HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “ANTONIO FRAGA MOURET”

CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA”

SERVICIO ANESTESIOLOGÍA
NOTA DE VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA
FECHA 05 MARZO 2019 HORA 18:00 horas CAMA: 510 SERVICIO: UROLOGIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE Marmolejo Barenas Lisceth NSS: 45998027061f1980OR

EDAD: 39 AÑOS GÉNERO: FEMENINO ESTADO CIVIL: SOLTERA RELIGIÓN: CATOLICA
ORIGINARIO: CIUDAD DE MEXICO RESIDENTE TOLUCA ESCOLARIDAD: BACHILLERATO OCUPACIÓN: COMERCIANTE
TRUNCO

DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIO CIRUGÍA PROYECTADA:

LITIASIS RENAL IZQUIERDA NEFROLITOTRICIA FLEXIBLE IZQUIERDA

OTROS DIAGNOSTICOS POSICION

OBESIDAD GRADO II DECUBITO DORSAL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Crónico- degenerativos:
o hipertensión arterial de reciente diagnostico en tratamiento con telmisartan 40 mg 1 tableta cada 24 hrs en control en su UMF
o diabetes mellitus tipo 2 de 1 años de diagnostico en tratamiento con metformina 850 mg via oral cada 24 hrs, en control en su UMF
 Anestésicos quirúrgicos:
o cesarea secundario a falta de progresión de trabajo de parto hace 6 años bajo blqoueo neuroaxial sin complicaciones
o ,miomectomia hace 3 años bajo bloqueo neuroaxial sin complicaciones
o 2 litotricias felexibles en abril del 2018 y posteriormente en octubre de 2019 bajo bloqueo neuroaxial sin complicaciones
 Alergias: penicilina, refiere rash y prurito generalizado, humedad, refiere al contacto con sudor prurito intenso
 Transfusionales: interrogados y negados
 Traumáticos: negados
 Etilismo: Interrogado y negado.
 Tabaquismo: interrogado y negado
 Toxicomanías: interrogado y negado
 Exposición a biomasa: interrogado y negado
 Hospitalizaciones previas: interrogadas y negadas.
 Esquema de vacunación: completo, No muestra cartilla.
 Infecciones de vías respiratorias: Interrogadas y negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia padecimiento actual hace 2 años con dolor punzante en flanco izquierdo con irradiación hacia hipocondrio
izquierdo, con síntomas irritativos urinarios, por lo que acude a urgencias donde se diagnostica litiasis renal, es valorada por el servicio de
urología el cual propone tratamiento quirúrgico el cual se realiza sin complicaciones, sin embargo presenta nuevamente sintomatología similar,
se realiza EGO y tomografía axial computarizada realizando el diagnostico de litiasis renal izquierda por lo que se programa para nefrolitotricia
renal izquierda

SOMATOMETRIA
Peso(kg) Talla IMC Kg/m2 m2SC Peso ideal Peso corregido(kg) Peso magro(kg) Peso predicho
(metros) (22 x talla2) P. ideal +(0.4 (P.real IMC+ (0.3 (P.real (kg)
– P. ideal)) – IMC)) Talla-152.4
(0.91)+ 50 /45
81 1.65 29.4 1.91 59.8 57.6 41.32 63.28

SIGNOS VITALES
Tensión arterial Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria SpO2 Temperatura
138/74mmHg 79 latidos minuto 16 respiraciones minuto 96% 37.0 °C

EXPLORACIÓN FÍSICA: paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, consciente, alerta, reactiva, orientada en tiempo, lugar y persona, Glasgow
15 puntos, funciones mentales superiores conservadas, adecuada coloracion de tegumentos, regular hidratación de mucosas. Pupílas isocóricas,
normoreflecticas, narinas permeables. Vía aérea: orofaringe sin datos de infección, dentadura completa, Mallampati: II, Protusión mandibular I, Distancia
interincisivos: I, Distancia esternomentoniana: I, Patil Aldreti: II, IPID 7 cuello cilíndrico, ancho, tráquea central, móvil , sin adenopatias, flexión extensión no
limitada( Bell House Dore I). Tórax: normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación adecuados, a la auscultación murmullo vesicular disminuido bilateral,
sin estertores, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos, de baja intensidad y adecuada frecuencia, no S3 o S4 agregados. Abdomen
globoso por panículo adiposo blando, depresible, a la auscultación normoperistalsis, no doloroso, timpánico a la percusión, no datos de irritación peritoneal .
Extremidades superiores: DERECHA eutrófica, eutérrmica, sin edema, arcos de movilidad articular preserv ados para hombro, codo y muñeca, con sensibilidad
conservada, fuerza muscular en escala de Daniels 5/5. Allen 2”. IZQUIERDA: eutrófica, eutérrmica, sin edema, arcos de movilidad articular preservados para
hombro, codo y muñeca, con sensibilidad conservada, fuerza muscular en escala de Daniels 5/5 Allen 2”. Extremidades inferiores: DERECHA hipotrófica,
eutérrmica, con arcos de movilidad disminuidos para rodilla y tobillos, fuerza muscular 3/5 en escala de Daniels, sin edema. IZQUIERDA: hipotrófica, eutérrmica,
con arcos de movilidad disminuidos para rodilla y tobillos, fuerza muscular 2/5 en escala de Daniels, sin edema.

EXAMENES DE LABORATORIO:
· QUÍMICA SANGUINEA (05/03/20): glucosa 120 mg/dl, creatinina 0.70 mg/dl, Sodio 140 mmol/L, Potasio 5.2 mmol/L.
· BIOMETRÍA HEMÁTICA (05/03/20): hemoglobina 12.2g/dL, hematocrito 36.6 %, leucocitos 8000 K/uL, plaquetas 337 000K/uL
· TIEMPOS DE COAGULACIÓN (05/03/20): tiempo de protrombina: 12.5 segundos, índice internacional normalizado 0.91 tiempo de tromboplastina
parcial 12.6 segundo
· EGO color amarillo, aspecto turbio, densidad 1.009, sedimento abundante, eritrocitos 8-10 x campo, cilindros positivos, mucina escasa

ESTUDIO DE GABINETE:

 ELECTROCARDIOGRAMA: (12/01/20):12 derivaciones a 25 mm/seg, ritmo sinusal, FVM 61 lpm, PR 160 ms, QRS 100 ms, eje QRS 150°, morfología QR
en DII, DIII, AvF, RS en DI, AvL, QT 400 ms, sin alteraciones en punto J, Ondas T de características normales.

VALORACIONES:
 MEDICINA INTERNA: (26/02/20): ASA II, Goldman I, Destky I, Lee I, riesgo tromboembolico muy alto, por procedimiento quirúrgico ACC/AHA alto > 5%, no
contraindica cirugía. Sin mas recomendaciones de relevancia.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS:
· ASA III ( 1.8 a 5.4% mortalidad perioperatoria)
· RAQ: E 3 A
· APFEL: 2/4 (mujer no fumadora ) 21% de presentar náuseas y vómitos posoperatorio.
· LANGERON 1/5 OBESIDAD (discreta dificultad para ventilación con mascarilla facial)
· LEE: i riesgo evento cardiovascular en cirugía no cardiaca, riesgo alto.
· DESTKY: I, 3% de complicaciones.
· ACC/AHA: >5% riesgo alto de eventos cardiacos.
· NYHA: Clase I.
· RIESGO TROMBOEMBÓLICO (CAPRINI): 6 alto riesgo
· ARISCAT : 23 Puntos, riesgo alto. 1.6% de reisgo de complicaciones pulmonares.
· RIESGO DE SANGRADO JHON HOPKINS: Categoría 2, Procedimiento moderadamente invasivo Pérdida sanguínea >500 ml
· TASA DE FILTRADO GLOMERULAR POR MDRD 88.7 mL/min/1.73m2 KDIGO I

VOLUMEN SANGUINEO MER MEC SANGRADO

CIRCULANTE PERMISIBLE

3760 ml 2992 ml 2637 ml 355 ml

PLAN ANESTESICO

✓ BLOQUEO NEUROAXIAL VS ANESTESIA GENERAL BALANCEADA

✓ Monitoreo continuo invasivo y no invasivo.
✓ Manejo de líquidos guiado por metas.
✓ Manejo postoperatorio de dolor y sangrado
✓ Protección ocular y áreas de contacto

Se firma consentimiento informado; Se explica posible plan anestésico a paciente así los beneficios, posibles riesgos y complicaciones derivadas del
procedimiento anestésico.

INDICACIONES:
· Ayuno de 6 horas para solidos, 2 horas para líquidos claros.
· Tener disponibles hemoderivados para transanestésico y confirmar su disponibilidad
· Medidas de Tromboprofilaxis, vendaje de miembros pélvicos
· Vía periférica de alto flujo 14 o 16 g.
· Colocar catéter venoso central.
· Pasar a sala al solicitar.

Dr.____________Médico Adscrito de servicio de Anestesiología

R2A ROMERO RAMIREZ EDGAR SEBASTIAN