Uso del foco en psicoterapia dinámica corta.

(Adin Thayer DeLacour)

-Las dificultades de mantener el foco a medida que la terapia progresa es discutida

desde varios puntos de vista de técnica y de resistencias tanto en el paciente como en
el terapeuta.

-El uso de un foco es la más decisiva y activa alteración de la técnica psicodinámica

introducida por terapeutas breves, con la excepción del uso de límites de tiempo.

-Un tratamiento que está enfocado, es por naturaleza limitado, lo que implica un punto
final. La presencia conocida de un punto final intensifica la motivación de derribar el
problema focal, como será discutido.

- Pareciera qué, y en algunas maneras lo hace, desvaloriza la regla fundamental de la

asociación libre. Un entrenamiento de terapeuta dinámico y sus experiencias tanto de
terapeuta como de paciente (incluyendo visiones conscientes e inconscientes de sí
mismo como alguien que ayuda) a veces intensifican la resistencia limitar el dominio
clínico. Podría sentirse prematuro, omnipotente, intrusivo, directivo o grosero el
establecer sobre el buscar por y sugerir un foco terapéutico durante las horas iniciales
del tratamiento.

- Alexander & French (1946) centraron la atención en la presentación de quejas, que eran formuladas
cuidadosamente en términos psicodinámicos por los terapeutas. La concentración de Mann en los temas
centrales de la pérdida y la separación (Mann 1973; Mann & Goldman, 1982), la preferencia de Sifneos’
(1972, 1979) por el foco edípico y la formulación de Malan (1976 a) de “un conflicto neurótico básico que
reside en el corazón de las dificultades del cliente” (p. 57) son ya familiares. Davanloo (1980) ha
estructurado su acercamiento sobre una temprana e intensa confrontación con las defensas del paciente
contra afecto e insight, y Leibovich’s (1983) más reciente trabajo con pacientes borderline se ha centrado
en un aspecto particularmente aproblemado de la función del ego del paciente, como explosiones
disruptivas del temperamento. (el profe lo tenía marcado como importante)

-1) El foco debe decir algo sobre el tipo de distinciones del paciente sobre sí mismo y
otros

-2) En base a lo anterior el tipo de acciones en las cuales frecuentemente se involucra

el paciente

-3) La forma en que estas distinciones y acciones son organizadas por el paciente en
una trama interpersonal rígida y problemática

-Para hablar de encontrar el foco, en vez de definir o seleccionarlo, enfatizamos la

creencia de que cuando una persona busca terapia, usualmente hay un problema que
apremia más y que ha encontrado una dolorosa expresión en los eventos precipitando
el contacto inicial.

-En el caso de una crisis severa la cual resulta en una escalada al colapso de las
funciones adaptativas, la psicoterapia breve será olvidada a favor de una terapia
relacional o terapia de apoyo.

- En suma al trabajo de asesorar las capacidades interpersonales y emocionales del

paciente para sostener una relación terapéutica breve, la misión principal del terapeuta
durante el tratamiento es la de cosechar un esfuerzo colaborativo para encontrar el
área focal de conflicto.

-La naturaleza de las relaciones establecida con los padres y luego con otras
posiciones de autoridad, con hermanos , así como sus pares, experiencias de pérdida,
decepción, o rechazo, son enfatizadas, junto con un primer vistazo de los significados
para el paciente de defensas con la interpretación de estos difíciles eventos

-En suma a la exploración detallada de precipitantes e historia en busca de un tema

focal actual, el terapeuta también atiende de cerca a como el paciente está
acercándose a la relación que está naciendo en terapia. (Transferencia)

-En suma a dirigirse a tipos de preocupaciones expresadas en su rol, el terapeuta

atiende de cerca a las manifestaciones de la transferencia desde el comienzo porque
él o ella necesitan saber cómo el paciente va a responder al mirar esta relación.

-Una temática focal puede desarrollase y ser acordada en una entrevista, pero más
comúnmente esta fase inicial va a durar de dos a tres entrevistas (o más). Además se
debe cuestionar como el paciente trabajara en esta vía.

-La segunda entrevista provee una oportunidad de aprender que se ha pensado/hecho

respecto de la primera entrevista, qué motivación tiene de relacionarse y a cambio el
paciente revela en su continuación el proceso en los días de intervención

-La motivación para el cambio por parte del paciente es visto como pre condición
necesaria para una oferta de psicoterapia breve, y en una persona cuya evasión
defensiva de la ansiedad o material doloroso aumenta a través de las semanas de
intervención puede estar señalando una necesidad de una terapia más gradual y de
una situación terapéutica más abierta.

-La inhabilidad de descubrir los rudimentos de un foco sobre el periodo de pocas

sesiones, como demostrado por Malan (1976b), un signo de problemas demasiado
persuasivos o defensas demasiado rígidas para sostener la intensidad impuesta por la
brevedad de la terapia.

-No solo filtrar la enorme cantidad de información que el paciente aporta para
seleccionar lo más relevante en la construcción de un foco de trabajo, sino que es
determinante conocer la reacción del paciente frente a ese material.

-Se considerará útil articular una idea de la dificultad central actual lo más claro y
conciso posible para el paciente utilizando sus habilidades con el fin de resolver o
tratar estas resistencias emergentes.

- La extensión que este problema no ha alcanzado, estando de acuerdo en el foco se

enfatiza en el status del paciente como el autor de su propio problema. Una de las
ganancias de la terapia breve, como describe Schafer (1973), debería ser una amplia
conciencia de la activa participación del paciente ha jugado y juega en el origen y
mantenimiento de los patrones problemáticos, con un decaimiento de la conciencia de
que el potencial para el cambio también está dentro suyo.
-Desde el momento, en que se acepta un foco, las experiencias del paciente y del
terapeuta podrían comenzar a divergir sustantivamente. El terapeuta breve sabe el
impacto que tendrá el foco y el tiempo limitado en la relación terapéutica, mientras que
el paciente es probable que no esté enterado de estas realidades.

-A pesar de las protestas de pesimismo e impotencia, el paciente no se aproximaría31

a la situación, si no fuera por la esperanza implícita de que esta relación le hará
realidad un deseo profundo y esperado de que se transformará su self (Mann)

-Este afecto subyacente facilita el apego necesario para una terapia efectiva.

-Una tensión aparece, sin embargo entre el deseo de obtener una “cura” y el límite
impuesto por el tiempo. Esta tensión se intensificará no solo mientras vaya pasando el
tiempo y se acerque la finalización, sino que también mientras el terapeuta presione el
punto de centrarse en el foco.

-Si el foco es aceptado, y es en verdad el problema más apremiante, será de inherente

interés para el paciente, y él o ella van a agradecer la atención del terapeuta hacia ese
tema. Las asociaciones y los recuerdos se profundizarán y enriquecerán la discusión,
ya que tanto el terapeuta como el paciente van a incrementar su apreciación por la
complejidad del problema y la dificultad de soltarlo sin darle solución.

-En estas primeras sesiones es importante aprender acerca del pasado, invitar y
amplificar lo antes posible cualquier referencia a una aparición anterior de este
problema, y a los esfuerzos fallidos anteriores del paciente por resolverlo.

-Esta atención meticulosa a los detalles del pasado es útil también para regular la
intensidad de la transferencia. Aun así el interés en el pasado no excluye una atención
similar a los detalles del funcionamiento presente del paciente, tanto con el terapeuta
como con otras personas

-Es en el compartir de estas experiencias nuevas, que surge lo que constituye la

particular intimidad de la relación terapéutica, y por tanto en esta experiencia de
compartir. Cuando la terapia focalizada está funcionando bien, las acciones del
paciente, sus fantasías, y asociaciones durante la semana estarán generalmente
altamente relacionadas con el problema focal.

-Los actos y realizaciones durante la semana son activamente examinados por el

terapeuta, ya que son la evidencia de la capacidad del paciente de crecer y progresar
afuera del contexto de la relación terapéutica, esta es una evidencia de mucha ayuda
necesitada por el paciente en cualquier tipo de terapia que no dure mucho tiempo.

-Hay un mayor riesgo de que el paciente sea demasiado pasivo y obediente, solo para
oponerse, irse o de alguna u otra forma arruinar la terapia cuando sus deseos no se
cumplen.

-Ya sea consciente o inconscientemente, el paciente ha esperado algo mucho más

amplio y más radical, Por tanto, a mediados de la terapia, cuando el paciente empieza
a impacientarse, a actuar defensivamente y dudar de la validez del foco, el terapeuta
empieza a sentirse incómodo en la situación.
-Los esfuerzos del paciente por ser “bueno”, atento, cooperativo va a chocar con su
rabia por la falla en los esfuerzos por ganarse un compromiso manifiesto desde el
terapeuta, por ejemplo.