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CIRUGÍA III 2020 / FICHA CLÍNICA - DR.

QUIROZ Fernanda Cortés

Ficha Clínica
Temario
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Evolución: Es todo lo que ustedes hacen y al final de la sesión deben evolucionar la ficha

Los cambios que realizan en la ficha , son registrados con fechas .

La ficha no puede ser enmendada , se tacha el error , para saber lo que estaba escrito antes.

La ficha clínica es un resumen legal , bastante importante donde es vital la colocación de todos los
datos . Si toman una ficha presentada debe quedar registrada en la evolución y no rellenar la info
actual.

Definición
Resumen
Interrogatorio
Examen
Patologías
Tratamiento
Evolución

Es un resumen que se hace a través de 2 cosas un interrogatorio y un examen y con ello


nosotros vamos a consignar las diferentes patologías que vamos a encontrar en el paciente.


Dentro de estas diferentes patologías vamos a crear una correlación de ellas y formularemos un
diagnóstico, y según este diagnostico, nosotros vamos a realizar un tratamiento y un pronostico
de su patología y de una evolución posible de su enfermedad.

Todas las patologías tienen síntomas y signos:

• Síntomas es lo que el paciente siente y lo que cree tener por lo tanto no es palpable.

• Signos es lo que nosotros vemos, es lo Objetivo

En base a los síntomas vamos a ver los signos clínicos del paciente.
OBJETIVOS

Los objetivos de la ficha serán generales y específicos

Objetivos Generales
El objetivo general genera una vision general y particular de estado de salud del paciente.

General: Punto de vista sistémico.

Particular: Situaciones o patologías por los cuales ese paciente nos está consultando

Objetivos específicos
Conocer los datos de filiación del paciente

Conocer su historia medica y dental tanto próxima como remota

Examinar el paciente

Determinar su evolución general y específica

ANAMNESIS
Es una interrogación dirigida para determinar la sintomatologia del paciente ( lo que siente ).

Proxima y Remota

Recomienda responder las “W” para realizar la interrogación.

When , What, Why, Wich, Where

Anamnesis Próxima
- Motivo de Consulta ( parte más importante )

- Evolución

- Tratamientos Previos

Anamnesis Remota
- Personal : punto de vista odontológico y punto de vista medico

- Familiar: todo lo que es heredable que puede significar una complicación

- Hábitos sociales

EXAMEN CLÍNICO
Fisico General

Cabeza y Cuello: Examinar , tocar y revisar a su paciente

Intraoral: Nos compete mas como dentistas

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Sanguíneos

Imagenológicos

Histopatológicos

Ustedes van a necesitar exámenes complementarios para llegar al diagnostico definitivo.

Los exámenes complementarios más claros son los histopatológicos ( llegan con un dx
presuntivo hacen una biopsia y obtienen un diagnostico más claro)

Diagnostico

Diagnostico es una correlación existente entre la anamnesis y el examen.

Tipos de Dx.

Clínico: lo que hicimos en base a lo que sabemos de nuestro paciente

Imagenológico: Esperamos que tenga concordancia con nuestro diagnostico clínico

Histológico: Biopsia que enviamos al patólogo

Presunto : hicimos nuestra anamnesis y nuestro examen, llegamos a un diagnóstico, pero


necesitamos acompañarnos o de una imagen o de una muestra histológica para tener el dx
definitivo.

Definitivo: correlación entre anamnesis y examen ( puede ser examen clínico y examen
complementario. Esto definirá los tratamientos a realizar ).

TRATAMIENTOS
Definitivo: Tenemos al paciente tratado y lo podemos dar de alta.

Temporal : Realizamos un tratamiento esperando un resultado.

Imaginen un paciente irradiado, donde hay que realizarle una exodoncia , ese diente si o si
debe ser extraído, pero, por la osteonecrosis que se genera en pacientes irradiados, hay
que esperar 3 años para poder realizar la exodoncia , entonces se realiza la endodoncia.
Pronóstico
No dijo nada

EVOLUCION

Es lo que nosotros vamos a consignar al final de la ficha

En la evolución anotamos:

El procedimiento realizado: Lo que se hizo, se indicó y la planificación.

Los Controles

Reevaluación

Control
Anamnesis

Examen

Diagnóstico

Tratamiento

Reevaluación
Motivo de Consulta

Examen

Diagnostico

Planificación

Conclusión : “la ficha clínica es importante que la sepan hacer”


Puntos Críticos

Motivo de Consulta

Examen Motivo Consuta

Diagnóstico Motivo Consulta