Conférence néphrologie

jrlavillegrand@gmail.com
 Dossier Progressif 1
Un rein qui souffre, cela abime le cerveau!
Enoncé

Vous recevez aux urgences à 10 h du matin, Mme B, 52 ans pour

des troubles de la marche.
Cette patiente vous rapporte qu’à son réveil, à 8h30, elle a
constaté une sensation de jambe droite lourde et une
impossibilité de tenir son téléphone de sa main droite.
Elle présente comme antécédents médicaux : HTA, obésité,
dyslipidémie.
Enoncé

L’examen clinique initial retrouve :

T = 36,5°C, PA symétrique aux 2 bras = 180/98
mmHg, FC = 75 mmHg, SpO2 =98 % (AA), dextro =
6,6 mmol/L
Paralysie faciale centrale droite, hypotonie flasque
membres supérieur et inférieur droit, RCP en
extension à droite, absence de trouble sensitif.
Vous ne retrouvez pas de souffle carotidien ni
cardiaque et les bruits du cœur sont réguliers.
Enoncé
QRM 1

• Quelles sont les réponses vraies?

A. le rythme est régulier et sinusal

B. l’axe du cœur est gauche
C. il y a une hypertrophie ventriculaire gauche systolique
D. il y a un sus-décalage ST significatif dans les dérivations
antérieures étendues
E. il est normal
Réponse 1 : AB

• Quelles sont les réponses vraies?

A. le rythme est régulier et sinusal

B. l’axe du cœur est gauche
C. il y a une hypertrophie ventriculaire gauche systolique
D. il y a un sus-décalage ST significatif dans les dérivations
antérieures étendues
E. il est normal
QRM 2

• Quel est l’examen à réaliser en urgence?

A. coronarographie
B. échocardiographie trans – thoracique
C. imagerie cérébrale
D. glycémie veineuse
E. Troponine
Réponse 2 : C

• Quel est l’examen à réaliser en urgence?

A. coronarographie
B. échocardiographie trans – thoracique
C. imagerie cérébrale
D. glycémie veineuse
E. Troponine
Enoncé
QRM 3

• Quelles sont les réponses vraies?

A. il s’agit d’une IRM cérébrale en séquence FLAIR

B. il montre une hémorragie sous arachnoïdienne sans
inondation ventriculaire
C. il montre une hypodensité de la capsule interne gauche
D. il confirme le diagnostic d’accident ischémique cérébral
transitoire sylvien profond gauche
E. il est normal
Réponse 3 : C

• Quelles sont les réponses vraies?

A. il s’agit d’une IRM cérébrale en séquence FLAIR

B. il montre une hémorragie sous arachnoïdienne sans
inondation ventriculaire
C. il montre une hypodensité de la capsule interne gauche
D. il confirme le diagnostic d’accident ischémique cérébral
transitoire sylvien profond gauche
E. il est normal
QRM 4

• Quel est ou quels sont les médicaments indispensables de

votre prise en charge thérapeutique en urgence ?

A. thrombolyse intra-veineuse par rt-PA

B. héparine non fractionnée 500 UI/ kg IVSE
C. aspirine 160 mg IV
D. lévétiracetam (KEPPRA©) 500 mg IV
E. transfert en unité de soins intensifs neuro-vasculaires
Réponse 4 : C

• Quel est ou quels sont les médicaments indispensables de

votre prise en charge thérapeutique en urgence ?

A. thrombolyse intra-veineuse par rt-PA

B. héparine non fractionnée 500 UI/ kg IVSE
C. aspirine 160 mg IV
D. lévétiracetam (KEPPRA©) 500 mg IV
E. transfert en unité de soins intensifs neuro-vasculaires
Enoncé

La patiente est alors hospitalisée en neurologie

pendant 3 semaines pour la prise en charge de
cet accident ischémique cérébral de la capsule
interne gauche.

Le Holter-ECG est sans particularité.

Enoncé

Elle présente une HTA à 190/110 mmHg non équilibrée par

une tri-thérapie orale :

amlodipine - Amlor © 10 mg x 1/ j
uradipil - Eupressyl © 90 mg x 3 / j
bisoprolol – Cardensiel © 10 mg x 1/ j).
QRM 5
• Quelles sont les réponses vraies ?

A. l’HTA peut être qualifiée de « résistante »

B. il y a une indication à la réalisation d’un bilan d’HTA
secondaire
C. l’étiologie la plus probable à l’AVC est une sténose
carotidienne gauche
D. l’uradipil (Eupressyl ©) n’est jamais indiqué en première
intention dans le traitement de l’HTA de l’adulte
E. il y a une indication à la mise en place d’un traitement anti-
hypertenseur IV
Réponse 5 : BD
• Quelles sont les réponses vraies ?

A. l’HTA peut être qualifiée de « résistante »

B. il y a une indication à la réalisation d’un bilan d’HTA
secondaire
C. l’étiologie la plus probable à l’AVC est une sténose
carotidienne gauche
D. l’uradipil (Eupressyl ©) n’est jamais indiqué en première
intention dans le traitement de l’HTA de l’adulte
E. il y a une indication à la mise en place d’un traitement anti-
hypertenseur IV
Enoncé
Vous recevez différents éléments biologiques :

Na+= 138 mmol/L ; K+ = 3 mmol/L ; urée = 10 mmol/L ; créatininémie

= 200 µmol/L ; réserve alcaline = 29 mmol/L

Hb = 12 g/dL ; GB = 6800 / mm3 ; plaquettes = 302000/mm3

Ionogramme urinaire : Na+ = 18 mmol/L, K + = 78 mmol/L, Cl- = 46

mmol/L
Urée urinaire = 5 mmol/L, créatininurie = 4 mmol/L, protéinurie = 0,
32 g/L

ECBU : GB = 0 / mm3, GR = 0 / mm3, absence de germe

QRM 6
• Quelles sont les réponses vraies?

A. l’hypokaliémie est d’origine digestive haute sur des

vomissements cachés
B. la clairance de l’urée est en faveur d’une origine
fonctionnelle à l’insuffisance rénale
C. la clairance de la créatinine est en faveur d’une origine
organique à l’insuffisance rénale
D. le débit de protéinurie de la patiente est d’allure tubulaire
E. l’apport intra-veineux de 6 g de potassium compenserait sa
perte urinaire
Enoncé
Vous recevez différents éléments biologiques :

Na+= 138 mmol/L ; K+ = 3 mmol/L ; urée = 10 mmol/L ; créatininémie

= 200 µmol/L ; réserve alcaline = 29 mmol/L

Hb = 12 g/dL ; GB = 6800 / mm3 ; plaquettes = 302000/mm3

Ionogramme urinaire : Na+ = 18 mmol/L, K + = 78 mmol/L, Cl- = 46

mmol/L
Urée urinaire = 5 mmol/L, créatininurie = 4 mmol/L, protéinurie = 0,
32 g/L

ECBU : GB = 0 / mm3, GR = 0 / mm3, absence de germe

Concernant la kaliémie

Kaliurèse inadaptée = origine rénale

1 g K+ = 13 mmol +K
 donc excrétion de 78/13 = 6 g de K
Concernant l’insuffisance rénale

Calcul des rapports urinaires :

Na/K > 1
Clairance de l’urée : U/P (urée) = 5/10 = 0,5 < 10
Clairance de la créatinine U/P (créatinine) = 4/ 0,2 = 20 < 30

 insuffisance rénale aiguë organique

Concernant la protéinurie

Créatininurie constante pour un individu donné:

Rapport protéinurie/créatininurie = estimation de la
protéinurie des 24 h
≃(g/mmol)x 10 : 0,32 / 4 = 0,08 x 10 = 800 mg / 24h
= (g/g) : 0,32/0,45 = 0,712 = 712 mg/24 h

 < 2g/24 h = débit tubulaire

Réponse 6 : CDE
• Quelles sont les réponses vraies?

A. l’hypokaliémie est d’origine digestive haute sur des

vomissements cachés
B. la clairance de l’urée est en faveur d’une origine
fonctionnelle à l’insuffisance rénale
C. la clairance de la créatinine est en faveur d’une origine
organique à l’insuffisance rénale
D. le débit de protéinurie de la patiente est d’allure tubulaire
E. l’apport intra-veineux de 6 g de potassium compenserait sa
perte urinaire
QRM 7

• Quelles sont les réponses vraies concernant l’alcalose?

A. elle est d’origine probablement respiratoire

B. elle va être compensée par une hypoventilation alvéolaire
C. la correction de l’hypokaliémie va améliorer l’alcalose
métabolique
D. elle est d’origine digestive
E. elle est provoquée par un hyperaldostéronisme primaire
Orientation devant une alcalose
1) Réserve alcaline augmentée  alcalose métabolique

2) Compensation?
 pH normal  oui
 Adaptation respiratoire  hypercapnie par hypoventilation alvéolaire

3) HTA : explorer le SRAA

4) Na urinaire < 20 mmol/L : pertes digestives ?

5) Na urinaire > 20 mmol/L : pertes rénales en sel : diurétiques ?

Tubulopathies congénitales?

Causes rares : excès d’apport alcalin, alcalose respiratoire de reventilation

Réponse 7 : BC

• Quelles sont les réponses vraies concernant l’alcalose?

A. elle est d’origine probablement respiratoire

B. elle va être compensée par une hypoventilation alvéolaire
C. la correction de l’hypokaliémie va améliorer l’alcalose
métabolique
D. elle est d’origine digestive
E. elle est provoquée par un hyperaldostéronisme primaire
QRM 8

• Parmi les examens suivants, quels examens biologiques allez

vous prescrire d’orientation étiologique ?

A. ECG
B. gazométrie artérielle
C. cortisol sérique à 8 h du matin
D. rénine / aldostérone sanguines et urinaires
E. échographie-doppler réno-vésicale
Réponse 8 : CD

• Parmi les examens suivants, quels examens biologiques allez

vous prescrire d’orientation étiologique ?

A. ECG
B. gazométrie artérielle
C. cortisol sérique à 8 h du matin
D. rénine / aldostérone sanguines et urinaires
E. échographie-doppler réno-vésicale
Enoncé
Vous réalisez cet
examen devant la
faible échogénicité de
la patiente.

Rein gauche : 12 cm
Rein droit : 8 cm
QRM 9

• Quelle est ou quelles sont les réponses vraies ?

A. il s’agit d’un angio-scanner rénal avec reconstruction

vasculaire
B. cet examen est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale
sévère
C. il y a une masse péri-rénale gauche hyper intense
D. il ne permet pas une évaluation de l’hémodynamique rénale
E. il est contre-indiqué si la patiente porte un pace-maker
Réponse 9 : DE

• Quelle est ou quelles sont les réponses vraies ?

A. il s’agit d’un angio-scanner rénal avec reconstruction

vasculaire
B. cet examen est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale
sévère
C. il y a une masse péri-rénale gauche hyper intense
D. il ne permet pas une évaluation de l’hémodynamique rénale
E. il est contre-indiqué si la patiente porte un pace-maker
Enoncé

Vous recevez les examens suivants :

Rénine plasmatique = 5 ng/mL/h (0,8 < N < 3,7)

Aldostérone = 2 nmol/L (0,1 < N < 1,1).
QRM 10

• Quelle est l’étiologie la plus probable de l’HTA ?

A. HTA essentielle
B. intoxication à la glycyrrhizine
C. hyperréninisme primaire
D. hyperaldostéronisme primaire sur adénome de Conn
E. hyperaldostéronisme secondaire à une sténose des artères
rénales
Réponse 10 : E

• Quelle est l’étiologie la plus probable de l’HTA ?

A. HTA essentielle
B. intoxication à la glycyrrhizine
C. hyperréninisme primaire
D. hyperaldostéronisme primaire sur adénome de Conn
E. hyperaldostéronisme secondaire à une sténose des artères
rénales
HTA et SRAA Hyperaldostéronis Hyperaldostéro Syndrome Hyperréninisme
me secondaire nisme primaire d’excès apparent
des
minéralocorticoi
des

Fréquence +++++ 1 à 2% HTA Rares Rarissime

secondaires
Étiologies Insuffisance rénale Adénome de atteinte de la 11 Tumorale
chronique Conn ß HSD :
Sténose artère Hyperplasie
rénale bilatérale des Intoxication à la
HTA maligne surrénales glyccérhizine
Déficit en 17 ß- Syndrome de
hydroxylase – Cushing
ACTH Déficit
dépendant enzymatique
congénital
Hormonologie Aldostérone Aldostérone Aldostérone Rénine très
élevée élevée basse élevée
Rénine élevée Rénine Rénine basse Aldostérone
effondrée élevée
QRM 11

• Quel traitement étiologique proposez vous en première

intention ?

A. ajout de ramipril (TRIATEC ©) 5 mg PO

B. revascularisation rénale droite par angioplastie transluminale
C. dénervation rénale par voie endovasculaire fémorale droite
D. anticoagulation curative
E. revascularisation rénale par pontage aorto-rénal droit
Réponse 11 : B

• Quel traitement étiologique proposez vous en première

intention ?

A. ajout de ramipril (TRIATEC ©) 5 mg PO

B. revascularisation rénale droite par angioplastie transluminale
C. dénervation rénale par voie endovasculaire fémorale droite
D. anticoagulation curative
E. revascularisation rénale par pontage aorto-rénal droit
Indications de l’angioplastie rénale

 HTA résistante et SAR hémodynamiquement significative (sténose >

75%) avec petit rein unilatéral (mais taille > 8 cm)

 HTA par dysplasie fibromusculaire

 HTA compliquée sur SAR : OAP flash, AVC, rétinopathie

hypertensive

 Insuffisance cardiaque à haut débit et SAR

 Insuffisance rénale chronique et SAR bilatérales

Enoncé

Quelques mois plus tard la patiente est amenée aux urgences

par son fils pour syndrome confusionnel.

Son médecin traitant a introduit dans les suites de l’AVC un

traitement par escitalopram (SEROPLEX ©) 20 mg x 1 / j
devant un état dépressif majeur.
Enoncé
L’examen clinique retrouve :

PA à 120/70mmHg, FC 80/min, température 37,2°C, GCS 14

Confusion temporo-spatiale, pas de déficit neurologique focal

Examen cardiovasculaire sans particularité

Absence de de pli cutané, turgescence jugulaire bilatérale au

décubitus dorsal complet
Enoncé

Biologiquement :

Na+ = 120mmol/L, K+ = 3,9mmol/L

Urée = 5mmol/L, créatininémie = 150µmol/L, Protidémie =

65g/L

Hb 12,4g/dL, hématocrite : 25%, glycémie 5 mmol/L

Natriurèse = 40 mmol/L, Osmolalité urinaire = 300 mosmol/kg

QRM 12

• Quel est l’état d’hydratation de la patiente ?

A. hyperhydratation globale
B. déshydratation intracellulaire
C. hyperhydratation extracellulaire
D. déshydratation globale
E. hyperhydratation intracellulaire
Réponse 12 : E

• Quel est l’état d’hydratation de la patiente ?

A. hyperhydratation globale
B. déshydratation intracellulaire
C. hyperhydratation extracellulaire
D. déshydratation globale
E. hyperhydratation intracellulaire
QRM 13

• L’escitalopram (SEROPLEX©) ?

A. peut être responsable d’une hypertension artérielle maligne

B. peut entraîner des crises convulsives en cas de surdosage
C. est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline
D. est contre-indiqué chez la personne âgée de plus de 75 ans
E. peut entrainer une torsade de pointe en cas de surdosage
Réponse 13 : BE

• L’escitalopram (SEROPLEX©) ?

A. peut être responsable d’une hypertension artérielle maligne

B. peut entraîner des crises convulsives en cas de surdosage
C. est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline
D. est contre-indiqué chez la personne âgée de plus de 75 ans
E. peut entrainer une torsade de pointe en cas de surdosage
QRM 14

• Quelles sont les réponses vraies ?

A. l’osmolalité plasmatique est d’environ 250 mmol/L

B. l’osmolalité urinaire de la patiente est inadaptée
C. l’hyponatrémie est dite de dilution par excès d’apport d’eau
D. il y a une sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique
d’origine iatrogène
E. la confusion est secondaire à une hypertension intra-
crânienne
Analyse de l’hyponatrémie
1) Eliminer une fausse hyponatrémie

2) Calcul de l’osmolalité plasmatique : 2 x Natrémie + Urée +

glycémie

3)Osmolalité mesurée : 300 mosmol/L  trou osmolaire ?

4)Osmolalité mesurée – osmolalité calculée > 10

 Présence d’un agent osmotique actif indosé

 Les formules de correction de la
natrémie
• Glycémie (mmol/L) : Na⁺ + (glycémie – 5) / 3
• Triglycérides (g/L) : Na⁺ + TG / 5
• Protidémie (g/L) : Na⁺ + Protidémie / 40
 Hyponatrémie

haute Osmolalité?
agent osmotique normale

Hyperglycémie basse hypertriglycéridémie

Mannitol hyperprotidémie
Ethylène glycol…

Volume extracellulaire?
DEC HEC
Hyponatrémie de déplétion Hyponatrémie de dilution
perte de Na > perte eau Rétention H20 > rétention Na
Normal
Rétention H20

NaU < 20 NaU > 20 osmolalité

mmol/L mmol/L urinaire

Pertes extra-rénales Fuites rénales

Insuffisance surrénalienne
Cerebral Salt Wasting Syndrome Effondrée <
Normale > 100
100
« inadaptée »
« adaptée »
syndrome néphrotique
insuffisance cardiaque
insuffisance hépatocellulaire
SIADH hypoalbuminémie
Potomanie
« reset osmostat »
Tea & Toast
Hypothyroidie
Buveurs de bière Diurétiques thiazidiques
Réponse 14 : BDE

• Quelles sont les réponses vraies ?

A. l’osmolalité plasmatique est d’environ 250 mmol/L

B. l’osmolalité urinaire de la patiente est inadaptée
C. l’hyponatrémie est dite de dilution par excès d’apport d’eau
D. il y a une sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique
d’origine iatrogène
E. la confusion est secondaire à une hypertension intra-
crânienne
QRM 15
• Quelles sont les réponses vraies ?

A. la perfusion IV de G5% ne corrigera jamais le trouble ionique

B. la perfusion de NaCl 3% corrigera moins rapidement la
natrémie que la perfusion du même volume de NaCl 0,9%
C. l’arrêt de l’escitalopram est indispensable à la correction du
trouble ionique
D. il faut corriger rapidement le trouble ionique sur les
premières 6 h (1mmol/h)
E. le risque de myelinolyse centro-pontine est diminué en cas
de correction de la natrémie < 12 mmol/ 24 h
Réponse 15 : ACE
• Quelles sont les réponses vraies ?

A. la perfusion IV de G5% ne corrigera jamais le trouble ionique

B. la perfusion de NaCl 3% corrigera moins rapidement la
natrémie que la perfusion du même volume de NaCl 0,9%
C. l’arrêt de l’escitalopram est indispensable à la correction du
trouble ionique
D. il faut corriger rapidement le trouble ionique sur les
premières 6 h (1mmol/h)
E. le risque de myelinolyse centro-pontine est diminué en cas
de correction de la natrémie < 12 mmol/ 24 h
 Hyponatrémie symptomatique
• < 125 mmol/L
• Correction rapide si convulsions (8-12
mmol/L/24h)
• Augmentation de 1mmol/L/h pour faire céder
les crises (en général 3-5 mmol/L)
 Les formules
• Eau corporelle totale = fraction du poids
 Enfant : 0,6 x poids
 Femme : 0,5 x poids
 Homme : 0,6 x poids
• Variation du Na+ attendue pour 1 L de
solution perfusée =
(Na+ perfusé – Natrémie) / (Eau totale + 1)
 Dossier Progressif 2
De la rhinite aux glomérules en passant par l’alvéole…
Enoncé

M. G, 45 ans consulte aux urgences le 1er mai 2015 pour

dyspnée, toux, crachats sanglants et altération de l’état
général.

Il est fatigué depuis plusieurs semaines, mange moins, a

présenté quelques vomissements et a perdu 10 kg.

Il n’a aucun antécédent particulier en dehors d’épisodes

de rhinites à répétition. Il ne prend pas de traitement.
 Enoncé

Il vous rapporte un examen

prescrit par son médecin traitant.
QRM 1

• Quelles sont les réponses vraies concernant cet examen?

A. il s’agit d’un scanner du massif facial en coupe coronale

B. il y a un épaississement muqueux des sinus maxillaires
C. il y a une déminéralisation importante des cloisons sinuso-
ethmoïdales
D. il y a un épaississement muqueux des cellules ethmoïdales
antérieures
E. il est normal
Réponse 1 : CD

• Quelles sont les réponses vraies concernant cet examen?

A. il s’agit d’un scanner du massif facial en coupe coronale

B. il y a un épaississement muqueux des sinus maxillaires
C. il y a une déminéralisation importante des cloisons sinuso-
ethmoïdales
D. il y a un épaississement muqueux des cellules ethmoïdales
antérieures
E. il est normal
Les sections en anatomie
Enoncé
L’examen clinique retrouve :

PA 125/75 mmHg, FC 110 / min, T 38 °C

FR = 35 / min, SpO2 90 % (AA)

Fins crépitants bilatéraux

Absence de signe de lutte respiratoire

Absence de signe d’insuffisance cardiaque

Enoncé

Vous réalisez une gazométrie artérielle :

pH = 7,34
PaO2 = 60 mmHg
PaCO2 = 38 mmHg
HCO3- = 12 mmol/L
Lactate = 1,4 mmol/L
QRM 2

• Quelles sont les réponses vraies concernant la gazométrie

artérielle?

A. il y a un effet shunt
B. il y a une acidose métabolique non compensée
C. la ventilation alvéolaire est adaptée à la situation
D. le patient a probablement une maladie respiratoire
chronique non diagnostiquée
E. l’oxygénothérapie à haut débit va entrainer une
hypoventilation alvéolaire
Réponse 2 : AB

• Quelles sont les réponses vraies concernant la gazométrie

artérielle?

A. il y a un effet shunt
B. il y a une acidose métabolique non compensée
C. la ventilation alvéolaire est adaptée à la situation
D. le patient a probablement une maladie respiratoire
chronique non diagnostiquée
E. l’oxygénothérapie à haut débit va entrainer une
hypoventilation alvéolaire
Enoncé

Vous recevez la suite du bilan prescrit :

Hb = 10,5 g/dL, VGM = 78 fL, réticulocytes = 55 000 / mm3, plaquettes =

250000/mm3, GB = 12000/mm3

Na + = 139 mmol/L, K+ = 4,5 mmol/L, protidémie = 70 g/L, HC03- = 10

mmol/L, Cl- = 110 mmol/L

Urée = 25 mmol/L, créatininémie = 660 µmol/L

BU : GR = 3+, GB = -, protéines = 3+

Ionogramme urinaire = Na+ = 35 mmol/L, K+ = 25 mmol/L, urée = 3 mmol/L,

créatinine = 5 mmol/L, protéinurie = 1,5 g/L
QRM 3

• Quelles sont les réponses vraies?

A. l’anémie est périphérique, probablement d’origine

immunologique
B. l’anémie peut être liée à une carence martiale dans ce
contexte
C. l’insuffisance rénale aiguë est organique
D. le débit de protéinurie est d’allure tubulaire
E. la protéinurie est glomérulaire avec une albuminurie
significative
Enoncé

Vous recevez la suite du bilan prescrit :

Hb = 10,5 g/dL, VGM = 78 fL, réticulocytes = 55 000 / mm3, plaquettes =

250000/mm3, GB = 12000/mm3

Na + = 139 mmol/L, K+ = 4,5 mmol/L, protidémie = 70 g/L, HC03- = 10

mmol/L, Cl- = 110 mmol/L

Urée = 25 mmol/L, créatininémie = 660 µmol/L

BU : GR = 3+, GB = -, protéines = 3+

Ionogramme urinaire = Na+ = 35 mmol/L, K+ = 25 mmol/L, urée = 3 mmol/L,

créatinine = 5 mmol/L, protéinurie = 1,5 g/L
Analyse de l’anémie

Hb = 10,5 g/dL, VGM = 78 fL, réticulocytes = 55 000 / mm3

1) Réticulocytes bas : arégénérative

2) Taille du globule rouge : microcytaire

3) Inflammatoire ou carence martiale (pertes occultes digestives, gynéco

ou…pulmonaire)
Analyse de l’insuffisance rénale
BU : GR = 3+, GB = -, protéines = 3+

Urée = 25 mmol/L, créatininémie = 660 µmol/L

Ionogramme urinaire = Na+ = 35 mmol/L, K+ = 25 mmol/L, urée = 3 mmol/L,

créatinine = 5 mmol/L, protéinurie = 1,5 g/L

1) Calculs des rapports urinaires :

Na/K > 1
U/P urée < 10
U/P créatinine < 30
 insuffisance rénale aigue organique

2) Calcul du débit de protéinurie :

Protéinurie/ créatininurie = 1,5 / 5 = 0,3 x 10 = 3 g / 24 h
 débit glomérulaire
Réponse 3 : BC

• Quelles sont les réponses vraies?

A. l’anémie est périphérique, probablement d’origine

immunologique
B. l’anémie peut être liée à une carence martiale dans ce
contexte
C. l’insuffisance rénale aiguë est organique
D. le débit de protéinurie est d’allure tubulaire
E. la protéinurie est glomérulaire avec une albuminurie
significative
QRM 4

• Quelles sont les réponses vraies concernant l’acidose ?

A. elle est essentiellement liée à une perte rénale en bases

B. elle est liée à une production endogène d’acides
C. elle est d’origine digestive sur les vomissements
D. elle sera peu corrigée par l’alcalinisation plasmatique
E. elle est liée à un défaut d’excrétion rénale d’H+
Analyse de l’acidose
1)Réserve alcaline effondrée  acidose
métabolique
2)Compensation?
 pH normal  oui
 Adaptation respiratoire  hypocapnie par
hyperventilation alvéolaire
3) Trou anionique : Na⁺ - [HCO3⁻ + Cl⁻] > 16

 Présence d’un anion indosé

Réponse 4 :

• Quelles sont les réponses vraies concernant l’acidose ?

A. elle est essentiellement liée à une perte rénale en bases

B. elle est liée à une production endogène d’acides
C. elle est d’origine digestive sur les vomissements
D. elle sera peu corrigée par l’alcalinisation plasmatique
E. elle est liée à un défaut d’excrétion rénale d’H+
QRM 5

• Quel est le syndrome néphrologique le plus probable ?

A. glomérulonéphrite aiguë rapidement progressive

B. nécrose tubulaire aiguë ischémique
C. syndrome néphritique aigu
D. néphroangiosclérose maligne
E. syndrome néphrotique
Réponse 5 : A

• Quel est le syndrome néphrologique le plus probable ?

A. glomérulonéphrite aiguë rapidement progressive

B. nécrose tubulaire aiguë ischémique
C. syndrome néphritique aigu
D. néphroangiosclérose maligne
E. syndrome néphrotique
Insuffisances rénales aigues organiques
Signes NTA NIA NGA NVA
HTA non non oui oui
Oedèmes non non oui non
Protéinurie <2 g/j < 2 g/j > 2 g/j Petits vaisseaux
> 2 g/j
Gros vaisseaux
< 2 g/j
Hématurie non non oui Petits vaisseaux
micro : possible
Gros vaisseaux
: non
Hématurie non possible possible possible
macro
Leucocyturie non oui non non
Infections non possible non non
urinaires
Enoncé
Vous réalisez l’examen suivant :
QRM 6

• Quelles sont les réponses vraies?

A. il s’agit d’une radiographie thoracique debout de face

B. il y a des hyperdensités nodulaires non systématisées
bilatérales
C. il est compatible avec une pneumopathie infectieuse
bilatérale communautaire
D. il est compatible avec une oedème aigu pulmonaire
cardiogénique
E. il y a un épanchement pleural gauche
Réponse 6 : AC

• Quelles sont les réponses vraies?

A. il s’agit d’une radiographie thoracique debout de face

B. il y a des hyperdensités nodulaires non systématisées
bilatérales
C. il est compatible avec une pneumopathie infectieuse
bilatérale communautaire
D. il est compatible avec une oedème aigu pulmonaire
cardiogénique
E. il y a un épanchement pleural gauche
Enoncé
Le patient est hospitalisé en réanimation médicale.

Vous réalisez une échocardiographie trans-thoracique qui

montre une FeVG à 60 % sans trouble de la cinétique
segmentaire et l’absence de valvulopathie.

Le test de dépistage rapide du VIH est négatif tout

comme les antigénuries légionelle et pneumocoque.

Les c-ANCA reviennent positifs à 1/64 avec une spécificité

PR3.
QRM 7
• Quel est votre diagnostic final ?

A. granulomatose éosinophilique avec polyangéite compliquée

de glomérulonéphrite aiguë
B. granulomatose avec polyangéite compliquée d’hémorragie
intra-alvéolaire et de glomérulonéphrite aiguë
C. première poussée de lupus érythémateux systémique avec
atteintes respiratoire et rénale
D. pneumopathie infectieuse compliquée d’une
glomérulonéphrite post-infectieuse
E. endocardite infectieuse droite avec abcès pulmonaire et
glomérulonéphrite aiguë
Réponse 7 : B
• Quel est votre diagnostic final ?

A. granulomatose éosinophilique avec polyangéite compliquée

de glomérulonéphrite aiguë
B. granulomatose avec polyangéite compliquée d’hémorragie
intra-alvéolaire et de glomérulonéphrite aiguë
C. première poussée de lupus érythémateux systémique avec
atteintes respiratoire et rénale
D. pneumopathie infectieuse compliquée d’une
glomérulonéphrite post-infectieuse
E. endocardite infectieuse droite avec abcès pulmonaire et
glomérulonéphrite aiguë
Conférence consensus Chapell Hill 2012
QRM 8

• Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence?

A. bi-antibiothérapie parentérale par C3G-macrolides

B. intubation oro-trachéale pour ventilation mécanique et
sédation
C. diurétiques IV forte dose
D. épuration extra-rénale
E. bolus corticoïdes par methylprednisolone (SOLUMEDROL ©)
IV 15 mg/kg
Réponse 8 : AE

• Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence?

A. bi-antibiothérapie parentérale par C3G-macrolides

B. intubation oro-trachéale pour ventilation mécanique et
sédation
C. diurétiques IV forte dose
D. épuration extra-rénale
E. bolus corticoïdes par methylprednisolone (SOLUMEDROL ©)
IV 15 mg/kg
QRM 9
• Parmi les réponses suivantes concernant le traitement de la
vascularite de M G, quelles sont celles qui sont vraies?

A. le cyclophosphamide (ENDOXAN ©) n’est pas indiqué

B. les échanges plasmatiques ne sont pas indiqués
C. il n’y a pas d’indication à l’uromitexan devant la faible dose de
cyclophosphamide (ENDOXAN ©) prescrite
D. il y a une obligation d’adresser le patient à un Centre d’Etude et de
Conservation des Œufs et du Sperme avant d’entreprendre un
traitement par cyclophosphamide (ENDOXAN ©)
E. le cotrimoxazole (BACTRIM©) sera débuté pour une durée
minimale de 2 ans
Réponse 9 : DE
• Parmi les réponses suivantes concernant le traitement de la
vascularite de M G, quelles sont celles qui sont vraies?

A. le cyclophosphamide (ENDOXAN ©) n’est pas indiqué

B. les échanges plasmatiques ne sont pas indiqués
C. il n’y a pas d’indication à l’uromitexan devant la faible dose de
cyclophosphamide (ENDOXAN ©) prescrite
D. il y a une obligation d’adresser le patient à un Centre d’Etude et de
Conservation des Œufs et du Sperme avant d’entreprendre un
traitement par cyclophosphamide (ENDOXAN ©)
E. le cotrimoxazole (BACTRIM©) sera débuté pour une durée
minimale de 2 ans
Enoncé
Vous discutez de la réalisation d’une ponction biopsie rénale
(PBR).

Les paramètres vitaux sont :

T = 37,9°C, FC = 75 bpm, PA est à 140 / 78 mmHg, SpO2 = 94%
(O2 : 5 L/min).

L’ECBU retrouve : GB = 0 / mm3, GR = 0 / mm3, absence de

germe au direct,

NFS : Hb 10,2 g/dL plaquettes = 152 000 / mm3, TP = 75%,

TCA = 0,9, fibrinogène 4 g/dL.
QRM 10

• Quel est ou quelles sont les réponses vraies ?

A. il n’y a pas de contre-indication à la réalisation de la PBR

B. il n’y a pas d’indication à la réalisation de la PBR
C. la PBR doit se réaliser par voie trans-jugulaire
D. il doit y avoir deux prélèvements médullaires destinés à la
microscopie optique et l’immunofluorescence
E. l’héparine à dose isocoagulante n’est pas une contre-
indication à la réalisation d’une PBR
Réponse 10 : A

• Quel est ou quelles sont les réponses vraies ?

A. il n’y a pas de contre-indication à la réalisation de la PBR

B. il n’y a pas d’indication à la réalisation de la PBR
C. la PBR doit se réaliser par voie trans-jugulaire
D. il doit y avoir deux prélèvements médullaires destinés à la
microscopie optique et l’immunofluorescence
E. l’héparine à dose isocoagulante n’est pas une contre-
indication à la réalisation d’une PBR
 Prérequis avant PBR
• Information et consentement écrit du patient
• Vérifier l’indication
• Absence de contre-indications absolues :
 Pression artérielle contrôlée
 Absence de troubles de l’hémostase primaire (temps
d’occlusion plaquettaire) ou de la coagulation
 Absence d’infection urinaire
 Hb > 10 g/dL
• Connaître les contre-indications relatives :
rein unique
Kystes ou suspicion de cancer
Enoncé
Vous recevez les résultats de la biopsie rénale :

Microscopie optique
QRM 11

• Quel est ou quelles sont les réponses vraies ?

A. on observe l’absence de dépôts intra-glomérulaires

confirmant le diagnostic de vascularite pauci-immunes
B. il y a un infiltrat inflammatoire interstitiel important
C. il y a des lésions de nécrose tubulaire aiguë
D. on observe des lésions glomérulaires d’âges différents
signant le profil évolutif de la vascularite
E. il y a une lésion de nécrose fibrinoïde
Réponse 11 : BCDE

• Quel est ou quelles sont les réponses vraies ?

A. on observe l’absence de dépôts intra-glomérulaires

confirmant le diagnostic de vascularite pauci-immunes
B. il y a un infiltrat inflammatoire interstitiel important
C. il y a des lésions de nécrose tubulaire aiguë
D. on observe des lésions glomérulaires d’âges différents
signant le profil évolutif de la vascularite
E. il y a une lésion de nécrose fibrinoïde
Biopsie rénale normale
Glomérulonéphrite à croissants
La nécrose de la MBG
 L’immunofluorescence

Dépôts linéaires à Anti MBG Vascularites pauci-immunes Dépôts granuleux d’ig, de

(« à ANCA » complément : « complexes
immuns »…
Syndrome de GoodPasture Lupus, cryo
GNA
IgA…
Enoncé

Le patient retourne à domicile après 2 semaines

d’hospitalisation sous :

corticothérapie orale
cotrimoxazole (BACTRIM ©) en prévention des infections
opportunistes
des cures de cyclophosphamide (ENDOXAN©) toutes les 3
semaines.

10 jours après la deuxième cure, il consulte au SAU pour

dyspnée et frissons.
Enoncé

A l’arrivée : T = 39°C, Sp02 = 88% (AA), FR = 35 / min, Fc =

110 / min, PA = 95/45 mmHg

Vous retrouvez des râles bronchiques bilatéraux, l’absence

de signe de décompensation cardiaque.
Le reste de votre examen minutieux est sans particularité.

A la biologie : GB = 500 / mm3, Hb = 10 g/dL, plaquettes =

300000/mm3, urée = 10 mmol/L, créatininémie = 200
µmol/L, PCT = 58 ng/mL, lactate artériel = 3,1 mmol/L
QRM 12

• Que suspectez vous ?

A. récidive de granulomatose avec polyangéite
B. pneumopathie toxique sous cyclophosphamide
(ENDOXAN©)
C. choc septique
D. pneumonie bactérienne bilatérale liée aux soins grave
E. agranulocytose médicamenteuse au cotrimoxazole
(BACTRIM©)
Réponse 12 : D

• Que suspectez vous ?

A. récidive de granulomatose avec polyangéite
B. pneumopathie toxique sous cyclophosphamide
(ENDOXAN©)
C. choc septique
D. pneumonie bactérienne bilatérale liée aux soins grave
E. agranulocytose médicamenteuse au cotrimoxazole
(BACTRIM©)
QRM 13

• Quelle est votre première ligne de traitement anti-microbien ?

A. cefotaxime (CLAFORAN©) – spiramycine (ROVAMYCINE©)
B. imipeneme (TIENAM©) – vancomycine (VANCOCINE ©) -
amikacine (AMIKLIN©)
C. ceftazidime (FORTUM©) – caspofungine (CANCIDAS©)
D. piperacilline-tazobactam (TAZOCILLINE©) – spiramycine
(ROVAMYCINE©)
E. absence d’antibiothérapie probabiliste
Réponse 13 : D

• Quelle est votre première ligne de traitement anti-microbien ?

A. cefotaxime (CLAFORAN©) – spiramycine (ROVAMYCINE©)
B. imipeneme (TIENAM©) – vancomycine (VANCOCINE ©) -
amikacine (AMIKLIN©)
C. ceftazidime (FORTUM©) – caspofungine (CANCIDAS©)
D. piperacilline-tazobactam (TAZOCILLINE©) – spiramycine
(ROVAMYCINE©)
E. absence d’antibiothérapie probabiliste
QRM 14
L’ECBC retrouve : < 25/mm3 cellules épithéliales, 0 PNN, nombreux
BGN au direct.

• Quelle est ou quelles sont les réponses fausses?

A. l’ECBC n’est pas interprétable
B. Pneumocystis jiroveci est responsable de l’atteinte respiratoire
C. Staphylococcus aureus est responsable de l’atteinte respiratoire
D. la fibroscopie bronchique est contre-indiquée devant l’oxygéno-
dépendance du patient
E. Klebsiella pneumoniae peut être responsable de l’atteinte
respiratoire
Réponse 14 : ABCD
L’ECBC retrouve : < 25/mm3 cellules épithéliales, 0 PNN, nombreux
BGN au direct.

• Quelle est ou quelles sont les réponses fausses?

A. l’ECBC n’est pas interprétable
B. Pneumocystis jiroveci est responsable de l’atteinte respiratoire
C. Staphylococcus aureus est responsable de l’atteinte respiratoire
D. la fibroscopie bronchique est contre-indiquée devant l’oxygéno-
dépendance du patient
E. Klebsiella pneumoniae peut être responsable de l’atteinte
respiratoire
QRM 15
• La culture de l’ECBC retrouve > 107 Pseudomonas aeruginosa.
Concernant le Pseudomonas aeruginosa, quelles sont les réponses
vraies ?

A. il s’agit d’une entérobactérie commensale du tube digestif

B. il est naturellement résistant aux céphalosporines de 3ème
génération
C. il est naturellement sensible à la ticarcilline (TICARPEN©) ou
carboxypénicilline
D. il est le germe le plus fréquent identifié dans les pneumonies
acquises sous ventilation mécanique précoce
E. il a une faible innocuité avec une mortalité < 1 % en cas d’infection
active
Réponse 15 : BCD
• La culture de l’ECBC retrouve > 107 Pseudomonas aeruginosa.
Concernant le Pseudomonas aeruginosa, quelles sont les réponses
vraies ?

A. il s’agit d’une entérobactérie commensale du tube digestif

B. il est naturellement résistant aux céphalosporines de 3ème
génération
C. il est naturellement sensible à la ticarcilline (TICARPEN©) ou
carboxypénicilline
D. il est le germe le plus fréquent identifié dans les pneumonies
acquises sous ventilation mécanique précoce
E. il a une faible innocuité avec une mortalité < 1 % en cas d’infection
active
Dossier Progressif 3
Un gros choc trop facilement résolu
Enoncé
Vous recevez en consultation M. T, 63 ans pour douleur abdominale.
Ce patient présente comme antécédents principaux une HTA
équilibrée, une dyslipidémie, une obésité modérée (BMI 33 kg/m2,
taille : 175 cm, poids : 101 kg) et un diabète de type 2 non insulino-
requérant.
Son traitement comporte : COTAREG© (valsartan/hydrochlorothiazide)
160/25 mg, AMLOR© (amlodipine) 5 mg, LIPANTHYL© (fénofibrate)
145 mg, GLUCOPHAGE© (metformine) 1000 mg x 3 / j,
DAONIL©(glibenclamide) 5 mg x 2 / j.
Il consomme 2-3 verres de vin par repas et « quelques apéritifs » et a
fumé 1 paquet de cigarette / j pendant 10 ans (sevrage en 2003).
Enoncé
Il vous présente un bilan biologique prescrit par son
médecin de famille :
Hémoglobine : 14,5 g/dL, leucocytes : 7000 / mm3,
plaquettes : 245000/mm3
urée : 7,5 mmoL/L, créatininémie : 96 μmol/L
Acide urique : 550 μmol/L
Coefficient de transferrine desialylée : 8% (N < 3%)
BHC : N en dehors GGT : 100 UI/L (N< 45 UI/L)
HbA1C : 8,2%
Natriurèse des 24 h : 340 mmol/24h, Urée urinaire des 24
h : 800 mmol/24 h, créatininurie des 24 h : 20 mmol/24h
QRM 1
• Concernant les règles hygiéno-diététiques de monsieur
T:
A. sa consommation quotidienne d’alcool est sous –
estimée
B. il suit un régime normosodé
C. il consomme environ 2 fois plus de protides que son
apport protidique journalier conseillé
D. sa consommation de sel est environ de 10 g par 24 h
E. le recueil des urines de 24 h n’est pas de bonne
qualité et n’est pas interprétable
Réponse 1 : AC 10 points
• Concernant les règles hygiéno-diététiques de monsieur
T:
A. sa consommation quotidienne d’alcool est sous –
estimée
B. il suit un régime normosodé
C. il consomme environ 2 fois plus de protides que son
apport protidique journalier conseillé
D. sa consommation de sel est environ de 10 g par 24 h
E. le recueil des urines de 24 h n’est pas de bonne
qualité et n’est pas interprétable
 Le recueil urinaire des 24 h =
indication uniquement en cas de bilan
nutritionnel
• Critères de qualité :
Créatininurie des 24 h 
constante pour un individu donné
♂ : 0,177-0,230 mmol/kg ≈ 0,2 mmol/ kg
♀ : 0,124-0,195 mmol/kg ≈ 0,15 mmol/ kg
• Consommation NaCl/ j :
Natriurèse des 24 h / 17
• Consommation protidique / j :
Urée urinaire des 24 h / 5
Le coefficient de transferrine désialylée
• Transferrine : glycopeptide de 80 Kda

Multiples isoformes selon niveau de sialylation

Modification de la répartition des isoformes par inhibition de la sialylation
N < 3 %
> 60 g d’éthanol / j pendant plus de 2 semaines modifient la CDT !
Marqueurs biologiques d’alcoolisme
Enoncé
Quelques mois plus tard, de garde aux urgences, M
T. consulte pour douleur de colique hépatique qu’il
a auto-médiqué par ADVIL© (ibuprofène) 400 mg x
3 et paracetamol 1 g x 4 avec une réponse
initialement favorable mais avec apparition de
frissons sans fièvre.
A l’interrogatoire, il vous apparaît comme agité,
angoissé et ses réponses sont confuses mais vous
comprenez qu’il n’a pas consulté le chirurgien.
Les paramètres vitaux sont : T:35,5°C, PA : 80/39
mmHg, FC : 110 / mn, FR : 30 / mn, SpO2 : 99% (AA)
Enoncé

A l’inspection, vous
observez ces lésions des
2 genoux.
Il y a une sensibilité
diffuse à la palpation
abdominale mais
prédominant en
épigastre sans
organomégalie.
Enoncé
Les premiers éléments du bilan biologique sont :
Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,8 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L,
HCO3- : 8 mmol/L
Urée : 19 mmol/L, créatininémie : 255 μmol/L
ASAT : 8N, ALAT : 12N, PAL : 360 UI/L (N : 32-105 UI/L),
GGT : 300 UI/L ( <55 UI/L), bilirubine totale : 69 μmol/L,
PCT : 20 ng/mL (N < 0,05 ng/mL)
Gaz du sang (AA) : pH : 6,90 : PaO2 : 110 mmHg, PaCO2 :
20 mmHg, HCO3- : 7 mmol/L, lactate sanguin : 22 mmol/L
Na+ U : 25 mmol/L, K+ : 28 mmol/L, Cl - : 35 mmol/L
QRM 2
• Quelle est pour vous l’interprétation du trouble
métabolique ?
A. Acidose métabolique partiellement compensée
B. Alcalose respiratoire non compensée
C. Acidose tubulaire distale type IV
D. Acidocétose diabétique
E. Acidose lactique sur intoxication aux biguanides
Enoncé
Les premiers éléments du bilan biologique sont :
Na+ : 144 mmol/L, K+ : 4,8 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L,
HCO3- : 8 mmol/L
Urée : 19 mmol/L, créatininémie : 255 μmol/L
ASAT : 8N, ALAT : 12N, PAL : 360 UI/L (N : 32-105 UI/L),
GGT : 300 UI/L ( <55 UI/L), bilirubine totale : 69 μmol/L,
PCT : 20 ng/mL (N < 0,05 ng/mL)
Gaz du sang (AA) : pH : 6,90 : PaO2 : 110 mmHg, PaCO2 :
20 mmHg, HCO3- : 7 mmol/L, lactate sanguin : 22 mmol/L
Na+ U : 25 mmol/L, K+ : 28 mmol/L, Cl - : 35 mmol/L
 Acidose à TA haut
1) Acidose  Métabolique ? (réserve alcaline
basse)
2) Trou anionique : [Na⁺ (+ K⁺)] – [HCO3⁻ + Cl⁻]?
3) Si > 16 (20) :
Lactate : choc/IHC/metformine ?
Cetose : diabéte/jeune/OH ?
Intoxications : aspirine/Méthanol/Ethylène
glycol/MDMA?
Insuffisance rénale ?
Réponse 2 : AE 20 points
• Quelle est pour vous l’interprétation du trouble
métabolique ?
A. Acidose métabolique partiellement compensée
B. Alcalose respiratoire non compensée
C. Acidose tubulaire distale type IV
D. Acidocétose diabétique
E. Acidose lactique sur intoxication aux biguanides
 La metformine

• Metformine (1957) : dernier biguanide utilisé

• ADO à prescrire en première intention
• Effets :
Favorise l’action hypoglycémiante de l’Insuline
Augmentation du stock de glycogène
Diminution glucose (absorption / production / glycogénolyse)
• Physiopathologie :
Action sur la chaine respiratoire mitochondriale hépatique (OCT 1)
 Effets secondaires
• Fréquents : nausées, symptômes dyspeptiques
• Rares :pancréatite, rhabdomyolyse,
hypoglycémie, hépatite cytolytique
• Grave : acidose lactique
Rôle d’une insuffisance rénale ou hépatique
aiguë (…sepsis?)
 Intoxication à la metformine
• Diabète de type 2 : non-respect des contre-indications /
au décours d’événements intercurrents
• Physiopathologie :
 Glucose non absorbé métabolisé en lactate
 Inhibition de la néoglucogénèse hépatique
 Inhibition du complexe 1 de la chaine respiratoire
mitochondriale
• Acidose sévère associée à une dysfonction
viscérale grave
 Intoxication à la metformine
• Diagnostic :
Du syndrome douloureux au choc
Acidose métabolique lactique ++
Compensation respiratoire partielle
Metforminémie élevée
• Traitement :
Symptomatique
Facteur intercurrent +++
Epuration extra-rénale prolongée
PREVENTION +++++
Enoncé
Vous entreprenez rapidement la suite de la prise
en charge de M T. avec la mise en place de 2
VVP de bon calibre, une dérivation des urines
par sondage vésical, une expansion volémique
de 1 L de NaCL 0,9%, une antibiothérapie
probabiliste par ROCEPHINE© (ceftriaxone) 2g –
FLAGYL© (métronidazole) 500 mg et
GENTALLINE© (gentamycine) 800 mg.
QRU 3
• Quel est l’élément étiologique essentiel à
réaliser ?
A.échographie abdominale
B.dosage metformine
C.cétonémie
D.scanner abdominal sans et avec injection
E. ECBU
 Réponse 3 : A 10
points
• Quel est l’élément étiologique essentiel à
réaliser ?
A.échographie abdominale
B.dosage metformine
C.cétonémie
D.scanner abdominal sans et avec injection
E. ECBU
Enoncé
Vous diagnostiquez un choc septique sur
angiocholite aiguë avec intoxication aux biguanides.
Le patient après 1 h de prise en charge est transféré
en réanimation médicale.
A l’arrivée en réanimation :
PA : 85/39 mmHg, Fc : 110/min, FR : 35 /mn, SpO2
:92% (02 2 L/min), T : 35°C, HGT: 2,5 mmol/L,
hémocue : 10,2 g/dL, diurèse : 5 mL.
Il est désormais somnolent et difficilement
réveillable, présente des signes francs de lutte
respiratoire.
Enoncé
Le patient est rapidement intubé pour ces
troubles de la vigilance et bénéficie d’un support
par amines vasopressives (noradrénaline 8 mg/h
pour PAM : 65-70 mmHg).
QRM 4
• Quels sont les éléments de votre prise en charge?
A. épuration extra-rénale par hémodiafiltration
B. chirurgie pour cholécystectomie en urgence
C. alcalinisation plasmatique par bicarbonate de
sodium 4,2%
D. sphinctérectomie endoscopique
E. opothérapie par hémisuccinate
d’hydrocortisone
Réponse 4 : ADE 40 points
• Quels sont les éléments de votre prise en charge?
A. épuration extra-rénale par hémodiafiltration
B. chirurgie pour cholécystectomie en urgence
C. alcalinisation plasmatique par bicarbonate de
sodium 4,2%
D. sphinctérectomie endoscopique
E. opothérapie par hémisuccinate
d’hydrocortisone
 EER en urgence ?
OAP anurique
Hyperkaliémie menaçante
« Syndrome » urémique
Péricardite urémique
Hypercalcémie maligne résistante
Intoxications aux toxiques dialysables
Acidose métabolique sévère par IR
HSHC et choc septique ?
Enoncé
Le patient s’améliore sur le plan
hémodynamique grâce à votre prise en charge.
Il est sevré en catécholamines à J2, extubé à J3
sans support par oxygénothérapie mais
demeure oligo – anurique.
Les prélèvements microbiologiques retrouvent,
dans les hémocultures et la culture de la bile, un
Escherichia coli sauvage permettant un relai à J5
par amoxicilline.
Enoncé
A J8 de prise en charge, le patient est transféré en néphrologie, la dernière
séance d’épuration extra-rénale, réalisée pour l’acidose lactique aux
biguanides, remonte à 6 j.

Le bilan biologique du jour retrouve :

Hémoglobine : 11,5 g/dL, leucocytes : 8500 /mm3 (neutrophiles : 80 %,

éosinophiles : 3%, basophiles : 0%, lymphocytes : 15%, monocytes : 2%,
plaquettes : 1230 000/mm3
Na+ : 134 mmol/L, K+ : 4,8 mmol/L, Cl- : 105 mmol/L, HCO3- : 18 mmol/L
Urée : 15 mmol/L, créatininémie : 355 μmol/L, protides : 55 g/L
BHC : N
Enoncé
L’échographie rénale retrouve :

Le doppler montre des index de résistance à

0,8 légèrement augmentés.
Le ionogramme urinaire est :
Na+ : 25 mmol/L, K + : 15 mmol/L, urée : 8
mmol/L, créatinine : 4 mmol/L.
La protéinurie sur échantillon est de 0,4 g/L.
L’ECBU montre : leucocytes : 15/mm3,
hématies : 14/mm3, culture stérile en 48 h
QRU 5
• Quel est selon vous l’atteinte rénale la plus
probable?
A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
B. insuffisance rénale obstructive
C. nécrose tubulaire aiguë mixte
D. glomérulopathie aiguë post infectieuse
E. néphrite interstitielle aiguë
 Analyse du ionogramme urinaire
1) Rapports fonctionnels ?
 U/P urée : 8/ 15 = 0,5  < 10 !
 U/P créat : 4 / 0,36 = 10  < 30 !
 FeNa⁺ : clairance Na⁺ / clairance créatininémie =
U/P Na⁺ / U/P créat = (25 x 0,36 )/ (134 x 4) = 1,7
%  > 1% !
 Urée/créatininémie : 15/ 0,36 ≈ 40  < 100 !

Insuffisance rénale organique !

 Réponse 5 : C 10 points
• Quel est selon vous l’atteinte rénale la plus
probable?
A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
B. insuffisance rénale obstructive
C. nécrose tubulaire aiguë mixte
D. glomérulopathie aiguë post infectieuse
E. néphrite interstitielle aiguë
QRM 6
• Quels sont les arguments contre une néphrite
interstitielle aiguë?
A. absence d’hyperéosinophilie
B. prise d’AINS
C. leucocyturie aseptique
D. argument de fréquence
E. protéinurie de « rang tubulaire »
Réponse 6 : AD 20 points
• Quels sont les arguments contre une néphrite
interstitielle aiguë?
A. absence d’hyperéosinophilie
B. prise d’AINS
C. leucocyturie aseptique
D. argument de fréquence
E. protéinurie de « rang tubulaire »
 Insuffisance rénale aiguë et anti-
infectieux
• NTA +++
• NTIA
• Néphropathie par lithiase médicamenteuse
• Glomérulopathie toxique
 NTIA
3 % des IRA
β-lactamines, AINS, rifampicine, allopurinalol, IPP, AVK…
Signes extra-rénaux : fièvre, rash, arthralgies…
Hyperéosinophilie (40-80%) et éosinophilurie (50 %) non pathognomoniques !
Délai de 10 j en moyenne (sauf AINS)

Réaction d’hypersensibilité avec :

 Réaction humorale : « anticorps anti-médicament »
 Réaction cellulaire : cytoxicité directe (CD8+)/ retardée (CD4+, monocytes,
macrophages)/ directe (B - synthèse IgE)
Diagnostic histologique
 Cristallurie
• Insuffisance rénale aiguë brutale anurique sur
précipitation de cristaux intra-tubulaires
• Dose-dépendante
• Aciclovir ++++, amoxicilline, quinolones,
cotrimoxazole
• déshydratation + surdosage + IR
• Réversible à l’arrêt du traitement
Dossier Progressif 4
Un papy ralenti et visqueux…
Enoncé
Monsieur D. 78 ans consulte pour épistaxis s’aggravant
depuis 24 h.

Ce patient, marié avec 2 enfants, totalement autonome,

présente comme antécédents :

Hypertension artérielle bien contrôlée

Dyslipidémie
Gonarthrose
Prostatectomie totale en 1997 pour un adénocarcinome
prostatique considéré en guérison.
Enoncé
Son traitement comporte :

AMLODIPINE (Amlor© 10 mg x 1/ j)
ATORVASTATINE (Tahor© 10 mg x 1 / j)
Prise occasionnelle de DICLOFENAC pommade
(Voltarène©)
QRM 1

• Quels sont les signes qui vous font redouter

une épistaxis grave ?

A. jetage postérieur
B. tachycardie
C. épistaxis bilatérale
D. exophtalmie gauche
E. oppression thoracique
Réponse 1 : BE

• Quels sont les signes qui vous font redouter

une épistaxis grave ?

A. jetage postérieur
B. tachycardie
C. épistaxis bilatérale
D. exophtalmie gauche
E. oppression thoracique
Enoncé
Votre examen clinique retrouve :

PA = 152/76 mmhg, FC = 85 / min, T = 37,2 ° C, FR = 22/ min, SpO2 =

100% (AA)

Epistaxis bilatérale antérieure d’importance modérée ;

Désorientation temporo-spatiale, céphalées sans autre élément du

syndrome méningé ; baisse de l’acuité visuelle bilatérale avec diplopie.

Absence de signe de choc

Absence de signe neurologique focal

QRM 2

• Quels éléments de l’examen ophtalmologique

sont compatibles avec une hypertension
intracrânienne?

A. disparition de la diplopie à l’occlusion d’un œil

B. œdème maculaire bilatéral isolé
C. œdème papillaire bilatéral
D. hémorragies rétiniennes diffuses
E. fond d’œil normal
Réponse 2 : CE

• Quels éléments de l’examen ophtalmologique

sont compatibles avec une hypertension
intracrânienne?

A. disparition de la diplopie à l’occlusion d’un œil

B. œdème maculaire bilatéral isolé
C. œdème papillaire bilatéral
D. hémorragies rétiniennes diffuses
E. fond d’œil normal
Hypertension intracrânienne
et ophtalmologie :

Signes fonctionnels :
Diplopie horizontale binoculaire par atteinte du VI
BAV bilatérale intermittente ou continue

Signes physiques :
Œdème papillaire symétrique avec congestion veineuse
pouvant s’étendre jusqu’à la macula
Hémorragies et exsudats…
Enoncé
Vous sollicitez votre collègue ophtalmologue en urgence qui
devant la baisse d’acuité visuelle bilatérale réalise l’examen
suivant :
QRM 3
• Concernant l’examen ci-dessus, quelles sont les
affirmations vraies ?

A. il s’agit d’un fond d’œil avec angiographie à la

fluorescéine
B. il n’explique pas la baisse d’acuité visuelle bilatérale
présentée par le patient
C. il y a de nombreuses hémorragies en flammèche
D. il y a une dilatation veineuse diffuse
E. il s’agit d’une occlusion de l’artère centrale de la
rétine
Réponse 3 : CD
• Concernant l’examen ci-dessus, quelles sont les
affirmations vraies ?

A. il s’agit d’un fond d’œil avec angiographie à la

fluorescéine
B. il n’explique pas la baisse d’acuité visuelle bilatérale
présentée par le patient
C. il y a de nombreuses hémorragies en flammèche
D. il y a une dilatation veineuse diffuse
E. il s’agit d’une occlusion de l’artère centrale de la
rétine
QRM 4

• Quel est ou quels sont les éléments de votre prise

en charge thérapeutique indispensables à ce
stade ?

A. respect d’une position proclive à + 30°

B. perfusion IV de NaCl 3%
C. perfusion IV de mannitol
D. anticoagulation curative
E. aucune de ces propositions
Réponse 4 : E

• Quel est ou quels sont les éléments de votre prise

en charge thérapeutique indispensables à ce
stade ?

A. respect d’une position proclive à + 30°

B. perfusion IV de NaCl 3%
C. perfusion IV de mannitol
D. anticoagulation curative
E. aucune de ces propositions
Enoncé
Vous recevez les premiers éléments de votre bilan biologique :

Na 142 mmol/l ; K 3,5 mmol/l ; Cl 103 mmol/l ; bicarbonates 20

mmol/l ; protides 123 g/l

glycémie 9,1 mmol/l; CPK 109

calcium 2,4 mmol/L ; phosphore 1,20mmol/L ; albumine : 20 g/L

GB 1450/mm3 ; VGM 94fl ; réticulocytes 14848/mm3 ; Hb 7,6 gr/dl ;

plq 76000/mm3 ; hématocrite : 20%, PNN 1260/mm3

TP 100%, TCA : 1,2, fibrinogène : 2,8 g/L

QRM 5
• Quelle est ou quelles sont les réponses vraies ?

A. il y a probablement une déshydratation extracellulaire

devant l’hémoconcentration importante
B. l’acidose métabolique ne sera pas compensée par l’apport
de bicarbonates plasmatiques
C. il y a une indication à une alcalinisation plasmatique en
prévention de la nécrose tubulaire aigue ischémique
D. l’anémie est d’origine centrale sur déficit en
érythropoiétine
E. l’hématocrite est bas parallèlement à l’anémie d’origine
centrale
Enoncé
Vous recevez les premiers éléments de votre bilan biologique :

Na 142 mmol/l ; K 3,5 mmol/l ; Cl 103 mmol/l ; bicarbonates 20

mmol/l ; protides 123 g/l

glycémie 9,1 mmol/l; CPK 109

calcium 2,4 mmol/L ; phosphore 1,20mmol/L ; albumine : 20 g/L

GB 1450/mm3 ; VGM 94fl ; réticulocytes 14848/mm3 ; Hb 7,6 gr/dl ;

plq 76000/mm3 ; hématocrite : 20%, PNN 1260/mm3

TP 100%, TCA : 1,2, fibrinogène : 2,8 g/L

Concernant l’acidose métabolique

Na 142 mmol/l ; K 3,5 mmol/l ; Cl 103 mmol/l ; CO2t 20 mmol/l

Calcul du trou anionique : Na – (Cl + CO2) = 142 – (103 + 20) = 19

 Acidose métabolique à TA augmenté

 = aucun bénéfice à la perfusion de bicarbonates car anion en
excès
 Indications à l’alcalinisation
plasmatique en situation aigue
Perfusion de HCO3 1,4%:

Acidose métabolique avec perte de bases (hyperchlorémique)

Acidose métabolique avec hyperkaliémie
Prévention de la rhabdomyolyse, plus d’indication dans le
syndrome de lyse tumorale

Perfusion de bicarbonates molaires 8,4% ou semi molaire 4,2

%

Acidose métabolique mal tolérée (pH < 7)

Intoxications graves aux tricycliques
Concernant le secteur extracellulaire

Protides 123 g/l , Hb 7,6 gr/dl ; hématocrite : 20%

Rappel : Hématocrite = proportion du volume pris par les

globules rouges dans le sang

Déshydratation extracellulaire : EXAMEN CLINIQUE ++

Signes biologiques indirects d’hémoconcentration
Hyperprotéinorachie
Hématocrite > 50%
Réponse 5 : BE
• Quelle est ou quelles sont les réponses vraies ?

A. il y a probablement une déshydratation extracellulaire

devant l’hémoconcentration importante
B. l’acidose métabolique ne sera pas compensée par l’apport
de bicarbonates plasmatiques
C. il y a une indication à une alcalinisation plasmatique en
prévention de la nécrose tubulaire aigue ischémique
D. l’anémie est d’origine centrale sur déficit en
érythropoiétine
E. l’hématocrite est bas parallèlement à l’anémie d’origine
centrale
QRM 6
• Quelle est ou quelles sont les réponses vraies
concernant la calcémie du patient ?

A. la calcémie mesurée est supérieure à la calcémie

ionisée du patient
B. la calcémie ionisée sera diminuée en cas d’acidose
C. la calcémie corrigée est supérieure à la calcémie
mesurée du patient
D. le patient présente une hypercalcémie sur sécrétion
de PTH-rp devant la phosphorémie normale
E. la calcémie corrigée est de 2,9 mg/dL
Réponse 6 : C
• Quelle est ou quelles sont les réponses vraies
concernant la calcémie du patient ?

A. la calcémie mesurée est supérieure à la calcémie

ionisée du patient
B. la calcémie ionisée sera diminuée en cas d’acidose
C. la calcémie corrigée est supérieure à la calcémie
mesurée du patient
D. le patient présente une hypercalcémie sur sécrétion
de PTH-rp devant la phosphorémie normale
E. la calcémie corrigée est de 2,9 mg/dL
La calcémie corrigée
Calcémie corrigée = calcémie mesurée + (40 – albumine)/40

Calcémie ionisée :

 avec l’hypoalbuminémie
 avec l’acidose métabolique
avec l’hyperphosphorémie
Enoncé
Votre externe vous rapporte cet examen :
QRM 7
• Quelle est ou quelles sont les réponses vraies concernant
l’examen ci-dessus ?

A. Il s’agit d’une immunoélectrophorèse sur hydragel avec

analyses qualitative et quantitative
B. une maladie de Waldenström est compatible avec cet
examen
C. un myélome multiple à chaines légères est compatible
avec cet examen
D. il existe un syndrome inflammatoire
E. le diagnostic de gammapathie monoclonale est affirmé
Réponse 7 : B
• Quelle est ou quelles sont les réponses vraies concernant
l’examen ci-dessus ?

A. Il s’agit d’une immunoélectrophorèse sur hydragel avec

analyses qualitative et quantitative
B. une maladie de Waldenström est compatible avec cet
examen
C. un myélome multiple à chaines légères est compatible
avec cet examen
D. il existe un syndrome inflammatoire
E. le diagnostic de gammapathie monoclonale est affirmé
Enoncé
Le myélogramme réalisé en position iliaque retrouve une
prolifération anormale avec près de 40 % de plasmocytes et
l’immunoélectrophorèse retrouve une IgA monoclonale à
prédominance Κ à 90 g/L.

L’échographie rénale retrouve des reins symétriques à 10

cm avec une légère différenciation cortico-médullaire avec
des cavités pyéliques estimées à 8 mm.

La vessie est en réplétion mais la paroi supérieure se

déprime sous la sonde d’échographie sans douleur.
Enoncé
Vous recevez la suite du bilan prescrit :

Urée 21,5 mmol/l ; créatinine 202µmol/l

NaU : 20 mmol/L, K+U : 30 mmol/L, urée urinaire : 40

mmol/L, créatininurie : 10 mmol/L

Protéinurie : 1,5 g/L

QRM 8
• Quelle est l’étiologie la plus probable aux anomalies neuro-
ophtalmologiques ?

A. hypertension intracrânienne sur méningite

carcinomateuse
B. syndrome urémique sur insuffisance rénale aiguë
C. syndrome d’hyperviscosité cellulaire sur lymphome B non
Hodgkinien de type Waldenström
D. syndrome d’hyperviscosité plasmatique sur myélome
multiple
E. encéphalopathie hypertensive avec rétinopathie
hypertensive
Réponse 8 : D
• Quelle est l’étiologie la plus probable aux anomalies neuro-
ophtalmologiques ?

A. hypertension intracrânienne sur méningite

carcinomateuse
B. syndrome urémique sur insuffisance rénale aiguë
C. syndrome d’hyperviscosité cellulaire sur lymphome B non
Hodgkinien de type Waldenström
D. syndrome d’hyperviscosité plasmatique sur myélome
multiple
E. encéphalopathie hypertensive avec rétinopathie
hypertensive
 Triade clinique de Contexte clinique évocateur
Waldenström
Hyperprotidémie > 100 g/L
Signes neurologiques Cryoglobuline
Signes sensoriels Connectivitite
Manifestations hémorragiques Gammapathie monoclonale

Le syndrome
d’hyperviscosité ?

Confirmation du
diagnostic par le
fond d’oeil

Traitement Traitement
Traitement
étiologique symptomatique
spécifique :
Échanges
Hydratation prudente
plasmatiques Oxygénothérapie
Transfusions restrictives
QRM 9

• Quelles sont les mesures thérapeutiques à

entreprendre en urgence?

A. épuration extra-rénale avec ultrafiltration

B. échanges plasmatiques 1,5 volume plasmatique avec
substitution par albumine 5%
C. tamponnements antérieur et postérieur de l’épistaxis
D. transfusion 2 CGR
E. chimiothérapie type dexamethasone (DECTANCYL©) –
melphalan (ALKERAN©) – bortezomib (VELCADE©)
Réponse 9 : BE

• Quelles sont les mesures thérapeutiques à

entreprendre en urgence?

A. épuration extra-rénale avec ultrafiltration

B. échanges plasmatiques 1,5 volume plasmatique avec
substitution par albumine 5%
C. tamponnements antérieur et postérieur de l’épistaxis
D. transfusion 2 CGR
E. chimiothérapie type dexamethasone (DECTANCYL©) –
melphalan (ALKERAN©) – bortezomib (VELCADE©)
Les échanges plasmatiques
Indications dans le syndrome d’hyperviscosité :
Toute manifestation neurologique
Saignement non contrôlé
Signes respiratoires
Manifestations thrombotiques
Pic monoclonal proche du seuil habituel des symptômes du patient

Principales indications à l’iECN :

PTT
Syndrome de Good - Pasture
Vascularites graves
Connectivites graves en poussée
QRM 10

• Quelles sont les principales complications des

échanges plasmatiques ?

A. hypocalcémie symptomatique
B. hyperkaliémie
C. hémorragie
D. infection de cathéter
E. oedème aigu cardiogénique sur surcharge
volémique
Réponse 10 : ACD

• Quelles sont les principales complications des

échanges plasmatiques ?

A. hypocalcémie symptomatique
B. hyperkaliémie
C. hémorragie
D. infection de cathéter
E. oedème aigu cardiogénique sur surcharge
volémique
Les échanges plasmatiques
Circulation extracorporelle avec abord veineux de gros calibre

Objectifs :
Soustraction d’un grand volume de plasma
Épuration des anticorps
Restitution des éléments figurés du sang avec solutions
de substitutions (macromolécules : Albumine ou PFC)

Complications :
Hémorragiques
Anaphylactiques
Infectieuses
Métaboliques
QRM 11
• Quelles sont les affirmations exactes ?

A. la clairance de l’urée est en faveur d’une insuffisance

rénale aigue organique
B. la clairance de la créatinine est en faveur d’une part
fonctionnelle à l’insuffisance rénale
C. la fraction d’excrétion de l’urée est en faveur d’une
part fonctionnelle à l’insuffisance rénale
D. la protéinurie est d’origine glomérulaire
E. il y a une dissociation urée/créatininémie en faveur
d’une participation pré-rénale à l’insuffisance rénale
Réponse 11 : ABCE
• Quelles sont les affirmations exactes ?

A. la clairance de l’urée est en faveur d’une insuffisance

rénale aigue organique
B. la clairance de la créatinine est en faveur d’une part
fonctionnelle à l’insuffisance rénale
C. la fraction d’excrétion de l’urée est en faveur d’une
part fonctionnelle à l’insuffisance rénale
D. la protéinurie est d’origine glomérulaire
E. il y a une dissociation urée/créatininémie en faveur
d’une participation pré-rénale à l’insuffisance rénale
QRM 12
• Quelles sont les étiologies possibles à l’insuffisance
rénale ?

A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur

hypercalcémie
B. nécrose tubulaire aiguë ischémique
C. maladie des dépôts d’immunoglobulines
monoclonales
D. amylose rénale AL
E. néphropathie à cylindres myélomateux
Réponse 12 : ABE
• Quelles sont les étiologies possibles à l’insuffisance
rénale ?

A. insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur

hypercalcémie
B. nécrose tubulaire aiguë ischémique
C. maladie des dépôts d’immunoglobulines
monoclonales
D. amylose rénale AL
E. néphropathie à cylindres myélomateux
Enoncé
Le patient sort d’hospitalisation avec une fonction rénale
stabilisée à 200 µmol/L.

Son ordonnance de sortie comporte :

COTRIMOXAZOLE (BACTRIM©) 400 mg x 1 / j

FOLINATE DE CALCIUM 5 mg
ATORVASTATINE (TAHOR©) 10 mg x 1/j
AMLODIPINE (AMLOR©) 10 mg x 1 / j
AMOXICILLINE (CLAMOXYL©) 1 g x 3 / j pour une prostatite
sur sonde à Escherichia coli sauvage pendant 15 jours
QRM 13
• Concernant le traitement du patient, quelles sont les affirmations
exactes ?

A. le DICLOFENAC (VOLTARENE©) peut être poursuivi en topique

B. l’AMOXICILLINE (CLAMOXYL©) est une pénicilline à élimination
majoritairement urinaire et s’adapte à la fonction rénale
C. l’ATORVASTATINE (TAHOR©) est contre-indiqué en cas
d’insuffisance rénale chronique
D. le COTRIMOXAZOLE (BACTRIM©) ne s’adapte pas à la fonction
rénale
E. l’AMOXICILLINE (CLAMOXYL©) peut provoquer des crises
convulsives en cas de surdosage
Réponse 13 : BE
• Concernant le traitement du patient, quelles sont les affirmations
exactes ?

A. le DICLOFENAC (VOLTARENE©) peut être poursuivi en topique

B. l’AMOXICILLINE (CLAMOXYL©) est une pénicilline à élimination
majoritairement urinaire et s’adapte à la fonction rénale
C. l’ATORVASTATINE (TAHOR©) est contre-indiqué en cas
d’insuffisance rénale chronique
D. le COTRIMOXAZOLE (BACTRIM©) ne s’adapte pas à la fonction
rénale
E. l’AMOXICILLINE (CLAMOXYL©) peut provoquer des crises
convulsives en cas de surdosage
Enoncé
Le patient suit son protocole de chimiothérapie par
BORTEZOMIB (VELCADE©) -MELPHALAN (ALKERAN©)
– DEXAMETHASONE (DECTANCYL©).

Lors d’un hôpital de jour pour une nouvelle cure de

BORTEZOMIB (VELCADE©), le patient vous rapporte de
vives douleurs sus-mammaires droites avec prurit et
sensation de brulures intenses irradiant vers l’aisselle
droite.
Enoncé
Vous observez ces lésions :
QRM 14

• Quel est votre diagnostic ?

A. zona intercostal droit sur récurrence VZV

B. zona intercostal droit sur récurrence HSV
C. toxidermie au COTRIMOXAZOLE (BACTRIM©)
D. prurigo
E. eczéma impétiginisé thoracique
Réponse 14 : A

• Quel est votre diagnostic ?

A. zona intercostal droit sur récurrence VZV

B. zona intercostal droit sur récurrence HSV
C. toxidermie au COTRIMOXAZOLE (BACTRIM©)
D. prurigo
E. eczéma impétiginisé thoracique
QRM 15

• Quel est ou quels sont les examens que vous allez

réaliser pour affirmer votre diagnostic ?

A. biopsie cutanée pour examen

anatomopathologique
B. cytodiagnostic de Tzanck
C. sérologies virales à J1 et J12
D. test épicutané à la recherche d’hypersensibilité
au COTRIMAXOLE (BACTRIM©)
E. aucun examen paraclinique
Réponse 15

• Quel est ou quels sont les examens que vous allez

réaliser pour affirmer votre diagnostic ?

A. biopsie cutanée pour examen

anatomopathologique
B. cytodiagnostic de Tzanck
C. sérologies virales à J1 et J12
D. test épicutané à la recherche d’hypersensibilité
au COTRIMAXOLE (BACTRIM©)
E. aucun examen paraclinique