UNIDAD DE SERVICIO MÉDICO

GERENCIA GENERACIÓN ENERGÍA REGIÓN NOROCCIDENTAL

ITEM PREGUNTAS SI NO
1 ¿Sabe usted que es el COVID 19?
2 ¿Ha viajado en los últimos 14 días?
¿Ha tenido contacto cercano con alguna persona que haya ingresado al país proveniente en
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áreas con circulación del nuevo coronavirus (COVID 19)?

¿Ha tenido contacto estrecho durante los últimos 14 días con personas con diagnostico
confirmado o probable de tener COVID 19?
*Contacto estrecho:
- Haber estado a menos de 1.5 metros de un caso confirmado de COVID – 19 sin protección
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- Contacto sin protección con secreciones infecciosas de un caso positivo o probable de
COVID – 19 (Ejemplo tos, estornudos, ropa o pañuelos utilizados)
- Trabajador de la salud u otro personal en el ámbito hospitalario que haya tenido contacto
con caso probable o confirmado para COVID – 19 sin protección

5 ¿Ha tenido aislamiento en su lugar de residencia, mínimo por 2 semanas?

¿Durante la cuarentena ha tenido que salir de su lugar de aislamiento por algún motivo?, en
caso de ser afirmativo especifique la actividad realizada, el lugar, la frecuencia y el tiempo
6 de duración
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¿Tiene alguno de los siguientes síntomas?

* Fiebre cuantificada ≥ 38°C
* Tos
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* Dificultad para respirar
* Dolor de garganta o dificultad para tragar
* Fatiga/Cansancio extremo/Malestar general
¿Tiene algunos de los siguientes factores de riesgo?
* Mayor de 65 años
* Diabetes Mellitus
* Hipertensión arterial
* Otras enfermedades cardiovasculares (especifique cual)
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* Enfermedad renal crónica
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* VIH u otras inmunodeficiencias
* Cáncer
* Enfermedades autoinmunes (Ejemplo: lupus, psoriasis, otras) (especifique cual)
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* Hipotiroidismo
* EPOC o asma
* Mal nutrición (obesidad/desnutrición)
¿Tomas medicamentos?
Nombre de los medicamentos, miligramos y frecuencia de toma (ejemplo: losartan 50 mg
9 cada 12 horas)
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ITEM PREGUNTAS SI NO
10 ¿Es usted fumador activo?
¿Convive con alguien que tenga alguno de los siguientes factores?
* Mayor de 65 años
* Diabetes Mellitus
* Hipertensión arterial
* Otras enfermedades cardiovasculares (especifique cual)
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* Enfermedad renal crónica
11 * VIH u otras inmunodeficiencias
* Cáncer
* Enfermedades autoinmunes (Ejemplo: lupus, psoriasis, otras) (especifique cual)
_______________________________________________
* Hipotiroidismo
* EPOC o asma
* Mal nutrición (obesidad/desnutrición)
* Tabaquismo

¿Tiene alguna dificultad familiar que le impida desarrollar su labor?, en caso de ser
afirmativo especifique cual
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Para las mujeres: ¿Está o sospecha estar en embarazo?, en caso de ser afirmativo especifique
13 semanas de gestación
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¿Ha sido trasplantado o ha tenido una cirugía mayor por causas no traumáticas o accidentales
en los últimos 10 años?, en caso de ser afirmativo especifique cual
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15 ¿Actualmente se encuentra en tratamiento medicamentos antiinflamatorios o acetaminofén?

Si usted es mayor de 60 años, ¿En su esquema de vacunación cuenta con las vacunas de la
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influenza y neumococo?

¿Ha seguido rigurosamente las instrucciones de lavado de manos durante la cuarentena?

17 - Lavado de duración entre 40 segundos
- Al menos 1 vez cada 2 horas

¿Considera que se encuentra en condiciones físicas y mentales adecuadas, para ingresar al

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campamento y continuar con su actividad laboral?

¿Está de acuerdo con cumplir las recomendaciones y procedimientos que EPM ha establecido
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para la preservación de la salud personal y comunitaria dentro de los campamentos?

Doy fé de que la información aquí contenida es verifica y corresponde a mi estado de salud y nivel de estrés

NOMBRE:____________________________________________________________________________

IDENTIFICACIÓN: _______________________________ FECHA: _______________________________

EDAD: ____________________ PESO: ___________________ TALLA/ALTURA: ____________________

EMPRESA/C.A.: ____________________________ FIRMA: ____________________________________