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Trastornos de salud mental

N. Barragán Brun, J. Blanch Andreu, M. Campíñez Navarro

ÍNDICE
Introducción, 898 Riesgo de suicidio, 917
Epidemiología, 898 Diagnóstico diferencial, 917
Evaluación psicopatológica, 899 Comorbilidad, 917
Paciente somatizador, 900 Abordaje terapéutico, 917
Clínica, 901 Paciente agitado, 918
Factores asociados, 901 Clínica, 918
Diagnóstico diferencial, 901 Abordaje terapéutico, 918
Abordaje terapéutico, 902 Paciente con ideación y/o conducta suicida, 918
Recomendaciones específicas, 903 Actitud ante la persona con ideación o conducta
Paciente deprimido, 904 suicida, 918
Clínica, 904 Abordaje terapéutico, 920
Diagnóstico diferencial, 906 Trastornos del ciclo sueño-vigilia, 920
Abordaje terapéutico, 906 Insomnio, 920
Paciente ansioso, 910 Hipersomnia, 922
Diagnóstico diferencial, 911 Trastornos de la conducta alimentaria, 922
Abordaje terapéutico, 912 Diagnóstico diferencial, 923
Paciente con manía, 914 Abordaje terapéutico, 923
Clínica, 914 Trastorno por déficit de atención, 923
Abordaje terapéutico, 914 Abordaje terapéutico, 923
Pacientes problemáticos por su personalidad, 914 Psicoterapia y otras estrategias no farmacológicas
Tipos clínicos, 914 en Atención Primaria, 924
Abordaje terapéutico, 915
Paciente psicótico, 915
Clínica, 915

P U N T O S C L AV E
• La prevalencia de trastornos mentales en la comunidad
es de alrededor del 25%.
• La queja somática y la hiperfrecuentación son formas
habituales de presentación del paciente con malestar
psíquico.
• El hecho de que algunos pacientes no presenten todos
los síntomas necesarios para un diagnóstico «reglado»
no justifica la limitación de recursos asistenciales y/o
terapéuticos.
• Los pacientes somatizadores deben tener una valoración
clínica siguiendo las «reglas de exploración objetiva».
• El tratamiento del trastorno de síntomas somáticos es,
sobre todo, psicoeducativo, adecuando las expectativas
y gestionando la demanda.
• Una tarea propia del médico de familia es descartar
causas orgánicas y farmacológicas del síndrome
depresivo.
• La depresión melancólica mayor grave, así como la
ideación autolítica bien conformada o en contexto de
riesgo, son criterios para una derivación inmediata al
psiquiatra.
• El tratamiento antidepresivo durará como mínimo
6 meses en un primer episodio, 5 años en un segundo
episodio, y de manera indefinida si recurre más de dos
veces.
• La intervención psicoeducativa es un complemento
imprescindible en el abordaje de las crisis de pánico.
• La ansiedad o depresión reactivas no excluyen
el diagnóstico de depresión mayor o el uso de
psicofármacos.
• El trastorno de personalidad solo puede diagnosticarse
cuando perjudica claramente la adaptación del sujeto
a su entorno sociofamiliar.

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898 IV  Abordaje de patologías frecuentes

TABLA 33.1  Prevalencia de trastornos mentales en España (estudio ESEMED 2000)

Prevalencia/año Prevalencia/vida

Trastorno mental Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Episodio depresivo mayor 2,15 5,62 6,289 14,17
Distimia 0,52 2,38 1,85 5,29
Cualquier trastorno del estado de ánimo 2,33 6,25 6,71 15,85
Trastorno de ansiedad generalizada 0,44 1,18 1,15 2,57
Fobia social 0,57 0,64 1,06 1,28
Fobia específica 1,19 4,20 2,32 6,54
Trastorno de estrés postraumático 0,25 0,94 1,06 2,79
Agorafobia 0,15 0,60 0,47 0,76
Trastorno de angustia 0,38 0,98 0,95 2,39
Cualquier trastorno de ansiedad 2,53 7,61 5,71 12,76
Trastorno por dependencia del alcohol 0,18 0,02 1,01 0,17
Cualquier trastorno mental 5,25 11,44 15,67 22,93
Tomado de Haro et al., 2006.

INTRODUCCIÓN
La salud mental forma parte del quehacer del médico de
Atención Primaria (AP). La personalidad de los pacientes, los
acontecimientos vitales a lo largo de la vida y la interrelación
entre la salud corporal y emocional hacen necesaria la inte-
gración de las habilidades comunicativas con la orientación
diagnóstica de la salud mental para mantener la eficiencia del
sistema sanitario.
En este capítulo abordamos los problemas de la salud men-
tal desde la cotidianeidad de la AP, orientando el estudio desde
la presentación clínica, es decir, desde la «tipología de paciente»
que acude a la consulta. La entrevista clínica es fundamental
para facilitar el relato del paciente, de tal forma que nos per-
mita una orientación diagnóstica y un enfoque terapéutico
que le pueda ayudar.
En el año 2014, la Sociedad Americana de Psiquiatría sacó
a la luz su 5.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM-5) en la que se han reordenado
algunos conceptos con respecto al DSM-IV. Este capítulo
muestra algunas tablas de esta nueva edición. El DSM-5 es
un libro de consulta que debería estar en las bibliotecas de los
centros de salud. Una novedad que incluye es la armonización
de la actual clasificación con los códigos numéricos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) para
facilitar a los profesionales la codificación de los episodios. En
el caso de la salud mental, los códigos empiezan por la letra
F y han sido incluidos en los apartados correspondientes de
este capítulo.
La epidemiología de los procesos mentales muestra la difi-
cultad añadida a la ya difícil orientación diagnóstica (poner
nombre al estado del paciente), por la dispersión de clasifi-
caciones que ha habido hasta la fecha y que no han tenido
traducción de códigos entre ellas. La pregunta acerca de cuándo
una conducta anómala es una enfermedad conlleva una carga
notable de inquietud. De hecho, la consideración científica
de lo que es un trastorno psíquico ha variado con el tiempo.
EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos mentales son muy frecuentes; en torno al 25%
de la población sufrirá alguno a lo largo de su vida. Hace unos
años, la OMS puso en marcha la iniciativa World Mental Health
2000, con el objetivo de coordinar estudios epidemiológicos en
los cinco continentes. Dentro de ese proyecto, se ha realizado
en España el estudio ESEMED, una encuesta domiciliaria que
incluyó a más de 5.000 personas (Haro et al., 2006). Los tras-
tornos de ansiedad fueron, junto con los afectivos, los más
frecuentes. En la tabla 33.1 podemos ver algunas prevalencias
de este estudio agrupadas por sexos, donde la prevalencia/
año se refiere a la proporción de personas que durante 1 año
padecerán el trastorno en algún momento, y la prevalencia/
vida, a la proporción de personas que lo han padecido en algún
momento de su vida. Hay algunos datos destacables, como,
por ejemplo, que la prevalencia/año de depresión en mujeres
(5,6%) es más del doble que en hombres (2,2%).
En 2013 se publicaron los datos de la Encuesta Nacional
de Salud de España 2011/2012 realizada telefónicamente
(n = 21.007 [> 15 años], n = 5.495 [0-14 años]), que contenían
algunos rasgos llamativos de la población infantojuvenil: los
trastornos de conducta, incluida la hiperactividad, se decla-
raron con mayor frecuencia entre los niños (3%) que entre
las niñas (1,4%). Por edad, la mayor frecuencia se dio entre los
varones de 10 a 14 años, en los que alcanzó el 5,1%. Los niños
de clase social alta presentaron este tipo de trastorno con
menor frecuencia que los de clase menos favorecida. Este
gradiente no se observó en niñas.
En un amplio estudio realizado en AP (Serrano 2010), se
constató que el 45,1% de la muestra había presentado tras-
tornos mentales al menos una vez en la vida, y un 30,2% en
el último año.
Los desastres naturales, los accidentes de circulación, las
guerras y los atentados terroristas también son fuente de
importante morbilidad, y se calcula que hasta un 30% de estrés
postraumático, un 17,6% depresión y un 12% ansiedad se

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TABLA 33.2  Causas principales
de años perdidos por discapacidad (APD)
en los países más desarrollados
% del total
Ambos sexos, todas las edades de APD
 1. Trastornos depresivos unipolares 8,2
 2. Cardiopatía isquémica 6,3
 3. Enfermedad cerebrovascular 3,9
 4. Alzheimer y otras demencias 3,6
 5. Trastornos por consumo de alcohol 3,4
 6. Pérdida de audición de aparición en el adulto 3,4
 7. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3,0
 8. Diabetes mellitus 3,0
 9. Cáncer de pulmón, bronquios y tráquea 3,0
10. Accidentes de tráfico 2,6
Tomado de OMS, 2004. Disponible en: http://www.who.int/
healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_
part4.pdf.
producen tras un suceso. También se constata que los procesos
de ansiedad se cronifican más que la depresión (Haro, 2006).
La crisis de los 40 años de edad marca en los hombres el
momento de mayor incidencia de trastornos psicopatológicos,
mientras que en las mujeres este punto es algo más tardío, hacia
los 45-50 años, momento en que se produce el «síndrome del
nido vacío» y la menopausia. Otros factores de riesgo son: bajos
ingresos económicos, viudedad, separación conyugal o divorcio
y soltería, bajo nivel cultural, rupturas familiares, enfermedad
somática severa y entornos urbanísticos deteriorados.
Los estudios epidemiológicos han demostrado claramente
el componente genético de la esquizofrenia, siendo el ries-
go relativo (RR) de 46 en gemelos monocigóticos y de 14 en
dicigóticos. Los hermanos e hijos del paciente tienen un RR
de 10 de que su familiar también padezca esquizofrenia. Los
factores ambientales interactúan de forma diferente en función
de la carga genética de la persona. Algunos de estos factores
son preeclampsia (RR: 9) y daño cerebral perinatal (RR: 7);
incluso la infección de la madre durante el segundo trimestre
de embarazo con el virus de la gripe se ha relación con un RR
de 2 (Jones y Canon, 1998).
En otro estudio publicado en 2004, la OMS estimó los
años perdidos por discapacidad (APD) para todas las causas
(tabla 33.2), donde aparecen la depresión y el alcoholismo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
entre las cinco primeras.
Un estudio realizado en pacientes mayores de 75 años en AP
(Vives, 2013) revela que los trastornos afectivos son la categoría
diagnóstica más frecuente (33,8%), seguidos por los trastornos
somatomorfos (24,4%) y los trastornos de ansiedad (14,3%).
EVALUACIÓN PSICOPATOLÓGICA
La evaluación psicopatológica debe realizarse en el marco
de una relación asistencial empática y de confianza, con una
distancia terapéutica que permita el análisis desde una pers-
pectiva profesional.
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33  Trastornos de salud mental 899
CUADRO 33.1  Entrevista clínica
para el área psicosocial
Impacto biográfico
• ¿Hasta qué punto repercute este problema en su vida coti­
diana? ¿Le impide conciliar el sueño?
Acontecimientos vitales, estresores
• ¿Existe algún acontecimiento que haya ocurrido y que aún
no haya superado?
• ¿Se nota agobiado por exigencias o deberes que otras per­
sonas le imponen?
Autoconocimiento, creencias y expectativas relativas
al problema
• ¿Cree que este problema (o estos síntomas) se relaciona
con alguna situación que pueda identificar?
• ¿Qué podría ayudarle en este problema?
Estado de ánimo
• ¿Cómo se encuentra de estado de ánimo?
Tipología de pensamiento
• ¿Le da vueltas por la cabeza algún tipo de preocupación?
Personalidad
• ¿Ha experimentado últimamente cambios en su manera de
ser, como encontrarse más irritable, triste o alegre? En caso
de alegría, ¿tan alegre como para sentirse casi excitado?
Antecedentes familiares del área psicopatológica
• ¿Ha habido en su familia alguien con alteraciones del ánimo,
o que haya necesitado tratamiento psicológico?
El médico de AP afronta varios retos en la evaluación psi-
copatológica: a) sospechar si una queja somática esconde un
malestar psíquico. En el cuadro 33.1 presentamos un conjun-
to de preguntas que abren la anamnesis hacia lo psicosocial;
b) situar los síntomas en el marco biográfico. La confección del
árbol familiar y la patobiografía ayudan a esta integración
(Borrell F, 2011); c) manejar estereotipos y prejuicios. En la
tabla 33.3 resumimos los más frecuentes, y d) gestionar el tiem-
po: el manejo de la lista de problemas, el resumen de la evolución
y la anamnesis por áreas son claves para una entrevista eficiente.
La anamnesis debe incluir aspectos psicosociales, incluido
el árbol familiar.
Las conductas susceptibles de evaluación rutinaria son:
hábitos fisiológicos y tóxicos, alimentación, conducta motora,
sueño y sexualidad.
La personalidad puede definirse como «aquello que una
persona hará cuando se encuentre en una situación determi-
nada». Una manera de iniciar la exploración de la personalidad
sería preguntar al sujeto: «¿Usted cómo describiría su manera
de ser?». Un modelo de factores de personalidad que se uti-
liza frecuentemente es el denominado «los cinco grandes»
(the big five). Los cinco grandes hacen referencia al modelo
de los cinco rasgos principales que definen a las personas:
900 IV  Abordaje de patologías frecuentes

TABLA 33.3  Estereotipos y prejuicios CUADRO 33.2  Modelo de los cinco

que dificultan la evaluación psicopatológica
Rasgo observado
Apariencia similar
a la nuestra
Voz grave, lentitud
en el hablar
Rapidez de reflejos,
taquipsiquia
Tono verbal u olor personal
desagradable
Situación observada
Estrés familiar/laboral
pronunciado
Tristeza por la pérdida
de un ser querido
Mala relación con el médico
Analfabetismo
Origen cultural distinto
Conducta de manipulación
de bajas laborales
Tomado de Borrell, 1998.
rasgos de la personalidad
Estereotipo/prejuicio 1. Neuroticismo
Agrado, identificación, • Ansiedad: ansioso, preocupado, tenso
connivencia • Hostilidad: irritable, impaciente, malhumorado, poco delica­
do
Seguridad, autoridad
• Depresión: pesimista, preocupado, triste
• Inseguridad: tímido, inhibido
Inteligencia o, por el contrario,
• Impulsividad: precipitado, egocentrista, excitable, chillón
nerviosismo
• Vulnerabilidad: no confiado, no eficiente, ansioso
Descrédito, repulsión, rechazo
2. Extraversión
• Calidez: amigable, sociable, no distante
Riesgo
• Gregarismo: sociable, hablador, no retraído
Sobrevalorar como rasgo • Asertividad: enérgico, confiado
de personalidad reacciones • Actividad: rápido, activo
que son de adaptación • Búsqueda de excitación: aventurero, búsqueda de placer,
Sobrevalorar la fragilidad osado, vivo
del paciente • Emociones positivas: entusiasta, gracioso, alegre, optimista
Castigarle con un diagnóstico
de «manipulador» 3.  Abierto (a la experiencia)
o «rentista» • Fantasía: soñador, imaginativo, artista
Infravalorar su inteligencia • Estética: original, inventivo, idealista
• Sentimientos: excitable, espontáneo, cariñoso
Tildarle de «histérico»
• Acciones: intereses amplios, polifacético, aventurero, ima­
o «excesivamente frío»
ginativo
No tomar las quejas en serio
• Ideas: curioso, original, perspicaz, inventivo
• Valores: no conservador, no prudente, coqueto, no conven­
cional

extraversión/introversión, apertura al cambio/a la experiencia, 4. Cordialidad

responsabilidad, cordialidad, inestabilidad emocional/neuro-
ticismo. El DSM-5 se ha basado en gran parte en este modelo
(cuadro 33.2).
Las funciones cognitivas se pueden evaluar con el miniexamen
cognoscitivo (Mini-Mental State Examination). El estudio de los
trastornos cognitivos se desarrolla en otro capítulo específico de
esta obra. En cuanto al estado emocional, hay que observar si
existe labilidad emocional (cambios mínimos que pueden llevar
tanto a la euforia como a la tristeza), frialdad, incontinencia
(explosiones de llanto o risa), y la presencia de hipomanía (eufo-
ria leve y consonante con el contexto) o manía (euforia excesiva
para el contexto, es decir, disonante). Algunos cuestionarios
han demostrado ser útiles en la detección de la depresión: el
Beck Depression Inventary (BDI), la Hamilton Depression Scale
(HDS) y la Geriatric Depression Scale (GDS), entre otros.
La evaluación del pensamiento y la percepción exige minu-
ciosidad y sensibilidad clínica. Ante un paciente con un dis-
curso extraño, el clínico buscará datos para discernir entre
una ilusión o una alucinación que orienten hacia una posible
psicosis.
PACIENTE SOMATIZADOR
Clasificación del DSM-5: Trastornos de síntomas somáticos
(F45.1).
Los pacientes somatizadores son aquellos que presentan sín-
tomas para los cuales no se encuentra una explicación médica.
Son personas que acuden con más frecuencia a las consultas de
• Confianza: no receloso, no precavido
• Franqueza: no astuto, no encantador
• Altruismo: de buen corazón, suave, generoso, amable
• Conformismo: no terco, no exigente, no impaciente
• Modestia: no exhibicionista, no ingenioso, no discutidor
• Comprensión: compasivo, cálido, amable
5. Escrupulosidad
• Competente: eficiente, concienzudo, con recursos, inteli­
gente
• Orden: organizado, preciso, metódico, concienzudo
• Sentido del deber: no descuidado, no distraíble, no perezo­
so
• Orientación al logro: ambicioso, trabajador, con iniciativa,
persistente
• Autodisciplina: no perezoso, no distraído, organizado
• Deliberación: no precipitado, no inmaduro, no impulsivo
Fuente: Vallejo, 2015.
AP que a las de salud mental. Para sus quejas no se encuentra
una base etiológica, lo cual no significa que su sufrimiento
no sea real. En el manejo profesional es importante cuidar la
comunicación para no transmitir la idea de «usted no tiene
nada», buscando un equilibrio entre el interés genuino por el
paciente y las herramientas para rebajar el nivel de preocupa-
ción por la teórica enfermedad. Son pacientes de riesgo para
el médico de familia por el posible etiquetaje en un estereotipo
de «paciente psicosomático» que lleve a una historia clínica
mal orientada y a un posible error médico o, por el contrario,

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CUADRO 33.3  Criterios diagnósticos
del trastorno de síntomas somáticos
A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan
lugar a problemas significativos en la vida diaria.
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos
relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la
preocupación por la salud, como se pone de manifiesto por
una o más de las características siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre
la gravedad de los propios síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de
la salud o los síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos sínto­
mas o a la preocupación por la salud.
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continua­
mente presente, el estado sintomático es persistente (por
lo general, más de 6 meses).
Nivel de gravedad:
• Leve: solo se cumple uno de los síntomas especificados en
el criterio B.
• Moderado: se cumplen dos o más de los síntomas especi­
ficados en el criterio B.
• Grave: se cumplen dos o más de los síntomas especificados
en el criterio B y, además, existen múltiples quejas somáti­
cas (o un síntoma somático muy intenso).
a un exceso de exploraciones complementarias para confirmar
la «no enfermedad».
Las personas con hipocondría pueden orientarse como
somatizadoras, pero en ocasiones puede ser más apropiado
incluirlas en el concepto de trastorno por ansiedad por enfer-
medad, ya que no desarrollan síntomas somáticos, sino más
bien ansiedad por enfermar.
Los pacientes somatizadores suelen causar dificultad al
médico y sensación de «no saber cómo abordarlos». La mayoría
arrastra múltiples diagnósticos e impresiona por el número de
demandas somáticas. Ellos no provocan la producción de los
síntomas, aunque secundariamente puedan hacer una utiliza-
ción «ingenua», pues siguen el patrón invariable de llamar la
atención de quienes les rodean. Si finalmente se les diagnos-
tica una enfermedad orgánica, algunos parecen obtener cierta
gratificación y descanso, e igualmente el médico, el cual pasa
a tener objetivos clínicos más definidos. En el cuadro 33.3 se
muestran los criterios diagnósticos del trastorno por soma-
tización.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El paciente con trastorno de síntomas somáticos presenta
dolencias con tendencia a la cronicidad de difícil manejo si
el médico no lo aborda desde esta perspectiva.
Clínica
El paciente somatizador arrastra sus molestias durante años.
Los síntomas pueden aparecer en presencia de estresores como,
por ejemplo, la enfermedad de un familiar o amigo, problemas
de relación de pareja o malestar laboral. Les gusta conversar
sobre las enfermedades que padecen. En relación con su médi-
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33  Trastornos de salud mental 901
co, parecen desear un estatus especial, con una atención selec-
tiva y dependiente, aunque, a pesar de ello, acuden a urgencias
con frecuencia y buscan opiniones de diferentes profesionales.
Debemos prestar atención a la comunicación no verbal, a pesar
de que el paciente no muestre sintomatología emocional o
afectiva, y delimitar la gravedad en función de las actividades
vitales que ha dejado de hacer. La manera de expresar el dolor
(exageración) puede inducirnos a pensar en «gravedad» si
no tenemos en cuenta este enfoque del paciente. Otras veces
el paciente comenta: «Me siento triste por cómo me veo», o
bien, «Si encontrara alivio estaría normal». Finalmente hay que
valorar la posibilidad de que el padecimiento del paciente sea
síntoma de una disfunción familiar.
Factores asociados
Algunas situaciones pueden contribuir a presentar este tras-
torno: vulnerabilidad genética (p. ej., aumento de la sensibi-
lidad al dolor), experiencias traumáticas tempranas (p. ej.,
violencia, abuso, deprivación), aprendizaje (p. ej., convivencia
con un familiar aprensivo o hipocondríaco, atención obtenida
por la enfermedad, falta de refuerzo de las expresiones «no
somáticas» de la angustia), poca capacidad de introspección
(mirada interior), o falta de soporte social (p. ej., ambiente
familiar desestructurado, bullying, aislamiento, pobreza).
En la entrevista clínica interesa conocer estos antecedentes
en su historia biopsicosocial. Es importante escoger muy bien
el momento para hacer preguntas del tipo: «¿Usted de joven
recibió malos tratos verbales, sexuales o físicos? ¿Y en la actua-
lidad? Puede hablar de ello sin miedo».
Diagnóstico diferencial
• Paciente somatizador con enfermedad orgánica. Si el profe-
sional tiene la fortuna de conocer previamente al paciente
podrá distinguir lo nuevo de lo viejo; de lo contrario, las
posibilidades de error son elevadas. A continuación pre-
sentamos algunas enfermedades que, en su inicio, pueden
parecer un trastorno por somatización:
• Esclerosis múltiple (EM): puede iniciarse con parestesias
faciales y de extremidades inferiores, con o sin debilidad
de alguna extremidad y dificultad en la marcha. A veces
hay vértigos importantes y visión borrosa, más rara-
mente diplopía. Los síntomas suelen desaparecer y dar
la impresión de que «todo fue una falsa alarma».
• Miastenia (a veces paraneoplásica) en sus fases iniciales
(«Me canso de hablar y masticar»). Hay que tener cui-
dado con los síntomas de debilidad ocular (diplopía),
masticatoria, deglutoria y respiratoria.
• Polineuritis: suelen pasar desapercibidas cuando los sínto-
mas son de predominio sensitivo. Hay que tener cuidado
con las disestesias simétricas (calor-ardor y/o dolor de
manos o pies), las hipostesias leves en guante o bota, y la
pérdida de sensibilidad vibratoria y los reflejos aquíleos.
• Polimialgia reumática (dolor y cansancio): suele con-
fundirse con trastornos de síntomas somáticos. La edad
superior a los 50 años, el predominio rizomiélico y matu-
tino de las molestias, así como la VSG elevada (aunque
no siempre) deberían alertar al profesional.
902 IV  Abordaje de patologías frecuentes
• Fibromialgia: cursa con polialgias que, a veces, pueden
ser exageradas por el paciente, confundiendo el sín-
drome. Los puntos gatillo y la presencia de un trastorno
del sueño deben alertar hacia esta entidad.
• Hipotiroidismo, que evoluciona con mialgias, cansancio
o tristeza.
• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) de inicio tardío, con
debilidad de extremidades («No tengo fuerza en este
dedo»), encorvamiento, atrofia de grupos musculares,
fasciculaciones (sobre todo de la lengua) y dificultad
para respirar. Un EMG orientará el diagnóstico.
• Trastorno facticio y simulación. En el trastorno facticio,
el paciente provoca voluntariamente sus síntomas, pero,
a diferencia de la simulación, no existe una voluntad
de ganancia material, sino afectiva (ser objeto de aten-
ción).
• Alcoholismo y otras drogodependencias. Pueden presentar
una sintomatología abigarrada de quejas somáticas, en
general en un contexto depresivo o de ansiedad. Hay que
tener presentes los posibles síntomas de abstinencia.
• Otros trastornos y/o síntomas psiquiátricos, como depresión,
ataques de pánico e, incluso, delirios, pueden parecer en
su fase inicial un trastorno de síntomas somáticos. Los
pacientes depresivos pueden tener síntomas somáticos
no explicables médicamente. También los pacientes con
enfermedades ya conocidas, como la cardiopatía isquémica,
pueden somatizar con sus síntomas.
• Trastorno adaptativo. La ansiedad relacionada con la salud es
una respuesta normal a una enfermedad grave, y no un tras-
torno mental. De igual forma, los estresores graves de la vida
pueden generar ansiedad, sin ser patológica. Si la ansiedad
es desproporcionada por la intensidad y/o duración (al
menos 6 meses), hablamos de trastorno adaptativo.
• Pacientes cuya manera de expresarse puede inducir a error.
• Personalidad esquizoide. Impresiona de ellos su frialdad,
su distancia, su incapacidad para mostrar emociones, su
manera de hablar monótona o su soledad. Cuando estos
pacientes tienen síntomas corporales los expresan sin preo-
cupación, ofreciendo pocos datos. Si se deprimen, pueden
expresarlo con somatizaciones, lo cual conduce al médico
a pensar erróneamente en un trastorno somático.
• Personalidad histriónica en pacientes que se expresan de
manera exagerada; el clínico debe ajustar su propia sub-
jetividad para no infravalorar los síntomas del paciente ni
responder con hostilidad.
• Trastorno por dolor. Son pacientes que aquejan un dolor
para el que no existe explicación orgánica y que no responde
a los analgésicos habituales. Suelen presentar una evolución
fluctuante. Puede preceder a un síndrome depresivo.
• Trastorno de ansiedad por enfermedad o hipocondría. El
paciente tiene la convicción de tener «algo malo», convic-
ción que persiste incluso con pruebas médicas que des-
cartan su sospecha.
• Trastorno conversivo (trastorno de síntomas neurológicos
funcionales). El síntoma es la pérdida de función (p. ej.,
pérdida de movilidad de una extremidad), presentando
debilidad, parestesias, movimiento anómalo, disfonía u
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otros. Es importante no confundir el trastorno conversivo
con el trastorno facticio o la simulación.
La ansiedad relacionada con la salud es una respuesta
normal a una enfermedad grave, y no un trastorno mental.
Abordaje terapéutico
El objetivo es conseguir un equilibrio entre atender las necesi-
dades de una persona que sufre y no ofertar exploraciones ni
tratamientos innecesarios. El abordaje pasa fundamentalmente
por la entrevista clínica y el fortalecimiento de la relación
terapéutica. La exploración física del síntoma debe realizarse
«siempre» y, si es necesario (solo si es necesario), se solicitará
alguna exploración complementaria. Como el paciente hipo-
condríaco, puede ser presa de temores circunstanciales que
lo empujan a consultas repetidas, hay que estar preparados
para leer y escuchar opiniones diagnósticas e indicaciones
de todo tipo. No descalifique a otros profesionales ni tenga
resentimientos hacia la desconfianza que este perfil de pacien­
te le puede mostrar. Podemos integrar todo lo que el paciente
aporta de otros médicos: «Con toda esta información y las
diferentes valoraciones que le han hecho, podemos descartar
que tenga algo grave. Lo más probable es que las molestias
desaparezcan poco a poco. Siga esforzándose por comer equili-
brado/hacer ejercicio/ponerse la crema hidratante (o cualquier
remedio apropiado a la situación)».
Ofrezca una explicación al síntoma que refiere el paciente
(«Esta molestia puede deberse a un esguince o una mala pos-
tura», etc.). Debemos aceptar la manera de ser del pacien-
te, aunque podemos indicar estrategias para desfocalizar la
atención sobre el propio cuerpo y dirigirlo al entorno, a otras
personas o a tareas: «Trate de fijarse en lo que sí funciona bien
de su cuerpo»; «Valore las cosas que sí es capaz de hacer».
El profesional debe controlar su propio estado emocional
para no dañar la relación con estos pacientes, ya que la calidez
y seguridad que transmita serán elementos de ayuda en la
adherencia terapéutica (no necesariamente farmacológica),
tan importante en estos procesos.
Son pacientes crónicos en los que hay que lograr un pacto
de «mutuo respeto», ganarse su confianza para evitar deri-
vaciones y conseguir algo más de calidad de vida. El objetivo
no es «curar», sino acompañar el proceso, aliviando y escu-
chando. No es recomendable alimentar falsas expectativas que
podrían acabar en una mala relación («Este médico tampoco
me encuentra lo que tengo»). Se trata de una relación asis-
tencial difícil muchas veces, porque el paciente es hostil hacia
el entorno social y, más concretamente, hacia el médico.
Se escuchará al paciente de manera empática, validando
sus síntomas y reconociéndolos como reales («Sus moles-
tias en el pecho se deben a los nervios y simulan síntomas de
corazón, que, afortunadamente, funciona bien»). Puede ser
útil «darles nombre» (p. ej., «Lo llamamos “corazón nervio-
so”»). Es importante que el paciente reconozca la influencia
del estrés sobre los síntomas («¿Se da cuenta del efecto que
tienen las preocupaciones sobre estas molestias?»). También
podemos entrenarle para detectar síntomas premonitorios

(«Cuando tenga estas palpitaciones piense que tal vez tiene un
estrés excesivo»). Si el paciente acude por molestias banales y
se niega de plano a admitir nada psíquico, renunciaremos a
psicologizar los síntomas y responderemos a cada demanda
con una medicación sintomática, evitando diagnósticos que
medicalicen y dejando que el tiempo actúe a nuestro favor.
No es extraño que, con los años, el paciente verbalice factores
estresantes, situaciones personales vividas u otros «secretos»
similares.
Se ensayarán técnicas de negociación para situar la medi-
cación sintomática en la línea más baja posible, y entrevistas
integradoras para situar al paciente en su contexto biográfico
(«Observe cuántos años arrastra estos síntomas»; «Observe
cómo empeora cuando tiene más ansiedad»; «Es cierto que
tiene algo de artrosis, pero las molestias de la artrosis se incre-
mentan porque usted es muy sensible al dolor»). A este proceso
se lo llama «psicologizar» los síntomas mediante reatribuciones
(p. ej., «Donde hasta ahora situaba el corazón como origen
de sus síntomas, ahora pondrá el estrés»). Es recomendable
contar con la presencia de los familiares con influencia directa,
en especial aquellos que «somatizan» al paciente mediante
atribuciones incorrectas del tipo: «Tú tienes que tener algo».
Resulta útil identificar los períodos con pocos síntomas, e
invitar a emular las circunstancias externas o internas (un
viaje, un curso de fotografía, una visita de familiares) que
los hacen posibles. Se evitarán exploraciones o derivaciones
innecesarias y se hará prevención de las urgencias dando visitas
programadas periódicas. La preocupación del profesional irá
encaminada a normalizar al máximo las actividades cotidianas,
más que a suprimir la queja.
En alguna parte de la entrevista se puede intentar desviar
el foco de la preocupación, hablando de aspectos positivos de
la persona y no solo de los síntomas pertinaces. Se puede dar
un tono jovial a las entrevistas, para alabar los progresos («Es
excelente que haya empezado tal actividad»; «¡Quién le ha visto
y quién le ve!»). La relajación es un buen instrumento para
desfocalizar síntomas (sobre todo cefaleas y dolores de espal-
da) y redescubrir que el cuerpo también puede proporcionar
placer. Los grupos de autoayuda son excelentes si existen en
el entorno. Hay que animar al paciente a que realice ejercicio
físico o actividades de ocio en la medida de sus posibilidades.
El mensaje es: «No debe esperar a que los síntomas hayan
desaparecido para reanudar sus actividades habituales».
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El médico debe dirigir sus esfuerzos a normalizar
las actividades diarias del paciente somatizador más
que a suprimir la queja.
Recomendaciones específicas
Trastorno de síntomas somáticos
Información general para el paciente.  Mostrar interés
por descartar enfermedades que el paciente teme («Ha hecho
muy bien en venir a verme por este tema que le preocupa»).
Las pruebas que se realicen deben explicarse con todo lujo
de detalles («Esta ecografía nos muestra… Si existiera algo
anormal se vería eso o lo otro, etc.»). Deben introducirse frases
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33  Trastornos de salud mental 903
conclusivas del tipo: «Podemos estar tranquilos de que ahora
mismo tienes el pulmón limpio». Ofreceremos explicaciones
plausibles a las molestias («El corazón puede acelerarse en
determinados momentos, es normal, pero el Holter muestra
que no hay arritmias»), evitando el «no tiene nada». Mostrar
algún puente hacia lo psicológico («Fíjese que cuando está más
nervioso, tiene más dolor»). Cuando estas interpretaciones
sean rechazadas no insistiremos, y seguiremos la propuesta
por el paciente («Desde luego, también influyen cambios en el
ritmo laboral, como usted comenta»). Si el paciente se muestra
obsesionado por la muerte, se le puede decir: «Tampoco se
preocupa por si uno de sus electrodomésticos se estropeará la
semana próxima. Igualmente, todos tenemos que enfermar,
pero hoy es hoy y usted tiene derecho a disfrutar del día de hoy,
y si se preocupa en exceso por su salud no lo disfrutará»; «Usted
tiene un trastorno (una situación, una especificidad) que le
hace muy sensible a cualquier pequeño síntoma o cambio de
su cuerpo, siente las cosas como si estuvieran amplificadas.
Además, se ha comprobado que, si piensa durante un buen rato
en un síntoma u observa una parte de su cuerpo, este síntoma o
esta parte del cuerpo molestarán más»; «Intente conocerse un
poco más, sobre todo los síntomas que va presentando desde
hace años. Estos síntomas, difíciles de mitigar con medicinas,
pueden mejorar si no les da importancia. Poco a poco los
notará menos, aunque no acaben por desaparecer. Yo le voy
a indicar algunas medidas para cada uno de estos síntomas, y
antes de la siguiente visita pruébelas» (aquí se deben indicar
medidas higiénicas, fitoterapéuticas, etc., que no incluyan
fármacos); «Si no mejora, venga a consultarme» (siempre
accesibilidad, pero controlada).
No culpabilizar al paciente («te preocupas en exceso»),
ni aceptar sus culpabilizaciones, evaluando en cada visita
los síntomas a efectos de descartar organicidad.
Información para la familia.  Irá enfocada al patrón comu-
nicativo de la familia con el paciente. Las quejas no deben cen-
trar la comunicación de la familia. Hay que procurar hablar
de todo y que los síntomas no influyan negativamente en el
humor general en casa. Nadie tiene que sentirse culpable del
padecimiento, porque es crónico y oscilante. «Ustedes pueden
serle de gran ayuda al paciente si le indican, cuando lo obser-
ven, su tendencia a autoobservarse en exceso. Cuando le vean
preocupado y encerrado en sus pensamientos, háganselo saber,
siempre usando un tono amable y sin irritar su ánimo. Y, si es
necesario, tráiganlo a la consulta para volver a hablar del tema.»
Psicofármacos.  El alivio que no encuentra con los analgé-
sicos puede encontrarlo en los antidepresivos (es lícito hacer
una prueba terapéutica).
En casos de mayor gravedad, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS) pueden disminuir el malestar
del paciente. Usaremos los mismos que en la depresión y, de
manera más selectiva y puntual, los ansiolíticos e hipnóticos. Se
debe elegir un ISRS e iniciarlo en dosis muy bajas. Si el pacien-
te no tolera pequeñas dosis, suele indicar intolerancia por
rechazo psicológico al tratamiento, no auténtica intolerancia
904 IV  Abordaje de patologías frecuentes
al producto. Véase más adelante el apartado «Psicofármacos»,
en «Paciente deprimido».
Trastorno por dolor
Información para el paciente.  «Su dolor está ahí, pero no
siempre es igual de intenso. Las buenas temporadas depende-
rán de cómo usted sea capaz de manejarlo mejor. ¿Qué opina?»
(escuchar al paciente). «Podemos diseñar un programa de
pequeños objetivos para ir controlando ese dolor. Poco a poco
irá recuperando su actividad sociofamiliar». Se debe facilitar
una escala analógico-visual para cuantificar y seguir el dolor.
Las técnicas de relajación, de mindfulness y de aceptación y
compromiso (Twohig, 2017) vienen utilizándose con estudios
que las avalan.
Información para la familia.  Las personas con dolor cró-
nico y fibromialgia son más susceptibles de tener un desajus-
te sociofamiliar subyacente, por lo que puede ser útil hacer
partícipe al cónyuge del plan terapéutico: «Ustedes pueden
ayudarlo valorando o premiando los pequeños cambios. Tam-
bién pueden facilitarle todo aquello que le distraiga de pensar
en el dolor».
Psicofármacos.  Algunos antidepresivos, como la ami-
triptilina en dosis bajas, los inhibidores de la recaptación de
serotonina y noradrenalina (IRSN) y algunos ISRS, pueden
tener efecto analgésico, mejorar el estado de ánimo y nor-
malizar el sueño. Si hay trastornos del sueño se aplicarán las
pautas correspondientes. Pueden asociarse anticomiciales,
como pregabalina y gabapentina. Cuando un tratamiento
analgésico resulta de ayuda, hay que replantear el diagnóstico
en el área somática.
La fibromialgia es una de las entidades susceptibles de ser
tratada con las recomendaciones expuestas, ya que se trata de
un trastorno de evolución crónica, frecuente en consultas de
reumatología y de AP (Geneen et al., 2015; Ablin, 2013).
PACIENTE DEPRIMIDO
Clasificación del DSM-5: Trastorno depresivo persistente (dis-
timia) (F34.1); Trastorno depresivo debido a otra afección
médica (F06.31).
A la consulta de AP acuden fundamentalmente tres tipolo-
gías de pacientes deprimidos: a) los que presentan una situa-
ción social penosa; b) los que sufren una enfermedad crónica,
sobre todo si causa dolor, y c) los que presentan un trastorno
primario del estado de ánimo, es decir, un trastorno depresivo
en sentido estricto. La sospecha clínica de depresión aparece no
solo por la expresividad verbal, sino también por la no verbal,
ya que algunos pacientes tienen dificultades para comunicar
verbalmente sus emociones (alexitímicos). La observación de
la expresividad facial es muy útil para la detección de la dis-
foria. La irritabilidad es también una manifestación frecuente.
En ocasiones, ante un mínimo señalamiento del tipo «parece
usted más apagado/a de lo habitual», el paciente se pone a
llorar. Suelen ser, además, personas poco arregladas y que no
responden adecuadamente a la comunicación; por ejemplo,
no sonríen simétricamente en respuesta a las sonrisas emitidas
por el profesional.
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El lenguaje no verbal es eficiente para detectar estados
de tristeza.
El episodio depresivo mayor se define como la presencia
durante más de 2 semanas de tristeza o anhedonia (al menos
uno de estos dos síntomas principales) y otros síntomas, has-
ta sumar cinco. Los criterios diagnósticos se presentan en el
cuadro 33.4. En la depresión mayor, el núcleo ideativo incluye
pérdida de autoestima y sensación de culpa inapropiada, así
como ideas de suicidio. El episodio depresivo mayor puede ser
leve, moderado o grave, con o sin síntomas psicóticos.
Clínica
La tristeza es una reacción normal ante problemas vitales. En
las consultas de AP es habitual atribuir el malestar emocional a las
dificultades cotidianas. Los acontecimientos vitales pueden actuar
como causa de un trastorno adaptativo con ánimo deprimido,
pero también pueden desencadenar una depresión mayor. En el
cuadro 33.5 se presenta un esquema de anamnesis y exploraciones
básicas para orientar el diagnóstico ante un paciente deprimido.
El síndrome depresivo provoca una ruptura biográfica,
un antes y un después.
En función del número de síntomas, su tipología y la forma
de aparición, se pueden diferenciar diferentes formas clínicas
de depresión mayor:
• Con síntomas de melancolía: inhibición psicomotora, des-
pertar precoz (2 h antes de lo habitual), ritmo diario del
estado de ánimo con mejoría vespertina, pérdida de apetito
y de peso (más del 10%).
• Con síntomas psicóticos: ideación delirante. El tratamiento
se realiza con antidepresivos y antipsicóticos.
• Con síntomas atípicos: síntomas somáticos invertidos (hiper-
fagia o aumento de peso, hipersomnia, sensación de pesadez,
hipersensibilidad al rechazo de otros). Los antidepresivos
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) dan muy
buenos resultados, pero por su peor tolerancia y dificultad
de manejo se recomienda iniciar tratamiento con ISRS.
• Con patrón estacional: coincide con los cambios de estación
climatológica. Suele empezar en otoño-invierno y remite
en primavera, con predominio de anergia, hiperfagia e
hipersomnia.
• Con síntomas ansioso-depresivos: insomnio de conciliación,
alerta excesiva, inquietud por lo que tiene que suceder,
temblores, vegetatismo. Están indicadas las intervenciones
psicoeducativas. La comorbilidad obliga frecuentemente a
tratar la ansiedad con ansiolíticos al inicio del tratamiento.
• Distimia: estado de ánimo deprimido de forma leve o
moderada, con dos o más de los nueve síntomas la mayor
parte del día, de la mayor parte de los meses, en los últimos
2 años. En los niños y adolescentes el síntoma puede ser
irritabilidad durante al menos 1 año. El sujeto puede tener
antecedentes de depresión mayor, pero antes del episodio
distímico por lo menos ha estado 2 meses asintomático.

CUADRO 33.4  Criterios diagnósticos
del trastorno de depresión mayor
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presen­
tes durante el mismo período de 2 semanas y representan
un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los
síntomas es: 1) estado de ánimo deprimido, o 2) pérdida de
interés o de placer:
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi
todos los días, según se desprende de la información
subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o
de la observación por parte de otras personas (p. ej., se
le ve lloroso).
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o
casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos
los días (como se desprende de la información subjetiva
o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta, o aumento
de peso (p. ej., modificación de más de un 5% del peso
corporal en 1 mes), o disminución o aumento del apetito
casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (obser­
vable por parte de otros, no simplemente la sensación
subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o ina­
propiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no
simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse,
o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de
la información subjetiva o de la observación por parte
de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a
morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determina­
do, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a
cabo.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, lo laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia o de otra afección médica.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un
trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizo­
freniforme, un trastorno delirante u otro trastorno especifica­
do o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Gravedad de la depresión:
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• Leve: síntomas necesarios para cumplir el diagnóstico, con
malestar manejable y poco deterioro funcional.
• Moderada: número de síntomas e intensidad entre «leve y
grave».
• Grave: gran número de síntomas, con malestar no maneja­
ble y disfunción sociolaboral.
No resulta habitual en la distimia la presencia de ideas de
suicidio o la afectación psicomotriz. El tratamiento consiste
en el uso de antidepresivos junto con intervención psicoe-
ducativa individual o grupal destinada a una progresiva
regularización de las actividades diarias.
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33  Trastornos de salud mental 905
CUADRO 33.5  Anamnesis básica
y exploraciones en el síndrome depresivo
Antecedentes familiares
• Depresiones en familiares de primer grado
• Suicidios
• Drogodependencias
• Ingresos o tratamientos psiquiátricos
Antecedentes personales
• Consumo de fármacos, drogas, alcohol
• Personalidad de base
• Otros síntomas o enfermedades relevantes
Exploración psicopatológica
• Síntomas y cronología
• Síntomas de organicidad: cefalea persistente, temblor en
reposo, episodios de visión borrosa, nistagmo, paresias y/o
parestesias, vértigos
• ¿Períodos de manía o hipomanía? ¿Ciclotimia?
• Contextualizar en la biografía y entorno del paciente: ¿pro­
blemas en casa, en el trabajo?
Exploración física básica y neurológica
• Presión arterial, tono, reflejos osteotendinosos, equilibrio,
sensibilidad superficial y profunda, praxia, gnosia, memoria,
fondo de ojo
Analítica general
• Hemograma, VSG, pruebas hepáticas, función renal, calcio,
iones, pruebas tiroideas, VIH, serología luética y otras (según
anamnesis y contexto clínico)
ECG
• Si la edad es superior a 40 años y se quiere pautar un antide­
presivo. Innecesario en el caso de pautar ISRS
• Depresión mayor recurrente: repetición de un episodio
depresivo después de un tratamiento correcto de un pri-
mer episodio, que debería durar entre 12 y 24 meses aun
sin síntomas, y encontrándose el paciente bien al menos
6 meses. En el trastorno depresivo recurrente se debe pautar
el tratamiento antidepresivo durante 5 años tras un segundo
episodio, y mantenerlo toda la vida si repite una tercera
vez. Las dosis de mantenimiento deben ser las mismas que
consiguieron la remisión del episodio agudo.
• Depresión resistente: no mejora a pesar de haber ensayado
dos tratamientos durante 6 semanas, cada uno de forma
consecutiva sin resultado.
• Trastorno bipolar: el trastorno bipolar se define como la presen-
cia de uno o más episodios de exaltación del estado de ánimo
(manía) con o sin episodios depresivos y períodos interepisó-
dicos de ausencia de síntomas. Debe ser remitido al psiquiatra
para valorar el tratamiento con estabilizadores del estado de
ánimo como mantenimiento y prevención de recaídas.
En la presencia de un episodio depresivo mayor hay que
buscar siempre antecedentes de manía o hipomanía.
En tal caso, el diagnóstico es trastorno bipolar tipo I o II,
respectivamente.
906 IV  Abordaje de patologías frecuentes
Diagnóstico diferencial
La lista de condiciones orgánicas que evolucionan con sín-
tomas depresivos es muy amplia, pero en la clínica práctica
destacan las siguientes:
• Demencia. Los síntomas depresivos pueden preceder a
la demencia. La desorientación, la apatía y la pérdida de
memoria se dan tanto en la depresión como en la demencia,
pero en esta última, la apraxia, la agnosia y la dificultad para
hacer dibujos o construcciones espaciales relativamente
sencillas, orientarán sobre la pista. El miniexamen cognos-
citivo (véase aplicación e interpretación del test en López,
2013) ayudará en la sospecha diagnóstica.
• Enfermedad de Parkinson. Puede originar un síndrome
indistinguible, sobre todo en mayores de 65 años. A favor
de la enfermedad Parkinson encontraremos temblor de
reposo, marcha sin balanceo y amimia facial, así como signo
de la rueda dentada y de Myerson (parpadeo no inhibido al
golpear la frente) positivos.
• Hipotiroidismo. Puede simular un cuadro depresivo por la
disminución de dinamismo que muestra el paciente. Debe
considerarse si se acompaña de alguno de los siguientes:
hipercolesterinemia, bradipsiquia, bradicardia, intolerancia
al frío, hiporreflexia o estreñimiento.
• Fármacos. Algunos pueden inducir depresión: β-bloqueantes,
AINE y anticonceptivos hormonales. De manera menos fre-
cuente, anticomiciales, neurolépticos y antiparkinsonianos.
• Proceso cerebral orgánico, como las lesiones subcorticales de
la sustancia blanca y algunos tumores.
• Síndrome tóxico. Multitud de neoplasias cursan con sín-
tomas emocionales desde el inicio de las manifestaciones
clínicas. El contexto de pérdida de peso y anorexia siempre
obligan a descartar esta posibilidad.
• Drogodependencias. El alcoholismo y otras adicciones pue-
den evolucionar con síntomas depresivos, pero el diagnós-
tico será abuso de sustancias.
• Psicosis. La esquizofrenia con predominio de síntomas nega-
tivos y falta de productividad delirante pueden confundirse
con la depresión por la presencia de abulia y anhedonia.
Cuando la depresión se acompaña de síntomas psicóticos
debe considerarse depresión con síntomas psicóticos.
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Puede presentar sin-
tomatología depresiva y puede confundirse con depresión
mayor en una personalidad anancástica (perfeccionismo o
hiperresponsabilidad).
Abordaje terapéutico
Si el paciente no recibe el tratamiento necesario, pueden generarse
consecuencias negativas, como disminución de la calidad de
vida, cronificación de los problemas emocionales (Kessler, 2011),
hiperfrecuentación de los centros de salud e incremento del riesgo
de suicidio. Antes de plantear el tratamiento se debe evaluar si el
episodio actual es el primero o si se trata de una recaída o de una
recurrencia. Es necesario plantear la baja laboral en situaciones de
fragilidad todo el tiempo que necesite para recuperarse.
El primer aspecto que se debe valorar es si se puede benefi-
ciar de tratamiento con psicoterapia, reciba o no psicofárma-
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cos. El médico de AP debería tener nociones de estas terapias
que pueden ayudar al paciente. Si la complejidad lo requiere,
es bueno recomendar acudir al psicoterapeuta, explicando al
paciente que una ayuda externa para orientar su pensamiento,
emociones y decisiones le puede ayudar en el proceso.
En el caso de considerar que el tratamiento con psicofár-
macos está indicado, hay que explicárselo al paciente, com-
partiendo objetivos y aclarando dudas y miedos al respecto.
Es frecuente el rechazo de estos fármacos por miedo a perder
facultades. Es bueno ofrecer acompañamiento y citas frecuen-
tes al principio para hacer seguimiento y decir al paciente que,
si no funciona o tiene efectos secundarios, lo podrá dejar o
cambiar por otro.
Intervención psicoeducativa
Con el paciente.  A continuación se muestran algunas
ideas para introducir en el diálogo con este tipo de pacientes:
«Padece usted una depresión que en su caso supone… [citar
aquí los síntomas principales del paciente]. La depresión es
como si usted se quedara sin batería, y lo que debemos hacer
es volver a cargarla. Si aún le quedan reservas podemos intentar
cargarla caminando con las pautas que le indicaremos y, si
necesita medicación, también se la daremos. Tenga en cuenta
que pasarán varias semanas antes de encontrarse mejor».
En las depresiones recurrentes y/o crónicas hay que ser más
cautos en relación con la recuperación: «Este padecimiento
lleva mucho tiempo, y ya estamos viendo que la recuperación
es lenta. Hay que tener confianza en sus propias estrategias y
en el tratamiento, y un poco de paciencia».
Con la familia.  Se insistirá en que no deben culpabilizar a
la persona deprimida. Es útil explicar cómo apoyar al paciente
sin presionarlo. En los casos graves, hay que recomendar poca
actividad y tranquilidad en las primeras etapas y, cuando se
consolide la mejoría (y solo entonces), estimular la reincorpo-
ración progresiva a la vida habitual, social y laboral.
Técnicas psicoterapéuticas
La psicoterapia correctamente indicada ha demostrado ser
superior al placebo y en depresión leve y moderada su efecto
se equipara al de los fármacos antidepresivos (Cuijpers, 2014).
El tipo de psicoterapia para la cual existe evidencia científica
de su eficacia en el tratamiento de la depresión es la terapia
cognitivo-conductual y la psicoterapia interpersonal (Huibers,
2006).
A continuación se describen algunas técnicas psicoterapéu-
ticas que pueden resultar útiles para el manejo de la depresión
mayor:
• Técnica de resolución de problemas. El entrenamiento en
solución de problemas consisten en: a) ayudar a identificar
los problemas; b) clarificar objetivos respecto a estos pro-
blemas; c) escribir distintas soluciones a los problemas tra-
tados; d) realizar una valoración de las soluciones (esfuerzo/
beneficio) y elegir la más apropiada; e) planificar los pasos
para llegar a conseguirlo; f) animar a llevar a cabo el plan
diseñado; g) reforzar los pequeños logros de resultados, y
h) si la estrategia no ha sido útil, buscar otro plan y empezar
de nuevo.
 33  Trastornos de salud mental 907

• La biblioterapia, o utilización de libros de autoayuda super-
visados por el facultativo, es efectiva en la depresión leve o
moderada, comparada con grupos de control en lista de
espera o con la atención convencional.
• Pautas de estilo de vida. Un estudio controlado aleatorizado
ha podido determinar que el ejercicio aeróbico (17,5 kcal/
semana) es eficaz para reducir la depresión leve o moderada,
por lo que podría ser recomendado en AP (Sun et al., 2018).
• Otras estrategias psicoterapéuticas, en función de la forma-
ción de los profesionales del equipo de AP y la gravedad
o etapa evolutiva, pueden ser utilizadas a nivel individual
o grupal, considerando siempre que el paciente trabajará
fuera de la consulta las pautas y orientaciones que se le dan:
• Activación conductual. Esta terapia potencia actividades
progresivas gratificantes, y la disminución de experien-
cias desagradables, bloqueando las conductas evitativas
que incrementan y perpetuán el cuadro.
• Autoestima y asertividad. Orienta al paciente para que
trabaje las habilidades sociales deficientes que mantienen
sus síntomas.
• Aceptación y compromiso. Facilitar la verbalización por
parte del paciente de sus valores, es decir, de lo que es
importante para él, animándole a aceptar, no a resig-
narse, para seguir adelante en dirección «a lo que le
importa» afrontando la «evitación experiencial» ante
las dificultades. Aporta nuevas y valiosas herramientas y
utiliza metáforas como estrategia educativa de impacto.
• Modificación cognitiva. Nuestras emociones responden,
más que a las situaciones, a los pensamientos que tene-
mos sobre estas situaciones, de manera que controlar
las cogniciones distorsionadas o negativas nos permite
tener el autocontrol.
La psicoterapia tiene un papel independiente y aditivo a los
psicofármacos, y la técnica de resolución de problemas es la
más adecuada para pacientes depresivos, si se realiza en el
marco de la AP de salud.
Fármacos antidepresivos
En estos momentos existe un amplio arsenal de fármacos; los
más esenciales para AP se resumen en la tabla 33.4 (fármacos
antidepresivos según su mecanismo de acción). Los antide-
presivos ISRS son los considerados de primera elección, en
especial el citalopram, el escitalopram y la sertralina, debido a
su menor riesgo de interacción farmacocinética. Los ISRS pro-

TABLA 33.4  Fármacos antidepresivos según su mecanismo de acción

Mecanismo de acción Familia Fármaco Dosis (mg/día) Comentario
Bloqueo de la recaptación ADT Imipramina 100-300 Antidepresivo de referencia
de SER y NA Clomipramina 5-125 Utilizado como antiobsesivo
Amitriptilina 100-300 Usado en dosis bajas como analgésico
Duales Venlafaxina 75-300 Pocas interacciones
Desvenlafaxina 50-150 Menos interacciones farmacocinéticas que la
venlafaxina
Duloxetina 60-120 Utilizado en la fibromialgia
Bloqueo de la recaptación Bupropión 150-300 Utilizado en la deshabituación tabáquica
de NA y DOP Contraindicado en la epilepsia
Bloqueo de la recaptación Reboxetina 4-12 Contraindicado en IAM reciente
de NA
Bloqueo selectivo de la ISRS Fluvoxamina 100-200 Utilizado como antiobsesivo
recaptación de SER Fluoxetina 20-40 Perfil más activador
Paroxetina 20-40 Perfil más sedante
Sertralina 50-200 Menos interacciones farmacocinéticas
Citalopram 20-60 Menos interacciones farmacocinéticas
Escitalopram 10-20 Menos interacciones farmacocinéticas
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Multimodal: modulación de Vortioxetina 5-20

la neurotransmisión de SER
(predominantemente), NA,
DOP, histamina, acetilcolina,
GABA y glutamato
Bloqueo de prerreceptores α2 Mirtazapina 30-60 Recomendable en toma nocturna
Mianserina 60-120
Agonismo de la melatonina Agomelatina 20-50 Menos disfunción sexual, no aumento de peso
Control de las transaminasas
Inhibición de la MAO Fenelcina 30-60 Evitar la ingesta de productos que contengan
tiramina
ADT, antidepresivo tricíclico; DOP, dopamina; GABA, ácido γ-aminobutírico; MAO, monoaminooxidasa; NA, noradrenalina; SER, serotonina.

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908 IV  Abordaje de patologías frecuentes

TABLA 33.5  Fármacos ansiolíticos/hipnóticos

Acción Fármaco Indicación más común Vida media (h) Dosis (mg/día)
Larga Clorazepato dipotásico Ansiolítico 48 10-60
Clordiacepóxido Ansiolítico 5-25 15-100
Diazepam Ansiolítico 100 2-60
Ketazolam Hipnótico 5-200 15-75
Media Bromazepam Ansiolítico 10-20 3-6
Flunitrazepam Hipnótico 15-30 1
Clonazepam Ansiolítico 20-40 0,5-6
Corta Alprazolam Ansiolítico 10-12 0,5-3
Lorazepam Hipnótico 9-16 2-6
Lormetazepam Hipnótico 10-12 0,5-1
Ultracorta Triazolam Hipnótico 2-5 0,125-0,25
Midazolam Hipnótico 1,5-3 7,5-10
Ultracorta (NO Zolpidem Hipnótico 1,8 10-20
benzodiazepinas) Zopiclona Hipnótico 3,6-6 7,5-15
Zaleplón Hipnótico 1 10-20

ducen escasos efectos secundarios (náuseas, dispepsia, cefalea,

insomnio, anorexia, disfunción sexual). En el caso de dosis altas
o en personas especialmente sensibles (Ottawa, 2015), los ISRS
pueden provocar inquietud psicomotora o, incluso, un síndro-
me serotoninérgico (al menos tres de los siguientes síntomas:
agitación, cambios del estado mental [confusión, hipomanía],
mioclonía, temblor, hiperreflexia, ataxia, diarrea y fiebre).
En episodios recurrentes, se debe escoger el antidepresivo
que previamente haya demostrado eficacia en el paciente.
En el caso de la depresión mayor grave o con síntomas de
melancolía, es recomendable la venlafaxina o la imipramina.
En estos pacientes hay que valorar siempre la presencia de ideas
suicidas y hay que activar el apoyo social y/o familiar.
Si el nivel de ansiedad es elevado, se puede añadir una
benzodiazepina de perfil ansiolítico durante las primeras
2 semanas, preferentemente alprazolam (vida media corta) o
diazepam (vida media larga), en función de la necesidad del
paciente. En la tabla 33.5 se presentan las benzodiazepinas
clasificadas por tiempo de vida media. Las guías recomiendan
no exceder el tratamiento más de 4 semanas para evitar los
síndromes de dependencia y tolerancia. En el cuadro 33.6 se
presentan algunas recomendaciones de uso.
A continuación se destacan las características específicas de
algunos antidepresivos:
• La mirtazapina y la trazodona son antidepresivos de efecto
sedante que pueden estar indicados para el tratamiento del
insomnio asociado a la depresión.
• El bupropión aumenta la disponibilidad de dopamina y
noradrenalina, por lo que se considera un antidepresivo
especialmente activador.
• La venlafaxina, la desvenlafaxina y la duloxetina bloquean la
recaptación de serotonina y de noradrenalina (duales), por
lo que pueden tener más eficacia que los ISRS. La desvenla-
faxina tiene menos riesgo de interacciones farmacocinéticas
que la venlafaxina y la duloxetina. Es conveniente realizar
un control de la presión arterial, especialmente en el caso
de la venlafaxina.
CUADRO 33.6  Consejos
para la utilización de benzodiazepinas
• Contraindicaciones: glaucoma de ángulo cerrado, hipersensi­
bilidad, miastenia gravis, insuficiencia respiratoria, síndrome
de apnea e hipopnea obstructiva del sueño y consumo de
alcohol.
• Interacciones medicamentosas: depresores del sistema
nervioso central.
• Metabolismo: por vía hepática, excepto lorazepam, lormeta­
zepam y oxazepam (más indicadas en insuficiencia hepática,
ancianos y alcoholismo).
• Geriatría: si es preciso su uso, lorazepam. Peligro de caídas
y depresión respiratoria. Implicar a la familia. En síndromes
demenciales o cuadros confusionales, evitar su uso. En
pacientes inquietos, valorar el uso de neurolépticos en dosis
bajas (p. ej., quetiapina, 25 mg).
• Embarazo*: evitar los 3 primeros meses y posteriormente
valorar el riesgo/beneficio del lorazepam.
• Posparto: prevenir la abstinencia neonatal reduciendo la
dosis antes del parto.
• Lactancia*: medidas psicoterapéuticas. Lorazepam si es
preciso de forma acotada.
*En el embarazo y la lactancia se debe realizar consulta
especializada. La valeriana, la pasiflora, la manzanilla y el ginseng
no están aconsejados.
Tomado de Soler Insa, 2012.
• La agomelatina también actúa sobre los receptores de mela-
tonina, por lo que puede facilitar el tratamiento del insom-
nio. Es necesario realizar un control de transaminasas.
• La vortioxetina actúa sobre diferentes receptores, con la
particularidad de que también es eficaz en el tratamiento
de los síntomas cognitivos de la depresión.
• Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina,
amitriptilina, nortriptilina y otros) producen un aumento
en la disponibilidad de serotonina y noradrenalina, con
una gran eficacia, aunque con numerosos efectos secun-
darios. Conviene evitar el uso de antidepresivos tricíclicos

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CUADRO 33.7  Instrucciones para
los pacientes que toman antidepresivos
• Los primeros días puede notar molestias, como sequedad
de boca, mareo o somnolencia. Poco a poco irán desapare­
ciendo.
• Hasta pasadas 2 semanas no se aprecia el beneficio de
la medicación. Notará que se encuentra más activo y que
descansa mejor. Es buena señal, aunque no desaparezcan
todos los síntomas.
• No modifique la pauta por el hecho de encontrarse mejor o
no encontrar mejoría. Consúltenos.
• Inicialmente no se esfuerce en hacer cosas, ni se cul­
pabilice por no esforzarse. Cuando esté mejor será el
momento de salir de paseo, distraerse y hacer cosas que le
apetezcan.
• No haga caso de los prejuicios que tiene la gente sobre las
«pastillas para los nervios». Muchas personas no saben lo
que es esta enfermedad, pero usted sí, y por ello vale la
pena que se ayude con un buen cumplimiento de las normas
que le hemos dado.
• No suprima el tratamiento bruscamente.
• Procure no beber alcohol.
• Mentalícese para tomar este tratamiento durante meses,
incluso encontrándose bien.
• Si no se pone en contacto con nosotros, pensaremos que
todo va bien.
especialmente en personas con cardiopatía, enfermedad
epiléptica y glaucoma. Siempre que sea posible, conviene
realizar un ECG de control antes y después de iniciar el
tratamiento.
En el cuadro 33.7 se presentan instrucciones para el paciente
que toma antidepresivos. Es aconsejable empezar con dosis
bajas para mejorar la tolerancia y controlar posibles efectos
secundarios. La orientación sobre prescripción de antide-
presivos en situaciones especiales se presenta en el cuadro 33.8.
La dosificación debe ser adecuada, no subterapéutica, durante
el período aconsejado en las guías y en función de la respuesta
del paciente. En el cuadro 33.9 destacamos los errores de pres-
cripción más frecuentes en AP.
Se recomienda mantener el tratamiento antidepresivo en
la dosis terapéutica desde un mínimo de 6 meses para un pri-
mer episodio hasta 2 o 5 años para un segundo episodio, y de
manera indefinida si se dan más de dos episodios.
Solo aceptaremos prácticas complementarias alternativas
que no interfieran en el plan terapéutico. No existe evidencia
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
científica de que la hierba de San Juan (Hypericum perforatum)
sea eficaz en el tratamiento de la depresión mayor y, en cambio,
existe riesgo de interacciones farmacocinéticas.
La combinación de varios antidepresivos cuando sea
necesario corresponde al psiquiatra, por lo que derivaremos
a los pacientes cuyo tratamiento antidepresivo no acaba de
funcionar.
La terapia electroconvulsiva (TEC) está indicada en el
tratamiento de la depresión con síntomas de melancolía, la
depresión grave y resistente a la medicación, la depresión psi-
cótica y si existe contraindicación o intolerancia a los fármacos
antidepresivos.
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33  Trastornos de salud mental 909
CUADRO 33.8  Antidepresivos
en situaciones especiales
Geriatría
• Elección: citalopram, escitalopram y sertralina.
• En caso de insomnio: trazodona o mirtazapina.
Gestantes
• Indicada la derivación al psiquiatra.
• Individualizar riesgo/beneficio, especialmente en el primer
trimestre.
• Citalopram y sertralina.
Lactancia
• Todos los psicofármacos se excretan por la leche materna.
• La Academia Americana de Pediatría no desaconseja la
lactancia materna.
• La trazodona (no indicada en el embarazo) se excreta en baja
proporción, puede usarse como hipnótico.
• Sertralina.
Posparto
• Disminuir gradualmente la dosis en las 3 semanas previas
a la fecha estimada.
• No suprimir totalmente el fármaco por riesgo elevado en el
posparto.
Polimedicados
• Preferiremos sertralina, citalopram y venlafaxina, por sus
escasas interacciones.
• Los pacientes que toman warfarina requieren ajuste de dosis.
Insuficiencia renal leve o moderada y cirrosis hepática
• Preferimos sertralina y citalopram.
CUADRO 33.9  Errores que se deben
evitar en el manejo farmacológico
de la depresión
• Prescribir dosis subterapéuticas de fármacos antidepresivos.
• Utilización de benzodiazepinas de forma excesiva (dosis y/o
duración).
• Empleo de fármacos que asocian antidepresivos con otros
psicofármacos.
• Retirada precoz del antidepresivo en cuanto mejoran los
síntomas.
• La cesación brusca del tratamiento puede producir un sín­
drome de discontinuación, caracterizado por signos físicos
y psíquicos. Mejora al reinstaurar el tratamiento.
Fármacos eutimizantes
El concepto de «estabilizador del humor» se refiere a una sus-
tancia capaz de prevenir la recurrencia de fases, comportando
un mínimo riesgo de viraje al polo afectivo contrario. Se con-
sideran clásicamente el carbonato de litio, el ácido valproico,
la carbamazepina, la oxcarbazepina y la lamotrigina. Algunos
antipsicóticos de segunda generación empleados en el trastor-
no bipolar, como la quetiapina, la olanzapina o el aripiprazol,
también pueden ser considerados fármacos eutimizantes. En
pacientes resistentes puede estar indicada la utilización de
varios eutimizantes a la vez.
910 IV  Abordaje de patologías frecuentes

TABLA 33.6  Fármacos estabilizadores CUADRO 33.10  Anamnesis orientada

del humor a la entrevista del paciente ansioso
Fármaco Dosis (mg/día) Comentario Anamnesis
Carbonato 400-1.200 Ventana terapéutica • Antecedentes personales: fármacos, enfermedad tiroidea,
de litio estrecha: 0,8-1,2 mEq/l historia de diarreas, etc.
Conviene realizar • Síntomas: tensión motora, hiperactividad autonómica, expec­
litemias con tación aprensiva, vigilancia y alerta
regularidad • Otros síntomas que orientan a causas secundarias: toleran­
cia al frío, estacionalidad, estado de ánimo, cefaleas, crisis
Ácido valproico 400-1.500 Riesgo teratogénico
de sudoración
Carbamazepina 800-1.200 Produce interacciones
• Cronología de los síntomas ansiosos, acontecimientos
farmacocinéticas
vitales con que los relaciona
Lamotrigina 150-250 Indicada en trastorno • Antecedentes familiares: feocromocitoma, neurofibroma­
bipolar con predominio tosis, neoplasia endocrina múltiple, padres «ansiosos» o
de fases depresivas «depresivos» con crisis de angustia y/o fobias, antecedentes
Oxcarbazepina 900-2.400 familiares de suicidio o enfermedad
Gabapentina 300-1.800 Se utiliza más como
ansiolítico Exploración física
• Datos objetivos de ansiedad: temblor fino de manos, hipersu­
Pregabalina 150-600 Tiene indicación para
doración, taquicardia, habla temblorosa y entrecortada, inquie­
el tratamiento de la
tud motora (no confundir con acatisia), inestabilidad orbicular
ansiedad
• Palpación de tiroides, auscultación cardíaca (descartar pro­
Topiramato 50-300 Se utiliza para el
lapso mitral), exploración neurológica (prueba de convergen­
trastorno del control
cia ocular), signo de Bell, criterios de hiperlaxitud
de los impulsos
En casos seleccionados
• Analítica general (hemograma, Ca, K, Na, creatinina, cuan­
Las sales de litio requieren controles periódicos de los nive- tificación de xantinas u otras drogas que ingiera, perfil de
les plasmáticos (litemia), la función tiroidea (TSH) y la función glucemia)
renal (creatinina). Se recomienda evitar la dieta hiposódica y • Electrocardiograma
las tiazidas, y se debe suspender el tratamiento en el caso de
diarreas, vómitos o deshidratación. Es necesario ajustar la dosis
en presencia de corticoides y AINE. También se debe realizar por ejemplo: «¿Se ha sentido intranquilo por alguna cosa?»;
un control de niveles plasmáticos para el ácido valproico y la «¿Encuentra difícil evitar algunos pensamientos?»; «¿En qué
carbamazepina (tabla 33.6). piensa cuando no puede dormir?».
La sintomatología ansiosa suele ser una respuesta auto-
mática ante un cambio ambiental. La finalidad es prepararse
PACIENTE ANSIOSO para hacer frente a las posibles demandas poniendo a dis-
Clasificación del DSM-5: Trastorno de ansiedad social (fobia posición del organismo recursos excepcionales, básicamente
social) (F40.10); Fobia específica (F40.2); Trastorno de pánico un aumento de la activación fisiológica, cognitiva y emocional.
(F41.0); Agorafobia (F40.00); Trastorno de ansiedad genera- Los síntomas que aparecen pueden ser:
lizada (F41.1); Trastorno de ansiedad debido a otra afección • Motores: tensión muscular, contracturas, temblores, cansan-
médica (F06.4). cio, dolores musculares, inquietud psicomotora, dolores de
Los trastornos de ansiedad son los que comparten situacio- cabeza (nucalgia).
nes de miedo y ansiedad que provocan alteraciones conductua- • Vegetativos: sensación de ahogo y falta de aire, palpitaciones,
les en la vida del paciente. El miedo es una respuesta emocional sudoración, boca seca, mareos, sensación de inestabilidad,
a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la alteraciones digestivas, sofocos, escalofríos, micción fre-
ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. cuente, insomnio.
La ansiedad se detecta fácilmente cuando es el propio • Cognitivos y afectivos: sensación de sentirse atrapado o
paciente quien la admite o declara. Sin embargo, en la práctica, agobiado, aumento de la respuesta de alarma, dificultad de
la forma de presentación más frecuente es a través de síntomas atención y concentración, irritabilidad, labilidad emocional,
físicos como mareos, palpitaciones, disnea o quejas físicas llanto, preocupación excesiva, indecisión, miedos inespecí-
inespecíficas que pueden confundirse con la hipocondría. ficos, aumento de la sensibilidad a los estímulos (visuales,
Otras veces se intuirá ansiedad cuando un progenitor consulta auditivos, etc.).
por problemas banales de su hijo, cuando, en realidad, es él/ Se considera que existe un trastorno si la sintomatología
ella quien sufre un trastorno de ansiedad y, por ello, tiende ansiosa es excesiva en intensidad o duración en relación con
a preocuparse en exceso. En el caso de pacientes ancianos el factor precipitante, o si aparece afectación significativa de la
o en personas con cierta dificultad para expresar el propio actividad diaria. En el cuadro 33.10 se ofrece una sistemática
sufrimiento, algunas preguntas pueden ayudar al diálogo; para orientar estas entrevistas clínicas.

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 33  Trastornos de salud mental 911

En algunos casos, la sintomatología ansiosa aparece en per-
sonas con determinados rasgos de personalidad (v. apartado
«Clúster B: pacientes inmaduros»). Estas personas tienden
a la ansiedad y a la preocupación excesiva. En tales casos, se
aconseja evitar la medicalización y proporcionar técnicas de
control de la ansiedad.
Evite medicalizar al paciente con personalidad ansiosa.
Diagnóstico diferencial
La sintomatología ansiosa (fig. 33.1) puede enmarcarse en los
tres apartados que se analizan a continuación.
Trastornos de ansiedad
• Trastorno de angustia (trastorno de pánico). Crisis repentinas
y recidivantes de miedo (crisis de angustia o de pánico) y
síntomas vegetativos, que alcanzan su máxima intensidad
en los primeros 10 min. Las crisis se suelen caracterizar por
la presencia de mareos o palpitaciones; disnea; sudoración;
predominio de dolor torácico, o molestias abdominales, o
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
náuseas, y sensación de extrañeza o irrealidad, con miedo
a morir física o espiritualmente (perder la cabeza). Son
crisis inesperadas y frecuentes (al menos dos en 1 mes).
Suele persistir sintomatología residual en forma de preo-
cupación constante sobre la salud o conductas evitativas
(evitar lugares o situaciones que pueden generar ansiedad).
El curso y la frecuencia son variables. A veces no es fácil el
diagnóstico diferencial con enfermedades médicas como el
hipertiroidismo, el hipercorticismo o el feocromocitoma.
Existe riesgo de comorbilidades con depresión, agorafobia,
hipocondría o abuso de sustancias. La información tranqui-
lizadora y desdramatizadora por parte del terapeuta sobre
el origen de las crisis es suficiente en algunos casos, pero
otros requieren además tratamiento farmacológico.
• Agorafobia. Miedo a encontrarse en lugares o situaciones de
los cuales pueda ser difícil escapar u obtener ayuda en caso
de que aparezcan los síntomas somáticos incapacitantes
(crisis de pánico). Aparece típicamente en el momento de
salir de casa, en aglomeraciones, en alturas, en el transporte
público o en espacios cerrados. En muchos casos ocurre en
pacientes que han presentado un trastorno de angustia, que

Figura 33.1  Diagnóstico diferencial de la ansiedad.

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912 IV  Abordaje de patologías frecuentes
presentan rasgos de personalidad como la aprensión o que
sufren hipocondría. El curso es fluctuante, con remisiones
espontáneas. La psicoterapia de exposición progresiva
resulta apropiada, junto a las estrategias comentadas para
el paciente hipocondríaco.
• Trastorno por ansiedad generalizada. Presencia durante más
de 6 meses de preocupación excesiva la mayor parte del día
en relación con dos o más circunstancias vitales, con una
aprensión excesiva en relación con el factor vital estresante
(si lo hubiera). Deben estar presentes tres o más síntomas
como tensión motora (temblor, inquietud), hipervigilancia e
hiperactividad vegetativa. Cuando se inicia la sintomatología,
el paciente puede experimentar su ansiedad «como si me
estuviera volviendo loco», pues se hace autónoma y la desa-
parición del estresor no la mitiga. Puede experimentar des-
realización o despersonalización, haciendo pensar al médico
que está frente a un paciente psicótico. Cuando el curso se cro-
nifica, puede llegarse a una situación en la que cualquier cosa
produce temor, presentando alta comorbilidad de conductas
adictivas o depresión. No resulta fácil acertar con la dosis de
ansiolíticos que, en los casos crónicos, a veces deberemos
combinar con antidepresivos y estrategias psicoterapéuticas.
• Trastorno por estrés postraumático. Presencia de recuerdos
intrusivos de un evento vivido en el pasado (accidente,
violación, tortura, presenciar un acto de muerte o violencia,
u otro suceso vital repentino y estresante), que generan
ansiedad elevada durante al menos 1 mes de duración.
Hay que descartar la presencia de trastorno por consumo
de sustancias, trastorno depresivo o trastorno psicótico.
El tratamiento suele requerir la combinación de antide-
presivos tipo ISRS y psicoterapias cognitivo-conductuales,
especialmente desensibilización y reprocesamiento por los
movimientos oculares (EMDR). Suelen requerir derivación
al equipo de salud mental.
En el estrés postraumático las ideas intrusivas alteran
la emocionalidad.
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Presencia de pen-
samientos perturbadores y repetitivos (p. ej., dudar sobre
haber hecho algo; temor obsesivo a la presencia de una enfer-
medad grave, a ser contaminado, a hacer daño a otros o a sí
mismo, a perder cosas), que obliga a desarrollar conductas
estereotipadas del tipo lavarse las manos, comprobaciones
repetitivas, atesoramiento u orden exagerado. Aunque el
paciente puede justificar estas ideas como legítimas, siempre
las reconocerá como intrusivas e indeseables. Esta ideación
debe suponer un sufrimiento marcado y consumir más de
1 h al día, interfiriendo en el desarrollo sociofamiliar del
paciente. En cuanto a las compulsiones, deben ser conductas
destinadas a aliviar la ansiedad de las obsesiones, aunque en
realidad solo lo consigan momentáneamente. El TOC es una
entidad con abordaje pluridisciplinar muy especializado que
ha mejorado notablemente su pronóstico, experimentando
mejoría de un 60-80% de los pacientes. En la mayoría de los
casos conviene derivar el caso al especialista en salud mental.
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La ideación obsesiva debe interferir en el desarrollo personal
del paciente para ser considerada trastorno.
• Trastornos depresivos y bipolares. La depresión, la depen-
dencia alcohólica y otras drogodependencias, la psicosis
(con agitación, delirio, confusión) o los trastornos de sín-
tomas somáticos también pueden acompañarse de ansie-
dad. El clínico debe situar los síntomas en la biografía del
paciente para verificar si la ansiedad tiene un perfil propio
o es secundaria a otra entidad. En ocasiones, se admite el
doble diagnóstico. Los pacientes con ansiedad generalizada
también pueden alcanzar una fase de estado, en la que la
ansiedad se cronifica con síntomas depresivos. Interesa
recordar que en la depresión las preocupaciones son más
retrospectivas, y en la ansiedad son más anticipatorias,
acerca de lo que «tiene que pasar».
Trastorno de ansiedad asociado a enfermedad médica
Entre las causas médicas, la más frecuente es el hipertiroidismo.
Toda la patología que induce disnea puede confundirse con ansie-
dad; por ejemplo, las arritmias episódicas o la disnea paroxística
nocturna. Otras causas menos frecuentes son: enfermedad de
Cushing, lupus sistémico, demencia, síndrome cerebral orgánico,
feocromocitoma, porfiria, EM y enfermedad de Wilson.
Trastorno de ansiedad asociado a tratamiento
farmacológico
La ansiedad puede estar inducida por fármacos, generalmente
aquellos que pueden provocar taquicardia (algunos de los
más habituales son los inhaladores simpaticomiméticos o las
hormonas tiroideas), así como por consumo de sustancias
(cafeína, teína, mate, anfetaminas o cocaína). El médico de
familia debe pensar en esta posibilidad y preguntar al paciente.
Abordaje terapéutico
Crisis de pánico
Información para el paciente.  Se le dirá al paciente algo
como lo siguiente: «Padece un trastorno que se llama “tras-
torno de angustia” o “crisis de pánico”, y que consiste en estos
síntomas que hemos comentado. Se produce porque los meca-
nismos de alerta se disparan con más facilidad que en el resto
de las personas ante situaciones de estrés. Por fortuna, tenemos
tratamientos muy eficaces que pueden ayudarle a controlar las
crisis. Existen dos fases en el tratamiento: a) vencer la crisis de
pánico siguiendo una serie de consejos [cuadro 33.11], y
b) evitar las repeticiones de las crisis, detectando y atenuando
las reacciones de pánico de forma precoz».
Información para la familia.  Se les explicará que, cuando el
paciente tenga un ataque de pánico, deben conservar la calma
e infundirle confianza, con frases del tipo: «Es una crisis que
te pasará, acuérdate lo que nos comentó el médico», y se les
pedirá que procuren evitar comentarios culpabilizadores como,
por ejemplo: «Te pones nervioso sin motivo». Asimismo, se les
dirá que, si tienen dudas, no duden en consultar.
Psicoeducación.  Se ayudará a identificar estresores que
antecedan a la clínica. A menudo no se identifican de entrada,

CUADRO 33.11  Instrucciones
para el paciente con crisis de pánico
• La crisis de pánico aparece de repente. Las sensaciones que
produce son reacciones corporales que no son perjudicia­
les ni peligrosas, durarán entre 15 y 45 min, pero después
estará bien.
• No luche contra el temor. Relájese todo lo que pueda, ponga
música y échese en la cama. Si prefiere caminar, hágalo.
• Si usted deja de pensar en cosas alarmantes, el temor se
extingue por sí solo. Fíjese en su cuerpo, en todo lo que fun­
ciona bien, y no en las molestias que siente. No olvide que
estas crisis se producen porque usted focaliza su atención,
pensando en enfermedades catastróficas. Si se distrae, irá
pasando.
• No se culpe porque tiene una crisis de pánico. Tómelo
como una oportunidad para conocerse algo mejor. Cuando
haya pasado, analice cuáles fueron los pensamientos o
temores que tuvo antes de la crisis. Probablemente encon­
trará algún desencadenante y en otra ocasión aprenderá
a contrarrestarlo antes de que se desarrolle una crisis de
pánico.
pero suelen encontrarse pensamientos de ansiedad antici-
patoria, o síntomas somáticos que revelan cierto grado de
ansiedad con antelación a las crisis. Identificarlos puede dar
al paciente una clave de enorme importancia para adelantarse
a la crisis con estrategias de relajación, autoinstrucciones (lo
que se dice el paciente a él mismo antes y durante las crisis) o
mediante una ayuda farmacológica. A veces el simple hecho
de llevar una benzodiazepina en el bolsillo es suficiente para
aumentar la confianza. También ayudan los ejercicios de dis-
tracción hacia percepciones externas, auditivas o visuales. Es
conveniente realizar psicoterapia de orientación cognitivo-
conductual, especialmente en pacientes jóvenes y cuando existe
evitación agorafóbica residual, para poder alcanzar los niveles
de funcionamiento previos.
Ansiedad generalizada
Información para el paciente.  Se le dirá al paciente algo
como lo siguiente: «Tiene usted un padecimiento que llama-
mos “ansiedad”, que consistente en ser muy preocupadizo, lo
cual le desencadena síntomas corporales. Esta sintomatología
forma parte de su manera de ser, pero ahora se ha acrecentado
hasta el punto de ser un problema para usted. Por ello, hay
que mitigarlo con medicinas si es preciso, pero más adelante,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuando esté mejor, tendrá que aprender a distraerse de sus
preocupaciones, ya sea con una actividad que le absorba com-
pletamente, o ya sea mediante técnicas específicas».
Información para la familia.  Se explicará a la familia que
es importante dar confianza al paciente sin herirle ni culpa-
bilizarle, así como detectar los miedos o aprensiones fuera de
toda lógica, para que sea él mismo quien aprenda a controlar
sus síntomas.
Estrategias psicoterapéuticas.  Se propondrá al paciente
alguna estrategia contrastada con evidencia, según la forma-
ción del equipo de AP y los recursos comunitarios. Así, reco-
mendaríamos escoger entre:
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33  Trastornos de salud mental 913
• Técnicas de relajación, que han demostrado ampliamente su
utilidad para el control del estrés y la ansiedad generalizada.
• Mindfulness a través de la atención plena. Facilita la aper-
tura, la calma, el no juzgar, la paciencia y la mente de prin-
cipiante, enseñando a incrementar los recursos internos y
externos para enfrentarse a situaciones estresantes. Todo
ello consigue poderosos cambios en los pacientes ansiosos
(A-Tjak, 2015). Esta estrategia está siendo ampliamente
utilizada también para el control del estrés en ejecutivos y
profesionales sanitarios (Lamothe, 2016).
• Otras ya comentadas: información, bibliografía, solución
de problemas, autoestima y asertividad, aceptación y com-
promiso, modificación cognitiva y pautas de estilo de vida,
incluido el deporte o andar de forma regular.
Psicofármacos
En aquellos cuadros que, por su intensidad o características,
requieran tratamiento farmacológico, tendremos como pri-
mera elección los ISRS (paroxetina, citalopram o sertralina).
Recomendamos añadir una benzodiazepina (alprazolam o dia-
zepam) de forma continua las primeras semanas (v. tabla 33.5).
Mantendremos el tratamiento con antidepresivos 1 o 2 años,
aunque el paciente ya no tenga crisis, y se retirará con gran
lentitud. Con frecuencia, al remitir las crisis de pánico desa-
parece o mejora la agorafobia. Si prevemos un curso tórpido o
detectamos agorafobia o aprensión que no ceden, se derivará
al paciente a los dispositivos de salud mental para que inicie
tratamiento especializado.
Conviene tener en cuenta las posibles reacciones exageradas
o paradójicas de las benzodiazepinas, por lo que recomenda-
remos no realizar actividades de riesgo como conducir hasta
conocer la respuesta individual y ajustar la dosis.
Resulta importante detectar si existe insomnio y tratarlo, ya
que produce una mejora significativa de los síntomas ansiosos.
Otras veces la regularización del sueño conlleva la desaparición
de síntomas depresivos que nos hacían dudar del diagnóstico.
Es importante ganarse la confianza del paciente, por lo que
podemos llamarle por teléfono y realizar ajustes posológicos.
Para cuadros de mayor cronicidad, considere la pregabalina
como adyuvante de los antidepresivos. Los ISRS se manten-
drán al menos 1 año.
El paciente ansioso crónico con dependencia de benzodia-
zepinas es un reto para el médico de familia y el especialista,
que pocas veces logra disminuir las posologías, sobre todo si
hay una dilatada historia de uso. El uso crónico de benzodia-
zepinas se ha asociado recientemente a un aumento en el RR
de desarrollar una demencia (Brandt, 2017).
Rickels informa de una intervención con imipramina o
bupropión tomados simultáneamente junto con la benzodia-
zepina 1 mes antes de la cesación, que ha logrado que hasta un
82% de los pacientes abandonaran la ingesta de benzodiazepi-
nas. Recomendaremos una progresiva disminución de la dosis
de benzodiazepinas del orden de 0,5 mg por mes. Cuando ello
fracase, no culpabilizaremos al paciente. La entrevista deberá
ir dirigida a la búsqueda de algún cambio en el estilo de vida
que disminuya la necesidad de psicofármacos. El entorno
empático, junto con la asertividad del profesional, irán orien-
914 IV  Abordaje de patologías frecuentes
tados al objetivo de desmedicalizar al paciente lentamente. Se
fomentarán actividades adecuadas higiénico-dietéticas y de
ocio (el apoyo social puede ser útil), y actividades comuni-
tarias según las posibilidades; o derivaremos a salud mental,
especialmente si es un paciente joven que no consigue dejarlas.
En la medida de lo posible, se evitarán las recetas crónicas de
fármacos ansiolíticos.
En urgencias puede ser de ayuda la administración puntual
de benzodiazepinas como diazepam o clonazepam.
Debemos actuar enérgicamente con los pacientes jóvenes
consumidores crónicos de benzodiazepinas.
PACIENTE CON MANÍA
Clasificación del DSM-5: Episodio maníaco leve/moderado/
grave (F31.11/12/13); Episodio hipomaníaco (F31.0).
Los episodios maníacos suelen requerir atención hospita-
laria urgente y lo más habitual es que el paciente sea dirigido
al servicio de urgencias hospitalario por iniciativa de los fami-
liares o por verse envuelto en alguna situación conflictiva que
requiera la intervención de las fuerzas del orden. No obstante,
es posible que el paciente sea llevado al centro de AP y, en
ese caso, que lo atendamos como una urgencia psiquiátrica
(v. apartado «Paciente agitado»). Los episodios hipomaníacos
son más solapados, y ante la sospecha clínica puede ser útil
entrevistar a la familia o el entorno más inmediato, siempre
que sea posible, para poder orientar bien el problema.
Clínica
El episodio maníaco se caracteriza por un estado de ánimo
elevado, irritable o expansivo, y un aumento anormal de la
actividad o la energía, todo ello de forma persistente y durante
la mayor parte del día, todos los días (al menos 1 semana, o
cualquier duración si precisa hospitalización).
Se trata de un cambio brusco en la conducta de la persona
caracterizado por:
• Aumento de la autoestima o una marcada grandiosidad,
desde una autoconfianza excesiva y desproporcionada hasta
delirios de grandeza.
• Disminución de la necesidad de sueño.
• Verborrea o insistencia en mantener una conversación más
allá de lo esperable.
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamien-
tos van a gran velocidad.
• Distraibilidad excesiva, de manera que la persona es incapaz
de ignorar los estímulos externos irrelevantes y le resulta
difícil mantener una conversación racional o atender a ins-
trucciones.
• Aumento de la actividad, ya sea en relación con un objetivo
específico (trabajo, escuela, relaciones sexuales) o en forma
de agitación psicomotora.
• Implicación en actividades que, con toda probabilidad, pro-
vocarán consecuencias negativas, como pueden ser compras
excesivas, juergas, conducta sexual indiscreta o inversiones
monetarias desproporcionadas.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
El episodio maníaco suele conllevar una marcada alteración
del funcionamiento social u ocupacional, o requerir hospita-
lización para prevenir el daño a sí mismo o a los demás (p. ej.,
pérdidas financieras, actividades ilegales, pérdida del empleo,
conducta suicida). Los síntomas maníacos que son atribuibles
a los efectos de una sustancia tóxica (anfetaminas o cocaína,
entre otras) o a los efectos de un fármaco (levodopa, esteroides,
antidepresivos o estimulantes) no se deberían incluir en el
diagnóstico de trastorno bipolar.
La diferencia entre un episodio maníaco y uno hipomaníaco
es la duración menor de 1 semana de este último, junto a una
menor alteración del funcionamiento social o laboral.
Los trastornos bipolares tipo I (manía) y tipo II (hipomanía)
se caracterizan por la alternancia de episodios depresivos con
episodios maníacos o hipomaníacos, respectivamente. En el
contexto de AP, lo más frecuente es que el paciente consulte en
el contexto del episodio depresivo y tenga escasa o nula concien-
cia de enfermedad durante los episodios de ánimo expansivo.
Como ya hemos comentado, es importante descartar la presen-
cia de episodios maníacos en el pasado en la anamnesis de estos
trastornos. Cuando los síntomas de los episodios maníacos se
dan en el contexto de los trastornos psicóticos del espectro de
la esquizofrenia, se excluye el diagnóstico de trastorno bipolar.
Abordaje terapéutico
El manejo de estos pacientes corresponde a los especialistas
de salud mental, siendo el médico de AP muy relevante en
el seguimiento y la mejora de la adherencia terapéutica y en
la detección precoz de descompensaciones, así como en la
atención a los familiares cercanos.
PACIENTES PROBLEMÁTICOS
POR SU PERSONALIDAD
Se trata de personas con actitudes conflictivas, frecuentemente
descompensadas por acontecimientos vitales que persisten en
conductas claramente perjudiciales para su progreso personal
o profesional. Solo estableceremos el diagnóstico de trastorno
de personalidad cuando estas conductas desadaptativas le sean
de imposible modificación.
Muchos trastornos de personalidad son egosintónicos, es
decir, la persona no percibe que el origen del problema esté en su
conducta, y a menudo tendremos la sospecha diagnóstica por la
repercusión del comportamiento alterado sobre las personas del
entorno del paciente. Como profesionales que los atendemos, no
estamos exentos de «sufrir» sus comportamientos, y podemos
tender a enjuiciar a estas personas con comportamientos extra-
ños, inmaduros, asustadizos o teatrales. Los rasgos apreciados
deben persistir a lo largo del tiempo, y no estar causados por un
episodio de enfermedad somática o psicológica.
Tipos clínicos
Clúster A: pacientes extraños y/o excéntricos
Clasificación del DSM-5: Trastorno de la personalidad paranoi-
de (F60.0); Trastorno de la personalidad esquizoide (F60.1);
Trastorno de la personalidad esquizotípica (F21).

El paciente con trastorno de la personalidad paranoide es
suspicaz hacia los que le envuelven, rencoroso y celoso; se siente
fácilmente ofendido y se cuestiona la amistad de los demás,
reaccionando con ira. En la relación asistencial puede ser que-
rulante, reivindicativo y manipulador, y es recomendable no
ser críticos y relativizarlos en la práctica clínica. El paciente con
trastorno de la personalidad esquizoide es indiferente hacia las
relaciones sociales, no disfruta de relaciones íntimas (incluso a
nivel sexual) y es emocionalmente frío. El paciente con trastor-
no de personalidad esquizotípica tiene creencias extrañas, con
percepciones inhabituales, manierismos y lenguaje extraño.
Como en los pacientes paranoides, el pensamiento suspicaz y
mágico puede marcar la relación clínica y supone un reto para
el profesional. Estas dos últimas tipologías son vulnerables a
desarrollar una esquizofrenia.
Clúster B: pacientes inmaduros
Clasificación del DSM-5: Trastorno de personalidad narcisista
(F60.81); Trastorno de la personalidad histriónica (F60.4);
Trastorno de la personalidad antisocial (F60.2); Trastorno de
la personalidad límite (F60.3).
El paciente con trastorno de personalidad narcisista es
megalómano y carece de empatía hacia los demás. Se siente
herido frente a las críticas, pide atención constante y acaricia
fantasías de éxito o poder, estableciendo con el terapeuta
relaciones de dependencia-hostilidad. El paciente histriónico
explica las historias más asombrosas con total indiferencia;
es muy sugestionable y seductor, y busca apoyo o alabanza
constantemente. Se preocupa por su aspecto, no tolera la frus-
tración, es exagerado y cambia la expresión de sus emociones
con inusual rapidez. El paciente antisocial es irresponsable, in­
capaz de adaptarse a las normas, cruel, destructivo, irritable,
con una vida desordenada y sin remordimientos por los daños
que genera. Concretar acuerdos y revisarlos periódicamente
puede ayudar en la relación clínica con estos pacientes. El
paciente límite se caracteriza por la inestabilidad del ánimo
y su autoimagen. Sus relaciones interpersonales basculan
entre la desvalorización y la idealización; es impulsivo, lábil
emocionalmente, no tolera la soledad y a veces muestra ira
inapropiada.
Clúster C: pacientes ansiosos
Clasificación del DSM-5: Trastorno de la personalidad evasiva
(F60.6); Trastorno de la personalidad dependiente (F60.7);
Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva (F60.5).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El paciente evitativo teme quedar en ridículo ante los demás,
lo cual le lleva a un retraimiento social importante. Conviene
mantener con ellos actitudes ni muy cálidas ni muy críticas,
de igual modo que con el dependiente, incapaz de tomar deci-
siones por su cuenta, y que acepta hacer cosas desagradables
o perjudiciales para contentar a los demás. Se preocupa por
la posibilidad de ser abandonado y, cuando ello sucede, se
encuentra devastado. El paciente obsesivo-compulsivo es per-
feccionista e inflexible; se preocupa por detalles e insiste en que
se sigan sus instrucciones al pie de la letra. Tiene una expresión
limitada de sus afectos y muestra falta de generosidad. Todos
ellos pueden desarrollar una ansiedad generalizada.
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33  Trastornos de salud mental 915
Abordaje terapéutico
Algunos consejos para el abordaje general de estos pacientes
son:
• Tratar de ganarnos su confianza.
• Escuchar sin criticar sus creencias o percepciones extrañas.
• Adoptar una postura firme y segura ante las actitudes sus-
picaces.
• Ser cuidadosos con las transferencias y contratransferencias,
particularmente en los pacientes límite.
Los tratamientos específicos, tanto farmacológicos como
de psicoterapia, corresponden a la atención especializada. Las
terapias grupales serán de ayuda en algunos casos. En otros más
graves, será necesario realizar ingresos para evitar conductas
autolesivas. Como profesionales de la AP, podemos colaborar
en la vinculación de estos pacientes a las unidades terapéuticas
específicas como, por ejemplo, el hospital de día.
PACIENTE PSICÓTICO
Clasificación del DSM-5: Esquizofrenia (F20.9): tipo bipolar
(F25.0), tipo depresivo (F25.1), con delirios (F06.2), con alu-
cinaciones (F06.0); Trastorno de la personalidad esquizotípica
(F21); Trastorno delirante (F22).
Los trastornos del espectro psicótico pueden presentarse de
forma muy variada, desde brotes agudos hasta formas insidiosas
de larga evolución. El manejo terapéutico corresponde al espe-
cialista en salud mental, pero el papel del médico de AP en la
detección y derivación de estos trastornos es muy relevante. La
confianza del paciente en el contexto de la longitudinalidad en
la atención supone una ventaja en el momento de derivar a estos
pacientes de manera urgente o preferente, aunque en algunos
casos (cuando el riesgo de auto- o heteroagresividad es alto y el
paciente no colabora) va a ser necesario el traslado al servicio de
urgencias de psiquiatría en contra de la voluntad del paciente.
También es especialmente relevante el médico de familia para
supervisar la adherencia terapéutica de estos pacientes, así como
para la detección precoz de descompensaciones o recaídas.
Clínica
La sintomatología psicótica raramente pasa desapercibida,
aunque es necesario profundizar en el interrogatorio clínico
para detectarla y definirla, si es posible con el apoyo de las
personas que rodean al paciente.
Las ideas delirantes («Me quieren envenenar», «Tengo
parásitos que recorren mis venas») son creencias erróneas
basadas en una interpretación incorrecta de la realidad y que
son irreductibles a la lógica. Las alucinaciones corresponden
a percepciones sensoriales muy invasivas en ausencia de estí-
mulo real desencadenante («La radio me habla cuando está
apagada», «Veo figuras que se sientan conmigo en la cama y
me hablan»). El lenguaje puede estar alterado por pérdida de
asociación (pasar de un tema a otro), por tangencialidad (la
respuesta no se corresponde con la pregunta) o ser gravemen-
te desorganizado. Los síntomas del comportamiento motor
anómalo pueden ir de la resistencia a llevar a cabo instruc-
ciones (negativismo) a la ausencia total de respuestas verbales
916 IV  Abordaje de patologías frecuentes
o motoras en la catatonía. No obstante, los síntomas no son
patognomónicos, ya que cualquier alteración se puede dar en
cualquier patología psiquiátrica.
Según el DSM-5, los trastornos psicóticos tienen las siguien-
tes características:
• Delirios. Creencias fijas no susceptibles de cambio a la luz
de pruebas en su contra. Los hay de distintos tipos: perse-
cutorios (creencia de que uno va a ser perjudicado, acosado,
etc., por un individuo, organización o grupo), referenciales
(creencia de que ciertos gestos, comentarios, señales, etc., se
dirigen a uno), de grandeza (creencia de que el sujeto tiene
habilidades, riqueza o fama excepcionales), erotomaníacos
(creencia de que otra persona está enamorada de él o ella),
nihilistas (creencia de que sucederá una catástrofe) y somá-
ticos (creencia en problemas de salud).
• Alucinaciones. Percepciones que tienen lugar sin la pre-
sencia de un estímulo externo. Pueden darse en cualquier
modalidad sensorial (las alucinaciones auditivas son las más
comunes en la esquizofrenia).
• Pensamiento (discurso) desorganizado. Trastorno formal del
pensamiento en el que el sujeto puede cambiar de un tema
a otro. En ocasiones, el discurso es tan desorganizado que
es prácticamente incomprensible y se asemeja a una afasia
sensorial en su desorganización lingüística.
• Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo
(incluida la catatonia). Se puede manifestar de diferentes
maneras, desde las «tonterías» infantiloides hasta la agita-
ción impredecible. El comportamiento catatónico es una
disminución marcada de la reactividad al entorno.
• Síntomas negativos. Son responsables de una proporción
importante de la morbilidad asociada a la esquizofrenia,
siendo menos prominentes en otros trastornos psicóticos.
Los hay de distintos tipos: expresión emotiva disminuida
(disminución de la expresión de las emociones mediante
el contacto ocular, la entonación del habla (prosodia) y
los movimientos de las manos, la cabeza y la cara), abulia
(disminución de las actividades realizadas por iniciativa
propia y motivadas por un propósito) y anhedonia (dis-
minución de la capacidad para experimentar placer a partir
de estímulos positivos o la degradación del recuerdo del
placer experimentado previamente).
El término «esquizofrenia» hace referencia a un grupo de
psicosis de inicio precoz, de curso crónico asociado a un grave
deterioro de las funciones cognitivas y adaptación psicosocial.
Se requiere un mínimo de 6 meses de sintomatología persis-
tente para confirmar el diagnóstico. Los cuadros psicóticos
agudos de corta duración (< 6 meses) no permiten realizar el
diagnóstico de esquizofrenia (en el cuadro 33.12 se muestran los
criterios diagnósticos). Estudios recientes de pacientes esquizo-
frénicos han demostrado la existencia de al menos dos grupos
de pacientes: a) un grupo de evolución relativamente benigna
(tipo I) caracterizado por predominio de síntomas «positivos»,
ideas delirantes y alucinaciones, relativa buena respuesta inicial
a fármacos antipsicóticos, curso recurrente más que crónico-
deteriorante y ausencia de alteraciones neurorradiológicas, y
b) un segundo grupo (tipo II) caracterizado por predominio
de alteraciones intelectuales y cognitivas, abulia, dejadez y ais-
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CUADRO 33.12  Criterios diagnósticos
de la esquizofrenia
A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de tiempo durante
un período de 1 mes (o menos si se trató con éxito). Al
menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoheren­
cia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva dis­
minuida o abulia).
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del
trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos
principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales
o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcan­
zado antes del inicio (o, cuando comienza en la infancia o la
adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de
funcionamiento interpersonal, académico o laboral).
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un
mínimo de 6 meses. Este período de 6 meses ha de incluir
al menos 1 mes de síntomas (o menos si se trató con éxito)
que cumplan el criterio A (es decir, síntomas de la fase acti­
va) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o resi­
duales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales,
los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente
por síntomas negativos o por dos o más síntomas enume­
rados en el criterio A presentes de forma atenuada (p. ej.,
creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno
depresivo o bipolar con características psicóticas porque:
1) no se han producido episodios maníacos o depresivos
mayores de forma concurrente con los síntomas de la fase
activa, o 2) si se han producido episodios del estado de
ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado pre­
sentes solo durante una mínima parte de la duración total
de los períodos activo y residual de la enfermedad.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra
afección médica.
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista
o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia,
el diagnóstico adicional de esquizofrenia solo se hace si
los delirios o alucinaciones notables, además de los otros
síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están
presentes durante un mínimo de 1 mes (o menos si se trató
con éxito).
lamiento («síntomas negativos»), escasa o nula respuesta a fár-
macos antipsicóticos, curso crónico-deteriorante y alteraciones
neurorradiológicas que incluyen diversos grados de dilatación
ventricular y reducción de masa cerebral con disfunción pre-
frontal. Este último tiene un alto grado de heredabilidad.
La disfunción cognitiva es común en la esquizofrenia; las
alteraciones de la cognición están presentes durante el desarro-
llo y preceden a la psicosis. Los síntomas negativos tienden a
estar más ligados al mal pronóstico que los síntomas positivos.
Algunos casos tardíos, en los que predominan las mujeres,
 33  Trastornos de salud mental 917

aparecen después de los 40 años. En estudios epidemiológi- Abordaje terapéutico

cos realizados en AP destaca la hiperfrecuentación y el alto El papel del médico de familia en el tratamiento de la esquizo-
consumo de recursos de estos pacientes. Diversos estudios frenia y otros trastornos psicóticos se enmarca en la ayuda
controlados apuntan hacia la existencia de indicadores de a la integración de la persona en su entorno, el apoyo a la
riesgo para la enfermedad: perinatales, signos neurológicos familia y el manejo de las comorbilidades, tanto psiquiátricas
menores y dificultades de adaptación escolar y social premór- (depresión, TOC) como médicas (consumo de tóxicos, en
bidas. Clínicamente, pueden apreciarse pródromos de disforia especial tabaco; obesidad; diabetes; síndrome metabólico).
(ansiedad o depresión) y desadaptación social. Cada episodio Algunos antipsicóticos de nueva generación pueden contribuir
agudo conlleva una peor adaptación sociofamiliar. a un mayor riesgo cardiovascular, por lo que es necesario que
el profesional de AP conozca los fármacos antipsicóticos, sus
Riesgo de suicidio efectos secundarios y sus interacciones.
Aproximadamente el 5-6% de los individuos con esquizofrenia El tratamiento farmacológico ofrece una notable recupera-
fallece por suicidio, alrededor del 20% intenta suicidarse en ción de los síntomas positivos y evita nuevas descompensacio-
al menos una ocasión y muchos más tienen ideación suicida nes, aunque no suele alterar el deterioro social. En la tabla 33.7
significativa. El comportamiento suicida a veces responde se presenta los fármacos antipsicóticos.
a alucinaciones que ordenan hacerse daño a uno mismo o La psicoeducación y el apoyo familiar son una parte impor-
a otros. El riesgo de suicidio se mantiene alto a lo largo de tante en el abordaje de esta patología, para facilitarles el cono-
toda la vida en los varones y en las mujeres, aunque podría ser cimiento y el manejo de la misma.
especialmente elevado en los varones jóvenes con consumo
comórbido de sustancias. Otros factores de riesgo son los
síntomas depresivos o los sentimientos de desesperanza, la TABLA 33.7  Fármacos antipsicóticos
situación de desempleo (Alameda, 2014) y el período posterior más utilizados
a un episodio psicótico o a un alta hospitalaria.
Dosis (mg/día
Diagnóstico diferencial o según período
Fármaco de tiempo) Comentario
• Trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar con síntomas
psicóticos. Las ideas delirantes (típicamente de culpa o de Clorpromazina 300-800 Suele usarse como
hipnótico (25-50
grandeza) o las alucinaciones aparecen únicamente durante
mg)
el episodio depresivo o maníaco.
Perfenazina 12-24
• Trastorno esquizoafectivo. Existe un período ininterrumpido
Levomepromazina 50-300 Suele usarse usar
de enfermedad durante el cual existe un episodio del estado
como hipnótico
de ánimo (maníaco o depresivo mayor) concurrente con
(25-50 mg)
criterios de esquizofrenia. Los síntomas psicóticos aparecen
Haloperidol 5-25
durante 2 o más semanas en ausencia de un episodio del
Zuclopentixol En comprimidos,
estado de ánimo (maníaco o depresivo) durante todo el
 Comprimidos 25-150 acufase (acetato)
curso de la enfermedad.
• Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve. Se dis-  Acetato 50-100 i.m. 3 días o depot (decanoato)
tinguen por la duración: de 1-6 meses en el trastorno esquizo-  Decanoato 100-200 i.m.
freniforme y de 1 día a 1 mes en el trastorno psicótico breve. mensual
• Trastorno delirante. Las ideas delirantes están bien sistema- Clozapina 100-700 Esquizofrenia
tizadas y son poco extravagantes, con un discurso y un resistente
comportamiento organizados en ausencia de alucinaciones Amisulprida 600-1.200
o síntomas negativos. Quetiapina 25-1.000 Usado como
• Trastorno de la personalidad esquizotípica. Los rasgos de hipnótico en dosis
bajas (25-50 mg)
personalidad son persistentes y la intensidad de los síntomas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mucho menor. Ziprasidona 80-160

• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El trastorno viene Aripiprazol 15-30
marcado por las ideas obsesivas y las compulsiones, aunque Sertindol 12-20 Requiere
estas puedan alcanzar proporciones delirantes. monitorización ECG
• Trastorno de estrés postraumático. Puede venir marcado por Risperidona 2-8
una actitud paranoide y los recuerdos tener una cualidad comprimidos
alucinatoria. Risperidona i.m. 25-50 quincenal
Paliperidona 3-12
Comorbilidad comprimidos
Más de la mitad son fumadores. La esperanza de vida está Palmitato de 25-150 mensual
disminuida por el aumento de peso, la diabetes, el síndrome paliperidona 175-525 cada
3 meses
metabólico y las enfermedades cardiovasculares y pulmonares.

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918 IV  Abordaje de patologías frecuentes
PACIENTE AGITADO
De vez en cuando acuden pacientes que no pueden controlar
su estado emocional, lo cual se traduce en una sintomatología
somática. El encuentro con estos pacientes es un reto para
cualquier profesional.
Clínica
La agitación psicomotriz es un síndrome clínico caracterizado
por:
• Aumento de la actividad motora. La persona se muestra
muy inquieta, gesticula exageradamente o bien se mueve
de forma constante y sin objetivo.
• Alteración de la esfera emocional. La persona suele mos-
trarse colérica, enfadada, temerosa o con gran labilidad
emocional (cambios repentinos de humor).
• Actividad vegetativa (muy frecuentemente), con hiperten-
sión arterial, taquicardia, taquipnea y diaforesis.
• Puede aparecer agresividad verbal y/o física.
Este síndrome puede darse como consecuencia de diversas
circunstancias:
• Síndrome confusional de etiología muy diversa (metabólica,
respiratoria, poscomicial, o por abstinencia del consumo de
sustancias).
• Demencia.
• Intoxicaciones (drogas de abuso, fármacos).
• Trastornos psicóticos.
• Trastorno bipolar en fase maníaca (hiperactividad, verbo-
rrea, irritabilidad, desinhibición).
• Trastornos de la personalidad.
• Ansiedad.
• Retraso mental.
• Causa situacional o reactiva: en situaciones excepcionales
y altamente estresantes, como pueden ser catástrofes, acci-
dentes y/o muertes repentinas de familiares.
Abordaje terapéutico
Siempre que sea posible, se intentará realizar la contención
verbal mediante las acciones siguientes (Richmond, 2012):
• Respetar el espacio personal: presentarse, identificarse y
preguntar cómo se llama. Intentar identificar lo que quiere
el paciente y sus necesidades.
• No provocar: ser respetuoso, informador y no amenazante.
• Establecer contacto verbal.
• Ser conciso y claro: mensajes cortos y claros; evitar los
«grandes discursos».
• Identificar las necesidades y sentimientos: escucha empá-
tica. Al paciente le gusta ver que mostramos interés y que
conocemos sus deseos, aunque no los podamos satisfacer.
• Establecer límites claros.
• Ofrecer opciones: por ejemplo, sentarse y explicar lo que le
pasa.
• Explorar la situación: intentar averiguar qué ha pasado y
qué está pasando y evitar actuar sin explorar primero.
La administración de diazepam (10 mg sublingual) puede
facilitar la sedación del paciente y ayuda a la contención
verbal.
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Si la situación es insostenible y se debe actuar para garanti-
zar la seguridad del paciente y/o la de terceros, se practicará una
contención coordinada con el personal y los recursos disponi-
bles para alcanzar el objetivo. Una vez realizada la contención
física con los medios más adecuados, el paciente será colocado
en posición lateral de seguridad o sentado, según el grado
de agitación que presente. Desde este momento, se deberán
controlar de manera permanente las condiciones físicas del
paciente, por si se produce alguna complicación. Absténgase de
quitar las esposas a un preso, cuando este venga bajo custodia
policial, y permita en general a los agentes que permanezcan
en la consulta.
En la figura 33.2 se muestra el protocolo que se debe seguir
en caso de un paciente agitado moderado-grave.
PACIENTE CON IDEACIÓN Y/O CONDUCTA
SUICIDA
El suicidio es una de las causas de muerte más frecuente, sobre
todo en hombres, en los que representa la segunda causa en
la franja de los 15-44 años en los países más desarrollados. El
suicidio consumado en más frecuente en varones (3:1); sin
embargo, las tentativas son más frecuentes en las mujeres (4:1).
La forma de presentación más habitual es en el contexto de
un trastorno mental (95% de los suicidas padecían un tras-
torno mental), habitualmente depresión (80%). En los casos
de tentativas de suicidio no consumadas, conviene evitar los
siguientes errores:
• Mantener una actitud moralizadora. Una actitud compren-
siva, en su lugar, será de ayuda para el paciente. Demostrar
empatía ayudará a ganarnos la confianza del paciente y a
profundizar en el interrogatorio clínico.
• No preguntar por la ideación suicida (por la ansiedad que
pueda generar). La exploración en profundidad será necesa-
ria para el abordaje terapéutico y puede resultar aliviadora
para el paciente.
• Banalizar la conducta del paciente, deslegitimándola. Cuan-
do se pone de manifiesto una actitud manipuladora, no será
de ayuda despreciarla o enjuiciarla.
• Asociar la verbalización de la conducta suicida con la falsa
idea de que no lo harán.
• Generar expectativas de mejora o recuperación a corto
plazo poco realistas.
• Contaminarnos de una visión catastrofista que nos paralice.
• Podemos ayudar al paciente en la búsqueda de salidas o
alternativas.
La forma de presentación más habitual de la conducta
suicida es en el contexto de un trastorno mental.
Actitud ante la persona con ideación o conducta
suicida
Hay que realizar una adecuada anamnesis que permita distinguir
las ideas de muerte, relacionadas con un fuerte sentimiento de
desesperanza, agotamiento o el propio miedo a hacerse daño, de
 33  Trastornos de salud mental 919

Figura 33.2  Manejo del paciente agitado.

la ideación suicida que pueda estar en relación con un trastorno
mental o con una enfermedad médica que genere dolor crónico
intratable o pérdida importante de autonomía, por ejemplo.
Para determinar la intensidad de la ideación, conviene
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• No hay una enfermedad psiquiátrica grave de base.
• Hay un bajo nivel de ansiedad.
• No hay un plan suicida estructurado.
Los criterios de derivación urgente para valorar el ingreso

explorar si existe una sensación muy intensa de desesperanza hospitalario son:

ante una determinada situación a la que no se le encuentra • Plan suicida claramente estructurado.
salida, una planificación elaborada de la conducta suicida o una • Historia reciente de conductas suicidas.
persistencia de la ideación en el tiempo. Recabar información • Trastorno delirante concomitante.
sobre hechos colaterales que impliquen una anticipación a • Depresión grave.
la muerte (notas suicidas, testamentos, despedidas, etc.) o • Expectativa de ingreso del paciente.
rasgos de impulsividad. Todo lo anterior implicará mayor • Tentativa de suicidio relevante.
potencialidad de cometer el suicidio. • Aumento importante de la intensidad de la ideación suicida.
El abordaje desde la AP es posible si se cumple lo siguiente: • Manifestación de intención suicida.
• El paciente acepta el tratamiento y se compromete con él. • Falta de apoyo social.
• Existe la posibilidad de supervisión por parte de su entorno Son factores de mal pronóstico: estrés psicosocial agudo
inmediato. (deudas, enfermedad invalidante, dolor somático severo,

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920 IV  Abordaje de patologías frecuentes
alcoholismo, depresión, psicosis o pérdida afectiva), los inten-
tos previos, la bisexualidad u homosexualidad y el estado civil
de soltero, viudo o divorciado. El llamado «triángulo letal» de
Schneiderman se compone de: a) odio contra sí mismo (baja
autoestima); b) agitación, y c) incapacidad para pensar más
allá de las circunstancias inmediatas.
Triángulo letal: odio contra sí mismo, agitación
y pensamiento focal.
Abordaje terapéutico
Desde la AP corresponde esencialmente valorar y detectar el
riesgo, para proceder a derivar al paciente de manera ade-
cuada. El profesional debe mostrarse cercano al paciente,
ofreciendo empatía, capacidad de escucha y calidez. Tras una
tentativa, el tratamiento con antidepresivos y benzodiazepi-
nas deberá tener una supervisión estricta, contando siempre
con el apoyo de familiares que asuman la responsabilidad del
cuidado y se comprometan en el seguimiento. También los
servicios sociales y los profesionales de enfermería pueden
resultar de ayuda. La coordinación es básica en el seguimiento
de estos pacientes. El intercambio de información a través de
la historia clínica compartida favorece la creación de esta «red
de apoyo profesional» que necesita el paciente. La informa-
ción compartida debe ser respetuosa y evitar los detalles que
no sean estrictamente necesarios. El correo electrónico entre
profesionales puede ser de ayuda para agilizar las interven-
ciones. Cuando la situación no permita un abordaje desde la
AP y sea necesario derivar al paciente de manera urgente para
valorar el ingreso hospitalario, se podrán activar medidas
en contra de la voluntad del paciente si fuese necesario y el
riesgo lo justifica.
TRASTORNOS DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA
Clasificación del DSM-5: Trastorno de insomnio (F51.01); Tras-
torno por hipersomnia (F51.11); Apnea e hipopnea obstructiva
del sueño (G47.33).
Los trastornos del sueño-vigilia se clasifican en 10 grupos
en el nuevo DSM-5. Para un médico de AP es interesante
tenerlos presentes, aunque en la realidad debe manejar prin-
cipalmente cuatro de ellos: trastorno de insomnio, trastorno
por hipersomnia, trastorno relacionado con la respiración
(apnea e hipopnea obstructiva del sueño) y trastorno del sueño
inducido por sustancias/medicamentos, y, en colaboración
con el neurólogo, compartir el manejo del síndrome de las
piernas inquietas.
La queja no siempre proviene del paciente, sino de la fami-
lia, especialmente la pareja, quien relata los ronquidos, apneas,
mioclonías o sonambulismo del paciente.
Insomnio
La dificultad para conciliar o mantener el sueño es una expe-
riencia normal que las personas experimentan alguna vez.
Cuando esta dificultad se repite y compromete el funciona-
miento normal del individuo durante el día, se denomina
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«insomnio». Su presencia está asociada al aumento de los
accidentes automovilísticos, al desarrollo de trastornos del
ánimo y depresión mayor, al consumo de alcohol, al menor
rendimiento laboral y a la somnolencia diurna.
El paciente acude porque está insatisfecho con la cantidad
de sueño, bien por la dificultad para conciliarlo o bien para
mantenerlo. Otras veces la demanda es la sensación de mala
calidad del sueño, es decir, se considera que el sueño no es
reparador.
Factores que facilitan el insomnio
• Temperamento. Personas con tendencia a la ansiedad y
preocupación excesivas, o con tendencia a la activación o
represión de las emociones pueden ser más vulnerables al
insomnio.
• Factores ambientales. Ruido, luz o temperaturas desagrada-
bles.
• Factores genéticos y fisiológicos. El género femenino y la edad
son factores predisponentes. Existe también una predis-
posición familiar. La prevalencia del insomnio es mayor en
gemelos monocigóticos que dicigóticos y en familiares de
primer grado que en la población general.
• Hábitos como el consumo excesivo de cafeína o los horarios
irregulares.
Las alteraciones del sueño ocurren con mayor frecuencia
cuando los sujetos predispuestos se enfrentan a acontecimien-
tos estresantes (separación, enfermedad o estrés laboral).
Se calcula que en la población general un tercio de los adul-
tos refiere síntomas de insomnio. En las consultas de AP, un
10-20% de los pacientes lo manifiestan. Las mujeres padecen
una prevalencia ligeramente mayor (1,4:1). El insomnio puede
ser un síntoma aislado, pero en el 40-50% de las personas que
lo padecen aparece comorbilidad con otro trastorno de salud
mental, siendo los más frecuentes la ansiedad, la depresión y
el trastorno bipolar.
El insomnio es el trastorno más frecuente entre los tras-
tornos del ciclo sueño-vigilia.
Diagnóstico
Los datos básicos anamnésicos y exploratorios que deben
recogerse se detallan en el cuadro 33.13.
La duración normal del sueño varía entre los sujetos. Algu-
nos necesitan dormir poco («dormidores cortos»), pero les
gustaría dormir más. Este diagnóstico solo se hará si se advierte
una falta de sueño que provoque un deterioro de la actividad
general o un cansancio importante durante la vigilia.
Diagnóstico diferencial
• Insomnio agudo/reactivo a menudo asociado a aconteci-
mientos vitales o cambios de horarios de sueño.
• Síndrome de las piernas inquietas: necesidad de mover las
piernas, a menudo acompañada de insomnio.
• Insomnio por ansiedad y/o depresión. El abordaje será el
de cada entidad.
• Trastorno del sueño inducido por sustancias o medicamen-
tos. De forma especial, el médico de familia debe preguntar
por el consumo de:

CUADRO 33.13  Anamnesis
y exploración en el estudio
de las alteraciones del sueño
Anamnesis
• Búsqueda de datos de enfermedades sistémicas que pue­
dan interferir en el sueño: insuficiencia respiratoria, ronqui­
dos con pausas respiratorias, insuficiencia cardíaca (p. ej.,
intolerancia al decúbito), cefaleas migrañosas, etc.
• Búsqueda de fármacos que puedan interferir en el sueño.
• Historia del sueño: patrones normales previos, aparición
de síntomas durante el sueño (ansiedad, pesadillas, etc.),
factores precipitantes, secuelas diurnas de descansar mal.
• Historia psicopatológica: antecedentes familiares de tras­
tornos del sueño; ansiedad, depresión u otro cuadro psi­
quiátrico intercurrente; cambios de personalidad o en el
juicio posteriores a disomnia; aparición de trastornos de la
sexualidad; desajustes laborales o familiares.
Exploración
• Pulso, presión arterial, peso/talla, exploración cardiopul­
monar, ventilación nasal, retrognatia o micrognatia, úvula o
paladar blando, macroglosia, ausencia de dentición.
• En casos seleccionados: analítica (hemograma, pruebas
hepáticas, creatinina, iones, TSH ultrasensible), ECG, EEG,
laboratorio de sueño para poligrafía.
• Alcohol: el consumo habitual produce insomnio en la
segunda mitad de la noche, junto a un efecto sedante en
la primera mitad. La intoxicación aguda etílica produce un
efecto sedante inmediato. Además, el alcohol puede agravar
los trastornos del sueño relacionados con la respiración.
• Cafeína: produce insomnio dosis-dependiente y somno-
lencia diurna en la abstinencia.
• Cannabis: la administración aguda puede acortar la
latencia del sueño; los consumidores crónicos desa-
rrollan tolerancia a los efectos inductores del sueño.
Durante la abstinencia hay dificultades para dormir y
sueños desagradables que duran varias semanas.
• Opiáceos, sedantes, hipnóticos o sustancias ansiolíticas:
durante el consumo agudo producen un aumento de
sueño. El consumo crónico produce tolerancia en general
y efecto rebote con la suspensión. Es necesario conocer
y manejar las dosis de estos fármacos, adecuando su
utilización a la necesidad del paciente. Tras largo tiempo
de tratamiento, la retirada debe ser muy paulatina.
• Anfetaminas y otros estimulantes: producen insomnio,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y la abstinencia somnolencia. Drogas como la 3,4-meti-
lendioximetanfetamina (MDMA o éxtasis) producen
alteraciones del sueño hasta 48 h después.
Comorbilidad
El insomnio puede estar presente en entidades como la
diabetes, la enfermedad coronaria, la EPOC, la artritis o
la fibromialgia.
Abordaje terapéutico
Se deben comentar con el paciente las medidas de higiene del
sueño (cuadro 33.14). Tal vez decida poner en marcha alguna
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33  Trastornos de salud mental 921
CUADRO 33.14  Medidas para una buena
higiene del sueño
• Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, inclui­
dos los fines de semana y las vacaciones.
• Permanecer en la cama el tiempo suficiente, adaptándolo a
las necesidades reales de sueño.
• Evitar la siesta. En algunos casos se puede permitir una
siesta después de comer, con una duración no mayor de
30 min.
• Evitar o reducir las bebidas que contienen cafeína y teína,
especialmente por la tarde.
• Evitar o reducir el alcohol y el tabaco varias horas antes de
dormir.
• Realizar ejercicio regularmente, durante al menos 1 h al
día, con luz solar, preferentemente por la tarde y siempre
al menos 3 h antes de ir a dormir.
• Mantener el dormitorio a una temperatura agradable, con
poca luz y poco ruido.
• El hambre y las comidas copiosas pueden alterar el sueño.
Evitar acostarse hasta que hayan pasado 2 h desde la cena.
• Evitar en la cama actividades como ver la televisión, leer,
escuchar la radio, etc.
• Evitar utilizar el ordenador en las 2 h previas al sueño noc­
turno.
• Si su problema es despertarse durante la noche:
• Levántese y realice alguna actividad; por ejemplo, leer
algo poco excitante. Vuelva a la cama solo cuando se note
soñoliento.
• Trate de relajarse y pensar en cosas agradables.
• Si el sueño no se presenta en 15 min, repita el proceso.
• Para pacientes mayores, además:
• Limitar el consumo de líquidos por la tarde.
• Pasar tiempo al aire libre y disfrutar de la luz solar.
• Caminar y hacer ejercicio en la medida de sus posibilida­
des, pero no cerca de la hora de acostarse.
• Tener en cuenta los efectos que ciertos medicamentos
estimulantes o sedantes pueden tener sobre el sueño
para adaptar la posología al mejor horario posible.
Modificado de Guía de práctica clínica en el SNS.
de ellas. Hay que explicar que hay sustancias como la cafeína,
la teína, y sustancias presentes en las bebidas de cola (aunque
sean light o 0%) o en el chocolate negro que pueden favorecer
el insomnio.
La música se ha propuesto como facilitador del sueño. En
un metaanálisis (Jespersen, 2015) algunos estudios muestran
resultados significativos a favor de la conciliación del sueño
con música lenta y relajante, durante 25-60 min, al parecer
por la estimulación del sistema nervioso autónomo. Faltan
más estudios para demostrar la evidencia.
En la tabla 33.5 se especifican las dosis de los hipnóticos
más habituales. Deben prescribirse por un tiempo acotado
y, tras este período, iniciar otro de «bajada de dosis». Hay
que tener en cuenta que en la mayoría de los casos el insom-
nio suele estar asociado a una enfermedad psiquiátrica de
base. El tratamiento farmacológico deberá ir encaminado
en primer lugar al tratamiento de la enfermedad de base.
Según si el insomnio es de conciliación (dificultad para
coger el sueño) o de mantenimiento (despertar durante
922 IV  Abordaje de patologías frecuentes
la noche), será más aconsejable utilizar hipnóticos de vida
media ultracorta o vida media intermedia, respectivamente
(v. tabla 33.5).
El principal grupo de fármacos hipnóticos corresponde al
de las benzodiazepinas. También son hipnóticos los fármacos
no benzodiazepínicos con afinidad selectiva sobre receptores
benzodiazepínicos, como la zopiclona, el zolpidem y el zale-
plón (no son ansiolíticos, presentan riesgo de alucinosis o
síndrome confusional y también pueden crear adicción). La
melatonina estaría indicada en pacientes de más de 55 años,
en el trastorno por retraso de fase y en el jet-lag; mejora la
calidad del sueño sin resaca ni dependencia. Si el insomnio
está asociado a un trastorno depresivo, también se podrán
utilizar antidepresivos con perfil sedante o reguladores del
sueño como trazodona, mirtazapina o agomelatina. Hay que
advertir al paciente de la necesidad de suprimir sustancias
estimulantes y controlar la ingesta de alcohol, junto a las
pautas de higiene del sueño.
Hipersomnia
«Hipersomnia» es un término diagnóstico amplio e incluye
síntomas de excesiva cantidad de sueño (sueño nocturno pro-
longado o sueño diurno involuntario), alteración de la calidad
de la vigilia (dificultad para despertar o para mantenerse des-
pierto) e inercia del sueño (alteración del rendimiento y vigi-
lancia al despertar). Los sujetos con este trastorno se duermen
rápidamente y suelen dormir 9 h o más. Sin embargo, el sueño
es a menudo no reparador, por lo que realizan varias siestas
diurnas. Estos ataques de sueño se producen cuando baja la
actividad (ver la televisión, leer, escuchar conferencias), pero
en los casos más graves pueden producirse cuando necesitan
estar activos (trabajo, reuniones).
Estos pacientes suelen caer en cuatro categorías:
1. Narcolepsia: períodos de necesidad irrefrenable de dormir,
en ocasiones acompañados de cataplejía (pérdida brusca y
bilateral del tono muscular). Algunos individuos presentan
déficit de hipocretina en el LCR. Estos pacientes deben ser
remitidos a neurología.
2. Apnea del sueño: la hipersomnia es consecuencia de la obs-
trucción respiratoria. El diagnóstico es por polisomnografía,
en función del número de apneas-hipopneas. El médico de
familia debe sospecharla en pacientes obesos y roncadores.
El tratamiento y el seguimiento serán compartidos con el
neumólogo.
3. Trastornos psicopatológicos: como ansiedad, depresión (con
insomnio o hipersomnia), psicosis, trastornos de la perso-
nalidad.
4. Hipersomnia primaria: su diagnóstico y terapia corres-
ponden a un centro especializado (laboratorio de sueño).
El abordaje terapéutico de la hipersomnia corresponde a
equipos especializados.
Las alteraciones del sueño ocurren con mayor frecuencia
cuando los sujetos predispuestos se enfrentan a
acontecimientos estresantes (separación, enfermedad
o estrés laboral).
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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
Clasificación del DSM-5: Anorexia nerviosa, tipo restrictivo
(F50.01); Anorexia nerviosa, tipo por atracón/purgas (F50.02).
La anorexia nerviosa se presenta como una conducta res-
trictiva respecto a la ingesta energética. Menos aparente en
la anamnesis inicial de estas pacientes es el miedo intenso a
ganar peso o a engordar y la distorsión en la manera como
perciben su propio peso y constitución. La restricción ali-
mentaria conduce a un peso corporal significativamente bajo
(IMC < 17 kg/m2). En niños y adolescentes puede ser útil
determinar el percentil del IMC según la edad (por debajo del
percentil o un curso de desarrollo inesperado serían indicativos
de pérdida de peso significativa). La prevalencia a los 12 meses
de la anorexia nerviosa entre las mujeres jóvenes es aproxi-
madamente del 0,4%, siendo la proporción mujeres:hombres
de 10:1. La pérdida de peso puede venir determinada bien
por conductas de tipo restrictivo (dieta hipocalórica, ayuno o
exceso de ejercicio), o bien por conductas purgatorias (vómito
autoprovocado o abuso de laxantes o diuréticos). No suele
haber conciencia de enfermedad, y cuando se evidencia el
trastorno es frecuente la negación, por lo que la información
que nos proporcionará el entorno inmediato puede resultar
crucial para la sospecha diagnóstica.
La anorexia nerviosa se inicia típicamente hacia la mitad de
la vida o a finales de la adolescencia (14-18 años). Es muy rara
la aparición en mujeres mayores de 40 años. Existe un mayor
riesgo de padecer este trastorno entre los parientes de primer
grado. El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo
a un acontecimiento estresante.
El curso y el desenlace son muy variados: algunas se recupe-
ran, otras presentan un patrón fluctuante y otras, a la postre,
sufren un deterioro crónico. La mortalidad a largo plazo de
las personas hospitalizadas es del 10%, y el riesgo de suicidio
es de 12/100.000.
La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes
de atracones, en los que hay una sensación de pérdida de con-
trol, que se acompañan de conductas compensatorias para
evitar el aumento de peso. La propia percepción del peso y la
constitución, como sucede en la anorexia, se ven alteradas, pero
las personas que la padecen suelen estar en el rango de peso
normal o tener sobrepeso. La proporción mujeres:hombres
es 10:1 y la prevalencia en las mujeres jóvenes es del 1-1,5%.
La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la
adolescencia o al principio de la vida adulta. Los atracones
suelen empezar después o durante un período de régimen
dietético. La alteración de conducta bulímica persiste al menos
varios años; posteriormente el curso puede hacerse crónico o
intermitente, aunque a largo plazo los síntomas de muchos
individuos parecen disminuir. Varios estudios han sugerido
una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo y de
dependencia y abuso de sustancias en los familiares de primer
grado.
En ambos trastornos podemos encontrar marcadores bioló-
gicos que apoyen el diagnóstico, como alteraciones hidroelec-
trolíticas relacionadas con los vómitos provocados (alcalosis

metabólica) o por el abuso de laxantes (acidosis), hipercoles-
terolemia o aumento de enzimas hepáticas.
Otros trastornos de la conducta alimentaria o de la ingesta
de alimentos especificados pueden ser la anorexia nerviosa
atípica (con peso normal), la bulimia o los atracones de fre-
cuencia baja o duración limitadas, el trastorno por purgas o
la ingesta nocturna de alimentos. Existen casos frecuentes en
adolescentes y jóvenes (trastorno no especificado de la conducta
alimentaria) de comportamientos subsindrómicos de anorexia
y bulimia.
El trastorno por atracón se caracteriza por atracones recu-
rrentes sin las conductas compensatorias de la bulimia nervio-
sa. La presencia de obesidad es común, aunque no requerida.
Este trastorno es infrecuente en población general (2%); sin
embargo, es común entre pacientes que buscan tratamiento
de su obesidad en programas hospitalarios (30%). Un tercio de
estos pacientes son varones.
La función de la AP en estos casos se centrará en la preven-
ción, facilitando consejos sobre buenos hábitos de alimentación,
actividad física adecuada y detección precoz.
Diagnóstico diferencial
• Depresión. Puede haber aumento de la ingesta, pero sin la
ideación obsesivoide por el peso o la constitución ni las
conductas compensatorias de la bulimia o pérdida de peso
que pueda orientar hacia anorexia. No es infrecuente la
comorbilidad de la depresión, no obstante, con la anorexia
y la bulimia.
• Trastorno límite de personalidad. Los atracones se enmarcan
en una pérdida de control de impulsos.
• Trastorno de ansiedad social (fobia social), TOC y tras-
torno dismórfico corporal. La anorexia también se puede
presentar como miedo a comer en público, ideas obsesivas
y compulsiones relacionadas con la alimentación, o una
preocupación por un defecto imaginario en el cuerpo.
Abordaje terapéutico
Estos pacientes requieren ser tratados por un equipo especia-
lizado multidisciplinar.
Los estudios de comparación de tratamientos han demos-
trado la eficacia de estos abordajes, que oscila entre el 40 y el
60% de los casos en la anorexia nerviosa y el 50 y el 80% en la
bulimia nerviosa.
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La anorexia nerviosa se inicia típicamente hacia la mitad
de la vida o a finales de la adolescencia (14-18 años).
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
Clasificación del DSM-5: Trastorno por déficit de atención/
hiperactividad (F90).
El trastorno por déficit de atención puede presentarse con
hiperactividad (TDAH) o sin hiperactividad (TDA). Es un
trastorno del neurodesarrollo de inicio en la infancia que
conlleva un patrón persistente de conductas de desatención
e impulsividad, con o sin hiperactividad. El trastorno está
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33  Trastornos de salud mental 923
presente cuando estas conductas tienen una frecuencia e inten-
sidad mayores de lo habitual según la edad y el desarrollo de la
persona, y cuando estas manifestaciones interfieren de forma
claramente significativa en el rendimiento escolar o laboral y
en sus actividades cotidianas (DSM-5, 2014).
Actualmente hay evidencia suficiente que nos indica que en
el TDAH intervienen factores causales genéticos, biológicos,
ambientales, psicológicos y psicosociales.
Este trastorno con frecuencia se asocia a otros trastornos
comórbidos, como los trastornos de aprendizaje, el trastorno
negativista desafiante o de conducta, los trastornos del estado
de ánimo, los trastornos de ansiedad o los del espectro autis-
ta. Por eso es muy importante hacer un diagnóstico válido y
específico del trastorno, así como un adecuado diagnóstico
diferencial y de la comorbilidad, para poder llevar a cabo un
tratamiento adecuado a cada caso. Sin embargo, el diagnós-
tico en la infancia no es definitivo en muchos casos. La plas-
ticidad cerebral, así como las acciones del entorno del niño o
adolescente, pueden modificar el curso de la psicopatología y
presentar evoluciones diversas a lo largo de la vida. Además, es
importante la coordinación con educación y con AP, así como
con los servicios especializados de salud mental de adultos.
Para el diagnóstico de TDAH en niños y adolescentes se
recomienda usar los criterios diagnósticos del DSM-5 o de la
CIE-10. El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe
realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia
en el diagnóstico y sus comorbilidades más frecuentes.
El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe
hacerse mediante entrevistas clínicas a los padres y al paciente,
la obtención de información de la escuela, la revisión de los
antecedentes familiares y personales, y la exploración física y
psicopatológica del paciente.
Abordaje terapéutico
Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como trata-
miento inicial. También se recomienda esta terapia para los
padres de los niños y adolescentes diagnosticados de TDAH.
Los niños y adolescentes con TDAH necesitan un programa de
intervención individualizado en la escuela que incluya aspectos
académicos, sociales y conductuales.
El metilfenidato y la atomoxetina son los fármacos reco-
mendados en la actualidad para tratar el TDAH en niños y ado-
lescentes, por su eficacia y seguridad a las dosis recomendadas.
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se debe realizar
un examen físico que incluya la medida de la presión arterial,
la frecuencia cardíaca, el peso y la talla. Se debe interrogar
sobre antecedentes personales y familiares de enfermedad
cardiovascular.
En casos de TDAH moderado o grave se recomienda el
tratamiento combinado, que incluye el tratamiento psicológico
conductual, el farmacológico y la intervención psicopedagógica
en la escuela.
El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe
realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia
en el diagnóstico y sus comorbilidades más frecuentes.
924 IV  Abordaje de patologías frecuentes
PSICOTERAPIA Y OTRAS ESTRATEGIAS NO
FARMACOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Existe evidencia científica de la eficacia de la psicoterapia en
el tratamiento de los trastornos psiquiátricos, bien sea como
tratamiento primario o como adyuvante de los psicofármacos.
La factibilidad de la psicoterapia en AP viene determinada
por la escasa disponibilidad de tiempo en la consulta, por un
lado, y por una falta de formación específica, por lo que, de
entrada, reservaremos la aplicación de una terapia específica
a los profesionales de la psicología.
No obstante, ninguna intervención por parte del profesional
está exenta de efecto. Algunas consideraciones sobre el manejo
no farmacológico de la patología psiquiátrica en el día a día
de la consulta son:
• El efecto nocebo por parte del profesional. Algunos errores
frecuentes que pueden contribuir a empeorar el trastorno
del paciente serían: a) poner toda la atención en la falta
de mejoría, en lugar de valorar los logros, aunque sean
pequeños; b) confiar única y exclusivamente en el efecto
de un fármaco, obviando la posibilidad de intervenir sobre
otros aspectos, y c) en la línea de lo anterior, insistir en
un encarnizamiento terapéutico cuando las expectativas
de mejoría son poco realistas y la posibilidad de efectos
secundarios graves existe.
• El efecto del terapeuta puede ser tan importante como el
tipo de terapia que se utiliza. Cuando se crea un vínculo
terapéutico efectivo con el paciente, la posibilidad de que
nuestra intervención provoque una mejoría es mucho
mayor: la atención longitudinal del paciente con un tras-
torno mental es siempre ventajosa y recomendable. Es
importante, asimismo, tener en cuenta que cuando se
establece una relación de confianza, la validación del
paciente por parte del profesional puede ejercer un efecto
poderoso sobre sus propias capacidades y mejorar su
autoeficacia.
• El médico de familia tiene una situación privilegiada para
intervenir sobre la familia y el entorno del paciente, ya sea
mediante un abordaje familiar concreto y específico, o
actuando sobre las situaciones de vulnerabilidad social que
puedan estar influyendo en la aparición y mantenimiento
de un trastorno mental, o que dificulten su abordaje.
• Es posible, factible y efectivo utilizar estrategias específicas
de psicoterapia en AP, siempre que se disponga del tiempo y
la formación específica, en especial las estrategias de terapia
sistémica breve y la terapia de resolución de problemas.
La entrevista motivacional, además de haber demostrado
su eficacia en los trastornos mentales, es aplicable en un
entorno de AP y puede ayudar a cambiar, en especial el
abuso de tóxicos.
• Algunos consejos breves como las técnicas de relajación
progresiva o relajación por respiración, así como la reco-
mendación de ejercicio físico, deben tenerse siempre en
cuenta.
• Existen otras terapias no farmacológicas, desde la medi-
tación hasta la terapia forestal o terapias a distancia por
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ordenador, que resultan de utilidad conocer para poder
recomendarlas.
• La prescripción social, incluyendo a pacientes en activida-
des comunitarias, también puede resultar de ayuda en el
abordaje de los trastornos psiquiátricos.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.
Libro de clasificación y criterios diagnósticos que puede ayudar
al clínico a entender la patología mental, orientando lo que es y
no es patológico, y a encuadrar los síntomas dentro de síndromes
generales. No es un libro de ayuda en el manejo de un paciente
en consulta. Su lugar es el estudio teórico y bien podría estar en
la biblioteca de los centros de salud.
González M, Losilla M. Entrevista a un paciente con trastorno
mental grave. AMF 2012;8(2):77-86.
Es un muy buen artículo de manejo de la entrevista clínica al
paciente con trastorno mental, que da herramientas prácticas para
la comunicación y, sobre todo, un enfoque positivo que focaliza en
la parte sana de las personas para potenciarla. Centra el objetivo
en la potenciación de las capacidades de las personas y la resolución
de problemas. Aporta elementos prácticos para la consulta diaria.
Vallejo J. Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría.
Barcelona: Elsevier; 2015.
Manual de consulta con un lenguaje claro, con un trasfondo
filosófico y ético en el abordaje de la salud mental, y desarrollado
sobre la evidencia científica y la investigación más reciente.
Presenta capítulos sindrómicos y otros de urgencias, psicofármacos
y rehabilitación neurocognitiva, entre otros, lo que lo convierte en
un libro de consulta muy interesante para el médico de familia.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
A-Tjak JG, Davis ML, Morina N, Powers MB, Smits JA,
Emmelkamp PM. A meta-analysis of the efficacy of
acceptance and commitment therapy for clinically relevant
mental and physical health problems. Psychother Psychosom
2015;84(1):30-6.
Ablin J, Fitzcharles MA, Buskila D, Shir Y, Sommer C, Häuser W.
Treatment of fibromyalgia syndrome: recommendations of
recent evidence-based interdisciplinary guidelines with special
emphasis on complementary and alternative therapies. Evid
Based Complement Alternat Med 2013;2013:485272.
Alameda J, Ruiz M, García B. Suicidio, prescripción de antidepresivos
y desempleo en Andalucía. Gac Sanit 2014;28(4):309-12.
Bighelli I, Trespidi C, Castellazzi M, Cipriani A, Furukawa T,
Girlanda F, et al. Antidepresivos y benzodiazepinas para el
trastorno de pánico en adultos. Cochrane Database Syst Rev
2016;(9):CD011567.
Botargues M. Para quitarnos el sueño: ¿usamos adecuadamente las
benzodiazepinas? Evid Actual Pract Ambul 2005;8:89-91.
Brandt J, Leong C. Benzodiazepines and Z-Drugs: An
Updated Review of Major Adverse Outcomes. Drugs R D
2017;17(4):493-507.
Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, Andersson G, Beekman
AT, Reynolds CF. Adding psychotherapy to antidepressant
medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis.
World Psychiatry 2014;13(1):56-67.

Ferrando L, Bobes J, Gibert J. MINI Entrevista Neuropsiquiátrica
Internacional. Versión en español 5.0.0. DSM-IV, 1999.
Disponible en: http://www.academia.cat/files/425-7297-
DOCUMENT/MinientrevistaNeuropsiquatribaInternacional.pdf.
Garriga M, Pacchiarotti I, Kasper S, et al. Assessment and
management of agitation in psychiatry: Expert consensus.
World J Biol Psychiatry 2016;17(2):86-128.
Geneen L, Martin DJ, Adams N, Clarke C, Dunbar M, Jones D, et al.
Effects of education to facilitate knowledge about chronic pain for
adults: a systematic review with meta-analysis. Syst Rev 2015;4:132.
Goicoechea A. Blog. Disponible en: https://arturogoicoechea.com
(acceso el 27 de enero de 2018).
González M, Losilla M. Entrevista a un paciente con trastorno
mental grave. AMF 2012;8(2):77-86.
Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque
I, et al. Prevalencia de los trastornos mentales y factores
asociados: resultados del estudio ESEMeD-España. Med Clin
2006;126(12):445-51.
Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, Schayck CP van.
Efectividad de las intervenciones psicosociales administradas
por los médicos generales (Revisión Cochrane traducida).
Biblioteca Cochrane Plus 2006;3. Disponible en: http://
www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.
asp?DocumentID=CD003494.
Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Salud de
España 2011/12. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/
estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2011.htm.
Jespersen K, Koenig J, Jennum P, Vuust P. Música para el insomnio
en adultos. Cochrane Database Syst Rev 2015;(8):CD010459.
Jobst A, Brakemeier EL, Buchheim A, Caspar F, Cuijpers P,
Ebmeier KP, et al. European Psychiatric Association Guidance
on psychotherapy in chronic depression across Europe. Eur
Psychiatry 2016;33:18-36.
Jones P, Cannon M. The new epidemiology of schizophrenia.
Psychiatric Clinics os North America 1998;21:1-25.
Kessler R, Ormel J, Petukhova M, McLaughlin K, Green J, Russo L,
et al. Development of lifetime comorbidity in the World Health
Organization world mental health surveys. Arch Gen Psychiatry
2011;68:90-100.
Lamothe M, Rondeau É, Malboeuf-Hurtubise C, Duval M, Sultan
S. Outcomes of MBSR or MBSR-based interventions in health
care providers: A systematic review with a focus on empathy and
emotional competencies. Complement Ther Med 2016;24:19-28.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 31, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
33  Trastornos de salud mental 925
López J, Martí G. Mini-Examen Cognoscitivo (MEC).
Mini-Mental State Examination (MMSE). Rev Esp Med Legal
2011;37(3):122-7.
Ochoa J, Fernández M, Gutiérrez P. Entrevista clínica en salud
mental para Atención Primaria. AMF 2015;11(5):304-10.
Ochoa S, Haro JM, Torres JV, Pinto-Meza A, Palacín C, Bernal
M, et al. What is the relative importance of self reported
psychotic symptoms in epidemiological studies? Results from
the ESEMeD—Catalonia Study. Schizophrenia Research
2008;102(1):261-9.
Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in
Health. Antidepressants in Elderly Patients with Major and
Minor Depression: A Review of Clinical Effectiveness and
Guidelines. 2015. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmedhealth/PMH0079085/ (acceso el 24 de enero de 2018).
Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH, Zeller
SL, Wilson MP, et al. Verbal De-escalation of the Agitated
Patient: Consensus Statement of the American Association for
Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup.
West J Emerg Med 2012;13(1):17-25.
Serrano-Blanco A, Palao D, Luciano V, Pinto-Meza A, Leila Lujan
L, Fernandez A, et al. Prevalence of mental disorders in primary
care: results from the diagnosis and treatment of mental
disorders in primary care study (DASMAP). Soc Psychiat
Epidemiol 2010;45:201-10.
Soler-Insa PA, Gascón J. RTM IV, recomendaciones terapéuticas en
los trastornos mentales. 4.ª ed. Madrid: CYESAN; 2012.
Stahl S. The prescriber’s guide. Stahl’s Essential
Psychopharmacology. 4.ª ed. New York: Cambridge University
Press; 2011.
Sun M, Lanctot K, Herrmann N, Gallagher D. Exercise for
Cognitive Symptoms in Depression: A Systematic Review of
Interventional Studies. Can J Psychiatry 2018;63(2):115-28.
Twohig MP, Levin ME. Acceptance and Commitment Therapy as a
Treatment for Anxiety and Depression: A Review. Psychiatr Clin
North Am 2017;40(4):751-70.
Vallejo J, editor. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría.
8.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
Vives M, García-Toro M, Armengol S, Pérez M, Fernández J, Gili
M. Prevalencia de trastornos mentales y factores asociados en
pacientes de atención primaria mayores de 75 años. Actas Esp
Psiquiatr 2013;41(4):218-26.