URGENTA CARDIOVASCULARA IN STOMATOLOGIE

 Cele mai frecvente urgenţe cardiovasculare care pot apărea în timpul tratamentelor
sto.matologice sunt
 durerea toracică, ce poate avea diferite cauze
 edemul pulmonar acut.

 DUREREA TORACICĂ

 Reprezintă una din cele mai frecvente probleme care apar în cadrul urgenţelor.
 Cauzele acesteia pot fi foarte multe iar unele pot avea o evoluţie gravă în absenţa
tratamentului şi de aceea trebuie realizat un diagnostic rapid iar tratamentul să fie imediat şi
corespunzător.
 Bolile cardiace ischemice reprezintă princiala cauză de deces în tările industrializate.

 Diagnosticul diferential al durerii toracice

 Angina pectorală stabilă

 Durere retrosternală, caracter de constrictiv(gheară) sau senzaţie de presiune sau arsură.
 Iradierea tipică este în umărul, braţul , antebraţul stâng şi ultimele două degete
 Iradierea atipică poate fi în umărul drept sau stâng, baza gâtului, hemimandibul stângă, dinţi
şi umărul stâng.

Durerea apare:
 la efort
 după fumat excesiv,
 surescitare psihică
 prînzuri copioase,
 Are durată de câteva minute şi cedează la repaus sau administrarea de nitroglicerină
Sublingual.

Durerea nu este influenţată:

 de mişcările respiratorii, tuse, nu este provocată de anumite mişcări ale corpului.

 Angina pectorală instabilă:

 o angină pectorală recent instalată
 accentuarea acuzelor unei angine pectorale anterior stabile( durere anginoasă la eforturi mai
mici sau care apare mai frecvent)
 o angină pectorală de repaus, apectorală cu durată peste 15 minute.
 Se poate însoţi de stare de rău, transpiraţii, astenie majoră, aritmii.
 Apar modificări pe electrocardiogramă iar în ser nu există marcheri de necroză miocardică.
 În 15-20% din cazuri apare în decurs de 2-4 săptămâni trecerea spre un infarct miocardic
manifest.
 Infarctul de miocard:

 Este produs de o tromboză coronariană care produce o oprire a fluxului coronarian iar în lipsa
tratamentului se produce necroză miocardică.

Durerea are caracter:

 de lovitură de pumnal,
 localizare şi iradiere asemănătoare cu cea din angina pectorală
 durata este mai lungă, peste 30 minute şi cedează mai greu sau nu răspunde la nitroglicerină.

Durerea este însoţită de:

 anxietate
 senzaţia morţii iminente
 agitaţie, astenie marcată.
 Se estimează că produce 7.2 milioane de decese anual în întreaga lume.

 Pleurita
 dureri toracice localizate, influenţate de respiraţie.
 Apar secundar unor afecţiuni pulmonare de tipul: pneumonie, tuberculoză, infarct pulmonar,
carcinom bronşic.

 Embolia pulmonară:
Se caracterizează prin: dispnee care se instalează acut, dureri mai ales in expir,
 fără stază pulmonară pe radiografia toracică
 tuse iritativă, tahicardie
 apar semne de tromboză cu diametre diferite ale membrelor inferioare şi durere la presiune
 în caz de embolii masive se produce scăderea tensiunii arteriale şi pierderea conştienţei.

 Anevrismul aortei toracice

 în anamneză se descriu deseori factori de risc pentru ateroscleroză.
 Frecvent este asimptomatic dar poate evolua cu: tuse, dispnee, disfagie, în caz de iritaţie
nervoasă pot apare dureri dorsale.

 Ruptura de anevrism
 tabloul clinic este grav, apare brusc după efort sau după tuse dureri atroce cu iradiere în braţe,
spate, abdomen sau membre inferioare.
 În anevrismul de aortă abdominală apare abdomenul acut.

 Anevrismul disecant:
 durerea este asemănătoare cu cea din infarct miocardic
 evoluţia durerii este în crescendo, cu modificarea localizării
 simptomatologie de şoc.
 Nevralgia intercostală
 prin iritaţia unuia sau mai multor nervi intercostali se declanşează durerea în teritoriul aferent
Apare frecvent în: herpes zoster, boli reumatice, costale, modificări ale coloanei
vertebrale.

Durerea: este accentuată sau declanşată de palparea zonelor de emergenţă a nervilor intercostali;

 Sindromul de coloană cervicală:


 mialgii şi iritaţii nervoase degenerative ale coloanei vertebrale care apar după repaus
prelungit în pat şi independent de efort.
 Alte cauze, mai rare ale durerii toracice pot fi: pericardita, prolapsul de valvă mitrală
 tulburările de ritm tahicardice, valvulopatiile aortice, criza hipertensivă
 esofagita de reflux, ulcerul gastro-duodenal, pancreatita acută.

 Boala cardiaca ischiemică

 Ischemia miocardică apare: datorită unui flux coronarian redus parţial sau total
 de obicei ca urmare a obliterării unuia sau mai multor artere coronare printr-un tromb sau
placă ateromatoasă.
 Dezechilibrul între nevoia de oxigen a miocardului şi aport este dependent de:
 gradul de obstrucţie coronariană, vasul sau vasele implicate, circulaţia colaterală
 efort

Se poate manifesta ca şi angină pectorală sau infarct miocardic.

 Factori de risc al bolii ischemice:

 Fumatul, HTA, DZ, varsta, sex masculin, stresul vietii moderne.
 Hiperlipemia, antecentele heredocolaterale cardiace, obezitatea, sedentarismul.
 dieta bogată în grăsimi, probabil şi glucide, condum caloric exagerat.
 efortul fizic şi intelectual excesiv.
 unele leziuni valvulare.

 Clinic : Boala coronariană ischemică se poate manifesta:

 forma dureroasă(angina pectorală stabilă, angina pect. instabilă, infarctul miocardic)

 formă nedureroasă( cardiopatia ischemică silenţioasă, infarctul miocardic indolor, aritmii).
 Profilaxia urgenţelor stomatologice determinate de boala cronică ischemică a inimii
 Stressul emoţional şi utilizarea anestezicelor loco-regionale cu adaos de substanţe
vasoconstrictoare sunt deosebit de periculoase la pacienţii cu maladii coronariene.
 Ele favorizează apariţia spasmelor şi vasoconstricţia prin creşterea cantităţii de catecolamine
endogene şi exogene;
 Infarctul miocardic prezent în ultimele 2-3 luni constituie contraindicaţie relativă pentru un
tratament stomatologic;
 Medicul cardiolog este solicitat să îşi dea acordul pentru îngrijirile stomatologice chiar pentru
pacienţi din grupele I şi II de risc Goldmann, să evalueze starea pacientului precum şi
medicaţia perioperatorie;
 Medicul stomatolog trebuie să aibă grijă şi să verifice ca aceşti pacienţi să aibă asupra lor
medicaţia obişnuită: coronarodilatatoare (Nitroglicerina, Isodinit, etc), antihipertensive
(Nifedipin, betablocante);
 Trebuie apreciat efectul medicamentelor pe care aceşti pacienţi le iau în mod cronic, în
special antiagregantele plachetare şi anticoagulantele.
 Chiar pentru intervenţii dentare de rutină pacientul este bine să fie premedicat cu sedative,
tranchilizante minore pentru diminuarea stressului emoţional;
 Se recomandă: atmosfere calme şi relaxante pentru pacient în sala de aşteptare şi în cabinet.
 Se evită zgomotul, agitaţia, mirosuri neplăcute, manopere brutale, dureroase, traumatizante.

 Simptomele de alarmă pentru posibilitatea de apariţie a unei complicaţii sunt:

 apariţia dispneei, a sincopei, a hipotensiunii, a tahicardiei sau a unui puseu hipertensiv.

 Măsurile de urgenţă în criza de angină pectorală şi IMA, anunţarea salvării tel. 112;
 administrarea de oxigen pe sondă nazală, 4-6 l/min;
 Administrarea de Nitroglicerină 1 comprimat de 0,5 mg sublingual care se poate repeta la 5
minute sau Nitrolingual spray (2-3 pufuri în inspir) la fiecare 2- 5 minute.
 Efectele secundare pot apărea: cefalee, ameţeli, tahicardie, hipotensiune;
 Întreruperea sau terminararea cât mai rapidă a tratamentului stomatologic; 
 în suspiciunea de infarct miocardic acut: antiagregant plachetar Acid acetilsalicilic (Aspirina)
500 mg iv sau po sau ticlopidina (Ticlid) 250 mg p.o. sau abciximab i.v.;
 În tahicardie şi hipertensiune: Metoprolol 1 mg i/v titrat în funcţie de efect până la 5 mg i/v
 În unele situaţii se poate administra sublingual o tabletă de Nifedipina( Adalat, Corinfar)
dacă nu avem la dispoziţie Nitroglicerină comprimate sau spray şi mai ales dacă pacientul
prezintă valori tensionale crescute;
 Control permanent al pulsului, tensiunii arteriale, respiraţiei;
 Aşezarea în poziţie orizontală a pacientului în caz de hipotensiune severă sau şoc cardiogen şi
semişezândă în caz de edem pulmonar.

Dacă durerea retrosternală continuă după 3 doze de nitroglicerină (medicamentul de elecţie al

crizei de angină pectorală) sau după 20 min de la debut trebuie să ne gândim la un infarct
miocardic acut sau la o angină pectorală instabilă.
 În această situaţie, se recomandă de urgenţă:
 Salvarea sau alte unităţi mobile de prim ajutor SMURD trebuie chemate de urgenţă deoarece
pacientul va fi internat într-o clinică de specialitate sau ATI;
 se asigură abordul venos; Oxigenoterapia este obligatorie;
 Administrarea de nitroglicerină în perfuzie continuă 5- 120µg/ min, sub controlul tensiunii
arteriale; metoprolol dacă nu există hipotensiune arterială;
 În această situaţie, se recomandă de urgenţă:
 Calmarea durerii cu Mialgin 50-100 mg intramuscular, morfină 5- 20 mg im sau titrat 2-4
mg i.v., Fortral 30 mg pe cale intramusculară sau diluat i.v.;
 Combaterea anxietăţii şi asigurarea stării de confort psihic folosind sedative şi hipnotice de
tipul benzodiazepinelor: Midazolam (Dormicum), 1-5 mg i.v., Diazepam (Diazepam,
Calmpose) 5- 10 mg i.v. sau p.o., Fenobarbital sau alte anxiolitice.
 În angină pectorală instabilă sau infarct miocardic acut: Heparină 5000 UI iv şi apoi 1000
UI/h în perfuzie iv.;
 Tratamentul antiaritmic se recomandă numai sub controlul ECG;
 Se ia în vedere posibilitatea de apariţie a stopului cardiac .
 În caz de stop cardiac se fac manevrele de resuscitare cardiorespiratorie.
 În primele 6 l după infarctul miocardic acut, tratamentele dentare de electie sunt
contraindicate.
 Se recomandă efectuarea tratamentelor ce au ca şi scop combaterea durerii: drenaje
abcese, pulpectomii, extracţii dentare (asanare focare dentare) în vederea intervenţiei
chirurgicale cardio
 În cazul acestor afecţiuni, tratamentul este indicat să se facă la pacient internat în spital
şi nu în condiţii de ambulator.
 După această perioadă, selecţia pacienţilor ce pot efectua tratament în ambulator sau în
spital se face individualizat, în funcţie de simptomatologia pacientului şi medicaţie.

 Insuficienţa cardiacă globală

 Insuficienţa cardiacă este produsă în urma unor afecţiuni cardiace diverse şi se manifestă prin
simptome şi semne care indică incapacitatea inimii de a asigura necesarul corpului de oxigen.
 Insuficienţa cardiacă are 4 grade de gravitate (NYHA- New York Heart Asociation)

 Etiologie şi fiziopatologie

Funcţia ventriculară este determinată de 4 factori:

 contractilitatea miocardică, presarcina, postsarcina, frecvenţa cardiacă.
 Dacă unul dintre aceşti factori este alterat, putem avea modificări de insuficienţă cardiacă
acută sau cronica.

Insuficienţa cardiacă poate apare în caz de:

cardiopatie ischemică, HTA, cardiopatii valvulare, cardiopatii congenitale, hipervolemie,
cardiomiopatii, miocardite, endocardite,
 pericardite lichidiene sau constrictive, tulburări de ritm.
 amiloidoze, disproteinemie,
 administrare de medicamente inotrop negative,
 sedative, betablocante, în intoxicaţii,
 tulburări hidroelectrolitice, anemie, hipoxie, boli tiroidiene sau renale decompensate.
 Bolile pulmonare şi hipertensiunea pulmonară pot produce insuficienţă cardiacă dreaptă.

 Clasificare Putem avea insuficienţă cardiacă: dreaptă, stângă, globală.

 Manifestări clinice: Insuficienţa cardiacă are în tabloul clinic simptome datorate debitului
cardiac scăzut şi simptome date de creşterea presiunii în ventriculul insuficient.

 Debitul cardiac scăzut produce:

 astenie; oboseală musculară; palpitaţii; scăderea toleranţei la efort;
 hipotensiune; oligurie; confuzie; şoc cardiogen.

 Creşterea presiunii intracavitare produce:

 în cazul ventriculului stâng: congestie pulmonară, manifestată prin: ortopnee, dispnee, tuse,
hemoptizie, nicturie, iar în forma acută simptome şi semne de edem pulmonar;
 în cazul ventriculului drept: turgescenţa jugularelor, edeme periferice, hepatomegalie, reflux
hepatojugular, ascită.

 Măsurile profilactice
 care vor fi luate în cazul existenţei insuficienţei cardiace sunt:
 anamneză care să evidenţieze durata bolii, tratamente efectuate, capacitatea de efort, durata
medicaţiei; atenţie la posibilitatea de anticoagulare orală;
 administrarea de antibiotice profilactic la cei cu indicaţie;
 monitorizare în timpul intervenţiei; tratarea bolnavului în poziţie şezândă sau semişezândăşi
nu orizontală;
 administrarea de oxigen pe mască, folosirea de anestezice fără adrenalină, optimizarea
tratamentlui insuficienţei cardiace prin administrarea de diuretice, antihipertensive.
 Oprirea sau continuarea tratamentului antiagregant sau anticoagulant precum şi protocolul de
tratament periintervenţie se face în colaborare cu specialistul cardiolog sau de medicină
internă, în funcţie de riscul de apariţie a complicaţiilor la oprirea tratamentului şi de
potenţialul de sângerare al intervenţiei.
 Este de preferat ca la aceşti pacienţi tratamentul să se facă în condiţii de monitorizare atentă şi
a parametrilor hemostazei.
 La aceşti pacienţi se va asigura un tratament local atent, cu folosirea unei tehnici îngrijite, cu
evitarea delabrărilor largi tisulare şi a traumatismului precum şi cu folosirea unor agenţi
hemostatici locali de tipul Gelfoam, Thrombostat, Tissucol sau a tehnicilor chirurgicale Laser
 
Măsurile de urgenţă în insuficienţa cardiacă acutizată

 chemare salvare 112; SMURD

 poziţie şemişezândă;
 nitroglicerină dacă permite tensiunea arterială;
 cateterizare venoasă periferică;
 morfină în caz de apariţie a edemului pulmonar, 1- 5 mg i.v. iniţial, readministrări în funcţie
de răspuns şi necesităţi; diuretice: furosemid 20-100 mg i.v. Cardiologie, ATI
 Edemul pulmonar acut
În funcţie, de mecanismul de constituire se deosebesc două forme de edem pulmonar:
 Cardiogen, necardiogen.

 Edemul pulmonar acut cardiogen

 apare prin creşterea presiunii capilare pulmonare ce apare în insuficienţa cardiacă stângă
(infarctul miocardic acut, criza hipertensivă, valvulopatii aortice sau mitrale decompensate,
aritmii severe, miocardite, cardiomiopatii).

 Edem pulmonar necardiogen

Alt mecanism de producere a edemului pulmonar este reprezentat de:

 creşterea permeabilităţii capilare din stările septice, ARDS,
 aspiraţia pulmonară, contuzia pulmonară, uremie, arsuri,
 pancreatite, alveolite alergice, intoxicaţii, inhalarea de fum, hipoxie cerebrală.
 Prin creşterea patologică a lichidului în spaţiul pulmonar extravascular se constituie
edemul pulmonar.
 Mai întâi se instalează edemul interstiţial, iar apoi apare şi edemul pulmonar alveolar
 Principalele simptome sunt:
 dispnee cu instalare progresivă sau bruscă, ortopnee, tahipnee, cianoza, agitatie, anxietate.
 tuse cu expectoraţie aerată, sanguinolentă, hiperventilaţie, transpiratii reci.
 Tensiunea arterială poate fi ridicată iniţial prin centralizarea circulaţiei secundar
vasoconstricţiei reflexe iar frecvenţa cardiacă poate fi crescută.
Ulterior tensiunea arterială scade , apare şocul cardiogen şi tulburările de conştienţă.

Măsurile de urgenţă în edemul pulmonar acut

Măsuri generale: Chemare salvare: 112; SMURD
 Oxigenoterapie 4-8 l/minut pe mască, Monitorizare tensiune arterială, frecvenţă cardiacă
 TA este normală sau crescută:
 Poziţie şezândă, cu picioarele atârnând;
 Nitroglicerină 1 tb s.l. sau 1 puf, se poate repeta la 5-10 min dacă tensiunea arterială se
menţine normală;
 Morfină iniţial 5 mg iv, apoi titrat 1-2 mg (reduce anxietatea, scade frecvenţa respiratorie,
cardiacă, tensiunea arterială, vasodilataţie venoasă). Atenţie la riscul de depresie respiratorie!
 Furosemid 20-100 mg iv, apoi se poate administra continuu până la 50mg/oră( efectul se
datorează iniţial vasodilataţiei venoase cu scăderea presarcinii şi apoi diurezei ).
 Sedare: Diazepam 5 mg iv;
 Vasodilatatoare, antihipertensive, bronhodilatatoare, antiaritmice la nevoie

TA scăzută (şoc cardiogen):

 Clinostatism;
 Dopamină 3-10 µg/kg/min sau Dobutamină 2,5-15 µg/kg/min;
 După stabilizarea tensiunii arteriale tratament cu diuretice şi vasodilatatoare.
 Tulburările de ritm cardiac şi implicaţiile lor în practica stomatologică

 Tulburările de ritm cardiac sau aritmiile pot fi clasificate după diverse criterii şi anume:
 după origine : ventriculare sau supraventriculare;
 după modul de instalare : paroxistice sau cronice;
 după frecvenţă : aritmii cu ritm rapid, cu ritm normal sau cu ritm lent.
 după evoluţie: benigne sau maligne. (cu impact hemodinamic sau chiar o evoluţie progresivă
spre exitus).

 Frecvenţa cardiacă normală

 la adult se situează între 60-80 bătăi pe minut / la copil 80-120 bătăi pe minut.
 Medicul stomatolog are obligaţia ca alături de presiunea arterială să examineze şi pulsul
pacienţilor care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice.

Astfel trebuie să determine:

 frecvenţa pulsului: normală, tahicardie sau bradicardie;

 volumul pulsului – slab, filiform sau puternic,bine bătut;
 ritmicitatea – ritmic sau aritmic.
 Manifestările clinice ale tulburărilor de ritm cardiac nu sunt în general patognomonice.
 Un diagnostic corect şi complet al lor nu este posibil fără ECG.
 Tulburările de ritm cardiac pot surveni la pacienţii cu o inimă sănătoasă, dar şi la cei cu
afecţiuni cardiace preexistente.
 
Cauzele aritmiilor

 insuficienţa cardiacă latentă sau manifestă;

 bolile arterelor coronare : angina pectorală, infarctul miocardic, coronarite;
 cardiomiopatia; HTA
 afecţiunile valvulare congenitale sau dobândite;
 sindroame rare: sindromul de preexcitaţie WPW, LGL, sindrom QT scurt;
 prolapsul de valvă mitrală

Boli extracardiace sau factori aritmogeni:

 Afecţiuni endocrine ( hipertiroidism, hipotiroidism, feocromocitom);

 Boli pulmonare cu hipoxie;
 Tulburări hidroelectrolitice şi acidobazice (hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagneziemia,
hipocalcemia, hipercalcemia, acidoza);
 Droguri şi medicamente, inclusiv antiaritmice( ex. Intoxicaţia digitalică);
 Hipoxia, durerea, frica, anxietatea;
 Chiar şi la persoane normale
 Medicul stomatolog nu este obligat să pună un diagnostic de aritmie
Trebuie neapărat să ştie de :
 prezenţa prealabilă a unei aritmii;
 de tratamentul urmat pentru aritmie;
 de efectele posibile ale medicaţiei asupra pacientului
 impactul clinicohemodinamic al aritmiei în contextul intervenţiei pe care o urmează pacientul
sau al recurenţei tulburării de ritm dacă pacientul a prezentat doar în antecedente un anume
tip de aritmie.
 În regiunea oro-maxilo-facială există o inervaţie vegetativă predominant parasimpatică.
Aceasta prezintă o mare importanţă în cursul manoperelor stomatologice, când:
 prin stimulare parasimpatică în caz de bradicardie şi bloc atrio-ventricular se poate produce
agravare, prin scăderea şi mai importantă a frecvenţei.
 în caz de tahicardie, flutterul atrial sau fibrilaţia atrială cu conducere ventriculară înaltă din
cardiopatie ischemică sau hipertensiune arterială se poate produce o ameliorare a
simptomatologiei clinice prin reducerea tahicardiei.
 
Conduita generală în faţa apariţiei unei tulburări de ritm:

 abord venos în toate cazurile

Aprecierea repetată: a conştienţei, a respiraţiei, a frecvenţei respiratorii, a pulsului
a tensiunii arteriale, prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă dreaptă sau stângă
 apariţia anginei pectorale;
 Oxigen pe mască sau cateter nazal; Dacă este posibil monitorizarea ECG;
 Uneori se administrează medicamente antiaritmice (în cazul tulburărilor de ritm cu potenţial
agravant sau apărute în anumite contexte de boală cardiacă sau a celor cu răsunet
clinicohemodinamic);
 determinarea circumstanţelor de apariţie: durere, anxietate, hipotensiune, hipoxie, manevre
brutale sau comportament neadecvat al medicului şi eliminarea cauzelor atunci când este
posibil;
 se evaluează antecedente personale cardiace, respiratorii, endocrine şi tratamentele urmate
 se evaluează antecedente personale cardiace, respiratorii, endocrine şi tratamentele urmate.
 se solicită salvarea şi internarea într-o secţie specializată dacă pacientul prezintă alterări ale
conştienţei, angor, semne de insuficienţă cardiacă.

 Extrasistolia
 Este cea mai frecventă aritmie.
 Poate fi cu origine supraventriculară sau ventriculară.
 Cea supraventriculară este de obicei benignă, dar poate fi şi o stare premergătoare tahicardiei
şi fibrilaţiei ventriculare, de o gravitate considerabilă, ce impun măsuri de urgenţă.
 Etiologie :
 apare la persoane sănătoase în condiţii de abuz de tutun, cafea, stress;
 la persoane cu labilitate vegetativă;
 în suferinţe ale aparatului cardio-vascular de tipul: cardiopatie arterială, insuficienţă
cardiacă de orice cauză;ischemică, valvulopatii, cardiomiopatii, miocardite, hipertensiune.

Afecţiuni extracardiace:
 hipertiroidism, tulburări hidroelectrolitice şi acidobazice,
 tratament antiaritmic, cu simpaticomimetice, cu digoxin.

Manifestări clinice:

 Subiectiv poate fi asimptomatică sau pot apare bătăi cardiace anormale puternice sau
încetinite, cu pierderea unor bătăi sau senzaţia de oprire a inimii.
 Obiectiv pulsul este modificat ca ritm, iar la auscultaţie se percepe întreruperea succesiunii
normale a zgomotelor cardiace prin suprapunerea unor bătăi suplimentare.
 Extrasistolele ventriculare se clasifică în funcţie de gravitate în 5 clase Lown.
 Clasa I: mai puţin de 30 extrasistole unifocale pe oră
 Clasa II: mai mult de 30 extrasistole unifocale într-o oră
 Clasa III a: extrasistole multifocale
 Clasa III b : extrasistole bigeminate
 Clasa IV a: extrasistole în cuplete
 Clasa IV b: extrasistole în salve, pase de tahicardie ventriculară
 Clasa V: extrasistole cu fenomen R/T.

 Risc crescut de aritmie periintervenţională prezintă pacienţii din clasele III-V Lown.

 Măsurile de urgenţă în extrasistole

 Anestezie cu Xilină simplă cu atât mai mult cu cât este cunoscut efectul antiaritmic al xilinei
în extrasistolele ventriculare;
 Sedative sau anxiolitice;
 Terapie cu antiaritmice în cele supraventriculare (verapamil, betablocante, disopiramidă,
propafenonă) ;
 Terapie cu antiaritmice în cele ventriculare (xilină, propafenonă, mexitil, disopiramidă,
betablocante, cordarone);
 fenitoin în intoxicaţia digitalică.

 TAHICARDIA PAROXISTICĂ SUPRAVENTRICULARĂ

 Este o aritmie cu frecvenţă înaltă, de 140-200 bătăi pe minut.

 Se instalează brusc, fără semne premonitorii, şi se termină la fel.
 Poate apare : reumatism articular acut, valvulopatii, HTA
 cardiopatie ischemică, cardiomiopatii,
 în condiţii de emoţii determinate de durere sau de stress, la pacienţii cu distonie vegetativă .
 dacă se foloseşte adrenalină la pacienţi cu hipertiroidism, hipertensiune arterială, cardiopatie
ischemică.
 Subiectiv pot apare:
 Palpitaţii, bătăi cardiace puternice care se pot transmite:
 în regiunea epigastrică dând fenomene dispeptice, în regiunea cervico-facială acompaniată de
ameţeli, vâjâituri în urechi, hipersalivaţie, dureri precordiale, anxietate, transpiraţii.
 Tratamentul de urgenţă
 într-o criză se începe cu la una din manoperele de stimulare vagală.

 Tratamentul antiaritmic se face sub control ECG şi poate consta în administrarea unor
medicamente (adenozina, betablocante, amiodaronă) sau efectuarea cardioversiei. 

 Manoperele de stimulare vagală

 compresiunea sinusului carotidian,

 compresiunea globilor oculari,
 manevra Valsalva,
 provocarea de vărsături cu degetele în faringe.

 Măsurile de urgenţă în tahicardia supraventriculară paroxistică

La pacienţi cu leziuni miocardice cunoscute:

 Betablocante : Metoprolol 25- 50 mg p.o. sau 1- 5mg i.v. lent (TA mai mare de 90 mmHg)
 Verapamil (Isoptin) 1-2 f. iv. lent
 Sedative
 Digitalizare (ECG)
 Posibil cardioversie
 Tahicardia şi fibrilaţia ventriculară
 Sunt cele mai grave aritmii cardiace, frecvenţa ventriculară putând ajunge până la 150-2oo
bătăi pe minut

 Fibrilaţia ventriculară este cea mai obişnuită cauză de moarte subită.

 Tahicardia şi fibrilaţia ventriculară.

 Aceste două tipuri de aritmii pot apare la bolnavi cu infarct miocardic, miocardite, sindrom
WPW, insuficienţă cardiacă, intoxicaţie digitalică, tireotoxicoze, anestezie generală cu
halotan, supradozări de adrenalină.

 Măsurile de urgenţă în tahicardia şi fibrilaţia ventriculară

 întreruperea tratamentului stomatologic
 administrarea intravenos lidocaină 1% (xilină) 50-100 mg
 defibrilare electrică sau conversie electrică
 măsuri de resuscitare cardiorespiratorie
 amiodaronă, propafenonă
 betablocante şi propafenonă sau disopiramidă sau flecainid (nu în infarctul miocardic)
 transportul de urgenţă în servicii specializate ATI
 Bradicardia
 Reprezintă scăderea numărului de bătăi cardiace sub 60 bătăi pe minut.
 La persoanele în vârstă şi cu suferinţe cardiace poate determina o pierdere subită a
conştienţei care poate evolua spre sincopă cardiacă.
 Excitarea zonelor parasimpatice în cursul manoperelor stomatologice cum ar fi de exemplu:
 amprentarea precum şi atingerea faringelui, amigdalelor şi şanţurilor paralinguale poate
determina reflexe vagale foarte periculoase.
 Bradicardia foarte accentuată duce la hipoxie cerebrală cu paloare, vertij, pierdere bruscă a
conştienţei, cădere, convulsii şi cianoză.
 Opririle cardiace mai mult de 2-5 minute pot evolua rapid spre deces.

În afara mecanismului de apariţie prin creştere tonusului vagal, bradicardiile mai pot apărea
în:

 bolile coronariene, miocardite,

 supradozare de glicozizi sau betabocante.

 TRATAMENT

Când valoarea pulsului este sub 40 bătăi cardiace pe minut

 Atropină 0,5-1 mg iv sau

 Beta adrenergice de tipul Isuprel, Bronhodilatin, Alupent, Efedrină. (Alupent: 0,25-0,5 mg iv)
 Pacemaker extern sau intravenos de urgenţă

În cazul crizei Adams-Stokes când apare o scădere a ritmului inimii până la 20 bătăi pe minut,
 lovitură presternală,
 masaj cardiac,
 respiraţie artificială,
 se administrează Adrenalină în 500 ml Glucoză 5% sau Isuprel- i.v
 Tratamentul se încheie cu trimiterea pacienţilor în servicii specializate de cardiologie.

 Profilaxia aritmiilor cardiace.

 programarea pacienţilor cu afecţiuni cardiace la primele ore evitarea discuţiilor cu alţi

pacienţi în sala de aşteptare.
 psihoterapie şi bună colaborare din partea medicului şi a personalului.
 observarea din timp a stării de agitaţie şi monitorizarea pulsului şi a presiunii arteriale
 administrarea de sedative preoperator

Pacienţii purtători de pacemaker cardiac

 Trebuie să solicite avizul cardiologului pentru orice manoperă stomatologică.
 Acest aparat este folosit în unele boli care produc deficienţe ale excitabilităţii şi transmiterii
influxurilor nervoase, având rolul de a stimula o activitate regulată a inimii cu o anumită
frecvenţă.
 Aparatele de tipul: micromotoare, cele folosite pentru cauterizare electrică, chirurgie
electrică, verificare electrică a vitalităţii dentare, microunde, unde scurte, aparat de detartraj
cu ultrasunete, pot constitui surse de perturbare a pace-maker-ului.
 Defectarea acestuia prin aparate electrice se exprimă prin tulburări de ritm, bradicardie şi în
cel mai rău caz defectarea aparatului.
 La aceşti pacienţi se recomandă controale repetate ale pulsului înainte şi în timpul
tratamentului stomatologic pentru depistarea precoce a eventualelor defecţiuni.
 Tratamentul în caz de urgenţă constă în întreruperea sursei de perturbare, oxigenoterapie
activă, iar în absenţa pulsului se practică reanimarea cardiorespiratorie.

 Hipertensiunea arteriala

 Reprezintă creşterea presiunii arteriale în circulaţia sistemică peste limitele acceptate ca şi

normale pentru vârsta respectivă.
După Braunwald (2001) valorile maxime normale în sistolă şi diastolă sunt interpretate în
funcţie de vârsta pacientului:

Presiunea sistolică maximă: Presiunea diastolică:

 45 mmHg la sugar 70mm Hg la sugar

 55 mmHg la copil 85mmHg la copil
 75 mmHg la adolescent 100mmHg la adolescent
 90 mm Hg la adult 140mmHg la adult.

 După etiologie hipertensiunea poate fi:

 esenţială
 secundară
 HTA secundara
 renovasculară;
 endocrină- feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom Conn, hipertiroidism, carcinoid,
contraceptive orale
 neurogenă;
 din cadrul eclampsiei, preeclampsiei;
 indusă de medicamente sau droguri- IMAO, cocaină, amfetamine).

Clasificarea după severitate

 Simptomele crizei de hipertensiune arterială
 Creşterea bruscă a valorilor tensiunii arteriale (tensiunea diastolică putând depăşi valoarea de
de 140 mm Hg) poate produce:
 encefalopatie hipertensivă cu cefalee, senzaţie de greaţă şi vomă, obnubilare,
somnolenţă,chiar comă;
 tulburări de vedere, modificări ale fundului de ochi (edem papilar, hemoragii retiniene);
 angină pectorală, infarct miocardic, edem pulmonar cardiogen, disecţie sau ruptură anevrism
de aortă;
 insuficienţă renală acută cu oligurie, anurie.

 Profilaxia crizelor de hipertensiune arterială în practica stomatologică

 pacienţii cu hipertensiune arterială trebuie depistaţi printr-un istoric medical competent

precum şi prin măsurarea obligatorie a valorilor presiunii arteriale mai ales la cei cu vârsta
peste 45 de ani;
 pacienţii cu hipertensiune arterială trebuie echilibraţi medicamentos de către medicul
cardiolog şi numai după o pregătire corespunzătoare vor fi supuşi îngrijirilor stomatologice;

 cunoaşterea medicaţiei pe care o ia pacientul permite evaluarea gravităţii bolii hipertensive,

ea nu trebuie întreruptă înaintea tratamentelor dentare cu excepţia medicamentelor
anticoagulante (pericol de rebound pentru betablocante, clonidină, hidralazină);

 evitarea durerii, stressului, a manoperelor brutale şi traumatizante;

prudenţă în administrarea vasoconstrictorilor din soluţiile anestezice locoregionale;

 folosirea unor tehnici de anestezie corectă, cu verificarea permanentă prin aspiraţie a locului
de injecţie a anestezicului, fiind interzise injectarea intravasculară în anestezia la tuberozitate,
spina Spix, gaura palatină;

 posibilă administrarea sedativelor pentru profilaxia hipertensiunii indusă de stres;

 dotarea cabinetului cu aparate moderne de măsurat tensiunea arterială sau de monitorizare a

pacienţilor precum şi supravegherea continuă a valorilor presiunii arteriale, pulsului, pe toată
durata tratamentului

 Măsurile de urgenţă în criza de hipertensiune arterială

 încetarea tratamentului stomatologic;
 administrarea de oxigen prin sondă nazală sau mască;
 aşezarea pacientului în poziţie semişezândă , cu picioarele atârnând;
 încercarea de scădere a valorilor tensionale prin terapie :
 - Nifedipin sau Adalat capsule – 10 mg sublingual, se poate repeta după 15 minute până la 20
mg;
 - Nitroglicerină sublingual sau Nitrolingual spray 1- 4 pufuri în inspir;
 - Furosemid 1-4 fiole iv. sau im. ( atenţie la hipopotasemie);
 - Enalapril 10 mg i.v. ;

 Măsurile de urgenţă în criza de hipertensiune arterială

 sedarea pacientului ( prudenţă în cazul celor cu simptome de afectare sistem nervos central);
 control permanent al tensiunii arteriale şi pulsului;
 se cheamă salvarea şi pacientul va fi internat într-o clinică de cardiologie dacă valorile nu
scad după tratament şi se instituie tabloul clinic al encefalopatiei hipertensive.

 Hipotensiunea arterială

 Hipotensiunea arterială este definită ca şi scăderea tensiunii arterisle sistolice sub 90 mmHg
 o reducere a valorilor tensiunii arteriale cu peste 40% din valoarea tensiunii de referinţă a
pacientului respectiv.
 Prin criză hipotensivă se înţelege prăbuşirea acută, tranzitorie a presiunii sanguine, însoţită de
obicei de bradicardie, ameţeli, greaţă.
 Cauza o reprezintă o bruscă perturbare a reglării tonusului vagal la nivel vascular.
 Criza hipotensivă se instalează frecvent la persoane tinere, anxioase sau irascibile mai ales în
ortostatism.
 Dacă pacientul îşi pierde în plus şi conştienţa avem de a face cu o sincopă vasovagală.

Poate apare:
 în cazul administrărilor unor doze mai mari de vasodilatatoare sau antihipertensive,
 în lipotimie,
 în sincopă, putând evolua până la criza Adams-Stokes când se instituie tratamentul respectiv.
 Poate evolua sub forma unei crize vagale, situaţie în care se administrează medicaţia
corespunzătoare.
 La un pacient cunoscut cu hipotensiune arterială care se află sub tratament de întreţinere cu
anticoagulante şi antiagregantel există un risc hemoragic crescut şi de aceea trebuie luate
toate măsurile de control al hemostazei.
 Se evită delabrări largi ale mucoasei şi se practică sutura îngrijită a plăgii.

 Măsurile de urgenţă în criza de hipotensiune arterială

 Oxigen
 Ridicare picioare
 Corectare cauză
 Corectare hipovolemie
 Atropină 0,5-1 mg iv în bradicardie
 Medicamente simpaticomimetice sau vasoconstrictoare: efedrină, adrenalină, neosinefrină,
noradrenalină
 Cortizon în caz de insuficienţă corticosuprarenală
 Akrinor 0,5-2 ml iv