Judegul CIUJ

Localitatea CLUJ - NAPOCA

Se pistreazi: 15 ani
30 ant
Nr. inregistr"r. l-T-l TTl - [ffTTl
tndeflntt
Spitatul CLINIC DE URGENTA $ef sec;te intocmit de: ............
PENTRU coPil[olo]tEtrcB p*;i"';il;di';'liii"
seclia PEDIAIRIE I TT|_T-[] salonul TI-n
FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA PEDIATRIE

DatanaEterii:zi [-ll tuna l-Tl ,n[-[-l-Tl I c*p sangvin: NB/NI; Rh+/-

sect. Lj Mediut u6l_l-str. . Nr. ........... It- n^r, internrrii: ora tl]-ll
Reqedinp:;udegulll-J' Localitatea I rtffi tunll-T an n-[l]
sect'nMediulUA[Str..:......'......'.....Nr..'.......'.|o.o.o.,,,l,ii]-T,
Cetigenle nomtu [ sffein f]
Greutateala nagtere (nou nisculi) zi [Tl hnr [-l-l "n [T-l-Tl
Ocupafia fIrI ocupape (1);salariat (2); lumdtor pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare
patroil (4); agricultor (5);elevlstudent (6); $omer (7);pensionar (S).il

Nivel de instruire: tZrI studii (1); cidu primar (2); ciclu gimnazial (3); Woal[ profesionali (4) naeu (i)
gcoall postliceall (6); studii superioare de scurtl durati (7); studii superioare (8); nespecificat (9) n
munca
C.L/B.I. seria Certificat naptere (copil) seria l-[l Nr.
Statut voluntarl
CNA,S: Oblisatorie CAS
Categ. asig. CNA,9: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil 18 < ani (4); elev/ucenic/student I&.ZS an(j)
gravidi (6);veteran (7); revolufionar (8);handicap (9); PNS (10); ajutor social (1i); pomaj (12); atte (13) m
Tipul internirii: urgenli (l); trimit. MF(2); trimit. ambulatoriu (J); transfer interspit.(4);la cerere(5); alte(9)
Criteriu lnternare urgenti(l); diagnostic(2); tratament(3); nedeplasabil(4); epidemiologic(5); medic Wf(6)
T
Diagnosticul de trimitere:
T
Diagnosticul la tnternare:

Semnitura gi parafa medicului

Diagnosticul la72 de orez

Diagnosticul prtncipal la externare:

Dlagnostice secundare la externare (complica{it / comorbidttifi):

fTn-n
TI-rT]-r
2.

rrrrn
n-rT-n
I-TTT-N
6.
Semnltura gi parafa medicului gef Semnltura gi parafa medicului curant
Intervenfia chirurgicali prtncipali:

r-lmedic operator principal .......:.............

I I

Echipa operatorie: medic operator II ................ medic ATI ............

I I

Data intervenliei chirurgicate: zi m t rn" [-l-l [l-lTl

"n
Intervenfii chirurgicale concomitente (cu cea principali):
1.

Echipa operatorie:

2.

Alte intervenfii chirurgicale:

1.

[-medic
operator principal :.................... I
Echipa operatorie: It-lmedic operator II ................ medic ATI ............ ........... I

*:[:l*T'rn;;; m;;ffi*nvi I

Examen histopatologic (biopsie - piesl peratorie)

Transfer intre secfiile spitalului:
Data intrlrii (cu ora) Data iegirii (cu ora) Nr. zile spit.

la externare: vindecat (1); ameliorat (2); stalionar (3); tgravat (4); deced^t (5) i
l
Tipul externirii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat(4) T :

l
I
Deces: intraoperator (l); postoperator: 0 - 23 ore (2); 24 - 47 ore (3); > 48 ore (4) i
I
 -3-
Data gi ora dcesului: zi TTI hna l-fl [T-[Tl ora I T]-Tl
""
Diagnostic incaz de deces:
a. Cauza directl (imediatl)
b. Cauza antecedentl
Stdri morbide iniliale:

d.
II Alte stiri morbide importante

Diagnostic anatomo - patologic (autopsie), macroscopic:

Microscopic:

Codul morfologic (incazde cancer) M[Tn-n

Explorlri funcgonale:
Denumirea Nr.
1. Frrrn m
2. rT-rn-n ff,
3. n_n-n-t tT
4. rfn-n-t m
5. rT-n-fn tT
6. rT-n-n-r tT
7"
LTTTT-N TI
8.
Investigalii radiologice:
[-n-fn tT
Denumirea Codul Nr.
9. n-n-fn TT
10. |.-l_rrrn m
11.
fT
t2. NTIIN fn
13. tT-n-m m
14.
lrrlTn m
15.
16.
rrn-fl
rTt-T-fn
u
tT
AXTE OBSERVAIrI:

10 11 L2 13 t7 2l 26 29
Motivele internirii:

A.H.C. Tata........... . ani, Mama................. ani. ContactfnCffcu

Nr. controale prenatale ..... Locul na$terii

A.P.F. al citelea copil Nlscut Ia.....................Iuni cu ............... .............. cm
Nagterea: 1. Spontanl;2 cezniarre; 3. - Suferin;ila nagtere$
Apgar -$$-vacum
.......... icter nou-niscut ?a
Nu
..........zile.Alimentac naturd
ffi
luni;mixt de la.......... .luni; cu...................................; artificial de Ia.......... ...luni; cu
inlircat la .................. luni; diversificat la ...................... luni; ' in prezent; alimentat
'99f!S,
incorect

Vit. D nr. administriri dozitotald, vaccinat cu ...............

Medicalia de fond adminisratl inaintea internlrii .....................

Condilii de via;I
Istoric:
 -)-
EXAMENUL CLINIC GENERAT
EXAMEN OBIECTW
Starea generali .... Talie ...... Greutate
Starea de nutrilie ..... Starea de congtienl[
Facies
Tegumente

lesut conjuctiv-adipos

Sistenn muscular

Sistem osteo-articular

APARAT RESPIR.ATOR

APARAT CARDIOVASCUU,R

APARAT DIGESTIV

FICAT, CiT NNTENN, SPLINA

APARAT URO. GENITAT

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT

 -6-

7. Prostati gi Rect
8. Alte

STARXA LA INTERNARE

ATTE EXAMENE DE SPECIALITATE

EXAMENE RADIOTOGICE (rezultate)

I
!
I
I
 -v-

EXAMENE DE LABORATOR
EXAMENE DE LABORATOR
 -9-

ACORDU L iN SOTITO RU LU I / A.PANTI ruATORU LU I CO

'
TNTERNAT iru cfltlcA
PI LI.J LU t

Numele, prenumele pdrintelui :

Buletin de identitate B.l. seria ............... Nr.
Numele, prenumele pacientului:
Vdrsta: ................... ani

1 . Sunt de acord cu efectuarea consultului clinic pentru stabitirea diagnosticului. Avdnd in vedere cd

Spitalul Clinic de Urgenld pentru Copii Cluj - Napoca este un spital universitar, sunt de acord ca
examenulclinic alcopilului meu sd fie efectuat gide medieii rezidenfigi/sau de studenfiiaflafiin stagiu.
Consuitul de cdtre studenfi se va efectua sub supravegherea cadrului didactic universitar sau a
mediculuicurant.

2. Sunt de acord si se efectueze eopilului investigafii de taborator, pentru precizarea

diagnosticului {puncfie venoasi pentru recoltarea sf,ngelui, examindri radiologice). Sunt de acord ca
rezultatele analizelor efectuate pentru stabilirea diagnosticului gi tratamentului bolii actuale si fie
folosite pentru eventualele studii gtiinlifice elaborate in cadrul clinicii.

3. Gonsimt €i esqept tratamentul administrat pe cale bucalS gi injectabil (subcutanat, intravenos).

Am fost lnfgrmat asr"lgra riscurilor *i eventualelor efeete adverse ale medicatiei.

NoiA#i#;ir*a#
Spitalul G!inic de Urgenli Pentru Copii Cluj - Napoca, cu sediul?n str. Mofilor nr. 68, prin SERVICIUL
STATISTICA IUEOICRLA gi Oficiul Juridic, prelucreazd datele dumneavoastrd cu caracter personal:
numele gi prenumele, codul numeric personal gi diagnosticul minorilor internali gi consultali pentru
raportarea la $coala Nafionald de.Sdndtate Publici gi Management Sanitar?n formd criptati la Casa
9i
Judefeani deAsigurdride Sindtate Clujin formd decriptatd. Datele solicitate sunt absolut necesare la
completarea Foii de Observafie Clinice Generale care constituie documentu! medico - legal giin acelagi
timp singura modalitate de decontare a serviciilor medicale de cdtre Casa Judeleand de Asiguriri de
Sdndtate. Refuzul dvs. de a oferi datele solicitate va conduce la imposibilitatea acordArii giatuite a
serviciilor medicale de cdtre Spital si obligatia Dvs. de a achita contravaloarea acestor servicii medicate.
Aceasti informare a fostfdcutd in baza arl.12alin. 1 din Legea nr.67712001 . Drepturile Dvs. Tn raport cu
prevederile Legii nr. 67712001 pentru protecfia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal gi libera circulafie a acestor date, modificati gi completatd sunt dreptul de acces la date in
baza art.13, dreptul de intervenfie in baza arl. 14, dreptul de opozi{ie in baza art. 1S, dreptul de a nu fi
supus unei decizii individuale in baza art. 17 9i dreptul de a se adresa justifiei in baza art. 18 din Legea
nr.677120O1.
Persoand de contact: Director Medical Conf. univ. dr. Lazir Cdlin, Tel.: 0731 .996.001 .

Gertific ci am citit. am inteles gi accept pe deplin. cele de mai sus li ca urmare semnez.

Sem n dtu ra m ed i cu I u i c u ra nt, Sem ndtura piri ntel ui / insolitorul ui,

EVOLUTIE
 _L3-
:;l-! i
INTERVENTII CHIRURGICATE (num[rul intervenfi€ictrinrrgicale,.prddtol=itpeHmc]
 - t4-
SUSTINEREA DIAGNOSTICUTUI $I TRATAMENTULUI:
CLINIC:

PARACLINIC:

EPICRIZA:
 -t5-

EPICRIZA (continuare)

- Concordan$ intre diagnosticul de internare gi cel de externare: DAT NU I

- Reinternare neplanificati in 3O zile de la extern reaprecedentl: DAT NUT
- Recidere: DAfl NUI
- Infecfie post-operatofie:
- chirurgie septicl DAT NUT
- chirurgie asepticl DAT NUI

Semnitura gi parafa medicului,

 z
o
o

D)

E
o
H
EI
zl-l
U
a F'
o
o H
o F'
o
o
3
rld
o
lrt
F)

o
n
o
o h
t4
n

z U
!-r t1
i{l-{l.l
V)
F)

z!-l
13
Fr