Curs PC Red-08 05 2020-Liudmila Tofan-Scutaru-15344 PDF

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
"Nicolae Testemiţanu"
Depatramentul Medicină Internă
Disciplina Gastroenterologie
PANCREATITA
CRONICĂ
Conf. Univ. Dr. Liudmila Tofan-Scutaru

PLANUL PRELEGERII
• Anatomia și fiziologia pancreasului . Reglarea secreţiei pancreatice. Componența și rolul sucului pancreatic.
• Pancreatita cronică (PC), definiţie, epidemiologie, etiologie și patogeneză.
• PC: clasificarea etiologică TIGAR-O și M-ANNHEIM a pancreatitei cronice.
• PC autoimună tipul 1 și tipul 2. Criteriile de diagnostic și tratamentul.
• Morfopatologia PC. Particularități histologice în PC etanolică și în pancreatita autoimună, tip 1 și 2.
• Pancreatita cronică. Manifestări clinice.
• PC. Sistemele de clasificare utilizate pentru pancreatita cronică. Etapele evolutive ale bolii.
• Criteriile de diagnostic al PC (Societatea Pancreas, Japonia, 1997 și Criteriile M-ANNHEIM ). Clasificarea Cambridge a
modificărilor imagistice din pancreas în PC.
• PC. Metode de evaluare a funcţiei exocrine și endocrine a pancreasului.
• PC. Diagnosticarea insuficienței exocrine pancreatice din PC. Evaluarea nutrițională, parametrii de sânge pentru
măsurarea malnutriției.
• Diagnosticarea imagistică a PC.
• Diagnosticul pozitiv al pancreatitei cronice. PC, diagnosticul diferenţial.
• Evioluție și prognostic al PC. Complicațiile PC.
• Tratamentul PC. Terapia medicală a sindromului dolor și insuficienței pancreatice exocrină și endocrină .
• PC: Profilaxia .
PANCREASUL EXOCRIN - ANATOMIA
P exocrin - 85% din masa P, glandă acinoasă ramificată, formată din acini şi ducte
excretoare. Fiecare acinus este format din 8 – 12 - 40 acinocite, care formează în
centru un lumen, conectat prin celule centroacinare la sistemul de ducte excretoare
lobulare, apoi interlobulare, care se deschid în ductul pancreatic principal – Virsung
sau în cel accesoriu – Santorin.
PANCREASUL EXOCRIN
 Ductul principal trece prin tot
organul, se lărgeşte treptat (de
la 2 la 5 mm) şi se deschide în
duoden în regiunea PDM – a lui
Vater, situată pe mucoasa
peretelui medial al D la 3 –
10cm de la pilor.
 La joncţiunea coledocului cu canalul pancreatic se formează un complex

sfincterian muscular – sfincterul lui Oddi, se deschide ritmic fiecare 6 –12 secunde.
 În jurul ductelor interlobulare există un ţesut areolar, în care se evidenţiază
capilare, fibre musculare netede, fibre nervoase vegetative, celule mast (goblet) şi
argentafine (ganglionare). Alocuri apar cordoane de epiteliocite nediferenţiate.
FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
• Unitatea funcțională a pancreasului exocrin : acinusul și
ductul său de drenaj .
• Celulele acinare - sinteteza, stocarea și secreția de enzime
digestive.
• Pe membrana bazolaterală sunt receptori pentru
hormoni și neurotransmițători care stimulează secreția

enzimelor.
• Partea bazală a celulei conține nucleul precum și reticulul

endoplasmic - pentru sinteza proteinelor .
• Regiunea apicală a celulei conține granule de zymogen -
depozitul de enzime digestive.

FIZIOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
• Epiteliul ductal se extinde până la lumenul acinusului.
• Epithelul canalului (ductal) constă din celule cuboide piramidale și conțin

mitocondriile abundente necesare pentru produsele energetice necesare
transportului ionic.
• Celulele ductale terminale care interferă cu acini sunt numite celule

centroacinare. Funcția celulei centroacinare - încă incertă - poate juca un rol
în furnizarea de celule progenitoare pentru linii de celule pancreatice.
• Celulele ductului, precum și celulele centroacinare conțin anhidrază

carbonică, care este importantă pentru capacitatea lor de a secreta
bicarbonat.
• Adiacent la partea bazolaterală a celulelor acinare și într-o mică măsură în

jurul canalelor mici și a vaselor de sânge pancreatice sunt celule stelate
pancreatice, care compromit aproximativ 4-7% din toate celulele
parenchimale.
PANCREASUL EXOCRIN (90%)
 Structură lobulată tubuloacinoasă
 Acinusul pancreatic eliberează

enzime / proenzime digestive, ce
participă în digestia proteinelor,
lipidelor, glucidelor
 Celulele epiteliului ductal secretă

apă, bicarbonat, cu rol de
neutralizare a HCl stomacal în
lumenul duodenal
REGLAREA SECREŢIEI PANCREATICE
Inhibitorii secreţiei
Stimulatorii secreției acinare:
exocrină:
Cholecistokinina (CCK)  Glucagonul
 Somatostatina
Secretina
 PP
Acetilcolina (Ach)
Insulina creşte secreţia
Peptida gastrin-eliberatoare (GRP)
pancreatică exocrină
Polipeptida intestinală vasoactivă
(VIP).
Stimulatorii
Substanța P.secreției canalare:
 Secretină și acetilcolină (Ach)
 Cholecystokinina stimulează slab secreția fluidă, dar puternic
potențează efectul secretinei.
SECREȚIA EXOCRINĂ PANCREATICĂ MEDIATĂ DE RECEPTORI
Secreția enzimelor dig - stimulată de hormoni și prin inervația
parasimpatică a pancreasului.
(Neuro)hormonii declanșează procesul de secreție mediată de
receptorii acinari de secreţie, ce aparțin la familia de
proteine G legate de 7 receptori transmembranari de
domeniu.
Exocitoza enzimelor digestive este mediata de diferiți
mesageri prin legarea de receptori:
 Ach și GRP mediază recrutarea Ca2 + din depozitele de
calciu intracelular (ER)
N. Vagus
 Secretina și VIP induc activitatea adenilat-ciclazei, care duce
la creșterea nivelurilor intracelulare de adenozin În 2 sec. messengerul mediază exocitoza
monofosfat-ciclicic (cAMP). enzimei în lumenul acinar:
Efectele CCK nu sunt mediate de receptori, fiind mediate de • GRP, CCK și Ach conduc la o creștere a
concentrației celulare de calciu (Ca2 +).
fibrele aferente vagale. Celulele acinare umane, spre
• VIP și secretina mediază secreția
deosebire de rozătoare nu exprimă receptori la CCK. acinară prin intermediul cAMP celular.
ENZIME DIGESTIVE ALE PANCREASULUI EXOCRIN
ENZIMA IZOENZIME SUBSTRAT
Amilaza Amidon, glicogen (în mono- şi

dizaharide )
Tripsin(ogen) tripsinogen cationic (65%), Proteine (scindează în lanțul proteic
tripsinogen anionic (30%), legăturile dintre aminoacizi)
mezotrispsinogen (5%)
Chymotrypsin(ogen) A, B Proteine (scindează în lanțul proteic
legăturile dintre aminoacizi)
(Pro)elastaza 2A, 2B, 3A, 3B (măsurată prin
elastază din fecale)
(Pro)carboxypeptida A1, A2, B1

se
Lipaza Trigliceride (disociază lipidele
emulsionate de sărurile biliare în
glicerol şi acizi graşi liberi)
Phospholipase A2 Fosfolipide
Carboxylesterase Colesterol esteri, vitamina solubila in
(cholesterol lipide
esterase) esteri, trigliceride
ENZIMELE PENTRU DIGESTIA PROTEICĂ
 Digestia proteică începe în stomac de către proteaza

pepsina.
 Enzimele proteolitice ale pancreasului reprezintă
sursa principală pentru digestia proteinelor.
 Toate proteazele pancreatice sunt secretate ca
precursori inactivi.
 Tripsinogenul este precursorul inactiv pentru tripsina,
care este enzima cheie pentru activarea tuturor
enzimelor proteolitice din duoden.
 Tripsinogenul devine activat de enteropeptidază care
este secretată de marginea în perie a enterocitului • Enterokinaza duodenală activează
duodenal. tripsina prin proteoliza limitată a
 La rândul său, tripsina activă activează cea mai mare tripsinogenului.
parte a tripsinogenului și a precursorilor pentru toate • Tripsinogenul și alte proenzime sunt

apoi activate de tripsină.
celelalte proteaze pancreatice.
ENZIMELE DIGESTIVE PANCREATICE
Pentru a preveni autodigestia și inflamația din

pancreas:
• Sinteza enzimelor P în granule zimogene ale

celulelor acinare - formă insolubilă → solubile -
în mediul alcalin din ductele pancreatice
•O serie de enzime sunt secretate ca proenzime

inactive (tripsină, elastază, chymotripsină,
carboxipeptidază, fosfolipază A) care devin
activate în duoden prin hidroliză enzimatică
(prevenirea autodigestiei)
PANCREASUL ENDOCRIN
 Insulele lui Langerhans, formate din celule

dispuse în cordoane anastomozate între ele,
fiind separate de P exocrin prin ţesut conjunctiv.
Fiecare insulă este înconjurată de o reţea
capilară, care trimite ramuri intrainsulare.
 Aproape un milion de insule Langerhans sunt

distribuite în pancreas, variind în mărime de la
40 până la 900 μm.
 Cele mai multe insule conțin 3000 până la 4000

de celule care își secretează hormonii în capilare Demonstrarea apropieri
celulelor insulare de capilare
fenestrate adiacente.
PANCREASUL ENDOCRIN
P endocrin - format din 5 tipuri de celule:  (alfa),  (beta),  (delta), PP, și ε.
  (ins. bazofili) 50 – 80% din masa ins., local. preponderent în centrul insulelor,
secretă insulină (glikogenoliză, scade gluconeogeneza) şi amilină (inhibă secreția
de insulină și efectele insulinei).
  (ins. acidofili) - 5 – 20% din masa insulelor, loc. spre periferia insulelor, secretă
glucagona (creșterea glicogenolizei și a gluconeogenezei).
 Celule  (insulocite definitive) – apr. 5% din masa insulară, localizate spre periferie
în insule, secretă somatostatină (inhibă secreția tuturor hormonilor GI.)
 Celule PP - 10-35% din m ins., sunt prezente și în ţesutul panc. exocrin. Secretă
polipeptide pancreatice (Inhibă secreția pancreatică exocrină și secreția de
insulină).
 Celule ε (epsilon). Secretă ghrelina (inhiba eliberarea de insulină și funcția

insulinei).
PC - DEFINIȚIE
PC este o afecțiune a pancreasului în care episoadele inflamatorii
recurente au ca rezultat înlocuirea parenchimului pancreatic cu
țesut conjunctiv fibros și această reorganizare fibrotică a
pancreasului duce la insuficiență pancreatică exocrină și
endocrină progresivă.
United European Gastroenterology Journal. 0(0) 1–47. Author(s) 2017 Reprints and permissions: sagepub.co.uk/journals.
Permissions.nav. DOI: 10.1177/2050640616684695. journals.sagepub.com/home/ueg
PC. Definiție.
The American College of Gastroenterology.
•PC a fost definită ca fiind o boală inflamatorie

continuă a pancreasului, caracterizată printr-o
schimbare morfologică ireversibilă și care
provoacă de obicei durere și / sau pierdere
permanentă a funcției .
Am J Gastroenterol 2020;115:49–55.https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000421
PANCREATITA CRONICĂ. DEFINIRE
Pancreatita cronică (PC) este o boală inflamator-

distructivă, care determină modificări și deteriorari
anatomice ireversibile incluzând infiltrarea cu celule
inflamatorii, procese fibrotice și formarea
calcificărilor, distrugerea țesutului pancreatic exocrin
și endocrin, care duce în cele din urmă la disfuncții
ireversibile și permanente ale glandei pancreatice
endocrine și exocrine.
PANCREATITA CRONICĂ. DEFINIRE
 Pancreatita cronică descrie o gamă largă de boli

progresive ireversibile ale pancreasului în care
procesele inflamatorii recurente determină
substituția parenchimului normal pancreatic prin
țesut conjunctiv fibros (Hoffmeister et al., 2015).
 Astfel, funcțiile exocrine și endocrine ale
pancreasului sunt pierdute treptat.
Problemele actuale în definirea bolii - PC
• Cadrul clinicopatologic tradițional definește Pancreatita

cronică prin afectarea ireversibilă, cedea ce duce la anii de
întârziere de la debutul simptomelor și diagnostic și, de
obicei, nu reușește să identifice sau să abordeze etiologia
de bază, nu poate prezice cursul clinic, nu poate direcționa
tratamente preventive care schimbă traiectoria bolii și
rămâne limitată la îngrijirea simptomatică sau de
susținere și înlocuirea funcției glandelor pierdute.
Scurt istoric
• Circa 300 î.C. Herophilus din Calcedon - prima
descriere a pancreasului, a numit organul
„pancreas” din grecescul Πάν (pan, ce înseamnă
tot) și κρέας (kreas, însemnând carne) (Fitzgerald,
1980).
• 1642: J.C. Wirsung descoperă canalul pancreatic
• 1667: Dr. Graaf descrie calculii pancreatici.
• 1942: Lagerlof descrie şi delimitează boala.
• 1968: Comfort și colab. - prima descriere completă

a afecţiunii.
Epidemiologie
Distribuţia geografică a PC este neuniformă și se suprapune cu factorii
majori de risc: fumatul, alcoolul, și malnutriţia
PC se dezvoltă ades la pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 ani.
Raprt B/F= 2/1
Incidența - numărul de cazuri noi de PC care Prevalența - proporţia de indivizi dintr-o

populaţie care au PC la un moment dat.
apar într-o populaţie la risc pentru boală
• Prevalența PC – 35-50 cazuri la 100 000 adulți
într-un interval de timp.
(Yadav D, 2011;Hirota M, 2014;Dominguez-
• 5-12 cazuri noi/ 100 000 locuitori /an
Munoz JE,2014)
• B/F (2/1) • În RM prevalența afecțiunilor pancreasului a
• Incidenţă maximă – între 35 - 45 ani. crescut evident comparativ cu prevalenţa altor
maladii gastrointestinale (de cca 2 ori) din
La bărbaţi predomină PC indusă de alcool.
2005-2016:
• În RM incidenţa totală a afecţiunilor
 totală 1069 - 2171,
pancreasului în 2015 - 251 cazuri/100.000. la maturi 1325 - 2541, la copii : 238 - 629.
Modificarea incidenței la nivel mondial și
prevalența pancreatitei cronice de-a lungul timpului
Prevalență în SUA:
42-73 la 100 000 de
adulți,
JAMA. 2019; 322 (24):
2422-2434. doi: 10.1001
/ jama.2019.19411
Levy et al. 2014;

Jupp et al. 2010
Epidemiologie PC
• O ușoară predominanță masculină a bolii a fost remarcată
de zeci de ani, iar asocierea recentă cu modificări

la locusul Claudin ( CLDN ) 2 pe cromozomul X poate explica
parțial distribuțiile sexuale observate în CP indusă de alcool
( Whitcomb DC, 2014; Conwell DL, 2017 ).
• Diferențe rasiale au fost observate în PC, pacienții negri

fiind mai susceptibili să aibă modificări morfologice
avansate în imagistică și durere și dizabilitate mai severe în
comparație cu albii (Wilcox CM, 2016).
PC. Epidemiologie
• Mortalitatea la pacienţii cu PC este influenţată de

consumul de alcool.
• La cei care nu opresc consumul, riscul de deces creşte
la 60%.
• Supravieţuirea la 10 ani a bolnavilor cu pancreatită

cronică este de 70%, iar la 20 ani este de aproximativ
45%.
PC Etiologie
•Nu există o singură etiologie care duce în mod
inevitabil la pancreatită cronică și PC este mai
degrabă considerată o boală complexă cu mai
mulți factori care contribuie bolii.

PC. Evaluarea etiologiei. Rezumatul dovezilor.
• Nu există ECR, analize sistematice sau meta-analize care se concentrează în mod special pe
ordinea testării pentru determinarea unei etiologii a CP ( Rosendahl JGut 2013;62:582–92.)
Sistemul TIGAR-O a fost utilizat pentru a ajuta la clasificarea unei etiologii pentru a explica
CP, s-a dovedit util în mai multe studii internaționale și a fost recent revizuit pentru a
include perspective noi din ultimii 20 de ani (Sarles H, 1988; Whitcomb DC; the North
American Pancreas Study Group. TIGAR-O. version 2 risk/etiology checklist with topic
reviews, updates and use primers. Clin Trans Gastroenterol 2019;10:e00027).
• Acronimul înseamnă T (Toxic-Metabolic), I (Idiopatic), G (Genetic), A (Autoimun), R
(Pancreatită acută sau severă recurentă) și O (Obstructive).

ETIOLOGIE A PC. SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE TIGAR-O
(VERSIUNEA 1, Etemad și Whitcomb în 2001)
Toxico-metabolică Autoimună
 Alcoolică  PC autoimună izolată
 Fumatul de tutun  Pancreatită cronică autoimună sindromică
 Hipercalcemie PC asociată sindromului SjÖgren
 Hiperlipidemie PC asociată bolii inf.int./cirozei biiare primare
 Insuficinţă renală cronică Pancreatita acută recurentă şi severă
 Medicaţia (abuz de fenacetină)  Postnecrotică (pancreatita acută severă)
 Toxine (compuşi organici)  Pancreatita acută recurentă
Idiopatică  Boli vasculare ischemice
 Debut precoce  Afectare post-iradiaţie
 Debut tardiv Obstructivă
 Tropicală (calcificare tropicală şi  Pancreas divisum
diabet pancreatic fibrocalculos)
 Alte  Patologie a sfincterului Oddi
Genetică  Obstrucţie canalară (de exemplu, tumoare)
 Autosomal dominant  Chisturi periampulare la nivel duodenal

 Autosomal recesiv  Cicatrici pancreatice ductale post-traumatice
ETIOLOGIE A PC. SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE
TIGAR-O Versiunea 2.0 - Formă scurtă (TIGAR-O_V2-SF)
Toxico-metabolică
Legat de alcool (susceptibilitate și / sau progresie)
3-4 băuturi / zi
5 sau mai multe băuturi / zi
Fumatul (dacă da, înregistrați pachetele de ani)
Nefumători (<100 țigarete pe viață)
Fumator trecut
Fumător curent
Altele, NOS
Hipercalcemie (concentrații totale de calciu > 12,0 mg / dL sau 3 mmol / L)
Hipertrigliceridemie
Risc hipertrigliceridemic (Post> 300 mg / dL; fără post> 500 mg / dL)
Pancreatită acută hipertrigliceridemică, istoric de (> 500 mg / dL în primele 72 de ore)
Medicamente (nume)
Toxinele, altele
Boala renală cronică (CKD) - (CKD Etapa 5: boală renală în stadiu final, ESRD)
Altele, NOS
Metabolic, altele
Diabet Mellitus (cu data diagnosticării, dacă este disponibil)
Altele, NOS
Idiopatică
Debut precoce (<35 ani)
Debut tardiv (> 35 ani)
Genetică
Suspiciune;
Nu există sau nu există un genotipare limitată
Autosomal dominant (moștenire Mendeliană - sindrom cu o singură genă)
Mutații PRSS1 (pancreatită ereditară)
Autosomal recesiv (moștenire Mendeliană - sindrom cu o singură genă)
CFTR, 2 variante severe în trans (fibroza chistică)
CFTR, <2 variante severe în trans (CFTR-RD)
SPINK1, 2 variante patogene în trans . (Pancreatită familială asociată SPINK1)
Genetică complexă (genotipuri complexe non-mendeliene +/− mediu)
Gene modificatoare (listă variante genetice patogene)
PRSS1- PRSS1 locus
CLDN2 locus
Alții:
Hipertrigliceridemie (lista variantelor genetice patogene)
Altele, NOS
Pancreatită autoimună (AIP) / pancreatită sensibilă la steroizi
AIP tip 1 - boala legată de IgG4
AIP tip 2
Pancreatită acută recurentă (RAP) și pancreatită acută severă (SAP)
Pancreatită acută , episod unic ( inclusiv data evenimentului dacă este disponibilă)
PA Etiologie - extra-pancreatică (exclusiv alcoolice, HTG, hipercalcemie, genetică)
Pancreatită biliară
Post-ERCP
Traumatică
Nedefinit sau NOS
Pancreatită acută recurentă (număr de episoade, frecvență și date ale
evenimentelor, dacă sunt disponibile)
Factor obstructiv
Pancreas divisum
Stenoza ampulara
Pietre pancreatice cu canal principal
Calcificări pancreatice larg răspândite
Structurile principale ale conductelor pancreatice
Masă localizată care provoacă obstrucția canalului
ETIOLOGIE A PC.
SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE TIGAR-O
PC, Evaluarea etiologiei. Rezumatul dovezilor.
• Pancreatita cu factori de risc multipli-Consumul de alcool, Consumul de nicotină,
Factorii nutriționali, Factorii ereditari, Factorii de conducte eferente, Factorii

imunologici, Factorii metabolici variați și rari (M-ANNHEIM) sunt un sistem similar
de clasificare a factorilor multi-risk care încearcă să adauge informații pe
activitatea și stadiul bolii și a fost utilizat pentru a evalua impactul și interacțiunea
diverșilor factori de risc pe parcursul CP ( Schneider A, Lohr JM, Singer MV. The
MANNHEIM classification of chronic pancreatitis: Introduction of a unifying
classification system based on a review of previous classifications of the disease.
J Gastroenterol 2007;42:101–19).
• Sistemul M-ANNHEIM furnizează criterii de diagnostic pentru etiologie, stadiu
clinic și de diagnostic și gravitate pe baza criteriilor clinicopatologice tradiționale.

CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PC CONFORM FACTORILOR DE RISC:
M. Pancreatite cu factori multipli de risc: E. Factorii ductului pancreatic eferent
A. Consumul de alcool: Pancreas divisum
Consum excesiv (> 80 g/zi) Pancreas anular şi alte anomalii congenitale ale
Consum crescut (20 – 80 g/zi) pancreasului
Consum moderat (< 20 g/zi) Obstrucţii ale ductului pancreatic
N. Consumul de nicotină: Cicatricizări posttraumatice ale ductului
pancreatic
(la fumătorii de ţigări: descrierea consumului de
nicotină în pachete/an) Disfuncţii ale sfincterului Oddi
N. Factorii nutriţionali: I. Factori imunologici:
Alimentaţia (bogată în grăsimi şi proteine) Pancreatitele autoimune
Hiperlipidemia Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite cronice
H. Factorii ereditari: Maladiile cronice intestinale asociate cu PC,
colangita primară sclerozantă, ciroza biliară
Pancreatită ereditară
primară
Pancreatita familială
M. Diferiţi (Miscellaneous) factori rar întâlniţi şi
Pancreatită idiopatică instalată precoce /tardiv metabolici:
(după Whitcomb)
Hipercalciemia şi hiperparatireoidismul
Pancreatitele tropicale
Patologia renală cronică
(mutaţii posibile în genele CFTR , PRSS1, SPINK1)
Droguri. Toxine
PC Etiologie
• Factorii de mediu asociați cu CP includ:
abuzul de alcool (rata proporțională [OR], 3,1; IC 95%, 1,87-5,14) pentru 5
sau mai multe băuturi pe zi . S-a estimat că pacienții trebuie să consume 4-
5 băuturi alcoolice pe zi în mod constant timp de peste 5 ani pentru a fi
expuși riscului de PC ( Irving HM, Samokhvalov AV, 2009 ).
fumatul (rata proporțională [OR], 4,59; IC 95%, 2.91-7.25) pentru mai mult
de 1 pachet/zi, timp de mai mult de 35 de ani, într-un studiu de caz de
control care a implicat 971 de participanți.

PC. Etiopatogenie. Cauze toxico-metabolice. Alcoolul
• Alcoolul - principalul factor asociat cu pancreatita cronică (70-90%).
• Riscul apariţiei bolii este dependent de cantitatea şi durata

consumului. S-a demonstrat că riscul relativ de PC se înmulțește cu
un factor de aproximativ 1,4 la depășirea cu fiecare 1g peste 20 g de
alcool consumat. Se consideră că ingestia de minim 150 g alcool
absolut zilnic, timp de minimum 5 ani, reprezintă o condiție necesară
pentru apariția bolii.
• Totuși, doar 3-15% dintre marii consumatori de alcool dezvoltă PC,

ceea ce sugerează necesitatea asocierii unor co-factori favorizanți:
polimorfisme genetice și mutații, malnutriţia proteică sau alimentație
bogată în grăsimi, fumatul etc.
PC. Etiopatogenie. Cauze toxico-metabolice. Alcoolul
• Mecanismul patologic al PC alcoolice este incert, probabil că consumul cronic de alcool
sensibilizează celula acinală la vătămare (Pandol și colab. 2010).
• Prin metabolizarea alcoolului în pancreas se formează esteri de acizi grași ai etanolului

(FAEEs), responsabili de leziunile pancreatice, inclusiv prin creșterea nivelului de
calciu.
• Mecanismul care determină fibroza pancreasului a fost evidențiat de Talukdar et al.

(2006). Oxidarea de etanolul până la acetaldehidă determină activarea celulelor stelate
pancreatice și dezvoltarea fibrozei pancreatice chiar și în absența procedeul de
inflamare și a necrozei.
• Stresul oxidativ - capabili să inițieze fibrogeneza pancreasului.
• Consumul cronic de alcool favorizează procesele de precipitare prin creşterea

concentraţiei de proteine și scăderea concentraţiei de bicarbonaţi şi citraţi din secreţia
pancreatică. Aceste precipitate se pot calcifica şi determină formarea de calculi
intracanaliculari.
PC. Etiopatogenie. Cauze toxico-metabolice. Fumatul
 Fumatul - factor de risc independent pentru CP.
 Există un efect de răspuns la doză fumatului asupra afecțiunii pancreatice.
 S-a constatat asocierea dintre fumat și PC mai puternică în rândul pacienților care
consumă și alcool (Falk și colab. 2006; Yadav și colab., 2010).
 Fumatul poate accelera progresia calcifierii pancreatice, afectarea funcțională și

progresia pancreatitei acute la PC (Lankisch 2009; Imoto 2000; Maisonneuve și
colab. 2005, 2006).
 Fumatul a fost corelat cu multe complicații ale CP, cum ar fi insuf. exocrină,
dezvoltarea calcifierilor și modificări ductale (Luaces-Regueira și colab. 2014).
 Renunțarea la fumat ar putea încetini dezvoltarea și progresia CP. Riscul de PC a

scăzut semnificativ în cazul renunțării definitive la fumat (Andriulli și colab. 2010).
Renunțarea la fumat în primii ani după debutul clinic al PC reduce riscul dezvoltării
de calcifieri pancreatice (Talamini și colab. 2007)
PC. Etiopatogenie. Cauze toxico-metabolice. Fumatul
• Modificări ale celulelor acinale incluzând vacuolizarea

citoplasmatică și edem celular, indus de nicotină. Nicotina
poate afecta enzimele digestive din pancreas (Luaces-Regueira
și col. 2014).
• Studii recente care utilizează modelul CP indus de cerulean au
demonstrat că efectele negative ale fumatului de țigară sunt

legate de inducerea interleukinei-22 secundară hidrocarburilor
arilice, care promovează fibroza pancreatică ( Xue J, Zhao Q,
2016).
https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2020/01000/Chronic_Pancreatitis__Managing_a_Difficult
_Disease.11.aspx
PC. Etiopatogenie. Cauze toxico-metabolice.
• Alimentaţia. Malnutriţia se asociază frecvent cu alcoolismul. Aportul
deficitar de proteine şi lipide alimentare are rol în apariţia PC.

Hiperparatiroidismul. Hipercalciemie. PC se întâlneşte în 10-15% din
cazurile cu hiperparatiroidism. Se produce prin precipitarea calciului în
ducte şi stimularea secreţiei de proteine şi enzime pancreatice.
Hiperlipemia. Pancreatita cronică apare de obicei în caz de
hiperlipoproteinemiile de tip I şi V. Boala are caracter autosomal
recesiv şi se poate manifesta încă din copilărie. Se datorează
trigliceridelor care trec în microcirculaţie şi eliberează acizi graşi liberi
care activează sistemul stresului oxidativ de peroxidare lipidică.
PC. Etiopatogenie. Forme clinice speciale.
Pancreatita cronică tropicală.
 În patogeneza posibil implicați factorul toxic, malnutriţia şi infecţii virale cu
citomegalovirus.
 Malnutriţia proteică induce atrofie acinară şi insulară reversibilă.
 Factorul toxic este reprezentat de cianogeni alimentari proveniţi din plantele

consumate în zonele tropicale (ingestia de rădăcină de manioc).
 Cianaţii nu pot fi detoxifiaţi deoarece pacienţii malnutriţi au o cantitate

insuficientă de aminoacizi sulfuraţi (metionină şi cisteină) şi se afectează
activitatea a numeroase enzime pancreatice, în special cele implicate în stresul
oxidativ.
 Mutațiile din SPINK1 sunt frecvent observate (40% -50%) în pancreatita tropicală.
PC. Forme clinice speciale.
Pancreatita cronică tropicală.
 Pancreatita cronică tropicală, descrisă clasic ca: ”dureri abdominale

recurente, care survin la vârsta copilăriei; diabet zaharat în jurul
vârstei pubertăţii şi moarte în floarea vieţii”.
 Durerea severă survine sub formă de atacuri recurente, cu o durată

de ore sau zile, accentuată de alimentaţie.
 DZ instalat concomitent are o mare labilitate, fiind marcat de

episoade hipoglicemice; cetoacidoza diabetică este rară.
PC. Etiologie. PC idiopatică. Mutații genetice.
• Genetica joacă în mod clar un rol major în bolile pancreatice
• Între 28% și 80% dintre pacienți sunt clasificați ca având „PC idiopatică”.
• Până la 50% dintre acești indivizi au mutații ale genei inhibitoare de tripsină
(serine protease inhibitor Kazal 1 - SPINK1 ) sau a genei regulator de conductanță

transmembrană fibroză chistică (cystic fibrosis transmembrane conductance
reglator - CFTR ).
O descoperire pivotă în genetica PA și PC a fost observația că o mutație
autosomală dominantă a genei trypsinogen cationic ( PRSS1 ) poate duce indepe

ndent la dezvoltarea AP și / sau CP ( Pfützer R, Myers E, 2002 ). Aproximativ 1%
dintre persoanele diagnosticate cu PC pot avea pancreatită ereditară, asociată
cu mutații genice ale trypsinogenului cationic ( PRSS1). Pot fi identificate mutații
ale tripsinogenul anionic (PRSS2).
PC. Etiologie. PC idiopatică. Mutații genetice.
• Alte mutații asociate cu un risc crescut de CP, deși modest, includ genele care
codifică chimotripsină C ( CTRC ), receptor senzor de calciu ( CASR ) și gena CLDN2
( Whitcomb DC., 2013 ).
• Investigațiile pentru identificarea mutațiilor genetice suplimentare rămân în

desfășurare, incluzând genele carboxipeptidazei A1 ( CPA1 ) și genei CEL (lipază
estera carboxilică ) (Witt H, 2013; Lin JH, 2019; Hegyi E, Sahin-Toth M., 2019; Fjeld
K, Weiss FU, 2015; Zou WB, 2016)
Pancreatita ereditară - în familii cu antecedente heredocolaterale de PC.
Puseuri repetate de pancreatită acuta şi precoce - steatoree.
Calculi pancreatici - frecvent.

PC. Etiopatogenie. Forme clinice speciale. PC obstructivă.
 Obstrucţia ductală – obstrucția ductului Wirsung provocată de tumori, de cicatrici
fibroase, calculi, chisturi ductale, stenoză a papilei Vater.

 Ca urmare a obstrucţiei, apar hipertensiune canalară şi modificări circulatorii
asociate cu ischemie, care determină leziuni necrotico-inflamatorii pancreatice.

 Pancreas divisum – reprezintă o variantă anatomică întâlnită la 4-11% dintre
subiecții sănătoși. La unii pacienții cu această variantă anatomică, papila minoră nu

permite drenajul adecvat al sucului pancreatic, ceea ce duce la hipertensiune
ductală șiulterior – la PC.
 Pancreatita cronică obstructivă se caracterizează printr-o posibilă ameliorare cu
regresarea dilatării ductale şi a insuficienţei exocrine pancreatice după înlăturarea

obstacolului. Fibroza poate regresa când predomină fracţiunile colagenului cu
durata de înjumătăţire scurtă: fibronectină, laminină, procolagenul III, colagenul III.

PC Etiologie. Pancreatită acută recurentă
• Episoadele anterioare de pancreatită acută apar la aproximativ jumătate
din pacienții cu PC. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2020/01000/Chronic_Pancreatitis__Managing_a_Difficult_Disease.11.aspx
• O meta-analiză recentă a raportat, că după un atac de pancreatită acută
riscul de recurență este de 22% și cel de a dezvolta pancreatită cronică

- de 10%.
• 36% dintre pacienții cu pancreatită acută recurentă progresează spre

pancreatită cronică [ Sankaran SJ, Xiao AY, Wu LM, et.al. GE. 2015 ].
• Posibil ca factorii genetici şi epigenetici să joace un rol în dezvoltarea PC
în consecința atacurilor recurente severe de pancreatită acută.

Pancreatita cronică autoimună (PAI)
În prezent se disting două tipuri de PAI.
 Tipul 1 PAI corespunde " pancreatitei sclerozante limfoplasmocitare;
sau PAI fără leziuni granulocitare.
 Tipul 2 PAI caracterizat prin termenii: " pancreatită cronică
idiopatică ductocentrică, " pancreatită non-alcoolică cu distrucție

ductală, ductocentrică sau PAI cu leziune epitelială granulocitară.
(Chari, Kloeppel et al. 2010).

Pancreatita cronică autoimună tip I
 Vârsta medie 62 ani (Sah, Chari et al. 2010).
 Raportul bărbați / femei este de aproximativ 60/40 (Zamboni, Luttges et al. 2004).
 Mai frecvent în Asia decât în Europa și Statele Unite ale Americii.
 Boli extrapancreatice mediate imun sunt găsite în aproximativ jumătate din cazuri
(SAH, Chari et al. 2010):
diabetul zaharat – în 19%,
fibroză retroperitoneale și sialadenită fiecare în 14%,
tiroidita în 10%,
nefrită interstițială și pneumonie interstițială fiecare în 5% (Shimosegawa, Chari et

al. 2011).
 In cele mai multe cazuri, aceste leziunile extrapancreatice (cu excepția DZ) sunt de
asemenea, caracterizate prin infiltrate limfoplasmocitare, ce conțin un număr mare
de celulele plasmatice IgG4-pozitive (Kamisawa și Okamoto 2006).
Pancreatita cronică autoimună tip I
 Colangita sclerozante -IgG4 pozitivă este unul dintre principalele manifestări
extrapancreatice ale tipului 1 de PAI, în care simptomul inițial major este icter
obstructiv cauzat de stenoză a coledocului, apărută în 80% din cazuri (Kamisawa,
Anjiki și colab. 2009).
 Datorită apariției frecvente de colangita în PAI legată de lgG4, primar colangita
sclerozantă reprezintă importantă.
 Ambele boli au o predominanță de sex masculin (Webster, Pereira et al. 2009).
 Din cauza multitudinii de manifestări extrapancreatice în tip 1 dePAI, a fost
promovat conceptul de PAI, ca parte a unei entități clinico-pathologice generalizate,

care a fost numita boala sistemica asociată cu lgG4 . Leziunile similare colangitei și,
probabil, că ar putea apare de asemeni, în aortă, rinichi, prostată (Kamisawa și
Okamoto 2006).
 Recent, a fost raportată apariția de cancer pancreatic, în asociere cu PAI, fie
simultan sau in timpul follow-up. Riscul de cancer este încă necunoscut, dar a fost
în principal găsit la tipul 1 de PAI (Ghazale și Chari 2007).
Repartiția pacienților cu PC autoimună, tip 1 în grupuri în funcție de
probabilitatea diagnosticului în conformitate cu criteriile HISORT
(Histology, Imaging, Serology, Other оrgan involvement, Response to steroid Therapy). (Clinica Mayo, SUA)
Grupa A: diagnostic confirmat histologic. Având unul sau ambele criterii: :

· Infiltrare limfo-plasmocitară cu fenomene de flebită obliterantă și fibroză a parenchimului.
Prezența doar de infiltrat limfoplasmocitar nu este un criteriu de diagnostic pentru PC autoimună.
· 10 celule-lgG4 pozitive în câmpul de vedere în studiul imunohistologic al infiltratului limfo-
plasmocitar
Grupa B: Date tipice ale metodelor imagistice + serologie. Prezența tuturor criteriilor enumerate:
· TC sau RMN relevă extinderea difuză a pancreasului, contrastare lentă și frontieră tip capsula cu
tesutul din jur
· La CPGRE — ductul Virsung modificat neuniform·
• Nivel crescut al IgG4 în ser
• Grupa C: răspunsul la terapia cu steroizi. Prezente toate aceste criterii:
• Boala inexplicabilă a pancreasului la excluderea variantelor de etiologie cunoscută, inclusiv a
cancerului de pancreas · Creșterea IgG4 în sânge sau afectarea altor organe, cu depistarea prezenței
de infiltrare a lor cu celule IgG4 +
• Rezoluția de simptome (pancreatice și / sau extrapancreatice) sau ameliorarea semnificativă după
utilizarea de steroizi.
Pancreatita cronică autoimună tip II
 Vârsta medie: 48 ani
 B/F = 48/52
 În majoritatea cazurilor IgG4 seric nu este elevată.
 Infiltrarea cu celulele -IgG4 pozitive foarte rar (sau lipsesc).
 GELs = Leziuni epitheliale granulocytice numeroase.
 Boli extrapancreatice care sunt asociate în 15 - 20% dintre pacienții cu tipul 2 PAI sunt
colita ulceroasă și, mai puțin frecvent, boala Crohn (Sah, Chari și colab. 2010;
Shimosegawa, Chari et al. 2011).
 Manifestări extrapancreatice care sunt observate în tipul 1 de PAI nu sunt, de obicei,

observate în tipul 2 de PAI.
 Mai puțin se știe despre rezultatul clinic al tratamentului conservator (Detlefsen, Lohr
colab. 2011).
PC - Factorii de risc – alte diverse boli
 Pacienții cu boală celiacă au aproape de trei ori este mai
mare probabilitatea să dezvolte PC (Sadr-Azodi și colab.
2012).
 Riscul de PC este pozitiv legat cu așa boli precum boala
inflamatoare a intestinului, lupusul eritematos sistemic și
alte tulburări. (Q. Zhu et. al., 2017).

PATOGENIA PC
 Fiecare tip de celulă care se găsește în pancreas -

fie celule acinare, fie ductale sau stelate - este
suspectat că va participa în patogenia PC.
 Mediul extra-pancreatic, inclusiv celulele

inflamatorii, contribuie la progresul bolilor
pancreatice inflamatorii acute și cronice.
 Proteazele pancreatice și activarea lor

intracelulară prematură sunt responsabile pentru PRSS1 - Gena tripsinogenului cationic
patogeneza pancreatitei acute și cronice. PRSS2 - Gena tripsinogenului anionic
CTRC - Chimotripsina C
 S-au identificat șase gene majore care vizează fie
celulele acinare printr-o cale dependentă de CASR - Receptorul sensibil la calciu
tripsină (PRSS1, PRSS2, CTRC, CASR, SPINK) fie SPINK1 - Inhibitorul proteazei serinice tip 1
Kazal
celulele ductului (CFTR) în determinarea PC.
CFTR - Gena ce codifică proteina reglatoare
transmembranică a fibrozei chistice
PATOGENIE PC
Teoria „boala iniţială la nivelul canalelor mici” , la nivelul acinelor şi al canalelor

(Sarles şi Sobel, 1976) :
1. Modificarea biochimică a sucului pancreatic: hipersecreţie acinoasă de proteine,
creşterea viscozităţii sucului pancreatic, scăderea volumului secreţiei, a
concentraţiei bicarbonatului şi a citratului, a litostatinei şi a inhibitorilor de
tripsină şi micşorarea pH-uliu, sporirea concentraţiei de calciu, lactoferină. Pentru
păstrarea calciului în stare solubilă sunt necesari unii stabilizatori.
2. Formarea precipitatelor proteice. ”Dopurile„ proteice sunt alcătuite din litostatină,
alte proteine, carbonaţi de calciu, celule pancreatice descuamate.
3. Formarea calculelor. Calculele sunt alcătuite din săruri de carbonat de calciu,
fosfaţi de calciu (cantităţi reduse), proteina calculelor pancreatice, alte proteine şi
polizaharide.
Patogeneza pancreatitei cronice
 Factori genetici de susceptibilitate, care implică sistemul protează /
antiprotează al pancreasului exocrin.
 Identificate variante genetice cu mecanisme celulare incerte care afectează

proteinele fără nicio legătură cu "calea centrată pe tripsină".
 Sunt implicați o combinație de stimuli patologici diferiți, inclusiv procesele

mediate imun, pentru a dezvolta pancreatita cronică.
 Cel puțin două mecanisme principale par a predispune la dezvoltarea PC:
 Stimuli patologici recurenți asupra pancreasului
 Un eveniment cronic persistent, cum ar fi o obstrucție biliară sau a canalul

pancreatic.
Patogenia PC
1. Lezarea acută acinară duce la activarea
celulelor stelate. Fibrogeneza în ţesutul
pancreatic în mare măsură este
determinată de activarea celulelor
pancreatice stelate (macrofagi tisulari).
2. Subpopulaţia dată de macrofagi tisulari

rezidenţi sintetizează şi secretă factorii
de creștere, care stimulează sinteza
matricei extracelulare - colagenului şi a
fibronectinei de către miofibroblaşti:
TGF-α şi TGF-β1 (factorii transformanţi
de creştere), PDGF (factorul de creștere
derivat din trombocite).
3. Aceasta determină proliferarea

anomală şi transformarea fibroasă a
ţesutului pancreatic.
Patogenia PC
 Citokinele și factorii de
creștere încep să activeze
celule stelate pancreatice
pașnice (PSC), duc la
proliferarea PSC care
secretă colagenul.
 In lipsa stimulului nociv,

PSC suferă apoptoză.
 Inhibarea activării PSC sau

inducerea apoptozei
reprezintă opțiuni
potențiale noi de
tratament pentru PC
Patogeneza pancreatitei cronice
Factori etiologici diverşi
Activarea peroxidării lipidice Proces inflamator în pancreas
Distrugerea ţesutului pancreatic
Schimbarea proprietăţilor Creşterea sintezei şi secreţiei de către macrofagii

antigenice a ţesutului pancreatic tisulari a factorilor de creştere: TGFα şi TGF-β1 şi a PDGF
Lansarea proceselor imune

Stimularea sintezei colagenului şi a fibronectinei de
către miofibroblaşti
Dereglarea citoxicităţii celulare
Proliferare anomală şi transformare fibroasă a pancreasului

PATOGENIE PC
 Patogeneza - anumite caracteristici, în funcție de etiologie.
 Comun pentru toate formele etiologice ale bolii:
 Modificările focal-distructive, în faze, determinate de factorii

exogeni, de hipertensiunea ductală, de activarea intrapancreatică a
proenzimelor
 Infiltrarea inflamatorie a parenchimului pancreatic
 Fibroza progresivă a parenchimului
 Dezvoltarea insuficienței pancreatice exo-și endocrine.

PC. Patologie morfologică
• PC se caracterizează morfologic
prin trei trăsături majore:
inflamaţie,
atrofie glandulară,
formare de ţesut fibros.
Substratul principal de leziune este cauzat de un proces inflamator
cronic sclerozant, care duce la pierderea parenchimului funcţional şi

la distorsionarea structurii normale a glandei.
PC. Modificări HISTOPATOLOGICE
 Distrugerea și pierderea
parenchimului exocrin - pierderea
celulelor acinare.
 Pierderea celulelor insulare.
 Infiltrare cu celulele inflamatorii.
 Fibroza este neregulată și distribuția

neuniformă, în spațiile interlobulare.
 Fibroza intralobulară nu este

specifică pentru pancreatita cronica.
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
 În stadiile precoce ale PC se depistează multiple focare de necroză lipidică,
înconjurate de fibroză lobulară sau periductală, formarea de dopuri proteice şi
calcinate ăn ducturi. În stadiile mai tardive se observă stricturi şi dilatare a
ducturilor pancreatice.
 Epiteliul ductular poate fi atrofiat, cu metaplazie sau nemodificat.
 Pot fi prezente chisturi de diferite dimensiuni şi chiar abcese mici.
 La progresarea fibrozei septele perilobulare despart parenchimul lobular în noduli
repartizaţi neuniform, înconjuraţi de insuliţe cu ţesut fibros, care par puţin mărite.
 Rareori se relevă formarea ţesutului pseudoinsular, asemănător cu nodulii de
regenerare din ciroza hepatică.
 În stadiile mai avansate se implică ţesutul endocrin pancreatic şi are loc
micşorarea cantităşii de celule endocrine, proliferarea α-celulelor şi a celulelor
pancreatice polipeptide.
PC. Patologie morfologică în PC alcoolică
 Fibroză iniţial perilobulară şi doar în stadiile avansate – intralobulară.
 Alterarea lobulelor învecinate poate fi de diferit grad.
 Dopuri de proteină, care ulterior se calcifică în ductele dilatate.
 Pierderea parenchimului exocrin şi atrofia lobulelor reziduale În

lobulii schimbaţi .
 Dilatări ale acinilor şi ductelor, căptuşite cu epiteliu cuboidal sau plat,
sau fără epiteliu (regres canalicular).
 Deseori, lobulele sunt schimbate cu grupuri neregulate de lumen

dilatat, căptuşit cu epiteliu plat, înconjurat de un ţesut fibros dens.
PC. Patologie morfologică
• În PC alcoolică – fibroză
perilobulară (interlobulară) și
apoi - și intralobulară.
• În PC autoimună – fibroză
periductală.
• La senili - fibroză fiziologică Pancreatită autoimună.

 Infiltrare cu celule de inflamație cronică a
focală asociată cu hiperplazie
două canale pancreatice de ramificație,
papilară ductală. mici, care sunt distorsionate.
 Există fibroză periductală și fibroză
interlobulară ușoară.
PC. Patologie morfologică PC
Microscopic PC:
modificări parenchimatoase: atrofia lobulilor dezorganizare, fibrozare
leziuni canaliculare: obstrucţii - mase proteice, calculi
leziuni nervoase: infiltrat inflamator perineural
modificări vasculare
în fazele avansate: fibroza mutilantă - distrucţia ţesutului insular
 Pancreatimul pancreatic și-a pierdut

caracteristica de model lobulat și este
înlocuit cu țesut fibros, care este
condensat în jurul canalelor
pancreatice dilatate, dintre care unele
conțin calculi.
PC - clasificare
• Nu există un sistem de clasificare preferat pentru definirea etiologiei
PC, deoarece sistemele de clasificare disponibile trebuie evaluate în
studiile prospective randomizate cu puncte de morbiditate și
mortalitate. Numai în acest mod se poate face o recomandare cu
privire la ce sistem să se utilizeze în viitor. (Gradul 2C, acord puternic).
• Sistemele de clasificare - pentru ghidarea strategiilor de

management, deoarece strategiile de tratament nu se pot baza doar
pe tipul și gradul modificărilor morfologice ale pancreasului, ci
trebuie să includă și constatări clinice, funcționale și imagistice.
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199

SISTEMELE DE CLASIFICARE UTILIZATE PENTRU PC
1. Clasificarea Manchester
2. Clasificarea ABC
3. M-ANNHEIM
4. TIGAR-O, versiunea 1 și 2
5. Clasificarea Rosemont.
The American Journal of Gastroenterology: ACG Clinical Guideline March 2020 - Volume 115 - Issue 3 - p 322-339
PC Blândă .5 criterii esențiale:
1.Evidențe de PC la ERP / MRP / CT
2.Dureri abdominale
3.Nu există analgezie regulată
4.Funcția endocrină și exocrină păstrată
5.Nu există complicații peri-pancreatice
PC Moderată. 5 criterii esențiale:
1.Evidența de PC la ERP / MRP / CT
2.Dureri abdominale
3.Opiacee - regulat (săptămânal)*
4.Dovezi de afectare a funcției endocrine exocrine
5.Nu există complicații peri-pancreatice
PC - Etapa finală.
1.Evidența ERP / MRP / CT a pancreatitei cronice
2.Unul sau mai multe dintre următoarele "extra
pancreatice caracteristici":
- Striuirea biliară
- Hipertensiune portală segmentală
- Stenoza duodenală
3. Plus unul sau mai multe dintre următoarele:
- Diabet, - Steatorrhoea
Clasificarea ABC
• ABC - sistem de clasificare format din trei etape (A, B și C), care îndeplinește
• Criteriile clinice : durerea, atacurile recurente de pancreatită
• Complicații ale PC (de exemplu, stenoză a ductului biliar, steatoree și diabet
zaharat).
• Criteriile imagistice - modificări ductale sau parenchimatice observate prin
ultrasonografie, ERCP, CT, RMN și / sau endosonografie.
• Clasificarea ABC a PC - bazată pe combinația semnelor clinice, morfologice și
funcționale:
A - st precoce, fără DZ, fără steatoree, fără complicații
B - prezența complicațiilor, fără insuficiență exocrină / endocrină
C – Insuficiență pancreatică endocrină (C1) exocrină (C2) mixtă (C3)

CRITERII DE DIAGNOSTIC AL PANCREATITEI CRONICE
Criteriile M-ANNHEIM de diagnostic al pancreatitei cronice
PC certă se stabileşte în prezenţa unui sau a mai multe din criteriile

indicate:
 Calcificări ale pancreasului
 Leziuni moderate sau marcate (severe) ale ductului pancreatic

(conform clasificării Cambridge).
 Insuficienţă exocrină marcată sau persistentă exprimată prin

steatoree.
 Modificări histologice specifice.

PC probabilă se stabileşte în prezenţa unui sau a mai multe din criteriile

indicate:
 Modificări ductale moderate (conform clasificării Cambridge)
 Pseudochisturi recurente sau persistente
 Teste pozitive funcţionale pancreatice exocrine (testul elastaza-1 în

materiile fecale, testul cu secretină, Testul secretin-pancreozimină)
 Insuficienţă endocrină / testul toleranţei la glucoză modificat

PC „de limită" este stabilită, când este prezentă o anamneză specifică bolii, dar lipsesc
criteriile specifice PC certe şi PC probabile. De asemenea este stabilită ca prim episod
al pancreatitei acute cu sau fără anamneză familială de PC sau prezenţa factorilor de
risc M-ANNHEIM.
Pancreatitele asociate cu consumul de alcool necesită prezenţa următorilor indici

suplimentar la criteriile menţionate pentru PC certă, probabilă şi cea „de limită”:
 Consumul în exces de alcool în anamneză (> 80 g/zi la bărbaţi şi cantităţi mai mici
la femei pe parcursul câtorva ani) sau
 Consumul crescut de alcool în anamneză (20 - 80 g/zi pe parcurs de câţiva ani) sau
 Consumul moderat de alcool în anamneză (< 20 g/zi pe parcurs de câţiva ani).

Sistemul de notare M-ANNHEIM pentru clasificarea severitatății pancreatitei cronice
Caracteristicile PC Punctaj
 Durerea
 Durerea absentă în lipsa Nu este necesitate de medicamente pentru sindrom algic 0
tratamentului
 PA recurentă Între episoadele PA durerea lipsește 1
 Durerea dispare în Durerea dispare în administrarea analgezicelor și/sau după 2
administrarea tratamentului efectuarea tratamentului endoscopic
 Perioade de absență a durerii indiferent de prezența sau lipsa 3
 Durere intermitentă tratamentului medicamentos; sunt posibile episoade de PA
Pacienții acuză durere continuă indiferent de tipul tratamentului; 4
posibile accese de PA
 Controlul durerii
 Nu este necesitate de medicamente 0
 Necesitate de medicamente analgezice nenarcotice sau narcotice slabe 1
 Necesitate de analgezice puternice opioide sau de intervenție endoscopică 2
 Tratament chirurgical
 Tratament chirurgical la pancreas pentru orice indicații 4
Sistemul de notare M-ANNHEIM pentru clasificarea severitatății
pancreatitei cronice
 Însuficiența pancreatică exocrină Punctaj
 Absentă 0
 Prezentă: ușoară, moderată sau neestimată, care nu necesită tratament 1
enzimatic de substituție (în această categorie se includ și pacienții care
prezintă diaree periodică).
 Prezentă: stabilită prin teste funcționale sau severă, care este 2
confirmată prin cercetarea cantitativă a steatoreei în mat. fecale (> 7 g
lipide /24 h), și manifestările acestei insuficiențe dispar sau sunt foarte
reduse atunci când se iau preparatele enzimatice
 Însuficiența pancreatică endocrină
 Absența diabetului zaharat 0
 Prezența diabetului zaharat 4
Sistemul de notare M-ANNHEIM pentru clasificarea severitatății
pancreatitei cronice
 Schimbările structurale ale pancreasului, conform cercetărilor Punctaj
imagistice (evaluarea este realizată de clasificarea Cambridge)
 Norma 0
 Echivoc 1
 Uşor 2
 Moderat 3
 Sever 4
 Complicații severe din partea organelor interne (nu sunt incluse in
calsificarea Cambridge)
 Lipsa complicațiilor 0
 Complicații reversibile 2
 Complicatii ireversibile 4
Sistemul de notare M-ANNHEIM pentru clasificarea severitatății pancreatitei cronice
INDICELE DE SEVERITATE A PC DUPĂ M-ANNHEIM
Indicele de Gradul corespunzător de Punctaj

severitate severitate
M-ANNHEIM A Minimal 0–5
M-ANNHEIM B Moderat 6 – 10
M-ANNHEIM C Mediu 11 – 15
M-ANNHEIM D Pronunțat 16 – 20
M-ANNHEIM E Grav 20 – 25
CLASIFICAREA CAMBRIDGE A MODIFICĂRILOR IMAGISTICE DIN PANCREAS ÎN PC
Gradul Colangiopancreatografia retrogradă Ultrasonografia sau
endoscopică – acum IRM CPG tomografia computerizată
Normal Ductul pancreatic principal (DPP) şi ramificaţiile  Dimensiuni normale şi contur clar al pancreasului
ductale normale  Parenhimul pancreasului omogen
 DPP < 2 mm
Echivoc  DPP normal, ramificaţiile ductale < 3 Unul dintre următoarele aspecte:
modificate  DPP = 2 - 4 mm
 Ducturi neregulate
 Ecogenitate crescută a pereţilor DPP
 Dimensiunile pancreasului în limitele a 1 - 2 norme
 Parenchimul pancreasului neomogen
 Contur neregulat al capului şi trunchiului
pancreasului
 Cavităţi mici < 10 mm
Uşor DPP normal, 3 ramificaţii ductale modificate Două sau mai multe din aspectele susnumite
Moderat Modificarea DPP şi a > 3 ramificaţii ductale Modificări identice celor menţionate pentru gradul uşor
Sever DPP modificat cu minimum unul dintre Identic gradului precedent, cu unul sau mai multe dintre
următoarele aspecte: aspectele:
 Chisturi mari >10 mm  Chisturi mari > 10 mm
 Defecte intraductale de umplere  Pancreas mărit în dimensiuni (> 2 x normal)
 Obstrucţie, stricturi sau neregularitatea DPP  Defecte intraductale de umplere sau calculi
 Dilatare marcată a DPP  Obstrucţia, neregularitatea DPP
 Dilatare sau neregularitate severă a > 3  Afectarea organelor adiacente
ram.duc.
Criterii de diagnostic al pancreatitei cronice
(Societatea Pancreas, Japonia, 1997)
Inv Rezultatul investigaţiei
PC definită PC probabilă
U Ecou hiperecogen intrapancreatic cu umbre acustice Hiperreflectivitate severă

S posterior intrapancreatică,
G dilatarea neuniformă a canalului
pancreatic, iregularităţi de contur
TC Tabloul calcificărilor P Pancreas cu contur neregulat
C Dilatare neuniformă a canalului P principal, Dilatare neuniformă exclusiv a canalului

P intensitate diversă a distribuirii contrastului pe ramuri, sau pancreatic principal,
G dilatare neuniformă a ductului pancreatic principal şi a defecte intraductale, ce sugerează un
E ramurilor proximale cu obstrucţie completă sau incompletă calcul pancreatic necalcificat sau tromb
R a canalului principal (calcul sau obst. proteic) proteic
Criterii de diagnostic al pancreatitei cornice
(Societatea Pancreas, Japonia, 1997) (continuare)
Investigația Rezultatul investigaţiei
PC definită PC probabilă
Test Scăderea concentraţiei bicarbonaţilor asociată Scăderea numai a concentraţiei

secretinic cu reducerea producerii enzimatice şi/sau bicarbonaţilor sau numai a producerii
micşorarea volumului secretor enzimelor în combinare cu micş. volum secr.
Examen Fibroză cu distribuţie neuniformă şi pierderea Fibroză intralobulară asociată cu una dintre
histologic parenchimului exocrin în ţesutul examinat următoarele condiţii:
obţinut prin biopsie, fibroza fiind distribuită pe  pierderea parenchimului exocrin,
sectoare în spaţiile interlobulare; fibroza
 pierderea izolată a insulelor Langerhans
intralobulară nu este specifică pentru PC.
 sau formarea pseudochisturilor
Suplimentar: Formaţiuni proteice, calcule,
dilatarea canalelor pancreatice, hiperplazia şi
metaplazia epiteliului ductal şi formaţiuni
chistice
Pancreatita cronică - Tabloul clinic
Depinde de stadiul bolii
Sindromul algic Sindromul Sindromul

Durerea cronică insuficienţei insuficienţei
exocrine a endocrine a
abdominală specifică - pancreasului
pancreasului
semn clinic cardinal,
poate fi unicul Sindroamele
maldigestiei şi Diabet
simptom al PC zaharat
malabsorbţiei
PC - Tabloul clinic
Depinde de stadiul bolii.
Este necesară concretizarea activă a acuzelor.
Manifestările ale PC sunt:
Manifestare cardinală
SINDROMUL SINDROMUL INSUFICIENŢEI

ALGIC EXOCRINE A
PANCREASULUI:
SINDROAMELE
MALDIGESTIEI ŞI
MALABSORBŢIEI
SINDROMUL ENDOCRIN
SINDROMUL
SINDROMUL ALERGIC DISPEPTIC
PC. Prezdentare clinică
• Se pot atesta episoade recurente de pancreatită acută.
• Durerile pot diminua sau, rareori se pot rezolva cu timpul

spontan, pe măsură ce pancreasul se atrofiază. (Ahmed
SA, 2006; , Warshaw AL, 1998; Ammann RW, 1999; Malka
D, 2000)
• Deși majoritatea pacienților prezintă durere, pancreatita

poate fi nedureroasă la aproximativ 10% până la 20%
dintre pacienți. Steer ML, 1995.
PC - Tabloul clinic
SINDROMUL ALGIC - cel mai frecvent. DUREREA:
• Localizare: epigastriu (tipic) și radiază spre spate.
• Caracter: continuu apăsător, constantă, cu intensificare la ingestie de alimente, continuă

noptea.
• Radiere: spre spate, coloana vertebrală (dorsal); hipocondrul stâng şi în unghiul costo-
vertebral stâng, sub formă de semicentură şi de centură.
• Intensitatea: mare, impune, adoptarea de poziţii antalgice (decubit lateral, genupectorala).
• Debut și accentuarea durerii: postprandial (prin stimularea secreţiei enzimatice după

alimente grase, picante) sau la 12-48 ore dupa consumul de alcool şi după proceduri calde.
Durerea este agravată prin mâncare.
• Durerea se ameliorează prin aplecarea în față.
• Durata: zile. Frecvent - atacuri recurente,.

PC: Tabloul clinic
Sindromul algic
abdominal
 Durerea este parţial remisă
în poziţia şezând, cu trunchiul
aplecat înainte, în poziţie
genu-cubitală.
 În decubit dorsal durerea se Poziție antalgică

genupectorală
agravează!
PC: Tabloul clinic
Evidenţiate particularităţi ale durerii pancreatice în
dependenţă de varianta patogeniei ei.
1. Durerea pancreatică din „boala ductelor mici”, când în patogenia ei

predomină schimbările inflamatorii-distructive ale pancreasului şi
extinderea capsulei lui, mai frecvent este permanentă, cu intensificare
postprandială, mai rar - intermitentă.
2. Durerea pancreatică din „boala ductelor mari” mai frecvent este

intermitentă, puternică, apare postprandial, poate fi provocată de alcool,
grăsimi, evoluează în crize, contribuie accentuării tranzitorii ale semnelor
insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine, se jugulează greu, dar poate
fi continuă, cu intensificare şi atenuare lentă.
PC: sindromului algic abdominal - cauze
Provenienţa sindromului algic abdominal - diferite cauze, dar geneză mixtă - cea mai
frecventă.
Obstrucţia ductală, ce duce la micşorarea concentraţiei intraduodenale a tripsinei,
cu creşterea presiunii intraductale – sindrom algic ductogen.
 Ischemia pancreasului cauzată de ocluzia trunchiului celiac şi arterei menzenterice
superioare, etc., ceea ce provoacă ischemia glandei, care poate anticipa sau însoţi
pancreatita cronică : sindromul algic angiogen – „anghină abdominală” - dureri
abdominale difuze, recurente, în accese acute, provocate de efort fizic sau psihic,
asociate cu dereglări dispeptice (disconfort epigastric, diaree, meteorism);
progresare a semnelor insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine (diabet
zaharat).
 Ipoteza intervenţiei de neurotransmiţători: schimbări inflamatorii şi fibrozante în
zonele plexurilor şi ale terminaţiilor nervoase din pancreas şi din ţesutul celular
retroperitoneal cu creşterea activităţii tahichininei şi a neuropeptidazei P - sindrom
algic neurogen.
PC: sindromului algic abdominal - patogenie
• Modelul modificărilor morfologice nu se corelează cu diferite modele de durere,
ilustrând natura complexă a durerii în PC ( Wilcox CM, 2015 ).
• Originea durerii abdominale în PC este legată de ischemia parenchimatoasă

cauzată fie de leziunea celulară acinară, fie de obstrucția canalului pancreatic
( Anderson MA, 2016).
• Ischemia locală induce inflamație care, la rândul său, duce la generarea de

stimulare nociceptivă a nervilor periferici.
• Chiar și atunci când semnalele sunt intermitente, stimularea repetitivă poate duce
la dezvoltarea de modificări permanente ale măduvei spinării și ale cortexului
cerebral (denumită sensibilizare centrală) (Olesen SS, 2010; Bouwense SA, 2015 ).
• Această remodelare explică modul în care unii pacienți au dureri persistente în

ciuda îndepărtării complete a stimulului nociv (de exemplu, pancreatectomie
totală).
Sursele de durere în PC
Pancreatita cronică autoimună (PAI)
Clinic, pacienții cu PCA de obicei se prezentă cu:
Icter obstructiv
Durerile abdominale sunt minimale sau lipsesc
Pierdere în greutate
 Clinic, tipul 1 și tipul 2 de PAI sunt imposibil de distins la prezentarea inițială.

Ambele tipuri de obicei se prezentă cu icter și durere abdominală minimală.
 Se remarcă diferențe în ceea ce privește vârsta, sexul,
boli asociate și follow-up / recurența.
 Imagistic dezvăluie formarea de schimbări (mărire) în capul pancreasului. Pot
mima adenocarcinomul ductal pancreatic.

PC. SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A PANCREASULUI
• Sindromul insuficienţei exocrine a pancreasului apare odată cu

progresarea PC şi duce la dereglarea digestiei şi absorbţiei în
intestinul subţire: sindroamele maldigestiei şi malabsorbţiei.
• Sindromul maldigestiei din PC este determinat de insuficienţă

exocrină pancreatică manifestă.
• Manifestările de malabsorbţie apar la pierderea a mai mult de 90%

din parenchimul pancreatic funcţional, cu o reducere de 90% a
secreţiei de enzime pancreatice - când secreția pancreatică este
sub 10%.
 Consecința clinică principală a EPI este maldigestia și malabsorbția

la nivelul grăsimilor, rezultând în steatorea (scaun gras,
voluminoas, gălbui, mirositor, cu greutate de peste 200 g zilnic și
excreția a mai mult de 7 g de grăsimi pe zi în scaun), care nu este
întotdeauna evidentă deoarece pacienții tind să limiteze ingestia
de grăsimi.
 Digestia în grăsimi este în mare măsură dependentă de lipaza

pancreatică, dar digestia cu carbohidrați și proteine nu este
evidentă pentru că acestea sunt realizate și prin enzime salivare,
gastrice sau intestinale.
PC: sindromului algic abdominal - cauze
Provenienţa sindromului algic abdominal - diferite cauze, dar geneză mixtă - cea mai
frecventă.
Obstrucţia ductală, ce duce la micşorarea concentraţiei intraduodenale a tripsinei,
cu creşterea presiunii intraductale – sindrom algic ductogen.
 Ischemia pancreasului cauzată de ocluzia trunchiului celiac şi arterei menzenterice
superioare, etc., ceea ce provoacă ischemia glandei, care poate anticipa sau însoţi
pancreatita cronică : sindromul algic angiogen – „anghină abdominală” - dureri
abdominale difuze, recurente, în accese acute, provocate de efort fizic sau psihic,
asociate cu dereglări dispeptice (disconfort epigastric, diaree, meteorism);
progresare a semnelor insuficienţei pancreatice exocrine şi endocrine (diabet
zaharat).
 Ipoteza intervenţiei de neurotransmiţători: schimbări inflamatorii şi fibrozante în
zonele plexurilor şi ale terminaţiilor nervoase din pancreas şi din ţesutul celular
retroperitoneal cu creşterea activităţii tahichininei şi a neuropeptidazei P - sindrom
algic neurogen.
• Sindromul de malabsorbţie-malnutriţie se produce prin tulburări de digestie şi se
manifestă prin pierdere ponderală, uscăciune şi dereglări ale elasticităţii
tegumentelor, deshidratare, dereglări electrolitice, anemie, steatoree, semne
clinice de hipovitaminoze: în particular, pentru vitaminele liposolubile A, D, E, K.
• Este caracteristică şi malabsorbţia vitaminei B12 (din complexul B12-proteina R prin
deficit al activităţii proteazice pancreatice).
• Se raportează o morbiditate și mortalitate ridicată, ca urmare a unui risc crescut
de complicațiile malnutriției și evenimentele cardiovasculare.

Care sunt consecințele clinice ale diferitelor grade de IPE. ?
• Datorită capacității mari de rezervă a pancreasului, insuficiența
exocrină "ușoară" până la "moderată" poate fi compensată.
• Steatorea și azotorea apare în cazul IPE severe atunci când funcția
pancreatică exocrină (în principal lipaza și tripsina) este redusă cu >

90%. Steatoree vizibilă - dacă secreția de lipază pancreatică este
redusă și ajunge la mai putin de 10% din normal.
• Cu toate acestea, pacienții cu IPE "compensată" au, de asemenea,
un risc crescut de deficiențe nutriționale (în special, de vitamine

liposolubile cu consecințe clinice respective). (Gradul 1B, acord
puternic).
Insuficiența pancreatică exocrină (IPE) din PC
 Simptomele clinice și semnele deficiențelor micronutrienților
datorate absorbției insuficiente a vitaminelor liposolubile includ:
deficit de vitamina K - echimoze datorate der. coagulare;
Deficit de vitamina E - ataxie, neuropatie periferică;
Deficit de vitamina A - vedere de noapte afectată, xeroftalmie;
Deficit de vitamina D - fractură osteoporotică, contracție sau spasme
musculare, osteomalacie.

• Absorbție redusă a vitaminelor liposolubile chiar și la pacienții cu
insuficiență exocrină ușoară până la moderată.
• S-a constatat că nivelurile reduse semnificativ de elastază a
fecalelor se corelează bine cu nivelurile scăzute de vitamină D3 la

pacienții cu fractură osteoporotică.
• În consecință, insuficiența exocrină ușoară până la moderată pare,

de asemenea, relevantă clinic.

 Consecințele clinice ulterioare ale IPE pot include:
 hiperoxalurie, pietre / oxalați urinar,
 insuficiență renală,
 afectarea funcționării cognitive,
capacitatea de lucru redusă,
calitatea globală a vieții - redusă (QoL) .

Evoluția IPE în cursul PC depinde de cauza bolii și alți factori.
• PC este o boală progresivă, iar funcția exocrină scade treptat în cursul bolii. (Gradul
1B, acord puternic).
• În PC alcoolică, IPE severă cu steatoree apare de obicei la ~ 10-15 ani după diagn.
• La pacienții cu PC idiopatică cu debut precoce sau cu o formă ereditară a bolii,
insuficiența exocrină adesea nu se manifestă decât la sfârșitul bolii, în ciuda

distrugerii țesutului pancreatic în stadiile incipiente ale bolii. Acest debut târziu se
datorează capacității mari de rezervă funcțională a pancreasului.
• Cu toate acestea, după cum se arată într-un mare studiu de cohortă retrospectiv,
aproximativ 10% dintre pacienți prezintă steatoree la momentul diagnosticării.

PC. SINDROMUL DISPEPTIC:
 Disconfort abdominal Scaunul pancreatic

 Repulsie faţă de alimentele grase tipic:
 Sitofobie (frica de a provoca dureri la alimentaţie) polifecalic,
 Micşorarea apetitului
 consistenţă
 Hipersalivare
păstoasă,
 Greţuri, asociate sindromului algic, urmate de
semiformat,
vărsături, care nu aduc uşurare
sub formă de terci,
 Meteorism
culoare galbenă-
 Dereglarea scaunului (predomină diareea pancreatică
sau alterează diareea cu constipaţia).
surie,
strălucitor,
miros rânced,
Sindromul alergic este prezent în 30 – 35% cazuri, se
manifestă prin alergie alimentară, medicamentoasă, etc. reacţie alcalină.
• Mecanismul patogen propus pentru DZ3c este în principal deficiența de insulină
secundară înlocuirii fibrotice a insulelor.
• Cu toate acestea, rezistența la insulină apare la începutul cursului bolii și se

explică, în parte, prin rezistența hepatică la insulină, mediată de deficiența de
polipeptide pancreatice ( 45 ). Un alt factor care contribuie este un răspuns al
hormonului incretinei afectat, dar contribuția relativă a acestei anomalii este
incertă, în special pentru cei fără IPE.
Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to
chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;1:226–37.
SINDROMUL ENDOCRIN – diabet zaharat pancreatogenic – DZ tip 3c (T3cDM).
• Dereglarea toleranţei la glucide precede steatorea şi creatorea.
• DZ tip 3c este o complicație frecventă a PC cu o prevalență punctuală de 40% (Bellin MD,
Whitcomb DC, 2017; Ahmed Ali U, Issa Y, 2015).
• Pacienții cu PC cu debut precoce al bolii, cu consumul continuu de alcool și durata mare a PC
pot fi cu un risc mai mare de DZ tip 3c (Rickels, 2013).
• DZ tip 3c se dezvoltă în general mulți ani după debutul bolii și poate afecta în cele din urmă
până la 80% dintre pacienți în timpul vieții (Hart PA, Bellin MD, 2016 ).
• Din cauza prevalenței ridicate a CP-DM, se recomandă screeningul anual pentru DM .
• DM era mai probabil să apară la subiecți care au fost mai mari, obezi, bărbați, rasa neagră
sau cu antecedente familiale de DM, în timp ce factorii asociați în mod independent cu DM
includeau atât obezitatea, cât și prezența insuficiență pancreatică exocrină (EPI) ( Bellin MD,
Whitcomb DC, 2017).
• Alți factori care au fost asociați cu CP-DM includ o durată prelungită de PC, absența durerii,
fumatul de țigară și creșterea țesutului adipos visceral (Kumar KVSH, Sharma R,2017).
SINDROMUL ENDOCRIN – diabet zaharat pancreatogenic – DZ tip 3c (T3cDM).
Pacienții cu CP - risc crescut de DZ tip 3c
Investigații pentru disfuncția endocrină pancreatică:
• Glucoza serică bazală + test de toleranță orală la glucoză, hemoglobină glicozilată în
ser (HbA1c) și peptidă C serică (Sze și colab. 2014).
• Când sunt modificări în valori de glucoză în post sau în HbA1c se face un test
standard de toleranță orală la 75 g la glucoză (Rickels, 2013).
• În conformitate cu deficiență de insulină predominantă la pacienții cu T3cDM,

hiperglicemia se manifestă în principal în stadiul postprandial la acești pacienți, în
timp ce hiperglicemia în post se dezvoltă ulterior.
• Astfel, pe baza rezultatelor nivelurilor de glucoză bazală N sau de HbA1c normală,

T3cDM poate fi ușor trecut cu vederea. Testul de toleranță la glucoză oferă
diagnostic mai precis.
SINDROMUL ENDOCRIN
• Clinic DZ tip 3c - pancreatogen se poate manifesta prin:
- labilitate glicemică, mai frecvente episoade hipoglicemice induse de tratament, cauzate de :
1. Aport caloric insuficient sau neregulat
2. Tulburări de absorbţie
3. Eliberarea neadecvată a insulinei
4. Scăderea rezervelor hepatice de glicogen
Caracteristic:
incidenţă minimă de cetoacidoză și de coma diabetică (scăderea depozitelor lipidice din
malnutriţie);
poate fi insulinonecesitant, neuropatiile – frecvente.
• Complicațiile: micro- sau macro-angiopatie, nefropatie, retinopatie și neuropatie sunt la fel
de frecvente ca acelea din T1DM (Delhaye și colab. 2014).
• DZ tip 3c – factor de risc suplimentar pentru dezvoltarea cancerului de pancreas, deși și PC
este un factor de risc pentru cancerul pancreatic (Andersen, 2013; Gupte și Forsmark 2014).
PC. Proiecţia punctelor dureroase pe peretele abdominal anterior
• 1. Punctul Desjardins este situat pe linia care

uneşte ombilicul cu fosa axilară dreaptă, la 6
cm mai sus de ombilic.
• 2. Zona coledoco-pancreatică a lui Chauffard
se află în pătratul drept superior al
abdomenului între linia verticală, care trece
prin ombilic şi bisectrisa unghiului, format din
liniile verticală şi orizontală, care trec prin
ombilic.
• 3.Punctul Mayo-Robson este localizat la
hotarul treimii externe şi medii a segmentului
care uneşte ombilicul şi mijlocul arcului costal
stâng.
• Zona Gubergriţ-Sculischii este simetrică cu
zona Chauffard, fiind situată analogic pe
stânga de la linia mediană.
• Punctul Gubergriţ, simetric punctului
Desjardins, e plasat analogic pe stânga.
• 4. Punctul Cacia se află în zona cu hiperestezie
cutanată din hipocondrul stâng corespunzător
1 – punctul Desjardins;
2 – zona Chauffard;
inervaţiei segmentului toracal VIII.
3 – punctul Mayo-Robson; • Regiunea unghiului costo-vertebral stâng
4 – punctul Cacia;
5 – ombilicul.
reprezintă zona doloră Mayo-Robson.
PC: Sindromul algic
• Punctele dureroase:
a.Mayo – Robson
b.Cacia
c.Malet – Ghi
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE
• Diagnosticul de pancreatită cronică se face pe baza
istoricului pacientului, a prezentării clinice, analizei
riscului de expunere, predispoziției de bază, imaginilor în
secțiune transversală și testelor directe și / sau indirecte
ale funcției pancreatice.
• Nu există un singur test care să diagnostice pancreatita

cronică, în special în stadiile incipiente.
• Diagnosticul se confirmă în baza criteriilor caracteristice:

clinice, paraclinice funcţionale şi instrumentale.
• Se stabileşte etiologia, dereglările structurale, prezenţa şi

gradul insuficienţei exocrine şi endocrine pancreatice,
forma clinică, gravitatea evoluţiei, faza bolii şi se
evaluează complicaţiile.
PC, Evaluarea etiologiei. Concept cheie
• La pacienții cu caracteristici clinice ale CP, trebuie efectuată

o revizuire cuprinzătoare a tuturor factorilor de risc.
• Aceasta oferă informații despre mecanismele care stau la
baza, identifică atât factori de risc fixi cât și modificabili,

identifică ținte potențiale pentru terapii și oferă informații
prognostice clinic relevante.
Diagnosticul de PC. Abordare clinică practică.
• Istoricul ar trebui să includă:
 date anterioare și numărul de episoade de pancreatită acută (prezentate în TIGAR-O sau M-
ANNHEIM),
 datele de debut ale DM (dacă există),
 maldigestie / malnutriție, scădere în greutate,
 sănătate osoasă (de exemplu, fracturi), boală renală
boli în organele asociate cu fibroza chistică (de exemplu, boli pulmonare, sinuzită sau
infertilitate masculină).
• Istoricul familial ar trebui să se extindă la rude de cel puțin al treilea grad și să includă
pancreatită, fibroză chistică, DM și cancer pancreatic.
• Lista de control TIGAR-O oferă îndrumări pentru înregistrarea consumului de alcool, fumat,
medicamente, toxine, DM, dietă și biomarkeri cheie, inclusiv calciu seric și trigliceride.
Diagnosticul de PC. Abordare clinică practică.
• Nivelurile serice de vitamine solubile în grăsimi și analiza nutrițională oferă, de asemenea,
informații despre stadiul posibil al bolii.
• Imagistica este de asemenea utilă în identificarea etiologiilor potențiale obstructive ale bolii
pancreatice, incluzând malformații anatomice, pietre pancreatice, tumori și alte
caracteristici.
• Dacă etiologia este neclară, dacă pacientul are antecedente familiale de boli pancreatice,
dacă boala persistă după intervenția terapeutică (de exemplu, RAP după curățarea
sistemului biliar) sau dacă pacientul este tânăr (de exemplu, cu vârsta mai mică de 35 de
ani), apoi este indicată testarea genetică.
• De asemenea, este imperativ să luăm în considerare diagnosticul diferențial pentru PC,

incluzând inflamația autoimună, inflamația și fibroza provenite din celulele insulelor
pancreatice legate de Diabet zaharat de lungă durată, boala renală provocând efecte
secundare asupra pancreasului.
DIAGNOSTICUL PC. ETIOLOGIA PC
Ce trebuie făcut pentru a defini etiologia PC la pacienții adulți? (1)
 Etiologia PC este definită după o investigație amănunțită a
pacientului având în vedere toți factorii de risc cunoscuți,

inclusiv:
consumul de alcool (utilizând chestionarul AUDIT),
fumatul
Cercetări de laborator:
niveluri de trigliceride
nivele de Ca2+ pentru excluderea hiperparatiroidismului

primar 1. United European
Gastroenterology
Journal, 2017, Vol.
transferina carbohidrat deficientă / fosfatidiletanolul 5(2) 153–199
 Istoricul medical familiar.

De investigat la copii și adolescenți :
1. Fibroza chistică trebuie exclusă prin ionoforeza clorului

2. Concentrațiile de Ca2 + și trigliceride.
3. Modelele imagistice recomandate sunt ecografia abdominală sau /
și cholangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP).
(Gradul 2C, acord puternic).
10-15% dintre pacienții cu fibroză chistică - suferință pancreatică (1-
2% din toți pacienții cu fibroză chistică) prezintă clinic atacuri
recurente de pancreatită.

La care pacienți cu PC ar trebui să excludem fibroza chistică (FC)?
• FC trebuie exclusă la toți pacienții cu debutul PC sub 20 de ani,
precum și în PC "idiopatică" (indiferent de vârsta de debut). (Gradul

1B, acord puternic)
• Cercetările nu implică o secvențiere completă a genei CFTR, ci doar
a variantelor hotspot cunoscute.
• Dacă nu sunt alte semne clinice de FC (de ex., fără simptome
pulmonare/infertilitate masculină), diagnosticului ar trebui să fie

limitat la ionoforeza clorurii din transpirație.
DIAGNOSTICUL PC. EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN PC
Evaluarea funcţiei exocrine Evaluarea

Evaluarea funcţiei imagistică a
a pancreasului endocrine a pancreasului pancreasului
Teste funcției pancreatice

1. USG
1. Teste serice 1Glicemia a jeun transabdominală
- Enzimele pancreatice serice 2. Testul de 2. TC
- Testul pentru pancreolauril 3. IRM
toleranţă la 4. IRM, regim CPG
- Test cu consum de aminoacizi 5. USG
glucoză.
2. Teste de urină endoscopică
3. Determinarea
- Testul pentru pancreolauril 6. Examenul
hemoglobinei
- testul NBT-PABA (testul bentiromid) histopatologic
glicozilate
3. Teste din fecale
4. Cercetarea
- Elastaza-1 pancr., - Chimotripsina
peptidei C, 1. Angiografia
- Conținutul de lipide din scaun selectivă a P
4. Teste de respirație insulinei, 2. Examenul radiologic
abd. Panoramic pe gol
glucagonului,
Teste de explorare funcţională directă: 3. Duodenografia în
1. Cu secretină-pancreozimină somatostatinei. condiţiile hipotoniei
2. Endoscopic, cu secretină duodenului
4. EDS.
Diagnosticul DZ de tip 3c - pancteatogen
Criterii pentru diagnosticul DM de tip 3c (Rickels MR și colab. 2012):
• Criterii majore (toate trebuie îndeplinite):
1. Insuficiență pancreatică exocrină
2. Imagistica patologică a pancreasului, dovedită prin (EUS, RMN, CT).
3. Lipsa DM de tip 1 asociată cu prezența autoanticorpilor.
• Criterii minore:
1. Funcție deteriorată a celulelor beta (HOMA-B, raportul peptidă C /

glucoză).
2. Lipsa rezistenței la insulină (HOMA-IR).
3. Tulburare de secreție invazivă (GLP-1, polipeptidă pancreatică).
4. Niveluri scăzute de vitamine solubile în grăsimi în ser (A, D, E, K).
APRECIEREA CONCENTRAŢIEI FERMENŢILOR PANCREATICI ÎN SÂNGE
• α-amilaza serică. Crește după debutul puseului acut al PC în decurs de 24 h, se

menţine timp de 2 – 3 zile și revine la N în decurs de 3-5 zile, dacă nu există o PA, o
obstrucție intraductală incompletă sau formare de pseudochisturi. În caz de
hipertrigliceridemie concomitentă, pot apărea valori normale de amilază.
• Izoenzimele amilazei: provenite din pancreas (izoamilazele P) și cele din surse
nepancreatice (izoamilazele S).
• În ser circa 35-45% din amilază este de origine pancreatică.
• Creșterea amilazei serice se poate datora creșterii izoamilazei S, fiind prezentă în

multe organe în afară de pancreas (glandele salivare, ficat, intestin subțire, rinichi,
trompa lui Fallopio) și care poate fi produsă de variate tumori (cancer pulmonar,
esofagian, de sân și ovar).
• Nivelul amilazei serice pancreatice constituie un indicator mult mai sensibil de
pancreatită decât cel al amilazei serice totale.
Enzimile pancreatice serice după debutul puseului acut al PC :

Lipaza serică - max. la a 2 – 4-a zi, se menţine elevată până la 10 – 12 zile. Indică
gravitatea proceselor distructive în pancreatita cu necroză a celulelor pancreatice.
Permite un diagnostic fidel al pancreatitei acute.
Tripsina serică: Testele pentru tripsinogen au un avantaj teoretic față de cele
pentru amilază sau lipază, deoarece pancreasul este singurul organ care produce
această enzimă. Scăderea este importantă pentru detectarea insuficienței exocrine
a pancreasului.
 Nivelul normal al enzimelor pancreatice serice nu exclude prezenţa procesului
inflamator în pancreas.
 Nici un test de sânge nu este de încredere în diagnosticul de pancreatită acută la
pacienții cu insuficiență renală (mai ales când RFG este sub 50ml/min).
Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului
• 1. Testarea funcției pancreatice este un mijloc important de
diagnostic al insuficienței pancretice exocrine (IPE); cu toate acestea,
rolul său în stabilirea diagnosticului de PC este complementar.
Controversele apar deoarece:
• Insuficiența pancretică exocrină reprezintă un dezechilibru în cel puțin 4
domenii:
 aportul nutritiv,
livrarea enzimelor digestive pancreatice în intestinul subțire,

adaptarea intestinală la boli,
 necesitățile nutritive ale fiecărui tip de nutrienți esențiali.
• Astfel, eșecul pancreasului de a furniza suficiente enzime pentru a satisface
nevoile nutritive ale unui pacient este relativ la celelalte 3 domenii.
Caracteristicile testelor funcționale
pancreatice directe și indirecte
Teste hormonale de Avantaj Disavantaj
funcție pancreatică
Test de stimulare cu Apreciază direct Împovărător
colecistokinină (CCK): funcția celulară Nu este disponibil pe scară largă
stimulare celulară acinară acinară Testarea de laborator
care măsoară tripsină și / Detectează specializată a necesitat
sau lipază și amilaza în insuficiența disconfortul pacientului cu
conținutul duodenal pancreatică exocrină plasarea tubului Dreiling pentru
(IPE) subtilă 2 - 3 ore
Test endoscopic, de Funcția directă a Nu este disponibil pe scară largă
stimulare cu secretină celulelor ductale Posibile erori de măsurare
(stimularea celulelor Efectuat endoscopic Risc și cost al endoscopiei
ductale, care măsoară Utilizează
bicarbonatul) autoanalizatorul de
laborator
Test de 60 min
Măsoară capacitatea
secretorie ductală
Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine (IPE) din PC
 Testele directe care necesită colectarea sucului duodenal ca răspuns la un stimul

hormonal, cum ar fi secretina și / sau un analog de colecistokinină (CCC), permit
cuantificarea secreției exocrine pancreatice și detectarea fiabilă a IPE ușoară -
moderată. Acestea au fost acceptate ca standard de referință.
 În mod convențional, aceste teste au fost efectuate prin introducerea unui tub
naso-duodenal, dar au fost de asemenea dezvoltate variații endoscopice, sunt în
prezent favorizate în SUA și sunt din ce în ce mai des folosite în unele țări
europene.
 Independent de metoda precisă de colectare a sucului duodenal, examenul este

invaziv, intensiv și scump și astfel de teste sunt limitate la centrele specializate.

Caracteristicile testelor funcționale
pancreatice directe și indirecte
Teste nonhormonale Avantaj Disavantaj
de funcție pancreatică
Elastaza-1 Disponibil universal Sensibilitate moderată
pancreatică umană în Ușor de obținut Specificitate limitată în diaree
materii fecale neinvaziv Utilizare limitată în boli ușoare
Test de trigliceride Ușor de obținut Nu este disponibil universal
marcate cu C13 Sensibilitate ridicată (90%) Durata lungă a testului - 4–6 ore
Trypsinogen seric / Disponibil universal Nu măsoară enzimele tractului

trypsin Ușor de obținere, digestiv
neinvaziv Creștere din cauza durerii
Cuantificabil pentru funcția pancreatice
de urmărire în timp
 În practica clinică, testul seric de tripsină nu este utilizat în mod obișnuit, din
cauza costurilor.
Rapoartele anterioare au menționat niveluri serice mai scăzute ale

enzimelor pancreatice, în special lipaza, la până la 50% din pacienții cu
pancreatită cronică avansată [ Benini L,1991; Ammann RW, 1984; Ammann
RW,1973; Nagata A, 1986 ].
Rolul nivelurilor crescute ale amilazei și lipazei ca instrument instrument
valid pentru diagnosticarea pancreatitei acute și a episoadelor acute de

pancreatită cronică este bine stabilit.
 Este sugerat de luat în considerare și nivelurile scăzute ale amilazei și lipazei

ca un test de screening pentru pancreatită cronică severă.
• Două studii recente au raportat niveluri scăzute ale amilazei și lipazei serice la
pacienții cu pancreatită calcifică cronică avansată sau pancreatită cronică non-

calcifică comparativ cu controalele sănătoase [ Kwon CI, Pancreas. 2016; Oh HC,
2017 ].
Conform acestor studii, atunci când nivelul de amilaza și lipază serică sunt mai mici
decât intervalul normal, specificitatea diagnosticării pancreatitei cronice este de

100%, odată ce este exclus statutul pacientului cu post-pancreatectomie (parțial sau
complet).
Prin urmare, acest rezultat nu trebuie trecut cu vederea, deoarece probabilitatea
bolii pancreatice subiacente este ridicată dacă nivelurile de amilază serică și lipază
sunt sub limita normală a subiecților, ceea ce garantează testarea suplimentară a unei
boli pancreatice subiacente.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6406102/
Amilaza în alte lichide biologice
 Determinarea amilazei urinare, inclusiv a raportului

clearanceurilor amilază/creatinină, nu conferă
sensibilitate sau specificitate mai mare decât cea a
amilazei serice, pancreatice.
În analizele coprologice predomină:
 steatorea de tip pancreatic (preponderent în contul lipidelor neutre)
pot fi prezente:
 creatorea – fibre musculare nestriate (10 şi mai mult în câmp de
vedere). Dozarea pierderilor de proteine prin scaun – creatoree la

peste 2,5 g/zi exprimă maldigestia proteică.
 azotorea - cantități excesive de substanțeazotate în fecale.
Malabsorbţia hidraţilor de carbon nu au o expresie clinică particulară.

Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului. Conținutul de lipide din scaun
Examenul coprologic:
 Test de orientare în diagnosticul steatoreei.
 Capabil să diferenţieze maldigestia (prezenţa grăsimilor neutre, care se colorează

cu Sudan III) de malabsorbţie (prezenţa de acizi graşi).
 Testul Sudan în două trepte prezintă un test calitativ, care permite identificarea
grăsimilor neutre şi a acizilor graşi.
 Excreţie marcată de grăsimi se consideră la prezenţa pe câmpul microscopic cu

mărire mare a peste 100 globule de grăsimi cu diametrul între 6 – 75 µm.
 Pentru insuficienţa exocrină a pancreasului este caracteristică polifecalia (peste

200 g, de la 400 până la 1000 g şi mai mult/24 ore.
Evaluarea funcţiei exocrine a pancreasului. Conținutul de lipide din scaun
Test cantitativ de dozare chimică a steatoreei – metoda Van de
Coeficientul de Kamer (se utilizează lipidele alimentare ca substanţe test)

absorbție a • Explorarea utilizării lipidice - dietă cu aport alimentar de 100 g
lipidelor (CAL)-
standard lipide zilnic timp de 5 zile.
pentru
• Se colectează masele fecale ultimele 72 ore.
măsurarea
malabsorbției • Conţinutul lipidelor se apreciază în g la 100 g materii fecale / 24
lipidelor
h.
• Valori normale: < 6 g/24 ore.
Dezavantajul metodei - nu permite diferenţierea între maldigestie

şi malabsorbţie şi nici între sursa grăsimilor eliminate.
• Coeficientul de absorbție a lipidelor (CAL) - standard de aur pentru diagnosticul steatoreei,
care este caracteristic pentru IPE severă.
• Este singurul test acceptat de către american FDA și EMA pentru indicarea și monitorizarea
terapiei de substituție cu enzime pancreatice (TSEP) în studiile clinice.
• CAL cere o dietă strictă care să conțină 100 g de grăsimi pe zi în decurs de 5 zile și să
colecteze cantitatea totală de fecale excretate în ultimele 3 zile ale acestei perioade de cinci
zile.
• Se face dozare a steatoreei – metoda Van de Kamer. Conţinutul lipidelor - în g la 100 g fecale
/24 h. Valori normale: < 6 g/24 ore. Un CAL <93% este considerat patologic.
• În afară de detectarea doar a IPE severă, testul are limitări în ceea ce privește specificitatea
(rezultate fals pozitive în malabsorbția non-pancreatică a lipidelor), disponibilitatea,
conformitatea pacienților și manipularea probelor de fecale în laborator . CAL nu mai este
folosit în unele țări europene.

• Steatocritul este o măsură a cantității de grăsime din materiile fecale.
• Conținutul de grăsime este exprimat ca procent, derivat din volumul stratului gras
prin volumul de strat fecal fără lichide după centrifugare.
• Este o alternativă mai convenabilă la CAL, deoarece necesită doar o singură probă de
scaun.
• Există o corelație rezonabilă între măsurătorile de steatocrit și cele de lipide fecale în

72h, iar steatocritul sa dovedit a fi un test de screening fiabil pentru steatorea.
• Copiii sugari prezintă valori ale steatocritului foarte mari și foarte variabile în primele
6 luni de viață ("steatoree fiziologică"). La sugarii hrăniți cu lapte uman scade mai
devreme decât copiii hrăniți artificial. În prima lună de viață, steatocritul poate da
valori foarte mari (de exemplu chiar până la 80-100%) fără diferențe între regimul de
hrănire.
Steatocritul
Este de preferat ca pacienții să fi beneficiat de o dietă care să conțină

70-100g grăsimi pe zi timp de cel puțin 3 zile înainte și în ziua colectării
probelor
Valori de referință pentru steatocrit:
Vârsta > 6 luni
• <10% normal
• 10-20% echivoc
• >20% anormal (Steaotrea)

Ce test clinic este indicat pentru diagnosticarea insuficienței pancreatice
exocrine?
 Oricând există suspiciune clinică, ar trebui efectuat un test de evaluare a
funcţiei pancreatice pentru identificarea IPE subclinice. Într-un cadru clinic,

trebuie efectuat un test non-invaziv al funcției pancreatice (PFT).
1. Testul de dozarea în fecale a elastazei-1 (FE-1) este fezabil și disponibil pe

scară largă și este cel mai frecvent utilizat.
2. Testul de respirație 13C-MTG-BT combinat cu 13C oferă o alternativă.
3. Testul s-MRCP poate fi, de asemenea, utilizat ca indicator al IPE, dar oferă
doar date semi-cantitative (Gradul 1B, acord).

 FE-1 este un test foarte simplu pentru evaluarea indirectă și
neinvazivă a secreției pancreatice.
 A fost utilizat un prag de < 200μg/ g . Valorile ridicate de FE-1 (> 500
μg / g ) permit clinicianului să excludă IPE.
 Cu cât concentrația FE-1 este mai mică, cu atât probabilitatea IPE este
mai mare.
 Testul FE-1 nu este capabil să excludă IPE ușoară până la moderată.
 Rezultatelor false pozitive datorate diluării scaunelor în caz de diaree.
 Testul FE-1 monoclonal mai specific decât testul policlonal FE-1.

 Testul de respirație 13C-MTG-BT combinat cu 13C - atât pentru diagnosticul IPE
cât și pentru evaluarea eficacității TSEP în practica clinică.
 Modificările testului pot permite detectarea IPE ușoară până la moderată.
Testul are limitări în ceea ce privește specificitatea (rezultate fals pozitive în

malabsorbția non-pancreatică a lipidelor) și nu este încă disponibil pe scară
largă.
Se administrează per os grăsimi marcate cu izotopul stabil 13C. Sub acţiunea
lipazei şi colesterolesterazei lanţurile acizilor graşi se hidrolizează până la
glicerol, care se absoarbe în intestinul subţire şi nimereşte în ficat, unde se
metabolizează până la 13CO2. Se determină cantitatea 13CO2 în aerul expirat.

 Rațional pentru utilizarea testului de respiratie
este ca substratul marcat cu izotopul stabil 13C,
administrat oral, ajunge în duoden unde se
hidrolizează de enzima pancreatică specifică în
metaboliți 13C-marcați, care sunt absorbiți prin
intestin și oxidați în 13CO2 în ficat. 13CO2,
absorbit În fluxul sanguin, ajunge la plămâni și

este eliminat cu aerul expirat.
 Măsurarea de 13CO2 în aerul expirat, prin

spectrometrie sau analiză în infraroșu, este o
măsură indirectă de digestie pancreatică.

Tehnici de imagistică (teste morfologice):
• Tehnica s-MRCP relevă modificări morfologice ductale
și oferă în același timp informații semi-cantitative
asupra schimbărilor funcționale. (Gradul 1C, acord)
• s-MRCP este probabil cel mai potrivit test morfologic
pentru evaluarea funcției pancreatice exocrine.

Ar trebui efectuat un test al funcției pancreatice la momentul diagnosticării?
• Fiecare pacient cu un diagnostic primar de PC ar trebui să fie testat pentru IPE.

(Gradul 1A, puternic acord).
• Detectarea și tratamentul insuficienței exocrine are implicații asupra rezultatului și

urmăririi pacientului.
• Scăderea funcției exocrine poate fi prezentă chiar și atunci când constatările

morfologice sunt absente sau minime, investigațiile morfologice singure nu permit
evaluarea funcției exocrine.
• Chiar și în PC cu constatări morfologice clare, simptomele clinice ale insuficienței

exocrine nu sunt întotdeauna evidente în momentul diagnosticului și lipsa
simptomelor nu permite excluderea sigură a insuficienței exocrine, chiar dacă este
severă și asociată cu steatoreea .
Ar trebui efectuat un test de funcție pancreatică în timpul monitorizării, dacă apar
simptome de malabsorbție / deteriorare?
 Pentru a detecta maldigestia inaintea aparitiei simptomelor clinice evidente,

prezenta IPE trebuie evaluata anual la pacientii cu PC. În afară de aceasta, testele
de funcții ar trebui repetate dacă sunt anterior normale atunci când simptomele
apar sau se pot deteriora și pot fi atribuite IPE. (Gradul 1B, acord puternic)
• FE-1, ca test cel mai frecvent utilizat, are doar 54-75% sensibilitate în IPE ușoară
până la moderată.
• Testele trebuie repetate pentru a diagnostica IPE progresivă. Absența IPE severă cu
steatorea sau normalizarea acesteia după TSEP nu exclude posibilitatea de

complicații ale IPE, cum ar fi pierderea densității osoase și malabsorbția
vitaminelor liposolubile să se poată dezvolta. Astfel pot fi necesare teste mai
sensibile.
Definiția malnutriției
Societatea Europeană de Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN)
”Malnutriția - o stare care rezultă din lipsa absorbției sau lipsa consumului de alimentație, care
duce la o compoziție corporală modificată (masă scăzută a lipidelor) și la reducerea masei
celulelor corporale, ceea ce duce la scăderea funcției fizice și mentale și la scăderea rezultatelor
clinice ale bolii"
• Criteriile de diagnostic pentru malnutriție ar trebui să fie:
un indice de masă corporală (IMC) <18,5 kg / m2 sau o scădere neintenționată a greutății:
> 10% indiferent de timp
sau> 5% pe parcursul a trei luni
<20 kg / m2 dacă <70 ani
sau <22 kg / m2 dacă > 70 ani
 sau un indice de masă a grăsimii libere (FFMI) <15 kg /m2 la femei și <17 kg /m2 la bărbați.
• Cu toate acestea, malnutriția există în multe forme, sarcopenia și deficiențele nutrienților

specifici apar în ciuda absenței pierderii în greutate sau a unui IMC anormal de scăzut.
Malnutriția diagnosticul
• Cum se detectează malnutriția la pacienții cu PC?
• Screening inițial pentru IMC fie cu ajutorul instrumentului universal de screening

pentru malnutriție (MUST), fie prin screening-ul privind riscul nutrițional al
spitalului (NRS-2002).
• Ar trebui să fie documentat aportul alimentar, precum și simptomele care
corespund malnutriției și acelor simptome care prezintă un risc crescut de anorexie
secundară (durere, greață și vărsături). (Gradul 1B, acord moderat)
• Trebuie să se efectueze un examen fizic, dacă sunt prezente ascită sau edeme și ar
trebui să includă măsurători antropometrice ale circumferinței mediane, pliului de
piele la triceps și rezistența mâinii. (Gradul 2B, acord moderat)
• Se va lua în considerare screeningul pentru o deficiență a vitaminelor (A, D, E și K),
zinc, magneziu și hemoglobină glicată (HbA1c). (Gradul 2A, acord moderat)
Care sunt parametrii de sânge pentru măsurarea malnutriției?
• S-au stabilit parametrii din sânge pentru determinarea malnutriției
(Gradul 2C, acord puternic) :
prealbumina,
proteina care leagă retinolul,
25-OH colecalciferol (vitamina D)
mineralele / oligoelementele (inclusiv fierul seric, zincul și magneziul)
• Malnutriția care rezultă din IPE nu se deosebește de malnutriție de alte

etiologii.
• În consecință, pot fi măsurați aceiași parametri.

Evaluarea nutrițională în PC
1. Stil de viată /dietă
2. Simptome: anorexie, nausea, vomă, durere,
diaree
3. Compoziția organismului:
 Antropometric: greutate corporală, IMC, pliu
cutanat triceps
 Teste sangvine:
proteine serice (albumina, pre-albumina, RBP -

proteina ce leagă retinolul);
vitamine liposolubile: vit. D (25-OH
colecalciferol )
 Fe, Mg, zinc;
 Hb, competența imună: număr de limfocite

SINDROMUL INSUFICIENŢEI EXOCRINE A
PANCREASULUI - consecințe clinice
Malnutriţie: Creștere a mortalității -
• Niveluri scăzute circulante de: morbidității prin:

Complicații determinate de
aminoacizi esențiali,
malnutriție:
acizi grași,
Statut nutrițional deficient
micronutrienți și
 Creșterea mortalității
vitamine liposolubile
Evenimente cardiovasculare
 Niveluri scăzute de:
Risc de fracturi
 HDL-colesterol,
Risc de infecții
apolipoproteina A-1 Mai multe epizoade dolore cu
 lipoproteina A creșterea de internări
PC –malnutriția
Care este riscul dezvoltării malnutriției în PC și care sunt cauzele
malnutriției?
Malnutriția este frecventă la pacienții cu PC. (Gradul 2B, acord
puternic)
 Cauzele malnutriției în PC:
IPE, anorexia secundară durerii abdominale, greața și vărsături,
abuzul de alcool și alte substanțe și diabetul zaharat pot contribui la

malnutriție la pacienții cu CP. (Gradul 2C, acord puternic)
Necesitatea evaluării nutriționale
 Tratament
• Principalele cauze ale IPE sunt:
 pierderea parenchimului pancreatic,
obstrucția canalului pancreatic principal,
scăderea stimulării exocrine a pancreasului
inactivarea enzimelor pancreatice.
(Gradul 1B, acord puternic)

Cum distingem gradele IPE?

• IPE ușoară este definită ca secreția redusă a uneia sau mai multor
enzime cu concentrație normală de bicarbonat în sucul duodenal și

excreție normală de materii fecale.
• IPE moderată este definită ca având o concentrație redusă de enzime
și o concentrație redusă de bicarbonat, dar o excreție normală a

materiilor fecale.
• IPE severă are o reducere a producerii de enzime și a concentrației de
bicarbonat de plus steatorea.

PC – DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
• Diagnosticul este stabilit prin modalități de
imagistică de înaltă calitate, care permit
identificarea următoarelor semne:
densitatea crescută a parenchimului,
atrofia glandei,
calcificarea,
pseudochisturile și neregulile ductului
pancreatic principal și ramurile sale laterale.
• Diagnosticul trebuie să se bazeze pe imagistica

efectuată la pacienți simptomatici prezentând
indicatori sugestivi pentru boala pancreatică.

PC – acuratețea diagnosticului imagistic al PC
USGE
MRCP
MRI
TC
USGTA E. Dominguez-Munouz
(Spania)

Diagnosticul PC
Sensibilitatea diferitor metode de diagnostic al PC
Metoda PC cu modif. PC cu modif. PC cu modif.

diagnostică ușoare moderate severe
USGTA foarte scăzută moderat scăzută înaltă
TC foarte scăzută moderat scăzută înaltă

MRI moderată înaltă înaltă
USGE înaltă înaltă înaltă
Test înaltă înaltă înaltă
secretinic
PC – DIAGNOSTICUL IMAGISTIC. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ
• Permite vizualizarea pancreasului şi a organelor adiacente.
• Evidenţiază calcificările parenchimatoase, dilatările canalului Wirsung (peste 4-5
mm) cu aspect moniliform şi prezenţa calculilor intraductali.
• Pancreasul are ecogenitatea accentuată, este neomogen, hipertrofiat în cursul
puseelor dureroase sau, din contră, atrofiat în stadiile avansate ale bolii.
• Se mai pot vizualiza pseudochisturile, ca formaţiuni transonice, de dimensiuni
variabile, care pot determina compresiune pe structurile învecinate.
• La bolnavii consumatori cronici de alcool sau cu antecedente hepato-biliare este
obligatoriu să se urmă-rească aspectul ficatului, colecistului, diametrul căilor biliare

intra şi extrahepatice, calibrul axului venos splenoportal, eventual prezenţa
lichidului de ascită .
Diagnosticarea imagistică a PC
Rolul ultrasonografiei abdominale (US) în PC suspectată:

 US poate fi folosită doar pentru a diagnostica PC într-un stadiu avansat.
(Gradul 1A, acord puternic).
 Prezența calcificărilor pancreatice și / sau intraductale este patognomonică pentru PC.
 Calcificările se găsesc în 40% dintre pacienți cu PC avansată.
 Calcificările care depășesc un diametru de 2 mm sunt vizualizate ca focare hiperechoice cu

umbre posterioare.
 Utilizarea Doppler color poate facilita detectarea de calcificări pancreatice mici, care pot fi
identificate de prezența unor artefacte care clipesc.
 Alte semne sonografice tipice ale PC sunt anomalii ale ductelor pancreatice, adică un canal
pancreatic dilatat și neregulat.
 Modificările dimensiunilor pancreasului sunt nespecifice.

Definiția unui canal principal dilatat:
• La pacienții adulți, un diametru al ductului pancreatic principal de
5 mm în corpul pancreatic pare a fi supus drenajului ductal pentru
majoritatea chirurgilor pancreatici.
• Prin urmare, acest prag de 5 mm este propus ca definire a unui
"canal principal dilatat ". (GRADE: 1C, acord).

Rolul US în PC cunoscută:
• US poate fi aplicată la pacienții cu suspiciuni de
complicații ale PC (GRADE2C, acord puternic)
Pentru a vizualiza complicațiile PC, cum ar fi
chisturi, pseudochisturi, apariția puseurilor

acute de PC și a pseudoaneurismelor.
Pentru intervenții diagnostice și terapeutice
pancreatice ghidate ecografic.

Care sunt indicațiile pentru ultrasonografia cu contrast (CUS) ?
• CUS crește precizia diagnosticului în PC cu leziuni pancreatice chistice și solide.
(Gradul 1C, acord puternic)
• CUS îmbunătățește acuratețea atunci când caracterizează leziunile focale
pancreatice.
• Agenții de contrast (Sonovue) permit caracterizarea în timp real a perfuziei
pancreatice.
• CUS a pancreasului este mai puțin utilizată.
• Un adenocarcinom ductal este de obicei hipoecoic în faza arterială datorită

vascularizării sale scăzute.
• Diferențierea tumorilor neuroendocrine care sunt foarte vascularizate.
• Diferențierea dintre detritul avascular și nodulii vascularizați în leziunile chistice.

Care este cea mai bună modalitate generală de imagistică pentru stabilirea unui
diagnostic de PC?
 EUS, RMN și CT sunt cele mai bune metode imagistice pentru stabilirea unui
diagnostic de PC. (Gradul 1C, acord puternic).
 EUS, ERCP, RMN și CT - toate au o precizie de diagnosticare ridicată comparabilă în
diagnosticul inițial al PC.
 EUS și ERCP depășesc celelalte tehnici imagistice, iar ecografia transabdominală
este cel mai puțin exactă.
 ERCP nu mai este considerat un test de diagnosticare pentru PC.

Recomandări privind diagnosticarea imagistica a PC
 1. Recomandăm tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin
rezonanță magnetică (RMN ) pentru diagnosticul PC de prima linie.
 Fiecare test ar trebui să fie prima alegere pentru diagnosticul de PC.
 Ecografie endoscopică (EUS), din cauza invazivității acesteia și lipsei
de specificitate trebuie utilizate numai dacă diagnosticul este pus în

discuție după efectuarea imaginii în secțiune transversală
(recomandare puternică, calitate scăzută a dovezilor).
The American Journal of Gastroenterology: March 2020 - Volume 115 - Issue 3 - p 322-339
doi: 10.14309/ajg.0000000000000535. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis
 Examinarea prin CT este metoda cea mai Diagnosticarea
potrivită pentru identificarea calcificărilor
imagistică a PC
pancreatice, și pentru calcificări foarte mici se
preferă CT fără contrast (Gradul 2C, acord
Examinarea prin CT
puternic).
 Prezența calcificărilor ductale pancreatice este

patognomonică pentru PC și CT are
sensibilitate moderată și o specificitate foarte
mare (aproape 100%).
 Calcificările foarte mici pot fi
ascunse prin creșterea
contrastului parenchimei P

Examinarea prin CT
Aparițiile clasice ale pancreatitei cronice.

a Imagini axiale și b coronale care prezintă calcificarea pancreatică, dilatarea
canalului pancreatic și atrofierea țesutului parenchimatic.
Examen prin tomografie computerizată la
pacient cu pancreatită autoimună
Pancreas difuz mărit, în

Același pacient după
formă de „cârnăcior”,
tratament
cu halou înconjurător
IMAGISTICA ÎN PANCREATITA AUTOIMUNĂ
• Pancreasul mărit în dimensiuni, difuz sau focal
• Contrastare lentă, întârziată, imaginile diferă funcție de
stadiul bolii.
• „Capsule-like rim” sau ”margine în cordon, asemănător
capsulei”, datorită fibrozei peripancreatice – specificitate
înaltă pentru dc pozitiv.

Recomandări privind diagnosticarea imagistica a PC
Caracteristicile pancreatitei cronice prin RMN. ( a ) Scăderea semnalului T1 al glandei și atrofie

parenchimatoasă. ( b ) Dilatarea canalului pancreatic principal și a mai multor conducte de
ramură pe o imagine MRCP T2. MRCP, colangiopancreatografie cu rezonanță magnetică; RMN,
imagistică prin rezonanță magnetică.
 Vă sugerăm să efectuați colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică
îmbunătățită de secretină (s-MRCP) atunci când diagnosticul de PC după imagistica
în secțiune transversală sau EUS nu este confirmat și suspiciunea clinică rămâne
ridicată (recomandare condiționată, calitate scăzută a probelor).
Beneficiile sMRCP în diagnosticul PC
• s-MRCP permite o mai bună vizualizare a canalelor principale și a ramurilor laterale
prin stimularea eliberării bicarbonatului din celulele canalului pancreatic.
• s-MRCP poate fi utilizat pentru a identifica anomalii ductale subtile, cum ar fi
ramuri dilatate sau un canal ectatic, ceea ce poate indica modificări morfologice în
concordanță cu criteriile imagistice pentru CP.
• s-MRCP permite cuantificarea gradului de umplere în duoden, care poate fi corelat

cu severitatea PC și ajută la cuantificarea gradului funcției exocrine pancreatice
( ManfrediR, 2000; Bali MA, 2005; Balci NC, 2010 ).
• s-MRCP trebuie utilizat numai atunci când diagnosticul nu este confirmat cu
testarea de primă linie.
Diagnosticarea imagistică a PC.
Ce avantaj oferă sMRCP: administrarea intravenoasă a secretinei în timpul
examenului MRCP pentru evaluarea PC?
 Utilizarea secretinei intravenos crește potențialul de diagnostic al MRCP în
evaluarea pacienților cu PC cunoscută / suspectată. (Gradul 1C, acord puternic).
Îmbunătățește vizualizarea CPP și a ramurilor anormale.
Afișează stricturile sau dilatările anormale.
Ea poate cuantifica functia exocrina. Cuantificarea functiei exocrine a fost revizuita
in multe studii și rezultatele se coreleaza bine cu severitatea pancreatitei.
s-MRCP ar putea fi de ajutor în diagnosticul diferențial al neoplasmului mucinar
papilar intraductal al pancreasului.

Diagnosticarea imagistică a PC. MRI / MRCP
 MRI / MRCP evaluaează modificările din ductul pancreatic
principal, a stricturilor și dilatațiilor în ramurile laterale.
 Prezența constatărilor tipice de imagistică pentru PC prin RMN /

MRCP, este suficientă pentru diagnosticare. Cu toate acestea, un
rezultat normal MRI / MRCP nu poate exclude prezența unor forme
ușoare ale bolii. (Gradul 1C, acord puternic).
 Corelație foarte bună între constatările ERCP și MRCP la pacienții

cu pancreatită și a constatat că MRCP poate să evite necesitatea
ERCP.
• A. PC ușoară (Cambridge, grad 1). 2 ramuri laterale ectatice în regiunea corpului pancreatic (săgeți).
• B. Principala conductă pancreatică are un diametru normal. PC ușoară (Cambridge -gradul 2).
• C. PC moderată (Cambridge - grad 3) - conducta pancreatică principală dilatată, -6,48 mm. În plus, există mai mult de
trei ramuri laterale ectatice (săgeți).
• D. PC severă (gradul 4 Cambridge).
Rolul ultrasonografiei endoscopice (EUS) la pacienții cu PC suspectată:
 EUS este cea mai sensibilă tehnică de diagnosticare imagistică a PC, în

special în primele stadii ale bolii, iar specificitatea acesteia crește odată cu
creșterea criteriilor de diagnosticare. (Gradul 1B, acord puternic).
 O problemă pentru validarea EUS a fost a fost standardul de aur: atunci
când se compară EUS cu ERCP și testul secretin, acordul este de 100%

pentru formele severe de PC (> 5 criterii), 50% pentru formele moderate
(3-5 criterii) și 13% pentru formele de Boala ușoară (0-2 criterii).

Rolul ultrasonografiei endoscopice (EUS) la
pacienții cu PC suspectată:
 Aproape 25% dintre pacienții cu teste normale
de secretină-ceruleină prezintă anomalii ale EUS

sugestive pentru PC.
 În comparație cu histologia ca standard de aur,
sensibilitatea EUS pentru diagnosticul PC

depășește 80%, cu o specificitate de 100% .
Hyperechoic foci in the pancreatic
 Corelație excelentă între numărul de criterii EUS parenchyma. Many hyperechoic
small dots are identified.
prezente și severitatea histolog. PC.

Clasificarea Rosemont pentru diagnosticul PC
Criteriile prin ultrasonografia endoscopică (EUS)
Constatări parenchimale: Constatări ductale:
 Focare hiperecogene cu umbrire Calculi în duct pancreatic principal (DPP)

(criteriu de bază – A)
(criteriu de bază – A)
 Lobularitate cu celularitate
1. Ducturi dilatate ≥ 3,5 mm +
(criteriu de bază – B)
2. Contur iregular al DPP +
1. Lobularitate fără celularitate +
3. Ducturi laterale dilatate ≥ 1 mm +
2.Chisturi +
4. Insuficiență endocrină +
3.Toroane (strands) +
5. Perete DPP hiperecogen +

4.Focare hiperecogene fără umbrire +
Probabilitatea PC conform rezultatelor EUS
Criteriile Rosemont
• PC certă
 1 criteriu de bază A + 3 criterii suplimentare
 1 criteriu de bază A + 1 criteriu de bază B
 2 criterii de bază A
• PC probabilă (ipotetic )
 1 criteriu de bază A + mai puțin de 3 criterii suplimentare
 1 criteriu de bază B + mai mult de 3 criterii suplimentare Lobularitate.

Parenchimul pancreasului
 mai mult de 5 criterii suplimentare este lobulat de
hipereoecogenitate liniară.
• PC ”de limită”
3 - 4 criterii suplimentare
Doar 1 criteriu de bază B sau în combinare cu mai puțin de 3 criterii suplimentare
 Normal
mai puțin de 3 criterii suplimentare, absente criteriile de bază

Diagnosticarea imagistică a PC. EUS
Rolul EUS în urmărirea pacienților cu PC cunoscută, pentru
depistarea (precoce) a malignității:
EUS are un rol potențial în urmărirea pacienților cu PC în
detectarea complicațiilor, în principal datorită capacității
sale de a detecta malignitatea pancreatică. (Gradul 2B,
acord puternic).
 Acurateța EUS în evaluarea atât a parenchimului
pancreatic, cât și a sistemului ductal.
 Utilă pentru detectarea complicațiilor legate de PC, cum
Hyperechoic strands.
ar fi cancerul pancreatic. Many linear hyperechos
are visible.
 Recomandată ca un program de screening pentru
pacienții din grupul cu risc ridicat, adică cei cu PC
ereditar.

Rolul EUS (plus biopsie cu ac fin) în diagnosticul diferențial al maselor pancreatice solide
(PC cu formare de mase solide vs cancer pancreatic :
 EUS este un instrument esențial în diagnosticul diferențial al PC cu alte mase pancreatice

sau leziuni chistice.
 Biopsia cu ac fin, ghidată prin EUS poate fi considerată ca cea mai fiabilă procedură
pentru detectarea malignității.
 Noi tehnici de imagistică EUS, cum ar fi elastografia și EUS, EUS + contrast (CEH-EUS).
 Elastografia ghidată de EUS a demonstrat un nivel ridicat de precizie în stabilirea

malignității în leziunile pancreatice solide și a fost demonstrat ca fiind utilă și pentru a
face distincția între PC care formează masa, inclusiv AIP și cancerul pancreatic, cu
sensibilitate de 80-95% și specificitatea de 40-90%

Diagnosticul PC prin examinarea histologică
• Recomandare
• Sugerăm examinarea histologică ca standard de aur pentru a diagnostica PC la pacienții cu

risc ridicat atunci când dovezile clinice și funcționale ale PC sunt puternice, dar modalitățile
imagistice sunt neconcludente (recomandare condițională, calitate foarte scăzută a
dovezilor).
Discordanțe:
• Evaluarea histologică trebuie luată în considerare numai la pacienții cu risc ridicat, după ce
testele clinice, funcționale și imagistice nu au stabilit diagnosticul clinicopatologic și a fost
avut un proces de consimțământ informat în cunoștință de cauză.
• În conformitate cu abordarea clinicopatologică actuală a bolii, histologia este testul standard

de aur pentru a diagnostica CP, și este adesea folosită pentru a „exclude” CP la pacienții la
care diagnosticul este luat în considerare.
METODE IMAGISTICE SUPLIMENTARE (ACUM RAR
UTILIZATE ) ÎN DIAGNOSTICUL PC
Duodenografia în condiţiile hipotoniei artificiale a duodenului
3
1 – “potcoava” duodenală derulată;
2 – creşterea dimensiunilor spaţiului retrogastral;
3 – semnul Frostberg: impresiuni simetrice proximal şi distal de papila Vater, formând cifra “3”
întoarsă la 180°.
Alte semne ce pot fi prezente:- devierea stomacului și coborârea joncţiunii duodenojejunale
Algoritmul de diagnostic pentru pancreatită cronică (PC),
bazat pe modelul de boală clinicopatologic al PC.
Acest algoritm utilizează o primă abordare a simptomelor pentru diagnostic și nu se stratifică
pe baza etiologiei bolii sau a factorilor de risc clinici.
CT, tomografie
computerizată; MRCP,
colangiopancreatografie cu
rezonanță magnetică. The American Journal of Gastroenterology:
March 2020 - Volume 115 - Issue 3 - p 322-339
Algoritmul de diagnostic conceptual bazat pe noua definiție mecanicistă a bolii. Cu suspiciunea clinică de
boală, acest algoritm sugerează concordanța a 3 caracteristici (clinice, de risc și biomarkeri) pentru a face
un diagnostic și împarte abordarea în 3 niveluri de investigare (A, B și C).
The American Journal of Gastroenterology:

AP, pancreatită acută; AIP, pancreatită autoimună; CF,

fibroza chistică; CT, tomografie computerizată; EUS,
ecografie endoscopică; FNA, aspirația acului fin; IBD, boala
inflamatorie a intestinului; PERT, terapie de înlocuire a
enzimelor pancreatice; RAP, pancreatită acută recurentă; Rx,
terapie; s-MRCP, colangiopancreatografie cu rezonanță
magnetică îmbunătățită de secretină.
Diagnostic diferențial al PC
Pancreatita acută
Cancerul pancreatic
Ulcerul gastric și duodenal cronic, acutizare
Litiaza biliară
Ateroscleroza mezenterică cu sindromul de malabsorbţie
Stenozele jejunale
Sindromul ischemic abdominal
Bolile metabolice (porfirie acută intermitentă, intoxicaţie acută cu plumb)
Tumori pancreatice
Diabetul zaharat primar
Malabsorbţia din enteropatia glutenică şi boala Crohn

TRATAMENTUL PANCTREATITEI CRONICE
• Nu există terapii actuale care să întârzie sau să oprească
evoluția bolii, dar există eforturi continue pentru a înțelege

mai complet istoria naturală a pancreatitei cronice și a
mecanismelor care stau la baza bolii.
• Se preconizează că aceste studii vor oferi perspective care
ne vor transforma abordarea în managementul bolilor și

vor oferi speranțe sporite pacienților.
Tratamentul pancreatitei cronice.
Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină
 TSEP este indicată pentru pacienții cu PC și IPE în prezența

simptomelor clinice de malabsorbție sau a semnelor de laborator de
malabsorbție. Se recomandă o evaluare nutrițională adecvată
pentru a detecta semnele de malabsorbție. (Gradul 1A, acord
puternic).
 Sugerăm TSEP la pacienții cu PC și IPE pentru a îmbunătăți

complicațiile malnutriției (recomandare condiționată, nivel scăzut
de dovezi) (ACG, 2020)

ACG Clinical Guideline
1. United European Gastroenterology Journal, 2017, Vol. 5(2) 153–199 March 2020 - Volume 115 - Issue 3 - p 322-339
Care sunt indicațiile pentru terapia de substituție cu enzime pancreatice (TSEP) în PC?
 IPE în PC este asociată în mod constant cu semnele biochimice de malnutriție.
 Indicația pentru TSEP este stabilită în mod clasic pentru steatoree cu excreție fecală
lipidică > 15 g / zi.
 Deoarece măsurarea cantitativă a grăsimilor fecale este adesea omisă, TSEP se indică
și la un test funcțional patologic al pancreasului în combinație cu semne clinice de
malabsorbție sau cu semne antropometrice și / sau biochimice de malnutriție.
Valori anormal de scăzute ale markerilor nutriționali asociați cu IPE
Terapia de probă cu enzime pancreatice orale timp de 4-6 săptămâni poate fi, de
asemenea, benefică dacă simptomele sunt neclare.

Indicațiile pentru terapia de substituție cu enzime pancreatice (TSEP) în PC:
Simptomele clinice de malabsorbție, care includ:
 Scăderea în greutate
 Diaree
 Meteorism sever și flatulență
 Dureri abdominale cu dispepsie.
 Marcherii nutriționali anormal de scăzuți asociați cu IPE includ: vitamine solubile

în grăsimi, prealbumina, proteina care leagă retiniolul și magneziul.
 Terapia empirică cu enzime pancreatice orale timp de 4-6 săptămâni poate fi de

asemenea benefică dacă simptomele sunt neclare.

• Enzimoterapia de elecţie - în formă de capsule, care conţin
minimicrosfere cu d<2 mm, acoperite cu membrană enterosolubilă.
• Micro-sau mini-tablete de dimensiuni de 2,2-2,5 mm pot fi de
asemenea eficiente, deși dovezile științifice în contextul PC sunt mai

limitate.
• Studiile clinice comparative cu diferite preparate enzimatice lipsesc.
(Gradul 1B, acord puternic)

 Preparatele de enzimatice pancreatice sunt formulate ca mini-microsfere sensibile la pH-

uri, cu membrană enterosolubilă, care protejează enzimele de aciditatea gastrică și le
permit să se dezintegreze rapid la pH 5,5 în duoden pentru eliberarea enzimelor.
 Eficacitatea enzimelor sensibile la pH, enterosolubile a fost demonstrată în mai multe

studii recente.
 Preparatele cu acoperire enterică - mai eficace decât preparatele convenționale

neacoperite.
 Microsferele acoperite enteric au eficacitate mai mare comparativ cu comprimatele cu

acoperire enterică.
 Sa demonstrat că microsferele cu diametru de 1,0-1,2 mm sunt golite simultan cu himusul

și sunt asociate cu o eficacitate terapeutică mai mare comparativ cu microsferele de 1.8 -
2.0 mm care încă funcționează satisfăcător.

Eficacitatea preparatelor enzimatice pancreatice depinde de un

număr de factori:
 Combinația cu mâncarea;
 Eliminarea cu chimusul gastric;
 Amestecarea cu conținutul duodenal și acizii biliari;
 eliberarea rapidă a enzimelor în duoden.

Cum ar trebui să se administreze enzimele pancreatice?
• Enzimele pancreatice orale trebuie distribuite împreună cu mesele
și gustările. (Gradul 1A, acord puternic)
• Eficacitatea suplimentelor de enzime pancreatice presupune
amestecarea enzimelor și chimus.
• Astfel, preparatele enzimatice trebuie luate cu mese.
• Dacă trebuie luată mai mult de o capsulă / comprimat pe masă,
poate fi benefică administrarea unei părți din doză la început, restul

fiind distribuit în timpul mesei.
Care este doza optimă de enzime pancreatice pentru insuficiența pancreatică exocrină în PC?
• O doză minimă de lipază de 40.000 - 50.000 PhU este recomandată în cazul meselor
principale și jumătate din această doză cu gustări. (Gradul 1A, acord puternic)
• Deși preparatele enzimatice includ o mare varietate de enzime pancreatice pentru digestie,
doza TEPS se bazează pe activitatea lipazei.
• Doza inițială recomandată este de aproximativ 10% din doza de lipază secretată fiziologic în
duoden după o masă normală.
• Aceasta înseamnă că este necesară o activitate minimă de 30.000 IU de lipază pentru

digestia unei mese normale. Deoarece 1UI de lipază este egal cu 3 PhU, cantitatea minimă
de lipază necesară pentru digestia unei mese normale este de 90.000 PhU (secreție
enzimatică endogenă și enzime administrate oral).
Care este doza optimă de enzime pancreatice pentru insuficiența pancreatică

exocrină în PC?
• Echivalența între diferitele unități este următoarea:
• pentru lipaza, 1 unitate FIP / PhEur = 1 unitate USP;
• Pentru amilază, 1 unitate FIP / PhEur = 4,15 unități USP;
• Și pentru protează, unități FIP / PhEur =62,5 unități USP
• Deoarece FIP, PhEur și USP sunt echivalente pentru lipază, pot fi comparate
direct studii clinice care evaluează eficacitatea diferitelor preparate și doze pe

digestia cu grăsimi.
Evaluatrea eficacității TSEP?
• Succesul terapiei de substituție NU poate fi evaluat prin măsurarea

concentrației de elastază-1 în fecale.
• Eficacitatea TEPS poate fi evaluată în mod adecvat prin ameliorarea

simptomelor legate de maldigestie (de exemplu, steatoreea, pierderea în
greutate, flatulența) și normalizarea stării nutriționale a pacienților.
• La pacienții care nu răspund, utilizarea testelor funcției pancreatice (CFA

sau 13C-MTG-BT) cu enzime orale poate fi de ajutor. (Gradul 1B, acord
puternic)
• Cum ar trebui să fie evaluată eficacitatea TSEP?
• Demonstrat că ameliorarea simptomelor nu este asociată în mod constant cu
normalizarea stării nutriționale.
• Normalizare a parametrilor nutriționali (atât antropometrici, cât și biochimici) ca
modalitate optimă de a evalua eficacitatea TSEP.
• Testele de respirație cu lipide marcate cu 13C indică o bună măsură a digestiei
lipidelor și dozarea excreție lipidelor în materii fecale sunt adecvate pentru

monitorizarea eficacității TSEP. (Gradul 2B, acord puternic).
• Succesul terapiei de substituție nu poate fi evaluat prin măsurarea concentrației
fecale a elastazei-1 în materii fecale.
• Trebuie de controlat complianța la tratament !

Tratamentul IPE. Abordare clinică practică.
• EPI trebuie suspectat la cei cu PC de lungă durată sau la cei cu PC și
scădere în greutate, malnutriție, diaree, steatorree, osteoporoză sau
osteopenie.
• O suspiciune clinică este adesea suficientă pentru a face diagnosticul de

malabsorbție fără măsurarea formală a grăsimilor fecale în contextul clinic
adecvat, cu titrarea enzimelor pancreatice pentru îmbunătățirea
simptomelor.
• O elastază fecală anormală este cel mai ușor test de diagnostic disponibil.
• Terapia trebuie să includă o doză adecvată (cel puțin 40.000-50.000 de

unități USP de lipază cu fiecare masă) administrată în timpul mesei.
• Măsurarea nivelului de vitamine solubile în grăsimi și a densității osoase

la nivel inițial și periodic după aceea sunt adecvate.
Durerea pancreatică
Care este istoricul natural al durerii în

pancreatita cronică ?
• Durerea este prima prezentare a PC la
majoritatea pacienților.
(Gradul 1B, acord puternic).
Durerea cronică abdominală specifică este

semnul clinic cardinal, poate fi unicul
simptom al PC.
Care este istoricul natural al durerii în PC?
 S-a sugerat că durerea are probabil o
origine neuropatică în PC.
 Astfel, poate exista o evoluție a modelului
de durere de-a lungul timpului din etapele
inițiale, când sunt dominate de "durere
viscerală adevărată" spre dureri neuropatice
cu sensibilizarea centrală ireversibilă.

Istoricul natural al durerii în PC:
 Chiar dacă unele studii au constatat că o
proporție substanțială (5-50%) dintre
pacienți nu raportează durerea, cele mai
recente studii arată că durerea
intermitentă sau constantă cu severitate
variabilă este prezentă la majoritatea
pacienților.
 Durerea cu timpul, peste ani poate
diminua .
Care este istoricul natural al durerii în PC?

 Nu există dovezi că simptomele durerii „scad " la toți pacienții cu PC în
desfășurare. (Gradul 2C, acord moderat).
• S-a presupus că, datorită inflamației continue, distrugerea parenchimului
pancreatic va duce în cele din urmă la o scădere a simptomelor durerii
("burn-out"), în special la pacienții cu PC alcoolică.
• Cu toate acestea, studii mai recente nu au reprodus aceste date și au
constatat că durerea la majoritatea pacienților nu se rezolvă în timp.
Mullady DK, Yadav D, Amann ST, et al.

Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability and resource utilisation in
chronic pancreatitis: A prospective cohort study.
Gut 2011; 60: 77–84.
 Care este istoricul natural al durerii în PC?
 Nu există dovezi convingătoare că insuficiența pancreatică endocrină

și exocrină sunt asociate cu ameliorarea durerii. (Gradul 2C, acord
moderat).
 Afecțiunile pancreatice endocrine și exocrine erau asociate cu

ameliorarea durerii. Studiile au arătat că pacienții care au devenit
lipsiți de durere au avut o insuficiență pancreatică mai mare decât
pacienții cu durere.
 Alte studii au arătat că dezvoltarea insuficienței pancreatice nu a

influențat în mod semnificativ cursul durerii.
Ce tipuri și cauze de durere trebuie investigate în PC?
• Complicațiile pancreatice și extra-
pancreatice pot contribui la durerea la

fiecare pacient și trebuie investigate
temeinic la momentul diagnosticării și dacă
simptomele durerii se înrăutățesc. (Gradul
1B, acord puternic).
• Durerea în PC trebuie evaluată utilizând o
abordare multidimensională, incluzând

evaluarea intensității durerii, a modelului
durerii și a impactului asupra funcției zilnice
și a calității vieții. (Gradul 1B, acord puternic)
Tratamentul pancreatitei cronice. Durerea pancreatică
Recomandăm încetarea alcoolului la
pacienții cu CP (recomandare puternică,

calitate foarte scăzută a dovezilor). (ACG,
2020)
Recomandăm renunțarea la fumat la
pacienții cu PC (recomandare puternică,

calitate foarte scăzută a dovezilor). (ACG,
2020)
• Încetarea alcoolului și, eventual, fumatul,
ameliorează durerea în PC. (Gradul 1B,

acord moderat)
The American Journal of Gastroenterology: ACG Clinical Guideline

Tratamentul PC. Durerea pancreatică. Abordare clinică practică
Deși pare plauzibil că durerea cauzată de crampe, diaree și alte
simptome ale IPE, care ar putea fi tratate prin suplimentarea

enzimelor, nu este clar dacă acești agenți tratează durerea
pancreatică primară din cauza inflamației, pietre ductale etc.
Cu toate acestea, dacă pacienții consideră că durerea lor este
îmbunătățită în terapia enzimatică pancreatică, în special formulările

non-acoperite cu enteric, care au plauzibilitate biologică, este
rezonabil să se continue acești agenți, având în vedere riscul lor
scăzut de utilizare și lipsa altor alternative analgezice cu risc scăzut.
The American Journal of Gastroenterology: ACG Clinical Guideline

Nu sugerăm utilizarea suplimentelor de enzime

pancreatice pentru a îmbunătăți durerea în CP
(recomandare condiționată, calitate scăzută a dovezilor).
(ACG, 2020)
 Suplimentarea cu enzime pancreatice nu este

recomandată pentru tratamentul durerii în PC. (Gradul 1B,
acord moderat). (UEG, 2017)

Atitudinea față de tratamentul durerii din pancreatita cronică cu antioxidanti este
contradictorie.
 Antioxidanții nu sunt recomandați pentru tratamentul durerii în PC. (Gradul 1B,
acord moderat) - conform recomandărilir Ghidului PC, UEG; 2017.
 Vă sugerăm să luați în considerare utilizarea terapiei antioxidante pentru PC cu
durere, deși beneficiul reducerii durerii este probabil limitat (recomandare

condiționată, calitate moderată a dovezilor), dată de Ghidul PC al ACG, 2020.
 Acești agenți par a fi în siguranță și pot reduce durerea și pot fi luați în considerare
pentru utilizare clinică, mai ales la începutul bolii. Tipul de antioxidanți utilizați a
variat pe scară largă în practica clinică, dar studiile clinice includ în general cel
puțin seleniu, acid ascorbic, β-caroten și metionină.

Ce analgezice sunt recomandate pentru durerea în PC?
• Orientarea standard pentru terapia analgezică medicală în PC
respectă principiile “escaladării pentru o ameliorare a durerii"

oferită de World Health Organizație (OMS).
(Gradul 1B, acord puternic).
Principiul se bazează pe introducerea secvențială a medicamentelor
cu potență analgezică crescătoare, titrată până la dispariția durerii.

• Paracetamolul este analgezicul preferat la nivelului I datorită
efectelor secundare limitate, în timp ce medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) trebuie să fie evitate
din cauza toxicității lor gastro-intestinale.
• Dacă este necesar, IPP-urile ar trebui utilizate la pacienții cu
PC care prezintă un risc crescut de apariție a ulcerului peptic.

• Tramadolul este analgezicul preferat al nivelului II și sa dovedit a fi
superior morfinei la pacienții cu PC, cu mai puține efecte secundare
gastro-intestinale pentru același nivel de analgezie.
• Deși speculativă, aceasta se poate referi la numeroasele acțiuni
periferice și centrale ale acestui medicament comparativ cu
opioidele tradiționale.
.
• Nivelul III analgezie cuprinde grupul de opioide puternice, cum ar fi morfina.
Potențialul de dependență și efectele secundare este ridicat, dar, din păcate, nu

există alte analgezice puternice.
• Metabolizarea multor opioide depinde de funcția ficatului și intestinului.
• Rațională esteu rotația opioidelor și poate fi avantajos la pacienți cu stări dificile.
• La până la 50% dintre pacienții cu durere cronică opioidele nu atenuează durerea și
tratamentul trebuie oprit.
• Opiatele pot fi considerate a trata PC dureroasă doar la pacienții la care toate
celelalte opțiuni terapeutice rezonabile au fost epuizate. (ACG, 2020)
http://americanpainsociety.org/
uploads/education/guidelines/chronic-opioid-therapycncp.pdf.

• Disfuncția intestinală indusă de opioide poate determina nu numai

constipația, dar și o varietate de simptome, cum ar fi refluxul, balonare și
distensie abdominală, care pot fi ele însele dureroase.
• S-a estimat că până la 5% dintre pacienții supuși terapiei cu opioide pot

dezvolta sindromul intestinului narcotic, ceea ce reprezintă o creștere
paradoxală a durerii abdominale atunci când doza de opioid este crescută.
• Se sugerează că unele medicamente, cum ar fi oxicodona, pot fi mai

eficace pentru atenuarea durerii viscerale, inclusiv a durerii în PC. Acest
lucru ar trebui luat în considerare pentru unii pacienți care nu tolerează
opioidele.

• Analgezice adjuvante sunt un grup heterogen de droguri inițial
dezvoltat pentru indicații, altele decât durerea și includ:
 antidepresive,
anticonvulsivante (incl. gabapentinoide: Gabapentin, Pregabalin)
anxiolitice.
• Deși analgezicele adjuvante au fost utilizate pe scară largă în clinică
pentru a trata durerea la PC, numai gabapentinoidul, pregabalinul, a

fost investigat într-un studiu randomizat controlat cu placebo și sa
constatat că determină ameliorarea moderată a durerii cu efecte
secundare relativ limitate.
Tratamentul în durerea pancreatică
• Pacienții selectați pot primi medicamente antidepresive în doze mici, ca o
recomandate și, în special, pot fi preferate medicamentele cu inhibare a
recaptării serotoninei-noradrenalinei datorită profilului redus al efectului
advers.
• La pacienții cu un model de durere sever și debilitant, se recomandă o
abordare mai agresivă de sus în jos, care utilizează opioide combinate cu
analgezice adjuvante ca terapie de primă linie, pentru a controla durerea.

Indicațiile pentru tratamentul PAI
• Pacienții simptomatici:
• Afectare pancreatică – icter obstructiv, durere abdominală, durere
lombară
• Implicarea altor organe – icter cauzat de stricturile ducturilor biliare
• Pacienții asimptomatici
• Afectare pancreatică – formațiune tumorală persistentă la examenul
imagistic
• Implicarea altor organe – teste hepatice persistent abnormale la
pacienții cu colangită sclerozantă asociată cu IgG4

Diagnostic de PAI conform criteriilor consensului
internațional
Semne clinice (durere abdominală, icter obstructiv)

Nu Implicarea altor organe (CS, glande salivare, fibroză retroperitoneală)
Monitorizare Controlul glicemiei/drenaj biliar
Contraindicații pentru steroizi

Nu Da
Terapia cu steroizi Remisiune Rituximab
Răspuns imagistic rapid Unul dintre:

Normalizarea IgG4 serice Pancreas difuz mărit
Nu alte organe implicate până la Tr Răspuns imagistic întârziat
IgG4 serice persistent crescute>2 după Tr
> 2 organe implicate sau CS-IgG4
Supraveghere Recurență
Tratament de menținere
GCS/imunosupresante/
Tratament repetat: GCS/imunosupresante/Rituximab Rituximab
K. Okazaki et al. / Pancreatology 17 (2017)

Tratamentul pancreatitei autoimune pentru
inducerea remisiunii
• GCS - agent de prima linie la toți pacienții cu PAI activă netratată, cu excepția cazului în care
există contraindicații pentru utilizarea steroizilor. Se recomandă de început tratamentul cu
o doza inițiala de Prednison 0,6 - 1,0 mg / kg / zi, minim de 20 mg/zi pentru a induce
remisiunea. De obicei, se reduce cu 5-10 mg/zi la fiecare 1-2 săptămâni până la o doză de 20
mg, urmată de reducerea cu 5 mg la fiecare 2 săptămâni. Un alt regim acceptabil este de 40
mg/zi timp de 4 săptămâni și reducere cu 5 mg/săptămână până la stopare. Durata
tratamentului de remisiune totală ar trebui să dureze, în general, 12 săptămâni. Sistarea
terapiei cu steroizi se efectuează în funcție de activitatea bolii în fiecare caz aparte.
• Rituximab poate induce remisia ca agent unic la cei cu contraindicații la tratamentul cu

steroizi
• Tiopurinele (azatioprina sau 6-mercaptopurina) sunt puțin eficiente ca agenți unici pentru
inducerea remisiunii.
TRATAMENTUL DE ÎNTREȚINERE PENTRU A PREVENI
RECIDIVA PAI
Nu necesită tratament de întreținere:

 Pacientii cu PAI de tip 1 cu activitate scazută a bolii
 Pacientii cu tipul 2 de PAI
 După inducerea cu succes a remisiunii, terapia de întreținere cu

glucocorticoizi în doze mici sau cu agenți biologici este utilă la unii pacienți cu
PAI de tip 1:
• pancreas difuz mărit,
• remisiune imagistică lentă,
• IgG4 persistent crescută,
• asociere cu CS-IgG4)
COMPLICAȚIILE CP
• Stricturile ductului pancreatic și / sau a canalelor biliare
• Pseudochistele
• Pancreaticolitiază
• Stenoză duodenală
• Malnutriție
• Complicații vasculare
• Dureri recurente sau persistente

Rezumatul complicațiilor asociate PC
Diabetul zaharat pancreatogen
 Prevalența pe viață: până la 80% (prevalența punctuală este; 40%)
• Se recomandă screeningul anual pentru diabetul zaharat.
• Majoritatea pacienților vor necesita în final terapie cu insulină, deși metformina poate fi
utilă pentru hiperglicemie ușoară.
Insuficiența pancreatică exocrină

 Prevalența pe viață: 0,70%
• Nu există metode de testare diagnostice precise și convenabile, așa că întrebați despre
simptomele potențiale la fiecare vizită.
• Atunci când este efectuată, elastaza fecală-1 trebuie măsurată într-un eșantion de scaun
format.
• Se inițiază terapia de substituție cu enzimelor pancreatice. la o doză de 25.000-50.000 de
unități de lipază cu mese, apoi se titrează pe baza răspunsului clinic (incluzând simptome,
greutate corporală și markeri nutritivi și vitaminici).
https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2020/01000/Chronic_Pancreatitis__Managing_a_Difficult_Disease.11.aspx
Boală metabolică osoasă (osteopatie asociată PC)
 Prevalența actuală: 66% (include atât osteoporoza cât și osteopenie)
 Luați în considerare testul de bază a(bsorptio-metrie cu raze X cu energie
dublă) DEXA pentru toți pacienții.
 Gestionați conform principiilor generale.
Cancer pancreatic
• Prevalența pe viață: 4%–5%
• Screeningul nu este recomandat universal.
• Mențineți un indice ridicat de suspiciune clinică pentru toți pacienții și luați în
considerare imagistica periodică pentru cei cu factori de risc suplimentari puternici.
• Schimbările de imagine pot fi dificile de interpretat, astfel încât este necesară o
comparație cu scanările de bază.
Complicații anatomice:
• Prevalență: estimările sunt inexacte.
Tromboza venei splanchnice
• Vena splenică este cel mai frecvent vas implicat.
• Anticoagularea nu este probabil să ofere beneficii clinice.
• Opțiunile pentru gestionarea sângerării varicelor gastrice includ intervenția

endoscopică sau splenectomia (pentru tromboza venei splenice).
Pseudochist
• Pseudociști asimptomatici trebuie observați.
• Pseudociștii simptomatici pot fi de obicei gestionați cu cistogastrostomie

endoscopică, dar pot necesita drenaj chirurgical.
Complicații anatomice:
• Prevalență: estimările sunt inexacte.
Tromboza venei splanchnice
• Vena splenică este cel mai frecvent vas implicat.
• Anticoagularea nu este probabil să ofere beneficii clinice.
• Opțiunile pentru gestionarea sângerării varicelor gastrice includ intervenția
endoscopică sau splenectomia (pentru tromboza venei splenice).
Pseudochist
• Pseudocisti asimptomatici trebuie observati.
• Pseudocistii simptomatici pot fi de obicei gestionați cu cistogastrostomie
endoscopică, dar pot necesita drenaj chirurgical.
Obstrucția duodenală
• De obicei necesită bypass chirurgical.
Obstrucție biliară
• Poate fi tratat cu succes cu plasarea în stent endoscopică în serie, dar cazurile
refractare necesită bypass biliar chirurgical.
Complicaţiile PC
Tratamentul pancreatitei cronice
 Recomandăm intervenția chirurgicală după terapia endoscopică la pacienții cu PC
obstructivă pentru ameliorarea durerilor pe termen lung, dacă abordările
endoscopice de primă linie ale drenajului pancreatic au fost epuizate sau nu au
reușit (recomandare puternică, calitate moderată a dovezilor).
 Chirurgia este superioară endoscopiei în ceea ce privește ameliorarea durerii pe
termen mediu și lung la pacienții cu PC dureroasă. (Gradul 2B, acord).

Care este calendarul optim pentru terapia chirurgicală în PC?
• Pentru a obține o ameliorare optimă a durerii pe termen lung la pacienții care suferă de PC,
intervenția chirurgicală precoce este favorizată decât cea într-un stadiu mai avansat al bolii
(Gradul 2B, acord slab).
• Riscul de a dezvolta IPE este mai mic după intervenția chirurgicală precoce pentru PC decât
după intervenția chirurgicală efectuată la un stadiu avansat al bolii. Tehnicile de rezecție
pancreatică au un risc mai mare de IPE decât tehnicile de drenaj. (Gradul 2C, acord slab).
• Nu se poate deduce nici o recomandare privind dovezile privind efectul intervenției

chirurgicale precoce asupra dezvoltării funcției pancreatice endocrine în timpul urmăririi,
deoarece există puține studii și acelea care fac contradicții. (Gradul 2C, acord puternic).
• Durata QoL pe termen lung este îmbunătățită după intervenția chirurgicală timpurie (<3 ani
de la debut) comparativ cu intervenția chirurgicală la un stadiu mai avansat de boală.
(Gradul 2C, acord).
Vă recomandăm să luați în considerare blocul de plexus celiac pentru

tratamentul durerii în CP (recomandare condiționată, calitate foarte scăzută a
dovezilor).
O pancreatectomie totală (TPIAT) trebuie luată în considerare la pacienții fără

dilatare a sistemului ductal, care sunt rezistenți la tratamentul chirurgical,
convențional medical, endoscopic și anterior și care suferă de dureri severe.
(Gradul 1C, acord).
Se cunosc riscurile ulterioare ale DM de tip 3c și tulburările potențiale de

dismotilitate intestinală pe tot parcursul vieții.
Procedurile de rezecție pentru a trata CP-ul dureros ar trebui să includă discuția

despre terapia de înlocuire a celulelor insulare.

DIETA ÎN PC
• Pacienții care se hrănesc bine ar trebui să fie încurajați să urmeze sfatul privind alimentația
sănătoasă.
• IPE ar trebui corectată la acei pacienți care sunt compromiși din punct de vedere nutrițional.
• Starea nutrițională îmbunătățită poate fi obținută prin evaluarea nutrițională și prin consilierea
individuală prin intermediul unui dietetician experimentat. (Gradul 1B, acord puternic)
• Ar trebui evitate restricțiile de alimente grase și dieta foarte bogată în fibre. (Gradul 1C puternic
acord)
• Mâncăruri mici, frecvente și cu consum mare de energie ar trebui să fie recomandate pentru cei
cu malnutriție. (Acordul puternic al clasei 2C)
• Intervenția nutrițională ar trebui să fie efectuată alături de TSEP. (Gradul 2C, acord puternic)
DIETA ÎN PC
 Tendinţele de ordin restrictiv au fost abandonate treptat, se tinde spre o alimentaţie completă şi
echilibrată.
 Regimul alimentar trebuie să asigure un aport de 2500-3000 kkal/24h, pentru pacienții hipoponderali şi
să includă: lipide pînă la 60 g/zi (540 kkal); glucide – 300-400 g/zi (1200-1600 kkal); proteine – 60-120 g/zi
(320-480 kkal).
 Restricţii la băuturile alcoolice, cafea, mesele ce conţin substanţe extractive, cu scopul evitării stimulării
brutale a secreţiei pancreatice, care în condiţiile unei tulburări de drenaj determină distensia canalară şi
apariţia durerii.
 În cazurile cu steatoree importantă şi deficit ponderal greu de controlat, se recurge la administrarea de

trigliceride cu lanţ mediu, care nu necesită lipoliza pancreatică intralumenală şi formare micelară.
Restricţii la grăsimile în stare pură. Aportul de crudităţi, de celuloze grosolane se reduce, avînd în vedere
efectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice (absorbţie, sechestrare în gelul format de fibre).
 Este indicată limitarea conţinutului de hidraţi de carbondin din contul produselor uşor asimilabile (zahăr,
miere etc.), a produselor care fermentează. La indicarea dietei se iau în consideraţie particularităţile
individuale ale persoanei, intoleranţa unor anumite produse şi bucate.
PROFILAXIA PC
Primară
• prevenirea şi combaterea consumului de alcool, a fumatului
• tratamentul cauzelor posibile de PC
Care sunt măsurile de prevenire a pancreatitei cronice?
• Modul sănătos de viaţă:
limitarea consumului de alcool și abandonarea fumatului;
alimentaţia raţională;
menţinerea masei corporale optimale (IMC 18,5-25,0);
practicarea exerciţiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de 30 de minute;
• Evidenţa medicului, dacă suferiţi de alte boli ale organelor digestive etc.
• Folosirea medicamentelor doar conform indicaţiilor medicului.
• Alimentaţia raţională, fracţionată de 4-5 ori/zi
• Evitarea meselor abundente şi a consumului abundent de alcool.

PROFILAXIA PC
 Secundară
Măsurile de suprimare a progresiei în pancreatita cronică:
• Excluderea totală a consumului de alcool.
• Renunţarea la fumat.
• Renunţarea utilizării medicamentelor cu efect dăunător asupra pancreasului (este dovedit faptul că
dezvoltarea PC poate fi favorizată de folosirea GCS, a remediilor hormonale contraceptive, a diureticelor, a
vitaminei D, a preparatelor de Calciu, a imunodepresantelor etc).
 Alimentaţia raţională, fracţionată de 4-5 ori/zi. Pacienţii cu PC trebuie să evite mesele abundente şi
consumul abundent de lichide, să limiteze consumul de lipide în cazul acceselor episodice.
Prognosticul pentru bolnavii cu PC:
 În lipsa unui tratament adecvat, speranţa de viaţă a pacienţilor cu pancreatită cronică este mai scăzută
faţă de medie (cu ceva mai mult de 10 ani).
 Principala cauză de mortalitate nu este boala în sine sau complicaţiile acesteia, ci cancerul, tuberculoza,
bolile cardiovasculare.
 Prognosticul este mai favorabil pentru pacienţii care nu mai consumă alcool.
Mulțumesc pentru atenție!

Curs PC Red-08 05 2020-Liudmila Tofan-Scutaru-15344 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs PC Red-08 05 2020-Liudmila Tofan-Scutaru-15344 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

Conf. Univ. Dr. Liudmila Tofan-Scutaru

 La joncţiunea coledocului cu canalul pancreatic se formează un complex

• Unitatea funcțională a pancreasului exocrin : acinusul și

ductul său de drenaj .

• Celulele acinare - sinteteza, stocarea și secreția de enzime

• Pe membrana bazolaterală sunt receptori pentru

hormoni și neurotransmițători care stimulează secreția

• Partea bazală a celulei conține nucleul precum și reticulul

• Regiunea apicală a celulei conține granule de zymogen -

depozitul de enzime digestive.

• Epiteliul ductal se extinde până la lumenul acinusului.

• Epithelul canalului (ductal) constă din celule cuboide piramidale și conțin

• Celulele ductale terminale care interferă cu acini sunt numite celule

• Celulele ductului, precum și celulele centroacinare conțin anhidrază

• Adiacent la partea bazolaterală a celulelor acinare și într-o mică măsură în

 Acinusul pancreatic eliberează

 Celulele epiteliului ductal secretă

Amilaza Amidon, glicogen (în mono- şi

(Pro)carboxypeptida A1, A2, B1

 Digestia proteică începe în stomac de către proteaza

 La rândul său, tripsina activă activează cea mai mare tripsinogenului.

parte a tripsinogenului și a precursorilor pentru toate • Tripsinogenul și alte proenzime sunt

Pentru a preveni autodigestia și inflamația din

• Sinteza enzimelor P în granule zimogene ale

•O serie de enzime sunt secretate ca proenzime

 Insulele lui Langerhans, formate din celule

 Aproape un milion de insule Langerhans sunt

 Cele mai multe insule conțin 3000 până la 4000

 Celule ε (epsilon). Secretă ghrelina (inhiba eliberarea de insulină și funcția

recurente au ca rezultat înlocuirea parenchimului pancreatic cu

țesut conjunctiv fibros și această reorganizare fibrotică a

pancreasului duce la insuficiență pancreatică exocrină și

•PC a fost definită ca fiind o boală inflamatorie

Pancreatita cronică (PC) este o boală inflamator-

 Pancreatita cronică descrie o gamă largă de boli

• Cadrul clinicopatologic tradițional definește Pancreatita

• 1642: J.C. Wirsung descoperă canalul pancreatic

• 1667: Dr. Graaf descrie calculii pancreatici.

• 1942: Lagerlof descrie şi delimitează boala.

• 1968: Comfort și colab. - prima descriere completă

Incidența - numărul de cazuri noi de PC care Prevalența - proporţia de indivizi dintr-o

Levy et al. 2014;

de zeci de ani, iar asocierea recentă cu modificări

• Diferențe rasiale au fost observate în PC, pacienții negri

• Mortalitatea la pacienţii cu PC este influenţată de

• La cei care nu opresc consumul, riscul de deces creşte

• Supravieţuirea la 10 ani a bolnavilor cu pancreatită

•Nu există o singură etiologie care duce în mod

inevitabil la pancreatită cronică și PC este mai

degrabă considerată o boală complexă cu mai

mulți factori care contribuie bolii.

ordinea testării pentru determinarea unei etiologii a CP ( Rosendahl JGut 2013;62:582–92.)

reviews, updates and use primers. Clin Trans Gastroenterol 2019;10:e00027).

• Acronimul înseamnă T (Toxic-Metabolic), I (Idiopatic), G (Genetic), A (Autoimun), R

(Pancreatită acută sau severă recurentă) și O (Obstructive).

 Autosomal dominant  Chisturi periampulare la nivel duodenal

Factorii nutriționali, Factorii ereditari, Factorii de conducte eferente, Factorii

• Sistemul M-ANNHEIM furnizează criterii de diagnostic pentru etiologie, stadiu

clinic și de diagnostic și gravitate pe baza criteriilor clinicopatologice tradiționale.

abuzul de alcool (rata proporțională [OR], 3,1; IC 95%, 1,87-5,14) pentru 5

sau mai multe băuturi pe zi . S-a estimat că pacienții trebuie să consume 4-

5 băuturi alcoolice pe zi în mod constant timp de peste 5 ani pentru a fi

 Mai frecvent în Asia decât în Europa și Statele Unite ale Americii.