Sunteți pe pagina 1din 2

Asigurăm tot ce contează pentru tine.

ÎNȘTIINȚARE DE DAUNĂ PENTRU ASIGURĂRI DE BUNURI

Date personale:
Subsemnatul(a) nume prenume      
CNP       posesor al actului de identitate seria       nr.      
telefon mobil / fix       e-mail *      
în calitate de ASIGURAT / PĂGUBIT / ÎMPUTERNICIT al (nume, prenume/ denumire Asigurat/ Păgubit)      
     
*se va utiliza pentru corespondența electronică oficială
Declar pe proprie răspundere următorul eveniment produs:
Evenimentul s-a produs la data de       /       /      , în jurul orei       /      ,

în localitatea      starda      


nr.       bl.       ap.       județul/ sectorul      
Descrierea evenimentului (circumstanțele producerii):
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
Măsuri luate pentru limitarea pagubelor:
     
     
Cauza/ cauzele producerii evenimentului:
a) În cazul inundațiilor de la instalații de apă:
avarie la instalația proprie, avarie la instalația vecinului, avarie la instalația comuna imobilului
b) Alte cauze (vă rugăm descrieți)
     
     
     
     
Vinovat de producerea evenimentului:
Nume, prenume      
Adresa:      
     
Groupama Asigurări S.A.
pag. 1/2
Sediul central: Str. Mihai Eminescu nr. 45, sector 1, 010513, Bucureşti, România
Capital social subscris şi vărsat: 122.648.464 lei; CUI 6291812; RC: J40/2857/2010; Cod LEI549300EO4TPESE4LEE73
Societate Autorizată de Autoritatea de Supraveghere Financiară sub nr. RA – 009;
Alo Groupama 0374 110 110; Fax: 0040 21 310 99 67; www.groupama.ro; office@groupama.ro
Asigurăm tot ce contează pentru tine.

Martor care poate confirma cauza producerii evenimentului:


Nume, prenume      
Adresa:      
     
Autorități și persoane informate despre eveniment:
1) Ați informat autorități?
în funcție de eveniment (bifați) Poliție, Pompieri, ISU, Primărie
Menționați date contact ale unității informate      
□ Nu am informat autorități
2) Ați contactat/ informat?
Asociația de locatari/ proprietari; Administrator clădire; Instalator
Menționați nume, prenume persoane contactate      
( Informare: în funcție de persoana informată/ contactată, vă rugăm să ob țineti pentru depunere la dosarul de daune documentul din care
reiese cauza producerii evenimentului).
Pagubele produse bunurilor asigurate:
     
     
     
     
     
Măsurători aproximative ale pagubelor:
     
     
     
     
Declar pe proprie răspundere că datele menționate mai sus sunt reale și complete și sunt de acord ca acestea să stea la baza stabilirii
despăgubirii, înțelegând că declarațiile false sau omisiunile inten ționate pot implica răspunderea proprie.
Doresc calcul conform evaluării asigurătorului (regie proprie)? DA / NU

Nume, prenume      


Semnătura       Data       /      /     
Informaţii despre prelucrarea datelor dumneavoastră cu caracter personal de către Groupama Asigurări găsiţi pe site-ul
companiei la adresa https://www.groupama.ro/politica-de-confidentialitate.

Groupama Asigurări S.A.


pag. 2/2