Le sommeil du sujet

vieillissant
Dr Voisin Thierry
Neuro-Gériatre

Unité Cognitivo-comportementale
SSR Neuro-Locomoteur
Equipe mobile de Gériatrie
CHU Toulouse
 Pourquoi une telle question?
• Environ 40% des personnes de plus de 75
ans se plaignent de leur sommeil
• La somnolence excessive dans la journée
peut concerner jusqu’à 30% des plus de
65 ans.
• Les pathologies du sommeil (apnées,
insomnies, jambes sans repos...)
augmentent également avec l’âge.
Pourquoi une telle question?
• Un mauvais sommeil a des
repercussions importantes:

– augmentation des chutes,

– augmentation des accidents domestiques et
de la circulation routière
– une prise de médicaments inappropriée
–…
LE SOMMEIL NORMAL?
 Le sommeil
• Un tiers de notre existence
• Une fonction bio - rythmique, réparatrice,
adaptative
– Articulée sur l’alternance lumière – obscurité
– Fin de période diurne (sommeil nocturne) et début d’a-m (sieste)
– Réparant la veille précédente et préparant la veille suivante
• Des variations inter – individuelles
– Lève tôt ou couche tard ; Court ou long dormeur
• Vital, complexe, subjectif
• Un sommeil de bonne qualité :
– S’endormir en moins de 60 mns, dormir plus de 7 heures, se réveiller
moins de deux fois dans la nuit, se rendormir en moins de 30 mns,
s’éveiller reposé le matin
 Les stades du sommeil
identifiés par la polysomnographie
• 0 = veille
• 1 = endormissement
• 2 = sommeil lent léger
• 3 = sommeil lent moyen
• 4 = sommeil lent profond (début de nuit,
ralentissement végétatif, bradycardie, bradypnée, hypoTA, baisse
température)
• 5 = sommeil paradoxal (deuxième partie de nuit,
instabilité végétative, mouvements oculaires rapides, rêves)

4 à 5 cycles de 90 à 120 minutes

RYTHMES de SOMNOLENCE

Sommeil de nuit

sieste

• Circadien
• Circasemidien
• Ultradien
SOMMEIL ET AVANCE EN
ÂGE.
 Qu’est-ce que l’avance de phase ?

• Avec l’âge, le coucher se fait de plus en

plus tôt.
• En se couchant plus tôt, la quantité de
sommeil nécessaire est obtenue plus
tôt dans la nuit.
• La personne se réveille alors plus
précocement ce qui est souvent
confondu avec une insomnie par réveil
précoce.
 Exemple
• M. J. se couchait à 22h30- 23h00 vers 40 ans.
• A 60 ans, il se couchait vers 21h30.
• Maintenant à 80 ans il se met au lit vers 20h30
parfois même plus tôt (20h00 voire 19h00).
• Progressivement M. J. a avancé son heure de
coucher.

• Or, la quantité de sommeil nocturne se réduit en

vieillissant avec un besoin d’environ 7h00 vers 65-70
ans.
 Exemple
• En se couchant à 20h00 M. J. aura totalement
assouvi son besoin de sommeil vers 3h du matin.
• Ceci explique cette sensation qu’il ressent de ne pas
arriver à dormir le matin.

• Dans cet exemple, il y a de forte chance pour que J.

se plaigne d’insomnie à cause de sa difficulté à
dormir en fin de nuit.
La plainte, les plaintes et les
troubles …
 Les plaintes
• Augmentent avec l ’âge : 32% après 65 ans
• Plus fréquentes chez la femme

• Difficultés à maintenir le sommeil : 62%

• Difficultés d ’endormissement : 49%
• Somnolence diurne : 20%
• Agitation/anxiété : 11%
 Les troubles du sommeil (1)

• Les dysomnies ( x 1, 5 mortalité)

• Insomnie : au moins 3 fois/sem. pendant au moins un mois, avec
retentissement diurne (fatigue , somnolence,…) :
- primaire chronique
- réactionnelle (évènement déclenchant)
- comorbidté somatique ou psychiatrique
- iatrogène
• Hypersomnie : chaque jour au moins pendant au moins un mois , avec
retentissement social :
- idiopathique
- apnée du sommeil (SAS)
- narcolepsie (syndrome de Gélineau)
- comorbidité somatique ou psychiatrique
 Les troubles du sommeil (2)
• Les parasomnies
• Cauchemars (2° moitié de nuit, BZD, B Bloquants)
• Terreurs nocturnes , somnambulisme (1° partie de nuit)
• Mentisme
• Hallucinations hypnagogiques (endormissement), hypnopompiques
(réveil)
• Mouvements périodiques des membres inférieurs
• Syndrome des jambes sans repos (+ impatiences diurnes)
Hypersomnie
 EXCES de SOMMEIL

PHYSIOLOGIQUE ANORMAL

Induit Pathologique

Secondaire Primaire Trouble du

rythme
circadien
Insuffisance de sommeil
Trauma Gélineau Retard de phase
Circadien Travail posté
Circamsédien Vols transméridiens Infections Hypersomnie Avance de phase
Lié à l'âge Alcool Neurologiques Idiopathique
de la grossesse Médicaments Psychiatrie Kleine-Levin
SAS
 Vigilance et âge
• Retour à un état
polyphasique du
sommeil
• Difficultés à demeurer
endormi difficultés à
demeurer éveillé
• Augmentation du
nombre des siestes
– 30 minutes chez femmes
vs 60 minutes chez
hommes
Somnolence : augmente avec
âge
“Accès de sommeil diurnes irrésistibles”

50
% 45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
30-40 ans 50-60 ans 60-71 ans

Kronholm et Hyyppä,1985
 EXCES de SOMMEIL

PHYSIOLOGIQUE ANORMAL

Induit Pathologique

Secondaire Primaire Trouble du

rythme
circadien
Insuffisance de sommeil
Trauma Gélineau Retard de phase
Circadien Travail posté
Circamsédien Vols transméridiens Infections Hypersomnie Avance de phase
Lié à l'âge Alcool Neurologiques Idiopathique
de la grossesse Psychiatrie Kleine Levin
Médicaments
SAS
Médicaments et somnolence

• PSYCHOTROPES
– Anxiolytiques et hypnotiques • ANTI-EPILEPTIQUES
• Benzodiazépines • ANTI-HISTAMINIQUES H1 et
• Hypnotiques non benzodiazépiniques H2
• Anxiolytiques non benzodiazépiniques • ANTALGIQUES
– Neuroleptiques • MYORELAXANTS
– Antidépresseurs • ANTI-HYPERTENSEURS
• Imipraminiques CENTRAUX
• ANTI-MIGRAINEUX
• REGULATEURS de l'HUMEUR • ALCOOL
– Lithium • ANTI-PARKINSONIENS
– Carbamazépine
 EXCES de SOMMEIL

PHYSIOLOGIQUE ANORMAL

Induit Pathologique

Secondaire Primaire Trouble du

rythme
circadien
Insuffisance de sommeil
Trauma Gélineau Retard de phase
Circadien Travail posté
Circamsédien Vols transméridiens Infections Hypersomnie Avance de phase
Lié à l'âge Alcool Neurologiques idiopathique
de la grossesse Psychiatrie
Médicaments
SAS
Syndrome Apnée du Sommeil et
somnolence diurne
 Somnolence diurne

• Symptôme très fréquent sinon constant

• Source
– D’isolement social, familial
– De moindres performances professionnelles
– D’accidents du travail et de la route
– De troubles cognitifs
• A la fois subjective et objective
• Mécanismes multiples
• Réversible sous CPAP (le plus souvent)
Meurice JC et al Rev Mal resp 1995; 12: 283-289
 Syndrome d’
’apnées du
sommeil
• Pathologie très
fréquente
• Touche 2 à 4% de la
population adulte (30-
60)
• Prévalence 8-10%
après 65 ans
• Incidence augmente
avec âge
• Définition
polysomnographique
• Complications cardio-
vasculaires
 Troubles cognitifs
• Symptôme très fréquent sinon constant
• D’intensité variable
– Allant de simples troubles attentionnels
• Simplement détectables aux tests psychométriques
– A un syndrôme démentiel sous cortical
• Cliniquement évident
Scheltens et al Neurology 1991; 41: 155-156
• De présentation variable mais fronto-sous
cortical
– Absence d’aphasie, apraxie ou agnosie (corticale)
– Troubles mnésiques à court et long terme
– Troubles de l’apprentissage
 Troubles cognitifs
• De présentation variable mais fronto-sous cortical
– Troubles des fonctions exécutives (lobe frontal)
– Trouble de la dextérité manuelle
– Troubles de la programmation, de la flexibilité mentale
• Mécanismes multiples
– Niveau de vigilance (Bédard et al, 1990)
• Troubles de la mémoire et attentionnels
• Réversibles sous CPAP
– Corrélation avec hypoxie nocturne (Greenberg et al, 1987)
• Troubles des fonctions exécutives et dextérité manuelle
• Partiellement réversibles sous CPAP
 Définition des événements
respiratoires
• Apnée: interruption du flux ventilatoire (débit = 0 ou
<10% de référence) d'au moins 10 secondes

• centrale: absence d'effort respiratoire

• obstructive: présence d 'effort respiratoire

• Hypopnée: diminution du débit ventilatoire d'au moins 50 % par

rapport à la référence ou réduction de moins de 50% associée à
désaturation >3% ou µ-éveil
 Syndrome d’apnées du
sommeil
Diagnostic
• Purement PSG
• IAH > 15/h
• Apnée: arrêt resp > 10s
• Hypopnée: ↓ du flux
resp > 10sec avec
désaturation
SAS obstructif
SAS central
SAS mixte
Syndrome d’apnées du
sommeil
Arrêt flux nasal et buccal

Mouvements thoraciques et abdominaux

Diminution SaO²

Eveil
Conséquences des apnées du
sommeil
• Organisation du sommeil
• Gazométrie artérielle
• Système cardiovasculaire
– Fréquence cardiaque
– Pression artérielle
• Système nerveux central
• Système endocrinien
Syndrome d’apnées du sommeil :
traitements
• Médicaux : perte de poids, sevrage en hypnotiques

• Chirurgie :
– Nasale
– Voile du palais : UPP
– Maxillaire

• Mécaniques :
– PPC
– Prothèses endo-buccales
Somnolence et maladie de
Parkinson
 Sommeil et maladie de
Parkinson
• Mauvais sommeil, fragmenté et agité
• Intense activité onirique
• Rêves animés, cauchemars, terreurs
nocturnes
• Troubles du comportement au cours du
Sommeil Paradoxal
• Epidémiologie
– Augmente avec ancienneté de la maladie de
Parkinson
– Avec effets on-off, dyskinésies à L Dopa,
anticholinergiques
 Sommeil et maladie de
Parkinson
• Polysomnographie
– Diminution du Temps Total Sommeil
– Diminution des stades 3-4 et Sommeil Paradoxal
– Augmentation des éveils intra-sommeil
– Somnolence diurne anormale

• Atrophie multi-systématisée
– Trouble du sommeil précoce
– Parfois stridor mort subite
 Parkinson et somnolence diurne
• Il existe une Somnolence Diurne dans la
maladie de Parkinson
– Retrouvée dans 15 à 30% des Parkinsoniens
– 19.9% des Parkinsoniens vs 9.8% témoins (Tan, 2002)
– 30% des Parkinsoniens (Rascol, 2001)
• Il existe des attaques de sommeil dans la MP
– ‘Endormissements incoercibles non précédés de SD’
(Frücht, 1999)
– 13.9% des MP vs 1.9% témoins (Tan, 2002)
– Endormissements directs en Sommeil Paradoxal
– Non corrélés avec âge, durée et sévérité maladie
– Corrélation avec Somnolence Diurne (Epworth) et doses
agonistes Dopa (Guieu, 2002)
Parasomnie
Mouvements périodiques des
membres inférieurs
• Description
– Dorsiflexion lente de la jambe durant 0.5 - 5 sec
– Se répétant toutes les 15 à 60 secondes
– Episodes variant de quelques minutes à 1 heure
• Définition
– Au moins trois épisodes de 30 secousses
consécutives avec micro-éveils
• Incidence
– Augmente avec âge
– 4-5% chez jeunes (20-40 ans)
– 20-30% chez plus de 60 ans
Mouvements périodiques des
membres inférieurs
 ETIOLOGIES
• Syndrome d’apnées du sommeil
• Carence martiale
• Neuropathies périphériques :
– Diabète
– Insuffisance rénale
• Pathologies dégénératives
• Idiopathique
 Mouvements périodiques des
membres inférieurs
• Conséquences
– Micro-éveils insomnie Somnolence diurne
– Douleurs ou lourdeurs diurnes des membres inférieurs
• Traitements
– L Dopa : 50 à 200 mg/j
– Agonistes Dopaminergiques : Requip, Sifrol, Neupro
– Clonazépam : 20 à 25 gouttes/J
• Rebond
• Echappement
– Antiépileptiques : Gabapentine
– Opiacés ?
– Cure de Fer
 RBD (REM sleep Behaviour Disorder):
anomalies en sommeil paradoxal (TCSP:
trouble comportemental en sommeil paradoxal)
• Décrit par Schenck et al en 1985
• Critères cliniques
– Mouvements du corps ou des membres liés à une activité
onirique associés à au moins un des symptômes suivants
• Comportement au cours du sommeil dangereux ou potentiellement
dangereux
• « Mise en acte » de rêves
• Comportement interrompant la continuité du sommeil (Thorpy et al,
1990)

• On peut y ajouter des critères polysomnographiques

• Anomalies toniques ou phasiques du tonus musculaire au cours du
Sommeil Paradoxal
• Comportement anormal enregistré au cours du SP
• Absence d’anomalie épileptique pendant le SP (Mahowald et Schenck,
1994)
 REM Sleep Behavior Disorder
Disease N Clinical RBD REM Sleep References
without atonia
Synucleopathy

Parkinson 115/39 15% 33% Cornella 1998

Gagnon, 2002
MSA 39/39 69% 90% Piazzi, 1997

Lewy Body Dementia 106/40 74% 86% Boeve, 2001

Alzheimer 220/9 0.5% 2% Boeve, 1998

Tauopathy

Fronto-temporal 106/7 2% 0% Boeve, 2001

dementia
Supranuclear palsy 9/2 11% 0% Boeve, 2001
20/20 10% 33% Arnulf 2002
Corticobasal 39/2 2% 2% Boeve, 2001
degeneration
N: Nb de personnes interrogées/nb enregistrées
 Neurology 1996; 46: 388-393

11 Parkinson (38%)
[12.7 ± 7.3 ans début RBD]
29 hommes > 50 ans
[3.7 ± 1.4 ans diagnostic RBD]
RBD idiopathique
16 RBD idiopathiques
2 Autres affections neurologiques

Age de début RBD idem

Index PLM plus marqué dans le groupe RDB-PD
% REM
Modèle de progression

Locus subcoeruleus

RBD
 Traitement des TCSP
• Clonazepam
– Traitement de choix
– Efficace dans 90% des cas (Olson et al, 2000; Schenck et al,
1993)

– 0.5 à 1.5 mg au coucher

• Mélatonine: 3 à 12 mg (Kuntz et Bes, 1999; Boeve et al,
2003)

• Autres traitements: résultats inconstants

– Carbamazépine (Albin et al, 1993; Bamford et al, 1993)
– Clozapine (Olson et al, 2000)
– Agonistes dopaminergiques: pramipexole (Fantini et al,
2003)
SOMMEIL ET MALADIE
D’
’ALZHEIMER
 Sommeil et maladie
d’Alzheimer
• Fragmentation du sommeil avec des réveils nocturnes
multiples, déambulation
• Difficultés de ré-endormissement
• Somnolence diurne excessive
• Troubles voire inversion du cycle veille/sommeil :
agité la nuit et qui dort le jour
• “Syndrome du coucher de soleil avec hyperactivité”
(Sundowing): apparaît à la tombée de la nuit ou en fin
d’après-midi, peut durer quelques heures et empêcher
l’endormissement
• Les troubles du sommeil augmentent avec l’évolution
de la maladie
 Sommeil et Maladie
d’Alzheimer
Activité-repos, veille-sommeil

Graphes de l’activité motrice d’un patient avec Maladie d’Alzheimer et d’un témoin.
Axe des ordonnées : quantification de l’activité. Satlin et al . Neurobiol Aging. 1995
 Sommeil et Maladie
d’Alzheimer
Température corporelle / Retard de phase

Cosinor-derived mean CBT data profiles for AD subjects (n =28) and controls (n = 10)
Satlin et al . Neurobiol Aging. 1995
 Modifications du sommeil dans
la Maladie d’Alzheimer
• Amplification des modifications de sommeil
liées à l’
’âge
– Perte de la continuité du sommeil
– Réductions des stades 3 et 4 et du sommeil
paradoxal
– Raccourcissement des phases de sommeil
paradoxal
– Tendance à une répartition bimodale: après-midi
et nuit
• Augmente avec la sévérité de la démence
 Ce qu’il se passe chez un sujet
présentant un maladie d’Alzheimer
• Modifications du sommeil
• Modification de synchronisateur
externe
– Moins d’activité
– Moins sensible
• Un sommeil qui devient perturbant
pour l’entourage
Impact des troubles du sommeil
dans la Maladie d’Alzheimer
• Troubles objectifs fréquents (# 40%) mais souvent
sous-estimés (« vieillissement normal »)
• Apparaissent souvent avant le diagnostic des
troubles cognitifs
• Plus fréquents dans les stades sévères de la maladie
• L’agitation nocturne et la somnolence diurne
augmentent le risque des chutes
• La perturbation du sommeil nocturne est une cause
majeure d’institutionnalisation
• Souvent associés, corrélées à d’autres symptômes
psychologiques et comportementaux de la maladie.
Un symptôme très fréquent

The prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: Systematic review and meta-a
Qing-Fei Zhao. Journal of Affective Disorders 190 (2016) 264–271
 Un retentissement important
• Les problèmes de sommeil constituent l’un
des aspects les plus difficiles pour l’aidant
qui prend soin d’une personne atteinte de
la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie
apparentée.

• L’aidant doit aussi s’assurer de dormir

suffisamment.
De grandes variabilités

McCurry SM et al.. SLEEP 2008;31(5):741-748.

 Sommeil en EHPAD
• 60 % ont un sommeil nocturne perturbé, et 69% des résidents
dorment durant la journée.
• Il y a de nombreuses causes de somnolence excessive diurne
et de fragmentation du sommeil en EHPAD comme:
– Les changement liés à l’âge
– Les pathologies du sommeil (apnées, …)
– Les pathologies démentielles
– Les causes somatiques ou psychiatriques
– Les facteurs environnementaux, …
• Les individus présentant des troubles cognitifs ont plus de
troubles du sommeil et plus de somnolence diurne.
• Les troubles du sommeil ont un retentissement important sur
les patients et les professionnels.

Neikrug AB, Ancoli-Iscrael S. Sleep Disturbances in Nursing Homes J Nutr Health Aging. 2010
Mar;14(3):207-11.
Sommeil et maladie d’Alzheimer:
au moins trois points importants
• Les troubles du sommeil sont associés à une
augmentation des troubles de la mémoire et des
performances cognitives (Shin HY et al., J Clin Neurol.
2014;10(3): 203–209.)
• Les troubles du sommeil peuvent être responsables
d’un augmentation du fardeau de l’aidant et sont une
cause importante d’institutionnalisation. (Vitiello MV, et
al. CNS Drugs. 2001;15(10):777–796, Gaugler JE, al.
J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2000;55(4): 247–
255.)
• Il existe de plus en plus de données sur les relations
entre les modifications du sommeil et la
physiopathologie de la maladie d’Alzheimer.(Ju YE, et
al. Nat Rev Neurol. 2014;10(2):115–119, Villa C et al.
J Alzheimers Dis. 2015;46(3):571–580.)
 Sommeil et maladie
d’Alzheimer
• Les troubles du sommeil sont similaires à ceux que l’on observe au cours
du vieillissement physiologique, mais sont beaucoup plus sévères.
• Ils portent d’abord sur le sommeil de nuit puis sur le rythme veille/sommeil.
• Il s’agit d’éveils intra-sommeil plus prolongés allant de pair avec une baisse
du temps de sommeil total et de l’index d’efficacité du sommeil.
• Le sommeil lent profond est très diminué au profit du sommeil lent léger,
notamment du stade 1.
• La durée des phases de sommeil paradoxal est diminuée, entraînant une
baisse du taux du sommeil paradoxal dans les formes légères à modérées
de la maladie.

Hauw JJ, et al. J Neuropathol Exp Neurol Vol. 70, No. 4. April 2011 pp. 243-252
 Les troubles les plus
fréquemment rapportés
• Les troubles les plus fréquents sont :
– des réveils excessifs (23%),
– des réveils précoces (11%),
– une somnolence diurne excessive (10%),
– une sieste de plus d’une heure (14%).
• Bien qu’ils soient corrélés à la sévérité des
troubles cognitifs, de tels troubles peuvent
apparaître tôt dans l’évolution de la
maladie.
Sarah M. Rothman and Mark P. Mattson. Neuromolecular Med. 2012 September ; 14(3): 194–204.
 Facteurs de risque de troubles du
sommeil au cours de la maladie
d’Alzheimer
• Sévérité de la maladie.
• Susceptibilité génétique: des études
suggèrent une association en l’allèle
ApoE4 et les altérations (réduction du
sommeil paradoxal) au cours du MCI ou
au stade démentiel. Altération de la
production de mélatonine?
• Co-morbidités et facteurs
environnementaux.

Peter-Derex L, et al. Sleep and Alzheimer’s disease . Sleep Medicine Reviews 19 (2015) 29-38
 Causes des troubles du
sommeil
• La maladie d’Alzheimer, elle même.

• Le rôle des facteurs environnementaux.

• Le rôle néfaste sur le sommeil:
– d’un état dépressif,
– des infections, des douleurs, d’anomalies métaboliques,
de troubles cardio-pulmonaires, ostéooarticulaires, de la
malnutrition et des nombreux médicaments, …
• le rôle de fréquentes pathologies associées:
– Pathologies du sommeil, comme les troubles moteurs au
cours du sommeil (mouvements périodiques des membres
inférieurs associés ou non à un syndrome des jambes
sans repos),
– de troubles respiratoires (syndrome d’apnées obstructif le
plus souvent).
Peter-Derex L, et al. Sleep and Alzheimer’s disease . Sleep Medicine Reviews 19 (2015) 29-38
 Maladie d’Alzheimer et
syndrome d’apnée du sommeil
• Les patients Alzheimer ont 5 fois plus de risque de présenter un
SAS que des individus de même âge.
• Un corrélation entre la sévérité du SAS et de la maladie a été
suggérée. Cette relation entre apnée du sommeil et maladie
d’Alzheimer pourrait impliquer des lésions neurodégénératives au
sein des centres respiratoires du tronc cérébral.

Emamian F, et al. The Association Between Obstructive Sleep Apnea and Alzheimer’s Disease: A Meta-Analysis Perspe
Front. Aging Neurosci. 8:78.
Un trouble du sommeil mais ...
• Troubles du sommeil fréquents, retentissement sur les aidants
familiaux ou professionnels.
• Le sommeil est très variable d’un individu à l’autre. Avec l’évolution de
la maladie c’est l’entourage qui se plaint mais…

• Que dire devant:

– La plainte de l’entourage ou de l’équipe soignante: sieste de 1h, coucher à 20h
avec ou sans hypnotique et réveil à 5h avec déambulation.
– Un sujet petit dormeur avant, coucher à minuit à domicile, lever à 6h, entrée en
structure, coucher à 20h30, réveil vers 3h du matin.
– Un sommeil fractionné, entrainant une déambulation du fait de la désorientation.
– …

• Qu’est ce qu’un sommeil normal ou attendu pour ce type de patient?

• Compromis entre le sommeil de l’individu, son besoin, sa plainte, le
retentissement sur l’entourage.
 Sommeil et lésions de la maladie

Mechanisms linking circadian clocks, sleep, and neurodegeneration

Erik S. Musiek and David M. Holtzman (November 24, 2016) Science 354 (6315),
1004-1008.
Peter-Derex L, et al. Sleep and Alzheimer’s disease . Sleep Medicine Reviews 19 (2015) 29-38
 Pour conclure sur la maladie
d’Alzheimer
• Les troubles du sommeil du sujet Alzheimer sont
un trouble de la maladie.
• Les troubles du sommeil peuvent être un
symptôme d’une cause secondaire: somatique,
apnée du sommeil, environnement…
• Les troubles du sommeil peuvent aggraver les
performances de l’individu.
• Ils peuvent retentir sur l’aidant familial et
professionnel où le caractère individuel peut être
mal supporté par le proche ou l’institution.
• Sommeil comme cofacteur de la maladie?
L’INSOMNIE
 Un problème du sujet âgé?
• 40% des sujets de > de 75 ans se plaignent de leur sommeil
• Il s’agit rarement d’une insomnie primaire, mais d’un symptôme
(comme la fièvre, la douleur…)
 Ce n’est généralement pas le
motif principal de consultation
• Insomnie n'est pas souvent directement
invoquée comme motif de consultation.
• Souvent à la fin de la consultation:
– évocation d'un trouble du sommeil,
– demande de renouvellement d'hypnotique sont
souvent glissées en fin.
• Ce mode de présentation entraîne une difficulté
supplémentaire pour la gestion de cette plainte.
• Il est préférable de négocier une nouvelle
consultation entièrement consacrée à ce
problème.
 Qu’est-ce qu’être insomniaque?
• L'insomnie est une insatisfaction concernant la
quantité ou la qualité du sommeil avec des
répercussions diurnes : le sujet ressent son
sommeil comme difficile à obtenir, insuffisant ou
non récupérateur.
• Au moins une des plaintes subjectives suivantes est
ressentie :
– difficulté d'endormissement 3 fois par semaine ;
– réveil précoce 3 fois par semaine ;
– réveils nocturnes 3 fois par semaine ;
– sommeil non réparateur 3 fois par semaine.
• S'y associent une sensation de détresse et/ou une
perturbation du fonctionnement diurne.
 Plusieurs classifications nosologiques
des différents sous-types d'insomnie
• En fonction de la durée
• On distingue les insomnies transitoires caractérisées par une durée de moins de 3
mois des insomnies (plus de 3 mois).
• L'insomnie transitoire est une perturbation du sommeil en rapport avec des causes
occasionnelles réversibles, telles que :
– un stress psychologique : contrariété, deuil… ;
– un stress physique : contrainte liée à une affection physique, douloureuse… ;
– des facteurs environnementaux : niveau sonore, climat, altitude… ;
– une mauvaise hygiène de sommeil.

• Il est normal de voir son sommeil perturbé pendant quelques jours dans certaines
circonstances.
• La difficulté tient au fait qu'une insomnie transitoire risque de se pérenniser ;
l'intervention médicale doit surtout chercher à prévenir ce risque.
• En fonction de l'existence ou non d'une cause, pour les insomnies chroniques
• On différencie les insomnies chroniques secondaires à des causes spécifiques qui
peuvent être d'origine diverses
• les insomnies persistantes primaires qui ne reconnaissent pas de cause spécifique et
dont la plus fréquente est l'insomnie psychophysiologique.
Iatrogenie
L’insomnie n’est pas une maladie, mais
plutôt un symptôme pour lequel il faut
procéder à une évaluation approfondie
afin d’en trouver la cause sous-jacente,
ce qui permettra de poser un diagnostic
et de déterminer ainsi le traitement
approprié.
DIAGNOSTIC ET PRISE EN
CHARGE.
 Quel que soit le cadre nosologique utilisé, le
diagnostic et l'évaluation de l'insomnie repose
essentiellement sur l'interrogatoire du patient.
• Reconstituer l’histoire actuelle et passée du patient, la
chronologie et les mécanismes de l'insomnie ;
• Laisser le patient se raconter et raconter comment, où, dans
quel environnement il s'endort (par exemple, rechercher s'il
s'endort en regardant la télévision dans son lit, quel type
d'activité il a dans la soirée comment il ménage la transition de
la veille au sommeil, etc.) ;
• Cerner le contexte psychique du patient ;
• Définir son environnement, ses habitudes, les contraintes
auxquelles il est soumis ;
• Répertorier ses antécédents, tant pathologiques que
thérapeutiques ;
• Rechercher des indices en faveur d'une pathologie du sommeil
(ronflement, pauses respiratoires nocturnes…).
Quel que soit le cadre
nosologique utilisé, le diagnostic
et l'évaluation de l'insomnie
repose essentiellement sur
l'interrogatoire du patient.
 Interrogatoire
• Préciser le type d’insomnie
– Difficultés d’endormissement :Hyperéveil, anxiété
– Difficultés de maintien du sommeil : stress post-
traumatique
– Réveil précoce : dépression
• Apprécier la sévérité :
– Fréquence : au moins 2 nuits par semaine
– Retentissement dans la journée : irritabilité,
troubles de l’humeur, fatigue, siestes…
– Conséquences socioprofessionnelles :
absentéisme…
 Interrogatoire
• Habitudes de vie : excitants, activités
physiques….

• ATCD personnels (psychiatriques) et

familiaux

• Traitements médicamenteux
 Interrogatoire
• Description d’une journée : activités,
repos.
• Transition veille/sommeil : rites
d’endormissement
• Apprécier le rôle des synchroniseurs :
TV, rythme des repas…
• Repérer les « portes de sommeil »
• Repérer les comportements négatifs
 Interrogatoire
• Repérer les comportements inadaptés :
– Se mettre au lit même si l’on n’a pas sommeil
– Siestes trop longues, trop fréquentes ou trop tardives
– Fixation sur le réveil :angoisse de ne pas avoir assez de
sommeil
– Hyperéveil le soir : sport, travail
• Repérer les fausses croyances :
– Ruminations anxieuses sur la perte de sommeil, phobie du
coucher
– Peur des conséquences d’un manque de sommeil
– Fausses idées sur la régulation du cycle veille sommeil
• Conditionnement négatif associé au lit et à la
chambre
• Il est important:
• d'obtenir une évaluation détaillée du sommeil :
– de préciser le type de difficulté du sommeil (initiation ou endormissement, maintien ou
réveil intrasommeil, réveil précoce de fin de nuit) ;
– d'évaluer les horaires de sommeil, le rythme circadien veille-sommeil ;
– d'évaluer les conséquences : retentissement diurne, prise d'alcool, de substances, de
médicaments psychotropes ou autres médications modifiant le sommeil ;
• de distinguer une forme transitoire d'une forme chronique :
– ancienneté des symptômes ;
– évolution épisodique ou persistante ;
• de rechercher une cause :
– un trouble psychiatrique ;
– une autre pathologie du sommeil (notamment un syndrome des jambes sans repos ou
un trouble respiratoire au cours du sommeil) ;
– une pathologie médicale chronique invalidante ;
– prise ou exposition à des toxiques ou médicaments ;
– facteurs environnementaux et comportementaux : bruit, température, lumière ; enfants
en bas âge ; hygiène de sommeil.
Agenda
de
sommeil

• Outil essentiel pour l'évaluation de l'insomnie et pour sa prise en

charge (suivi sous traitement).
• Consigne au jour le jour, les horaires et la qualité du sommeil ainsi
que des réveils nocturnes.
• Il met souvent en évidence des écarts entre l'appréciation globale
du patient sur ses troubles de sommeil et leur réalité.
 PLAI NTE RECENTE AUTOUR DU SOMMEI L CHEZ UN SUJET AGE
( prenant ou non un médicament à visée hypnotique )

Rechercher

Facteurs de mauvais sommeil Signes associés

Evénement stressant
(deuil, mauvaise nouvelle, agression, …)
environnementaux : bruit, lumière,
température
literie en mauvais état
habitudes: alcool, café, sieste trop longue
certains médicaments
Penser à la dépression et l’anxiété
Rechercher des causes générales:
douleurs, toux, s. urinaires, dyspnée,
reflux, prurit, alcool, médicaments …

Evaluer l’intensité & le retentissement diurne Rechercher un syndrome des jambes

(agenda du sommeil) sans repos

Évaluer l’environnement Rechercher des causes associées au

sommeil
- causes neurologiques :
cauchemars, troubles moteurs au
cours du sommeil, mouvements
périodiques nocturnes
I nformation et éducation - causes respiratoires : syndrome
sur le cycle d’apnées du sommeil (SAS)
Renforcer le Si peu sévère, Si sévère,
veille- sommeil
soutien de information et BZD ou composé Z
l’entourage éducation sur le ( ½ vie courte,
et / ou cycle ½ dose,
les aides veille- sommeil durée courte,
tt discontinu)
→ contrat de Démarche spécifique
traitement
 Traitement des causes et
facteurs favorisants
• Traiter les causes lorsque l'insomnie
est secondaire :
– prise en charge d'un trouble psychiatrique,
– traitement d'une pathologie intrinsèque du
sommeil (trouble respiratoire au cours du
sommeil, syndrome des jambes sans
repos…),
– prise en charge de douleurs chroniques
–…
Règles d'hygiène de sommeil
pour l'insomnie
• Trouver son besoin de sommeil et le respecter !
• Trouver son rythme de sommeil et le respecter !

• Le jour
– Assez d'exposition à la lumière la journée, plus tamisée le
soir.
– Éviter les siestes, notamment trop longues ou en fin
d'après-midi.
– Éviter tous les excitants : café, thé, vitamine C, boissons à
base de caféine ou de cola…
– Repas réguliers durant la journée.
Règles d'hygiène de sommeil
pour l'insomnie
• Le soir
– Éviter de pratiquer un sport ainsi que toutes activités stimulantes
après 17 h.
– Ne pas faire de repas copieux le soir et éviter l'alcool au dîner.
– Instaurer une période de décompression le soir : favoriser toutes
activités relaxantes le soir, lecture, musique, télé (dans le salon).
– Un bain chaud pris 2 heures avant le coucher détend et favorise le
sommeil (mais peut aussi avoir l'effet inverse en effaçant la
fatigue) ;
– Réchauffer ses mains et ses pieds au coucher, mais rafraîchir son
lit en cas d'éveil…
• La nuit
– Dormir dans une chambre aérée, calme, sombre, dont la
température ambiante se situe entre 18 et 20 °C.
– Le lit : « juste pour dormir ».
• Les hypnotiques sont indiqués dans le traitement des insomnies transitoires
ou occasionnelles pour une durée limitée, en association avec la prise en
charge des facteurs favorisants, en informant le patient des manifestations
de sevrage et des risques de dépendance (+++).
• Leur utilisation dans l'insomnie chronique est très limitée et doit rester
ponctuelle. De nombreux patients ont une pharmacodépendance
nécessitant un sevrage progressif (+++).
• D'autres médicaments comme les antidépresseurs (surtout sédatifs), les
agonistes de la mélatonine peuvent apporter un bénéfice en fonction du
contexte de l'insomnie.
• La place des traitements médicamenteux est donc très limitée dans les
insomnies chroniques dont la prise en charge est essentiellement non
médicamenteuse.
 Premier message
L’insomnie n’est pas une maladie, mais
plutôt un symptôme pour lequel il faut
procéder à une évaluation approfondie
afin d’en trouver la cause sous-jacente,
ce qui permettra de poser un diagnostic
et de déterminer ainsi le traitement
approprié.
 Deuxième message
Quel que soit le cadre nosologique
utilisé, le diagnostic et l'évaluation
de l'insomnie repose
essentiellement sur l'interrogatoire
du patient.
Traitements
 Traitements de l'insomnie:
Les hypnotiques Benzodiazépines
Donnés ANSM sur l'utilisation des Benzodiazépines en France en
2012:
131 millions de boites vendues dont 40% d'hypnotiques
Zolpidem: 2eme benzodiazépine consommée en France

Augmentation du risque de mortalité globale et de mortalité CV chez le

sujet âgé avec les hypnotiques BZD
(Jaussent I & al, BMC Med, 2013)

Revue COCHRANE: Aucune étude contrôlée randomisée avec les

hypnotiques (BZD et non BZD) dans démence.
(McCleery J & al, Cochrane Database Syst Rev, 2016)

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 PLAI NTE RECENTE AUTOUR DU SOMMEI L CHEZ UN SUJET AGE
( prenant ou non un médicament à visée hypnotique )

Rechercher

Facteurs de mauvais sommeil Signes associés

Evénement stressant
(deuil, mauvaise nouvelle, agression, …)
environnementaux : bruit, lumière,
température
literie en mauvais état
habitudes: alcool, café, sieste trop longue
certains médicaments
Penser à la dépression et l’anxiété
Rechercher des causes générales:
douleurs, toux, s. urinaires, dyspnée,
reflux, prurit, alcool, médicaments …

Evaluer l’intensité & le retentissement diurne Rechercher un syndrome des jambes

(agenda du sommeil) sans repos

Évaluer l’environnement Rechercher des causes associées au

sommeil
- causes neurologiques :
cauchemars, troubles moteurs au
cours du sommeil, mouvements
périodiques nocturnes
I nformation et éducation - causes respiratoires : syndrome
sur le cycle d’apnées du sommeil (SAS)
Renforcer le Si peu sévère, Si sévère,
veille- sommeil
soutien de information et BZD ou composé Z
l’entourage éducation sur le ( ½ vie courte,
et / ou cycle ½ dose,
les aides veille- sommeil durée courte,
tt discontinu)
→ contrat de Démarche spécifique
traitement
 Traitements
pharmacologiques
• Hypnotiques : Prescription de courte durée
– Zolpidem : Insomnie d’endormissement
– Zopiclone : insomnie de maintien
– Circadin LP 2mg : insomnie d’endormissement et
de maintien chez le sujet de plus de 55 ans;
prescription de 3 semaines
– Mélatonine 3 à 12 mg.
• Anxiolytiques : BZD
• Antidépresseurs.
• Autres: Antihistaminiques, Associations
 Les insomnies transitoires
• Insomnie de début de nuit:
– hypnotique ou anxiolytique au coucher,
– en discontinu ,
– ou par période
= EVITER L’ACCOUTUMANCE

• Insomnie de seconde partie de nuit:

– faible dose d’antidépresseur
– éviter les hypnotiques au coucher (surtout à demi-vie
courte)
 Les différents hypnotiques
½ vie très courte zaleplon Non commercialisé en 1 h.
France
Zolpidem Stilnox° 2,4 h. en moyenne

Zopiclone I movane° 5 h .en moyenne

½ vie courte Témazépam Normison° 5 à 8 h.

Loprazolam Havlane° 8 h.
Oxazepam Seresta 8h.
Lormétazépa Noctamide° 10 h.
m

½ vie Estazolam Nuctalon° 17 h.

intermédiaire Nitrazépam M ogadon° 16 à 48h.
 Traitements pharmacologiques :
effets des benzodiazépines
• Sédatif Somnolence
• Anxiolytique Rebond
• Myorelaxant Risque de chute
• Anticonvulsivant
• Amnésiant Trouble de la mémoire
• Inducteur d’une dépendance Problème du sevrage

ATTENTION AUX METABOLITES ACTIFS

ATTENTION A LA LIPOSOLUBILITE
 Indication d’un traitement
hypnotique
• Insomnie occasionnelle : durée au Max de
28 jours
• Inefficacité à 1 mois
• Altération de l’architecture du sommeil
• Dépendance
• Sevrage difficile
 Prise à la demande (zolpidem)
Intérêts

• Eviter la prise chronique

• Eviter la prise réflexe
• Inciter à une meilleure compréhension des
troubles par le patient
• Instaurer un vrai dialogue sur la pathologie
• Inscrire le trouble dans une dynamique de
pathologie Transitoire
 Indications d’un traitement
antidepresseur
• Dépression avérée ou masquée
• Effet anxiolytique
• Intérêt dans le sevrage

MAIS EFFET RETARDE

AUGMENTATION TRANSITOIRE DE L’
’ANXIETE
INTERET DES FAIBLES DOSES

ATTENTION A L’EFFET ANTICHOLINERGIQUE

 ANTIDEPRESSEURS

EFFETS CLINIQUES DCI SPECIALITE SP SLP

Amytriptiline Elavil, Laroxyl
Sédation Trimipramine Tofranil =
Doxépine Quitaxon, Sinéquan
Miansérine Athymil

Clomipramine Anafranil
Peu de Imipramine Tofranil
sédation ou Moclobémide Moclamine

absence de Paroxétine Deroxat

sédation Fluoxétine Prozac
Fluvoxamine Floxyfral

Tianeptine Stablon
 Traitements non
pharmacologiques
• Hygiène de sommeil
• TCC :
– Restriction de sommeil
– Contrôle du stimulus
• Relaxation ; Sophrologie
• Hypnose
• Psychothérapie, Psychanalyse
 Les règles d'hygiène du
sommeil
+ Lever matinal à heure fixe
+ Repas à la bonne heure : Pas à 17h30!!!
+ Interdiction de faire une longue sieste (
dépassant 20 minutes),
+ Ne pas se prélasser au lit
+ S’exposer à une lumière forte dès le matin
+ Aucun excitant après 16 h : café, alcool, Coca-
cola, tabac …
+ N'utiliser la chambre à coucher « que pour
dormir »
 L’hygiène du sommeil
• Peu de temps au lit. Au lit … on dort.
• Ne vous forcez pas à dormir.
• Sortez le réveil de la chambre à coucher.
• Ne buvez ni alcool ni café.
• Evitez l’activité physique avant de vous coucher.
• Couchez vous et levez vous à horaires réguliers.
• Pas de repas lourd, pas de chocolat, peu de sucre le
soir.
• Ne dormez pas pendant le jour … sauf pour une
courte sieste.
 Traitements non
pharmacologiques
• Photothérapie :
– Effet stimulant , éveillant pour des intensités
>1000 Lux
– Effet antidépresseur
– Effet de recalage de phase :
• Eclairement le matin : avance de phase
• Eclairement le soir : retard de phase

• Acupuncture..
• Phytothérapie, homéopathie
• Tisanes : pas trop de liquide!!
 Phytotherapie
• Millepertuis (Hypericum perforatum): léger effet
d’amélioration de l’humeur;
• Strobile de houblon (Lupuli strobulus): effet
tranquillisant et inducteur du sommeil;
• Feuille de mélisse (Melissae folium): effet
légèrement calmant et tranquillisant;
• Tige de fleur de la Passion (Passiflorae herba):
effet légèrement sédatif;
• Racine de valériane (Valerianae radix): effet
tranquillisant et inducteur du sommeil;
• Kawa (Piper methysticum): effet tranquillisant.
 Les automédications (phytothérapie)
Quid de l’
’efficacité

Herbes Troubles du protocole Résultats Auteurs

sommeil
Valeriane Difficultés de Etude clinique. Amélioration subjective Vorbach E. et
sommeil Evaluation à 2 et par rapport au placébo al 1966
4 semaines
Sommeil Laboratoire. Augmentation SLP et K Schulz H et al
insuffisant Femmes âgées complex 1984
Diminution Stade 1
I nsomnie Etude clinique Diminution lat. End. Leathwood et
Amélioration subjective al 1984
par rapport au placébo

I nsomnie Etude clinique Pas de différence Schmitz J

occasionnelle versus BZ D, 1998
2 semaines de
traitement
Kawa Sommeil Etude Diminution lat. End. Et Emser W 1982
insuffisant polysomno stade 1
graphique Augmentation des
spindles et de la qualité
subjective du sommeil,
SP inchangé
 Prise en charge des troubles
du sommeil
1. Préciser le phénotype du trouble du sommeil ++++
2. Rechercher un facteur déclenchant/causal
Traitements spécifiques: somatique, psychiatrique
SAS, SJSR, RBP…
3. Traitements non médicamenteux
Cognitivo-comportemental
Psycho-éducationnel
Biologique/circadienne

4. Traitements médicamenteux: hypnotique, AD sédatifs…

* souvent sevrage nécessaire
* devrait être prescription rare (dépression, insomnie
transitoire…)
* Mélatonine, Luxthérapie…
 Conclusion
• Le sommeil est une plainte fréquente mais pas
toujours un motif isolé de consultation
• Le sommeil se modifie avec l ’âge
• Une plainte ne correspond pas toujours à un
trouble
• Ecouter, dédramatiser, conseiller : rôle de
l’éducation
• Traitements adaptés, recherche de la cause
• Explorations adaptées : Centre de sommeil
 MERCI DE VOTRE ATTENTION

McKinley J, McCarthy A, Lynch T

Don’t lose sleep over neurodegeneration-it helps clear amyloid
beta.
Front Neurol 2013;4:206.

« WHEN WE TRY TO ENCOURAGE A GOOD

NIGHT’S SLEEP FOR OUR PATIENTS,
PERHAPS WE ARE DOING THEM MORE
GOOD THAN WE THOUGHT »