INTRODUCCION

La médula espinal está dividida en segmentos. Las raíces nerviosas salen de la médula
espinal en cada nivel segmentario, y están numeradas en relación con el nivel del que salen.
Hay ocho nervios cervicales, doce torácicos, cinco lumbares y cinco sacros. Los segmentos
C5-T1 inervan la extremidad superior y los segmentos T12-S4 la inferior; estas dos
secciones del cordón tienen la mayor importancia clínica. 

La patología que afecta a la médula espinal y a las raíces nerviosas suele producir síntomas
y signos en las extremidades según los niveles neurológicos específicos implicados. Estos
niveles suelen ser diagnosticados clínicamente, ya que cada nivel de lesión tiene su propio
patrón característico de denervación.

El común denominador en las lesiones de la cuerda o de la raíz nerviosa reside en el patrón

mental de alteración de la potencia motriz, la sensación y el reflejo en las extremidades. La
evaluación de la integridad de los niveles neurológicos depende del conocimiento de los
tomos, miotomas y reflejos. Los diferentes dermatomas (áreas de sensación en la piel que
se encuentran supeditadas a un solo segmento espinal) y los miotomos (grupos de músculos
inervados por un solo segmento espinal) se ven afectados dependiendo del nivel
involucrado y de si la patología afecta a la médula o a las raíces nerviosas que emanan de
ella. Es a través de una evaluación clínica de la potencia motriz, la sensación y el reflejo
que se puede establecer el nivel neurológico correcto de implicación.

POTENCIA MOTORIAL 
Los impulsos que suministran la energía motora son transportados en la médula espinal a
través de los tramos largos, y en particular a través de los tractos corticoespinal. La
interrupción de la raíz del nervio causa denervación y parálisis de su miotomo; la
aterrorizante del tracto causa parálisis espástica (Fig. YO-YO). La presión sobre la raíz del
nervio puede producir una disminución de la fuerza muscular que puede ser evaluada mejor
a través de las normas establecidas por la Fundación Nacional de Parálisis Infantil- sis, Inc.,
Comité de Efectos Posteriores, y adoptadas por la Academia Americana y Británica- mies
de Cirujanos Ortopédicos (Tabla I-I) . Al aprender a graduar un músculo, es mejor recordar
que un músculo de grado 3 puede mover la articulación a través de un rango de movimiento
contra la gravedad. Por encima del grado 3 (grados 4 y 5), se añade la resistencia a la
prueba muscular; por debajo del grado 3 (grados 2, I y 0), se elimina la gravedad como
factor.

Las pruebas musculares deben repetirse de forma periódica para determinar si el nivel de la
lesión ha cambiado y ha creado una parálisis o mejora muscular. La prueba muscular de
recuperación determina si el músculo cae hacia el este, lo que implica debilidad y
participación neurológica.

SENSACIÓ N
La sensación de dolor y temperatura se transmite a la médula espinal a través de la
espinotalámica lateral, mientras que el tacto se lleva a cabo en el tracto espinotalámico
ventral (Fig. 1-1). La patología de la cuerda o de la raíz del nervio se traduce en la pérdida
del tacto ligero, seguido de la pérdida de la sensación de dolor. Durante la recuperación de
la raíz del nervio en el jurado, la sensación de dolor regresa antes del toque ligero. Las dos
sensaciones se prueban por separado: un ligero toque con un bastoncillo de algodón, dolor
con pinchazos.

Cuando haga la prueba del dolor, use un alfiler con un movimiento suave de pegar. Los
pinchazos deben seguir en sucesión, pero no demasiado rápido. Un molinete es un
excelente método alternativo para evaluar las alteraciones de la sensación, ya que se pueden
utilizar dos molinetes neurológicos simultáneamente, uno a cada lado, para permitir la
comparación bilateral. También se pueden utilizar alfileres de seguridad. No se recomienda
el uso de agujas ya que tienen superficies cortantes y pueden lesionar al paciente. Una vez
que se encuentra un área de sensibilidad alterada, se puede localizar con mayor precisión
mediante pruebas repetidas desde el área de sensibilidad disminuida hasta el área de
sensibilidad normal. Las pruebas de sensibilidad dependen en gran medida de las respuestas
subjetivas; la plena cooperación del paciente es necesaria.

Después de evaluar la sensación, los resultados deben ser registrados en un diagrama del
dermatoma como normal, hiperestésico (aumentado), hipestético (disminuido), disestésico
(alterado) o antiestético (ausente).

REFLEJO 
El arco reflejo de estiramiento está compuesto por un órgano capaz de responder al
estiramiento (huso muscular), un nervio periférico (axón), la sinapsis de la médula espinal y
las fibras musculares (Fig. 1-2).
Los impulsos descienden desde el cerebro a lo largo de largos tramos (neurona motora
superior) para modular el reflejo. Por regla general, una interrupción del arco reflejo básico
da lugar a la pérdida de reflejo, mientras que las presiones sobre la propia raíz nerviosa
pueden disminuir su intensidad (hiporreflexia). La interrupción del control regulador de la
neurona motora superior sobre el reflejo hará que finalmente se vuelva hiperactiva
(hiperreflexia). Los reflejos deben ser reportados como normales, en arrugados o
disminuidos, una evaluación que requiere que un lado sea comparado con el otro. La
comparación bilateral proporciona una forma directa e inmediatamente accesible de
detectar cualquier alteración de los reflejos y es esencial para un diagnóstico ac- curado de
la patología, ya que el grado de actividad refleja varía de una persona a otra.

El concepto de determinar los niveles neurológicos se aplica a la evaluación de lesiones de

la columna vertebral, anomalías del desarrollo, hernias de disco, artritis y procesos
patológicos de la propia médula. Todos estos progresos patológicos dan lugar a una
distribución segmentaria específica de los signos neurológicos en las extremidades debido a
su efecto directo sobre la médula espinal y las raíces nerviosas. Nótese que la diferencia en
los hallazgos entre la patología de la raíz del cordón o del nervio, en contraposición a las
lesiones del nervio desgarrador, se refleja en las diferencias en la distribución de los
hallazgos neurológicos de la potencia motora, la sensación y el reflejo. Mientras que cada
dermatoma y miotomo está ventilado internamente a nivel de cordón y por un nervio
periférico, cada uno tiene su propio patrón de inervación.

CAPITULO 1: Lesiones DE LA RAIZ NERVIOSA

POR NIVEL NEUROLOGICO
Evaluació n de las lesiones de las raíces nerviosas que afectan a la extremidad
superior:
El examen por nivel neurológico se basa en el hecho de que los efectos de la patología en la
columna cervical se manifiestan con frecuencia en la extremidad superior (fig. 1-1). Los
problemas que afectan la médula espinal misma o las raíces nerviosas que emanan de la
médula pueden surgir en la extremidad como debilidad o anormalidad muscular,
disminución sensorial y anormalidad del reflejo; la distribución de los hallazgos
neurológicos depende del nivel involucrado. Por tanto, una prueba neurológica completa de
la extremidad ayuda a determinar cualquier afectación de los niveles neurológicos; también
puede ayudar en la evaluación de una variedad de problemas que se originan en el cordón
cervical o sus raíces nerviosas.
Las siguientes pruebas de diagnóstico demuestran la relación entre problemas neurológicos
en la extremidad superior y patología que involucra las raíces nerviosas cervicales. Para
cada nivel neurológico de la columna cervical, se debe evaluar la potencia motora, los
reflejos y las áreas de sensibilidad en la extremidad superior para poder identificar el nivel
involucrado. Hemos comenzado las pruebas individuales de la raíz nerviosa con C5, la
primera contribución al plexo braquial clínicamente importante. Aunque los C1-C4 no
están incluidos en nuestras pruebas debido a la dificultad de probarlos, es crucial recordar
que el segmento C4 es la inervación principal del diafragma (a través del nervio frénico).

PRUEBA DE RAÍCES NERVIOSAS INDIVIDUALES: (C5 T0 T1)

NIVEL NEUROLÓ GICO C5
- Pruebas musculares.
El deltoides y el bíceps son los dos músculos más fáciles de probar con inervación C5. El
deltoides es casi un puro músculo C5; el bíceps está inervado tanto por C5 como por C6, y
la evaluación de su inervación de C5 puede verse ligeramente borrosa por esta
superposición.
Deltoides: c5 (nervio axilar). El deltoides es en realidad un músculo de tres partes. El
deltoides anterior se flexiona, el deltoides medio se abduce y el deltoides posterior extiende
el hombro; de los tres movimientos, el deltoides actúa 'con más fuerza en la abducción.
Dado que el deltoides no funciona solo en ningún movimiento, puede ser difícil aislarlo
para su evaluación. Por tanto, observe su fuerza relativa en abducción, su plano de
movimiento más fuerte (fig. 1-2).
 - Abductores primarios de hombro (Fig. 1-3).
1. Deltoides (porción media) C5, C6 (nervio axilar)
2. Supraespinoso C5, C6 (nervio supraescapular)
- Abductores de hombro secundarios
1. Deltoides (porciones anterior y posterior)
2. Serrato anterior (por acción estabilizadora directa sobre la escápula, ya que la
abducción del hombro requiere una escápula estable).

Párese detrás del paciente y estabilice el acromion. Deslice la mano estabilizadora

ligeramente hacia los lados para que, mientras estabiliza la cintura escapular, también
pueda palpar la parte media del deltoides. Indique al paciente que abduzca el brazo con el
codo flexionado a 90". A medida que se mueve hacia la abducción, aumente gradualmente
su resistencia a su movimiento hasta que haya determinado la resistencia máxima que
puede vencer (Fig. 1-4). Registre sus hallazgos en de acuerdo con la tabla de clasificación
muscular (consulte la página 2).
 - fig. 1-5B. Bíceps braquial (izquierda).
Origen: cabeza corta desde la punta de la apófisis coracoides de la escápula, cabeza larga
desde la tuberosidad supraglenoidea de la escápula.
Inserción: Tuberosidad radial y por lacertus fibrosus al origen de los flexores del antebrazo.
- fig. 1-5C. Braquial (derecha).
Origen: dos tercios inferiores de la superficie anterior del húmero.
Inserción: apófisis coronoides y tuberosidad del cúbito.

Bíceps: c5-c6 (nervio musculocutánea). El bíceps es un flexor del hombro y codo y un

supinador del antebrazo (figura 1-5); Para comprender su función completa, imagínese a un
hombre que introduce un sacacorchos en una botella de vino (supinación), saca el corcho
(flexión del codo) y bebe el vino (flexión del hombro) (fig. 1-6).
Para determinar la integridad neurológica del SC, examinaremos el bíceps solo para la
flexión del codo. Dado que el músculo braquial, el otro principal flexor del codo, también
está inervado por C5, la prueba de flexión del codo debe dar una indicación razonable de la
integridad de C5.
Para probar la flexión del codo, párese frente al paciente, ligeramente hacia el lado del codo
que se está probando. Estabilice su extremidad superior proximal a la articulación del codo
ahuecando su mano alrededor de la parte posterior del codo. El antebrazo debe permanecer
en supinación para evitar la sustitución de músculos que pueden ayudar a la flexión del
codo.
Indique al paciente que flexione el brazo lentamente. Aplique resistencia cuando se acerque
a 4S 'de flexión; Determine la resistencia máxima que puede vencer (Fig. 1-7).

- Prueba de reflejos.
Reflejo de bíceps. El reflejo del bíceps es predominantemente un indicador de la integridad
neurológica de C5; también tiene un componente C6 más pequeño. Tenga en cuenta que,
dado que el bíceps tiene dos niveles principales de inervación, la fuerza del reflejo solo
necesita ser ligeramente más débil que la fuerza del lado opuesto para indicar patología.
Para probar el reflejo del músculo bíceps, coloque el brazo del paciente de modo que
descanse cómodamente sobre su antebrazo. Su mano debe estar debajo del lado medial del
codo, actuando como soporte para el brazo. Coloque su pulgar sobre el tendón del bíceps en
la fosa cubital del codo (Fig. 1-8). Para encontrar la ubicación exacta del tendón del bíceps,
pida al paciente que flexione ligeramente el codo. El tendón del bíceps se destacará debajo
de su pulgar.
Indique al paciente que relaje completamente la extremidad y que la deje reposar sobre su
antebrazo, con el codo flexionado aproximadamente a 90 °. Con el extremo estrecho de un
martillo de reflejos, golpee la uña del pulgar. Los bíceps deben moverse ligeramente, un
movimiento que debería poder ver o sentir. Para recordar más fácilmente el nivel del reflejo
C5, tenga en cuenta que cuando se golpea el tendón del bíceps, se levantan los dedos en un
gesto universal de desdén (fig. 1-8).
 - Prueba de sensación
Brazo lateral (nervio axilar). El nivel neurológico C5 proporciona sensación a la parte
lateral del brazo, desde la cima del hombro hasta el codo. El parche más puro de sensación
del nervio axilar se encuentra sobre la porción lateral del músculo deltoides. Esta área
sensorial localizada dentro del dermatoma C5 es útil para indicar un trauma específico en el
nervio axilar, así como un trauma general en la raíz del nervio C5 (Fig. 1-9).

NIVEL NEUROLÓ GICO C6

- Pruebas musculares.
Ni el grupo extensor de la muñeca ni el músculo bíceps tienen inervación C6 pura. El grupo
extensor de la muñeca está inervado parcialmente por C6 y parcialmente por C7; el bíceps
tiene inervación tanto de C5 como de C6 (figura 1-10).
Grupo de extensores de muñeca: C6 (nervio radial) (fig.1-11)
- Extensores radiales:
1. Extensor radial largo y corto del carpo
Nervio radial, C6
- Extensor cubital:
1. Extensor carpi uinaris, C7
Para probar la extensión de la muñeca, estabilice el antebrazo con la palma en el dorso de la
muñeca y envuélvala con los dedos. Luego, indique al paciente que extienda la muñeca.
Cuando la muñeca esté en extensión completa, coloque la palma de su mano resistida sobre
el dorso de su mano e intente sacar la muñeca de la posición extendida (Fig. 1-12).
Normalmente, no podrá moverlo. Pruebe el lado opuesto como medio de comparación.
Tenga en cuenta que los extensores radiales de la muñeca, que suministran la mayor parte
de la potencia de extensión, están inervados por C6, mientras que el extensor cubital del
carpo está inervado principalmente por C7. Si no hay inervación de C6 y hay C7, la muñeca
se desviará hacia el lado cubital durante la extensión. Por otro lado, en una lesión de la
médula espinal en la que C6 se conserva completamente y C7 está ausente, se producirá
una desviación radial.

Bíceps: c6 (nervio musculocutánea). El músculo bíceps, además de su inervación C5, está

parcialmente inervado por C6. Pruebe el bíceps probando la flexión muscular del codo.
(Para obtener más información, consulte la página 11.)
- Prueba de reflejos
Reflejo brachloradialis. El braquiorradial está inervado por el nervio radial a través del
nivel neurológico C6. Para probar el reflejo, sostenga el brazo del paciente como lo hizo al
probar el reflejo del bíceps. Toque el tendón del braquiorradial en el extremo distal del
radio, utilizando el borde plano de su martillo de reflejos; el golpecito debe provocar una
pequeña sacudida radial (Fig. 1-13). Pruebe el lado opuesto y compare los resultados. El
braquiorradial es el reflejo preferido para indicar la integridad del nivel neurológico C6.
Reflejo de bíceps. El reflejo del bíceps se puede utilizar como indicador de la integridad
neurológica de C6, así como de C5. Sin embargo, debido a esta inervación dual, la fuerza
de su reflejo solo necesita debilitarse ligeramente en comparación con el lado opuesto para
indicar problemas neurológicos. El reflejo del bíceps es predominantemente un reflejo C5.
- fig. I-lIB. Extensor cubital del carpo (izquierda).
Origen: Desde el tendón extensor común del epicóndilo lateral del húmero y desde el borde
posterior del cúbito.
Inserción: lado medial de la base del quinto hueso metacarpiano.
- fig 1-11C. Extensor radial largo del carpo (derecha).
Origen: tercio inferior del reborde supracondilar lateral del húmero, tabique intermuscular
lateml.
Inserción: superficie dorsal de la base del hueso metacarpiano 2d.
- fig. I-IIC. Extensor radial corto del carpo (derecha).
Origen: Desde el tendón extensor común del epicóndilo lateral del húmero, ligamento
colateral radial de la articulación del codo, tabiques intermusculares.
Inserción: superficie dorsal de la base del hueso metacarpiano 3d.
Para probar el reftex del bíceps, toque su tendón mientras cruza el codo. (Para obtener más
información, consulte la página 12.)
- Prueba de sensación
Antebrazo lateral (nervio musculocutaneo). C6 proporciona sensación a la parte lateral
del antebrazo, el pulgar, el dedo índice y la mitad del dedo medio. Para recordar más
fácilmente la distribución sensorial de C6, forme el número seis con los dedos pulgar,
índice y medio, pellizcando el pulgar y el índice mientras extiende el dedo medio (fig. 1-
14).
NIVEL NEUROLÓ GICO C7
- Pruebas musculares.
Mientras que el tríceps, los flexores de la muñeca y los extensores de los dedos están
parcialmente inervados por C8, son predominantemente músculos C7.
- Tríceps: c7 (nervio radial) (fig. 1-15).
El tríceps es el extensor principal del codo. Para probarlo, estabilice el brazo del paciente
justo proximal al codo e indíquele que extienda el brazo desde una posición flexionada.
Antes de que alcance los 90 °, comience a resistir su movimiento hasta que haya
descubierto la máxima resistencia que puede vencer (figura 1-16). Su resistencia debe ser
constante y firme, ya que un tipo de resistencia brusca y de empuje no puede permitir una
evaluación precisa. Tenga en cuenta que la gravedad es normalmente una ayuda valiosa en
la extensión del codo; si la extensión parece muy débil, debe tener en cuenta tanto como el
peso del brazo. Si la extensión parece más débil que el grado 3, pruebe el tríceps en un
plano sin gravedad. La fuerza del tríceps es importante porque le permite al paciente
apoyarse sobre un bastón o una muleta estándar (fig. 1-17).

Grupo flexor de muñeca: c7 (nervios mediano y ulnar) (fig.1 11)

 1. Flexor radial del carpo
Nervio mediano, C7
2. Flexor cubital del carpo
Nervio cubital, C8
El flexor radial del carpo (C7) es el más importante de estos dos músculos y proporciona la
mayor parte de la potencia para la flexión de la muñeca. El flexor cubital del carpo, que
está inervado principalmente por C8, proporciona menos potencia, pero actúa como eje de
flexión. Para entender esto, observe la dirección cubital que toma la flexión normal.
Para prepararse para la prueba de flexión de la muñeca, indique al paciente que cierre el
puño. Los flexores de los dedos pueden, en algunos casos, actuar como flexores de la
muñeca; la flexión de los dedos los elimina como factores durante la prueba, ya que los
músculos se han contraído antes de que comience la prueba. Estabilice la muñeca; luego
indique al paciente que flexione el puño cerrado. Cuando la muñeca esté en flexión, sujete
los dedos del paciente e intente sacar la muñeca de su posición flexionada.(Fig. I-I8).

Extensores de dedos; c7 (nervio radial)

(Figura 1-19)
1. Extensor digitorum communis
2. Extensur indicis pruprius
3. Extensor digiti minimi
Para probar la extensión de los dedos, estabilice la muñeca en la posición neutral. Indique
al paciente que extienda sus articulaciones metacarpofalángicas y flexione sus
articulaciones interfalángicas al mismo tiempo. La flexión de las articulaciones
interfalángicas evita la sustitución de los músculos intrínsecos de la mano por los
extensores largos de los dedos.
Coloque la mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas e intente forzarlas a
flexionarse (fig. 1-20).
 - Prueba de reflejos
Reflejo de tríceps. El reflejo del tríceps está inervado por el componente C7 del nervio
radial.
Para probar el reflejo del músculo tríceps, apoye el anillo del paciente en su antebrazo; la
posición es exactamente la misma que en la prueba del reflejo del bíceps. Indique al
paciente que relaje el brazo por completo. Cuando sepa que su brazo está relajado (puede
sentir la falta de tensión en el músculo tríceps), toque el tendón del tríceps a medida que
cruza la fosa del olécranon (fig. 1-21). El tendón del tríceps debe moverse ligeramente, un
movimiento que puede sentir a lo largo del antebrazo de apoyo o verlo.

- Prueba de sensación
Dedo medio. C7 proporciona sensación al dedo medio. Dado que la sensación del dedo
medio también es suministrada ocasionalmente por C6 y C8, no hay una forma concluyente
de probar la sensación de C7.

NIVEL NEUROLÓ GICO C8

- Prueba muscular.
Flexores de los dedos (fig. 1-19)
1. Flexor superficial de los dedos
Nervio mediano, C8
2. Flexor profundo de los dedos
Nervios mediano y cubital, C8
3. Lumbricals
Nervios mediano y cubital, C8 (T1)
El flexor profundo de los dedos, que flexiona la articulación interfalángica distal, y los
lumbricales, que flexionan la articulación metacarpofalángica, suelen recibir inervación del
nervio cubital del lado cubital de la mano y del nervio mediano del lado radial. Si hay una
lesión en la raíz del nervio C8, todo el flexor profundo de los dedos se debilita, con
debilidad secundaria en todos los flexores de los dedos. Sin embargo, si hay una lesión
periférica del nervio cubital, la debilidad existirá solo en los dedos anular y meñique. El
flexor superficial de los dedos, que flexiona la articulación interfalángica proximal, sólo
tiene inervación del nervio mediano y se ve afectado por la lesión de la raíz de C8 y las
lesiones periféricas del nervio mediano. (Figura 1-22).

Para probar la flexión de los dedos, indique al paciente que flexione los dedos en los tres
conjuntos de articulaciones: las articulaciones metacarpofalángicas, las articulaciones
interfalángicas proximales y las articulaciones interfalángicas distales. Luego doble o
bloquee sus cuatro dedos en los de él (Fig. 1-23). Trate de sacar sus dedos de la flexión. A
medida que evalúa los resultados de su prueba, observe qué articulaciones no logran
mantener la flexión contra el tirón. Normalmente, todas las articulaciones deben
permanecer flexionadas. Para recordar más fácilmente el nivel motor C8, tenga en cuenta
que la prueba muscular tiene cuatro de sus dedos entrelazados con cuatro de los del
paciente; la suma es igual a 8 (Fig. 1-24).
 - Prueba de sensación.
Antebrazo medial (nervio cutáneo antebrquial medial). c8 proporciona sensación al
dedo anular y meñique de la mano y la mitad distal del antebrazo. El lado cubital del dedo
meñique es el área más pura para la sensación del nervio cubital (que es
predominantemente C8) y es la ubicación más eficiente para la prueba. Pruebe el lado
opuesto como medio de comparación y califique la sensación de su paciente como normal,
disminuida (hipoestesia), aumentada (hiperestesia) o ausente (anestesia).

NIVEL NEUROLÓ GICO T1

Pruebe T1 para sus componentes motores y sensoriales, ya que T1, como C8, no tiene un
reflejo identificable asociado con él (fig. 1-25).

- Pruebas musculares
Abducción del dedo (fig. 1-26)
1. Interóseo dorsal (D.A.B.) - (Las iniciales indican que el interóseo dorsal ABducto).
Nervio cubital, T1
2. Abductor digiti quinti (quinto dedo)
Nervio cubital, T1
Tenga en cuenta que todos los músculos pequeños de la mano están inervados por "1". Para
probar la abducción del dedo, indique al paciente que abduzca los dedos extendidos lejos de
la línea media axial de la mano. Luego, pellizque cada par de dedos para tratar de juntarlos:
pellizque el índice con los dedos medio, anular y meñique, el medio con el anular y el
meñique y el anular con el meñique (fig. 1-27). Observe cualquier debilidad obvia entre
pares y pruebe la otra mano como medio de comparación.
Tenga en cuenta que empujar el dedo meñique hacia el dedo anular prueba el abductor
digiti quinti.
Subida de los dedos (fig. 1-26)
Aductor primario
1. Palmar Interossei (P.A.D.) - (las iniciales indican que el Palmar interósei ADducto.)
Nervio cubital, CS, T1
Para probar la aducción de los dedos, haga que el paciente intente mantener juntos los
dedos extendidos mientras intenta separarlos. Pruebe en pares de la siguiente manera: los
dedos índice y medio, los dedos medio y anular, y los dedos anular y meñique.
La aducción de los dedos también se puede comprobar si coloca un trozo de papel entre dos
de los dedos extendidos del paciente y lo saca de entre. La fuerza de su agarre debe
compararse con la de la mano opuesta (Figura 1-28). Para recordar el nivel neurológico T1
más fácilmente, saque un billete de un dólar de entre los dedos extendidos y asocie el dólar
con el nivel neurológico T1.

- Prueba de sensación
Brazo medial (nervio braquial-cutáneo medial). La T1 proporciona sensación a la mitad
superior del antebrazo medial y la parte medial del brazo.
Resumen
El siguiente es un esquema recomendado para evaluar los niveles neurológicos en la
extremidad superior. En el examen neurológico de la extremidad superior, es práctico
evaluar primero toda la potencia motora, luego todos los reflejos y finalmente la sensación.
Este método permite la economía de esfuerzo y crea un mínimo de molestias para el
paciente.
La potencia motora se puede probar casi por completo en la muñeca y la mano con un
mínimo de movimiento y esfuerzo para el examinador y el paciente. Extensión de muñeca
(C6). flexión de muñeca y extensión de dedos (C7). flexión de los dedos (C8) y abducción
y aducción de los dedos (T1) se puede realizar con un movimiento suave. Solo debe
evaluarse el C8 en otra parte, con los músculos deltoides y bíceps (fig. 1-29).

Los reflejos se pueden mantener todos en un patrón suave si el codo y la extremidad se

estabilizan en una posición. Es también facil mover el martillo de reflejos para golpear el
tendón bíceps (C5), braquiorradial (C6) y tríceps (C7) adecuados (fig. 1-30).

La sensación también se puede probar en un patrón suave. Comience proximalmente en la

parte externa de la extremidad y baje por la extremidad (C5, brazo; C6, antebrazo), luego a
través de los dedos (C6, C7, C8). Por último, suba por el borde interno de la extremidad
(C8. Antebrazo; T1. brazo), hasta la axila (T2) (Fig. 1-31).
APLICACIÓ N CLÍNICA DE NIVELES NEUROLÓ GICOS
Discos cervicales herniados
Hay ocho nervios cervicales y solo siete vértebras cervicales; por tanto, el primer nervio
cervical sale entre el occipucio y C1, el sexto entre C5 y C6 y el octavo entre C7 y TI (fig.
1-32). Una hernia de disco incide en la raíz nerviosa que sale por encima del disco y pasa a
través del agujero neural cercano, y da como resultado la afectación de un nivel
neurológico específico. Por ejemplo, una hernia de disco entre C5 y C6 incide sobre la raíz
nerviosa C6 (fig. 1-33).

Hay un poco más de movimiento entre C5 y C6 que entre las otras vértebras cervicales
(excepto entre las articulaciones especializadas del occipucio y C1, y C1 y C2) (fig. 1-34,
1-35). Un mayor movimiento provoca un mayor potencial de rotura, y la incidencia de
hernia de disco y osteoartritis es mayor en C5-C6 que en cualquiera de los otros espacios de
disco cervical. La incidencia de hernia aumenta en C6-C7 a medida que el paciente
envejece; las razones de esto aún no se conocen.
Para involucrar la raíz nerviosa, los discos deben hernirse posteriormente. Lo hacen por dos
razones: primero, el anillo fibroso está intacto y es fuerte en la parte anterior y defectuoso
en la parte posterior; en segundo lugar, el ligamento longitudinal anterior es
anatómicamente más ancho y más fuerte que el ligamento longitudinal posterior más
estrecho. Dado que un disco generalmente se hernia bajo presión, se abre camino en la
dirección de menor resistencia, posteriormente. Debido a la forma romboidal del ligamento
longitudinal posterior, el disco también tiende a hernirse hacia un lado o hacia el otro (fig.
1-36); es menos común tener una hernia en la línea media, ya que el disco tendría que
penetrar la parte más fuerte del ligamento.

El dolor en un brazo o en el otro es un síntoma de hernia de disco cervical; el dolor suele

irradiarse a la mano a lo largo de las vías neurológicas de la raíz afectada, aunque, en
ocasiones, el dolor puede referirse sólo hasta el hombro. Toser, estornudar o hacer un
esfuerzo suelen agravar el dolor y hacer que se irradie por toda la distribución neurológica
afectada en la extremidad.
Los síntomas y signos causados por una hernia de disco varían según la ubicación de la
hernia. Si la hernia es lateral, como es más común, puede afectar directamente a la raíz
nerviosa, dando hallazgos neurológicos clásicos a nivel de la raíz. Sin embargo, si el disco
se hernia en la línea media, los síntomas pueden ser evidentes también en la pierna y el
brazo (fig. 1-37).
Si el disco sobresale pero no se hernia, el dolor puede referirse a la línea media de la
espalda en el área de la porción medial superior de la escápula (fig. 1-38). La protrusión
lateral puede enviar dolor a lo largo del borde espinoso de la escápula (más a menudo a los
ángulos medial superiores), con radiación del dolor hacia el brazo, pero por lo general sin
signos neurológicos. En ocasiones, puede haber hallazgos inconsistentes de afectación a
nivel neurológico durante el examen. A veces, el plexo braquial, que generalmente incluye
las raíces nerviosas C5 a T1, comenzará un nivel más alto (prefijado) o un nivel más bajo
(posfijo), provocando variaciones en la inervación segmentaria de los músculos; los
hallazgos reflejarán esta inconsistencia en la inervación de la extremidad superior. También
es posible que tales inconsistencias importantes se deban a lesiones del plexo braquial o de
los nervios periféricos.

Pruebas específicas para la localizació n de discos cervicales herniados.

Para establecer el nivel neurológico exacto de afectación secundaria a una hernia de disco,
utilice la técnica de evaluación neurológica descrita anteriormente en este capítulo. (Figs. \
-39 a 1-43) (El texto continúa en la página 37.)
La tabla 1-1 resume las áreas de las pruebas de nivel neurológico. Además, demuestra la
aplicación clínica de las pruebas de nivel neurológico a la patología en la columna cervical,
especialmente con respecto a la evaluación de hernias discales. Otras formas de localizar
discos herniados son a través de:
1. El mielograma, que revela la protrusión anormal de una hernia de disco hacia la
médula espinal, la raíz nerviosa o la cola de caballo en el nivel afectado. Es la forma
más precisa de detectar una hernia, pero debe reservarse y utilizarse como prueba
final. (Figura 1-44)
2. El electromiograma (BMG), que mide con precisión los potenciales del motor. Dos
semanas después de la lesión de un nervio, aparecen descargas eléctricas
espontáneas anormales en el músculo en reposo (potenciales de fibrilación y ondas
agudas positivas). Éstos son evidencia de una denervación muscular, que puede
resultar de discos herméticos, avulsiones de raíces nerviosas o lesiones del cordón.
 (También pueden ocurrir en lesiones del plexo y de los nervios periféricos). Es
importante tomar muestras de los músculos que representan cada nivel neurológico
(miotoma) para una evaluación completa (consulte la Tabla I-I en la página
siguiente).

Prueba general para discos cervicales herniados.

El testículo de Valsalva es una prueba generalizada que indica solo la presencia de una
hernia de disco. Las pruebas de cada nivel neurológico son más precisas y pueden señalar el
nivel exacto de afectación.
Prueba de valsalva. La prueba de Valsalva aumenta la presión intratecal. Si hay una lesión
que ocupa espacio en el canal cervical, como una hernia de disco o un tumor, el paciente
desarrollará dolor en la columna cervical como consecuencia del aumento de la presión. El
dolor puede irradiarse a la distribución neurológica de la extremidad superior que
corresponde al nivel neurológico patológicamente afectado.
Para realizar la prueba de Valsalva, haga que el paciente se empuje hacia abajo como si
estuviera evacuando mientras contiene la respiración. Luego pregúntele si siente algún
aumento del dolor, ya sea en la columna cervical o, por reftección, en la extremidad
superior (fig. 1-45). La prueba de Valsalva es una prueba subjetiva que requiere que el
paciente responda adecuadamente a sus preguntas; si no puede o no quiere responder, la
prueba tiene poco valor.
Esguince de cuello Cervical versus hernia de disco
Los pacientes con frecuencia desarrollan dolor de cuello después de accidentes
automovilísticos que hacen que la columna cervical se mueva hacia adelante y hacia atrás
(latigazo cervical) o se retuerza (fig. 1-46A, B). La lesión resultante puede estirar una raíz
nerviosa individual, hacer que una raíz nerviosa incida sobre un espolón osteoartrítico o
producir una hernia de disco. Los pacientes con afectación neurológica se quejan de dolor
de cuello referido al borde medial de la escápula y que se irradia hacia el brazo en diversos
grados, así como entumecimiento y debilidad muscular en la extremidad. Sin embargo, tal
lesión puede simplemente estirar los músculos del cuello anterior o posterior, provocando
un dolor de cuello similar con radiación al hombro y al borde medial de la escápula.

La diferenciación entre lesión generalizada de tejidos blandos sin afectación neurológica y

lesión con afectación neurológica se puede hacer mediante la prueba de la integridad de los
niveles neurológicos que inervan las extremidades superiores. Con cada visita del paciente,
se deben repetir las pruebas neurológicas, ya que una lesión originalmente inactiva puede
manifestarse clínicamente más tarde. Tenga en cuenta que lo contrario también es cierto:
los pacientes que son hospitalizados para el tratamiento de problemas neurológicos pueden
mostrar una fuerza muscular mejorada, retorno de un reflejo o retorno de la sensación
normal al dermatoma afectado. Muchos pacientes continúan quejándose de dolor cervical
de seis meses a un año después de la lesión sin evidencia de hallazgos patológicos
neurológicos o radiográficos objetivos. El médico debe tener la confianza, a pesar de la
presión del paciente, para continuar con la terapia conservadora (no operatoria), sabiendo
que el paciente puede tener una lesión permanente de los tejidos blandos que no involucre
las raíces nerviosas primarias anteriores o los discos cervicales intervertebrales.
Los procesos uncinados y la osteoartritis
Los procesos uncinados son dos crestas de hueso que se originan en la superficie lateral
superior de las vértebras cervicales. Ayudan a estabilizar la vértebra individual y participan
en la formación del foramen neural (fig. 1-47). Los agrandamientos o la osteoartritis que
involucran la apófisis unciforme pueden invadir el marco neural y comprimir directamente
la raíz nerviosa saliente o limitar la cantidad de espacio en el que puede moverse (fig. 1-
48).
El agujero neural y la porción del proceso uncinado que lo invade se pueden ver mejor en
una radiografía oblicua (figura 1-49). Tenga en cuenta que las raíces nerviosas emergen en
un ángulo de 45 ° desde el cordón y el cuerpo vertebral, el mismo ángulo que existe entre el
foramen neural y el cuerpo vertebral. Un osteofito del proceso uncinado tiene poca
importancia clínica a menos que esté acompañado de síntomas. Pueden surgir problemas
clínicos después de un accidente automovilístico, cuando un paciente con un agujero neural
estrechado puede ejercer una tensión excesiva sobre la raíz nerviosa que se encuentra en él
debido a la extensión / flexión extrema de la cabeza y el cuello y el posterior edema
reactivo de la raíz nerviosa. Tenga en cuenta que el foramen estrechado con frecuencia
tiene la apariencia radiográfica de un ocho, una configuración que no deja espacio para la
inflamación postraumática del nervio y produce dolor. El dolor y los hallazgos
neurológicos se encuentran naturalmente en la distribución neural afectada en la extremidad
superior. Por ejemplo, el traumatismo que afecta a la raíz del nervio C6 puede provocar una
disminución de la sensibilidad en la parte lateral del antebrazo, debilidad muscular en los
extensores de la muñeca y ausencia del reflejo braquiorradial (fig. 1-35). Sin embargo,
también es posible que el único síntoma sea el dolor referido al ángulo medial superior y al
borde medial de la escápula.
Donde hay más movimiento. hay más posibilidades de degradación y el agrandamiento del
proceso uncinado secundario a la osteoartritis se encuentra con mayor frecuencia en el nivel
óseo C5-C6.

Pruebas generales para reproducir y aliviar los síntomas de la osteoartritis

Prueba de distracción. La prueba de distracción de la columna cervical da una indicación
del efecto de la tracción del cuello para aliviar el dolor. La distracción alivia el dolor
causado por el estrechamiento del foramen neural ((que lleva a la compresión de la raíz
nerviosa) al ensanchar el foramen, así como al aliviar la presión sobre las cápsulas
articulares alrededor de las articulaciones facetarias; también puede ayudar a aliviar los
espasmos musculares al relajar los músculos contraídos involucrados.
Realizar la prueba de distracción de la columna cervical, coloque la palma abierta de una
mano debajo de la barbilla del paciente y la otra mano en su occipucio. Levante
gradualmente (distraiga) su cabeza para que el cuello se libere de su peso (Fig. 1-50).
Determina si experimenta algún alivio del dolor.
Test de comprensión. La prueba de compresión de la columna cervical determina si el
dolor del paciente aumenta cuando se comprime la columna cervical. Dolor causado por el
estrechamiento del foramen neural. la presión sobre las articulaciones facetarias o los
espasmos musculares pueden aumentar con la compresión. La prueba de compresión
también puede reproducir fielmente el dolor referido a la extremidad superior desde la
columna cervical; al hacerlo, puede ayudar a localizar el nivel neurológico de la patología
existente.
Para realizar la prueba de compresión, presione sobre la parte superior de la cabeza del
paciente mientras está sentado o acostado; descubrir si hay algún aumento correspondiente
en el dolor en la columna cervical o en la extremidad. Observe la distribución exacta de
este dolor y si sigue a algún dermatoma descrito anteriormente (fig. 1-51).
Avulsiones de raíz nerviosa
Las raíces de los nervios cervicales con frecuencia se arrancan del cordón durante la
motocicleta. accidentes Cuando un ciclista es expulsado de su bicicleta, su cabeza y cuello
son forzados lateralmente y su hombro se deprime por el impacto con el suelo, lo que hace
que las raíces nerviosas cervicales se estiren y finalmente se avulsionen (Fig. 1-52). Las
raíces nerviosas C5 y C6 son las que se avulsionan con mayor frecuencia.
El examen físico muestra los resultados obvios: con la pérdida de la raíz C5, hay parálisis
motora total entre el miotoma C5 y déficit sensorial a lo largo del dermatoma C5. El
músculo deltoides está paralizado, la sensibilidad a lo largo de la porción lateral superior
del brazo es hiperestésica o anestésica y el reflejo del bíceps (C5-C6) está disminuido o
ausente. El mielograma muestra una saculación visible de tinte en el punto de la avulsión,
el origen de la raíz nerviosa C5 entre las vértebras C4 y C5. Tal lesión no es susceptible de
reparación quirúrgica. La lesión es permanente; no se espera recuperación.
Aunque C5 y C6 son las raíces avulsionadas con mayor frecuencia, la C8 y T1 también
pueden hacerlo. Si el ciclista golpea el suelo · con el hombro hiperabducido, las raíces más
bajas del plexo braquial suelen ser las que se lesionan. mientras que las raíces nerviosas C5
y C6 permanecen intactas.