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CUPÓN DE PAGO

EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
800.088.702­2

Información del cliente
Nombre Identificación
Gustavo Alfonso Rodriguez Avila 80272242

Información del recibo
Fecha de vencimiento Referencia de pago
01/07/2020 550117460161

Valor total a pagar: $36,287

Formas y puntos de pago
Bancos Corresponsales

­ Cliente ­

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Gustavo Alfonso Rodriguez Avila 80272242

Total medios de
Código del banco Cheque número Valor cheque Valor
pago
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Valor total Cheques

Referencia de pago
550117460161

Valor total a pagar $36,287

(415)7702582000043(8020)550117460161(3900)00000000036287(96)20200701

Firma cajero o cobrador autorizado

­ Banco ­

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