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Historia clínica

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el


profesional de la salud (médico, podólogo, psicólogo, asistente social, enfermero,
kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la
correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el
punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y
social.

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el


que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un
consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología
clínica.

El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de


información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y
además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método


clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio


paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del
propio paciente.

exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y


auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos
vitales.

exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio,


diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente;

diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y


exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución
natural de la enfermedad;

juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para
fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del
curso de la enfermedad;

tratamiento instaurado.

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:


datos subjetivos proporcionados por el paciente

datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias

diagnóstico

pronóstico

tratamiento

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a
comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

El Formato

SIS - 04 / EPI – 14 o Registro Semanal de muertes por Enfermedades de Notificación


Obligatoria es el instrumento del

Sistema de Información en Salud que en Venezuela, se encarga de recoger lainformación


de las defunciones por enfermedades que deben ser notificadas alas autoridades
semanalmente, ya sea por pertenecer a la lista enfermedadesde notificación obligatoria del
Reglamento Sanitario Internacional (RSI) ó denotificación selectiva por considerarse

Enfermedades Endémicas en algunas zonas de Venezuela.

El mismo consiste en un formulario destinado a laconsolidación semanal de los datos


relacionados a la mortalidad
por enfermedades de Denuncia Obligatoria.Es considerado como unaaproximación de las
causas de mortalidad y cuyo objetivo principal espara que se disparen los sistemas
de vigilancia.SIS-04/ EPI 15 es el instrumento del Sistema de Información de Salud
endonde se consolida la información mensual procedente de los establecimientosde salud
referente a las enfermedades por aparatos y sistemas.Suministra la información
concerniente a la morbilidad en la consultageneral y emergencia, siendo la fuente para su
elaboración el formulario

SIS-03/EPI 11.El SIS-04/ EPI 15 deberá ser


archivado en el nivel Municipal /Distrital, en orden ascendente utilizando la fecha correspo
ndiente en unacarpeta por mes. Suministra la información concerniente a Morbilidad por ca
usas y tipo de atención y contribuye a que las autoridades Municipales yRegionales
enfoquen su política de salud en base a la realidad epidemiológicalocal.

OTRAS CAUSAS DE CONSULTA


Registre en el ítems 178, el total de consultas de primera ”P”, sucesivas “S” yasociadas “X”
de

“Otras Causas de Consulta”OTROS EVENTOS DE NOTIFICACION

 A partir del ítems 179 hasta el 196 se registraran otros eventos de notificaciónalgunos de


los cuales se registran semanalmente en el SIS-04/Epi 12.Registre en el cuadro
correspondiente a

“DIAS DEL MES”

el número total de“Otros eventos de notificación” según el tipo de consulta (P, S, X)

el EPI-12 (Registro semanal de Enfermedades de Notificación Obligatoria), es el


instrumento de registro de los “casos sospechosos” y/o “casos confirmados” de cualquier
enfermedad bajo la categoría especial de “Enfermedad de Notificación Obligatoria”
(ENO), según requerimiento mundial, continental, regional, nacional, e inclusive estatal.
Este formato es elaborado a partir de las fichas epidemiológicas correspondientes, o en
algunos casos, del instrumento de registro diario de morbilidad EPI-10. El flujo de la
información se inicia desde los centros notificantes (Centros de atención del primer nivel,
principalmente) al responsable administrativo y epidemiológico municipal o distrital,
según sea el caso, para realizar un resumen consolidado de los reportes referidos a su zona
de influencia. De allí son enviados a la Dirección de Epidemiología del estado respectivo,
donde se realiza resumen, y luego son enviados a la jurisdicción nacional. La
consolidación mencionada, por supuesto, implica una revisión activa de la información,
evaluación de los casos y de la situación epidemiológica. Esto determina una dinámica
distinta al flujo pasivo de la información procesada y plasmada en el EPI-15. Esto
explicaría en parte, con relación al tiempo, que la revisión de la clasificación de los casos
(confirmación o descarte, por el uso de exámenes de laboratorio u otros métodos
diagnósticos) genera diferencias entre la data reflejada por los formatos EPI-12 y EPI-15.

Los casos al SIS-02 / EPI-13.[3. N°: colocar numeración correlativa de los casos atendidos
en consulta4. Fecha: escriba con el formato dd/mm/aa el día en que se realizó la consulta.5.
Nombre y Apellido: con letra de imprenta legible nombre y apellido del consultante.6. CI:
escribir el numero de cedula de identidad.7. Genero: hombre o mujer según sea el caso.8.
Edad o fecha de nacimiento: En caso de no contar con el dato de fecha de nacimiento
colocarla edad en años del consultante.9. Dirección de residencia: escribir la dirección en
letra de imprenta legible (Recordar que estedato es de suma importancia a la hora de
realizar actividades de vigilancia y control).10. Entidad: escribir la entidad de
residencia.11. Municipio: escribir elMunicipio de residencia.12. parroquia: escribir la
parroquia de residencia.13. Enfermedad Notificable: escribir solo los casos que se
correspondan, con una de las 47enfermedades que se registran en el SIS-04/ Epi 12.14.
Lugar probable de infección: Escribir el probable sitio de Infección de la enfermedad
dedenuncia obligatoria, ej. (escuela, guardería, trabajo, hogar, etc.) A los fines de mejorar el
registro de las enfermedades de Notificación Obligatoria, este Manual escomplementado
con el Manual de Definiciones de Termino de las ENO (Anexo).CAPITULO
VIILLENADO DEL FORMULARIO SIS-04 / EPI 12El Formato SIS-04 / EPI-12 o
Consolidado Semanal de Enfermedades y Eventos de No

Obligatoria es el instrumento del Sistema de Información en Salud, que en Venezuela, se


encargade recoger la información de las enfermedades que deben ser notificadas a las
autoridadesSanitarias semanalmente, ya sea por pertenecer a la lista enfermedades de
notificaciónobligatoria del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) ó de notificación
selectiva porconsiderarse Enfermedades Endémicas en algunas zonas de Venezuela.El
mismo consiste en un formulario destinado a la consolidación semanal de los
datosrelacionados a la morbilidad por enfermedades de Denuncia
Obligatoria.ENFERMEDADES y EVENTOS DE NOTIFICACION OBLIGATORIACada
una de las enfermedades de notificación obligatoria incluidas en el SIS-04 / Epi-12
cumplecon los siguientes criterios:1. Notificación internacional obligatoria por Reglamento
Sanitario Internacional2. Notificacióninternacional obligatoria por ser objeto de vigilancia
de la Organización Mundial dela Salud3. Enfermedades que causen brotes epidémicos y
pongan en peligro la salud públicaLa recolección del dato de estas enfermedades que
atentan contra la salud pública tiene unamplio espectro de utilidad que va desde el ser una
necesidad estadística de los determinantes desalud, socioeconómicos, ambiental y de la
conducta, a formar parte de las decisiones a tomar enel campo de las políticas de salud.
NORMATIVAS DEL FORMULARIO

1. Denunciará casos “sospechosos” de 47 enfermedades de denuncia obligatoria, por grupos


de edad y genero, así como situaciones de alerta, epidemia o situaciones especiales de salud
del área de influencia de donde se realiza el reporte2. La información de los casos de
enfermedades de denuncia obligatoria, se obtendrá delformulario SIS-02 / EPI-13 o registro
diario de morbilidad de Enfermedades de NotificaciónObligatoria, verificando la semana
epidemiológica que esta en curso que por acuerdointernacional la semana empieza el
domingo y termina el sábado de cada semana.3. La denuncia se realizará semanalmente los
días Lunes de cada semana enviándoseinmediatamente a su nivel de notificación inmediato
superior(Local Municipal Regional Central)4. En caso de una enfermedad de notificación
inmediata (Grupo A) se notificará por vía telefónica,al conocimiento de las mismas.5. Se
elaborará, por duplicado, uno se archivará y otro se remitirá al nivel
epidemiológicocorrespondiente.6. Antes deproceder al llenado del instrumento SIS-04 /
EPI 12, los casos deben ser corregidospor residencia, (objetivo principal de la elaboración
del formulario SIS-02 / EPI 13)7. Para el archivo de los duplicados, se hará en forma
cronológica según semanasepidemiológicas.

LLENADO DEL FORMULARIOEste instrumento consta de una hoja:(Anverso):1)


Entidad2) Municipio3) Establecimiento4) Año5) Semana Epidemiológica
Se registrara el consolidado semanal de “CASOS SOSPECHOSOS O PROBABLES” de
73enfermedades de Notificación obligatoria” según grupos de edad y genero.

(Reverso): Se anota lo correspondiente a.1) Establecimientos de Atención Médica2)


Situaciones de Alerta3) Situaciones de Epidemia4) Situaciones Especiales.SIS - 04/ EPI-
12 / Anverso1. Coloque la entidad, el municipio y el establecimiento de donde se
recolectaron los datos que seestán suministrando.2. Año y semana: Corresponden a la fecha
(Año y Semana epidemiológica) en que fueronreportados los casos al SIS-04 / EPI-12.3.
Las casillas de las variables no deben ser alteradas.4. Las columnas Orden y Enfermedad
han sido rellenadas, por lo que tampoco pueden seralteradas.5. Para cada enfermedad
determinada en la columna Enfermedad / Evento debe colocar ennúmero, el total de casos
que se presentaron

SIS - 04/ EPI-12 / ReversoEsta parte contempla datos generales presentes en el estado, por
lo que su información seráobtenida del nivel regional.I. Identificación

• Coloque legiblemente los Datos de identificación el nombre de la Entidad, Municipio,

Establecimiento y Tipo que lleva a cabo el reporte

• Especifique según Tipo d

e establecimientos el número de Establecimientos Informantes y elnúmero de


Establecimientos Existentes en la entidad

• El porcentaje de establecimientos informantes se obtiene:

 % = Establecimientos Informantes x 100Establecimientos Existentes

• Para Situ

aciones de Alerta o Situaciones de Epidemia se debe especificar Fecha de inicio yFecha de


Fin en formato dd/mm/aaSi la situación aun no ha sido controlada coloque en casilla Fecha
Fin: Activa

• En las casillas Casos y Muertes coloque número para cada sit

uación

• Para grave e inusitado coloque “si o no” sea el caso

• ¿Tiene el evento una repercusión de salud pública grave? Si cumple con al menos dos de
los

siguientes criterios

Fichas epidemiológicas
Para la vigilancia epidemiológica el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica para
recoger datos acerca de las enfermedades y eventos que están sujetos a vigilancia
epidemiológica usa dos tipos de instrumentos (fichas epidemiológicas):

De notificación

Estas fichas contienen información básica sobre el caso o los casos, se usan para notificar
un caso sospechoso oprobable o casos confirmados, según el tipo de notificación de la
enfermedad o evento vigilado al nivel inmediato superior hasta la Dirección General de
Epidemiología, existen dos tipo de fichas de notificación:

Ficha individual

Es la ficha utilizada por las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología


(RENACE) para notificar las enfermedades o eventos sujetos a notificación individual
(enlace a la tabla 1) como se ha descrito anteriormente.

Descargue aquí la ficha de notificación

Ficha consolidada

Es el instrumento utilizado por las unidades notificantes de la RENACE para notificar los
casos confirmados consolidados de las enfermedades y eventos sujetos a notificación
consolidada (enlace a la tabla 2) por distritos al nivel inmediato superior del sistema de
vigilancia epidemiológica hasta la Dirección General de Epidemiología.

Descargue aquí la ficha de notificación

De investigación

Son fichas clínico-epidemiológicas diseñadas para investigar (seguir)  un


caso sospechoso o probable de una enfermedad o evento de notificación individual y
clasificarlo como confirmado o descartado (enlace a la tabla 1).