Medicina Física | Unidad N 2 | Clase N 8: Rehabilitación Nerurológica Infantil 1

Kinesióloga María Elizabeth Lara

Parálisis Cerebral

Definición: La parálisis cerebral infantil es un grupo de trastorno del tono postural y del movimiento que
causan limitación en la actividad y que son atribuibles a alteraciones de carácter persistente (pero no
invariable), secundario a una agresión no progresiva en un cerebro inmaduro. El trastorno motor se
acompaña con frecuencia de alteraciones de la sensibilidad, cognición, comunicación, percepción,
comportamiento y/o crisis epilépticas.

La parálisis cerebral más que un síndrome como tal, corresponde a un conjunto de lesiones en el sistema
nervioso central con múltiples causas y distintos tiempos de presentación (prenatal, perinatal o postnatal
[hasta los 3 años mencionan algunos autores]). Sus orígenes abarcan eventos traumáticos, hipóxicos,
isquémicos, hemorrágicos o incluso genéticos.

Se considera que no es progresiva, debido a que lo que progresan son los mecanismos compensatorios
muscoesqueleticos (escoliosis o pie equino)

Clasificación: tipología del trastorno motor.

1) Fisiológica
a. Espástico (mayor frecuencia)
b. Atetósicos
c. Atáxico
d. Mixto (Mas común espásticos + atetosicos)
2) Anatómica
a. Diparesia (Incluso en algunos casos pasa a Hemiplejia): Afectación de las cuatro
extremidades con predominio de las extremidades inferiores.
*Plejia ausencia de movimiento. Paresia disminución de la funcionalidad.
b. Hemiparesia:
c. Tetraparesia: Afectación global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un
predominio de afectación en miembros superiores.

De esta manera los niños van en distinto niveles de compromiso y presentando algunos mayores
dificultades. Por otra parte se pueden clasificar mediante escalas universales como la CIF, que permiten
evaluar a los pacientes desde el aspecto multidisciplinario.
Existen otras escalas objetivas de tipo funcional, como es la escala de deambulación de GROSS MOTOR.
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Habilidades Motoras Funcionales:

I) Camina en casa, en el colegio y en la

comunidad. Puede existir disminución de en la
velocidad.
II) Pueden presentar dificultad al andar largas
distancias. Necesitan apoyarse en barandas para
subir escalones. (mayor dificultad en el descenso,
por la contracción excéntrico)
III) Pueden andar inestablementes, en la casa,
con ayuda de muletas o apoyándose de muebles. En
la calle necesitan de dispositivos de movilidad que
pueden utilizar por sus propios medios,
generalmente utilizan silla de ruedas cuando se
encuentran afuera.
IV) Camina silla de ruedas propulsadas.
Caminan pequeñas distancia con ayuda.
V) Completa asistencia.

Conceptos de tratamiento neurodesarrollo

Hay factores muy importantes a considerar dentro del tratamiento.

I) En que momento se interfirió el cerebro inmaduro
II) Presencia de patrones anormales de la postura y el movimiento
III) Coordinación anormal de la acción muscular
a. Movimientos distónicos (movimientos que se disparan en forma repentina)
b. Movimientos atetósicos (intenta hacer un movimiento voluntario, pero no existe
coordinación entre agonistas y antagonista)
c. Movimientos espásticos

Al observar a los pacientes podremos ver los patrones de movimientos básicos que ellos pueden tener,
evaluar el control de cabeza y el del tronco.
Para el control de cabeza se usa la evaluación de Tracción sedante (TAS). También se debe evaluar el apoyo
braquial, la cintura escapular, el equilibrio, el como responde el cuerpo del niño a las distintas alteraciones
que se pueden hacer, y por ultimo observar como el niño realiza transferencias (cambios de posición). Las
transferencias pueden ser cambios de supino a prono, el como se sienta, cambiar de sedestación a
bipedestación, en el cual se puede observar el compromiso de distintos músculos.
Otro punto importante a considerar en el momento de evaluar a los niños, es que estos sean tomados por
sus madres o la persona que lo acompañe, ya que se puede confundir el diagnostico de espasticidad con la
contracción muscular que realiza el niño cuando siente miedo por la persona que lo evalúa.
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Recomendaciones durante la evaluación:

 La observación debe ser distante: Ver en primera instancia la actividad funcional. Posteriormente
cuando exista un ambiente de mayor confianza se pueden evaluar los reflejos o evaluaciones más
complejas. (El primer acercamiento es importante)
 Observar como se mueve (movimientos voluntarios): Espasticidad o hipotonía.
 Estrategias de movimiento: Observar como el niño llego a la posición
 Como permanece en la posición
 Observar si la posición es funcional, por ejemplo ¿le sirve para alcanzar los juguetes?

Términos de rehabilitación:
I) Co-contracción: Es la relación que se produce entre los músculos agonistas y antagonista
cuando trabajan en conjunto. Permite el tono muscular adecuado y el movimiento suave y
controlado.
II) Tono: Es la resistencia generado por los músculos a una elongación. También definido como una
tensión ligera constante en los músculos sanos. Se encuentra frente al movimiento pasivo.
III) Movimiento pasivo: Se dice que es el movimiento articular de tipo terapéutico. Esta terapia se
recomienda cuando existen articulaciones que no se movilizan, debido a que en ellas se
comienzan a producir adherencias, atrofia, la capsula comienza a deformarse, traccionándose y
retrayéndose, conllevando a que el paciente presente fuertes dolores y condición de postrado
con graves consecuencias. Esta terapia brinda claros beneficios, sin embargo es menos efectiva
que la terapia de movimiento activo.
IV) Facilitación: es una técnica de manipulación para efectuar movimientos activos de un modo
más fácil o para hacerlos posibles. Se prepara el musculo para activarlo, aumentar el tono, desde
su origen de inserción. Se dice que es una técnica de manipulación, debido a que se trabaja la
facilitación con las manos (kinesiólogo), o con un cepillo (fonoaudiólogo), entre otros. Lo
importante de esta técnica es hacer que los movimientos activos se puedan desarrollar con
mayor facilidad, es decir, se prepara el músculo (activar).
Si un músculo es hipotónico, éste se puede golpear, se pueden hacer chasquidos, se puede frotar.
Esta técnica es efectiva si son estimulados los músculos desde su origen a la inserción, por los
receptores musculares. Si uno ejerce el estímulo de inserción a origen, disminuye el tono. Si se
estimula de origen a inserción se aumenta el tono. Esta lógica se utiliza para el Taping manual,
como el K-taping (Kinesiology taping).
*La profesora menciona que el K-taping tiene un efecto mayormente placebo sobre los
pacientes, estimulando el autocuidado (input de retroalimentación), más que tener un efecto
terapéutico propiamente tal (funcional). Ya que su efecto es ejercido en la piel y no en el músculo.
En el sitio que ha demostrado mejores resultados es en el hioides para pacientes con sialorrea,
con indicación de uso de 4 días, intercalado con reposo de 4 días.
V) Inhibición: capacidad de frenar una acción en vez de otra, busca reacciones normales, acordes
al estímulo y fuerza necesitada. Elección del tipo de reacción y localización de la respuesta.
VI) Patrones de movimiento: actividad muscular anormal y global que sitúa al paciente. Es una
posición anormal en el que los músculos se sitúan y llevan a los niños a una posición de
candelabro por ejemplo, que es habitual de los espásticos. La posición de tijeras, o la forma de
las patas de rana. Todos estos son patrones anormales por que el paciente tiene un nivel, un tono
o la información sensitiva o desde el nivel central alterada.
VII) Patrones de inhibición refleja: Tipo de terapia utilizada para quebrar o modificar estos
patrones anormales de postura, inhibiendo el aumento de tono.Hay que tener claro que
hipertonía, no es lo mismo que espasticidad. La hipertonía es el aumento del tono del músculo,
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sin embargo, espasticidad es un tipo de hipertonía, pero que va acompañada por rigidez, clonus
y velocidad dependencia (lo más importante). Velocidad dependencia: entre más rápido se
mueve una articulación más tono tendrá el segmento movilizado, determinando la espasticidad.
Es por ello que es importante que en bebés espásticos, tener precaución con tomarlo de las
axilas, debido a que aumenta su centro de gravedad, para ellos el reparo que hay que tomarlos
con las rodillas y los brazos hacia el pecho, para disminuir su centro. En el caso de que tengan
control de la cabeza, se toma desde la región escapular y del ángulo poplíteo y se cierran. En el
caso contrario se estabiliza la cabeza. Así uno provoca menos tono.
VIII) Distonía: es un disparo en el tono, que no es predecible, con cambios extremos en la postura
en donde no se conoce el momento exacto en que se manifestará. Se da principalmente en
pacientes atetósicos complicados.
IX) Movimientos asociados o sincinesias: Son movimientos que aparecen en ausencia de
espasticidad, se da en pacientes que tienen patrones de movimiento gatillados por una acción
específica. Por ejemplo, paciente que bosteza y el brazo comienza a extenderse. Debido a que
queda una conexión patológica a nivel central, entre el reflejo del bostezo y la extensión del
brazo afectado.Tiene diferentes presentaciones y niveles, algunos se presentan en solo un
segmento corporal y otras se presentan en todo un hemicuerpo.
X) Reacciones asociadas: Estas reacciones se ven frecuentemente en pacientes espásticos tipo
dipléjicos, estas aparecen cuando estos pacientes van a tomar algún peso, el tono aumenta de
inmediato en todo el cuerpo.
Si es en un paciente hemiparésico/plejico, si toman un peso con el lado indemne, el lado afectado
aumenta su tono, generando flexiones en diferentes segmentos. Estas reacciones entorpecen el
desarrollo funcional adecuado de los pacientes.
XI) Puntos claves o puntos llaves:Son partes del cuerpo que un terapeuta manipula o mueve, para
romper el patrón o posición en que el paciente siempre se encuentra.
Esto se trabaja en diferentes enfoques. Enfoque Bobak que está centrado en inhibir los patrones de
actividad refleja anormal, facilitar los patrones motores normales y se hace preparación para nuevas
habilidades funcionales.
Existen otros enfoques como el Boyta, que está basado en patrones innatos de locomoción refleja, y que
son ciertos puntos que se comprimen y se deja al paciente en posición decúbito supino, prono o lateral,
activando ciertos puntos reflejos, para que haya una respuesta de tipo refleja.
Es importante tener en cuenta todo lo visto anteriormente, tanto los patrones normales como los
patológicos para el enfoque terapéutico a desarrollar en los pacientes, además no hay que dejar de lado las
alteraciones sensoriales que podemos encontrar en los pacientes, en especial los pacientes prematuros,
teniendo alteraciones como; hipersensibilidad al tacto, hipersensibilidad a la propiocepción, o por lo
contrario hiposensiblidad. Por lo que es importante hacer una buena evaluación de sensibilidad, no dejarla
de lado.

Objetivos generales de tratamiento

I. Producir cambios en el tono postural

Si hay un paciente espástico; se debe reducir la espasticidad, para ello existen fármacos que ayudan a dicho
objetivo como el Baclofeno o Diazepam para disminuir el tono. O el Botox en zonas muy focalizadas.
Si es un paciente hipotónico; se debe aumentar el tono. En pacientes Atáxicos y atetósicos el objetivo es
regular el tono.

II. Controlar la coordinación

En el paciente espástico, se tiene un paciente con mucha estabilidad y con movimiento insuficiente.
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En el paciente atáxico y atetósico se tiene poca estabilidad y mucho movimiento.

III. Patrones alterados

En el paciente espástico, se tiene movimientos muy limitados y un repertorio de movimientos escaso.
En el paciente atáxico y atetósico, se tiene una organización de movimientos muy alterada y patrones de
actividad total alterados. Además de una reducida selectividad de movimientos.

Principales Problemas
1. Espasticidad

Se tiene predominio proximal,

esto quiere decir que en la zona
proximal se tiene un gran tono.
También existe una co-
contracción exagerada, esto
quiere decir que los agonistas y
antagonistas no están
coordinados en su actividad, por
lo que están activados en conjunto imposibilitando el movimiento. Por inervación recíproca uno debería
contraerse y el otro relajarse, pero tenemos una alteración a este nivel.
También existe hipertono y contracturas en zonas intermedias, es decir el paciente no está ni tan extendido
ni contraído.
La espasticidad es un desorden caracterizado por un incremento de los reflejos tónicos de estiramiento
que son velocidad dependiente, con aumento de los reflejos osteotendinosos, por lo tanto vamos a tener
una hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento que es parte del síndrome de la motoneurona superior.
Según la revisión realizada por la docente se plantea 4 razones de la espasticidad, la alteración en la
motoneurona alfa exclusivamente está obsoleto, una razón en estudio es porque se produce por un cambio
intrínseco en el musculo, ya que el musculo espástico no es igual al musculo normal(el perimisio es más
grueso, un menor número de sarcomeras, las fibras espásticas tienen una distensión de base, por lo tanto
no se distienden más, hay más tejido conectivo y adiposo en el musculo espástico). Segundo a nivel medular
se produce una facilitación postsináptica de la alfa motoneurona en la medula espinal, o sea no se atenúa,
dicho de otra forma no se relajaría los músculos antagonistas y contraerían los agonistas. no hay abolición
de la inhibición pre sináptica y los cambio de la plasticidad propiciaría el cambio funcional de la
motoneurona superior.
La resistencia muscular se plantea tanto por un factor neural como no neural (cambios intrínsecos). Los
dipléjicos se comienzan a movilizar por la reptación en comando, además estos pacientes los presentan
alteraciones en los miembros inferiores. A través de la posición de carretilla se lleva la cadera en
anteversión, flexibilizando la pelvis, esta maniobra es terapéutica.

2. Hipotonía
En algunos pacientes puede ser un estadio transitorio y hay hipermovilidad articular, el tono muscular es
súper bajo. TAS negativo, signo de la bufanda(se toma el brazo contralateral y se aprecia la fuerza realizada
por la escapula ) a nivel escapular se abren los brazos, en suspensión ventral quedan a merced de la fuerza
de gravedad. Hay una insuficiente con-contracción.

3. Atetósia
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Poseen patrones predecibles pero no en cuanto al tiempo de manifestación, es decir, no en cronología, por
ejemplo de normtono a hipótono, de hipotono a espasticidad, o de normótono a espástico. Es muy
dependiente de la ubicación de la cabeza. Presentan posturas extremas. Todos los atetósicos tienen
positivo el reflejo tónico cervical ascendente (no hay línea media y los pacientes generalmente presentan
problemas de estrabismo), poseen gran nivel de alteraciones óseas además de un elevado riesgo de
luxación de cadera. El tono muscular se encuentra disminuido en las extremidades pero es mayor en el
tronco. Poseen inervación reciproca alterada. Estos pacientes para poder moverse fijan mucho la visión en
un punto, poseen gran falta de equilibrio en bipedación. Algunos poseen nistagmus.
4. Ataxia:
Falta de co-contracción proximal, con un tono postural levemente bajo. Inervación reciproca alterada y
reacciones de balance inadecuadas.
Los atáxicos-displéjicos : no tienen alteraciones cognitivas.