Sunteți pe pagina 1din 24

“EMBRIOLOGIA, ANATOMIA CLINICĂ, FIZIOLOGIA,

SEMIOLOGIA, METODELE DE EXAMINARE A NASULUI


ŞI A SINUSURILOR PARANAZALE. RINITELE ACUTE ŞI
CRONICE.”

Planul prelegerii:

1. Însemnătatea rinosinosologiei pentru viitorii medici.


2. Embriologia nasului şi al sinusurilor paranazale.
3. Anatomia clinică şi fiziologia nasului şi al sinusurilor paranazale.
4. Semiologia rinosinusogenă şi metodele de examinare în rinologie.
5. Rinitele acute şi cronice.
6. Sinusitele acute şi cronice şi complicaţiile lor.
7. Recapitulare.

1
I. ÎNSEMNĂTATEA RINOSINUSOLOGIEI PENTRU VIITORII
MEDICI.

Nasul şi sinusurile paranazale prezintă cea mai înaltă morbiditate din toate organile
din sfera ORL. Totodată nasul influenţează tot organismul prin legăturile sale nervoase.
Rinosinusitele au legături etiopatogenetice cu patologia pulmonară. Se ştie de triada
Vidali, de traheobronşitele astmatiforme, bronşiectaziile şi rinobronşitele, drept
cosecinţă a patologiei nasului şi a sinusurilor paranazale, al complicaţiilor orbitare şi
endocraniene de origene rinosinusală – sunt afecţiuni ce necesită un tratament complex,
de urgenţă şi de cele mai multe ori este în competenţa atît a otorinolaringologiei, cît şi a
oftalmologiei şi a neurologiei.
Medicul de familie va fi acela care primul va vedea aceşti bolnavi. De competenţa
lui va depinde diagnosticarea corectă şi la timp a afecţiunilor nasului şi a sinusurilor
paranazale, trimiterea în cazurile necesare a acestor bolnavi la specialistul ORL.
Egiptenii – după caracteristica externă al nasului ei îşi făceau concluzii despre
starea organismului în întregime.

II. EMBRIOLOGIA NASULUI ŞI A SINUSURILOR


PARANANAZALE.

Nasul extern şi fosele nazale din punct de vedere embriologic au o stănsă legătură
cu formarea aparatului digestiv la embrion. Tubul digestiv la embrion are 3 porţiuni:
1. Intestinul superior cefalic;
2. Intestinul mijlociu;
3. Intestinul inferior.
Din intestinul superior derivă esofagul şi faringele. Apoi prin formarea unui sept se
vor forma două tuburi: tubul respirator şi digestiv. Formarea şi dezvoltarea aparatului
respirator include:
 Căile respiratorii superioare (fosele nazale şi faringele), care apar în ansamblul
evolutiv al extermităţii cefalice;
 Căile respiratorii inferioare: laringele, traheea şi bronhiile, care se dezvoltă
împreună cu plămînii din expansiunea peretelui ventral al intestinului cefalic.
Aparatul digestiv la embrion, la vîrsta de o lună, este asemănător cu un şanţ
lungitudinal, situat pe faţa sa ventrală. Acest şanţ ulterior se transformă într-un canal
închis la cele două extremităţi. Pe faţa ventrală al extremităţii cefalice apare o
depresiune, care se întîlneşte cu fundul de sac, aici se nasc cei 5 muguri: mugurile
frontal, mugurii maxilari superior şi inferior.
Începînd cu luna a IV-a în oasele feţei şi ale craniului apar sinusurile paranazale.
Ele sunt iniţiate de evaziunea sacciformă al epiteliului mucoasei foselor nazale. La

2
naştere sinusurile maxilare au 3-5 mm în diametru; etmoidele sunt prezente la naştere;
frontale apar după naştere, la vîrsta de 2-5 ani; sfenoidele deasemenea apar după naştere
la vîrsta de 2-4 ani.
Mucoasa foselor nazale căptuşeşte şi sinusurile paranazale. Ea se schimbă, se
modifică formînd un singur srat epitelial afirmîndu-şi astfel originea ectodermală.
Unile piblicaţii ştiinţifice, manuale, dovedesc că sinusurile paranazale la naştere
lipsesc. Altele, din contra afirmă că la naştere sunt deja toate sinusurile paranazale. În
ceea ce priveşte explicaţiile referitor la apariţia şi dezvoltarea sinusurilor paranazale ele
sunt diverse. În acest sens s-au emis mai mute teorii:
 Teoria dezvoltării maxilarului superior. Conform afirmaţiilor pionerilor acestei
teorii, reese că sinusul maxilar superior se dezvoltă odată cu dezvoltarea
maxilarului superior şi a danturii;
 Teoria eriditară (constituţională);
 Teoria inflamatorie.
Racoveanu explică dezvoltarea sinusurilor paranazale astfel: în rezultatul actului de
respiraţie activ şi permanent, se exercită o presiune simţitoare şi permanentă din partea
foselor nazale, către sinusurile paranazale şi ca rezultat aceste cavităţi se dezvoltă. În
susţinerea acestei idei vin următorii factori:
1. La naştere sinusurile lipsesc sau se află la o stadie incipientă.
2. Cu cît respiraţia nazală este mai bună, cu atît şi sinusurile paranazale sunt mai
bine dezvoltate.

III. ANATOMIA CLINICĂ ŞI FIZIOLOGIA NASULUI ŞI A


SINUSURILOR PARANAZALE.

Anatomia clinică al nasului.


Este necesar de subliniat, că pentru medicii otorinolaringologi atunci cînd se
vorbeşte denspre nas, se înţelege că este vorba de nasul propriu-zis, de fosele nazale şi
de sinusurile paranazale. Aşadar, nasul include:
 Nasul, sau piramida nazală, nasul extern;
 Fosele nazale;
 Sinusurile paranazale.
Piramida nazală poartă această denumire, deoarece se aseamănă cu o piramidă. Este
o formaţiune anatomică impară, situată în centrul feţei şi delimitată de regiunele din
vecinătate prin şanţurile nazopalpebrale, nazogenine şi nazolabiale. Oasele proprii
nazale, spina nazală al osului frontal, apofiza frontală al maxilarului superior, precum şi
cartilaje laterale şi cele alare ale nasului formează schiletul nasului extern. Nasul extern
este format din:
 Rădăcina;
 Dosul;

3
 Streşina;
 Lobul;
 Narine;
 Aripe.
Cavitatea nazală este situată deasupra cavităţii bucale. Septul nazal împarte
cavitatea nazală în două fase nazale. Aceste fase nazale prin narine comunică cu
exteriorul, iar prin coane cu faringele şi implicit cu laringele, formînd calea respiratorie.
La nivelul vestibulului nazal se găsesc foliculii piloşi şi glande sebacee. Aici se va
dezvolta furuncul al nasului.
Peretele superior al foselor nazale este format de:
 Oasele proprii nazale;
 Spina nazală al frontalului;
 Lama ciuruită al etmoidului;
 Faţa anterioară şi inferioară al corpului sfenoid.
Concluzie clinică: Procedeele de diagnostic şi tratament chirurgical pe acest perete
pot duce la diverse complicaţii: hemoragie, sinuzite, complicaţii orbitale şi intracraniene.
Peretele inferior desparte fosele nazale de cavitatea bucală şi este format din:
 Lama orizontală al osului palatin;
 Apofiza palatină al osului maxilar superior.
Concluzie clinică: Traumatismele osului maxilar şi palatin vor duce la hemoragii
nazale, sinuzale, precum şi la infectarea sinusului maxilar superior. Inflamaţia şi
patologia dentară va duce la dezvoltarea sinuzitei odontogene, iar procesele patologice
din nas şi sinusul maxilar superior vor provoca dereglări inflamatorii ale acestor regiuni.
Peretele extern are o importanţă diosebită în clinică, deoarece este în raport cu
orbita, ochiul, etmoidul, sfenoidul şi osul palatin şi este alcătuit din următoarele
formaţiuni anatomice:
 Maxilarul superior;
 Osul lacrimal;
 Etmoidul anterior;
 Osul palatin;
 Aripa internă a apofizei pterigoidiene al osului sfenoid.
Pe pereţii laterali al foselor nazale sunt situate cornetele nazale, cîte trei de fiecare
parte: superior, mediu, inferior. Între aceste cornete şi septul nazal se formează meaturile
nazale: superior, mediu, inferior. Cornetul inferior este cel mai dezvoltat. Mucoasa
acestui cornet este groasă, bogată în vase sangvine de tip cavernos. Asemenea mucoasă
şi sistem cavernos acoperă şi cornetul mijlociu. La nivelul miatului mijlociu pe peretele
lateral se află două proiminenţe osoase: apofiza uncifirmă şi bula etmoidală. Aceste
formaţiuni delimitează hiatul semilunar, în partea posterioară a căruia se deschide
sinusul maxilar superior. În partea mijlocie se deschid celulele etmoidale anterioare, iar
în partea anterioară se deschide canalul nazo-frontal.
Concluzie clinică: Stabilirea puroiului în meatul nazal mediu ne-a sugera ideia să
suspectăm o frontită, etmoidită sau o sinusită maxilară. În miatul nazal superior se
deschid canalul sfenoidal şi celulele etmoidale posterioatre. Deci, depistarea puroiului la
acest nivel al foselor nazale ne face să presupunem o etmoidită sau o sfenoidită.

4
O însemnătate deosebită pentru patologia rinosinuzală îl are aşa numitul complex
ostium meatal, funcţionarea normală a căruia asigură sănătatea sinusurilor respective,
mai ales a sistemului maxilar superior, deoarece ultimul este în situaţie cînd orificiul
(ostiumul) de ventilaţie şi de drenaj al cavităţii maxilare este situat sus. Totodată
dimensiunea ostiumului osos este redusă de convergenţa şi sutura de la acest nivel ditre
osul palatin, osul cornetului inferior şi lama osoasă a etmoidului. Dacă la aceste
particularităţi intervin tulburări vasomotorii, hiperimie, edem şi altele cauzate de o
inflamaţie al pituitarei, această comunicare nazosinusală se strîmtează, şi îngreuiază
ventilaţia şi drenarea sinusului. Iar uneori poate chiar să se închidă generînd o serie
întragă de repercursiuni. Permiabilitatea ostiumului prezintă factorul de esenţă în
patologia rinosinuzală. De aceea se consideră, că toată patologia inflamatorie
rinosinuzală este nu altceva, decît patologia ostiumului.
Concluzie clinică:
1. Toate procesele patologice ale cavităţii nazale trebuie privite foarte serios în ceea
ce priveşte diagnosticul şi tratamentul.
2. Lipsa puroiului în cavitatea nazală şi mai ales la locul de deschidere a sinusului
respectiv, nu înseamnă şi lipsa lui în sinus.
3. Fiecare proces patologic în cavitatea nazală poate fi considerat ca un factor de risc
la apariţia şi dezvoltarea sinuzitelor.
Peretele intern (septul nazal) este alcătuia din: cartilajul patrulater, lama
perpendiculară al etmoidului şi din vomer. Lama perpendiculară al etmoidului are
legături cu următoarele elemente anatomice:
 În sus cu luma ciuruită al etmoidului;
 În sus şi înainte cu osul frontal şi cu oasele proprii ale nasului;
 Înapoi cu creasta sfenoidului şi cu vomerul.
Aşadar, operaţiile trumatisante, brutale pe septul nazal vor putea dezvolta diverse
complicaţii: sinuzite, meningite, etc.
Fosele nazale în partea posterioară comunică cu nazofaringele prin coane, oreficii
rotunde la sugar şi copiii mici şi ovale după vîrsta de 5-6 ani. Operaţiile de corecţie ale
septului nazal la copiii mici nu se efectuiază, deoarece ele duc la prăbuşirea nasului
extern, la perforaţii, septul flotează. Iar cel mai mare neajuns al acestor operaţii este
faptul, că în acest caz se atacă zonele de creştere ale septului nazal. Aceste operaţii la
Moscova şi la noi în Moldova se încep nu înainte de vîrsta de 6 ani.
Mucoasa nazală (pituitara) este de tip:
1. Respirator cu un:
 Epiteliu clindric ciliat şi stratificat;
 Corian din ţesut conjunctiv lax;
 Glande muncoase şi seromucoase;
2. Olfactiv, situat în meatul nazal superior. Epiteliul mucoasei olfactive conţine
celule:
 Bazale – cu un mare potenţial neuroregenerator;
 De susţinere;
 Senzoriale;
Corionul este format din ţesut conjunctiv în care se găsesc capilare sanguine,
capilare limfatice şi fibre nervoase amielimice. Rolul analizatorului olfactiv: prevenirea
5
pătrunderii în organism pe calea aerului al substanţelor dăunătoare; - aprecierea calităţii
substanţelor alimentare şi declaşarea secreţiilor digestive. Concentraţia substanţelor
mirositoare, care poate irita receptorii olfactivi este foarte mică – 100000000 g/l aer.
Vascularizarea nasului şi al sinusurilor paranazale.
Este foarte abundentă, deoarece se efectuiază din două surse – artera carotidă
externă şi artera carotidă internă. Artera carotidă externă prin ramurile sale: facială,
maxilară internă, şi artera carotidă internă prin ramura sa – artera oftalmică
anastamozează între ele şi asigură alimentaţia arterială a nasului şi a sinusurilor
paranazale.
Concluzie clinică:Epistaxis nazal fregvent de divers grad; hemostază dificilă; la
nivelul porţiunii antero-inferioare al septului nazal se află pata vasculară a lui
Kissellbach – hemoragii nazale.
Reţeaua venoasă este bine dezvoltată. Venele nasului duc sînge în vena facială, iar
ultima se varsă în vena jugulară internă. Vena unghiulară se anastomozează cu vena
oftalmică, ce dreneză în sinusul cavernos. O infecţie nazală poate genera tromboza
sinusului cavernos – care are loc în caz de furuncul al nasului, traumatism nazal cu
infectarea ţesutului feţei, nasului şi al sinusurilor paranazale. Venele posterioare se varsă
în vena sfenoplatină. Există legături directe dintre venele nasului şi venele endocardului,
fapt ce condiţionează pericolul dezvoltării complicaţiilor endocraniene în caz de
patologie rinosinuzală.
Limfaticele, vasele limfatice de la nas şi sinusurile paranazale se varsă în ganglionii
submandibulari, cervicali profunzi, retrofaringieni şi jugolo-carotidieni.
Inervaţia este asigurată de nivelul trigemen parasimpatic şi simpatic. Nivelul
olfactiv este un nerv senzorial, care are receptorul olfactiv (priferic) pasat în mucoasa
olfactivă (Schultze, 1956). Protoneuronul olfactiv – celula bipolară Schultze cu un
diametru de 7 mm. (circa 40.000 – 100.000 celule/mm²).
Anatomia sinusurilor paranazale.
Din sinusurile paranazale fac parte sinusul maxilar (antrul Highmore), frontal,
etmoidal şi sfenoidal. Cavităţile sinusurilor sunt căptuşite cu o prelungire mai subţire al
mucoasei nazale şi sunt pline cu aer.
Sinusul maxilar.
Este situat în grosimea maxilarului superior şi este cel mai mare dintre sinusurile
feţei. Acest sinus poate fi comparat cu o piramidă al cărui bază o constituie peretele
intersinuso-nazal, iar vîrful este îndreptat spre apofiza zigomatică al maxilarului
superior. Peretele anterior corespunde peretelui anterior al maxilarului şi este destul de
subţire. Fosa canină se află la nivelul acestui perete – prezintă reperul principal în
intervenţiile chirurgicale exonazale în patologia sinusului maxilar. Planşeul sinusului
este format din apofiza alveolară al maxilarului. Primul molar şi al doilea premolar
superior prezintă raporturi strînse cu planşeul sinusului. Peretele superior orbitar este un
perete subţire, uneori dihiscent, în grosimea căruia se află nivelul şi vasele suborbitale.
Peretele medial (nazal) este mai subţire în sus spre inserţia cornetului nazal inferior, date
de care ţinem seama la puncţia sinusului. Ostiumul (oreficiul) sinusului se află situat în
partea superioară al acestui perete. Este o aşezare nefavorabilă de drenaj al sinusului.
Sinusul are următoarele dimensiuni: înălţimea circa 3,5 cm; lăţimea – 2,5 cm; lungimea

6
(direcţia anteroposterioară) – 3,2 cm. Sinusul maxilar are cîteva recesuri (prelungiri):
recesul palatin; recesul orbito-etmoidal; recesul malar; recesul alveolar.
Sinusurile frontale.
În număr de două sînt situate în grosimea osului frontal. Aceste sinusuri sunt
despărţite între ele printr-un sept osos subţire. Peretele anterior are o grosime de 4 mm.
Peretele posterior (cranian) este mai subţire. Acest perete prezintă raporturi cu lobul
frontal, meningele, cu sinusul longitudinal. Planşeul este în raport direct cu celulele
anterioare etmoidale. Conţinutul (secreţiile) sinusului se drenează decliv prin canalul
nazo-frontal în meatul nazal mediu în porţiunea lui anterioară.
Labirintul etmoidal.
Se află în osul etmoid, care este format din:
 Lama perpendiculară mediană;
 Două lame ciuruite;
 Masele laterale etmoidale în grosimea cărora se află celulele etmoidale.
Datorită arhitectonicii acestor celule ele pot fi comparate cu un fagure de miere.
Aşezarea lui este între fosa nazală şi orbitală. Partea nazală al etmoidului formează
peretele lateral (extern) al foselor nazale, iar peretele lui lateral formează peretele medial
al orbitei. Etmoidul are legături cu plaşeul sinusului frontal, cu sinusul maxilar, situat
inferior şi cu sinusul sfenoid, situat posterior. Printr-un os compact destul de rezistent,
celulele etmoidale sunt despărţite de substanţa cerebrală. În unele cazuri acest perete
poate avea dehiscenţe sau poate fi foarte subţire. Lama ciuruită este cea mai periculoasă
în intervenţiile de diagnostic şi tratament pe etmoid sau pe fosele nazale. Numărul de
celule etmoidale poate fi de la 4 pînă la 8-10. Celulele etmoidale sunt despărţite între ele
prin pereţi osoşi foarte subţiri. În dependenţă de deschiderea canalelor de deschidere,
celulele etmoidale se împart în:
 Celule etmoidale anterioare, care se deschid în meatul nazal mediu;
 Celule etmoidale posterioare, care se deschid în meatul nazal superior.
Celulele etmoidale situate anterior de canalul nazo-frontal formează un mic relief
pe peretele lateral al fosei nazale, la jumătatea distanţei dintre capul cornetului mijlociu
şi dosul nasului. Acest relief, denumit „agger nasi” prezintă importanţă chirurgicală,
deoarece constitue o cale de acces spre sinusul frontal pe cale endonazală. Celulele de la
acest nivel sunt situate imediat sub planşeul sinusului frontal.
Sinusul sfenoid.
Este situat deasupra rinofaringelui, înaintea apofizei bazilare al occipitalului şi
posterior de fosele nazale. În mediu un sinus sfenoid are un volum de circa 7-8 cm³.
Partea anterioară al sinusului vine în raport cu cavitatea nazală şi cu etmoidul. Orificiul
de drenare se află pe acest perete anterior în porţiunea nazală, imediat posterior de
cornetul superior. Peretele posterior vine în raport cu fosa cerebrală posterioară. Peretele
superior are raporturi cu:
 Glanda pituitară din şeaua turcească;
 Hiasma optică;
 Bandeletele olfactice şi cu partea antero-internă al lobului frontal.
Prin acest perete se pot produce complicaţii intracraniene de origine sfenoidală.
Peretele inferior este în raport cu bolta rinofaringelui. Peretele extern (lateral) are

7
raporturi cu: canalul optic, sinusul cavernos, carotida internă. Peretele intern este format
din septul intersinusal.
Fiziologia nasului şi a sinusurilor paranazale.
Nasul este unul dintre cele mai importante organe din sfera ORL. Funcţiile nasului
sunt:
 Respiratorie;
 Olfactivă;
 Apărare;
 Rezonanţă;
 Estetică.
Funcţia respiratorie.
Este cea mai importantă şi are un rol primordial nu numai pentru menţinerea
normală al cavităţii nazale şi al sinusurilor, dar are o influenţă asupra tuturor organelor şi
al sistemului organismului. O respiraţie nazală bună se poate compara cu o comoară de
nepreţuit. Natura în aşa fel a procedat atunci cînd a format nasul şi mai ales sinusurile
paranazale, că numai respiraţia nazală poate fi adecvată. Fosele nazale au pereţi
neregulaţi, ce duce la încetinirea curentului de aer şi totodată crează condiţiile pentru un
debit mai constant de aer. Astfel se realizează un contact mai îndelungat, mai profund
fiziologic între mucoasă şi curentul de aer. Curentul de aer ia la început o direcţie uşor
oblică în sus şi înapoi spre meatul mijlociu şi coboară apoi spre coane, prin care ajunge
în rinofaringe. Această direcţie de aer inspirat se realizează datorită:
 Deschiderii în jos al nărilor;
 Formei;
 Volumul extermităţii anterioare al cornetelor şi datorită formei pereţilor laterali al
faselor nazale.
O cantitate mică de are inspirat ajunge şi în zona olfactivă. Curentul de aer expirat
are o direcţie inversă drumului aerului inspirat. În modificarea debitului curenţilor
aerieni nazali pentru al adapta. Printre altele, necesităţilor organismului, intervin doi
factori:
1.Factorul de valvulă al foselor nazale, se realizează prin două mecanisme, care
reglează automat curenţii respiratori, ce permit un schimb gazos optim la nivelul
alveolelor pulmonare. Această reglare este unul din factorii care contribuie cel mai mult
la susţinerea afirmaţiei că: „ Respiraţia nazală este superioară celei bucale”. Cele două
mecanisme sunt: jocul vestibulului nazal şi vasomotricitatea mucoasei nazale.
a. Jocul vestibulului nazal este alcătuit din trei elemente esenţiale: oreficiul narinar,
ostiumul şi mişcările alare. Oreficiul narinar prin planul său de deschidere
reglează traectoria curentului aerian. Ostiumul, care este limita dintre vestibulul
nazal şi fosa nazală, prezintă pe pereţii laterali concavităţi, ce oferă curenţilor
respiratori o rezistenţă. Aripele nazale prin mişcările lor, ce au un automatism de
origine reflexă, reglează lumenul vestibulului nazal, permiţînd pătrunderea de aer
în catitate mai mare sau mai mică.
b. Vasomotricitatea foselor nazale se manifestă prin tumefiere şi detumefierea
mucoasei nazale, acţiunii care constitue ciclul nazal vasomotor.

8
2.Compoziţia aerului este un factor important, care contribue la debitul respirator.
Dacă aerul prezintă o concentraţie ridicată de CO2, ritmul respiraţiei va deveni mai
accelerat.
Presiuea în fosele nazale într-o respiraţie normală este de minus 6 mm Hg în
inspiraţie, şi de plus 6 mm Hg în expiraţie. Funcţia respiratorie poate fi dereglată din mai
multe cauze: deviaţie de sept, hipertrofia cornetelor, tumori, corpi străini, traume etc.
Aceasta duce la dezvoltarea şi menţinerea sindromului de obstrucţie nazală, sindrom
care are o însemnătate clinică foarte mare prin fregvenţa şi mai ales prin consecinţele
sale, pe care le are asupra întregului organism mai ales la copii, care se află în creştere.
Consecinţele impermiabilităţii foselor nazale sunt multiple, diverse şi grave. Dintre
aceste schimbări putem numi:
 Tulburări morfologice. Partea obstruată a fosei nazale duce la aceea, că jumătatea
respectivă al feţei, precum şi fosa nazală rămîn în dezvoltare. Fosele nzale sunt
înguste, sinusurile şi dinţii sunt mai puţin dezvoltaţi;
 Tulburări reflexe, care se manifestă prin cefalee, spazme laringiene, corize, astm
bronşic etc. Ca rezultat al excitaţiilor provocate de spinele iritative ale septului
nazal;
 Tulburări ale mirosului;
 Tulburări ale gustului;
 Tulburări intelectuale, cunoscute sub denumirea de aprosexie. Aceşti bolnavi sunt
apatici, prezintă tulburări de memorie, nu se pot concentra;
 Tulburări ale vocii. Aceste modificări ale vocii poartă denumirea de rinolalie
închisă;
 Simptomele generale, datorate hipohiei organismului şi iritării căilor respiratorii şi
digestive prin respiraţia locală şi prin scurgerea secreţiilor.
În acest sindrom scade numărul hematiilor în sînge, se modifică pulsul şi tensiunea.
Aerul este supus următoarelor modificări: Aerul se încălzeşte, se umezeşte, se purifică.
Încălzirea aerului la inspiraţie în fosele nazale este condiţionată de forma rulată al
cornetelor nazale, de anfructualitatea pereţilor foselor nazale şi de structura cavarnoasă
al plexurilor vasculare de la nivelul cornetului nazal inferior şi mijlociu. Prin aceasta se
crează condiţii cînd aerul persistă atît timp cît este necesar de a se încălzi, iar plexurile
venoase asigură cantitatea de căldură prin vasele sale. Cele din partea posterioară al
foselor nazale să fie practic independente de ceea iniţială.
Celulele caliciforme din pituitară şi glandele sero-mucoase procuc secreţii necesare
pentru funcţionarea normală al cililor vibratili şi asigură umezirea curentului de aer care
intră în fosele nazale. Acest proces de umezire al aerului se află sub controlul sistemului
nervos şi endocrin. Reflexele de adaptare la modificările de mediu ale mucoasei nazale
asigură continuu stratul protector necesar cu secreţii pentru a satura aerul inspirat în
limitele fiziologice. Lipsa secreţiilor nazale, chiar pe un timp scurt se răsfrînge negativ
nu numai asupra activităţii cililor vibratili cu consecinţele sale, dar această situaţie de
uscăciunie este deosebit de greu resemnată la nivelul alveolelor pulmonare, deoarece
schimbul dintre aerul din alveole şi sîngele din capelarele pulmonare nu se poate face
decît printr-un srat umed, care acoperă suprafaţa alveolelor.

9
Glandele sero-mucoase şi celulele caliciforme produc şi elimină timp de 24 ore
circa 1 litru de secret, dintre care circa 700 cm³ este folosit pentru umezirea aerului
inspirat, iar restul crează condiţii normale de funcţionare al cililor vibratili.
Mucusul nazal are următoarea compoziţie: apă – 96%, săruri anorganice – 1-2%,
mucină – 2-3%. Cilii vibratili acoperă cvasi complet supafaţa mucoasei foselor nazale cu
excepţia regiunii olfactive. Cilii vibratili au o lungime de circa 7 microni, diametrul de 2
microni. Fiecare celulă ciliată are la capătul ei de la 10 pînă 15 cili, care sunt în continuă
mişcare. Mişcările acestor cili au un ritm de 300-500 mişcări pe minut, cu o viteză de
circa 0,25-0,75 cm pe minut. În aşa fel, în mod normal, se poate parcurge tot întregul
suprafeţei mucoasei nazale de la partea anterioară pînă la faringe în timp de 20-30 de
minute.
Rolul fiziologic al aparatului muco-ciliar este foarte mare. Mucoasa nazală este
acoperită în condiţii normale de învelişul mucos format din două staturi: unul
superficial, vîscos, deasupra unui strat subţire de lichid seros, care uşurează mişcarea
ciliară. Extremitatea superficială al cilelor vine în contact cu stratul superficial al
învelişului mucos. Astfel se obţine o solidalizare al mişcării cililor cu ceea al stratului
mucos. Particulele fine din aer (polen, microorganisme, cristale de dimensiuni foarte
mici) sunt reţinute de stratul mucos. Iar prin mişcările cililor stratul de mucus împreună
cu alte particule înglobate ajung în rinofaringe.
Uscăciunea este un factor distrugător al aparatului muco-ciliar. Procesele atrofice
din mucoasa nazală, precum şi deviaţiile de sept, ca de altfel şi alte procese pot duce la
distrugerea cililor. Conchotomia, precum şi alte genuri de operaţii cu distrugerea şi
înlăturarea mucoasei nazale duce la dereglări în activitatea acestui aparat. Temperatura
optimă pentru activitatea normală al cililor este între 26-33º C. Medicamentele şi
soluţiile cu concentraţie mai mare de 2% au o acţiune nefavorabilă asupra acestui aparat.
Purificarea aerului are loc prin mai multe mecanisme. Unul, şi cel mai împortant
afost acel, care se numeşte aparatul ciliar. Însă particulele mai mari din aerul inspirat se
reţin cu ajutorul vibrizelor, firişoarelor de păr de la nivelul vestibulului nazal. Mucusul
nazal are şi proprietăţi bacteriostatice şi chear bactericide, datorită prezenţei în acest
secret nazal al lizozimului, imunoglobulinelor şi al altor substanţe active.

IV. SEMIOLOGIA RINOSINUSOGENĂ ŞI METODELE DE


EXAMINARE ÎN RINOLOGIE.

Simptomele subiective în patologia nazală şi sinusală sunt multiple şi diverse.


Printre ele putem numi:
1. Simptome subiective:
 Dureri în regiunea nasului, sinusului respectiv;
 Dureri periodice;
 Cefalee;

10
 Obstrucţia nazală (uni sau bilaterală);
 Rinoree (scurgeri din nas), care poate fi apoasă, mucoasă, mucopurulentă,
purulentă, sanguinolentă, de lichid cefalo-rahidian;
 Epistaxisul;
 Hiposmie;
 Hipoacuzie;
 Senzaţie de tensiune în sinusul respectiv;
 Rinolalie (închisă, de cele mai multe ori);
 Rinofonie – voce nazonată.
2. Simptome obiective.
Prin metodele obiective, începînd cu inspecţia nasului extern şi terminînd cu
examenul prin rezonanţă magnetică nucleară se stabileşte forma nasului extern, culoarea
tegumentelor, se examineză locurile de ieşire al ramurilor nervului trigemen, pereţii
anteriori ai sinusului maxilar şi frontal. Narinoscopia, rinoscopia anterioară ne permite
să depistăm schimbările de la nivelul vestibulului nazal şi a foselor nazale. Mucoasa va
fi hiperemiată, hipertrofiată, edemaţiată, iar în caz de sinuzită în depedenţă de sinusul
afectat vom găsi puroi în unul din cele două meaturi nazale, superior şi mediu. Puncţia
sinusului respedtiv, ca de altfel şi radiografia sinusurilor ne confirmă sau exclude
diagnosticul anterior stabilit sau presupus. În caz de necesitate se examinează cu ajutorul
tomografiei computerizate sau rezonanţei magnetice nucleare.

V. RINITELE ACUTE ŞI CRONICE.

Morbiditatea populaţiei prin afecţiunile nasului şi a sinusurilor paranazale.


Cine dintre Dumneavoastre n-a suportat măcar o dată o:
a. Rinită (guturai, coriză). Rinitele şi sinuzitele se întîlnesc foarte des ca boli
sinestătătoare izolate;
b. Multe boli infecţioase şi virotice ca gripa, rugeola, erizipelul ş.a. sunt însoţite de o
rinită;
c. Nazosinuzalele sunt foarte variate, datorită în primul rînd, factorilor nocivi de
mediu foarte răspîndiţi în atmosferă şi în special în mediul industrial. Ca exemplu
putem cita publicaţiile mai recente, care arată frecvenţa cancerului etmoidal la
muncitorii din industria lemnului.

Clasificarea rinitelor.

Se pot clasifica în rinite:


1. Specifice;
2. Nespecifice;
3. Acute;

11
4. Cronice.
Rinitele acute. Unii savanţi rinologi (Ştefan Gîrbea 1985) afirmă că rinitele acute
pot fi considerate ca un veritabil flagel social din cauza incidenţei înalte, lipsei
metodelor eficiente de tratament şi profilaxie inducerea incapacităţii temporare de
muncă (fizică sau intelectuală).
Etiologic rinitele acute se împart în următoarele grupe:
 Rinita acută banală (coriză, guturai);
 Rinitele acute ale nou-născutului şi al sugarului;
 Rinitele bolilor infecţioase;
 Rinitele postraumatice.
Etiopatogenia şi factorii predispozanţi ale rinitelor acute.
Sistemul defensiv al nasului este foarte bine determinat şi include mai multe
compinente. Cele mai importante sunt:
1. Mucoasa;
2. Sistemul limfo-epitelial Waldeyer;
3. Lizozimul;
4. Sistemul muco-ciliar;
5. Imunoglobulinele şi în special imunoglobulina A.
Toate acestea împreună formează un angrenaj de apărare a nasului şi al sinusurilor
paranazale. Acest angrenaj de apărare poate fi dezorganizat de nenumărate cauze, care
vor permite agresorilor să pătrundă în organism. Semnalăm cîteva din ele:
1. Externe:
 Frigul în special umed;
 Schimbarea bruscă de temperatură;
 Atmosfera poluată al locului de lucru, locuinţei;
2. Locale:
 Obstrucţia nazală prin: deviaţii de sept, vegetaţii adenoide, polipi nazali, tumori al
cavităţilor nazale, corpi stroini ai nasului etc.
 Stările patologice ale pituitarei: cum ar fi alergia nazală, rinolitiaza etc.
3. Generale:
 Stresul, oboseala intelectuală şi fizică;
 Tulburări de metabolism, alcuoolism, tabacismul, teren debilitat prin
malnuteriţie;
 Avitaminoză (carenţa de vitamine);
 Boli cronice şi decompensate: insuficienţa hepatică, renală, cardiacă, diabetul
zaharat, rahitismul etc.
 Organismul plăpînd al nou-născutului;
 Folosirea scutecelor umede infectate.
Factorii declanşatori. Rinitele banale pot fi provocate de diferiţi factori infecţioşi:
stafilococi, streptococi, pneumococi.
Încă în 1914 Krause a stabilit originea virotică a rinitei acute banale. Au fost numite
grupele de virusuri care lezează pituitara:
1. Virusurile respiratorii (paramixovirusurile, adenovirusurile şi rinovirusurile);
2. Enterovirusurile.

12
Aşadar mecanismul de dezvoltare al rinitei acute include: - existenţa şi acţiunea
unuia sau a mai multor factori predispozanţi asupra pituitarei, care în aşa caz îşi
micşorează puterile de apărare – fac posibilul ca agentul microbian, virotic să pătrundă
în mucoasa nazală, să se exacerbeze şi să devină mai virulent şi ofensiv. Factorii
predispozanţi deminuează rezistenţa întregului organism ce favorizează dezvoltarea
rinitei. La aceasta se mai adaugă şi descreşterea puterii bactericide al mucusului care
acoperă pituitara. Modificarea puterii bactericide se datoreşte hipersecreţiei glandelor
seromucoase care modifică ph-ul, viscozitatea, concentraţia de elemente etc.
Anatomia patologică. La începutul bolii se dezvoltă o vascularizaţie pronunţată,
care apoi este înlocuită de o tumefiere edematoasă a mucoasei. Capilarile se dilată,
hipersecreţia este maximă prin dilatarea vaselor priglandulare. Concomitent se
înregistrează o inflamaţie limfocitară, polinucleară, secreţie nazală modificată.
Tabloul clinic al bolii. Simptomatologia bolii este destul de bine cunoscută de
toată lumea, deoarece nu există un om care să nu fi avut măcar o dată în viaţă un guturai.
Rinita acută banală se prezintă în mod diferit în funcţie de cele trei etape evolutive ale
ei.
a. În faza de debut, acuzile subiective se manifestă sub formă de uscăciune al foselor
nazale şi uneori al epifaringelui, o stare de indispoziţie generală, senzaţie de frig,
de oboseală, cefalee, anorexie. Pruritul nazal, strănutul, obstrucţia foselor nazale,
epistaxisul sunt urmate de scurt interval de timp (24 ore) de o rinoree seroasă, care
va irita tegumentele perinarinare. Roşeaţa conjunctivelor, lăcrimarea şi senzaţia de
ureche înfundată vin şi ele să se instaleze sau chiar să fie abolite. Mucoasa devine
turgescentă, roşie-uscată, cornetele hipertrofiate, lumenul inexistent.
b. În faza de stare, care durează aproximativ 5-6 zile, rinoreea din seroasă devine
mucopurulentă, gălbuie, uneori cu structuri sanguine. Fenomenele subiective:
cefaleea, pruritul, strănutul, anosmia, hipoacuzia etc., dispar progresiv. Obiectiv,
rinoscopic se constată o pituitară congestionată, hipertrofiată, cu secreţii abudente
pe plaşeul foselor şi pe suprafaţa mucoasei.
c. În faza terminală, care durează între 2-4 zile, simptomele sunt mult diminuate,
dispar, obstrucţia nazală şi secreţia. Otoscopic fosele nazale îşi schimbă şi ele
aspectul spre o stare normală, de la o clipă la alta.
Evoluţia bolii de obicei este benignă şi duce la vindecare în decurs de 8-12 zile.
Uneori, din cauza rezistenţii scăzute al organismului sau a altor circumstanţe favorizate
(mediu, mod de viaţă etc.), se poate complica sau croniza.
Complicaţiile rinitelor acute.
1. Complicaţiile auriculare.
 Catar ototubar acut sau subacut. Catar tubo-timpanic acut;
 Otită medie acută.
2. Complicaţiile sinuzale.
 Algii periorbitare prin obstruarea comunicării nazosinusale, care dispar la
aplicarea de vasoconstrictoare;
 Sinuzită acută de obicei maxilară sau etmoidită;
 Poli sau pansinuzită.
3. Complicaţii oculare.
 Conjuctivite acute;
13
 Dacriocistite acute;
4. Complicaţii faringiene:
 Faringite acute;
 Angina;
 Tonsilita cronică.
5. Complicaţii laringo-bronşice şi pulmonare.
 Laringite acute;
 Traheite acute;
 Traheobronşite acute;
 Pneumonia.
6. Tulburări digestive prin piomucofagie cu agenţi patogeni şi toxine, precum şi prin
infectarea căilor digestive.
7. Meningită seroasă limfocitară, mai ales la sugari.
Diagnosticul bolii se stabileşte uşor în baza simptomatologiei descrise. Diagnosticul
diferenţiar se face cu rinitele specifice: sifilis, tuberculoză etc., rinita alergică, sinuzitele
acute în faza de reîncălzire ori în faza incipientă, rinita acută al febrelor eruptive.
Tratamentul. Pînă în prezent nu exiastă încă un tratament curativ eficient
împotriva afecţiunilor virale.
Tratamentul în perioada de debut, judicios instituit şi corect aplicat, încă în primele
semne de boală, determină o opriore în evoluţia obişnuită al rinitei transformînd-o într-o
formă frustă sau producînd o vindecare mai rapidă şi lipsită de complicaţii. Acest
tratament se adresează:
 Restabilirii permiabilităţii nazale;
 Combaterea stării febrile;
 Combaterii stării de indispoziţie;
 Prevenirii complicaţiilor.
Restabilirea permiabilităţii foselor nazale se efectuiază cu vasoconstrictoare. Dacă
acţiunea de permiabilitate se recomandă toaleta foselor nazale, însă în faza de stare se
face mai întîi toaleta foselor nazale şi apoi după aceea se aplică instilaţiile şi
pulverizaţiile.
La copii se va administra: soluţie fiziologică de Natrium chloridum 0,9%, ca
emoilent pentru secreiile vîscoase şi soluţii de Protargol 2% şi Colargol 2% ca
dezinfectante local. O mare importanţă o are toaleta foselor nazale care presupune
suflarea nasului corectă ori aspiraţia secreţiilor nazale cu aspiratorul electric sau cu para
de cauciuc, spălarea cavităţilor nazale etc. Se administrează vitamina C, polivitamine,
cofeină etc.
Tratamentul în perioada de stare vizează mai multe direcţii.
1. Local sau aerozoli. Aceste manopere terapeutice se vor face cu acelaşi produse
medicamentoase ca şi în prima fază al bolii.
Fizioterapia prin undele ultrascurte în şedinţe cu o durată de 25-30 minute, raze
inflaroşii şi ultraviolete.
2. General.
Tratamentul preventiv. Aceasta va viza două obiective importante:
 Colectivitatea;
 Individul.
14
Măsurile preventive colective se realizează prin acţiune de igienă la locul de muncă
şi la locuinţă, prin umidificarea secretului, aerisirea corectă al încăperilor, evitarea
trecerilor bruşte de la o temperatură ridicată la una scăzută. Măsuri alimentare prin hrană
bogată în vitamine, echilibrată caloric şi în principii alimentare. Vaccinarea membrelor
colective de muncă, de învăţămînt în cazul declanşării unii epidemii.
Măsuri preventive individuale realizate prin tonificarea pituitarei, corecţia septului
deviat, adenotomie, polipotomie, evitarea surmentajului fizic, psihic, fortificarea
organismului (mişcarea în aer liber, gimnastica etc.), precum şi curs climato-balneo-
terapice).

Rinita acută banală a sugarului.

Această formă a rinitei este de cele mai multe ori alarmantă prin complicaţiile
produse în caz de tratare ineficientă. Se poate produce chiar şi sfîrşit prin meningită, mai
ales cu pneumococ, sindrom toxic, spasm laringian.
Rinita acută banală al sugarului se deosebeşte de cea al adultului prin următoarele:
1. Se întîlneşte mai des decît la adulţi.
2. Este însoţită de o multitudine de reacţii inflamatorii ale diverselor porţiuni ale
inelului limfatic Waldeyer.
3. Simptomatologia este mult mai pronunţată.
4. Complicaţiile sunt mai fregvente şi mai grave.
Factorii predispozanţi sunt:
1. Plăpîndul organism al nou-născutului.
2. Lipsa imunităţii copilului.
3. Sensibilitatea deosebită a organismului nou-născutului.
4. Condiţiile de infectare existente.
Cauzile bolii:
1. Stare Vulnerantă asupra pituitarei;
2. Infecţia;
3. Factorii favorizanţi;
4. Scutecile umede;
5. Alimentaţia artificială.
Simptomatologia este mai pronunţată decît la maturi. Respiraţia este mai
zgomotoasă, cu tendenţă la asfexie. Aceste fenomene crează o stare de aţitaţie deosebită
şi multiple dificultăţi în alimentarea copilului. Organismul copilului slăbeşte rapid,
starea generală se alterează, iar febra ajunge să fie marcată. Complicaţiile sunt mult mai
fregvente decît la adulţi. Ele pot fi încadrate în două mari categorii:
Zgomotoase şi inaparente.
Din cele zgomotoase fac parte: laringitele acute striduloase, spasmele laringiene,
traheobronşitele, bronşitele acute, bronhopneumoniile.
Complicaţiile inaparente sunt: adenoidita, catarul tubo-timpanic, otita medie acută
etc.

15
Rinitele acute din cadrul bolilor infecţioase se caracterizează printr-o clinică cu
simptomele bolii infecţioase şi al rinitei acute. Tratamentul este asociat antiinfecţios şi
antiguturai.
Rinitele cronice.

Rinitele cronice se împart în:


1. Rinite cronice catarale;
2. Rinite cronice hipertrofice:
 Veritabile, ireversibile;
 False, reversibile.
3. Rinite cronice atrofice:
 Banală;
 Ozenoasă (ozena).
Se întîlnesc deasemenea rinoscleromul, rinitele micotice, renitele cronice specifice,
rinitele alergice, polipoza nazală etc. Rinitele vasomotorii sunt de două tipuri: alergică,
neurovegetativă ele tot pot fi considerate ca rinite cronice.
Tabloul clinic. Depinde de forma rinitei, de vîrsta bolnavului, de tratamentul
aplicat şi se caracterizează printr-o obstrucţie nazală, rinoree, hiposmie, algie de divers
grad de pronunţare.
Tratamentul. Este profilactic, medicamentos şi chirurgical.

VI. SINUSITELE ACUTE ŞI CRONICE ŞI COMPLICAŢIILE


LOR.

Mucoasa care căptuşeşte sinusurile, fiind o expansiune diverticulară al mucoasei


foselor nazale, va participa în mod obişnuit, prin continuitate la orce inflamaţie pituitarei
nazale. Orce rinită acută se poate complica cu o sinusită acută. În majoritatea cazurilor
sinuzitele au o origine nazală. Cauzile extranazale sunt infecţiile dentare.
Clasificarea clinică al sinuzitelor.
Sinuzitele se clasifică în: acute şi cronice, sinuzite cronice reîncălzite, sinuzite
alergice, sinuzite metabolice. Ele se mai clasificau după sediul lor. Aceasta din urmă
poartă denumirea de clasificare anatomică al sinuzitelor: sinuzita maxilară, etmoidita,
sfenoidita, frontita.
În dependenţă de răspîndirea procesului patologic se deosebesc:
Polisinuzită. În acest caz sunt afectate mai multe sinusuri.
Hemisinuzita. Înseamnă prezenţa procesului inflamator în sinusurile paranazale
numai din dreapta sau din stînga.
Pansinuzita. Prezintă o afecţiune cu cuprinderea într-un proces patologic a tuturor
sinusurilor.
Etiologia şi patogenia sinuzitelor.

16
Cauzile sinuzitelor sunt diverse şi multiple. Cele mai importante sunt: prezenţa
proceselor patologice în nas- rinite, devioţie de sept, rinolitiaza, tumori nazale, polipi
nazali etc. Aceste sinuzite poartă denumirea de sinuzite secundare, rinogene. A doua
cauză poate fi numită patologică maxilo-facială şi dentară. Aceste sinuzite poartă
numele de sinuzite secundare-adontogene.
Se întîlnesc şi sinuzite primare. Aceste sinuzite apar în caz de un traumatism
cranzofacial. Către această categorie de sinuzite aparţin şi sinuzitele care apar în bolile
infecţioase, sepsis, mai bine zis atunci cînd fiecare infecţie din organism ajunge în
sinusul respectiv pe cale hematogenă. O mare importanţă în etiologia şi patogeneza
sinusitelor o mai au următorii factori: infecţa, starea sistemului osteomeotal, clima,
starea generală şi nivelul de cultură generală şi mrdicală, imunitatea generală şi locală al
organismului, prezenţa la persoana în cauză a altor boli în diosebi boli cronice
decompensate.
Tabloul clinic şi evoluţia sinuzitelor.
Manifestările clinice sunt multiple şi diverse. Ele depind de: forma clinică al
sinuzitei, de factorii etiologici, de vîrsta bolnavului, de momentul cînd s-a adresat
bolnavul la medic.
Simptomatologia sinuzitelor.
A. Simptome generale.
1. Simptome generale subiective. Principalele simptome generale subiective sunt:
indispoziţia generală, cefalee difuză sau localizată de intensitate diferită, anorexie,
insomnie, pierderea capacităţii de muncă, subfebrilitate; transpiraţie sporită etc.
2. Simptome generale obiective. Se referă la starea generală al bolnavului. Ele pot fi
satisfăcătoare, de gravitate medie, în funcţie de forma sinuzitei. Simptomele
generale obiective sunt culoarea tegumentelor, mucoaselor, limbii, starea pulsului,
respiraţiei,cunoştinţei etc.
3. Simptome generale paraclinice. Se au în vedere rezultatele analizei generale a
sîngelui, urinei, radioscopei cutiei toracice şi consultaţiile diverşilor specealişti, în
primul rînd a pulmonologului, alergologului.
B. Simptome specifice.
1. Simptome specifice subiective:
 Durerea sau o senzaţie de durere în regiunea proiecţiei anatomice a sinusului
afectat. Aceste dureri pot avea o intensitate diferită şi pot fi localizate sau difuze;
 Insuficienţa respiratorie nazală condiţionată de obstrucţia foselor nazale. În
funcţie de vîrsta bolnavului, de rinita generatoare a sinusului acesta va fi mai mult
sau mai puţin pronunţată, uni – sau bilaterală;
 Obstrucţia foselor nazale manifestată prin dureri de respiraţie este al doilea
simptom subiectiv specific sinuzitelor;
 Rinoreea, rinoragia, rinolalia sunt simptome ce însoţesc o sinuzită. Însă caracterul,
intensitatea şi alte caracteristici ale rinoreei depind de forma clinică, anatomică a
sinuzitei;
 Eliminările din nas sunt al treilea simptom principal al sinuzitelor;
 Epistaxisul deşi nu este specific sinuzitelor, indică la schimbări patologice în
fosele nazale;

17
 Dereglări ale auzului şi olfacţiei. Deci, hiposmia şi hiperacuzia sunt de asemenea
simptome subiective ale sinuzitelor. Bolnavii, care suferă de sinuzită, se adresează
la medic cu acuza de hipoacuzie, iar la examenul otologic nu se depistează
dereglări anatomice ale analizatorului auditiv. În aceste cauze se constată
disfuncţia tubei auditive. La fel se întîmplă şi cu hiposmia.
Aşadar, putem conchide că simptomele subiective specifice ale unei sinuzite sunt
durerea, obstrucţia nazală, rinoreea, rinoragia, rinolalia închisă, eliminările din nas,
hiposmia, hipoacuzia, tensiunea, abreviat – DOREHOT.
2. Simptome specifice obiective.
 Aspectul mucoasei nazale – hiperemie, edem, hipertrofie, cruste;
 Eliminări nazale şi localizarea lor;
 Polipi nazali;
 Rezultatul puncţiei sinusului respectiv;
3. Date paraclinice.
 Analiza generală a sîngelui, urinei;
 Radiografia sinusurilor paranazale.
Tratamentul. Poate fi: profilactic, medicamentos, chirurgical.
Tratamentul profilactic include:
 Fortificarea organismului;
 De la vîrsta cea mai fragidă pînă la adînci bătrîneţe se recomandă petrecerea cît
mai mult timp în aer liber, exerciţii de sport active şi repetate.
 Se exclude fumatul şi alcoolul;
 Suflarea nasului trebuie făcută corect;
 Restabilirea respiraţiei nazale prin poliptomii, adenotomii, rezecţia subpericondro-
mucoasă al septului nazal;
 Tratamentul focarilor infecţioşi din vecinătate (dinţi, amigdalele palatine) şi de la
distanţă;
 Diagnosticarea tuturor afecţiunilor nasului cît posibil mai precoce.
Tratamentul medicamentos include:
 Antibioticile vor fi administrate atunci cînd tratamentul fără antibiotice nu va fi
eficace, sau sinuzita va evolua spre o complicaţie;
 Aeroterapia. Prin experienţe practice „în vivo” asupra mucoasei sinusurilor la
cîne, s-a confirmat acţiunea de accelerare al funcţiei ciliare prin oxigenoterapia;
 Cortizonii sunt indicaţi în alergia rino-sinuzală;
 Preparate antihistaminice;
 Preparate descongestionate şi vasoenstrictoare;
 Hialuronidaza etc.;
 Vitamine;
Mijloace fizice:
 Undele ultrascurte;
 Diatermocoagularea;
 Electrocoagularea.
Tratamentul chirurgical. Indicaţiile operatorii ale sinuzitelor cronice:
 Formele poliferative ale sinuzitelor – polipoză, chist, cobsteatom;
 Complicaţiile introarbitrale şi intracraniene;
18
 Tratamentul medicamentos neefectiv.

Clasificarea complicaţiilor, sinuzitelor. Ele apar în urma unei rinosinuzite acute


sau a unei sinuzite cronice reîncălzite.
Se disting următoarele grupe de complicaţii ale sinuzitelor:
A. Endocraniene;
B. Orbitooculare;
C. Iringotraheobrohopulmonare;
D. Mixte.
Tabloul clinic şi evoluţia complicaţiilor depind de forma acestia, de sinuzita
generatoare, de vîrsta şi reactivitatea organismului, de precocitatea deagnosticului.
Complicaţiile orbitooculare.
Se deosebesc următoarele forme de complicaţii orbitooculare ale sinuzitelor:
periostita simplă, periostita supurată, abcesul subperiostal, edemul pleoapelor, edemul
ţesuturilor moi şi al orbitei, inflamaţia supurată al ţesuturilor orbitei (flegmonul şi
abcesul pleoapelor,flegmonul retrobulbar şi al orbitei, etc.), forme mixte.
Simptomele acestor complicaţii depind de forma patomorfologică şi clinică a
acestia. Astfel deosebim simptome generale şi speciale.
Simptome generale: subiective, obiective şi paraclinice.
a. Simptome generale subiective: indispoziţie generală, cefalee localizată sau difuză,
anorexie, insomnie, pierderea capacităţii de muncă.
b. Simptome generale obiective: starea generală al bolnavului este gravă sau medie,
culoarea tegumentelor şi al membrelor schimbată, tahicardie, bradicardie,
respiraţia dereglată, uneori perderea cunoştinţei (comă).
c. Paraclinice generale: leucocitoză, VSH accelerat.
Simptome speciale: subiective, obiective şi paraclinice.
a. Simptome subiective speciale: DOREHOT – durere, obstrucţie nazală, rinoree,
rinoragie, rinolalie, eppistaxis, hiposmie, hipoacuzie, tensiune în sinusul afectat.
b. Simptome obiective speciale. Rinoscopic: hiperemia mucoasei, edem, hipertrofie,
cruste, rinoree, polipi nazali, rezultatele puncţiei sinusului respectiv.
c. Paraclinice speciale. Radiografia sinusurilor paranazale pune în evidenţă
opacitate, nivelul de lichid.
Periostita. Simptomatologia periostitei este mai puţin zgomotoasă în comparaţie cu
alte forme de complicaţii rinosinusogene orbitale. Dacă procesul patologic în caz de
periostită progresează, atunci şi starea bolnavului devine gravă, se dezvoltă abcesul
subperiostal şi abcesul retrobulbar, abcesul orbitei sau flegmonul orbitei.
Pentru periostita orbitei este caracteristic edemul pleoapelor sau numai a unei
pleoape, congestia vaselor sanguine ale conjuctivitei. În inflamaţia ţesuturilor orbitei se
stabileşte un edem foarte pronunţat al ţesuturilor. Se observă exoftalmul, hiperemia,
infiltraţia pelii. Aceste simptome sunt şi mai pronunţate în caz de un edem retrobulbar.
Flegmonul orbitei constituie una din cele mai grave şi periculoase complicaţii
rinosinusogene. Simptomele acestia sunt mai grave: exoftalm cu abolirea sau diminuarea
deplasării globului ocular, febră (39-40º), cefalee foarte pronunţată, vărsături. Durerea
cu localizare în orbită se intensifică, se măreşte edemul şi hiperemia pleoapelor.

19
În unele cazuri se dezvoltă oftalmoplegie din cauza dereglărilor de circulaţie
sanguină a renitei. Formarea flegmonului orbitei poate fi precedat de tromboflebita
acestia. La 60-80% din bolnavi cu patologia orbitei (flegmon) infecţia pătrunde din
sinusurile paranazale, fapt ce impune efectuarea radiografiei sinusurilor paranazale ori
de cîte ori vor fi depistate dereglări din partea orbitei.
Determinarea caracterului complicaţiilor orbitale prezintă unele deficultăţi,
deoarece simptomatologia lor de cele mai multe ori este asemănătoare. De pildă,
simptomatologia periostitei orbitei şi a abcesului subperiostal este acelaşi, numai că în
caz de abces acestea sunt mai evidente. De tratamentul acestor bolnavi, de altfel şi de
examinarea lor, trebuie să se ocupe otorinolaringologul şi oftalmologul.
Afectarea nivelului optic este o complicaţie rară, întîlnită de obicei în caz de
sfenoidită. Infecţia se propagă direct din sinusul sfenoid. Uneori primul şi unicul
simptom al sfenoidului poate fi afectarea nivelului optic. Complicaţia se manifestă prin
scăderea evidentă a vederii şi a capacităţii de percepere a culorilor, diminuarea reflexului
pupilar.
Schimbări asemănătoare din partea nivelului optic pot avea loc şi în caz de sinuzite
maxilare, frontale şi etmoidale. Uneori puncţia sinusului maxilar recuperează vederea.
Tratamentul bolnavilor cu complicaţii orbitooculare trebuie efectuat în spital sub
controlul otorinolaringologului şi oftalmologului. Tactica şi metoda de tratament se vor
selecta în funcţie de caracterul complicaţiei orbitale şi a sinuzitei cauzale.
În edemul ţesuturilor moi ale pleoapelor, feţei, infiltraţia şi hiperemia ţesuturilor,
osteoperiostită generală de o sinuzită acută se va face un tratament conservator:
 Asanarea sinusului afectat (puncţia şi durerea lui, introducerea de antibiotice,
fermenţi proteolitici,hormoni în sinus);
 Antibioterapie;
 Antiinflamatoare;
 Dezintoxicante;
 Antihistaminice;
 Vitamine;
În caz de sinuzite exsudative în acutizare care au generat o complicaţie orbilată
simplă de asemenea se va aplica un tratament conservator, bolnavul fiind supravegheat
în staţionar de otorinolaringolog şi oftalmolog. Dacă simptomatologia nu cedează timp
de 2-4 zile, atunci se va opera sinusul respectiv.
Toate complicaţiile orbitale supurate generate de o sinusită supurată se vor trata
chirurgical: intervenţie pe sinusul afectat şi eliminarea procesului supurativ al orbitei.
Tratamentul chirurgical se va asocia cu:
 Antibioterapie – penicilină 10000000 – 20000000 UI timp de 24 ore, intravenos
sau intramuscular. De asemenea se introduce intravenos Lincomicină (0,6g în
20ml de soluţie Natrii cloridi de 0,9%); Ristomicină (1000000 – 1500000 UI timp
de 24 de ore);
 În tromboflevita venelor orbitei se administreză Heparină.
 Se vor administra preparate dexintoxicante, deshidratante şi antihistaminice:
Manitul, 500 ml de 15% intravenos; Hemodez 200 ml, intravenos; sol. Glucosae
de 5% - 200 ml; Dimedrol, Suprastină, Diazolină etc.

20
Se vor administra şi alte preparate în funcţie de tabloul clinic al bolii, eficacitatea
medicamentelor prescrise şi prezenţa altor simptome din partea altor organe şi sisteme.

Complicaţiile endocraniene rinosinusogene.


Aceste afecţiuni au un tablou clinic grav, cu un prognostic nefavorabil.
Diagnosticarea lor prezintă unile dificultăţi. Majoritatea lor sunt cauzate de sinuzitele
acute şi cronice, iar unele forme de traumatisme ale nasului şi sinusurilor paranazale;
furunculul nasului; abcesul septului nazal; carbuncul etc.
Clasificarea complicaţiilor endocraniene:
 Abcesul extradural;
 Abcesul subdural;
 Abcesul cerebral;
 Meningită rinogenă seroasă şi supurativă;
 Tromboza sinusului sagital şi al celui cavernos.
Simptomatologia. Depinde de forma complicaţiei şi sinuzita generatoare.
Abcesul extradural se manifestă clinic prin cefalee, leucocitoză mărită doar atunci
cînd devine voluminos. Moartea survine prin compresiune. Diagnosticul de cele mai
multe ori se stabileşte la operaţie.
Tratamentul este chirurgical. Se operează la sinusul afectat, de cele mai multe ori
frontotomie. Abcesul se deschide şi se drenează prin sinusul respectiv. Bolnavilor li se
vor administra antibiotice, dezintoxicante, antihistaminice, antiinflamatoare şi alte
preparate în fucţie de necesitate.
Abcesul subdural este o complicaţie fregventă a sinuzitelor cu semne cerebrale
multiple sau cu semne caracteristice abcesului extradural. De multe ori evoluează
asimptomatic sau cu o singură acuză – cefalee.
Tratamentul este acelaş ca şi în abcesul extradural.
Abcesul cerebral (al creierului). Clinic se înregistrază un caz rinogen la opt cazuri
otogene. De cele mai multe ori este cauzat de o frontită acută sau cronică reîncălzită şi
se localizează în lobul frontal. Simptomele clinice apar tardiv ca urmare a localizării
abcesului într-o porţiune „mută” al creierului. Bolnavii acuză cefalee cu torpoare şi
tuburări psihice, febră, bradicardie, stază papilară, palalizii oculare (III şi IV). Perioada
de latenţă poate dura cîteva luni pînă la apariţia semnelor de compresiune cerebrală.
Bolnavul la apariţia acestor simptome se adresează neochirurgului care trebuie să
consulte rinologul. LCR arată o meningită puriformă aseptică. Electroencefalografia
permite localizarea abcesului. Arterografia arată o deplasare a marelui trunchi vascular.
Ventriculografia prezintă pericolul deschiderii abcesului în ventricul. Tomografia
computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară precizează diagnosticul.
Tratamentul. Efectuarea de urgenţă a intervenţiei chirurgicale pe sinusul afectat.
Antibioterapia se administrează în doze mari şi imediat cum a fost diagnosticat abcesul:
penicilină 20000000 UI intramuscular şi 5000000 UI intravenos în picurătoare, de 3-4
ori timp de 24 ore. După precizarea agentului patogen (antibiogramă), se vor administra
antibioticele respective.
În ultimul timp neurochirurgii practică trepanaţia craniului pentru deschiderea
acestor abcese.
21
Meningita nazosinuzală de cele mai multe ori este de origine traumatică: fractura
peretelui posterior al sinusului frontal în urma unui traumatism craniofacial, fractura
lamei ciuruite după o intervenţie chirurgicală. Meningita poate fi provocată şi de o
sinuzită frontală acută sau cronică reîncălzită de pneumococ foarte virulent pentru
meningite.
Prognosticul este mai favorabil la tineri. Meningita poate fi supurată, seroasă,
recidivantă, limfocitară (survine la tineri şi durează săptămîni sau luni, confrundîndu-se
cu cea tuberculoasă). Poate avea un debut acut, fulgerător cu cefalee foarte pronunţată.
Alteori debutează cu slăbiciune, febră, frisoane, cefalee nepronunţată. Simptomele
meningiene sunt slab exprimate. Se stabileşte mărirea tensiunii LCR (prin puncţie),
conţinutului de proteine, neutrofile, micşorarea conţinutului de glucoză. Starea generală
al bolnavilor este grav alterată, prezentînd excitaţie, fotofobie; simptomele Kernig şi
Brudzinski pozitive.
Tratamentul este chirurgical şi medicamentos.
Tromboflebita sinusurilor sagital şi cavernos. Tromboflebita sinusului sagital
(longitudinal superior) este o complicaţie excepţională. Tromboflebita sinusului
cavernos se atestă de regulă în caz de furuncul, carbuncul al nasului. Este cea mai
răspîndită afecţiune al sinusurilor cerebrale, deoarece în interiorul sinusului cavernos
sunt multiple conglomerate de ţesut conjunctiv, care favorizează încetinirea scurgerii
sîngelui în sinus, ceea ce duce la formarea trombului.
Simptomatologia. Febră (39-41ºC) cu caracter hectic, frisoane. Starea generală
grav alterată. Cefalee foarte pronunţată cu localizare în regiunea occipitală. Se dezvoltă
exoftalm, hemozis, durere în caz de comprimare pe globul ocular.
Deoarece tomografia sinusului cavernos poate fi o cosecinţă a flegmonului orbitei,
trebuie efectuat diagnosticul diferenţial al acestor patologii: în tromboflebita sinusului
cavernos dereglările ţesuturilor orbitale au un caracter bilateral.
Maladia se manifestă prin semne meningiene şi semne ale afectării nervelor
cranieni cere trec pe lîngă sinus. Pot apărea şi dureri pe faţă (afectarea nervului trigmen).
Este foarte important, mai ales pentru medicii de familie, de a căuta şi alte focare septice
în organism (de exemplu, în plămîni).
Tratamentul. Depinde de cauza tromboflebitei. În caz de furuncul, carbuncul se va
administra antibiotice, anticoagulante, antiinflamatoare, dezintoxicante, antihistaminice.
În tromboflebita cauzată de sinusită acută sau cronică reîncălzită se va opera sinusul
respectiv şi se va administra un tratament adecvat antibacterian, anticoagulant,
antiinflamator, antihistaminic etc.
Prognosticul. Depinde de forma complicaţiei, de precocitatea stabilirii
diagnosticului şi calitatea tratamentului aplicat.
Profilacxia complicaţiilor rinosinusogene.
1. Îmbunătăţirea condiţiilor de muncă şi de trai ale populaţiei.
2. Diagnosticarea corectă şi la timp a patologiei rinosinuzale.
3. Tratamentul adecvat şi la timp.
4. Supravegherea persoanelor cu factor de risc.
5. Dispensarizarea populaţiei.
6. Munca de iluminare sanitară a populaţiei.
Complicaţiile minore.
22
Chisturile maxilarului superior sunt de două feluri: chisturi parodentare sau
reticulo-dentare, cele mai frecvente şi chisturi dentifere sau corono-dentare.
Chisturile mucoase ale sinusului maxilar. Sunt chisturi de retenţie, căptuşite la
interior cu epiteliu cilindric. Ele pot ajunge la un mucocel. Chisturile de retenţie apar în
urma obstrucţiei de deschidere a unei glande din mucoasa sinuzală. Secreţiile glandei se
acumulează în interiorul canalului său exterior, dilatîndu-l progresiv.
Dezvoltarea lui este lentă, îndelungată şi ajunge să umple complet cavitatea
sinusului. Exteriorizarea lui spre faţa nazală îi dă aspectul unui polip banal.
Mucocelul. Mai des etmoidofrontal, cornetului mijlociu, etmoido-sfenoidal şi a
sinusului maxilar.

VII. RECAPITULARE.

Rinosinusologia prezintă un capitol foarte important din cadrul otorinolaringologiei.


În ultimul timp sunt create societăţi ştiinţifice de rinosinusologie atît naţionale cît şi
internaţionale. Au loc conferinţe, simpozioane şi chiar congrese dedicate
rinosinusologiei. Totodată regulat se petrec cursuri de perfecţionare a rinologilor. Se
editează articole ştiinţifice atît în revistele speciale în rinosinusologie, cît şi în cele de
otorinolaringologie, oro-maxilo-facială, afecţiuni a capului şi gîtului în alte cărţi. Toate
cele menţionate ne demonstrează încă o dată că otorinolaringologia este o ramură
importantă al medicinei.
Medicul care va însuşi bine acest capitol va fi în stare nu numai să pună un
diagnostic corect, dar va reduce numărul de complicaţii care pot apărea la bolnavii care
suferă de rinosinusite.
Vă doresc sănătate şi mari succese în activitatea Dumneavoastră de medic. Vă
mulţumesc pentru că mi-aţi creat condiţiile necesare pentru a susţine această prelegere,
pentru întrebările şi răbdarea Domnevoastră.

23
24