LES ACCES PSYCHOTIQUES AIGUS

Objectifs:
1/ connaître les caractéristiques clinique d’un accès
psychotique aigu
2/ chercher un syndrome confusionnel
3/éliminer une cause organique devant un APA
4/ chercher une prise des toxiques
5/ savoir mettre en route un traitement Neuroleptique
6/ connaître les possibilités évolutives d’un APA
7/ connaître les facteurs pronostiques
 INTRODUCTION

- Sont des états caractérisés par l’émergence brutale d’un

délire polymorphe, intense et transitoire

- « Coup de tonnerre dans un ciel serein » Magnan

- sans organicité sous-jacente

- Nosographie française: Bouffée délirante aigûe (BDA)

 TABLEAU CLINIQUE

Forme typique
a/ terrain
- Sujet jeune: 20- 35ans (des épisodes à l’adolescence sont
possibles)
- Souvent un trouble de personnalité (sujets immature,
personnalité hystérique, passive-dépendante,
psychopathique, schizoïde )
- Parfois terrain de déficience mentale
- Ayant volontiers des antécédents familiaux
Psychiatriques
- Notion d’un stress:
- choc émotionnel, choc affectif, frustration majeure
- échec professionnel
- moments charnières
- voyage, changements de mode ou de cadre de vie
- emprisonnement
- états d’épuisement…

- Prise de toxique: doit être systématiquement rechercher

 b/ Mode de début

- brutal
- Signes prémonitaires: angoisse, trouble du sommeil,
comportement inhabituel

c/ Phase d’état

Présentation
- aspect figé, sidéré
- agitation psychomotrice
- alternance rapide entre les deux ++
Comportement:
- attitude d’extase
- réaction de fuite
- mouvements bizarres
- raptus suicidaire
- violence auto ou hétéro agressive

Syndrome délirant:
- intensité labile et variable dans la journée
- thèmes polymorphes: persécution, mystiques, possession,
mégalomanie, indignité, influence, érotique,…
- mécanismes: hallucinations, interprétation, imagination,
intuition, automatisme mental,…
 - organisation: pas de systématisation
- adhésion totale avec participation affective

Trouble thymique
- alternance entre euphorie et désespoir
- angoisse fréquente

Trouble de la conscience
- pas de confusion
- pas de DTS
- dispersion de l’attention
- trouble de jugement, de concentration
Syndrome de dépersonnalisation:
- fréquent, s’accompagne souvent d’une
déréalisation

dissociation psychique:
- barrage, rires immotivés
- si importante: Pronostic est mauvais
Signes physiques et biologiques

- insomnie fréquente
- état somatique est classiquement normal
- parfois: anorexie, fébricule, déshydratation,
constipation, aménorrhée…
- Ex clinique ++ ( éliminer une organicité)
- Bilan: NFS, Ionogramme sanguin, urée,
créatinémie
- Autres: EEG, TDM, PL si doute
 Points importants

• Soudaineté du début
• Polymorphisme du délire
• Labilité de l’humeur et note confusionnelle
• Absence de symptômes physiques
• Résolution rapide de l’accès
 Classification DSM V
• Trouble psychotique bref
durée: 1 jour à 1 mois
présence ou absence de facteur de stress marqués
début éventuel dans les 4 semaines post partum

• Trouble schizophréniforme
durée: plus de 1 mois mais moins de 6 mois
avec ou sans éléments de bon pronostic
 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL

- Confusion mentale

- Schizophrénie

- Manie délirante
- Mélancolie délirante
- État mixte

- Psychose aiguë d’origine toxique

 EVOLUTION ET PRONOSTIC

A court terme:
- sous traitement favorable en 3 à 4 semaines
- absence de guérison: schizophrénie débutante

A long terme:
- Guérison totale dans 40 à 50% des cas
- Forme récidivante dans 25 à 40 % des cas
(psychoses cycloïdes)
- Entrée vers la schizophrénie ou Trouble bipolaire:
dans 25%
Éléments de bon Pc

- début brutal
- accès bref
- présence de facteurs déclenchant +++
- multiplicité des thèmes et mécanismes
- trouble thymique +++
- absence de personnalité pathologique
- pas ou peu d’éléments de dissociation psychique
- évolution bonne et rapide
 FORMES ETIOLOGIQUES

- APA primaire ( adulte jeune )

- APA réactionnel à un facteur psychogène
- APA secondaire à une prise des toxiques
- APA secondaire à une pathologie organique

la notion de prédisposition , de fragilité de

la personnalité : ont un rôle important dans
l’apparition des troubles psychotiques aigus
 ETIOPATHOGENIE

Déterminants endogènes:
- prédisposition génétique: mal connue
- modèle de vulnérabilité au stress

Déterminants psychologiques:
- troubles de la personnalité sont rencontrés dans les APA
- le caractère immature de l’ego
- le manque de support extérieur
 ETIOPATHOGENIE

Déterminants socio-culturels:
- phénomènes d’acculturation et d’immigration
- fréquences des événements stressants
- diminution des supports sociofamiliaux traditionnels
- la nécessité d’augmenter les conduites adaptatives

Neurobiologie:
- hyperdopaminergie est constatée
 TRAITEMENT

- Hospitalisation : urgence +++

- NL sédatif + NL antiproductif
ex: Largactil*: 100 à 300 mg/j
Haldol*: 15 à 30 mg/j
- de préférence utiliser un NL Atypique (meilleur
tolérance++): Solian*: 400-1200mg/j
Zyprexa*: 10-20mg/j
Zeldox*: 40-80mg/j
Risperdal*: 4 – 8mg/j
Medizapin*: 5-10mg/J
- Dose: forte d’emblée, mais toujours adaptée à la tolérance
clinique et à l’efficacité, puis la dégression doit être
progressive
- Neuroleptiques injectables peuvent être utiles dans les
premières 24h:
Largactil: 1à 2 amp/j de 25 mg
Haldol: 1à 2 amp/j de 5 mg
- Contention: peut être utile (seulement pendant quelques
jours, surveillance)
- Surveillance de l’évolution
- Surveillance des effets secondaires du traitement
Neuroleptique
 - Electroconvulsivothérapie: état catatonique ou stuporeux
extrêmes

- A la sortie de l’hôpital:
Monothérapie doit être de règle

- Psychothérapie de soutien (communication +++)

- Prise en charge psychosociale précoce

- Arrêt de traitement:
premier épisode bref : 6 à 9 mois
long : 12 à 18 mois
deux épisodes: 5 ans