24 de julio de 2020

Hon. Thomas Rivera Schatz

Presidente
Comisión de Relaciones Federales Políticas y Económicas
Senado de Puerto Rico
El Capitolio
PO Box 9023431
San Juan, Puerto Rico 00902-3431

RE: Memorial del P. del S. 1658

Estimado señor presidente:

La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (en adelante, la “Administración”),

agradece a la Comisión de Relaciones Federales Políticas y Económicas (en adelante, la
“Comisión”), así como a su presidente, Hon. Thomas Rivera Schatz, la oportunidad que le
brindan de ofrecer su insumo en cuanto al P. del S. 1658. En respuesta a esta petición, la
Administración tiene el honor de presentar y someter sus comentarios en torno al proyecto:

Para enmendar el Artículo 2.030 del Capítulo 2 y el Artículo 4.070 del

Capítulo 4 de la Ley Núm. 194-2011, según emendada, conocida como
“Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”; y enmendar el Artículo 5.02
de la Ley Núm. 247-2004, según enmendada, conocida como, “Ley de
Farmacia de Puerto Rico” a los fines de prohibir que el criterio del
médico sea alterado por la aseguradora, requerirle a las aseguradoras
una cubierta inmediata temporera para que el paciente no se quede
desprovisto de sus medicamentos hasta que se resuelva su reclamación,
requerir una orientación completa a los pacientes o asegurados cuyos
medicamentos recetados son denegados para despacho; y para otros
fines relacionados.

Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA-19-166

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La Honorable Gobernadora de Puerto Rico, Wanda Vázquez Garced, presentó para la

consideración de esta Honorable Asamblea el P. del S. 1658. Mediante este proyecto de ley
se enmendaría el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico (“Código de Seguros de Salud”),
a los efectos de modificar la definición de “criterios de revisión clínica”. Además, se propone
también la enmienda al Código de Seguros de Salud para establecer una cubierta inmediata
temporera de medicamentos recetados y se reducir el término para que las aseguradoras
notifiquen su determinación sobre solicitudes de exclusiones médicas. Por otro lado, el
mencionado proyecto de ley enmendaría la Ley Núm. 247-2004, según enmendada, en
cuanto a la dispensación de medicamentos de receta.

La primera enmienda que introduce este proyecto de ley al Código de Seguros de Salud
amplía la definición de “Criterios de revisión clínica” contenida en su Artículo 2.030E, para
establecer que las guías usadas por las aseguradoras no son obligatorias para el Profesional
de la salud en el ejercicio de sus funciones cuando provea algún servicio de cuidado de salud.
Además, que su diagnóstico médico será criterio rector y exclusivo para determinar el
tratamiento a seguir en un paciente.

Una de las fuentes de conflicto profesional más serias entre los médicos y las compañías de
seguros de salud, es la constante denuncia de que las aseguradoras están "practicando la
medicina”. Esta situación se produce por el uso, que hacen las aseguradoras de las guías de
evaluación clínica. Estas guías son compendios de vías críticas (“critical pathways”) para
realizar determinaciones en cuanto al tratamiento de un paciente. Es común ver cómo el
tratamiento que ha determinado un médico es cuestionado, e incluso denegado, por personal
que en raras ocasiones es médico, de las aseguradoras que justifican sus acciones con estas
guías. Estas acciones son detrimentales a la salud de los pacientes en la medida que es el
profesional de la salud quien está en mejor posición de realizar diagnósticos y establecer el
tratamiento de sus pacientes. Este criterio no debe ser modificado por consideraciones
meramente económicas o administrativas.

Mediante la enmienda propuesta por este proyecto de ley, se establece la supremacía del
criterio médico sobre las facultades de revisión de las aseguradoras. La revisión de
utilización es un mecanismo establecido en consonancia con las leyes federales (42 CFR Part
456, Utilization Control, Subparte A-K) y estatales (Art. 24.050 del “Código de Seguros de
Salud de Puerto Rico”, 26 L.P.R.A. § 9425) las que requieren que las aseguradoras, deben
pagar, únicamente, por los servicios médico-hospitalarios prestados en atención a la
necesidad médica real del paciente. Estos servicios deben ser debidamente documentados
por el profesional a cargo de su cuidado. La enmienda mantiene el requerimiento federal de
mantener procesos de revisión, pero establece, de manera categórica, que esto no derrota el
criterio rector del médico en cuanto al mejor tratamiento para sus pacientes. Ciertamente,
esta enmienda redunda en una mejor salud para los pacientes y es cónsono con la política
pública del Gobierno de Puerto Rico.

Como segunda enmienda al Código de Seguros de Salud, la medida propuesta enmienda el

Artículo 4.070 del Código de Seguros de Salud para añadir un nuevo inciso B para requerir
que las aseguradoras que proveen beneficios de medicamentos recetados ofrezcan cubierta
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inmediata temporera para una dosis inicial del medicamento recetado, aunque se trate de
un medicamento en una solicitud de excepción médica. Además, se modifica el reenumerado
inciso E, para reducir el término de 72 horas a 48 horas para los medicamentos no
controlados y 24 horas para los medicamentos controlados, que tiene la aseguradora para
notificar su determinación al asegurado sobre una solicitud de excepción médica.

En la actualidad, los asegurados se quedan sin cubierta en tanto se dilucida una solicitud de
excepción médica. Lo anterior provoca que el paciente no obtenga, de manera oportuna, sus
medicamentos, lo que frecuentemente exacerba su enfermedad al punto de requerir una
visita a sala de emergencias u hospitalización.

La medida propone un lenguaje que obliga a las aseguradoras a proveer una cubierta
temporera mientras se atiende una solicitud de excepción médica. Ciertamente, esta
enmienda es de beneficio a los asegurados en la medida que no se detiene el tratamiento por
un trámite procesal. Además, es otra forma de eliminar obstáculos procesales que se
interpongan con los servicios y tratamiento que reciben las personas. Alineado a esto, la
enmienda propuesta también reduce el tiempo que la seguradora tiene para atender
solicitudes de excepciones médicas, lo cual es favorable a la hora de tratar el paciente.

Finalmente, el proyecto de ley propone una enmienda a la Ley de Farmacia de Puerto Rico
modificando su Artículo 5.02, añadiendo un nuevo inciso (o), con el fin de que los pacientes
que acuden a una farmacia conozcan, de manera precisa y clara, las razones para la
denegación del despacho de algún medicamento.

Como es sabido, en ocasiones las políticas de las aseguradoras y manejadores de beneficios

de farmacia pueden ser un tanto técnicas. Esto tiene como consecuencia que el paciente a
quien se le niega el despacho de un medicamento no entienda la razón para ello lo cual
impide, a su vez, que pueda ejercer su derecho a objetar tal decisión.

Consideramos que la enmienda propuesta es cónsona con la jurisprudencia y el derecho que

permea nuestro ordenamiento en el que se busca que las decisiones que las personas tomen
en cuanto a tratamiento médico y su salud sean informadas.1 Cabe señalar que la medida
provee para que esto sea definido más ampliamente por el personal del Departamento de
Salud mediante reglamento lo cual no solo permite contar con el peritaje de dicha agencia,
sino también les permite a las partes con interés ofrecer su insumo y participar del proceso.

La Administración reconoce que mejorar el sistema de salud requiere la colaboración y

apoyo de los distintos componentes del sector de la Salud de Puerto Rico; incluyendo los del
nivel público y privado. Las enmiendas propuestas en el P. del S. 1658 buscan poner la salud
de los asegurados por encima de otras consideraciones administrativas de las aseguradoras.
De igual forma promueve que los pacientes cuenten con la información que necesitan para

1Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 D.P.R. 639, 685 (1988). El Tribunal Supremo de Puerto Rico opina en la
referida decisión que el “paciente promedio es lego en la ciencia médica, no poseyendo el mismo grado de
destreza que su médico. Así, el paciente depende de su médico en la obtención de información esencial para
hacer decisiones médicas”.
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hacer valer sus derechos frente a las aseguradoras. Aunque lo propuesto requiere aprobar
reglamentación, esto no representa un impacto presupuestario que ponga en peligro las
operaciones y servicios que la Administración ofrece.

Luego de evaluar el P. de S. 1658, la Administración ve con buenos ojos las enmiendas

propuestas según redactadas, por lo cual recomienda la aprobación de esta medida.

La Administración agradece, nuevamente, la oportunidad que la Comisión le brinda de

someter sus comentarios y sugerencias en y queda a su disposición para colaborar con los
trabajos legislativos de esta Asamblea.

Cordialmente,

Jorge E. Galva Rodríguez, JD, MHA

Director Ejecutivo