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Humanizando el Seguro Social
RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº 903 -GG-ESSALUD-2016
Lima, 08 de agosto del 2016
VISTOS:
La Carta· Nº 2357 -GCPS ESS:'\LUD 2016 e Informe Nº 88-GPNAIS-GCPS-ESSALUD-2016

de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud. la Carta Nº 1982-GCAJ-ESSALUD-2016 e
Informe Nº 399-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2016 de la Gerencia Central de Asesoría Jurídica, y;
CONSIDERANDO:
Que, de conformidad con lo establecido en el numeral 1.2 del artículo 1º de la Ley Nº 27056,
Ley de Creación del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los
asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención,
promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones sociales
que corresponden al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros
seguros de riesgos humanos;
Que, asimismo, en el literal e) del artículo 2º de la Ley Nº 27056 se establece como una de las
funciones de ESSALUD, formular y aprobar sus reglamentos internos, así como otras normas
que le permitan ofrecer sus servicios de manera ética, eficiente y competitiva;
Que, el artículo 3º de la Ley Nº 26842, Ley General de Salud, modificado por la Ley Nº 27604,
establece que toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud,
atención médico quirúrgica de emergencia cuando lo necesite, estando los establecimientos de
salud sin excepción obligados a prestar esta 2:.: ·,ción. mientras subsista el estado de grave
riesgo para su vida y salud; ademds, Sf! señala que, después de atendida la emergencia, el
reembolso de los qastos será efectuado de acuerdo a la evaluación del caso que realice el
Servicio Social respectivo, en la forma que señale el Reglarrento. Las personas indigentes
debidamente calificadas están exoneradas de todo pago;
Que, el literal a) del artículo 11 º del Reglamento de la Ley Nº' 27604, que modifica la Ley
General de Salud Nº 26842, aprobado por Decreto Supremo Nº 016-2002-SA, establece que,
en caso que la persona atendida esté cubierta por una entidad aseguradora o administradora
de financiamiento o por persona natural o jurídica obligada a cubrir la atención de emergencias,
el reembolso se solicitará a dichas entidades o personas;
Que, asimismo, en el literal a) del numeral 15.1 del artículo 15º de la Ley Nº 26842, modificado
por la Ley Nº 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios
de salud, se dispone que toda persona tiene derecho a recibir atención de emergencia
médica, quirúrgica y psiquiátrica en cualquier establecimiento de salud público o privado,
conforme con los artículos 3º y 39º de la Ley Nº 26842, modificada por la Ley Nº 27604;
Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-2015 se aprobó el

Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro
Social de Salud - ESSALUD, en cuyo artículo 158º se establece que la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud es el órgano de línea encargado de elaborar, proponer, monitorear y
evaluar el cumplimiento de las políticas, normas y estrategias relacionadas con la atención
integral de salud que se brindan a los usuarios a través de las IPRESS propias, de terceros y
otras modalidades, así como en salud ambiental, seguridad y salud en el trabajo y medicina
complementaria, en el marco de las normas sectoriales;
Av. Domingo Cueto Nº 120

\' ·.: :,,.¡;, Jesús María
Lima 11 - Perú
\6 8- ;tOIS -.15 T.: 265-6000 / 265-7000
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RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº 903 -GG-ESSALUD-2016
Que, en el marco de sus competencias mediante Carta de Vistos la Gerencia Central de

Prestaciones de Salud remite un proyecto de Resolución de Gerencia General que aprueba la
Directiva denominada "Proceso de Reembolso a la IPRESS Extrainstitucional por la prestación
asistencial de Emergencia brindada al asegurado del Seguro Social de Salud - ESSALUD", el
cual tiene por objetivo regular el proceso de reembolso a la IPRESS extrainstitucional por la
prestación asistencial brindada al asegurado titular y/o derechohabiente, en casos de
emergencia médico quirúrgica, psiquiátrica y situación de emergencia obstétrica; y por finalidad
estandarizar el proceso de reembolso a la IPRESS extrainstitucional por prestación asistencial
en situación de emergencia brindada al asegurado titular y/o derechohabiente de ESSALUD;
Que, asimismo, como sustento de la propuesta antes mencionada se remite el Informe Nº 88-
GPNAIS-GCPS-ESSALUD-2016 elaborado por la Gerencia de Políticas y Normas de Atención
Integral de Salud de la citada Gerencia Central, en el cual se manifiesta que la situación
expuesta es un tema de deber de la Administración Pública y un derecho exigible por los
administrados, considerando el principio del debido procedimiento administrativo; y que la
misma, en el marco de la normativa nacional e institucional, es de necesidad prioritaria; y que
para dar cumplimiento a lo solicitado por la Superintendencia Nacional de Salud - SUSALUD,
es pertinente, necesaria y oportuna la aprobación del proyecto de Directiva en mención;
Que, además, se concluye que la citada Directiva se encuentra en el marco de los artículos 3º
y 39º de la Ley N° 27604 que modifica la Ley 26842, Ley General de Salud, y de acuerdo al
artículo 11 º de su Reglamento; y concordante con el artículo 6º del Reglamento de la Ley Nº
29414. Igualmente, se encuentra de acuerdo a la Ley Nº 27444, y, con las Normas Técnicas
sectoriales e institucionales;
Que, asimismo, señalan que mediante Resolución de Gerencia General Nº 1361-GG-

ESSALUD-2009 se delegó en la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, la competencia
para resolver los recursos de apelación y revisión, según sea el caso, en los procedimientos
iniciados por solicitudes de reembolso por prestaciones asistenciales extrainstitucionales,
aspecto contemplado de manera diferente en el proyecto de Directiva en mención; por tal
motivo, se propone que con la aprobación de la Directiva se deje sin efecto la referida
delegación;
Que, con Carta Nº 1982-GCAJ-ESSALUD-2016 e Informe Nº 399-GNAA-GCAJ-ESSALUD-

2016 la Gerencia Central de Asesoría Jurídica señala que el proyecto de Directiva propuesto
guarda concordancia con el artículo 3º de la Ley Nº 26842, Ley General de Salud, modificado
por la Ley Nº 27604, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 016-2002-SA; y se
encuentra en el marco de lo establecido en el Texto Actualizado y Concordado del
Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud - ESSALUD, aprobado
con la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-2015, y modificatorias; por
lo que en atención a lo señalado por la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, la
Resolución de Gerencia General que apruebe la Directiva propuesta deberá dejar sin efecto la
Resolución de Gerencia General Nº 1361-GG-ESSALUD-2009;
Que, en dicho contexto, resulta necesario contar con un documento técnico normativo que
permita regular el proceso de reembolso a la IPRESS Extrainstitucional por la prestación
asistencial de emergencia brindada al asegurado del Seguro Social de Salud - ESSALUD;
Que, el literal b) del artículo 9º de la Ley Nº 27056, señala que es competencia del Gerente
General, dirigir el funcionamiento de la Institución, emitir las directivas y los procedimientos
internos necesarios, en concordancia con las políticas, lineamientos y demás disposiciones del
Consejo Directivo y del Presidente Ejecutivo;
Av. Domingo Cueto Nº 120

Jesús María
Lima 11 - Perú
T.: 265-6000 / 265-7000
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RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL N º 903 -GG-ESSALU D-2016

Con los vistos de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y la Gerencia Central de
Asesoría Jurídica, y;
SE RESUELVE:
1. APROBAR la Directiva N º 14 -GG-ESSALUD-2016, "Proceso de Reembolso a la IPRESS

Extrainstitucional por la prestación asistencial de Emergencia brindada al asegurado del
Seguro Social de Salud - ESSALUD", que en anexo adjunto forma parte integrante de la
presente Resolución.
2. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud se encargue de la difusión,

capacitación y/o asistencia técnica del documento técnico aprobado mediante la presente
Resolución a nivel nacional hasta su total implantación.
3. DISPONER que los Hospitales Nacionales, en el ámbito de sus competencias, adopten las
acciones que resulten necesarias para la implementación progresiva de la Directiva
aprobada, debiendo la Gerencia Central de Operaciones realizar el seguimiento, control,
supervisión y evaluación de las acciones operativas realizadas por los citados órganos.
4. DEJAR SIN EFECTO la Resolución de Gerencia General Nº 1361-GG-ESSALUD-2009.
5. PUBLICAR en el Compendio Normativo del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE
Av. Domingo Cueto N º 120

Jesús María
Lima 11 - Perú
T.: 265-6000 / 265-7000
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DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL Nº 14 GG-ESSALUD-2016
"PROCESO DE REEMBOLSO A LA IPRESS

EXTRAINSTITUCIONAL POR LA PRESTACIÓN ASISTENCIAL
DE EMERGENCIA BRINDADA AL ASEGURADO DEL SEGURO
SOCIAL DE SALUD-ESSALUD"
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
2016
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TITULO ORIGINAL: "PROCESO DE REEMBOLSO A LA IPRESS EXTRAINSTITUCIONAL

POR LA PRESTACIÓN ASISTENCIAL DE EMERGENCIA BRINDADA
Al. ASEGURADO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD"
Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Jr. Domingo Cuete Nº 120 - 8vo. Piso - Lima 11 - Perú
DERECHOS DEL AUTOR:
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método

gráfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiados, registro
magnetofónico o alimentación de datos, sin permiso previo de EsSalud.
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Dra. VIRGINIA BAFFIGO TORRÉ DE PINILLOS

Presidenta Ejecutiva de ESSALUD
Eco. MIGUEL ANGEL LA ROSA PAREDES

Gerente General
Dra. MILAGROS DALILA SÁNCHEZ TORREJÓN

Gerente Central de Prestaciones de Salud
Dr. LUIS ALBERTO FUENTES TAFUR

Gerente de Políticas y Normas de Atención Integral de Salud
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EQUIPO TÉCNICO DE FORMULACIÓN DE LA DIRECTIVA
Dr: Marco lván Cárdenas Rosas Asesor II de Gerencia Central de Prestaciones de

Salud
Dr. Raúl Morillo Príncipe Sub Gerente de Normas de Servicios de Salud de

Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Dra. Denisse Fiorella Palpa Diaz Abogada de la Sub Gerencia de Normas de Servicios
de Salud
Dra. María Cerrón Chero Abogada de la Sub Gerencia de Normas de Servicios
de Salud
Dr. Walter Ubillus Farfán Sub Gerente de Normas de Ayuda al Diagnóstico y

Tratamiento
EQUIPO DE VALIDACIÓN DE LA DIRECTIVA
Dra. Milagros Dalila Sánchez Gerente Central de Prestaciones de Salud

Torrejón
Dr. Felipe Chu Wong Gerente Central de Seguros y Prestaciones
Económicas
CPC. Carlos Roberto Benavides Gerencia Central de Gestión Financiera
Peña
Dr. Luis Aguilar Torres Gerente Central de Operaciones

Dra. Norma Ana Montoya Blua Gerente de Normativa y Asuntos Administrativos -
GCAJ
Dr. José Antonio Quispe Salcedo Sub Gerente de Asesoría Jurídica en Normativa-
GCAJ
Lic. Blanca Isabel Contreras Gerente de Asignación de Recursos Financieros de
Zumaeta
Prestaciones de Salud-GCO
Dr. Marco lván Cárdenas Rosas Asesor II de la Gerencia Central de Prestaciones de

Salud
Eco. Marino Cadillo Jara Profesional Economista de la Gerencia Central de
Gestión Financiera
Dra. Denisse Palpa Díaz Profesional Abogado de la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud
Dra. Diana Zela Franco Profesional Abogado de la Gerencia Central de
Operaciones
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"PROCESO DE REEMBOLSO A LA IPRESS EXTRAINSTITUCIONAL POR LA PRESTACIÓN ASISTENCIAL DE
EMERGENCIA BRINDADA AL ASEGURADO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD"
INDICE
l. OBJETIVO 06
11. FINALIDAD 06
111. BASE LEGAL 06
IV. AMBITO DE APLICACIÓN 07
V. RESPONSABILIDAD 07
VI. DISPOSICIONES 07
6.1 DISPOSICIONES GENERALES 08
6.2 DISPOSICIONES ESPECIFICAS 08
Actos preparatorios del Reembolso 09
Inicio del Procedimiento de Reembolso 10
Del pago 11
Del Recurso de Apelación 11
6.3 DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS 12
VII. CONCEPTOS DE REFERENCIA 13
VIII. ANEXOS 14
Anexo 01 Listado de daños: prioridades I y 11 15
Anexo 02 Procedimiento 19
Anexo 03 Flujos 23
Anexo 04 Requisitos para la solicitud de Reembolso 24
Anexo 05 Declaración Jurada de Veracidad de Documentos 25
Anexo 06 Informe del médico o médico especialista 26
Anexo 07 Modelo de Resolución 29
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l. OBJETIVO
Regular el proceso de reembolso a la IPRESS extrainstitucional por la prestación

asistencial brindada al asegurado titular y/o derechohabiente, en casos de
emergencia médico quirúrgica, psiquiátrica y situación de emergencia obstétrica.
11. FINALIDAD
Estandarizar el proceso de reembolso a la IPRESS extrainstitucional por

prestación asistencial en situación de emergencia brindada al asegurado titular y/o
derechohabiente de EsSalud.
111. BASE LEGAL
• Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su

reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº009-97-SA; y normas
modificatorias.
• Ley Nº 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias.
• Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud (ESSALUD), y su
Reglamento aprobado por Decreto Supremo N"002 99-·TR y modificatorias.
• Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y sus
modificatorias.
• Ley Nº 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud Nº 26842, respecto de
la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar atención médica en casos
de Emergencias y Partos; y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo
Nº 016-2002-SA.
• Ley Nº 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de
los Servicios de Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº
027-2015-SA.
• Ley Nº 30222, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
• Resolución Ministerial Nº 386-2006/MINSA que aprueba la NTS Nº 042-
MINSA/DGSP-V01. "Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia".
• Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA que aprueba la Norma Técnica de
Salud para la Gestión de la Historia Clínica NTS Nº 022-MINSA/DGSP-V.02.
• Resolución de Superintendencia Nº 106-2015-SUSALUD/S, que modifica
Resolución de Superintendencia Nº 080-2014-Superintendencia Nacional de
Salud/S, que aprobó las disposiciones sobre "Condiciones Mínima de los
Convenios o contratos suscritos entre las Instituciones Administradoras de
Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) e Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPRESS)"
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Humanizando el seguro Social
• Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-2015, que aprobó el

texto actualizado y concordado del Reglamento de Organización y Funciones
del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
• Resolución de Gerencia Central de Aseguramiento Nº 013-GCAS-ESSALUD-
2010, aprueba el Tarifario de Actividades Hospitalarias del Seguro Social de
Salud - ESSALUD.
• Resolución de Gerencia General Nº 464-GG-ESSALUD-2011, que aprueba la
Directiva Nº 01 O-GG-ESSALUD-2011, "Normativa para la Organización y
Funcionamiento del Sistema de Emergencias y Urgencias del Seguro Social de
Salud - ESSALUD".
• Resolución de Gerencia General Nº 1517-GG-ESSALUD -2015 que aprueba la
Directiva Nº 14-GG-ESSALUD-2015 "Normas para el Proceso de Referencia y
Contra referencia de ESSALUD".
• Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 121-GCPS-
ESSALUD-2014, aprueba la Directiva Nº 010-GCPS-ESSALUD-2014 "Normas
y procedimientos para la auditoria de prestaciones de Salud en el seguro social
de salud - ESSALUD".
IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN
Las disposiciones contenidas en la presente norma, son de aplicación obligatoria a

nivel de los Órganos Centrales y de los Hospitales Nacionales de ESSALUD, en
las atenciones de emergencia realizadas a los asegurados en IPRESS
extrainstitucional dentro del ámbito nacional.
V. RESPONSABILIDAD
Dentro del respectivo ámbito de competencia, es responsabilidad de:

• Gerente Central de Prestaciones de Salud
• Gerente Central de Operaciones
• Gerente Central de Seguros y Prestaciones Económicas
• Gerente Central de Gestión Financiera
• Gerente / Director de Hospital Nacional
VI. DISPOSICIONES
6.1 DISPOSICIONES GENERALES
6.1.1 El reembolso a la IPRESS Extrainstitucional del gasto efectuado por la
atención en emergencia al asegurado, se rige por lo dispuesto en las
Leyes Nº 26842, Ley General de Salud, modificada por las Leyes Nros.
27604 y 29414, y es solo por la atención en los siguientes casos:
a) Atención Médica Quirúrgica de Emergencia. Correspondiente a
pacientes con daños calificados como prioridad I y 11 (Anexo Nº 01)
b) Atención de Emergencia Psiquiátrica (Anexo Nº 01).
c) Atención de Emergencia Obstétrica (Anexo Nº 01).
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6.1.2 La solicitud de reembolso se presenta por la IPRESS Extrainstitucional

que atendió al asegurado en situación de emergencia.
6.1.3 El reembolso por concepto de atención de emergencia cubre

exclusivamente hasta la estabilización del paciente; es decir, hasta la
salida de la situación de emergencia.
6.1.4 El reembolso procede de acuerdo a las condiciones de cobertura

otorgada por ESSALUD. En ese sentido, no procede reembolso de
atenciones de emergencia por las situaciones consideradas como
exclusiones en el marco del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado
por Decreto Supremo Nº 009-97-SA.
6.1.5 En caso la empresa está obligada a contratar un SCTR y ocurre una

emergencia ocasionada por un accidente de trabajo, previa investigación
del accidente ESSALUD reembolsa solo si:
a) la empresa ha contratado el SCTR con ESSALUD.
b) la empresa se encuentra al día en el pago de SCTR.
6.1.6 En una situación de emergencia ocasionada por un accidente de tránsito,

si el vehículo se encuentre cubierto por SOAT u otro seguro, no es
reembolsable. El médico o médico especialista incluye este hecho en el
informe.
6. i. 7 El Hospital Nacional es el órgano encargado de atender las solicitudes de

reembolso de las IPRESS Extrainstitucionales como primera instancia.
6.1.8 La Oficina de Administración de la Gerencia del Hospital Nacional se

encarga de custodiar los expedientes derivados de los actos
preparatorios del procedimiento de reembolso.
6.1.9 La Gerencia Central de Operaciones es el órgano de línea responsable

de resolver el recurso de apelación como segunda y última instancia.
6.1.1 O Cuando el asegurado regular se encuentra afiliado a EPS, se reembolsa

sólo las atenciones que se encuentren fuera de la cobertura de su EPS.
6.2 DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
6.2.1 El Director de la Centro Regulador de Urgencias y Emergencias Nacional

(CRUEN) de la Sub Gerencia de Plataforma de Comunicación al
Asegurado de la Gerencia de Operaciones Especiales de la Gerencia
Central de Operaciones coordina e informa la emergencia al Hospital
Nacional.
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6.2.2 La IPRESS Extrainstitucional se comunica dentro de las 24 horas con la

CRUEN informando sobre el hecho de emergencia.
ACTOS PREPARATORIOS AL PROCEDIMIENTO DE REEMBOLSO
6.2.3 El jefe de guardia de la CRUEN realiza las siguientes actividades:

• Verifica que la IPRESS Extrainstitucional está registrada en
RENIPRESS 1 .
• Identifica la Acreditación del asegurado, autogenerado, IPRESS,
cobertura al momento de la emergencia y la condición de la entidad
empleadora.
• Identificación del tipo de seguro: seguro regular o potestativo, de
acuerdo con las particularidades legales o contractuales.
• Comunica de inmediato por correo electrónico al Gerente Médico /
Quirúrgico del Hospital Nacional del ámbito de adscripción o de
sucedido la emergencia, con copia al Director de la CRUEN y al
Gerente / Director del Hospital Nacional.
6.2.4 El Gerente Médico / Quirúrgico del Hospital, o quien haga sus veces,
dispone un médico o médico especic11ista afín al caso, quien verifica in
situ, en un plazo no mayor de 12 horas de haber tomado conocimiento
del mismo, la condición médica de emergencia (pertinencia de la
emergencia) y evalúa la disponibilidad para !a rP-ferencia a EsSalud.
6.2.5 El médico o médico especialista consigna la información en el Anexo Nº

06, el mismo que se remite al Gerente Médico / Quirúrgico del Hospital
Nacional o quien haga sus veces, al culminar la visita; asimismo, deja
copia al Director o al médico de guardia de la IPRESS extrainstitucional.
6.2.6 El médico o médico especialis'.:a solicita la historia clínica a la IPRESS

Extrainstitucional para el registro de los datos del Anexo Nº 06.
6.2. 7 El Gerente Médico / Quirúrgico del Hospital o quien haga sus veces, hace
seguimiento del caso, de acuerdo al informe del médico o médico
especialista.
6.2.8 La IPRESS extrainstitucionw comunica salida de condición de

emergencia y/o egreso del pacitmte.
6.2.9 El gerente medico dispone que el médico o médico especialista visite la

IPRESS extrainstitucional, veriHcando el listado de atenciones recibidas al
1 Registro Nacional de IPRESS- RENIPRESS, a cargo de la Su'.')erintendencia Nacional de Salud - SUSALUD.
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detalle, debidamente valorizadas y con el reporte del consumo de

medicinas, material médico y exámenes auxiliares.
6 ..2.1 O El médico o médico especialista consigna la información en el Anexo Nº

06, señalando el número de visita, y procede de acuerdo al numeral
6.2.6.
6.2.11 El Gerente Médico / Quirúrgico del Hospital o quien haga sus veces,
remite todos los actuados a la Oficina de Administración o la que haga
sus veces para el resguardo del expediente hasta la espera de la solicitud
de reembolso de la IPRESS Extrainstitucional.
INICIO DEL PROCEDIMIENTO DE REEMBOLSO
6.2.12 La solicitud de reembolso es presentada por la IPRESS Extrainstitucional

que atendió al asegurado en situación de emergencia.
6.2.13 La IPRESS Extrainstitucional presenta solicitud de reembolso a Mesa de

Partes del Hospital Nacional, adjuntando los siguientes documentos:
a) El poder de representante legal de la IPRESS Extrainstitucional.
b) El formato de declaración jurada. (Anexo Nº 05)
c) Registro RENIPRESS
d) Copia del Anexo Nº 06, de las visitas realizadas incluyendo lo
dispuesto en el numeral 6.2.9.
e) Epicrisis
f) Copia de la atención en el libro de emergencia.
g) Hoja de indicaciones médicas
h) Resultados de laboratorio, de corresponder.
i) Resultados de imágenes, de corresponder.
j) Liquidación de atenciones recibidas al detalle, debidamente
valorizadas y con el reporte del consumo de medicinas, material
médico y exámenes auxiliares.
k) Comprobante de pago de acuerdo a la normatividad tributaria
6.2.14 La Mesa de Partes del Hospital Nacional recibe el expediente y lo remite

a la Oficina de Administración.
6.2.15 La Oficina de Administración del Hospital Nacional verifica la

correspondencia entre los documentos presentados (6.2.13) y el
Expediente físico, a fin de que emita la conformidad y el proyecto de
resolución de acuerdo al Anexo Nº 02.
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6.2.16 De ser procedente la solicitud de reembolso, la Oficina de Administración

del Hospital Nacional continúa con el trámite de pago, a través de la
Oficina de Finanzas.
6.2.17 De ser improcedente la Oficina de Administración del Hospital Nacional

notifica a la IPRESS Extrainstitucional.
6.2.18 De no estar de acuerdo con el resultado de su solicitud, la IPRESS

Extrainstitucional puede impugnar de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Nº
27444.
6.2.19 El plazo para la atención de la solicitud de reembolso es de cuarenta y

cinco (45) días hábiles.
DEL PAGO
6.2.20 La Oficina de Administración remite el expediente completo a la Oficina

de Finanzas del Hospital Nacional.
6.2.21 Oficina de Finanzas del Hospital Nacional realiza las siguientes acciones:
a) Gestiona la habilitación presupuesta! ante la Gerencia de
Presupuesto de la Gerencia Central de Gestión Financiera.
b) Contrasta la información referida en el numeral 6.2.9 con lo
presentado por la IPRESS extrainstitucional (literal j, del numeral
6.2. 13).
c) Contabiliza el gasto por reembolso de prestación asistencial en
IPRESS Extrainstitucional, considerando como referencia el tarifario
C del Segus.
d) Emite cheque de reembolso.
6.2.22 Oficina de Finanzas del Hospital Nacional deriva a la Oficina de

Administración del Hospital Nacional, quien notificará a la IPRESS
Extrainstitucional.
DEL RECURSO DE APELACION
6.2.23 El término para la interposición del Recurso de Apelación de la

Resolución emitida por el Hospital Nacional es de quince (15) días
hábiles, contados a partir de la notificación a la IPRESS Extrainstitucional
o que esta tome conocimiento del contenido de la misma, lo que ocurra
primero. Asimismo el citado recurso deberá resolverse en un plazo
máximo de treinta (30) días hábiles, contados desde el día siguiente a la
fecha de su interposición.
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Humanízando el Seguro Social
6.2.24 El recurso de apelación debe ser presentado en la Oficina de Trámite

Documentario, o la que haga sus veces, en el Hospital Nacional, la que lo
remitirá el día de su presentación a la Gerencia Central de Operaciones,
a efectos que sea resuelto en segunda instancia, acompañando el
expediente completo. Con la Resolución de segunda instancia se agota la
vía administrativa.
6.2.25 En el plazo previsto en el numeral 6.2.23 la Gerencia Central de

Operaciones notifica a la IPRESS extrainstitucional la Resolución que
resuelve el recurso de apelación, notificándose igualmente a la Oficina de
Administración del Hospital Nacional para que adopte las acciones
correspondientes en caso resulte fundado el pago, conforme a los
numerales 6.2.20 al 6.2.22.
6.2.26 Para todos aquellos aspectos no previstos en el presente acápite, resulta

de aplicación de manera supletoria la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
6.3 DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
6.3.1. De haber transcurrido más de 24 horas desde la comunicación a

ESSALUD; sin la evaluación de la condición médica del asegurado o de
no haberse realizado la referencia en caso de requerirlo, debido a que
ESSALUD no dispone de oferta; ESS.ALUD asume los costos asociados
a la estancia solo ante la persistencia de la situación de emergencia en la
IPRESS Extrainstitucional, con el deslinde de responsabilidad
correspondiente.
6.3.2. ESSALUD solo reconoce el reembolso por la situación de emergencia

hasta la estabilización del paciente. En ,;aso el asegurado, familiar y/o de
su representante legal decidan continuar su tratamiento en la IPRESS
Extrainstitucional, los gastos irrogados serán de responsabilidad de los
mismos, dejando constancia en la historia clínica.
6.3.3. El incumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente

Directiva por parte de los Funcionarios, Jefes de Departamento, Jefes de
Servicio, trabajadores profesionales y no profesionales de la salud,
constituye falta de carácter disciplinario y es sancionado según
normatividad legal y/o institucional vigente.
6.3.4. La Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General aplica

supletoriamente a los dispuesto en la presente directiva.
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VII. CONCEPTOS DE REFERENCIA
7.1 Atención de Emergencia Médica Quirúrgica o Psiquiátrica

Es la que se presta en un establecimiento de salud a los pacientes, que en
forma repentina e inesperada presenta alteración de la salud, poniendo en
peligro inminente la vida o grave riesgo para la salud y que requiere atención y
procedimientos médicos y/o quirúrgicos inmediatos, hasta su estabilización.
Asimismo, corresponde a pacientes con daños calificados como prioridad I y 11.
7.2 Condición de Entidad Empleadora:

Situación o circunstancia en la que se encuentra el estado de pagos de la
Entidad Empleadora respecto a los aportes a EsSalud, de acuerdo al tipo de
seguro contratado.
7.3 Egreso
Es la salida del asegurado o derechohabiente de la IPRESS Extrainstitucional,
luego de la prestación asistencial. Para efectos de esta directiva, puede ser por
alta, defunción, fuga o traslado a otra IPRESS.
7.4 Emergencia
Se entiende por emergencia médica toda alteración o compromiso de la
condición de salud de una persona, que se presente súbitamente y ponga en
peligro la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales.
7.5 Emergencia Médica

Se entiende por emergencia médica toda condición repentina e inesperada que
requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o
que puede dejar secuelas invalidantes en el paciente.
7.6 Emergencia Obstétrica

Aparición inesperada o repentina de un trastorno durante el proceso del
embarazo, parto o puerperio; que pone en riesgo la vida o la salud de la madre,
del feto o del niño por nacer y que requiere de una atención inmediata, a fin de
proteger la vida de ambos.
7.7 Entidad empleadora

Entidad Empleadora es toda persona natural, empresa unipersonal, persona
jurídica, sociedad irregular o de hecho, cooperativas de trabajadores,
instituciones públicas, instituciones privadas, entidades del sector público
nacional inclusive, o cualquier otro ente colectivo, que tenga a su cargo
personas que laboren para ella bajo relación de dependencia o que paguen
pensiones de jubilación, cesantía, incapacidad o sobrevivencia.
13 de 30
~EsSalud
Se considera también entidad empleadora a las personas naturales que

contraten trabajadores del hogar.
7.8 Estado de Grave Riesgo

El estado que pone en peligro inminente la vida, la salud o puede dejar
secuelas invalidantes en el paciente.
7.9 IPRESS Extrainstitucional

Es toda aquella IPRESS que no tiene vínculo institucional con ESSALUD, en el
momento de la emergencia. Se distingue de la IPRESS propia, por terceros,
por Asociación Publica Privada (APP) o por otra modalidad que brinda servicio
al asegurado de ESSALUD.
Es la persona jurídica quien solicita el reembolso, es donde se realizó la

prestación asistencial por emergencia.
7.1 O Paciente estabilizado

Cuando el peligro inmediato de pérdida de vida de la situación de emergencia
ha sido superado; presentando y manteniendo parámetros de funciones vitales
normales o aceptables dentro de una patología determinada.
7.11 Reembolso
Es la devolución del gasto efectuado en una IPRESS Extrainstitucional por la
atención médico quirúrgica o psiquiátrica de emergencia y situación de
emergencia obstétrica, considerando c:omo referencia el tarifario C de! Segus.
VIII. ANEXOS
Nº 01 Listado de daños: prioridades , y 11

Nº 02 Procedimiento
Nº 03 Flujo
Nº 04 Requisitos para la solicitud de reembolso
Nº 05 Declaración jurada de veracidad de documentos
Nº 06 Informe del médico y/o médico especialista
Nº 07 Modelo de Resolución
14 de 30
~EsSalud
~~!i
VnirAo&
ANEXO Nº 01
LISTADO DE DAÑOS: PRIORIDADES I y 11
Se enumeran las patologías más frecuentes relacionadas con cada una de las
prioridades establecidas en el Triaje:
Prioridad 1
Pacientes con alteración súbita y crítica del estado de salud en riesgo inminente de
muerte y que requieren atención inmediata en la Sala de Reanimación - Shock
Trauma.
Paro Cardio Respiratorio

Dolor Torácico Precordial de posible origen cardiogénico con o sin hipotensión.
Dificultad respiratoria (evidencia por polípnea, taquipnea, tiraje, sibilantes, estridor,
cianosis)
SHOCK (Hemorrágico, cardiogénico, distributivo, obstructivo)
Arritmia con compromiso hemodinámico de posible origen cardiogénico con o sin
hipotensión
Hemorragia profusa
Obstrucción de vía respiratoria alta
Inestabilidad hemodínámica lhipotensión/shock/ crisis hipertensiva)
Paciente inconsciente que no responde a estímulos
Paciente con trauma severo como:
• victima de accidente de transito
• quemaduras con extensión mayor del 20% de superficie corporal
• caída o precipitación del altura
• Dos o más fracturas de huesos largos proximales
• Injurias en extremidades con compromiso neurovascular
• Herida de bala o arma blanca.
• Sospecha de traumatismo vertebro medular
• Evisceración
• Amputación con sangrado o controlado
• Traumatismo encéfalo craneano
11. Status convulsivo
12. Sobredosis de drogas o alcohol mas depresión respiratoria.
13. lngesta de órganos fosforados, ácidos, álc.31is, otras intoxicaciones o
envenenamientos.
14. Signos y síntomas de abdomen agudo con descompensación hemodinámica
15. Signos y Síntomas de embarazo ectópico roto
16. Signos vitales anormales:
ADULTO
• Frecuencia cardiaca< 50 x min
• Frecuencia cardiaca > 150 x min
• Presión Arterial sistólica < 90 mmHg
• Presión Arterial Sistólica> 220 mmHg.
15 de 30
".~~·-~aam~-~~-~-----~---------------------------------------
~EsSalud
• Presión Arterial Diastólica > 11 O mmHg o mmHg por encima de su basal

• Frecuencia Respiratoria > 35 x min
• Frecuencia Respiratoria < 1O x min
PEDIÁTRICA
Lactante
• Frecuencia cardiaca s 60 x min
• Frecuencia cardiaca .:: 200 x min
• Presión arterial Sistólica < 60 mmHg
• Frecuencia respiratoria~ a 60 x min (hasta los 2 meses)
• Frecuencia respiratoria~ a 50 x min (desde los 2 meses al año)
• Saturación de oxigeno s a 85 %
Pre Escolar
• Frecuencia Cardiaca s 60 x min.
• Frecuencia Cardiaca~ 180 x min.
• Presión Arterial Sistólica< 80 mmHg.
• Frecuencia Respiratoria > a 40 x min. (sin fiebre).
• Saturación de oxigeno s a 85%.
17. Suicidio frustro.

18. intento suicida.
19. Crisis de agitación psicomotora con conducta heteroagresiva.
20. Problemas específicos en pacientes pediátricos.
• lntoxicacione~ por ingesta o contactos.

• Periodos de apnea
• Cambios en el estado mental: letargia, delirio, alucinaciones, llanto débil.
• Deshidratación con Shock: Llenado capilar mayor de tres segundos.
• Sangrado: Hematemesis, sangrado rectal, vaginal, epistaxis severa.
• Quemaduras en cara o más del 10% de área. corporal.
• Quemaduras por fuego en ambiente cerrado.
• Acontecimiento de aspiración u obstrucción Gon cuerpo extraño.
• Status convulsivo.
• Status asmático.
• Hipertermia maligna.
• Trastornos de sensorio.
• Politraumatismo.
• Herida por arma de fuego.
Cualquier otro caso que amerite atención inmedia':a en la Sala de Reanimación.
Prioridad 11
Pacientes portadores de cuadro súbito, agudo con ri,-?sgo de muerte o complicaciones

serias, cuya atención debe realizar en un tiempo do espera no mayor o igual de 1O
minutos desde su ingreso, serán atendidos en Tópico o Consultorios de Emergencia.
16 de 30
~EsSalud
Seguro
Humanizando el Social
~e-,
Unido&~
1. Frecuencia respiratoria ~ de 24 por minuto.

2. Crisis asmática con broncoespasmo moderado.
3. Diabetes Mellitus Descompensada.
4. Hemoptisis
5. Signos y síntomas de Abdomen Agudo.
6. Convulsión reciente en paciente consciente.
7. Dolor torácico no cardiogénico sin compromiso hemodinámico.
8. Arritmias sin compromiso hemodinámico.
9. Sangrado gastrointestinal, con signos vitales estables.
1O. Paciente con trastornos en el sensorio.
11. Hipotonía, flacidez muscular aguda y de evolución progresiva.
12. Descompensación Hepática.
13. Hernia umbilical o inguinal incarcerada.
14. Signos y síntomas de descompensación tiroidea.
15. Contusiones o traumatismos con sospecha de fractura o luxación.
16. Herida cortante que requiere sutura.
17. Injuria en ojos: perforación, laceración, avulsión.
18. Desprendimiento de retina.
19. Fiebre y signos inflamatorios en articulaciones.
20. Síntomas y signos de cólera.
21. Deshidratación Aguda sin descompensación hemodinámica.
22. Hematuria macroscópica.
23. Reacción alérgica, sin compromiso respiratorio.
24. Síndrome febril o infección en paciente inrnunosuprimido (Ejemplo: Paciente
diabético con infección urinaria).
25. Pacientes Post- Operados de Cirugía altamente especializada o pacientes en
programa de Hemodiálisis, con síntomas y signos agudos.
26. Coagulopatía sin descompensación hemodinámica.
27. Sobredosis de drogas y alcohol sin depresión respiratoria.
28. Cefalea con antecedentes de trauma craneal.
29. Síndrome meníngeo.
30. Síntomas y signos de enfermedades vasculares agudas.
31. Cólico renal sin respuesta a la analgesia, mayor de 06 horas.
32. Retención urinaria.
33. Síndrome de abstinencia de drogas y alcohol.
34. Cuerpos extraños en orificios corporales.
35. Cuerpos extraños en esófago y estómago
36. Pacientes con ideación suicida.
37. Pacientes con crisis de ansiedad.
38. Pacientes con reagudización de su cuadro sicótico sin conducta suicida ni
agitación psicomotora fuera de control.
39. Cuadro de emergencia con conducta psicótica.
40. Esguinces.
41. Contusiones o traumatismos leves sin signos o síntomas de fractura o luxación.
42. Enfermedad Inflamatoria de la pelvis.
43. Coagulopatía.
44. Flebitis o Tromboflebitis.
45. Herpes Zoster ocular.
46. Enfermedad eruptiva aguda complicada.
47. Cefalea mayor de 12 horas.
17 de 30
~EsSalud
~ lhurAo& ti
~fflfi
48. Problemas específicos en pacientes obstétricas:

• Hemorragia de cualquier trimestre del embarazo.
• Aborto provocado no terapéutico o intento fallido de aborto.
• Amenaza de parto prematuro
• Gestante de 2° y 3° trimestre que reporta ausencia de movimientos fetales.
• Sangrado post-parto.
• Hipertensión que complica el embarazo.
• Signos y síntomas de toxemia severa.
• Bradicardia (menor de 120 x min) y taquicardia(> de 160 x min.) fetal.
• Traumatismo Abdominal.
• Deshidratación por hiperémesis.
• Cefalea.
• Epigastralgía.
• Edema Generalizado.
49. Problemas específicos en pacientes pediátricos.
• Cualquier enfermedad en niños menores de 3 meses.
• Dolor Abdominal.
• Trauma craneano sin cambios en el estado mental o fracturas obvias.
• Niños con fiebre y petequias o púrpura.
• Niños menores de 3 meses con Tº ~ 38° C.
• Niños menores de 2 años con T° ~ 39 C-
• Niños con síntomas de infección urinaria.
• Convulsiones recientes, sincope o mareos.
• Cefalea/ epistaxis no controlada.
• Quemaduras en menos del 10% de área corporal.
• Trauma ocular no penetrante.
• Laceración con sangrado activo que requiere sutura.
• Niños que han sufrido agresión física.
• Odontología
• Otalgia
Cualquier otro caso que a criterio del médico .tratante considere necesario la atención
en algún Tópico de Emergencia.
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~EsSalud
ANEXO Nº 02
PROCEDIMIENTO Versión: 01 Año: 2016
"PROCESO DE REEMBOLSO A LA IPRESS Páginas:

EXTRAINSTITUCIONAL POR LA PRESTACIÓN 01 -02
ASISTENCIAL DE EMERGENCIA BRINDADA AL
ASEGURADO DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD-
ESSALUD"
Rl:sr..
Objetivo: Regular el proceso de reembolso a la IPRESS extrainstitucional por la prestación
~
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~ A,.
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•..... :¡:
11 ¡:,
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lt~
~ asistencial brindada al asegurado titular y/o derechohabiente, en casos de emergencia médico
quirúrgica, psiquiátrica y situación de emergencia obstétrica.
Ambito de Aplicación: Las disposiciones contenidas en la presente norma, son de aplicación
. -:-:-- obligatoria a nivel de los Órganos Centrales y Desconcentrados de ESSALUD, en las atenciones
::f-;;;.;~ 01
~ de emergencia realizadas en IPRESS Extrainstitucional dentro del ámbito nacional.
~ \\
l:'i.~tJ} Nº Paso Descripción de Acciones Responsable
·\~r Sul)-..:erei\u:~ef/r----~---------------------~------------1
·-.~-~~.~~~:,,,,
.f"J~)
ACTOS PREPARATORIOS
a) La IPRESS Extrainstitucional se comunica dentro de
.;· ;;.?.. i&. 1 las 24 horas con la CRUEN informando sobre el IPRESS
;' .·· · ~ct4.r. i. hecho de emergencia.
EXTRAINSTITUCIONAL
· .,s~~~~----+b_)_E_l-je_f_e_d_e_g_u_a-rd_i_a_d_e_l_a_C_R_U_E_N_r_e_al-iz_a_l_as-s-ig-u-ie-n-te-s-+----------~
actividades:
• Verifica que la IPRESS Extra.institucional este
registrada en RENIPRESS.
• Identifica la Acreditación del asegurado,
autogenerado, IPRESS, cobertura al momento de la
emergencia y la condición de la entidad
empleadora.
EL JEFE DE GUARDIA
2 • Identificación del tipo de seguro: seguro regular o
DE LACRUEN
potestativo, de acuerdo con las particularidades
legales o contractuales.
• Comunica de inmediato por ccrreo electrónico al
Gerente Médico / Quirúrgico del Hospital de mayor
complejidad del ámbito de adscripción o de
sucedido la emergencia, con copia al Director de la
CRUEN y al Gerente / Director del Hospital
Nacional.
c) El Gerente Médico / Quirúrgico deil Hospital, o quien EL GERENTE MÉDICO/
haga sus veces, dispone que un médico o médico QUIRÚRGICO DEL
3 especialista afín al caso. HOSPITAL OQUIEN
d) El Gerente Médico / Quirúrgico del Hospital o quien HAGA SUS VECES
haga sus veces, hace seguimir?nto del caso, de
19 de 30
~EsSalud
~ Unido& ti
DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL Nº 14 GG-ESSALUD-2016 ~"º"
acuerdo al informe del médico o médico especialista.

e) El Gerente Médico / Quirúrgico del Hospital o quien
haga sus veces, remite todos los actuados a la
Oficina de Administración o la que haga sus veces
para el resguardo del expediente hasta la espera de
la solicitud de reembolso de la IPRESS
Extrainstitucional.
a) El médico o médico especialista en un plazo no

mayor de 12 horas de haber tomado conocimiento del
caso, verifica in situ la condición médica de
emergencia (pertinencia de la emergencia) y evalúa
la disponibilidad para la referencia a EsSalud.
MÉDICO / MÉDICO
4
b) El médico o médico especialista consigna la ESPECIALISTA
información en el Anexo Nº 06, el mismo que se
remite al Gerente Médico / Quirúrgico del Hospital o
quien haga sus veces, al culminar la visita; asimismo,
deja copia al Director o al médico de guardia de la
1PRESS extra institucional.
INICIO DE PROCEDIMIENTO DE REEMBOLSO

La IPRESS Extrainstitucional presenta solicitud de
reembolso a Mesa de Partes del Hospita! Nacional,
adjuntando los siguientes documentos:
a) El poder de representante legal de la IPRESS
Extrainstitucional.
d) Copia del Anexo Nº 06, de las visitas realizadas
incluyendo lo dispuesto en el numeral 6.2.9.
e) Epicrisis IPRESS
1
f) Copia de la atención en el libro de emergencia. EXTRAINSTITUCIONAL
j) Liquidación de atenciones recibidas al detalle,
debidamente valorizadas y con el reporte del
consumo de medicinas, material médico y exámenes
auxiliares.
k) Comprobante de pago de acuerdo a la normatividad
tributaria.
2 • Mesa de Partes del Hospital Nacional recibe el MESA DE PARTES DEL
20 de 30
~EsSalud
expediente y lo remite a la Oficina de HOSPITAL NACIONAL

Administración.
• La Oficina de Administración del Hospital Nacional
verifica la correspondencia entre los documentos
presentados (6.2.13) y el Expediente físico, a fin de
que emita la conformidad y el proyecto de
resolución de acuerdo al Anexo Nº 02.
• La Resolución debe contener:
En la parte considerativa: Descripción de los datos
del paciente (anamnesis}, condición (situación que
obliga a acudir a IPRESS Extrainstitucional).
OFICINA DE
En la parte resolutiva: Determinación de
3 ADMINISTRACIÓN DEL
Emergencia, determinación del reembolso,
HOSPITAL NACIONAL
determinación del monto a reembolsar, notificación
a la IPRESS (Anexo Nº07)
• De ser procedente la solicitud de reembolso, la
Oficina de Administración del Hospital Nacional
continúa con el trámite de pago, a través de la
Oficina de Finanzas.
• De ser improcedente la Oficina de Administración
del Hospital Nacional notifica a la IPRESS
Extrainstitucional.
• De no estar de acuerdo con el resultado de su
solicitud, la IPRESS Extrainstitucional puede IPRESS
4
impugnar de acuerdo a lo dispuesto er .la Ley Nº EXTRAINSTITUCIONAL ·
27444.
PAGO
1-------------------------------------
• La Oficina de Administración remite el expediente
completo a la Oficina de Finanzas del Ho:.;pital OFICINA DE
1
Nacional. ADMINISTRACIÓN DEL
HOSPITAL NACIONAL
>-------+--------------------------------
• Oficina de Finanzas del Hospital Nacionai realiza las
siguientes acciones:
a) Gestiona la habilitación presupuestar ante la

Gerencia de Presupuesto de la Gerencia Central de OFICINA DE FINANZAS
Gestión Financiera. DEL HOSPITAL
2 b) Contrasta la información referida en el numeral 6.2.9 NACIONAL
con lo presentado por la IPRESS extrainstitucional
(literal j, del numeral 6.2.13).
c) Contabiliza el gasto por reembolso de prestación
asistencial en IPRESS Extrains,'i'.:ucional,
considerando como referencia el tarifari.: C del
Segus.
21 de 30
~EsSalud
~-eaoss
Unido.\~
d) Emite cheque de reembolso.
• Oficina de Finanzas del Hospital Nacional deriva a

la Oficina de Administración del Hospital Nacional,
quien notificará a la IPRESS Extraínstitucional.
22 de 30
~EsSalud "PROCESO DE REEMBOLSO A LA IPRESS EXTRAINSTITUCIONAL POR LA PRESTACIÓN ASISTENCIAL DE
ANEXO Nº 03
FLUJO
M-esa d" Par1es del Hospibsl Nacional Oficina de Administración de.t Hospiial Naciona1 01i'cSn.a de Finanzas del Hospltal Nacional
e-·-- Inicio
"""
·-·) Verifica fa siorilltlJd entre ,--.
documenlDsp'1!santadDs
{62.13) y e< Expe-e
Q
J
tísico
i Vertfica la :resorución
RO!Oepcíona la solicitud
o recurso y registra en
la Base de Datos
1 debidamente vlsaO'a
J.
Erníl»caou, _ _ dadyel
J. proyectode-D!'t Ali,ende solicitud de .:t,e~ue
Deriva a ta Oficina de:

Administración -
•
~
o ..stiona la habilrn!IICion
pr..supuestal ame la Gerencia
Central de Gestión Financiera
S No
.¡
~ é Contrasta la información
nmmda en el numeral 6.2.9
0·-
1 con lo presentado por la
IPRESS extrainstitucional
.
(literal j. del num.,.. 6.2. 13).
Contabiliza el gasto po,-

reembolso considerando
como -encia el tarifario C
o-- Nofillca la Resolución a

la IPRESS
ex1ralnstituclonal
-
del Segus
J.
Emit• cheque de ,-embolso
' Notifica a 1a IPRESS
3 - exlrainstitucionar para -el
-
8
TeOojo de ta resol'uci-ón y
meque de reembolso
,
Fin
23 de 30
~EsSalud
~Unido&
e . ti. .
ANEXO Nº 04
REQUISITOS A ADJUNTAR
~1.;r~~' La IPRESS Extrainstitucional debe remitir conjuntamente con la solicitud de

-t. .
, 'e,¡_ R.
..... \) reembolso los siguientes documentos:
fg¡y,
O~- ,f.l
··\'){1" ¡.;,w;n::•··"-r;/
't,t:~-:::r.,\ \,\',.f' ...
a) El poder de representante legal de la IPRESS Extrainstitucional.
d) Copia del Anexo Nº 06, de las visitas realizadas incluyendo lo dispuesto en el
numeral 6.2.9.
e) Epicrisis
f) Copia de la atención en el libro de emergencia.
j) Liquidación de atenciones recibidas al detalle, debidamente valorizadas y con
el reporte del consumo de medicinas, material médico y exámenes auxiliares.
k) Comprobante de pago de acuerdo a la normatividad tributaria
* Toda la documentación debe estar debidamente foliada.

*Encaso de presentar el recurso de apelación, se presentará de acuerdo al Art. 211 º
de Ley Nº 27444.
24 de 30
~EsSalud
ANEXO Nº 05
DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS
Yo, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(representante
legal de la IPRESS Extrainstitucional) identificado (a) con DNI Nº
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _y con domicilio en
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' DECLARO BAJO
JURAMENTO, la veracidad de la información consignada y que los documentos
presentados exigidos como requisitos, son copia fiel del original, sujetándome a
verificación posterior y a las sanciones administrativas y legales a que hubiere lugar en
caso de falsedad.
Firma del representante legal de la

IPRESS Extrainstitucicnal
25 de 30
~EsSalud
~-. Unido&~
~ ..,,
ANEXO Nº 06
INFORME DEL MÉDICO O MÉDICO ESPECIALISTA
®
Fecha: . . . _ !_ _ ,_ ___.!
1ii.----------,-------.-----.---------,----r-U-.--lti_m_a------,---,
2º a más
VISITA: 1º (ver disposiciones
(seiialar número) )
6.2.9 a 6.2.11
,6~¡~
fl<P v•s• ·~ 1.-DATOS GENERALES
.~·~ .... rfl>.. ... i1
UIKt°UOP. J·/ f-------------------.-------------------1
'..";; Sul>OGl'onlt f':,...f-i.
-t:(5.s;,1,lj'.J'. Nombre del médico o médico
·:¡~
especialista:
¡ ~·~ Asunto:
i,. ~ i l e i ' i . ' i ) 1 - - - - - - - - - - - - · - - - - - - ~ - - · - - - - - - - - - - - - - - - - 1
. ~(Cenlrll~
'.!'ssAl\lo·
11.- DATOS DE LA VISITA
Nº de Historia Clínica
Acto Médico: Autoge ,erado:

1--------------------+--------------------t
Tipo de Usuario
1-------------------+------------------;
Diagnóstico(s) de ingreso CIE 1O
1-----------------,-------------,-----~-----;
Emergencia Medico Quirúrgica: Daño P "ioridad 11
Ingresó por
Emergencia Obstétrica: SI NO
Trauma Shock
Emergencia Psiquiátrica:
Datos de Ingreso registrados en la Nota de Ingreso/ .'-fistoria Clínica de Emergencia/

Historia Clínica 2 : (Relacionados al daño)
2
De acuerdo al literal f) del Artículo 25 de la Ley Nº 26842 la reserva de la información se exceptúa
cuando "Cuando fuere proporcionada a la entidad asegurac1cra o administradora de financiamiento
vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de
beneficios, fiscalización o auditoría".
26 de 30
~EsSalud
Observaciones:
IV.- DATOS DE IDENTIFICACION DE LA IPRESS EXTRAINSTITUCIONAL Y

PACIENTE
Nombre del Paciente DNI
Sexo: Femenino Masculino Edad:

1 1
Domicilio: Teléfono:
IPRESS EXTRAINSTITUCIONAL: (Nombre)

Pública Privada
Fecha de ingreso a la emergencia

Hora de atención de emergencia
..
Condición de ingreso a IPRESS Extrainstitucional:
Resumen de Historia Clínica 3 :
Atención registrada en el libro de emergencia:

SI NO
Parte policial
(en caso de accidente automovilístico y/o por violfmcia SI NO
Resultados e informes de exámenes realizados <detallar)

-
-
- SI NO
-
-
-
Diagnostico final de emergencia CIE 1O:
3
De acuerdo al literal f) del Artículo 25 de la Ley Nº 26842 la reserva de la información se exceptúa
cuando "Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento
vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de
beneficios, fiscalización o auditoría".
27 de 30
~EsSalud ~
DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL Nº 14 GG-ESSALUD-2016 ~--
Unido&

té.
Destino y hora de terminada la atención de emergencia:
Corresponde la Referencia SI NO
1 1
No se considera emergencia (sustentar, si no se relaciona con daño prioridades I y 11)
Nombre y firma del Médico tratante:
CONCLUSION:
Ingreso al área de Emergencia por
Prioridad considerada como: 1 11
Emergencia medico quirúrgica
Emergencia psiquiátrica:
Emergencia obstétrica:
---
RECOMENDACIONES:
Referirlo inmediata ( }, Referencia ( ), programar nueva visita (máximo 3 días),
Firma y sello
Médico o médico especialista
28 de 30
~EsSalud
ANEXO Nº 07
MODELO DE RESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN DE GERENCIA Nº -XXXXX-ESSALUD-201 X
LIMA,
VISTOS Y CONSIDERANDO:
Que, conforme al numeral 1.1 del Artículo 1º de la Ley Nº27056, Ley de Creación el
seguro Social de Salud - ESSALUD, es un organismo público descentralizado, con
personería jurídica de derecho público interno, adscrito al Sector Trabajo y Promoción
Social, con autonomía técnica, administrativa, económica, financiera presupuesta! y
contable; así como la institución tiene por función principal de otorgar prestaciones
asistenciales, económicas y prestaciones socia 1es que corresponden al régimen
contributivo de la Seguridad Social en Salud, regulada en la Ley Nº26790-Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos
humanos;
Que, de acuerdo al numeral 3.5 del Artículo 3º de la Ley 27604, que modifica la Ley
General de Salud Nº 26842, respecto de la obligación de los establecimientos de salud
a dar atención médica en caso de emergencias y partos; se entiende por emergencia
~ médica toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al
~~~f#jo:._"1'):, poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en
/:'j ~\
~ ~ el paciente;
~'i.!:'
~
'Ei'r.rj:1
c,111111~
• ssAL\I~· Que, mediante expediente XXXXXXXXX presentado por la IPRESS extrainstitucional
IH,JU'~H'~HHHH~•u~,H,oH,1,, a través del cual solicita el reembolso de los gastos por
1u "'"u,., ,n, u""'"" u ,.1 " , , " " " u ~XXXXXXXXXXXXX;
Que, mediante Informe Nº XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, de fecha

XXXXXXXXXXXXXX, emitida por la , que comunica que la
paciente XXXXXXXXXX con Autogenerado Nº XXXXXXXXXX inscrita con seguro
regular y adscrito al XXXXXXXXXXXX de la Red Asistencial XXXXXXXXX, acreditado
al XXXXXXXXXXXXXXX, la entidad empleadora XXXXXXXXXXXXXXXX con RUC. Nº
XXXXXXXXXXXXXXX, la misma que a la fecha ha venido cumpliendo regularmente
con efectuar sus aportaciones a ESSALUD;
Que, se precisa que el reembolso de gastos por :.a~ención de emergencias fuera del
ámbito de ESSALUD, no se trata de un derecho de opción que permita al asegurado
escoger entre las prestaciones que brinda ESSALUD y otras entidades públicas o
privadas, sino únicamente la posibilidad de acucir a estas en aquellos casos de
emergencia que pueda justificar la IPRESS extrainstitucional;
Que, según al literal a) del numeral del articule, 15º de la Ley 29414, Ley que
establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud; indica que
toda persona tiene derecho a recibir atención de emergencia médica, quirúrgica y
psiquiátrica en cualquier establecimiento de salud p1.'.Jblico o privado, conforme con los
artículos 3º y 39º, modificados por la Ley núm. ¿'7604, Ley que Modifica la Ley
General de Salud Nº 26842, Respecto de la Oblig3ción de los Establecimientos de
Salud a dar Atención Médica en Caso de Emergencias y Partos, y su Reglamento;
29 de 30
~EsSalud
~ Unido&~
~aolll

Que, por los motivos expuestos, y de conformidad a los artículos 3º y 11 º de la Ley Nº

27604 que modifica la Ley General de Salud Nº 26842, respecto de la obligación de
los establecimientos de salud a dar atención médica en caso de emergencias y partos.
ESSALUD (tiene o no tiene) la responsabilidad de reembolsar a la IPRESS
extrainstitucional por los gastos incurridos respecto ~ !a XXXXXXXXXXXXXXX (por
ser o no ser) una situación de Emergencia";
Que, estando a lo expuesto y en mérito a las facultades conferidas;
SE RESUELVE;
ARTÍCULO PRIMERO.- DECLARAR XXXXXXXXXXXXXX, la solicitud

presentado por XXXXXXXXXXXX, con RUC. XXXXXXXXXXXXX por concepto de
reembolso de gastos por Emergencia, en mérito a lo expuesto en la parte
considerativa de la presente Resolución.
ARTÍCULO SEGUNDO,- NOTIFICAR, a la IPRESS extrainstitucional

XXXXXXXXXXXXXXX, y a la Gerencia Central de Operaciones y Archivo.
REGÍSTRESE Y COMUNIQÚESE,
30 de 30

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~EsSalud

Humanizando el Seguro Social

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº 903 -GG-ESSALUD-2016

Lima, 08 de agosto del 2016

La Carta· Nº 2357 -GCPS ESS:'\LUD 2016 e Informe Nº 88-GPNAIS-GCPS-ESSALUD-2016

Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-2015 se aprobó el

Av. Domingo Cueto Nº 120

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº 903 -GG-ESSALUD-2016

Que, en el marco de sus competencias mediante Carta de Vistos la Gerencia Central de

Que, asimismo, señalan que mediante Resolución de Gerencia General Nº 1361-GG-

Que, con Carta Nº 1982-GCAJ-ESSALUD-2016 e Informe Nº 399-GNAA-GCAJ-ESSALUD-

Av. Domingo Cueto Nº 120

RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL N º 903 -GG-ESSALU D-2016

1. APROBAR la Directiva N º 14 -GG-ESSALUD-2016, "Proceso de Reembolso a la IPRESS

2. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud se encargue de la difusión,

4. DEJAR SIN EFECTO la Resolución de Gerencia General Nº 1361-GG-ESSALUD-2009.

5. PUBLICAR en el Compendio Normativo del Seguro Social de Salud - ESSALUD.

Av. Domingo Cueto N º 120

DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL Nº 14 GG-ESSALUD-2016

"PROCESO DE REEMBOLSO A LA IPRESS

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

TITULO ORIGINAL: "PROCESO DE REEMBOLSO A LA IPRESS EXTRAINSTITUCIONAL

Gerencia Central de Prestaciones de Salud

Jr. Domingo Cuete Nº 120 - 8vo. Piso - Lima 11 - Perú

DERECHOS DEL AUTOR:

Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método

Dra. VIRGINIA BAFFIGO TORRÉ DE PINILLOS

Eco. MIGUEL ANGEL LA ROSA PAREDES

Dra. MILAGROS DALILA SÁNCHEZ TORREJÓN

Dr. LUIS ALBERTO FUENTES TAFUR

EQUIPO TÉCNICO DE FORMULACIÓN DE LA DIRECTIVA

Dr: Marco lván Cárdenas Rosas Asesor II de Gerencia Central de Prestaciones de

Dr. Raúl Morillo Príncipe Sub Gerente de Normas de Servicios de Salud de

Dr. Walter Ubillus Farfán Sub Gerente de Normas de Ayuda al Diagnóstico y

EQUIPO DE VALIDACIÓN DE LA DIRECTIVA

Dra. Milagros Dalila Sánchez Gerente Central de Prestaciones de Salud

Dr. Luis Aguilar Torres Gerente Central de Operaciones

Dr. Marco lván Cárdenas Rosas Asesor II de la Gerencia Central de Prestaciones de

Regular el proceso de reembolso a la IPRESS extrainstitucional por la prestación

Estandarizar el proceso de reembolso a la IPRESS extrainstitucional por

111. BASE LEGAL

• Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su

• Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-2015, que aprobó el

IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Las disposiciones contenidas en la presente norma, son de aplicación obligatoria a

Dentro del respectivo ámbito de competencia, es responsabilidad de:

6.1.2 La solicitud de reembolso se presenta por la IPRESS Extrainstitucional

6.1.3 El reembolso por concepto de atención de emergencia cubre

6.1.4 El reembolso procede de acuerdo a las condiciones de cobertura

6.1.5 En caso la empresa está obligada a contratar un SCTR y ocurre una

6.1.6 En una situación de emergencia ocasionada por un accidente de tránsito,

6. i. 7 El Hospital Nacional es el órgano encargado de atender las solicitudes de

6.1.8 La Oficina de Administración de la Gerencia del Hospital Nacional se

6.1.9 La Gerencia Central de Operaciones es el órgano de línea responsable

6.1.1 O Cuando el asegurado regular se encuentra afiliado a EPS, se reembolsa

6.2 DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

6.2.1 El Director de la Centro Regulador de Urgencias y Emergencias Nacional

6.2.2 La IPRESS Extrainstitucional se comunica dentro de las 24 horas con la

ACTOS PREPARATORIOS AL PROCEDIMIENTO DE REEMBOLSO

6.2.3 El jefe de guardia de la CRUEN realiza las siguientes actividades:

6.2.5 El médico o médico especialista consigna la información en el Anexo Nº

6.2.6 El médico o médico especialis'.:a solicita la historia clínica a la IPRESS

6.2.8 La IPRESS extrainstitucionw comunica salida de condición de