Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Fórmula 2695-14969512 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: ago 19 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MIRYAM GORDILLO MEDINA Identificación CC 51854366 Teléfono: 5838717
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 13500

Medicamento: (4011) AMOXICILINA - 500 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 12 HORAS durante 14 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 56 (CINCUENTA Y SEIS) TABLETAS
Prescribe: JUAN GABRIEL MERCHAN LEON - CC 80814053 - RM: 80814053
Recomendación:
Medicamento: (4161) METRONIDAZOL - 500 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 14 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 28 (VEINTE Y OCHO) TABLETAS
Prescribe: JUAN GABRIEL MERCHAN LEON - CC 80814053 - RM: 80814053
Recomendación:
Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 15 de 2020
Prescribe: ANGELA ALEJANDRA JOYA ARCHILA - CC 1015439676 - RM: 1015439676 Fin oct 23 de 2020
Recomendación: Próxima oct 12 de 2020 Renovacion

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 678905
código del tratamiento.

Transcribe: JUAN GABRIEL MERCHAN LEON CC 80814053 - RM: 80814053 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 19 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56
O
Datos de 2333631 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/09/12. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950014969512000(92)001000000051854366(93)
 Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Fórmula 2695-14969512 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: ago 19 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MIRYAM GORDILLO MEDINA Identificación CC 51854366 Teléfono: 5838717
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 13500

Medicamento: (8051) OMEPRAZOL - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 12 HORAS durante 14 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 28 (VEINTE Y OCHO) CAPSULAS
Prescribe: JUAN GABRIEL MERCHAN LEON - CC 80814053 - RM: 80814053
Recomendación:
Medicamento: (20184) AMLODIPINO - 5 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 15 de 2020
Prescribe: ANGELA ALEJANDRA JOYA ARCHILA - CC 1015439676 - RM: 1015439676 Fin oct 23 de 2020
Recomendación: Próxima oct 12 de 2020 Renovacion

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Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 19 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56
O
Datos de 2333631 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/09/12. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950014969512000(92)001000000051854366(93)
 Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Fórmula 2695-14969512 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: ago 19 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MIRYAM GORDILLO MEDINA Identificación CC 51854366 Teléfono: 5838717
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 13500

Medicamento: (4011) AMOXICILINA - 500 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 2 TABLETAS cada 12 HORAS durante 14 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 56 (CINCUENTA Y SEIS) TABLETAS
Prescribe: JUAN GABRIEL MERCHAN LEON - CC 80814053 - RM: 80814053
Recomendación:
Medicamento: (4161) METRONIDAZOL - 500 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 14 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 28 (VEINTE Y OCHO) TABLETAS
Prescribe: JUAN GABRIEL MERCHAN LEON - CC 80814053 - RM: 80814053
Recomendación:
Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 15 de 2020
Prescribe: ANGELA ALEJANDRA JOYA ARCHILA - CC 1015439676 - RM: 1015439676 Fin oct 23 de 2020
Recomendación: Próxima oct 12 de 2020 Renovacion

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Tratamiento

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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 19 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56 F
Datos de 2333631 I
L
I
A
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sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950014969512000(92)001000000051854366(93)
 Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Fórmula 2695-14969512 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: ago 19 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MIRYAM GORDILLO MEDINA Identificación CC 51854366 Teléfono: 5838717
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 13500

Medicamento: (8051) OMEPRAZOL - 20 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 12 HORAS durante 14 DIAS - Via Admon: ORAL
Cantidad: 28 (VEINTE Y OCHO) CAPSULAS
Prescribe: JUAN GABRIEL MERCHAN LEON - CC 80814053 - RM: 80814053
Recomendación:
Medicamento: (20184) AMLODIPINO - 5 MG TABLETA
Dosificación: 1 TABLETAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 60 (SESENTA) TABLETAS Fecha Inicio: abr 15 de 2020
Prescribe: ANGELA ALEJANDRA JOYA ARCHILA - CC 1015439676 - RM: 1015439676 Fin oct 23 de 2020
Recomendación: Próxima oct 12 de 2020 Renovacion

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Válido correo electrónico

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Tratamiento

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NO VÁLIDO
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Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 13 # 2 - 56 F
Datos de 2333631 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/09/12. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950014969512000(92)001000000051854366(93)