Universitatea de Stat de Medicină şi

Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli
Revenco
Conducătorul grupei
:Martalog Petru

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A

COPILULUI

Copilul (N P) Ansimova Elizaveta, 11 ani

Diagnosticul clinic:
Diagnosticul principal:(J154) Pneumonie datorită altor streptococci
Pneumonie focală pe dreapta, evoluţie
acută
Boli concomitente: (J960) Insuficienţă respiratorie gradul I
(D 539) Anemie nutriţională, fără precizare gradul I
(J324) Polisinusită acută , chist la nivelul sinusului
frontal pe stînga

Începutul curaţiei 10.10.2019

Finisarea curaţiei 17.10.2019
Curator: Ţurcan Mihaela, M1514, anul V.

FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului : Ansimova
Elizaveta Data
naşterii: 28.09.2008 Vârsta (ani,
luni) : 11 ani
Domiciliul legal : TDS Nistrului, Dubăsari, Strada Lermontov 2 A
Ocupaţia: elevă
Data şi ora spitalizării : 08.10.2019 ora 09:35
Data externării: 17.10.2019
Zile pat spitalizate : 10 zile
Trimis de (se indică instituţia de trimitere) : Adresare desinestătător
Diagnosticul de trimitere: Diagnostic la

Diagnosticul clinic la
externare:
Diagnosticul principal:(J154) Pneumonie datorită altor streptococci
Pneumonie pe dreapta, evoluţie acută
Boli concomitente: (J960) Insuficienţă respiratorie gradul I
(D 539) Anemie nutriţională, fără precizare gradul I
(J324) Polisinusită acută , chist la nivelul sinusului frontal
pe stînga

• ANAMNEZA BOLII
• MOTIVELE INTERNĂRII
Acuze la internare: -tuse umedă, prelungită mai mult de o săptămînă
- subfebrilitate , t – 37,5 grade Celsius de 3 zile
-respiraţie accelerată
-dispnee
-poftă de mîncare scăzută
-fatigabilitate
Acuze la ziua curaţiei : -tuse umedă
- cefalee
-rinoree muco-purulentă.
• ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Pacienta se consideră bolnavă de 2 săptămîni ( 25.09.2019) cînd a apărut tusea uscată.S-a
adresat la medicul de familie şi a urmat tratament cu Sinecod (dihidrogenocitrat de butamirat)
10 ml de 3 ori pe zi pînă la tuse umedă.A mers la consultaţie la medicul de familie la a 3-a zi
din motivul tusei prelungite şi apariţiei dispneei, a primit tratament cu Eufilin comprimate
150 mg-jumate de comprimat de 2 ori pe zi,comprimate Mucoltin 50 mg- 1 comprimat de 3
ori pe zi.Peste 3 zile apare sputa în cantitate mare şi subfebrilitate 37,5 grade Celsius.Se
adresează la pediatru şi I se administrează tratament cu Salbutamol aerosol 200 mg( 2 pufuri)
de 2 ori pe zi,Suspensie ACC -1 plic (200 mg) de 2 ori pe zi, Zinnat (Cefuroxim) 250 mg- 1
comprimat de 2 ori pe zi , starea copilului nu se ameliorează .Peste 5 zile consultaţia repetată
la medicul de familie unde auscultativ se determină modificări.Se efectuează AGS şi
Radiografie pulmonară –opacităţi la nivelul plămînului drept, sindrom obstructiv.Mama
decide să se adreseze desinestătător la IM şi C. Se decide internarea copilului în secţia
Pneumologie pentru investigaţii şi tratament corespunzător.

• ANAMNEZA VIEŢII.
Antecedente personale, fiziologice şi patologice.
•Date despre perioada perinatală:
 Copil născut de la sarcina II, naşterea I, avorturi I - la dorinţă/solicitare, anul 2005
în săptămîna 6
Evoluţia sarcinii; toxicoză în I trimestru de sarcină (greaţă, voma) .
Sarcina a decurs fără patologii,fără iminenţe de avort sau alte complicaţii.
Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii a fost echilibrată,preponderent
naturală,mama nu a fost expusă noxelor profesionale.
Evoluţia naşterii: la termen -38
săptămîni
Perioada neonatală:
• masa – 3400 g, lungimea corpului-51 cm, perimetrul cranian- 35
cm,perimetru toracic-34 cm
• a ţipat deodată,Scorul Apgar 8/8
• icterul neonatal fiziologic a început în a 3 zi şi a dispărut la 2 săptămîni;
traume perinatale nu a suportat;
• ziua externării din maternitate -1.10.2008, masa la externare- 3 100 g
• vaccinoprofilaxia conform calendarului national de vaccinări Hep B0-
29.09.2008, BCG 01.10.2008
• cordonul ombilical a căzut la a 4 zi ;
• timpul de expunere la sîn a copilului imediat după naştere- primele 30
minute.
2.Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:

Dinamica creşterii masei corporale şi a taliei copilului, lunară

Dezvoltarea neuro-psihică pe etape:

• lună:dereglarea tonusului muscular tip hipertonus
prezent reflexul de mers automat
strabism convergent bilateral
3 luni:ţine capul,stă pe burtă
gîngureşte,zimbeşte
hipertonus muscular (recomandat masaj)
6 luni:stă pe şezute, încearcă să se tîrască,gîngureşte
neurolog:hipertonus muscular
oculist:sănătoasă
9 luni: rosteşte silabe ma-ma
stă în poziţie vertical cu sprijin
tonusul muscular în normă
13 luni:merge singură

Vârsta copilului la începutul frecventării grădiniţei – 3ani ,s-a adaptat dificil la mediu
înconjurător nou
Şcoala o frecventează de la 7 ani, reuşita şcolară bună.

Concluzie:Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică corespunde vîrstei, în prima jumate de an se

atestă un hipertonus uşor care în urma masajului a dispărut.

• Alimentaţia copilului.
• Alimentaţie exclusiv naturală pînă la vîrsta de 2 luni, ulterior s-a trecut la alimentaţie
mixtă din cauza că copilul nu adăuga în greutate :lapte matern + Amestec adaptat NAN
Nr.1 - 30 ml.
• Copilul a fost luat de la sîn la vîrsta de 2 ani şi 8 luni;
• Diversificarea alimentaţiei a început la 6 luni cu piureuri de legume, terciuri de cereale
,bulioane nu grase;
• Copilul este alimentat preponderant natural, în volum corespunzător vîrstei ,fructe 150 g
pe zi, brînză de vaci,unt,carne,peşte,pîine,biscuiţi.Sarea a fost introdusă la 3 ani, sucurile
de fructe de la 1 an-50 ml.
• În prezent alimentat cu:
• Produsele de bază:fructe,legume,carne,peşte, lactate-brînza de vaci,lapte, chefir,cereale
integrale,unt,ouă
• Produse mai rar consummate:biscuiţi,dulciuri fără ciocolată,băuturi carbogazoase
• Produse extreme de rar consumate:fast-food
• Concluzie:Copilul este alimentat rational vîrstei cantitativ şi calitativ,hrana preponderent
naturală ,preparată la domiciliu.

• Vaccinoprofilaxia.

Concluzie:Vaccinoprofilaxia a fost efectuată conform calendarului naţional de vaccinări

, cu unele întîrzieri din cauza prezentării mai tîrzii la vaccin şi prezenţei IRA.
• Vitamina D: A fost administrată începînd cu ziua a 10 cîte 1 picătură (500 UI) pe zi
pînă la vîrsta de 2 ani.
• Antecedentele heredo-colaterale.
Părinţii sănătoşi, nu se atestă patologii cu transmitere verticală.
Anamneza alergologică:
Alergie sezonieră-ambrozie
Dermatită atopică –la ciocolată.
7.Condiţiile de trai:satisfăcătoare.
Tata: 44 ani,contabil-lucrează la bancă, sănătos, factori nocivi nu are.
Mama: 42 ani, casier-lucrează la bancă, sănătoasă, factori nocivi nu are.
Date despre starea sănătăţii rudelor de gradul I-II:nu se determină patologii ce se transmit
vertical.

8.Anamneza epidemiologică
Pacienta neagă contactul cu persoane bolnave de TBC,Hepatită B,HIV/SIDA.
Copilul s-a dezvoltat fizic şi neuropsihic bine, este alimentat corect,profilaxia cu vitamina
D s-a efectuat conform protocolului,Vaccinoprofilaxia efectuată conform calendarului
national de vaccinări,nu a suportat patologii grave pînă la moment,anamneza alergologică
agravată-ambrosie,ciocolată,condiţiile de trai satisfăcătoare.

• EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens

objectivus) Starea generală a copilului :gravitate medie determinate
de dispnee,tuse chinuitoare,fatigabilitate , pacienta comunică cu cei din
jur,răspunde clar la întrebări;
Poziţia pacientei: activă;
Conştiinţa: clară;
Dispoziţia: bună;
Somnul:liniştit;

Date antropometrice:
Greutatea – 50 kg, la nivelul percentilei 95
 Talia -164 cm, mai mult de percentila 9 7
Perimetrul toracic-78, la nivelul percentilei 90.
Constituţia –normostenică.
IP=50kg/ 36kg=1,38
IN=50kg/52kg= 0,96
IS=164 cm/143 cm=1,14
IMC=50kg/2,68 m2=18,65 ,percentila 90
Se află între percentile 85-95,supraponderabilitate.

Concluzie:dezvoltarea fizică este un pic accelerată, talia fiind peste percentila 97 şi

masa corpului peste percentila 95,IMC =18,65 –percentila 90 , putem clasifica pacienta ca
supraponderală.

Inspecţia:
Tegumentele: roz pale,curate,elasticitatea păstrată(pliul cutanat revine imediat la loc),
umiditate în normă, părul şi unghiile nu sunt fragile,nu cad.
Mucoasele: roz pale, fără sîngerări, limba cu depuneri saburale, istmul faringian
hiperemiat,amigdalele hipertrofiate.
Ţesutul adipos subcutanat: distribuţie uniform, plica cutanată subscapulară 2,5
cm.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei),
tulburări de dezvoltare musculară nu s-au depistat.
Sistemul osteo-articular:
• Dimensiunea şi forma capului corespunzătoare vîrstei,nu s-au observat
sechele rahitice.
• Forma cutiei toracice conică,fără deformităţi.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici periferici nu se palpează
Aparatul respirator:
Inspecţia:
• Frecvenţa respiraţiei pe minut=23 respiraţii/minut, Sa O2= 88 %
• Respiraţie ritmică, mixtă.
• Respiraţia nazală: dificilă ,rinoree muco-purulentă, vocea nazonată.
• La momentul examinării este prezentă tusea umedă cu expectoraţii ,
dispneea mixtă;
Palpaţia: Cutia toracică emfizematoasă, coastele orizontalizate, ambele torace
participă uniform şi simetric în actul de respiraţie.
Freamătul vocal se transmite uniform la nivelul ambelor hemitorace.
Percuţia : Percuția comparativă a plămânilor: se atestă sunet clar pulmonar la
nivelul ambelor hemitorace.
Auscultaţia:respiraţie aspră la nivelul ambilor plămîni, murmur vezicular diminuat
bilateral, raluri umede subcrepitante pe dreapta, raluri sibilante difuz bilateral, expir
prelungit.

Aparatul cardiovascular:
Inspecţia: Starea vaselor sanguine ale gîtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea
venelor  jugulare- lipseşte. Modificări la inspecţie în regiunea precordială nu se vizualizează .
Palparea :Şocul apexian: spaţiul intercostal V, pe linia medioclaviculară stîngă,
 înalţimea(amplitudinea oscilaţiilor) medie, puterea moderată. Pulsul pe arterele radiale este
identic la ambele mîini, ritmul regulat, frecvenţa 87 bătăi pe minut.
Percuția :
Matitatea relativa nu este deviată:
Limita stînga este pe linia medioclaviculară stîngă
Limita superioară- coasta a III-a
Limita dreaptă la limita sternală dreaptă.
Matitatea absolută :
Limita stinga este pe linia parasternală stîngă
Limita superioară este la nivelul coastei a IV-a
Limita dreaptă la marginea sternului.
Auscultatia .Zgomotele cardiace sunt ritmice,clare,sonore.
Sufluri absente.
Tensiunea arteriala:  116/75 mmHg 
Pulsul 87 bătăi/min
Aparatul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa roz-palidă,umedă, curată, istmul faringian roşu, fără
depuneri , amigdalele hipertrofiate, limba umedă, cu depuneri saburale ,prezente amprentele
dentare. Dentiţia permanentă prezentă.
Inspecţia abdomenului: forma obişnuită,simetrică,fără modificări de volum, abdomenul
participă în actul de respiraţie.
Percuţia abdomenului:sunet timpanic, nu s-a depistat lichid liber în cavitatea abdominală .
Percuţia ficatului după Kurlov: între punctul l şi 2 – 8 cm;
între punctul 3 şi 4 – 7cm;
între punctul 3 şi 5 -6cm.
Palparea superficială a abdomenului:abdomen moale,indolor.
Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko:
S-a palpat colonul sigmoid în fosa inghinală stîngă–cilindru,moale,neted , mobil, indolor şi
cecul în fosa inghinală dreaptă neted, mobil, indolor.
Palparea ficatului şi a splinei :ficatul şi splina nu se palpează .
Semnul Ortner, Murphi, punctul Kehr, palparea stomacului , punctele dureroase Dejardin,
Meyo-Robson, semnul Shetkin-Blumberg sunt negative. Scaunul în mediu o data pe zi,
oformat.

Sistemul reno-urinar:
Inspecţia: edeme , modificări în regiunea lombară nu se determină.
Palparea: rinichii nu se palpează nici în ortostatism nici în clinostatism.
Semnul Giordano negativ bilateral
Micţii libere, indolore, culoare galbenă, transparentă, fără miros patologic.
Sistemul nervos:
Starea psihică normal, orientare temporo-spatiala adecvată. Reactie emotivă adecvată.
Dereglari de
memorie si somn - absente. Semnele meningiene – negative. Semnele de elongaţie –
negative.
Sensibilitatea superficială şi profundă – neafectată. Reflexele osteotendinoase– normale.
Examinarea
sistemului nervos vegetativ - crize vegetative suprasegmentare cu atac de panică: neagă.
Manifestări
vasomotorii absente. Tulburări secretorii si trofice: absente. Motilitatea globilor oculari -
fără patologie,
nistagmus-absent, reflex pupilar- prezent. Examinarea nervilor cranieni - fără particularităti.
 Sistemul endocrin:
Glanda tiroidă de dimensiuni normale, la palpare consistenţă elastică, fără
formaţiuni nodulare. Dezvoltarea sexuală: apariţia caracteristicilor sexuale
secundare caracteristice vîrstei: glandele mamare devin mai proeminente, ciclul
menstrual nu a început .

• Diagnosticul prezumtiv
Luînd în considerare :
acuzele: -tuse umedă, prelungită mai mult de o săptămînă
- subfebrilitate , t – 37,5 grade Celsius de 3 zile
-respiraţie accelerată
-dispnee
-poftă de mîncare scăzută
-fatigabilitate
istoricul bolii:debut acut cu tuse uscată, ulterior tuse productivă ce nu a răspuns la
tratament cu antibacteriene (Cefuroxim)
examenul obiectiv:istmul faringian hiperemiat, amigdalele hipertrofiate, respiraţie nazală
dificilă,voce nazonată, tahipnee 23 resp/min,Sa O2= 88 %, auscultativ: respiraţie aspră
la nivelul ambilor plămîni, murmur vezicular diminuat bilateral, raluri umede
subcrepitante pe dreapta, raluri sibilante difuz bilateral, expir prelungit.
examen paraclinic:Radiografia cutiei toracice:opacităţi la nivelul plămînului drept,
sindrom obstructiv putem stabili diagnosticul prezumtiv de:Pneumonie comunitară în
focar pe dreapta, evoluţie acută, gravitate moderată ,complicată cu sindrom
obstructiv , Astm bronşic viral indus, Sinusită.

• Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului :

• Hemoleucograma +VSH
• Analiza biochimică a sîngelui:ALAT, ASAT, Fe
• Sumarul urinei
• ECG

• Imunologice:Ig M, Ig G Mycoplasma , Chlamydophylia pneumonie

Ig E totală
PCR
• Examenul bacteriologic al sputei
• Radiografia sinusurilor paranazale
• Spirografia + test farmacodinamic

• Rezultatele investigaţiilor paraclinice

• Hemoleucograma +VSH
Analize Rezultate Norma
Hemoglobina 104 118-142 g/l
Eritrocite 3,5 4,2 – 4,6 *10**12 /l
Leucocite 8,8 5,6-8,6*10**9/l
Leucocite neutrofile
Nesegmentate 7 1-3 %
 Segmentate 43 44-60 %
Eozinifile 6
Monocite 4,0 4-8 %
Limfocite 40 29-45 %
VSH 5 • mm/h
Concluzie:Hemoglobina şi numărul de eritrocite scăzute, Anemie gradul I.Leucocitoză
uşoară cu devierea formulei leucocitare spre stînga.
• Analiza biochimică a sîngelui
Analize Rezultate Norma
ALAT 19,10 0-33 U/L
ASAT 16,70 0-32 U/L
Fe 22,87 5,83- 34,5 mmol/l
Concluzie:Nu se determină modificări
• Sumarul urinei
Analize Rezultate Norme
Cantitatea 20 ml
Culoarea Galben deschis
Reactia Acida Acida
Tranparenta Transparenta
Glucoza Neg. Neg.
Proteine Neg. Neg.
Epiteliu plat 14-16 0-3 / camp

Leucocite 1-2 0-3 / camp

Bacterii nu se depisteaza nu se depisteaza

Mucozitati ++

Concluzie:Fără modificări
• ECG
Concluzie:AE normală, Bloc partial de ramură dreaptă a fascicolului Hiss

• Imunologice:Ig M, Ig G Mycoplasma ,
Chlamydophylia pneumonie
Ig E totală, PCR
Ig G Chlamydophylia pneumonie pozitiv 0,647 (cut-off 0,440)
Ig G Mycoplasma pneumonie negativ
 Ig M Mcoplasma pneumonie negativ
Ig E totală 485,7, N mai mic 120
PCR negativ
Concluzie:Prezenţa infecţiei cu microorganism atipic- Chlamydofilia
pneumonie, prezenţa statusului atopic
• Examenul bacteriologic al sputei
Germene patogen Titre
Streptococul Viridans

• Radiografia sinusurilor paranazale

Concluzie:În sinusul frontal pe dreapta se determină o opacifiere adăugătoare, de
intensitate medie, în sinusul frontal sting mucoasa este îngroşată.Celulele etmoidale
sunt aerate neuniform, sinusurile maxilare voalate cu mucoasă îngroşată.Mucoasa
nazală hipertrofiată.
Pansinusită.Rinită hipertrofică.Mucocel?Polip? în sinusul frontal drept.
• Spirografia + test farmacodinamic
Concluzie:Disfuncţie ventilatorie externă restrictive gr.III. Tulburări obstructive
pronunţate.După testul cu salbutamol creşte uşor FVC, PEF.

•Consultaţia medicului ORL

Concluzie:Hipertofia amigdalelor gr II.Polisinusită acută.Chist al sinusului frontal
drept.
Recomandări:
Sol.Ceftriaxon 1,0 *1 dată pe zi intravenos
Tab.Probiotice
Tab.Micosist 50 mg la a 3-a zi de Ceftriaxon
Sol.Septanazal 1 %-1 puf de 3 ori pe zi -7 zile
Sol.Flutinex 1 puf de 2 ori pe zi – o lună

• Diagnosticul diferenţial
Tuberculoza Pneumonia
Diseminată
1.Contact cu bolnavi DA NU
TBC
2.Debutul Insidios Acut, brusc
3.Tusea Neînsemnată,expectorații Pronunțată,cu
minime expectorații
seropurulente

4.Starea generală Satisfăcătoare Gravă

5.Date auscultative Sărace Bogate ( raluri
multiple)
6.Localizarea Segmentele anterioare Segmentele bazale,
procesului (3,4,5,8) frecvent bilateral
7.BAAR în spută + Negativ
8.Proba Mantoux + -
9.Radiologic Prezenţa complexului Sdr. de condensare
primar ,Limfadenopatie pulmonară.

Pneumonie Bonşită acută obstructivă

Etiologie Preponderent bacteriană: Preponderent virală:
-Streptococul pneumonie -virusul sinciţial respirator
-Stafilococul aureus -virusuri paragripale
-Hemophilus influenza -adenovirusuri
Infecţii atipice: Infecţii atipice:
-Mycoplasma, -Mycoplasma, Chlamydophylia
Chlamydophylia pneumonie
pneumonie
Localizare limitată Localizare bilaterală
Tabloul clinic Sindrom toxico-infecţios , Wheezing
starea generală profund Dispnee expiratorie
alterată. Tahipnee
Sindrom febril prelungit Starea generală nu suferă
peste 3 zile modificări majore.

Semne severe:geamăt,tiraj
costal, bătăi ale aripilor
nazale,tahipnee severă
Examenul obiectiv Percuţie:zone de matitate Torace emfizematos
localizată Auscultativ raluri uscate sibilante
Auscultaţie:raluri buloase
mici, crepitante
Hemoleucogramă Leucocitoză marcată cu Shimbări nesemnificative
 devierea formulei
leucocitare spre
stînga,creşterea marcată a
VSH
Radiologic Sindrom de condensare Hiperinflaţie pulmonară, uneori
pulmonară:opacităţi, cu atelectazii segmentare şi
bronhogramă aerică subsegmentare.

Diagnostic clinic definitiv:

Luînd în consideraţie:
acuzele: -tuse umedă, prelungită mai mult de o săptămînă
- subfebrilitate , t – 37,5 grade Celsius de 3 zile
-respiraţie accelerată
-dispnee
-poftă de mîncare scăzută
-fatigabilitate
istoricul bolii:debut acut cu tuse uscată, ulterior tuse productivă ce nu a răspuns la
tratament cu antibacteriene (Cefuroxim)
examenul obiectiv:istmul faringian hiperemiat, amigdalele hipertrofiate, respiraţie nazală
dificilă,voce nazonată, tahipnee 23 resp/min, Sa O 2= 88%, auscultativ: respiraţie aspră
la nivelul ambilor plămîni, murmur vezicular diminuat bilateral, raluri umede
subcrepitante pe dreapta, raluri sibilante difuz bilateral, expir prelungit.
examen paraclinic:Radiografia cutiei toracice:opacităţi la nivelul plămînului drept,
sindrom obstructiv
examen paraclinic prezent:Leucocitoză uşoară cu deviere la stînga,Examenul
bacteriologic al sputei Streptococ viridans titru , Radiografia sinusurilor paranazale:
Pansinusită.Rinită hipertrofică , Spirografie: Disfuncţie ventilatorie externă restrictive gr.III.
Tulburări obstructive pronunţate.După testul cu salbutamol creşte uşor FVC, PEF, Prezenţa
infecţiei cu microorganism atipic- Chlamydofilia pneumonie, prezenţa statusului atopic stabilim
diagnosticul : Pneumonie focală pe dreapta, evoluţie acută, asociată cu sindrom obstructiv,
Polisinusită acută , chist la nivelul sinusului frontal pe stînga,Insuficienţă respiratorie
gradul I. Anemie nutriţională gradul I.

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):

Diagnosticul principal:(J154) Pneumonie datorită altor streptococci
Pneumonie focală pe dreapta, evoluţie acută
Boli concomitente: (J960) Insuficienţă respiratorie gradul I
(D 539) Anemie nutriţională, fără precizare gradul I
(J324) Polisinusită acută , chist la nivelul sinusului frontal pe
stînga

• Etiologia şi patogenia bolii

Etiologia- Streptococus viridans
Patogenia:Aspirarea secretului orofaringian infectat pe fon de dereglare a mecanismelor
 de protecţie pulmonară în urma suportării unei infecţii virale.Microorganismele au
proliferat şi au determinat declanşarea unui proces inflamator în plămîni.Asocierea
ulterioară de microorganism atipice –Chlamydia pneumonie.
• Tratamentul pacientului
Regim şi dietă:
-Regim la pat pe durata perioadei febrile
-Aerisirea încăperii
-Regim hidric optimizat în dependenţă de necesitate
-Alimentarea naturală cu conţinut sporit de vitamine şi proteine
Tratament simptomatic:
Instilaţii nazale cu ser fiziologic şi aspirarea secreţiilor.
Glucocorticosteroizi cu efect antiiinflamator, antiedematos:Prednisolon 30 mg -1 ml intravenos
o data pe zi-3 zile
Beta 2 agonist -Ventolin Inhalator 1 puf (100 micrograme salbutamol ) de 3 ori pe zi timp de 10
zile
Tratament etiotrop:
Copil greutatea 50 kg
*Cefalosporine generaţia a III –Pulbere Ceftriaxon –RAP pentru soluţie injectabilă intravenos
1,0 o data pe zi-7 zile

• Zilnicul de evidenţă a bolnavului

11.10.2019 Acuze:slăbiciune generală, tuse cu expectoraţii, cefalee.
Starea generală gravitate medie , stabilă. Temperatura corpului 37 grade Celsius-subfebrilitate,
FR – 23 resp/min, FCC 80 b/min, Ta 110 / 70 mm Hg.
Conştiinţa clară, poziţia activă, pofta de mîncare prezentă.Aport hidric normal.Somnul liniştit.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale,curate.Turgorul şi elasticitatea păstrată.Mucosele roz-pale,
umede.Istmul faringian hiperemiat. Ganglionii limfatici nu se palpează.Auscultativ
pulmonii:respiraţie aspră , murmur vezicular diminuat, raluri subcrepitante pe dreapta.Zgomotele
inimii ritmice,sonore.Abdomenul la palpare moale ,indolor .Micţii libere , indolore. Scaunul
oformat.
Continuă tratamentul conform indicațiilor

15.10.2019 Acuze: tuse cu expectoraţii, dispnee

Starea generală satisfăcătoare, stabile, cu ameliorare. Temperatura corpului 36,6 grade Celsius-,
FR – 21 resp/min, FCC 75 b/min, Ta 116 / 70 mm Hg.
Conştiinţa clară, poziţia activă, pofta de mîncare prezentă.Aport hidric normal.Somnul liniştit.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale,curate.Turgorul şi elasticitatea păstrată.Mucosele roz-pale,
umede.Istmul faringian roz-pal. Ganglionii limfatici nu se palpează.Auscultativ
pulmonii:respiraţie aspră , murmur vezicular diminuat, raluri subcrepitante unice pe
dreapta.Zgomotele inimii ritmice,sonore.Abdomenul la palpare moale ,indolor .Micţii libere ,
indolore. Scaunul oformat.
Continuă tratamentul conform indicațiilor
16.10.2019 Acuze: nu prezintă
Starea generală satisfăcătoare, cu ameliorare. Temperatura corpului 36,6 grade Celsius-, FR – 19
resp/min, FCC 75 b/min, Ta 118 / 70 mm Hg.
Conştiinţa clară, poziţia activă, pofta de mîncare prezentă.Aport hidric normal.Somnul liniştit.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale,curate.Turgorul şi elasticitatea păstrată.Mucosele roz-pale,
umede.Istmul faringian roz-pal. Ganglionii limfatici nu se palpează.Auscultativ
pulmonii:respiraţie aspră , murmur vezicular la nivelul ambilor pulmonic. Zgomotele inimii
ritmice,sonore.Abdomenul la palpare moale ,indolor .Micţii libere , indolore. Scaunul oformat.
Continuă tratamentul conform indicațiilor.
 • Prognosticul.
Pronostic favorabil, sindromul toxico-infecţios nu este manifest, nu sunt prezente complicaţii
grave,copilul
răspunde la tratament, starea generală cu ameliorare.

• Epicriza.
NP, vârsta pacientului;Ansimova Elizaveta, 11 ani
Data internării: 08.10.2019
Diagnosticul de trimitere:-
Diagnosticul la internare:Bronhopneumonie, fără precizare
Datele clinico-paraclinice :AGS: Hemoglobina 104,Eritrocite 3,5,Leucocite
8,8,Leucocite neutrofile Nesegmentate 7,Segmentate 43,Eozinifile 6,Monocite
4,0,Limfocite 40,VSH 5;
Biochimia sîngelui: ALAT 19,10,ASAT 16,70,Fe 22,87
Imunologice:Ig M, Ig G Mycoplasma , Chlamydophylia pneumonie
Ig E totală, PCR
Ig G Chlamydophylia pneumonie pozitiv 0,647 (cut-off 0,440)
Ig G Mycoplasma pneumonie negativ
Ig M Mcoplasma pneumonie negativ
Ig E totală 485,7, N mai mic 120
PCR negativ
Radiografia sinusurilor paranazale: Concluzie:În sinusul frontal pe dreapta se
determină o opacifiere adăugătoare, de intensitate medie, în sinusul frontal sting
mucoasa este îngroşată.Celulele etmoidale sunt aerate neuniform, sinusurile
maxilare voalate cu mucoasă îngroşată.Mucoasa nazală hipertrofiată.
Spirografie: Concluzie:Disfuncţie ventilatorie externă restrictive gr.III.
Tulburări obstructive pronunţate.După testul cu salbutamol creşte uşor FVC,
PEF.Presupus astm bronşic.
ECG:Concluzie:AE normală, Bloc partial de ramură dreaptă a fascicolului Hiss
Consultaţia ORL: Conculzie:Hipetrofia amigdalelor gr II.Polisinusită
acută.Chist al sinusului frontal drept.
Recomandări:
Sol.Ceftriaxon 1,0 *2 ori pe zi intravenos
Tab.Probiotice
Tab.Micosist 50 mg la a 3-a zi de Ceftriaxon
Sol.Septanazal 1 %-1 puf de 3 ori pe zi -7 zile
Sol.Flutinex 1 puf de 2 ori pe zi – o lună
Tab.Algis 5 mg un comprimat pe zit imp de 10 zile
Diagnosticul clinic: : Pneumonie focală pe dreapta, evoluţie acută, asociată cu
sindrom obstructiv, Polisinusită acută , chist la nivelul sinusului frontal pe
stînga,Insuficienţă respiratorie gradul I. Anemie nutriţională gradul I.
Tratamentul urmat:
Regim şi dietă:
-Regim la pat pe durata perioadei febrile
-Aerisirea încăperii
-Regim hidric optimizat în dependenţă de necesitate
-Alimentarea naturală cu conţinut sporit de vitamine şi proteine
Tratament simptomatic:
Instilaţii nazale cu ser fiziologic şi aspirarea secreţiilor.
Glucocorticosteroizi cu efect antiiinflamator, antiedematos:Prednisolon 30 mg -1 ml
intravenos o data pe zi-3 zile
Beta 2 agonist -Ventolin Inhalator 1 puf (100 micrograme salbutamol ) de 3 ori pe zi
timp de 10 zile
 Tratament etiotrop:
Copil greutatea 50 kg
*Cefalosporine generaţia a III –Pulbere Ceftriaxon –RAP pentru soluţie injectabilă
intravenos 1,0 o data pe zi-10 zile
Dinamica stării generale :starea cu
ameliorare
Copilul este externat la a 10 zi de spitalizare, starea generală la externare:satisfăcătoare
Recomandări:
• Evidenţa la medical de familie,pediatru ,ORL
• Evitarea focarelor de infecţie
• Masaj şi gimnastică curativă
• Hemoleucograma repetată peste 10 zile
• Radiografia cutiei toracice repetate peste 21 zile
• Igiena nazală cu soluţie fiziologică
• Hemomicin B (Azitromicin) 500 mg 1 tab per os 3 zile
• Acidulac 1 plic pe zi 10 zile
• Feropol 30 picături pe zi 1 lună, cu repetarea Hemoglobinei în dinamică şi consultul
hematologului la necessitate
• Spirografia repetată peste 1 lună cu consultul alergologului
• Tratament initial de ORL cu reconsult.