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1. DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS
Apellido y Nombre del Evaluado:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Lugar de Residencia:
Nivel de Escolaridad: Institución Educativa:
Sexo: Edad: Raza: Idioma:
Apoderado: Número de hijos:
Religión a la que pertenece:
Composición Familiar
Vínculo Padre: Madre: Hno/a: Hno/a: Hno/a:
Nombre
Edad Nivel
Educativo
ENFERMEDAD ACTUAL
Ocupación
Convive
• Tiempo de síndrome y/ trastorno: ( ) años ( ) meses ( ) días
Hno/a:
• Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Otros:
Signos y síntomas principales:
Si Describir
Motivo de Consulta
Derivante
• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que
desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema) (Utilizar tabla de estresores)
Antecedentes
(los chicosheredo - familiares
de pato de enfermedades
2 estan desarrollando relevantes:
una tabla)
Si, ¿Cuál/Cuáles? Tipo de enfermedad y tipo de vínculo
A
N T
E •Desarrollo de síntomas neuróticos presentados hasta la fecha C
E D
E N
T E
S
• Fallecimientos importantes M
É DI
C O
S
• Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles, las dosis,
horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)
UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA
FACULTAD DE EDUCACION, CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN Y HUMANIDADES
CARRERA DE PSICOLOGIA
Detalle
enfermed
ades graves, accidentes e internaciones desde el nacimiento (incluya la edad):
Antecedentes de:
Cardiopatías (problemas en el corazón) (describa): _ _ _
Otitis: ¿Cuántas veces? ¿Se le colocaron tubos? _
• ¿Pérdidas? Causas
• Clima psicológico familiar en niños
PERI - NATAL
• ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
POST- NATAL
En el momento que noto que el niño cambio de conducta, ¿coincidió con algún problema
grave en la familia?
¿Después de los seis meses continúo lactando? ¿Hasta qué edad lacto?
• ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo, empezó a darle alimentos
sólidos?
• ¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por
qué?
2. HIGIENE
• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)
• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
3. SUEÑO
• Sueño. Duración, uso de medicamentos (edad, frecuencia
Tiene pesadillas
Temores nocturnos.
-Disomnias, Parasomnias.
HISTORIA SOCIOEDUCATIVA
¿En qué edad empezaste a asistir a un centro de enseñanza? (Colegio, año y lugar, motivo de
cambio de colegio)
Conducta Social
Frente al fracaso Pasiva
reacciona:
Frente a Como si los conociera desde siempre.
extraños
reacciona:
Otros
Observaciones