Sunteți pe pagina 1din 41

ESOFAGUL

CANCERUL ESOFAGIAN
TUMORILE BENIGNE
CANCERUL ESOFAGIAN
 7% din totalitatea cancerelor digestive şi 2% din
totalul cancerelor
 M>F
 60-70 ani
 Asia (China, Iran, Japonia), Africa de Sud, S.U.A.
 A 6-a cauză de deces prin cancer
CANCERUL ESOFAGIAN

Risk Factor Squamous-Cell Carcinoma Adenocarcinoma

Tobacco use +++ ++


Alcohol use +++ —
Barrett’s esophagus — ++++
Weekly reflux symptoms — +++
Obesity — ++
Poverty ++ —
Achalasia +++ —
Caustic injury to the esophagus ++++ —
Nonepidermolytic palmoplantar keratoderma
(tylosis) ++++ —
Plummer–Vinson syndrome ++++ —
History of head and neck cancer ++++ —
History of breast cancer treated with radiotherapy +++ +++
Frequent consumption of extremely hot beverages + —
Prior use of beta-blockers, anticholinergic agents,
or aminophor aminophyllines — ±
CANCERUL ESOFAGIAN
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Carcinomul epidermoid
 cel mai frecvent
 frecvent multicentric
 E toracic şi cervical
 T E sup şi mijl - zonă îngustă a mediastinului
 aderă rapid şi invadează căile aeriene – trahee, bronşia stg, crosa aortei, pleură, canal
toracic, recurentul stâng
 Adenocarcinomul
 E. distal şi cardia
 Din
 gl. Submucoase ale E cu epit. Scuamos
 Epiteliul cilindric al E. distal
 Epiteliul cilindric al E. Barrett
 frecvent – extensie proximală submucoasă şi distală subseroasă
 T E inf. – aderă rar la structurile vecine dat dezv intr-o zona largă a mediastinului
(pericard, pleură, coloană)
CANCERUL ESOFAGIAN
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Macroscopic
 proliferativă (vegetantă)
 bază largă,
 proemină în lumen,
 supraf neregulată,
 sângerează la atingere,
 poate ulcera  forma ulcerovegetantă
CANCERUL ESOFAGIAN
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Macroscopic
 ulcerativă
 crater pe fund dur, infiltrativ;
 margini groase proeminente, neregulate;
 fund neregulat, slăninos, necrotic şi hemoragic;
 sângerează uşor; se infectează precoce;
 determină penetraţii şi perforaţii
CANCERUL ESOFAGIAN

 ANATOMIE
PATOLOGICĂ
 Macroscopic
 infiltrativă
 întindere mare în
sens axial;
 evoluţie lentă,
 obstrucţie tardivă
 micro:
CANCERUL ESOFAGIAN
 ANATOMIE
PATOLOGICĂ
 microscopic
 bazocelular
 1/3 sup şi 1/3 medie
 creşte lent
 slabă tendinţă la invadare laterală şi
ganglionară
 radiosensibil
 rar
 spinocelular
 cel mai frecvent
 metastazant
 radiorezistent
CANCERUL ESOFAGIAN
 ANATOMIE
PATOLOGICĂ
 microscopic
 adenocarcinoame
 1/3 inf şi cardia
 punct de plecare
spre E sau G
 se poate dezvolta şi
pe insulele de
mucoasă gastrică în
E
CANCERUL ESOFAGIAN
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Invazia
 1. locală
 invadarea organelor vecine – mediastin, nerv recurent, etc.
 2. limfatică - în ggl regionali
 1/3 inf – ggl cardiali – ggl – coronarieni – ggl celiaci
 1/3 medie – ggl traheobronşici – ggl mediastinali
 1/3 sup – ggl recurenţiali – ggl supraclaviculari - ggl cervicali
 3. sanguină
 ficat, plămân, schelet, cerebral, muşchi, cutanat
 Stadializare
 T:
 T1 – invazia laminei propria sau submucoasei
 T2 – invazia musc. propria
 T3 – invazia adventicei
 T4 – invazia structurilor adiacente
 N:
 N0 – fără metastaze în ganglionii regionali
 N1 – cu metastaze în ganglionii regionali
 M:
 M0 – fără metastaze la distanţă
 M1 – cu metastaze la distanţă
 Stadii:
 I: T1N0M0
 IIa: T2N0M0 sau T3N0M0
 IIb: T1N1M0 sau T2N1M0
 III: T3N1M0 sau T4N0-1M0
 IV: orice T orice N M1

 Ganglioni regionali pentru CE cervical: - ggl. cervicali (lat., prof.), supraclaviculari, paraesofagieni
 Ganglioni regionali pentru CE toracic: - ggl. mediastinali şi perigastrici:
 Mediastinali sup: paraE, paraT, fereastra Ao-pulm., art. …………
 Mediastinali mijl.: paraE, traheobronşici şi subcarinal, hilar
 Mediastinali inf.: paraE, diafragmatic
 Abdominali sup.: gastric sup., artera gastrică stg. şi mica curbură, ax celiac, artera hepatică comună,
artera splenică, paraaortic
CANCERUL ESOFAGIAN
 Simptomatologie
 totdeauna e infectat şi compromite echilibrul alimentar al bolnavului
 apar tardiv, sunt puţine şi de obicei debutează insidios, nealarmant → acesta este
motivul pt care bolnavii ajung la operaţie, când majoritatea au depăşit momentul
radicabilităţii chirurgicale
 DISFAGIA
 este semnul prim şi dominant în 90 % din cazuri (apare cănd ≈ 90 % din E este prins de
tumoră)
 la început are caracter intermitent, se manifestă numai pt. alimente solide, apoi se
accentuează progresiv, ajungând să împiedice şi trecerea lichidelor
 uneori debutul disfagiei poate fi brutal, dat impactării unui bol alimentar voluminos sau corp
străin (sâmbure) în zona strâmtă a lumenului până atunci mută - un Ф= 5 mm permite fără
dificultate trecerea bolului alimentar
 Durerea
 cu sediu retrosternal şi iradieri în spate este un semn precoce cu valoare diag importantă, din
păcate rar întâlnit (10 %)
 Pierderea ponderală
 este un semn important
 în faza de debut clinic este determinată de disfagie, dar apoi în ultima fază evoluează sub
aspectul caşexiei neoplazice toxiinfecţioase
CANCERUL ESOFAGIAN
 la purtătorii de cancer esofagian întâlnim şi alte
manifestări clinice dar cu mai puţină importanţă
diagnostică
 regurgitaţii - tardiv
 imediat după ingestia alimentelor
 cantitate mică (nu permite dilatarea mare a E)
 vărsături esofagiene
 hipersalivaţie
 tulburări dispeptice
 stare subfebrilă
 hemoragii - melenă frecvent, rar hematemeză
CANCERUL ESOFAGIAN
 în localizările cervicale cu invadarea recurentului sau a
laringelui apar tulburări de fonaţie (răguşeală, voce bitonală)
 regurgitaţia imediată, tusea chintoasă care se dat refluxului
salivar în laringe şi trahee, striurile sanguine, uneori sânge
franc în produsul eliminat fac parte din aşa zisul sdr. cervical şi
toracic superior
 tusea însoţită deseori de senzaţia de sufocare, care apare
constant după ingestia de lichide imediat constitue un semn
patognomonic al comunicării cu căile respiratorii
 în sindromul toracic inferior predomină vărsăturile esofagiene
şi durerile epigastrice înalte; hemoragiile se trădează de obicei
prin melene.
CANCERUL ESOFAGIAN
 Examen obiectiv
 general
 ↓ în greutate, pliu persistent, globi înfundaţi
 abdominal
 epigastrul → excepţional T;
 ficatul → meta
 cervical
 ggl supraclaviculari
 ggl cervicali
 ap respirator
 fistula – tuse + senzaţie de sufocare după ingestie
CANCERUL ESOFAGIAN
 începe cu examenul radiologic: tranzitul esofagian cu
Ba în strat subţire arată modificarea reliefului mucos
(pliurile, conturul leziunilor şi alterările în mecanismul
deglutiţiei)
CANCERUL ESOFAGIAN
 în cancerele înalte ale gurii esofagului, unde este prins şi hipofaringele se întâlnesc
următoarele semne:
 modificări ale mecanismului înghiţirii (înghiţire ezitantă sau fracţionată, hipotonie cu stază
asimetrică)
 strâmtorarea gurii esofagului
 spasme
 reflux baritat în laringe, trahee, bronhii
 modificări morfologice – modificări ale reliefului mucos – neregularităţi, rigiditate
segmentară, imagine lacunară sau nişă, mărirea spaţiului retrofaringian)

CANCERUL
cancerul esofagului toracic
ESOFAGIAN- oferă imagini variate corespunzătoare formelor anat-clinice:
 imagini de nişă (pe clişeele din profil ) în forma ulceroasă
 imaginea infiltrativ schiroasă arată:
 o rigiditate a peretelui cu suprimarea undei peristaltice
 strămtarea lumenului esofagian cu diametre variabile, excentrică
 În stadiu mai avansat când leziunea s-a ulcerat, canalul neoplazic rigid prezintă un contur neregulat dinţat
sau în „spiculi“
 imag lacunare în cancerile proliferative
CANCERUL ESOFAGIAN
 cancerele cardiei
 cardia incontinentă
 pe versantul esofagian dau stenoze marginale neregulate ale lumenului, uneori cu
stagnare a Ba la acest nivel, imaginea de strictură este excentrică, apar deformări ale
pliurilor şi frecvent imagine de semiton (≠ acalazie, spasm idiopatic)
 către mica curbură a stomacului, Ba sare peste obstacol sau îl ocoleşte dând imagini
de Δ cu 2 sau mai multe braţe
CANCERUL ESOFAGIAN
 ENDOSCOPIA
CANCERUL ESOFAGIAN
 CT, RMN

CANCERUL ESOFAGIAN
Ultrasonografia endoluminală
 transductor în T direct – se emit US circular
 se stabileşte „T”- ul = gr de penetrare în perete
 date despre nodulii limfatici metastatici, mărimea T
CANCERUL ESOFAGIAN
 Citologia exfoliativă
 prin periaj (+) în 90 %
 pt. determinarea leziunilor precoce
 Laringoscopia + Bronhoscopia
 pt a vedea invad T-B
 lărgirea carinei, compresiune externă
 infiltr traheală, fistulizare – CI pt chirurgie Echo hepatică
 Laparoscopia
 meta hepatice
 starea ggl micii curburi + ggl celiaci
 Probe respiratorii
 VEMS < 1 litru = CI operaţia (toracotomia )
 Laborator
 nespecifice
 starea generală a organismului
 ACE, ASC (antigen scuamocelular)
CANCERUL ESOFAGIAN
 TRATAMENT
 MULTIMODAL
 Tipul anatomopatologic
 Scuamocelular – radioterapie+chimioterapie preoperatorie
+ chirurgie + chimioterapie postoperatorie
 Adenocarcinom – chimioterapie preoperatorie ±
radioterapie + chirurgie + chimioterapie postoperatorie
 Stadiul
 Rezecabil sau nu

 Curativ sau paliativ

 Starea pacientului
 Poate suporta o intervenţie majoră ?
CANCERUL ESOFAGIAN
 Radioterapie
 preoperatorie
 ext numai zona tumorală, pare a da rezultate bune
 rezultate mai bune pe cele 2/3 sup (bazocelular sensibil)
 poate fi şi postoperatorie ca adjuvant al
tratamentului chirurgical
CANCERUL ESOFAGIAN
 CHIRURGIA
 ESOFAGECTOMIE CU LIMFADENECTOMIE +
ESOFAGOPLASTIE
 Curativ sau paliativ
 Abord dublu sau triplu
 Clasic sau laparotoracoscopic
 Plastie
 Cale mediastin anterior, posterior, presternal
 Stomac în totalitate sau tubulizat
 Colon stâng sau transvers
 Jejun - rar
 Abord dublu sau triplu
 Clasic sau laparo-toracoscopic
Plastie
Cale mediastin anterior, posterior, presternal
Plastie
Stomac în totalitate sau tubulizat
 Plastie
 Colon stâng sau transvers
CANCERUL ESOFAGIAN
 Curativ
 în ţările fără screening (endo, cito, expl) se poate aplica la ≈ 10-
20 %
 trat curativ e considerat şi radioterapia
 obiectiv: extirp T + ggl periE
 principii: - limita onco ≈ 10 cm de limita macro (dat ext în
submucoasă) – necesit extirp E în totalitate
 E nu are mezouri, dar uneori în 1/3 inf, posterior are un ţesut
lax, bogat în vase considerat mezoul E inf
 Skinner: „Esofagectomia în bloc“ = E + mezoul inf + marea venă azygos
cu crosa ei + secţ a esofagiene la emergenţa din Ao + pleura mediast +
canalul toracic + ggl periE
CANCERUL ESOFAGIAN
 Rezecţia mucoasă
CANCERUL ESOFAGIAN

CANCERUL
Paleativ
ESOFAGIAN
 Scop unic → alimentaţie pt. restul vieţii
 Gastrostomia de alimentaţie
 Repermeabilizarea stenozei:
 laser endoluminal cu argon IAG intr-o singură şedinţă - se hrăneşte 4-6 săpt - apoi iar laser
 electrocoagularea sub endoscop
 injectarea de alcool absolut 5-20 ml în masa tumorală – se elimină sfaceluri tumorale
 intubaţia – proteza Celesten – se trage de sus în jos prin laparo + gastrotomie se poate împinge din
stomac în E
 radioterapia de contact endoluminală
 dilataţii – rezultate slabe
TUMORILE BENIGNE
 rare, sub 1 % din totalul tumorilor E
TUMORILE BENIGNE
 Leiomiomul
 se dezvoltă în lumen sau în peretele E
 are aspect pediculat
 tratament
 extirpare endoscopică – formele polipoase mici

 rezecţie + esofagoplastie

 T mari intralumenale cu bază largă de implantare

 formele micronodulare întinse

 enucleere – T intramurale macronodulare – defectul se lasă deschis sau se plombează cu


pleură parietală, lob pulmonar
TUMORILE BENIGNE
 fibromul – forme polipoide şi intramurale
 lipomul
 schwannomul
 chisturile E
 branhiale - prin incluziuni mucoase heterotopice (gastrogene, traheobronşice)
 din corpul glandelor - esofagita chistică
 hemangioamele - capilare sau cavernoase
 - beneficiază de radioterapie
 polipul mucos - îl poate vomita după un acces de tuse
 - e frecvent
 polipul adenomatos
 punct de plecare - incluziunile de mucoasă gastrică şi glandele cardiale
 papilomul
 pleacă de la epiteliul stratificat (histologic este identic cu papilomul cutanat)
 mixomul
TUMORILE BENIGNE
 Etiologie
 necunoscută
 incriminate – stricturile inflamatorii ca fiind favorizate
 Diagnostic
 clinic
 Asimptomatice
 Sindrom esofagian
 Complicaţii – compresiune, hemoragie
 Paraclinic
 TEG, endoscopia+biopsie, CT, RMN, echoendoscopia, etc.
 Tratament
 conservator - papilomatoza difuză
 dilatator - pt disfagie
 chirurgical - extirpare
 radioterapie - hemangioamele