Sunteți pe pagina 1din 24

FARMACOLOGIA ANESTEZICELELOR

Anestezicele sunt substanțe utilizate pentru suprimarea sensibilității dureroase și


îmbunătățirea condițiilor desfășurării unei intervenții chirurgicale. Acest deziderat se realizează
prin deprimarea reversibilă a unor funcții ale sistemului nervos central sau periferic, dependent de
substanța (substanțele) utilizate și de calea de administrare aleasă.
Clasificare: în funcție de criteriul amintit mai sus, anestezicele se clasicfică în:
I. Anestezice generale
II. Anestezice locale

I. ANESTEZICELE GENERALE

Anestezicele generale sunt medicamente care produc o inhibiție nespecifică, intensă și


reversibilă a sistemului nervos central denumită anestezie generală sau narcoză. În cursul
anesteziei generale se produce o deprimare a reflexelor viscerale și a reflexelor autonome,
pierderea cunoștinței, amnezie, analgezie, relaxarea musculaturii striate, hipnoză. Aceste
manifestări se datorează acțiunii anestezicelor generale la nivelul creierului și a măduvei spinării,
instalându-se progresiv în măsura parcurgerii perioadelor anesteziei generale. Revenirea din
anestezie se realizează prin parcurgerea acelorași etape, dar în sens invers.
Trebuie specificat faptul că anestezicele generale sunt substanțe cu indice terapeutic mic,
o creștere mică a concentrației poate produce efecte toxice severe.
Perioadele anesteziei generale sunt:
1. Perioada de inducție reprezintă tranziția de la starea de veghe la perioada de anestezie
generală propriu-zisă ce permite intervenția chirurgicală. Ea se derulează în două etape:
a) Faza de analgezie durează de la începerea administrării anestezicului și până la pierderea
conștienței. Se caracterizează prin dispariția senzației dureroase, creșterea tensiunii arteriale și
respirație neregulată.
b) Faza de excitație este o fază nedorită, în această etapă producându-se cele mai multe
dintre accidentele anesteziei generale. Se observă cu precădere la administrarea anestezicelor
inhalatorii, la cele intravenoase această fază este mai scurtă, mai puțin pronunțată sau poate lipsi.
Durează de la pierderea conștienței și până la instalarea respirației regulate.
2. Perioada de anestezie generală propriu-zisă se caracterizează printr-o respirație
regulată, somn anestezic, tensiune arterială și puls normal. Ea se menține atâta timp cât anestezicul
este administrat în doza corespunzătoare. Este compusă din trei etape, a treia fiind o fază nedorită
ce precede manifestările toxice datorate supradozării anestezicelor generale.
a) Faza de somn superficial începe o dată cu dispariția reflexelor palpebrale și a mișcărilor
automate de rotire a globilor oculari. Intervenția chirurgicală nu se începe în această etapă deoarece
incizia pielii va determina tahicardie și creșterea tensiunii arteriale.
b) Faza de somn profund este etapa în care se realizează intervenția chirurgicală. Reflexele,
dispar iar relaxarea musculară este completă. Funcțiile respiratorie și circulatorie sunt normale.
Pupilele devin miotice, mioza fiind caracteristică acestei faze.
c) Faza de alarmă este o etapă premergătoare perioadei toxice datorită supradozării
anestezicelor generale. Se caracterizează prin scăderea treptată a mișcărilor respiratorii toracice,
dar cu menținerea celor abdominale, accelerarea pulsului, relaxare completă, deprimare
circulatorie. În această fază pupilele devin midriatice.
3. Perioada toxică este perioada de supradozare și cuprinde o singură fază. Se
caracterizează prin paralizie bulbară ce afectează centrul respirator și vasomotor. Se caracterizeaza
prin stop respirator, hipotensiune arterială și colaps. Decesul pacientului survine prin stop cardio-
respirator.
Preanestezia și tehnici anestezice.
Preanestezia precede întotdeauna anestezia generală și are ca scop îmbunătățirea tehnicii
anestezice utilizate și diminuarea evenimentelor neplăcute sau a accidentelor datorate anesteziei
generale.
Pentru producerea efectelor enumerate mai sus, se utilizează următoarele categorii de
medicamente:
- benzodiazepine, adesea Midazolam, dar și Diazepam sau Lorazepam pentru efectele lor
sedative, tranchilizante, de diminuare a anxietății bolnavului, anticonvulsivante (doar
Diazepamul);
- analgezice opioide: Morfină, Fentanyl, pentru înlăturarea durerii prezentă înaintea
intervenției chirurgicale (de exemplu: cea determinată de o fractură produsă în urma unui accident
rutier), dar și pentru efectele lor sedative;
- parasimpaticolitice: Atropina, Scopolamina pentru înlăturarea hipersecreției bronșice,
salivare, spasmului laringian (produse de intubație), dar și a bradicardiei și hipotensiunii arteriale;
- antivomitive: neuroleptice (Droperidol), antagoniști 5HT3 (Ondansetron, Granisetron).
Sedarea conștientă este o tehnică utilizată în intervențiile minore, de exemplu, în diferitele
explorări endoscopice. Dacă se dorește încheierea anesteziei și întreruperea efectelor acestor
substanțe, se administrează antidotul specific: Flumazemil pentru benzodiazepine și Naloxona
pentru opioide.
Anestezia intravenoasă totală este un tip de anestezie generală care folosește doar
anestezice generale intravenoase. Se pot folosi: Propofol, Midazolam, Fentanyl.
Anestezia disociativă este o anestezie generală care utilizează Ketamina ca anestezic
general unic și se caracterizează prin analgezie intensă și amnezie (vezi Ketamina).
Neuroleptanalgezia este o anestezie generală în care sunt utilizați Droperidolul și
Fentanylul. Dacă se adaugă și Tiopentalul la cele două anestezice de mai sus se obține narco-
neuroleptanalgezia. În cazul suplimentării narco-neuroleptanalgeziei cu Protoxid de azot și cu un
curarizant se obține o anestezie generală completă denumită și neuroleptanestezie.
Anestezia echilibrată este practic o anestezie care reunește un complex de anestezice
generale intravenoase și inhalatorii astfel încât să fie adaptată specificului și duratei intervenției
chirurgicale. Se cunoște faptul că nu s-a descoperit încă un singur anestezic general care să dețină
toate proprietățile necesare susținerii unei intervenții chirurgicale complexe.
Mecanismul de acțiune al anestezicelor generale în prezent nu este încă elucidat. Practic,
anestezicele generale afectează neuronii cu locuri de acțiune diferite fie la nivel sinaptic fie la
nivelul corpului celular. Acțiunea presinaptică poate modifica eliberarea neurotransmițătorului, iar
o acțiune postsinaptică poate influența frecvența sau amplitudinea impulsului nervos. La nivel
celular, anestezicele generale pot acționa prin intensificarea unor fenomene inhibitorii sau prin
diminuarea celor excitatorii. Efectul inhibitor este dat prin acționarea unor canale de clor
(receptorul GABA), canalelor de potasiu sau a receptorilor pentru glicină. Efectul excitator
cuprinde receptorii acționați de acetilcolina, glutamat sau serotonină.
Clasificarea anestezicelor generale după calea de administrare:
1. Anestezice inhalatorii:
- Gazoase: Protoxid de azot;
- Lichide volatile: Izofluran, Desfluran, Sevofluran.
2. Anestezice intravenoase:
- Barbiturice: Tiopental, Metohexital;
- Benzodiazepine: Midazolam, Lorazepam, Diazepam;
- Opioide: Fentanyl, Remifentanyl;
- Neuroleptice: Droperidol;
- Diverse: Ketamina, Propofol, Etomidat, Dexmedetomidin.

I.1. Anestezicele generale inhalatorii

Administrarea anestezicelor generale inhalatorii se realizează pe mască utilizând aparatură


specială. Anestezicele generale inhalatorii au o liposolubilitate crescută fiind foarte rapid absorbite
prin membrana alveolo-capilară. Eliminarea se face pe cale pulmonară prin aerul expirat, sub
formă nemodificată, doar o mică parte fiind metabolizată.
Concentrația de anestezic ajunsă la nivelul sistemului nervos central este monitorizată prin
urmărirea concentrației alveolare minime (MAC – Minimum Alveolar Concentration) ce este
specifică pentru fiecare substanță în parte. MAC se definește ca fiind concentrația minimă de la
nivel alveolar la care nu există răspuns din partea pacientului la incizia chirurgicală. Potența unui
anestezic se raportează la MAC: un anestezic potent are valoarea MAC scăzută; un anestezic mai
puțin potent are valoarea MAC mare.

Protoxid de azot (N2O)


Farmacodinamică. Protoxidul de azot este un anestezic general gazos utilizat în
combinație cu oxigenul pentru prevenirea hipoxiei, Protoxidul de azot fiind în proporție de maxim
75%. Are un efect analgezic marcat, dar efectul anestezic este modest, MAC are valori crescute.
Determină creșterea fluxului sangvin cerebral și din acest motiv nu se administrează pacienților cu
presiune intracraniană crescută. Produce distensia viscerelor cavitare și determină expansiunea
spațiilor umplute cu aer. Nu are efect iritant asupra mucoasei traheobronșice. Crește tonusul
simpatic mascând și ameliorând o ușoară deprimare miocardică produsă de Protoxidul de azot.
Poate determina deprimare miocardică severă la pacienții cu insuficiență cardiacă datorită
imposibilității creșterii tonusului simpatic la acești pacienți.
Mecanism de acțiune: efectul analgezic apare la concentrații mici și se datorează
acționării receptorilor opioizi din materia cenușie periapeductală și a neuronilor adrenergici din
locus ceruleus. Poate acționa și asupra unor receptori GABA-ergici.
Farmacocinetică: Protoxidul de azot prezintă o solubilitate extrem de scăzută în sânge și
la nivelul altor țesuturi. O dată întreruptă administrarea, Protoxidul de azot difuzează din sânge în
alveolele pulmonare, determinând o diluare a oxigenului de către Protoxidul de azot și producând
hipoxia de difuzie. Pentru prevenirea hipoxiei, o dată ce infuzia protoxidului de azot este oprită,
se administrează Oxigen 100%. Tot Protoxidul de azot absorbit este eliminat pulmonar sub formă
nemodificată.
Indicații terapeutice: se utilizează ca amestec 50% Protoxid de azot cu 50% Oxigen în
analgezia din timpul travaliului și a altor interveniții chirurgicale minore (de exemplu, în
stomatologie). Pentru anestezia din timpul intervențiilor chirurgicale majore se folosesc
concentrații mai mari de Protoxid de azot și este necesară administrarea și altor anestezice
generale. Se mai folosește atunci când se dorește realizarea unei inducții și reveniri rapide.
Contraindicații:
- situații patologice caracterizate prin prezența unor cavități umplute cu gaz: pneumotorax,
pneumopericard, emfizem pulmonar sever, embolie gazoasă, traumatisme craniene;
- după scufundări la mari adâncimi;
- by-pass cardiopulmonar;
- intervenții oftalmologice însoțite de administrare intraoculară a unor substanțe gazoase;
- dilatație severă a tractului gastro-intestinal;
- insuficiență cardiacă sau după intervenții chirurgicale pe cord;
- afecțiuni ce predispun la creșterea presiunii intracraniene;
- deficit de vitamina B12 sau acid folic;
- sarcină în primele 3 trimestre;
- pacienții confuzi, cu starea de conștiență afectată în cazul în care se dorește administrarea
Protoxidului de azot doar pentru efectul său analgezic.
Efecte adverse: expunerea prelungită la Protoxid de azot are efecte cancerigene,
teratogene (în perioada organogenezei) și poate determina producerea unei neuropatii. Produce
amețeli, stare de confuzie, euforie (este gaz ilariant); în condițiile deficienței de vitamina B12 pot
apare psihoză și tulburări neurologice cum ar fi polineuropatia sau miopatii. La nivelul tractului
digestiv produce greață, vărsături, meteorism intestinal, iar la nivelul urechii medii induce senzație
de presiune. Poate fi hematotoxic în caz de expunere prelungită, situație întâlnită la personalul
medical care manipulează Protoxidul de azot.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- efect de adiție dacă este administrat împreună cu alte anestezice generale inhalatorii sau
intravenoase;
- determină inactivarea vitaminei B12 și interferă cu metabolismul acidului folic;
- crește toxicitatea și efectul chimioterapic al Metotrexatului datorită efectelor sinergice
asupra metabolismului folatilor.

Izofluran
Farmacodinamică: inducția și revenirea în cazul utilizării Izofluranului sunt rapide. Apare
o reducere a reflexelor laringian și farnigian. Deprimarea respirației progresează în paralel cu
profunzimea anesteziei, necesitând o monitorizare atentă. În timpul inducției are loc o scădere a
tensiunii arteriale ce se normalizează o dată cu stimularea chirurgicală. Relaxarea musculară este
satisfacătoare pentru intervențiile chirurgicale pe abdomen, dar dacă este necesară o relaxare mai
mare se pot utiliza miorelaxante i.v.
Mecanism de acțiune: Izofluranul se leagă de receptorul pentru GABA, glutamat și
glicină, dar prezintă efecte diferite pentru fiecare tip de receptor. Inhibă conducerea în canalele de
potasiu activate. Activează Ca-ATP-aza prin creșterea permeabilității membranare.
Farmacocinetică: Izofluranul este metabolizat în mică măsură, 99% fiind excretat
nemodificat prin plămâni. Unul dintre metaboliți este acidul trifluoracetic, metabolit responsabil
de hepatotoxicitate. Nu s-au observat efecte mutagene, teratogene sau cancerigene.
Indicații terapeutice: inducția și menținerea anesteziei generale. Datorită mirosului
înțepător neplăcut, se recomandă utilizarea unui alt agent pentru inducție, cum ar fi un barbituric
cu durată scurtă de acțiune, intravenos. Poate fi utilizat în anestezia din operația cezariană.
Contraindicații: hipertermie malignă în antecedente sau predispoziție pentru hipertermie
malignă. Se recomandă prudență la pacienții cu hipertensiune intracraniană preexistentă.
Efecte adverse:
- la nivel cerebral, Izofluranul crește fluxul sangvin cerebral și produce vasodilatație
cerebrală cu risc de creștere a hipertensiunii intracraniene. Poate crește tranzitoriu presiunea LCR,
creștere reversibilă prin hiperventilație. Determină uneori o diminuare a funcției intelectuale ce se
menține maxim 3 zile după anestezie;
- vasodilatație și creșterea sângerării în timpul chiuretajului intrauterin. Relaxează
musculatura netedă uterină, nefiind recomandat pentru anestezia din timpul nașterii pe cale
vaginală;
- hepatotoxicitate prin efect toxic direct ce poate evolua până la necroza hepatică.
Izofluranul reduce fluxul sangvin hepatic și splanhnic;
- scade fluxului sangvin renal și scade rata filtrării glomerulare rezultând o urină mai
concentrată cu volum mic;
- relaxează musculatura scheletică prin efect central. Crește efectele relaxantelor musculare
atât a celor depolarizante cât și a celor nedepolarizante;
- modifică unii parametrii de laborator: crește glicemia, creatinina, numărul de leucocite,
scade ureea, colesterolul total, fosfataza alcalină;
- deprimarea ventilației, bronhodilatație. Este iritant pentru căile aeriene și poate stimula
reflexele de tuse și laringospasmul în timpul inducției;
- scade tensiunea arterială datorită scăderii rezistenței vasculare periferice. Produce
vasodilatație în majoritatea teritoriilor vasculare, în special la nivelul pielii și musculaturii.
Produce vasodilatație coronariană, scăderea consumului de oxigen la nivel miocardic, creșterea
fluxului sangvin coronarian în special în zonele neischemice putând determina un fenomen de furt
coronarian la pacienții cu cardiopatie ischemică. Pacienții anesteziați cu Izofluran prezintă o
creștere ușoară a frecvenței cardiace ca răspuns compensator la scăderea tensiunii arteriale.
Supradozarea Izofluranului produce tahicardie și hipertensiune arterială prin stimulare simpatică;
- frisoane, greață, vărsături, ileus;
- hipertermia malignă este mai frecvent întâlnită când se asociază și curarizantul
Suxametoniu. Se caracterizează prin rigiditate musculară, tahicardie, tahipnee, cianoză, aritmii
cardiace, oscilația tensiunii arteriale. Crește metabolismul evidențiindu-se prin creșterea
temperaturii, la început rapid și apoi mai lent. Scade PaO2, pH-ul și se instalează hiperkaliemia.
Tratamentul constă în oprirea administrării Izofluranului și injectarea i.v. a miorelaxantului
Dandrolen. Se iau măsuri de restabilire a temperaturii la normal, a funcției respiratorii și cardiace,
echilibrare acido-bazică, corectarea hiperkaliemiei.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- potențează acțiunea tuturor miorelaxantelor;
- nu se asociază cu inhibitori neselectivi ai monoaminoxidazei (IMAO – medicamente care
inhibă eliminarea adrenalinei, noradrenalinei, dopamina și serotonina prin catabolizarea lor de
către monoaminoxidază) datorită riscului de instabilitate hemodinamică în timpul intervenției
chirurgicale;
- nu se asociază cu medicamente simpaticomimetice (alfa și/sau beta) datorită riscului de
aritmie ventriculară.

Desfluran
Farmacodinamică: este un lichid incolor cu miros neplăcut fiind introdus relativ târziu ca
și medicament anestezic datorită dificultăților de stocare. Efectul se instalează rapid, dar inducția
este neplacută; revenirea din anestezie este de asemenea rapidă. Relaxarea musculară produsă de
Desfluran este moderată, dar permite intubarea. Menținerea anesteziei necesită concentrații
crescute de peste 1 MAC dacă este folosit ca anestezic unic. În aceste condiții, stimulează sistemul
vegetativ simpatic, fiind util pentru pacienții aflați în stare de șoc. Nu realizează depozite în țesutul
adipos deoarece este insolubil în grăsimi, fiind foarte util pentru pacienții obezi. Efectul analgezic
este moderat.
Mecanism de acțiune: mecanismul de acține, similar cu cel al agenților volatili, nu este
pe deplin elucidat. Poate activa canalele pentru GABA și determină hiperpolarizarea membranelor
celulare. De asemenea, poate inhiba unele canale pentru calciu, unele canale pentru glutamat și
preveni eliberarea neurotransmițătorilor.
Farmacocinetică: se distribuie rapid în tot organismul. Nu este solubil în grasimi și în alte
țesuturi periferice, acest aspect favorizând eliminarea rapidă. Este eliminat nemetabolizat prin
plămâni.
Indicații terapeutice: se utilizează la adulți pentru inducție și menținerea anesteziei
generale, iar la copii (mai mari de 6 ani) doar pentru menținerea anesteziei.
Contraindicatii:
- antecedente sau predispoziție pentru hipertermie malignă;
- disfuncție hepatică cu sau fără icter;
- apariția febrei, leucocitozei sau eozinofiliei după administrarea altor agenți anestezici;
- inducție la pacienții cu boală coronariană;
- se recomandă prudență la pacienții cu hipertensiune intracraniană deoarece Desfluranul
determină creșterea presiunii intracraniene, chiar mai mult decât Izofluranul.
Efecte adverse:
- hipertermie malignă;
- postoperator produce greață, vomă, uneori agitație;
- hiperpotasemie ce poate precipita o aritmie cardiacă, în special ventriculară;
- produce tuse, laringospasm, apnee, sialoree, hipersecreție bronșică în perioada de
inducție; are efect iritant asupra căilor respiratorii;
- tulburări ale funcției hepatice cu icter și necroză hepatică probabil prin mecanism
idiosincrazic;
- crește presiunea în LCR la pacienții cu leziuni sau traumatisme cerebrale;
- creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale în perioada de inducție datorită
stimulării simpatice. Ulterior, Desfluranul determină hipotensiune arterială prin scăderea
rezistenței vasculare periferice, dar cu funcția cardiacă păstrată;
- deprimarea respirației în anestezia profundă are efect bronhodilatator.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- MAC este redusă dacă se administrează simultan Protoxid de azot sau alte substanțe
utilizate în anestezie cum ar fi Midazolam, Fentanyl;
- Desfluranul potențează efectul relaxantelor musculare.

Sevofluran
Farmacodinamică: Sevofluranul, un eter ce conține fluor în moleculă, este cel mai folosit
anestezic inhalator, în special la copii. Are un miros plăcut, nu este iritant și realizează o inducție
fără incidente. Revenirea din anestezie este rapidă.
Mecanism de acțiune: este incomplet elucidat și este asemănător Izofluranului.
Farmacocinetică: solubilitatea scăzută a Sevofluranului în sânge și în alte țesuturi
favorizează inducția rapidă, dar și o revenire la fel de rapidă la încetarea administrării substanței.
Este metabolizat hepatic în proporție de aproximativ 5% prin sistemul citocrom P450, restul
eliminându-se pulmonar nemodificat. La nivel hepatic, Sevofluranul este defluorinat rezultând
hexafluoroizopropanolul, fluorură anorganică și CO2. Hexafluoroizopropanolul este conjugat cu
acid glucuronic și eliminat renal. Concentrațiile fluorurii anorganice cresc în sânge, ating valoarea
maximă după 2 ore și revin la normal după 48h. Metabolizarea Sevofluranului este potențată de
inductorii enzimatici cum ar fi Izoniazida, alcoolul etilic, dar nu și de către barbiturice, făcând
posibilă asocierea lor în timpul anesteziei.
Indicații terapeutice: inducția și menținerea anesteziei generale la adulți și copii indiferent
de vârstă, inclusiv la nou-născuții la termen. Poate fi folosit pentru operația cezariană.
Contraindicații:
- antecedente sau predispoziție pentru hipertermie malignă;
- apariția febrei, leucocitozei sau eozinofiliei după administrarea altor agenți anestezici;
- sarcina și alăptarea; excepție – operația cezariană.
Efecte adverse:
- greață, vărsături, agitație, tuse, postoperator;
- scăderea tensiunii arteriale dependentă de doză datorită vasodilatației sistemice și
deprimare cardiacă. Sevofluranul nu produce tahicardie și nici furt coronarian, fiind anestezicul
preferat la pacienții cu ischemie miocardică;
- hipertermie malignă;
- deprimare respiratorie dependentă de doză. Dintre toate anestezicele volatile, efectul
bronhodilatator al Sevofluranului este cel mai intens;
- relaxare musculară;
- crește presiunea intracraniană, mai ales la pacienții cu leziuni cerebrale. La copii poate
determină delir tranzitor și reversibil. Tot la copii s-a semnalat relativ rar apariția convulsiilor;
- hiperpotasemie cu risc aritmogen.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- nu se asociază cu inhibitori neselectivi ai monoaminoxidazei (IMAO) și cu medicamente
simpaticomimetice (alfa și/sau beta) datorită riscului de aritmie ventriculară;
- Sevofluranul potențează efectul relaxantelor musculare.

I.2. Anestezicele generale intravenoase

Anestezicele intravenoase sunt cele mai folosite în anestezie la adulți. Ele sunt molecule
liposolubile mici, fiind compuși aromatici sau heterociclici cu o distribuție preferențială pentru
țesuturile bogat vascularizate și cu un conținut mare de lipide. Efectul anestezic se instalează rapid
după aproximativ 20 de secunde având o durată scurtă de acțiune.
Aceste anestezice au o liposolubilitate crescută permițând o difuziune rapidă de-o parte și
de alta a barierei hemato-encefalice, distribuindu-se rapid la nivel cerebral. Cantități mari de
anestezic ajung și în ficat, rinichi, miocard precum și în alte organe cu o vascularizație bogată.
Ulterior există o redistribuție spre alte țesuturi (mușchi, piele) și în final în tesutul adipos. Deși
anestezicele generale au o liposolubilitate crescută, ele ajung tardiv în țesutul adipos datorită
vascularizației slab reprezentate; tot datorită liposolubilității crescute, ele vor persista mai mult
timp în țesutul adipos de unde vor fi eliberate lent în sânge. Din acest motiv, cu cât anestezicul
este mai liposolubil, cu atât revenirea din anestezie va fi mai lungă. Terminarea efectului anestezic
după un singur bolus i.v. coincide cu redistribuția substanței de la creier la țesuturi.

Tiopental
Farmacodinamică: Tiopentalul face parte din clasa barbituricelor, fiind singurul rămas
autorizat în prezent din această clasă pentru anestezia generală. Are o durată de acțiune ultrascurtă
și conține un atom de sulf în poziția 2, în locul atomului de oxigen, fiind un tiobarbituric. Are o
liposolubilitate crescută, dar sub formă de sare de sodiu devine hidrosolubil, făcând posibilă
administrarea sa intravenoasă. Tiopentalul deprimă reversibil excitabilitatea la nivelul tuturor
țesuturilor, în principal la cel al sistemului nervos central. Locul de acțiune principal este
reprezentat de talamus, la acest nivel Tiopentalul având acțiune inhibitoare asupra sistemului
reticulat activator ascendent, împiedicând propagarea impulsului spre cortex. Ca și efecte,
Tiopentalul determină hipnoză și anestezie generală, dar fără a avea efect analgezic. Relaxarea
musculară nu apare decât după instalarea anesteziei generale profundă și nu este completă.
Tiopentalul determină scăderea presiunii intracraniene prin scăderea fluxului cerebral și a
consumului de oxigen de la acest nivel. Trezirea din anestezie se realizează rapid.
Mecanism de acțiune: este cel comun barbituricelor – vezi farmacologia sedativelor,
hipnoticelor și tranchilizantelor.
Farmacocinetică: inducerea anesteziei se realizează în 30 – 40 de secunde după
administrare intravenoasă a Tiopentalului; efectul anestezic durează 5 – 10 minute urmat de un
somn postanestezic de 10 – 30 de minute. Momentul optim pentru realizarea intervenției
chirurgicale este în minutele 5 – 8 de la administrare. Tiopentalul se leagă în proporție mare de
proteinele plasmatice. Se metabolizează în mică parte renal, majoritatea fiind metabolizat hepatic
pe masură ce este eliberat din depozitele adipoase. O mică parte este desulfurată rezultând
Pentobarbitalul, un barbituric cu durată lungă de acțiune și cu efect anestezic. Administrarea
repetată sau continuă determină acumulare în țesutul adipos cu prelungirea duratei anesteziei
generale. Excreția se realizează pe cale renală.
Indicații terapeutice: se utilizează în inducția și menținerea anesteziei, în asociere cu un
analgezic opioid și un curarizant, ca și hipnotic în anestezia de scurtă durată. Este folosit în
tratamentul hipertensiunii intracraniene, dar și ca adjuvant în tratamentul stărilor convulsive de
diverse etiologii, inclusiv în status epilepticus.
Contraindicații: obstrucții respiratorii, astm bronșic sever sau status astmaticus, porfirie
(precipită o criză acută).
Efecte adverse:
- scăderea tranzitorie a tensiunii arteriale și a debitului cardiac prin vasodilatație periferică
fără a deprima direct miocardul;
- deprimare respiratorie, apnee, bronhospasm; la inducție poate produce tuse, sughiț,
strănut, laringospasm;
- la trezire pot apărea vărsături, cefalee, nervozitate, halucinații, stare confuzională, vertij,
amnezie;
- rar a fost semnalată anemia hemolitică și insuficiență renală;
- administrarea se face strict intravenos. Administrarea paravenoasă determină necroză
tisulară extinsă. Administrarea intraarterială determină spasm arterial manifestat prin durere
intensă cu caracter de arsură, paloare și poate evolua până la gangrenă.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- incompatibilități cu substanțe acide determinând precipitarea Tiopentalului; nu se
administrează în aceeași seringă în timpul inducției sau menținerii anesteziei analgezice, blocante
neuromusculare, antibiotice;
- nu se asociază Tiopentalul cu substanțe deprimante ale SNC datorită potențării efectului
sedativ: antipsihotice, anxiolitice, antihistaminice, alcool etilic; atenție la evitarea acestor substanțe
în preanestezie;
- nu se asociază Tiopentalul cu substanțe ce produc scăderea tensiunii arteriale datorită
riscului de hipotensiune marcată: diuretice, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu etc.

Midazolam
Farmacodinamică: este o benzodiazepină cu efect rapid ce se instalează brusc dacă se
administrează în bolus. Prezintă efecte hipnotic, sedativ, anxiolitic, miorelaxant, anticonvulsivant.
Nu are efect analgezic și din acest motiv trebuie asociat cu analgezice în timpul anestezieiei (efect
sinetrgic). Dacă se dorește întreruperea acțiunii Midazolamului se administrează antidotul specific,
Flumazenil, i.v. ce este un antagonist competitiv al benzodiazepinelor la nivelul receptorilor
GABA-ergici. Efectul Flumazenilului se instalează în 1-3 minute de la administrarea i.v. a 0,1-2
mg.
Mecanism de acțiune: este cel comun benzodiazepinelor – vezi farmacologia sedativelor,
hipnoticelor și tranchilizantelor.
Farmacocinetică: se administrează i.v. pentru inducția și menținerea anesteziei. Dacă se
administrează i.m. pentru preanestezie sau sedare, efectul se instalează în 30 de minute. Se leagă
în proporție mare de proteinele plasmatice. Străbate placenta, intră în circulația fetală; de asemenea
se elimină și prin laptele matern. Se metabolizează complet, în mare parte fiind hidroxilat prin
intermediul citocromului P450 la alfa-hidroximidazolam. Alfa-hidroximidazolamul este un
metabolit activ, dar nu își aduce o contribuție semnificativă la efectul global al Midazolamului.
Alfa-hidroximidazolamul suferă o glucuronoconjugare hepatică fiind eliminat renal.
Indicații terapeutice: se utilizează atât la adulți cât și la copii, indiferent de vârstă pentru:
- preanestezie pentru efectul sedativ;
- sedare înainte și în timpul diferitelor proceduri terapeutice și diagnostice;
- inducția și menținerea anesteziei, alături de alte substanțe anestezice.
Administrarea se face intramuscular sau intravenos lent, nu în bolus, doza se crește treptat
și lent datorită riscului de stop respirator și/sau cardiac.
Contraindicații: insuficiență respiratorie severă, insuficiență hepatică severă, miastenia
gravis, sindrom de apnee în somn.
Efecte adverse:
- deprimă contractilitatea miocardică, produce hipotensiune arterială, vasodilatație, apnee,
deprimare respiratorie, dispnee, laringospasm. Determină stop cardiac și/sau respirator dacă se
administrează rapid în bolus și în doze mari;
- amnezie anterogradă – efect dorit în anestezie; somnolență, sedare prelungită, scăderea
vigilenței, confuzie, euforie, halucinații, fatigabilitate, cefalee, amețeală. Poate produce reacții
paradoxale observate mai ales la vârstele extreme (copii și bătrâni) și manifestate prin: agitație,
mișcări involuntare, convulsii tonico-clonice, furie, agresivitate, violență;
- dependență la administrare repetată, inclusiv dependență fizică cu instalarea unui sindrom
de sevraj la oprirea bruscă a medicamentului; sevrajul se manifestă prin: cefalee, dureri musculare,
anxietate, confuzie, iritabilitate, insomnie, halucinații, convulsii;
- tulburări la nivelul tegumentului: rash urticarie, prurit;
- greață, vărsături, sughit, constipație, xerostomie.
Interacțiuni cu alte medicamente: Midazolamul suferă efectul primului pasaj hepatic,
dar admnistrarea parenterală, teoretic, nu ar trebui să influențeze în așa mare măsură concentrațiile
acestuia:
- antifungicele azolice (Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol), antibioticele macrolide,
inhibitorii de protează cresc concentrația plasmatică a Midazolamului și îi prelungesc timpul de
înjumătățire;
- deprimantele SNV potențează efectele Midazolamului: opiacee, antipsihotice,
barbiturice, antidepresive, antihistaminice, antihipertensive cu acțiune centrală, alcool etilic;
- Midazolamul reduce valorile MAC a anestezicelor generale inhalatorii.

Fentanyl
Farmacodinamică: Fentanylul și omologul său Remifentanylul fac parte din clasa
analgezicelor opioide sintetice utilizate în anestezia generală singure sau în asociere cu alte
anestezice generale. Efectul se instalează rapid, profunzimea anesteziei fiind dependentă de doză.
Determină rigiditate musculară, euforie, mioza, bradicardie, la fel ca toate opioidele. Spre
deosebire de Morfină, nu eliberează histamina. Remifentanilul are aceleași efecte și utilizări în
anestezie ca și Fentanylul. În cazul supradozelor, se administrează un antagonist specific cum ar
fi Naloxona i.v. 0,1 – 0,4 mg (medicamentul de elecție în această situație, antidotul opiodelor) și
un blocant neuromuscular (pentru a facilita intubația și respirația asistată). Supradozarea se
manifestă prin deprimare respiratorie severă, apnee, rigiditate musculară.
Mecanism de acțiune: este descris în capitolul destinat analgezicelor opioide.
Farmacocinetică: liposolubilitatea mare îi asigură o traversare rapidă a barieirei
hematoencefalice. Realizează un echilibru între concentrația plasmatică și cea din LCR în
aproximativ 5 minute de la administrarea i.v. Analogul său, Remifentanyl, are un debut al acțiunii
mult mai rapid decât Fentanylul, în aproximativ 1-1,5 minute. Concentrația în LCR scade apoi
rapid datorită redistribuției la celelalte țesuturi, cum ar fi mușchiul scheletic și țesutul adipos. Se
leagă în proporție relativ mare de proteinele plasmatice. Se metabolizează rapid la nivel hepatic și
se elimină renal. Aproximativ 10% se elimină nemodificat.
Indicații terapeutice: se utilizează în preanestezie sau pentru inducția și menținerea
anesteziei generale și regionale în asociere cu Droperidolul. Pentru prevenirea bradicardiei se poate
administra i.v., un anticolinergic în doze mici chiar înainte de inducție. Se mai poate folosi și
pentru suplimentarea analgeziei în anestezia generală sau regională.
Contraindicații: deprimare respiratorie fără utilizarea ventilației mecanice. Nu se
folosește în caz de operație cezariană înainte de extragerea fătului din cauza deprimării respiratorii
a acestuia. O altă contraindicație este reprezentată de hipertensiunea intracraniană sau de leziuni
cu risc de creștere a presiunii intracraniene.
Efecte adverse:
- apnee, deprimare respiratorie ce poate apare în anestezia profundă și se poate menține și
postoperator;
- rigiditate musculară ce cuprinde și musculatura toracică inclusiv cea respiratorie;
- hipotensiune arterială cu o frecvență mai mare la asocierea cu Droperidolul, bradicardie,
asistolie, stop cardiac, în special după administrarea în bolus;
- la asocierea cu Droperidolul pot apare frisoane, hipotermie, agitație, halucinații,
simptome extrapiramidale (simptomele extrapiramidale pot fi tratate cu substanțe
antiparkinsoniene);
- mioclonii, amețeli, grețuri, vărsături.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- potențarea efectului deprimant respirator în caz de asociere cu barbiturice,
benzodiazepine, neuroleptice, anestezice generale inhalatorii, alcool etilic;
- asocierea cu miorelaxantele potențează bradicardia și asistolia;
- Fentanylul și Remifentanilul administrate i.v. nu sunt influențate de inhibitorii enzimelor
sistemului citocrom P450;
- nu se utilizează împreună cu medicamentele serotoninergice cum ar fi: inhibitori selectivi
ai recaptării serotoninei, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei, inhibitori ai
monoaminoxidazei datorită riscului de apariție a sindromului serotoninergic sever cu evoluție
letală.

Droperidol
Farmacodinamică: Droperidolul face parte din clasa butirofenonelor neuroleptice.
Efectul său neuroleptic este maxim după 30 de minute și se menține 2-6 ore. Determină scăderea
tensiunii arteriale accentuată de modificările bruște de poziție, motiv pentru care acestea vor fi
limitate postoperator. Are proprietăți antiaritmice, antiemetice, anticonvulsivante. În asociere cu
Fentanylul (neuroleptanalgezie) produce o reducere a activității motorii, sedare, deprimare
respiratorie, bradicardie.
Mecanism de acțiune: Droperidolul are acțiune inhibitoare asupra receptorilor
dopaminergici D2, inclusiv a celor din zona chemoreceptoare aria postremă, având astfel și un
efect antiemetic puternic. Previn astfel greața și vărsăturile postoperatorii induse de analgezicele
opoide. Are și efecte reduse de tip α1-adrenolitice.
Farmacocinetică: Droperidolul este metabolizat hepatic prin oxidare, demetilare,
dealchilare, hidroxilare de către enzimele sistemului citocrom P450. Metaboliții rezultați nu au
acțiune neuroleptică. Circulă legat de proteinele plasmatice în proporție mare. Se elimină renal în
cea mai mare parte, un mic procent fiind excretat prin materiile fecale.
Indicații terapeutice: se utilizează în inducția și menținerea anesteziei împreună cu
Fentanylul, dar și pentru prevenirea și tratamentului grețurilor și vărsăturilor postoperator. Poate
fi administrat ca preanestezic pentru prevenirea grețurilor și vărsăturilor, caz în care administrarea
se face cu 30 de minute înaintea începerii intervenției chirurgicale.
Contraindicații: interval QT prelungit, hipopotasemie, hipomagnezemie, bradicardie,
stări comatoase, depresie severă, boala Parkinson.
Efecte adverse:
- sindrom neuroleptic major caracterizat prin hipertermie, rigiditate musculară, fluctuații
ale tensiunii arteriale, salivare și transpirație excesivă, tremor. În cazuri severe poate evolua spre
comă;
- manifestări extrapiramidale: rigiditate musculară, tremor;
- anxietate, amețeli, hipotensiune arterială.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- nu se asociază cu alte medicamente deprimante ale SNC deoarece potențează depresia:
sedative, antipsihotice, alcool etilic;
- nu se asociază cu medicamente ce pot produce torsada vârfurilor sau o prelungire a
intervalului QT: antiaritmice, îndeosebi cele din clasa IA și III, antihistaminice H1, unele
antibiotice cum ar fi macrolidele și flurochinolonele;
- nu se asociază cu medicamente care scad concentrațiile serice ale potasiului și
magneziului: diuretice, unele laxative;
- nu se asociază cu medicamente care prezintă risc de dezvoltare a simptomelor
extrapiramidale: Metoclopramid, unele neuroleptice.

Ketamina
Farmacodinamică: Ketamina este un anestezic general derivat de fenciclidină obținut prin
sinteză chimică. Produce un tip caracteristic de anestezie numit anestezie disociativă caracterizată
prin: detașare de mediul exterior, somn superficial, perturbarea percepțiilor auditive și vizuale,
amnezie, dar ochii rămân deschiși, fără abolirea reflexelor ciliar și cornean. Efectul este vizibil
după 10-20 de secunde, pierderea constienței, analgezia producându-se după 30 de secunde. Poate
apare o ușoară hipertonie musculară, chiar convulsii tonico-clonice la pacienții cu epilepsie sau cu
predispoziție pentru convulsii. Are efect analgezic intens și profund, reflexele faringian și laringian
fiind păstrate. Efectul analgezic apare și la doze subanestezice. Are efect bronhodilatator, făcându-
l anestezicul preferat la pacienții cu astm bronșic. Crește presiunea intraoculară.
Mecanism de actiune: anestezia disociativă produsă de Ketamină se datorează scăderii
activității neocortexului și a structurilor subcorticale, cum ar fi talamusul, și creșterii activității
sistemului limbic și a substanței reticulate. Mecanismul de acțiune nu este pe deplin cunoscut.
Aceste efecte se pare că se datorează în special antagonizării receptorilor glutaminergici de tip
NMDA (numele receptorului provine de la agonistul specific al acestui tip de receptor – N-metil
D-aspartat), principala țintă a Ketaminei. Un efect benefic al blocării receptorilor NMDA este
reprezentat de inhibiția apoptozei celulare prezentă cu precădere la vârstele înaintate sau după
diferite leziuni cum ar fi cele toxice, ischemice sau inflamatorii. Alți receptori acționați de
Ketamină sunt receptorii opioizi sigma, receptorii monoaminergici (implică în special căile
descendente ale durerii), receptori muscarinici. Nu interacționează însă cu receptorii GABA.
Farmacocinetică: Ketamina traversează rapid bariera hemato-encefalică după
administrarea i.v.; urmează o distribuție și apoi o redistribuție caracteristică anestezicelor generale.
Se leagă în proporție mică de proteinele plasmatice. Având o liposolubilitate crescută, efectul său
se instalează rapid. Se metabolizează hepatic prin N-demetilare de către sistemul citocrom P450.
Principalul său metabolit activ, norketamina, este responsabil de prelungirea efectului analgezic și
a tulburărilor psihice. Norketamina este în final hidroxilată și conjugată într-un metabolit solubil
inactiv, fiind apoi eliminată pe cale renală.
Indicații terapeutice: se utilizează pentru inducție, menținerea anesteziei generale ca
anestezic unic sau în combinație cu alte anestezice, anestezia generală în obstetrică folosit ca
anestezic unic sau în asocieri. Ketamina este anestezicul general preferat la pacienții hipotensivi și
la cei cu risc de bronhospasm. Este utilizat și în pediatrie. Poate fi utilizată și ca medicament
analgezic la pacienții cu arsuri.
Contraindicații:
- insuficiența cardiacă severă, în special dreaptă deoarece Ketamina produce creșterea
presiunii în artera pulmonară. Acest efect este mult diminuat în cazul copiilor;
- hipertensiunea arterială, eclampsie, preeclampsie;
- accidente vasculare cerebrale în antecedente, traumatisme cerebrale recente sau orice altă
condiție ce predispune la creșterea presiunii intracraniene;
- convulsii, boli psihice – se recomandă prudență.
Efecte adverse: spre deosebire de alte anestezice, Ketamina determină creșterea tensiunii
arteriale datorită inhibiției centrale și periferice a recaptării catecolaminelor. Ca urmare a stimulării
prin catecolamine, va crește debitul cardiac și va apărea tahicardia. Nu e un medicament aritmogen,
dar crește consumul de oxigen de la nivelul miocardului, fiind necesară prudența sau evitarea lui
la pacienții coronarieni. Deși are un efect inotrop negativ, acesta nu se manifestă datorită stimulării
simpatice. Ketamina crește fluxul sangvin cerebral și presiunea intracraniană, dar cu modificări
minore asupra metabolismului cerebral. Acest dezavantaj poate fi diminuat prin administrarea
simultană a medicației sedativ-hipnotice (de obicei se utilizează Midazolamul în premedicație).
Cu toate acestea, Ketamina este contraindicată la pacienții cu hipertensiune intracraniană sau cu
afecțiuni ce predispun la creșterea presiunii intracraniene. Ketamina nu are efect deprimant
respirator decât într-o mică măsură. Crește secreția salivară și traheobronșică, efecte ce pot fi
reduse prin administrarea de Atropină ca premedicație. De asemenea, Atropina înlătură greața și
vărsăturile postoperator. Ketamina determină creșterea tonusului uterin și a intensității
contracțiilor; din această cauză poate apare durerea pelvină postoperator.
Efectele adverse psihotice sunt frecvent întâlnite la pacienții anesteziați cu Ketamină.
Substanța produce delir, halucinații, vise cu caracter de coșmar, confuzie, excitație, tulburări de
comportament. Pacienții relatează trăiri asemănătoare cu cele descrise de persoanele aflate în
moarte clinică. Frecvența și intensitatea acestor manifestări este proporțională cu doza și pot fi
evitate prin administrarea benzodiazepinelor, barbituricelor sau opioidelor. Premedicația cu
substanțe din clasa benzodiazepinelor reduce amploarea tulburărilor psihice. Stimularea
pacientului tactilă, auditivă, verbală, vizuală în perioada de revenire din anestezie accentuează
tulburările descrise mai sus. Copiii au o incidență mult scăzută a acestor fenomene de natură
psihică. Ketamina poate produce toleranță și dependență dacă se administrează timp îndelungat
pentru efectul analgezic, situație întâlnită la pacienții cu arsuri extinse.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- nu se administrează împreună cu barbituricele în aceeași seringă sau în același dispozitiv
de administrare;
- anestezicele generale inhalatorii cu efect deprimant cerebral pot prelungi efectele
Ketaminei.

Propofol
Farmacodinamică: este un anestezic general cu durată scurtă de acțiune, inducția
anesteziei realizându-se foarte rapid (30 secunde), asemănător Tiopentalului. Revenirea este
rapidă, adesea fără starea de mahmureală caracteristică Tiopentalului. Are efect bronhodilatator,
proprietăți antiemetice și anticonvulsivante. Produce hipotensiune arterială prin efect vasodilatator
atât arterial cât și venos. Este necesară o hidratare corespunzătoare și eventual administrarea de
vasoconstrictoare pentru prevenirea acestui neajuns. Determină deprimare respiratorie și abolirea
reflexelor laringian și faringian. Nu are efect analgezic. Scade fluxul sangvin cerebral și reduce
presiunea intracraniană. Necesită atenție sporită la pacienții cu hipotensiune arterială datorită
posibilității de reducere exagerată a presiunii intracraniene. Propofolul este anestezicul preferat în
neurochirurgie atât pentru efectele sale asupra fluxului sangvin cerebral, a reducerii presiunii
intracraniene cât și absenței efectelor psiho-motorii postoperator. Nu crește presiunea intraoculară,
nu produce hipertermie malignă, nu are toxicitate renală sau hepatică.
Mecanism de acțiune: Porpofolul acționează asupra a mai mulți receptori în special cei
GABA-ergici prin prelungirea răspunsului la GABA. Alt mecanism incriminat este efectul
inhibitor asupra receptorilor NMDA și a canalelor ionice pentru Na și K. Determină de asemenea
creșterea nivelelor dopaminei în sistemul limbic, efect responsabil de starea de bună dispoziție
dată de Propofol.
Farmacocinetică: metabolizarea Propofolului este hepatică prin glucuronoconjugare
rezultând metaboliți inactivi eliminați renal. Clearance-ul hepatic este dependent de fluxul sangvin.
Se leagă în proporție mare de proteinele plasmatice.
Indicații terapeutice: se folosește pentru inducția și menținerea anesteziei generale la
adulți și copii cu vârstă de peste o lună. Poate fi utilizat și pentru sedarea în cazul unor intervenții
chirurgicale minore sau procedee diagnostice atât la copii cât și la adulți sau pentru sedarea
pacienților ventilați în secțiile de terapie intensivă.
Contraindicatii: nou-născuți și sugari mai mici de o lună, anestezia în obstetrică, sarcină
și alăptare.
Efecte adverse:
- hipotensiune arterială, bradicardie;
- sindrom de perfuzie al Propofolului este un complex sever de simptome prezent la
utilizarea dozelor mari pe perioade lungi de timp. Se caracterizează prin: acidoză metabolică,
hiperlipidemie, rabdomioliză, hepatomegalie, hiperkaliemie, insuficiență cardiacă cu progresie
rapidă care poate să nu răspundă la medicația inotrop pozitivă și să evolueze spre exitus;
- cefalee în perioada de revenire din anestezie;
- poate apare apnee tranzitorie în timpul inducției;
- durere locală și hiperlipemie la administrarea i.v.;
- poate determina reacții alergice datorită uleiului de soia aflat în compoziția emulsiei
administrate i.v.;
- poate colora în verde urina și părul.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- reducerea frecvenței respiratorii la asocierea cu benzodiazepine, anestezice inhalatorii sau
perioade de apnee la asocierea cu opioide;
- bradicardia și stopul cardiac pot fi observate la asocierea cu Suxametoniu;
- intensificarea efectelor sedative la asocierea cu alcoolul, alte anestezice generale sau
opioide;
- leucoencefalopatie la administrarea Propofolului în cazul pacienților tratați cu
Ciclosporină.

Etomidat
Farmacodinamică. Etomidatul este un anestezic general care produce hipnoză, dar nu și
analgezie. Reprezintă o alternativă la Propofol și barbiturice pentru inducerea anesteziei generale
la pacienții care au contractilitatea miocardică compromisă. Se administrează în doză unică și
produce pierderea stării de conștiență și anestezie după 10 secunde cu un maxim atins după 45
secunde. Efectul se menține 3 – 5 minute. Nu produce eliberare de histamină și nici nu afectează
ficatul. Scade ușor fluxul sangvin cerebral, presiunea intracraniană și oculară.
Mecanism de acțiune: actionează la nivelul sistemului reticulat activator ascendent prin
legarea la receptorul GABAA cu prelungirea duratei în poziție deschisă a canalului de clor.
Prelungește și efectul inhibitor postsinaptic la GABA de la nivelul talamusului.
Farmacocinetică: administrarea se face sub formă de emulsie de tip ulei în apă,
excipientul fiind reprezentat de uleiul de soia. La administrare, chiar în timpul injectării,
Etomidatul se separă de particulele lipidice, fenomen ce nu influențează timpul de înjumătățire.
După instalarea rapidă a efectului, Etomidatul se redistribuie rapid. Se leagă în proporție de 75%
de albumina plasmatică, legarea fiind redusă în afecțiunile hepatice și renale. Traversează ușor și
rapid bariera hemato-encefalică, asigurând la nivelul LCR concentrații similare celor
corespunzătoare fracțiunii libere plasmatice. Se metabolizează hepatic, în mare parte prin
hidroliză. O mică parte suferă o N-dezalchilare oxidativă. Toți metaboliții rezultați sunt inactivi.
Se elimină renal în proporție de 80%, restul fiind excretat biliar (20%).
Indicații terapeutice: se folosește în special pentru inducția anesteziei generale în special
la pacienții cu risc de hipotensiune arterială. Mai poate fi util, mai rar, pentru anestezia de scurtă
durată în asociere cu un opioid.
Contraindicații: copii sub 6 luni; porfirie; alergie la ulei de soia (excipientul emulsiei).
Efecte adverse: în momentul injectării apar contracții mioclonice și durere la locul
administrării. Miocloniile se datorează dezinhibiției subcorticale și pot fi reduse cu ajutorul
premedicației cu benzodiazepine sau medicamente opioide. Nu se recomandă administrarea pe
termen lung. Poate produce convulsii. Deprimarea respiratorie este mai puțin intensă, dar poate fi
severă dacă administrarea se face rapid. Din acest motiv, injectarea se face lent, aproximativ 10
ml/minut. Etomidatul produce modificări nesemnificative ale frecvenței cardiace, tensiunii
arteriale sau contractilității miocardice. Reduce consumul de oxigen miocardic. Are efect
deprimant asupra glandei suprarenale cu scăderea cortizolului și a aldosteronului seric. Se
datorează efectului inhibitor asupra 11 β-hidroxilazei și a 17 α-hidroxilazei, enzime implicate în
transformarea colesterolului, în cortizol și respectiv aldosteron. Deprimarea este reversibilă,
concentrațiile celor doi hormoni revenind la normal în 24 ore. Foarte rar apare insuficiența
suprarenaliană, în special la pacienții cu leziuni preexistente la acest nivel. Alte efecte adverse
sunt: greață, vărsături, erupții cutanate tranzitorii; poate precipita criza de posfirie.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- dozele mari de Etomidat asociate cu deprimante ale SNC pot produce apnee tranzitorie;
- efectul hipnotic este potențat de sedative, opioide, neuroleptice, alcool.

Dexmedetomidin
Farmacodinamică: face parte din categoria substanțelor sedative și hipnotice. Are efecte
analgezice, iar efectul anestezic este de intensitate mică. Sedarea nu este profundă; efectele sale
sedative se datorează acțiunii la nivel central prin scăderea excitării locus coeruleus, nucleul
predominant adrenergic localizat în trunchiul cerebral. Efectul anestezic se datorează acțiunii sale
la nivelul măduvei spinării. Scade ușor fluxul sangvin cerebral. Poate fi administrat și la pacienții
fără intubație endotraheală, dar monitorizarea lor trebuie făcută corespunzător. Efectul deprimant
respirator este redus. Administrat în bolus determină vasoconstricție și creșterea tranzitorie a
tensiunii arteriale, efect mediat prin stimularea α2-adrenoceptorilor periferici. În doze mici
administrate perfuzabil determină bradicardie și scăderea tensiunii arteriale datorită acțiunii
receptorilor α2 de la nivel central.
Mecanism de acțiune: este un agonist selectiv al receptorilor α2-adrenergici. Prin legarea
sa la receptorii α2-adrenergici presinaptici inhibă eliberarea noradrenalinei și oprește propagarea
semnalului dureros. Activarea receptorilor α2-adrenergici postsinaptici inhibă activitatea simpatică
scăzând tensiunea arterială și frecvența cardiacă.
Farmacocinetică: distribuția este asemănătoare celorlalte medicamente din clasa
anestezicelor generale. Metabolizarea se realizează la nivel hepatic prin N-glucuronoconjugare,
N-metilare și oxidare prin intermediul sistemului citocrom P450. Metaboliții rezultați sunt inactivi
și se elimină prin bilă și urină. Timpul de înjumătățire este scurt, de aproximativ 4 minute. La
pacienții cu insuficiență hepatică este necesară reducerea dozelor.
Indicații terapeutice: tratament adjuvant în anestezia generală pentru completarea
efectului sedativ sau pentru reducerea dozelor celorlalte anestezice generale. Se mai utilizează și
pentru sedarea pacienților adulți în secțiile de ATI sau pentru sedare pe termen scurt. Nu se
utilizează ca agent pentru inducție.
Contraindicații: bloc cardiac evolutiv, hipotensiune arterială, afecțiuni cerebrale acute.
Efecte adverse:
- bradicardie, hipotensiune arterială, mai accentuate la sportivi care răspund mai intens la
stimularea α2-adrenergică, putând evolua chiar până la stop sinusal. Aceste manifestări sunt adesea
reversibile spontan la oprirea administrării Dexmedetomidinei sau după administrarea Atropinei;
- în cazul administrării prelungite se instalează toleranța și apoi dependența;
- favorizează apariția ischemiei miocardice și a infarctului miocardic;
- produce agitație, greață, vărsături, uscăciunea gurii.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- intensifică efectele medicației antihipertensive;
- intensifică efectele altor anestezice, sedativelor, hipnoticelor și opioidelor.

II. ANESTEZICELE LOCALE

Anestezicele locale sunt substanțe care determină pierderea sensibilității într-o zonă
limitată prin afectarea reversibilă a formațiunilor nervoase. Acest proces are loc prin inhibarea
generării și/sau propagării impulsului nervos. Alături de pierderea sensibilității, în special a celei
dureroase, pot avea loc și alte modificări: paralizie musculară locală, abolirea reflexelor somatice
sau viscerale, dar fără pierderea cunoștinței sau afectarea controlului central al funcțiilor vitale.
Comparativ cu anestezia generală, cea locală prezintă următoarele avantaje printre care enumerăm:
- perturbările fiziologice care acompaniază anestezia generală lipsesc;
- doar concentrații mici de anestezic local ajung în circulația generală, efectele adverse
sistemice fiind minime;
- există cooperarea cu pacientul în timpul intervenției, fără pierderea cunoștinței sau
necesitatea intubării pentru menținerea funcțiilor vitale.
Structura: din punct de vedere chimic, anestezicele locale sunt formate din trei părți:
- grupare aromatică lipofilă care poate avea unul sau mai mulți substituenți;
- grupare aminică hidrofilă ce poate fi amina terțiară – cel mai frecvent, sau amina
secundară;
- o catenă de legătură între cele două grupări ce poate fi de tip esteric sau amidă.
Clasificare:
1. În funcție de tipul catenei de legatură, anestezicele locale se clasifică în:
- anestezice locale amidice: Lidocaina, Mepivacaina, Bupivacaina, Prilocaina, Articaina,
Ropivacaina;
- anestezice locale esterice: Procaina, Oxibuprocaina, Benzocaina, Tetracaina, Cocaina;
- alte structuri: Clorura de etil.
2. În funcție de potența și durata de acțiune, anestezicele locale se clasifică în:
- cu potenţǎ mare şi duratǎ de acţiune lungǎ (3 ore): Bupivacaina, Ropivacaina, Tetracaina;
- cu potenţǎ medie şi duratǎ de acţiune medie (1-2 ore): Lidocaina, Mepivacaina,
Prilocaina, Articaina;
- cu potenţǎ micǎ şi duratǎ de acţiune scurtǎ (20 minute - o oră): Procaina, Oxibuprocaina,
Benzocaina, Clorura de etil.
Mecanism de acțiune: activarea nociceptorilor (terminații nervoase sensitive periferice
aferente localizate la nivelul tegumentului, țesut subcutanat, tendoane, articulații, viscere) de către
un stimul nociv determină transmiterea impulsurilor de la nivel periferic la coarnele posterioare
ale măduvei spinării unde informația e procesată și apoi transmisă diferitelor regiuni ale creierului.
Mecanismul de acțiune al anestezicelor locale constă în blocarea canalelor de sodiu voltaj
dependente, efectul fiind unul inhibitor asupra propagării potențialului de acțiune la nivel neuronal.
Prin acest efect inhibitor asupra potențialului de acțiune, anestezicele locale întrerup transmisia
informației în ambele direcții, adică spre SNC și a celei provenite de la SNC.
Toți neuronii vor fi afectați de către anestezicele locale, dar diferă ordinea și intensitatea
efectului în funcție de caracteristicile particulare neuronale. Primele afectate vor fi fibrele nervoase
amielinice sau puțin mielinizate (mielina este o barieră pentru penetrarea anestezicului), cele de
dimensiuni mici precum și cele cu axoni scurți. Fibrele situate la suprafață sunt interesate înaintea
celor din profunzime. Revenirea din anestezie se face în sensul invers al instalării ei.
Proprietățile fizico-chimice ale anestezicelor influențează următoarele fenomene:
1. Potența și durata de acțiune a anestezicului. Moleculele cu o hidrofobicitate scăzută
traversează mai greu membranele biologice deoarece solubilitatea lor în dublul strat lipidic este
mică, fiind reținute în compartimentul interstițial. Cu cât hidrofobicitatea crește, cu atât substanța
penetrează mai ușor prin membrane.
2. Farmacocinetica anestezicelor locale:
a) Absorbția de la locul de acțiune și distribuția.
După administrarea injectabilă sau topică, anestezicul local difuzează la locul de acțiune.
Cantitatea de anestezic ajunsă în circulația generală este responsabilă de apariția efectelor adverse.
Absorbția de la locul de acțiune este mai rapidă în cazul țesuturilor bogat vascularizate. Circulația
locală bogată de la nivelul țesuturilor inflamate scurtează durata efectului anestezic. Anestezicele
locale cu un volum de distribuție mare sunt eliminate mai lent.
Un alt factor care influențează durata de acțiune al anestezicului este efectul local asupra
vaselor sangvine concretizat prin timpul în care anestezicul acționează la locul injectării sau
aplicării. Anestezicele locale au efect vasodilatator, excepție făcând Cocaina și Clorura de etil.
Cocaina se utilizează extrem de rar ca și anestezic local în special în chirurgia ORL, în prezent
având doar interes toxicologic. Ea va fi discutată pe larg în capitolul destinat farmacologiei
substanțelor halucinogene și psihomimetice.
Pentru prelungirea duratei acțiunii anestezicelor locale, se asociază substanțe
vasoconstrictoare simpatomimetice, cum ar fi Adrenalina (pentru substanțele injectabile) sau
Fenilefrina (pentru anestezia de contact). Efectul vasoconstrictor al simpatomimeticelor, pe lângă
prelungirea efectului anestezic, reduce toxicitatea sistemică și diminuează sângerarea locală.
b) Metabolismul și eliminarea. Anestezicele locale sunt metabolizate diferit, în funcție de
structura lor de tip amidă sau ester.
• Anestezicele de tip ester sunt metabolizate rapid prin hidroliza legăturii esterice de
către esterazele tisulare sau plasmatice. Procesul durează cateva minute, produșii
rezultați sunt apoi excretați renal. Din acest motiv, anestezicele locale de tip ester
nu se acumulează, au persistență scazută în circulație și toxicitate sistemică redusă.
• Anestezicele de tip amidă sunt metabolizate la nivel hepatic prin intermediul
sistemului citocrom P450. Substanțele suferă o hidroxilare la nivelul nucleului
aromatic, o N-dealchilare și o hidroliză a legăturii de tip amidă. Metaboliții rezultați
ajung în circulație de unde sunt eliminați renal. Ele persistă mai mult timp în
circulație, metabolizarea lor este mai lentă și pot produce toxicitate sistemică.
Alterări ale funcției sau perfuziei hepatice conduc la încetinirea metabolizării și la
risc crescut de toxicitate.
3. Acțiunea farmacologică dependentă de pH. Anestezicele locale sunt baze slabe, găsindu-
se sub formă de săruri pentru a le crește solubilitatea și stabilitatea. pH-ul mediului are o importanță
extremă deoarece forma cationică se va lega la nivel de receptor. În prezența infecției la locul
administrării anestezicului, pH-ul extracelular este scăzut, echilibrul fiind deplasat în favoarea
formei ionizate, incapabilă să penetreze prin membrane. Consecința clinică este reprezentată de un
efect anestezic scăzut sau absent în prezența infecției dacă anestezicul local este injectat pentru
efectuarea tratamentului chirurgical al leziunii respective.
Tipuri de anestezie locală: în funcție de locul administrării, anestezia locală poate fi de
mai multe tipuri:
1. Anestezia de suprafață sau de contact reprezintă aplicarea direct pe mucoasă sau pe
tegumentul lezat a anestezicului local sub formă de soluție apoasă sau suspensie. Nu se aplică
anestezicul local pe tegumentul intact (excepție – Clorura de etil) deoarece nu poate penetra până
la nivelul terminațiilor nervoase. Anestezia este doar superficială, fără a ajunge la submucoasă.
Dacă se aplică pe mucoase, anestezicele locale se absorb rapid în circulație, având risc de
producere a efectelor toxice sistemice. Dintre medicamentele utilizate amintim: Lidocaina,
Tetracaina, Benzocaina, Prilocaina, Cocaina, Clorura de etil.
Cocaina este utilizată în prezent extrem de limitat doar în aplicații topice în chirurgia ORL;
vasoconstricția determinată de aceasta este intensă și limitează mult sângerările fără a mai fi
necesară adăugarea unei alte substanțe. Toxicitatea sa și riscul de dependență a făcut ca aceasta să
fie tot mai puțin utilizată.
Clorura de etil se aplică sub formă de spray doar pe tegumentul intact, producând vaso-
constricție și un efect de răcire la locul administrării. Se utilizează în mod curent în cazul sportivilor
care suferă contuzii minore în timpul competițiilor sportive (fotbaliști, handbaliști etc).
2. Anestezia de infiltrație reprezintă injectarea anestezicului strat cu strat direct în țesut, în
jurul plăgii, fără a lua în considerare traseele nervilor cutanați. Anestezia de infiltrație poate și
superficială, interesând doar pielea sau poate fi profundă, interesând și țesuturile situate în
profunzime. Durata anesteziei poate fi dublată prin adăugarea de Adrenalină în soluția injectată.
Dintre anestezicele utilizate menționăm: Lidocaina, Procaina, Bupivacaina.
Dezavantajul major constă în necesitatea administrării unor cantități mari de substanță pe
o suprafață mică; cantitatea de anestezic poate fi redusă prin suplimentarea cu substanțe
vasoconstrictoare. Se contraindică asocierea vasoconstrictoarelor în regiuni cu circulație arterială
terminală cum ar fi: degete, urechi, nas, penis. Vasoconstricția intensă și persistentă rezultată
determină ischemia, necroza și gangrena segnetului menționat mai sus.
3. Anestezia de conducere sau regională se realizează prin injectarea substanței în
apropierea unei formațiuni nervoase cu anestezierea teritoriului deservit de formațiunea nervoasă
interesată. În această categorie se încadrează:
a) anestezia prin bloc nervos: reprezintă injectarea substanțelor anestezice în apropierea
unui nerv periferic sau a unui plex nervos. Nu se injectează direct în nerv deoarece procedura este
dureroasă și poate determina leziuni la acest nivel. Blocajul rezultat implică și anestezierea nervilor
motori somatici producând relaxare musculară necesară în unele procedee chirurgicale. Zona
pierderii sensibilității se situează distal de la locul injecției. Zonele anesteziate prin această
procedură sunt:
- plexul brahial pentru intervenții la nivelul membrului superior și umărului;
- plexul cervical pentru intervenții la nivelul gâtului;
- nervul sciatic și femural pentru chirurgia genunchiului.
Instalarea efectului depinde de doza de medicament folosită, dar si toxicitatea sistemică,
de asemenea substanțele folosite sunt: Mepivacaina, Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina.
Asocierea cu Adrenalină prelungește durata anesteziei.
b) rahianestezia: reprezintă administrarea anestezicului local direct în LCR prin puncție
spinală cel mai frecvent la nivelul L2-L4. Se utilizează pentru intervenții chirurgicale în
abdomenul inferior, membre inferioare și perineu.
Substanțele folosite sunt: Lidocaina, Prilocaina și Bupivacaina. Se recomandă utilizarea
Lidocainei sau Prilocainei pentru proceduri de scurtă durată și a Bupivacainei pentru cele cu durată
medie sau lungă. Administrarea vasoconstrictoarelor, cum ar fi Epinefrina, poate prelungi durata
anesteziei prin reducerea fluxului sangvin și scăderea clearance-ului anestezicului local.
Complicațiile neurologice după efectuarea rahianesteziei sunt extrem de rare. Poate apare
cefaleea, frecvența ei scăzând o dată cu înaintarea în vârstă.
c) anestezia epidurală: se realizează prin injectarea anestezicului cu ajutorul unui cateter
în spațiul epidural (spațiul delimitat de ligamentul flavum – posterior, periost – lateral și dura mater
– anterior). Prin intermediul cateterului anestezicul se poate administra în infuzie continuă sau în
bolusuri repetate. Locul primar de acțiune este reprezentat de radăcinile nervoase; pe acestă cale,
anestezicul local poate acționa și asupra măduvei spinării, dar și asupra nervilor paravertebrali.
Subtanțele folosite sunt: Lidocaina, Ropivacaina și Bupivacaina; ele au toxicitate fetală
redusă și se pot administra în anestezie pentru operația cezariană în concentrații mici.

Lidocaina
Farmacodinamică: Lidocaina este un anestezic local de tip amidic, cel mai utilizat în
prezent. Prezintă și proprietăți antiaritmice făcând parte din clasa Ib (vezi capitolul antiaritmice).
Mecanism de acțiune: Lidocaina inhibă reversibil conducerea nervoasă prin acțiunea
blocantă asupra canalelor de sodiu de la nivel membranar. La nivelul cordului, Lidocaina scade
durata potențialului de acțiune și a perioadei refractare efective.
Farmacocinetică: absorbția depinde de locul administrării, vascularizația locală și
asocierea cu un vasoconstrictor. Se distribuie rapid în țesuturi dependent de vascularizația locală.
Se leagă în proporție de 65% de proteinele plasmatice, procent care crește în afecțiunile neoplazice
și în uremie. Traversează bariera hematoencefalică; difuzează pasiv în laptele matern. Se
metabolizează hepatic prin intermediul sistemului citocromului P450 și se elimină renal.
Eliminarea sa scade în insuficiență renală, insuficiență hepatică și insuficiență cardiacă.
Indicații terapeutice: este indicată în toate tipurile de anestezie (superficială, de
conducere și de infiltrație). Sub formă de plasturi se mai folosește și pentru diminuarea durerii
neuropate, a nevralgiei postherpetice. Se poate asocia singură sau în combinație cu:
-vasoconstrictoare: Adrenalina, Fenilefrina;
- alte anestezice locale: Prilocaina (pentru tratamentul ejaculării precoce sau sub forma
emulsiei eutectice – EMLA pentru anestezia de suprafață), Levomentol (în stomatologie);
- antiseptice pentru uz stomatologic: Fenol;
- analgezice și antiinflamatorii în cazul instilațiilor auriculare: Fenazona;
- cicloplegice și midriatice pentru uz oftalmologic: Tropicamida (combinația Lidocaina-
Tropicamida-Fenilefrina se folosește în intervenția chirurgicală pentru cataractă)
Contraindicații: insuficiență hepatică, insuficiență renală, miastenie, șoc hipovolemic,
insuficiență cardiacă, hipotensiune arterială, blocuri cardiace, bradicardie, antecedente de
hipertermie malignă. Plasturii cu Lidocaină nu se aplică pe mucoase, pe tegumentele inflamate sau
care prezintă leziuni de diferite tipuri (leziuni de tip herpes-zoster, dermatită atopică, plăgi).
Efecte adverse:
- parestezie, vertij; la doze mari sau la administrarea accidentală i.v. produce manifestări
de toxicitate la nivelul SNC manifestate prin convulsii, parestezie periorală, tulburări vizulale și
auditive, tremurături, dizartrie, lipsa sensibilității la nivelul limbii. Aceste manifestări pot evolua
spre deprimare a SNC;
- bradicardie, hipotensiune arterială, greață, vărsături.
Interacțiuni cu alte medicamente:
- digitalicele cresc riscul de producere a bradicardiei și a tulburărilor de conducere
atrioventriculare;
- beta-blocantele reduc metabolismul hepatic al Lidocainei;
- pacienții tratați cu antiaritmice și în mod special cu cele din clasa a III-a trebuie
monitorizați EKG;
- Cimetidina determină creșterea concentrației plasmatice a Lidocainei;
- inductoarele enzimatice (benzodiazepinele, Fenobarbitalul, Fenitoina) accelerează
metabolizarea hepatică a Lidocainei;
- Lidocaina amplifică efectul miorelaxantelor (de exemplu Suxametoniu).

Bupivacaina
Farmacodinamica și mecanismul de acțiune sunt asemănătoare Lidocainei, dar durata
de acțiune este mai lungă.
Farmacocinetică: Bupivacaina este o substanță lipofilă cu absorbție lentă și completă din
spațiul subarahnoidian. Acest aspect asigură o durată lungă a anesteziei. Se leagă în proporție mare
de proteinele plasmatice. Se metabolizează hepatic în totalitate prin hidroxilare și apoi prin
dezalchilare implicând sistemul citocrom P450. Se elimină renal.
Indicații terapeutice: anestezia epidurală și rahianestezie în intervențiile chirurgicale ale
abdomenului inferior, membrelor inferioare, bazinului, chirurgia urologică și obstetricală. Se poate
folosi atât la adulți cât și la copii.
Contraindicații:
- afecțiuni ale SNC: meningită, poliomielită, hemoragie cerebrală, degenerare medulară
asociată carenței de vitamina B12, tumori cerebrale și spinale, scleroză multiplă, paralizii;
- stenoza spinală și boli active ale coloanei cum ar fi: spondilita, TBC, tumori, traumatisme
recente ale coloanei;
- septicemie, șoc cardiogen, șoc hipovolemic;
- infecție purulentă la locul efectuării puncției;
- tulburări de coagulare și tratament anticoagulant.
Efecte adverse: Bupivacaina scade conductibilitatea miocardului, recomandându-se
prudență la pacienții cu bloc AV; produce bradicardie și hipotensiune arterială. Cardiotoxicitatea
sa este superioară celei produse de Lidocaină. Poate determina bloc neuromuscular major cu
paralizia mușchilor intercostali și a diafragmului. Blocul se poate extinde cuprinzând și deprimarea
cardiovasculară manifestată prin bradicardie și hipotensiune arterială. Injectarea accidentală
intravasculară determină toxicitate acută manifestată în principal la nivelul SNV și a aparatului
cardiovascular. Alte efecte adverse sunt: greață, vărsături, cefalee post-puncție. Determină reacție
pozitivă la controlul antidoping al sportivilor.
Interacțiuni cu alte medicamente: se recomandă prudență la asocierea Bupivacainei cu
antiaritmice din clasa blocantelor canalelor de K sau a blocantelor canalelor de Na datorită
posibilelor efecte aditive asupra cordului.
Prilocaina
Farmacodinamica și mecanismul de acțiune sunt asemănătoare Lidocainei.
Farmacocinetică: se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 50%. Metabolismul
este preponderent hepatic și constă în hidroliza Prilocainei la orto-toluidină, metabolit responsabil
de apariția methemoglobinemiei. Se elimină urinar.
Indicații terapeutice: se utilizează preferențial pentru anestezia spinală. Injectarea se face
intratecal în spațiul intervertebral dintre L2 și L3, L3 și L4 sau L4 și L5. Este utilă în asociere cu
Lidocaina pentru anestezia de suprafață în cazul tratamentului local al ulcerelor membrelor
inferioare sau pentru tratamentul ejaculării precoce.
Contraindicații: tratament cu anticoagulante, aritmii, insuficiență cardiacă decompensată,
șoc cardiogen, șoc hipovolemic, anemie severă, methemoglobinemii, porfirie.
Efecte adverse: sunt asemănătoare cu cele ale Bupivacainei. În plus produce
methemoglobinemie, cianoză. Se recomandă reducerea dozelor la pacienții cu afectare renală și
hepatică.
Interacțiuni cu alte medicamente: nu se asociază cu medicamente ce pot favoriza
methemoglobinemia: Nitroglicerina, Nitroprusiat de sodiu, antimalarice, sulfonamide. Nu se
asociază cu antiaritmice din clasa I și III datorită pericolului accentuării blocului AV.

Ropivacaina
Farmacodinamica și mecanismul de acțiune sunt asemănătoare Lidocainei, dar acțiunea
este mai lungă.
Farmacocinetică: liposolubilitatea sa este mare, având o absorbție lentă, bifazică și
completă din spațiul epidural. Această absorbție lentă este responsabilă de durata lungă a efectului
său. Se metabolizează hepatic prin hidroxilare și apoi prin conjugare, forma în care se elimină
renal. Se recomandă precauție și ajustarea dozelor la pacienții cu afectare renală și hepatică.
Indicații terapeutice: anestezia epidurală la adulți, copii sau în timpul travaliului,
anestezia de bloc nervos, rar pentru anestezia de infiltrație.
Contraindicatii: hipovolemie, porfirie; se va ține cont de contraindicațiile generale ale
anesteziei epidurale.
Efecte adverse: sunt asemănătoare Bupivacainei la care se adaugă: convulsii, hipertermie,
frisoane. În caz de toxicitate acută, complicațiile neurologice sunt adesea ireversibile.
Interacțiuni cu alte medicamente: nu se asociază cu antiaritmice din calsele I și III
datorită efectelor toxice sistemice aditive și a celor asupra cordului.