UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA

FACULTAD DE EDUCACION, CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN Y HUMANIDADES

CARRERA DE PSICOLOGIA

ANAMNESIS PARA
ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres :
Edad (años y meses) :
Sexo : ______________________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : ______________________________________________________________
D.N.I. : ______________________________________________________________
Idioma : ______________________________________________________________
Religión : ______________________________________________________________
Residencia : ______________________________________________________________
Grado de instrucción :
Institución Educativa : ___ _
Domicilio : ______________________________________________________________
Informante(s) :
Fecha de Evaluación : ______________________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre :
II.
Madre :
Hermanos :

MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuál es el problema que tiene?

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se presento este problema? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es su actitud y la de su familia frente al problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL
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Antecedentes hereditarios SI / NO
¿Cuales? ____________________________________________________________
Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días
Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y síntomas principales : __________________________________________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA

PRE - NATAL

¿Cuál el número de embarazo con su hijo?________

¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control: médico partera empírico
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X. ___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO ¿cuales? ____________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Pérdidas? SI / NO Causas ________________________________________________________________________________

PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? __________________ ¿Quién atendió el parto? __________________________________________
Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido. ¿Por qué? _________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general? ? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum , etc
¿Por qué?____________________________ Presentación del recién nacido (Peso y altura).
¿Necesitó reanimación con oxigeno o incubadora? SI / NO ¿Por cuánto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ _______________ MAMÁ ____________

EDAD GESTACIONAL:

1min 10min
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POST – NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles? ___________________________________________________________ Lactancia materna SI
/ NO. ¿Por qué? ______________________________________________________
Dificultades en la succión SI / NO ¿cual? ____________________________________________________
Dificultades después del parto SI / NO ______________________________________________________________
V. DESARROLLO TEMPRANO

¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones?

MESE
ITEM AÑOS DIFICULTAD
S
Sostuvo la cabeza
Se sentó
Gateó
Caminó
Usó palabras que significan algo
Usó oraciones
Aprendió a pedir ir al baño para orinar
Aprendió a pedir ir al baño para defecar
Corrió
Saltó con las dos piernas
¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?
¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?
¿Podía caminar solo/a sin asistencia?
¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?

VI. INFANCIA

¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia? ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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¿Cómo se llama tu mejor
amigo de la infancia?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Con quién pasabas más tiempo en tu casa? ____________________________________________________________
Con respecto a la anterior ¿Dónde estaban (mama, papa)? _____________________________________________
¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? ¿Por qué? _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ¿Porque? ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? ¿Dónde estaban los demás? _________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Quién te ha criado? ____________________________________________________________________________________
¿Acostumbran a celebrar tu cumpleaños? O ¿el día de tu cumpleaños acostumbran hacer algo especial en tu casa? ¿Cómo era?
_________________________________________________________________________________
¿Cómo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________
¿Cuál era la razón común por la que te castigaban? _____________________________________________________
¿Cómo era tu reacción cuando te castigaban? __________________________________________________________
¿En tu infancia aparte de tu familia con quienes mas vivías? ______________________________________________
¿Y en tu adolescencia vives con las mismas personas? ____________________________________________________

VII. ESCOLARIDAD

¿A que edad inicio la escolaridad? _____________

¿Fuiste al? Nido – jardín – pronoei – CEBAS nombre: ______________________________________________________
¿Tuvo angustia de separación? __________________________________________________________________________
¿Le gusta ir a la escuela? ________________________________________________________________________________
¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste?____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿En que instituciones has estado?
inicial, __________________________________________________________________________________________
primaria, ________________________________________________________________________________________
secundaria _____________________________________________________________________________________
¿Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
motivo___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿Se lleva bien con sus compañeros? _____________________________________________________________________
¿Se lleva bien con los profesores? ________________________________________________________________________
¿Suele llegar tarde o faltar? ______________________________________________________________________________
¿Completa las tareas que se le asignan? SI – NO ¿Porque?_______________________________________________
¿Quién te ayudaba hacer tareas? _______________________________________________________________________
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio? _________________________________
¿Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________
¿Suelen retarlo para que haga la tarea? _________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo enseguida? ________________________________
¿Muestra interés por alguna materia o área en particular? ________________________________________________

VIII. HABITOS E INTERESES

Sueño
¿A que hora duerme? _____________________________ ¿Cuántas horas duerme? __________________________
Mientras duerme usted tiene:

Temores nocturnos Insomnio pesadillas

sonambulismo hipersomnia Terrores nocturnos
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¿Tuvo de pequeño/a problemas para
dormir?
Si ¿Cuándo? __________________________________________________________________________________________________
Si ¿Por cuánto tiempo? ________________________________________________________________________________________
Si ¿Había algún motivo en particular? __________________________________________________________________________

Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_________________________________________________________________________________________________________

Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO

¿Es capaz de discernir cuándo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO

Utilización de recursos comunitarios (dependiendo del contexto)

¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI / NO
¿Puede hacer mandados solo/a? SI / NO

¿Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO ¿desde que edad? ______________

¿Qué lugares frecuenta en particular? _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Seguridad
¿Suele tener accidentes domésticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
¿Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
¿Ha sido detenido, demorado alguna vez por la policía? SI / NO ¿Cuál fue el motivo? ____________________
_________________________________________________________________________________________________________

Comida
Lactancia: materno artificial mixta ¿Durante cuánto tiempo la recibió alimentación materna?
_______________________________________________________________________________________________
¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué? _ _________________________
Anorexia SI / NO ¿desde cuando?, edad_______________________ Vómitos SI / NO ¿desde cuando? Edad,
frecuencia________________________________________________________________________________________

VIDEOJUEGOS
¿Qué piensas sobre los videojuegos? _____________________________________________________________________
¿Que tipo de videojuegos juegas? _______________________________________________________________________
¿Porque te gusta jugar videojuegos? _____________________________________________________________________
¿cada cuando juegas? _________________________________________________________________________________
¿que juegos te gusta mas?
 Your Shape Fitness Evolved 2012 (Xbox 360 Kinect)
 Call of Duty: Modern Warfare 3 (Xbox 360)
 Call of Duty: Modern Warfare 3 (PS3)
 Just Dance 3 (Wii)
 Zumba Fitness (Wii)
 Uncharted: Golden Abyss (PS Vita)
 Kinect Sports (Xbox 360 Kinect)
 Twisted Metal (PS3)
 Skylanders Spyro’s Adventure: Boomer (3DS, Wii, PS3, Xbox 360)
 Zumba Fitness 2 (Wii)

TRABAJO:
¿Alguna vez has trabajado? SI – NO edad ___________ ¿Porque? ______________________________________
____________________________________________ ¿cuanto tiempo?___________________________________________

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO ¿Cuáles?_______________________________ ¿Por qué?_______________________________
Alcohol SI / NO ¿desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________
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Tabaco SI / NO ¿desde cuando?
_______________________________
frecuencia______________________________
Drogas SI / NO ¿desde cuando?______________________________ Frecuencia_______________________________

Marihuana Cocaína Píldoras para bajar de peso

Éxtasis Crack (PBC) Clorhidrato de cocaína
Metanfetamina

IX. INTERESES PERSONALES

¿Qué es lo que más te gusta hacer? _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son tus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensas lograrlos? _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

¿Sabe que le gustaría estudiar en el futuro? ______________________________________________________________

¿Quiénes son las personas que más influyen en ti? ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Practicas algún deporte? SI – NO ______________________ ¿Otra actividad? _______________________________
¿Toca algún instrumento? ______________________________ ¿perteneces algún grupo? SI – NO ¿Cuál?_______
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es tu creencia religiosa? ___________________________________________________________________________
¿Qué lugar ocupa Dios en tu vida? ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Formas parte de algún grupo religioso? _________________________________________________________________
¿Qué opinas sobre la vida? ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te interesa?__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

X. CONDUCTA

Se come las uñas
Se succiona los dedos
Es demasiado curioso
Es perseverante
Es colaborador(a)
Es irrespetuoso
Es cruel
Es Impulsivo
Es independiente
Pasa mucho tiempo
conversando por teléfono
CONDUCTAS RIESGOSAS
Coge dinero
Frecuenta amigos involucrados en
el pandillaje
Evades responsabilidades
Te has escapado de tu casa
Te has escapado de la escuela
Se escapa con el enamorado(a)
Consume licor
Se muerde el labio
Le sudan las manos
Es difícil
complacerlo(a)
Es cariñoso(a)
Es agresivo(a)
Es pesimista
Es sociable
es muy sensible
Es destructivo(a
Pasa mucho tiempo
conectado a internet
¿Monto más alto? ______
¿Cómo los conoció?
SI – NO
¿Cuántas veces? ______
¿Cuántas veces? ______
¿Cuántas veces? ______
Edad _______
Le tiemblan las manos y piernas Es vengativo
Agrede a las personas sin motivo Es miedoso
Se le caen las cosas con facilidad
Es difícil de tratar
Prefiere estar solo(a) Es alegre
Habla palabras soeces Es violento
Se da por vencido(a) En egoísta
Es muy observador Es callado
Es seguro de si mismo Es intranquilo
Piensa antes de hablar Es irritable
Para mucho tiempo
Mira demasiada televisión
en la calle
¿Cuál fue el motivo? ¿Tus padres se enteraron?
¿Qué actividades realiza ¿Te han obligado hacer
con ellos? algo?
¿Por qué? nombrarlas
¿Cuál fue el motivo? ¿Cuanto tiempo?
¿Cuál fue el motivo? No te dio miedo ser
descubierto
Frecuencia Alguien mas lo sabe
Frecuencia ___________ Tipo de bebidas

XI. HABILIDADES SOCIALES

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¿Tiene amigos de su edad? SI / NO ¿Por
qué? ¿Cuántos ?_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Qué amigos tienes? ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes dificultad para relacionarte con los demás? ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI / NO _________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI / NO _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan? SI / NO _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO ¿Por qué? _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo, y porqué lo consideras así? _______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Es fácil entablar conversaciones con personas del sexo opuesto? ________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Valoras la amistad? SI / NO ¿por que?________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Te consideras un buen amigo? SI / NO __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás? ______________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir viviendo?
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Controlas tus emociones sin ningún problema? __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Anécdotas importantes a lo largo de tu vida _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas? ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Quién te ha acompañado en tus momentos más difíciles? ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. ¿Que cambiarías? __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes celular? SI – NO ¿Desde cuando? _______________________ ¿Cuántos has tenido?___________________
¿Qué redes sociales usas?
___ facebook
___ twiter
___ hi5
___ Otros _______________________________________________________________________________________________

XII. VIDA PSICOSEXUAL

¿Te consideras niño (a) o adolescente? _________________________________________________________________

¿A qué edad fue tu menarquía? ¿Recuerdas la edad de tu primera polución nocturna? ___________________
______________________________________________________________________________________________________
A que edad noto interés por el sexo opuesto? ¿A que edad notaste que te gustaba alguien? ______________
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_________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes enamorado? ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Cuántos enamorados haz tenido? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

¿Tus padres tienen conocimiento? SI – NO ¿Por qué? _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la relación más importante? ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas relaciones “encuentros fugaces” has tenido? (situación) ________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es/era tu relación con ella/ el? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Qué expectativa tienes de tu enamorado? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Sabes lo que es la masturbación? _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has masturbado? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana te masturbas? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual? __________________ ¿con quien? _______________________
¿Cómo te sentiste? ______________________________________________________________________________________
¿Usaste protección? ____________________________________________________________________________________

XIII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

PREGUNTA REALIZADA AL PADRE Y/O MADRE: ¿alguna vez su hijo ha sido tocado indebidamente? _________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tus padres son:
___ Casados
___ Convivientes
___ Divorciados
___ Separados
___ Viudo
___ Soltero

¿Con quien duermes?___________________________________________________________________________________

¿La habitación es compartida? __________________________________________________________________________
¿Cuáles son los elementos de la habitación? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres? SI – NO ¿PORQUE? ¿Quién te apoya más? ________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Haz tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico? SI – NO ¿con quien? motivo________
______________________________________________________________________________________________________
¿Discutes con tu madre/padre? SI – NO a la semana ¿Cuántas veces? __________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas en casa? ______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________________
¿Tienes problemas con sus hermanos? ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Existe apoyo entre tu familia? __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Te castigan? SI – NO ¿Cómo? con qué frecuencia? _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Reacción del adolescente ___________________________________________________________________________________
¿Cuál es la mayor enseñanza que haz recibido de tus padres? ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza? ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XIV. DINAMICA FAMILIAR

¿Quién es el jefe de familia? ¿Porque? ___________________________________________________________________

¿Tus padres discuten con frecuencia? SI –NO (motivo) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿A quien prefieres apoyar tú? ¿Porque? _________________________________________________________________
¿Has tenido paseos familiares? SI – NO ___________________________________________________________________
¿Practican algún culto religioso? SI – NO ¿Cual? __________________________________________________________
¿Todos los integrantes de la familia participan? SI – NO ___________________________________________
¿Te agrada participar del culto? _________________________________________________________________