PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO Código:

HUMANO
UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL Versión:
FORMATO DE REPORTE DE
ACCIDENTE LABORAL PARA
ESTUDIANTES DE PRÁCTICA Página:

NOMBRE: __________________________________________

IDENTIFICACIÓN: _____________________ EDAD_____________

NÚMERO DE CELULAR: ________________________________________

CIUDAD: ______________________________________

NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: _______________________________

FECHA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE: __________________________

HORA DEL ACCIDENTE: _________

HORAS PREVIAS TRABAJADAS: _______

DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTE:
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

FACTORES QUE OCASIONARON EL ACCIDENTE:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

TIPO DE LESIÓN: ______________________

TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE CON NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Elaboró Revisó Aprobó Fecha de vigencia

 PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO Código:
HUMANO
UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL Versión:
FORMATO DE REPORTE DE
ACCIDENTE LABORAL PARA
ESTUDIANTES DE PRÁCTICA Página:

Dirección de
Dirección Administrativa Aseguramiento de la
Coordinación de Gestión de Talento Humano Calidad
Rectoría
Coordinación de Seguridad y Salud en el Dirección de Noviembre 2015
Trabajo Planeación y
Evaluación

CONTROL DE CAMBIOS

ITEM MODIFICACIÓN