Ejemplo de Fecha: Diciembre 2019

diligenciamiento Versión: 1
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integral RIAS Infancia
Motivo de consulta: RIAS Infancia (De los 5 a los 12 años)

Enfermedad actual: Paciente xxxx(sexo)xxxx de xx años de edad, producto del xxxxx embarazo,
nació a las xxxx semanas de gestación por xx (cesárea o PVE) xxxx en la clínica xxxxx, sin
complicaciones durante embarazo y parto. Nunca ha estado hospitalizada, peso al nacer: xxx
gramos, talla: xxx (o si no recuerda ponerlo) xxxxxx. No requirió reanimación ni UCIN. Madre refiere
no sabe si realizaron oximetría al nacimiento. Dice que realizaron potenciales evocados auditivos,
“fueron normales” pero no trae resultado.
PAI XXX completo/ incompleto XXX para la edad (refiere tener las vacunas hasta los 5 años, no trae
carnet). Asiste a control de crecimiento y desarrollo. Es traída a consulta por su xxxx nombre y
parentesco xxx para control de RIAS. Actualmente cursando XXXX de primaria, buen rendimiento
académico. Dice tener buena relación con sus pares, se siente bien en su colegio. Niega ideas de
muerte. Su xxx madre xxxx es la principal cuidadora, teléfono: xxxxx. Vive con ambos padres y su
hermana mayor, en el barrio XXX, cuentan con acceso a todos los servicios públicos, no tiene
mascotas. No ha presentado síntomas respiratorios ni hay tosedores crónicos en la casa, no es
fumadora pasiva.

Alimentación adecuada para la edad: come las 3 comidas principales, y entre estas frutas y yogurt.
En su dieta está incluido consumo de carne, pollo, leche, huevo, arroz, frutas, verduras y jugos. Come
dulces pero en escasa cantidad. Refiere que cocina con poca sal. Tuvo lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses de edad, sin problemas.

Realiza limpieza dental tres veces al día (en la mañana, tarde y noche), usa seda dental todas las
noches. Última cita por odontología hace 1 año, madre no sabe si realizaron aplicación de flúor.

Duerme cerca de xx horas diarias en la noche. Ve TV cerca de XX horas al día y usa celular de manera
frecuente, ceca de XX horas al día. No usa protector solar.

Revisión por sistemas: niega síntomas urinarios, respiratorios y gastrointestinales. Asintomática.

Antecedentes personales:
- Patológicos: niega
- Quirúrgicos: niega
- Toxicológicos: niega
- Alérgicos: niega
- Familiares: niega (Niega antecedentes psiquiátricos en los padres. No hay consumo de
psicoactivos en la familia)
- Hospitalarios: niega
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Examen físico:

Signos vitales:
PA: xx mmHg, FC: xx lpm, FR: xX rpm, Sat: xx % ambiente, PC: xx cm, T: ºC , PC: cm
Peso actual: XX
Talla actual: XX

Estado general:
Medidas antropométricas: P/T: P xx, P/E: P xx, T/E: P xx, IMC/E: P x, PC/E: P ( PONER LA
INTERPRETACIÓN DE LAS MEDIDAS, EJ: riesgo de bajo peso para la edad )

Paciente en buenas condiciones generales, estable hemodinámicamente, alerta, interactúa con el

ambiente, orientada en las 3 esferas, afebril, hidratado. Sin signos de mal trato.

Cabeza y cuello:
Normocéfalo, conjuntivas anictéricas, sin signos de palidez. Agudeza visual: 20/20. Mucosa oral
hidratada sin lesiones, rosada. Dentición completa, sin caries. Cuello móvil, no doloroso, sin
adenomegalias. Otoscopia bilateral normal: membrana timpánica integra, perlada, con presencia
de cono luminoso, con adecuada implantación de pabellón auricular. No bocio.

Tórax:
Tórax con adecuada expansión pulmonar, simétrico, sin signos de dificultad respiratoria. MV
conservado sin agregados. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos.
Tanner (ver anexo) si es mujer

Abdomen:
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Sin signos de
irritación peritoneal. Puño-percusión bilateral negativa. No se palpan masas ni megalias.

Genitourinario:
Genitales femeninos normo-configurados. No identifico signos sugestivos de violencia sexual. (si
masculino: genitales masculinos normo- configurados, con ambos testículos descendidos, sin
fimosis. No identifico signos sugestivos de violencia sexual).
Ano sin lesiones ni fisuras, normal.
Tanner (ver anexo)
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Neurológico:
Glasgow 15/15, sin focalización, alerta, sin signos meníngeos. Sin déficit motor o sensitivo aparente.
PINR.

Análisis y plan:

APGAR familiar (buscar en la HC la parte que dice evaluación del riesgo, señalar agregar
calculadora APGAR familiar, se diligencia y ella misma arroja el resultado).

Escala Vale: 0, normal (ver video para aprender a realizarla)

Paciente xxx de xx años de edad, sin antecedentes de importancia. Quien es traída por su
XXmadreXXX para control de RIAS de infancia. Medidas antropométricas XXX poner la
interpretación xxxx. Se dan recomendaciones de hábitos de vida saludables y signos de alarma. Doy
pautas de crianza. Examen físico normal. Buena dinámica familiar. Sin signos de mal trato y abuso.
Remito para control por odontología y optometría. Tiene PAI completo para la edad, pero
recomiendo dejar copia en vacunación para ingresar al sistema esquema y de ser necesario/ posible
complementarlo (con vacunas no PAI). Próximo control de RIAS en 1 año. Asistir a crecimiento y
desarrollo

Se ordenan micronutrientes y antiparasitario, ultima dosis hace más de un año:

- Albendazol 400 mg, vía oral dosis única.
- Vitamina A 50.000 UI # 4 capsulas, dar contenido de las 4 capsulas, en una cuchara, vía oral,
dosis única.
- Sulfato ferroso, dar 8 gotas (30 mg), vía oral, una vez por semana durante 3 meses, recuerde
mamá que luego de suministrar este medicamento debe lavar bien los dientes porque
puede causar manchas.
(VER ANEXO DE ACUERDO A LA EDAD Y CONDICIÓN DEL NIÑO)
- Se ordena Hemoglobina y Hematocrito de control.

DX: Z108

Recomendaciones:

- Recuerde que el cuidado de su hijo solo lo debe delegar en personas de absoluta confianza,
esto ayudará a prevenir casos de abuso o mal trato. Genere confianza en su hijo, de manera
que si se presenta alguna situación que le genere angustia sea usted la persona que él
busque para ayudarlo.
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- Realice control y supervisión del uso de celulares y computadores.
- Se recomienda preparar alimentos con bajo contenido de sal y azúcar. Lavar muy bien las
manos, con agua y jabón, antes de empezar a cocinar. Si no cuenta con agua potable hervir
el agua antes de su consumo.
- Recuerde visitar el odontólogo / higienista oral, cada 6 meses para aplicación de flúor y
revisión dentaria. Lavar los dientes al menos 3 veces al día y usar seda dental una vez en la
noche. Usar protector solar todos los días.
- Recuerde educar desde el amor, enseñe con respeto y paciencia.
- Signos de alama: consultar por urgencias si presenta: fiebre alta, fiebre que persista por
más de 2 días, dificultad respiratoria (se le hunden las costillas al respirar, respira muy
rápido, se ve azul o pálido, lo ve ahogado), no come nada, vomita todo lo que come, diarrea
con moco o sangre, tos que dure más de una semana, dolor abdominal, se siente mal, lo ve
mal, se ve deshidratado ( ojos hundidos, piel seca, llanto sin lágrimas, boca seca, no orina).
- Se recomienda visitar las siguientes páginas web donde encontrará asesoría: 1. Orientación
sexual (sexoperto.com), 2. Asesoría sobre el consumo de psicoactivos (piénsalo.co) y 3.
Control de emociones (háblalo.com.co).

Anexos:

1. Tanner:

Mujeres:
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Hombres:

2. MICRONUTRIENTES

a. SUPLEMENTACION CON ZINC:

Dosis recomendada:

o Mayores de 6 meses: 10 mg/día por un periodo de cuatro (4) meses. EN EL SISTEMA VIENE 2
MG/ ML, SERÍA DAR 5 CC VIA ORAL, CADA DIA POR 4 MESES

b. SUPLEMENTACION CON HIERRO-ACIDO FOLICO: únicamente se recomienda la

suplementación con hierro para los menores en los que se sospeche o confirme anemia.

Dosis recomendada:

o Entre 6 a 10 años: Hierro. 30 – 60 mg/día administrado una vez por semana por 3 meses.
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c. USO ANTIPARASITARIOS: solo está indicado en los menores de 10 años que presentan alguno
de los siguientes factores de riesgo: ingesta de alimentos o aguas contaminadas, vivir en medio
rural, deficiencias en la higiene, nivel educativo bajo, migraciones humanas, condiciones
socioeconómicas y sanitarias deficientes. Su uso se recomienda a partir de los 12 meses de edad

Esquema y dosis recomendadas (utilizar cualquiera de los siguientes esquemas):

o Albendazol, dosis única de 400 mg vía oral. No se requiere repetir la dosis

o Pamoato de pirantel, dosis única de 10 mg/kg vía oral. Se debe repetir la misma dosis a los 15
días.

o Mebendazol: 500 mg vía oral dosis única. No se requiere repetir la dosis

2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS INTERPRETACIÓN: siempre usar la herramienta de Anthro.

P/E: Percentiles. Entre +1 y -1: normal; entre -1 y -2: riesgo de bajo peso para la edad; menor de -
2: desnutrición; entre+1 y +2: riesgo de obesidad; mayor de +2: obesidad.

P/T: Percentiles. Entre +1 y -1: normal; entre -1 y -2: riesgo de bajo peso para la talla; menor de -
2: bajo peso para la edad; entre +1 y +2: riesgo de alto peso para la talla; mayor de +2: alto peso
para la talla.

T/E: Percentiles. Entre +1 y-1: normal; entre -1 y -2: riesgo de baja talla para la edad; menor de -
2: baja talla para la edad; entre: +1 y +2: riesgo de alta talla para la edad; mayor de +2: talla alta
para la edad.

IMC/E: Percentiles. Entre +1 y -1: normal; entre-1 y -2: riesgo de IMC bajo para la edad; menor de
-2: IMC bajo para la edad; entre +1 y +2: riesgo de IMC alto para la edad; mayor de +2: IMC alto
para la edad.