HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

FECHA Y HORA: 11/08/20 – 8:30 Am.

NOMBRES Y APELLIDOS: John Forbes Nash.

EDAD: 30 años.

SEXO: Masculino.

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 13 de junio de 1928; Bluefields, Virginia

Occidental.

DOCUMENTO: XXXXXXXXX

DIRECCIÓN: Municipio de West Windsor.

ESTADO CIVIL: Casado.

TELÉFONO: XXXXXXXXX

ESCOLARIDAD: Doctorado

RAZA: Blanco

PROFESIÓN: Profesor, matemático e investigador en la resolución de códigos.

REALIZADO POR: Darely Danisha Howard Howard.

MOTIVO DE CONSULTA: “Presenta un comportamiento errático”
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 33 años traído al centro de
atención contra su voluntad, presenta cuadro clínico de aproximadamente 6
meses de evolución, donde su esposa refiere comportamiento errático con indicios
de paranoia, alucinaciones auditivas-visuales simples y complejas; niega
tratamiento.
ANTECEDENTES
PERSONALES: Niega.
HÁBITOS: Refiere tomar alcohol una o dos veces a la semana, niega otro mal
hábito.
PATOLÓGICOS: Niega.
QUIRÚRGICOS: Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere el primer grado de consanguinidad.
HISTORIA PERSONAL
EMBARAZO: Primer embarazo de dos, se desconoce alguna información sobre el
control prenatal, las condiciones emocionales y físicas de la Madre.
PARTO: Nació saludablemente, por parto natural y sin anestesia, en el sanatorio
Bluefields. Desconoce otra información.
LACTANCIA: Desconoce la información.
NIÑEZ: todavía vivía con sus dos padres, mostraba especial interés en los libros
que encontraba en su casa, prefería la soledad en lugar de salir a jugar con sus
vecinos. A los cuatro años su madre le enseño a leer, logrando entrar a la escuela
medio año antes a lo que le correspondía por su edad.
ADOLESCENCIA: cursaba la enseñanza secundaria, su madre lo inscribió en la
escuela profesional de Bluefields donde asistió a clases de inglés, matemáticas y
ciencias. Al finalizar la secundaria, decidido por una cuestión económica, ingresa a
Princeton. No refiere ninguna actitud a cambio de niño a hombre.
ADULTEZ: Mantiene “relaciones sentimentales” con tres hombres, y una mujer,
con quien tuvo un hijo, no reconocido legalmente. Contrae después de esto
matrimonio con su actual pareja. Inicia períodos de insatisfacción alternados de
ilusiones eufóricas de nuevos descubrimientos, y excentricidades en su forma de
hablar, comienza a temer por su propia vida y por el embarazo de su esposa.
SENECTUD: no aporta ninguna información.
PERSONALIDAD PREVIA: Presentó durante su estadio en la universidad,
problemas relativos al ambiente social en el que se solía desenvolver, después de
comenzar con las primeras alucinaciones le resultó más complicado adaptarse a la
sociedad como una persona íntegra, aunque en ocasiones solía convivir con otras
personas, su extrema obsesión por el trabajo le impedía interactuar con personas
ajenas a sus labores. Con relación en un inicio su desempeño laboral era
desarrollado de manera correcta, pero con el paso del tiempo, y al aumentar sus
alucinaciones, el interés por sus labores reales disminuyó.
ANTECEDENTES LEGALES: Detenido por la policía de Santa Mónica, acusado
de exhibicionismo en la vía pública.
ASPECTO GENERAL
PORTE Y ACTITUD: Paciente masculino que inicialmente cuenta con una
apariencia bastante arreglada y adecuada. A medida que transcurre el tiempo se
nota que estas características comienzan a decaer, se vuelve descuidado lo que
lleva a que el paciente se presente bastante desarreglado, despeinado, con algo
de barba y sucio, se notaba preocupado u obnubilado, no realiza gestos al hablar.
En cuanto a la actitud hubo momentos donde se encontraba en ocasiones
distraído, luego agresivo y otras veces paranoico agregando alteración de la
marcha al ser ingresado. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
Hiponimia.
SENSORIO: Paciente consciente 15/15 (en alerta), atención inicialmente
adecuada pero más adelante desarrollar dificultad para fijar su atención.
Paciente orientado en sus tres esferas.
Memoria: conservada.
Conducta o estado motor: paciente presentaba compulsión.
Voluntad: conservada.
AFECTIVIDAD: Afecto inadecuado, presentaba ansiedad e irritabilidad.
PENSAMIENTO: Lógico, ideas delirantes paranoides de tipo persecutorias.
SENSOPERCEPCIÓN: Alucinaciones simples, complejas, auditivas, táctiles y
visuales.
LENGUAJE: Conservado en la mayor parte del tiempo, se presenta soliloquios
cuando tiene sus alucinaciones.
JUICIO Y RACIOCINIO: Juicio desviado de la realidad al momento de las
alucinaciones. raciocinio conservado.
INTROSPECCIÓN: Al inicio de la enfermedad hay una introspección nula,
mientras la enfermedad se desarrolla la introspección se vuelve una conciencia
total de la enfermedad.
PROSPECCIÓN: Adecuada.
FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES Y COMPLEJAS: Conservadas.
INTELIGENCIA: Alta, en todas las áreas.
SUEÑO: Insomnio.
CONDUCTA SEXUAL: No se refiere.
ALIMENTACIÓN: No se refiere.
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardíaca: 89LPM
Frecuencia respiratoria: 18RPM
Temperatura: 36.5 °C (Axial)
Pulso: 88PPM
Presión arterial: 119/79 mmHg
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios.
Trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación.
Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de cocaína.
DIAGNOSTICO: Esquizofrenia paranoide.
TRATAMIENTO Y CONDUCTA: Terapia freudiana y torazina diarias.
ANÁLISIS:
Paciente masculino de 33 años traído al centro de atención contra su voluntad,
presenta cuadro clínico de aproximadamente 6 meses de evolución, donde su
esposa refiere comportamiento errático con indicios de paranoia, alucinaciones
auditivas-visuales simples y complejas; es internado y tratado bajo el diagnostico
de esquizofrenia paranoide bajo los primeros cuarenta días (40) el paciente
presenta mejorías. después de cincuenta días (50) se le da de alta, aquí se
comunica de manera racional y los delirios desaparecen.
El paciente recae, imposible de mantener una conversación normal, es internado
nuevamente a la edad de 37 años con tratamiento de electroshock y coma
insulínico presenta mejoras bajo un estricto cuidado, logrando darle estabilidad.