Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
GASTROENTEROLOGIE
ȘI
HEPATOLOGIE CLINICĂ
Editura Medicală
București – 2018
4 Cuprins
Cuprins 5
CUPRINS
STOMAC ŞI DUODEN
Infecția cu Helicobacter pylori ................................................................ 77
Roxana ȘIRLI, Ioan SPOREA
PANCREAS
Etiopatogenia și fiziopatologia
insuficienței pancreatice exocrine și endocrine .................................. 429
Ion ROGOVEANU, Mariana JINGA, Dan Nicolae FLORESCU
BOLILE PERITONEULUI
Peritonitele ............................................................................................. 819
Dan Ionuț GHEONEA, Cecil MIREA
INVESTIGAȚII
Explorarea biochimică a ficatului ........................................................ 837
Mirela IONESCU, Mircea DICULESCU
PH-metria esofagiană
și impedanţa electrică intraluminală esofagiană .............................. 1021
Vasile Liviu DRUG, Ioan BĂNCILĂ
LISTĂ DE AUTORI
PREFAȚĂ
Anca TRIFAN
Listă de autori 17
Consiliul director:
Președinte
Prof. dr. Anca TRIFAN
Președinte de onoare
Prof. dr. Alexandru OPROIU
Secretar:
Șef Lucr. dr. Ana-Maria SÎNGEAP
18 Prefață
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 19
ESOFAG
1. Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett / 21
2. Esofagita eozinofilică / 35
3. Esofagita postcaustică / 39
4. Patologia esofagiană funcțională / 44
5. Acalazia cardiei / 53
6. Cancerul esofagian / 62
20 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 21
I.2. Epidemiologie
BRGE este o afecțiune cu răspândire globală și cu o incidență în creștere,
chiar dacă nu este cunoscută cu exactitate, întrucât există numeroase cazuri
asimptomatice şi altele cu manifestări atipice. În ansamblu, masa bolnavilor cu
reflux se prezintă ca un „iceberg”, cea mai mare parte a acestora, cu simptome
blânde şi sporadice, nu consultă medicul şi în felul acesta rămâne necunoscută.
Mai frecventă în țările dezvoltate, unde reprezintă cea mai frecventă tulburare a
tractului digestiv superior (se estimează că 100 de milioane de persoane au
simptome de reflux în SUA), BRGE este rară în țările în curs de dezvoltare, astfel
încât prevalența bolii variază la nivel global, de la mai puţin de 1% în Senegal, la
estimări de 25-40% în SUA. Datele din studiile europene evaluează prevalența
bolii între 8,8% și 25,9%. În țara noastră, prevalența BRGE nu este precizată;
22 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
lipsesc statistici concludente, dar există certitudinea că afecțiunea este mai frec-
ventă decât se raportează.
I.5. Diagnostic
I.5.1. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al BRGE este ușor în prezenţa simptomelor tipice;
astfel, la un bolnav cu vârsta sub 50 de ani care prezintă pirozis frecvent (mai
mult de 2 ori pe săptămână), neînsoțit de simptome atipice sau de alarmă, diag-
nosticul este stabilit numai pe bază clinică, fără a recurge la explorări com-
plementare.
Evaluarea inițială trebuie să includă prezența, severitatea și frecvența
pirozisului, regurgitațiilor și a semnelor de alarmă tipice sau atipice. De ase-
menea, este utilă evaluarea factorilor precipitanți: dieta, activitatea fizică, mo-
dificările de poziții, diverse patologii, dar și a factorilor amelioranți: antiacide,
alimente alcaline. Chestionarele diagnostice recomandate în studiile clinice nu au
un rol util în diagnosticul uzual al BRGE.
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 25
I.8. Tratament
Scopurile tratamentului sunt: controlul simptomatologiei, vindecarea eso-
fagitei, prevenirea complicațiilor. Managementul pacientului cu BRGE se reali-
zează în pași progresivi, care includ măsuri igieno-dietetice, medicamentoase,
endoscopice și, eventual, chirurgicale.
I.8.1. Tratament medical
Măsuri generale. Modificarea stilului de viață reprezintă prima măsură
terapeutică, urmată deseori de diminuarea simptomatologiei BRGE.
1. Regimul alimentar: se recomandă prânzuri mici şi repetate, cu exclude-
rea alcoolului, grăsimilor, cafelei, ciocolatei, citricelor, mentei, coca-colei, sucului
de roșii, condimentelor; toate acestea scad presiunea SEI, cresc secreţia gastrică
Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett 27
Doze
Preparat Forme ușoare/medii Forme severe
Cimetidină 800 mg/zi 800 mg la 12 ore
Ranitidină 150 mg x 2/zi 150 mg la 6 ore
Nizatidină 150 mg x 2/zi 150 mg la 6 ore
Famotidină 20 mg x 2/zi 40 mg la 12 ore
Roxatidină 75 mg x 2/zi 75 mg la 8 ore
Tipice Atipice
Semne de alarmă?
NU DA
II.1. Definiție
Diagnosticul de esofag Barrett (EB) este stabilit dacă esofagul distal este
acoperit cu epiteliu columnar pe o lungime de minim 1 cm și dacă se identifică
metaplazie intestinală specializată cu celule caliciforme la examenul histopato-
logic. Este considerată o leziune premalignă cu risc de dezvoltare a adenocarci-
nomului esofagian.
II.2. Epidemiologie
Studii efectuate pe loturi mari de persoane cărora li s-a efectuat endosco-
pie digestivă superioară raportează o prevalență a EB variind între 0,3%-2%. La
bolnavii cu simptomatologie de reflux gastroesofagian, prevalența EB variază
între 4,5-19%. Riscul de dezvoltare a cancerului este destul de redus, de cca.
0,3% pe an.
II.6. Tratament
Tratamentul medical. Scopul ideal al tratamentului medical este reversi-
bilitatea epiteliului metaplazic şi înlocuirea lui cu epiteliu scuamos, dar acesta nu
poate fi atins cu terapiile existente. Pentru ameliorarea simptomatologiei clinice şi
suprimarea secreţiei gastrice acide, se recomandă omeprazol 40 mg/zi timp de
12 săptămâni.
Tratamentul endoscopic s-a dezvoltat mult în ultimii ani, ceea ce a redus
numărul pacienților adresați pentru esofagectomie. Există multiple metode dispo-
nibile, cu bună eficacitate, metoda aleasă fiind în primul rând în funcție de exper-
tiza locală: ablația prin radiofrecvență, coagularea în plasmă de argon, crioterapie,
electrocoagularea multipolară, mucosectomia, terapia fotodinamică. Terapia en-
doscopică nu se recomandă la pacienții fără displazie, ci doar la cei cu displazie
de grad redus/înalt confirmată de doi anatomopatologi. De asemenea, metoda
endoscopică este considerată de elecție pentru cazurile cu adenocarcinom stadiul
T1a. În stadiul T1b, este posibil atât tratamentul endoscopic, cât și cel chirurgical,
indicația fiind în funcție de expertiza locală și de starea generală a pacientului.
Dacă tratamentul a fost cu succes, se recomandă continuarea monitorizării en-
doscopice a pacientului.
Tratamentul chirurgical anti-reflux previne atât refluxul acid, cât şi cel
alcalin, dar nu trebuie realizat în scop de prevenție a evoluției neoplazice. Eso-
fagectomia, eventual asociată cu tratament neoadjuvant, este indicată la pacienţii
cu adenocarcinom esofagian cu invazie în submucoasă sau mai profundă.
II.7. Complicaţii
Ulcerul Barrett – care se poate complica cu hemoragie digestivă, stenoză
esofagiană și adenocarcinom – este cea mai gravă complicație a EB, cu o pre-
valență extrem de variabilă între 1-46% în diferitele serii publicate, cu o medie de
aproximativ 10%.
II.8. Supravegherea endoscopică
Supravegherea endoscopică a EB, recomandată a se efectua cu en-
doscoape cu definiție înaltă și, eventual, cu posibilitate de cromoendoscopie elec-
tronică, are ca scop detectarea displaziei şi diagnosticul cancerului precoce.
Protocolul de biopsiere propus de majoritatea autorilor include prelevarea unei
biopsii din fiecare cadran (4 biopsii), la fiecare 2 cm de esofag Barrett, iar în cazul
EB cu displazie detectată anterior, se pot recolta 4 biopsii la fiecare 1 cm de EB.
În plus, se recomandă biopsierea oricărei zone suspecte macroscopic. Următorul
protocol de supraveghere endoscopică este recomandat în prezent de Societatea
Europeană de Endoscopie:
- esofag Barrett segment scurt – 5 ani;
- esofag Barrett segment lung (3-10 cm) – 3 ani;
- esofag Barrett extins peste 10 cm – se recomandă dirijarea cazului
către un centru supraspecializat în esofag Barrett;
- la pacienții >75 de ani care nu au fost depistați cu displazie până la acest
moment, nu se recomandă continuarea supravegherii endoscopice.
34 Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett
Bibliografie selectivă
1. Iannetti, Updates on Management of GERD Disease. J Gastrointest Dig Syst. 2017; 7: 4. DOI:
10.4172/2161-069X.1000523
2. Internal Clinical Guidelines Team (UK). Dyspepsia and Gastro-Oesophageal Reflux Disease:
Investigation and Management of Dyspepsia, Symptoms Suggestive of Gastro-Oesophageal
Reflux Disease, or Both. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014
Sep. PubMed PMID: 25340236.
3. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroeso-
phageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013 Mar; 108(3): 308-328; quiz 329. doi: 10.1038/
ajg.2012.444. Epub 2013 Feb 19. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2013 Oct; 108(10): 1672.
PubMed PMID: 23419381.
4. Sandhu DS, Fass R. Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease.
Gut Liver. 2018 Jan 15; 12(1): 7-16. doi: 10.5009/gnl16615. Review. PubMed PMID: 28427116;
PubMed Central PMCID: PMC5753679.
5. Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, Pandolfino JE, Roman S, Gyawali CP; International
Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus
document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nat Rev Gastro-
enterol Hepatol. 2017 Nov; 14(11): 665-676. doi: 10.1038/nrgastro.2017.130. Epub 2017 Sep
27. Review. PubMed PMID: 28951582.
6. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB; American College of Gastroenterology. ACG
Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. Am J Gastroenterol.
2016 Jan; 111(1): 30-50; quiz 51. doi: 10.1038/ajg.2015.322. Epub 2015 Nov 3. Erratum in: Am
J Gastroenterol. 2016 Jul; 111(7): 1077. PubMed PMID:26526079.
7. Stanciu C, Bennett JR. Oesophageal acid clearing: One factor in the production of reflux
esophagitis. Gut. 1975; 15: 852-857.
8. Stanciu C, Bennett JR. Smoking and gastro-esophageal reflux. Br Med J. 1972; 3: 793-795.
9. Stanciu C, Trifan A. Note de curs – gastroenterologie. Ediţia a IV-a, revizuită şi adăugită. Iaşi:
Editura „Gr. T. Popa”; 2017.
10. Trifan A, Shaker R, Ren J, Mittal RK, Saeian K, Dua K, Kusano M. Inhibition of resting lower
esophageal sphincter pressure by pharyngeal water stimulation in humans. Gastroenterology.
1995 Feb; 108(2): 441-446. PubMed PMID: 7835586.
11. Weusten B, Bisschops R, Coron E, Dinis-Ribeiro M, Dumonceau JM, Esteban JM, Hassan C,
Pech O, Repici A, Bergman J, di Pietro M. Endoscopic management of Barrett's esophagus:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy.
2017 Feb; 49(2): 191-198. doi:10.1055/s-0042-122140. Epub 2017 Jan 25. PubMed PMID:
28122386.
Esofagita eozinofilică 35
ESOFAGITA EOZINOFILICĂ
Cătălin SFARTI, Anca TRIFAN
1. Definiție
Esofagita eozinofilică (EoE) reprezintă o patologie inflamatorie esofa-
giană care, în prezent, este cea mai frecventă cauză de esofagită cronică după
BRGE și prima cauză de disfagie și impactare alimentară la copii și tineri adulți.
EoE este caracterizată prin simptome determinate de disfuncția esofagiană și prin
inflamație bogată în eozinofile la examenul histopatologic. Definirea acceptată
actual a fost formulată în 2007 și include:
- clinic: disfagie, impactare de alimente la adulți și intoleranță la alimen-
tație și simptome de reflux gastroesofagian la copii;
- histologic: infiltrat inflamator, limitat la esofag, cu >15 eozinofile pe
câmp (cu arie de 0,3 mm2);
- excluderea altor patologii cu simptome similare, în special BRGE.
2. Epidemiologie
Incidența EoE a crescut constant în ultimii ani, fiind mai ridicată în țările
dezvoltate și estimată între 1 și 20 de cazuri noi la 100.000 locuitori (media este
de 7/100.000). Prevalența variază între 13 și 49 de cazuri la 100.000 de locuitori.
Apare mai frecvent la bărbați în raport de 3/1 și poate debuta la orice vârstă,
dar vârful este la 30-50 de ani. Nu sunt date de incidență și prevalență pentru
România.
3. Etiologie și patogeneză
3.1. Etiologie
Este considerată o boală inflamatorie atopică determinată de un răspuns
imun aberant la stimularea antigenică, atopia fiind susținută de variațiile simpto-
melor în funcție de climă și anotimpuri.
3.2. Fiziopatologie – patogenie
Esofagul este unica structură din tubul digestiv care nu conține eozinofile
în mod normal. Un rol important în EoE îl are eotaxina 1 și 3, o chemokină cu rol
de atragere a eozinofilelor, care determină acumularea eozinofilelor în esofag, dar
și un număr de alte citokine, cum ar fi interleukinele 4, 5, 13, care mențin proce-
sul inflamator cronic prin intermediul celulelor T-helper. În patogeneza EoE, este
incriminat și un răspuns alergic mixt (mediat și nemediat de IgE) la alimente și
alte alergene din mediu. Acumularea eozinofilelor determină remodelarea țesu-
tului esofagian, cu apariția de fibroză subepitelială prin degranularea eozinofilelor
și secreția de proteine cationice (peroxidaza eozinofilică și proteină bazică ma-
joră) și prin producerea de factori de creștere fibrogenică, cum ar fi TGF-β,
PDGF-BB și IL-1β.
36 Esofagita eozinofilică
4. Tablou clinic
Simptomele sunt nespecifice, iar examenul clinic obiectiv nu identifică
modificări semnificative. Simptomele dominante la copii sunt grețurile și vărsătu-
rile, disfagia, dificultățile de alimentație, scăderea în greutate, pirozisul, impac-
tarea alimentelor și starea generală influențată, iar la adulți, cele mai frecvente
sunt disfagia pentru solide (70-80%), impactarea alimentelor (33-54%) și durerea
retrosternală. Pacienții asociază un istoric de alergii alimentare, astm bronșic,
eczemă sau rinită cronică.
5. Diagnostic
Elementele clinice nu sunt suficiente pentru un diagnostic pozitiv. Acesta
se stabilește pe date paraclinice.
Probele de laborator pot identifica eozinofilie în până la 50% din cazuri
și creșterea IgE la cca 70% din pacienți. Endoscopia cu biopsie este singura me-
todă de diagnostic al EoE cu o bună acuratețe. Modificările mucoase esofagiene
pot afecta întreg esofagul, dar o mucoasă normală macroscopic nu exclude EoE.
Dacă boala este activă, recentă, se pot observa reducerea desenului vascular,
exudate de suprafață și îngroșarea mucoasei cu mici șanțuri lineare la nivelul
acesteia. În boala cronică cu remodelare tisulară se remarcă fragilitatea mucoasei
care are aspect creponat, inele transversale tranzitorii sau permanente și stricturi
difuze. Se recomandă biopsii multiple (minim 6) din esofagul proximal și distal
pentru a ameliora acuratețea diagnostică. La examenul histopatologic, elementul
esențial pentru diagnostic, dar nu patognomonic, este prezența a peste 15 eozino-
file pe câmp. Alte elemente histologice ce pot fi observate sunt: eozinofile degra-
nulate, microabcese eozinofilice, hiperplazia membranei bazale, spații intercelu-
lare dilatate, eozinofile prezente în straturile superficiale ale mucoasei și pe în-
treaga lungime a mucoasei și fibroza laminei propria.
6. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial trebuie făcut, în primul rând, cu esofagita de
reflux și cu alte tipuri de esofagite, cu tulburările motorii esofagiene și cu alte boli
care pot prezenta eozinofilie esofagiană (gastroenterita eozinofilică primară, boala
celiacă, boala Crohn, sindrom hipereozinofilic, vasculite).
7. Tratament medical
În teorie, în prima linie sunt incluși inhibitorii pompei de protoni, steroizii
topici și dieta cu evitarea anumitor alergene alimentare. În practică, cel mai frec-
vent, de primă intenție se utilizează IPP, datorită costurilor, complianței și profi-
lului de siguranță pe termen lung crescute.
Inhibitorii pompei de protoni pot induce remisiunea clinică (~60%) și
histologică (~50%) la o proporție din cazurile cu EoE. La acest subgrup de pa-
cienți responderi, IPP sunt eficienți și în menținerea remisiunii. Dacă se întrerupe
tratamentul, simptomele și modificările histologice reapar în 3-6 luni.
Corticosteroizii topici (budesonid, fluticazona) sunt eficienți în inducerea
remisiunii histologice atât la adulți, cât și la copii. Este de preferat administrarea
sub formă de soluție orală vâscoasă față de formele nebulizate. În ceea ce privește
remisiunea clinică cu steroizi topici, rezultatele actuale nu au identificat o dife-
rență semnificativă statistic față de placebo. La pacienții la care se obține inducția
Esofagita eozinofilică 37
9. Complicații. Prognostic
În absența tratamentului, EoE se asociază cu simptome persistente și
inflamație, evoluând spre remodelare esofagiană cu formare de stricturi și anoma-
lii funcționale. Afectează calitatea vieții pacienților, dar nu există dovezi că EoE
ar avea risc de malignizare.
Bibliografie selectivă
1. Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I, Furuta GT, Liacouras CA, Katzka DA; American College of
Gastroenterology. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and
management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastro-
enterol. 2013 May; 108(5): 679-692; quiz 693. doi: 10.1038/ajg.2013.71. Epub 2013 Apr 9.
PubMed PMID: 23567357.
2. Lucendo AJ, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and
recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European
Gastroenterol J. 2017 Apr; 5(3): 335-358. doi:10.1177/2050640616689525. Epub 2017 Jan 23.
Review. PubMed PMID: 28507746; PubMedCentral PMCID: PMC5415218.
3. Lucendo AJ, Arias A, Redondo-Gonzalez O, et al. Quality assessment of clinical practice
guidelines for eosinophilic esophagitis using the AGREE II instrument. Expert Rev Gastro-
enterol Hepatol. 2017.
4. Moawad FJ, Wells JM, Johnson RL, et al. Comparison of eotaxin-3 biomarker in patients with
eosinophilic oesophagitis, proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia and
gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42: 231-238.
5. Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Ripoll C, et al. Esophageal eosinophilic infiltration
responds to proton pump inhibition in most adults. Clin Gastroenterol Hepatol . 2011; 9:
110-117.
6. Sorser SA, Barawi M, Hagglund K, Almojaned M, Lyons H. Eosinophilic esophagitis in
children and adolescents: epidemiology, clinical presentation and seasonal variation. J Gastro-
enterol. 2012 May 23.
7. Trifan A, Stoica O, Chihaia CA, Danciu M, Stanciu C, Singeap AM. Eosinophilic esophagitis in
an octogenarian: A case report and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2016 Oct;
95(41): e5169. Review. PubMed PMID: 27741150; PubMed Central PMCID: PMC5072977.
Esofagita postcaustică 39
ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ
Teodora ALEXESCU, Alina TANȚAU, Marcel TANȚAU
1. Definiție
Totalitatea leziunilor de la nivelul esofagului rezultate în urma ingestiei
de substanţe caustice.
2. Epidemiologie
Majoritatea ingestiilor apar în copilărie şi, de asemenea, rămân principala
cale de sinucidere a subiecţilor psihotici şi alcoolici. În acord cu American
Association of Poison Control (AAPCC), există aproximativ 200.000 de cazuri de
ingestie caustică/an în SUA, raportate începând cu anul 2000. Vârsta apariţiei
bolii are o evoluţie bimodală, cu un prim vârf între 1 şi 5 ani (80%), fiind acci-
dentală, și un al doilea vârf în adolescenţă și adultul tânăr în scop suicidal.
3. Etiologie și patogeneză
3.1. Etiologie
Actual, detergenţii alcalini şi pastilele de curăţat toaleta sunt responsabile
pentru cea mai mare rată a fatalităţii dintre agenţii corozivi. Agenţii caustici pot fi:
alcalini: agenţi de desfundat scurgerile, de curăţat vasele de toaletă, agenţi de
spălat vase şi detergenţi de uz caznic; acizi: agenţi de curăţat vase de toaletă,
soluţii de curăţat praful, detergenţi de spălat piscinele, acid formic utilizat în
industria chimică.
Tipul agentului caustic variază de la ţară la ţară, cel mai vehiculat agent
caustic fiind hipocloritul de sodiu (substanţă alcalină), în România fiind cunoscută
ca şi sodă caustică.
3.2. Fiziopatologie – patogenie
Ingestia de substanţe caustice poate cauza injurii severe la nivelul eso-
fagului şi stomacului. Severitatea leziunilor rezultate în urma ingestiei depinde de:
proprietăţile corozive ale substanţei ingerate, concentraţia şi tipul agentului (solid
sau lichid), durata contactului cu mucoasa, pH-ul agentului. Cele mai corozive
substanţe sunt cele cu pH extrem, 2 sau !12.
Agenţii corozivi, în funcţie de pH, provoacă leziuni tisulare diferite,
astfel: alcalinele – determină necroză de lichefiere cu leziuni profunde, transmu-
rale; afectează în special mucoasa esofagiană; substanţele acide – determină
necroză de coagulare, ceea ce împiedică răspândirea transmurală, leziunile
profunde fiind mai rar întâlnite; afectează în special mucoasa gastrică; acizii sau
bazele puternice, ambele penetrează uşor mucoasa esofagiană sau gastrică, pro-
ducând leziuni profunde, transmurale.
40 Esofagita postcaustică
4. Tablou clinic
Prezentarea clinică postingestie de substanţe caustice este diversă, în
funcţie de substanţa ingerată, neexistând întotdeauna o corelaţie între prezenţa
simptomatologiei şi severitatea leziunilor.
Simptomele şi semnele depind de localizarea leziunilor: răguşeala şi
stridorul sunt sugestive pentru leziuni ce implică şi tractul respirator superior, în
special epiglota şi laringele; disfagia şi odinofagia sunt revelatoare pentru leziuni
de tract gastrointestinal superior; hematemeza şi durerile epigastrice sugerează
leziuni la nivelul stomacului.
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Diagnosticul clinic se bazează în primul rând pe anamneza sau hetero-
anamneza de ingestie de substanţe caustice, apoi pe simptomele şi semnele
prezentate mai sus.
5.2. Diagnostic paraclinic
Teste de laborator: nu se corelează direct cu severitatea injuriilor.
Examenul tomografic (CT) evaluează extensia leziunilor, fiind neinvaziv.
Poate fi efectuat ca primă linie de explorare la subiecţii cu ingestie de substanţe
caustice.
Endoscopia: este explorarea cea mai importantă şi recomandată în eva-
luarea leziunilor postcaustice, în special în primele 12-48 h postingestie. Nu e
recomandată între zilele 5 şi 15 postingestie, datorită riscului mare de perforaţie.
Este contraindicată în: instabilitate hemodinamică, insuficienţă respiratorie severă
şi suspiciunea de perforaţie.
Clasificarea Zargar este cea mai utilizată și este prezentată în Tabelul I.
Cele mai multe complicaţii severe le fac pacienţii cu leziuni grad III şi IV.
Pacienţii ce prezintă leziuni de tip IIB şi supravieţuitorii cu leziuni tip III dezvoltă
cicatrici esofagiene şi complicaţii cronice esofagiene şi gastrice.
Examenul radiologic poate evidenţia uşor un pneumomediastin, sugerând
perforaţia esofagului.
Ecoendoscopia poate fi de mare ajutor în evaluarea profunzimii leziunilor.
RMN-ul oferă puţine date suplimentare faţă de CT, iar costul explorării
este mult mai mare.
5.3. Diagnostic pozitiv
Se bazează pe anamneză pozitivă pentru ingestie de substanţe caustice la
care se adaugă simptomatologia digestivă şi prezenţa leziunilor la examinarea
endoscopică şi/sau imagistică
Esofagita postcaustică 41
6. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu alte forme de esofagită.
Apoi trebuie diferenţiate tipurile de complicaţii ce apar postingestie de substanţe
caustice: stricturile postcaustice de stricturi maligne, postiradiere etc.
7. Tratament medical
Managementul terapeutic al ingestiei cu substanţe caustice presupune în
primul rând evaluarea imediată a extinderii leziunilor şi începerea rapidă a resus-
citării cu stabilizarea hemodinamică şi respiratorie a pacientului.
7.1. Tratament etiologic
Administrarea de agenţi neutralizanţi (acizi sau baze slabe) nu se mai
recomandă.
7.2. Tratament fiziopatologic și/patogenic
Inhibitorii de pompă de protoni sau blocanţii de H2 sunt deseori indicaţi
pentru a iniţia rapid vindecarea mucoasei şi a preveni ulcerele de stres.
Sucralfatul este folosit în terapia ulcerelor acute rezultate în urma
ingerării.
Antibioticele se indică la subiecţii care primesc terapie cortizonică.
Administrarea intralezională de triamcinolone (40-100 mg/şedinţă) a fost
încercată pentru a augmenta dilataţia endoscopică, dar studiile sunt contradictorii.
Recent, administrarea de Mitomycina C în doză de 0,4 mg/mL a arătat o
scădere a ratei de formare a stricturilor postcaustice, dar necesită confirmare pe
studii populaţionale largi.
7.3. Tratament endoscopic
Este prima terapie nonchirurgicală indicată pentru efectuarea de dilataţii
poststricturi. Se poate efectua cu bujie Savary-Gilliard sau baloane dilatatoare. De
obicei, se efectuează în mai multe şedinţe, la interval de 3-4 săptămâni. Rata
recurenţelor postdilatare ajunge la 30-40%. Asocierea injecției locale cu steroizi
sau mitomycină C duce la scăderea recurențelor stenozei. Unii subiecţi pot bene-
ficia de proteze esofagiene.
42 Esofagita postcaustică
8. Tratament chirurgical
Se efectuează doar acolo unde terapia endoscopică eşuează sau nu poate
fi efectuată. Opţiunile chirurgicale includ esofagectomia parţială sau totală, de
preferat cu interpoziţie colonică.
9. Complicații – prognostic
Complicaţiile imediate sunt reprezentate de perforaţie şi deces. Perfo-
raţia esofagului şi/sau a stomacului poate apărea oricând între săptămânile 2 şi 3
postingestie.
Complicaţiile cronice includ: formarea de stricturi (70% din subiecţii cu
leziuni de grad IIB şi la mai mult de 90% din subiecţii cu leziuni de grad III);
insuficienţa evacuatorie gastrică; transformarea malignă a leziunilor (aproximativ
3% din subiecţii cu carcinom esofagian au un istoric medical de ingerare de
substanţe caustice).
Bibliografie selectivă
1. A De Lusong MA, Timbol AB, Tuazon DJ. Management of esophageal caustic injury. World J
Gastrointest Pharmacol Ther. 2017: 8(2): 90-98.
2. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR, Green J, Rumack BH, Heard SE. 2006 Annual Report
of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS).
Clin Toxicol (Phila). 2007: 45: 815-917.
3. Chibishev A, Pereska Z, Chibisheva V, Simonovska N. Ingestion of caustic substances in adults:
a review article. IJT. 2013; 6: 723-734.
4. Chibishev A, Simonovska N, Shikole A. Post-corrosive injuries of upper gastrointestinal tract.
Prilozi. 2010; 31: 297-316.
5. Contini S, Scarpignato C. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive
review. World J Gastroenterol. 2013; 19: 3918-3930.
6. Gümürdülü Y, Karakoç E, Kara B, Taşdoğan BE, Parsak CK, Sakman G. The efficiency of
sucralfate in corrosive esophagitis: a randomized, prospective study. Turk J Gastroenterol. 2010;
21: 7-11
https://www.uptodate.com/contents/caustic-esophageal-injury-in-
adults?source=search_result&search=caustic esophageal injury&selectedTitle=1~23.
Esofagita postcaustică 43
7. Lakshmi CP, Vijayahari R, Kate V, Ananthakrishnan N. A hospital-based epidemiological study
of corrosive alimentary injuries with particular reference to the Indian experience. Natl Med J
India. 2013; 26: 31-36.
8. Méndez-Nieto CM, Zarate-Mondragón F, Ramírez-Mayans J, Flores-Flores M. Topical
mitomycin C versus intralesional triamcinolone in the management of esophageal stricture due
to caustic ingestion. Rev Gastroenterol Mex. 2015; 80 :248-254.
9. Park KS. Evaluation and management of caustic injuries from ingestion of Acid or alkaline
substances. Clin Endosc. 2014; 47: 301-307.
10. Penner GE. Acid ingestion: toxicology and treatment. Ann Emerg Med. 1980; 9: 374-379.
11. Rathnaswami A, Ashwin R. Corrosive Injury of the upper gastrointestinal tract: a review. Arch
Clin Gastroenterol. 2016; 2: 56-62.
12. Satar S, Topal M, Kozaci N. Ingestion of caustic substances by adults. Am J Ther. 2004: 11:
258-261.
13. Triadafilopoulos G. Caustic esophageal injury in adults. UpToDate. Topic 2267 Version 13.0.
[accessed 2016 Aug 10] Available from:
14. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the
management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns.
Gastrointest Endosc. 1991; 37: 165-169.
15. https://emedicine.medscape.com/article/813772-overview#a6 , 2017.
16. https://www.uptodate.com/contents/caustic-esophageal-injury-in-adults. Access online, 2018.
44 Patologia esofagiană funcțională
1. Definiție și introducere
Tulburările funcţionale esofagiene sunt tulburări cronice, provocate de
disfuncția axului tub digestiv-creier și caracterizate prin simptome atribuite esofa-
gului, în lipsa unor leziuni organice sau biochimice care să le justifice.
Pacienții cu afecțiuni esofagiene funcționale au simptome tipice esofa-
giene, care nu sunt explicate prin modificări structurale, inflamatorii sau de tulbu-
rări majore de motilitate esofagiană. Cel mai adesea, pacienții prezintă examen
endoscopic normal, nu prezintă disfuncții motorii sau obstrucții mecanice (tumori
sau stenoze), nu au esofagită eozinofilică, iar manifestările clinice nu sunt secun-
dare unei boli de reflux gastroesofagian.
3. Clasificare
Patologia esofagiană funcțională cuprinde următoarele afecțiuni:
- pirozisul funcțional;
- esofagul hipersensibil;
- durerea toracică funcțională;
- disfagia funcțională;
- globusul esofagian.
3.1. Pirozisul funcțional
3.1.2. Definiție și tablou clinic
Pirozisul funcţional este o tulburare esofagiană care interferează cu con-
dițiile patologice ale spectrului bolii de reflux gastroesofagian (Tabelul I). Deși nu
Patologia esofagiană funcțională 45
3.1.2. Diagnostic
Majoritatea pacienților sunt identificați când simptomele nu se remit după
terapie antisecretorie maximală.
Principalele metode de diagnostic folosite sunt pH-metria cu impedanță
(corelare simptom-reflux). Endoscopia digestivă superioară este folosită pentru a
exclude o esofagită erozivă, esofag Barrett, esofagită eozinofilică sau pentru a
identifica un proces inflamator non-peptic.
În funcție de rezultatele testelor efectuate, pacienții sunt diagnosticați cu:
- boală de reflux non-erozivă, dacă documentăm o expunere crescută la
conținutul peptic acid prin pH-metrie;
- hipersensibilitate de reflux, dacă expunerea la acid este normală și
există o corelare a simptomelor cu refluxul;
- pirozis funcțional, dacă nu întâlnim niciuna din aceste condiții:
simptomele nu se corelează cu episoadele de reflux.
O categorie aparte de pacienți sunt cei care au fost diagnosticați cu boală
de reflux, dar nu răspund la terapia antisecretorie, patologia lor fiind un sindrom
de overlap cu boala de reflux. Astfel, există pacienți cu:
- reflux refractar la terapia cu IPP, dacă expunerea la acid este anormală
la testul de impedanță-pH în condiția unui tratament antisecretor concomitent;
- overlap între pirozisul funcțional și boala de reflux, dacă testul de im-
pedanță este normal în contextul tratamentului antisecretor;
- overlap între esofagul hipersensibil și boala de reflux, dacă expunerea
la acid este normală, dar există corelare între simptome și reflux la testul de im-
pedanță în ciuda tratamentului antisecretor (Figura 1).
46 Patologia esofagiană funcțională
Pirozis
cu endoscopii și biopsii normale
Fără boală Cu boală de reflux
de reflux
Overlap cu boala de
reflux gastroesofagian
3.3.2. Diagnostic
Inițial, trebuie efectuată o evaluare cardiologică extensivă, care poate
merge până la coronarografie, pentru că anamneza și examenul clinic nu separă cu
exactitate durerea esofagiană de cea cardiacă. Datorită prevalenței crescute a
BRGE în spectrul de dureri toracice non-cardiace, o scurtă perioadă de terapie cu
doză mare de IPP este o metodă simplă și ieftină pentru a determina dacă durerea
este declanșată de boala de reflux sau nu.
Rolul endoscopiei digestive superioare în diagnostic nu este clarificat, se
folosește pentru excluderea celorlalte diagnostice. Biopsiile etajate sunt utile
pentru a exclude esofagita eozinofilică.
Pacienții care nu răspund la terapia IPP trebuie testați prin teste de pH
metrie ambulatorie pe 24h, dacă există suspiciunea de BRGE, de preferabil fără
terapie antisecretorie la momentul testării.
Manometria esofagiană se efectuează după ce boala de reflux a fost ex-
clusă, pentru a face diagnostic diferențial cu disfuncțiile motorii esofagiene.
Criteriile de diagnostic sunt:
- durere sau disconfort retrosternal (cu eliminarea cauzelor cardiace);
- absența simptomelor esofagiene (pirozis sau disfagie);
- absența BRGE sau a esofagitei eozinofilice;
- absența disfuncțiilor motorii.
Cu prezența criteriilor de diagnostic timp de 3 luni și cu declanșarea
simptomelor la cel puțin 6 luni înainte de data diagnosticului.
3.3.3. Fiziopatologie
Principalele mecanisme incriminate sunt hipersensibilitate senzorială
periferică/centrală, percepția alterată la stimuli viscerali și activitate autonomică
alterată.
Injuria mucoasei esofagiene, inflamația și stimularea mecanică repetată
pot sensibiliza nervii periferici aferenți și hipersensibilitatea esofagiană poate
rămâne mult după ce stimulul a cedat. Factorii ce favorizează persistența simpto-
melor nu sunt încă cunoscuți.
Alterarea funcției autonome esofagiene poate fi un alt mecanism implicat
în durerea toracică non-cardiacă prin asociere cu spasmul, disfuncții contractile și
acalazie.
Date recente confirmă un rol al contracțiilor susținute ale musculaturii
longitudinale esofagiene în generarea durerii toracice, iar echipa noastră a fost
printre primele care a discutat această ipoteză în perioada manometriei clasice,
care nu identifica această problemă, dovedită de studii CT și ecoendoscopice. Alte
teorii se bazează pe un model de ischemie, însă nu există destule studii pentru a
demonstra o reacție de cauzalitate.
Diagnosticele psihiatrice, mai ales anxietatea, depresia și bolile psihoso-
matice sunt prezente mai des la acești pacienți, aproximativ 75% dintre pacienții
cu durere toracică non-cardiacă având astfel de comorbidități.
Durerea toracică este o componentă importantă a atacurilor de panică, iar
pacienții cu dureri toracice sunt mai nevrotici. În aceste cazuri, tratamentul pro-
blemei psihiatrice rezolvă și simptomele de durere resimțite de pacienți.
50 Patologia esofagiană funcțională
3.3.4. Tratament
Tratamentul se bazează pe medicamente ce modulează percepția stimu-
lului dureros, însă tratamente de terapie comportamentală, cum ar fi hipnoza și
terapia cognitivă comportamentală, sunt recunoscute de ghiduri și pot fi utile.
Antidepresivele modulează percepția durerii indiferent de dispoziția pa-
cientului și sunt considerate medicație de primă intenție. Mai multe categorii sunt
folosite, incluzând antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării de sero-
tonină (SSRI), inhibitori ai reasorbției de serotonină noradrenalină (SNRI) și
trazodona, ele fiind cu 50% mai eficiente decât placebo.
Utilizarea antidepresivelor este limitată datorită efectelor secundare și
stigmatului social. De aceea, agenți noi cum ar fi gabapentina, pregabalina și teo-
filina sunt utilizați având dovezi contradictorii în studii mici.
Bibliografie selectivă
1. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Esophageal Disorders.
Gastroenterology. 2016 Feb; pii: S0016-5085(16)00178-5.
2. Bruley des Varanness S, Shi G, Scarpignato C, Galmiche JP. Sensitivity to acid and distension
in gastro oesophageal reflux disease (GORD) and the acid hypersensitive oesophagus. Gut.
1996; 39(suppl 3): A182.
3. D'Alteroche L, Bourlier P, Picon L, Viguier J, Metman EH, Machet MC, de Calan L. Myotomy
for esophageal muscular hypertrophy with eosinophil infiltration of the esophagus associated
52 Patologia esofagiană funcțională
with toxocariasis revealed by esophageal motor disorder. Gastroenterol Clin Biol. 1998; 22(5):
541-545.
4. Dickman R, Maradey-Romero C, Fass R. The role of pain modulators in esophageal disorders-
no pain no gain. Neurogastroenterol Motil. 2014; 26: 603-610.
5. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, Tolone S, Martinucci I, Fuccio L, Savarino V, Savarino
E. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastro-
esophageal reflux disease spectrum. Annals of Gastroenterology. 2018; 31: 1-7.
6. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, et al. Modern diagnosis
of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018; 67(7): 1351-1362.
7. Metman E-H, Negreanu L, Godart B. Troubles moteurs primitifs de l’œsophage (en dehors de
l’achalasie), Acta Endoscopica. 2006; 36: 571-587.
8. Patel A, Sayuk GS, Gyawali CP. Parameters on esophageal pH-impedance monitoring that
predict outcomes of patients with gastroesophageal reflux disease. Clinical Gastroenterol and
Hepatol. 2015; 13(5): 884-891.
9. Tamura Y, Funaki Y, Izawa S, Iida A, Yamaguchi Y, Adachi K. Pathophysiology of functional
heartburn based on Rome III criteria in Japanese patients. World J Gastroenterol. 2015; 21(16):
5009-5016.
10. Thoua NM, Khoo D, Kalantzis C, Emmanuel AV. Acid-related oesophageal sensitivity, not
dysmotility, differentiates subgroups of patients with non-erosive reflux disease. Aliment
Pharmacol Ther. 2008; 27(5): 396-403.
11. Trimble KC, Pryde A, Heading RC. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with
symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral
sensitivity in GORD. Gut. 1995; 37(1): 7-12.
12. Yamasaki T, Fass R. Reflux Hypersensitivity: A New Functional Esophageal Disorder. J
Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(4): 495-503.
13. Yamasaki T, O’Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn. Gastroenterol Hepatol (N Y).
2017; 13(12): 725-734.
14. Yang M, Li ZS, Xu XR, Fang DC, Zou DW, Xu GM, et al. Characterization of cortical
potentials evoked by oesophageal balloon distention and acid perfusion in patients with
functional heartburn. Neurogastroenterol Motil. 2006; 18(4): 292-299.
15. Yang M, Li ZS, Chen DF, Zou DW, Xu XR, Fang DC, et al. Quantitative assessment and
characterization of visceral hyperalgesia evoked by esophageal balloon distention and acid
perfusion in patients with functional heartburn, nonerosive reflux disease, and erosive eso-
phagitis. Clin J Pain. 2010; 26(4): 326-331.
Acalazia cardiei 53
ACALAZIA CARDIEI
Teodora SURDEA-BLAGA, Alina TANȚĂU,
Marcel TANȚĂU, Dan L. DUMITRAȘCU
1. Definiție
Acalazia cardiei face parte din categoria tulburărilor majore de motilitate
esofagiană, caracterizată prin relaxare insuficientă sau absentă a sfincterului eso-
fagian inferior (SEI) în timpul deglutiției și aperistaltism, creând un obstacol
funcțional în calea alimentelor spre stomac, fapt care duce la dilatarea progresivă
a esofagului și apariția simptomelor.
2. Epidemiologie
Acalazia este mai frecvent întâlnită la adulți, clasic vârful de incidență
fiind între 30-50 de ani. Unele studii populaționale au remarcat însă o creștere a
incidenței cu vârsta. Spre exemplu, un studiu a raportat o incidență anuală de
2,3-2,8 la 100.000 persoane, cu vârsta medie la diagnostic de 62,1±18,1 ani.
Acalazia poate să apară însă și la vârste extreme. Un studiu din Olanda a raportat
la copii o incidență de 0,1/100.000/an, cu o vârstă medie în momentul diagnosti-
cului de 11,4±3,4 ani.
În ceea ce privește statusul socio-economic, stilul de viață și riscul de
acalazie, s-a raportat un risc mai mare de acalazie în rândul persoanelor cu status
socio-economic precar și care au animale de companie, în timp ce consumul de
alcool și tutun par a fi factori de protecție.
3. Etiologie și patogeneză
Etiologia acalaziei nu este cunoscută. Studiile epidemiologice au arătat că
mulți pacienți au suferit infecții virale (mai ales infecție cu virusul varicelo -
zosterian) înainte de debutul acalaziei, ceea ce sugerează implicarea infecțiilor
virale în dezvoltarea acalaziei. De asemenea, s-a observat și o asociere mai
frecventă cu boli autoimune (psoriazis, sindromul Sjogren) și alergice la pacienții
cu acalazie. Se pare că există și factori de risc genetici pentru acalazia primară,
cum ar fi de exemplu inserția a 8 baze la capătul citoplasmatic al HLA-DQβ1 sau
variații genetice în zona limfotoxina α / factor de necroză tumorală α (TNFα),
regiuni ce mediază răspunsul imun și funcția neuronală.
Din punct de vedere anatomopatologic, în acalazie există o scădere a
numărului de celule ganglionare în plexul mienteric și o degenerare a neuronilor
inhibitori ce eliberează VIP și NO, consecința acestor modificări fiind creșterea
presiunii SEI și relaxarea alterată a SEI.
Aspect similar acalaziei, a fost descris și la vârstnici (tulburări de moti-
litate în cadrul prezbi-esofagului), precum și la pacienți cu boală Parkinson,
54 Acalazia cardiei
sarcoidoză sau amiloidoză. Compresia mecanică a SEI sau infiltrarea SEI a fost
descrisă mai ales în tumori ale joncțiunii esofago-gastrice, dar și în cancerul de
sân, pancreatic sau în mezoteliomul pleural, ce determină o formă secundară de
acalazie, denumită pseudoacalazie. Infecția cu Trypanosoma cruzi (boala Chagas)
poate determina un sindrom asemănător acalaziei, atât clinic, cât și manometric,
cu disfagie și absența peristaltismului corpului esofagian.
4. Tablou clinic
Simptomele cel mai frecvent raportate de pacienții cu acalazie sunt dis-
fagia (87%), durerile toracice atipice (80%), regurgitațiile (83%), pirozisul (59%)
și scăderea ponderală (58%). Frecvent, în stadiile incipiente pacienții acuză regur-
gitații, pirozis și dureri toracice retrosternale, pacienții fiind etichetați ca având
reflux gastroesofagian și, în consecință, sunt tratați cu antisecretorii gastrice.
Mecanismul exact al pirozisului la pacienții cu acalazie nu este cunoscut. O ipo-
teză este că staza prelungită a alimentelor și fermentația bacteriană în esofag
determină formare de acid lactic. În plus, distensia esofagului și tulburarea de
motilitate în sine pot fi resimțite ca pirozis, iar iritanții ingerați rămân mult timp la
nivelul esofagului din cauza clearance-ului esofagian sever perturbat care deter-
mină pirozis. În consecință, diagnosticul poate fi uneori întârziat până la 2 ani.
Apariția disfagiei ar trebuie să reorienteze diagnosticul. Disfagia este de multe ori
mai exprimată la lichide, decât la solide („disfagie paradoxală”), din cauza
obstacolului reprezentat de SEI, care nu se deschide în cursul deglutițiilor; în timp
se produce dilatarea importantă a esofagului, ceea ce determină ameliorarea de
scurtă durată a simptomelor. În această etapă, persistă regurgitațiile cu alimente
nedigerate și apare tusea nocturnă, ce traduce fenomene de aspirație atunci când
pacientul este în decubit dorsal. Pierderea în greutate este variabilă și se corelează
cu tipul acalaziei, fiind mai frecventă în tipul II.
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic clinic
Din punct de vedere clinic, diagnosticul de acalazie este sugerat de pre-
zența disfagiei, uneori cu evoluție de ani de zile, care poate fi capricioasă și
paradoxală, cu sau fără durere toracică și în prezența unor simptome de reflux
gastreosofagian refractare la tratament, în condițiile în care endoscopia digestivă
nu a identificat modificări inflamatorii sau o obstrucție mecanică ce să explice
simptomele.
5.2. Diagnostic paraclinic
5.2.1. Diagnostic endoscopic
Endoscopia digestivă superioară este prima examinare ce se impune la
pacienții cu disfagie. În stadiile incipiente modificările endoscopice sunt minime –
cardia este punctiformă și prezintă ușoară rezistență la trecerea endoscopului. Pe
măsură ce boala progresează, se pot observa:
a. dilatarea esofagului;
b. resturi alimentare sau lichidiene;
Acalazia cardiei 55
(a) (b)
Fig. 1. (a) Aspect manometric de aperistaltism al corpului esofagian în cadrul acalaziei tip
I a cardiei; se observă absența relaxării sfincterului esofagian inferior (SEI)
în cursul deglutiției; (b) Aspect manometric de presurizare panesofagiană
la un pacient cu acalazie de tip II a cardiei.
Tabel I. Caracteristicile celor 3 tipuri de acalazie a cardiei,
conform clasificării Chicago v3.0, folosind sonde Sierra
6. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al acalaziei primare se face în primul rând cu
acalazia secundară sau pseudoacalazia, care ar fi răspunzătoare de 2-4% din
cazurile de acalazie. La pacienții care au peste 50 de ani în momentul diag-
nosticului de acalazie, cu disfagie recent instalată (< 6 luni) și scădere ponderală,
se recomandă excluderea pseudoacalaziei. În acest sens, se indică tomografie
computerizată toraco-abdominală și/sau ecoendoscopie cu evaluarea esofagului
inferior, eventual reevaluare endoscopică și biopsii de la nivelul SEI după
dilatare. Suspiciunea de tumoră infiltrativă sau compresivă trebuie avută în vedere
mai ales dacă există un răspuns slab la tratamentul acalaziei, cu reapariția rapidă a
simptomelor după tratamentul endoscopic.
Din punct de vedere manometric, diagnosticul diferențial se face cu
contractilitatea absentă, o altă tulburare majoră de motilitate esofagiană în care nu
se observă unde peristaltice la nivelul esofagului tubular, iar relaxarea SEI se face
corespunzător.
7. Tratament
7.1. Tratament medicamentos
Terapia medicamentoasă care relaxează sfincterul esofagian inferior (SEI)
este compusă din: nitrați (isosorbit dinitrat) și blocante de calciu (Nifedipin,
Verapamil). Nifedipin-ul se administrează cu 15-60 minute înainte de mese, în
doze de 10-20 mg, sublingual. Efectele sunt slabe și de scurtă durată. Terapia
medicamentoasă nu se mai indică decât la pacienții care refuză orice terapie
endoscopică sau chirurgicală.
7.2. Tratament simptomatic
Disfagia și regurgitarea se paliază prin aplicarea metodelor endoscopice
sau chirurgicale care vor fi descrise mai jos și care reprezintă și terapia pato-
genetică din acalazie. Denutriția poate fi ameliorată prin suplimente alimentare
per os sau aplicarea unei nutriții enterale sau parenterale în caz de cașexie severă.
7.3. Tratament endoscopic
Tratamentul endoscopic abordează fibrele musculare ale esofagului
inferior și cardiei, modificând presiunea crescută din SEI implicată în fiziopato-
genia acalaziei. Tratamentul endoscopic utilizează produse farmacologice care
relaxează fibra musculară sau metode invazive care rup fibra musculară sau o
secționează. Există 3 modalilități de tratament endoscopic.
7.3.1. Injectarea de toxină botulinică
Toxina botulinică A este o neurotoxină care blochează eliberarea de
acetilcolină de la nivelul terminațiilor sinaptice. Scopul este de a relaxa fibrele
musculare esofagiene de la nivelul cardiei. Se indică la pacienții cu acalazie formă
incipientă, la pacienții vârstnici și la cei cu riscuri mari intervenționale sau
chirurgicale. Tehnica este ușoară, rapidă, sigură, nu necesită spitalizare. Cu
ajutorul unui ac se injectează toxină botulinică, aproximativ 80-100 de unități, la
nivelul cardiei în mușchiul esofagian în 4 sau 8 puncte cardinale. Răspunsul clinic
este prezent la 80% dintre pacienți. Deoarece efectul durează doar câteva luni,
sunt necesare ședințe succesive. Este de preferat ca această metodă, precum și cea
58 Acalazia cardiei
Bibliografie selectivă
1. Annese V, Bassotti G, Coccia G, Dinelli M, D’Onofrio V, Gatto G, Leandro G, Repici A,
Testoni PA, Andriulli A. A multicentre randomised study of intrasphincteric botulinum toxin in
patients with oesophageal achalasia. GISMAD Achalasia Study Group. Gut. 2000; 46: 597-600.
2. Becker J, Niebisch S, Ricchiuto A, Schaich EJ, Lehmann G, Waltgenbach T, et al. Com-
prehensive epidemiological and genotype-phenotype analyses in a large European sample with
idiopathic achalasia. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016; 28(6): 689-695.
3. Bogte A, Bredenoord AJ, Oors J, Siersema PD, Smout AJ. Normal values for esophageal high-
resolution manometry. Neurogastroenterol Motil. 2013; 25(9): 762-e579.
4. Branchi F, Tenca A, Bareggi C, Mensi C, Mauro A, Conte D, Penagini R. A case of pseudo-
achalasia hiding a malignant pleural mesothelioma. Tumori. 2016; 102(Suppl. 2).
5. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W, Smont JA, et al. Chicago
classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal
pressure topography. Neurogastroenterol Motil. 2012; 24(Suppl 1): 57-65.
6. Bredenoord AJ, Jafari J, Kadri S, Simcock DE, Sifrim D, Preston SL. Case report: achalasia-like
dysmotility secondary to oesophageal involvement of sarcoidosis. Gut. 2011; 60(2): 153-155.
7. Codispoti M, Soon SY, Pugh G et al. Clinical results of thoracoscopic Heller's myotomy in the
treatment of achalasia. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Oct; 24(4): 620-624.
8. Coleman HG, Gray RT, Lau KW, McCaughey C, Coyle PV, Murray LJ, Johnston BT. Socio-
economic status and lifestyle factors are associated with achalasia risk: A population-based
case-control study. World J Gastroenterol. 2016; 22(15): 4002-4008.
9. de Borst JM, Wagtmans MJ, Fockens P, van Lanschot JJ, West R, Boeckxstaens GE. Pseudo-
achalasia caused by pancreatic carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003; 15(7): 825-828.
10. Duffield JA, Hamer PW, Heddle R, Holloway RH, Myers JC, Thompson SK. Incidence of
Achalasia in South Australia Based on Esophageal Manometry Findings. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2017; 15(3): 360-365.
11. Dumitraşcu DL, Wienbeck M, Barnert J, Dejica D. Manometrie digestivă: baze teoretice şi ghid
practic. Cluj-Napoca: Dacia; 2003.
12. Fisichella PM, Raz D, Palazzo F, Niponmick I, Patti MG. Clinical, radiological, and manometric
profile in 145 patients with untreated achalasia. World J Surg. 2008; 32: 1974-1979.
13. Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, Sato Y, Kaga M, Suzuki M, Satodate H, Odaka N, Itoh H,
Kudo S. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 2010; 42:
265-271.
14. Jeon HH, Kim JH, Youn YH, Park H, Conklin JL. Clinical Characteristics of Patients with
Untreated Achalasia. J Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(3): 378-384.
15. Jeon HH, Kim JH, Youn YH, Park H, Conklin JL. Clinical Characteristics of Patients with
Untreated Achalasia. J Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(3): 378-384.
16. Jia Y, McCallum RW. Pseudoachalasia: Still a Tough Clinical Challenge. Am J Case Rep 2015;
16: 768-73.
17. Jung DH, Park H. Is Gastroesophageal Reflux Disease and Achalasia Coincident or Not? J
Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(1): 5-8.
18. Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, Gyawali CP, Roman S, Smout AJ, et al. The Chicago Clas-
sification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil. 2015; 27(2): 160-174.
19. Lee H, Chung H, Lee TH, et al. Therapeutic Outcome of Achalasia Based on High-Resolution
Manometry: A Korean Multicenter Study. Am J Ther. 2017.
20. Leeuwenburgh I Scholten P, Alderliesten J et al. Long-term esophageal cancer risk in patients
with primary achalasia: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2010 Oct; 105(10): 2144-2149.
21. Lin Z, Kahrilas PJ, Roman S, Boris L, Carlson D, Pandolfino JE. Refining the criterion for an
abnormal Integrated Relaxation Pressure in esophageal pressure topography based on the pattern
of esophageal contractility using a classification and regression tree model. Neurogastroenterol
Motil. 2012; 24(8): e356-363.
Acalazia cardiei 61
22. Minami H, Inoue H, Haji A, Isomoto H, Urabe S, Hashiguchi K, Matsushima K, Akazawa Y,
Yamaguchi N, Ohnita K, et al. Per-oral endoscopic myotomy: emerging indications and evolving
techniques. Dig Endosc. 2015; 27: 175-181.
23. Minami H, Isomoto H, Miuma S, et al. New endoscopic indicator of esophageal achalasia:
”pinstripe pattern”. PLoS One. 2015; 10(2): e0101833.
24. Muresan I. Diagnosticul radiologic și imagistic al afecțiunilor tubului digestiv. Cluj-Napoca:
Editura Sincron; 2004.
25. Niebisch S, Hadzijusufovic E, Mehdorn M, Müller M, Scheuermann U, Lyros O, et al.
Achalasia-an unnecessary long way to diagnosis. Dis Esophagus. 2017; 30(5): 1-6.
26. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia: a systematic review. JAMA. 2015; 313(18): 1841-1852.
27. Pandolfino JE, Ghosh SK, Zhang Q, Jarosz A, Shah N, Kahrilas PJ. Quantifying EGJ morpho-
logy and relaxation with high-resolution manometry: a study of 75 asymptomatic volunteers.
Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006; 290(5): G1033-1040.
28. Pandolfino JE, Kim H, Ghosh SK, Clarke JO, Zhang Q, Kahrilas PJ. High-resolution mano-
metry of the EGJ: an analysis of crural diaphragm function in GERD. Am J Gastroenterol. 2007;
102: 1056-1063.
29. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN. Intrasphincteric botulinum
toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med. 1995; 332: 774-778.
30. Patel A, Naik R, Slaughter JC, Higginbotham T, Silver H, Vaezi MF, Weight loss in achalasia is
determined by its phenotype. Dis Esophagus. 2018.
31. Patel A, Mirza FA, Soudagar S, Sayuk GS, Gyawali CP. Achalasia symptom response after
Heller myotomy segregated by high-resolution manometry subtypes. J Gastroenterol. 2015.
32. Pohl D, Tutuian R. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment. J Gastrointestin Liver
Dis. 2007; 16(3): 297-303.
33. Rohof WO, Salvador R, Annese V, Bruley des Varannes S, Chaussade S, Costantini M, Elizalde
JI, Gaudric M, Smout AJ, Tack J, et al. Outcomes of treatment for achalasia depend on
manometric subtype. Gastroenterology. 2013; 144: 718-725; quiz e13-4.
34. Rosemurgy AS, Morton CA, Rosas M, et al. A single institution's experience with more than 500
laparoscopic Heller myotomies for achalasia. J Am Coll Surg. 2010 May; 210(5): 637-647.
35. Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, Svenson LW. Achalasia: incidence, prevalence and survival. A
population-based study. Neurogastroenterol Motil. 2010; 22(9): e256-261.
36. Silva LC, Vicentine FP, Herbella FA. High resolution manometric findings in patients with
Chagas' disease esophagopathy. Asian Pac J Trop Med. 2012; 5(2): 110-112.
37. Smits M, van Lennep M, Vrijlandt R, Benninga M, Oors J, Houwen R, Kokke F, van der Zee D,
Escher J, van den Neucker A, de Meij T, Bodewes F, Schweizer J, Damen G, Busch O, van
Wijk M. Pediatric Achalasia in the Netherlands: Incidence, Clinical Course, and Quality of Life.
J Pediatr. 2016; 169: 110-5.e3.
38. Surdea-Blaga T, Dumitrascu DL. Ghid de manometrie esofagiană de înaltă rezoluție. Cluj-
Napoca: Editura Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu”; 2015.
39. Tantau M, Tantau A. Esophageal per oral endoscopic myotomy (POEM) for achalasia: first case
reported in Eastern Europe. J Gastrointestin Liver Dis. 2013 Dec; 22(4): 461-463.
40. Traube M, Dubovik S, Lange RC, McCallum RW. The role of nifedipine therapy in achalasia:
results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol. 1989; 84:
1259-1262.
41. Triadafilopoulos G, Aaronson M, Sackel S, Burakoff R. Medical treatment of esophageal
achalasia. Double-blind crossover study with oral nifedipine, verapamil, and placebo. Dig Dis
Sci. 1991; 36: 260-267.
42. Trifan A. Stanciu C. Tulburări motorii esofagiene. In: Grigorescu M (ed). Tratat de gastroente-
rologie. vol. 1. București: Editura Medicală Națională; 2001: 213-237.
43. Weingart V, Lambertz J, Allescher HD. High-Resolution Manometry of the Esophagus. Picrotial
Atlas and Textbook. Karlsruhe: Standard Light GmbH; 2012.
44. Wen ZH, Gardener E, Wang YP. Nitrates for achalasia. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1):
CD002299.
45. Wouters MM, Lambrechts D, Becker J, Cleynen I, Tack J, Vigo AG, et al. Genetic variation in
the lymphotoxin-α (LTA)/tumour necrosis factor-α (TNFα) locus as a risk factor for idiopathic
achalasia. Gut. 2014; 63(9): 1401-1409.
46. Zerbib F, Thétiot V, Richy F, Benajah DA, Message L, Lamouliatte H. Repeated pneumatic
dilations as long-term maintenance therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol. 2006;
101: 692-697.
62 Cancerul esofagian
CANCERUL ESOFAGIAN
Cristian GHEORGHE, Marcel TANȚĂU, Alina TANȚĂU
1. Introducere. Epidemiologie
Cancerul esofagian reprezintă cel de al 9-lea cancer ca frecvenţă în lume
şi, datorită indicelui de letalitate crescut, cea de a 6-a cauză de deces prin cancer,
fiind unul dintre cele 4 cancere cu cel mai nefavorabil prognostic, alături de
cancerul hepatic, pancreatic şi pulmonar. Anatomopatologic se descriu două tipuri
majore de cancer esofagian: carcinomul scuamos (Figura 1) şi adenocarcinomul
(Figura 2). La nivel mondial, carcinomul scuamos predomină în Asia, această
formă histologică reprezentând peste 90% din cancerele esofagiene; în America
de Nord, Europa de Vest și Australia, adenocarcinomul a crescut dramatic în
ultimele 4 decenii, în unele țări vest-europene surclasând ca frecvență carcinomul
scuamos. Cancerul esofagian necesită o decizie și un tratament multidisciplinar
care implică, de regulă, chimioterapie sau radiochimioterapie și chirurgie extinsă,
cu morbiditate crescută și scăderea consecutivă a calității vieții. Prognosticul bolii
este infaust, în lume fiind diagnosticate anual 450.000 de cazuri noi, cu o mortali-
tate aproape similară (400.000 decese anual).
1.1. Carcinomul scuamos esofagian
Incidenţa carcinomului scuamos variază amplu în raport cu aria geo-
grafică, cu o medie cuprinsă între 2.5-5/100.000 loc. pentru bărbaţi şi 1,5-2,5/
100.000 loc. pentru femei. Regiunile cu incidenţă crescută (peste 100/100.000 loc.)
sunt nordul Chinei, India, nordul Iranului, regiunea situată în nord-estul mării
Caspice şi provincia Transkei din Africa de Sud. Ariile cu incidenţă scăzută (sub
10/100.000 loc.) sunt reprezentate de Europa de Vest şi Statele Unite. Raportul
bărbați/femei este de 3:1.
Factor Comentarii
Vârsta Riscul creşte cu vârsta.
Rasa Adenocarcinomul este mai frecvent la rasa albă.
Adenocarcinomul şi carcinomul scuamos esofagian
Sexul
sunt mat mai frecvente la sexul masculin.
Reprezintă principalii factori de risc pentru
Consumul de alcool/fumatul
carcinomul scuamos.
Incriminate:
- deficitele vitaminice (A, C, E, B2, B12, acid folic);
Dieta - dieta bogată în carbohidraţi, grăsimi, colesterol şi
săracă în legume şi fructe proaspete;
- aportul crescut de nitraţi/nitrozamine.
Obezitatea (IMC > 30) Se asociază cu adenocarcinomul esofagian.
Afecţiuni asociate cu carcinomul scuamos: tilosis,
Genetica
sindromul Plummer-Vinson.
Acalazia netratată, stenozele post-caustice se
Afecţiuni dobândite asociază cu un risc crescut de dezvoltare a
carcinomului scuamos.
Asociat cu incidenţa crescută a adenocarcinomului
Sindromul Barrett
esofagian.
64 Cancerul esofagian
3. Diagnostic și stadializare
Diagnosticul cancerului esofagian este fundamentat pe următoarele
metode: 1) anamneză şi examen clinic, 2) examen radiologic (clasic şi tomografie
computerizată) şi 3) endoscopie digestivă cu prelevare de biopsii/examen citolo-
gic şi ecoendoscopie. Diagnosticul de certitudine al carcinomului esofagian se
stabileşte prin endoscopie digestivă şi examen histopatologic. În raport cu invazia
parietală şi prezenţa metastazelor ganglionare regionale, cancerul esofagian se
subclasifică în precoce şi local avansat; cele 2 forme diferă din punct de vedere
terapeutic şi prognostic. Cancerul esofagian precoce este definit histologic ca
fiind limitat la mucoasă (cel mult T1a), fără metastaze ganglionare. Cancerul
esofagian local avansat este cancerul care, indiferent de stadiul T, are metastaze
ganglionare, dar nu prezintă metastaze la distanță.
3.1. Anamneză şi examen clinic
Cancerul esofagian precoce este, în general, asimptomatic, iar diagnosti-
cul acestuia în afara programelor de screening şi supraveghere este rar. Rareori,
leziunile ulcerate pot determina hemoragie digestivă. Disfagia este întâlnită la
peste 90% din pacienţii simptomatici şi denotă, de regulă, prezenţa cancerului
esofagian avansat. Disfagia asociată cancerului esofagian are caracter progresiv,
fiind semnalată iniţial la alimente solide, ulterior la semisolide şi lichide. Odino-
fagia (deglutiţia dureroasă) este întâlnită la aproximativ 50% dintre pacienţi, iar
anorexia şi scăderea ponderală sunt prezente în aproximativ 75% din cazuri. O
serie de simptome se asociază cu invazia tumorală extraesofagiană sau cu pre-
zenţa metastazelor la distanţă: durerea retrosternală sau iradierea dorsală a
acesteia sugerează invazia mediastinală; tusea indică apariţia unei fistule eso-
traheo-bronşice sau a pneumoniei de aspiraţie; disfonia se asociază cu afectarea
Cancerul esofagian 65
4. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial se poate face cu alte tumori epiteliale benigne sau
maline (papilomul scuamos, melanomul, tumori neuroendocrine) sau tumori non-
epiteliale benigne (leiomiomul, tumoră cu celule granulare, polip fibrovascular,
hemangiom, limfangiom, lipom, fibrom) sau maligne (sarcom, limfom, carcinom
metastatic). În general, endoscopia cu biopsie stabilește diagnosticul.
7. Principii terapeutice
Tratamentul cancerului esofagian este dictat de raportul risc/beneficiu, de
preferinţa pacientului şi experienţa centrului de tratament. Terapia diferenţiată pe
stadii reprezintă o abordare raţională, atât în scop curativ, cât şi în scop paliativ.
Pacienţii cu cancer esofagian precoce (stadiile 0, I) sunt curabili prin tra-
tament chirurgical, iar pentru localizarea mucosală și prin tratament endoscopic.
Pacienţii cu cancer esofagian avansat (stadiile II A şi B şi III) bene-
ficiază de un regim terapeutic combinat ce cuprinde tratamentul chirurgical,
precedat de radio- şi chimioterapie sau numai radio-chimioterapie, în funcție
70 Cancerul esofagian
8. Metode terapeutice
8.1. Chimioterapia
Planul de chimioterapie se efectuează în funcție de tipul histologic și
stadializare. Chimioterapia neoadjuvantă se practică frecvent, iar adenocarcinoa-
mele esofagiene locale avansate răspund favorabil la această tactică terapeutică.
Chimioterapicele cel mai des utilizate sunt Cisplatin, Florouracil, Epirubicina, în
funcție de protocoalele oncologice. Chimioterapia perioperatorie (administrarea
chimioterapeuticelor înainte și după intervenția chirurgicală) este o altă opțiune.
8.2. Radio-chimioterapia
Constă în iradiere externă toracică care să nu depăşească 50 Gray (terapia
durează 5 săptămâni) concomitent cu chimioterapie sistemică (5florouracil +
cisplatin), 2 cure în timpul radioterapiei şi 2 cure după radioterapie. Carcinomul
scuamos este radiosensibil și răspunde bine la radioterapie. S-a observat că rata
supraviețuirii crește dacă se aplică radiochimioterapia față de chimioterapia
neoadjuvantă înaintea intervenției chirurgicale la pacienții cu cancer esofagian
local avansat.
Indicațiile chimioterapiei sau a radiochimioterapiei sunt:
- stadiul I: radiochimioterapie dacă tratamentul endoscopic nu se poate
efectua sau dacă există contraindicație de tratament chirurgical;
- stadiul II: tratamentul chirurgical este de primă intenţie şi este precedat
de radiochimioterapie;
- stadiul III: pentru cancerul scuamos se recomandă radiochimioterapie,
iar pentru adenocarcinom se recomandă chimioterapie sau radiochimoterapie
urmate de intervenţie chirurgicală;
- stadiul IV: chimioterapie sistemică sau radiochimioterapie la pacienţii
cu status de performanţă bun şi reevaluare sistematică la 3 luni.
8.3. Terapia nutriţională
Statusul nutriţional este extrem de important prechirurgical şi prechimio-
terapic. Morbiditatea postchirurgicală se corelează cu starea de nutriţie a pacien-
tului. Se recomandă suplimente alimentare, alimente mixate, după caz alimente
administrate pe sonda nazo-gastrică sau prin gastrostomă.
8.4. Terapia suportivă
Se aplică la pacienții cu neoplazie avansată inoperabili care au status de
performanță scăzută. Aceasta constă în terapia durerii, terapia nutriţională, kineto-
terapie respiratorie, susţinere socio-psihologică, paliația disfagiei prin gastrostomă
sau protezare.
8.5. Terapia endoscopică
Terapia endoscopică în scop curativ este rezervată tumorilor esofa-
giene superficiale. Acestea sunt tumori plane, limitate la mucoasă, fără invazia
Cancerul esofagian 71
Bibliografie selectivă
1. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Guidelines for the management of
oesophageal and gastric cancer. Gut. 2002; 50(Suppl V): 1-23.
2. Britton J, et al. Effect of diagnosis, surveillance and treatment of Barrett’s oesophagus on health
related quality of life. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018; 3: 57-65.
3. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal
cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85–01). Radiation
Therapy Oncology Group. JAMA. 1999; 281(17): 1623-1627.
4. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 190-200.
5. Enzinger PC, Mayer RJ. Medical Progress: esophageal cancer. N Engl J Med. 2003; 349:
2241-2252.
6. Ell C, May A, Pech O, Gossner L, Guenter E, Behrens A, Nachbar L, Huijsmans J, Vieth M,
Stolte M. Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s
cancer). Gastrointest Endosc. 2007; 65: 3-10.
7. Falk GW. Updated Guidelines for Diagnosing and Managing Barrett Esophagus. Gastroenterol
Hepatol (NY). 2016 Jul; 12(7): 449-451.
8. Hashimoto CL, Iriya K, Baba ER, Navarro-Rodriguez T, Zerbini MC, Eisig JN, et al. Lugol’s
dye spray chromoendoscopy establishes early diagnosis of esophageal cancer in patients with
primary head and neck cancer. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 275-282.
9. Inoue H, Rey JF, Lightdale C. Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer.
Endoscopy. 2001; 33: 75-79.
10. International Union Against Cancer (UICC): Esophagel cancer. In Sobin L, Gospodarowicz M,
Wittekind Ch (eds). TNM classification of malignant tumours, 8th ed. Oxford: Wiley-
Blackwell; 2017. p. 70-73.
11. Lagergren J, et al. Oesophageal cancer. Lancet. 2017; 390 :2383-2396.
12. Overholt BF, Lightdale CJ, Wang KK, Canto MI, Burdick S, Haggitt RC. International
Photodynamic Group for High-Grade Dysplasia in Barrett's Esophagus. Photodynamic therapy
with porfimer sodium for ablation of high-grade dysplasia in Barrett's esophagus: international,
partially blinded, randomized phase III trial. Gastrointest Endosc. 2005; 62(4): 488-498.
13. Pech O, Gossner L, May A, Vieth M, Stolte M, Ell C. Endoscopic resection of superficial
esophageal squamous-cell carcinomas: Western experience. Am J Gastroenterol. 2004; 99:
1226-1232.
Cancerul esofagian 73
14. Popescu I, Ionescu M, Ciurea S, Stănescu C, Gheorghe C, Anghel R, Croitoru A. Neoadjuvant
radiochemotherapy for the treatment of epidermoid oesophageal carcinoma: preliminary results
on 15 patients. Chirurgia. 2003; 98(6): 499-508.
15. Rawat S, Kumar G, Kakria A, Sharma MK, Chauhan D. Chemoradiotherapy in the management
of locally advanced squamous cell carcinoma esophagus: is surgical resection required. J
Gastrointest Cancer. 2013; 44(3): 277-284.
16. Shaeneen NJ, et al. ACG Clinical guidelines:diagnosis and management of Barrett’s esophagus.
Am J Gastroenterol. doi: 10.1038/ajg 2015
17. Stahl M, Budach W, Meyer HJ, Cervantes A. Esophageal cancer: Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010; 21(Suppl 5): v46-v49.
18. Takeo Y, Yoshida T, Shigemitu T, et al. Endoscopic mucosal resection for early esophageal
cancer and esophageal dysplasia. Hepatogastroenterology. 2001; 48(38): 453-457.
19. Van Rossum PSN, et al. Treatment of unresectable or metastatic oesophageal cancer:current
evidence and trends. Nature Rev Gastroenterol Hepatol. 2018; 15: 234-249.
20. Whittington R, Coia LR, Haller DG, et al. Adenocarcinoma of the esophagus and esophago-
gastric junction: the effects of single and combined modalities on the survival and patterns of
failure following treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990; 19: 593-596.
21. Wolf MC, Zehentmayr F, Schmidt M, Hölzel D, Belka C. Treatment strategies for oesophageal
cancer – time-trends and long term outcome data from a large tertiary referral centre. Radiat
Oncol. 2012; 7: 60.
22. Wong A, Fitzgerald RC. Epidemiologic risk factors for Barrett’s esophagus and associated
adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3: 1-10.
74 Cancerul esofagian
Infecția cu Helicobacter pylori 75
STOMAC ŞI DUODEN
1. Infecția cu Helicobacter pylori / 77
2. Gastritele acute / 85
3. Gastrite cronice / 91
4. Ulcerul gastric şi duodenal / 97
5. Patologia stomacului operat / 118
6. Dispepsia funcţională / 126
7. Tumorile benigne ale stomacului / 133
8. Cancerul gastric / 155
9. Hemoragia digestivă superioară / 168
76 Infecția cu Helicobacter pylori
Infecția cu Helicobacter pylori 77
1. Definiție
Helicobacter pylori (H. pylori) este o bacterie Gram negativă, flagelată,
microaerofilă, cu transmitere fecal-orală inter-umană, care determină gastrită la
toți subiecții infectați. Complicațiile posibile generate de H. pylori (boală ulce-
roasă, gastrită atrofică, adenocarcinom gastric, limfom MALT) pot fi evitate prin
eradicarea bacteriei. Infecția cu H. pylori este considerată o boală infecțioasă,
indiferent dacă este simptomatică sau nu, indiferent dacă este complicată sau nu.
De asemenea, H. pylori este considerat a fi un oncogen de gradul I.
Cercetătorii australieni Robin Warren și Barry Marshall descriu pentru
prima dată rolul H. pylori în patogeneza gastritei în anul 1983. În 2005, ei au
primit premiul Nobel pentru descoperirea lui, care a schimbat complet modul de
înțelegere a bolii ulceroase.
2. Epidemiologie
Datele de epidemiologie a infecției cu H. pylori în România sunt
sărace. Un studiu publicat în 2003, incluzând 960 de pacienți adulți asimptoma-
tici, testați prin determinarea anticorpilor anti H. pylori (Ac antiHP), a demonstrat
o prevalență generală de 68,5%, ceva mai mare la bărbați decât la femei
(74,4% vs. 63,1%) (p=0,08), prevalența crescând cu vârsta, de la 65,3% în
populația 18-30 de ani, la 88,7% în populația de la 51 la 60 de ani. Un studiu din
2009 raporta prevalență similară în nord-vestul României la populația asimpto-
matică (57,4%) vs. populația cu simptomatologie dispeptică (59,8%). Pe plan
mondial prevalența este în jur de 50%, cu variabilitate legată de zona geografică,
vârstă, rasă, fiind mult mai scăzută în țările avansate economic (35-40%) decât
în cele cu un standard economic scăzut (80-90%).
Rezervorul de infecție este populația generală, receptivitatea fiind gene-
rală, transmiterea fiind făcută în principal pe cale fecal-orală, dar și oral-orală,
H. pylori fiind depistat și în salivă și în placa dentară. Factorii de risc pentru
infecție sunt condițiile socio-economice precare, lipsa unei surse de apă potabilă,
persoane infectate în familie. Infectarea se face în general în copilărie, mai ales în
țările mai puțin dezvoltate economic.
3. Patogeneză
Odată ingerat, H. pylori se localizează în stratul de mucus gastric, în
apropierea sau chiar între celulele epiteliale. Prin secreția de urează, scindează
ureea în bioxid de carbon și amoniac, determinând reducerea/scăderea acidității
locale. Totodată amoniacul produs este toxic pentru celulele parietale, determi-
nând inflamație locală. Din arsenalul enzimatic al H. pylori fac parte și proteaze,
fosfolipaze și citotoxine, cu rol în apoptoza și inflamația locală, având drept
78 Infecția cu Helicobacter pylori
4. Tablou clinic
Tabloul clinic al infecției cu H. pylori este variabil. Majoritatea pacien-
ților sunt asimptomatici. În momentul colonizării gastrice, cu apariția gastritei
acute H. pylori, pot fi prezente simptome de tip dispeptic (durere epigastrică,
greață, disconfort în etajul abdominal superior etc.), cel mai adesea acestea dispă-
rând progresiv, fără o terapie. Tabloul clinic generat de complicațiile infecției cu
H. pylori este detaliat în capitolele referitoare la boala ulceroasă, la cancerul
gastric, respectiv la dispepsia funcțională.
5. Diagnostic
5.1. Cine trebuie testat și tratat?
Ținând cont de prevalența mare a infecției cu H. pylori în unele regiuni și
de faptul că mulți pacienți sunt asimptomatici, dar și de faptul că această bacterie
este implicată în producerea bolii ulceroase, fiind considerată și oncogen de
gradul I, se pune problema cine trebuie testat și tratat. Ultimul consens Maastricht
(V) referitor la infecția cu H. pylori face mai multe recomandări în acest sens.
Una dintre strategii este „test and treat” și se referă la testarea H. pylori și
tratarea subiecților cu simptome de tip dispeptic, ținând cont că eradicarea
H. pylori a fost asociată într-un număr semnificativ de cazuri cu ameliorarea
simptomatologiei. Această strategie este recomandată în regiunile cu prevalență
înaltă a infecției, la pacienți tineri, în absența simptomelor de alarmă (Level of
evidence: high; Grade of recommendation: strong).
O altă strategie este „endoscope and treat” și se referă la testarea pentru
infecția cu H. pylori după demonstrarea existenței leziunilor endoscopice la
pacienții simptomatici. Această strategie este grevată de costul mai mare, precum
și de disconfortul creat de endoscopie. Este de preferat în zonele cu prevalență
scăzută, la pacienți mai în vârstă și obligatorie la cei cu simptome de alarmă
(Level of evidence: very low; Grade of recommendation: weak).
Infecția cu Helicobacter pylori 79
6. Tratament
Consensul Maastricht III publicat în 2007 recomanda ca primă linie de
linie de tratament în infecția cu H. pylori, în zonele cu rezistență la claritromicină
≤ 15-20%, tripla asociere între un IPP, administrat în doză standard de două ori
pe zi (omeprazol 2x20 mg/zi, sau pantoprazol 2x20 mg/zi, sau esomeprazol
2x20 mg/zi) în asociere cu amoxicilină 2x1000 mg/zi și metronidazol 2x500 mg
sau claritromicină 2x500 mg/zi, timp de 7 zile. Dacă rezistența la metronidazol în
regiune este ≤ 40% se recomandă asocierea IPP, claritromicină și metronidazol.
Ținând cont de uzul crescut de antibiotice în ultimii ani, s-a constatat o
scădere a ratelor de răspuns la aceste scheme clasice, datorită apariției de tul -
pini rezistente. Din păcate, în Romania lipsesc studiile referitoare la rezistența
H. pylori la antibiotice.
Consensul Maastricht V consideră indivizii care au urmat deja tratament
cu claritromicină și/sau metronidazol ca având risc crescut de rezistență la tripla
terapie clasică (Level of evidence: low; Grade of recommendation: strong).
În zonele cu rezistență scăzută la claritromicină, tripla terapie clasică
poate fi prima linie de tratament (Level of evidence: high; Grade of recom-
mendation: strong), fiind recomandate creșterea dozei de IPP (2x40 mg/zi) și
folosirea esomeprazolului sau rabeprazolului (Level of evidence: low; Grade of
recommendation: weak). O altă alternativa este cvadrupla terapie incluzând bismut.
Cvadrupla terapie asociind IPP, metronidazol, tetraciclină și bismut
coloidal pentru 14 zile trebuie considerată ca și primă linie de tratament în zonele
cu rezistență crescută la claritromicină și metronidazol (ambele peste 15%), ratele
de succes fiind mai mari de 85%. Dacă bismutul coloidal nu este tolerat sau
disponibil (ca în Franța), se recomandă asocierea între IPP, claritromicină, amo-
xicilină și un nitroimidazol timp de 14 zile (Level of evidence: moderate; Grade
of recommendation: strong).
Terapia secvențială, în care se începe tratamentul cu asociere de IPP și
un antibiotic timp de 7-10 zile, urmat de 7-10 zile cu asocierea de IPP și alt anti-
biotic, s-a dovedit inferioară cvadruplei terapii incluzând sau nu bismut coloidal.
În cazul eșecului la tratament este inutilă reluarea aceleași scheme de
tratament. Dacă prima linie de tratament a fost tripla terapie, tratamentul de linia a
doua este cvadrupla terapie.
Terapia de salvare (după eșecul triplei terapii clasice sau cvadruplei
terapii) include IPP, amoxicilină și o chinolonă (levofloxacin sau moxifloxacin)
timp de 10-14 zile. O altă alternativă rar utilizată este asocierea rifabutinei, în
zonele cu rezistență crescută la chinolone.
O altă alternativă terapeutică, recomandată în zonele cu rezistență
crescută la Claritromicină este terapia hibridă, care implică tratament cu
IPP+Amoxicilină timp de 14 zile, în ultimele 7 zile de tratament cu asociindu-se
metronidazol și claritromicină. Un studiu recent provenit din Grecia (țară cu
82 Infecția cu Helicobacter pylori
Rezistență mare la
Claritromicină (>15%)*
8. Prevenție primară/screening
Prevenția infecției se realizează prin măsuri de igienă generală. Nu se
recomandă screeningul infecției cu H. pylori în populație generală.
9. Supravegherea pacientului
După cura de eradicare este obligatorie verificarea eficacității tratamen-
tului prin UBT sau determinarea Ag fecal HP, la minimum 4 săptămâni după
terminarea terapiei. Testul serologic este considerat ineficient pentru verificarea
eradicării.
Lecturi recomandate
1. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al.
Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut.
2017; 66(1): 6-30.
Bibliografie selectivă
1. Arama SS, Tiliscan C, Negoita C, Croitoru A, Arama V, Mihai CM, et al. Efficacy of 7-Day and
14-Day Triple Therapy Regimens for the Eradication of Helicobacter pylori: A Comparative
Study in a Cohort of Romanian Patients. Gastroenterol Res Pract. 2016; 2016: 5061640.
2. Brown LM. Helicobacter Pylori: Epidemiology and Routes of Transmission. Epidemiologic
Reviews. 2000; 22(2): 283-97.
3. Ciobanu L, Prundus RC, Diaconu B, Pasca D, Andreica V. Changing trends of Helicobacter
pylori infection and treatment in the central-western part of Romania. Z Gastroenterol. 2009;
47(06): 2-8.
4. Ford AC, Qume M, Moayyedi P, Arents NL, Lassen AT, Logan RF, et al. Helicobacter pylori
”test and treat” or endoscopy for managing dyspepsia: an individual patient data meta-analysis.
Gastroenterology. 2005; 128(7): 1838-1844.
5. Georgopoulos SD, Papastergiou V, Martinez-Gonzalez B, Xirouchakis E, Familias I, Sgouras D,
et al. Hybrid therapy as first-line regimen for Helicobacter pylori eradication in a high clarithro-
mycin resistance area: a prospective open-label trial. Ann Gastroenterol. 2018; 31(2): 205-210.
6. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Helicobacter pylori and perforated peptic ulcer
prevalence of the infection and role of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Dig Liver Dis.
2004; 36(2): 116-120.
84 Infecția cu Helicobacter pylori
7. Ieni A, Barresi V, Rigoli L, Fedele F, Tuccari G, Caruso RA. Morphological and Cellular
Features of Innate Immune Reaction in Helicobacter pylori Gastritis: A Brief Review. Int J Mol
Sci. 2016; 17(1).
8. Lee JY, Kim N. Diagnosis of Helicobacter pylori by invasive test: histology. Ann Transl Med.
2015; 3(1): 10.
9. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current
concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus
Report. Gut. 2007; 56(6): 772-781.
10. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al.
Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut.
2017; 66(1): 6-30.
11. Shimoyama T. Stool antigen tests for the management of Helicobacter pylori infection. World J
Gastroenterol. 2013; 19(45): 8188-8191.
12. Sporea I, Popescu A, van Blankenstein M, Sirli R, Focşea M, Dănilă M. The prevalence of
Helicobacter pylori infection in western Romania. Rom J Gastroenterol. 2003; 12(1): 15-18.
13. Warren JR, Marshall B. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic
gastritis. Lancet. 1983; 1(8336): 1273-1275.
Gastritele acute 85
GASTRITELE ACUTE
Ligia Ariana BANCU
1. Definiţie
Gastritele acute se caracterizează printr-o evoluţie scurtă şi infiltrat infla-
mator cu polimorfonucleare neutrofile. Includ un spectru etiologic variat, având în
comun un tablou clinic asemănător. Inflamația poate implica întreg stomacul
(pangastrita) sau o regiune (gastrită antrală). Gastritele acute se clasifică în două
mari categorii: gastrite erozive (cu eroziuni superficiale, profunde și hemoragice)
și gastrite nonerozive (cauzate de Helicobacter pylori). Există și forme speciale
de gastrită.
2. Epidemiologie
Există puține date epidemiologice privind gastrita acută. 10-20% dintre
pacienții care consumă cronic AINS au simptome dispeptice. În ceea ce privește
gastrita acută indusă de infecția cu H. pylori, aceasta apare mai ales în țările în
curs de dezvoltare și este favorizată de factori de mediu, ariile geografice, vârstă,
status socio-economic, virulența tulpinii bacteriene. Gastrita acută eozinofilică are
o prevalență de 6.3/100.000 de locuitori în SUA.
3. Etiologie
Gastritele acute recunosc cauze variate: medicamente (AINS, cum ar fi
aspirina, ibuprofen, naproxen, diclofenac etc.; cocaina, preparate de Fe, colchi-
cina, agenți chimioterapeutici, corticoterapia); băuturi alcoolice concentrate
(whisky, gin, vodcă); infecții bacteriene (frecvent H. pylori, mai rar H. Heilmanii,
streptococi, stafilococi, specii de Proteus, Clostridium, E. Coli, tuberculoză, sifilis
secundar); infecții virale (citomegalovirus); fungi (Candida, Histoplasma); para-
ziți (anisakidoza); alergii, intoxicații alimentare; stres acut, stări de șoc; radiații;
reflux biliar; ischemie; traume directe.
4. Patogeneză
Gastrita acută erozivă şi hemoragică
Mai poate fi întâlnită şi sub denumirea de gastrită acută erozivă, gastrită
acută hemoragică, gastrită acută de stres, gastropatie indusă de antiinflamatoare
nonsteroidiene, gastropatie hemoragică.
Eroziunile acute gastrice pot apărea într-o varietate de condiţii etiologice:
medicamente (antiinflamatoare nonsteroidiene sau steroidiene, citostatice, pro-
duse conţinând fier, antibiotice – eritromicină, tetraciclină, doxiciclină, rezerpină,
clofibrat); ingestia de alcool etilic cu o concentraţie de peste 12% sau ingestia de
substanţe caustice; politraumatismele şi intervenţiile chirurgicale extinse; leziuni
ale sistemului nervos central sau meningo-encefalite, arsuri extinse, stări de șoc
86 Gastritele acute
5. Tablou clinic
Simptomele gastritei acute erozive constau în durere epigastrică, greţuri,
vărsături. O mare parte dintre pacienţi sunt asimptomatici. La puţini pacienţi,
Gastritele acute 87
6. Diagnostic
În diagnosticul gastritelor acute erozive, pe lângă tabloul clinic, exami-
narea endoscopică a tubului digestiv are un rol central. Obiectivarea eroziunilor
acute se poate face numai dacă examenul endoscopic se efectuează în primele 1-2
zile de la apariţia acestora, datorită turn-overului de 3-5 zile al celulelor epiteliului
gastric. Eroziunile gastrice apar acoperite de cruste hematice sau de fibrină.
Mucoasa este congestionată, edemaţiată şi friabilă la atingerea cu endoscopul.
Histologic, prin biopsia mucoasei gastrice, se precizează substratul modi-
ficărilor constatate endoscopic.
Alte investigații necesare: hemogramă, timpul Quick, fibrinogenemia,
creatininemia, ureea serică.
Diagnosticul gastritei acute H. pylori pozitive se face pe baza examenului
endoscopic, care arată de obicei congestie parcelară, îndeosebi în antru, pe baza
examenului histologic, care arată infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neu-
trofile în submucoasa gastrică, şi prin evidenţierea bacteriei, fie pe secţiunile
histologice, fie prin testul respirator sau prin testul rapid al ureazei. În sânge, se
pot găsi anticorpi anti-H. pylori (din tip/clasa) IgM.
În stabilirea diagnosticului gastritei flegmonoase sunt necesare radio-
grafia abdominală pe gol, ce poate pune în evidenţă aer în peretele gastric sau
prezenţa pneumoperitoneului; examinarea ecografica sau CT abdominală, ce
88 Gastritele acute
7. Diagnostic diferențial
Se face în primul rând între formele de gastrită acută prezentate mai sus.
Mai trebuie luate în considerare gastropatia hiperplastică (Boala Menetrier),
gastropatia granulomatoasă, sarcina.
Diagnosticul diferențial se mai face cu: ulcerul peptic; colecistitele acute;
neoplasmnul gastric; litiaza biliară; boala Crohn; gastroenterite virale; afecțiuni
pancreatice; limfoame gastrice; complicații acute ale sarcoidozei; dispepsia
funcțională.
8. Tratament
Tratamentul gastritelor acute erozive este dependent de condiţia etiolo-
gică. Pacienţii cu factori de risc pentru sângerare, adică cei cu arsuri, traumatisme
severe, leziuni neurologice, septicemia, insuficienţe severe de organ, vor fi inter-
naţi în unităţi de terapie intensivă.
Trebuie în primul rând tratată boala de bază. Tratamentul propriu-zis se
adresează verigilor patogenice, el fiind administrat atât pacienţilor cu gastrita
Gastritele acute 89
acută, cât şi profilactic celor aflaţi la risc de a o dezvolta (ne referim aici
îndeosebi la pacienţii internaţi în secţiile de terapie intensivă): inhibitori ai pompei
de proton (omeprazol 20-40 mg/zi; pantoprazol 40 mg/zi; lansoprazol 30 mg/zi;
esomeprazol 40-80 mg/zi); blocanţi H2 (ranitidină 150-300 mg/zi; famoti-
dină 20-40 mg/zi; nizatidină 150-300 mg/zi) sau prostaglandina E (Cytotec)
200 micrograme x 4/zi p.o; sucralfat 1 g x 4/zi p.o.
În cazul hemoragiei digestive clinic manifeste se practică efectuarea
endoscopiei digestive superioare, coagularea leziunilor descoperite folosind
plasma-argon. În cazurile refractare, se poate ajunge la intervenţie chirurgicală
(gastrectomie).
Tratamentul gastritei acute datorate H. pylori este identic cu tratamentul de
eradicare expus la gastritele cronice și ulcerul duodenal. Simptomatic, se pot admi-
nistra prokinetice (metoclopramid 10 mg x 3-6 ori/zi; domperidon 10-20 mg x
3-6 ori/zi).
În cazul gastritei flegmonoase, suferinţa este o urgenţă medico-chirur-
gicală. Mijloacele terapeutice sunt reprezentate în principal de antibioterapie cu
spectrul larg, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acidobazice, asigu-
rarea funcţiilor vitale, efectuată într-un serviciu de terapie intensivă. Dacă evoluţia
este nefavorabilă în urma măsurărilor conservative, este indicată intervenţia chi-
rurgicală (gastrectomie).
În gastritele alergice, tratamentul constă în interzicerea alimentului/ ali-
mentelor incriminate.
Tratamentul gastritelor eozinofilice: eliminarea alimentelor care au deter-
minat pozitivarea testelor cutanate (mai frecvent ouă, lapte, carne, făină, soia);
uneori dietă elementară; corticoterapie orală (prednison 40-60 mg/zi, p.o.) la cei
cu manifestări ocluzive; de obicei răspunsul apare în aproximativ 2 luni; dacă nu
este eficientă, este posibil recursul la chirurgie, dar manifestările pot reapărea
postoperator; pentru afectarea mucoasă, terapia orală cu prednison 40-60 mg/zi,
cu reducerea progresivă a dozei odată cu controlul simptomatologiei sau cro-
moglicat (200 mg x 4/zi, per os), pot fi utile.
În gastrita acută cu toxină stafilococică, tratamentul este simptomatic.
Tratamentul antibiotic este ineficace (nu germenul este de vină, ci toxina produsă
de el). Nu se combate greaţa (care ajută la eliminarea toxinei) decât dacă apar
tulburări hidro-electrolitice, care evident, trebuiesc corectate.
Îngrijirea pacienţilor cu toxiinfecție alimentară produsă de toxina botuli-
nică se face într-un serviciu de ATI (există risc de paralizie a muşchilor respi-
ratori). Este necesară administrarea de antitoxină botulinică.
În gastrita parazitară cu anisakidoză nu există tratament specific, încer-
cându-se îndepărtarea endoscopică a parazitului.
9. Complicații
Complicațiile sunt reprezentate de: hemoragii din eroziuni sau un even-
tual ulcer; obstrucția zonei antrale/pilorice datorită edemului, cu tulburări de eva-
cuare gastrică; deshidratare în caz de vărsături incoercibile; insuficiență renală
acută secundară deshidratării.
90 Gastritele acute
10. Prognostic
În general, gastritele acute au tendința de vindecare, chiar spontan. Prog-
nosticul cel mai sumbru îl are gastrita flegmonoasă, rata de mortalitate putând
ajunge până la 65%.
Mortalitatea și morbiditatea în gastrite depinde de etiologie. Majoritatea
cazurilor pot fi tratate după clarificarea etiologiei.
11. Profilaxie
Măsurile profilactice sunt: încurajarea pacienților să abandoneze fumatul,
consumul de alcool, atenționarea lor privind efectul potențial agresiv al unor
medicamente și agenți chimici asupra mucoasei gastrice; urmărirea eficienței
schemelor terapeutice de eradicare a infecției cu H. pylori; evitarea expunerii la
potențialii factori etiologici ai gastritelor acute.
Lecturi recomandate
1. bestpractice.bmj.com/topics/en-us/816
2. https://online.epocrates.com/diseases/.../Gastritis/Guidelines
3. emedicine.medscape.com/article/175909-treatment
Bibliografie selectivă
1. Andersen LP. Colonization and infection by Helicobacter pylori in humans. Helicobacter. 2007
Nov; 12(Suppl 2): 12-15.
2. Beers M, Berkow R (eds). Gastritis. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18th ed.
2006. Section 3, Chapter 23.
3. Haruma K. Helicobacter heilmannii: a spiral shaped organism other than Helicobacter pylori.
Intern Med. 1999 Mar; 38(3): 217-218.
4. Iwakiri Y, Kabemura T, Yasuda D, et al. A case of acute phlegmonous gastritis successfully
treated with antibiotics. J Clin Gastroenterol. 1999 Mar; 28(2): 175-177.
5. Jensen ET, Martin CF, Kappelman MD, Dellon ES. Prevalence of eosinophilic gastritis,
gastroenteritis, and colitis: estimates from a national administrative database. J Pediatr Gastro-
enterol Nutr. 2016 Jan; 62(1): 36-42.
6. Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, et al. Gastritis. Harrison's Principles of Internal Medicine:
Companion Handbook. 16th ed. McGraw-Hill: 2006. Part 12, Chapter 274.
7. Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. Risk factors for NSAID-associated upper GI
clinical events in a long-term prospective study of 34 701 arthritis patients. Aliment Pharmacol
Ther. 2010 Nov; 32(10): 1240-1248.
8. Lee EL, Feldman M. Gastritis and other gastropathies. In Feldman M, Friedman LS, Sleisenger
MH (eds). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 7th ed. Philadelphia:
Saunders; 2002. p. 810-827.
9. Min SY, Kim YH, Park WS. Acute phlegmonous gastritis complicated by delayed perforation.
World J Gastroenterol. 2014 Mar 28; 20(12): 3383-3387.
10. Morimoto M, Tamura S, Hayakawa T, et al. Phlegmonous gastritis associated with group A
streptococcal toxic shock syndrome. Intern Med. 2014; 53(22): 2639-2642.
11. Third-line rescue therapy with levofloxacin is more effective than rifabutin rescue regimen after
two Helicobacter pylori treatment failures. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Nov 15; 24(10):
1469-1474.
12. Yamamoto T, Matsumoto J, Shiota K, et al. Helicobacter heilmannii associated erosive gastritis.
Intern Med. 1999 Mar; 38(3): 240-243.
13. https://emedicine.medscape.com/article/175909-overview
14. https://www.symptoma.com/en/info/acute-gastritis#epidemiology
Gastritele cronice 91
GASTRITELE CRONICE
Daniela DOBRU, Adrian GOLDIȘ
1. Definiție
Gastritele cronice sunt afecțiuni inflamatorii cronice difuze sau focale ale
mucoasei stomacului. Din punct de vedere nosologic, clinicienii, endoscopiștii și
anatomopatologii definesc diferit termenul de gastrită. Clinic, gastrita cronică se
poate manifesta prin sindrom dispeptic, endoscopia pune în evidență modificari
macroscopice patologice ale mucosei gastrice, iar histopatologia confirmă diag-
nosticul de gastrită prin prezența inflamației.
Importanța gastritelor cronice rezidă din asocierea acestora cu alte pato-
logii (ulcer peptic, polipi gastrici hiperplastici) și în special datorită încadrării
unor forme de gastrită cronică în așa numitele „condiții premaligne” cu risc de
transformare neoplazică.
2. Epidemiologie
Studiile epidemiologice populaționale efectuate permit următoarele obser-
vații: în populația generală gastritele cronice sunt mult mai frecvente decât cele
acute, prevalența acestora fiind în stransă corelație cu infectia cu Helicobacter
pylori (H. pylori); se estimează că 50% din populația globului este infectată cu
H. pylori; prevalența în zonele geografice dezvoltate a scăzut în ultimii 20 de ani
în paralel cu scăderea infecției cu H. pylori; ariile geografice cu statut socio-
economic scăzut, igienă deficitară și aglomerare urbană reprezintă factori impor-
tanți în transmiterea infecției cu H. pylori și implicit în creșterea prevalenței
gastritei cronice și a complicațiilor acesteia.
3. Etiologie și patogeneză
3.1. Etiologie. Clasificare
Factorii etiologici cei mai frecvenți ai gastritelor cronice sunt urmatorii:
infecția cronică cu H. pylori, refluxul biliar, antiinflamatoarele nesteroide (AINS),
factorii autoimuni, alergenii.
Gastritele cronice sunt clasificate în funcție de factorul etiologic, de as-
pectul endoscopic sau de încadrarea histologică.
a. Gastrite non-infecțioase:
- G. autoimune
- G. de reflux biliar
- G. datorate consumului de AINS, Aspirină
- G. uremice
- G. granulomatoase asociate cu boala Crohn, sarcoidoza, granulo-
matoza Wegener
92 Gastritele cronice
4. Diagnostic
4.1. Diagnostic clinic
Gastrita cronică H. pylori pozitivă poate să fie asimptomatică sau să
determine acuze dispeptice: durere epigastrică, meteorism abdominal, senzație de
sațietate precoce, grețuri și vărsături.
Diagnosticul clinic al complicaților gastritei cronice – ulcerul gastric, ade-
nocarcinomul gastric și limfomul MALT – poate asocia dispepsiei așa-numitele
„semne de alarmă”: scădere ponderală, anemie, hemoragie digestivă superioară.
Semnele clinice cele mai importante ale gastritei autoimune sunt legate
de anemia megaloblastică care însoțește acest tip de gastrită: adinamie, parestezii,
ataxie, tulburări de memorie.
4.2. Diagnostic paraclinic
Teste de laborator
Gastrita atrofică: raport PGI/PGII seric scăzut.
Determinarea pepsinogenului 1 (PGI) și a pepsinogenului 2 (PGII), cât și
raportul acestora este important în screeningul gastritei atrofice și adenocarcino-
mului în zone cu prevalență crescută (cu sensibilitate și specificitate modestă:
84,6%, respectiv 73,5%).
Gastrita autoimună. Următoarele teste de laborator sunt sugestive pentru
acest tip de gastrită: prezența în serul pacienților a Ac. anti-parietali și anti-factor
intrinsec; aclorhidrie bazală și stimulată; hipergastrinemie; nivel seric scăzut al
vitaminei B12 (sub 100 pg/ml).
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
EDS convențională sau noile tehnici de diagnostic endoscopic: autofluo-
rescența, endoscopia cu magnificație și endoscopia în bandă îngustă (NBI) este
esențială pentru diagnosticul gastritei cronice, deoarece permite vizualizarea
directă a mucoasei gastrice și a modificărilor patologice: atrofie, metaplazie
intestinală, leziuni protruzive, tumori carcinoide și permite recoltarea de biopsii.
Deoarece examenul histologic reprezintă gold-standard pentru diagnosti-
cul gastritelor cronice, se recomandă prelevarea de 5 fragmente bioptice – 2 antru,
2 corp gastric, 1 unghi gastric (recomandări ale protocolului Societății Europene
de Endoscopie [ESGE] și al Societații Americane de Endoscopie [ASGE]).
Examinarea endoscopică în bandă îngustă (NBI) aduce informații supli-
mentare prin evidențierea paternului mucosal și vascular al epiteliului gastric.
Examenul histopatologic
Gastrita cronică H. pylori pozitivă. Examenul histologic pune în evidență
infecția cu H. pylori, infiltrarea laminei propria și a epiteliului foveolar cu
neutrofile polimorfonucleare (PMN) și a agregatelor limfoide.
Într-un stadiu mai avansat al infecției H. pylori apare atrofia/dispariția
glandelor gastrice și înlocuirea epiteliului gastric normal cu epiteliu de tip in-
testinal – metaplazia intestinală.
Gastrita autoimună. Modificările histologice variază în funcție de
stadiul de severitate al bolii. În fazele incipiente infiltrarea multifocală și difuză a
94 Gastritele cronice
5. Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial al gastritelor cronice se face cu afecțiuni care se
pot manifesta clinic prin sindrom dispeptic, cu alte boli care pot evolua cu anemie
megaloblastică și cu afecțiuni infecțioase.
6. Tratament
6.1. Gastrita cronică bacteriană
Întrucât cauza bolii o reprezintă infecția cu H. pylori, scopul tratamentului
este reprezentat de eradicare, definită prin absența bacteriei la o lună de la fina-
lizarea tratamentului. Prevalența infecției cu H. pylori este strâns legată de nivelul
socio-economic al unei populații, fiind mai frecvent întâlnită în țările în curs de
dezvoltare, infecția fiind achiziționată de regulă în perioada copilăriei. Pentru
eradicarea acesteia, in vivo și-au dovedit eficiența următoarele antibiotice:
tetraciclina, amoxicilina, claritromicina, levofloxacina, metronidazolul și sărurile
de bismut. Acestea sunt administrate în triplă sau cvadruplă terapie, asociat tra-
tamentului administrându-se un antisecretor de tipul inhibitorului de pompă de
protoni (IPP). Întrucât în țara noastră procentul de rezistență la Metronidazol este
de peste 30%, iar cea la Claritromicină depășește 15%, este necesar ca prima linie
de tratament să nu includă aceste antibiotice, fiind de preferat includerea Amo-
xicilinei în toate schemele de tratament, nefiind semnalată rezistență în cazul
acesteia. De asemenea, a fost semnalată o rată scăzută de rezistență în cazul
Tetraciclinei. Durata terapiei este de 10-14 zile, nefiind recomandată asocierea de
probiotice, pentru prevenirea efectelor adverse ale tratamentului antibiotic. Tra-
tamentul poate fi administrat fie concomitent, fie în terapie secvențială. Tripla
terapie acceptată astăzi, ținând cont de rezistența existentă la antibiotice în țara
noastră, este reprezentată de asocierea de inhibitor de pompă de protoni (Eso-
meprazol) cu Amoxicilina și Levoflaxacina. În cazul în care nu există răspuns la
tripla terapie, se recurge la cvadurupla terapie, care include și sărurile de bismut.
Terapia secvențială constă în administrarea timp de 5-7 zile în asociere a inhibi-
torului de pompă de protoni cu Amoxicilină, urmat timp de alte 5-7 zile de o aso-
ciere între inhibitor de pompa de protoni și Levofloxacina. Acest mod de admi-
nistrare nu a fost însă considerat a fi superior ca eficiență terapiei concomitente.
Gastritele cronice 95
1. Definiţie
Ulcerul reprezintă pierderea limitată de substanţă a mucoasei gastrice sau
duodenale care depăşeşte în profunzime musculara mucoasei, înconjurată de un
infiltrat inflamator acut sau cronic (în raport cu faza de activitate a bolii) sau de
un proces de fibroză (în faza de cicatrizare).
2. Epidemiologie
Datele privind prevalența exactă sunt dificil de evaluat, deoarece unele
recurențe sunt asimptomatice sau paucisimptomatice. Prevalența la un an este
estimată între 0,2 și 1,5%. A fost notată o tendinţă de reducere a prevalenţei
ulcerului și a ratei spitalizărilor în ultimele decenii; eficiența tratamentului antise-
cretor și de eradicare a infecției Helicobacter pylori (H. pylori) au avut un rol
major. Ulcerul duodenal (UD) este mai frecvent decât ulcerul gastric (UG). Boala
este mai frecventă în decadele a 3-a și a 4-a de viață; apare mai frecvent la
bărbați, deși raportul bărbați/femei a scăzut în ultimele decenii.
3. Etiologie și patogeneză
Există 2 factori etiopatogenici majori ai ulcerului: infecția cu H. pylori și
consumul de antiinflamatoare nesteroidiene. Ulcerele apărute în absența infecției
H. pylori și a expunerii la antiinflamatoare nesteroidiene sunt rare și au drept
cauze stresul (arsuri grave, traumatism cranian, infarct miocardic, accident vascu-
lar cerebral, intervenții chirurgicale complexe), alte afecțiuni predispozante (multe
caracterizate prin hipersecreție acidă gastrică); unele ulcere sunt idiopatice. Fuma-
tul, factorul genetic și stresul pot contribui la patogeneza ulcerului.
4. Fiziopatologie
Apariția UG sau UD se datorează perturbării echilibrului între factorii de
agresiune (ulcerogeni) și, respectiv, de apărare ai mucoasei digestive.
4.1. Factorii de agresiune
Prezenţa acidului clorhidric şi a pepsinei reprezintă o condiţie esenţială
pentru apariţia UG şi, mai ales, a UD.
4.1.1. Acidul clorhidric
Este produs de mucoasa oxintică din regiunea corporeală şi fundică
gastrică. Celulele parietale sintetizează H2CO3 cu ajutorul anhidrazei carbonice și
apoi eliberează în lumen ioni H+ cu ajutorul pompei de protoni ATP-aza K+, H+, în
timp ce ionii de bicarbonat sunt pompați la nivelul membranei bazo-laterale la
schimb cu Cl- și contribuie la apărarea mucoasei. Reglarea secreţiei acide este rea-
lizată prin mecanisme umorale (sinteza antrală de gastrină are efect stimulator și
cea de somatostatină rol inhibitor) și nervoase (nervul vag are efect hipersecretor).
98 Ulcerul gastric şi duodenal
4.3.4. Fumatul
Este cert implicat în ulcerogeneză. Creşte secreţia clorhidropeptică şi scade
apărarea mucoasei prin diminuarea sintezei de mucus, bicarbonat, prostaglandine
şi prin scăderea debitului sangvin local. Prelungeşte perioadele dureroase şi favo-
rizează recurenţele şi complicaţiile ulcerului.
4.3.5. Alimentaţia şi stresul
Alcoolul, cafeaua şi alimentele excitosecretorii pot interveni în exacer-
barea bolii ulceroase. Rolul factorilor psihogeni rămâne controversat, dar stresul
poate interveni în apariţia şi agravarea puseelor dureroase. Stresul chirurgical aso-
ciat cu intervențiile majore sau cel din afecțiuni grave (infarct miocardic, trau-
matisme craniene, AVC etc.) poate determina gastropatie de stres sau chiar ulcer.
6. Anatomie patologică
Macroscopic – ulcerul apare ca o pierdere de substanţă cu margini
abrupte şi net delimitate, de formă rotundă sau ovalară, între 0,5-3 cm (deși pot
apare și ulcere gigante), cu o zonă de edem periulceros. Craterul ulceros este de
regulă acoperit cu o membrană de fibrină, iar pliurile mucoasei converg către
leziune.
UG este, de obicei, unic şi localizat mai frecvent pe mica curbură, la
joncţiunea dintre mucoasa fundică şi mucoasa antrală, deoarece această zonă are o
microcirculaţie locală mai redusă. Mai rar sunt descrise localizări la nivelul marii
curburi, subcardial sau asocieri ale UG cu UD.
102 Ulcerul gastric şi duodenal
UD poate fi unic sau multiplu, localizat cel mai adesea pe peretele ante-
rior al bulbului duodenal şi se însoţeşte frecvent de gastrită antrală.
Există bolnavi care asociază UD şi UG, dar, de regulă, în aceste cazuri,
UG este activ, iar UD este cicatrizat.
Microscopic – leziunea ulceroasă este formată dintr-o zonă de necroză
centrală, înconjurată de infiltrat inflamator de tip acut (în fazele de activitate) sau
cronic (în fazele de cicatrizare). Leziunile de gastrită antrală tip B sunt prezente
aproape întotdeauna: în UG, gastrita precede ulcerul, iar în UD leziunile de tip
gastritic însoţesc craterul ulceros.
De obicei, la examenul histologic, în structura unui ulcer benign se pot
distinge 3 straturi: superficial – format din exudat fibrino-leucocitar; mediu –
ţesut inflamator cu fibre conjunctive tinere şi vase de neoformaţie; profund – ţesut
fibros de înlocuire a stratului muscular.
Ţesutul fibros apare odată cu cicatrizarea, dar poate fi prezent şi în unele
ulcere gastrice cu evoluţie îndelungată (ulcerele caloase).
7. Tablou clinic
Majoritatea pacienților cu ulcer au ca simptom principal durerea epi-
gastrică. Aceasta apare ca arsură, înţepătură, senzaţie de apăsare sau roadere, de
plenitudine epigastrică sau ca foame dureroasă în ulcerul duodenal. Adesea este
prezentă ritmicitatea (relaţia constantă cu mesele); în UD, durerea se poate
ameliora imediat după ingestia de alimente, dar reapare postprandial tardiv la
1,5-3 ore, uneori cu aspect de foame dureroasă sau cu apariție nocturnă. În UG,
durerea apare de regulă postprandial precoce. Evoluţia în timp se caracterizează
prin perioade dureroase cu durată de zile sau săptămâni, separate prin perioade
asimptomatice, uneori de ani de zile (periodicitatea ulcerului). Caracterul sezo-
nier, manifestat prin apariţia puseelor dureroase în perioadele de primăvară sau
toamnă, este mai puţin frecvent la ora actuală; unele studii au evidențiat o creștere
progresivă a prevalenței de la începutul iernii, cu maxim primăvara și o scădere a
frecvenței vara și toamna.
Unele UD se pot manifesta cu durere periombilicală. O parte din pacienții
cu ulcer sunt asimptomatici, iar în alte cazuri debutul se realizează direct prin
complicații (hemoragie sau perforație). Persoanele în vârstă au mai frecvent
ulcere nedureroase sau paucisimptomatice.
Simptomele de însoțire pot fi greaţa, vărsăturile sau scăderea ponderală
uşoară, mai frecvent în UG. Pirozisul sau regurgitațiile acide pot fi prezente la pa-
cienții cu hiperaciditate. Unii pacienți cu UD au constipație prin mecanism spastic.
Pierderea ritmicităţii durerii, iradierea posterioară, inferioară, în hipocon-
drul drept sau stâng ca şi răspunsul slab la tratament pot sugera penetraţia ulce-
rului. Durerea violentă, apărută brusc, cu generalizare rapidă şi stare de şoc indică
perforaţia. Apariţia semnelor de instabilitate hemodinamică şi anemie acută
sugerează hemoragia, chiar dacă exteriorizarea nu s-a produs încă. Asocierea de
vărsături frecvente semnifică jena evacuatorie gastrică.
Nu există o corelaţie între remisiunea simptomatologiei şi vindecarea
ulcerului; 50% din recurenţele ulceroase sunt asimptomatice. Sindromul dispeptic
de tip ulceros poate fi prezent şi în alte afecţiuni organice sau funcționale.
Ulcerul gastric şi duodenal 103
8. Diagnostic
Diagnostic pozitiv este sugerat de prezenţa simptomelor şi semnelor
clinice aparţinând sindromului ulceros şi este confirmat prin explorări imagistice
și de laborator.
8.1. Explorări imagistice
Endoscopia digestivă superioară este cea mai precisă metodă de diag-
nostic în UG și UD.
Examenul endoscopic vizualizează ulcerul, eventualele stigmate de
sângerare, orientează asupra naturii benigne sau maligne a unui ulcer gastric (prin
prelevarea de biopsii), documentează vindecarea şi permite biopsia antrală și
corporeală pentru diagnosticul infecţiei cu H. pylori.
Endoscopia permite diferenţierea între ulcerul gastric benign şi cancerul
gastric ulcerat, atât prin criterii macroscopice (în 80% din cazuri), cât și prin
prelevarea de biopsii. Aspectul macroscopic utilizează patru criterii: dimensiunile,
aspectul bazei şi al marginilor ulcerului, precum şi morfologia pliurilor gastrice.
Ulcerul gastric benign are baza rotundă sau ovalară, cel mai frecvent de
culoare albă (Figurile 1 și 2), uneori neregulată în ulcerele de mari dimensiuni (în
special asociate cu consumul de antiinflamatoare nesteroidiene) (Figura 3). Mar-
ginile sunt netede şi regulate, uneori ușor proeminente față de suprafața mucoasei.
Cicatricile consecutive unor ulceraţii anterioare pot determina un aspect neregulat.
Pliurile gastrice sunt convergente până la nivelul bazei ulcerului (Figura 4).
Ulcerul gastric malign are baza cu aspect neregulat, margini nodulare sau
colorate neregulat, iar mucoasa vecină prezintă eroziuni. Pliurile înconjurătoare se
termină la distanţă de baza ulcerului, uneori la nivelul unei margini extinse în
platou a acestuia; sunt frecvent neregulate (Figura 5).
Pentru diagnosticul diferențial cu cancerul gastric, toate ulcerele gastrice
necesită biopsii multiple (4-8) cu examen histopatologic.
Aspectul endoscopic al ulcerului depinde de stadiul evolutiv. Se disting
stadiul activ (A), cel de vindecare (H) și cel de cicatrizare (S) (Figura 6), cu o
evoluție totală de 2-3 luni. Evoluţia spre cicatrizare poate fi accelerată de tra-
tamentul antiulceros.
Ulcerul duodenal apare endoscopic ca o leziune de dimensiuni mici
(Figura 7), uneori în oglindă (kissing ulcer) (Figura 8), cu sau fără semne de
sângerare activă; nu necesită biopsie, dar este util diagnosticul infecției H. pylori
prin biopsii gastrice.
Tranzitul baritat eso-gastroduodenal reprezenta metoda cea mai utilizată
pentru evidenţierea leziunii ulceroase, dar răspândirea endoscopiei digestive i-a
redus mult utilitatea.
104 Ulcerul gastric şi duodenal
Fig. 1. Ulcer gastric benign subcardial Fig. 2. Ulcer benign al unghiului gastric,
vizualizat în retroversie. Se remarcă margi- cu baza rotund ovalară, margini regulate
nile regulate și baza rotundă cu detritus alb
(aceste imagini și toate celelalte care urmează fac parte din colecția
Clinicii de Gastroenterologie, Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova)
Fig. 3. Ulcer gastric de mari dimensiuni, Fig. 4. Ulcer gastric în curs de cicatrizare
cu margini neregulate, asociat cu consu- cu pliuri convergente
mul de antiinflamatoare nesteroidiene
Fig. 5. Ulcer gastric cu margini proemi- Fig. 6. Ulcer gastric în curs de cicatrizare
nente, neregulate, cu pliuri îngroșate: la nivelul unghiului
aspect de ulcer malign
Ulcerul gastric şi duodenal 105
Fig. 7. Ulcer duodenal ovalar, mucoasa Fig. 8. Ulcer duodenal dublu pe ambele
învecinată prezintă hiperemie și peteșii fețe (kissing ulcer)
Fig. 9. Ulcer duodenal: Fig. 10. Ulcer gastric Fig. 11. Ulcer gastric
imagine radiologică de nișă al micii curburi: imagine al porțiunii verticale
(săgeată albă) pe fața radiologică de nișă a micii curburi:
posterioară tringhiulară la nivelul nișă tringhiulară
unghiului gastric. Spasm de mici dimensiuni,
contralateral al marii curburi cu spasm al marii curburi
9. Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferențial se face cu o serie de afecţiuni care se pot prezenta
cu manifestări clinice asemănătoare:
- cancerul gastric poate debuta cu simptome similare ulcerului; orice
tulburări dispeptice apărute recent, la pacienţi în vârstă de peste 40-50 de ani,
trebuie investigate endoscopic;
- dispepsia non-ulceroasă, precum și gastritele și gastropatiile pot avea
tablou clinic similar ulcerului; explorarea endoscopică relevă absenţa leziunii
ulceroase;
- refluxul gastroesofagian se poate asocia cu ulcer gastric sau duodenal;
unele manifestări clinice sunt comune; diagnosticul este endoscopic şi radiologic;
- sindromul de intestin iritabil poate evolua cu dureri abdominale, care
de regulă sunt mai difuze și nu strict epigastrice, la care se asociază tulburări de
tranzit; nu există modificările radiologice şi endoscopice de ulcer;
- afecţiunile colecistului și căilor biliare se manifestă cu dureri în hipo-
condrul drept cu iradiere subscapular sau în urmărul drept; simptomatologia apare
intermitent, în relaţie cu alimentele colecistokinetice; explorările imagistice
(endoscopia, ecografia) permit diagnosticul diferenţial;
Ulcerul gastric şi duodenal 107
10. Tratament
Ultimele decenii au marcat o revoluție în terapia bolii ulceroase, ca
rezultat al apariţiei de noi clase de medicamente antisecretorii, a descoperirii
rolului patogenic al H. pylori și a progreselor endoscopiei digestive superioare
diagnostice și terapeutice, cu restrângerea progresivă a indicaţiilor intervenţiei
chirurgicale.
Obiectivele terapiei sunt: ameliorarea rapidă a simptomatologiei; vinde-
carea leziunii ulceroase; modificarea istoriei naturale; prevenirea şi tratamentul
complicaţiilor;
Mijloacele utilizate includ regimul igienodietetic, tratamentul medica-
mentos, endoscopic şi tratamentul chirurgical.
10.1. Dieta
Nu există dovezi în favoarea dietelor excesiv de restrictive în ulcer. Re-
nunţarea la fumat accelerează vindecarea, ca și reducerea consumului de alcool şi
evitarea condimentelor. Utilizarea alimentelor preparate prin prăjire, a citricelor, a
sucurilor de fructe sau carbogazoase trebuie de asemenea limitată. Administrarea
antiinflamatoarelor nesteroidiene trebuie evitată.
10.2. Tratament medicamentos
Cuprinde mai multe clase de medicamente: 1) antiacide; 2) antisecretoare;
3) protectoare ale mucoasei; 4) antibacteriene cu acţiune pe H. pylori.
10.2.1. Tratamentul antiacid
Tratamentul antiacid este cel mai vechi tratament utilizat în UG şi UD.
Antiacidele se administrează de 6-7 ori pe zi și au eficacitate mai redusă compa-
rativ cu medicamentele antisecretoare, dar efectul este prompt. Substanţele cu
efect antiacid utilizate includ hidroxidul de Al şi Mg, carbonatul de Ca şi bicar-
bonatul de Na. Hidroxidul de Al poate interfera cu absorbţia unor medicamente,
iar în administrare îndelungată determină osteomalacie şi hipofosfatemie. Carbo-
natul de Ca poate favoriza nefrocalcinoza, iar bicarbonatul de Na alcaloza meta-
108 Ulcerul gastric şi duodenal
bolică. La bolnavii cu insuficienţă renală există riscul apariţiei efectelor toxice ale
Mg şi Al. Compuşii cu Mg şi Ca determină rebound secretor prin eliberare de
gastrină.
Majoritatea preparatelor utilizate la ora actuală includ combinaţii de două
sau mai multe antiacide, care combină efectul laxativ al Mg cu efectul constipant
al Al şi scad incidenţa reacţiilor adverse.
10.2.2. Tratamentul antisecretor
Tratamentul antisecretor este cea mai utilizată modalitate terapeutică la
ora actuală. Clasele de medicamente antisecretoare diferă prin locul de acţiune la
nivel celular, dar rezultatul final este acelaşi: reducerea secreţiei gastrice bazale şi
stimulate.
Medicamentele anticolinergice și blocantele anhidrazei carbonice au în
prezent doar interes istoric datorită eficienței antisecretorii moderate și efectelor
adeverse semnificative.
Antagoniştii de receptori H2 acţionează prin inhibiţie competitivă la
nivelul receptorilor pentru histamină de tip H2 din membrana celulelor parietale,
datorită similitudinii structurale cu histamina. Reprezentanți sunt: Ranitidina
150 mg de două ori pe zi, Roxatidina 75 mg de 2 ori pe zi, Nizatidina 300 mg pe
zi sau Famotidina 40 mg.
Inhibitorii pompei de protoni blochează etapa finală a sintezei de H+ de
către celula parietală. Reprezintă cei mai puternici inhibitori ai secreţiei acide; o
doză de 20 mg omeprazol scade secreţia acidă cu 90% timp de 24 h, iar 40 mg
determină pH peste 3 timp de 15-18 ore. Legarea ATP-azei K+, H+ este irever-
sibilă, ceea ce face necesară sinteza de noi molecule enzimatice.
Omeprazol este primul reprezentant în ordine cronologică. Este condiţio-
nat sub formă de capsule de 10, 20 și 40 mg şi flacoane de 40 mg. Doza uzuală
este de 40 mg zilnic.
Lansoprazolul este transformat la nivelul celulei parietale în sulphenami-
dă, care este metabolitul activ. Are efecte similare omeprazolului, dar inhibă şi
sinteza de pepsinogen. Doza este de 30 mg/zi.
Pantoprazolul și esomeprazolul (izomerul S al omeprazolului) sunt
inhibitori ai pompei de protoni de generație nouă, ca și rabeprazolul. Doza este de
20-40 mg zilnic.
O caracteristică de clasă a inhibitorilor de pompă de protoni o reprezintă
pierderea nocturnă a efectului inhibitor al secreției acide cu rebound secretor
nocturn (breaktrough nocturn). Asocierea unei doze vesperale de antihistaminice
H2 poate contracara acest efect.
Inhibitorii pompei de protoni reprezintă una dintre clasele de medica-
mente cu cea mai mai utilizare în practica medicală, uneori chiar pe perioade
lungi de timp, fapt ce a ridicat problema potențialelor efecte secundare. Unele
studii au asociat administrarea pe termen scurt cu riscul crescut de pneumonii, în
timp ce administrarea de lungă durată a fost incriminată în riscul crescut de colită
pseudomembranoasă cu Clostridium difficile, de osteoporoză, hipomagneziemie,
de anemie sau trombocitopenie. Rezultatele studiilor sunt controversate, dar se
impune precauție în utilizarea de lungă durată.
Ulcerul gastric şi duodenal 109
12. Complicaţii
Principalele complicaţii ce pot interveni în evoluţia ulcerului gastric şi
duodenal sunt hemoragia, perforaţia, penetraţia şi stenoza. Ele pot apare ca
manifestare de debut aparent sau în evoluţia cronică a bolii. Mulţi autori includ şi
ulcerul refractar în cadrul complicaţiilor.
12.1. Hemoragia ulceroasă
Este cea mai frecventă complicație a ulcerului, cu incidenţă relativ
constantă în ultimele decenii, datorită creșterii speranței de viață și a consumului
de antiinflamatoare nesteroidiene. 15-20% din ulceroşi dezvoltă cel puţin un
episod hemoragic pe parcursul vieţii. Poate apare ca primă manifestare. Consumul
de antiinflamatoare poate precipita apariția hemoragiei.
Mecanismul principal de sângerare este reprezentat de eroziunea unui vas
din vecinătatea ulcerului, de regulă un vas parietal din submucoasă. Afectarea
unui vas mare (artera coronară gastrică, pilorică sau artera gastroduodenală)
Ulcerul gastric şi duodenal 111
este rară dar mai gravă. Ulcerele gastrice sângerează mai frecvent decât cele
duodenale.
Tabloul clinic include două categorii de manifestări:
- semnele de exteriorizare sunt hematemeza, melena şi hematochezia;
melena (emisia de scaune negre ca păcura) este cea mai frecventă modalitate de
exteriorizare; necesită o cantitate minimă de 60 ml de sânge pierdut și o durată
de minim 8 ore a tranzitului sângelui prin intestin; hematemeza poate fi cu sânge
roșu (mai severă) sau cu sânge negru (uneori în „zaț de cafea”) și implică pier-
derea unei cantităţi mai mari de sânge, deci un prognostic mai sever; când
sângerarea este rapidă și depăşeşte 1000 ml poate apare hematochezia (eliminare
rectală de sânge parțial digerat cu aspect de vișină putredă);
- semnele de anemie acută hemoragică pot preceda manifestările de
exteriorizare; bolnavul este palid, cu transpiraţii reci, prezintă ameţeli, tendinţa
la lipotimie, sete, greaţă; instabilitatea cardiovasculară se manifestă prin tahicar-
die şi tendinţa la hipotensiune arterială; tahicardia este un semn mai fidel în
stadiile iniţiale, deoarece TA poate fi menţinută prin mecanism simpatic; apa-
riţia oliguriei anunţă instalarea insuficienţei renale funcţionale; există forme
ușoare fără semne generale sau forme severe cu șoc hemoragic.
Semnele biologice de hemoragie includ scăderea Hb şi Ht, leucocitoza şi
trombocitoza, azotemie extrarenală şi uneori hiperglicemie tranzitorie.
Confirmarea diagnosticului se poate realiza prin tuşeu rectal, aspiraţie
nazo-gastrică şi endoscopie. Examenul endoscopic trebuie efectuat în primele
24 ore sau mai devreme în caz de instabilitate hemodinamică, agitație sau anemie
severă și pune în evidenţă sursa activă prin vizualizarea sângerării (Figura 12) sau
a semnelor de hemoragie recentă (vase vizibile sau trombozate în craterul ulceros,
prezenţa de membrane hematice) (Figurile 13 și 14); aduce informaţii privind
prognosticul în funcție de clasa Forrest (a se vedea Tabelele I-III).
Vârsta peste 60 ani, antecedentele hemoragice, prezenţa hematemezei sau
a hematocheziei, şocul la internare, localizarea gastrică şi afecțiunile organice
asociate se asociază cu prognostic defavorabil. Decesul se poate produce prin șoc
hemoragic sau prin complicații organice în special la pacienții vârstnici sau cu
comorbidități.
Tratamentul hemoragiei ulceroase are ca obiective restabilirea echilibrului
hemodinamic şi oprirea sângerării. Reechilibrarea hemodinamică și hematologică
sunt foarte importante încă din momentul prezentării pacientului, obiectivul fiind
menținerea TA și o țintă pentru Hb de 7-9 g%; valori țintă de peste 10 g% sunt
necesare la persoane în vârstă sau cu afecțiuni cardiovasculare care nu tolerează
anemia.
Tabel I. Clasificarea Forrest a ulcerelor gastro-duodenale
Clasa Forrest Aspect endoscopic
IA Sângerare activă în jet
IB Sângerare în pânză
IIA Vas vizibil nesângerând la nivelul ulcerului
IIB Cheag aderent la baza ulcerului
IIC Puncte negre hematinice la baza ulcerului
III Ulcer cu baza de fibrină
112 Ulcerul gastric şi duodenal
Tabel II. Scorul Rockall pre-endoscopic
0 1 2 3
Vârsta (ani) < 60 60-79 ≥ 80 -
Șoc
FC (b/min) < 100 > 100 > 100 -
TAS (mmHg) ≥ 100 ≥ 100 < 100 -
- IR
Orice comorbiditate severă
- IH
Comorbidități Absente - cu excepția IR, IH sau a
- Neoplasm
neoplasmelor metastatice
metastatic
Riscul Scor Rockall pre-endoscopic
de deces (%) 7 – 75 (45-100)
6 – 62 (50-73)
5 – 35 (27-43)
4 – 21 (17-25)
3 – 12 (9-16)
2 – 6 (3-9)
FC – frecvența cardiacă; TAS – tensiunea arterială sistolică; IR – insuficiența renală;
IH – insuficiența hepatică
Fig. 12. Ulcer gastric cu hemoragie activă Fig. 13. Ulcer gastric cu vas vizibil
în jet
Fig. 15. Ulcer gastric hemoragic: hemo- Fig. 16. Același caz după injectare de
stază prin injectare de adrenalină 1/10.000 adrenalină. Se remarcă aspectul palid al
mucoasei periulceroase (vasoconstricție
determinată de efectul adrenalinei)
10.2. Perforaţia
Reprezintă complicaţia cea mai gravă, ce apare la 2-10% din ulcere.
Perforația poate fi liberă, cu pătrunderea conţinutului gastroduodenal în cavitatea
peritoneală sau acoperită, în care peritoneul şi viscerele învecinate limitează
extravazarea conţinutului digestiv prin zona de perforaţie. Ulcerele duodenale
anterioare şi ulcerele gastrice localizate pe curbura mică dau mai frecvent per-
forație.
Tabloul clinic este dominat de durerea bruscă, intensă, ca o lovitură de
pumnal; care imobilizează bolnavul. Sediul său este iniţial epigastric sau para-
ombilical drept, dar foarte repede se generalizează, uneori cu iradiere în umăr prin
iritaţia nervului frenic. Se poate însoţi de greaţă şi vărsături. În 10% din perfo-
raţiile duodenale se asociază hemoragia, prognosticul fiind mai grav. Pacientul
este palid, cu transpiraţii reci, polipnee, tahicardie, anxietate; TA se menţine în
primele ore după perforaţie. La examenul local, caracteristică este apărarea sau
contractura musculară cu aspect de abdomen de lemn, imobil cu respiraţia. Ma-
nevra Blumberg este pozitivă. La percuţie se poate evidenţia dispariţia matităţii
hepatice prin pneumoperitoneu. Tușeul rectal evidențiază fundul de sac Douglas
bombat, sensibil.
În perforaţia acoperită, tabloul clinic iniţial este urmat de o perioadă de
remisiune clinică, dar cu persistenţa apărării musculare localizate. Evoluţia se
poate face spre perforaţie în doi timpi sau spre constituirea unui abces subfrenic.
Diagnosticul paraclinic se bazează pe radiografia abdominală simplă, care
evidenţiază pneumoperitoneul în 80-85% din cazuri (Figura 17). În formele cu
examen radiologic negativ se poate utiliza examinarea stomacului cu substanţă
de contrast hidrosolubilă sau tomografia computerizată. Endoscopia digestivă
Ulcerul gastric şi duodenal 115
Fig. 17. Pneumoperitoneu: imagine radio- Fig. 18. Stenoză pilorică: aspect
logică transparentă semilunară radiologic de stomac dilatat „în chiuvetă”
subdiafragmatic drept cu resturi alimentare și bariu
1. Definiţie
Patologia stomacului operat cuprinde manifestările clinice care pot apărea
după intervenţiile chirurgicale pentru ulcer gastric sau duodenal. Frecvența lor a
scăzut dramatic în ultimele decenii ca rezultat al îmbunătățirii diagnosticului și
tratamentului endoscopic al bolii ulceroase, precum și al terapiei cu inhibitori ai
pompei de protoni și de eradicare a infecției H. pylori, fapt ce a redus semnificativ
rata intervențiilor chirurgicale în hemoragiile ulceroase și a rezecțiilor gastrice cu
scop de reducere a secreției acide. Manifestări similare pot apărea și în gastrec-
tomiile subtotale sau totale la pacienții cu neoplasm gastric, precum și în proce-
durile de chirurgie bariatrică de tipul gastric sleeve (gastroplastie longitudinală)
sau by-pass gastro-jejunal, a căror frecvență este în creștere inclusiv în țara
noastră.
2. Clasificare
Afecţiunile stomacului operat sunt:
- ulcerul peptic postoperator (recurent);
- gastropatia de reflux biliar;
- sindromul de ansă aferentă;
- sindroamele dumping precoce și tardiv;
- diareea postvagotomie;
- malabsorbţia, incluzând anemia postgastrectomie și osteopatia post-
gastrectomie;
- cancerul bontului gastric.
3. ULCERUL PEPTIC
3.1. Definiţie şi incidenţă
Frecvența sa a scăzut dramatic în paralel cu creșterea utilizării trata-
mentului cu inhibitori ai pompei de protoni, a terapiei de eradicare a infecției H.
pylori și a intervenţiilor chirurgicale pentru ulcer. Există puține date recente în
literatură datorită reducerii marcate a intervențiilor chirurgicale pentru ulcer. Atât
rata de apariție, cât și riscul de complicații diferă în funcție de tipul intervenției:
vagotomia cu antrectomie sau gastrectomia parțială sunt asociate cu risc redus de
ulcer (1%), dar, în cazul antrectomiei, ulcerul peptic este asociat cu un risc crescut
de hemoragie (33%) sau perforație (8%). Vagotomia tronculară cu drenaj sau
vagotomia selectivă sunt asociate cu risc crescut de ulcer peptic (9-12%), dar
majoritatea cazurilor sunt necomplicate. Recidiva ulcerului se poate localiza la
nivelul stomacului, duodenului sau gurii de anastomoză. Ulcerul peptic este mai
frecvent în primii 2 ani de la intervenţia chirurgicală.
Patologia stomacului operat 119
6. SINDROMUL DUMPING
6.1. Definiţie
Include un ansamblu de simptome generale şi digestive care apar la pa-
cienţii cu rezecţie gastrică pentru ulcer. Manifestări similare pot apărea în chi-
rurgia cancerului gastric și în cea bariatrică cu by-pass gastro-jejunal, unde pot
ajunge la 20-75% din cazuri.
6.2. Etiologie și patogeneză
Se întâlneşte mai frecvent în rezecţiile gastrice cu anastomoze Péan-
Billroth I decât în cele Billroth II. Există o formă precoce și una tardivă.
Sindromul dumping precoce apare uzual la 15 minute după masă şi se
datorează evacuării rapide şi neregulate a conţinutului gastric în intestin asociată
cu distensia excesivă a jejunului şi hipertonia mediului jejunal, cu influx rapid de
lichide din plasmă în lumenul intestinal (peste 1000 ml) urmată de hipovolemie,
scăderea întoarcerii venoase şi reducerea perfuziei periferice cu apariţia mani-
festărilor vasomotorii sistemice. Sunt implicate și diverse substanţe vasoactive:
serotonina, neurotensina, bradikinina, VIP, motilina. Este mai frecvent decât
forma tardivă: 10-20% au manifestări semnificative.
Sindromul dumping tardiv apare mai rar, de regulă la 1-3 ore după mese,
fiind determinat de evacuarea rapidă a conținutului gastric bogat în glucide ce
antrenează un răspuns insulinic exagerat cu hipoglicemie postprandial tardiv și
manifestări specifice hipoglicemiei. Efectul de stimulare a insulinei al glucidelor
administrate oral se numește efect incretin și este mediat de glucagon-like
peptidul-1 (GLP1); acest efect este crescut la pacienții cu evacuare gastrică acce-
lerată cu sau fără rezecție gastrică.
6.3. Tablou clinic
În sindromul dumping precoce pacienţii acuză distensie epigastrică ur-
mată de eritem apoi paloare tegumentară, tremurături, transpiraţii, palpitaţii şi
hipotensiune ortostatică la 15-30 minute după mese. Uneori apar vărsături, eructa-
ţii, flatulenţă, colici abdominale cu diaree explozivă. Unii pacienți sunt imobilizați
122 Patologia stomacului operat
la pat 1-2 ore. Crizele apar mai frecvent dimineaţa, după micul dejun, în special
după alimente cu conţinut hiperton (dulciuri, grăsimi) sau lichide.
Sindromul dumping tardiv apare la 1-3% din gastrectomiile subtotale sau
vagotomiile cu antrectomie. Manifestările includ: astenie, transpiraţii, senzaţie
imperioasă de foame la 1-3 ore după mese. Uneori se asociază palpitaţii, tremu-
rături sau chiar sincope. Crizele sunt declanşate de ingestia de alimente cu con-
centraţie mare de glucide.
Evoluţia este favorabilă în ambele forme. Printr-un regim alimentar co-
respunzător simptomele se remit şi pacienţii devin asimptomatici. Simptomele se
reduc în timp prin adaptarea organismului.
6.4. Tratament
Regimul igieno-dietetic este esenţial pentru remisiunea manifestărilor
clinice. Mesele trebuie să fie reduse cantitativ și mai frecvente (la 2-3 ore), de pre-
ferat cu alimente uscate, fără glucide cu eliberare rapidă (zahăr, cereale rafinate),
bogate în fibre, cereale, vegetale. Lichidele se recomandă a fi consumate la 30
minute după mese. În eventualitatea hipoglicemiei aportul rapid de glucide (zahăr,
ciocolată etc.) trebuie să fie disponibil. Unii pacienți au nevoie chiar de odihnă
imediat posprandial.
Tratamentul medicamentos are rezultate incerte și este rar necesar în cazul
regimului adecvat. Există raportări privind utilizarea tolbutamidei sau cipro-
heptadinei în forma precoce. Tratamentul sindromului dumping tardiv include:
inhibitori de alfa-glicosidază care inhibă răspunsul insulinic postprandial exagerat
(acarboză, miglitol), analogi GLP-1 (liraglutide), octreotid sau alți analogi de
somatostatin (lanreotide, pasireotide), diazoxid (tiazidic cu efect de încetinire a
eliberării de insulină).
Tratamentul chirurgical poate fi indicat în forme refractare (de regulă
transformarea anastomozei Billroth I în Billroth II), cu eficienţă la peste 60%
dintre pacienţi.
Bibliografie selectivă
1. ***. Patologia stomacului operat. In: Ciurea T, Gheonea DI, Rogoveanu I, Săftoiu A, Vere CC,
Cazacu S (eds). Medicină Internă-Gastroenterologie, Craiova: Editura Medicală Universitară
Craiova; 2015: 105-111.
2. Amagai M, Tsuchiya H, Chiba Y, Suzuki J, et al. Incretin Kinetics Before and After Miglitol in
Japanese Patients With Late Dumping Syndrome. J Clin Med Res. 2017 Oct; 9(10): 879-885.
3. Chaves YD, Destefani AC. Pathophysiology, diagnosis and treatment of dumping syndrome and
its relation to bariatric surgery. Arq Bras Cir Dig. 2016; 29Suppl 1(Suppl 1): 116-119.
4. Chiappetta S, Stier C. A case report: Liraglutide as a novel treatment option in late dumping
syndrome. Medicine (Baltimore). 2017 Mar; 96(12): e6348.
Patologia stomacului operat 125
5. Demertzis K, Polymeros D, Emmanuel T, Triantafyllou K, et al. Omeprazole maintenance
therapy prevents recurrent ulcer bleeding after surgery for duodenal ulcer. World J Gastro-
enterol. 2006 Feb 7; 12(5): 791-795.
6. Huang H, Wang W, Chen Z, Jin JJ, et al. Prognostic factors and survival in patients with gastric
stump cancer. World J Gastroenterol. 2015 Feb 14; 21(6): 1865-1871.
7. Kikuchi H, Ujiie S, Kanamaru R. Osteomalacia that became symptomatic 13 years after a total
gastrectomy. Intern Med. 2000 May; 39(5): 394-396.
8. Mohammadi A, Sulaiman RA, Grossman AB. Pasireotide and octreotide in the treatment of
severe late dumping syndrome. Clin Case Rep. 2017 Aug 22; 5(10): 1608-1611.
9. Penston JG, Boyd EJ, Wormsley KG. Complications associated with ulcer recurrence following
gastric surgery for ulcer disease. Gastroenterol Jpn. 1992 Feb; 27(1): 129-141.
10. Ramos-Andrade D, Andrade L, Ruivo C, Portilha MA, et al. Imaging the postoperative patient:
long-term complications of gastrointestinal surgery. Insights Imaging. 2016 Feb; 7(1): 7-20.
11. Stefaniwsky AB, Tint GS, Speck J, Shefer S, Salen G. Ursodeoxycholic acid treatment of bile
reflux gastritis. Gastroenterology. 1985 Nov; 89(5): 1000-1004.
12. Sullivan MB Jr, Patton TB. Insulin, tolbutamide, serotonin and the dumping reaction. Ann Surg.
1964 May; 159: 742-747.
13. Takeno S, Hashimoto T, Maki K, Shibata R, et al. Gastric cancer arising from the remnant
stomach after distal gastrectomy: a review. World J Gastroenterol. 2014 Oct 14; 20(38): 13734-
13740.
14. Tanigawa N, Nomura E, Lee SW, Kaminishi M, et al; Society for the Study of Postoperative
Morbidity after Gastrectomy. Current state of gastric stump carcinoma in Japan: based on the
results of a nationwide survey. World J Surg. 2010 Jul; 34(7): 1540-1547.
15. Tersmette AC, Offerhaus GJ, Tersmette KW, Giardiello FM, et al. Meta-analysis of the risk of
gastric stump cancer: detection of high risk patient subsets for stomach cancer after remote
partial gastrectomy for benign conditions. Cancer Res. 1990 Oct 15; 50(20): 6486-6489.
16. Tom Mala, Stephen Hewitt, Ingvild Kristine Dahl Høgestøl, Kristin Kjellevold, Jon A.
Kristinsson, Hilde Risstad. Dumping syndrom etter kirurgi på magesekken. Tidsskr Nor
Legeforen 2015; 135: 137-141.
126 Dispepsia funcţională
DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ
Vasile Liviu DRUG, Irina CIORTESCU, Dan L. DUMITRAȘCU
2. Epidemiologie
DF este întâlnită pe tot globul cu o prevalenţă de 10-30%.
Pacienţii cu DF au afectată calitatea vieţii, productivitate scăzută şi chel-
tuieli medicale crescute.
Factorii de risc pentru DF sunt: sexul feminin, vârsta înaintată (peste 65
ani), statusul socio-economic ridicat, mediul rural, infecţia cu H. pylori, consumul
de antiinflamatorii nonsteroidiene, nivelul educaţional scăzut. Fumatul se aso-
ciază slab cu DF, iar consumul de alcool şi de cafea nu se corelează cu DF.
DF se asociază frecvent cu sindromul de intestin iritabil (overlap syndrome)
sau cu boala de reflux gastro-esofagian.
3. Etiologie și patogeneză
Cauzele DF sunt multiple, iar mecanismele fiziopatologice sunt complexe
şi incomplet elucidate.
Principalele verigi fiziopatologice sunt: disfuncţia motorie gastroduode-
nală, hipersensibilitatea gastro-duodenală, inflamaţia mucosală de grad scăzut,
activarea sistemului imun local, disfuncţia axei intestin-creier.
Funcţia motorie gastrică este afectată la pacienţii cu DF. Evacuarea
gastrică este întârziată la 25-35% din pacienţi, iar evacuarea gastrică rapidă se
întâlneşte la 5% din cazuri. Acomodarea gastrică este afectată la 1/3 din cazuri,
fiind reprezentată de reducerea relaxării fundice postprandiale cu distribuţia anor-
mală a alimentelor, în special la cei cu dispepsie post-infecţioasă.
128 Dispepsia funcţională
Tabel II. Criteriile de diagnostic în dispepsia funcţională
Dispepsia funcţională 129
zilnice sau terminarea unui prânz mediu. Greaţa, eructaţiile pot fi prezente, iar
vărsăturile nefiind caracteristice pentru DF. Pirozisul poate fi prezent, dar nu face
parte din sindromul dispeptic. DF trebuie încadrată în cele doua subtipuri: PDS şi
EPS. Istoricul medical familial şi personal este important pentru diagnostic şi
conduită: antecedente de cancer gastric, ulcer peptic, diabet zaharat, consumul de
antibiotice, antisecretorii gastrice, eradicarea infecţiei cu H. pylori.
Examenul obiectiv este normal.
Analizele biochimice de rutină se fac pentru excluderea anemiei (HLG,
fier, feritină) şi inflamaţiei (PCR). Se recomandă testarea şi tratarea infecţiei cu
H. pylori (test and treat) în special în zonele cu prevalenţă crescută, cum este şi
România. Prezenţa infecţiei cu H. pylori nu exclude diagnosticul de DF.
Diagnosticul de dispepsie funcţională asociată cu H. pylori se pune dacă
eradicarea infecţiei cu H. pylori duce la dispariţia susţinută, de peste 6 luni, a
simptomelor.
Există teste serologice (GastroPanel: pepsinogenul I şi II, gastrina-17 şi
Ac anti H. pylori de tip IgG) care pot furniza informaţii despre statusul mucoasei
gastrice şi producţia de acid clorhidric. Pacienţii cu gastrită cronică atrofică şi
aclorhidrie necesită examinare endoscopică digestivă superioară.
Endoscopia digestivă superioară se efectuează obligatoriu după 45 ani, la
pacienţii cu istoric familial de cancer gastric şi la cei cu anemie (exclude leziunile
organice, inclusiv gastrita cronică). Studiile arată că 40% din pacienţii dispeptici
care fac endoscopie digestivă au DF, 40% au boală de reflux gastroesofagian, 13%
au ulcer şi doar 3% au cancer gastric sau esofagian. Examenul obiectiv şi testele
biologice normale nu exclud cancerul gastric precoce, singura metodă fiind
endoscopia digestivă superioară. La un pacient sub 45 ani, fără factori de risc
pentru cancer gastric, cu examen clinic normal, fără anemie, se testează şi se
tratează infecţia cu H. pylori. Endoscopia digestivă superioară se face dacă
simptomele persistă în ciuda eradicării infecţiei sau testul terapeutic cu inhibitori
de pompă de protoni (4 săptămâni recomandat celor fără infecţie cu H. pylori)
este negativ.
5. Diagnostic diferenţial
DF trebuie diferenţiată de cancerul gastric, gastrita cronică, gastropareza
secundară (diabet, colagenoze, miopatii, paraneoplazică) şi alte afecţiuni care
evoluează cu durere abdominală (sindromul de intestin iritabil, pancreatita cro-
nică, colita ischemică, patologia biliară etc.).
Măsurarea evacuării gastrice (echografic, scintigrafic, test respirator cu
C13), barostatul pentru pragul sensibiltăţii la distensia gastrică, elastografia,
impedanţa gastrică nu sunt accesibile decât în centre specializate.
6. Evoluţie. Complicaţii
Evoluţia DF este cronic recurentă, fără complicaţii organice, dar cu afec-
tarea calităţii vieţii.
7. Tratament
Dispepsia funcţională se tratează igieno-dietetic, medicamentos şi cu tera-
pii alternative (remedii herbale, acupunctură, psihoterapie, hipnoză etc.).
Dispepsia funcţională 131
Bibliografie selectivă
1. Koloski Na, Jones M, Talley NJ. Investigating the directionality of the brain-gut mechanism in
functional gastroinatestinal disorders. Gut. 2012; 61: 1776-1777.
2. Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. Word J
Gastroenterol. 2006; 12: 2661-2666.
3. Miwa H, Kusano M, Arisawa T, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for functional
dyspepsia. J Gastroenterol. 2015; 50: 125-139.
4. Schmulson M, Drossman D. What is new in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil. 2017; 23(2):
151-163.
5. Stanghellini V, Chan F, Hasler W, et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology. 2016; 150:
1380-1392.
6. Stanghellini V, Tack J. Gastroparesis: separate entity or just a part of dyspepsia? Gut. 2014; 63:
1972-1978.
7. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori
gastritis. Gut. 2015; 64(9): 1353-1367.
8. Sugano K. Should we still subcategorize Helicobacter pylori - associated dyspepsia as functional
disease? J neurogastroenterol Motil. 2011; 17: 366-371.
9. Suzuki H, Moayyedi P. Helicobacter pylori infectionin functional dyspepsia. Nat Rev Gastro-
enterol Hepatol. 2013; 10: 168-174.
10. Talley NJ, Ford AC. Functional dyspepsia. N Engl J Med. 2015; 373: 1853-1863.
11. Walker MM, aggarwal KR, Shim LS, et al. Duodenal eosinophilia and early satiety in functional
dyspepsia: confirmation of a positive association in an Australian cohort. J Gastroenterol
Heptol. 2014; 29: 474-479.
Tumorile benigne ale stomacului 133
2. Epidemiologie
Tumorile gastrice benigne sunt rare. Incidența lor la necropsie și la exa-
menul radiologic cu substanță de contrast este sub 1%, iar la endoscopia digestivă
superioară se situează între 3% și 5%.
Repartiția tumorilor gastrice în funcție de vârstă și sex depinde de tipul de
proliferare tumorală. Nu s-au semnalat diferențe rasiale în ceea ce privește inci-
dența tumorilor benigne ale stomacului.
3. Anatomie patologică
Macroscopic, tumorile gastrice benigne pot fi unice sau multiple, sesile
sau pediculate, cu mucoasă de acoperire normală sau modificată, ulcerată etc.
Sunt localizate cel mai frecvent la nivel antral. Se întâlnesc rar la nivelul for-
nixului.
Microscopic, structura este asemănătoare țesutului de origine. În funcție
de tipul de proliferare se evidențiază hipertrofie epitelială, dilatații chistice
glandulare cu celule inflamatorii, fibre musculare netede la nivelul laminei
propria etc.
4. Tablou clinic
Tumorile mici sunt, în general, asimptomatice. Uneori pot fi prezente
tulburări dispeptice nespecifice: grețuri, vărsături, dureri epigastrice de intensitate
redusă.
În unele cazuri, simptomatologia se datorează apariției complicațiilor
(hemoragie digestivă, ulcerație, stenoză pilorică, perforație, torsiune). Tumorile
de dimensiuni mari pot ulcera, situație când pot apărea hemoragii oculte prin
sângerări mici și repetate, sau pot determina hemoragie digestivă superioară
exteriorizată prin hematemeză și/sau melenă. Ulcerațiile mari pot cauza dureri
epigastrice ce mimează ulcerul gastric sau duodenal. Tumorile antrale mari pedi-
culate pot produce obstrucție pilorică intermitentă, manifestată prin grețuri,
vărsături, disconfort abdominal postprandial, sațietate precoce. Perforația este rară
și apare în tumorile cu ulcerație profundă, care penetrează peretele gastric până la
seroasă. Tumorile pediculate se pot torsiona, iar volvulusul gastric intermitent
poate fi produs de tumorile foarte mari.
Examenul obiectiv oferă informații puține. În sindromul Peutz-Jeghers se
constată pigmentare melanică cu aspect lenticular perioral, la nivelul piramidei
nazale, buze, mucoasa bucală, mâini, membrele inferioare și în regiunea peri-
anală. Tumorile de dimensiuni mari pot fi palpate în epigastru.
Tumorile benigne ale stomacului 135
5. Explorări paraclinice
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie și examen histopatologic este
explorarea de elecție pentru precizarea diagnosticului. Pentru evidențierea și
localizarea tumorilor se mai poate utiliza examenul radiologic cu substanță
baritată. Ecoendoscopia este utilă în caz de suspiciune de malignizare, pentru a
preciza gradul de infiltrare a peretelui gastric și prezența eventualelor adenopatii
loco-regionale.
6. Diagnostic pozitiv
Se bazează pe eventualele acuze clinice, care conduc la recomandarea de
endoscopie digestivă superioară. Uneori, examenul radiologic baritat cu dublu
contrast este util pentru diagnostic. Ocazional, tomografia computerizată efectuată
pentru diverse afecțiuni ale tractului digestiv supramezocolic poate evidenția
tumorile gastrice.
7. Diagnostic diferențial
Endoscopia digestivă superioară cu biopsie și examen histopatologic
permite diferențierea de cancerul gastric protruziv. De asemenea, examenul
endoscopic diferențiază tumorile gastrice de malformațiile arterio-venoase (he-
mangiom capilar, hemangiom cavernos, fistule arterio-venoase).
8. Tratament
Atitudinea terapeutică depinde de tipul histopatologic, dimensiunea for-
mațiunilor tumorale și de simptomatologia pe care o determină.
9. Forme anatomo-clinice
9.1. Tumori mucosale
9.1.1. Polipi epiteliali
a) Polipii hiperplazici reprezintă între 30% și 90% din totalul polipilor
epiteliali. Frecvența lor crește cu vârsta. Se observă o ușoară predominanță la
sexul feminin. Pot fi unici sau multipli, cu dimensiuni mici şi pot fi întâlniţi în
toate zonele stomacului, însă predomină la nivelul antrului.
Etiopatogenie. Etiologia polipilor hiperplazici nu este cunoscută, consi-
derându-se că sunt rezultatul unei regenerări excesive a epiteliului foveolar după
lezarea mucoasei gastrice. În 25% din cazuri, se asociază cu gastrita Helicobacter
pylori (H. pylori) pozitivă. De asemenea, se întâlnesc în anemia Biermer, gastrite
chimice sau gastropatii reactive (în vecinătatea ulcerațiilor, a eroziunilor sau a
zonelor de gastroenteroanastomoză).
Anatomie patologică. Macroscopic, majoritatea polipilor hiperplazici sunt
de dimensiuni mici (sub 2 cm), unici (în majoritatea cazurilor) sau multipli (în
20-25% din cazuri), sesili, localizați cel mai frecvent la nivelul regiunii antrale.
Microscopic, epiteliul foveolar de suprafață este hiperplazic, țesutul glan-
dular este dilatat chistic, iar lamina proprie conține un bogat infiltrat inflamator și
fibre musculare netede. În polipii mai mari de 5 mm pot coexista, rar, focare de
adenom sau adenocarcinom.
136 Tumorile benigne ale stomacului
(a) (b)
Fig. 1. Polip hiperplazic gastric: (a) vizualizat endoscopic cu lumină albă;
(b) vizualizat în mod Narrow Band Imaging (NBI)
(a) (b)
Fig. 2. Polip adenomatos gastric: (a) vizualizat endoscopic cu lumină albă;
(b) vizualizat în mod Narrow Band Imaging (NBI)
Tumorile benigne ale stomacului 139
Fig. 3. Tumoră stromală gastrică situată la nivelul marii curburi – aspect endoscopic
Tipul III – NET sporadice, apar mai frecvent la bărbaţii peste 50 de ani,
pe mucoasă normală, fără hipergastrinemie, au un potenţial malign ridicat şi prog-
nostic rezervat și reprezintă 15-20% din totalul NET gastrice bine diferenţiate.
Tipul IV – carcinoame neuroendocrine gastrice slab diferenţiate,sunt
tumori rare, solitare, cu grad înalt de malignitate, alcătuite în general din celule
rotunde de dimensiuni mici spre medii sau din celule fuziforme, deşi s-au descris
şi variante cu celule mari. Se caracterizează prin atipii celulare marcate, frecvente
necroze centrale ale tumorilor solide, indice mitotic crescut şi rată mare de
proliferare tumorală. Se întâlnesc mai frecvent la sex masculin, cu vârsta medie de
63-70 ani. Hipergastrinemia este prezentă într-o treime din cazuri. Metastazează
frecvent în ficat şi în ganglionii limfatici.
Etiopatogeneză. NET gastrice bine diferenţiate tip I și II se asociază cu
hipergastrinemie, reactivă la aclorhidrie în tipul I şi tumorală la tipul II. Hiper-
gastrinemia determină hiperplazia, apoi displazia şi neoplazia celulelor entero-
cromafin-like din peretele gastric.
Anatomie patologică. NET gastrice bine diferenţiate tip I se prezintă
macroscopic ca leziuni polipoide, pediculate sau sesile, localizate la nivelul
fornixului. Sunt de obicei mici, sub 1 cm, multiple în peste 50% din cazuri, încon-
jurate de mucoasă atrofică. Tumorile de dimensiuni mici, sub 1 cm, sunt puţin
invazive, nu depăşesc submucoasa şi nu metastazează. Nu este exclusă posibi-
litatea degenerării maligne, situaţie în care proliferarea este transmurală şi meta-
stazele sunt des întâlnite.
Leziunile din tipul II sunt de regulă multiple şi au dimensiuni mai mici de
1,5 cm, dar există şi tumori solitare de dimensiuni mari. Metastazele ganglionare
se întâlnesc în 30% din cazuri, iar cele hepatice în 10-20% din cazuri. Leziunile
agresive, cu invazie vasculară şi rată crescută de proliferare, sunt asociate sindroa-
melor Zollinger-Ellison neglijate, care au o durată lungă de hipergastrinemie.
NET tip III se prezintă sub forma unor leziuni, de obicei solitare, cu
diametrul de peste 1-2 cm, care apar pe o mucoasă normală neatrofică, fără o
proliferare de celule endocrine gastrice, cu un nivel de gastrină normal şi cu
extensie la musculară şi chiar la seroasă. În momentul diagnosticului, se însoţesc
de metastaze în majoritatea cazurilor.
Carcinoamele neuroendocrine gastrice slab diferenţiate (tip IV) au un
potenţial malign ridicat și prezintă în momentul diagnosticului extensie loco-
regională şi metastaze hepatice. Formaţiunile tumorale sunt mari, de 4-6 cm dia-
metru, și sunt în general de tip ulcerativ.
Tablou clinic. NET gastrice sunt de obicei asimptomatice și sunt desco-
perite întâmplător cu ocazia efectuării unui examen endoscopic. Rar, bolnavii pot
prezenta epigastralgii, vărsături, hemoragie digestivă superioară sau anemie
feriprivă. Manifestările clinice depind de mărimea şi de localizarea tumorii,
statusul secretor tumoral, existenţa metastazelor hepatice şi de asocierea cu alte
afecţiuni (anemia Biermer şi alte boli autoimune pentru tipul I, sindromul
Zollinger-Ellison şi sindrom MEN pentru tipul II).
În cazul NET cu grad înalt de malignitate, cu evoluţie agresivă, se pot
palpa mase abdominale gigante şi poate apărea insuficienţa evacuatorie gastrică.
Tumorile benigne ale stomacului 151
plicare tumorală sau pot determina remisii pe termen lung, chiar şi în prezenţa
metastazelor.
Pentru NET tip III, tratamentul de elecţie este chirurgical, deoarece
chimioterapia are o eficacitate redusă. Tratamentul chirurgical constă în rezecţie
gastrică, asociată cu evidare ganglionară conform principiilor oncologice.
La pacienţii cu sindrom carcinoid atipic se administrează obligatoriu
preoperator octreotid. Tratamentul se începe cu 2 săptămâni înainte de intervenţia
chirurgicală, doza fiind de 100 micrograme X 3/zi, şi se continuă intraoperator, în
asociere cu blocanţi de H1 şi H2 şi uneori cortizon.
În majoritatea cazurilor, carcinoamele neuroendocrine slab diferenţiate nu
au indicaţie de tratament chirurgical, datorită extensiei bolii și se recomandă
chimioterapie.
9.2.3. Diverse
a) Pancreasul ectopic (tumorile pancreatice heterotopice)
Tumorile pancreatice heterotopice sunt incluziuni de țesut pancreatic
situate submucos sau în peretele gastric. Se localizează în regiunea antrală sau
prepiloric. În general, au dimensiuni mici și reprezintă sub 1% din totalul poli-
pilor gastrici.
Anatomie patologică. Macroscopic, sunt leziuni mici, sub 3-4 cm diame-
tru, cu suprafață ombilicată, care nu pot fi deosebite endoscopic de alte tumori
submucoase. Mucoasa înconjurătoare are aspect normal.
Microscopic, sunt formate din țesut pancreatic cu insule Langerhans
puține sau absente, iar ductele pancreatice prezintă adesea dilatații chistice. Rar,
în țesutul pancreatic ectopic s-au evidențiat adenocarcinoame, celule insulare
tumorale sau leziuni de pancreatită.
Diagnostic pozitiv. Tumorile pancreatice heterotopice sunt de obicei
asimptomatice. Când sunt de dimensiuni mai mari, pot produce obstrucție pilorică.
Endoscopic apar ca formațiuni polipoide, sesile, ombilicate central.
Diagnosticul este histologic. Pentru diagnostic sunt necesare biopsii pro-
funde, deoarece leziunile sunt localizate submucos.
Evoluție. Transformarea malignă este extrem de rară.
Tratament. Tumorile mari care produc jenă evacuatorie gastrică necesită
rezecție endoscopică. În caz de malignizare, se impune intervenția chirurgicală,
dar prognosticul este rezervat.
b) Tumori chistice
Chisturile de duplicare sunt leziuni congenitale care au un perete comun
cu stomacul, dar nu comunică cu lumenul gastric. Devin simptomatice când cresc
în dimensiuni prin acumulare de secreții intrachistic și produc obstrucție în etajul
abdominal superior, dureri abdominale, iar la palpare se poate decela o masă
tumorală la acest nivel. Examenul ecoendoscopic precizează diagnosticul. Chistu-
rile de duplicare gastrice trebuie diferențiate de pseudochisturile pancreatice, alte
chisturi de duplicare enterice sau de leziuni chistice ale glandei suprarenale stângi.
Se pot complica cu hemoragii digestive, perforație gastrică sau torsiune. Trata-
mentul constă în puncție ghidată ecoendoscopic sau excizie chirurgicală.
154 Tumorile benigne ale stomacului
Bibliografie selectivă
1. Cagir B, Geibel J, Fleury A, Murr M.M. Benign Gastric Tumors: Background, Pathophysiology,
Epidemiology. http://emedicine.medscape.com/article/189303. Updated: Nov 10, 2017.
2. Çakar E, Bayrak S, Pașaoğlu E, Çolak Ș, Bektaș H, Güneyi A. Pyloric Gland Adenoma: A Case
Report, Case Rep Gastroenterol. 2013; 7: 392-395.
3. Carmack SW, Genta RM, Graham DY, Lauwers GY. Management of gastric polyps: a
pathology based guide for gastroenterologists. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009; 6:
331-341.
4. Casali PG, Blay JY. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010; 21(Suppl 5): v98-v102.
5. Drăghici A. Alte tumori gastrice. In Grigorescu M (ed). Tratat de Gastroenterologie. Vol. 1.
București: Editura Medicală Naţională; 2001. p. 498-502.
6. Goddard AF, Badreldin R, Pritchard DM, Walker MM, Warren B. The management of gastric
polyps. Gut. 2010; 59: 1270-1276.
7. Houghton J, Wang TC. Tumours of the Stomach. In Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds).
Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/
Management. Vol. I. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2016. p. 1139-1170.
8. Islam RS, Patel NC, Lam-Himlin D, Nguyen CC. Gastric Polyps: A Review of Clinical,
Endoscopic, and Histopathologic Features and Management Decisions. Gastroenterology &
Hepatology. 2013 Oct; 9(10): 640-651.
9. Jung JT. Gastric Polyps and Protruding Type Gastric Cancer. Clin Endosc. 2013; 46: 243-247.
10. Leung WK, Ng EKW, Sung JJ. Tumors of the stomach. In Yamada T (ed). Textbook of
Gastroenterology. 6th ed. Blackwell Publishing; 2016. p. 1416-1440.
11. Park DY, Lauwers GY. Gastric Polyps: Classification and Management. Arch Pathol Lab Med.
2008; 132: 633-640.
12. Pezhouh MK, Park JY. Gastric Pyloric Gland Adenoma. Arch Pathol Lab Med. 2015 Jun; 139:
823-826.
13. Ramage JK, Ahmed A, Ardill J, Bax N, Breen DJ, Caplin ME, Corrie P, Davar J, Davies AH,
Lewington V, Meyer T, Newell-Price J, Poston G, Reed N, Rockall A, Steward W, Thakker RV,
Toubanakis C, Valle J, Verbeke WC, Grossman AB. Guidelines for the management of
gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours (NETs). Gut. 2012;
61: 6-32.
14. Shaib YH, Rugge M, Graham DY, Genta RM. Management of Gastric Polyps: An Endoscopy-
Based Approach. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2013; 11: 1374-1384.
15. Vyas M, Yang X, Zhang X. Gastric Hamartomatous Polyps – Review and Update. Clinical
Medical Insights: Gastroenterology. 2016: 9: 3-10.
16. Ӧberg K, Knigge U, Kwekkeboom D, Perren A. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic
tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and foloww-up. Annals of
Oncology. 2012; 23(Suppl 7): vii124-vii130.
Cancerul gastric 155
CANCERUL GASTRIC
Cristian GHEORGHE
I. ADENOCARCINOMUL GASTRIC
I.1. Introducere, epidemiologie, etiologie și patogeneză
În aproximativ 90 % din cazuri, cancerul gastric are ca substrat histologic
adenocarcinomul și de aceea cei doi termeni se folosesc, de regulă, în mod
sinonim.
Deși în declin ca frecvență, datorită terapiei anti-Helicobacter pylori,
îmbunătățirii stării de sanitație și conservării alimentelor prin refrigerare, cancerul
gastric încă reprezintă a treia cauză de deces prin cancer în lume; în prezent, sunt
diagnosticate aproximativ 1 milion de cazuri noi, peste 700.000 de pacienți dece-
dând anual. Cancerul gastric se caracterizează printr-o amplă variabilitate geo-
grafică, descriindu-se arii cu mortalitate crescută (Japonia, urmată de ţări din
America Latină – Costa Rica, Chile –, ţările din fosta Uniune Sovietică şi China)
şi arii cu mortalitate scăzută (Europa de Vest şi America de Nord). România are o
pozitie intermediară, cu aproximativ 20 decese/100.000 loc/an.
Principalii factori etiopatogenici pentru cancerul gastric sunt reprezentaţi
de H. pylori (declarat de OMS carcinogen de ordinul I), dieta bogată în nitriți și
nitrați (mai ales alimente conservate prin sărare, uscare, afumare) şi săracă în
vitamina C, E-caroteni din legume și fructe proaspete, fumatul, factorii ereditari
(cancerul gastric cu agregare familială reprezentând 10%, iar cazurile evident
ereditare 1-3% din toate cancerele gastrice, istoricul familial pozitiv pentru rudele
de gradul I crescând riscul de aproximativ 3 ori). Cele 1-3 procente de cancer
gastric ereditar se pot încadra în unul din cele 3 sindroame: cancerul gastric
ereditar difuz (cu mutații genetice CDH1, evidențiate la 40% dintre pacienți),
adenocarcinom asociat cu polipoza proximală gastrică și cancer gastric familial,
forma intestinală. H. pylori este responsabil de 90% din toate cancerele gastrice
non-cardiale. Riscul pentru dezvoltarea cancerului gastric este de aproximativ 6
ori mai mare la pacienţii H. pylori-pozitivi Cag A-pozitivi comparativ cu pacienţii
Cag A-negativi. Mecanismul principal pentru carcinogeneza gastrică în prezenţa
infecţiei cu H. pylori pare a fi apoptoza indusă de tulpinile virulente, Cag A
pozitive, ce determină gastrita atrofică, metaplazie intestinală, displazie şi, ulte-
rior, apariţia adenocarcinomului gastric.
Se descriu o serie de factori şi condiţii asociate cu un risc crescut pentru
dezvoltarea cancerului gastric: gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală,
anemia Biermer, polipii adenomatoşi, ulcerul gastric, stomacul rezecat, boala
Menetrier, sindroamele de polipoză familială (HNPCC sau Lynch, FAP, Peutz-
Jeghers) și, în general, orice leziune displazică. În cazul acestor grupuri popula-
ţionale, se recomandă supravegherea endoscopică și bioptică pentru depistarea
precoce.
156 Cancerul gastric
(a) (b)
Fig. 1. (a) Adenocarcinom gastric bine diferențiat, forma intestinală HE 200x
(colecția conf. dr. Gabriel Becheanu)
(b) Carcinom gastric nediferențiat, difuz HE 200x
(colecția dr. Mona Dumbravă)
poate fi sistematizat în aceleași trei tipuri ca pentru cel descris radiologic: tipul
vegetant (Figura 4), aspectul de ulcer (nișă gastrică malignă) (Figura 5) sau tipul
infiltrativ (Figura 6).
Cancerul gastric precoce poate avea aspect polipoid (Figura 7), ulcerație
(Figura 8) sau uneori numai modificare de culoare a mucoasei (Figura 9a), pentru
care endoscopia cu cromoendoscopie virtuală (NBI, de exemplu) este esențială
pentru caracterizarea leziunii (Figura 9b și 9c). Cancerul gastric precoce are de
regulă dimensiuni de până la 2 cm. Sistematizarea cancerului gastric precoce după
aspectul endoscopic este prezentată în Figura 10. Pentru certitudinea diagnosti-
cului se recomandă prelevarea a 4-8 fragmente mucosale. Citologia endoscopică
se poate efectua înainte sau după biopsie prin periajul leziunii și poate crește rata
diagnostică.
Fig. 4. Cancer gastric vegetant Fig. 5. Cancer gastric cu aspect de nișă malignă
T4 - Tumora invadează
peritoneul visceral sau
structurile adiacente
(splină, colon trans-
vers, ficat, diafragm,
pancreas, perete abdo-
minal, rinichi, suprare-
nale, intestin subţire,
retroperitoneu
T4a - Tumora invadea-
ză peritoneul visceral
T4b - Tumora invadea-
ză structuri adiacente
164 Cancerul gastric
Sunt tumori rare care își au originea în tesutul conjunctiv (sunt tumori
mezenchimale). Pot fi benigne (în mai mult de 70 % din cazuri) sau maligne cu
metastazare în ficat și cavitatea peritoneală. Pot fi asimptomatice, descoperite
întâmplător endoscopic sau radiologic; pentru evaluare completă se recomandă
ecoendoscopie sau și tomografie computerizată. Aspectul endoscopic este su-
gestiv în prezența unei formațiuni hemisferice extramucosale (mucoasa de aspect
normal) cu omblicare, ulcerație sau cu ulcer profund central, cu afectarea sub-
mucoasei și sângerare activă sau stigmate de sângerare; ecoendoscopic, forma-
țiunea își are originea în musculara (Figura 11). Diagnosticul imunohistochimic
este pozitiv pentru CD117 în peste 95% din cazuri (Figura 12). Cele simptomatice
pot sângera dacă sunt ulcerate sau, în funcție de localizare, pot determina disfagie
ori obstrucție pilorică. Tratamentul este chirurgical, dar și citostatic pentru tumo-
rile agresive cu prognostic rezervat. Prognosticul este corelat cu mărimea tumorii,
indexul mitotic, localizarea sau prezența rupturii tumorii.
(a) (b)
Fig. 11. (a) Aspect endoscopic sugestiv pentru GIST;
(b) GIST, EUS pentru vizualizare – emergența tumorii din musculara propria
Sunt neoplasme heterogene care își au originea de cele mai multe ori în
celulele enterocromafin-like. Termenul NET a înlocuit termenul de „carcinoid
gastric”. Diagnosticul este endoscopic (de regulă aspect de formațiune polipoidă
de până la 2 cm) (Figura 13) și imunohistochimic: factorii prognostici sunt repre-
zentați de indexul mitotic și scorul Ki67 (Figura 14). Însă pentru stadializare sunt
necesare ecoendoscopia, TC, RMN sau/și scintigrafia cu octreotid. Sunt descrise
trei tipuri. Cele mai multe nu necesită decît urmărire endoscopică (tipul 1, care
este și cel mai frecvent cu localizare în porțiunea verticală gastrică, cu dimensiuni
de <1 cm); cele de dimensiuni mai mari pot fi rezecate endoscopic sau chirurgical
(tipul 3 mai ales). Tipul 1 este asociat cu aclorhidria determinată de diferite con-
diții: rezecție gastrică, tratamente medicamentoase îndelungate, gastrită atrofică.
Tipul 3 are potențial de metastazare și în unele situații este necesară chimiote-
rapia. Tumorile pot fi secretante hormonal și, în aceste condiții, tratamentul tre-
buie asociat cu Somatostatin.
(a) (b)
Fig. 14. (a) Carcinoid gastric HE 400x
(b) Carcinoid gastric - Ki 67 - 1% 400x
(colecția conf. dr. Gabriel Becheanu)
166 Cancerul gastric
III. LIMFOAMELE
(a) (b)
Fig. 16. (a) Limfom gastric B multicentric cu celulă mare;
(b) Limfom gastric B non-Hodgkin cu celulă mare (endobiopsie)
(colecția dr. Mona Dumbravă)
Cancerul gastric 167
(a) (b)
Fig. 18. (a) Limfom tip MALT EUS gastric, perete infiltrat;
(b) Limfom tip MALT EUS gastric, perete infiltrat și adenopatii
Bibliografie selectivă
1. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Guidelines for the management of oeso-
phageal and gastric cancer. Gut. 2002; 50(Suppl V): 1-23.
2. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (Guideline): Endoscopic mucosal resection.
Gastrointest Endosc. 2000; 52: 860-863.
3. Axon ATR, Boyle P, Riddell RH, et al. Summary of a Working Party on the surveillance of
premalignant lesions. Am J Gastroenterol. 1994; 89: S160-S168.
4. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol. 2005; 16:
481-488.
5. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and
prevalence worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0., Lyon: IARC Press; 2004.
6. Fischbach W. Gastric MALT lymphoma – update in diagnosis and treatment. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2014; 28: 1069-1075.
7. International Union Against Cancer (UICC): Gastric cancer. In Sobin L, Gospodarowicz M,
Wittekind Ch (eds). TNM classification of malignant tumours. 8th ed. Oxford: Wiley-
Blackwell; 2017. p. 73-78.
8. Joensuu H, Hohenberger P, Corless CL. Gastrointestinal stromal tumour. Lancet 2013; 382:
973-981.
9. Levi F, Lucchini F, Gonzalez JR, Fernandez E, Negri E, La Vecchia C. Monitoring falls in
gastric cancer mortality in Europe. Ann Oncol. 2004; 15: 338-345.
10. Maltferheiner P. Helicobacter pylori treatment for gastric cancer prevention. NEJM. 2018; 378:
1154-1156.
11. Yamaoka Y, Graham DY. Helicobacter pylori virulence and cancer pathogenesis. Future Oncol.
2014; 10: 1487-1452.
12. Yokota T, Ishiyama S, Saito T, Teshima S, Shimotsuma M, Yamauchi H. Treatment strategy of
limited surgery in the treatment guidelines for gastric cancer in Japan. The Lancet Oncology.
2003; 4: 423-428.
13. Van Cutsem E, Sagaert X, Tapal B, et al. Gastric cancer. Lancet. 2016; 388: 2654-2664.
168 Hemoragia digestivă superioară
1. Definiție
Hemoragia digestivă superioară (HDS) se datorează leziunilor localizate
la nivelul tractului digestiv superior, până la unghiul duodeno-jejunal (Treitz).
Clinic, HDS manifestă este reprezentată de hematemeză, melenă sau hemato-
chezie.
2. Epidemiologie
Incidența HDS variază amplu, fiind cuprinsă între 48-145 cazuri spi-
talizate/100.000 loc/an, în medie 100 noi cazuri/100.000 loc/an. Incidența variază
în raport cu sexul, fiind de două ori mai mare la bărbați față de femei și crește
progresiv cu vârsta.
Mortalitatea prin HDS a rămas relativ constantă în ultimii 50 de ani, în
pofida progreselor în metodologia de diagnostic și tratament, fiind estimată la
aproximativ 10% din cazuri. Cauza majoră a ratei stabile a mortalității prin HDS
este reprezentată de creșterea vârstei pacienților și consumului de antiinflamatorii
non-steroidiene (AINS).
3. Etiologie
HDS se poate datora unor afecțiuni intrinseci ale tubului digestiv superior
(esofag, stomac, duoden), unor afecțiuni ale organelor învecinate (cancer de pan-
creas cu invazie în tubul digestiv etc.) sau unor afecțiuni sistemice (coagulopatii
etc.). Cauzele cele mai frecvente ale HDS sunt reprezentate de ulcer, varice eso-
fagiene și gastrite.
4. Diagnostic
4.1. Anamneza și examenul obiectiv
Anamneza detaliată privind episodul hemoragic (debut, circumstanțe,
evoluție, manifestări clinice), antecedentele patologice familiale și personale și
examenul obiectiv minuțios se impun a fi efectuate cât mai curând posibil după
spitalizarea pacientului.
Modalitatea și circumstanțele de debut reprezintă informații importante
privind etiologia HDS. Astfel, HDS apărută după administrarea de AINS se poate
datora unei gastrite erozive sau unui ulcer. Apariția HDS la un pacient cu
manifestări dispeptice de tip ulceros sau cu antecedente ulceroase poate indica
ulcerul drept cauză a HDS. Apariția unei hematemeze după un prânz abundent,
consum de alcool sau în cursul sarcinii, precedată de vărsături alimentare, indică
un sindrom Mallory-Weiss. Apariția hematemezei cu sânge roșu, la un pacient
cunoscut cu ciroză hepatică, în circumstanțe ce pot crește presiunea intravariceală
(efort fizic, acces de tuse), indică o sursă variceală. Pacienții spitalizați în servi-
Hemoragia digestivă superioară 169
ciile de terapie intensivă după intervenții chirurgicale mari sau pentru afecțiuni
medicale severe (septicemie, insuficiență respiratorie sau renală, accidente vascu-
lare cerebrale) pot prezenta HDS prin gastrită/gastropatie de stress. Anamneza
poate indica pacienții cu afecțiuni hematologice severe, cu afectarea coagulării
sau pacienții care se află sub tratament anticoagulant. Aspectul vărsăturii sau
scaunului cu sânge pot aduce informații importante cu privire la sursa și evoluția
HDS. O serie de manifestări cutaneo-mucoase, asociate cu hepato-splenomegalie
sau ascită, sugerează o HDS la un pacient cu ciroză hepatică. Prezența purpurei
sau echimozelor la un pacient fără stigmate de ciroză hepatică indică o afecțiune
hematologică (coagulopatie, trombocitopenie etc.). Examinarea digitală rectală
poate pune în evidență prezența scaunului melenic sau hematochezic.
4.2. Examene de laborator
Un eșantion sanguin este prelevat cât mai rapid după spitalizare pentru
determinarea hemogramei și grupului sanguin. Determinarea indicelui de pro-
trombină și a altor parametri ai hemostazei și coagulării este utilă în diagnosticul
coagulopatiilor, insuficienței hepatice și terapiei anticoagulante. Determinările
biochimice utile pentru diagnostic sunt reprezentate de uree, creatinină, iono-
gramă sanguină, teste hepatice.
4.3. Electrocardiograma
Electrocardiograma poate evidenția o afecțiune cardiacă pre-existentă, sau
modificări datorate pierderii acute de sânge și ischemie.
4.4. Endoscopia digestivă superioară
La pacientul cu HDS, examinarea endoscopică trebuie efectuată în
primele 24 de ore de la debutul hemoragiei. Indicațiile pentru efectuarea EDS de
urgență în primele 12 ore sunt hipotensiunea, șocul hemoragic și ciroza hepatică
cu HDS variceală, dar numai după resuscitarea pacientului. O leziune poate fi
incriminată ca sursă de sângerare numai dacă sângerează activ în cursul exami-
nării sau dacă prezintă cheag aderent. Dacă pacientul prezintă hematemeza și EDS
pune în evidență o singură leziune, chiar în absența sângerării active sau a chea-
gului aderent, cu mare probabilitate, această leziune este sursa sângerării. Dacă
examinarea se efectuează la mai mult de 48 de ore de la sângerare, EDS poate fi
negativă (eroziunile și sindromul Mallory-Weiss se pot vindeca).
4.5. Examenul arteriografic
Arteriografia poate fi superioară examenului endoscopic în cazurile de
HDS masivă în care EDS este inoperantă. Pentru ca arteriografia să identifice o
leziune hemoragică, debitul sângerării trebuie să fie de minimum 0,5-1,5 ml/min,
iar substanța de contrast să fie injectată selectiv într-un vas care alimentează
segmentul hemoragic. Diagnosticul arteriografic se stabilește fie prin evidențierea
extravazării substanței de contrast în lumenul digestiv, fie printr-o configurație
angiografică sugestivă. Acuratețea diagnostică a angiografiei este estimată la 50-
75%, cu o rată a complicațiilor de aproximativ 2%. Arteriografia poate fi efec-
tuată în condiții de siguranță chiar la pacienți în stare critică și are avantajul de a
permite controlul sângerării prin infuzie selectivă de vasopresină sau embolizarea
cu Gelfoam a vasului care sângerează.
170 Hemoragia digestivă superioară
vantă. Rata resângerăarii din ulcer este de aproximativ 28%. Riscul resângerării
scade progresiv în primele 3 zile de la episodul inițial. O serie de factori clinici și
endoscopici permit identificarea pacienților cu risc crescut. Semnele endoscopice
detectate în timpul EDS pentru HDS, indicând riscul de resângerare, se clasifică
în acord cu Forrest (Tabelul III).
Tabelul III. Clasificarea Forrest (după Forrest JAH, 1974, citat de Gralnek IM)
Clasificarea Forrest Elemente endoscopice Riscul de resângerare
Ia Sângerare arterială în jet 80-90%
Ib Sângerarre “în pânză” 10-30%
IIa Vas vizibil nesângerând 50-60%
IIb Cheag aderent 25-35%
Baza ulcerului cu hematină
IIc 0-8%
(neagră)
III Baza ulcerului curată 0-2%
Fig. 7. Nișă gastrică cu vas în crater Fig. 8. Ulcer gastric cu sângerare în pânză
C. Terapia angiografică
Terapia angiografică este rareori utilizată pentru realizarea hemostazei în
ulcerul hemoragic, fiind rezervată pacienților cu HDS severă la care terapia
endoscopică nu este accesibilă sau a eșuat, iar terapia chirurgicală are risc crescut.
Infuzia selectivă intraarterială de vasopresină este eficientă în realizarea hemo-
stazei în aproximativ 50% din cazuri. Complicațiile terapiei arteriografice pot fi
ischemie, infarct, aritmii, perforații.
D. Terapia chirurgicală
Pacienții cu ulcer hemoragic care necesită terapie chirurgicală în scop
hemostatic sunt pacienții cu HDS severă/continuă, cei la care terapia endoscopică
a eșuat și pacienții care nu au acces la terapia endoscopică.
Prevenirea recurenței hemoragiei
Fără un tratament eficient, definitiv (cicatrizarea ulcerului) riscul de
hemoragie recurentă este de 10-36% per pacient/an. Eradicarea H. Pylori și/sau
întrerupera tratamentului cu AINS reduc semnificativ riscul de resângerare.
7.2.2. Gastrita și gastropatia hemoragică
Gastritele eroziv-hemoragice (Figura 9) reprezintă o cauză frecventă de
HDS (aproximativ 25% din pacienții cu HDS). Etiologic, se descriu 3 tipuri
principale de gastrită/gastropatie eroziv-hemoragică: gastrita/gastropatia produsă
de AINS, gastrita de stress și cea cauzată de consumul de etanol. Gastrita/gastro-
patia indusă de aspirina/AINS este frecvent întâlnită. Datorită afectării superfi-
ciale a peretelui gastric, hemoragia asociată cu aceasta este minimă. HDS severă
este întâlnită la numai 3% din pacienți. Inhibitorii pompei de protoni au un efect
limitat în tratament. Profilaxia se realizează prin administrarea inhibitorilor de
pompă de protoni. Gastrita acută de stress este întâlnită la aproximativ 2-10% din
pacienții spitalizați în unitățile de terapie intensivă pentru afecțiuni severe: insu-
ficiență respiratorie și insuficiență renală severă, traumatisme majore, intervenții
chirurgicale mari, arsuri care afectează peste 30% din suprafața corporală, afec-
țiuni neurologice (AVC etc.), coagulopatii severe, septicemie. Având în vedere
prevalența redusă a HDS grave la pacienții cu gastrită eroziv-hemoragică de stres
(aproximativ 2,6%), terapia profilactică este indicată la pacienții cu coagulopatii
severe sau ventilați mecanic peste 48 h. Profilaxia gastritei de stress se poate
face cu Sucralfat sau inhibitori de pompă de protoni. Hemostaza se realizează
endoscopic (injectare locală de alcool absolut sau adrenalină 1/10000, coagulare
cu argon sau Hemospray).
176 Hemoragia digestivă superioară
(a) (b)
Fig. 10. Gastropatie portal hipertensivă: (a) formă blândă; (b) formă severă
Hemoragia digestivă superioară 177
Fig. 11. Sindrom Mallory-Weiss Fig. 12. Hemoragie din angiodisplazie gastrică
INTESTIN SUBŢIRE
ŞI COLON
1. Digestia
Reacția chimică ce stă la baza digestiei este hidroliza. Reacțiile de hidro-
liză se realizează sub acțiunea enzimelor digestive (Tabel I).
enzime
R”-R’+H2O R”OH+ R’H
digestive
În urma acestui proces, proteinele, lipidele și glucidele sunt transformate
în elemente simple:
- proteine → peptide simple și aminoazici;
- glucide → monozaharide;
- lipide → acizi grași, monogliceride, digliceride și glicerol.
2. Absorbția
Procesul de digestie are un scop precis, acela de a transforma alimentele
în molecule suficient de mici pentru a putea fi absorbite la nivel celular. Capa-
citatea de absorbție a tubului digestiv este foarte mare, în fiecare zi fiind procesat
un volum de aproape 10 litri de alimente, lichide și secreții gastro-intestinale.
Peste 90% din produsele ingerate sunt absorbite la nivelul intestinului subțire,
restul în intestinul gros (apă, electroliți). Anumiți constituenți (apă, cloruri, alcool,
CO2 etc.) se pot absorbi la nivelul stomacului. Mucoasa intestinului subțire
prezintă o serie de modificări adaptative care conferă o suprafață foarte mare de
contact (aproximativ 250 m²): valvule conivente (pliuri mari), vilozități intestinale
(pliuri în formă de deget cilindrice/conice) și microvili la polul apical (la vârful
enterocitelor).
Prin contracția fibrelor musculare netede, aflate în submucoasă, este favo-
rizată evacuarea în circulație a conținutului vilozităților. Vascularizația vilozității
(o arteriolă, o venulă, capilare, un chilifer limfatic), aflată central, asigură cele
două căi de absorbție: calea sangvină/portală și calea limfatică.
184 Digestia și absorbția intestinală
Tabel I. Enzimele secrețiilor digestive
(adaptat după M. Grigorescu, 2001)
Enzime proteolitice
tripsină (tripsinogen) oligopeptide
chimotripsină (chimotripsinogen) oligopeptide, aminoacizi
elastază (proelastază) aminoacizi, peptide simple
colagenază (procolagenază) aminoacizi, peptide simple
carboxipolipetidaze (A și B) peptide simple
Pancreas
Enzime glicolitice
exocrin
amilază dextrine, maltotrioză, maltoză
Enzime lipolitice
lipază acizi grași, monozaharide, glicerol
colipază facilitează acțiunea lipazei
colesterol ester hidrolază colesterol liber și acidul gras
fosfolipază A lizofosfolipide și acizi grași
Enzime glicolitice
sucraze glucoză, fructoză
izomaltază glucoză
lactază glucoză, galactoză
maltază glucoză
glicoamilază glucoză
trehalază glucoză
Mucoasă Enzime proteolitice
intestinală enteropeptidază activarea tripsinei
aminooligopeptidază aminoacizi neutri, di-, tripeptide
aminopeptidază A aminoacizi neutri, di-, tripeptide
dipeptidilpeptidaze dipeptide
dipeptidilcarboxipeptidaze di-, oligopeptide
gamma-glutamiltranspeptidază gamma-glutamil aminoacid
endopeptidaze oligopeptide
dipeptidaze aminoacizi
mai mare pentru hexoze. Pentozele se absorb prin difuziune. Hexozele necesită
consum de energie metabolică; transportul glucozei și galactozei se face cu aju-
torul unor proteine „cărăuș”, prin contransport, în timp ce fructoza are un trans-
portor independent prin difuziune facilitată.
După traversarea barierei intestinale, pentozele și hexozele au ca destina-
ție finală ficatul.
6. Absorbția vitaminelor
Vitaminele sunt substanțe organice complexe, care îndeplinesc un rol
esențial în funcționarea normală a organismului și care, cu câteva excepții, nu pot fi
sintetizate de către acesta. Clasificarea vitaminelor este prezentată în Tabelul II.
Secreții digestive
1. Saliva 1000-1500 ml
2. Sucul gastric 2000-2500 ml
3. Bila 500-1000 ml
4. Secreții pancreatice 1000-1500 ml
5. Secreții intestinale 1000-2000 ml
Absorbție
1. Jejun 4000-5500 ml
2. Ileon 2000-3500 ml
3. Colon 1500 ml
Pierderi prin scaun 100-200 ml
MICROBIOMUL INTESTINAL
Alina POPESCU, Ioan SPOREA
Bibliografie selectivă
1. Acharya C, Bajaj JS. Gut microbiota and complications of liver disease. Gastroenterol Clin
North Am. 2017; 46(1): 155-169.
2. Acharya C, Sahingur SE, Bajaj JS. Microbiota, cirrhosis, and the emerging oral-gut-liver axis.
JCI Insight. 2017 Oct 5; 2(19): 94416.
3. Andersson U, Wang H, Palmblad K, et al. High mobility group 1 protein (HMG-1) stimulates
proinflammatory cytokine synthesis in human monocytes. J Exp Med. 2000; 192: 565-570.
4. Bajaj JS, Heuman DM, Hylemon PB, et al. Altered profile of human gut microbiome is
associated with cirrhosis and its complications. J Hepatol. 2014; 60(5): 940-947.
5. Banks WA. Evidence for a cholecystokinin gut-brain axis with modulation by bombesin.
Peptides. 1980; 1: 347-351. doi: 10.1016/0196-9781(80)90013-3.
6. Breuer RI, Soergel KH, Lashner BA, et al. Short chain fatty acid rectal irrigation for left-sided
ulcerative colitis: a randomised, placebo controlled trial. Gut. 1997; 40: 485-491.
7. Burnham WR, Lennard-Jones JE, Stanford JL, et al. Mycobacteria as a possible cause of
inflammatory bowel disease. Lancet. 1978; 2: 693-696.
8. De Hertogh G, Aerssens J, De Hoogt R, et al. Validation of 16S rDNA sequencing in
microdissected bowel/biopsies from Crohn’s disease patients to assess bacterial flora diversity.
Journal of Pathology. 2006; 209(4): 532-539.
9. Eckburg PB, Bik EM, Bernstein CN, et al. Diversity of the human intestinal microbial flora.
Science. 2005; 308: 1635-1638.
10. Fava F, Danese S. Intestinal microbiota in inflammatory bowel disease: friend of foe? World J
Gastroenterol. 2011 Feb 7; 17(5): 557-566. doi: 10.3748/wjg.v17.i5.557.
198 Microbiomul intestinal
11. Felice VD, Quigley EM, Sullivan AM, et al. Microbiota-Gut-Brain signalling in Parkinson’s
disease: Implications for Non-Motor Symptoms. Parkinsonism Relat Disord. 2016; 27: 1-8.
12. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in
irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: Systematic review and meta-
analysis. Am J Gastroenterol. 2014; 109: 1547-1561.
13. Ford AC, Spiegel BM, Talley NJ, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel
syndrome: Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7:
1279-1286.
14. Frank DN, St Amand AL, Feldman RA, et al. Molecular-phylogenetic characterization of
microbial community imbalances in human inflammatory bowel diseases. Proc Natl Acad Sci
USA. 2007; 104: 13780-13785.
15. Fukata M, Chen A, Klepper A, et al. Cox-2 is regulated by Toll-like receptor-4 (TLR4)
signaling: Role in proliferation and apoptosis in the intestine. Gastroenterology. 2006;
131: 862-877.
16. Galvez J, Rodríguez-Cabezas ME, Zarzuelo A. Effects of dietary fiber on inflammatory bowel
disease. Mol Nutr Food Res. 2005; 49: 601-608.
17. Gardiner KR, Halliday MI, Barclay GR, et al. Significance of systemic endotoxaemia in
inflammatory bowel disease. Gut. 1995; 36: 897-901.
18. Gómez-Hurtado I, Santacruz A, Peiró G, et al. Gut microbiota dysbiosis is associated with
inflammation and bacterial translocation in mice with CCl4-induced fibrosis. PLoS One. 2011;
6(7): e23037.
19. Hammer HF. Gut microbiota and inflammatory bowel disease. Dig Dis. 2011; 29: 550-553.
20. Hayashi H, Sakamoto M, Benno Y. Phylogenetic analysis of the human gut microbiota using
16S rDNAclone libraries and strictly anaerobic culture-based methods. Microbiology and
Immunology. 2002; 46(8): 535-548.
21. Iebba V, Aloi M, Civitelli F, et al. Gut microbiota and pediatric disease. Dig Dis. 2011; 29:
531-539.
22. Kanauchi O, Suga T, Tochihara M, et al. Treatment of ulcerative colitis by feeding with
germinated barley foodstuff: first report of a multicenter open control trial. J Gastroenterol.
2002; 37(Suppl 14): 67-72.
23. Kane JS, Ford AC. Rifaximin for the treatment of diarrhea-predominant irritable bowel
syndrome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016; 10: 431-442.
24. Lapaquette P, Glasser AL, Huett A, et al. Crohn's disease-associated adherent-invasive E. coli
are selectively favoured by impaired autophagy to replicate intracellularly. Cell Microbiol
2010;12:99-113.
25. Liu HN, Wu H, Chen YZ, et al. Altered molecular signature of intestinal microbiota in irritable
bowel syndrome patients compared with healthy controls: A systematic review and meta-
analysis. Dig Liver Dis. 2017; 49: 331-337.
26. Liu Y, van Kruiningen HJ, West AB, et al. Immunocytochemical evidence of Listeria,
Escherichia coli, and Streptococcus antigens in Crohn’s disease. Gastroenterology. 1995; 108:
1396-1404.
27. Macfarlane S, Furrie E, Cummings JH, et al. Chemotaxonomic analysis of bacterial populations
colonizing the rectal mucosa in patients with ulcerative colitis. Clin Infect Dis. 2004; 38:
1690-1699.
28. Manichanh C, Rigottier-Gois L, Bonnaud E, et al. Reduced diversity of faecal microbiota in
Crohn's disease revealed by a metagenomic approach. Gut. 2006; 55: 205-211.
29. Meguid MM, Yang ZJ, Gleason JR. The gut-brain brain-gut axis in anorexia: Toward an
understanding of food intake regulation. Nutrition. 1996; 12: S57-S62.
30. Munro J, Mayberry JF, Matthews N, et al. Chlamydia and Crohn’s disease. Lancet 1979; 2:
45-46.
31. Neish AS, Gewirtz AT, Zeng H, et al. Prokaryotic regulation of epithelial responses by
inhibition of IkappaB-alpha ubiquitination. Science. 2000; 289: 1560-1563.
32. Quigley EM, Stanton C, Murphy EF. The gut microbiota and the liver. Pathophysiological and
clinical implications. J Hepatol. 2013; 58(5): 1020-1027.
33. Quigley EMM. Microbiota-Brain-Gut Axis and Neurodegenerative Diseases. Curr Neurol
Neurosci Rep. 2017; 17: 94.
Microbiomul intestinal 199
34. Quigley EMM. The Gut-Brain Axis and the Microbiome: Clues to Pathophysiology and
Opportunities for Novel Management Strategies in Irritable Bowel Syndrome (IBS). J Clin Med.
2018 Jan 3; 7(1): E6.
35. Roediger WE, Duncan A, Kapaniris O, et al. Reducing sulfur compounds of the colon impair
colonocyte nutrition: implications for ulcerative colitis. Gastroenterology. 1993; 104: 802-809.
36. Scaldaferri F, Gerardi V, Lopetuso LR, et al. Gut microbial flora, prebiotics, and probiotics in
IBD: their current usage and utility. Biomed Res Int. 2013; 435268. doi: 10.1155/2013/435268.
Epub 2013 Aug 7.
37. Schmidt C, Stallmach A. Etiology and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Minerva
Gastroenterologica e Dietologica, 2005; 51(2): 127-145.
38. Segain JP, Raingeard de la Blétière D, Bourreille A, et al. Butyrate inhibits inflammatory
responses through NFkappaB inhibition: implications for Crohn's disease. Gut. 2000; 47:
397-403.
39. Seksik P, Rigottier-Gois L, Gramet G, et al. Alterations of the dominant faecal bacterial groups
in patients with Crohn's disease of the colon. Gut. 2003; 52: 237-242.
40. Seo JK. Pediatric inflammatory bowel disease (IBD): Phenotypic, genetic and therapeutic
differences between early-onset and adult-onset IBD. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2011; 14: 1-25.
41. Shim JO. Gut Microbiota in Inflammatory Bowel Disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr.
2013 Mar; 16(1): 17-21. Epub 2013 Mar 31.
42. Sokol H, Pigneur B, Watterlot L, et al. Faecalibacterium prausnitzii is an anti-inflammatory
commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl
Acad Sci USA. 2008; 105: 16731-16736.
43. Sokol H, Seksik P, Furet JP, et al. Low counts of Faecalibacterium prausnitzii in colitis
microbiota. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15: 1183-1189.
44. Sonnenburg JL, Angenent LT, Gordon JI. Getting a grip on things: how do communities of
bacterial symbionts become established in our intestine? Nature Immunology. 2004; 5(6):
569-573.
45. Strober W, Murray PJ, Kitani A, et al. Signalling pathways and molecular interactions of NOD1
and NOD2. Nat Rev Immunol. 2006; 6: 9-20.
46. Suau A, Bonnet R, Sutren M, et al. Direct analysis of genesencoding 16S rRNA from complex
communities reveals manynovel molecular species within the human gut. Applied and
Environmental Microbiology. 1999; 65(11): 4799-4807.
47. Thomazini CM, Samegima DA, Rodrigues MA, et al. High prevalence of aggregative adherent
Escherichia coli strains in the mucosa-associated microbiota of patients with inflammatory
bowel diseases. Int J Med Microbiol. 2011; 301: 475-479.
48. Vanhoutvin SA, Troost FJ, Hamer HM, et al. Butyrate-induced transcriptional changes in
human colonic mucosa. PLoS One. 2009; 4: e6759.
49. Willing BP, Dicksved J, Halfvarson J, et al. A pyrosequencing study in twins shows that
gastrointestinal microbial profiles vary with inflammatory bowel disease phenotypes. Gastro-
enterology. 2010; 139: 1844-1854.
50. Yarandi SS, Peterson DA, Treisman GJ, et al. Modulatory effects of gut microbiota on the
central nervous system: How the gut could play a role in neuropsychiatric health and disease. J
Neurogastroenterol Motil. 2016; 22: 201-212.
51. Zeber-Lubecka N, Kulecka M, Ambrozkiewicz F, et al. Limited prolonged effects of rifaximin
treatment on irritable bowel syndrome-related differences in the fecal microbiome and
metabolome. Gut Microbes. 2016; 7: 397-413.
52. Zhang M, Liu B, Zhang Y, et al. Structural shifts of mucosa-associated lactobacilli and
Clostridium leptum subgroup in patients with ulcerative colitis. J Clin Microbiol. 2007; 45:
496-500.
53. Zoetendal EG, Vaughan EE, de Vos WM. A microbial world within us. Mol Microbiol. 2006;
59: 1639-1650.
200 Sindromul de malabsorbție
SINDROMUL DE MALABSORBȚIE
Andrada SEICEAN, Ofelia MOȘTEANU
2. Etiologie și patogeneză
Procesele normale de digestie și absorbție constau în următoarea succe-
siune de etape:
1. Procesarea mecanică a alimentelor (masticația, peristaltism gastric
distal);
2. Digestia luminală (suc gastric, intestinal și pancreatic, bilă);
3. Digestia enzimatică la nivelul „marginii în perie”;
4. Absorbția la nivelul epiteliului mucoasei intestinale;
5. Procesarea în celulele mucoase;
6. Transportul în sânge și limfă.
2.1. Mecanismele absorbției și malabsorbției nutrienților
2.1.1. Absorbția grăsimilor se produce în cele două treimi proximale ale
jejunului, 94% din grăsimile din dietă fiind absorbite la copiii și adulții sănătoși.
Sindromul de malabsorbție 201
3. Diagnostic clinic
Simptomatologia sindromului de malabsorbție este foarte variată, de la
manifestări subclinice evidențiate numai prin modificări de laborator, până la
sindroame clinice majore. De asemenea, malabsorbția poate fi globală sau parțială
(izolată).
În funcție de tipul de malabsorbție, se descriu următoarele manifestări
clinice:
- malabsorbție calorică: scădere ponderală cu apetit păstrat;
- malabsorbția grăsimilor: scaune voluminoase, gălbui; diaree; steatoree;
- malabsorbția carbohidraților: diaree apoasă care apare tipic la apro-
ximativ 1 h după ingestia de carbohidrați; intoleranță la lactate; scaune acide;
flatulență excesivă; balonare;
- malabsorbția proteinelor: edeme; ascită; atrofie musculară; amenoree;
- malabsorbția vitaminei B12 și a acidului folic: anemie; parestezii;
ataxie; pierderea simțului vibrator; tulburări de echilibru;
- malabsorbția vitaminei B în general: cheiloză; glosită nedureroasă;
acrodermatită; stomatită angulară; nevrita de tip beri-beri; pelagra;
- malabsorbția fierului: anemie, glosită; pagofagia;
- malabsorbția calciului și vitamina D, magneziu: tetanie; parestezii;
semnul Chvostek și Trousseau pozitive; fracturi pe os patologic; osteomalacie,
osteopenie;
- malabsorbția vitaminei A: hiperkeratoza foliculară; nictalopie;
- malabsorbția vitaminei K: hematoame; gingivoragii, epistaxis.
Sindromul de malabsorbție 205
4. Diagnostic de laborator
4.1. Explorarea malabsorbției grăsimilor: steatocritul >7 g/zi la o
ingestie de 100 g lipide este patologic; concentrația grăsimilor fecale: VN 1-5%,
<9 g% în malabsorbție, >9 g% în maldigestie; examenul coprologic – evidențierea
lipidelor neutre și a acizilor grași în scaun.
4.2. Explorarea malabsorbției proteinelor: examen coprologic – fibre
musculare nedigerate sau parțial digerate; determinarea azotului fecal (patologic
<2,5 g/24 h dupa ingestia 100-120 g prot/zi); hipoalbuminemie; hipoproteinemie;
steatocritul acid.
4.3. Explorarea malabsorbției carbohidraților: în general aceste teste se
bazează pe fermentația carbohidraților nedigerați de către bacteriile intestinale sau
măsurarea directă a acestora după o doză test: testul respirator cu hidrogen; testul
de toleranță la lactoză; testul cu D-xiloză: măsoară capacitatea de absorbție de la
nivelul jejunului proximal și se utilizează pentru a determina dacă defectele de la
nivelul epiteliului intestinal sunt cele responsabile pentru malabsorbție. Se admi-
nistrează o doză orală de D-xiloză (25 g) după post nocturn, apoi se recoltează
urina timp de 5 ore (cantitatea excretată). Testul este normal în sindromul de
malabsorbție din insuficiența pancreatică; testul este alterat în suprapopulare
bacteriană și defecte structurale ale mucoasei intestinale.
4.4. Malabsorbția vitaminelor: anemia macrocitară; dozarea vitaminei
B12; acidul metilmalonic seric și homocisteina serică crescută; retinol seric scă-
zut; INR crescut; factorii coagulării V, VII, IX, X scăzuți.
4.5. Malabsorbția Fe, Ca, Mg, acid folic: hipocalcemie, fosfataza alca-
lină crescută, osteodensitometrie anormală; hipomagneziemie; sideremie și feri-
tina serică scăzută, capacitatea totală de legare a fierului crescută; acid folic seric
scăzut.
4.6. Examinări biologice pentru patologia autoimună: Ac anti-transglu-
taminază tisulară, anti-gliadină, anti-endomisium, Ig A, teste genetice HLA-DQ2
și DQ 8 (pentru boala celiacă); p-ANCA, p-ASCA, calprotectina fecală pentru
boli inflamatorii intestinale.
4.7. Examinări de laborator pentru patologia pancreatică: steatoreea
cantitativă (vezi mai sus); enzimele pancreatice (lipaza și amilaza serice);
explorarea elastazei pancreatice fecale (<200 mcg/proba este patologică); testul de
stimulare a secreției pancreatice cu secretină: se colectează sucul duodenal după
administrarea acestor substanțe și se analizează; măsurarea absorbției grăsimilor
prin administrarea de trigliceride marcate radioactiv.
4.8. Examinări de laborator pentru tulburări metabolice/endocrine:
glicemia à jeun, hemoglobina glicozilată; hormonii tiroidieni; cromogranina
serică A, serotonina serică și acidul 5-hidroxi-indol acetic urinar / 24 h pentru
tumorile neuroendocrine; electroforeza proteinelor pentru hipo sau a gamaglo-
bulinemii.
206 Sindromul de malabsorbție
5. Diagnostic diferențial
În funcție de mecanismul fiziopatologic, diagnosticul diferențial trebuie
să țină cont de următoarele patologii:
- afectarea digestiei: chirurgia stomacului; gastrinomul;
- reducerea concentrației de săruri biliare: patologie hepatică (boli
hepato-celulare, colestaza intra/extrahepatică, fistule biliare); sindromul intesti-
nului subțire contaminat; ileita terminală, rezecție ileală;
- afectarea mucoasei intestinale: bolile inflamatorii intestinale (boala
Crohn, colita ulcerativă); boala celiacă; enterita radică; enterita eozinofilică;
amiloidoza; boala Hartnup; cistinuria; abetalipoproteinemia; deficitul de cobala-
mină și de acid folic; deficitele dizaharidice;
- afectare pancreatică: pancreatita cronică; tumorile pancreatice; fibroza
chistică; rezecțiile pancreatice;
- suprafața de absorbție redusă: sindromul de intestin scurt; bypass
jejuno-ileal;
- cauze infecțioase: boala Whipple; tuberculoza intestinală; enterita
infecțioasă acută; parazitoze; sprue tropical; tnfecția cu HIV;
- obstrucție limfatică: limfomul intestinal; limfangiectazia;
- patologie cardiovasculară: insuficiența cardiacă congestivă; pericar-
dita constrictivă; insuficiența vasculară mezentrică;
Sindromul de malabsorbție 207
6. Prognostic
Prognosticul sindromului de malabsorbție depinde de patologia care a
determinat apariția acestuia și de momentul precoce sau tardiv în care se instituie
tratamentul. Consecințele instituirii tardive a unui tratament etiologic constă în
primul rând în complicațiile bolii de bază și apoi a complicațiilor apărute pe
fondul carențelor nutriționale și vitaminice.
Un exemplu îl constituie boala celiacă, cu ameliorarea parametrilor
biologici și remiterea simptomatologiei odată ce este instituit regimul fara gluten.
Dimpotrivă, nerespectarea regimului duce nu numai la cronicizarea simptomato-
logiei și a deficitelor nutritionale, cât și la creșterea marcată a riscului de apariție a
limfomului intestinal.
7. Tratament
Tratamentul sindromului de malabsorbție are la bază 3 principii im-
portante:
1. identificarea și tratarea bolii de bază;
2. tratamentul sindromului diareic care acompaniază de cele mai multe
ori acest sindrom;
3. identificarea și corectarea deficitelor nutriționale, hidro-electrolitice și
tratamentul complicațiilor.
7.1. Terapia patologiei subiacente:
- regimul fără gluten în boala celiacă, conform principiului „totul sau
nimic”; chiar și cea mai mică cantitate de gluten întreține atrofia vilozitară;
simptomatologia se remite complet după aproximativ 3 luni de dieta;
- tratamentul cu corticoizi, derivați de 5-ASA sau chiar imunosupre-
soare pentru bolile inflamatorii intestinale;
- tratamentul etiologic al patologiilor hepato-biliare (de exemplu,
montarea unei proteze biliare pentru pancreatitele cronice care determină co-
lestaza extrahepatică);
- administrarea enzimelor pancreatice și evitarea alimentelor grase în
pancreatitele cronice;
- tratamentul specific bolilor infecțioase (TBC, boala Whipple, parazi-
toze, suprapopularea bacteriană intestinală);
- oprirea administrării medicamentelor care au determinat apariția
sindromului de malabsorbție;
- restricțiile alimentare în cazul intoleranțelor alimentare selective (into-
leranța la lactoză, fructoză etc.);
- corectarea tulburărilor hormonale (în patologiile glandei tiroide, supra-
renale);
- administrarea de gamaglobulină periodic în sindroamele de malabsorb-
ție din cadrul agamaglobulinemiei sau hipogamaglobulinemiei.
208 Sindromul de malabsorbție
- dulciuri care conțin sorbitol, care pot scădea absorbția fructozei, dar
pot cauza diaree prin efect osmotic.
Un test respirator pozitiv pentru fructoză reprezintă un mijloc obiectiv
pentru identificarea intoleranței la fructoză. Totuși, sunt necesare validări conse-
cutive ale acestei metode.
7.5.3. Insuficiența pancreatică
Principalele măsuri terapeutice la pacienții cu maldigestie severă și
steatoree datorată insuficienței pancreatice exocrine: 1) dietă cu conținut scăzut de
grăsimi și 2) administrarea de enzime pancreatice exogene.
Câteva preparate comerciale sunt sub formă de microcapsule, fiind
rezistente la pH scăzut pentru a evita inactivarea enzimelor de către sucul gastric.
Ca o regulă generală, 30.000 unități internaționale (IU) de lipază pancreatică,
adăugate în timpul fiecărei mese principale sunt suficiente pentru reducerea
steatoreei și prevenirea scăderii ponderale. Jumătate de doză trebuie adăugată la
fiecare gustare. Dacă simptomele persistă, adăugarea de antagoniști pentru
receptorii H2 sau inhibitori ai pompei de protoni este eficientă în anumite cazuri.
Formulele neîncapsulate pot fi mai eficiente la pacienții cu aclorhidrie sau cu
alterarea evacuării gastrice (anatomie modificată – Billroth II), deoarece nu este
necesară protecția enzimelor de aciditatea gastrică. Formulele încapsulate vor
întârzia eliberarea enzimelor la nivelul intestinului subțire proximal, fiind
prescrise pentru pacienții care păstrează abilitatea de secreție gatrică acidă.
8. Concluzii
Aspectele cheie pentru diagnosticul și managementul unui sindrom de
malabsorbție sunt:
- să se acorde deosebită atenție anamnezei, APP și AHC ale pacientului:
chirurgie anterioară, patologii neoplazice cu radioterapie, intoleranțele alimentare,
patologie cardiacă, diabet zaharat, TBC, călătorii în zone endemice, antecedente
de BII în familie;
- să se insiste pe acuzele pacientului și să se urmărească la examenul
obiectiv semnele de malabsorbție;
- consumul de alcool și tutun în antecedente, chiar dacă în prezent
pacientul este abstinent, pot sugera existența unei insuficiențe pancreatice
exocrine;
- toți pacienții cu diabet zaharat tip I, cei cu antecedente familiale de
intoleranță la gluten, cei cu dispepsie, în special cei cu carențe (hipoMg, hipoFe,
anemie) trebuie obligatoriu investigați imunologic și endoscopic pentru exclu-
derea bolii celiace;
- pacienții se pot prezenta cu un sindrom de malabsorbție în stadiu
subclinic, modificările de laborator fiind cele care ridică suspiciunea;
- în momentul evidențierii unui sindrom de malabsorbție, aspectul cel
mai important îl constituie depistarea etiologiei, în vederea demarării unei terapii
eficiente.
Sindromul de malabsorbție 211
Bibliografie selectivă
DIAREELE CRONICE
Lucian NEGREANU, Patricia IOAN, Mihai Mircea DICULESCU
1. Definiție
Pacienții descriu adesea diareea printr-o asociere de simptome: scaune
mai numeroase, mai frecvente, în cantitate mai mare sau asociate cu incontinență
sau urgență la defecație.
În general, aproximativ 99% dintre locuitorii țărilor dezvoltate au între 3
scaune pe zi și 3 scaune pe săptămână. Cantitativ, elimină aproximativ 200 g de
materii fecale pe zi, însă această cantitate poate să fie crescută la cei cu dietă
bogată în fibre. Aproximativ 5% dintre adulți suferă de-a lungul vieții, într-un
anumit moment, de diaree cronică. În cazul pacienților imunocompetenți cu diaree
cronică, cauza este de obicei neinfecțioasă.
Criterii care descriu diareea cronică
Pacientul definește diareea cronică astfel: scaune de consistență scăzută,
de frecvență crescută asociate sau nu cu incontinență sau urgență la defecație.
Este important ca medicul să facă o anamneză detaliată pentru ca pacientul să
descrie corect și precis aceste simptome. Simptomele descrise de pacient trebuie
să aibă o durată de > 4 săptămâni.
(ex.: fructoza); (2) alimentele care pot cauza diaree datorită unei patologii pre-
existente (ex.: intoleranța la lactoză); (3) patologii ale intestinului care determină
maldigestie sau malabsorbție; (4) intoleranțe alimentare idiopatice. Poate fi util
pentru o anamneză corectă ca pacientul să utilizeze un jurnal al meselor, în care să
noteze alimentele consumate și cantitatea, dar acest lucru nu este ușor de realizat.
O dietă bogată în carbohidrați cu absorbție scăzută este o cauză frecventă
de diaree cronică. Cea mai frecvent întâlnită este fructoza, care în cantități crescute
nu se absoarbe în totalitate și determină diaree osmotică datorită retenției de fluide
în lumenul intestinal și fermentare bacteriană cu apariția meteorismului abdomi-
nal. Unii clinicieni pot considera în mod eronat diareea însoțită de meteorismca
fiind întotdeauna SII și ratează diagnosticul de diaree indusă de consumul de
carbohidrați. Frecvent, consumul crescut de fructoză apare datorită alimentelor şi
băuturilor procesate, care conțin sirop de porumb cu conținut crescut de fructoză.
Malabsorbția poliolilor (sorbitolul, manitolul și xylitolul) este o altă cauză de
diaree cronică. Pentru acești pacienți se indică o dietă specială numită FODMAP
(Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides Monosaccharides and Polyols). În
trialuri randomizate (în țările anglo-saxone), dieta FODMAP a ameliorat simpto-
matologia digestivă la 75% dintre bolnavii cu SII.
Consumul de lactoză este o altă cauză frecventă de diaree indusă de dietă.
Majoritatea adulților suferă de intoleranță la lactoză, de aceea elimină produsele
lactate din dietă. Ca şi în cazul fructozei, lactoza este consumată de pacienţi odată
cu diverse produse procesate.
Intoleranța la gluten este o altă posibilă cauză a diareei cronice. Pacienții
cu diaree cronică fără o etiologie clară ar trebui testați de rutină pentru boală
celiacă, mai ales în zonele cu prevalență crescută. Diagnosticul se pune cu ajuto-
rul simptomelor, serologiei și histologiei. Totuși, s-a observat că există o amelio-
rare a simptomatologiei în cazul unor pacienți fără serologie pozitivă sau cu
criterii mai puțin severe de boală. Intoleranța la gluten non-celiacă necesită cerce-
tări suplimentare, însă este posibil ca unii dintre acești pacienți să beneficieze de o
dietă fără gluten, deși datele și opiniile sunt contradictorii.
dacă apar stricturile. Dacă este implicat ileonul distal apare BAM (bile acid
malabsorbtion).
Diareea cronică apărută post-chirurgie abdominală poate avea multiple
cauze. Mai frecvent întâlnite sunt vagotomia, SIBO, BAM sau SBS (short bowell
syndrome).
SIBO este definit ca o creștere a numărului de bacterii la nivelul jejunului
proximal peste 105/mL. Chirurgia abdominală predispune la SIBO datorită scăde-
rii efectului protector al acidului gastric (ex.: după vagotomie), stază (ex.: dato-
rită stricturilor), prezența unui bont intestinal sau înlăturarea valvei ileocecale.
Suprapopularea bacteriană este dificil de diagnosticat, deoarece testele sunt
invazive, scumpe, greu accesibile sau au specificitate scăzută (aspirare și cultură
fluid jejunal, diverse teste respiratorii). Din această cauză se poate utiliza trata-
mentul empiric cu o cură de antibiotic, cel mai adesea cu rifaximin, ciprofloxacin
sau metronidazol.
Reabsorbția acizilor biliari are loc în principal în ileonul distal. Dacă
această zonă este afectată sau rezecată, acizii biliari acumulați la nivelul colonului
pot stimula secreția de apă și motilitatea. Diagnosticul este dificil și de obicei se
utilizează răspunsul terapeutic la tratamentul empiric cu răşini care leagă acizii
biliari de tipul colestiraminei sau colestipolului. La pacienții cu rezecție ileală de
peste 100 cm, medicamentele care leagă acizii biliari pot agrava, paradoxal,
simptomatologia.
SBS apare în urma rezecției unei porțiuni mari a intestinului subțire, de
obicei cu intestin restant de sub 200 cm. În cazul acestei complicații, suprafața de
absorbție rămasă este insuficientă și apare sindrom de malabsorbție.
6. Explorări paraclinice
Testele diagnostice ar trebui efectuate la pacienții cu simptome de alarmă,
când diagnosticul diferențial poate fi realizat pe baza rezultatelor testelor sau
testele inițiale limitează numărul de teste ulterioare necesare pentru diagnostic.
Pentru patologiile fără un test diagnostic definitiv, se pot utiliza testele
terapeutice.
6.1. Analiza scaunului
Când diagnosticul diferențial se face cu multe patologii testarea scaunului
poate limita acest număr de patologii. Teste de biochimie fecală ar trebui efec-
tuate atunci când diagnosticul este incert. Lactoferina sau calprotectina fecală
trebuie utilizate în locul leucocitelor fecale. Chemotripsina și elastaza fecală ar
putea avea utilitate ca teste de screening pentru insuficiența pancreatică exocrină.
În cazul în care există context epidemiologic sugestiv (călătorii în ţări
exotice, epidemii, contact cu persoane cu boli diareice) sau simptomatologie
sugestivă unei cauze infecţioase de diaree cronică, se recomandă coprocultură şi
examen coproparazitologic.
Din punct de vedere al analizei biochimice a scaunului, diareea poate fi de
3 tipuri: steatoree, inflamatorie sau apoasă. Scaunele apoase pot fi la rândul lor de
tip osmotic sau secretor (Tabel I).
216 Diareele cronice
Diaree
Malabsorbție de carbohidrați, laxative osmotice
osmotică
Toxine bacteriene, BAM, boli inflamatorii intestinale,
colită microscopică, colită colagenică, colită limfocitară,
toxine și medicamente, tulburări de motilitate, neuropatie
Scaune apoase diabetică autonomă, SII, post-simpatectomie, post-vago-
Diaree
tomie, boli endocrine (boala Addison, tumori neuroendo-
secretorie
crine, hipertiroidism), mastocitoză (se face triptaza serică),
carcinom medular tiroidian, diaree secretorie idiopatică,
abuz de laxative, neoplasm, cancer colorectal, limfom,
tumori viloase, vasculită
Diverticulită, boli infecțioase, colita pseudomembranoasă,
infecții virale (CMV, Herpes simplex), boli inflamatorii
Diaree
intestinale, colită microscopică, colită ischemică, cancer
inflamatorie
de colon, limfom, colită radică, insuficiența pancreasului
exocrin
8. Concluzii
Nu există un algoritm perfect pentru diagnosticul și tratamentul empiric al
diareei cronice. În general, tratamentul trebuie să fie personalizat pacientului şi
220 Diareele cronice
Bibliografie selectivă
1. Grenberger N. CURRENT Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy,
Third Edition (Lange Current). 3rd ed.; 2016.
2. Podolsky D, Camilleri M, Fitz J, Kalloo A, Shanahan F, Wang T. Yamada's Textbook of
Gastroenterology. 2015.
3. Schiller L, Pardi D, Sellin J. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clinical Gastro-
enterology and Hepatology. 2017; 15: 182-193.
4. Schmulson M, Drossman D. What Is New in Rome IV. Journal of Neurogastroenterology and
Motility. 2017; 23(2): 151-163.
Constipația cronică 221
CONSTIPAȚIA CRONICĂ
Cristin-Constantin VERE, Tudorel CIUREA
1. Definiţie
Scaunul normal este caracterizat clinic și paraclinic prin câțiva parametri:
intervalul între scaune, volumul, greutatea, consistența scaunului și timpii de
tranzit.
O persoană sănătoasă prezintă un număr de scaune cuprins între 3 pe zi și
3 pe săptămână, bine formate, de consistență plastică, cu o greutate de 150-200 g/zi,
eliminate fără efort sau durere și care determină o senzație de evacuare completă.
Constipaţia reprezintă un sindrom caracterizat prin tulburări subiective și
obiective care apar ca urmare a încetinirii tranzitului intestinal și/sau dificultăților
de defecație și care se manifestă prin senzaţia de evacuare incompletă, necesitatea
efectuării unui efort semnificativ pentru realizarea defecaţiei şi durere abdominală
în timpul scaunului, un număr redus de scaune (sub trei pe săptămână) și elimi-
narea de materii fecale cu conţinut scăzut de apă și consistenţă crescută.
2. Epidemiologie
Constipaţia este una dintre cele mai frecvente acuze gastrointestinale. Se
estimează că afectează peste 30-35% din populația generală.
Datorită componentei subiective care definește constipația, nu se poate
realiza o apreciere corespunzătoare a prevalenţei acesteia. Se pare că prevalenţa
constipaţiei este subapreciată, din moment ce peste 65% din cei care suferă de
constipaţie nu se adresează medicului, ci utilizează laxative din proprie iniţiativă.
Prevalenţa constipaţiei creşte cu vârsta şi este de trei ori mai frecventă la
femei faţă de bărbaţi.
3. Clasificare
Constipaţia cronică se poate împărţi în două categorii: primară (idiopa-
tică) şi secundară.
Constipaţia primară („constipația boală”) se caracterizează prin: este cea
mai frecventă formă de constipație; pacienții au un istoric vechi de constipație;
lipsesc semnele „de alarmă”; este idiopatică, favorizată de factori psihologici,
sociali, culturali, comportamentali și igienodietetici.
Factorii de risc pentru constipaţia primară sunt: vârsta înaintată, sexul
feminin, sedentarismul, afecțiuni psihiatrice (anxietate, depresie), dieta săracă în
fibre alimentare, nivelul redus de educaţie, statusul socio-economic scăzut, consu-
mul de medicamente care determină constipaţie, factori genetici (antecedente
familiale de constipație), patologia hemoroidală (posibil consecința și nu cauza
constipației).
222 Constipația cronică
4. Fiziopatologie
Constipația de tranzit (constipaţia cu tranzit colonic încetinit) se dato-
rează diminuării mişcărilor propulsive ale colonului, care pot fi însoţite de accen-
tuarea mişcărilor nonpropulsive. Mecanismele încetinirii tranzitului colonic şi
producerii constipaţiei sunt: tulburarea activităţii musculaturii netede a colonului;
alterarea inervaţiei autonome a colonului; reflexele colo-colice; disfuncţii ale
neurotransmiţătorilor care reglează activitatea neuromusculară a colonului; tul-
burări funcţionale şi leziuni ale sistemului nervos central; alterarea absorbţiei sau
secreţiei la nivelul colonului; modificarea florei colonice.
Constipația distală (tulburarea defecaţiei) se datorează lipsei de coordo-
nare a muşchilor planşeului pelvin în timpul încercării de evacuare a scaunului.
Absenţa coordonării muşchilor implicaţi în defecaţie este determinată, în mare
măsură, de alterarea senzitivităţii rectale. În unele cazuri tulburarea de evacuare a
scaunului este accentuată de un dezechilibru între activitatea nervoasă simpatică şi
parasimpatică, asociat cu reducerea tonusului motor şi mişcărilor propulsive ale
colonului.
Acest tip de constipaţie nu este cauzat de afecţiuni organice musculare
sau neurologice, iar la majoritatea bolnavilor durata tranzitului colonic este, în
general, normală. Rar, unii pacienţi pot prezenta leziuni organice (consecințe
mecanice ale efortului de defecație), cum sunt prolapsul rectal, rectocelul sau
coborârea excesivă a perineului.
Constipaţia secundară este cauzată de diverse afecţiuni şi medicamente
care afectează structurile nervoase şi musculare parietale colorectale, cu apariţia
unei perturbări motorii ce induce încetinirea tranzitului colonic sau apare în
224 Constipația cronică
5. Tablou clinic
Anamneza este foarte importantă în precizarea diagnosticului. Prin anam-
neză se urmăreşte obţinerea de informaţii cu privire la tranzitul colonic obişnuit al
pacientului, debutul tulburărilor de tranzit, data ultimului scaun, aspectul scau-
nului, prezenţa unor simptome asociate defecaţiei (ex. durere), caracterul şi topo-
grafia eventualelor dureri abdominale sau rectale asociate tulburărilor de tranzit,
prezenţa sau absenţa febrei, administrarea de laxative şi efectul acestora, asocierea
unor semne şi simptome extradigestive, modificări ale apetitului, vărsături, scă-
dere ponderală, consumul de tutun, alcool, cafea, ceai, bolile asociate şi tratamen-
tul acestora, intervenţii chirurgicale în trecut, antecedente heredo-colaterale de
constipaţie sau cancer rectocolonic.
Conform criteriilor Roma IV, durerea și balonarea abdominală pot fi
prezente, dar nu mai sunt considerate simptome principale.
Unii pacienți descriu prezența unei „false diarei” datorată coprostazei,
care constă în eliminarea de scaune lichide, precedate sau urmate de o perioadă de
constipație și care se asociază cu eliminarea inițială de materii fecale dure, frag-
mentate.
Examenul obiectiv urmăreşte identificarea sau excluderea eventualelor
afecţiuni metabolice, endocrine sau neurologice care evoluează cu constipaţie
secundară.
Examenul abdomenului poate evidenţia mase tumorale abdominale sau
spasmul dureros, difuz sau localizat, al colonului. Schibalele pot fi percepute ca
formaţiuni tumorale mobilizabile. Uneori, poate fi evidenţiată prezenţa unui
fecalom. În decubit lateral se poate examina planşeul pelvin în repaus sau la simu-
larea unui efort de defecaţie, cu posibilitatea evidenţierii unui eventual prolaps
rectal sau a unor hemoroizi. Tuşeul rectal permite aprecierea tonusului sfincte-
rului anal, prezenţei sau absenţei materiilor fecale în rect, volumul şi consistenţa
acestora, precum şi existenţa unui eventual prolaps rectal şi a hemoroizilor.
De asemenea, examenul obiectiv permite identificarea atât a complica-
ţiilor locale ale constipaţiei (prolaps rectal, hemoroizi), cât şi a celor abdominale
(hernii, eventraţii, ocluzie sau subocluzie prin fecalom la vârstnici).
6. Explorări paraclinice
Pentru evaluarea iniţială a pacienţilor cu constipaţie cronică nu se reco-
mandă efectuarea de rutină a unor teste diagnostice dacă nu există suspiciunea
unei patologii organice.
În vederea identificării cauzei constipației se pot efectua o serie de explo-
rări de laborator: hemoleucograma, sideremia, ionograma serică, sindromul biolo-
gic inflamator, testarea calprotectinei fecale, dozarea hormonilor tiroidieni, hemo-
ragiile oculte în scaun.
Dacă anamneza şi examenul obiectiv orientează spre o patologie organică,
se recomandă examinarea endoscopică (rectosigmoidoscopie şi/sau colonoscopie) a
pacienţilor cu constipaţie cronică. Explorarea endoscopică se efectuează în special
Constipația cronică 225
7. Forme clinice
Constipația de tranzit (constipaţia cu încetinirea tranzitului colonic) este
confirmată prin măsurarea timpului de tranzit colonic. Pacienţii prezintă senzaţie
de evacuare incompletă, meteorism şi disconfort abdominal. Măsurile terapeutice
de primă intenție constauîn evitarea sedentarismului, hidratare corespunzătoare,
administrarea de fibre alimentare şi laxative.
Constipația distală (tulburarea defecaţiei) se caracterizează prin dificul-
tatea de evacuare rectală a scaunului. Bolnavii prezintă senzaţie de obstrucţie/
blocaj anorectal şi disconfort rectal. În general manifestările clinice nu răspund la
tratamentul medicamentos, dar se ameliorează după terapia de biofeedback.
În sindromul de intestin iritabil cu predominanța constipației sunt impli-
cați factori genetici, alimentari, infecţioşi şi psihici. Manifestările sunt cauzate de
alterarea reglării autonome şi a eliberării unor neurotransmiţători ca serotonina.
Diagnosticul de sindrom de intestin iritabil cu predominanţa constipaţiei, conform
criteriilor Roma IV, necesită prezența de scaune tari în proporție mai mare de
25% (Bristol tip 1 sau 2) și mai puțin de 25% din scaune moi (Bristol 6 și 7).
Scala Bristol, publicată pentru prima dată în 1997 în Scandinavian Journal of
Gastroenterology, apreciază consistența scaunelor. După scala Bristol se descriu
șapte tipuri de scaune. Tipurile 1, 2 și 3 indică constipație, tipurile 4 și 5 repre-
zintă scaune normale, iar tipurile 6 și 7 descriu diverse grade de diaree.
Constipaţia la vârstnici se întâlneşte la aproape jumătate din subiecţii
peste 70 de ani. Se datorează alterării senzitivităţii rectale şi inhibiţiei senzaţiei de
evacuare a scaunului. În unele cazuri, constipaţia este cauzată de neuropatia
autonomă ce apare în contextul unor boli ca diabetul zaharat şi boala Parkinson,
sau utilizării unor medicamente, cum sunt opioizii şi anticolinergicele. Este per-
cepută ca o senzaţie de tensiune în timpul defecaţiei şi ca o dificultate de evacuare
a scaunului. La bolnavii vârstnici cu constipaţie poate apărea impactul fecal care
determină uneori ulceraţii și chiar perforaţii ale colonului. Totodată, poate apărea
ocluzie/subocluzie intestinală prin fecalom. Factorii de risc pentru impactarea
bolului fecal sunt imobilizarea prelungită, prezenţa tulburărilor cognitive, afec-
ţiuni ale măduvei spinării şi boli neuromusculare colonice. Efortul excesiv de
eliminare a scaunului poate duce la apariţia de hemoroizi, fisuri anale şi prolaps
rectal. În unele cazuri, poate determina chiar sincope.
Constipația indusă de opioide include o serie de tulburări secundare
acțiunii opioidelor la nivelul tractului gastrointestinal și sistemului nervos central.
Constipația se datorează activării receptorilor μ, κ și δ ai tubului digestiv de către
opioidele orale, cu reducerea eliberării de acetilcolină la acest nivel, ceea ce
determină scăderea mișcărilor peristaltice propulsive, creșterea contracțiilor
Constipația cronică 227
8. Diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului de constipaţie cronică, anamneza este
esenţială. Anamneza permite, de asemenea, excluderea constipaţiei tranzitorii
caracterizate de apariţia de dată recentă a tulburării tranzitului colonic, în strânsă
legătură cu dieta, sedentarismul şi stilul de viaţă. De asemenea, este necesară
excluderea constipaţiei secundare în contextul unor boli care trebuie diagnosticate
şi tratate corespunzător, iar anamneza, examenul obiectiv şi investigaţiile para-
clinice au un rol important în acest sens.
Explorările funcţionale sunt utile în cazurile cu constipaţie cronică severă
care nu răspund favorabil la medicaţia administrată.
9. Tratament
Tratamentul constipaţiei cronice are două componente importante: regi-
mul igieno-dietetic şi măsurile farmacologice.
9.1. Regimul igieno-dietetic se referă la regimul alimentar şi stilul de
viaţă.
x Regimul alimentar cuprinde măsuri care au drept obiectiv prevenirea
apariţiei constipaţiei şi include: consumul crescut de fibre vegetale; sunt reco-
228 Constipația cronică
bolului fecal. Cele mai frecvent utilizate sunt sulfatul de magneziu (5-10 g/zi) şi
hidroxidul de magneziu (1,2 - 3,6 g/zi).
x Laxativele iritante (stimulante)sunt reprezentate de oleul de ricin,
antrachinone şi derivaţii de difenilmetan.
Oleul de ricin este hidrolizat de lipazele enterale în acid ricinoleic, care
stimulează secreţia intestinală, reduce absorbţia glucozei şi creşte motilitatea
intestinală.
Laxativele antranoide sunt derivate din plante casenna, aloe, cascara,
frangula care nu se absorb în intestin și sunt transformate în molecule active la
nivelul colonului. Senna se găseşte în tablete de 7,5 mg şi sub formă de soluţie
buvabilă (7,5 mg / 5 ml). Se administrează la culcare, iar efectul apare după
7-8 ore. Există şi antrachinonele sintetice, de tipul dentronului şi dihidroxiantra-
chinonelor. Efectul laxativ al antrachinonelor se realizează prin două mecanisme
independente: stimularea motilităţii colonului cu accelerarea tranzitului şi, respec-
tiv, alterarea absorţiei şi stimularea secreţiei colonice, cu acumularea de lichide şi
electroliţi în intestin.
Derivaţii de difenilmetan (fenolftaleina – Ciocolax, tablete de 480 mg,
1 tabletă/zi, seara; oxifenisatina – Fenisan, comprimate de 0,005 g, 1-2 compri-
mate/zi, seara; bisacodyl – Dulcolax, tablete enterosolubile de 5 mg, 5-10 mg/zi,
seara) stimulează direct peristaltismul, inhibă absorţia clorului şi a sodiului şi
măresc volumul bolului fecal.
Supozitoare și clisme. Supozitoarele se utilizează în constipația prin tul-
burări de evacuare pentru declanșarea reflexului de defecare prin stimularea
receptorilor mucoasei anorectale. Cel mai frecvent se folosesc supozitoare de
glicerină și de bisacodil (10 mg/sup.). Clismele acționează prin distensie rectală și
stimularea peristaltismului. La adult, se administrează de obicei fosfat de sodiu
hipertonic.
Prokineticele stimulează peristaltismul gastrointestinal, favorizând scur-
tarea timpului de tranzit intestinal. Se utilizează: metoclopramida (Reglan, Prim-
peran), comprimate de 10 mg; 1 comprimat de 3 ori/zi cu 30 minute înaintea me-
selor principale; domperidona (Motilium), derivat de benzimidazol care acţio-
nează ca blocant dopaminergic, nu are acţiune colinergică la nivelul tubului
digestiv şi nu traversează bariera hematoencefalică; comprimate de 10 mg, se
administrează 10-20 mg de 3 ori/zi.
Antispasticele şi anticolinergicele se pot utiliza în constipaţia spastică,
dureroasă. Cele mai frecvent administrate sunt:
- antispastice parasimpatolitice: Scobutil (comprimate de 10 mg conţi-
nând bromură de butilscopolamină; 1-2 comprimate de 2-3 ori/zi), Librax (1 com-
primat conţine clordiazepoxid 5 mg şi bromură de clidinium 2,5 mg; 2-4 compri-
mate/zi) sau Visceralgin (comprimate de 50 mg conţinând tiemonium; 2-6 com-
primate/zi);
- antispastice musculotrope: Colospasmin (comprimate de 100 mg clor-
hidrat de mebeverină ; 4 comprimate/zi cu 30 minute înainte de mese) sau Dicetel
(comprimate de 50 mg bromură de pinaverium; 3-4 comprimate/zi);
- antispastice cu acţiune la nivelul receptorilor intraparietali: Debridat
(comprimate de 100 mg conţinând trimebutină maleat; 1 comprimat de 3 ori/zi).
230 Constipația cronică
10. Complicaţii
Complicaţiile constipaţiei nu sunt în general severe şi nu pun viaţa în
pericol. Pot fi colonice şi extracolonice.
10.1. Complicaţii colonice
Pseudoobstrucţia colonică acută (sindromul Ogilvie) este o complicaţie
acută care survine pe fondul unei constipaţii cronice. Apare la vârstnicii imobi-
lizaţi la pat din diverse cauze, favorizată de o serie de medicamente, cum sunt
narcoticele, antiaritmicele, benzodiazepinele.
Se caracterizează prin apariţia unui sindrom ocluziv, cu oprirea tranzitului
pentru materii fecale şi gaze. Bolnavii prezentă distensie abdominală marcată,
timpanism, absenţa zgomotelor abdominale, tahipnee.
232 Constipația cronică
Bibliografie selectivă
1. Andrews CN, Storr M. The pathophysiology of chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2011
Oct; 25(suppl B): 16B-21B.
2. Aziz K, Bonnet D, Foppa B. Constipation chez l’adulte (avec le traitement). In Péron J-P (ed).
Hépato-Gastro-Entérologie. Chirurgie digestive. 2e éd. Elsevier Masson SAS; 2012. p. 487-499.
3. Baltac A, Constantinescu G. Constipația. In Constantinescu G (ed). Gastroenterologie. București:
Editura Niculescu; 2014. p. 171-176.
Constipația cronică 233
4. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke III GR. American Gastroenterological Association
Technical Review on Constipation. Gastroenterology. 2013;144: 218-238.
5. De Giorgio R, Ruggeri E, Stanghellini V, Eusebi LH, Bazzoli F, Chiaroni G. Chronic consti-
pation in the eldery: a primer for gastroenterologist. BMC Gastroenterology. 2015; 15: 130.
6. Greger Lindberg G, Saeed S, Hamid SS, et al. World Gastroenterology Organisation Global
Guideline Constipation – A Global Perspective. J Clin Gastroenterol. 2011 July; 45(6): 483-487.
7. Jamshed N, Lee ZE, Olden KW. Diagnostic Approach to Chronic Constipation in Adults. Am
Fam Physician. 2011; 84(3): 299-306.
8. Jian R. Constipation. In Tube Digestif Foie – Voies Biliaires Pancreas, Pôle 2. Paris: Université
Paris Decartes; 2010-2011. p. 113-117.
9. Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowel Disorders.
Gastroenterology. 2016; 150: 1393-1407.
10. Lembo AJ. Constipation. In Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease:
Pathophysiology/ Diagnosis/ Management, 9th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2016. p. 270-295.
11. Leung L, Riutta T, Kotecha J, Rosser W. Chronic Constipation: An Evidence-Based Review. J
Am Board Fam Med. 2011; 24: 436-451.
12. Rao SSC, Bharucha AE, Chiaroni G, Felt-Bersma R, Knowles C, Malcolm A, Wald A.
Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150: 1430-1442.
13. Rao SSC, Camilleri M. Approach to the patient with constipation. In Yamada T (ed). Textbook
of Gastroenterology. 6th ed. Blackwell Publishing; 2016. p. 757-780.
14. Rao SSC. Approach to the patient with constipation. In Yamada T (ed). Principles of Clinical
Gastroenterology. Blackwell Publishing; 2008. p. 393-398.
15. Tack J, Müllerlissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M, Galmiche JP.
Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective. Neurogastroenterol
Motil. 2011; 23: 697-710.
234 Hemoragia digestivă inferioară
1. Definiție
Hemoragia digestivă inferioară (HDI) a fost definită în mod tradițional
ca sângerarea dintr-o sursă distală față de ligamentul lui Treitz. Totuși, deoarece
sângerarea de la nivelul intestinului subțire are caracteristici, evoluție și tratament
diferit, ghidurile se referă uneori la HDI ca fiind „hematochezia cu origine în
colon sau rect”.
HDI poate fi acută sau cronică. HDI acută este definită ca fiind o hemo-
ragie cu debut recent (maxim 3 zile), ce ar putea determina instabilitate hemodi-
namică, apariția anemiei și/sau necesitatea transfuziilor de sânge. HDI cronică
presupune o sângerare pe perioadă mai îndelungată, fiind, de obicei, intermitentă.
Un pacient cu hemoragie cronică poate avea testul de hemoragii oculte pozitiv,
anemie feriprivă, episoade ocazionale de melenă, hematochezie sau poate elimina
intermitent cantități mici, vizibile de sânge (rectoragii).
Pacienții cu HDI acută au un risc mai mic de a dezvolta șoc în comparație
cu cei cu hemoragie digestivă superioară (19% vs 35%), necesită mai puține
transfuzii de sânge (36% vs 64%) și au un nivel mai mare al hemoglobinei. HDI
se oprește spontan la majoritatea pacienților (80-85%).
2. Epidemiologie
Incidența HDI variază între 20-27 cazuri / 100.000 de locuitori în SUA;
ea crește odată cu vârsta, fiind mai frecventă între 60-80 ani. HDI apare mai
frecvent la bărbați decât la femei. Mortalitatea generală prin HDI este de 3,9%.
HDI acută reprezintă 1-2% din urgențele spitalicești, 15% dintre acestea
prezentând hemoragie masivă și aproximativ 5% necesită intervenție chirurgicală.
3. Etiologie și patogeneză
3.1. Etiologie
Cele mai frecvente cauze de hemoragie de la nivelul colonului sunt pre-
zentate în Tabelul I.
3.2. Patogeneză
3.2.1. Diverticuloza colonică
Diverticulii colonici (Figura 1) sunt hernieri ale mucoasei și submucoasei
prin straturile musculare ale colonului. Din punct de vedere histologic, sunt
pseudodiverticuli pentru că nu conțin toate straturile peretelui colonului. Diverti-
culii se formează atunci când țesutul este împins datorită presiunii intraluminale la
nivelul punctelor de intrare ale arterelor mici (vasa recta) în stratul muscular al
peretelui colonic. Acestea sunt zone de slăbiciune prin care mucoasa și submu-
coasa pot hernia când presiunea intraluminală este crescută. Diverticulii variază în
Hemoragia digestivă inferioară 235
diametru de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri. Sunt localizaţi cel mai
frecvent în colonul stâng, dar se pot identifica și în colonul drept sau pancolonic.
Majoritatea diverticulilor sunt asimptomatici și rămân necomplicaţi. HDI se pro-
duce la nivelul ramurii arteriale colonice care penetrează în domul diverticulului;
artera se rupe în sacul diverticular determinând o sângerare masivă. Diverticulii
din colonul drept au risc mai mare de sângerare.
3.2.2. Angiodisplaziile
Sunt malformații arteriovenoase localizate în cec și colonul ascendent, de
obicei la persoane de peste 60 de ani. Cele mai multe sunt leziuni degenerative
care apar secundar contracțiilor colonice cronice, intermitente, de intensitate mică,
care obstrucționează drenajul venos al mucoasei. În timp, capilarele mucoasei se
dilată și formează malformații arteriovenoase.
3.2.3. Colitele
Hemoragia masivă datorată bolilor inflamatorii intestinale (BII) este rară.
Colita ulcerativă produce diaree sangvinolentă în majoritatea cazurilor. Aproxi-
mativ 50% din pacienți pot avea HDI ușoară până la moderată, iar 4% prezintă
hemoragie masivă. HDI la pacienții cu boală Crohn este mai rară, doar 1-2%
dintre pacienți putând prezenta sângerări masive. Frecvența sângerării la pacienții
cu boală Crohn este mai mare la cei cu afectare colonică decât la cei cu afectarea
intestinului subțire.
Colita ischemică este o afecțiune mai frecvent observată după decada a
șasea de viață. Factorii de risc sunt: vârsta înaintată, șocul, chirurgia cardiovas-
culară, insuficiența cardiacă, bolile pulmonare obstructive cronice, chirurgia abdo-
minală, ileostomia, cancerul de colon, constipația cronică, utilizarea laxativelor,
consumul de cocaină și utilizarea contraceptivelor orale. Ischemia provoacă scă-
derea rezistenței peretelui colonic, apariția edemului și a sângerărilor mucoasei.
Deși durerile abdominale și diareea sangvinolentă sunt principalele manifestări
clinice, în colita ischemică nu există pierderi semnificative de sânge. Diagnosticul
se stabilește prin colonoscopie: eritem, friabilitate și exudat; biopsiile arată modi-
ficări ischemice și exclud colita infecțioasă sau boala Crohn. Din punct de vedere
236 Hemoragia digestivă inferioară
6. Diagnostic diferențial
Hemoragia diverticulară va fi sugerată de o hematochezie acută severă
nedureroasă la un pacient cu istoric de diverticuloză.
Colita ischemică poate fi suspectată la pacienții vârstnici cu hematochezie
acută; unii pot avea asociate crampe abdominale.
O polipectomie recentă sugerează o sângerare postpolipectomie.
Istoricul de BII, diareea sangvinolentă, utilizarea recentă a antibioticelor
sugerează colitele.
Debutul acut cu sânge roșu strălucitor care picură din anus sugerează
sursa hemoroidală.
Radioterapia anterioară sugerează posibilitatea unei hemoragii prin colita
de iradiere.
7. Tratament
7.1. Tratament medical
7.1.1. Evaluarea inițială și stratificarea riscurilor
Evaluarea inițială a pacientului și resuscitarea hemodinamică ar trebui
efectuate simultan. În momentul prezentării pacientului se vor efectua anamneza,
Hemoragia digestivă inferioară 239
La pacienții fără risc crescut sau comorbidităţi grave sau la cei cu risc
înalt, dar fără semne sau simptome de sângerare activă, colonoscopia ar tre-
bui efectuată cu prima ocazie disponibilă, și numai după o pregătire colonică
adecvată.
7.2.4. Hemostaza endoscopică
Terapia endoscopică se va aplica pacienților cu stigmate endoscopice de
sângerare cu risc ridicat: sângerare activă (în jet, pulsatilă și lentă, nepulsatilă),
vas vizibil fără sângerare sau cheag aderent.
În sângerarea diverticulară se recomandă clipuri endoscopice deoarece
acestea sunt mai sigure în colon decât terapia termică de contact și sunt în general
mai ușor de montat decât ligatura cu benzi elestice, în special pentru leziunile din
partea dreaptă a colonului.
În sângerarea din angiodisplazii se recomandă terapia termică fără contact
(coagularea cu plasma argon).
În sângerarea post-polipectomie se recomandă hemostaza mecanică (clip)
sau termică de contact cu sau fără injectarea de Adrenalină diluată.
Injectarea cu Adrenalină (diluție 1: 10.000 sau 1: 20.000 cu soluție salină)
poate fi utilizată pentru a obține controlul inițial al unei leziuni hemoragice active
și pentru a îmbunătăți vizualizarea, dar trebuie utilizată în combinație cu altă
modalitate de hemostază, mecanică sau termică de contact, pentru o hemostază
definitivă.
8. Tratament chirurgical
La pacienții cu risc înalt și hemoragie continuă se va solicita un consult
chirurgical. Intervenția chirurgicală pentru HDI acută trebuie luată în considerare
în cazul eșecului altor opțiuni terapeutice. Se evaluează eficiența metodelor ante-
rioare de hemostază, severitatea, sursa sângerării și comorbidităţile. Este impor-
tantă identificarea sursei hemoragiei înainte de rezecția chirurgicală, pentru a se
evita continuarea sângerării sau recurența acesteia.
Bibliografie selectivă
1. Andrei GN, Popa B, Gulie L, Diaconescu BI, Martian BV, Bejenaru M, Beuran M. Highlighted
Steps of the Management Algorithm in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding - Case Reports
and Literature Review. Chirurgia (Bucur). 2016 Jan-Feb; 111(1): 74-79.
2. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal
Association. Gastroenterology. 2000 May; 118(5): 954-968.
3. Cagir B, Chico GF, Cirincione E, Manas KJ. Lower gastrointestinal bleeding. Medscape
[https://emedicine.medscape.com/article/188478-overview], 2017.
4. Chang L, Kahler KH, Sarawate C, Quimbo R, Kralstein J. Assessment of potential risk factors
associated with ischaemic colitis. Neurogastroenterol Motil. 2008 Jan; 20(1): 36-42.
5. Chavalitdhamrong D, Jensen DM, Kovacs TOG, et al. Ischemic Colitis Is a Common Cause of
Severe Hematochezia and Patient Outcomes Are Worse Than with Other Colonic Diagnoses.
Gastrointestinal endoscopy. 2011; 74(4): 852-857.
6. Egglin TK, O'Moore PV, Feinstein AR, Waltman AC. Complications of peripheral arterio-
graphy: a new system to identify patients at increased risk. J Vasc Surg. 1995 Dec; 22(6):
787-794.
7. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding.
Aliment Pharmacol Ther. 2005 Jun 1; 21(11): 1281-1298.
8. Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI Bleeding: Epidemiology and Management. Current
gastroenterology reports. 2013; 15(7): 10.
9. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum în gastroenterologie. București: Nemira; 2002. p. 98-103.
10. Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch MS, Leung J, Jowell P.
Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage:
a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2005 Nov; 100(11): 2395-2402.
11. Higgins PD, Davis KJ, Laine L. Systematic review: the epidemiology of ischaemic colitis.
Aliment Pharmacol Ther. 2004 Apr 1; 19(7): 729-738.
12. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and
treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med. 2000 Jan 13; 342(2): 78-82.
13. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of
urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology. 1988 Dec; 95(6): 1569-1574.
14. Jensen DM. Management of patients with severe hematochezia--with all current evidence
available. Am J Gastroenterol. 2005 Nov; 100(11): 2403-2406.
15. Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized
with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol. 2010 Dec; 105(12): 2636-2641.
16. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastro-
intestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol. 1997 Mar; 92(3):
419-424.
17. Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, Foutch PG. The American College of Gastroenterology
Bleeding Registry: preliminary findings. Am J Gastroenterol. 1997 Jun; 92(6): 924-928.
18. Podolsky DK, Camilleri M, Fitz JG, Kalloo AN, Shanahan F, Wang TC (eds). Yamada's
textbook of gastroenterology. John Wiley & Sons; 2015.
19. Richter, JM, Christensen, MR, Kaplan, LM, Nishioka, NS. Effectiveness of current technology
in the diagnosis and management of lower intestinal hemorrhage. Gastrointestinal Endosc. 1995;
41: 93-98.
20. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper
gastrointestinal bleed? JAMA. 2012 Mar 14; 307(10): 1072-1079.
21. Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower intestinal
bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Sep; 6(9):1 004-1010.
Hemoragia digestivă inferioară 245
22. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower
Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol. 2016 Apr; 111(4): 459-474.
23. Villanueva C, Colomo A, Bosch A. Transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding. N
Engl J Med. 2013 Apr 4; 368(14): 1362-1363.
24. Wong JLH, Dalton HR Urgent endoscopy in lower gastrointestinal bleeding Gut. 2001; 48:
155-156.
25. Wong Kee Song LM, Baron TH. Endoscopic management of acute lower gastrointestinal
bleeding. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1881-1887.
26. Wong SK, Ho YH, Leong AP, et al. Clinical behavior of complicated rightǦsided and leftǦsided
diverticulosis. Dis Colon Rectum. 1997; 40: 344.
27. Zuccaro G. Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
2008;22(2):225-32.
28. Zuckerman, GR and Prakash, C. Acute lower intestinal bleeding: part I, clinical presentation and
diagnosis. Gastrointest Endosc. 1998; 48: 606-617.
246 Intestinul iritabil
INTESTINUL IRITABIL
Simona GRAD, Vasile Liviu DRUG, Dan L. DUMITRAȘCU
1. Definiţie
Intestinul iritabil sau sindromul intestinului iritabil (SII) (Irritable bowel
syndrome – IBS) reprezintă prototipul tulburărilor funcţionale digestive.
Standardul în diagnosticul, clasificarea şi tratamentul intestinului iritabil
este oferit de comitetele de experţi ale Fundaţiei Roma.
Intestinul iritabil este o tulburare funcţională intestinală caracterizată
prin durere abdominală recurentă asociată cu defecarea sau cu modificări ale
tranzitului intestinal: constipaţie, diaree, alternanţă constipaţie cu diaree; poate
fi asociată balonarea sau distensia abdominală. Simptomatologia are debut de cel
puţin 6 luni şi este prezentă în ultimele 3 luni.
În descrierea tranzitului intestinal, frecvenţa, consistenţa scaunului şi
uşurinţa/dificultatea de defecare sunt factori importanţi, iar ceea ce înseamnă o
frecvenţă sau o consistenţă „normală” variază foarte mult în funcţie de cultură sau
dietă. Unii pacienţi descriu scaune mai frecvente, dar de consistenţă normală ca
fiind „diaree”; în schimb alţii consideră că au „constipaţie” din cauza defecaţiei
dificile sau a consistenţei crescute a scaunului chiar dacă au un scaun sau mai
multe într-o zi.
SII cu constipaţie este definit prin scaune de consistenţă crescută, chiar
dacă frecvenţa defecaţiei este normală (conform scalei Bristol) (Figura 1).
2. Epidemiologie
Prevalenţa SII variază între 2-30%; fiind de 11,2% la nivel mondial.
Există mari variaţii geografice, depinzând de metoda de culegere a informaţiei, de
chestionarul utilizat, de diferenţe culturale. În România, un studiu a relevat o
prevalenţă a Intestinului iritabil de aproximativ 14,49%.
Majoritatea studiilor arată o prevalenţă mai crescută la femei (2-3:1), dar
există şi studii care nu arată o diferenţă semnificativă. Femeile au mai frecvent SII
cu constipaţie iar bărbaţii SII cu diaree. Femeile au mai frecvent balonări şi
greţuri. În general prevalenţa SII scade gradual cu vârsta. Totuşi între populaţia
vârstnică, prevalenţa SII este mai crescută la cei peste 85 ani (12%) în comparaţie
cu cei între 65-74 ani (8%).
3. Etiologie și patogeneză
Numeroase mecanisme patogenetice sunt implicate în apariţia SII, etio-
logia fiind multifactorială, cu unele elemente incerte. Mecanismele patogenetice
incriminate sunt complexe: hipersensibilitatea viscerală, tulburări ale motilităţii
intestinale, disfuncţia axului creier-intestin. Alţi factori implicaţi sunt reprezentaţi
de factorii psihosociali, factorii genetici, modificări ale florei intestinale, grad
redus de inflamaţie, modificări ale imunităţii locale intestinale.
Intestinul iritabil 247
în mare parte clinic, excluzând anumite boli simptome parţial superpozabile, mai
ales în cazul în care există semne de alarmă.
Nu există un marker paraclinic specific pentru diagnosticul SII. Din cauza
simptomatologiei nespecifice şi recurente, există tendinţa uneori exagerată de a
efectua numeroase investigaţii invazive şi noninvazive, costisitoare şi uneori inu-
tile. De aceea, amamneza şi examenul obiectiv trebuie efectuate foarte atent. Cri-
teriile de diagnostic al SII conform Roma IV sunt prezentate în Tabelul I.
Tabel I. Criteriile ROMA IV (2016)
Durere abdominală recurentă, în medie cel putin 1 zi/săptămână în ultimele 3 luni,
asociate cu două sau mai multe:
1. în legătură cu defecația;
2. asociat cu o schimbare în frecvenţa scaunului;
3. asociat cu o schimbare în forma (aspectul) scaunului.
Criteriile îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debutul simptomelor cu cel puţin 6 luni
înaintea diagnosticului.
6. Diagnostic diferenţial
În cazul prezenţei diareei, SII trebuie diferenţiat de: boala celiacă; bolile
inflamatorii intestinale; colita microscopică; carcinomul ovarian; insuficienţa
pancreatică exocrină; tumori neurondocrine; hipertiroidism.
254 Intestinul iritabil
Criteriile sunt îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debut de cel puţin 6 luni înaintea diag-
nosticului.
SII predominant diareic se exclude.
Criteriile sunt îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debut de cel puţin 6 luni înaintea diag-
nosticului.
7. Tratament
Modalităţile terapeutice pentru pacienţii cu SII sunt numeroase, cu efica-
citate diferită, putând fi utilizate ca monoterapie sau combinate. Ele se clasifică în
trei categorii:
1. măsuri generale;
2. terapie medicamentoasă (farmacologică);
256 Intestinul iritabil
acestui efect sunt necesare doze mai mici decât cele utilizate pentru efectul antide-
presiv. Se utilizează amitriptilina, imipramina, nortriptilina în doze de 10-25 mg/zi,
administrate seara înainte de culcare. De asemenea, se mai utilizează paroxetina
(10-20 mg/zi), fluoxetina (20-40 mg/zi), sertralina (50-100 mg/zi).
Desipramina şi nortriptilina au efecte adverse mai reduse. Este necesară
menţinerea dozei cel puţin 6-8 săptămâni. Cea mai frecventă cauză de eşec a
terapiei o reprezintă doza inadecvată sau durata insuficientă. Dacă pacientul pre-
zintă un răspuns parţial la tratament, se recomandă creşterea progresivă a dozelor,
ulterior reevaluarea răspunsului şi tolerabilităţii după încă 4-6 săptămâni.
Efectele adverse (ameţeli, somnolenţă, constipaţie, uscăciunea gurii)
reprezintă principalul motiv de renunţare la tratament.
d. Anxioliticele, reprezentate de benzodiazepine, pot fi utilizate în anu-
mite situaţii când pacienţii cu SII au tulburare anxioasă sau atacuri de panică. Nu
se recomandă utilizarea pe termen lung a acestora.
Azopironele (Buspirona) reprezintă o clasă nouă de anxiolitice, agonişti
ai receptorilor serotoninergici 5HT1A, fiind mai bine tolerate, reducând percepţia
viscerală.
e. Antidiareice
- antidiareice opioide – Codeina, Loperamid;
- antidiareice prin creşterea consistenţei scaunului.
Loperamid – agonist al receptorilor opioizi μ – se utilizează pe termen
scurt la pacienţii cu SII cu diaree, fără a avea efecte benefice în ameliorarea
durerii. Poate preveni diareea dacă se administrează în anumite situaţii cunoscute
ca fiind cauză de apariţie a diareei (călătorii, stres, anumite alimente).
Antagoniştii receptorilor serotoninergici – 5-HT3 (alosetron, cilansetron,
ondansetron, granisetron) scad percepţia viscerală (acţionând la nivel central),
scad motilitatea şi secreţia intestinală, ameliorând durerea abdominală şi diareea.
Luându-se în considerare complicaţiile (colită ischemică sau constipaţie severă),
trebuie bine pus în balanţă raportul risc-beneficiu. Alosetronul este indicat doar la
pacienţii cu SII cu diaree care nu răspund la nici o altă terapie, iar din cauza
complicaţiilor este interzis a se comercializa în Statele Unite ale Americii.
Fixatori ai acizilor biliari – îmbunătăţesc consistenţa scaunului.
Eluxadoline – combinaţie între agonist al receptorilor μ/antagonist al re-
ceptorilot opioizi δ – ameliorează diareea şi durerile abdominale. Efecte adverse:
greaţă, constipaţie, dureri abdominale, spasm al sfincterului Oddi.
Cromoglicatul disodic – stabilizator al degranulării mastocitare, poate
ameliora diareea.
f. Laxativele: laxative de volum – tărîţe de grâu, metilceluloza, psyllium;
laxative osmotice – lactuloză, polietilen glicol – uneori pot agrava meteorismul şi
durerea; stimulante ale motilităţii intestinale – pot determina apariţia colonului aton.
Lubiprostona, activator al canalelor de clor de la nivel intestinal, sti-
mulează secreţia de apă şi electroliţi de la acest nivel, fiind astfel utilizată în
Intestinul iritabil 259
Simptomul
Tratament Doză
dominant
Agonist opioid Loperamid 2-4 mg/zi – la nevoie
Dieta Reducerea/excluderea glutenului
Reducerea FODMAP
Fixatori ai acizilor biliari Colestyramina 9 g de 2-3x/zi
Colestipol 2x2 g/zi
Probiotice Numeroase produse disponibile.
Diaree
Durata administrării – 4 săpt
Antibiotice nonabsorbabile Rifaximina 200 mg 3x2 cp/zi – 2 săpt
5 HT3 antagonist Alosetron 2x0,5 mg/zi
Ondansetron 4-8 mg de 3x/zi
Ramosteron 5 μg – o dată/zi
Agonist/antagonist opioid Eluxadoline 2x100 mg/zi
Agenţi de volum (psyllium) Peste 30 g/zi (de 3x10g/zi)
PEG 17-34 g/zi
Constipaţie
Activatori ai canalelor de Cl Lubiprostona 2x 8 μg /zi
Agonisti ai guanilat ciclazei Linaclotid 290 μg – o dată/zi
Antispastice Trimebutina 2x300 mg/zi
Mebeverina 2x200 mg/zi
Bromura de otilonium 3x40 mg/zi
Ulei de mentă Capsule 250-750 mg de 2-3 x/zi
Antidepresive triclicice Amitriptilina 10-50 mg/zi seara
Desipramina 25-100 mg/zi – seara
Durere Inhibitori selectivi Paroxetina 10-40 mg/zi
ai recaptării serotoninei Fluoxetina 20-40 mg/zi
Sertralina 50-100 mg/zi
Citalopram 10 -40 mg/zi
Antagonist 5 HT3 Alosetron 2x0,5 mg/zi
Activatori ai canalelor de Cl Lubiprostona 2x 8 μg /zi
Agonisti ai guanilat ciclazei Linaclotid 290 μg – o dată/zi
Probiotice Numeroase produse disponibile.
Balonare Durata administrării – 4 săpt
Antibiotice nonabsorbabile Rifaximina 200 mg 3x2 cp/zi – 2 săpt
Intestinul iritabil 261
8. Evoluţie şi complicaţii
Fiind o tulburare funcţională, SII este o suferinţă cronică, putând avea
grade diferite de severitate. În formele uşoare predomină modificările fiziologice,
iar în formele severe predominante fiind tulburările psihice. Suferinţa este relativ
stabilă, cel mult 10% dintre pacienţi rămânând fără simptome la un an de la
diagnostic.
Deşi nu reprezintă potenţial de complicaţii organice, calitatea vieţii este
adesea extrem de scăzută.
9. Prognostic
Prognosticul de viaţă este bun. Prognosticul de însănătoşire este rezervat,
prognosticul de muncă depinzând de severitatea formei.
262 Intestinul iritabil
Bibliografie selectivă
1. Chira A, Dumitrascu DL. Validation of the Bristol Stool Form Scale into Romanian. J Gastro-
intestin Liver Dis. 2015; 24(4): 539-540.
2. Drossman DA, et al. Rome IV Multidimensional clinical profile. 2nd ed. Rome Fdn Raleigh
NC; 2016.
3. Dumitrascu DL. Explorarea motilităţii intestinale. In: Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie.
vol. 1. București: Edotura Național; 2001.
4. Dumitrascu DL. Making a positive diagnosis of irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol.
2011; 45 Suppl: S82-85.
5. Dumitraşcu DL, Fodor D, Albu A. Semiologie medicală, vol 2. Cluj-Napoca: Editura Med Univ
”Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca; 2015.
6. Hawkey CJ, et al. Textbook of Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2nd edition. Willey
Blackwell; 2012.
7. Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chen WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowel disorders
Gastroenterology. 2016; 150: 1393-1407.
8. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J
Gastroenterol. 1997; 32(9): 920-924.
9. Patrick DL, Drossman DA, Frederick IO, et al. Quality of life in persons with irritable bowel
syndrome: development and validation of a new measure. Dig Dis Sci. 1998; 43(2): 400-411.
10. Sperber AD, Dumitrascu D, Fukudo S, Gerson C, Ghoshal UC, Gwee KA, et al. The global
prevalence of IBS in adults remains elusive due to the heterogeneity of studies: a Rome
Foundation working team literature review. Gut. 2017; 66(6): 1075-1082.
11. Surdea-Blaga T, Băban A, Dumitrascu DL. Psychosocial determinants of irritable bowel
syndrome. World J Gastroenterol. 2012; 18(7): 616-626.
12. Talley NJ. Clinical Gastroenterology. 3rd Edition. Australia: Churchill Livingstone; 2010.
13. Yamada's Textbook of Gastroenterology. 6th edidion. Willey Blackwell; 2015.
Boala celiacă 263
2. Epidemiologie
Prevalența bolii la nivel mondial este de 1%, în creştere potrivit studiilor
de screening. În general, studiile de prevalență bazate numai pe serologie (anti-
corpi anti-transglutaminază tisulară (tTG) şi anticorpi anti-endomisium (EMA)
raportează o prevalență mai mare decât studiile în care screeningul necesită
confirmare prin biopsie de intestin subţire. Prevalența bolii în Statele Unite, pe
baza biopsiei intestinale, este de 0,7-0,8%, boala fiind mai frecventă la albi decât
la afro-Americani şi la hispanici. În Europa, Anglia şi Germania raportează o
prevalență scăzută, în timp ce Suedia şi Finlanda se confruntă cu cele mai mari
rate la nivel european (2-3%). În China, boala celiacă are o prevalență scăzută,
în India studiile bazate pe biopsie au găsit 1% prevalență, în timp ce în Africa
sub-sahariană boala este foarte rară.
Enteropatia glutenică are o prevalență similară la copii şi la adulți. Rudele
de gradul I ale pacienților afectați de această boală reprezintă un grup special cu
risc crescut, riscul lor de a dezvolta boală celiacă pe parcursul vieții este 4-17%,
iar pentru cei homozigoți pentru HLA DQ2 riscul creşte la 26%.
264 Boala celiacă
3. Etiologie
Boala celiacă apare din interacțiunea factorilor de mediu, reprezentați în
principal de gluten, cu factori genetici şi imunologici.
Chiar şi la gemenii monozigoți, concordanța bolii este de doar 85%, ceea
ce sugerează că factorii de mediu au un rol crucial în apariția bolii celiace.
Factorii de mediu sunt reprezentați de proteinele din grâu, secară și orz –
generic numite gluten. Fracțiunea proteică toxică din gluten este în cazul grâului
este gliadina, iar în secară și în orz – prolaminele. Ovăzul nu este toxic pentru
pacientul cu boală celiacă, cu condiția să nu se contamineze cu gluten în timpul
măcinării, ceea ce se întâmplă frecvent.
Cel mai important factor de mediu este expunerea la gluten. În populațiile
cu expunere ridicată la gluten (de exemplu tabere de refugiați din Africa și copiii
suedezi născuți la începutul anilor '90 și hrăniți cu o anumită formulă de lapte cu
cantități mari de gluten), prevalența bolii depăşeşte 1%.
Acestea declanșează la persoanele cu susceptibilitate genetică, respectiv
la cei cu haplotipurile DQ2 și DQ8, o cascadă de reacții mediate imun, ce au ca
rezultat lezarea mucoasei intestinale.
S-a presupus că momentul introducerii glutenului în alimentația copilului
mic, cantitatea de gluten la introducere şi alăptarea la momentul introducerii glu-
tenului în alimentație ar avea un rol în declanşarea bolii celiace. Totuși, trialuri
clinice randomizate multicentrice recente nu arată vreo legătură între vârsta la
introducerea glutenului în alimentație, modalitatea alăptării la sân și apariția bolii
celiace.
Expunerea la infecții gastrointestinale la vârsta copilăriei și la vârstă
adultă pare a avea legătură cu apariția bolii celiace, dar datele sunt considerate
până la această dată neconcludente. Un studiu cross secțional din Statele Unite
sugerează că infecția gastrică cu Helicobacter pylori poate fi un factor protector
pentru apariția bolii celiace.
Unele medicamente, cum ar fi inhibitorii pompei de protoni și antibio-
ticele, au fost implicate în apariția bolii celiace, dar aceste date trebuie privite cu
circumspecție, pentru că este posibil ca aceste medicamente să fi fost administrate
pentru a trata simptomele bolii celiace nediagnosticată până la acel moment.
4. Patogeneză (Figura 1)
Glutenul este termenul generic folosit pentru proteinele din grâu, secară și
orz. Originea cuvântului este latină: glutinum – denumirea latină pentru lipici.
Boala celiacă 265
Aceste proteine au fost denumite gluten din cauza proprietăţilor lor vâscoelastice;
ele pot fi obţinute din aluat, după ce ce spală amidonul și alte substanţe hidro-
solubile. Glutenul este un aditiv alimentar larg folosit în industria alimentară și în
compoziţia unor medicamente, deoarece ameliorează textura acestora și capaci-
tatea de conservare. Aceste proteine bogate în glutamine și prolamine sunt prost
digerate în intestinul subţire din cauza lipsei prolil-endopeptidazelor, rezultând
peptide mari cu lungimea până la 33 de aminoacizi. Aceste peptide traversează
bariera epitelială intestinală și intră în lamina propria pe cale transcelulară sau
paracelulară.
Limfocitoza intraepitelială
Epiteliu intestinal
+
Răspuns înnăscut
Atrofie vilozitară
Lamina propria
Gluten
+
Răspuns adaptativ
Hiperplazie criptică
Factori de mediu
Manifestări gastro-
(virusuri, momentul
intestinale și sistemice
expunerii la gluten,
locația geografică)
5. Tablou clinic
Enteropatia glutenică poate fi diagnosticată la orice vârstă, dar astăzi
foarte rar ne întâlnim cu tabloul clasic de sindrom de malabsorbție: diaree, edeme,
scădere în greutate. Multe persoane pot fi diagnosticate la 6-10 ani de la debutul
simptomelor.
5.1. Copii
Tabloul clinic la copii poate fi reprezentat de dureri abdominale recurente
şi retard staturo-ponderal. Diareea se întâlneşte la ora actuală numai la 10% din
copiii diagnosticați cu boală celiacă şi tinde să fie simptomul dominant numai la
copiii de vârstă foarte mică. Copiii pot fi diagnosticați prin screening dacă sunt
membrii unei familii în care există această boală sau dacă au alte boli autoimune,
de exemplu diabet zaharat de tip I sau boală tiroidiană.
5.2. Adulții
Adulții se pot prezenta cu diaree, dar majoritatea nu au acest simptom.
Cea mai mare parte a adulților vor avea unul dintre multele simptome „non-
clasice”, precum: anemie (de obicei feriprivă, dar poate fi şi în cadrul bolii cro-
nice), osteoporoză şi diverse alte simptome (de exemplu, dermatită herpetiformă,
dureri abdominale, fatigabilitate, simptome neurologice sau psihiatrice, infertili-
tate, stomatită aftoasă, hipoplazia smalțului dentar, hiposplenism şi deficiențe de
vitamine).
Și pacienții adulți pot fi diagnosticați ca urmare a screeningului sau pot fi
descoperiți incidental la endoscopie, de obicei efectuată pentru boala de reflux
gastroesofagian. Majoritatea pacienților nou diagnosticați au indice de masă cor-
porală normală, 15% sunt obezi sau supraponderali şi o proporție similară sub-
ponderali. Screeningul în populația generală nu este recomandat.
7. Diagnostic
7.1. Diagnostic paraclinic
Criteriile de diagnostic sunt:
- prezența semnelor şi simptomelor compatibile cu diagnosticul de boală
celiacă;
- autoanticorpii caracteristici bolii celiace de tip Ig A pozitivi în ser în
titru înalt (anticorpii antigliadină (AGA), antiendomisium (EMA) anti-
transglutaminază tisulară (tTG) și anti- peptidul deamidat al gliadinei
DGP);
- prezența genelor predispozante HLA DQ-2 și/sau DQ-8; nu sunt folo-
site pentru diagnosticul pozitiv, ci mai degrabă pentru predicția nega-
tivă pentru boală celiacă a absenței acestor gene;
- enteropatia celiacă diagnosticată la examenul histopatologic al intesti-
nului subțire;
- rezoluția simptomelor şi normalizarea testelor serologice după inițierea
dietei fără gluten.
Diagnosticul este cert dacă sunt întrunite 4-5 criterii sau 3- 4 criterii în
absența genotipării HLA.
Pentru diagnosticul bolii celiace trebuie să urmăm un algoritm care este
ilustrat în Figura 2.
Regimul de încarcare cu gluten rămâne gold standard în diagnosticul
bolii celiace în cazul pacienților HLADQ2 și HLA DQ8 pozitivi la care probele
de biopsie și serologia a fost negativă, aceștia fiind deja supuși unui regim fără
gluten (Figura 3).
7.2. Examen histopatologic
Examenul histopatologic este metoda optimă şi constă în examinarea
biopsiei de mucoasă intestinală prelevată cât mai distal din duoden, prin endosco-
pie digestivă superioară, în continuare fiind obligatorie pentru diagnosticul bolii
celiace la adult, conform ghidurilor internaționale. Pentru acuratețea diagnostică,
sunt prelevate biopsii multiple, din zone diferite ale duodenului, deoarece afec-
tarea este cel mai frecvent parcelară; modificările sunt foarte variabile de la
intestinul subțire proximal la cel distal. Standardul curent impune prelevarea de
1-2 biopsii de la nivelul bulbului duodenal şi 4 fragmente biopsice din restul
duodenului, preferabil din două locații diferite. Este foarte important să se reali-
zeze orientarea corectă a biopsiei intestinale la momentul prelevării acesteia,
altfel anatomopatologul nu poate aprecia corect gradul de atrofie vilozitară şi
hiperplazia criptică. Aspectul endoscopic tipic, constând în dispariția faldurilor
duodenale, este rar întâlnit (numai în EG severă), de cele mai multe ori boala
prezentă histologic neavând corespondent endoscopic.
268 Boala celiacă
HLA-DQ2/DQ8
Pozitiv Negativ
Probabil boală
SEROLOGIE celiacă
pozitiv
negativ
negativ Absența
HLA DQ2 & HLA DQ8
bolii celiace
pozitiv
3 g gluten zilnic
negativ
timp de 2 săptămâni
Pacientul poate
continua
Repetă serologia
la sfârșitul regimului pozitiv
de încărcare
negativ Boală celiacă posibilă
Marsh 3
Marsh 0 Marsh 1 Marsh 2 Marsh 4
3a 3b 3c
Număr
<30/100 >30/100 >30/100 >30/100 >30/100 >30/100 <30/100
IEL*
Hiperplazie
− − + + + + −
criptică
Atrofie
− − − Ușoară Moderată Totală Totală
vilozitară
InfiltrativǦ
PreǦinfil- Infiltra- AtroficǦ
hiper- Plat-distructiv
trativ tiv hipoplastic
plastic
(a) (b)
(c) (d)
(e) (f)
Fig. 5. Histologia cantitativă: evaluarea numărului de limfocite intraepiteliale (IEL) şi a
raportului înălţime vilozitară: profunzime cripte (Vh:Cd). Secţiuni mucosale cu magni-
ficaţie înaltă colorate pentru limfocite CD3+: (a) număr normal; (b) număr crescut de IEL,
mai ales la vârful vilozităţilor intestinale (>30 IEL/100 enterocite). Secţiuni mucosale tăiate
perpendicular pe suprafaţa luminală: (c) la un pacient cu boală celiacă bine tratată pe dietă
fără gluten Vh:Cd= 3.5; Vh 301.87 μm, Cd 197.90 μm); (d) și (e): la pacienţi pe dietă fără
gluten cu boală celiacă incomplet tratată şi cu diverse anomalii ale arhitecturii mucosale
(d: Vh:Cd= 1.53 şi e: Vh:Cd= 1.38); (f) atrofie vilozitară totală la un pacient cu boală
celiacă nou diagnosticată: vilii sunt plaţi, iar criptele sunt alungite (Vh:Cd= 0)
272 Boala celiacă
anti-tTG sunt specifici pentru boala celiacă. Acesta este un test de tip ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay) ce măsoară anticorpii anti-tTG, autoanti-
genul endomisial major. Aceste studii au arătat că testul ELISA ce detectează
anticorpii anti-tTG tip IgA poate diagnostica boala celiacă netratată cu o sensibi-
litate şi o specificitate ≥95%. Acest test se corelează foarte bine cu anticorpii
antiendomisium şi are o valoare predictivă mai bună decât anticorpii antigliadină
tip IgA determinaţi tot prin metoda ELISA. Titrul IgA anti-tTG fluctuează cu
nivelul expunerii la gluten şi scade după introducerea dietei fără gluten.
Ghidurile organizațiilor majore de gastroenterologie precum şi ghidul
National Institutes of Health recomandă acum ca testul inițial de screening pentru
boala celiacă să fie IgA anti-tTG.
Din cauză că în boala celiacă deficitul de IgA este mai răspândit decât în
populația generală (2% faţă de 0.2%), trebuie efectuat şi nivelul seric total de IgA,
împreună cu dozarea Ac anti-tTG IgA. Titrul înalt de anticorpi anti-tTG IgA se
corelează cu gradul de atrofie vilozitară.
Anticorpii antigliadină (AGA) nu mai sunt recomandaţi din cauza lipsei
de specificitate în diagnosticul bolii celiace. Anticorpii anti-EMA IgA se deter-
mină prin imunofluorescență indirectă, au un preţ de cost mare și necesită labo-
ratoare acreditate, cu un înalt nivel de expertiză. Testele serologice urmăresc
complianţa la regimul fără gluten şi permit selecţia pacienţilor care vor fi supuși
biopsiei intestinale.
În ansamblu, EMA IgA și tTG IgA au o specificitate de 90-95% şi sen-
sibilitate 90-95% în decelarea enteropatiei glutenice, iar titrurile lor cantitative se
corelează cu extensia inflamaţiei intestinale.
Anticorpii anti-DGP IgG sunt cei mai utili la copiii cu vârsta sub 2 ani şi
la cei cu deficit de IgA.
Există şi situaţia în care diagnosticul de boală celiacă este dificil de
stabilit: de exemplu pacienţi care sunt deja pe dietă fără gluten şi din această
cauză anticorpii specifici sunt negativi sau biopsiile nu au fost orientate corect
(situaţie care poate duce la atrofie vilozitară fals-pozitivă sau fals-negativă) sau pe
biopsie există numai limfocitoză intraepitelială. În astfel de cazuri este necesară
încărcarea cu gluten şi reevaluarea ulterioară. Încărcarea cu gluten se face prin
consumul zilnic a 2 felii pe pâine de grâu într-o perioadă de 2 săptămâni (se poate
prelungi la 8 săptămâni dacă anticorpii nu se pozitivează).
Trebuie ţinut cont de faptul că există boală celiacă seronegativă în 6 până
la 22% din cazuri. Pentru pacienții la care se practică endoscopia în condițiile
identificării unui sindrom anemic, diareic sau la cei cu scădere ponderală involun-
tară, se impune prelevarea biopsiilor duodenale întrucât simptomatologia indică
un sindrom de malabsorbţie (boală celiacă sau altă afecţiune mucosală a intesti-
nului subţire).
La pacienţii cu serologie pozitivă şi biopsie duodenală normală trebuie
luat în considerare repetarea biopsiilor duodenale sau efectuarea unei biopsii
jejunale. În cazul foarte rar, când subiectul refuză endoscopia digestivă supe-
rioară, se poate folosi examenul cu videocapsulă endoscopică, cu sensibilitate
foarte bună.
274 Boala celiacă
8. Tratament
8.1. Dieta fără gluten
Enteropatia glutenică este boala care se vindecă prin dietă fără gluten,
care trebuie să fie foarte strictă şi pe durata întregii vieți. Glutenul în sine are
valoare nutriţională redusă, dar alimentele care conţin gluten reprezintă o sursă
importantă de cereale integrale, fibre, vitamine şi minerale. De aceea, singura
medicaţie necesară în boala celiacă este adresată complicaţiilor şi corectării defi-
citelor nutriţionale.
Glutenul este larg folosit în alimentele procesate din cauza abilității lui de
a reține aer în matricea proteică, facilitând astfel procesul culinar. Dieta fără
gluten este dificil de ținut şi aderența la această dietă este între 45% şi 91%.
Grupele de alimente fără gluten sunt: legume, fructe, carne, peşte, lactate,
fasole, nuci, alune. Cerealele fără gluten sunt: orez, porumb, soia, quinoa, mei, chia,
yucca, sorg, linte. După ce boala celiacă este diagnosticată şi dieta fără gluten este
inițiată, simptomele dispar complet într-o perioadă medie de patru luni.
Ameliorarea simptomelor precede normalizarea titrului seric de anticorpi
(care poate lua luni sau până la un an de zile) şi este urmată de normalizarea (sau
cel puțin ameliorarea) tabloului histologic. Vindecarea mucosală este un proces
gradual, iar mediana intervalului de timp până când se ajunge la o înălțime
normală a vililor intestinali a fost estimată la 3,8 ani într-un studiu efectuat pe 241
adulți urmăriți prin biopsii seriale.
La unii pacienți, înălțimea vililor intestinali revine la normal, dar persistă
limfocitoza intraepitelială. Această limfocitoză nu are impact asupra prognosti-
cului bolii şi asupra evoluției pacienților. În schimb, persistența atrofiei vilozitare
are drept consecință risc crescut de complicații evolutive. Într-un studiu popula-
țional efectuat în Suedia s-a demonstrat că 44% dintre pacienții care au efectuat
biopsie de urmărire au prezentat atrofie vilozitară persistentă. Aceasta nu a dus la
mortalitate crescută, la risc crescut de evenimente cardiovasculare sau la risc
crescut de complicații obstetricale, dar cei cu atrofie vilozitară au prezentat un risc
crescut de afecțiuni limfoproliferative comparativ cu cei cu vindecare mucosală
276 Boala celiacă
(hazard ratio 2,25, 1,18 ÷ 4,34; risc absolut 57 la 100.000 persoane-ani) şi un risc
crescut de fractură de şold şi de alte fracturi, din cauza osteoporozei.
Unii medici recomandă biopsie de urmărire la 6-24 luni de dietă fără
gluten, pentru a confirma diagnosticul de boală celiacă şi pentru a evalua răspunsul
la dietă. Biopsia de urmărire se corelează cu aderența la dieta fără gluten şi
reprezintă un marker mai sensibil al expunerii la gluten decât anticorpii anti-tTG
IgA. Această biopsie poate decela cauza simptomelor persistente sau recurente şi
este crucială pentru diagnosticul bolii celiace refractare. Cei cu atrofie vilozitară
persistentă pot reprezenta pacienții de referit unei educații intensive cu un diete-
tician specialist, această abordare ducând la ameliorarea aspectului histologic.
Dieta fără gluten are unele inconveniente, precum faptul că pâinea şi
pastele fără gluten sunt mult mai scumpe față de cele cu gluten, sau faptul că
poate duce la izolare socială. Evitarea strictă a glutenului poate fi foarte dificilă
din cauză că există surse ascunse de gluten. Un procent de 20% dintre pacienți au
simptome recurente sau persistente, iar cauza apariției acestor simptome este de
obicei expunerea la gluten (alte cauze de simptome persistente sau recurente: sin-
dromul de intestin iritabil, alte intoleranțe alimentare, colita microscopică, polua-
rea bacteriană intestinală).
Surse de gluten în dietă:
- surse primare: alimente care conțin grâu, secară, orz;
- surse ascunse: ovăz (dacă nu a fost recoltat şi măcinat separat de
grâu); sosuri din comerț (de exemplu, maioneză, sos de soia); anumite brânzeturi;
excipienți ai unor medicamente sau suplimente alimentare; echipamente pe
pregătire a alimentelor contaminate (de exemplu, oala pentru fiert paste sau orez,
friteuză, toaster); carne procesată; rujuri.
Din cauza acestor inconveniente legate de dieta fără gluten, majoritatea
pacienților sunt interesați de tratamente medicamentoase.
8.2. Tratament medicamentos
Majoritatea pacienților cu boală celiacă doresc o alternativă medicamen-
toasă la dieta fără gluten, ceea ce a dus la apariția mai multor medicamente şi a
unui vaccin. Cele 3 categorii principale de medicamente în curs de dezvoltare
sunt: terapiile intraluminale, imunoterapia şi imunosupresoarele.
Terapiile intraluminale includ larazotid, latiglutenaze şi BL-7010, care
încearcă să reducă imunogenicitatea glutenului sau să prevină preluarea glutenului
în epiteliul intestinal.
Scopul imunoterapiei este de a restabili toleranța imună. Exemple de
imunoterapie sunt Nexvax2 şi terapia cu imunoparticule. Imunosupresoarele, care
includ şi antagonistul IL-15, țintesc activarea sistemului imun înnăscut şi adap-
tativ, ca tratament pentru boala celiacă refractară.
În continuare, se vor prezenta numai cele mai importante trei medica-
mente aflate în curs de dezvoltare în boala celiacă.
Latiglutenaza, sau IMGX-003, anterior denumită ALV-003, este o glute-
nază derivată dintr-o versiune modificată recombinantă a proenzimei cistein
endoproteaza din orz, cu beneficiu potențial ca terapie orală în boala celiacă.
Într-un studiu randomizat, subiecții cu boală celiacă dovedită prin biopsie au fost
comparați cu martorii, cu o încărcare fixă de gluten de 2 g. În brațul cu ALV-003,
Boala celiacă 277
Bibliografie selectivă
1. Abadie V, Jabri B. IL-15: a central regulator of celiac disease immunopathology. Immunol Rev.
2014; 260(1): 221-234.
2. Adelman DC, Murray J, Wu TT, Mäki M, Green PH, Kelly CP. Measuring Change In Small
Intestinal Histology In Patients With Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2018 Mar; 113(3):
339-347. doi: 10.1038/ajg.2017.480.
3. Aronsson CA, Lee HS, Liu E, et al. Age at gluten introduction and risk of celiac disease.
Pediatrics. 2015; 135: 239-245.
4. Attarwala H,Clausen V,Chaturvedi P, et al.Cosilencing intestinal transglutaminase-2 and
interleukin-15 using gelatin-based nanoparticles in an in vitromodel of celiac disease. Mol
Pharm. 2017; 14(9): 3036-3044.
5. Aziz I, Dwivedi K, Sanders DS. From coeliac disease to noncoeliac gluten sensitivity; should
everyone be gluten free? Curr Opin Gastroenterol. 2016 Mar; 32(2): 120-127.
6. Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. World Gastroenterology Organisation global guidelines on
celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2013; 47: 121-126.
7. Bascunan KA, Roncoroni L, Branchi F, et al. The 5 Ws of a gluten challenge for gluten-related
disorders. Nutrition Reviews. 2018; 76(2): 79-87.
8. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in
subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J
Gastroenterol. 2011; 106: 508-514.
9. Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, et al. No effects of gluten in patients with self-
reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed,
short-chain carbohydrates. Gastroenterology. 2013; 145: 320-328.
10. Bouziat R, Hinterleitner R, Brown JJ, et al. Reovirus infection triggers inflammatory responses
to dietary antigens and development of celiac disease. Science. 2017; 356(6333): 44-50.
11. Branchi F, Locatelli M, Tomba C, et al. Enteroscopy and radiology for the management of
celiac disease complications: Time for a pragmatic roadmap. Dig Liver Dis. 2016; 48: 578-586.
12. Caio G, Volta U, Tovoli F, et al. Effect of gluten free diet on immune response to gliadin in
patients with non-celiac gluten sensitivity. BMC Gastroenterol. 2014; 14: 26.
13. Cammarota G, Fedeli P, Gasbarrini A. Emerging technologies in upper gastrointestinal
endoscopy and celiac disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2009; 6: 47-56.
14. Cascella NG, Kryszak D, Bhatti B, et al. Prevalence of celiac disease and gluten sensitivity in
the United States clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness study population.
Schizophr Bull. 2011; 37: 94-100.
15. Catassi C, Ratsch IM, Gandolfi L, et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the
Sahara? Lancet. 1999; 354: 647-648.
284 Boala celiacă
16. Collyer EM, Kaplan BS. Nonceliac gluten sensitivity: an approach to diagnosis and
management. Curr Opin Pediatrics. 2016 Oct; 28(5): 638-643.
17. Cooke WT, Smith WT. Neurological disorders associated with adult coeliac disease. Brain.
1966; 89: 683-722.
18. Corazza GR, Villanacci V, Zambelli C, et al. Comparison of the interobserver reproducibility
with different histologic criteria used in celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5:
838-843.
19. Di Tola M, Casale R, Marino M, et al. Anti-transglutaminase detection followed by
endomysium antibody confirmation test on monkey esophagus is the best strategy to screen for
celiac disease. Scand J Clin Lab Inv. 2018.
20. Dickerson F, Stallings C, Origoni A, et al. Markers of gluten sensitivity and celiac disease in
recent-onset psychosis and multi-episode schizophrenia. Biol Psychiatry. 2010; 68: 100-104.
21. Dieterich W, Laag E, Schopper H, et al. Autoantibodies to tissue transglutaminase as predictors
of celiac disease. Gastroenterology. 1998; 115: 1317-1321.
22. Fuchs V, Kurppa K, Huhtala H, et al. Factors associated with long diagnostic delay in celiac
disease. Scand J Gastroenterol. 2014: 1-7.
23. Genius SJ, Bouchard TP. Gluten Sensitivity Presenting as a Neuropsychiatric Disorder. J Child
Neurol. 2010 Jan; 25: 114-119.
24. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum în Gastroenterologie. București: Editura Nemira; 2002.
25. Goel G, King T, Daveson AJ, et al. Epitope-specific immunotherapy targeting CD4-positive T
cells in coeliac disease: two randomised, double-blind, placebo-controlled phase 1 studies.
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017; 2(7): 479-493.
26. Gopalakrishnan S, Durai M, Kitchens K, et al. Larazotide acetate regulates epithelial tight
junctions in vitro and in vivo. Peptides. 2012; 35(1): 86-94.
27. Gopalakrishnan S, Tripathi A, Tamiz AP, et al. Larazotide acetate promotes tight junction
assembly in epithelial cells. Peptides. 2012; 35(1): 95-101.
28. Green PH, Lebwohl B, Greywoode R. Celiac disease. J Allergy Clin Immunol. 2015; 135: 1099-
106; quiz 1107.
29. Hadithi M, de Boer H, Meijer JW, et al. Coeliac disease in Dutch patients with Hashimoto’s
thyroiditis and vice versa. World J Gastroenterol. 2007; 13: 1715-1722.
30. Hadjivassiliou M, Dasappaiah GR, Grunewald RA, et al. Neurological dysfunction in coeliac
disease and non-coeliac gluten sensitivity. Am J Gastroenterol. 2016; 111(4): 561-567.
31. Haridy J, Lewis D, Newnham ED. Investigational drug therapies for celiac disease: where to
from here? Exp Opin Inv Drugs. 2018 Mar; 27(3): 225-233.
32. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease
in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 40: 1-19.
33. Holmes G. The duodenal bulb comes of age in the diagnosis of celiac disease. Gastroenterology.
2016; 150: 1071-1083.
34. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et al. European Society for Pediatric Gastro-
enterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 136-160.
35. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, et al. Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: a
population-based estimate. Am J Gastroenterol. 2014; 109: 1471-1477.
36. Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, et al. Breast-feeding protects against celiac disease. Am J
Clin Nutr. 2002; 75: 914-921.
37. Ivarsson A, Persson LA, Nystrom L, et al. Epidemic of coeliac disease in Swedish children.
Acta Paediatr. 2000; 89: 165-171.
38. Kang JY, Kang AH, Green A, et al. Systematic review: worldwide variation in the frequency of
coeliac disease and changes over time. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 226-245.
39. Lahdeaho ML, Kaukinen K, Laurila K, et al. Glutenase ALV003 attenuates gluten-induced
mucosal injury in patients with celiac disease. Gastroenterology. 2014; 146: 1649-1658.
40. Lamacchia C, Camarca A, Picascia S, et al. Cereal-based gluten-free food: how to reconcile
nutritional and technological properties of wheat proteins with safety for celiac disease patients.
Nutrients. 2014; 6(2): 575-590.
Boala celiacă 285
41. Lau NM, Green PH, Taylor AK, et al. Markers of celiac disease and gluten sensitivity in
children with autism. PLoS One. 2013; 8: e66155.
42. Lebwohl B, Blaser MJ, Ludvigsson JF, et al. Decreased risk of celiac disease in patients with
Helicobacter pylori colonization. Am J Epidemiol. 2013; 178: 1721-1730.
43. Lebwohl B, Michaelsson K, Green PH, et al. Persistent mucosal damage and risk of fracture in
celiac disease. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99: 609-616.
44. Lebwohl B, Murray JA, Rubio-Tapia A, et al. Predictors of persistent villous atrophy in coeliac
disease: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2014; 39: 488-495.
45. Lebwohl B, Spechler SJ, Wang TC, et al. Use of proton pump inhibitors and subsequent risk of
celiac disease. Dig Liver Dis. 2014; 46: 36-40.
46. Lebwohl J, Ludvigsson JF, Green PHR. Celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. BMJ.
2015 Oct; 351: h4347.
47. Leffler DA, Kelly CP, Green PH, et al. Larazotide acetate for persistent symptoms of celiac
disease despite a gluten-free diet: a randomized controlled trial.Gastroenterology. 2015; 148(7):
1311-9.e6.
48. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk
of celiac disease in children. N Engl J Med. 2014; 371: 1295-1303.
49. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk
of celiac disease in children. N Engl J Med. 2014; 371: 1295-1303.
50. Lis D, Stellingwerff T, Shing CM, et al. Exploring the popularity, experiences and beliefs
surrounding gluten-free diets in non-coeliac athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2015; 25: 37.
51. Liu E, Lee HS, Aronsson CA, et al. Risk of pediatric celiac disease according to HLA haplotype
and country. N Engl J Med. 2014; 371: 42-49.
52. Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease:
guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2014; 63: 1210-1228.
53. Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A, et al. Small-intestinal histopathology and mortality
risk in celiac disease. JAMA. 2009; 302: 1171-1178.
54. Mahadev S, Bhagat G, Green PH. Transient celiac autoimmunity in an adult. J Clin Gastro-
enterol. 2011; 45: 912-913.
55. Makharia GK, Verma AK, Amarchand R, et al. Prevalence of celiac disease in the northern part
of India: a community based study. J Gastroenterol Hepatol. 2011; 26: 894-900.
56. Marild K, Ye W, Lebwohl B, et al. Antibiotic exposure and the development of coeliac disease:
a nationwide case-control study. BMC Gastroenterol. 2013; 13: 109.
57. Maxim R, Pleşa A, Ciortescu I, et al. Celiac disease: 10-year experience in a Romanian tertiary
center. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2014 Oct-Dec;118(4): 986-991.
58. McCarville JL, Nisemblat Y, Galipeau HJ, et al. BL-7010 demonstrates specific binding to
gliadin and reduces gluten-associated pathology in a chronic mouse model of gliadin sensitivity.
PLoS One. 2014; 9(11): e109972.
59. Mention JJ, Ben Ahmed M, Begue B, et al. Interleukin 15: a key to disrupted intraepithelial
lymphocyte homeostasis and lymphomagenesis in celiac disease. Gastroenterology. 2003; 125:
730-745.
60. Mills JR, Murray JA. Contemporary celiac disease diagnosis: is a biopsy avoidable? Curr Opin
Gastroenterol. 2016; 32: 80-85.
61. Mirzaagha F, Azali SH, Islami F, et al. Coeliac disease in autoimmune liver disease: a cross-
sectional study and a systematic review. Dig Liver Dis. 2010 Sep; 42(9): 620-623.
62. Mocan O, Dumitraşcu DL. The broad spectrum of celiac disease and gluten sensitive
enteropathy. Clujul Med. 2016; 89(3): 335-342.
63. Mohamed BM, Feighery C, Kelly J, et al. Increased protein expression of matrix metallo-
proteinases -1, -3, and -9 and TIMP-1 in patients with gluten-sensitive enteropathy. Dig Dis Sci.
2006; 51: 1862-1868
64. Mooney PD, Evans KE, Singh S, Sanders DS. Treatment failure in coeliac disease: a practical
guide to investigation and treatment of non-responsive and refractory coeliac disease.J
Gastrointest Liver Dis. 2012 Jun; 21(2): 197-203.
65. Mooney PD, Kurien M, Evans KE, et al. Clinical and immunologic features of ultra-short celiac
disease. Gastroenterology. 2016; 150: 1125-1134.
286 Boala celiacă
66. Mukherjee R, Kelly CP, Schuppan D. Nondietary therapies for celiac disease. Gastointest
Endosc Clin N Am. 2012; 22: 811-831.
67. Murray JA, Frey MR, Oliva-Hemker M. Celiac Disease. Gastroenterology. 2018 Mar; pii:
S0016-5085(18)30010-6. doi: 10.1053/j.gastro.2017.12.026.
68. Murray JA, Kelly CP, Green PH, et al. No difference between latiglutenase and placebo in
reducing villous atrophy or improving symptoms in patients with symptomatic celiac disease.
Gastroenterology. 2017; 152(4): 787-798.e2.
69. Myleus A, Ivarsson A, Webb C, et al. Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-year-olds
born during an epidemic. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49: 170-176.
70. Naik RD, Seidner DL, Adams DW. Nutritional Consideration in Celiac Disease and Nonceliac
Gluten Sensitivity. 2018 Mar; 47(1): 139-154. doi: 10.1016/j.gtc.2017.09.006.
71. Nijeboer P, Bontkes HJ, Mulder CJ, Bourna G. Non-celiac gluten sensitivity. Is it in the gluten
or the grain. J Gastrointest Liver Dis. 2013 Dec; 22(4): 435-440.
72. Nistico L, Fagnani C, Coto I, et al. Concordance, disease progression, and heritability of coeliac
disease in Italian twins. Gut. 2006; 55: 803-808.
73. Riddle MS, Murray JA, Porter CK. The incidence and risk of celiac disease in a healthy US
adult population. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1248-1255.
74. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA; American College of
Gastroenterology. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J
Gastroenterol. 2013; 108: 656-677.
75. Rubio-Tapia A, Kyle RA, Kaplan EL, et al. Increased prevalence and mortality in undiagnosed
celiac disease. Gastroenterology. 2009; 137(1): 88-93.
76. Rubio-Tapia A, Ludvigsson JF, Brantner TL, et al. The prevalence of celiac disease in the
United States. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1538-1544.
77. Rubio-Tapia A, Rahim MW, See JA, et al. Mucosal recovery and mortality in adults with celiac
disease after treatment with a gluten-free diet. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1412-1420.
78. Sadr-Azodi O, Sanders DS, Murray JA, et al. Patients with celiac disease have an increased risk
for pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10: 1136-1142.
79. Samaşca G, Iancu M, Băican A, et al. Romanian experience in child celiac disease diagnosis.
Roum Arch Microbiol Immunol. 2011 Oct-Dec; 70(4): 178-185.
80. Samaşca G, Iancu M, Farcău D, et al. IgA anti-tissue transglutaminase antibodies, first line in
the diagnosis of celiac disease. Clin Lab. 2011; 57(9-10): 695-701.
81. Samasca G, Sur G, Lupan I, Tilinca M, Deleanu D. Celiac disease as an autoimmune condition.
Cent Eur J Immunol. 2014; 39(3): 396-399.
82. Samasca G, Sur G, Lupan I. Current trends and investigative developments in celiac disease.
Immunol Invest. 2013; 42(4): 273-284.
83. Simell S, Hoppu S, Hekkala A, et al. Fate of five celiac disease-associated antibodies during
normal diet in genetically at-risk children observed from birth in a natural history study. Am J
Gastroenterol. 2007; 102: 2026-2035.
84. Suciu N, Pop L, Panaitescu E, et al. Fetal and neonatal outcome in celiac disease.J Matern Fetal
Neonatal Med. 2014 May; 27(8): 851-855.
85. Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K, et al. Tissue transglutaminase autoantibody enzyme-linked
immunosorbent assay in detecting celiac disease. Gastroenterology. 1998; 115: 1322-1328.
86. Taavela J, Popp A, Korponay-Szabo IR, et al. A Prospective Study on the Usefulness of
Duodenal Bulb Biopsies in Celiac Disease Diagnosis in Children: Urging Caution. Am J
Gastroenterol. 2016 Jan; 111(1): 124-133.
87. Taylor TB, Schmidt LA, Meyer LJ, et al. Transglutaminase 3 present in the IgA aggregates in
dermatitis herpetiformis skin is enzymatically active and binds soluble fibrinogen. J Invest
Dermatol. 2015; 135: 623-625.
88. Tugui L. Boala celiacă- enteropatia glutenică. Manifestări neurologice în enteropatia glutenică.
In: Mihăilescu G. Manifestări neurologice în boli digestive. București: Editura Viata Medicală
Românească; 2016.
89. Turner JM. Diagnosis of Celiac Disease: Taking a Bite Out of the Controversy. Dig Dis Sci.
2018 Apr. doi: 10.1007/s10620-018-5050-3.
Boala celiacă 287
90. Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Smyrk T, et al. A controlled trial of gluten-free diet in
patients with irritable bowel syndrome-diarrhea: effects on bowel frequency and intestinal
function. Gastroenterology. 2013; 144: 903-911.
91. Visser J, Rozing J, Sapone A, et al. Tight junctions, intestinal permeability, and autoimmunity:
celiac disease and type 1 diabetes paradigms. Ann N Y Acad Sci. 2009; 1165: 195-205.
92. Vivas S, Vaquero L, Rodriguez-Martin L, Caminero A. Age-related differences in celiac
disease: Specific characteristics of adult presentation. World J Gastrointest Pharmacol Ther.
2015 Nov; 6(4): 207-212.
93. Volta U, Bardella MT, Calabro A, et al. Study Group for Non-Celiac Gluten Sensitivity. An
Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten
sensitivity. BMC Med. 2014; 12: 85.
94. Welander A, Tjernberg AR, Montgomery SM, et al. Infectious disease and risk of later celiac
disease in childhood. Pediatrics. 2010; 125: e530-536.
95. West J, Fleming KM, Tata LJ, et al. Incidence and prevalence of celiac disease and dermatitis
herpetiformis in the UK over two decades: population-based study. Am J Gastroenterol. 2014;
109: 757-768.
96. Whiteley P, Haracopos D, Knivsberg AM, et al. The ScanBrit randomised, controlled, single-
blind study of a gluten- and casein-free dietary intervention for children with autism spectrum
disorders. Nutritional Neuroscience. 2010; 13: 87-100.
97. Yuan J, Gao J, Li X, et al. The tip of the “celiac iceberg” in China: a systematic review and
meta-analysis. PLoS One. 2013; 8: e81151.
98. Zugna D, Richiardi L, Akre O, et al. A nationwide population-based study to determine whether
coeliac disease is associated with infertility. Gut. 2010; 59: 1471-1475.
288 Boala Crohn
BOALA CROHN
Liana GHEORGHE, Roxana VĂDAN, Mircea DICULESCU
1. Definiţie şi istoric
Boala Crohn (BC) este o afecţiune inflamatorie idiopatică a tubului di-
gestiv, caracterizată prin inflamaţie cronică persistentă sau recurentă, difuză sau
(ocazional) granulomatoasă, care poate afecta orice segment al tractului gastro-
intestinal, cea mai frecventă localizare fiind la nivelul ileonului terminal şi
colonului (ileo-colită). Inflamaţia din BC are distribuţie segmentară („pe sărite”),
asimetrică (leziunile nu sunt circumferenţiale) şi transmurală (interesează toate
straturile peretelui intestinal şi se poate extinde la ţesuturile peri-intestinale şi
ganglionii limfatici sateliţi). Ca o consecinţă, BC se asociază în evoluţie cu
complicaţii intestinale caracteristice: stenoze intestinale sau fistule între intestin şi
organele din vecinătate. BC evoluează în pusee de activitate, alternând cu peri-
oade de remisiune clinică. Pe termen lung, este o boală progresivă ce duce la
complicaţii şi intervenţii chirurgicale succesive, cu impact asupra activităţii socio-
profesionale şi calităţii vieţii. Strategiile terapeutice actuale au ca scop inducerea
şi menţinerea remisiunii clinice şi endoscopice, prevenirea complicaţiilor şi
progresiei BC. Intervenţia chirurgicală este recomandată în BC refractară la
tratamentul farmacologic sau în BC complicată (stenoze, fistule, abcese) şi este
necesară la 60-80% dintre pacienţi de-a lungul vieţii; din pacate, rezecţia seg-
mentului intestinal afectat nu este curativă, riscul de recidivă post-operatorie (de
regulă, peri-anastomotică) fiind cvasi-universal. În absenţa unui agent etiologic
definit, diagnosticul BC se realizează pe baza caracteristicilor clinice, imagistice,
endoscopice şi histologice.
În 1932, în lucrarea Regional ileitis: a pathological and clinical entity,
gastroenterologul american Burrill Bernard Crohn, împreună cu colegii săi chi-
rurgi Leon Grinzburg şi Gordon Oppenheimer, au caracterizat pentru prima dată
această afecţiune. Au fost descrise manifestările clinice şi marca histologică a
bolii (granulomului epitelioid), cu sublinierea diferenţei faţă de tuberculoza intesti-
nală. Ulterior s-a demonstrat că inflamaţia granulomatoasă poate fi localizată în
orice parte a tubului digestiv, iar denumirile iniţiale de ileită/ileocolită regională
sau enterocolită granulomatoasă au fost abandonate şi a fost stabilită denumirea
de „boală Crohn”.
2. Epidemiologie
BC este o afecţiune ubicvitară a cărei incidenţă şi prevalenţă se află în
creştere în întreaga lume. Încidenţa şi prevalenţa sunt superioare în zonele
dezvoltate comparativ cu cele în curs de dezvoltare sau subdezvoltate şi în ariile
urbane comparativ cu cele rurale. Incidenţa şi prevalenţa medie sunt de 5-8/105,
respectiv 100-150/105. În raport cu localizarea geografică, se descrie un gradient
Boala Crohn 289
nord-vest/sud-est de până la 10-12 ori. Cele mai mari rate de incidenţă sunt
întâlnite în nordul Europei (10,6/105), America de Nord (20,2/105 în Canada),
Australia (29,3/105) şi Noua Zeelandă (16,5/105), iar prevalenţa cea mai mare în
Europa (322/105), Canada (319/105) şi Statele Unite ale Americii (214/105). Rate
reduse de incidenţă şi prevalenţă sunt raportate în sudul Europei şi bazinul medi-
teranian, Europa de Est, Orientul Mijlociu, Asia, America Latină. În România,
incidenţa raportată a BC este de 0,5/105 locuitori, iar prevalenţa de 1,51/105
locuitori, conform datelor din 2004, dar date recente nepublicate estimează o
creştere de aproximativ 10 ori a acestor valori. Variabilitatea geografică este
guvernată de factori genetici, de mediu, socio-economici, nivel de sanitaţie şi grad
de urbanizare.
Date epidemiologice recente relevă o creştere constantă a incidenţei BC
în ariile cu prevalenţa redusă, în paralel cu dezvoltarea, urbanizarea şi occiden-
talizarea acestora. Astfel, în Coreea de Sud incidenţa BC a crescut de la 0,05 în
anii 1980 la 1,34/105 locuitori în anii 2000, mai multe țări din Extremul Orient
(Coreea, China, Japonia, Hong Kong) confruntându-se cu o creștere de 2-3 ori a
prevalenței BC în ultimul deceniu, în paralel cu procesul de urbanizare rapidă.
Deși România face parte dintre țările cu incidență și prevalență redusă a BC, se
anticipează că schimbarea radicală a modului de viaţă după modelul ţărilor occi-
dentale, precum şi accesul larg la mijloacele moderne de diagnostic va determina
o creştere importantă a incidenţei şi prevalenţei BC în ţara noastră în următorii
ani. Studiul populaţiilor care emigrează din arii cu prevalenţă redusă în arii cu
prevalenţă crescută a arătat o creştere a incidenţei BC la prima şi a doua generaţie,
evidenţiind rolul expunerii precoce în cursul vieţii la factorii de mediu.
Deşi BC poate afecta orice grupă de vârstă, cel mai frecvent debutul are
loc în decadele 2-4 (între 15 şi 40 de ani), cu un al doilea vârf de incidenţă între
50 şi 60 de ani. Repartiţia pe sexe este relativ egală, cu o uşoară predominanţă la
sexul feminin (1.2:1). Agregarea familială a BC este raportată în aproximativ 20%
din cazuri, riscul relativ de a dezvolta BC (de obicei) sau rectocolită ulcero-
hemoragică (mai rar) la rudele de gradul 1 ale pacienţilor cu BC fiind de 14-15 ori
mai mare decât în populaţia generală.
3. Etiologie și patogeneză
BC rezultă din interacţiunea complexă dintre susceptibilitatea genetică,
factori de mediu şi microbiota intestinală, având drept consecinţă perturbarea răs-
punsului imun înnăscut şi adaptativ şi anomalii ale funcţiei de barieră intestinală.
3.1. Factori genetici şi istoricul familial
Rolul acestora este documentat în studiile efectuate la gemenii monozi-
goţi, care arată o rată de concordanţă a BC de până la 67%. Agregarea familială
este întâlnită la 12% dintre pacienţii cu BC. BC este mai frecventă la populația
albă comparativ cu cea afro-americană sau asiatică, la evrei faţă de non-evrei şi la
evreii Ashkenazi (est europeni şi americani) comparativ cu cei Sepharzi (orientali).
Studiile tip genome-wide association study (GWAS) au dus la identifica-
rea a peste 200 de alele de susceptibilitate asociate cu bolile inflamatorii intesti-
nale, 37 dintre ele fiind specific asociate cu BC. Aceşti loci genici sunt localizaţi
290 Boala Crohn
pe cromozomii 1, 5, 6, 12, 14, 16 și 19. În marea lor majoritate, aceste gene sunt
implicate în controlul imunităţii înnăscute şi adaptative, recunoaşterea bacteriană
(NOD2, ATG16L1, LRRK2, IRGM, Il23R, OCTN1 şi 2, HLA, STAT3, JAK2,
Th17) şi sinteza de mucus (MUC2), sugerând faptul că alterarea răspunsului anti-
microbian este un factor cheie în etiopatogeneza BC şi conducând la descoperirea
a noi ţinte terapeutice în BC. Gena NOD2/CARD15 situată pe cromozomul 16
(16q12) a fost prima genă de susceptibilitate în BC, descrisă în 1996. Mutațiile
acestei gene (Arg702Trp, Gly908Arg, 3020insC) conferă un risc de 10-40 ori mai
mare de a dezvolta BC pentru homozigoţi (aceeaşi mutaţie pe ambii cromozomi
16) şi heterozigoţii compuşi (mutaţii diferite pe cei doi cromozomi 16) şi de
1,5-3 ori mai mare pentru heterozigoţi (o singură mutaţie la nivelul perechii de
cromozomi). Aproximativ 10-30% din pacienţii cu BC sunt heterozigoţi pentru
una dintre cele 3 mutaţii menționate şi 3-15% sunt homozigoţi sau heterozigoţi
compuşi. Gena NOD2/CARD15 codifică o proteină din citoplasma monocitelor şi
enterocitelor care funcţionează ca senzor intracelular pentru bacterii, fiind ligand
pentru MDP (muramil dipeptid), o componentă a proteoglicanului bacterian,
prezent atât la germenii Gram-pozitivi, cât şi la cei Gram-negativi. Această
proteină determină activarea factorului nuclear NFkB, astfel că mutaţiile genei
NOD2/CARD15 au drept consecinţă un răspuns imun antibacterian alterat, de-
fecte de clearance bacterian şi de autofagie, mecanisme cheie în patogeneza BC.
Fenotipic, prezenţa mutaţiilor NOD2/CARD15 este asociată semnificativ (dar nu
exclusiv) cu localizarea ileală şi patternul stenozant al bolii şi cu debutul la vârstă
tânără. Progresele genetice în BC au permis asocierea dintre genotip şi fenotipul
clinic (vârsta de debut, localizarea, patternul sau severitatea bolii, prezenţa mani-
festărilor extraintestinale, riscul de displazie/malignizare, riscul pentru intervenţie
chirurgicală) sau răspunsul terapeutic. În ciuda acestor progrese, predispoziţia
genetică este insuficientă pentru a explica variabilitatea fenotipică a BC, iar eva-
luarea genetică nu este încă încorporată în practica curentă.
3.2. Factori de mediu
Rolul factorilor de mediu poate fi observat în ţările „emergente” (Japonia,
India, Coreea), în care incidenţa BC a crescut în utimii ani ca urmare a urbanizării
accelerate, creşterii nivelului socio-economic şi occidentalizării stilului de viaţă.
Factori/condiţii predispozante sunt considerate dieta săracă în fibre, fructe şi
legume proaspete, bogată în hidrocarbonate rafinate, grăsimi saturate, alimente
semipreparate, preparate tip fast food, prezenţa aditivilor şi emulsificatorilor alimen-
tari; activitatea desfășurată în spaţii închise; nivelul crescut de igienă; rezidenţa în
mediul urban. Naşterea prin cezariană nu pare să crească riscul pentru BC.
Fumatul este cel mai bine studiat factor de mediu în etiopatogenia BC;
fumatul creşte de 2 ori riscul pentru BC şi se asociază cu un risc crescut de
intervenţii chirurgicale şi recidivă post-operatorie. Expunerea la antibiotice în
copilărie (prin efectul pe care acestea îl au asupra compoziţiei microbiotei) creşte
riscul de BC. Alte medicamente potenţial asociate cu riscul de BC şi precipitarea
puseelor inflamatorii sunt antiinflamatoarele nonsteroidiene, aspirina şi contra-
ceptivele orale, în timp ce statinele sunt creditate cu efect protector, îndeosebi la
persoanele vârstnice.
Boala Crohn 291
4. Tablou clinic
Manifestările clinice ale BC variază în raport cu severitatea inflamaţiei,
localizarea bolii, comportamentul clinico-patologic şi prezenţa sau absenţa com-
plicaţiilor. Cele mai frecvente simptome sunt durerea abdominală, diareea cro-
nică, scăderea ponderală, anorexia şi fatigabilitatea. În formele severe, pacienţii
pot prezenta febră sau stare subfebrilă, letargie, tahicardie, deshidratare, paloare,
anemie. Cel mai frecvent scenariu de debut al BC este caracterizat prin durere
în fosa iliacă/flancul drept, diaree cronică şi scădere ponderală apărute la un
pacient tânăr.
În raport cu localizarea se descriu 4 forme topografice ale BC: ileoco-
lonică (aproximativ 40% din cazuri), localizată strict la intestinul subţire (30%),
localizată strict la colon (25%) şi localizată la tubul digestiv superior (oroeso-
fagogastroduodenală) (8%, de regulă în asociere cu una din localizările distale).
Aproximativ 1/3 din pacienţi prezintă BC perianală asociată. Prezentarea clinică a
BC diferă în raport cu localizarea.
1. BC ileală se poate manifesta dramatic, prin durere intensă, susţinută,
localizată în fosa iliacă dreaptă, mimând apendicita acută, sau prin ocluzie intesti-
nală (durere de tip colicativ însoţită de distensie abdominală, greaţă, vărsături)
cauzată de impactarea unor alimente cu conţinut crescut de fibre la nivelul unei
stenoze ileale. Uzual, debutul este insidios, cu episoade de durere colicativă,
greaţă, scădere ponderală, scaune diareice, diagnosticul de BC fiind stabilit cu o
întârziere de câteva luni sau ani de la debutul simptomelor. Obiectiv, se poate
palpa o masă pseudotumorală în fosa iliacă dreaptă, iar pacientul poate fi palid,
febril sau/şi malnutrit.
2. BC colonică (inflamaţia cruţă de obicei rectul, cel mai frecvent este
afectat colonul drept, dar leziunile se pot extinde distal şi pot interesa cadrul colic
în întregime) se manifestă de regulă prin diaree cu sânge, durere abdominală şi
scădere ponderală. Dacă există afectare rectală, pacientul poate prezenta tenesme,
proctalgii, defecaţie imperioasă.
3. BC perianală acompaniază de obicei celelalte localizări, dar poate
preceda uneori cu câţiva ani manifestările luminale. Ea se poate manifesta ca
fistule perianale (situate lateral pe circumferinţa anală spre deosebire de fistulele
idiopatice, situate de obicei anterior şi posterior), leziuni ale canalului anal
(ulcere, fisuri, stenoze) şi leziuni cutanate (ulcere superficiale, abcese, skin tag
tipul 1: pliuri cutanate uneori moi şi nedureroase, tipul 2: pliuri cutanate indurate,
edemațiate, dureroase, situate pe locul fistulelor sau ulcerelor vindecate).
4. BC cu localizare la tubul digestiv superior. BC orală are manifestari
extrem de variabile: edem asimetric al buzei (mai frecvent cea inferioară), fisuri şi
ulcere serpinginoase ale mucoasei bucale, ulcere aftoide (alungite, situate de-a
lungul şanţurilor bucale – diferite de aftele bucale care sunt rotund-ovalare). BC
esofagiană se poate manifesta prin odinofagie, durere retrosternală, disfagie, piro-
zis, scădere ponderală, iar localizarea gastroduodenală are o prezentare clinică
similară ulcerului peptic (durere epigastrică, greaţă, vărsături).
În raport cu comportamentul clinico-patologic se descriu 3 forme de BC:
nonstenozantă/nonpenetrantă (inflamatorie), stenozantă şi penetrantă (caracteri-
zată prin prezenţa fistulelor şi abceselor). Topografia şi patternul clinico-patologic
reprezintă criteriile care stau la baza clasificării Montreal în BC (Tabelul I).
294 Boala Crohn
Tabel I. Clasificarea Montreal a bolii Crohn
Vârsta la
A1 < 16 ani A2 17-40 ani A3 > 40 ani
diagnostic
L4 tub digestiv
Localizarea L1 ileală L2 colonică L3 ileocolonică
superior
B1 nonstenozant,
Comportament B2 stenozant B3 penetrant p boala perianală
nonpenetrant
5. Diagnostic
Nu există un test diagnostic gold standard, diagnosticul BC fiind funda-
mentat pe o combinaţie de criterii clinice, radiologice (imagistice), biomarkeri şi
leziuni endoscopice şi histologice. Testele genetice sau serologice pot susţine
diagnosticul, dar nu sunt recomandate pentru utilizarea clinică de rutină. Diag-
nosticul complet şi corect al BC trebuie să cuprindă localizarea bolii, severitatea
puseului inflamator, forma clinico-patologică şi prezenţa complicaţiilor.
Diagnosticul bolii este fundamentat pe o anamneză detaliată, care să
includă modalitatea de debut, simptomele şi caracterul non-funcţional al acestora
(diareea nocturnă, prezenţa febrei, scăderea ponderală involuntară). Manifestări
clinice precum diareea cronică, durerea abdominală, hematochezia sunt evoca-
toare pentru diagnostic. Istoricul familial de boli inflamatorii intestinale, fumatul,
informaţii despre călătorii recente, infecţii gastrointestinale şi tratamente medi-
camentoase recente (antibiotice, antiinflamatoare non-steroidiene etc.) istoricul
chirurgical (apendicectomia, fistulotomia) pot fi relevante.
5.1. Examenul obiectiv
Examenul obiectiv trebuie să cuprindă evaluarea stării generale, greutatea
şi IMC (indexul de masă corporală), temperatura, pulsul, tensiunea arterială,
inspecţia tegumentelor, a cavităţii bucale, palparea şi percuţia abdomenului, exa-
menul regiunii anale, tuşeul rectal. Sunt sugestive pentru diagnostic semnele
de toxicitate sistemică, deshidratare, denutriţie, anemie, stare subfebrilă/febrilă,
296 Boala Crohn