Universidad de Cundinamarca- Extensión Facatativá

Psicología Clínica- G. 602

Jessika Julieth Avila Chocontá 440217204
Yesica Yohana Fuelagan Taramuel 440217217
Alison Dayana Guaqueta Zuluaga 440217219
Evelin Dayanna Salgado Suárez 440217249

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Rosa
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ----No especifica-----
EDAD: 16 años
GÉNERO: Femenino
GRADO:No especifica
TELÉFONO: No especifica
FUENTE DE REMISIÓN: Medicina General
INFORME ELABORADO POR:
Jessika Avila, Yesica Fuelagan, Alison Guaqueta y Evelin Salgado.
FECHA DEL INFORME: 16/04/2020

I. MOTIVO DE REMISIÓN:
Los padres por sugerencia de un médico deciden traer a Rosa a consulta
porque los últimos 3 o 4 meses han observado que su hija se comporta de
manera extraña
II. MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente Rosa ha dejado los estudios, ha estado muy nerviosa y muy
cerrada en sí misma. Los padres de Rosa comentan que ella no ha dormido
bien y se ha quejado de opresión en el pecho que dificulta su respiración. Se
muestra sensible y más triste de lo normal. Su madre comenta que después
de haberle insistido le ha confesado que estuvo involucrada en un juego con
sus amigos sobre espiritismo, pero no le comento nada más.

III. DESCRIPCIÓN FÍSICA

Rosa es una joven de constitución delgada y de altura media .

IV. COMPORTAMIENTO EN CONSULTA / ENTREVISTA

a. Verbal: Al principio se expresa con mucha dificultad pero su lenguaje es concreto y
lógico, Rosa es una persona parca a la hora de expresarse.

b. No verbal: La paciente muestra una expresión de malestar, preocupación y un

ligero temblor en las manos.

V. PROBLEMÁTICA ACTUAL
La paciente presenta desde hace tres meses pensamientos obsesivos e ideas
recurrentes ya que manifiesta que ha caído en “Pecado” debido a participar en juegos
espiritistas y desear el mal a una compañera de clase, considera que el accidente de su
compañera fue culpa del “pacto”. En la actualidad manifiesta síntomas de
preocupación, nerviosismo, insomnio, ansiedad somatizada, sensibilidad y llanto,
sentimiento de culpa, bradipsiquia, ideas de muerte y contenidos delirantes de culpa.

VI. HISTORIA POR ÁREAS DE AJUSTE (pasado/presente)

a. Área Familiar: su familia está compuesta por sus padres y sus dos hermanos, Rosa es la
segunda de tres hermanos, son una familia de clase media-alta,
b. Área Educativa: según los padres de Rosa, ella siempre se ha caracterizado por ser una
joven inteligente, perfeccionista y rígida, siempre procura ayudar a los demás, se preocupa
por los juicios que pueden generarse respecto a sus tareas escolares por lo que tiende a
comprobar de manera exagerada las tareas del area de matematicas por que en una ocasión
cometió un error. A lo largo del último año ha presentado dificultad para leer y se ha
empezado a generar lentitud en los procesos psíquicos (bradipsiquia).

c. Área Social: Se menciona que tiene amigos, pero no específica cual es la relación que
mantiene con ellos actualmente, pero sus padres dicen que era una persona social y
extravertida.

d. Área Afectiva: Se destaca por ser una persona muy sensible, cooperativa y pre mórbida.
Sus padres comentan que últimamente ¨le saltan las lágrimas con facilidad¨, en ocasiones
expresa deseos de morir, además de esto Rosa tiene constantes sentimientos de culpa.

e. Área Sexual: No se especifica

g. Antecedentes patológicos:
Se especifica que la abuela sufrió de joven una “crisis de nervios” de la cual fue tratada
y se restableció completamente, por otro lado, el papá presenta manías de orden similares a
las que tiene su hija.

VIII. APRECIACIÓN CLÍNICA MENTAL

1. Lugar y circunstancias de la entrevista
La entrevista es realizada debido a la remisión de medicina general

2. Apariencia general: porte y actitud:

Rosa es una adolescente de constitución delgada, es de altura media, se viste con
normalidad, es limpia y aseada. En la parte psicomotora tiene buena postura y
coordinación, pero demuestra unos pequeños temblores en las manos. Rosa es tranquila y
lúcida. Se preocupa por lo que las demás personas piensen de ella, es indecisa pero muy
responsable con las actividades del colegio al punto de llegar a ser perfeccionista. Es
cooperativa y se preocupa por los demás. Es una persona que difícilmente habla con los
demás de sus problemas personales, pesimista y demasiado rígida.

3. Conciencia
● hipervigilancia
4. Orientación: ubicación temporo-espacial:
● Depresión moderada
● Hipoxia
6. Concentración
● Hipervigilancia
7. Memoria
● Conservada
8. Pensamiento:
● Bradipsiquia
● Pensamientos de culpa ligado a ideas delirantes de tipo depresivo de culpa
● Pensamientos obsesivos
9. Lenguaje:
● Rosa demuestra buena articulación de las palabras. Lleva un buen ritmo del curso
del habla y es coherente el orden de sus expresiones lingüísticas.
10. Afecto
En cuanto al afecto Rosa presenta:
● Ideación suicida
● Congruencia es decir existe relación entre los pensamiento que ella tiene y el afecto
● Preocupación
● Angustia
● Ansiedad
11. Sueño:
● Insomnio
 ● Pesadillas: Relacionado con los juegos espiritistas.

12. Psicomotricidad y hábitos en general:

● En su conducta motora presenta un leve temblor en las manos, tiene buena postura y
coordinación.
● Sus hábitos se ven afectados, debido a que ha dejado de estudiar, a faltado a sus
responsabilidades en la escuela y en el catecismo no lee, sin embargo, se preocupa
por su aseo y aspecto personal.

13. Inteligencia, juicio y raciocinio:

● No demuestra discapacidad intelectual
● No se encuentra afectado el juicio y raciocinio

14. Actitud y expectativas al tratamiento

Al principio de la entrevista fue complejo que Rosa brindará información respecto a el
juego espiritista. Sin embargo, con el pasar de la entrevista se obtuvo información
importante. En cuanto al tratamiento no se especifican expectativas.

IX. EVALUACIÓN REALIZADA

En la evaluación realizada por la psicóloga se logra evidenciar que por medio de la
entrevista se logra identificar preguntas que arrojen respuestas de su estado.
Como de:
- inteligencia
- manera en la que se expresa lo cual permite analizar cómo está funcionando el
pensamiento y el habla.
- sobre sus síntomas depresivos y obsesivos.
- sobre su personalidad
- sobre los factores precipitantes.
X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Rosa es una estudiante, de 16 años, cuando era pequeña era indecisa pero a medida que
pasaron los años también fue creciendo la seguridad en sí misma, ahora tiende a ser
perfeccionista en todo lo que realiza, es demasiado rígida en sus planteamientos vitales; su
motricidad a la hora de vestirse es normal, además es muy limpia con su cuerpo. En la parte
psicomotora tiene buena postura y coordinación, pero demuestra unos pequeños temblores
en las manos. Es una persona sociable y extrovertida, pero después del suceso no se
muestra como antes, ha dejado a un lado sus estudios, se muestra nerviosa y encerrada en sí
misma.
Llora con facilidad, no duerme, se siente culpable por lo que sucedió con su compañera, no
puede evitar esos pensamientos, cada vez es más persistente.

Además se muestra con una ansiedad exagerada, es sensible y llora con facilidad, a la hora
de expresarse su pensamiento es torpe y lento. Presenta rumiaciones de pensamiento
persistentes, en la entrevista parece manifestar contenidos delirantes, por ejemplo, dice
“empieza a dudar de que a lo mejor de sus pensamientos pudieran ser cosa del demonio”
pero son pensamientos muy fugaces, y no se muestra convencida de lo que dice, por lo que
se descarta, que pueda sufrir un estado psicótico. Por otro lado se puede ver afectado la
conciencia, orientación, concentración y psicomotricidad

Como posible diagnóstico se considera que la paciente tiene ideas obsesivas relacionadas
con su personalidad la cual es obsesiva pre mórbida, además tiene síntomas relacionados
con un estado depresivo y posibles contenidos delirantes de ideas de culpa de tipo
depresivo a modo de conclusión puede haber un cuadro clínico de síntomas obsesivos en
comorbilidad con síntomas depresivos.

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