Epidémiologie des risques

professionnels (cours 3/3)

A. Leroyer (Université Lille / CHRU Lille)

V - Epidémiologie évaluative

2
 EPIDEMIOLOGIE EVALUATIVE : les buts

• Evaluer les méthodes de prévention

Les mesures de prévention (intervention) mises en place

sont-elles efficaces ?

• 2 optiques possibles

 but expérimental = prouver l’efficacité d’une intervention

 but opérationnel
. vérifier l’efficacité de l’intervention sur le terrain
. mettre en évidence les raisons d’une éventuelle absence d’efficacité
3
 EPIDEMIOLOGIE EVALUATIVE : les principes

Principe de l’évaluation : COMPARER

. 1 groupe “ intervention ”
. 1 groupe “ témoin ”

Indicateurs
 indicateurs de résultats (effets de l’intervention)
. réduction des facteurs de risque / expositions (déterminants de santé)
. modifications des comportements
. réduction de la morbidité / mortalité

 indicateurs d’application de l’intervention

 indicateurs décrivant les autres méthodes de prévention

4
 METHODES D’ENQUETE : enquête avant-après

Principe
INTERVENTION

situation de référence évaluation finale

Mesures :

indicateurs indicateurs indicateurs

de résultats d’application de résultats
de l’intervention

autres méthodes de prévention

5
 Efficacité d’un programme de retour au travail de
patients lombalgiques (Bontoux, 2009)

• Programme d’aide au retour au travail basé sur :

– programme multidisciplinaire de reconditionnement à l’effort
– une action ergonomique en entreprise (une partie d’entre eux)

• Méthodologie
– Etude avant-après
– Mesure de l’efficacité à 2 ans :
• Diminution des arrêts de travail
• Présence au travail

– 87 patients inclus
 Comparaison avant - après

 Diminution de la durée moyenne des arrêts de travail de 60% :

128 jours vs 329 jours

 Présence au travail : 68% présents au travail à 2 ans vs 28%

8
 METHODES D’ENQUETE : enquête ici-ailleurs

Principe
INTERVENTION

G1
G2
évaluation
Mesures :

indicateurs indicateurs
d’application de résultats
de l’intervention

autres méthodes de prévention

9
 METHODES D’ENQUETE : enquête avant-après ici-ailleurs

Principe
INTERVENTION

situation de référence évaluation finale

Mesures :

indicateurs indicateurs indicateurs

de résultats d’application de de résultats
l’intervention

autres méthodes de prévention

10
Un essai randomisé de prévention des TMS
chez les utilisateurs d’ordinateurs
(d’après Gerr et al. 2005)

• Essai contrôlé randomisé comparant 2 méthodes de prévention +

« rien »

• Méthodes :
– Inclusion des salariés nouveaux embauchés travaillant sur ordinateur (>15h/sem)
dans les bureaux, diverses entreprises de la métropole d’Atlanta
– Exclusion si douleur cou/épaules et main/bras ≥ 6 sur EVA 0-10 - ou prise
d’antalgiques
– Pour chaque salarié inclus, seules les localisations non douloureuses sont prises en
compte dans le suivi de l’incidence des symptômes
– Questionnaire de départ (sélection des personnes à inclure / exclure + référence) :
douleurs, utilisations passées de l’outil informatique
– Randomisation en 3 groupes
• Groupe A = groupe « intervention testée »
• Groupe B = groupe « intervention classique »
• Groupe C = groupe « témoin » - pas d’intervention 11
Un essai randomisé de prévention des TMS
chez les utilisateurs d’ordinateurs
(d’après Gerr et al. 2005)

• L’intervention

Gp A = facteurs protecteurs identifiés Gp B = facteurs classiques

lors d’une précédente étude (OSHA, NIOSH, …)

12
Un essai randomisé de prévention des TMS
chez les utilisateurs d’ordinateurs
(d’après Gerr et al. 2005)

• Méthodes (suite) :

– Recueil des données

• Avant l’intervention :
– Job Content Questionnaire (évaluation des contraintes de travail
stressantes, selon Karasek) – avant intervention
– Evaluation ergonomique de chaque poste de travail

• Intervention (reconfiguration du poste + instructions orales et

écrites)

• Après (pendant 6 mois) : recueil journalier des activités prof et

extra-prof + symptômes (EVA) + antalgiques

13
Flow-chart
cohorte
« mains/bras »

14
Un essai randomisé de prévention des TMS
chez les utilisateurs d’ordinateurs
(d’après Gerr et al. 2005)

• Comparabilité des 3 groupes avant intervention ≈ ok

• Intervention
– Réalisées dans les groupes A et B
– Compliance vérifiée lors de 2 visites ultérieures
• 25% du groupe A (pb lié à la configuration station de travail)
• 38% du groupe B

• Taux d’incidence
Symptômes mains/bras Symptômes cou/épaules
Groupe A 18,5% (n=22) 33,3% (n=38)
Groupe B 20,2% (n=25) 31,0% (n=36)
Groupe C 21,7% (n=25) 30,3% (n=33)

15
 Remarques générales
sur les essais randomisés

• Meilleure façon d’apporter une preuve d’efficacité +++

• Cadre général plus contraignant que les études d’observation

– Autorisation du Comité d’éthique (Comité de Protection des
Personnes)
– Avoir un « promoteur »
– Enregistrement de l’essai
– Information des personnes
– Signature d’un consentement éclairé

16
VI - L’évaluation de l’exposition
et de la maladie
en santé au travail

17
De l’importance de la précision des mesures
en épidémiologie… (analytique)

• Une mesure imprécise de l’exposition / de la santé

conduit à diminuer les liens entre E et M …

• Toute étude dont le résultat est négatif

– Doit amener à s’interroger sur la précision des mesures
réalisées +++

– Ne signifie pas l’absence de relation entre E et M

18
 Exemple : exposition de l’environnement et exposition des individus

Nombre d’années d’exposition à la consommation d’eau chlorée et OR de cancer

de vessie (d ’après Lynch et al.) :

Nb d’années
d’exposition 0 1-25 26-50 50+

(1) exposition = mode actuel de traitement de l’eau de la dernière ville de résidence

cas 84 31 79 92
témoins 193 104 188 173
OR [IC95%] 1,0 [réf] 0,7 [0,4-1,1] 1,0 [0,7-1,4] 1,2 [0,9-1,8]
Tendance : p=0,20

19
 Exemple : exposition de l’environnement et exposition des individus

Nombre d’années d’exposition à la consommation d’eau chlorée et OR de cancer

de vessie (d ’après Lynch et al.) :

Nb d’années
d’exposition 0 1-25 26-50 50+

(1) exposition = mode actuel de traitement de l’eau de la dernière ville de résidence

cas 84 31 79 92
témoins 193 104 188 173
OR [IC95%] 1,0 [réf] 0,7 [0,4-1,1] 1,0 [0,7-1,4] 1,2 [0,9-1,8]
Tendance : p=0,20

(2) exposition = prenant en compte l’histoire résidentielle, l’évolution du traitement de l’eau de

la dernière ville de résidence et l’histoire personnelle de consommation d’eau
cas 65 92 102 27
témoins 211 211 195 41
OR [IC95%] 1,0 [réf] 1,4 [1,1-2,1] 1,7 [1,2-2,5] 2,1 [1,2-3,7]
Tendance : p=0,001 20
 Evaluation de l’exposition

• Grille remplie par un expert (ergonome / médecin du travail

/ IPRP / … )

– Grilles de cotation ergonomique

– Check-list de l’OSHA (Occupational Safety and Health

Administration)
• Permet d'identifier rapidement la présence ou l'absence de
facteurs de risque de TMS dans les situations de travail
• Utilisation simple

– OREGE (Outil de Repérage et d'Evaluation des Gestes)

• Outil d’évaluation des facteurs biomécaniques des TMS
• Utilisation par des spécialistes en ergonomie

– Evaluations biomécaniques / expertise du médecin sur certaines expo

/ … 21
 Evaluation de l’exposition
• Questionnaire rempli par le salarié (ressenti, vécu au
travail)

– Facteurs de risques psycho-sociaux

• JCQ de Karasek (demande psychologique x latitude décisionnelle x
soutien social)
• Questionnaire de Siegrist (déséquilibre effort / récompense)
• WOOCQ (WOrking Conditions and Control Questionnaire)
• Questions issues de l’expertise collective (Gollac et coll. 2011)
• …
– Charge physique
– Pénibilité ressentie
– Interrogatoire professionnel  cursus professionnel
– …

 Utiliser des questions, des outils ayant déjà été testés +++ 22
 Evaluation de l’exposition (toxicologie)
• Interrogatoires sur le cursus professionnel
– Puis interprétation par des experts de santé au travail pour en
déduire les expositions professionnelles

• Matrices emploi-exposition
– Essentiellement pour l’estimation de l’exposition à des toxiques
de l’environnement de travail (solvants, HAP, amiante, …)
– Mais également pour les risques psycho-sociaux

– Des matrices françaises sont en cours de constitution par SPF

(nomenclatures françaises / spécificités françaises d’expo)

Référence : Pilorget C., Garras L., Houot M. Des outils d’aide à l’évaluation des expositions
professionnelles : les matrices emplois-expositions du portail Exp-Pro.
Saint-Maurice : Santé publique France ; 2016. 6 p. Disponible à partir de l’URL :
http://www.santepubliquefrance.fr 23
24
 Evaluation de la santé

• Par le médecin du travail / infirmier-ère du travail

– Diagnostics
– Utilisation de protocoles +++
– Exemples :
• DSM-IV en santé mentale (diagnostic psychiatrique)
• Protocole d’examen clinique SALTSA pour les TMS

• Par le salarié lui-même

– Symptômes, plaintes
– Consommation de soins (suivi, consommations médicamenteuses, …)
– Questionnaire « nordique » pour les TMS
– …

• Utilisation de questionnaires standardisés validés +++ 25

 Evaluation de la santé

• Exemples de questionnaires standardisés

– GHQ (General Health Questionnaire)

• Questionnaire de symptômes
• Evaluation des troubles psychiatriques et troubles psychiques mineurs (mal-
être, anxiété, dépression, …) / symptômes
• Versions à 12, 28, 30 ou 60 questions

– MINI (The Mini-International Neuropsychiatric Interview)

• Questionnaire diagnostique de 16 des pathologies de l’axe I du DSM IV et
de la CIM 10, dont les épisodes dépressifs majeurs, les épisodes maniaques,
l’anxiété généralisée, les troubles psychotiques, l’abus d’alcool et de
drogues,…
• S’intéresse aux pathologies mentales actuelles (15 derniers jours)
• 120 questions, en modules (séparables)
• A administrer par un clinicien entraîné

26
 GHQ 12 (General Health Questionnaire)

Avez-vous pu vous concentrer sur ce que vous faisiez ?

Mieux que d’habitude / Comme d’habitude / Moins que d’habitude / Beaucoup moins que d’habitude
Vos soucis vous ont-ils empêché de dormir ?
Pas du tout / Pas plus que d’habitude / Plutôt plus que d’habitude / Beaucoup plus que d’habitude
Avez-vous eu le sentiment de jouer un rôle utile dans la vie ?
Mieux que d’habitude / Comme d’habitude / Moins que d’habitude / Beaucoup moins que d’habitude
Vous êtes-vous senti capable de prendre des décisions ?
Mieux que d’habitude / Comme d’habitude / Moins que d’habitude / Beaucoup moins que d’habitude
Vous êtes-vous senti constamment tendu ou stressé ?
Pas du tout / Pas plus que d’habitude / Plutôt plus que d’habitude / Beaucoup plus que d’habitude
Avez-vous senti que vous ne pouviez pas surmonter vos difficultés ? …
Avez-vous pu prendre plaisir à vos activités quotidiennes ? …
Avez-vous pu faire face à vos problèmes ? …
Vous êtes-vous senti malheureux, déprimé ? …
Avez-vous perdu confiance en vous ? …
Avez-vous pensé que vous ne valez rien ? …
Vous êtes-vous senti relativement heureux dans l’ensemble ? …

27
MINI
(extrait)

…/…
… 28
MINI
(extrait
suite)

… 29
 Evaluation de la santé

• Exemples de questionnaires standardisés (suite)

– CES-D (Center of Epidemiologic Studies Depression scale)

• 20 items, dépistage des cas de dépression / symptômes

– MOS-SF-36 (Medical Outcome Study Short Form) et SF-12

• Échelle de qualité de vie liée à la santé

– WHOQOL-BREF, ou WHOQOL-26 (World Health Organisation

Quality Of Life)
• Evalue la qualité de vie selon la définition de l’OMS (santé physique, psychique,
relations sociales, environnement)
• Version courte (26 items) ou version longue (100 items)

30
 Evaluation de la santé

• Exemples de questionnaires standardisés (suite)

– Echelle de DUKE
• Evalue la santé ressentie et déclarée par les individus
• 3 dimensions explorées : santé physique, santé mentale et santé sociale
• Questionnaire de 17 items

– Questionnaire de type « nordique » :

• Le questionnaire a été créé pour répondre à la question suivante :
« est-ce qu’une pathologie ostéo-articulaire existe, et si oui, quelle région
du corps touche-t-elle ? »
• Période : 7 derniers jours, et jusqu’aux 12 mois précédents

31
32
33
VII - Les biais dans les études
épidémiologiques

34
 Introduction

 Objectifs d’une étude descriptive :

• quantifier la maladie / l’exposition

 Objectifs d’une étude étiologique :

• rechercher une association entre E et M
• mesurer l’intensité de cette association
• réunir les éléments nécessaires à la discussion du caractère causal

 Écart entre prévalence ou taux d’incidence si étude descriptive /

entre l’estimation de la mesure d’association (RR ou OR) si étude
étiologique - et la « vraie » valeur de cette mesure :
• les fluctuations d’échantillonnage (erreurs aléatoires)
• les biais (erreurs systématiques)
35
 Les fluctuations d’échantillonnage

Mesure de l’intensité de la relation entre E et M

• sur la population : RR ou OR
(calcul à partir de R1 et RO)

^ ou OR
• sur un échantillon : RR ^
∃ fluctuations de ^R1 et ^
RO
~ ~
• sur de nombreux échantillons : RR ou OR

RR  imprécision autour
du point de visée
~
1,0 (RR = RR)
36
 Les biais
~ ^
• nombreux échantillons successifs : OR (moyenne des OR)

~
OR ≠ OR  biais

ÕR
OR
 erreur de visée
1,0

3 types de biais
- biais de sélection
- biais de classement
- biais de confusion

37
38
Peu de fluctuations d’échantillonnage Peu de fluctuations d’échantillonnage
+ pas de biais + biais

Fluctuations d’échantillonnage Fluctuations d’échantillonnage

importantes + pas de biais importantes + biais
 1 - Les biais de sélection (1)

 Définition

• Les biais de sélection interviennent lors de la constitution de l’échantillon

d ’enquête

• Pas toujours de liste des sujets de la population source …

(≠ pour populations professionnelles)

• Il n’y a biais que si la sélection de population entraîne une mauvaise

estimation des paramètres auxquels on s’intéresse

Biais de sélection dans les études descriptives si l’échantillon ne

reflète pas correctement la population visée

Biais de sélection dans les études analytiques si les échantillons

étudiés ne sont pas comparables, en dehors du critère les identifiant
 Exemples de biais de sélection

• Sélection des cas dans les enquêtes cas-témoins

 cas prévalents <<< cas incidents
• les cas prévalents constituent un sous-groupe des cas incidents,
sélectionnés par la survie (ex : les sujets ayant un gliome à une date donnée
= ceux présentant une tumeur moins agressive)

• Choix des non-exposés dans les enquêtes de cohorte / transversales

 groupe non exposé : comparable aux sujets exposés de la population
source (CSP, âge, sexe, …)
• ex : comparer les ouvriers et les employés administratifs d’un même
secteur d’activité posera problème…
• ex : comparaison à une population externe de référence type population
générale / population exposée (au travail)
= effet travailleur sain
 absence d’une partie des sujets liée à l’exposition / à la maladie
(enquêtes transversales / enquêtes descriptives) 41
 2 - Les biais de classement (1)
 Définition

• les biais de classement concernent les erreurs de détermination de

l’exposition et/ou de leur état de santé

E+ E- Ee + E e -
M+ a b Me+ a’ b’
M- c d Me- c’ d’
population SANS erreur population AVEC erreurs
de classement de classement

• effet symétrique pour les erreurs sur l’exposition et la maladie

42
 2 - Les biais de classement (1)
 2 types d’erreurs de classement

• Erreurs non différentielles (indépendantes de E et M)

- Estimation de la santé erronée, mais les erreurs sont identiques
quelque soit l’exposition
- OU estimation de l’exposition erronée mais les erreurs sont
identiques quelque soit l’état de santé
- Aboutissent toujours à une sous-estimation de l’OR ou du RR

• Erreurs différentielles (liées à E ou à M)

- Estimation de la santé différente selon l’exposition
- OU estimation de l’exposition différente selon la santé
- Aboutissent à une sur OU une sous-estimation de l’OR ou du RR

43
 2 - Les biais de classement (3)
 Limiter les erreurs de classement

• Eviter que les erreurs soient différentielles

- choisir des groupes de cas et de témoins (ou d’E+ et de E-) dont la
coopérativité, les capacités de recours à la mémoire, ou la surveillance
médicale, sont a priori comparables
- évaluer l’exposition (ou la maladie) à l’aveugle du statut M+/ M- (du
statut E+ / E-)
- standardiser les conditions de recueil de l’information

• Limiter les erreurs elles-mêmes

- définitions précises de l’exposition et de la maladie
- utiliser des mesures les plus objectives possibles / ayant la plus faible
variabilité possible
ex : délicat pour la lecture de radiographies
44
 3 - Les biais de confusion (1)
 Définition

• il y a biais de confusion dû à un facteur F (ou F est un facteur de

confusion - FdC) si la relation brute entre le facteur de risque E et la
maladie M n’est pas la même que celle obtenue aux différents niveaux Fi
de F

• Plus opérationnel = F est un facteur de confusion s’il est lié à la fois à la

maladie et à l’exposition

E M

F (âge, …)

45
 3 - Les biais de confusion (2)

 Biais de confusion et autres types de biais

• biais de sélection ET biais de classement

- résultent de l’intervention des investigateurs
- ne se corrigent pas a posteriori
- se discutent pour interpréter les résultats

• biais de confusion
- dans la « nature des choses »
- la possibilité d’identifier la ou les variables responsables du biais
conditionne la capacité à corriger le biais

46
 3 - Les biais de confusion (3)
 Prise en compte d’un facteur de confusion

• Prise en compte d’un FdC au moment de la planification de l’enquête

- tirage au sort (situations expérimentales)
- restriction de la population d’étude
- appariement : équilibrer la distribution des FdC dans les groupes
étudiés (par strate ou individuel)

• Prise en compte d’un ou plusieurs FdC au moment de l’analyse

- méthode d’ajustement de Mantel-Haenszel
- Modélisations = utilisation de modèles multivariés :
Y = f (E, X1, X2, …)
Ex : modèle linéaire / modèle logistique / modèle de Cox ...

47