Caz clinic pentru seminarul

Anestezia generală și anestezia locoregională ( Stoica Mihaela , M1510)

Pacient, 70 de ani, fumător (1 p/zi), cu Diagnosticul de: Diabet zaharat tip II

insulinoindependent (Siofor / Metformină 1000 mg/zi), obezitate gradul II (BMI 36 kg/m2),
hipertensiune arterială esențială (metoprolol 5 mg, lizinopril 20 mg, furosemid 20 mg), varice
pe membrele inferioare, programat pentru operație de hemicolonectomie pe stînga din cauza
unor polipi în sigmoid, depistați la colonoscopie.

La examen fizic: distanța tiromentonieră – sub 5 cm, circumferința gâtului - 45 cm, proteză
dentară mobilă, poate merge obișnuit 500 m. Edeme periferice nu sunt.

Întrebări:
1. Care este gradul de risc anestezic al pacientului conform ASA?
Gradul de risc onform ASA este II

2. Ce alte tipuri risc ați descoperit la acest pacient, în baza descrieri date.
Risc cardiovascular din cauza HTA esentiale si a DZ de tip II
Risc de boli pulmonare ( respiratorii ) din cauza fumatului .
Risc de tromboza venoasa si trombembolie sin cauza varicelor , obezitate, DZ,fumat.
Risc de criza Hipertensiva maligna din cauza HTA esentiale + obezitate + DZ.
Risc de obstructie respiratorie (intubare dificila ) in timpul efectuarii anestezii din
cuaza dintilor, distantei tiromentoniere,etc.

3. Ce particularități anestezice pot prezenta pacienții cu diabet zaharat?

Micro si angiopatiile provoate de DZ provoaca cardiopatia ischemica care creste risul de

dezvoltare a unui infarct miocardic sau stop cardiac.
Microangiopatii provoacă modificări degenerative articulare cu dezvoltarea
osteoartropatiilor diabetice: necesar de evaluat mobilitatea artt. temporomandibulare și a
regiunii cervicale ( articulatia atlanto-occipitala) a coloanei vertebrale; IOT dificilă
Gastropareza diabetică, se manifestă prin hipotonie gastrică însoțită de întîrzierea golirii
stomacului. Daca nu cunoastem acest moment , aceasta duce la aspiratie pulmonara a
continutului gastric – pneumonie prin aspirati
Din cauza neuropatiei și arteriopatiei diabetice periferice crește riscul de dezvoltare a
leziunilor la nivelul membrelor.
Ce investigații de laborator i-ați recomanda pacientului să facă (parametri concreți)?

Analiza generala a singelui – pentru a depista o leucocitoza ceea ce ne-ar arata daca avem o
inflamatie sau nu ,HB,Er,Hematocritul - anemie ,ar fi un motiv de corijare a acesteia pentru a
asigura un schimb de gaze sufiecint in timpul operatiei, nr de trombocite , daa avem
trombocitopenie - ac sta este un indiciu de dereglare a hemostazei primare ,pentru a
preintimpina o hemorogie sau a corija acest moment.

Grupa snagvina după ABO in caz de necesitate a transfuziei sangvine,plasmei,etc.

Analiza urinei – pentru costatarea sau infirmarea functiei renale, deoarece avem preparate
care se utilizeaza in procesul de anestezie si au eliminare renala, pentru a evita aceasta sau a
corecta functia renala. In caz de diabet daca este prezenta sau nu Glucoza si corpii
cetonici,semn de agravare a DZ sau de decompensare a acestuia,ceea ce trebuie corijat apoi
luat in operatie.

Analiza biochimica a singelui – Glucoza, HbA1C - pentru a monitoriza si observa daca

tratamentul este adecvat pacientului si nu este risc de coma . ALAT , ASAT – functia
ficatului, unele preparate se motobolizeaza in ficat, in caz de indici mariti se opteaza pentru
alte preparate cu eliminare renala.
Lactat DH – pentru a evalua daca nu sunt RA ale Sioforului , ca acidoza metabolica , ceea ce
poate duce la dereglari de ritm cardiac, dureri musculare,etc.
Indicii hemostazei secundare, fibrinogenul, protrombina, in caz ca indicii nu se incadreaza in
intervalul standart , trebuie sa efectuam corijarea acesteia si sa fim atenti in timpul operatiei
sa nu producem o hemoragie ,pe care sa nu o putem controla.
Creatinina si ureea ,RFG pentru stabilirea functionarii defectuase sau nu a rinichilor.
Colesterolul, HDL,LDL ,TG – depistarea hiperlipidemiei , care duce la afectarea SCV .

EAB – indicii PsO2, PsCO2, pH, HCO3, cu scopul determinarii daa nu exista o acidoza sau
alcaloza respiratori sau /si metabolica, care ar putea duce la complicatii ca IR, IC , dereglari
in motilitatea intestinala,etc, analiza Electrolitilor in special Na, K, Cl- pacientul primeste
furasemid ,acesti electroliti participa la homeostazia organismului, in caz de micsorare sau
marire a indicilor putem avea tulburari cardiovasculare, agitare nervoasa sau stupor,stopor ,
afectare renala , cresterea peristaltismului intestinal, ceea ce poate ingreuna sau contraindica
efectuarea anesteziei.

EKG si consultul cardiologului – DZ provoaca micro si macroangiopatii si poate duce la

cardiopatie ischemica, moment important pentru evitarea adm. substantelor cardiodepresive.

Consultul nefrologului - DZ provoaca micro si macroangiopatii si poate duce la nefropatie

diabetica, care ingreuneaza metabolizarea substantelor folosite in anestezie.

Consultul stomatologului – proteza dentare mobila poate produce complicatii in timpul si

după anestezie in procesul intubarii.
Consultul ORL – pentru aprecierea stării fiziologice a orofaringelui , pentru a depista daa
sunt patologii care ar putea impiedica efectuarea anesteziei inhalatorie sau a intubarii.

Consultul endocrinologului – pentru a modifia tratamentul in perioada de pregatire

preoperatori si penntru revenirea la tratamentul stabilit după revenirea pacientului din
anestezie.

Consultul chirurgului – pentru a studia gradul de afectare a venelor MI , aceasta este necesar
pentru a efectua peoperator profilaxia stazei venoase,neuropatiei si arteriopatiei diabetice,
trombilor, si varicelor MI. ( In timpul anesteziei avem o staza venoasa care ar putea agrava
starea varicelor si ruperea unui tromb)

In cazul cind indicii cercetati ne demonstreaza o agravare a stării pacientului cu afectarea

unui sa a mai mult sisteme de organe , trebuie sa decidem daca putem face fata acestor
modificari si daca metodele de administrarea a tratamentului sunt cele mai eficiente . Daca da
,tratam si sustinem pacientul ,daca nu solicitam consultatia medicilor specialisti ( cardiolog,
neurolog, gastrolog,etc) pentru corijarea stării pacientului si permitem colegului sa se ocupe
de starea lui.

4. Ce anestezie i-ați recomanda pacientului dat?

Anestezie generala (cu intubare pe viu ), si combinata rahiospinala - epidurala

5. Ar putea fi aplicată anestezia locoregională la pacientul dat?

NU
6. Ce precauții ar trebui de luat în timpul inducției în anestezie la pacientul dat?

Terapia de baza a pacientului

Anularea Metforminei si trecerea pacientului pe insulina cu 1-2 zile inaintea

interventiei chirurgicale ,pentru a nu avea ca complicatie lactacidemia
Anularea lisinoprilului cu 48 h inaintea interventiei operatiei,pentru a nu provoca
prabusirea hemodinamica a pacientului si se inlocuieste cu nifedipina.
Anularea metoprololului cu 48 h inainte interventiei chirurgicale,nifedipina v-a lua
funtia cestuia in aceasta perioada de timp. In caz ca utilizim metoprololsi anestezie
depresia cardiaca poate fi mortala.
Anularea furasemidului cu 12-24 ore inaintea interventiei chirurgicale, putem adm
spironalactona, economiserea de K , nu va crea aritmii,
tulburari electrolitice,hipotensiune arteriala , nu va pune viata pacientului in pericol.
Spironalactona in timpul anesteziei va compensa insuficienta de liichide,daca este
cazul si mentine EAB.
Renuntarea la fumat timp de 24 h, ca plaminii sa reuseasa sa elimine cantitatea de Co2
,pentru ca in timpul operatiei sa fie mai usor de indus,ventilat,etc.
 Preoxigenarea si prehidratarea trebuie sa fie calculata si administrata conform
particularitatilor anatomice ale pacientului si comorbiditatilorObezitatea , afectarea
pulmonara din cauza fumatului, DZ. Aceasta este important pentru ca un exces de
lichide poate ducela suprasolicitarea cordului cu stop cardiac , edem pulmonar,edeme
periferice,etc.

Efectua testelor pentru ceretarea dificultatilor la intubare - distanța tiromentonieră –

sub 5 cm,( afectare ), proteză dentară mobilă, toate acestea sunt semnele unei intubari
dificele,iar DZ ingreuneaza si chiar poate anula aceasta metoda de sustinere a
functiilor vitale pe parcursul anesteziei.Testarea etansarii mastii poate fi din aeste
cauza neacceptabila pentru inductia in anestezie.

7. Ce tratamente medicamentoase postoperatorii i-ați recomanda pacientului dat?

Pacientul revine la tratamentul pe care l-a administrat pina la interventia chirurgicala

Analgezice- AINS ( Ketamina, Ketoprofen) sau tramadol ( daca durerea esituata intre 4-7
puncte SAN , si se afla in spital) sau morfina daca durerea e situata intre 7-10 puncte SAN )
ATB pentru profilaxia infectiilor
Metoclopramid in caz de vome
Lactuloza in caz de constipatii
Aspirina – profilaxia trombilor ( HTA + varice)

Monitorizarea plagii la medicul de familie sau la chirurg timp de o saptamina.

Daca pacientul este externat, iar plaga are nevoie de o supraveghere mai indelungata –
recomandam prelucrarea plagii cu betadina , si pansamente sterile.
Regim alimentar hipocaloric, mese 5 ori pe zi , cu portii mici , apoi poate fi marita la
necesitate portia.
Scaderea in greutate - efort fizic moderat min 30 minute pe zi , eforturile fizice
competiționale,de un grad sporit de dificultate,obositoare trebuie de evitat;
Hidratare adecvata
Renuntarea la tutun
Consultarea stomatologului,pentru revizuirea protezei .
Evidenta la endocrinolog,cardiolog,etc.