Récapitulatif de votre

déclaration d'intérêt

Jerin Sam Kurian

Numéro de dossier de déclaration d'intérêt: G1900584937
Date de dépôt de la déclaration d’intérêt: 2019-04-05

Le présent document contient tous les renseignements que vous nous avez fournis au moment où vous avez soumis
votre déclaration d'intérêt à immigrer au Québec.

Page 1
Jerin Sam Kurian (déclarant)

Renseignements sur l'identité

Identité
Nom(s) de famille inscrit(s) dans le passeport Prénom(s) inscrit(s) dans le passeport

Kurian Jerin Sam

Sexe Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Masculin 1983-12-18

Ville de naissance Pays ou territoire de naissance

Dubai Émirats arabes unis

Première citoyenneté Deuxième citoyenneté

Inde

Renseignements complémentaires
Numéro de passeport Pays émetteur du passeport

L6649386 Inde

Adresse courriel

jerinkurian2000@yahoo.co.in

Avez-vous déjà obtenu un numéro de référence individuel Numéro de référence individuel du Ministère
auprès du ministère de l’Immigration, de la Diversité et de
l’Inclusion?

Oui 2755790IMM

Avez-vous déjà un numéro de dossier à Immigration, Numéro d'identification auprès d'IRCC

Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC)?

Oui 0000667252

Page 2
 Coordonnées

Adresse du domicile
Adresse

Pullankeril Thazhathathil,

Adresse (ligne 2)

Angadical South PO

Adresse (ligne 3)

Pays ou territoire Province ou État

Inde Kerala

Ville Code postal

Chengannur 689122

Téléphone au domicile
Indicatif international Numéro de téléphone

Cellulaire
Indicatif international Numéro de téléphone

0091 9562719593

Téléphone au travail
Indicatif international Numéro de téléphone Numéro de poste

Page 3
 Situation familiale

État matrimonial actuel Serez-vous accompagné de votre conjoint dans votre projet
d'immigration?
Marié
Oui

Renseignements personnels de votre conjoint

Nom(s) de famille inscrit(s) dans le passeport Prénom(s) inscrit(s) dans le passeport

Aucun nom dans le passeport Jisha Elizabeth Mathew

Sexe Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Féminin 1985-08-10

Votre conjoint a-t-il déjà obtenu un numéro de référence

individuel auprès du ministère de l’Immigration, de la
Diversité et de l’Inclusion?

Non

Votre conjoint est-il en train de remplir une déclaration

d'intérêt ou est-ce qu'il a l'intention d'en déposer une?

Non

Avez-vous des enfants qui vous accompagnent dans votre projet d'immigration?

Oui

Enfant
Nom(s) de famille inscrit(s) dans le passeport Prénom(s) inscrit(s) dans le passeport

Kurian Jocelyn Liz

Sexe Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Féminin 2013-03-14

Page 4
 Enfant
Nom(s) de famille inscrit(s) dans le passeport Prénom(s) inscrit(s) dans le passeport

Kurian Joshua Sam

Sexe Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Masculin 2011-08-12

Scolarité

Avez-vous un diplôme supérieur aux études primaires?

Oui

Avez-vous une Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec émise après le 31 janvier 2013?

Non

Diplôme
Pays

Inde

Étude commencées le Études réussies le

2006-05-01 2008-04-30

Titre officiel

MASTER

Autorité émettrice

ANNAMALAI UNIVERSITY

Domaine de formation

BUSINESS ADMINISTRATION (HUMAN RESOURCE)

Page 5
Diplôme
Pays

Inde

Étude commencées le Études réussies le

2005-05-01 2007-04-30

Titre officiel

MASTER

Autorité émettrice

BHARATHIAR UNIVERSITY

Domaine de formation

BIOTECHNOLOGY

Diplôme
Pays

Inde

Étude commencées le Études réussies le

2001-05-01 2005-04-30

Titre officiel

BACHELOR

Autorité émettrice

UNIVERSITY OF KERALA

Domaine de formation

MICROBIOLOGY

Page 6
Informations sur la reconnaissance des compétences
Est-ce qu'un ordre professionnel du Québec ou un autre organisme de réglementation du Québec vous a reconnu une équivalence
complète de diplôme ou de formation?

Non

Parcours professionnels

Parcours professionnel
Date de début Date de fin

2018-09-01 J'ai encore cette occupation

Occupation

Sans emploi

Parcours professionnel
Date de début Date de fin

2018-01-17 2018-08-31

Occupation

Travail à temps plein

Type d'emploi

Emploi salarié

Titre

QA/QC Inspector

Nom de l'entreprise ou de l'organisme Êtes-vous propriétaire de l'entreprise?

InfraRoad Trading & Contracting Non

Company
Page 7
Pays ou territoire Province ou État

Qatar Doha

Nombre moyen d'heures travaillées par semaine

50

Code de la Classification nationale des professions Appellation d'emploi

2112 Chimistes

Parcours professionnel
Date de début Date de fin

2016-08-23 2018-01-16

Occupation

Sans emploi

Parcours professionnel
Date de début Date de fin

2007-11-10 2016-08-22

Occupation

Travail à temps plein

Type d'emploi

Emploi salarié

Titre

Sr. Chemist/ Radiation Protection Officer

Nom de l'entreprise ou de l'organisme Êtes-vous propriétaire de l'entreprise?

Mannai Corporation QPSC Non

Page 8
Pays ou territoire Province ou État

Qatar Doha

Nombre moyen d'heures travaillées par semaine

50

Code de la Classification nationale des professions Appellation d'emploi

2112 Chimistes

Offre d'emploi validée par le Ministère

Avez-vous une offre d'emploi validée par le Ministère?

Non

Connaissances linguistiques en français

Êtes-vous en mesure de démontrer vos connaissances linguistiques en français par un diplôme ou une attestation de
résultats d'un test reconnu par le Ministère, obtenue depuis moins de 2 ans?

Non

Connaissances linguistiques en anglais

Êtes-vous en mesure de démontrer vos connaissances linguistiques en anglais par une attestation de résultats d'un test
reconnu par le Ministère, obtenue depuis moins de 2 ans?

Oui

Page 9
Titre du test

International English Language Testing System (IELTS)

Numéro du test Date du test

17QA008424KURJ001G 2017-10-14

Numéro du centre agréé Pays ou territoires où est situé le centre agréé

QA001 Qatar

Résultats obtenus Expression orale : 6.5

Compréhension orale : 8.0

Expression écrite : 6.0

Compréhension écrite : 7.5

Page 10
Jisha Elizabeth Mathew (conjoint)

Scolarité

Avez-vous un diplôme supérieur aux études primaires?

Oui

Avez-vous une Évaluation comparative des études effectuées hors du Québec émise après le 31 janvier 2013?

Oui

Voulez-vous que les résultats de cette évaluation soient

intégrés dans votre formulaire?

Non

Diplôme
Pays

Inde

Étude commencées le Études réussies le

2003-08-01 2008-03-01

Titre officiel

BACHELOR

Autorité émettrice

MANIPAL UNIVERSITY

Domaine de formation

PHYSIOTHERAPY

Page 11
Informations sur la reconnaissance des compétences
Est-ce qu'un ordre professionnel du Québec ou un autre organisme de réglementation du Québec vous a reconnu une
équivalence complète de diplôme ou de formation ?

Non

Offre d'emploi validée par le Ministère

Avez-vous une offre d'emploi validée par le Ministère?

Non

Connaissances linguistiques en français

Êtes-vous en mesure de démontrer vos connaissances linguistiques en français par un diplôme ou une attestation de
résultats d'un test reconnu par le Ministère, obtenue depuis moins de 2 ans?

Non

Page 12
 Consentements

Portail employeurs

Afin d’aider les employeurs du Québec dans leurs démarches de recrutement international, le Ministère propose un
nouveau service dans Arrima, le Portail employeurs. Dans le cadre de votre déclaration d’intérêt, vous pouvez donc
consentir à ce que le Ministère transmette vos coordonnées à des employeurs pour qu’ils puissent vous contacter.

Ce service permettra aux employeurs du Québec de consulter le profil d’employabilité dépersonnalisé des personnes
ayant déposé une déclaration d’intérêt et ayant donné leur consentement. Par la suite, les employeurs pourront
communiquer avec les personnes dont le profil d’employabilité correspond à leurs besoins, mettant ainsi en relation
des travailleuses et travailleurs étrangers avec des employeurs du Québec.

Ce service s’adresse uniquement aux employeurs du Québec dûment enregistrés auprès du Ministère et aux
personnes ayant déposé une déclaration d’intérêt valide et qui ont consenti à ce que le Ministère transmette leurs
coordonnées à des employeurs pour que ces derniers puissent les contacter.

Veuillez noter que cette section est facultative. Le choix de consentir ou non à la présente section n’aura aucune
incidence sur votre déclaration d’intérêt. Vous pouvez aussi mettre fin à votre consentement en tout temps en
soumettant une mise à jour de votre déclaration d’intérêt et en cochant la case « Non » qui se trouve en dessous de
cet encadré, et ce, sans conséquence négative ou préjudice et sans avoir à justifier votre décision.

J’autorise le Ministère à communiquer, aux employeurs du Québec dûment enregistrés dans le cadre du Portail employeurs,
mes coordonnées afin que ceux-ci puissent entrer en contact avec moi pour les raisons mentionnées ci-dessus.

Oui

Sondage

Le Ministère souhaiterait pouvoir communiquer avec vous pour réaliser des études (sondages, groupes de
discussion, etc.) afin d’améliorer la qualité de ses services et de faire le suivi de votre intégration au Québec.

Veuillez noter que cette section est facultative. Le choix de consentir ou non à la présente section n'aura aucune
incidence sur votre déclaration d'intérêt ou le traitement de votre demande. Vous pouvez aussi mettre fin à votre
autorisation en tout temps en communiquant avec le Ministère à l'adresse desincriptions@midi.gouv.qc.ca, et ce, sans
conséquence négative ou préjudice et sans avoir à justifier votre décision.

J’autorise le Ministère à communiquer, aux employeurs du Québec dûment enregistrés dans le cadre du Portail employeurs,
mes coordonnées afin que ceux-ci puissent entrer en contact avec moi pour les raisons mentionnées ci-dessus.

Oui

Page 13
Soumise par la personne qui désire immigrer au Québec

Je déclare que les renseignements fournis sont véridiques, complets et corrects. Je ferai une mise à
jour de ma déclaration d'intérêt si un changement survient.

En foi de quoi je signe

Ville Pays ou territoire

Chengannur Inde

Date

2019-04-05

Page 14