v

1
.
0
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O MODIFICACIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE CONSULTORAS AMBIENTALES,
EN EL MARCO DEL SISTEMA NACIONAL DE EVALUACIÓN DEL IMPACTO AMBIENTAL - SEIA
Formulario 02

I.   DATOS DE SOLICITUD

Tipo de solicitud (*) Sector Subsector

Inscripción (I) Energía y Minas Minería

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

(*) Tipo de solicitud: Inscripción (I) o Modificación (M). (Se presentará un formulario por cada tipo de solicitud)
Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

II.  DATOS DE LA CONSULTORA AMBIENTAL

Razón social ECOTOPIA PERU SAC Número de RUC 20604415463

Correo direcciongeneral@ecotopiaperu.com /
Teléfono fijo (01) 396 6724 Teléfono móvil 950 207 172 Sitio web ------
electrónico ecotopiap@gmail.com
Partida Registral N° de asiento del N° de asientos (socios,
Oficina Registral N° IX Sede Lima 14255371 A00001 1
N° objeto social accionistas, etc.) (*)
Domicilio Av. /
Calle Prieto Mascagni N° 254 Dpto. 102 Urb./Cond./Edf. -
Calle / Jr. / Mz.

Distrito San Borja Provincia Lima Departamento Lima

Referencia del
-
domicilio
(*) Colocar los asientos donde de encuentren registrados los representantes, apoderados, directores, socios o accionistas vigentes.

III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA CONSULTORA AMBIENTAL

Nombres y
Wilfredo Jhon Soto Soto
Apellidos
Documento de Carné de
D.N.I. ✘ Nº Documento 41501080
identidad Extranjería

Teléfono fijo (01) 396 6724 Teléfono móvil 950207172 Correo electrónico wilfredojss@hatmail.com

Poderes registrados vigentes en la Zona registral de

12445100 Asiento N° A00001 N° IX Sede Lima
Partida Registral N° SUNARP

IV. RELACIÓN DE ESPECIALISTAS QUE CONFORMAN EL EQUIPO PROFESIONAL MULTIDISCIPLINARIO DE LA CONSULTORA AMBIENTAL
(Llenar este ítem sólo para el caso de la solicitud de inscripción)

IV.a ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES VINCULADAS AL SECTOR O SECTORES SOLICITADOS (*)
Consignar a los especialistas con carreras profesionales vinculadas al subsector o actividades según corresponda:

Tipo de
documento de Nº Documento de Número de
Nombres y Apellidos Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 / ...
identidad identidad colegiatura
(D.N.I. / C.E.)

Gonzalo Francisco Tejada Sáenz DNI 06632115 Ing. de Minas 28089 Minería

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

(*) Carreras Sectoriales: Se deberá seleccionar a los profesionales según corresponda el (los) subsector(es) materia de la solicitud (Resolución Jefatural N° 090-2015-SENACE/J, Resolución Jefatural N° 076-2016-
SENACE/J y Resolución Jefatural N° 062-2017-SENACE/J)

IV.b ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES TRANSVERSALES (*)

Consignar a los especialistas con carreras profesionales transversales u otras carreras profesionales:

Tipo de
Nombres y Apellidos documento de Nº Documento de Carrera profesional
Número de
Subsector1 / Subsector2 / ...
identidad identidad colegiatura
(D.N.I. / C.E.)

Rogelio Renan Bendezú Pinto DNI 44648884 Ing. Químico 146635 Minería

Wilfredo Jhon Soto Soto DNI 41501080 Ing. Ambiental 152804 Minería

Jaziel Martin Blanco Obregón DNI 40031045 Biólogo 6915 Minería

José Reynaldo Carranza Zaa DNI 10451983 Ing. Geógrafo 080392 Minería

Maruja Rivas Ungaro DNI 07205881 Socióloga 0260 Minería

Juan Francisco Herrera Campoblanco DNI 07563803 Economista 07808 Minería

Ronald Jesús Gutiérrez Huamanlazo DNI 43160719 Ing. Ambiental 152700 Minería

Blanca Cristina Hinojosa Valdivia DNI 43841686 Ing. Química 136108 Minería
(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)
Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos
(*) Carreras Transversales: Se deberá seleccionar a los profesionales según corresponda el (los) subsector(es) materia de la solicitud (Resolución Jefatural N° 090-2015-SENACE/J, Resolución Jefatural N° 076-2016-
SENACE/J y Resolución Jefatural N° 062-2017-SENACE/J)
 IV.c ESPECIALISTAS CON EXPERIENCIA PROFESIONAL EN VALORACIÓN ECONÓMICA DEL IMPACTO AMBIENTAL

Tipo de
Nombres y Apellidos documento de Nº Documento de Carrera profesional
Número de
Subsector1 / Subsector2 / ...
identidad identidad colegiatura
(D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

Las entidades podrán cumplir la exigencia de contar con un profesional en Economía o Ingeniería Económica, presentando a un profesional de otra carrera en su equipo profesional mínimo, siempre que éste cuente, por
lo menos, con una experiencia en valoración económica del impacto ambiental.

Una vez conformado el (los) equipo(s) mínimo(s), adicionalmente, las entidades podrán solicitar la inscripción de otros profesionales de las mismas u otras carreras profesionales, los mismos que serán considerados en
las carreras Transversales.

V. MODIFICACIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE CONSULTORAS AMBIENTALES

(Llenar este ítem sólo para el caso de la solicitud de modificación)

Modificación en el Registro Marcar

Objeto social

Especialistas del equipo profesional multidisciplinario (Completar en V.a)

V.a MODIFICACIÓN DEL EQUIPO PROFESIONAL MULTIDISCIPLINARIO

V.a.1 ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES VINCULADAS AL SECTOR O SECTORES SOLICITADOS (*)
Consignar a los especialistas con carreras profesionales vinculadas al subsector o actividades según corresponda:

Tipo de
Solicita
documento de Nº Documento de Número de
(incorporar o Nombres y Apellidos Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 /...
identidad identidad colegiatura
retirar) (D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

(*) Carreras Sectoriales: Se deberá seleccionar a los profesionales según corresponda el (los) subsector(es) materia de la solicitud (Resolución Jefatural N° 090-2015-SENACE/J, Resolución Jefatural N° 076-2016-
SENACE/J y Resolución Jefatural N° 062-2017-SENACE/J)

V.a.2 ESPECIALISTAS CON CARRERAS PROFESIONALES TRANSVERSALES (*)

Consignar a los especialistas con carreras profesionales transversales u otras carreras profesionales:

Tipo de
Solicita
documento de Nº Documento de Número de
(incorporar o Nombres y Apellidos Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 / ...
identidad identidad colegiatura
retirar) (D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos

(*) Carreras Transversales: Se deberá seleccionar a los profesionales según corresponda el (los) subsector(es) materia de la solicitud (Resolución Jefatural N° 090-2015-SENACE/J, Resolución Jefatural N° 076-2016-
SENACE/J y Resolución Jefatural N° 062-2017-SENACE/J)

V.a.3 ESPECIALISTAS CON EXPERIENCIA PROFESIONAL EN VALORACIÓN ECONÓMICA DEL IMPACTO AMBIENTAL

Tipo de
Solicita
documento de Nº Documento de Número de
(incorporar o Nombres y Apellidos Carrera profesional Subsector1 / Subsector2 / ...
identidad identidad colegiatura
retirar) (D.N.I. / C.E.)

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

Subsector: A=Agricultura, EL=Electricidad, H=Hidrocarburos, M=Minería, T=Transportes, R=Residuos Sólidos
Las entidades podrán cumplir la exigencia de contar con un profesional en Economía o Ingeniería Económica, presentando a un profesional de otra carrera en su equipo profesional mínimo, siempre que éste cuente, por
lo menos, con una experiencia en valoración económica del impacto ambiental.

Las entidades podrán solicitar la inscripción de otros profesionales de las mismas u otras carreras profesionales, los mismos que serán considerados en las carreras Transversales.
VI PAGO REALIZADO POR DERECHO DE TRAMITACIÓN

Caja del Senace

Nº de Recibo de Ingreso

Monto Total Fecha de Pago

VII.  NO ENCONTRARSE INCURSOS EN ALGUNA DE LAS RESTRICCIONES ESTABLECIDAS EN EL ARTÍCULO 19 DEL REGLAMENTO

El representante, apoderados, directores, socios, accionistas y asociados de la entidad, abajo mencionados, no se encuentran incursos en alguna de las restricciones establecidas en el artículo
19 del Reglamento del Registro de Entidades Autorizadas para la Elaboración de Estudios Ambientales, en el marco del Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental - SEIA, aprobado
por Decreto Supremo N° 011-2013-MINAM, modificado por el Decreto Supremo N° 015-2016-MINAM.

Tipo de
documento de Nº Documento de
Nombres y Apellidos Tipo de relación con la empresa (*)
identidad identidad
(D.N.I. / C.E.)

Marleny Carhuancho Soto DNI 21288028 Socio

Henry Roland Carhuancho Soto DNI 40625981 Socio

Wilfredo Jhon Soto Soto DNI 41501080 Gerente General

(Se podrá adicionar más filas si fueran necesarias)

(*) Tipo de relación con la empresa: representante, apoderado, director, socio, accionista o asociado.

Formulo la presente Declaración Jurada en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en el Numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar y el Artículo 49 del Texto
Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Firma del representante legal

Nombres y apellidos Wilfredo Jhon Soto Soto

Tipo y número del documento de

DNI: 41501080
identidad

Fecha 1/23/2020 Huella digital (opcional)