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DEPARTAMENTO DE EMPLEO JUSTO Y VIVIENDA

EMPLEO JUSTO Y CERTIFICACION DEL CONSEJO DE VIVIENDA DEL PROVEEDOER DE ATENCION

(LEY DE DERECHOS FAMILIARES DE CALIFORNIA (CFRA))

Nombre del declarante: MARIA HILARIO VERA Empresa: Alameda Salud

Miembro familiar: Edilberto Hilario León ID# 3920956

Fecha de Nacimiento del miembro: Tipo de ausencia: Familiar

Miembro

NOTA IMPORTANTE: La ley de No Discriminación de Información Genética de California (CalGINA)

prohibe que los empleadores y otras entidades cubiertas soliciten or requieran informacion genética de
una persona o miembro de la familia de la persona, excepto como esta epecificado por la ley. Para
cumplir con esta ley, le estamos pidiendo que no proporcione ninguna informacion genética al
responder a ésta solicitud de información medica. La información genética, tal como se define en la ley
de CalGINA, incluye información sobre las pruebas genéticas de los individuos o los miembros de la
familia de los individuos, información sobre la manifestación de una enfermedad o tarstorno en un
miembro de la familia del individuo, e incluye información de servicios genéticos o participacion en
investigacion clínica que incluye servicios genéticos por un individuo o cualquier miembro de la familia
del individuo. La “Información Genética” no incluye información sobre el sexo o edad de un individuo.

1. Nombre del empleado: MARIA HILARIO VERA

2. Nombre del paciente (si no es el empleado): Edilberto Hilario Leon relación del paciente con el
empleado: Padre. Si el paciente es hijo/a del empleado, es el paciente menor de 18 años, o un
hijo adulto dependiente. _____Si _____No
3. Fecha en que comenzo la condición médica o la necesidad de tratamiento.
(NOTA: EL PROVEEDOR DE ATENCION MEDICA NO DEBE DIVULGAR EL DIAGNOSTICO
SUBYACENTE SIN EL CONCENTIMIENTO DEL PACIENTE).
4. Probable duración de la afección médica o necesidad de tratamiento ______________________
5. A continuación se muestra una descripción de lo que consituye una condición de ” salud grave”
tanto en virtud de la Ley Federal de Licencia Familiar (FMLA) como la licencia medica en la Ley
de Derechos Familiares de California (CFRA). ¿La condición del paciente califica como una
condición de salud grave? Si _____ No_____
6. Si la certificación es para la condicion de salud del empleado, responda lo siguiente:
SI___ No___ ¿Puede el empleado realizar algun tipo de trabajo? Si___ No___ (Si “no”,
salte la siguiente pregunta.
Si__ No__ ¿Este empleado no puede realizar una o más de las funciones esenciales del puesto
del empleado? ( Responda después de revisar la declaración del empleador sobre las
funciones.esenciales del puesto de los empleados, o, si no se proporcionó, despues de discutir
con el empleado).

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7. Si la certificación es para el cuidadado del miembro de la familia del empleado, responda lo

siguiente:
Si____ No___ ¿Requiere o( requerira) el paciente asistencia médica, higiene, necesidades
nutricionales, seguridad o transporte?
Si____ No___ Despues de la revisión de la declaración firmada por el empleado (ver articulo
10 a continuación), ¿La condición garantiza la particiación del empleado? (Esta participación
puede incluir el confort psicológico y/o el arreglo de la atención de terceros para el familiar).
8. Estime el periodo de tiempo que se nesecita atención o durante el cual la presencia del
empleado sería beneficiosa.
9. Responda la siguientes preguntas solo si el empleado solicita un permiso intermitente o un
horario de trabajo reducido.
Si___ No___ Licencia intermitente: ¿Es medicamente necesario que el empleado esté fuera del
trabajo de manera intermitente debido a la grave condición de salud del empleado o miembro
de la
familia? .
En caso afirmativo, indique la frecuencia estimada de las necesidades del empleado .
de licencia intermitente debido a la grave condición de salud, y la duración de dichas .
licencias (ejemplo: 1 episodio cada mes que dure de 1-2 dias): .
. Frecuencia: _________ veces por _________ semana(s) _______mes(es)
. Duración: ___________ Horas o __________ dia(s) por episodio.
Si___ _ No____ Licencia Reducida: ¿Es médicamente necesario que el empleado trabaje menos
que el horario de trabajo normal de empeados debido a la grave condición de salud del
empleado o miembro familiar?
Si es sí, indique el tiempo parcial o horario reducido de trabajo que el empleado necesita:
___________hora(s) por dia; _________ dias por semana, de______ a__________ .

--CONDICION DE SALUD GRAVE –

“Condición de salud grave” significa, una enfermedad, lesion grave que incluye, entre otras
lesiones en el trabajo, discapacidad o condición fisica o mental del empleado o un hijo, padre o
cónyuge del empleado que involucre atención hospitalaria o tratamiento continuo, incluido,
entre otros, el tratamiento por abuso de sustancias. Una condición de salud grave puede
involucrar uno o más de los siguientes:

1. Atención Hospitalaria
Atención hospitalaria en un hospital, hospicio o centro de atención médica residencial,
incluido cualquier periodo de incapacidad o posterior a un tratamiento en relación con dicha
atención hospitalaria o como consecuencia de ella. Una persona es cosiderada “paciente”
cuando un centro de salud le admite formalmente en el centro con la expectativa de que
permanecerá al menos durante la noche y ocupará una cama, incluso si luego se desarrolla

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que dicha persona puede ser dada de alta o transferida a otra instalación y en realidad no se
queda de la noche a la mañana.

2. Ausencia más Tratamiento

(a) Un periodo de incapacidad de mas de tres días calendario consecutivos que incluye
cualquier tratamiento posterior o periodo de incapaciadad relacionado con la misma
afección, que también involucra:
(1) Tratamiento dos o más veces por un proveedor de atencion médica, por una
enfermera(o) o asistente médico bajo la supervisión directa de un proveedor de
atención médica, o por un proveedor de servicios de atención médica ( un
fisioterapeuta ) bajo las ordenes, o una referencia de un proveedor de atención
médica, o
(2) Tratamiento por un proveedor de atención médica o al menos, una occasión que
resulta en un regimen de tratamiento continuo bajo la supervisión de un proveedor
de atención mdica.
3. El Embarazo (Nota: La incapacidad de un empleado debido al embarzo esta cubierta como
una condicion de salud grave bajo FMLA pero no bajo CFRA)

Cualquier priodo de incapacidad por embarazo o atención prenatal

4. Condiciones crónicas que requieren tratamiento

Una condición crónica que:

(1) Requiere visitas priódicas para el tratamiento por parte de un proveedor de atención
médica, o por una enfermera de un asistente médico bajo la supervisión del proveedor
de atención médica.
(2) Continua durante un periodo prolongado de tiempo (incluyendo episodios reocurrentes
de la única afección subyacente); y
(3) Puede causar episodios de incapacidad episódicos en lugar de incapacidad continua
(ejemplo: asma, diabetes, epilepsia, etc.).

5. Condiciones Permanentes a Largo Plazo que Rquieren Supervisión

Un periodo de incapacidad que es permanente o de largo plazo debido a una condición para
la cual el tratamiento no puede ser efectivo El empleado o miembro de la familia debe
estar bajo la supervisión continua de, pero no necesita recibir tratamiento activo por parte
de un proveedor de atención médica. Los ejemplos incluyen A;zheimer, un derrame
cerebral grave, o las etapas terminales de una enfermedad.

6. Tratamiento Múltiples (Condicion no Crónica)

Cualquier periodo de ausencia para recibir multiples tratamientos (incluyendo cualquier

periodo de recuperación del mismo por parte de un proveedor de atención médica o por un

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proveedor de servicios de atención médica bajo ordenes de un proveedor de atención

médica o una derivación de éste, ya sea para cirugia restaurativa despúes de un accidente o
cualquier otra afección que probablemente resultaría en un periodo de incapacidad de más
de tres días calendario consecutivos en ausencia de intervenciones o tratamientos médicos,
contra el cancer (Quimioterapia y radiación), etc., la artritis severa (fisioterapia), o
enfermedad renal (dialysis).

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Si____ No___ Tiempo libre para citas médicas o tratamiento: ¿Es médicamente necesario que el
empleado tome tiempo libre del trabajo para visitas al médico o tratamiento medico, ya sea por parte
del professional de la salud ú otro proveedor de servicios de salud?

En caso afirmativo, indique la frecuencia estimada de la necesidad del empleado de ir a visitas al

médico ó tratamiento médico, y el tiempo requerido para cada cita, incluida cualquier periodo de
recuperación:

Frecuencia: __________ veces por____________ semana(s)_________ mes(es)

Duración: ___________hora(s) __________dia(s) por cita o tratamiento.

EL NUMERO 10 DEBE SEER COMPLETATO POR EL EMPLEADO QUE NECESITA UN PERMISO FAMILIAR.

****DEBE PROPORCIONARSE AL PROVEEDOR DE ATENCION MEDICA EN CUBIERTA SEPARADA.***

10. Cuando se necesita un permiso de cuidado familiar para cuidar a un miembro de a famila
gravemente enfermo, el empleado deber indicar el cuidado que proporcionará y una estimación
del tiempo durante el cual se brindará ésta atención. Incluyendo un horario si el permiso tomar
un horario de tiempo intermitente o en un horaqrio de trabajo reducido.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

11. Nombre impreso del proveedor de salud. Firma del proveedor de salud.
__________________________________ _______________________________

Fecha ______________________

12. Firma del Empleado:

_______________________________

Fecha:

______________________________

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Este documento fué traducido por Maria Alarcon, y declaro que soy compentente en los dos idiomas,
Español e Inglés, y que este documento fue traducido de acuerdo con mi conocimiento y experiencia.

Maria Alarcón _________________________________ Fecha __________

Maria’s Income Tax Service
Traducciones
2182 38th Avenue
Oakland, Ca 94601

Tel: 510-533-5256
Fax: 510-536- 0415
Cell: 510-427-6828

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