Sunteți pe pagina 1din 43

Anestezia generală

Istoric

Tehnicile anestezice datează încă din antichitate, totuși evoluția specialității a luat
amploare la mijlocul secolului XlX şi a devenit de sine stătătoare doar cu şase decenii în
urmă .Pentru a fi posibile intervențiile chirurgicale, ca și substanțe anestezice erau
utilizate, frunzele de coca, opiumul din mac ,rădăcina de mătrăgună, alcool, şi chiar
flebotomia pâna la pierderea cunoștinței. Anestezia regională în antichitate, consta în
ischemie nervoasă prin compresia trunchiurilor nervoase sau crioanalgezia. Evoluţia
chirurgiei moderne a fost îngreunată nu numai de o înţelegere proastă a proceselor
patologice, a anatomiei, şi asepsiei chirurgicale, dar şi prin lipsa unor tehnici anestezice
sigure. Aceste tehnici au evoluat inițial prin anestezie inhalatorie, urmată de anestezie
locală şi regională, şi în cele din urmă anestezie intravenoasă. Dezvoltarea anesteziei
chirurgicale este considerată una dintre cele mai importante descoperiri din istoria
omenirii.
Deoarece invenția acului hipodermic nu a avut loc până in 1855, primele anestezii
generale au fost generate cu agenţi inhalatori. În Boston, pe 16 octombrie 1846, William
TG Morton a efectuat prima demonstrație publică a unei anestezii generale cu eter. Chiar
şi după introducerea altor anestezice inhalatorii (clorură de etil, etilenă, eter divinil,
ciclopropan, tricloretilena, şi fluroxena), eterul a rămas anestezicul general standard, până
la începutul anilor 1960. Singurul agent inhalator care a rivalizat cu securitatea şi
popularitatea eterului a fost ciclopropanul (introdus în 1934).
Eterului îi vor urma cloroformul, clorura de etil, ciclopropanul, fără ca vreuna din
substanţe să poată fi numită anestezicul ideal. Se adaugă acestora, ca adjuvante ale
anesteziei generale barbituricele, tranchilizantele, morfinicele..
Începutul de secol XX aduce cu sine descoperirea lichidelor volatile cu proprietăţi
anestezice, precum şi a primelor aparate de anestezie generală, făcute pentru
administrarea de gaze anestezice.
În 1923 şi în 1928 sunt imaginate circuitele anestezice Waters şi Sword.
În 1921 Magill inventează şi produce prima sondă de intubaţie traheală din cauciuc.
Iată că încă înainte de războiul mondial era deja inventat şi folosit un adevărat
arsenal de droguri şi echipamente anestezice. Anii ce au urmat, până în zilele noastre, nu
au făcut decât să îmbunătăţească echipamentele anestezice, care au devenit din ce în ce
mai complexe şi performante, şi să descopere noi droguri, mai eficiente, mai sigure şi mai
uşor de manevrat, prin a căror combinaţie să se realizeze o anestezie generală de foarte
bună calitate.

Defininirea și obiectivele anesteziei

Anestezistul modern reprezintă acum atât un consultant cât şi un furnizor de îngrijire


primară. Rolul de consultant este adecvat, deoarece obiectivul principal al anestezistului
este siguranţa şi confortul pacientului în timpul intervenției chirurgicale care se poate
întinde de la câteva minute pâna la ore.
Practica anesteziei nu mai este limitată doar la sala de operaţie şi nici măcar la simpla
îndepărtare a durerii la pacienți. Anestezistii sunt acum însărcinați cu monitorizarea,
sedarea, şi asigurarea anesteziei generale sau regionale în afara sălii de operație pentru
litotripsie, imagistica prin rezonantă magnetică, tomografie computerizată, fluoroscopie,
endoscopie, terapia electroconvulsivantă, şi cateterism cardiac. Anesteziștii au fost în
mod tradițional pionierii resuscitării cardiopulmonare şi continuă să fie membri ai
echipelor de resuscitare. Un număr tot mai mare de practicanţi sau supraspecializati în
anestezia cardiaca, neuroanestezie, anestezie obstetrică, anestezie pediatrică, şi terapia
durerii.

Dezideratele anesteziei generale (A.G) sunt reprezentate de:


- Analgezie - lipsa senzației de durere la aplicarea unui stimul dureros,
- Hipnoza - pierderea stării de constiența cu grade diferite ale profunzime. Calitatea
superioară a hipnozei în timpul intervenției chirurgicale oferă imposibilitatea
evocării și memorării evenimentelor intraoperatorii-amnezia retrogradă,
- Relaxarea musculară - în funcție de tipul și durata intervenției chirurguicale,
- Controlul homeostaziei - menținerea în limite normale în funcție de patologie și
vârstă a oricărei funcții ce poate fi modificată intraanestezic intraoperator.
Evaluarea preoperatorie:
- consultul preanestezic
- premedicație
- tipul de anestezie
- managementul intraoperator
- managementul postoperator
Această evaluare include un istoric pertinent (inclusiv o revizuire a dosarelor medicale),
un examen fizic, precum şi teste de laborator indicate. Evaluarea pacienţilor cu diverse
complicaţii necesită consultul și a altor specialişti pentru a determina dacă pacientul este
într-o condiție medicală optimă pentru procedură, sau necesită asistenţă de specialitate,
dacă este necesară, terapie intensivă perioperatorie. Anestezia şi operaţiile elective nu
trebuie începute până când pacientul nu este intr-o condiție medicală optimă, planificarea
inadecvată preoperatorie şi erorile în pregătirea pacientului sunt cauze comune de
complicații anestezice.

1. Consultul preanestezic cuprinde:


Istoricul pacientului - consumul de alcool, tutun, droguri și ultima utilizare a acestora
- alergii si medicație curenta
- ultimul aport alimentar
- intubații dificile, afectare a a articulației temporo-mandibulare
- antecedente de intervenții chirurgicale, probleme intraanestezice
- spitalizari anterioare
Examen clinic
- țintit pe aparate si sisteme și stabilirea gradului de afectare
- evaluarea căilor respiratorii și anticiparea unei intubații dificile :
- macroglosia, lipsa dinților
- mobilitatea scăzutaă a coloanei vertebrale
- distanța hio-mentoniera < 3cm
- distanța tiro-mentoniera <6cm
- Scorul Mallampati

Clasa Vizualizarea directă prin deschiderea gurii


I Palatul moale, gâtul , pilonii uvulari
II Palatul moale, gâtul,uvula
III Palatul moale, baza uvulară
IV Doar palatul tare
Scor de apreciere a intubației dificile

Examenul paraclinic
- HLG, grup sanguine, Rh
- Probe de coagulare; istoric de sângerari anormale, tratament cu anticoagulante,
boala hepatica
- Electroliți, glucoză, uree, creatinină, afecțiuni ale tiroidei
- Testarea funcției hepatice
- Test de sarcină :paciente cu potențial fertile
- ECG
- Consult cardiologic la pacienții hipertensivi ECG modificat, patologie cardiacă
cunoscută sau suspectată
- Radiografie toracică:astm sau BPOC cu schimbarea simptomatologiei
- Radiografie de coloana cervicală flexie /extensie pacienți cu artrită reumatoidă
sau sindrom Down.

În urma consultului preanestezic pacientul va fi încadrat în scara de risc anestezic ASA


(Societatea Americană de Anestezie) care se corelează cu rata mortalitații perioperatorii.
ASA 1 Fără boală
ASA 2 Boli sistemice ușoare până la moderate
ASA 3 Boli sistemice severe
ASA 4 Boli sistemice severe care amenință viața cu sau fără operație
ASA 5 Pacienți muribunzi, la care se preconizeaza decesul in 24 de ore
ASA 6 Pacient in moarte cerebrala supus prelevarii de organe
Operație de urgență (E)
În funcție de tipul de intervenție chirurgicală și încadrarea ASA se stabilesc si
celalalte 4 puncte ale evaluării perioperatorii: - premedicația,tipul de anestezie și
managementul intraoperator și postoperator.

2. Premedicația are ca scop:


Benzodiazepine si Opioide - înlăturarea anxietătii, diminuarea nevoii de anestezic,
analgezie, sedare, amnezie.
Dexametazona, Granisetron, Ondasetron - scăderea riscului de aspiratțe în arborele
traheobronșic, scăderea volumului de lichide gastrice
Atropina, Glicopirolat - antisialogog, scăderea riscului de apariție a unor reflexe
parasimpatice.

3. Managementul intraoperator
-prezența obligatorie în sala de operație a medicului anestezist sau a unui înlocuitor pe
toata durata anesteziei
-respirator - presiunile în caile respiratorii, volumul curent, concentrația O2 și CO2 și a
anestezicelor inhalatorii, puloximetrie
- hemodinamic – TA (invaziv/noninvaziv) și puls la fiecare 5 minute, ECG , analiza
segmentului ST, PVC (presiunea venoasa centrală), debitul cardiac, presiunea în artera
pulmonară.
- debit urinar orar
- glicemie
- echilibru hidroelectrolitric și acidobazic
- temperatura periferic (extremități), central (vezica urinară, rectal)
- hipnoza –entropie, BIS (bispectral index)
- relaxarea musculară prin stimulator de nerv periferic.

4. Managementul postoperator
Este o responsabilitate imediată a anestezistului față de pacient, nu se termină până
când pacientul nu și-a revine complet din efectele anestezicelor. După însoţirea
pacientului în unitatea de terapie intensiva , anestezistul trebuie să rămână cu pacientul
până cand semnele vitale normale au fost stabilite şi pacientului este considerat stabil
.Înainte de externarea din terapie intensiva(TI), trebuie completat un formular care să
indice recuperarea pacientului din anestezie, orice complicații legate de anestezie.
Pacienţii internaţi mai trebuie să fie vizitati, cel puţin o dată în termen de 48 de ore după
externarea din TI. Notițe postoperatorii trebuie să documenteze starea generală a
pacientului, prezenţa sau absenţa oricăror complicaţii legate de anestezie, precum şi orice
măsuri luate pentru a le trata.
Anestezia Generală – principii de bază

Obiectivele principale ale anesteziei generale (AG) sunt:


- analgezia
- hipnoza
- relaxarea musculară
- asigurarea homeostaziei
Acestea sunt deobicei atinse cu ajutorul mai multor droguri, neexistând din păcate
un singur anestezic care să îndeplinească toate aceste criterii.

Fazele AG reprezintă:

1. Inducția

- este perioada de trecere de la faza de conștiența la faza de anestezie chirurgicală prin


administrarea inhalatorie sau intravenoasă de droguri.
- se realizează depresia sistemului nervos, cu depresia centrului respirator (apnee),
cardiac (bradicardie și hipotensiune arterială) și pierderea reflexelor de protecție a căilor
aeriene.
- până la apariția relaxării musculare pacientul este ventilat pe masca facială (în cazul
postului alimentar de cel puțin 6h), apoi este intubat cu sonda orotraheală sau
nasotraheală prin laringoscopie directă sau i se monteză o mască laringiană în funcție de
decizia medicului anestezist.
- în cazul stomacului plin, pacientul este preoxigenat înainte de inducție timp de 5-10 min
apoi se realizează inducție cu secvența rapidă < 60sec cu lystenon (succinilcolina) sau
esmeron (rocuronium), manevra Sellick (presiune la nivelul cricoidului pentru protecția
căilor aeriene) și apoi pacientul este protezat respirator.
- inducția poate fi realizată inhalator (gaze anestezice) fie intravenos
(Propofol/Ketamina/Etomidat/Thiopental)
Exemplu de INDUCȚIE anestezică:
- premedicație cu benzodiazepine (midazolam, lorazepam, diazepam)
- hipnoză - Propofol/Ketamina/Etomidat/Thiopental
- analgezie - opioid (Fentanyl, Remifentanil)
- relaxare musculară – relaxante mulculare (Atracurium, Rocuronium)

2. Menținerea

- este etapa în care are loc interveneția chirurgicală.


- menținerea unei profunzimi adecvate a anesteziei se face prin administrarea repetată
(bolus) la diverse intervale de timp al analgeticului (opioid), relaxantului muscular și
ajustarea hipnoticului (propofol sau anestezic inhalator),
- monitorizarea profunzimii anesteziei se realizează prin metoda BIS (index bispectral)
care procesează undele EEG, rezultând un indice de intensitate a hipnozei cu valori
cuprinse intre 0-100. Pentru a evita trezirea intraanestezica BIS trebuie să aibă o valoare
între 40-60.
- apariția semnelor clinice secundare unui răspuns simpatic, precum (lăcrimare,tahicardie
sau creșterea valorii tensionale ) se pot datora unei analgezii inadecvate.
- evaluarea relaxarii musculare se realizează prin răspunsul muscular(contracție) apărut în
urma unui impuls electric generat de un stimulator de nerv periferic (TOF-train of four).
Intensitatea contracției musculare este invers proporțional cu gradul de relaxare
musculară.

3. Trezirea

- în momentul finalizării intervenției chirurgicale începe trezirea, din acest moment se


întrerupe administrarea oricarui anestezic
- reprezintă faza în care efectele drogurilor anestezice sunt reversate, reluarea respirației
spontane,apariția contracției musculare,. revenirea la starea de conștiența
- daca pacientul este stabil din punct de vedere hemodinamic și respirator, reflexele de
(deglutiție,clipit) sunt reluate, se poate extrage atât sonda traheală cât și masca laringiană.
- urmează o perioadă în care pacientul necesită o atentă monitorizare și supraveghere a
parametrilor ventilator, hemodinamic, diureza, temperatura.
- după aproximativ 20-30 minute în care semnele vitale se mențin stabile pacientul va fi
trimis la salonul de chirurgie sau terapie intensivă.

Tehnici de anestezie generală

- anestezicele pot fi folosite atât separate (monoanestezie inhalatoie și intavenoasă) cât și


în combinație, cea din urmă fiind cel mai des întâlnită deoarece nici un drog singur nu
poate întruni caracteristicile unei întregi anestezii.
- combinarea drogurilor, permite scăderea dozelor și diminuarea efectelor adverse.
 Anestezia balansată (combinată)
- inducție intravenoasă cu pierderea cunoștiinței în aprox 30 secunde.
- hipnoza este menținută cu ajutorul anestezicului inhalator (sevoflurane, izoflurane,
desflurane)
- anlgezia este asigurată prin administrarea de opioid intravenos (Fentanyl, Sufentanyl)
-paralizia musculară este obținută prin administrea unui relaxant muscular nedepolarizant
(Vercuronium, Ataracurium, Rocuronium)
 VIMA (anestezie inhalatorie)
- inducția și menținerea anesteziei se face cu ajutorul anestezicului inhalator
- cel mai des utilizat anestezic inhalator potrivit acestei tehnici este Sevoflurane
- tehnica este mult mai frecvent utilizata la copii, permite păstrarea vențilatiei mecanice
în cursul inductiei
- permite evitarea abordului venos înaintea inducției
 TIVA (anestezie totală intravenoasă)
- sunt utilizate doar droguri intravenoase cu ajutorul unor seringi automate în
administrare continuă.
- propofolul este agentul folosit pe scară largă atât pentru inducție cât și pentru hipnoza
- analgezie prin reinjectare cu Fentanyl sau în perfuzie continuă cu Remifentanyl
- relaxare musculară (Vercuronium, Ataracurium, Rocuronium)

Incidente şi accidente ale AG

Problemele comune, ce pot apare legate de orice AG, sunt:


- hemodinamice ( hipo/hipertensiune arterială, aritmii ),
- ventilatorii ( IOT dificilă, IOT selectivă, hipoxie, hipercapnie, barotraumă ),
- neurologice ( leziuni de nervi periferici, leziuni oculare, cefalee ),
- alergice,
- metabolice ( hipo/hiperglicemii, hipo/hipertermie ),
- digestive ( vărsături, greţuri, ileus dinamic ),
- renale ( oligourie ).
Aceste probleme surprinse la timp şi abordate specific se rezolvă fără a aduce un
prejudiciu stării de sănătate a bolnavului chirurgical.
Problemele ce pot pune în pericol imediat viaţa bolnavului sunt:
- laringospasmul,
- bronhospasmul,
- imposibilitatea de a intuba sau ventila bolnavul,
- pneumotoraxul,
- aspirarea conţinutului gastric în căile aeriene,
- ischemia miocardică acută,
- embolia pulmonară,
- tamponada cardiacă,
- hipertermia malignă,
- şocul anafilactic,
- stopul cardiac perioperator.
Aceste probleme necesită instituirea de măsuri de urgenţă de terapie intensivă intra
sau postanestezică şi monitorizare complexă.

Aparatul de anestezie

Nici un echipament nu este mai intim asociat cu practica anestezica decat aparatul
de anestezie. La bază, anestezistul utilizează aparatul de anestezie pentru a controla
schimbul de gaz al pacientului şi pentru a administra anestezice inhalatorii. Aparatele
moderne de anestezie, cu toate acestea, au devenit extrem de sofisticate, avand
încorporate numeroase sisteme de siguranţă, un circuit respirator, monitoare, un
ventilator mecanic, şi unul sau mai multe microprocesoare ce pot amplifica, integra, şi
monitoriza toate componentele. Monitoarele care nu sunt incorporate pot fi adăugate
extern şi, adesea, integrate complet. Mai mult, construcția lor modulară permite o mare
varietate de configuraţii şi caracteristici opţionale, chiar la acelaşi produs.
Este alcătuit din:
- vaporizorul este necesar pentru că marea parte a anestezicelor volatile sunt lichide la
temperatura camerei și la presiunea atmosferică. Punctul de fierbere al unui anestezic este
temperatura la care presiunea de vapori a anestezicului depășește presiunea atmosferică.
Acesta este un concept fizic important deoarece, de exemplu, desfluranul (un anestezic
volatil) se evaporă la temperatura camerei, deci este nevoie de un vaporizor special
(punctul de fierbere al desfluranului este 23.5°C la 1 atm, presiunea de vapori: 664
mmHg at 20°C).
- circuitele anestezice reprezintă ansamblul de tuburi grofate din material plastic sau
cauciuc, care conduc amestecul de gaze de la aparat la bolnav.
- ventilatorul este un dispozitiv cu comandă electronică, computerizată, care asigură
ventilaţia bolnavului pe parcursul operaţiei.
Vaporizoarele sunt calibrate şi specifice fiecărui tip de anestezic volatil utilizat. Pe
lângă vaporizoare, maşina de gaze mai are şi debitmetre, care măsoară fluxul de gaze din
aparat (oxigen, protoxid de azot sau aer).
Circuitul anestezic cel mai frecvent întâlnit este cel cu calce sodată pe ramul de expir.
Acesta are rolul de a reţine bioxidul de carbon din aerul expirat, astfel încât să permită
reinhalarea amestecului de gaze îmbunătăţit la fiecare inspir cu gaze proaspete.

Fig 1. Aparatul de anestezie


Pe aparatele moderne de anestezie există montate şi echipamente de monitorizare
intraanestezică, care pentru intervenţii de rutină sunt:
- tensiometrul,
- pulsoximetrul ( măsoară saturaţia în O2 a sângelui arterial periferic ),
- monitorul pentru etalarea indexului de analiză bispectrală EEG ( apreciază gradul
de profunzime a somnului anestezic ).
Intraoperator, după caz, se mai pot urmări:
- presiunea venoasă centrală ( PVC ),
- temperatura centrală ( cu senzor intrarectal ),
- calitatea blocului neuromuscular ( se urmăreşte cu un dispozitiv special
deplasarea policelui la stimularea nervului cubital în vecinătatea articulaţiei mâinii ),
- spectrometria de masă – pentru măsurarea concentraţiei gazelor inhalate, etc.
- entropia-pentru aprecierea profunzimii anestezice
Oricât de fine şi precise ar fi, aceste aparate pot doar să indice anumite modificări
ale funcţiilor vitale intraanestezic, dar nu pot sa înlocuiască ochiul, urechea, degetele şi
creierul anestezistului.
Farmacologia drogurilor anestezice

Generalități

Drogurile anestezice sunt o categorie de substanţe chimice, farmacologic active,


care generează efecte anestezice (analgezie, sedare, hipnoză, relaxare musculară,
protecţie vegetativă).
Sunt foarte variate din punct de vedere al structurii chimice (esteri, steroizi, fenoli,
amide, derivaţi barbiturici, etc.) şi implicit au proprietăţi fizice foarte variate (puncte de
fierbere, presiunea de vaporizare la temperatura atmosferică, puncte de răcire, coeficiente
de solubilitate, coeficiente de partiţie sânge/aer etc.).
Generează efecte reversibile, unele antagonizate farmacologic. Nu interferă cu
anatomia structurii pe care acţionează ci doar cu funcţia. Cum?, în principal acţionează pe
receptori specifici localizaţi la nivelul SNC, sau pe canale ionice cu rol în transmisia
impulsurilor nervoase la nivelul SNC şi periferic (canale de Na. K, Cl), sau pe molecule
de neurotransmiţători specifici (NMDA, glicină, serotonină, GABA, dopamină, etc.).
Receptorii pot fi localizaţi la orice nivel (SNC sau periferic), la nivelul membranei
celulare sau la nivelul citoplasmei, organitelor celulare sau nucleului.
Canalele ionice sunt situate în neuroni, sinapse, în fibrele musculare striate sau
netede, la nivelul celulelor endocrine. Au rol în transmiterea impulsului electric, fiind
deschise prin depolarizarea membraniei celulare, devenind astfel permeabile pentru
anumiţi ioni ce vor traversa rapid şi selectiv membrana şi vor determina o acţiune de
depolarizare, respectiv repolarizare.
Principalele tipuri de receptori farmacologici
- receptorii GABA – sunt principalii neurotransmiţători inhibitori din creierul
mamiferelor, reprezintă o treime din sinapsele inhibitorii ale SNC,
- receptorii de glicină – sunt receptori inhibitori ce reglează canalele de Cl şi
mediază efectele de tip inhibitor mai ales la nivel spinal,
- receptorii de 5-hidroxi-triptamnă – au acţiune excitatorie producând la nivelul
SNC efecte analgetice, anxiolitice si efecte emetice,
- receptorii de glutamat – sunt neurotransmiţători excitatori prezenţi în celulele
gliale.

Modele compartimentale de distribuţie

Corpul uman este considerat ca fiind o sumă de compartimente ( spaţii teoretice )


cu volume calculate. Modelele policompartimentale au un volum ( compartiment ) central
şi volume ( compartimente ) periferice, suma lor fiind volumul de distribuţie al starii de
echilibru.
Modelul monocompartimental, linear, presupune că medicamentul respectiv este
distribuit egal în corp, acesta fiind considerat un singur compartiment. Modelul este
valabil doar pentru medicamentele care se distribuie rapid şi uşor între plasmă şi celelalte
ţesuturi şi se supun primei legi a cineticii ( eliminare proporţională cu cantitatea de
medicament din organism ).
Modelul bicompartimental, este alcătuit dintr-un compartiment central, reprezentat
de lichidul intravascular şi ţesuturi bine irigate ( ficat, creier, plămân, inimă, rinichi ) cu
un volum calculat şi un compartiment periferic care este suma mai multor compartimente
ce au şi acestea un volum calculat.
Medicamentul este injectat în compartimentul central după care se distribuie în
compartimentul periferic, revenirea în compartimentul central făcându-se numai în scopul
eliminării.
Modelul tricompartimental, este caracterizat prin prezenţa a trei faze distincte:
- faza de distribuţie rapidă a drogului în ţesuturi ( scăderea abruptă a concentraţiei
ce începe imediat după injectarea drogului ),
- faza de distribuţie lentă – transferul drogului în ţesuturile care se echilibrează
mai greu şi transferul drogului către plasmă din ţesuturile cu echilibrare rapidă,
- faza terminală sau de eliminare – este caracterizată de echilibru între
compartimentul central şi cel periferic, medicamentul revine lent din compartimentul
periferic către cel central de unde este eliminat.

Căile de administrare, absorbţia, distribuţia, metabolizarea şi eliminarea


anestezicelor

Calea de administrare transdermală asigură o absorbţie constantă a


medicamentului fără a produce variaţii mari ale concentraţiei plasmatice. Pe această cale
se pot administra substanţele liposolubile.
Calea de administrare orală – efectul medicamentului depinde de absorbţia din
tractul gastrointestinal. După absorbţie medicamentul ajunge în ficat prin circulaţia
portală. Unele medicamente suferă la acest nivel un proces de metabolizare (efect al
primului pasaj hepatic).
Calea de administrare transmucoasă şunteză circulaţia portală.
Calea de administrare parenterală asigură o absorbţie rapidă a medicamentului, iar
în cazul administrării continue intravenoase, un control mai bun asupra concentraţiilor
plasmatice.
Calea de administrare inhalatorie este utilizată pentru molecule mici liposolubile
ce pot traversa membrana alveolo-capilară.
Absorbţia drogurilor anestezice, respectiv transportul transmembranar al
medicamentelorse realizează prin unul sau mai multe din următoarele procese:
- difuziune- proces pasiv în sensul gradientului de concentraţie sau electrochimic,
- difuziune facilitată– cu sisteme transportoare specifice,
- filtrare – datorită difernţelor de presiune osmotice sau hidrostatice,
- transport activ – cu consum de energie, împotriva gradientelor,
- ioni pereche – pentru compuşii puternic ionizaţi,
- pinocitoză –înglobarea în celule a unor vacuole cu substanţă activă.
Gradul de ionizare al substanţei, solubilitatea, dimensiunile moleculei şi
coeficientul de partiţie lipide/apă sunt proprietăţi fizico-chimice care influenţează
transportul transmembranar.
Distribuţia drogurilor anestezice în sânge se face fie sub formă liberă, fie legate de
proteinele plasmatice ( albumină, transferină, ceruloplasmină ). Acest fapt are un efect
deosebit asupra distribuţiei anestezicelor, deoarece numai forma liberă a drogurilor poate
traversa membranele. Legarea de proteinele plasmatice este un fenomen reversibil,
dinamic, molecula legată disociind atunci când concentraţia plasmatică a moleculei libere
scade.
Albuminele leagă în special droguri acide şi neutre, globulinele leagă droguri cu
caracter bazic.
Metabolizarea anestezicelor constă în succesiunea de procese biochimice care au
ca rezultat final modificarea propietăţilor fizico-chimice şi farmacodinamice ale
drogurilor. Rezultatul este, de obicei un metabolit cu activitate redusă sau absentă, solubil
în apă şi prin urmare mai uşor de eliminat.
Metabolizarea medicamentelor se face fie după o cinetică de ordin 1 ( de tip
exponenţial, dependentă de cantitatea de medicament din organism ), fie după o cinetică
de ordin 0 ( cu ritm constant, independent de cantitatea de medicament ).
Metabolizarea se desfăşoară în două faze:
- faza I – au loc procese de degradare care modifică polaritatea substanţei prin
reacţii de oxidare, reducere, hidroliză. Enzimele de fază I sunt reprezentate de enzimele
grupului citocromului P-450 ( CYP ), flavin monooxigenazei şi enzimele non-citocrom
450.
- faza II – au loc reacţii de sinteză şi conjugare ci diferite substraturi endogene prin
care metabolitul medicamentului devine intens polar, hidrosolubil. Enzimele acestei faze
sunt reprezentate de: glucuronil-sulf-transferaze, glutation-S-transferaze, N-acetil-
transferaze, sulfotransferaze.
Eliminarea drogurilor anestezice se face prin biotransformare şi excreţie.
Parametrul cel mai important care caracterizează eliminarea este clearance-ul.

Clp =Ke×Vd Clp =D/ASC


unde:
Clp = clearance plasmatic,
Ke = constanta de epurare proprie fiecărui medicament
D = doza administrată,
Vd = volumul aparent de distribuţie,
ASC= aria de sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp.

Cele mai importante căi de eliminare sunt calea renală şi hepatică, în cazul
anestezicelor inhalatorii plămânul reprezintă o cale particulară de eliminare.
Eliminarea hepatică este produsul între rata de excreţie şi fluxul sanguin hepatic,
dacă medicamentul are rată de excreţie mare, gradul activităţii enzimatice are efecte
minime în timp ce fluxul sanguin hepatic este o variabilă importantă. Pentru substanţele
cu rată de excreţie mică eliminarea este în mai mare măsură influienţate de gradul
activităţii enzimatice şi mai puţin de fluxul sanguin hepatic.
Eliminarea renală este cea mai importantă cale de eliminare pentru medicamentele
şi metaboliţii hidrosolubili. Clerance-ul creatininei este un indicator important ce se
corelează cu clerance-ul medicamentelor cu eliminare urinară.
Eliminarea pulmonară este calea cea mai importantă de eliminare a anestezicelor
inhalatorii. Rata de eliminare e dependentă de ventilaţia alveolară, debitul cardiac şi
gradul de biotransformare a agentului inhalator.
Alte căi de eliminare cum ar fi glandele sudoripare, salivare, etc.., sunt
nesemnificative din punct de vedere al eliminării propriu-zise.
ANESTEZICELE INHALATORII

Agentul anestezic inhalator ideal

Deși agenții utilizați azi demonstrează multe proprietați favorabile, niciunul dintre ei nu
are toate proprietațile enumerate mai jos. Caracteristicile „negative‟ (cum ar fi caracterul
epileptogen) nu sunt altceva decat o reflecție a efectelor negative ale agentului.

Caractere fizice
 stabil la lumină și căldură
 inert în contact cu metalul, cauciucul și cartușul epurator
 neinflamabil și neexploziv
 fără conservanți
 miros plăcut
 prietenos cu atmosfera
 ieftin

Caractere biochimice
 coeficientul de partiție ulei:gaz mare; MAC mic
 coeficientul de partiție sange:gaz mic
 nu este metabolizat
 nu este toxic
 afecteaza doar SNC
 neepileptogenic
 anumite proprietăți analgezice
MAC reprezintă concentraţia alveolară minimă a unui anestezic inhalator, la presiunea de
1 atmosferă, este aceea concentraţie care împiedică mişcarea pacientului ca răspuns la un
stimul dureros ( incizia chirurgicală ) la 50% dintre pacienţi ( 1 MAC ).
Factori care modifică MAC(concentrație minimă alveolară)

Factori care cresc MAC Factori care scad MAC


Copilăria Perioada neonatală
Cresterea vârstei
Sarcina
Hipotensiunea
Hipertermia Hipotermia
Hipertiroidia Hipotiroidia
Catecolaminele si simpatomimeticele α2-agonistii
Sedativele
Administrarea cronica de opioide Administrarea acută de opioide
Ingestie cronica de alcool Ingestie acută de alcool
Consum acut de amfetamine Consum cronic de amfetamine
Hipernatremia Litiul

Pentru a preveni mişcarea la 95% din pacienţi este necesară o concentraţie de 1,2 – 1,3
MAC.
MAC N2O = 104%;
MAC Halotan = 0,75%;
MAC Isofluran=1,15%;
MAC Sevofluran= 1,70%;
MAC Desfluran = 6%
Cea mai slabă potenţă o are N2O. În clinică el nu se utilizează în concentraţii mai
mari de 66% ( 33% O2) pentru a nu apărea hipoxia şi se asociază de obicei cu un
anestezic volatil. Asocierea anestezicelor volatile cu N2O prezintă următoarele avantaje:
- reduce necesarul de anestezic volatil (cu aproximativ 50%)
- apare efectul celui de-al doilea gaz: administrarea de N2O în concentraţie
crescută accelerează rata preluării unui al doilea gaz (anestezic volatil) administrat
concomitent.
Terminarea acţiunii anestezicelor inhalatorii se face în principal prin eliminarea lor
din organism; N2O nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul şi
sevofluranul sunt metabolizate în proporţie ceva mai mare, restul fiind metabolizate în
cantităţi nesemnificative.

Cinetica anestezicelor inhalatorii

La echilibru, presiunea parțială a anestezicului inhalat din alveole (PA) este in echilibru
cu cea din sângele arterial (Pa) și deci și cu cea din creier (PB). Deci, PA ne oferă o
masuratoare indirectă a PB. Totuși, pentru majoritatea anestezicelor inhalatorii, starea de
echilibru este rareori atinsă în contextul clinic, deoarece acest proces durează mai multe
ore.
Factori care influentează viteza cu care anestezicele inhalatorii se apropie de echilibru:
-Ventilația alveolară crescută duce la o o instalare mai rapidă a anesteziei
- la o concentrație inspiatorie mare efectul anestezic se instalează rapid
-debitul cartdiac crescut favorizează instalarea lentă a inducției inhalatorii

Protoxidul de azot

Protoxidul de azot (N2O) este folosit pe scară largă alături de agenți volatili, precum și în
combinație cu oxigenul (O2), sub numele de entonox. În afară de un MAC înalt, are
proprietăți fizice favorabile. Totuși, chiar și după o expunere scurtă, interferă cu sinteza
ADN-ului ăi este posibil ca obiecțiile din ce în ce mai mari în legatură cu acest aspect să
ii limiteze utilizările pe viitor.
Efecte
 Respiratorii – cauzează o scădere minoră a volumului curent, care este anulată
de creșterea frecvenței respiratorii, astfel că minut-volumul și PaCO2 rămân
constante.
 Cardiovasculare – deși N2O are efecte minore depresante miocardice, în același
timp crește tonusul simpatic prin efectele sale centrale. Deci, la individul
sănatos sistemul circulator își modifică foarte puțin parametrii. În schimb, la
pacienții cu insuficiență cardiacă care sunt incapabili sa iși crească tonusul
simpatic, efectul miocardic direct poate reduce semnificativ debitul cardiac. Nu
creăte sensibilitatea cordului la catecolamine.
 SNC – N2O crește fluxul sangvin cerebral și este de evitat uneori la pacienții cu
presiunea intracraniala crescută. Deși are un MAC de 105%, potențialul de a
cauza anestezie la unii pacienți trebuie luat în seama.
Reacții adverse –hipoxia de difuzie
-efectul celui de al doilea gaz
-toxicitate la nivelul maduvei osoase ce poate duce pânaă la
agranulocitoză

Entonox

Entonox este un amestec 1:1 de N2O si O2. Cele doua gaze se dizolvă unul în celălalt și
nu se comportă în concordanță cu proprietațiile lor individuale. Acest fenomen poartă
numele de efectul Poynting.
Utilizări
Entonox este folosit pe scară largă pentru analgezie în timpul travaliului sau altor
proceduri dureroase.
Efecte cardiovasculare ale agenților inhalatori voaltili

Halotan Izofluran Enflura Desfluran Sevoflu


n ran
Contractilitate ↓↓↓ ↓ ↓↓ minim ↓
modificata
Frecventă ↓↓ ↑↑ ↑ ↑ (↑↑ >1.5MAC) nu se
cardiacă modific
a
Rezistentă ↓ ↓↓ ↓ ↓↓ ↓
vasculară
sistemică
Tensiunea ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓
arterială
Sindromul de furt nu posibil nu nu nu
coronarian
Flux sangvin ↓ nemodifica ↓ nemodificat nemodi
splahnic t ficat
Sensibilizarea la ↑↑↑ nu ↑ nu nu
catecolamine

Efecte respiratorii ale anestezicelor inhalatorii volatile

Halotan Izofluran Enfluran Desfluran Sevofluran


Frecventa ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑
respiratorie
Volum tidal ↓ ↓↓ ↓↓↓ ↓↓ ↓
PaCO2 nemodificata ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑

Alte efecte ale anestezicelor inhalatorii

Halotan Izofluran Enfluran Desfluran Sevofluran


Flux sangvin ↑↑↑ ↑ (inexistent ↑ ↑ ↑
cerebral la < 1 MAC)
Necesar ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
cerebral de
O2
EEG burst burst activitate burst burst
supression supression epileptiform supression supression
ă (undă-vârf
3Hz)
Efect pe uter un anumit un anumit un anumit un anumit un anumit
grad de grad de grad de grad de grad de
relaxare relaxare relaxare relaxare relaxare
Potențarea puțină semnificativ semnificativ semnificativ semnificati
relăxării ă ă ă vă
musculare
Analgezie inexistentă puțină puțină puțină puțină
Anestezice intravenoase

Opiacee și compuși înrudiți

Termenul de „opiaceu‟ reprezintă totalitatea compușilor naturali cu proprietați


similare morfinei, în timp ce „opioid‟ este un termen mai general, care include și
substanțele sintetice cu afinitate pentru receptorii opioizi. Opioizii sunt amine primare.

Clasificarea receptorilor
Împărțirea clasică a receptorilor, în kappa și delta, a fost bazată ori pe numele agonistului
care acționa la nivelul acelui receptor, miu (μ) – morfina, kappa (κ) – ketciclazocina, sau
pe localizarea receptorului, așa cum este cazul delta (δ) – vas deferent. Cea mai nouă
clasificare este prezentată în tabelul de mai jos, incluzand și receptorul non-clasic, NOP,
descoperit odată cu clonarea receptorilor. Este cunoscut drept receptorul pentru
nociceptină/peptidul orfanină FQ.

Receptor Efecte
MOP, μ, miu analgezie, mioza, euforie, depresia respiratiei
KOP, κ, kappa analgezie, sedare, mioza
DOP, δ, delta analgezie, sedare, mioza
NOP
Clasificarea receptorilor opioizi

Clasificarea opioidelor
a) agonişti puri
- naturali – extract total de opiu, codeină, morfină;
- semisintetici – heroina;
- sintetici – petidina (mialgin), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, metadona,
piritramida.
b) agonişti – antagonişti
- nalorfina, pentazocina ( fortral ), butorfanol, nalbufina.
c) antagonişti puri
- naloxon, naltrexon.
 Sinteza acțiunilor unor agonisti parțiali ai diversilor receptori pentru opioizi

Acțiune agonistă Acțiune antagonistă


Nalorfina Κ Μ
Pentazocina κ (parțial) Μ
δ (parțial)
Buprenorfina μ (parțial)
NOP (parțial)
Nalbufina κ (parțial) μ (parțial)

1. Morfina

Morfina este un compus natural, derivat din fenantren, are o structură complexă, fiind
opioidul de referință, cu care sunt comparați toti ceilalți compuși. Este un agonist al
receptorilor μ.
Efecte:
- Analgezie – este în mod special eficientă în durerea viscerală, fiind mai puțin
eficientă în durerea acută sau cea superficială. Doze crescute pot fi necesare ocazional,
dar acest fenomen este cauzat de modificări în patofiziologie și nu de dependență.
- Depresie respiratorie – sensibilitatea trunchiului cerebral la dioxidul de carbon este
redusă după administrarea morfinei, în timp ce raspunsul la hipoxie este afectat mai
puțin. Totuși, dacă stimulul hipoxic dispare, prin administrarea de oxigen, atunci se poate
petrece potențierea depresiei. Frecvența respiratorie scade mai mult decât volumul tidal.
Morfina este un antitusiv eficace. Poate precipita eliberarea de histamină și
bronhospasmul.
- Greața și voma – zona trigger care conține chemoreceptorii este stimulată via
receptorii 5-HT3 și cei de dopamină. Celulele din centrul vomei sunt deprimate de
morfină, reflexul de vomă fiind inhibat.
- SNC – sedarea, euforia și disforia apar odată cu creșterea dozelor.
- Circulatorii – morfina poate induce o bradicardie ușoară, cu hipotensiune
secundară, cauzate de eliberarea de histamină și de reducerea tonusului simpatic. Nu are
efecte deprimante miocardice directe.
- Digestive – morfina crește tonusul sfincterian. Constipația se datorează unei stări
spastice, imobile a tubului digestiv. Deși sfincterul Oddi este contractat, cu creșterea
consecutivă a presiunii în arborele biliar, semnificația clinică nu este vizibilă.
- Eliberarea de histamină – reducerea ratei de administrare ajută la limitarea
bronhospasmului și hipotensiunii induse de histamină. Eliberarea de histamină poate duce
la rash si prurit, efecte inversate de naloxonă.
- Prurit – se manifestă cel mai pregnant după administrarea intratecală sau
epidurală. Totusi, acesta nu pare sa fie legat de eliberarea de histamină, nefiind în general
asociat cu rash-ul. Paradoxal, antihistaminicele par a avea eficiență in tratamentul
pruritului, posibil prin efectele lor sedative.
- Rigiditate musculară – ocazional, morfina si alți opioizi pot precipita rigiditatea
peretelui muscular, proces ce se consideră a fi cauzat de o interacțiune dintre receptorii
pentru opioizi și căile dopaminergice și GABA-ergice din substanța nigra și corpii
striați.
- Mioza – prin stimularea nucleului Edinger-Westphal, reversibilă prin atropină.
- Endocrine – morfina inhiba eliberarea de ACTH, prolactina și hormoni
gonadotropi. Secreția de ADH crește, având capacitatea de a cauza disfuncții ale diurezei
și hiponatremie.
- Urinare – tonusul detrusorului vezical și sfincterului vezical crește, cu posibilitatea
apariției retenției de urină. Tonusul ureterului crește de asemenea.

2. Fentanyl
Fentanylul este un derivat fenilpiperidinic, cu debut rapid al efectelor clinice.
Este un agonist al receptorilor μ, astfel că prezintă aceleași efecte ca morfina. Totuși,
eliberarea de histamină este mult mai puțin probabilă în cazul fentanylului. Dozele mari
(50-150 μg.kg–1) reduc semnificativ sau chiar elimina răspunsul metabolic de stres apărut
în urma intervenției chirurgicale, dar sunt asociate cu bradicardie și rigiditate a peretelui
toracic.
Utilizări
Dozele variază foarte mult, depinzând de durata necesară pentru analgezie și sedare.
Pentru durerea asociată chirurgiei minore, 1-2 μg.kg–1 sunt utilizate i.v., având o durată
de acțiune de 30 de minute. Doze mai mari sunt necesare în general pentru cuparea
stimularii data de laringoscopie. Doze de 50-100 μg.kg–1 sunt utilizate în anestezia bazata
pe opioide (deși avem de asemenea nevoie de un hipnotic), iar în acest caz durata de
acțiune se prelungește până la 6 ore. Dupa administrarea prelungită în perfuzie continuă,
doar timpul sau de înjumatatire a eliminării devine manifest, conducând la o durată de
acțiune și mai lungă.

3. Alfentanil

Compusul este un derivat fenilpiperidinic sintatic. Este un agonist al receptorilor μ, dar cu


diferente semnificative față de fentanyl.
Moduri de prezentare și utilizări
Se prezintă sub formă unei soluții incolore conținând 500 μg sau 5 mg.ml–1. Pentru
analgezia pe termen scurt, este utilizat în bolusuri de 5-25 μg.kg–1. Este de asemenea
utilizat în perfuzie continuă pentru sedare, durata sa de acțiune fiind semnficativ
prelungită.

4. Remifentanil
Este un derivat fenilpiperidinic sintetic al fentanylului, cu o potență similară, fiind un
agonist μ pur. Deși prezinta o serie de efecte comune cu ceilalți opioizi, metabolismul sau
îl face unic în aceasta clasă. Nu este un medicament cu prescriere controlată legal.
Moduri de prezentare
Se prezintă sub forma unei pudre albe cristaline în fiole de sticlă conținând 1,2 sau 5 mg
de clorhidrat de remifentanil. Preparatul conține de asemenea glicină și nu este destinat
administrării epidurale, respectiv celei spinale.
Utilizări
Este administrat intravenos în perfuzie continuă.

Naloxona

Este un antagonist opioid pur, inversând efectele agonistilor receptorilor μ, δ, κ, deși cea
mai mare afinitate este pentru receptorii μ. Alte efecte includ hipertensiunea, edemul
pulmonar, aritmiile cardiace și antanalgezia la subiecții aflați sub efectul opioizilor.
În supradoza cu opioide, este medicamentul de elecție, dozajul fiind de 1-4 μg.kg–1 i.v.
Totuși, durata de acțiune este de doar 30-40 minute, mai scurtă decât cea a morfinei sau a
fentanylului în doză mare, astfel că doze suplimentare sau o perfuzie continuă de
naloxonă pot fi necesare.

Alți agonisti partiali

Acest grup de compusi a fost utilizat în tratamentul durerii sau în inversarea efectelor
deprimante respiratorii, dar fară succes. Nu sunt folosiți frecvent.
 Nalorfina – primul agonist parțial introdus în practică ca antagonist al
morfinei, dar demonstrând efecte analgezice proprii. Cauza o incidență mare a
efectelor psihomimetice la dozele analgezice, nemaifiind astazi disponibil în
Regatul Unit.
 Pentazocina – produce analgezie cu depresie respiratorie de nivel mic. Totuși,
efectele secundare includ greața, voma, halucinațiile și disforia, limitându-i
utilizarea.
 Buprenorfina – similară structural cu morfina și mai potentă decât ea, cu o
durată de acțiune de 10 ore, din cauza legării de receptori. Din cauza profilului
acestei legari, produce analgezie la doze mici (receptorii μ), dar prin creșterea
dozelor, efectele NOP cresc în intensitate, producând acțiuni anti-analgezice.
Greața și voma sunt severe și prelungite.
 Nalbufina – echipotent morfinei, dar pare a prezenta un plafon al efectelor în
ceea ce privește acțiunea analgezică. Efectele pot fi inversate de naloxonă.

Agenți de inducție frecvent utilizați:


 Barbiturice (Thiopentalul sodic)
 Propofol
 Ketamina
 Etomidat

I. Barbituricele

Sunt derivaţi ai acidului barbituric, pot avea durată de acţiune lungă, intermediară, scurtă
sau foarte scurta, ultimele fiind cele folosite în anestezie. Sunt strict hipnotice, sedative,
nu dau analgezie.
Mecanism de acţiune: deprimarea SRAA, important în menținerea stării de veghe.
Prin legare de receptorii GABA, scade rata de disociere a GABA şi creşte durata în care
canalul de clor rămâne deschis, determinind hiperpolarizarea celulei şi scade
excitabilitatea neuronală (inhibiţie postsinaptică). Acest tip de acţiune este răspunzatoare
de efectele sedativ- hipnotice ale barbituricelor.
Dozele mai mari de barbiturice, activează direct canalele de clor, chiar în absența
GABA, acest tip e acţiune fiind probabil răspunzător de anestezia barbiturică.
Reduce transmiterea impulsului la nivel simpatic, efect răspunzător de scăderea
TA, care acompaniază administrarea iv a drogului sau supradozajul de barbiturice.
Grupe de substanţe utilizate:
1. barbiturice cu acţiune ultrascurtă: tiobarbiturice, oxibarbiturice,
2. benzodiazepine: diazepam, midazolam.

II. Thiopentalul sodic

Se leagă ușor de proteinele plasmatice 80% şi doar fracţiunea liberă exercită


efectele anestezice. Este preluat de creier în aproximativ 30 de sec., iar redistribuţia
rapidă a acestuia spre muşchi face ca la 20-30 de min., să scadă concentraţia plasmatică şi
cerebrală.
Se metabolizează hepatic prin oxidare, rezultând metaboliti hidrosolubili inactivi
ce se elimină renal.
Efecte
- SNC – scade FSC, PIC, metabolismul cerebral şi consumul de O2. Depresia SNC
este în funcţie de doză mergând de la o uşoară sedare la coma barbiturică. Are si efecte
anticonvulsivante,
- respirator – produce depresia centrilor respiratori bulbari. După doza de inducţie
apare rapid apneea. Poate de bronhospasm prin eliberare de histamină,
- cardiovascular – produce scăderea TA şi AV. Produce vasodilataţie cu scăderea
întoarcerii venoase,
- hepatic – scade fluxul sanguin hepatic, este inductor enzimatic,
- renal - scade fluxul sanguin renal.
Indicaţii
- inducţia AG (efectul se instalează rapid-20 sec, durează puţin-10 min).
Contraindicaţii
- la pacienţii asmatici
- la pacienţii cu oscilaţii tensionale, hipovolemici.
Injectarea intraarterială accidentală produce precipitarea thiopentalului cu
formarea de microcristale ducând la durere şi ischemie locală.

III. Nonbarbiturice

Ketamina

Produce anestezie disociativă: amnezie, analgezie, catatonie; determină coşmaruri,


dezorientate şi halucinaţii postanestezice (prevenite prin administrarea de diazepam).
Mecanisml de acţiune – inhibă receptorii NMDA de la nivelul SNC. De asemenea
acţionează şi pe receptorii opioizi producând analgezie.
Efecte – pe SNC cresc PIC, FSC şi metabolismul cerebral.
- respiratorii - determină o uşoară depresie a respiraţiei de tip central, are
puternic efect bronhodialatator dar stimulează secteţia traheo-branşică.
- cardiovasculare – determină creşterea TA, a DC, a frecvenţei arteriale,
prin stimulare simpatică. Duce la creşterea nivelelor plasmatice de adrenalină şi
noradrenalină.
Nu modifică funcţia hepatică sau renală. Nu eliberează histamină. Prelungeşte
efectul anumitor curare.
Indicaţii: - la pacienţi cu hipotensiune, şoc, IC (stimulare cardio-circulatorie prin
acţiune la nivel SNV-S central ),
- în astm bronşic ( produce bronhodilataţie ),
- când se doreşte menţinerea ventilaţiei spontane,
- când se anticipează o intubaţie dificilă (are efect minim de depresie a
centrilor respiratori).

Propofol
Este un derivat fenolic cu solubilitate ridicată, se găseşte sub forma unei emulsii
lăptoase ce conţine ulei de soia, glicerol, fosfatidă de ou purificată.
Se utilizează strict ca hipnotic, nu are efect analgetic.
Mecanism de acţiune determină scăderea ratei de disociere a GABA de pe
receptori şi determină astfel menţinerea mai mult timp a sinapsei în sare de inhibiţie
De asemenea acţionează şi pe receptorii de glicină de la nivel central si de la
nivelul maduvei spinării, creşte concentraţia de dopamină de la nivelul sistemului limbic
ceea ce explică starea de bună dispoziţie după administrarea de propofol
Se metabolizează hepatic prin glicuronoconjugare rezultând metaboliţi inactivi şi
se elimină renal.
Efecte:
- SNC – scade FSC cu 50%, scade PIC, consumul de O2 şi rata metabolismului
cerebral cu 25%,
- aparatul respirator- determină depresie respiratorie dependentă de doză,
- apartul cardio-vascular – scade TA şi DC prin vasodilataţie arterială şi venoasă.
Scade frecvenţa cardiacă prin scăderea contractilităţii miocardice, hipertonie vagală ş
alterarea reflexelor baroreceptoare,
- hepatic- scade fluxul sanguin hepatic,
- renal - scade fluxul sanguin renal, RFG, debitul urinar,
- pate elibera histamina producând alergi.
- produce la pacienţii sedaţi “ a la long ” hiperlipemie,
- favorizează infecţiile bacteriene fiind un mediu bun de cultură.
Indicaţii
- inducţia AG 2-2,5 mg/ kgc
- menţinerea AG,
- sedare iv. la pacienţii din terapie intensivă,
- efect antiemetic in doze mici.
Contraindicaţii
- hipovolemie, hipotensiune,
- boli dislipidemice severe.

Etomidatul

Este un derivat imidazolic hipnotic. Nu se amestecă cu glucoza 5%.


Mecanism de acţiune – acţionează la nivelul SNC unde exercită efecte inhibitorii
mediate GABA.
Se metabolizează în ficat generând un compus inactiv care se elimină 80% renal şi
20% biliar.
Efecte
- pe SNC – scade FSC, RMC şi consumul de oxigen, scade PIC,
- respiratot – determină depresie minimă,
- cardiovascular – are modificări minime oferind o bună stabilitate hemodinamică.
Poate determina contracturi musculare de tip mioclonii.

Relaxante neuromusculare

Sunt droguri care interferă cu transmisia neuromusculară; nu sunt substanţe


anestezice şi nu trebuie folosite pentru a “masca” mişcările la un bolnav insuficient
anesteziat.
Relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme:
- mimarea acţiunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare (relaxante
musculare depolarizante): succinilcolina.
- intrarea în competiţie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare (relaxante
musculare nedepolarizante).

Relaxante musculare depolarizante


Succinilcolina se leagă de receptorii nicotinici postsinaptici, dar şi de receptorii
extrajoncţionali postsinaptici şi de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici
postsinaptici induce activitate musculară necoordonată, manifestată clinic prin fasciculaţii
musculare. Se produce deschiderea simultană a unui număr mare de receptori, determină
ieşirea K+ din celulă, şi prin urmare creşterea concentraţiei plasmatice a acestuia.
Succinilcolina are o acţiune mai îndelungată la nivelul receptorului postsinaptic
decât acetilcolina apărând fenomenul de desensibilizare (lipsa de răspuns la o nouă
stimulare) apare astfel faza I a blocului neuromuscular. După o expunere prelungită la
succinilcolină (doze mari, administrări repetate, apare faza a II a a blocului
neuromuscular (bloc dual), care este similar cu cel indus de relaxantele musculare
nedepolarizante.
Avantajul succinilcolinei este că efectul se instalează rapid (1 minut)şi durează
puţin (10 – 12 minute), după o doză de 1mg / kgc. Terminarea acţiunii se face prin
hidroliza succinilcolinei de către pseudo-colinesteraze.
Indicaţii:
- la bolnavii cu stomac plin când există risc de vărsătură şi aspirare a coţinutului
gastric (stenoză pilorică, ocluzie intestinală), facilitând intubaţia când aceasta trebuie
executată rapid,
- când ne aflăm în fata unei posibile IOT dificile ( la bolnavii ce îndeplinesc
criteriile de intubaţie dificilă, în chirurgia ORL )
- manevre care necesită relaxare musculară de scurtă durată (ex. reducerea unei
luxaţii)
Efecte secundare:
- hiperkaliemie,
- tulburări de ritm cardiac ( frecvent bradicardie, trebuie precedată de
administrarea de atropină la copii, la adulţi atropina e obligatorie doar în dacă ne aflăm în
faţa unei reinjectări ),
- dureri musculare,
- rabdomioliză,
- mioglobinurie,
- creşterea presiunii intragastrice, intraoculare, intracranieneţ
- trigger pentru hipertermia malignă.

Relaxante musculare nedepolarizante

Se leagă de receptorii postsinaptici (de una din subunităţile α, astfel încât


acetilcolina nu mai poate acţiona asupra receptorilor. Ele intră în competiţie cu
acetilcolina pentru receptorii postsinaptici şi conform legii maselor, un exces de
acetilcolină poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe receptori,
deci există posibilitatea antagonizării prin administrare de inhibitori de
acetilcolinesterază.
Este suficient şi un număr mic de receptori ocupaţi de Ach pentru a declanşa
potenţialul de acţiune. Aşadar este necesar ca un număr mare de receptori să fie ocupaţi
de relaxantul muscular nedepolarizant pentru a produce bloc neuromuscular (75% - bloc
parţial; 92% - bloc total).Blochează şi receptorii presinaptici, scăzând eliberarea de Ach.
Metabolizarea şi eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la
nivelul joncţiunii neuromusculare.
Reprezentanţi ai clasei:
- d-tubocurarina – produce hTA ( prin eliberare de histamină ) – nu se mai
foloseşte actual;
- metocurina, gallamina – sunt derivaţi ai d-tubocurarinei, puţin folosite actual;
produc creşterea TA şi FC;
- pancuronium ( Pavulon ) – creşte TA şi FC, dar mai puţin ca gallamina, are
durată lungă de acţiune;
- pipecuronium ( Arduan ) şi vecuronium ( Norcuron ) – sunt derivaţi de
pancuronium; arduanul are efecte cardio-vasculare minime;
- atracurium ( Tracrium ) – metabolizare prin autoliză (dependent de temperatură
şi pH), deci nu depinde de funcţia renală sau hepatică, eliberează histamina;
- esmeron ( Rocuronium ) – are efect de scurtă durată, asemănător succinilcolinei,
Efectul se instalează rapid (ar putea înlocui succinilcolina ).
Indicaţii:
- anestezie – pentru facilitarea intubaţiei traheale, pentru obţinerea relaxării
musculare necesare intervenţiei chirurgicale;
- terapie intensivă - pentru facilitarea ventilaţiei mecanice controlate de lungă
durată
Antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin
administrarea de inhibitori de acetilcolinesterază care duce la acumulare de Ach. Dar Ach
acţionează şi asupra RM (bradicardie până la stop cardiac, hipersalivaţie, creşterea
peristaltismului gastro-intestinal). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de
anticolinergice cu efect specific pe RM : atropina, glicopirolat, etc…

Anestezice locale

Moduri de prezentare

Anestezicele locale se prezintă sub formă de săruri, pentru a deveni hidrosolubile. Conțin
adesea conservantul metabisulfit de sodiu, precum și un fungicid.

Mecanism de acțiune
Acțiunea anestezicelor locale este dependentă de blocarea canalului de Na+.
Medicamentul liposolubil si neionizat trece prin membrana fosfolipidica, ajungând în
axoplasmă, unde este protonat. În forma ionizată se leagă de suprafața internă a canalului
de Na+, impiedicând trecerea sa din stare „inactivă‟ în stare „deschisă‟. Gradul blocului în
vitro este proporțional cu viteza de stimulare, datorita afinitații anestezicului pentru
canalele de Na+ deschise alternativ, un mecanism adițional de acțiune ar putea fi
reprezentat de „expanisunea membranară‟. Compusul neionizat se dizolvă in membrana
fosfolipidică și poate cauza „umflarea‟ matrixului lipoproteic care conține canalul de
sodiu, rezultând inactivarea.

Clasificarea anestezicelor locale


Esteri –CO.O– Amide –NH.CO–
Procaina Lidocaina
Ametocaina Prilocaina
Cocaina Bupivacaina
Ropivacaina
Dibucaina

Caracteristici fizicochimice

Anestezicele locale sunt baze slabe și există predominant în formă ionizată la pH neutru,
deoarece pKa-ul lor depășește 7.4. Se impart în două categorii, în funcție de structura
chimică, esteri și amide, aceste două tipuri de legături descriind tipul de balama existent
între gruparea aromatică lipofilică și cea hidrofilică. Esterii sunt relativ instabili în soluție
spre deosebire de amide, care au o durată de folosința de pană la 2 ani .
Structurile individuale conferă caracteristici fizicochimice și clinice distincte.
 potența – este puternic corelată cu liposolubilitatea, mai mult în vitro
decat in vivo. Alți factori cum sunt proprietațile vasodilatatoare și distribuția tisulară
determină cantitatea de anestezic disponibilă la nivel neuronal.
 durata de acțiune – asociată strâns cu gradul de legare de proteine.
Anestezicele locale cu un grad mic de legare de proteine au o durată scurtă de acțiune.
Invers, cele cu grad mare de legare de proteine au o durată de acțiune mai lungă.
 debutul acțiunii farmacologice – legat de pKa. Anestezicele locale sunt
baze slabe, care există preponderent în forma ionizată la pH normal. Cele cu un pKa mare
sunt prezente într-o mai mare masura în forma ionizată, nefiind capabile să penetreze
membrana fosfolipidică, deci având un debut al efectelor lent. Invers, cele cu un pKa mic
au o mai mare fracțiune prezenta in forma neionizata si, deci, un debut mai rapid al
acțiunii, o cantitate mai mare de compus fiind disponibilă să traverseze membrana
fosfolipidica.
 activitatea vasodilatatorie intrinseca – variază de la un compus la altul,
influențând potența si durata de acțiune. In general, anestezicele locale cauzează
vasodilatație la concentrații mici (prilocaina > lidocaina > bupivacaina > ropivacaina) și
vasoconstricție la doze mari. Totuși, doar cocaina are exclusiv proprietăți
vasoconstrictoare, prin inhibarea uptake-ului neuronal de catecolamine (uptake I) și prin
inhibarea MAO.
Alte efecte
 Cardiace – lidocaina poate fi utilizată în tratamentul aritmiilor cardiace,
spre deosebire de bupivacaină. Ambii compuși blochează canalele de Na+ de la nivel
cardiac și scad viteza maximă de creștere a fazei 0 a potențialului cardiac de acțiune . Au
de asemenea efecte deprimante cardiace directe (bupivacaina > lidocaina). Intervalele PR
și QRS cresc de asemenea, iar perioada refractară este prelungită. Însa bupivacaina
disociază de 10 ori mai lent decat lidocaina de pe canalul de Na+, astfel că deprimarea
produsă este persistentă. Acest fenomen poate duce la aritmii prin reintrare și fibrilatie
ventriculară. În plus, tahicardia poate crește blocajul dependent de frecvența dat de
bupivacaina, cu efect cardiotoxic suplimentar. Aritmiile amenințatoare de viața reflectă
posibil perturbarea canalelor de Ca2+ si K+. Ropivacaina este diferită de bupivacaina,
având un propil substituit cu un grup butil, precum din cauza faptului că se prezintă sub
forma unui preparat enantiopur, S. Disociază mai rapid de canalele de Na+ și produce
deprimare miocardică directă mai puțin importantă decât bupivacaina fiind deci mai putin
toxică. Totuși, are o durată de acțiune ceva mai redusă și este mai puțin potentă, deci
pentru același nivel de bloc avem nevoie de o doză mai mare.
 SNC – penetrează rapid creierul, având un efect bifazic. Inițial sunt blocați
interneuronii inhibitori, cu fenomene excitatorii – gâdilaturi circumorale, perturbări
vizuale, tremor, amețeli. Acestea sunt urmate de convulsii. În final, toți neuronii centrali
sunt deprimați, ducând la comă și apnee.
Absorbția
Absorbția anestezicelor locale în circulația sistemică variază în funcție de caracteristicile
agentului utilizat, administrarea concomitentă a unui vasoconstrictor și locul de
administrare. Astfel, în funcție de locul de administrare, concentrațiile sistemice cresc:
subcutanat < plex brahial < epidural < caudal < intercostal.
Este clar că dacă un anestezic local este injectat eronat într-o venă sau arteră,
concentrațiile sistemice vor crește foarte mult, cauzând posibil toxicitate cardiovasculară
sau la nivelul SNC. Mai puțin de 10 mg de lidocaină injectată incorect în artera carotidă
sau cea vertebrală va duce la o creștere rapidă a concentrațiilor din SNC, cauzând comă și
posibil apnee și stop cardiac.
Doze toxice
Nivelurile sistemice crescute produc inițial toxicitate la nivel SNC, apoi cardiotoxicitate.
Totuși, absorbția anestezicelor locale variază in funcție de locul administrării și de
prezenșa vasoconstrictorilor. Deci, conceptul de doză toxică fară menționarea sitului de
administrare este lipsit de sens. Nivelurile plasmatice toxice sunt redate în tabelul de mai
jos.

Proprietați farmacologice ale diverșilor agenți anestezici locali:

Poteță Debut Durata Cp pKa Procentaj Legare Liposolub. t1/2


relativă acțiune toxice neionizat a de relativă (min)
(μg.ml (la pH prot.
–1
) 7.4) plasm.
(%)
Ametocaina 8 lent lunga 8.5 7 75 200 80
Cocaina mediu scurta 0.5 8.6 5 95 100
Lidocaina 2 rapid moderata >5 7.9 25 70 150 100
Prilocaina 2 rapid moderata >5 7.7 33 55 50 100
Bupivacaina 8 mediu lunga >1.5 8.1 15 95 1000 160
Ropivacaina 8 mediu lunga >4 8.1 15 94 300 120
Mepivacaina 2 lent moderata >5 7.6 40 77 50 115

1. Lidocaina

Este un anestezic local amidic, folosit de asemenea în controlul tahiaritmiilor


ventriculare. Este un antiaritmic din clasa Ib.

2. Bupivacaina

Moduri de prezentare si utilizari


Se prezintă sub forma unei soluții 0.25% sau 0.5%. Un preparat 5% conținând 80
mg.ml–1 glucoza (gravitatie specifica 1.026) este disponibila pentru blocul
subarahnoidian.
Rămâne un compus de bază în administrarile epidurale din travaliu sau din
postoperator, în ciuda îngrijorărilor în privința unei potențiale cardiotoxicităti și în ciuda
disponibilității unor compuși mai noi (ropivacaina si levobupivacaina). Doza maximă
este presupusă a fi 2 mg.kg–1.
Cinetica
Debutul este intermediar și semnificativ mai mic decat cel al lidocainei. Este cel mai
legat de proteinele plasmatice anestezic locală amidic, fiind metabolizat în ficat prin
dealchilare la acid pipecolic si pipecolixilidina.

3. Levobupivacaina

Reprezintă enantiomrul S al bupivacainei, care este racemat (forma S- si R-).


Moduri de prezentare si utilizări
Se prezintă sub forma unei soluții de concentrație 2.5, 5 sau 7.5 mg.ml–1. Este
utilizat într-o manieră similara bupivacainei. Doza maximă la o singură administrare este
de 150 mg, iar pe zi maximul recomandat este de 400 mg.
Profilul toxicicitații
Cel mai important avantaj al levobupivacainei fată de bupivacaină și alte anestezice
este reprezentat de incidiența scăzută a toxicității. Deși extrapolarea cercetarilor făcute pe
modele animale este contradictorie, se pare că levobupivacaina are două proprietați
potențial utile. În primul rând, doza necesară producerii depresiei miocardice (prin
blocarea canalelor de K+) este mai mare pentru levobupivacaina decât pentru
bupivacaina, și în al doilea rând, efectele excitatorii la nivelul SNC și convulsiile apar la
doze de asemenea mai mari în cazul levobupivacainei.

4. Ropivacaina

Moduri de prezentare și utilizari


Anestezicul local ropivacaina este disponibil în trei concentrații (2, 7.5, 10 mg.ml–
1
), în doua volume (10 si 100 ml), precum și ca enantiomer S pur. Nu se produce în
combinații cu vasoconstrictoare, deoarece acest efect nu îi modifică durata de acțiune sau
uptake-ul de la nivel tisular. Enantiomerul R este mai puțin potent și mai toxic. Prezintă o
grupare propil la nivelul azotului piperidinic, în contrast cu gruparea butil prezentă in
bupivacaina, sau cea metil din mepivacaina .
Principalele diferente față de bupivacaina sunt reprezentate de formula
enantiopura, profilul toxic îmbunătățit și liposolubilitații mai scăzute. Aceasta poate duce
la scăderea penetrarii fibrelor motorii Aβ, mari, astfel că aceste fibre sunt inițial cruțate
de efectul anestezic. Totuți, în timpul perfuziilor continue, și ele devin blocate de
anestezicul local, rezultand grade similare de bloc între fibrele Aβ și cele nemielinizate de
tip C. Deci, blocul motor indus de ropivacaina are un debut lent, mai puțin dens și cu o
durată mai scurtă, comparativ cu o doză echivalentă de bupivacaina. Teoretic, ar parea
mai potrivită în administrarea epidurală decât bupivacaina, datorită discriminării
motor/senzitiv mai bune și clearance-ului mai mare.
Cinetica
Ropivacaina este metabolizată hepatic prin hidroxilare aromatică, rezultaâd mai
ales 3-hidroxi-ropivacaina, dar și 4-hidroxi-ropivacaina, ambele având un anumit grad de
activitate anestezică locală.