Sunteți pe pagina 1din 1060

Cuprins 1

Această carte este dedicată discipolilor


și dascălilor noștri.
2 Cuprins

CASETA cu descrierea CIP


Cuprins 3

Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie

GASTROENTEROLOGIE
ȘI
HEPATOLOGIE CLINICĂ

Anca TRIFAN ● Cristian GHEORGHE ● Dan DUMITRAȘCU ● Mircea DICULESCU


Liana GHEORGHE ● Ioan SPOREA ● Marcel TANȚĂU ● Tudorel CIUREA

Editura Medicală
București – 2018
4 Cuprins
Cuprins 5

CUPRINS

Listă de autori ............................................................................................ 11


Prefață ....................................................................................................... 15
ESOFAG
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett .............................. 21
Cătălin SFARTI, Anca TRIFAN, Carol STANCIU

Esofagita eozinofilică .............................................................................. 35


Cătălin SFARTI, Anca TRIFAN

Esofagita postcaustică ............................................................................. 39


Teodora ALEXESCU, Alina TANȚAU, Marcel TANȚAU

Patologia esofagiană funcțională ........................................................... 44


Lucian NEGREANU, Dan L. DUMITRAŞCU

Acalazia cardiei ....................................................................................... 53


Teodora SURDEA-BLAGA, Alina TANȚĂU,
Marcel TANȚĂU, Dan L. DUMITRAȘCU

Cancerul esofagian .................................................................................. 62


Cristian GHEORGHE, Marcel TANȚĂU, Alina TANȚĂU

STOMAC ŞI DUODEN
Infecția cu Helicobacter pylori ................................................................ 77
Roxana ȘIRLI, Ioan SPOREA

Gastritele acute ........................................................................................ 85


Ligia Ariana BANCU

Gastrite cronice ....................................................................................... 91


Daniela DOBRU, Adrian GOLDIȘ

Ulcerul gastric şi duodenal ..................................................................... 97


Tudorel CIUREA, Sergiu CAZACU

Patologia stomacului operat ................................................................. 118


Tudorel CIUREA, Sergiu CAZACU

Dispepsia funcţională ............................................................................ 126


Vasile Liviu DRUG, Irina CIORTESCU, Dan DUMITRAȘCU

Tumorile benigne ale stomacului ......................................................... 133


Cristin-Constantin VERE, Tudorel CIUREA
6 Cuprins

Cancerul gastric .................................................................................... 155


Cristian GHEORGHE

Hemoragia digestivă superioară .......................................................... 168


Cristian GHEORGHE

INTESTIN SUBŢIRE ŞI COLON


Digestia și absorbția intestinală ............................................................ 183
Cora POP

Microbiomul intestinal ......................................................................... 194


Alina POPESCU, Ioan SPOREA

Sindromul de malabsorbție ................................................................... 200


Andrada SEICEAN, Ofelia MOȘTEANU

Diareele cronice ..................................................................................... 212


Lucian NEGREANU, Patricia IOAN, Mircea DICULESCU

Constipația cronică ............................................................................... 221


Cristin Constantin VERE, Tudorel CIUREA

Hemoragia digestivă inferioară ........................................................... 234


Anda Carmen ACHIM, Eugen DUMITRU

Intestinul iritabil ................................................................................... 246


Simona GRAD, Vasile Liviu DRUG, Dan L DUMITRASCU

Boala celiacă (enteropatia glutenică) ................................................... 263


Carmen PREDA, Daniela DOBRU

Boala Crohn ........................................................................................... 288


Liana GHEORGHE, Roxana VĂDAN, Mircea DICULESCU

Rectocolita ulcero-hemoragică ............................................................. 312


Cătălina MIHAI, Cristina CIJEVSCHI-PRELIPCEAN, Mircea DICULESCU

Colita microscopică. Alte colite ............................................................ 336


Simona VĂLEAN, Romeo CHIRA

Diverticuloza colonică ............................................................................ 345


Anca TRIFAN, Carol STANCIU, Cătălin VASILESCU

Boala hemoroidală ................................................................................ 362


Luana ALEXANDRESCU, Eugen DUMITRU

Tumorile de intestin subțire ................................................................. 370


Alina TANȚĂU, Ana-Maria SÎNGEAP

Polipii colonici ....................................................................................... 388


Simona Maria BAȚAGA, Melania MACARIE, Mircea MĂNUC
Cuprins 7

Cancerul colorectal ............................................................................... 397


Mircea MĂNUC, Simona BĂŢAGĂ, Carmen PREDA

Screeningul cancerului colorectal ........................................................ 420


Alina POPESCU, Ioan SPOREA

PANCREAS
Etiopatogenia și fiziopatologia
insuficienței pancreatice exocrine și endocrine .................................. 429
Ion ROGOVEANU, Mariana JINGA, Dan Nicolae FLORESCU

Pancreatitele acute ................................................................................ 440


Radu Bogdan MATEESCU, Ioan SPOREA

Pancreatitele cronice ............................................................................. 452


Tudorel CIUREA, Dan Ionuț GHEONEA

Pancreatita autoimună ......................................................................... 464


Alina TANȚĂU

Cancerul de pancreas ............................................................................ 472


Andrada SEICEAN, Adrian SĂFTOIU

Neoplasmul mucinos papilar intraductal ............................................. 479


Cătălin SFARTI, Anca TRIFAN

FICAT ȘI CĂI BILIARE


Icterul ..................................................................................................... 485
Tudorel CIUREA, Elena Tatiana IVAN

Hepatita cronică B ................................................................................ 504


Liana GHEORGHE, Speranţa IACOB

Hepatita cronică C ................................................................................ 521


Liana GHEORGHE, Speranţa IACOB

Hepatita cronică cu virus Delta (D) ..................................................... 537


Liana GHEORGHE, Speranţa IACOB

Hepatita autoimună .............................................................................. 547


Liana GHEORGHE, Speranţa IACOB

Hepatite medicamentoase ..................................................................... 562


Radu VOIOSU

Colangita sclerozantă primitivă ........................................................... 568


Gabriela ȘTEFĂNESCU, Anca TRIFAN

Ciroza biliară primitivă ........................................................................ 575


Ciprian BRISC
8 Cuprins

Boala Wilson .......................................................................................... 590


Gabriela ȘTEFĂNESCU, Camelia COJOCARIU, Anca TRIFAN

Hemocromatoza ereditară .................................................................... 596


Camelia COJOCARIU, Gabriela ȘTEFĂNESCU, Anca TRIFAN

Boala hepatică alcool-indusă ................................................................. 606


Anca TRIFAN, Camelia COJOCARIU, Alexandru OPROIU

Ficatul gras nonalcoolic ........................................................................ 624


Carmen FIERBINȚEANU-BRATICEVICI, Alexandru OPROIU

Hipertensiunea portală ......................................................................... 638


Bogdan PROCOPEŢ, Ion DINA

Ciroza hepatică și complicațiile sale .................................................... 653


Oliviu PASCU, Roxana ȘIRLI, Ioan SPOREA

Encefalopatia hepatică .......................................................................... 676


Anca TRIFAN, Carol STANCIU

Stratificarea riscului, profilaxia primară, secundară


și tratamentul hemoragiei digestive superioare variceale .................. 692
Anca TRIFAN, Camelia COJOCARIU, Carol STANCIU

Sindromul hepatorenal .......................................................................... 702


Camelia COJOCARIU, Carol STANCIU, Anca TRIFAN

Tumorile hepatice benigne .................................................................... 714


Ioan SPOREA, Zeno SPÂRCHEZ

Cancerul hepatic ................................................................................... 720


Mircea GRIGORESCU, Zeno SPÂRCHEZ

Insuficiența hepatică acută .................................................................... 739


Irina GÎRLEANU, Mihaela BLAJ, Anca TRIFAN

Transplantul hepatic .............................................................................. 756


Speranţa IACOB, Liana GHEORGHE

Litiaza biliară ........................................................................................ 769


Monica ACALOVSCHI, Alina POPESCU, Ioan SPOREA

Litiaza coledociană ................................................................................ 778


Adrian GOLDIȘ

Colecistitele și angiocolitele acute ........................................................ 781


Daniela MATEI, Marcel TANȚAU

Sindromul postcolecistectomie .............................................................. 790


Radu Bogdan MATEESCU, Marcel TANŢĂU

Tumorile căilor biliare .......................................................................... 795


Monica ACALOVSCHI
Cuprins 9

BOLILE PERITONEULUI
Peritonitele ............................................................................................. 819
Dan Ionuț GHEONEA, Cecil MIREA

INVESTIGAȚII
Explorarea biochimică a ficatului ........................................................ 837
Mirela IONESCU, Mircea DICULESCU

Teste genetice şi imunologice în gastroenterologie ............................. 844


Mirela IONESCU, Mircea DICULESCU

Endoscopia digestivă superioară .......................................................... 852


Răzvan IACOB, Cristian GHEORGHE

Colonoscopia ........................................................................................... 866


Anca TRIFAN, Cătălin SFARTI

Videocapsula endoscopică ..................................................................... 881


Ana-Maria SÎNGEAP, Lucian NEGREANU

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică ............................. 894


Marcel TANȚĂU

Ecoendoscopia ........................................................................................ 902


Andrada SEICEAN, Mariana JINGA,
Vasile Daniel BALABAN, Adrian SĂFTOIU

Elemente de morfopatologie pentru gastroenterolog ........................ 920


Gabriel BECHEANU, Mircea DICULESCU, Valentin ENACHE

Elemente de imagistică în gastroenterologie ....................................... 955


Dragoș NEGRU, Florin MIHAI

Ultrasonografia diagnostică – stadiul actual ...................................... 976


Radu Ion BADEA, Petru-Adrian MIRCEA, Ioan SPOREA

Ultrasonografie intervențională ......................................................... 1015


Petru-Adrian MIRCEA, Ioan SPOREA, Zeno SPÂRCHEZ

PH-metria esofagiană
și impedanţa electrică intraluminală esofagiană .............................. 1021
Vasile Liviu DRUG, Ioan BĂNCILĂ

Manometria digestivă ......................................................................... 1029


Teodora SURDEA-BLAGA, Dan L. DUMITRAȘCU

Evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice ...................................... 1039


Ioan SPOREA, Dana CRIȘAN, Mircea GRIGORESCU

Evaluarea invazivă a bolilor hepatice ............................................... 1052


Oana FARCĂU, Bogdan PROCOPEȚ
10 Cuprins
Listă de autori 11

LISTĂ DE AUTORI

Monica profesor emerit, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”


ACALOVSCHI Cluj-Napoca, Clinica Medicală III
Anda Carmen asistent universitar, Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din
ACHIM Constanța, Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța, Compartimentul de
Gastroenterologie și Endoscopie Digestivă
Luana șef de lucrări, Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța,
ALEXANDRESCU Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța, Compartimentul de Gastroente-
rologie și Endoscopie Digestivă
Teodora șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
ALEXESCU Cluj-Napoca, Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca
Radu Ion profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca,
BADEA Institutul Regional de Gastroenterologie și Hepatologie „Octavian Fodor”
Vasile Daniel asistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”
BALABAN București, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”
Ligia Ariana conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, Spitalul Clinic
BANCU Județean de Urgență Târgu-Mureș, Clinica Medicină Internă 2
Simona Maria profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, Spitalul Clinic
BAȚAGA Județean de Urgență Târgu-Mureș, Clinica Medicină Internă 1
Ioan cercetător științific, medic primar, Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastro-
BĂNCILĂ enterologie și Hepatologie
Gabriel conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
BECHEANU Institutul Clinic Fundeni
Mihaela șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași,
BLAJ Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Secți A.T.I.
Ciprian conferențiar, Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină și Farmacie,
BRISC Clinica de Gastroenterologie
Sergiu conferențiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic
CAZACU Judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie
Romeo conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-
CHIRA Napoca, Spitalul Clinic de Urgență Cluj-Napoca, Clinica de Gastroenterologie
Cristina profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Spitalul
CIJEVSCHI- Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastroentero-
PRELIPCEAN logie și Hepatologie
Irina șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași,
CIORTESCU Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastro-
enterologie și Hepatologie
Tudorel profesor, Universitatea de MedicinăşiFarmacie din Craiova, Spitalul Clinic
CIUREA Judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie
Camelia conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași,
COJOCARIU Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastro-
enterologie și Hepatologie
12 Listă de autori
Dana șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
CRIȘAN Cluj-Napoca, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, Compartimentul de Gastro-
enterologie
Mircea profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, Insti-
DICULESCU tutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie, Centrul de Boli
digestive și Transplant hepatic
Ion profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
DINA Spitalul Clinic „Sf. Ioan” București, Clinica de Gastroenterologie
Daniela profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, Spitalul Clinic
DOBRU Județean Mureș, Clinica de Gastroenterologie
Vasile Liviu profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Spitalul
DRUG Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastroentero-
logie și Hepatologie
Dan L. profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca,
DUMITRAȘCU Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca, Clinica Medicală II
Eugen profesor, Facultatea de Medicină, Universitatea „Ovidius” din Constanța, Spi-
DUMITRU talul Clinic Județean de Urgență Constanța, Compartimentul de Gastroentero-
logie și Endoscopie Digestivă
Valentin medic specialist anatomie patologică, Spitalul Clinic de Urgență Floreasca din
ENACHE București
Oana asistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
FARCĂU Cluj-Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Octavian
Fodor“
Carmen profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
FIERBINȚEANU- Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Secția de Gastroenterologie
BRATICEVICI
Dan Nicolae asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul
FLORESCU Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie
Dan Ionuț profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic
GHEONEA Judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie
Cristian profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, Insti-
GHEORGHE tutul Clinic Fundeni, Clinica de Gastroenterologie I
Liana profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, Insti-
GHEORGHE tutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie
Irina șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași,
GÎRLEANU Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastro-
enterologie și Hepatologie
Adrian conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie Timișoara, Spitalul Județean
GOLDIȘ Timișoara, Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie
Simona șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-
GRAD Napoca, Spitalul Clinic de Urgență Cluj-Napoca, Clinica Medicală II
Mircea profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca,
GRIGORESCU Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Octavian Fodor“
Răzvan șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
IACOB Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie
Speranţa șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
IACOB Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie
Listă de autori 13
Mirela șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
IONESCU Spitalul Clinic de Urgență „Elias” București, Clinica de Gastroenterologie
Elena Tatiana asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul
IVAN Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie
Mariana profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
JINGA Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”, Clinica de
Medicină Internă şi Gastroenterologie
Melania asistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș, Spitalul
MACARIE Clinic Județean de Urgență Târgu-Mureș, Clinica Medicină Internă 1
Radu Bogdan conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
MATEESCU Spitalul Clinic „N.Gh. Lupu”, Secția Gastroenterologie
Daniela șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
MATEI Cluj-Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Octavian
Fodor“
Mircea conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
MĂNUC Institutul Clinic Fundeni, Clinica de Gastroenterologie II
Cătălina șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași,
MIHAI Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastro-
enterologie și Hepatologie
Florin asistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa”
MIHAI Iași, Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon”, Laboratorul de
Radiologie și Imagistică Medicală
Petru-Adrian profesor emerit, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
MIRCEA Cluj-Napoca, Clinica Medicală I, Secția Gastroenterologie
Cecil șef de lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Jude-
MIREA țean de Urgențe din Craiova, Clinica Chirurgie II
Ofelia asistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
MOȘTEANU Cluj-Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Octavian
Fodor”
Lucian conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
NEGREANU Spitalul Universitar de Urgență București, Clinica Medicină Internă II
Dragoș profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Spitalul
NEGRU Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon”, Laboratorul de Radiologie și
Imagistică Medicală
Alexandru profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
OPROIU Spitalul „Agrippa Ionescu”
Oliviu profesor emerit, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
PASCU Cluj-Napoca
Cora conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
POP Spitalul Universitar de Urgență București, Clinica de Medicină Internă și Gastro-
enterologie
Alina conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara,
POPESCU Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie
Carmen șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
PREDA Institutul Clinic Fundeni, Clinica de Gastroenterologie II
Bogdan șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
PROCOPEȚ Cluj-Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Octavian
Fodor“
14 Listă de autori
Ion profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Clinic
ROGOVEANU Judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie
Adrian profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova, Clinica Medicală I
SĂFTOIU Gastroenterologie
Andrada profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca,
SEICEAN Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Octavian Fodor“
Cătălin șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași,
SFARTI Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastro-
enterologie și Hepatologie
Ana-Maria șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași,
SÎNGEAP Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastro-
enterologie și Hepatologie
Zeno conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
SPÂRCHEZ Cluj-Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Octavian
Fodor“
Ioan profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara,
SPOREA Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie
Carol profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Spitalul
STANCIU Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastroentero-
logie și Hepatologie
Teodora șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
SURDEA-BLAGA Cluj-Napoca, Clinica Medicală II
Roxana conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” Timișoara,
ȘIRLI Clinica de Gastroenterologie și Hepatologie
Gabriela șef de lucrări, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași,
ȘTEFĂNESCU Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastro-
enterologie și Hepatologie
Alina conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
TANȚĂU Cluj-Napoca, Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Octavian
Fodor“
Marcel profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca,
TANȚĂU Institutul Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Octavian Fodor”
Anca profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, Spitalul
TRIFAN Clinic Județean de Urgențe „Sfântul Spiridon” Iași, Institutul de Gastroentero-
logie și Hepatologie
Cătălin profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, Insti-
VASILESCU tutul Clinic Fundeni, Clinica Chirurgie Generală III
Roxana cercetător științific, Institutul Clinic Fundeni, Centrul de Gastroenterologie și
VĂDAN Hepatologie
Simona conferențiar, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu”
VĂLEAN Cluj-Napoca, Clinica Medicală I, Secția Gastroenterologie
Cristin-Constantin profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Spitalul Județean
VERE de Urgențe din Craiova, Clinica Medicală I - Gastroenterologie
Radu profesor, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București,
VOIOSU Spitalul Clinic „N. Gh. Lupu” București, Secția de Gastroenterologie
Listă de autori 15

PREFAȚĂ

Gastroenterologia și Hepatologia reprezintă, cu siguranță, cea mai vastă


ramură a medicinei interne, cu o dinamică a conceptelor unică, care cuprinde ca
parte intrinsecă a sa endoscopia digestivă diagnostică și terapeutică, investigațiile
manometrice, de impedanță, măsurarea presiunii portale și, împarte cu radiologia,
explorarea ecografică.
Gastroenterologul în devenire are o sarcină dificilă. Trebuie să-și însu-
șească cunoștințele de bază, să înțeleagă ariile în care cunoașterea este la acest
moment insuficientă, să facă eforturi zilnice pentru a comunica eficient cu pacien-
ții pentru identificarea suferințelor acestora, să integreze datele, să fie capabil să ia
decizii corecte asupra urgenței, investigațiilor necesare și suficiente pentru diag-
nostic, să stratifice riscurile și să stabilească conduita de tratament și urmărire.
Mai mult, în anii de rezidențiat, discipolul trebuie să înțeleagă exact locul fiecărei
explorări endoscopice diagnostice și terapeutice, să dobândească îndemânare în
efectuarea instrumentării endoscopice și disciplina evaluării corecte a segmentului
de tub digestiv investigat. Am enumerat doar câteva din elementele devenirii
specialistului în gastroenterologie și hepatologie. Sarcini dificile, adeseori cople-
șitoare, pentru a căror rezolvare mentorii au menirea să stabilească trasee de dez-
voltare, să fixeze borne de evaluare, spații temporale de meditație și relaxare și
obligația de a fi prezenți și disponibili pentru susținerea rezidentului în dificultate.
Desigur, mentorii trebuie să aibă cunoștințele necesare, dar să fie și modele de
comportament etic, uman, și să reprezinte o inspirație pentru tânărul medic.
Avem, împreună, mentori și discipoli, obligația să punem bazele unei culturi a
calității actului medical, nu doar în endoscopia diagnostică și terapeutică, ci în
toate ariile îngrijirii pacientului.
Volumul de față, inițiativa Societății Române de Gastroenterologie și
Hepatologie, face parte din demersurile noastre ca mentori de a oferi rezidenților,
tinerilor medici specialiști, de toate specialitățile, un material compact, care oferă
un start pentru învățarea sau reîmprospătarea noțiunilor de bază necesare pentru
practicarea gastroenterologiei. Ne propunem să revizuim periodic acest volum,
pentru a oferi o ghidare actuală permanentă a gastroenterologilor. Acest demers
poate părea la prima vedere fără mare semnificație pentru tânărul medic, atât de
obișnuit cu informația obținută rapid pe net, cu telefonul inteligent care poate fi
folosit în salon, lângă pacient, răspunzând la toate întrebările, chiar și la cele
nepuse. Credem că, în aceste condiții de aglomerare informatică, de avalanșă de
date necenzurate și de „breaking news” medical, o astfel de carte, scrisă cu
responsabilitate de către medici experimentați care știu să cenzureze, să recu-
noască esențialul și să-l ofere într-o manieră concisă și didactică, este cu atât mai
necesară astăzi.
16 Prefață

Gastroenterologia și Hepatologia Clinică este dedicată discipolilor noștri,


pentru cei care au privilegiul de a deveni gastroenterologi.
Mulțumesc autorilor și îi felicit pentru această reușită, rezultat al devota-
mentului lor pentru această profesie, plină de responsabilități, dar și de satisfacții.

Anca TRIFAN
Listă de autori 17

Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie

Consiliul director:

Președinte
Prof. dr. Anca TRIFAN

Președinte de onoare
Prof. dr. Alexandru OPROIU

Prof. dr. Carol STANCIU


Prof. dr. Liana GHEORGHE
Prof. dr. Mircea DICULESCU
Prof. dr. Ioan ROGOVEAN
Prof. dr. Dan GHEONEA
Prof. dr. Monica ACALOVSCHI
Prof. dr. Andrada SEICEAN
Prof. dr. Ioan SPOREA
Prof. dr. Marcel TANȚĂU
Prof. dr. Adrian SĂFTOIU
Prof. dr. Eugen DUMITRU
Conf. dr. Ciprian BRISC
Conf. dr. Lucian NEGREANU
Șef Lucr. dr. Gabriela ȘTEFĂNESCU
Șef Lucr. dr. Camelia COJOCARIU
Șef Lucr. dr. Cătălin SFARTI

Secretar:
Șef Lucr. dr. Ana-Maria SÎNGEAP
18 Prefață
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 19

ESOFAG
1. Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett / 21
2. Esofagita eozinofilică / 35
3. Esofagita postcaustică / 39
4. Patologia esofagiană funcțională / 44
5. Acalazia cardiei / 53
6. Cancerul esofagian / 62
20 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 21

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN.


ESOFAGUL BARRETT
Cătălin SFARTI, Anca TRIFAN, Carol STANCIU

I. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

I.1. Definiție – cadru nosologic


Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezintă totalitatea simpto-
melor produse de refluxul conținutului gastric în esofag, cu/fără leziuni ale mu-
coasei esofagiene. Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezintă trecerea unei părți a
conținutului gastric în esofag și uneori în oro-faringe și căile respiratorii; poate fi
fiziologic sau patologic. Esofagita de reflux reprezintă o complicație a RGE şi
presupune leziuni inflamatorii ale mucoasei esofagiene (BRGE erozivă). Alți
termeni care merită să fie reținuți: 1) boala de reflux endoscopic negativă (BRGE
nonerozivă), pentru cazurile care satisfac definiția clinică a BRGE, dar care nu
prezintă modificări ale mucoasei esofagiene la examenul endoscopic; 2) BRGE cu
manifestări extraesofagiene descrie procesul patologic secundar RGE în alte
organe decât esofagul. Esofagul Barrett se referă la identificarea endoscopică și
confirmarea histologică a epiteliului de tip columnar care înlocuiește epiteliul
esofagian normal scuamos. În ultimul timp, sunt definite alte două entități care fac
parte din patologiile esofagiene funcționale (Figura 1): esofagul hipersensibil la
acid – condiția în care pacientul prezintă simptome de BRGE, dar nu are nici
esofagită, nici expunere anormală la acid, însă există corelație între simptome şi
episoadele normale/fiziologice de reflux; pirozisul funcțional – simptome de
BRGE refractare la IPP fără esofagită, fără expunere esofagiană anormală la acid
şi fără corelație între episoadele normale de reflux acid şi pirozis. Aceste două noi
entități sunt responsabile de peste 90% din cazurile de pacienți cu pirozis care nu
răspund la tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP).

I.2. Epidemiologie
BRGE este o afecțiune cu răspândire globală și cu o incidență în creștere,
chiar dacă nu este cunoscută cu exactitate, întrucât există numeroase cazuri
asimptomatice şi altele cu manifestări atipice. În ansamblu, masa bolnavilor cu
reflux se prezintă ca un „iceberg”, cea mai mare parte a acestora, cu simptome
blânde şi sporadice, nu consultă medicul şi în felul acesta rămâne necunoscută.
Mai frecventă în țările dezvoltate, unde reprezintă cea mai frecventă tulburare a
tractului digestiv superior (se estimează că 100 de milioane de persoane au
simptome de reflux în SUA), BRGE este rară în țările în curs de dezvoltare, astfel
încât prevalența bolii variază la nivel global, de la mai puţin de 1% în Senegal, la
estimări de 25-40% în SUA. Datele din studiile europene evaluează prevalența
bolii între 8,8% și 25,9%. În țara noastră, prevalența BRGE nu este precizată;
22 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

lipsesc statistici concludente, dar există certitudinea că afecțiunea este mai frec-
ventă decât se raportează.

I.3. Etiologie și patogeneză


Cauza directă a refluxului este mișcarea retrogradă excesivă a secrețiilor
acide și/sau biliare din stomac și duoden în esofag. Cea mai frecventă patologie
asociată cu BRGE este hernia hiatală prin alunecare, dar orice creștere în presiu-
nea intraabdominală poate provoca RGE (tusea, corsetul şi centura prea strânse,
tumorile abdominale gigante, ascita voluminoasă). BRGE poate apărea după
intervenții chirurgicale în regiunea esogastrică (vagotomie, gastrectomie etc.), în
sclerodermie şi neuropatie autonomă diabetică. RGE este frecvent în sarcină, dar
poate fi indus/accentuat şi de alți numeroși factori ca fumatul, dieta bogată în
grăsimi, băuturile carbogazoase, obezitatea, întârzierea evacuării gastrice, unele
medicamente (anticolinergice neselective, AINS, xantine, nitriţi etc.), sclerozarea
varicelor esofagiene etc.
BRGE are patogenie multifactorială:
I. Incompetența mecanismelor de barieră antireflux
1. Sfincterul esofagian inferior (SEI) este structura cu cel mai important
rol în bariera antireflux și este responsabil de apariția RGE prin următoarele
mecanisme: a) relaxarea tranzitorie a SEI (RTSEI) este o relaxare completă a
sfincterului >10 sec, care nu este declanșată de deglutiție asociată cu inhibiția
contracției diafragmului crural şi reprezintă cauza majoră a RGE atât „fiziologic”,
cât şi „patologic”; mai mult, ea explică de ce refluxul apare şi la cei cu presiunea
bazală a SEI normală; b) răspuns adaptativ anormal al SEI la creşterea presiunii
intraabdominale (presiunea intragastrică depășind pe cea a SEI); c) SEI hipoten-
siv: o presiune bazală medie a SEI mai mică de 10 mmHg (normal cca. 20 mmHg)
favorizează apariția RGE.
2. Absența sau scurtarea segmentului intra-abdominal al esofagului deter-
mină apariția unui gradient de presiune care favorizează RGE.
3. Unghiul His format la unirea esofagului cu stomacul este, în mod
normal, ascuțit şi are rol de clapă care se opune refluării conținutului gastric în
esofag; un unghi His lărgit își pierde rolul de prevenire a refluxului.
4. Pliurile mucoasei gastrice la nivelul joncțiunii esogastrice alcătuiesc o
„frână” cu rol în prevenirea RGE. Atrofia lor favorizează refluxul patologic.
II. Clearance-ul esofagian definește capacitatea esofagului de a curăți
materialul refluat şi se realizează prin trei mecanisme: 1) activitatea motorie
(undele peristaltice esofagiene); 2) forța gravitațională; 3) deglutiția salivei (neu-
tralizează acidul). În BRGE, peristaltica esofagiană este inadecvată la aproape
jumătate dintre bolnavi, ceea ce explică clearance-ul prelungit. În poziție ori-
zontală, clearance-ul esofagian este şi mai prelungit, timpul de contact al mu-
coasei esofagiene cu acidul refluat este mai mare, pirozisul şi regurgitaţia acidă
mai severe, iar bolnavii simt nevoia de a adopta poziţia șezândă. Clearance-ul
chimic (realizat prin înghițirea salivei alcaline) este întârziat în timpul nopții, când
secreţia salivară practic încetează, neutralizarea conținutului gastric refluat în
esofag fiind semnificativ redusă.
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 23

III. Întârzierea evacuării gastrice – urmare a unei tulburări a motilității


gastroduodenale – determină distensie gastrică postprandială, care declanșează
prin reflex vagal relaxarea tranzitorie a SEI, consecința fiind refluarea conținu-
tului gastric în esofag.
IV. Conținutul refluatului influențează apariția și intensitatea simptome-
lor; putând fi acid, alcalin sau mixt.
Agresivitatea materialului refluat în esofag este în principal legată de pre-
zenţa şi concentraţia HCl;
V. Scăderea capacității de apărare a mucoasei esofagiene ca urmare a
reducerii secreţiei de mucus şi bicarbonat de către celule epiteliale, precum şi a
insuficientei eliberări de prostaglandine.
VI. Prezența buzunarului acid explică paradoxul frecvenței mai ridicate a
simptomelor de reflux în perioada postprandială, chiar dacă pH-ul intragastric se
reduce în această perioadă (prin neutralizarea acidului de către alimente). Buzu-
narul acid este o zonă subcardială în care se acumulează acid gastric și care nu
este neutralizat de alimente (acidul plutește peste bolul alimentar), ceea ce va
determina un pH mai mic în această regiune în restul stomacului.

I.4. Tablou clinic


I. Simptomele tipice ale BRGE sunt pirozisul şi regurgitaţia acidă.
1. Pirozisul reprezintă cea mai obișnuită manifestare clinică a refluxului;
este descris de bolnav ca o senzație de arsură retrosternală, care apare mai frec-
vent după mese (la 30-60 min), când bolnavul se apleacă înainte sau în poziție
orizontală; se calmează, de obicei, la administrarea de antiacide. Pirozisul este
prezent la cel puţin 75% dintre bolnavii cu reflux, dar frecvența apariției sale nu
se corelează cu severitatea BRGE. Mecanismul de producere a pirozisului nu este
bine stabilit, frecvența şi intensitatea acestuia necorelându-se cu severitatea le-
ziunilor evidențiate endoscopic sau cu durata expunerii acide determinată prin
monitorizarea pH-ului esofagian; astfel, pacienți cu BRGE complicată (stenoză,
esofag Barrett) pot acuza o simptomatologie redusă, iar alții cu aspect endoscopic
normal, prezintă pirozis sever. Explicația acestor discordanțe poate fi sensibi-
litatea interindividuală diferită a mucoasei esofagiene.
2. Regurgitaţia reprezintă întoarcerea fără efort a conținutului gastric/eso-
fagian în gură și este simțită de bolnav ca un gust acru (acid) sau amar (alcalin).
3. Eructația, sialoreea, odinofagia, hipersalivația sunt alte simptome care
apar cu frecvență variabilă.
4. Disfagia apare la cca 1/3 din pacienți și sugerează cel mai frecvent
dezvoltarea unei stenoze peptice, dar se poate datora și tulburărilor motorii esofa-
giene prezente uneori în BRGE.
II. Simptomele atipice, digestive şi extradigestive, se întâlnesc la aproxi-
mativ 1/3 dintre bolnavii cu BRGE şi sunt extrem de variate (Tabel I). Se apre-
ciază că aproximativ 80% dintre astmatici şi peste jumătate dintre bolnavii cu
dureri precordiale prezintă dovezi clare pentru diagnosticul BRGE. Manifestările
pulmonare ale BRGE sunt secundare fie microaspiraţiei pulmonare a conținutului
gastric acid care produce lezarea mucoasei şi infecție secundară, fie unui reflex de
bronhoconstricţie mediat vagal, indus prin iritația esofagului de refluxul acid.
24 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

Durerea toracică non-cardiacă, cu sediul retrosternal, caracter constrictiv şi ira-


diere spre gât, umeri şi uneori brațe, este de multe ori dificil de diferențiat de du-
rerea din angina pectorală; este secundară unei tulburări de motilitate esofagiană
(spasm difuz) sau/şi refluxului gastric acid. Testul cel mai fidel de diagnostic al
durerii toracice non-cardiace datorate BRGE este monitorizarea pH-ului esofa-
gian. Manifestările din sfera ORL sunt secundare refluxului acid în orofaringe, ca
urmare a incompetenței sfincterului esofagian superior, precum şi a unor tulburări
în reflexele esofago-glotic şi faringo-glotic.
Tabelul I. Simptome atipice ale BRGE
grețuri, vărsături, digestie dificilă, sațietate precoce, dureri epigastrice,
Atipice digestive
balonare
Atipice respiratorii astm, wheezing, tuse cu caracter cronic, fibroză, abces pulmonar
arsuri bucale, gingivită, eroziuni dentare, disfonie, senzație de corp
străin în gât, faringită, laringită, laringospasm, ulcer şi polip laringian,
Atipice ORL
disfuncție cricofaringiană, stenoză subglotică, sinuzită, rinită, otită
medie
Atipice generale tulburări de somn, coșmaruri, dureri toracice anterioare

III. Simptome datorate complicațiilor: disfagie, durere retrosternală


sau hemoragie digestivă (în prezenţa esofagitei sau stenozei peptice), tuse şi
hemoptizie (pneumopatie prin aspirație).
IV. Simptomele de alarmă – scăderea în greutate, disfagia, odinofagia,
hemoragia digestivă, vărsături/dureri persistente, anemia, masele adenopatice,
disfonia – indică o complicație a BRGE sau o altă boală severă care necesită ex-
plorări endoscopice şi radiologice ce nu suferă amânare. Aceste investigații se
indică și în cazul în care apar simptome noi, eventual atipice, după vârsta de
45-55 ani sau dacă există istoric familial de cancer gastric/esofagian.
Examenul obiectiv este necontributiv în absența complicațiilor digestive
sau extradigestive.

I.5. Diagnostic
I.5.1. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al BRGE este ușor în prezenţa simptomelor tipice;
astfel, la un bolnav cu vârsta sub 50 de ani care prezintă pirozis frecvent (mai
mult de 2 ori pe săptămână), neînsoțit de simptome atipice sau de alarmă, diag-
nosticul este stabilit numai pe bază clinică, fără a recurge la explorări com-
plementare.
Evaluarea inițială trebuie să includă prezența, severitatea și frecvența
pirozisului, regurgitațiilor și a semnelor de alarmă tipice sau atipice. De ase-
menea, este utilă evaluarea factorilor precipitanți: dieta, activitatea fizică, mo-
dificările de poziții, diverse patologii, dar și a factorilor amelioranți: antiacide,
alimente alcaline. Chestionarele diagnostice recomandate în studiile clinice nu au
un rol util în diagnosticul uzual al BRGE.
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 25

La momentul actual, „testul terapeutic” care evaluează răspunsul simpto-


melor de reflux sub tratament cu omeprazol în doze forte (40 mg x 2/zi) timp de o
săptămână nu mai este recomandat formal, dar este utilizat pe scară largă în
practică; dispariţia simptomelor sau ameliorarea netă a acestora permite stabilirea
unei relații clare cu un RGE acid. Actual, se recomandă un tratament complet cu
durată standard de 8 săptămâni pentru a determina dacă simptomele sunt corelate
cu refluxul acid. Figura 1 prezintă un algoritm al strategiei diagnostice și terapeu-
tice în BRGE; în practică, schematic, trei situații clinice trebuie individualizate.
I.5.2. Explorări diagnostice
Evaluarea statusului infecției cu Helicobacter pylori (H. pylori) este
indicată mai ales în țările cu prevalență ridicată a acestei infecții, unde există și o
prevalență mai ridicată a bolii ulceroase și cancerului gastric, care uneori pot avea
simptome superpozabile pe cele ale BRGE. În acest context, în România, eva-
luarea tuturor pacienților cu simptome la nivelul tractului digestiv superior trebuie
să includă și testarea H. pylori și tratament de eradicare în funcție de ghidurile
actuale, chiar dacă nu s-a demonstrat o corelație pozitivă între H. pylori și BRGE.
Examenul radiologic baritat are valoare diagnostică redusă; poate evi-
denția existența unei hernii hiatale, a unei tulburări motorii esofagiene, a unei
complicații a refluxului (stenoză) sau a unei staze gastrice. Indicația majoră a
examenului radiologic ca explorare inițială este prezenţa disfagiei la un bolnav cu
simptome tipice de RGE.
Monitorizarea pH-ului esofagian, considerată până recent ca „standardul
de aur“ pentru diagnosticul BRGE, şi-a pierdut parțial din interes, indicațiile
actuale fiind următoarele:
- evidențierea unui RGE acid anormal la un bolnav cu aspect endosco-
pic normal;
- bolnavi care au indicație chirurgicală (indiferent de procedeul antire-
flux); postoperatoriu, când simptomatologia RGE persistă;
- bolnavi cu simptome de RGE, examen endoscopic normal şi lipsă de
răspuns la tratamentul cu inhibitori de pompă protonică (Omeprazol);
- bolnavi cu durere toracică non-cardiacă;
- bolnavi cu manifestări clinice din sfera ORL;
- bolnavi cu astm nonalergic.
Un episod de reflux se definește prin scăderea pH-ului esofagian sub 4
(normal, pH-ul esofagian este mai mare sau egal cu 6). Normal, limita superioară
a expunerii totale a esofagului la un pH mai mic de 4 este de 5%, numărul total al
episoadelor de reflux este mai mic de 50, iar numărul episoadelor de reflux mai
lungi de 5 min este inferior sau egal cu 3. O nouă metodă de evaluare a pH-ului
esofagian este capsula BRAVO, care este fixată la peretele esofagian prin
endoscopie și trimite informații despre pH la un receptor extern purtat de pacient.
Evaluarea refluxului duodeno-gastro-esofagian („refluxul alcalin”) este efectuată
prin asocierea impedanței care evaluează mișcarea intraluminală a bolusului sau
prin bilimetrie, care constă în măsurarea concentrației de bilirubină intragastrică şi
intraesofagiană cu ajutorul unei sonde fibro-optice miniaturizate conectate la un
spectrofotometru.
26 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

Esofagoscopia este indicată la toți bolnavii care prezintă simptome „de


alarmă” (disfagie, scădere în greutate, hemoragie digestivă superioară, anemie)
sau nu răspund la tratament medical. Esofagita este prezentă la 30-50% dintre
bolnavii cu BRGE examinați endoscopic. Există mai multe clasificări endosco-
pice ale esofagitei peptice, cele mai frecvent folosite (Savary–Miller şi Los
Angeles) fiind sistematizate în Tabelul II.

Tabelul II. Clasificările endoscopice ale esofagitei peptice


Clasificarea Savary-Miller Clasificarea Los Angeles
Grad 1: Eroziuni eritematoase A. Una sau mai multe eroziuni cu lungimea mai mică de
sau eritemo-exudative, unice 5 mm
Grad 2: Eroziuni multiple, B. Prezența cel puțin a unei pierderi de substanță mai
confluente, necircumferențiale mare de 5 mm, dar neconfluentă
Grad 3: Eroziuni confluente,
C. Prezența cel puțin a unei pierderi de substanță extinsă
ce interesează întreaga
între trei sau patru pliuri de mucoasă, necircumferențială
circumferință a esofagului
Grad 4: Complicație: ulcer,
D. Pierderi de substanță circumferențială
stenoză, metaplazie Barrett

Manometria esofagiană nu are rol în diagnosticul de rutină al BRGE, dar


poate fi indicată preoperatoriu sau la pacienții cu simptome persistente, în pofida
unui tratament adecvat, pentru a exclude tulburările motorii esofagiene. Poate fi
utilizată și pentru poziționarea corectă a cateterelor de pH-metrie și impedanță.

I.7. Diagnostic diferenţial


Diagnosticul diferenţial cuprinde numeroase afecțiuni: esofagită de alte
etiologii (diagnosticul se stabilește clinic şi endoscopic), acalazia cardiei (simpto-
mul clinic dominant este disfagia, iar aspectul radiologic este tipic), cancerul eso-
fagian (se exclude endoscopic şi radiologic), spasmul difuz esofagian (aspect tipic
radiologic şi manometric), boala peptică ulceroasă, pirozisul funcțional, angina
pectorală (se diferențiază prin caracterele durerii, modificările electrocardiogra-
fice şi cele evidențiate prin coronografie).

I.8. Tratament
Scopurile tratamentului sunt: controlul simptomatologiei, vindecarea eso-
fagitei, prevenirea complicațiilor. Managementul pacientului cu BRGE se reali-
zează în pași progresivi, care includ măsuri igieno-dietetice, medicamentoase,
endoscopice și, eventual, chirurgicale.
I.8.1. Tratament medical
Măsuri generale. Modificarea stilului de viață reprezintă prima măsură
terapeutică, urmată deseori de diminuarea simptomatologiei BRGE.
1. Regimul alimentar: se recomandă prânzuri mici şi repetate, cu exclude-
rea alcoolului, grăsimilor, cafelei, ciocolatei, citricelor, mentei, coca-colei, sucului
de roșii, condimentelor; toate acestea scad presiunea SEI, cresc secreţia gastrică
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 27

de acid, cresc volumul şi presiunea intragastrică, întârzie evacuarea gastrică, irită


mucoasa esofagiană şi agravează simptomatologia bolii de reflux. Pentru obezi se
recomandă un regim hipocaloric în scopul reducerii în greutate.
2. Interzicerea fumatului (nicotina produce scăderea presiunii SEI).
3. Recomandări posturale: în timpul somnului sau odihnei capul patului să
fie ridicat la 15° sau cu 15-20 cm prin plasarea unei bucăți de lemn (sau cărămidă)
pentru a favoriza tranzitul oro-caudal al esofagului.
4. Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: nitriții, anticoliner-
gicele, eufilina, progesteronul, antagoniștii alfa-adrenergici, agoniştii beta-adre-
nergici, blocanții canalelor de calciu etc.
I.8.2. Tratament medicamentos
I. Medicația antiacidă neutralizează HCl, inactivează pepsina şi are efect
chelator pe sărurile biliare; ameliorează simptomele BRGE şi se folosește în for-
mele uşoare de boală. Efectul antiacidelor este de scurtă durată (aproximativ 30 min)
şi dispare din momentul evacuării lor din stomac; de aceea, se administrează de
4-6 ori pe zi, la 1-2 ore postprandial. Trebuie reținut că cele pe bază de aluminiu
pot produce constipație, iar cele care conțin magneziu pot produce diaree. Prepa-
ratele pe bază de alginat sunt frecvent folosite pentru controlul simptomatic al
BRGE. Alginatul este un polizaharid neresorbabil, care la contactul cu conținutul
gastric acid formează un gel care flotează la suprafața acestuia şi, în momentul
refluxului, gelul ajunge primul în esofag și se interpune între mucoasa esofagului
şi lichidul gastric acid, având în felul acesta un rol protector pentru mucoasa
esofagiană la acțiunea corozivă a HCl; se administrează în 3-4 prize/zi după
mesele principale.
II. Medicația prokinetică se utilizează în scopul creșterii presiunii SEI,
stimulării peristaltismului esofagian şi accelerării evacuării gastrice. Metoclopra-
mid 10 mg x 3/zi cu 30 minute înainte de mesele principale este însă puţin utilizat
în tratamentul BRGE.
1. Blocanții receptorilor histaminici H2 – cimetidina, ranitidina, famo-
tidina, nizatidina şi roxatidina – deși au structuri chimice diferite, efectul lor anti-
secretor se realizează prin același mecanism: blocarea competitivă a receptorilor
H2 care antrenează scăderea concentrației de AMP ciclic intracelular şi reducerea
secreţiei gastrice acide. Rata vindecării după administrarea de blocanți ai recep-
torilor histaminici H2 se corelează cu severitatea esofagitei, variind între 70-80%
pentru gradele I-II şi doar 50% pentru gradele III-IV; insuccesul în formele severe
de BRGE este legat de inabilitatea acestor preparate de a menține pentru o lungă
perioadă de timp un pH peste 4 al conținutului gastric refluat în esofag. Efica-
citatea tratamentului de întreținere (de lungă durată) cu blocanții receptorilor
histaminici H2 este însă controversată, fiind descrise fenomene de tahifilaxie
pentru aceste preparate. Dozele sunt prezentate în Tabelul III. Chiar dacă pot avea
unele efecte adverse, decenii de utilizare au demonstrat că au un profil ridicat de
siguranță pe termen lung.
2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP) (blocanții pompei H+/K+ ATP-aza)
sunt cei mai puternici inhibitori ai secreţiei gastrice acide. Omeprazol, Lanso-
prazol, Pantoprazol, Rabeprazol şi Esomeprazol sunt IPP folosiți în tratamentul
28 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

BRGE (Tabelul IV), eficacitatea lor fiind superioară blocanților receptorilor


histaminici H2, având o rată a vindecării esofagitei (şi dispariţia/ameliorarea
simptomatologiei) care se apropie de 90% din cazuri. IPP s-au dovedit eficienți şi
în cazurile de esofagită „rezistentă” la tratament cu blocanții receptorilor histami-
nici H2 în doze mari. Mai mult, IPP sunt folosiți cu succes şi în tratamentul
manifestărilor extraesofagiene ale BRGE precum şi în cazurile de stenoză eso-
fagiană peptică (în combinație cu procedeele de dilatare). Toleranța clinică la IPP
este excelentă.

Tabelul III. Doze recomandate în tratamentul cu blocanții receptorilor histaminici H2

Doze
Preparat Forme ușoare/medii Forme severe
Cimetidină 800 mg/zi 800 mg la 12 ore
Ranitidină 150 mg x 2/zi 150 mg la 6 ore
Nizatidină 150 mg x 2/zi 150 mg la 6 ore
Famotidină 20 mg x 2/zi 40 mg la 12 ore
Roxatidină 75 mg x 2/zi 75 mg la 8 ore

Tabelul IV. Doze recomandate în tratamentul cu IPP


Doze
Preparat Forme ușoare/medii Forme severe
Omeprazol 20-40 mg/zi 40 mg x 2/zi
Lansoprazol 30 mg/zi 30 mg x 2/zi
Pantoprazol 20-40 mg/zi 40 mg x 2/zi
Rabeprazol 20-40 mg/zi 40 mg x 2/zi
Esomeprazol 40 mg/zi 40 mg x 2/zi

I.8.3. Strategia tratamentului medical (vezi Figura 1)


Tratamentul medical al BRGE trebuie să fie diferențiat în funcție de seve-
ritatea simptomatologiei clinice, gradul esofagitei şi raportul cost/eficiență.
1. La bolnavii cu simptome rare (1-2 ori/săptămână) se recomandă modi-
ficarea stilului de viață şi administrarea de antiacide şi/sau prokinetice.
2. Bolnavii cu simptomatologie de reflux medie, fără examen endoscopic
sau cu esofagită grad A sau B, beneficiază (pe lângă modificarea stilului de viață,
antiacide şi/sau prokinetice) fie de blocanți histaminici H2, fie de IPP în doză
standard.
3. La bolnavii cu simptomatologie de reflux severă şi esofagită grad C sau
D se recomandă de la început tratamentul cu IPP în doză standard, iar dacă
răspunsul este nefavorabil se dublează doza pentru o perioadă de 8 săptămâni.
4. IPP sunt medicamentele cele mai eficiente, dar au şi costul cel mai
ridicat; totuşi, prin obținerea rapidă a ameliorării simptomatologiei clinice, rapor-
tul cost/eficiență se ameliorează în același timp.
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 29

Simptome sugestive pentru BRGE

Tipice Atipice

Semne de alarmă?
NU DA

Răspunde la tratament empiric cu IPP


DA NU

BRGE – probabilitate mare Endoscopie


Continuă tratamentul cu IPP

Semne de reflux Fără semne de reflux

Răspuns la terapia anti-reflux Răspuns la tratament empiric cu IPP


DA NU NU DA
BGRE dovedit BGRE incert
BRGE pH-metrie impedanţă pH-metrie sau BRGE – probabilitate mare
Continuă tratamentul în ambulator sub IPP pH-metrie impedanţă Continuă tratamentul cu IPP
cu IPP în ambulator fără IPP

Absenţa Hipersensibilitate Reflux Hipersensibilitate Absenţa


refluxului la reflux la reflux refluxului

Pirozis funcţional BRGE BRGE Pirozis funcţional


Sdr. dispeptic overlap Escaladarea terapiei Reiniţierea terapiei Reconsiderarea diag.

Fig. 1. Algoritm propus pentru diagnosticul și managementul BRGE


(după E. Savarino et al.)

Tratamentul în „trepte” cuprinde două strategii:


1. „treapta în jos” (step-down) în care se folosesc de la început IPP în doză
standard, timp de 6-8 săptămâni, în scopul obținerii rapide a controlului simpto-
matologiei clinice şi vindecării esofagitei, cu reducerea ulterioară a dozelor sau
trecerea la alte medicamente (blocanți histaminici H2) dacă răspunsul terapeutic
este favorabil;
2. „treapta în sus” (step-up) în care tratamentul se începe cu antiacide
şi/sau prokinetice sau blocanți histaminici H2, ajungându-se, dacă simptomatologia
persistă, la IPP (Figura 1). Strategia step-down pare cea mai potrivită şi este în
momentul de față cea mai acceptată.
La momentul actual, pot fi utilizate trei variante pentru tratamentul de
menținere: terapie continuă, intermitentă sau la nevoie, în funcție de severitatea
simptomelor și răspunsul terapeutic.
30 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

Tratamentul cazurilor refractare (simptome persistente după 8 săptămâni


de terapie cu doză dublă de IPP) se poate realiza fie prin adăugarea unui preparat
anti-H2, seara, înainte de culcare sau prin înlocuirea IPP standard cu Dexlanso-
prazol, dacă refluxatul este puternic acid, fie cu Baclofen (reduce rata de RTSEI),
dacă refluxatul este slab acid. Dexlansoprazol este un R-enantiomer al lansopra-
zolului și este un IPP de nouă generație care se eliberează în două reprize (duoden
și intestin subțire) ceea ce asigură cel mai lung timp de înjumătățire plasmatică în
această clasă și, consecutiv, cu cel mai prelungit efect antisecretor gastric. Hiper-
sensibilitatea la reflux și pirozisul funcțional reprezintă cele mai frecvente cauze
de BRGE refractară la IPP și se recomandă diagnosticarea și tratarea lor cu
neuromodulatori.

I.9. Tratament chirurgical


Obiectivul tratamentului chirurgical este reconstituirea unei bariere anti-
reflux.
Indicația majoră o reprezintă complicațiile BRGE (stenoza, esofagul
Barrett), dar, uneori, și pacienţii care nu răspund la tratamentul medical corect
urmat, cei cu manifestări extradigestive severe, cei care din motive socio-eco-
nomice nu pot urma un tratament medical de întreținere de lungă durată, cazurile
cu hernie hiatală voluminoasă sau tinerii cu simptomatologie severă.
Tehnici. Fundoplicatura Nissen (cu valvă 3600) şi cea Toupet (cu valvă
de 1800) sunt procedeele chirurgicale cele mai utilizate. Tehnica laparoscopică a
devenit standardul de aur în tratamentul chirurgical al BRGE, respectând aceleași
principii şi vizând aceleași obiective ca şi tehnica tradițională. Din 2012, este
aprobat un dispozitiv antireflux denumit LINX care este montat chirurgical și care
constă într-o bandă flexibilă pe care sunt multiple mărgele de titan cu centru
magnetic. Atracția magnetică va menține sfincterul închis, cu excepția perioadelor
de deglutiție.
Rezultate. Studiile multicentrice au dovedit eficacitatea deosebit de ridi-
cată a tratamentului chirurgical în controlul simptomelor de reflux, reducerea
expunerii acide a mucoasei esofagiene, normalizarea scorurilor de calitate a vieții
şi corectarea factorilor implicați în producerea BRGE.
Complicații. Tratamentul chirurgical este însă grevat de o serie de compli-
cații: disfagia postoperatorie (obișnuit moderată şi tranzitorie, cedează în general
după câteva săptămâni spontan sau după dilatația endoscopică), sindromul “man-
șetei strânse” (datorat unei valve prea strânse şi manifestat prin plenitudine
postalimentară, imposibilitatea de a avea eructații şi vărsături) şi sindromul de
denervare (secundar lezării nervilor vagi şi manifestat prin diaree).

I.10. Tratament endoscopic


„Explozia” de multiple tehnici endoscopice (aplicarea de energie prin
radiofrecvență, injectarea în zona SEI de substanţă cu efect de volum, gastro-
plicatura endoluminală etc.) destinate tratamentului BRGE este de dată recentă,
progresele sunt extrem de rapide, tehnologia complexă, rezultatele pe termen lung
încă necunoscute şi, în consecinţă, fiind dificil de prevăzut ce vor aduce următorii
ani în acest nou câmp terapeutic.
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 31

I. 11. Evoluție. Complicaţii. Prognostic


Evoluția BRGE este în general benignă, dar simptomele recidivează
adesea şi cei mai mulți bolnavi necesită tratament de întreținere pentru o lungă
perioadă de timp. Complicațiile includ: esofagita de reflux (esofagita peptică),
stenoza esofagiană benignă (peptică) (simptomul dominant este disfagia progre-
sivă, iar diagnosticul este stabilit radiologic şi endoscopic), sindromul Barrett
(endobrahiesofagul), adenocarcinomul esofagian, ulcerul esofagian (simptomul
principal este durerea retrosternală cu iradiere dorsală, diagnosticul fiind stabilit
radiologic şi endoscopic), hemoragia digestivă superioară (hematemeză sau/şi
melenă, endoscopia în urgență fiind investigația esențială pentru precizarea diag-
nosticului).
Prognosticul rămâne în ansamblu bun, mortalitatea BRGE raportată direct
fiind foarte scăzută.

II. ESOFAGUL BARRETT

II.1. Definiție
Diagnosticul de esofag Barrett (EB) este stabilit dacă esofagul distal este
acoperit cu epiteliu columnar pe o lungime de minim 1 cm și dacă se identifică
metaplazie intestinală specializată cu celule caliciforme la examenul histopato-
logic. Este considerată o leziune premalignă cu risc de dezvoltare a adenocarci-
nomului esofagian.

II.2. Epidemiologie
Studii efectuate pe loturi mari de persoane cărora li s-a efectuat endosco-
pie digestivă superioară raportează o prevalență a EB variind între 0,3%-2%. La
bolnavii cu simptomatologie de reflux gastroesofagian, prevalența EB variază
între 4,5-19%. Riscul de dezvoltare a cancerului este destul de redus, de cca.
0,3% pe an.

II.3. Etiologie și patogeneză


Expunerea prelungită la refluxat în BRGE determină eroziuni ale mu-
coasei esofagiene care stimulează formarea infiltratelor inflamatorii celulare și, în
final, evoluția spre necroză epitelială. Această afectare cronică determină înlo-
cuirea epiteliului esofagian normal cu celule columnare metaplastice, mai rezis-
tente la agresiunea acidă. Histopatologic, se descriu trei tipuri de epiteliu care pot
apărea în esofagul Barrett: de tip intestinal specializat, de tip joncțional și de tip
gastric fundic, riscul maxim de malignizare fiind pentru primul tip.

II.4. Tablou clinic


Esofagul Barrett este, prin el însuși, asimptomatic; aproximativ 1/3 dintre
bolnavi nu prezintă simptome, iar în restul cazurilor simptomatologia este asemă-
nătoare BRGE (pirozis, regurgitații acide) şi a complicațiilor sale. Nu există mo-
dificări specifice la examenul obiectiv.
32 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett

II.5. Explorări diagnostice


Endoscopia digestivă superioară: după reperarea joncțiunii eso-gastrice,
esofagul Barrett se recunoaște după contrastul dintre mucoasa gri-rozată esofa-
giană şi cea roșie flacără columnară, ultima depășind în înălțime joncțiunea eso-
gastrică pe o lungime de 1-3 cm (esofag Barrett – segmentul scurt) sau peste 3 cm
(esofag Barrett segmentul lung). Joncțiunea dintre cele două mucoase poate fi
regulată, circulară sau neregulată, franjurată, asimetrică, cu aspect de langhete. Se
recomandă recoltarea de biopsii multiple (minim 8 pentru segment lung, minim 4
pentru segment scurt) pentru confirmarea suspiciunii de esofag Barrett. În pre-
zența esofagului Barrett, pentru standardizare, endoscopistul trebuie să descrie
extensia modificărilor metaplazice utilizând clasificarea Praga. Această clasificare
evaluează lungimea segmentului de esofag Barrett circumferențial și cea totală.
Punctul inferior de reper este marginea proximală a pliurilor cardiale, iar cei doi
markeri superiori sunt limita superioară a segmentului Barrett circumferențial (C)
și, respectiv, punctul proximal al celei mai lungi limbi de Barrett (M) (Figura 2).
Elementul esențial de prognostic la examenul bioptic este prezența sau
absența displaziei, rezultat care se recomandă a fi confirmat de doi anatomopa-
tologi. Displazia reprezintă o stare premalignă caracterizată prin anomalii cito-
logice şi arhitecturale la nivelul mucoasei. Sunt patru situații posibile cu riscuri
semnificativ diferite de malignizare: absența displaziei, displazie indefinită, displa-
zie de grad redus și displazie de grad înalt.
Examenul radiologic baritat nu poate stabili un diagnostic de esofag
Barrett, dar poate ridica suspiciunea prin identificarea unui ulcer esofagian sau
unei stenoze benigne distale.
Ecoendoscopia poate fi utilizată pentru aprecierea rezecabilității endosco-
pice sau chirurgicale la un pacient la care s-a identificat displazie de grad înalt sau
adenocarcinom.

Marginea proximală a celui mai lung segment


de esofag Barrett

Marginea proximală a segmentului


circumferențial de esofag Barrett

Marginea proximală a pliurilor cardiale

Fig. 2. Clasificarea Praga în esofagul Barrett


Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 33

II.6. Tratament
Tratamentul medical. Scopul ideal al tratamentului medical este reversi-
bilitatea epiteliului metaplazic şi înlocuirea lui cu epiteliu scuamos, dar acesta nu
poate fi atins cu terapiile existente. Pentru ameliorarea simptomatologiei clinice şi
suprimarea secreţiei gastrice acide, se recomandă omeprazol 40 mg/zi timp de
12 săptămâni.
Tratamentul endoscopic s-a dezvoltat mult în ultimii ani, ceea ce a redus
numărul pacienților adresați pentru esofagectomie. Există multiple metode dispo-
nibile, cu bună eficacitate, metoda aleasă fiind în primul rând în funcție de exper-
tiza locală: ablația prin radiofrecvență, coagularea în plasmă de argon, crioterapie,
electrocoagularea multipolară, mucosectomia, terapia fotodinamică. Terapia en-
doscopică nu se recomandă la pacienții fără displazie, ci doar la cei cu displazie
de grad redus/înalt confirmată de doi anatomopatologi. De asemenea, metoda
endoscopică este considerată de elecție pentru cazurile cu adenocarcinom stadiul
T1a. În stadiul T1b, este posibil atât tratamentul endoscopic, cât și cel chirurgical,
indicația fiind în funcție de expertiza locală și de starea generală a pacientului.
Dacă tratamentul a fost cu succes, se recomandă continuarea monitorizării en-
doscopice a pacientului.
Tratamentul chirurgical anti-reflux previne atât refluxul acid, cât şi cel
alcalin, dar nu trebuie realizat în scop de prevenție a evoluției neoplazice. Eso-
fagectomia, eventual asociată cu tratament neoadjuvant, este indicată la pacienţii
cu adenocarcinom esofagian cu invazie în submucoasă sau mai profundă.
II.7. Complicaţii
Ulcerul Barrett – care se poate complica cu hemoragie digestivă, stenoză
esofagiană și adenocarcinom – este cea mai gravă complicație a EB, cu o pre-
valență extrem de variabilă între 1-46% în diferitele serii publicate, cu o medie de
aproximativ 10%.
II.8. Supravegherea endoscopică
Supravegherea endoscopică a EB, recomandată a se efectua cu en-
doscoape cu definiție înaltă și, eventual, cu posibilitate de cromoendoscopie elec-
tronică, are ca scop detectarea displaziei şi diagnosticul cancerului precoce.
Protocolul de biopsiere propus de majoritatea autorilor include prelevarea unei
biopsii din fiecare cadran (4 biopsii), la fiecare 2 cm de esofag Barrett, iar în cazul
EB cu displazie detectată anterior, se pot recolta 4 biopsii la fiecare 1 cm de EB.
În plus, se recomandă biopsierea oricărei zone suspecte macroscopic. Următorul
protocol de supraveghere endoscopică este recomandat în prezent de Societatea
Europeană de Endoscopie:
- esofag Barrett segment scurt – 5 ani;
- esofag Barrett segment lung (3-10 cm) – 3 ani;
- esofag Barrett extins peste 10 cm – se recomandă dirijarea cazului
către un centru supraspecializat în esofag Barrett;
- la pacienții >75 de ani care nu au fost depistați cu displazie până la acest
moment, nu se recomandă continuarea supravegherii endoscopice.
34 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
Bibliografie selectivă
1. Iannetti, Updates on Management of GERD Disease. J Gastrointest Dig Syst. 2017; 7: 4. DOI:
10.4172/2161-069X.1000523
2. Internal Clinical Guidelines Team (UK). Dyspepsia and Gastro-Oesophageal Reflux Disease:
Investigation and Management of Dyspepsia, Symptoms Suggestive of Gastro-Oesophageal
Reflux Disease, or Both. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014
Sep. PubMed PMID: 25340236.
3. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroeso-
phageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013 Mar; 108(3): 308-328; quiz 329. doi: 10.1038/
ajg.2012.444. Epub 2013 Feb 19. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2013 Oct; 108(10): 1672.
PubMed PMID: 23419381.
4. Sandhu DS, Fass R. Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease.
Gut Liver. 2018 Jan 15; 12(1): 7-16. doi: 10.5009/gnl16615. Review. PubMed PMID: 28427116;
PubMed Central PMCID: PMC5753679.
5. Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, Pandolfino JE, Roman S, Gyawali CP; International
Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus
document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nat Rev Gastro-
enterol Hepatol. 2017 Nov; 14(11): 665-676. doi: 10.1038/nrgastro.2017.130. Epub 2017 Sep
27. Review. PubMed PMID: 28951582.
6. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB; American College of Gastroenterology. ACG
Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. Am J Gastroenterol.
2016 Jan; 111(1): 30-50; quiz 51. doi: 10.1038/ajg.2015.322. Epub 2015 Nov 3. Erratum in: Am
J Gastroenterol. 2016 Jul; 111(7): 1077. PubMed PMID:26526079.
7. Stanciu C, Bennett JR. Oesophageal acid clearing: One factor in the production of reflux
esophagitis. Gut. 1975; 15: 852-857.
8. Stanciu C, Bennett JR. Smoking and gastro-esophageal reflux. Br Med J. 1972; 3: 793-795.
9. Stanciu C, Trifan A. Note de curs – gastroenterologie. Ediţia a IV-a, revizuită şi adăugită. Iaşi:
Editura „Gr. T. Popa”; 2017.
10. Trifan A, Shaker R, Ren J, Mittal RK, Saeian K, Dua K, Kusano M. Inhibition of resting lower
esophageal sphincter pressure by pharyngeal water stimulation in humans. Gastroenterology.
1995 Feb; 108(2): 441-446. PubMed PMID: 7835586.
11. Weusten B, Bisschops R, Coron E, Dinis-Ribeiro M, Dumonceau JM, Esteban JM, Hassan C,
Pech O, Repici A, Bergman J, di Pietro M. Endoscopic management of Barrett's esophagus:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy.
2017 Feb; 49(2): 191-198. doi:10.1055/s-0042-122140. Epub 2017 Jan 25. PubMed PMID:
28122386.
Esofagita eozinofilică 35

ESOFAGITA EOZINOFILICĂ
Cătălin SFARTI, Anca TRIFAN

1. Definiție
Esofagita eozinofilică (EoE) reprezintă o patologie inflamatorie esofa-
giană care, în prezent, este cea mai frecventă cauză de esofagită cronică după
BRGE și prima cauză de disfagie și impactare alimentară la copii și tineri adulți.
EoE este caracterizată prin simptome determinate de disfuncția esofagiană și prin
inflamație bogată în eozinofile la examenul histopatologic. Definirea acceptată
actual a fost formulată în 2007 și include:
- clinic: disfagie, impactare de alimente la adulți și intoleranță la alimen-
tație și simptome de reflux gastroesofagian la copii;
- histologic: infiltrat inflamator, limitat la esofag, cu >15 eozinofile pe
câmp (cu arie de 0,3 mm2);
- excluderea altor patologii cu simptome similare, în special BRGE.
2. Epidemiologie
Incidența EoE a crescut constant în ultimii ani, fiind mai ridicată în țările
dezvoltate și estimată între 1 și 20 de cazuri noi la 100.000 locuitori (media este
de 7/100.000). Prevalența variază între 13 și 49 de cazuri la 100.000 de locuitori.
Apare mai frecvent la bărbați în raport de 3/1 și poate debuta la orice vârstă,
dar vârful este la 30-50 de ani. Nu sunt date de incidență și prevalență pentru
România.
3. Etiologie și patogeneză
3.1. Etiologie
Este considerată o boală inflamatorie atopică determinată de un răspuns
imun aberant la stimularea antigenică, atopia fiind susținută de variațiile simpto-
melor în funcție de climă și anotimpuri.
3.2. Fiziopatologie – patogenie
Esofagul este unica structură din tubul digestiv care nu conține eozinofile
în mod normal. Un rol important în EoE îl are eotaxina 1 și 3, o chemokină cu rol
de atragere a eozinofilelor, care determină acumularea eozinofilelor în esofag, dar
și un număr de alte citokine, cum ar fi interleukinele 4, 5, 13, care mențin proce-
sul inflamator cronic prin intermediul celulelor T-helper. În patogeneza EoE, este
incriminat și un răspuns alergic mixt (mediat și nemediat de IgE) la alimente și
alte alergene din mediu. Acumularea eozinofilelor determină remodelarea țesu-
tului esofagian, cu apariția de fibroză subepitelială prin degranularea eozinofilelor
și secreția de proteine cationice (peroxidaza eozinofilică și proteină bazică ma-
joră) și prin producerea de factori de creștere fibrogenică, cum ar fi TGF-β,
PDGF-BB și IL-1β.
36 Esofagita eozinofilică

4. Tablou clinic
Simptomele sunt nespecifice, iar examenul clinic obiectiv nu identifică
modificări semnificative. Simptomele dominante la copii sunt grețurile și vărsătu-
rile, disfagia, dificultățile de alimentație, scăderea în greutate, pirozisul, impac-
tarea alimentelor și starea generală influențată, iar la adulți, cele mai frecvente
sunt disfagia pentru solide (70-80%), impactarea alimentelor (33-54%) și durerea
retrosternală. Pacienții asociază un istoric de alergii alimentare, astm bronșic,
eczemă sau rinită cronică.
5. Diagnostic
Elementele clinice nu sunt suficiente pentru un diagnostic pozitiv. Acesta
se stabilește pe date paraclinice.
Probele de laborator pot identifica eozinofilie în până la 50% din cazuri
și creșterea IgE la cca 70% din pacienți. Endoscopia cu biopsie este singura me-
todă de diagnostic al EoE cu o bună acuratețe. Modificările mucoase esofagiene
pot afecta întreg esofagul, dar o mucoasă normală macroscopic nu exclude EoE.
Dacă boala este activă, recentă, se pot observa reducerea desenului vascular,
exudate de suprafață și îngroșarea mucoasei cu mici șanțuri lineare la nivelul
acesteia. În boala cronică cu remodelare tisulară se remarcă fragilitatea mucoasei
care are aspect creponat, inele transversale tranzitorii sau permanente și stricturi
difuze. Se recomandă biopsii multiple (minim 6) din esofagul proximal și distal
pentru a ameliora acuratețea diagnostică. La examenul histopatologic, elementul
esențial pentru diagnostic, dar nu patognomonic, este prezența a peste 15 eozino-
file pe câmp. Alte elemente histologice ce pot fi observate sunt: eozinofile degra-
nulate, microabcese eozinofilice, hiperplazia membranei bazale, spații intercelu-
lare dilatate, eozinofile prezente în straturile superficiale ale mucoasei și pe în-
treaga lungime a mucoasei și fibroza laminei propria.
6. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial trebuie făcut, în primul rând, cu esofagita de
reflux și cu alte tipuri de esofagite, cu tulburările motorii esofagiene și cu alte boli
care pot prezenta eozinofilie esofagiană (gastroenterita eozinofilică primară, boala
celiacă, boala Crohn, sindrom hipereozinofilic, vasculite).
7. Tratament medical
În teorie, în prima linie sunt incluși inhibitorii pompei de protoni, steroizii
topici și dieta cu evitarea anumitor alergene alimentare. În practică, cel mai frec-
vent, de primă intenție se utilizează IPP, datorită costurilor, complianței și profi-
lului de siguranță pe termen lung crescute.
Inhibitorii pompei de protoni pot induce remisiunea clinică (~60%) și
histologică (~50%) la o proporție din cazurile cu EoE. La acest subgrup de pa-
cienți responderi, IPP sunt eficienți și în menținerea remisiunii. Dacă se întrerupe
tratamentul, simptomele și modificările histologice reapar în 3-6 luni.
Corticosteroizii topici (budesonid, fluticazona) sunt eficienți în inducerea
remisiunii histologice atât la adulți, cât și la copii. Este de preferat administrarea
sub formă de soluție orală vâscoasă față de formele nebulizate. În ceea ce privește
remisiunea clinică cu steroizi topici, rezultatele actuale nu au identificat o dife-
rență semnificativă statistic față de placebo. La pacienții la care se obține inducția
Esofagita eozinofilică 37

cu steroizi topici, aceștia sunt eficienți și în menținerea remisiunii. Nu s-au obser-


vat efecte adverse notabile ale acestui tratament, cu excepția esofagitei candi-
dozice, care poate apărea în 10% din cazuri.
Corticosteroizii sistemici nu se recomandă în mod uzual în EoE, dar pot fi
utilizați în cazurile severe care nu răspund la celelalte tratamente disponibile.
Dieta elementală pe bază de aminoacizi, cu evitarea oricăror alimente
uzuale, are o eficiență ridicată (90,8%) în inducerea remisiunii histologice și
acceptabilă pentru remisiunea clinică care se obține în medie în circa 2 săptămâni,
dar este limitată de complianța redusă, de dificultățile de administrare la copii și
de costuri. Pentru simplificare și acceptabilitate, se testează diete mai acceptabile
(cu eliminarea a 6 sau 4 alimente cunoscute alergenice), dar utilizarea lor în prac-
tica clinică este dificil de introdus, chiar dacă rezultatele din studii sunt încu-
rajatoare. Varianta optimă este identificarea triggerului alimentar pentru apariția
EoE (de la caz la caz) și eliminarea acestuia pe termen lung. Dacă se reușește
acest lucru, se obțin rate foarte ridicate de remisiune clinică și histologică.
8. Tratament endoscopic
Dilatarea endoscopică ameliorează disfagia la ¾ din pacienții adulți cu
lumen esofagian îngustat, dar nu are efect asupra inflamației. Procedura trebuie
repetată la intervale variabile în funcție de evoluție. Este o procedură sigură, riscul
de perforație fiind sub 1%.
Algoritmul de tratament este propus în Figura 1.

Fig. 1. Algoritm de tratament al esofagitei eozinofilice


38 Esofagita eozinofilică

9. Complicații. Prognostic
În absența tratamentului, EoE se asociază cu simptome persistente și
inflamație, evoluând spre remodelare esofagiană cu formare de stricturi și anoma-
lii funcționale. Afectează calitatea vieții pacienților, dar nu există dovezi că EoE
ar avea risc de malignizare.

Bibliografie selectivă
1. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA; American College of
Gastroenterology. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and
management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastro-
enterol. 2013 May; 108(5): 679-692; quiz 693. doi: 10.1038/ajg.2013.71. Epub 2013 Apr 9.
PubMed PMID: 23567357.
2. Lucendo AJ, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and
recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European
Gastroenterol J. 2017 Apr; 5(3): 335-358. doi:10.1177/2050640616689525. Epub 2017 Jan 23.
Review. PubMed PMID: 28507746; PubMedCentral PMCID: PMC5415218.
3. Lucendo AJ, Arias A, Redondo-Gonzalez O, et al. Quality assessment of clinical practice
guidelines for eosinophilic esophagitis using the AGREE II instrument. Expert Rev Gastro-
enterol Hepatol. 2017.
4. Moawad FJ, Wells JM, Johnson RL, et al. Comparison of eotaxin-3 biomarker in patients with
eosinophilic oesophagitis, proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia and
gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42: 231-238.
5. Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Ripoll C, et al. Esophageal eosinophilic infiltration
responds to proton pump inhibition in most adults. Clin Gastroenterol Hepatol . 2011; 9:
110-117.
6. Sorser SA, Barawi M, Hagglund K, Almojaned M, Lyons H. Eosinophilic esophagitis in
children and adolescents: epidemiology, clinical presentation and seasonal variation. J Gastro-
enterol. 2012 May 23.
7. Trifan A, Stoica O, Chihaia CA, Danciu M, Stanciu C, Singeap AM. Eosinophilic esophagitis in
an octogenarian: A case report and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2016 Oct;
95(41): e5169. Review. PubMed PMID: 27741150; PubMed Central PMCID: PMC5072977.
Esofagita postcaustică 39

ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ
Teodora ALEXESCU, Alina TANȚAU, Marcel TANȚAU

1. Definiție
Totalitatea leziunilor de la nivelul esofagului rezultate în urma ingestiei
de substanţe caustice.

2. Epidemiologie
Majoritatea ingestiilor apar în copilărie şi, de asemenea, rămân principala
cale de sinucidere a subiecţilor psihotici şi alcoolici. În acord cu American
Association of Poison Control (AAPCC), există aproximativ 200.000 de cazuri de
ingestie caustică/an în SUA, raportate începând cu anul 2000. Vârsta apariţiei
bolii are o evoluţie bimodală, cu un prim vârf între 1 şi 5 ani (80%), fiind acci-
dentală, și un al doilea vârf în adolescenţă și adultul tânăr în scop suicidal.

3. Etiologie și patogeneză
3.1. Etiologie
Actual, detergenţii alcalini şi pastilele de curăţat toaleta sunt responsabile
pentru cea mai mare rată a fatalităţii dintre agenţii corozivi. Agenţii caustici pot fi:
alcalini: agenţi de desfundat scurgerile, de curăţat vasele de toaletă, agenţi de
spălat vase şi detergenţi de uz caznic; acizi: agenţi de curăţat vase de toaletă,
soluţii de curăţat praful, detergenţi de spălat piscinele, acid formic utilizat în
industria chimică.
Tipul agentului caustic variază de la ţară la ţară, cel mai vehiculat agent
caustic fiind hipocloritul de sodiu (substanţă alcalină), în România fiind cunoscută
ca şi sodă caustică.
3.2. Fiziopatologie – patogenie
Ingestia de substanţe caustice poate cauza injurii severe la nivelul eso-
fagului şi stomacului. Severitatea leziunilor rezultate în urma ingestiei depinde de:
proprietăţile corozive ale substanţei ingerate, concentraţia şi tipul agentului (solid
sau lichid), durata contactului cu mucoasa, pH-ul agentului. Cele mai corozive
substanţe sunt cele cu pH extrem,  2 sau !12.
Agenţii corozivi, în funcţie de pH, provoacă leziuni tisulare diferite,
astfel: alcalinele – determină necroză de lichefiere cu leziuni profunde, transmu-
rale; afectează în special mucoasa esofagiană; substanţele acide – determină
necroză de coagulare, ceea ce împiedică răspândirea transmurală, leziunile
profunde fiind mai rar întâlnite; afectează în special mucoasa gastrică; acizii sau
bazele puternice, ambele penetrează uşor mucoasa esofagiană sau gastrică, pro-
ducând leziuni profunde, transmurale.
40 Esofagita postcaustică

Mucoasa suferă injurii în maxim câteva minute după ingestie, fiind


caracterizată de necroză şi hemoragie secundară formării de trombi în vasele mici.
Vindecarea efectivă apare după 3 săptămâni de la ingestie, în acest timp putând
apărea necroza peretelui organului afectat şi perforaţie.

4. Tablou clinic
Prezentarea clinică postingestie de substanţe caustice este diversă, în
funcţie de substanţa ingerată, neexistând întotdeauna o corelaţie între prezenţa
simptomatologiei şi severitatea leziunilor.
Simptomele şi semnele depind de localizarea leziunilor: răguşeala şi
stridorul sunt sugestive pentru leziuni ce implică şi tractul respirator superior, în
special epiglota şi laringele; disfagia şi odinofagia sunt revelatoare pentru leziuni
de tract gastrointestinal superior; hematemeza şi durerile epigastrice sugerează
leziuni la nivelul stomacului.

5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Diagnosticul clinic se bazează în primul rând pe anamneza sau hetero-
anamneza de ingestie de substanţe caustice, apoi pe simptomele şi semnele
prezentate mai sus.
5.2. Diagnostic paraclinic
Teste de laborator: nu se corelează direct cu severitatea injuriilor.
Examenul tomografic (CT) evaluează extensia leziunilor, fiind neinvaziv.
Poate fi efectuat ca primă linie de explorare la subiecţii cu ingestie de substanţe
caustice.
Endoscopia: este explorarea cea mai importantă şi recomandată în eva-
luarea leziunilor postcaustice, în special în primele 12-48 h postingestie. Nu e
recomandată între zilele 5 şi 15 postingestie, datorită riscului mare de perforaţie.
Este contraindicată în: instabilitate hemodinamică, insuficienţă respiratorie severă
şi suspiciunea de perforaţie.
Clasificarea Zargar este cea mai utilizată și este prezentată în Tabelul I.
Cele mai multe complicaţii severe le fac pacienţii cu leziuni grad III şi IV.
Pacienţii ce prezintă leziuni de tip IIB şi supravieţuitorii cu leziuni tip III dezvoltă
cicatrici esofagiene şi complicaţii cronice esofagiene şi gastrice.
Examenul radiologic poate evidenţia uşor un pneumomediastin, sugerând
perforaţia esofagului.
Ecoendoscopia poate fi de mare ajutor în evaluarea profunzimii leziunilor.
RMN-ul oferă puţine date suplimentare faţă de CT, iar costul explorării
este mult mai mare.
5.3. Diagnostic pozitiv
Se bazează pe anamneză pozitivă pentru ingestie de substanţe caustice la
care se adaugă simptomatologia digestivă şi prezenţa leziunilor la examinarea
endoscopică şi/sau imagistică
Esofagita postcaustică 41

Tabel I. Clasificarea endoscopică Zargar a esofagitei postcaustice

Grad 0 – mucoasă normală


Grad I – edem şi eritem
Grad IIA – leziuni superficiale, hemoragie, eroziuni, vezicule, ulcere superficiale
Grad IIB – leziuni circumferenţiale
Grad IIIA – leziuni focale transmurale şi ulcere profunde
Grad IIIB – leziuni extinse transmurale şi ulcere profunde
Grad IV – perforaţie

6. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu alte forme de esofagită.
Apoi trebuie diferenţiate tipurile de complicaţii ce apar postingestie de substanţe
caustice: stricturile postcaustice de stricturi maligne, postiradiere etc.

7. Tratament medical
Managementul terapeutic al ingestiei cu substanţe caustice presupune în
primul rând evaluarea imediată a extinderii leziunilor şi începerea rapidă a resus-
citării cu stabilizarea hemodinamică şi respiratorie a pacientului.
7.1. Tratament etiologic
Administrarea de agenţi neutralizanţi (acizi sau baze slabe) nu se mai
recomandă.
7.2. Tratament fiziopatologic și/patogenic
Inhibitorii de pompă de protoni sau blocanţii de H2 sunt deseori indicaţi
pentru a iniţia rapid vindecarea mucoasei şi a preveni ulcerele de stres.
Sucralfatul este folosit în terapia ulcerelor acute rezultate în urma
ingerării.
Antibioticele se indică la subiecţii care primesc terapie cortizonică.
Administrarea intralezională de triamcinolone (40-100 mg/şedinţă) a fost
încercată pentru a augmenta dilataţia endoscopică, dar studiile sunt contradictorii.
Recent, administrarea de Mitomycina C în doză de 0,4 mg/mL a arătat o
scădere a ratei de formare a stricturilor postcaustice, dar necesită confirmare pe
studii populaţionale largi.
7.3. Tratament endoscopic
Este prima terapie nonchirurgicală indicată pentru efectuarea de dilataţii
poststricturi. Se poate efectua cu bujie Savary-Gilliard sau baloane dilatatoare. De
obicei, se efectuează în mai multe şedinţe, la interval de 3-4 săptămâni. Rata
recurenţelor postdilatare ajunge la 30-40%. Asocierea injecției locale cu steroizi
sau mitomycină C duce la scăderea recurențelor stenozei. Unii subiecţi pot bene-
ficia de proteze esofagiene.
42 Esofagita postcaustică

8. Tratament chirurgical
Se efectuează doar acolo unde terapia endoscopică eşuează sau nu poate
fi efectuată. Opţiunile chirurgicale includ esofagectomia parţială sau totală, de
preferat cu interpoziţie colonică.

9. Complicații – prognostic
Complicaţiile imediate sunt reprezentate de perforaţie şi deces. Perfo-
raţia esofagului şi/sau a stomacului poate apărea oricând între săptămânile 2 şi 3
postingestie.
Complicaţiile cronice includ: formarea de stricturi (70% din subiecţii cu
leziuni de grad IIB şi la mai mult de 90% din subiecţii cu leziuni de grad III);
insuficienţa evacuatorie gastrică; transformarea malignă a leziunilor (aproximativ
3% din subiecţii cu carcinom esofagian au un istoric medical de ingerare de
substanţe caustice).

10. Prevenție primară


Prevenţia primară presupune securizarea substanţelor caustice în mediul
domestic, departe de copil, precum şi o terapie susţinută şi imediată a subiecţilor
cu risc suicidar crescut.

11. Supravegherea pacientului


În general, pacienţii cu aspect normal al mucoasei sau leziuni foarte
uşoare sunt externaţi imediat după endoscopie. Subiecţii cu leziuni Zargar de grad
I sau IIA se ţin sub observaţie, cu dietă lichidiană pentru următoarele 24-48 h.
Pacienţii cu leziuni de cel puţin grad IIB trebuie monitorizaţi mai îndeaproape şi
hrăniţi prin sondă nazo-enterică, ce pasează zona cu leziuni. Subiecţii cu leziuni
de grad III trebuie internaţi sub strictă supraveghere minim o săptămână.
S-a raportat un risc crescut de carcinom esofagian după 40 de ani de la
ingerarea de sustanțe alcaline, motiv pentru care se recomandă un control endo-
scopic periodic după 20 de ani de la ingerare, la un interval de 1-3 ani, în funcţie
de leziunile existente.

Bibliografie selectivă
1. A De Lusong MA, Timbol AB, Tuazon DJ. Management of esophageal caustic injury. World J
Gastrointest Pharmacol Ther. 2017: 8(2): 90-98.
2. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, Green J, Rumack BH, Heard SE. 2006 Annual Report
of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS).
Clin Toxicol (Phila). 2007: 45: 815-917.
3. Chibishev A, Pereska Z, Chibisheva V, Simonovska N. Ingestion of caustic substances in adults:
a review article. IJT. 2013; 6: 723-734.
4. Chibishev A, Simonovska N, Shikole A. Post-corrosive injuries of upper gastrointestinal tract.
Prilozi. 2010; 31: 297-316.
5. Contini S, Scarpignato C. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive
review. World J Gastroenterol. 2013; 19: 3918-3930.
6. Gümürdülü Y, Karakoç E, Kara B, Taşdoğan BE, Parsak CK, Sakman G. The efficiency of
sucralfate in corrosive esophagitis: a randomized, prospective study. Turk J Gastroenterol. 2010;
21: 7-11
https://www.uptodate.com/contents/caustic-esophageal-injury-in-
adults?source=search_result&search=caustic esophageal injury&selectedTitle=1~23.
Esofagita postcaustică 43
7. Lakshmi CP, Vijayahari R, Kate V, Ananthakrishnan N. A hospital-based epidemiological study
of corrosive alimentary injuries with particular reference to the Indian experience. Natl Med J
India. 2013; 26: 31-36.
8. Méndez-Nieto CM, Zarate-Mondragón F, Ramírez-Mayans J, Flores-Flores M. Topical
mitomycin C versus intralesional triamcinolone in the management of esophageal stricture due
to caustic ingestion. Rev Gastroenterol Mex. 2015; 80 :248-254.
9. Park KS. Evaluation and management of caustic injuries from ingestion of Acid or alkaline
substances. Clin Endosc. 2014; 47: 301-307.
10. Penner GE. Acid ingestion: toxicology and treatment. Ann Emerg Med. 1980; 9: 374-379.
11. Rathnaswami A, Ashwin R. Corrosive Injury of the upper gastrointestinal tract: a review. Arch
Clin Gastroenterol. 2016; 2: 56-62.
12. Satar S, Topal M, Kozaci N. Ingestion of caustic substances by adults. Am J Ther. 2004: 11:
258-261.
13. Triadafilopoulos G. Caustic esophageal injury in adults. UpToDate. Topic 2267 Version 13.0.
[accessed 2016 Aug 10] Available from:
14. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the
management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns.
Gastrointest Endosc. 1991; 37: 165-169.
15. https://emedicine.medscape.com/article/813772-overview#a6 , 2017.
16. https://www.uptodate.com/contents/caustic-esophageal-injury-in-adults. Access online, 2018.
44 Patologia esofagiană funcțională

PATOLOGIA ESOFAGIANĂ FUNCȚIONALĂ


Lucian NEGREANU, Dan L. DUMITRAŞCU

Patologia esofagiană funcțională este reprezentată de tulburările funcțio-


nale esofagiene.

1. Definiție și introducere
Tulburările funcţionale esofagiene sunt tulburări cronice, provocate de
disfuncția axului tub digestiv-creier și caracterizate prin simptome atribuite esofa-
gului, în lipsa unor leziuni organice sau biochimice care să le justifice.
Pacienții cu afecțiuni esofagiene funcționale au simptome tipice esofa-
giene, care nu sunt explicate prin modificări structurale, inflamatorii sau de tulbu-
rări majore de motilitate esofagiană. Cel mai adesea, pacienții prezintă examen
endoscopic normal, nu prezintă disfuncții motorii sau obstrucții mecanice (tumori
sau stenoze), nu au esofagită eozinofilică, iar manifestările clinice nu sunt secun-
dare unei boli de reflux gastroesofagian.

2. Diagnosticul tulburărilor funcţionale esofagiene


Criteriile de diagnostic sunt cele elaborate de comitetul de lucru al Funda-
ţiei Roma. Ele se bazează pe simptome. Diagnosticul presupune prezența simpto-
melor timp de 3 luni, cu debut de cel puțin 6 luni înainte de data diagnosticului.
Este necesară excluderea obstrucției mecanice ca posibil mecanism al
generării simptomelor, fiind nevoie pentru diagnostic de teste avansate: mano-
metrie, ecoendoscopie, investigații radiologice care să poată exclude manifestări
incipiente sau subtile ale unor tulburări de motilitate.
Simptomele resimțite de pacienți sunt în parte explicate prin hipersensibi-
litate viscerală, produsă printr-un dezechilibru dintre trigger-ul periferic al semna-
lului dureros și percepția acestuia la nivel central. Înțelegerea limitată a substra-
tului fiziopatologic al acestor afecțiuni determină reale frustrări atât pentru pa-
cienți, cât și pentru medici, iar tratamentul este în principal empiric.

3. Clasificare
Patologia esofagiană funcțională cuprinde următoarele afecțiuni:
- pirozisul funcțional;
- esofagul hipersensibil;
- durerea toracică funcțională;
- disfagia funcțională;
- globusul esofagian.
3.1. Pirozisul funcțional
3.1.2. Definiție și tablou clinic
Pirozisul funcţional este o tulburare esofagiană care interferează cu con-
dițiile patologice ale spectrului bolii de reflux gastroesofagian (Tabelul I). Deși nu
Patologia esofagiană funcțională 45

face parte din boala de reflux gastroesofagiană, simptomatologia pirozisului func-


ţional este similară și necesită diagnostic diferenţial.
Pirozisul funcțional este definit prin prezența de disconfort sau dureri
retrosternale refractare la terapia cu inhibitori de pompă de protoni (IPP); mu-
coasa esofagiană normală la endoscopie și la examenul histopatologic al biopsii-
lor; în absența bolii de reflux gastroesofagian, a esofagitei eozinofilice, fără dis-
funcții motorii majore (acalazie, absența contractilității, obstrucție de joncțiune
esogastrică, spasm esofagian distal, esofag jackhammer) sau alte tulburări struc-
turale esofagiene.
Pirozisul funcțional este întâlnit la 50% din non-responderii la IPP și 25%
din responderi.
Tabel I. Boala de reflux gastroesofagian și pirozisul funcţional
Esofagita erozivă Esofagita neerozivă Hipersensibilitatea Pirozisul
de reflux de reflux esofagiană la reflux funcţional
Expunere la acid Expunere la acid Expunere la acid Expunere la acid
++++ +++ ++ +
Hipersensibilitate Hipersensibilitate Hipersensibilitate Hipersensibilitate
esofagiană esofagiană esofagiană esofagiană
- -- --- +++

3.1.2. Diagnostic
Majoritatea pacienților sunt identificați când simptomele nu se remit după
terapie antisecretorie maximală.
Principalele metode de diagnostic folosite sunt pH-metria cu impedanță
(corelare simptom-reflux). Endoscopia digestivă superioară este folosită pentru a
exclude o esofagită erozivă, esofag Barrett, esofagită eozinofilică sau pentru a
identifica un proces inflamator non-peptic.
În funcție de rezultatele testelor efectuate, pacienții sunt diagnosticați cu:
- boală de reflux non-erozivă, dacă documentăm o expunere crescută la
conținutul peptic acid prin pH-metrie;
- hipersensibilitate de reflux, dacă expunerea la acid este normală și
există o corelare a simptomelor cu refluxul;
- pirozis funcțional, dacă nu întâlnim niciuna din aceste condiții:
simptomele nu se corelează cu episoadele de reflux.
O categorie aparte de pacienți sunt cei care au fost diagnosticați cu boală
de reflux, dar nu răspund la terapia antisecretorie, patologia lor fiind un sindrom
de overlap cu boala de reflux. Astfel, există pacienți cu:
- reflux refractar la terapia cu IPP, dacă expunerea la acid este anormală
la testul de impedanță-pH în condiția unui tratament antisecretor concomitent;
- overlap între pirozisul funcțional și boala de reflux, dacă testul de im-
pedanță este normal în contextul tratamentului antisecretor;
- overlap între esofagul hipersensibil și boala de reflux, dacă expunerea
la acid este normală, dar există corelare între simptome și reflux la testul de im-
pedanță în ciuda tratamentului antisecretor (Figura 1).
46 Patologia esofagiană funcțională

Pirozis
cu endoscopii și biopsii normale
Fără boală Cu boală de reflux
de reflux

Monitorizarea pH cu sau fără teste de Monitorizarea prin teste de impedanță


impedanță la pacienți fără terapie la pacienți cu terapie antisecretorie
antisecretorie

Expunere Expunere nor- Expunere nor- Expunere Expunere


normală la mală la acid mală la acid normală anormală
acid, asociere cu o asociere cu o asociere
negativă între pozitivă între pozitivă sau
simptome și simptome și negativă a Asociere Asociere Boală de
reflux reflux simptomelor negativă pozitivă reflux
și refluxului între între gastroeso-
simptome simptome fagian
și reflux și reflux
Pirozis Hipersensibili- Boală de
funcțional tate de reflux reflux Pirozis Hipersen-
nonerozivă funcțional sibilitate
de reflux

Overlap cu boala de
reflux gastroesofagian

Fig. 1. Diagnostic diferențial al pirozisului cu EDS și histologie negativă

După ROMA IV, criteriile de diagnostic trebuie să fie prezente de cel


puțin 3 luni, cu declanșarea simptomelor în urmă cu 6 luni și cu o frecvență a
acestora de cel puțin de două ori pe săptămână. Ele sunt următoarele:
- pirozis sau durere retrosternală;
- fără răspuns la terapia antisecretorie;
- absența bolii de reflux (expunere normală la acid și asociere simptom-
reflux) sau a esofagitei eozinofilice;
- absența disfuncțiilor majore motorii esofagiene (acalazie, obstrucție de
joncțiune esogastrică, spasm esofagian difuz, esofag jackhammer sau absența
peristaltismului).
3.1.3. Fiziopatologie
Mecanismul fiziopatologic principal la pacienții cu pirozis funcțional este
sensibilitatea esofagului la stimuli mecanici. Au fost întâlnite foarte puține cazuri
de hipersensibilitate chemoreceptorie la reflux acid.
Diverse studii arată că pacienții cu pirozis funcțional testați prin probe de
distensie esofagiană sau stimulare electrică au prezentat prag mai mic la durere în
comparație cu cei cu boală de reflux, iar un studiu recent arată că pacienții cu
pirozis funcțional sunt mai sensibili la stimulii mecanici decât cei cu boală de
reflux non-erozivă.
Patologia esofagiană funcțională 47

Alt mecansim incriminat este cel de percepție a durerii la nivel nervos


central. Astfel, pacienții hipervigilenți, anxioși, depresivi și cei care suferă de
insomnie prezintă hipersensibilitate esofagiană la stimuli viscerali sau de mică
intensitate.
3.1.4. Tratament
Tratamentul pirozisului funcțional rămâne în principal empiric și ar trebui
adaptat în funcție de mecanismul fiziopatologic dominant. Chirurgia nu este o
opțiune deoarece pacienții sunt refractari la IPP și nu prezintă expunere crescută
la secreția gastrică.
Având în vedere mecanismele fiziopatologice implicate în această pato-
logie, tratamentul se axează pe doze mici de antidepresive triciclice și de inhibi-
tori selectivi ai recaptării de serotonină (Tabel II).
Abordarea concomitentă psihologică de specialitate ar putea aduce beneficii.
Tabel II. Tratamentul medicamentos în pirozisul funcțional
Clasa Doza Indicația Rezultate
Antidepresive Durere toracică 52%
triciclice: necardiacă (DTNC) 57%
Amitriptilina 10-20 mg Globus
Imipramina 50 mg
Inhibitorii de recaptare
serotonină (SSRI):
Sertralină (SETALOFT 50 mg) 50-200 mg DTNC 57%
Paroxetină (SEROXAT 20 mg) 50-75 mg DTNC modest
Citalopram (LINISAN 20 mg) 20 mg Hipersensibilitate notabil
esofagiană
Trazodona (TRITTICO 75 mg) 100-150 mg/zi DTNC, dismotilitate modest
Inhibitori ai reabsorbției:
Serotonină
Noradrenalină (NORADIS)
Venlafaxină (EFECTIN) 75 mg/zi DTNC 52%
Altele:
Teofilină (TEOTARD) 200 mg x 3/zi DTNC 58%
Gabapentină (GABARAN) 300 mg x 3/zi Globus 66%

3.2. Esofagul hipersensibil


3.2.1. Definiție
Este o tulburare funcțională esofagiană introdusă pentru prima dată în cri-
teriile ROMA IV. Este definită prin prezența simptomelor (declanșate de refluxul
fiziologic), chiar dacă testul de pH-metrie cu impedanță sunt normale.
Esofagul hipersensibil, la fel ca pirozisul funcțional, poate prezenta
overlap cu BRGE.
3.2.2. Diagnostic
Conform ROMA IV, pacienții cu hipersensibilitate de reflux prezintă
simptome de pirozis și durere toracică, au examen endoscopic normal, teste de
48 Patologia esofagiană funcțională

monitorizare a pH-ului normale, fără esofagită eozinofilică și fără disfuncții


majore motorii esofagiene. Simptomele trebuie să se coreleze cu refluxul, chiar
dacă pacientul este sau nu pe terapie IPP.
Diagnosticul nu este exclus de răspunsul la terapie antisecretorie și presu-
pune prezența criteriilor de diagnostic timp de 3 luni, cu declanșarea simptomelor
cu cel puțin 6 luni înainte de diagnostic, cu o frecvență de minim 2 ori pe săp-
tămână.
Criteriile de diagnostic sunt următoarele: simptome retrosternale (pirozis
sau dureri toracice); examen endoscopic normal, fără semne de esofagită eozinofi-
lică; absența disfuncțiilor motorii esofagiene majore (acalazie, obstrucție de jonc-
țiune esogastrică, spasm esofagian difuz, esofag jackhammer, absența peristal-
tismului); corelare pozitivă între simptome și episoadele de reflux, chiar dacă
expunerea la acid sau testele de impedanță sunt normale (răspunsul la terapia anti-
secretorie nu exclude diagnosticul).
3.2.3. Fiziopatologie
Esofagul hipersensibil prezintă mecanisme fiziopatologice similare cu
cele din pirozisul și durerea toracică funcțională, cu mențiunea că simptomele
sunt declanșate de reflux.
Hipersensibilitatea esofagiană este caracterizată prin percepția dureroasă
a unor stimuli care în mod normal nu ar genera simptome prin mecanisme
implicate în percepția durerii (sensibilizare periferică sau centrală), procesare
centrală anormală a stimulilor viscerali, activitate autonomică esofagiană alterată
sau patologii psihosomatice.
Studii recente au arătat că pacienții cu hipersensibilitate de reflux prezintă
sensibilitate crescută a chemo- și mecano-receptorilor la stimuli de aciditate și
distensie în comparație cu pacienții normali, cu boală de reflux non-erozivă sau
pirozis funcțional.
Alte mecansime implicate sunt expresia în număr crescut a receptorilor
TRPV1 (receptori vanilloid-1 cu potențial tranzitoriu) – ca răspuns la expunere
acidă și creșterea numărului de receptori neurokinină-1 – ca răspuns la cantități
crescute de substanță P (inflamație neurogenă).
3.2.4. Tratament
Tratamentul rămâne empiric, dar răspunsul la terapie antisecretorie cu IPP
este mai bun față de alte patologii esofagiene funcționale. În principiu, tratamen-
tul se bazează pe doze mici de antidepreseive triciclice, inhibitori selectivi ai
recaptării de serotonină, inhibitori ai reasorbției de serotonină noradrenalină și
inhibitori GABA, chiar dacă eficacitatea lor nu a fost studiată destul.

3.3. Durerea toracică funcțională


3.3.1. Definiție
Durerea toracică funcțională este definită prin simptome recurente de
durere retrosternală de origine presupus esofagiană, neexplicate prin boală de
reflux sau alte patologii mucosale sau motorii. Durerea este resimțită diferit față
de cea din pirozis.
Patologia esofagiană funcțională 49

3.3.2. Diagnostic
Inițial, trebuie efectuată o evaluare cardiologică extensivă, care poate
merge până la coronarografie, pentru că anamneza și examenul clinic nu separă cu
exactitate durerea esofagiană de cea cardiacă. Datorită prevalenței crescute a
BRGE în spectrul de dureri toracice non-cardiace, o scurtă perioadă de terapie cu
doză mare de IPP este o metodă simplă și ieftină pentru a determina dacă durerea
este declanșată de boala de reflux sau nu.
Rolul endoscopiei digestive superioare în diagnostic nu este clarificat, se
folosește pentru excluderea celorlalte diagnostice. Biopsiile etajate sunt utile
pentru a exclude esofagita eozinofilică.
Pacienții care nu răspund la terapia IPP trebuie testați prin teste de pH
metrie ambulatorie pe 24h, dacă există suspiciunea de BRGE, de preferabil fără
terapie antisecretorie la momentul testării.
Manometria esofagiană se efectuează după ce boala de reflux a fost ex-
clusă, pentru a face diagnostic diferențial cu disfuncțiile motorii esofagiene.
Criteriile de diagnostic sunt:
- durere sau disconfort retrosternal (cu eliminarea cauzelor cardiace);
- absența simptomelor esofagiene (pirozis sau disfagie);
- absența BRGE sau a esofagitei eozinofilice;
- absența disfuncțiilor motorii.
Cu prezența criteriilor de diagnostic timp de 3 luni și cu declanșarea
simptomelor la cel puțin 6 luni înainte de data diagnosticului.
3.3.3. Fiziopatologie
Principalele mecanisme incriminate sunt hipersensibilitate senzorială
periferică/centrală, percepția alterată la stimuli viscerali și activitate autonomică
alterată.
Injuria mucoasei esofagiene, inflamația și stimularea mecanică repetată
pot sensibiliza nervii periferici aferenți și hipersensibilitatea esofagiană poate
rămâne mult după ce stimulul a cedat. Factorii ce favorizează persistența simpto-
melor nu sunt încă cunoscuți.
Alterarea funcției autonome esofagiene poate fi un alt mecanism implicat
în durerea toracică non-cardiacă prin asociere cu spasmul, disfuncții contractile și
acalazie.
Date recente confirmă un rol al contracțiilor susținute ale musculaturii
longitudinale esofagiene în generarea durerii toracice, iar echipa noastră a fost
printre primele care a discutat această ipoteză în perioada manometriei clasice,
care nu identifica această problemă, dovedită de studii CT și ecoendoscopice. Alte
teorii se bazează pe un model de ischemie, însă nu există destule studii pentru a
demonstra o reacție de cauzalitate.
Diagnosticele psihiatrice, mai ales anxietatea, depresia și bolile psihoso-
matice sunt prezente mai des la acești pacienți, aproximativ 75% dintre pacienții
cu durere toracică non-cardiacă având astfel de comorbidități.
Durerea toracică este o componentă importantă a atacurilor de panică, iar
pacienții cu dureri toracice sunt mai nevrotici. În aceste cazuri, tratamentul pro-
blemei psihiatrice rezolvă și simptomele de durere resimțite de pacienți.
50 Patologia esofagiană funcțională

3.3.4. Tratament
Tratamentul se bazează pe medicamente ce modulează percepția stimu-
lului dureros, însă tratamente de terapie comportamentală, cum ar fi hipnoza și
terapia cognitivă comportamentală, sunt recunoscute de ghiduri și pot fi utile.
Antidepresivele modulează percepția durerii indiferent de dispoziția pa-
cientului și sunt considerate medicație de primă intenție. Mai multe categorii sunt
folosite, incluzând antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării de sero-
tonină (SSRI), inhibitori ai reasorbției de serotonină noradrenalină (SNRI) și
trazodona, ele fiind cu 50% mai eficiente decât placebo.
Utilizarea antidepresivelor este limitată datorită efectelor secundare și
stigmatului social. De aceea, agenți noi cum ar fi gabapentina, pregabalina și teo-
filina sunt utilizați având dovezi contradictorii în studii mici.

3.4. Disfagia funcțională


3.4.1. Definiție
Senzația de pasaj anormal al bolusului alimentar prin esofag în absența
unei patologii structurale, mucosale sau motorii.
3.4.2. Diagnostic
Diagnosticul presupune excluderea mecanismelor orofaringiene ale disfa-
giei, leziunilor structurale ale esofagului, boală de reflux, esofagită eozinofilică
sau de patologie esofagiană motorie majoră.
Criteriile de diagnostic sunt următoarele: senzație de plenitudine esofa-
giană; absența modificărilor mucosale sau de structură esofagiene; absența bolii
de reflux sau a esofagitei eozinofilice; absența disfuncțiilor motorii esofagiene.
Criteriile de diagnostic trebuie să fie prezente de cel puțin 3 luni, cu prima
apariție a simptomelor cu 6 luni înainte de diagnostic, cu o frecvență de cel puțin
2 ori pe săptămână.
3.4.3. Fiziopatologie
Similar cu celelalte patologii funcționale esofagiene, alterarea percepției
senzoriale este unul dintre mecanismele fiziopatologice incriminate. Senzația de
plenitudine esofagiană poate fi indusă prin distensia cu balon sau de acidificare a
esofagului, ambele putând genera disfuncții de peristaltică. Alt mecanism incri-
minat este cel al disfuncțiilor motorii esofagiene minore care generează un semnal
anormal la distensie.
3.4.4. Tratament
Disfagia funcțională poate regresa în timp și tratamentele agresive nu sunt
necesare. Liniștirea pacientului și măsuri nonfarmacologice simple, cum ar fi
mâncatul în poziție corectă, masticație corectă și înghițire cu apă, sunt eficiente în
ameliorarea simptomelor. O scurtă terapie antisecretorie ar putea fi necesară dacă
disfagia este determinată de reflux.
Chiar dacă eficacitatea lor nu este dovedită, antidepresivele (triciclice) pot
fi eficiente.
Patologia esofagiană funcțională 51

Tratamentul empiric de dilatație hidrostatică esofagiană cu balonet a


remis simptomele de disfagie în 68-85% din cazuri și poate fi considerat o opțiune
viabilă.

3.5. Globusul esofagian


3.5.1. Definiție și tablou clinic
Se definește ca senzația de stază nedureroasă persistentă sau intermitentă
localizată orofaringian sau în esofagul superior.
Simptomele sunt cel mai adesea nedureroase, episodice, localizate între
cartilajul tiroid și baza sternului. Nu sunt asociate cu disfagia și odinofagia și se
remit la mâncat și înghițit.
3.5.2. Diagnostic
Diagnosticul globusului presupune absența leziunilor structurale și muco-
sale: stenoze, GIP (insula cu celule gastrice – gastric inlet patch), stenoză eso-
fagiană produsă de esofagita de reflux sau prin tulburări motorii.
Criterii de diagnostic: persistența nedureroasă intermitentă sau nu a unui
corp străin în gât fără leziuni structurale identificate la examenul clinic, laringo-
scopie și endoscopie; apariția simptomelor între mese; absența disfagiei și odino-
fagiei; absența GIP (gastric inlet patch) în esofagul proximal; absența bolii de
reflux și a esofagitei eozinofilice; absența patologiei motorii majore.
Criteriile de diagnostic trebuie să fie prezente de cel puțin de 3 luni, cu
prima apariție a simptomelor cu 6 luni înainte de diagnostic, cu o frecvență de cel
puțin 2 ori pe săptămână.
3.5.3. Fiziopatologie
Mecanisme centrate pe hipersensibilitate viscerală și pe procesare centrală
anormală a stimulului periferic.
Globusul pare a fi mai frecvent la pacienții cu boală de reflux gastro-
esofagian, dar o relație de cauzalitate directă nu a fost încă demonstrată.
Pacienții cu globus relatează evenimente cotidiene marcante înainte de
declanșarea simptomelor, fapt ce sugerează o anumită corelare cu stresul.
3.5.4. Tratament
Terapia IPP nu este eficientă, iar terapia antidepresivă sau terapia com-
portamentală nu au fost studiate suficient. Simptomele persistă la 75% pacienți,
chiar și la 3 ani după diagnostic.

Bibliografie selectivă
1. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Esophageal Disorders.
Gastroenterology. 2016 Feb; pii: S0016-5085(16)00178-5.
2. Bruley des Varanness S, Shi G, Scarpignato C, Galmiche JP. Sensitivity to acid and distension
in gastro oesophageal reflux disease (GORD) and the acid hypersensitive oesophagus. Gut.
1996; 39(suppl 3): A182.
3. D'Alteroche L, Bourlier P, Picon L, Viguier J, Metman EH, Machet MC, de Calan L. Myotomy
for esophageal muscular hypertrophy with eosinophil infiltration of the esophagus associated
52 Patologia esofagiană funcțională
with toxocariasis revealed by esophageal motor disorder. Gastroenterol Clin Biol. 1998; 22(5):
541-545.
4. Dickman R, Maradey-Romero C, Fass R. The role of pain modulators in esophageal disorders-
no pain no gain. Neurogastroenterol Motil. 2014; 26: 603-610.
5. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, Tolone S, Martinucci I, Fuccio L, Savarino V, Savarino
E. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastro-
esophageal reflux disease spectrum. Annals of Gastroenterology. 2018; 31: 1-7.
6. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, et al. Modern diagnosis
of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018; 67(7): 1351-1362.
7. Metman E-H, Negreanu L, Godart B. Troubles moteurs primitifs de l’œsophage (en dehors de
l’achalasie), Acta Endoscopica. 2006; 36: 571-587.
8. Patel A, Sayuk GS, Gyawali CP. Parameters on esophageal pH-impedance monitoring that
predict outcomes of patients with gastroesophageal reflux disease. Clinical Gastroenterol and
Hepatol. 2015; 13(5): 884-891.
9. Tamura Y, Funaki Y, Izawa S, Iida A, Yamaguchi Y, Adachi K. Pathophysiology of functional
heartburn based on Rome III criteria in Japanese patients. World J Gastroenterol. 2015; 21(16):
5009-5016.
10. Thoua NM, Khoo D, Kalantzis C, Emmanuel AV. Acid-related oesophageal sensitivity, not
dysmotility, differentiates subgroups of patients with non-erosive reflux disease. Aliment
Pharmacol Ther. 2008; 27(5): 396-403.
11. Trimble KC, Pryde A, Heading RC. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with
symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral
sensitivity in GORD. Gut. 1995; 37(1): 7-12.
12. Yamasaki T, Fass R. Reflux Hypersensitivity: A New Functional Esophageal Disorder. J
Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(4): 495-503.
13. Yamasaki T, O’Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn. Gastroenterol Hepatol (N Y).
2017; 13(12): 725-734.
14. Yang M, Li ZS, Xu XR, Fang DC, Zou DW, Xu GM, et al. Characterization of cortical
potentials evoked by oesophageal balloon distention and acid perfusion in patients with
functional heartburn. Neurogastroenterol Motil. 2006; 18(4): 292-299.
15. Yang M, Li ZS, Chen DF, Zou DW, Xu XR, Fang DC, et al. Quantitative assessment and
characterization of visceral hyperalgesia evoked by esophageal balloon distention and acid
perfusion in patients with functional heartburn, nonerosive reflux disease, and erosive eso-
phagitis. Clin J Pain. 2010; 26(4): 326-331.
Acalazia cardiei 53

ACALAZIA CARDIEI
Teodora SURDEA-BLAGA, Alina TANȚĂU,
Marcel TANȚĂU, Dan L. DUMITRAȘCU

1. Definiție
Acalazia cardiei face parte din categoria tulburărilor majore de motilitate
esofagiană, caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a sfincterului eso-
fagian inferior (SEI) în timpul deglutiției și aperistaltism, creând un obstacol
funcțional în calea alimentelor spre stomac, fapt care duce la dilatarea progresivă
a esofagului și apariția simptomelor.

2. Epidemiologie
Acalazia este mai frecvent întâlnită la adulți, clasic vârful de incidență
fiind între 30-50 de ani. Unele studii populaționale au remarcat însă o creștere a
incidenței cu vârsta. Spre exemplu, un studiu a raportat o incidență anuală de
2,3-2,8 la 100.000 persoane, cu vârsta medie la diagnostic de 62,1±18,1 ani.
Acalazia poate să apară însă și la vârste extreme. Un studiu din Olanda a raportat
la copii o incidență de 0,1/100.000/an, cu o vârstă medie în momentul diagnosti-
cului de 11,4±3,4 ani.
În ceea ce privește statusul socio-economic, stilul de viață și riscul de
acalazie, s-a raportat un risc mai mare de acalazie în rândul persoanelor cu status
socio-economic precar și care au animale de companie, în timp ce consumul de
alcool și tutun par a fi factori de protecție.

3. Etiologie și patogeneză
Etiologia acalaziei nu este cunoscută. Studiile epidemiologice au arătat că
mulți pacienți au suferit infecții virale (mai ales infecție cu virusul varicelo -
zosterian) înainte de debutul acalaziei, ceea ce sugerează implicarea infecțiilor
virale în dezvoltarea acalaziei. De asemenea, s-a observat și o asociere mai
frecventă cu boli autoimune (psoriazis, sindromul Sjogren) și alergice la pacienții
cu acalazie. Se pare că există și factori de risc genetici pentru acalazia primară,
cum ar fi de exemplu inserția a 8 baze la capătul citoplasmatic al HLA-DQβ1 sau
variații genetice în zona limfotoxina α / factor de necroză tumorală α (TNFα),
regiuni ce mediază răspunsul imun și funcția neuronală.
Din punct de vedere anatomopatologic, în acalazie există o scădere a
numărului de celule ganglionare în plexul mienteric și o degenerare a neuronilor
inhibitori ce eliberează VIP și NO, consecința acestor modificări fiind creșterea
presiunii SEI și relaxarea alterată a SEI.
Aspect similar acalaziei, a fost descris și la vârstnici (tulburări de moti-
litate în cadrul prezbi-esofagului), precum și la pacienți cu boală Parkinson,
54 Acalazia cardiei

sarcoidoză sau amiloidoză. Compresia mecanică a SEI sau infiltrarea SEI a fost
descrisă mai ales în tumori ale joncțiunii esofago-gastrice, dar și în cancerul de
sân, pancreatic sau în mezoteliomul pleural, ce determină o formă secundară de
acalazie, denumită pseudoacalazie. Infecția cu Trypanosoma cruzi (boala Chagas)
poate determina un sindrom asemănător acalaziei, atât clinic, cât și manometric,
cu disfagie și absența peristaltismului corpului esofagian.

4. Tablou clinic
Simptomele cel mai frecvent raportate de pacienții cu acalazie sunt dis-
fagia (87%), durerile toracice atipice (80%), regurgitațiile (83%), pirozisul (59%)
și scăderea ponderală (58%). Frecvent, în stadiile incipiente pacienții acuză regur-
gitații, pirozis și dureri toracice retrosternale, pacienții fiind etichetați ca având
reflux gastroesofagian și, în consecință, sunt tratați cu antisecretorii gastrice.
Mecanismul exact al pirozisului la pacienții cu acalazie nu este cunoscut. O ipo-
teză este că staza prelungită a alimentelor și fermentația bacteriană în esofag
determină formare de acid lactic. În plus, distensia esofagului și tulburarea de
motilitate în sine pot fi resimțite ca pirozis, iar iritanții ingerați rămân mult timp la
nivelul esofagului din cauza clearance-ului esofagian sever perturbat care deter-
mină pirozis. În consecință, diagnosticul poate fi uneori întârziat până la 2 ani.
Apariția disfagiei ar trebuie să reorienteze diagnosticul. Disfagia este de multe ori
mai exprimată la lichide, decât la solide („disfagie paradoxală”), din cauza
obstacolului reprezentat de SEI, care nu se deschide în cursul deglutițiilor; în timp
se produce dilatarea importantă a esofagului, ceea ce determină ameliorarea de
scurtă durată a simptomelor. În această etapă, persistă regurgitațiile cu alimente
nedigerate și apare tusea nocturnă, ce traduce fenomene de aspirație atunci când
pacientul este în decubit dorsal. Pierderea în greutate este variabilă și se corelează
cu tipul acalaziei, fiind mai frecventă în tipul II.

5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Din punct de vedere clinic, diagnosticul de acalazie este sugerat de pre-
zența disfagiei, uneori cu evoluție de ani de zile, care poate fi capricioasă și
paradoxală, cu sau fără durere toracică și în prezența unor simptome de reflux
gastreosofagian refractare la tratament, în condițiile în care endoscopia digestivă
nu a identificat modificări inflamatorii sau o obstrucție mecanică ce să explice
simptomele.
5.2. Diagnostic paraclinic
5.2.1. Diagnostic endoscopic
Endoscopia digestivă superioară este prima examinare ce se impune la
pacienții cu disfagie. În stadiile incipiente modificările endoscopice sunt minime –
cardia este punctiformă și prezintă ușoară rezistență la trecerea endoscopului. Pe
măsură ce boala progresează, se pot observa:
a. dilatarea esofagului;
b. resturi alimentare sau lichidiene;
Acalazia cardiei 55

c. leziuni inflamatorii ale mucoasei (din cauza stagnării alimentelor la


nivelul esofagului), încadrabile ca esofagită de “retenție”: decolorare ușoară a
mucoasei, îngroșare și nodularitate a mucoasei.
5.2.2. Diagnostic radiologic
Radiografia toracică simplă poate evidenția o lărgire a mediastinului mij-
lociu și superior determinată de esofagul mult dilatat, eventual cu nivel hidro-
aeric mediastinal și absența bulei de gaz a stomacului (absența relaxării SEI nu
permite trecerea aerului în stomac). Tranzitul baritat esofagian evidențiază dila-
tarea esofagului și aspectul de „cioc de pasăre” al esofagului distal, determinat de
stenoza axială, simetrică, regulată și scurtă a SEI care nu se relaxează în cursul
deglutițiilor. Examinarea radiologică rămâne importantă mai ales atunci când
manometric aspectul este de acalazie cu presiunea integrată de relaxare normală
(integrated relaxation pressure – IRP), situație în care diferențierea de contracti-
litatea absentă este practic imposibilă.
5.2.3. Diagnostic manometric
Manometria convențională descria două forme de acalazie a cardiei, a
căror trăsătură comună era relaxarea incompletă a SEI: acalazia clasică (în care
amplitudinea undelor esofagiene era < 40 mmHg) și acalazia viguroasă (în care
amplitudinea undelor esofagiene depășea 40 mmHg).
Folosind manometria esofagiană de înaltă rezoluție cu topografie de
presiune (MEIR-TP) ce utilizează sonde cu 36 de senzori de presiune ce permit
evaluarea în același timp a sfincterelor esofagiene și a peristalticii corpului
esofagian, s-au evidențiat trei tipuri de acalazie a cardiei. Diagnosticul de acalazie
a cardiei este sugerat în primul rând de absența relaxării SEI în cursul deglu-
tițiilor, parametrul care se evaluează în acest caz fiind presiunea integrată de
relaxare. În acalazie, absența relaxării corespunzătoare a SEI este echivalentă cu
IRP > 15 mmHg sau IRP > 28 mmHg, în funcție de tipul de sondă folosit – Sierra,
respectiv Unisensor.
Acalazia de tip I se caracterizează prin IRP crescut și absența undelor
peristaltice la nivelul corpului esofagian (Figura 1a). În seriile publicate acalazia
de tip I a fost observată la 15-50% dintre pacienți. Pentru a diferenția acalazia tip I
de contractilitatea absentă, s-a sugerat reducerea pragului IRP la 10 mmHg. În
aceste situații, se poate stabili uneori diagnosticul de acalazie a cardiei tipul I cu
IRP normal.
Acalazia de tip II (Figura 1b), pare cel mai frecvent tip de acalazie (în
unele studii 58% dintre pacienți au avut acalazie tip II). Se caracterizează prin IRP
crescut, absența undelor peristaltice la nivelul corpului esofagian și aspectul de
presurizare pan-esofagiană (presiune intraesofagiană > 30 mmHg) în cel puțin
20% dintre deglutiții. Prezența presurizării pan-esofagiene, la un pacient fără unde
peristaltice, chiar dacă IRP este normal este patognomonică pentru acalazie.
Acalazia de tip III, observată în cel mult 27% dintre cazuri, se caracte-
rizează prin IRP crescut, absența peristaltismului normal condus și evidențierea
unor contracții premature (cu DL < 4.5 s și DCI > 450 mmHg) în cel puțin 20%
dintre deglutiții (Tabelul I).
56 Acalazia cardiei

(a) (b)
Fig. 1. (a) Aspect manometric de aperistaltism al corpului esofagian în cadrul acalaziei tip
I a cardiei; se observă absența relaxării sfincterului esofagian inferior (SEI)
în cursul deglutiției; (b) Aspect manometric de presurizare panesofagiană
la un pacient cu acalazie de tip II a cardiei.
Tabel I. Caracteristicile celor 3 tipuri de acalazie a cardiei,
conform clasificării Chicago v3.0, folosind sonde Sierra

Acalazie tip I Acalazie tip II Acalazie tip III


IRP > 15 mmHg > 15 mmHg > 15 mmHg
≥ 20 % contracții premature
Aspectul
absente absente (DL<4,5s, DCI > 450
contracțiilor
mmHg-cm-s)
Presurizare
panesofagiană - ≥ 20 % din deglutiții -
(> 30 mmHg)

5.3. Diagnosticul pozitiv


Diagnosticul de acalazie este susținut clinic de prezența disfagiei, mai
exprimată la lichide, cu sau fără scădere ponderală, asociată uneori cu tuse
nocturnă, radiologic de dilatarea esofagului (aspectul de megaesofag este carac-
teristic) și stenoza axială, simetrică, scurtă, regulată cu aspect de „cioc de pasăre”
a esofagului distal, iar endoscopic de dilatarea esofagului cu resturi alimentare și
aspectul de „cardie punctiformă”. Diagnosticul este confirmat prin manometrie
esofagiană care evidențiază absența relaxării SEI (cu IRP > 15 mmHg) și absența
undelor peristaltice sau prezența unor unde spastice la nivelul corpului esofagian.
Acalazia cardiei 57

6. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al acalaziei primare se face în primul rând cu
acalazia secundară sau pseudoacalazia, care ar fi răspunzătoare de 2-4% din
cazurile de acalazie. La pacienții care au peste 50 de ani în momentul diag-
nosticului de acalazie, cu disfagie recent instalată (< 6 luni) și scădere ponderală,
se recomandă excluderea pseudoacalaziei. În acest sens, se indică tomografie
computerizată toraco-abdominală și/sau ecoendoscopie cu evaluarea esofagului
inferior, eventual reevaluare endoscopică și biopsii de la nivelul SEI după
dilatare. Suspiciunea de tumoră infiltrativă sau compresivă trebuie avută în vedere
mai ales dacă există un răspuns slab la tratamentul acalaziei, cu reapariția rapidă a
simptomelor după tratamentul endoscopic.
Din punct de vedere manometric, diagnosticul diferențial se face cu
contractilitatea absentă, o altă tulburare majoră de motilitate esofagiană în care nu
se observă unde peristaltice la nivelul esofagului tubular, iar relaxarea SEI se face
corespunzător.

7. Tratament
7.1. Tratament medicamentos
Terapia medicamentoasă care relaxează sfincterul esofagian inferior (SEI)
este compusă din: nitrați (isosorbit dinitrat) și blocante de calciu (Nifedipin,
Verapamil). Nifedipin-ul se administrează cu 15-60 minute înainte de mese, în
doze de 10-20 mg, sublingual. Efectele sunt slabe și de scurtă durată. Terapia
medicamentoasă nu se mai indică decât la pacienții care refuză orice terapie
endoscopică sau chirurgicală.
7.2. Tratament simptomatic
Disfagia și regurgitarea se paliază prin aplicarea metodelor endoscopice
sau chirurgicale care vor fi descrise mai jos și care reprezintă și terapia pato-
genetică din acalazie. Denutriția poate fi ameliorată prin suplimente alimentare
per os sau aplicarea unei nutriții enterale sau parenterale în caz de cașexie severă.
7.3. Tratament endoscopic
Tratamentul endoscopic abordează fibrele musculare ale esofagului
inferior și cardiei, modificând presiunea crescută din SEI implicată în fiziopato-
genia acalaziei. Tratamentul endoscopic utilizează produse farmacologice care
relaxează fibra musculară sau metode invazive care rup fibra musculară sau o
secționează. Există 3 modalilități de tratament endoscopic.
7.3.1. Injectarea de toxină botulinică
Toxina botulinică A este o neurotoxină care blochează eliberarea de
acetilcolină de la nivelul terminațiilor sinaptice. Scopul este de a relaxa fibrele
musculare esofagiene de la nivelul cardiei. Se indică la pacienții cu acalazie formă
incipientă, la pacienții vârstnici și la cei cu riscuri mari intervenționale sau
chirurgicale. Tehnica este ușoară, rapidă, sigură, nu necesită spitalizare. Cu
ajutorul unui ac se injectează toxină botulinică, aproximativ 80-100 de unități, la
nivelul cardiei în mușchiul esofagian în 4 sau 8 puncte cardinale. Răspunsul clinic
este prezent la 80% dintre pacienți. Deoarece efectul durează doar câteva luni,
sunt necesare ședințe succesive. Este de preferat ca această metodă, precum și cea
58 Acalazia cardiei

farmaceutică, să fie temporare înaintea unei metode cu efecte durabile. Poate fi


folosită ca o metodă intermediară înaintea intervenției chirurgicale la pacienții
care au scăzut mult în greutate, cu scopul de a îmbunătăți statusul nutrițional și a
reduce riscurile post-chirurgicale.
7.3.2. Dilatare endoscopică cu balon
Folosind endoscopic un balon pneumatic, scopul metodei este de a întinde
și a rupe fibrele musculare cardiale pentru a scădea presiunea în SEI. Sunt
necesare cel puțin 3 ședințe de dilatare pentru o paliere eficientă. Eficiența variază
între 70% și 90%. Se indică la pacienții vârsnici, la cei care refuză intervenția
chirurgicală, la cei cu riscuri chirurgicale. Dilatarea endoscopică este mai efi-
cientă în tipul I și II de acalazie decât în tipul III. Tehnic, pe fir ghid se montează
un balon din polietilen, cel mai frecvent Rigiflex Baloon System, disponibil în
3 diametre (30 mm, 35 mm, 40 mm) care se gonflează cu aer la o presiune de
7-15 psi. Se menține balonul gonflat 40-60 de secunde și se poate repeta pro-
cedura în aceeași ședință. Efecte secundare: dilacerarea mucoasei, hemoragie
digestivă, perforație esofagiană. Perforația esofagiană se poate trata conservator
(nimic pe gură, hidratare parenterală, antibiotice) sau prin intervenție chirurgicală.
7.3.3. Miotomie endoscopică perorală (POEM)
Este o metodă nouă și eficientă de paliere a disfagiei cu rată de succes de
90%. Această tehnică a fost dezvoltată de japonezi și implementată și în România.
Scopul este de a secționa fibrele musculare circulare esofagiene de la nivelul
esofagului inferior și cardial. Inițial se efectuează o mică breșă în mucoasă apoi se
injectează în submucoasă ser fiziologic și albastru de metilen pentru a crea un
spațiu de lucru cu scopul de a nu leza mucoasa în timpul secționării. Cu anumite
cuțite speciale (Hook knife, IT knife, triangle knife etc.) se secționează fibrele
circulare de la nivelul esofagului inferior, cardiei și 2-3 cm subcardial. Defectul
mucoasei se închide cu clipuri metalice. Procedura se efectuează sub sedare
profundă și intubație oro-traheală, cu insuflație cu bioxid de carbon. Efecte secun-
dare: lezarea mucoasei esofagiene având drept consecință perforația esofagiană
sau gastrică, pneumotorax și/sau pneumoperitoneu, hemoragie digestivă, reflux
gastro-esofagian cu sau fără simptome.
8. Tratament chirurgical
Intervenția chirurgicală numită esofagomiotomie sau miotomia Heller se
poate efectua laparoscopic sau toracoscopic. Se indică la pacienții tineri, la cei cu
acalazie tip III fiind mai eficientă decât medotele endoscopice și la cei la care
metodele endoscopice au fost ineficiente sau au eșuat. Intraoperator se secțio-
nează musculatura esofagului de la nivel cardial. Eficiență de peste 90%, dar
atitudinea este nefiziologică, comparativ cu POEM. Efecte secundare: disfagie,
perforația esofagiană, refluxul gastro-esofagian. Refluxul este rezolvat asociind în
aceași ședință și tehnica de fundoplicatură gastrică.
9. Complicații. Prognostic
Acalazia determină disfagie cu repercusiuni asupra stării de nutriție
determinând scădere în greutate cu denutriție, deficite vitaminice și minerale, ane-
mie feriprivă. Datorită stazei alimentelor în esofag există riscul unei pneumonii de
Acalazia cardiei 59

aspirație. Acalazia este un factor de risc pentru carcinomul esofagian cu celule


scuamoase.
Prognosticul este bun. Pacienții pot tolera mult timp simptomele determi-
nate de acalazie. Aplicarea tratamentului endoscopic sau chirurgical ameliorează
mult calitatea vieții.

10. Supravegherea pacientului


10.1. Criterii de internare
Aplicarea de toxină botulinică sau dilatarea endoscopică se efectuează în
ambulator și nu necesită internare continuă. Pentru efectuarea terapiei endoscopice
de tip POEM sau intervenției chirurgicale se indică internare. Înaintea procedurii
se preferă montarea unei sonde esofagiene pentru aspirarea alimentelor prezente
frecvent în esofag.
10.2. Supravegherea în timpul tratamentului
În timpul tratamentului endoscopic de dilatare este necesară sedarea cu
midazolam. Pentru POEM și miotomie chirurgicală, pacientul necesită anestezie
generală cu intubare oro-traheală cu urmărirea stării clinice, pulmonare și cardio-
vasculare de către medicul anestezist.
10.3. Supravegherea în condiții de spitalizare,
ambulatoriu sau la domiciliu
Post-dilatare endoscopică, pacientului nu i se permite alimentația solidă
timp de 12-24 ore, iar ingerarea de lichide se permite după 6-8 ore post-proce-
dură. Poate fi externat după 2-6 ore de la intervenție. Următoarele 2 ședințe de
dilatare se vor efectua la interval de 4 săptămâni. Post-POEM și post-intervenție
chirurgicală, alimentația solidă este prohibită pentru 24 ore, iar cea lichidiană
12 ore. Se administrează 3-5 zile de antibiotice parenteral, iar după 3-5 zile post-
procedură, pacientul poate fi externat. Post-POEM se efectuează imediat examen
radiologic cu substanță de contrast pentru evaluarea vreunui eventual defect al
mucoasei esofagiene sau gastrice. A doua zi post-POEM se efectuează esofago-
scopia pentru a evalua poziționarea clipurilor.
10.4. Criterii de externare
Externarea se poate efectua în condițiile în care pacientul nu prezintă
complicații (dureri toracice, hemoragie digestivă sau febră). Apariția durerilor
toracice sau febrei impune efectuarea examenului radiologic cu substanță de
contrast pentru a depista vreo eventuală perforație esofagiană.
10.5. Plan de recuperare
Se recomandă o alimentație lichidiană în primele zile post-intervenție cu
introducerea treptată a alimentației solide. La cei cu dilatare se recomandă ședințe
succesive (cel puțin încă două) la interval de 4 săptămâni. Pacienților cu POEM și
miotomie chirurgicală se recomandă ph-metria esofagiană și manometria esofa-
giană la 3 săptămâni post-procedură pentru a decela prezența refluxului gastro-
esofagian și pentru a evalua presiunea de la nivelul sfincterului esofagian inferior.
Dacă refluxul este simptomatic, se recomandă terapie cronică cu inhibitori de
pompă de protoni.
60 Acalazia cardiei

Pacienții cu acalazie au risc de dezvoltare a carcinomului cu celule scua-


moase. Ghidurile recente nu recomandă supravegherea endoscopică pentru de-
pistarea cancerului esofagian la pacienții cu acalazie.

Bibliografie selectivă
1. Annese V, Bassotti G, Coccia G, Dinelli M, D’Onofrio V, Gatto G, Leandro G, Repici A,
Testoni PA, Andriulli A. A multicentre randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in
patients with oesophageal achalasia. GISMAD Achalasia Study Group. Gut. 2000; 46: 597-600.
2. Becker J, Niebisch S, Ricchiuto A, Schaich EJ, Lehmann G, Waltgenbach T, et al. Com-
prehensive epidemiological and genotype-phenotype analyses in a large European sample with
idiopathic achalasia. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016; 28(6): 689-695.
3. Bogte A, Bredenoord AJ, Oors J, Siersema PD, Smout AJ. Normal values for esophageal high-
resolution manometry. Neurogastroenterol Motil. 2013; 25(9): 762-e579.
4. Branchi F, Tenca A, Bareggi C, Mensi C, Mauro A, Conte D, Penagini R. A case of pseudo-
achalasia hiding a malignant pleural mesothelioma. Tumori. 2016; 102(Suppl. 2).
5. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W, Smont JA, et al. Chicago
classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal
pressure topography. Neurogastroenterol Motil. 2012; 24(Suppl 1): 57-65.
6. Bredenoord AJ, Jafari J, Kadri S, Simcock DE, Sifrim D, Preston SL. Case report: achalasia-like
dysmotility secondary to oesophageal involvement of sarcoidosis. Gut. 2011; 60(2): 153-155.
7. Codispoti M, Soon SY, Pugh G et al. Clinical results of thoracoscopic Heller's myotomy in the
treatment of achalasia. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Oct; 24(4): 620-624.
8. Coleman HG, Gray RT, Lau KW, McCaughey C, Coyle PV, Murray LJ, Johnston BT. Socio-
economic status and lifestyle factors are associated with achalasia risk: A population-based
case-control study. World J Gastroenterol. 2016; 22(15): 4002-4008.
9. de Borst JM, Wagtmans MJ, Fockens P, van Lanschot JJ, West R, Boeckxstaens GE. Pseudo-
achalasia caused by pancreatic carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003; 15(7): 825-828.
10. Duffield JA, Hamer PW, Heddle R, Holloway RH, Myers JC, Thompson SK. Incidence of
Achalasia in South Australia Based on Esophageal Manometry Findings. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2017; 15(3): 360-365.
11. Dumitraşcu DL, Wienbeck M, Barnert J, Dejica D. Manometrie digestivă: baze teoretice şi ghid
practic. Cluj-Napoca: Dacia; 2003.
12. Fisichella PM, Raz D, Palazzo F, Niponmick I, Patti MG. Clinical, radiological, and manometric
profile in 145 patients with untreated achalasia. World J Surg. 2008; 32: 1974-1979.
13. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, Satodate H, Odaka N, Itoh H,
Kudo S. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010; 42:
265-271.
14. Jeon HH, Kim JH, Youn YH, Park H, Conklin JL. Clinical Characteristics of Patients with
Untreated Achalasia. J Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(3): 378-384.
15. Jeon HH, Kim JH, Youn YH, Park H, Conklin JL. Clinical Characteristics of Patients with
Untreated Achalasia. J Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(3): 378-384.
16. Jia Y, McCallum RW. Pseudoachalasia: Still a Tough Clinical Challenge. Am J Case Rep 2015;
16: 768-73.
17. Jung DH, Park H. Is Gastroesophageal Reflux Disease and Achalasia Coincident or Not? J
Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(1): 5-8.
18. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, et al. The Chicago Clas-
sification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015; 27(2): 160-174.
19. Lee H, Chung H, Lee TH, et al. Therapeutic Outcome of Achalasia Based on High-Resolution
Manometry: A Korean Multicenter Study. Am J Ther. 2017.
20. Leeuwenburgh I Scholten P, Alderliesten J et al. Long-term esophageal cancer risk in patients
with primary achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2010 Oct; 105(10): 2144-2149.
21. Lin Z, Kahrilas PJ, Roman S, Boris L, Carlson D, Pandolfino JE. Refining the criterion for an
abnormal Integrated Relaxation Pressure in esophageal pressure topography based on the pattern
of esophageal contractility using a classification and regression tree model. Neurogastroenterol
Motil. 2012; 24(8): e356-363.
Acalazia cardiei 61
22. Minami H, Inoue H, Haji A, Isomoto H, Urabe S, Hashiguchi K, Matsushima K, Akazawa Y,
Yamaguchi N, Ohnita K, et al. Per-oral endoscopic myotomy: emerging indications and evolving
techniques. Dig Endosc. 2015; 27: 175-181.
23. Minami H, Isomoto H, Miuma S, et al. New endoscopic indicator of esophageal achalasia:
”pinstripe pattern”. PLoS One. 2015; 10(2): e0101833.
24. Muresan I. Diagnosticul radiologic și imagistic al afecțiunilor tubului digestiv. Cluj-Napoca:
Editura Sincron; 2004.
25. Niebisch S, Hadzijusufovic E, Mehdorn M, Müller M, Scheuermann U, Lyros O, et al.
Achalasia-an unnecessary long way to diagnosis. Dis Esophagus. 2017; 30(5): 1-6.
26. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia: a systematic review. JAMA. 2015; 313(18): 1841-1852.
27. Pandolfino JE, Ghosh SK, Zhang Q, Jarosz A, Shah N, Kahrilas PJ. Quantifying EGJ morpho-
logy and relaxation with high-resolution manometry: a study of 75 asymptomatic volunteers.
Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 290(5): G1033-1040.
28. Pandolfino JE, Kim H, Ghosh SK, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. High-resolution mano-
metry of the EGJ: an analysis of crural diaphragm function in GERD. Am J Gastroenterol. 2007;
102: 1056-1063.
29. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN. Intrasphincteric botulinum
toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med. 1995; 332: 774-778.
30. Patel A, Naik R, Slaughter JC, Higginbotham T, Silver H, Vaezi MF, Weight loss in achalasia is
determined by its phenotype. Dis Esophagus. 2018.
31. Patel A, Mirza FA, Soudagar S, Sayuk GS, Gyawali CP. Achalasia symptom response after
Heller myotomy segregated by high-resolution manometry subtypes. J Gastroenterol. 2015.
32. Pohl D, Tutuian R. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment. J Gastrointestin Liver
Dis. 2007; 16(3): 297-303.
33. Rohof WO, Salvador R, Annese V, Bruley des Varannes S, Chaussade S, Costantini M, Elizalde
JI, Gaudric M, Smout AJ, Tack J, et al. Outcomes of treatment for achalasia depend on
manometric subtype. Gastroenterology. 2013; 144: 718-725; quiz e13-4.
34. Rosemurgy AS, Morton CA, Rosas M, et al. A single institution's experience with more than 500
laparoscopic Heller myotomies for achalasia. J Am Coll Surg. 2010 May; 210(5): 637-647.
35. Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, Svenson LW. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A
population-based study. Neurogastroenterol Motil. 2010; 22(9): e256-261.
36. Silva LC, Vicentine FP, Herbella FA. High resolution manometric findings in patients with
Chagas' disease esophagopathy. Asian Pac J Trop Med. 2012; 5(2): 110-112.
37. Smits M, van Lennep M, Vrijlandt R, Benninga M, Oors J, Houwen R, Kokke F, van der Zee D,
Escher J, van den Neucker A, de Meij T, Bodewes F, Schweizer J, Damen G, Busch O, van
Wijk M. Pediatric Achalasia in the Netherlands: Incidence, Clinical Course, and Quality of Life.
J Pediatr. 2016; 169: 110-5.e3.
38. Surdea-Blaga T, Dumitrascu DL. Ghid de manometrie esofagiană de înaltă rezoluție. Cluj-
Napoca: Editura Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu”; 2015.
39. Tantau M, Tantau A. Esophageal per oral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia: first case
reported in Eastern Europe. J Gastrointestin Liver Dis. 2013 Dec; 22(4): 461-463.
40. Traube M, Dubovik S, Lange RC, McCallum RW. The role of nifedipine therapy in achalasia:
results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol. 1989; 84:
1259-1262.
41. Triadafilopoulos G, Aaronson M, Sackel S, Burakoff R. Medical treatment of esophageal
achalasia. Double-blind crossover study with oral nifedipine, verapamil, and placebo. Dig Dis
Sci. 1991; 36: 260-267.
42. Trifan A. Stanciu C. Tulburări motorii esofagiene. In: Grigorescu M (ed). Tratat de gastroente-
rologie. vol. 1. București: Editura Medicală Națională; 2001: 213-237.
43. Weingart V, Lambertz J, Allescher HD. High-Resolution Manometry of the Esophagus. Picrotial
Atlas and Textbook. Karlsruhe: Standard Light GmbH; 2012.
44. Wen ZH, Gardener E, Wang YP. Nitrates for achalasia. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):
CD002299.
45. Wouters MM, Lambrechts D, Becker J, Cleynen I, Tack J, Vigo AG, et al. Genetic variation in
the lymphotoxin-α (LTA)/tumour necrosis factor-α (TNFα) locus as a risk factor for idiopathic
achalasia. Gut. 2014; 63(9): 1401-1409.
46. Zerbib F, Thétiot V, Richy F, Benajah DA, Message L, Lamouliatte H. Repeated pneumatic
dilations as long-term maintenance therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol. 2006;
101: 692-697.
62 Cancerul esofagian

CANCERUL ESOFAGIAN
Cristian GHEORGHE, Marcel TANȚĂU, Alina TANȚĂU

1. Introducere. Epidemiologie
Cancerul esofagian reprezintă cel de al 9-lea cancer ca frecvenţă în lume
şi, datorită indicelui de letalitate crescut, cea de a 6-a cauză de deces prin cancer,
fiind unul dintre cele 4 cancere cu cel mai nefavorabil prognostic, alături de
cancerul hepatic, pancreatic şi pulmonar. Anatomopatologic se descriu două tipuri
majore de cancer esofagian: carcinomul scuamos (Figura 1) şi adenocarcinomul
(Figura 2). La nivel mondial, carcinomul scuamos predomină în Asia, această
formă histologică reprezentând peste 90% din cancerele esofagiene; în America
de Nord, Europa de Vest și Australia, adenocarcinomul a crescut dramatic în
ultimele 4 decenii, în unele țări vest-europene surclasând ca frecvență carcinomul
scuamos. Cancerul esofagian necesită o decizie și un tratament multidisciplinar
care implică, de regulă, chimioterapie sau radiochimioterapie și chirurgie extinsă,
cu morbiditate crescută și scăderea consecutivă a calității vieții. Prognosticul bolii
este infaust, în lume fiind diagnosticate anual 450.000 de cazuri noi, cu o mortali-
tate aproape similară (400.000 decese anual).
1.1. Carcinomul scuamos esofagian
Incidenţa carcinomului scuamos variază amplu în raport cu aria geo-
grafică, cu o medie cuprinsă între 2.5-5/100.000 loc. pentru bărbaţi şi 1,5-2,5/
100.000 loc. pentru femei. Regiunile cu incidenţă crescută (peste 100/100.000 loc.)
sunt nordul Chinei, India, nordul Iranului, regiunea situată în nord-estul mării
Caspice şi provincia Transkei din Africa de Sud. Ariile cu incidenţă scăzută (sub
10/100.000 loc.) sunt reprezentate de Europa de Vest şi Statele Unite. Raportul
bărbați/femei este de 3:1.

Fig. 1. Carcinom scuamos esofagian Fig. 2. Adenocarcinom esofagian


bine diferențiat, keratinizant, HE 200x bine diferențiat, HE 100x
(colecția conf. dr. Gabriel Becheanu) (colecția conf. dr. Gabriel Becheanu)
Cancerul esofagian 63

1.2. Adenocarcinomul esofagian


Incidenţa adenocarcinomului esofagian a crescut dramatic în ultimul
deceniu, de la 4% până la 10% anual în diferite regiuni ale Statelor Unite şi
Europei de Vest. Această creştere accelerată este mai mare decât cea înregistrată
în cazul oricărui alt cancer. Adenocarcinomul esofagian afectează îndeosebi rasa
albă şi sexul masculin, raportul bărbați/femei fiind de până la 6:1. Creșterea
incidenței adenocarcinomului esofagian și a cancerului cardiei a determinat
creşterea incidenţei adenocarcinomului joncţiunii eso-gastrice de peste 4 ori în
ultimii 25 de ani.

2. Etiologie și patogeneză. Factori de risc şi afecţiuni cu risc crescut


Cancerul esofagian este întâlnit mai frecvent la bărbaţi, indiferent de rasă
şi vârstă. Rar întâlnit sub vârsta de 40 de ani, cancerul esofagian creşte în inci-
denţă cu fiecare decadă de vârstă. Factorii de risc sunt diferiţi pentru carcinomul
scuamos şi adenocarcinomul esofagian (Tabelul I). Pentru ambele forme histo-
logice, etiopatogenetic se poate discuta de un teren susceptibil genetic asupra
căruia acționează factori carcinogenetici (compuși din fumul de țigară), în pre-
zența unor factori iritanți (băuturi fierbinți, ingestia de sodă caustică etc.) pentru
carcinomul scuamos, iar pentru adenocarcinom, inflamația cronică cauzată de
refluxul gastroesofagian.

Tabel I. Factori de risc pentru cancerul esofagian


(modificat după G. Jr. Zuccaro)

Factor Comentarii
Vârsta Riscul creşte cu vârsta.
Rasa Adenocarcinomul este mai frecvent la rasa albă.
Adenocarcinomul şi carcinomul scuamos esofagian
Sexul
sunt mat mai frecvente la sexul masculin.
Reprezintă principalii factori de risc pentru
Consumul de alcool/fumatul
carcinomul scuamos.
Incriminate:
- deficitele vitaminice (A, C, E, B2, B12, acid folic);
Dieta - dieta bogată în carbohidraţi, grăsimi, colesterol şi
săracă în legume şi fructe proaspete;
- aportul crescut de nitraţi/nitrozamine.
Obezitatea (IMC > 30) Se asociază cu adenocarcinomul esofagian.
Afecţiuni asociate cu carcinomul scuamos: tilosis,
Genetica
sindromul Plummer-Vinson.
Acalazia netratată, stenozele post-caustice se
Afecţiuni dobândite asociază cu un risc crescut de dezvoltare a
carcinomului scuamos.
Asociat cu incidenţa crescută a adenocarcinomului
Sindromul Barrett
esofagian.
64 Cancerul esofagian

2.1. Carcinomul scuamos esofagian


Fumatul şi consumul de alcool constituie cei mai importanţi factori de
risc independenţi pentru apariţia carcinomului scuamos esofagian în America de
Nord şi Europa Vestică, iar asocierea lor amplifică riscul malign. Astfel, fumătorii
care consumă cantităţi crescute de alcool au un risc de cancer de 10-25 de ori mai
mare decât fumătorii non-alcoolici. Riscul este direct proporţional cu cantitatea şi
durata consumului de alcool şi a fumatului. Riscul relativ este de 2 pentru cei ce
fumează sub 15 ţigări/zi şi 6,2 pentru fumătorii de peste 25 de ţigări/zi (vezi și
subcapitolul 6. Screening şi supraveghere în cancerul esofagian).
2.2. Adenocarcinomul esofagian
Principalii factori de risc sunt refluxul gastroesofagian cronic, obezitatea
și sexul masculin. Sindromul Barrett este o condiţie premalignă şi reprezintă cel
mai important factor de risc pentru adenocarcinomul esofagian. Sindromul Barrett
este definit prin metaplazia epiteliului pluristratificat esofagian cu epiteliu colum-
nar specializat care poate să apară în condițiile bolii de reflux gastroesofagian.
Epiteliul columnar specializat metaplazic poate evolua către displazie blândă,
apoi severă și adenocarcinom invaziv. Această istorie naturală nu este însă
obligatorie. Un studiu danez efectuat pe 11.000 de pacienți, urmăriți în medie
5 ani, a demonstrat că riscul adenocarcinomului dezvoltat pe esofag Barrett este
de 0,12% pe an.

3. Diagnostic și stadializare
Diagnosticul cancerului esofagian este fundamentat pe următoarele
metode: 1) anamneză şi examen clinic, 2) examen radiologic (clasic şi tomografie
computerizată) şi 3) endoscopie digestivă cu prelevare de biopsii/examen citolo-
gic şi ecoendoscopie. Diagnosticul de certitudine al carcinomului esofagian se
stabileşte prin endoscopie digestivă şi examen histopatologic. În raport cu invazia
parietală şi prezenţa metastazelor ganglionare regionale, cancerul esofagian se
subclasifică în precoce şi local avansat; cele 2 forme diferă din punct de vedere
terapeutic şi prognostic. Cancerul esofagian precoce este definit histologic ca
fiind limitat la mucoasă (cel mult T1a), fără metastaze ganglionare. Cancerul
esofagian local avansat este cancerul care, indiferent de stadiul T, are metastaze
ganglionare, dar nu prezintă metastaze la distanță.
3.1. Anamneză şi examen clinic
Cancerul esofagian precoce este, în general, asimptomatic, iar diagnosti-
cul acestuia în afara programelor de screening şi supraveghere este rar. Rareori,
leziunile ulcerate pot determina hemoragie digestivă. Disfagia este întâlnită la
peste 90% din pacienţii simptomatici şi denotă, de regulă, prezenţa cancerului
esofagian avansat. Disfagia asociată cancerului esofagian are caracter progresiv,
fiind semnalată iniţial la alimente solide, ulterior la semisolide şi lichide. Odino-
fagia (deglutiţia dureroasă) este întâlnită la aproximativ 50% dintre pacienţi, iar
anorexia şi scăderea ponderală sunt prezente în aproximativ 75% din cazuri. O
serie de simptome se asociază cu invazia tumorală extraesofagiană sau cu pre-
zenţa metastazelor la distanţă: durerea retrosternală sau iradierea dorsală a
acesteia sugerează invazia mediastinală; tusea indică apariţia unei fistule eso-
traheo-bronşice sau a pneumoniei de aspiraţie; disfonia se asociază cu afectarea
Cancerul esofagian 65

nervului laringian recurent, iar durerile osoase cu prezenţa metastazelor osoase.


Examenul fizic poate evidenţia adenopatii latero-cervicale sau supraclaviculare,
hepatomegalie, caşexie.
3.2. Examen radiologic
Examenul radiologic baritat reprezintă metoda iniţială de evaluare a
oricărui pacient cu disfagie. El poate releva anomalii de contur şi motilitate
esofagiană datorate stenozelor sau acalasiei, precum şi prezenţa fistulelor eso-
traheale/eso-bronşice. Cancerul esofagian precoce se caracterizează din punct de
vedere radiologic printr-un aspect granular al mucoasei, prezenţa de ulceraţii
unice sau multiple asociate cu mici defecte de umplere. Cancerul esofagian local
avansat poate avea aspect polipoid, infiltrativ sau ulcerat sau se poate prezenta
printr-un aspect radiologic combinat al acestor tipuri de leziuni (Figura 3). În
diagnosticul cancerului esofagian, examenul radiologic standard tinde a fi înlocuit
de endoscopia digestivă superioară, el rămânând însă destinat pentru cazuri selec-
ţionate (stenoze maligne care nu pot fi depăşite endoscopic, fistule eso-bronşice
sau eso-traheale). Tomografia computerizată (CT) toracică și abdominală este
indicată pentru detecţia metastazelor și pentru extensia periesofagiană, mai ales
în localizările medio-esofagiene. Pentru detecția metastazelor, poate fi indicat și
PET-CT.

Fig. 3. Cancer esofagian – examen baritat

3.3. Endoscopia cu prelevare de biopsii/citologie.


Ecoendoscopia. Bronhoscopia
Endoscopia este metoda preferată de diagnostic a cancerului esofagian
precoce (Figura 4 și 5) sau avansat. Examenul endoscopic poate evidenţia leziuni
polipoid-vegetante, ulcerate, infiltrativ-stenozante sau combinaţii ale acestora
(Figura 6-10). Metoda permite prelevarea de biopsii ţintite din leziunile detectate
endoscopic. În prezenţa stenozelor care nu pot fi traversate endoscopic, diagnosti-
cul este posibil prin examen citologic efectuat cu ajutorul periuţei de citologie.
Pentru diagnosticul cancerului esofagian precoce poate fi utilizată coloraţia
intravitală cu soluţie Lugol ce colorează mucoasa esofagiană normală în brun,
66 Cancerul esofagian

facilitând prelevarea ţintită a biopsiilor din ariile de mucoasă anormal colorată


(galben-roşiatic) (Figura 11). Ecoendoscopia (EUS) este considerată cea mai bună
metodă pentru stadializarea invaziei tumorale (T din clasificarea TNM) şi este
mai puţin fidelă pentru stadializarea afectării ganglionare (N din clasificarea
TNM). Acurateţea globală pentru stadiul T este de 90%, iar pentru stadiul N
de 85%. Acurateţea cea mai bună se înregistrează în cazul stadiilor T 3 şi T4
(Figura 12) şi mai redusă în cazul stadiului T1-T2. Biopsia cu ac fin ghidată EUS
în adenopatiile cu caracteristici maligne creşte acurateţea stadializării N. Bronho-
scopia este indicată în unele cancere de esofag superior sau mijlociu pentru a
exclude invazia traheobronșică.

Fig. 4. Adenocarcinom esofagian precoce Fig. 5. Carcinom scuamos esofagian precoce

Fig. 6. Cancer esofag vegetant Fig. 7. Cancer esofagian infiltrant

Fig. 8. Cancer esofagian Fig. 9. Cancer esofagian vegetant ulcerat


cu aspect de ulcer esofagian
Cancerul esofagian 67

Fig. 10. Cancer esofagian ulcerat Fig. 11. Colorație Lugol


cu invazie mediastinală pentru carcinom scuamos

Fig. 12. Cancer esofagian care depășește musculara propria


și afectează adventicea – ecoendoscopie radială

4. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial se poate face cu alte tumori epiteliale benigne sau
maline (papilomul scuamos, melanomul, tumori neuroendocrine) sau tumori non-
epiteliale benigne (leiomiomul, tumoră cu celule granulare, polip fibrovascular,
hemangiom, limfangiom, lipom, fibrom) sau maligne (sarcom, limfom, carcinom
metastatic). În general, endoscopia cu biopsie stabilește diagnosticul.

5. Stadializarea cancerului esofagian


Stabilirea atitudinii terapeutice în cancerul esofagian necesită evaluarea
extensiei loco-regionale a tumorii şi prezenţei metastazelor la distanţă utilizând
sistemul de stadializare TNM. Stadializarea cancerului esofagian se realizează
prin CT toracică şi abdominală şi EUS. CT reprezintă metoda iniţială de sta-
dializare, iar în absenţa metastazelor la examenul tomografic este indicată efec-
tuarea EUS pentru stabilirea profunzimii invaziei tumorale în peretele esofagian şi
detecţia metastazelor ganglionare loco-regionale. Pentru o corectă stadializare cu
importanță prognostică și pentru alegerea terapiei corespunzătoare se utilizează
ediția a opta a clasificării TNM (Tabel II). Supravieţuirea este dependentă de sta-
diu. Rata supravieţuirii la 5 ani pentru pacienţii în stadiile I, II, III şi IV (stadiali-
zaţi postoperator) este de 60%, 31%, 20% şi, respectiv, 4%. Pentru stadiile 0 şi I,
68 Cancerul esofagian

supravieţuirea la 5 ani postoperator este de 100% (tumora limitată la mucoasă,


fără adenopatii), 85% (tumora submucosală, fără adenopatii) şi 40% (tumorile
care invadează submucoasa şi prezintă adenopatii).
Tabel II. Stadializarea TNM a cancerului esofagian (2017)
Cancerul esofagian 69

6. Screening şi supraveghere în cancerul esofagian


Screeningul în masă al cancerului scuamos esofagian este justificat numai
în regiunile cu incidenţă crescută din nordul Chinei şi Iranului, India (peste 100
de cazuri la 100.000 loc.) şi se efectuează prin examen citologic. În celelalte arii
geografice, este indicată numai supravegherea endoscopică individuală a subiec-
ţilor cu risc crescut. Principalele condiţii cu risc crescut pentru carcinomul scua-
mos esofagian sunt: fumatul a peste 25 de ţigări pe zi, asocierea dintre consumul
de alcool şi fumat, acalazia cu evoluţie îndelungată (peste 2 decade), tilosis,
cancere ale regiunii capului şi gâtului, stenozele post-caustice după 4 decade de la
ingestia de substanţă caustică. Nu există o metodologie standardizată de suprave-
ghere cost-eficientă a acestor pacienţi pentru riscul apariţiei cancerului scuamos
esofagian, strategia recomandată constând în examinarea endoscopică periodică
pe criterii individuale. Pacienţii cu esofag Barrett necesită supraveghere endosco-
pică şi endobioptică la intervale adecvate, în raport cu prezenţa şi gradul displa-
ziei. Supravegherea esofagului Barrett este justificată de caracterul premalign al
afecţiunii pentru adenocarcinomul esofagian. Adenocarcinomul esofagian se dez-
voltă prin intermediul secvenţei metaplazie intestinală-displazie-adenocarcinom.
Obiectivul supravegherii endoscopic-endobioptice a esofagului Barrett constă în
detecţia displaziei ca leziune premalignă sau a adenocarcinomului esofagian în
stadii precoce. Deoarece displazia este o modificare focală, se recomandă prele-
area de biopsii multiple circumferenţial din 4 cadrane la fiecare 2 cm, pe toată
lungimea esofagului Barrett, precum şi din ariile ulcerate, nodulare sau stenozate.
Intervalele la care se recomandă efectuarea endoscopiei cu endobiopsii variază în
raport cu gradul displaziei (Tabel III).

Tabel III. Supravegherea esofagului Barrett în raport cu gradul displaziei


(modificat după N.J. Shaneen)

Barrett cu metaplazie intestinală, Endoscopie-endobiopsii (4 fragmente la


dar fără displazie interval 2 cm) la interval 3-5 ani
Displazie blandă confirmată de doi
Terapie endoscopică
anatomopatologi, dintre care unul
sau endoscopie-endobiopsie anual
specializat în patologie de tub digestiv
Displazie severă confirmată de doi
anatomopatologi, dintre care unul Terapie endoscopică sau/și chirurgicală
specializat în patologie de tub digestiv

7. Principii terapeutice
Tratamentul cancerului esofagian este dictat de raportul risc/beneficiu, de
preferinţa pacientului şi experienţa centrului de tratament. Terapia diferenţiată pe
stadii reprezintă o abordare raţională, atât în scop curativ, cât şi în scop paliativ.
Pacienţii cu cancer esofagian precoce (stadiile 0, I) sunt curabili prin tra-
tament chirurgical, iar pentru localizarea mucosală și prin tratament endoscopic.
Pacienţii cu cancer esofagian avansat (stadiile II A şi B şi III) bene-
ficiază de un regim terapeutic combinat ce cuprinde tratamentul chirurgical,
precedat de radio- şi chimioterapie sau numai radio-chimioterapie, în funcție
70 Cancerul esofagian

de stadializarea detaliată și de condiția pacientului (comorbidități, calitatea


vieții etc.).
Pacienţii cu cancer esofagian metastatic (stadiul IV) beneficiază în scop
paliativ de radio-chimioterapie şi tratament endoscopic.

8. Metode terapeutice
8.1. Chimioterapia
Planul de chimioterapie se efectuează în funcție de tipul histologic și
stadializare. Chimioterapia neoadjuvantă se practică frecvent, iar adenocarcinoa-
mele esofagiene locale avansate răspund favorabil la această tactică terapeutică.
Chimioterapicele cel mai des utilizate sunt Cisplatin, Florouracil, Epirubicina, în
funcție de protocoalele oncologice. Chimioterapia perioperatorie (administrarea
chimioterapeuticelor înainte și după intervenția chirurgicală) este o altă opțiune.
8.2. Radio-chimioterapia
Constă în iradiere externă toracică care să nu depăşească 50 Gray (terapia
durează 5 săptămâni) concomitent cu chimioterapie sistemică (5florouracil +
cisplatin), 2 cure în timpul radioterapiei şi 2 cure după radioterapie. Carcinomul
scuamos este radiosensibil și răspunde bine la radioterapie. S-a observat că rata
supraviețuirii crește dacă se aplică radiochimioterapia față de chimioterapia
neoadjuvantă înaintea intervenției chirurgicale la pacienții cu cancer esofagian
local avansat.
Indicațiile chimioterapiei sau a radiochimioterapiei sunt:
- stadiul I: radiochimioterapie dacă tratamentul endoscopic nu se poate
efectua sau dacă există contraindicație de tratament chirurgical;
- stadiul II: tratamentul chirurgical este de primă intenţie şi este precedat
de radiochimioterapie;
- stadiul III: pentru cancerul scuamos se recomandă radiochimioterapie,
iar pentru adenocarcinom se recomandă chimioterapie sau radiochimoterapie
urmate de intervenţie chirurgicală;
- stadiul IV: chimioterapie sistemică sau radiochimioterapie la pacienţii
cu status de performanţă bun şi reevaluare sistematică la 3 luni.
8.3. Terapia nutriţională
Statusul nutriţional este extrem de important prechirurgical şi prechimio-
terapic. Morbiditatea postchirurgicală se corelează cu starea de nutriţie a pacien-
tului. Se recomandă suplimente alimentare, alimente mixate, după caz alimente
administrate pe sonda nazo-gastrică sau prin gastrostomă.
8.4. Terapia suportivă
Se aplică la pacienții cu neoplazie avansată inoperabili care au status de
performanță scăzută. Aceasta constă în terapia durerii, terapia nutriţională, kineto-
terapie respiratorie, susţinere socio-psihologică, paliația disfagiei prin gastrostomă
sau protezare.
8.5. Terapia endoscopică
Terapia endoscopică în scop curativ este rezervată tumorilor esofa-
giene superficiale. Acestea sunt tumori plane, limitate la mucoasă, fără invazia
Cancerul esofagian 71

submucoasei. Ecoendoscopia este utilă pentru stadializarea tumorii cu scopul


excluderii invaziei în submucoasă şi/sau prezenţei ganglionilor periesofagieni
tumorali. Este indicat ca terapia endoscopică să fie terapie de primă intenţie în
cancerul esofagian stadiul I. Carcinomul in situ reprezintă condiţia optimă de
rezecţie endoscopică. Dacă pe piesa de rezecţie endoscopică există o invazie
masivă submucoasă care nu a fost diagnosticată în prealabil sau dacă apare
recidiva, este indicat tratamentul chirurgical. Tehnicile endoscopice folosite în
scop curativ și indicate de ghidurile experților sunt rezecția endoscopică mucosală
(REM) și disecția endoscopică mucosală (DEM). Prin REM, tumora este rezecată
direct cu ajutorul unei anse de polipectomie sau iniţial este aspirată într-un dis-
pozitiv special de platic sau ligaturată şi apoi rezecată cu ansa de polipectomie. În
toate cazurile, rezecţia se efectuează după injectarea în prealabil în submucoasă a
unei mixturi de ser fiziologic cu adrenalină cu ridicarea leziunii în scopul unei
mai bune rezecţii şi evitării perforaţiei. REM se poate efectua într-un singur frag-
ment dacă dimensiunea tumorii nu depășește 15-20 mm în diametru. Mucosecto-
mia fragmentată se efectuează la tumori mai mari de 20 mm în diametru. DEM
este o tehnică prin care, după elevarea tumorii prin injecţie de ser fiziologic cu
adrenalină în submucoasă, se efecuează o tăiere circumferenţială a tumorii cu
anumite accesorii speciale şi apoi o disecţie treptată în submucoasă dintr-un capăt
într-altul, până la excizia completă într-un singur fragment. DEM este o rezecție
endoscopică mai profundă, oferind o piesă completă anatomopatologului în
scopul evaluării histologice și stadializării. Tehnica ablativă prin radiofrecvenţă
permite tratarea unor arii largi de mucoasă patologică; este asociată terapiei de
rezecţie endoscopică a esofagului Barrett cu displazie.
Terapia endoscopică în scop paliativ
Montare endoscopică de gastrostomă: aplicarea pe cale endoscopică a
unei sonde la nivelul stomacului în scopul introducerii alimentelor semisolide
direct în stomac, cu scurt-circuitarea esofagului care este obstruat tumoral. Mon-
tarea de proteze esofagiene: în caz de disfagie completă, se indică proteze esofa-
giene expandabile la cei la care prognosticul de supravieţuire depăşeşte 6 luni. De
asemenea, proteza esofagiană metalică şi/sau traheobronşică este indicată în pre-
zenţa fistulei eso-bronşice.
8.6. Tratmentul chirugical
Tratamentul chirurgical constă în rezecţia tumorii prin esofagectomie cu
anastomoză eso-gastrică/jejunală sau eso-colică, însoțit de evidare ganglionară
(mediastinală şi coronară gastrică). Intervenţia este dificilă, necesitând abord
dublu (atât toracic, cât şi abdominal), şi trebuie efectuată în servicii cu experiență,
Indicațiile terapiei chirurgicale sunt: stadiul I – dacă tratamentul endoscopic nu se
poate efectua; stadiul II – tratamentul chirurgical este de primă intenţie şi este
precedat de radiochimioterapie; stadiu III – pentru adenocarcinom se recomandă
chimioterapie sau radichimoterapie urmate de intervenţie chirurgicală.

9. Complicații. Prognostic post-intervenții terapeutice


Cea mai freventă complicaţie este denutriţia severă, datorită disfagiei
importante, cu scădere semnificativă în greutate, deficite nutriţionale şi
72 Cancerul esofagian

vitaminice. Alte complicații: fistula eso-bronşică cu mediastinită cronică, com-


presiunea şi invazia altor organe din mediastinul poterior (aortă, vena cavă, peri-
card etc.), cu apariția unui sindrom mediastinal, sindrom de venă cavă superioară
(edem în pelerină, roșeața extremității cefalice), metastazele regionale ganglionare
şi la distanţă (în special pulmonare și hepatice) etc.
Prognosticul este nefavorabil. Cancerul esofagian este asociat cu o supra-
viețuire de 16% la 5 ani de la diagnostic, cu un timp mediu de supraviețuire de 1 an.

10. Supravegherea post-intervențională


Este necesar examen clinic la 6 luni în primii 3 ani; la cei care s-a efectuat
doar radiochimioterapie se recomandă esofagoscopie la 4-6 luni în primul an; la
pacienţii cu cancer scuamos se recomandă examen ORL şi bronhoscopie o dată pe
an cu scopul de a detecta un al doilea cancer. La pacienţii cu rezecţie endoscopică
se recomandă control endoscopic la 1-3 luni în primele 6 luni şi apoi la 6 luni în
primii 2 ani, apoi anual, iar la pacienţii cu esofag Barrett restant se recomandă
esofagoscopie la 1-2 ani cu scopul de a descoperi un cancer metacron.

Bibliografie selectivă
1. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Guidelines for the management of
oesophageal and gastric cancer. Gut. 2002; 50(Suppl V): 1-23.
2. Britton J, et al. Effect of diagnosis, surveillance and treatment of Barrett’s oesophagus on health
related quality of life. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018; 3: 57-65.
3. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal
cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85–01). Radiation
Therapy Oncology Group. JAMA. 1999; 281(17): 1623-1627.
4. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 190-200.
5. Enzinger PC, Mayer RJ. Medical Progress: esophageal cancer. N Engl J Med. 2003; 349:
2241-2252.
6. Ell C, May A, Pech O, Gossner L, Guenter E, Behrens A, Nachbar L, Huijsmans J, Vieth M,
Stolte M. Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s
cancer). Gastrointest Endosc. 2007; 65: 3-10.
7. Falk GW. Updated Guidelines for Diagnosing and Managing Barrett Esophagus. Gastroenterol
Hepatol (NY). 2016 Jul; 12(7): 449-451.
8. Hashimoto CL, Iriya K, Baba ER, Navarro-Rodriguez T, Zerbini MC, Eisig JN, et al. Lugol’s
dye spray chromoendoscopy establishes early diagnosis of esophageal cancer in patients with
primary head and neck cancer. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 275-282.
9. Inoue H, Rey JF, Lightdale C. Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer.
Endoscopy. 2001; 33: 75-79.
10. International Union Against Cancer (UICC): Esophagel cancer. In Sobin L, Gospodarowicz M,
Wittekind Ch (eds). TNM classification of malignant tumours, 8th ed. Oxford: Wiley-
Blackwell; 2017. p. 70-73.
11. Lagergren J, et al. Oesophageal cancer. Lancet. 2017; 390 :2383-2396.
12. Overholt BF, Lightdale CJ, Wang KK, Canto MI, Burdick S, Haggitt RC. International
Photodynamic Group for High-Grade Dysplasia in Barrett's Esophagus. Photodynamic therapy
with porfimer sodium for ablation of high-grade dysplasia in Barrett's esophagus: international,
partially blinded, randomized phase III trial. Gastrointest Endosc. 2005; 62(4): 488-498.
13. Pech O, Gossner L, May A, Vieth M, Stolte M, Ell C. Endoscopic resection of superficial
esophageal squamous-cell carcinomas: Western experience. Am J Gastroenterol. 2004; 99:
1226-1232.
Cancerul esofagian 73
14. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S, Stănescu C, Gheorghe C, Anghel R, Croitoru A. Neoadjuvant
radiochemotherapy for the treatment of epidermoid oesophageal carcinoma: preliminary results
on 15 patients. Chirurgia. 2003; 98(6): 499-508.
15. Rawat S, Kumar G, Kakria A, Sharma MK, Chauhan D. Chemoradiotherapy in the management
of locally advanced squamous cell carcinoma esophagus: is surgical resection required. J
Gastrointest Cancer. 2013; 44(3): 277-284.
16. Shaeneen NJ, et al. ACG Clinical guidelines:diagnosis and management of Barrett’s esophagus.
Am J Gastroenterol. doi: 10.1038/ajg 2015
17. Stahl M, Budach W, Meyer HJ, Cervantes A. Esophageal cancer: Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010; 21(Suppl 5): v46-v49.
18. Takeo Y, Yoshida T, Shigemitu T, et al. Endoscopic mucosal resection for early esophageal
cancer and esophageal dysplasia. Hepatogastroenterology. 2001; 48(38): 453-457.
19. Van Rossum PSN, et al. Treatment of unresectable or metastatic oesophageal cancer:current
evidence and trends. Nature Rev Gastroenterol Hepatol. 2018; 15: 234-249.
20. Whittington R, Coia LR, Haller DG, et al. Adenocarcinoma of the esophagus and esophago-
gastric junction: the effects of single and combined modalities on the survival and patterns of
failure following treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990; 19: 593-596.
21. Wolf MC, Zehentmayr F, Schmidt M, Hölzel D, Belka C. Treatment strategies for oesophageal
cancer – time-trends and long term outcome data from a large tertiary referral centre. Radiat
Oncol. 2012; 7: 60.
22. Wong A, Fitzgerald RC. Epidemiologic risk factors for Barrett’s esophagus and associated
adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 1-10.
74 Cancerul esofagian
Infecția cu Helicobacter pylori 75

STOMAC ŞI DUODEN
1. Infecția cu Helicobacter pylori / 77
2. Gastritele acute / 85
3. Gastrite cronice / 91
4. Ulcerul gastric şi duodenal / 97
5. Patologia stomacului operat / 118
6. Dispepsia funcţională / 126
7. Tumorile benigne ale stomacului / 133
8. Cancerul gastric / 155
9. Hemoragia digestivă superioară / 168
76 Infecția cu Helicobacter pylori
Infecția cu Helicobacter pylori 77

INFECȚIA CU HELICOBACTER PYLORI


Roxana ȘIRLI, Ioan SPOREA

1. Definiție
Helicobacter pylori (H. pylori) este o bacterie Gram negativă, flagelată,
microaerofilă, cu transmitere fecal-orală inter-umană, care determină gastrită la
toți subiecții infectați. Complicațiile posibile generate de H. pylori (boală ulce-
roasă, gastrită atrofică, adenocarcinom gastric, limfom MALT) pot fi evitate prin
eradicarea bacteriei. Infecția cu H. pylori este considerată o boală infecțioasă,
indiferent dacă este simptomatică sau nu, indiferent dacă este complicată sau nu.
De asemenea, H. pylori este considerat a fi un oncogen de gradul I.
Cercetătorii australieni Robin Warren și Barry Marshall descriu pentru
prima dată rolul H. pylori în patogeneza gastritei în anul 1983. În 2005, ei au
primit premiul Nobel pentru descoperirea lui, care a schimbat complet modul de
înțelegere a bolii ulceroase.

2. Epidemiologie
Datele de epidemiologie a infecției cu H. pylori în România sunt
sărace. Un studiu publicat în 2003, incluzând 960 de pacienți adulți asimptoma-
tici, testați prin determinarea anticorpilor anti H. pylori (Ac antiHP), a demonstrat
o prevalență generală de 68,5%, ceva mai mare la bărbați decât la femei
(74,4% vs. 63,1%) (p=0,08), prevalența crescând cu vârsta, de la 65,3% în
populația 18-30 de ani, la 88,7% în populația de la 51 la 60 de ani. Un studiu din
2009 raporta prevalență similară în nord-vestul României la populația asimpto-
matică (57,4%) vs. populația cu simptomatologie dispeptică (59,8%). Pe plan
mondial prevalența este în jur de 50%, cu variabilitate legată de zona geografică,
vârstă, rasă, fiind mult mai scăzută în țările avansate economic (35-40%) decât
în cele cu un standard economic scăzut (80-90%).
Rezervorul de infecție este populația generală, receptivitatea fiind gene-
rală, transmiterea fiind făcută în principal pe cale fecal-orală, dar și oral-orală,
H. pylori fiind depistat și în salivă și în placa dentară. Factorii de risc pentru
infecție sunt condițiile socio-economice precare, lipsa unei surse de apă potabilă,
persoane infectate în familie. Infectarea se face în general în copilărie, mai ales în
țările mai puțin dezvoltate economic.

3. Patogeneză
Odată ingerat, H. pylori se localizează în stratul de mucus gastric, în
apropierea sau chiar între celulele epiteliale. Prin secreția de urează, scindează
ureea în bioxid de carbon și amoniac, determinând reducerea/scăderea acidității
locale. Totodată amoniacul produs este toxic pentru celulele parietale, determi-
nând inflamație locală. Din arsenalul enzimatic al H. pylori fac parte și proteaze,
fosfolipaze și citotoxine, cu rol în apoptoza și inflamația locală, având drept
78 Infecția cu Helicobacter pylori

consecință apariția gastritei, inițial acută și apoi cronică. Există o variantă de


H. pylori mai agresivă, cagA-pozitivă, care determină forme mai severe de gastrită.
Mecanismul ulcerogenic al infecției cu H. pylori are mai multe compo-
nente. Ulcerul duodenal apare ca și consecință a hipersecreției de gastrină,
determinată de creșterea pH gastric, indusă de colonizarea cu H. pylori a antrului
gastric, gastrină care determină creșterea numărului și a secreției acide a celulelor
parietale fundice. Colonizarea cu H. pylori la nivelul mucoasei corporeo-fundice
determină apariția gastritei atrofice, a ulcerului gastric, cu risc crescut pentru
apariția leziunilor precanceroase de tip metaplazie intestinală, și canceroase, de
tip adenocarcinom sau limfom MALT (mucosa-associated lymphoid tissue =
țesut limfoid asociat mucoasei).
Infecția cu H. pylori este un factor crucial în carcinogeneza etapizată a
adenocarcinomului gastric: de la gastrită acută, trecând prin gastrită cronică,
gastrită atrofică, metaplazie intestinală și, în final, adenocarcinom gastric. Mai
multe meta-analize au demonstrat ameliorarea gastritei atrofice, dar nu și a
metaplaziei intestinale determinate de eradicarea H. pylori.

4. Tablou clinic
Tabloul clinic al infecției cu H. pylori este variabil. Majoritatea pacien-
ților sunt asimptomatici. În momentul colonizării gastrice, cu apariția gastritei
acute H. pylori, pot fi prezente simptome de tip dispeptic (durere epigastrică,
greață, disconfort în etajul abdominal superior etc.), cel mai adesea acestea dispă-
rând progresiv, fără o terapie. Tabloul clinic generat de complicațiile infecției cu
H. pylori este detaliat în capitolele referitoare la boala ulceroasă, la cancerul
gastric, respectiv la dispepsia funcțională.

5. Diagnostic
5.1. Cine trebuie testat și tratat?
Ținând cont de prevalența mare a infecției cu H. pylori în unele regiuni și
de faptul că mulți pacienți sunt asimptomatici, dar și de faptul că această bacterie
este implicată în producerea bolii ulceroase, fiind considerată și oncogen de
gradul I, se pune problema cine trebuie testat și tratat. Ultimul consens Maastricht
(V) referitor la infecția cu H. pylori face mai multe recomandări în acest sens.
Una dintre strategii este „test and treat” și se referă la testarea H. pylori și
tratarea subiecților cu simptome de tip dispeptic, ținând cont că eradicarea
H. pylori a fost asociată într-un număr semnificativ de cazuri cu ameliorarea
simptomatologiei. Această strategie este recomandată în regiunile cu prevalență
înaltă a infecției, la pacienți tineri, în absența simptomelor de alarmă (Level of
evidence: high; Grade of recommendation: strong).
O altă strategie este „endoscope and treat” și se referă la testarea pentru
infecția cu H. pylori după demonstrarea existenței leziunilor endoscopice la
pacienții simptomatici. Această strategie este grevată de costul mai mare, precum
și de disconfortul creat de endoscopie. Este de preferat în zonele cu prevalență
scăzută, la pacienți mai în vârstă și obligatorie la cei cu simptome de alarmă
(Level of evidence: very low; Grade of recommendation: weak).
Infecția cu Helicobacter pylori 79

Ținând cont de riscul mare al pacienților infectați cu H. pylori, care sunt


și consumatori de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), de a dezvolta boală
ulceroasă și a riscului crescut al acestora de a prezenta hemoragie digestivă
superioară (HDS), în condițiile consumului frecvent asociat de anticoagulante
orale sau/și aspirină, consensul Maastricht V recomandă testarea și tratarea H. pylori
la consumatorii cronici de AINS și aspirină, cu istoric de boala ulceroasă (Level
of evidence: moderate; Grade of recommendation: high).
Date din literatură susțin asocierea între infecția cu H. pylori și anemia
feriprivă de cauză necunoscută, purpura idiopatică trombocitopenică și deficitul
de vitamină B12. Consensul Maastricht V recomandă testarea pentru H. pylori a
acestor pacienți și tratarea acestora dacă sunt pozitivi (Level of evidence: very
low; Grade of recommendation: weak), bineînțeles după excluderea altor poten-
țiale cauze.
Testarea și tratamentul infecției cu H. pylori sunt obligatorii la pacienții
cu metaplazie intestinală și limfom MALT.
5.2. Diagnosticul infecției cu H. pylori
Diagnosticul infecției cu H. pylori se face prin metode directe și indirecte.
Metodele directe presupun endoscopie cu biopsie din care H. pylori este determi-
nat histologic, prin testul ureazei sau prin cultură. Metodele indirecte nu presupun
endoscopie și evidențiază infecția cu H. pylori prin testarea unor produse bio-
logice (gaze respiratorii, sânge, fecale, salivă).
5.2.1. Metode directe
a) Biopsia gastrică cu examen histopatologic. Are avantajul de a putea
diagnostica, pe lângă infecția cu H. pylori, și modificările induse de aceasta la
nivelul mucoasei gastrice (gastrită, gastrită atrofică, metaplazie, adenocarcinom).
Dezavantajele sunt legate de cost, de invazivitatea endoscopiei, de posibilitatea
unor rezultate fals negative la pacienții în tratament cronic cu inhibitori de pompă
de protoni (IPP). Pentru a evita rezultatele fals negative se recomandă a preleva
cinci biopsii din zone diferite ale stomacului, iar dacă acest lucru nu este posibil,
cel mai bun loc pentru biopsie este marea curbură gastrică. Pentru evidențierea
H. pylori se poate folosi colorația simplă, hematoxilină-eozină, performanța diag-
nostică fiind îmbunătățită de folosirea colorației Giemsa. Colorația imunohisto-
chimică este cea mai sensibilă, reducând variabilitatea inter-observator, dar este
mai scumpă și nu este disponibilă pe scară largă.
b) Testul ureazei (CLO test) presupune de asemenea preluarea unei
biopsii. Imediat după preluare, fragmentul bioptic se introduce într-un mediu ce
conține uree și un indicator de culoare, cum ar fi roșu fenol. Testul se bazează pe
modificarea culorii indicatorului de pH în prezenţa H. pylori, care determină
scindarea ureei prin secreția de urează, cu eliberarea de amoniac, alcalinizând
pH-ul soluției. Sensibilitatea testului ureazei este aproximativ 90%, cu specifici-
tate de 95-100%. Sensibilitatea scade la pacienți cu HDS recentă, în timpul tra-
tamentului cu IPP, antibiotice sau bismut, la pacienții cu atrofie gastrică sau
metaplazie intestinală importantă.
80 Infecția cu Helicobacter pylori

Consensul Maastricht V recomandă folosirea testului ureazei ca test de


primă linie la pacienții cu indicație de endoscopie, fără contraindicație pentru
biopsie. Minimum 2 biopsii trebuie recoltate, una din antru și una de la nivelul
corpului gastric (Level of evidence: 2b; Grade of recommendation: B). În caz de
pozitivitate, tratamentul poate fi indicat imediat.
c) Cultura presupune preluarea unei biopsii care trebuie însămânțată cât
mai rapid într-un mediu microaerofil. Nu este un test de rutină. Este rezervată
infecțiilor cu H. pylori rezistente la tratament, pentru testarea sensibilității la
antibiotice. Consensul Maastricht V recomandă efectuarea unei culturi cu antibio-
gramă după un prim eșec al tratamentului de eradicare, cu excepția cazurilor la
care se preconizează cvadrupla terapie bazată pe bismut (Level of evidence: weak;
Grade of recommendation: strong).
5.2.2. Metode indirecte
a) Testul serologic – determinarea anticorpilor anti H. pylori (Ac antiHP).
Există multiple tipuri de teste disponibile pe piață. Idealul ar fi o particularizare a
acestora în funcție de zona geografică, cu tulpini specifice de Helicobacter.
Determinarea Ac antiHP utilizând kituri bazate pe metoda ELISA are sensibilitate
și specificitate de peste 90%. În condițiile prezenței hemoragiei digestive supe-
rioare (HDS), a gastritei atrofice, a limfomului MALT sau adenocarcinomului,
testul serologic este mai sensibil decât toate celelalte teste diagnostice. Datorită
persistenței îndelungate a Ac antiHP în ser, chiar după eradicare, nu se recomandă
folosirea testului serologic pentru verificarea eficienței curei de eradicare.
b) Testul respirator cu uree marcată (ureea breath test – UBT). Se
bazează pe detectarea izotopului 13C sau 14C în aerul respirat. Pacientul ingeră pe
stomacul gol un substrat ce conține uree marcată cu izotopul 13C (non-radioactiv)
sau 14C (radioactiv). În stomac, ureaza secretată de H. pylori scindează ureea
marcată, cu eliberarea de bioxid de carbon ce include izotopul respectiv, care va fi
detectat și măsurat în aerul expirat. UBT cu uree marcată cu izotopul 14C nu poate
fi folosit la copii și la gravide, fiind vorba de un izotop radioactiv. UBT are sen-
sibilitate și specificitate excelente (98%, respectiv 97%). Consensul Maastricht V
recomandă UBT ca test de primă linie pentru strategia „test and treat” (Level of
evidence: 2a; Grade of recommendation: B), la fel și pentru verificarea eradicării
infecției, cu condiția să fie făcut la minimum 4 săptămâni de la sfârșitul curei de
eradicare (Level of evidence: high; Grade of recommendation: strong). Costul
testului este în jur de 100 de euro.
c) Antigenul fecal H. pylori (Ag fecal HP) este un test simplu, mai ieftin
decât UBT, care presupune determinarea în scaun a antigenului H. pylori, fie prin
test enzimatic imun (enzyme immune assay – EIA), fie prin imunocromatografie
(ICA). Testul are sensibilitate și specificitate comparabilă cu a UBT, putând fi
utilizat ca alternativă la acesta pentru diagnosticul infecției și verificarea eradicării
H. pylori. Costul testului este în jur de 20-25 euro.
d) Teste din urină și salivă presupun depistarea Ac antiHP în urină,
respectiv salivă. Deși au specificitate bună, nivelul scăzut al anticorpilor în aceste
lichide biologice le face improprii pentru diagnosticul de rutină al infecției cu
H. pylori și cu atât mai puțin pentru verificarea eradicării.
Infecția cu Helicobacter pylori 81

e) Testele moleculare utilizează PCR (polimerase chain reaction) pentru


amplificarea ADN bacterian din materialul bioptic, din scaun sau din salivă. Este
un test mai scump, utilizat în special pentru identificarea tulpinilor rezistente la
diferite clase de antibiotice.

6. Tratament
Consensul Maastricht III publicat în 2007 recomanda ca primă linie de
linie de tratament în infecția cu H. pylori, în zonele cu rezistență la claritromicină
≤ 15-20%, tripla asociere între un IPP, administrat în doză standard de două ori
pe zi (omeprazol 2x20 mg/zi, sau pantoprazol 2x20 mg/zi, sau esomeprazol
2x20 mg/zi) în asociere cu amoxicilină 2x1000 mg/zi și metronidazol 2x500 mg
sau claritromicină 2x500 mg/zi, timp de 7 zile. Dacă rezistența la metronidazol în
regiune este ≤ 40% se recomandă asocierea IPP, claritromicină și metronidazol.
Ținând cont de uzul crescut de antibiotice în ultimii ani, s-a constatat o
scădere a ratelor de răspuns la aceste scheme clasice, datorită apariției de tul -
pini rezistente. Din păcate, în Romania lipsesc studiile referitoare la rezistența
H. pylori la antibiotice.
Consensul Maastricht V consideră indivizii care au urmat deja tratament
cu claritromicină și/sau metronidazol ca având risc crescut de rezistență la tripla
terapie clasică (Level of evidence: low; Grade of recommendation: strong).
În zonele cu rezistență scăzută la claritromicină, tripla terapie clasică
poate fi prima linie de tratament (Level of evidence: high; Grade of recom-
mendation: strong), fiind recomandate creșterea dozei de IPP (2x40 mg/zi) și
folosirea esomeprazolului sau rabeprazolului (Level of evidence: low; Grade of
recommendation: weak). O altă alternativa este cvadrupla terapie incluzând bismut.
Cvadrupla terapie asociind IPP, metronidazol, tetraciclină și bismut
coloidal pentru 14 zile trebuie considerată ca și primă linie de tratament în zonele
cu rezistență crescută la claritromicină și metronidazol (ambele peste 15%), ratele
de succes fiind mai mari de 85%. Dacă bismutul coloidal nu este tolerat sau
disponibil (ca în Franța), se recomandă asocierea între IPP, claritromicină, amo-
xicilină și un nitroimidazol timp de 14 zile (Level of evidence: moderate; Grade
of recommendation: strong).
Terapia secvențială, în care se începe tratamentul cu asociere de IPP și
un antibiotic timp de 7-10 zile, urmat de 7-10 zile cu asocierea de IPP și alt anti-
biotic, s-a dovedit inferioară cvadruplei terapii incluzând sau nu bismut coloidal.
În cazul eșecului la tratament este inutilă reluarea aceleași scheme de
tratament. Dacă prima linie de tratament a fost tripla terapie, tratamentul de linia a
doua este cvadrupla terapie.
Terapia de salvare (după eșecul triplei terapii clasice sau cvadruplei
terapii) include IPP, amoxicilină și o chinolonă (levofloxacin sau moxifloxacin)
timp de 10-14 zile. O altă alternativă rar utilizată este asocierea rifabutinei, în
zonele cu rezistență crescută la chinolone.
O altă alternativă terapeutică, recomandată în zonele cu rezistență
crescută la Claritromicină este terapia hibridă, care implică tratament cu
IPP+Amoxicilină timp de 14 zile, în ultimele 7 zile de tratament cu asociindu-se
metronidazol și claritromicină. Un studiu recent provenit din Grecia (țară cu
82 Infecția cu Helicobacter pylori

rezistența mare la claritromicină), a raportat o rată de eradicare de 85,8% în


analiză „intention-to-treat” și 90,2% în analiză per protocol la terapia hibridă.
După eșecul a două linii de tratament, noua cură de eradicare este pre-
ferabil a fi condusă după testarea rezistenței microbiene, fie prin cultură cu anti-
biogramă, fie prin teste moleculare. O alternativă este folosirea unei triple terapii
incluzând chinolone, cu sau fără bismut.
Algoritmul de tratament al infecției cu H. pylori în zonele cu prevalență
mare a rezistenței la Claritromicină este prezentat în Figura 1.

Rezistență mare la
Claritromicină (>15%)*

Rezistență scăzută la Rezistență scăzută Rezistență crescută


Metronidazol (<40%) concomitentă la concomitentă la
Claritromicină Claritromicină
și Metronidazol (<15%) și Metronidazol (>15%)*

Triplă terapie Cvadruplă terapie Cvadruplă terapie


IPP + Amoxicilină + incluzând Bismut sau incluzând Bismut **
Metronidazol Cvadruplă terapie
concomitentă fără Bismut
*
Indivizii care au urmat tratament cu Claritromicină sau Metronidazol trebuie considerați ca având
risc crescut de rezistență.
**
Dacă Bismutul nu este disponibil, se administrează Levofloxacin sau Rifabutină în asocierea cu
doză crescută de (IPP+Amoxicilină). Dacă tetraciclina nu este disponibilă, se administrează terapie
cvadruplă asociind IPP+Bismut+Metronidazol+Furazolidon sau Amoxicilină.

Fig. 1. Algoritmul de tratament al infecției cu H. pylori în zonele cu prevalență mare a


infecției cu HP rezistent la Claritromicină (adaptat după Consensul Maastricht V)

În practica gastroenterologică din România, având în vedere că datele


exacte de rezistență antibiotică a H. pylori nu sunt prea numeroase, se speculează
că există o rezistență mare a H. pylori la metronidazol și claritromicină (ultima
dezvoltată mai ales în ultimii 5-10 ani). De aceea, în practica gastroenterologică
națională, după preferință, se începe fie cu schema OAL (IPP + Amoxicilină +
Levofloxacin) pentru 7-10 (14) zile, fie cu cvadrupla terapie cu IPP + Metroni-
dazol + Tetraciclină + Bismut pentru 14 zile. În caz de insucces al uneia din
scheme (demonstrat prin test respirator sau test H. pylori din scaun pozitiv, la
peste 4 săptămâni după terapie), se reia terapia cu cealaltă schemă.
Am dori să subliniem că la ora actuală este o campanie internațională
împotriva abuzului de antibiotice (din cauza dezvoltării ulterioare a rezistenței la
acestea). De aceea, tratarea infecției H. pylori într-o țară cu prevalență foarte
înaltă ar trebui făcută în următoarele condiții: ulcer gastric sau duodenal prezent
sau anamnestic, cancer gastric în familie, stomac operat, limfom MALT, gastrită
Infecția cu Helicobacter pylori 83

cronică severă, sau la solicitarea pacientului. Pentru celelalte indicații, decizia


individuală de terapie va fi discutată cu pacientul, având în vedere riscurile și
beneficiile terapiei antibiotice. Eradicarea în masă a infecției H. pylori în popu-
lație generală nu este fezabilă, probabil, la ora actuală în România.

7. Complicațiile infecției cu H. pylori


Infecția cu H. pylori determină la toți subiecții gastrită cronică. În
localizarea antrală, prin diminuarea pH-ului la acest nivel stimulează secreția de
gastrină, care are drept consecință creșterea secreției acide gastrice, metaplazie
gastrică în duoden și risc de apariție a ulcerului duodenal și a complicațiilor
acestuia (discutate la capitolul referitor la boala ulceroasă). În localizarea corpo-
reo-fundică, gastrita cronică H. pylori crește riscul de apariție a ulcerului gastric, a
gastritei atrofice, care poate progresa spre metaplazie intestinală, adenocarcinom
gastric sau limfom MALT (discutate pe larg la capitolele respective).

8. Prevenție primară/screening
Prevenția infecției se realizează prin măsuri de igienă generală. Nu se
recomandă screeningul infecției cu H. pylori în populație generală.

9. Supravegherea pacientului
După cura de eradicare este obligatorie verificarea eficacității tratamen-
tului prin UBT sau determinarea Ag fecal HP, la minimum 4 săptămâni după
terminarea terapiei. Testul serologic este considerat ineficient pentru verificarea
eradicării.

Lecturi recomandate
1. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al.
Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut.
2017; 66(1): 6-30.

Bibliografie selectivă
1. Arama SS, Tiliscan C, Negoita C, Croitoru A, Arama V, Mihai CM, et al. Efficacy of 7-Day and
14-Day Triple Therapy Regimens for the Eradication of Helicobacter pylori: A Comparative
Study in a Cohort of Romanian Patients. Gastroenterol Res Pract. 2016; 2016: 5061640.
2. Brown LM. Helicobacter Pylori: Epidemiology and Routes of Transmission. Epidemiologic
Reviews. 2000; 22(2): 283-97.
3. Ciobanu L, Prundus RC, Diaconu B, Pasca D, Andreica V. Changing trends of Helicobacter
pylori infection and treatment in the central-western part of Romania. Z Gastroenterol. 2009;
47(06): 2-8.
4. Ford AC, Qume M, Moayyedi P, Arents NL, Lassen AT, Logan RF, et al. Helicobacter pylori
”test and treat” or endoscopy for managing dyspepsia: an individual patient data meta-analysis.
Gastroenterology. 2005; 128(7): 1838-1844.
5. Georgopoulos SD, Papastergiou V, Martinez-Gonzalez B, Xirouchakis E, Familias I, Sgouras D,
et al. Hybrid therapy as first-line regimen for Helicobacter pylori eradication in a high clarithro-
mycin resistance area: a prospective open-label trial. Ann Gastroenterol. 2018; 31(2): 205-210.
6. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer
prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Dig Liver Dis.
2004; 36(2): 116-120.
84 Infecția cu Helicobacter pylori
7. Ieni A, Barresi V, Rigoli L, Fedele F, Tuccari G, Caruso RA. Morphological and Cellular
Features of Innate Immune Reaction in Helicobacter pylori Gastritis: A Brief Review. Int J Mol
Sci. 2016; 17(1).
8. Lee JY, Kim N. Diagnosis of Helicobacter pylori by invasive test: histology. Ann Transl Med.
2015; 3(1): 10.
9. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current
concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus
Report. Gut. 2007; 56(6): 772-781.
10. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al.
Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut.
2017; 66(1): 6-30.
11. Shimoyama T. Stool antigen tests for the management of Helicobacter pylori infection. World J
Gastroenterol. 2013; 19(45): 8188-8191.
12. Sporea I, Popescu A, van Blankenstein M, Sirli R, Focşea M, Dănilă M. The prevalence of
Helicobacter pylori infection in western Romania. Rom J Gastroenterol. 2003; 12(1): 15-18.
13. Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic
gastritis. Lancet. 1983; 1(8336): 1273-1275.
Gastritele acute 85

GASTRITELE ACUTE
Ligia Ariana BANCU

1. Definiţie
Gastritele acute se caracterizează printr-o evoluţie scurtă şi infiltrat infla-
mator cu polimorfonucleare neutrofile. Includ un spectru etiologic variat, având în
comun un tablou clinic asemănător. Inflamația poate implica întreg stomacul
(pangastrita) sau o regiune (gastrită antrală). Gastritele acute se clasifică în două
mari categorii: gastrite erozive (cu eroziuni superficiale, profunde și hemoragice)
și gastrite nonerozive (cauzate de Helicobacter pylori). Există și forme speciale
de gastrită.

2. Epidemiologie
Există puține date epidemiologice privind gastrita acută. 10-20% dintre
pacienții care consumă cronic AINS au simptome dispeptice. În ceea ce privește
gastrita acută indusă de infecția cu H. pylori, aceasta apare mai ales în țările în
curs de dezvoltare și este favorizată de factori de mediu, ariile geografice, vârstă,
status socio-economic, virulența tulpinii bacteriene. Gastrita acută eozinofilică are
o prevalență de 6.3/100.000 de locuitori în SUA.

3. Etiologie
Gastritele acute recunosc cauze variate: medicamente (AINS, cum ar fi
aspirina, ibuprofen, naproxen, diclofenac etc.; cocaina, preparate de Fe, colchi-
cina, agenți chimioterapeutici, corticoterapia); băuturi alcoolice concentrate
(whisky, gin, vodcă); infecții bacteriene (frecvent H. pylori, mai rar H. Heilmanii,
streptococi, stafilococi, specii de Proteus, Clostridium, E. Coli, tuberculoză, sifilis
secundar); infecții virale (citomegalovirus); fungi (Candida, Histoplasma); para-
ziți (anisakidoza); alergii, intoxicații alimentare; stres acut, stări de șoc; radiații;
reflux biliar; ischemie; traume directe.

4. Patogeneză
Gastrita acută erozivă şi hemoragică
Mai poate fi întâlnită şi sub denumirea de gastrită acută erozivă, gastrită
acută hemoragică, gastrită acută de stres, gastropatie indusă de antiinflamatoare
nonsteroidiene, gastropatie hemoragică.
Eroziunile acute gastrice pot apărea într-o varietate de condiţii etiologice:
medicamente (antiinflamatoare nonsteroidiene sau steroidiene, citostatice, pro-
duse conţinând fier, antibiotice – eritromicină, tetraciclină, doxiciclină, rezerpină,
clofibrat); ingestia de alcool etilic cu o concentraţie de peste 12% sau ingestia de
substanţe caustice; politraumatismele şi intervenţiile chirurgicale extinse; leziuni
ale sistemului nervos central sau meningo-encefalite, arsuri extinse, stări de șoc
86 Gastritele acute

(septic, hipovolemic, anafilactic) sau insuficienţe grave de organ (respiratorie,


renală, hepatică); refluxul duodeno-gastric; radiaţiile X; ischemia mucoasei (trom-
boză sau embolie arterială).
Astfel, se pot distinge mai multe forme clinice: eroziunile acute de stres,
gastrita erozivă medicamentoasă, gastrita alcoolică, gastrita de iradiere, gastrita
uremică, gastrita acută erozivă indusă de substanţe caustice. Patogenia constă în
reducerea sintezei de prostaglandine, responsabile de capacitatea de apărare a
mucoasei gastrice în fața agresiunii acide.
Gastrita acută produsă de H. pylori
Este produsă de infecţia recentă cu această bacterie. Patogenia implică
inflamație intensă prin activarea unor enzime și toxine care activează IL-8, fapt
care duce la atragerea polimorfonuclearelor și monocitelor, consecutiv ducând la
inflamație.
Helicobacter heilmanii este un microorganism gram-negativ, spiralat, cu
prevalență extrem de joasă (0,25-1,5%), sursa de infecție neclară, implică contact
cu animale ca mod de transmitere.
Gastrita flegmonoasă
Este o entitate rară, ce apare mai frecvent la pacienţii cu imunodeficienţă
(SIDA, trataţi cu citostatice sau imunosupresoare, alcoolici, vârstnici). De aseme-
nea, boala apare mai frecvent după rezecţii gastrice sau traumatisme ale peretelui
gastric (fie ele în timpul gastroscopiei, sondajului gastric, polipectomiei endosco-
pice). Presupune o infecţie bacteriană a peretelui gastric, fiind implicate de obicei
E. coli, Proteus, stafilococi, H. pylori şi mult mai rar streptococi, pneumococi,
Clostridium perfringens.
Inflamaţia purulentă interesează mai frecvent submucoasa, dar procesul
inflamator se poate extinde la toate straturile stomacului, pe care le poate depăşi.
Gastrita alergică
Este vorba de o alergie alimentară, de obicei la căpşuni, crustacee, cio-
colată. Boală rară ce aparţine grupului bolilor eozinofilice gastrointestinale, care
poate apare la orice vârstă (deşi este mai frecventă la 30 de ani), caracterizată
prin: 1) manifestări gastrointestinale; 2) infiltrat inflamator cu eozinofile în
peretele stomacului sau intestinului; 3) absenţa unei cauze evidente de eozinofilie;
4) absenţa infiltrării cu eozinofile în alte organe decât tubul digestiv.
Patogeneză: infiltrare cu eozinofile a straturilor peretelui digestiv şi elibe-
rare de mediatori citotoxici, ca reacţie la prezenţa unui alergen alimentar.
Gastrite acute datorate toxiinfecţiilor alimentare
Cele mai frecvente sunt cele provocate de toxina stafilococică și botu-
linică.
Forme rare de gastrite acute sunt cea tuberculoasă și din sifilisul secundar.

5. Tablou clinic
Simptomele gastritei acute erozive constau în durere epigastrică, greţuri,
vărsături. O mare parte dintre pacienţi sunt asimptomatici. La puţini pacienţi,
Gastritele acute 87

hemoragia digestivă superioară poate complica tabloul clinic, la majoritatea fiind


însă ocultă. La bolnavii cu eroziuni de stres, tabloul clinic este dominat de mani-
festările bolii de bază.
Manifestările clinice în infecţia acută cu H. pylori pot lipsi sau sunt
minime. De cele mai multe ori constau în greţuri, vărsături, durere epigastrică.
Pacienţii sunt afebrili.
În gastrita flegmonoasă, tabloul clinic este cel al abdomenului acut şi
stării septice. Durerea este iniţial localizată în epigastru, ulterior, după extinderea
la peritoneu, devine difuză. Greţurile şi vărsăturile completează tabloul clinic.
Uneori pot prezenta şi hemoragie digestivă superioară.
În gastrita alergică, manifestările clinice constau în epigastralgii, greaţa,
vărsături, şi, caracteristic, se repetă în urma consumului alimentului incriminat
Manifestările clinice în gastrita eozinofilică sunt nespecifice şi depind de
localizarea infiltratului inflamator în mucoasă (epigastralgii, greaţă, vărsături,
hemoragii oculte, anemie feriprivă, malabsorbţie), musculară (ocluzie intestinală)
sau seroasă (ascită).
Facultativ: eozinofilie periferică (50-100% din cazuri), eozinofilie în
lichidul ascitic, antecedente atopice (astm, rinită, urticarie; 25-75% din cazuri),
creşterea IgE.
În caz de toxiinfecție alimentară, boala se manifestă la 4-8 ore de la in-
gestia de alimente contaminate. Apar: durere epigastrică, greaţă, vărsături, febră,
uneori diaree.
Toxina botulinică produce epigastralgii, greţuri, vărsături; semne neurolo-
gice (blefaroptoza, diplopie, midriază, hiporeflexie osteo-tendinoasă); hipoten-
siune arterială, tahicardie.

6. Diagnostic
În diagnosticul gastritelor acute erozive, pe lângă tabloul clinic, exami-
narea endoscopică a tubului digestiv are un rol central. Obiectivarea eroziunilor
acute se poate face numai dacă examenul endoscopic se efectuează în primele 1-2
zile de la apariţia acestora, datorită turn-overului de 3-5 zile al celulelor epiteliului
gastric. Eroziunile gastrice apar acoperite de cruste hematice sau de fibrină.
Mucoasa este congestionată, edemaţiată şi friabilă la atingerea cu endoscopul.
Histologic, prin biopsia mucoasei gastrice, se precizează substratul modi-
ficărilor constatate endoscopic.
Alte investigații necesare: hemogramă, timpul Quick, fibrinogenemia,
creatininemia, ureea serică.
Diagnosticul gastritei acute H. pylori pozitive se face pe baza examenului
endoscopic, care arată de obicei congestie parcelară, îndeosebi în antru, pe baza
examenului histologic, care arată infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neu-
trofile în submucoasa gastrică, şi prin evidenţierea bacteriei, fie pe secţiunile
histologice, fie prin testul respirator sau prin testul rapid al ureazei. În sânge, se
pot găsi anticorpi anti-H. pylori (din tip/clasa) IgM.
În stabilirea diagnosticului gastritei flegmonoase sunt necesare radio-
grafia abdominală pe gol, ce poate pune în evidenţă aer în peretele gastric sau
prezenţa pneumoperitoneului; examinarea ecografica sau CT abdominală, ce
88 Gastritele acute

evidenţiază îngroşarea peretelui gastric; explorări bacteriologice (hemocultură,


culturi din aspiratul gastric) ce pot pune în evidenţă agentul etiologic. Hemo-
grama, creatinina serică, ionograma, transaminazele, amilaza/lipaza serică, biliru-
binemia totală/directă, fibrinogenemia ajută la conturarea diagnosticului pozitiv şi
la excluderea altor afecţiuni
În gastrita acută alergică este necesar a se îndeplini criteriile Ingelfinger:
1) apariţia rapidă a simptomelor după cantităţi mici de alimente ingerate;
2) manifestările să se repete la o a doua ingestie; 3) prezenţa testelor cutanate
pozitive; 4) mecanismul alergic să fie dovedit – este necesar a se efectua o
hemogramă (apare eozinofilie, fiind vorba de o reacţie alergică de tip I) şi a se
doza nivelul seric al imunoglobulinelor E, care ar trebui să fie crescut.
Diagnosticul pozitiv al gastritei eozinofilice este confirmat prin endosco-
pie digestivă superioară (eritem, exudat albicios, eroziuni, ulceraţii, pliuri îngro-
şate) cu prelevare de biopsii şi examen histopatologic care evidenţiază un infiltrat
inflamator cu eozinofile (mai mult de 20 eozinofile/câmp cu magnificaţie înaltă)
la nivelul mucoasei. Infiltratul poate fi parcelar, de aceea se vor lua biopsii mul-
tiple (minimum 6), etajate, de preferat din zonele cu aspect anormal, dar poate fi
localizat doar în stratul muscular sau seros, nefiind accesibil decât biopsiilor
chirurgicale. Testarea cutanată pentru alergeni alimentari şi inhalatori este utilă
doar pentru cei la care se bănuieşte un mecanism mediat de IgE (sugerat de
asocierea cu alte manifestări atopice): are valoare predictivă negativă mare şi
valoare predictivă pozitivă mică. Tranzitul baritat esogastrointestinal are utilitate
redusă: pliuri groase şi mai rigide, stricturi. Ecografia, tomografia computerizată:
pot evidenţia eventuala ascită.
Mycobacterium tuberculosis se diagnostichează prin colorații speciale în
specimenele de biopsie.
Sifilisul se diagnostichează prin evidențierea microorganismului în mu-
coasa gastrică, prin impregnare cu argint și/sau determinarea anticorpilor prin
tehnici de fluorescență.

7. Diagnostic diferențial
Se face în primul rând între formele de gastrită acută prezentate mai sus.
Mai trebuie luate în considerare gastropatia hiperplastică (Boala Menetrier),
gastropatia granulomatoasă, sarcina.
Diagnosticul diferențial se mai face cu: ulcerul peptic; colecistitele acute;
neoplasmnul gastric; litiaza biliară; boala Crohn; gastroenterite virale; afecțiuni
pancreatice; limfoame gastrice; complicații acute ale sarcoidozei; dispepsia
funcțională.

8. Tratament
Tratamentul gastritelor acute erozive este dependent de condiţia etiolo-
gică. Pacienţii cu factori de risc pentru sângerare, adică cei cu arsuri, traumatisme
severe, leziuni neurologice, septicemia, insuficienţe severe de organ, vor fi inter-
naţi în unităţi de terapie intensivă.
Trebuie în primul rând tratată boala de bază. Tratamentul propriu-zis se
adresează verigilor patogenice, el fiind administrat atât pacienţilor cu gastrita
Gastritele acute 89

acută, cât şi profilactic celor aflaţi la risc de a o dezvolta (ne referim aici
îndeosebi la pacienţii internaţi în secţiile de terapie intensivă): inhibitori ai pompei
de proton (omeprazol 20-40 mg/zi; pantoprazol 40 mg/zi; lansoprazol 30 mg/zi;
esomeprazol 40-80 mg/zi); blocanţi H2 (ranitidină 150-300 mg/zi; famoti-
dină 20-40 mg/zi; nizatidină 150-300 mg/zi) sau prostaglandina E (Cytotec)
200 micrograme x 4/zi p.o; sucralfat 1 g x 4/zi p.o.
În cazul hemoragiei digestive clinic manifeste se practică efectuarea
endoscopiei digestive superioare, coagularea leziunilor descoperite folosind
plasma-argon. În cazurile refractare, se poate ajunge la intervenţie chirurgicală
(gastrectomie).
Tratamentul gastritei acute datorate H. pylori este identic cu tratamentul de
eradicare expus la gastritele cronice și ulcerul duodenal. Simptomatic, se pot admi-
nistra prokinetice (metoclopramid 10 mg x 3-6 ori/zi; domperidon 10-20 mg x
3-6 ori/zi).
În cazul gastritei flegmonoase, suferinţa este o urgenţă medico-chirur-
gicală. Mijloacele terapeutice sunt reprezentate în principal de antibioterapie cu
spectrul larg, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acidobazice, asigu-
rarea funcţiilor vitale, efectuată într-un serviciu de terapie intensivă. Dacă evoluţia
este nefavorabilă în urma măsurărilor conservative, este indicată intervenţia chi-
rurgicală (gastrectomie).
În gastritele alergice, tratamentul constă în interzicerea alimentului/ ali-
mentelor incriminate.
Tratamentul gastritelor eozinofilice: eliminarea alimentelor care au deter-
minat pozitivarea testelor cutanate (mai frecvent ouă, lapte, carne, făină, soia);
uneori dietă elementară; corticoterapie orală (prednison 40-60 mg/zi, p.o.) la cei
cu manifestări ocluzive; de obicei răspunsul apare în aproximativ 2 luni; dacă nu
este eficientă, este posibil recursul la chirurgie, dar manifestările pot reapărea
postoperator; pentru afectarea mucoasă, terapia orală cu prednison 40-60 mg/zi,
cu reducerea progresivă a dozei odată cu controlul simptomatologiei sau cro-
moglicat (200 mg x 4/zi, per os), pot fi utile.
În gastrita acută cu toxină stafilococică, tratamentul este simptomatic.
Tratamentul antibiotic este ineficace (nu germenul este de vină, ci toxina produsă
de el). Nu se combate greaţa (care ajută la eliminarea toxinei) decât dacă apar
tulburări hidro-electrolitice, care evident, trebuiesc corectate.
Îngrijirea pacienţilor cu toxiinfecție alimentară produsă de toxina botuli-
nică se face într-un serviciu de ATI (există risc de paralizie a muşchilor respi-
ratori). Este necesară administrarea de antitoxină botulinică.
În gastrita parazitară cu anisakidoză nu există tratament specific, încer-
cându-se îndepărtarea endoscopică a parazitului.

9. Complicații
Complicațiile sunt reprezentate de: hemoragii din eroziuni sau un even-
tual ulcer; obstrucția zonei antrale/pilorice datorită edemului, cu tulburări de eva-
cuare gastrică; deshidratare în caz de vărsături incoercibile; insuficiență renală
acută secundară deshidratării.
90 Gastritele acute

10. Prognostic
În general, gastritele acute au tendința de vindecare, chiar spontan. Prog-
nosticul cel mai sumbru îl are gastrita flegmonoasă, rata de mortalitate putând
ajunge până la 65%.
Mortalitatea și morbiditatea în gastrite depinde de etiologie. Majoritatea
cazurilor pot fi tratate după clarificarea etiologiei.

11. Profilaxie
Măsurile profilactice sunt: încurajarea pacienților să abandoneze fumatul,
consumul de alcool, atenționarea lor privind efectul potențial agresiv al unor
medicamente și agenți chimici asupra mucoasei gastrice; urmărirea eficienței
schemelor terapeutice de eradicare a infecției cu H. pylori; evitarea expunerii la
potențialii factori etiologici ai gastritelor acute.

Lecturi recomandate
1. bestpractice.bmj.com/topics/en-us/816
2. https://online.epocrates.com/diseases/.../Gastritis/Guidelines
3. emedicine.medscape.com/article/175909-treatment

Bibliografie selectivă
1. Andersen LP. Colonization and infection by Helicobacter pylori in humans. Helicobacter. 2007
Nov; 12(Suppl 2): 12-15.
2. Beers M, Berkow R (eds). Gastritis. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed.
2006. Section 3, Chapter 23.
3. Haruma K. Helicobacter heilmannii: a spiral shaped organism other than Helicobacter pylori.
Intern Med. 1999 Mar; 38(3): 217-218.
4. Iwakiri Y, Kabemura T, Yasuda D, et al. A case of acute phlegmonous gastritis successfully
treated with antibiotics. J Clin Gastroenterol. 1999 Mar; 28(2): 175-177.
5. Jensen ET, Martin CF, Kappelman MD, Dellon ES. Prevalence of eosinophilic gastritis,
gastroenteritis, and colitis: estimates from a national administrative database. J Pediatr Gastro-
enterol Nutr. 2016 Jan; 62(1): 36-42.
6. Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, et al. Gastritis. Harrison's Principles of Internal Medicine:
Companion Handbook. 16th ed. McGraw-Hill: 2006. Part 12, Chapter 274.
7. Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. Risk factors for NSAID-associated upper GI
clinical events in a long-term prospective study of 34 701 arthritis patients. Aliment Pharmacol
Ther. 2010 Nov; 32(10): 1240-1248.
8. Lee EL, Feldman M. Gastritis and other gastropathies. In Feldman M, Friedman LS, Sleisenger
MH (eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia:
Saunders; 2002. p. 810-827.
9. Min SY, Kim YH, Park WS. Acute phlegmonous gastritis complicated by delayed perforation.
World J Gastroenterol. 2014 Mar 28; 20(12): 3383-3387.
10. Morimoto M, Tamura S, Hayakawa T, et al. Phlegmonous gastritis associated with group A
streptococcal toxic shock syndrome. Intern Med. 2014; 53(22): 2639-2642.
11. Third-line rescue therapy with levofloxacin is more effective than rifabutin rescue regimen after
two Helicobacter pylori treatment failures. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Nov 15; 24(10):
1469-1474.
12. Yamamoto T, Matsumoto J, Shiota K, et al. Helicobacter heilmannii associated erosive gastritis.
Intern Med. 1999 Mar; 38(3): 240-243.
13. https://emedicine.medscape.com/article/175909-overview
14. https://www.symptoma.com/en/info/acute-gastritis#epidemiology
Gastritele cronice 91

GASTRITELE CRONICE
Daniela DOBRU, Adrian GOLDIȘ

1. Definiție
Gastritele cronice sunt afecțiuni inflamatorii cronice difuze sau focale ale
mucoasei stomacului. Din punct de vedere nosologic, clinicienii, endoscopiștii și
anatomopatologii definesc diferit termenul de gastrită. Clinic, gastrita cronică se
poate manifesta prin sindrom dispeptic, endoscopia pune în evidență modificari
macroscopice patologice ale mucosei gastrice, iar histopatologia confirmă diag-
nosticul de gastrită prin prezența inflamației.
Importanța gastritelor cronice rezidă din asocierea acestora cu alte pato-
logii (ulcer peptic, polipi gastrici hiperplastici) și în special datorită încadrării
unor forme de gastrită cronică în așa numitele „condiții premaligne” cu risc de
transformare neoplazică.

2. Epidemiologie
Studiile epidemiologice populaționale efectuate permit următoarele obser-
vații: în populația generală gastritele cronice sunt mult mai frecvente decât cele
acute, prevalența acestora fiind în stransă corelație cu infectia cu Helicobacter
pylori (H. pylori); se estimează că 50% din populația globului este infectată cu
H. pylori; prevalența în zonele geografice dezvoltate a scăzut în ultimii 20 de ani
în paralel cu scăderea infecției cu H. pylori; ariile geografice cu statut socio-
economic scăzut, igienă deficitară și aglomerare urbană reprezintă factori impor-
tanți în transmiterea infecției cu H. pylori și implicit în creșterea prevalenței
gastritei cronice și a complicațiilor acesteia.

3. Etiologie și patogeneză
3.1. Etiologie. Clasificare
Factorii etiologici cei mai frecvenți ai gastritelor cronice sunt urmatorii:
infecția cronică cu H. pylori, refluxul biliar, antiinflamatoarele nesteroide (AINS),
factorii autoimuni, alergenii.
Gastritele cronice sunt clasificate în funcție de factorul etiologic, de as-
pectul endoscopic sau de încadrarea histologică.
a. Gastrite non-infecțioase:
- G. autoimune
- G. de reflux biliar
- G. datorate consumului de AINS, Aspirină
- G. uremice
- G. granulomatoase asociate cu boala Crohn, sarcoidoza, granulo-
matoza Wegener
92 Gastritele cronice

- G. limfocitare asociate cu enteropatia glutenică (gastrita colage-


noasă)
- G. eozinofilică
- G. ischemică
- G. postradioterapie
b. Gastrite cronice infecțioase:
- G. cauzate de infecția cu H. pylori –cea mai frecventă cauză
- G. granulomatoase secundare infecției cu Mycobacterium, sifilis etc.
- G. cauzate de infecții virale: cytomegalovirus, herpes virus
- G. cauzate de infecții parazitare: specii de Strongyloides, Schistosoma,
Diphyllobothrium latum
3.2. Fiziopatologie – patogeneză
Gastrita cronică este un proces secvențial și progresiv.
Gastrita acută datorată infecției cu H. pylori, dobandită frecvent la vârste
tinere, în lipsa terapiei corespunzătoare, va progresa lent (ani, decade) la stadiul
de gastrită cronică atrofică, caracterizată prin pierderea progresivă a structurilor
glandulare antrale, ale corpului gastric sau extinse la mucoasa întregului stomac.
Ca răspuns al inflamației extinse secretia acidă scade secundar inhibiției celulelor
parietale, determinând apariția atrofiei gastrice. Inflamația antrală produce dezechi-
libru în secreția de gastrină și somatostatină prin afectarea funcției celulelor G
secretoare de gastrină, respectiv a celulelor D secretoare de somatostatină.
Conform localizării (antrale sau extinse), gastrita cronică asociata infec-
ției H. pylori este clasificată în urmatoarele tipuri topografice, cu consecințe cli-
nice și evolutive diferite: gastrita antrală – în care procesul inflamator și ulterior
atrofia este limitată la nivelul antrului, cu patern evolutiv favorabil; gastrita
atrofică multifocală – considerată leziune gastrică premalignă datorită progresiei,
în timp, spre metaplazie intestinală și/sau displazie; pacienții care dezvoltă ulcer
gastric, limfom MALT sau carcinom gastric prezintă acest patern clinico-evolutiv.
Chiar dacă relația dintre neoplazie și infecția cu H. pylori este bine
demonstrată, doar o mică proporție dintre pacienții cu gastrită cronică H. pylori
pozitivă dezvoltă cancer gastric. Factori ce țin de virulența bacteriei și factori ce
țin de gazdă ar putea explica evoluția diferită.
Gastrita autoimună. Acest tip de gastrită este asociat cu apariția următo-
rilor anticorpi: Ac.anti-parietali și Ac.anti factor intrinsec. Dezvoltarea și pro-
gresia atrofiei gastrice determină în timp apariția deficienței de factor intrinsec, a
anemiei pernicioase și scăderea secreției acide, care la rândul ei determină hiper-
plazia celulelor G și hipergastrinemie.
Pacienții cu gastrită autoimună pot dezvolta tumori gastrice carcinoide
datorită efectului stimulant al gastrinei asupra celulelor enterocromafin-like (ECL).
Gastrita datorată agresiunii chimice (de reflux enteral, post-AINS, post-
Aspirină). Acest tip de gastrită cronică apare ca urmare a consumului cronic de
AINS și/sau Aspirină și a refluxului biliar, în special la pacienții cu rezecții
gastrice. Mecanismul de apariție a inflamației în refluxul biliar se pare că este
legat de acizii biliari și secreția pancreatică din conținutul acestuia.
Gastritele cronice 93

4. Diagnostic
4.1. Diagnostic clinic
Gastrita cronică H. pylori pozitivă poate să fie asimptomatică sau să
determine acuze dispeptice: durere epigastrică, meteorism abdominal, senzație de
sațietate precoce, grețuri și vărsături.
Diagnosticul clinic al complicaților gastritei cronice – ulcerul gastric, ade-
nocarcinomul gastric și limfomul MALT – poate asocia dispepsiei așa-numitele
„semne de alarmă”: scădere ponderală, anemie, hemoragie digestivă superioară.
Semnele clinice cele mai importante ale gastritei autoimune sunt legate
de anemia megaloblastică care însoțește acest tip de gastrită: adinamie, parestezii,
ataxie, tulburări de memorie.
4.2. Diagnostic paraclinic
Teste de laborator
Gastrita atrofică: raport PGI/PGII seric scăzut.
Determinarea pepsinogenului 1 (PGI) și a pepsinogenului 2 (PGII), cât și
raportul acestora este important în screeningul gastritei atrofice și adenocarcino-
mului în zone cu prevalență crescută (cu sensibilitate și specificitate modestă:
84,6%, respectiv 73,5%).
Gastrita autoimună. Următoarele teste de laborator sunt sugestive pentru
acest tip de gastrită: prezența în serul pacienților a Ac. anti-parietali și anti-factor
intrinsec; aclorhidrie bazală și stimulată; hipergastrinemie; nivel seric scăzut al
vitaminei B12 (sub 100 pg/ml).
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
EDS convențională sau noile tehnici de diagnostic endoscopic: autofluo-
rescența, endoscopia cu magnificație și endoscopia în bandă îngustă (NBI) este
esențială pentru diagnosticul gastritei cronice, deoarece permite vizualizarea
directă a mucoasei gastrice și a modificărilor patologice: atrofie, metaplazie
intestinală, leziuni protruzive, tumori carcinoide și permite recoltarea de biopsii.
Deoarece examenul histologic reprezintă gold-standard pentru diagnosti-
cul gastritelor cronice, se recomandă prelevarea de 5 fragmente bioptice – 2 antru,
2 corp gastric, 1 unghi gastric (recomandări ale protocolului Societății Europene
de Endoscopie [ESGE] și al Societații Americane de Endoscopie [ASGE]).
Examinarea endoscopică în bandă îngustă (NBI) aduce informații supli-
mentare prin evidențierea paternului mucosal și vascular al epiteliului gastric.
Examenul histopatologic
Gastrita cronică H. pylori pozitivă. Examenul histologic pune în evidență
infecția cu H. pylori, infiltrarea laminei propria și a epiteliului foveolar cu
neutrofile polimorfonucleare (PMN) și a agregatelor limfoide.
Într-un stadiu mai avansat al infecției H. pylori apare atrofia/dispariția
glandelor gastrice și înlocuirea epiteliului gastric normal cu epiteliu de tip in-
testinal – metaplazia intestinală.
Gastrita autoimună. Modificările histologice variază în funcție de
stadiul de severitate al bolii. În fazele incipiente infiltrarea multifocală și difuză a
94 Gastritele cronice

laminei propria cu celule mononucleare și eozinofile, distrucția glandulară, meta-


plazia pseudopilorică sunt modificarile cele mai frecvente. În fazele ulterioare se
intensifică inflamația limfocitară cu atrofie glandulară accentuată și metaplazie
intestinală.
Examenul histologic permite stadializarea și gradul de severitate al
atrofiei gastrice și al metaplaziei intestinale – conform clasificărilor OLGA și
OLGIM – importantă pentru identificarea pacienților cu risc crescut de dezvoltare
a cancerului gastric.
În concluzie, diagnosticul pozitiv al gastritelor cronice se bazează pe
următoarele criterii: histologic – gold-standard diagnostic; endoscopic – cu
prelevare de biopsii; de laborator.
Stabilirea etiologiei gastritei cronice trebuie efectuată la fiecare pacient.

5. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al gastritelor cronice se face cu afecțiuni care se
pot manifesta clinic prin sindrom dispeptic, cu alte boli care pot evolua cu anemie
megaloblastică și cu afecțiuni infecțioase.

6. Tratament
6.1. Gastrita cronică bacteriană
Întrucât cauza bolii o reprezintă infecția cu H. pylori, scopul tratamentului
este reprezentat de eradicare, definită prin absența bacteriei la o lună de la fina-
lizarea tratamentului. Prevalența infecției cu H. pylori este strâns legată de nivelul
socio-economic al unei populații, fiind mai frecvent întâlnită în țările în curs de
dezvoltare, infecția fiind achiziționată de regulă în perioada copilăriei. Pentru
eradicarea acesteia, in vivo și-au dovedit eficiența următoarele antibiotice:
tetraciclina, amoxicilina, claritromicina, levofloxacina, metronidazolul și sărurile
de bismut. Acestea sunt administrate în triplă sau cvadruplă terapie, asociat tra-
tamentului administrându-se un antisecretor de tipul inhibitorului de pompă de
protoni (IPP). Întrucât în țara noastră procentul de rezistență la Metronidazol este
de peste 30%, iar cea la Claritromicină depășește 15%, este necesar ca prima linie
de tratament să nu includă aceste antibiotice, fiind de preferat includerea Amo-
xicilinei în toate schemele de tratament, nefiind semnalată rezistență în cazul
acesteia. De asemenea, a fost semnalată o rată scăzută de rezistență în cazul
Tetraciclinei. Durata terapiei este de 10-14 zile, nefiind recomandată asocierea de
probiotice, pentru prevenirea efectelor adverse ale tratamentului antibiotic. Tra-
tamentul poate fi administrat fie concomitent, fie în terapie secvențială. Tripla
terapie acceptată astăzi, ținând cont de rezistența existentă la antibiotice în țara
noastră, este reprezentată de asocierea de inhibitor de pompă de protoni (Eso-
meprazol) cu Amoxicilina și Levoflaxacina. În cazul în care nu există răspuns la
tripla terapie, se recurge la cvadurupla terapie, care include și sărurile de bismut.
Terapia secvențială constă în administrarea timp de 5-7 zile în asociere a inhibi-
torului de pompă de protoni cu Amoxicilină, urmat timp de alte 5-7 zile de o aso-
ciere între inhibitor de pompa de protoni și Levofloxacina. Acest mod de admi-
nistrare nu a fost însă considerat a fi superior ca eficiență terapiei concomitente.
Gastritele cronice 95

6.2. Gastrita de reflux


Tratamentul gastritei de reflux are ca scop realizarea mai multor obiec-
tive: prevenirea refluxului duodeno-gastric, neutralizarea refluxului, precum și
restabilirea funcționării corespunzătoare a structurilor gastrice. Astfel, pentru a
preveni refluxul duodenal sunt utilizate prokineticele (Metoclopramid, Domperi-
dona), pentru neutralizarea acestuia sunt utilizate colestiramina, hidroxidul de alu-
miniu, acidul ursodezoxicolic, iar pentru restabilirea funcționalității – sucralfatul,
vitamina A, hidroxidul de aluminiu, prostaglandinele.
6.3. Gastrita cronică atrofică autoimună
Întrucât gastrita cronică atrofică este localizată la nivelul corpului și fun-
dului gastric, aceasta este asociată cu anemie Biermer. Ca terapie, se va admi-
nistra, pe toata durata vieții, tratament cu vitamina B12, la care se asociază acidul
folic. Util în cazul acestor pacienți este screeningul precoce al neoplasmului
gastric, cu risc crescut fiind în acest caz apariția tumorilor carcinoide.
6.4. Gastrita cronică atrofică indusă de factori de mediu
Deoarece boala este determinată etiopatogenetic de factori alimentari, de
mediu sau infecția cu H. pylori, prezența acestora neputând fi certificată, excep-
tând infecția cu H. pylori, unde poate fi administrat tratament etiologic, trata-
mentul specific în cazul acestei patologii nu poate fi realizat. Se impune doar un
regim alimentar hiposodat și bazat pe excluderea alimentelor bogate în nitriți.
6.5. Gastrita limfocitară
Patogeneza acestei entități este incertă, fiind argumente în favoarea im-
plicării H. pylori în apariția acesteia. Sunt argumente în privința tratării infecției
cu H. pylori în momentul dovedirii prezenței acestuia.
6.6. Gastrita eozinofilică
Tratamentul este reprezentat de administrarea de Prednison, de antisecre-
toare și de protectoare gastrice. În cazul existenței anumitor alergii alimentare,
este necesară excluderea alimentelor favorizante.
6.7. Gastrita hiperplastică Ménétrier
În cazul acestei patologii este esențială adoptarea unui regim hiperproteic,
în cazul celor cu deficit hipoproteic dovedit. Tratamentul de prima linie este re-
prezentat de Cetuximab, anticorp monoclonal care acționează împotriva recepto-
rului factorului de creștere epidermal. Cu eficiență variabilă sunt folosite medi-
cația anticolinergică, inhibitorii de pompă de protoni, prostaglandinele, blocanții
de H2, prednisonul. În cazul formelor severe, care nu răspund la terapiile clasice,
este necesar tratamentul chirurgical. Datorită riscului mare de transformare malignă
gastrică, recomandarea este de efectuare a gastrectomiei totale.
6.8. Gastritele granulomatoase
Întrucât cuprinde un spectru larg de patologii, cum ar fi boala Crohn,
sarcoidoza, tuberculoza, sifilisul, boli parazitare, histoplasmoza, actinomicoza,
tratamentul vizează boala de bază.
96 Gastritele cronice
Bibliografie selectivă
1. Chey WD, Leontiadis GI, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori
Infection. Am J Gastroenterol. 2017; 112: 212-238;
2. Coffey RJ, Washington MK, et al. Ménétrier disease and gastrointestinal stromal tumors: hyper-
proliferative disorders of the stomach. J Clin Invest. 2007 Jan 2; 117(1): 70-80.
3. Fallone CA, Chiba N, et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori
Infection in Adults. Gastroenterology. 2016; 151: 51-69.
4. Gao L, Weck MN, Nieters A, Brenner H. Inverse association between a pro-inflammatory
genetic profile and Helicobacter pylori seropositivity among patients with chronic atrophic
gastritis: enhanced elimination of the infection during disease progression?. Eur J Cancer. 2009
Nov; 45(16): 2860-2866.
5. Iacopini F, Consolazio A, Bosco D, et al. Oxidative damage of the gastric mucosa in
Helicobacter pylori positive chronic atrophic and nonatrophic gastritis, before and after
eradication. Helicobacter. 2003; 8(5): 503-512.
6. Ingle SB, Hinge (Ingle) CR. Eosinophilic gastroenteritis: An unusual type of gastroenteritis.
World J Gastroenterol. 2013 Aug 21; 19(31): 5061-5066.
7. Johnson KS, Ottemann KM. Colonization, localization, and inflammation: the roles of H. pylori
chemotaxis in vivo. Curr Opin Microbiol. 2017 Dec 1; 41: 51-57.
8. Judaki A, Norozi S, Ahmadi MRH, Ghavam SM, Asadollahi K, Rahmani A. Flow mediated
dilation and carotid intima media thickness in patients with chronic gastritis associated with
Helicobacter pylori infection. Arq Gastroenterol. 2017 Dec; 54(4): 300-304.
9. Kodama M, Murakami K, et al. The effect of Helicobacter pylori eradication on chronic
gastritis. Nihon Rinsho. 2013 Aug; 71(8): 1442-1448.
10. McColl KE. Clinical practice. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med. 2010 Apr 29;
362(17): 1597-604.
11. Mommersteeg MC, Yu J, Peppelenbosch MP, Fuhler GM. Genetic host factors in Helicobacter
pylori-induced carcinogenesis: emerging new paradigms. Biochim Biophys Acta. 2017 Nov 24;
1869(1): 42-52.
12. Neumann WL, Coss E, Rugge M, Genta RM. Autoimmune atrophic gastritis--pathogenesis,
pathology and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Sep; 10(9): 529-541.
13. Pascu O, Tanțău M, Acalovschi M, Andreica V, Grigorescu M. Gastroenterologie. Hepatologie.
Cluj Napoca: Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”; 2012. p. 112-122.
14. Pounder RE, Ng D. The prevalence of Helicobacter pylori infection in different countries.
Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9(Suppl 2): 33-39.
15. Salama NR, Hartung ML, Muller A. Life in the human stomach: persistence strategies of the
bacterial pathogen Helicobacter pylori. Nat Rev Microbiol. 2013 Jun; 11(6): 385-399.
16. Tahara T, Shibata T, Nakamura M, et al. Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow-
band imaging endoscopy clearly distinguishes histological and serological severity of chronic
gastritis. Gastrointest Endosc. 2009 Aug; 70(2): 246-253.
17. Weck MN, Gao L, Brenner H. Helicobacter pylori infection and chronic atrophic gastritis:
associations according to severity of disease. Epidemiology. 2009 Jul; 20(4): 569-574.
Ulcerul gastric şi duodenal 97

ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL


Tudorel CIUREA, Sergiu CAZACU

1. Definiţie
Ulcerul reprezintă pierderea limitată de substanţă a mucoasei gastrice sau
duodenale care depăşeşte în profunzime musculara mucoasei, înconjurată de un
infiltrat inflamator acut sau cronic (în raport cu faza de activitate a bolii) sau de
un proces de fibroză (în faza de cicatrizare).
2. Epidemiologie
Datele privind prevalența exactă sunt dificil de evaluat, deoarece unele
recurențe sunt asimptomatice sau paucisimptomatice. Prevalența la un an este
estimată între 0,2 și 1,5%. A fost notată o tendinţă de reducere a prevalenţei
ulcerului și a ratei spitalizărilor în ultimele decenii; eficiența tratamentului antise-
cretor și de eradicare a infecției Helicobacter pylori (H. pylori) au avut un rol
major. Ulcerul duodenal (UD) este mai frecvent decât ulcerul gastric (UG). Boala
este mai frecventă în decadele a 3-a și a 4-a de viață; apare mai frecvent la
bărbați, deși raportul bărbați/femei a scăzut în ultimele decenii.
3. Etiologie și patogeneză
Există 2 factori etiopatogenici majori ai ulcerului: infecția cu H. pylori și
consumul de antiinflamatoare nesteroidiene. Ulcerele apărute în absența infecției
H. pylori și a expunerii la antiinflamatoare nesteroidiene sunt rare și au drept
cauze stresul (arsuri grave, traumatism cranian, infarct miocardic, accident vascu-
lar cerebral, intervenții chirurgicale complexe), alte afecțiuni predispozante (multe
caracterizate prin hipersecreție acidă gastrică); unele ulcere sunt idiopatice. Fuma-
tul, factorul genetic și stresul pot contribui la patogeneza ulcerului.
4. Fiziopatologie
Apariția UG sau UD se datorează perturbării echilibrului între factorii de
agresiune (ulcerogeni) și, respectiv, de apărare ai mucoasei digestive.
4.1. Factorii de agresiune
Prezenţa acidului clorhidric şi a pepsinei reprezintă o condiţie esenţială
pentru apariţia UG şi, mai ales, a UD.
4.1.1. Acidul clorhidric
Este produs de mucoasa oxintică din regiunea corporeală şi fundică
gastrică. Celulele parietale sintetizează H2CO3 cu ajutorul anhidrazei carbonice și
apoi eliberează în lumen ioni H+ cu ajutorul pompei de protoni ATP-aza K+, H+, în
timp ce ionii de bicarbonat sunt pompați la nivelul membranei bazo-laterale la
schimb cu Cl- și contribuie la apărarea mucoasei. Reglarea secreţiei acide este rea-
lizată prin mecanisme umorale (sinteza antrală de gastrină are efect stimulator și
cea de somatostatină rol inhibitor) și nervoase (nervul vag are efect hipersecretor).
98 Ulcerul gastric şi duodenal

Majoritatea pacienților cu ulcer duodenal prezintă hipersecreţie acidă;


creşterea masei celulelor parietale, creşterea gastrinemiei sau a sensibilităţii celu-
lelor parietale la efectul gastrinei, precum și hipertonia vagală sunt mecanismele
incriminate. Evacuarea gastrică accelerată constatată în multe cazuri de UD pre-
lungește expunerea mucoasei la HCl. O parte din pacienţi prezintă normoclor-
hidrie; în aceste cazuri, mecanismul patogenic principal este scăderea rezistenţei
mucoasei duodenale la acţiunea factorilor de agresiune.
Statusul secretor al pacienţilor cu ulcer gastric este mult mai variabil. De
regulă, este prezentă normo- sau hipoclorhidria, dar există şi cazuri cu hiperacidi-
tate. Mecanismul patogenic principal în ulcerul gastric este scăderea mecanisme-
lor locale de apărare a mucoasei. Ulcerele gastrice au fost clasificate în funcţie de
localizare astfel:
- Tip I – se localizează la nivelul corpului gastric şi sunt asociate cu
secreţie gastrică acidă scăzută;
- Tip II – se localizează la nivelul antrului gastric şi sunt asociate cu
secreţie gastrică acidă normală sau scăzută;
- Tip III – se localizează la nivelul primilor 3 cm de la pilor şi sunt
asociate cu secreţie gastrică acidă normală sau crescută; de obicei este
prezent simultan şi un ulcer duodenal;
- Tip IV – se localizează în apropierea cardiei şi sunt asociate cu
secreţie gastrică acidă scăzută.
4.1.2. Pepsina
Este o enzimă proteolitică secretată sub formă inactivă de către celulele
parietale. Activarea pepsinogenului şi efectul proteolitic al pepsinei necesită aci-
ditate intraluminală. Primele 5 fracțiuni electroforetice reprezintă pepsinogenul I
(produs de către mucoasa oxintică; crește în UD), iar ultimele două pepsinogenul
II (cu origine atât gastrică, cât şi duodenală, crește la pacienţii cu UG).
4.1.3. Refluxul duodeno-gastric
Este uneori incriminat ca mecanism patogenic în UG. Acizii biliari, lizo-
lecitina şi proteazele pancreatice pot produce gastrită de reflux și chiar ulcer.
4.2. Factorii de apărare
Pot fi preepiteliali, epiteliali sau postepiteliali.
4.2.1. Factorii preepiteliali împiedică acidul clorhidric să ajungă în can-
tități suficiente la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale gastrice și
cuprind secreția de mucus și bicarbonat.
Secreţia de mucus este realizată de către celulele epiteliale gastrice mu-
coase și glandele Brunner din duoden; are o fază solubilă în sucul gastric şi una de
gel care tapetează mucoasa gastrică şi duodenală. Conţine 70% glicoproteine cu
efect hidrofob care încetinesc retrodifuzia ionilor H+ și facilitează tamponarea
acestora de către bicarbonat. Stratul de mucus este mai subțire la pacienții cu
ulcer; rezistenţa sa este diminuată de către antiinflamatoarele nesteroidiene și
infecția H. pylori.
Bicarbonatul este eliberat în stratul de mucus prin zona bazolaterală a
epiteliului; distribuţia sa la suprafaţa celulelor epiteliale contribuie la realizarea
Ulcerul gastric şi duodenal 99

gradientului de pH între lumenul gastric (1,5-2) şi suprafaţa epiteliului (pH 6-7).


Are rolul de a tampona ionii H+ care au pătruns în stratul de mucus. Secreţia de
bicarbonat este redusă la pacienţii cu ulcer gastric sau duodenal; antiinflamatoa-
rele nesteroidiene, sărurile biliare, fumatul, alcoolul și infecția H. pylori pot
inhiba sinteza.
4.2.2. Bariera mucoasei gastrice
Are rolul de a împiedica retrodifuzia ionilor H+ și împiedică astfel apariţia
leziunilor epiteliale. Integritatea sa depinde de mai mulţi factori: epiteliul gastric,
prostaglandine locale, microcirculația și factori de creștere.
Epiteliul gastric este format din celule unite între ele prin joncţiuni
strânse (tight-jonctions), care determină impermeabilitatea pentru ionii H+. O
parte din celule secretă mucus şi bicarbonat, iar lezarea lor scade capacitatea de
apărarea mucoasei. Închiderea defectelor de substanță ale mucoasei necesită
migrarea celulelor din profunzimea glandelor spre suprafața epiteliului pentru
leziunile mici și proliferarea celulelor epiteliale pentru leziunile mari.
Prostaglandinele locale sunt sintetizate în cantităţi semnificative la nive-
lul mucoasei gastrice şi duodenale. Cele mai importante sunt cele din grupul
PGE2 și F2. Acestea stimulează sinteza de mucus şi bicarbonat şi au rol în men-
ţinerea fluxului sangvin local şi a integrităţii barierei epiteliale, accelerând, de
asemenea, regenerarea epitelială. Scăderea sintezei de prostaglandine locale a fost
constatată la mulţi pacienţi cu UD; antiinflamatoarele, fumatul, alcoolul şi sărurile
biliare diminuă sinteza prostaglandinelor.
Microcirculaţia locală are rol major în menţinerea barierei mucoasei şi
este mai bine reprezentată în zonele cu activitate metabolică mai intensă, cum ar fi
aria oxintică. Zonele mai slab vascularizate, în special mica curbură şi regiunea
antrală, sunt mai susceptibile la apariția ulcerului, mai ales sub acțiunea unor
factori care reduc fluxul sangvin (fumatul).
Factorii de creştere stimulează proliferarea şi diferenţierea celulelor
epiteliale.
4.3. Factori etiopatogenici
4.3.1. Infecția cu H. pylori
H. pylori este o bacterie Gram-negativă, spiralată, care infectează aproxi-
mativ 50% din populația umană; rata infecţiei la ulceroşi era 90-95%, dar a scăzut
în ultimele decenii în statele dezvoltate. Infectarea se produce adesea în copilărie
pe cale fecal-orală, oral-orală sau hidrică.
Gastrita determinată de H. pylori afectează antrul gastric la pacienții cu
ulcer duodenal asociat și se extinde în regiunea oxintică la pacienții cu UG, unde
și inflamația este mai severă, ceea ce explică hipoaciditatea întâlnită la o parte din
acești pacienţi. Nu se cunoaşte exact de ce la unii pacienţi infecţia determină UG,
iar la alţii UD, dar pacienţii la care infectarea a avut loc precoce în copilărie sunt
predispuşi la UG şi adenocarcinom gastric, în timp ce infectarea tardivă către ado-
lescență predispune la UD. Polimorfismul H. pylori poate avea un rol în varia-
bilitatea răspunsului la infecție, tulpinile CagA+ sunt citotoxice și virulente în
timp ce tipul CagA- sunt necitotoxice.
100 Ulcerul gastric şi duodenal

Scăderea rezistenței mucoasei gastrice inflamate la efectul HCl poate


explica apariția UG, iar colonizarea duodenului cu insule de mucoasă gastrică și
infecția locală H. pylori pot explica apariția UD. Efectul patogen local al infecției
H. pylori este explicat prin echipamentul enzimatic bogat: ureaza descompune
ureea în amoniac care tamponează HCl din vecinătate și alterează proprietățile
stratului de mucus protector, iar mucinazele, fosfolipaza, aldehid-dehidrogenaza
și alte enzime au efect toxic local prin depolimerizarea glicoproteinelor, conversia
lecitinei în lizolecitină și formare locală de acetaldehidă.
În concluzie, infecția H. pylori determină atât reducerea mecanismelor
de apărare locală, cât și modificări ale secreției acide gastrice (frecvent hiper-
clorhidrie).
4.3.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene
Reprezintă factori etiopatogenici majori în apariţia ulcerului, în special
UG. Mecanismele de acţiune sunt complexe, dar pot fi sistematizate în locale şi
sistemice.
Mecanismul local tipic are trei componente:
- interacţiunea dintre AINS şi fosfolipidele de suprafaţă, în relaţie cu
proprietăţile de detergent; este mecanismul caracteristic aspirinei şi altor AINS cu
structură acidă, care nu pot disocia în mediul gastric puternic acid; din acest
motiv, difuzează sub formă neionizată prin stratul de mucus până la nivelul
epiteliului gastric, unde pH-ul este neutru şi favorizează ionizarea particulelor
medicamentoase, cu eliberarea de ioni de H+şi lezarea barierei mucoasei gastrice;
- efect toxic direct prin captarea intracelulară a AINS acide, cu leziuni
secundare (ipoteza captării ionice);
- depleţia de ATP – conform acestei ipoteze, AINS blochează fosforila-
rea oxidativă, cu scăderea rezervelor locale intracelulare de ATP, fapt ce are drept
consecinţă creşterea permeabilităţii mucoasei prin alterarea joncţiunilor interce-
lulare şi facilitarea efectului factorilor de agresiune (acid clorhidric, pepsina etc.).
Mecanismul sistemic de acţiune al AINS se realizează indiferent de calea
de administrare (per os sau parenteral) şi constă în ischemie vasculară asociată cu
inhibarea ciclooxigenazei I. Prin aceasta se produce o scădere marcată a pro-
ducţiei de prostaglandine vasodilatatoare cu efect protector local asupra mucu-
sului şi celulelor epiteliale.
Efectul antiinflamatoarelor nesteroidiene este potenţat de alcool şi fumat.
Toxicitatea este dependentă de tipul antiinflamatorului: riscul gastrointestinal este
mic pentru ibuprofen și celecoxib, mediu pentru diclofenac, meloxicam și keto-
profen, mare pentru naproxen, indometacin și foarte mare pentru piroxicam și
ketorolac.
4.3.3. Factorul genetic
UD este mai frecvent la rudele pacienţilor comparativ cu populaţia gene-
rală. Studiile anterioare au notat o asociere cu grupul sangvin O (I) şi cu statusul
nesecretor al antigenului de grup ABO. Este foarte probabil ca agregarea familială
să fie efectul contaminării H. pylori la mai mulți membri ai familiei și nu efectul
factorului genetic.
Ulcerul gastric şi duodenal 101

4.3.4. Fumatul
Este cert implicat în ulcerogeneză. Creşte secreţia clorhidropeptică şi scade
apărarea mucoasei prin diminuarea sintezei de mucus, bicarbonat, prostaglandine
şi prin scăderea debitului sangvin local. Prelungeşte perioadele dureroase şi favo-
rizează recurenţele şi complicaţiile ulcerului.
4.3.5. Alimentaţia şi stresul
Alcoolul, cafeaua şi alimentele excitosecretorii pot interveni în exacer-
barea bolii ulceroase. Rolul factorilor psihogeni rămâne controversat, dar stresul
poate interveni în apariţia şi agravarea puseelor dureroase. Stresul chirurgical aso-
ciat cu intervențiile majore sau cel din afecțiuni grave (infarct miocardic, trau-
matisme craniene, AVC etc.) poate determina gastropatie de stres sau chiar ulcer.

5. Ulcerul gastric şi duodenal asociat altor afecţiuni


O serie de boli sau stări patologice se caracterizează printr-o prevalenţă
crescută a UG sau UD. Pentru unele, mecanismul etiopatogenic este cert; pentru
celelalte, însă, sunt necesare studii suplimentare:
- sindromul Zollinger-Ellison (tumoră secretantă de gastrină) se mani-
festă prin ulcer în 90-95% din cazuri; mecanismul patogen este hiperaciditatea
datorată hipergastrinemiei;
- mastocitoza sistemică și bolile mieloproliferative cronice se asociază
cu hipersecreţie acidă şi UD, datorită eliberării de histamină;
- rezecţiile întinse ale intestinului subţire determină risc crescut de ulcer
prin scăderea metabolizării gastrinei la nivel intestinal şi reducerea eliberării de
hormoni intestinali cu efect inhibitor asupra secreţiei gastrice;
- obstrucţiile duodenale se pot însoți de UD, de regulă postbulbar;
- ciroza hepatică prezintă o prevalenţă de aproximativ 10 ori mai mare a
UG și UD, prin scăderea apărării mucoasei;
- bolile pulmonare cronice se asociază în 30% din cazuri cu UG sau
UD, ca rezultat al fumatului și hipoxemiei;
- insuficienţa renală şi transplantul renal sunt însoţite de o incidență
mai mare a ulcerului;
- radioterapia şi chimioterapia sunt urmate de apariţia eroziunilor şi
ulceraţiilor gastrice şi duodenale, datorită inhibării regenerării epiteliului digestiv;
- hiperparatiroidismul primar se asociază cu un risc crescut de UD, prin
stimularea secreţiei acide gastrice datorită hipercalcemiei.

6. Anatomie patologică
Macroscopic – ulcerul apare ca o pierdere de substanţă cu margini
abrupte şi net delimitate, de formă rotundă sau ovalară, între 0,5-3 cm (deși pot
apare și ulcere gigante), cu o zonă de edem periulceros. Craterul ulceros este de
regulă acoperit cu o membrană de fibrină, iar pliurile mucoasei converg către
leziune.
UG este, de obicei, unic şi localizat mai frecvent pe mica curbură, la
joncţiunea dintre mucoasa fundică şi mucoasa antrală, deoarece această zonă are o
microcirculaţie locală mai redusă. Mai rar sunt descrise localizări la nivelul marii
curburi, subcardial sau asocieri ale UG cu UD.
102 Ulcerul gastric şi duodenal

UD poate fi unic sau multiplu, localizat cel mai adesea pe peretele ante-
rior al bulbului duodenal şi se însoţeşte frecvent de gastrită antrală.
Există bolnavi care asociază UD şi UG, dar, de regulă, în aceste cazuri,
UG este activ, iar UD este cicatrizat.
Microscopic – leziunea ulceroasă este formată dintr-o zonă de necroză
centrală, înconjurată de infiltrat inflamator de tip acut (în fazele de activitate) sau
cronic (în fazele de cicatrizare). Leziunile de gastrită antrală tip B sunt prezente
aproape întotdeauna: în UG, gastrita precede ulcerul, iar în UD leziunile de tip
gastritic însoţesc craterul ulceros.
De obicei, la examenul histologic, în structura unui ulcer benign se pot
distinge 3 straturi: superficial – format din exudat fibrino-leucocitar; mediu –
ţesut inflamator cu fibre conjunctive tinere şi vase de neoformaţie; profund – ţesut
fibros de înlocuire a stratului muscular.
Ţesutul fibros apare odată cu cicatrizarea, dar poate fi prezent şi în unele
ulcere gastrice cu evoluţie îndelungată (ulcerele caloase).

7. Tablou clinic
Majoritatea pacienților cu ulcer au ca simptom principal durerea epi-
gastrică. Aceasta apare ca arsură, înţepătură, senzaţie de apăsare sau roadere, de
plenitudine epigastrică sau ca foame dureroasă în ulcerul duodenal. Adesea este
prezentă ritmicitatea (relaţia constantă cu mesele); în UD, durerea se poate
ameliora imediat după ingestia de alimente, dar reapare postprandial tardiv la
1,5-3 ore, uneori cu aspect de foame dureroasă sau cu apariție nocturnă. În UG,
durerea apare de regulă postprandial precoce. Evoluţia în timp se caracterizează
prin perioade dureroase cu durată de zile sau săptămâni, separate prin perioade
asimptomatice, uneori de ani de zile (periodicitatea ulcerului). Caracterul sezo-
nier, manifestat prin apariţia puseelor dureroase în perioadele de primăvară sau
toamnă, este mai puţin frecvent la ora actuală; unele studii au evidențiat o creștere
progresivă a prevalenței de la începutul iernii, cu maxim primăvara și o scădere a
frecvenței vara și toamna.
Unele UD se pot manifesta cu durere periombilicală. O parte din pacienții
cu ulcer sunt asimptomatici, iar în alte cazuri debutul se realizează direct prin
complicații (hemoragie sau perforație). Persoanele în vârstă au mai frecvent
ulcere nedureroase sau paucisimptomatice.
Simptomele de însoțire pot fi greaţa, vărsăturile sau scăderea ponderală
uşoară, mai frecvent în UG. Pirozisul sau regurgitațiile acide pot fi prezente la pa-
cienții cu hiperaciditate. Unii pacienți cu UD au constipație prin mecanism spastic.
Pierderea ritmicităţii durerii, iradierea posterioară, inferioară, în hipocon-
drul drept sau stâng ca şi răspunsul slab la tratament pot sugera penetraţia ulce-
rului. Durerea violentă, apărută brusc, cu generalizare rapidă şi stare de şoc indică
perforaţia. Apariţia semnelor de instabilitate hemodinamică şi anemie acută
sugerează hemoragia, chiar dacă exteriorizarea nu s-a produs încă. Asocierea de
vărsături frecvente semnifică jena evacuatorie gastrică.
Nu există o corelaţie între remisiunea simptomatologiei şi vindecarea
ulcerului; 50% din recurenţele ulceroase sunt asimptomatice. Sindromul dispeptic
de tip ulceros poate fi prezent şi în alte afecţiuni organice sau funcționale.
Ulcerul gastric şi duodenal 103

Principalul semn obiectiv este sensibilitatea epigastrică, pe linia xifo-


ombilicală, sau în punctul dureros duodenal. Faciesul clasic ulceros cu pomeţii
proeminenţi şi adâncirea şanţurilor nazo-labiale este întâlnit mult mai rar. Strarea
de nutriție este păstrată, cu excepția complicațiilor cronice (stenoză, ulcer refrac-
tar). Prezenţa complicaţiilor se însoţeşte de semnele clinice specifice.

8. Diagnostic
Diagnostic pozitiv este sugerat de prezenţa simptomelor şi semnelor
clinice aparţinând sindromului ulceros şi este confirmat prin explorări imagistice
și de laborator.
8.1. Explorări imagistice
Endoscopia digestivă superioară este cea mai precisă metodă de diag-
nostic în UG și UD.
Examenul endoscopic vizualizează ulcerul, eventualele stigmate de
sângerare, orientează asupra naturii benigne sau maligne a unui ulcer gastric (prin
prelevarea de biopsii), documentează vindecarea şi permite biopsia antrală și
corporeală pentru diagnosticul infecţiei cu H. pylori.
Endoscopia permite diferenţierea între ulcerul gastric benign şi cancerul
gastric ulcerat, atât prin criterii macroscopice (în 80% din cazuri), cât și prin
prelevarea de biopsii. Aspectul macroscopic utilizează patru criterii: dimensiunile,
aspectul bazei şi al marginilor ulcerului, precum şi morfologia pliurilor gastrice.
Ulcerul gastric benign are baza rotundă sau ovalară, cel mai frecvent de
culoare albă (Figurile 1 și 2), uneori neregulată în ulcerele de mari dimensiuni (în
special asociate cu consumul de antiinflamatoare nesteroidiene) (Figura 3). Mar-
ginile sunt netede şi regulate, uneori ușor proeminente față de suprafața mucoasei.
Cicatricile consecutive unor ulceraţii anterioare pot determina un aspect neregulat.
Pliurile gastrice sunt convergente până la nivelul bazei ulcerului (Figura 4).
Ulcerul gastric malign are baza cu aspect neregulat, margini nodulare sau
colorate neregulat, iar mucoasa vecină prezintă eroziuni. Pliurile înconjurătoare se
termină la distanţă de baza ulcerului, uneori la nivelul unei margini extinse în
platou a acestuia; sunt frecvent neregulate (Figura 5).
Pentru diagnosticul diferențial cu cancerul gastric, toate ulcerele gastrice
necesită biopsii multiple (4-8) cu examen histopatologic.
Aspectul endoscopic al ulcerului depinde de stadiul evolutiv. Se disting
stadiul activ (A), cel de vindecare (H) și cel de cicatrizare (S) (Figura 6), cu o
evoluție totală de 2-3 luni. Evoluţia spre cicatrizare poate fi accelerată de tra-
tamentul antiulceros.
Ulcerul duodenal apare endoscopic ca o leziune de dimensiuni mici
(Figura 7), uneori în oglindă (kissing ulcer) (Figura 8), cu sau fără semne de
sângerare activă; nu necesită biopsie, dar este util diagnosticul infecției H. pylori
prin biopsii gastrice.
Tranzitul baritat eso-gastroduodenal reprezenta metoda cea mai utilizată
pentru evidenţierea leziunii ulceroase, dar răspândirea endoscopiei digestive i-a
redus mult utilitatea.
104 Ulcerul gastric şi duodenal

Fig. 1. Ulcer gastric benign subcardial Fig. 2. Ulcer benign al unghiului gastric,
vizualizat în retroversie. Se remarcă margi- cu baza rotund ovalară, margini regulate
nile regulate și baza rotundă cu detritus alb
(aceste imagini și toate celelalte care urmează fac parte din colecția
Clinicii de Gastroenterologie, Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova)

Fig. 3. Ulcer gastric de mari dimensiuni, Fig. 4. Ulcer gastric în curs de cicatrizare
cu margini neregulate, asociat cu consu- cu pliuri convergente
mul de antiinflamatoare nesteroidiene

Fig. 5. Ulcer gastric cu margini proemi- Fig. 6. Ulcer gastric în curs de cicatrizare
nente, neregulate, cu pliuri îngroșate: la nivelul unghiului
aspect de ulcer malign
Ulcerul gastric şi duodenal 105

Fig. 7. Ulcer duodenal ovalar, mucoasa Fig. 8. Ulcer duodenal dublu pe ambele
învecinată prezintă hiperemie și peteșii fețe (kissing ulcer)

Semnul radiologic specific pentru diagnostic este nişa. Aceasta apare ca


un plus de umplere pe conturul stomacului sau duodenului, în cazul în care este
văzută din profil, de formă cel mai frecvent rotund-ovalară, înconjurată de un ha-
lou radiotransparent periferic datorat edemului periulceros. Văzută din faţă, apare
ca o zonă mai intens opacă (pată suspendată). Pliurile gastrice sunt convergente
către nişă.
Nişa duodenală este de regulă de dimensiuni mici (Figura 9). Se loca-
lizează mai frecvent la nivelul feţelor. Identificarea nişei poate fi împiedicată de
edem, de tulburările de motilitate duodenală sau de deformările cronice ale bul-
bului duodenal.
Semnele indirecte sunt morfologice (deformări cronice de tipul bulb în
treflă) şi funcţionale (spasme sau incizuri ale bulbului duodenal, modificări ale
recesurilor, spasmul piloric, evacuarea rapidă a bulbului până la aspectul de bulb
intolerant, staza în DII-DIII cu mişcări de brasaj).
UG este situat cel mai frecvent pe curbura mică în porţiunea verticală, dar
poate avea orice localizare. Principala problemă este diagnosticul diferenţial cu
cancerul gastric. Ulcerele gastrice benigne au baza mică de implantare (Figurile
10 și 11), proemină din contur, au halou periulceros datorat edemului perilezional,
iar pliurile sunt simetrice, convergente spre nişă. Uneori este prezent spasmul pe
curbura contralaterală. Probabilitatea de malignitate creşte odată cu apropierea de
pilor; nişa de pe marea curbură fiind considerată de mulţi autori aproape sigur
malignă. 15% din nişele gastrice aparent benigne radiologic sunt de fapt tumori
ulcerate; un UG evidenţiat radiologic impune examenul endoscopic cu biopsie.
8.2. Explorări biochimice
Evaluarea statusului secretor gastric are la ora actuală importanţă doar
în sindromul Zollinger-Ellison (unde este prezentă hiperclorhidria bazală peste
15 mEq/ l) și creșterea gastrinemiei la valori foarte mari. Creşteri uşoare sau mo-
derate ale gastrinei serice sunt prezente la mulţi pacienţi cu ulcer duodenal.
106 Ulcerul gastric şi duodenal

Fig. 9. Ulcer duodenal: Fig. 10. Ulcer gastric Fig. 11. Ulcer gastric
imagine radiologică de nișă al micii curburi: imagine al porțiunii verticale
(săgeată albă) pe fața radiologică de nișă a micii curburi:
posterioară tringhiulară la nivelul nișă tringhiulară
unghiului gastric. Spasm de mici dimensiuni,
contralateral al marii curburi cu spasm al marii curburi

8.3. Evidenţierea infecției H. pylori


Evidenţierea infecției H. pylori poate fi realizată cu metode neinvazive
sau invazive. Detectarea anticorpilor H. pylori în sânge este frecvent utilizată, dar
nu ajută la testarea după tratamentul de eradicare. Testarea antigenului în scaun
este o metodă neinvazivă precisă. Biopsia cu test rapid ureazic sau examenul
microbiologic din prelevatul bioptic pot fi de asemenea utilizate.

9. Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferențial se face cu o serie de afecţiuni care se pot prezenta
cu manifestări clinice asemănătoare:
- cancerul gastric poate debuta cu simptome similare ulcerului; orice
tulburări dispeptice apărute recent, la pacienţi în vârstă de peste 40-50 de ani,
trebuie investigate endoscopic;
- dispepsia non-ulceroasă, precum și gastritele și gastropatiile pot avea
tablou clinic similar ulcerului; explorarea endoscopică relevă absenţa leziunii
ulceroase;
- refluxul gastroesofagian se poate asocia cu ulcer gastric sau duodenal;
unele manifestări clinice sunt comune; diagnosticul este endoscopic şi radiologic;
- sindromul de intestin iritabil poate evolua cu dureri abdominale, care
de regulă sunt mai difuze și nu strict epigastrice, la care se asociază tulburări de
tranzit; nu există modificările radiologice şi endoscopice de ulcer;
- afecţiunile colecistului și căilor biliare se manifestă cu dureri în hipo-
condrul drept cu iradiere subscapular sau în urmărul drept; simptomatologia apare
intermitent, în relaţie cu alimentele colecistokinetice; explorările imagistice
(endoscopia, ecografia) permit diagnosticul diferenţial;
Ulcerul gastric şi duodenal 107

- pancreatita cronică poate evolua cu dureri în etajul abdominal supe-


rior cu evoluție continuă sau recurentă; explorările imagistice (ecografia, CT
abdomen, ecoendoscopia) stabilesc diagnosticul;
- sindromul Zollinger-Ellison se poate prezenta ca un ulcer obişnuit gas-
tric sau duodenal, fiind constatat la 0,1-1% din pacienții cu simptomatologie
ulceroasă; în 75% din cazuri, ulcerul este solitar; ceea ce atrage atenţia este evo-
luţia severă şi răspunsul redus la tratament; prezenţa ulceraţiilor multiple sau post-
bulbare, caracterul refractar, recurenţa frecventă sau diareea ridică suspiciunea
diagnostică; manifestările de reflux gastroesofagian sau apariția stricturilor eso-
fagiene, precum și hipertrofia pliurilor gastrice pot sugera diagnosticul; hiperclor-
hidria bazală de peste 4 Pmol/l (15 mEq/l) şi hipergastrinemia importantă sunt
argumente pentru diagnostic, dar majoritatea gastrinoamelor au valori ale gastri-
nemiei de până la 10 ori limita superioară normală; gastrinoamele pot fi localizate
pancreatic sau extrapancreatic (majoritatea la nivel duodenal) și au potențial
malign și risc important de metastazare.

10. Tratament
Ultimele decenii au marcat o revoluție în terapia bolii ulceroase, ca
rezultat al apariţiei de noi clase de medicamente antisecretorii, a descoperirii
rolului patogenic al H. pylori și a progreselor endoscopiei digestive superioare
diagnostice și terapeutice, cu restrângerea progresivă a indicaţiilor intervenţiei
chirurgicale.
Obiectivele terapiei sunt: ameliorarea rapidă a simptomatologiei; vinde-
carea leziunii ulceroase; modificarea istoriei naturale; prevenirea şi tratamentul
complicaţiilor;
Mijloacele utilizate includ regimul igienodietetic, tratamentul medica-
mentos, endoscopic şi tratamentul chirurgical.
10.1. Dieta
Nu există dovezi în favoarea dietelor excesiv de restrictive în ulcer. Re-
nunţarea la fumat accelerează vindecarea, ca și reducerea consumului de alcool şi
evitarea condimentelor. Utilizarea alimentelor preparate prin prăjire, a citricelor, a
sucurilor de fructe sau carbogazoase trebuie de asemenea limitată. Administrarea
antiinflamatoarelor nesteroidiene trebuie evitată.
10.2. Tratament medicamentos
Cuprinde mai multe clase de medicamente: 1) antiacide; 2) antisecretoare;
3) protectoare ale mucoasei; 4) antibacteriene cu acţiune pe H. pylori.
10.2.1. Tratamentul antiacid
Tratamentul antiacid este cel mai vechi tratament utilizat în UG şi UD.
Antiacidele se administrează de 6-7 ori pe zi și au eficacitate mai redusă compa-
rativ cu medicamentele antisecretoare, dar efectul este prompt. Substanţele cu
efect antiacid utilizate includ hidroxidul de Al şi Mg, carbonatul de Ca şi bicar-
bonatul de Na. Hidroxidul de Al poate interfera cu absorbţia unor medicamente,
iar în administrare îndelungată determină osteomalacie şi hipofosfatemie. Carbo-
natul de Ca poate favoriza nefrocalcinoza, iar bicarbonatul de Na alcaloza meta-
108 Ulcerul gastric şi duodenal

bolică. La bolnavii cu insuficienţă renală există riscul apariţiei efectelor toxice ale
Mg şi Al. Compuşii cu Mg şi Ca determină rebound secretor prin eliberare de
gastrină.
Majoritatea preparatelor utilizate la ora actuală includ combinaţii de două
sau mai multe antiacide, care combină efectul laxativ al Mg cu efectul constipant
al Al şi scad incidenţa reacţiilor adverse.
10.2.2. Tratamentul antisecretor
Tratamentul antisecretor este cea mai utilizată modalitate terapeutică la
ora actuală. Clasele de medicamente antisecretoare diferă prin locul de acţiune la
nivel celular, dar rezultatul final este acelaşi: reducerea secreţiei gastrice bazale şi
stimulate.
Medicamentele anticolinergice și blocantele anhidrazei carbonice au în
prezent doar interes istoric datorită eficienței antisecretorii moderate și efectelor
adeverse semnificative.
Antagoniştii de receptori H2 acţionează prin inhibiţie competitivă la
nivelul receptorilor pentru histamină de tip H2 din membrana celulelor parietale,
datorită similitudinii structurale cu histamina. Reprezentanți sunt: Ranitidina
150 mg de două ori pe zi, Roxatidina 75 mg de 2 ori pe zi, Nizatidina 300 mg pe
zi sau Famotidina 40 mg.
Inhibitorii pompei de protoni blochează etapa finală a sintezei de H+ de
către celula parietală. Reprezintă cei mai puternici inhibitori ai secreţiei acide; o
doză de 20 mg omeprazol scade secreţia acidă cu 90% timp de 24 h, iar 40 mg
determină pH peste 3 timp de 15-18 ore. Legarea ATP-azei K+, H+ este irever-
sibilă, ceea ce face necesară sinteza de noi molecule enzimatice.
Omeprazol este primul reprezentant în ordine cronologică. Este condiţio-
nat sub formă de capsule de 10, 20 și 40 mg şi flacoane de 40 mg. Doza uzuală
este de 40 mg zilnic.
Lansoprazolul este transformat la nivelul celulei parietale în sulphenami-
dă, care este metabolitul activ. Are efecte similare omeprazolului, dar inhibă şi
sinteza de pepsinogen. Doza este de 30 mg/zi.
Pantoprazolul și esomeprazolul (izomerul S al omeprazolului) sunt
inhibitori ai pompei de protoni de generație nouă, ca și rabeprazolul. Doza este de
20-40 mg zilnic.
O caracteristică de clasă a inhibitorilor de pompă de protoni o reprezintă
pierderea nocturnă a efectului inhibitor al secreției acide cu rebound secretor
nocturn (breaktrough nocturn). Asocierea unei doze vesperale de antihistaminice
H2 poate contracara acest efect.
Inhibitorii pompei de protoni reprezintă una dintre clasele de medica-
mente cu cea mai mai utilizare în practica medicală, uneori chiar pe perioade
lungi de timp, fapt ce a ridicat problema potențialelor efecte secundare. Unele
studii au asociat administrarea pe termen scurt cu riscul crescut de pneumonii, în
timp ce administrarea de lungă durată a fost incriminată în riscul crescut de colită
pseudomembranoasă cu Clostridium difficile, de osteoporoză, hipomagneziemie,
de anemie sau trombocitopenie. Rezultatele studiilor sunt controversate, dar se
impune precauție în utilizarea de lungă durată.
Ulcerul gastric şi duodenal 109

10.2.3. Protectoarele de mucoasă


Protectoarele de mucoasă cuprind mai multe medicamente ce îşi exercită
acţiunea principală la nivelul factorilor de apărare; o parte au secundar şi acţiune
antisecretorie.
Sucralfatul este un complex de sucroză octosulfatată cu hidroxid de Al
care formează o barieră protectoare la suprafaţa ulcerului cu durată de 12 ore, cu
inhibarea activităţii pepsinei şi blocarea efectului nociv al sărurilor biliare,
precum și creşterea sintezei de prostaglandine. Prin conţinutul de hidroxid de Al,
neutralizează HCl. Doza recomandată este de 1 g de 4 ori pe zi, dar se utilizează
destul de rar în monoterapie. Absorbţia intestinală nu depăşeşte 5%, efectele
adverse fiind minime (constipaţie).
Preparatele de bismut coloidal formează în mediu acid o peliculă la supra-
faţa leziunii ulceroase, pe care o protejează de agresiunea clorhidropeptică. Scad
degradarea mucusului de către pepsină şi stimulează secreţia de mucus şi
bicarbonat. Nu stimulează angiogeneza, dar au activitate antibacteriană asupra
H. pylori. Cel mai utilizat preparat în țara noastră este subcitratul de bismut
coloidal, sub formă de tablete de 120 mg, care se administrează în doză de
240 mg de 2 ori pe zi. Dintre efectele adverse, se citează colorarea în negru a
dinţilor, limbii şi gingiilor, precum și a scaunelor, ceea ce necesită diferenţierea
de melenă. Efectul este tranzitor.
Prostaglandinele sintetice (derivaţi de PGE şi PGI) acţionează atât prin
stimularea apărării mucoasei (creșterea secreției de mucus și bicarbonat, stimu-
larea fluxului sangvin local și a proliferării epiteliale), cât şi prin inhibarea secre-
ţiei gastrice. Posibilitatea apariției de crampe abdominale, a diareei şi a contrac-
ţiilor uterine limitează utilizarea lor. Misoprostolul este utilizat în doze de 200 Pg
de 4 ori pe zi. Enprostilul este un derivat de PGE2 şi se administrează 35 Pg de
2 ori pe zi. Alţi reprezentanţi sunt arbaprostilul şi riboprostilul.
10.2.4. Tratamentul antibacterian
Eradicarea H. pylori este urmată de o reducere semnificativă a recuren-
ţelor ulceroase. Termenul de eradicare bacteriană semnifică absenţa bacteriei din
piesa de biopsie gastrică la o lună de la sfârşitul tratamentului, iar clearence-ul
bacterian implică absenţa microorganismului din piesa de biopsie la sfârşitul
tratamentului. H. pylori este sensibil la multe antimicrobiene (amoxicilina, metro-
nidazol, claritromicină, De-nol, nitrofurantoin, tetraciclină), dar monoterapia nu
determină rezultate. Primul consens de la Maastricht din 1996 a standardizat tera-
pia ulcerului asociat infecţiei cu H. pylori, recomandându-se trei scheme de
terapie triplă, precum și o schemă de cvadruplă terapie:
OMC: Omeprazol 20 mg x 2/zi 4-8 săptămâni + Metronidazol
400 mg x 2/zi + Claritromicină 250 mg x 2/zi o săptămână
OAC: Omeprazol 20 mg x 2/zi 4-8 săptămâni + Amoxicilină
1000 mg x 2/zi + Claritromicină 500 mg x 2/zi o săptămână
OAM: Omeprazol 20 mg x 2/zi 4-8 săptămâni + Amoxicilină 500 mg x
3/zi + Metronidazol 400 mg x 3/zi
ObiMT: Omeprazol 20 mg x 2/zi 4-8 săptămâni + Subcitrat de Bi 240 mg x
2/zi + Metronidazol 400 mg x 3/zi + Tetraciclină
110 Ulcerul gastric şi duodenal

De-a lungul timpului, au existat mai multe modificări ale schemelor de


tratament. Dacă inițial durata recomandată a terapiei era de 7 zile, consensurile
ulterioare (Maastricht II, III, IV) au recomandat terapii de 10 sau chiar 14 zile.
Ultimul consens din 2016 (Maastricht V) a evidențiat o rată de eradicare de 70%
cu tripla terapie standard, asociată cu o rezistență în creștere la claritromicină și
recomandă durata de 14 zile a terapiei. Utilizarea terapiei secvențiale cu 5 zile
tratament cu inhibitor al pompei de protoni (IPP) asociat cu amoxicilină urmat de
5 zile IPP cu Metronidazol și Claritromicină, a cvadruplei terapii non-bismut
(IAMC) sau schemele cu levofloxacinăau fost de asemenea propuse. Testarea
eradicării este obligatorii, iar testarea sensibilității prin antibiogramă poate fi utilă
în zonele cu rezistență crescută la antibiotice și rate reduse de eradicare.
Eficacitatea tratamentului poate fi verificată prin testarea antigenului din
scaun, prin biopsii cu examen histopatologic sau cu test rapid ureazic. Testele
serologice rămân pozitive mai mult timp după eradicarea infecţiei motiv pentru
care nu se utilizează după tratament. Reinfectarea este posibilă, rate de 10% sau
mai mult au fost raportate.
Tratamentul profilactic se bazează pe administrarea intermitentă de anti-
secretorii pe perioadele cu risc; uneori aceste perioade sunt greu de identificat.
Profilaxia ulcerelor la pacienții cu tratament cronic cu antiinflamatoare, precum și
a sângerărilor la pacienții cu terapie anticoagulantă sau antiagregantă (inclusiv cu
aspirină) sunt probleme importante. La pacienții cu ulcer sau complicații în ante-
cedente, vârstnici sau cu comorbidități importante se pot utiliza inhibitori ai
pompei de protoni, antihistaminice H2 (mai puțin eficiente) sau prostaglandine
sintetice (mai greu tolerate datorită efectelor secundare mai frecvente).

11. Evoluţie și prognostic


Evoluția este recurentă, cu pusee dureroase alternând cu perioade asimpto-
matice; acestea din urmă pot dura ani de zile. Multe reactivări ale ulcerului sunt
asimptomatice. Eradicarea H. pylori poate preveni recurențele.
Prognosticul este dictat de apariţia complicaţiilor. Mortalitatea globală
este de aproximativ 1%, fiind mai mare pentru ulcerul gastric.

12. Complicaţii
Principalele complicaţii ce pot interveni în evoluţia ulcerului gastric şi
duodenal sunt hemoragia, perforaţia, penetraţia şi stenoza. Ele pot apare ca
manifestare de debut aparent sau în evoluţia cronică a bolii. Mulţi autori includ şi
ulcerul refractar în cadrul complicaţiilor.
12.1. Hemoragia ulceroasă
Este cea mai frecventă complicație a ulcerului, cu incidenţă relativ
constantă în ultimele decenii, datorită creșterii speranței de viață și a consumului
de antiinflamatoare nesteroidiene. 15-20% din ulceroşi dezvoltă cel puţin un
episod hemoragic pe parcursul vieţii. Poate apare ca primă manifestare. Consumul
de antiinflamatoare poate precipita apariția hemoragiei.
Mecanismul principal de sângerare este reprezentat de eroziunea unui vas
din vecinătatea ulcerului, de regulă un vas parietal din submucoasă. Afectarea
unui vas mare (artera coronară gastrică, pilorică sau artera gastroduodenală)
Ulcerul gastric şi duodenal 111

este rară dar mai gravă. Ulcerele gastrice sângerează mai frecvent decât cele
duodenale.
Tabloul clinic include două categorii de manifestări:
- semnele de exteriorizare sunt hematemeza, melena şi hematochezia;
melena (emisia de scaune negre ca păcura) este cea mai frecventă modalitate de
exteriorizare; necesită o cantitate minimă de 60 ml de sânge pierdut și o durată
de minim 8 ore a tranzitului sângelui prin intestin; hematemeza poate fi cu sânge
roșu (mai severă) sau cu sânge negru (uneori în „zaț de cafea”) și implică pier-
derea unei cantităţi mai mari de sânge, deci un prognostic mai sever; când
sângerarea este rapidă și depăşeşte 1000 ml poate apare hematochezia (eliminare
rectală de sânge parțial digerat cu aspect de vișină putredă);
- semnele de anemie acută hemoragică pot preceda manifestările de
exteriorizare; bolnavul este palid, cu transpiraţii reci, prezintă ameţeli, tendinţa
la lipotimie, sete, greaţă; instabilitatea cardiovasculară se manifestă prin tahicar-
die şi tendinţa la hipotensiune arterială; tahicardia este un semn mai fidel în
stadiile iniţiale, deoarece TA poate fi menţinută prin mecanism simpatic; apa-
riţia oliguriei anunţă instalarea insuficienţei renale funcţionale; există forme
ușoare fără semne generale sau forme severe cu șoc hemoragic.
Semnele biologice de hemoragie includ scăderea Hb şi Ht, leucocitoza şi
trombocitoza, azotemie extrarenală şi uneori hiperglicemie tranzitorie.
Confirmarea diagnosticului se poate realiza prin tuşeu rectal, aspiraţie
nazo-gastrică şi endoscopie. Examenul endoscopic trebuie efectuat în primele
24 ore sau mai devreme în caz de instabilitate hemodinamică, agitație sau anemie
severă și pune în evidenţă sursa activă prin vizualizarea sângerării (Figura 12) sau
a semnelor de hemoragie recentă (vase vizibile sau trombozate în craterul ulceros,
prezenţa de membrane hematice) (Figurile 13 și 14); aduce informaţii privind
prognosticul în funcție de clasa Forrest (a se vedea Tabelele I-III).
Vârsta peste 60 ani, antecedentele hemoragice, prezenţa hematemezei sau
a hematocheziei, şocul la internare, localizarea gastrică şi afecțiunile organice
asociate se asociază cu prognostic defavorabil. Decesul se poate produce prin șoc
hemoragic sau prin complicații organice în special la pacienții vârstnici sau cu
comorbidități.
Tratamentul hemoragiei ulceroase are ca obiective restabilirea echilibrului
hemodinamic şi oprirea sângerării. Reechilibrarea hemodinamică și hematologică
sunt foarte importante încă din momentul prezentării pacientului, obiectivul fiind
menținerea TA și o țintă pentru Hb de 7-9 g%; valori țintă de peste 10 g% sunt
necesare la persoane în vârstă sau cu afecțiuni cardiovasculare care nu tolerează
anemia.
Tabel I. Clasificarea Forrest a ulcerelor gastro-duodenale
Clasa Forrest Aspect endoscopic
IA Sângerare activă în jet
IB Sângerare în pânză
IIA Vas vizibil nesângerând la nivelul ulcerului
IIB Cheag aderent la baza ulcerului
IIC Puncte negre hematinice la baza ulcerului
III Ulcer cu baza de fibrină
112 Ulcerul gastric şi duodenal
Tabel II. Scorul Rockall pre-endoscopic
0 1 2 3
Vârsta (ani) < 60 60-79 ≥ 80 -
Șoc
FC (b/min) < 100 > 100 > 100 -
TAS (mmHg) ≥ 100 ≥ 100 < 100 -
- IR
Orice comorbiditate severă
- IH
Comorbidități Absente - cu excepția IR, IH sau a
- Neoplasm
neoplasmelor metastatice
metastatic
Riscul Scor Rockall pre-endoscopic
de deces (%) 7 – 75 (45-100)
6 – 62 (50-73)
5 – 35 (27-43)
4 – 21 (17-25)
3 – 12 (9-16)
2 – 6 (3-9)
FC – frecvența cardiacă; TAS – tensiunea arterială sistolică; IR – insuficiența renală;
IH – insuficiența hepatică

Tabel III. Scorul Rockall post-endoscopic


0 1 2 3
Vârsta (ani) < 60 60-79 ≥ 80 -
Șoc
FC (b/min) < 100 > 100 > 100 -
TAS (mmHg) ≥ 100 ≥ 100 < 100 -
Orice comorbiditate - IR
severă cu excepția IR, - IH
Comorbidități Absente -
IH sau a neoplasmelor - Neoplasm
metastatice metastatic
- sânge
- normal
Aspect - cheag aderent
- puncte -
endoscopic - vas vizibil sau
hematinice
sângerare activă în jet
- Sindrom
Mallory-Weiss - Oricare alt
Diagnostic - neoplasm -
- Fără leziuni diagnostic
decelate
Scor Rockall Riscul de deces (%) Riscul de resângerare (%)
post-endoscopic
≥8 40 (30-51) 37 (27-47)
7 23 (15-31) 37 (28-46)
6 12 (6-17) 27 (20-34)
5 11 (6-15) 25 (19-31)
4 8 (4-12) 15 (10-21)
3 2 (0-4) 12 (7-17)
FC – frecvența cardiacă; TAS – tensiunea arterială sistolică; IR – insuficiența renală;
IH – insuficiența hepatică
Ulcerul gastric şi duodenal 113

Fig. 12. Ulcer gastric cu hemoragie activă Fig. 13. Ulcer gastric cu vas vizibil
în jet

Fig. 14. Ulcer gastric cu membrane hematice

Inhibitorii pompei de protoni sunt importanți pentru stabilizarea cheagului


format prin hemostaza fiziologică, dat fiind rolul proteolitic al pepsinei la pH
gastric acid; se administrează în doze mari intravenos (80 mg bolus apoi 8 mg/oră
perfuzie continuă 3-5 zile în ulcerele cu risc crescut de resângerare) sau oral, în
special în cazurile cu risc redus de resângerare. Metodele de hemostază sunt
endoscopice sau chirurgicale; cele endoscopice constau în injectarea de adrenalină
1/10000 (Figurile 15 și 16) sau alți agenți hemostatici, aplicare de clipuri hemo-
statice, electrocoagulare, hemospray; asocierea a două tehnici endoscopice de
hemostază este recomandată. Indicațiile hemostazei endoscopice sunt: sângerarea
activă (Forrest I) sau stigmatele cu risc mare de resângerare (Forrest IIa - vas
vizibil, IIb - cheag aderent), în timp ce clasa Forrest IIc (membrane hematice) sau
III (fără stigmate de sângerare) nu impun tratament endoscopic. Cu toate progre-
sele terapeutice, mortalitatea se menţine aproape de 10%; o recenzie a 93 studii
clinice a relevat o mortalitatea medie de 8,6% la 30 zile și o recurență de 13,9% la
7 zile. Apariţia hemoragiilor la vârste din ce în ce mai avansate reprezintă un
factor important de menținere a mortalității. Hemostaza chirurgicală este necesară
în caz de eșec al tratamentului medical și endoscopic. Eradicarea H. pylori este
114 Ulcerul gastric şi duodenal

importantă după episodul hemoragic, deoarece persistenţa bacteriei este asociată


cu o recurenţă a sângerării de aproximativ 40%.
La o parte din pacienţii cu ulcer gastric sau duodenal hemoragiile mici,
dar repetate, pot determina anemie feriprivă.

Fig. 15. Ulcer gastric hemoragic: hemo- Fig. 16. Același caz după injectare de
stază prin injectare de adrenalină 1/10.000 adrenalină. Se remarcă aspectul palid al
mucoasei periulceroase (vasoconstricție
determinată de efectul adrenalinei)
10.2. Perforaţia
Reprezintă complicaţia cea mai gravă, ce apare la 2-10% din ulcere.
Perforația poate fi liberă, cu pătrunderea conţinutului gastroduodenal în cavitatea
peritoneală sau acoperită, în care peritoneul şi viscerele învecinate limitează
extravazarea conţinutului digestiv prin zona de perforaţie. Ulcerele duodenale
anterioare şi ulcerele gastrice localizate pe curbura mică dau mai frecvent per-
forație.
Tabloul clinic este dominat de durerea bruscă, intensă, ca o lovitură de
pumnal; care imobilizează bolnavul. Sediul său este iniţial epigastric sau para-
ombilical drept, dar foarte repede se generalizează, uneori cu iradiere în umăr prin
iritaţia nervului frenic. Se poate însoţi de greaţă şi vărsături. În 10% din perfo-
raţiile duodenale se asociază hemoragia, prognosticul fiind mai grav. Pacientul
este palid, cu transpiraţii reci, polipnee, tahicardie, anxietate; TA se menţine în
primele ore după perforaţie. La examenul local, caracteristică este apărarea sau
contractura musculară cu aspect de abdomen de lemn, imobil cu respiraţia. Ma-
nevra Blumberg este pozitivă. La percuţie se poate evidenţia dispariţia matităţii
hepatice prin pneumoperitoneu. Tușeul rectal evidențiază fundul de sac Douglas
bombat, sensibil.
În perforaţia acoperită, tabloul clinic iniţial este urmat de o perioadă de
remisiune clinică, dar cu persistenţa apărării musculare localizate. Evoluţia se
poate face spre perforaţie în doi timpi sau spre constituirea unui abces subfrenic.
Diagnosticul paraclinic se bazează pe radiografia abdominală simplă, care
evidenţiază pneumoperitoneul în 80-85% din cazuri (Figura 17). În formele cu
examen radiologic negativ se poate utiliza examinarea stomacului cu substanţă
de contrast hidrosolubilă sau tomografia computerizată. Endoscopia digestivă
Ulcerul gastric şi duodenal 115

superioară nu este recomandată datorită riscului de pătrundere de aer și suc gastric


în peritoneu. Semnele biologice sunt reprezentate de leucocitoză şi creşterea
moderată a amilazelor (prezentă la 20% din pacienţi). Aceasta poate crea confuzie
cu pancreatita acută, în care nivelul amilazemiei este mai mare.
Mortalitatea poate varia între 1 și 20% și este mai mare dacă tratamentul
este întârziat. Tratamentul este chirurgical; rezolvarea laparoscopică este posibilă
în fazele precoce când peritonita este aseptică.
10.3. Penetraţia
Este o complicație mai rară în cazul ulcerelor cu evoluție îndelungată.
Poate interesa pancreasul, ligamentul gastrohepatic, căile biliare, ficatul, marele
epiploon, mezocolonul şi colonul. Ulcerele posterioare penetrează mai frecvent.
Fumatul sau consumul de antiinflamatoare pot favoriza apariția penetrației.
Manifestarea clinică sugestivă este modificarea caracterelor durerii ulce-
roase. Aceasta creşte în intensitate sau durată, este refractară la tratament, iar
ritmicitatea se modifică. Iradierea particulară sugerează anumite organe afectate:
iradierea posterioară sau spre stânga pentru penetraţia în pancreas, cea în
hipocondrul drept pentru penetraţia în ficat sau căile biliare, iar cea inferioară
sugerează penetraţia în mezocolon sau colon.
Penetraţia în structuri cavitare poate fi urmată de apariţia fistulelor diges-
tive. Fistula coledoco-duodenală este de obicei descoperită accidental; unii pa-
cienți au icter, colangită sau hemoragie. Fistula gastro-colică se exprimă prin
asocierea durere-scădere ponderală-diaree; vărsăturile fecaloide sunt revelatorii
dar rare.
Examenele de laborator pot evidenţia creşterea amilazemiei şi amilazuriei
în cazul penetraţiei în pancreas, a bilirubinei în penetraţia în căile biliare şi a
transaminazelor în cazul penetraţiei biliare sau hepatice. Endoscopia digestivă
poate evidenția un ulcer duodenal posterior profund; diagnosticul de penetrație
pancreatică nu poate fi stabilit doar endoscopic. În cazul penetrației biliare, vizuali-
zarea orificiului de fistulă în căile biliare la endoscopie și a aerobiliei la radiogra-
fia abdominală simplă sau tomografia computerizată permit stabilirea diagnosticului.
10.4. Stenoza ulceroasă
Apare în 2% din totalul ulcerelor, de obicei în evoluţia unui ulcer vechi
juxtapiloric sau duodenal, cu o evoluţie mai severă şi complicaţii anterioare.
Mecanismul include elemente organice (cicatrice fibroasă, edem perilezional) şi
funcţionale (spasm, tulburări de motilitate). Există un stadiu compensat (cu peris-
taltică gastrică amplificată) şi un stadiu decompensat (cu atonie gastrică).
Manifestarea tipică este vărsătura (90%), de regulă zilnică. În faza decom-
pensată este mai rară, dar mai abundentă. Durerea ulceroasă are aspectul tipic; se
pot asocia saţietate precoce sau distensie abdominală ameliorată după vărsături.
Constipaţia este prezentă în 45% din cazuri. Simptomatologia este prezentă de
minim o lună. Vărsăturile repetate determină scăderea ponderală şi uneori tulbu-
rări hidroelectrolitice.
Semnul caracteristic pentru stenoză este prezenţa clapotajului à jeun.
Bombarea epigastrică cu vizualizarea stomacului sau a undelor peristaltice (sem-
nul Kussmaul) sunt rar întâlnite.
116 Ulcerul gastric şi duodenal

Confirmarea diagnosticului se realizează prin examen endoscopic sau ra-


diologic. Tranzitul baritat evidenţiază modificări de tonus şi peristaltică precum și
modificări morfologice. În stadiul compensat sunt prezente hipertonia şi hiperki-
nezia gastrică, care însă nu reuşesc să asigure evacuarea normală. Ulterior, în
fazele decompensate, apar atonia cu relaxarea gastrică şi dilatarea porţiunii ori-
zontale, realizând aspectul clasic de stomac „în chiuvetă” (Figura 18). Evacuarea
gastrică este întârziată peste 2 ore, iar bariul este amestecat cu resturi alimentare și
lichid de stază cu aspect de „fulgi de nea”. Prezenţa nișei ulceroase este mai greu
evidenţiabilă radiologic, în special în localizările pilorice.

Fig. 17. Pneumoperitoneu: imagine radio- Fig. 18. Stenoză pilorică: aspect
logică transparentă semilunară radiologic de stomac dilatat „în chiuvetă”
subdiafragmatic drept cu resturi alimentare și bariu

Endoscopia este metoda cea mai precisă de diagnostic. Se efectuează du-


pă aspiraţia digestivă pentru evacuarea conţinutului gastric. Stomacul apare dila-
tat, cu stază și eventual resturi alimentare, iar zona pilorică sau bulbul duodenal
apar îngustate.
Explorările de laborator relevă prezenţa anemiei, hipoproteinemiei cu hi-
poalbuminemie, depleţia hidroelectrolitică şi alcaloza hipocloremică; uneori chiar
azotemie extrarenală. Amploarea modificărilor biologice depinde de durata şi se-
veritatea stenozei.
Tratamentul este de regulă chirurgical; formele la care mecanismul este
reversibil (edem, spasm) se pot trata cu antisecretoare în doze mari și timp mai
îndelungat, asociat sau nu cu protectoare ale mucoasei și prokinetice.
10.5. Ulcerul refractar
Este definit prin lipsa de răspuns la tratamentul medical corect efectuat.
Factorii care favorizează absenţa răspunsului la tratament sunt multipli:
continuarea fumatului, administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, factorii
psihici, statusul hipersecretor, eșecul eradicării H. pylori. O parte din cazurile re-
fractare se datorează penetraţiei sau obstrucţiei pilorice, ca şi unor localizări parti-
culare (postbulbare, în canalul piloric).
Tratamentul include administrarea de doze mari de antisecretoare timp
îndelungat. Interzicerea fumatului și evitarea consumului de antiinflamatoare
nesteroidiene au un rol important. Ulcerul gastric refractar are indicație chirurgi-
cală datorită incertitudinii diagnosticului diferențial cu cancerul gastric.
Ulcerul gastric şi duodenal 117
Bibliografie selectivă
1. ***. Ulcerul gastric și duodenal. In: Ciurea T, Gheonea DI, Rogoveanu I, Săftoiu A, Vere CC,
Cazacu S (eds). Medicină Internă-Gastroenterologie. Craiova: Editura Medicală Universitară
Craiova; 2015: 87-104.
2. Araújo MB, Borini P, Guimarães RC. Etiopathogenesis of peptic ulcer: back to the past? Arq
Gastroenterol. 2014 Apr-Jun; 51(2): 155-161.
3. Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig
Surg. 2010 Aug; 27(3): 161-169.
4. Chen YL, Mo XQ, Huang GR, Huang YQ, Xiao J, Zhao LJ, Wei HY, Liang Q. Gene poly-
morphisms of pathogenic Helicobacter pylori in patients with different types of gastrointestinal
diseases. World J Gastroenterol. 2016 Nov 28; 22(44): 9718-9726.
5. Chung KT, Shelat VG. Perforated peptic ulcer – an update. World J Gastrointest Surg. 2017 Jan
27; 9(1): 1-12.
6. Cingam SR, Karanchi H. Gastrinoma. 2017 Oct 6. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2018 Jan.
7. Cryer B, Spechler SI. Peptic ulcer disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds).
Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/
Management. 8th edition. Saunders Elsevier; 2006: 1089-1110.
8. Drini M. Peptic ulcer disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Aust Prescr. 2017 Jun;
40(3): 91-93.
9. Fernandes YC, Bonatto Gda R, Bonatto MW. Recurrence rate of Helicobacter pylori in patients
with peptic ulcer five years or more after successful eradication. Arq Gastroenterol. 2016 Jul-
Sep; 53(3): 152-5.
10. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, Lanas A, Sanders DS, Kurien M, Rotondano G, Hucl
T, Dinis-Ribeiro M, Marmo R, Racz I, Arezzo A, Hoffmann RT, Lesur G, de Franchis R,
Aabakken L, Veitch A, Radaelli F, Salgueiro P, Cardoso R, Maia L, Zullo A, Cipolletta L,
Hassan C. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European
Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): a1-46.
11. Jang JY. Recent Developments in the Endoscopic Treatment of Patients with Peptic Ulcer
Bleeding. Clin Endosc. 2016 Sep; 49(5): 417-420.
12. Jian Z, Li H, Race NS, Ma T, Jin H, Yin Z. Is the era of intravenous proton pump inhibitors
coming to an end in patients with bleeding peptic ulcers? Meta-analysis of the published
literature. Br J Clin Pharmacol. 2016 Sep; 82(3): 880-889.
13. Kim HU. Diagnostic and Treatment Approaches for Refractory Peptic Ulcers. Clin Endosc.
2015 Jul; 48(4): 285-90.
14. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. Systematic review of the
epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and
mortality. Digestion. 2011; 84(2): 102-113.
15. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F,
Gasbarrini A, Atherton J, Graham DY, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M,
Suerbaum S, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study Group and
Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence
Consensus Report. Gut. 2017 Jan; 66(1): 6-30.
16. Musumba C, Pritchard DM, Pirmohamed M. Review article: cellular and molecular mechanisms
of NSAID-induced peptic ulcers. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Sep 15; 30(6): 517-531.
17. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician. 2007 Oct 1; 76(7):
1005-1012.
18. Shim YK, Kim N. The Effect of H(2) Receptor Antagonist in Acid Inhibition and Its Clinical
Efficacy. Korean J Gastroenterol. 2017 Jul 25; 70(1): 4-12.
19. Sung JJ, Kuipers EJ, El-Serag HB. Systematic review: the global incidence and prevalence of
peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009 May 1; 29(9): 938-946.
20. Vomero ND, Colpo E. Nutritional care in peptic ulcer. Arq Bras Cir Dig. 2014 Nov-Dec; 27(4):
298-302.
21. Yu LY, Sun LN, Zhang XH, Li YQ, Yu L, Yuan ZQ, Meng L, Zhang HW, Wang YQ. A
Review of the Novel Application and Potential Adverse Effects of Proton Pump Inhibitors. Adv
Ther. 2017 May; 34(5): 1070-1086.
118 Patologia stomacului operat

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT


Tudorel CIUREA, Sergiu CAZACU

1. Definiţie
Patologia stomacului operat cuprinde manifestările clinice care pot apărea
după intervenţiile chirurgicale pentru ulcer gastric sau duodenal. Frecvența lor a
scăzut dramatic în ultimele decenii ca rezultat al îmbunătățirii diagnosticului și
tratamentului endoscopic al bolii ulceroase, precum și al terapiei cu inhibitori ai
pompei de protoni și de eradicare a infecției H. pylori, fapt ce a redus semnificativ
rata intervențiilor chirurgicale în hemoragiile ulceroase și a rezecțiilor gastrice cu
scop de reducere a secreției acide. Manifestări similare pot apărea și în gastrec-
tomiile subtotale sau totale la pacienții cu neoplasm gastric, precum și în proce-
durile de chirurgie bariatrică de tipul gastric sleeve (gastroplastie longitudinală)
sau by-pass gastro-jejunal, a căror frecvență este în creștere inclusiv în țara
noastră.

2. Clasificare
Afecţiunile stomacului operat sunt:
- ulcerul peptic postoperator (recurent);
- gastropatia de reflux biliar;
- sindromul de ansă aferentă;
- sindroamele dumping precoce și tardiv;
- diareea postvagotomie;
- malabsorbţia, incluzând anemia postgastrectomie și osteopatia post-
gastrectomie;
- cancerul bontului gastric.

3. ULCERUL PEPTIC
3.1. Definiţie şi incidenţă
Frecvența sa a scăzut dramatic în paralel cu creșterea utilizării trata-
mentului cu inhibitori ai pompei de protoni, a terapiei de eradicare a infecției H.
pylori și a intervenţiilor chirurgicale pentru ulcer. Există puține date recente în
literatură datorită reducerii marcate a intervențiilor chirurgicale pentru ulcer. Atât
rata de apariție, cât și riscul de complicații diferă în funcție de tipul intervenției:
vagotomia cu antrectomie sau gastrectomia parțială sunt asociate cu risc redus de
ulcer (1%), dar, în cazul antrectomiei, ulcerul peptic este asociat cu un risc crescut
de hemoragie (33%) sau perforație (8%). Vagotomia tronculară cu drenaj sau
vagotomia selectivă sunt asociate cu risc crescut de ulcer peptic (9-12%), dar
majoritatea cazurilor sunt necomplicate. Recidiva ulcerului se poate localiza la
nivelul stomacului, duodenului sau gurii de anastomoză. Ulcerul peptic este mai
frecvent în primii 2 ani de la intervenţia chirurgicală.
Patologia stomacului operat 119

3.2. Etiologie și patogeneză


Procedee chirurgicale necorespunzătoare cu păstrarea secreției acide
gastrice ridicate (rata cea mai mare în caz de gastroenteroanastomoză, unde secre-
ția acidă este similară cu cea preoperatorie).
Cauze endocrine: sindromul Zollinger-Ellison, hiperparatiroidismul primar,
adenomatoza endocrină multiplă Wermer, boala Cushing.
Medicație ulcerogenă: antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene.
3.3. Tablou clinic
Este similar ulcerului gastroduodenal, fiind dominat de durere, care este
adesea intensă, cedează greu la antiacide sau antisecretorii și nu are frecvent
periodicitate.
3.4. Explorări paraclinice
Endoscopia vizualizează ulcerul peptic şi ajută la diagnosticul diferențial
cu alte afecţiuni ale stomacului operat.
Tranzitul baritat evidenţiază ulcerul peptic doar în 50-60% din cazuri.
3.5. Complicaţii
Anemia microcitară hipocromă secundară sângerărilor locale mici, repe-
tate sau malabsorbției Fe.
Hemoragia digestivă superioară.
Perforaţia în cavitatea peritoneală.
Stenoza gurii de anastomoză cu insuficienţă evacuatorie gastrică.
Fistula gastrojejunocolică este o complicaţie foarte rară care poate apărea
în gastroentroanastomozele simple şi se manifestă prin diaree cu alimente nedige-
rate, vărsături şi scădere ponderală rapidă.
Malabsorbţie cu anemie secundară, osteoporoză şi scădere ponderală.
3.6. Tratament
Regimul igienodietetic și tratamentul medical sunt similare ulcerului
gastric sau duodenal. În rare cazuri cu evoluție nefavorabilă se poate reinterveni
chirurgical. Administrarea de inhibitori ai pompei de protoni ajută la profilaxia
ulcerului peptic și complicațiilor acestuia.

4. SINDROMUL DE ANSĂ AFERENTĂ


4.1. Definiţie
Este o complicaţie tardivă a rezecţiei gastrice cu anastomoză Billroth II
gastrojejunală ante- sau retrocolică, dar și a procedurilor Whipple sau pe ansă în
Y a la Roux (0,3-2% din totalul procedurilor chirurgicale).
4.2. Patogeneză
Se datorează acumulării de secreţii biliopancreatice în ansa aferentă, cu
torsionarea sau plicaturarea zonei de anastomoză, distensia ansei aferente şi
evacuare dificilă. Mecanismele includ: aderențe locale, hernii interne, stricturi
anastomotice, evacuare preferențială în ansa aferentă prin defect de anastomoză
sau prin obstrucția ansei eferente. Presiunea crescută în ansa aferentă poate
determina dilatație biliară sau pancreatită acută.
120 Patologia stomacului operat

4.3. Tablou clinic


Poate debuta uneori după ani de zile de la intervenția chirurgicală și este
dominat de durere în hipocondrul drept, accentuată postprandial, asociată cu
greţuri şi vărsături biliare abundente care ameliorează durerea. În timp, apar
scădere ponderală marcată, atât prin tulburări de absorbţie, cât şi prin dieta strictă
de teama durerilor şi vărsăturilor repetate. Obstrucţia cronică a ansei aferente
determină stază intestinală, suprapopulare bacteriană, malabsorbția vitaminei B12,
diaree şi steatoree care agravează denutriţia.
4.4. Explorări paraclinice
Explorările imagistice stabilesc diagnosticul. Examenul radiologic (bari-
tat sau prin CT) evidenţiază ansa aferentă dilatată, cu prezenţa de nivel hidroaeric
şi stagnarea substanţei de contrast câteva zile după ingestie. Endoscopia și eco-
grafia sunt utile pentru diagnosticul diferenţial cu gastropatia de reflux, cu pato-
logia gurii de anastomoză, respectiv cu litiaza veziculară.
Explorările biologice sunt nespecifice. Nivelul seric al amilazelor poate fi
crescut în unele cazuri.
4.5. Diagnostic pozitiv
Se bazează pe asocierea între tabloul clinic (durere în hipocondrul drept și
vărsături, care ameliorează durerea la un pacient cu rezecţie gastrică şi anasto-
moză gastrojejunală) și aspectele imagistice descrise anterior.
4.6. Tratament
Tratamentul este chirurgical, prin efectuarea unei anastomoze Braun, con-
versiunea anastomozei Billroth II în Billroth I sau efectuarea unei anastomoze
Roux în Y.

5. GASTROPATIA DE REFLUX BILIAR


5.1. Definiţie
Este o complicaţie a stomacului operat (cu îndepărtarea sau lărgirea
pilorului), care apare ca urmare a refluxului bilei, sucului pancreatic şi intestinal
în bontul gastric restant. Tipul de intervenţie chirurgicală în care apare cel mai
frecvent gastrita de reflux este rezecţia gastrică cu gastro-jejuno anastomoză.
5.2. Patogeneză
Efectul toxic al refluatului intestinal se realizează prin acțiunea acizilor
biliari, cu inflamație locală și eliberare de histamină, precum și prin sucul
duodenal cu conţinut bogat în fosfolipază A care hidrolizează lecitina din bilă în
lizolecitină cu efect toxic pentru celulele epiteliale ale mucoasei gastrice.
5.3. Tablou clinic
Pacienţii pot prezenta dureri epigastrice, rar vărsături bilioase care nu
ameliorează durerea, uneori senzaţie de saţietate precoce.
Gastropatia de reflux biliar trebuie diferenţiată de sindromul de ansă afe-
rentă în care vărsăturile sunt mai abundente şi calmează durerea, iar pacienţii sunt
asimptomatici între mese.
Patologia stomacului operat 121

5.4. Explorări paraclinice


Examenul endoscopic evidenţiază refluxul duodeno-gastric şi modificările
macroscopice la nivelul mucoasei gastrice. Aceasta apare congestivă, friabilă și
sângerează cu uşurinţă la contactul cu endoscopul. Atrofia gastrică și metaplazia
intestinală pot fi uneori evidențiate. Prezența modificărilor endoscopice nu în-
seamnă obligatoriu că simptomele sunt datorate refluxului biliar.
Biopsia endoscopică evidențiază hiperplazie foveolară, dilatații glandu-
lare chistice, uneori glande atipice și infiltrat inflamator minim.
5.5. Tratament
Administrarea de acid ursodeoxicolic poate fi utilă. Utilizarea de pro-
kinetice (metoclopramid, domperidonă), săruri de aluminiu şi răşini fixatoare de
acizi biliari (colestiramina) au fost evaluate, dar rezultatele sunt variabile. În cazu-
rile severe se recurge la intervenţia chirurgicală (procedeul Roux cu ansă în Y).

6. SINDROMUL DUMPING
6.1. Definiţie
Include un ansamblu de simptome generale şi digestive care apar la pa-
cienţii cu rezecţie gastrică pentru ulcer. Manifestări similare pot apărea în chi-
rurgia cancerului gastric și în cea bariatrică cu by-pass gastro-jejunal, unde pot
ajunge la 20-75% din cazuri.
6.2. Etiologie și patogeneză
Se întâlneşte mai frecvent în rezecţiile gastrice cu anastomoze Péan-
Billroth I decât în cele Billroth II. Există o formă precoce și una tardivă.
Sindromul dumping precoce apare uzual la 15 minute după masă şi se
datorează evacuării rapide şi neregulate a conţinutului gastric în intestin asociată
cu distensia excesivă a jejunului şi hipertonia mediului jejunal, cu influx rapid de
lichide din plasmă în lumenul intestinal (peste 1000 ml) urmată de hipovolemie,
scăderea întoarcerii venoase şi reducerea perfuziei periferice cu apariţia mani-
festărilor vasomotorii sistemice. Sunt implicate și diverse substanţe vasoactive:
serotonina, neurotensina, bradikinina, VIP, motilina. Este mai frecvent decât
forma tardivă: 10-20% au manifestări semnificative.
Sindromul dumping tardiv apare mai rar, de regulă la 1-3 ore după mese,
fiind determinat de evacuarea rapidă a conținutului gastric bogat în glucide ce
antrenează un răspuns insulinic exagerat cu hipoglicemie postprandial tardiv și
manifestări specifice hipoglicemiei. Efectul de stimulare a insulinei al glucidelor
administrate oral se numește efect incretin și este mediat de glucagon-like
peptidul-1 (GLP1); acest efect este crescut la pacienții cu evacuare gastrică acce-
lerată cu sau fără rezecție gastrică.
6.3. Tablou clinic
În sindromul dumping precoce pacienţii acuză distensie epigastrică ur-
mată de eritem apoi paloare tegumentară, tremurături, transpiraţii, palpitaţii şi
hipotensiune ortostatică la 15-30 minute după mese. Uneori apar vărsături, eructa-
ţii, flatulenţă, colici abdominale cu diaree explozivă. Unii pacienți sunt imobilizați
122 Patologia stomacului operat

la pat 1-2 ore. Crizele apar mai frecvent dimineaţa, după micul dejun, în special
după alimente cu conţinut hiperton (dulciuri, grăsimi) sau lichide.
Sindromul dumping tardiv apare la 1-3% din gastrectomiile subtotale sau
vagotomiile cu antrectomie. Manifestările includ: astenie, transpiraţii, senzaţie
imperioasă de foame la 1-3 ore după mese. Uneori se asociază palpitaţii, tremu-
rături sau chiar sincope. Crizele sunt declanşate de ingestia de alimente cu con-
centraţie mare de glucide.
Evoluţia este favorabilă în ambele forme. Printr-un regim alimentar co-
respunzător simptomele se remit şi pacienţii devin asimptomatici. Simptomele se
reduc în timp prin adaptarea organismului.
6.4. Tratament
Regimul igieno-dietetic este esenţial pentru remisiunea manifestărilor
clinice. Mesele trebuie să fie reduse cantitativ și mai frecvente (la 2-3 ore), de pre-
ferat cu alimente uscate, fără glucide cu eliberare rapidă (zahăr, cereale rafinate),
bogate în fibre, cereale, vegetale. Lichidele se recomandă a fi consumate la 30
minute după mese. În eventualitatea hipoglicemiei aportul rapid de glucide (zahăr,
ciocolată etc.) trebuie să fie disponibil. Unii pacienți au nevoie chiar de odihnă
imediat posprandial.
Tratamentul medicamentos are rezultate incerte și este rar necesar în cazul
regimului adecvat. Există raportări privind utilizarea tolbutamidei sau cipro-
heptadinei în forma precoce. Tratamentul sindromului dumping tardiv include:
inhibitori de alfa-glicosidază care inhibă răspunsul insulinic postprandial exagerat
(acarboză, miglitol), analogi GLP-1 (liraglutide), octreotid sau alți analogi de
somatostatin (lanreotide, pasireotide), diazoxid (tiazidic cu efect de încetinire a
eliberării de insulină).
Tratamentul chirurgical poate fi indicat în forme refractare (de regulă
transformarea anastomozei Billroth I în Billroth II), cu eficienţă la peste 60%
dintre pacienţi.

7. TULBURĂRILE DE DIGESTIE ȘI ABSORBȚIE


Menținerea intactă a stomacului (inclusiv pilorului) și a inervației vagale
este importantă pentru desfășurarea normală a digestiei și absorbției alimentelor.
Deși digestia enzimatică gastrică este relativ redusă și este limitată la efectul
pepsinei, rolul stomacului în digestie și absorbție este legat și de efectul mecanic
de măcinare a alimentelor, precum și de eliberarea fracționată a conținutului
pentru a permite digestia și absorbția corespunzătoare la nivelul intestinului
subțire. În plus HCl este important pentru absorbția fierului, iar sinteza locală de
factor intrinsec Castle este importantă în absorbția vitaminei B12.
7.1. Etiologie și patogeneză
Rezecția gastrică (parțială sau totală), piloroplastia sau vagotomia pot fi
urmate de perturbări importante în fiziopatologia digestiei și absorbției:
- transformarea stomacului într-un tub incontinent prin rezecție, vagoto-
mie și/sau piloroplastie, cu evacuare rapidă a conținutului, insuficient prelucrat
mecanic, în intestinul subțire, adesea asociat și cu evacuare rapidă în colon, cu
Patologia stomacului operat 123

timp insuficient de contact cu secrețiile biliare, pancreatice și ale intestinului sub-


țire; consecințele sunt diareea, steatoreea și eliminarea rapidă în colon a sărurilor
biliare neconjugate;
- asincronismul evacuării cu răspunsul pancreatic, cu malabsorbție și
steatoree;
- proliferarea florei bacteriene în bontul gastric (datorită hipoclorhidriei),
în ansa aferentă sau în intestinul subțire, ceea ce poate determina creșterea nitro-
zării aminelor secundare (cu risc de cancer de bont gastric), suprapopulare bacte-
riană a intestinului subțire cu fermentație excesivă și posibilă malabsorbție de
vitamină B12;
- reducerea absorbției fierului prin hipoclorhidrie (scăderea transformării
Fe2+ în Fe3+ în prezența HCl);
- reducerea sintezei de factor intrinsec Castle, de regulă în gastrectomiile
subtotale asociate cu atrofia mucoasei bontului restant sau în gastrectomiile totale,
care are drept consecință malabsorbția vitaminei B12;
- reducerea absorbției vitaminei D și a calciului, cu mecanisme multiple:
reducerea solubilității calciului prin hipoclorhidrie, absorbția redusă a calciului
prin pasajul rapid duodenal sau chiar absența pasajului duodenal în anastomozele
Billroth II, malabsorbția vitaminei D (liposolubilă) ca rezultat al asincronismului
cu secreția pancreatico-biliară.
7.2. Tablou clinic și modificări paraclinice
Diareea care poate avea mecanism mecanic (evacuare rapidă), iritativ
(secreție crescută de apă și electroliți în colon prin evacuare de săruri biliare
neconjugate), malabsorbtiv (steatoree) sau prin proliferare bacteriană.
Anemia feriprivă (hipoclorhidrie cu malabsorbție, gastrită erozivă sau
ulcer peptic cu hemoragii mici repetate).
Anemie megaloblastică prin deficit de folați sau vitamina B12.
Osteoporoza și osteomalacia (15-25%) cu posibile fracturi pe os patologic.
7.3. Tratament
Tratamentul diareei include regim alimentar, cu prânzuri reduse canti-
tativ, interzicerea lichidelor în timpul mesei, administrarea de medicamente anti-
diareice (loperamida), colestiramină sau hidroxid de aluminiu (ca fixatori ai aci-
zilor biliari). Se pot administra enzime pancreatice, vitamine liposolubile şi
antibiotice cu acţiune pe flora intestinală în caz de suprapopulare bacteriană.
Carenţele nutriţionale pot fi combătute prin administrarea unor soluții de amino-
acizi esenţiali. Tratamentul chirurgical poate fi rar indicat în cazurile severe și
constă în interpunerea unui segment jejunal între stomac şi duoden care contro-
lează atât fenomenele diareice cât şi manifestările de dumping tardiv.
Tratamentul anemiei feriprive se face prin administrarea parenterală de
fier. În anemia megaloblastică prin carenţă de vitamină B12 se administrează
vitamină B12 parenteral în doză de 100 μg/săptămână asociate eventual cu acid
folic 5 mg/zi per os (dacă se asociază şi deficit de folaţi).
Osteoporoza și osteomalacia se combat prin administrare de vitamina D
asociată cu preparate de calciu.
124 Patologia stomacului operat

8. CANCERUL BONTULUI GASTRIC


8.1. Definiţie şi incidenţă
Este estimat la 1-2% din totalul intervenţiilor chirurgicale pentru ulcer.
Poate apărea atât după rezecții pentru afecțiuni benigne, cât și pentru neoplasm
gastric, dar intervalul mediu de timp este mai mare în primul caz (cel puțin 15-20
ani versus 10 ani).
8.2. Etiologie
Nu este cunoscută cu exactitate. Hipoclorhidria cu proliferare bacteriană
și nitrozare crescută are probabil un rol important, ca și persistența infecţiei cu
H. pylori; rolul infecției cu virusul Ebstein-Barr a fost sugerat de unele studii.
Frecvenţa este mai crescută după rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală
și în cazul rezecțiilor pentru ulcer gastric, ceea ce pledează pentru rolul gastritei
asociate (de regulă extinsă corporeal și mai profund).
8.3. Tablou clinic
Este cel comun cancerului gastric. Pacienții pot acuza dureri în etajul
abdominal superior, inapetență, scădere ponderală, vărsături sau disfagie. Formele
asimptomatice, depistate prin endoscopia de supraveghere postgastrectomie, au un
prognostic mai bun, cu rate de supraviețuire la 5 ani mai mari față de formele
simptomatice în momentul diagnosticului (66,7% vs 19%).
8.4. Explorări paraclinice
Diagnosticul se stabilește prin gastroscopie cu biopsie şi examen histo-
patologic. Screeningul endoscopic după gastrectomie la 2-3 ani interval a fost pro-
pus pentru creșterea depistării formelor precoce, deși nu există încă un consens.
Examenul baritat poate evidenția imagine lacunară sau de infiltrare a
bontului gastric, mai rar aspect de nișă malignă.
Tomografia computerizată este utilă pentru evaluarea extensiei bolii.
Markerii tumorali (CEA, CA 19-9, CA 72-4) pot fi crescuți. Anemia,
sideropenia sau sindromul inflamator biologic pot fi prezente.
8.5. Tratament
Este chirurgical în majoritatea cazurilor, de regulă prin gastrectomie
totală cu anastomoză esofago-jejunală termino-laterală. Formele inoperabile sunt
destul de frecvente; chimioterapia sistemică poate fi utilă dar rezultatele sunt mo-
deste. Rezecția endoscopică este rar posibilă, datorită depistării în faze avansate.

Bibliografie selectivă
1. ***. Patologia stomacului operat. In: Ciurea T, Gheonea DI, Rogoveanu I, Săftoiu A, Vere CC,
Cazacu S (eds). Medicină Internă-Gastroenterologie, Craiova: Editura Medicală Universitară
Craiova; 2015: 105-111.
2. Amagai M, Tsuchiya H, Chiba Y, Suzuki J, et al. Incretin Kinetics Before and After Miglitol in
Japanese Patients With Late Dumping Syndrome. J Clin Med Res. 2017 Oct; 9(10): 879-885.
3. Chaves YD, Destefani AC. Pathophysiology, diagnosis and treatment of dumping syndrome and
its relation to bariatric surgery. Arq Bras Cir Dig. 2016; 29Suppl 1(Suppl 1): 116-119.
4. Chiappetta S, Stier C. A case report: Liraglutide as a novel treatment option in late dumping
syndrome. Medicine (Baltimore). 2017 Mar; 96(12): e6348.
Patologia stomacului operat 125
5. Demertzis K, Polymeros D, Emmanuel T, Triantafyllou K, et al. Omeprazole maintenance
therapy prevents recurrent ulcer bleeding after surgery for duodenal ulcer. World J Gastro-
enterol. 2006 Feb 7; 12(5): 791-795.
6. Huang H, Wang W, Chen Z, Jin JJ, et al. Prognostic factors and survival in patients with gastric
stump cancer. World J Gastroenterol. 2015 Feb 14; 21(6): 1865-1871.
7. Kikuchi H, Ujiie S, Kanamaru R. Osteomalacia that became symptomatic 13 years after a total
gastrectomy. Intern Med. 2000 May; 39(5): 394-396.
8. Mohammadi A, Sulaiman RA, Grossman AB. Pasireotide and octreotide in the treatment of
severe late dumping syndrome. Clin Case Rep. 2017 Aug 22; 5(10): 1608-1611.
9. Penston JG, Boyd EJ, Wormsley KG. Complications associated with ulcer recurrence following
gastric surgery for ulcer disease. Gastroenterol Jpn. 1992 Feb; 27(1): 129-141.
10. Ramos-Andrade D, Andrade L, Ruivo C, Portilha MA, et al. Imaging the postoperative patient:
long-term complications of gastrointestinal surgery. Insights Imaging. 2016 Feb; 7(1): 7-20.
11. Stefaniwsky AB, Tint GS, Speck J, Shefer S, Salen G. Ursodeoxycholic acid treatment of bile
reflux gastritis. Gastroenterology. 1985 Nov; 89(5): 1000-1004.
12. Sullivan MB Jr, Patton TB. Insulin, tolbutamide, serotonin and the dumping reaction. Ann Surg.
1964 May; 159: 742-747.
13. Takeno S, Hashimoto T, Maki K, Shibata R, et al. Gastric cancer arising from the remnant
stomach after distal gastrectomy: a review. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14; 20(38): 13734-
13740.
14. Tanigawa N, Nomura E, Lee SW, Kaminishi M, et al; Society for the Study of Postoperative
Morbidity after Gastrectomy. Current state of gastric stump carcinoma in Japan: based on the
results of a nationwide survey. World J Surg. 2010 Jul; 34(7): 1540-1547.
15. Tersmette AC, Offerhaus GJ, Tersmette KW, Giardiello FM, et al. Meta-analysis of the risk of
gastric stump cancer: detection of high risk patient subsets for stomach cancer after remote
partial gastrectomy for benign conditions. Cancer Res. 1990 Oct 15; 50(20): 6486-6489.
16. Tom Mala, Stephen Hewitt, Ingvild Kristine Dahl Høgestøl, Kristin Kjellevold, Jon A.
Kristinsson, Hilde Risstad. Dumping syndrom etter kirurgi på magesekken. Tidsskr Nor
Legeforen 2015; 135: 137-141.
126 Dispepsia funcţională

DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ
Vasile Liviu DRUG, Irina CIORTESCU, Dan L. DUMITRAȘCU

Dispepsia funcţională (DF) este o boală cronică, cu evoluţie recurentă,


fără complicaţii, dar cu impact asupra calităţii vieţii.
Conform ultimului consens (Roma IV, 2016), dispepsia funcţională se
caracterizează prin existenţa unei perturbări la nivelul interacţiunii intestin-creier,
motiv pentru care s-a propus înlocuirea denumirii de Tulburări funcţionale
gastrointestinale cu Tulburări funcţionale digestive (TFD).
Grupul TFD se defineşte prin existenţa simptomelor gastro-intestinale
secundare unuia sau mai multor mecanisme: dismotilitate, hipersensitivitate visce-
rală, inflamaţie mucosală de grad scăzut, afectarea microbiotei intestinale şi/sau
modificarea procesării la nivelul sistemului nervos central.
Clasificarea TFD se face după segmentul de tub digestiv afectat în
8 clase, care la rândul lor cuprind mai multe subclase, în total fiind descrice
32 afecţiuni:
- A - Tulburări esofagiene (A1-A5);
- B - Tulburări gastroduodenale (B1-B4);
- C - Tulburări intestinale (C1-C6);
- D - Durerea intestinală mediată central (D1-D2);
- E - Tulburări ale veziculei biliare şi sfincterului Oddi (E1-E2);
- F - Tulburări ano-rectale (F1-F3);
- G - Tulburări funcţionale gastrointestinale la nou-născut/copil mic
(G1-G7);
- H - Tulburări funcţionale gastrointestinale la copil mare/adolescent
(H1-H3).

Tulburările (funcţionale) gastroduodenale se clasifică în: dispepsia func-


ţională, eructaţia, greaţa şi vărsăturile, ruminaţia (Tabel I).

Tabel I. Clasificarea tulburărilor gastroduodenale

B1a. Sindromul de distres postprandial


B1. Dispepsia funcţională
B1b. Sindromul durerii epigastrice
B2a. Eructaţia excesivă supragastrică
B2. Eructaţia
B2b. Eructaţia excesivă gastrică
B3a. Greaţa şi vărsătura cronică
B3. Greaţa şi vărsăturile B3b. Vărsătura ciclică
B3c. Vărsătura post-consum canabinoide
B4. Ruminaţia
Dispepsia funcţională 127

Se are în vedere, pe termen lung, înlăturarea termenului funcţional, în


special pentru a nu stigmatiza pacienţii cu aceste afecţiuni şi a nu crea confuzia cu
o entitate ce nu trebuie tratată.
1. Definiţie
Dispepsia funcţională cuprinde: sindromul de distres postprandial (B1a –
postprandial distress syndrome [PDS]); sindromul durerii epigastrice (B1b –
epigastric pain syndrome [EPS]).
DF se defineşte pe baza a 3 criterii:
1. Prezenţa simptomelor de etaj abdominal superior (plenitudine post-
prandială, saţietate precoce, durere epigastrică, arsură epigastrică) după ingestia
de alimente (PDS), dar şi fără relaţie cu alimentaţia (EPS).
2. Evoluţie cronică recurentă, cu afectarea calităţii vieţii. Simptomele
trebuie să fie prezente în ultimele 3 luni şi cu debut de 6 luni. Intensitatea durerii
trebuie să fie suficient de mare încât să aibă impact asupra activităţilor uzuale, iar
plenitudinea postprandială şi saţietatea precoce să nu permită terminarea unui
prânz normal.
3. Absenţa leziunilor organice, sistemice sau metabolice, care să explice
simptomele la investigaţiile de rutină (inclusiv endoscopia digestivă superioară).
Modificările existente în aceste afecţiuni „funcţionale” sunt decelabile doar prin
explorări speciale (motilitate, testarea senzitivităţii viscerale, microbiota etc.).
Criteriile diagnostice pentru PDS şi EPS sunt redate în Tabel II. Dispepsia
funcţională se poate asocia cu boala de reflux gastroesofagian sau cu sindromul
de intestin iritabil.

2. Epidemiologie
DF este întâlnită pe tot globul cu o prevalenţă de 10-30%.
Pacienţii cu DF au afectată calitatea vieţii, productivitate scăzută şi chel-
tuieli medicale crescute.
Factorii de risc pentru DF sunt: sexul feminin, vârsta înaintată (peste 65
ani), statusul socio-economic ridicat, mediul rural, infecţia cu H. pylori, consumul
de antiinflamatorii nonsteroidiene, nivelul educaţional scăzut. Fumatul se aso-
ciază slab cu DF, iar consumul de alcool şi de cafea nu se corelează cu DF.
DF se asociază frecvent cu sindromul de intestin iritabil (overlap syndrome)
sau cu boala de reflux gastro-esofagian.

3. Etiologie și patogeneză
Cauzele DF sunt multiple, iar mecanismele fiziopatologice sunt complexe
şi incomplet elucidate.
Principalele verigi fiziopatologice sunt: disfuncţia motorie gastroduode-
nală, hipersensibilitatea gastro-duodenală, inflamaţia mucosală de grad scăzut,
activarea sistemului imun local, disfuncţia axei intestin-creier.
Funcţia motorie gastrică este afectată la pacienţii cu DF. Evacuarea
gastrică este întârziată la 25-35% din pacienţi, iar evacuarea gastrică rapidă se
întâlneşte la 5% din cazuri. Acomodarea gastrică este afectată la 1/3 din cazuri,
fiind reprezentată de reducerea relaxării fundice postprandiale cu distribuţia anor-
mală a alimentelor, în special la cei cu dispepsie post-infecţioasă.
128 Dispepsia funcţională
Tabel II. Criteriile de diagnostic în dispepsia funcţională
Dispepsia funcţională 129

Hipersensibilitatea gastrică şi duodenală la distensie, acid sau alţi stimuli


intraluminali este prezentă la pacienţii cu DF. Pacienţii prezintă o sensibilitate
exagerată la acid şi lipide.
Infecţia cu H. pylori poate fi considerată o posibilă cauză de DF la un
subset de pacienţi. Trialurile randomizate demonstrează reducerea cu 10% a sin-
dromului dispeptic la grupul la care s-a făcut eradicarea H. pylori comparativ cu
placebo. Pe de altă parte, tratamentul antibiotic amendează simptomele nu doar
prin eradicarea infecţiei cu H. pylori, ci şi prin modificarea microbiotei.
Unii autori propun ca pacienţii la care sindromul dispeptic este ameliorat
de eradicarea H. pylori să fie încadraţi în dispepsia asociată cu H. pylori.
Inflamaţia mucosală de grad scăzut la nivel duodenal este responsabilă
pentru creşterea permeabilităţii mucosale pentru antigenele alimentare şi diferiţi
patogeni. Pacienţii cu DF prezintă frecvent eozinofilie duodenală, corelată în spe-
cial cu saţietatea precoce. Cauzele posibile ale inflamaţiei mucosale sunt: infec-
ţiile, stresul, expunerea duodenală la acid, fumatul, alergiile alimentare. Infecţiile
acute digestive pot fi prezente în istoric la 10-20% din pacienţii cu DF, aspect
întâlnit şi la pacienţii cu sindrom de intestin iritabil (sindromul de intestin iritabil
post-infecţios).
Factorii psihosociali – este demonstrată asocierea DF cu tulburările
psihiatrice, în special cu anxietatea şi depresia. Abuzul psihic şi emoţional în
copilărie poate fi implicat în DF. Pacienţii cu DF sunt mai predispuşi la afec-
ţiuni psihiatrice şi invers. Unii pacienţi prezintă istoric familial de DF, ceea ce
sugerează rolul factorului genetic.
4. Tablou clinic
Pacientul, mai frecvent de sex feminin şi de vârstă înaintată, se prezintă
pentru simptome de etaj abdominal superior (plenitudine, saţietate, durere/arsură
epigastrică, greaţă, eructaţii) în relaţie sau nu cu alimentaţia, dar neinfluenţate de
eliminarea scaunului şi gazelor. Simptomele au caracter cronic recurent şi influen-
ţează calitatea vieţii. Nu există semne clinice de alarmă (hematemeză, melenă,
inapetenţă, scădere ponderală, anemie, adenopatii, mase palpabile etc.).
Anamneza trebuie să stabilească debutul şi durata simptomelor: debutul
de 6 luni şi prezenţa de cel puţin 3 ori pe săptămână în ultimele 3 luni.
Anamneza are un rol major în caracterizarea durerii ca fiind de tip func-
ţional. Durerea este intermitentă, nu este punctiformă, nu iradiază în tot abdo-
menul sau în torace. Caracterul durerii este de arsură fără iradiere retrosternală,
intensitatea este moderat-mare. Durerea este în relaţie cu ingestia de alimente
(produsă, ameliorată sau remisă), dar poate apare şi pe nemâncate, nu este calmată
de emisia de scaun sau gaze, nu are caracterul durerii biliare şi nu se însoţeşte de
simptome de alarmă (hematemeză, melenă, inapetenţă, scădere ponderală, febră).
Pacientul poate relata distensie/plenitudine postprandială după prânzuri de
dimensiuni medii, senzaţia de saţietate precoce care nu permit terminarea unui
prânz normal, meteorism postprandial localizat în etajul abdominal superior,
greaţă, eructaţii, simptome apărute de câteva ori pe săptămână în ultimele 3 luni,
asociate sau nu cu durere epigastrică (sindromul dispeptic postprandial). Intensi-
tatea simptomelor afectează calitatea vieţii – nu permite efectuarea activităţilor
130 Dispepsia funcţională

zilnice sau terminarea unui prânz mediu. Greaţa, eructaţiile pot fi prezente, iar
vărsăturile nefiind caracteristice pentru DF. Pirozisul poate fi prezent, dar nu face
parte din sindromul dispeptic. DF trebuie încadrată în cele doua subtipuri: PDS şi
EPS. Istoricul medical familial şi personal este important pentru diagnostic şi
conduită: antecedente de cancer gastric, ulcer peptic, diabet zaharat, consumul de
antibiotice, antisecretorii gastrice, eradicarea infecţiei cu H. pylori.
Examenul obiectiv este normal.
Analizele biochimice de rutină se fac pentru excluderea anemiei (HLG,
fier, feritină) şi inflamaţiei (PCR). Se recomandă testarea şi tratarea infecţiei cu
H. pylori (test and treat) în special în zonele cu prevalenţă crescută, cum este şi
România. Prezenţa infecţiei cu H. pylori nu exclude diagnosticul de DF.
Diagnosticul de dispepsie funcţională asociată cu H. pylori se pune dacă
eradicarea infecţiei cu H. pylori duce la dispariţia susţinută, de peste 6 luni, a
simptomelor.
Există teste serologice (GastroPanel: pepsinogenul I şi II, gastrina-17 şi
Ac anti H. pylori de tip IgG) care pot furniza informaţii despre statusul mucoasei
gastrice şi producţia de acid clorhidric. Pacienţii cu gastrită cronică atrofică şi
aclorhidrie necesită examinare endoscopică digestivă superioară.
Endoscopia digestivă superioară se efectuează obligatoriu după 45 ani, la
pacienţii cu istoric familial de cancer gastric şi la cei cu anemie (exclude leziunile
organice, inclusiv gastrita cronică). Studiile arată că 40% din pacienţii dispeptici
care fac endoscopie digestivă au DF, 40% au boală de reflux gastroesofagian, 13%
au ulcer şi doar 3% au cancer gastric sau esofagian. Examenul obiectiv şi testele
biologice normale nu exclud cancerul gastric precoce, singura metodă fiind
endoscopia digestivă superioară. La un pacient sub 45 ani, fără factori de risc
pentru cancer gastric, cu examen clinic normal, fără anemie, se testează şi se
tratează infecţia cu H. pylori. Endoscopia digestivă superioară se face dacă
simptomele persistă în ciuda eradicării infecţiei sau testul terapeutic cu inhibitori
de pompă de protoni (4 săptămâni recomandat celor fără infecţie cu H. pylori)
este negativ.
5. Diagnostic diferenţial
DF trebuie diferenţiată de cancerul gastric, gastrita cronică, gastropareza
secundară (diabet, colagenoze, miopatii, paraneoplazică) şi alte afecţiuni care
evoluează cu durere abdominală (sindromul de intestin iritabil, pancreatita cro-
nică, colita ischemică, patologia biliară etc.).
Măsurarea evacuării gastrice (echografic, scintigrafic, test respirator cu
C13), barostatul pentru pragul sensibiltăţii la distensia gastrică, elastografia,
impedanţa gastrică nu sunt accesibile decât în centre specializate.
6. Evoluţie. Complicaţii
Evoluţia DF este cronic recurentă, fără complicaţii organice, dar cu afec-
tarea calităţii vieţii.
7. Tratament
Dispepsia funcţională se tratează igieno-dietetic, medicamentos şi cu tera-
pii alternative (remedii herbale, acupunctură, psihoterapie, hipnoză etc.).
Dispepsia funcţională 131

Tratamentul igieno-dietetic constă în schimbarea stilului de viaţă şi


conştientizarea caracterului benign, dar recurent al afecţiunii. Se recomandă admi-
nistrarea de 5 mese pe zi (3 mese principale şi 2 gustări), fără grabă, după un orar
regulat. Micul dejun este obligatoriu şi reprezintă, alături de prânz, principalele
mese. Alimentele care produc simptomele (alimentele acide, condimentate, ali-
mentele cu conţinut crescut de grăsimi etc.) trebuie excluse doar pe o perioadă
limitată de timp, pentru a evita dezechilibrele nutriţionale. Regimul dietetic
trebuie să fie individualizat, tranzitoriu şi fără restricţii exagerate, pacientul nu
adoptă un regim pe viaţă, ci un stil de viaţă sănătos. Se recomandă evitarea
antiinflamatoarelor nonsteroidiene, abuzul de cafea, alcool, fumat, măsuri ce nu
au rol pe deplin stabilit.
Tratamentul medicamentos utilizează o serie de agenţi terapeutici ce
acţionează pe verigile patogenice ale DF.
Eradicarea infecţiei cu H. pylori poate determina dispariţia simptomelor
la o proporţie de pacienţi cu DF, fără a se putea prezice care dintre aceştia vor
răspunde. Sindromul dispeptic poate fi atribuit gastritei cu H. pylori (dispepsie
asociată H. pylori) dacă eradicarea infecţiei duce la amendarea susţinută, de peste
6 luni, a simptomelor. Analizele economice arată că eradicarea infecţie H. pylori
este cost-eficientă comparativ cu terapiile patogenice ce trebuie administrate o
perioadă îndelungată.
Clasele de medicamente utilizate în tratamentul DF sunt: antisecretoarele
gastrice (inhibitorii de pompă de proton şi blocanţii receptorilor H2); prokine-
ticele; medicamentele psihotrope; medicamentele anti-astm, anti-histaminice H1.
Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) şi anti-H2 au efect, faţă de placebo,
la 10-15% dintre pacienţii cu DF, conform trialurilor clinice. IPP nu sunt eficienţi
la cei cu DF tip sindrom distres postprandial (PDS), dar sunt de elecţie în sindro-
mul durerii epigastrice (EPS).
Prokineticele sunt superioare placebo, cu reducerea simptomelor la 33%
din cazuri. Ele sunt eficiente doar la cei cu DF tip PDS, şi nu EPS. Prokineticele
pure, fără efect central antiemetic (eritromicina, azitromicina), sunt mai puţin
efieciente decât prokineticele cu efect antiemetic central. Itopride este un agent
prokinetic nou din clasa antagoniştilor dopaminergici D2 şi inhibitor de acetilcoli-
nesterază cu efect cert de îmbunătăţire a distensiei/plenitudinii postprandiale şi a
saţietăţii precoce şi cu efecte secundare minime. Acotiamide (Z-338) este un
prokinetic, inhibitor de colinesterază, ce produce relaxarea fundusului gastric şi
stimularea evacuării gastrice, aprobat şi testat în trialuri în Japonia. Toxina botu-
linică injectată prepiloric nu este superioară placebo în gastropareză şi sindrom
dispeptic. În trialuri restrânse, stimularea gastrică electrică reduce vărsăturile fără
a influenţa evacuarea gastrică. Stimularea electrică gastrică prin implantarea de
electrozi în peretele gastric poate fi eficientă la pacienţii cu DF nonresponderi.
Medicamentele psihotrope, în special antidepresivele, se folosesc în DF
ca tratament de linia a 2-a. Studiile demonstrează eficienţa medicaţiei psihotrope
comparativ cu placebo, cu menţiunea unor trialuri mici care au utilizat levosul-
piride care are şi efect prokinetic. Dozele mici de amitriptilină şi-au dovedit
132 Dispepsia funcţională

eficacitatea faţă de placebo la cei cu durere epigastrică fără PDS şi la cei cu


evacuare gastrică întârziată.
Medicamentele anti-astm, anti-histamină H1 sunt utile la subclasele de
pacienţi cu DF şi eozinofilie duodenală. Trialurile sunt reduse, fiind necesare
studii suplimentare.
Terapiile alternative pot fi considerate la pacienţii non-responderi sau
care refuză medicaţia clasică. Pot fi utilizate remediile herbale, terapia cognitivă,
hipnoza, acupunctura.

Bibliografie selectivă
1. Koloski Na, Jones M, Talley NJ. Investigating the directionality of the brain-gut mechanism in
functional gastroinatestinal disorders. Gut. 2012; 61: 1776-1777.
2. Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. Word J
Gastroenterol. 2006; 12: 2661-2666.
3. Miwa H, Kusano M, Arisawa T, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for functional
dyspepsia. J Gastroenterol. 2015; 50: 125-139.
4. Schmulson M, Drossman D. What is new in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(2):
151-163.
5. Stanghellini V, Chan F, Hasler W, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology. 2016; 150:
1380-1392.
6. Stanghellini V, Tack J. Gastroparesis: separate entity or just a part of dyspepsia? Gut. 2014; 63:
1972-1978.
7. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori
gastritis. Gut. 2015; 64(9): 1353-1367.
8. Sugano K. Should we still subcategorize Helicobacter pylori - associated dyspepsia as functional
disease? J neurogastroenterol Motil. 2011; 17: 366-371.
9. Suzuki H, Moayyedi P. Helicobacter pylori infectionin functional dyspepsia. Nat Rev Gastro-
enterol Hepatol. 2013; 10: 168-174.
10. Talley NJ, Ford AC. Functional dyspepsia. N Engl J Med. 2015; 373: 1853-1863.
11. Walker MM, aggarwal KR, Shim LS, et al. Duodenal eosinophilia and early satiety in functional
dyspepsia: confirmation of a positive association in an Australian cohort. J Gastroenterol
Heptol. 2014; 29: 474-479.
Tumorile benigne ale stomacului 133

TUMORILE BENIGNE ALE STOMACULUI


Cristin-Constantin VERE, Tudorel CIUREA

1. Definiție – cadru nosologic


Tumorile benigne gastrice reprezintă proliferări de tip benign ale uneia
din componentele tisulare ale peretelui gastric. În 40% din cazuri, leziunile au ca
punct de plecare mucoasa gastrică, iar restul de 60% au origine nonmucosală.
Majoritatea tumorilor gastrice nonmucosale provin din stratul muscular, în timp
ce tumorile vasculare, endocrine, neurogenice sau de tip celular mixt sunt mult
mai rare.
Termenul de polip desemnează, în sens larg, orice leziune care proemină
deasupra mucoasei și poate fi benignă sau malignă. În sens restrâns, termenul de
polip defineşte o leziune de origine epitelială care depăşeşte suprafaţa mucoasei
gastrice.
Polipii gastrici sunt tumori benigne, unice sau multiple, pediculate sau
sesile. Pot fi întâlniţi izolat, doar la nivelul stomacului, sau sunt dispuşi pe mai
multe segmente ale tubului digestiv: polipoza Gardner, Peutz-Jeghers (hamar-
toame), polipoza colonică familială. Polipii gastrici sunt rari, incidenţa lor variind,
la necropsie, între 0,4-5%.
Clasificare
În funcție de originea lor (tipul de țesut care proliferează), tumorile
gastrice benigne se clasifică în: epiteliale: polipi adenomatoși și hiperplastici
(hiperplazici); mezenchimale: leiomioame, fibroleiomioame, lipoame, tumori
neurogene, tumori vasculare, osteoame, osteochondroame; diverse: pseudotumori
inflamatorii, tumori pancreatice heterotopice, hamartoame, tumori chistice.
După număr, se clasifică în unice și multiple.
În raport cu baza de implantare pot fi: sesile; pediculate; semipediculate.
Clasificarea pe baza criteriilor histopatologice este cea mai utilă din
punct de vedere practic, deoarece are în vedere potențialul de transformare
malignă. Conform acestei clasificări, se deosebesc următoarele forme de tumori
benigne ale stomacului:
- tumori mucosale: a) polipi epiteliali (polipi hiperplazici (hiper-
plastici); polipi glandulari fundici; polipi adenomatoși; adenoame pilorice (pyloric
gland adenomas); b) polipi hamartomatoși (polipi juvenili; sindromul Peutz-
Jeghers; sindromul hamartoamelor multiple (phosphatase and tensin homolog
[PTEN] hamartoma syndrome [PTHS]): sindromul Cowden, sindromul Bannayan–
Riley–Ruvalcaba (BRRS), sindromul Proteus, sindromul Proteus-like, sindromul
Cronkhite-Canada); c) sindroame polipozice non-hamartomatoase (polipoza juve-
nilă familială; polipoza adenomatoasă familială); d) diverse (xantoame/xantelasme;
mucocel);
134 Tumorile benigne ale stomacului

- tumori non-mucosale: a) mezenchimale (polip inflamator fibrinoid –


granulomul eozinofilic – Tumora Vanek; tumori stromale gastrointestinale – GIST;
leiomiomul; tumoră cu celule granulare; lipoame; fibroame; neurale – schwanoame;
vasculare – hemangioame, limfangioame; tumoră glomică; osteoame și osteocon-
droame); b) tumori neuro-endocrine gastrice (carcinoidul gastric); c) diverse
(pancreas ectopic – tumori pancreatice heterotopice; tumori chistice – chisturi de
duplicare).

2. Epidemiologie
Tumorile gastrice benigne sunt rare. Incidența lor la necropsie și la exa-
menul radiologic cu substanță de contrast este sub 1%, iar la endoscopia digestivă
superioară se situează între 3% și 5%.
Repartiția tumorilor gastrice în funcție de vârstă și sex depinde de tipul de
proliferare tumorală. Nu s-au semnalat diferențe rasiale în ceea ce privește inci-
dența tumorilor benigne ale stomacului.

3. Anatomie patologică
Macroscopic, tumorile gastrice benigne pot fi unice sau multiple, sesile
sau pediculate, cu mucoasă de acoperire normală sau modificată, ulcerată etc.
Sunt localizate cel mai frecvent la nivel antral. Se întâlnesc rar la nivelul for-
nixului.
Microscopic, structura este asemănătoare țesutului de origine. În funcție
de tipul de proliferare se evidențiază hipertrofie epitelială, dilatații chistice
glandulare cu celule inflamatorii, fibre musculare netede la nivelul laminei
propria etc.

4. Tablou clinic
Tumorile mici sunt, în general, asimptomatice. Uneori pot fi prezente
tulburări dispeptice nespecifice: grețuri, vărsături, dureri epigastrice de intensitate
redusă.
În unele cazuri, simptomatologia se datorează apariției complicațiilor
(hemoragie digestivă, ulcerație, stenoză pilorică, perforație, torsiune). Tumorile
de dimensiuni mari pot ulcera, situație când pot apărea hemoragii oculte prin
sângerări mici și repetate, sau pot determina hemoragie digestivă superioară
exteriorizată prin hematemeză și/sau melenă. Ulcerațiile mari pot cauza dureri
epigastrice ce mimează ulcerul gastric sau duodenal. Tumorile antrale mari pedi-
culate pot produce obstrucție pilorică intermitentă, manifestată prin grețuri,
vărsături, disconfort abdominal postprandial, sațietate precoce. Perforația este rară
și apare în tumorile cu ulcerație profundă, care penetrează peretele gastric până la
seroasă. Tumorile pediculate se pot torsiona, iar volvulusul gastric intermitent
poate fi produs de tumorile foarte mari.
Examenul obiectiv oferă informații puține. În sindromul Peutz-Jeghers se
constată pigmentare melanică cu aspect lenticular perioral, la nivelul piramidei
nazale, buze, mucoasa bucală, mâini, membrele inferioare și în regiunea peri-
anală. Tumorile de dimensiuni mari pot fi palpate în epigastru.
Tumorile benigne ale stomacului 135

5. Explorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie și examen histopatologic este
explorarea de elecție pentru precizarea diagnosticului. Pentru evidențierea și
localizarea tumorilor se mai poate utiliza examenul radiologic cu substanță
baritată. Ecoendoscopia este utilă în caz de suspiciune de malignizare, pentru a
preciza gradul de infiltrare a peretelui gastric și prezența eventualelor adenopatii
loco-regionale.

6. Diagnostic pozitiv
Se bazează pe eventualele acuze clinice, care conduc la recomandarea de
endoscopie digestivă superioară. Uneori, examenul radiologic baritat cu dublu
contrast este util pentru diagnostic. Ocazional, tomografia computerizată efectuată
pentru diverse afecțiuni ale tractului digestiv supramezocolic poate evidenția
tumorile gastrice.

7. Diagnostic diferențial
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie și examen histopatologic
permite diferențierea de cancerul gastric protruziv. De asemenea, examenul
endoscopic diferențiază tumorile gastrice de malformațiile arterio-venoase (he-
mangiom capilar, hemangiom cavernos, fistule arterio-venoase).

8. Tratament
Atitudinea terapeutică depinde de tipul histopatologic, dimensiunea for-
mațiunilor tumorale și de simptomatologia pe care o determină.

9. Forme anatomo-clinice
9.1. Tumori mucosale
9.1.1. Polipi epiteliali
a) Polipii hiperplazici reprezintă între 30% și 90% din totalul polipilor
epiteliali. Frecvența lor crește cu vârsta. Se observă o ușoară predominanță la
sexul feminin. Pot fi unici sau multipli, cu dimensiuni mici şi pot fi întâlniţi în
toate zonele stomacului, însă predomină la nivelul antrului.
Etiopatogenie. Etiologia polipilor hiperplazici nu este cunoscută, consi-
derându-se că sunt rezultatul unei regenerări excesive a epiteliului foveolar după
lezarea mucoasei gastrice. În 25% din cazuri, se asociază cu gastrita Helicobacter
pylori (H. pylori) pozitivă. De asemenea, se întâlnesc în anemia Biermer, gastrite
chimice sau gastropatii reactive (în vecinătatea ulcerațiilor, a eroziunilor sau a
zonelor de gastroenteroanastomoză).
Anatomie patologică. Macroscopic, majoritatea polipilor hiperplazici sunt
de dimensiuni mici (sub 2 cm), unici (în majoritatea cazurilor) sau multipli (în
20-25% din cazuri), sesili, localizați cel mai frecvent la nivelul regiunii antrale.
Microscopic, epiteliul foveolar de suprafață este hiperplazic, țesutul glan-
dular este dilatat chistic, iar lamina proprie conține un bogat infiltrat inflamator și
fibre musculare netede. În polipii mai mari de 5 mm pot coexista, rar, focare de
adenom sau adenocarcinom.
136 Tumorile benigne ale stomacului

Diagnostic pozitiv. Examenul endoscopic (Figura 1), completat cu biopsie


și examen histopatologic, este explorarea de elecție pentru diagnosticul polipilor
hiperplazici. Endoscopic, polipii mici au suprafață de acoperire netedă, regulată,
în timp ce polipii mari sunt de obicei lobulați și uneori pediculați, cu eroziuni
superficiale.
În general, polipii sunt asimptomatici și sunt descoperiți întâmplător cu
ocazia unor examene endoscopice efectuate pentru alte afecțiuni gastroduodenale.
Polipii antrali de dimensiuni mari pot produce obstrucție pilorică intermitentă.

(a) (b)
Fig. 1. Polip hiperplazic gastric: (a) vizualizat endoscopic cu lumină albă;
(b) vizualizat în mod Narrow Band Imaging (NBI)

Asocierea polipilor hiperplazici cu gastrita cronică, cu focare de metapla-


zie intestinală și zone de displazie crește riscul de dezvoltare a cancerelor gastrice
sincrone.
Diagnostic diferenţial. Se face, în urma examenului endoscopic, cu cele-
lalte tumori gastrice benigne şi cancerul gastric protruziv.
Evoluție. Potențialul de malignizare este redus, între 1,5% și 3%. Riscul
de malignizare este crescut în cazul polipilor mai mari de 1 cm, cu suprafață
neregulată, postgastrectomie și în cazurile cu risc crescut de apariție a cancerelor
gastrice sincrone.
Tratament. Tratamentul bolilor asociate (gastropatii reactive, gastrite
chimice, gastrită H. pylori) determină regresia polipilor hiperplazici în cel puțin
70% din cazuri. După eradicarea H. pylori pacienții sunt evaluați endoscopic la un
interval de timp cuprins între 3 și 6 luni pentru a confirma succesul terapiei.
Pentru confirmarea eradicării H. pylori se poate efectua și testul respirator
cu uree.
Polipii hiperplazici cu risc de malignizare (peste 5 mm după unii autori
sau peste 2 cm conform altora) și cei care determină complicații (hemoragie di-
gestivă superioară, insuficienţă evacuatorie gastrică) se îndepărtează endoscopic.
La pacienții cu polipi hiperplazici, care prezintă risc crescut de dezvoltare
a cancerelor gastrice, sincrone este necesară monitorizarea endoscopică (anual, la
șase luni sau ori de câte ori este necesar).
Tumorile benigne ale stomacului 137

b) Polipi glandulari fundici (glandulo-chistici)


Reprezintă 47% din tumorile gastrice benigne și 70-90% dintre polipii
epiteliali ai stomacului. Aceștia sunt descriși în 0,8% până la 23% din totalul
endoscopiilor digestive superioare efectuate. Dintre polipii excizați endoscopic
pentru examen histopatologic, 74% sunt polipi glandulari fundici.
Se întâlnesc în următoarele situații: polipi sporadici; polipi asociați
terapiei cu inhibitori de pompă de protoni (IPP); în cadrul sindroamelor polipo-
zice (de exemplu, polipoza adenomatoasă familială).
Polipii glandulari fundici sporadici constituie între 16% și 51% din tota-
lul polipilor epiteliali benigni gastrici. Sunt în general mici (1-5 mm diametru),
multipli. Se prezintă sub forma unor mici tumori translucide, localizate la nivelul
corpului gastric, predominant pe marea curbură şi pe marea tuberozitate. Micro-
scopic, se caracterizează prin dilatarea chistică a glandelor oxintice, tapetate de
mucoasă gastrică cu celule parietale aplatizate și celule mucoase.
Sunt evidențiați mai frecvent la femei de vârstă medie și se datorează unei
mutații la nivelul genei care codifică beta-catenina, situație întâlnită în 91% din
cazuri. Deși displazia este prezentă în maximum 5% din cazuri, riscul de malig-
nizare este extrem de redus (sub 1%), însă pacienții au risc crescut de a dezvolta
polipi colonici, adenoame sau adenocarcinoame ale colonului comparativ cu
populația generală. Polipii glandulo-chistici sporadici pot regresa spontan sau
chiar dispar în timp.
Polipii glandulari fundici asociați terapiei cu IPP sunt prezenți la 23%
din pacienții tratați timp îndelungat cu IPP. Riscul de apariție a polipilor este de
patru ori mai mare decât în rândul celor care nu folosesc IPP. Intervalul mediu de
dezvoltare a polipilor este de 32,5 luni și regresează în 3 luni de la întreruperea
tratamentului.
Apar ca urmare a hipertrofiei și hiperplaziei celulelor parietale (entero-
chromaffin-like) indusă de IPP.
Deși nu s-a evidențiat o corelație între nivelul seric al gastrinei și prezența
polipilor glandulari fundici este necesară măsurarea gastrinei la acești pacienți. O
valoare mai mare de 400 pg/ml a gastrinei serice sugerează o supresie acidă
importantă, astfel că în absența unei cauze care să necesite administrarea de IPP
(gastrinom, sindrom Zollinger-Ellison etc.) se recomandă întreruperea IPP. În
boala de reflux gastro-esofagian se înlocuiesc IPP cu antagoniști ai receptorilor H2.
Polipii glandulari fundici asociați sindroamelor polipozice. Polipii glan-
dulari fundici se întâlnesc frecvent în polipoza adenomatoasă familială și se
datorează unei mutații la nivelul genei APC. Polipii sunt de obicei multipli și apar
la ambele sexe la vârste tinere. Prezența la pacienți sub 40 de ani a minimum 20
de polipi glandulari fundici, ocazional cu localizare antrală, și mai ales asocierea
cu adenoame duodenale pledează pentru polipoza adenomatoasă familială și
impune efectuarea unei colonoscopii pentru evidențierea polipilor colonici.
Displazia epitelială este prezentă în 25-41% din cazuri, adenoamele colo-
nice se întâlnesc în 7-45% din cazuri, iar adenocarcinomul colonic pare a fi
prezent la maximum 4,7% din pacienți.
Deși riscul de malignizare este extrem de mic, se recomandă ca diagnosti-
cul endoscopic inițial să fie completat cu biopsie și examen histopatologic pentru
138 Tumorile benigne ale stomacului

confirmarea diagnosticului și pentru a exclude displazia sau adenocarcinomul. În


cazul polipilor mai mari de 1 cm diametru este indicată polipectomia pentru a
exclude alte tipuri de polipi.
La pacienții tineri, sub 40 de ani, cu polipi gastrici multipli sau cu displa-
zie confirmată prin examen histopatologic se recomandă colonoscopia pentru a
exclude sau confirma asocierea cu polipoza adenomatoasă familială.
c) Polipii adenomatoși sunt tumori epiteliale benigne, sesile sau pedicu-
late, care se localizează de obicei în regiunea antrului piloric și au potențial
malign. Din punct de vedere histologic se clasifică în adenoame tubulare, viloase
și mixte. Reprezintă 10% din totalul polipilor gastrici. Prevalența lor este de
0,5-3,75% în țările vestice industrializate și de 9-27% în țările asiatice, cu
incidență crescută a adenocarcinomului gastric (China, Japonia etc.). Se întâlnesc
în mod egal la ambele sexe. Incidența polipilor adenomatoși crește cu vârsta.
În majoritatea cazurilor, se asociază cu gastrita atrofică și metaplazia
intestinală, recunoscute ca stări precanceroase, astfel încât asocierea cu adenocar-
cinoame gastrice sincrone este frecventă. Asocierea cu infecția cu H. pylori este
controversată.
Etiopatogenie. Nu este pe deplin elucidată, însă se consideră că gastrita
atrofică și metaplazia intestinală au un rol important în dezvoltarea polipilor
adenomatoși.
Morfopatologie. Endoscopic se vizualizează sub forma unor formațiuni
sesile sau pediculate, rareori plate, cu dimensiuni variabile de la câțiva milimetri
la peste 3-4 centimetri.
Microscopic, conțin structuri tubulare sau o combinație de structuri
tubulare și viloase. Glandele sunt de obicei tapetate de un epiteliu displazic,
uneori de tip intestinal.
Diagnostic pozitiv. În general pacienții sunt asimptomatici. Uneori, poli-
pii se pot ulcera și determină hemoragie digestivă. Polipii pediculați de dimen-
siuni mari pot produce obstrucția pilorică.
Endoscopia digestivă superioară (Figura 2) cu biopsie și examen histo-
patologic sunt esențiale pentru diagnostic.

(a) (b)
Fig. 2. Polip adenomatos gastric: (a) vizualizat endoscopic cu lumină albă;
(b) vizualizat în mod Narrow Band Imaging (NBI)
Tumorile benigne ale stomacului 139

Ecoendoscopia este utilă în special pentru polipii adenomatoşi, deoarece


permite aprecierea extinderii lor în profunzimea peretelui şi a prezenţei unei
eventuale vascularizaţii anormale, care ar putea crește riscul hemoragic în cazul
exciziei endoscopice.
Diagnostic diferenţial. Se face, pe baza endoscopiei și examenului histo-
patologic, cu celelalte tumori gastrice benigne şi cancerul gastric protruziv.
Tratament. Datorită riscului crescut de malignizare se recomandă rezecția
endoscopică a polipilor adenomatoși și examinarea completă a mucoasei gastrice,
ca urmare a posibilității de dezvoltare a unui adenocarcinom sincron. Reexami-
narea endoscopică este recomandată după 6 luni în cazul rezecțiilor incomplete și
a polipilor cu grad înalt de displazie și după 1 an pentru polipii fără risc crescut de
malignizare.
În cazul pacienţilor cu polipi multipli, de dimensiuni mari (peste 2 cm) se
practică gastrectomie segmentară sau subtotală (atunci când examenul histopato-
logic ridică suspiciunea transformării maligne).
d) Adenoame pilorice (pyloric gland adenomas) reprezintă un tip distinct
de polipi adenomatoși. Sunt neoplasme rare alcătuite din glande pilorice. Repre-
zintă sub 3% din totalul polipilor gastrici și 9% dintre polipii neoplazici. Se
întâlnesc cel mai frecvent la nivel gastric, dar și la nivelul colecistului, duode-
nului, rectului, ductelor biliare și mucoasei heterotopice din esofagul Barrett.
Leziuni similare se descriu și la nivelul pancreasului sub forma unor neoplasme
papilare mucinoase intraductale, având risc de transformare în adenocarcinoame
invazive.
Sunt mai frecvente la femei în vârstă. Localizarea gastrică predominantă
este la nivelul corpului, urmată de regiunea antrală și cardia, asociindu-se frecvent
cu gastrita autoimună sau metaplazia intestinală.
Etiopatogenia este necunoscută, deși s-au descris o serie de anomalii
cromozomiale la pacienții cu adenoame pilorice.
Morfopatologie. Endoscopic apar sub forma unor formațiuni protruzive
sau polipoide la suprafața mucoasei gastrice. La examenul histopatologic se
constată că leziunile sunt alcătuite din mase compacte de glande tubulare pilorice,
cu un singur strat de celule epiteliale cuboidale sau cu aspect columnar, ce au
citoplasmă palidă, eozinofilă, fără mucină apicală. Nucleul este rotund sau oval și
conține ocazional nucleoli proeminenți. Examenul imunohistochimic este pozitiv
pentru MUC6 și MUC5.
Diagnostic pozitiv. Deoarece leziunile se asociază frecvent cu gastrita
autoimună, pacienții prezintă adesea anemie datorată fie absorției deficitare de
fier ca urmare a hipo- sau aclorhidriei, fie pierderilor de sânge sau deficitului de
vitamina B12.
Diagnosticul de certitudine se stabilește prin endoscopie digestivă supe-
rioară cu biopsie și examen histopatologic și imunohistochimic.
Atitudine practică. Datorită riscului de degenerare malignă, se recomandă
excizia endoscopică a leziunilor.
9.1.2. Polipii hamartomatoși
Polipii hamartomatoși reprezintă aproximativ 1% din polipii gastrici.
Diagnosticul se stabilește pe baza examenului endoscopic și, în special, prin
140 Tumorile benigne ale stomacului

examen histopatologic care evidențiază structura microscopică a leziunilor și


evaluează potențialul malign al acestora. Polipii hamartomatoși reprezintă proli-
ferări tumorale care conțin componentele mature ale peretelui gastric, care au
proliferat excesiv. Examenul endoscopic trebuie să diferențieze polipii hamarto-
matoși sporadici sau solitari, care au evoluție în general benignă, de cei asociați
sindroamelor polipozice, care au risc crescut de transformare malignă.
a) Polipii juvenili sunt de obicei unici, localizați la nivelul antrului
gastric, pediculați, rotunzi, cu dimensiuni între 3 și 20 mm, cu suprafață netedă,
culoare roșie-cireșie. Sunt friabili și cu sângerare facilă la instrumentare.
Histologic, sunt formați din multiple glande dilatate chistic, celule infla-
matorii, cu lamina propria abunentă, edematoasă, iar stroma conjunctivă conține o
abundentă proliferare vasculară, care explică sângerarea frecventă.
Polipii juvenili sunt considerați leziuni benigne, fără risc de malignizare.
Polipii multipli sunt asociați polipozei juvenile familiale, afecțiune cu transmitere
autozomal dominantă cu risc de malignizare crescut.
b) Sindromul Peutz-Jeghers este o afecțiune rară cu transmitere autozo-
mal dominantă, datorată unei mutații la nivelul genei STK11, caracterizată prin
asocierea de polipi hamartomatoși cu pete pigmentare brune, lenticulare.
Pigmentarea melanică apare încă din copilărie și se dispune perioral, pe
nas, buze, mucoasă bucală, mâini, membrele inferioare și în regiunea perianală.
Polipii sunt localizați predominant la nivelul jejunului și ileonului. Polipii
gastrici se întâlnesc în aproximativ 15-30% din cazurile cu sindrom Peutz-
Jeghers.
La examenul endoscopic, polipii sunt pediculați, cu dimensiuni între 1 cm
și 4 cm, cu suprafață lobulată.
Microscopic, conțin un epiteliu glandular cu glande dilatate chistic,
susținut de o abundentă proliferare de fibre musculare netede dispuse în benzi
care pornesc din muscularis mucosae și care formează o arborizație caracteristică.
Clinic, pacienții pot prezenta dureri abdominale difuze, sângerări cronice
gastrointestinale, anemie, subocluzie sau ocluzie intestinală prin invaginare.
Potențialul de malignizare este crescut, considerându-se că vârsta medie de dez-
voltare a adenocarcinomului gastric este de 30 de ani.
Riscul de dezvoltare al cancerelor cu altă localizare este crescut,
asociindu-se frecvent cu cancer de căi biliare, pancreatic, rectocolonic, mamar,
endometrial și pulmonar.
Diagnosticul se stabilește pe baza datelor clinice (corelarea petelor pig-
mentare cu manifestările digestive) și este confirmat prin explorarea endoscopică
a tubului digestiv. Examenul histopatologic este necesar pentru aprecierea riscului
de malignizare.
Tratament. Datorită riscului de malignizare, toți polipii mai mari de 1 cm
sunt rezecați endoscopic, necesitând monitorizare ulterioară anuală. Polipii sub
1 cm trebuie urmăriți endoscopic la 2-3 ani. În cazul polipilor multipli, de dimen-
siuni mari, se recomandă cura chirurgicală radicală.
c) Sindromul hamartoamelor multiple (phosphatase and tensin homolog
(PTEN) hamartoma syndrome (PTHS)) include un grup de afecțiuni ereditare cu
Tumorile benigne ale stomacului 141

transmitere autozomal dominantă datorate unor mutații la nivelul genei PTEN.


Aceste afecțiuni sunt: sindromul Cowden, sindromul Bannayan–Riley–Ruvalcaba
(BRRS), sindromul Proteus, sindromul Proteus-like. La alți pacienți, fără afec-
tarea genei PTEN, mutații ale altor gene, cum sunt SDH (succinat dehidrogenaza
B, C și D), PIK3CA și AKT1, precum și hipermetilarea KLIN, sunt implicate în
producerea bolii.
c.1.) Sindromul Cowden este o afecțiune genetică rară (1 caz la 200.000
de subiecți) cu transmitere autozomal dominantă, cauzată de prezența
mutației de inactivare a genei PTEN situată pe brațul lung al cromozomul 10
(cr 10q23), care asociază hamartoame multiple cu afectare mamară, tiroidiană și
genitourinară.
Diagnosticul se stabilește în general între 16 și 65 de ani, iar incidența
este ușor crescută la sexul feminin.
Microscopic, polipii din sindromul Cowden conțin glande alungite dila-
tate chistic, asociate cu fibre musculare netede și, uneori, cu structuri chistice care
se extind în submucoasă.
Tabloul clinic constă în hamartoame cutanate și mucoase multiple, fibro-
chiste mamare, creștere ponderală, macrocefalie, retard mental, adenoame tiroi-
diene, gușă nodulară, lipoame, fibroame, ginecomastie la bărbați.
Riscul de malignizare a polipilor gastrici este scăzut, însă afecțiunea se
asociază frecvent cu cancer tiroidian, de colon și intestin subțire, mamar, de tract
genito-urinar (renal, de endometru), cutanat (melanom), precum și cu leucemie
acută mieloblastică și limfom non-Hodgkin. În general, neoplaziile se manifestă
la vârste tinere.
Datorită asocierii cu cancerul colonic, managementul bolii constă în
examinarea endoscopică digestivă inferioară și superioară la intervale de timp de
2 sau 3 ani, cu începere de la vârsta de 15 ani. De asemenea, este necesară moni-
torizarea atentă a pacienților din cauza riscului de dezvoltare a altor neoplazii.
c.2.) Sindromul Bannayan–Riley–Ruvalcaba (BRRS) este o afecțiune
ereditară autozomal dominantă, determinată de mutații ale genei PTEN carac-
terizată prin macrocefalie, retard psihomotor și multiple hamartoame cutanate și
viscerale. Polipoza intestinală este prezentă la 45% dintre subiecții cu BRRS.
c.3.) Sindroamul Proteus este un sindrom complex, caracterizat prin
dezvoltarea disproporționată a pielii, scheletului și țesutului nervos. Pacienții
prezintă nevi ai țesutului conjunctiv, nevi epidermali, lipoame sau atrofie focală a
țesutului adipos, malformații vasculare și malformații faciale (dolicocefalie, față
prelungă, ptoză palpebrală, nas cu rădăcina aplatizată, gura permanent între -
deschisă).
Manifestările digestive ale pacienților cu sindrom Proteus sunt reprezen-
tate de: polipi rectali, lipomatoză colonică și hemangioame gastrointestinale.
Polipii rectali au morfologie inflamatorie cu focare de osificare.
c.4.) Sindromul Proteus-like se întâlnește la persoanele care nu îndepli-
nesc criteriile diagnostice pentru sindromul Proteus, dar au manifestări clinice
asemănătoare pacienților cu această afecțiune.
142 Tumorile benigne ale stomacului

d) Sindromul Cronkhite-Canada se caracterizează prin asocierea poli-


pozei gastrointestinale cu manifestări distrofice ale degetelor, hiperpigmentare
cutanată, alopecie, diaree cronică, scădere ponderală, dureri abdominale și
malabsorție.
Polipii din sindromul Cronkhite-Canada reprezintă mai puțin de 0,1% din
polipii gastrici.
Peste 80% din pacienți sunt diagnosticați după vârsta de 50 de ani.
Prognosticul este rezervat, rata mortalității la 5 ani de la diagnostic depășind 50%
în cazul unui tratament inadecvat sau în absența terapiei.
Etiopatogenia nu este elucidată, dar se consideră că afecțiunea se dato-
rează unui mecanism autoimun.
Polipii sunt localizați la nivel gastric și intestinal, au structură hamarto-
matoasă sau inflamatorie și pot degenera malign.
Clinic, polipoza difuză gastrointestinală determină diaree cronică cu
hipoproteinemie și sindrom de malabsorție, care răspunde parțial la corticoterapie,
antibiotice, anabolizante steroidiene, terapie nutrițională, acid 5-aminosalicilic,
antagoniști ai receptorilor H2, agenți anti-factor de necroză tumorală α, imuno-
modulatoare și terapie de eradicare a H. pylori.
9.1.3. Sindroame polipozice non-hamartomatoase
(polipoza juvenilă familială, polipoza adenomatoasă familială)
Polipozele gastrointestinale sunt leziuni polipoide multiple localizate de-a
lungul tubului digestiv care se asociază frecvent cu manifestări extradigestive.
Afectarea stomacului în sindroamele polipozice este rară, iar pacienții
prezintă adesea manifestări clinice care nu sunt determinate de polipii gastrici.
S-au descris, totuși, cazuri de polipoză juvenilă care afectează exclusiv stomacul.
a) Polipoza juvenilă familială este rară, asociindu-se cu numeroase muta-
ții: BMPR1A, 10q22.3, SMAD4, 18q21.1. Riscul de malignizare este estimat de
unii autori la 15-20%, iar după alții este de peste 50%.
Pacienții cu polipoză juvenilă pot prezenta hemoragie gastrointestinală
sau enteropatie cu pierdere de proteine.
Examenul histopatologic evidențiază glande tortuoase, alungite, cu dila-
tații chistice, iar mucoasa înconjurătoare este inflamată, edemațiată.
La acești pacienți, se recomandă monitorizare endoscopică, gastrică și
colonică, la 1-2 ani.
b) Polipoza adenomatoasă familială este o afecțiune cu transmitere
autozomal dominantă, cauzată de o mutație la nivelul genei APC de pe cromo-
zomul 5q21. Se caracterizează prin apariția de multipli polipi adenomatoși (sute
sau chiar mii) la nivelul colonului. Riscul de malignizare este crescut (fiecare
membru al unei familii afectate poate dezvolta cancer colorectal dacă nu se
efectuează colectomie profilactică).
Polipii gastrici apar în 30-100% din cazurile cu polipoză adenomatoasă
familială. Majoritatea sunt polipi glandulari fundici benigni și numai 5% sunt
polipi adenomatoși gastrici, localizați de obicei în regiunea antrală. Adenoamele
duodenale și cele periampulare se întâlnesc în 50-90% din cazuri, sunt de obicei
Tumorile benigne ale stomacului 143

maligne și reprezintă principala cauză de deces a pacienților la care s-a practicat


colectomie profilactică.
Pentru a diferenția adenoamele gastrice de polipii glandulari fundici este
necesar examenul endoscopic cu biopsie și examen histopatologic.
Polipii mici, gastrici și duodenali, sunt monitorizați endoscopic la 1-2 ani.
În cazul polipilor adenomatoși de dimensiuni mari, perioadele dintre endoscopii
sunt mai scurte. În cazurile cu risc crescut de malignizare se practică rezecție
duodenală sau duodenopancreatectomie.
9.1.4. Diverse
a) Xantoame/xantelasme sunt leziuni rare a căror frecvență crește cu
înaintarea în vârstă. Se întâlnesc mai frecvent la sexul masculin și adesea se
asociază cu gastrita cronică și metaplazia intestinală, precum și cu gastropatia de
reflux biliar.
Se consideră că xantoamele apar ca urmare a unei reacții regenerative,
datorată unei agresiuni asupra mucoasei gastrice. În cazurile cu gastrită cronică,
xantoamele se pot asocia și cu metaplazie intestinală și polipi hiperplazici.
Macroscopic, sunt formațiuni unice sau multiple, sesile, de dimensiuni
mici, sub 3 mm, rotunde sau ovalare, circumscrise, de culoare gălbuie. Se dez-
voltă cel mai frecvent de-a lungul micii curburi, antrului și regiunii pilorice a
stomacului, adesea în asociere cu gastrita cronică. De asemenea, se pot întâlni în
vecinătatea zonelor de regenerare a mucoasei gastrice, cum sunt anastomozele
gastrice, ulcere și, mai rar, adenocarcinoame gastrice.
Microscopic, sunt constituite din macrofage care conțin depozite de
colesterol și grăsimi neutre, localizate în lamina propria.
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie, examen histopatologic și
imunohistochimic sunt necesare pentru diagnostic.
Examenul histopatologic și imunohistochimic permit diferențierea de
Mycobacterium avium intracelular, macrofage care conțin mucină, tumorile cu
celule granulare și carcinoame cu celule cu inel cu pecete.
Xantoamele nu au potențial malign, însă datorită asocierii cu gastrita
cronică, metaplazia intestinală sau adenocarcinomul gastric necesită o examinare
endoscopică atentă a mucoasei înconjurătare.
b) Mucocelul este o leziune chistică benignă, care apare prin obstruarea
glandelor secretoare de mucus. Nu necesită excizie endoscopică sau chirurgicală.
9.2. Tumori non-mucosale
9.2.1. Mezenchimale
a) Polipii inflamatori fibrinoizi (Granulomul eozinofilic – Tumora Vanek)
reprezintă sub 1% din polipii gastrici. De obicei sunt unici, sesili și pot fi
localizați la orice nivel al tractului digestiv, dar predomină în regiunea antro-
pilorică (80% din cazuri). Nu au potențial malign.
Etiopatogenia nu este cunoscută, însă se consideră că în dezvoltarea
polipilor fibroinflamatori sunt implicate mecanisme alergice.
144 Tumorile benigne ale stomacului

Anatomie patologică. Aceștia se prezintă sub forma unei mase tisulare


submucoase care proemină la nivelul suprafaței interne a stomacului, fiind alcă-
tuiți dintr-un țesut fibromuscular vascularizat, cu un bogat infiltrat inflamator, în
care predomină eozinofilele. Imunohistochimic, celulele constituente sunt CD34
pozitive și c-kit negative. De asemenea, au fost identificate mutații la nivelul
receptorului alfa al factorului de creștere derivat din trombocite.
Diagnostic pozitiv. Polipii inflamatori fibrinoizi sunt întâlniți la adulți de
ambele sexe, cu ușoară predominanță la femei. Au incidență maximă între 50 și
60 de ani și uneori se asociază cu hipo- sau aclorhidria.
În general, sunt asimptomatici, descoperiți întâmplător cu ocazia unei
endoscopii. Endoscopic se prezintă sub forma unor leziuni solitare mici, circum-
scrise, sesile sau pediculate, situație în care se pot ulcera.
Polipii fibroinflamatori pot fi evidențiați prin ecoendoscopie sub forma
unor mase omogene, hipoecogene, cu margini imprecis delimitate, situate în al
doilea sau al treilea strat al peretelui gastric.
Devin simptomatici când apar complicațiile: anemie, hemoragie digestivă
superioară, jenă evacuatorie gastrică.
Tratamentul adecvat constă în excizia locală, în special când au dimen-
siuni mari sau sunt simptomatici. Nu s-au constatat recurențe după rezecție.
b) Tumorile stromale gastrice
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt neoplasme mezenchi-
male rare ale tubului digestiv cu potenţial malign şi evoluţie imprevizibilă.
Etiopatogenie. GIST se dezvoltă din celulele interstiţiale Cajal (CIC) care
generează unde electrice lente și au rol de pace-maker. CIC sunt dispuse intercalat
între neuronii intramurali şi celulele musculare netede ale tubului digestiv. CIC
exprimă normal c-Kit (CD117), receptor tirozinkinazic tip III pentru factorul de
creştere al celulei stem.
GIST se caracterizează prin mutaţii la nivelul genei c-Kit, localizată pe
braţul lung al cromozomului 4 (4q11-q12), care codifică un receptor tirozin-
kinazic implicat în transducerea semnalului biologic la nivel celular. Se asociază
şi mutaţii la nivelul genei PDGFRA (alfa receptorul pentru factorul de creştere
derivat din trombocite).
Epidemiologie. GIST sunt cele mai frecvente tumori mezenchimale
întâlnite la nivelul tractului digestiv, reprezentând aproximativ 5% din totalul
sarcoamelor de părţi moi şi 3% din tumorile gastrointestinale. Dintre acestea,
50-60% se găsesc la nivelul stomacului.
Sunt tumori rare, incidenţa anuală este estimată la 1,5/100.000. Majorita-
tea pacienţilor cu GIST sunt diagnosticaţi în decada a cincea sau a şasea de viaţă.
Nu s-a putut stabili nicio relaţie cu privire la rasă, etnie, ocupaţie, distri-
buţia geografică, însă s-a constatat o uşoară predominanţă a GIST la sexul băr-
bătesc.Tumorile se întâlnesc în special în regiunea antrală, dar se pot dezvolta în
orice regiune a stomacului.
Anatomie patologică. Majoritatea GIST provin din tunica musculară
externă şi, din acest motiv, se dezvoltă predominant extraluminal. În cazul tumo-
rilor mici, mucoasa de acoperire este nemodificată, însă în cazul tumorilor mari,
agresive, poate ulcera.
Tumorile benigne ale stomacului 145

GIST sunt tumori cu celularitate moderată sau bogată, heterogene din


punct de vedere morfologic. Tumorile conțin agregate dense de celule fusiforme
cu citoplasmă de aspect vacuolar, grupate în fascicule care se întrepătrund. Se mai
pot întâlni tumori cu celule epitelioide, care au citoplasmă eozinofilică. Uneori,
cele două tipuri celulare, fusiforme și epitelioide, pot coexista.
Invazia organelor vecine a fost evidenţiată în 1/3 din cazuri. GIST
metastazează frecvent, în aproximativ 50% din cazuri. Cel mai frecvent afectat
este ficatul (65%), urmat de peritoneu (21%). Metastazele pulmonare, osoase şi în
ganglionii limfatici sunt rare.
Majoritatea tumorilor recidivează după rezecţie chirurgicală completă.
Tablou clinic. Manifestările clinice variază în funcţie de localizare şi de
dimensiunea tumorii. GIST de dimensiuni reduse sunt de obicei asimptomatice,
diagnosticate ocazional, cu ocazia unei explorări endoscopice sau a unei inter-
venţii chirurgicale.
Când volumul tumoral atinge dimensiuni mari, bolnavii pot prezenta o
simptomatologie nespecifică: dureri abdominale, anemie, inapetenţă. În 50-70%
din cazuri se poate palpa o masă tumorală abdominală, iar în unele cazuri GIST se
pot manifesta iniţial printr-o complicaţie (hemoragie digestivă superioară/hemo-
peritoneu – 25%, perforaţia tumorii, ocluzie intestinală sau icter obstructiv). Peste
50% din pacienții cu tumori mai mari de 2 cm prezintă metastaze, de cele mai
multe ori hepatice.
Explorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară (Figura 3) are un rol esenţial în sta-
bilirea diagnosticului, deoarece permite vizualizarea tumorii şi prelevarea de
biopsii.

Fig. 3. Tumoră stromală gastrică situată la nivelul marii curburi – aspect endoscopic

Ecoendoscopia este utilă pentru aprecierea extinderii lor în profunzimea


peretelui gastric şi evidenţierea eventualelor adenopatii loco-regionale.
Computer tomografia (CT) este explorarea de elecţie pentru evaluarea
GIST, deoarece are acurateţe crescută, în special pentru evidenţierea metastazelor
hepatice. CT poate furniza informaţii utile pentru diferenţierea GIST de limfoame
şi tumori epiteliale gastrointestinale. Odată cu introducerea terapiilor moleculare
146 Tumorile benigne ale stomacului

pentru GIST, CT are un rol important în evaluarea răspunsului la tratament şi în


detectarea recidivelor.
Ecografia abdominală, imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi
tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sunt metode imagistice utile pentru
evaluarea GIST.
Diagnosticul de certitudine este histopatologic şi se obţine prin prelevarea
de biopsii în timpul examinărilor endoscopice.
Strategia de abordare a bolnavilor cu GIST. Pentru tumorile gastrice mai
mici de 2 cm, biopsia endoscopică (care poate fi dificil de efectuat) şi excizia
laparoscopică sau laparotomia reprezintă singurele modalitaţi pentru stabilirea
diagnosticului histopatologic. Deoarece de cele mai multe ori GIST au risc scăzut
de malignitate sau reprezintă o entitate a cărei semnificaţie clinică rămâne neclară,
se optează pentru monitorizarea clinică şi imagistică (ecoendoscopie la 3-6 luni).
Excizia se practică în cazul pacienţilor ale căror tumori au crescut în dimensiuni,
au devenit simptomatice sau când diagnosticul de GIST este confirmat histo-
patologic.
În cazul tumorilor mai mari de 2 cm este necesară biopsia/excizia
endoscopică sau chirurgicală și examen histopatologic, deoarece implică un risc
crescut dacă se dovedesc a fi GIST.
În prezenţa bolii metastatice, diagnosticul histopatologic se obţine prin
biopsierea determinărilor secundare.
Confirmarea diagnosticului de GIST se stabileşte pe baza examenului
anatomopatologic şi imunohistochimic. Histologic, diferențierea benign/malign
este dificilă și este apreciată pe baza indexului mitotic (mai mare de 2/10 câmpuri
microscopice de mare putere) și a dimensiunilor tumorale (peste 5 cm).
În funcţie de aspectul celulei tumorale (coloraţie hematoxilină-eozină) se
descriu trei variante morfologice: tipul cu celule fusiforme – „spindle-cell”, tipul
cu celule rotunde/poligonale (epitelioide) şi tipul mixt.
Examenul imunohistochimic este esenţial pentru diagnosticul GIST. CD
117/c-Kit este un marker diagnostic pozitiv în 95% din GIST. DOG 1 este un alt
marker, cu sensibilitate şi specificitate înalte, utilizat în diagnosticul GIST. Alţi
markeri frecvent pozitivi în GIST sunt: CD 34 – marker specific pentru celula
mezenchimală sau celula precursoare hematopoietică, actina – specifică muşchiu-
lui neted (prezentă la 50-80% din pacienții cu GIST), proteina S-100 – proteină
identificată la nivelul tumorilor cu originea în celulele mezenchimale şi în celulele
derivate din creasta neurală, desmina – proteină a filamentelor intermediare
prezente în celula musculară, este rareori exprimată în GIST; Ki67 – proteină
nucleară, marker al proliferării celulare, identificată la nivelul celulelor neoplazice
cu multiplicare intensă, este utilă în evaluarea prognosticului şi în monitorizare.
Pentru aprecierea prognosticului, se calculează indexul mitotic, care se
exprimă prin numărul de mitoze pe o arie totală de 5 mm2, care este echivalentă
conceptual cu 50 de câmpuri microscopice de mare putere.
Diagnostic diferenţial. Deoarece GIST sunt heterogene din punct de
vedere morfologic, diagnosticul diferenţial include un număr relativ crescut de
tumori abdominale mezenchimale, neurale şi neuroendocrine: tumori cu origine
Tumorile benigne ale stomacului 147

musculară (leiomiomul şi leiomiosarcomul), tumori cu origine neurală (schwano-


mul), tumori fibroblastice (fibromatoza – tumora desmoidă, tumora inflamatorie
miofibroblastică, tumora fibroasă solitară), melanomul malign, carcinomul sarco-
matoid, tumori neuroendocrine şi angiosarcomul.
Prognostic. Majoritatea GIST prezintă un potenţial malign incert. Factorii
de prognostic negativ sunt vârsta tânără, indexul mitotic crescut, dimensiunile
mari ale tumorii primare, aneuploidia şi localizarea tumorii.
Tumorile cu localizare gastrică au un prognostic mai bun decât cele
localizate la nivelul intestinului subţire sau rectului.
Formele nerezecabile şi metastatice au un prognostic nefavorabil, cu o
durată medie de supravieţuire de 12 luni şi un răspuns slab la chimioterapia
uzuală a sarcoamelor de părţi moi. Aproximativ 20-50% din pacienţii cu GIST
prezintă metastaze în momentul diagnosticării.
Tratament. Tratamentul curativ este cel chirurgical şi se adresează GIST
primare, localizate. În formele nerezecabile şi metastatice, măsurile terapeutice
sunt paliative şi au ca scop prevenirea complicaţiilor şi ameliorarea simptoma-
tologiei clinice.
x Tratament loco-regional:
- Tratamentul chirurgical. Reprezintă singura terapie cu potenţial cura-
tiv. Tratamentul chirurgical este util în formele primare, localizate și constă în
rezecţia tumorală totală.
Limfadenectomia extinsă nu este necesară de rutină, deoarece metastazele
ganglionare sunt rare.
- Chemoembolizarea arterială hepatică. Reprezintă o formă paleativă
de tratament la pacienţii cu GIST metastazate hepatic. GIST sunt bine vascula-
rizate, iar rezultatele terapiei se datorează atât întreruperii vascularizaţiei tumo-
rale, cât şi acţiunii locale a citostaticului.
- Radioterapia. Eficienţa radioterapiei în GIST este minimă, datorită
potenţialului toxic pentru ţesuturile înconjurătoare şi necesităţii iradierii pe arii
extinse. Radioterapia se poate utiliza ocazional cu rol paliativ în cazul unor ma-
nifestări ale GIST, cum ar fi hemoragia la nivelul recidivei tumorale peritoneale.
x Tratamentul sistemic:
- Chimioterapia. Chimioterapia convenţională are o utilitate minimă în
tratamentul GIST primare sau recidivate. Rata de răspuns la o serie de agenţi
citostatici clasici (ex. doxorubicin, ciclofosfamidă) activi în sarcoamele de părţi
moi este redusă (0-15%). Chimioterapia intraperitoneală este rezervată pacien-
ţilor cu tumori rezistente la imatinib.
x Terapii moleculare:
- Imatinib (Glivec) este un inhibitor de tirozinkinază, utilizat în trata-
mentul formelor avansate, inoperabile şi metastatice de GIST. Doza optimă nu
este standardizată, iar doza de atac variază între 400 şi 1.000 mg/zi. Nu este clar
dacă dozele mari oferă o eficacitate superioară. De asemenea, nu a fost stabilită
durata optimă a tratamentului, dar se recomandă continuarea administrării până la
regresia bolii. Rata de răspuns la terapie este de 51-75%, iar durata medie a
răspunsului este de 12-15 săptămâni.
148 Tumorile benigne ale stomacului

La pacienţii cu GIST multifocale în progresie după imatinib, sunt testate


terapii noi pentru combaterea mecanismelor rezistenţei moleculare (de exemplu,
inhibitorul kinazic cu ţintă multiplă sunitinib – Sutent).
c) Leiomiomul
Leiomioamele sunt tumori benigne gastrice, determinate de proliferarea
musculaturii netede din peretele stomacului. Deși au fost încadrate în GIST, în
prezent sunt considerate tumori distincte, deoarece imunohistochimic GIST sunt,
în mod caracteristic, c-Kit pozitive, în timp ce leiomioamele sunt desmin pozitive
și c-Kit negative.
Sunt tumori rare, dispuse predominant în zona corpului și a antrului
gastric. Atât leiomioamele, cât și GIST se pot dezvolta spre lumenul gastric (și
frecvent ulcerează), spre tunica seroasă sau în ambele direcții (tumora „în
halteră”). Spre deosebire de GIST, leiomioamele se dezvoltă mai frecvent spre
lumenul gastric.
Macroscopic, sunt leziuni circumscrise, neîncapsulate, cu mucoasă de
acoperire normală și consistență elastică la atingerea cu pensa de biopsie.
Microscopicse evidențiază fibre musculare netede. Examenul imunohisto-
chimic este esențial pentru diagnostic, deoarece evidențiază elemente desmin
positive și c-Kit negative.
Diagnostic pozitiv. Pacienții sunt în general asimptomatici, iar leziunile
sunt descoperite întâmplător. În cazul tumorilor de dimensiuni mari pot apărea
dureri epigastrice cu caracter ulceros sau hemoragii digestive, prin ulcerarea
mucoasei care acoperă leziunea.
Diagnosticul se stabilește prin examen endoscopic cu biopsie profundă
(deoarece tumora este submucosă) și examen histopatologic și imunohistochimic.
Diagnosticul diferențial se face cu alte tumori gastrice.
Evoluția este în general favorabilă, iar riscul de malignizare este minim.
Tratament. În cazul tumorilor de dimensiuni mari, simptomatice sau com-
plicate cu sângerări digestive, se efectuează excizie endoscopică sau chirurgicală.
d) Tumora cu celule granulare
Tumorile cu celule granulare se întâlnesc mai ales la nivelul esofagului,
dar se pot localiza și gastric. Au incidență egală la ambele sexe și se întâlnesc mai
frecvent în decadele 4-6 de viață. Aproximativ 50% din tumorile cu celule gra-
nulare gastrice se asociază cu tumori similare esofagiene. Se localizează cu
predilecție în porțiunea proximală a stomacului și au dimensiuni variabile, de la
câțiva milimetri până la 7 cm.
Tumorile sunt asimptomatice și sunt diagnosticate întâmplător, cu ocazia
unui examen endoscopic sub forma unor noduli gălbui, submucoși, adesea con-
fundați cu lipoamele. Pentru diagnostic este necesar examenul histopatologic. Au
risc de transformare malignă.
e) Lipomul este o tumoră submucoasă rară, de culoare gălbuie, dimensiuni
mari și consistență relativ redusă, gelatinoasă la atingerea cu pensa de biopsie.
Acesta provine din țesutul gras submucos și are structură histologică de țesut
adipos.
Tumorile benigne ale stomacului 149

Ecoendoscopia, examenul endoscopic cu puncție aspirativă sau excizia


endoscopică cu examen histopatologic permit diferențierea de GIST.
f) Fibromul are frecvență redusă, se localizează predominant la nivelul
antrului gastric și poate ajunge la dimensiuni mari. Diagnosticul se stabilește prin
examen histopatologic.
g) Neurale (schwanoame) se dezvoltă din teaca Schwann a fibrelor ner-
voase și poate atinge dimensiuni mari. Se dezvoltă mai frecvent extragastric,
poate ulcera, situație în care se complică cu hemoragie digestivă.
h) Vasculare
Hemangioamele provin din vase submucoase,au bază largă de implantare,
limite imprecise și consistență scăzută, sângerează ușor și pot cauza hemoragie
digestivă. Au potențial malign.
Tumora glomică este o leziune mixtă, neuromioarterială, care are ca punct
de plecare glomusul (structură neurovasculară care asigură comunicarea directă
între o arteriolă și o venulă).
Tumorile glomice se găsesc în special pe tegumente, dar se pot dezvolta
și gastric, în special la nivelul antrului, fiind mai frecvente la adulți.
Anatomie patologică. Macroscopic, se prezintă sub forma unui nodul roșu
închis, de dimensiuni reduse. Uneori, tumorile pot fi multiple.
Microscopic, sunt constituite din celule glomice, grupate în jurul unor
vase care prezintă un singur rând de celule endoteliale. Printre masele celulare
sunt răspândite numeroase fibre nervoase nemielinizate.
i) Osteoamele și osteocondroamele sunt foarte rare. În majoritatea cazu-
rilor, sunt rezultatul osificării tumorilor mezenchimale gastrice și au consistență
dură.
9.2.2. Tumorile neuroendocrine gastrice (carcinoidul gastric)
Majoritatea tumorilor neuroendocrine (NET – neuroendocrine tumors)
sau carcinoide gastrice provin din celulele enterocromafine ale corpului și ale
fornixului gastric, care conțin cromogranină A și sinaptofizină.
Epidemiologie. Au o incidenţă scăzută și reprezintă mai puţin de 1% din
neoplasmele gastrice şi între 11-41% dintre NET ale tubului digestiv. Frecvenţa
diagnosticării NET gastrice a crescut odată cu utilizarea pe scară largă a endo-
scopiei digestive superioare.
Clasificare. În funcţie de caracteristicile clinice şi histologice, NET
gastrice se clasifică în patru tipuri.
Tipul I – tumori carcinoide fundice, reprezintă 70-80% din TNE gastrice
bine diferenţiate, sunt mai frecvente la femeile de vârstă medie, se asociază cu
gastrita atrofică/anemie Biermer, cu hipergastrinemie secundară şi au prognostic
bun.
Tipul II – tumori cu aceeaşi localizare, asociate neoplaziilor endocrine
multiple (MEN 1) şi sindromului Zollinger-Ellison, cu apariţie în decada a cincea
de viaţă, incidenţă egală la ambele sexe, cu hipergastrinemie secundară şi prog-
nostic în general bun, dar există şi forme agresive în cazuri izolate (2-5%).
150 Tumorile benigne ale stomacului

Tipul III – NET sporadice, apar mai frecvent la bărbaţii peste 50 de ani,
pe mucoasă normală, fără hipergastrinemie, au un potenţial malign ridicat şi prog-
nostic rezervat și reprezintă 15-20% din totalul NET gastrice bine diferenţiate.
Tipul IV – carcinoame neuroendocrine gastrice slab diferenţiate,sunt
tumori rare, solitare, cu grad înalt de malignitate, alcătuite în general din celule
rotunde de dimensiuni mici spre medii sau din celule fuziforme, deşi s-au descris
şi variante cu celule mari. Se caracterizează prin atipii celulare marcate, frecvente
necroze centrale ale tumorilor solide, indice mitotic crescut şi rată mare de
proliferare tumorală. Se întâlnesc mai frecvent la sex masculin, cu vârsta medie de
63-70 ani. Hipergastrinemia este prezentă într-o treime din cazuri. Metastazează
frecvent în ficat şi în ganglionii limfatici.
Etiopatogeneză. NET gastrice bine diferenţiate tip I și II se asociază cu
hipergastrinemie, reactivă la aclorhidrie în tipul I şi tumorală la tipul II. Hiper-
gastrinemia determină hiperplazia, apoi displazia şi neoplazia celulelor entero-
cromafin-like din peretele gastric.
Anatomie patologică. NET gastrice bine diferenţiate tip I se prezintă
macroscopic ca leziuni polipoide, pediculate sau sesile, localizate la nivelul
fornixului. Sunt de obicei mici, sub 1 cm, multiple în peste 50% din cazuri, încon-
jurate de mucoasă atrofică. Tumorile de dimensiuni mici, sub 1 cm, sunt puţin
invazive, nu depăşesc submucoasa şi nu metastazează. Nu este exclusă posibi-
litatea degenerării maligne, situaţie în care proliferarea este transmurală şi meta-
stazele sunt des întâlnite.
Leziunile din tipul II sunt de regulă multiple şi au dimensiuni mai mici de
1,5 cm, dar există şi tumori solitare de dimensiuni mari. Metastazele ganglionare
se întâlnesc în 30% din cazuri, iar cele hepatice în 10-20% din cazuri. Leziunile
agresive, cu invazie vasculară şi rată crescută de proliferare, sunt asociate sindroa-
melor Zollinger-Ellison neglijate, care au o durată lungă de hipergastrinemie.
NET tip III se prezintă sub forma unor leziuni, de obicei solitare, cu
diametrul de peste 1-2 cm, care apar pe o mucoasă normală neatrofică, fără o
proliferare de celule endocrine gastrice, cu un nivel de gastrină normal şi cu
extensie la musculară şi chiar la seroasă. În momentul diagnosticului, se însoţesc
de metastaze în majoritatea cazurilor.
Carcinoamele neuroendocrine gastrice slab diferenţiate (tip IV) au un
potenţial malign ridicat și prezintă în momentul diagnosticului extensie loco-
regională şi metastaze hepatice. Formaţiunile tumorale sunt mari, de 4-6 cm dia-
metru, și sunt în general de tip ulcerativ.
Tablou clinic. NET gastrice sunt de obicei asimptomatice și sunt desco-
perite întâmplător cu ocazia efectuării unui examen endoscopic. Rar, bolnavii pot
prezenta epigastralgii, vărsături, hemoragie digestivă superioară sau anemie
feriprivă. Manifestările clinice depind de mărimea şi de localizarea tumorii,
statusul secretor tumoral, existenţa metastazelor hepatice şi de asocierea cu alte
afecţiuni (anemia Biermer şi alte boli autoimune pentru tipul I, sindromul
Zollinger-Ellison şi sindrom MEN pentru tipul II).
În cazul NET cu grad înalt de malignitate, cu evoluţie agresivă, se pot
palpa mase abdominale gigante şi poate apărea insuficienţa evacuatorie gastrică.
Tumorile benigne ale stomacului 151

Sindromul carcinoid este absent în majoritatea cazurilor. Uneori, bolnavii


cu NET tip III pot prezenta un sindrom carcinoid atipic, datorat eliberării de
histamină, care se manifestă prin episoade de flush cutanat.
Unele tumori se pot asocia cu fenomene paraneoplazice, cum sunt dege-
nerescenţa cerebrală sau hipercalcemia datorată secreţiei de fals parathormon.
Diagnostic şi stadializare. Pentru precizarea diagnosticului este indicată
endoscopia digestivă superioară cu biopsie şi examen histopatologic. Uneori,
efectuarea biopsiei este dificilă, deoarece tumorile sunt submucoase, fiind nece-
sară polipectomie parţială sau puncţie-biopsie ecoghidată.
- Diagnosticul histopatologic de NET cu imunohistochimie pozitivă
pentru cromogranina A, sinaptofizină și enolază neuronspecifică şi index de
proliferare Ki-67 certifică diagnosticul, care trebuie însoţit de precizarea histo-
patologică a gradului de diferenţiere (slab, moderat sau înalt). Cromogranina B
poate fi crescută atunci când cromogranina A se încadrează în valorile de referință.
- În NET gastrice, nivelul gastrinei în sânge este crescut atât în tipul I, cât
și în tipul II, ceea ce duce la dezvoltarea de celule enterocromafin-like, hiperpla-
zie celulară, și în final, la formarea de tumori neuroendocrine enterocromafin-like.
Gastrina nu are valori crescute în tipul III tumoral, iar cromogranina A este
crescută în toate cele trei tipuri.
- Diagnosticul de laborator al gastrinomului este dificil. Atât cromo-
granina A, cât și gastrina au valori crescute la acești pacienți. Pe de altă parte,
ambii markeri cresc în multe alte situații comune, în special când aciditatea
gastrică este redusă sau absentă (gastrită atrofică sau tratament cu inhibitori de
pompă de protoni). Când gastrina circulantă și cromogranina A sunt crescute, este
necesară recoltarea acestora în condiții de repaus alimentar. Este utilă excluderea
gastritei atrofice autoimune și eradicarea H. pylori. Ulcerul recurent, în special cu
sângerare gastrointestinală, în absența infecției cu H. pylori, ridică suspiciunea
clinică pentru gastrinom. Inhibitorii de pompă de protoni și antagoniștii de
receptori de histamină cresc atât valorile serice ale cromograninei A, cât și pe cele
ale gastrinei. Înainte de orice estimare a valorilor gastrinei în condiții de repaus
alimentar, trebuie întreruptă terapia cu inhibitori de pompă de protoni, ideal cu
10-14 zile înainte de recoltare. În cazul suspiciunii unui gastrinom, pot fi folosiți
antagoniștii de receptori H2 per os, cu recomandarea ca administrarea acestora să
se întrerupă cu 48 de ore înainte de dozare. Pacienții cu gastrinom se pot prezenta
cu valori ale gastrinei crescute cu 10% peste limita superioară a valorilor de
referință. Majoritatea tumorilor sunt localizate la nivelul duodenului sau în
pancreas. Toți pacienții cu gastrinom trebuie investigați pentru neoplaziile endo-
crine multiple de tip I (MEN 1) prin dozarea calciului, hormonului paratiroidian și
prolactinei, în condiții de repaus alimentar.
- Diagnosticul molecular se poate efectua pe baza analizei genetice a
genei MEN 1 la bolnavii cu NET, la care istoricul familial este sugestiv pentru
adenomatoză endocrină multiplă Wermer.
- Metodele imagistice tradiţionale (radiografia toracică, ecografia trans-
abdominală, scintigrafia osoasă cu techneţiu) pot evidenţia tumora primară sau
metastazele, fără a preciza natura neuroendocrină a acestora.
152 Tumorile benigne ale stomacului

- Ecoendoscopia permite aprecierea gradului de invazie a peretelui gastric


şi evidenţierea adenopatiilor locale.Examinarea ecoendoscopică poate oferi date
cu privire la comportamentul vascular (cu ajutorul substanțelor de contrast) şi
poate permite efectuarea puncţiei fine aspirative cu examen citopatologic, micro-
histopatologic (pe bloc celular), imunohistochimic, imunocitochimic sau studii
genetice.
- CT cu substanţă de contrast oferă informaţii cu privire la localizarea
tumorii primare, a invaziei mezenterice şi a leziunilor toracice, în timp ce IRM cu
gadoliniu este superioară CT în caracterizarea leziunilor hepatice.
- O metodă cu specificitate mai mare pentru diagnosticul şi stadializarea
NET o reprezintă scintigrafia tip Octreoscan, cu analogi ai somatostatinei, liganzi
ai receptorilor pentru somatostatină. Metoda se bazează pe faptul că NET sunt
bogate în receptori ai somatostatinei subtip 2.
- PET cu trasori selectivi, cum este 11C-5HTP, poate detecta masele
tumorale mai mici de 0,3 cm.
Evoluţie. NET tip I şi II sunt în general benigne, iar evoluţia este lentă.
Uneori, este posibilă regresia spontană a tumorilor. NET tip I de dimensiuni
reduse, sub 1 cm, necesită control endoscopic cu prelevare de biopsii la un
interval de 6 luni. NET tip II asociate sindroamelor Zollinger-Ellison neglijate
duc la deces în 10% din cazuri.
NET tip III şi IV sunt agresive, cu invazie locală şi metastazare la
distanţă, în special hepatică şi în ganglionii limfatici, şi durată de supravieţuire
relativ mică. În cazul tumorilor carcinoide gastrice sporadice supravieţuirea la 5
ani este de aproximativ 50% la bolnavii cu leziunile localizate şi de 10% pentru
cei cu metastaze la distanţă. Pentru carcinoamele neuroendocrine slab diferenţiate,
durata medie de supravieţuire este de 7-15 luni din momentul stabilirii diag-
nosticului.
Tratament. Toţi pacienţii cu NET gastrice beneficiază de un bilanţ de
extensie în profunzime (ecoendoscopie) şi la distanţă (CT, IRM, scintigrafie tip
Octreoscan, PET). Dacă în urma bilanţului se apreciază că potenţialul malign al
tumorii este mic, avându-se în vedere evoluţia lentă şi riscul redus de a influenţa
speranţa de viaţă, se recomandă supraveghere endoscopică la bolnavii peste 70 de
ani şi exereză endoscopică sau chirurgicală la cei mai tineri.
NET tip I sub 1 cm sunt supravegheate endoscopic. Cele cu diametru mai
mare şi invazie musculară au indicaţie chirurgicală, eventual asociată cu rezecţie
antrală în scopul reducerii secreţiei de gastrină. Pentru urmărire este indicat
controlul endoscopic cu prelevare de biopsii la un interval de 6 luni.
În rarele cazuri când sunt prezente metastazele hepatice, se recomandă
tratament cu interferon alfa şi octreotid.
La pacienţii cu NET tip II este indicat tratamentul chirurgical, în vederea
îndepărtării sursei de hipergastrinemie. În cazul tumorilor mici, se practică excizia
locală a acestora. Tumorile agresive, de dimensiuni mari, cu invazie în profun-
zime sau invazie vasculară necesită rezecţie gastrică asociată cu limfadenectomie.
Dacă în urma intervenţiei chirurgicale valorile gastrinemiei rămân
crescute, se administrează analogi de somatostatină care pot reduce rata de multi-
Tumorile benigne ale stomacului 153

plicare tumorală sau pot determina remisii pe termen lung, chiar şi în prezenţa
metastazelor.
Pentru NET tip III, tratamentul de elecţie este chirurgical, deoarece
chimioterapia are o eficacitate redusă. Tratamentul chirurgical constă în rezecţie
gastrică, asociată cu evidare ganglionară conform principiilor oncologice.
La pacienţii cu sindrom carcinoid atipic se administrează obligatoriu
preoperator octreotid. Tratamentul se începe cu 2 săptămâni înainte de intervenţia
chirurgicală, doza fiind de 100 micrograme X 3/zi, şi se continuă intraoperator, în
asociere cu blocanţi de H1 şi H2 şi uneori cortizon.
În majoritatea cazurilor, carcinoamele neuroendocrine slab diferenţiate nu
au indicaţie de tratament chirurgical, datorită extensiei bolii și se recomandă
chimioterapie.
9.2.3. Diverse
a) Pancreasul ectopic (tumorile pancreatice heterotopice)
Tumorile pancreatice heterotopice sunt incluziuni de țesut pancreatic
situate submucos sau în peretele gastric. Se localizează în regiunea antrală sau
prepiloric. În general, au dimensiuni mici și reprezintă sub 1% din totalul poli-
pilor gastrici.
Anatomie patologică. Macroscopic, sunt leziuni mici, sub 3-4 cm diame-
tru, cu suprafață ombilicată, care nu pot fi deosebite endoscopic de alte tumori
submucoase. Mucoasa înconjurătoare are aspect normal.
Microscopic, sunt formate din țesut pancreatic cu insule Langerhans
puține sau absente, iar ductele pancreatice prezintă adesea dilatații chistice. Rar,
în țesutul pancreatic ectopic s-au evidențiat adenocarcinoame, celule insulare
tumorale sau leziuni de pancreatită.
Diagnostic pozitiv. Tumorile pancreatice heterotopice sunt de obicei
asimptomatice. Când sunt de dimensiuni mai mari, pot produce obstrucție pilorică.
Endoscopic apar ca formațiuni polipoide, sesile, ombilicate central.
Diagnosticul este histologic. Pentru diagnostic sunt necesare biopsii pro-
funde, deoarece leziunile sunt localizate submucos.
Evoluție. Transformarea malignă este extrem de rară.
Tratament. Tumorile mari care produc jenă evacuatorie gastrică necesită
rezecție endoscopică. În caz de malignizare, se impune intervenția chirurgicală,
dar prognosticul este rezervat.
b) Tumori chistice
Chisturile de duplicare sunt leziuni congenitale care au un perete comun
cu stomacul, dar nu comunică cu lumenul gastric. Devin simptomatice când cresc
în dimensiuni prin acumulare de secreții intrachistic și produc obstrucție în etajul
abdominal superior, dureri abdominale, iar la palpare se poate decela o masă
tumorală la acest nivel. Examenul ecoendoscopic precizează diagnosticul. Chistu-
rile de duplicare gastrice trebuie diferențiate de pseudochisturile pancreatice, alte
chisturi de duplicare enterice sau de leziuni chistice ale glandei suprarenale stângi.
Se pot complica cu hemoragii digestive, perforație gastrică sau torsiune. Trata-
mentul constă în puncție ghidată ecoendoscopic sau excizie chirurgicală.
154 Tumorile benigne ale stomacului
Bibliografie selectivă

1. Cagir B, Geibel J, Fleury A, Murr M.M. Benign Gastric Tumors: Background, Pathophysiology,
Epidemiology. http://emedicine.medscape.com/article/189303. Updated: Nov 10, 2017.
2. Çakar E, Bayrak S, Pașaoğlu E, Çolak Ș, Bektaș H, Güneyi A. Pyloric Gland Adenoma: A Case
Report, Case Rep Gastroenterol. 2013; 7: 392-395.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Management of gastric polyps: a
pathology based guide for gastroenterologists. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009; 6:
331-341.
4. Casali PG, Blay JY. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010; 21(Suppl 5): v98-v102.
5. Drăghici A. Alte tumori gastrice. In Grigorescu M (ed). Tratat de Gastroenterologie. Vol. 1.
București: Editura Medicală Naţională; 2001. p. 498-502.
6. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B. The management of gastric
polyps. Gut. 2010; 59: 1270-1276.
7. Houghton J, Wang TC. Tumours of the Stomach. In Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds).
Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/
Management. Vol. I. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2016. p. 1139-1170.
8. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Gastric Polyps: A Review of Clinical,
Endoscopic, and Histopathologic Features and Management Decisions. Gastroenterology &
Hepatology. 2013 Oct; 9(10): 640-651.
9. Jung JT. Gastric Polyps and Protruding Type Gastric Cancer. Clin Endosc. 2013; 46: 243-247.
10. Leung WK, Ng EKW, Sung JJ. Tumors of the stomach. In Yamada T (ed). Textbook of
Gastroenterology. 6th ed. Blackwell Publishing; 2016. p. 1416-1440.
11. Park DY, Lauwers GY. Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med.
2008; 132: 633-640.
12. Pezhouh MK, Park JY. Gastric Pyloric Gland Adenoma. Arch Pathol Lab Med. 2015 Jun; 139:
823-826.
13. Ramage JK, Ahmed A, Ardill J, Bax N, Breen DJ, Caplin ME, Corrie P, Davar J, Davies AH,
Lewington V, Meyer T, Newell-Price J, Poston G, Reed N, Rockall A, Steward W, Thakker RV,
Toubanakis C, Valle J, Verbeke WC, Grossman AB. Guidelines for the management of
gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours (NETs). Gut. 2012;
61: 6-32.
14. Shaib YH, Rugge M, Graham DY, Genta RM. Management of Gastric Polyps: An Endoscopy-
Based Approach. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2013; 11: 1374-1384.
15. Vyas M, Yang X, Zhang X. Gastric Hamartomatous Polyps – Review and Update. Clinical
Medical Insights: Gastroenterology. 2016: 9: 3-10.
16. Ӧberg K, Knigge U, Kwekkeboom D, Perren A. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic
tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and foloww-up. Annals of
Oncology. 2012; 23(Suppl 7): vii124-vii130.
Cancerul gastric 155

CANCERUL GASTRIC
Cristian GHEORGHE

I. ADENOCARCINOMUL GASTRIC
I.1. Introducere, epidemiologie, etiologie și patogeneză
În aproximativ 90 % din cazuri, cancerul gastric are ca substrat histologic
adenocarcinomul și de aceea cei doi termeni se folosesc, de regulă, în mod
sinonim.
Deși în declin ca frecvență, datorită terapiei anti-Helicobacter pylori,
îmbunătățirii stării de sanitație și conservării alimentelor prin refrigerare, cancerul
gastric încă reprezintă a treia cauză de deces prin cancer în lume; în prezent, sunt
diagnosticate aproximativ 1 milion de cazuri noi, peste 700.000 de pacienți dece-
dând anual. Cancerul gastric se caracterizează printr-o amplă variabilitate geo-
grafică, descriindu-se arii cu mortalitate crescută (Japonia, urmată de ţări din
America Latină – Costa Rica, Chile –, ţările din fosta Uniune Sovietică şi China)
şi arii cu mortalitate scăzută (Europa de Vest şi America de Nord). România are o
pozitie intermediară, cu aproximativ 20 decese/100.000 loc/an.
Principalii factori etiopatogenici pentru cancerul gastric sunt reprezentaţi
de H. pylori (declarat de OMS carcinogen de ordinul I), dieta bogată în nitriți și
nitrați (mai ales alimente conservate prin sărare, uscare, afumare) şi săracă în
vitamina C, E-caroteni din legume și fructe proaspete, fumatul, factorii ereditari
(cancerul gastric cu agregare familială reprezentând 10%, iar cazurile evident
ereditare 1-3% din toate cancerele gastrice, istoricul familial pozitiv pentru rudele
de gradul I crescând riscul de aproximativ 3 ori). Cele 1-3 procente de cancer
gastric ereditar se pot încadra în unul din cele 3 sindroame: cancerul gastric
ereditar difuz (cu mutații genetice CDH1, evidențiate la 40% dintre pacienți),
adenocarcinom asociat cu polipoza proximală gastrică și cancer gastric familial,
forma intestinală. H. pylori este responsabil de 90% din toate cancerele gastrice
non-cardiale. Riscul pentru dezvoltarea cancerului gastric este de aproximativ 6
ori mai mare la pacienţii H. pylori-pozitivi Cag A-pozitivi comparativ cu pacienţii
Cag A-negativi. Mecanismul principal pentru carcinogeneza gastrică în prezenţa
infecţiei cu H. pylori pare a fi apoptoza indusă de tulpinile virulente, Cag A
pozitive, ce determină gastrita atrofică, metaplazie intestinală, displazie şi, ulte-
rior, apariţia adenocarcinomului gastric.
Se descriu o serie de factori şi condiţii asociate cu un risc crescut pentru
dezvoltarea cancerului gastric: gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală,
anemia Biermer, polipii adenomatoşi, ulcerul gastric, stomacul rezecat, boala
Menetrier, sindroamele de polipoză familială (HNPCC sau Lynch, FAP, Peutz-
Jeghers) și, în general, orice leziune displazică. În cazul acestor grupuri popula-
ţionale, se recomandă supravegherea endoscopică și bioptică pentru depistarea
precoce.
156 Cancerul gastric

În raport cu profunzimea invaziei în peretele gastric şi prezenţa metasta-


zelor, cancerul gastric se subclasifică în precoce şi avansat, cele două forme fiind
diferite din punct de vedere terapeutic şi prognosticului. Cancerul gastric precoce
interesează mucoasa, cu/fără afectarea submucoasei, cu/fără afectarea limfogan-
glionilor loco-regionali. Cancerul gastric avansat reprezintă cancerul gastric care
depăşeşte submucoasa și se asociază cu un risc crescut de metastaze loco-regio-
nale şi la distanţă. Din punct de vedere histologic, cea mai utilă clasificare a
cancerului gastric este cea propusă de Lauren, în două forme: intestinală sau bine
diferențiată şi forma nediferențiată, difuză (Figura 1). Această clasificare are drept
criteriu aspectul histologic arhitectural al tumorii; între cele două tipuri există
diferenţe epidemiologice, morfologice, etiopatogenice şi prognostice (Tabel I).

(a) (b)
Fig. 1. (a) Adenocarcinom gastric bine diferențiat, forma intestinală HE 200x
(colecția conf. dr. Gabriel Becheanu)
(b) Carcinom gastric nediferențiat, difuz HE 200x
(colecția dr. Mona Dumbravă)

Tabel I. Clasificarea histologică a cancerului gastric (Lauren)

Criteriu Tipul intestinal Tipul difuz


bine diferenţiat nediferenţiat (celule maligne
Grad de diferenţiere
(formare de glande) izolate, solitar sau în cuiburi)
Asocierea cu
metaplazia da nu
intestinală
bine circumscris margini indistincte (linita
Aspect macroscopic
(polipoid sau ulcerat) plastică)
Diseminare precoce hepatic precoce peritoneal
este întâlnit cu frecvenţă egală
este întâlnit frecvent în ariile atât în ariile cu incidenţă crescută,
Epidemiologie cu incidenţă crescută, la sexul cât şi în ariile cu incidenţă redusă,
masculin şi la vârstnici e mai frecvent la tineri şi la sexul
feminin
Prognostic mai bun decât în tipul difuz infaust
Cancerul gastric 157

I.2. Metode şi criterii de diagnostic


Diagnosticul cancerului gastric este fundamentat pe: 1) anamneză şi exa-
men clinic; 2) examen radiologi; 3) endoscopie digestivă superioară cu biopsii/
citologie. Diagnosticul de certitudine este cel bioptic.
I.2.1. Anamneza şi examenul clinic
Cancerul gastric precoce este, în aproximativ 80% din cazuri, asimpto-
matic și negativ în cadrul examenului obiectiv. Atunci când există simptome,
acestea sunt, de tip dispeptic. Diagnosticul este rar, ocazional în Europa și
America de Nord, în afara programelor de supraveghere la grupurile cu risc
crescut; este condiţionat de suspicionarea afecţiunii la pacienții cu sindrom dis-
peptic și factori de risc prezenți.
În cancerul gastric avansat, semnele şi simptomele clinice sunt prezente
la 90% dintre pacienţi. Manifestările pot fi sistematizate în:
1) manifestări sugestive pentru o afecţiune a tubului digestiv superior
(sindrom dispeptic);
2) manifestări sugerând o anumită topografie la nivelul stomacului;
3) manifestări datorate complicaţiilor;
4) sindroamele paraneoplazice;
5) semne generale nespecifice.
1) Manifestări sugestive pentru o afecţiune digestivă
Durerea este, de obicei, primul simptom, fiind asociată, în momentul pre-
zentării, cu scădere ponderală. Durerea poate fi acută sau cronică şi este întâlnită
la 70% din pacienţi. Durerea epigastrică poate fi asemănătoare celei întâlnite în
ulcer (la 25% dintre pacienţi), mai ales în cazul tumorilor ulcerate sau poate fi
descrisă ca o „arsură” sau senzaţie de „plenitudine epigastrică”.
2) Manifestări sugerând o topografie la nivelul stomacului
Disfagia poate fi primul simptom în cancerul gastric proximal care
infiltrează cardia (Figura 2). Vărsăturile alimentare repetate, zilnice, cu alimente
nedigerate, apar, de obicei, tardiv în cancerul gastric antral obstructiv (Figura 3).
Saţietatea precoce este un simptom rar şi neglijat (datorându-se lipsei de disten-
sibilitate a peretelui gastric) și caracterizează formele difuz infiltrative (linita
plastică).

Fig. 2. Cancer de joncțiune esogastrică Fig. 3. Cancer gastric antral


(U turn) cu obstrucție pilorică
158 Cancerul gastric

3) Manifestări datorate complicaţiilor sau metastazelor


Hemoragia digestivă superioară (HDS) poate fi prezentă sub formă de
melenă (frecvent) sau hematemeză cu sânge digerat (10-15% din cazuri). Per-
foraţia, cu peritonită şi abdomen acut, se produce rareori şi poate simula ulcerul
perforat. Extensia la colonul transvers poate determina o fistulă gastro-colică
manifestată prin vărsături cu caracter fecaloid sau apariţia alimentelor recent
ingerate în scaun. Metastazele cancerului gastric pot determina hepatomegalie
frecvent asociată cu icter, distensie abdominală datorată ascitei prin metastaze
hepatice sau peritoneale, splenomegalie prin invazia axului spleno-portal şi hiper-
tensiune portală segmentară, masă tumorală palpabilă în fundul de sac Douglas
(semn Blumer) prin diseminarea peritoneală a tumorii, metastaze ganglionare:
adenopatie supraclaviculară stângă (semnul Virchow) şi axilară anterioară stângă
(Irish’s node), infiltrare ombilicală (Sister Joseph’s nodule), epididimală sau
testiculară, metastaze ovariene, de obicei bilaterale (tumoră Kruckenberg), meta-
staze la nivelul SNC (diseminarea cancerului gastric reprezintă cea mai frecventă
cauză de metastaze meningeale), metastaze pleuro-pulmonare manifestate prin
tuse, expectoraţie hemoptoică şi revărsat pleural.
4) Sindroamele paraneoplazice
Pot preceda uneori detecţia tumorilor digestive. Au fost descrise: trom-
boflebita recurentă migratorie (sindrom Trousseau), acanthosis nigricans, der-
matomiozite, keratoza verucoasă şi pruriginoasă brusc instalată (semnul Leser-
Trelat), osteoartropatia, sindromul nefrotic, afectare neurologică (neuropatie
senzitivă şi/sau motorie, ataxie) şi psihică (tulburări comportamentale, tulburări
de memorie).
5) Semne generale nespecifice
Anorexia este un simptom comun în cancerul gastric avansat. Anorexia
selectivă pentru carne poate fi sugestivă pentru diagnosticul de cancer gastric,
deşi poate fi întâlnită şi în alte cancere ale tractului gastrointestinal. Scăderea
ponderală se corelează semnificativ cu durata de supravieţuire; 80% din pacienţii
cu cancer gastric avansat au o scădere ponderală de peste 10% din greutatea
ideală. Febra poate apare în stadii terminale prin necroza tumorală. Paloarea are
ca substrat anemia cu multiple mecanisme: hemoragie digestivă acută/cronică,
gastrită atrofică cu anemie pernicioasă, metastaze interesând măduva hematogenă,
hemoliză. În localizările antrale, poate fi detectată o masă tumorală palpabilă în
epigastru.
I.2.2. Examenul radiologic
Identificarea radiologică a cancerului gastric precoce necesită tehnici
speciale de compresie şi examinare cu dublu contrast, prin care se poate pune în
evidenţă tumora cu diametrul de 5-10 mm, în 75% din cazuri. Cancerul gastric
avansat se poate prezenta ca o formațiune vegetantă, ulcer (nișă gastrică
malignă) sau ca aspect infiltrativ parietal. În cancerul gastric infiltrativ (linita
plastică) se consideră, în unele centre, că explorarea radiologică este superioară
endoscopiei.
I.2.3. Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii/citologie
Orice modificare radiologică sugestivă pentru cancer gastric impune exa-
menul endoscopic şi bioptic. Aspectul endoscopic al cancerului gastric avansat
Cancerul gastric 159

poate fi sistematizat în aceleași trei tipuri ca pentru cel descris radiologic: tipul
vegetant (Figura 4), aspectul de ulcer (nișă gastrică malignă) (Figura 5) sau tipul
infiltrativ (Figura 6).
Cancerul gastric precoce poate avea aspect polipoid (Figura 7), ulcerație
(Figura 8) sau uneori numai modificare de culoare a mucoasei (Figura 9a), pentru
care endoscopia cu cromoendoscopie virtuală (NBI, de exemplu) este esențială
pentru caracterizarea leziunii (Figura 9b și 9c). Cancerul gastric precoce are de
regulă dimensiuni de până la 2 cm. Sistematizarea cancerului gastric precoce după
aspectul endoscopic este prezentată în Figura 10. Pentru certitudinea diagnosti-
cului se recomandă prelevarea a 4-8 fragmente mucosale. Citologia endoscopică
se poate efectua înainte sau după biopsie prin periajul leziunii și poate crește rata
diagnostică.

Fig. 4. Cancer gastric vegetant Fig. 5. Cancer gastric cu aspect de nișă malignă

Fig. 6. Cancer gastric infiltrativ

Fig. 7. Cancer gastric precoce, Fig. 8. Cancer gastric precoce,


formă polipoidă sesilă-deprimată formă superficială-deprimată
160 Cancerul gastric

(a) (b) (c)


Fig. 9. (a) cancer precoce formă superficială elevată;
(b) cancer gastric precoce (NBI) – dezorganizarea paternului mucosal;
(c) cancer gastric precoce (NBI) – linie demarcație

Tipul Ip Tipul polipoid pediculat

Tipul Is Tipul polipoid sesil

Tipul IIa Tipul superficial-elevat: aspect de polip plat

Tipul IIb Tipul superficial plat: modificare de culoare

Tipul IIc Tipul superficial-deprimat: aspect de


ulceraţie sau cicatrice retractilă
Tipul III Tipul excavat: aspect de ulcer

Fig. 10. Diagramă reprezentând clasificarea endoscopică a cancerului gastric precoce


(după Clasificarea endoscopică Paris a leziunilor neoplastice superficiale)

I.3. Screening şi supraveghere în cancerul gastric


Diagnosticul cancerului gastric precoce
Metodologia depistării cancerului gastric precoce diferă în raport cu
grupul populaţional şi riscul de dezvoltare a cancerului gastric Depistarea precoce
a cancerului gastric prin aplicarea screeningului în masă este indicată numai în
regiunile cu incidenţă crescută (Japonia, Coreea). În celelalte arii geografice este
indicată numai supravegherea endoscopică a subiecţilor cu risc crescut. Supra-
vegherea endoscopică se indică la pacienţii cu gastrită cronică atrofică cu meta-
plazie intestinală şi anemie pernicioasă, adenoame gastrice, ulcer gastric, stomac
rezecat, sindroame de polipoză, HNPCC sau cancere gastrice familiale.
I.3.1. Populaţia asimptomatică cu risc standard
Utilizarea endoscopiei digestive pentru diagnosticul precoce în screening,
în Japonia, a condus la o rată de detecţie precoce de 40% din cazurile nou diag-
nosticate şi o rată mare de curabilitate chirurgicală (supravieţuirea la 5 ani fiind de
89-96%).
Cancerul gastric 161

I.3.2. Populaţia cu risc crescut


Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală şi anemia pernicioasă.
Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală se asociază cu tipul intestinal de
cancer gastric. Datorită frecvenţei crescute a gastritei atrofice cu metaplazie
intestinală în populaţie, în 1994, la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la
Los Angeles, s-a stabilit utilitatea urmăririi periodice a acestor pacienţi, îndeosebi
în ariile cu incidenţă crescută şi la subiecții cu istoric familial pozitiv. Deşi inter-
valul de urmărire nu este standardizat, se recomandă efectuarea unei endoscopii
digestive superioare la 3-5 ani, cu prelevare standardizată de biopsii multiple pen-
tru detecţia displaziei gastrice; detecţia displaziei gastrice severe impune interven-
ţie chirurgicală.
Adenoamele gastrice se recomandă a fi excizate endoscopic și ulterior
urmărire endoscopică anuală pentru a diagnostica eventuala recurență.
Ulcerul gastric se urmăreşte endoscopic la 8 şi 12 săptămâni de tratament
pentru evaluarea cicatrizării, prin prelevare de biopsii multiple (6-8 fragmente).
Ulcerul gastric confirmat ca benign şi cicatrizat la 12 săptămâni de tratament nu
necesită urmărire endoscopică. Ulcerul gastric nevindecat la 12 săptămâni de tra-
tament corect condus (ulcer gastric refractar) se mai poate trata încă 8 săptămâni
cu inhibitori de pompă de protoni doză maximă sau se operează. Ulcerul refractar
rămas nevindecat după cele 8 săptămâni de tratament are indicaţie chirurgicală.
Displazia detectată bioptic și asociată ulcerului constituie o indicaţie chirurgicală.
Stomacul rezecat pentru o afecţiune benignă necesită urmărire endosco-
pică, dacă este asimptomatic, începând de la 15-20 de ani de la momentul rezec-
ţiei, prin prelevare de biopsii multiple de la nivelul gurii de anastomoză destinate
detectării displaziei sau carcinomului de bont gatsric

I.4. Stadializare şi prognostic


Sistemul TNM pentru stadializarea cancerului gastric, revizuit în 2017,
permite planificarea strategiei terapeutice în raport cu extensia afecţiunii: stadiul
T – de invazie locala tumorală, stadiul N – de afectare ganglionară – și stadiul M –
prezența metastazelor la distanță). Sunt trei sistematizări TNM: clinică (cTNM)
(Tabel II), patologică (pTNM) și după terapie neoadjuvantă (ypTNM).
Metodele care permit stadializarea sunt reprezentate de endoscopia de
înaltă rezoluție cu magnificație și cromoendoscopie, ecoendoscopia (destinată
evaluării extensiei loco-regionale și a decelării adenopatiilor regionale cu posibi-
litatea puncției aspirative) şi tomografia computerizata (CT) abdomino-perineală,
iar pentru tumorile proximale, CT toracică (pentru evaluarea metastazelor).
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) și PET-CT nu sunt utilizate de rutină, dar
pot fi utile pentru detecția metastazelor ganglionare sau peritoneale. Pentru cei
care sunt propuși terapiei neoadjuvante sau pentru stadii >T1, în unele centre se
recomandă laparoscopia diagnostică. Una dintre cele mai importante modificări
ale clasificării TNM (ediția a 8-a din 2017), față de 2010, este cea referitoare la
cancerul esofagian și gastric cu afectarea joncțiunii eso-gastrice: tumorile care își
au epicentrul la sub 2 cm de joncțiunea eso-gastrică, în stomacul proximal sunt
esofagiene și se tratează corespunzător, iar cele la peste 2 cm sunt gastrice proxi-
male, ca și cele de cardie, care nu implică joncțiunea. Pentru practica curentă și
162 Cancerul gastric

decizia terapeutică, cancerul gastric poate fi precoce, avansat și avansat cu meta-


staze. Netratat, cancerul gastric are o speranţă de viaţă medie de 4-6 luni în pre-
zenţa metastazelor hepatice şi 4-6 săptămâni în prezenţa carcinomatozei. La cei
care pot fi rezecati, supravieţuirea la 5 ani, în seriile europene, este între 70-90%
în stadiile precoce și între 25% și 50% în stadiile avansate fără metastaze.

I.5. Principii terapeutice


Obiectivele tratamentului în cancerul gastric sunt reprezentate de creşte-
rea supravieţuirii prin rezecţia curativă a tumorii şi/sau creşterea calităţii vieţii
prin tratamentul durerii, obstrucţiei şi sângerării digestive. Metodele terapeutice
pentru atingerea acestor obiective sunt chirurgicale, endoscopice, chimio- şi
radioterapia. Se recomandă ca tratamentul să fie efectuat în echipa multidisci-
plinară (chirurg, gastroenterolog, oncolog, radioterapeut), după protocoale stan-
dardizate, în centre cu experienţă şi competenţă pentru chirurgia oncologică.
I.5.1. Tratamentul pacienţilor cu afecţiune localizată
Acest stadiu al cancerului gastric se caracterizează prin rezecabilitatea
tumorii şi absenţa metastazelor la distanţă. Aproximativ 1/3 din cazurile de cancer
gastric sunt rezecabile cu tentă curativă la momentul prezentării. Tipul interven-
ţiei chirurgicale (gastrectomie totală/subtotală) este dictat de mărimea şi locali-
zarea tumorii. Limfadenectomia de tip D1 sau D2 (în funcție de centrul oncolo-
gic) asociată se impune la pacienţii cu rezecţie cu tentă curativă. Pentru tumorile
gastrice care afectează joncțiunea esogastrică se recomandă rezecția „en bloc” a
esofagului distal asociată rezecției gastrice, cu dublu abord toracic și abdominal.
Prognosticul post-operator după rezecţia curativă este asociat negativ cu profun-
zimea invaziei parietale, afectarea limfoganglionilor regionali, invazia vasculară
şi aneuploidia celulelor maligne. În tumorile localizate la mucoasă se poate efec-
tua rezecţia endoscopică.
I.5.2. Tratamentul pacienţilor cu afecţiune locală avansată
În cancerul gastric cu extensie loco-regională avansată, fără metastaze la
distanţă, conduita terapeutică se decide numai în momentul laparatomiei explora-
torii care evaluează extensia tumorii şi apreciază rezecabilitatea. Astfel, 50-60%
dintre pacienţi sunt non-rezecabili în scop curativ la momentul diagnosticului. La
pacienții rezecabili în stadii T3, T4 sau cu metastaze ganglionare se recomandă
limfadenectomie D1 și, în unele centre, D2, chimioterpia adjuvantă sau neoadju-
vantă asociată în unele protocoale cu radioterape. La cei nerezecabili cu tentă cura-
tivă, se preferă totuși rezecţia în locul tehnicilor de by-pass al tumorii cu even-
tuala polichimioterapie. Tratamentul acestor pacienți nu este însă standardizat.
I.5.3. Tratamentul pacienţilor cu cancer gastric diseminat
În prezenţa metastazelor la distanţă, chirurgia are un rol paliativ, adre-
sându-se complicaţiilor (sângerare, obstrucţie). Sângerarea şi obstrucţia proximală
pot fi tratate prin metode endoscopice. Iradierea are şi ea un rol paliativ. În
30-50% din cazuri, prin polichimioterapie în tumorile non-rezecabile se poate
obţine o reducere cu 50% a masei tumorale (răspuns parţial), cu prelungirea
supravieţuirii.
Cancerul gastric 163
Tabel. II. Stadializarea cTNM a cancerului gastric (revizuirea din 2017)
Tumora primitivă Adenopatii regionale Metastaze la distanţă
Stadiu
(T) (N) * (M)
Tx - Tumora primară Nx - Ganglionii regionali nu Mx - Prezenţa meta- Stadiul 0:
nu poate fi evaluată pot fi evaluaţi stazelor la distanţă nu Tis N0 M0
poate fi evaluată
T0 - Nu există evi- N0 - Fără metastaze Stadiul I:
denţa tumorii primare ganglionare regionale M0 - Fără metastaze T1,2 N0 M0
la distanţă
Tis - Carcinom in situ N1 - Prezenţa metastazelor Stadiul IIA:
(limitat la mucoasă, ganglionare interesând 1-2 M1 - Prezenţa meta- T1,2 N1,2,3 M0
fără invazie în lamina limfoganglioni regionali stazelor la distanţă;
propria, displazie cu metastazele la distanţă Stadiul IIB:
grad înalt) N2 - Prezenţa metastazelor includ şi metastazele T3,4a N2 M0
ganglionare interesând 3-6 ganglionare care afec-
T1 - Tumora invadea- limfoganglioni regionali tează alți ganglioni Stadiul III
ză lamina propria, decat cei locoregionali T3,4a N1,2,3 M0
musculara mucoasei, N3 - Prezenţa metastazelor cum sunt: ganglionii
sau submucoasa ganglionare interesând peste paraaortici, retropan- Stadiul IVA:
T1a - Tumora inva- 7 sau peste 7 limfoganglioni creatici mezenterici T4 b, orice N,
dează lamina propria regionali* etc. M0
sau musculara N3a - Metastaze în 7-15
mucoasei ganglioni regionali Stadiul IVB:
Ti b - Tumora inva- N3b - Metastaze în 16 sau orice T, orice
dează submucoasa mai multi ganglioni regionali N, MI

T2 - Tumora invadea- Limfoganglionii regionali


ză musculara propria sunt: perigastrici, de-a lungul
micii şi marii curburi gas-
T3 - Tumora penetrea- trice, celiaci, hepato-duo-
ză subseroasa, fără denali, precum şi ganglionii
invazia peritoneului care însoţesc următoarele
visceral sau structuri- artere: gastrică stângă,
lor adiacente hepatică comună, splenică

T4 - Tumora invadează
peritoneul visceral sau
structurile adiacente
(splină, colon trans-
vers, ficat, diafragm,
pancreas, perete abdo-
minal, rinichi, suprare-
nale, intestin subţire,
retroperitoneu
T4a - Tumora invadea-
ză peritoneul visceral
T4b - Tumora invadea-
ză structuri adiacente
164 Cancerul gastric

II. TUMORILE STROMALE GASTRICE (GIST)

Sunt tumori rare care își au originea în tesutul conjunctiv (sunt tumori
mezenchimale). Pot fi benigne (în mai mult de 70 % din cazuri) sau maligne cu
metastazare în ficat și cavitatea peritoneală. Pot fi asimptomatice, descoperite
întâmplător endoscopic sau radiologic; pentru evaluare completă se recomandă
ecoendoscopie sau și tomografie computerizată. Aspectul endoscopic este su-
gestiv în prezența unei formațiuni hemisferice extramucosale (mucoasa de aspect
normal) cu omblicare, ulcerație sau cu ulcer profund central, cu afectarea sub-
mucoasei și sângerare activă sau stigmate de sângerare; ecoendoscopic, forma-
țiunea își are originea în musculara (Figura 11). Diagnosticul imunohistochimic
este pozitiv pentru CD117 în peste 95% din cazuri (Figura 12). Cele simptomatice
pot sângera dacă sunt ulcerate sau, în funcție de localizare, pot determina disfagie
ori obstrucție pilorică. Tratamentul este chirurgical, dar și citostatic pentru tumo-
rile agresive cu prognostic rezervat. Prognosticul este corelat cu mărimea tumorii,
indexul mitotic, localizarea sau prezența rupturii tumorii.

(a) (b)
Fig. 11. (a) Aspect endoscopic sugestiv pentru GIST;
(b) GIST, EUS pentru vizualizare – emergența tumorii din musculara propria

Fig. 12. GIST - imunohistochimie CD 117 difuz pozitiv, 400x


(colecția conf. dr. Gabriel Becheanu)
Cancerul gastric 165

III. TUMORILE NEUROENDOCRINE (NETs)

Sunt neoplasme heterogene care își au originea de cele mai multe ori în
celulele enterocromafin-like. Termenul NET a înlocuit termenul de „carcinoid
gastric”. Diagnosticul este endoscopic (de regulă aspect de formațiune polipoidă
de până la 2 cm) (Figura 13) și imunohistochimic: factorii prognostici sunt repre-
zentați de indexul mitotic și scorul Ki67 (Figura 14). Însă pentru stadializare sunt
necesare ecoendoscopia, TC, RMN sau/și scintigrafia cu octreotid. Sunt descrise
trei tipuri. Cele mai multe nu necesită decît urmărire endoscopică (tipul 1, care
este și cel mai frecvent cu localizare în porțiunea verticală gastrică, cu dimensiuni
de <1 cm); cele de dimensiuni mai mari pot fi rezecate endoscopic sau chirurgical
(tipul 3 mai ales). Tipul 1 este asociat cu aclorhidria determinată de diferite con-
diții: rezecție gastrică, tratamente medicamentoase îndelungate, gastrită atrofică.
Tipul 3 are potențial de metastazare și în unele situații este necesară chimiote-
rapia. Tumorile pot fi secretante hormonal și, în aceste condiții, tratamentul tre-
buie asociat cu Somatostatin.

Fig. 13. Tumora neuroendocrină (carcinoid) – porțiune verticală gastrică

(a) (b)
Fig. 14. (a) Carcinoid gastric HE 400x
(b) Carcinoid gastric - Ki 67 - 1% 400x
(colecția conf. dr. Gabriel Becheanu)
166 Cancerul gastric

III. LIMFOAMELE

Limfoamele gastrice sunt aproape exclusiv cu limfocite B. Sunt descrise


două forme: marginal zone lymphoma of mucosal associated lymphoid tissue
(MALT) (Figura 15) și diffuse large B-cell lymphoma (Figura 16). Limfomul
MALT este cel mai frecvent întâlnit (>50% din cazuri). Are o evoluție blândă de
obicei, îndelungată, asimptomatică. Uneori însă poate evolua agresiv cu simptome
de tip ulceros sau simptome datorate metastazelor ganglionare, hepatice, pulmo-
nare, osoase. Aspectul endoscopic nu este caracteristic, putând fi de ulcer sau
ulerație unică sau multiple, pliu îngroșat sau perete infiltrat. Histologic, leziunea
sugestivă este cea limfoepitelială (Figura 17), în patogenie fiind implicați H. pylori și
factori genetici. Pentru stadializare se indică ecoendoscopia (Figura 18) și CT
abdomen și torace. Poate fi utilă stadializarea Ann Arbor pentru limfoamele
gastrice: stadiul I, limitat la stomac; stadiul II, cu implicarea adenopatiilor abdo-
minale; stadiul III, cu afectarea ganglionilor supradiafragmatici; stadiul IV, boală
diseminată.
Tratamentul de eradicare al H. pylori, în stadiul I, poate fi suficient, în
timp ce în stadiile avansate se recomandă chimioterapie, radioterapie sau chirur-
gie, în funcție de agresivitate și răspuns.

Fig. 15. Limfom tip MALT, Fig. 17. Limfom MALT


perete infiltrat și ulcerații cu leziuni limfoepiteliale, HE 200x
(colecția conf. dr. Gabriel Becheanu)

(a) (b)
Fig. 16. (a) Limfom gastric B multicentric cu celulă mare;
(b) Limfom gastric B non-Hodgkin cu celulă mare (endobiopsie)
(colecția dr. Mona Dumbravă)
Cancerul gastric 167

(a) (b)
Fig. 18. (a) Limfom tip MALT EUS gastric, perete infiltrat;
(b) Limfom tip MALT EUS gastric, perete infiltrat și adenopatii

Bibliografie selectivă
1. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Guidelines for the management of oeso-
phageal and gastric cancer. Gut. 2002; 50(Suppl V): 1-23.
2. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (Guideline): Endoscopic mucosal resection.
Gastrointest Endosc. 2000; 52: 860-863.
3. Axon ATR, Boyle P, Riddell RH, et al. Summary of a Working Party on the surveillance of
premalignant lesions. Am J Gastroenterol. 1994; 89: S160-S168.
4. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol. 2005; 16:
481-488.
5. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and
prevalence worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0., Lyon: IARC Press; 2004.
6. Fischbach W. Gastric MALT lymphoma – update in diagnosis and treatment. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2014; 28: 1069-1075.
7. International Union Against Cancer (UICC): Gastric cancer. In Sobin L, Gospodarowicz M,
Wittekind Ch (eds). TNM classification of malignant tumours. 8th ed. Oxford: Wiley-
Blackwell; 2017. p. 73-78.
8. Joensuu H, Hohenberger P, Corless CL. Gastrointestinal stromal tumour. Lancet 2013; 382:
973-981.
9. Levi F, Lucchini F, Gonzalez JR, Fernandez E, Negri E, La Vecchia C. Monitoring falls in
gastric cancer mortality in Europe. Ann Oncol. 2004; 15: 338-345.
10. Maltferheiner P. Helicobacter pylori treatment for gastric cancer prevention. NEJM. 2018; 378:
1154-1156.
11. Yamaoka Y, Graham DY. Helicobacter pylori virulence and cancer pathogenesis. Future Oncol.
2014; 10: 1487-1452.
12. Yokota T, Ishiyama S, Saito T, Teshima S, Shimotsuma M, Yamauchi H. Treatment strategy of
limited surgery in the treatment guidelines for gastric cancer in Japan. The Lancet Oncology.
2003; 4: 423-428.
13. Van Cutsem E, Sagaert X, Tapal B, et al. Gastric cancer. Lancet. 2016; 388: 2654-2664.
168 Hemoragia digestivă superioară

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ


Cristian GHEORGHE

1. Definiție
Hemoragia digestivă superioară (HDS) se datorează leziunilor localizate
la nivelul tractului digestiv superior, până la unghiul duodeno-jejunal (Treitz).
Clinic, HDS manifestă este reprezentată de hematemeză, melenă sau hemato-
chezie.
2. Epidemiologie
Incidența HDS variază amplu, fiind cuprinsă între 48-145 cazuri spi-
talizate/100.000 loc/an, în medie 100 noi cazuri/100.000 loc/an. Incidența variază
în raport cu sexul, fiind de două ori mai mare la bărbați față de femei și crește
progresiv cu vârsta.
Mortalitatea prin HDS a rămas relativ constantă în ultimii 50 de ani, în
pofida progreselor în metodologia de diagnostic și tratament, fiind estimată la
aproximativ 10% din cazuri. Cauza majoră a ratei stabile a mortalității prin HDS
este reprezentată de creșterea vârstei pacienților și consumului de antiinflamatorii
non-steroidiene (AINS).
3. Etiologie
HDS se poate datora unor afecțiuni intrinseci ale tubului digestiv superior
(esofag, stomac, duoden), unor afecțiuni ale organelor învecinate (cancer de pan-
creas cu invazie în tubul digestiv etc.) sau unor afecțiuni sistemice (coagulopatii
etc.). Cauzele cele mai frecvente ale HDS sunt reprezentate de ulcer, varice eso-
fagiene și gastrite.

4. Diagnostic
4.1. Anamneza și examenul obiectiv
Anamneza detaliată privind episodul hemoragic (debut, circumstanțe,
evoluție, manifestări clinice), antecedentele patologice familiale și personale și
examenul obiectiv minuțios se impun a fi efectuate cât mai curând posibil după
spitalizarea pacientului.
Modalitatea și circumstanțele de debut reprezintă informații importante
privind etiologia HDS. Astfel, HDS apărută după administrarea de AINS se poate
datora unei gastrite erozive sau unui ulcer. Apariția HDS la un pacient cu
manifestări dispeptice de tip ulceros sau cu antecedente ulceroase poate indica
ulcerul drept cauză a HDS. Apariția unei hematemeze după un prânz abundent,
consum de alcool sau în cursul sarcinii, precedată de vărsături alimentare, indică
un sindrom Mallory-Weiss. Apariția hematemezei cu sânge roșu, la un pacient
cunoscut cu ciroză hepatică, în circumstanțe ce pot crește presiunea intravariceală
(efort fizic, acces de tuse), indică o sursă variceală. Pacienții spitalizați în servi-
Hemoragia digestivă superioară 169

ciile de terapie intensivă după intervenții chirurgicale mari sau pentru afecțiuni
medicale severe (septicemie, insuficiență respiratorie sau renală, accidente vascu-
lare cerebrale) pot prezenta HDS prin gastrită/gastropatie de stress. Anamneza
poate indica pacienții cu afecțiuni hematologice severe, cu afectarea coagulării
sau pacienții care se află sub tratament anticoagulant. Aspectul vărsăturii sau
scaunului cu sânge pot aduce informații importante cu privire la sursa și evoluția
HDS. O serie de manifestări cutaneo-mucoase, asociate cu hepato-splenomegalie
sau ascită, sugerează o HDS la un pacient cu ciroză hepatică. Prezența purpurei
sau echimozelor la un pacient fără stigmate de ciroză hepatică indică o afecțiune
hematologică (coagulopatie, trombocitopenie etc.). Examinarea digitală rectală
poate pune în evidență prezența scaunului melenic sau hematochezic.
4.2. Examene de laborator
Un eșantion sanguin este prelevat cât mai rapid după spitalizare pentru
determinarea hemogramei și grupului sanguin. Determinarea indicelui de pro-
trombină și a altor parametri ai hemostazei și coagulării este utilă în diagnosticul
coagulopatiilor, insuficienței hepatice și terapiei anticoagulante. Determinările
biochimice utile pentru diagnostic sunt reprezentate de uree, creatinină, iono-
gramă sanguină, teste hepatice.
4.3. Electrocardiograma
Electrocardiograma poate evidenția o afecțiune cardiacă pre-existentă, sau
modificări datorate pierderii acute de sânge și ischemie.
4.4. Endoscopia digestivă superioară
La pacientul cu HDS, examinarea endoscopică trebuie efectuată în
primele 24 de ore de la debutul hemoragiei. Indicațiile pentru efectuarea EDS de
urgență în primele 12 ore sunt hipotensiunea, șocul hemoragic și ciroza hepatică
cu HDS variceală, dar numai după resuscitarea pacientului. O leziune poate fi
incriminată ca sursă de sângerare numai dacă sângerează activ în cursul exami-
nării sau dacă prezintă cheag aderent. Dacă pacientul prezintă hematemeza și EDS
pune în evidență o singură leziune, chiar în absența sângerării active sau a chea-
gului aderent, cu mare probabilitate, această leziune este sursa sângerării. Dacă
examinarea se efectuează la mai mult de 48 de ore de la sângerare, EDS poate fi
negativă (eroziunile și sindromul Mallory-Weiss se pot vindeca).
4.5. Examenul arteriografic
Arteriografia poate fi superioară examenului endoscopic în cazurile de
HDS masivă în care EDS este inoperantă. Pentru ca arteriografia să identifice o
leziune hemoragică, debitul sângerării trebuie să fie de minimum 0,5-1,5 ml/min,
iar substanța de contrast să fie injectată selectiv într-un vas care alimentează
segmentul hemoragic. Diagnosticul arteriografic se stabilește fie prin evidențierea
extravazării substanței de contrast în lumenul digestiv, fie printr-o configurație
angiografică sugestivă. Acuratețea diagnostică a angiografiei este estimată la 50-
75%, cu o rată a complicațiilor de aproximativ 2%. Arteriografia poate fi efec-
tuată în condiții de siguranță chiar la pacienți în stare critică și are avantajul de a
permite controlul sângerării prin infuzie selectivă de vasopresină sau embolizarea
cu Gelfoam a vasului care sângerează.
170 Hemoragia digestivă superioară

5. Diagnosticul diferențial între HDS și HDI


Modalitatea de prezentare a pacientului cu hemoragie digestivă poate fi
înalt sugestivă pentru localizarea sursei de sângerare. Hematemeza indică o sursă
a hemoragiei digestive situată proximal de unghiul Treitz. Melena se asociază, cel
mai frecvent, cu leziuni hemoragice localizate la nivelul tractului digestiv supe-
rior; apariția melenei este cu atât mai probabilă cu cât sursa hemoragiei digestive
se află la o distanță mai mare de rect. Hematochezia reprezintă, de regulă, modali-
tatea de prezentare a unei HDI. Aproximativ 11% dintre pacienții cu HDS severă
(sângerare masivă și rapidă) se pot prezenta însă cu hematochezie. Leziunile
hemoragice ale intestinului subțire se pot prezenta atât sub formă de melenă, cât și
sub formă de hematochezie. Aspiratul naso-gastric hemoragic confirmă o sursă
hemoragică localizată la nivelul tractului digestiv superior; prezența unui aspirat
naso-gastric fără sânge exclude o leziune esofagiană sau gastrică hemoragică,
leziunile duodenale neputând fi excluse, deoarece un spasm piloric prelungit
poate împiedica refluxul conținutului duodenal în stomac. În HDS, compușii azo-
tați sanguini înregistrează valori crescute datorită absorbției sângelui din tractul
digestiv. Zgomotele intestinale hiperactive se datorează tranzitului sângelui prin
tractul digestiv și indică o sursă hemoragică la nivelul tubului digestiv superior.
6. Indicatori de prognostic
Au fost descriși mai mulți factori de risc, asociați cu morbiditatea și
mortalitatea în HDS (Tabelul I).
Cel mai important indicator prognostic este reprezentat de etiologia
hemoragiei digestive; efracția variceală eso-gastrică se asociază cu cea mai mare
rată de resângerare și mortalitate. Severitatea hemoragiei inițiale este apreciată
prin necesarul transfuzional, instabilitatea hemodinamica (prezența hipotensiunii)
și prezența sângelui roșu în aspiratul naso-gastric sau scaun (Tabelul II).
Tabelul I. Factori de risc asociați cu morbiditatea și mortalitatea crescută prin HDS
Vârsta peste 60 de ani
Starea de șoc la admisie
Asocierea a cel putin două condiții morbide concomitente
Pierderea a peste 5 unități de sânge (hemoragie severă)
Hematemeza cu sânge roșu acompaniată de hipotensiune
Ulcer gigant (peste 2 cm)
Hemoragia recidivantă (în primele 72 de ore)
Necesitatea intervenției chirurgicale de urgență
Tabelul II. Relația dintre severitatea HDS, rata mortalității și caracterul pierderii de sânge
(după Elta GH, 1995)
Aspiratul naso-gastric Culoarea scaunului Rata mortalității (%)
Clar roșu, brun, negru 10%
“zaț de cafea” brun, negru 10%
roșu 20%
sânge roşu negru 10%
brun 20%
roșu 30%
Hemoragia digestivă superioară 171

7. Cauze specifice de HDS și tratamentul acestora


7.1. Hemoragia variceală
7.1.1. Varicele esofagiene
Epidemiologie. Aproximativ 1/3 din pacienții cu ciroză hepatică prezintă
cel puțin un episod de HDS variceală în decursul vieții. 30-50% dintre pacienții
cu HDS variceală decedează la primul episod hemoragic, iar 2/3 dintre ei dece-
dează în decursul primului an.
Etiopatogenie. Factori predispozanți. Pentru apariția varicelor esofagiene
este necesară o presiune în vena portă de peste 12 mmHg. Factorii predictivi
pentru HDS variceală sunt: mărimea varicelor (varicele mari sângerează mai
frecvent) (Figura 1), culoarea varicelor (varicele albastre sângerează mai frecvent
decât varicele albe), prezența semnelor roșii pe suprafața varicelor (Figura 2):
spoturi și linii roșii, spoturi hematochistice, roșeață difuză (se asociază cu un risc
crescut de sângerare) și funcția hepatică evaluată prin scorul Child.

Fig. 1. Varice esofagiene mari Fig. 2. Varice esofagiene cu semne roșii


pe suprafață

Tratamentul hemoragiei acute variceale. Hemoragia variceală (Figura 3)


reprezintă cea mai severă formă de HDS, ceea ce aduce în prim plan importanța
mijloacelor de resuscitare; aproximativ 50% din episoadele de hemoragie vari-
ceală sunt autolimitate. Măsurile de resuscitare includ stabilirea unei linii de acces
intravenos adecvat și corectarea pierderii de sânge prin administrarea de soluții
cristaloide, masă eritrocitară și plasmă proaspătă. Administrarea de sânge trebuie
limitată la o țintă de 7-8 g hemoglobină, cu excepția celor în șoc cu hemoragie în
derulare și celor cu afecțiuni severe cardiace. O linie venoasă centrală este foarte
utilă pentru administrarea volumului de fluide necesar. La pacienții cu hemoragie
acută variceală severă este necesară protecția căilor aeriene prin intubație. Trata-
mentul medicamentos trebuie efectuat de urgență cu: vasopresină (sau analogul
sintetic al acesteia, terlipresina) sau sandostatină (sau analogul sintetic al acesteia,
octreotide). Terlipresina este lipsită de efecte adverse cardio-vasculare severe ale
vasopresinei, mecanismul de acțiune fiind vasoconstricția arterială splahnică cu
reducerea presiunii în sistemul port. Terlipresina se administrează în bolus i.v. în
172 Hemoragia digestivă superioară

doză de 2 mg la fiecare 4-6 ore, minimum 48 de ore. Sandostatina și analogul


sintetic al acesteia, octreotide, au eficiență similară cu terlipresina în controlul
hemoragiei variceale. Octreotide se administrează în perfuzie continuă, în doză de
25 sau 50 micrograme/h, după un bolus inițial intravenos de 50 micrograme;
durata tratamentului este de până la 5 zile. Injectarea endoscopică a unui agent
sclerozant (etoxisclerol, tetradecil sulfat, etanolamina, alcool absolut etc.) intra- și
perivariceal (Figura 4) ameliorează semnificativ supraviețuirea pe termen scurt a
acestor pacienți. Ligatura endoscopică a varicelor esofagiene (Figura 5) reprezintă
însă, în prezent, metoda de elecție pentru hemostaza endoscopică, având mai
puține efecte secundare. Dacă sângerarea nu este controlată prin două sesiuni
endoscopice succesive, se alege o altă modalitate terapeutică (tamponada cu balon
cu eficiență temporară sau șuntul portosistemic intrahepatic transjugular – TIPS).
TIPS este indicat pentru controlul hemoragiei acute variceale în urgența la
pacienții cu risc crescut. O proteză metalică expandabilă este plasată arteriografic
între ramul drept al venei porte și vena suprahepatică medie. Succesul tehnic al
manevrei este întâlnit la 93-96% dintre pacienți, iar rata complicațiilor este
de 10-15% (25% dezvoltă encefalopatie hepatică, iar 30% vor dezvolta ocluzia
protezei în primul an). TIPS reprezintă o „punte” către o altă terapie, de obicei
transplant hepatic.
Profilaxia primei sângerări variceale (profilaxia primară) este recoman-
dată la pacienții cu risc crescut de sângerare: cei cu varice mari, cei cu varice
mici, dar cu semne roșii pe suprafața lor, și cei cu ciroza decompensată și varice
mici. Tratamentul se efectuează cu beta blocanți non- selectivi (Propranolol,
Nadolol sau Carvedilol), iar dacă există contraindicații, ineficiență sau sunt efecte
secundare, atunci se recomandă bandare endoscopică. Profilaxia resângerării vari-
ceale (profilaxia secundară) se realizează prin tratament cu Propranolol (nu este
indicat Carvedilolul), asociat cu bandare endoscopică. Doza eficientă de Propra-
nolol (administrat în 2 prize) este doza care determină reducerea alurii ventri-
culare cu 25% față de valoarea martor la aproximativ 12 ore de la administrare,
sau scăderea alurii ventriculare la 50-55 bătăi/minut. Se începe cu 20-40 mg de
2 ori/zi și se poate ajunge la 160-320 mg/zi. În cazuri selecționate Child A se
recomandă tratamentul chirurgical decompresiv (șunt porto-cav). Transplantul
hepatic reprezintă soluția ideală pentru pacienții aflați în stadiul avansat al
afecțiunii.
7.1.2. Varicele gastrice
Varicele gastrice (Figura 6) acompaniază, de regulă, varicele esofagiene,
fiind întâlnite la aproximativ 20% din pacienții cu ciroză hepatică. Factorii de risc
pentru hemoragia din varicele gastrice sunt similari celor asociați cu HDS
din varicele esofagiene. HDS din varicele gastrice este mai rar întâlnită decât
hemoragia din varicele esofagiene. În HDS activă din varicele gastrice, terapia
endoscopică cuprinde injectarea de cianoacrilat, bandarea endoscopică, TIPS sau
intervenția chirurgicală.
Ulcerul constituie cea mai frecventă cauză de HDS (peste aproximativ
50%). Ulcerul duodenal sângerează de aproape două ori mai frecvent decât cel
gastric.
Hemoragia digestivă superioară 173

Fig. 3. Hemoragie variceală în jet Fig. 4. Sclerozare endoscopică variceală

Fig. 5. Varice bandate Fig. 6. Varice gastrice

7.2. Hemoragia non-variceală


7.2.1. Ulcerul gastric și duodenal
Etiopatogenie. Factori predispozanți. Hemoragia din craterul ulceros se
produce datorită erodării unui vas, de regulă o arteră din baza ulcerului. Mărimea
arterei erodate este un factor determinant al evoluției hemoragiei. De regulă,
diametrul arterei este mic, variind între 0,1-1 mm, cu o medie de 0,7 mm; la
aproximativ 25% dintre pacienții cu HDS masivă prin ulcer hemoragic, diametrul
variază între 1,5 și 4 mm. Hemoragia severă este frecvent asociată cu localizări
specifice: ulcerul bulbar postero-inferior (datorită vecinătății cu artera gastro-
duodenală) și ulcerul gastric situat pe mica curbură în porțiunea superioară
(datorită vecinătății cu artera gastrică stângă). Consumul de AINS reprezintă un
factor de risc semnificativ asociat cu hemoragia. Au fost identificați următorii
factori predictivi independenți pentru riscul HDS prin ulcer-AINS asociat: vârsta
peste 65 de ani, istoricul de ulcer, istoricul HDS anterioare, administrarea con-
comitentă de corticosteroizi sau anticoagulante, tipul preparatului AINS nonselec-
tiv sau selectiv anti COX2.
Istoria naturală și factorii de prognostic în HDS prin ulcer
În majoritatea cazurilor (aproximativ 80%), HDS prin ulcer se oprește
spontan. O minoritate de pacienți prezintă HDS severă, persistentă sau recidi-
174 Hemoragia digestivă superioară

vantă. Rata resângerăarii din ulcer este de aproximativ 28%. Riscul resângerării
scade progresiv în primele 3 zile de la episodul inițial. O serie de factori clinici și
endoscopici permit identificarea pacienților cu risc crescut. Semnele endoscopice
detectate în timpul EDS pentru HDS, indicând riscul de resângerare, se clasifică
în acord cu Forrest (Tabelul III).

Tabelul III. Clasificarea Forrest (după Forrest JAH, 1974, citat de Gralnek IM)
Clasificarea Forrest Elemente endoscopice Riscul de resângerare
Ia Sângerare arterială în jet 80-90%
Ib Sângerarre “în pânză” 10-30%
IIa Vas vizibil nesângerând 50-60%
IIb Cheag aderent 25-35%
Baza ulcerului cu hematină
IIc 0-8%
(neagră)
III Baza ulcerului curată 0-2%

Mărimea și sediul ulcerului reprezintă criterii endoscopice independente


predictive pentru riscul de resângerare. Ulcerele peste 1 cm diametru se asociază
cu un risc de resâgerare și o rată a mortalității mai mare decât ulcerele sub 1 cm,
iar ulcerele peste 2 cm diametru se asociază cu o hemostază endoscopică dificilă/
eșecul acesteia.
Tratamentul ulcerului hemoragic
Conduita terapeutică în cazul pacientilor cu HDS prin ulcer diferă în
funcție de trăsăturile clinice și aspectul endoscopic (clasificarea Forrest). Toți pa-
cienții cu instabilitate hemodinamică necesită spitalizare într-o unitate de terapie
intensivă.
A. Terapia medicală
Tratamentul se efectuează cu blocanți de pompă de protoni intravenos,
Omeprazolul fiind cap de serie, 80 mg în bolus, urmat de 8 mg/h câteva zile (pen-
tru a obține un pH gastric de 6), urmat de tratamentul standard al ulcerului.
B. Tratamentul endoscopic
Tratamentul endoscopic al ulcerului hemoragic este indicat la pacienții în
stadiile Ia, Ib și IIa Forrest (Figura 7-8). Metodele endoscopice pot fi termice
(electrocoagulare mono-, bi- sau multipolară, termocoagulare, coagulare cu
plasmă de argon), metode care utilizează injectarea a variate substanțe (adrenalină
1:10000, alcool absolut, polidocanol etc.) metode mecanice (clipsuri), pulberi
hemostatice (Hemospray). Se recomandă utilizarea a două metode combinate
(ex.: injectare și clipsuri) Ulcerul hemoragic tratat endoscopic este urmat de
resângerare în aproximativ 20% din cazuri. Ulcerul gastric resângerează de trei ori
mai frecvent decât ulcerul duodenal. Rata mortalității asociate cu resângerarea
ulcerului la pacienții spitalizați este de aproximativ 30%. Repetarea terapiei en-
doscopice după resângerare conduce la o hemostază definitivă la aproximativ
50% dintre acești pacienți. Cealaltă jumătate dintre pacienții cu resângerare (10%
dintre pacienții cu ulcer hemoragic), necesită terapie hemostatică chirurgicală.
Hemoragia digestivă superioară 175

Fig. 7. Nișă gastrică cu vas în crater Fig. 8. Ulcer gastric cu sângerare în pânză

C. Terapia angiografică
Terapia angiografică este rareori utilizată pentru realizarea hemostazei în
ulcerul hemoragic, fiind rezervată pacienților cu HDS severă la care terapia
endoscopică nu este accesibilă sau a eșuat, iar terapia chirurgicală are risc crescut.
Infuzia selectivă intraarterială de vasopresină este eficientă în realizarea hemo-
stazei în aproximativ 50% din cazuri. Complicațiile terapiei arteriografice pot fi
ischemie, infarct, aritmii, perforații.
D. Terapia chirurgicală
Pacienții cu ulcer hemoragic care necesită terapie chirurgicală în scop
hemostatic sunt pacienții cu HDS severă/continuă, cei la care terapia endoscopică
a eșuat și pacienții care nu au acces la terapia endoscopică.
Prevenirea recurenței hemoragiei
Fără un tratament eficient, definitiv (cicatrizarea ulcerului) riscul de
hemoragie recurentă este de 10-36% per pacient/an. Eradicarea H. Pylori și/sau
întrerupera tratamentului cu AINS reduc semnificativ riscul de resângerare.
7.2.2. Gastrita și gastropatia hemoragică
Gastritele eroziv-hemoragice (Figura 9) reprezintă o cauză frecventă de
HDS (aproximativ 25% din pacienții cu HDS). Etiologic, se descriu 3 tipuri
principale de gastrită/gastropatie eroziv-hemoragică: gastrita/gastropatia produsă
de AINS, gastrita de stress și cea cauzată de consumul de etanol. Gastrita/gastro-
patia indusă de aspirina/AINS este frecvent întâlnită. Datorită afectării superfi-
ciale a peretelui gastric, hemoragia asociată cu aceasta este minimă. HDS severă
este întâlnită la numai 3% din pacienți. Inhibitorii pompei de protoni au un efect
limitat în tratament. Profilaxia se realizează prin administrarea inhibitorilor de
pompă de protoni. Gastrita acută de stress este întâlnită la aproximativ 2-10% din
pacienții spitalizați în unitățile de terapie intensivă pentru afecțiuni severe: insu-
ficiență respiratorie și insuficiență renală severă, traumatisme majore, intervenții
chirurgicale mari, arsuri care afectează peste 30% din suprafața corporală, afec-
țiuni neurologice (AVC etc.), coagulopatii severe, septicemie. Având în vedere
prevalența redusă a HDS grave la pacienții cu gastrită eroziv-hemoragică de stres
(aproximativ 2,6%), terapia profilactică este indicată la pacienții cu coagulopatii
severe sau ventilați mecanic peste 48 h. Profilaxia gastritei de stress se poate
face cu Sucralfat sau inhibitori de pompă de protoni. Hemostaza se realizează
endoscopic (injectare locală de alcool absolut sau adrenalină 1/10000, coagulare
cu argon sau Hemospray).
176 Hemoragia digestivă superioară

Fig. 9. Gastrita hemoragică


7.2.3. Gastropatia portal-hipertensivă
Gastropatia portal-hipertensivă reprezintă o entitate endoscopică și histo-
logică întâlnită în prezența hipertensiunii portale, îndeosebi la pacienții cu ciroză
hepatică. Afecțiunea se caracterizează printr-o congestie a mucoasei gastrice
datorată unui flux sanguin inadecvat. Gastropatia portal-hipertensivă este întâlnită
cu o frecvență medie de 60% la pacienții cu ciroză hepatică. Din punct de vedere
endoscopic, se descriu două forme: forma blândă – aspect endoscopic mozaicat –
și forma severă – cu două aspecte endoscopice: spoturi hemoragice difuze și
sângerare difuză gastrică (Figura 10a-b). Leziunile pot fi întâlnite la orice nivel,
fornixul fiind cel mai frecvent interesat. Gastropatia portal-hipertensivă se poate
asocia cu HDS severă. Tratamentul constă în administrarea de Propranolol în
regimul utilizat pentru HDS variceală; în HDS severă se poate efectua, excepțio-
nal, un șunt porto-cav chirurgical sau TIPS.
7.2.4. Sindromul Mallory-Weiss
Sindromul Mallory-Weiss (5-10% din HDS) se caracterizează prin fisura
(ulcer profund) mucoasei esogastrice determinată de efortul de vărsătură (Figura
11). Tabloul clinic se caracterizează prin vărsături alimentare repetate, urmate de
hematemeză. Tratamentul este conservator (uneori, terapia endoscopică).

(a) (b)
Fig. 10. Gastropatie portal hipertensivă: (a) formă blândă; (b) formă severă
Hemoragia digestivă superioară 177

7.2.5. Esofagita și ulcerul esofagian


Reprezintă aproximativ 8% din totalitatea HDS. Cauzele sunt variate:
refluxul gastroesofagian și sonda nazo-gastrică la pacienții internați la terapie
intensivă, iradierea, medicamente (clorura de potasiu, doxiciclina), scleroterapia
endoscopică. Tratamentul este conservator (Omeprazol etc.) sau/și endoscopic.
7.2.6. Neoplasmele
Neoplasmele esofagiene, gastrice sau duodenale sunt cauze relativ rare de
HDS evidentă (2-5% din cazuri). Hemoragia este, de regulă, autolimitată.
7.2.7. Angiodisplaziile
Angiodisplaziile gastrice sau duodenale sunt mai rar întâlnite decât cele
colonice (5-7% din HDS). Angiodisplaziile sunt întâlnite la vârstnici, în
insuficiența renală cronică, în telangiectazia hemoragică ereditară. Diagnosticul se
realizează endoscopic (Figura 12). O variantă de ectazie vasculară gastrică este
reprezentată de stomacul „în pepene verde”; aspectul endoscopic este de coloane
vasculare hiperemice care converg catre pilor (Figura 13). Tratamentul este
endoscopic și constă în coagulare în plasmă de argon.

Fig. 11. Sindrom Mallory-Weiss Fig. 12. Hemoragie din angiodisplazie gastrică

Fig. 13. Stomac în pepene verde


178 Hemoragia digestivă superioară

7.2.8. Fistula aorto-enterică


Fistula aorto-enterică afectează, uzual, aorta, ocazional fiind interesate
ramuri ale trunchiului celiac. Pot fi secundare protezării aortei cu Dacron sau pe
fondul aterosclerozei, mai rar, prin anevrisme micotice, tuberculoza sau sifilis.
Fistula aorto-enterică afectează, de regulă, duodenul III. La pacienții cu proteză,
fistula ia naștere în porțiunea proximală a protezei și se poate asocia cu un pseu-
doanevrism. Manifestările clinice constau într-o HDS premonitorie care începe și
se oprește brusc și care precede o HDS severă, exsanguinantă. Tratamentul este
chirurgical.
7.2.9. Hemobilia și hemosuccus pancreaticus
Hemobilia este definită ca hemoragie provenind din tractul biliar, având
variate cauze. Hemosuccus pancreaticus reprezintă hemoragia provenind din
vasele peripancreatice, exteriorizată în ductul pancreatic. Mortalitatea prin hemo-
bilie și hemosuccus pancreaticus este semnificativă (30-50%). Cea mai comună
cauză de hemobilie este reprezentată de traumatismele hepato-biliare, incluzând
puncția bioptică hepatică transcutanată. Cauzele mai rare sunt reprezentate de
tumori intra- sau extrahepatice și colecistită. Hemosuccus pancreaticus este frec-
vent întâlnit la pacienții cu pancreatită cronică și pseudochist de pancreas și se
produce prin erodarea vasculară în cadrul procesului de digestie triptică pancrea-
tică. Endoscopic se vizualizează hemoragie prin papilă. Tratamentul constă în
embolizare arteriografică sau intervenţie chirurgicală.
7.2.10. Leziunea Dieulafoy
Leziunea Dieulafoy este definită ca ruptură a unei artere cu perete gros și
calibru crescut situată în proximitatea mucoasei, asociată sau nu cu minimă
ulcerație. Leziunea Dieulafoy este rar întâlnită. Poate fi situată oriunde la nivelul
tractului gastrointestinal, mai frecvent în porțiunea verticală gastrică. Endoscopic,
leziunea se poate prezenta sub 3 aspecte diferite: hemoragie arterială activă,
pulsatilă sau „în jet”; vizualizarea unui vas protruziv cu/fără sângerare activă; pre-
zența unui cheag proaspăt, aderent. Toate aceste leziuni sunt la nivelul unei mu-
coase normale sau cu minimă ulcerație (Figura 14). Tratamentul este endoscopic:
aplicare de clipsuri, ligatură sau injectare de sclerozanți.

Fig. 14. Hemoragie din leziune Dieulafoy


Hemoragia digestivă superioară 179
Bibliografie selectivă
1. ASGE Guidelines. An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding.
Gastrointest Endosc. 2001; 53: 853-858.
2. ASGE Guidelines. The role of endoscopy în management of non-variceal upper GI bleeding.
Gastrointest Endosc. 2012; 75: 1132-1138.
3. ASGE Guidelines. The role of endoscopy în management of variceal hemorrhage. Gastrointest
Endosc. 2014; 80: 221-227.
4. Chung K-II, Kim E-J, Lee M-S, et al. Bleeding Dieulafoy’s lesions and the choice of endoscopic
method: comparing the hemostatic efficacy of mechanicaland injection methods. Gastrointest
Endosc. 2000; 52: 721-724.
5. De Franchis R on behalf of Baveno VI faculty. J Hepatol. 2015; 65: 628-639.
6. Elta GH. Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding. In Yamada T, Alpers DH,
Owayang C, Powell DW, Silverstein FE (eds). Textbook of Gastroenterology. Philadelphia: JB
Lippincott Co.; 1995: 671-698.
7. Grund KE. Argon plasma coagulation (APC): Ballyhoo or brekthrough? (Editorial) Endoscopy.
1997; 29: 196-198.
8. Garcia-Tsao G, et al. Portal hypertensive bleeding în cirrhosis: risk stratification, diagnosis and
management: 2016 practice guidance by AASLD. Hepatology. 2017; 65: 310-335.
9. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ. Diagnosis and management of nonvariceal upper
gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline. Endoscopy. 2015; 47(10): a 1-46.
10. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, et al. Omeprazole compared with Misoprostol for
ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med. 1998; 338: 727-734.
11. Laine L. Upper gastrointestinal bleeding due to a peptic ulcer. N Engl J Med. 2016; 2367-2376.
12. Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017; 390: 613-624.
13. Rollhauser C, Fleischer DE. Upper gastrointestinal nonvariceal bleeding: A review covering the
Years 1996-1997. Endoscopy. 1998; 30: 114-125.
14. Villanueva C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med.
2013; 368: 11-21.
180 Hemoragia digestivă superioară
Digestia și absorbția intestinală 181

INTESTIN SUBŢIRE
ŞI COLON

1. Digestia și absorbția intestinală/ 183


2. Microbiomul intestinal / 194
3. Sindromul de malabsorbție/ 200
4. Diareele cronice / 212
5. Constipația cronică / 221
6. Hemoragia digestivă inferioară / 234
7. Intestinul iritabil / 246
8. Boala celiacă (enteropatia glutenică) / 263
9. Boala Crohn / 288
10. Rectocolita ulcero-hemoragică / 312
11. Colita microscopică. Alte colite / 336
12. Diverticuloza colonică / 345
13. Boala hemoroidală / 362
14. Tumorile de intestin subțire / 370
15. Polipii colonici / 388
16. Cancerul colorectal / 397
17. Screeningul cancerului colorectal / 420
182 Digestia și absorbția intestinală
Digestia și absorbția intestinală 183

DIGESTIA ȘI ABSORBȚIA INTESTINALĂ


Cora POP

Digestia și absorbția nutrienților sunt procese interdependente, prin care


substanțe organice complexe (glucide, lipide, proteine) devin substanțe organice
simple, solubile, absorbabile. Aceste macromolecule nu pot străbate mucoasa tu-
bului digestiv, fiind necesară intervenția activă a enzimelor din sucurile digestive,
însoțită de activitatea motorie a tubului digestiv, fenomen denumit digestie. Ab-
sorbția intestinală este procesul prin care produșii finali ai digestiei – apa, vitami-
nele și mineralele – străbat mucoasa intestinală, ulterior fiind preluați în circulație
(sanguină și/sau limfatică) și transportați la nivelul celulelor. Principalul sediu al
acestor evenimente este intestinul.

1. Digestia
Reacția chimică ce stă la baza digestiei este hidroliza. Reacțiile de hidro-
liză se realizează sub acțiunea enzimelor digestive (Tabel I).
enzime
R”-R’+H2O R”OH+ R’H
digestive
În urma acestui proces, proteinele, lipidele și glucidele sunt transformate
în elemente simple:
- proteine → peptide simple și aminoazici;
- glucide → monozaharide;
- lipide → acizi grași, monogliceride, digliceride și glicerol.

2. Absorbția
Procesul de digestie are un scop precis, acela de a transforma alimentele
în molecule suficient de mici pentru a putea fi absorbite la nivel celular. Capa-
citatea de absorbție a tubului digestiv este foarte mare, în fiecare zi fiind procesat
un volum de aproape 10 litri de alimente, lichide și secreții gastro-intestinale.
Peste 90% din produsele ingerate sunt absorbite la nivelul intestinului subțire,
restul în intestinul gros (apă, electroliți). Anumiți constituenți (apă, cloruri, alcool,
CO2 etc.) se pot absorbi la nivelul stomacului. Mucoasa intestinului subțire
prezintă o serie de modificări adaptative care conferă o suprafață foarte mare de
contact (aproximativ 250 m²): valvule conivente (pliuri mari), vilozități intestinale
(pliuri în formă de deget cilindrice/conice) și microvili la polul apical (la vârful
enterocitelor).
Prin contracția fibrelor musculare netede, aflate în submucoasă, este favo-
rizată evacuarea în circulație a conținutului vilozităților. Vascularizația vilozității
(o arteriolă, o venulă, capilare, un chilifer limfatic), aflată central, asigură cele
două căi de absorbție: calea sangvină/portală și calea limfatică.
184 Digestia și absorbția intestinală
Tabel I. Enzimele secrețiilor digestive
(adaptat după M. Grigorescu, 2001)

Sediu Enzima Produși rezultați

amilază salivară (ptialină) dextrine, maltoză


lipază linguală, fosfatază acidă,
Glande
colinesterază, ribonuclează acizi grași, gliceroli
salivare
lizozim bacteriostatic
kalikreină kinine vasodilatatoare

pepsină (pepsinogen) albumoze, peptone


lipază, gelatinază, urează acizi grași, gliceroli
Stomac
lizozim bacteriostatic
labferment paracazeinat de calciu

Enzime proteolitice
tripsină (tripsinogen) oligopeptide
chimotripsină (chimotripsinogen) oligopeptide, aminoacizi
elastază (proelastază) aminoacizi, peptide simple
colagenază (procolagenază) aminoacizi, peptide simple
carboxipolipetidaze (A și B) peptide simple
Pancreas
Enzime glicolitice
exocrin
amilază dextrine, maltotrioză, maltoză
Enzime lipolitice
lipază acizi grași, monozaharide, glicerol
colipază facilitează acțiunea lipazei
colesterol ester hidrolază colesterol liber și acidul gras
fosfolipază A lizofosfolipide și acizi grași

Enzime glicolitice
sucraze glucoză, fructoză
izomaltază glucoză
lactază glucoză, galactoză
maltază glucoză
glicoamilază glucoză
trehalază glucoză
Mucoasă Enzime proteolitice
intestinală enteropeptidază activarea tripsinei
aminooligopeptidază aminoacizi neutri, di-, tripeptide
aminopeptidază A aminoacizi neutri, di-, tripeptide
dipeptidilpeptidaze dipeptide
dipeptidilcarboxipeptidaze di-, oligopeptide
gamma-glutamiltranspeptidază gamma-glutamil aminoacid
endopeptidaze oligopeptide
dipeptidaze aminoacizi

Sistemele care asigură transportul intestinal pot fi pasive și active. Trans-


portul pasiv are loc fără consum de energie (în sensul gradientului de concen-
trație) și constă în difuziune, osmoză, solvent drag sau ultrafiltrare. Sistemele de
Digestia și absorbția intestinală 185

transport activ funcționează cu consum de energie metabolică, împotriva gradien-


tului de concentrație. După sursa de energie utilizată, transportul intestinal poate
fi primar (energia servește în mod direct transportorului) și secundar (energia
derivă secundar, produsă ca urmare a transportului activ primar), iar după numă-
rul substanțelor transportate, se împarte în uniport (o singură substanță) și
cotransport (transportă simultan mai multe substanțe).
În concluzie, digestia și absorbția sunt procese complexe și interdepen-
dente, având următoarele etape principale:
1. etapa luminală (realizată cu ajutorul enzimelor pancreatice și a bilei);
2. etapa de membrană (enzimele enterale pregătesc componentele nutri-
tive pentru absorbție);
3. etapa de absorbție (are loc la nivelul membranei apicale a entero -
citului);
4. etapa intracelulară (continuarea degradărilor);
5. etapa de transport (către capilare sangvine și limfatice).

3. Digestia și absorbția glucidelor


3.1. Etapele digestiei glucidelor
Glucidele reprezintă 50-65% din rația alimentară zilnică, ele constituind
sursa cea mai eficientă de energie (ATP) utilizată în reacțiile ce au loc la nivel
celular. Din totalul glucidelor consumate zilnic, 60% sunt reprezentate de amidon,
30% de sucroză și 10% de lactoză.
Glucidele alimentare sunt ingerate sub forma de:
- monozaharide (glucoză, fructoză, galactoză, sorboză);
- dizaharide (sucroză, lactoză, maltoză);
- oligozaharide:
ƒ digerabile (amidon, dextrine, glicogen),
ƒ nedigerabile (fibre vegetale de celuloză și hemiceluloză).
Digestia glucidelor începe la nivelul cavității bucale, sub acțiunea ami-
lazei salivare, acțiune ce continuă și în intestinul subțire, alături de amilaza pan-
creatică, reducând amidonul și glicogenul la maltoză (glucoză-glucoză, dizaha-
ride) sau dextrine. Enzimele glicolitice prezente la nivelul apical al enterocitelor
continuă să degradeze dizaharidele în monozaharide:
- lactoză → glucoză și galactoză;
- sucroză → glucoză și fructoză;
- maltoză → glucoză.
Glucidele nedigerabile (celuloza, inulina) pot fi degradate în cantități
foarte mici la nivelul intestinului gros și, în același timp, pot stimula microflora
colonului (bifidobacteriile), acționând ca prebiotice și modulând astfel funcțiile
endocrine și imunitare.
3.2. Absorbția glucidelor
Glucidele descompuse sub formă de monozaharide sunt absorbite în
special la nivelul jejunului și ileonului (rata de absorbție a monozaharidelor este
de aproximativ 120 g/oră). Viteza de absorbție este mai mică pentru pentoze și
186 Digestia și absorbția intestinală

mai mare pentru hexoze. Pentozele se absorb prin difuziune. Hexozele necesită
consum de energie metabolică; transportul glucozei și galactozei se face cu aju-
torul unor proteine „cărăuș”, prin contransport, în timp ce fructoza are un trans-
portor independent prin difuziune facilitată.
După traversarea barierei intestinale, pentozele și hexozele au ca destina-
ție finală ficatul.

4. Digestia și absorbția lipidelor


4.1. Etapele digestiei lipidelor
Lipidele reprezintă un grup heterogen de substanțe organice, insolubile în
apă, dar solubile în solvenții organici care conțin gruparea hidrocarbon. Într-o ali-
mentație rațională, lipidele trebuie să se afle într-o proporție de 1-2 g/kg/corp/zi,
ceea ce reprezintă maxim 25-30% din valoarea calorică a rației zilnice, adaptată
acolo unde nevoile energetice speciale o cer (copii, persoane care depun efort
fizic sau care lucrează la temperaturi joase).
Lipidele joacă un rol esențial pentru buna funcționare a organismului,
mai ales prin capacitatea lor de a încorpora o cantitate mare de energie raportată la
volum, prin arderea unui gram de lipide eliberându-se o cantitate de energie de
două ori mai mare decât prin arderea unui gram de glucide. În plus, au rol struc-
tural, găsindu-se în componența membranei celulare (barieră hidrodrofobă) și a
nervilor (tecile de mielină), sunt precursoare ale hormonilor sterolici, prostaglan-
dinelor și leucotrienelor, îndeplinesc funcția de izolatori termici și de protecție
mecanică.
Din punct de vedere chimic, lipidele sunt esteri ai acizilor grași, care pot
fi saturați (conțin legături covalente simple, sunt de origine animală, fiind respon-
sabili, în general, de apariția bolilor cardio-vasculare) și nesaturați (conțin legă-
turi covalente duble, se regăsesc în majoritatea uleiurilor vegetale, protejează
sistemul cardio-vascular. Acizii grași esențiali polinesaturați – linolenic, linoleic
și arahidonic – sunt singurii pe care organismul uman nu este capabil să îi sinte-
tizeze).
Lipidele din alimentație sunt majoritar trigliceride ale acizilor grași
(90-95%), lipide structurale (sfingolipide, fosfolipide, glicolipide) și colesterol-
esteri. În plus, în lumenul intestinal se găsesc lipide biliare (acizi biliari, lecitină,
colesterol), lipide rezultate din descuamarea enterocitelor și din degradarea bac-
teriilor intestinale.
Digestia lipidelor începe din cavitatea bucală, prin expunerea la lipaza
linguală (secretată de glandele salivare Ebner), care digeră mai mult de 30% din
trigliceridele alimentare în acizi grași și 1,2-diacilgliceroli, la un pH optim de
4-4,5, acțiunea acesteia continuându-se și în stomac.
Lipaza gastrică are un rol semnificativ doar în contextul insuficienței
pancreatice, hidrolizând trigliceridele emulsificate (frișcă, lapte) în glicerol și
acizi grași. Stomacul constituie sediul principal pentru emulsificarea grăsimilor
din dietă și a vitaminelor liposolubile, peristaltismul având un rol major în acest
sens. Emulsiile de lipide intră în duoden ca picături lipidice fine care, sub acțiunea
Digestia și absorbția intestinală 187

sucului biliar și pancreatic, suferă schimbări majore ale structurii chimice și


fizice. Sucul pancreatic și biliar contribuie la buna digestie și absorbție a lipidelor
prin intermediul lipazei pancreatice, a sărurilor biliare și a colipazei, care func-
ționează sinergic.
Sărurile biliare joacă un rol critic în digestia lipidelor prin facilizarea
emulsificării. Acizii biliari sunt derivați ai colesterolului, având atât domenii
hidrofile, cât și hidrofobe (compuși amfipatici). Astfel, acizii biliari ajută la
descompunerea agregatelor mari de grăsime în picături mai mici, prin atașarea
porțiunii hidrofobe de trigliceride, domeniile hidrofile rămânând la suprafață, la
dispoziția colipazei. Cu cât dimensiunea picăturilor este mai mică, cu atât supra-
fața este mai mare pentru același volum de lipide, ceea ce înseamnă că mai multe
molecule de lipază pot iniția hidroliza. Lipaza pancreatică reprezintă cea mai
potentă enzima lipolitică, ce hidrolizează rapid legăturile 1,3 ale trigliceridelor,
acțiunea ei fiind augmentată de sărurile biliare, calciu, magneziu, bicarbonații de
sodiu și potasiu. Unul dintre medicamentele utilizate în tratamentul obezității
(Orlistat) inhibă lipaza pancreatică, reducând astfel digestia grăsimilor. În urma
hidrolizei realizate de lipaza pancreatică, rezultă acizi grași liberi (80%), di-,
monogliceride (10%) și trigliceride (10%).
Lipaza intestinală joacă un rol minor, contribuind la digestia grăsimilor
într-o proporție de 2-5%, generând digliceride, monogliceride, acizi grași și
glicerol. Alte enzime implicate în digestia lipidelor sunt colesterol-ester hidrolaza
pancreatică (care acționează asupra ester-colesterolului alimentar, rezultând co-
lesterolul liber și acidul gras), fosfolipaza A (care degradează fosfolipidele în
acizi grași și lizofosfolipide) și lecitinaza intestinală (ce degradează lecitina).
4.2. Absorbția lipidelor
Absorbția lipidelor se realizează în proporție de aproximativ 95% la
nivelul intestinului subțire, preponderent la nivelul jejunului. Zilnic se absorb
aproximativ 100 g lipide, însă se poate ajunge până la 500-1000g/24h.
Etapele absorbției lipidelor se referă la faza intraluminală (captarea din
lumen a produșilor de digestie a lipidelor), respectiv faza enterocitară (transportul
intracitoplasmatic, resinteza trigliceridelor, a lecitinei și reesterificarea colestero-
lului, sinteza lipoproteinelor și eliberarea lor în circulația limfatică/ sangvină).
Pe măsură ce acizii grași și monogliceridele sunt eliberați prin acțiunea
lipazei, ei își păstrează asocierea cu acizii biliari, formând, în prezența fosfolipi-
delor, structuri sferice sau cilindrice numite micelii, cu diametrul de 200-5000 nm.
Acestea au o parte hidrofilă, externă, respectiv o parte internă, hidrofobă, ce con-
ține produșii de digestie a lipidelor: colesterol, acizii grași, monogliceride și
vitamine hidrosolubile.
În vecinătatea marginii „în perie” a enterocitelor, miceliile eliberează
lipidele care realizează o soluție concentrată de grăsimi în intimitatea epiteliului
absorbant, iar acizii biliari redifuzează în lumen.
Acizi grași, di-, monogliceridele și colesterolul pătrund în enterocite prin
difuziune pasivă, o fracțiune considerabilă de acizi grași traversând membrana
enterocitului cu ajutorul unei proteine specifice de transport
188 Digestia și absorbția intestinală

După intrarea în enterocit, la nivelul reticulului endoplasmic neted, sub


acțiunea coenzimei A, acizii grași, alături de mono-, digliceride și glicerol, sunt
utilizați pentru a resintetiza trigliceridele. Începând din reticulul endoplasmatic și
continuând în aparatul Golgi, trigliceridele și colesterol-esterii sunt înveliți cu un
strat de beta-lipoproteine, formând împreună cu fosfolipidele și vitaminele lipo-
solubile particule numite chilomicroni. Compoziția lor complexă le conferă stabi-
litatea în suspensie, atât în limfă, cât și în plasmă. Chilomicronii sunt eliberați din
aparatul Golgi în vezicule exocitotice, care sunt transportate în zona laterobazală a
enterocitului. Veziculele fuzionează cu membrana plasmatică, eliberând chilo-
micronii în spațiul interstițial.
Transportul lipidelor în circulație este diferit de cel al glucidelor și al
aminoacizilor. Aceștia nu sunt absorbiți direct în sângele capilar, mai întâi fiind
transportați în vasul limfatic aferent fiecărei vilozități, care drenează apoi în siste-
mul limfatic și ulterior în sânge. Chilomicronii din sânge sunt dezansamblați rapid
și lipidele lor constitutive sunt utilizate pentru procese specifice.

5. Digestia și absorbția proteinelor


5.1. Etapele digestiei proteinelor
Proteinele sunt o componentă dietetică esențială pentru homeostazia
nutrițională la om. Sunt substanțe organice macromoleculare formate din lanțuri
simple/complexe de alfa-aminoacizi ce formează structura primară a celulelor, a
umorilor și a fluidelor, fiind cei mai abundenți compuși organici din corpul uman.
Proteinele reprezintă instrumentul molecular al expresiei informației
genetice conținute în acidul deoxiribonucleic din cromozomi, intră în structura
enzimelor, a hormonilor, a anticorpilor, constituie receptori membranari, reali -
zează presiunea oncotică, participă la menținerea echilibrului acido-bazic, trans-
portul diferitelor substanțe (hemoglobina) și au rol energetic.
Normativele fiziologice alimentare recomandă ca proteinele să constituie,
sub raport energetic, 11-13% din valoarea totală a rației alimentare. Necesarul
minim de proteine este de aproximativ 0,8 g/kg/corp/zi, variind în funcție de
vârstă, starea fiziologică, condițiile de mediu și de muncă. Proteinele din tractul
digestiv provin din surse exogene (alimentare) sau endogene (secreția pancreatică –
20-30 g/zi, biliară – 10 g/zi, intestinală – 50 g/zi, digestia celulelor intestinale
descuamate). Proteinele alimentare se pot clasifica în proteine complete (clasa I) –
ce asigură toți aminoacizii esențiali (leucina, histidina, izoleucina, lizina, metio-
nina, triptofan, valina, treonina, fenilalanina) – și proteine incomplete (clasa II) –
care nu furnizează cantități optime de aminoacizi esențiali (cereale, vegetale).
Digestia proteinelor se realizează sub acțiunea enzimelor proteolitice care
sunt secretate în cea mai mare parte sub formă inactivă, fiind clasificate în funcție
de locul de acțiune la nivelul lanțului polipeptidic în endo/exopeptidaze.
Hidroliza proteinelor începe în stomac, la acest nivel eliberându-se apro-
ximativ 15% din aminoacizii ingerați. Pepsina este o endopeptidază (activată din
precursorul pepsinogen de către HCl) care clivează legăturile dintre aminoacizii
aromatici, la un pH optim de 1,5-2,2. Gelatinaza lichefiază gelatina, iar labfer-
Digestia și absorbția intestinală 189

mentul, care este prezent numai la copii, în perioada de alăptare, transformă


cazeina în paracazeină solubilă care leagă ionii de calciu (coagularea laptelui).
În intestinul subțire, digestia proteinelor este completată de proteazele
din sucul pancreatic și de la nivelul marginii „în perie”.

Enzime pancreatice sunt: tripsina (activată de tripsinogen de către entero-


kinază), chimotripsina (activată de tripsină din chimotripsinogen), elastaza (acti-
vată de tripsină) și carboxipeptidaza A, B (forma inactivă este activată de trip-
sină). Enzime intestinale sunt: aminopeptidaze și dipeptidaze (sau tripeptidaze).
5.2. Absorbția proteinelor
Aminoacizii, ca produși finali ai digestiei proteinelor, se absorb zilnic
între 50-100 g, capacitatea maximă de absorbție fiind de 500-700 g/24h. Ab-
sorbția are loc la nivelul duodenului și jejunului proximal, respectiv la nivelul
jejunului terminal și ileonului superior (când se ingeră cantități mari de proteine).
Viteza cea mai mare de absorbție este în jejun și duoden, L-aminoacizii și amino-
acizii neutri absorbându-se mai rapid decât D-aminoacizii și aminoacizii bazici.
Mecanismele implicate în absorbția aminoacizilor și a dipeptidelor la
polul apical al enterocitelor respectiv la nivelul membranelor laterobazale sunt:
1) transport pasiv (difuziune facilitată sau simplă) în condițiile în care concen-
trația D-aminoacizilor din lumenul intestinal este mai mare decât cea plasmatică;
2) transport activ (Na+ sau H+ co-transportatori, transportatori specifici pentru
aminoacizi neutri, bazici, aromatici, acizi, iminoacizi).
Sistemul activ dependent de Na + predomină la nivelul marginii „în
perie”, difuzia simplă se întâlnește la nivel bazolateral, ambele membrane fiind
implicate în transportul facilitat pasiv.
Aminoacizii liberi utilizează atât sisteme de transport pasiv, cât și activ,
în timp ce di- și tripeptidele sunt transportate preponderent prin transport activ
(co-transportator H+). La polul bazal, aminoacizii sunt transportați în sânge prin
difuziune simplă/facilitată și exocitoză.
Proteinele neabsorbite sunt digerate și fermentate de bacteriile colonice
care produc acizi grași cu catenă scurtă (furnizează energie pentru colonocite și
bacterii), acizi dicarboxilici, compuși fenolici și amoniac (amoniacul nefixat de
bacterii revine la ficat pentru ureogeneză).

6. Absorbția vitaminelor
Vitaminele sunt substanțe organice complexe, care îndeplinesc un rol
esențial în funcționarea normală a organismului și care, cu câteva excepții, nu pot fi
sintetizate de către acesta. Clasificarea vitaminelor este prezentată în Tabelul II.

Vitaminele hidrosolubile traversează pasiv membrana „în perie”, părăsind


în final enterocitul pe cale portală. Absorbția vitaminelor liposolubile este depen-
dentă de absorbția lipidelor. Acestea traversează membrana apicală prin meca-
nisme pasive, cu excepția vitaminei K. Ulterior, sunt reesterificate la nivelul cito-
plasmei enterocitare, excepție făcând vitamina E. În final, vitaminele (exceptând
vitamina E) părăsesc eneterocitul prin exocitoză, pe cale limfatică și pe cale
portală (vitamina E și A).
190 Digestia și absorbția intestinală
Tabel II. Clasificarea vitaminelor
(adaptat după G. Pocock, C.D. Richards, 1999)
1. Vitamine hidrosolubile Loc și mod de absorbție
Vitamina B1 (tiamina, aneurina, Intestin subțire-transport activ (concentrații mici)
vitamina antiberiberică) și pasiv (concentrații mari)
Vitamina B2 (lactoflavina,
Intestin subțire-transport activ
riboflavina)
Vitamina B5 (acid pantotenic,
Intestin subțire-cotransport
pantotenol)
Vitamina B6 (piridoxina, adermina) Intestin subțire-transport pasiv
PP (niamicina, vitamina B3,
Intestin subțire-transport pasiv și activ
nicotinamida)
Acid folic Intestin subțire-transport facilitat de Na
Biotina (vitamina antiseboreică Intestin subțire-transport activ (concentrații mici)
sau H) și pasiv (concentrații mari)
Vitamina B12 (cobalamina, factor
Ileon terminal-transport activ
extrinsec Castle)
Vitamina C (acid ascorbic) Jejun și ileon-transport activ
2. Vitamine liposolubile Loc și mod de absorbție
Vitamina A1 (retinol) și A2
Intestin subțire-transport pasiv
(dehidroretinol)
Vitamina D (calciferol) Intestin subțire-transport pasiv
Vitamina E (alfa-tocoferol) Intestin subțire-transport pasiv
Vitamina K (fitokinona) Intestin subțire-transport activ și pasiv

7. Absorbția apei și a electroliților


Desfășurarea optimă a digestiei și absorbției necesită prezența apei. Me-
diul fluid permite contactul enzimelor digestive cu particulele de alimente, difuzia
substanțelor nutritive digerate în enterocit, sistemele enzimatice își desfășoară
activitatea hidrolitică în mediu lichid.
Bioelementele sunt minerale necesare desfășurării funcțiilor normale ale
organismului, toate elementele minerale biogene fiind esențiale (nu pot fi sinteti-
zate/înlocuite de către organism).
7.1. Absorbția apei
Tractul gastrointestinal procesează zilnic 7-10 l de apă (aport oral, secreții
exocrine), din care doar 100-200 ml sunt eliminați prin scaun. Mecanismul
absorbției apei este foarte eficient, alături de apă, intestinul extrăgând vitamine și
minerale. Acest proces se realizează prin arhitectura celulară și moleculară unică a
intestinului, sub controlul unor mecanisme reglatoare complexe, interdependente
(hormoni endocrini și paracrini, neurotransmițători, imunomodulatori).
Absorbția apei este condiționată de variațiile presiunii hidrostatice/osmo-
tice de la nivelul lumenului/enterocitului. Apa traversează mucoasa intestinului
pasiv, izoosmotic, în ambele direcții, fluxul bidirecțional având o viteză mai mare
în jejun și redusă în colon.
Digestia și absorbția intestinală 191
Tabel III. Balanța apei în tractul gastrointestinal
(adaptat după M. Grigorescu M., 2001)

Ingestie alimente/lichide 1500-2000 ml

Secreții digestive
1. Saliva 1000-1500 ml
2. Sucul gastric 2000-2500 ml
3. Bila 500-1000 ml
4. Secreții pancreatice 1000-1500 ml
5. Secreții intestinale 1000-2000 ml
Absorbție
1. Jejun 4000-5500 ml
2. Ileon 2000-3500 ml
3. Colon 1500 ml
Pierderi prin scaun 100-200 ml

7.2. Absorbția mineralelor


Absorbția sodiului la nivelul polului apical al enterocitului presupune
atât un transport pasiv, cât și unul activ cuplat cu al altor nutrienți, cum ar fi
aminoacizii neutri, glucoza galactoza, sau uniport/coport cu H+,K+,Cl-. Sodiul este
ulterior expulzat la nivelul membranei laterobazale a celulei prin intermediul
pompei de Na +K+. Mecanismul de transport al sodiului cuplat cu al glucozei stă
la baza tratamentului de rehidratare, de exemplu în diareea holeriformă, când
absorbția glucozei nu este afectată, iar prezența ei în intestin favorizează absorbția
simultană a Na+.
Absorbția potasiului la nivelul marginii „în perie” se realizează pasiv, cu
o viteză mai mică decât a Na+ și H+ cu care intră în competiție. K+ este un ion
predominant intracelular, fluxul bidirecțional lumen/sânge fiind proporțional cu
gradientul electric dintre aceste două medii. De asemenea, poate fi absorbit activ
la nivelul colonului (pompa K+H+).
Clorul se absoarbe pasiv la nivelul jejunului și duodenului cuplat cu Na+
și la nivelul ileonului asociat cu secreția de HCO3-. Secreția intestinală se face
prin canalele de Cl, activate de AMPc (astfel încât, creșterea AMPc sub acțiunea
diferitelor enterotoxine favorizează eliminarea electroliților și a apei).
Bicarbonatul este secretat de pancreas și contribuie la menținerea echi-
librului acido-bazic. Se absoarbe pasiv la nivelul jejunului, în funcție de concen-
trația sa, iar la nivelul ileonului se absoarbe activ cuplat cu Cl- , sau la schimb cu
H+[3]..
Dieta normală a unui adult conține aproximativ 25 mmol/zi de calciu,
care se absorb în proporție de aproximativ 50-80%, în funcție de necesitățile
organismului. Absorbția presupune două mecanisme generale: un proces activ,
localizat în mare parte în duoden și în jejunul superior, și un proces pasiv, care
funcționează pe întreaga lungime a intestinului. Transportul activ este favorizat de
1,25-dihidroxicolecalciferol, care stimulează sinteza la nivelul enterocitului a
192 Digestia și absorbția intestinală

proteinei fixatoare de calciu. Absorbția calciului este facilitată de dieta bogată în


proteine, lactoză, săruri biliare, acid ascorbic, vitamina D.
Fierul este un element esențial pentru organismul uman, implicat în
diferite procese metabolice: sinteza ADN, transportul de oxigen, reacții de oxido-
reducere. În pofida abundenței relative în mediu și a necesarului redus de fier
pentru organism (10 mg ingerate/1 mg absorbit), carența de fier reprezintă unul
dintre factorii limitativi ai creșterii și principala cauză de anemie, atât în țările
industrializate, cât și în cele subdezvoltate. Una dintre cauzele absorbției inadec-
vate este faptul că prin expunerea la oxigen formează oxizi insolubili, neabsor-
babili. Fierul alimentar se prezintă sub două forme: 1) fier heminic: Fe2+ (forma
organică) ușor absorbabil, integrat în structura hemoglobinei/mioglobinei alimen-
tare; 2) fier neheminic: săruri ferice Fe3+/feroase Fe/2+ (forma anorganică) greu
absorbabil. Absorbția fierului neheminic presupune, în primul rând, reducerea
Fe+3 la Fe+2, sub acțiunea HCl, a acidului ascorbic și a ferireductazelor membra-
nare apicale (citocromul B duodenal). Fierul bivalent heminic este eliberat prin
digestia proteolitică a mioglobinei/hemoglobinei în stomac și intestinul subțire.
Ambele forme de fier sunt absorbite activ la nivelul duodenului și jeju-
nului proximal, transportul fiind facilitat de către o proteină de pe membrana
apicală a enterocitelor numită transportator de cationi metalici divalent 1 (DMT1).
Nivelurile de DMT1 și citocrom B duodenal pot fi crescute de către factorul-2
(HIF-2α) indus de hipoxie (mecanism reglator al absorbției fierului). La nivelul
enterocitului, o parte din fier este distribuită în mitocondrii (refacerea hemopro-
teinelor mitocondriale), o altă parte este eliberată în sânge la nivelul membranei
laterobazale și preluată de transferină, restul fixându-se de o proteina intracelulară
numită apoferitină, ce oxidează Fe+2 în Fe+3 și îl include în feritină. În concluzie,
tulburările de absorbție a fierului pot fi consecința unei alimentații inadecvate
(formarea de complexe insolubile de fier cu fitații, oxalații, fosfații), a scăderii
substanțelor reducătoare (acid ascorbic, HCl – gastrectomie, tratament cu IPP) sau
ca urmare a scăderii suprafeței de absorbție (sindrom de intestin scurt).

8. Absorbția intestinală a acizilor biliari


Absorbția intestinală a acizilor biliari este parte a unui proces complex
care permite reutilizarea și conservarea acestora, la nivelul întregului tract
intestinal. Totalitatea secvențelor metabolice în care sunt implicați acizii biliari
poartă denumirea de circuit enterohepatic și presupune mai multe etape: sinteza,
excreția hepatică, faza intestinală, intestino-portală, extracția hepatocitară și reex-
creția hepatică.
Acizii biliari primari (acidul colic şi chenodezoxicolic) sunt sintetizați în
hepatocitele pericentrale prin conjugarea colesterolului cu glicină şi taurină.
Acizii biliari secundari (acidul litocolic și dezoxicolic) sunt formaţi în colon, sub
acțiunea microbiotei, ca metaboliți ai acizilor biliari primari.
Absorbția pasivă implică toate segmentele intestinului și este responsabilă
pentru conservarea acizilor biliari liberi și acizilor biliari dihidroxilați, conjugați
cu glicina. Absorbția activă se realizează la nivelul ileonului prin intermediul
transportatorului apical dependent de Na al acizilor biliari.
Digestia și absorbția intestinală 193
Bibliografie selectivă
1. Agellon LB, Toth MJ, Thomson AB. Intracellular lipid binding proteins of the small
intestine. Mol Cell Biochem. 2002; 239: 79-82.
2. Aguiar Vallim TQ, Tarling EJ, Edwards PA. Pleiotropic roles of bile acids in metabolism. Cell
Metab. 2013; 17: 657-669.
3. Barrett KE, Barman SM, Boitano S. Heddwen Brooks. Gastrointestinal Physiology. In:
Ganong’s Review of Medical Physiology. 23rd Edition, New York: Lange Medical
Books/McGraw-Hill Medical Publication Division; 2010. p. 415-468.
4. Barrett KE, Malley J, et al. Gastrointestinal physiology. New York: Lange Medical Books/
McGraw-Hill Medical Publication Division; 2006.
5. Berg JM, Tymoczko JL, Stryer L. Biochemistry. 5th edition. New York: W.H. Freeman; 2002.
Section 23.1, Proteins Are Degraded to Amino Acids.
6. Carethers JM. Malabsorbtion. In Henderson JM (ed). Gastrointestinal Pathophysiology.
Lippicott-Raven;1996. p. 120-135.
7. Carey MC, Small DM, Bliss CM. Lipid digestion and absorption. Annu Rev Physiol. 1983; 45:
651-677.
8. Cuppoletti J, Malinowska DH. Ion channels of the epithelia of the gastrointestinal tract. In
Johnson LR (ed). Physiology of the gastrointestinal tract. Academic Press; 2012. p. 1863-1876.
9. Dainty JR, Berry R, Lynch SR, Harvey LJ, Fairweather-Tait SJ. Estimation of dietary iron
bioavailability from food iron intake and iron status. PLoS ONE. 2014; 9(10): e111824.
10. Dawson PA, Karpen SJ. Intestinal transport and metabolism of bile acids. The Journal of Lipid
Research. 2014 September; 56: 1085-1099.
11. Ems T, Huecker MR. Biochemistry, Iron Absorption. [Updated 2017 Oct 9]. In StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan.
12. Frenhani PB, Burini RC. Mechanisms of absorption of amino acids and oligopeptides. Control
and implications in human diet therapy. Arq Gastroenterol. 1999 Oct-Dec; 36(4): 227-237.
13. Grigorescu M, Tache S. Fiziologia intestinala. In Grigorescu M (ed). Tratat de Gastro-
enterologie. București: Editura Medicala; 2001. p. 560-570.
14. Gulec S, Anderson GJ, Collins JF. Mechanistic and regulatory aspects of intestinal iron
absorption. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014; 307: G397-409.
15. Guyton AC, Hall JE. Poket Companion to Textbook of Medical Physiology. W.B. Saunders Co.,
1998, p. 562-578.
16. Haulica I, Neamtu C. Fiziologia aparatului digestiv. In Haulica I (ed). Fiziologia umana. ed a
III-a. București: Editura Medicala; 1996; p. 538-617.
17. Holmes R. Carbohydrate digestion and absorption. Journal of Clinical Pathology Supplement
(Royal College of Pathologists). 1971; 5: 10-13.
18. Iqbal J, Hussain MM. Intestinal lipid absorption. American Journal of Physiology – Endo-
crinology and Metabolism. 2009; 296(6): E1183-E1194. doi:10.1152/ajpendo.90899.2008.
19. Kiela PR, Ghishan FK. Physiology of Intestinal Absorption and Secretion. Best practice &
research Clinical gastroenterology. 2016; 30(2): 145-159. doi:10.1016/j.bpg.2016.02.007.
20. Lombardo D, Guy O. Studies on the substrate specificity of a carboxyl ester hydrolase from
human pancreatic juice. II. Action on cholesterol esters and lipid-soluble vitamin esters.
Biochim Biophys Acta. 1980; 611: 147-155.
21. Lowe ME. The triglyceride lipases of the pancreas. J Lipid Res. 2002; 43: 2007-2016.
22. Mu H, Hoy CE. The digestion of dietary triacylglycerols. Prog Lipid Res. 2004; 43: 105-133.
23. Olsen AV, Loyd LM. Carbohydrate assimilation. In Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE.
Bockus Gastroenterology. 5th Edition. W.B. Saunders Co; 1995. p. 955-962.
24. Phan CT, Tso P. Intestinal lipid absorption and transport. Front Biosci. 2001; 6: D299-D319.
25. Pocock G, Richards CD. Human Physiology. The Basis of Medicine. Oxford Univ. Press; 1999.
p. 393-430.
26. Said HM, Seetharam B. Intestinal absorption of vitamins. In Johnson LR, Barrett KE, Ghishan
FK, Merchand JM, Said HM, Wood JD (eds). Physiology of the Gastrointestinal Tract. Vol. 2.
4th ed. New York: Academic Press; 2006. p. 1791-1826.
27. Said, Hamid M. Intestinal Absorption of Water-Soluble Vitamins in Health and Disease. The
Biochemical Journal. 2011; 437(3): 357-372.
28. Wong JMW, Jenkins DJA. Carbohydrate Digestibility and Metabolic Effects. The Journal of
Nutrition. 2007 Nov; 137(11): 2539S-2546S.
194 Microbiomul intestinal

MICROBIOMUL INTESTINAL
Alina POPESCU, Ioan SPOREA

Totalitatea florei comensale, simbiotică și patogenă, care se află în


interiorul corpului nostru și pe pielea noastră, realizează microbiomul uman.
Microflora umană, cunoscută şi sub numele de ”microbiotă”, include multiple
specii de germeni (bacterii, fungi, bacteriofage sau virusuri) ce colonizează pielea,
sistemul genito-urinar, sistemul respirator şi tubul digestiv. Cea mai mare densi-
tate microbiană se găsește însă la nivelul intestinului, unde formează microbiota
(microbiomul) intestinală.
Microbiomul intestinal include aproximativ 1.000 de specii diferite de
germeni, însumând o greutate de aproximativ 1 kg. Depăşeşte de 10 ori numărul
de celule umane şi conţine aproximativ 1.000.000 de gene, de 150 ori mai multe
decât genomul uman (organismul uman conţine 23.000 gene).
La naştere, tubul digestiv uman este steril, prima colonizare realizându-se
la naştere şi la prima alimentație. În evoluţie, însă, componenţa microbiomului se
modifică, fiind influenţat de vârstă, sex, statusul imun, dar şi de factori de mediu.
După aproximativ primii 2 ani de viaţă, microbiomul devine relativ stabil, pentru
ca la adult acesta să aibă o stabilitate mare în timp. De asemenea, fiecare individ
are o anumită colecţie bacteriană unică.
Dacă stomacul şi intestinul subţire sunt mai puţin populate de către
bacterii, la nivelul colonului există peste 1014 microorganisme. Marea majoritate a
acestora aparţin următoarelor 2 tipuri: Firmicutes (germeni gram pozitivi) şi
Bacteroides (germeni gram negativi). Există însă şi alte specii, mai puţin abun-
dente, dar cu importanţă pentru homeostazie: Proteobacteria, Actinobacteria,
Fusobacteria şi Verrucomicrobia. Ceea ce caracterizează de fapt microbiomul
intestinal este marea diversitate a germenilor. Grupurile bacteriene dominante
sunt specii de Clostridium coccoides (C. coccoides) – Eubacterium rectale,
Clostridium leptum (C. leptum), Bacteroides-Prevotella, Bifidobacterium şi
Atopobium. Cele mai multe din aceste specii nu pot fi însă cultivate în condiţii
uzuale, pentru identificarea lor, atât din fecale, cât şi din material bioptic, fiind de
fapt necesare tehnici moleculare, cum sunt de exemplu genotiparea 16S rDNA şi
tehnica PCR.
Microbiomul fiecărui individ este determinat de factori genetici şi de
factori externi. Factorii externi, precum dieta şi antibioticele, pot modifica
microbiomul cu consecinţe favorabile sau nu. Poluarea, refrigerarea alimentelor,
creşterea gradului de igienă, scăderea infecţiilor cu germeni patogeni, creşterea
consumului de grăsimi, de carne şi scăderea consumului de fructe, vegetale şi
fibre, sunt factori care au influențat microbiomul în ultimele decenii. Dieta de tip
vest-european, bogată în grăsimi şi carbohidraţi, favorizează disbioza. Consumul
de antibiotice poate duce la apariția infecţiei cu Clostridium difficile, în timp ce
Microbiomul intestinal 195

eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori se corelează cu creşterea incidenţei


bolilor inflamatorii intestinale. Acestea sunt doar câteva exemple prin care factorii
genetici și externi influențează acest teritoriu încă incomplet cunoscut.
Microbiomul intestinal este în simbioză cu organismul uman, având
funcţii multiple, necunoscute complet încă, fiind considerat astăzi ca un „organ”,
deseori uitat („forgotten organ”) în practica medicală. Astfel, microbiota intesti-
nală acţionează ca un „organ metabolic” prin absorbţia ionilor şi convertirea unor
compuşi în formele lor active, prin producţia de vitamine, prin degradarea pro-
teinelor şi carbohidraţilor complecși nedigerabili. Sub acţiunea florei bacteriene,
rezultă acizi graşi cu lanţ scurt, în principal acidul butiric, cu rol benefic pentru
colonocite, precum şi vitamine (vitamina K are ca sursă principală microbiota
intestinală).
Flora comensală, pe de altă parte, contribuie la „efectul de barieră”,
împiedicând invazia mucoasei intestinale de către flora patogenă. Celulele epite-
liale intestinale realizează o barieră fizică între microbii intraluminali şi ţesutul
intestinal, produc un strat de mucus şi secretă proteine antimicrobiene, precum
imunoglobulinele A (Ig A) secretoare, care limitează expunerea celulelor epite-
liale la agenţii microbieni.
La subiecţii sănătoşi, microbiomul intervine în mecanismele reglatorii
care menţin echilibrul între toleranţa imunologică a gazdei şi stimulii permanenţi
proveniţi de la flora existentă şi produșii metabolici ai acesteia. Recunoaşterea
microbiană prin intermediul celulelor prezentatoare de antigen (de exemplu
celulele dendritice – DC) şi a celulelor epiteliale este realizată prin identificarea
„microbial-associated molecular patterns” (MAMPs), prin intermediul recep-
torilor „toll-like” (TLR), capabili să detecteze o multitudine de componente bacte-
riene, cum sunt lipopolizaharidele (LPS), lipoproteinele, CpG DNA, dar şi prin
intermediul receptorilor „nucleotide-binding oligomerisation domain (NOD)-like”
(NLR), care recunosc moleculele de peptidoglican din peretele celular bacterian.
În cazul subiecţilor sănătoşi, căile proinflamatorii asociate cu TLR şi NLR sunt
supresate de inhibitori, atât de natură umană, cât şi de origine bacteriană. Pe de
altă parte, mecanismele de toleranţă a microbiotei comensale oferă protecţie
împotriva răspunsului inflamator necorespunzător, dar şi a invaziei florei pato-
gene. Însă, flora comensală şi flora patogenă prezintă multiple similitudini la nivel
imunologic, astfel că modalitatea exactă în care flora comensală este tolerată de
către gazdă, în detrimentul celei patogene, nu este pe deplin cunoscută.
Microbiomul și modificările pe care le suferă sunt probabil implicate în
patogeneza multor patologii gastroenterologice.
Există la ora actuală dovezi că, în cazul bolilor inflamatorii intestinale,
microbiomul prezintă atât modificări cantitative, cât şi modificări calitative.
Mai multe studii au demonstrat o scădere a diversităţii microbiene
intestinale în cazul pacienţilor cu boli inflamatorii intestinale (BII): reducerea
ribotipurilor de Firmicutes în boala Crohn, o reducere în diversitate în cazul
Clostridium leptum. Rezultate similare au fost demonstrate și în biopsii mucosale
de la pacienţi cu boală Crohn şi rectocolită ulcerohemoragică (RCUH): reducerea
196 Microbiomul intestinal

frecvenţei genurilor Firmicutes şi Bacteroides şi creşterea frecvenţei pentru


Proteobacteria şi Actinobacteria, comparativ cu grupul de control fără patologie
inflamatorie intestinală. Scăderea frecvenţei speciilor Firmicutes se datorează în
principal reducerii populaţiei din grupurile Clostridium IXa şi IV.
O altă populaţie microbiană modificată la pacienţii cu BII este aceea
formată din Bifidobacterium, găsită în număr redus în biopsiile rectale ale
pacienţilor cu RCUH, comparativ cu subiecţii sănătoşi. S-a demonstrat o reducere
a diversităţii microbiene pentru Lactobacili şi Clostridium leptum, la nivelul
mucoasei ulcerate, în comparaţie cu mucoasa non-ulcerată, la subiecţii cu RCUH.
Toate aceste modificări ale compoziţiei microbiene de la nivel intestinal
duc la alterări ale proceselor fiziologice, care se desfăşoară la acest nivel. Astfel,
speciile de Clostridium şi Bacteroides sunt principalii producători de acizi graşi
cu lanţ scurt de la nivel colonic, grupurile de Clostridium IV şi XIVa fiind prin-
cipalele producătoare de butirat, butiratul fiind principala sursă de energie pentru
celulele epitaliale colonice, ce induce producţia de mucină şi de peptide anti-
microbiene, întăreşte integritatea barierei epiteliale şi inhibă expresia citokinelor
pro-inflamatorii, la nivelul mucoasei intestinale. Reducerea lui ar putea fi im-
plicată în statusul inflamator al pacienţilor cu BII, fiind astfel o posibilă opţiune
terapeutică pentru aceşti pacienţi. Repopularea intestinală cu Clostridium IV şi
XIVa, respectiv Faecalibacterium prausnitzii (F. prausnitzii), ar putea fi o soluţie
terapeutică probiotică, pentru pacienţii cu BII, ce ar stimula producţia de butirat
de la nivel intestinal. La pacienții cu RUH şi pouch-ită, s-a observat și creşterea
excesivă a bacteriilor reducătoare de sulfat, generatoare de hidrogen sulfurat, cu
efect toxic asupra celulelor epiteliale colonice, blocând utilizarea butiratului,
inhibând fagocitoza şi distrugerea bacteriană.
Ca o consecinţă a acestei disbioze apare și creşterea frecvenţei Enterio-
bacteriaceelor la pacienţii cu BII, comparativ cu subiecţii sănătoşi, atât în fecale,
cât şi la nivel mucosal. Datele din literatură susţin o posibilă implicare a lor și a
mai multor astfel de germeni în declanşarea acestor boli: Mycobacteria, Listeria
monocytogenes (L. monocytogenes), Chlamydia, Enterobacteriaceae (anumite
tulpini de Escherichia coli) şi Helicobacter, reovirusuri sau paramyxovirusuri.
Nu există însă informaţii care să sugereze implicarea unui singur agent în declan-
şarea acestui tip de patologie.
Patologia gastroenterologică nu este singura în care există dovezi ale
implicării microbiomului în patogeneză. Conceptul de axă „gut-brain”, un canal
bidirecțional de comunicare între „the big brain” (reprezentat de encefal) și „little
brain” (reprezentat de sistemul nervos enteric), a fost introdus pentru a descrie
efectele centrale și periferice ale unor peptide cum ar fi colecistokinina și
bombesina, iar studii recente au arătat implicarea lor în tulburări neuropsihice,
precum anorexia nervoasă. Mai recent, conexiunile dintre intestin și creier au fost
extinse pentru a include un nou participant; microbiomul, conducând la conceptul
axei microbiota-intestin-creier. Există dovezi obținute pe modelele animale care
sugerează că bacteriile rezidente în intestin pot avea un impact cerebral și pot fi
implicate în patologia neurologică și neuropsihiatrică, precum boala Parkinson,
depresia, boala Alzheimer, scleroza laterală amiotrofică, autismul, accidentul
vascular cerebral și dependența de droguri.
Microbiomul intestinal 197

În acest concept al axei microbiota-intestin-creier se poate încadra și


sindromul de intestin iritabil (SII), existând date care arată că pacienții cu SII au
o microbiotă fecală modificată comparativ cu indivizii sănătoși, precum și dovezi
de asociere a suprapopulării bacteriene intestinale (SIBO) cu SII, aceasta putând
genera simptome foarte asemănătoare cu cele care caracterizează acești pacienți.
Pornind de la aceste date, utilizarea în practică a rifaximinei și, în general,
a probioticelor, ameliorează simptomele cardinale ale SII. Modul în care însă se
obține acest răspuns este încă neclar. Pentru rifaximină teoriile pot fi mai
complicate decât par la prima vedere – efectele sale în SII neputând depinde doar
de eradicarea SIBO sau de modularea populațiilor bacteriene.
Există de asemenea tot mai multe dovezi că disbioza intestinală este
implicată și în patogeneza cirozei hepatice, contribuind la sindromul inflamator
sistemic. În ciroza hepatică, există un sindrom inflamator sistemic accentuat, care
s-a demonstrat pe modelele murine de fibroză indusă, că se corelează cu translo-
carea bacteriană crescută și cu disbioza intestinală, microbii intestinali putând fi
sursă de mediatori inflamatori. Și studiile pe pacienți au demonstrat disbioză
intestinală în boala hepatică cirotică, în ficatul gras nonalcoolic, patologia hepa-
tică alcool indusă și hepatopatiile de etiologie virusală. Disbioza a fost docu-
mentată la pacienții cirotici în scaun, în mucoasa colonică sigmoidiană, în
mucoasa intestinului subțire, în ascită, ficat, ser și salivă, care indică o modificare
globală imună, ce permite o schimbare pe scară largă în microbiom.
În concluzie, deşi există la ora actuală multe dovezi ale asocierii între
diverse patologii şi o compoziţie modificată a microbiotei intestinale, nu se poate
preciza dacă aceasta din urmă este implicată în declanşarea acestor boli sau este o
consecinţă a bolii. Rămâne însă un domeniu de interes pentru cercetători, cu
posibile implicaţii terapeutice viitoare.

Bibliografie selectivă

1. Acharya C, Bajaj JS. Gut microbiota and complications of liver disease. Gastroenterol Clin
North Am. 2017; 46(1): 155-169.
2. Acharya C, Sahingur SE, Bajaj JS. Microbiota, cirrhosis, and the emerging oral-gut-liver axis.
JCI Insight. 2017 Oct 5; 2(19): 94416.
3. Andersson U, Wang H, Palmblad K, et al. High mobility group 1 protein (HMG-1) stimulates
proinflammatory cytokine synthesis in human monocytes. J Exp Med. 2000; 192: 565-570.
4. Bajaj JS, Heuman DM, Hylemon PB, et al. Altered profile of human gut microbiome is
associated with cirrhosis and its complications. J Hepatol. 2014; 60(5): 940-947.
5. Banks WA. Evidence for a cholecystokinin gut-brain axis with modulation by bombesin.
Peptides. 1980; 1: 347-351. doi: 10.1016/0196-9781(80)90013-3.
6. Breuer RI, Soergel KH, Lashner BA, et al. Short chain fatty acid rectal irrigation for left-sided
ulcerative colitis: a randomised, placebo controlled trial. Gut. 1997; 40: 485-491.
7. Burnham WR, Lennard-Jones JE, Stanford JL, et al. Mycobacteria as a possible cause of
inflammatory bowel disease. Lancet. 1978; 2: 693-696.
8. De Hertogh G, Aerssens J, De Hoogt R, et al. Validation of 16S rDNA sequencing in
microdissected bowel/biopsies from Crohn’s disease patients to assess bacterial flora diversity.
Journal of Pathology. 2006; 209(4): 532-539.
9. Eckburg PB, Bik EM, Bernstein CN, et al. Diversity of the human intestinal microbial flora.
Science. 2005; 308: 1635-1638.
10. Fava F, Danese S. Intestinal microbiota in inflammatory bowel disease: friend of foe? World J
Gastroenterol. 2011 Feb 7; 17(5): 557-566. doi: 10.3748/wjg.v17.i5.557.
198 Microbiomul intestinal
11. Felice VD, Quigley EM, Sullivan AM, et al. Microbiota-Gut-Brain signalling in Parkinson’s
disease: Implications for Non-Motor Symptoms. Parkinsonism Relat Disord. 2016; 27: 1-8.
12. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in
irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: Systematic review and meta-
analysis. Am J Gastroenterol. 2014; 109: 1547-1561.
13. Ford AC, Spiegel BM, Talley NJ, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel
syndrome: Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7:
1279-1286.
14. Frank DN, St Amand AL, Feldman RA, et al. Molecular-phylogenetic characterization of
microbial community imbalances in human inflammatory bowel diseases. Proc Natl Acad Sci
USA. 2007; 104: 13780-13785.
15. Fukata M, Chen A, Klepper A, et al. Cox-2 is regulated by Toll-like receptor-4 (TLR4)
signaling: Role in proliferation and apoptosis in the intestine. Gastroenterology. 2006;
131: 862-877.
16. Galvez J, Rodríguez-Cabezas ME, Zarzuelo A. Effects of dietary fiber on inflammatory bowel
disease. Mol Nutr Food Res. 2005; 49: 601-608.
17. Gardiner KR, Halliday MI, Barclay GR, et al. Significance of systemic endotoxaemia in
inflammatory bowel disease. Gut. 1995; 36: 897-901.
18. Gómez-Hurtado I, Santacruz A, Peiró G, et al. Gut microbiota dysbiosis is associated with
inflammation and bacterial translocation in mice with CCl4-induced fibrosis. PLoS One. 2011;
6(7): e23037.
19. Hammer HF. Gut microbiota and inflammatory bowel disease. Dig Dis. 2011; 29: 550-553.
20. Hayashi H, Sakamoto M, Benno Y. Phylogenetic analysis of the human gut microbiota using
16S rDNAclone libraries and strictly anaerobic culture-based methods. Microbiology and
Immunology. 2002; 46(8): 535-548.
21. Iebba V, Aloi M, Civitelli F, et al. Gut microbiota and pediatric disease. Dig Dis. 2011; 29:
531-539.
22. Kanauchi O, Suga T, Tochihara M, et al. Treatment of ulcerative colitis by feeding with
germinated barley foodstuff: first report of a multicenter open control trial. J Gastroenterol.
2002; 37(Suppl 14): 67-72.
23. Kane JS, Ford AC. Rifaximin for the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel
syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016; 10: 431-442.
24. Lapaquette P, Glasser AL, Huett A, et al. Crohn's disease-associated adherent-invasive E. coli
are selectively favoured by impaired autophagy to replicate intracellularly. Cell Microbiol
2010;12:99-113.
25. Liu HN, Wu H, Chen YZ, et al. Altered molecular signature of intestinal microbiota in irritable
bowel syndrome patients compared with healthy controls: A systematic review and meta-
analysis. Dig Liver Dis. 2017; 49: 331-337.
26. Liu Y, van Kruiningen HJ, West AB, et al. Immunocytochemical evidence of Listeria,
Escherichia coli, and Streptococcus antigens in Crohn’s disease. Gastroenterology. 1995; 108:
1396-1404.
27. Macfarlane S, Furrie E, Cummings JH, et al. Chemotaxonomic analysis of bacterial populations
colonizing the rectal mucosa in patients with ulcerative colitis. Clin Infect Dis. 2004; 38:
1690-1699.
28. Manichanh C, Rigottier-Gois L, Bonnaud E, et al. Reduced diversity of faecal microbiota in
Crohn's disease revealed by a metagenomic approach. Gut. 2006; 55: 205-211.
29. Meguid MM, Yang ZJ, Gleason JR. The gut-brain brain-gut axis in anorexia: Toward an
understanding of food intake regulation. Nutrition. 1996; 12: S57-S62.
30. Munro J, Mayberry JF, Matthews N, et al. Chlamydia and Crohn’s disease. Lancet 1979; 2:
45-46.
31. Neish AS, Gewirtz AT, Zeng H, et al. Prokaryotic regulation of epithelial responses by
inhibition of IkappaB-alpha ubiquitination. Science. 2000; 289: 1560-1563.
32. Quigley EM, Stanton C, Murphy EF. The gut microbiota and the liver. Pathophysiological and
clinical implications. J Hepatol. 2013; 58(5): 1020-1027.
33. Quigley EMM. Microbiota-Brain-Gut Axis and Neurodegenerative Diseases. Curr Neurol
Neurosci Rep. 2017; 17: 94.
Microbiomul intestinal 199
34. Quigley EMM. The Gut-Brain Axis and the Microbiome: Clues to Pathophysiology and
Opportunities for Novel Management Strategies in Irritable Bowel Syndrome (IBS). J Clin Med.
2018 Jan 3; 7(1): E6.
35. Roediger WE, Duncan A, Kapaniris O, et al. Reducing sulfur compounds of the colon impair
colonocyte nutrition: implications for ulcerative colitis. Gastroenterology. 1993; 104: 802-809.
36. Scaldaferri F, Gerardi V, Lopetuso LR, et al. Gut microbial flora, prebiotics, and probiotics in
IBD: their current usage and utility. Biomed Res Int. 2013; 435268. doi: 10.1155/2013/435268.
Epub 2013 Aug 7.
37. Schmidt C, Stallmach A. Etiology and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Minerva
Gastroenterologica e Dietologica, 2005; 51(2): 127-145.
38. Segain JP, Raingeard de la Blétière D, Bourreille A, et al. Butyrate inhibits inflammatory
responses through NFkappaB inhibition: implications for Crohn's disease. Gut. 2000; 47:
397-403.
39. Seksik P, Rigottier-Gois L, Gramet G, et al. Alterations of the dominant faecal bacterial groups
in patients with Crohn's disease of the colon. Gut. 2003; 52: 237-242.
40. Seo JK. Pediatric inflammatory bowel disease (IBD): Phenotypic, genetic and therapeutic
differences between early-onset and adult-onset IBD. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2011; 14: 1-25.
41. Shim JO. Gut Microbiota in Inflammatory Bowel Disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr.
2013 Mar; 16(1): 17-21. Epub 2013 Mar 31.
42. Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, et al. Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory
commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl
Acad Sci USA. 2008; 105: 16731-16736.
43. Sokol H, Seksik P, Furet JP, et al. Low counts of Faecalibacterium prausnitzii in colitis
microbiota. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15: 1183-1189.
44. Sonnenburg JL, Angenent LT, Gordon JI. Getting a grip on things: how do communities of
bacterial symbionts become established in our intestine? Nature Immunology. 2004; 5(6):
569-573.
45. Strober W, Murray PJ, Kitani A, et al. Signalling pathways and molecular interactions of NOD1
and NOD2. Nat Rev Immunol. 2006; 6: 9-20.
46. Suau A, Bonnet R, Sutren M, et al. Direct analysis of genesencoding 16S rRNA from complex
communities reveals manynovel molecular species within the human gut. Applied and
Environmental Microbiology. 1999; 65(11): 4799-4807.
47. Thomazini CM, Samegima DA, Rodrigues MA, et al. High prevalence of aggregative adherent
Escherichia coli strains in the mucosa-associated microbiota of patients with inflammatory
bowel diseases. Int J Med Microbiol. 2011; 301: 475-479.
48. Vanhoutvin SA, Troost FJ, Hamer HM, et al. Butyrate-induced transcriptional changes in
human colonic mucosa. PLoS One. 2009; 4: e6759.
49. Willing BP, Dicksved J, Halfvarson J, et al. A pyrosequencing study in twins shows that
gastrointestinal microbial profiles vary with inflammatory bowel disease phenotypes. Gastro-
enterology. 2010; 139: 1844-1854.
50. Yarandi SS, Peterson DA, Treisman GJ, et al. Modulatory effects of gut microbiota on the
central nervous system: How the gut could play a role in neuropsychiatric health and disease. J
Neurogastroenterol Motil. 2016; 22: 201-212.
51. Zeber-Lubecka N, Kulecka M, Ambrozkiewicz F, et al. Limited prolonged effects of rifaximin
treatment on irritable bowel syndrome-related differences in the fecal microbiome and
metabolome. Gut Microbes. 2016; 7: 397-413.
52. Zhang M, Liu B, Zhang Y, et al. Structural shifts of mucosa-associated lactobacilli and
Clostridium leptum subgroup in patients with ulcerative colitis. J Clin Microbiol. 2007; 45:
496-500.
53. Zoetendal EG, Vaughan EE, de Vos WM. A microbial world within us. Mol Microbiol. 2006;
59: 1639-1650.
200 Sindromul de malabsorbție

SINDROMUL DE MALABSORBȚIE
Andrada SEICEAN, Ofelia MOȘTEANU

1. Definiție – cadru nosologic


Termenul de „malabsorbție” definește prezența tulburărilor de utilizare
digestivă a nutrienților alimentari cu repercursiune asupra întregului organism. El
poate fi secundar unor defecte congenitale la nivelul sistemelor de transport
transmembranar de la nivelul intestinului subtire sau unor defecte dobândite la
nivelul suprafeței epiteliale de absorbție. În cadrul acestui sindrom pot fi pertur-
bate două aspecte importante ale procesului de utilizare digestivă: maldigestia
care constă în tulburarea proceselor enzimatice digestive intra-luminale sau la
nivelul marginii „în perie” a membranei celulelor epiteliale și malabsorbția care
constă în tulburarea mecanismelor de transport a produșilor finiți ai digestiei la
nivelul mucoasei intestinale și căile de transport limfatice și sanguine.
Deși malabsorbția și maldigestia sunt diferite fiziopatologic, procesele
subiacente digestiei și absorbției sunt interdependente, astfel încât, în practica
clinică, termenul „malabsorbție” include dezechilibrul oricăruia dintre aceste două
procese.
Malabsorbția poate fi rezultatul modificării digestiei (proces intralu-
minal), absorbției (proces la nivelul mucoasei) și transportului nutrienților, dar pot
exista concomitent.
Malabsorbția poate fi globală sau parțială (izolată). Malabsorbția globală
este o consecință a patologiilor asociate cu alterarea difuză a mucoasei sau cu
reducerea suprafeței de absorbție (de exemplu, boala celiacă). Malabsorbția par-
țială sau izolată poate apărea în cadrul patologiilor care interferează cu absorbția
unor nutrienți specifici (de exemplu, anemia pernicioasă cu absorbția deficitară a
vitaminei B12).

2. Etiologie și patogeneză
Procesele normale de digestie și absorbție constau în următoarea succe-
siune de etape:
1. Procesarea mecanică a alimentelor (masticația, peristaltism gastric
distal);
2. Digestia luminală (suc gastric, intestinal și pancreatic, bilă);
3. Digestia enzimatică la nivelul „marginii în perie”;
4. Absorbția la nivelul epiteliului mucoasei intestinale;
5. Procesarea în celulele mucoase;
6. Transportul în sânge și limfă.
2.1. Mecanismele absorbției și malabsorbției nutrienților
2.1.1. Absorbția grăsimilor se produce în cele două treimi proximale ale
jejunului, 94% din grăsimile din dietă fiind absorbite la copiii și adulții sănătoși.
Sindromul de malabsorbție 201

Prezența a mai mult de 6 g de grăsime în fecalele colectate timp de 24 de ore, cu o


dietă care conține 100 g de lipide zilnic, semnalizează malabsorbția lipidelor.
Grăsimile sunt emulsificate la nivelul tractului gastrointestinal proximal
prin masticație și mixarea gastrică, iar picăturile de grăsime eliberate sunt
acoperite cu fosfolipide pentru a forma o emulsie stabilă. Emulsia lipidică ajunge
la nivelul duodenului și este expusă lipazei pancreatice, care degradează enzi-
matic fiecare moleculă de trigliceride în 2-monogliceride și doi acizi grași.
Optimizarea activității lipazei pancreatice depinde de prezența unei alte enzime,
colipaza, care atașează lipaza de picăturile de trigliceride și previne neutralizarea
lipazei de către sărurile biliare.
Mixajul de produse lipolitice este amestecat cu săruri biliare împreună cu
alte lipide și vitamine liposolubile, formând micelii sau lipozomi. În această
formă, 2-monogliceridele și acizii grași intră la nivelul stratului apos adiacent
enterocitelor și sunt absorbite prin membrana apicală celulară. Sărurile biliare
rămân în lumenul intestinal, tranzitând până la nivelul ileonului terminal unde
sunt absorbite activ, intră în circulația portală și sunt re-secretate ulterior în bilă.
Acest ciclu poartă numele de circulație enterohepatică a sărurilor biliare.
Patologia ileală sau rezecția de peste 100 cm de ileon terminal determină
afectarea severă a circulației enterohepatice, rezultând disfuncții în sinteza de
novo a acizilor biliari, afectarea producției de bilă, având ca rezultat malabsorbția
lipidelor. Similar, deconjugarea acizilor biliari de către flora bacteriană dezechili-
brată de la nivelul intestinului subțire poate determina malabsorbția lipidelor.
O formă atenuată de suprapopulare bacteriană se asociază gastritei
atrofice sau administrării de inhibitori de pompă de protoni, dar această condiție
nu determină malabsorbția lipidelor. Totuși, administrarea continuă, pe termen
lung, de inhibitori de pompă de protoni interferează cu absorbția vitaminei B12,
putând determina un sindrom clinic manifest al deficitului de B12.
Rezecția unor segmente mai scurte ale intestinului subțire poate deter-
mina diaree cronică chiar dacă nu apare malabsorbția grăsimilor, deoarece acizii
biliari neabsorbiți în intestinul subțire pot stimula secreția de apă la nivelul colo-
nului (diaree coleretică).
Acizii grași, odată ajunși la nivelul vililor, sunt direcționați intracelular la
nivelul reticulului endoplasmic unde trigliceridele sunt resintetizate. Trigliceri-
dele, esterii de colesterol, fosfolipidele și apoproteinele formează un agregat
cunoscut sub numele de chilomicroni, care se leagă de membrana bazolaterală și
este transportat la nivelul limfaticelor intestinale, intrând în circulația generală.
Alterarea oricăruia dintre pașii menționați anterior poate conduce la
malabsorbția grăsimilor și steatoree. Acestea includ afectarea producției sau
activității lipazei sau colipazei pancreatice, dezechilibrul metabolismului acizilor
biliari, scăderea suprafeței de absorbție, alterarea apoproteinelor necesare formării
chilomicronilor, sau anomalii ale fluxului limfatic.
2.1.2. Absorbția carbohidraților. Amidonul, sucroza și lactoza sunt cele
mai des întâlnite tipuri de carbohidrați digerabili în dieta umană. Amidonul și
dizaharidele din dietă trebuie descompuse la monozaharide prior absorbției. Anu-
mite polizaharide vegetale, cum este celuloza, nu pot fi digerate la nivelul intesti-
nului subțire, deși fermentează până la un punct la nivelul colonului.
202 Sindromul de malabsorbție

Alterarea absorbției carbohidraților poate fi rezultatul unui deficit de


activitate al amilazei pancreatice, reducerea activității dizaharidazelor la nivelul
epiteliului intestinului subțire, sau scăderea suprafeței de absorbție intestinale. În
malabsorbția primară a carbohidraților, lipsesc elemente funcționale singulare din
procesele de digestie și absorbție ale carbohidraților, cum sunt deficitul congenital
de lactază și deficitul de sucrază-izomaltază. Malabsorbția secundară a carbohi-
draților poate apărea în patologii care determină reducerea ariei de absorbție
intestinală, cum este boala celiacă.
Carbohidrații care nu sunt digerați și absorbiți la nivelul intestinului
subțire sunt descompuși la nivelul colonului sub acțiunea florei bacteriene. Faza
finală a degradării bacteriene a carbohidraților este fermentația, care determină
formarea acizilor grași cu lanț scurt (butirat, propionat, acetat, lactat), precum și
dioxid de carbon, hidrogen (H2) și metan. Fermentarea bacteriană excesivă deter-
mină scaune acide, distensie abdominală și flatulență la pacienții cu malabsorbția
carbohidraților.
Acizii grași cu lanț scurt sunt disponibili ca sursă suplimentară de energie
pentru organism prin absorbția colonică, precum și sursă de energie preferată
pentru colonocite. Acest proces permite organismului să recupereze o parte din
energia potențială conținută în fibrele alimentare nedigerabile și alți carbohidrați
nedigerați. Producția de hidrogen și metan, rezultat al fermentării carbohidraților
neabsorbiți, și excreția lor consecutivă, constituie baza testelor neinvazive respira-
torii care evidențiază malabsorbția unor carbohidrați specifici (de exemplu, testul
respirator al lactozei).
2.1.3. Absorbția proteinelor. Digestia proteinelor începe la nivelul stoma-
cului prin acțiunea pepsinelor gastrice, care sunt eliberate ca proenzime (pep-
sinogen 1 și 2) și se autoactivează la pH scăzut. Aminoacizii eliberați prin digestia
gastrică joacă un rol în eliberarea colecistokininei de la nivelul celulelor endo-
crine epiteliale duodenale și jejunale. răspunzătoare pentru stimularea eliberării
enzimelor pancreatice.
La nivelul duodenului, câteva proteaze digeră proteinele în aminoacizi,
dipeptide și tripeptide. Similar pepsinogenului gastric, enzimele pancreatice sunt
secretate ca și proenzime inactive, activate prin hidroliza legăturii peptidice. În
centrul acestui proces este situată enterokinaza, eliberată de la nivelul microvililor
membranei celulelor duodenale prin acțiunea sărurilor biliare. Enterokinaza con-
vertește tripsinogenul la tripsină, care, consecutiv, se constituie în catalizatorul
conversiei tuturor celorlalte proteaze pancreatice la forma activă, precum și în
auto-catalizarea activării tripsinogenului.
Alterarea digestiei și absorbției proteinelor din dietă apare prin afectarea
secreției și/sau activității proteazelor pancreatice, cum se întâmplă în pancreatita
cronică sau fibroza chistică. Malabsorbția proteică poate apărea în patologii
asociate cu reducerea generalizată a suprafeței intestinale de absorbție. Conse-
cințele clinice posibile includ hipoalbuminemia și malnutriția proteică.
2.1.4. Absorbția vitaminelor și mineralelor
x Vitaminele liposolubile (A, D, E, și K) necesită solubilizarea într-o
fază micelară pentru a fi absorbite. Prin urmare, factorii care alterează absorbția
grăsimilor vor afecta absorbția acestor vitamine direct proporțional.
Sindromul de malabsorbție 203

x Jumătatea proximală a intestinului subțire reprezintă aria predominantă


pentru absorbția majorității vitaminelor și mineralelor. O excepție notabilă este
vitamina B12, care este absorbită la nivelul unui receptor specific ileal care
recunoaște complexul factorului intrinsec B12. Astfel, patologia extinsă ileală sau
rezecția acestei regiuni scade absorbția B12 și conduce în timp la deficit manifest
clinic. Ca regulă generală, afectarea sau rezecția > 100 cm de ileon se asociază cu
un risc înalt de deficit B12. Așa cum s-a menționat anterior, gradul afectării ileale
se asociază cu malabsorbția grăsimilor și poate interfera cu asimilarea vitaminelor
liposolubile. O altă excepție este reprezentată de magneziu; mecanismul respon-
sabil pentru absorbția intestinală a magneziului rămâne slab definit, absorbția
fiind intensă la nivelul intestinului distal (inclusiv colonul). Pacienții cu patologii
care implică ileonul terminal sau colonul sunt predispuși la hipomagneziemie.
x Chirurgia bariatrică, în creștere continuă în ultimii ani, determină defi-
cite nutriționale care se asociază scăderii ponderale. By-passul gastric Roux-en-Y
reprezintă cea mai comună procedură de chirurgie bariatrică care determină
malabsorbție ușoară de natură multifactorială. Deficitul de vitamina B12, fier,
calciu, și vitamina D sunt cele mai des întâlnite; rar au fost descrise deficite de
acid ascorbic (vitamina C) și cupru. Suplimentarea de rutină cu multivitamine/
minerale este indicată, deși nu este suficient pentru prevenția deficitelor de
micronutrienți în anumite situații, fiind indicată supravegherea acestor pacienți.
S-au descris cazuri de deficit de tiamină în săptămânile/lunile post-chirurgie
bariatrică, cu simptome clasice de beri-beri, prin hiperemeză și aport alimentar
insuficient.
2.2. Procesele patologice care determină malabsorbție
Procesele patologice care determină malabsorbție pot afecta următoarele
etape:
- după rezecție gastrică și/sau vagotomie: scade stimularea secreției
hormonale enterice, sincronizarea segmentării chimului cu secreția pancreatică,
golirea conținutului veziculei biliare și colereza sunt alterate;
- afecțiunile pancreatice (pancreatită cronică, cancer pancreatic, fibroză
chistică): absența enzimelor pancreatice și a HCO3 necesar pentru tamponarea
chimului acid;
- gastrita atrofică cu aclorhidrie: scade digestia gastrică, fiind favorizată
colonizarea intestinului subțire cu bacterii, același lucru producându-se și în staza
intestinului subțire cauzată de diverticuloză sau de un șunt intestinal, ceea ce duce
la deficit de săruri biliare; absența secreției factorului intrinsec Castle secundară
atrofiei celulelor parietale duce la deficitul de absorbție a vitaminei B12;
- suprapopularea bacteriană intestinală duce la maldigestie intraluminală
prin deficit de săruri biliare;
- în intoleranțele alimentare se descrie absența dizaharidazei la nivelul
„marginii în perie” (de exemplu, deficitul de lactază în intoleranța la lactoză);
- patologiile hepato-biliare (icter obstructiv, hepatopatii de diferite etio-
logii) determină deficit de săruri biliare, necesare activării enzimelor digestive;
- bolile inflamatorii intestinale, enteritele radice, rezecția unor segmente
mari de intestin subțire, boala Whipple, SIDA, determină afectarea globală a
digestiei și absorbției prin afectarea mucoasei intestinale;
204 Sindromul de malabsorbție

- în ischemiile mezenterice și vasculite apare alterarea fluxului sanguin


la nivel intestinal;
- în boala Hartnup se descrie un defect al unui transportor pentru
aminoacizi cationici și cisteină;
- în boala celiacă, prin reducerea suprafeței vilozitare (prin modificările
micro și macrovilozitare) se descriu modificarea concentrației și distribuției
enzimelor celulare, creșterea exudației intestinale prin mucoasa cu anomalii
morfologice și popularea bacteriană intestinală;
- malabsorbțiile induse medicamentos: colchicina, neomicina și alte
antibiotice – inhibă diviziunea celulelor din criptele intestinale și activitatea
dizaharidazelor, metotrexatul – inhibă absorbția folatului, colestiramina – leagă
sărurile biliare;
- în abetalipoproteinemie este perturbată formarea chilomicronilor la
nivel celular cu malabsorbție lipidică secundară prin deficit de transport epitelial;
- diabetul zaharat prin afectarea sistemului nervos vegetativ predispune
la accelerarea motilității intestinale, deconjugarea acizilor biliari și malabsorbție
lipidică;
- în patologia cardiacă apare staza la nivelul sistemului venos cav cu
absorbție deficitară la nivel intestinal;
- tuberculoza intestinală și limfomul determină obstrucție limfatică cu
absorbție deficitară la nivel intestinal;
- hipertiroidismul determină stimularea musculaturii intestinale cu acce-
lerarea tranzitului.

3. Diagnostic clinic
Simptomatologia sindromului de malabsorbție este foarte variată, de la
manifestări subclinice evidențiate numai prin modificări de laborator, până la
sindroame clinice majore. De asemenea, malabsorbția poate fi globală sau parțială
(izolată).
În funcție de tipul de malabsorbție, se descriu următoarele manifestări
clinice:
- malabsorbție calorică: scădere ponderală cu apetit păstrat;
- malabsorbția grăsimilor: scaune voluminoase, gălbui; diaree; steatoree;
- malabsorbția carbohidraților: diaree apoasă care apare tipic la apro-
ximativ 1 h după ingestia de carbohidrați; intoleranță la lactate; scaune acide;
flatulență excesivă; balonare;
- malabsorbția proteinelor: edeme; ascită; atrofie musculară; amenoree;
- malabsorbția vitaminei B12 și a acidului folic: anemie; parestezii;
ataxie; pierderea simțului vibrator; tulburări de echilibru;
- malabsorbția vitaminei B în general: cheiloză; glosită nedureroasă;
acrodermatită; stomatită angulară; nevrita de tip beri-beri; pelagra;
- malabsorbția fierului: anemie, glosită; pagofagia;
- malabsorbția calciului și vitamina D, magneziu: tetanie; parestezii;
semnul Chvostek și Trousseau pozitive; fracturi pe os patologic; osteomalacie,
osteopenie;
- malabsorbția vitaminei A: hiperkeratoza foliculară; nictalopie;
- malabsorbția vitaminei K: hematoame; gingivoragii, epistaxis.
Sindromul de malabsorbție 205

4. Diagnostic de laborator
4.1. Explorarea malabsorbției grăsimilor: steatocritul >7 g/zi la o
ingestie de 100 g lipide este patologic; concentrația grăsimilor fecale: VN 1-5%,
<9 g% în malabsorbție, >9 g% în maldigestie; examenul coprologic – evidențierea
lipidelor neutre și a acizilor grași în scaun.
4.2. Explorarea malabsorbției proteinelor: examen coprologic – fibre
musculare nedigerate sau parțial digerate; determinarea azotului fecal (patologic
<2,5 g/24 h dupa ingestia 100-120 g prot/zi); hipoalbuminemie; hipoproteinemie;
steatocritul acid.
4.3. Explorarea malabsorbției carbohidraților: în general aceste teste se
bazează pe fermentația carbohidraților nedigerați de către bacteriile intestinale sau
măsurarea directă a acestora după o doză test: testul respirator cu hidrogen; testul
de toleranță la lactoză; testul cu D-xiloză: măsoară capacitatea de absorbție de la
nivelul jejunului proximal și se utilizează pentru a determina dacă defectele de la
nivelul epiteliului intestinal sunt cele responsabile pentru malabsorbție. Se admi-
nistrează o doză orală de D-xiloză (25 g) după post nocturn, apoi se recoltează
urina timp de 5 ore (cantitatea excretată). Testul este normal în sindromul de
malabsorbție din insuficiența pancreatică; testul este alterat în suprapopulare
bacteriană și defecte structurale ale mucoasei intestinale.
4.4. Malabsorbția vitaminelor: anemia macrocitară; dozarea vitaminei
B12; acidul metilmalonic seric și homocisteina serică crescută; retinol seric scă-
zut; INR crescut; factorii coagulării V, VII, IX, X scăzuți.
4.5. Malabsorbția Fe, Ca, Mg, acid folic: hipocalcemie, fosfataza alca-
lină crescută, osteodensitometrie anormală; hipomagneziemie; sideremie și feri-
tina serică scăzută, capacitatea totală de legare a fierului crescută; acid folic seric
scăzut.
4.6. Examinări biologice pentru patologia autoimună: Ac anti-transglu-
taminază tisulară, anti-gliadină, anti-endomisium, Ig A, teste genetice HLA-DQ2
și DQ 8 (pentru boala celiacă); p-ANCA, p-ASCA, calprotectina fecală pentru
boli inflamatorii intestinale.
4.7. Examinări de laborator pentru patologia pancreatică: steatoreea
cantitativă (vezi mai sus); enzimele pancreatice (lipaza și amilaza serice);
explorarea elastazei pancreatice fecale (<200 mcg/proba este patologică); testul de
stimulare a secreției pancreatice cu secretină: se colectează sucul duodenal după
administrarea acestor substanțe și se analizează; măsurarea absorbției grăsimilor
prin administrarea de trigliceride marcate radioactiv.
4.8. Examinări de laborator pentru tulburări metabolice/endocrine:
glicemia à jeun, hemoglobina glicozilată; hormonii tiroidieni; cromogranina
serică A, serotonina serică și acidul 5-hidroxi-indol acetic urinar / 24 h pentru
tumorile neuroendocrine; electroforeza proteinelor pentru hipo sau a gamaglo-
bulinemii.
206 Sindromul de malabsorbție

4.9. Examinări de laborator pentru etiologiile infecțioase: dozarea


adenozin-deamidazei din lichidul de ascita in cazul ascitei TBC; coprocultura;
examenul coproparazitologic; testare HIV (în caz de suspiciune); testarea PCR
pentru Tropheryma whipplei în boala Whipple.
4.10. Alte explorări diagnostice
- Ecografia abdominală permite evidențierea unor patologii pancreatice,
biliare, adenopatii, îngroșarea pereților colonului, lichidului de ascită etc.;
- Ecografia cardiacă pentru a evalua prezența unei insuficiențe cardiace,
pericardite;
- Colonoscopia totală cu intubarea ileonului terminal și prelevare de
biopsii pentru diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale, enteritelor radice,
tuberculozei intestinale, tumori;
- Gastroscopia cu biopsii D2 (4 biospii mucoasa duodenală + 2 biopsii
bulb duodenal) pentru evidențierea atrofiei vilozitare și infiltratelor limfocitare
din cadrul enteropatiei glutenice;
- Capsula endoscopică pentru evaluarea intestinului subțire în caz de
suspiciune de boală Crohn, limfom intestinal etc.
- CT abdomino-pelvin /RMN pancreatic cu secretină/colangio-RMN/ –
pentru evidențierea patologiilor pancreatice, hepato-biliare intestinale.
- Entero-CT în patologia intestinului subțire (limfom, complicațiile bolii
Crohn);
- Angio CT (pentru ischemie mezenterică);
- Tranzitul baritat al intestinului subțire este o metodă nespecifică pentru
evaluarea unui sindrom de malabsorbție, dar poate aduce informații utile în caz de
diverticuloză, intestin scurt, fistule, inflamații severe, tumori etc.;

5. Diagnostic diferențial
În funcție de mecanismul fiziopatologic, diagnosticul diferențial trebuie
să țină cont de următoarele patologii:
- afectarea digestiei: chirurgia stomacului; gastrinomul;
- reducerea concentrației de săruri biliare: patologie hepatică (boli
hepato-celulare, colestaza intra/extrahepatică, fistule biliare); sindromul intesti-
nului subțire contaminat; ileita terminală, rezecție ileală;
- afectarea mucoasei intestinale: bolile inflamatorii intestinale (boala
Crohn, colita ulcerativă); boala celiacă; enterita radică; enterita eozinofilică;
amiloidoza; boala Hartnup; cistinuria; abetalipoproteinemia; deficitul de cobala-
mină și de acid folic; deficitele dizaharidice;
- afectare pancreatică: pancreatita cronică; tumorile pancreatice; fibroza
chistică; rezecțiile pancreatice;
- suprafața de absorbție redusă: sindromul de intestin scurt; bypass
jejuno-ileal;
- cauze infecțioase: boala Whipple; tuberculoza intestinală; enterita
infecțioasă acută; parazitoze; sprue tropical; tnfecția cu HIV;
- obstrucție limfatică: limfomul intestinal; limfangiectazia;
- patologie cardiovasculară: insuficiența cardiacă congestivă; pericar-
dita constrictivă; insuficiența vasculară mezentrică;
Sindromul de malabsorbție 207

- induse medicamentos: neomicina, colestiramina, laxativele iritante,


colchicina, săruri de Al și Mg;
- altele: sindrom carcinoid; diabetul zaharat; hipertiroidism; insuficiența
adrenocorticală; hipo- sau agamaglobulinemie.

6. Prognostic
Prognosticul sindromului de malabsorbție depinde de patologia care a
determinat apariția acestuia și de momentul precoce sau tardiv în care se instituie
tratamentul. Consecințele instituirii tardive a unui tratament etiologic constă în
primul rând în complicațiile bolii de bază și apoi a complicațiilor apărute pe
fondul carențelor nutriționale și vitaminice.
Un exemplu îl constituie boala celiacă, cu ameliorarea parametrilor
biologici și remiterea simptomatologiei odată ce este instituit regimul fara gluten.
Dimpotrivă, nerespectarea regimului duce nu numai la cronicizarea simptomato-
logiei și a deficitelor nutritionale, cât și la creșterea marcată a riscului de apariție a
limfomului intestinal.

7. Tratament
Tratamentul sindromului de malabsorbție are la bază 3 principii im-
portante:
1. identificarea și tratarea bolii de bază;
2. tratamentul sindromului diareic care acompaniază de cele mai multe
ori acest sindrom;
3. identificarea și corectarea deficitelor nutriționale, hidro-electrolitice și
tratamentul complicațiilor.
7.1. Terapia patologiei subiacente:
- regimul fără gluten în boala celiacă, conform principiului „totul sau
nimic”; chiar și cea mai mică cantitate de gluten întreține atrofia vilozitară;
simptomatologia se remite complet după aproximativ 3 luni de dieta;
- tratamentul cu corticoizi, derivați de 5-ASA sau chiar imunosupre-
soare pentru bolile inflamatorii intestinale;
- tratamentul etiologic al patologiilor hepato-biliare (de exemplu,
montarea unei proteze biliare pentru pancreatitele cronice care determină co-
lestaza extrahepatică);
- administrarea enzimelor pancreatice și evitarea alimentelor grase în
pancreatitele cronice;
- tratamentul specific bolilor infecțioase (TBC, boala Whipple, parazi-
toze, suprapopularea bacteriană intestinală);
- oprirea administrării medicamentelor care au determinat apariția
sindromului de malabsorbție;
- restricțiile alimentare în cazul intoleranțelor alimentare selective (into-
leranța la lactoză, fructoză etc.);
- corectarea tulburărilor hormonale (în patologiile glandei tiroide, supra-
renale);
- administrarea de gamaglobulină periodic în sindroamele de malabsorb-
ție din cadrul agamaglobulinemiei sau hipogamaglobulinemiei.
208 Sindromul de malabsorbție

7.2. Tratamentul diareei:


- administrarea de opiacee cu acțiune selectivă antidiareică (de exemplu,
Loperamid) – este interzisă administrarea în sindromul diareic de natură infec-
țioasă;
- administrarea de Clonidină, cu indicația selectivă la pacienții cu diaree
din cadrul diabetului zaharat;
- administrarea de Somatostatină în special în sindromul carcinoid, post-
ileostomie, sindromul de intestin scurt, diaree diabetică, VIP-om, infecțiile gastro-
intestinale din cadrul SIDA;
- administrarea de pre/probiotice la pacienții cu disbioză intestinală
(sindromul de suprapopulare bacteriană intestinală).
7.3. Corectarea carențelor nutriționale și vitaminice: preparate de fier
(iv. sau p.o.) pentru pacienții cu anemie feriprivă/ hiposideremie; magneziu pentru
cei cu hipomagneziemie; preparate de calciu; vitamina B12; acid folic; preparate
hiperproteice; preparate hiperlipidice; vitamina K în caz de coagulopatie; vitami-
nele A, D, E; tratamente simptomatice care vizează durerea (antispastice, anticoli-
nergice, antialgice), meteorismul, dispepsia.
7.4. Tratamentul chirurgical
Ocupă un loc important în următoarele situații: a) bolile inflamatorii
intestinale complicate: stenozele din cadrul bolii Crohn, megacolonul din colitele
ulcerative, cele care nu răspund la tratament; b) limfoamele intestinale, tumorile
carcinoide; c) tumorile pancreatice, ampuloamele vateriene sau formele pseudo-
tumorale ale pancreatitelor cronice; d) enteritele radice hemoragice care nu
răspund la terapiile endoscopice.
7.5. Principii de alimentație
Anumite restricții alimentare în anumite patologii care determină malab-
sorbție pot conduce la restaurarea completă a funcției mucoasei tractului gastro-
intestinal și a statusului nutrițional:
- excluderea glutenului la pacienții cu boală celiacă;
- eliminarea anumitor carbohidrați la pacienții cu deficite izolate de
dizaharidaze;
- reducerea acizilor grași cu lanț lung sub 40 g/zilnic la pacienții cu
steatoree poate reduce volumul scaunului și conținutul de grăsime al scaunului la
un nivel acceptabil; totuși, această restricție poate conduce la un consum insufi-
cient de calorii, astfel încât se sugerează suplimentarea cu trigliceride cu lanț
mediu (MCT); la pacienții cu sindrom de intestin scurt, MCT sunt mai eficiente
dacă colonul rămâne în circuitul enteric, deoarece colonul reprezintă un sit major
de absorbție a MCT;
- o dietă cu conținut scăzut de grăsimi este o componentă importantă a
regimului de viață la pacienții cu malabsorbție lipidică datorită sindromului de
intestin scurt dacă colonul este în tranzit; unele studii sugerează că o dietă bogată
în grăsimi poate fi folosită la pacienții cu colonul în tranzit pentru a crește
absorbția de energie; restricția lipidică nu reprezintă un avantaj în ceea ce privește
absorbția fluidelor, energiei, nitrogenului sau electroliților dacă pacienții prezintă
o jejunostomă sau ileostomă.
Sindromul de malabsorbție 209

7.5.1. Intoleranța la lactoză


Eliminarea laptelui și a produselor din lapte din dietă determină îmbună-
tățirea deficitului primar de lactază. În formele dobândite de intoleranță la lactoză
datorate patologiei intestinului subțire, tratamentul patologiei subiacente sau a
complicațiilor acesteia poate îmbunătăți intoleranța la lactoză fără a fi necesare
modificări de dietă.
Decelarea unei patologii subiacente a intestinului subțire la pacienții cu
intoleranță la lactoză trebuie realizată anterior indicării unei diete fără lactoză. De
exemplu, prevalența malabsorbției lactozei este semnificativ mai mare la pacienții
cu boală Crohn cu afectarea extinsă a intestinului subțire comparativ cu pacienții
cu boală Crohn cu afectarea exclusiv a colonului. Mai mult, malabsorbția lactozei
la pacienții cu boală Crohn ileală se poate datora nu numai activității lactazei, ci și
altor factori, cum ar fi suprapopularea bacteriană și/sau scăderea peristalticii
intestinului subțire, factori care pot fi ameliorați după terapia specifică.
Recomandarea unei diete fără lactoză la acești pacienți determină privarea
acestora de o sursă valoaroasă de calciu și vitamina D. Restricționarea temporară
a aportului alimentar de lactoză în timpul unui puseu acut este suficientă.
Intoleranța la produsele din lapte nu se datorează numai intoleranței la
lactoză. Alergia la proteinele din lapte, ca și anumiți factori psihologici pot juca
un rol.
7.5.2. Intoleranța la fructoză
Până la jumătate din populație nu poate absorbi complet 25 g de fructoză,
aportul zilnic variind între 11 și 54 g zilnic. Într-un studiu desfășurat pe voluntari
sănătoși, 10% au prezentat un test respirator pozitiv după ingestia a 25 g de
fructoză, iar 80% au prezentat rezultate pozitive după ingestia a 50 g.
Îngrijorarea cu privire la malabsorbția fructozei a apărut după introdu-
cerea pe scară largă, ca îndulcitor, a siropului de porumb cu concentrație ridicată
de fructoză. Simptomele gastrointestinale legate de malabsorbția fructozei sunt
mai des întâlnite la pacienții cu o tulburare funcțională intestinală cum ar fi
sindromul de intestin iritabil. Fructoza neabsorbită reprezintă un substrat pentru
fermentarea bacteriană rapidă (cu eliberare de gaz) și poate avea consecințe
fiziologice, inclusiv creșterea încărcării osmotice și alterarea motilității gastro-
intestinale (care poate cauza diaree), precum și schimbarea profilului microflorei
bacteriene intestinale.
Pacienții la care se indică un regim sărac în fructoză trebuie să reducă sau
să elimine temporar aportul de:
- alimente procesate îndulcite cu „fructoză” sau „fructoză cristalină”;
- sucuri și fructe cu conținut ridicat de fructoză (mere, pere, cireșe dulci,
prune, curmale), precum și băuturi îndulcite cu sirop de porumb bogat în fructoză;
eliminarea pe termen lung a acestor fructe nu este de dorit, astfel încât decizia
eliminării lor trebuie susținută de dovezi obiective ale malabsorbției pentru
fructoză sau în cazul existenței unor beneficii clinice ulterior eliminării lor din
dietă;
- miere, care conține 35 g de fructoză și 29 g de glucoză per 100 g
(3 lingurițe);
210 Sindromul de malabsorbție

- dulciuri care conțin sorbitol, care pot scădea absorbția fructozei, dar
pot cauza diaree prin efect osmotic.
Un test respirator pozitiv pentru fructoză reprezintă un mijloc obiectiv
pentru identificarea intoleranței la fructoză. Totuși, sunt necesare validări conse-
cutive ale acestei metode.
7.5.3. Insuficiența pancreatică
Principalele măsuri terapeutice la pacienții cu maldigestie severă și
steatoree datorată insuficienței pancreatice exocrine: 1) dietă cu conținut scăzut de
grăsimi și 2) administrarea de enzime pancreatice exogene.
Câteva preparate comerciale sunt sub formă de microcapsule, fiind
rezistente la pH scăzut pentru a evita inactivarea enzimelor de către sucul gastric.
Ca o regulă generală, 30.000 unități internaționale (IU) de lipază pancreatică,
adăugate în timpul fiecărei mese principale sunt suficiente pentru reducerea
steatoreei și prevenirea scăderii ponderale. Jumătate de doză trebuie adăugată la
fiecare gustare. Dacă simptomele persistă, adăugarea de antagoniști pentru
receptorii H2 sau inhibitori ai pompei de protoni este eficientă în anumite cazuri.
Formulele neîncapsulate pot fi mai eficiente la pacienții cu aclorhidrie sau cu
alterarea evacuării gastrice (anatomie modificată – Billroth II), deoarece nu este
necesară protecția enzimelor de aciditatea gastrică. Formulele încapsulate vor
întârzia eliberarea enzimelor la nivelul intestinului subțire proximal, fiind
prescrise pentru pacienții care păstrează abilitatea de secreție gatrică acidă.

8. Concluzii
Aspectele cheie pentru diagnosticul și managementul unui sindrom de
malabsorbție sunt:
- să se acorde deosebită atenție anamnezei, APP și AHC ale pacientului:
chirurgie anterioară, patologii neoplazice cu radioterapie, intoleranțele alimentare,
patologie cardiacă, diabet zaharat, TBC, călătorii în zone endemice, antecedente
de BII în familie;
- să se insiste pe acuzele pacientului și să se urmărească la examenul
obiectiv semnele de malabsorbție;
- consumul de alcool și tutun în antecedente, chiar dacă în prezent
pacientul este abstinent, pot sugera existența unei insuficiențe pancreatice
exocrine;
- toți pacienții cu diabet zaharat tip I, cei cu antecedente familiale de
intoleranță la gluten, cei cu dispepsie, în special cei cu carențe (hipoMg, hipoFe,
anemie) trebuie obligatoriu investigați imunologic și endoscopic pentru exclu-
derea bolii celiace;
- pacienții se pot prezenta cu un sindrom de malabsorbție în stadiu
subclinic, modificările de laborator fiind cele care ridică suspiciunea;
- în momentul evidențierii unui sindrom de malabsorbție, aspectul cel
mai important îl constituie depistarea etiologiei, în vederea demarării unei terapii
eficiente.
Sindromul de malabsorbție 211
Bibliografie selectivă

1. Atenodoro R. Ruiz Jr. Overview of Malabsorption, in Merk Manuals 2014;


http://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/malabsorption-syndromes/
overview-of-malabsorption.
2. Blaauw R. Malabsorption: causes, consequences, diagnosis and treatment. S Afr J Clin Nutr.
2011; 24: 125-127.
3. Bruno MJ, Haverkort EB, Tytgat GN, van Leeuwen DJ. Maldigestion associated with exocrine
pancreatic insufficiency: implications of gastrointestinal physiology and properties of enzyme
preparations for a cause-related and patient-tailored treatment. Am J Gastroenterol. 1995; 90:
1383.
4. Hogenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. In Feldman M, Friedman L,
Brandt L (Eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2006. p. 2199.
5. Jeppesen PB, Mortensen PB. The influence of a preserved colon on the absorption of medium
chain fat in patients with small bowel resection. Gut. 1998; 43: 478.
6. Lam JR, Schneider JL, Zhao W, Corley DA. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor
antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA. 2013; 310: 2435.
7. Mansbach CM, Siddiqi SA. The biogenesis of chylomicrons. Annu Rev Physiol. 2010; 72: 315.
8. Mason JB, Milovic V. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Up to Date 2015.
http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-malabsorption/ contributors.
9. Mishkin S. Dairy sensitivity, lactose malabsorption, and elimination diets in inflammatory
bowel disease. Am J Clin Nutr. 1997; 65: 564.
10. Rao SS, Attaluri A, Anderson L, Stumbo P. Ability of the normal human small intestine to
absorb fructose: evaluation by breath testing. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 959.
11. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. ACG Clinical Guidelines:
Diagnosis and Management of Celiac Disease. 2013.
12. Said H, Trebble T. Intestinal Digestion and Absorption of Micronutrients. In Feldman M,
Friedman L, Brandt L (Eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 10th
ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2016. p. 1765.
13. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR. Dietary triggers of abdominal symptoms in
patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 765.
14. Skoog SM, Bharucha AE. Dietary fructose and gastrointestinal symptoms: a review. Am J
Gastroenterol. 2004; 99: 2046.
15. Stephan U Goebel. Malabsorption Clinical Presentation. Medscape. 2014.
16. Williams SE, Seidner DL. Metabolic bone disease in gastrointestinal illness. Gastroenterol Clin
North Am. 2007; 36: 161.
17. Woolf GM, Miller C, Kurian R, Jeejeebhoy KN. Diet for patients with a short bowel: high fat or
high carbohydrate? Gastroenterology. 1983; 84: 823.
18. WGO Practice Guideline: Malabsorption.
http://www.worldgastroenterology.org/globalguidelines/guide03/g_data3_en.htm
212 Diareele cronice

DIAREELE CRONICE
Lucian NEGREANU, Patricia IOAN, Mihai Mircea DICULESCU

1. Definiție
Pacienții descriu adesea diareea printr-o asociere de simptome: scaune
mai numeroase, mai frecvente, în cantitate mai mare sau asociate cu incontinență
sau urgență la defecație.
În general, aproximativ 99% dintre locuitorii țărilor dezvoltate au între 3
scaune pe zi și 3 scaune pe săptămână. Cantitativ, elimină aproximativ 200 g de
materii fecale pe zi, însă această cantitate poate să fie crescută la cei cu dietă
bogată în fibre. Aproximativ 5% dintre adulți suferă de-a lungul vieții, într-un
anumit moment, de diaree cronică. În cazul pacienților imunocompetenți cu diaree
cronică, cauza este de obicei neinfecțioasă.
Criterii care descriu diareea cronică
Pacientul definește diareea cronică astfel: scaune de consistență scăzută,
de frecvență crescută asociate sau nu cu incontinență sau urgență la defecație.
Este important ca medicul să facă o anamneză detaliată pentru ca pacientul să
descrie corect și precis aceste simptome. Simptomele descrise de pacient trebuie
să aibă o durată de > 4 săptămâni.

2. Diagnosticul diferențial al cauzelor diareei cronice


Se iau în considerare toate simptomele și semnele asociate (inclusiv cele
determinate de comorbidități) și contextul epidemiologic atunci când se caută
etiologia diareei cronice. Primul pas în determinarea cauzei diareei cronice este
diferențierea între cauzele organice și cele funcționale. Tulburările funcționale pot
fi SII (diaree acompaniată de durere abdominală) și diareea funcțională (diaree
fără durere abdominală). SII poate fi definit prin criteriile Roma IV: durere
abdominală minim 3 zile pe lună în ultimele 3 luni, asociată cu o modificare a
aspectului sau frecvenței scaunelor și ameliorată cu defecația. Aceste criterii nu
sunt suficiente pentru a pune diagnosticul de certitudine. Dacă pacientul nu are
simptome de alarmă precum pierderi de sânge în scaun, febră sau scădere ponde-
rală și simptomatologia prezentă este ușoară-moderată, putem lua în considerare
ca diagnostic de etapă o tulburare funcțională. În urma acestui diagnostic de etapă
se poate încerca administrarea de tratament empiric pentru tulburarea funcțională,
ca probă terapeutică. Dacă simptomele persistă, se caută altă etiologie a diareei
cronice.
Simptomatologia asociată poate sugera o anumită patologie care se poate
manifesta cu diaree cronică. Durerea abdominală, pierderile de sânge în scaun și
febra pot fi cauzate de o boală inflamatorie sau infecţioasă.
Diareea apoasă însoţită de greaţă şi fără durere abdominală importantă
poate fi determinată de toxine produse de bacterii. Infecţiile virale determină dia-
Diareele cronice 213

ree apoasă asociată cu durere abdominală, febră şi vărsături. Meteorismul abdo-


minal important poate sugera malabsorbție a carbohidraților. Scăderea ponderală
importantă poate fi determinată de malabsorbție, dar și de un cancer colo-rectal.
Fatigabilitatea și transpirațiile nocturne pot apărea datorită unui limfom. Sindro-
mul anemic și scaunele creionate pot însoți un cancer colo-rectal. Sensibilitatea
acestor simptome și semne este mare, însă specificitatea este scăzută. Cu toate
acestea, ele sugerează că etiologia diareei cronice este organică și trebuie deter-
minată prin intermediul unor teste specifice.
Caracteristicile scaunului pot sugera și ele o anumită etiologie. Scaunele
cantitativ reduse, frecvente, cu sânge și acompaniate de tenesme rectale sugerează
patologie a rectului, iar scaunele cantitativ crescute, voluminoase, mai puțin frec-
vente sugerează afectarea intestinului subțire. Steatoreea apare în caz de maldi-
gestie sau malabsorbție.
Epidemiologia este importantă pentru a determina etiologia diareei. Un
risc de diaree cronică infecțioasă este reprezentat de călătoriile în zone mai puțin
dezvoltate, cu igienă precară, cu boli diareice endemice. În cazul pacienților cu
constipație cronică, poate să apară pseudo-diaree datorită stazei materiilor fecale.
Pacienții diabetici sau cei care urmează anumite diete cu conținut crescut de
glucide cu absorbție scăzută pot prezenta un sindrom diareic cronic.
Recomandări pentru diferențierea între SII și alte cauze de diaree cronică:
Criteriile Roma stau la baza diagnosticului de etapă de SII. Alte etiologii
ale diareei cronice ar trebui căutate în cazul în care pacientul nu îndeplinește
aceste criterii.
Pacienții care nu prezintă simptome de alarmă și îndeplinesc criteriile
Roma ar trebui tratați pentru SII fără teste suplimentare. Daca simptomele nu se
ameliorează, pacientul trebuie evaluat suplimentar, pentru o altă etiologie a
diareei cronice.
Criteriile Roma pun accentul pe durerea abdominală care însoțește diareea
cronică, disconfortul abdominal fiind exclus din ultima definiție.
SII cu diaree este diagnosticat la pacienții care îndeplinesc criteriile Roma
și au în plus scaune de consistență scăzută în peste 25% din timp și scaune cu
consistență mai crescută decât normalul în mai puțin de 25 % din timp. Speci-
ficitatea acestor criterii este scăzută, de aceea se ține cont de existența simpto-
melor de alarmă, care impun investigații suplimentare. Se aplică criteriile Roma la
pacienții fără simptome de alarmă și se tratează pentru SII cei care le îndeplinesc,
deoarece probabilitatea ca etiologia diareei cronice să fie organică este mică,
majoritatea cauzelor sunt funcționale. De aceea, o evaluare extensivă nu este ne-
cesară în majoritatea cazurilor.

3. Rolul dietei în patogenia diareei cronice


Anumite componente ale dietei pot ameliora sau accentua diareea. Este
esențial să se realizeze un istoric amănunțit al dietei urmate de pacient. Alergiile
la anumite alimente sunt o cauza rara de diaree cronică la adult.
Anumite alimente și diete pot fi considerate factori etiologici ai diareei
cronice la anumiți pacienți. În cazul alimentelor se au în vedere: (1) substanțele
care în cantități crescute pot determina diaree în cazul unui intestin normal
214 Diareele cronice

(ex.: fructoza); (2) alimentele care pot cauza diaree datorită unei patologii pre-
existente (ex.: intoleranța la lactoză); (3) patologii ale intestinului care determină
maldigestie sau malabsorbție; (4) intoleranțe alimentare idiopatice. Poate fi util
pentru o anamneză corectă ca pacientul să utilizeze un jurnal al meselor, în care să
noteze alimentele consumate și cantitatea, dar acest lucru nu este ușor de realizat.
O dietă bogată în carbohidrați cu absorbție scăzută este o cauză frecventă
de diaree cronică. Cea mai frecvent întâlnită este fructoza, care în cantități crescute
nu se absoarbe în totalitate și determină diaree osmotică datorită retenției de fluide
în lumenul intestinal și fermentare bacteriană cu apariția meteorismului abdomi-
nal. Unii clinicieni pot considera în mod eronat diareea însoțită de meteorismca
fiind întotdeauna SII și ratează diagnosticul de diaree indusă de consumul de
carbohidrați. Frecvent, consumul crescut de fructoză apare datorită alimentelor şi
băuturilor procesate, care conțin sirop de porumb cu conținut crescut de fructoză.
Malabsorbția poliolilor (sorbitolul, manitolul și xylitolul) este o altă cauză de
diaree cronică. Pentru acești pacienți se indică o dietă specială numită FODMAP
(Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides Monosaccharides and Polyols). În
trialuri randomizate (în țările anglo-saxone), dieta FODMAP a ameliorat simpto-
matologia digestivă la 75% dintre bolnavii cu SII.
Consumul de lactoză este o altă cauză frecventă de diaree indusă de dietă.
Majoritatea adulților suferă de intoleranță la lactoză, de aceea elimină produsele
lactate din dietă. Ca şi în cazul fructozei, lactoza este consumată de pacienţi odată
cu diverse produse procesate.
Intoleranța la gluten este o altă posibilă cauză a diareei cronice. Pacienții
cu diaree cronică fără o etiologie clară ar trebui testați de rutină pentru boală
celiacă, mai ales în zonele cu prevalență crescută. Diagnosticul se pune cu ajuto-
rul simptomelor, serologiei și histologiei. Totuși, s-a observat că există o amelio-
rare a simptomatologiei în cazul unor pacienți fără serologie pozitivă sau cu
criterii mai puțin severe de boală. Intoleranța la gluten non-celiacă necesită cerce-
tări suplimentare, însă este posibil ca unii dintre acești pacienți să beneficieze de o
dietă fără gluten, deși datele și opiniile sunt contradictorii.

4. Relația dintre medicație și diaree


Multe medicamente pot determina diaree (antidiabetice, antihipertensive
de tipul sartanilor etc.). Medicul trebuie să ia în considerare medicația curentă
urmată de pacient.

5. Alte cauze de diaree cronică


Radioterapia/iradierea poate cauza diaree cronică, uneori cu debut
tardiv până la 30 de ani post-expunere. Clinicianul trebuie să afle dacă pacientul a
primit radioterapie. Pacienții cu diaree cronică la care s-a efectuat o intervenție
chirurgicală abdominală în antecedente, ar putea necesita o terapie empirică sau o
evaluare în scop diagnostic.
Enterita radică apare la 20% dintre pacienții tratați cu radioterapie. Aceasta
apare datorită distrugerii enterocitelor, ischemiei, fibrozei submucosale și afec-
tării sistemului limfatic. Segmentul intestinal afectat are capacitate de absorbție
scăzută și este predispus la SIBO (small intestinal bacterial overgrowth), mai ales
Diareele cronice 215

dacă apar stricturile. Dacă este implicat ileonul distal apare BAM (bile acid
malabsorbtion).
Diareea cronică apărută post-chirurgie abdominală poate avea multiple
cauze. Mai frecvent întâlnite sunt vagotomia, SIBO, BAM sau SBS (short bowell
syndrome).
SIBO este definit ca o creștere a numărului de bacterii la nivelul jejunului
proximal peste 105/mL. Chirurgia abdominală predispune la SIBO datorită scăde-
rii efectului protector al acidului gastric (ex.: după vagotomie), stază (ex.: dato-
rită stricturilor), prezența unui bont intestinal sau înlăturarea valvei ileocecale.
Suprapopularea bacteriană este dificil de diagnosticat, deoarece testele sunt
invazive, scumpe, greu accesibile sau au specificitate scăzută (aspirare și cultură
fluid jejunal, diverse teste respiratorii). Din această cauză se poate utiliza trata-
mentul empiric cu o cură de antibiotic, cel mai adesea cu rifaximin, ciprofloxacin
sau metronidazol.
Reabsorbția acizilor biliari are loc în principal în ileonul distal. Dacă
această zonă este afectată sau rezecată, acizii biliari acumulați la nivelul colonului
pot stimula secreția de apă și motilitatea. Diagnosticul este dificil și de obicei se
utilizează răspunsul terapeutic la tratamentul empiric cu răşini care leagă acizii
biliari de tipul colestiraminei sau colestipolului. La pacienții cu rezecție ileală de
peste 100 cm, medicamentele care leagă acizii biliari pot agrava, paradoxal,
simptomatologia.
SBS apare în urma rezecției unei porțiuni mari a intestinului subțire, de
obicei cu intestin restant de sub 200 cm. În cazul acestei complicații, suprafața de
absorbție rămasă este insuficientă și apare sindrom de malabsorbție.

6. Explorări paraclinice
Testele diagnostice ar trebui efectuate la pacienții cu simptome de alarmă,
când diagnosticul diferențial poate fi realizat pe baza rezultatelor testelor sau
testele inițiale limitează numărul de teste ulterioare necesare pentru diagnostic.
Pentru patologiile fără un test diagnostic definitiv, se pot utiliza testele
terapeutice.
6.1. Analiza scaunului
Când diagnosticul diferențial se face cu multe patologii testarea scaunului
poate limita acest număr de patologii. Teste de biochimie fecală ar trebui efec-
tuate atunci când diagnosticul este incert. Lactoferina sau calprotectina fecală
trebuie utilizate în locul leucocitelor fecale. Chemotripsina și elastaza fecală ar
putea avea utilitate ca teste de screening pentru insuficiența pancreatică exocrină.
În cazul în care există context epidemiologic sugestiv (călătorii în ţări
exotice, epidemii, contact cu persoane cu boli diareice) sau simptomatologie
sugestivă unei cauze infecţioase de diaree cronică, se recomandă coprocultură şi
examen coproparazitologic.
Din punct de vedere al analizei biochimice a scaunului, diareea poate fi de
3 tipuri: steatoree, inflamatorie sau apoasă. Scaunele apoase pot fi la rândul lor de
tip osmotic sau secretor (Tabel I).
216 Diareele cronice

Tabel I. Tipuri de diaree în funcţie de tipul scaunului

Diaree
Malabsorbție de carbohidrați, laxative osmotice
osmotică
Toxine bacteriene, BAM, boli inflamatorii intestinale,
colită microscopică, colită colagenică, colită limfocitară,
toxine și medicamente, tulburări de motilitate, neuropatie
Scaune apoase diabetică autonomă, SII, post-simpatectomie, post-vago-
Diaree
tomie, boli endocrine (boala Addison, tumori neuroendo-
secretorie
crine, hipertiroidism), mastocitoză (se face triptaza serică),
carcinom medular tiroidian, diaree secretorie idiopatică,
abuz de laxative, neoplasm, cancer colorectal, limfom,
tumori viloase, vasculită
Diverticulită, boli infecțioase, colita pseudomembranoasă,
infecții virale (CMV, Herpes simplex), boli inflamatorii
Diaree
intestinale, colită microscopică, colită ischemică, cancer
inflamatorie
de colon, limfom, colită radică, insuficiența pancreasului
exocrin

Testele care se pot face sunt: măsurarea electroliților fecali, a grăsimilor,


teste pentru depistarea hemoragiilor oculte și numărul de leucocite din scaun.
Măsurarea electroliților fecali permite calcularea gap-ului osmotic, acesta
la rândul lui poate face diferența între diareea osmotică și cea secretorie. Gap-ul
osmotic se calculează astfel: se face suma Na fecal și a K fecal, aceasta se du-
blează (pentru a compensa pentru anionii nemăsurați) și apoi este scăzută din
290 mOsm/kg (osmolaritatea normală a conținutului intraluminal). Un gap osmo-
tic <50 mOsm/kg indică faptul că diareea este secretorie, în timp ce un gap
osmotic >75 mOsm/kg indică o diaree osmotică.
Dacă pH-ul scaunului este scăzut (< 7,0), cauza ar putea fi malabsorbția
carbohidraților. Prezența puroiului sau a sângelui în scaun ar putea sugera o etio-
logie inflamatorie, dar absența lor nu o exclude.
Steatoreea apare în cazul unei malabsorbții a grăsimilor. Aceasta se poate
măsura cantitativ, utilizând scaunele dintr-o perioadă de 48 sau 72 de ore (metoda
ideală dificil de realizat din motive lesne de înțeles) sau calitativ.
Lactoferina şi mai ales calprotectina fecală sunt mai specifice pentru
măsurarea inflamației mucoasei decât leucocitele fecale, a căror numărare la
microscop este dependentă de operator.
Concentrațiile fecale de chemotripsină și mai ales de elastază ar putea fi
utilizate ca screening pentru insuficiența pancreasului exocrin.
6.2. Teste hematologice și biochimice
Testele de rutină pot sugera etiologia și gravitatea diareei prin statusul
fluidelor și al electroliților sanguini. Alte teste de sânge ar trebui recomandate
doar când prezentarea clinică a pacientului e sugestivă pentru o anumită patologie.
Diareele cronice 217

Deoarece tumorile neuroendocrine sunt foarte rare, măsurarea nivelului de peptide


circulante ar trebui rezervat doar unui număr mic de pacienți, bine selecționat.
Măsurarea nivelului de peptide este recomandată în cazul pacienților care
au o tumoră, au un sindrom clasic cu multiple tumori neuroendocrine (MEN) sau
au diaree cronică severă care a rămas nediagnosticată după o evaluare detaliată.
La acești pacienți se pot măsura cromatogranina serică, gastrina, VIP,
calcitonina și/sau acidul 5-hidroxi-indol-acetic urinar. Totuși, datorită rarității
acestor tumori și a probabilității pre-test de boală foarte mici, chiar și o parte
dintre rezultatele pozitive sunt de fapt fals-pozitive (de exemplu pacientul pri-
mește IPP cu hipergastrinemie secundară).
6.3. Explorări imagistice
Testele imagistice sunt utile la unii pacienți cu steatoree și diaree infla-
matorie sau secretorie. Aceste teste efectuate la unii pacienți cu diaree pot eviden-
ția: modificări ale anatomiei precum fistule, stricturi sau diverticuli, modificări
inflamatorii în bolile inflamatorii intestinale, pancreatita cronică (în steatoree),
tumori.
Se pot utiliza CT-ul sau IRM-ul, cu secvența colangio și pancreatică și
obligatoriu cu secvență enterală. Se pot utiliza și investigații radiologice cu
markeri radioopaci care evaluează tranzitul intestinal și diareea prin overflow sau
incontinența, dar acestea nu se practică de rutină.
Endoscopia digestivă inferioară cu biopsia mucoasei este utilă în cazul
diareei inflamatorii și secretorii. Colonoscopia este mai utilă decât sigmoido-
scopia, cu condiția să se preleveze biopsii multiple. Biopsia ileonului terminal, în
cazul în care acesta are aspect normal, nu este recomandată.
Endoscopia digestivă superioară sau enteroscopia cu biopsii ale duode-
nului sau jejunului ar trebui utilizate la pacienții cu steatoree inexplicabilă. Rolul
aspiratului de conținut enteral pentru cultură bacteriană cantitativă este neclar.
Colonoscopia cu biopsii multiple este utilă pentru diagnosticul colitei
microscopice, bolilor inflamatorii intestinale, neoplaziilor și a altor patologii
inflamatorii. Pentru diagnosticul colitei microscopice se recomandă aproximativ
8 biopsii. Biopsiile ar trebui prelevate din colon, după ce se depășește rectul, atât
din zonele cu aspect modificat, sau, în lipsa acestora, din mucoasa de aspect
normal. Biopsia sistematică din mucoasa ileonului terminal de aspect normal nu
este recomandată, deoarece nu s-a dovedit utilă. Endoscopia digestivă inferioară
este recomandată în cazul în care pacientul are teste de coprocultură şi copro-
parazitologice negative, dar sindrom inflamator la analizele de sânge.
Endoscopia digestivă superioară și biopsiile duodenale pot confirma diag-
nosticul de boală celiacă. Un intestin subțire de aspect normal ar trebui biopsiat în
cazul diareei cronice de etiologie nedeterminată. Studiile recomandă prelevarea
a >4 biopsii pentru diagnosticul bolii celiace și biopsii de la nivelul bulbului
duodenal.
6.4. Alte investigații
Testele respiratorii pot fi utile în diagnosticul malabsorbției de carbo-
hidrați și a SIBO. Sensibilitatea și specificitatea sunt variabile.
218 Diareele cronice

Malabsorbția idiopatică a acizilor biliari ar putea fi mai frecventă decât se


credea. Până când vor exista teste specifice şi accesibile pentru diagnosticul
etiologic, tratamentul empiric ar putea fi singura soluție, nu întotdeauna eficace.
Nu există teste utilizate de rutină care să măsoare funcția pancreasului
exocrin în mod direct. Testele indirecte (tripsina serică, chemotripsina fecală sau
elastaza fecală) au sensibilitate scăzută. Testele imagistice și tratamentul empiric
cu enzime pancreatice ar putea fi singurele metode de a diagnostica insuficiența
pancreasului exocrin în cazul pacienților cu steatoree.
În cazul malabsorbției de carbohidrați și al SIBO există o cantitate
crescută de hidrogen H2. Acesta difuzează prin peretele intestinal, ajunge în sânge
și se elimină pulmonar, astfel încât poate fi detectat în respirație. Unele studii
asociază SIBO și SII cu predominanța diareei, dar există și alte studii cu rezultate
contradictorii.
Cauza clasică a BAM este rezecția ileală sau o patologie care afectează
mucoasa ileală. Unele studii sugerează că SII cu predominanța diareei sau diareea
funcțională pot asocia BAM idiopatic în 33-60% din cazuri. Se utilizează în
general tratament empiric.
În cazul diareei cronice, lipsa unui diagnostic apare, de obicei, datorită
omisiunii unei etiologii frecvent întâlnite. Medicul ar trebui să repete o parte din
testele anterioare, să facă o reevaluare a pacientului, dar şi să recomande teste
suplimentare.

7. Tratamente empirice simptomatice


Antidiareicele opioide sunt situate în prima linie în tratamentul simpto-
matic atunci când nu se poate administra tratament specific. Dozele ar trebui
administrate la anumite perioade de timp, nu la nevoie.

Tabel II. Medicație antidiareică


Clasă
Medicament Doză
medicamente
Difenoxilat 2,5-5 mg de 4 ori pe zi
Loperamid 2-4 mg de 4 ori pe zi
Opioide Codeină 2-4 mg de 4 ori pe zi
Tinctură de opium 2-20 picături de 4 ori pe zi
Morfină 2-20 mg de 4 ori pe zi
Agonişti
Clonidină 0,1-0,3 mg de 3 ori pe zi
adrenergici
Analogi de 50-250 mg de 3 ori pe zi
Octreotid
somatostatină (subcutanat)
Colestiramină 4 g de 4 ori pe zi
Răşini care leagă
Colestipol 4 g de 4 ori pe zi
acizi biliari
Colesevelam 1875 mg de 2 ori pe zi
Calciu policarbofil 5-10 g zilnic
Suplimente de fibre
Psyllium 10-20 g zilnic
Diareele cronice 219

În mod ideal, în urma testelor se găseşte etiologia diareei cronice şi se


administrează tratament specific. Totuşi, tratamentul empiric este utilizat foarte
frecvent în cazul în care nu se cunoaşte etiologia diareei, nu există un tratament
specific, sau acesta nu o ameliorează.
În general, opioidele sunt prima alegere în tratamentul empiric al diareei
cronice. Loperamidul este agonist al receptorilor μ opiozi ai plexului mienteric
intestinal, cu efect de scădere a motilităţii intestinale. Nu are efect asupra siste-
mului nervos central. Se recomandă administrarea dozelor conform unui plan de
tratament (administrarea dimineaţa în diareea matinală, înainte de mese în diareea
postprandială). Difenoxilatul are efect terapeutic similar, însă depăşeşte bariera
hematoencefalică şi are efecte asupra sistemului nervos central. Se administrează
sub formă de combinaţii cu atropină. Alte substanţe opioide sunt antidiareice mai
potente, însă datorită riscului de abuz nu sunt prescrise de rutină.
Răşinile care leagă acizii biliari sunt eficiente în BAM, dar au şi efect de
constipare nespecific. Se administrează la mai mult de 2 ore faţă de alte medica-
mente, pentru că se pot lega de acestea și pot conduce la sindroame de malabsorb-
ție inclusiv vitaminică.
Clonidina este un agonist adrenergic (α2) care încetineşte tranzitul intesti-
nal şi creşte absorbţia; utilizarea sa este limitată de efectul antihipertensiv potent.
Este utilizat pentru diareea apărută la pacienţii diabetici datorită neuropatiei şi
pierderii inervaţiei noradrenergice. Poate fi util şi în diareea dată de sevrajul de
opioide.
Octreotidul este utilizat pentru tratamentul diareei în cazul pacienţilor cu
sindrom carcinoid, VIP-om, diaree indusă de chimioterapie, HIV, sindrom dumping
post-gastrectomie.
În cazul diareei cu scaune apoase de volum scăzut, precum şi incontinenţă
fecală, suplimentele cu fibre ar putea fi utile. Acestea nu încetinesc tranzitul intesti-
nal, însă pot modifica consistenţa scaunelor din lichide în semi-solide, ameliorând
simptomatoogia. Suplimentele orale cu Ca ar putea ameliora diareea uşoară. Sub-
salicilatul de bismut este frecvent utilizat de pacienţi în caz de diaree, însă utili-
zarea sa pe termen lung ar putea avea efecte nedorite (pink-man syndrome).
Alosetronul este un antagonist de serotonină care încetineşte tranzitul
intestinal şi creşte absorbţia. Este util în SII cu predominanţa diareei şi în diareea
funcţională, dar datorită riscului de ischemie colonică şi constipaţie severă nu
este utilizat de rutină. Alt medicament care poate fi utilizat în SII cu diaree este
Eluxadolin, agonist al receptorilor opioizi μ. Nu se cunoaşte dacă aceste două
medicamente pot fi utilizate şi în alte cazuri de diaree.
Crofelmer este un antagonist de canale de Cl şi este utilizat în diareea
asociată infecţiei HIV. Nu se cunoaşte dacă poate fi administrat şi în alte tipuri de
diaree.

8. Concluzii
Nu există un algoritm perfect pentru diagnosticul și tratamentul empiric al
diareei cronice. În general, tratamentul trebuie să fie personalizat pacientului şi
220 Diareele cronice

nevoilor sale. Este foarte importantă o bună colaborare medic-pacient pentru ca


acesta din urmă să beneficieze de o ameliorare importantă a simptomelor diareei
cronice, care îi poate creşte substanţial calitatea vieţii.

Bibliografie selectivă
1. Grenberger N. CURRENT Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy,
Third Edition (Lange Current). 3rd ed.; 2016.
2. Podolsky D, Camilleri M, Fitz J, Kalloo A, Shanahan F, Wang T. Yamada's Textbook of
Gastroenterology. 2015.
3. Schiller L, Pardi D, Sellin J. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clinical Gastro-
enterology and Hepatology. 2017; 15: 182-193.
4. Schmulson M, Drossman D. What Is New in Rome IV. Journal of Neurogastroenterology and
Motility. 2017; 23(2): 151-163.
Constipația cronică 221

CONSTIPAȚIA CRONICĂ
Cristin-Constantin VERE, Tudorel CIUREA

1. Definiţie
Scaunul normal este caracterizat clinic și paraclinic prin câțiva parametri:
intervalul între scaune, volumul, greutatea, consistența scaunului și timpii de
tranzit.
O persoană sănătoasă prezintă un număr de scaune cuprins între 3 pe zi și
3 pe săptămână, bine formate, de consistență plastică, cu o greutate de 150-200 g/zi,
eliminate fără efort sau durere și care determină o senzație de evacuare completă.
Constipaţia reprezintă un sindrom caracterizat prin tulburări subiective și
obiective care apar ca urmare a încetinirii tranzitului intestinal și/sau dificultăților
de defecație și care se manifestă prin senzaţia de evacuare incompletă, necesitatea
efectuării unui efort semnificativ pentru realizarea defecaţiei şi durere abdominală
în timpul scaunului, un număr redus de scaune (sub trei pe săptămână) și elimi-
narea de materii fecale cu conţinut scăzut de apă și consistenţă crescută.

2. Epidemiologie
Constipaţia este una dintre cele mai frecvente acuze gastrointestinale. Se
estimează că afectează peste 30-35% din populația generală.
Datorită componentei subiective care definește constipația, nu se poate
realiza o apreciere corespunzătoare a prevalenţei acesteia. Se pare că prevalenţa
constipaţiei este subapreciată, din moment ce peste 65% din cei care suferă de
constipaţie nu se adresează medicului, ci utilizează laxative din proprie iniţiativă.
Prevalenţa constipaţiei creşte cu vârsta şi este de trei ori mai frecventă la
femei faţă de bărbaţi.

3. Clasificare
Constipaţia cronică se poate împărţi în două categorii: primară (idiopa-
tică) şi secundară.
Constipaţia primară („constipația boală”) se caracterizează prin: este cea
mai frecventă formă de constipație; pacienții au un istoric vechi de constipație;
lipsesc semnele „de alarmă”; este idiopatică, favorizată de factori psihologici,
sociali, culturali, comportamentali și igienodietetici.
Factorii de risc pentru constipaţia primară sunt: vârsta înaintată, sexul
feminin, sedentarismul, afecțiuni psihiatrice (anxietate, depresie), dieta săracă în
fibre alimentare, nivelul redus de educaţie, statusul socio-economic scăzut, consu-
mul de medicamente care determină constipaţie, factori genetici (antecedente
familiale de constipație), patologia hemoroidală (posibil consecința și nu cauza
constipației).
222 Constipația cronică

Constipaţia primară este de două feluri: constipația de tranzit (constipația


cu încetinirea tranzitului colonic); constipația distală (tulburarea defecației).
Cele două tipuri de constipație se pot întâlni ca atare sau pot coexista.
Astfel, 60% din pacienții cu tulburări ale defecației pot prezenta încetinirea tran-
zitului colonic.
De asemenea, în 24-58% din cazuri încetinirea tranzitului intestinal și
tulburările defecației coexistă cu sindromul de intestin iritabil cu predominanța
constipației.
Constipația prin alterarea funcțională a tranzitului intestinal este definită
după criteriile de diagnostic Roma IV:
1. Pacienţii trebuie să îndeplinească cel puţin două din următoarele şase
criterii:
a. încordare, efort, în timpul a cel puţin 25% din defecaţii;
b. scaune tari, zgrunţuroase în cel puţin 25% din defecaţii;
c. senzaţie de evacuare incompletă pentru cel puţin 25% din defecaţii;
d. senzaţie de obstrucţie/blocaj anorectal pentru cel puţin 25% din
defecaţii;
e. manevre manuale pentru facilitarea a cel puţin 25% din defecaţii
(evacuare digitală, susţinerea planşeului pelvin etc);
f. mai puţin de 3 scaune pe săptămână.
2. Evacuare dificilă a scaunelor fără utilizarea de laxative.
3. Criterii insuficiente pentru diagnosticul de sindrom de intestin iritabil.
Criteriile trebuie îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debut al simptomelor cu
cel puţin 6 luni înaintea diagnosticului şi nu se aplică în cazul pacienţilor care
utilizează laxative.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de defecaţie, conform consen-
sului Roma IV, sunt următoarele:
1. Prezenţa criteriilor Roma IV pentru diagnosticul constipaţiei prin
alterarea funcțională a tranzitului intestinal și/sau sindromului de
intestin iritabil cu predominanța constipației.
2. Prezenţa a minimum două dintre următoarele trei criterii în timpul
încercărilor repetate de defecaţie:
a. imposibilitatea de eliminare a unui scaun artificial (balonaș cu apă);
b. evacuare anormală a scaunelor demonstrată prin manometrie ano-
rectală sau prin electromiografia sfincterului anal;
c. imposibilitatea de evacuare anorectală evidențiată prin metode ima-
gistice (defecografie).
Pacienții care îndeplinesc criteriile de mai sus pot fi împărțiți în două
categorii:
A. Forță inadecvată de propulsie în timpul încercărilor repetate de defe-
cație evidențiată prin manometrie anorectală, cu sau fără contracție
necorespunzătoare a sfincterului anal și/sau a mușchilor planșeului
pelvin.
B. Contracție inadecvată (dissinergie) a planșeului pelvin în timpul în-
cercărilor repetate de defecație demonstrată prin manometrie anorec-
tală sau prin electromiografia sfincterului anal.
Constipația cronică 223

Pentru ambele categorii de pacienți interpretarea testelor se realizează în


funcție de valorile normale pentru vârsta și sexul subiecților testați.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de defecație trebuie să fie pre-
zente în ultimele 3 luni, cu debut al simptomelor cu cel puţin 6 luni înaintea
diagnosticului.
Constipaţia secundară („constipația simptom”) se întâlneşte cel mai frec-
vent în următoarele situaţii:
- afecţiuni endocrine şi metabolice: diabet zaharat; hipotiroidism; hipo-
kaliemie; hipercalcemie; porfirie;
- afecţiuni neuromusculare: leziuni ale măduvei spinării; boala Parkinson;
scleroza multiplă; boli cerebrovasculare; boala Chagas; boala Hirschsprung;
- medicamente: opioide şi derivaţi ai acestora; anticolinergice şi anti-
spastice; antidepresive; antihipertensive, în special antagonişti ai canalelor de
calciu şi metildopa; antiparkinsoniene; anticonvulsivante; antihistaminice; diure-
tice; antiacide pe bază de aluminiu sau calciu, suplimente de fier şi calciu; antago-
nişti ai serotoninei (alosetron);
- colagenoze (sclerodermia, dermatomiozita), miopatii, amiloidoză;
- intoxicaţii cu: plumb, fosfor, arsen, mercur;
- reflexe produse ca urmare a unor leziuni abdominale situate la distanţă:
ulcer duodenal, apendicită cronică, litiază biliară şi urinară, anexită, prostatită etc.

4. Fiziopatologie
Constipația de tranzit (constipaţia cu tranzit colonic încetinit) se dato-
rează diminuării mişcărilor propulsive ale colonului, care pot fi însoţite de accen-
tuarea mişcărilor nonpropulsive. Mecanismele încetinirii tranzitului colonic şi
producerii constipaţiei sunt: tulburarea activităţii musculaturii netede a colonului;
alterarea inervaţiei autonome a colonului; reflexele colo-colice; disfuncţii ale
neurotransmiţătorilor care reglează activitatea neuromusculară a colonului; tul-
burări funcţionale şi leziuni ale sistemului nervos central; alterarea absorbţiei sau
secreţiei la nivelul colonului; modificarea florei colonice.
Constipația distală (tulburarea defecaţiei) se datorează lipsei de coordo-
nare a muşchilor planşeului pelvin în timpul încercării de evacuare a scaunului.
Absenţa coordonării muşchilor implicaţi în defecaţie este determinată, în mare
măsură, de alterarea senzitivităţii rectale. În unele cazuri tulburarea de evacuare a
scaunului este accentuată de un dezechilibru între activitatea nervoasă simpatică şi
parasimpatică, asociat cu reducerea tonusului motor şi mişcărilor propulsive ale
colonului.
Acest tip de constipaţie nu este cauzat de afecţiuni organice musculare
sau neurologice, iar la majoritatea bolnavilor durata tranzitului colonic este, în
general, normală. Rar, unii pacienţi pot prezenta leziuni organice (consecințe
mecanice ale efortului de defecație), cum sunt prolapsul rectal, rectocelul sau
coborârea excesivă a perineului.
Constipaţia secundară este cauzată de diverse afecţiuni şi medicamente
care afectează structurile nervoase şi musculare parietale colorectale, cu apariţia
unei perturbări motorii ce induce încetinirea tranzitului colonic sau apare în
224 Constipația cronică

afecţiuni organice care reduc lumenul colorectal, ce obstrucţionează tranzitul


colonic sau evacuarea rectală.

5. Tablou clinic
Anamneza este foarte importantă în precizarea diagnosticului. Prin anam-
neză se urmăreşte obţinerea de informaţii cu privire la tranzitul colonic obişnuit al
pacientului, debutul tulburărilor de tranzit, data ultimului scaun, aspectul scau-
nului, prezenţa unor simptome asociate defecaţiei (ex. durere), caracterul şi topo-
grafia eventualelor dureri abdominale sau rectale asociate tulburărilor de tranzit,
prezenţa sau absenţa febrei, administrarea de laxative şi efectul acestora, asocierea
unor semne şi simptome extradigestive, modificări ale apetitului, vărsături, scă-
dere ponderală, consumul de tutun, alcool, cafea, ceai, bolile asociate şi tratamen-
tul acestora, intervenţii chirurgicale în trecut, antecedente heredo-colaterale de
constipaţie sau cancer rectocolonic.
Conform criteriilor Roma IV, durerea și balonarea abdominală pot fi
prezente, dar nu mai sunt considerate simptome principale.
Unii pacienți descriu prezența unei „false diarei” datorată coprostazei,
care constă în eliminarea de scaune lichide, precedate sau urmate de o perioadă de
constipație și care se asociază cu eliminarea inițială de materii fecale dure, frag-
mentate.
Examenul obiectiv urmăreşte identificarea sau excluderea eventualelor
afecţiuni metabolice, endocrine sau neurologice care evoluează cu constipaţie
secundară.
Examenul abdomenului poate evidenţia mase tumorale abdominale sau
spasmul dureros, difuz sau localizat, al colonului. Schibalele pot fi percepute ca
formaţiuni tumorale mobilizabile. Uneori, poate fi evidenţiată prezenţa unui
fecalom. În decubit lateral se poate examina planşeul pelvin în repaus sau la simu-
larea unui efort de defecaţie, cu posibilitatea evidenţierii unui eventual prolaps
rectal sau a unor hemoroizi. Tuşeul rectal permite aprecierea tonusului sfincte-
rului anal, prezenţei sau absenţei materiilor fecale în rect, volumul şi consistenţa
acestora, precum şi existenţa unui eventual prolaps rectal şi a hemoroizilor.
De asemenea, examenul obiectiv permite identificarea atât a complica-
ţiilor locale ale constipaţiei (prolaps rectal, hemoroizi), cât şi a celor abdominale
(hernii, eventraţii, ocluzie sau subocluzie prin fecalom la vârstnici).

6. Explorări paraclinice
Pentru evaluarea iniţială a pacienţilor cu constipaţie cronică nu se reco-
mandă efectuarea de rutină a unor teste diagnostice dacă nu există suspiciunea
unei patologii organice.
În vederea identificării cauzei constipației se pot efectua o serie de explo-
rări de laborator: hemoleucograma, sideremia, ionograma serică, sindromul biolo-
gic inflamator, testarea calprotectinei fecale, dozarea hormonilor tiroidieni, hemo-
ragiile oculte în scaun.
Dacă anamneza şi examenul obiectiv orientează spre o patologie organică,
se recomandă examinarea endoscopică (rectosigmoidoscopie şi/sau colonoscopie) a
pacienţilor cu constipaţie cronică. Explorarea endoscopică se efectuează în special
Constipația cronică 225

dacă se decelează aşa-zisele „semne de alarmă” şi la subiecţii peste 50 de ani


pentru screeningul cancerului colorectal. „Semnele de alarmă” sunt reprezentate
de: scădere ponderală, rectoragii, anemie feriprivă, modificarea recentă a tran-
zitului colonic după vârsta de 50 de ani, durere abdominală severă, istoric familial
de cancer colorectal sau boli inflamatorii intestinale, modificarea calibrului scau-
nului, prezenţa de hemoragii oculte în scaun, tablou clinic de ocluzie/subocluzie
intestinală. Explorarea minimă constă în rectosigmoidoscopie. Dacă simptomele
sunt supărătoare, iar rectosigmoidoscopia nu evidenţiază modificări, se efectuează
colonoscopie totală.
Actual, irigografia are un rol limitat, însă este utilă pentru diagnosticul
megacolonului şi megarectului.
În cazul în care constipaţia este considerată secundară unor afecţiuni
endocrine sau metabolice, se efectuează o serie de investigaţii care au ca obiectiv
precizarea diagnosticului, dintre care mai importante sunt: hemogramă completă,
glicemie, calcemie, hormoni tiroidieni, electroforeza proteinelor serice, porfirine
urinare, parathormon şi nivelul cortizolului seric.
Explorările funcţionale sunt rezervate pacienţilor cu constipaţie severă
neinfluenţată de tratamentul administrat, după excluderea unei patologii organice
colonice sau extracolonice.
La pacienţii care au emisii de scaun foarte rare, se determină timpul de
tranzit colonic prin utilizarea de markeri radioopaci. Se consideră că tranzitul
intestinal este prelungit când pe radiografia abdominală simplă sunt vizibili mai
mult de şase markeri după 120 de ore de la ingestia unei capsule Sitzmarks, care
conţine 24 de markeri radioopaci.
Când principala tulburare este dificultatea defecaţiei, măsurarea timpului
de tranzit colonic nu este utilă şi se efectuează teste pentru explorarea funcţiei
anorectale.
Dacă pacienţii au tulburări de defecaţie sau nu au răspuns favorabil la
administrarea de laxative, se recomandă efectuarea de teste pentru explorarea
funcţiei anorectale (defecografie, manometrie anorectală, electromiografia sfinc-
terului anal extern, sensibilitatea rectală la distensie, defecarea simulată, feca-
lomul simulat).
Defecografia investighează funcţia de evacuare a rectului, oferă infor-
maţii cu privire la diametrul canalului anal şi mişcării planşeului pelvin. Metoda
constă în introducerea în rect a unei substanţe baritate de consistenţa scaunului şi
urmărirea evacuării acesteia sub ecran fluoroscopic, cu pacientul în poziţie obiş-
nuită de defecare.
Manometria anorectală evidenţiază tulburările de motilitate ale rectului şi
sfincterului anal intern, precum şi reflexele de defecaţie. Explorarea se realizează
prin distensia rectului cu un balonaş introdus intrarectal şi umplut progresiv cu
aer, urmărindu-se modificările consecutive distensiei rectale.
Electromiografia sfincterului anal extern se realizează prin utilizarea de
ace-electrozi circulare, care oferă informaţii despre funcţia sfincteriană.
Sensibilitatea rectală la distensie se evaluează prin introducerea în rect a
unui balonaş şi înregistrarea momentului în care apare senzaţia de defecare.
226 Constipația cronică

Defecarea simulată explorează capacitatea subiectului de a evacua un


scaun “simulat” şi se apreciază cu ajutorul unui balonaş umplut cu aer sau cu apă.
Fecalomul simulat este, ca şi explorarea anterioară, o investigaţie utilizată
rar, care constă în plasarea în colon, cu ajutorul rectosigmoidoscopului rigid, a
unei sonde Foley care are la extremităţi două catetere ce înregistrează contracţiile
colonului.

7. Forme clinice
Constipația de tranzit (constipaţia cu încetinirea tranzitului colonic) este
confirmată prin măsurarea timpului de tranzit colonic. Pacienţii prezintă senzaţie
de evacuare incompletă, meteorism şi disconfort abdominal. Măsurile terapeutice
de primă intenție constauîn evitarea sedentarismului, hidratare corespunzătoare,
administrarea de fibre alimentare şi laxative.
Constipația distală (tulburarea defecaţiei) se caracterizează prin dificul-
tatea de evacuare rectală a scaunului. Bolnavii prezintă senzaţie de obstrucţie/
blocaj anorectal şi disconfort rectal. În general manifestările clinice nu răspund la
tratamentul medicamentos, dar se ameliorează după terapia de biofeedback.
În sindromul de intestin iritabil cu predominanța constipației sunt impli-
cați factori genetici, alimentari, infecţioşi şi psihici. Manifestările sunt cauzate de
alterarea reglării autonome şi a eliberării unor neurotransmiţători ca serotonina.
Diagnosticul de sindrom de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei, conform
criteriilor Roma IV, necesită prezența de scaune tari în proporție mai mare de
25% (Bristol tip 1 sau 2) și mai puțin de 25% din scaune moi (Bristol 6 și 7).
Scala Bristol, publicată pentru prima dată în 1997 în Scandinavian Journal of
Gastroenterology, apreciază consistența scaunelor. După scala Bristol se descriu
șapte tipuri de scaune. Tipurile 1, 2 și 3 indică constipație, tipurile 4 și 5 repre-
zintă scaune normale, iar tipurile 6 și 7 descriu diverse grade de diaree.
Constipaţia la vârstnici se întâlneşte la aproape jumătate din subiecţii
peste 70 de ani. Se datorează alterării senzitivităţii rectale şi inhibiţiei senzaţiei de
evacuare a scaunului. În unele cazuri, constipaţia este cauzată de neuropatia
autonomă ce apare în contextul unor boli ca diabetul zaharat şi boala Parkinson,
sau utilizării unor medicamente, cum sunt opioizii şi anticolinergicele. Este per-
cepută ca o senzaţie de tensiune în timpul defecaţiei şi ca o dificultate de evacuare
a scaunului. La bolnavii vârstnici cu constipaţie poate apărea impactul fecal care
determină uneori ulceraţii și chiar perforaţii ale colonului. Totodată, poate apărea
ocluzie/subocluzie intestinală prin fecalom. Factorii de risc pentru impactarea
bolului fecal sunt imobilizarea prelungită, prezenţa tulburărilor cognitive, afec-
ţiuni ale măduvei spinării şi boli neuromusculare colonice. Efortul excesiv de
eliminare a scaunului poate duce la apariţia de hemoroizi, fisuri anale şi prolaps
rectal. În unele cazuri, poate determina chiar sincope.
Constipația indusă de opioide include o serie de tulburări secundare
acțiunii opioidelor la nivelul tractului gastrointestinal și sistemului nervos central.
Constipația se datorează activării receptorilor μ, κ și δ ai tubului digestiv de către
opioidele orale, cu reducerea eliberării de acetilcolină la acest nivel, ceea ce
determină scăderea mișcărilor peristaltice propulsive, creșterea contracțiilor
Constipația cronică 227

nonpropulsive, reducerea secrețiilor pancreatice, biliare și gastrice și creșterea


tonusului anal.
Se definește conform clasificării Roma IV prin:
1. Apariția sau agravarea constipației la inițierea, modificarea sau crește-
rea dozelor de medicamente opioide. Pentru diagnostic trebuie să fie prezente cel
puțin două dintre următoarele criterii:
a. încordare, efort, în timpul a cel puţin 25% din defecaţii;
b. scaune tari, zgrunţuroase (Bristol 1-2) în cel puţin 25% din defe-
caţii;
c. senzaţie de evacuare incompletă pentru cel puţin 25% din defe-
caţii;
d. senzaţie de obstrucţie/blocaj anorectal pentru cel puţin 25% din
defecaţii;
e. manevre manuale pentru facilitarea a cel puţin 25% din defecaţii
(evacuare digitală, susţinerea planşeului pelvin etc.);
f. mai puţin de 3 scaune pe săptămână.
2. Evacuare dificilă a scaunelor fără utilizarea de laxative.
Constipația se întâlnește la 41% din bolnavii care utilizează opioide pen-
tru dureri nedeterminate de afecțiuni neoplazice și la 94% din cei cu diverse tipuri
de cancer.
Anamneza are rolul de a stabili relația dintre administrarea medicației
opioide și instalarea constipației, iar examenul obiectiv trebuie să excludă o cauză
organică a constipației. Explorările paraclinice constau în electrocardiogramă,
teste sanguine uzuale, teste care să evidențieze profilul metabolic, calcemie,
hormon tireotrop. Colonoscopia se efectuează în cazul pacienților peste 50 de ani
(45 de ani pentru afroamericani) și celor la care sunt prezente “semne de alarmă”.

8. Diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului de constipaţie cronică, anamneza este
esenţială. Anamneza permite, de asemenea, excluderea constipaţiei tranzitorii
caracterizate de apariţia de dată recentă a tulburării tranzitului colonic, în strânsă
legătură cu dieta, sedentarismul şi stilul de viaţă. De asemenea, este necesară
excluderea constipaţiei secundare în contextul unor boli care trebuie diagnosticate
şi tratate corespunzător, iar anamneza, examenul obiectiv şi investigaţiile para-
clinice au un rol important în acest sens.
Explorările funcţionale sunt utile în cazurile cu constipaţie cronică severă
care nu răspund favorabil la medicaţia administrată.

9. Tratament
Tratamentul constipaţiei cronice are două componente importante: regi-
mul igieno-dietetic şi măsurile farmacologice.
9.1. Regimul igieno-dietetic se referă la regimul alimentar şi stilul de
viaţă.
x Regimul alimentar cuprinde măsuri care au drept obiectiv prevenirea
apariţiei constipaţiei şi include: consumul crescut de fibre vegetale; sunt reco-
228 Constipația cronică

mandate 20-35 g zilnic pentru formarea unui scaun de consistenţă normală ce


poate fi uşor eliminat; alimentele care trebuie consumate zilnic sunt: cerealele şi
pâinea integrală, fasolea, fructele proaspete şi legumele (mere, varză, morcovi);
persoanele predispuse la constipaţie sunt sfătuite să evite produsele sărace în
fibre: brânza, carnea, îngheţata şi, în general, alimentele procesate; ingestia unor
cantităţi importante de lichide (apă şi sucuri naturale de fructe), minimum opt
pahare zilnic; utilizarea de zahăr nedigerabil (lactuloză), care nu se absoarbe la
nivel intestinal şi menţine sodiul şi apa în lumenul colonic; lactuloza poate fi
utilizată timp de câteva luni, fără a avea efecte adverse; se mai pot folosi lactilolul
şi sorbitolul.
x Modificarea stilului de viaţă are următoarele obiective:adoptarea unui
stil de viaţă cât mai sănătos, care să includă exerciţii fizice regulate, care influen-
ţează favorabil peristaltismul intestinal; evitarea utilizării excesive de laxative fără
prescripţie medicală, deoarece consumul lor cronic poate afecta mucoasa colonică
şi poate determina leziuni ale plexurilor nervoase intramurale; încercarea de a
avea scaun zilnic, în principiu după masă, respectând un anumit orar.
9.2. Tratament medicamentos
Laxativele şi purgativele reprezintă principalele medicamente utilizate în
constipaţia cronică, atunci când măsurile igieno-dietetice sunt ineficiente. Scaunul
eliminat prin utilizarea laxativelor este moale şi format, iar cel prin purgative este
semilichid sau lichid. Aceste medicamente se administrează doar o perioadă
scurtă de timp, pentru a nu crea dependenţă şi, în final, instalarea unei stări
refractare la acţiunea lor. Laxativele nu se administrează în cazurile uşoare de
constipaţie. Cele administrate oral sunt condiţionate în mai multe forme: sirop,
capsule, pulberi, granule. Mecanismul lor de acţiune diferă în funcţie de clasă.
x Laxativele de volum includ fibre vegetale nedigerabile, care acţionează
prin creşterea conţinutului colonic şi stimularea peristaltismului. Cele mai utili-
zate sunt metamucilul (un plic de 3-4 g/zi) şi metilceluloza (suspensie buvabilă
sau tablete de 500 mg, 3 g/zi).
x Laxativele emoliente (docusat sodic – tablete de 100 mg, capsule de
250 mg şi soluţie buvabilă de 10 mg/1 ml, doza maximă este de 500 mg/zi; ulei de
parafină) sunt indicate la persoanele cu greutăţi în eliminarea scaunului, la cei cu
afecţiuni anale de tipul hemoroizilor, sau în situaţii care contraindică realizarea
unui efort intens de defecație (bolnavi cu infarct miocardic acut, ateroscleroză,
tulburări de ritm şi conducere, bradicardie, pacienţi cu operaţii recente, femei
însărcinate).
x Laxativele hiperosmolare sunt soluţii care conţin polietilenglicol şi
polizaharide neabsorbabile (lactuloză – 15 ml sirop de două ori/zi, lactilol –
20 g/zi, sorbitol – 20 g/zi). Polietilenglicolul este un laxativ osmotic neabsorbabil
care reţine apa în lumenul colonic. Utilizarea sa este recomandată maximum 2
săptămâni. Polizaharidele sunt degradate de flora bacteriană colonică şi eliberează
acizi graşi, hidrogen şi bioxid de carbon, care măresc osmolaritatea scaunului şi îi
reduc pH-ul.
x Laxativele saline sunt cationi sau anioni relativ neabsorbabili, care
acţionează prin efect osmotic şi cresc conţinutul intraluminal de apă şi volumul
Constipația cronică 229

bolului fecal. Cele mai frecvent utilizate sunt sulfatul de magneziu (5-10 g/zi) şi
hidroxidul de magneziu (1,2 - 3,6 g/zi).
x Laxativele iritante (stimulante)sunt reprezentate de oleul de ricin,
antrachinone şi derivaţii de difenilmetan.
Oleul de ricin este hidrolizat de lipazele enterale în acid ricinoleic, care
stimulează secreţia intestinală, reduce absorbţia glucozei şi creşte motilitatea
intestinală.
Laxativele antranoide sunt derivate din plante casenna, aloe, cascara,
frangula care nu se absorb în intestin și sunt transformate în molecule active la
nivelul colonului. Senna se găseşte în tablete de 7,5 mg şi sub formă de soluţie
buvabilă (7,5 mg / 5 ml). Se administrează la culcare, iar efectul apare după
7-8 ore. Există şi antrachinonele sintetice, de tipul dentronului şi dihidroxiantra-
chinonelor. Efectul laxativ al antrachinonelor se realizează prin două mecanisme
independente: stimularea motilităţii colonului cu accelerarea tranzitului şi, respec-
tiv, alterarea absorţiei şi stimularea secreţiei colonice, cu acumularea de lichide şi
electroliţi în intestin.
Derivaţii de difenilmetan (fenolftaleina – Ciocolax, tablete de 480 mg,
1 tabletă/zi, seara; oxifenisatina – Fenisan, comprimate de 0,005 g, 1-2 compri-
mate/zi, seara; bisacodyl – Dulcolax, tablete enterosolubile de 5 mg, 5-10 mg/zi,
seara) stimulează direct peristaltismul, inhibă absorţia clorului şi a sodiului şi
măresc volumul bolului fecal.
Supozitoare și clisme. Supozitoarele se utilizează în constipația prin tul-
burări de evacuare pentru declanșarea reflexului de defecare prin stimularea
receptorilor mucoasei anorectale. Cel mai frecvent se folosesc supozitoare de
glicerină și de bisacodil (10 mg/sup.). Clismele acționează prin distensie rectală și
stimularea peristaltismului. La adult, se administrează de obicei fosfat de sodiu
hipertonic.
Prokineticele stimulează peristaltismul gastrointestinal, favorizând scur-
tarea timpului de tranzit intestinal. Se utilizează: metoclopramida (Reglan, Prim-
peran), comprimate de 10 mg; 1 comprimat de 3 ori/zi cu 30 minute înaintea me-
selor principale; domperidona (Motilium), derivat de benzimidazol care acţio-
nează ca blocant dopaminergic, nu are acţiune colinergică la nivelul tubului
digestiv şi nu traversează bariera hematoencefalică; comprimate de 10 mg, se
administrează 10-20 mg de 3 ori/zi.
Antispasticele şi anticolinergicele se pot utiliza în constipaţia spastică,
dureroasă. Cele mai frecvent administrate sunt:
- antispastice parasimpatolitice: Scobutil (comprimate de 10 mg conţi-
nând bromură de butilscopolamină; 1-2 comprimate de 2-3 ori/zi), Librax (1 com-
primat conţine clordiazepoxid 5 mg şi bromură de clidinium 2,5 mg; 2-4 compri-
mate/zi) sau Visceralgin (comprimate de 50 mg conţinând tiemonium; 2-6 com-
primate/zi);
- antispastice musculotrope: Colospasmin (comprimate de 100 mg clor-
hidrat de mebeverină ; 4 comprimate/zi cu 30 minute înainte de mese) sau Dicetel
(comprimate de 50 mg bromură de pinaverium; 3-4 comprimate/zi);
- antispastice cu acţiune la nivelul receptorilor intraparietali: Debridat
(comprimate de 100 mg conţinând trimebutină maleat; 1 comprimat de 3 ori/zi).
230 Constipația cronică

Secretagogele intestinale (lubiprostone, 24 μg de 2 ori/zi în constipaţia


cronică şi 8 μg de 2 ori/zi în sindromul de intestin iritabil cu predominanţa
constipaţiei; linaclotide, 145 μg/zi în constipaţia cronică şi 290 μg/zi în sindromul
de intestin iritabil) cresc secreţia de apă şi electroliţi în lumenul intestinal prin
activarea canalelor apicale (luminale) ale enterocitelor. Plecanatida este un
agonist al guanilat ciclazei C care, în doză de 1 mg/zi, ameliorează simpto-
matologia și stimulează tranzitul intestinal al bolnavilor cu constipație cronică.
Medicamentul este bine tolerat, iar pe loturile studiate nu s-a evidențiat niciun caz
cu diaree ca reacție adversă.
Inhibitorii transportorilor de acizi biliari la nivel ileal (A3309), în doză
de 10 mg/zi, accelerează tranzitul colonic cu efecte favorabile în tratamentul
constipaţiei cronice.
La pacienţii nevrotici sau depresivi cu constipaţie cronică se admi-
nistrează tranchilizante (diazepam, comprimate de 10 mg, 1 comprimat/zi, seara),
antidepresive (amitriptilină 10-20 mg/zi, desipramină 50 mg/zi) şi anxiolitice
(meprobamat, comprimate de 400 mg, 1-3 comprimate/zi) care nu accentuează
tulburarea tranzitului colonic.
x Tratamentul constipației induse de opioizi
Naloxona este un agent terapeutic cu acțiune centrală, care traversează
bariera hemato-encefalică, utilizați în tratamentul constipației induse de opioizi.
Naloxona, comprimate și fiole cu administrare intravenoasă, se poate utiliza în
combinație cu oxicodona, un agonist opioid, în cazul pacienților cu dureri severe.
Doza zilnică maximă este de 80 mg clorhidrat de oxicodonă și 40 mg clorhidrat
de naloxonă.
Metilnatrexona este un antagonișt al receptorilor opioizi periferici μ de la
nivelul tractului digestiv care se utilizează în tratamentul constipației induse de
opioizi. Metilnatrexona, în doză de 0,15 mg/kg-c subcutanat, se administreză
pacienților în stadii avansate de boală tratați cu medicamente opioide pentru com-
baterea durerii.
x Antagoniști ai receptorilor opioizi μ periferici
Alvimopanul, în doză de 0,5 mg zilnic sau la două zile, este un antagonist
al receptorilor opioizi μ de la nivelul tubului digestiv care se folosește numai în
spital pentru o scurtă perioadă de timp postoperator cu scopul combaterii consti-
pației survenite după intervenții chirurgicale. Poate determina reacții adverse cum
sunt durerea abdominală, greața și diareea. Nu se utilizează în terapia constipației
induse de opioizi.
Toxina botulinică – Clostridium botulinum tip A (Botox) inhibă eliberarea
presinaptică a acetilcolinei. Se injectează la nivelul musculaturii puborectale
pentru terapia tulburărilor de defecație. Este eficientă în majoritatea cazurilor cu
tulburări de defecație determinate de spasme ale planșeului pelvin.
x Agenți terapeutici noi
Neurotrofina-3, injectată subcutanat, accelerează tranzitul gastrointesti-
nal. Efectul apare în interval de 3 zile de la inițierea terapiei și durează cel puțin
5 zile după oprirea administrării. Deși nu s-au semnalat reacții adverse sistemice
Constipația cronică 231

importante, jumătate dintre pacienți au prezentat reacții cutanate la locul admi-


nistrării sau parestezii.
Chenodeoxicolatul, administrat oral, este utilizat pentru disoluția calcu-
lilor veziculari. Deoarece, în doze de 750-1000 mg/zi, produce diaree la 40% din
pacienți, ar putea fi utilizat în terapia constipației cronice, însă nu au fost efectuate
până în prezent studii în acest sens. Cele mai frecvente reacții adverse ale cheno-
deoxicolatului sunt crampele și durerile abdominale.
Administrarea enzimelor pancreatice sau a preparatelor care conţin celu-
lază (enzimă cu rol în hidroliza celulozei) este, în general, contraindicată în
constipaţie deoarece favorizează reducerea reziduurilor vegetale din colon și
deprimă în acest fel peristaltismul.
Prezenţa unui fecalom impune efectuarea de clisme evacuatorii cu sub-
stanţe emoliente sau saline. Dacă clismele nu sunt eficiente se realizează evacua-
rea mecanică, digitală sau instrumentală, a rectului.
9.3. Terapia de biofeedback
Terapia de biofeedback poate fi utilă la pacienţii cu constipaţie prin
tulburarea defecaţiei.Metoda constă în reeducarea perineală, prin care pacientul
este învățat să-și relaxeze musculatura striată a planșeului pelvin în timpul defe-
cației simulate, să sesizeze valori scăzute ale distensiei rectale și să-și crească
presiunea intraabdominală. Se efectuează 3 până la 10 ședințe în care pacientului
în decubit lateral sau în poziție șezândă i se montează un dispozitiv în regiunea
anală care înregistrează presiunea la acest nivel. Intrarectal este plasat un balonaș
a cărui umplere sau golire sunt controlate de pacient. Prin manevrarea balonașului
(distensie/expulzie) sunt identificate eventualele tulburări de defecație, iar per-
sonalul de specialitate învață pacientul să-și corecteze defectul.
9.4. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este rezervat constipaţiilor secundare prin ob-
strucţie. Corectarea prolapsului rectal, a rectocelului sau invaginaţiei asociate
constipației sunt indicate la unii pacienți în caz de eșec al tratamentului medical
sau terapiei de feedback și pot ameliora simptomatologia locală, dar nu influen-
ţează constipaţia. În situații extreme, la cazurile cu atonie foarte exprimată a
colonului se practică colectomie subtotală sau anastomoză ileocecală.

10. Complicaţii
Complicaţiile constipaţiei nu sunt în general severe şi nu pun viaţa în
pericol. Pot fi colonice şi extracolonice.
10.1. Complicaţii colonice
Pseudoobstrucţia colonică acută (sindromul Ogilvie) este o complicaţie
acută care survine pe fondul unei constipaţii cronice. Apare la vârstnicii imobi-
lizaţi la pat din diverse cauze, favorizată de o serie de medicamente, cum sunt
narcoticele, antiaritmicele, benzodiazepinele.
Se caracterizează prin apariţia unui sindrom ocluziv, cu oprirea tranzitului
pentru materii fecale şi gaze. Bolnavii prezentă distensie abdominală marcată,
timpanism, absenţa zgomotelor abdominale, tahipnee.
232 Constipația cronică

Tratamentul este iniţial conservator şi constă în echilibrare hidroelectro-


litică, aspiraţie nazo-gastrică, eventual decompresiune endoscopică cu plasarea
unei sonde în colon. Dacă nu se obţin rezultate după 48-72 de ore, iar distensia
cecală depăşeşte 10-12 cm, se recurge la terapie chirurgicală, care constă în ceco-
stomie.
Impactul fecal se produce prin iritaţia mecanică a mucoasei colonice cu
care vine în contact bolul fecal deshidratat. Presiunea exercitată de bolul fecal
obstrucţionează vascularizaţia mucoasei colonice, ceea ce produce ischemie,
inflamaţie, ulceraţii şi chiar perforaţii. Leziunile se localizează cel mai frecvent la
joncţiunea rectosigmoidiană sau pe peretele anterior al rectului.
Prolapsul rectal se produce la subiecţii care depun un efort mare la
defecare. De asemenea, se întâlneşte mai frecvent la multipare.
Hemoroizii apar mai frecvent la cei care se forţează excesiv la defecaţie.
Pot sângera fie prin explozie, ca urmare a creşterii presiunii intrahemoroidale în
timpul defecației, fie prin ruptură, datorată contactului cu materiile fecale foarte
dure.
Diverticuloza colonică este posibil mai frecventă la subiecţii cu consti-
paţie cronică.
10.2. Complicaţii extracolonice
Infecţiile căilor urinare inferioare sunt prezente la bolnavii constipaţi şi
se remit după tratarea tulburării de tranzit. Mecanismul de apariţie al infecţiilor de
tract urinar inferior la pacienţii cu constipaţie cronică nu este pe deplin elucidat.
Prostatoreea apare concomitent cu constipaţia şi dispare după rezolvarea
acesteia.
Hernia inghinală şi eventraţiile se datorează creşterii presiunii intraabdo-
minale în momentul defecaţiei la subiecţii cu constipaţie cronică.
Hernia hiatală prin alunecare şi refluxul gastroesofagian se agravează la
bolnavii cu constipaţie cronică.

11. Evoluţie. Prognostic


Majoritatea pacienţilor cu constipaţie funcţională au evoluţie favorabilă.
De cele mai multe ori, constipaţia se asociază cu obiceiuri alimentare nesănătoase,
sedentarism, hidratare necorespunzătoare, iar tranzitul colonic se poate normaliza
după corectarea acestor factori.
În cazul bolnavilor cu constipaţie secundară, prognosticul depinde de
evoluţia şi răspunsul la tratament al afecţiunii cauzale. Cel mai bun prognostic îl
are constipaţia asociată cu hemoroizi sau fisuri anale, deoarece terapia patologiei
locale duce la rezolvarea tulburării tranzitului colonic.

Bibliografie selectivă
1. Andrews CN, Storr M. The pathophysiology of chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2011
Oct; 25(suppl B): 16B-21B.
2. Aziz K, Bonnet D, Foppa B. Constipation chez l’adulte (avec le traitement). In Péron J-P (ed).
Hépato-Gastro-Entérologie. Chirurgie digestive. 2e éd. Elsevier Masson SAS; 2012. p. 487-499.
3. Baltac A, Constantinescu G. Constipația. In Constantinescu G (ed). Gastroenterologie. București:
Editura Niculescu; 2014. p. 171-176.
Constipația cronică 233
4. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke III GR. American Gastroenterological Association
Technical Review on Constipation. Gastroenterology. 2013;144: 218-238.
5. De Giorgio R, Ruggeri E, Stanghellini V, Eusebi LH, Bazzoli F, Chiaroni G. Chronic consti-
pation in the eldery: a primer for gastroenterologist. BMC Gastroenterology. 2015; 15: 130.
6. Greger Lindberg G, Saeed S, Hamid SS, et al. World Gastroenterology Organisation Global
Guideline Constipation – A Global Perspective. J Clin Gastroenterol. 2011 July; 45(6): 483-487.
7. Jamshed N, Lee ZE, Olden KW. Diagnostic Approach to Chronic Constipation in Adults. Am
Fam Physician. 2011; 84(3): 299-306.
8. Jian R. Constipation. In Tube Digestif Foie – Voies Biliaires Pancreas, Pôle 2. Paris: Université
Paris Decartes; 2010-2011. p. 113-117.
9. Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowel Disorders.
Gastroenterology. 2016; 150: 1393-1407.
10. Lembo AJ. Constipation. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/ Diagnosis/ Management, 9th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2016. p. 270-295.
11. Leung L, Riutta T, Kotecha J, Rosser W. Chronic Constipation: An Evidence-Based Review. J
Am Board Fam Med. 2011; 24: 436-451.
12. Rao SSC, Bharucha AE, Chiaroni G, Felt-Bersma R, Knowles C, Malcolm A, Wald A.
Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150: 1430-1442.
13. Rao SSC, Camilleri M. Approach to the patient with constipation. In Yamada T (ed). Textbook
of Gastroenterology. 6th ed. Blackwell Publishing; 2016. p. 757-780.
14. Rao SSC. Approach to the patient with constipation. In Yamada T (ed). Principles of Clinical
Gastroenterology. Blackwell Publishing; 2008. p. 393-398.
15. Tack J, Müllerlissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M, Galmiche JP.
Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective. Neurogastroenterol
Motil. 2011; 23: 697-710.
234 Hemoragia digestivă inferioară

HEMORAGIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ


Anda Carmen ACHIM, Eugen DUMITRU

1. Definiție
Hemoragia digestivă inferioară (HDI) a fost definită în mod tradițional
ca sângerarea dintr-o sursă distală față de ligamentul lui Treitz. Totuși, deoarece
sângerarea de la nivelul intestinului subțire are caracteristici, evoluție și tratament
diferit, ghidurile se referă uneori la HDI ca fiind „hematochezia cu origine în
colon sau rect”.
HDI poate fi acută sau cronică. HDI acută este definită ca fiind o hemo-
ragie cu debut recent (maxim 3 zile), ce ar putea determina instabilitate hemodi-
namică, apariția anemiei și/sau necesitatea transfuziilor de sânge. HDI cronică
presupune o sângerare pe perioadă mai îndelungată, fiind, de obicei, intermitentă.
Un pacient cu hemoragie cronică poate avea testul de hemoragii oculte pozitiv,
anemie feriprivă, episoade ocazionale de melenă, hematochezie sau poate elimina
intermitent cantități mici, vizibile de sânge (rectoragii).
Pacienții cu HDI acută au un risc mai mic de a dezvolta șoc în comparație
cu cei cu hemoragie digestivă superioară (19% vs 35%), necesită mai puține
transfuzii de sânge (36% vs 64%) și au un nivel mai mare al hemoglobinei. HDI
se oprește spontan la majoritatea pacienților (80-85%).

2. Epidemiologie
Incidența HDI variază între 20-27 cazuri / 100.000 de locuitori în SUA;
ea crește odată cu vârsta, fiind mai frecventă între 60-80 ani. HDI apare mai
frecvent la bărbați decât la femei. Mortalitatea generală prin HDI este de 3,9%.
HDI acută reprezintă 1-2% din urgențele spitalicești, 15% dintre acestea
prezentând hemoragie masivă și aproximativ 5% necesită intervenție chirurgicală.

3. Etiologie și patogeneză
3.1. Etiologie
Cele mai frecvente cauze de hemoragie de la nivelul colonului sunt pre-
zentate în Tabelul I.
3.2. Patogeneză
3.2.1. Diverticuloza colonică
Diverticulii colonici (Figura 1) sunt hernieri ale mucoasei și submucoasei
prin straturile musculare ale colonului. Din punct de vedere histologic, sunt
pseudodiverticuli pentru că nu conțin toate straturile peretelui colonului. Diverti-
culii se formează atunci când țesutul este împins datorită presiunii intraluminale la
nivelul punctelor de intrare ale arterelor mici (vasa recta) în stratul muscular al
peretelui colonic. Acestea sunt zone de slăbiciune prin care mucoasa și submu-
coasa pot hernia când presiunea intraluminală este crescută. Diverticulii variază în
Hemoragia digestivă inferioară 235

diametru de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri. Sunt localizaţi cel mai
frecvent în colonul stâng, dar se pot identifica și în colonul drept sau pancolonic.
Majoritatea diverticulilor sunt asimptomatici și rămân necomplicaţi. HDI se pro-
duce la nivelul ramurii arteriale colonice care penetrează în domul diverticulului;
artera se rupe în sacul diverticular determinând o sângerare masivă. Diverticulii
din colonul drept au risc mai mare de sângerare.

Tabel I. Cauzele HDI și frecvența acestora


Diagnostic Frecvența (%)
Diverticuloza 30
Hemoroizi 14
Ischemie 12
Boli inflamatorii intestinale 9
Postpolipectomie 8
Cancer colon / polipi 6
Ulcerul rectal 6
Angiodisplazii 3
Colită / proctită de iradiere 3 Fig. 1. Hemoragie digestivă
Altele 6 inferioară de cauză diverticulară

3.2.2. Angiodisplaziile
Sunt malformații arteriovenoase localizate în cec și colonul ascendent, de
obicei la persoane de peste 60 de ani. Cele mai multe sunt leziuni degenerative
care apar secundar contracțiilor colonice cronice, intermitente, de intensitate mică,
care obstrucționează drenajul venos al mucoasei. În timp, capilarele mucoasei se
dilată și formează malformații arteriovenoase.
3.2.3. Colitele
Hemoragia masivă datorată bolilor inflamatorii intestinale (BII) este rară.
Colita ulcerativă produce diaree sangvinolentă în majoritatea cazurilor. Aproxi-
mativ 50% din pacienți pot avea HDI ușoară până la moderată, iar 4% prezintă
hemoragie masivă. HDI la pacienții cu boală Crohn este mai rară, doar 1-2%
dintre pacienți putând prezenta sângerări masive. Frecvența sângerării la pacienții
cu boală Crohn este mai mare la cei cu afectare colonică decât la cei cu afectarea
intestinului subțire.
Colita ischemică este o afecțiune mai frecvent observată după decada a
șasea de viață. Factorii de risc sunt: vârsta înaintată, șocul, chirurgia cardiovas-
culară, insuficiența cardiacă, bolile pulmonare obstructive cronice, chirurgia abdo-
minală, ileostomia, cancerul de colon, constipația cronică, utilizarea laxativelor,
consumul de cocaină și utilizarea contraceptivelor orale. Ischemia provoacă scă-
derea rezistenței peretelui colonic, apariția edemului și a sângerărilor mucoasei.
Deși durerile abdominale și diareea sangvinolentă sunt principalele manifestări
clinice, în colita ischemică nu există pierderi semnificative de sânge. Diagnosticul
se stabilește prin colonoscopie: eritem, friabilitate și exudat; biopsiile arată modi-
ficări ischemice și exclud colita infecțioasă sau boala Crohn. Din punct de vedere
236 Hemoragia digestivă inferioară

imagistic se descrie aspectul de „amprentă digitală” pe radiografia abdominală


simplă sau îngroșarea peretelui colonic la TC. Dacă se corectează hipoperfuzia,
semnele și simptomele ischemiei se remit în câteva zile sau săptămâni și nu este
necesară o terapie ulterioară. Pacienții cu colită ischemică acută sau cei cu ische-
mie mezenterică a unui vas mare au o evoluție nefavorabilă, cu rate mai mari de
resângerare, risc de perforație, intervenție chirurgicală, mortalitate.
Colitele infecțioase, bacteriene (Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella,
E. Coli enterohemoragic O157:H7, Clostridium difficile) sau virale (Citomegalovirs)
se manifestă adeseori prin diaree cu sânge, dar sângerarea este rareori semnifi-
cativă clinic.
3.2.4. Cancerul de colon
Cancerul colorectal provoacă sângerări intermitente, oculte, ca urmare a
ulcerațiilor sau eroziunilor mucoasei. Incidența hemoragiilor masive variază de la
5% la 20%.
3.2.5. Alte boli
Afecțiunile anorectale benigne (ex: hemoroizi, fisuri anale, fistule anorec-
tale) pot provoca rectoragii intermitente; rareori, au fost raportate și rectoragii
masive.
Hemoragia hemoroidală este obișnuit indoloră și are drept sursă hemo-
roizii interni. Clinic, ea se caracterizează prin emisia de sânge roșu, proaspăt, ce
tapetează scaunul sau apare la sfârșitul defecației, neamestecat cu fecalele. Hemo-
ragia apare, de regulă, după scaune de consistență crescută, cu efort de defecație.
Hemoragia din fisurile anale are caractere similare, dar este adeseori
însoțită de dureri ano-rectale.
4. Tablou clinic
HDI cuprinde un spectru larg de simptome şi semne, variind de la hema-
tochezie la hemoragie masivă cu șoc. Simptomele depind de severitatea hemo-
ragiei. Manifestările clinice ale șocului sunt reprezentate de hipotensiune, tahicar-
die, extremități reci, transpirații profuze, obnubilare. Semnele indirecte de hemoragie
sunt reprezentate de paloarea tegumentară, fatigabilitate, vertij, lipotimie, colaps.
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Evaluarea inițială a pacientului prezentând HDI acută include anamneza,
examenul fizic și teste de laborator, cu scopul de a determina severitatea, locali-
zarea și cauza hemoragiei.
Anamneza trebuie să includă informații despre tipul și durata sângerării și
orice simptome asociate care pot sugera o sursă specifică, cum ar fi durerea
abdominală și diareea (colita), scaune modificate și pierderea în greutate (neopla-
zii). De asemenea, la antecedentele personale patologice ar trebui să se noteze
episoadele anterioare de hemoragie digestivă, intervențiile chirurgicale abdomi-
nale și vasculare, istoricul personal de ulcer peptic, boli inflamatorii intestinale
sau de radioterapie abdominopelvină. Este important să se evalueze comorbidităţile
(afecțiuni cardiopulmonare, renale sau hepatice) care pot situa pacientul într-un
grup de risc ridicat. Trebuie specificate medicamentele recente, în special acele
Hemoragia digestivă inferioară 237

medicamente care pot influența riscul de sângerare (medicamente antiinflama-


toare nesteroidiene [AINS], antiagregante și anticoagulante).
Examenul fizic trebuie să includă măsurarea semnelor vitale pentru eva-
luarea hipovolemiei. De asemenea, trebuie efectuată o examinare cardio-pulmo-
nară, abdominală și tușeul rectal. Acesta din urmă poate detecta sursa potențială
de sângerare anorectală precum și culoarea scaunului.
5.2. Diagnostic paraclinic
Testele de laborator includ hemograma, nivelul electroliților serici și
testele de coagulare (timpul tromboplastină parțial activat – aPTT), timpul de
protrombină – TP, INR), numărul de trombocite și timpul de sângerare.
Hematochezia asociată cu instabilitate hemodinamică necesită, în primul
rând, excluderea unei surse de HDS acute, în special la pacienții cu risc crescut,
cum ar fi cei cu antecedente de ulcer peptic sau boli hepatice cu hipertensiune
portală și cei care utilizează medicamente antiagregante sau anticoagulante. Un
raport uree: creatinină crescut sugerează HDS (raportul > 30:1 se asociază cu o
probabilitate de HDS de 7,5), în timp ce prezența sângelui roșu cu cheaguri este
puțin probabil să fie cauzate de o HDS (probabilitate = 0,05).
Dacă probabilitatea de HDS este ridicată, este indicată o endoscopie
digestivă superioară. Dacă suspiciunea de HDS este modestă, se poate utiliza
aspirarea / lavajul nazogastric pentru excluderea HDS. Un aspirat nasogastric
pozitiv indică o probabilitate foarte mare de a avea HDS, în timp ce un aspirat
negativ face HDS puțin probabilă, dar încă posibilă (valoare predictivă negativă
64%, probabilitatea = 0,6). Prin urmare, un aspirat pozitiv sau non-diagnostic
(fără sânge și fără bilă) necesită endoscopie digestivă superioară înainte de a lua
în considerare colonoscopia. Tubul nazogastric poate fi lăsat pentru a facilita pre-
gătirea ulterioară a colonului.
Majoritatea pacienților trebuie investigați inițial printr-o colonoscopie
după o pregătire prelabilă a intestinului, deși în cazuri rare poate fi efectuată
rectoscopia sau sigmoidoscopia flexibilă fără curățarea intestinului sau după o
clismă.
Sigmoidoscopia flexibilă
Sigmoidoscopia flexibilă poate evalua rectul și partea stângă colonului
fără o pregătire standard. Este inadecvată pentru evaluarea canalului anal (diag-
nostic pozitiv în aproximativ 9% din cazuri). Cu o pregătire corespunzătoare a
colonului distal, sigmoidoscopia flexibilă de urgenţă poate fi utilă la pacienții cu
ulcer rectal solitar, colită ulcerativă, proctită radică, colită ischemică distală,
sângerare postpolipectomie (în rectosigmoid) sau hemoroizi interni. Hemostaza
poate fi efectuată prin injectarea de substanțe vasoconstrictoare, montarea de
hemoclipuri, ligatură cu benzi elastice, coagulare cu argon-plasmă. Electrocauteri-
zarea monopolară nu ar trebui să fie utilizată într-un colon pregătit necorespun-
zător pentru a evita complicațiile legate de prezența gazului colonic inflamabil.
Anuscopia
Este utilă la pacienții care sângerează activ din hemoroizi interni sau alte
leziuni anorectale, cum ar fi fisurile anale. Cu toate acestea, o colonoscopie este
necesară pentru a exclude leziuni proximale.
238 Hemoragia digestivă inferioară

Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc detectează sângerările cu debit


scăzut, de până la 0,1 ml/min, permiţând selecţionarea cazurilor care beneficiază
de terapie angiografică. Dezavantajul major constă în faptul că localizează sânge-
rarea într-o arie abdominală și nu la nivelul unui segment digestiv specific.
Angiografia (arteriografia)
Angiografia este indicată la bolnavii cu hemoragie masivă, în situatiile în
care nu se poate efectua endoscopia sau atunci când este prezentă hematochezie
persistentă/recurentă, iar colonoscopia nu a evidenţiat sursa sângerării. Identi-
ficărea sursei HDI prin angiografie depinde de: momentul investigației, selecția
pacientului și de abilitatea angiografistului, cu rezultate pozitive în 12-69% din
cazuri. Dezavantajul angiografiei este că poate detectata numai sângerarea activă
cu debit crescut (>1 ml/min). Stigmatele sângerării (cum ar fi cheagurile aderente,
vasele vizibile sau spoturile) și etiologia leziunilor nu pot fi identificate. Totuși,
are avantajul că poate fi efectuată embolizarea în scop terapeutic. Complicațiile
majore apar în 3% din cazuri: ischemie intestinală, hematoame, tromboza arte-
relor femurale, reacții alergice la substanţa de contrast, insuficiență renală acută și
accident ischemic tranzitor.
Tomografia computerizată (TC)
TC multidetector poate identifica leziunile colonului, precum diverticu-
loza, colita, masele tumorale și anomaliile vasculare. TC este indicată dacă
pacientul prezintă hematochezie asociată cu dureri abdominale.
5.3. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv de HDI se stabilește pe baza anamnezei amănunțite,
examenului fizic, testelor de laborator și a unei colonoscopii pentru identificarea
sursei de hemoragie.

6. Diagnostic diferențial
Hemoragia diverticulară va fi sugerată de o hematochezie acută severă
nedureroasă la un pacient cu istoric de diverticuloză.
Colita ischemică poate fi suspectată la pacienții vârstnici cu hematochezie
acută; unii pot avea asociate crampe abdominale.
O polipectomie recentă sugerează o sângerare postpolipectomie.
Istoricul de BII, diareea sangvinolentă, utilizarea recentă a antibioticelor
sugerează colitele.
Debutul acut cu sânge roșu strălucitor care picură din anus sugerează
sursa hemoroidală.
Radioterapia anterioară sugerează posibilitatea unei hemoragii prin colita
de iradiere.

7. Tratament
7.1. Tratament medical
7.1.1. Evaluarea inițială și stratificarea riscurilor
Evaluarea inițială a pacientului și resuscitarea hemodinamică ar trebui
efectuate simultan. În momentul prezentării pacientului se vor efectua anamneza,
Hemoragia digestivă inferioară 239

examenul fizic și teste de laborator pentru a evalua severitatea hemoragiei,


posibila localizare și etiologia. Se vor identifica pacienții cu risc crescut pentru a
stabili urgența măsurilor de resuscitare în raport cu momentul realizării colono-
scopiei.
Hematochezia asociată cu instabilitate hemodinamică poate indica o sursă
de HDS și necesitatea unei endoscopii digestive superioare. Dacă suspiciunea de
HDS este moderată poate fi utilizată o sondă de aspirație nazogastrică pentru a
evalua o sursă posibilă de la nivelul tractului digestiv superior.
7.1.2. Resuscitarea hemodinamică
La pacienții cu instabilitate hemodinamică sau hemoragie bănuită a fi
activă se vor iniția măsuri de resuscitare hemodinamică cu scopul de a normaliza
presiunea arterială și ritmul cardiac înainte de intervenția endoscopică. În litera-
tura de specialitate există controverse cu privire la momentul, cantitatea și tipul de
resuscitare fluidă. Cu toate acestea, nu pare să existe un beneficiu al substanțelor
coloide în comparație cu substanțele cristaloide.
Transfuziile cu masă eritrocitară (MER) sunt necesare pentru a menține
hemoglobina peste 7 g/dL. Nu au fost dezvoltate strategii de transfuzie specifice
HDI, dar ca și la HDS, o strategie transfuzională restrictivă cu un prag de
transfuzie la Hb < 7 g/dL a îmbunătățit supraviețuirea (95% vs. 91%) și a scăzut
resângerarea (10% vs. 16%) comparativ cu un prag de 9 g/dL; acesta din urmă va
fi luat în considerare la pacienții cu sângerare masivă, comorbidități semnificative
(în special ischemie cardiacă) sau o posibilă întârziere a intervențiilor terapeutice.
7.1.3. Tratamentul defectelor de coagulare
La pacienții cu INR > 2,5, înainte de endoscopie se vor administra
antidoturi. La pacienții cu INR de 1,5-2,5, hemostaza endoscopică poate fi efec-
tuată anterior de sau concomitent cu administrarea antidoturilor. În cazul utilizării
medicamentelor anticoagulante și antiagregante în cadrul HDI se va evalua atât
riscul hemoragic cât și riscul apariției evenimentelor tromboembolice. Studiile
observaționale privind HDS indică faptul că la pacienții cu creșteri modeste ale
INR (1,5-2,7) nu există un risc crescut de resângerare după hemostază endosco-
pică. În schimb, rata de mortalitate este influnțată de prezența și severitatea
comorbidităților. Pacienții tratați cu anticoagulante necesită o abordare multi-
disciplinară (ex: hematolog, cardiolog, neurolog și gastroenterolog) atunci când se
decide întreruperea medicației sau utilizarea antidoturilor, pentru a echilibra riscul
hemoragic cu riscul evenimentelor tromboembolice.
Transfuzia de trombocite este necesară dacă numărul de trombocite este
mai mic de 50.000 / dL, la pacienții cu hemoragie severă și la cei care necesită
hemostază endoscopică. Transfuziile trombocitare trebuie, de asemenea, luate în
considerare la pacienții cu un număr normal de trombocite, dar care primesc
transfuzii masive de MER (≥ 10 unități de MER / 24 de ore, sau ≥ 3 unități de
MER în decurs de o oră). În aceste situații se adaugă și plasmă proaspătă con-
gelată în raport 1: 1: 1.
Noile anticoagulante orale (dabigatran, rivaroxaban și apixaban), sunt aso-
ciate cu un risc crescut de hemoragie digestivă (OR = 1,45, CI 95% = 1,07-1,97).
Pentru procedurile intervenționale se recomandă o perioadă de așteptare bazată pe
240 Hemoragia digestivă inferioară

timpul de înjumătățire plasmatică al medicamentului, dar acest lucru poate să nu


fie posibil la pacienții cu hemoragie acută, activă sau cu risc crescut de eveni-
mente tromboembolice. La pacienții cu anticoagulare orală, testele de coagulare
standard nu reflectă gradul de anticoagulare și, prin urmare, nu pot fi utilizate
pentru a ghida siguranța intervențiilor endoscopice. Un antidot al dabigatranului
(idarucizumab) a fost recent aprobat de Food and Drug Administration (FDA), iar
antidoturile altor anticoagulante non-vitamină K sunt în curs de dezvoltare. Cu
toate acestea, aceste antidoturi pot crește riscul de tromboză.
7.2. Tratamentul endoscopic
7.2.1. Colonoscopia
Colonoscopia ar trebui să fie procedura inițială de diagnostic pentru majo-
ritatea pacienților care prezintă HDI acută. Mucoasa colonică trebuie inspectată
cu atenție în timpul introducerii și retragerii colonoscopului, cu spălarea, înde-
părtarea resturilor fecale și a sângelui rezidual pentru identificarea locului de
sângerare. Examinatorul trebuie, de asemenea, să intubeze ileonul terminal pentru
a exclude o leziune a intestinului subțire.
Colonoscopia are atât rol diagnostic, cât și terapeutic în HDI acută.
Scopul colonoscopiei în HDI este de a identifica locul de sângerare și de a efectua
hemostaza. Eficiența colonoscopiei în scop diagnostic la această populație de
pacienți variază de la 48% la 90%. Cele mai frecvente cauze ale HDI acute sunt
diverticuloza, angiodisplaziile, sângerarea post-polipectomie și colita ischemică.
Alte cauze mai puțin frecvente sunt polipii, neoplasmul colorectal, leziunile
Dieulafoy, boala inflamatorie intestinală și afecțiunile anorectale (ulcerul rectal
solitar, proctita de iradiere și varicele rectale). Se recomandă utilizarea unui
colonoscop adult sau pediatric cu un canal mare de lucru (cel puțin 3,3 mm),
deoarece acesta facilitează aspirarea sângelui, a cheagurilor și a reziduurilor,
permițând introducerea instrumentelor de hemostază cu diametru mare (de ex.:
10 Fr). În plus, se recomandă utilizarea unui dispozitiv de irigare cu jet de apă
(pedala de picior controlată de endoscopist) pentru a facilita îndepărtarea rezi-
duurilor aderente de la nivelul mucoasei colonice.
7.2.2. Pregătirea colonului în vederea colonoscopiei
După ce pacientul este stabil hemodinamic, colonoscopia se va efectua
după o curățare adecvată a colonului. Se vor administra 4-6 litri dintr-o soluție pe
bază de polietilen glicol timp de 3-4 ore. Nu se recomandă colonoscopia sau
sigmoidoscopia fără pregătire.
Sonda nazogastrică poate fi utilă pentru a facilita pregătirea colonului la
pacienții cu risc crescut de hemoragie, care prezintă intoleranță orală și risc de
aspirație.
7.2.3. Momentul colonoscopiei
La pacienții cu risc crescut și semne sau simptome de sângerare activă,
pregătirea intestinului se va iniția imediat după resuscitarea hemodinamică.
Colonoscopia va fi efectuată în primele 24 de ore de la prezentarea pacientului,
după o pregătire adecvată a colonului, pentru a stabili diagnosticul și tratamentul.
Hemoragia digestivă inferioară 241

La pacienții fără risc crescut sau comorbidităţi grave sau la cei cu risc
înalt, dar fără semne sau simptome de sângerare activă, colonoscopia ar tre-
bui efectuată cu prima ocazie disponibilă, și numai după o pregătire colonică
adecvată.
7.2.4. Hemostaza endoscopică
Terapia endoscopică se va aplica pacienților cu stigmate endoscopice de
sângerare cu risc ridicat: sângerare activă (în jet, pulsatilă și lentă, nepulsatilă),
vas vizibil fără sângerare sau cheag aderent.
În sângerarea diverticulară se recomandă clipuri endoscopice deoarece
acestea sunt mai sigure în colon decât terapia termică de contact și sunt în general
mai ușor de montat decât ligatura cu benzi elestice, în special pentru leziunile din
partea dreaptă a colonului.
În sângerarea din angiodisplazii se recomandă terapia termică fără contact
(coagularea cu plasma argon).
În sângerarea post-polipectomie se recomandă hemostaza mecanică (clip)
sau termică de contact cu sau fără injectarea de Adrenalină diluată.
Injectarea cu Adrenalină (diluție 1: 10.000 sau 1: 20.000 cu soluție salină)
poate fi utilizată pentru a obține controlul inițial al unei leziuni hemoragice active
și pentru a îmbunătăți vizualizarea, dar trebuie utilizată în combinație cu altă
modalitate de hemostază, mecanică sau termică de contact, pentru o hemostază
definitivă.

8. Tratament chirurgical
La pacienții cu risc înalt și hemoragie continuă se va solicita un consult
chirurgical. Intervenția chirurgicală pentru HDI acută trebuie luată în considerare
în cazul eșecului altor opțiuni terapeutice. Se evaluează eficiența metodelor ante-
rioare de hemostază, severitatea, sursa sângerării și comorbidităţile. Este impor-
tantă identificarea sursei hemoragiei înainte de rezecția chirurgicală, pentru a se
evita continuarea sângerării sau recurența acesteia.

9. Metodele specifice radiologiei intervenționale


Metodele specifice radiologiei intervenționale se aplică pacienților cu risc
înalt și hemoragie activă, care prezintă o endoscopie superioară negativă și nu
răspund în mod adecvat la eforturile de resuscitare hemodinamică și, prin urmare,
e puțin probabil să tolereze pregătirea colonului și colonoscopia de urgenţă.
Dacă se dorește o explorare pentru identificarea sursei de hemoragie
înainte de angiografie, trebuie luată în considerare angiografia prin tomografie
computerizată.

10. Complicații. Prognostic


Datele clinice disponibile la momentul evaluării inițiale a pacienților pot
fi utilizate pentru a identifica pacienții cu risc crescut de hemoragie severă. Au
fost elaborate mai multe instrumente pentru a evalua riscul unei HDI acute, deși
numărul studiilor disponibile este modest în comparație cu HDS.
242 Hemoragia digestivă inferioară

Factorii de risc ai HDI asociaţi cu o evoluţie nefavorabilă sunt: insta-


bilitatea hemodinamică la prezentare (tahicardie, hipotensiune și sincopă), sânge-
rări continue (sânge la tușeul rectal inițial și hematochezie recurentă), comorbi-
dități, vârsta > 60 ani, diverticuloza, angiodisplaziile, creatinină crescută și
anemia (hematocrit inițial ≤ 35%).
În general, probabilitatea unei evoluții nefavorabile crește odată cu numă-
rul de factori de risc prezenți. La pacienții cu risc crescut trebuie luată în consi-
derare o internare în terapie intensivă. La acești pacienți este indicată o colono-
scopie după o pregătire rapidă sau o metodă de radiologie intervențională.

11. Supravegherea pacientului

11.1. Criterii de internare


Pacienții cu HDI acută dar fără instabilitate hemodinamică vor fi spita-
lizați și monitorizați standard, în funcție de starea lor clinică.
Spitalizarea în serviciul de terapie intensivă este adecvată pentru pacien-
ții cu hematochezie în cantitate mare, cu instabilitate hemodinamică sau cu o
pierdere acută severă de sânge care poate exacerba alte afecțiuni medicale.

11.2. Supravegherea pe timpul tratamentului


Rolul repetării colonoscopiei în cadrul hemoragiei recurente precoce
Colonoscopia și hemostaza endoscopică vor fi repetate la pacienții cu
semne de hemoragie recurentă. În studiile randomizate, resângerarea precoce
(definită ca resângerarea înainte de externarea din spital) după colonoscopia de
urgenţă este raportată a fi de 22%, iar resângerarea tardivă (definită ca resânge-
rarea după externarea din spital) este de 16%.
Factorii care contribuie la resângerarea precoce sau tardivă sunt:
comorbidităţile, utilizarea concomitentă a altor medicamente (ex: AINS, antiagre-
gante, anticoagulante), sursa hemoragiei și modalitatea inițială de hemostază.

11.3. Supravegherea în condiții de spitalizare, ambulatorie


sau la domiciliu
Prevenirea hemoragiei recurente la nivelul tractului digestiv inferior
Utilizarea AINS trebuie evitată la pacienții cu antecedente de HDI acută,
în special în cazul diverticulozei sau angiodisplaziei. Aspirina nu trebuie
întreruptă la pacienții cu boli cardiovasculare cu risc crescut și cu un istoric de
HDI, dacă este utilizată pentru prevenţia secundară. În prevenţia primară a
evenimentelor cardiovasculare, aceasta ar trebui evitată la majoritatea pacienților
cu HDI.
Terapia antiplachetară non-aspirină (tienopiridină) trebuie reluată cât mai
curând posibil (în 7 zile), pe baza evaluării multidisciplinare a riscului cardiovas-
cular, gastrointestinal și endoscopic.
Terapia dublă antiagregantă nu trebuie întreruptă la pacienții care au avut
sindrom coronarian acut în ultimele 90 de zile sau montare de stent coronarian în
ultimele 30 de zile.
Hemoragia digestivă inferioară 243

12. Algoritm de diagnostic și tratament al HDI

Fig. 2. Algoritm de diagnostic și tratament al HDI


244 Hemoragia digestivă inferioară
Lecturi recomandate

1. Ghid de management în hemoragiile digestive inferioare acute (www.ms.ro)


2. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding

Bibliografie selectivă

1. Andrei GN, Popa B, Gulie L, Diaconescu BI, Martian BV, Bejenaru M, Beuran M. Highlighted
Steps of the Management Algorithm in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding - Case Reports
and Literature Review. Chirurgia (Bucur). 2016 Jan-Feb; 111(1): 74-79.
2. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal
Association. Gastroenterology. 2000 May; 118(5): 954-968.
3. Cagir B, Chico GF, Cirincione E, Manas KJ. Lower gastrointestinal bleeding. Medscape
[https://emedicine.medscape.com/article/188478-overview], 2017.
4. Chang L, Kahler KH, Sarawate C, Quimbo R, Kralstein J. Assessment of potential risk factors
associated with ischaemic colitis. Neurogastroenterol Motil. 2008 Jan; 20(1): 36-42.
5. Chavalitdhamrong D, Jensen DM, Kovacs TOG, et al. Ischemic Colitis Is a Common Cause of
Severe Hematochezia and Patient Outcomes Are Worse Than with Other Colonic Diagnoses.
Gastrointestinal endoscopy. 2011; 74(4): 852-857.
6. Egglin TK, O'Moore PV, Feinstein AR, Waltman AC. Complications of peripheral arterio-
graphy: a new system to identify patients at increased risk. J Vasc Surg. 1995 Dec; 22(6):
787-794.
7. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding.
Aliment Pharmacol Ther. 2005 Jun 1; 21(11): 1281-1298.
8. Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI Bleeding: Epidemiology and Management. Current
gastroenterology reports. 2013; 15(7): 10.
9. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum în gastroenterologie. București: Nemira; 2002. p. 98-103.
10. Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch MS, Leung J, Jowell P.
Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage:
a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2005 Nov; 100(11): 2395-2402.
11. Higgins PD, Davis KJ, Laine L. Systematic review: the epidemiology of ischaemic colitis.
Aliment Pharmacol Ther. 2004 Apr 1; 19(7): 729-738.
12. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and
treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med. 2000 Jan 13; 342(2): 78-82.
13. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematoch