Irina Holdevici
PSIHOTERAPIA
COGNITIV
COMPORTAMENTALĂ
Managementul stresului
pentru un stil de viață optim
821.111-31=135.1
B-dul Libertății nr. 4, bl. 117, et. 3, ap. 7, sector 4, cod 040128-București,
Tel: 337.48.81, 335.07.80, 0744.530
940,
* 0723.334.291; Fax: 337.48.22,
e-mail: lider@e-xtreme.ro; site: www.trustul-lider.ro
Tipar executat la S.C. TIPARG S.A.
Pitești, B-dul N. Bălcescu, nr.93
Tel.: 0248-221 275; Fax: 0248-221 348
E-mail: tiparg@geostar.ro
INTRODUCERE
Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentală își are
originile atât în domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe
rolul ideilor asupra comportamentului, cât și în cel al psihologiei
comportamentale, cu orientarea sa riguros centrata pe obținerea unor
performanțe.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală, în cadrul căreia se
acorda o importanță deosebită tehnicilor de restructurare atitudi-
nală, conține numeroase elemente comune cu psihoterapia rațional-
emotivă, multe din metodele utilizate de aceasta fiind foarte
asemănătoare.
La ora actuală există o multitudine de demersuri cognitiv-
comportamentaliste care au în comun mai ales două aspecte:
a) convingerea conform căreia procesele cognitive influen
țează atât motivația, cât și comportamentul;
b) utilizarea tehnicilor de modificare a comportamentului
într-o manieră pragmatică.
în cursul ședințelor de psihoterapie, terapeutul și pacientul
recurg la principiile învățării în vederea modificării structurilor cog
nitive ale pacientului, evaluând permanent efectele pe care le au
aceste modificări în comportamentul și în stilul de gândire.
Spre exemplificare, prezentăm câteva date în legătură cu
psihoterapia cognitiv-comportamentală în depresii (Beck, 1978).
Acest demers psihoterapeutic pornește de la premisa că starea
depresivă rezultă din modul lipsit de logică în care pacienții gândesc
despre ei înșiși, despre lumea exterioară și despre viitor. Aceste idei
lipsite de logică au tendința de a se menține chiar și în contradicție
cu realitatea, deoarece indivizii adoptă comportamente autoblocante
și autodestructive prin intermediul următoarelor mecanisme:
5
a) perceperea selectivă a lumii ca fiind amenințătoare, igno
rând situațiile contrarii;
b) mecanismul suprageheralizării, prin care o experință limi
tată este extrapolata asupra tuturor sectoarelor vieții și activi
tății (m-a respins o fată - înseamnă că nu sunt bun de nimic);
c) amplificarea semnificației unor evenimente negative (am
fost dat afară din serviciu — aceasta înseamnă sfârșitul vieții
mele);
d) dezvoltarea unor moduri de gândire absolutistă de tipul
„totul sau nimic" (de pildă, comentariul răutăcios al unei
persoane este o dovadă a lipsei noastre de valoare).
în cursul psihoterapie! cognitiv-comportamentale a lui Beck,
pacienților nu li se cere să-și schimbe ideile, ca în cazul psihoterapie!
rațional-emotive elaborate de Elis (1958, 1973, 1975), ci să culeagă
informații despre propria persoană în urma unor experiențe directe,
informații menite să infirme concepțiile lor greșite despre ei înșiși.
Terapeutul, împreună cu pacientul, identifică părerile,
credințele și expectațiile greșite ale acestuia din urmă și le formulează
sub forma unor ipoteze ce trebuie verificate. Se stabilesc apoi moda
litățile concrete de verificare a lor în viața cotidiană. Aceste experi
mente, menite să infirme opiniile eronate și autoblocante, sunt astfel
planificate încât să fie încununate de succes. Sarcinile sunt ierarhizate
în funcție de gradul de dificultate, în așa fel încât sarcinile mai
ușoare să fie duse la bun sfârșit înainte de abordarea unora mai dificile.
Adesea, pacientul și terapeutul notează și analizează activi
tățile cotidiene ale pacientului. Notarea activităților este deosebit
de .utilă pentru depresivi, pentru că reduce tendința spre inactivitate
a acestor pacienți, cât și tendința lor de a rumina gânduri în legătură
cu ei înșiși. Un loc important îl ocupa notarea evenimentelor pozitive,
pentru că mulți depresivi și-au pierdut capacitatea de a se bucura de
ceea ce fac, de a descoperi plăcerea activităților pe care le desfășoară.
Atât notarea evenimentelor pozitive, cât și administrarea
unor recompense tind să sporească gradul de satisfacție și buna
dispoziție a subiecților.
6
Pacienții sunt încurajați, de asemenea, să descopere afir
mațiile implicite și gândurile automate care contribuie la formarea
atitudinilor autodistructive. Ei sunt instruiți să-și monitorizeze con
ținutul ideatic și apoi să verifice permanent validitatea acestuia.
Keith, Salkovskis, Kirk și Clark (1989) sunt de părere că
terapia cognitiv-comportamentală pune un accent deosebit pe
formularea conceptelor în termeni operaționali și pe validarea
empirică a rezultatelor tratamentului.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală se poate utiliza atât
în terapia individuală, cât și în cea de grup. Adesea se recurge și
la indicatori obiectivi pentru a valida eficiența demersului tera
peutic.
Rezolvarea de probleme constituie o latură importantă a
tratamentului. Toate aspectele psihoterapie! sunt prezentate în
mod explicit pacientului, acesta colaborând cu terapeutul în
planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor care îl
deranjează pe pacient. Psihoterapia este limitată în timp și are
obiective clar definite.
Pentru ca psihoterapia să reușească este absolut necesară
formularea precisă a obiectivelor — împreună cu pacientul —, pe
baza unor informații detaliate în legătură cu factorii care contri
buie la menținerea problemei-simptom.
Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale
postulează că modurile în. care individul se comportă sunt deter
minate de situațiile imediate și de felul în care subiectul le
interpretează.
După Keith, Salkovskis, Kirk și Clark (1989), obiectivele
psihoterapie! cognitiv-comportamentale sunt următoarele:
Primele ședințe sunt dedicate formulării unei ipoteze preli
minare asupra problemei pacientului și elaborării unui plan tera
peutic. Ipoteza este verificată în cursul ședințelor viitoare sau
prin sarcinile trasate pentru acasă și, la nevoie, este modificată.
7
Deși obiectivele terapiei sunt stabilite de Ia început, ele se
pot schimba pe parcursul demersului psihoterapeutic.
Unii terapeuți fac greșeala de a considera că este suficientă
identificarea problemei (de exemplu, fobie de locuri înalte), pentru
a aplica o anumită linie de tratament (de pildă, tehnica expunerii
progresive).
Dar clinicienii experimentați devin tot mai conștienți de fap
tul că stabilirea cu precizie a diagnosticului oferă indicații limitate
asupra a ceea ce trebuie să reprezinte tratamentul, aceasta fiind utilă
doar în etapele preliminare; ulterior se impun informații mai detaliate
cu privire la:
— ce face persoana în mod deschis sau în mod implicit și ar
dori să nu mai facă;
— care sunt factorii precipitatori (situaționali, mentali, emoți
onali) pentru comportamentul problematic;
— în ce condiții se manifestă problema;
— care sunt consecințele comportamentului problematic;
— care sunt variabilele care conduc la menținerea și pertur
barea comportamentului-problemă;
— ce modificări ar putea aduce acestor condiții pentru a obține
schimbarea comportamentului-problemă.
Pacientul trebuie informat că psihoterapia cognitiv-compor-
tamentală îi va permite „să se ajute singur44, iar terapeutul îl va
sprijini în dobândirea unor abilități prin care să rezolve nu numai
problema prezentă, ci și eventuale probleme similare ce pot să apară
în viitor.
Terapeutul trebuie să accentueze rolul temelor pentru acasă,
subliniind faptul că partea cea mai importantă a terapiei se desfă
șoară în viața de zi cu zi, pacientul urmând să pună în aplicare ce a
învățat în cursul ședinței de psihoterapie.
Pacientul este solicitat să coopereze efectiv Ia procesul psiho-
terapiei prin furnizarea de informații pentru terapeut, prin transmiterea
8
de informații inverse (feedback) asupra eficienței tehnicilor aplicate
și prin intermediul unor sugestii date terapeutului cu privire Ia noile
strategii ce ar trebui puse în funcțiune.
Pacientul este informat și cu privire la structura tratamen
tului: număr de ședințe, durata ședințelor, locul de desfășurare a
acestora etc. De asemenea, pacientul este interogat cu privire la
factorii de natură situațională care influențează comportamen-
tul-problemă, stările sale fiziologice, gândurile cu privire la simpto-
mele sale, factorii ce țin de relațiile interpersonale, cât și despre
comportamentul manifest.
Interviul preliminar are o mare însemnătate în cadrul
demersului psihoterapeutic pentru că adesea pacientul se prezintă
cu un amalgam nediferențiat de probleme, iar terapeutul este cel
care îl ajută să Ie ordoneze. în felul acesta dificultățile sunt reduse
la dimensiuni rezonabile, iar pacientul începe să creadă că schim
barea este posibilă. De pildă, dacă un pacient se adresează tera
peutului pentru o serie de probleme, cum ar fi dispoziție proastă,
stare de plâns, pierderea interesului și bucuriei de viață, fatigabi-
litate, tulburări de somn, scăderea stimei de sine, lipsa speranței
pentru viitor etc., terapeutul îi va explica faptul că este vorba de o
unică problemă — depresia —, pentru care sunt modalități de terapie
clar definite.
Poate apărea și situația inversă, când pacientul crede în mod
greșit că are o singură problemă, ca, de pildă, lipsa autocontrolului,
când, de fapt, este vorba de mai multe probleme, cum ar fi mâncat
compulsiv, abuz de alcool, dispoziție proastă, datorii și relații
interpersonale proaste — toate acestea necesitând o strategie separată
de abordare.
Psihoterapeutul stabilește scopuri rezonabile ale terapiei. De
pildă, în cazul unui agorafobie este o utopie obiectivul că nu va mai
trăi niciodată o stare afectivă negativă, în schimb faptul că poate
merge singur în oraș, fără probleme, reprezintă un obiectiv rezonabil,
în cursul terapiei, psihoterapeutul va trebui să manifeste o atitudine
9
simpatetică față de pacient, fără a-1 judeca sau moraliza și acest
lucru este important mai ales în cazul pacienților care sunt stânjeniți,
au sentimente de culpabilitate sau se simt fără speranță.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală este o terapie de scurtă
durată, focalizată pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente,
centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice
sau psihosomatice.
10
Capitolul 1
EVOLUȚIA PSIHOTERAPIEI
COGNITIV-COMPORTAMENTALE
Stanley Rachman (1999) subliniază că psihologia cognitiv-
comportamentală a apărut simultan și a evoluat concomitent
în Statele Unite ale Americii și Marea Britanic, între anii î 950-1970.
Prima etapă a reprezentat-o apariția terapiei comportamentale, a
doua apariția terapiei cognitive în jurul anilor ’60 în S.U.A., iar cea
de-a treia contopirea celor două sisteme psihoterapeutice într-unul
singur, aproximativ în anii ’80.
La ora actuală, terapia cognitiv-comportamentală (T.C.C.)
este foarte bine reprezentată atât în Europa de Vest, cât și în Statele
Unite ale Americii, aceasta fiind considerată de majoritatea autorilor
cea mai eficientă formă de psihoterapie.
11
în Statele Unite ale Americii un grup de psihologi au încercat,
la rândul lor, să aplice ideile comportamentalistului Skinner în
domeniul clinic pentru remodelarea comportamentului bolnavilor
psihotici prin intermediul tehnicii condiționării, care presupune
administrarea unor recompense și sancțiuni.
Cercetătorii americani au continuat încă mult timp să acorde
atenție pacienților cu afecțiuni psihiatrice cronice, considerați de
marea majoritate a specialiștilor ca fiind nevindecabili, în timp ce
interesul terapeuților britanici s-a îndreptat cu precădere asupra
subiecților nevrotici, la care rezultatele au fost evident mai bune.
Astfel, Ayllon și Azrin (1968) au pus bazele sistemului denumit
„economia jetoanelor“ (token economy), sistem ce reprezintă o
metodă de programare a comportamentului prin întărirea acțiunilor
adecvate în detrimentul celor disfuncționale. Jetoanele erau discuri
de plastic pe care pacienții Ie puteau schimba pe dulciuri, reviste,
țigări etc. Acest sistem a fost aplicat bolnavilor psihic cronici în
școlile pentru deficienți mintali sau în centrele de reeducare pentru
delincvenți.
Rezumând, putem spune că psihoterapeuții americani s-au
bazat pe teoriile lui Skinner: fiind behavioriști ca orientare teoretică
și exprimare, considerau că tulburările psihopatologice și chiar cele
psihiatrice reprezintă deficiențe de învățare, își concentrau toate
eforturile doar asupra comportamentului vizibil și lucrau adesea
numai cu pacienți instituționalizați, cu afecțiuni grave.
Spre deosebire de autorii britanici, cei americani (psihiatri și
psihologi), deși nu se bazau pe o teorie psihologică anume, fiind
chiar criticate cercetările lui Skinner, preferau mai curând contri
buțiile lui Pavlov, Eysenck, Wolpe și Huli (1943).
Marea majoritate a acestor terapeuți se aflau concentrați la
Spitalul Maudsley din Londra, spital care nu era specializat în cazuri
cronice, ci în tulburări anxioase și depresive, multora dintre pacienți
administrându-li-se tratament ambulator.
12
Deși acești terapeuți acceptau și ei ideea că simptomele psiho
patologice puteau fi și rezultatul unei învățări defectuoase, ei nu
neglijau rolul factorilor genetici în producerea acestor afecțiuni.
Astfel, tulburările nevrotice erau înțelese ca fiind rezultatul acțiunii
unor factori psihotraumatizanți (experiențe învățate, condiționări
negative etc.), pe fondul unor particularități psihofiziologice de natură
ereditară. Mai ales tulburările anxioase erau puse pe seama unor
condiționări psihotraumatizante majore sau a unor stresuri de mai
mică amplitudine cumulate, în consecință persoana afectată suferind
de o teamă condiționată, care se manifesta prin prezența unor stimuli.
O atenție deosebită a fost acordată agorafobiei, pe care
terapeuții comportamentaliști au considerat-o prototipul tulburării
nevrotice, mai ales pentru că stimulii anxiogeni erau ușor de
identificat în acest caz: mijloace de transport în comun, spații
deschise, magazine mari etc.
La fel ca și terapeuții americani, și cei britanici erau tot de
orientare comportamentali stă, deși mai ponderată, concluziile lor
fiind, de asemenea, bazate în mare măsură pe cercetările realizate
pe animale și, drept urmare, având un caracter limitat.
Studiile realizate pe subiecți umani lipseau aproape cu
desăvârșire, singurele elemente mai concrete constituindu~le cazul
celebru al Iui Watson și Rayner (1920), în care a fost demonstrată
geneza fricii condiționate de animale la copilul Albert, precum și
cercetările lui Mary Cover Jones (1924) asupra dezvățării focilor la
copii. Lucrările acestei autoare au pus bazele psihoterapie!
comportamentale a tulburărilor anxioase.
Așa cum am mai subliniat, Wolpe, tot în urma unor cercetări
de laborator, a ajuns, la rândul său, la concluzia că maniera cea mai
eficientă de a reduce o teamă condiționată constă în a reintroduce
animalul speriat în mod gradat în situația anxiogenă, administrân-
du-i în mod gradat hrană drept întărire pentru a inhiba teama..
în cadrul acestor experimente realizate pe animale,
administrarea hranei era un stimul, incompatibil cu reacția de frică
1.3
pe care o inhiba. Repetarea secvențelor de inhibare a reacțiilor de
teamă conducea la permanentizarea inhibării respective (inhibiție
condiționată). ,
Wolpe a realizat ulterior și trecerea de la studiile de laborator
către clinică, punând la punct metoda desensibilizării sistematice,
în cadrul căreia, din rațiuni practice, expunerea directă la stimulii
anxiogeni a fost înlocuită cu'expunerea în plan imaginativ, relaxarea
jucând de această dată rolul întăririi. Pe baza cercetărilor sale, Wolpe
a formulat teoria inhibiției reciproce, conform căreia ameliorarea
terapeutică a tulburărilor anxioase se produce datorită inhibării
reciproce repetate a reacției de teamă prin intermediul unui răspuns
incompatibil cu aceasta — relaxarea.
în tratamentul pacienților săi Wolpe a înlocuit administrarea
hranei cu relaxarea în calitate de inhibator al fricii, afirmând însă că
și alte categorii de stimuli ar putea avea același efect. Teoria lui
Wolpe s-a dovedit utilă în explicarea unor mecanisme ale apariției
tulburărilor anxioase, dar mai ales în elaborarea unor intervenții
psihoterapeutice.
Deși această teorie s-a dovedit în mare parte corectă, ea nu a
putut oferi explicații exhaustive asupra efectelor terapeutice obținute
în cazul tulburărilor anxioase. De asemenea, teoria respectivă nu a
reușit sa explice geneza tuturor reacțiilor anxioase.
Alțj autori au subliniat rolul tipului de informații în realizarea
condiționării (Rachman, 1991). Teoreticienii au încercat să explice
și motivul pentru care anxietatea și comportamentele dezadaptative
au tendința de a persista. Astfel, Mowrer (1960) se referă la așa-
numitul „paradox nevrotic44, conform căruia comportamentul de
evitare se dovedește eficient cel puțin pe termen scurt și, în felul
acesta, toate comportamentele de evitare care reduc anxietatea vor
fi întărite.
Psihoterapeuții comportamentaliști au speculat și aceste
considerații teoretice în cadrul programului de desensibilizare.
14
Hans Eysenck a conferit psihoterapie! comportamentale un
rol dominant în cadrul sistemelor psihoterapeutice. Acest autor a
purtat dispute cu reprezentanții psihoterapie! dinamice și a reușit să
impună terapia comportamentală ca pe o alternativă constructivă la
psihanaliză.
Eysenck a respins teoria conform căreia nevroza era produsă
de existența unor conflicte inconștiente de natură sexuală, iar
simptomele reprezentau mecanismele defensive împotriva anxietății
care, altfel, ar deveni intolerabilă. Mai mult, el a afirmat că, dacă
reușește să se elibereze de simptome, subiectul se va elibera și de
nevroză. (Psihanaliștii considerau că reducerea simptomelor, fără
conștientizarea conflictelor inconștiente ascunse, nu echivala cu
vindecarea; Eysenck, 1960). Comportamentul dezadaptativ nu
reprezintă expresia unor conflicte intrapsihice, ci acesta constituie
de fapt problema. Mai precis, comportamentul nevrotic constituie
rezultatul învățării și, așa cum a fost învățat, el poate fi și dezvățat.
Comportamentul nevrotic reprezintă problema, iar dezvățarea de
acesta — soluția.
Eysenck, Wolpe, Skinner, precum și alți cercetători și terapeuți
comportamentaliști au criticat aspru psihanaliza, subliniind faptul
că afirmațiile psihanaliștilor nu se bazează pe date empirice și, deci,
sunt nefondate.
Behavioriștii britanici considerau, la rândul lor, că problemele
psihopatologice constituie rezultatul unei învățări defectuoase,
cazuistica lor reprezentând-o mai ales tulburările nevrotice la adulți
și mai puțin problemele pacienților psihic cronici sau cele ale
deficienților mintal.
în următori i ani, psihoterapia comportamentală a realizat mari
progrese în tratamentul tulburărilor anxioase, al tulburărilor de
comportament la copii, precum și în ameliorarea calității vieții la
pacienții handicapați. Nu au fost însă înregistrate progrese
semnificative în depresii, tulburările conduitei alimentare, alcoolism,
deviații sexuale sau psihoze.
15
Treptat, adepții orientării comportamentaliste în psihologie
s-au aplecat tot mai mult asupra aspectelor practice, interesul pentru
teoriile'învățării scăzând foarte mult, fapt ce a determinat o cotitură
de la știință la tehnologie (Wolpert, 1992)»
Introducerea conceptelor cognitiviste în cadrul teoriilor
comportamentului a contribuit într-un fel la refacerea punților dintre
teorie și practică, răspunzând insatisfacției cercetătorilor față de
orientarea empirică necritică și lipsită de rigoare.
Absența progresului în domeniul teoretizării terapiei compor
tamentale în perioada 1970-1990, precum și insuccesele înregistrate
în tratarea altor tulburări emoționale, cum ar fi depresia, au deschis
calea dezvoltării terapiei cognitive.
16
rr .
| Terapia cognitivă a iui Beck pornește de la premisa că afec
tivitatea și comportamentul unui individ depind în mare măsură ,de
modul în care acesta își structurează lumea interioară în schema
cognitivă (Beck și alții, 1979), tehnicile terapeutice fiind menite să
identifice și să corecteze gândurile distorsionate și convingerile
disfuncționale care stau la baza acestora. în viziunea acestor autori
succesele obținute de pacient în tratarea depresiei nu pot fi neglijate.
Ellis (1958, 1962) a elaborat o formă mai directă a terapiei
cognitive, pe care a denumit-o inițial terapie rațională și apoi terapie
rațional -emotivă.
Acest autor postula faptul ca tulburările emoționale reprezintă
rezultatul modului irațional de a gândi al persoanei și că aceasta are
posibilitatea să se elibereze de multă nefericire și tulburări psihice
dacă își maximizează modul rațional de a gândi și îl reduce pe cel
irațional.
La fel ca și Beck, autorul recunoaște influența comporta
mentului asupra modului de gândire și asupra afectivității, fapt ce
l-a determinat să includă sarcini comportamentale în cadrul
programelor sale de psihoterapie.
Deși Ellis postula cu multă fermitate interacțiunea dintre
cogniție și emoție și recunoștea importanța modificărilor realizate
în plan comportamental, lucrările sale au stârnit mai puțin interesul
cercetătorilor și clinicienilor, comparativ cu cele ale lui Beck, Ellis
situându-se cumva cu un pas în urma lui Beck (Kendall și alții,
1995). J
Acest fenomen se datorează probabil caracterului mai facil și
mai anecdotic al scrierilor sale, precum și succeselor deosebite
obținute de Beck în tratamentul depresiei (Rachman, 1.997).
Psihoterapia cognitivă a depresiei elaborată de Beck pornește
de la supoziția că persoanele depresive se angajează într-un demers
eronat de procesare a informațiilor și de raționament și se încadrează
în grupul celor care se conduc după scheme cognitive, prin inter
mediul cărora se autosabotează.
17
Subiecții depresivi trăiesc ceea ce Beck denumește triada
cognitivă, în cadrul căreia ei nutresc sentimente de neajutorare în
raport cu ei înșiși, cu lumea și cu viitorul.
Obiectivul terapeutului cognitivist este sa-1 ajute pe individ
să corecteze aceste idei distorsionate și sa-și îmbunătățească stilul
de procesare informațională și de gândire.
Procesele terapeutice sunt structurate și limitate în timp și
debutează cu recunoașterea legăturilor dintre cogniție și afect,
legături care se monitorizează riguros. Urmează apoi strângerea de
dovezi împotriva cognițiilor dis funcționale și înlocuirea acestora cu
gânduri mai realiste și mai adaptațive. Pe lângă evidențierea și
combaterea cognițiilor negative, pacientul primește și sarcini pentru
acasă, sarcini ce nu reprezintă altceva decât o formă rudimentară de
terapie comportamentală.
Psihoterapia depresiei prin metode de acest gen presupune
existența unuypsihoterapeut calificat și subtil care să ghideze
pacientul. Deși terapia cognitivă s-a dezvoltat într-o perioadă când
întreaga psihologie se îndrepta tot mai mult către explicații de natură
cognitivistă, între cele două orientări s-a menținut mult timp o ruptură
inexplicabilă.
Cele două forme mai cunoscute de terapii cognitive au un
fundament comun cu abordarea cognitivistă în psihologie, deși există
puține asemănări în ceea ce privește teoria, terminologia și meto
dologia.
Teasdale (1993) subliniază că terapiile cognitive se referă
doar la gândurile și imaginile de natură conștientă și prin aceasta
concepția care stă la baza lor se deosebește de cea a psihologilor
cognitiviști, care sunt de părere că majoritatea proceselor cognitive
nu sunt accesibile conștiinței sub forma unor imagini sau idei.
Utilizarea restrictivă a termenului de cogniție, precum și a
unor concepte asociate, neglijarea proceselor de natură inconștientă
și lipsa legăturilor cu psihologia cognitivă au generat unele critici
din partea cercetătorilor cognitiviști.
18
Teasdale și Bamad (1993) au încercat să realizeze o apropiere
între teoria psihologiei cognitive și practica psihoterapeutică a lui
Beck. Acești autori au postulat existența a nouă tipuri de informații,
fiecare reprezentând un anumit gen de experiență psihologică. Fiecare
tip de informație este procesat și stocat în memorie separat de
celelalte. De asemenea există unele coduri mentale care corespund
la două niveluri de semnificație: codul propozițional se referă la
semnificațiile logice specifice, în timp ce codul implicațional se
referă Ia semnificațiile mai generale și holistice (globale), fiind mai
important în procesarea experiențelor emoționale.
Nivelul de semnificație implicațional conține reprezentări cu
grad înalt de generalitate și abstractizare, care se referă la informațiile
codificate ale experiențelor cu frecvență mai mare în istoria vieții
persoanei.
Teasdale (1993) este de părere că obiectivul central al psiho
terapie! trebuie să fie înlocuirea codurilor implicaționale legate de
depresie cu modele codificate alternative cu caracter adaptativ.
Deși nu s-au realizat progrese prea însemnate în unificarea
conceptelor cognitiviste cu practica psihoterapeutică, totuși
majoritatea autorilor a trebuit să admită faptul că atenția, memoria
și gândirea sunt influențate de factori de natură emoțională. Astfel,
obiectele sau ființele anxiogene sunt percepute ca fiind mai mari în
perioadele când anxietatea este mai ridicată, comparativ cu cele
mai liniștite. Este evident că temerile și tristețile noastre influențează
modul în care percepem realitatea, direcționează atenția și
conținuturile evocărilor amnezice.
19
în cadrul acestui proces de fuziune, conceptele cognitiviste
au fost absorbite de către terapeuții behavioriști, în timp ce aceia de
orientare cognitivistă au început sa acorde o atenție tot mai mare
experimentelor riguroase și exercițiilor în plan comportamental, fapt
ce a condus la apariția terapiei cognitiv-comportamentale (T.C.C.).
20
Capitolul 2
METODE ȘI TEHNICI DE
EVALUARE ÎN TERAPIA
COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
Sheldon (1995) subliniază că în domeniul psihoterapie! în
general și al celei cognitiv-comportamentale în special evaluările
de tip calitativ sunt considerate ca fiind mai eficiente. Prima etapă
a evaluării în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale nu se
deosebește esențial de orice interviu clinic.
Sheldon subliniază faptul că pentru terapeut este important
să investigheze următoarele aspecte:
1. Descrierea generală a problemei principale, văzută din cât
mai multe puncte de vedere.
2. Terapeutul trebuie să investigheze pe cine afectează cel
mai mult problema, în ce fel și să obțină elemente concrete (exemple).
3. Culegerea de informații cu privire la originile problemei și
evoluția acesteia în timp (când a apărut, ce modificări au avut loc
pe parcurs și ce factori au afectat evoluția acesteia).
4. Identificarea părților componente ale unei probleme mai
complexe, precum și a modului în care acestea interacționează.
5. Evaluarea motivației pentru schimbare. Terapeutul trebuie
să afle dacă pacientul sau familia acestuia au depus vreun efort pentru
a rezolva problema lor, dacă nu, ce anume i-a împiedicat să o facă.
6. Identificarea modelelor de gândire (gânduri, imagini,
dialoguri interioare), precum și a reacțiilor emoționale care însoțesc
problema-simptom.
21
7. Terapeutul trebuie să obțină și o impresie cu caracter
subiectiv în legătură cu ceea ce este în neregulă cu pacientul.
Există două categorii de erori pe care le poate face terapeutul
în etapa inițială a evaluării: o primă categorie o reprezintă centrarea
excesivă pe sarcină, terapeutul încercând să obțină cu orice preț de
la subiect date care să vină în sprijinul modelului pe care acesta și
l-a format deja, ceea ce poate contribui la alterarea informațiilor
reale. Un al doilea tip de erori apare atunci când pacientul nu oferă
toate detaliile problemei-simptom, fie pentru că le-a uitat, fie pentru
ca le consideră irelevante sau inacceptabile sau pentru că are în
minte modele teoretice pe care și le-a fixat în urma dialogului purtat
cu alți terapeuți.
Concluziile preliminare desprinse de către terapeut în legătură
cu problema-simptom trebuie revăzute și discutate împreună cu
pacientul, pentru a fi depășite toate neînțelegerile.
Prezentăm în continuare schema strategiei de evaluare pentru
psihoterapia cognitiv-comportamentală (după Sheldon, 1995).
A B C
Ce s-a petrecut Ce s-a petrecut acum? Ce s-a petrecut după
înainte? aceea?
12,30: Am pus masa și Billy nu a vrut sa vină; I-am luat mâncarea și
l-am strigat pe Billy să eu am încercat să-1 aduc i-am dus o prăjitură;
mănânce. M-am simțit cu forța și el a început m-am simțit ușurată.
speriată pentru că știam să urle. M-am enervat,
cum este copilul. i-am tras o palmă și
l-am urcat în camera lui.
22
REDUCEREA PROBLEMEI LA PĂRȚILE
EI COMPONENTE
Pacienții își descriu de cele mai multe ori problema din punctul
lor de vedere subiectiv, din perspectiva comportamentului celorlalte
persoane față de ei sau bazându-se pe anumite presupuneri referitoare
la intențiile celorlalți („ea mă cicălește în fiecare seară special ca să
mă enerveze").
Există și cazuri în care pacienții (clienții) au pur și simplu
dificultăți în a-și aprecia propriul comportament, cum ar fi, de pildă,
o persoană agresivă, care dă mereu vina pe ceilalți, deși nimeni nu
intenționează să o priveze de vreun drept.
Sheldon (1995) prezintă un model sistematizat de fișă pentru
notarea unor date care să-1 lămurească mai bine pe psihoterapeut în
ce constă problema și care sunt elementele sale componente. Această
fișă cuprinde date referitoare la gânduri, expectații, comportamente
și interpretări ale acestora. Este relativ simplu de completat de către
pacienți și, pe baza analizei ei, aceștia vor putea sesiza ce elemente
se combină între ele și ce elemente nu se potrivesc, astfel încât în
cele din urmă să rezulte cât mai clar cu putință modul de funcționare
a sistemului pe care îl reprezintă problema-simptom.
Următoarea etapă în cadrul procesului de reducere a problemei
la părțile ei componente o reprezintă notarea în detaliu a tuturor
comportamentelor care par să alcătuiască o parte a problemei, ca în
exemplul de mai jos.
Andreea, 20 de ani, studentă la o facultate particulară (man
agement), se află la psihoterapie pentru timiditate și s-a decis ca ea
să fie introdusă inițial într-un program de terapie de grup.
23
Schema
Da
Căutarea unor factori inhibitori în mediul ambiant;
Aplicarea unor metode terapeutice de control al stimulilor.
Ex.: tehnica întăririlor pozitive; tehnica întăririlor negative etc.
Nu
învățarea unor noi tipuri de comportament;
Aplicarea unor metode terapeutice de control al răspunsurilor
(reacțiilor) subiecților.
Ex.: modelarea, tehnici de expunere (rapidă, treptată),
desensibilizarea și tehnicile cognitive propriu-zise.
24
Acestea reprezintă modalități de a-1 învăța pe pacient noi
modalități de a reacționa la mediul înconjurător
în urma interviului clinic, au rezultat următoarele:
• Andreea nu-și privește partenerul de dialog în ochi;
• pronunță propoziții scurte, adesea incomplete;
• vocea este scăzută, aproape șoptită;
• respirația este accelerată, lasă impresia că nu are aer atunci
când vorbește;
• răspunsurile la întrebările directe sunt scurte; de multe ori
nu răspunde nimic;
• când intră cineva în cabinet se sperie;
® nu iese din casă aproape deloc, doar atunci când nu are
încotro;
• respinge orice alternativă de a. cunoaște oameni și dacă
este forțată sa meargă undeva tace tot timpul;
® la facultate merge împreună cu mama ei, care vine apoi să
o ia acasă. Stă în ultima bancă și tace tot timpul.
Unele probleme sunt mai ușor de redus la părțile lor compo
nente comparativ cu altele. Cu cât acestea sunt mai strâns conectate
unele cu altele, cu atât este mai dificil de stabilit modul în care se
influențează și se condiționează reciproc diversele secvențe ale com
portamentului patologic.
Există și situații în care problema este mai mult de natură
emoțională, caz în care diversele secvențe comportamentale sunt
mai greu de evidențiat și conceptualizat.
Dacă în cazul persoanelor depresive comportamentele sunt
mai evidente, acestea nu vor acorda atenție modului în care arată,
igienei personale și vor petrece un timp mai îndelungat în pat sau pe
un fotoliu; în situațiile mai puțin grave, stările afective și comporta
mentale sunt mai greu de evidențiat și separat. Astfel, un client aflat
de mai. multă vreme în șomaj și având în același timp probleme în
familie va adopta strategii de supracompensare (va căuta să pară
vesel, îndatoritor etc.), fapt ce va putea crea unele confuzii tera
peutului evaluator.
25
Formularea problemei terapeutice
Majoritatea tratatelor de psihoterapie atrag atenția asupra
pericolului unor evaluări superficiale, insistând asupra faptului că
evaluarea trebuie să reprezinte un demers continuu.
Sheldon (1995) subliniază și existența pericolului invers, și
anume sufocarea terapeutului cu noi și noi date, care îl pot deruta și
îl fac uneori să oscileze mult înainte de a formula problema-sindrom.
Autorul precizează faptul că evaluarea inițială reprezintă un
prim pas în declanșarea demersului terapeutic și că informațiile
obținute trebuie să fie prezentate cât mai sintetic și mai clar; desigur,
acestea vor necesita și anumite revizuiri pe parcurs.
Prezentăm în continuare rezumatul formulării unei probleme
într-un caz de psihoterapie de familie (după Sheldon, 1990).
Familia s-a prezentat la psihoterapeut din cauza unor certuri
repetate între tatăl vitreg și copiii celei de-a doua soții. Formularea
cazului este sintetizată astfel: „Datorită lipsei sale de experiență în
abordarea copiilor, precum și anxietăților legate de respectarea
disciplinei, domnul A. manifestă izbucniri foarte violente la fiecare
încălcare minoră a regulilor de către copii. Din interviul clinic a
rezultat că relația sa cu copiii nu este prea clar definită, aceștia
neacceptând rolul lui de părinte. Mai mult, copiii îi recepționau
comportamentul ca pe unul de respingere a lor, ca o încercare de
a-i domina și de a-1 înlocui pe adevăratul tată.
Discutarea acestei probleme împreună cu familia ar putea
conduce la stabilirea unor norme și acorduri în ceea ce privește
obligațiile și expectațiile adulților și copiilor unii față de ceilalți, și
acest lucru ar putea reprezenta o măsură terapeutică inițială menită
să reducă intensitatea și frecvența conflictelor între tatăl vitreg și
copii. Terapeutul a planificat o serie de ședințe de psihoterapie cu
cei doi soți, ședințe care au avut drept obiectiv să-1 învețe pe domnul A.
să se comporte cu copiii într-un mod în care aceștia să-1 accepte/1
26
O regulă foarte importantă a evaluării terapeutice constă în a
lua în considerație opiniile clientului, care, de cele mai multe ori,
știe cel mai bine, chiar dacă la nivel intuitiv, care este problema sa
și care sunt prioritățile pe care trebuie să le aibă în vedere demersul
terapeutic. Desigur, nu este vorba de o regulă rigidă și absolută, dar,
oricum, definirea problemei și prioritățile în abordare trebuie discu
tate și negociate cu pacientul.
Wells (1999) subliniază că evaluarea specifică terapiei cog
nitive cuprinde: interviul clinic, chestionare, metoda observației și
tehnica autoevaluării stărilor emoționale. Metoda cea mai frecvent
utilizată de către specialiști este interviul clinic.
Același autor se referă la două moduri de interviu:
— interviul standardizat de diagnostic;
— interviul clinic de evaluare.
Interviul standardizat de diagnostic este riguros și structurat
pe baza clasificărilor utilizate în psihiatrie. Spre exemplificare
menționăm Interviul Clinic Structural bazat pe clasificările din
Manualul Diagnostic și Statistic al Asociației Psihiatrilor
Americani (D.S.M., IV — S.C.D. IV, APA, 1994). Obiectivul acestui
interviu este stabilirea diagnosticului pentru o problemă psihiatrică
sau pentru o combinație de probleme.
Spre deosebire de acesta, interviul clinic propriu-zis este semi-
structurat și nu își propune să stabilească un diagnostic. Acesta este
mai flexibil și servește mai bine scopurilor terapiei cognitive.
Obiectivele generale ale evaluării în terapia cognitivă sunt
următoarele:
— identificarea problemelor;
— obținerea unor informații referitoare la procesele cognitive
implicate în menținerea simptomelor;
— diagnosticarea nivelului prezent și trecut de funcționare
psihică a pacientului:
— monitorizarea efectelor tratamentului.
27
Așa cum am mai subliniat, obiectivul inițial al evaluării este
identificarea și concretizarea problemei pentru care pacientul se
adresează terapeutului. Acest lucru se poate realiza prin definirea
acesteia în termeni măsurabili, rezultați în urma aplicării unor ches
tionare sau scale de autoevaluare.
Urmează apoi stabilirea scopurilor sau obiectivelor propriu-
zise ale terapiei, scopuri care trebuie să fie realiste și posibil de
atins.
Aceste obiective se vor referi la aspectele specifice stabilite
de comun acord între pacient și terapeut, ca de pildă eliminarea
atacurilor de panică, posibilitatea subiectului cu fobie socială de a
mânca în public fără să simtă o anxietate excesivă etc., precum și
obiective mai profunde referitoare la procesele cognitive care mențin
problema pacientului (modificarea convingerilor și gândurilor nega
tive automate, diminuarea distorsionarilor cognitive și întărirea
gândurilor alternative mai raționale).
Evaluările trebuie să urmărească progresele realizate în cursul
tratamentului și să ofere terapeutului informații referitoare la modul
în care acesta va fi dirijat și eventual corectat pentru a spori șansele
de a obține modificări în plan cognitiv și comportamental.
28
- Inventarul de anxietate stare-trăsătură (STAI), elaborat de
Spielberg, Gorsuch, Lushene, Vagg și Jacobs (1983).
Subliniem faptul că mai există și alte asemenea scale realizate
de specialiști consacrați în terapia cognitiv-comportamentală.
Prezentăm în continuare câteva astfel de instrumente realizate
de către Wells și colaboratorii săi, precum și de Fensterheim și Jean
Baer.
29
Vă mișcați mai încet.
Vă sprijiniți de ceva sau de cineva.
Căutați compania cuiva.
4. Prezentăm în continuare o listă a unor gânduri pe care le
au mai frecvent oamenii atunci când sunt speriați și nervoși. Notați
cât de mult credeți în fiecare dintre acestea atunci când vă simțiți
speriați, plasând o cifră în dreptul fiecărui gând.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nu cred că Sunt ferm convins
este adevărat că acest gând are o bază reală
Voi face un atac de cord.
Voi muri.
Mă voi sufoca.
Voi leșina.
Voi cădea.
îmi voi pierde controlul.
Voi vomita.
Voi înnebuni.
Voi face un atac cerebral.
Voi orbi.
Voi paraliza.
Voi țipa.
Atacul meu de panică nu se va mai sfârși niciodată.
Alte gânduri care nu au fost trecute pe listă.
30
Scala de evaluare a fobiei sociale
(,«- Social PhobiaRatmg Scale, Wells, 1997, ed. 1999)
31
F
î
i
l
Ceilalți vor crede că sunt prost.
Ceilalți nu mă vor agrea.
Voi părea ridicol.
Alte gânduri care nu figurează în lista de mai sus.
33
4. în cursul săptămânii trecute de câte ori ați solicitat asigurări
referitoare la starea de sănătate atunci când ați simțit anxietate?
0.1 2 3 4 5' 6 -7 8
Niciodată în jumătate din situații în' toate situațiile
5. în cele ce urmează veți găsi o listă a principalelor gânduri
pe care le au persoanele îngrijorate de sănătatea lor. Notați cât de
mult credeți în gândurile respective, utilizând scala de mai jos,
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nu cred deloc în gândul Sunt pe deplin convins
respectiv că acest gând este adevărat
34
2. Cât de multe eforturi ați depus pe parcursul săptămâni
trecute pentru a vă controla temerile?
012345678
Nici un efort Eforturi moderate Eforturi foarte mari
3. Evaluați cu ajutorul scalei de mai jos, cât de frecvent ați
apelat la una din strategiile descrise pentru a face față anxietății din
cursul ultimei săptămâni?
012345678
Niciodată în jumătate din situații în toate situațiile
Am încercat să-mi comint atenția.
Am încercat să-mi controlez gândurile.
Am încercat să-mi impun să fiu rațional.
Am căutat asigurări de la ceilalți.
Mi-am vorbit în gând.
Am încercat sa nu mă gândesc la acele lucruri care mă sperie.
Am căutat dovezi.
Am acționat cu prudență.
Mi-am planificat cum să acționez în cazul în care îngrijorările
mele s-ar adeveri.
4. Cât de frecvent ați evitat în cursul săptămânii trecute
anumite lucruri pentru a nu vă mai face griji?
012345678
Deloc In jumătate din cazuri Tot timpul
Să ascultați sau să citiți știri.
Să vă expuneți unor situații sociale.
Situații de incertitudine.
Gânduri referitoare la boală.
Gânduri referitoare Ia accidente/pierderi.
Alte situații (menționați-le).
35
5. în cele ce urmează veți găsi o listă referitoare la gândurile
pe care Ie nutresc mai frecvent subiecții anxioși. Notați, utilizând
scala de mai jos, cât de mult credeți în. veridicitatea acestora.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 ' 90 100
Nu cred că este Sunt ferm convins de adevărul
adevărat gândului respectiv
Voi înnebuni de teamă și îngrijorare.
Faptul că îmi fac griji îmi face rău.
îngrijorările îmi produc stres.
Dacă nu-mi voi controla temerile, mă vor controla ele pe
mine.
îngrijorările mele sunt necontrolabile.
Dacă îmi fac prea multe griji, îmi voi pierde controlul.
Faptul că îmi fac griji mă ajută să depășesc anumite situații.
Dacă îmi voi face griji voi fi pregătit să înfrunt situațiile,
îngrijorările mă fac să mă simt în siguranța.
îngrijorările mă determină sa îndeplinesc diverse activități.
Dacă nu îmi voi face griji, se va întâmpla ceva rău.
Faptul că mă îngrijorez mă ajută să-mi rezolv problemele.
36
!■
1. îngrijorările mă ajută să evit problemele în viitor.
2. Faptul că mă îngrijorez este periculos pentru mine.
3. îmi este greu să discern dacă am făcut ceva sau doar mi-am
imaginat.
4. Mă preocupă mult gândurile mele.
5. Simt ca mi se face rău de atâta îngrijorare.
6. Sunt conștient de modul în care lucrează mintea mea atunci
când mă gândesc la o problemă.
7. Dacă nu îmi controlez îngrijorările și acestea se produc, este
numai vina mea.
8. Dacă voi scăpa de sub control gândurile legate de îngrijorări,
acestea din urmă mă vor controla pe mine.
9. Trebuie să îmi fac griji pentru a rămâne o persoană organizată.
10. Am puțină încredere în memoria mea atunci când este vorba
de cuvinte sau nume.
11. Gândurile legate de îngrijorări persistă indiferent de cât de
mult încerc să le opresc.
12. îngrijorările mă ajută să-mi organizeze lucrurile în minte.
13. Nu-mi pot ignora îngrijorările.
14. îmi monitorizez gândurile.
15. Ar trebui să-mi controlez în permanență gândurile.
16. Memoria îmi joacă uneori feste.
17. Aș putea fi pedepsit dacă nu am anumite gânduri.
18. îngrijorările mele mă pot face să înnebunesc.
19. Dacă nu stopez gândurile legate de îngrijorare, acestea pot
să se transforme în fapte.
20. Rareori pun la îndoială gândurile mele.
21. îngrijorările pun organismul meu în situație de stres puternic.
22. Faptul că mă îngrijorez mă ajută sa evit o serie de dezastre.
23. Sunt permanent conștient de modul în care gândesc.
24. Am o memorie slabă.
37
25. Acord multă atenție modului în care lucrează mintea mea.
26. Oamenii care nu își fac griji sunt lipsiți de profunzime.
27. Faptul că mă îngrijorez mă ajuta să fac fața unor situații
dificile.
28. îmi imaginez că nu am Scut unele lucruri și apoi nu acord
credit memoriei mele pentru faptul că le-am Scut cu adevărat.
29. Faptul că nu pot să-mi controlez gândurile este un semn de
slăbiciune.
30. Dacă nu îmi voi face griji voi face mai multe greșeli.
31. Mi se pare dificil să-mi controleze gândurile.
32. O persoană de bună calitate se îngrijorează foarte des.
33. îngrijorările pătrund în mintea mea împotriva voinței mele.
34. Dacă nu îmi voi controla gândurile, voi înnebuni.
35. Voi avea de pierdut în viață dacă nu-mi voi face griji.
36. Atunci când încep să mă îngrijorez, nu mă mai pot opri.
37. Anumite gânduri trebuie controlate în permanență.
38. Trebuie să-mi fac griji pentru a putea duce la bun sfârșit
anumite lucruri.
39. Voi fi pedepsit dacă nu-mi voi controla unele gânduri.
40. Gândurile care mă frământă mă împiedică să mă concentrez.
41. Este corect să-mi las gândurile să circule liber.
42. îmi fac griji în legătură cu gândurile mele.
43. Pot fi ușor distras.
44. îngrijorările mele nu sunt productive.
45. Faptul că mă îngrijorez mă împiedică să văd cu claritate
anumite situații.
46. îngrijorările mă ajuS să rezolv o serie de probleme.
47. Am puțina încredere în memoria mea referitoare la locuri.
48. Gândurile mele referitoare la îngrijorări nu sunt controlabile.
49. Este rău să nutrești anumite gânduri.
38
50. Dacă nu îmi voi controla gândurile, ele mă vor perturba.
51. Nu am încredere în memoria mea.
52. Gândurile mele sunt mult mai clare atunci când mă îngrijorez.
53. Gândurile legate de îngrijorări apar în mod automat
54. Aș fi o persoană egoistă dacă nu mi-aș face griji.
55. Dacă nu aș putea să-mi organizez gândurile, nu aș putea să
acționez.
56. Trebuie să-mi fac griji pentru a lucra bine.
57. Am puțină încredere în memoria mea legată de acțiuni.
58. Am dificultăți să mă concentrez mult timp asupra unui lucru.
59. Dacă se întâmplă un lucru rău și eu nu mi-am făcut griji
dinainte, mă simt responsabil.
60. Nu ar fi normal să nu-mi fac griji.
61. îmi examinez în permanență gândurile.
62. Dacă încetez să-mi fac griji, voi deveni încrezut, arogant și
agresiv.
63. îngrijorările mă ajută să-mi planific viitorul mai eficient.
64. Aș fi o persoană mai puternică dacă mi-aș face mai puține
griji.
65. Aș fi un prost și un insensibil dacă nu mi-aș face griji.
Factorii chestionarului:
1 = Rezolvare de probleme și convingeri legate de rolul pozitiv
al îngrijorărilor.
2 = Gânduri referitoare la autocontrol.
3 — Eficiența metacognițiilor.
4 — Convingeri negative cu caracter general (inclusiv
sentimentul responsabilității și superstiției).
5 ~ Conștientizarea propriilor cogniții.
39
Factori: 1 2 3 4 5'
Numărul 1 2 3' 7 ■ 4
întrebării: 9 5 10 15 - 6
12 8 16 17 14
22 11 24 19 20
*
26 1'3 28 29 23
27 18 43 34 25
30 21 47 37 61
32 31 51 39
35 33 57 41
*
38 36 58 49
*
44 40 50
46 42 55
52 45 59
54 48
56 53
60 64
62
63
65
La itemii prevăzuți cu steluță scorul se inversează.
40
Niciodată Uneori Adesea Aproape totdeauna
(1) (2) (3) (4)
1. îmi fac griji în legătură cu modul în care arăt.
2. Cred că sunt un ratat.
3. Atunci când mă gândesc la viitor, îmi vin în minte mai degrabă
lucrurile negative care mi s-ar putea întâmpla decât cele
pozitive.
4. Dacă am cel mai neînsemnat simptom corporal mă gândesc
la cele mai rele lucruri care mi s-ar putea întâmpla.
5. Mă gândesc că sunt foarte serios bolnav.
6. Mi-e greu să-mi eliberez mintea de gândurile care se tot
repeta.
7. Mă îngrijorez la gândul ca aș putea face un atac de cord sau
aș putea avea cancer.
8. îmi fac griji pentru că aș putea spune sau face lucruri greșite
atunci când mă aflu printre străini.
9. îmi fac griji pentru faptul că abilitățile mele nu se vor ridica
la nivelul așteptărilor celorlalți.
10. îmi fac griji în legătură cu starea mea de sănătate.
11. îmi fac griji pentru că nu-mi pot controla gândurile atât de
mult cât aș dori.
12. îmi fac griji pentru că oamenii s-ar putea să nu mă agreeze.
13. Iau eșecurile și dezamăgirile atât de tare în serios încât acestea
nu-mi mai pot ieși din minte.
14. Adesea nu mă simt la largul meu.
15. Atunci când sufăr de o boală ușoară (de pildă, un guturai)
cred că este ceva mult mai serios decât este cu adevărat.
16. Gândurile neplăcute îmi vin în minte împotriva voinței mele.
17. îmi fac griji în legătură cu eșecurile și slăbiciunile mele.
18. Mă îngrijorez pentru că nu cred că voi putea face față vieții
la fel de bine ca ceilalți.
19. îmi fac griji în legătură cu moartea.
41
20. Mă îngrijorează gândul că m-aș putea face de râs.
21. Cred că pierd mult în viață pentru că îmi fac prea multe griji.
22. Am gânduri repetitive (cum ar fi, de pildă, număratul sau
repetarea unor fraze).
Numărul 1 ■4 3
întrebării: 2 5 6
8 7 11
9 10 13
12 15 16
14 19 21
17 22
18
20
42
2. Care sunt lucrurile care fac ca teama ta să fie mai mare sau
să scadă?
Depinde frica ta de faptul că ușa este deschisă sau închisă?
Depinde de numărul de persoane din încăpere?
Depinde de dimensiunile încăperii?
Depinde ea de faptul că persoanele din încăpere sunt cunoscute
sau necunoscute? etc.
3. Care este luciul cel mai rău care crezi că ți se poate
întâmpla?
Vei intra în panică, o vei lua la goană și lumea va crede că nu
ești în toate mințile, vei leșina din cauza lipsei de aer, vei face un
atac de cord sau un accident vascular cerebral, vei muri?
Intr-o etapă ulterioară a interviului de evaluare, pacientul
trebuie să răspundă și la o altă întrebare:
4. Ce anume mă împiedică temerile mele să fac?
Mă determină să evit anumite situații?
43
• de a merge cu metroul;
• de spații aglomerate;
• de călătorii cu avionul;
• de sarcină;
® de faptul că va leșina;
• de intervenții chirurgicale;
• de poduri;
® de scări rulante;
© de a participa la slujba religioasă de la biserică;
® de foc;
• de întuneric;
• de accidente;
• de oameni infirmi.
La o analiză mai atentă, pacienta a realizat o nouă clasificare
a fobiilor sale:
I. Fobia de înălțime ce includea:
• fobia de a zbura cu avionul;
® de poduri;
• de scări rulante.
II. Fobia de a fi prinsă într-o capcană:
® de ascensor;
® de metrou;
• de locuri aglomerate;
• de a participa la slujba religioasă de la biserică.
III. Fobia de deformări fizice:
• de foc;
© de sarcină;
® de leșin;
© de accidente;
® de intervenții chirurgicale;
• de oameni infirmi.
IV. Fobii iraționale: de întuneric.
44
Antrenamentul de autocontrol trebuie început cu' situația cea
mai puțin anxiogenă, în care subiectul are cele mai multe șanse de
succes, ținându-se însă seama și de importanța reacției fobice în
viața acestuia. De pildă, în cazul tinerei la care ne-am referit, fobia
de a fi prinsă în capcană nu este cea mai puternică, în schimb o
împiedică să-și caute un serviciu.
Pacienta este apoi solicitată să mai verifice o dată lista inițială
și să observe dacă mai există fobii care ar putea fi incluse în categoria
„teama de a fi prinsă în capcană". După aceea, pacienta trebuie să
realizeze situațiile aparținând categoriei menționate mai sus, de la
cea mai anxiogenă până la cea mai. puțin anxiogenă, aceasta din
urmă reprezentând punctul de pornire al psihoterapie!.
Adesea, fobiile produc două tipuri de modele de compor
tament care influențează stilul de viață al subiectului: hipervigilența
și comportamentul repetitiv de tip contrafobic. Aceste tipuri de reacții
sunt foarte subtile, uneori fiind greu de identificat teama care stă în
spatele lor.
în cazul hipervigilenței, subiectul este atât de speriat încât
caută cel mai mic indiciu legat de faptul, că situația de care se teme
se va produce. De multe ori, acesta reacționează chiar la semnale
eronate, considerând că stimulii anxiogeni sunt prezenți, deși aceștia
lipsesc. Astfel, Mariana, care are o puternică fobie de șerpi, este cu
ochii în. patru ori de câte ori iese undeva în mijlocul naturii, fiind
tentată să ia orice bețișor drept un șarpe veninos.
Doru este atât de speriat de faptul că cineva se va supăra pe
el, încât vede semne de ostilitate la ceilalți și atunci când acestea nu
există. Dacă totuși se întâmplă să fie agresat de cineva, el contraatacă
în mod automat și reacția sa este disproporționată în raport cu stimulul
care a declanșat-o.
45
Comportamentul contrafobic de tip repetitiv
Deși pacientul face eforturi tot mai mari pentru a evita anumite
situații, totuși acestea survin uneori, iar pacientul nu poate avea un
control total nici asupra situației, nici asupra propriului comporta
ment. în aceste condiții inevitabilul se produce, în sensul că se
întâmplă exact acel lucru de care subiectul se temea cel mai mult
(dacă se temea de critică sau respingere, ceilalți îl vor critica sau
respinge).
Datorită dorinței nestăvilite a subiectului de a avea control
asupra sa, el se plasează mereu în situații anxiogene, eșuează în
încercarea de a le face față și astfel se întărește modelul reacției
fobice. De cele mai multe ori subiectul nici măcar nu este conștient
de modul în care se comportă. Astfel, Sandra, asistentă medicală,
de 27 de ani, s-a prezentat la cabinet pentru problemele pe care le
avea cu bărbații. Ori de câte ori stabilea o relație apropiată cu un
bărbat, acesta se dovedea a fi excesiv de critic la adresa ei, cei doi
ajungând la certuri violente și chiar la bătăi, ceea ce ducea la ruperea
relației.
în urma discuțiilor cu terapeutul, pacienta a conștientizat
câteva aspecte:
• modul în care o tratau bărbații era identic cu tratamentul la
care o supusese tatăl ei;
• ea parcă era în căutarea unor bărbați de acest tip;
• când se întâlnea cu un bărbat delicat, părea că nu se simte
în largul ei;
• pacienta repeta la nesfârșit același model de comportament.
Ea, însă, nu-și dădea seama de faptul că era fobică la orice
critică venită de la un bărbat. Experiențele sale din copilărie cu
tatăl său au învățat-o că nu este nimic de făcut pentru a preveni
critica. Singurul lucru pe care îl putea face ea, creându-și iluzia
unui fals autocontrol, era să se implice mereu în situații de acest
gen, alegându-și bărbați agresivi.
46
Depistarea fobiilor mascate
Multe frici și fobii sunt evidente. Astfel, ne este foarte clar Că
ne temem să mergem cu metroul sau că nc-am putea îmbolnăvi de
cancer. Există însă și situații în care subiectul nu conștientizează de
ce se teme de fapt și în ce constau fobiile sale. Aceasta se întâmplă
mai ales în cazul fobiilor sociale. Pentru depistarea acestui gen de
probleme, Feinsterheim și Jean Baer (1977) au realizat următorul
chestionar:
1.. Soacra dvs. vă povestește despre petrecerea formidabilă la
care a luat parte aseară; dvs. reacționați astfel:
a. întrebați ce anume s-a servit și rețineți unele detalii în
legătură cu meniul.
b. Vă simțiți prost și puneți imediat capăt conversației,
spunându-vă în gând: „îmi povestește întotdeauna cât de bine
s-a simțit în casele altora".
c. îi reproșați că din cauza asta nu a mers cu dvs. la cumpărături
și începeți să vă certați.
2. Aveți un serviciu bine retribuit și cu responsabilitate mode
rată, dar vi se cere ca o dată pe săptămână să raportați despre activi
tatea departamentului pe care îl conduceți. Acest lucru va face să vă
simțiți foarte încordat, deoarece trebuie să prezentați personal acest
raport șefului ierarhic superior. Gândul că trebuie să dați ochii cu
șeful în. fiecare săptămână devine atât de insuportabil încât sunteți
în pericol să vă pierdeți serviciul.
în această situație:
a. Căutați un nou loc de muncă.
b. Faceți în așa fel încât contactul direct cu șeful să nu mai fie
necesar.
c. Căutați să sporiți numărul de contacte cu superiorul care
vă stresează.
3. V-ați angajat într-o relație interpersonala apropiată. Cu cât
sunteți mai implicat, cu atât simțiți un resentiment mai puternic care
conduce la ruperea relației. în această situație:
47
a. Vă blamați pentru incapacitatea de a menține o relație, și
vă întrebați ce este în neregulă cu dvs. ca persoană.
b. Vă străduiți din răsputeri să spuneți ceea ce trebuie în
prezența persoanei respective.
c. Deși începeți cu banalități, până la urmă încercați să exte
riorizați ceea ce simțiți cu adevărat.
4. Vă aflați Ia o petrecere unde sunt numeroase persoane
interesante de sex opus. Ce faceți?
a. Intrați în vorbă cu persoanele care vi se par atrăgătoare,
încercând să păreți cât mai simpatic posibil.
b. Vorbiți cu persoanele interesante, dar vă dați seama de
faptul că aveți puține lucruri de spus.
c. Evitați persoanele care vă plac și vă învârtiți printre cele
pe care le găsiți mai puțin interesante șî atrăgătoare.
5. în familie s-au creat disensiuni pentru că partenerului de
viață îi place să călătorească în locuri noi, în timp de dvs. preferați
să mergeți doar în locurile cunoscute. Partenerul dvs. a avut un an
greu și dorește să facă o excursie în străinătate. Ce faceți?
a. Refuzați să-1 însoțiți, preferând să mergeți la țară, la părinți.
b. îi spuneți: anul acesta voi merge la părinți pentru că mama
nu se simte bine. O să merg anul viitor în străinătate cu tine.
c. Acceptați să mergeți și începeți să vă pregătiți de călătorie
citind mult despre locurile pe care urmează să le vizitați.
6. Sunteți conștient de faptul că puteți face mai mult în
profesie, să fiți mai creativ și să obțineți promovarea mult așteptată.
Cu toate acestea, ori de câte ori se ivește ocazia să faceți ceva mai
deosebit, găsiți o mie de motive să nu realizați acest lucru. La ul
tima ședință a comitetului director se discută o problemă importantă
la care dvs. ați găsit soluția cea mai bună. în această situație:
a. Căutați contraargumente la soluția respectivă și vă folosiți
de aceasta pentru a nu lua cuvântul.
b. Vă gândiți bine ce aveți de spus și vă concentrați pentru a
prezenta soluția cât mai clar și mai argumentat.
48
c. Vă exprimați opinia, dar îritr-o manieră atât de nesigură
încât nu reușiți să-i convingeți pe ceilalți.
7. Aveți unele probleme sexuale în cadrul cuplului. Ați ajuns
să vă simțiți prost ori de câte ori sunteți pus în situația de a vă exprima
orice sentiment care ar putea conduce la implicarea dvs. într-o relație
sexuală. Sunteți singur cu partenerul dvs. și simțiți o stare de încordare
și răceală față de el. în această situație:
a. Cedați tentației de a-i face avansuri sexuale, deși sunteți
conștient de faptul că acestea vor conduce la un nou eșec.
b. Vă chemați prietenii și ieșiți împreună să beți ceva.
c. Deși vă vine greu, discutați deschis cu partenerul și decideți
împreună cum ar fi mai bine să vă petreceri seara.
8. Aveți foarte mulți prieteni cu care vă vedeți mereu, așa că
vă rămâne puțin timp pentru lectură sau treburi casnice. în felul
acesta vi s-au adunat foarte multe treburi de făcut și aveți nevoie de
un week-end întreg pentru a pune casa la punct. în această situație:
a. Vă retrageri și vă apucați de treabă.
b. Chemați un prieten să vă ajute să faceți curat.
c. Vă apucați să faceți curat, dar nu aveți spor, drept care
începeri să telefonați prietenilor și vă încheiați week-end-ul
făcând o vizită cuiva.
9. Va este fiică de înălțime, dar aveți o prietenă pe care o
iubiți mult și care locuiește la etajul 10. Ați refuzat de mai multe ori
să o vizitați și astfel s-a creat o situație neplăcută. Acum, persoana
respectivă vă invită la masă. Procedați astfel:
a. Găsiți un nou pretext de a refuza invitația.
b. Acceptați invitația, dar o dată ajuns acolo începeți să vă
plângeți de dureri de cap și plecați devreme.
c. îi spuneți deschis prietenei că suferiti de fobie de înălțime.
10. Sunteți femeie, foarte bună profesional și vi s-a oferit o
funcție mai importantă la o altă firmă. Cum procedați?
a. Acceptați oferta, vă bucurați de provocarea destinului și
lucrați cât puteți de bine.
49
b. Refuzați, spunându-vă că lucrurile merg bine în căsnicie și
la serviciu, așa că nu e nevoie să faceți vreo schimbare.
c. Acceptați serviciul, dar începeți să faceți tot felul de greșeli,
lucrând mult mai prost decât în mod obișnuit.
50
neinteresante decât de cele interesante. Mai mult, a fi respins
de persoane care nu te interesează în mod special nu reprezintă
o psihotraumă atât de mare.
5. Teama de nou. Răspunsul corect este (a), pentru că subiectul
hotărăște să se expună situației care îl sperie, dar caută să înlăture
sentimentul de teamă pe care i-1 produce necunoscutul, documen-
tându-se în legătură cu locurile respective.
(b) Subiectul caută să facă în așa fel încât reacția de evitare
să pară mai rațională, iar în cazul (c) el nu face decât să
continue același tip de comportament fobie pe care l-a avut
toată viața.
6. Teama de ridicol. Răspunsul corect este (b), deoarece
concentrându-se asupra sarcinii, subiectul va controla mai bine
situația.
în cazul răspunsului (c) subiectul încearcă să stăpânească
situația, dar este depășit de aceasta, iar în cazul (a) el nu face decât
să raționalizeze comportamentul de evitare.
7. Teama de a fi neadecvat în plan sexual. Răspunsul corect
este (c), pentru că subiectul își dă seama de faptul că teama de eșec
s-a generalizat de la comportamentul sexual la orice încercare de
manifestare de tandrețe. Reacția de tip (b) reprezintă o tendință de
evitare a situației anxiogene, iar reacția (a) constituie doar o
modalitate de repetare și întărire a reacției fobice.
8. Teama de singurătate. Răspunsul (a) este cel corect, pentru
că subiectul caută să întreprindă un lucru pozitiv atunci când este
singur, ceea ce poate contribui chiar la accentuarea sentimentului
său de autocontrol. în cazul răspunsului (b) subiectul își propune să
întreprindă ceva pentru a se simți bine, dar el se află încă sub
stăpânirea fobiei. Răspunsul (c) reprezintă expresia directă a unui
comportament de evitare. (Subiectul se poate autoblama pentru faptul
că este leneș, deși reacția ascunsă este cea de evitare a singurătății.)
51
9. Teama ca nu cumva oamenii să-l considere pe subiect ea
fiind bolnav psihic (această teamă are uri caracter mai subtil, aparentă
fiind teama de înălțime). Răspunsul corect este (c) pentru- că subiectul
se confruntă direct cu fobia sa secundară. Astfel, ceilalți pot să nu
înțeleagă de ce o persoană se teme de înălțime, dar vor înțelege că
respectiva persoană le este prietenă. în cazul răspunsului (b) subiectul
pune în acțiune atât comportamentul de evitare, cât și pe cel de fugă
din situație. Răspunsul (a) exprimă un comportament de evitare,
care se referă la ambele tipuri de fobie.
10. Teama de succes. Răspunsul corect este (a) pentru că
subiectul are șansa să obțină succes și acționează în consecință.
Răspunsul (b) este eronat, dacă exprimă teama de succes și corect,
dacă se bazează pe o decizie conștientă, care are în vedere viața de
familie. în cazul, răspunsului (c), cu cât subiectul se simte mai aproape
de succes, cu atât crește anxietatea acestuia, fapt ce contribuie la
reducerea lucidității și, implicit la comiterea unui număr tot mai
mare de greșeli.
Awtomoiritorizarea
Se refera la notarea frecvenței, duratei și intensității stărilor
afective negative pe o scală gradată de la 0 (lipsa anxietății sau
disconfortului) până la 100 (anxietate și disconfort extrem).
Prezentăm în cele ce urmează un exemplu de jurnal pentru
notarea ritualurilor obsesiv-compulsive (Wells, 1999):
Data
Perioada Situația Descrierea Gradul de Durata
ritualului disconfort ritualului
(toi 00
Dimineața
Dupa-amiaza
Numărul total de ritualuri zilnice
52
Notați pe formularul de mai sus ori de câte ori se manifestă
un ritual obsesiv, perioada-în care apare și situația în care se manifestă.
Descrieți în detaliu în ce constă ritualul (spălat de mai multe ori pe
mâini, numărat, bătut în lemn etc.). Notați disconfortul (anxietatea)
care îl însoțește pe o scală de la 0 la 100, în care 0 înseamnă absența
disconfortului, iar 100 disconfort extrem. Notați, în final, numărul
total de ritualuri.
Aceste evaluări se utilizează pentru a conduce ședințele de
psihoterapie, intervențiile terapeutice fiind reglate în funcție de
relatările pacientului.
Interviul clinic
Interviul specific intervenției terapeutice cogrdtiv-comporta-
mentele este axat pe trei elemente esențiale:
1. Definirea în detaliu a problemei.
2. Analiza cognitiv-comportamentală. Analiza longitudinală.
3. Detalii referitoare la etiologia (cauzalitatea) afecțiunii.
Definirea problemei implică descrierea în detaliu a principalelor
simptome afective, fiziologice, comportamentale și cognitive.
Simptomele ținta trebuie stabilite pomindu-se de la operațio-
nalizarea obiectivelor terapiei. Astfel, o pacientă agorafobică a relatat
faptul câ prezintă atacuri de panică recurente și comportamente de
evitare atunci când părăsește locuința. La început, aceasta a fost
solicitată să descrie simptomele atacurilor de panică recente, acestea
fiind definite în mod clar ca reprezentând, o creștere accentuată a
anxietății, caracterizată prin cel puțin patru simptome. O dată definit
actul de panică s-a urmărit frecvența acestor atacuri în cursul ultimei
săptămâni și, respectiv, în ultima lună. A fost realizată, de asemenea,
o analiză similară a naturii comportamentelor de evitare utilizate de
pacientă. S-a constatat că pacienta ieșea din casă singură cam de
două ori pe săptămână, dar că nu depășea o anumită zonă de siguranță,
unde se aflau locuințele unor rude sau prieteni.
în cursul tratamentului au servit drept indicatori frecvența
atacurilor de panică, gradul de disconfort asociat cu acestea, precum
și distanțele pe care se deplasa pacienta.
53
Analiza cognitiv-comportamentală
Se referă la descrierea în detaliu și cuantificarea simptomelor
prin intermediul identificării de pe pozițiile terapiei cognitiv-com-
portamentale a factorilor care contribuie la menținerea problemei.
Forma cea mai simplă de analiză cognițiv-comportamentală este
cea de tip A, B, C, în care A reprezintă declanșatorul anxietății, B
gândurile care se activează în situația anxiogenă și C reacțiile
emoționale și comportamentale în situația respectivă.
Antecedentele sau declanșatorii anxietății (A) se referă la
stimulii interni (senzații corporale, reacții emoționale sau gânduri
intruzive) sau externi, cum ar fi, de pildă, expunerea la situații stre-
sante. B reprezintă produsul evaluărilor subiectului asupra declanșa
torilor, respectiv semnificațiile acordate acestora și au, la rândul lor,
consecințe în plan emoțional și comportamental (C).
Evaluările se referă la gândurile negative automate sau la
interpretările catastrofizante ale unor stări sau senzații corporale.
Prezentăm în cele ce urmează un model de analiză cognitiv-
comportamentală a unui pacient cu fobie socială (adaptat după Wells,
1999).
A B C
Vorbit în „Ce va fi dacă mă voi Anxietate
public bâlbâi?” Tremor.
„Toți mă vor privi.” Valuri de căldură.
„Ei vor crede că sunt un Vorbire ezitanta.
prost.” Senzație de sufocare,
„îmi voi pierde încordare musculară.
controlul.” Comportamente: Evitarea
situației.
Ieșire rapidă din situație.
Repetare mentală a ceea ce
dorește să spună.
Respirație forțată.
Evitarea contactului vizual.
54
Analiza longitudinala
Se referă la cauzele care au contribuit la apariția și menținerea
problemei clientului. Terapeutul va analiza stresurile trecute, natura
relațiilor interpersonale, alți factori care au acționat în copilărie,
precum și modalitățile prin intermediul cărora subiectul a făcut față
situațiilor stresante din trecut.
Se va acorda o atenție corespunzătoare și evidențierii gân
durilor și convingerilor negative disfuncționale care au contribuit la
instalarea tulburării anxioase.
în cazul tulburărilor anxioase fără probleme deosebite în sfera
personalității, schemele referitoare la vulnerabilitățile subiectului
pot fi evidențiate prin întrebări directe cu privire Ia semnificația
unor evenimente. Pentru anxietatea asociată cu tulburări de persona
litate, conținutul schemelor cognitive cu încărcătură negativă poate
fi dedus în mod indirect prin intermediul gândurilor negative cu
conținut situațional, asociate mai frecvent cu prezența anxietății. în
astfel de cazuri, terapeutul va formula o ipoteză referitoare Ia
conținutul schemelor cognitive, ipoteză ce se va dovedi corectă dacă
simptomele se remit.
55
Testele comportamentale aplicate la începutul și la sfârșitul
psihoterapie! sunt utile mai ales atunci când informațiile bazate pe
autoevaluare sunt dificil de obținut. Astfel, un subiect cu fobie socială,
cu o istorie lungă de evitare a situațiilor în care trebuie să mănânce
sau să bea în public, avea dificultăți în a relata ceva despre gândurile
sau convingerile negative. în acest caz, terapeutul îi poate cere să
mănânce o prăjitură și să bea o cafea în cabinet, fapt ce îi va activa
anxietatea legată de anticiparea unor evaluări negative, precum și
comportamentele de evitare.
56
oră sau chiar o oră și jumătate și sper ca Ia sfârșitul ei să ne fie foarte
clar care este natura problemei dvs. și ce anume trebuie să facem
pentru a o rezolva/1
3. Se cere apoi clientului să-și descrie problema actuala, așa
cum s-a manifestat aceasta în decursul ultimei luni.
4. Solicitarea unor date referitoare la simptomele apărute în
sferele afectivă, cognitivă, fiziologică și comportamentală.
Terapeutul va conduce discuțiile astfel încât să poată elabora
în mod explicit modelul cognitiv A, B, C al problemei clientului.
5. Obținerea unor informații de natură longitudinală.
întrebările vor viza incidentele critice apărate de-a lungul
vieții subiectului, variabilele care modulează apariția și menținerea
simptomului, precum și factorii care au contribuit Invulnerabilitatea
subiectului (de pildă, psihotraumele din copilărie).
în această etapă trebuie identificate convingerile și supozițiile
disfunctionale sau cel puțin formulată o ipoteză în legătură cu acestea.
6. Verificarea unor aspecte care au rămas neexplorate și
solicitarea de feedback-uri din partea pacientului.
Terapeutul întocmește un rezumat al celor prezentate și solicită
pacientului să analizeze corectitudinea elementelor înregistrate.
Acesta se va referi și la utilitatea terapiei cognitiv-comportamentale
în problema dată.
7. Pregătirea pentru prima ședință de psihoterapie implică:
• descrierea naturii și metodelor terapiei cognitiv-compor
tamentale;
• precizări legate de rolul activ al clientului în cadrul demer
sului psihoterapeutic (teme pentru acasă, jurnale zilnice etc.);
• explicarea modului de completare a documentelor de autoeva
luare (notarea gândurilor negative, evaluarea intensității unor
stări emoționale etc.);
@ spulberarea îndoielilor clientului referitoare la eficiența
metodei cognitiv-comportamentale este prezentată ca un ex
periment, din care oricine are ceva de câștigat.
57
Pacienții se prezintă frecvent ia psihoterapie cu o multitudine
de probleme. în acest caz, evaluarea are drept obiectiv evidențierea
tuturor problemelor, a interrelațiilor dintre acestea, precum și a
priorităților în ceea ce privește intervenția terapeutică.
Prioritățile sunt stabilite de comun acord de către client
împreună cu terapeutul. De regulă, se abordează în primul rând
problemele care îi creează pacientului gradul cel mai ridicat de
disconfort. Sunt considerate priorități absolute lipsa de speranță,
ideile și comportamentele suicidare, precum și cele autodistmctive.
Iată un exemplu: un bărbat de 43 de ani, Mihai, s-a prezentat la
psihoterapie pentru atacuri de panică săptămânale, preocupări
hipocondriace, gelozie patologică și consum abuziv de alcool.
Deși obiectivul principal îl reprezentau atacurile de panică,
consumul abuziv de alcool pe care pacientul și-l administra sub forma
unei automedicații, în afară de aspectul autodistructiv, avea și efecte
negative asupra terapiei atacurilor de panică, pentru că amplifica
simptomele corporale. Terapeutul a explicat acest lucru pacientului
și a negociat cu el ca acest simptom să fie abordat prioritar. Au fost
utilizate experimente în sfera comportamentală pentru a se testa
impactul consumului de alcool asupra atacului de panică. După două
săptămâni de reducere a consumului de alcool s-a redus și frecvența
atacurilor de panică.
58
La baza teoriei cognitive a tulburărilor emoționale se află
supoziția conform căreia disfuncțiile din această sferă apar și se
dezvoltă datorită interpretărilor pe care le dau oamenii evenimentelor
extreme. în același timp, răspunsurile în plan comportamental care
rezultă în urma acestor interpretări joacă, la rândul lor, un anumit
rol în menținerea tulburărilor emoționale.
Ellis (1962), un cunoscut autor cognitiv, consideră credințele
iraționale ca reprezentând sursa tulburărilor în plan emoțional și
comportamental. Aceste credințe iraționale se referă la o serie de
atitudini de tipul „trebuie neapărat", credințe care generează solicitări
și cerințe absolutiste, acestea din urmă stând Ia baza cogniției
iraționale, sursă a tulburărilor emoționale.
Ellis (1962) a identificat inițial 11 astfel de credințe care
predispun la tulburări emoționale. Astfel, convingerile că o persoană
trebuie să fie perfectă, supercompetentă, să se comporte adecvat în
orice împrejurare și să. aibă totdeauna succes, să fie aprobată și iubită
de toată lumea pentru a fi valoroasă, sunt foarte răspândite și foarte
întărite în societate.
Deoarece însă evenimentele vieții infirmă adesea astfel de
așteptări, persoanele care nutresc convingeri de tipul celor descrise
mai sus sunt predispuse la tulburări emoționale. Teoria cognitivistă
a tulburărilor emoționale a lui Beck (1967, 1976) postulează faptul
că tulburările emoționale sunt datorate unei deficiențe a procesului
de gândire, anxietatea și depresia fiind produse de cogniții
distorsionate, care reprezintă de fapt gândurile negative automate.
Acestea, la rândul lor, sunt generate de convingerile și supozițiile
disfuncționale stocate în memorie și care s-au structurat de-a lungul
vieții subiectului.
Convingerile și supozițiile disfuncționale reprezintă structurări
relativ stabile, denumite de specialiști scheme cognitive (Bartlett,
1932). O dată activate, aceste scheme influențează procesarea
informațiilor, structurează interpretările experiențelor de viață,
59
afectând în cele din urmă comportamentul subiectului. Astfel, deși
modul de gândire al subiectului anxios pare lipsit de logică, acesta
decurge totuși logic din convingerile și supozițiile stocate în memo
ria pacientului.
în cazul tulburărilor anxioase, perturbarea proceselor de
prelucrare a informației, perturbare care generează vulnerabilitatea
la trăirile anxioase, precum și menținerea acestora, are ca obiect
fixarea asupra ideii de pericol și asupra incapacității subiectului de
a-i face fața (Beck, Emery și Greenberg, 1985).
Tema dominantă a pericolului este evidentă atât în cadrul
schemelor cognitive (supoziții și convingeri), cât și în conținutul
gândurilor negre automate. Astfel, la anxioși predomină gândurile
negative legate de posibile primejdii, în timp ce la depresivi gândurile
negative se refera la autodevalorizare, lipsă de speranță, inutilitate
și culpabilitate.
Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizează
mai ales prin supraestimate a pericolelor și prin subestimarea
capacității subiectului de a le face față.
Beck (1985) subliniază că nucleul tulburării anxioase nu se
află la nivel afectiv, ci la nivelul schemelor cognitive caracterizate
prin hipervigilență, subiectul apreciind realitatea ca fiind periculoasă,
iar pe sine însuși ca vulnerabil.
De îndată ce mecanismele de evaluare a pericolelor sunt ac
tivate, formează un număr de reacții circulare care mențin anxietatea.
Mai mult, anumite simptome ale anxietății devin, ele însele, o sursă
de amenințare, deoarece afectează performanțele ori sunt interpretate
ca fiind semnele unei boli psihice sau somatice grave. Aceste efecte
accentuează sentimental vulnerabilității personale, ceea ce sporește
aprehensiunea pericolului, situație care va conduce la reacții și
evaluări cu caracter dezadaptativ.
60
Schemele disiimcționale
Așa cum am subliniat, schemele sunt structuri cognitive'al
căror conținut generează tulburări emoționale.
Beck (1967,1976) distinge două tipuri de conținuturi informa
ționale specifice schemelor cognitive: credințele (convingerile) și
supozițiile disfuncționale. Credințele (convingerile) reprezintă
structuri de bază de natură profundă, necondiționale și care sunt
percepute de subiect ca fiind adevăruri incontestabile cu privire la
propria persoană („Sunt un ratat44; „Sunt lipsit de valoare44; „Sunt
vulnerabil44; „Sunt o ființă inferioară44 etc.).
Supozițiile sunt structuri condiționale cu caracter instrumen
tal care pot fi privite ca reprezentând niște legături ce se stabilesc
între evenimente și aprecierile referitoare la propria persoană („Dacă
voi da semne de anxietate, ceilalți mă vor considera o persoană
inferioară44; „Dacă nutresc gânduri rele, aceasta înseamnă că sunt
un om rău44; „Simptomele somatice inexplicabile sunt de regulă
semnele unei boli fizice grave44; „Dacă nu-mi pot controla anxietatea,
înseamnă că sunt un ratat44 etc.).
Convingerile sunt exprimate prin afirmații directe cu privire
la propria persoană („Sunt un ratat44), în timp ce supozițiile sunt
exprimate prin propoziții de tipul „dacă - atunci44 („Dacă îmi voi
manifesta anxietatea, atunci ceilalți mă vor respinge44).
Schemele cognitive specifice persoanelor care suferă de
tulburări anxioase sunt mult mai rigide și mai inflexibile decât cele
ale unui individ normal (Beck, 1967). Conținutul fiecărei scheme
specifice unui anumit tip de tulburare, se referă la diverse aspecte
particulare ale existenței, deși toate au ca element comun supozițiile
și convingerile legate de faptul că lumea este periculoasă și subiectul
vulnerabil, particularizările vizând diverse domenii ale existenței.
Astfel, în cazul anxietății generalizate apar convingeri legate de
incapacitatea subiectului de a face față existenței, precum și de trăirea
61
anxietății ca atare (Wells, 1995), în timp ce în atacurile de panică
supozițiile și convingerile au ca obiect natura periculoasă a simpto-
melor anxietății, precum și a altor senzații fiziologice (Clark, 1986).
în cazul fobiilor specifice subiectul asociază teama cu un
obiect sau cu o situație similară și presupune în mod eronat că atunci
când se va confrunta cu obiectul fricilor sale se vor produce
evenimente cu conținut negativ puternic (Beck și alții, 1985).
Deși convingerile și supozițiile disfuncționale se formează
ca rezultat al experiențelor din copilărie, aceasta nu se întâmplă
întotdeauna. Astfel, în cazul atacului de panică supozițiile disfuncțio
nale pot să nu preceadă apariția primului atac de panică, dar se pot
forma și dezvolta pornind de la modul în care subiectul a perceput și
a făcut față acestuia. în cazul în care persoana deține informații
ambigue cu privire la starea sa de sănătate sau consideră că atacul
de panică va provoca o stare de leșin, astfel de elemente pot sta la
baza supozițiilor disfuncționale.
Subiecții cu anxietate generalizată se ghidează după supoziții
legate chiar de ideea de îngrijorare în sine. Convingerile negative
referitoare la îngrijorările pacientului se dezvoltă după o anumită
perioadă de timp în care încercările acestuia de a se autocontrola au
fost sortite eșecului.
în cazul fobiilor sociale, pacienții se comportă normal până
la un anumit moment, când eșuează în atingerea obiectelor personale
referitoare la acționarea în plan social, ei dezvoltând convingerile
negative cu privire la ego-ul social (Clark și Wells, 1995; Wells și
Clark, 1997). Aceste convingeri negative pot fi însă și consecința
timidității și nesiguranței apărute încă din copilărie.
Supozițiile și convingerile disfuncționale vor acționa ca niște
reguli care influențează concluziile pe care le trag indivizii în urma
confruntării cu diversele situații de viața. Astfel, un subiect cu fobie
socială care nutrește convingeri de genul: „dacă îmi voi manifesta
anxietatea, ceilalți nu mă vor lua în serios“ poate trage o concluzie
62
de tipul următor: „trebuie să mă exteriorizez cât mai puțin posibil
pentru a-mi ascunde teama44. Bazându-se pe această concluzie, acesta
își va administra o autocomandă: „nu vorbi prea mult, caută să pari
relaxat44.
în cadrul acestui scenariu, legăturile dintre supozițiile disfunc-
ționale, evaluările situaționale și imperativele comportamentale sunt
direct observabile.
Răspunsurile comportamentale care reprezintă consecința
supozițiilor vor contribui, la rândul lor, la menținerea acestor supoziții,
evaluări și aprehensiuni legate de pericole potențiale.
63
îngrijorarea este caracterizată de Borkovec și colaboratorii
săi (1983) ca fiind un șir de gânduri încărcate afectiv negativ cu rol
de soluționare a unor probleme. Acești autori consideră că
îngrijorările sunt exprimate predominant verbal, în timp ce gândurile
negative automate pot fi exprimate atât în cuvinte, cât și în imagini.
Obsesiile au o durată mai scurtă decât îngrijorările, dar sunt
mult mai deranjante pentru subiect deoarece au un caracter
egodistonic (conținutul lor este în discordanță cu conținutul ideativ
obișnuit al subiectului), persoana evaluându-le ca fiind străine
conceptului de sine și având un caracter absurd. Astfel, o tânără
mamă poate fi obsedată de ideea că îi va face rău copilului nou-
născut, deși nu are asemenea intenții.
Gândurile negative automate și îngrijorările reprezintă procese
de evaluare a evenimentelor, în timp ce obsesiile au un caracter
involuntar și intruziv.
Obsesiile se pot manifesta atât sub formă de gânduri, cât și
sub formă de impulsuri și au un caracter patologic evident.
în momentul în care subiectul anticipează apariția unui pericol,
sistemul cognitiv al acestuia va declanșa o serie de evaluări și predicții
cu caracter negativ, precum și o serie de îndoieli. La nivel
psihofiziologic pot apărea neliniștea, starea de slăbiciune și chiar
senzația de leșin.
în unele situații, cum ar fi, de pildă, cele care presupun
performanțe sociale, aceste mecanisme nu fac decât să amplifice
pericolul, la evitarea căruia ar trebui să contribuie, interferând cu
succesele scontate și reducând eficiența subiectului.
Spre deosebire de reacțiile anxioase cu caracter automat,
răspunsurile comportamentale au caracter voluntar și joacă un rol
important în menținerea dis funcției afective. Wells și Matthews
(1994) sunt de părere că multe dintre răspunsurile cognitive și
comportamentale la amenințare reprezintă strategii puse în acțiune
și modificate pe parcurs și care au menirea de a-1 proteja pe individ
64
împotriva pericolului. Din păcate însă, multe dintre aceste reacții
sunt contraproductive, pentru că mențin atenția subiectului asupra
amenințării și împiedică infirmarea gândurilor și supozițiilor
disfuncționale și iraționale (Salkovskis, 1991; Wells și alții, 1995).
Astfel, un subiect cu fobie socială care se teme că se va bâlbâi când
va vorbi în public sau că se va exprima incoerent își va îndrepta
atenția spre interior și își va supraveghea cu atenție modul de
exprimare. Acesta va căuta să controleze mental ceea ce dorește să
spună. Asemenea reacții subtile și ascunse au fost denumite de
Salkovskis (1991) „comportamente de asigurare^, menite să-l
ferească pe subiect de situații amenințătoare. în realitate însă acestea
nu fac decât să întrețină starea de anxietate. Astfel, un individ care
suferă de atacuri de panica și se teme că va leșina va încerca să
împiedice acest lucru așezându-se sau străduindu-se să se relaxeze.
Pacienții care procedează astfel nu mai au posibilitatea să
verifice dacă evenimentul negativ nu se va produce în realitate și
astfel gândurile și supozițiile negative nu mai pot fi infirmate,
pericolul apărând și mai evident.
în unele cazuri, comportamentele de asigurare nu numai că
împiedică infirmarea gândurilor negative, ci contribuie chiar la
exacerbarea simptomelor, ca în cazul subiectului cu fobie socială
care își reduce performanțele verbale tocmai datorită faptului că
încearcă să controleze modul în care se exprimă. Mai mult,
observațiile clinice au evidențiat faptul că încercările de a înlătura
unele tipuri de gânduri negative nu fac decât să mărească frecvența
acestora (Wegner, Schneider, Carter și White, 1987).
Aceste fenomene au implicații mai ales asupra dinamicii
gândurilor intruzive specifice obsesiilor, precum și asupra celor legate
de îngrijorare din cadrul tulburărilor anxioase generalizate. Wells
(1997) este de părere că asemenea comportamente de asigurare
mențin anxietatea prin intermediul mai multor mecanisme.
1. Acestea exacerbează simptomele corporale, fapt ce va fi
interpretat de subiect ca o dovadă a producerii „catastrofe? ‘ de care
65
se teme. (De pilda, tentativa de a controla respirația poate conduce
la hiperventilație și la simptomele specifice acesteia, iar aceea de a
controla gândurile va avea ca efect accentuarea preocupării legate
de acestea, precum și reducerea controlului.)
2. Neproducerea evenimentelor de care se teme subiectul va
fi atribuită declanșării comportamentelor de asigurare și nu faptului
că acestea nu vor surveni în'realitate.
3. Unele comportamente specifice de asigurare, cum ar fi
vigilența crescută față de stimulii amenințători, amplifică expunerea
subiectului la informații cu conținut amenințător, fapt ce accentuează
convingerile negative. Astfel, un pacient care nutrește temeri legate
de starea de sănătate va consulta mai mulți medici și își va face
numeroase investigații, obținând o serie de informații cu caracter
ambiguu. Aceste informații vor fi, la rândul lor, interpretate de pacient
ca o dovada că medicii ignoră o boală gravă, fapt ce va întări
convingerea negativă legată de pericolul unei boli.
4. Comportamentele de asigurare vor interfera și cu situațiile
psihosociale, afectând interacțiunile subiectului cu ceilalți și accen
tuând evaluările negative. Astfel, un subiect cu fobie socială care nu
vorbește despre sine și evită contactul vizual cu ceilalți pentru a nu
părea ridicol nu va fi un bun interlocutor, fapt ce îi va determina pe
oameni să-l excludă din conversații. EI va interpreta această consecin
ță ca o dovadă incontestabilă a faptului că ceilalți îl consideră ridicol.
Distorsionările negative
O dată activată, schema cognitivă a pericolului potențial va
introduce distorsionări în cadrul procesului de prelucrare a infor
mațiilor. Aceste distorsionări afectează modul de interpretare a
evenimentelor într-un fel care va întări conținutul schemelor cogni
tive disfuncționale și, drept rezultat, gândurile și evaluările nega
tive se vor menține.
66
Distorsionările din cadrul procesului de prelucrare a informa
ției au la baza fenomene cum ar fi atenția orientată spre informații
amenințătoare și erori în interpretarea evenimentelor vieții.
Beck (1967, 1976) și Bums (1989) au evidențiat o serie de
distorsionări cognitive sau „erori" ‘ la nivelul gândirii logice. Prezen
tăm în continuare câteva dintre cele mai frecvent întâlnite distor
sionări cognitive:
• Interferențele arbitrare: subiectul trage o concluzie fără a
avea suficiente dovezi în sprijinul acesteia.
• Abstragerea selectiva: implică focalizarea asupra unor
aspecte ale situației, cu ignorarea altora mai importante și
mai relevante.
• Suprageneralizarea: constă în extinderea unei concluzii
formulate în urma examinării unei situații particulare la un
număr mare de evenimente.
• Ampli ficarea/minimalizarea: constă în exagerarea sau,
dimpotrivă, reducerea importanței unor evenimente. Minima
lizarea se aseamănă cu desconsiderarea pozitivului, când
subiectul afirmă că evenimentele pozitive nu contează.
• Personalizarea: presupune raportarea evenimentelor externe
la propria persoană, fără a exista o bază logică pentru a face
acest lucru.
• Catastrofizarea: concentrarea asupra celui mai rău final al
unei situații și supraestimarea posibilităților ca acesta să aibă
loc în realitate.
• Citirea gândurilor: supoziție că persoanele din anturaj
reacționează negativ față de subiect, fără a exista dovezi în
acest sens.
Pentru a sublinia modul în care distorsionările cognitive
mențin gândurile și convingerile negative, să presupunem să un
subiect cu fobie socială discută cu un coleg. La un moment dat,
acesta pune brusc capăt conversației și părăsește încăperea. Fobicul
va gândi astfel; „sunt atât de plicticos încât el mă consideră un
67
prost; este evident că nu mă place“. Acestea nu sunt decât exemple
de concluzii sau inferențe arbitrare și de citire a gândurilor. La
întâlnirea viitoare cu colegul respectiv, subiectul cu fobie sociala va
nutri gânduri negative legate de faptul că apare în ochii celuilalt ca
un om prost și plictisitor, fapt ce îi va determina să detecteze în mod
selectiv doar semnalele negative venite de la celălalt, să ignore
încercările acestuia de a se comporte amabil și să se preocupe excesiv
de performanțele proprii. Aceste elemente nu vor face decât să
mențină convingerile disfuncționale, deoarece se realizează o abstra
gere selectivă a informațiilor negative și o ignorare a celor pozitive,
care nu mai sunt procesate.
Pe baza datelor de mai sus, prezentăm schema teoretică a
tulburărilor anxioase (Wells, 1999).
Experiențe învățate
Schema de sesizare a pericolului
(Formate)
Incidentul critic
Activarea schemei
Gânduri negative automate
Simptome de anxietate
Răspunsuri comportamentele
Distorsionări cognitive
68
Distorsionările cognitive din cadrul procesării informației,
asociate cu activarea schemelor cognitive vor contribui la menținerea
gândurilor și supozițiilor negative disfuncționale prin intermediul
unor interpretări congruente cu acestea.
Subiecții încearcă să reducă pericolul prin intermediul răspun
surilor comportamentale de evitare și de asigurare. Aceste
comportamente vor contribui, la rândul lor, la intensificarea anxietății
datorită faptului că nu permit infirmarea convingerilor negative legate
de pericol.
69
Capitolul 3 •
STRATEGII
COGNITIV-COMPORTAMENTALE
ÎN PSIHOTERAPIA ANXIETĂȚII
Teoria cognitivă a anxietății
Psihoterapia comportamentală se bazează pe o serie de metode
și tehnici de întărire, modelare, desensibilizare. în cele ce urmează
vom prezenta un model de desensibilizare aparținând lui Fensterheim
și Baier (1977).
Acest antrenament de orientare comportamentală pornește
de la premisa ca orice modalitate de a reacționa ce a fost învățată
poate fi și dezvățată și reprezintă o formă de terapie comportamentală,
în cadrul acestei psihoterapii, subiectul își acceptă problema ca atare
și identifică modelele de comportament care ar trebui schimbate.
Urmează apoi înlocuirea comportamentelor indezirabile prin
comportamente cu caracter adaptativ.
Terapia comportamentală îl ajută pe subiect:
® să fie mai puțin anxios în situații anxiogene;
• să întreprindă acțiuni care vor contribui Ia reducerea
anxietății.
Așa cum am subliniat, oamenii devin anxioși în situații care
pentru majoritatea oamenilor nu sunt anxiogene, prin intermediul
procesului condiționării. Pentru a modifica modelul de comportament
eronat și dezadaptativ, subiectul trebuie să învețe să asocieze situația
anxiogenă cu o stare psihică pozitivă. Reacția anxioasă este
declanșată de anumiți stimuli „cheie“. Astfel, noi putem să ne speriem
70
de aproape orice: de ascensor, de metrou, de furtună, de persoane
încruntate și chiar de propriile noastre gânduri („sunt sigur că metroul
va lua foc") sau senzații („mă simt amețit, mai mult ca sigur că voi
leșina").
Psihologii comportamentali ști afirmă că reacția la situația
anxiogenă are un caracter automat și implică:
• trăiri emoționale: panică, anxietate, dar uneori chiar depresie
sau furie;
• reacții fiziologice: tahicardie, senzații de sufocare, dureri
de stomac, amețeli, transpirații, paloare sau, dimpotrivă,
roșcată în obraji.
Terapeuții cognitiv-comportamentaliști mai adaugă și gându
rile negative generatoare de anxietate. Esența terapiei comportamen
tale constă în realizarea unor programe de desensibilizare. Astfel,
persoana cu reacții anxioase trebuie să se confrunte treptat, pas cu
pas,-cu situația care-i produce teama - astfel încât trecerea să nu fie
prea bruscă. La fiecare pas, în confruntarea cu stimulul anxiogen se
realizează o asociere cu o stare fizică pozitivă.
Prezentare de caz
Groaza de pisici a terorizat-o pe Ana încă din copilărie. Acum,
Ia 30 de ani, ingineră și mamă a doi copii, ea nu se poate elibera de
acest comportament absurd. Nu vizita familiile cu pisici, se uita
atent pe stradă ca nu cumva să apară vreo pisică și nu intra în
magazinele unde ar fi putut întâlni aceste animale.
La început soțul ei, diplomat de carieră, nu a luat în serios
fobia soției, dar mai târziu, când aceasta refuza să participe la recepții
în case unde existau pisici, a sfârșit prin a se enerva tot mai mult,
căsnicia lor fiind serios amenințată.
71
Terapia comportamentală s-a desfășurat în două etape:
1. în cabinetul de psihoterapie Ana a învățat o tehnică de
relaxare (antrenamentul autogen a lui Schultz). După ce și-a înșușit
exercițiile, s-a trecut la metoda antrenamentului mental sau a
imaginației dirijate în stare de relaxare, când pacienta a fost solicitată
să-și imagineze scene în care pisicile o atingeau, îi săreau în brațe
sau chiar o zgâriau ușor. La început scenele îi produceau o puternică
anxietate, dar pe măsură ce pacienta se relaxa se înregistra o reducere
a anxietății.
2. într-o etapă ulterioară, terapeutul a adus o pisică blândă în
cabinet pe care a plasat-o într-un colț îndepărtat al camerei. Treptat,
o dată cu fiecare ședință, terapeutul a adus pisica tot mai aproape de
pacientă. După câteva ședințe, pacienta s-a apropiat de coșul în care
stătea pisica, a atins-o ușor și abia mai târziu a reușit s-o ia în brațe.
Pacienta a primit și o serie de sarcini pentru acasă:
• să meargă la magazinul din colț unde dormea o pisică în
vitrină și să se uite la ea un timp tot mai îndelungat;
® să meargă în vizită Ia prietenii posesori de pisici;
• să se joace cu pisoi mici care nu puteau s-o zgârie.
După terminarea terapiei, Ana și-a luat o pisică. Atunci când
era întrebată de ce a 'făcut acest lucru, ea spunea că o face pentru
copii, care începuseră să manifeste aceeași teamă de pisici.
Comportamentele de evitare a situațiilor anxiogene prin redu
cerea anxietății nu fac decât să întărească relațiile de tip fobie. Mai
mult, subiectul începe să se teamă chiar de faptul că îi va fi teamă
într-o anumită situație, cât și de simptomele psihofiziologice care o
însoțesc.
Această anxietate secundară focalizează atenția subiectului
asupra posibilității de a-i fi teamă: subiectul în cauză nu face altceva
decât sa se antreneze în așa fel încât să-i fie tot mai teamă.
Reacțiile de evitare, evadare, precum și teama secundară (tea
ma că îi va fi teamă) contribuie la apariția unui sentiment de
neajutorate.
72
Tehnicile comportamentale de autoreglare a anxietății și reac
țiile fobice îl ajută pe subiect să câștige un anumit control asupra
propriei persoane, să poată bloca apariția anxietății anticipatorii, să
rămână în situația anxiogenă și să constate dacă acel lucru îngrozitor
de care se teme se produce cu adevărat.
Prezentare de caz
Marian, un tânăr de 23 de ani, căsătorit, se afla într-un autobuz
aglomerat când a avut primul său atac de panică. El avea senzația
de lipsa de aer, i se muiaseră picioarele și era convins că va leșina.
Cu mare dificultate a coborât din autobuz, a ajuns acasă și a chemat
medicul. Consultația nu a pus în evidență nimic patologic.
Din acel moment, tânărul a început să fie cuprins de o teamă
puternică provocată de posibilitatea ca atacul să se repete. Cum era
de așteptat, următoarele atacuri de panică s-au produs peste două
zile în autobuz și apoi în lift. La scurt timp după aceea, pacientul nu
a mai avut curajul să utilizeze nici un mijloc de transport, și nici
ascensorul, el deplasându-se pe jos la serviciu și evitând să mai meargă
în vizită, la restaurant sau la teatru. Soția, plictisită de compor
tamentul său, l-a părăsit.
Pacientul s-a prezentat la psihoterapie după 10 ani, timp în
care a trăit cu fobiile sale. S-a hotărât să se adreseze psihologului
datorită faptului că, în timpul unei ședințe importante, a fost cuprins
de panică și a ieșit din sală, fapt ce i-a periclitat situația profesională.
Terapeutul a realizat o ierarhie a situațiilor anxiogene, pornind
de la cele mai puțin anxiogene până Ia cele puternic anxiogene.
Marian a considerat că a folosi liftul reprezintă o situație mai
puțin anxiogenă. Astfel, prima sarcină pentru acasă a constat în
utilizarea ascensorului din blocul în care locuia, timp de 30 de minute
pe zi. Terapeutul i-a explicat două lucruri, și anume că dacă atacul
de panică se va produce, nu i se va întâmpla nimic îngrozitor (nu va
73
leșina, nu va paraliza, nu va muri), iar în al doilea rând că, dacă va
rezista suficient timp, atacul de panică va dispărea.'
într-o etapă ulterioară a terapiei .s-a lucrat asupra fobiei de a
călători cu metroul; i s-a sugerat la început să-și imagineze o călătorie
cu metroul, asociind imaginile respective cu o stare de calm și
relaxare. Apoi i s-a cerut- să facă o călătorie cu metroul timp de o
jumătate de oră pe zi, evitând orele de vârf. Trei săptămâni la rând
subiectul a manifestat reacții de evitare, căutându-și scuze să nu
îndeplinească această sarcină. în această situație, terapeutul i-a spus
că are timp liber joi dimineață și că dacă pacientul nu a folosit
metroul pentru a veni la ședința de psihoterapie, îl va însoți în călătoria
cu metroul, fiind în vagonul alăturat. Dacă însă pacientul a îndeplinit
sarcina trasată, el urma să-i telefoneze terapeutului la clinică, ceea
ce s-a și întâmplat. începând cu acel moment, cercul vicios a fost
spart și pacientul a încetat să mai declanșeze comportamente de
evitare, ceea ce a condus la reducerea atacurilor de panică.
74
tive (de pildă, a rămas blocat în lift), a auzit despre posibilitatea
ca acestea să se producă (a aflat despre accidente de avion,
metrou etc.) sau a avut un model extern (o altă persoană care
se temea de situația respectivă);
b) prin generalizare, în sensul că emoția negativă are tendința
de a se extinde și asupra altor situații similare (de pildă, copilul
mușcat de câine va începe să se teamă de orice câine, nu
numai de cel care l-a mușcat, sau un altul care se teme de
autoritatea parentală se va teme de orice reprezentant al
autorității: profesor, polițist, șef etc.).
Prezentare de caz
Marcela era cea mai bună studentă din an și a fost aleasă și
Miss-Boboc în anul I. Pentru că făcea parte din Liga studenților, ea
a fost obligată să țină un discurs în fața colegilor la terminarea sesiunii
din anul II. întrucât era foarte obosită după ultimul examen (nu
dormise două nopți), ea a fost emoționată în timpul cuvântării, i-au
tremurat mâinile și vocea, iar un coleg a remarcat că nu a văzut-o nicio
dată atât de nervoasă. Marcela nu a uitat incidentul, gândindu-se
mereu la situația respectivă în vacanța de vară („Oare voi fi emoțio
nată ori de câte ori voi vorbi în public?44; „Nu cumva vor observa și
ceilalți cât îmi este de teamă și cum îmi tremură mâinile?4 4 etc.).
în ultimul an și în timpul masteratului anxietatea ei s-a
accentuat tot mai mult. După terminarea facultății s-a căsătorit și a
obținut un post de preparator la facultate.
în timpul orelor de seminar se temea să țină o carte în mână
pentru ca studenții să nu observe cum îi tremură mâinile. Treptat, ea
a renunțat să mai meargă în vizită, de teamă că ceilalți ar observa
nervozitatea ei, a încetat să mai invite prieteni acasă speriată la
gândul că mâinile îi vor tremura și va vărsa ceștile de cafea și în cele
din urmă a abandonat cariera universitară, care se anunța strălucită,
devenind casnică.
75
Fensterheim și Baer (1977) subliniază că nu toate reacțiile
de teamă au un caracter dobândit prin învățare, unele din aceste
reacții fiind ereditare. Astfel,teama de zgomote puternice, de obiecte
necunoscute, de animale mari, de întuneric, de străini etc. este
prezentă la aproape toți copiii și descrește către vârsta de 4 ani.
Aceste frici infantile dispar de regulă de la sine, cu excepția situației
în care subiectul învață un anumit lucru care îi va menține teama.
De pildă, o experiență, neplăcuta avută în întuneric poate menține
activă teama de întuneric chiar și la adult.
Clinicienii afirmă că unele atacuri de panică pot apărea brusc,
fără un motiv evident, iar mai târziu pacientul va învăța să asocieze
declanșarea atacului de panică cu situația în care aceasta s-a
manifestat pentru prima oară.
3. Subiectul trebuie să conștientizeze și modul în care acțiunile
sale îi mențin trează reacția de panică și îi influențează stilul de
viață.
Cei doi autori propun cititorului să identifice dacă nu cumva
următoarele moduri de a reacționa fac parte din stilul de viață al
multor persoane anxioase sau/și fobice.
a) Persoana iese din situația care o sperie. Astfel, un subiect
care manifestă teama de a merge cu liftul și-a schimbat
apartamentul de la etajul 9 cu un apartament mai mic, la
parter.
b) Subiectul intră în situația anxiogenă, dar iese din ea cât
poate de repede, fără a mai aștepta ca teama să descrească
(de exemplu, o persoană care se teme de aglomerație intră
într-un supermagazin, dar iese cât poate de repede de acolo).
c) Ori de câte ori se gândește la situația care îi provoacă
anxietate, subiectul își imaginează tot ce este mai rău („avionul
se va prăbuși în mod sigur“).
d) Persoana se bazează în permanență pe ceilalți pentru a
preveni producerea situației anxiogene sau pentru a o depăși
(exemplu: merge la facultate doar însoțită de mamă, tată sau
prietenă).
76
e) în situația anxiogenă subiectul pierde controlul asupra
propriilor sale gânduri. în astfel de cazuri, el poate distorsiona
evenimentele prin raționalizare („desigur, câinii sunt purtători
de microbi") sau, în loc să prevadă dezastrele posibile, se
concentrează asupra unor detalii referitoare la consecințele
situației pentru sine și pentru ceilalți.
f) Subiectul intră în situația anxiogenă, dar se concentrează
atât de puternic asupra stării de teamă încât nu mai poate
face față în mod adecvat situației. (De pildă, o persoană cu
fobia de a vorbi în public poate fi atât de speriată așteptând
să-i vină rândul la cuvânt încât nu mai știe ce să spună sau
rămâne împietrită, fără să scoată un cuvânt.)
g) Persoana disimulează teama. Astfel, în loc să afirme deschis
că îi este frică de înălțime, găsește mereu pretexte pentru a
nu-și vizita prietenii care locuiesc la etajul 10.
Această categorie de subiecți dezvoltă frecvent și teama
secundară că își vor pierde mințile.
4. Pacientul trebuie să identifice și legătura dintre intensitatea
trăirii anxioase și gradul lor de autocontrol. Astfel, la persoanele
care nu manifestă un nivel prea ridicat de anxietate, dar au un
autocontrol scăzut, teama va persista mai mult timp decât la
persoanele cu anxietate puternică, dar cu autocontrol mai bun.
Cele mai mari probleme Ie ridică subiecții cu nivel ridicat de
anxietate și nivel redus al autocontrolului.
Terapia comportamentală de control al anxietății are deci ca
obiectiv reducerea anxietății și creșterea gradului de autocontrol al
persoanei.
Tehnicile psihanalitice bazate pe „insight" (iluminare bruscă
referitoare la cauzele inconștiente care au generat anxietatea) nu se
utilizează în cazul acestui gen de terapie de coloratură comporta
mentală decât în măsura în care pot contribui la atingerea obiectivelor
mai sus-menționate.
77
Prezentare de caz
Un bărbat de 40 de ani; George, s-a prezentat la psihoterapie
pentru lipsă de încredere în sine. ’
George este fiul unei familii cu poziție socială înaltă, el descri-
indu-și mama ca pe o femeie egoistă, care izbutea să creeze în casă
o atmosferă încordată, iar tatăl ca pe un om slab, lipsit de perso
nalitate.
George fusese educat mai mult de femeile angajate de familie
și apoi trimis la liceu și Ia facultate în alt oraș. Pacientul își amintea
cu neplăcere faptul că nici măcar nu primea scrisori de la părinții lui
atunci când locuia la cămin.
în aceste condiții i-a apărut teama că nu-1 va iubi nimeni, că
nimănui nu-i pasă de el, că va trece prin viață fără să iubească sau să
fie iubit, ceea ce s-a și întâmplat până la un punct.
Subiectul s-a căsătorit de două ori, dar în ambele cazuri s-a
ajuns la divorț pentru că George interpreta orice critică sau ceartă ca
fiind un semn că partenera lui nu ține la el. Eșecurile în căsnicie l-au
făcut pe pacient să devină tot mai anxios, mai retras și mai deprimat.
Psihoterapia a cuprins trei etape:
Prima etapă:
Terapeutul l-a ajutat pe pacient să înțeleagă în ce măsură
teama i-a influențat viața. I s-a cerut să-și reamintească unele eveni
mente din trecut, pe care le-a interpretat greșit (le-a distorsionat),
nefăcând altceva decât să-și întărească teama. De pildă, atunci când
un văr nu i-a răspuns la o scrisoare, el a fost convins că acesta nu ține
la el, iar când soția s-a întâlnit la o cafenea cu un coleg de liceu,
pacientul și-a spus în gând: „Ea știe că nu sunt de acord cu asta,
înseamnă că nici nu-i pasă de mine!“.
Etapa a 2-a:
Subiectului i s-a cerut să retrăiască de mai multe ori unele
situații când s-a simțit frustrat (de pildă, când mama i-a promis că îl
78
lasă să-și serbeze ziua și apoi s-a răzgândit în ajun, când invitațiile
erau deja făcute, sau când soția i-a spus că dorește să divorțeze
pentru că el nu este o persoană capabilă să facă viața agreabilă) și să
învețe să reacționeze adecvat la ele, printr-o nemulțumire moderată
și nu prin anxietate acută.
Aceste exerciții au fost realizate în stare de relaxare sau de
hipnoză.
Etapa a 3-a:
Au fost discutate cu pacientul mai multe situații de viață și i
s-a demonstrat în ce măsură modul său defectuos de a gândi îl con
duce la concluzii eronate. De pildă, dacă o prietenă se arata plictisită
de ceea ce spune el, aceasta nu înseamnă că el nu va fi iubit de
nimeni, niciodată.
în urma acestor discuții, George a conștientizat faptul ca avea
câțiva prieteni care țineau la el și că fostele soții l-au iubit, una
dintre ele dorind chiar împăcarea.
în urma terapiei, teama subiectului că nu va fi iubit s-a redus
simțitor și el a stabilit o nouă relație cu o femeie, relație care s-a
dovedit satisfăcătoare.
Herbert Fensterheim (1977) subliniază că mulți pacienți, mai
ales cei care au cunoștințe de psihoterapie, consideră demersul
cognitiv-comportamental sau comportamental ca fiind prea simplist.
De regulă, acești pacienți adresează terapeutului întrebări de
genul următor (Fensterheim și Jean Baer, 1977):
1. Pacientul'. Trebuie să aflu cauzele ascunse care au generat
fricile mele înainte de a reuși să le modific?
Terapeutul comportamentalist: Nu este neapărat necesar. De
altfel, mulți oameni știu de unde vin temerile și totuși acest lucru
nu-i ajută prea mult. Cel mai important lucru este să știm cum s-a
format reacția de teamă și care sunt factorii care o mențin.
2. Pacientul: Fricile, fobiile sunt ereditare?
Terapeutul comportamentalist: Există unele frici care au un
caracter ancestral, fiind fixate de generații la nivelul sistemului nervos
79
central, cum ar fi frica de întuneric sau frica de șerpi, dar și acele
temeri sunt influențate de experiențele de viață. Marea, majoritate a
fricilor și fobiilor au uh caracter dobândit prin învățare.
3. Pacientul'. Care sunt persoanele cele mai predispuse să
dezvolte un comportament fobie?
Terapeutul comportamentalist:. Aproape orice om poate
dezvolta o fobie. Fobii se întâlnesc și la psihdtici, și la nevrotici, și
la persoane considerate normale. Trebuie însă precizat că, cu cât un
subiect este mai normal, cu atât îi vine mai ușor să lupte împotriva
fobiei.
80
eronat ca fiind semne de boală. Aceste reacții negative pot fi reduse
dacă li se explică pacienților că ei pot trăi în timpul relaxării senzații
neobișnuite. De multe ori, asemenea situații pot fi explorate în detaliu
în cursul psihoterapie!, terapeutul explicând că relaxarea nu prezintă
nici un fel de pericol sau contraindicați!.
Nu este însă suficient ca subiectul să aibă abilitatea de a se
relaxa. Acesta trebuie să fie capabil să se relaxeze în mod deliberat,
mai exact sa stăpânească tehnica de relaxare și s-o utilizeze și în
situațiile specifice care îi sperie.
Fensterheim și Jean Baer (1977) le propun subiecților interesați
de învățarea programului de relaxare să răspundă la unele întrebări
menite să clarifice anumite aspecte referitoare la această tehnică
terapeutică:
1. Aveți cumva o predispoziție înnăscută de a fi încordat?
Probabil că sistemul dvs. nervos este mai iritabil decât al
altor persoane. Din cauza unor caracteristici moștenite, reacționați
la stres mai rapid decât alți oameni.
Dacă v-ați imagina o scală gradată, la un capăt s-ar plasa
persoanele stabile emoțional, care nu pot fi ușor iritate, pentru că
sunt calme, liniștite, iar la celălalt capăt, cei foarte emotivi, sensibili,
anxioși, neliniștiți. Dacă vă numărați printre aceștia din urmă, vi se
pare imposibil să învățați să va controlați emoțiile, dar acest lucru
nu este adevărat.
Probabil că v-ați fixat un obiectiv greșit. Obiectivul nu este
să scăpați de aceste reacții, ci să exercitați un control asupra lor.
2. Aveți cumva concepții greșite cu privire la relaxare?
«Poate considerați în mod eronat că un nivel ridicat de
supraîncordare vă face să lucrați mai bine și mai eficient.
• Nu cumva utilizați supraîncordarea ca pe o platoșă de
apărare? Unii oameni sunt convinși că daca se vor relaxa, vor
deveni mai vulnerabili și vor fi mai ușor loviți de ceilalți.
• Nu cumva utilizați supraîncordarea ca pe o „poliță de
asigurare"? Există persoane care recurg la un fel de gândire
81
magică, spunându-și mereu în gând: „dacă mă îngrijorez și
sufăr anticipat, lucrul de care mă tem cel mai tare nu se va
petrece!“
3. Oare nu cumva sunteți incapabil să vă reduceți starea de
supraîncordare din cauza unor suferințe de natură fizică? Astfel,
mulți subiecți nu se pot relaxa pentru că suferă de dureri de coloană
vertebrală sau de alte tipuri-de dureri cronice. în acest caz, suferința
fizică sporește anxietatea.
4. Nu este oare supraîncordarea dvs. o deprindere învățată?
Ați trecut prin multe situații dificile (divorț, decesul partenerului,
probleme de serviciu, probleme financiare etc.). în prezent, motivele
încordării au dispărut, dar aceasta persistă pentru că subiectul s-a
obișnuit să se comporte în acest mod.
5. Poate că nu aveți cunoștințele și deprinderile necesare
pentru a reuși să vă relaxați? în locul deprinderilor de relaxare v-ați
format unele strategii înlocuitoare, cu caracter indirect, cum ar fi:
distragerea (priviți la televizor sau mâncați prea mult), orientarea
spre sarcină (vă faceți „de lucru“, vă implicați în diverse activități),
căutarea unor condiții propice relaxării (faceți o baie fierbinte) sau
evitarea („doresc să fiu singuri4).
Aceste metode pot fi eficiente, dar sunt insuficiente mai ales
în perioadele de stres major. Pentru a scăpa de senzația de neajutorare,
subiectul trebuie să devină capabil să exercite un control direct asupra
tensiunilor fizice și psihice.
6. Utilizați mai curând modul de gândire de tip aristotelian
decât cel galilean?
Conform concepției lui Aristotel, un lucru sau există, sau nu
există. Aplicând acest mod de gândire la situația noastră: subiectul
fie își controlează emoțiile, fie nu. Asemenea subiecți, chiar dacă își
controlează în proporție de 99% trăirile afective, consideră că
procentul de 1% care a rămas reprezintă o lipsă de autocontrol.
Astfel, ei devin descurajați și convinși de faptul că sunt niște persoane
neajutorate.
82
Modul de gândire galilean privește lucrurile mai mult sub
aspect cantitativ. Astfel, subiectul își poate spune ca își controlează
emoțiile în proporție de 10% și se străduiește s-o facă în proporție
de 15%. Este evident că acest mod de gândire are, în cazul nostru,
un aspect mai constructiv.
7. Vă simțiți neajutorați în fața tensiunilor?
Unii oameni sunt convinși de necesitatea de a face ceva pentru
a înlătura supraîncordarea de care suferă, au capacitatea de a o face,
dar, din cauza unei anumite pasivități, nu întreprind nimic. Dacă
însă acești subiecți învață să se relaxeze, ei ajung adesea Ia. o abordare
activă a propriilor trăiri cu caracter negativ.
8. Aveți cumva ceea ce se numește „fobie de relaxare44?
Există indivizi care au o teamă nejustificată de a se relaxa.
Aceștia sunt atât de obișnuiți cu starea de tensiune, încât atunci
când trăiesc o stare de relaxare sunt cuprinși de teama că își vor
pierde identitatea sau autocontrolul. încercând să-și răspundă la
aceste întrebări, subiectul poate deveni conștient de motivele care-1
fac să evite relaxarea.
83
de asemenea și musculatura voluntară (cea care poate fi controlată),
care se contractă. Această încordare musculară care șe produce este
semnul stării de anxietate.. ' • . ,
Există posibilitatea de a vă elibera de această anxietate prin
eliminarea supraîncordării musculare. Aceasta se poate realiza prin
metoda antrenamentului autogen al lui Schultz, prin metoda relaxării
progresive a lui Jacobson sau prin intermediul altor tehnici de relaxare
modeme, care, de regulă, derivă din acestea.
Metoda relaxării progresive diferă de alte metode de relaxare
cu caracter mai global prin aceea că subiectul învață să se relaxeze
pornind, în mod deliberat, de la un nivel ridicat de încordare
musculară. Tehnica implică învățarea unor exerciții alternative de
relaxare și încordare musculară. în felul acesta, subiectul conștienti
zează mai repede ce înseamnă încordarea și relaxarea, precum și
modul în care își trăiește tensiunile. Această conștientizare poate
servi ca punct de plecare pentru utilizarea deliberata a relaxării în
situațiile de viață.
Pe măsură ce subiectul își însușește acest tip de relaxare
musculară, el devine capabil să-și calmeze sistemul neurovegetativ
(în consecință, tensiunea arterială va scădea, bătăile inimii se vor
domoli etc.), înlocuind starea subiectivă de anxietate cu cea de liniște
interioară.
Prezentăm mai jos un model de exercițiu de relaxare adaptat
după Fensterheim și Jean Baer (1977). Facem precizarea că autorii
recomandă pentru prima partea a relaxării ca exercițiile de încordare
musculară să dureze 7 secunde, cu pauze între exerciții de 5 secunde.
în partea a doua a tehnicii de relaxare se acordă câte 15
secunde pentru destinderea fiecărei zone a corpului, iar în ultima
fază se rezervă câte 5 secunde pentru relaxarea fiecărei părți a
corpului. întregul exercițiu trebuie să dureze, în medie, între 20 și
25 de minute.
84
Terapeutul va recurge la următorul text:
„întinderi-vă comod pe saltea sau pe pat. Așezați-vă cât
mai confortabil, cu brațele pe lângă corp, degetele desfăcute. închi
deți ochii. Dacă vă vin în minte gânduri care vă agită, spuneți-vă, în
gând, cu calm, STOP! Alungați gândurile negative și concentra-
ți-vă asupra a ceea ce aveți de făcut.
Prima parte a exercițiului este dedicată încordării unor mușchi.
Trebuie să vă concentrați asupra tensiunii musculare, să simțiți
încordarea și apoi să vă relaxați. începeți cu partea de jos a corpului,
întindeți vârfurile picioarelor încordând degetele, încordați gleznele,
gambele, coapsele, fesele. Concentrați-vă asupra musculaturii
încordate, mențineți încordarea și apoi relaxați-vă.
Simțiți cum tensiunea din. corp dispare. Acum relaxați degetele
de la picioare, labele picioarelor, gambele, coapsele, fesele. Totul
se relaxează. Pe măsură ce musculatura se relaxează, se instalează o
senzație plăcută, de greutate, care cuprinde întreaga musculatură a
picioarelor.
încordați acum musculatura abdominală. Mențineți încor
darea. Concentrați-vă asupra tensiunii. Relaxați apoi musculatura
abdominală, relaxați-o tot mai mult. Lăsați tensiunea și încordarea
să iasă din corp. Relaxați tot mai mult musculatura abdominală în
profunzime. încordați acum musculatura spatelui, care parcă se
arcuiește ușor. Mențineți încordarea, concentrați-vă asupra ei și apoi
relaxați mușchii spatelui. Relaxați-i cât mai mult, până aveți impresia
că spatele dumneavoastră se contopește cu canapeaua sau cu salteaua
pe care stați întins.
Vă concentrați acum asupra mușchilor toracelui. Inspirați
profund și țineți-vă respirația. în timp ce mențineți aerul în plămâni,
vă concentrați energia asupra musculaturii toracelui. Expirați apoi
lent și prelungit și relaxați toracele. Atunci când expirația se încheie,
va simțiți calm, destins și liniștit, ca atunci când vă pregătiți să
adormiri. Relaxați tot mai mult mușchii toracelui.
85
Concentrați-vă din nou asupra fiecărei zone menționate:
abdomenul este relaxat, spatele este relaxat, contopit cu salteaua,
pieptul este relaxat. Respirația este calmă, liniștită, odihnitoare.
Acum vă concentrați asupra musculaturii brațelor și umerilor.
Strângeți pe rând fiecare pumn, încordați antebrațele, brațele, umerii.
Mențineți-vă încordarea, mențineți-o cât mai mult și apoi relaxa-
ți-vă. Brațele se destind, degetele se desfac, simțiți cum tensiunea
iese din corp. Relaxați degetele, antebrațele, brațele, umerii. Simțiți
brațele grele, foarte grele, cuprinse de o greutate plăcută. Brațele
sunt tot mai relaxate, din ce în ce mai relaxate.
încordați mușchii cefei și gâtului, arcuind ușor gâtul. Simțiți
tensiunea și încordarea din zona gâtului și cefei. Mențineți încordarea
și apoi relaxați gâtul și ceafa. Gâtul este atât de relaxat încât capul
parca se cufundă în perna pe care se sprijină.
Acum vă concentrați asupra mușchilor feței. încordați mușchii
frunții (încruntați-vă), strângeți pleoapele. încordați musculatura
nasului. Mențineți încordarea, concentrați-vă asupra ei și apoi relaxați
musculatura părții superioare a feței. Relaxați fruntea, sprâncenele,
pleoapele, nasul. Ochii se relaxează tot mai mult, pleoapele devin
grele, tot mai grele, ca atunci când vă pregătiți de somn. Vă cuprinde
o senzație plăcută de somnolență, dar încă nu adormiți. Mențineți
trupul relaxat și mintea activă și trează. încordați apoi musculatura
obrajilor, maxilarele, limba, strângeți dinții. Mențineți maxilarele
încordate. Apăsați pe limbă cu dinții din față. încordați cât mai
puternic obrajii, maxilarele, limba, bărbia și apoi relaxați-le cât mai
mult. Relaxați obrajii, maxilarele, limba, bărbia. Dinții se depărtează
ușor. Maxilarele sunt tot mai relaxate. Bărbia și limba sunt foarte
relaxate, tot mai relaxate. întreaga musculatură a feței este relaxată,
destinsă, liniștită.
Acum, în partea a doua a exercițiului, căutați să verificați cât
de relaxate sunt părțile corpului dvs. Chiar dacă le simțiți relaxate,
căutați să le relaxați și mai mult.
86
Dacă vă vin în minte alte gânduri, le spuneți STOP! și
continuați să vă concentrați asupra a ceea ce faceți.
întrebați-vă: mai există oare vreo tensiune în labele picioarelor,
în gambe, coapse sau fese? Dacă există, identificați-o și relaxați
zona. Lăsați tensiunea să se ducă. Chiar dacă musculatura respectivă
este relaxată, relaxați-o și mai mult, tot mai mult.
Vă întrebați în continuare: mai există oare vreo tensiune în
zona abdomenului, spatelui sau pieptului? Dacă da, îndepărtați acea
tensiune expirând ușor și calm, așa cum faceți când vă pregătiți de
culcare.
Vă întrebați: mai există vreo tensiune în degetele mele, în
brațe sau în umeri? Dacă da, înlăturați-o lăsând brațele să devină
din ce în ce mai grele, tot mai grele, de parcă s-ar confunda cu
salteaua.
Vă întrebați: mai există vreo încordare în zona cefei și gâtului?
Dacă da, înlăturați-o lăsând capul să cadă greu, cufundându-se în
pernă.
Vă întrebați: mai există vreo tensiune în zona feței, obrajilor,
maxilarelor, frunții? Dacă da, lăsați tensiunea și încordarea să pără
sească zona respectivă și relaxați tot mai mult mușchii feței.
Corpul dvs. este perfect relaxat și liniștit. Imaginați-vă acum
o scenă plăcută, relativ neutră, fără o încărcătură emoțională
deosebită. Imaginați-vă de pildă, că sunteți la mare, pe plajă, că vă
plimbați pe o pajiște însorită etc.
Dacă aveți dificultăți să vă imaginați acele lucruri, repe-
tați-vă în gând, de mai multe ori, cuvântul calm.
Dacă mintea tinde să vagabondeze, o aduceți înapoi la scena
plăcută sau la cuvântul calm. în timp ce mențineți pe ecranul mental
imaginea plăcută, relaxați tot mai mult mușchii degetelor și labele
picioarelor, mușchii gleznelor, gambelor, coapselor, feselor.
Con centrați-vă pasiv asupra imaginii plăcute sau asupra
cuvântului calm și relaxați musculatura abdominală, spatele, toracele.
87
Spatele este atât de relaxat încât se confundă cu salteaua. Respirația
este calmă, relaxată. Vă simțiți tot mai calm și mai confortabil.
Imaginându-vă în continuare scena plăcută sau cuvântul calm,
relaxați degetele de la mâini, palmele,’ antebrațele, brațele, umerii,
gâtul și ceafa. Vă simțiți tot mai calm și mai liniștit: Capul se cufundă
plăcut în pernă.
Continuați să vizualizați scena plăcută sau să vă concentrați
asupra cuvântului calm; în timpul acesta relaxați fruntea, sprâncenele,
pleoapele. Pleoapele devin grele, tot mai grele, ochii se odihnesc
tot mai mult.
Relaxați nasul, obrajii, maxilarele, musculatura gurii, limba,
bărbia.
Musculatura feței este complet relaxată și liniștită.
Continuând să vă concentrați asupra scenei plăcute sau asupra
cuvântului calm, mai treceți o dată în revistă întreaga musculatură a
corpului și dacă mai identificați o urmă de tensiune, îndepărtați-o
treptat, relaxând și mai mult întregul corp.
Lăsați-vă purtat de senzația plăcută de calm, și relaxare,
întregul corp este calm și relaxat, calm și relaxat, calm și relaxat.
Acum voi număra de la 3 la 1 și când voi ajunge cu
numărătoarea la 1, veți deschide ochii și vă veți ridica odihnit, vioi
și alert. 3... 2... 1. Reveniți la starea normală! Vă simțiți odihnit,
vioi și alert/6
perfect
25
foarte
50
așa
75
foarte
1
încordare
relaxat relaxat și așa încordat totală
88
Când subiectul își însușește bine tehnica, scorurile sale vor
tinde să se plaseze între 25 și 0 puncte.
Un element important al acestui tip de antrenament îl repre
zintă posibilitatea de a transfera deprinderile de relaxare în viața de
zi cu zi. Pentru a realiza mai eficient acest lucru, cei doi autori
recomandă următorul exercițiu de relaxare (Fensterheim și Jean Baer,
1977): „Inspirați profund și țineți-vă respirația timp de aproximativ
7 secunde. (Se poate pomi eventual de la 2—3 secunde.) Expirați
apoi lent și prelungit. Pe măsură ce expirați, vă reamintiți de scena
plăcută și relaxați progresiv întregul corp.“
Practicați acest exercițiu din oră în oră (el durează aproximativ
10 secunde).
O dată exercițiul învățat, utilizați-1 atunci, când detectați cel
mai mic semn de tensiune sau când vă cuprinde o stare de teamă.
Prezentare de caz
Mariana, secretara unui patron de firmă, se simțea îngrozitor
ori de câte ori șeful se uita peste umărul ei atunci când lucra la
calculator. Ea l-a rugat de mai multe ori să nu mai procedeze așa,
dar el i-a răspuns că este patron și face ce vrea. Când se petrecea
acest lucru, fetei i se încordau ceafa, gâtul, umerii și stomacul.
După două săptămâni de exerciții de relaxare realizate în
cabinetul de psihoterapie și acasă, Mariana a fost capabilă să-și
relaxeze musculatura și în timp ce lucra, iar teama ei de patron a
dispărut.
89
Aceste fantasme îi bântuie însă pe unii subiecți și atunci când
nu se află în lift, pe balcon sau în avion, ele reprezentând fenomene
specifice anxietății anticipatorii. . . '
Persoanele care suferă de anxietate anticipatorie devin
hipervigilente, sunt atente Ia orice amănunt legat de obiectul temerilor
lor (de pildă, detectează în ziare toate informațiile referitoare la
avioanele care s-au prăbușit), reținând detalii pe care alți oameni
nici nu le observă. Astfel, dacă soțul îi spune soției că sunt invitați la
masă de familia lonescu, soția, cu teamă de ascensor, își face imediat
probleme la gândul că familia respectivă locuiește la etajul 10.
O altă caracteristică a acestor subiecți constă în faptul că ei
își construiesc reacțiile de teamă înainte de a se afla în situația propriu-
zisa. Teama de a zbura cu avionul se poate declanșa cu câteva luni
înainte de călătoria propriu-zisă, încă de când persoana a primit
invitația de a face o călătorie îndepărtată, subiectul derulând în minte
fel de fel de scene groaznice legate de dezastrele care s-ar putea
produce. Cu cât se apropie mai mult evenimentul, cu atât teama
devine mai puternică.
Subiecții cu anxietate anticipatorie nu fac altceva decât să
repete mental și să fixeze reacția de tip fobie. Astfel, dacă cineva se
teme de interviul pentru ocuparea unui Ioc de muncă, persoana începe
să-și imagineze cu câteva zile înainte că va fi supraîncordată în
timpul interviului, că va spune ce nu trebuie sau că se va bloca și nu
va reuși să scoată un cuvânt. Pentru că subiectul repetă în gând
secvența negativă de comportament, el reușește să se comporte ex
act în modul pe care l-a exersat în imaginație, adică ineficient, făcând
acel lucru pentru care s-a antrenat.
Gândurile negative cu caracter anticipator tind să capete un
fel de independență, parcă separându-se chiar de reacția de teamă.
Acest fenomen are drept rezultat faptul că și în cazul dispariției
reacției de teamă, anxietatea anticipatorie se menține și conduce
subiectul la evitarea situației anxiogene. Astfel, Laura se teme că va
90
suferi un atac de panică atunci când merge cu metroul. Dacă ajunge
în situația să meargă cu metroul, ea se simte normal. Cu toate acestea,
anxietatea ei anticipatorie este atât de intensă încât rareori călătorește
cu acest mijloc de transport.
Dacă subiectul își poate controla gândurile și imaginile, anxie
tatea lui anticipatorie va descrește simțitor și acesta va fi capabil să
facă față mai bine situațiilor care îl sperie. Acest lucru se poate
realiza prin trei metode (Fensterheim și Jean Baer, 1977):
I — Oprirea gândurilor.
II — Comutarea gândurilor.
III — Repetarea mentală încununată de succes.
Z Oprirea gândurilor
Gândurile specifice anxietății anticipatorii sunt deosebit de
persistente, detașate parcă de situația însăși și se caracterizează prin-
tr-o creativitate deosebită, desigur, în sens negativ, ele fiind capabile
să creeze o adevărată profeție autoîmplinită.
în cazul în care subiectul își spune mereu: „dacă voi zbura cu
avionul voi face o criză de isterie în timpul zborului", acest lucru
chiar se poate întâmpla.
Pentru a sparge acest cerc vicios, subiectul trebuie să fie capa
bil să oprească fluxul gândurilor sale. Iată câteva exerciții de oprire
a gândurilor.
Obiectiv: Destructurarea deprinderii de a genera gânduri
anticipative producătoare de teamă.
Etapa I
Așezați-vă confortabil într-un fotoliu și închideți ochii. Evocați
în minte unul din gândurile pe care doriți să Ie controlați. Ma
rea majoritate a oamenilor au nenumărate gânduri anticipative.
Opriți-vă doar la unul din ele. Faceți ca respectivul gând să prindă
contur. Aceasta reprezintă deja o formă de autocontrol.
91
Etapa a 2-a
îndată ce gândul apare (sub formă de imagine sau formulă
verbală), opriți-1 administrându-vă autocomandaGTOP!
Pronunțați-apoi mental cuvântul calm; relaxați în mod
deliberat musculatura întregului corp și îndreptați-vă atenția spre
ceva plăcut.
Comanda mentală trebuie să fie autoadministrată pe un ton
ferm. Ea devine eficientă atunci când se produce cu adevărat oprirea
gândului negativ asupra căruia se lucrează. Pentru a spori efectul,
comanda respectivă poate fi însoțită de lovirea ușoară a mesei sau a
unei zone a corpului.
Subiectul își poate reprezenta mental cuvântai STOP scris cu
litere roșii sau un polițist care ridică bastonul.
Etapa a 3-a
Realizați mai multe ședințe de autocontrol, în cadrul cărora
reprezentați mental de 5 ori secvența: Gând negativ — Stop — Relaxare
musculară — Gânduri pozitive alternative.
Acest procedeu durează între 30 de secunde și un minut.
Numărul de ședințe necesar depinde de intensitatea anxietății
anticipatorii. Unele persoane pot învăța să-și controleze gândurile
doar într-o singură ședință, în timp ce altele au nevoie de săptămâni
pentru a atinge acest obiectiv.
Etapa a 4-a
Subiectul trebuie să utilizeze metoda în situațiile de viață ori
de câte ori apare anxietatea anticipatorie.
Pentru ca metoda să dea rezultate, este necesară respectarea
două reguli:
— regula „de îndată ce“ și regula „de fiecare dată“. Astfel, de
îndată ce apare un gând negativ care tinde să declanșeze
anxietatea anticipatorie, subiectul trebuie să pună în aplicare
92
secvența: Stop -Calm - Relaxare — Gânduri agreabile. Dacă
se oferă gândului negativ șansa să câștige teren, acesta va fi
mult mai dificil de controlat.
De fiecare dată, fără excepție, când se ivește un gând negativ,
acesta trebuie oprit.
ZZ Comutarea gândurilor
Atunci când gândim ne imaginăm, visăm cu ochii deschiși,
ne autoadministrăm adesea, instrucțiuni care ne determină să reacți
onăm într-o manieră fobică și acest mod de a reacționa se transformă
în deprindere. Pentru a scăpa de o deprindere, trebuie să formăm o
„contradeprindere“ mai puternică.
în cazul comutării, „contradeprinderea46 constă în aceea că
subiectul se autoprogramează să nu se mai teamă, declanșând o serie
de gânduri contrare, care trebuie întărite atât de mult încât ajung să
sufoce sau sa înlocuiască gândurile negative inițiale.
Prezentăm mai jos un exercițiu conceput de psihologul
american Lloyd E. Homme (1973).
Obiectiv: înlocuirea autocomenzilor care produc teama cu
autocomenzi care declanșează comportamentul eficient și adaptativ.
1. Evocați o situație anxiogenă, împreună cu anxietatea
anticipatorie care o însoțește.
Elaborați o listă de instrucțiuni pe care vi le autoadministrați
(atât pe cele mărunte, referitoare la detalii, cât și pe cele mari, care
vă copleșesc).
Iată, de pilda, autocomenzile pe care și le administrează un
subiect care se teme să meargă cu ascensorul.
® De îndată ce intru într-un bloc voi începe să mă gândesc la
lucrurile îngrozitoare care mi se pot întâmpla în lift.
® Când intru. în clădire, mă uit dacă sunt alți oameni care să
urce împreună cu mine.
® Voi începe să mă gândesc ce se va întâmpla dacă liftul se
va opri între etaje și nu voi putea ieși.
93
® în lift, voi sta într-un colț, voi încorda mușchii și voi începe
să mă gândesc Ia toate lucrurile rele care se pot întâmpla.
• Voi fi atent la orice'sunet sau vibrație și ma voi gândi că
acestea sunt semne că ceva nu este în regulă.
2. Pentru fiecare din aceste comenzi elaborați o listă
alternativă de instrucțiuni care sa vă ajute sa faceți față situației,
după modelul:
• De îndată ce intru în clădire, dacă încep să mă gândesc Ia
lucrurile îngrozitoare care se pot întâmpla, îmi voi spune că
există o probabilitate foarte mică să se întâmple ceva rău.
• Dacă mă surprind uitându-mă după alți oameni care să se
urce cu mine în lift, îmi voi spune în gând ca nu are nici o
importanță dacă mai sunt și alți oameni în lift sau nu.
• îmi voi spune că nu există riscuri reale să se întâmple vreo
catastrofă.
• Când mă voi afla în lift, voi relaxa în mod deliberat
musculatura și mă voi gândi la ceva plăcut.
• în cazul în care aud un sunet neobișnuit, îmi voi spune că,
dacă s-a produs vreo defecțiune, probabil este ceva lipsit de
importanță.
3. Notați noile comenzi elaborate pe o cartelă pe care fie că o
purtați asupra dvs., fie o plasați într-un loc vizibil: lângă telefon, pe
noptieră etc.
4. Alegeți o serie de acțiuni familiare, pe care le faceți în
fiecare zi: băutul cafelei, schimbarea canalelor la televizor, pieptă
natul, spălatul pe mâini, utilizarea telefonului etc. înaintea fiecăreia
dintre aceste acțiuni uzuale recitiți instrucțiunile, repetați-le în gând
și apoi realizați acțiunea respectivă.
Se poate proceda și altfel: pronunțați noile instrucțiuni înainte
de a face ceva care vă place (de pildă, înainte să mâncați o prăjitură
sau să beți ceva),
5. Atunci când vă aflați într-o situație de viață care vă pro
duce teamă, repetați-va în gând instrucțiunile elaborate și căutați să
le urmați. în câteva săptămâni, gândurile negative vor dispărea și
anxietatea anticipatorie va scădea.
94
6. După ce ați utilizat un anumit timp autocomenzile cu
caracter reglator, puteți elabora și alte formule mai bune. Cu toate
acestea, instrucțiunile nu trebuie schimbate prea des până hu
dobândiți suficientă practică în aplicarea tehnicii respective.
96
Prezentare de caz
Gabriel, un avocat de 35 de ani, a renunțat la munca de ju-
rist-consult la o întreprindere și s-a angajat la o firmă unde trebuia
să pledeze frecvent în instanță. Gabriel era nervos, iritat și se gândea
tot timpul că se va bâlbâi și va face o impresie proastă în instanță. El
se imagina permanent pe sine privind la judecător și Ia completul de
judecată și fiind atât de emoționat încât nu știa ce să spună și ce să
facă cu mâinile. EI își închipuia frecvent și scena în care interoga un
martor și nu găsea un anumit document, ceea ce îl făcea să pară
ridicol. în mod obiectiv, Gabriel nu avea nici un motiv să-și imagineze
că „dezastrele44 respective se vor produce cu adevărat, pentru că el
mai participase la procese și în numele întreprinderii la care lucrase
înainte și, în afară de o anxietate ușoară, totul mersese cât se poate
de bine.
Încă de la începutul terapiei, Gabriel a fost solicitat să asiste
la unele procese și să acorde o atenție speciala acelor avocați al
căror stil semăna cu al său și pe care îi admira. Astfel, el și-a ales un
anumit avocat drept model și a repetat mental scene de tipul următor:
• Modelul se ridică și se adresează judecătorului. El își
imaginează că modelul este încordat și își spune cu voce tare: „Mă
simt foarte încordat, dar mă voi relaxa44. în continuare, Gabriel își
imaginează că subiectul-model devine foarte destins și se adresează
judecătorului exact în modul în care ar dori el să o facă.
• Gabriel vizualizează modelul adresându-se completului de
judecată; acesta se bâlbâie și pare blocat. Apoi el își imaginează că
subiectul-model își spune cu voce tare: „Simt că mă blochezi Mă
voi relaxa imediat’44. In continuare este vizualizat modelul care se
relaxează și vorbește fluent și nuanțat, știind cu precizie ce are: de
spus.
Printre ultimele scene imaginate de pacient se numără și aceea
în care modelul său nu mai are nici o problemă, vorbind total degajat,
fără nici un fel de teamă.
97
Dacă pacientul nu știe cu care exercițiu ar trebui să înceapă
antrenamentul de autocontrol al anxietății (oprirea gândurilor, comu
tarea gândurilor sau antrenamentul mental) și nu este în legătură cu
un psihoterapeut calificat, i se recomandă să utilizeze toate trei
metodele, începând cu cea care i se pare mai accesibilă.
98
Desensibilizarea sistematică (Wolpe, 1973)5
99
c) Alcătuiți o listă ierarhică a situațiilor anxiogene. în constru
irea ierarhiilor este bine să cunoaștem cât mai precis inten
sitatea anxietății pe care o produce o anumită situație. Pentru
a realiza aceasta, terapeuții comportamentali ști propun
utilizarea unei scale de Ia 0 la 100, unde 0 înseamnă că situația
nu produce nici un fel de anxietate, iar 100 înseamnă anxietate
maximă (aproape reacție de teroare).
Lista trebuie să cuprindă între 12 și 30 situații anxiogene.
Acestea sunt situații în care subiectul s-a aflat, poate să se afle sau se
teme că s-ar putea afla.
Așa cum am mai subliniat, situațiile trebuie ierarhizate: de la
cea mai puțin anxiogenă până Ia cea mai anxiogenă.
Spre exemplificare, prezentăm un model de ierarhie realizat
în cazul unui subiect cu teamă de înălțime:
100
(prietenul ei sau un individ învestit cu autoritate cum ar fi un polițist),
îi este mai puțin frică. Teama ei este mai accentuată atunci când
trebuie să utilizeze lifturi vechi, care scârțâie și merg încet.
101
starea de calm, subiectul poate să iasă din situație. Exercițiu trebuie
repetat de mai multe ori (de exemplu, subiectul trebuie să urce de
câteva ori cu liftul până la etajul 10).
Se poate exersa comasat (mai multe repetări una după alta)
sau eșalonat, pe parcursul unei zile. Este indicat să se lucreze zilnic
sau, eventual, o zi da și una nu.
Exercițiul se repetă până când subiectul se simte liniștit, eli
berat de orice anxietate atunci când îndeplinește acțiunea respectivă,
după care se poate aborda următorul item din cadrul ierarhiei. în
cazul în care a trecut un timp îndelungat în care subiectul nu a mai
exersat sau dacă au apărut factori exteriori care îl fac să se simtă mai
rău, este indicată reluarea unor exerciții din ierarhia de situații
anxiogene.
Elena, o femeie de 37 de ani, mamă a doi copii, locuiește
în cartierul Militari și lucrează ca asistentă medicală la Spitalul
„Dr. Obregia". Ea nu poate ajunge la serviciu decât cu metroul, de
care îi este foarte teamă.
Exercițiile de desensibilizare au constat în următoarele:
•să coboare până în stația de metrou, să se relaxeze și să
rămână acolo timp de 10 minute;
• să meargă cu metroul o stație împreună cu fiica ei mai mare;
•să meargă cu metroul trei stații, fiica ei mai mare călătorind
în vagonul alăturat;
• să meargă singură cu metroul o stație dus și una întors;
• să meargă singură cu metroul 4 stații dus și întors;
• să meargă singură cu metroul până la stația „Piața Unirii' ‘
și să se întoarcă cu autobuzul 336 de la stația „Piața
Universității";
• să meargă până la spital, schimbând două metrouri.
Psihoterapia a durat trei luni.
102
Desensibilizarea m plan imaginar
Studiile clinice au arătat că desensibilizarea dă rezultate pozi
tive și atunci când se realizează în plan mental. Subiectului i se cere
să-și imagineze că se află în situația anxiogenă și că reușește s-o
depășească relaxându-se cât mai mult.
Pentru ca această tehnică să dea rezultate, pacientul trebuie
să stăpânească foarte bine tehnica de relaxare, să fie capabil să-și
imagineze anumite situații anxiogene, să se transpună în ele, să
trăiască starea afectivă respectivă și să fie capabil să recunoască
modificările produse în trăirea anxietății atât în plan psihic, cât și în
plan somatic. Persoanele care nu au imaginație nu pot realiza desensi
bilizarea în plan mental. Aceste exerciții se desfășoară în cabinetul
de psihoterapie. într-o primă etapă, subiectul învață o tehnică de
relaxare (antrenamentul autogen al lui Schultz, relaxarea progresivă
a lui Jacobson sau orice altă tehnică derivată din acestea).
După ce pacientul își însușește tehnica de relaxare, se trece
la desensibilizarea sistematică. Subiectului aflat în stare de relaxare
i se citește primul item (prima situație) din cadrul ierarhiei anterior
elaborate și i se cere să-și imagineze respectiva situație. Dacă acesta
a reușit să realizeze reprezentarea clară, i se cere să semnalizeze
prin ridicarea degetului. Apoi subiectul este solicitat să mențină repre
zentarea respectivă timp de câteva secunde și să semnalizeze dacă a
apărut starea de teamă. După aceea se sugerează reprezentarea unei
scene agreabile, concentrarea pe cuvântul calm și se dau comenzi
pentru aprofundarea stării de relaxare. Dacă subiectul s-a relaxat
foarte bine, se repetă scena producătoare de anxietate.
Abia atunci când subiectul își poate reprezenta mental situația
care îl sperie de doua ori la rând, fără să mai trăiască starea de
anxietate, se poate trece la următorul item din cadrul ierarhiei.
Prezentăm în continuare un model de desensibilizare
sistematică în plan imaginativ, model care poate fi aplicat și de
către subiect doar după 2—3 ședințe în care a lucrat cu un psihote-
rapeut calificat:
103
„Luați o poziție comodă, culcat pe spate sau în fotoliu, cu
capul sprijinit și brațele sprijinite pe brațele fotoliului. Camera trebuie
să fie liniștită, cu lumină nu prea puternică și temperatură potrivită.
Trebuie să aveți asupra dvs. lista pe care ați notat situațiile
anxiogene, în ordine crescătoare.
închideți ochii și relaxați-vă cât mai bine.
Imaginați-vă prima situație, cea care vă sperie cel mai puțin.
La cel mai mic semn de supraîncordare, alungați scena din minte și
relaxați-vă. Continuați relaxarea până când vă simțiți cât se poate
de destins.
Repetați apoi scena în care este evocată situația care vă sperie.
La un moment dat veți putea vizualiza situația respectivă timp de
5—10 secunde, fără ca acest lucru să vă mai tulbure. Când ați ajuns
la acest punct, întrerupeți concentrarea și relaxați-vă. Dacă ați obținut
această stare (absența reacției de teamă la evocarea situației
anxiogene) cel puțin de două ori. la rând, înseamnă că stăpâniți situația
respectivă și puteți trece la următoarea situație din cadrul ierarhiei
gradate pe care singur ați elaborat-o.
Iată câteva indicații pentru ca psihoterapia să fie încununată
de succes.
a) O ședință de desensibilizare sistematică trebuie să dureze
aproximativ o jumătate de oră, incluzând și relaxarea; dacă
rămâne un timp mai îndelungat în această situație, subiectul
riscă să adoarmă.
b) Este indicat să se lucreze de 2—3 ori pe săptămână.
c) înainte de fiecare nouă ședință de terapie este recomandabil
ca subiectul să-și imagineze, pentru câteva secunde, situația
anterioară, pe care o stăpânește deja.
d) Situația anxiogenă trebuie reprezentată exact așa cum a
fost ea descrisă inițial de subiect în momentul stabilirii listei
ierarhiilor; nu trebuie modificat nimic în timpul exercițiului
de relaxare, indiferent cât de interesantă este ideea care îi
vine subiectului. Daca totuși ar trebui să modifice ceva, este
104
indicat să oprească exercițiul de relaxare și să regândească
ierarhia de situații anxiogene.
Dacă după un număr mai mare de repetări (10—20) anxietatea
și tensiunea psihică evocată de o anumită situație nu scad, subiectul
trebuie să ia în considerare următoarele aspecte:
• Oare este el suficient de relaxat între secvențele de imaginare
dirijată? Dacă nu, sunt necesare exerciții suplimentare de
relaxare.
• Oare a fost eliminată întreaga tensiune psihică ce însoțea
evocarea situației anterioare? Dacă nu, se recomandă subiec
tului să mai exerseze de câteva ori scena anterioară, înainte
de a trece la situația care provoacă o teamă mai mare.
•Oare nu există o distanță prea mare între cele două situații
anxiogene din ierarhia făcută? în acest caz, este necesară
revizuirea ierarhiei gradate și introducerea unor situații anxio
gene intermediare.
Dacă rezolvarea problemelor de mai sus nu atrage după sine
scăderea anxietății, probabil că subiectul a formulat greșit situația
respectivă și în acest caz ar fi indicata o discuție cu un psihoterapeut
calificat.
106
sau cu depresie majora - este necesar un număr mai mare de ședințe,
precum și tratament psihiatric adecvat.
După remiterea simptomelor se încheie terapia prin interme
diul ședințelor săptămânale, pacienții fiind invitați să se prezinte la
control de 2-3 ori la interval de 5—6 luni.
107
2.4. Trasarea unor noi sarcini pentru acasă:
— notarea unor noi sarcini pentru acasă;
— expunerea cu renunțarea la comportamentele de asigurare.
3. Solicitarea unor feedback-uri legate de modul de îndeplinire
a temelor pentru acasă.
4. Implementarea în practică a unor strategii specifice terapiei
cognitiv-comportamentale. -
5. Trasarea efectivă a noilor teme pentru acasă.
6. Rezumatul ședinței de psihoterapie și obținerea unor feed
back-uri de la pacient.
108
Obiectivele vagi, cum ar fi: „Aș dori să mă simt mai bine";
„Aș dori să am relații mai bune cu ceilalți" etc. trebuie operaționali-
zate, în sensul că i se adresează pacientului întrebări de genul: „Ce
înțelegi prin a te simți bine?". Urmează apoi concretizarea obiecti
velor, ceea ce presupune transformarea lor în elemente observabile
și măsurabile.
întrebările adresate subiectului pot îmbrăca forma următoare:
„Ce vei putea face atunci când vei avea relații mai bune cu ceilalți
și nu poți face acum?"
Rezultatele mai slabe în urma terapiei cognitiv-comporta-
mentale pot avea următoarele explicații:
— definirea insuficient de riguroasă a obiectivelor terapiei;
— dezacordul dintre terapeut și client referitoare la expectațiile
acestuia din urmă față de terapie;
— insuficienta focalizare a demersului terapeutic;
— beneficiile secundare și evitarea cognitiv și afectivă.
109
Prezentăm, în cele ce urmează, câteva exemple de întrebări
mai generale (Wells, 1999):
„Când te-ai simțit ultima dată speriat?64
„Ce simptome au apărut?66
„Ce gânduri ți-au trecut prin minte?66
„Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla?66
întrebări cu caracter- specific:
„Dacă nu ai fi făcut aceasta (comportamentul de asigurare),
care ar fi fost cel mai rău lucru care s-ar fi putut întâmpla?66
„Ce ar însemna pentru tine dacă dezastrul se va produce?66
„Cum va fi atunci când îți vei pierde controlul?66
în cursul dialogului terapeutul trebuie să parafrazeze din când
în când afirmațiile subiectului, pentru a menține continuitatea aces
tuia și pentru a se asigura că a înțeles bine despre ce este vorba.
Prezentăm un fragment din cadrul dialogului terapeutic
realizat cu Elena, o tânără de 26 de ani, absolventă a unei facultăți
de drept și care suferă de fobie socială.
Terapeutul-, îți amintești cea mai recentă situație când ai simțit
anxietate într-o situație socială?
Elena: Da, ieri când a trebuit să merg în oraș să-mi cumpăr o
rochie.
T: Cum te-ai simțit?
E: încordată, nervoasă și speriată că va trebui să merg singură.
T: Faptul că trebuia să mergi singură pare să fie problema,
nu-i așa? Ce este rău în asta?
E: Nu este în regulă să mergi singură.
T: Ce înțelegi prin asta?
E: Majoritatea oamenilor care merg la târguieli sunt însoțiți
de cineva.
T: Care ar fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla dacă
vei merge singură?
E: Ceilalți vor observa și vor crede că este ceva în neregulă
cu mine.
110
T: Și dacă ceilalți vor observa, ce va fi?
E: Mă voi simți jenată și intimidată.
T: Și ce e rău în asta?
E: Nu înțeleg ce vreți să spuneți, dar mă voi simți rău.
T: Ce s-a întâmplat până la urmă atunci când ai fost la
cumpărături?
E: De fapt n-am cumpărat nimic.
T: Cum așa?
E'. M-arn învârtit prin magazine, dar nu am încercat nici o
rochie.
T: Ce s-ar fi întâmplat dacă ai fi încercat vreuna?
E: De fapt nu s-ar fi întâmplat nimic.
T: Nu pari prea convinsă de acest lucru. Care ar fi fost cel mai
rău lucru care s-ar fi putut întâmpla?
E\ Aș fi făcut un atac de panică și m-aș fi dat în spectacol.
111
Terapeutul'. Ce gânduri îți vin în minte atunci când te simți
astfel?
E: Nu știu dacă e vorba de gânduri, este doar o stare,
T\ De ce ești conștientă atunci când te simți stingherită? Este
vorba de o trăire?
E\ Mi se golește mintea și nu știu ce să spun.
T: Care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla dacă
nu ai nimic de spus și simți ca mintea ți se golește?
E: Ceilalți vor crede că este ceva în neregulă cu mine.
T: Care este cel mai rău lucru pe care l-ar putea gândi ei?
E: Vor crede că sunt proastă și plicticoasă (gând negativ
automat primar).
Tt Atunci când te afli în grup îți dai seama de faptul că gândești
astfel?
E: Aceasta este teama mea cea mai mare.
112
T: Ce ai simțit atunci? (terapeutul îl ajută pe pacient să conști
entizeze stările afective).
A: M-am simțit îngrozitor. Am simțit o slăbiciune în picioare
și o senzație de pierdere a echilibrului.
T: Ce gânduri ti-au venit în minte când te-ai simțit astfel?
A: M-am gândit că n-aș vrea să merg la plimbare (gânduri
automate secundare).
T: Ți-a fost teamă ca se va întâmpla ceva rău dacă vei ieși
din casă în starea asta?
A: Adesea mă simt așa. Nu aș mai dori niciodată să mă simt
astfel.
T; Trebuie să fie foarte neplăcut. Ai ieșit până la urmă în
oraș?
A: Am condus mașina până la Universitate, în centru, și atunci
am făcut criza.
Tt Ce ți s-a întâmplat de fapt?
A: Am simțit o senzație de slăbiciune, am transpirat și au
început să-mi tremure picioarele.
Tt Când te-ai simțit astfel ce gânduri ți-au trecut prin minte?
A: Că vreau sa mă urc în mașină, și să mă întorc acasă (gând
automat secundar).
T: Atunci când au apărut simptomele te-ai gândit că s-ar putea
întâmpla ceva rău?
A\ Mi-am spus că nu mă voi putea tine pe picioare și voi
leșina (gând negativ primar).
T: Cât de mult ai crezut în acest gând atunci?
® Comutare emoțională
Terapeutul va observa cu atenție comportamentul nonverbal
al clientului pentru a detecta orice modificare a stării Iui afective.
Modificările emoționale se pot manifesta în timpul discuțiilor cu
113
privire Ia simptome și stări, cât și în timpul experimentelor de
expunere sau de provocare deliberată a simptomelor.
Pornind de la evidențierea acestor modificări în plan afectiv,
terapeutul va conduce discuția de asemenea manieră încât să
evidențieze gândurile negative automate. Din păcate, mulți pacienți
au tendința să dirijeze conversația în așa fel încât să nu fie abordate
aspecte anxiogene. Acest fenomen este denumit în literatura de
specialitate evitare cognitiv-afectivă (Wells, 1999) și se manifestă,
de regulă, în același timp cu tendința pacientului de a prezenta situația
cu foarte multe detalii, tendință combinată cu un fel de incapacitate
de a răspunde clar la întrebările terapeutului.
115
în cele ce urmează prezentăm un model de dialog terapeutic
realizat cu o pacientă agorafobică în timpul unei sarcini de expunere
pentru a identifica gândurile negative automate.
Maria, o studentă în vârstă de 20 de ani, suferind de agora
fobie, nu reușește să identifice în cabinetul de terapie gândurile care
îi vin în minte atunci când se simte speriată.
în această situație, terapeutul se decide să o expună în plan
real la o situație anxiogenă.
Terapeutul'. Te-aș ruga să te plimbi singură prin acest magazin
timp de cinci minute și apoi să te întorci la mine și să-mi spui ce ai
simțit.
Maria'. Mă simt deja foarte înspăimântată. Nu cred că voi fi
în stare să fac ceea ce-mi cereți.
T\ Cum se manifestă teama ta?
M\ Simt că nu mai am aer și că îmi tremură picioarele.
T: Ce gânduri îți trec prin minte?
M\ Nu-mi trece nici un gând. Mi-e frică și atât.
T: Poți totuși să te plimbi puțin singură?
Am să încerc.
T. Ce simți acum?
M: Sunt foarte nervoasă și încordată: Mă simt tare rău.
T. Crezi că se va întâmpla ceva rău dacă simptomele se vor
agrava?
M: Mi se pare că sunt caraghioasă pentru că mă simt astfel.
T\ Atunci când afirmi că te simți caraghioasă vrei să spui că
vei apărea drept caraghioasă în ochii celorlalți?
M: Ceilalți își vor da seama ca este ceva în neregulă cu mine.
T: Care ar fi cel mai rău lucru pe care l-ar putea observa?
M: Ei ar putea remarca faptul că merg într-un mod curios.
T: Ce înseamnă pentru tine faptul că mergi într-un fel curios?
M'. Ei bine, ceilalți ar putea remarca faptul că mă împiedic și
ar crede că sunt beată sau drogată.
116
Ti Cu alte cuvinte, unul dintre gândurile care te sperie ar fi că
vei merge într-un fel ciudat și oamenii vor crede că ești beată sau
drogată. Cât de mult crezi că acest lucru s-ar putea întâmpla chiar
acum?
Mi După modul în care mă simt, cred că ar fi posibil să se
întâmple.
Ti Apreciază pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crezi că
lucrul de care te temi se va întâmpla chiar acum.
Mi Cred în proporție de 80%.
: T: Bine. Plimbă-te acum singură și să vedem ce se va întâmpla.
. în acest caz este vorba despre gânduri legate de evaluările
negative ale celorlalți. Sarcinile de expunere sunt utile și pentru a
evidenția comportamentele subtile de asigurare, comportamente care
o dată puse în funcțiune, împiedică procesul de infirmare a gândurilor
negative automate.
Jocurile de rol
Jocurile de rol reprezintă exerciții de expunere utilizate în
cazul anxietății sociale și au avantajul că variabilele pot fi controlate
; de către terapeut mai ușor decât în situațiile reale.
în timpul jocurilor de rol, pacientul va fi invitat să semnaleze
nivelul anxietății; în cazul în care aceasta crește, se oprește exercițiul
și se poartă discuții referitoare la gândurile automate negative.
Așa cum am mai subliniat, terapeutul va manipula scenariul
jocului de rol pentru a declanșa stările emoționale ale pacientului.
Astfel, el poate să abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece,
mai critic sau îl poate adresa o serie de întrebări cu caracter personal
I 117
i
stări afective, caseta se oprește și se poartă discuții pe tema respectivă
pentru a surprinde conținutul gândurilor negative automate, care, la
rândul lor, vor fi înregistrate. ,
Avantajul acestei metode constă în aceea, că ea permite o
anumită detașare a individului de situația anxiogenă și se dovedește
utilă mai ales atunci când stările afective trăite de pacient sunt prea
intense.
înregistrările audiovizuale se folosesc și în cazurile de
anxietate socială legată de aspectul fizic și de performanțele realizate
în public.
119
Definirea și operaționalizarea termenilor. Primul pas ce
trebuie realizat înainte de a adresa întrebări cu caracter provocativ
gândurilor negative automate îl constituie definirea exactă a
conceptelor cu care operează pacientul. Astfel, dacă im subiect afirmă
că își va pierde controlul, terapeutul va trebui să afle ce anume
înseamnă acest lucru pentru el (este vorba de controlul asupra
organismului, de controlul emoțional, de ambele, de consecințele
acestora etc.).
întrebările utile pentru realizarea acestor precizări ar fi
următoarele:
•Ce înțelegi prin aceasta? (că îți vei pierde controlul, că nu
vei putea face față, că nu vei putea suporta etc.).
•Dacă nu vei putea face față, care va fi cel mai rău lucru
care s-ar putea întâmpla?
•Ce înseamnă pentru tine că nu vei putea face față?
• Dacă acest lucru ar fi adevărat, ce ar însemna pentru tine?
•Dacă acest lucru ar fi adevărat, de ce ar fi atât de rău?
• Dacă ai putea face față, în ce măsură situația ar fi diferită
de cea de acum? etc.
120
•Ce alt mod de a privi problema mai întrevezi?
• S-a produs deja catastrofa? De ce nu s-a produs?
•Care ar fi dovezile că dezastrul nu va avea loc?
•Ce argumente puteți aduce în favoarea celuilalt mod de a
privi problema?
Wells (1999) propune utilizarea unui set de întrebări menite
să-1 determine pe pacient să-și echilibreze modul catastrofic de
gândire. Acestuia i se va cere mai întâi să descrie cel mai rău lucru
care s-ar putea, petrece, apoi cea. mai bună alternativă, în încheierea
dialogului punându-se accent pe ceea ce este mai probabil să se
petreacă.
Prezentăm, în cele ce urmează, un dialog purtat de terapeut
cu un subiect cu fobie socială (după Wells, 1999).
Ti Atunci când afirmi că te vei purta „nebunește“, ce înțelegi
prin aceasta?
Pi Că oamenii își vor închipui că sunt „nebun“.
P: Ce îi determină pe ceilalți să gândească așa?
Pi Voi face ceva deplasat și voi atrage atenția asupra mea.
T: Ce anume vei face?
P: Nu-mi voi găsi cuvintele și nu voi ști ce să spun.
Ti Așadar, gândurile tale negative se referă Ia faptul că nu-ți
vei găsi cuvintele și ceilalți vor crede că ești nebun?
Pi Nu aș dori ca ei să creadă acest lucru.
Ti Ce dovezi ai că se va petrece așa ceva?
Pi Mi s-a mai întâmplat acest lucru atunci când m-am simțit
speriat. Mintea mi s-a golit și nu am mai știut ce să spun.
Ti Este adevărat că poți avea uneori senzația că ți se golește
mintea, dar ce te face să crezi că ceilalți te vor considera nebun?
Pi Ei bine, nu știu sigur.
Ti Cum s-ar purta oamenii cu tine dacă ar crede că ești nebun?
Pi Presupun că nu mi-ar vorbi și că și-ar bate joc de mine.
Ti Ai vreo dovadă că ceilalți fac acest lucru?
121
P: Nu, Poate unii oameni, dar mareamajoritate nu se comportă
așa.
71 Se pare că există unele dovezi că oamenii nu te consideră
nebun? ■
P; Da, dacă privim lucrurile din această perspectivă.
T: Care sunt dovezile că oamenii nu te consideră nebun?
P: Am mai mulți prieteni apropiați și am relații bune cu colegii
de serviciu.
T: Ce înțelegi prin relații bune cu colegii de serviciu?
P: Mulți dintre ei îmi cer sfatul atunci când au de întocmit o
lucrare.
T: Reprezintă aceasta o dovadă a faptului că te consideră
nebun?
P: Nu, dimpotrivă.
T: Se pare că uneori nu știi ce să spui atunci când ești anxios,
dar se pare că oamenii nu te consideră nebun. Dacă ei nu cred că ești
nebun, atunci ce anume cred?
P: Probabil că nici nu bagă de seamă faptul că nu spun nimic.
P. Chiar dacă ar observa acest lucru, ce ar putea gândi?
P: Ei ar putea crede că sunt tăcut sau că stau pe gânduri.
T: După cele discutate, cât de mult mai crezi în ideea că
oamenii te vor considera nebun?
122
Pacientul va evalua pe o scală de la 0 la 100 cât de mult
crede în adevărul gândului negativ automat, precum și în cel alter
nativ mai rațional.
în final, se apreciază și cât de mult mai crede acesta în gândul
negativ automat inițial.
123
Terapeutul va lucra apoi împreună cu pacientul asupra
avantajelor pe care le identifică acesta pentru menținerea gândurilor
negative care stau la baza comportamentului disfuncțional. Cognițiile
de acest tip vor fi combătute, fapt ce va mări complianța pacientului
față de tratament Astfel, o pacientă cu tulburare anxioasă generalizată
nu s-a dovedit cooperantă în realizarea unor experimente terapeutice
în cadrul cărora să înceteze să se mai îngrijoreze, deoarece
îngrijorările aveau conotație pozitivă. Pentru ea, avantajele acestor
îngrijorări constau în aceea că ea credea că, daca își va face griji în
legătură cu sănătatea copiilor ei, aceștia nu se vor îmbolnăvi și, în
același timp, faptul că se îngrijora însemna pentru ea că este o mamă
bună.
într-o etapă ulterioară, terapeutul și pacientul se vor concentra
asupra dezavantajelor menținerii gândului disfuncțional, cei doi
străduindu-se să genereze un număr cât mai mare de dezavantaje.
Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj și dezavantaj și se
va compara cifra totală care reflectă avantajele cu cea care ilustrează
dezavantajele. Atunci când cifra care reprezintă rezultatul evaluării
dezavantajelor o depășește pe cea a avantajelor, pacientul devine
mai motivat să se modifice. Terapeutul va explora împreună cu
pacientul și alte modalități, .mai puțin disfuncționale, de a obține
avantajele dorite.
124
gripă, o stare de anxietate, un proces de deshidratare, o migrenă, o
supraîncordare musculară, o afecțiune oftalmologică și în ultimul
rând o tumoare cerebrală.
Se realizează apoi o diagramă circulară în cadrul căreia se
alocă sectoare de cerc ce vor exprima probabilitatea ca una dintre
cauze să stea la baza situației aflate în discuție.
Terapeutul va începe cu explicațiile cele mai benigne și va
lăsa pe ultimul loc explicația catastrofizantă a pacientului.
Prezentăm în continuare diagrama realizată pentru un pacient
cu fobie socială, care nutrește gândul negativ: „șeful meu mă
consideră că sunt un prost!“ (Wells, 1999)
Terapeutul’. Ce anume te determină să crezi acesta?
Pacientul’. Șeful a părut agasat atunci când i-am cerut o adresă.
F: Se comportă el de obicei în felul acesta?
P: Nu, de regulă lucrăm bine împreună.
T: Cât de mult crezi în faptul că modul lui de a se purta cu
tine reflectă ideea că te consideră un prost?
P: Ar fi trebuit să știu unde să găsesc adresa respectivă.
T: Aș dori să trecem în revistă și alte motive pentru care șeful
tău ar putea fi supărat.
P: Pentru că nu mă agreează.
T: Crezi că acest lucru este adevărat?
P: Nu prea cred.
T: Poți să mai găsești și alte motive?
F: Poate că șeful a avut o zi proastă!
Tt Acest lucru pare plauzibil. Mai există și alte explicații?
F: Este posibil ca el să nu se simtă bine.
T: Da, posibil. Te-ai gândit la altceva?
P: Probabil că este stresat etc.
Crede că subalternul este prost.
în cele din urmă va rezulta diagrama cauzelor posibile pentru
care șeful s-a purtat mai distant cu subalternul său.
125
A avut o
zî proastă.
Crede oă subaiternul
este prost Oboseală
Nu se simte bine
Metoda informării
Pacientului îi sunt furnizate anumite informații menite să
corecteze gândurile, convingerile și schemele cognitive negative.
Aceste informații sunt utile mai ales atunci când pacientul
suferă de anxietate legată de interpretarea eronată a unor simptome
somatice. De pildă, se pot furniza date științifice legate de mecanis
mele tensiunii arteriale, ale actului respirator sau ale efectelor
hiperventilației.
126
în cazul tulburărilor anxioase, subiecții dezvoltă frecvent
imagini legate de dezastre posibile, imagini care sunt, de cele mai
multe ori, estompate de către subiect înainte de a atinge punctul
culminant, deoarece acestea sunt prea anxiogene.
Terapeutul va explora semnificația acestor imagini pentru
pacient, care Ie consideră adesea periculoase, văzând în ele semnele
pierderii autocontrolului sau ale unei boli psihice.
Gândurile negative automate legate de aceste imagini trebuie
scoase la iveală și apoi combătute prin tehnicile contraargumentării.
în continuare, pacientul este solicitat să ducă până la capăt imaginile
respective pentru a reduce anxietatea care le acompaniază.
Prezentăm mai jos un dialog purtat cu Elena, o farmacistă de
42 de ani, care se spăla în mod compulsiv pe mâini de 10—20 de ori
pe zi pentru că se temea de faptul că va lua microbi, se va îmbolnăvi
și va muri.
Pacienta prezenta un fragment de imagine obsesivă că a
decedat și că va fi prizonieră în propriul, corp, dar se temea să ducă
imaginea până la capăt.
Terapeutul'. Te rog să închizi ochii și să vizualizezi imaginea
care te sperie pe ecranul tău mental. Atunci când ai reușit acest
lucru, ridică degetul arătător drept.
Pacienta reacționează.
Terapeutul'. Te rog să-mi descrii imaginea respectivă.
Elena'. Da. Am murit și este întuneric în jurul meu..
T: Unde te afli acum?
E\ Sunt în sicriu pentru că am fost îngropată deja.
T: Ce se întâmplă în continuare?
E: Nimic. Mă simt prinsă într-o capcană.
T’. Aș dori să-ți imaginezi acum că au trecut câteva săptămâni,
apoi câteva luni... Ce ți se întâmplă acum?
E'. Nimic, trupul meu începe să se descompună.
T: Derulează imaginea în continuare, gândindu-te că au mai
trecut câteva luni, poate chiar ani, și că trupul tău s-a descompus și
mai mult. Ce simți acum?
127
E\ Mă simt eliberată pentru că nu mai sunt prinsă- în capcana
propriului meu trup, care nici nu mai există.
T: Menține imaginea care te face să te simți liberă. Cum este
acum?
Ei Mă simt mult mai bine. Nu mă voi lăsa niciodată prinsă în
capcane false.
Psihoterapeutul poate solicita pacientului să mențină imaginea
anxiogenă sau s-o modifice sub aspectul formei și conținutului.
în unele cazuri, după confruntarea cu imaginea negativă,
aceasta poate fi înlocuită cu una mai realista.
Antrenamentul mental
Terapeutul îl va înarma pe pacient cu o serie de strategii de a
face față diverselor situații dificile, strategii ale căror planuri de
lucru vor fi elaborate în detaliu. Strategiile vor fi elaborate la început
în plan mental, în stare de relaxare sau hipnoză, și abia ulterior vor
fi puse în practică în plan real.
128
considera că anxietatea este controlabilă, dar convingerea primară
că anxietatea este periculoasă nu va putea fi modificată. în felul
acesta relaxarea sau distragerea se pot transforma din tehnici de
terapie a anxietății în comportamente de asigurare. Aceasta nu
înseamnă însă că nu se pot utiliza tehnicile de relaxare în tratamentul
tulburărilor anxioase, evident cu condiția ca demersul terapeutic să
nu se oprească aici, ci să atingă esența modului negativ de gândire
al pacientului.
Tehnica expunerii
Psihoterapia cognitivă a anxietății utilizează două tipuri de
expunere: expunerea la stimuli anxiogeni de natură externă și
expunerea Ia stimuli de natură, internă.
Expunerea poate fi utilizată nu numai în scop terapeutic, ci și
în vederea evaluării pentru a evidenția gândurile negative automate,
gânduri mai greu de exprimat de către unii subiecți (Wells, 1999).
Marea majoritate a autorilor utilizează tehnica expunerii
împreună cu alte tehnici de combatere a gândurilor negative și acest
lucru se realizează sub forma experimentelor în sfera comporta
mentală, al căror scop final este modificarea schemelor cognitive
de bază.
Experimentele în sfera comportamentală își propun să-l famili
arizeze pe pacient cu conceptele terapiei cognitive prin demonstrarea
modului în care funcționează schemele cognitive disfuncționale.
Terapeutul poate modifica unele comportamente de asigurare,
pacientul fiind instruit să observe modul în care variază și senzațiile
fiziologice. Astfel, în cazul subiecților cu atacuri de panică terapeutul
le poate cere să-și concentreze atenția asupra unei anumite zone a
corpului pentru a demonstra efectele gândurilor asupra percepției
anumitor simptome.
Un alt tip de experiment în sfera comportamentală este lectura
în fața subiectului a unor liste de perechi de cuvinte care se referă Ia
diverse simptome foarte anxiogene (durere de piept — atac de cord;
129
amețeli ~ leșin; dificultăți de respirație - sufocare; senzație 4e
irealitate - nebunie; palpitații - moarte), terapeutul urmărind efectul
acestei lecturi asupra anxietății manifestate de pacient.
Experimentele în sfera comportamentală se utilizează și pentru
a se verifica veridicitatea gândurilor și convingerilor negative prin
strângerea de dovezi menite sa conducă la infirmarea lor.
Un alt rol pe care îl joacă experimentele în sfera comporta
mentală constă în demonstrarea unor posibile modificări în sfera
afectivă. De exemplu, pacienților depresivi li se poate recomanda
monitorizarea riguroasă a activităților pentru a-i convinge că abaterea
atenției de la gândurile negative le poate ameliora dispoziția.
130
creadă în acestea, pentru ca terapeutul să poată afla ce variabile
trebuie manipulate în cursul experimentului.
2. Identificarea situațiilor care provoacă anxietate, precum și
a comportamentelor sau variabilelor care împiedică infirmarea
convingerii negative (comportamente de evitare, fuga din situație
sau comportamente de verificare).
3. Elaborarea unui set cognitiv propice schimbării atitudinale
prin intermediul explicării rațiunilor pentru care se realizează experi
mentul terapeutic. (Terapeutul îi va explica pacientului modul în
care anumite comportamente mențin simptomul, precum și necesi
tatea modificării acestora pentru a verifica cum anume variază
anxietatea.)
4. Expunerea pacientului la situațiile sau stimulii anxiogeni
și dirijarea acesteia astfel încât să se infirme gândul sau convingerea
că se va produce o catastrofă.
în cazul în care stimulul anxiogen este o senzație corporală,
expunerea va însemna provocarea deliberată a acelei senzații de
care se teme subiectul.
5. Discutarea împreună cu pacientul a rezultatelor experimen
tului în termenii terapiei cognitive și instruirea acestuia ca să realizeze
experimente care să vizeze și alte gânduri negative, atât în timpul
ședințelor de psihoterapie, cât și în cursul realizării temelor pentru
acasă.
Terapeutul îi va cere pacientului să evalueze pe o scală de la
0 la 100 cât de mult crede în gândul negativ asupra căruia s-a lucrat,
și acest lucru se va realiza atât la. începutul, cât și la sfârșitul ședinței
de psihoterapie în cadrul căreia a avut loc experimentul.
în cazul în care gândul sau convingerea negativă se menține,
terapeutul va explora motivele pentru care se petrece acest lucru și
va iniția noi experimente în sfera comportamentală, până la reducerea
cvasitotală a credibilității acestora.
131
Tehnici de modificare a schemelor cognitive
Demersurile terapeutice inițiale se centrează mai ales asupra
abordării gândurilor negative automate, urmând ca mai târziu sa fie
atacate convingerile și supozițiile disfuncționale care stau la baza
apariției și menținerii simptomelor.
Tulburarea Supoziția disfuncțională Convingerea negativă
Fobia socială Dacă nu găsesc ceva de Sunt plictisitor/
spus, ceilalți vor crede că neintegrat.
■ sunt plicticos. Sunt diferit de ceilalți.
Dacă voi tremura, oamenii Nu mă pot adapta.
vor observa și vor crede ca e
ceva în neregulă cu mine.
Anxietate Dacă îmi voi face griji, voi îngrijorările mă ajuta
generalizată fi capabil să fac față. să mă descurc. (Nu pot
Trebuie să-mi controlez face fața situațiilor.)
îngrijorările pentru a putea îngrijorările mele sunt
acționa cum trebuie. incontrolabile. (îmi
voi pierde mințile.)
Panică Dacă fac un atac de panică, Sunt vulnerabil.
respirația mea se va (Anxietatea este ceva
opri.Daca sufăr de atacuri periculos).
de panică, înseamnă că am Am un psihic slab.
un psihic slab. (S-a defectat ceva în
psihicul meu).
Tulburare Dacă nu fac mereu Stările mele afective
obsesiv- verificări, nu mă voi putea mă depășesc.
compulsivă relaxa.Dacă cred că am Gândurile mele
rănit pe cineva, probabil că negative sunt
am rănit persoana adevărate.
respectivă.
Tulburare Dacă am simptome fizice Voi fi pedepsit prin
hipocondriacă neașteptate, înseamnă că intermediul
sufăr de o boală somatică bolii.Merit ceea ce mi
gravă. Dacă mă se întâmplă.
îmbolnăvesc, înseamnă că
sunt o persoană lipsită de
| valoare.
1.32
Conținutul schemelor cognitive poate fi evidențiat prin
intermediul unor chestionare, cum ar fi: Chestionarul pentru scheme
cognitive (Young, 1990), Scala de atitudini disfuncționale (Weissman
și Beck, 1978), Chestionarul de metacogniții (Cartwright-Hatton și
Wells, 1997).
O altă metodă de evidențiere a conținutului schemelor cog
nitive o reprezintă analiza conținutului gândurilor negative auto
mate ale pacientului. Astfel, dacă gândurile negative automate se
referă la evaluări negative în plan social, ca în cazul fobiei sociale,
schemele cognitive vor cuprinde reguli cu privire la performanțele
sociale, supoziții condiționale referitoare la implicațiile sociale ale
anumitor evenimente sau convingeri disfuncționale privind
funcționarea socială a ego-ului.
în cazul în care gândurile negative se centrează în jurul
interpretării catastrofice a unor senzații fiziologice (la pacienții
hipocondriaci), supozițiile și convingerile se vor referi la semnificația
unor simptome psihice sau somatice.
O modalitate foarte eficientă de evidențiere a conținutului
schemelor cognitive disfuncționale este metoda „săgeții verticale41,
a lui Bums (1980), care constă în adresarea unui șir de întrebări
până când se ajunge la convingerile bazale. întrebările formulate
sunt de tipul următor: „Dacă acel lucru se va întâmpla, ce va însemna
aceasta pentru tine?“ sau „Dacă acest lucru ar fi adevărat, de ce ar fi
atât de rău?“.
Prezentăm un model de utilizare a acestei tehnici în cazul lui
Horațiu, student la drept care suferă de fobie socială. Gândul automat
este următorul: „Ce se va întâmpla dacă mă voi bâlbâi sau voi vorbi
ciudat?“
Gând negativ automat:
„Ce se va întâmpla dacă mă voi bâlbâi |
sau mă voi exprima ciudat?*4 |
„Ceilalți vor observa!** I
„Ei vor râde de mine/6 Ț
„Ei nu mă vor lua în serios/1 |
„Ei vor crede că sunt un prost. “ +
Supoziție: „Dacă mă bâlbâi sau mă exprim ciudat și ceilalți
vor crede că sunt un prost, acesta înseamnă ca sunt un prost. “
133
Convingere: „Sunt un prost."
Regulă (ipoteză): „Trebuie să articulez totdeauna perfect".
De îndată ce terapeutul și pacientul au ajuns la capătul demer
sului cognitiv realizat prin intermediul seriei de întrebări, conținutul
dominant identificat trebuie reformulat în așa fel încât să rezulte
supoziții, convingeri și reguli după care să se conducă pacientul.
Tehnica terapiei cognitive de contraargumentare se va aplica și
acestora din urmă. Una dintre cele mai utilizate strategii constă în
restructurarea demersului „săgeții verticale". Terapeutul va desena
„săgeata verticală", va nota afirmațiile pacientului și apoi va aplica
metodele de reatribuire pentru a infirma legăturile existente între
fiecare nivel al analizei cognitive realizate. în continuare, pacientul
va fi ghidat să genereze gânduri alternative mai realiste.
,Și”
aici?”
„Cum ai verificat
acest lucru?”
4
„Și”
„Ei nu vor
întreprinde nimic
mine.” pentru că nici nu
vor observa modul
meu de a mă
exprima.”
134
înainte de a ataca nivelul schemelor cognitive disfuncționale,
terapeutul va trebui să ofere pacientului explicații în legătură, cu
modul de funcționare a acestora.
Instructajul administrat poate fi cel de tipul următor (Wells,
1999):
„Supozițiile și convingerile influențează modul în care inter
pretați diverse evenimente și acest lucru va influența, Ia rândul său,
starea dvs. afectivă și comportamentul. Unele convingeri reprezintă
rodul unor experimente timpurii, în timp ce altele se formează mai
târziu, de-a lungul vieții, în urma confruntării cu anumite situații
anxiogene. Pentru a înțelege modul în care a apărut vulnerabilitatea
la aceste situații, cât și pentru a o reduce, este util să identificăm
aceste supoziții și convingeri și apoi să le modificăm. în termenii
terapiei pe care o realizăm împreună, aceste convingeri poartă numele
de «scheme cognitive» de bazăfl
135
Capitolul 4
PSIHOTERAPIA TULBURĂRII ' •
ANXIOASE GENERALIZATE
D.S.M., IV (A.P.A., 1994) postulează că incidența acestei
tulburări în cadrul populației este de aproximativ 3%, iar 12% dintre
pacienții care se prezintă Ia clinică pentru tulburări anxioase suferă
de această afecțiune.
Studiile clinice au demonstrat superioritatea abordării
cognitiv-comportamentale față de alte tipuri de intervenție psihotera-
peutică în tratamentul tulburării anxioase generalizate (Durham și
Turvey, 1987; Borkovec și alții, 1987; Power, Jarrom, Simpson,
Mitchell și Swanson, 1989; Butler, Fennell, Robson și Gelder, 1991).
Aceleași studii au evidențiat faptul ca se obțin rezultate pozitive la
aproximativ jumătate din pacienți.
Particularitatea principală a acestei tulburări constă în teama
și îngrijorarea excesivă a pacientului, care se manifestă aproape
continuu și durează mai mult de șase luni. Subiectul afirmă că nu-și
poate controla anxietatea și prezintă cel puțin trei din următoarele
simptome: neliniște, senzația că se află la capătul puterilor,
fatigabilitate, dificultăți de concentrare a atenției, senzație de vid
mental, iritabilitate, încordare musculară și tulburări de somn
(dificultăți de adormire, treziri frecvente în timpul nopții sau somn
superficial, neodihnitor, cu senzație de oboseală la sculare).
Conținutul temerilor și îngrijorărilor nu este orientat precis, ca în
cazul fobiei sociale sau al tulburării hipocondriace.
Anxietatea permanentă îi afectează viața și activitatea subiec
tului, provocându-i un disconfort puternic, care nu se datorează
abuzului de substanțe psîhoactive sau unor probleme medicale
somatice, cum ar fi hipertiroidia, sau psihice (anxietatea din cadrul
unor psihoze, cum ar fi boala bipolară — episodul depresiv).
136
Subiecții suferinzi de tulburare anxioasă generalizată se simt
permanent tensionați, încordați, incapabili să se relaxeze și relatează
că se află la „capătul puterilor". Conținutul îngrijorărilor poate fi
mai mult sau mai puțin precizat.
Trebuie subliniat faptul că tendința spre îngrijorare este un
fenomen normal, specific oamenilor în general, dar și un fenomen
patologic, care apare în calitate de simptom în cadrul altor tulburări,
mai ales anxioase.
Raple, JackeI și Barlow (1989) subliniază că îngrijorările și
temerile subiecților cu tulburare anxioasă generalizată diferă puțin,
sub aspectul conținutului, de cele ale oamenilor normali, deosebirea
constând în faptul că ele sunt mai puțin controlabile, iar pacienții
reușesc într-o măsură mai mică să le reducă prin intermediul unor
strategii adaptative adecvate.
Pacienții suferinzi de tulburare anxioasă generalizată relatează
că au perioade relativ îndelungate caracterizate prin prezența unor
temeri cu caracter cronic și care îmbracă o tematică variată, începând
de Ia sentimente difuze de îngrijorare până la episoade caracterizau te
prin ruminații anxioase, care durează de la aproximativ zece minute
până la câteva ore.
Așa cum am mai subliniat, pacienții consideră îngrijorările
supărătoare și necontrolabile, deși ei afirmă că acestea pot fi, de
regulă, întrerupte de evenimente externe. îngrijorările pot fi declan
șate spontan de către un gând intruziv, dar pot fi inițiate de subiect
în mod deliberat.
Wells (1994) este de părere că trebuie sa realizăm distincția
între inițierea (apariția) îngrijorărilor și menținerea acestora. Astfel,
în timp ce apariția lor are de cele mai multe ori un caracter spontan,
continuarea acestui proces poate fi supusă controlului voluntar.
Același autor susține că deosebirea esențială dintre subiecții normali
și pacienții cu tulburare anxioasă generalizata constă în faptul că
subiecții apreciază activitatea respectivă ca fiind incomodă.
137
Modelul cognitiv ai tulburării anxioase generalizate
Wells (1994, 1995) realizează distincția între îngrijorările
de tipul I și cele de tipul II. îngrijorările de tipul I se referă la eveni
mente cotidiene, cum ar fi situația materială, sănătatea sau bunăstarea
familiei, situația profesională etc., în timp ce îngrijorările de tipul II
se referă chiar la gândurile legate de îngrijorări (de pilda, teama că
îngrijorările îl vor conduce pe subiect la nebunie). îngrijorările de
tipul II sunt cauzate tocmai de faptul că subiectul manifestă îngri
jorare.
Potrivit modelului cognitiv al tulburării anxioase generalizate,
elementul patologic esențial specific acestei tulburări se referă la
incidența crescută a îngrijorărilor de tipul II.
Evaluările negative realizate în raport cu fricile și îngrijorările
de tipul I reflectă convingerile negative pe care le nutrește pacientul
fața de tendința sa de a se îngrijora: „îngrijorările mele sunt inco
mode”; „îmi face rău faptul că mă îngrijorez”; „Aș putea să înnebu
nesc de atâtea griji”; „S-ar putea să încep să mă îngrijorez și să nu
mă mai opresc”; „Grijile ar putea pune stăpânire pe mine”.
în afara convingerilor negative legate de procesul de îngri
jorare, pacienții cu tulburare anxioasă generalizată nutresc și
convingeri pozitive referitoare la beneficiile luminățiilor interioare
cu conținut anxiogen, considerându-le un fel de strategii de a face
față existenței.
După declanșarea temerilor și îngrijorărilor, pacientul cu
tulburare anxioasă generalizată va avea tendința să realizeze anumite
raționalizări, considerând că fricile sale îl ajută să preîntâmpine
producerea unei catastrofe posibile. Acesta crede că este important
să fii îngrijorat pentru a menține un anumit nivel al securității
subiective și al vigilenței. Din nefericire însă, preocupările negative
cu conținut anxiogen nu fac decât să reducă vigilența subiectului
care ar putea fi confruntat cu o primejdie reală.
Prezentăm în continuare câteva exemple de convingeri
pozitive legate de necesitatea prezenței fricilor și îngrijorărilor:
138
® „îngrijorările mă ajută să fac față situațiilor periculoase/4
(„Dacă mă gândesc la ceea ce s-ar putea întâmpla mai rău,
probabil mă voi descurca mai bine în caz că s-ar putea
întâmpla.")
• „Dacă îmi fac griji, pot preveni producerea unor lucruri
rele."
• „îngrijorările mă ajută să rezolv problemele."
® „Nu aș fi în stare să întreprind nimic dacă nu mi-aș face
griji."
• „Dacă îmi fac griji, voi fi totdeauna pregătit."
Din păcate, utilizarea îngrijorărilor ca strategii de a face față
diverselor situații generează, Ia rândul său, alte probleme. Astfel,
tendința spre îngrijorare va spori sensibilitatea față de informațiile
amenințătoare, subiectul elaborând o serie de scenarii anxiogene
care nu fac decât să sporească intensitatea și frecvența îngrijorărilor.
Wells (1999) este de părere că majoritatea pacienților cu
tulburare anxioasă generalizată au o istorie lungă, în cursul căreia
s-a format și s-a structurat tulburarea. Mulți pacienți au utilizat
„strategii" bazate pe îngrijorare pentru a face față unor probleme de
viață reale sau imaginare. Această strategie a fost construită pe baza
influențelor educative, parentale, care i-au structurat subiectului
convingerea că îngrijorările îl vor ajuta să facă față stresurilor di
verse cu care ar putea fi confruntat. La un moment dat, în cursul
existenței pacientului, aceste îngrijorări au dobândit și conotații
negative. Astfel, părintele care îl influențează în direcția respectivă
a început să aibă probleme psihice sau, pur și simplu, pacientul s-a
convins ca acest tip de comportament influențează negativ
performanțele. în aceste condiții au apărut îngrijorările de tipul II,
respectiv îngrijorările față de îngrijorări, și o serie de factori cum ar
fi răspunsurile în plan comportamental, încercările de controlare a
gândurilor, precum și reacțiile emoționale, care s-au constituit în
factori adiționali ce contribuie la escaladarea și menținerea tulburării.
139
Declanșator extern;
Convingeri pozitive referitoare ■
la tendința de îngrijorare, activate;
îngrijorări (temeri) de tipul I; - ■
Convingeri negative referitoare
la tendința de îngrijorare, activate;
îngrijorări (temeri) de tipul II;
Comportamente; Autocontrolul gândurilor; Reacții emoționale.
140
Unul dintre obiectivele psihoterapie! l-a constituit determi
narea pacientului de a se îngrijora mai puțin. Acesta a acceptat faptul
că îngrijorările sale au un caracter absurd, dar a precizat că sunt
incontrolabile. Pentru a Ie ține sub control, subiectul a încercat să-și
restrângă activitatea profesională, să examineze produsele pe care
le cumpără pentru ca nu cumva să fie expirate și să se întoarcă acasă
după sosirea prietenei lui pentru a nu-și mai face tot felul de griji.
în acest caz, îngrijorările de tipul I au fost următoarele:
— eșec profesional;
— intoxicație cu alimente expirate;
— partenera de viață ar putea suferi un accident.
îngrijorările de tipul II aveau ca obiect imposibilitatea de a-și
controla îngrijorările. Faptul că pacientul își aranja treburile astfel
încât să sosească după ce prietena lui a ajuns acasă era un semn clar
că acesta dorea să evite îngrijorarea.
Alte exemple de contracarare a tendinței de a-și face griji pot
fi: evitarea unor stări anxiogene, a unor emisiuni mass-media sau a
unor informații care presupun un anumit nivel de ambiguitate.
Pacienții cu tulburare anxioasă generalizată se caracterizează și prin
declanșarea unor comportamente de căutare a unor asigurări menite
să întrerupă cercul vicios al îngrijorărilor cu caracter cronic. Din.
păcate, această strategie este contraproductivă, deoarece conduce
la sporirea ambiguităților legate de îngrijorările de tipul I, întrucât
informațiile primite de pacient pot avea un caracter contradictoriu.
Mai mult, asigurările primite la anumite intervale de timp
(cum ar fi, de pildă, discuțiile purtate cu un prieten) pot stopa îngrijo
rările pentru o anumită perioadă de timp, dar pot și accentua tendința
spre îngrijorare dacă asigurările nu vin la momentul așteptat. Mai
precis, căutarea asigurărilor nu face decât să sporească incertitudinea
în care se află subiectul și să-i sporească tendința de a-și face tot
felul de griji.
141
Autocontrolul gândurilor
Pacienții care suferă de tulburare anxioasă generalizată mani
festă un mod particular de a-și controla gândurile negative; gândurile
legate de îngrijorări - consideră ei — au atât un roi pozitiv, cât și
unul negativ. Acești subiecți au tendința, de a exploata așa-zisele
avantaje ale gândurilor negative și de a evita consecințele lor
periculoase. Astfel, pacienții pun în acțiune luminății controlate-cu
conținut negativ menite să genereze strategii de contracararea
gândurilor negative cu conținut anxiogen.
în timp ce declanșarea temerilor de tip I poate fi ținută sub
control de subiect pentru a-și atinge unele obiective personale,
încercările de a bloca tendințele de îngrijorare (avem în vedere
nivelul îngrijorărilor de tipul II) nu fac decât să sporească intensitatea
și frecvența gândurilor nedorite, fapt ce va conduce, la rândul său,
la întărirea convingerilor negative referitoare la incapacitatea
subiectului de a-și controla gândurile. Mai mult, există situații în
care chiar fricile și îngrijorările pot îndeplini funcția de comportamen
te de evitare. Astfel, unii subiecți au tendința de a utiliza luminățiile
interioare cu conținut anxiogen (Borkovec și Inz, 1990). în aceste
cazuri, chiar îngrijorările devin strategii cognitiv-emoționale de
evitare.
Există și pacienți care utilizează tehnicile de distragere pentru
a evita luminățiile cu conținut anxiogen, aceștia refugiindu-se în
activități profesionale sau hobby-uri.
Problema care se ridică în cazul încercărilor de a bloca
gândurile anxioase sau de a le evita prin intermediul unor tehnici de
distragere a atenției constă în faptul că aceste strategii împiedică
infirmarea conținutului negativ al gândurilor respective. Strategiile
de controlare a gândurilor negative din cadrul tulburării anxioase
generalizate nu reprezintă deci altceva decât comportamente de
asigurare.
îngrijorările de tipul I pot deveni, la rândul lor, comportamente
de asigurare pentru că ele sunt utilizate de subiecți în vederea
142
prevenirii unor posibile catastrofe, pacienții repetând în plan mental
diverse strategii de abordare a unor posibile amenințări.
Celelalte strategii și tentative de reprimare sau controlare a
tendinței subiectului de a-și face griji au, la rândul lor, rolul de a
preveni chiar pericolul producerii ruminațiilor cu conținut anxiogen,
acestea reprezentând comportamente de asigurare de tipul II
(îngrijorarea pentru faptul că subiectul și-ar putea face griji).
Temerile de tipul I și II sunt asociate cu reacții emoționale
corespunzătoare. îngrijorările de tipul I sunt însoțite de creșterea
anxietății și surpaîncordării sau de reducerea acestora dacă obiec
tivele îngrijorărilor au fost atinse. O dată cu activarea îngrijorărilor
de tipul II se produce o escaladare a anxietății, simptomele emoționale
putând fi interpretate ca dovezi în sprijinul îngrijorărilor de tipul II.
Astfel, simptome cum ar fi incapacitatea de relaxare, dificultățile
de concentrare a atenției, fuga de idei pot fi considerate de subiectul
anxios ca fiind simptome ale pierderii autocontrolului mental, ale
producerii unei „catastrofe
* ‘ în plan psihic, fapt ce poate contribui la
declanșarea unui atac de panică.
143
întrebările adresate pacientului surit de tipul următor:
„De ce te supără atât de mult faptul că te îngrijorezi?”
„Dacă îngrijorările și temerile îți creează disconfort^ de ce
nu încetezi să-ți faci griji?” ‘
„Se poate întâmpla ceva rău dacă te lași în voia îngrij orarilor?” :
„Cât de mult poți să-ți controlezi tendința de a-ți face griji?” ,
„Ce ar reprezenta pentru tine faptul că nu ți-ai mai face atâtea
griji?”
„Crezi că este normal să te îngrijorezi atât de mult?”
„Care ar fi lucrul cel mai rău care s-ar putea întâmpla dacă ;
nu ai mai încerca să-ți ții îngrijorările sub control?”
în cadrul discuțiilor purtate cu pacientul, terapeutul trebuie
să fie atent la afirmații de acest gen: •
„Problema mea este că îmi fac prea multe griji”; Ș
„Am perioade când mă îngrijorez din orice”;
„Nu cred că voi fi vreodată capabil să nu-mi mai fac griji”;
„îmi fac griji tot timpul”.
Aceste afirmații cu caracter general oferă psihoterapeutului
acces Ia îngrijorările de tipul II, care se referă la însuși .procesul
îngrijorării. în continuare, terapeutul va trebui să analizeze
implicațiile tendinței de îngrijorare, să afle care este cel mai rău
lucru despre care pacientul crede că i se poate întâmpla, precum și
care este motivul care~l împiedică pe acesta să înceteze să-și mai
facă atâtea griji.
Prezentăm în continuare un fragment de dialog realizat între
psihoterapeut și Georgeta, o profesoară de 34 de ani diagnosticată
cu' tulburare anxioasă generalizată.
G: Nu pot să-mi reprim îngrijorarea (o primă informație despre
metaîngrijorari și care se referă la caracterul incontrolabil al acestora). |
T: Ce se va întâmpla dacă nu-ți vei reprima această îngrijorare î
permanentă?
G: Viața mea va deveni un coșmar. Mă voi simți rău în
permanență. \
144 .
i
T: Ce înseamnă faptul că viața ta va deveni un coșmar?
G: Aș dori să fiu o persoană normală.
Tz Crezi că nu ești o persoană normală?
Gz Nu este normal să te temi și să-ți faci griji tot timpul.
T: Dacă înțeleg bine, ești îngrijorată de faptul că ai putea fi
anormală.
Gz Am o mătușă, bolnavă de schizofrenie și mă tem că acesta
ar putea fi un debut al acestei boli și la mine.
Avantajele menținerii
ruminațiilor cu conținut
anxiogen (a „metaavantajelor1" Dezavantajele menținerii acestora
și dezavantajelor menținerii
„metaîngrij orarilor^)
1. Voi fi mai vigilent. 1. Voi fi tot timpul anxios și încordat.
2. Mă voi purta mai frumos cu 2. Capacitatea mea de concentrare se
subalternii. va reduce.
3. Voi fi mai atent atunci când 3. Nu ma voi putea bucura de nimic.
predau lucrările. 4. Voi avea un randament scăzut în.
4. Voi fi pregătit să fac față unor activitate.
dificultăți. 5. Gândurile mă vor împiedica sa
5. Voi face mai frecvent întreprind ceea ce doresc.
investigații medicale. 6. Este periculos să-ți faci atâtea griji.
7. Gândurile și fricile mele sunt
incontrolabile.
145
Identificarea tendinței de a controla gândurile
Existența unor comportamente prin intermediul cărora
subiectul încearcă să-și controleze gândurile reprezintă un semnal
că acesta își evaluează negativ temerile și îngrijorările.
Terapeutul va conduce astfel dialogul încât să identifice
metaîngrijorările (îngrijorările de tipul II). Prezentăm în cele ce
urmează un astfel de dialog terapeutic realizat cu Stelian, student la
filozofie, în vârstă de 21 de ani.
Tt Atunci când te cuprind îngrijorările în week-end, cum
procedezi?
S: îmi petrec ore în șir gândindu-mă că prietena mea care
este la Brașov ar putea avea un accident și eu nu aș putea face nimic
pentru a-1 preveni sau pentru a o ajuta.
71 Se pare că nu faci altceva decât să te îngrijorezi.
5: încerc să întreprind câte ceva, de pildă să-mi spun că nu
am nici un motiv de îngrijorare, dar acest luciu nu mă ajută prea
mult.
T: Crezi că nu ai nici un motiv de îngrijorare?
5: Sunt conștient de faptul că îngrijorările mele nu sunt
necesare. Alți oameni nu procedează astfel, dar totuși nu mă pot
opri să-mi fac griji.
T: Când spui că nu te poți opri, ce înțelegi prin asta?
S: De îndată ce încep să-mi fac griji, nu mă mai pot opri.
Gândurile parcă nu vor să iasă din capul meu.
T: întreprinzi ceva pentru a-ți scoate din cap gândurile care
te deranjează?
S: Da, încerc să evaluez riscurile, încerc să mă încurajez singur,
dar parcă este și mai rău.
T\ Se pare că uneori încerci să nu-ți faci griji, alteori încerci
să găsești argumente pentru îngrijorările tale. De ce nu lași pur și
simplu gândurile legate de temerile tale să se deruleze fără să faci
nimic?
146
5: în acest caz, ele nu vor dispărea niciodată, îmi vor strica
ziua și voi înnebuni.
T: Ce înțelegi prin faptul că acele gânduri nu vor dispărea
niciodată?
5: îmi voi ieși din minți pentru că nu voi fi în stare să le
opresc.
T: înseamnă că încerci să aduci argumente raționale, să-ți
spui că nu se va întâmpla nimic rău pentru a opri dezastrul care s-ar
putea produce.
S: Da, este îngrozitor atunci când încep să apară acele gânduri.
T: Cât de mult apreciezi, pe o scală de la 0 la 100, faptul că
îți vei pierde controlul sau că vei înnebuni?
S: în cazul în care nu întreprind nimic, în proporție de 80%.
T: Cât de mult crezi că ceea ce faci în week-end pentru a
stopa procesul de îngrijorare care te-ar putea duce la pierderea
minților este eficient?
S: Ar fi mult mai rău dacă nu mi-aș oferi asigurări. Cred în
proporție de 60%.
în urma dialogului purtat cu pacientul, terapeutul a izbutit să
evidențieze temerile acestuia legate de ce anume s-ar putea întâmpla
dacă acesta și-ar pierde controlul. în acest caz, comportamentele de
control presupun faptul că subiectul își repetă în gând să nu-și facă
griji și își acordă asigurări, evaluând riscurile posibile ale producerii
situației de care se teme. Metaîngrijorările lui Stelian se referă la
faptul că tendința spre îngrijorare este necontrolabilă și poate con
duce la nebunie.
Adesea, pacienții ale căror metaîngrijorari se referă la
pierderea autocontrolului, la anormalitate sau boală psihică au rezerve
în dezvăluirea unor astfel de date despre ei. Mai mult, aceștia se
tem că psihoterapeutul va confirma faptul că aceste elemente chiar
sunt simptomele unei boli psihice. în acest caz, terapeutul va trebui
să aplice experimentele în plan comportamental pentru a surprinde
147
în mod indirect acest tip de metaîngrijorări. Sunt utile, de asemenea,
chestionarele de anxietate special elaborate pentru evaluarea
subiecților propuși -pentru psihoterapia cognitiv-comportamentală.
148
mai ales îngrijorările față de îngrijorări (metaîngrijorările sau
îngrijorările de tipul II).
Pentru ca pacientul să poată înțelege conceptul de metaîngrijo-
rare, terapeutul trebuie să acorde o atenție deosebită conținutului
temerilor și îngrijorărilor acestuia. întrebarea specifică este, în gene
ral, aceasta: „Dacă ai înceta să-ți faci griji în legătură cu problema
X, ar rezolva acest lucru situația ta?“ De regulă, pacienții care suferă
de tulburare anxioasă generalizată afirmă că vor găsi imediat o altă
temă de îngrijorare. în continuare, terapeutul ar putea adresa
următoarea întrebare: „Atunci consideri că este mai bine să ne
ocupam de temerile tale concrete sau de factorii care mențin tendința
ta de a te îngrijora?44
O dată ajuns în acest punct, terapeutul va aborda problemele
legate de opiniile subiectului cu privire la tendința sa generală de a
se îngrijora.
149
analizeze aceste răspunsuri și sa deducă natura metaîngrijorărilor
prin intermediul unor întrebări special elaborate.
O dată identificate natura și rolul metaîngrij orarilor, terapeutul
va examina, prin intermediul dialogului și experimentelor realizate
în plan comportamental, efectul negativ al comportamentului
caracterizat prin tendința spre îngrijorare. Cele mai frecvent utilizate
experimente în sfera comportamentală sunt experimentul de blocare
a gândurilor și experimentele de tipul „ce ar fi dacă?“ (Wells, 1999).
Blocarea gândurilor
Observațiile clinice au evidențiat faptul că tentativa unui
subiect de a nu se gândi la un anumit lucru produce efectul paradoxal
prin care gândul respectiv devine și mai intruziv, perturbând
activitatea psihică a persoanei în cauză. Acest fenomen va fi utilizat
de către terapeut pentru a-i demonstra pacientului ce se întâmplă
dacă acesta încearcă să nu se gândească sau să-și controleze gândurile
negative nedorite. In cazul în care acestuia i se cere să nu se gândească
la ceva anume timp de câteva minute, rezultatul va fi că acel gând
va începe să-1 obsedeze. Astfel, terapeutul îi va demonstra că orice
încercare de a bloca gândurile anxiogene (îngrijorările) se va solda
cu un eșec, de unde rezultă ineficienta tendinței acestuia de a exercita
un control asupra gândurilor sale.
150
fiecare întrebare de acest tip, după care terapeutul va adresa o nouă
întrebare care să sugereze cele mai negative posibilități.
Prezentăm mai jos următorul exemplu (Wells, 1999):
T\ Aș dori să încercăm un experiment pentru a te convinge ce
se întâmplă atunci cînd te gândești la toate posibilitățile care ar
putea surveni în situația care îți stârnește îngrijorarea. Hai să începem
cu îngrijorarea ta principală: „Ce va fi dacă soțul tău va avea un
accident de mașină?“
Eu voi personifica îngrijorările tale și îți voi adresa o serie de
întrebări de tipul „ce ar fi dacă?“, în timp ce tu vei încerca să te
gândești și să găsești o modalitate de a face fața situației. Hai să
începem. Ce va fi dacă soțul tău va avea un accident de mașină?
P: Depinde de cât de serios va fi acesta.
f: Ce se va întâmpla dacă va fi ceva serios?
P: El va trebui transportat la spital.
T: Și ce se va întâmpla dacă va fi. serios accidentat?
P: Nu știu cum mă voi descurca. Va trebui să le spun copiilor.
O să-l văd zăcând în pat cu tot felul de perfuzii.
T: Ce se va întâmpla dacă nu va fi sigur că va supraviețui?
P: Voi rămâne singură cu copiii și el îmi va lipsi mult. Voi
cere ajutorul părinților mei.
T: Ce va fi dacă soțul tău va deceda și părinții vor fi prea în
vârstă pentru a te ajuta?
P: Viața mea ar fi foarte tristă. Voi suferi o cădere psihică.
P: Ce va fi dacă îți vei pierde mințile?
P: N-o să mă mai pot ocupa de copii.
T: Ce va fi dacă nu te vei mai putea ocupa de copii?
P: Copiii îmi vor fi luați. Viața lor va fi îngrozitoare și mie
nu-mi va mai rămâne nimic. Voi sfârși probabil într-un ospiciu.
T\ Ei bine, hai să ne oprim aici. Ce se întâmplă dacă îți faci
griji?
P: Mă gândesc la lucruri din ce în ce mai rele.
151
T: Este adevărat, generezi alternative tot mai îngrozitoare.
Cât de util este acest lucru în reducerea anxietății și cât de mult te
ajută să te descurci în viață?
P: Nu mă ajută deloc, nu mă face decât să mă stresez tot mai
mult.
într-o etapă mai avansată a psihoterapie! este necesar ca
pacientul sa conștientizeze faptul că utilizarea îngrijorărilor în scopul
rezolvării unor probleme este susținută de convingerile pacienților
în legătură cu aceste îngrijorări. în acest moment se pune problema
modificării convingerilor cu conținut disfuncțional.
152
Ei Sunt sigură de acest lucru. Cred în proporție de 80%.
Ti Ce te face să crezi că temerile și îngrijorările te vor face
să-ți pierzi mințile?
Ei Nu știu, dar mă simt foarte rău.
Ti Este neplăcut să-ți faci griji, dar reprezintă aceasta o dovadă
a faptului că vei înnebuni?
Ei Presupun că ar putea fi, nu știu. Ați putea să-mi spuneți
cum este atunci când înnebunești?
Ti Depinde ce înțelegi prin termenul de nebunie.
Ei Să-ți pierzi mințile, să ai tot felul de gânduri rele pe care
nu Ie poți controla, așa cum i s-a întâmplat mamei mele.
Ti Ce anume i s-a întâmplat mamei tale?
Ei Ea s-a simțit tot mai rău și în cele din urmă a avut o cădere
psihică și a ajuns la o clinică de psihiatrie.
Ti Crezi că acest lucru ți se va întâmpla și ție?
Ei Ea și-a făcut totdeauna o mulțime de griji și în cele din
urmă acestea au doborât-o.
Ti Din acest motiv crezi că grijile te-ar putea face să
înnebunești?
Ei Da, cred că acest lucru ar putea să mi se întâmple și mie.
Ti De unde știi că îngrijorările au adus-o pe mama ta în starea
aceasta?
Ei Presupun că așa au stat lucrurile.
Ti Au mai existat și alte motive care i-au putut provoca boala
psihică?
Ei Da, ea se simțea foarte deprimată.
Ti Bine. Atunci ai vreo dovada clară a faptului că îngrijorările
te pot face să înnebunești?
Ei Nu, nu am această dovadă, dar sunt sigură că fricile și
îngrijorările nu fac bine nimănui.
T: Vom examina acum presupunerea ta că temerile sunt nocive.
Ce anume te face să crezi acest lucru?
153
Terapeutul va conduce în continuare dialogul astfel încât
pacienta să se convingă de faptul că tendința de a fi îngrijorată este
inofensivă. în unele cazuri este indicat ca terapeutul să dirijeze
discuția de asemenea manieră încât să abordeze mecanismele prin
intermediul cărora pacientul crede că temerile și îngrijorările pot
provoca o boală psihică. Astfel, dacă acesta consideră că stresul este
cel care face ca temerile să determine căderi psihice, discuțiile vor
fi dirijate în așa fel încât să se infirme această ipoteză.
155
credințe și convingeri al subiectului și poate întări motivația pentru
schimbare.
O puternică disonanță cognitivă apare atunci când două
convingeri contradictorii sunt activate și par să fie în aceleași timp
adevărate. De exemplu, convingerile ca tendința de a-ți face griji
este utilă și în același timp nocivă nu pot fi adevărate în același
timp, ele neputând coexistă.
Prezentăm în continuare un dialog purtat de către terapeut cu
Marcela, o economistă în vârstă de 43 de ani, diagnosticată cu
tulburare anxioasă generalizată.
T: Ai afirmat că ești convinsă că tendința ta de a avea perma
nent tot felul de frici și temeri îți va face rău. Cât de mult crezi că
acest lucru este adevărat?
M: Dacă voi continua să-mi fac tot felul de griji sunt sigură
ca voi avea atât probleme psihice, cât și somatice. Cred acest lucru
în proporție de 75%.
T: Dacă crezi că este atât de periculos, de ce continui să-ți
faci griji?
M\ Nu mă pot opri. Mereu găsesc un motiv de îngrijorare. De
îndată ce încep să mă îngrijorez, frământ gândurile respective în
minte până când încep să mă simt ceva mai bine și cred că voi putea
face fața mai bine unei nenorociri care s-ar putea întâmpla.
T: Vrei să spui că. îngrijorările te ajută să faci față unor stresuri
viitoare?
M\ Cred că așa stau lucrurile.
T: Mi se pare că ai păreri contradictorii în legătură cu temerile
și tendințele tale de a te îngrijora. Pe de o parte crezi că faptul de a
fi îngrijorată te ajută să faci mai bine față situațiilor, iar pe de alta
parte crezi că temerile și îngrijorările ți-ar putea dăuna. Nu cred că
ambele opinii sunt adevărate. Pe care o susții de fapt?
M: înțeleg ce vreți să spuneți. Probabil că nu este chiar atât
de periculos să-ți faci griji.
156
Ti Cât de mult crezi acum ca îngrijorările te-ar putea
îmbolnăvi?
Mi în proporție de 20%.
T: Pe ce te bazezi când te referi la acest procent?
Mi Deși a-ți faee griji nu pare un fenomen atât de periculos
cum am crezut la început, ar putea fî o problemă dacă îngrijorările
persistă prea mult timp.
T: Dar daca îți faci mai multe griji nu te ajută acest lucru să
înfrunți mai ușor diverse situații?
M: Chiar și lucrurile bune pot fi nocive dacă le practici în
exces.
Ti Poate că ar fî indicat să realizăm un mic experiment pentru
a vedea în ce măsură îți poți face rău îngrijorările.
în cadrul acestui dialog întrebările sunt în așa fel conduse
încât să producă slăbirea convingerilor legate de efectul negativ al
temerilor și îngrijorărilor. Există și posibilitatea de a zdruncina și
concepția opusa. Indiferent în ce direcție se merge, până la urmă
efectul terapeutic va fi atins, pentru că obiectivul urmărit este zdrunci
narea ambelor convingeți disfuncționale. O dată zdruncinata una
dintre convingeri, terapeutul va conduce procesarea psihoterapeutică
pentru a elimina și convingerea opusă,
Deși îngrijorările și temerile sunt exprimate predominant în
termeni verbali, acestea pot fi declanșate sau însoțite de imagini
care ilustrează diverse catastrofe. La majoritatea pacienților, aceste
imagini au un caracter static. în aceste situații, terapeutul trebuie
să-1 învețe pe pacient să realizeze un' antrenament mental în stare de
relaxare, în cadrul căruia să deruleze imagini cu caracter dinamic și
cu final pozitiv: acesta se vede pe sine făcând față cu bine situației
de care se teme.
Terapeutul trebuie însă să fie atent pentru ca pacientul să nu
transforme aceste variante de antrenament mental în comportamente
de asigurare care să împiedice infirmarea gândurilor și convingerilor
157
negative. Mai precis, antrenamentul mental nu trebuie utilizat pentru
stoparea procesului de îngrijorare, ci abia după ce s-a realizat într-o
măsură suficient de mare schimbarea atitudinală.
158
® în primul rând trebuie eliminată ideea referitoare la carac
terul necontrolabil al îngrijorărilor, terapeutul punând accentul
pe reducerea convingerilor negative în legătură cu imposibi
litatea controlului gândurilor anxiogene, precum și pe opiniile
subiectului cu privire la aspectele pozitive și negative ale
îngrijorărilor.
® în al doilea rând, tendința pacientului de a utiliza îngrijo
rările ca pe un proces de rezolvare de probleme va întări con
vingerea negativă a acestuia cu privire la rolul benefic al
luminățiilor interioare cu conținut anxiogen.
• în al treilea rând, strategiile de controlare a tendinței de a
se îngrijora pot să împiedice expunerea subiectului la acele
situații care vor genera metaîngrijorările sau îngrijorările de
tipul II. Astfel, dacă un pacient anxios va nutri convingerea
că dacă nu reușește să-și controleze îngrijorările acest lucru îi
va declanșa o boală psihică, acesta nu va putea să-și modifice
metaconvingerea că ruminatiile anxiogene conduc la boli
psihice. Ținând seama de aceste precizări, Wells (1999)
consideră că strategia de controlare a tendinței subiectului
de a-și face griji trebuie să aibă ca obiectiv infirmarea convin
gerilor negative referitoare la metaîngrij orari. In felul acesta,
strategia de controlare a îngrijorărilor devine un experiment
realizat în sfera comportamentală, experiment menit să infirme
convingerea legată de faptul că îngrijorările și ruminatiile
anxiogene au un caracter necontrolabil.
Instructajul administrat subiectului este următorul (Wells,
1999):
„îngrijorarea reprezintă un proces cognitiv complex. Deși
tendința ta de a te îngrijora pare imposibil de controlat, acest lucru
nu este adevărat și probabil că ți-ai dat seama de asta atunci când ai
încetat să-ți faci griji fiindcă s-a petrecut ceva care ți-a abătut atenția
de Ia temerile tale.
159
Pentru a afla ceva mai mult despre modul în care funcționează
acest proces de a-ți face mereu griji, aș dori să procedezi astfel:
1. Atunci când' constări că începi să te îngrijorezi amână
această activitate, spunându-ți în gând că îți vei acorda' mai
târziu un timp special pentru a te gândi la problema ta.
2. Alege un anumit moment al zilei când îți vei acorda un
răgaz de 15 minute pentru a-ți face griji.
3. Atunci când vine momentul respectiv, îngrijorează-te timp
de 15 minute, dar numai dacă simți că trebuie să o faci.
Notează pe un caiet de ce ai simțit nevoia să te îngrijorezi.44
Majoritatea pacienților relatează că au fost capabili să amâne
luminățiile interioare anxiogene și adesea nu au utilizat perioadele
speciale destinate îngrijorărilor. Nivelul convingerii în caracterul
necontrolat al îngrijorărilor trebuie evaluat înainte și după realizarea
experimentului.
Instrucțiunile paradoxale
Pacienții sunt solicitați să se îngrijoreze cât mai mult, până la
pierderea controlului asupra gândurilor lor. De asemenea, aceștia
sunt instruiți să se străduiască din răsputeri să producă acele
dezastre de care se tem cel mai mult. în mod paradoxal, cu cât
subiectul încearcă mai mult să-și piardă autocontrolul asupra
temerilor sale, cu atât reușește mai puțin, îngrijorările apărându-i
mult mai controlabile decât și-ar fi imaginat. în felul acesta, subiectul
se va convinge că pierderea controlului mental nu este posibilă în
căzui său.
160
acestuia să se îngrij oreze fără a declanșa respectivele comportamente
de asigurare pentru a infirma convingerile disfuncționale că rumina-
țiile interioare anxiogene i-ar putea produce o boală psihică.
Metoda anchetei
Se utilizează pentru a infirma metaîngrijorările, respectiv con
vingerea referitoare la caracterul nociv al îngrijorărilor. Pacientului
î se cere să intervieveze prieteni, cunoscuți și rude pentru a afla
dacă aceștia se îngrijorează și cum ar reacționa ei față de o persoană
care are tendința de a-și face în permanență griji.
161
scenariului anticipativ bazat pe anxietate și îngrijorare cu datele
realității. Rezultatul comparației este utilizat de către terapeut pentru
a-1 convinge pe pacient de inutilitatea îngrijorărilor ca strategii
adaptative.
Renunțarea la îngrijorări
Reprezintă o altă tehnică de infirmare a convingerii
disfuncționale legate de utilitatea și caracterul pozitiv al acestora.
Pacienții cu tulburare anxioasă generalizată sunt solicitați să renunțe
să-și mai facă griji pentru a se convinge dacă evenimentul negativ
de care se tem se produce sau nu. Astfel, convingerile legate de
faptul că îngrijorarea îl împiedică pe subiect să fie pedepsit pot fi
modificate solicitând subiectului să renunțe pentru o perioadă limitată
la îngrijorările sale și să observe dacă evenimentul de care se teme
se produce sau nu.
162
de infirmare a veridicității acestora. Terapeutul va căuta să
demonstreze pacientului că modificarea stilului de gândire nu mărește
posibilitatea producerii dezastrelor de care acesta se teme.
163
Capitolul'5' ■
PSIHOTERAPIA
COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ .
ÎN TULBURĂRILE FOBICE
Gillian Butler (1989) arată că fobia reprezintă o teamă
exagerată și persistentă față de un obiect sau de o situație care, de
regulă, nu prezintă nici un pericol. Aceste fobii generează dorința
irațională a subiectului de a evita situațiile respective, deși pacienții
realizează caracterul irațional al fricii lor. Fobiile reprezintă frici cu
caracter dezadaptativ care produc perturbări în viața obișnuită a
subiecților.
Literatura de specialitate distinge următoarele categorii de
tulburări psihice:
a) fobia simplă (de înălțime, insecte, sânge etc.). Subiectul
este, de regulă, asimptomatic dacă nu anticipează că s-ar putea
întâlni cu obiectul fobiei sale.
b) fobia socială este mai complexă datorită faptului că subiec
tul se teme de lucruri inobservabile, cum ar fi evaluările nega
tive, critica sau perspectiva de a fi respins.
Fobiile sociale se pot centra și pe unele aspecte concrete,
cum ar fi teama de a vorbi sau de a mânca în public. în aceste
cazuri, situația anxiogenă este mai dificil de evitat decât în
cazul fobiei simple.
c) agorafobia; teama de a se afla în spații aglomerate (maga
zine, piețe, cinematografe etc.), de a călători cu mijloace de
transport în comun, de a se afla departe de casă.
164
Simptomele implică teama de a se afla în situații de unde
subiectului îi este dificil să iasă sau unde nu poate primi ajutor în
caz de urgență.
Agorafobiei i se simt, de regulă, în siguranță acasă (deși acest
lucru nu este valabil pentru toți subiecții). De asemenea, ei trăiesc
stări de panică și teamă că își vor pierde autocontrolul și că vor
leșina în acele locuri de unde li se pare că nu pot ieși. Unii agorafobiei
sunt mai puțin anxioși dacă sunt însoțiți de o persoană în care au
încredere sau dacă poartă asupra lor anumite obiecte (un medica
ment, o umbrelă, o sticluță cu ceai etc.).
D.S.M., III distinge două tipuri de agorafobie:
a) cu atacuri de panică;
b) fără atacuri de panică.
Nu este clar dacă este vorba de două entități nozografice
distincte, care necesită tratamente diferite, sau de manifestări mai
grave ori mai puțin grave ale aceleiași afecțiuni. Peste 80% din
pacienții agorafobiei sunt femei, în timp ce în cazul fobiei sociale
proporția pe sexe este aproximativ egală. Deși nu se cunoaște exact
originea fobiilor, majoritatea autorilor sunt de părere că acestea sunt
frici dobândite prin condiționare. Cu toate acestea, rareori pacientul
fobie poate descrie un eveniment psihotraumatizant despre care spune
că stă la originea fobiei. Fobia se instalează, de regulă, gradat, ca
rezultat al repetării unor experiențe mai mult sau mai puțin anxiogene
sau prin intermediul învățării sociale. Uneori, această condiționare
se fixează în perioade de stres puternic sau în stări de supraactivare,
când reacțiile caracterizate prin teamă se învață cu ușurință. Fobiile
simple se pot dezvolta gradat, pe baza fricilor din copilărie, în timp
ce fobia socială debutează, de regulă, în adolescență.
Agorafobia se manifestă în adolescența târzie, când mai ales
fetele tind să devină independente, sau în jurul vârstei de 30 de ani
(Marks și Gelder, 1966). După Marks (1969), prezența și natura
factorilor precipitatori nu au o legătură directă cu tulburarea fbbică.
165
Manualul D.S.M., IV a modificat denumirea de „fobii simple66
în „fobii, specifice6".
Particularitățile fobiilor specificei ,
1. Manifestarea unei frici accentuate și persistente față de
prezența sau anticiparea apariției unui obiect specific sau a unei
situații care, pentru majoritatea oamenilor, nu are un caracter
anxiogen. '
2. Expunerea la stimulul care reprezintă obiectul fobiei
provoacă o stare de anxietate accentuată, care poate evolua până la
intensitatea unui atac de panică.
3. Subiectul recunoaște faptul că teama sa este excesivă și
irațională.
4. Situația fobică este evitată sau suportată cu o anxietate și
un disconfort excesiv de puternice.
5. Reacțiile de evitare a situației anxiogene, precum și
disconfortul resimțit de subiect prezintă o influență negativă asupra
vieții cotidiene, sferei ocupaționale relaționale și sociale a
individului, care suferă din cauza problemei sale.
6. Anxietatea, atacurile de panică sau evitările de tip fobie
nu reprezintă simptome în cadrul altor tulburări psihice, cum ar fi:
tulburarea dbsesiv-compulsivă, tulburarea de stres posttraumatic,
anxietatea de separare, fobia socială, agorafobia cu atacuri de panică
sau agorafobia fără atacuri de panică (D.S.M, IV A.P.A., 1993).
166
el își dă totuși seama, în mare, care este situația care îl sperie (liftul,
metroul etc.), și, din acest motiv, asemenea fobii sunt mai ușor de
abordat sub aspect terapeutic.
Claustrofobia
Teama de a se afla în anumite focuri: ascensoare, tunele,
camere mici, clădiri înalte, poduri etc. se înscrie în categoria mare a
claustrofobiei.
Oamenii pot trăi în mod diferit claustrofobia: unii nu pot
suporta să se afle în situația respectivă, în timp ce alții intră în panică
numai atunci când se gândesc la acea situație.
Persoana este cuprinsă de panică atunci când se află în spații
închise, de mici dimensiuni, trăind senzația că este strivită sau prinsă
într-o capcană. De regulă, atacurile anxioase ale claustrofobicilor se
caracterizează prin presiune în zona toracelui, ceea ce îngreunează
respirația, subiectului care se teme că se va sufoca. Mulți claustrofobiei
nu se simt bine în camerele în care nu pot deschide fereastra, în
încăperi care se află la subsol și au probleme dacă, hainele pe care le
poartă sunt prea strâmte.
Deși există claustrofobiei care își pierd uneori autocontrolul,
acest lucru se întâmplă destul de rar (extrem de rar se întâmplă, ca
subiectul să se sufoce sau să leșine cu adevărat).
Persoanele care suferă de fobie de înălțime încep să se teamă
imediat ce se află la câțiva metri de la nivelul solului. Reacția se
caracterizează prin senzația de amețeală, sentimentul că subiectul
„va cădea“, că va fi „absorbit în afară“, precum și prin senzația de
irealitate. în afara situațiilor respective, subiecții se comportă nor
mal. Fobia de înălțime poate îmbrăca aspecte diferite, în sensul, că
unii oameni se tem când se află într-o clădire înaltă, dar nu și în
avion! Unii sunt cuprinși de teamă doar atunci când se apleacă peste
o balustradă, dar pot privi liniștiți printr-o fereastră închisa.
Există și unele situații când subiectul nu-și identifică fobia
corect. Astfel, cineva poate considera că se teme să folosească liftul,
când, de fapt, se teme de înălțime.
167
Există, de asemenea fobii față de diferite condiții exterioare
(de întuneric, de foc, de fulgere, tunete, de căldură, de frig etc.). De
pildă, o femeie în vârstă suferea de fobia de căldură, temându-se că
va face comoție cerebrală, drept care refuza să iasă din casă în lunile
de vară.
168
Unii subiecți prezintă fobie la injecții, la intervenții chirurgi
cale, la explorări funcționale, analize sau la sânge. Nu de puține ori
astfel de subiecți leșină atunci când se află într-un cabinet medical.
169
3. Simptome subiective: variază de la subiect la subiect și
includ gânduri de tipul: „ar fi putut să mă ucidă", „oamenii sunt
extrem de lipsiți de grijă" și stări afective: jenă, rușine, teamă și furie.
Simptomele fiziologice, comportamentale și subiective pot
sau nu să fie asociate.
Prin definiție, fobia reprezintă o. frică disproporționată față
de sursa care o produce, iar reacțiile — cum ar fi grija exagerată sau
reacția de evitare — sunt inadecvate.
Fobicii reacționează deci în plan fiziologic, comportamental
și subiectiv și aceste reacții împiedică dispariția simptomelor. Mai
exact, reacțiile mențin problema pentru care sporesc starea afectivă
negativă inițială și, chiar mai mult, produc noi simptome, cum ar fi
anxietatea anticipativă, aprehensiunea unui pericol și frustrarea.
Reacțiile subiective includ gânduri de tipul: „O să-mi pierd
controlul"; „O să leșin"; „Tremur și toată lumea va observa" etc.
în cazul fobiilor persistente care perturbă activitatea cotidiană,
subiectul poate dezvolta și o reacție depresivă.
Cercul vicios al anxietății de tip fobie (Butler, 1989)
Declanșator
situați onal Simptome Reacții
170
Evitarea menține anxietatea pentru că subiectul nu mai învață
că obiectul sau situația care îl sperie nu sunt deloc sau nu sunt atât
de periculoase pe cât își închipuie. Alți factori importanți care întăresc
simptomele sunt gândurile negative în legătură cu menținerea
anxietății („O să leșin"; „Ceva e în neregulă cu mine") sau în legătură
cu anticiparea consecințelor confruntării cu situația fobică („O să
mă muște'„Nimeni nu o să vorbească cu mine" etc.)
Factorii externi, cum ar fi acțiunile celorlalți care fac anumite
lucruri în locul pacienților pentru a-i scuti de confruntarea cu stimulii
anxiogeni, mențin, la rândul lor, fobia.
în absența tratamentului este necesară identificarea exactă a
acelor factori (condiții) care mențin simptomul.
171
Cercetările întreprinse de Marks, 1981; Emmelkamp, 1982;
Mathews, Gelder și Johnston, 1981, au demonstrat că, pentru a fi
eficientă, expunerea trebuie să-fîe:
— gradată;
— repetată;
~ prelungită;
— sarcinile practice trebuie să fie clar precizate.
Aceasta înseamnă că pacientul trebuie să identifice cu precizie
toate situațiile pe care le evită și să le ordoneze conform unei ierarhii
gradate. Este necesar ca prima sarcină să fie suficient de ușoară
pentru ca pacientul s-o poată îndeplini, dar în același timp suficient
de dificilă pentru a-i provoca oarecare anxietate.
O sarcină trebuie repetată cu regularitate până ce va provoca
foarte puțină anxietate sau nu va mai genera o asemenea stare. Abia
după aceea se poate trece la o nouă sarcină de pe listă.
*,
Exemplu un pacient cu fobie de păianjeni poate începe prin
a examina un păianjen mort aflat într-un borcănel de sticlă. Apoi se
poate trece la o sarcină mai dificilă ca, de pildă, să țină în mână un
păianjen mort.
Cu cât fobia este mai complexă, cu atât tratamentul va dura
mai mult.
De regulă, terapia durează în jur de 8 ședințe, după care se
consideră că pacientul a învățat suficient pentru a practica singur
metoda cu un ajutor minimal,
în toate cazurile, pacienții trebuie învățați să treacă la o nouă
sarcină imediat ce s-au acomodat cu cea anterioară (anxietatea s-a
redus). Sarcinile anterioare mai trebuie repetate ocazional pe parcurs
și încorporate, pe cât posibil, în viața cotidiană.
Interviul clinic
începe la prima ședință și se continuă pe parcursul trata
mentului pentru a furniza informații în legătură cu o strategie eficientă
și flexibilă.
172
Interviul de evaluare are trei obiective (Butler, 1989):
(1) să determine natura exactă a fobiei și în ce măsură trata
mentul este potrivit;
(2) să definească scopurile tratamentului;
(3) să evalueze nivelul corect al anxietății de tip fobie.
Mulți pacienți vorbesc cu dificultate despre fobiile lor
pentru că:
• acestea le trezesc anxietate;
• vizita la terapeut îi face să se confrunte cu situații anxiogene
reale (a merge la clinică pentru un agorafobie sau a vorbi
cu cineva pentru un subiect cu fobie socială);
« fobiile lor li se par iraționale sau ridicole.
Severitatea se pune în evidență interogând pacientul cu privire
la măsura în care fobia sa îl împiedică să ducă o viața normală.
Se adresează următoarele întrebări:
„Ce anume te împiedica fobia ta să faci?“
„Dacă nu ai avea această fobie ce ai face în mod diferit sau
cum ar fi viața ta?“
Nu este absolut necesară istoria detaliată a instalării comporta
mentului fobie, ci este mult mai important sa fie cunoscuți factorii
care o mențin.
De asemenea, sunt importanți factorii de natură cognitivă:
• gândurile referitoare la situațiile considerate periculoase,
îndoielile cu privire la eficiența tratamentului sau posibilitatea
pacientului de a-1 urma:
• interviul trebuie să pună în evidență și măsura în care mai
apar și alte simptome, cum ar fi anxietatea generalizată sau
depresia;
• este important de știut dacă pentru pacient este mai comod
să trăiască cu fobia sa, decât să lupte împotriva ei.
întrebarea potrivită în acest caz este următoarea: „Dacă scapi
de fobia ta, ce problema vei mai avea?“
173
Terapeutul trebuie să se informeze și cu privire la strategiile
adaptațive pe care le-a folosit înainte pacientul, pentru că unele din
acestea pot avea un caracter adaptațiv și pot fi încorporate în cadrul
tratamentului. (De pildă, pacientul obișnuiește să se gândească la
altceva pentru a-și calma anxietatea.)
Frecvent, tabloul clinic se complică în cazul abuzului de alcool
și tranchilizante, care sunt dificil de abandonat pentru că au efecte
benefice pentru moment, dar produc dependență în perspectivă. Din
acest motiv, pacientul trebuie să-și însușească strategii adaptative
mai eficiente și fără efecte nocive.
Resursele pacienților vor reprezenta un factor important în
evoluția tratamentului. Aceste resurse pot fi:
• tendința de a aborda situații dificile;
• hobby-uri diverse;
• aspecte ale existenței neafectate de comportamentul fobie;
® existența unor rude sau prieteni care să-l ajute;
• particularități ale personalității, cum ar fi perseverența și
simțul umorului.
Acești factori pot fi ușor identificați dacă întrebăm pacientul
cum a făcut față fobiei sale în trecut.
Indicații nozografice
Majoritatea fobiilor se ameliorează semnificativ în urma
tratamentului.
Pacienții cu depresii severe sau cei dependenți de alcool nu
vor fi complianți Ia tratament decât dacă au primit înainte un
tratament corespunzător, de regulă psihiatric.
De asemenea, subiecții cu tulburări de personalitate ridică
alt gen de probleme: fluctuații ale motivației, dependență exagerată
sau ostilitate față de terapeut. Pentru aceștia, tratamentul durează
mai mult.
174
Determinarea obiectivelor terapiei
Deși obiectivul general al terapiei este evident, este impor
tant să se discute cu pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea
pot să nu corespundă cu cele ale terapeutului. De exemplu, un obiectiv
al pacientului care nu concordă cu acela al terapeutului îl reprezintă
așteptarea unor miracole (astfel, un pacient cu fobie socială își poate
dori să nu mai simtă niciodată anxietate în situații sociale!)
Acordul între pacient și terapeut în privința scopurilor terapiei
este absolut necesar pentru ca pacientul să se angajeze plenar în
tratament.
Scor
1. Să privești pe fereastră de la jumătatea palierului 5
2. Să privești de la etajul I pe fereastra închisă 7
3. Să privești de la etajul I pe fereastra deschisă 10
4. Să privești pe fereastra apartamentului unor
prieteni de la etajul II 10—20
175
5. Să privești pe fereastra biroului situat la etajulV 30-40
6. Să te urci pe. o scară pentru a schimba un bec 40
7. Să mergi pe un pod înalt în apropierea parapetului ■ 50
8. Să mergi pe o cărare printre prăpăstii • ■ 80
9. Să conduci pe o șosea muntoasă cu serpentine 90
10. Să mergi cu telecabiha 95
11. Să cinezi în tumul Eiffel ■ 100
Sarcinile comportamentale
Un test comportamental constă în desfășurarea unei acțiuni
care, de regulă, este evitată, notând nivelul anxietății tot pe o scală
de la 0 la 100.
Acesta prezintă avantajul că se poate evalua separat anxietatea
anticipatorie și durata anxietății-simptom în timpul realizării acțiunii.
Dezavantajul acestei tehnici constă în faptul că expunerea efectivă
are, prin ea însăși, rol terapeutic, fapt ce modifică evaluarea și din
acest motiv testele comportamentale nu pot fi aplicate prea frecvent
în scop evaluativ.
Automonitorizarea
Ajută pacientul să-și autoevalueze progresele în cursul terapiei,
cât și în cadrul temelor pentru acasă.
176
Sarcini zilnice Anx. anti Anx. Tremolul Medica
cipatorie actuală picioarelor mente
1. Să merg până la poștă 4 2 0
în apropiere.
2. Mers la cumpărături la 5 2 0 0
un magazin mai
îndepărtat; întoarcere cu
autobuzul.
3. Mers cu autobuzul în 5 7 0
orașul cel mai apropiat și
retur. (Am trăit o panică
teribilă!)
4. M-am simțit 6 4 1
îngrozitor. Am stat acasă.
Am luat o pastilă. Am
mers la alimentara 10
minute.
5. Am mers cu autobuzul 6 3 0 0
în orașul vecin împreună
cu N. (2 ore).
177
Psihoterapia propriu-zisă (Butler, 1989)'
Strategii
1. Dacă fobia este clar delimitată (de exemplu: fobie de ani
male sau de o anumită boală), se pot utiliza diverse forme de comuni
care: pacientul va fi solicitat să citească, să scrie sau să vorbească
despre problema respectivă.
2. O altă strategie constă în identificarea factorilor care tind
să modereze nivelul anxietății trăite (de exemplu, trăirea unei situații
sociale poate avea grade diferite de dificultate în funcție de numărul
178
de persoane prezente, vârstă, sex și grad de autoritate în raport cu
pacientul sau în funcție de factori situaționali, cum ar fi gradul de
formalism al situației, momentul zilei sau alte condiții ale ambianței).
Practica expunerii progresive nu este numai anxiogenă, ci și
plicticoasă. O varietate mai largă de sarcini sporește motivația,
încrederea, cât și probabilitatea ca progresele în ceea ce privește un
aspect al fobiei să se extindă și la alte aspecte.
Terapeutul trebuie să-l ghideze pe pacient să găsească
modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni și să depășească
manevrele subtile de evitare a acestora (de exemplu, „Mai bine stau
azi acasă pentru că poate veni instalatorul1"). în astfel de situații
trebuie să-și exprime clar punctul de vedere: „Fii atent la trăirile
tale! Nu vezi că de fapt eviți să faci un anumit lucru? Mai bine
încearcă să te gândești cum ai putea să faci ceea ce ți se cere,11
1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la început,
repetate sau gradate identic pentru că situațiile fobice sunt variate și
uneori imprevizibile (astfel, nu putem ști totdeauna cine va veni la o
petrecere).
O modalitate de a depăși această situație constă în a nu menține
o ierarhie rigidă și în a îndeplini o varietate de sarcini în aceeași
săptămână. Aceasta le dă pacienților posibilitatea să opteze pentru
exersarea anumitor situații asupra cărora ei pot exercita un autocontrol
mintal, cum ar fi, de pildă, să pună întrebări, să asculte cu atenție
sau să utilizeze semnale de comunicare nonverbală (pentru fobia
socială).
2. Unele situații, cum ar fi, de pildă, adresarea unei cereri sau
semnarea unui cec, nu pot fi prelungite, pentru că pacientul nu se
poate menține în situația respectivă până când anxietatea se reduce.
Cu toate acestea, astfel de situații pot fi utile ca sarcini de expunere
datorită efectelor cognitive: Reconfirmarea expectațiilor pacientului
că va fî rejectat sau că va părea ridicol.
3. Mulți pacienți fobiei afirmă că au încercat să aplice pro
pria lor variantă de expunere la stimuli anxiogeni, dar fără succes.
179
Trebuie să li se explice faptul că una din cauzele eșecului a
constat în aceea că ei nu au fost pe deplin implicați în situație (un fel
de neatenție datorată anxietății excesive).
Pacienților li se va atrage atenția că e absolut necesar să se
gândească la ceea ce fac atunci când realizează exercițiile propuse.
Deși terapia trebuie adaptată specificului pacientului, de
regulă, fobicii sunt tratați individual în ședințe de 45 de minute, în
care se trec în revistă progresele și se planifică sarcinile de expunere
progresivă, care se realizează în afara ședințelor.
Antrenarea în terapie a unui prieten sau a unei rude care să
încurajeze motivarea sau să sfătuiască pacientul s-a dovedit o metodă
bună pentru agorafobiei (Mathews, 1981).
Rezultatele pozitive și durabile au fost obținute în aproximativ
cinci ședințe de psihoterapie.
180
b) Expunerea în plan imaginar
în unele cazuri, cum ar fi, de pildă, fobia de zbor cu avionul,
este dificil de organizat expuneri „in vivo“. în astfel de situații,
clientul va învăța o tehnică de relaxare sau de autohipnoză și, după
ce o va stăpâni foarte bine, se va confrunta în plan mental cu diverse
situații anxiogene, a căror ierarhie a fost stabilită în prealabil împreună
cu terapeutul.
c) Terapia de grup
Asemănările dintre diferiți pacienți fobiei îi fac pe aceștia
potriviți și pentru terapia de grup. Membrii grupului sunt adesea
capabili să-și împărtășească unul altuia ideile despre strategiile de a
face față situațiilor anxiogene.
Expunerea în grup se poate realiza sub forma unei ieșiri
colective la cumpărături, pacienții deplasându-se individual sau în
perechi în conformitate cu nevoile lor.
Se recomandă trei ședințe pe săptămână, cu durata de o
jumătate de zi, acestea fiind suficiente în vederea obținerii unui
progres vizibil pentru ca pacienții să dorească să lucreze în continuare
singuri, cu spijin minimal.
181
fereastră, care rămâne în permanență cu draperiile trase, încăperea
fiind iluminată artificial. Marina are mari probleme când trebuie să
meargă la „Casa Presei Libere“ sau Ia vreo bancă aflată într-o clădire
înaltă. Ea este cuprinsă de panică mai ales dacă încăperile au
geamurile mari. Dacă merge în concediu sau în delegație, alege
totdeauna o cameră aflată ia etajul 1.
Recent, Marina a fost invitată în Statele Unite, în orașul New
York, unde a avut mari probleme cu camera de hotel și mai ales cu
o recepție organizată pe terasa unui zgârie-nori. Deși dorea din tot
sufletul să întâlnească o anumită persoană care ar fi putut sponsoriza
editura pe care o conducea, Marina nu a putut să rămână la recepție
mai mult de 10 minute, pentru că se simțea amețită, mâinile îi
transpirau și avea senzația că se prăbușește.
Această pacientă obișnuia să. utilizeze următoarele strategii
adaptați ve:
1. Strategii creative de evitare a situațiilor anxiogene.
Deoarece pacienta avea o orientare activă în raport cu existența,
ea izbutea să aranjeze lucrurile în așa fel încât să evite să ajungă
la etajele superioare ale unor clădiri: facea rezervări Ia etajul 1 al
unor hoteluri, organiza întâlniri în restaurante sau cafenele aflate la
parter, evita să viziteze prietenii care stăteau la etajul 9 sau 10.
2. Abordarea directă a situației care produce fobia.
Atunci când nu poate evita să urce la etajele superioare ale
unei clădiri, Marina găsește metode de a-și minimaliza teama: roagă
pe cineva s-o însoțească, utilizează alcool sau tranchilizante.
3. Activarea relației disconfort-dorință.
Atunci când motivația este puternică, unii subiecți de acest
tip pot face o excepție, depășind disconfortul și expunându-se situației
anxiogene. De pildă, Marina a reușit să urce la ultimul etaj al
Spitalului Municipal atunci când mama ei se afla acolo.
înainte de a începe terapia, este de dorit ca subiectul să-și
analizeze propriul model de comportament de evitare și de a face
față fobiei sale, răspunzându~și Ia următoarele întrebări:
182
• Ce acțiuni specifice ați întreprins sau întreprindeți pentru a
minimaliza expunerea la situațiile care vă sperie?
• Atunci când vă aflați deja în situația respectivă ce anume
faceți pentru a vă simți mai bine? Recurgeți cumva la strategii
de „fugă“, cum ar fi alcoolul sau medicamentele?
• în ce condiții sunteți capabil să vă depășiți teama și să vă
expuneți situației care vă sperie?
Mulți oameni sunt conștienți de natura fobiilor lor: au rămas
în copilărie blocați în lift, au fost mușcați de câini sau au scăpat cu
viață dintr-un incendiu. Cu toate acestea, terapeuții comportamen-
taliști sunt de părere că tratamentul poate fi încununat de succes și
în cazul în care natura exactă a fobiei rămâne necunoscută.
Mai mult, acești terapeuți consideră că, în unele cazuri,
cunoașterea cauzei declanșatoare a fobiei poate chiar s-o amplifice,
deoarece subiectul evocă mereu în minte trauma la care a fost expus.
183
Pentru a realiza o ierarhie corectă a situațiilor anxiogene este
indicat ca terapeutul să cunoască bine zonele în care se mișcă paci
entul spre a alege, pentru început, situații mai ușoare la care să se
realizeze expunerea.
Mihai, preparator la o catedră universitară, suferea de fobia
de înălțime. Reacțiile sale de panică începeau chiar de la etajul trei
al unui bloc, dându-i senzația că va cădea.
La începutul terapiei i s-a recomandat să urce la etajul trei și
să rămână un timp acolo, terapeutul indicându-i să aleagă un bloc
fără ferestre în zona scărilor. într-o etapă mai avansată i s-a cerut să
rămână la etajul trei lângă fereastră și să se relaxeze până când
tensiunea va dispărea. Apoi i s-a trasat sarcina să stea la etajul trei
lângă o fereastră deschisă și să se relaxeze până la reducerea anxie
tății. Treptat, el a îndeplinit aceleași sarcini la etajele 7, 8, 9 și 10,
până când a reușit să se elibereze de fobia sa.
în desensibilizarea reală se utilizează frecvent și materiale
auxiliare vizuale (poze cu câini, șerpi, păianjeni etc.), acestea putând
fi intercalate în ierarhia de stimuli la care trebuie să se expună
subiectul.
De asemenea, în cadrul acestui tip de desensibilizare i se
recomandă pacientului să facă apel la rude sau prieteni, care să-1
susțină pe parcursul tratamentului.
Aceștia pot contribui la creșterea eficienței tratamentului în
următoarele moduri:
— pot procura unele obiecte de care pacientul se teme și cu
ajutorul cărora acesta va realiza exercițiile de desensibilizare
(poze cu șerpi, ace de seringă etc.);
— îl pot secunda pe pacient în timpul exercițiilor de expunere
sistematică la situațiile de care se teme (de pildă, merg cu
metroul împreună cu acesta);
— pot încuraja pacientul formulând aprecieri pozitive în
legătură cu modul în care acesta a depășit o etapă sau alta a
terapiei.
184
Dezavantajul tehnicii desensibilizării „in vivo“ constă mai
ales în faptul că aceasta consumă prea mult timp și este costisitoare
sub aspect financiar, iar uneori expunerea este chiar imposibilă (de
pildă, nu putem „face rost“ de tunete și fulgere atunci când dorim să
desensibilizămpe cineva de astfel de fobie). De asemenea, unii autori
au arătat că pentru anumiți subiecți această tehnică este prea
anxiogenă, producând uneori reacții paradoxale.
185
Metoda combinată (desensibilizarea în plan imaginar
și apoi în realitate)
1. Elaborați ierarhia de situații care vă produc teamă, de la
cea mai puțin anxiogenă până la cea mai anxiogenă.
Vă veți antrena pentru a vă familiariza cu ele întâi în plan
imaginar și apoi în plan real.
2. Dacă în lista cu situații tot mai anxiogene există unele
goluri, respectiv situații pe care nu le puteți găsi ușor în realitate,
utilizați scenarii imaginare. Astfel, dacă un subiect suferă de fobia
de a călători cu mijloacele de transport în comun, el poate exersa în
plan real călătoria cu autobuzul sau metroul, dar îi va fi ceva mai
greu să exerseze călătorii cu trenul și mai ales cu avionul.
3. Exersați fiecare item din ierarhie întâi în imaginație și abia
după ce anxietatea dispare atunci când se realizează evocarea în
plan mental a expunerii la situațiile care vă sperie treceți la abordarea
lor în plan real.
Exercițiile de desensibilizare în plan real trebuie să se situeze
cu 2 — 3 trepte în urma celor realizate la nivel de antrenament men
tal. Dacă subiectul întâmpină dificultăți în realizarea expunerii reale,
el trebuie să reia situația respectivă și să lucreze mai mult asupra ei
în imaginație.
Terapeutul trebuie să aibă în vedere următorii factori care
afectează progresul terapiei:
a) Factori care au avut influență în trecut:
— criticile frecvente;
— șocurile emoționale (de exemplu, subiectul era cât pe ce să
cadă de pe o stâncă).
Atâta timp cât evenimentele trecute nu afectează îndeplinirea
sarcinilor prezente, ele pot fi ignorate (de exemplu, poate merge la
magazin pentru cumpărături).
Problemele trecute mențin focalizarea pe simptom și reduc
șansele de reușită. în astfel de cazuri în discuțiile cu pacientul,
186
terapeutul trebuie să pună accentul pe succesele acestuia și să
sublinieze aspectele pozitive ale diverselor situații.
Este, de asemenea, util să i se ceară pacientului să scrie despre
succesele sale.
b) Factori care afectează starea prezentă:
— hipervigilența: anxioșii au un prag scăzut de percepere a
amenințării. Hipervigilența este neproductivă și menține simp
tomul (un subiect cu fobie de zbor cu avionul va selecta toate
știrile referitoare la catastrofele aeriene). în astfel de cazuri
este utilă relaxarea sau o tehnică de distragere;
— interpretările greșite: anxioșii au tendința de a interpreta
evenimentele, mai ales cele ambigue, într-un mod amenințător
(Butler și Mathews, 1983). De pildă, când un agorafobie simte
că i se moaie picioarele, el crede că va leșina. De asemenea,
când un prieten nu-i răspunde la telefon un subiect cu fobie
socială consideră că a fost respins.
în asemenea situații, interpretările trebuie identificate, și
oferindu-se explicații alternative, care urmează să fie testate în timpul
expunerii. Astfel, o agorafobică nu mai simte că i se moaie picioarele
când vorbește cu o prietenă. Deci ea poate ajunge la concluzia că
această senzație este mai curând un semn de anxietate decât un
indicator că își va pierde cunoștința.
Este important ca pacienții să ajungă să-și găsească singuri
explicații alternative pentru a învăța cum se realizează acest lucru,
deși în fazele inițiale ale psihoterapiei e bine ca terapeutul să ofere
sugestii.
c) Factorii care afectează starea viitoare:
Pacienții fobiei prezintă frecvent modele de gândire produse
de anxietatea anticipatorie: „Nu numai că voi rămâne blocat în lift,
dar nu se va găsi nici o persoană care să mă scoată".
Acest model cognitiv afectează și evoluția terapiei: „Nu numai
că tratamentul va fi dificil, dar nici măcar nu mă va ajuta".
187
Factorul perturbator trebuie identificat, formulat în termenii
pacientului și destructurat prin intermediul testării în sfera compor
tamentală. '
188
a) Relaxarea — se potrivește cu precădere cu simptomele
somatice ale anxietății (dar nu numai cu acestea);
b) încordarea dirijată este recomandată mai ales subiecților
cu fobie de sânge, care înregistrează un model particular de
simptome. Inițial se înregistrează o creștere a tensiunii arte
riale, urmată de o scădere rapidă, care se încheie frecvent cu
leșin.
Ost și Stemer (1987) propun în astfel de situații următoarea
schemă de tratament: la început, subiecții vor învăța prin
metoda modelării și prin practică să-și încordeze voluntar
musculatura pentru 16-15 secunde și apoi să revină la starea
normală. Apoi ei sunt expuși gradat la o serie de stimuli: pot
urmări accidente unde se vede sânge. Ei sunt învățați să
detecteze primele semne de scădere a tensiunii și să le oprească
prin intermediul încordării musculare.
c) Tehnica distragerii. Atenția acordată simptomelor produse
de anxietate nu face decât să perpetueze cercul vicios.
Distragerea poate inversa acest proces.
Tehnica este utilă ca strategie pe termen scurt, dar se dovedește
contraproductivă pe termen lung, mai ales când subiectul o
folosește ca să evite simptomele sau angajarea în cadrul
tehnicii expunerii. Distragerea implică orientarea atenției spre
stimuli exteriori (de exemplu, să descrie mobilierul camerei).
d) Identificarea gândurilor negative și găsirea unor gânduri
alternative.
e) Jocul de rol se folosește mai frecvent în tratamentul fobiilor
sociale, acesta putând fi considerat ca o tehnică de expunere
(de exemplu, tehnicile psihoterapie! asertive pentru pacienții
care au dificultăți să-i refuze pe ceilalți).
Problema în asemenea situații este că pacientul nu poate fi
asertiv fără să fie agresiv. în astfel de cazuri se repetă diverse variante
de răspuns până când pacientul descoperă comportamentul adecvat.
Tehnica se aplică simplu, după modelul: „Să presupunem că
eu sunt șeful tău.. Cum i te-ai adresa dacă i-ai cere să-ți schimbe
programul? ‘
189
Inversarea rolurilor îl poate face pe pacient conștient de
efectele comportamentului nonasertiv al altora și de avantajul
de a fi mai asertiv.
Privind caseta video pe care este înregistrat comportamentul
său, pacientul își poate, da seama de faptul că starea sa
subiectivă este mai rea decât comportamentul vizibil în exte
rior.
f) Tehnica repetiției (antrenamentul) reprezintă un mod prin
care subiectul se pregătește pentru expunere.
Mulți fobiei susțin că mintea lor se golește când sunt
confruntați cu obiectul fobiei lor sau când sunt cuprinși de
panică.
Tehnicile pentru a face față anxietății intense trebuie repetate
mental. Subiectul este învățat să repete întrebările pe care le
va adresa sau subiectele despre care va vorbi într-o situație
socială. De pildă, se poate face repetiția, pentru vorbitul în
public.
g) Modelarea este o tehnică indirectă, prin intermediul căreia
terapeutul demonstrează pacientului cum să se apropie de
obiectul fobiei sale (de exemplu, un șarpe).
h) Medicația anxiolitică. Efectul benefic al expunerii este
redus de medicația anxiolitică pentru că pacientul pune starea
de calm care se instalează în prezența obiectului fobiei pe
seama tratamentului și nu pe seama propriilor sale acțiuni.
Cu toate acestea, medicația anxiolitică este utilă când se ivesc
situații pentru care pacientul nu a avut timp să se pregătească.
Utilizarea sistematică a tranchilizantelor trebuie însă
descurajată, pe cât posibil.
Fobiile sociale
Fobiile sociale reprezintă cele mai mascate și mai dificil de
identificat tipuri de fobii. Acestea pot să guverneze și chiar să distrugă
viața unei persoane.
190
Adesea, suntem conștienți de faptul că viața este plină de
dificultăți și obstacole, că trebuie să luptăm cu acestea, să fim
fermecători, aseitivi, luptători și, deși știm bine aceste lucruri, suntem
timizi, nesiguri, permanent depășiți de ceilalți, iar existența noastră
este lipsită de relații calde și apropiate.
De cele mai multe ori punem aceste probleme pe seama unor
conflicte de natură inconștientă nerezolvate, conflicte care își au
originea în copilărie (probabil sub influența lecturilor de psihanaliză),
sau pe seama defectelor altor persoane.
Cu toate acestea, multe din problemele menționate (desigur,
nu toate) nu sunt altceva decât forme mascate de fobii sociale.
Prezentări de cazuri
Nelu este un bărbat singuratic, cu foarte puțini prieteni și cu
contacte sociale reduse. Rareori este invitat undeva, dar, de regulă,
nu acceptă invitația. La primele petreceri la care a participat totuși
a fost capabil să susțină o conversație interesantă, dar numai atunci
când o altă persoană a inițiat discuția. Nelu recunoaște că nu se
duce la întâlniri și refuză invitațiile pentru că îi este teamă că ar
putea fi respins de ceilalți.
Această situație nu reprezintă altceva decât un caz de fobie
socială, subiectul, evitând sistematic orice situație în care ar putea să
apară pericolul de a fi respins de ceilalți .
Mariana are, în schimb, o viață socială foarte activă. Problema
ei este că nu poate stabili o relație satisfăcătoare cu un bărbat. Modelul
ei de comportament este următorul: cunoaște un bărbat liber, se
întâlnește frecvent cu acesta și, la scurt timp, cei doi ajung să trăiască
împreună, dar în 2—3 luni relația se deteriorează și se rupe. Mariana
suferă de câteva săptămâni de tulburări depresive și anxietate, după
care stabilește o nouă relație și ciclul se repetă. Mariana este
conștientă de faptul că atunci când este singură este foarte nervoasă
și tristă. Ea își amintește mereu de singurătatea ei de copil unic, de
care părinții nu se interesau.
191
Problema Marianei este fobia de singurătate, care o determină
să ducă o viață instabilă și să stabilească relații nefericite cu bărbații.
Aceste relații se termină prost, deoarece pentru ea bărbații nu
reprezintă parteneri, prieteni sau iubiți, ci doar mijlbace de a scăpa
de singurătate; pe o astfel de bază nu se poate construi o relație
solidă.
Fobiile sociale, ca și celelalte tipuri de fobii, declanșează
modelul automat al comportamentului de evitare. Dacă respectiva
situație nu poate fi evitată, subiectul devine supraîncordat și anxios.
Există însă și unele diferențe între fobiile obișnuite și fobiile
sociale.
• Astfel, așa cum am mai subliniat, fobiile sociale sunt mascate
și, de regulă, mai dificil de identificat.
• Fobiile sociale produc, în afara reacției specifice de teamă,
și o serie de stări afective surpaadăugate, cum ar fi: culpabi
litate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste stări
afective generează reacții de evitare, fugă sau uneori chiar
reacții agresive.
• Pentru că obiectul fobiei sociale sunt oamenii și nu lucrurile
sau situațiile, aceștia vor reacționa, la rândul lor, la comporta
mentul subiectului, fapt ce complică și mai mult situația,
conducând la fenomenul „profeției împlinite^. De exemplu,
o persoană care se teme să fie respinsă nu interacționează cu
ceilalți, iar aceștia încetează să fie interesați de ea; în conse
cință, persoana respectivă este respinsă. Starea de disconfort
pe care o trăiește subiectul cu fobie socială se transmite și
celorlalți, care ajung să nu se mai simtă bine în compania
acestuia.
Caracteristica esențială a fobiei sociale constă, așadar, în
teama subiectului de a fi evaluat negativ de ceilalți, care îi vor critica
performanțele. Termenul de performanță are aici un sens foarte larg
și se referă la autocontrolul emoțional sau la executarea unor sarcini
de rutină, cum ar fi mâncatul, vorbitul în public sau chiar semnarea
unor documente în prezența altor persoane.
192
Pacientul care suferă de fobie socială este convins că se va
comporta într-un mod inacceptabil și că acest lucru va atrage
respingerea din partea celorlalți și reducerea stimei de sine.
Fobia socială este definită în cadrul IV ca fiind teama
puternică și persistentă de situații sociale sau care presupun realizarea
unor performanțe și în care persoana se poate simți stânjenită.
Diagnosticul de fobie socială se stabilește doar atunci când
expunerea subiectului la situația respectivă provoacă apariția
imediată a unei anxietăți puternice, care perturbă în mod semnificativ
desfășurarea activităților cotidiene, sfera ocupaționala și viața socială
și creează persoanei un puternic disconfort psihic.
Subiectul în cauză va avea tendința să evite situațiile sociale,
iar dacă acest lucru nu este posibil, le va suporta cu mare dificultate.
La mulți subiecți cu fobie socială pot să apară și atacuri de panică în
cazul expunerii la situația socială sau în condițiile anticipării acesteia.
Aflați în situațiile sociale care le provoacă teamă, subiecții
respectivi se vor simți stânjeniți, se vor comporta ciudat, iar ceilalți
îi vor aprecia ca fiind anxioși, slabi, nebuni sau proști.
Pacienții se tem uneori să mănânce în public pentru a nu le
tremura mâinile, își fac probleme la gândul că se vor bâlbâi sau că
se vor înroși și cei din jur vor observa acest lucru.
III și IV descriu o variantă specială de fobie
socială, caracterizată prin extinderea fricilor Ia majoritatea situațiilor
sociale, subiecții din această categorie fiind caracterizați printr-un
accentuat deficit la nivelul abilităților sociale și printr-o dezadaptare
mult mai accentuată.
Nu se acordă diagnosticul de fobie socială în cazul în care
problemele respective au la bază o infirmitate fizică sau o afecțiune
psihică (de pildă, teama de a mânca în public a pacienților cu anorexie
nervoasă).
193
Principalele tipuri de fobii sociale
(Fensterheim și Baer, 1977)
1. Fobia de a privi. Subiecții care suferă de‘ această fobie au
impresia (adesea, fără o bază reală) că ceilalți îi' privesc insistent
și aceasta le provoacă teama. De pildă, în timpul unei conversații
într-un grup, persoana respectivă face o remarcă, ceilalți o privesc și
aceasta se simte stânjenită și încetează să mai vorbească. într-o etapă
ulterioară se instalează reacția de evitare, ceea ce presupune minima
lizarea posibilității de a fi privit, motiv pentru care subiectul nu mai
participă la conversație. în forme mai avansate, acesta se ascunde
prin colțuri sau în spatele unui ziar. Un asemenea gen de fobie are
drept consecință teama de a vorbi în public.
2. Teama legată de faptul că ceilalți își vor da seama că
individul este nervos.
De regulă, această fobie are un conținut precis, pentru că
subiectul își exteriorizează nervozitatea prin manifestări neurofizio-
logice, cum ar fi tremorul mâinilor sau al vocii, paloare ori roșcată.
De teamă că ceilalți vor observa acest lucru, individul refuză mai
ales invitațiile unde se servește ceva de băut, pentru că este convins
că ceilalți vor remarca faptul că îi tremură mâinile când ia o ceașcă
de cafea și că inevitabilul se va produce: cineva îl va întreba de ce
este atât de nervos.
3. Teama că subiectul va fi „prins” într-o relație apropiată.
Persoanele care suferă de această fobie raționalizează frecvent
situația lor, spunându-și„nu doresc să-mi asum vreo responsabilitate”
sau „dacă mi se întâmplă aceasta nu voi mai putea face ceea ce
vreau eu să fac” etc.
Fensterheim și Jean Baer (1977) consideră că aceasta
reprezintă un fel de extindere a claustrofobiei la relațiile sociale, în
sensul că subiectul extrapolează teama de a fi prins în capcană și la
situațiile sociale.
4. Teama (fobia) de a fi „descoperit”.
194
Persoana se teme de faptul că dacă ceilalți își vor da seama
de particularitățile personalității sale (vor ghici cum este ea cu
adevărat) o vor respinge. Unii indivizi nici măcar nu sunt conștienți
de acele particularități care i-ar putea face pe ceilalți să nu-i agreeze,
în timp ce altora respectivele trăsături le sunt clare („ei vor descoperi
că sunt prost, incult, plictisitor sau rău"). Acest gen de fobie con
duce la evitarea relațiilor apropiate cu ceilalți.
5. Fobia de sentimente negative.
în această categorie intră tot felul de fobii care pot influența
întregul stil de viață al subiectului. Cel mai frecvent se întâlnește
teama de reacția de furie sau critică. Subiectul se teme să exprime
astfel de sentimente sau/și de faptul că alții ar putea exprima asemenea
sentimente față de el. Acest gen de fobie poate îmbrăca un aspect
general sau particular, incluzând figuri învestite cu autoritate,
reprezentanți ai sexului opus sau persoane apropiate.
6. Teama (fobia) de singurătate (de a întreprinde o acțiune
singur).
Această fobie este asociată frecvent cu tendința de izolare și
cu dispoziția depresivă. Frecvent, ea îmbracă forma unei stări de
disconfort, fără a se ajunge la o stare afectivă intensă. De pildă,
persoana ar dori să iasă undeva la sfârșit de săptămână, dar nu găsește
pe nimeni s-o însoțească, fapt ce îi produce o stare de disconfort
difuz. în loc să iasă singur, individul preferă să rămână acasă și acest
lucru îi accentuează depresia.
7. Fobia (teama) subiectului că nu va putea comunica cu
ceilalți include:
• Fobia că ceilalți nu îl agreează pe subiect. Aceasta este
poate cea mai răspândită fobie de natură interpersonală și are
un caracter deosebit de destructiv. Adesea, când ceilalți nu
ne plac, avem tendința să reacționăm prin intermediul unor
sentimente de culpabilitate exprimate astfel: „Probabil că am
făcut ceva rău" sau „Este ceva în neregulă cu mine".
195
■Ț
Pentru a evita astfel de situații subiectul se străduiește per
manent să fie o persoană drăguța șî amabilă, încetând să mai
fie el însuși. în felul' acesta, el își reprimă dorințele și
tendințele, nu luptă pentru drepturile sale și ajunge uneori
chiar să renunțe la demnitatea sa. Consecințe foarte
asemănătoare produce și teama de ă nu-i răni pe ceilalți.
• Teama de a părea -ridicol. Unii subiecți sunt cuprinși de
panică Ia gândul că ar putea face un lucru pe care ceilalți l-ar
putea considera ridicol și adesea persoana în cauză se judecă
mult mai aspru decât o fac cei din jur. Pentru că orice ar
spune sau face un individ poate părea ridicol pentru cineva,
acesta va tinde să evite tot mai mult să se manifeste în public,
devenind tot mai inhibat. Astfel, persoana respectivă își va
inhiba orice pornire creativă, se va refugia în convențional,
transformându~se într-un individ plat și plicticos.
Foarte apropiată de această fobie este și teama de a nu greși,
consecințele ei fiind asemănătoare cu acelea ale fobiei de
ridicol.
• Teama de a fi respins. Această fobie împiedică, de asemenea,
subiectul să intre în relații adecvate cu ceilalți, având efecte
asemănătoare cu cele ale fricii că ceilalți nu îl agreează.
Subiectul devine excesiv de sensibil la reacțiile celor din jur
și ajunge adesea să-și sacrifice propriile interese și obiective.
El interpretează cel mai mic semn de dezaprobare din partea
altei persoane ca pe un semn de respingere, ceea ce reprezintă
o adevărata catastrofă pentru el.
Fobiile sociale sunt deosebit de subtile, cel mai adesea fiind
mascate și pot conduce Ia un comportament hipervigilent de repetare
„contrafobică“ a anumitor modele de reacție.
Datorită hipervigilenței, subiectul devine atât de sensibil la
stimulii din zona care îi produce teamă, încât el'percepe amenințări
și acolo unde acestea nu există (de pildă, poate atribui unei remarce
oarecare o conotație critică).
196
Repetarea de tip contrafobic îl determină pe subiect să se
plaseze mereu în situațiile care îi produc teamă și cărora, bineînțeles,
el nu le face față. Astfel, un bărbat se poate teme de femei agresive
(„castratoare^), dar intră mereu în contact cu astfel de persoane și
relațiile respective se sfârșesc prost.
Situația socială
Activarea convingerilor disfuncționale
Perceperea pericolului social (gânduri negative automate)
Considerarea (procesarea) ego-ului ca obiect social
Comportamente
Simptome somatice de asigurare și cognitive
197
afective și comportamentale. Aceste mecanisme, care în fîlogeneză
ajută subiectul să facă față unor amenințări reale, devin, la rândul
lor, surse de amenințări la adresa imaginii de sine a persoanei. Aceste
fenomene conduc la escaladarea anxietății și- la menținerea
problemei.
Fobicul social devine preocupat de reacțiile sale psihoso
matice, de gândurile negative legate de evaluările realizate de către
ceilalți, precum și de autoevaluări.
Aceste preocupări abat atenția subiectului de la informațiile
esențiale provenite din mediul extern, fapt ce contribuie la creșterea
probabilității ca performanțele să se reducă. Astfel, fobicul social își
concentrează atenția spre interior, spre autoperceperea propriilor
performanțe și presupune în mod eronat faptul că acestea reflectă
modul în care el este perceput de către ceilalți. Fobicul social poate
nutri teama că este plictisitor pentru cei din jur, dar în același timp
el este centrat pe sine și acordă o atenție redusă celorlalți.
Pentru a preîntâmpina așa-zisele catastrofe în plan social,
fobicii declanșează comportamentele de evitare și asigurare (de pildă,
un fobie ce se teme că se va bâlbâi va repeta în gând ceea ce dorește
să spună, fapt ce va spori șansele de a nu se exprima cum trebuie).
Din nefericire, aceste comportamente de asigurare vor accentua
gândurile negative și anxietatea legată de evaluarea din partea
celorlalți.
în primul rând, unele dintre comportamentele de asigurare
nu fac decât să exacerbeze simptomele (de pildă, ținerea prea strâns
în mână a unei căni pentru ca ceilalți să nu observe tremurul va
perturba mișcările firești) sau să reducă performanțele (repetarea în
gând a lucrurilor ce trebuie spuse perturbă concentrarea asupra
subiectului conversației).
în al doilea rând, anumite comportamente de evitare pot să-1
facă pe fobicul social să pară mai puțin degajat și prietenos în ochii
celorlalți, ceea ce va declanșa o contrareacție din partea acestora.
198
în al treilea rând, faptul că presupusa catastrofa nu se pro
duce este atribuit de fobie declanșării comportamentului de asigurare
și nu caracterului distorsionat al evaluărilor sale. Un aspect impor
tant al acestui model se referă Ia procesările psihologice legate de
modul în care subiectul apare în ochii celorlalți. Aceste elemente
contribuie la aprecierea gradului de pericol perceput subiectiv în
situațiile psihosociale.
Fobicul social este permanent motivat de dorința de a crea o
impresie favorabilă asupra celor din jur, în timp ce imaginea de sine
și autostima acestuia au un caracter fluent, menținut prin intermediul
a două mecanisme psihologice care produc centrarea exagerată pe
sine însuși: procesarea anticipatorie (cum va apărea subiectul în
situația dată) și procesarea posteveniment (își face probleme și își
adresează autocritici legate de modul în care s-a comportat într-o
situație psihosocială).
Anticipând confruntarea cu situația socială, fobicul tinde să
realizeze ruminații în legătură cu situația. Acestea se referă la
planificarea și la repetarea mentală a ceea ce va trebui să spună,
conținutul ruminațiilor fiind totdeauna negativ.
în această etapă anticipatorie este activat conceptul de ego
social și stabilitatea acestuia începe să fie amenințată.
O dată părăsită situația socială, ruminarea aspectelor nega
tive legate de acesta are tendința să continue, pacientul analizând
critic propriul său comportament în situația socială.
Această analiză „factum“ nu face decât să accentueze
aspectele negative ale comportamentului subiectului în situația
socială, fapt ce va contribui la întărirea evaluării și convingerilor
disfuncționale. în momentul în care un pacient cu fobie socială se
expune unei situații de care se teme, acesta începe să se concentreze
imediat asupra propriei persoane, pe care o va analiza din perspectiva
unui observator extern (Wells, Clark și Ahmad, 1995). Informațiile
interne venite de la propriul organism oferă, de regulă, o imagine
eronată asupra modului în care subiectul apare în ochii celorlalți.
199
De exemplu, un fobie căruia îi tremură ușor mâinile se poate
percepe pe sine ca tremurând din tot corpul, în timp ce unul care
transpiră percepe „râuri" de sudoare reci care îi' curg pe frunte.
Spre deosebire de atacurile de panică, unde „catastrofa" nu
se produce niciodată, în cazul fobiei sociale, evenimentele negative
de care se teme subiectul chiar se pot întâmpla: oamenii îl privesc în
mod ciudat, el este umilit sau poate fi considerat de către ceilalți ca
fiind neinteresant.
Problema principală nu constă în aceea că aceste evenimente
au loc, deoarece ele li se întâmplă și altor oameni, ci în semnificația
pe care le-o acordă subiectul fobie, precum și în evoluțiile negative
la care se așteaptă acesta, mai ales în ceea ce privește imaginea de
sine.
Modelul cognitiv elaborat de Clark și Wells (1995) pentru
fobia socială postulează faptul că aceasta este menținută de o serie
de factori:
1) Convingerile de bază legate de autoevaluarea propriei
persoane („Sunt o persoană plicticoasă"; „Nimeni nu mă
agreează").
2) Supoziții cu caracter condițional („Dacă le voi arăta celor
lalți ce simt, ei vor considera că sunt incompetent"; „Dacă
nu mă voi exprima corect, ceilalți vor crede ca sunt nebun").
3) Prezența unor reguli rigide referitoare la performanțele
personale („Trebuie totdeauna și cu orice preț să par inteli
gent"; „Nu trebuie niciodată să manifest vreun semn de
anxietate").
în concluzie, putem afirma că modelul cognitiv al fobiei
sociale implică următoarea secvență de evenimente: situația socială
activează convingerile și supozițiile disfuncționale legate de
posibilitatea unui eșec în ceea ce privește manifestarea unor
performanțe potențiale, iar implicațiile eșecului anticipat de subiect
generează o puternică stare de anxietate. Aceasta va conduce la
perceperea situației sociale ca pe o amenințare care, la rândul ei, va
genera gânduri automate negative și anxietate legată de acestea.
200
Prezentăm în continuare câteva exemple de gânduri nega
tive automate, urmate de procesări psihologice în legătură cu
imaginea de sine și de comportamente de asigurare (Wells, 1999):
Gânduri negative Procesări psihologice Comportamente de
legate de imaginea de asigurare
sine
1. Nu știu ce să Imaginea de sine: Evită contactele vizuale;
spun. Oamenii vor persoană urâtă, proastă, evită să atragă atenția
crede că sunt un neinteresantă. asupra sa; vorbește
prost. puțin; lasă partenerul să
vorbească; își planifică
ce vrea să spună.
201
Gânduri negative Procesări psihologice Comportamente de
legate de imaginea de asigurare
sine
folosește multe batiste;
nu depărtează brațele de
corp; poartă haine prea
lejere.
202
transpirație, senzație de vid mental etc.); în același timp, atrag atenția
asupra persoanei în cauză și îl fac pe subiectul fobie să pară rece și
neprietenos față de ceilalți.
în multe cazuri situațiile psihosociale sunt evitate, ceea ce-1
împiedică pe subiect să-și infirme evaluările negative. Procesările
(îngrijorările) anticipatorii, precum și cele realizate după producerea
evenimentului contribuie la menținerea problemei, precum și a
preocupărilor pacientului îndreptate în direcția respectivă.
Pe baza modelului cognitiv general al fobiei sociale, terapeutul
împreună cu pacientul vor realiza schematizarea cazului concret
pentru care acesta din urmă se prezintă la psihoterapeut. O importanță
majoră în conceptualizarea cazului o au identificarea comportamen
telor de asigurare, evitare, a componentelor somatice și cognitive
ale anxietății, precum și a naturii procesărilor interioare legate de
imaginea de sine.
Teodora, o traducătoare în vârstă de 42 de ani, diagnosticată
cu fobie socială, se teme să mănânce și să bea în public, deoarece
crede ca-i vor tremura foarte tare mâinile (vezi schema de mai jos).
Situația'.
Trebuie să merg la o petrecere unde voi fi
obligată să servesc o cupă de șampanie
Concentrarea atenției
asupra propriei persoane:
imaginea sa tremurând din tot coipul,
pierzându-și controlul
și scăpând cupa de șampanie.
203
Comportamente Anxietate:
de asigurare: Tremer,
Ține cupa de șampanie Valuri de căldură,
foarte strâns. încordează Se simte paralizată;
brațele. Inspiră adânc. Se Senzația de lipsă de aer:
mișcă foarte încet. Mintea parcă o „ia la fugă“.
Datele necesare terapeutului pentru schematizarea problemei
se obțin atât pe baza descrierii de către pacient a unor episoade
recente în care s-a manifestat anxietatea socială, cât și prin inter
mediul unor întrebări directe realizate după o expunere reală la o
situație anxiogenă sau, dacă este posibil, chiar în timpul expunerii,
în cazul în care pacientul evită situațiile psihosociale se poate construi
în cadrul ședinței de psihoterapie o situație asemănătoare cu cele de
care acesta se teme. Pot fi implicate chiar alte persoane în prezența
cărora subiectul va fi solicitat să vorbească, să bea apă; de asemenea,
i se poate cere să se adreseze unei persoane învestite cu autoritate.
în vederea alcătuirii modelului sunt necesare date referi
toare la:
— gândurile negative automate;
— comportamente de asigurare;
— simptomele anxietății;
— conținutul imaginilor și ruminațiilor interioare legate de
imaginea de sine.
Gândurile negative automate
Terapeutul va proceda astfel încât să aibă acces atât la
gândurile automate care anticipează intrarea în situație, cât și la
cele care se manifestă chiar în timpul expunerii la situație. De regulă,
aceste gânduri au o tematică asemănătoare.
Este de dorit ca terapeutul să adreseze întrebări cu conținut
precis, legate chiar de momentul în care se manifestă gândurile nega
tive respective, ca de pildă:
,,Atunci când au început să-ți tremure mâinile, ce gânduri
ți-au trecut prin minte?“
204
Prezentăm dialogul purtat cu Petru, profesor de matematică,
29 de ani, diagnosticat cu fobie socială.
T: Când te-ai simțit ultima oară jenat și speriat într-o situație
psihosocială?
P: Joia trecută. Ieșisem la o bere cu șeful catedrei și cu câțiva
colegi.
T: îți voi pune câteva întrebări despre gândurile și stările
emoționale pe care le-ai avut atunci. Crezi că ti le poți reaminti?
P: Cred că da.
T: înainte de a ieși în grup te-ai simțit speriat?
P: Da, de fapt nici nu doream să merg, dar nu am vrut să-1
refuz pe șeful catedrei.
T'. în ce au constat temerile și gândurile tale?
P: M-am temut că nu voi face față conversației și că voi tăcea
toată seara.
T'. Cu alte cuvinte, gândurile tale au sunat cam așa: „Ce va fi
dacă nu-mi va trece nimic prin minte și nu voi avea ce să spun?**
P: Da. Colegii vor crede că sunt prost și plicticos și se vor
întreba de ce mi s-a oferit postul de preparator la catedră.
T: Când te-ai aflat în situația respectivă, cum te-ai simțit?
P; M-am simțit speriat. Am încercat să. par interesant, dar nu
am spus mare lucru.
T\ Atunci când te-ai simțit speriat, ce gânduri ți-au trecut prin
minte?
P: M-am gândit că nu am nimic de spus și chiar dacă aș spune
ceva ar fi, probabil, un lucru banal și stupid.
Conținutul gândurilor negative automate nu este totdeauna
explicit. Mai ales atunci când apar gânduri de tipul: „Ce va fi dacă
voi transpira?
;
** „Ce se va întâmpla dacă mă voi înroși?
**
; „Ce va fi
dacă mă voi bâlbâi?** etc., terapeutul trebuie să surprindă semnificația
care se ascunde în spatele acestor simptome; semnificația se referă,
pe de-o parte, la modul cum vor aprecia ceilalți simptomele respec
tive, iar pe de altă parte la autoevaluările realizate de subiectul în
cauză în raport cu imaginea sa de sine.
205
Simptome specifice anxietății
în cazul fobiei sociale, simptomele anxietății sunt rezultatul
evaluărilor negative, ele fiind și menținute de către acestea, și se pot
manifesta atât în plan cognitiv, cât și în plan somatic.
Simptomele cele mai deranjante pentru subiectul cu fobie
socială sunt cele care sunt mai ușor observabile de către ceilalți:
tremor, transpirații abundente,' bâlbâială, spasme musculare, alterarea
vocii, plâns cu senzația de „golire a mintii".
Pentru a surprinde cât mai multe detalii, terapeutul va trebui
să adreseze pacientului întrebări de tipul următor: „Atunci când
te-ai simțit speriat în situația respectivă, ce simptome ai observat?";
„Care au fost acele simptome care te-au supărat cel mai mult?";
„Dacă ceilalți ar observa simptomele tale, ce ar însemna asta pentru
tine?"
206
îngrijorat că semnele anxietății sale ar putea fi percepute de către
ceilalți.
De foarte multe ori preocupările și temerile fobicului în
legătură cu modul în care apare în ochii celorlalți iau forma unei
imagini pe care o construiește din perspectiva unor observatori
externi. în astfel de cazuri terapeutul trebuie să-i ceară să descrie în
detaliu imaginea pe care crede că o au ceilalți în legătură cu el
(„Poți să-mi descrii imaginea pe care crezi că au avut-o ceilalți
despre tine în situația respectivă?
;
** „Poți să descrii modul în care
crezi că arătai atunci când te aflai în situația dată?
).
**
207
net asistenta medicală și trei pacienți și i-a cerut Marinei să poves
tească, vreme de 10 minute, ce a văzut în timpul unei excursii făcute
în Grecia.
în urma dialogului purtat între pacient și terapeut a rezultat o
schematizare a problemei (vezi figura de mai jos}.
Situația:
Să vorbesc în fața unui grup
Ce se va întâmpla dacă nu voi putea
scoate o vorbă?
Procesări psihologice legate de imaginea
și concepția despre sine:
se vede pe sine rigidă, roșie, transpirată,
tremurând
Adresează întrebări: Supraîncordare
Evită să-i privească pe Tremor
interlocutori în ochi Valuri de căldură
Ține mâinile strâns Dificultăți de concentrare
Repetă frazele în gând. a atenției
208
sociale. Se va insista mai ales asupra comportamentelor de asigurare
și a efectului concentrării atenției pe simptome și performanțe în
cadrul cercului vicios care contribuie la menținerea tulburării.
O serie de întrebări adresate de către terapeut au rolul de a
demonstra faptul că majoritatea autoevaluărilor negative realizate
de către pacient au la bază informații cu conținut interceptiv.
Prezentăm în cele ce urmează câteva întrebări de acest tip:
1) Ce dovezi ai că ceilalți se uită la tine?
— De unde știi că ceilalți cred acestea despre tine? Ce do
vezi ai?
— Ce gânduri îți trec prin minte atunci?
2) întreprinzi ceva pentru a schimba situația? (a schimba modul
în care ceilalți gândesc despre tine).
— Faci ceva pentru a-ți controla anxietatea sau simptomele?
— Ce s-ar întâmpla dacă nu ai face aceste lucruri? De unde
știi că se va întâmpla ceva rău?
3) Ce se întâmplă cu performanțele tale atunci când declanșezi
comportamentele de asigurare?
— Ce se întâmplă cu preocupările tale în legătură cu propria
persoană atunci când pui în acțiune aceste comportamente?
— Crezi că vei fî capabil să afli ce se petrece cu adevărat atâta
timp cât eviți situațiile sau întreprinzi anumite acțiuni pentru
a te proteja?
4) Dacă te-ai concentra mai puțin asupra propriei persoane în
situațiile sociale, crezi că acest lucru te-ar ajuta mai mult? în ce
mod crezi că te-ar ajuta?
Tehnica descoperirii dirijate este preferabilă metodei didactice
prin care terapeutul încearcă, să-i explice pacientului natura fobiei
sale, deoarece acesta din urmă este convins că are argumente
suficiente pentru a susține că temerile sale de evaluare negativă sunt
întemeiate.
Prezentăm în continuare un dialog terapeutic în cadrul căruia
sunt abordate tendințele pacientului de a realiza ruminații interioare
referitoare la imaginea de sine.
209
Pacientul este Vlad, de 24 de ani, student la conservator,
care se teme foarte tare de impresia pe care o lasă atunci când se
află undeva, la vreo petrecere. .
P: Mă simt stânjenit atunci când mă aflu între oameni. Parcă
toată lumea nu face altceva decât să se uite la mine.
T: Ai impresia că toți se uită la tine?
P: Da, este îngrozitor: Mă simt atât de stingherit încât nu aș
dori să mă aflu acolo.
T: Ce te face să crezi că toți te privesc?
P: Este normal să mă privească. Oare este firesc să tremur
așa?
T: De unde știi că te privesc? Ce dovezi ai?
P: Ei trebuie să mă privească; este evident că ceva e în neregulă
cu mine.
Tt Ai privit înjur pentru a verifica dacă oamenii te privesc?
P: Nu. Evit să-i privesc, la rândul meu. Dacă observ că cineva
se uită la mine, mă simt și mai rău.
T\ Atunci, dacă nu-i privești pe ceilalți oameni, de unde știi
că îți acordă atenție?
P: Mă simt cumva ciudat și oamenii mă privesc.
T: Iată că am făcut o descoperire interesantă. Afirmi faptul că
pentru că te simți ciudat și excesiv de conștient de modul în care te
comporți, ceilalți te privesc cu atenție. Se pare că afirmațiile tale se
bazează mai mult pe trăiri decât pe fapte reale.
Acest dialog este urmat de o discuție legată de rolul
concentrării atenției spre interior pentru accentuarea conștientizării
diverselor trăiri subiective și interpretarea eronată a faptului că aceste
trăiri sunt de natură să atragă atenția celorlalți asupra subiectului în
cauză. Se pare că pacientul și-a construit despre sine imaginea unei
persoane care tremura în mod necontrolat, imagine despre care crede
că o au ceilalți despre el. Testele obiective, cum ar fi, de pildă,
filmarea pe o casetă video, demonstrează că simptomele nu sunt
atât de evidente cât și-ar fi imaginat pacientul.
210
Utilizarea experimentelor în sfera comportamentală pentru
a ilustra diversele componente ale modelului cognitiv al fobiei
sociale. Aceste experimente sunt utilizate de către terapeut pentru
a-i demonstra pacientului rolul comportamentului de asigurare asupra
simptomelor fizice, performanțelor în sfera socială, precum și asupra
centrării excesive pe propria persoană.
Terapeutul va solicita pacientului să se expună situației
psihosociale de care se teme în două variante: cu declanșarea
comportamentelor de asigurare și în absența acestora.
De asemenea, i se poate cere să realizeze o performanță socială
menținând atenția concentrată asupra propriei persoane și fără a se
concentra excesiv asupra sa, ci mai mult asupra mediului înconjurător.
Efectele concentrării atenției asupra intensității simptomelor
și asupra nivelului performanțelor vor fi astfel demonstrate.
Patricia, de 21 de ani, studentă la drept, s-a adresat psihotera-
peutului pentru că se temea să poarte discuții în grup. Acest lucru o
stresa foarte puternic, mai ales pentru că tânăra își dorea să devină
avocat. Ea se temea că nu-și va găsi cuvintele potrivite și că prietenii
și colegii vor crede că este o proastă.
Comportamentele ei de asigurare erau următoarele: să
vorbească foarte repede, să stea pe marginea scaunului, să se joace
cu brățările, să repete în gând ce ar dori să spună și să evite contactele
vizuale.
Terapeutul a aranjat cu câteva persoane (studenți aflați în
practică) să formeze un mic grup de conversație, discuțiile urmând
să dureze aproximativ 10 minute.
Atunci când a pus în acțiune comportamentele sale de
asigurare, Patricia a găsit conversația foarte dificilă și stresantă. în
cadrul celei de-a doua variante i s-a cerut să stea așezată comod
într-un fotoliu, să observe cu atenție, să asculte ce spun ceilalți și să
dea replici fără să le repete în gând înainte de a le pronunța cu voce
tare. In aceste condiții, ea a făcut mult mai bine față situației, deși
211
încă mai era convinsă de faptul ca s-a prezentat ca o persoană,
plictisitoare și neinteresantă.
în cadrul ședințelor următoare de. psihoterapie înregistrările
pe casete video au fost utilizate pentru a corecta imaginea de sine
eronată pe care și-o făurise pacienta.
Specialiștii în terapia cognitiv-comportamentală a fobiei
sociale sunt de părere că la acești pacienți sunt importante
achiziționarea unor deprinderi de comutare a atenției spre exterior,
renunțarea la comportamentele de asigurare înainte de a se trece la
tehnicile de expunere, precum și modificarea convingerilor nega
tive, disfuncționale.
212
Terapeutul i-a cerut în prealabil pacientei să povestească ceva în
prezența câtorva studenți aflați în practică.
T: Aș dori să-ți amintești de imaginea ta din timpul conversației
pe care tocmai ai purtat-o? Descrie-mi cum crezi că arătai?
A; Mă bâlbâiam, îmi căutam cuvintele, îmi tremurau mâinile
și mă înroșisem toată. Aveam pete roșii chiar și pe gât.
T: Cât de observabile crezi că au fost aceste simptome?
A: Cât se poate de vizibile. îmi tremurau foarte tare mâinile
și eram toată roșie.
T: Poți să-mi arăți cât de tare îți tremurau mâinile?
Andreea face demonstrația.
T: Am aici niște cartonașe colorate. Poți să-mi arăți cât de
roșie crezi că ai fost?
A: Cred că am avut culoarea aceasta (indica unul din
cartonașe).
Ti Bine. Vom vedea acum înregistrarea video pentru a te
convinge cât de observabile au fost simptomele tale.
Pacienta descoperă că simptomele sale au fost mult mai puțin
vizibile decât și-a imaginat ea.
într-o etapă ulterioară a terapiei i s-a cerut să repete conversația
încercând să-și exacerbeze în mod voluntar simptomele (intervenție
paradoxală). Chiar și în această situație înregistrarea a demonstrat
că simptomele au fost mai' puțin evidente decât cele descrise inițial
de pacientă.
Practica a dovedit că este eficientă și utilizarea unor formule
sugestive utilizate în stare de relaxare, formule ce au menirea să
destructureze convingerile negative pe care le nutrește fobicul so
cial în legătură cu propria persoană:
„Chiar dacă îmi tremură mâinile, acest lucru este mai dificil
de observat de către ceilalți46; „Eu par calm, deși nu mă simt astfel64
etc.
213
Tehnici de restructurare a convingerilor și gândurilor negative
(tehnici de reatribuire verbală)
214
Gânduri Dacă cineva crede că ești plictisitor, înseamnă că acest
alternative lucru este și adevărat?
raționale:
215
că dacă ei cred un anumit lucru despre persoana lor este obligatoriu
ca și ceilalți să gândească la fel („Eu cred că sunt un prost și asta
înseamnă că și ceilalți cred același lucru“).
216
Tehnica definirii precise a temerilor
217
din cauza anxietății și gândurilor negative legate de imaginea sa
despre sine. Și în acest caz terapeutul va discuta cu pacientul despre
problemele respective, insistând asupra dezavantajelor unor astfel
de poștevaluări.
218
La începutul tratamentului, terapeutul va modela și va controla
aceste situații de expunere, iar pe măsură ce pacientul capătă
încredere, constatând că evenimentele de care se teme nu se produc,
acesta va fi instruit să realizeze experimentele respective și inde
pendent, sub forma unor sarcini pentru acasă.
în etapele inițiale ale terapiei este indicat ca terapeutul să-l
însoțească pe pacient în diverse situații sociale pentru a se asigura
că experimentele au finalitatea dorită.
219
Adriana. în vârstă de 27 de ani, programator, era foarte timidă
și suferea de o puternică anxietate care o împiedică să stea de vorbă
cu colegii de birou. Ea evita discuțiile din timpul pauzelor și nu
ieșea niciodată în oraș împreună cu colegii. Principala ei teamă era
că mintea i se va goli și nu va fi în stare să scoată o vorbă.
Din discuțiile purtate cu terapeutul a rezultat că Adriana își
formase de-a lungul timpului-o serie de convingeri și supoziții nega
tive de tip condițional: „Eu trebuie totdeauna să mă exprim logic și
cursiv, pentru că altfel ceilalți vor crede că sunt o proastă/1; „Dacă
ei vor observa faptul că sunt nervoasă, vor crede că sunt nebună."
într-o primă etapă a terapiei i s-a cerut pacientei să-și
definească termenii: ce înțelege prin logic și cursiv, prin ce se
caracterizează un discurs coerent și cum trebuie să fie acesta, ce
înțelege prin faptul că va fi considerată o proastă sau o nebună.
Terapeutul i-a solicitat, în continuare, să furnizeze exemple
concrete de comportamente care să caracterizeze conceptele respec
tive. Urmează apoi etapa operaționalizării conceptelor astfel încât
să poată fi verificate în practică. De pildă, afirmația „ei mă vor
considera proastă" va fi tradusă în termeni concreți: „Ei nu vor mai
vorbi cu mine"; „Ei vor râde de mine" etc. într-o etapă mai avansată
a terapiei i-a fost trasată sarcina de a comite în mod deliberat anumite
erori în conversație pentru a testa reacția colegilor fața de afirmațiile
sale.
Convingerile pacîenților care suferă de fobie socială reprezintă
o combinație de distorsionări cognitive în cadrul cărora predomină
„citirea gândurilor" și „prevederea viitorului".
O altă metodă pentru testarea veridicității gândurilor și
convingerilor negative rezidă în solicitarea partenerilor de discuție
(sub îndrumarea terapeutului) să comenteze modul în care s-a
comportat pacientul într-o anumită situație socială. De exemplu:
„Nu am vorbit prea mult în timpul ședinței de psihoterapie
de grup. Ați remarcat ceva deosebit în comportamentul meu?"
220
Descoperirea unor contraargumente alternative
222
Exerciții de încălcare a regulilor de conduită excesiv de rigide
223
metoda jurnalului pentru notarea elementelor pozitive și formarea
și exersarea unor strategii interpersonale.
Jurnalul elementelor pozitive servește.pentru acumularea de
dovezi care să contribuie la combaterea, înlocuirea și întărirea
convingerilor negative.
Pacientului i se cere să noteze într-un jurnal toate experiențele
care contrazic convingerile negative și le susțin pe cele pozitive.
Astfel, Maria nutrea convingerea negativă că este o persoană care
nu poate fi agreată și se baza în afirmația ei pe opinia că ceilalți
păreau să o ignore.
Terapeutul i-a trasat ca sarcină pentru acasă să noteze toate
formele prin care ceilalți manifestau atenție față de ea: zâmbete,
gesturi, contacte vizuale, complimente, invitații etc.
După patru zile, pacienta s-a oprit din realizarea sarcinii
deoarece s-a convins de faptul că mulți oameni nu o ignoră.
Strategii interpersonale. In cazul fobiei sociale, convingerile
eronate cu privire la sine și la ceilalți influențează stilul subiectului
de a interacționa cu cei din jur și acest stil, la rândul său, perpetuează
convingerile negative.
Mai mult, fobicii sociali dezvoltă strategii compensatorii
(astfel, o persoană care crede că nu este inteligentă se străduiește
din răsputeri să pară inteligentă), strategii care pot deveni
supracompensatorii și care, până la urmă, au efecte contrare celor
așteptate (Young, 1990).
Aceste strategii supracompensatorii nu numai că pot altera
interacțiunile sociale, dar se pot transforma și într-un fel de
comportamente de asigurare și, din acest motiv, pacientul trebuie
determinat să le abandoneze.
Mai. ales când strategiile supracompensatorii s-au instalat de
mult timp, terapeutul va trebui să-l ajute pe pacient să-și pună la
punct noi strategii, mai eficiente, de interacțiune socială.
224
Acestea sunt explicate și apoi exersate în timpul ședințelor
de psihoterapie sub forma unor jocuri de rol: inițierea unei conversații,
refuzul unor solicitări, acceptarea criticii, adresarea și primirea de
complimente, acceptarea unor discuții în contradictoriu etc.
225
să substituie o formă de control cu alta, mai puțin nocivă. Majoritatea
autorilor sunt de părere că medicația anxiolitică trebuie redusă
progresiv. ,
4. Problemele interpersonale sunt frecvente la agorafobiei,
unde teama legată de stabilitatea unei relații poate contribui la
menținerea fobiei. Este dificil să abandonezi pe cineva care nu se
poate descurca singur, dar în același timp partenerul poate să aibă
rețineri în manifestarea simpatiei pentru frici le iraționale ale
pacientului. Partenerul poate înțelege greșit problema sau poate
să-și asume sarcinile dificile ale pacientului, împiedicând expunerea
progresivă.
Totuși, în majoritatea cazurilor, prezența unui prieten sau a
rudelor apropiate este utilă pentru succesul terapiei. Trebuie însă ca
persoanei să-i fie clar explicate principiile psihoterapie!.
Dificultățile care apar în cursul terapiei., cum ar fi, de pildă,
neîndeplinirea temelor pentru acasă, pot fi abordate prin intermediul
unor tehnici cognitive. Acestea trebuie utilizate pentru a explora
motivele eșecurilor, care pot implica atât dificultăți practice de
organizare a timpului, cât și gânduri iraționale: de pildă, că fobia
este transmisă ereditar sau este nemodificabilă.
Terapeutul trebuie să susțină speranța pacientului fără a-i
garanta succesul în mod categoric, acesta depinzând de eforturile
personale ale acestuia. Terapeutul trebuie să sublinieze succesele
pacientului, inoculându-i convingerea că dacă va exersa mai mult
se va simți mai bine.
De asemenea, trebuie discutate cu pacientul expectațiile
pentru viitor, atrăgându-i-se atenția că fluctuațiile anxietății în cazul
fobiilor și micile căderi sunt un fenomen obișnuit, dar și faptul că
recăderile țin și de unii factori situaționali (stres, îmbolnăvire etc.)
și că el va putea face față situației folosind strategiile învățate în
cursul psihoterapie!,
înainte de încheierea tratamentului trebuie elaborat un pro
gram pentru viitor, împreună cu pacientul pentru ca acesta să poată
face față dificultăților care pot să mai apară. Programul trebuie
exprimat cu cuvintele pacientului și cuprinde strategiile folositoare
în diverse situații.
226
Același autor ne propune un model de plan pentru viitor
(Butler, 1989):
1. Nu te da în lături de la lucruri dificile. Fă-le repede, înainte
de a avea timp să te îngrijorezi din cauza lor.
2. Amintește-ți de câte ori a trebuit să exersezi mersul Ia
magazin înainte de a te simți bine. Acum, nici mersul la piață
sau în oraș nu-ți mai creează probleme.
3. Fă exerciții de relaxare măcar o dată pe săptămână.
4. Nu te lăsa copleșit de grozăvia situației; este mai constructiv
să te gândești la progresele realizate și la ce ai de făcut în
viitor. Notează pașii mici la orice ai de făcut.
5. Consultă jurnalele trecute care îți dezvăluie cum au
progresat lucrurile și cât de mult a trebuit să lucrezi asupra ta
până când situația s-a îmbunătățit.
6. Mergi la magazin sau la piață singură, nu numai însoțită,
deși ți-e mai comod așa.
7. Planifîcă-ți să mergi la toate concertele lunii viitoare.
8. Expiră lent atunci când te simți rău.
9. Nu te gândi la ceea ce e mai rău. Cel mai rău lucru nu s-a
întâmplat încă.
Dacă lucrurile merg din nou prost:
1. Amintește-ți că toată lumea are recăderi. Nu poți trece prin
viață fără să ai și perioade proaste.
2. Planifică-ți depășirea situației în etape. Notează fiecare
etapă și caută să le parcurgi pas cu pas. Notează de fiecare
dată cum te simți.
3. Practică exercițiile zilnic.
4. Vorbește cu familia ta despre cele întâmplate.
Unul din obiectivele tratamentului este ca pacientul să capete
încrederea că va putea să-și rezolve problemele singur. Terapeutul
va accentua acest obiectiv, plasând gradat responsabilitatea pe umerii
pacientului, devenind tot mai puțin directiv și mărind intervalul dintre
ședințele de psihoterapie.
227
Capitolul 6 ■ -
PSIHOTERAPIA
COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
A AGORAFOBIEI ȘI A ATACURILOR
DE PANICĂ
228
apariției unui nou atac sau în care s-au produs modificări
în sfera comportamentală legate de apariția atacurilor resț
în terapia atacurilor de panică este necesar să se aibă în vedere
și excluderea unor factori organici, care se referă la consumul de
cofeină sau amfetamine, stări de intoxicație sau hipertiroidie.
Subliniem, de asemenea, faptul că fenomene asemănătoare
cu atacul de panică pot apărea și în cursul altor tulburări anxioase,
cum ar fi fobia socială sau claustrofobia, atunci când pacientul se
confruntă cu situațiile anxiogene.
în unele cazuri, atacurile de panică se manifestă noaptea,
când subiectul se trezește brusc din somn și este cuprins de o stare
de anxietate intensă.
Există și. o strânsă interrelație între agorafobie și atacurile de
panică: mulți agorafobiei prezintă și atacuri de panică, după cum
unii subiecți cu atacuri de panică dezvoltă un comportament de tip
agorafobie, evitând situațiile în care cred că s-ar putea produce un
atac de panică, fapt ce contribuie la o limitare serioasă a stilului lor
de viață.
Conform D.S.M., IVagorafobia este definită ca reprezentând
anxietatea resimțită de subiect atunci când se află în locuri sau situații
din care ar fi dificil sau jenant sa iasă sau în care nu dispune de un
ajutor din afară în cazul producerii unui atac de panică neașteptat.
Acum 10 ani, Lena, o profesoară în vârstă de 26 de ani, a
suferit primul atac de panică. Ea stătea la coada și dintr-o dată i s-au
muiat picioarele, inima a început sa-i bată cu putere și a avut o
puternică senzație de amețeală. Din acel moment viața Lenei s-a
schimbat, ea devenind obsedată de două întrebări: „Oare mi se va
face rău?" și „Ce pot să fac pentru a evita ca situația sa se mai
repete?" Ea a început să evite toate situațiile din care nu putea ieși
foarte repede: să călătorească cu mijloace de transport aglomerate,
cu metroul, cu avionul, sa meargă la spectacole și, în cele din urmă,
chiar să meargă singură pe stradă.
229
Din cauza problemelor sale ea a trebuit să renunțe la o bursă
în străinătate și în cele din urmă chiar la serviciu, fapt ce a făcut-o să
se simtă și mai nefericită. - .
Diagnosticul pus de psihiatru în acest caz este cel de agorafobie
cu atacuri de panică și se caracterizează prin frica invalidantă pe
care o resimte subiectul ori de câte ori se găsește în afara casei, unde
se simte în siguranță. Frica se" declanșează mai ales când acesta se
află în locuri de unde nu poate ieși repede sau unde nu poate primi
imediat un ajutor. Această frică este atât de puternică încât ia forma
unui atac de panică.
Agorafobia este considerată de specialiști ca fiind cea mai
răspândită și mai invalidantă fobie (Marks, citat de Fensterheim și
Baer, 1977).
Fensterheim și Baer (1977) subliniază faptul că un pacient
suferind de atacuri de panică trebuie să știe următoarele:
1. Primul atac de panică atinge intensitatea maximă. Aceasta
înseamnă că subiectul nu trebuie să se aștepte ca atacurile
sale să crească în intensitate provocându-i o stare tot mai
proastă. Următoarele atacuri pot să fluctueze în jurul celui de
amplitudine maximă.
2. Subiectului trebuie să i se explice clar și argumentat că nu
are o boală de inimă, o tumoare cerebrală sau epilepsie.
3. Teama cea mai teribilă a pacientului este că va face un
atac de panică. Din acest motiv, mulți autori au tendința de
a înlocui termenul de agorafobie cu cel de stare anxioasă cu
caracter fobie.
Agorafobiei! se simt mai în siguranță atunci când se află
aproape de ieșirea dintr-o clădire (magazin, cinematograf), când au
un telefon la îndemână sau când apartamentul în care locuiesc sau
pe care-1 vizitează se află la parter.
De asemenea, ei preferă străzile mai puțin aglomerate,
mijloacele de transport cu opriri frecvente (deși unii dintre ei nu pot
călători deloc cu mijloace de transport în comun), și se simt mai în
230
siguranță în apropierea unor unități sanitare, secții de poliție sau în
preajma locuinței unor cunoscuți, locuri în care ei sunt convinși că
pot primi ajutor Totodată, ei se simt dependenți de anumite persoane
cărora le cer să-i însoțească pretutindeni, ceea ce creează mari
dificultăți familiei.
Acești pacienți pun în acțiune mecanismele de evitare,
asociind declanșarea atacului de panică cu situația în care acesta
s-a produs, fapt ce are drept consecință evitarea respectivelor locuri
sau situații. Deoarece atacul de panică se poate produce în multe
locuri sau situații, subiecții ajung să extindă din ce în ce mai mult
comportamentul de evitare, unii dintre ei fiind în situația de a nu
mai părăsi locuința,
4. Agorafobiei! cu sau fără atacuri de panică se tem să ia
medicamente pentru că acestea au efecte secundare (senzație
de oboseală, transpirații etc.), iar subiecții sunt atât de sensibili
la orice senzație corporală încât refuză orice medicament,
inclusiv aspirina. Există și situația inversă, unii agorafobiei
devenind dependenți de tranchilizante și/sau alcool.
5. Persoana suferă de dispoziție depresivă, care își poate avea
originea atât în situația de agorafobie, situație ce conduce la
un stil de viață restrictiv, cât și în sentimentul de pierdere a
autostimei. Subiectul trăiește tensional faptul că ceilalți
oameni pot face o serie de lucruri de care el nu este capabil.
6. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil să
se mobilizeze pentru a întreprinde ceva important. El
elaborează planuri de viitor, la care renunță însă foarte repede.
„Nu pot să-mi planific nimic dinainte — spunea o agorafobică.
Dacă mă voi simți rău în ziua respectivă, nu mă voi duce
acolo unde mi-am propus.“
7. Agorafobicul se simte neînțeles de cei din jur.
O altă agorafobică relata: „soțul meu mă ajută și are grijă de
mine, dar el s-a săturat de toată situația asta“.
De regulă, partenerul de viață al agorafobicului ajunge, în
cele din urmă, fie să se sature sau să se enerveze din cauza solicitărilor
231
exagerate ale pacientului, fie să dezvolte un comportament excesiv
de protector față de acesta. Trebuie subliniat însă că și în acest din
urmă caz în spatele comportamentului protector se poate ascunde
un resentiment mascat.
Există și cazuri, foarte rare, când soțul obține mari satisfacții
de pe urma dependenței soției agorafobice; în momentul în care
aceasta își ameliorează starea în urma psihoterapie!, el manifestă
tendința de a căuta altă femeie dependentă.
8. Stilul de viață al subiectului devine restrictiv, în sensul că
nu poate merge la serviciu, la cumpărături, la teatru, la petreceri.
9. Mulți agorafobiei manifestă tendința de a-și disimula
simptomele. Aurelia, o încântătoare artistă plastică, soție de demnitar,
nu a mai ieșit din casă singură de 10 ani. Ea a elaborat un întreg
sistem de scuze și minciuni pentru a-i face pe prieteni s-o însoțească
(„Tocmai mi s-a stricat mașina, nu vii să mă iei?“), astfel încât nici
unul dintre cunoscuții ei nu este la curent cu problemele și dificultățile
cu care se confruntă.
10. Agorafobicul își pune în permanență întrebări de genul:
„Ce se va întâmpla dacă fac un atac de panică?“ sau „De ce mi se
întâmplă tocmai mie?“ etc. Din acest motiv, el va opta pentru
psihoterapiile de profunzime, centrate pe cauzele care au produs
tulburarea.
232
simptomele unui atac de cord, amețelile ca semn că subiectul va
leșina, iar dificultățile de concentrare a atenției ca simptome ale
unui acces de nebunie.
Declanșator extern/intern
Amenințare percepută
Anxietate
Interpretare Simptome fizico-eronate logice/cognitive
Comportamente de evitare/asigurare
(Inclusiv atenția selectivă)
233
pacienții care interpretează slăbiciunea din picioare ca pe un semn
de leșin vor avea tendința să se așeze pe scaun, să se sprijine de
ziduri, să se întindă pe jos sau să încordeze mușchii pentru a preveni
producerea leșinului.
Efectul negativ al conduitelor de asigurare este și mai evi
dent Ia subiecții care interpretează unele dificultăți respiratorii ca
pe un semn că se vor sufoca. încercând să-și controleze respirația,
aceștia vor genera simptome specifice hiperventilației: amețeli,
senzație de disociere și în cele din urmă o îngreunare și mai
accentuată a respirației.
Putem afirma că aceste comportamente de asigurare mențin
atacul de panică prin intermediul următoarelor mecanisme:
— împiedică infirmarea gândurilor legate de interpretările
eronate ale unor senzații fiziologice pentru că nonapariția
catastrofei de care se teme bolnavul este pusă pe seama acestor
comportamente și nu a faptului că anxietatea nu produce nici
un fel de dezastru în plan fizic;
— unele comportamente de asigurare chiar exacerbează anu
mite simptome fizice și psihice;
— prin evitarea situațiilor anxiogene se menține tulburarea de
tip atac de panică pentru că se limitează posibilitățile subiec
tului de a trăi starea de anxietate și de a descoperi singur că
aceasta nu produce nici un fel de catastrofă.
Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a
atacului de panică urmărește obținerea unor informații referitoare la
natura interpretărilor catastrofizante, descrierea în detaliu a senza
țiilor corporale de care se teme subiectul, precum și precizarea naturii
comportamentelor de evitare-asigurare.
Trasarea modelului cognitiv al atacului de panică se realizează
după identificarea secvenței de evenimente care apar în cazul unui
atac specific de panică de dată recentă, care va fi analizat de către
terapeut împreună cu pacientul.
234
Prezentăm în continuare modelul atacului de panică realizat
pentru Laura, ingineră în vârstă de 32 de ani:
„Mă simt amețită."
„Parcă plutesc."
„Ce se va întâmpla dacă voi face un atac de panică?"
„Mă simt speriată"
Panică
„Voi face un atac de cord „încep să tremur. Inima" mea bate
tot mai repede. Respir greu"
Senzație de irealitate
235
L: M-am simțit foarte speriată de faptul că voi declanșa un
atac puternic de panică.
T‘. Te-ai simțit foarte anxioasă, nu-i așa?
L: Da, m-am gândit ca ar putea fi un atac puternic de panică
și mi-am dorit să ies din situație.
T: Ce senzații ai trăit atunci când te-ai simțit speriată?
L: Am început să tremur și bătăile inimii mi s-au accentuat.
T\ Ai remarcat și alte senzații? Ce s-a întâmplat cu senzația
de irealitate?
L\ A fost mult mai rău; am început să am dificultăți de
respirație.
T. Atunci când ai simțit toate acele senzații: tremurături, puls
accelerat, senzație de irealitate și senzație de sufocare, ce gânduri
ți-au trecut prin minte?
L\ M-am gândit că începe atacul de panică și că nu mă pot
controla.
T\ Te-ai gândit că s-ar putea întâmpla ceva foarte rău?
L-. Da, m-am temut că voi muri.
T'. Și cum ai crezut că vei muri?
L\ M-am gândit că voi face un atac de cord.
T\ Ce s-a petrecut cu anxietatea ta atunci când ai gândit toate
acestea?
Z: A fost și mai rău, chiar am intrat în panica.
T: în plin atac de panică, evaluează pe o scală de la 0 la 100,
cât de mult credeai că vei face un atac de cord.
L: Credeam în proporție de 80%.
Dialogul prezentat mai sus le permite pacientului și terape
utului să identifice comportamentele ciclului prin intermediul căruia
se formează și se menține atacul de panică. în acest caz declanșatorul
a fost trăirea unui sentiment de irealitate, moment în care a apărut
gândul negativ automat: „Ce se va întâmpla dacă voi face un atac
de panică?"
236
în acest moment se declanșează anxietatea cu senzațiile
asociate (tahicardie), urmate de interpretarea catastrofizantă („O sa
fac un atac de cord’“), fapt ce contribuie la o creștere și mai
accentuată a anxietății.
Punctul de pornire al terapiei este adresarea de provocări și
înlăturarea interpretărilor eronate ale fenomenelor fiziologice trăite
de subiect.
O dată evidențiat cercul vicios specific atacului de panică,
urmează identificarea comportamentelor de asigurare puse în acțiune
de pacient. Aceste comportamente pot să fie explicite, ca în cazul
agorafobiei, când persoana renunță să iasă din casă, sau implicite,
ca în cazul celor care evită să practice exerciții fizice deoarece se
tem că vor face un atac de cord.
în cele mai multe cazuri simpla întrebare „Ce tipuri de
comportamente eviți atunci când te cuprinde teama?“ este suficientă
pentru a evidenția conduitele de asigurare. Terapeutul va adresa
apoi și alte întrebări pentru a obține mai multe detalii cu privire la
comportamentele de evitare declanșate de pacient.
Prezentăm în continuare un exemplu de dialog terapeutic
menit sa evidențieze comportamentele de asigurare.
T: Atunci când te simți anxioasă și ești convinsă că vei face
un atac de cord, întreprinzi ceva pentru a te proteja, pentru a preveni
producerea atacului de cord?
P: încerc să mă relaxez și să-mi liniștesc bătăile inimii.
T: Ce faci pentru a te relaxa și pentru a-ți calma bătăile inimii?
P: îmi spun în gând că trebuie să mă destind și încerc să respir
adânc și mai rar.
T: Se pare că ți-ai pus la punct o anumită strategie pentru a-ți
controla anxietatea. Cât de mult crezi că dacă nu vei aplica strategia
ta se va întâmpla ceva îngrozitor, ca de pildă declanșarea unui
infarct?
P: Cred că voi face un atac de cord sau voi leșina.
237
T: Apreciază pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crezi cavei
leșina sau vei face un atac de cord.
P: Cam în proporție de 60%. ■ ■ .
în continuare terapeutul îl va ajuta pe pacient să includă și
comportamentele de asigurare în cadrul cercului vicios al formării
atacului de panică.
238
Senzații Interpretări Comportamente de asigurare
eronate
239
simplul gând legat de o posibilă catastrofa poate declanșa reacții
fiziologice și anxietate accentuată. Sarcina se prezintă pacientului
fără a i se oferi explicații referitoare la obiectivul urmărit.
Acesta este solicitat să citească perechi de -cuvinte cu voce
tare și să se concentreze asupra semnificațiilor acestora. Perechile
de cuvinte se prezintă la un interval de 5—10 secunde și sunt de tipul
următor:
Amețeală — Leșin
Palpitații — Atac de cord
Senzație de irealitate — Nebunie
Slăbiciune — Leșin
Dificultăți de respirație — Sufocare etc.
După ce a citit perechile de cuvinte timp de câteva minute,
pacientul este întrebat dacă a simțit ceva deosebit în timpul desfă
șurării experimentului. în cele mai multe cazuri, pacienții relatează
că au perceput o anxietate difuză însoțită de anumite senzații
fiziologice, mai rar înregistxându-se apariția unei anxietăți mai ac
centuate. I se cere apoi pacientului să interpreteze aceste fenomene
în termenii modelului cognitiv specific al atacului de panică.
în cazul în care exercițiul nu dă rezultate, terapeutul va renunța
la acesta, oferind explicația că a dorit să testeze reacția pacientului
la lectura unor materiale anxiogene și afirmând că lipsa reacției este
un semn pozitiv că terapia va fi încununată de succes.
2. Concentrarea atenției asupra senzațiilor corporale.
Obiectivul acestei metode constă în a demonstra că atenția selectivă
îndreptată spre interior contribuie la o conștientizare mai accentuată
a senzațiilor fiziologice, fapt ce are drept consecință exacerbarea
acestora. Se poate cere, de pildă, subiectului să se concentreze asupra
bătăilor inimii. La majoritatea persoanelor anxioase se va constata o
accelerare a ritmului cardiac.
3. Exerciții de accentuare a comportamentelor de asigurare.
Terapeutul va manipula în timpul ședinței de psihoterapie unele
comportamente de asigurare utilizate de pacient, pentru a~i demonstra
240
modul în care acestea contribuie ia menținerea și chiar Ia intensi
ficarea senzațiilor fiziologice specifice anxietății. Se va atinge și
problematica modului în care aceste conduite împiedică și infirmarea
veridicității gândurilor catastrofizante. Astfel, unui pacient suferind
de atacuri de panică și care utilizează respirație profundă controlată
pentru a preîntâmpina o presupusă sufocare i se poate cere să respire
mult mai profund și mai amplu, efectul fiind apariția amețelii, a
palpitațiilor, a senzației de leșin, a dificultăților de vedere și a
senzației de slăbiciune.
Terapeutul va explica faptul că, deși pacientul nu va respira
atât de profund pentru a preîntâmpina producerea catastrofei de care
se teme, exercițiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume se
poate întâmpla: că și unele modificări minore la nivel fiziologic
produse de oscilații ale ritmului respirator devin mai evidente în
timpul unui atac de panică atunci când anxietatea este activată.
4. Utilizarea unei metafore menite să-i determine pe pacienți
să renunțe la comportamentele de asigurare. Prezentăm în cele ce
urmează un exemplu de metaforă de acest tip (Wells, 1999): „Există
unii oameni care se tem de vampiri și care devin foarte speriați
atunci când se apropie noaptea. Pentru a se proteja, ei țin prin preajma
lor căței de usturoi. Desigur că nimeni nu a văzut până acum vreun
vampir, așa că probabil usturoiul își face efectul. Ce credeți că ar
trebui să întreprindă astfel de oameni pentru a se convinge de faptul
că nu există vampiri?^
241
Experimente în sfera comportamentală
Acestea implică producerea voluntară a unor senzații fiziolo
gice asociate cu anxietatea în vederea infirmării convingerilor nega
tive în legătură cu producerea unor posibile catastrofe.
Wells (1999) este de părere că utilizarea unor tehnici de
reducere a simptomelor, cum ar fi, de pildă, relaxarea sau hipnoza,
nu sunt indicate în cadrul acestui tip de psihoterapie, deoarece acestea
se pot transforma în comportamente de asigurare.
Cu toate acestea, experiența noastră clinică (Holdevici, 1999,
2000) a demonstrat că aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate
independent de experimentele din sfera comportamentală, mai ales
atunci când se utilizează în calitate de sugestii gândurile raționale
alternative. Mai mult, există situații în care pacienții prezintă și
probleme somatice reale, cazuri în care provocarea voluntară a
simptomelor este contraindicată.
Exercițiile de provocare a reacțiilor de panică se referă la
inducerea în cadrul cabinetului de psihoterapie a unor senzații
asemănătoare celor pe care pacienții au tendința de a le interpreta în
mod catastrofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este
necesară o cunoaștere în detaliu a senzațiilor de care se teme
pacientul, precum și a interpretărilor eronate pe care el le conferă
acestor senzații.
Așa cum am mai subliniat, obiectivul acestor experimente
constă în infirmarea credințelor absurde legate de faptul că s-ar putea
produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul
terapiei, convingerile păci enților cu privire la posibilitatea producerii
evenimentelor negative de care se tem trebuie testate înainte și după
aplicarea tehnicii.
Trebuie să recunoaștem că experimentele de provocare a unui
atac de panică declanșează anxietatea nu numai la pacient, ci și la
psihoterapeut, care poate avea rezerve în a-i provoca pacientului
său o stare de disconfort, de teamă că pacientul va declanșa un atac
de panică, ce nu va putea fi ținut sub control.
242
Wells (1999) consideră că psihoterapeutul, la rândul său,
trebuie să combată unele convingeri disfuncționale și lipsite de logică,
de tipul: „Trebuie ca totdeauna să-l fac pe pacientul meu să se simtă
mai bine și nu mai rău44; „Dacă îi voi cere pacientului meu să facă
un anumit lucru care nu îi este pe plac, acesta se va supăra pe mine44;
„Dacă îi voi cere pacientului meu să facă un anumit lucru, acesta va
abandona tratamentul44: „Dacă voi face în așa fel încât pacientul
meu să intre în panică, nu voi putea ține situația sub control44; „Ce se
va întâmpla dacă pacientul meu își va pierde controlul?44.
Experimentul de provocare voluntară a atacului de panică
cel mai frecvent utilizat este hiperventilația. Prin intermediul acesteia
se poate provoca subiectului senzație de amețeală, de leșin, de
disociere psihică, modificări în sfera vizuală, tahicardie și chiar
dificultăți respiratorii.
Sarcina este trasată tocmai pentru a infirma interpretările
eronate conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i
se cere să stea în picioare și să realizeze un număr de inspirații
forțate un timp suficient de lung pentru a se convinge de faptul că nu
se va întâmpla nimic rău.
Experimentul de hiperventilație poate fi combinat cu tehnici
de contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare. Astfel, dacă
teama cea mai puternică a pacientului este legată de ideea că va
înnebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv
controlarea mentalului, terapeutul îi poate cere să realizeze exerciții
de hiperventilație concomitent cu tentativa de pierdere a autocon
trolului (să deruleze în minte gânduri nebunești).
în cazul în care teama principală este legată de pierderea
autocontrolului în sfera comportamentală, i se poate cere subiectului
să realizeze manevre de hiperventilație concomitent cu o serie de
acțiuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigăte.
Metoda hiperventilație! nu trebuie utilizată la pacienții
cardiaci, hipertensivi, astmatici sau în cazuri de sarcină.
243
Sarcinile comportamentale referitoare la exerciții fizice sunt
indicate mai ales atunci când efortul fizic este evitat de către pacient,
care se teme că ar putea suferi un atac de cord. Se recomandă
pacienților în cauză să practice alergarea, mersul în ritm vioi, urcatul
scărilor, săritul corzii sau alte tipuri de exerciții asemănătoare pentru
a infirma convingerile negative în legătură cu posibilitatea producerii
unor accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct).
în unele cazuri, senzațiile greșit interpretate sunt cele legate
de dureri în zona toracică. O modalitate de a le provoca în mod
voluntar constă în a cere pacientului sa inspire profund și apoi să
expire forțat, fără să elimine tot aerul să iasă din plămâni. Dacă se
practică acest exercițiu timp de câteva minute, pot să apară senzații
de constricție toracică, pacientul având posibilitatea să se convingă
de faptul că acestea nu sunt periculoase.
244
Terapeutul va discuta împreună cu pacientul despre erorile
de logică ce apar în cursul atacurilor de panică: tendința spre
catastrofizare și inferențele arbitrare, acestea funcționând pe fondul
unei abilități reduse de testare a realității. Dacă pacienții care suferă
de atacuri de panică sunt capabili să adreseze provocări convingerilor
negative atunci când nu se află în criză, capacitatea lor este
semnificativ diminuată când aceasta, are loc.
Mulți pacienți afirmă chiar faptul că în ei parcă sălășluiesc
două persoane, una rațională, care e conștientă de absurditatea
gândurilor respective, cealaltă irațională, care se simte covârșită de
intensitatea trăirilor anxioase. Conștientizarea acestei situații trebuie
utilizată pentru a se evidenția necesitatea realizării experimentelor
din sfera comportamentală menite să confrunte în mod deschis
subiectul cu teama.
245
Jurnalele trebuie completate de pacienți în cadrul temelor
pentru acasă. în primele săptămâni de tratament i se cere pacientului
că completeze doar primele patru coloane, urmând ca rubrica
referitoare la gândurile raționale alternative să fie completată doar
după ce pacientul a izbutit să găsească o serie de contraargumente
prin intermediul unor tehnici verbale și comportamentale.
246
T: Crezi că cu cât oamenii suferă mai multe stresuri în viață
cu atât mai mare este riscul de a muri de infarct?
M: Cred că da.
T: Cum ar fi viața dacă stresul ar conduce totdeauna la
infarct?
M: Probabil că stresul nu creează chiar totdeauna probleme,
poate doar la unii oameni.
T: Este adevărat, stresul le creează dificultăți unor oameni
care au deja probleme cu inima. Mai mult, stresul nu este același
lucru cu anxietatea sau cu panica apărute brusc. în momentul în care
te cuprinde panica, organismul tău secretă adrenalină care, la rândul
ei, face ca inima să bată mai repede, iar organismul tău să devină
mai activ. Aceste fenomene te pregătesc să faci fața mai bine unei
eventuale primejdii. Dacă secreția de adrenalină ar produce vreun
rău inimii sau organismului în general, cum crezi că ar fi supraviețuit
oamenii de-a lungul timpului confruntându-se cu atâtea primejdii?
Probabil că ei ar fi pierit de mult.
M: Da, cred că aveți dreptate.
T: Putem spune deci că panica în sine nu conduce la infarct.
Pentru ca acesta să se producă trebuie să existe ceva patologic în
plan somatic. Atunci când cineva face infarct, adesea se recurge la
injectarea de adrenalină direct în inimă pentru a o face să pornească
din nou. Crezi ca medicii ar proceda astfel dacă adrenalina ar face
și mai mult rău inimii?
M: Sigur că nu.
T: Spune-mi acum cât de mult mai crezi că anxietatea și panica
îți vor îmbolnăvi inima?
247
B: Cred că se produce atunci când creierul încetează să mai
funcționeze.
71 Și cum se poate opri creierul?
B-. Stresul poate conduce la oprirea creierului.
T în cazul în care stresul îți poate îmbolnăvi creierul, cum se
face că atacurile de panică nu l-au afectat încă?
2?: Dacă mai continuă, așa, probabil că se va întâmpla acest
lucru.
T: Se pare că îngrijorarea ta principală se referă la faptul că
anxietatea îți poate provoca un accident vascular cerebral. Acesta
se produce atunci când o parte a creierului nu mai este alimentată cu
oxigen transportat de sânge. în acest caz o parte a creierului moare.
Afluxul de sânge este oprit atunci când arteriolele se contractă sau
se blochează. Crezi că anxietatea poate produce așa ceva?
B\ Nu prea cred, dar totuși cum se produce accidentul
vascular?
T: Acesta survine din cauza unui cheag de sânge sau în urma
spargerii unui vas. Anxietatea nu produce însă așa ceva. Sper că ai
înțeles de ce anxietatea nu-ți poate provoca un atac cerebral.
Astfel de dialoguri stau la baza procesului de descoperire
dirijată și au menirea de a prezenta pacientului noi informații menite
să-i spulbere convingerile eronate în legătură cu starea de sănătate.
Procedeul începe cu identificarea precisă a temerii, relatările
pacientului furnizând informații în legătură cu concepțiile și
convingerile lui eronate.
Aceste procedee de tip educațional reprezintă un pas impor
tant în cadrul procesului de restructurare cognitivă, ele combinân-
du-se cu demersul de strângere a dovezilor împotriva veridicității
convingerilor negative disfuncționale.
Tehnica contraargumentarii
Terapeutul îl va ghida pe pacient să adune dovezi menite să
infirme gândurile negative și convingerile disfuncționale cu privire
la producerea unor dezastre în plan somatic. Contraargumentele se
248
adună în timpul discuțiilor cu pacientul, în urma experimentelor
realizate în plan comportamental, precum și a analizei altor
experiențe trăite de persoana în cauză.
Prezentăm în continuare o fișă de notare a argumentelor și
contraargumentelor întocmită de Diana, casnică, de 38 de ani, care
suferă de atacuri de panică, teama ei principală fiind că va face un
infarct.
Argumente Contraargumente
249
Metoda comparării simptomelor
Se utilizează în cazul acelor pacienți care au trăit experiențe
cum ar fi, de pildă, cea de leșin și acestea au servit drept bază pentru
interpretările eronate legate de anxietate; Metoda coristă în realizarea
unei liste complete a simptomelor reale și compararea acestora cu
cele ale panicii. Tehnica se bazează pe faptul că experiența subiectivă
a stării de leșin diferă semnificativ de cea a atacului de panică (Wells,
1999). Dialogul purtat cu pacientul se prezintă astfel:
T. Vom împărți o foaie de hârtie în două coloane. în partea
stângă vom nota ceea ce ai simțit atunci când ai leșinat, iar în partea
dreaptă simptomele atacului de panică. Povestește-mi cum a fost
atunci când ai leșinat.
Totul se întunecă
Senzație de somnolență
Evenimentele se derulează
mai încet
Senzație de căldură Da
Lucrurile din jur par mai
strălucitoare și mai neclare
Slăbiciune în picioare
Tahicardie
Uscăciunea gurii
Anxietate
251
Metoda interviului
Pacientul suferind de atacuri de panica este solicitat să întrebe
și alte persoane (rude, prieteni) dacă au trăit simptome asemănătoare.
Tipul de întrebări și persoanele cărora li se adresează trebuie însă
atent pregătite în timpul ședinței de psihoterapie.
Prevenirea recăderilor
Ultimele 2—3 ședințe de psihoterapie sunt dedicate prevenirii
recăderii, deoarece pacienții mai prezintă convingeri negative
disfuncționale cu caracter rezidual, convingeri care pot să creeze
vulnerabilități pentru viitor.
Terapeutul va lucra acum împreună cu pacientul asupra acestor
gânduri negative și convingeri reziduale, utilizând aceleași metode
ca și în cazul gândurilor și convingerilor disfuncționale primare.
O metodă eficientă pentru prevenirea recăderilor constă în
notarea într-un jurnal a tuturor elementelor învățate în cursul terapiei:
cauzele atacului de panică, factorii care îl mențin, precum și
modalitățile de rezolvare a problemei.
Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al
comportamentelor de asigurare și evitare și se realizează o trecere
în revistă a metodelor și tehnicilor de combatere a gândurilor și
convingerilor negative disfuncționale.
Notarea pe o scală de la 0 la 100 a gradului de tulburare a
pacientului la apariția unui nou atac de panică reprezintă un indica
tor important pentru nivelul la care s-a ajuns în urma aplicării
demersului psihoterapeutic. Faptul că pacientul se mai teme că va
declanșa atacuri de panică în viitor trebuie utilizat ca pretext pentru
exersarea și consolidarea deprinderilor achiziționate în timpul
terapiei.
Psihoterapia cognitivă a atacurilor de panică durează, în
medie, 12 ședințe. Se recomandă încă 2-3 ședințe la interval de
două, trei luni, pentru a verifica în ce măsură se mențin achizițiile
terapeutice.
252
Abordări comportamentale ale agorafobiei
și atacurilor de panică
In cazurile mai puțin severe se pot obține rezultate și prin
tehnici comportamentale mai simple, care nu necesită un terapeut
calificat în abordări cognitive. în prima etapă i se cere pacientului
să întocmească o listă cu obiectivele tratamentului, notând acele
lucruri pe care dorește să le facă, dar le evită.
Elementele trecute pe listă trebuie să aibă un caracter concret;
de pildă, „să merg singură la cumpărături" este o afirmație prea
vagă, în timp ce „să merg la alimentara din colț" reprezintă un
obiectiv precis.
Sarcinile inițiale de la care se pornește trebuie să fie foarte
simple, chiar banale (de exemplu, „să se deplaseze pe jos o stație de
troleibuz și să stea pe o banca timp de o oră").
Pentru fiecare agorafobie în parte trebuie alcătuit un plan
personal de tratament. Iată un model de obiective psihoterapeutice
stabilite la începutul terapiei: •
— să stea în fața blocului 15 minute, 30 de minute, o oră, două
ore; •
— să meargă până la colțul străzii și să rămână acolo o jumătate
de oră, o oră, două ore. Să nu părăsească locul respectiv până
când nu s-a scurs timpul stabilit. Pacientul poate să stea pe o
bancă să citească, să se uite la vitrine;
— să alcătuiască un plan al cartierului și să marcheze locurile
unde se teme să se ducă; apoi i se cere să se deplaseze în
diverse locuri (la poștă, la alimentara, la biserică etc.) și să
marcheze cu roșu acele zone unde a avut curajul să se
deplaseze. Se urmărește acoperirea întregii hărți a cartierului
cu puncte roșii;
— să stea singur în casă o oră, două ore, trei ore (se pornește de
la ideea că mulți agorafobiei nu vor să rămână singuri de
teamă că vor avea un atac de panică și nu va avea cine să-i
ajute).
253
Prezentare de caz (Fensterheim și Baer, 1977)
O tânără femeie, căsătorită, a cărei mamă locuia în blocul de
vizavi, stătea singură în casă doar dacă putea șă-și contacteze
telefonic fie mama, fie soțul. Când soțul pleca de la serviciu, el
trebuia să-i telefoneze, spunându-i unde se duce, cât de mult va
rămâne în acel loc și să-i lase numărul la care poate fi contactat.
Același lucru îl făcea și mama ei atunci când mergea la cumpărături,
la coafor sau la o prietenă. Soțul și mama trebuia să-și coordoneze
astfel programul încât unul dintre ei să poată fi găsit telefonic, în
timp ce celălalt se afla pe drum.
Sarcina trasată pacientei a fost următoarea: pacienta trebuie
să stea singura vinerea viitoare, când soțul avea o întâlnire de afaceri
între orele 11 și 13 și nu putea fi contactat telefonic.
La fel și mama, care avea programul său. în acea perioadă și
psihoterapeutul trebuia să fie plecat din cabinet. Atât soțul, cât și
mama trebuia s-o sune pe pacientă în jurul orei 13, iar aceasta urma
să-l contacteze pe terapeut la 13 și 15 minute.
Pacienta a relatat că în timpul perioadei „fără telefoane
** a
simțit de multe ori acele stări și senzații care o făceau să dea fuga la
telefon: teamă, palpitații, senzație de sufocare etc. Neavând cui să
telefoneze, ea a constatat cu surpriză că atacul de panică nu s-a
produs, iar senzațiile neplăcute au dispărut de la sine.
Obiectivele intermediare ale psihoterapie! sunt următoarele:
• Traversarea unei străzi largi cu circulație în ambele sensuri
(mulți agorafobiei își spun în gând: „Ce se va întâmpla dacă
voi leșina în mij locul străzii?). S e cere subiectului sa traverseze
strada înainte și înapoi de 6, 10, 20 de ori, la schimbarea
culorii semaforului.
• Pacientul trebuie să rămână la etajul I al unui magazin
universal o jumătate de oră, o ora, două ore.
® I se cere subiectului să rămână pe peronul stației de metrou,
fără să urce în el. Este indicat să se aleagă o perioadă când
stația nu este nici foarte aglomerată, nici pustie (o stație pustie
254
poate să declanșeze alte tipuri de frici și acestea pot să fie
realiste!).
• Să urce și să coboare cu liftul timp de o jumătate de oră.
într-un stadiu mai avansat al psihoterapiei se aplică
următoarele obiective:
• Plimbarea pe strada comercială principală la ora prânzului.
• Să meargă la etajul cel mai de sus al unui supermagazin.
• Să facă o excursie cu autobuzul sau cu trenul cu o durată de
doua ore dus și alte două ore întors.
• Să conducă mașina atunci când traficul este foarte intens.
Prezentare de caz
Acest program a fost apEcat pacientei Cristina, de 27 de ani,
căsătorită, cu studii superioare (filologie), care lucra ca traducătoare
la domiciliu deoarece nu putea merge singură pe stradă.
Cristina s-a prezentat la cabinet pentru prima oară însoțită de
sora ei, care a venit s-o ia de acasă. Cele două au călătorit cu
autobuzul. La următoarea întâlnire sora nu a mai luat-o de acasă,
între timp Cristina a așteptat-o în stația de troleibuz, aflată în
apropiere. Cu altă ocazie cele două s-au întâlnit în stația de troleibuz,
Cristina călătorind în spate și având posibilitatea s-o vadă pe sora
ei, care era în față. Apoi surorile au schimbat locurile, Cristina
călătorind în față și sora ei în spate, astfel încât pacienta nu o putea
vedea cu ușurință pe aceasta din urmă. Sora Cristinei a coborât din
autobuz cu o stație înainte de ajunge la destinație, iar Cristina
a mers singură cu troleibuzul mai puțin aglomerat și sora ei a aștep
tat-o la sosire. De atunci, Cristina a făcut mai multe călătorii în
255
cursul cărora a avut relativ puține atacuri de panică, pe care le-a
putut stăpâni :ară să coboare din troleibuz. Tot din acea perioadă, ea
a început să vină singură la cabinetul de psihoterapie. într-o etapă
ulterioară a terapiei, Cristina a plecat în excursii lungi, inițial însoțită
de sora ei, apoi singură. în timpul acestora ea a mai avut unele atacuri
de panică, dar au existat și perioade în care a uitat complet de faptul
că suferă de agorafobie. în urma îndeplinirii sarcinilor terapeutice
propuse ea și-a dat seama că poate controla atacurile de panică,
asistând pasivă Ia derularea acestora, fără să mai simtă nevoia
imperioasă de a coborî din tren sau autobuz.
Un alt principiu al terapiei comportamentale constă în
practicarea zilnică a exercițiilor terapeutice, pentru că altfel se
constată un regres în derularea terapiei.
Agorafobicul trebuie să mai aibă în vedere și următoarele:
1. Să nu devină dependent de tranchilizante sau alcool pentru
că în acest caz atacurile de panică nu vor dispărea. Tranchilizantele
nu trebuie utilizate decât cu avizul medicului psihiatru, ele fiind
reduse sau chiar sistate începând cu a treia expunere la situația
anxiogenă. Medicația tranchilizantă și antidepresivă poate opri
producerea atacurilor de panică, dar dacă subiectul nu realizează
desensibilizarea sistematică, acestea revin o dată cu sistarea
tratamentului medicamentos. ■ •
2. în cazul în care atacul de panică se declanșează în timpul
practicării exercițiilor de desensibilizare, subiectul trebuie să
traverseze cu calm situația fără a încerca să oprească reacția de
panica, ci dimpotrivă, să conștientizeze faptul că nu va cădea, nu va
muri și nu va înnebuni. De îndată ce învață acest lucru, atacurile de
panică vor dispărea.
256
IO sfaturi pe care trebuie să le țină minte subiectul în timpul
unui atac de panică (Fensterheim și Jean Baer, 1977)
257
9. O metodă eficientă constă în distragerea atenției de la ceea
ce se petrece în corpul sau în psihicul subiectului. Este mult mai
indicat ca acesta să privească înjur, să fie atent la clădire. Ia ceilalți
oameni, la mașini etc.
10. Când atacul de panică se produce, pacientul trebuie să
relaxeze corpul, să inspire și să expire profund, lăsând lucrurile să-și
urmeze cursul.
Pe parcursul terapiei, subiectul trebuie să se aștepte la faptul
că pot apărea efecte secundare sau momente de cădere. Astfel, chiar
după unele experiențe încununate de succes, pot să apară momente
de depresie sau de slăbiciune, iar atacurile de panică mai pot reveni,
chiar după ce subiectul este conștient de faptul că stăpânește situația.
Aceste momente de recădere se produc mai ales când subiectul
este obosit, stresat din alte motive decât cele legate de anxietatea și
fobiile sale sau nu se simte bine sub aspect fizic. La femei, perioadele
de recădere apar frecvent în timpul ciclului menstrual.
258
încredere și de siguranță. Astfel, dacă acesta și-a dat întâlnire
cu subiectul la o anumită oră, este indicat să nu întârzie (pentru
că acest lucru poate declanșa o reacție de panică), ba chiar să
vină cu puțin timp înainte de ora fixată. Afirmațiile de tipul
„Poți să lupți cu stările tale“ sau „încetează o dată cu prostiile
astea“ nu ajută la nimic, pentru că, dacă subiectul ar putea să
lupte cu stările sale, este clar că ar face-o.
• Este mult mai indicată o atitudine constructivă. Micile
plăceri pe care un membru al familiei le poate face
agorafobicului vor contribui la diminuarea stărilor sale
depresive și astfel acesta va dispune de mai multă energie
psihică pentru a realiza exercițiile de desensibilizare.
• Psihoterapeuții comportamentaliștî consideră că se obțin
rezultate bune dacă se menține un echilibru între încurajări și
îndemnurile adresate subiectului să realizeze anumite lucruri.
Astfel, dacă partenerul își întreabă soția: „Poți să mergi astăzi
singură până la colț?“ și ea răspunde negativ, acesta poate
insista de maniera următoare: „Dar ce ai putea face astăzi și
nu ai mai făcut până acum??.
• Este important ca membrii familiei unor agorafobiei să
înțeleagă semnificațiile acelor lucruri mărunte care, dacă sunt
realizate, reprezintă pași importanți în direcția vindecării.
Acestora trebuie să li se transmită sentimentul că sunt înțeleși,
că sunt priviți cu compasiune, precum și ideea că partenerul
sau ceilalți membri ai familiei sunt convinși că, dacă ei vor
face eforturi, situația se va ameliora.
De multe ori, traversarea unor situații psihotraumatizante se
vere îi poate ajuta pe agorafobiei să-și stăpânească tulburarea, pentru
că în condiții de catastrofă sau criză ființa umană pune în acțiune
toate disponibilitățile sale latente. Astfel, în lagărele de concentrare
naziste simptomele fobice au dispărut complet (Fensterheim și Jean
Baer, 1977).
259
Capitolul 7 '
PSIHOTERAPIA
COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
ÎN CAZUL TULBURĂRII
OBSESIV-COMPULSIVE
Trăsătura esențială a tulburării obsesiv-compulsive constă în
apariția unor obsesii și compulsii, care îl determină pe subiect să se
concentreze asupra lor — durează mai mult de o oră pe zi — și îi
produc acestuia un disconfort serios {D.S.M., IV; A.P.A., 1994).
Obsesiile reprezintă gânduri, comportamente impulsive sau
imagini cu caracter persistent, care sunt trăite de subiect ca având
un caracter intruziv și neadecvat. Astfel, o persoană respectabilă
poate fi obsedată de ideea că va pălmui trecătorii sau le va adresa
înjurii.
Cele mai răspândite obsesii sunt cele legate de contaminare
(subiectul este obsedat că se va infecta dacă va atinge anumite obiecte
sau va da mâna cu diverse persoane), cele cu caracter dubitativ (se
gândește în mod obsesiv dacă a închis sau nu gazele etc.), impulsurile
cu caracter agresiv sau neadecvat (obsesia că își va ucide copilul, că
va striga în biserică etc.), precum și imaginile cu conținut sexual
(imagini recurente de tip pornografic).
Obsesiile trebuie diferențiate de alte gânduri cu conținut
intruziv, cum ar fi, de pildă, îngrijorările (Wells, 1994; Wells și
Morrison, 1994). Compulsiunile reprezintă comportamente repeti
tive cu caracter deschis sau mascat. Compulsiunile cu caracter deschis
pot fi: spălatul pe mâini de foarte multe de ori pe zi, verificările,
ordonarea și aranjarea unor obiecte etc.
260
Compulsiunile mascate reprezintă acte mentale cum ar fi:
rugăciunile, număratul sau repetarea unor cuvinte.
Obiectivul acestor acțiuni îl reprezintă prevenirea sau redu
cerea anxietății. Din punctul de vedere al teoriei cognitive, ele au
rolul de a neutraliza sau preveni producerea unor evenimente anxio
gene.
în unele cazuri, subiecții realizează unele acțiuni stereotipe,
bazate pe reguli rigide, fără a putea da vreo explicație de ce
procedează astfel.
Conform criteriilor D.S.M., IV, în cazul subiecților care suferă
de tulburare obsesiv-compulsivă în anumite perioade, obsesiile și
compulsiunile lor au un caracter nerezonabil și se manifestă în exces.
Există și cazuri când obsesiile ating o intensitate delirantă, pacienții
fiind convinși de realitatea lor, în ciuda evidenței care demonstrează
contrariul. Astfel, un pacient era obsedat de ideea că gândurile sale
negative au produs decesul unei persoane.
Ruminațiile cu caracter depresiv sau anxios nu sunt conside
rate obsesii pentru că ideile respective nu sunt, ego-distonice (nu vin
în contradicție cu sistemul ideativ general al persoanei).
în cazul în care subiectul este obsedat de gânduri și temeri
legate de faptul că ar putea avea o boala gravă, acesta va fi diagnos
ticat cu tulburare hipocondriacă. Cu toate acestea, dacă el declan
șează ritualuri repetitive și absurde (cum ar fi, de pildă, spălatul
compulsiv pe mâini), i se poate adăuga și diagnosticul suplimentar
de tulburare obsesiv-compulsivă. O tematică uzuală a pacienților cu
tulburarea obsesiv-compulsivă se referă la tendința de a face rău
cuiva, urmată de tendința de a preveni acest rău potențial. Obsesia
spălatului seamănă mai mult cu o fobie, deoarece subiectul se teme
de contaminare și dezvoltă comportamente de evitare a acesteia.
Principalele tipuri de obsesii sunt:
- de contaminare;
— de violență fizică asupra propriei persoane sau asupra
celorlalți (de exemplu: „îmi voi ucide copilul". Pacienta nu
261
rămâne singură cu copilul; caută asigurări; ascunde cuțite,
pungile de plastic etc.);
— obsesia morții (de exemplu: are imaginea ființelor dragi
moarte);
— obsesia accidentelor; .
— obsesia unui comportament inacceptabil (de exemplu: „o
să spun o obscenitate"; pacientul încearcă să-și păstreze
controlul; evită situațiile sociale; îi întreabă pe ceilalți dacă
comportamentul său a fost acceptabil într-o anumită situație);
— obsesiile sexuale — preocupări pentru organele sexuale sau
acte sexuale inacceptabile (de exemplu: „voi comite un viol";
pacientul evită să stea singur cu o femeie; încearcă să-și abată
gândul de la problemele sexuale);
—obsesiile religioase (îndoieli cu privire la religie; blasfemii);
— obsesia ordinii (lucrurile să fie la locul lor, acțiunile să se
desfășoare într-o anumită ordine);
— obsesiile fără sens: fraze incoerente, imagini, melodii,
numere (de exemplu: aude „în cap" melodia de la actualități
în timp ce citește și din acest motiv repetă unele acțiuni până
reușește să citească același pasaj fără să mai audă melodia).
262
Psihoterapia de orientare comportamentală utilizează tehnica
expunerii la stimulii care reprezintă obiectul obsesiei, precum și
tehnica preîntâmpinării comportamentelor de tip ritualist.
Modelul cognitiv al tulburării obsesiv-compulsive este mai
complex și abordează și problematica gândurilor și convingerilor
negative, disfuncționale.
263
O explicație posibilă a acestui fenomen ar putea-o constitui
faptul că cu cât subiectul încearcă să înlăture gândurile nedorite, cu
atât acestea devin mai puternice și mai frecvente (Wegner, Schneider,
Carter și White, 1987). în cadrul acestui model, reacțiile deschise
sau mascate de neutralizare sunt motivate de prezența convingerilor
referitoare la asumarea responsabilităților.
Conform modelului descris mai sus, psihoterapia cognitivă
trebuie să se concentreze asupra modificării gândurilor negative
automate și asupra convingerilor legate de asumarea responsabilității
pentru producerea unui rău potențial. Alți teoreticieni sunt de părere
că această abordare exagerează problema responsabilității. Astfel,
Wells și Mathews (1994; 1997) consideră că o atenție sporită trebuie
acordată și convingerilor de tip metacognitiv referitoare la nevoia
de a controla gândurile, precum și la caracterul periculos al gândurilor
intruzive.
Autorii amintiți postulează faptul că gândurile intruzive
activează convingerile legate de semnificația acestora. Convingerile
respective conțin informații referitoare la gândurile obsesive
(intruzive), dar și la reacțiile comportamentale.
Până la apariția lucrărilor acestor autori, convingerile cu
privire la răspunsurile comportamentale nu au fost luate în considerare
de către ceilalți teoreticieni. Așa cum am arătat, conform modelului
metacognitiv, convingerile referitoare la gândurile obsesive
reprezintă elementul cel mai important în înțelegerea mecanismului
tulburării obsesiv-compulsive.
Rachman (1993) a introdus conceptul de fuziune dintre gând
și acțiune, concept care reprezintă de fapt convingerea de tip
metacognitiv, conform căreia gândurile reprezintă același lucru cu
acțiunile propriu-zise (de pildă, gândul că „îmi voi arunca copilul
pe fereastră înseamnă că realmente o voi face“).
Convingerile metacognitive se referă la consecințele posibile
ale gândurilor (în sensul că pacientul crede că gândurile pot provoca
evenimente reale), precum și la efectele acestora asupra unor acțiuni
trecute („dacă gândesc că am făcut un lucru rău, probabil că l-am
264
facut“). Aceste convingeri referitoare la fuziunea dintre gând și
acțiune reprezintă sursa motivațională a unor acțiuni comporta
mentale, cum ar fi încercările de controlare a acțiunilor sau gândurilor.
De pildă, dacă un pacient nutrește ideea că dacă îi trece prin minte
un gând negativ, el chiar a făcut ceva rău, individul respectiv se va
angaja în tot felul de acțiuni concrete sau mentale (ritualuri) de
verificare pentru a invalida gândul care îl obsedează. O pacientă
obsedată de ideea că și-a strangulat copilul sugar verifica de
nenumărate ori camera unde dormea copilul pentru a se convinge că
nu a făcut acest lucru. Convingerea care se află la baza unor astfel
de comportamente este: „Dacă nutresc acest gând, probabil că am
comis sau voi comite fapta respectivă^.
în majoritatea cazurilor, pacienții cu tulburare obsesiv-
compulsivă resping în plan intelectual astfel de gânduri, deși în
condițiile apariției unor factori declanșatori apar dubiile cu privire
la gândurile respective, precum și necesitatea invalidării lor.
Analizând acest model, putem presupune că la nivel supraordonat
pacientul nutrește convingerea că gândurile obsesive (intruzive)
reflectă realitatea.
în timp ce unele răspunsuri comportamentale, cum ar fi
neutralizările cu caracter deschis sau tentativele de a-și controla
gândurile, sunt îndreptate în direcția prevenirii așa-ziselor consecințe
negative ale gândurilor obsesive, alte reacții comportamentale au
drept scop eliberarea subiectului de disconfort și anxietate. Astfel,
pacienta care era obsedată de ideea că-și va strangula copilul verifica
încăperea unde se afla acesta pentru a se elibera de luminățiile sale
interioare legate de faptul că a comis acea faptă și nu pentru a o
preveni.
Reducerea disconfortului în urma acestui tip de comportament
nu face decât să întărească reacțiile respective de verificare sau
neutralizare. Astfel, pacientul obsesiv va crede că neutralizările au
un caracter benefic, în timp ce absența neutralizărilor va avea
consecințe negative, cel puțin în ceea ce privește perpetuarea
anxietății și disconfortului.
265
în același timp, ritualurile de prevenire și neutralizare devin,
la rândul lor, o sursă de stres și disconfort, pentru că necesită un
mare consum de timp- și sunt âpreciate de subiect ca necontrolabile
și periculoase.
Următorul caz clinic ilustrează utilizarea comportamentelor
de verificare pentru a sțopa cercul vicios anxietate-ruminații
interioare.
Dorin, un profesor în vârstă de 32 de ani, nutrea gândul obsesiv
că a accidentat pe cineva cu mașina în timp ce conducea. Pacientul
se întorcea din drum de mai multe ori pentru a verifica dacă nu a
accidentat vreo persoană sau nu a ucis vreun animal până când se
convingea că nu s-a întâmplat nimic. Pacientul era obsedat de imagini
terifiante ale unor oameni sau animale strivite de autoturismul său,
precum și de gânduri intruzive de tipul: „Ce ar fi dacă aș călca pe
cineva cu mașina?“ întrebat de terapeut ce s-ar întâmpla dacă nu ar
realiza verificările respective, pacientul a afirmat că nu și-ar putea
scoate din minte gândurile și imaginile chinuitoare.
Putem afirma, în urma analizei situației de mai sus, că
supozițiile referitoare la fuziunea dintre gând și acțiune, precum și
convingerile pozitive și negative cu privire la luminățiile obsesive
și strategiile de neutralizare reprezintă elementele esențiale în
explicarea mecanismelor tulburării obsesiv-compulsive.
De îndată ce un gând obsesiv a fost evaluat ca fiind periculos,
pacientul va elabora o strategie proprie pentru depășirea pericolului.
In unele cazuri subiectul va continua să analizeze la nesfârșit ideea
sa obsesivă în speranța de a-i verifica validitatea. Această strategie
nu va face decât să exagereze ruminațiile anxiogene și va conduce,
în cele din urmă, la teama de tip II sau Ia îngrijorarea în raport cu
procesul de îngrijorare.
O altă posibilitate o reprezintă angajarea subiectului în
comportamente de neutralizare sau verificare care vor stopa ciclul
ruminațiilor interioare prin mecanismele distragerii atenției, ale
convingerilor superstițioase cu privire la faptul că ritualurile
îndepărtează răul prin testarea validității gândurilor intruzive.
266
în cadrul modelului elaborat de Wells și Mathews (1994;
1997), comportamentele de neutralizare și verificare au drept obiectiv
reducerea pericolului asociat cu obsesia inițială sau a celui legat de
luminățiile anxiogene referitoare la aceasta.
Neutralizările cu caracter deschis sunt considerate de autorii
respectivi ca fiind forme comportamentale concrete de ruminații
care, la rândul lor, pot fi obiectul unor evaluări negative din partea
subiectului.
Se poate spune că în cazul acestui tip de tulburare acționează
mai multe cicluri bazate pe conexiuni inverse, al căror efect îl
reprezintă escaladarea anxietății, iritării și dispoziției depresive,
sporirea timpului și eforturilor depuse pentru evaluările negative,
precum și răspunsurile disfuncționale față de acestea.
Aceiași autori (Wells și Matthews, 1994; 1997) consideră că
și anumite strategii de tip atenționai mențin tulburarea. Astfel,
pacienții obsesivi își vor concentra atenția mai ales asupra acelor
gânduri sau imagini care nu fac decât să declanșeze derularea lanțului
obsesional. De pildă, chiar dacă informațiile senzoriale confirma
faptul că un anumit comportament de neutralizare sau verificare a
fost executat, mulți obsesivi continuă să se concentreze pe
consecințele negative, despre care ei cred că s-ar putea produce în
cazul neexecutării acțiunii respective. Tendința de a se concentra
asupra fanteziilor obsesive și dubitațiilor interioare contribuie la
întărirea comportamentelor de verificare.
Prezentăm, în cele ce urmează, modelul cognitiv al tulburării
obsesiv-compulsive (după Wells și Matthews, 1994; 1997, citat de
Wells, 1999).
Activarea
metacon viagerilor
Evaluarea
obsesiilor (gânduri
intruzive)
Răspunsuri Convingeri
comportamentale referitoare la Emoții
ritualuri
267
în cadrul acestui model, factorul declanșator, care poate fi un
gând intruziv, o îndoială, o stare afectivă intruzivă, activează
convingerile legate de semnificația declanșatorului, care pot fi:
credințe legate de semnificația pericolului referitor la fuziunea gând-
acțiune și convingerile legate de consecințele stărilor afective nega
tive. Aceste convingeri vor influența modul în care subiectul va evalua
gândul intruziv. Evaluarea acestuia depinde însă și de repertoriul de
ritualuri de verificare și contracarare pe care le deține subiectul.
Apar astfel două tipuri de convingeri: pozitive („Dacă nu îndeplinesc
ritualul meu, aceste gânduri chinuitoare nu se vor mai sfârși
niciodată") și negative („Ritualurile mele îmi scapă de sub con
trol"; „Ritualurile mă vor face să-mi pierd mințile").
Convingerile referitoare la avantajele și dezavantajele com
portamentelor ritualizate vor influența selecția strategiilor
comportamentale de verificare-contracarare, precum și intensitatea
reacțiilor emoționale.
Reacțiile emoționale ale pacientului pot acționa, la rândul
lor, în calitate de declanșatori, astfel încât unii subiecți vor fi convinși
de faptul că vor fi copleșiți de stări afective negative și că acestea
nu vor dispărea până când nu vor fi declanșate ritualurile de
contracarare.
Reacțiile comportamentale ale pacienților obsesivi mențin
problema-simptom prin intermediul unor conexiuni inverse. Astfel,
ritualurile împiedică infirmarea convingerilor negative referitoare
la evaluările negative ale gândurilor obsesive. Faptul că acțiunile
catastrofale puse pe seama gândurilor obsesive (intruzive) nu se
produc este considerat de subiect ca fiind rezultatul ritualurilor
declanșate și al faptului că temerile sale nu au nici un temei real.
Analizarea conexiunilor inverse evidențiază modul în care
ritualurile nu fac decât să exacerbeze apariția gândurilor obsesive.
Astfel, în primul rând, încercările de a reprima gândurile nedorite
nu fac decât să exacerbeze. în al doilea rând, tendințele de a realiza
ruminații interioare referitoare la obsesii sau tendințele de a le
268
neutraliza prin intermediul unor practici mentale mențin preocupările
referitoare la aceste gânduri cu caracter intruziv. în al treilea rând,
ritualurile cu caracter repetitiv contribuie la stabilirea unor asociații
între obsesiile respective și o categorie de stimuli care reprezintă
elemente ale comportamentelor cu caracter ritualizat, cum ar fi
verificările, repetările, ordonările, spălatul, ruminațiile interioare,
număratul, controlatul, comportamentele de distragere a atenției sau
alte ritualuri diverse.
înainte de a aplica acest model teoretic la un caz particular,
terapeutul va trebui să obțină informații referitoare la natura
simptomelor obsesive și compulsive, la factorii declanșatori, precum
și la evaluările și semnificația pe care le reprezintă acestea pentru
pacient.
Simptomele tulburării obsesiv-compulsive pot fi evaluate sub
aspectul duratei, frecvenței, conținutului, precum și gradului de
disconfort pe care îl produc subiectului. Aceste date se obțin prin
intermediul interviului clinic, al scalelor de autoevaluare, precum și
al jurnalelor zilnic completate de pacienți și servesc identificării
patter-ului (structurii) de simptome, respectiv relațiilor dintre stările
afective, experiențele interzise și factorii situaționali.
Terapeutul va trebui să discute împreună cu pacientul ultimul
episod obsesiv-compulsiv și să încerce să condiționeze factorii de
clanșatori pentru comportamentele deschise și mascate de
neutralizare sau verificare. La începutul terapiei se va insista asupra
conștientizării de către pacient a conținutului metacognițiilor, astfel
încât acesta să fie capabil să identifice gândurile obsesive și dubitațiile
sau stările afective care premerg punerea în acțiune a ritualurilor
obsesive.
Pentru surprinderea evaluărilor referitoare la obsesii (la
gândurile cu caracter intruziv), terapeutul va adresa întrebări de
tipul următor: „Atunci când îți vine în minte un gând care te obse
dează, ce simți: teamă, vinovăție, tristețe, frică?14; „Atunci când te
simți speriat, ce fel de gânduri îți trec prin minte?11; „Nutrești vreun
269
gând negativ referitor Ia obsesia ta?41; „Ce îți spui în gând în legătură
cu obsesiile și acțiunile pe care le întreprinzi?41; „Ți se poate întâmpla
ceva rău datorită faptului că ești obsedat de un gând sau de o ima
gine?41; j,Ce anume crezi că s-ar putea întâmpla?44; '„Ce anume s-ar
întâmpla dacă nu ăi face eforturi să scapi de obsesiile tale?44;
„Consideri că este normal să te obsedeze astfel de gânduri?44 etc.
270
dispoziția; în același timp, modul în care ea aprecia ritualul nu făcea
decât să-i accentueze proasta dispoziție.
Utilizarea ritualurilor pentru a reduce pericolul generat' de
trăirea unor emoții negative prea puternice îl împiedică pe pacient
să se expună la experiențe care ar putea infirma gândurile și
convingerile legate de caracterul periculos al obsesiilor.
Pentru a evidenția modul în care pacientul evaluează
ritualurile obsesive, terapeutul va adresa întrebări de tipul următor:
„întreprinzi ceva pentru a preveni nenorocirea pe care ar putea
să ți-o aducă apariția gândului sau imaginilor obsesive?44
„Ce s-ar putea întâmpla dacă nu ai pune în aplicare ritualurile
tale?; Care ar fi lucrul cel mai rău care s-ar putea întâmpla?44
„S-ar putea întâmpla ceva rău dacă vei continua să pui în
acțiune ritualurile tale?44
„Te deranjează faptul că verifici, numeri sau macini întruna
tot felul de gânduri? Dacă așa stau lucrurile, de ce nu te oprești?44
„Cât de mult îți poți controla tendința de a pune în acțiune
comportamente cu caracter repetitiv (numărat, neutralizări, luminății
interioare etc.)?44
„în ce fel te ajută ritualurile tale?44
„Ce s-ar întâmpla cu stările tale emoționale sau cu gândurile
care te obsedează dacă ai fi împiedicat sa le neutralizezi?44 etc.
271
Situație:
Remarcă prezența unui tânăr într-un autoturism
Imagine obsesivă: bărbați îmbrățișându-se '
Imaginile care îl obsedau erau mai ales acelea ale unor bărbați
care se îmbrățișau și ori de câte ori vedea un bărbat tânăr îi apăreau
întrebări obsedante: „Oare îmi place acel bărbat?“; „Oare sunt și eu
homosexual?^ etc.
Dialogul purtat de către terapeut cu lonuț este următorul:
Z: Nu pot scăpa de aceste gânduri chinuitoare. Mă obsedează
în fiecare zi.
T: Când ai fost ultima oară torturat de aceste gânduri?
Z: Dimineața aceasta mi-a venit în minte imaginea a doi bărbați
care se îmbrățișau. M-am oprit la un stop și am zărit un tânăr care
staționa cu mașina lângă mine. Nu am vrut să mă uit la el, dar gândul
mi-a venit din nou.
T\ Cum te-ai simțit atunci când ți-a trecut prin minte un
asemenea gând?
272
Z: La început m-am simțit enervat, apoi speriat.
Zî De ce anume te-ai simțit enervat?
Z: M-am săturat să-mi tot vină astfel de gânduri absurde. Știu
că nu sunt homosexual, doar am o prietenă. Nu înțeleg de ce îmi vin
asemenea gânduri.
T: Dacă ai fî fost cu adevărat homosexual, probabil că nu
te-ai fî simțit atât de prost având astfel de gânduri.
k. Da, nu-mi doresc să nutresc astfel de gânduri.
T: Mi-ai spus că te-ai simțit speriat. în ce au constat temerile
tale?
k Nu știu. Pur și simplu nu doresc să-mi vină astfel de gânduri.
T'. Ce s-ar întâmpla dacă nu ai putea opri gândurile respec
tive?
Z: Mi-e teamă să mă gândesc la așa ceva. Cred că ar fî
îngrozitor.
T: Ce ar fi atât de îngrozitor?
k Ar însemna că sunt de fapt homosexual și că nu-mi dau
seama de acest lucru.
T: Și ce altceva rău s-ar mai putea întâmpla?
Z: Ca să fiu sincer, mă tem că aceste gânduri care îmi vin în
minte chiar mă pot transforma într-un homosexual,
T; Dacă înțeleg bine te temi că gândurile obsesive te vor face
să devii homosexual.
Z: Mă tot gândesc, oare sunt sau nu homosexual?
T: Atunci când îți trec astfel de gânduri prin minte întreprinzi
ceva pentru a verifica dacă ele sunt adevărate sau pentru a preveni
ca ceva rău să se întâmple?
Z: Nu înțeleg ce vreți să spuneți.
T: îți iei vreo măsură pentru a nu deveni homosexual?
k încerc să nu mă gândesc. .îmi spun că este o prostie să gândesc
așa ceva sau îmi concentrez atenția asupra prietenei mele.
T: Mai faci și altceva?
I: Mă uit la fete pe stradă pentru a vedea dacă mă atrag.
Verific dacă mă simt atras de prietena mea, dat tot nu este suficient.
273
T\ Cum adică nu este suficient?
Z: Gândurile obsesive mă asaltează și mai tare.
Ti Dacă încerci să-ți controlezi gândurile și să te concentrezi
asupra sexului opus, acest lucru te poate opri să devii homosexual?
Z: în cazul în care reușesc, să-mi controlez gândurile este mai
bine.
T: Rezumând cele discutate până acum, se pare că în momentul
în care ești obsedat de gânduri de tip homosexual, acestea te sperie
și te tulbură pentru că tu crezi că ele chiar te-ar putea face să devii
homosexual. Deoarece nu dorești acest lucru, întreprinzi o serie de
acțiuni pentru a te- asigura că nu ești homosexual, precum și pentru a
opri gândurile respective să te transforme în ceea ce nu ești. .Am
înțeles corect problema ta?
Z: Cred că da.
T: Se pare că multe dintre lucrurile pe care le întreprinzi nu
fac altceva decât să-ți mențină problema.
Z: Este adevărat, dar ce aș putea face?
T: Dacă ai considera că este normal să nutrești gânduri nedorite
și ai fi sigur că acestea nu ți-ar putea face nici un rău, probabil că ele
nu te-ar deranja atât de mult.
Z: Da, cred că nu m-ar deranja.
T: După cum observi, problema nu este doar aceea că îți vin
în minte gânduri nedorite, ci și faptul că te temi de ele și îți faci griji
din cauza lor. Nutrești convingeri negative în legătură cu ele (crezi
că ele ți-ar putea face rău) și pui hi acțiune tot felul de strategii care
nu fac decât să le întărească și în același timp te împiedică să depășești
temerile legate de ele. Notează pe o scală de la 0 la 100 cât de mult
crezi că gândurile legate de homosexualitate te vor face să devii cu
adevărat homosexual.
I: Cam în proporție de 80%
T: Ceea ce ar trebui să facem împreună ar fi să modificăm
atitudinea ta față de aceste gânduri și să verificăm în ce măsură ele
reflectă adevărul.
274
Terapeutul îi va explica în continuare pacientului că aceste
convingeri negative legate de obsesii, îngrijorările și temerile față
de ele, precum și răspunsurile comportamentale reprezintă o problemă
mult mai importantă decât însăși declanșarea gândurilor și imaginilor
obsesive. Obiectivul general al psihoterapie! cognitive ÎI reprezintă
modificarea evaluărilor și convingerilor negative referitoare la
gândurile cu caracter intruziv.
Deși noțiunea de asumare a responsabilității joacă un rol im
portant în cadrul acestor evaluări, o atenție sporită trebuie acordată
convingerilor referitoare Ia caracterul periculos al obsesiilor, la opini
ile subiectului cu privire la fuziunea dintre gând și acțiune, precum
și la cele legate de ritualurile cu caracter compulsiv.
Una dintre strategiile utilizate în fazele incipiente ale terapiei
constă în dirijarea pacientului spre stoparea luminățiilor cu conținut
anxiogen. De asemenea, experimentele realizate în plan comporta
mental vor fi conduse de asemenea manieră încât să verifice veridici
tatea evaluărilor negative ale gândurilor obsesive, precum și a
convingerilor referitoare la consecințele negative care vor surveni
dacă subiectul nu va pune în acțiune ritualurile sale cu caracter
compulsiv. în cele din urmă, pacientul va trebui sa accepte cu detașare
gândurile sale obsesive, considerându-le irelevante.
275
și Mathews (1994, 1997) solicita pacienților obsesivi să utilizeze
metoda „detașării mentaleA în cadrul căreia aceștia nu vor mai ru-
mina mental gânduri referitoare la obsesii și nu vor mai pune în
acțiune strategii de neutralizare, ci pur și simplu vor lăsa obsesiile
să-și urmeze cursul fără a interveni în nici un fel. Reducerea anxietății
care rezultă în urma aplicării acestei tehnici va fi invocată de către
terapeut în sprijinul afirmației că reacțiile lâ obsesii reprezintă o
problemă mai importantă decât obsesiile.
Mulți pacienți manifestă rezistență în a se detașa mental sau
comportamental de obsesiile lor, aceștia nutrind convingeri referitoare
la consecințele negative care s-ar produce dacă nu ar acționa în
direcția contracarării obsesiilor. Astfel de convingeri trebuie explorate
în detaliu și modificate prin intermediul unor tehnici de reatribuire
în plan verbal, fapt ce va spori și complianța pacienților la realizarea
unor experimente în plan comportamental (astfel, pacienții se vor
convinge că nu se întâmplă nimic dacă nu dau curs ritualurilor
compuslive).
O dată stabilit rolul negativ al temerilor și îngrijorărilor legate
de obsesii, terapeutul va acționa și asupra obsesiilor ca atare. Astfel,
pacienții suferinzi de tulburare obsesiv-compulsivă vor fi informați
că obsesiile reprezintă un fenomen care se înscrie în limitele
normalului și care apare la aproximativ 90% din populație, în anumite
condiții. Pentru a se convinge de acest lucru, pacienții vor fi instruiți
să realizeze mici interviuri cu prieteni sau cunoscuți, întrebându-i
pe aceștia dacă au avut vreodată gânduri obsesive sau au fost stăpâniți
de diverse tipuri de îngrijorări. Aceste strategii sunt urmate de notarea
conținutului gândurilor legate de îngrijorările provocate de prezența
obsesiilor și de utilizarea unor tehnici de verificare a veridicității
acestora, în vederea înlocuirii lor cu gânduri alternative mai raționale.
Prezentăm în continuare un model de fișă de notare a
gândurilor disfuncționale specifice tulburării obsesiv-comporta-
mentale (după Wells, 1999).
276
Data Situ Declan Obsesii: Stări Temeri Răspun Intensi
ația șatorul gânduri; afective legate suri ra tatea
dubitații; Notați de ționale stărilor
imagini; inten obsesii la afective
compor sitatea temerile
tamente. emoțiilor respec
Specificați pe o scală tive
conținutul de la 0 la
100
277
Modificarea convingerilor referitoare la fuziunea „gând —
acțiune" și „gând - eveniment"
Modificarea acestor convingeri se realizează în primul rând
prin intermediul experimentelor în plan comportamental, care îl ajută
pe pacient să se convingă de faptul că dacă nu dă curs ritualurilor de
contracarare a gândurilor obsesive, evenimentele de care se teme nu
se produc. Convingerile referitoare Ia fuziunea „gând — acțiune4 4
sau „gând — eveniment44 pot fi abordate și prin intermediul unor
tehnici verbale. Terapeutul va explica pacientului acest mecanism
de tip gândire superstițioasă și apoi îi va adresa întrebări de tipul
următor: „Cum îți imaginezi că gândurile cuiva pot determina
producerea unei acțiuni?44 sau „Ce fel de persoană este cea care
poate crede ca propriile sale gânduri pot afecta pe cineva?44; „Faci
parte din acea categorie de indivizi care pot să-și influențeze propriile
gânduri?44. în continuare, terapeutul va discuta cu pacientul despre
acele situații în care acesta nu a fost capabil să-și neutralizeze
gândurile obsesive, exemplele fiind utilizate drept dovezi în sprijinul
afirmației că gândurile nu pot determina acțiunile. De asemenea,
terapeutul îi va solicita pacientului să noteze în fișele de evaluare
situațiile în care se înregistrează confuzii între gând și acțiune, cele
două fiind identificate una cu cealaltă.
Un fenomen asemănător, specific pacienților care suferă de
tulburare obsesiv-compulsivă, îl reprezintă fuziunea dintre gând și
eveniment sau convingerea că obsesia este adevărată. Pacienții care
nutresc asemenea convingeri, de regulă tacite, cred că gândul lor
obsesiv a generat chiar un eveniment actual și el declanșează
comportamente de verificare pentru a se convinge că acel eveniment
negativ nu s-a produs, comportamente (ritualuri) menite să-l elibereze
de anxietate. Astfel, Wells (1999) prezintă cazul unei paciente
însărcinate care nutrea convingerea obsesivă că sarcina nu fusese
concepută cu soțul ei, deși ea nu mai avusese relații sexuale cu nici
un alt bărbat. Această convingere tacită a fost evidențiată în urma
278
analizării ritualului ei obsesiv de a-și trece în revistă amintirile pentru
a verifica daca nu cumva a avut vreo relație extraconjugală. Absența
unor astfel de amintiri era interpretată de ea ca dovadă a faptului că
trebuie să fi avut relații cu vreun bărbat. Negăsind nici o amintire
concretă, pacienta căuta să-și imagineze tot felul de relații cu alți
bărbați pentru a verifica dacă este adevărat. Mai mult, ea căuta
să-și imagineze detalii legate de lenjeria intimă purtată de respectivul
partener.
în cazul în care nu-și amintea nimic, acest lucru reprezenta
dovada că nu s-a întâmplat nimic. In același timp, faptul că ea putea
să-și imagineze ca a avut relații sexuale cu alți bărbați însemna că
totuși s-a întâmplat ceva. Se constată faptul că supozițiile cu privire
la adevărul gândurilor obsesive conduc la practicarea unor ritualuri
compulsive patologice de verificare în plan mental.
Tehnica terapeutică de infirmare a convingerilor presupune
infirmarea prin diverse metode a adevărului acestora și instruirea
pacienților să utilizeze strategii alternative ca reacție de răspuns la
gândurile obsesive. Pacientului i se explică existența și rolul acestor
convingeri disfuncționale cu caracter tacit.
Majoritatea pacienților se gândesc la dezastre care se vor
petrece sau la cât de vinovați se vor simți dacă gândurile lor obsesive
se vor adeveri, aceștia operând la nivelul evaluărilor de tip I.
Wells (1995) consideră că terapeutul trebuie să-1 ghideze pe
pacient să opereze la nivel metacognitiv, respectiv la nivelul
evaluărilor ce vizează prezența obsesiilor. Terapia trebuie centrată
pe aprecierea validității evaluărilor față de obsesii, concomitent cu
abandonarea strategiilor contraproductive de invalidare a acestora.
Prezentăm în continuare o serie de întrebări pentru abordarea
acestei probleme:
„Ce anume te determină să declanșezi comportamentele tale
concrete sau mentale de verificare?44
„în cazul în care nu ai crede că gândurile tale sunt reale, ai
avea nevoie de atâtea verificări?44
279
„Te-ai simți tot atât de responsabil dacă gândurile tale nu ar
fi adevărate?44
„Iii ce măsură verificările pe. care le faci permanent te
împiedică să realizezi distincția între evenimentele reale și cele
imaginare?41 etc.
Terapeutul va trebui să insiste asupra rolului negativ al
ritualurilor de verificare pentru rezolvarea problemei pe termen lung.
Acest obiectiv poate fi atins interogând pacientul de ce continua sa
practice ritualurile de verificare când experiențele anterioare i-au
demonstrat deja faptul că gândurile de care se teme nu sunt adevărate.
Terapeutul îl va ghida pe pacient să verifice prin intermediul
metodelor verbale veridicitatea convingerilor legate de fuziunea
(identitatea) gând — eveniment. Vor fi elaborate în continuare
răspunsuri alternative, raționale, care vor substitui gândurile și
convingerile negative:
„Este vorba doar de un gând, nu de un fenomen real11; „Nu
este nevoie să intri în dialog cu produsele imaginației tale; lasă-le să
treacă de la sine11.
Terapeutul va recomanda apoi pacientului să practice tehnica
expunerii, în cadml căreia acesta își va declanșa în mod deliberat
obsesiile, fără a se angaja în ritualuri de contracarare.
Comportamentul de verificare este frecvent declanșat și
susținut de prezența unor imagini cu conținut obsesiv („am lăsat
fierul de călcat în priza11). în asemenea cazuri, terapeutul va con
duce dialogul în așa fel încât să verifice validitatea imaginilor. Dacă
stările afective sunt invocate de subiect ca argumente în sprijinul
faptului că imaginile sunt adevărate, terapeutul va trebui să poarte
cu acesta un dialog pe tema „logicii afective11 și să-1 învețe să utilizeze
stările emoționale care apar tocmai în calitate de contraargumente
menite să invalideze imaginile obsesive.
Se poate utiliza și tehnica antrenamentului mental în stare de
relaxare, în cadrul căreia subiectul își imaginează că a îndeplinit
corect acțiunea care îl obsedează (despre care crede că nu a realizat-o).
280
Terapeuții de orientare cognitivistă consideră că aceasta din urmă
reprezintă doar o strategie provizorie menita să reducă încărcătura
emoțională a imaginilor obsesive și este utilă doar în cazul în care
nu se transformă, la rândul său, într-un fel de ritual mental mascat.
281
Observația că obsesiile pure, fără comportamente compui-
sive, răspund mai slab la terapia comportamentală s-ar putea explica
prin faptul că în cazul acestor.obsesii anxietatea poate fi menținută
prin intermediul unor ritualuri mascate care se desfășoară în plan
mental. Din perspectiva cognitivistă atât ritualurile manifeste, cât și
cele desfășurate în plan mental împiedică expunerea subiectului la
informații care pot modifica supozițiile disfuncționale. Ritualurile
desfășurate în plan mental prelungesc durata luminățiilor cu conținut
anxiogen, menținând preocuparea pentru gândurile obsesive cu
caracter intruziv. Mai mult, unele ritualuri mentale, precum și unele
strategii mentale de control și verificare contribuie la accentuarea
obsesiilor prin intermediul efectului paradoxal: încercările de a
reprima gândurile nu fac decât să le exacerbeze.
Ritualurile deschise, realizate în plan comportamental sunt și
mai ușor de identificat și de modificat de către terapeut, blocarea
lor fiind mult mai simplu de realizat.
Abordarea cognitivistă presupune expunerea pacientului chiar
la gândurile negative în vederea infirmării convingerilor negative
referitoare la natura catastrofală a contactului cu acestea. Blocarea
răspunsului reprezintă eliminarea comportamentelor de asigurare,
fapt ce contribuie la modificarea convingerii eronate a subiectului
cu privire la catastrofa care s-ar putea produce.
Instructajul administrat subiectului poate îmbrăca următoarea
formă: „Problema ta constă în aceea că tu nutrești convingerea că
dacă ai gânduri rele, acestea vor face să se petreacă lucruri rele.
Este de înțeles că dorești să preîntâmpini producerea acestor eve
nimente negative și de aceea ți-ai elaborat tot felul de strategii pe
care le pui în aplicare pentru a ține situația sub control. Este impor
tant pentru tine să înțelegi că majoritatea oamenilor care se consideră
normali nutresc astfel de gânduri. Cu toate acestea, îți este imposibil
să te convingi de faptul că gândurile tale sunt total lipsite de pericol,
și nu au nici o semnificație în plan real. Nu izbutești să te convingi
de acest lucru pentru ca întreprinzi tot felul de lucruri pentru a preveni
282
producerea răului. Atâta timp cât vei acționa astfel, teama ta se va
menține. Din acest motiv este foarte important pentru tine să descoperi
că gândurile tale nu sunt periculoase și, pentru a te convinge, nu
trebuie să-ți mai iei măsuri de precauție. Permițându-ți să nutrești
gândurile respective fără a lua nici un fel de precauție, vei constata
faptul că acestea nu sunt periculoase și nu înseamnă de fapt nimic“
(adaptat după Wells, 1999).
283
După o săptămână i s-a cerut să repete același experiment în care
subiectul era inițial soțul, apoi fiul ei.
Terapeutul trebuie să contracareze însă acele convingeri pe
care le nutresc unii pacienți legate de posibilitatea ca gândurile nega
tive să aibă consecințe pe termen lung. De asemenea, pentru a avea
succes, aceste experimente trebuie astfel conduse încât subiectul să
nu se angajeze în ritualuri mentale mascate pentru a preîntâmpina
producerea răului.
O atenție deosebită trebuie acordată acelor pacienți cu
tulburare obsesiv-compulsivă care pun în acțiune ritualuri repetitive
ce le consumă foarte mult timp, structurându-și întreaga existență în
jurul ritualurilor respective.
Dacă terapeutul le cere să le elimine sau măcar să le reducă,
acești subiecți devin plictisiți și existența cotidiană pare să-și piardă
orice sens pentru ei. în astfel de cazuri, terapeutul va trebui să elabo
reze împreună cu pacientul un nou program zilnic, subiectul fiind
încurajat să-și planifice activitățile și să se angajeze în noi activități
cu caracter atractiv (cum ar fi, de pildă, hobby-urile).
284
3. Ședințele de • Se discută cu pacientul pentru a clarifica
expunere sunt prea fricile acestuia în legătură cu eventuala
scurte prelungire a ședințelor de expunere. Se dau
teme pentru acasă cu o durată precisă.
285
la plimbare). în timpul exercițiului imaginativ subiectul trebuie
să-și reprezinte și creșterea anxietății cu toate componentele sale
fiziologice și apoi descreșterea acesteia. , . '
Pentru ca terapia să fie eficientă, aceasta trebuie adaptată
nevoilor și particularităților pacientului. Terapeutul are nevoie de
creativitate și simț al umorului, dar sub nici o formă el nu trebuie să
râdă de pacient.
Prezentare de caz
Amelia, casnică, de 35 de ani, își scotea soțul din minți făcând
permanent curățenie în mod compulsiv. Imediat ce acesta intra în
casă, Amelia lua o cârpă și ștergea gresia în hol în urma pașilor
soțului. în timp ce soții stăteau Ia masă, ea se ridica de mai multe ori
să clătească farfuriile, să golească scrumiera sau să îndrepte ciucurii
de Ia covor. Din cauza atenției excesive acordate unor amănunte
neesențiale, Ameliei i se întâmpla de multe ori sa ardă mâncarea.
286
De asemenea, ea refuza să iasă la plimbare duminica pentru
că avea atât de multă „treabă în casă“ încât nu-și putea permite nici
un moment de relaxare. Soții au încetat să mai primească musafiri,
pentru că înainte cu o săptămână de petrecere planificată și o săptă
mână după aceea Amelia curăța fiecare colțișor al locuinței.
Terapeutul i-a cerut pacientei să realizeze o listă care să
cuprindă 20 de sarcini cotidiene pe care să le evalueze pe o scală de
la 1 la 3, 1 reprezentând sarcinile cele mai importante (spălatul
vaselor, făcutul paturilor etc.), 2 — sarcini de importanță moderată,
care ar fî fost bine să fie realizate, și 3 — sarcini minore (curățatul
argintăriei, aranjatul dulapurilor, spălatul podelelor după fiecare
persoană care intră în cameră sau lustruirea oglinzilor).
în prima etapă pacienta a primit ca sarcină terapeutică să nu
îndeplinească sarcinile minore. Acest lucru i s-a părut foarte dificil;
ea a fost cuprinsă de o puternică anxietate și a treia zi a realizat
activitățile care îi fuseseră interzise.
Terapeutul a decis să-i dea Ameliei o sarcină mai ușoară, și
anume să nu curețe argintăria timp de o săptămână, ceea ce ea a
izbutit să realizeze. Apoi i s-a cerut să nu execute activitatea respec
tivă timp de încă o săptămână, ceea ce i s-a părut și mai ușor.
La fiecare două săptămâni, terapeutul a procedat la eliminarea
gradată a altei sarcini lipsite de importanță. După aproximativ trei
luni de psihoterapie, atmosfera din familie s-a îmbunătățit simțitor.
287
— să precizeze ce recompensă ar dori să obțină de la partenerul
său pentru că nu mai duce la îndeplinire secvența patologică
de comportament (să primească un cadou, să meargă la res
taurant etc.);
— să specifice exact ce anume trebuie să facă pentru a primi
recompensa (de pildă, să nu dea curs ritualului timp de două
zile).
După ce subiectul a reușit să câștige premiul dorit se poate
trece la creșterea treptată a intervalului când acesta nu va îndeplini
ritualul obsesiv: două zile, o săptămână, o lună etc., mărindu-se
eventual și valoarea recompensei.
Prezentare de caz
Comei, profesor de biologie, un individ sociabil și amator de
petreceri, era permanent dominat de gânduri obsesive legate de
moarte („mama va face un atac de cord44; „dacă fiul meu pleacă în
Germania, precis că avionul se va prăbuși44; „soția mea se va îmbol
năvi de cancer44 etc.). Pentru „a preveni44 producerea nenorocirilor
respective, Comei și-apus la punct un ritual foarte complicat: obișnuia
să se spele pe dinți de patru ori pe zi, purtând pasta și periuța de
dinți în buzunar; se spăla în mod compulsiv pe mâini; număra și
reașeza hainele pe umerașe în dulap.
Contractul terapeutic utilizat în acest caz a fost următorul:
Cornel trebuia să se abțină timp de o săptămână sa verifice și să
reașeze hainele în dulap. Dacă pacientul se ținea de cuvânt, soția
trebuia să invite prieteni la masă; în caz contrar, aceasta nu invita pe
nimeni. Dacă soțul reușea să se abțină de la ritual timp de trei
săptămâni, cei doi urmau să ia masa în oraș cu prietenii.
Interesant este faptul că pe măsură ce Comei a reușit să-și
controleze gândurile obsesive și comportamentele ritualiste, a ieșit
la iveală faptul că pacientul nutrea sentimente de ostilitate față de
soția sa, sentimente pe care era incapabil să Ie exprime.
288
în această etapă a terapiei subiectul a fost învățat să-și exprime
deschis sentimentele de nemulțumire și ostilitate, ceea ce a contribuit
în final la îmbunătățirea relației de cuplu.
289
„Poți să-ți reprezinți mirosul de căpșuni proaspete?66
„Poți să-ți amintești ce gust avea înghețata atunci când erai
copil?“~ ' ■ . ' ,
„îți poți imagina cum arată un lac primăvara?66
„Ești capabil să numeri culorile curcubeului?64
„Poți să faci în așa fel încât picioarele taie să devină tot mai
grele și mai relaxate?66
„Poți să respiri calm și liniștit așa cum faci atunci când
adormi?66
„Poți să-ți imaginezi o scenă plăcută și să te gândești la
cuvântul calm?66
„Poți să faci în așa fel încât întregul tău corp să se simtă calm
și relaxat?66
„Calm și relaxat
„Calm și relaxat ...“
Se acordă o pauză de 10 secunde, după care subiectul poate
deschide ochii, continuând să rămână relaxat. întregul exercițiu
durează în jur de 5 minute și trebuie practicat până când subiectul
învață întrebările și devine capabil să și le adreseze singur în gând
chiar în situațiile de viață în care se simte tensionat.
290
După aproximativ două luni pe parcursul cărora s-a asociat
relaxarea cu tehnica opririi gândurilor, comportamentul subiectului
s-a normalizat și el a încetat să-și mai controleze mereu starea de
sănătate. Din păcate, psihoterapia a trebuit să fie continuată, pentru
că pacientului i-a apărut un alt gând obsesiv: „Dacă mă voi îmbolnăvi,
oare nu voi neglija boala?44.
291
Fensterheim și Jean Baer (1977) propun pentru această
categorie de subiecți un exercițiu menit să conducă la modificarea
orientării' pasive și la înlocuirea ei cu sentimentul competenței perso
nale. Exercițiul are drept obiectiv combaterea sentimentului de
neajutorare dobândită prin intermediul controlării unor întăriri poziti
ve. în prima săptămână pacientului i se cere ca în fiecare zi să exe
cute o acțiune obișnuită care îi produce plăcere. în cazul în care a
simțit satisfacție de pe urma acțiunii respective, el trebuie să noteze
acest lucru în jurnalul său personal. (Acțiunile respective pot fi extrem
de simple: cumpărarea unui obiect pe care subiectul și-l dorește, o
plimbare în oraș, lectura unei cărți bune sau ascultarea unei piese
muzicale favorite.) în următoarele trei săptămâni, sarcina subiectului
este să realizeze câte două acțiuni agreabile pe zi, condiția fiind ca
acestea să nu se repete.
O variantă a exercițiului constă în a solicita subiectului să
desfășoare în prima săptămână câte o acțiune și în următoarele trei
săptămâni câte două acțiuni menite să contribuie la îmbunătățirea
imaginii de sine și a autostimei.
Ștefan, un economist în vârstă de 40 de ani, s-a prezentat la
psihoterapeut pentru o depresie moderată și idei obsesive legate de
ineficienta personală. Pacientul nu făcea altceva decât să-și găsească
permanent defecte și neajunsuri. Se critica pentru modul în care
lucra la firmă, pentru faptul că nu făcea suficient pentru gospodărie,
fiindcă nu se ocupa de copii, el considerând chiar că nu este suficient
de bun pentru soția sa. Din cauza dispoziției depresive, nevoile și
performanțele sale sexuale s-au redus simțitor. Interesant este faptul
că pacientul nu reușea să găsească nici un element pozitiv la propria
persoană.
Terapeutul i-a explicat că dacă cineva i-ar spune de câte două
sute de ori pe zi cât este de rău și de ineficient, el (terapeutul) ar
sfârși în cele din urmă prin a-1 crede; or, așa proceda subiectul în
relație cu propria persoană.
în acest caz a fost utilizată tehnica relaxării, cu sugestii de
întărire a eului, combinată cu tehnica opririi gândurilor negative și
292
cu cea a combaterii sentimentului de neajutorate dobândita. Ștefan
a primit drept sarcină, terapeutică să-și facă mici plăceri.
Pentru creșterea autostimei i s-a recomandat să cumpere, din
când în când, câte un mic cadou soției, deoarece pacientul se
considera incompetent în calitate de soț. Pe măsură ce a izbutit
să-și controleze comportamentul prin care își oferea satisfacții
personale, el a început să-și cristalizeze și gândurile negative legate
de propria persoană și a devenit ceva mai asertiv și mai puțin depresiv.
293
Capitolul 8' '
PSIHOTERAPIA
COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
ÎN CAZUL TULBURĂRII
HIPOCONDRIACE
Tulburarea hipocondriaca este catalogată în cadrul
D.S.M., ZKnu ca o tulburare anxioasă, ci ca o tulburare somatoformă.
Cu toate acestea, tulburarea hipocondriacă poate fî privită, din
punctul de vedere al concepției și terapiei cognitive, ca o problemă
strâns legată de anxietatea corelată cu propria stare de sănătate (Wells,
1999).
Autorul mai sus-menționat își bazează abordarea psihotera-
peutică pe lucrările lui Salkovskis (1989), Warwick, Clark, Cobb și
Salkovskis (1996). Trăsătura definitorie a acestei tulburări constă în
convingerea și teama că persoana suferă de o afecțiune somatică
serioasă, convingere bazată pe interpretarea concretă a unor senzații
sau simptome corporale.
Investigațiile medicale nu evidențiază nici un fel de elemente
care ar putea justifica temerile subiectului în legătură cu starea sa
de sănătate. Cu toate acestea, ideile pacienților hipocondriaci nu au
intensitate delirantă, aceștia admițând că temerile lor ar putea fî
exagerate sau că exista posibilitatea să nu sufere de nici o boală
(D.S.M., IV, A.P.A., 1994).
Preocupările acestor pacienți le creează însă un disconfort
destul de puternic, iar tulburarea trebuie să dureze cel puțin șase
luni pentru a fî diagnosticată ca atare.
294
Tulburarea respectivă nu prezintă simptomatologia altor afec
țiuni cum ar fi: tulburarea anxioasă generalizată, tulburarea pbsesiv-
compulsivă, atacul de panică, depresia majoră sau altă tulburare
somatoformă.
Temerile pacienților hipocondriaci nu pot fi domolite în urma
unor controale și asigurări medicale. Unii hipocondriaci solicită în
permanență asigurări de la medicul lor curant, și își fac nenumărate
investigații de laborator, în timp ce alții au tendința de a evita
contactul cu serviciile medicale.
Tulburarea hipocondriacă poate coexista cu atacurile de
panică, îngrijorarea în legătură cu starea de sănătate înregistrând
uneori fluctuații de-a lungul unor luni sau chiar zile. Fazele acute
ale afecțiunii sunt urmate de perioade mai liniștite, când temerile
subiecților par să se diminueze. Pacienții hipocondriaci se calmează
în urma asigurărilor medicale, dar starea lor de liniște nu durează
mai mult de câteva ore sau eventual câteva zile.
295
Incidentul critic poate fi reprezentat de apariția unor simptome
somatice neașteptate, de observarea unor senzații fiziologice ignorate
până atunci, de decesul unei rude sau al unui prieten sau de confrun
tarea cu anumite informații legate de o boală.
O dată activate, convingerile disfuncționale vor conduce la
interpretarea unor simptome sau senzații fiziologice ca fiind semnele
unei boli organice serioase. Aceste interpretări se manifestă sub forma
unor gânduri negative automate, care pot include și imagini cu
conținut anxiogen ce se referă la organe sau zone ale corpului care
nu mai funcționează cum trebuie (pacienții își văd inima distrusă,
plămânii inflamați sau tumori maligne care le invadează oiganismul).
Drept consecință se activează o serie de mecanisme care mențin
anxietatea și preocuparea pentru starea de sănătate, mecanisme de
natură cognitivă, afectivă, fiziologică și comportamentală.
296
„dacă îmi fac griji, nu mi se va întâmpla aceasta" (Wells și
Hackermann, 1993). Ruminațiile permanente legate de starea de
sănătate mențin conștientizarea asupra senzațiilor fiziologice și
produc tulburări emoționale secundare, cum ar fi, de pildă, tulburările
de somn, care la rândul lor vor contribui la întărirea convingerilor
eronate.
Experiență anterioară
Formarea schemei disfuncționale
Incident critic
Activarea schemei cognitiv disfuncționale
Gânduri negative automate
Modificări fiziologice:
activare fiziologică accentuată;
senzații corporale;
tulburări de somn.
297
convingerea eronată: „Este posibil ca testele de laborator să nu-mi
ofere certitudinea că nu sufăr de o boală serioasă".
Abstragerea selectivă se referă la faptul că pacientul va recep
ționa în timpul controalelor medicale doar anumite informații
fragmentare referitoare la sănătatea proprie. De pildă, informația
legată de faptul că tensiunea este în limite normale și că trebuie
verificată din când în când poate fi interpretată de către un
hipocondriac ca fiind semnul că ceva este în neregulă și că din acest
motiv este necesară monitorizarea periodică. Catastrofizarea se referă
la exagerarea unor simptome minore, însoțită de ignorarea unor
explicații benigne ale acestora.
Reacțiile comportamentale
O serie de factori de natură comportamentală contribuie la
interpretările eronate pe care subiecții hipocondriaci le dau unor
senzații fiziologice. Acestea sunt: verificările, evitarea, comporta
mentele de asigurare și solicitarea de încurajări. Verificările repetate
ale funcționării organismului reprezintă una din preocupările esențiale
ale subiecților hipocondriaci. Aceștia sunt atenți la eventualele
palpitații, își observă urina și fecalele, starea sânilor sau a testiculelor
etc. Aceste verificări pot produce disconfort, ca în cazul unor inves
tigații medicale, dar și în absența acestora subiectul se concentrează
298
asupra propriului organism, astfel încât cele mai benigne senzații
pot fi observate și interpretate ca simptome de boală.
Comportamentele de evitare îmbracă și ele diverse forme.
Astfel, subiectul poate evita efortul fizic sau expunerea Ia diverse
informații referitoare la diverse boli. Unii pacienți hipocondriaci
vor utiliza în mod deliberat strategii de distragere, încercând să-și
controleze gândurile pentru a nu se gândi la boală.
Evitarea comportamentelor care implică un anumit grad de
risc (cum ar fi efortul fizic) împiedică expunerea la acele situații
care ar putea contribui ia infirmarea convingerilor negative disfuncți
onale, iar evitarea confruntării cu informațiile legate de probleme
medicale nu face decât să mențină preocuparea hipocondriacă. De
asemenea, încercările de a reprima gândurile cu conținut intruziv
produc o creștere paradoxală a frecvenței și intensității acestora.
O altă categorie de reacții o reprezintă comportamentele cu
caracter preventiv, menite să reducă riscul de îmbolnăvire în viitor.
Astfel, un pacient cu anxietăți legate de o afecțiune cardiacă poate
consuma zilnic câte o tabletă de aspirină, în timp ce un altul poate
lua vitamine, deși acestea nu sunt necesare.
în cazul în care nu se exagerează, aceste comportamente nu
sunt nocive prin ele însele, dar mențin preocupările legate de starea
de sănătate și convingerea că persoana este bolnavă și are nevoie de
tratamente.
Alte comportamente preventive, cum ar fi, de pildă, odihna
excesivă, pot fi nocive pentru că scot organismul din formă și creează
senzația de lipsă de energie, elemente ce vor fi imediat considerate
ca semnele unei boli grave.
Convingerile negative legate de starea de sănătate sunt
menținute și de solicitarea de încurajări din partea celorlalți. Acestea
pot avea un caracter direct ca, de pildă, interogarea membrilor
familiei sau prietenilor în legătură cu simptomele sau, mai subtil,
pacienții relatându-le celorlalți ceea ce simt. De asemenea, acești
pacienți se prezintă frecvent la medic și solicită o serie de analize și
299
alte investigații de laborator, iar unii dintre ei studiază tratate și
articole în speranța autodiagnosticării urmate de automedicație. Una
dintre problemele acestor pacienți care solicită numeroase investigații
medicale este sentimentul că nu sunt luați în serios. Aceasta nu face
decât să întărească nevoia pacientului de investigații suplimentare
și să consolideze convingerile negative legate de competența
personalului medical.
Obiectivul psihoterapie! cognitiv-comportamentale în cazul
pacienților hipocondriaci nu constă numai în infirmarea convingerilor
negative legate de existența unei boli grave, ci și în oferirea unei
explicații mai plauzibile pentru problema lor. Terapia este focalizată
pe strângerea de dovezi pentru construirea unui model psihologic
care să nu mai fie centrat pe ideea de boală.
Implicarea pacienților hipocondriaci în terapia cognitiv
comportamentală este destul de dificilă din cauza neîncrederii pe
care o manifestă aceștia față de personalul medical. De asemenea,
pot să apară dificultăți datorate dorinței nestăvilite a pacienților de
a discuta și asculta diverse informații cu privire la simptomele fizice,
în dauna preocupării pentru factorii de natură psihologică. Acești
pacienți acceptă cu greu ideea că problematica lor este de natură
psihică și fac eforturi de a demonstra că o asemenea abordare nu li
se potrivește, deoarece ei sunt grav bolnavi.
Acceptarea terapiei, precum și eficiența acesteia pot fi
optimizate dacă se respectă următoarele instrucțiuni (Wells, 1999)1
1. Psihoterapia cognitiv-comportamentală trebuie prezentată
ca o posibilitate de a afla care este problema, subiectul neavând
nimic de pierdut. Terapeutul va sublinia că pacientul a încercat tot
felul de metode medicale fără să obțină nici un rezultat. în această
situație, tratamentul psihologic arputea reprezenta o alternativă care,'
chiar dacă nu se dovedește eficientă, măcar îi oferă subiectului
posibilitatea de a o testa.
2. Terapeutul trebuie să aducă contraargumente împotriva
concepțiilor eronate ale pacienților cu privire la tratamentul
psihologic, deoarece majoritatea acestora cred că tratamentul psiho
300
logic consideră simptomele ca fiind imaginare. Terapeutul trebuie
să sublinieze că simptomele respective sunt reale, dar pot avea și
alte cauze decât o boală foarte gravă.
3. Este necesară sublinierea caracterului colaborativ al trata
mentului, ceea ce înseamnă că atât terapeutul, cât și pacientul trebuie
să fie deschiși „și să caute" împreună răspunsuri posibile la „problema
în cauză".
4. încă de Ia începutul terapiei trebuie să se prezinte informații
legate de modelul cognitiv al tulburării hipocondriace și să se realize
ze unele experimente în sfera comportamentală, experimente care
să contribuie la identificarea unor explicații alternative.
5. Terapeutul va sublinia și efectul de ameliorare momentană
pe care îl au asigurările medicale, cât și faptul că acestea nu fac
decât să mențină problema.
6. Pacientul trebuie ghidat în așa fel încât să nu se mai
concentreze în mod prioritar asupra simptomelor, ci să-și îndrepte
atenția asupra stărilor emoționale și gândurilor negative (interpretări
eronate) legate de acestea.
Prezentăm un dialog realizat de către terapeut și pacient în
cursul primei ședințe de psihoterapie.
T\ Dacă am înțeles bine, vă faceți de mai multă vreme griji în
legătură cu starea de sănătate. Ce ați întreprins pentru a vă rezolva
problema?
P'. M-am prezentat de mai multe ori la medic, am făcut analize
și o electrocardiogramă. Toate au iești normale.
T: Credeți că vizitele la medic și investigațiile v-au fost de
vreun folos?
P: M-am liniștit pentru puțin timp, dar atunci când am simțit
din nou o jenă în piept temerile mele au reapărut,
T: Cele ce ați spus sunt foarte importante pentru înțelegerea
problemei care vă supără. Ați afirmat că vizitele la doctor v-au liniștit
și că o vreme totul a fost mai bine. Ce vă spune aceasta despre
problema pe care o aveți?
301
P: Nu știu. Nu mi-aș face griji daca nu aș simți o jenă în zona
pieptului.
T: Asigurările ar rezolva situația dacă ar fi vorba de o problemă
somatică?
P: Nu, nu cred.
T: Și ce vă sugerează acest lucru?
Pi Că este vorba de tendința mea de a-mi face multe griji.
Ti Așa este. Este posibil ca o parte a problemei dumneavoastră
să aibă de-a face mai mult cu îngrijorările din cauza sănătății decât
cu prezența unei boli serioase.
Pi Ei bine, nu sunt sigur. O să mă mai gândesc la acest lucru.
Totuși, nu mă cuprinde teama decât atunci când simt o presiune în
piept.
Tr După cum se poate constata, controalele medicale nu v-au
dus prea departe. Ce ar fi să încercați și un tratament psihologic,
care să dureze douăsprezece ședințe? Nu aveți nimic de pierdut.
P: Dar nu sunt sigur că va da rezultate.
T: Veți avea oricum ceva de câștigat. Dacă tratamentul va da
rezultate va fi cu atât mai bine, iar dacă nu, medicul de familie va fi
mai motivat să găsească pentru dumneavoastră și alte variante de
terapie.
Pi Cred că aveți dreptate.
De îndată ce pacientul a acceptat psihoterapia, se va trece la
prezentarea modelului cognitiv al tulburării hipocondriace, modei
ce se va aplica la cazul concret cu care se confruntă terapeutul.
Maria, o farmacistă de 4Ide ani, își face în permanență griji
deoarece se teme că ar putea avea un cancer mamar. Toate investiga
țiile de laborator au ieșit bine.
în cursul dialogului terapeutic se vor identifica elementul
declanșator, precum și factorii cognitivi, afectivi și comportamentali
care mențin preocuparea patologică pentru starea de sănătate și
convingerea eronată că pacienta suferă de boala de care se teme.
Pornind de la datele obținute, terapeutul va elabora schema cognitivă
a mlburării.
302
Declanșator extern:
îyAm observat o mică umflătură sub braț“
Factori
Factori comportamentali:
emoționali: își verifică mereu sânii;
teamă; se privește în oglindă;
Factori cognitivi: merge la medic;
anxietate;
se gândește mereu la evită revistele și
depresie.
problema sa (ruminații emisiunile TV pe astfel
interioare); inventează Probleme de teme; caută să-și
factorii de risc fiziologice: abată atenția de la
congestie niamară; problemă; evită să
tulburări de somn; vorbească sau să
tahicardie; asculte conversații
respirație despre moarte;
îngreunată atitudine pesimistă.
303
T: Dacă am înțeles bine, observarea unei umflături, lectura
unor materiale pe această temă sau faptul că auzi ceva despre asta te
face să te îngrijorezi. îți controlezi mereu corpul, nu-i așa?
M: Da. îmi examinez mereu sânii și privesc -sub axile pentru
a vedea daca nu apare vreun nodul.
T: Cât de frecvent faci acest lucru?
M: Depinde. Uneori o dată pe zi, alteori de fiecare dată când
mă spăl, iar alteori chiar de 10-15 ori pe zi.
T: îți mai verifici și alte zone ale corpului?
M\ Uneori mă privesc în oglindă să văd dacă nu m-am
schimbat Ia față, dacă nu am îmbătrânit cumva.
71 Ce ar însemna dacă ai observa vreo schimbare?
Af: Ar însemna ca am cancer.
71 Și atunci când te uiți în oglindă, ce observi?
M\ Că arăt ca de obicei.
71 Există unele lucruri pe care le eviți?
M'. Nu mă uit la emisiunile medicale, la filmele în care este
vorba de persoane bolnave, nu mai citesc articole de acest gen.
71 Le povestești celorlalți ceea ce simți și ai tendința de a
cere asigurări?
M: Am fost la medic de mai multe ori și cred că s-a plictisit
deja de mine. Mi-a spus că umflătura de sub braț nu este ceva serios
și că ar dori să revin peste câteva luni.
Ti Ai mai discutat problema ta și cu alte persoane?
Mi l-am povestit soțului meu, dar și el s-a săturat să audă
mereu același lucru.
71 Se pare că ceilalți oameni nu-ți acordă atenția cuvenită.
Mi Se pare că nu le pasă. Port singură această povară. Uneori
mă gândesc la faptul că doar eu voi muri. (Pacienta plânge.)
Ti Sunt sigură că aceste gânduri te întristează foarte mult. Le
vom discuta mai târziu, pentru ca ele sunt foarte importante pentru
mine. Se ne întoarcem acum la gândurile legate de boală. Se modifică
ele în vreun fel?
304
Mi Nu mi le pot scoate din minte. încerc să-mi spun că
exagerez, dar acest lucru nu-mi folosește la nimic. Cu cât mă gândesc
mai mult, cu atât mă simt mai rău.
Ti Se pare că îți petreci mult timp gândindu-te la aceste lucruri.
Nu ți se întâmplă să încerci să nu te gândești?
Mi Ba da. încerc să-mi abat atenția găsindu-mi diverse
ocupații.
Ti Utilizezi vreun fel de superstiții, ca de pildă să nu te gândești
la lucruri bune pentru a nu se întâmpla ceva rău sau să faci ceva
într-un fel anume, ca ritual, de pildă?
Mi Nu las pe nimeni să pomenească cuvântul „moarte", iar
dacă întâlnesc vreun cortegiu funerar îmi încrucișez degetele. în
același timp, mă tem să fiu prea bine dispusă pentru a nu-mi merge
rău.
Ti Mi-am făcut deja o idee cum stau lucrurile. Aș dori să mai
știu care sunt stările tale emoționale atunci când îți faci griji.
Mi Mă simt foarte speriată și deprimată pentru ca nu pot face
față acestei probleme.
Ti Atunci când te simți speriată, ai și unele senzații fiziologice?
Mi Inima mea bate foarte repede și am senzația că mă sufoc.
Ti Ce simți atunci când ești deprimată?
Mi Mă simt epuizată și îmi dau seama că nu. mai pot con
tinua așa.
Ti Am notat ceea ce mi-ai spus și am realizat o schemă care
explică ceea ce ți se întâmplă. Este vorba despre un fel de cerc
vicios, pe care va trebui să-l distrugem împreună.
Succesul psihoterapie! depinde în mare măsură de acceptarea
de către pacientul hipocondriac a explicației psihologice date
problemei. în cazul în care tulburarea hipocondriacă este asociată
cu atacun de panică se recomandă ca terapeutul să abordeze mai
întâi atacurile de panică și apoi problematica temerilor legate de
existența unei boli grave.
305
Tehnicile psihoterapeutice utilizate
„Demitizarea“ simptomelor
Analizarea modului de producere a unor simptome, cum ar fi
amețelile, palpitațiile, constricția toracică etc,, va -fi făcută de către
terapeut pentru a-i demonstra pacientului că acestea nu sunt neapărat
semnele unei boli grave. Astfel, în cazul în care amețelile apar mai
mult dimineața și în zilele lucrătoare, terapeutul va adresa pacientului
întrebări de tipul următor: „Dacă ar fi adevărat că suferi de o boală
gravă, cum îți explici că amețelile tale nu apar în week-end sau în
concediu?"
Se vor discuta, în continuare, cauzele posibile ale respectivelor
simptome: stresul, consumul de cafea, fumatul, cădere de calciu
etc. Pentru ca această strategie să dea rezultate este necesară o
înregistrare zilnică a modului de apariție și manifestare a simptomelor.
306
Experimentele ele orientare a atenției spre interior
(Experimente de atenție selectivă)
Terapeutul va solicita ca pacientul să se concentreze asupra
unor senzații fiziologice pe care în mod normal nici nu le observă,
în continuare se va sublinia asemănarea dintre verificările corporale
pe care le realizează hipocondriacul și acest gen de experimente. In
urma acestor experimente pacientul trebuie să conștientizeze faptul
că o concentrare asupra unor procese fiziologice produce o inten
sificare a acestora, fapt ce este interpretat de către hipocondriac ca
reprezentând semnul bolii grave de care suferă.
Restructurarea cognitivă
Restructurarea cognitivă în cazul pacienților hipocondriaci
are drept obiectiv înțelegerea problemei acestora. în unele cazuri,
concepția referitoare la existența unei boli grave este greu de
modificat prin metoda contraargumentării. De exemplu, există
pacienți care sunt convinși de faptul că suferă de o boală gravă, dar
nu știu precis care este aceasta sau cred că afecțiunea are o evoluție
lentă (ca în S.I.D.A.), și din acest motiv rezultatele investigațiilor
de laborator pot sa nu fie concludente, situație în care aducerea unor
contraargumente verbale sau bazate pe experimente pot sa nu dea
rezultatele scontate. Mai mult, chiar și tehnicile prin intermediul
cărora se oferă explicații alternative simptomelor prezentate de
pacient nu se dovedesc eficiente pe termen lung. Aceste strategii au
tendința de a fi transformate de pacient într-o solicitare de asigurări
repetate, acesta prezentându-se la fiecare ședință de psihoterapie cu
noi simptome ce trebuie explicate.
Succesul psihoterapie! cognitiv-comportamentale în cazul
hipocondriacilor depinde de abilitatea terapeutului de a comuta
atenția pacientului de la simptome la gândurile și comportamentele
asociate cu acestea.
307
Experimente din sfera comportamentală
Verificarea previziunilor pacientului
Provocarea directă a convingerilor legate de. boală poate fî
utilizată în cazul în care pot fî formulate predicții concrete în legătură
cu aceasta. De pildă, în cazul în care pacientul crede că are probleme
serioase cu inima, se pot formula previziuni referitoare la condițiile
în care boala se va manifesta
și
* catastrofa va avea loc. Exercițiile
fizice pot fî utilizate pentru infirmarea unei astfel de convingeri.
Ca și în cazul atacurilor de panică, analiza comportamentelor
de asigurare/evitare va furniza terapeutului informațiile pe baza
cărora va construi experimentele din sfera comportamentală.
Wells (1999) ne prezintă cazul unui pacient de 34 de ani,
clinic sănătos, care nutrea de doi ani convingerea patologică legată
de faptul că suferă de o boală degenerativă ce presupune o atrofie
musculară.
T\ Există anumite situații pe care le eviți pentru a nu-ți agrava
starea?
P: Nu mai joc fotbal, nu mai fac prea multe lucruri în
gospodărie, iar dacă fac un exercițiu fizic, oricât de mic, obosesc.
T: întreprinzi ceva pentru a te simți mai bine?
P: Caut să mă odihnesc cât mai mult.
T: Cum te ajută aceasta la afecțiunea ta musculară?
P: Dacă nu-mi solicit musculatura, aceasta nu va obosi și nu
se va deteriora.
T: în cazul în care suferi de o atrofie musculară și îți soliciți
mușchii, care este cel mai rău lucru care se poate întâmpla?
Pi Musculatura mea va slăbi și nu voi mai putea să mă țin pe
picioare.
T: Se pare că dovada cea mai evidentă a faptului că suferi de
o boală care conduce la atrofia mușchilor este senzația de oboseală
și slăbiciune. Aș dori să verificăm acum cât de slabă este musculatura
picioarelor tale sau dacă vei cădea în cazul în care îți utilizezi muș
chii. Ce zici de asta?
308
P: înțeleg. Probabil că nu voi cădea, dar mă voi simți mult
mai rău.
T: Probabil că există o diferență între a te simți slăbit și a fi cu
adevărat slăbit. Cât de mult crezi că mușchii picioarelor tale sunt
slăbiți în momentul de față din cauza bolii?
P: Cam în proporție de 60%.
Terapeutul solicită pacientului să execute câteva de
genuflexiuni.
T: în ce stare sunt mușchii tăi în acest moment?
P: Foarte slăbiți. Nu mai pot face nici un exercițiu.
T’. Aș dori să mai forțăm puțin pentru a ne asigura dacă
într-adevăr este ceva în neregulă. Te rog să alergi până la poarta
policlinicii și înapoi.
(Pacientul execută exercițiul.)
Acum te rog să stai într-un picior și să-1 balansezi pe celălalt.
Spune-mi, te rog cât de mult crezi că mușchii tăi sunt slăbiți?
P\ Ei bine, nu par prea slăbiți.
T: Cât de mult mai ești convins că suferi de o atrofiere
musculară?
P: Cam în proporție de 10%.
T\ Ce te face să. crezi în cele 10 procente?
P'. Mai am totuși senzația de oboseală, și de slăbiciune.
T: Hai să intrăm în cabinet și să căutăm împreună și alte
explicații posibile pentru aceste simptome. Eu sunt convins că ele
apar mai ales datorită modului în care te comporți și nu din cauza
bolii. (Terapeutul va discuta cu pacientul despre efectele lipsei de
exercițiu fizic și ale odihnei excesive, care dau senzația de oboseală
și slăbiciune musculară.)
Tehnica interviului
Această tehnică implică observarea și chestionarea altor
persoane în legătură cu diversele simptome pe care le trăiesc pacienții.
309
Obiectivul acestei tehnici este „normalizarea^ tendinței exagerate
de interpretare a unor senzații fiziologice sau simptome. Astfel,
terapeutul și pacientul intervievează câteva persoane care nu suferă
de boli cardiace și dintre care multe relatează că au suferit în
nenumărate rânduri modificări ale ritmului cardiac. în felul acesta
se urmărește combaterea ideii că iregularitățile de ritm cardiac ar
reprezenta simptomele unei boli grave.
Tehnicile paradoxale
Pacientul hipocondriac este instruit să accentueze cât mai
mult explorările propriului corp, precum și luminățiile legate de o
posibilă boală organică. în felul acesta i se demonstrează pacientului
modul în care concentrarea atenției accentuează simptomele și stările
emoționale legate de interpretarea eronată a acestora.
310
intermediul controalelor și investigațiilor medicale, nu va face decât
să-i furnizeze acestuia informații contradictorii, întărindu-i convin
gerea că medicii sunt incompetenți și că este ceva cu adevarat în
neregulă cu el dacă nu i se poate diagnostica boala de care suferă.
Terapeutul va realiza împreună cu pacientul o analiză a avan
tajelor și dezavantajelor pe care Ie are acesta în urma investigațiilor
medicale solicitate, demonstrându-se că dezavantajele vor fi mult
mai numeroase decât avantajele, fapt ce va întări motivația paci
entului să renunțe la permanenta căutare de asigurări. Totodată
terapeutul va ghida pacientul și în direcția modificării strategiei de
solicitare a unor controale medicale. Astfel, acesta va fi sfătuit să
amâne cât mai mult controalele și, în loc să se adreseze imediat
medicului sau sa solicite analize, să noteze simptomele într-un jurnal
și să le prezinte medicului după un interval mai mare de timp.
Solicitarea de a nota simptomele reprezintă o modalitate de a
contracara teama pacientului că va uita de acestea și astfel se va
expune unui mare risc de îmbolnăvire.
A utomonitorizarea
Pacientului i se va cere să noteze, de asemenea, variabilele
care influențează simptomele: factorii de stres, consumul de cafea
sau alcool, regimul alimentar, calitatea somnului, perioadele de
odihnă etc. Acești factori vor influența apariția și accentuarea
simptomelor și vor putea fi utilizați de către terapeut pentru a aduce
contraargumente împotriva existenței unei afecțiuni somatice grave.
O mare parte a pacienților bipocondriaci vor avea tendința
de a solicita asigurări și din partea psihoterapeutului în timpul
ședințelor de psihoterapie. Aceștia își vor interoga terapeutul în
legătură cu cauzele unor simptome mai vechi sau mai recente și vor
întocmi liste tot mai lungi cu simptome. Terapeutul va trebui să
lupte cu abilitate împotriva acestei tendințe care sabotează
psihoterapia și care, de multe ori, maschează convingerile eronate
311
că psihoterapeutul trebuie să știe totul despre simptomele și cauzele
acestora sau că specialiștii în domeniul sănătății ău tendința de a
trece cu vederea anumite detalii și din acest motiv ele trebuie să fie
permanent reamintite.
Așa cum am subliniat mai sus, psihoterapeutul nu trebuie să
se lase prins în capcana izvorâtă din nevoia pacientului de a obține
explicații pentru tot ceea ce simte.
312
Elaborarea diagramelor referitoare la cauzele
posibile ale simptomelor
Una dintre caracteristicile cele mai importante ale pacienților
hipocondriaci o constituie supraestimarea cauzelor unor simptome,
cauze care ar putea sugera prezența unei boli grave. Terapeutul va
colabora cu pacientul pentru a întocmi o listă cât mai completă a
cauzelor posibile ale simptomelor de care acesta se teme. Se desenea
ză apoi o diagramă circulară în cadrul căreia pacientul va aprecia în
procente cauzele posibile care ar putea genera simptomul.
Prezentăm diagrama cauzelor posibile ale tulburărilor de ritm
cardiac:
313
Anca, o avocată de 39 de ani, are uneori dureri de cap și
trăiește cu spaima că suferă de o tumoră cerebrală. Dialogul purtat
cu psihoterapeutul este următorul:
T'. Cât de mult crezi că durerea ta de cap este simptomul unei
tumori cerebrale?
A: în proporție de 60%.
T: Hai să examinăm problema ta. Câți oameni din București
se trezesc dimineața cu dureri de cap? Apreciază cu aproximație.
A\ Să spunem 3000 de oameni, poate ceva mai mulți.
7": Bine. La câte persoane mai persistă durerea de cap până
seara?
A: Să spunem la 1000.
Ti Câți dintre aceștia mai suferă de dureri de cap și a doua zi
dimineața?
A: Poate 200.
T: Câți dintre aceștia mai au dureri de cap și după trei zile?
A: Poate 50.
T: Câți dintre ei se adresează medicului de familie care le
recomandă investigații?
A: Probabil 15.
T: Și la câți dintre aceștia crezi că vor fi identificate probleme
serioase.
A\ Poate la vreo patru.
T\ La câți dintre aceștia se identifică o tumoră cerebrală?
A : Probabil la o persoană sau două.
T: După cum ai afirmat singură, te înscrii într-un procent foarte
mic. Cât de sigură mai ești acum că durerea ta de cap este simptomul
unei tumori cerebrale?
314
hipocondriace, distorsionările cognitive cele mai frecvent întâlnite
sunt: catastrofizarea, gândirea dihotomică (de tip ,,alb-negru“) și
abstracția selectivă.
Identificarea erorilor de gândire va fî utilizată ca un prim pas
în cadrul demersului terapeutic de combatere a gândurilor și convin
gerilor negative și de înlocuire a acestora cu unele mai realiste. în
cazul unor pacienți hipocondriaci interpretările exagerate ale unor
senzații sau simptome au loc sub forma de imagini. Astfel, aceștia
își văd „inima explodând sau oprindu-se“, „corpul invadat4‘ de tumori
canceroase etc. în asemenea cazuri adresarea de întrebări cu caracter
provocativ pentru gândurile și convingerile negative este mai puțin
eficientă decât la cei la care acestea se exprimă în plan predominant
verbal. In aceste situații este mult mai utilă manipularea imaginilor
de către terapeut.
într-o primă etapă, terapeutul le va explica acestor pacienți
faptul că blocarea voluntară a imaginilor terifiante îi împiedică să
evalueze corect gradul lor de veridicitate. în continuare pacienții
sunt solicitați să mențină imaginile pe ecranul mental, iar acestea
vor fî provocate prin întrebări menite să pună sub semnul întrebării
veridicitatea lor. Sunt administrate apoi informații cu caracter corec
tiv, informații ce vor fî încorporate procesului de imaginație dirijată,
astfel încât acestea să capete un alt conținut, neanxiogen.
Tehnica da rezultate superioare dacă este realizată în stare de
relaxare sau hipnoză.
315
Dovezi că problema mea este următoarea:
Sufăr de o afecțiune cardiacă Doar cred că sufăr de o afecțiune
cardiacă ■ - '
Am frecvent senzații de jenă în Concentrarea asupra simptomelor
zona toracică. le agravează.
Am tahicardie. Atunci când îmi fac griji mi se
Am senzații de sufocare. modifică ritmul cardiac.
Am tensiune arterială ridicată. Asigurările fac simptomele să
Rezultatele restructurării cognitive: dispară (chiar și tensiunea se
1. Există mai multe cauze pentru reduce).
senzația de jenă în piept: încordare Mi-am forțat inima alergând și nu
musculară, controlarea respirației. s-a întâmplat nimic.
2. Orice om normal prezintă Dacă încetez să-mi controlez
variații ale ritmului cardiac. mereu pulsul, ma simt mai bine.
3. Este normal să am o senzație de Tensiunea mea se situează în
sufocare după efort fizic dacă nu limite normale.
sunt antrenat. Ea se ridică atunci când ma sperii,
4. Tensiunea mea arterială se ridică dar nu atinge limite periculoase.
în cazul în care simt anxietate, dar
nu sufăr de hipertensiune cronică.
3.16
necesare. în astfel de situații, terapeutul va aborda și aceste convingeri
prin mijloacele specifice terapiei cognitiv-comportamentale (Wells,
1995; Wells și Hackmann, 1993).
Radu, un inginer de 49 de ani, suferind de tulburare
hipocondriacă, nutrește convingerea că gândirea pozitivă este
periculoasă.
T\ Din câte am înțeles, dacă îți permiți să gândești pozitiv în
legătură cu starea ta de sănătate, crezi că se va întâmpla ceva rău.
R: Da, este rău să fii prea optimist, pentru că poți provoca
destinul.
T'. Și ce se va întâmpla dacă provoci destinul?
7?: Ei bine, m-aș putea îmbolnăvi.
T: Deci gândind pozitiv te-ai putea îmbolnăvi? Cum ar putea
gândurile pozitive să producă acest lucru?
R'. Nu știu. Pare absurd, dar este posibil ca Dumnezeu sa mă
pedepsească pentru că sunt prea optimist.
T\ Ceea ce spui nu prea se potrivește cu conceptul de
Dumnezeu din Biblie. Ce fel de Dumnezeu este acela care îi
pedepsește pe oameni pentru că sunt fericiți, au credință și gândesc
pozitiv?
7?: Când eram copil bunica îmi spunea că este rău să fii prea
optimist.
T. Se potrivește concepția ta cu concepția generală despre
Dumnezeu?
Ă: Nu, nu prea se potrivește.
T'. Intr-adevăr, concepția ta nu prea se potrivește cu concepția
religioasă general acceptată. Am mai observat ceva curios în legătură
cu convingerile tale. Tu pari să crezi că modul tău de gândire ar
putea influența voința lui Dumnezeu. Chiar te crezi atât de puternic?
R\ (râde) Sigur că nu. Chiar nu cred așa ceva.
T: Bine. Examinând acum problema cu mai multă atenție,
cât de mult mai crezi că a gândi într-un anumit mod te va proteja de
Dumnezeu?
317
R: Acum, după ce am discutat, mi se pare absurd.
T: Ce-ar fi să facem un mic experiment? Nu-ți face griji timp
de o săptămână și acordă-ți câte o jumătate de oră pe zi în care să te
relaxezi și să-ți spui în gând că ești perfect sănătos și în formă și vom
vedea în ce dispoziție te vei afla și dacă se întâmplă ceva rău.
318
tente ale pacientului și sa utilizeze logica pentru a genera contradicții
între acestea și convingerile negative disfuncționale.
Ti Așadar, crezi ca dacă nutrești convingerea că ești sănătos
și te simți bine vei provoca destinul și Dumnezeu te va pedepsi? Cât
de mult crezi acest lucru?
P: Cam în proporție de 60%.
Ti Consideri că ești o persoană puternică?
Pi Nu, deloc.
Ti S-ar părea totuși că îți închipui că îl controlezi pe Dumnezeu
prin intermediul gândurilor tale. Nu crezi că cineva care poate realiza
acest lucru este mai puternic decât însuși Dumnezeu?
P: Adevărat Un astfel de gând reprezintă o blasfemie. Nu
cred așa ceva.
T: Din discuțiile noastre anterioare am dedus că ești o persoană
religioasă. Ce fel de entitate crezi că este Dumnezeu?
Pi Blând, iertător de oameni. Nu cred în caznele iadului.
T: Se pare că există o contradicție în convingerile tale: pe
de-o parte îți închipui că Dumnezeu te va lovi pentru că nutrești
gânduri pozitive în legătură cu propria stare de sănătate, iar pe altă
parte crezi că el este blând și iubitor de oameni.
Pi într-adevăr, din punct de vedere logic lucrurile nu se prea
potrivesc.
Ti Acum, după discuția noastră, cât de mult mai crezi că
Dumnezeu te va pedepsi pentru că nutrești gânduri pozitive în
legătură cu starea ta de sănătate?
Pi Nu mai cred deloc așa ceva.
în continuare, terapeutul va recomanda pacientului ca temă
pentru acasă să provoace destinul în fiecare zi timp de o săptămână
pentru a verifica dacă lucrul rău de care se teme se va petrece cu
adevărat. Acesta nu a relatat doar că nu s-a întâmplat nimic, dar a
constatat și o serioasă ameliorare a stării afective.
319
Reducerea gândurilor legate de teama de' moarte
prin metoda dialogului socratic (Wells, 1999)
Terapeutul va explora mai întâi semnificația gândurilor și te
merilor pacientului, înainte de a procedă la modificarea acestora.
Pacienta Magdalena, de 48 de ani, economistă, diagnosticată
cu tulburare hipocondriacă, este măcinată de teama de moarte.
T\ Ce te temi că se va întâmpla atunci când vei muri?
M: Nu știu. încerc să nu mă gândesc la asta.
T: Care ar fi cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla atunci
când vei muri?
M: Mă gândesc la ceea ce se va întâmpla cu trupul meu.
T\ Ce se va întâmpla atunci?
M: Atunci când ești îngropat vei fi mâncat de viermi și acest
lucru este groaznic.
T; Dacă acest lucru ar fi adevărat, de ce ar fi atât de îngrozitor?
M: Nu știu, este oribil.
T: Nu este un lucru prea plăcut la care să te gândești, dar ar fi
chiar atât de oribil atunci când ești moartă?
M: Da, cred că ar fi.
T: Din câte am înțeles, crezi că vei mai rămâne conștientă
după ce vei muri?
M; Mă tem că aș putea să simt sau să-mi dau seama de ceea
ce se petrece.
T: Un aspect important al fricilor tale ține de convingerea ta
că vei continua să exiști într~o formă oarecare și după moarte, nu-i
așa?
' M: Da, despre asta este vorba. Dar dacă totuși se întâmplă așa
ceva?
Ti Toate religiile afirmă că o dată cu moartea spiritul se
eliberează și părăsește corpul, care se descompune ca urmare a
activității unor bacterii. După discuția noastră, te mai temi tot atât
de mult de ceea ce se va petrece după moarte?
320
Tehnica imaginației dirijate
Imaginile mentale joacă un rol foarte important în cadrul
interpretărilor eronate realizate de către pacienții hipocondriaci. De
aceea, modificările imaginilor anxiogene reprezintă una din
modalitățile importante de terapie a acestei afecțiuni.
Tehnica imaginației dirijate dă rezultate mult mai. bune atunci
când este aplicată în stare de relaxare sau hipnoză. Există două
modalități de utilizare a acestei metode.
•Prima se referă la desensibilizarea sistematică, în cadrul
căreia se realizează o ierarhie a situațiilor anxiogene (în cazul
de față, a temerilor legate de starea de sănătate), pacientul
aflat în stare de relaxare fiind solicitat să se confrunte cu
acestea până când anxietatea devine foarte puternică. Se trece
la imaginea următoare abia atunci când anxietatea legată de
imaginea anterioară s-a redus aproape total.
•A doua modalitate de utilizare a tehnicii imaginației dirijate
constă în modificarea conținutului imaginii anxiogene. Astfel,
o pacientă care vizualizează permanent imaginea propriei
înmormântări, ea văzându-se în sicriu, înconjurată de rudele
îndurerate, a fost solicitată, în stare de hipnoză, să-și imagineze
că se ridică din sicriu și anunță familia că a fost doar o glumă
pentru a se convinge de modul în. care vor reacționa rudele.
Paradoxal, unii pacienți hipocondriaci care se tem că ar putea
avea o boală gravă declanșează comportamente nesănătoase, cum
ar fi famatul sau consumul abuziv de alcool. în astfel de situații, una
dintre sarcinile importante ale terapeutului constă în motivarea
pacientului să elimine aceste comportamente de risc și să adopte un
stil de viață mai sănătos.
321
Capitolul 9 *
TERAPIA '
COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
ÎN DEPRESII
Depresia este un fenomen atât de răspândit încât a fost, pe
drept cuvânt, numită „guturaiul psihiatriei" (Seligman, 1975).
15—20% din populația adultă a suferit de o simptomatologie
depresivă și peste 12% a trăit o depresie suficient de puternică pentru
a necesita tratament (Melanie Fermei, 1989).
în țările vestice, rata depresiei este de 2/1 în favoarea femeilor
(Brown și Haris, 1978).
Cauzele depresiei sunt multiple (Weissman, 1982):
— tulburări Ia nivelul neurotransmițătorilor;
— tulburări depresive sau alcoolism în familie;
— pierderea unui părinte;
— neglijarea în copilăria timpurie;
— evenimente de viață negative;
— un partener ostil sau/și critic;
— lipsa unei relații apropiate;
— absența unui suport social;
' — lipsa stimei de sine pe termen lung.
în clinică există numeroase clasificări ale tulburării depresive:
— tulburare afectivă bipolară și unipolară-depresivă;
— tulburare depresivă;
— endogenă (având cauze interne, încă insuficient cunoscute);
-reactivă (nevrotică, produsă de acțiunea factorilor stresanți).
în această lucrare termenul de depresie se va referi la depresia
nevrotică (nonpsihotică), pentru care se potrivește psihoterapia
322
cognitiv-comportamentală. Trebuie subliniat însă și faptul că depresia
nevrotică se deosebește de simpla reacție firească de tristețe la eveni
mente cu caracter negativ.
Depresia se caracterizează prin:
— trăirea sentimentului de tristețe;
— plâns frecvent;
— sentimente de culpabilitate;
— iritabilitate;
— anxietate;
— tensiune psihică;
— subiectul nu se mai bucură de activitățile normale;
— nivelul energiei psihice e redus și orice acțiune, cât de mică,
presupune efort;
— tendință de retragere;
— pacienții petrec mult timp în pat sau în fotoliu;
— activități obișnuite și agreabile, cum ar fi lectura ziarelor
sau vizionarea unor programe TV, devin dificile și plictisitoare,
pentru că subiectul nu se mai poate concentra;
— subiectul este absorbit de starea sa proastă sau de dificultățile
insolubile cu care se va confrunta;
— somnul este dificil;
— apetitul scade;
— nevoile sexuale diminuă.
în cazul depresiei psihotice apar sentimente puternice de
inutilitate, culpabilitate și autodevalorizare, precum și idei și tenta
tive de autoliză (suicid). 15% dintre depresivi se sinucid (Coryell și
Winokur, 1982).
în majoritatea cazurilor, episodul depresiv este limitat în
timp, durând 3—7 luni. Cu toate acestea, recăderile sunt frecvente și
la 15—20% dintre pacienții depresivi simptomele se cronicizează.
Din acest motiv, terapia urmărește nu numai sa grăbească
revenirea, ci și să mențină ameliorarea și, dacă este posibil, să prevină
recăderile.
Terapia cognitiv-comportamentală în depresii a fost dezvoltată
de Beck și colaboratorii (Beck, Rush, Shaw și Emery, 1979).
323
Modelul cognitiv al depresiei (Beck, 1967, 1976)
Experiențe (timpurii)
Formarea unor convingeri disfuncționale
Incidentul critic (S) . ■
Activarea convingerilor -
Gânduri negative automate
Simptomele depresive
Comportamentale
Motivaționale
Afective
Cognitive
Somatice
Modelul de convingere disfuncțională este descris de Elis,
părintele terapiei rațional-emotive în următorii termeni: „Dacă cineva
gândește rău despre mine, eu nu pot fi fericit” sau „trebuie să fac
bine orice lucru de care mă apuc”.
Convingerea disfuncțională nu produce simptomul prin ea
însăși, ci doar atunci când anumite incidente (evenimente externe)
vin s-o întărească. Astfel, convingerea că valoarea personală depinde
de succes poate conduce la tulburare depresivă în caz de eșec. Pe
măsură ce tulburarea depresivă se dezvoltă, gândurile negative au
tomate devin tot mai frecvente și tot mai intense și tind să estompeze
gândurile raționale. Acestea produc simptomele depresiei, care, la
rândul lor, întăresc modul negativ de gândire și astfel se formează
un cerc vicios.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală sparge cercul vicios,
învățând pacientul să adreseze întrebări provocatoare gândurilor
negative pentru a verifica dacă fundamentarea lor este corectă.
Modelul cognitiv prezentat mai sus nu este valabil doar pentru
depresie, ci se adresează, oricărei tulburări afective (emoționale).
Trebuie subliniat însă faptul că distorsionarea unor informații con
form unei grile preexistente nu este specifică doar depresivilor, ci
324
tuturor oamenilor; depresivul nu face decât să intensifice procesul
respectiv.
De asemenea, faptul că cogniția influențează starea afectivă
nu înseamnă neapărat că o gândire negativă conduce la depresie.
Depresia este rezultanta unui cumul de factori biologici, de dezvoltare
ontogenetică, sociali, de predispoziții psihologice și de variabile
precipitatoare.
Cogniția are însă o prioritate, în timp, în declanșarea depresiei
și poate acționa ca declanșator, factor de întărire și menținere a
simptomelor. Din acest motiv, cogniția reprezintă un punct ideal de
intervenție psihoterapeutică.
325
Scopul terapiei este să-l ajute pe pacient să găsească soluții la
problemele sale și nu doar să gândească mai rațional. Obiectivul
imediat al terapiei este eliberarea de simptome, iar cel pe termen
lung este rezolvarea problemelor de viață (cum -ar fi, de pildă,
dificultățile relaționale), prevenirea apariției sau măcar atenuarea
unor episoade depresive viitoare.
Psihoterapia implică un maximum de 20 de ore, în ședințe de
o oră, desfășurate de două ori pe săptămână, timp de 3-4 săptămâni
(pentru a combate lipsa de speranță) și o dată pe săptămână ulterior,
în practică însă, numărul de ședințe variază considerabil.
Pentru subiecții care au deprinderea de a se autoregla, formată
înainte de instalarea depresiei, sunt suficiente 5—6 ședințe. Pentru
cei cu depresie mai severă este bine ca ședințele să fie mai scurte
(20 minute.) deoarece aceștia au capacitatea de concentrare scăzută
și un nivel energetic, de asemenea, scăzut.
326
O atenție deosebită trebuie acordată:
— lipsei de speranță;
— intențiilor suicidare;
— expectațiilor negative în legătură cu tratamentul.
5) Dorința de cooperare a pacientului.
6) Capacitatea pacientului de a intra în relație de colaborare
cu psihoterapeutul. Apar dificultăți la pacienții care:
— se tem să-și dezvăluie gândurile și sentimentele;
— insistă asupra faptului că se pot descurca, singuri;
— consideră, dimpotrivă, că terapeutul trebuie să facă totul
singur.
în astfel de cazuri, psihoterapia nu este contraindicată, dar
demersul terapeutic va fi mai lung, terapeutul dedicând primele
ședințe construirii relației terapeutice. Terapeutul trebuie să-1 ajute
pe pacient să reevalueze acele gânduri și convingeri care stau în
calea unei colaborări active în cadrul terapiei.
Exemplu: „Dacă îi spun cum mă simt cu adevărat, mă va
respinge" sau „Este treaba lui să mă facă bine fără nici un fel de
efort din partea mea".
7) Cât de extins este repertoriul de abilități de a face față
vieții („coping skills") pe care îl are pacientul? Pacienții cu repertoriu
mai bogat de deprinderi de a face față stresului vor răspunde mai
repede și mai bine la psihoterapia cognitiv-comportamentală (Simons,
Lustman, Wetzel, Murphy, 1985).
327
— debut, evoluție și contextul în care a apărut tulburarea
depresivă;
— lipsa de speranță;
— idei suicidare. ■ . . . ■
b) Stabilirea scopurilor terapiei.
c) Prezentarea programului de terapie:
— detalii practice;
~ problema cercului vicios; gânduri negative-depresive;
— posibilități de schimbare.
d) începerea tratamentului:
— speciuc:
— selecționarea primelor sarcini;
— acordul cu privire la temele pentru acasă.
— general;
— pacientului i se furnizează cunoștințe cu privire la stilul
terapiei cognitiv-comportamentale.
Obiective;
~ Stabilirea relației psihoterapeutice.
— Trezirea, speranței pacientului.
— Pacientul trebuie făcut să înțeleagă, Ia nivel preliminar,
esența modelului,
— Se obține acordul pacientului că va testa în practică cele
învățate.
Dificultățile și problemele curente sunt schematizate și apoi
notate în lista de probleme, ca în exemplul următor:
Convingeri disfuncționale
Sunt inferioară ca persoană.
Valoarea mea depinde de ceea ce cred alții despre mine.
328
Dacă nu fac ceea ce vor ceilalți oameni de la mine, ei mă vor
respinge.
Incidentul critic
Căsătoria a eșuat.
Simptom
Comportamentale: tonus scăzut al activității; tendință de
retragere.
Motivaționale: lipsa interesului și a sentimentului plăcerii;
totul se face cu efort.
Afective: tristețe, anxietate, culpabilitate, rușine.
Cognitive: slabă capacitate de concentrare, indecizie,
ruminații interioare, autocritică, gânduri suicidare.
Somatice: insomnii, inapetență.
Lista de probleme
1. Incapacitatea de a mă exprima:
~ dificultatea de a spune „Nu“;
~ dificultatea de a spune ce doresc dacă alții vor altceva.
2. Sentimente de inferioritate.
3. Dificultatea de a accepta eșecul căsătoriei.
—nu voi fi capabilă să mă descurc singură cu lucrurile prac
tice.
— nu voi găsi niciodată o relație satisfăcătoare pe termen
lung.
4. Depresie:
— mă simt depășită de cerințele vieții de zi cu zi;
329
— evitarea contactului cu oamenii;
— stau și macin gânduri triste;
— nu fac nimic;'
— nu mă pot concentra;
— nu mă bucură nimic etc.
5. Sentimentul de deprimare pentru că sunt deprimată:
— Este vina mea că-am stricat totul;
— Merit să mă simt astfel.
Lista de probleme trebuie să includă simptomele și problemele
de viață. Acestea din urmă se referă la:
— probleme practice (exemplu: dificultăți în gospodărie,
Șomaj);
—probleme interpersonale (dificultăți în fonnarea unor relații
apropiate);
— probleme intrapersonale (lipsa încrederii în sine).
Terapeutul prezintă un rezumat al celor spuse și așteaptă un
feedback de la pacient. Lista de probleme realizează o oarecare
ordine într-un haos pentru că un număr mare de experiențe negative
sunt reduse Ia câteva dificultăți specifice. Aceasta reprezintă procesul
„reducerii problemelor", care trezește speranța pacientului pentru
că se întrevede posibilitatea unui control asupra acestora.
Ideile suicidare trebuie puse în evidență de la primul interviu.
Când acestea au fost evidențiate, terapeutul trebuie să se asigure
dacă pacientul a elaborat planuri în acest sens și să afle ce anume
La împiedicat să le pună în aplicare.
Dacă lipsa de speranță și ideile suicidare sunt serioase, atunci
acestea trebuie să reprezinte obiectivul primelor intervenții. Unii
terapeuți consideră că nu este bine să vorbească de suicid pentru a
nu băga astfel de idei în capul pacienților lor. Dar observațiile au
arătat că, mai curând, discuțiile deschise pe această temă pot pro
duce pacientului un sentiment de ușurare. Suicidul este reacția
obișnuită la ideea că situația este intolerabilă și că nu poate fi făcut
330
nimic pentru a o schimba. Autodistrugerea apare în acest caz ca un
fel de rezolvare a problemei. în acest caz, discuțiile pot deschide
perspectiva găsirii unei soluții alternative.
Stabilirea scopurilor
Se realizează prin intermediul unor întrebări de genul:
„Cum ai vrea să stea lucrurile în problema X?“ sau
„Să presupunem, că tratamentul va avea efect; cum vezi
desfășurarea diferită a lucrurilor în problema ta?“
Scopurile se modifica adesea pe parcursul tratamentului.
Stabilirea scopurilor îl ajută pe terapeut să corecteze expectațiile
nerealiste cu privire la psihoterapie, furnizează câteva standarde în
raport cu care se poate monitoriza progresul și focalizează atenția
spre viitor.
Prezentarea tratamentului
Pacienților Ii se dau informații despre aspectele practice, cum
ar fi numărul de ședințe, durata și frecvența acestora, cât și despre
temele pentru acasă. Li se explică clar faptul că depresia trebuie
înțeleasă în termenii cercului vicios pe care îl produc gândurile nega
tive care, la rândul lor, generează o dispoziție proastă ce alimentează,
la rândul ei, gândurile negative. Trebuie să se explice, de asemenea,
că schimbarea este posibilă dacă pacientul învață să surprindă și să
testeze (verifice) gândurile negative pentru a sparge cercul vicios
prin găsirea unor alternative mai realiste la gândurile negative.
Pacientul este invitat să-și exprime deschis îndoielile, și
acestea sunt discutate cu psihoterapeutul. Acesta este solicitat să-și
monitorizeze activitățile, dispoziția și gândurile negative automate
într-o agendă personală. Agenda include:
- trecerea în revistă a evenimentelor de la ultima ședință;
- feedback-uri referitoare la ultima ședință;
~~ temele pentru acasă.
331
Fiecare ședință este dedicata unei anumite probleme, denu
mită tema majoră, care este definită de pacient în colaborare cu
terapeutul. Ea presupune o strategie cognitiv-comportamentală
specifica, cum ar fi de pildă adresarea de întrebări de verificare a
gândurilor negative,- discutarea dificultăților care au apărut în ul
tima săptămână sau dezbaterea unor probleme pe termen lung
(exemplu: dificultăți materiale).
Temele pentru acasă au menirea de a-1 ajuta pe pacient să-și
însușească tehnici de autoajutorare.
Ele sunt utile dacă:
— urmează logic ceea ce s-a petrecut în timpul ședinței de
psihoterapie;
— sunt precis și concret definite, astfel încât succesul este ușor
de înregistrat;
— au o bază logică, înțeleasă și acceptată atât de terapeut, cât
și de pacient;
— sunt definite ca situații din care nu se pierde nimic pentru
că se învață chiar dacă scopul nu a fost atins.
Pentru a evita orice neînțelegere este util atât pentru terapeut,
cât și pentru pacient să noteze sarcina trasată și obiectivul urmărit.
332
4. Strategii preventive:
— identificarea convingerilor;
— adresarea de provocări pentru viitor;
— pregătirea pentru viitor.
Pentru a încuraja speranța și angajarea pacientului în psihote
rapie este important ca în cadrul ședințelor de psihoterapie, cât și al
temelor pentru acasă să fie obținute unele succese, oricât de mici,
pe care pacientul trebuie să și Ie atribuie lui însuși și care să demon
streze că depresia poate fi controlată prin efort personal. Acest lucru
este important îndeosebi la începutul tratamentului.
Tehnicile de distragere:
1. Concentrarea pe un obiect:
Pacienților fi se cere să se concentreze asupra unui obiect și
să-l descrie pentru ei înșiși cu cât mai multe detalii.
2. Conștientizarea senzorială:
Pacienții sunt învățați să se concentreze asupra mediului
înconjurător ca un tot unitar, utilizând văzul, auzul, gustul, pipăitul
333
și mirosul. Concentrarea poate viza și corpul propriu („Ce simți în
interiorul corpului tău? Ce poți atinge? îți simți trupul pe scaun? îți
percepi hainele, ochelarii, părul? etc. Ce vezi în jurul tău? Și ce mai
vezi? Ce auzi?“ etc.
3. Exerciții mentale:
— a număra de la 1000 la 1 din 7 în 7 (din 5 în 5);
— a numi orașele al căror nume încep cu o anumită literă;
— reamintirea în detaliu a unei vacanțe.
4. Amintiri și imagini plăcute:
—amintirea unei situații plăcute, când subiectul a avut un
mare succes;
—ce ai face dacă ai câștiga o mașină sau o sumă mare de
bani.
Dezavantajul constă în faptul că la depresivi accesul la amintiri
plăcute poate fi dificil de realizat, iar gândurile pozitive sunt repede
sufocate de cele negative.
5. Activități care îl absorb pe subiect:
Este important să fie selectate acele activități care ocupă
atât mintea, cât și trupul: rebus, tenis, ascultă radioul în timp ce
calcă etc.
6. Numărarea gândurilor (Bums, 1980):
Au menirea să producă o anumită distanță față de gândurile
negative. Subiectul este învățat să noteze apariția gândurilor nega
tive bifând câte un punct într-un tabel. Dezavantajul acestei tehnici
constă în aceea că ea poate avea ca efect imediat intensificarea
gândurilor negative, ceea ce duce la accentuarea depresiei, mai ales
daca pacientul nu și-a format încă deprinderile de a le modifica.
334
1. Monitorizarea activităților.
Pacienților li se cere să noteze ce fac, oră de oră, și să evalueze
activitățile în funcție de doi parametri:
— plăcere — P;
— grad de realizare (măiestrie) — R.
Aceste protocoale îl ajută pe pacient să verifice veridicitatea
unor gânduri, cum ar fi „Eu nu am făcut nimic11.
De asemenea, acest gen de înregistrări surprinde relația dintre
dispoziție și activitate.
Evaluarea diverselor activități la indicatorul „plăcere11 poate
ajuta la infirmarea unor gânduri negative de tipul „Orice aș face,
mi-e indiferent11 (gând ce reflectă dificultatea de a percepe experiențe
pozitive).
2. Realizarea unor orare (programe).
Se utilizează pentru planificarea activităților viitoare după
același model (oră de oră). Scopul constă în a crește nivelul de ac-
tivism al subiectului și de a maximiza eficiența și plăcerea.
Avantajele tehnicii:
— reduce numărul prea mare de sarcini la o listă ce poate fi
îndeplinită;
— înlătură nevoia unor decizii repetate („Ce voi face acum?11);
— accentuează sentimentul că activitățile respective pot fi
îndeplinite;
— crește proporția activităților de pe urma cărora subiectul
obține satisfacție;
— mărește nivelul sentimentului de autocontrol al subiectului
asupra propriei sale existențe.
Sarcinile gradate vizează realizarea unor exerciții în pași mici,
accesibili subiectului, fiecare pas fiind întărit prin feedback.
Accesul la fiecare etapă este facilitat prin identificarea și adre
sarea unor întrebări cu caracter provocativ fiecărui blocaj (Blocajele
sunt de tipul: „Nu voi fi capabil să fac aceasta11; „Este prea mult
pentru mine11 etc.).
335
Tehnica este utilă pentru a-1 ajuta pe pacient să depășească
inerția și sa facă față unor situații care produc anxietate. Depresivii
relatează faptul că de cele mai multe ori ei eșuează în îndeplinirea
unor sarcini pe care și le-au trasat singuri și folosesc aceste fapte ca
pe o dovadă a inadecvatii lor personale. Aceasta se întâmplă pentru
că ei așteaptă prea mult de. la propria persoană, considerând că ar
trebui să se comporte ca și cum nu ar fi depresivi.
Sarcinile gradate combat lipsa de speranță, încurajând paci
entul să reducă sarcinile la proporții rezonabile și mărind frecvența
recompenselor.
336
negative reprezintă rezultatul unor erori în procesul de percepere și
interpretare a experiențelor vieții. Aceste erori se referă la:
— suprageneralizare: subiectul trage concluzii generale
pornind de la situații particulare („tot ceea ce fac este greșit^);
— abstragere selectivă: se acordă atenție doar aspectelor nega
tive ale vieții („nu am awt nici o clipă plăcută astăzi“).
Momentele agreabile nu au fost conștientizate;
— raționamente dihotomice: subiectul gândește în extreme
(„Dacă nu fac acest lucru perfect, mai bine nu-1 fac deloc“);
—personalizarea: subiectul își asumă responsabilități pentru
lucruri care nu au sau au de-a face în mică măsură cu persoana
lui (exemplu: dacă prietenul a trecut pe stradă fără să-1 ob
serve, din neatenție, depresivul își spune: „probabil că am
făcut ceva care l-a supărat“);
— inferențe arbitrare: se trag concluzii pe baza unor raționa
mente neadecvate (cineva care nu a reușit să ducă la bun
sfârșit prima temă pentru acasă poate trage concluzia: „acest
gen de psihoterapie nu mi se potrivește'‘).
337
Gândurile automate negative nu se referă numai la cuvinte,
ci și la imagini, care trebuie descrise în detaliu.
338
— Ce puncte de vedere alternative pot fi găsite aici?
— Care sunt avantajele și dezavantajele acestui mod de
gândire?
— Ce erori de logică am făcut?
întrebări menite să pună în evidență punctele de vedere alter
native:
a) Ce ai fi gândit despre aceasta înainte de a fi deprimat?
b) Ce ar fi gândit cineva în care ai încredere despre aceasta?
c) Ce i-ai spune altei persoane care ar veni să-ți ceară sfatul
într-o problemă asemănătoare?
întrebarea legată de avantajele și dezavantajele modului
negativ de a gândi se referă la acei pacienți care consideră că
gândurile cu caracter autocritic sunt folositoare și constructive.
întrebarea referitoare la „ce eroare logică fac“ se refera la
pacienții care fac în mod frecvent aceeași greșeală, cum ar fi suprage-
neralizarea, abstracția selectivă sau altele.
339
3. Experimentarea practică pentru testarea validității ipotezei
(predicție). Terapeutul și pacientul trebuie să știe foarte precis ce
anume trebuie făcut. Mai mult, experimentarea trebuie astfel
organizată pentru a maximiza șansele unui rezultat pozitiv (se poate
repeta sub formă de jocuri de rol ce anume va spune pacientul).
4. Notarea rezultatelor. Ca și temele pentru acasă, experimen
tările în plan comportamental trebuie astfel conduse încât să nu se
piardă nimic: cu alte cuvinte, pacientul să câștige chiar în cazul în
care situația nu a luat întorsătura pe care o dorește el. în aceste
cazuri, câștigul constă în a învăța ceva. Dacă soția nu s-a supărat,
este cu atât mai bine. Dacă s-a supărat, se pot obține noi informații:
— Ce nu este în regulă?
— A făcut pacientul ceva ce nu trebuia? etc.
După definirea problemei se elaborează planuri pentru a face
fața situației mai bine data viitoare și astfel rezultatele negative pot
avea un caracter constructiv.
5. Concluziile. Este bine ca acestea să fie formulate sub forma
unei reguli (exemplu: „nu face presupuneri în legătură cu modul în
care se vor purta ceilalți cu tine, mai bine verifică singur").
340
existenței sunt deosebit de dificile. Terapeutul trebuie să fie convins
că schimbarea e posibilă pentru că nu toți oamenii devin deprimați
în situații dificile.
3, Provocarea este imposibilă.
Faptele nu pot fi provocatei Ceea ce terapeutul interpretează
ca fiind o distorsionare de tip depresiv, uneori este o realitate
obiectivă. în același timp, întrebărilor nu li se pot adresa alte întrebări
cu caracter provocativ. în astfel de cazuri, terapeutul trebuie să
transforme întrebarea în afirmație după modelul:
„Ce va fi dacă nu pot face față?“ devine „Nu voi fi capabil să
fac față11.
341
4. încălcarea (violarea) lor este asociată cu emoții extreme și
excesive (depresie și disperare, mai curând decât tristețe și regret).
5. Sunt relativ nemodificabile sub influența experiențelor
obișnuite. Aceasta se întâmplă pentru că subiectul acționează ca și
cum ele ar fi adevărate și pentru că ele nu sunt explicit formulate,
acționând la nivel inconștient.
Abandonarea lor prezintă pentru subiect riscuri inacceptabile.
De exemplu: Dacă voi înceta să-i pun pe ceilalți pe primul plan,
nimeni nu o să mă mai placă“.
Beck, Hollon, Young, Bedrosian și Budenz (1985) au grupat
convingerile disfuncționale în funcție de trei domenii:
- realizare (nivel înalt de performanțe, nevoie de succes);
- acceptare (nevoia de a fi agreat, iubit);
- control (nevoia de a controla evenimentele, nevoia de a fi
puternic).
Beck, Epstein și Harrison (1983) au grupat aceste convingeri
și în funcție de o dimensiune supraordonată în:
- sociotropie - care pune accentul pe relațiile interpersonale;
—autonomie—care pune accentul pe independența și libertatea
alegerii.
Această clasificare poate înlesni demersul psihoterapeutic.
Astfel, o persoană cu grad mare de autonomie va accepta cu
dificultate sugestiile terapeutului și va avea tendința să încheie în
mod prematur psihoterapia pentru că este convinsă că se poate
descurca și singură. Dimpotrivă, o personalitate sociotropă poate
manifesta dorința exagerată de a face pe plac terapeutului și va avea
dificultăți să acționeze independent între ședințe.
Ambele modalități habituale de răspuns pot fi speculate în
avantajul psihoterapiei:
- în primul caz, terapeutul pune accent pe aspectele de
autoajutorare (self-help) ale tratamentului;
- în al doilea caz, dorința pacientului de a-i fi pe plac
terapeutului poate fi utilizată pentru a-1 mobiliza pe acesta
înainte de a-i fi încurajată independența.
342
Identificarea convingerilor disfuncționale este mai greu de
realizat decât aceea a gândurilor negative automate, pentru că ele
reprezintă reguli generalizate care pot să nu fie niciodată formulate
explicit. Ele trebuie mai curând extrase decât observate, utilizând
următoarele surse de informații:
1. Tematica de rezultă din timpul discuțiilor cu terapeutul.
Exemplu: pacientul își propune să facă lucrurile foarte bine sau este
preocupat de faptul de a nu fî rejectat.
2. Erorile de logică ce apar în cursul gândurilor negative au
tomate pot fi identice și la nivelul convingerilor. De exemplu,
raționamentul dihotomic:
a) gând negativ: „Dacă mai avem vreo dispută, eu plec".
b) convingere negativă: „Dacă nu poți cădea de acord cu
cineva, mai bine nu ai nici o relație cu nimeni".
3. Autoevaluarea globală: termeni ca „prost", „infantil",
„slab" pe care îi folosește subiectul în raport cu el însuși pot reflecta
standarde care nu sunt vizibile la prima vedere. Evaluarea globală a
celorlalți poate îndeplini aceeași funcție.
4. Amintiri, relatări ale familiei. Unii oameni au frecvent
amintiri foarte vii din copilărie care pot furniza o informație intuitivă
asupra credințelor subiectului. De exemplu, o femeie avea
convingerea că trebuie să vină permanent în întâmpinarea dorințelor
celorlalți. Ea conserva amintirea vie a mamei sale, care pleca
de acasă amenințând-o că nu o va mai iubi dacă nu va face ceea ce
i s-a cerat.
5. Buna dispoziție indică faptul că convingerea a fost
confirmată, iar proasta dispoziție că regula a fost încălcată. Astfel, o
persoană care consideră absolut necesar că trebuie să fie agreată de
toată lumea va fi încântată dacă cineva o place (nu doar mulțumită).
343
Sunt utile întrebări de tipul următor:
— în ce mod această convingere are un caracter irațional? Se
potrivește convingerea ta cu modul real în care funcționează
lumea?
Astfel, este irațional să ceri ca viața să fie echitabilă, pentru
că faptele arată că acest lucru nu e posibil.
-în ce mod această convingere este nefolositoare?
îi ajută ea pe pacienți să obțină ceea ce vor de la viață, sau,
dimpotrivă, îi blochează?
O strategie utilă într-o astfel de situație constă din realizarea
unei liste cu avantajele și dezavantajele menținerii convingerii res
pective.
— De unde provine convingerea respectivă?
în psihoterapia cognitiv-comportamentală perspectiva istorică
nu este uzuală. Cu toate acestea, în unele cazuri, înțelegerea modului
cum s-a format convingerea disfuncțională îl ajută ne subiect să se
distanțeze de ea. Ceea ce pentru copil constituia o regulă nu mai
reprezintă același lucru pentru adult. De pildă, pacientul, în postura
de copil, putea să creadă că supraviețuirea sa depindea de blocarea
oricărei contraziceri a mamei. în calitate de adult, el trebuie să
dezvăluie toate consecințele care rezultă din contrazicerea celorlalți,
ajungând la concluzia că a face pe plac celorlalți este rareori o pro
blemă de viață și de moarte.
— Care ar fi alternativa unei convingeri cu caracter mai mo
derat, care să aibă doar avantajele, nu și dezavantajele
convingerii dis funcționale?
, Convingerile disfuncționale sunt formulate în termeni extremi,
ca necesități absolute. Formularea unor alternative care să țină seama
și de unele nuanțe de cenușiu (nu numai de alb sau negru) ajută
subiectul să facă față unor situații care până atunci conduceau la
eșecuri și, în consecință, la depresie. De pildă, un pacient considera
că a solicita ajutor este un semn de slăbiciune. Convingerea sa suna
cam așa: „Totdeauna trebuie să te descurci singur, indiferent cât de
rău te simți!“
344
în timpul terapiei, el a fost ajutat să-și construiască o convin
gere alternativă mai realistă: „Este bine să faci față problemelor tale
în mod independent, dar nu e corect fața de mine însumi să-mi pretind
așa ceva în toate situațiile. Nu sunt decât un om și am uneori nevoie
de ajutor ca oricine altcineva44.
Alternativele la convingerile disfuncționale pot fi notate pe
cartele, pe care pacientul le citește de mai multe ori până când modul
de a acționa în acord cu acestea devine o a doua natură.
Ca și în cazul gândurilor negative automate, provocările
verbale adresate convingerilor disfuncționale trebuie testate și întărite
prin modificări în plan comportamental.
Experimentările în plan comportamental trebuie repetate
perioade mult mai lungi decât cele care se referă doar la gânduri
negative automate și într-o gamă mai largă de situații. Aceste
experimentări pot îmbrăca o vâri etate larga de forme:
— strângerea de informații cu privire la regulile de viață,
convingerile și standardele celorlalți (și nu considerarea
standardelor personale ca fiind universale);
— observarea modului în care se comportă alții (poate fi un
indicator al unor norme diferite de viață);
— acțiuni contrare convingerilor disfuncționale și observarea
consecințelor;
— testarea în practică a noilor reguli-convingeri.
Astfel, pacientul care credea că nu trebuie să ceară ajutor în
nici o situație a fost învățat să solicite respectivul ajutor la serviciu,
acasă și de la prieteni chiar atunci când nu avea neapărat nevoie de
acesta. în felul acesta, el a descoperit că nu se întâmplă nici o
catastrofa; în plus, relațiile lui cu ceilalți s-au îmbunătățit, pentru că
oamenii și-au dat seama că el nu este invulnerabil și l-au agreat mai
mult așa.
Eventualele recăderi în timpul psihoterapie! sunt utilizate ca
posibilități pentru noi exerciții practice, demonstrându-se faptul că
cele învățate pot fi utilizate pentru controlarea recăderilor depresive.
345
Pregătirea pentru viitor
La sfârșitul terapiei, mulți pacienți se tem de faptul că nu se
vor descurca singuri. Aceste temeri sunt abordate în același mod ca
și alte gânduri negative. Este important ca pacienții să fie încurajați
să le exprime și apoi să le testeze validitatea. Astfel, unui pacient i
se poate cere ca în cadrul temelor pentru acasă, să-și adreseze astfel
de întrebări:
„Ce dovezi ai că psihoterapia a acționat în cazul tău?“
„Ce ai învățat de la aceste ședințe de psihoterapie?44
„Cum poți aplica cele învățate pentru a deveni la sfârșitul
tratamentului o persoană independentă și încrezătoare în sine?44
„Presupunând că vor apărea probleme la un moment dat, care
ar fi elementele care te-ar putea face să recazi?44
„Cum le-ai putea face față?44
„Ai pe cineva care te-ar putea ajuta la nevoie?44
„Ce motive te-ar putea determina să te adresezi din nou
terapeutului tău dacă eforturile tale cele mai intense nu dau
rezultate?44
Dacă se întrevede un eveniment psihotraumatizant în viitor
(de exemplu, decesul unui părinte sau faptul că un copil părăsește
familia), terapeutul și pacientul pot elabora un plan de acțiune pentru
o astfel de eventualitate.
De asemenea, este bine să se elaboreze un fel de rezumat al
tehnicilor de autoajutorare, sub forma unui ghid de „prim ajutor44,
ghid care să conțină, pe de o parte, dificultățile resimțite de pacient
când a fost depresiv și, pe de altă parte, tehnicile specifice care s-au
dovedit utile în depășirea situației respective. (De exemplu,
planificarea zilei pentru a maximiza plăcerea și eficiența, a fi mai
tolerant cu propria persoană etc.)
Ce se întâmplă dacă terapia cognitiv-comportamentală
eșuează?
Un număr relativ redus de pacienți depresivi nu răspund la
terapia cognitiv-comportamentală (Blackbum și Bishop, 1983;
346
Fennell și Teasdale, 1987 a). Din nefericire, este dificil ca aceștia
sa fie identificați înainte de începerea tratamentului, deși dificultățile
de a lucra cu ei se manifestă încă din primele ședințe. în astfel de
cazuri, terapia se încheie cu eleganță, după 5—6 ședințe, și se
recomandă alt tip de tratament.
în funcție de factorii care produc rezistență la psihoterapia
cognitiv-comportamentală, se poate recomanda:
—o psihoterapie de lungă durată (nu există nici un motiv pentru
care terapia cognitiv-comportamentală să nu poată fi extinsă);
—psihoterapie de familie (dacă factorii care mențin simptomul
sunt de natură interpersonală);
— tratament psihiatric cu sau fără tehnici cognitiv-
comportamental e.
347
O serie de simptome ale tulburării depresive cronice și rebele
pot să fie tratate prin intermediul tehnicilor cognitive, cu sau fără
tratament psihiatric. Dintre acestea enumerăm: lipsa de speranță,
ideația cu conținut suicidar, stima de sine scăzută, stilul deficitar de
rezolvare a unor probleme de viață, precum și stilul evitant de
relaționare.
Mai mult, respingerea tratamentului psihiatric, atitudine care
se manifestă la aproximativ 20 până la 50% dintre acești pacienți,
poate fi abordată cu succes prin intermediul strategiilor cognitiv-
comportamentale (Cochran, 1984, Rusii, 1988).
Tratamentul depresiei cronice persistente preîntâmpină o serie
de dificultăți de natură psihosocială, dificultăți ce pot reprezenta
atât cauze, cât și consecințe ale cronicizării depresiei, precum și ale
noncomplianței la tratament.
Studiile asupra tulburării depresive unipolare au evidențiat
faptul că lipsa suportului social, relațiile maritale sau de familie
necorespunzătoare, trăirea unor situații cu puternică încărcătură
emoțională, precum și frecvența evenimentelor negative care apar
după un episod depresiv pot conduce la cronicizarea acestuia
(Akiskal, 1982, Thase, 1994).
în unele cazuri, tratamentul farmacologic îi ajută pe pacienți
să capete suficientă forță pentru a se concentra asupra elaborării
unor abilități de a face față stresului și dificultăților vieții.
Cu toate acestea, pacienții cu un fond nevrotic premorbid sau
cu atitudini disfuncționale bine structurate răspund slab la medicația
cu substanțe antidepresive (Scott, 1988; Paykel, 1994; Thase, 1994,
Bothwell și Scott, 1997). Aceste atitudini disfuncționale, care
blochează evoluția tratamentului psihiatric, se referă mai ales la
stima de sine scăzută. La acești pacienți se obțin, de regulă, remisiuni
parțiale și apar recăderi frecvente, situații care pot fi remediate prin
includerea psihoterapie! cognitiv-comportamentale ca adjuvant la
tratament (Camwall și Scott, 1997).
348
Psihoterapia cognitivă și cognitiv-comportamentală mai este
indicată și pentru alte categorii de pacienți, unde se asociază aceste
tehnici cu tratamentul psihiatric:
— pacienți cu tulburări afective cronice, cum ar fi, de pildă,
cei distimici, dintre care doar 50% răspund la tratamente
medicamentoase (Markowitz, 1994);
— pacienți cu tulburare depresivă și cu simptome somatice
sau psihice asociate la care administrarea de medicamente
antidepresive trebuie uneori limitată;
— pacienți cu tulburări de personalitate sau care abuzează de
alcool ori droguri.
Trebuie subliniat și faptul că mulți pacienți cu tulburare
depresivă cronică, care răspund bine Ia tratamentul psihiatric,
continuă să aibă dificultăți în viața socială, familială sau profe
sională, ceea ce face ca psihoterapia să fie indicată și în aceste
situații.
Psihoterapia cognitivă este utilă în toate cazurile de depre
sie cronică pentru prevenirea recăderilor.
Pacienții cu depresie cronică nu răspund bine la demersurile
slab structurate, deoarece acestea le amplifică sentimentele de
neajutorare și lipsa de speranță. Acestor pacienți li se potrivește cel
mai bine o abordare psihoterapeutică directivă, structurată și limitată
în timp, caracteristici specifice terapiei cognitiv-comportamentale.
O asemenea terapie oferă subiecților un model inteligibil al
existenței, planuri raționale de realizare a schimbării și favorizează
achiziționarea unor abilități și deprinderi de a face față dificultăților.
Intervenția psihoterapeutică de orientare cognitivă utilizată
la pacienții cu tulburare depresivă cronică se bazează pe studiile lui
Beck și ale colaboratorilor săi (1979), care au realizat un demers
terapeutic pentru cazuri mai puțin, severe, ce cuprinde 18—20 de
ședințe individuale.
349
Componentele acestui model sunt următoarele (Williams,
1999):
— Gândurile negative automate, denumite astfel pentru că se
manifestă oarecum din senin, fără a fi totdeauna direct legate
de evenimente externe.
Acestea sunt percepute ca adevărate de subiectul în cauză,
fără o analiză minuțioasă, efectul lor fiind alterarea dispoziției și
generarea altor gânduri și imagini cu conținut negativ, care conduc
la o stare de disperare.
— Prezența sistematică în gândirea depresivilor a unor erori
de logica, erori ce nu se exclud reciproc:
• inferențele arbitrare: „prietenul meu nu răspunde la
telefon", „probabil s-a întâlnit cu o altă femeie";
• suprageneralizarea: „totdeauna mi se întâmplă lucruri
rele";
• abstragerea selectivă: „lucrurile bune pe care mi le-a
spus nu au importanță; criticile pe care mi le adresează
reprezintă gândurile sale adevărate";
• amplificarea: „am întârziat la ședință și toți vor crede
că nu corespund postului care mi-a fost încredințat";
& minimalizarea: șeful mi-a adresat un compliment pentru
că se afla într-o dispoziție bună";
• personalizarea (subiectul atribuie eșecurile și lucrurile
rele propriilor greșeli, în ciuda evidenței): „a fost numai
vina mea";
• gândirea dihotomică („totul sau nimic"): „dacă el mă
părăsește, mai bine aș muri".
— Schemele cognitive de tip depresiv.
Așa cum am mai sublimat, acestea reprezintă supoziții și
atitudini disfuncționale de bază, care se mențin pe termen lung, se
formează încă din copilărie și constituie modalități prin intermediul
cărora subiectul își organizează și structurează experiențele trecute
și prezente și evaluează informațiile legate de lumea înconjurătoare.
350
In opinia lui Beck, schema cognitivă reprezintă o structură
menită să selecteze, să codifice și să evalueze stimulii ambianței,
realizându~se astfel organizarea psihologică a realității în elemente
semnificative sub aspect psihologic.
Pe baza acestor scheme sau matrici cognitive, individul va
reuși să se orienteze în raport cu realitatea și să confere o semnificație
experiențelor sale.
Conform acestei teorii, schemele cognitive de tip depresiv se
dezvoltă de-a lungul multor ani și, deși pot să nu fie evidente, se vor
activa în urma impactului cu situațiile stresante.
Psihoterapia cognitiv-comportamentală (Beck et. al., 1979)
are ca obiectiv contracararea gândurilor, amintirilor și convingerilor
negative care mențin depresia și fac persoana vulnerabilă la viitoare
episoade depresive.
Tehnicile terapeutice îl ajută pe pacient să-și restructureze
gândurile, amintirile și convingerile negative, testând validitatea
acestora prin intermediul unor experimente în sfera comportamentală
și prin strângerea de dovezi care să conducă la infirmarea lor.
în cazul tulburărilor depresive cronice sunt indicate mai multe
ședințe (24-40) (Scott, 1998). Același autor prezintă o listă a
modificărilor pe care trebuie să le sufere terapia cognitivă în depre
siile cronice (Scott, 1998; p. 85):
1. Creșterea frecvenței ședințelor și reducerea duratei unei
ședințe de psihoterapie (trei ședințe a câte 20 de minute
săptămânal).
2. Extinderea duratei psihoterapie! la aproximativ 30 de
ședințe.
3. Accentuarea aspectelor interpersonale ale relației psihote-
rapeutice.
4. Oferirea unor explicații raționale dacă se recomandă metode
combinate (de pildă, prezentarea modelului psihosocial al
depresiei).
351
5. Accentuarea focalizării asupra unor aspecte comporta
mentale.
6. Utilizarea unui demers centrat pe simptom, concomitent
cu realizarea unor conceptualizări coerente asupra simp
tomelor.
7. Folosirea în terapie a relaxării și hipnozei clinice.
Inițial s-a crezut că hipnoza este contraindicată în depresii
(Bourrows, 1980), deoarece aceasta ar putea destructura mecanismele
de apărare și așa fragile ale pacientului depresiv, grăbind apariția
ideilor și chiar a comportamentului suicidar.
în același timp, partizanii teoriei substituției de simptom
susțineau că înlăturarea depresiei ar putea declanșa la pacient
tulburări mult mai grave (Barnett, 1981; Crasilneck și Hali,
1985, apud Holdevici, I., 2001), după cum alți terapeuți pur
și simplu nu au obținut rezultate utilizând hipnoza în depresii
(Weitzenhoffer, 1989).
La ora actuală s-a schimbat concepția cu privire la depresie,
dar și la hipnoză ca metodă de psihoterapie. Astfel, se consideră că
depresia reprezintă în primul rând o consecință a acțiunii unor
variabile intra- și interpersonale, iar hipnoza nu mai este privită doar
ca o psihoterapie centrată pe simptome, ci ca o metodă complexă de
restructurare psihică și de generare a unor noi asociații încărcate de
sens.
Yapko (1993) subliniază faptul că obiectivul hipnoterapiei
constă în distrugerea structurlor psihice dezadaptative și cu caracter
limitativ și construirea în locul lor a unor mecanisme psihologice
sănătoase și eficiente.
Dacă inițial acest obiectiv se referea la înlăturarea simptomelor
psihopatologice, astăzi tot mai mulți terapeuți își orientează demer
surile în direcția amplificării și stimulării resurselor și disponibi
lităților latente ale pacientului.
352
Hipnoza poate fi aplicată pentru a identifica si folosi moda-
litătile - pentru a
'incipiul
d Ros si,
îarea și
area de
motive
n cazul
5 și să
nitive.
și se
ță în
r de
itili-
ria-
353
în cazurile de depresie severă se recomandă o combinație de
tehnici cognitive și comportamentale pentru reducerea simptomelor
acute. Aceste tehnici trebuie adaptate .mai ales pentru abordarea
stărilor de agitație psihomotorie, a insomniei, a dificultăților de
concentrare a atenției, precum și pentru combaterea lipsei de speranță.
Scott (1992) recomandă ca la începutul terapiei să se pună
un accent mai mare pe tehnicile comportamentale care presupun
repetarea de mai multe ori până la supraînvățare a unor sarcini
realizate în diverse situații. Intervențiile cognitive, cum ar fi
identificarea și adresarea de provocări gândurilor și convingerilor
negative, vor fi amânate până când pacienții vor putea să se
concentreze mai bine.
Există însă și unii subiecți cu depresie accentuată care pot
realiza la începutul psihoterapie! și unele sarcini de natură cognitivă.
Astfel, un pacient cu insomnii rebele, care nu răspundea prea bine la
tratament a fost instruit să practice o tehnică de relax are cu imaginație
dirijată, pe lângă tehnicile de identificare și modificare a gândurilor
negative.
Este important să se apeleze neîntârziat la strategiile cogni
tive, mai ales pentru combaterea gândurilor legate de lipsa de
speranță, precum și a celor suicidare.
Deși psihoterapia cognitivă are în general un caracter riguros
și standardizat, terapeuții care lucrează cu pacienții depresivi trebuie
să dea dovadă de multă flexilibitate, realizând planuri individualizate
de tratament pentru fiecare subiect în parte. Astfel, în cazul distimiei
sau depresiei moderate, suprapuse unei tulburări de personalitate
preexistente, terapeutul va trebui să introducă strategiile de
restructurare atitudinală încă din stadiile timpurii ale psihoterapie!,
în timp ce în depresiile severe se va insista în primul rând pe
dezvoltarea unor abilități sociale, pe optimizarea funcționării
interpersonale și în cele din urmă pe modificarea convingerilor nega
tive disfuncționale.
354
O atenție specială trebuie acordată și anxietății care acom
paniază expectațiile negative ale pacienților depresivi, aceasta fiind,
la rândul său, abordată prin intermediul unor strategii cognitive.
355
Abordarea convingerilor Terapeutul va investiga modul în care
negativede bază schemele cognitive disfuncționale s-au
structurat de-a lungul timpului, precum și
modul în care acestea influențează viața de zi
cu zi a pacientului.
Prezentare de caz
Alexandra, o femeie casnică de 38 de ani, căsătorită și mamă
a doi copii, suferea de depresie majoră cronică de aproximativ trei
ani, tratamentul antidepresiv având o eficiență foarte redusă.
Pacienta a mai avut două episoade de depresie majoră tratate
medicamentos, unul dintre acestea survenind în urmă cu 14 ani,
imediat după nașterea primului copil.
Alexandra se simțea în permanență nesigură și anxioasă în
relația cu fiul ei mai mare și în același timp amenințată de faptul că
fiica ei a preluat ffâiele gospodăriei și și-a asumat rolul de mamă în
timpul episoadelor sale depresive.
La începutul ultimului episod, Alexandra a răspuns bine Ia
medicația antidepresivă, dar după un an, mama sa a suferit un acci
dent vascular cerebral și a paralizat. Alexandra și-a convins soțul să
se mute în orașul unde trăia mama sa, dar la scurt timp după mutare,
aceasta din urmă a decedat. Soțul, deși a fost de acord cu mutarea,
nutrea resentimente puternice față de pacientă pentru că fusese silit
să-și schimbe serviciul și să-și părăsească prietenii.
Depresia Alexandrei se adâncea tot mai mult și familia avea
dificultăți mari în ceea ce privește relaționarea cu ea.
Medicul de familie i-a prescris diazepam, pe care îl utiliza
excesiv, luând adesea supradoze neletale.
în acest moment s-a decis internarea Alexandrei în clinica de
psihiatrie, unde a fost tratată timp de 6 luni cu antidepresive, fără
rezultate evidente.
Alexandra era tot mai concentrată asupra propriei persoane și
vorbea cu lux de amănunte despre simptomele ei. Ea a refuzat să
356
participe la discuțiile organizate cu psihologul, dai' dacă asistentele
medicale refuzau să o asculte, devenea și mai deprimată și se simțea
respinsă.
Alexandra era considerată de echipa medicală ca o pacientă
dificilă care refuză să facă cel mai mic efort pentru a depăși boala,
învoirile din week-end erau foarte stresante atât pentru ea,
cât și pentru familie. Pacienta refuza să discute cu vecinii, să-și facă
prieteni și să iasă din casă, pretextând starea în care se afla, în același
timp, izolarea socială îi accentua gândurile negative referitoare la
faptul că ceilalți nu o agreează. La scurt timp, pacienta a început să
rumineze și gânduri legate de faptul că soțul o va părăsi pentru o
altă femeie,
în acest moment medicul psihiatru a sugerat psihoterapia
cognitivă efectuată ambulator.
Ședințele 1—3
Interviul preliminar s-a desfășurat cu mare dificultate, deoa
rece Alexandra era supărată pe medicul psihiatru că a trimis-o la
altcineva, considerând recomandarea ca pe un fel de pedeapsă.
Pacienta menționa frecvent faptul că medicul și familia doreau sa
se debaraseze de ea.
Terapeutul a speculat câteva afirmații pentru a atrage pacienta
în psihoterapia cognitivă. Astfel, el a provocat-o să găsească explicații
alternative pentru atitudinea familiei, ca de pildă: „poate că ei mă
aduc aici pentru a mă vindeca, deoarece Ie pasă de mine“.
Deși a furnizat astfel de explicații alternative, pacienta a
afirmat că nu crede în ele.
Interviul a mers încet și s-a realizat în trei ședințe pe parcursul
cărora au fost identificate următoarele probleme-simptom:
1. Simptome comportamentale: neglijare (igienă personală
redusă); restrângerea activităților; izolare socială.
357
2. Simptome în sfera motivațională: absența interesului și
sentimentului plăcerii; totul se realizează cu un efort prea
mare; indecizie.
3. Simptome afective: depresie; lipsă de speranță; anxietate;
dispoziție iritabilă.
4. Simptome cognitive: scăderea capacității de concentrare a
atenției; obsesii legate de starea de sănătate; stimă de sine
scăzută; imagine de sine proastă; idei tranzitorii legate de
faptul că ar fi mai bine ca pacienta să dispară: „familiei mele
i-ar fi mai bine fără mine"; „nu mai este nimic de făcut";
,mimic nu mă poate salva"; „am eșuat ca soție și mamă".
5. Simptome fiziologice: lipsă de energie; se trezește la ora
trei dimineața; inapetență; scădere în greutate.
Terapeutul i-a cerut pacientei părerea în legătură cu cauzele
depresiei sale și, pornind de la afirmațiile acesteia, i-a explicat
modelul cognitiv al tulburării afective (după Padesky și Greenberg,
cit. Tamer; Wells și Gillian Haddock, 1998, p. 89).
358
ficării și modificării gândurilor negative disfuncționale, acestea
urmând să ducă, la rândul lor, la modificarea comportamentului,
stărilor afective, precum și a reacțiilor în plan fiziologic.
Pentru a realiza o oarecare ordine în amalgamul de probleme,
pe care pacienta le considera un haos, terapeutul a ajutat-o să le
împartă în trei mari categorii: probleme intrapersonale, interpersonale
și probleme legate de funcționarea în viața cotidiană,
— Probleme intrapersonale:
• se simte inferioară și crede că nu este agreată de ceilalți;
• devine tot mai deprimată pentru că este deprimată;
• ruminează gânduri negative legate de situația actuală și
de pierderea mamei,
— Probleme interpersonale:
• dificultăți în căsnicie: resentimentele soțului pentru că
a trebuit să-și părăsească serviciul și prietenii; faptul că
familia trebuie sa ducă povara depresiei pacientei; teama
că soțul o va părăsi, și ea nu se va putea descurca singură,
— Probleme legate de funcționarea în viața curentă:
• se simte depășită de sarcinile simple din gospodărie;
• lipsa oricărei satisfacții legate de vreo activitate;
• oboseală, lipsă de energie, tulburări de somn;
• tendința de a evada: evitarea contactelor sociale; petrece
foarte mult timp în pat;
• consum abuziv de tranchilizante (diazepam).
în afara problemelor identificate împreună cu pacienta,
terapeutul a mai evidențiat și altele, de natură interpersonala:
• dificultatea de a-și crește și educa copiii; iritare legată
de faptul că fiica și-a asumat rolul de mamă și gospodină;
„teama că este o mamă rea“.
• izolare socială: dificultatea de a restabili vechile contac
te; teama de a iniția noi contacte cu alți oameni din vecină
tate (include și teama că soțul își va găsi o altă parteneră).
359
Interviul a evidențiat și rădăcinile convingerilor negative
referitoare la respingere: pacienta avea amintiri foarte vii din
copilărie, când bunicul și mama sa, amândoi depresivi, au
interacționat cu ea într-un mod pe care pacienta l-a interpretat ca
fiind rejectare.
De asemenea, pacienta își amintea faptul că mama sa
manifesta o anumită preferință pentru fratele ei mai mic, situație
care s-ar fi putut afla la originea sentimentelor de inferioritate și
neadecvare. Mai mult, atunci când acesta se simțea rău, mama o
oprea pe Alexandra să meargă la școală pentru a avea grijă de fratele
mai mic.
Timiditatea și absențele frecvente de la școală au împiedi
cat-o pe pacientă să-și facă prieteni.
Mama, depresivă și iritabilă, o pedepsea adesea pe Alexandra
pentru că era prea „gălăgioasă și prost crescută44. Acest luciu a generat
gândul pacientei că boala mamei era produsă de comportamentul ei
neadecvat, de unde convingerile negative: „faptul că eu nu sunt
perfectă le va dăuna celorlalți44; „valoarea mea personală depinde
de opinia celorlalți44.
Aceste convingeri negative au fost abordate într-o fază mai
avansată a psihoterapie!.
Anamneză a mai evidențiat și faptul că familia Alexandrei
manifesta neînțelegere față de medici și medicină. (Pacienta a
povestit printre altele și faptul că decesul mamei sale s-ar fi datorat
întârzierii medicului de la Salvare.) Aceste elemente, precum și inefi-
ciența tratamentului psihiatric au contribuit la apariția și consolidarea
unei atitudini de respingere a oricărui program terapeutic propus
pacientei.
în această etapă, pacienta și-a însușit o tehnică simplă de
relaxare (exercițiile de greutate din cadrul antrenamentului autogen
al lui Schultz).
360
Ședințele 4—5
Psihoterapeutul a decis să abordeze mai întâi problema
ambivalenței pacientei în raport cu terapia și a realizat acest lucru
într-o maniera ceva mai directivă.
Deși problemele care o tulburau cel mai mult pe Alexandra
erau dificultățile sale din viața de familie, terapeutul a considerat
că acestea erau prea mari, pacienta neavând suficienta energie și
abilități pentru a se confrunta cu ele. Un eșec în acest domeniu ar fi
condus cu siguranță la abandonarea demersului terapeutic.
Sarcinile terapeutice trasate la început au fost foarte simple:
1. Examinarea împreună cu psihoterapeutul a gândurilor nega
tive legate de eficiența psihoterapie!.
2. Stabilirea contactului cu un coterapeut (o studentă din cadrul
programului de masterat) care trebuia să se întâlnească cu pacienta
în cursul următoarelor trei zile, să stea de vorbă și să o ajute să-și
planifice și să-și monitorizeze activitățile zilnice. S-a recurs la acest
demers pentru realizarea unor modificări pozitive în sfera
comportamentală.
Singurele gânduri negative automate identificate în această
etapă au fost cele legate de atitudinile pacientei față de psihoterapie.
Alexandra credea în proporție de 100% că terapia cognitiv-
comportamentală nu va da rezultate în cazul său.
I s-a cerut pacientei să analizeze asemănările și deosebirile
dintre acest tip de terapie și celelalte tratamente urmate care nu au
dat nici un rezultat și i s-a trasat ca sarcină să discute cu personalul
medical și cu ceilalți pacienți despre programul de psihoterapie și
efectele acestuia.
Trebuie subliniat faptul că în cazul pacienților cu depresie
cronică, psihoterapeutul trebuie să le creeze expectații realiste în
legătură cu rezultatele psihoterapie!, fără a Ie promite că își vor
rezolva integral problemele.
în cursul următoarei ședințe a fost reluată discuția referitoare
la atitudinea pacientei față de terapie. Alexandra a menționat faptul
361
că a stat de vorbă cu persoanele indicate (personalul medical și
pacienți), ea afirmând acum că este convinsă în proporție de 80%
de eficiența terapiei în cazul său.
Fiecare ședință de psihoterapie s-a încheiat cu o scurtă
relaxare.
Ședințele 6—9
Primele demersuri terapeutice din cadrul acestor ședințe au
avut ca obiectiv rezolvarea unor sarcini simple, legate în special de
igiena personală.
Asistentul terapeut (studenta la masterat) a realizat împreună
cu Alexandra un program în cadrul căruia aceasta urma să se ocupe
de aspectul său fizic. După cea de-a șaptea ședință, Alexandra a
început să execute acțiunile de autoîngrijire într-un timp mai scurt,
pacienta afirmând că se simte mai bine.
Un alt obiectiv terapeutic al acestor ședințe l-a constituit
tendința pacientei de a evada din realitate. Au fost monitorizate
riguros perioadele din zi când pacienta avea tendința de a se retrage
în camera ei și de a sta în pat.
Alexandra a acceptat să-și reducă perioadele de stat în pat și
să discute mai mult despre dificultățile sale. Terapeutul a menținut
aceste discuții în limitele structurii terapiei cognitiv-comportamen
tale, ferindu-se să cadă în capcana de a încerca să rezolve problemele
complexe pe care le avea pacienta în familie.
Alexandrei i-au fost acordate câte 10 minute de discuții cu
asistentul terapeut pentru fiecare reducere a duratei de ședere în
pat. în felul acesta, ea s-a simțit ascultată și înțeleasă, ceea ce a
ajutat-o să reducă timpul petrecut în izolare.
Din observațiile studenților de la masterat a rezultat faptul că
pacienta avea tendința să se retragă mai ales în situațiile în care ar fi
putut fi evaluată, respinsă sau cărora presupunea că nu le-ar putea
face față. Terapeutul a abordat gândurile negative automate care
apăreau în aceste împrejurări.
362
începând cu ședința a opta a fost indusă hipnoza prin
intermediul tehnicii fixării privirii.
Ședințele 10—12
Dificultățile pacientei de a-și ocupa timpul liber au fost în
mare parte depășite prin realizarea unor programe riguroase.
Alexandrei i s-a cerut să-și monitorizeze activitățile după criteriul
nivel de măiestrie și plăcere. Pacienta a afirmat că nu găsește plăcere
în nici o activitate. Terapeutul i-a cerut apoi să inventarieze
activitățile cele mai puțin dezagreabile, acestea fiind incluse în
programul zilnic.
în continuare, pacienta a fost solicitată să evalueze activitățile
cele mai agreabile dintre cele mai puțin dezagreabile și s-a insistat
asupra acestora, ele ocupând un loc central în cadrul orarului stabilit
împreună cu terapeutul.
A fost abordată apoi problema dependenței de diazepam.
Alexandra a relatat faptul că se simțea în mod frecvent supraîncordată
și anxioasă, astfel că medicul de familie i-a recomandat să ia diaze
pam (până la 4 tablete/zi). Deoarece ea nu a reușit să-și controleze
stările, a apărut tendința de a mări consumul de tranchilizante.
Terapeutul a definit inițial acest comportament în termeni
pozitivi, ca fiind o încercare de a ține situația sub control, dar că
acum a sosit momentul să aplice o nouă strategie de a face față
problemelor sale. Alexandra a fost de acord că utilizarea diaze-
pamului era contraproductivă, mai ales că ajunsese la dependență,
ceea ce conducea la necesitatea creșterii dozelor pentru obținerea
acelorași efecte. Mai mult, acest comportament nu-i permitea să
conștientizeze sursele anxietății și tensiunilor sale.
în acest moment al psihoterapie!, Alexandra s-a arătat
rezervată în ceea ce privește abordarea problematicii relațiilor cu
mama sa, în schimb, a fost de acord să se angajeze într-un program
de renunțare la utilizarea de substanțe tranchilizante.
363
în cursul ședințelor următoare ea a acceptat să discute cu
studenta posibilitatea elaborării unor strategii mai sănătoase de a
face față problemelor vieții și sa identifice, împreună cu psihote-
rapeutul, gândurile negative automate legate de pierderea mamei
sale.
După patru săptămâni de psihoterapie, Alexandra a afirmat
că a obținut unele progrese mai ales datorita faptului că se simțea
înțeleasă de către ceilalți, nefîind forțată să accepte un plan de
tratament impus de psihoterapeut.
însușirea unor strategii de a face față unor probleme legate
mai ales de diverse aspecte ale vieții cotidiene a avut un anumit
impact asupra depresiei secundare, pacienta încetând să mai fie
deprimată pentru că este deprimată. Mai mult, relația terapeutică
pozitivă a fost utilizată pentru sublinierea ideii că pacienta este o
persoană care merită să fie iubită.
în acest punct al terapiei s-a decis ca pacienta să vină la cabi
net de două ori pe săptămână, accentul deplasându-se dinspre
tehnicile comportamentale către cele cognitive.
Ședințele 13—16
Explorarea gândurilor negative legate de decesul mamei sale
au ajutat-o pe Alexandra să conștientizeze faptul că nu ea era
responsabilă pentru acest lucru, ceea ce a contribuit simțitor la
ameliorarea dispoziției pacientei și a deschis posibilitatea accesului
la anumite probleme legate de viața de familie.
Alexandra și psihoterapeutul au căzut de acord că schimbarea
localității de domiciliu a condus la apariția unor tensiuni în cadrul
cuplului, cât și asupra faptului că aceste tensiuni, precum și preluarea
controlului în familie de către fiica cea mare au accentuat gândurile
legate de imaginea de sine negativă a pacientei.
Următoarele patru ședințe de psihoterapie au fost dedicate
abordării acestor aspecte. Terapeutul a decis ca problemele interper-
364
sonale să fie abordate abia după ce Alexandra se va simți mai sigură
pe sine.
Terapeutul a utilizat tehnica reatribuirii pentru a modifica
sentimentul excesiv al responsabilității pe care îl nutrea Alexandra
în legătură cu mutarea în alt oraș. Pacienta a conștientizat faptul că,
deși ea a avut inițiativa mutării, și soțului său îi revenea, la rândul
său, o anumită responsabilitate în legătură cu aceasta (ea și-a amintit
că la început soțul a fost încântat de mutare, de noul serviciu și de
prietenii pe care și i-a făcut).
A fost examinată și convingerea negativă a pacientei că. este
o mamă ineficientă, comparându-se comportamentul ei în familie
înainte și după ce a devenit deprimată.
Ședințele 17—24
în cursul acestor ședințe a fost continuat demersul de modi
ficare a deprinderilor de viață, precum și cel de întărire a eului și a
modificării imaginii de sine. Gândurile raționale alternative s-au
transformat în sugestii hipnotice și post-hipnotice. De asemenea,
s-au administrat sugestii de întărire a eului, iar imaginea de sine
pozitivă a fost antrenată în plan imaginar, în relaxare și hipnoză.
S-au abordat acum și probleme legate de relațiile pacientei cu soțul
și copiii, precum și de absența unor relații apropiate cu alte persoane.
Terapeutul a introdus câteva întâlniri între pacientă și membrii
familiei, în care părțile implicate și-au prezentat deschis opiniile.
Acest lucru a făcut ca Alexandra să simtă că deține un mai mare
control asupra situației și i-a determinat, în același timp, pe membrii
familiei să remarce faptul că pacienta a obținut unele progrese.
Terapeutul i-a ajutat pe cei implicați să identifice, să analizeze
gândurile negative și să genereze gânduri alternative legate de
interrelațiile din cadrai familiei, el acționând în calitate de negociator
între Alexandra și membrii familiei. Negocierile au vizat mai ales
locul ocupat de pacientă în cadrul sistemului familial.
365
Ședințele dedicate psihoterapie! de familie au evidențiat
anxietățile membrilor familiei legate de faptul că ameliorările
obținute de pacientă ar putea fr de scurtă durată. Deși soțul și fiica
cea mare au manifestat rezistență, terapeutul le-a ttasat ca sarcină
pentru acasă să-i atribuie progresiv Alexandrei mai multe
responsabilități în gospodărie și să noteze modul în care aceasta le
îndeplinește. Aceste sarcini au fost duse la bun sfârșit și au contribuit
la creșterea încrederii pacientei că va face față obligațiilor cotidiene.
Următoarele ședințe de psihoterapie de familie au fost dedi
cate relațiilor interpersonale și analizei gândurilor negative legate
de acestea. Soțul Alexandrei a dat asigurări că nu-și va părăsi soția.
S-au analizat aspectele pozitive și cele negative din cadrul
cuplului și s-au stabilit sarcini comportamentale pentru remedierea
neajunsurilor (soții au fost îndemnați să ia masa împreună, să discute,
să iasă la plimbare împreună etc.). S-a lucrat și asupra relației dintre
mamă și copii, mai ales dintre mamă și fiica cea mare, întărindu-se
aspectele pozitive și căutându-se rezolvări pentru cele negative.
Una dintre problemele care s-au ivit a fost aceea că cei doi
copii nu se puteau sfătui cu mama lor deoarece aceasta părea distantă
și preocupată de ea însăși, iar ei n-ar fi vrut să-i agraveze starea.
Terapeutul a recomandat ca Alexandra să stea de vorbă în week-end
cu fiecare copil în parte și să monitorizeze activitățile desfășurate în
comun.
în continuare a fost abordată și problema izolării sociale,
terapeutul trasându-i Alexandrei o primă sarcină referitoare la
reluarea corespondenței cu prietena sa, cu care nu mai comunicase
de mult timp și fixarea unei întâlniri cu aceasta.
Experimentele legate de boală și spitalizare i-au activat
vechile anxietăți și nesiguranța în relațiile cu ceilalți, trăiri constituite
în urma absențelor prelungite de la școală. Acest element a stat la
baza analizei convingerilor negative cu privire la respectivul sector
al existenței sale.
366
Ședințele 25-28
în această etapă au fost reduse ședințele de terapie la una pe
săptămână, dar cu păstrarea contactului telefonic cu psihoterapeutul.
Alexandra a început să identifice gânduri negative automate
referitoare la teama că psihoterapia se va încheia și ea nu va fi în
stare să facă față singură problemelor existenței. Aceste gânduri au
fost analizate și modificate. Terapeutul a elaborat împreună cu
pacienta un plan pentru viitor, plan ce include următoarele aspecte:
— monitorizarea și evaluarea activităților zilnice;
— realizarea unor activități agreabile (sau măcar mai puțin
neplăcute);
— identificarea, notarea, adresarea de provocări și înlocuirea
gândurilor negative automate care apar pe parcurs;
— realizarea unor activități sociale (i s-a propus să frecventeze
serviciul religios și să meargă o dată pe săptămână la un curs
de ,,Ikebana“);
— terapeutul a discutat cu pacienta în legătură cu posibilitatea
unor recăderi ce pot apărea mai ales în cazul în care ar acționa
noi situații psihotraumatizante, instruind-o să le abordeze în
termenii terapiei cognitiv-comportamentale;
— învățarea unei tehnici de antrenament mental în stare de
relaxare în. cadrul căruia pacienta trebuia să se vizualizeze pe
sine făcând față cu bine diverselor situații concomitent cu
administrarea unor autosugestii pozitive de întărire a ego-ului;
— pacientei i s-a oferit posibilitatea, să contacteze telefonic
terapeutul ori de câte ori simțea nevoia s-o facă și a fost invitată
la control o dată pe lună.
Medicația psihiatrică a fost redusă treptat până la o doză foarte
mică, de întreținere. După aproximativ patru luni de psihoterapie,
pacienta (profesoară de limba engleză) a fost capabilă să predea
câteva ore la școala din apropierea casei.
Esența psihoterapiei cognitiv-comportamentale a constat în
abordarea stimei de sine scăzute, a convingerilor negative cu caracter
disfuncțional.
367
Capitolul 10
PSIHOTERAPIA.
COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ
INTEGRATIVĂ LA PACIENȚH PSIHOTICI,
CONSUMATORI DE ALCOOL ȘI DROGURI
Deși specialiștii au început să conștientizeze faptul că mulți
pacienți cu tulburări psihice severe sunt în același timp și consumatori
de alcool sau/și droguri, situație în care este vorba de un diagnostic
dublu, aceste cazuri nu sunt încă abordate satisfăcător de către
psihiatri și psihologi. Chiar dacă abuzul de substanțe este corect
identificat, tratamentele sunt de cele mai multe ori incorecte sau
insuficiente, fapt ce conduce la creșterea numărului de recădere
care necesită spitalizări cu costuri ridicate.
Studiile epidemiologice realizate în Statele Unite pe un
eșantion de peste 20 000 de pacienți au evidențiat faptul că peste
47% dintre cei diagnosticați cu schizofrenie și peste 60% dintre cei
diagnosticați cu tulburare afectivă bipolară au avut de-a lungul vieții
probleme cu substanțele de abuz, comparativ cu cei 16,7%, în cadrul
populației generale (Rieger et. al., 1990), respectiv consum de alcool
la 43% dintre cei diagnosticați cu schizofrenie, 52% în cazul
tulburării afective bipolare și 28% în cazul celor cu depresie majoră.
Studiile realizate în Marea Britanie au evidențiat, de
asemenea, că 24% dintre pacienții cu tulburări psihice severe
(majore) au fost identificați ca fiind utilizatori de substanțe de abuz
în antecedente (Graham et. al., 2001).
Substanțele de abuz utilizate mai frecvent de către pacienții
cu tulburări psihice majore sunt alcoolul, canabisul și stimulentele
368
(cocaină, amfetamina). De asemenea, un procent mare de pacienți
psihotici utilizează nicotină (de Leon et. al.; 1995; Hali et. al.; 1995;
Haghes et. al.; 1986; Postma și Kumari, 2002.) Identificarea acelor
categorii de pacienți psihotici care au probleme cu substanțele de
abuz poate contribui la instituirea precoce a unui tratament adecvat.
Studiile au evidențiat faptul că cei mai expuși sunt bărbații
tineri, singuri și cu un nivel mai scăzut de instrucție, factorii asociați
fiind reprezentați de integrarea socială disfuncțională, tulburarea
de personalitate antisocială, abuzul de substanțe la membrii familiei
și tulburările posttraumatice de stres (Graham, 2004, p. 5).
S-a constatat, de asemenea, că pacienții psihotici care
abuzează de substanțe au mai multe dificultăți în plan social, mai
multe probleme de sănătate fizică și suportă mai multe consecințe
negative în plan economic și psihologic (Drake și Brunelle, 1998;
Mueser et. al.; 1998 a).
Așa cum am mai subliniat, riscul de recădere la acești pacienți
este mult mai ridicat, cel mai evident argument fiind reprezentat de
influența negativă a alcoolului care agravează depresia. Riscul de
suicid este, de asemenea, mult mai mare la pacienții care au abuzat
de substanțe psihoactive în antecedente (Meyer, Babor și
Hesselbrock, 1988).
Abuzul de substanțe la pacienții psihotici mai are și alte
consecințe negative:
— crearea unor dificultăți suplimentare pentru familia de
origine;
— un număr mai mare de conflicte cu membrii familiei și cu
prietenii; (Dixon, McNary și Lehman, 1995; Kashner et. al.; 1991;
Salyets și Mulser, 2001);
— dificultăți financiare, pacienții cheltuindu-și banii pe alcool
sau droguri și mai puțin pe alimente, îmbrăcăminte sau chirie;
— abuzul de substanțe sau starea de sevraj pot conduce și la
exacerbarea unor comportamente violente (Steadman et. al.; 1998;
369
Swartz et. al.; 1998; Yesavage și Zarcine, 1983). Toate aceste
probleme combinate între ele îi pot face pe pacienții respectivi să
aibă dificultăți cu locuința, uneori ajungând să fie exploatați de
persoane cu rea-credință (Drake, Wallach și Hoffman, 1989; Pichett-
Schenk, Banghart și Cook, 2003).
O altă problemă o reprezintă și angrenarea acestor pacienți în
activități infracționale (deținere și trafic de droguri, furt, tâlhărie
etc). La aceasta se adaugă apariția altor probleme medicale grave
datorate unor comportamente riscante cum ar fi activitatea sexuală
neprotejată sau utilizarea în comun a unor seringi, fapt ce poate
conduce la infectarea cu virușii HIV sau cei ai hepatitei B și C
(Coumos et. al.; 1991; Razzano, 2003; Rosenberg et. al.; 2001 a,b).
Kushner și Mueser (1993) au descris patru modele care pot
explica rata înaltă a comorbidității în cazul abuzului de substanțe și
al tulburărilor psihice severe.
• Modelul Factorului Comun
Factor comun
Probleme grave de sănătate mintală
Probleme cu substanțele de abuz
• Modelul abuzului secundar de substanță
Tulburări grave de sănătate mintală--------- Probleme cu
substanțele de abuz
• Modelul Psihopatologiei Secundare
Probleme cu abuzul de substanțe —-------- Probleme grave
de sănătate mintală
• Modelul Bidirecțional
Tulburări grave de sănătate mintală
Probleme cu substanțele de abuz
Modele ale comorbidității (Mueser et. al.; 2003, apud Gra
ham, 2004 p.7)
Modelul factorului comun postulează faptul că unul sau mai
mulți factori care acționează independent conduc la creșterea riscului
370
de apariție a ambelor tulburări. Mai precis, pacienții prezintă o
vulnerabilitate față de ambele categorii de afecțiuni psihopatologice.
Acești factori comuni potențiali pot fi de natură genetică, au la bază
o disfuncție neurobiologică sau alte cauze.
Modelul abuzului secundar de substanță postulează faptul că
problemele de sănătate mintală au un caracter primar și că acestea
conduc la consumul abuziv de substanțe psihoactive. Acest model
include trei componente:
— modelul factorilor psihosociali de risc (subiectul consumă
substanțe pentru a se simți mai bine) se caracterizează prin tendința
de a utiliza substanțe pentru ameliorarea tendințelor disferice și
automedicația;
— modelul sensibilității crescute (pacientul prezintă o vulnera
bilitate sporită la probleme psihopatologice datorită unei
hipersensibilități la cantități minore de alcool sau droguri);
— modelul iabrogen al abuzului de substanțe.
Modelul psihopatologiei secundare postulează faptul că
abuzul de substanțe psihoactive pe termen lung conduce la instalarea
unor afecțiuni psihiatrice severe care altfel nu ar fi apărut.
Modelul bidirecțional presupune faptul că tulburările psihice
severe și consumul abuziv de substanțe interacționează și se poten
țează reciproc.
Graham (2004, p. 8) consideră că nu există doar un singur
model explicativ al frecvenței crescute a consumului substanțelor
de abuz la pacienții psihotici.
Studiile au evidențiat și faptul că două dintre modelele prezen
tate mai sus par să fie mai bine susținute de date clinice: modelul
hipersensibilității (vulnerabilitatea la tulburări psihopatologice a unor
persoane care consumă cantități reduse de alcool sau droguri și
modelul factorului comun.
371
Dificultăți în psihoterapia acestei categorii de pacienți
Specialiștii care acordă asistență psihologică pacienților
psihotici ce consumă substanțe de abuz se confruntă cu o serie de
dificultăți care țin de factori motivaționali, deficiențe în sfera
cognitivă și dificultăți în plan social.
Motivația acestei categorii de subiecți are un caracter fluctu
ant și este blocată și de alte aspecte psihopatologice, cum ar fî
eficiența personală redusă, lipsă de energie, scăderea elanului vital,
apatie, reducerea intereselor și sentimentului plăcerii ™ simptome
specifice depresiei — precum și de efectele secundare ale trata
mentului.
Acești pacienți tind să minimalizeze problemele legate de
abuzul de substanțe, concentrându-se mai ales asupra beneficiilor
de moment pe care le obțin de pe urma acestora, în afara altor întăriri
pozitive.
Funcționarea cognitivă a subiectului este foarte importantă
în producerea și menținerea modificărilor în sfera comportamentului.
Pacienții psihotici, mai ales schizofreni prezintă tulburări severe ale
proceselor cognitive, unele dintre acestea datorându-se și efectelor
secundare ale tratamentului psihiatric. Tulburările atenției, memoriei,
gândirii reprezintă obstacole serioase în calea utilizării tehnicilor
psihoterapie! cognitiv-comportamentale pentru a stopa consumul de
alcool sau droguri (Bellack și Di Clemente, 1999; Bellack și Gearon,
1998).
Un alt obstacol care stă în calea abordării terapeutice a
pacienților psihotici ce consumă alcool sau droguri îl reprezintă
problemele sociale cu care se confruntă aceștia.
Așa cum am mai subliniat, pacienții nu sunt integrați
profesional și social, sunt stigmatizați și marginalizați datorită
afecțiunii psihiatrice, au înregistrat eșecuri în planul educațional și
ocupațional, se confruntă cu sărăcia, nu au încredere în sine și nici
372
abilități de relaționare interpersonală. Mai mult, ei trăiesc în zone
mărginașe, într-un mediu infracțional unde consumul de alcool sau
droguri reprezintă o conduită frecvent întâlnită și îi ajută să realizeze
contacte sociale cu indivizi din aceeași categorie. (Drake, Brunette
și Mueser, 1998; Salyers și Mueser, 2001.)
Problemele financiare cu care se confruntă, precum și struc
turarea de tip patologic a personalității îi fac pe acești subiecți să
devină victime ale rețelelor de traficanți de droguri, implicându-se
în activități ilegale (Mueser et. al.; 2001).
Terapeutul va trebui să ia în considerare toate aceste aspecte
în structurarea și planificarea intervenției cognitiv-comportamentale.
373
să se angajeze activ în demersul terapeutic, să le câștige încrederea
și colaborarea, ținând seama de nevoile acestora. Pe cât posibil,
pacienții trebuie abordați în mediul lor natural, terapeutul acordân-
du-le asistență în atingerea unor obiective imediate (gospodărie,
asistență medicală, managementul crizelor, asistență juridică etc.).
Această abordare de tip asertiv trebuie să contribuie la
formarea și consolidarea alianței psihoterapeutice și la creșterea
complianței față de tratament.
3. Caracterul colaborativ al relației dintre pacient și terapeut.
Pacientul și terapeutul vor colabora în cadrul demersului de
identificare și rezolvare a problemelor legate de tulburarea psihotică,
precum și de abuzul de substanțe.
4. Demersul terapeutic este planificat în etape.
Adesea, este tentant pentru terapeut să-și propună obiective
idealiste legate de faptul că pacienții vor ajunge rapid la abstinență
totală. Aceste obiective nu sunt însă susținute de motivația precară a
pacienților, astfel că eșecul obținut în atingerea lor poate fi frustrant
pentru terapeut. Pentru a evita acest lucru, terapeutul va trebui să-și
planifice obiective realiste, etapă cu etapă.
5. Atitudinea optimistă, bazată pe răbdare și încredere în
rezultatele terapiei.
Pacienții cu tulburări psihotice severe care sunt și consumatori
de alcool sau droguri au o serie de nevoi cum ar fi să-și găsească un
loc de muncă, o activitate care să dea sens vieții, să-și îmbunătățească
relațiile sociale și familiale, să-și dezvolte abilitățile de a duce o
viață independentă, de a-și petrece timpul liber și să achiziționeze
deprinderi psihologice de a face față depresiei, anxietății sau altor
stări afective negative.
Din acest motiv, demersul cognitiv-comportamental intcgnitiv
trebuie să se caracterizeze prin răbdare și înțelegere, deoarece
demersul terapeutic este de lungă durată, fiind influențat în mare
măsură de schimbările pozitive produse în viața pacienților. Aceste
374
schimbări pot reda speranța pacienților, motivându-i să renunțe la
comportamentele autodestructive.
Studiile au evidențiat faptul că programele de psihoterapie
cognitiv-comportamentală integrativă nu produc modificări evidente
pe perioade scurte de timp. Pacienții își ameliorează situația
renunțând treptat la abuzul de substanțe.
6. Administrarea unei medicații psihiatrice adecvate care să
se adreseze ambelor tulburări.
Dozarea corectă a medicamentelor contribuie la ameliorarea
simptomatologiei psihotice, produce mai puține efecte adverse și
reduce dorința de a consuma substanțe de abuz.
375
Acest demers se realizează pe baza colaborării dintre pacient
și terapeut.
2. Conștientizarea de către pacient a interrelației dintre
consumul de droguri sau alcool și problemele de sănătate mintală.
3. Achiziționarea unor deprinderi de autocontrol al abuzurilor
de substanțe, detectarea precoce a simptomelorpsihotice și acordarea
unui sprijin social pentru adoptarea unui stil de viață alternativ, mai
sănătos.
Demersul psihoterapeutic este structural, dar în același timp
flexibil și cuprinde următoarele etape:
— evaluarea;
— angajarea în terapie și construirea motivației pentru
schimbare;
— negocierea în legătură cu unele modificări în sfera
comportamentală;
— prevenirea timpurie a recăderilor;
— formarea unor abilități de a face față problemelor de viață;
— lucrul cu familiile și cu rețelele de suport social.
Ultimele două tipuri de intervenții terapeutice se realizează
în paralel cu primele patru strategii care se adresează problematicii
legate de abuzul de substanțe și de interacțiunea acestuia cu
problemele de sănătate mintală.
Strategiile adiționale se adresează în special zonelor în care
pacientul prezintă deficite ale deprinderilor de viață și se referă la
managementul dispoziției, dezvoltarea deprinderilor de comunicare,
construirea autostimei și adoptarea unui stil de viață echilibrat.
De regulă, progresele nu apar înainte de șase luni. Timpul
acordat unei etape a terapiei variază considerabil de la un pacient la
altul. Unii pacienți au nevoie de cel puțin șase luni pentru etapa
întâi, în timp ce alții pot progresa mult mai repede sau pot avea
recăderi după perioade lungi de comportament adecvat, aceștia din
urmă trebuind să se reîntoarcă la o etapă mai timpurie a tratamentului.
376
Prezentăm în cele ce urmează un tabel care cuprinde etapele
terapiei, descrierea acestora și strategiile de intervenție (adoptat de
Linda Graham, (2004, p, 17;) după Mueser, Drake și Noordsy, 1998).
377
comportamentul și să ajungă, dacă cu familiile și
problematic e posibil, la rețelele de
(tentative de abstinență șuport
reducere a con
sumului timp de
cel puțin o lună,
dar mai puțin de
6 luni. „Faptul că
mă droghez mi-a
creat o serie de
probleme, așa că ar
trebui să mă las.“
Manage Pacientul nu a mai Se menține Etapa a IV-a +
mentul avut probleme cu accentul pe faptul Deprinderi de
prevenirii consumul de ca o scădere se viață și lucrul
recăderilor alcool sau a poate produce; se cu membrii
devenit abstinent. extinde sfera rețelelor de
„De când m-am recuperării și în suport social.
lăsat nu mai aud alte sectoare
voci: vreau să-mi (sănătate mintală,
refac viața“. integrare socială
relațională):
378
de alcool și droguri într-o manieră compulsivă mai ales în week-
end-uri când mergea la petreceri, afirmând ca acestea îl fac să se
simtă plin de energie și să devină centrul atenției.
Pacientul era conștient că după astfel de episoade se simțea
deprimat, epuizat și lipsit de energie și intra în conflict cu familia.
Datorită problemelor apărute pacientul renunța la consumul de
droguri pe perioade scurte de până la două luni, după care le relua,
în același timp, el afirma că viața este plictisitoare în absența drogului
și recurgea din nou la acesta când era în dispoziție proastă.
Din analiza acestui caz reiese că pacientul a făcut câteva
încercări de a renunța la consumul de droguri, acesta putând benefi
cia de intervenția cognitiv-comportamentală integrativă C-BIT în
etapele a treia și a patra (managementul deprinderilor de prevenire
a recăderilor și al problemelor psihopatologice.)
De asemenea, terapeutul va trebui să lucreze asupra compli-
anței pacientului la tratamentul psihiatric, precum și asupra auto
reglării dispoziției.
Se recomandă și aplicarea unor strategii specifice psihoterapie!
de familie.
Etapele modificărilor în sfera comportamentală vor fi urmă
toarele (Graham, 2004, p.19)
Etapa Caracteristici
Pre-contemplare Pacientul nu manifestă dorința de a se schimba
și nu consideră comportamentul său ca fiind pro
blematic.
Acesta poate veni la psihoterapie la presiunea
celor din jur.
Contemplare Acesta devine conștient de existența problemei,
se gândește la o posibilitate de schimbare, dar' nu
întreprinde nimic în acest sens.
Preparare își planifică anumite acțiuni în direcția schimbării
și face pași pentru a le duce la îndeplinire.
379
A avut o tentativă recentă eșuată de a renunța la
droguri.
Acțiunea Face demersuri pentru a-și schimba stilul de
viață și mediul în care trăiește pentru a elimina
comportamentul problematic.
Menținerea Demersul terapeutic este acum orientat spre
progreselor prevenirea recăderilor.
380
Tehnicile terapiei cognitiv-comporlamentate integrative. C-BIT
Abordarea cognitiv-comportamentală a pacienților psihotici
consumatori de alcool și/sau droguri se bazează pe succesele acestui
demers în tratamentul tulburărilor emoționale.
Modelul cognitiv și abordarea terapeutică a pacienților cu
tulburări psihice severe care abuzează de alcool sau droguri
(Graham, 1998; 2003, 2004 p.26).
Strategii compensatorii:
Integrare în rețelele de consumatori de droguri
Consum de droguri
Consum continuu
381
Stimuli activatori
Izolare
Presiune socială
Nevoia de integrare ' ■ '
Stare de încordare
382
consumul de alcool sau droguri devine o strategie adaptativă menită
să sporească satisfacția și să ajute pacientul să se socializeze mai
ușor. (Graham, 1998, 2003.)
Stresul pe care îl suferă un pacient la care debutează o psihoza
îi distruge echilibrul personal, situație în care consumul de alcool
sau droguri, dar mai ales relațiile sociale asociate cu acesta reprezintă
o tentativă de restabilire a echilibrului.
De aceea expectațiile pozitive ale pacientului cu privire la
consumul de droguri joacă un rol foarte important în viața acestuia,
ele autoîntărindu-se prin continuarea consumului.
în ciuda efectelor negative pe termen lung ale dependenței
de drog, cum ar fi acumularea de datorii sau apariția unor idei
paranoide, efectele pozitive imediate le umbresc pe cele negative.
Mecanismul psihologic aflat la baza acestui fenomen îl
reprezintă di stors ionarea cognitivă care implică minimalizarea
consecințelor negative și focalizarea atenției asupra celor pozitive,
rezultatul fiind ambivalența subiectului în ceea ce privește
schimbarea și lipsa motivației pentru aceasta. Astfel, tentativele de
a-1 determina pe pacient sa renunțe la comportamentul adictiv vor fi
întâmpinate cu rezistență atâta vreme cât aceste convingeri referitoare
la efectul pozitiv al substanței nu sunt atacate frontal și apoi
modificate astfel încât subiectul să devină conștient de efectul negativ
al alcoolului și drogurilor.
Terapia cognitiv-comportamentală integrativă include și
elemente care se adresează unor aspecte motivaționale, sociale și
comportamentale.
Intervențiile motivaționale au menirea de a-1 determina pe
pacient să conștientizeze aspectele negative ale abuzului de substanțe,
aspecte pe care le-a ignorat sau minimalizat până atunci.
Se aplică tehnica interviului motivațional (Millers Rollnick,
1991) având drept scop motivarea pacientului în direcția schimbării
prin intermediul focalizării atenției asupra dezavantajelor consumului
383
de alcool sau droguri. Pacientului i se explică modul de funcționare
a distorsionărilor cognitive care mențin comportamentul simptomatic.
Demersul terapeutic se va îndrepta și asupra întreruperii
contactelor sociale ale pacientului cu persoane consumatoare de
alcool sau droguri și a înlocuirii acestora cu interacțiuni mai
sănătoase. Se utilizează cu succes tehnici cum ar fi, de pildă,
psihoterapia comportamentală de familie (Barrowclongh, 2003;
Mueser și Fox, 2002) care urmăresc să atragă în cadrul demersului
terapeutic membrii familiei sau alte persoane suportive.
Strategiile comportamentale se referă la prevenirea recăderilor
și la formarea unor deprinderi de a face față vieții.
384
Identificarea gândurilor și convingerilor negative.
1. Identificarea gândurilor puternic încărcate afectiv („Hot
thoughts" — Grinberg și Padesky, 1995).
Acestea reprezintă un fel de gânduri-cheie „care pot fi
identificate prin intermediul" unor întrebări de tipul următor:
„Ce ți-a trecut prin minte atunci când ai consumat ultima
oară alcool /droguri?"
„Este acesta gândul care îți trece cel mai adesea prin minte?"
Atunci când terapeutul dorește să identifice convingerile
legate de efectele pozitive ale consumului de alcool sau droguri el
poate adresa pacientului astfel de întrebări:
„Ce ți se pare plăcut atunci când consumi droguri sau alcool?"
„Cum crezi că te ajută consumul de alcool sau droguri?"
„Care ar fi pentru tine avantajele consumului de alcool sau
droguri?"
Aceste informații sunt deosebit de utile deoarece îl fac pe
terapeut să înțeleagă rațiunile pentru care pacientul recurge la
consumul de substanțe psihoactive și care sunt factorii ce pot bloca
angajarea lor pe drumul schimbării.
2. Monitorizarea gândurilor.
Jurnalele în care se notează gândurile și convingerile nega
tive permit realizarea unei analize funcționale a factorilor care
declanșează și mențin modelul disfuncțional de gândire, trăire
afectivă și comportament.
Pacientul trebuie să-și noteze cu precizie circumstanțele în
care apare o stare afectivă negativă sau un comportament disfuncți
onal (unde se află, cu cine era când s-a petrecut etc.), stările afective
resimțite și gândurile care i-au venit în minte. O strategie importantă
o reprezintă și utilizarea unor jurnale în care se notează comporta
mentul adictiv (contextul, gândurile și trăirile afective avute înainte
de consumul de drog și comportamentul: ce cantitate de substanță a
fost consumată și cât a costat aceasta.)
385
3. Modificarea și reevaluarea gândurilor și convingerilor nega
tive. ■
Prima treaptă în cadrul demersului pacientului de a-și reevalua
convingerile dis funcționale legate de aspectele pozitive ale consu
mului de alcool sau droguri constă în identificarea distorsionărilor
cognitive care le generează și le mențin contribuind la perpetuarea
comportamentului problematic de abuz.
O dată identificate aceste distorsionări, pacientul va fi ajutat
să reevalueze motivele care îl determină să continue consumul și îl
opresc să se angajeze în demersul de schimbare.
Terapeutul va insista asupra faptului că deși alcoolul și
drogurile îi pot satisface niște trebuințe pe termen scurt, nu același
lucru se va întâmpla și pe termen lung.
387
— Factori moderatori (ce factori determină creșterea sau
reducerea consumului?)
— De cât timp durează comportamentul de consum de alcool
sau droguri? Dacă au apărut modificări de dată recentă
(creșterea sau descreșterea consumului, schimbarea modalității
de administrare) '
— Relațiile sociale (cu cine obișnuiește să consume; cât de
mult se află în compania consumatorilor; dacă obișnuiește să
consume singur și cât de des)
2) Efectele abuzului de substanțe:
— Simptomele de sevraj (cum se comportă când nu are Ia
dispoziție substanța după mai multe zile de consum continuu).
— Dacă au apărut probleme datorită abuzului de substanță în
următoarele domenii:
— sănătate mintală, simptome psihotice;
~ probleme financiare, datorii;
— dificultăți în relațiile sociale;
— sănătate fizică;
— gospodărie;
~ probleme cu legea;
— sfera ocupațională;
— îngrijirea copiilor;
— subiectul devine certăreț și agresiv
~ Dacă pacientul și-a restrâns repertoriul de comportamente
sau activități cotidiene.
3) Motivele pentru care consumă alcool sau droguri și
convingerile legate de consumul de substanță:
— Pacientul trebuie întrebat care sunt motivele care îl deter
mină să consume substanțe (plăcere, facilitarea relațiilor
sociale, depășirea dificultăților existenței etc), ce anume îi
face plăcere când o consumă și dacă acesta consideră consumul
util.
388
— Identificarea convingerilor legate de consumul de alcool
sau droguri: „ce îi trece de obicei prin minte' înainte de a
consuma substanța?^ Care sunt atitudinile persoanelor
semnificative din viața pacientului (membrii familiei, prieteni)
cu privire la consumul de substanță.
4) Istoricul consumului de alcool sau droguri:
— istoria vieții pacientului: experiențele „cheie“ din copilărie,
atmosfera din familie, experiențele psihosexuale, problemele
educaționale, viață profesională (locuri de muncă);
— istoria familială: descrierea părinților și fraților (vârstă, sex,
ocupație), relațiile pacientului cu aceștia, dacă membrii
familiei au abuzat de alcool sau droguri;
— vârsta la care a început consumul de alcool sau droguri și
modul în care a evoluat acesta;
— momentul în care pacientul și-a dat seama de faptul că
respectivul consum a devenit problematic și natura proble
melor apărute;
— perioadele de abstinență și alte modificări în maniera de a
consuma alcool sau droguri (pacientul trebuie interogat în
legătură cu cea mai recentă perioadă de abstinență precum și
cu factorii care l-au ajutat să stopeze consumul și să rămână
abstinent).
— perioadele în care a urmat tratament pentru alcoolism sau
consum de droguri (ce tratamente a urmat și dacă le-a
considerat eficiente)
5) Evaluarea interrelațiilor dintre abuzul de substanțe și
sănătatea mentală:
Terapeutul va trebui să pună în evidență faptul dacă
simptomele psihiatrice apar în absența sau în prezența alcoolului și
drogurilor.
— în cazul în care problemele de sănătate mintală sunt curente,
trebuie aflat dacă pacientul a consumat de curând vreo
389
substanță, respectiv dacă problemele acestuia se datorează
unei intoxicații acute sau fenomenelor de sevraj când au apărut
primele simptome psihiatrice? Utiliza pacientul alcool sau
droguri în acel moment? ■
— Apar simptomele psihiatrice numai înainte
* sau după consu
mul de alcool sau droguri?
— Există momente când simptomele psihiatrice se agravează
sau se ameliorează? Ce anume le atenuează sau le agravează?
— Atunci când consumă alcool sau droguri simptomele
psihotice se agravează? în ce fel?
— Dacă pacientul a fost abstinent timp de mai multe săptămâni
a mai prezentat acesta tulburări psihopatologice sau dificultăți
de vreun fel?
— Este consumul de alcool sau droguri legat în vreun fel de
simptomele psihopatologice sau de experiența de a utiliza
medicație psihiatrică?
6) Evaluarea motivației pentru schimbare și a obiectivelor
psihoterapie!
— Consideră pacientul utilizarea alcoolului sau drogurilor ca
fiind o problemă pe care dorește să o rezolve (dorește să se
schimbe sau nu).
—Cum vede pacientul obiectivele demersului psihoterapeutic?
în afară de interviul clinic se mai recomandă și utilizarea
unor scale de autoevaluare pe care le prezentăm în continuare:
Evaluarea motivației pentru schimbare cu ajutorul Scalei
Importanță - încredere (adaptat de Graham, 2004, p. 246; după
Rollnick, Butler și Stott, 1997).
Apreciați pe o scală de la 0 la 10 cât de important este pentru
dumneavoastră să renunțați la consumul de........ (se trece denumirea
substanței)
0--------------------------------------------------------—10
Deloc important Foarte important
390
în cazul în care ați decis că trebuie să vă schimbați, apreciați pe o
scală de la 0 la 10, cât de încrezător sunteți în faptul că veți reuși.
0 —————————————————---- —————————— ț Q
Neîncrezător Foarte încrezător
391
După câteva luni de la internare, pacientul și-a exprimat față
de o asistentă îngrijorarea legată de efectele pe care le~a avut
consumul asupra sa. ■
Ultima perioadă în care a consumat alcool și droguri a început
cu trei luni înainte de spitalizare. El a utilizat canabisj ecstasy, L.S.D.,
alcool și ocazional cocaină. Pacientul a relatat faptul că a utilizat
ecstasy și L.S.D. o singură dată cu ocazia zilei sale de naștere, în
schimb consuma cu regularitate canabis și alcool, apreciind
cheltuielile la aproximativ 30 de lire pe săptămână. Pacientul începea
să bea după-amiaza și continua seara. Uneori bea împreună cu
prietenii, alteori singur. Banii pentru alcool sau droguri și-i procura
de la părinți și uneori de la prieteni. Jack utiliza cocaină atunci când
făcea rost de mai mulți bani sau obținea vreun credit de la distribuitori.
Când i se întâmpla să consume acest drog nu se mai oprea una, două
zile, putând cheltui până Ia 60 de lire.
Pacientul afirma că utilizarea de alcool și droguri îl făcea să
se simtă bine și în formă, că îi plăcea acest lucru și că „toată lumea
face asta“. Halucinațiile produse de consumul de canabis și L.S.D.
îi făceau, de asemenea, plăcere, deși el și-a exprimat o oarecare
îngrijorare că a doua zi după consum „vocile erau mai puternice și
durau mai mult“.
Cu toate acestea, pacientul nutrea convingerea ca dacă va
continua să consume alcool și droguri, el va simți în continuare stările
agreabile produse de acestea. Printre efectele negative ale consu
mului, pacientul a enumerat și costurile ridicate, faptul că se simțea
rău a doua zi și că lucrurile îi apăreau ca fiind distorsionate și se
simțea iritat, obosit și nu putea să doarmă.
Jack a afirmat și faptul că toate persoanele din anturajul său
consumau substanțe.
392
care o descrie însă ca pe o persoană nervoasă și foarte ușor de rănit
din fleacuri. Tatălui pacientului îi plăcea să bea și fuma din când în
când țigări cu canabis. El își amintește că în copilărie părinții se
certau atunci când tatăl se îmbăta.
Jack s-a înțeles bine cu fratele său mai mic, dar se simțea
umilit de fiecare dată când era comparat cu fratele mai mare, care
era foarte inteligent, înalt și frumos. Pacientul a avut rezultate școlare
bune în liceu și și-a luat bacalaureatul cu succes, deși pe tot parcursul
anilor de studiu a fost ținta ironiei colegilor pentru că era scund.
Pacientul a afirmat că nu s-a simțit niciodată suficient de
valoros. El a început să consume alcool de la vârsta de 13 ani, când
tatăl său i-a dat primele pahare și droguri între 15 și 16 ani împreună
cu colegii. Consumul era ocazional, mai ales în week-end-uri.
Pacientului i-a plăcut foarte mult dansul și muzica și spre 18
ani și-ar fi dorit să devină D J, motiv care l-a determinat să-și petreacă
mult timp prin cluburi și discoteci.
în acea perioadă, el a început să consume mai frecvent alcool
și droguri, inclusiv amfetamine și ecstasy, afirmând că dorea să facă
parte din „gloată“. Consumul de alcool și canabis a crescut
considerabil când pacientul a constatat că acesta îl ajuta să-și calmeze
nervii. Aproximativ cu doi ani în urmă el a început să fie presat de
părinți să-și găsească un serviciu potrivit, fapt ce l-a determinat sa
se mute de acasă pentru a locui împreună cu prietena sa, care consuma
cocaină. Pacientul a încercat drogul și i-a plăcut faptul că se simțea
foarte plin de energie și bine dispus, el continuând să-1 utilizeze ori
de câte ori avea ocazia. în urmă cu un an consumul de droguri și
alcool a devenit problematic pentru că pacientul își cheltuia toți
banii ajungând la conflicte cu partenera. El a relatat și faptul că
înainte de a mări dozajul, halucinațiile auditive (,,vocile“) s-au
intensificat și că îi venea tot mai greu să le ignore atunci când se
droga sau în ziua următoare.
Pacientul a afirmat că dorește să renunțe la celelalte droguri
(cocaină, L.S.D., ecstasy) și să mențină consumul ocazional de alcool
și canabis.
393
/
Starea sănătății pacientului
Jack a afirmat faptul că starea sa de sănătate s-a înrăutățit în
urmă cu un an. El a început să audă „vocea“ unui bărbat, fiind internat
pentru halucinații auditive.
După câteva luni de la externare pacientul a reluat consumul
de droguri, care îi erau oferite de prieteni. Treptat, halucinațiile
auditive s-au intensificat și au căpătat un caracter imperativ,
comandându-i să incendieze apartamentul vecinului care era
întruchiparea răului.
întrebat fiind în legătură cu acest episod, pacientul și-a
exprimat regretul de a fi încercat să dea foc apartamentului, dar a
afirmat că a depășit situația respectiva, medicația ajutându-1 să nu
mai audă voci.
Pacientul a recunoscut, de asemenea, că abuzul de droguri
i-a înrăutățit starea de sănătate.
Mama pacientului se temea de faptul că acesta se va apuca
din nou de droguri la externare, iar tatăl considera că totul va fi bine
dacă Jack va utiliza alcoolul și canabisul pentru a se recrea.
Sub aspect fizic se înregistrează la pacient o pierdere semni
ficativă în greutate.
Obiectivul terapiei așa cum este el privit de pacient
Jack își dorește să renunțe la drogurile puternice (cocaină,
LSD și amfetamină) deoarece acestea contribuie la înrăutățirea stării
sale de sănătate, în timp ce medicația psihiatrică l-a ajutat.
De asemenea, el este de acord să continue spitalizarea.
Pacientul dorește însă să utilizeze în continuare canabis și
alcool în scop recreativ.
Acesta nu are însă o strategie pentru atingerea obiectivelor
sale.
Pacientul se găsește în etapa contemplării, în care terapeutul
utilizează tehnica persuasiunii timpurii pentru motivarea pacientului.
394
Terapeutul va aprecia consumul de alcool sau droguri ca fiind
problematic în funcție de următoarele criterii:
— Probleme autoidentificate:
— Pacientul afirmă faptul că acest consum îi creează probleme
în viața cotidiană (conflicte cu legea, probleme în familie, în
viața socială, în activitatea profesională) sau probleme de
sănătate fizică și psihică.
— Probleme obiective: membrii familiei, prietenii sau speci
aliștii sesizează efectele negative ale alcoolului sau drogurilor
asupra vieții cotidiene sau a sănătății mintale și fizice a
pacientului.
— Pacientul are dificultăți să-și controleze sau să-și reducă
consumul de alcool sau droguri;
— Pacientul prezintă simptome de abuz și dependență de
substanță;
— Pacientul prezintă simptome fizice: deteriorare cognitivă,
modificări ale aspectului fizic, ale comportamentului,
funcționarea defectuoasă a ficatului etc.
O dată identificat consumul problematic de substanță,
terapeutul va trece la formularea problemei și planificarea terapiei.
Formularea problemei
Pentru a realiza acest lucru, terapeutul va trebui să obțină
răspunsuri la următoarele întrebări:
Factorii care mențin problemele curente:
— Care sunt principalele probleme curente ale pacientului?
- Ce variabile (situaționale, dispoziții afective, simptome
psihotice etc.) conduc la consumul de alcool sau droguri?
— Ce variabile conduc la comportamentul de utilizare
problematică a substanțelor de abuz? (Care sunt motivele
pentru care pacientul consumă? Care sunt efectele/problemele
asociate cu consumul de alcool sau droguri?
395
— Ce procent din cadrul interacțiunilor sociale este realizat
cu persoane consumatoare? Cum apreciază pacientul propriul
consum de substanțe de abuz? .
— Care sunt convingerile pacientului în legătură cu consumul
de alcool sau droguri?
— Ce influențe au aceste convingeri asupra relațiilor sociale
ale pacientului?
Cum au apărut aceste probleme:
— Ce experiențe timpurii au structurat concepția pacientului
cu privire la sine însuși, Ia ceilalți și Ia lume în general?
— Care sunt convingerile de bază ale pacientului în legătură
cu el însuși?
— Ce anume a contribuit prioritar la abuzul de substanțe?
— Ce convingeri nutrește pacientul cu privire la consumul de
substanțe și modul în care acestea se află în legătură cu
convingerile disfuncționale de bază?
— Ce declanșează consumul de alcool sau droguri?
Interrelațiile dintre diversele probleme ale pacientului:
— Care sunt interrelațiile dintre abuzul de substanțe și
probi emele/tratamentul psihiatric?
- Care este legătura dintre convingerile legate de consumul
de drog și cele referitoare la tulburările psihopatologice și
tratamentul acestora?
Prezentăm, în continuare, fișa de notare pentru formularea
problemelor (Graham, 2004, p.249)
Cum au apărut și s-au dezvoltat aceste probleme: ————
Experiențe timpurii —--------------
Convingeri de baza------- --------
Convingeri de tip condițional:------------
(dacă.... atunci)
Convingeri legate de consumul de alcool/droguri:------- —
Evenimente declanșatoare:------------
396
Probleme curente și interrelațiile dintre acestea:
397
termen scurt), ignorându-le pe cele negative pe termen lung. Un alt
factor care contribuia la menținerea consumului ținea și de
interacțiunile sociale și de dorința lui de a se integra în grup. Acest
fapt reprezintă un element de vulnerabilitate la recăderi pentru că
majoritatea prietenilor săi erau toxicomani și îl încurajau să con
sume droguri.
398
— impactul asupra tulburărilor psihopatologice severe și asupra
tratamentului acestora;
— conștientizarea modului în care problemele sale apar și tind
să se mențină; acest lucru trebuie să îl determine să se
gândească la o posibilă schimbare.
Planificarea terapiei trebuie să țină seama de următoarele
aspecte:
— în ce fază a schimbării se află pacientul;
— în ce etapă a angajării în terapie de află acesta;
— obiectivele autoidentificate și îngrijorările pacientului în
legătură cu psihoterapia;
— strategiile pe termen scurt și. pe termen lung;
— trebuințele pacientului pe parcursul demersului terapeutic.
Planul de psihoterapie pentru Jack:
1) Construirea motivației pentru schimbare (etapa a doua din
cadrul demersului cognitiv-comportamental integrațiv C-BIT):
— furnizarea de informații pentru pacient și familia sa în
legătură cu efectele consumului de droguri asupra sănătății
mintale și medicației;
— reevaluarea convingerilor pacientului cu privire la efectele
pozitive ale consumului de alcool sau droguri;
— sprijinirea pacientului în identificarea unor interese pentru
activități cotidiene.
2) încurajarea complianței la tratamentul psihiatric.
3) Elaborarea unui plan de prevenire a recăderilor (C-BIT
etapele 3 și 4);
—identificarea unor activități cotidiene alternative care l-ar
putea face pe pacient să se simtă bine (elaborarea și
consolidarea unor deprinderi de viață) și motivarea acestuia,
să se angajeze în practicarea lor după externare;
— îndrumarea pacientului să detecteze simptomele precoce
ale tulburării psihotice sau ale abuzului de substanțe;
399
— dezvoltarea unor strategii de a face fața „vocilor", (tehnici
cognitiv-comportamentale pentru tratamentul iluziilor și
halucinațiilor).
4) Atragerea membrilor familiei, precum și a celor incluși în
rețelele de suport social în demersul de prevenire a recăderilor.
5) Utilizarea unor strategii specifice terapiei cognitiv-
comportamentale ale familiei.
400
3. Stabilizarea simptomelor și controlul medicației psihiatrice.
De regulă, pacienții afirmă că utilizează alcool sau droguri
pentru a face față simptomelor psihopatologice sau efectelor secun
dare ale medicației.
Contribuind la reducerea și stabilizarea simptomelor, terapeu
tul se va adresa indirect și consumului de alcool sau droguri pentru
că vor dispărea motivele care îl determină pe pacient să utilizeze
alcoolul sau drogurile ca pe o strategie de a face față existenței.
Stabilizarea simptomelor se va realiza încurajând pacientul
să ia medicamentele prescrise și formându-i strategii de a face față
simptomelor psihotice.
în cazul în care pacientul posedă deja unele strategii de acest
gen, terapeutul va construi altele pornind de la acestea sau le va
dezvolta pe cele existente. Astfel de strategii constau în tehnici de
distragere (să asculte radioul atunci când apar halucinațiile, să le
ignore sau să le „spună să plece“).
Dacă pacientul continuă să aibă dificultăți de a face față
halucinațiilor, se recomandă utilizarea unor tehnici specifice terapiei
cognitiv-comportamentale pentru pacienții psihotici.
Pacientul va trebui ajutat să-și administreze medicația cu
regularitate, iar dacă problemele sale țin de efectele secundare ale
acesteia, este necesară revizuirea dozelor.
De asemenea este utilă și furnizarea unor informații referitoare
la sănătatea sa mintală, la avantajele și efectele secundare ale
medicației, precum și la dozarea medicamentelor.
401
Terapeutul va trebui să utilizeze aceste „verigi" motivaționâle
pentru a-1 determina pe pacient să renunțe la abuzul de substanțe,
obiectivele personale funcționând ca factori motivatori.
în acest scop se va utiliza exercițiul terapeutic „Escaladarea
muntelui" (Graham, 2004; p. 54; p. 254), care cuprinde următoarele
trepte:
1) Identificarea împreună cu pacientul, a obiectivelor sale pe
termen lung
2) Se notează unde se situează acesta în prezent
3) Se identifică treptele care trebuie parcurse pentru atingerea
obiectivelor
4) Se identifică ce anume trebuie făcut pentru atingerea unui
anumit obiectiv
5) Se identifică obstacolele care ar putea sta în calea atingerii
obiectivului și strategiile pentru depășirea acestora.
402
Afirmație automotivatoare referitoare la intenția de schimbare
Motivația acestei categorii de pacienți are tendința să
fluctueze, fluctuațiile depinzând de tipul de substanță utilizat, situația
financiară, starea de sănătate etc. Astfel, după ce a consumat alcool
sau droguri în exces, pacientul se va simți atât de rău încât va afirma
că nu va mai încerca niciodată așa ceva, în timp ce în alte perioade
el pare să fi uitat ceea ce i s-a întâmplat, motivația sa având tendința
de a se reduce.
Terapeutul va trebui să accepte aceste fluctuații, să abordeze
pacientul într-o manieră necritică.
De asemenea, în această etapă a terapiei, pacientul nu va
aprecia consumul său de alcool sau droguri ca fiind problematic.
Din acest motiv este important ca obiectivele terapeutice să fie realiste
și ușor de atins (de pildă, limitarea consumului, mai curând decât
abstinența totală). Ținând seama de faptul că schimbarea stilului de
viață reprezintă un proces complicat, terapeutul va trebui să mențină
pe parcursul demersului terapeutic o atitudine optimistă în legătură
cu posibilitatea pacientului de a abandona consumul de alcool sau
droguri.
Persoanele consumatoare de substanțe de abuz se concentrează
mai ales asupra aspectelor considerate de ele pozitive.
Strategia terapeutică trebuie sa vizeze tocmai comutarea aten
ției asupra efectelor negative pe care subiectul pare sa le fi ignorat.
Există și pacienți ambivalenți în ceea ce privește consumul;
ambivalența reprezintă dilema schimbării, rezultatul acestea fiind
motivația conflictuală și fluctuantă (Miller și Rollnick, 1991).
Terapeutul îl va ajuta pe pacient sa identifice rolul abuzului
de alcool sau droguri în viața cotidiană.
Se va începe prin discutarea aspectelor pe care pacientul le
consideră pozitive, fapt ce va facilita autodezvăluirea. Se vor adresa
întrebări de tipul următor:
„Ce efecte pozitive are consumul de alcool asupra ta?“
403
„Ce anume îți face plăcere atunci când consumi cocaină?”
„Atunci când utilizezi drogul, în ce fel crezi că acesta te
ajută?” ' ■ .
în continuare, terapeutul va identifica anumite probleme sau
simptome și îl va ajuta pe pacient să observe dacă nu cumva
problemele sale sunt legate de consumul de alcool sau droguri, pentru
ca acesta să sesizeze aspectele negative ale consumului. Se pot adresa
întrebări directe sau indirecte de tipul următor:
„Ce fel de dificultăți sau probleme crezi că îți creează consu
mul de alcool?”
„Pe ce cheltuiești acum banii?”
„Se pare că ai făcut datorii, care să fie motivul?”
„Spui că nu te simți prea bine, cum crezi că a contribuit consu
mul de droguri Ia starea ta?”
Pomindu-se din acest punct se construiește angajamentul moti-
vațional pentru schimbare, terapeutul întrebându-1 în continuare pe
pacient ce anume crede acesta că 1-ăr ajuta să se schimbe. Se utilizea
ză apoi strategia analizării avantajelor'și dezavantajelor pe termen
scurt și lung ale consumului de substanță (Graham, 2004, p.58)
Numele: Marian
Data: 18.07.2004
Comportament: consumă heroină la folie
Vârsta: 18 ani
404
Pe termen lung „îmi place starea pe care „Starea sănătății mele se
mi-o creează". va înrăutăți";
„Nu voi mai putea să-mi
cumpăr nimic altceva";
„îmi voi distruge
familia."
Se completează apoi angajamentul motivational pentru schimbare:
îngrijorare: Consumul de drog mă determină să fac multe
datorii;
Intenția de schimbare: „Cred că ar trebuie să mă gândesc să
mă schimb înainte ca lucrurile să-mi scape total de sub control.
405
T: Care crezi că vor fi problemele tale dacă vei continua să
consumi acest drog timp de un an de acum încolo?
Mi Cred că sănătatea mea se va înrăutăți; am în vedere mai
ales tușea asta uscată care mă chinuie. Nu voi mai avea bani să-mi
cumpăr ceea ce vreau, iar părinții nu se vor mai preocupa de soarta
mea.
T: Hai să notăm dezavantajele consumului de drog îniante de
a le uita. Se pare că există argumente „pro" și „contra" consumului
de heroină.
M: Desigur. „Heroina" îmi da o stare bună, mă face să mă
simt ușor și relaxat. Mi-am făcut și câțiva prieteni care procedează
la fel și de asta îmi este atât de greu să mă las.
T: Marian, din câte spui acum, cred că îți face plăcere sa te
droghezi. Cu toate acestea, din discuțiile noastre a reieșit faptul că
acest consum de heroină îți creează și multe probleme: îți înrăutățește
sănătatea, te lasă fără bani și generează conflicte cu familia. Se pare
că te îngrijorează și faptul că aceste probleme se vor agrava în viitor
dacă lucrurile rămân neschimbate.
M: Da, dar este atât de greu să te oprești o dată ce ai început.
După ce pacientul a conștientizat aspectele negative ale
consumului de droguri, terapeutul îl va ghida în direcția acceptării
ideii de schimbare. Pentru a atinge acest obiectiv, terapeutul va aplica
tehnica „balanței decizionale", din care vor rezulta motivele pentru
care pacientul dorește să se schimbe, precum și factorii care se opun
schimbării.
Prezentăm în continuare un model de „balanță decizională"
pentru pacientul Pavel, 32 de ani, alcoolic și diagnosticat cu boală
afectivă bipolară.
Numele: Pavel; Diagnostic: boală afectivă bipolară. Etilism
cronic.
Vârsta: 32
Studii medii: Mecanic auto.
Obiectiv: Reducerea consumului de alcool.
406
Argumente „pro66 Argumente contra
Pe termen scurt — Voi folosi banii pentru a — Prietenii și
cumpăra lucrurile pe care le persoanele cu care
doresc; locuiesc sunt băutori.
— Voi învăța să conduc — Totdeauna mi-a
mașina; plăcut să beau cu
— Când beau nu mă hrănesc prietenii.
cum trebuie;
— Băutura îmi dă halucinații.
— Voi fi mai sănătos;
Pe termen lung — Mă voi îngriji mai bine;
?
— Voi găsi un loc de muncă.
407
2. Identificarea distorsionărilor cognitive în cadrul convin
gerilor referitoare la efectele pozitive ale consumului de droguri.
Aceste convingeri îi permit pacientului să continue consumul
de droguri în ciuda consecințelor acestora și cuprind erori de logică.
„Nu se întâmplă nimic dacă beau un pahar sau fumez o țigară.44
(.Minimalizare);
„Un singur pahar nu-mi va face rău44 (Minimalizare);
„Merit și eu atâta lucru44 (Raționalizare);
„Vocile nu vor dispărea dacă nu beau ceva44 (Gândire de tipul
totul sau nimic);
„Toată lumea procedează la fel44 (Suprageneralizare).
3. Modificarea și reevaluarea convingerilor legate de aspec
tele pozitive ale consumului de substanță.
O dată identificate distorsionările cognitive, terapeutul îl va
ajuta pe pacient să-și reevalueze și să modifice aceste convingeri
referitoare Ia efectele benefice ale consumului de alcool sau droguri.
Terapeutul va trebui să sublinieze faptul că deși acest consum îi
satisface unele trebuințe pe termen scurt, nu același lucru se întâmplă
cu cele pe termen lung.
Reevaluarea se realizează aplicând tehnica celor trei întrebări
(Graham, 2004):
1) Ce dovada ai că această convingere este adevărată?
2) Există și perioade în care acest lucru nu este adevărat?
3) Dacă există perioade când nu se întâmplă așa, care ar fi
consecințele?
Vom exemplifica convingerea următoare: „de fiecare data
când fumez marijuana nu mai aud voci44.
Terapeutul: Ce dovadă ai că această convingere este
adevărată?
Sonia: De fiecare dată când fumez, „vocile44 se opresc.
408
T: Se întâmplă vreodată să nu fie așa?
5? Dacă fumez mai multe țigări, a doua zi mă simt anxioasă,și
„vocile" mă deranjează și mai tare.
T: Dacă există perioade când nu se întâmplă așa, care ar fi
consecințele?
5: Când fumez o țigară, ele par sa se oprească, dar dacă fumez
mai multe „vocile" se accentuează.
T: Rezultă că afirmația „de fiecare dată când fumez mari
juana nu mai aud voci" nu este 100% adevărată. O convingere mai
corect formulată ar fi aceasta: „după o țigară vocile par să se oprească
pentru un timp, dar dacă fumez două sau mai multe țigări, «vocile»
se accentuează."
O dată modificată convingerea care conduce la menținerea
consumului de substanțe psihoactive, se poate trece la revizuirea
„balanței motivaționale".
4) Furnizarea unor informații cu privire la consecințele
consumului de substanțe psihoactive.
După ce pacientul a devenit conștient de faptul că atitudinile
sale pozitive față de consumul de alcool sau droguri nu au la bază
convingeri 100% adevărate, terapeutul îi va prezenta într-un mod
neamenințător informații corecte referitoare la efectele negative ale
alcoolului și drogurilor. Acestea îl vor ajuta pe pacient să
conștientizeze legătura dintre aceste efecte și problemele sale. Astfel,
i se poate explica că alcoolul reduce anxietatea pe termen scurt
pentru că produce o dezinhibiție a sistemului nervos central. Cu
timpul însă organismul va avea nevoie de o cantitate tot mai mare
de alcool pentru a obține efectul respectiv, iar atunci când acesta nu
este prezent în organism anxietatea va crește considerabil pentru că
metabolismul s-a adaptat la alcool.
409
Balanța motivațională modificată va arăta astfel (Graham,
2004, p.64.)
Nume: Pavel ' . _ . '
Data: 15.V.2003
Comportament vizat: reducerea consumului de alcool.
Abordarea rezistențelor
Terapeutul va trebui să-și amintească faptul că primele
încercări de a discuta cu pacientul despre consumul de substanțe
psihoactive se vor lovi de un zid, acesta devenind excesiv de defensiv.
Mai târziu, pacientul va intra în dispută cu terapeutul căutând să
evidențieze motivele care îl determină să continue consumul în timp
ce terapeutul va pleda pentru renunțarea la acesta.
Aceste fenomene reprezintă forme de manifestare ale rezis
tențelor, care apar adesea deoarece terapeutul nu și-a acordat suficient
410
de bine demersul la etapa în care se află pacientul său, sau datorită
faptului că terapeutul are tendința de a discuta în contradictoriu.
Metodele utilizate pentru reducerea rezistențelor sunt
următoarele (Graham, 2004, p.65):
— Transmiterea către pacient a unor feed-back-uri care să
sublinieze ambivalența acestuia, punând accent pe îngrijorarea sa
în legătură cu consumul, ca în exemplul următor:
„Tu nu consideri ca bei prea mult, dar în același timp ești
îngrijorat în legătură cu efectele pe termen lung ale consumului de
alcool asupra stării sănătății tale.“
- Schimbarea focalizării demersului terapeutic de la situația
problematică și revenirea la aceasta într-o etapă mai avansată a
terapiei:
, jn loc să consideri că băutura reprezintă o problemă gravă,
mai bine să analizăm ce anume mi-ai spus despre efectele pozitive
pe care le resimți în urma consumului de alcool și despre grijile pe
care ti le faci în legătură cu problemele de sănătate pe care ai putea
sa le ai din cauza asta mai târziu“.
— Ocolirea rezistențelor în locul luptei deschise împotriva
acestora: „Din ceea ce mi-ai spus, am înțeles de ce simți ceea ce
simți în legătură cu băutura și de ce nu consideri ca bei prea mult.“
— Revenirea la o etapă anterioară a terapiei (de pildă,
revizuirea afirmațiilor pacientului cu privire la efectele pozitive pe
care crede că le are consumul de alcool asupra sa, cât și la grijile și
problemele pe care le determină respectivul consum.
Identificarea rețelelor de suport social care facilitează schim
barea.
Obiectivele acestui demers sunt următoarele:
1) identificarea persoanelor cu care comunică pacientul;
2) sprijinirea acestuia sa conștientizeze importanța rețelelor
de suport social;
411
3) implicarea în terapie a uneia sau mai multor persoane din
cadrul rețelelor de suport social;
4) minimalizarea influenței acelor persoane care susțin
continuarea consumului de alcool sau droguri. . ■
Pentru atingerea acestor -obiective i se cere pacientului sa
întocmească o listă care să cuprindă cât mai multe persoane cu care
interacționează în plan social, fără a se discuta fiecare caz în parte.
După identificarea acestora terapeutul va obține informații în legătură
cu cine consumă alcool sau droguri, cât de des se întâlnește pacientul
cu acea persoană și ce părere are persoana respectivă despre consumul
de alcool sau droguri al pacientului în cauză. Se vor identifica astfel
persoanele care vor fi dispuse să sprijine schimbarea și cele care,
dimpotrivă, îl vor încuraja să continue consumul.
Prezentăm în continuare diagrama rețelei sociale a lui
Victor, un tânăr în vârstă de 19 ani, diagnosticat cu depresie atipică
și care consumă heroină.
Geta Mariana Stela, fostă prietenă
Nicu, prieten Victor, consumator de cocaină Andrei, frate mai
mic 17 ani
Vasile văr primar, Carmen, mamă
Ciprian, consumator de drog Gelu, consumator de drog
Din interviul clinic și analiza diagramei rezultă faptul că
Ciprian și Gelu, ei înșiși consumatori de droguri, nu îl pot sprijini pe
Victor în demersul către schimbare, în vreme ce fratele Andrei și
prietenul Nicu, de care Victor este apropiat, pot fi integrați în
demersul terapeutic suportiv.
Membrii rețelelor de suport social trebuie să îndeplinească
următoarele criterii:
— să aibă o relație pozitivă cu pacientul;
— să fie de acord cu obiectivul acestuia de a renunța la abuzul
de substanțe psihoactive;
— să fie fermi și în același timp suportivi în încurajarea
pacientului să continue tratamentul;
412
— să nu aibă ei înșiși probleme cu consumul de alcool sau'
droguri;
— să nu aibă vârsta mai mică de 16 ani;
— să consimtă să colaboreze cu terapeutul în cadrul demersului
de abandonare a consumului de droguri și alcool.
413
2. Balanța de venituri și cheltuieli
Acestea vor fî realizate sub directa îndrumare a terapeutului,
ca în exemplul de mai jos:
Nume: Sanda ' ’
Vârstă: 27 ani
Studii: medii
Profesia: ospătar
Venit lunar...
Cheltuieli: întreținere; telefon; cablu; electricitate; alimente;
obiecte de îmbrăcăminte; farduri; transport; țigări; droguri. Total...
La începutul terapiei ar fî indicat să fie solicitată o altă
persoană să păstreze banii pacientului și să acopere cheltuielile
obligatorii.
3. Utilizarea cârdurilor bancare păstrate la alte persoane.
414
sindrom discordant (schizofrenie) și a avut mai multe internări la
spitalul „Dr. ObregiaL El consumă ocazional cocaină și ecstazy,
mai ales în week-end-uri când frecventează un club de homosexuali.
Pacientul este conștient de faptul că devine depresiv, i se accentuează
ideile delirante și are un randament scăzut în săptămâna care urmează
consumului de droguri. Cu toate acestea, el afirmă că drogurile fac
parte din existența lui de homosexual și că atunci când le utilizează
este privit cu ochi buni de partenerul său. De asemenea, el subliniază
că se simte mai bine atunci când se droghează și nu mai este
demoralizat de boala sa psihică. Obiectivul de viață al pacientului
este găsirea unui serviciu stabil.
La începutul terapiei, Virgil nu considera consumul său de
droguri ca fiind problematic și nu dorea să-și schimbe comporta
mentul, deși era conștient de faptul ca acest consum îi perturba serios
funcționarea psihică în următoarea săptămână, fapt ce îl împiedica
să-și găsească un loc de muncă.
Pentru a-1 determina să reducă comportamentele autodes-
tructive, terapeutul a aplicat următoarele strategii:
1) Identificarea unor obiective pe termen lung legate de
consumul de droguri, precum și a obiectivelor de viață.
Virgil își dorește să-și continue viața așa cum este și să-și
găsească un loc de muncă. De asemenea, el începe să-și dea seama
că drogurile îl împiedică să funcționeze normal în plan psihic o
perioadă după ce le consumă.
2) Notarea într-un jurnal a situației actuale legate de consumul
de droguri.
Pacientul afirmă că folosește două tablete de ecstazy și patru
doze de cocaină sâmbăta și duminică noaptea.
3) Identificarea pașilor de urmat pentru reducerea comporta
mentului autodestructiv în vederea realizării unor schimbări în sfera
comportamentală.
415
Virgil a stabilit următorii -pașii
~ să meargă la club doar o zi, două;
— să consume drogul mai târziu, pentru a evita o a doua doză;
— să meargă Ia club o data la două săptămâni;
— să petreacă fără a recurge la droguri;
— să reînceapă să picteze;
— să-și găsească ceva de lucru ca decorator de vitrine.
4) Ce trebuie să facă pacientul pentru a. atinge aceste obiective:
— să meargă la club doar sâmbătă pentru a nu se simți rău
luni;
— să-și petreacă duminica în aer liber cu prieteni care nu
consumă droguri;
— să petreacă mai mult timp în compania prietenilor
neconsumatori de droguri;
— să modifice convingerea disfuncționala: „toată lumea
consumă droguri la club și voi fi marginalizat dacă nu o fac66,
înlocuind-o cu o convingere mai realistă: „nu toți cei care se află în
club se droghează; pot petrece mai mult timp în compania amicilor
care nu o fac și să mă simt bine66;
— să presteze muncă voluntară de două ori pe săptămână ca
profesor de desen la o casă de copii;
— să-și caute un serviciu cu jumătate de normă.
5) Identificarea obstacolelor care l-ar putea împiedica pe
pacient să-și atingă obiectivele:
Obstacol: „Vreau să-mi ating scopul imediat66.
Strategie: „îmi spun în gând să am. răbdare și să urc treaptă cu
treaptă6 6
Obstacol: „Dacă voi utiliza mai multe droguri sau mă voi
duce la club de mai multe ori decât mi-am propus, mă voi considera
un ratat.66
Strategie: „îmi spun în gând că dacă am vreo recădere, voi
învăța din această experiență și voi proceda altfel data viitoare66.
416
Procesarea terapeutică pentru înlăturarea rezistentelor.
Chiar dacă pacientul manifestă rezistență față de demersul
de schimbare, terapeutul trebuie să rămână optimist și să abordeze
problematica legată de consumul de alcool sau droguri dintr-o
perspectivă pe termen lung. Trebuie să ținem seama de faptul că
pacientul a consumat alcool sau droguri o perioadă însemnată de
timp și că din punctul sau de vedere acesta poate reprezenta o soluție
agreabilă și eficientă pe termen scurt, fapt ce îl determină să nu
dorească să se schimbe. Pacienții cu astfel de probleme fac frecvent
afirmații de tipul următor:
„Nu simt nevoia să mă schimb, pentru că îmi face plăcere să
mă droghez și nu cred că drogul reprezintă o problemă pentru mine"
sau: „Mă voi plictisi dacă nu voi consuma droguri"; „Toți prietenii
mei procedează la fel, și prin urmare mi-ar fi greu să mă las."
Strategiile utilizate pentru negocierea schimbării sunt
următoarele:
— terapeutul va sublinia faptul că obiectivele formulate vor fî
realiste și posibil de atins;
— acesta va menține o atitudine optimistă și va avea o
perspectivă pe termen lung,
— revizuirea balanței decizionale cu accentuarea factorilor
care sunt în favoarea schimbării;
— planificarea unor experimente în sfera comportamentală
pentru a testa veridicitatea convingerilor care îi împiedică să
se schimbe;
~ utilizarea unor strategii cognitive (identificarea distorsio-
nărilor cognitive, tehnica celor trei întrebări și revizuirea argu
mentelor pro și contra convingerilor legate de așa-zisele
aspecte pozitive ale consumului de droguri, în vederea
modificării convingerilor care îl împiedică pe pacient să
dorească schimbarea.
417
Metode de combatere a motivelor exprimate de pacienți pentru
refuzul de a abandona consumul de alcool sau droguri
Studiu de caz
Ciprian, student la management, la o facultate particulară,
nu s-a mai prezentat la examene și a pierdut anul. El afirmă că nu
dorește să abandoneze consumul de țigări cu canabis pentru că îi
face plăcere și consideră că îl poate controla. Pacientul a fost internat
de două ori la psihiatrie, la Spitalul Studențesc, cu diagnosticul:
„Depresie ațipică“.
De curând, pacientul a reînceput să se drogheze, după o
perioadă lungă de abstinență.
în coloana avantajelor consumului de droguri pacientul
plasează următoarele:
418
~ consumul îi dă satisfacție;
— prietenii lui sunt de asemenea consumatori de droguri;
— consideră că poate controla consumul.
Printre dezavantaje, pacientul enumeră:
— apariția unor idei delirante care au condus la spitalizarea
sa;
— îi produce „fugă de idei";
— îl costă foarte mulți bani.
Pacientul realizează o serie de raționalizări și minimalizări
încercând să justifice consumul de droguri:
„Am fost capabil să mă las și înainte, așa ca mă voi putea lăsa
oricând dacă îmi voi propune acest lucru"; „nu fac rău nimănui, iar
mie îmi face plăcere să mă droghez" etc.
Terapeutul îl va încuraja apoi pe pacient să identifice distorsi-
onările cognitive prezente în afirmațiile sale și să se concentreze
asupra angajamentului motivațional referitor la necesitatea reducerii
consumului de droguri.
în urma negocierilor pacientul a fost de acord să reducă doza
la trei prize pe săptămână, cu o cantitate mai mică de substanță
activă.
în cazul în care pacientul face afirmația: „nu merită să mai
încerc să mă schimb; am mai încercat și altă dată și nu am reușit",
acesta a fost dezamăgit de încercările repetate și eșuate de a renunța
la consumul de substanțe psihoactive. Terapeutul va trebui să adopte
o poziție de negociator, antrenându-1 în demersul de schimbare și
subliniind faptul că renunțarea la deprinderile greșite reprezintă un
demers dificil și de durata pentru orice persoană.
I se va propune apoi pacientului să efectueze experimente în
sfera comportamentală.
Matei, un inginer în vârstă de 27 ani, diagnosticat cu
schizofrenie paranoică, avea idei delirante de prejudiciu (că i se va
sparge casa) și auzea voci cu conținut persecutoriu. Pacientul bea
419
cel puțin 300-400 grame de băuturi tari și fuma canabis în fiecare
noapte. Acesta nu era convins de faptul că ideile sale și halucinațiile
auditive aveau vreo legătură cu' consumul de alcool și droguri.
După identificarea avantajelor și dezavantajelor consumului,
terapeutul i-a sugerat ideea că este posibil ca respectivul consum
să-i exacerbeze anxietatea și halucinațiile. Deoarece pacientul con
tinua să creadă că nu există nici o legătură între consumul de alcool
și droguri și simptomele sale, terapeutul i-a cerut să realizeze un
experiment în sfera comportamentală pentru a testa veridicitatea
convingerii: „nu are nici un rost să mă schimb; am mai încercat și
altă dată și nu am reușit".
Concluzia experimentelor:
„Nu mi-a fost ușor, dar am puterea să mă schimb; m-am simțit
mai puțin speriat, iar vocile au dispărut complet".
420
Convingerea prezentată mai sus poate fi reevaluată și modifi
cată și în urma aplicării metodei celor trei întrebări (Graham, 2004,
p-78).
1) Ce dovadă ai că respectiva convingere este adevărată?
Matei a răspuns că a mai încercat de multe ori să se lase de
droguri, dar a revenit mereu după o săptămână, pentru că nu are o
voința prea puternică.
2) Au fost perioade când lucrurile nu au stat așa?
Matei a afirmat ca s-a lăsat de droguri atunci când a avut de
plătit niște datorii și atunci când s-a angajat la o firmă unde i-a
plăcut serviciul, dar din păcate firma a dat faliment.
3) Dacă sunt perioade când nu s-a drogat, ce rezultă de aici?
în urma acestui dialog, Matei a reușit să-și modifice
convingerea disfuncțională cu una mai realistă.
„Am fost capabil să fac unele schimbări în trecut, dar nu am
avut suficientă voință; de data aceasta, voi reuși mai bine, mai ales
că sunt susținut de către terapeut.""
în cazul în care pacientul nutrește convingerea: „dacă nu mă
droghez mă voi plictisi"", terapeutul va trebui să-și restructureze
programul zilnic, și să realizeze cât mai multe activități care nu
presupun consumul de alcool sau droguri.
Pentru atingerea acestui obiectiv, terapeutul va realiza
împreună cu pacientul un „brain-stormning"" (asalt cu idei) pentru a
identifica acele activități care ÎI atrag sau care l-au atras înainte de
a avea probleme (activități artistice, sportive, în aer liber etc.).
Vor fi utilizate, de asemenea, pârghiile motivaționale care se
referă la obiectivele de viață ale pacientului.
Terapeutul va adresa întrebări de tipul următor:
„Ce scopuri ți-ai dorit să atingi și ai fost împiedicat de
consumul de alcool sau droguri?""
„Dacă ai avea posibilitatea, cum ai dori să-ți petreci ziua?""
etc.
421
Vor fi identificate apoi persoanele din cercul relațional al
pacientului care nu consumă alcool sau droguri și acesta va fi dirijat
să desfășoare diverse activități împreună cu ele.
Pacienților cărora le este foarte dificil să identifice activități
agreabile le poate fi recomandată terapia ocupațională. O dată
identificate activitățile de interes, terapeutul va trebui să parcurgă
împreună cu pacientul următoarele etape:
— listarea activităților în ordinea interesului pe care îl manifestă
pacientul; se vor alege apoi două activități care par să-1 intereseze
cel mai mult și care sunt posibil de realizat sub aspect practic;
— culegerea de informații cu privire la activitățile respective;
~ se identifică perioada din cursul săptămânii când acele
activități pot fi realizate de către pacient;
— se planifică aspectele practice: costuri, transport, persoanele
care îl vor însoți etc;
— terapeutul va adopta o atitudine de negociere de tipul: „hai
să încercăm^.
Construirea rețelelor sociale suportive pentru a facilita
schimbarea.
Frecvent, consumatorii de alcool sau droguri afirmă: „toți
cei pe care îi cunosc se droghează, mai ales prietenii mei, așa că
mi-ar fi greu să mă las.“
Pacienții care fac astfel de afirmații se află în contact mai
ales cu persoane consumatoare de alcool sau droguri, situație în care
terapeutul va trebui să se angajeze în construirea unor rețele de suport
social care să conducă la schimbarea comportamentului pacientului
intrând în legătură cu acele persoane care sunt dispuse să-1 sprijine
pe acesta să desfășoare alte activități decât consumul de substanțe
psihoactive și care să poată fi contactate telefonic în situațiile de
criză.
Rețelele de suport social pot să cuprindă membrii familiei,
prieteni care nu se droghează, foști prieteni, reprezentanți ai Bisericii,
422
asistenți sociali, colegi de serviciu, membri ai unor societăți de
binefacere, personal din centre de zi etc.
Pentru facilitarea contactelor sociale ale pacientului, acesta
va trebui să-și formeze în timpul ședințelor de psihoterapie abilități
de comunicare interpersonală.
Tot în această etapă a terapiei se va lucra asupra reevaluării și
modificării convingerilor disfuncționale referitoare la avantajele
utilizării alcoolului și drogurilor asupra stării de sănătate psihică a
pacientului.
Terapeutul se va apleca mai atent asupra acestor convingeri,
le va reevalua și modifica, determinându-1 pe pacient să conștien
tizeze efectele negative ale alcoolului și drogurilor, care nu fac decât
să exacerbeze simptomele psihiatrice.
Se va revizui împreună cu pacientul protocolul avantajelor și
dezavantajelor consumului de substanță, lucrându-se asupra unor
afirmații de tipul următor:
„Heroina mă face să nu mai aud deloc voci".
Pacientul poate fi interogat și direct în ce mod crede el că îl
ajută consumul de droguri sau alcool.
în continuare se vor identifica di stors ionările cognitive
prezente în aceste afirmații, se va aplica tehnica celor „trei întrebări"
pentru verificarea gradului de veridicitate a acestora și se vor înlocui
convingerile disfuncționale cu unele mai realiste, alternative.
Prezentare de caz
Terapeutul: Mihai, ai afirmat faptul că alcoolul te ajută să
scapi de stres și anxietate. Ce dovezi ai în sprijinul acestei convingeri?
Mihai: După ce beau mă simt relaxat și destins.
T: Există perioade când nu se întâmplă așa?
M: Nu, totdeauna băutura mă ajută să scap de stres și anxietate.
T: Mihai, povestește-mi cum a fost ultima oară când ai băut.
Mi-ai spus că ai băut noaptea trecută. Pentru cât timp te-ai simțit
eliberat de anxietate și stres după băutură?
423
M: Ei bine, m-am simțit relaxat seara și apoi am adormit.
T: Cum te-ai simțit dimineața?
M: M-am simțit vinovat pentru că nu m-am putut stăpâni și
v-am dezamăgit din nou.
T: Mihai, se pare că nu te-ai simțit prea relaxat dimineața.
M: Nu, m-am simțit anxios și deprimat pentru că am eșuat
din nou.
T: Din cele ce îmi spui reiese că uneori te simți relaxat timp
de câteva ore după ce bei, dar mai târziu te simți mai anxios și mai
deprimat. Mă întreb dacă nu sunt perioade când consumul de alcool
nu-ți reduce încordarea și stresul, ci dimpotrivă le accentuează. Care
ar fi așadar concluzia ce se desprinde de aici?
M: Probabil ar fi mai exact să spun că alcoolul mă relaxează
și îmi reduce tensiunea pe termen scurt, dar intru într-un cerc vicios
pentru că mă simt mai rău a doua zi, când aș dori să se termine odată
totul.
în această etapă este util ca terapeutul să furnizeze pacientului
unele informații cu privire la substanțele pe care le consumă, asupra
efectelor acestora asupra sănătății mintale și simptomelor. Pacientului
îi vor fi înmânate materiale pentru lectură și terapeutul va verifica
în cadrul ședinței de psihoterapie ce anume a înțeles acesta.
Vor fi, de asemenea, furnizate și informații în legătură cu
medicația psihiatrică și cu interferențele dintre aceasta și alcool sau
droguri (contraindicații, reducerea eficienței tratamentului).
424
Cu toate acestea, pacientul are încă impresia că utilizarea drogurilor
îi scapă de sub control, are tendința să recadă și nu poate încă
identifica secvența de evenimente care îl determină să reia consumul.
în această etapă, terapeutul îl va ajuta pe pacient să schițeze
diagrama evenimentelor care au condus la comportamentul proble
matic, pe baza modelului cognitiv al consumului de substanțe
psihoactive (adaptat după Beck et. al., 1993 cit. Liese și Franz,
1996, p.89).
Stimuli activatori declanșatori; situații cu risc ridicat.
Activarea convingerilor referitoare la consumul de alcool/
droguri.
Gânduri negative automate.
Dorința și nevoia puternică de substanță.
Recădere; reluarea consumului.
Concentrare asupra acțiunii.
Convingeri facilitatoare, care permit consumul.
Terapeutul va explica pacientului legătura dintre gânduri,
sentimente și comportament, învățându-1 să aplice modelul cognitiv
la specificul consumului de alcool sau droguri.
Va fi evidențiat modul în care lanțul de evenimente contribuie
la recădere (revenire Ia abuzul de substanțe psihoactive) după o
perioadă de abstinență.
Stimulii activatori declanșatori posibili ai consumului pot fi
de natură internă (stări afective, imagini, senzații) sau externă
(persoane, locuri, obiecte).
Acești stimuli pot activa convingerile disfuncționale cu privire
la efectele benefice ale alcoolului sau drogurilor, convingeri care
conțin în sine distorsionări ce întrețin o imagine nerealistă asupra
problemei. Convingerile, la rândul lor, declanșează nevoia de a con
suma și contribuie la menținerea comportamentului problematic.
Aceste convingeri sunt de tipul următor: „mă simt plin de energie
atunci când consum cocaină44; „alcoolul mă face să nu mai aud voci44
etc.
425
O dată activate convingerile disfuncționale, acestea vor
declanșa gândurile automate, care nu sunt altceva decât versiuni
prescurtate ale respectivelor convingeri și care, la rândul lor, vor
declanșa nevoia de a utiliza substanța psihoactivă.- Aceste gânduri
pot lua și forma unor imagini sau comenzi mentale, cum ar fi: „de ce
nu?11, „să cumpăr o sticlă! “ 'Dorința de a consuma alcool sau droguri
crește foarte mult în perioadele de abstinență și cu cât pacientul își
propune să se abțină, cu atât mai mult își dorește substanța respectivă.
Intensitatea trebuinței de a consuma se amplifică și în funcție de cât
de mult luminează pacientul gânduri legate de consum.
Terapeutul va discuta în detaliu cu pacientul cu privire la
natura convingerilor care îi conferă permisiunea de a consuma droguri
sau alcool și care, așa cum am mai subliniat, conțin în sine justificări
și minimalizări ale aspectelor negative legate de consum. Distorsio-
nările cognitive îi determină pe pacienți să-și permită să consume
din substanța respectivă: „merit și eu un pahar după ziua asta grea!11;
„voi bea numai un pahar!11; „toată lumea face la fel!11
O dată ajuns în acest moment, pacientul a decis deja faptul
că va consuma substanța și începe să se gândească la modalitatea
concretă în care va proceda: „voi merge la club să. mă întâlnesc cu
prietenii11; „voi coborî la magazinul din colț să-mi cumpăr băutură14
etc.
O dată obținută băutura sau drogul, pacientul va face uz de
aceasta și, dacă el a decis dinainte să reducă doza sau să se abțină,
avem de-a face cu un blocaj în cadrul demersului terapeutic, iar
dacă după acest episod consumul de alcool sau droguri va fi reluat,
este vorba de o recădere. După un astfel de episod, recăderea este
mai probabilă daca pacientul declanșează un model negativ de
gândire legat de amplificarea efectelor încălcării regulii abstinenței:
„am căzut din nou41; „știam eu că nu voi fi în stare să mă opresc11;
„dacă tot am început, de ce să nu continuu?11 „ce rost mai are să mai
încerc?11 etc.
426
în mod concret, terapeutul va proceda astfel (Graham, 2004,
p. 91): ,
1) Va solicita pacientului să descrie ultimul episod când a
utilizat alcool sau droguri după o perioadă lungă de abstinență sau
după ce a realizat o serie de modificări pozitive în comportamentul
său simptomatic.
2) Se vor identifica stimulii activatori: unde se afla, ce făcea,
cum s-a simțit înainte de a consuma substanța. Terapeutul îl va întreba
ce anume (situații, stimuli interni sau externi) îl determină să recurgă
Ia alcool sau droguri.
3) Se vor evidenția convingerile negative legate de consum:
„ce anume ți-a trecut prin minte înainte de a simți nevoia imperioasă
de a consuma alcool sau droguri?
4) Se vor identifica gândurile negative automate: „Ce gând/
imagine ți-a apărut deodată înainte de a te hotărî să consumi
substanțe?
5) Identificarea convingerilor facilitatoare care îi „permit"
pacientului să abuzeze de substanță:
„Ce ți-ai spus în gând atunci când ți-ai permis să apelezi la
alcool sau droguri?"
6) Identificarea strategiilor instrumentale: „Cum ai considerat
că îți poți face rost de alcool sau droguri?"
Studiu de caz
Marina, o ziaristă în vârstă de 38 de ani, necăsătorită, avea în
antecedent o istorie lungă de consum de alcool. Ea obișnuia să bea
foarte mult 1—5 zile, după care avea perioade lungi de abstinență de
câteva luni, comportamentul ei putând fî încadrat de specialiști în
categoria dipsomaniei. Pacienta era diagnosticată cu schizofrenie
paranoică. După episoadele acute, viața Marinei căpăta un caracter
haotic, ea nu își mai lua medicamentele, avea idei delirante de
prejudiciu și auzea voci care îi comandau să se sinucidă. în astfel de
427
situații, pacienta era internată de urgență la psihiatrie, ceea ce nu-i
plăcea deloc. Pornind de la dorința ei puternică de a nu mai ajunge
la spital, terapeutul i-a explicat strategia prevenirii recăderilor pe
baza modelului cognitiv al abuzului de substanțe., ■
Terapeutul a menționat faptul că există strategii care o vor
determina să recunoască lanțul de evenimente care au condus-o la
episoadele de alcoolism acut din trecut și care o vor ajuta să-și
controleze consumul de alcool și recăderile.
Prezentăm mai jos lanțul evenimentelor care au condus la
ultimele două recăderi:
Recăderea I
Stimulii activatori:
Terapeutul: Marina, când s-a întâmplat asta? îți amintești
exact unde te aflai și dacă erai împreună cu altcineva?
Marina: S-a întâmplat vara trecuta. Mă uitam la televizor la
campionatele europene de gimnastică.
T: Cum te-ai simțit atunci?
M: M-am simțit destul de bine.
Convingerile și gândurile automate care facilitează consumul.
T: îți aduci aminte ce ți-a trecut prin minte atunci?
M: Nu îmi mai amintesc exact.
T: Nu-i nimic. Poate îi amintești ce ți-ai spus în gând atunci
când ți-ai „dat voie să bei“.
M: Da. îmi amintesc că mi-am spus că pot ține lucrurile sub
control dacă voi bea 1—2 pahare.
Strategii instrumentale:
T: Cum te-ai gândit să-ți faci rost de băutura?
M: Am trimis băiatul vecinilor să-mi cumpere două sticle de
votcă și nu m-am oprit din băutură până a doua zi dimineață.
A doua recădere:
Stimulii activatori:
T: Atunci când ai băut foarte mult în urmă cu două luni, îți
poți aminti unde te aflai și ce făceai?
428
M: Tocmai fusesem concediată de la ziar și mă hotărâsem să
mă întorc la fostul meu prieten cu care aranjasem să plec la mare.
T: Cum te-ai simțit atunci?
M: Eram deprimată din cauza serviciului și dezamăgită că
trebuia să mă întorc la el pentru că nu aveam din ce trăi. Zăceam în
pat și ma gândeam la toate acestea. Nici nu dormeam bine în acea
perioadă.
Convingeri legate de consumul de alcool:
T: îți amintești ce ți-a trecut prin minte atunci?
M: Mi-am spus că alcoolul mă va elibera de gânduri și mă va
ajuta să dorm mai bine.
Convingeri cu caracter facilitator:
T: Ce ți-ai spus în gând și te-a convins să te apuci din nou de
băutură?
M: Că am nevoie de alcool și că voi bea doar un pahar.
Strategii instrumentale:
T: Cum te-ai gândit să faci rost de alcool?
M: Aveam bani în casă, așa ca m-am gândit să cobor și să-mi
cumpăr.
T: Ce te-a determinat să te oprești de data asta?
M: îmi propusesem să merg în vizită la mama și știam că ei
nu îi plăcea să mă vadă în starea asta, așa că m-am oprit.
Lanțul evenimentelor specifice celor două situații este
prezentat în diagrama de mai jos (adaptat după Graham, 2004, p.93).
Stimuli activatori; situații de risc; Stări afective pozitive/nega-
tive
Activarea convingerilor legate de efectele pozitive ale
consumului de alcool: „Alcoolul mă ajută să scap de gânduri și să
dorm bine4?
Gânduri automate: „Mi-aș dori un pahar4?
Dorință puternica de a consuma.
Reia consumul: recădere; se abține.
429
L...
Focalizare asupra acțiunii; merge la magazin sau trimite pe
altcineva; găsește bani în casă.
Convingeri cu caracter facilitator: „Pot ține lucrurile sub con-
trol“. „Am nevoie de asta; voi bea doar'un paharA ■
Prevenirea recăderilor
Planul de prevenire a recăderilor are ca obiectiv identificarea
unor modalități alternative' de a face față lanțului de evenimente
care conduc la declanșarea comportamentului problematic și constă
în înlocuirea convingerilor disfuncționale legate de efectele pozitive
ale consumului de alcool sau droguri (controlul convingerilor),
însușirea unor noi deprinderi de a face față existenței, precum și
realizarea unor modificări în stilul de viață.
Acest plan trebuie să aibă în vedere variabilele cognitiv-
comportamentale și sociale care au condus la apariția și menținerea
comportamentului problematic.
Terapeutul împreună cu pacientul vor realiza diagrama
modelului cognitiv al prevenirii recăderilor (adaptat după Liese și
Franz, 1996, cit. Graham, 2004, p. 94).
Situații sigure
Controlul convingerilor
Controlul gândurilor
Nevoia imperioasă de consum
Pacientul rezistă tentației
Acțiuni alternative
Refuzul permisiunii de a consuma
Este foarte important ca în etapa a treia a prevenirii recăderilor
să se includă în cadrul demersului terapeutic și membrii rețelelor de
suport social, și aceasta cel puțin din două motive:
— Pacientul va împărtăși altei persoane decizia sa de a face
schimbări pozitive de viață, acest lucru întărind intenția de a
menține schimbarea.
— Pacientul va primi sprijin de la o persoană pe care o cunoaște
bine.
430
Terapeutul va trebui să instruiască persoana care acordă
ajutorul pentru ca aceasta să nu considere recăderile pacientului ca
pe un semn de slăbiciune și să-și retragă sprijinul atunci când este
mai multă nevoie de ea sau să-1 critice și să-1 demobilizeze pe pacient.
Planul de prevenire a recăderilor este diferit de la pacient la
pacient pentru că lanțul de evenimente și convingeri este unic pentru
fiecare individ în parte.
în mod concret, planul se prezintă astfel:
1) Se identifică, împreună cu pacientul și membrii rețelei de
sprijin social, evenimentele-cheie care au contribuit la recădere. Se
vor identifica modalități alternative de a face față acestor evenimente.
2) Se precizează rolul membrilor rețelei de sprijin social în
cadrul planului de prevenire a recăderilor și se atribuie fiecăruia
sarcini speciale.
3) Se identifică semnalele precoce care anunță faptul că
pacientul revine la comportamentul problematic de consum de
substanță psihoactivă.
4) Se caută modalități active de a face față stimulilor
activatori; se realizează prin aplicarea următoarelor strategii:
— formarea unor deprinderi de a face față tulburărilor de
dispoziție sau situațiilor care măresc posibilitatea de a consuma
alcool sau droguri;
— construirea unor rețele sociale suportive care să faciliteze
schimbarea;
— învățarea pacientului să se opună presiunii „prieteni lori ‘
consumatori de alcool sau droguri;
— identificarea unor activități agreabile alternative.
5) Elaborarea unui set de convingeri alternative, realiste care
să le înlocuiască pe cele disfuncționale, referitoare la aspectele
pozitive ale consumului de alcool sau droguri.
6) învățarea pacientului să pună în aplicare strategii de a face
față dorinței imperioase de a consuma substanța psihoactivă.
431
7) Sublinierea legăturii dintre starea de sănătate mintală'și
abuzul de substanță.
Prezentăm, în cele ce urmează, reevaluarea convingerilor care
facilitează consumul de alcool în cazul Marinei. 1
Terapeutul: Atunci când ai băut foarte mult ultima dată ți-ai
spus în gând: „pot să țin lucrurile sub control". Așa cum am mai
discutat, această afirmație tc-a convins că nu este nimic rău dacă
începi să bei din nou. Mă întreb ce dovezi ai în sprijinul convingerii:
„pot să țin lucrurile sub control".
Marina: Foarte puține, dar atunci chiar am crezut că pot ține
lucrurile sub control. Cu toate acestea am început să beau încă de
dimineață.
T: Dacă este adevărat că lucrurile îți scapă de sub control,
care este consecința?
M: îmi spun că pot controla consumul de alcool, dar acest
lucru nu este adevărat; o dată ce am început, nu mă dau bătută.
T: Acesta pare un mod mai realist de a te raporta la faptul că
bei prea mult.
M: Ar fî de dorit să-mi spun și în viitor când simt nevoia să
mă apuc de băutură.
T: Pare o idee bună. Să notăm cele discutate în jurnalul tău,
acolo unde ai făcut planul pentru prevenirea recăderilor, pentru a-ți
putea reaminti noua convingere atunci când simți nevoia să bei din
nou. Din cele discutate înainte rezultă că mai ai și alte convingeri
care te determină să consumi alcool: „alcoolul îmi alungă gândurile
negre și mă ajută să dorm". Ce dovezi ai în sprijinul acestei
convingeri?
M: Mă simt mai puțin stresată; gândesc mai clar și am tendința
să adorm.
T: Ce îți trece prin minte și cum te simți atunci când te trezești?
M: Mă simt rău, gândurile îmi sunt neclare și sunt cuprinsă
de panică înainte de a reîncepe să beau.
432
T: Să înțeleg că la început alcoolul te ajută să gândești mai
clar, te eliberează de stres, dar a doua zi te simți rău. Dacă așa stau
lucrurile, care sunt consecințele?
M: Mi se pare că am tendința de a uita tot ce este rău în
legătură cu alcoolul și de a mă concentra doar asupra aspectelor
pozitive.
T: Care ar fi mesajul pe care ar trebui să ți-1 adresezi?
M: Alcoolul îmi limpezește mințile la început, mă face să
scap de gândurile negative, dar a doua zi mă simt rău, intru în panică,
sunt nervoasă și nu mai pot gândi rațional.
Diagrama prevenirii recăderilor va arăta în felul următor:
Situații sigure: să-mi mențin dispoziția Ia un nivel acceptabil.
Controlul convingerilor: Alcoolul nu mă ajută să gândesc mai
bine.
Controlul gândurilor: „Aș dori să-mi cheltuiesc banii pe
altceva decât pe băutură.
Nevoia imperioasă de a bea.
Rezist tentației.
Acțiuni alternative: Voi vizita prieteni care nu beau.
Negarea convingerii care acordă permisiunea de a bea: „Nu
pot controla consumul de alcool
* \
Planul prevenirii recăderilor va arăta astfel:
Rețeaua de suport social: Despina și Nora — prietene; Costel
— frate; Valeria — mamă; membrii echipei de psihoterapie: psihiatru,
psiholog, asistent social; întâlnire săptămânală la Asociația
Alcoolicilor Anonimi.
Stimuli activatori: fluctuații de dispoziție.
Situații sigure: cum să procedez pentru a-mi menține dispoziția
la un nivel corespunzător:
— să-mi fac planuri ușor de realizat;
— să iau lucrurile așa cum sunt;
— sa-mi iau medicamentele în mod regulat;
433
— să-mi petrec mai mult timp cu Despina și Nora, care nu
consumă alcool;
— să mă duc la ședințele Asociației Alcoolicilor Anonimi;
— să fac față stresului bazându-mă pe ajutorul prietenilor,
fratelui, mamei și terapeutului.
Convingeri legate de consumul de alcool: „Alcoolul îmi
limpezește gândurile și mă ajută să dorm mai bine".
Convingeri realiste, alternative: „Alcoolul îmi limpezește
gândurile și mă ajută să dorm bine, dar dimineața mă simt nervoasă
și panicată și mi-e greu să gândesc rațional".
Convingere care permite consumul: „pot controla situația".
Negarea convingerii care conferă pacientei permisiunea de a
bea: „îmi spun că pot controla situația, dar acest lucru nu este
adevărat; nu pot controla consumul de alcool; o dată ce am început
sunt învinsa".
Abordarea nevoii imperioase de consum și a efectului încăl
cării abstinenței
Această nevoie, precum și impulsul de a consuma substanța
psihoactivă se accentuează în perioadele de sevraj sau după anumite
perioade de abstinență și cu cât pacientul face mai multe eforturi să
se stăpânească, cu atât dorința devine mai intensă.
Intensitatea acesteia variază și în funcție de cât de multe
gânduri legate de consum luminează pacientul.
Pentru a face față acestei dorințe se pot utiliza doua tipuri de
strategii:
1) Furnizarea unor informații referitoare la nevoia imperioasă
de consum.
Această nevoie este rezultatul unui consum de alcool sau
droguri pe termen lung și se va manifesta încă mult timp după
încetarea consumului.
— Trebuința puternică de a consuma substanțe psihoactive va
fi reactivată de diverse situații, persoane, stări active, locuri
434
care au fost asociate anterior cu consumul de alcool sau
droguri.
— Trebuința este mai puternică în perioada ce urmează imediat
după stoparea consumului.
— Trebuința tinde sa scadă în intensitate dacă nu este întărită
de consumul de alcool sau droguri; consumul ocazional nu
face decât să mențină trebuința în stare activă.
— De fiecare dată când persoana în cauză întreprinde altceva
decât să se gândească la consum sau să-l pună efectiv în
practică, trebuința își pierde din forță.
— Abstinența completă reprezintă modalitatea cea mai rapidă
și mai eficientă de eliberare de dorința de consum.
2) Strategii comportamentale și cognitive practice pentru a
rezista dorinței și impulsului de a consuma alcool sau droguri.
Terapeutul va identifica împreună cu pacientul strategia cea
mai potrivită (eventual o strategie care a funcționat în trecut), și
acesta din urmă va exersa punerea în practică a respectivei strategii.
Strategii comportamentale:
— numărare;
— alte tehnici de distragere a atenției (rezolvare de integrame,
vizionare programe TV, rezolvare de probleme de aritmetică
etc.);
— relaxare;
~ gimnastică respiratorie;
— evitare (pacientul este instruit să iasă din situație, mai ales
în etapele timpurii ale terapiei).
Strategii cognitive:
— vorbire interioară cu conținut pozitiv („o să-mi treacă".
„voi rezista tentației" etc.).
Strategii imaginative
La unii pacienți dorința imperioasă de consum se exprimă
mai ales în imagini. Astfel, după patru luni de abstinență Marinei au
435
început să-i apară imagini în care se vedea pe sine intrând .în magazin
pentru a cumpăra băutură, și aceste imagini îi activau dorința de a
consuma alcool.
Terapeutul a învățat-o pe pacientă o tehnică specifică
programării neurolingvistice (P.N.L.) de modificare a acestor imagini:
— Schimbarea conținutului imaginii: Marina a fost solicitată
să-și imagineze că trece pe lângă magazinul cu băuturi și că
se simte foarte bine deoarece a rezistat tentației.
— înlocuirea imaginii dezadaptative cu una cu caracter
adaptativ (pacientei i s-a cerut să vizualizeze imaginea
dezadaptativă — cea a cumpărării sticlei de băutură și apoi să
o înlocuiască cu una adaptativă: se vede pe sine cu ochii minții
plimbându-se pe faleză în ultima zi a vacanței din perioada
în care era abstinentă).
— Deplasarea în viitor: pacientei i se cere să vizualizeze
imaginea în care ea cumpără sticla de băutură și apoi să se
deplaseze în plan mintal în viitor și să vadă consecințele pe
termen scurt și pe termen lung ale consumului de alcool.
— Transformarea imaginii: pacientei i se cere să-și modifice
imaginea care o împinge să consume alcool dintr-una clară,
strălucitoare, cu detalii, colorată, într-o imagine mică, cenușie,
estompată, plasată undeva în colțul de jos al ecranului men
tal și în cele din urmă s-o înlocuiască cu o imagine cu un
conținut pozitiv.
Pacientul va practica aceste exerciții Ia început împreună cu
terapeutul, apoi individual, fiind dirijat să le pună în practică atunci
când se declanșează dorința'imperioasă de a consuma substanțe
psihoactive.
Abordarea efectului de încălcare a regulii abstinenței
De cele mai multe ori oamenii se simt foarte rău dacă nu au
reușit să se abțină de la consumul de alcool sau droguri atunci când
și-au propus acest lucru.
436
în cazul în care pacientul a încălcat în mod accidental regula
abstinenței este foarte probabil să urmeze o recădere dacă acesta
pune în acțiune un model distorsionat de gândire făcând afirmații
de tipul următor:
„Am căzut din nou!"; „eram sigur că nu o să reușesc!" etc.
Pornind de la afirmații de acest tip, pacientul declanșează
atitudini care îi conferă permisiunea de a continua consumul: „dacă
tot am început să beau, pot să și continuu".
Strategia utilizată pentru a face față efectului psihologic al
încălcării legii abstinenței constă în evidențierea, reevaluarea și
modificarea distorsionărilor cognitive care au condus la acest efect,
după modelul următor:
437
Cu toate acestea, în mintea unora dintre pacienți legătura nu
este prea clară, terapeutul trebuind să utilizeze următoarea strategie:
1)' Discută cu pacientul în legătură cu ultimul episod când
acesta a prezentai simptome psihotice.’ '
2) Culege informații în legătură cu rolul alcoolului sau
drogurilor în cadrul acestor episoade. (Terapeutul trebuie să afle
dacă pacientul s-a gândit să utilizeze alcoolul sau drogurile sau chiar
le-a folosit înainte de producerea episodului respectiv, în timpul
acestuia sau pentru a combate efectele produse de simptomele
psihotice.)
Demersul terapeutic trebuie să aibă în vedere conștientizarea
de către pacient a conținutului convingerilor care conduc Ia asocierea
abuzului de substanță cu simptomele și medicația psihiatrică.
3) Pacientul va fi apoi solicitat să aducă dovezi în sprijinul și
contra convingerilor referitoare la legătura dintre consumul de
substanțe psihoactive și tulburările psihopatologice.
4) Se vor formula noi convingeri realiste alternative care reduc
probabilitatea unui consum problematic de alcool sau droguri.
Studiu de caz
Matei, cercetător la Institutul de Matematică al Academiei
Române, în vârstă de 34 de ani, a fost diagnosticat încă din facultate
cu schizofrenie paranoică. Pacientul a avut remisiuni foarte bune în
urma tratamentului, când și-a putut da licența și doctoratul.
La actuala internare, el prezenta idei delirante de prejudiciu
(hoții îi vor sparge casa) și halucinații auditive cu conținut persecu
tor, voci care îi comandau să-i atace pe potențialii răufăcători.
în urmă cu aproximativ un an, din cauza unei decepții
sentimentale, Matei a început să bea în fiecare noapte aproximativ
o jumătate de litru de votcă, randamentul său profesional reducân-
du-se aproape la zero.
Matei nu era convins de faptul că ideile sale delirante,
halucinațiile auditive și anxietatea ar avea vreo legătură, cu consumul
de alcool.
438
Prezentăm în continuare un extras din dialogul purtat între
terapeut și pacient;
Terapeutul: Matei, când ți-a fost teamă ultima dată să ieși
din casă și ai auzit voci care te amenințau?
Matei: Azi-dimineață, când am vrut sa ies la cumpărături
înainte de a primi vizita dumneavoastră. M-am simțit foarte speriat;
am început să tremur și nu am mai plecat nicăieri.
T: Ce gânduri ți-au trecut prin minte atunci când ți-ai propus
să ieși din casă?
M: M-am gândit că ar putea veni hoții și am auzit voci care
îmi spuneau că nu sunt bun de nimic și că ar trebui sa-i lichidez pe
cei care vor să-mi spargă apartamentul.
T: Din cele spuse de tine am înțeles de ce ți-a fost teamă să
ieși din casă. S-a mai întâmplat seara trecută ceva care te-ar fî putut
face să te simți rău?
M: Nimic deosebit. Ar trebui să mă mut de aici ca să mă simt
mai bine.
T: înainte de a reuși să te muți, ai făcut ceva ca să te simți mai
puțin speriat?
M: Da, am băut o sticlă de votcă.
T: La ce oră ai terminat băutura?
M: înainte de a mă culca, dai' nu băutura m-a făcut să mă simt
rău dimineața, pentru că eu beau de multă vreme și nu mă simt
totdeauna așa; băutura mă relaxează.
T: Se pare că uneori băutura are efecte pozitive asupra ta. Au
fost și situații când lucrurile au stat altfel?
M: De când sunt obsedat de gândul că aș putea fi atacat de
hoți, nu m-am mai simțit bine dimineața după ce am băut seara. Am
observat și faptul că atunci când nu am consumat alcool un timp,
vocile au dispărut și nu m-am mai temut atât de tare să plec de
acasă.
439
T: Se pare că atunci când te îngrijorezi de ceva și consumi
alcool seara, vocile și teama ta se amplifică. Dacă așa stau lucrurile,
care sunt consecințele consumului de alcool pentru tine?
M: Poate că ar fi bine să renunț la alcool atunci când mă simt
îngrijorat.
T: Vom nota acum în .jurnal modul în care ai înțeles legătura
dintre starea ta de nervozitate, teama de a ieși din casă, vocile și
faptul că bei foarte mult seara.
Stimuli activatori: un coleg de institut a venit în vizită.
Activarea convingerilor: Băutura mă relaxează.
Gânduri automate: Aș bea un pahar de votcă.
Nevoie imperioasă de a consuma alcool.
Tulburări psihopatologice:
— Voci
— Anxietate
— Idei delirante de persecuție.
Consum continuu
Focalizare asupra acțiunii: ÎI trimite pe coleg să cumpere votcă.
Convingeri care facilitează consumul; permisiunea de a bea.
440
1) Includerea membrilor rețelelor de suport social în cadrul
planului de prevenire a recăderilor
Până în prezent, pacientul a identificat câteva persoane
suporțive dispuse să-l sprijine în demersurile sale de renunțare la
alcool sau droguri. Ajutorul acestor persoane poate fi solicitat și
pentru menținerea modificărilor pozitive în ceea ce privește
comportamentul adictiv, cât și pentru reducerea riscului de reinstalare
a simptomelor psihotice. Terapeutul va trebui să furnizeze informații
cu privire la mecanismele și tratamentul psihozelor, având grijă că
aceste persoane să nu interpreteze recăderile psihotice ca fiind un
eșec personal al pacientului și să-i retragă din acest motiv sprijinul.
Trebuie subliniate următoarele aspecte:
— Recăderile psihotice se produc periodic, dar ele pot fi
detectate dinainte pe baza unor semne timpurii, când se pot
lua măsuri cu caracter preventiv;
— Pacientul poate fi încredințat că utilizarea alcoolului sau
drogurilor ar reprezenta o metodă eficientă de a face față
simptomelor psihotice sau semnelor timpurii care prevestesc
instalarea acestora. Din acest motiv, probabilitatea de a
consuma astfel de substanțe crește atunci când pacientul se
confruntă cu astfel de dificultăți și recăderile în ceea ce
privește consumul de alcool sau droguri nu trebuie conside
rate ca un semn de slăbiciune, ci ca o etapă normală a
procesului de schimbare comportamentală.
Identificarea patem-ului de recădere psihotică și a legăturii
dintre acesta și abuzul de substanțe psihoactive
La fel ca și în cazul recăderilor care se referă la consumul de
alcool sau droguri, terapeutul îl va ajuta pe pacient să refacă lanțul
evenimentelor care conduc la reapariția simptomelor psihotice.
Prezentare de caz
Marta, în vârstă de 21 de ani, studentă la Filozofie, care a
întrerupt studiile în anul II, a fost diagnosticată cu schizofrenie. Ea a
441
u...
fost internată a treia oara pentru comportament foarte agresiv cu
familia și vecinii. Pacienta nu voia să ia medicamente și nici să
rămână în spital, afirmând că dorește' „doar să-și continue viața4 f
Ea consuma alcool și heroină la folie.
După mari eforturi, terapeutul a reușit s-o determine pe
pacientă să discute despre evenimentele care au condus-o la internare,
precum și despre impactul pe care îl aveau alcoolul și drogurile
asupra ei.
Etapele parcurse au fost următoarele:
1) Terapeutul îi explică pacientei câte ceva despre semnele
timpurii ale reinstalării simptomelor psihotice, utilizând o listă
adaptată de Graham, 2004, p.268 după Birchwood, Spencer și
McGovem (2000)
Gândire; Percepție Stări afective Comportament
Fugă de idei. Se simte inutil și Dificultăți de somn.
„Ascuțirea" neajutorat. Vorbirea devine ciudată
simțurilor; Se terne să nu și plină de termeni
Crede că dispune înnebunească; stranii.
de puteri speciale. Are stări de tristețe; Vorbește singur sau râde
Crede că poate citi Se simte anxios și singur.
gândurile celorlalți. neliniștit. Se comportă cu
Crede că ceilalți îi Are tot mai des trăiri cu suspiciune ca și cum ar
pot citi gândurile. conținut religios. fi urmărit.
Crede că primește Se simte urmărit. Se comportă ciudat fără
mesaje personale Se simte izolat. un motiv anume.
prin radio sau TV. Se simte obosit și lipsit își petrece mult timp
Dificultăți în luarea de energie. singur.
deciziilor. Se simte confuz și își neglijează ținuta.
Senzații ciudate. buimăcit. Se comportă ca și cum
Preocupări obsesive Este uituc și cu capul în ar fi o altă persoană;
(1—2 teme). nori. Nu remarcă oamenii pe
Crede că este o altă Simte că trăiește într-o lângă care trece.
persoană. altă lume. Nu se alimentează.
| Nu iese din casă.
442
Are viziuni (vede Se simte puternic și Se comportă pueril.
lucruri pe care alții capabil de orice. Refuză să răspundă la ,
nu le văd). Este incapabil să facă solicitări simple.
Crede că ceilalți față sarcinilor Consumă mai mult
vorbesc despre el. cotidiene. alcool.
Crede că ceilalți Se simte amenințat, Fumează mai mult.
sunt împotriva lui. pedepsit. Consumă droguri în
Are numeroase Nu are încredere în exces.
coșmaruri. ceilalți. Mișcările sunt mai lente.
Are dificultăți de Este iritabil. Nu poate să stea mult
concentrare a Simte că nu are nevoie timp într-un loc.
atenției. de somn. Se comportă agresiv.
Are idei ciudate. Se simte vinovat.
Crede că gânduri le
îi sunt controlate.
Aude voci.
Crede că unele părți
ale corpului său
și-au schimbat
forma.
443
6) Terapeutul va verifica dacă lanțul de evenimente care au
condus la decompensarea psihotică este corect identificat. în acest
scop, el îi va cere pacientului' să descrie o altă situație când i-au
apărut simptomele psihotice sau situația care s-a. creat la debutul
bolii.
Prezentăm în cele- ce urmează un fragment din cadrul
dialogului purtat de terapeut-cu pacienta.
Terapeutul: Marta, ai spus că nu îți place să stai în spital.
Poți să-mi povestești ce ți s-a întâmplat înainte de a te interna?
Marta: Mi s-au întâmplat mai multe. Prietenul meu s-a îmbătat
de mai multe ori și m-a bătut. Nimic din ceea ce făceam nu îi plăcea.
Mama mi-a spus că mă îmbolnăvesc din nou și până să-mi dau seama
m-a și internat.
T: Când te-ai internat?
M: La sfârșitul lunii mai.
T: Marta, cum te-ai simțit atunci?
M: M-am simțit depășită de situație. Credeam că. nu sunt
bună de nimic și că prietenul meu nu mă mai iubește.
T: Se pare că nu te-ai simțit prea bine. Spune-mi ce ai simțit?
M: Am început să-mi petrec tot mai mult timp singură și să
mă gândesc la tot felul de lucruri.
T: La ce te gândeai atunci?
M: Că mi se întâmplă tot felul de lucruri rele și că este vina
mea.
T: In ce măsură te-a afectat starea ta?
M: Am început sa nu mai dorm, nu îmi mai puteam opri
gândurile care mi se învârteau în minte... parcă îmi zbâmâia
mintea...
T: Marta, mi-ai spus că prietenul tău te bătea. Ce altceva s-a
mai întâmplat înainte să ajungi la spital?
M: Nu ne-am putut plăti facturile la întreținere și telefon pentru
că prietenul meu a cheltuit toți banii pe băutură și-am început să-mi
444
r 1 1E
fac griji că ne vor evacua din bloc. Tot atunci tata a avut un accident
de mașină și nu a mai putut să ne ajute din cauza cheltuielilor cu
reparațiile. Când s-a întâmplat și asta, nu am mai putut dormi aproape
deloc.
T: Se pare că ai avut o perioadă cam agitată și cred că ți-a fost
greu să faci față tuturor acestor evenimente.
Terapeutul va identifica în continuare lanțul de evenimente
externe și interne care preced decompensarea psihotică și internarea
pacientei în spital.
T: Dacă ar fi să faci ordine în evenimentele care s-au derulat
în ultimul timp, care ar fi evenimentul cel mai important care a
declanșat starea ta de rău și a determinat spitalizarea?
M: Cred că începusem să mă simt oarecum ciudat și mă tot
întrebam de ce lucrurile rele mi se întâmplă numai mie. Ajunsesem
la capătul puterilor.
T: Ce s-a întâmplat în continuare?
M: Am încercai să-i spun prietenului meu că ar trebui să ne
plătim datoriile, dar el mi-a zis să-1 las în pace și a plecat să bea cu
băieții. M-am simțit frustrată, am început să-mi petrec tot mai mult
timp singură, întrebându-ma de ce oamenii nu mă mai iubesc.
T: Ce s-a mai întâmplat apoi?
M: Ori de câte ori ieșeam din casă, oamenii mă priveau și eu
credeam că ei mă urăsc și mă condamnă pentru toate lucrurile rele
care s-au întâmplat. Auzeam vocea tatălui meu care îmi spunea că
eu sunt vinovată, pentru că sunt o persoană rea. Nu am mai putut
dormi mai mult de două ore pe noapte pentru că auzeam voci care
îmi spuneau că nu mă vor lăsa în pace, atunci când prietenul meu nu
voia să mă asculte; eram sigură că s-a întors împotriva mea și atunci
țipam la el sperând să mă înțeleagă. De multe ori mă încuiam în
camera mea pentru a-i evita pe toți cei care mă. urau.
T: Și ce s-a mai întâmplat?
M: Nu am mai putut dormi deloc, iar vocile îmi strigau lucruri
îngrozitoare. Nu m-am mai ridicat din pat, nu mergeam nici la baie
445
să mă spăl... eram îngrozitor de speriată. Mă certam cu vocile, dar
ele nu mă lăsau în pace și atunci am încuiat ușa și am tras storurile la
ferestre. Tot ce îmi amintesc este că mama a chemat salvarea și m-a
internat la spital. '
T: Să notăm lanțul de evenimente care te-a făcut să te simți
atât de rău pentru a nu le uita.
Terapeutul va trebui să afle și dacă nu există un lanț de
evenimente cu caracter mai general care conduce la decompensarea
psihotică. în acest scop el îi va cere pacientei să relateze câte ceva
despre o altă ocazie în care a ajuns la internare, precum și despre
debutul bolii.
T: Seamănă aceste situații stresante și sentimentele pe care
le-ai trăit cu cele care s-au produs ultima dată când ai ajuns la spital
sau cu cele petrecute la prima internare?
M: Nu a fost chiar același lucru. La prima internare m-am
enervat și l-am bătut pe prietenul meu și el m-a părăsit.
T: Te-a mai supărat și altceva atunci?
M: Cu două luni în urma am aflat că o bună prietenă a avut
un accident pe trecerea de pietoni care s-a soldat cu consecințe destul
de grave. M-am gândit că a fost vina mea și am început să am
coșmaruri în care o visam mereu.
T: Ce efect a avut asupra ta felul în care gândeai?
M: M-am simțit îngrijorată, speriată și enervată fiindcă că
prietenul meu nu mă credea.
T: Să înțeleg că atunci când te-ai internat pentru prima oară
îți făceai griji pentru că prietena ta te-ar fi condamnat pe tine fiindcă
a suferit un accident rutier și pentru că nu puteai să comunici
prietenului tău ceea ce simțeai.
M: Așa s-au desfășurat lucrurile. Am devenit tot mai furioasă
și nu m-am putut opri să nu îl lovesc... de fapt nu am intenționat să
îl lovesc atât de tare. Vecinii au auzit țipete și au chemat poliția care
m-a internat la spital.
446
T: Maita, se pare că ai trecut prin clipe grele și lucrurile ți-au
scăpat de sub control. Să notăm și aceste evenimente în cadrul seriei
care a condus la internarea ta.
Terapeutul va obține în continuare informații referitoare la
modul în care abuzul de alcool sau droguri contribuie la decompen-
sarea psihotică. Acesta va identifica momentele în care intervine
consumul de alcool sau droguri în cadrul lanțului de evenimente
psihotraumatizante, puttem~ul de consum (ce consumă, cantitatea,
frecvența, unde se află, dacă utilizează substanța psihoactivă
împreună cu alte persoane sau singură etc.) și motivele care o
determină să consume.
T: Marta, mi-ai spus că înainte de a fi internată acum la spi
tal, prietenul tău obișnuia să bea foarte mult. Ai băut și tu sau ai
consumat heroină în acea perioadă? Consumai alcool și droguri în
fiecare zi?
M: Aproape în fiecare zi.
T: Poți să-mi răspunzi la câteva întrebări? Cât de mult obișnuiai
să bei? Când consumai alcool? Ce droguri ai folosit? Când? în ce
cantitate? De câte ori pe zi? Consumai alcool și droguri singură,
împreună cu prietenul tău sau erau prezenți mai mulți prieteni? etc.
M: Nu îmi amintesc exact. începeam să beau de pe la ora 6
seara și beam până adormeam; probabil era cam o jumătate de litru
de votcă. Din când în când mă drogăm șî cu heroină la folie.
T: S-a modificat în vreun fel maniera ta de a bea înainte de a
ajunge la spital?
M: Cred că am băut ceva mai puțin atunci când m-am încuiat
în cameră.
T: Cum a fost cu consumul de heroină?
M: în momentul în care „vocile“ s-au accentuat și nu puteam
dormi, am început să mă droghez mai mult.
T: Ce efect au alcoolul și heroina asupra ta? în ce fel crezi că
te ajută?
447
M: Heroina mă ajută să mă destind și sa mai uit de voci atunci
când nu pot dormi noaptea. Băutura este un obicei. Beau împreună
cu prietenul meu și uneori împreună cu prietenii lui și asta mă ajută
să mă relaxez.
T: Atunci când ai consumat alcool și droguri înainte de a fi
internată, crezi că ele ți-au creat vreo problemă?
M: Nu cred, doar că alcoolul și drogurile mă costă mulți bani
și apoi este și periculos sa deții droguri. Cu băutura chiar nu am avut
nici o problemă. Doar uneori când beam mult seara și mai consumam
și droguri mi se părea că prietenul meu mă crede vinovată de
accidentul Corneliei (prietenă) și atunci deveneam agresivă,
începeam să ne certăm și uneori chiar să ne batem.
T: Așadar, înainte de a te interna ai băut ceva mai puțin, în
schimb te-ai drogat mai mult în încercarea de a scăpa de voci și de
a dormi. Să notăm aceste lucruri în jurnal.
în continuarea demersului terapeutic se va identifica și
modalitatea în care pacienta urmează medicația psihiatrică prescrisă
anterior. Este important de știut ce medicamente i-au fost prescrise,
precum și opinia pacientului cu privire la acestea în diversele etape
ale lanțului de evenimente care au condus la decompensarea
psihotică.
Terapeutul va trebui să cunoască în detaliu și motivele care
au determinat-o pe pacientă să abandoneze, din proprie inițiativă,
medicația psihiatrică.
T: Marta, ai urmat vreun tratament înainte de a ajunge Ia
spital?
M: Mai demult. Nu am mai luat nimic în ultimele șase luni,
dar acum două săptămâni am început din nou să iau medicamente
pentru că nu puteam să dorm.
T: Să înțeleg că au fost perioade când ai luat medicamente și
perioade când nu ai luat deloc. îți amintești ce medicamente ți-au
fost prescrise?
448
M: Am luat doar o tabletă de Stilnox seara, iar despre celelalte
medicamente nu. îmi mai amintesc.
T: De ce ai renunțat la tratament?
M: M-am simțit bine. Nu vad de ce aș lua medicamente dacă
nu sunt bolnavă. Am început să iau doar medicamentul care mă
ajuta să dorm, dar după câteva zile acesta nu și-a mai făcut efectul.
T: Medicul ți-a prescris un tratament mai complex. Ce te-a
determinat să îl abandonezi?
M: îmi era greu să mă trezesc dimineața și m-am îngrășat din
cauza lor, atunci când am urmat tratamentul complet.
T: Să notăm în jurnal cele ce mi-ai spus în legătură cu
medicația ta și cu modul în care ai utilizat-o înainte de a ajunge la
spital.
în cele ce urmează prezentăm lista problemelor și simptomelor
care au precedat decompensarea psihotică, precum și influența
consumului de alcool și droguri asupra simptomatologiei.
- A oprit medicația psihiatrică,
- S-a simțit ciudat.
™ Crede că este o persoană rea (prietenul nu o iubește; se
simte vinovată de accidentul rutier al prietenei).
“ Crede că i se întâmplă mereu lucruri rele.
- își face griji, se simte frustrată, anxioasă, tristă, iritată.
- Petrece mult timp singură.
- Dificultăți de adormire.
- Fugă de idei.
- Certuri frecvente cu prietenul.
- Consum abuziv de alcool sau droguri (consideră că alcoolul
și drogurile o relaxează, iar drogul o ajută să uite de „voci“ și
să doarmă).
- Crede că toată lumea o blamează și este împotriva ei.
— Se structurează idei delirante de persecuție.
— Apare o halucinație auditivă (o voce care se aude slab).
449
- Doarme doar câteva ore pe noapte.
— A reînceput să ia medicamente pentru insomnie.
~ Petrece un timp îndelungat în pat.
— Se ceartă cu prietenul.
— Consumă mai multă heroină la folie;
— Devine tot mai suspicioasa și mai interpretativă.
— Halucinațiile auditive devin tot mai puternice.
— Nu mai doarme aproape deloc.
— Se încuie în cameră.
— Consumă ceva mai puțin alcool.
- Consumă mai mult drog.
— Se ceartă cu „vocile"" halucinatorii.
450
Astfel, dacă un pacient începe să sufere de insomnii, își face griji
din cauza datoriilor acumulate și consumă mai mult canabis pentru
a se relaxa și a dormi mai bine, consumul continuu nu va face decât
să-i exacerbeze anxietatea și tulburările de somn. Acest compor
tament îi va mări vulnerabilitatea la apariția simptomelor psihotice.
Pacientul va fi învățat să nu facă apel la o anumită substanță
sau să reducă semnificativ doza atunci când este vulnerabil.
De asemenea, trebuie să se insiste asupra necesității adminis
trării medicației psihiatrice prescrise. Se poate utiliza cu succes
analiza avantajelor și dezavantajelor tratamentului psihiatric. O
componenta importantă a planului de management al decompen-
sărilor psihotice o reprezintă și însușirea unor deprinderi de a face
față diverselor situații.
Aceste deprinderi diferă de la pacient la pacient și se referă,
în principal la următoarele aspecte:
— abilități de comunicare interpersonală;
— deprinderi de a refuza alcoolul sau drogurile;
— promovarea și întărirea unor activități alternative;
— managementul resurselor financiare;
— managementul dispozițiilor afective;
— planificarea unor obiective de viață și rezolvarea de probleme.
451
mai vin în minte gânduri care să ma
sperie în legătură cu accidentul
prietenei, dorm bine și nu mai
ajung la spital.
Medicul verifică dacă urmează
tratamentul.
„Mă simt ciudat4; Utilizarea unor tehnici de relaxare
„Cred că sunt o persoană rea" - cu sugestii țintite.
(prietenul nu mă iubește; sunt Tehnici de terapie
vinovată de accidentul rutier pe comportamentală.
care nu l-am produs eu).
„Mă simt îngrijorată, frustrată,
furioasă, speriată, tristă, la capătul
puterilor/4
„îmi petrec mult timp în
singurătate44.
„Am dificultăți să adorm".
„îmi fug gândurile44.
Certuri cu prietenul. Va sta mai mult Ia mama sa atunci
Consum permanent de alcool și când apar neînțelegeri cu prietenul.
heroină. Situații sigure: mă voi întâlni cu
Julia, asistenta socială, cu care
m-am și împrietenit.
Convingere negativă Convingere alternativă:
„Alcoolul și drogurile mă „Alcoolul și drogurile mă ajută pe
relaxează și mă ajută să adorm." moment, dar mai târziu mă simt și
mai rău44.
Etapă intermediară: Intensific contactele cu cabinetul de
„Mă gândesc că toată lumea mă psihoterapie,
judecă și este împotriva mea". Discut cu terapeutul despre gân
Idei delirante de persecuție. durile și stările mele emoționale.
Tehnici de distragere.
Ascultă muzică; practică o tehnică
Halucinație estompată („aud o de relaxare,
voce șoptită") Ia medicația psihiatrică integrală,
Doarme doar câteva ore; Ia doar prescrisă de medicul psihiatru;
unele dintre medicamentele Se vede mai des cu psihoterapeutul
prescrise. și asistentul social.
452
Petrece multa vreme în pat. Situația sigură: Stă cu mama și
Țipa la prieten. renunța la drog.
Consumă mai multă heroină. Convingere alternativă:
Etapa tardivă: „Drogul nu mă poate ajuta acum/4
Idei delirante de prejudiciu (toată
lumea, inclusiv prietenul meu,
este împotriva mea)
Halucinații auditive puternice Telefonează la camera de gardă și
(„vocile“ se aud mai tare). solicită internarea.
Nu mai doarme deloc;
Se încuie în casă;
Reduce ușor consumul de alcool;
Se ceartă cu „vocile41.
453
—Ideile delirante: dacă pacientul nutrește ideea că este urmărit
de extratereștri sau de un serviciu secret, acesta se va teme
să-și dezvăluie gândurile și sentimentele.
— Halucinațiile (mai ales cele auditive): „vocile44 pot comanda
pacientului să nu vorbească sau să nu asculte și în același
timp acestea perturbă capacitatea de concentrare în timpul
procesului de comunicare.
— Deficitul cognitiv: tulburările de atenție, memorie și mai
ales cele de raționament logic pot determina apariția unor
dificultăți serioase de comunicare la acești pacienți.
— Simptome psihopatologice negative: aplatizarea afectivă,
limbajul sărac, anhedonia (incapacitatea de a resimți plăcere)
și apatia scad motivația subiectului pentru comunicare și reduc
simțitor eficiența acesteia.
în vederea optimizării comunicării la această categorie de
pacienți, terapeutul va trebui să acționeze pentru formarea și
perfecționarea unor deprinderi sociale și de comportament asertiv.
Deprinderile sociale presupun conștientizarea și aplicarea de
către subiect a unor norme sociale și culturale de comunicare și
conduită, în absența cărora contactele sociale sunt dificil de realizat
și menținut.
Unii pacienți psihotici, mai ales cei la care boala a debutat
timpuriu, nici nu au deprinderi sociale suficient structurate, în timp
ce alții le-au pierdut sau și-au pierdut încrederea în faptul că le-ar
putea folosi, din cauza tulburărilor psihopatologice și consumului
problematic de alcool sau droguri.
Dificultățile în ceea ce privește utilizarea deprinderilor de
comportament social pot avea mai multe cauze (Graham, 2004,
p.165).
1. Disfuncții cognitive și emoționale (depresie, dificultăți de
concentrare a atenției, stare confuzională datorată afecțiunii psihotice
la care se adaugă consumul de substanță psihoactivă).
454
2. Modalitatea de a face față problemelor de sănătate mentală
(unii pacienți nu acceptă diagnosticul, refuză tratamentul și sprijinul
din partea celorlalți, se simt depășiți și neajutorați sau refuza să se
angajeze în vreo activitate din cauza lipsei de încredere în sine.)
3. Handicapul social anterior îmbolnăvirii și abuzului de
substanțe psihoactive sau derivat din acestea (șomaj, nivel scăzut de
educație, abuzuri, relații conflictuale sau stigmatizare socială.)
La aceasta se adaugă și anumite aspecte care decurg dintr-una
din teoriile relativ recente asupra schizofreniei, teorie care postulează
faptul că pacienții au un grad foarte ridicat de activare cerebrală și
dificultăți de a scana stimulii din ambianță (Creek, 1990).
Venables (1964) postulează, la rândul său, faptul că pacienții
respectivi, în tendința de a reduce acest nivel de activare și de a se
simți mai bine, încearcă să evite stimulii sociali, retrăgându-se din
situațiile psihosociale.
Terapeutul va trebui sa țină seama de motivația mai redusă a
acestor subiecți de a participa la programele de dezvoltare a
deprinderilor sociale sau de a pune în practică aceste deprinderi
după ce au fost achiziționate. De asemenea, anxietatea și depresia,
prezente într-o proporție ridicată la pacienții psihotici care abuzează
și de alcool sau droguri, vor avea, la rândul lor, un impact asupra
deprinderilor de comunicare socială.
Un subiect depresiv este aplatizat afectiv, lipsit de expresi
vitate și inițiativă, neinteresat de contactele cu prietenii sau de
participarea la diferite activități.
La rândul lor, subiecții anxioși se vor exprima ezitant, uneori
prea repede, vor avea gesturi mai puțin controlate și vor fi hiperacti vi
față de ceilalți. De asemenea, ei se vor retrage din situațiile sociale.
Dificultățile pe care Ie întâmpină acești pacienți vor fi exacer
bate de utilizarea alcoolului sau drogurilor, fenomen ce a condus la
ruperea vechilor relații sociale, pacienții limitându-și contactele doar
la persoanele cu același tip de comportament.
455
Aceste contacte doar cu persoane consumatoare de alcool
sau droguri conduc la limitarea utilizării unor deprinderi de
comunicare socială. ’
Mai mult, recurgerea la alcool sau droguri poate mări
încrederea în sine sau reduce depresia și anxietatea pe termen scurt,
în timp ce. pe termen lung, deprinderile de comunicare socială se
deteriorează și încrederea în.sine a subiectului scade simțitor.
Obiectivul principal al formării și dezvoltării deprinderilor
de comunicare socială la pacienții psihotici, consumatori de alcool
sau droguri constă în a-i ajuta pe aceștia să-și satisfacă pe alte căi
trebuințele pe care și le satisfac prin intermediul abuzului de substanțe
psihoactive și a-i învăța să reziste tentației de a le consuma în situații
psihosociale.
în ceea ce privește aspectul legat de starea de sănătate mentală,
terapia urmărește să le dezvolte capacitatea de a-și forma și menține
contacte sociale în vederea „normalizării “ existenței, obiectivele
derivate fiind legate de găsirea unui Ioc de muncă, de completarea
instrucției și de dezvoltarea unor interese și hobby-uri. Prima etapă
din cadrul acestui demers terapeutic va consta în recunoașterea
deficitului în sfera abilităților sociale a pacientului.
Indicatorii acestui deficit sunt următorii (Graham, 2004,
p.166):
— dificultăți de comunicare cu ceilalți;
— ciudățenii în vestimentație, mimică și pantomimică;
— lipsa de rezonanță emoțională;
— incapacitate de a percepe nevoile celorlalți;
— abilități empatice reduse.
Pacienții au puțini sau nu au deloc prieteni, sunt percepuți de
ceilalți ca fiind ciudați; nu stabilesc contacte vizuale cu cei din jur,
încalcă teritoriul personal al altora și sunt incapabili să-și exprime
dorințele sau nevoile în timpul ședinței de psihoterapie.
Terapeutul va investiga modalitatea în care au fost structurate
abilitățile de comunicare socială de-a lungul vieții pacientului,
adresând întrebări de tipul următor:
456
Au existat situații specifice în care ai întâmpinat dificultăți?
Ce roluri sociale ai jucat și cum ai reușit să. faci față exigențelor
acestora?
Au existat perioade în viața ta când ai avut mai mulți sau mai
puțini prieteni?
Cum discutau între ei membrii familiei tale atunci când erai
copil?
Ce fel de prieteni ai avut atunci când ai fost la școală?
Au existat perioade în care te-ai simțit în stare sau, dimpotrivă,
te-ai simțit incapabil să comunici eficient?
îți amintești de ultima perioadă când te-ai certat sau nu ai
ajuns la o înțelegere cu cineva din familie? Când s-a întâmplat acest
lucru? Poți să-mi descrii cât mai exact situația? Ce anume ai spus?
Asta ți se întâmplă de obicei atunci când discuți cu o persoană?
Terapeutul va evidenția și factorii care contribuie la menți
nerea deficitului în sfera deprinderilor sociale, observând următoarele
aspecte:
—.cât de eficient joacă pacienții rolurile sociale actuale;
— dacă există semne de depresie sau anxietate;
— dacă există un comportament de consum de alcool sau
droguri care conduce la dificultăți în stabilirea și menținerea
unor contacte sociale;
— dacă pacienții se izolează astfel încât nu au posibilitatea de
a-și pune în aplicare abilitățile sociale;
— cum apreciază aceștia problemele lor de sănătate mintală?
Se jenează de acestea? sunt conștienți de comportamentul lor
neobișnuit? etc.
— au dificultăți de concentrare a atenției?
— sunt depășiți în situațiile psihosociale?
Antrenarea abilităților sociale se realizează într-o manieră
educațională, cu ajutorul tehnicilor modelării deprinderilor corecte,
al jocului de rol și al administrării unor feedback-uri verbale și vizuale
(videocasete).
457
Acest antrenament se realizează cu precădere în grup, care
oferă un context adecvat pentru exersarea unor deprinderi de
comunicare socială. . _
între ședințele de grup, terapeutul va furniza pacienților și
informații referitoare la impactul consumului de alcool sau droguri
asupra deprinderilor de comunicare socială. Astfel, utilizarea
alcoolului și drogurilor contribuie în mod suplimentar la scăderea
capacității de concentrare a atenției, fapt ce limitează recepționarea
informațiilor necesare în cadrul actului de comunicare.
Principalele deprinderi de comunicare socială sunt urmă
toarele (Creek, 1990):
~~ abilități observaționale;
— abilități de ascultare;
— abilități de exprimare;
— exprimarea unor atitudini;
— rutinele sociale;
— strategii și tactici de a face față cerințelor vieții;
— abilități situaționale.
Fiecare deprindere de comunicare trebuie abordată separat
ținându-se seama de următoarele aspecte:
1) Terapeutul va fixa obiective specifice pentru fiecare ședință
de psihoterapie, explicând pacientului motivele pentru care este
necesară dezvoltarea deprinderii respective.
2) Fiecare deprindere de comunicare va fi demonstrată de
către terapeut în prezența pacientului, explicându-i-se acestuia cum
să abordeze anumite situații psihosociale în care deprinderea
respectivă este solicitată.
3) Pacientul va demonstra, la rândul său, utilizarea deprinderii,
prin intermediul tehnicii dialogului.
4) Se vor administra feedback-uri care se referă la deprinderea
în sine și nu la persoana pacientului; se vor identifica zonele unde
sunt necesare corectări, și aceste elemente vor fi exersate în detaliu.
458
Terapeutul îl va încuraja pe pacient să improvizeze pentru ca
deprinderea formată să capete un caracter cât mai personalizat. ,
5) Se trasează sarcini pentru acasă astfel încât pacientul să
exerseze deprinderea în situații specifice de viață.
Prezentăm, în continuare un model de formare a deprinderilor
de comunicare verbală. (Graham, 2004, p. 170).
Obiectiv: furnizarea adecvată a unor informații verbale, dezvă
luirea sentimentelor, și modelarea unor particularități ale exprimării
fluente, însoțite de mesaje nonverbale adecvate.
Deficiențe în cadrul deprinderilor de comunicare verbală:
pacientul nu se exprimă fluent și utilizează puține mesaje nonverbale.
Obiective pentru ședința de psihoterapie: recunoașterea impor
tanței semnalelor nonverbale și învățarea unor metode de a le utiliza.
459
exersează exprimarea corectă abordându-se mai multe teme- de
discuție.,
Temă pentru acasă: Pacientul va practicadeprinderile de
exprimare corectă atunci când se pregătește să se întâlnească cu o
anumită persoană; acesta nu trebuie să uite să utilizeze mesajele
nonverbale.
460
într-o etapă mai avansata a terapiei, pacientul va învăța să
aplice cele învățate punând în acțiune strategii de comportament eficient.
Cele mai frecvent utilizate strategii sunt următoarele:
1) Exprimarea unei solicitări utilizând stilul persuasiv de
comunicare în locul unui stil bazat pe irascibilitate.
2) Utilizarea ascultării active, cu sesizarea momentelor
importante din cadrul comunicării terapeutice în loc de întreruperi
sau de neacordare a atenției interlocutorului.
3) Recunoașterea stărilor afective ale celorlalți și exprimarea
propriilor ecuații, în locul ignorării contextului emoțional al conver
sației. Antrenamentul situațional presupune utilizarea deprinderilor
de comunicare achiziționate în diverse situații de viață.
Aceasta implica identificarea și planificarea unor astfel de
situații și dezvoltarea abilităților de comunicare necesare pentru a
le aborda. Dialogul este purtat la început în