Sunteți pe pagina 1din 58

Scleroza

multipla
C O N F. UNI V. DR C A R MEN A D E L LA S I R B U
M D, P H D, M P H
„Majoritatea eşecurilor din viaţă sunt ale oamenilor care nu-şi
dau seama cât de aproape sunt de succes,
atunci când renunţă.“
— THOMAS EDISON
Planul expunerii
1. Definitia bolii
2. Epidemiologie
3. Fiziopatogenie
4. Clinica
5. Forme clinice de boala
6. Diagnostic pozitiv si diferential
7. Tratament
8. Prognostic
9. Calitatea vietii
Definitie
❑ afectiune cronică a sistemului nervos
central (SNC),
❑caracterizată prin episoade de inflamaţie
şi demielinizare focală
❑cu localizări multiple
❑diseminate în timp
❑la o persoană cu susceptibilitate
genetică pentru boală.
Denumirea de SM
❑ leziuni demielinizante localizate oriunde la nivelul
substanţei albe a SNC dar şi a fibrelor mielinizate care
traversează substanţa cenuşie, inclusiv scoarţa
cerebrală şi ganglionii bazali)
❑aflate în diferite stadii de evoluţie, care pot coexista
cu focare de remielinizare incompletă, disfuncţională,
❑şi al căror stadiu final este cicatricea astroglială (de
unde provine termenul mai vechi de „scleroză în
plăci“, dar şi cel actual de „scleroză multiplă“).

Lassmann H, 2012, Nat Rev Neurol


Planul expunerii
1. Definitia bolii
2. Epidemiologie
3. Fiziopatogenie
4. Clinica
5. Forme clinice de boala
6. Diagnostic pozitiv si diferential
7. Tratament
8. Prognostic
9. Calitatea vietii
Epidemiologie

The estimated number of people with MS in the


world has increased to 2.3 million (2013).
http://www.msif.org/about-
us/advocacy/atlas/atlas-of-ms/
Prevalenta reprezintă numărul total de bolnavi
prezenţi într-o populaţie considerată la un
moment dat .
Prevalenţa medie în Europa este de 79 cazuri
la 100.000 locuitori.
Incidenţa măsoară cazurile noi de SM. Incidenţa
medie în Europa se estimează a fi de 4.2 cazuri la
100.000/an.
Tineri intre 20-40 ani,
copii 2-10 % din cazuri
Cea mai frecventa cauza nontraumatica de
disabilitate la tineri.
Wallin, M. T., Culpepper, W. J., Nichols, E., Bhutta, Z. A., Gebrehiwot, T. T., Hay, S. I., … Murray, C. J. L. (2019). Global, regional, and national burden of
multiple sclerosis 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Neurology. doi:10.1016/s1474-
4422(18)30443-5
Epidemiologie
Age-standardised prevalence:

❑greater than 120 cases per 100000 population in North America


and some northern European countries,
❑ moderate 60–120 per 100000 in some countries in Europe and
Australasia,
❑lowest <60 per 100000 population in North Africa and the Middle East,
Latin America, Asia, Oceania, the Caribbean, and sub-Saharan Africa

❑Globally, there were 18 932 deaths due to MS in 2016

❑ Between 1990 and 2016, the age-standardised mortality rate for


multiple sclerosis globally decreased by 11·5%

Wallin, M. T., Culpepper, W. J., Nichols, E., Bhutta, Z. A., Gebrehiwot, T. T., Hay, S. I., … Murray, C. J. L. (2019). Global, regional, and national burden of multiple sclerosis
1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Neurology. doi:10.1016/s1474-4422(18)30443-5
European MS platform
FR pt. SM
❑Varsta. Apare la orice varsta, frecvent intre 15-60 ani.
❑Sex. Femeile sunt de cel putin 2 ori mai afectate decat barbatii.
❑Antecedente familiale. Daca unul din parinti sau frati au SM, exista un risc mai
mare de boala fata de populatia generala.
❑Anumite infectii: Epstein-Barr, ce determina mononucleoza si altele (se
presupune ca incepe in colon si de acolo merge spre SN)Wallin MT
❑Rasa. Albii, in mod particular cei din Europa nordica au risc mai mare decat
asiaticii, africanii.
❑Clima. MS este mai frecventa in zonele temperate .Prevalenta creste proportional
cu distanta de la Ecuator spre Poli.(Canada, nordul United States, New Zealand,
southeastern Australia , Europe).
❑Anumite boli autoimune. Boli tiroidiene, DZ tip I, boli intestinale inflamatorii,
modificarea microbiotei.
❑Fumatul creste riscul cu 50%
❑Dieta bogata in sare favorizeaza inducerea autoimunitatii (Kleinewietfeld M,
Nature. 2013;496(7446):518–522. doi:10.1038/nature11868)
❑Absenta radiatiile ultraviolete. (4000ui/zi vit D )
Genetica SM

Genetic susceptibility to multiple sclerosis is an important factor that influences


risk for onset.
Multiple sclerosis is considered to be a complex genetic disease, with over 200
alleles having been discovered to contribute small risk effects.
Riscul de SM in populatia generala e de 1 la 1000 ( 0,1%) .
Riscul de SM e de 3-5% cand unul din parinti are boala , fiind mai mare daca
mama este cea bolnava
si 12 % cand ambii parinti au boala.
(88% nu fac boala chiar daca ambii parinti o au).
Planul expunerii
1. Definitia bolii
2. Epidemiologie
3. Fiziopatogenie
4. Clinica
5. Forme clinice de boala
6. Diagnostic pozitiv si diferential
7. Tratament
8. Prognostic
9. Calitatea vietii
FIZIOPATOGENIE
Cauze-necunoscute
❑Mecanisme-autoimune îndreptate împotriva prot. mielinei,
❑mediate de limfocitele T ,
❑declanşate de factori exogeni încă incomplet elucidaţi,
❑ la care se asociază o funcţie oligodendrocitară anormală
❑şi printr-un proces de degenerescenţă axonală
(care se desfăşoară în paralel, având însă o evoluţie progresivă)

www.neurology.ro Ghidul de dg si trat. in neurologie


FIZIOPATOGENIE
Argumentele în favoarea componentei patogenice autoimune a SM includ :
❑incidenţa crescută la femei,
❑ asocierea cu anumite antigene de histocompatibilitate (în special HLA DR),
❑agregarea familială a cazurilor
❑asocierea altor boli autoimune la pacienţi sau la rudele acestora şi, nu în ultimul rând,
❑răspunsul favorabil la tratamentul imunomodulator sau imunosupresor.
❑atacul inflamator/imun asupra structurilor SNC- modificare complexă, focală la nivelul
barierei hematoencefalice care duce la modificarea permeabilităţii acesteia, permiţând
astfel pasajul din circulaţia sistemică în parenchimul SNC al mediatorilor celulari ai
atacului imun (limfocite T sensibilizate).
❑episodele de inflamaţie/demielinizare focală se manifestă prin puseele clinice (recăderi urmate
cel mai adesea de remisiuni, cel puţin în prima parte a evoluţiei bolii la majoritatea pacienţilor),
❑ în timp ce degenerescenţa axonală este cauza majoră a invalidităţii progresive şi ireversibile,
Planul expunerii
1. Definitia bolii
2. Epidemiologie
3. Fiziopatogenie
4. Clinica
5. Forme clinice de boala
6. Diagnostic pozitiv si diferential
7. Tratament
8. Prognostic
9. Calitatea vietii
concepte clinice esentiale
DIS =diseminare in spatiu
DIT=diseminare in timp
puseu = o disfunctie neurologica acuta/subacuta ce dureaza cel putin 24 de ore
ce reflecta un eveniment demielinizant /inflamator, focal/multifocal in SNC si
care nu apare in context inflamator/febril, la minim 30 zile de precedentul
CIS=clinical isolated sindrom= primul eveniment neurologic izolat
RIS= radiological isolated sy =sindrom radiologic izolat (leziuni demielinizante
fara criterii clinic pentru incadrarea intr-o afectiune specifica)
senzitive: parestezii, adesea sub formă de
amorţeli, dureri, semnul Lhermitte,

motorii: deficit motor de tip piramidal, spasticitate,


contracţii spastice (în flexie, în extensie)

Manifestări vizuale: nevrită optică (pierderea monoculară a vederii,


însoţită eventual de durere şi scotom central)
clinice
cerebeloase: ataxie, incoordonare, tremor cerebelos
(asociat uneori cu tremor postural),dizartrie cerebeloasă

trunchiului cerebral:
diplopie, dizartrie, disfagie, disfonie,
parestezii la nivelul feţei, pareză facială, oftalmoplegie
internucleară, nevralgie trigeminală, vertij
alte anomalii (mai rare la debutul bolii): crize paroxistice (cu
durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai
multe săptămâni pentru a avea semnificaţie de puseu SM),
anomalii vezicale, disfuncţii sexuale, tulburări cognitive.
1. Nevrita optica–usual unilaterala, retrobulbara,
de obicei dureroasa, se amelioreaza pe parcurs,
fara exudate retiniene, fara stea maculara,
hemoragii peripapilare rare.

2. Mielita–sezitiv-motorie, partiala, mai frecvent


Manifestari senzitiva, semn Lhermitte frecvent, disfunctie
vezicala si intestinala adesea,presiune toracala
clinice la sau abdominala“in centura”,atacuri distonice
acute.
debutul 3. Sindrom de trunchi –sindroame oculomotorii
bolii cu diplopie, pareze internucleare, nistagmus,
sindroame sensitive alterne, parestezii bifaciale
sau nevralgii trigeminale secundare, hemipareze
CIS ataxice, tremor cerebelos, hemispasm facial.

4. Sindrom cerebelos -ataxic, tremor


•10% debut rapid, in
minute, poate mima
AVC

•20% semnele apar in


ore
Debutul bolii
•40% evolutie mai lenta
a semnelorde debut, in
2-3 zile

•20% in saptamani sau


luni

•10% evolutie
progresiva de la debut.
Nevrita optica stg.

https://radiopaedia.org/search?utf8=%E2%9C%93&q=optic+neuritis
&scope=all&lang=us
Clinica nevritei optice NO
• ambliopie
• discromatopsie
• scotom central
• dureri la mobilizarea globilor ocular
• FO- edem papilar inflamator –papilita- dilatatii venoase, exsudate,
hemoragii, pseudostaza.
In papilite dispare de la inceput vederea.
In HIC vederea dispare tardiv postatrofie optica.
• NO retrobulbara FARA semne, doar tardiv zona decolorate
Tratament : 250 mg iv MP X4, 3 zile plus 11 zile de Prednison 1mg/Kgc
Riscul de conversie la SM
Planul expunerii
1. Definitia bolii
2. Epidemiologie
3. Fiziopatogenie
4. Clinica
5. Forme clinice de boala
6. Diagnostic pozitiv si diferential
7. Tratament
8. Prognostic
9. Calitatea vietii
SCLEROZA MULTIPLA –FORME CLINICO-EVOLUTIVE
CIS-eveniment neurologic izolat
SMRR- A multiple sclerosis course characterised by relapses with stable
neurological disability between episodes. Forma cu pusee si ameliorari
85%,(relapsing-remmitting)
SMSP-Forma secundar progresiva (secondary progressive). Se caracterizează prin
recuperare parţială după pusee şi progresie continuă întreruptă sau nu de pusee,
ocazional cu faze de platou. Reprezintă transformarea tipului recurent-remisiv,
după în medie 10 ani de evoluţie.
SMPP- Forma primar progresiva 10%,(primary progressive). Se caracterizează prin
progresie continuă de la debut, ocazional cu faze de platou şi ameliorări minore,
temporare. Acestă formă are distribuţie relativ egală între sexe, debutează în jurul
vârstei de 40 ani şi afectează mai frecvent şi mai sever, încă de la debut, măduva
spinării.
SMPR - Forma progresiva cu recaderi 5%,(progressive relapsing). Caracterizată
prin progresie continuă de la debut, dar cu episoade acute de agravare a tabloului
clinic, cu sau fără recuperare completă. Este de fapt o formă particulară în care
poate evolua forma primar progresivă, dar importantă din punct de vedere
terapeutic
Scala EDSS
Scala EDSS
Planul expunerii
1. Definitia bolii
2. Epidemiologie
3. Fiziopatogenie
4. Clinica
5. Forme clinice de boala
6. Diagnostic pozitiv si diferential
7. Tratament
8. Prognostic
9. Calitatea vietii
Diagnostic pozitiv
Anamneza
Clinica
Analize uzuale
Ex. RMN cerebral si cervical nativ si cu contrast
Potentiale evocate
LCR
Probe infectioase, inflamatorii, imunologice
Diagnosticul de SM
se bazează pe asocierea de semne clinice şi paraclinice, întrucât nu
există un singur semn clinic sau rezultat de investigaţie cu valoare
patognomonică.
În timp, au fost elaborate mai multe seturi de criterii de diagnostic.
Astăzi, diagnosticul de SM se bazează pe criteriile elaborate de Ian
McDonald şi colaboratorii şi publicate pentru prima dată în 2001 si
actualizate in 2005, 2010 si 2017.

Baza diagnosticului rămâne obiectivarea


diseminării în timp şi spaţiu a leziunilor cu
caracter inflamator.
Definitii
DIS =diseminare in spatiu The development of lesions in distinct anatomical locations
within the CNS, indicating a multifocal CNS process.
DIT=diseminare in timp The development or appearance of new CNS lesions over
time.
Attack, relapse, exacerbation, and (when it is the first episode) CIS are synonyms.
Clinically isolated syndrome(CIS). A monophasic clinical episode with patient-reported
symptoms and objective findings reflecting a focal or multifocal inflammatory
demyelinating event in the CNS, developing acutely or subacutely, with a duration of at
least 24 h, with or without recovery, and in the absence of fever or infection; similar to
a typical multiple sclerosis relapse (attack and exacerbation) but in a patient not
known to have multiple sclerosis.
RIS= radiological isolated sy =sindrom radiologic izolat (leziuni demielinizante fara
criterii clinic pentru incadrarea intr-o afectiune specifica)
Dg RMN I
•prezenţa semnalelor hiperintense în T2 şi secvenţe FLAIR-atenueaza LCR (Fluid
Attenuated Inversion Recovery sequence)
•hipo sau izosemnal T1 ± enhancement (întărire semnal) prin adm. de
Gadolinium
• în cazurile lez Gd + active, cu alterarea BHE, priza de contrast poate fi difuză sau
inelară, persista între 1-4 săpt.(priza de contrast apare in leziuni acute (primele
30 zile ale unui puseu)
• asocierea de leziuni cu prize de contrast si fara arata prezenta a cel putin 2 pusee
• regiunile de hipoi. T1 in faza acuta sunt date de inflamatie si edem,
• semnalele hipo T1 persistente sau accentuarea lor dupa 30 zile = evolutie spre
leziuni degenerative axonale, sechele si acumulare dizabilitate.
Dg RMN II
•Localizare lezională de electie in:
substanta alba periventriculară,
cortico-subcorticală/juxtacoticala
corp calos,
punte şi pedunculi cerebeloşi,
cerebel;
•orientarea leziunilor - periventriculare ,
cu axul lung perpend. pe suprafaţa
vent( Dawson fingers sau creasta de cocos).
•forma: mai ales ovalare, marginile bine
•delimitate
•dimensiuni milimetrice (≥ 3 mm) dar uneori
centrimetrice sau mai rar multicentrimetrice,
în formele clinice pseudotumorale
• leziunile mari pot fi vizualizate si la examenul
CT cerebral ca hipodensităţi).
Dg RMN III
Modificari MRI medulare suggestive pentru MS:
•hipersemnale T2 de mici dimensiuni (milimetrice până la 1cm)
•aspect ovalar,
•cu localizare periferică,
•în cordoanele posterolaterale
• pe 1-2 segmente medulare,
• multifocale,
•asimetrice fără edem,
•fără mărire de volum a măduvei,
• hipointensităţile T1 medulare sunt
mai rar detectate;
semnalele hiperintense T2 din apropierea unui disc intervertebral herniat trebuie luate în
considerare cu rezervă.
MRI in MS –
subst.alba

Ovoid lesions in
multiple
sclerosis.
Axial
T2‐weighted
image shows
multiple
ovoid‐shaped
lesions in the
deep white
matter.

Miki Y , 2019
MRI in MS-corp calos
Sagittal fluid‐attenuated
inversion recovery (FLAIR)
image shows intracallosal
lesions spread
perpendicular to the
ventricular wall.

FLAIR removes signal from the CSF

Brain tissue on FLAIR images appears


similar to T2 weighted images with
grey matter brighter than white
matter but CSF is dark instead of
bright.
MRI in MS- Fibre U

Isolated U‐fiber lesion in MS.

FLAIR image shows a lesion


extending along subcortical U‐fiber
(arrow).
MRI in MS- corticale

Cortical lesion in multiple sclerosis - DIR -left fr.lobe.

Double inversion recovery (DIR)


The technique can be used to suppress signal from
cerebrospinal fluid and from white matter

On T2 weighted images, this method increases the


visibility of white matter plaques in MS

It is useful to help estimate lesion load, differentiate


juxtacortical from mixed grey matter-white matter
plaques, and detect infratentorial or spinal cord
lesions.
MRI in MS- gauri negre

T1‐black holes in multiple


sclerosis. Axial T1‐weighted
image shows multiple
hypointense deep white
matter lesions (arrows).
MRI in MS- placa activa se incarca cu substanta de contrast
(gadolonium) , si devine gadolinium pozitiva

Enhancing lesion with open‐ring


sign in multiple sclerosis.

Coronal gadolinium‐enhanced
image shows a periventricular
ring‐enhancing lesion.

Note that the enhancing ring is


discontinuous (arrow).
MRI in MS- leziuni spinale

Spinal cord lesion in multiple sclerosis.

(a) Sagittal T2‐weighted image shows


a hyperintense lesion involving the
cervical spinal cord (arrow).

(b) Axial T2‐weighted image shows


that this lesion involves the peripheral
portion of the spinal cord (arrow).
❑periventricular: cel
putin 3 leziuni
❑cortico-
Criteriile sub(juxta)cortical: cel
MAGNIMS putin 1 leziune (trei
CEL PUTIN 2 tipuri de placi)
radiologice criterii ❑spinal: cel putin 1
(2016): leziune
❑infratentorial: cel putin
1 leziune
❑nerv optic: cel putin 1
leziune
Example of lesion for multiple sclerosis MRI Criteria of dissemination in space (A)
periventricular lesions; (B) juxtacortical lesions; (C) infratentorial lesions; (D) spinal cord
lesion; (E) optic nerve lesion. Gadolinium-enhancing lesion in T1 gadolinium weighted
image; (F) are visible in the patient with MS.-Kosin Med J. 2017 Dec;32(2):151-163.
https://doi.org/10.7180/kmj.2017.32.2.151
The lesions in the deep white matter
(yellow arrow) are nonspecific and
can be seen in many diseases.
Typical for MS in this case is:
Involvement of the temporal lobe
(red arrow)
Juxtacortical lesions (green arrow) -
touching the cortex
Involvement of the corpus callosum
(blue arrow)
Periventricular lesions - touching the
ventricles
DIS DIT
◦ 2 attacks, or ≥ 1 T2 lesion in ◦ 2 attacks, or simultaneous Gd+
≥ 2 locations (periventricular, and Gd- lesions, or new lesion
cortical/juxtacortical, on follow-up MRI
infratentorial, spinal cord)

◦ Symptomatic and ◦ Symptomatic and


asymptomatic lesions asymptomatic lesions
can count can count

With typical CIS meeting DIS,


CSF with OCBs allows diagnosis -- substitutes for DIT

Thompson AJ, et al. Lancet Neurol. 2018;17:162-173. 56


A. Evolutie insidioasa progresiva de minim 1
an evaluata retrospectiv
CRITERII pt. B. Si minim 2 dintre cele 3 criterii:
PPMS (SMPP) 1. ≥ 1 T2-hyperintense lesions*
scleroza characteristic of MS in one or more of the
multipla following brain regions: periventricular,
cortical or juxtacortical, or infratentorial
primar
2. ≥ 2 T2-hyperintense lesions* in the spinal
progresiva cord
3. Presence of CSF-specific oligoclonal
bands
* simptomatice sau asimptomatice
Examenul LCR in scleroza
multipla.

❑ Indexul IgG
Raportul dintre IgG LCR / albumina LCR si IgG ser / albumina ser < 0,7

❑ benzi oligoclonale
Complexul IgG de neosinteză nu este monoclonal şi nici specific la un anume
antigen caracteristic din MS, fiind o sumă de imunoglobuline beta şi gamma ce
apar în benzile electroforetice normale, la care se adaugă imunoglobuline ce
formează benzi de migrare electroforetică anormală
Nici prezenţa benzilor oligoclonale nu este patognomonică pentru SM, putând fi
totuşi întâlniteîn unele infecţii şi inflamaţii ale SNC ( neurolues, neuroborelioză,
cisticercoză,panencefalită subacută sclerozantă)
indicatii:
•detecţia leziunilor asimptomatice,
adăugând tabloului clinic dovezi
paraclinice de diseminare spaţială a
leziunilor,
•evaluări în dinamică a evoluţiei,
Potentiale •ajută în cazurile de simulare
Evocate In lezională(afirmatii de ambliopie
severa/amauroza) sau manifestări
Scleroza conversive
Multipla •diferenţierea sediului unei leziuni
(spinale sau intracraniene,nerv optic sau
căi optice,complex cohlear sau nerv
auditiv-trunchi cerebral) mai ales dacă
RMN este normal sau nu este disponibil.
1. Caz clinic- Scleroza multipla forma progresiva cu recaderi

-F, 45 de ani, afirma debutul bolii in anul martie 2000, la 26 ani, cu ameteli,
tulburari de echilibru si inabilitatea MS stg., care au cedat in 3-4 saptamani, spontan.

- dec. 2000 prezinta alt puseu cu tulburari de echilibru si tulburari de vedere.

- feb. 2001 efectueaza primul RMN si este diagnosticata cu SM., scor EDSS=1.

- incepe tratamentul cu interferon beta 1b (Betaferon, Extavia, Betaseron) in mart


2001.

- in 2009-2010 acuza agravarea tulburarilor de mers si de echilibru cu inabilitatea


membrelor drepte simptomatologia persistand in timp. In ultimii doi ani pacienta
afirma scadere ponderala, agravarea tulb de mers si echilibru, fatigabilitate si
insomnie de adormire.

Ex obiectiv neurologic: pacienta constienta, cooperanta, OTS, tetrapareza spastica


dr>stg cu predominanta paraparezei, hipoestezie hemicorp dr, dismetrie i-n bilat
stg>dr si c-g bilat dr>stg, ROT vii global dr>stg, RCP in extensie bilat, mers posibil
fara sprijin si fara repaus aprox 20 m. EDSS=6.5
Scala EDSS
Ex RMN cerebral evidentiaza: numeroase leziuni hiperintense periventriculare si
juxtacorticale cerebrale in secventele T2 si FLAIR – img 1.1-1.2, leziune hiperintensa
in secventele T2 la nivel medular cervical (C5-C6) – img 1.3, leziuni hipointense
cerebrale multiple in secvente T1 („gauri nege”) cat si o leziune periventriculara
hiperintensa in secventa T1 (leziune hipercaptanta gadolinofila) – img 1.4

img.1.1 img.1.2
img.1.3 img.1.4
„Alege-ţi profesia în funcţie de pasiunile tale şi toată viaţa îţi va
fi o fericire. În caz contrar, va fi un chin!“
— CONFUCIUS

S-ar putea să vă placă și