ORGANIZARE GENERALĂ A CLINICII CHIRURGICALE

Ambulatorul
•Staţionarul
•Blocul operator
•Unitatea de sterilizare

Ambulatorul
Este parte integrantă a fiecărui serviciu, asigurând asistenţa medicală fără internarea
bolnavului.
La acest nivel se efectuează consultaţia medicală de specialitate, se stabileşte diagnosticul
(inclusiv prin explorări paraclinice), se indică şi se aplică (în cazurile simple) terapia
corespunzătoare, iar în cazurile mai dificile se programează internarea şi chiar intervenţia
chirurgicală, ulterior acest serviciu preluând şi dispensarizarea postoperatorie a pacienţilor.
Ambulatorul trebuie organizat astfel încât să poată acoperi toate aceste activităţi, astfel
trebuind să cuprindă: sala de consultaţii, sala de mici intervenţii si o registratură-arhivă.
Sala de consultaţii trebuie să fie dotată cu o canapea, o masă ginecologică, o sursă de
lumină, un cărucior pentru instrumentar, materiale sanitare şi dulapuri pentru acestea.
Sala de operaţie din ambulatoriu trebuie să aibă aceeaşi dotare cu cea din blocul operator
(masă de operaţie, lampă scialitică, masă de instrumente, aparat de anestezie, aspirator medical,
bisturiu electric) şi să îndeplinească aceleaşi condiţii arhitecturale, de încălzire, iluminare şi
ventilare ca şi aceasta.
Arhiva trebuie să cuprindă documentele medicale ale fiecărui pacient care a fost consultat,
investigat şi testa la nivel de ambulatoriu, pentru o corectă dispensarizare chiar dacă dosarul
medical al fiecărui pacient este arhivat de medicul de familie.
Medicii care lucrează în ambulatoriu ar trebui să lucreze şi în staţionar. Ei ar avea un
program în staţionar şi un altul periodic în ambulatoriu. Astfel ei pot consulta bolnavii, stabili
diagnosticul, programa pentru internare şi operaţie şi dispensariza postoperator.

Staționarul
Sunt de preferat rezervele de 1-2 paturi, iar în cazul saloanelor mari, boxarea acestora.
Rezervele vor avea în dotare pe lângă pat, noptieră, masă şi scaun, instalaţii pentru „fluidele
medicale” şi alte facilităţi (grup sanitar, telefon, radio, televizor).
În aceste condiţii nu mai este obligatorie existenţa în staţionar a sălilor de mese şi nici chiar
a celor de pansament. Acestea, mai ales sălile de pansamente sunt necesare efectuării unor manevre
intervenţionale sau explorări particulare.
Reducerea numărului de paturi în staţionarele noastre poate fi compensată prin folosirea lor
raţională şi prin rulajul rapid al bolnavilor.
Pentru buna colaborare a celor două sectoare ale serviciului chirurgical – ambulatorul şi
staţionarul – acestea trebuie să aibă acelaşi personal medical superior.
Staţionarul trebuie văzut ca un spaţiu de cazare (hotelier) de calitate ridicată, unde bolnavii
trebuie să beneficieze de condiţii optime.

Blocul operator
Element particular în serviciul chirurgical, blocul operator trebuie organizat şi dotat pentru a
corespunde principiilor asepsiei şi antisepsiei, complexităţii şi eficienţei activităţilor ce se
desfăşoară la cest nivel.
Blocul operator presupune o organizare şi funcţionalitate complexe care să permită
efectuarea intervenţiilor chirurgicale cele mai diverse şi mai complexe, cu maximum de siguranţă şi
eficacitate. În funcţie de numărul sălilor de operaţii sunt descrise multiple planuri de construcţie a
blocurilor operatorii.
 Acesta trebuie să cuprindă încăperi cu destinaţie specială: săli de operaţii, sală de pregatire a
medicilor, cameră de filtru, cameră de inducţie a anesteziei şi de trezire a bolnavilor, sală de
depozitare instrumente şi materiale sterile şi a celor folosite; să aibă instalaţii speciale de iluminare,
de ventilare şi „fluxuri medicale”; circuite de evacuare a materialelor sanitare folosite (deşeurilor) şi
mijloace de comunicaţie. La nivelul blocului operator, accesul este limitat şi restrictiv pentru a
reduce la minim riscurile de contaminare.
Componente:

1. Camera filtru
Este prima încăpere pe circuitul personalului medical unde acesta îmbracă o ţinută specială,
proprie blocului operator.
Poate avea rolul şi de cameră de odihnă între operaţii.

2. Sala de pregătire medici

Este prevăzută cu chiuvete multiple cu robinete speciale ce permit folosirea fără atingere
manuală.
Pentru spălarea mâinilor se folosesc antiseptice (săpun, betadină, clorhexidină).
Apoi, în aceeaşi sală sau într-o alta, urmează îmbrăcarea halatului şi a mănuşilor sterile.
În situaţii particulare (chirurgie de transplant, osteo-articulară etc.) se folosesc echipamente
speciale.

3. Sala de operaţii
Condiţii arhitectonice: izolare, dimensiuni, suprafaţă, materiale de construcţie, instalaţii de
iluminare, ventilaţie, încălzire şi de comunicaţii, circuite ale personalului şi ale bolnavilor,
posibilităţi de curăţenie şi întreţinere;
Dotare cu mobilier şi aparatură: masă de operaţie, lămpi chirurgicale, aparate de anestezie şi
monitorizare, mese pentru instrumente, aspirator, bisturiu electric, dulapuri/rafturi pentru
instrumente, materiale sanitare şi anestezice.
Sala de operaţie nu trebuie să comunice direct cu exteriorul, să aibă dimensiuni astfel încât
să permită amplasarea mobilierului, aparaturii, precum şi a prezenţei echipei operatorii, medicilor
anestezişti şi personalului sanitar aferent.
Este contraindicată prezenţa altor persoane în sala de operaţie. Cei interesaţi (rezidenţi,
studenţi) pot urmări actul operator de la un balcon special sau printr-un sistem de televiziune cu
circuit închis.
Materialele de construcţie folosite pentru sala de operaţie (ca de altfel a întregului bloc
operator) trebuie să permită o cât mai facilă şi mai corectă curăţire şi dezinfectare.
Instalaţia de iluminare artificială va suplini lipsa luminii naturale.
Prin instalaţii centralizate se realizeaza atât admisia de oxigen cât şi aspiraţia.
Bolnavul este adus în sala de operaţie după ce a fost adormit în sala de inducţie.
Instrumentele chirurgicale, materialele sanitare şi cele anestezice sunt pregătite în sala de
operaţie sau în proximitatea acesteia, uşor accesibile. După folosire ele vor urma un circuit separat
către unitatea de sterilizare sau către crematoriu.
Din prudenţă, materialele sanitare oferite echipei operatorii şi cele folosite vor fi
contabilizate.
Masa de operaţie este specială, multiarticulată, permiţând poziţii diverse ale bolnavului în funcţie de
necesităţile actului operator. Datorită unor accesorii ea facilitează gesturile operatorii. Ea trebuie să
permită şi efectuarea unor explorări radiologice intraoperatorii.
Masa de instrumente permite pregătirea şi etalarea instrumentelor necesare actului operator.
Sursa de lumină (lămpi scialitice, faruri) de diferite modele trebuie să asigure o bună lumină
în câmpul operator şi să fie uşor manevrabilă după necesităţile actului chirurgical.
Aparatul de anestezie şi monitoarele vor asigura realizarea anesteziei şi urmărirea
parametrilor funcţionali vitali ai pacientului pe timpul anesteziei şi pentru gesturi de resuscitare.
 Pentru gesturile operatorii sunt necesare aparate de aspiraţie şi bisturiu electric.
Sălile moderne de operaţii asigură, prin instalaţii centralizate, atât admisia de oxigen cât şi
aspiraţia.
Încălzirea şi ventilaţia vor fi realizate prin sisteme de aer condiţionat care să asigure
temperaturi de 20-22°C şi o umiditate de 40-60% prevenind astfel contaminarea aerului din sala de
operaţii.
Comunicaţiile între diferitele compartimente ale blocului operator şi cu exteriorul sunt
asigurate de telefon, interfon şi diverse sisteme de semnalizare.
Curăţirea şi dezinfectarea săli de operaţie trebuie realizată zilnic în conformitate cu regulile
de asepsie şi antisepsie consemnate în documentele blocului operator.
Circuitele de acces şi evacuare în blocul operator şi în sala de operaţie sunt diferite pentru
bolnavi şi personalul medical. Ele trebuie respectate cu stricteţe. Astfel, în sala de operaţie au acces
numai echipa operatorie deja pregătită, personalul sălii (una-două asistente şi o infirmieră), echipa
anestezică.

4. Sala de inducţie şi de trezire

Este prima sală pe circuitul bolnavilor, unde acestora li se efectuează inducţia anestezică
(urmând ca apoi să fie transportaţi în sala de operaţii), iar când nu există sală separată, tot aici li se
asigură trezirea din anestezie.
Pentru acestea sala este dotată cu pat special de terapie intensivă, aparat de anestezie şi
„fluxuri medicale”. În spitalele moderne, pacientul este preluat de la salon pe patul său (prevăzut cu
roţi) şi transportat cu acest pat până la sala de inducţie.

5. Sala de pregătire a instrumentarului chirurgical

Este dotată cu chiuvete sau lavoare pentru curăţirea mecanică şi chimică a instrumentarului,
cu fierbătoare pentru acestea, cu mese şi rafturi pentru cutiile cu instrumentar.

6. Camere depozit
Acestea sunt destinate instrumentarului chirurgical şi materialelor sanitare de rezervă
necesare intervenţiilor chirurgicale.

Unitatea de sterilizare
Absolut obligatoriu, chiar şi în condiţiile actuale când se utilizează tot mai mult instrumentar
şi materiale sanitare de unică folosinţă, această componentă a serviciului medical poate exista fie ca
unitate independentă în cadrul spitalului, fie ca o componentă a blocului operator.
Ea trebuie să cuprindă săli de pregătire a materialelor sanitare şi a instrumentarului pentru
sterilizare (dacă nu sunt în blocul operator); săli cu aparate de sterilizat (autoclave, etuve, instalaţii
de producere a vaporilor) şi săli (cu dulapuri şi rafturi) pentru depozitarea instrumentelor şi
materialelor sterile.
Este de dorit ca o astfel de unitate de sterilizare să aibă o recepţie pentru primirea şi
eliberarea materialelor sterile, astfel încât accesul în spaţiul unităţii să fie permis numai persoanelor
ce lucrează la acest nivel.
Caracteristicile constructive (materialele de construcţie şi mai ales de finisare) şi dotările
trebuie să fie identice cu cele din blocul operator.

Asepsia - definiție
Un principiu general ce constă în evitarea sistematică a contaminării plăgilor operatorii şi a
infectării secundare a arsurilor şi plăgilor.
Include metode şi reguli prin care se previne contaminarea şi infectarea plăgilor.
Aceste reguli şi metode se adresează tuturor posibililor vectori ai germenilor microbieni
către plăgile operatorii (instrumentar, material textil, mâini, ţinută vestimentară, seringi, sonde,
medicamente, aerul din sala de operaţie etc.).
 Metode: sterilizarea, aseptizarea ţesuturilor vii.
Regulile ţin în special de comportamentul personalului care manipulează materialele sterile:
chirurgi, asistente medicale din blocul operator sau săli de pansamente, studenţi implicaţi în actul
terapeutic sau doar privitori.

Sterilizare
Definiție: Totalitatea metodelor prin care se realizează distrugerea completă şi în totalitate a
particulelor microbiene, atât a formelor vegetante cât şi a celor sporulate
Se poate face prin mijloace fizice şi chimice.

1. Mijloace fizice:
A. CĂLDURĂ
B. RADIAŢII ULTRAVIOLETE
C. RADIAŢII IONIZANTE
D. ULTRASUNETE
E. FILTRARE

a. Sterilizarea prin căldură:

1. uscată:
- FLAMBAREA:
Trecerea prin flacără a obiectelor metalice sau de sticlă în vederea sterilizării
Sterilizarea fiolelor înainte de a le aspira conţinutul în seringă, eprubete, anse metalice
(microbiologie)
Dezavantaj – degradarea rapidă a instrumentelor metalice, în special a celor tăietoare
- INCINERAREA:
Distrugerea completă prin ardere a deşeurilor cu risc biologic
Se aplică în crematorii aflate în dotarea tuturor spitalelor
- ETUVA CU AER CALD:
1. Dispozitiv:
Sinonim: Poupinel (impropriu).
Conceput ca un dulap metalic cu pereţi dubli şi izolat termic de exterior.
Uşa este prevăzută cu sisteme de siguranţă care nu permit amorsarea circuitelor electrice
când aceasta este deschisă.
Componente: sursa de căldură (electrică), sisteme de siguranţă, termometru, înregistratoare
(arată cât timp a fost menţinută temperatura de sterilizare), sistem de uniformizare a temperaturii în
incintă.
2. Parametri de sterilizare:
160° C timp de 1h
170 ° C timp de 40’
180 ° C timp de 20’
La noi în ţară: 180 °C timp de 30’-40’
3. Verificare:
Teste termice clasice: caramelizarea celulozei din hârtie sau vată
Modern: termocupluri cu înregistrarea temperaturii
4. Indicaţii
5. Avantaje:
Instrumente uscate la sfârşitul sterilizării.
Instrumentele sunt în cutii sau alte ambalaje închise.
Nu necesită alte manipulări înainte de folosire.
6. Dezavantaje:
Durata lungă a sterilizării.
Timp de răcire lung înainte de folosire (circa 1 oră).
 Nu se poate utiliza pentru materiale textile, plastice, cauciuc.
Modifică proprietăţile instrumentarului metalic (decălire) şi favorizează degradarea rapidă a
acestuia (ruginire, rupere).

2. umedă:
Este metoda cea mai eficientă de sterilizare.
Prima formă de sterilizare prin căldură umedă a fost fierberea, dar aceasta nu realizează temperaturi
suficient de ridicate pentru a distruge sporii bacteriilor.

AUTOCLAVUL = dispozitivul prin care se realizează sterilizarea prin căldură umedă, prin
obţinerea unei temperaturi şi presiuni suficient de ridicate care să distrugă toţi agenţii patogeni.
1. Dispozitiv:
Cu ajutorul unei pompe de vid se evacuează aerul din autoclav care este rezistent la presiune
şi închis etanş realizând o izolaţie termică faţă de mediul înconjurător
Printr-o pompă de admisie se introduc sub presiune vapori de apă care se vor ridica la
suprafaţă permiţând evacuarea în etape succesive a aerului care coboară în partea inferioară a
autoclavului
După obţinerea vidului, se continuă admisia de vapori până la obţinerea parametrilor de
sterilizare setaţi
Timpul, presiunea şi temperatura sterilizării sunt variabile funcţie de tipul autoclavului şi a
materialelor sterilizate (cantitatea, calitatea şi dimensiunile acestora)
La sfârşitul sterilizării pompa de vid va evacua vaporii de apă din autoclav, introducâdu-se
un jet de aer rece filtrat, cu rol de uscare a materialului sterilizat
2. Parametri de sterilizare:
Valabilitate 24 ore.
1 atm – 120°C
2 atm – 136°C
3 atm – 144°C
3. Verificare:
Metode fizice: bandă test.
Teste biologice.
Metode electrotehnice: înregistrarea pe termocupluri a variaţiei temperaturii pe toată durata
sterilizării.
4. Indicaţii:
Material textil (câmpuri, măşti, halate, comprese, tampoane, fire de sutură, etc.).
Obiecte din sticlă termorezistentă.
Instrumente metalice (instrumentele tăietoare trebuie să aibă tăişul protejat cu material
moale).
Medicamente sterile.
Apă sterilă.
5. Avantaje:
Permite sterilizarea întregului material chirurgical.
Degradarea redusă a materialelor moi sterilizate.
Timp scăzut de sterilizare.
Materialul rezultat din sterilizare este uscat şi preambalat, deci facil de manipulat.
Costuri reduse.
Conţine şi sursa de vapori.
Nu necesită condiţii speciale de instalare.
6. Dezavantaje:
Defecţiuni tehnice.
Degradarea rapidă a instrumentelor metalice oxidabile.
b. Sterilizarea cu radiații ultraviolete
Aceste radiaţii acţionează la nivelul acizilor nucleici = efect bactericid şi bacteriostatic.
Este necesară spălarea prealabilă a suprafeţelor de sterilizat (radiaţiile UV au putere mică de
penetrare).
Indicaţii: sterilizarea aerului din sălile de operaţii şi pansamente, sterilizarea unor suprafeţe
de lucru.
ATENŢIE! Sunt nocive pentru om  protecţia tegumentelor şi ochilor

c. Sterilizarea prin radiații ionizante (gamma).

1. Dispozitiv: container cu material preambalat pe care se proiectează o radiaţie de 2,5 până la 5
mrad (cesius 137 sau cobalt 60) .
2. Verificare: măsurarea nivelului de radiaţii.
3. Indicaţii: orice material sanitar.
4. Avantaje: se sterilizează cantităţi mari de material preambalat, cost redus în condiţii de
funcţionare continuă.
5. Dezavantaje: iradierea, formarea de compuşi toxici cu etilenoxidul.
Utilizată doar în mediul industrial.

d. Sterilizarea prin ultrasunete

Ultrasunetele de mare frecvenţă în mediul lichid.
 fenomen de cavitaţie.
 ruperea mecanică a membranei celulare a microorganismelor.
Indicaţii: în special pentru sterilizarea instrumentarului stomatologic.

e. Sterilizarea prin filtrare

În bacteriologie pentru sterilizarea mediilor de cultură.
Sterilizarea unor medicamente.
Sterilizarea aerului din sălile de operaţii.

2. Mijloace chimice
A. STERILIZAREA CU VAPORI DE FORMALDEHIDĂ
DISPOZITIV: container special unde se realizează o depresiune de 50 mmHg timp de 10
minute care evacuează aerul, urmată de introducerea vaporilor de apă la 90°C ce distrug bacteriile
vegetante. Ciclic, la 90 secunde se introduc vapori de formol care distrug formele sporulate.
PARAMETRI DE STERILIZARE:
sterilizarea, 90 minute
etapa de spălare a formaldehidei cu vapori de apă rece,12 minute
etapa de uscare, 8 minute.
VERIFICARE: teste biologice, fizice
INDICAŢII: materiale termosensibile (din ce în ce mai rar utilizate)

B. STERILIZAREA CU VAPORI DE ETILENOXID

1. Dispozitiv:
Etilenoxidul necesită depozitare în recipiente metalice la presiune mică deoarece fierbe la
temperatura de 10,7°C.
Este utilizat în următoarele combinaţii: 10% etilenoxid + 90% dioxid de carbon sau 12%
etilenoxid + 88% fluorocarbon.
Containerul este închis ermetic, se introduc vaporii de etilenoxid sau amestecul de gaze,
substanţele având un timp de acţiune variabil funcţie de producător (30 minute până la câteva ore).
Urmează aerisirea camerei în care se află sterilizatorul, timp de 15 minute şi ulterior depozitarea
materialelor sterilizate într-un container ce să permită aerisirea acestora timp de 3-6 ore.
 Etilenoxidul se combină cu acizii nucleici ai bacteriilor, determinând o denaturare a
proteinelor printr-un proces de alchilare ce are ca rezultat distrugerea microbilor.
2. Verificare:
Metode chimice: de viraj, de culoare.
Metode biologice.
3. Indicații:
Materiale plastice.
Materiale fragile termice: catetere, endoscoape, cistoscoape, tuburi din plastic, sonde de
aspiraţie, sonde Blakemore, instrumente oftalmologice, grefoane arteriale.
Lemn, hârtie.
Utilizare industrială sau spitalicească.
4. Avantaje:
Permite sterilizarea şi utilizarea unor instrumente şi materiale medicale termolabile.
Obiectele sterilizate sunt preambalate.
5. Dezavantaje:
Gazul este iritant pentru ochi şi căile respiratorii producând cefalee, greaţă, vărsături, vertij
celor care vin în contact direct (personal medical, pacient).
Necesită o bună aerisire.
Materialele sterilizate prin radiaţii gamma nu pot fi resterilizate prin vapori de etilenoxid
datorită apariţiei unor produşi toxici.

C. STERILIZAREA PRIN IMERSIE

Utilizată în spitale sau dispensare.
DISPOZITIV: instrumentele sunt scufundate pentru un timp minim în substanţe ce au
proprietatea de a distruge chimic microbii.
Glutaraldehida 2%: 10-15 minute distruge formele vegetante ale bacteriilor şi sporii acestora
după 10 ore (bacilii tuberculozei în 20 minute).
Acidul peracetic: timp de acţiune de minim 10 minute, este corozivă pentru cupru.
INDICAŢII: instrumente optice, laparoscopice, endoscopice.
AVANTAJE: nu necesită instalaţii speciale, este rapidă.
DEZAVANTAJE: materialul rezultat este ud, necesită clătire cu apă sterilă, glutaraldehida
fiind toxică şi iritantă.

Substante antiseptice din blocul operator: sekusept pt imersia instrumentelor optice,

clorhexidina pt mâini.

ASEPTIZAREA ŢESUTURILOR VII

1. Mâinile chirurgului
Se utilizează săpunul lichid, soluţie de săpun cu clorhexidină sau iodură de povidon.
Săpun lichid: spălare 5 minute până în treimea superioară a antebraţului, următoarele 5
minute până la jumătatea antebraţului şi alte 5 minute doar mâinele chirurgului.
Săpun cu clorhexidină sau iodură de povidon: aceleaşi etape fiecare durând doar 2-3 minute.
Imersia mâinilor chirurgului în soluţie germicidă timp de câteva minute (unele ţări).
La final se face badijonarea mâinilor cu alcool concentrat sau tinctură de iod.

2. Pielea chirurgului
Va fi pregătită zona supusă inciziei şi larg, tegumentele din jurul acesteia.
Soluţii: tinctura de iod, iodura de povidone, clorhexidina.
Badijonarea de trei ori a câmpului operator, primele 2 etape fiind urmate de uscare cu
comprese sterile, iar la final se aşteaptă uscarea tegumentului ce asigură un timp de acţiune
suficient.
 Câmpuri transparente autocolante aplicate pe pielea astfel pregătită, incizia făcându-se prin
câmp, creşte siguranţa asepsiei.

Reguli de sterilizare
A. REGULI PENTRU STERILIZAREA SĂLII DE OPERAŢIE
Prevenirea infecţiilor postoperatorii necesită desfăşurarea intervenţiei chirurgicale într-un
mediu cât mai optim din punct de vedere al asepsiei.
În blocul operator trebuie să existe săli de operaţii septice şi aseptice. În general astăzi exista
o sală pentru urgenţe unde de obicei se efectuează şi intervenţiile chirurgicale septice.
Sterilizarea sălii de operaţie presupune: pregătirea suprafeţelor (masa de operaţie, sol, pereţi
sau tavan) şi pregătirea aerului.

STERILIZAREA SĂLII DE OPERAȚIE:

Spălarea suprafeţelor de trei ori cu apă şi detergenţi.
Ştergerea prafului de pe aparatură (se vor folosi cârpe cu proprietăţi antistatice).
Închiderea ermetică a sălii.
Formolizare (vapori de formaldehidă 4g formol/m² suprafaţă) min 7 ore.
Aerisire cu 2 ore înainte de începerea programului operator.
Ştergerea prafului.
Neutralizarea formolului cu soluţie de amoniac.
Materialele necesare operaţiilor se vor aduce dimineaţă.
Este obligatorie respectarea circuitelor în blocul operator.

Pregătirea aerului:
Aerul trebuie să intre în sală din partea superioară şi să fie evacuat prin partea inferioară.
Gura de admisie se află în centrul sălii, deasupra mesei fără a sufla aerul direct asupra bolnavului.
Evacuarea se va efectua prin părţile laterale.
Aerul circulat prin sălile de operaţie necesită un proces special de filtrare atât la intrarea cât
şi la ieşirea din sala de operaţii. Există aparate performante care pot obţine chiar aer steril.
Se mai utilizează lampa cu ultraviolete care va duce la o sterilizare a suprafeţelor cât şi a
aerului.
Se utilizează în afara programului operator.
Se aşează la 150 cm de pereţi şi la 300 cm una faţă de cealaltă, cu faţa spre perete.
Controlul sterilizării în sala de operaţii se face cu teste bacteriologice (cutii Petri aşezate
deschis timp de 30 minute în colţurile sălii de operaţii după care se va urmări ce colonii vor creşte,
tipul şi numărul acestora raportându-se la un standard naţional).

B. REGULI DE PREGĂTIRE A MATERIALELOR PENTRU STERILIZARE

MATERIALUL TEXTIL
- Spălare
- Călcare
- Pliere conform tehnicii standard
- Aşezare în casolete metalice sau împachetat individual în hârtie
- Autoclavare
INSTRUMENTARUL METALIC
- Spălare cu apă caldă
- Fierbere
- Soluţie de perhidrol diluată ce precipită materiile organice de pe suprafaţa instrumentarului
- Spălare
- Ştergere
- Uscare
- Îmbrăcarea materialelor ascuţite şi tăietoare în material textil
- Aşezarea instrumentarului în casolete metalice
- Autoclavare
MĂNUŞI DE CAUCIUC
- Spălare minuţioasă
- Uscare
- Talcare
- Introducerea în interior a unor mănuşi din material textil
- Autoclavare sau vapori de etilenoxid
INSTRUMENTAR DIN PLASTIC
- Spălare cu detergenţi
- Dezinfectant
- Se ambalează în casolete, coşuri de sârmă sau individual
PERII ŞI LUFE
- Folosite de către chirurg pentru aseptizarea mâinilor
- Se curăţă, ambalează individual şi sterilizează în cutii metalice

Antisepsia
DEFINIȚIE: Este metoda care foloseşte o serie de mijloace fizice sau chimice pentru distrugerea
agenţilor saprofiţi şi patogeni, pentru a combate infecţia după ce aceasta a fost identificată.
SCOP ŞI PRINCIPII
Scopul antisepticelor este de a distruge agenţii infecţioşi la nivelul plăgilor sau a
tegumentelor
Mod de acţiune: dizolvă membrana bacteriană sau modifică macromoleculele de la acest
nivel determinând distrugerea microorganismului
Tipuri de antiseptice:
- Citofilactice: respectă integritatea celulelor organismului
- Citotoxice: distrug celulele organismului
ANTISEPTICUL IDEAL:
1. Hidrosolubil
2. Netoxic şi neiritant pentru ţesutul viu
3. Spectru bacterian larg
4. Acţiune bacteriostatică şi bactericidă
5. Să fie stabil biochimic
6. Să nu producă compuşi toxici în urma metabolizării
7. Efectul bactericid să nu fie condiţionat de forma de prezentare
8. Efect bactericid şi în prezenţa lichidelor organismului
9. Ieftin
INDICAŢII
- Aseptizarea pielii din jurul plăgilor
- Aseptizarea plăgii cu distrugerea bacteriilor
- Aseptizarea pielii bolnavului (câmpul operator) înaintea intervenţiei chirurgicale
- Spălarea şi antiseptizarea mâinilor chirurgului
- Dezinfectarea instrumentelor
- Dezinfectarea suprafeţelor din blocul operator
- Dezinfectarea instalaţiilor sanitare
CONTRAINDICAŢII
Utilizarea substanţelor alcoolizate , iritante sau toxice în plagă (alcoolul determină
denaturarea proteinelor cu apariţia unui film proteic ce permite dezvoltarea infecţiei prin
împiedicarea pătrunderii antisepticilor în plagă).
Utilizarea numai a substanţelor indicate la nivelul mucoaselor (nazofaringiană, bucală,
oculară), întrucât acestea pot fi absorbite în circulaţia sistemică,ducând la intoxicaţii sau şoc
anafilactic.
 Spălăturile vaginale si clismele se vor efectua numai cu substanţe recomandate,având risc de
iritaţii sau ulceraţii.
Nu se vor folosi,pentru sterilizarea instrumentarului,substanţe care distrug doar formele
vegetante ale bacteriilor,nu şi sporii bacterieni.
Pacienţii cu teren atopic necesita atenţie deosebită în alegerea antisepticului care se va
utiliza (ex.: alergie la iod)
Antisepticele cu iod nu se folosesc la nou-născut şi copilul mic (capacitate mare de absorbţie
a iodului).

ANTISEPTICE:
A. CLASICE
1. Antiseptice cu conţinut alcoolic:
ALCOOL ETILIC 70°:
Indicaţii: aseptizarea tegumentului;
Avantaje: are putere osmotică, pătrunzând în straturile profunde ale epidermului şi în glandele
sebacee;
Dezavantaje: acţiune scăzută,când se aplică pe tegumentele umede.
TINCTURA DE IOD:
Indicaţii: aseptizarea tegumentului;
Are putere de pătrundere mai bună decât a alcoolului simplu;
Compoziţie: iod 1g, iodură de potasiu 1g, alcool 90° -100g;
Avantaje: indică zona aseptizată prin coloraţia galben;
Dezavantaje: toxic,dacă e mai vechi de 6 zile (prin producerea de iodiţi);iritant pentru zonele
acoperite de păr (axilă, scrot); nu se aplică în plăgi.
Alte produse: ALCOOLUL IODAT, BENZINĂ IODATĂ, ETER IODAT .
ETERUL SULFURIC: aseptizarea seroaselor (peritoneală, articulară)
GOMENOLOL: infecţii rinofaringiene şi urologice.

2. Antiseptice care degajă clor

Au acţiune bactericidă prin degajare de clor în stare născândă.
SOLUŢIA DAKIN (HIPOCLORITUL DE SODIU):
“Bisturiul chimic” al sfacelurilor şi puroiului
Se administrează în irigaţii intermitente sau continue
Dizolvă şi elimină sfacelurile, cheagurile şi puroiul
SOLUŢIA DE CLORAMINĂ B 0,2-2%
Acţiune mai puternică decât soluţia Dakin
Aplicaţii locale, lavaj continuu sau intermitent, băi locale

3. Antiseptice care degajă oxigen

Sunt substanţe care degajă rapid o cantitate mare de oxigen sau în timp, o cantitate constantă
dar în volum mai mic.
Determină formarea peroxidului de hidrogen care duce la distrugerea microorganismelor.
OXIGENUL:
Este antiseptic citofilactic, hemostatic;
Topeşte şi elimină sfacelurile.
APA OXIGENATĂ:
Este soluţie citofilactică, hemostatică;
Prin efervescenţă,poate determina eliminarea corpilor străini din plagă;
Dezavantaje: lizează catgutul, întârzie cicatrizarea plăgilor.
ACIDUL BORIC:
Degajează oxigenul treptat;
Formă de prezentare: Cristale: indicat in plăgi infectate cu piocianic;
Soluţie 1-4% ca antiflogistic în oftalmologie şi dermatologie

4. Compuşi ai metalelor grele

Săruri de mercur:
OXICIANURA DE MERCUR-pentru lavajul mucoaselor;
BICLORURA DE MERCUR (SUBLIMATUL) pentru aseptizarea tegumentelor;
NITRATUL DE ARGINT: aseptizează plăgile, acţiune cauterizantă asupra plăgilor granulate
şi epitelizantă asupra plăgilor atone. Soluţiile au utilizare largă în dermatologie;
COLARGOLUL 1%, PROTARGOLUL 2%.

5. Permanganatul de potasiu
SOLUŢIE DE PERMANGANAT DE POTASIU 2-4 %o:
-Antiseptic citofilactic;
-Singurul din grupul coloranţilor care a rămas în uz;
-Indicaţii: spălarea plăgilor anfractuoase cu sfaceluri, cavităţilor şi conductelor (uretră, vezică), băi
dezinfectante.

B. MODERNE
1. Antiseptice pe bază de fenoli şi derivaţi
FENOLUL: nu mai este utilizat fiind coroziv şi iritant pentru căile respiratorii
PRINTOLUL: dezinfectant pentru suprafeţe
CLEARSOLUL: detergent pentru curăţirea suprafeţelor
HEXACLOROFENUL
În combinaţie cu săpunul este folosit pentru aseptizarea mâinilor chirurgului;
Dezavantaje: toxic, leziuni cutanate.

2. Compuşi cuaternari de amoniu

Sunt antiseptice citofilactice;
Au acţiune detergentă, favorizând prin spuma pe care o produc, eliminarea resturilor
celulare şi a corpilor străini;
Denumiri :CETAVLON, BROMOCET, CETAZOLINĂ, CETRIMIDE BP, SAVLON
Indicaţii: spălarea plăgilor, arsurilor, dezinfecţia suprafeţelor (in funcţie de concentraţia soluţiilor).

3. Antiseptice cu biguanide
CLORHEXIDINA:
Indicaţii: aseptizarea mâinilor chirurgului, aseptizarea plăgilor, dezinfecţia în urgenţă a
instrumentarului medical termolabil (clorhexidină 10% + alcool 70° timp de 10 minute);
Avantaje: poate fi diluat la concentraţia dorită, nu e alergenic;
Dezavantaje: nu este activ pe bacilii tuberculoşi, spori, şi unii viruşi, nu se combină cu săpunuri;
Este dintre cele mai utilizate antiseptice în chirurgie.
CLORURA DE BENZALCONIU:
Are efect bactericid;
Indicaţii: spălarea plăgilor, a vezicii urinare, aseptizarea mâinilor chirurgului;
Avantaje: nu este iritant pentru piele.

4. Hipocloriţi şi dicloroisocianuraţi
Sunt antiseptice active pe bacterii (şi spori), ciuperci si viruşi.
Au acţiune rapidă.
Formă de prezentare-soluţii concentrate (la utilizare necesită diluare).
Indicaţii: sterilizarea instrumentarului si dezinfecţia suprafeţelor.
Dezavantaje: are miros neplăcut, iritant si este coroziv pentru instrumentarul metalic.
5. Ioduri şi iodofori
IODOFORMUL (IODURA DE POVIDON)
Eliberează iod activ, distruge ciupercile, bacteriile şi sporii acestora.
Forma de prezentare: cristale (galbene cu miros puternic), soluţii de concentraţii diferite sau în
asociere cu detergenţi pentru creşterea efectului de spălare, spray.
Indicaţii: spălarea plăgii, pregătirea preoperatorie a tegumentului bolnavului, lavajul cavităţilor
naturale şi al conductelor, meşe iodoformate, stomatologie.
Avantaje: nu necesită alcool pentru dizolvare, nu este iritant pentru piele şi mucoase, nu pătează
ţesăturile cu care vine în contact, îndepărtându-se uşor prin spălare.

Evaluarea bolnavului chirurgical

1. CHIRURGIA DE URGENŢĂ

2. CHIRURGIA ELECTIVĂ - “LA RECE”

3.CHIRURGIA DE O ZI
Motivaţia:
- Financiară: costul ridicat al spitalizării, consum de materiale medicale scumpe
- Personală: dorinţa pacientului de fi în mediul familial şi nu în spital, reintegrarea socio-
profesională cât mai devreme
- Medicală: pacienţi cu o bună educaţie sanitară.

4. EVALUAREA PREOPERATORIE
Orice bolnav internat va avea foaie de observaţie care trebuie completată după o examinare
clinică completă.
Sunt necesare explorări paraclinice corespunzătoare fiecărui caz în parte, evaluarea tuturor
afecţiunilor asociate, stabilirea riscului anestezic şi alegerea conduitei terapeutice (momentul
operator, tipul de anestezie precum şi tipul de intervenţie chirurgicală la care va fi supus bolnavul).
Ar fi foarte util ca medicul de familie să aibă un dosar medical pentru fiecare pacient, dosar
la care să poată avea acces medicul curant, la internare.

a. Foaia de observație
Foaia de observaţie (FO) este un act medico-legal care trebuie să reflecte o imagine cât mai
exactă şi completă a stării bolnavului la internare, a evoluţiei acestuia pe parcursul internării, date
cât mai complete care să conducă spre diagnosticul corect de boală.
Conform evoluţiei menţionate în foaia de observaţie se vor face şi indicaţiile terapeutice,
precum şi recomandările la externare.
FO trebuie să ofere date exacte legate de identificarea pacientului.
FO constituie un act medico-legal care poate să apere sau să acuze medicul în cazul unei
confruntări judiciare cu unul dintre bolnavi.
Este un document util în cercetarea ştiinţifică (studii retrospective, etc.).
Probabil că şi în ţara noastră se va opta pentru a se face pentru fiecare pacient un dosar cât
mai amănunţit în fiecare dintre serviciile prin care acesta trece de-a lungul vieţii, aceste dosare
având o valoare ştiinţifică mult mai mare, permiţând o evaluare mai bună a pacientului precum şi
stabilirea unei terapii corecte.
Componentele foii de observaţie:

A. DATE GENERALE
Cuprind:
Date de identificare: nume, prenume, sex, data naşterii, vârstă, adresă, număr de telefon, loc
de muncă
Locul internării: spitalul, clinica
Perioada internării: data internării, data externării
Alergic la ...
Grup sanguin şi Rh
B. DIAGNOSTICUL
Diagnosticul are trei etape:
1. Diagnostic la internare
2. Diagnostic la 72 de ore
3. Diagnostic la externare: trebuie să cuprindă diagnosticul bolii de bază, stadiul evolutiv, forma
clinică, complicaţii
Diagnostice secundare: diagnosticele tuturor bolilor asociate
Diagnostic în caz de deces:
Cauza directă a decesului
Patologia iniţială
Afecţiuni asociate
Stări morbide asociate
C. ANAMNEZA
Trebuie efectuată în aşa fel încât să obţinem încrederea pacientului pentru a ne relata până şi
cele mai mici informaţii.
Motivele internării: se vor enumera toate acuzele obiective şi subiective pe care le
relatează bolnavul
Antecedentele personale fiziologice: sunt importante în special în cazul femeilor, furnizând
informaţii legate de prima menstruaţie, data ultimei menstruaţii, numărul de sarcini, numărul
naşterilor şi a avorturilor (spontan, terapeutic sau la cerere), starea feţilor la naştere, lactaţia
Antecedente personale patologice: vor trebui obţinute date de la pacient legate de orice
afecţiune de care acesta a suferit anterior (alergii, infecţii, intervenţii chirurgicale, boli degenerative,
neoplazii)
Antecedente heredocolaterale: prezintă o importanţă deosebită în special în cazul bolilor
cu transmitere sau predispoziţie genetică (atopii, neoplazii, boli metabolice, infecţii)
Condiţii de viaţă, obiceiuri şi muncă: locuinţa (importantă în cazul unei familiei în care un
membru are o boală transmisibilă - tuberculoza), obiceiuri alimentare (predispoziţia spre anumite
patologii – obezitate), fumatul (numărul de ţigări pe zi şi perioada de când fumează), consumul de
alcool (grame alcool 100% exprimate pe zi sau săptămână), droguri, anticoncepţionale sau locul de
muncă (mediu toxic, substanţe alergice, carcinogene, efort fizic intens)
D. ISTORIC
Trebuie să fie cât mai amănunţit, să indice data debutului afecţiunii, modul de debut (acut,
insidios), simptomatologia prezentă la debut precum şi evoluţia simptomatologiei până în prezent.
De asemenea trebuie precizat dacă în acest interval de timp pacientul a mai fost examinat de
un medic sau dacă a efectuat eventuale investigaţii, care sunt rezultatele acestora, ce tratament a
urmat şi care sunt modificările din ultima perioadă de timp ce au determinat internarea.
O anamneză corectă duce la un diagnostic prezumptiv care va orienta examenul fizic al
pacientului şi explorările paraclinice ulterioare.
E. EXAMENUL FIZIC GENERAL
Necesită o cameră de consultaţii care să ofere intimitate pacientului
Se efectuează cu pacientul în clino-, ortostatism şi în mers
Trebuie făcut comparativ cu organul sau segmentul controlateral
Cuprinde: Inspecţie, Palpare, Percuţie, Ascultaţie
Modalităţi de efectuare:
- PE APARATE ŞI SISTEME
- PE SEGMENTE ALE CORPULUI
- EXAMENUL LOCAL

PE APARATE ŞI SISTEME
1. Starea generală
Poate fi: gravă, influenţată, bună
Aspectul bolnavului: pacient speriat, chinuit de durere - peritonită
Atitudinea: paralizii, opistotonus – tetanos, sprijinirea membrului traumatizat cu cel sănătos
Faciesul: hipocratic (palid, cu cearcăne, nas ascuţit, bărbia proeminentă) - peritonită
Mersul: ataxic – leziuni tabetice
Starea de nutriţie: denutrit, normoponderal, obezitate (IMC=Gx100/T²)
Starea de conştienţă: cooperant, orientat temporospaţial, somnolent, obnubilat, comă
2. Tegumente şi mucoase
Culoare: cianoză – insuficienţă cardiacă cronică, bronhopenumopatii, palide – hemoragii, anemie,
galbene - icter
Cicatrice postoperatorii: plagă normal cicatrizată, cicatrice cheloidă
Elasticitate: pliu cutanat abdominal leneş – deshidratare
Mucoase: mucoasă jugală cu aspect prăjit – deshidratare
Leziuni: peteşii, echimoze – tulburări de coagulare, escoriaţii – agresiune, traumatism
3. Ţesut celular subcutanat
Precizează gradul de nutriţie
Se va măsura pliul cutanat pe faţa antero-laterală a abdomenului şi toracelui – normal cca. 2 cm
4. Sistemul limfo-ganglionar
Sistemul ganglionar superficial
Trebuie semnalată prezenţa adenopatiilor: localizare, număr, consistenţă, mobilitate, prezenţa
durerii spontan sau la palpare, momentul apariţiei şi evoluţia lor
Regiuni examinate: occipitali, retroauriculari, submandibulari, mentonieri, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, epitrohleeni, inghinali
Sistemul limfatic: edem localizat sau generalizat – insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală,
hipoproteinemie
Sistemul venos superficial: circulaţie venoasă superficială periombilicală “cap de meduză” –
ciroză hepatică decompensată vascular
5. Sistemul muscular
Tonusul: hipoton, normoton, hiperton
Dezvoltarea musculaturii
Efectuarea mişcărilor: normokinetic
6. Sistemul osteo-articular
Deformări osoase: “mătănii costale” – rahitism
Continuitatea reliefurilor osoase: discontinuitate însoţită de crepitaţii – fracturi
Mobilitatea articulară activă şi pasivă: imobilă, mobilitatea parţială, mobilitate normală,
articulaţie hiperlaxă
7. Aparat respirator
Conformaţia toracelui: normal, sechele de rahitism, torace emfizematos
Amplitudinea mişcărilor respiratorii: tiraj, cornaj
Dispnee: inspiratorie, expiratorie, mixtă
Transmiterea vibraţiilor vocale: se percepe prin palparea toracelui în momentul în care pacientul
rosteşte “33”
Percuţia: sonoritate normală, submatitate sau matitate – pleurezie, pneumonie, hipersonoritatea –
pneumotorax
Ascultaţia: raluri crepitante – pneumonie, subcrepitante – bronhopneumonie, sibilante – astm
bronşic, romflante – tabagism cronic
8. Aparat cardiovascular
Anamneza: poate evidenţia dispnee de efort, dispnee nocturnă, durere presternală de efort
Culoare tegumente, mucoase, extremităţi: cianoză în insuficienţă cardiacă cronică
Palparea
Şocului apexian: normal - spaţiul V intercostal stâng linia medioclaviculară
Pulsul periferic: artera temporală, artera carotidă, artera radială, artera femurală, artera poplitee,
artera pedioasă
Ascultaţie: zgomote cardiace, ritm, frecvenţa centrală
Ascultaţia carotidei, femuralelor, aortei abdominale, arterei renale
Percuţia: matitate cardiacă (rar utilizată azi)
Măsurarea tensiunii arteriale: clino- şi ortostatism
9. Aparatul digestiv şi glandele anexe
Anamneza: apetitul, scădere ponderală, greaţă, vărsături, durere, tranzit intestinal
Inspecţia: cavitatea bucală, mişcările abdomenului cu respiraţia, prezenţa cicatricelor sau a altor
leziuni tegumentare (echimoze, hematoame, leziuni de grataj, escoriaţii)
Palparea
Superficială: hiperestezia cutanată: peritonită
Profundă: palparea ficatului şi a splinei, tumori, uter
Percuţia: matitate hepatică, hipersonoritate – ocluzie
Ascultaţie: absenţa zgomotelor hidroaerice – ocluzie, sufluri – tumori
Tuşeul rectal - obligatoriu la orice examinare: tegumente perianale (fistulă perianală, veruci,
hemoroizi externi), tonus sfincter anal (hipo-, normo- hiperton), forma, limitele şi consistenţa
prostatei, supleţea peretelui rectal, prezenţa sau absenţa materiilor fecale, a sângelui proaspăt sau a
melenei sau a altor leziuni tumorale
10. Aparatul genito-urinar
Anamneza: frecvenţa micţiunilor, simptomatologie asociată micţiunii (durere, usturime, jet
întrerupt), culoare urinei, diureza (cantitatea de urină pe 24 ore), prezenţa nicturiei – adenom de
prostată, incontinenţă urinară
Inspecţia: zonelor lombare (cicatrice postoperatorie, deformări – tumoră renală), conformaţia
organelor genitale externe
Palpare: punctele ureterale, zona lombară
Percuţie: manevra Giordano pozitivă – durere vie la percuţia lombelor – suferinţă acută
Examenul vaginal digital şi examenul vaginal cu valve: inspecţie, palpare
11. Sistemul nervos, organe de simţ şi glande endocrine
Anamneza: frecvenţa micţiunilor, simptomatologie asociată micţiunii (durere, usturime, jet
întrerupt), culoare urinei, diureza (cantitatea de urină pe 24 ore), prezenţa nicturiei – adenom de
prostată, incontinenţă urinară
Inspecţia: zonelor lombare (cicatrice postoperatorie, deformări – tumoră renală), conformaţia
organelor genitale externe
Palpare: punctele ureterale, zona lombară
Percuţie: manevra Giordano pozitivă – durere vie la percuţia lombelor – suferinţă acută
Examenul vaginal digital şi examenul vaginal cu valve: inspecţie, palpare

PE SEGMENTELE CORPULUI
O metodă de examinare a bolnavului mai cursivă şi mai elegantă decât examenului clasic pe
aparate şi sisteme
Modalităţi de realizare:
1. Poziţie şezândă
Extremitatea cefalică: tegumente, mucoase, conjunctive,fanere, ganglioni, reflexul fotomotor,
puncte sinusale (frontale şi maxilare), cavitate bucală (mucoasă, dentiţie, proteze, amigdale), glanda
tiroidă
Torace: aparat respirator, ascultaţia cordului, explorarea glandei mamare, adenopatii (axilare,
supraclaviculare), coloană vertebrală
Lombe: aparat urogenital, examinarea coloanei vertebrale lombare
2. Clinostatism
Torace: aparat cardiovascular
Abdomen: aparat digestiv, punctele slabe abdominale, regiunea inghinală
Regiunea lombară: palparea lojilor renale, puncte ureterale
Membre: inspecţie, mobilitatea pasivă şi activă, reflexe osteo-tendinoase, puls şi sensibilitate
periferică
Tuşeu rectal şi vaginal
 3. Ortostatism
Echilibru
Mersul
Varice
Regiuni herniare

EXAMENUL LOCAL
Este foarte important, furnizând date despre regiunea sau aparatul afectat
Cuprinde anamneza, inspecţie, palpare, percuţie, ascultaţie
Trebuie descrise caracteristicele leziunii: număr, formă, dimensiuni, limite, suprafaţă,
consistenţă, sensibilitate, mobilitate.

F. EXPLORĂRI PARACLINICE
Pentru bolnavul care necesită intervenţie chirurgicală de rutină este de dorit ca investigaţiile
paraclinice să fie făcute în ambulatoriu. Dacă acest lucru nu este posibil atunci ele se vor efectua cât
mai repede de la momentul internării
1. Explorări de rutină:
Biologice:
- Hemoleucograma (hemoglobină, hematocrit, trombocite, leucocite, formulă leucocitară)
- Glicemie, uree, creatinină
- Probe de coagulare (timpi de:sângerare, coagulare, protrombină; produşi de degradare ai fibrinei)
- Probe hepatice, proteine totale
- RBW (REACTIA BORDET-WASSWERMANN-pt.sifilis), serologie virală pentru HIV (HUMAN
IMUNODEFICIENCY VYRUS) şi hepatită (HBs,C,D)
- Sumar urină (albumina,glucoza,sediment-hematii,leucocite,bacterii),eliminări urinare pe 24h
Imagistice şi funcţionale:
- Radiografia pulmonară
- Radiografia abdominală simplă
- Ecografia abdominală
- EKG
2. Explorări speciale:
Trebuie să fie cât mai “ţintite” şi să ofere o imagine completă şi clară a fiecărui bolnav
Biologice:
- Ionograma: Na+, K+, Cl -, rezerva alcalină
- Probe hepatice: sdr. de hepatocitoliză (TGP, TGO, GGT, fosfataza alcalină, sideremia), sdr.
hepatopriv (fibrinogen, lipide totale, colesterol), electroforeza proteinelor serice, funcţia biliară
(bilirubina totală, directă şi indirectă)
- Amilazemie, amilazurie
- Hemoculturi, uroculturi
Imagistice şi funcţionale:
- Ecocardiografia, probe respiratorii, radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă de contrast,
irigografie, fistulografie, cavitatografie, CT, IRM, scintigrama, endoscopia, puncţie biopsie,
laparoscopie diagnostică.

G. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
Se va nota:
- Numărul protocolului operator
- Diagnosticul operator
- Descrierea operaţiei
- Tipul anesteziei
- Echipa operatorie
H. TRATAMENTUL ŞI EVOLUŢIA
Se precizează zilnic medicamentele administrate, doza (g/zi), fracţionarea dozelor, modul de
administrare (p.o., i.m., p.i.v, etc.)
Evoluţia trebuie să cuprindă: temperatura, pulsul, tensiunea arterială, starea generală,
evoluţia postoperatorie (aspectul pansamentului şi a plăgii, drenajul, reluarea tranzitului intestinal,
reluarea alimentaţiei), diureza
Pentru tratamentul chirurgical se stabileşte: indicaţia operatorie, pregătirea preoperatorie,
riscul operator şi anestezia, momentul operator, îngrijirile postoperatorii, dispensarizarea

I. EPICRIZA
Este un rezumat al întregii fise de observaţie şi trebuie să cuprindă:
- Motivele internării
- Explorările efectuate şi rezultatele acestora
- Tratamentele efectuate (medicamentoase şi chirurgicale)
- Evoluţia
- Recomandări la externare

J. FOAIA DE TEMPERATURĂ
Reprezintă o descriere completă a stării şi evoluţiei bolnavului
Se vor nota zilnic:
- Temperatura corpului
- Pulsul
- Tensiunea arterială
- Diureza
- Cantitatea de lichide drenate
- Aspiraţia digestivă
- Medicaţia administrată

PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Totalitatea gesturilor şi a manevrelor prin care se urmăreşte aducerea bolnavului în condiţia
de a suporta o intervenţie chirurgicală

SCOP ŞI PRINCIPII
Scopul pregătirii preoperatorii este de a pregăti bolnavul pentru intervenţia chirurgicală.
Pacientul trebuie informat asupra patologiei de care suferă, posibilei terapii (câteva date
referitoare la intervenţie), riscurile şi beneficiile tratamentului, eventuale mutilări sau infirmităţi,
despre posibilele modificări ale stilului de viaţa postoperator.
De asemenea, trebuie furnizate informaţii referitoare şi la prognosticul imediat şi la distanţă
al bolii.
Pregătirea fizică a pacientului are scopul de a aduce pacientul într-o condiţie fizică suficient
de bună pentru a suporta cât mai uşor intervenţia chirurgicală.
Pregătirea trebuie făcută etapa cu etapă, pacientul fiind intr-o stare cât mai bună pentru
intervenţie la momentul operator.
Orice pacient va trebui să îşi exprime acordul scris pentru investigaţiile şi terapia de care
urmează să beneficieze.
INDICAŢII
Orice intervenţie chirurgicală presupune riscuri, de aceea,este necesar ca orice bolnav ce
urmează a fi supus unei intervenţii chirurgicale,să aibă o pregătire psihologică şi fizică specifică
patologiei şi operaţiei la care va fi supus.
CONTRAINDICAŢII
 Contraindicatiile nu sunt absolute, referindu-se în special la bolnavii care necesită tratament
chirurgical în urgenţă.Unde nu este timpul necesar pentru o pregătire psihologică sau fizică ideală,
acestea se fac din mers,in funcţie de starea generală a pacientului.
În cazul în care pacientul nu este conştient, trebuiesc purtate discutii cu familia,referitor la
starea bolnavului.
Obţinerea acordului scris pentru operaţie trebuie obţinută şi în urgenţă de la pacient (sau
rudele acestuia,în cazul în care bolnavul nu este conştient).

Pregătirea bolnavului

Informarea va fi făcută de către medicul curant (medicul care va efectua intervenţia

chirurgicală).
Informarea pacientului trebuie să fie foarte obiectivă, informând atât asupra riscurilor cât şi
a beneficiilor fără a încerca să convingem pacientul să se opereze.
Decizia de a beneficia de tratament chirurgical îi aparţine în totalitate bolnavului, care va
hotărî singur pentru viaţa sa.
Pentru a ajuta pacientul în luarea unei decizii referitoare la gestul chirurgical se recomandă
bolnavului şi consultarea unui alt medic , pentru a avea acces şi la un alt punct de vedere.

1. PREGĂTIREA PSIHOLOGICĂ
Pregătire psihologică trebuie să informeze pacientul şi asupra modificărilor care vor surveni
în urma operaţiei.
Astfel pot apare unele mutilări (anus iliac), infirmităţi (amputaţie de coapsa) care să necesite
ulterior protezare, pierderea potenţii sexuale tranzitorie sau definitive sau tulburări metabolice sau
psihice (intervenţii pe glande endocrine).
Un subiect dificil de abordat este prognosticul sever, situaţia variind de la pacient la pacient.
Unii bolnavi insistă să cunoască datele reale cu privire la evoluţie şi prognostic, pe când altii,nu
prezintă interes faţă de acest aspect. Este indicat să se răspundă conform dorinţei pacientului de a
şti mai mult sau mai puţin referitor la patologie de care suferă.

2. PREGĂTIREA FIZICĂ
Cuprinde:
A. PREGĂTIREA GENERALĂ:
1. Echilibrul hidro-electrolitic şi acido-bazic:
Echilibrul hidro-electrolititc prezintă două aspecte: umplerea patului vascular şi echilibrul
electrolitic.
Umplerea patului vascular se monitorizează cu ajutorul tensiunii arteriale în clino- şi
ortostatism, măsurarea diurezei, precum şi presiunii venoase centrale.
In funcţie de aceste constante,se va calcula bilanţul hidric al organismului (aportul şi
pierderile) şi se va tenta corectarea dezechilibrului,folosind diverse soluţii (ser fiziologic, soluţia
Ringer, ser glucozat 5% sau 10%),la care se mai pot adăuga diferite cloruri (în cazul unei
deshidratări) sau macromolecule (în cazul hemoragiei).
Soluţiile utilizate trebuie să fie normotone, cele hipertone având indicaţii limitate (pacienţi
cu afectări cerebrale severe).
Reumplerea patului vascular se face gradat în perioada preoperatorie,având rolul de a
preveni căderile tensionale sau chiar colapsul vascular şi exitus în timpul intervenţiei chirurgicale.
Dezechilibrul electrolitic şi acido-bazic necesită echilibrare conform ionogramei şi a pH-
ului sanguin. În cazul în care funcţia renală este afectată poate fi utilă dializa preoperatorie care va
restabili echilibrul electrolitic şi acido-bazic.
În cazul hemoragiilor cu pierderi foarte mari de sânge,este necesar nu numai refacerea
volumului circulant,dar,totodată şi refacerea cantităţii de hemoglobină,care să asigure un transport
de oxigen adecvat la nivelul ţesuturilor(“pragul chirurgical” la care se poate interveni în condiţii de
securitate este de 10g hemoglobina/100ml sânge).

2. Pregătirea nutriţională
Reprezintă un aspect important al pregătirii preoperatorii întrucât un bolnav denutrit nu va
putea cicatriza iar sistemul imun va fi deficitar, neputându-se apăra de infecţii.
Este indicat ca,ori de câte ori este posibil preoperator,statusul nutritiv al pacientului să fie
adus într-un stadiu cât mai bun.
În situaţiile de urgenţă,când viaţa pacientului depinde de intervenţia chirurgicală, refacerea
nutritivă se va realiza postoperator.
Refacerea nutriţională se poate realiza pe două căi: calea parenterală şi cea enterală.
CALEA PARENTERALĂ
Utilizează soluţii de glucoză, soluţii nutritive speciale pentru administrarea parenterală.
Este indicată în cazurile cu deficit nutriţional minor.
Se poate utiliza şi la pacienţii cu diabet,folosind ca suport energetic glucoza tamponată cu
insulină.
CALEA ENTERALĂ
Se utilizează substanţe hipercalorice (Fresubin).
Se poate utiliza în situaţia în care tubul digestiv este funcţional, permiţând absorbţia şi
digestia principiilor alimentare, în caz contrar utilizându-se calea parenterală.

B. PREGĂTIREA SISTEMICĂ
Necesită evaluarea şi susţinerea tuturor aparatelor şi sistemelor:
1. Aparatul cardiovascular
Scorul pentru stabilirea riscului de morbiditate şi mortalitate cardiacă postoperatorie (tabel).
Scorul maxim este 53 puncte.
Un scor peste 28 de puncte necesită temporizarea intervenţiei chirurgicale.
Alţi factori de risc: fumatul,diabetul zaharat, hipertensiunea arterială,hiperlipemiile,angina
pectorală instabilă, tulburările de ritm,valvulopatiile
2. Aparatul respirator
Este utilă la pacienţii cu afecţiuni pulmonare preexistente, bătrâni, obezi, bolnavi ce vor
necesita o imobilizare prelungită
Se vor utiliza bronhodilatatoare, antibioterapie ţintită
Gimnastică respiratorie este indicată în special la pacienţii care urmează a suporta o
intervenţie chirurgicală pe etajul abdominal superior sau torace. Aceasta presupune respiraţii ample,
inspir profund urmat de exuflarea aerului inspirat într-o sticlă cu apă cu ajutorul unui tub de
perfuzor, tapotaj cu tuse eficientă pentru a elimina secreţiile
Fumatul este interzis cu cel puţin o săptămână preoperator (fumătorii prezintă o stare de
hipoxie cronică)
3. Funcţia renală
O funcţie renală afectată preoperator presupune o eliminare renală mai dificilă a drogurilor
(anestezice, antibiotice nefrotoxice), necesitând o ajustare a dozelor utilizate.
La pacienţii care prezintă afecţiuni la nivelul căilor urinare inferioare, în cazul intervenţiilor
chirurgicale laborioase, din sfera genitală sau patologie rectală este indicată cateterizarea vezicii
urinare pe masa de operaţie după ce bolnavul a fost adormit. Acest cateter se va menţine până la
reluarea spontană a micţiunilor.
4. Funcţia hepatică
Tulburări ale funcţiei hepatice se manifestă prin tulburări de coagulare a sângelui, tulburări
legate de nutriţie care vor determina o cicatrizare deficitară precum şi tulburări de metabolizare a
diferitelor substanţe cu eliminare hepatică.
Este necesară evaluarea excreţiei hepatice, a citolizei hepatice, sinteza proteică, probe de
coagulare, etc.
 Factori de risc: denutriţia, ascita, bilirubina >3mg%ml, albumina < 3mg%ml.
5. Neurologic
Este importantă identificarea patologiei neurologice care ar putea fi agravată de anestezie.
Pacienţii cu deficit motor important prezintă risc mai mare de complicaţii postoperatorii.

C. PREGĂTIREA LOCALĂ
Pregătirea locală: în dimineaţa intervenţiei chirurgicale se va epila zona unde urmează a se inciza
tegumentul, urmat de antiseptizarea largă cu alcool iodat a zonei respective.
Pregătirea stomacului: în cazul stenozelor duodenale este indicat lavajul şi aspiraţia pe sondă
nazo-gastrică pentru a goli stomacul de resturi alimentare şi secreţii.
Pregătirea colonului: se va face la toţi bolnavii care vor fi supuşi unei intervenţii chirurgicale prin
efectuarea a două clisme (în seara dinaintea operaţiei şi una în dimineaţa operaţiei).
Pacienţii care vor fi supuşi unei operaţii la nivelul colonului necesită o pregătire mai
laborioasă care să asigure o evacuare completă a tubului digestiv de reziduuri alimentare.
Astfel în ziua dinaintea operaţiei pacientul va avea un regim hidric, se vor administra 4
plicuri de Fortrans urmate de doua clisme (una seara şi cea de a doua în dimineaţa operaţiei).

D. PREVENIREA COMPLICAŢIILOR POSTOPERATORII

Pregătirea preoperatorie are un rol extrem de important în prevenirea complicaţiilor
postoperatorii.
Cele mai frecvente complicaţii postoperatorii sunt: infecţiile, trombembolia şi insuficienţa
organică.

INFECŢIILE
Determină o evoluţie postoperatorie anevoioasă cu apariţia întârzierii cicatrizării,
prelungirea convalescenţei sau chiar apariţia septicemiei.
Acestea pot fi prevenite printr-o pregătire preoperatorie corespunzătoare funcţie de operaţia
care urmează a se efectua (pregătire pielii, colonului, etc.)
Factori de risc: vârsta înaintată, obezitatea, malnutriţia, terenurile neoplazice, diabetul
zaharat şi complicaţiile sale, tratament corticosteroid sau imunosupresor, alte infecţii, radioterapia,
insuficienţa adenocorticală
Pregătiri necesare: refacerea statusului nutriţional, echilibrarea diabetului (glicemia sub 1,2g
%ml), tratarea infecţiilor concomitente, rezolvarea insuficienţei adrenocorticale, profilaxie cu
antibiotice, raderea câmpului operator în dimineaţa operaţiei, etc
Indicaţiile antibioprofilaxiei:
1. Chirurgia gâtului şi a capului cu deschiderea căilor aeriene superioare
2. Chirurgia esofagului (excepţie hernia hiatalaă)
3. Chirurgia gastro-duodenală în afara hiperacidităţii necontrolate
4. Chirurgia căilor biliare la pacienţi cu colecistită acută, peste 70 ani, intervenţii care presupun
coledocotomie
5. Rezecţii intestinale
6. Apendicită acută gangrenoasă sau cu peritonită
7. Chirurgia ginecologică
8. Operaţii de protezare pe diferite organe: cord, şold, genunchi, valve, vase.

TROMBO-EMBOLIA
Riscul apariţiei trombemboliilor creşte cu: durata intervenţiei mai mult de o oră, obezitatea,
hipercoagulabilitate sanguină, tromboze vasculare în antecedente, intervenţie pe pelvis, tratament cu
anticoncepţionale orale
Prevenţia: feşi elastice la nivelul membrelor inferioare care asigură o presiune de retur mai
mare, mobilizare precoce postoperator, profilaxie cu anticoagulante (doză normocoagulantă)
INSUFICIENŢA ORGANICĂ
Aparat respirator: pneumonii, bronhopneumonii, insuficienţă respiratorie, sindromul de
detresă respiratorie.
Aparat cardiac: tulburări de ritm, insuficienţa cardiacă, infarct miocardic.
Funcţia hepatică: tulburări de coagulare, insuficienţă hepatică.
Sistem renal: insuficienţă renală acută.
Sistem neurologic: comă.
Evaluarea preoperatorie corectă permite identificarea factorilor de risc pentru aceste posibile
complicaţii şi totodată prevenirea apariţiei acestora prin măsuri specifice fiecărui sistem.

3. MOMENTUL OPERATOR
Stabilirea momentului operator diferă pentru chirurgia electivă şi cea în urgenţă.

A. CHIRURGIA ELECTIVĂ
Stabilirea momentului operator este foarte importantă în chirurgia electivă.
Alegerea acestuia depinde de pacient, chirurg şi anestezist.
Pacientul trebuie să fie pregătit având o stare generală fizică şi psihică, suficient de bună
pentru a putea suporta intervenţia chirurgicală şi o evoluţie postoperatorie şi recuperare cât mai
rapidă.
Din punct de vedere a medicului operator este necesar ca acesta să fi parcurs toate etapele
pregătii preoperatorie şi să fi stabilit tehnica operatorie.
Aceleaşi cerinţe sunt necesare şi pentru medicul anestezist.

B. CHIRURGIA ÎN URGENȚĂ
Funcţie de gravitatea situaţiei pregătirea preoperatorie poate lipsi (hemoragii masive) sau
poate fi efectuată parţial în preoperator şi continuată în postoperator (ocluzii intestinale)
Astfel putem avea:
- Urgenţe imediate
- Urgenţe amânate precoce – 24 ore
- Urgenţe amânate tardiv – până la 7 zile

Îngrijirile postoperatorii - definiție

Variază funcţie de tipul de anestezie: locală, rahianestezie, generală
Perioade postoperatorii:
Imediată (postanestezică): bolnavul îşi recapătă cunoştinţa şi funcţiile vitale sunt stabile
Intermediară: durează de la completa revenire după anestezie şi până la externare
Tardivă (convalescenţa): începe la externare când bolnavul are funcţiile vitale stabile şi
plaga cicatrizată şi continuă la domiciliu
Îngrijirile postoperatorii implică monitorizarea clinică şi paraclinică a bolnavului
Monitorizarea reprezintă observarea, înregistrarea şi detectarea prin observaţie clinică sau
metode paraclinice starea bolnavului.
SCOP ȘI PRINCIPII
Monitorizarea se realizează cu scopul de a detecta orice modificare a stării bolnavului atât
spre o posibilă complicaţie cât şi spre o evoluţie favorabilă, precum şi luarea măsurilor necesare,
compensatorii sau de susţinere pentru a rezulta o vindecare cât mai rapidă
Principiul cel mai important este monitorizarea atentă şi completă a stării bolnavului ce va
permite adoptarea măsurilor necesare pentru o evoluţie favorabilă

1. MONITORIZAREA CLINICĂ
Începe de pe masa de operaţii şi continuă până la externarea bolnavului
Se va efectua după un anumit orar care va permite o distribuţie temporală a parametrilor
clinici pe parcursul zilei
 Parametri urmăriţi: starea de conştiinţă, faciesul, limba, culoarea tegumentelor şi a
mucoaselor, pliul cutanat, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei, frecvenţa pulsului central şi
periferic, tensiunea arterială, diureza pe 24 ore, aspectul plăgii operatorii, drenajurile (debit, aspect),
funcţionarea cateterelor venoase, mobilizarea pacientului, reluarea tranzitului intestinal pentru gaze
şi materii fecale.

2. MONITORIZAREA PARACLINICĂ
Definiţie:reprezintă un ansamblu de măsuri prin care se urmăreşte starea bolnavului
Indicaţii:
- Este utilă întrucât un bolnav chirurgical prezintă risc pentru complicaţii de gravitate diferită, care
trebuie prevenite
- O monitorizare specială necesită pacienţii inconştienţi care nu pot descrie eventualele schimbări
care survin în evoluţia lor .
Contraindicaţii: orice pacient necesită să fie monitorizat, singura contraindicaţie fiind
reprezentată de criteriul economic (costuri foarte mari)
Materiale necesare: sunt necesare diferite dispozitive şi aparate care să permită măsurarea
greutăţii corporale, a temperaturii, tensiunii arteriale, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor,
cantitatea de lichide ingerate, analize sanguine (ionogramă, ph-ul sanguin), electrocardiograma,
sfigmograma, etc.
Pacientul este aşezat în pat într-o poziţie cât mai apropiată de cea anatomică, fiind necesară
dezbrăcarea acestuia astfel încât accesul la orice zonă anatomică să fie cât mai facil
Se montează toţi senzorii şi cateterele necesare
Monitorizarea standard presupune: măsurarea tensiunii arteriale, pulsului, temperaturii
corpului, a frecvenţei respiratorii, diurezei şi a stării de conştiinţă
Monitorizări speciale variază funcţie de patologia bolnavului.

A. STANDARD:
TENSIUNEA ARTERIALĂ
Valori normale: sistolică – 90-160mmHg, diastolică – 60-90mmHg
Tehnică: manual cu tensiometru şi stetoscop sau cu ajutorul unui aparat electric

PULSUL
Valori normale: 60-80 bătăi / minut
Tehnică: manual prin palpare directă sau cu un senzor al sfigmometrului; se măsoară pentru minim
30 secunde, concomitent cu ascultaţia cardiacă
Tahicardie = puls > 100 bătăi / minut
Bradicardie = puls < 60 bătăi / minut

TEMPERATURA CORPULUI
Valori normale: 36-37°C
Cea mai fidelă este măsurarea temperaturii intrarectală
Cea mai utilizată metodă este măsurarea temperaturii în zona axilară

FRECVENŢA RESPIRATORIE
Valori normale: 10-16/minut
Tehnică: numărare directă sau senzor nazal
Tahipnee = peste 20 respiraţii/minut
Bradipnee = sub 8 respiraţii/minut

DIUREZA
Debit normal 1ml/kgc/h
Tehnică: se măsoară cantitatea de urină acumulată într-un colector gradat care este racordat la sonda
urinară
Oligurie =sub 400 ml/24h
Anurie = sub 200ml/24h

STAREA DE CONŞTIENŢĂ

B. SPECIALĂ
Tulburări cardiocirculatorii: presiunea venoasă centrală, presiunea medie din artera pulmonară,
presiunea la limita capilarelor pulmonare, osmolaritatea plasmatică, valorile hemoglobinei şi
hematocritului, saturaţia sângelui arterial în oxigen
Funcţia respiratorie: culoarea buzelor, agitaţie psihomotorie, capnometrie, cantitatea de oxigen şi
dioxid de carbon din sânge, valoarea rezervei alcaline şi a lactaţilor serici
Funcţia renală: valoarea ureei şi a creatininei serice, osmolaritatea urinei şi a sângelui, clearence-ul
creatininei, ionograma
Aprecierea funcţionării ţesuturilor necesită o evaluare a utilizării oxigenului la nivelul
ţesuturilor, fiind un proces ce necesită aparatură complexă.

Instrumentarul folosit pentru monitorizarea bolnavului trebuie îngrijit în anumite condiţii:

- Toate materialele utilizate vor fi sterile, de unică folosinţă
- Sonda de intubaţie orotraheală va fi aspirată şi schimbată periodic
- Cateterele vasculare vor fi menţinute permeabile prin spălare cu heparină
- Sonda de aspiraţie digestivă va fi aspirată şi spălată periodic şi la nevoi repoziţionată sau
schimbată
- Sonda urinară va fi spălată periodic cu soluţii antiseptice
Pacientului îi trebuie asigurată o igienă locală şi generală riguroasă, care să prevină apariţia
complicaţii (escare de decubit, etc.)
Nutriţia pacientului se va face funcţie de starea bolnavului: parenterală sau oral.

Instrumente laparoscopice

Fiecare specialitate are o serie de instrumente propuse.

Dimensiunile sunt de 1,8-12 mm in diametru. Majoritatea sunt create sa treaca prin trocare
de 5 sau 10 mm.
Lungimea lor este intre 18 si 45 cm.
Multe sunt reutilizabile sau de unica folosinta. Cele reutilizabile sunt demontabile pentru a
putea fi curatate.
Parti ale instrumentelor pot fi schimbate daca s-au deteriorat.
Aceste diametre dau o flexibilitate sau rigiditate. Cu cat sunt mai lungi si mai subtiri cu atat
sunt mai flexibile.
Instrumentele unt create pt mai multe functii,conform varfului copiat dupa cele clasice.
La diametre de 1,8-2 mm sunt pense fenestrate,boante sau cu dinti, canule de
aspiratie/irigatie.
La diametre de 3-3,5 mm sunt toate instrumentele create pt 5 mm. Ele permit operatiile
consecrate dar cu incizii mai mici (colecistectomie, procedee antireflux) sau mai rare (endocrine,
operatii cervicale). Sunt mai fragile dar mai flexibile.
La diametrul de 5 mm sunt cele mai multe instrumente realizate (toate tipurile de pense,
foarfece, carlig coagulator, pense de coagulare bipolara, instrumente angulate si articulate).
La diametre de 10-12 mm sunt telescoape, retractoare, portclipuri si staplere.
Instrumentele standard au 34-37 cm lungime.
Cele scurte, de 18-25 cm, sunt adaptate la pediatrie si chirugia cervicala.
Instrumentele de 45 cm se folosesc la bolnavii inalti si in chirurgia obezitatii (bariatrica).
 Noile insturmente au capul rotativ 360 de grade.
Instrumentul nu se roteaza cand face o acțiune (inchiderea falcilor).
Multe instrumente, reutilizabile sau nu, isi pot angula varful.
Retractoarele au mai multe articulatii (in forma de sarpe sau laba de gasca).
Instrumentele care nu sunt demontabile au un canal de spalare.
Sunt necesari 300ml pt o spalare sub presiune.
Prin sterilizare la caldura,proteinele ramase in canal se coaguleaza si stanjenesc alunecarea
miezului pensei in camasa.
Sterilizarea dispozitivelor chirurgicale se supun unor norme valabile pt. fiecare tara.
In Germania, autoclavarea la 134 grade, 5 min impotriva prionilor ce produc boala Jakob-
Creutzfeld(boala vacii nebune), (in Franta-18 min).
Resterilizarea instrumentelor necesita personal,timp si bani.Dispozitivele de unica utilizare
sunt o alternativa.
Fiind din material plastic, dispozitivele de unic uzaj nu rezista la temperature mari, nu pot fi
spalate prin toate articulatiile si deci nu pot fi reutilizabile de teama transmiterii unor microbi de la
un pacient la altul. Ele sunt deja sterilizate la raze gamma sau oxid de etilena.
Dispozitivele laparoscopice de baza sunt:
Pensa cu fereastra, hook-ul sau carligul coagulator, foarfecele coagulator, port-acul si canula de
aspiro-lavaj.
Foarfecele fac parte dintre instrumentele operatoare. Au diametrul de 1,8-12 mm.
Pot fi drepte, curbe, scurte, mijlocii sau lungi, electro-izolate sau nu, angulate sau nu.
Hook-ul sau crosetul coagulator este acoperit cu ebonita.
Varful poate fi protejat de un con de ceramica, rezistenta la temperaturile mari care se
creeaza aici(200 de grade). Acest con poate fi schimbat singur.
Pensele de prehensiune sau de disectie au mai multe variante, în functie de varful lor:
ascutite, boante, curbe, fenestrate (ultimele fiind foarte cautate pt. manevrabilitatea si finetea lor
(nu strivesc tesuturile)).
În functie de fata interna a varfului, pensele pot avea suprafata plana, cu santuri sau zimti si
cu dinti.
Port-acele sunt solide, refolosibile, au 35 cm lungime activa de la maner la varf. Strang bine
si impiedica alunecarea acului ant-post si latero-lateral. Pot fi de 5 sau 10 mm diametru.
Trocarele sunt de 5 sau 10 mm diametru. De fapt, pt. ca un instrument sa culiseze bine prin
trocar, trocarul trebuie sa aiba diametrul intern cu 0,5 mm mai mare.
Trocarele pot fi de plastic (de unica folosinta) sau de metal (refolosibile).
Varful mandrenului de trocar poate fi ascut sau bont, piramidal sau conic.
Intrucat presiunea din abdomen este mai mare decat din atmosfera, trocarele au valve
unidirectionale tip clapeta, bila sau piston.
Garniturile exterioare etanseizeaza instrumentul la trocar. Trocarele de unica folosinta au
reductor universal cu garnitura incorporata.

CURATARE
Este un proces care elimină contaminarea vizibilă, dar nu distruge microorganismele.
Este condiție prealabilă necesară pentru dezinfectare eficientă sau sterilizare.
DEZINFECŢIA
Totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice şi farmacologice care urmăresc
îndepărtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu.

Profilactică = prevenirea izbucnirii şi răspândirii bolilor cu punct de plecare cunoscut.

Curentă = la patul bolnavului pe toată perioada de spitalizare.
Terminală = tuturor obiectelor folosite de bolnav, mobilierului, camerei.
 ASEPSIA ( gr a= fără, sepsis= putrefacţie ) reprezintă ansamblul de măsuri prin care se
împiedică contactul dintre germeni şi plaga operatorie sau accidentală. Deoarece se previne infecţia,
asepsia este o metodă profilactică.
ANTISEPSIA ( gr anti= împotriva, sepsis= putrefacţie ) reprezintă totalitatea mijloacelor
prin care se urmăreşte distrugerea germenilor prezenţi într-o plagă, pe tegumente sau în mediu. Ea
este o metodă curativă.
ASEPSIA şi ANTISEPSIA se completează reciproc şi se folosesc simultan, alcătuind
împreună sterilizarea, care reprezintă forma cea mai completă de dezinfecţie.

STERLIZAREA
Procesul de distrugere sau eliminare a tuturor microorganismelor din/de pe obiecte, lenjerie
textila, de pe suprafațe sau din mediu, inclusiv sporii.
IGIENIZAREA - proces care reduce populația microbiană pe obiect la un nivel sigur.
DECONTAMINAREA - proces care elimină microorganismele patogene de la un obiect de a face
sigur de manevrat.

ISTORIC
Înainte de Hipocrate, cei care practicau medicina recomandau pentru prevenirea infectării
plăgilor, spălarea acestora cu apă caldă şi pansarea lor cu bucăţi de pânză albă. Se utilizau diferite
macerate din plante cu efect antiseptic şi cicatrizant.
În perioada lui Hipocrate, era recomandat spălarea plăgilor cu apă caldă şi vin vechi iar
echipa chirurgicală trebuia să se spele pe mâini înainte de operaţie iar plăgile erau pansate cu pânză
albă.
În perioada evului mediu se descoperă noţiunea de infecţie şi a fenomenului de contagiune
de către Ambroise Paré. Un mare pas în descoperirea şi folosirea metodelor de combatere a
infecţiilor a fost făcut prin inventarea microscopului de către Van Leeuwenhoek.
Joseph Lister ( 1827 – 1912 ) - chirurg englez, este cel care introduce tremenii de asepsie si
antisepsie și foloseste fenolul ca antiseptic (nu se mai utilizează, deoarece iritant și atacă membrana
celulei nervoase). A redus mortalitatea operatorie de la 50 la 15 la sută!
Semmelweis este cel care introduce în clinica sa obligativitatea spalarii mâinilor cu apă şi
săpun şi apă clorurată înainte de a începe un act chirurgical sau obstetrical.
Louis Pasteur este considerat părintele asepsiei, fiind primul care descoperă diverse familii
de germeni şi demonstrează relaţia de cauzalitate între aceştia şi apariţia diverselor boli contagioase.
Romania - V. Babeş contribuie la progresul bacteriologiei şi totodată al asepsiei.

STERILIZAREA :
1. MIJLOACE FIZICE
a) mecanice
Utilizate în special pentru pregătirea instrumentarului, a rufăriei şi a sticlăriei de laborator. Se
foloseşte :
- spălarea cu apă şi săpun, detergenţi pentru instrumentar şi mâinile chirurgului
- curăţirea mecanică pentru instrumentar la care se mai foloseşte şi amoniac 2% - curatare
presterilizare.
CURĂȚARE CU PRESTERILIZARE:
Îndepărtarea materie organică, sânge și salivă care pot fi bariera de protectie pentru
microorganisme.
Există trei metode de curățare:
-Manual
-Ultrasonic - conversia energiei electrice în unde sonore# vibratorii care trec printr-o soluție de
săpun
- Spălare mecanica – jet cu presiune
b) căldura ( uscată şi umedă )
Acţionează prin precipitarea proteinelor din membrana bacteriilor, precipitare care apare după
atingerea temperaturii de 50° C . Rezistenţa la căldură a bacteriilor este diferită, cele bogate în apă
fiind mult mai sensibile decât cele liofilizate sau cele care conţin puţină apă
Căldura uscată
-Flambarea
-Încălzirea la roşu
-Fierul de călcat
-Pupinel ( Etuva cu aer cald )

FLAMBAREA = procedeu vechi şi imperfect de sterilizare. Constă în trecerea prin flacără a

instrumentelor metalice. Astăzi este indicată numai în flambarea gurii eprubetelor şi a gâtului
fiolelor
ÎNCĂLZIREA LA ROŞU realizează o sterilizare rapidă şi relativ sigură, dar strică instrumentele şi
din această cauză se foloseşte numai pentru sterilizarea ansei bacteriologice.
PUPINELUL = Aparatul folosit la sterilizarea cu aer cald. Este o metodă larg utilizată atât în spital
cât şi în unităţi fără paturi.
Este alcătuit din :
1. Carcasă= o cutie de formă paralelipipedică cu pereţi dubli, între care circulă aerul cald. În
interiorul cutiei există rafturi unde se aşează obiectele.
2. Sistemul de ventilaţie= un ventilator care uniformizează temperatura aerului favorizând circulaţia
continuă
3. Sistemul de măsurare al temperaturii= un termometru cu mercur al cărui rezervor este plasat în
interior iar scala gradată în exterior
4. Sursa de căldură= rezistenţă electrică
5. Sistem de reglare şi control
Putem steriliza:
-instrumentar chirurgical metalic
-obiecte din sticlă
-obiecte din ceramică
160° C timp de 1h
170 ° C timp de 40’
180 ° C timp de 20’
Romania: 180 °C timp de 30’-40’
INCINERAREA
Distrugerea completă prin ardere a deşeurilor cu risc biologic.
Se aplică în crematorii aflate în dotarea tuturor spitalelor.

Căldura umedă:
FIERBEREA= Prima metodă de sterilizare utilizată. Astăzi se utilizează doar în mod excepţional.
Deoarece apa nu depăşea 100°C, o parte din bacterii şi virusuri nu erau distruse.
Se sterilizau: seringi, tuburi de cauciuc, instrumentar chirurgical. Din momentul în care apa
începea să fiarbă se cronometrează 30-40 minute timp în care sterilizarea se consideră terminată
AUTOCLAVUL= Aparatul utilizat pentru sterilizarea cu vapori de apă sub presiune. Este metoda
cea mai utilizată astăzi pentru sterilizarea unor materiale şi a instrumentelor chirurgicale. Practic
peste 120°C sunt distruşi toţi germenii, inclusiv bacteriile sporulate şi virusurile.
Autoclavul este alcătuit din:
- un cazan cu peraţi dubli, cazanul interior fiind în comunicare cu spaţiul dintre cei 2 pereţi
- Capacul
- Manometru
- Robinet pentru reglarea presiunii
- Supapă de siguranţă
- Sursa de căldură ( arzător cu gaze /rezistenţă electrică )
 Blocurile operatorii pot fi dotate cu propriul nucleu de sterilizare, unde sunt sterilizate
instrumentele şi materialele numai pentru necesităţile blocului operator.
La autoclav se pot steriliza:
-inventarul moale
-seringi
-tuburile de dren
-mănuşi de cauciuc
-sonde de diverse tipuri
-instrumentar pentru chirurgia clasică şi laparoscopică
Controlul sterilizării se poate face prin mijloace fizice (termometru), chimice ( modificări de
culoare a unor substanţe la anumite temperaturi), biologice ( bacili distruşi la anumite temperaturi ).

Controlul sterilității
Controlul sterilităţii materialului în autoclave se efectuează prin metode directe şi indirecte.
Metoda directă – bacteriologică; însămânţarea de pe materialul de pansament şi albituri sau
utilizarea testelor bacteriologice.
Pentru efectuarea testelor bacteriologice sunt utilizate eprubete cu culturi de microorganisme
nepatogene sporulate, care mor la o anumită temperatură. Eprubetele se introduc în interiorul
casoletei, iar la finisarea sterilizării sunt îndreptate la laborator. Lipsa de creştere a microbilor
confirmă sterilitatea materialului. Acest test se efectuează o dată la 10 zile.
Metodele indirecte – sunt utilizate permanent la fiecare sterilizare. Pentru aceasta se folosesc
substanţe cu un anumit punct de topire acidul benzoic (1200C), resorbcina (1190C), antipirina
(1100C). Aceste substanţe se păstrează în fiole. În casoletă se introduc câte 1-2 fiole. Topirea
prafului şi transformarea lui într-o masă compactă, demonstrează faptul, că temperatura în casoletă
a fost egală sau mai înaltă de cât ceea de topire a substanţei de control.
Pentru controlul regimului de sterilizare în sterilizatoare sub presiune, sunt utilizate
substanţe cu o temperatură de topire mai înaltă: acid ascorbic (187-1920C), pilocarpini hidrocloridi
(2000C), tiouree (1800C), etc.
O altă metodă este termometria. În fiecare casoletă se instalează câte 1-2 termometre. În
acest mod primim informaţie despre temperatura maximală, iar neajunsul acestei metode este faptul
că nu ştim în decurs de cât timp a fost menţinută această temperatură.

STERILIZATORUL Murano GLASS BEADS

Mărgele de sticlă, metal topit și sare.
Temperatura atinsă este de 220°C.
Metoda – se introduc instrumente mici și sunt sterilizate în 10 secunde cu condiția ca acestea
sa fie curate.
E necesar un timp de încălzire de cel puțin 20 de minute pentru a se asigura temperaturi
uniforme în aceste sterilizatoare.
c) radiaţiile ( ultraviolete şi ionizante)
RAZELE ULTRAVIOLETE - La o lungime de undă de 2,537 Angstromi UV va distruge ADN
micro-organismal.
Utilizate în principal pentru purificarea aerului și de purificare a apei în spitale.
Sursele sunt lămpile cu vapori de mercur sau cadmiu.
RADIATIILE INFRAROSII
A purifica aerul din sala de operație.
Sunt eficiente, cu toate acestea, nu au capacitatea de penetrare.
RADIAŢII IONIZANTE
Cel mai utilizat tip de radiaţie ionizantă pentru obţinerea sterilizării este radiaţia gamma (γ);
distrugerea microbilor se realizează pe capacitatea de ionizare şi excitare a atomilor materiei cu care
radiaţia vine în contact
 Formele vegetative sunt mai sensibile decât formele sporulate iar rezistenţa virusurilor se
apropie de cea a sporilor.
Avantajele constau în puterea mare de penetrabilitate, putând penetra inclusiv foliile de
plastic sau hârtie în care sunt învelite materialele de sterilizat.
Se pot steriliza sonde de cauciuc, mănuşi chirurgicale, câmpuri operatorii, instrumente
chirurgicale, seringi de plastic, materiale de sutură – sterilizare la rece

2. MIJLOACE CHIMICE
a) formol
Se utilizează foarte puţin odată cu introducerea glutaraldehidei. Astăzi se mai foloseşte doar
la dezinfecţia încăperilor.
b) oxid de etilen
Este un gaz cu mare putere de penetrabilitate. Poate penetra prin: mase plastice, cauciuc,
lemn, hârtie, textile. Sterilizarea se face cu un aparat special cu funcţionare automată, asigurând
temperatura în etuvă de 40°C.
Dezavantaje:
- Durata ciclului de lungă durată
- Cost
- Pericole potențiale pentru pacienti si personal
Avantaj: Pot steriliza echipamente medicale sensibile.
c) glutaraldehidă
Cea mai folosită este glutaraldehida. Are acţiune bactericidă, fungicidă, viricidă. Realizează
dezinfecţii chiar şi în prezenţa unor substanţe organice cum ar fi: sânge, plasmă, urină.
Se pot steriliza instrumente pentru chirurgia laparoscopică şi materiale din plastic.
O soluție de 2% glutaraldehidă (Cidex), sau acidul peracetic (Perasafe) necesită imersia:
- 20 minute pentru dezinfectare;
- 6 la 10 de ore de imersiune pentru sterilizare.

ANTISEPTICELE= Substanţe care distrug microorganismele, dar nu sunt toxice pentru organismul
viu, ele fiind utilizate în aplicaţii pentru tegumente şi mucoase şi pentru spălarea plăgilor.
DEZINFECTANTELE= Substanţe bactericide mai puternice, iritante pentru organismul viu, din
această cauză fiind utilizate pentru distrugerea germenilor de pe obiecte, suprafeţe, produse septice.
Pentru a putea fi utilizate ca antiseptice, substanţele chimice trebuie :
- Să aibă capacitate bactericidă
- Să fie lipsite de miros neplăcut
- Să aibă proprietăţi antiseptice în orice mediu
- Să fie uşor solubile în apă şi să dea amestecuri stabile
- Să nu acţioneze asupra ţesuturilor
- Să fie ieftine şi uşor transportabile

MECANISMELE DE ACŢIUNE
În acţiunea agenţilor chimici asupra bacteriilor trebuie luaţi în considerare o serie de factori:
1. Factori care ţin de substanţa chimică (concentraţia, solubilitatea, etc. )
2. Factori care ţin de germenele microbian (numărul, specia, etc. )
3. Factori care ţin de mediu ( temperatura, pH, etc. )
Principalele mecanisme de acţiune sunt:
Denaturarea proteinelor- substanţele alterează profund protoplasma prin precipitarea
proteinelor, suprimând activitatea metabolică
Blocarea enzimelor celulare- Substanţele blochează grupările proteice chimic active ale
enzimelor ducând la blocarea funcţiei
Acţiune tensioactivă- Substanţele solubilizează lipidele din membrana celulară, provocând
dezorganizarea funcţiei de membrană.
PRINCIPALELE GRUPE DE ANTISEPTICE
1. Substanţe pe bază de iod – cele mai eficiente antiseptice .
Acţionează asupra fungilor şi bacteriilor, inclusiv formele sporulate. Pentru majoritatea sunt
bactericide. Iodul pătrunde în anfractuozităţile tegumentelor şi în porii glandelor, distrugând
germenii din glomerulul acestora. Există în diverse combinaţii:
- Tinctura de iod Soluţie alcoolică 2%+ iodură de sodiu 2%, folosită curent pentru tegumente
- Soluţie Lugol - Alcătuită din iod 5% şi iodură de potasiu 10% dizolvate în apă, cu slabă activitate
antiseptică – chir. tiroidiana
- Iodoforii - Combinaţii ale iodului cu detergenţi, polivinilpirolidonă, realizând substanţe active în
timp, cu activitate antiseptică puternică, în soluţii slabe putând fi utilizate şi la spălarea plăgilor. Cel
mai cunoscut produs este Betadina.
2. Alcoolii
Alcoolul etilic este unul din cele mai folosite antiseptice pentru tegumente.
Concentraţia optimă este de 70-100%, este bactericid dar nu omoară sporii.
Actioneaza prin denaturarea proteinelor bacteriene.
Antisepsie piele înainte de punctie.
Alcoolul izopropilic este preferat deoarece este un solvent de grăsime bună, mai bactericid și mai
puțin volatil. Folosit pentru dezinfectarea termometrului.
3. Biguanide - substanţe pe bază de clor
- Hipocloritul de sodiu Este o soluţie apoasă de clor tamponată cu bicarbonat de calciu; produce
dizolvarea ţesuturilor necrozate şi dezodorizează plăgile.
- Cloramina B Sub formă comprimate de 500 mg. Are acţiune bactericidă în special asupra bacililor
gram-negativi şi BK. Se pot folosi soluţii 0,2-2 %
- Clorhexidina Compus al clorului cu acidul acetic. Are o bună toleranţă locală. Soluţia 0,05% se
utilizează pentru plăgile şi suprafeţele arse.
4. Substanţe care degajă oxigen.
Oxigenul acţionează în special asupra germenilor anaerobi. Se utilizează în tratamentul
plăgilor infectate cu anaerobi sau delabrante. Cele mai utilizate sunt:
- Apa oxigenată Soluţie apoasă 3% peroxid de hidrogen. Are acţiune bactericidă dar şi mecanică
datorită efervescenţei produsă în ţesuturi. De asemenea are şi acţiune uşor hemostatică.
- Acidul boric Sub formă de soluţii 2-3 % pentru spălarea plăgilor
- Permanganatul de potasiu Se utilizează sub formă de soluţii 1-3‰ pentru spălături vaginale,
uretrale şi spălarea plăgilor.
5. Mercurul
Se foloseşte sub forma sărurilor de mercur, care au în special acţiune bacteriostatică. Cele
mai folosite sunt:
- Mercurocromul cu acţiune puternic bactericidă în special asupra stafilococului.Se folosesc soluţii
apoase şi hidro alcoolice 2-4%
- Fenosept este o soluţie apoasa de borat fenil mercuric 0,2%. Are acţiune bacteriostatică şi
fungistatică.
6. Coloranţii
Sunt bazici şi acizi. Cei acizi sunt mai puţin eficienţi. Acţiunea antibacteriană este
echivalentă cu mecanismul coloraţiei, formându-se săruri cu protoplasma celulară.
7. Detergenţii
Posedă înalte calităţi bactericide şi bacteriostatice, emulsionează grăsimile şi uleiurile,
dezorganizează membrana, inactivează enzimele, etc.
Cei mai utilizaţi sunt:
- Bromocetul Soluţie hidroalcoolică de bromură de cetilpirinum 0,1% utilizată în plăgi
- TEGO 103G Soluţie 0,1 % utilizată pentru dezinfecţia lenjeriei şi a tegumentelor
- Deconex
- Surfanios Soluţie 2%
- Hexanios Soluţie diluată 0,5%

SALA DE OPERAȚII
Divizarea în zone a încăperilor:
În zona sterilă 1 – sunt incluse încăperile cu cele mai stricte cerinţe: sălile de operaţie şi camera de
sterilizare (în cazul când lipseşte secţia de sterilizare centrală).
În zona 2 – a regimului strict,se referă încăperile, care sunt legate direct de sala de operaţie; sala de
pregătire preoperatorie; sala de anestezie.
În zona 3 – zona regimului limitat – o alcătuiesc încăperile pentru pregătirea şi păstrarea sângelui,
pentru păstrarea aparatajului mobil pentru deservirea sălilor de operaţie, biroul chirurgilor, asistenţe
medicale, laboratorul pentru analize urgente.
În zona 4 – zona regimului spitalicesc obişnuit – include încăperile în care intrarea nu este legată cu
trecerea prin camera de dezinfecţie sanitară: biroul şefului blocului de operaţie, a asistentei
medicale şef şi camera pentru lenjerie murdară şi deşeuri.
În sala de operaţie trebuie să se găsească numai utilajul necesar pentru executarea operaţiei.
Cu cât mai puţin utilaj se află în sala de operaţie, cu atât mai uşor se asigură curaţenia. În timpul
când se operează este interzis accesul în sala de operaţie.
În timpul lucrului se respectă curăţenia, compresele şi tampoanele de tifon îmbibate cu
sânge sau secreţie din plagă se aruncă în ligheane speciale. Exsudatul şi puroiul din plagă sau
cavităţi se colectează cu aspiratorul într-un vas închis.

Curăţenia în sala de operaţie

1. Curăţenia curentă în timpul operaţiei: infirmiera strânge tampoanele şi compresele întâmplător
căzute pe podea şi şterge podeaua murdară de sînge sau exudat.
2. Curăţenia sălii de operaţie după fiecare operaţie.
3. Curăţenia zilnică după finisarea operaţiilor obişnuite sau urgente.
4. Curăţenia generală a sălii de operaţie, care se face conform unui plan într-o zi când nu se fac
operaţii, o dată pe săptămână.
5. Dimineaţa înainte de a începe lucrul, suprafeţele orizontale(duşumeaua, mesele, pervazurile) se
şterg cu o cârpă umedă, pentru a strînge praful depus peste noapte. Această metodă se numeşte
prealabilă.
Temperatura aerului din sala de operaţie trebuie să fie între 22 – 250C la o umeditate de
50% şi cu o ventilaţie ce asigură schimbul aerului de 3-4 ori pe oră.

PREGĂTIREA CHIRURGULUI SI ASISTENT SALA OPERATII

Înaintea oricărui act operator, chirurgul:
- nu pansează plăgi septice
- nu efectuează TR sau TV
Mâna trebuie să fie îngrijită, să aibă unghiile tăiate scurt şi să nu aibă plăgi.
La blocul operator, în compartimentul de filtru, chirurgul îşi schimbă echipamentul cu unul
steril şi cu încălţăminte ce va fi utilizată numai în blocul operator.
Antiseptizarea mâinilor chirurgului se face prin spălare cu apă sterilă, săpun şi lufe timp de
15 minute. În ultimii ani, odată cu perfecţionarea antisepticelor, acestea au început să fie din ce în
ce mai utilizate, având avantajul de a asigura o bună sterilizare a tegumentelor într+un timp foarte
scurt ( 1-2 minute ).

PREGĂTIREA CÂMPULUI OPERATOR

Locul unde se va efectua viitoarea incizie va fi ras şi pregătit mecanic printr-o baie generală
în preziua operaţiei
Bolnavul va fi îmbrăcat într-un halat steril. În sală tegumentul se va antiseptiza apoi peste
regiunea viitoarei incizii se aplică un câmp ce conţine în centru o fereastră acoperită cu o folie de
plastic transparentă, folie ce aderă la tegumente.
Profilaxia infecţiei prin contact.
Cadrele medicale trebuie să–şi pregătească mâinile inainte de a efectua un gest medical
invaziv bolnavului.