Dra.

Santamaría
8 – 11 – 2018

PATOLOGÍA DE VULVA, VAGINA Y CÉRVIX

VULVA

LESIONES INFECCIOSAS VULVARES CON ULCERACIÓN

El aparato genial femenino tiende a tener infecciones locales frecuentes por la actividad sexual, cambios de
temperatura y de pH. Muchos factores están relacionados con el aseo y la higiene personal. Anteriormente la
sífilis era una de las enfermedades más importantes en la vulva, lo que pasa con la vulva aunque es un órgano
externo, no es un órgano que se esté examinando frecuentemente y por esto las enfermedades malignas se
diagnostican en etapas avanzadas. El espectro de microrganismos es grande, la mayoría de ellos son tratables
pero el problema está en la demora del diagnóstico.

o Las tuberculosis cutáneas son súper raras, aunque la contaminación anal-vaginal es frecuente.

En labios mayores y menores las lesiones se manifiestan frecuentemente como ulceras pero como no son
dolorosas no hay consulta porque la mujer no la ve, ni la siente.

Puede haber inflamación, ulcera y leucoplasia (placa blanquecina que tienen connotaciones diferentes,
generalmente se describen en las mucosas del tracto genital ya sea femenino o masculino, en la cavidad oral,
tracto gastrointestinal o en la vejiga), las leucoplasias pueden ser completamente benignas hasta tumorales.
Puede haber leucoplasias a nivel vulvar por las distrofias, las displacías, papulosis bowenoide (virus),
enfermedad de bowen (CA in situ), virus papiloma – herpes tipo II y enfermedad de paget (se asocia con una
enfermedad tumoral de epitelio escamoso subyacente).

Las distrofias se han clasificado en diferentes tipos y lo que las caracteriza es la atipia celular:

1. Hiperplasica: el epitelio es de mayor grosor, porque crece y macroscópicamente se ve grande

2. Liquen escleroso: patología benigna que es esclerosa y atrófica, el epitelio se vuelve delgado, la clínica
característica es prurito, se hace biopsia para saber frente a que patología se está. Se asocia con edad
adulta en las mujeres y por ende el manejo se hace con cremas tópicas con estrógenos.

 Puede haber una mezcla de partes atróficas e hipertróficas en algunas zonas.

TUMORES

Como la vulva es piel y mucosa, estos tumores se desarrollan de todas las estructuras que compone la vulva,
de los anexos cutáneos y del epitelio

Benigno:

- Papilomas - Pólipos - Neurales

- Nevus - Miomas

De los malignos el más frecuente es el carcinoma escamocelular (del epitelio que reviste la mucosa y la piel):
todavía es de personas mayores entre 60 a 90 años, la incidencia disminuye en la edad, por la relación con los
virus como el de VPH, Herpes. En la vulva no se ven la lesiones iniciales, entonces la paciente no se da cuenta
hasta que hay tumor, dolor, prurito y sangrado (estado avanzado), porque si está sangrando está infiltrando
vasos sanguíneos por lo que el pronóstico empeora y los tratamientos quirúrgicos deben ser más agresivos, lo
que implica un deterioro en la calidad de vida. Los factores de riesgo son las infecciones virales, veneras,
displacía que llegan a CA in situ. Se diseminan a los ganglios inguinales, zonas femorales y la pelvis de forma
bilateral. Se asocia a otras infecciones del tracto genital y factores endocrinos como lo son la HTA + obesidad +
diabetes (lo que ocurre con las pacientes obesas es que el pH se sube y estas alteraciones en el pH favorecen
infecciones y las infecciones son fundamentales en la génesis de las lesiones tumorales).
o Hacen metástasis a pulmón e hígado, el pronóstico es 40 – 60% a 5 años (G-L POASITIVOS) y 70% a 5
años (G-L NEGATIVOS). El tratamiento se hace con vulvectomia + linfadenectomia

VAGINA

Es un conducto revestido por epitelio escamoso, y por debajo hay musculo que hace contracción. Al ser un
conducto está expuesto a trauma muy frecuentemente ya sea físico o sexual. También se encuentran quistes
de bartolini (cuando se tapa el conducto la glándula sigue produciendo moco y hace una dilatación quística.
Hay que drenarlo aunque se puede infectar y la probabilidad de que se vuelva a cerrar en grande, el tratamiento
es la marsupializacion donde se rompe el quiste, sacan el contenido y las punticas por donde se cortan se unen
al tejido adyacente y no haya más colección de material o también se puede resecar el quiste completo). Los
quistes de bartolini pueden favorecer una bartholinitis, que es un proceso inflamatorio de la glándula de bartolini
y si hay obstrucción y no se saca el material, favorece la sobreinfección y terminan en abscesos que son muy
dolorosos.

o Bartholinitis: absceso de barthollini: por gonococo, estrepto, estafilo, E. Coli, T vaginal.

También pueden encontraste lesiones como “fistulas” que son puentes que comunican una cavidad con otra
cavidad, estas se forman cuando ha habido un trauma o cirugías y se dan comunicaciones anormales, entonces
puede haber una entre la vagina y la vejiga (acá el motivo de consulta es que la mujer esta orinando por la
vagina), el tratamiento es cerrar el conducto y controlar el proceso inflamatorio.

Lesiones inflamatorias y degenerativas: en pacientes con enfermedades metabólicas o con la menopausia,

porque ya no hay suplencia hormonal estrogénica, un hallazgo es la vaginitis atrófica. Cuando no están
asociadas a infecciones hay baja de estrógenos, diabetes u obesidad porque cambian el pH. La gran mayoría
se mejora mejorando el pH y la suplencia de estrógenos.

No venéreas: Venéreas:

Hemophilus, bac. Cocoides. Candidas. Clamidia T. N. Gonorrea, Tricomonas y condilomas.

Los pólipos son los tumores benignos más frecuentes dentro de lo raro que son (porque no son frecuentes las
lesiones benignas). El compromiso tumoral de la vagina es generalmente secundario a tumores malignos que
es en CA escamocelular, el adenocarcinoma (asociación con hijas de mamás que les habían dado tratamiento
hormonal), rabdomiosarcoma (tumor de musculo que se llama también sarcoma brotioide, fluye a través del
canal vaginal hacia el exterior y se ve como racimo de uvas. Se ve en la juventud mas frecuentemente, la
resección se hace y hay buena sobrevida).

CÉRVIX

Cervicitis aguda: proceso inflamatorios porque el cuello uterino está expuesto a situaciones que lo hacen
susceptible a infecciones, las agudas puede ser por trauma, parto (acá el cuello se dilata), abortos, introducción
de cuerpos extraños, abortos, duchas

o Virus: papiloma, herpes, CMV, adenovirus.

o Bacterias: N, Gonorrea TBC, sífilis, actinomicosis, Gram +/- y haemophilus

Respuesta a la inflamación: lo primero que sucede es la hiperplasia de células basales, esta prolifera y va
produciendo las células escamosas que se van muriendo y van creciendo, hay una aceleración en este proceso
de reproducción de las células basales y viene la metaplasia escamosa que es el cambio de un epitelio maduro
a uno inmaduro, en este caso el que va a hacer la metaplasia es en endocervix que es una sola capa de células
que no vienen provistas para defenderse de los procesos infecciosos, en cambio el epitelio escamoso si resiste
más los proceso inflamatorios, y como el endocervix no, entonces se transforma en epitelio escamoso (hasta
acá es benigno pero es el caldo de cultivo).

Tumores benignos y malignos:

Los benignos son tumores epiteliales que pueden ser pólipos, son relativamente raros, los tumores
mesenquimales puede haber leiomiomas, fibromas, lo más frecuente es que se trate de lesiones premalignas y
carcinoma, el más frecuente es el carcinoma escamocelular.

El cáncer de cuello uterino es el que mejor documenta los efectos de la prevención, diagnóstico temprano y
tratamiento curativo, es decir que el cuello uterino es el órgano que a través de la historia se ha mostrado que
con la prevención y con el tamizaje no tiene por qué haber carcinoma de cuello uterino.

o Historia: hace 50 años primera causa de muerte en USA, actualmente disminuyo en las 2/3partes, es decir
la octava. En Colombia es la segunda causa de muerte en mujeres. Causa 4.500 muertes al año.
o Con la disminución del carcinoma ha aumentado el diagnostico de las lesiones precancerosas y tumores
tempranos.

Factores de riesgo:

- Edad de inicio y relaciones sexuales - Persistencia en la detección de virus de alto

- Múltiples compañeros sexuales riesgo
- Pariedad elevada - Infecciones genitales (clamidia)
- Compañero sexual con múltiples compañeros  (los hombres la gran mayoría son
sexuales previos asintomáticos)

VPH

Virus pequeño, DNA circular de doble cadena con virion no envuelto y capside. Genoma con 9-10 regiones
codificantes.

Early (E6 y E7) codificantes de proteínas no estructurales

- Interactúan con genes supresores y tienen un papel en la transformación celular (oncogénesis)
- Son las que producen la lesión en los genes del epitelio, es decir que son los que se encargan de
cambiar la parte genética de la célula

Late (L1 y L2) si codifican para proteínas estructurales

- Son las que vienen en las vacunas

o Citología– estudio histológico: se encuentran coilcitos (núcleos aumentados de tamaño, binucleacion y

reforzamiento de la membrana plasmática), disqueratocitos y lesión bajo grado.

Al principio está la infección latente que puede durar meses, como 6 o más, el DNA esta libre, no se replica y
sin cambios morfológicos, solo hay detección molecular. En la infección productiva o activa hay intensa
actividad de replicación de DNA viral, cambios celulares y ya hay detección citológica y en biopsia.

Las regiones codificantes que más interesan son la E7 y L1. La presencia de E4 es la que hace que se vea una
halo perinuclear porque rompe la célula escamosa

Clasificación según riesgo de progresión a cáncer: Las cepas más frecuentes son la 6 y la 11 (de bajo riesgo) y
16 y 18 (de alto riesgo – pueden terminar en cáncer).

La gran mayoría de pacientes infectadas con virus 6 y 11 pueden hacer cambios y entre el 80 y el 90% se
resuelven solas, cuando hay persistencia por virus de infección 16 y 18 son las que van a progresar a cáncer

Dentro de la clasificación

Las lesiones intraepiteliales son precancerosas, pueden persistir hasta por 20 años. Las lesiones epiteliales de
alto grado son cuando compromete el tercio medio a todo el espesor, pero cuando solo es el 1/3 inferior es de
bajo grado.

Ocurre a cualquier edad, puede esperar 20 años pero la virulencia hace que el periodo se acorte, ocurre a
cualquier edad pero la virulencia y la susceptibilidad de la paciente hacen que este periodo se acorte y el
desarrollo del cáncer sea más rápido, la mayoría son de patrón exofitico que crecen como cosa rugosa hacia
fuera. El inicio de las relaciones sexuales es el detonante mayor para aumentar el riesgo del CA. La mayoría
son de patrón exofitico, es decir que crecen hacia fuera, ulcerado o hacia adentro. Las metástasis son a
ganglios linfáticos.

Carcinoma escamocelular

DIAGNOSTICO:

Citología cervicovaginal
- Papanicolaou
- NIC

Sistema bethesda

1. Calidad de la muestra

2. Categoría (negativa, anormalidad)

3. Anormalidad de las células escamosas

 Asc-us: Atipias indeterminadas de células escamosas (hacer control citológico)

 Asc-H: Atipias indeterminadas que no se pueden descartar que sean de alto grado
 LIEBG: Lesión intraepitelal escamosa de bajo grado como las infecciones de VPH (hacer
detección molecular si es posible)
 LIEAG: Lesiones intraepiteliales escamosa de alto grado o sea de displasia desde moderada a
severa y CA in situ que progresa a CA escamocelular (se hace detección del virus)
 Carcinoma (hacer biopsia)

4. Anormalidades glandulares

- Atipias en células endocervicales

- Atipias en células endocervicales
- Adenocarcinoma in situ
- Adenocarcinoma adocervial
- Adenocarcinoma endometrial
- Otras neoplasias

Estadios

 0 = CA in situ
 4 = Cuando hay invasión