Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LP 10 - Anemii 3
LP 10 - Anemii 3
ANEMIILE HEMOLITICE
CLASIFICARE:
Hipersplenism.
Anemii hemolitice prin mecanism imun: post-transfuzionale, autoimune, induse medicamentos: penicilina, α-metildopa.
Prin traumatizarea hematiilor: în microcirculație sau la nivelul valvelor cardiace mecanice sau calcificate.
Infecții (malaria, leptospiroza).
Caracteristici comune:
- componenta periferică (hemolitică) predomină.
- reticulocitele sunt crescute.
- de obicei normocrome normocitare (excepție talasemiile – hipocrome, microcitare); poate apare macrocitoza datorită
consumului exagerat de Vit. B12 și acid folic.
- crește LDH1 și 2, creste bilirubina totală (BRT) pe seama creșterii bilirubinei indirecte (BRI) în ser.
- poate apare icterul hemolitic.
- Fe se recirculă, nu se pierde (nu trebuie tratate cu fier).
Evaluarea duratei de viață a hematiilor: se marchează eritrocitele pacientului cu Crom radioactiv și se reinjectează
respectivului pacient; se iau probe seriate de sânge și se urmărește scăderea radioactivității în timp.
*Hemoliza intravasculară: hemoglobina care apare liberă în plasma e legată rapid de haptoglobină (Hp) -> complexele Hb-Hp
sunt captate de macrofage => scade haptoglobina serică; dacă hemoglobina liberă depășește capacitatea de legare a Hp – se
poate doza în plasma (hemoglobinemie) și se filtrează glomerular => hemoglobinurie; o parte din Hb ajunsă în tubii renali e
preluată de celulele tubulare renale, metabolizată, iar Fe este depozitat ca hemosiderină – poate fi detectată în sedimentul
urinar (retrospectiv); pe frotiul de sânge apar microsferocite și hematii fragmentate.
**Hp poate scădea și în cazul hemolizei extravasculare: mici cantități de Hb pot „ scăpa” din Mf și ajung în circulație, unde sunt
legate de Hp.
1. SFEROCITOZA EREDITARĂ
autozomal dominantă
afectarea proteinelor membranare (spectrina/ ankirina) care mențin forma specifică a hematiei (biconcavă).
- => pierdere de suprafață membranară => modificare raport suprafață/volum = > hematii sferice, mai greu deformabile:
la trecerea prin microcirculația splenică sunt mai ușor „ blocate” și ulterior fagocitate de macrofagele locale.
- => crește permeabilitatea membranară pentru Na (cu activarea pompei Na/K).
1
Clinic: semne de anemie (paloare, tahicardie, tahipnee, adinamie), splenomegalie, icter.
Laborator:
hemograma: anemie ușoară/medie Hb =8-11 g/dl; VEM normal, CHEM normal.
FSP: sferocite (10-15%)– cu centrul mai colorat decât periferia; diametrul mai mic decât cel normal.
semne de hemoliza: ↑LDH1,2, BRI, BRT; uneori fără anemie!
testul de fragilitate osmotică: sferocitele sunt mai ușor lizate osmotic într-un mediu hipoton decât eritrocitele normale:
- hematiile normale încep sa fie lizate în sol. NaCl ≤ 4,5g/l; hemoliza totala în sol. 3,3g/l.
- sferocitele încep sa fie lizate în sol. NaCl 8 g/l; hemoliza totala la 4,5g/l.
- este interzisă administrarea parenterală a sol. hipotone acestor pacienți.
Complicații:
- crize hemolitice (asociate cu infecții virale la copii).
- crize de aplazie (asociate infecțiilor cu Parvovirus B19 – infectează precursorii eritrocitari și le inhibă creșterea).
- criza metaloplastică (deficit de vit. B12 și/sau acid folic).
- litiaza biliara (cu bilirubinat).
Tratament: splenectomia.
șuntul pentozo-fosfaților generează NADPH necesar reacției glutation reductazice (de generare a glutation redus - GSH din
glutation oxidat / disulfit – GSSG, format în reacția glutation peroxidazice de descompunere a apei oxigenate sau a altor
radicali liberi de oxigen.
deficitul de G6PDH conduce la susceptibilitatea crescută la hemoliza a eritrocitului pentru că reacția de reducere a GSSG
este inoperantă prin lipsa NADPH; acumularea GSSG nu permite descompunerea diverșilor peroxizi pe seama GSH ceea ce
determină creșterea stresului oxidativ membranar (datorat mai ales H 2 O 2 ).
G6PDH prin furnizarea de NADPH și implicit GSH – împiedică oxidarea proteinelor, inclusiv a hemoglobinei (când se adm.
substanțe oxidante).
X- linked – se manifestă la bărbați si la femei homozigote.
lipsa G6PDH=> scăderea NADPH, GSH => oxidarea Hb => corpi Heinz (hemoglobină denaturată și proteine stromale) pe fața
internă a membranei celulare => modificarea membranei celulare; hematia aceasta e recunoscută de Mf splenice și
îndepărtată din circulație (sunt oxidate și alte proteine, inclusiv proteinele membranare, ex. spectrina, și se modifica și
elasticitatea celulară).
Clinic: majoritatea pacienților sunt asimptomatici; unii pacienți prezintă anemie ușoară cronică, de fond, peste care se
suprapun episoade de hemoliză acută când pacientul e expus la factori precipitanți: medicamente (aspirina, antimalarice -
primaquine, cloranfenicol, sulfonamide - sulfamethoxazol, s.a.); vicia fava (fava beans); infecții (pneumonii; infecții cu
Salmonella, E. coli etc.).
Paraclinic: anemie normocromă, normocitară; semne de hemoliză; se poate doza activitatea enzimatica a G6PD (scăzută).
Tratament: evitarea administrării de medicamente oxidante, evitarea consumului de fava beans pentru prevenirea
episoadelor hemolitice; administrarea de subst. antioxidante (vitamina E); administrarea de glucocorticoizi; splenectomia
este ineficientă.
2
3. TALASEMIILE
3
insuficiența cardiacă. complicații ale hemosiderozei.
4. SICLEMIA (drepanocitoza) = deficit calitativ de globină;
Există un defect la nivelul lanțului β, poziția 6, mutație punctiformă: acidul glutamic este înlocuit de valină => Hb S.
Forma homozigotă (SS) – sickle-cell anemia – Hb S peste 80%.
Forma heterozigotă ( SA ) – sickle-cell trait – Hb S sub 50%.
Hb S în condiții hipoxice se polimerizează și formează fibre lungi care deformează hematia (proces numit siclizare) care
capătă formă de seceră; la reoxigenare, revine la forma normală (desiclizare); după câteva cicluri de siclizare-desiclizare
însă, este afectată membrana celulară și siclizarea devine ireversibilă.
factori care influențează fenomenul de siclizare:
- deoxigenarea aerului inspirat.
- staza vasculară (odată apăruta siclizarea, se accentuează staza vasculară!).
- frigul - datorita vasoconstricției (deși polimerizarea Hb S este încetinită la temperaturi scăzute).
- acidoza.
- infecțiile: pot apare mecanisme multiple: hipoxia (pneumonii), acidoza, deshidratarea.
Paraclinic: anemie moderat/ușoară normocromă, normocitară, reticulocitoză, Br indirectă, LDH1,2, Hp;
FSP: hematii în formă de seceră
Complicații:
- crize ocluzive: hematiile siclizate se aglomerează și pot obstrua vasele => infarcte tisulare (mai ales splenice).
- crize de sechestrare (mai ales la copii): sechestrare bruscă, masivă, mai ales la nivel splenic; în sechestrările severe
pot apare: șoc hipovolemic și insuficiență cardiacă.
- crize aplastice (în infecțiile cu Parvovirus B19), hemolitice, megaloblastice.
Tratament: evitarea factorilor agravanți, transfuzii de sânge, transplantul medular.
Ac de tip Ig M =„ aglutinine la rece”; se leagă de hematii la temperaturi < 37°C; de obicei activitatea cea mai mare la 4°C.
Etiologie: idiopatice sau secundare:
- tranzitorie în cursul unor infecții (Mycoplasma pneumoniae, EBV – mononucleoza infecțioasă)
- în cadrul unor boli limfoproliferative maligne.
4
Patogenie:
Ag sunt de obicei ale sistemului AB0 (Ag I sau Ag i).
Auto Ac se leagă de hematii și le aglutinează la temperaturi joase; fiecare pacient are un prag termic maxim la care Ac
rămân legați de suprafața hematiei; cu cat acest prag termic este mai mare cu atât riscul de hemoliza creste și boala
este mai severă.
Ac au capacitate crescută de a fixa C; fixarea C se face însă la temperaturi mai mari, de obicei > 20°C, optim la
temperaturi fiziologice ( → 37°C).
odată fixat, C rămâne pe suprafața hematiei determinând:
1. liza directă a hematiei prin activarea întregii cascade a complementului = > hemoliza intravasculară.
2. opsonizarea hematiei => recunoscută de Mf splenice și îndepărtată din circulație => hemoliza extravasculară.
poate exista o hemoliză cronică, minimă, peste care se suprapun episoade de hemoliză acută după expunerea la frig.
Clinic: manifestările apar de obicei după expunerea la frig, acrocianoza afectând frecvent extremitățile (degete, față).
Laborator:
- anemie normocromă, normocitară; reticulocitoză.
- semne paraclinice de hemoliză.
- FSP: sferocite; aglutinări de eritrocite (datorate auto Ac aglutinanți).
- testul Coombs direct și indirect pentru Ac este negativ (testul Coombs se efectuează la 37 °C).
- testul Coombs direct pentru Complement este pozitiv.
- testul de evidențiere a aglutininelor la rece: se adaugă serul pacientului unei soluții saline cu eritrocite umane
normale; la răcirea soluției se observa aglutinarea eritrocitelor, aglutinare reversibila la încălzirea soluției.
- Primaquine, sulfonamide: oxidează Hb (și alte proteine membranare); risc ↑ la persoanele cu deficit de G6PDH; dar în
cantitate crescută pot afecta și hematii cu echipament enzimatic normal.
- peniciline, cefalosporine: medicamente care funcționează ca haptene = se combina cu proteine de suprafață ale hematiei
=> antigen complet; se formează Ac împotriva acestui antigen complet.
- chinina, chinidina, sulfonamide, rifampicina, stibofen: pe suprafața hematiei se formează un complex trimolecular compus
din medicament, proteine membranare și Ac care recunosc atât proteinele mb. cât și medicamentul.
- metildopa, levodopa, hidantoina: medicamente care afectează activitatea limfocitelor (inhiba activitatea LT supresoare).
- benzen, toluen: dizolvă componentele lipidice ale membranei crescând astfel susceptibilitatea la liză a hematiilor.
Cel mai frecvent are loc o incompatibilitate în sistemul Rh: mama Rh-, făt Rh+; mama se imunizează în cursul primei sarcini în
special peripartum când hematiile fătului trec în sângele mamei, iar aceasta dezvoltă Ac anti-Rh inițial de tip Ig M și apoi Ig G; la
următoarele sarcini cu feti Rh+ anticorpii de tip Ig G traversează placenta și determină hemoliza, care poate fi foarte severă –
nou născutul prezentând icter neonatal sever. Nou născuții prezintă fiziologic o capacitate scăzută de glucuronoconjugare; în
contextul hemolizei se produce Br indirectă în cantități mari care nu poate fi conjugată eficient => se depune în țesuturi: la
nivelul cerebral, mai ales la nivelul nucleilor bazali = „icter nuclear” (la valori ale bilirubinei indirecte >20 mg/dl).