“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA Nº Registro:

I FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN

Gianina Manuela Aliaga Falcón – Directora de la Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión
Documentaria.

II DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI / CE / OTRO:

DOMICILIO
Av / Calle / Jirón Nº / Dpto / Int Urbanización Distrito

Provincia Departamento Teléfono Correo Electrónico

III INFORMACIÓN SOLICITADA

IV DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN

V FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (Marcar con una “X”)

Copia Simple Diskette CD Correo Electrónico Otro

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

FIRMA
OBSERVACIONES