Anexa 1.2 –PO-DTS-2.

2-04

CERERE CHESTIONAR PENTRU EMITERE

AVIZ DE AMPLASAMENT
CLADIRI, CONSTRUCTII , TERENURI , FIRME SI RECLAME, DEMOLARI

1. INFORMATII SOLICITANT

 PERSOANA FIZICA  PERSOANA JURIDICA

Nume solicitant. ..........................................................................................................................................................................................................

Adresa solicitant
Judetul ...................................., localitatea………………………., str. ......................................................................................, nr........., bloc.............,
sc.............., ap...................., cod poştal ........................................, CUI…………………….….…. .................., telefon ...............................................,
fax ..................................................., e-mail………………………………………….……., J: J………………………………………………………………,
CIF: RO……………………………………………………………….., client platitor/neplatitor de TVA
reprezentată prin .....................................................

2. INFORMATII UTILIZATOR

 PERSOANA FIZICA  PERSOANA JURIDICA

Nume utilizator (BENEFICIAR). ................................................................................................................................................................................

Adresa utilizator (BENEFICIAR)
Judetul ...................................., localitatea………………………., str. ......................................................................................, nr........., bloc.............,
sc.............., ap...................., cod poştal ................................................., CUI…………….……………. .................., telefon .......................................,
fax ..................................................., e-mail…………………………………….…………., J: J………………………………………………………………,
CIF: RO……………………………………………………………….., client platitor/neplatitor de TVA
Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru :

Obiectivul:
 Cladiri
situat  Constructii în judetul ....................................,
 Terenuri
 Firme si reclame
 Demolari
 …………………….
localitatea……………………….,str. ....................................., nr........., bloc............., sc..............,
ap...................., cod poştal…………………., certificat de urbanism nr………….., din data
de………………………..

 Anexez în copie xerox :

 Plan de încadrare în zonă ( 2 exemplare )
 din care sa rezulte clar coordonatele
Plan de situaţie la scară (1 :500 sau 1 :1000) 3 exemplare, cu amplasamentul obiectivului -
viitoarei constructii in plan orizontal si vertical fata de punctele de reper fixe - , vizat spre neschimbare de către organele
competente potrivit legii;
 Certificat de urbanism (copie)
 Certificat de inregistrare fiscala (copie)
 Certificat de inmatriculare societate sau Certificat de inregistrare la Registrul Comertului (copie)

Cod FTS-3.2-01
 ♦ Pentru obiectivele (terenurile ) care au avut ca prima faza PUZ sau PUD , se vor anexa si :
- HCJ (HOTARAREA CONSILIULUI JUDETEAN) sau ACORDUL UNIC faza PUZ/PUD
- Plan reglementat – faza PUZ/PUD
- Avizul CTE si Avizul de Amplasament eliberate la faza PUZ/PUD

Planurile sunt vizate spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism

Primaria .................................................................................
Consiliul Judetean .................................................................
Avizul de amplasament imi este necesar pentru întocmirea proiectului pentru PAC sau/si PAD
 Mentionez că obiectivul va necesita alimentarea cu energie electrică la tensiunea de Un = ...................kV, pentru o putere instalată Pinst
= ....................kW, si o putere maxim simultan absorbită Pabs = ............... kW
sau
 Obiectivul nu necesită alimentarea cu energie electrică

Data ..................................... SOLICITANT

............................................
( Stampila )

Cod FTS-3.2-01