Sunteți pe pagina 1din 252

Colecţia Monografii medicale

© T oate d rep tu rile asupra acestei ed iţii s u n t re z e rv a te


E D IT U R II N A Ţ IO N A L .

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României


H U TU ,EM ILIA N
E dentaţia totală/Emilian Hutu, Mihaela Păuna, |Vasile Bodnar,[Marian Vladimir
Constantinescu, Ana Maria Ţâncu
Bucureşti: Naţional, 2005
252 p,: 17 x 24 cm. (Colecţia monografii medicale)
ISBN 973-659-122-0

Redactor-şef: Violeta Botzea


Redactor. Alexandru Giurgea
Nicoleta Radu
Tehnoredactare: Anne Marie Olănescu
Coperta: DorelMelinte

ISBN 973-659-122-0
Prof. dr. E m ilian Hutu
Prof. dr. M ihaela Păuna C onf. dr. V asile B odnar
C onf. dr. M arian V ladim ir C onstantinescu
Dr. A na M an a Ţâncu

EDKNTAŢIA TOTALĂ

• d I t u r a

A NAŢIONAL
2005
Colecfia Monografii medicale

© Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate


ED ITU R II N A ŢIO N A L.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României


HU TU ,EM ILIA N
E dentaţia totală/Emilian Hutu, Mihaela Păuna, (Vasile BodparJ Marian Vladimir
Constantinescu, Ana M ana Ţâncu
Bucureşti: Naţional, 2005
252 p.: 17 x 24 cm. (Colecţia monografii medicale)
ISBN 973-659-122-0

Redactor-şef: Moleta Borzea


Redactor: Alexandru Giurgea
Nicoleta Radu
Tehnoredactare: Anne Marie Olănescu
Coperta: DorelMelinte

ISBN 973-659-122-0
Prof. dr. E m ilian H utu
Prof. dr. M ihaela Păuna C onf. dr. V asile B od n ar
C onf. dr. M arian V ladim ir C onstantinescu
Dr. A na M aria Ţ âncu

EDENTAŢIA TOTALĂ

• d I t u r a

A NAŢIONAL
2005
A utori:

1. Prof. dr. Em itían H u tu - Şef Catedră Discipline Stomatologice, Facultatea de Medicină


Dentară a Universităţii „Titu Maiorescu", Bucureşti
2. Prof. dr. M ihaela P ă u n a - Şef Catedra de Protetică Dentară Mobilă, Facultatea de
Medicină Dentară, U.M.F. „Carol Davila“, Bucureşti
3 . [Conf. dr. Vasile B o d n a r|- Catedra de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie, U.M.F.
„Carol Davila“, Bucureşti
4. Conf. dr. M arian V ladim ir C onstantinescu - Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F.
„Carol Davila“, Bucureşti ^
5. Dr. A na M a n a Ţ âhcu - Asistent universitar, Catedra de Protetică Dentară Mobilă,
U.M.F. „Carol Davila“, Bucureşti
Cuvânt înainte

Edentaţia totală este unul dintre semnele cele mai pregnante ale îmbătrânirii.
în lumea animalelor, apariţia ei determină destul de repede m oartea fiinţei respective.
Pentru om , m ultă vrem e a reprezentat o fatalitate, afectând nu numai indivizii de
vârsta a treia, ci chiar m ulţi oameni încă tineri.
Im pactul apariţiei edentaţiei totale asupra fiziologiei norm ale a om ului şi asupra
vieţii sociale este deosebit de puternic, favorizând apariţia sau am plificarea a numeroase
boli şi afectând cu prisosinţă relaţiile interumane pe multiple planuri.
L a ora actuală, edentaţia totală este m ult mai rara, datorită succeselor tratamentelor
odontale, parodontale şi protetice. Cu toate acestea, ea reprezintă şi acum o boală cu mare
răspândire în m asă, care necesită un rapid şi eficient tratament protetic.
D eoarece afectează persoanele în vârstă cu posibilităţi m ateriale reduse, în ţările
civilizate în care se respectă dim ensiunea medicală a stom atologiei costul tratamentului
protetic este suportat de casele de asigurări.
Edentaţia totală trebuie cunoscută în am ănunţim e de studenţii şi de tinerii medici
stomatologi, de aceea colectivul care a scris această carte se adresează în prim ul rând lo r
Ideea realizării unei monografii despre edentaţia totală şi-a dem onstrat cu prisosinţă
utilitatea.
Fără a fi exhaustivă, cartea caută să informeze tânărul cititor în legătură cu datele
esenţiale ale problem ei, în concordanţă cu lucrările recent apărute în lum ea medicală.
în acest fel se continuă şi se perfecţionează o veche tradiţie a Şcolii de Protetică
Dentară din Bucureşti, care a avut şi în acest domeniu iluştri reprezentanţi şi ai cărei foşti
studenţi au dem onstrat cu cinste în multe ţări ale lumii stăpânirea unei bogate pregătiri
teoretice şi practice. A ceastă pregătire a avut loc pe băncile facultăţii şi în cabinetele acesteia,
unde au participat cu com petenţă la efectuarea tratamentelor protetice la pacienţii edentaţi
total.
D e aceea, am găsit ca fiind excelentă ideea Prof. dr. G ănuţă de a fi realizată o
enciclopedie stom atologică în care să fie inclusă şi edentaţia totală.
Această enciclopedie va fi editată de admirabilii specialişti ai Editurii Naţional. Pentru
corectituduinea şi înaltul lor profesionalism , le rămânem recunoscători şi suntem dornici
de a colabora şi în viitor.

Prof. dr. Em ilian Hutu


„Natura nu face nimic incorect.
Orice formă frumoasă sau urâtă îşi are cauza ei;
şi, din câte fiinţe există, nici una m ăcar nu e aşa cum n-ar trebui să fie.“

Diderot
CAPITOLUL 1

E D EN T A Ţ IA TOTALĂ - A SPE C T E G E N ER A L E

1.1. D EFIN IŢIE Factorul iatrogenic declanşează, de


obicei, îm bolnăviri p arodontale la dinţii
Prin ed en taţie to ta lă bim axilară se restanţi în edentaţia parţială fie prin supra­
înţelege absenţa tuturor dinţilor din cavitatea solicitări ocluzate (utilizarea unor micropro-
bucală, fenomen produs după erupţia lor. teze incorecte, plan de ocluzie denivelat ete,),
E dentaţia totală poate fi însă şi uni- fie prin utilizarea unor elem ente de men­
m a x ilari A bsenţa dinţilor de pe maxilarul ţinere, sprijin şi stabilizare a protezelor mo­
superior se numeşte edentaţie totală maxilară, bile, total neadecvate.
iar absenţa doar a celor de pe maxilarul infe­
Frecvenţa edentaţiei totale este, la ora
rior se numeşte edentaţie totală mandibulară.
actuală, m ai m are la femei şi Ia populaţia
din mediul urban. A nalizând pe grupe de
1.2. E T IO L O G IE
vârstă, edentaţia totală este acum mai puţin
E dentaţia totală poate fi congenitală întâlnită între 60 şi 69 ani; este mai frecventă
(ra r) sau d o b â n d ită . C e a c o n g e n ita lă după 70 de ani şi foarte frecventă după 75
- numită anodonţie totală - apare din cauza de ani (vârsta a IV-a sau grupa „Old old“).
lipsei tuturor m ugurilor dentari, situaţie, din
fericire, destul de r a r i D eoarece anodonţia
1.2.2. Cauze favorîzante:
totală se asociază şi cu o dezvoltare insu­ - diabetul (determină apariţia îmbolnă­
ficientă a maxilarelor, restaurarea protetică virilor parodontale şi agravează evoluţia lor);
devine foarte dificilă. - osteoporoza generalizată (condiţio­
nează o slabă implantare a dinţilor);
1.2.1. î n etiologia edentaţiei totale - osteomalacia;
dobândite se m enţionează: - ra h itism u l (slab ă m in eralizare a
- com plicaţiile cariei dentare; oaselor maxilare).
- parodontopatiile m arginale cronice;
- tumorile cavităţii bucale (în măsura 1.3. SIM PTOM ATOLOGIE
în care interesează maxilarele);
- traum atism ele care im plică num e­ Edentaţia totală agravează tulburările
roase extracţii; funcţio n ale m a stic ato rii, fizio n o m ice şi
- tratam ente incorecte ale edentatului fonetice, apărute de obicei după instalarea

parţial. edentaţiei parţiale întinse. .


13.1. T blburări m asticatorii 1.3. Î S La anumiţi pacienţi edenta
1.3.1 J . De obicei, la pacienţii vechi
total cu creste moderat atrofiate, masticaţia
purtători de proteze parţiale mobilizabile, se efectuează mulţumitor, chiar în absenţa
transformarea edentaţiei parţiale în edentaţie protezelor (de multe ori este utilizată doar o
totală nu provoacă tulburări masticatorii singură proteză - m ai ales cea maxilară).
decât în măsura în care vechile proteze nu se
pot repara sau, chiar reparate, au o mare 1.3.2. Tulburări fizionomice
instabilitate. 1.3.2.1, Edentaţia totală produsă rapid
î .3,1,2. Tulburări masticatorii foarte declanşează o gravă tulburare fizionomică, prin
importante apar la pacienţii la care edentaţia modificarea părţilor moi ale feţei, cu adâncirea
totală a rezultat în urma unor punţi întinse şanţurilor peribucale, dispariţia roşului buzelor,
asociate cu extracţii multiple (dinţi fracturaţi, etc. determ inând ap ariţia tu lb u răto are a
dinţi cu leziuni periapicale cronice, mobili imaginii pregnante de îmbătrânire.
etc.). De obicei, în aceste situaţii se realizează Efectul şocant poate fi prevenit doar
o protezare im ediată, dar tu lburările printr-o protezare im ediată bine condusă,
masticatorii apar şi în acest caz. care corectează impactul negativ cu psihicul
1.3.1.3. pacientului, m ăcar în tim pul desfăşurării
Tulburările masticatorii sunt
prezente la pacienţii edentaţi total nepro- relaţiilor sociale.
tezaţi. Imposibilitatea triturării alimentelor 1.3.2.2, în cazul intalării lente a eden­
îi obligă să consume numai alimente moi, taţiei totale, transformarea pacientului edentat
efectul nutritiv al acestora scăzând conside­ pazţiâl (mai ales subtotal) protezat în edentat
rabil. în această situaţie apar frecvent total nu provoacă tu lb u rări fizionom ice
îmbolnăviri gastrointestinale, cu slăbirea notabile, doar dacă ultimii dinţi au fost frontali.
consecutivă a organism ului. A fectarea 1.3.2.3, In multe situaţii, la pacienţii
tubului digestiv este provocată şi de trau- edentaţi parţial protezaţi cu rezultate slabe
matizarea cronică a mucoasei gastrice de fizionomice, transformarea lor în edentaţi
către fragm entele alim entare insuficient total şi protezarea consecutivă înlătură radi­
fărâmiţate şi insalivate, ceea ce duce la o cal tu lb u ră rile fiz io n o m ic e (d a to rită
hipersecreţie gastrică şi la o creştere a moti- calităţilor noii protezări).
lităţii stomacale.
1.3.1 A Dificultăţi masticatorii apar la 1.33. TUlburări fonetice
edentatul total protezat, din cauza menţinerii î.3.3.1. A bsenţia unui singur dinte
şi stabilităţii deficitare a protezelor (de la frontal produce serioase dificultăţi fonetice,
începutul protezării sau pe măsura atrofiei în mare măsură acest lucru este produs şi de
câmpului protetic), şi din cauza aspectului absen ţa p rem o larilo r. Tubul fo n etic se
necorespunzător al suprafeţei ocluzate a adaptează însă la aceste modificări, pacientul
dinţilor artificiali (suprafaţă fără relief reuşind cu timpul să se obişnuiască şi cu noua
cuspidian sau care nu perm ite contacte situaţie morfologică a arcadelor dentare.
dento-dentare corecte, ducând şi la instabi- 1.3.3.2. Absenţa tuturor dinţilor, insta­
lizarea protezelor). lată în m od lent, are aceeaşi evoluţie. Chiar

8
d acă an tu rajul sesizează m odificări în repercusiuni funcţionale la nivelul oaselor
pronunţia cuvintelor, pacientul nu le mai maxilare, îh mucoasa bucală, A.T.M., muşchii
observă sau nu le dă importanţă. aparatului dento-maxilar, limbă, în strânsă
1.3.3.3. corelaţie cu m o d ificările elem en telo r
Instalarea rapidă a edentaţiei
totale afectează grav şi fonaţia, împiedicând fiziologice de reglare şi coordonare neuromus-
pacientul să-şi continue activitatea normală culară caracteristice senescenţei. A ceste
în so c ie ta te (p ro te za re a im ediată face modificări trebuie binecunoscute, deoarece pot
influenţa considerabil tratamentul protetic.
posibilă prevenirea acestei situaţii).

1.5.1. MaxOarele
13.4. Ihlburări psihice
D upă ex tra cţia d in ţilo r se pro d u c
Infirmitatea creată de tulburările masti-
resorbţia şi atrofia proceselor alveolare şi,
catorii, fizionomice şi fonetice poate afecta şi
în timp, uneori chiar ale oaselor maxilare.
starea sistemului nervos central. Astfel, apar
Im ed iat d u p ă e x tra c ţie , c o a g u lu l
dereglări în com portam entul norm al al
sanguin se formează în interiorul alveolei,
pacientului şi dificultăţi în realizarea trata­
apoi epiteliul bucal închide această cavitate
mentului adecvat al edentaţiei totale. postextracţională. In acest tim p osul álveo-;
lar se organizează, suferind am ple modi­
1.4. EVOLUŢIA
ficări structurale. Aceste modificări se pot
EDENTAŢIEI TOTALE
întinde pe o perioadă de 9 până la 12 luni
din momentul ex tracţiei (Lam m ie). D ar
După apariţia edentaţiei totale, aceasta
acest proces de restructurare nu se opreşte
evoluează în timp, pe de o parte în sensul
după trecerea acestui timp, ci continuă, dar
producerii unor modificări morfofimcţionale
într-un ritm mult încetinit.
la nivelul aparatului dentomaxilar, iar pe de
Dinamica restructurării osoase post-
altă parte în sensul agravării simptomatologiei extracţionale a fost îndelung cercetată de
descrise, ducând la apariţia unor adevărate numeroşi autori. La ora actuală, în această
complicaţii digestive, psihice şi articulare. problemă se disting următoarele concluzii:
Fireşte, evoluţia defavorabilă poate fi a) diminuarea masei osoase, la un an
oprită sau întârziată prin aplicarea rapidă a după extracţie, se sumează 2-3 mm pentru
tratamentului protetic optim. Dar, chîarm aceste maxilarul superior şi 4-5 mm pentru man­
condiţii, apariţia edentaţiei totale la pacientul în dibulă (imediat după extracţie se produce
vârstă face ca aceasta să evolueze în strânsă un proces ireversibil foarte rapid de resorbţie
legătură cu procesul de îmbătrânire la care este alveolară);
supus organismul pacientului respectiv. b) continuarea resorbţiei produce o
pierdere osoasă alveolară de aproxim ativ
1.5. MODIFICĂRILE 0,5 mm pe an la mandibulă şi mai puţin la
MORFOFUNCŢIONALE ALE maxilar,
APARATULUI DENTO-MAXILAR c) la aproximativ 2 ani de la extracţiile
efectuate la maxilarul superior şi la 7 ani de
în edentata totală se constată apariţia la cele de la mandibulă, resorbţia osoasă se
unor m ultiple modificări morfologice, cu încetineşte foarte m ult, urm ând o lungă

9
perioadă de stabilizare în care pierderea unei protezări corecte imediate dirijează, de
osoasă este doar de 0,1-0,2 mm pe an; asem enea, ev o lu ţia fav o rab ilă a crestei
- i:
d) făcând o comparaţie între cele două alveolare;
rl
oase maxilare, resorbţia de la mandibulă este g) după unii autori, există o relaţie
în total de 4 ori mai mare decât cea de la certă între m orfologia facială (lungim ea
maxilarul superior; feţei) şi înălţim ea crestei edentate (Tallgren)
e) refacerea osoasă după extracţie se şi, de asemenea, între lungimea mandibulei
realizează prin um plerea p ro g re siv ă a şi în ălţim ea crestei edentate respective.
alveolelor cu os identic cu cel al corticalelor Astfel, la pacienţii brahicefali cu mandibulă
vestibulară şi linguală; totuşi, acest os este lungă şi ocluzie adâncă {deep bite), resorbţia
mai puţin dens decât Ia nivelul corticalelor;
osoasă va fi mai im portantă în regiunea
f) gradul şi evoluţia resorbţiei şi atrofiei
posterioară maxilară şi mandibulară. Spre
depind în mare măsură de cauza pierderii dinţilor,
deosebire de aceştia, la pacienţii dolicocefali
de ordinea cronologică a extracţiilor, de modul
cu înălţime facială mai mare, o mandibulă
în care s-a efectuat intervenţia chirurgicală şi,
relativ scurtă şi ocluzie deschisă (open bite),
fireşte, de momentul şi calitatea ptotezării.
reso rb ţia o so a să e s te m u lt m ai red u să
In cazul în care edentaţia a fost provocată
(Ingevall, Thilander). A cest lucru s-ar datora,
de parodontopatii (tendinţă spre distrofie),
printre altele, predominanţei acţiunii mus­
resorbţia osoasă devine mult mai importantă
culare în regiunea anterioară la brahicefali;
decât atunci când edentaţia a avut ca agent
cauzal caria dentară cu complicaţiile ei. Atrofia h) atrofia maxilarelor poate fi;
crestelor alveolare este mai accentuată în - sim etrică (în cazul în care pierderea
zonele unde dinţii au fost extraşi de mai mult dinţilor de pe ambele hemiarcade s-a produs
timp. Extracţia dentară fără sacrificiu de concomitent sau'la scurt interval de timp);
substanţă osoasă sau cu regularizare parci­ - asimetrică (pierderea dinţilor de pe
monioasă de creastă alveolară însoţită de cele două hemiarcade a fost distanţată printr-o
sutură şi vindecare rapidă permite realizarea bună perioadă de timp - pacientul a avut mult
1
•-S unei creste alveolare de înălţime corespun­ timp o edentaţie terminală unilaterală întinsă
j zătoare, cu contur neted, regulat. Realizarea - clasa a H-a Kennedy) (fig. U .);

A TR O F IE S IM E T R IC A

Fig. 1,1. -A trofie simetrică, atrofie asimetrică a maxilarului

10
i) atrofia maxilarului superior este de j) atrofia mandibulei este centrifugă.
obicei centripetă. Resorbţia osului alveolar Resorbţia crestelor alveolare urmează, de
asemenea, înclinaţia axelor dinţilor infe­
maxilar urmează direcţia axelor înclinate ale
riori. Aceştia au însă o divergenţă apicală,
dinţilor superiori (aceste axe au convergenţă şi, în consecinţă, pe măsura atrofierii, arcul
apicală). în consecinţă, pe măsura atrofierii crestelor alveolare mandibulare se deschide.
osului, circumferinţa crestei edentate maxi­ A ceastă lărgire a arcului m andibular se
lare se micşorează; explică şi prin apoziţia osoasă pe cortexul
vestibulär mandibular (fig. 1,2.);

Fig. 1.2. -A tw ß a crestelor edentate; centrifugă la mandibulă, centripetă la maxilarul superior

k) maxilarul superior se atrofiază mai 1) m andibula se atrofiază m ult mai


lent decât mandibula, dar, în anumite cazuri rapid decât maxilarul superior. Frecvenţa
nefericite, se ajunge destul de repede la atro­ apariţiei unui câm p protetic deficitar i-a
fii destul de importante (în regiunea ante­
făcut pe diverşi autori să studieze în amă­
rioară câmpul protetic ajunge la spina nazală
nunţime acest proces, să realizeze clasificări
anterioară, cavitatea bucală fiind despărţită
ale crestelor edentate total mandibulare, cu
de cea nazală doar printr-o lam ă osoasă
multe aplicaţii practice (oportunitatea diferi­
subţire). De regulă, atrofia maxilarului su­
perior conduce la apariţia anumitor varietăţi telor m odalităţi de tratam ent, evaluarea
de câmp protetic. rezultatelor pozitive şi a eşecurilor etc.).
Oasificarea cea mai realistă a făcut-o C /asi/x ca re a lu i A tw ood d istin g e
în acest sens Sangiuoh: 6 categorii de creste edentate;
- în clasa I, substratul osos este puţin l. Starea osului alveolar înainte de
atro fia t, c re stele ed entate fiind înalte, extracţii.
rotunjite, tuberozităţile bine reprezentate, II. C reasta ed e n ta tă im e d ia t după
bolta adâncă, fără torus;
extracţii.
- în clasa a D-a se evidenţiază creste
m . Creasta înaltă şi regulată.
edentate şi tuberozităţi cu atrofie medie.
IV. Creasta înaltă, dar subţire (Knife
Bolta palatină este de adâncime medie, cu
torus palatin prezent;
Edge).
- în clasa a m -a crestele edentate şi V. Creasta mai redusă, dar rotunjită.
tuberozităţile sunt mult atrofiate, iar bolta VI. Creasta absentă deoarece absorbţia
palatină devine plată; a atins chiar osul bazai (fig. 1.3.). ± ■

11
K n ife E dge

1 2 3 4 5 6

Fig. 1.3. - Clasificarea Attwood

C lasificarea lui M ercier prezin tă - grupa a IlI-a - creastă alveolară


4 grupe distincte considerate mai frecvente: resorbită total (proteza va fi aşezată doar pe
- grupa I - creastă normală şi sănă­ osul bazai);
toasă, dar cu ffenurile inserate aproape de - grupa a IV-a - resorbţia interesează
muchia crestei; şi o parte a osului bazai (Negative Ridge)
- grupa a Iî-a - creastă ascuţită ca o (fig. 1.4.).
lamă, foarte dureroasă la presiunile mastica-
torii (Painful Ridge J;

Painful Ridge

N e g a tiv e R id g e

i
1 2 3 4
I Fig. 1.4. - Clasificarea Mercier

Clasificarea lui Sangiuolo: Luând în considerare şi starea generală


- clasa I - creastă de înălţime egală sau a pacienţilor în vârstă, Mersei face urmă­
mai mare de 10 mm, cu inserţiejoasăa imnurilor,
toarea clasificare:
tuberculi piriformi duri şi bine formaţi;
- g ru p a 1 - cre ste m ult reso rb ite
- clasa a I i-a —creste cu aceleaşi carac­
(0-5 mm), cu inserţie înaltă a frenurilor, limbă
tere ca la clasa I, dar cu aspect hiperplazic;
- clasa a IEI-a - creste cu atrofiate plate hipertrofică la pacienţi cu tulburări sistemice;
cu hiperplazie de planşeu; - grupa 2 - creastă destui de atrofiată,
- clasa a IV-a - creste negative. ± 5 mm, inserţie jo asă a frenurilor, limbă

12
normală tot !a pacienţi cu tulburări siste- două maxilare să fie mai apropiate decât în
mice; dentat.
- grupa 3 - creste destul de resorbite De foarte m ulte ori, m asticaţia fără
la pacienţi cu stare generală bună, dar cu proteze îl obligă pe edentatul total să apropie
parafuncţii; m ult creasta alv eo lară m an d ib u lară de
- grupa 4 - creste cu înălţime între 5 şi creasta m axilar! Prin repetare de lungă du­
10 mm, organe periferice fără interferenţe, rată, pacientul se obişnuieşte cu această
la pacient ideal foarte puţin îmbătrânit. poziţie predominant propulsivă, Mandibula
D uplacest autor, grupele l şi 2 cuprind îşi schim bă înfăţişarea atât prin apoziţia
78% dintre pacienţi. osoasă bazală, cît şi prin resorbţia din regiu­
în urma apariţiei edentaţiei totale, se nea anterioară a ramurii verticale.
produce o lărgire în sens orizontal a corpului U nghiul goniac se deschide, apro-
mandibulei. A ceastă lărgire se explică prin piindu-se de valoarea de 120-130°, iar apo-
restructurarea şi apoziţia osoasă pe cortexul fiza coronoidă capătă progresiv forma unui
vestibular. cârlig (hook like). Acest lucru se pare că este
Creasta alveolară din regiunea ante­ provocat de m odificările fiziologice ale
rioară se resoarbe lingual şi sagital, Mandi­ temporalului (contracţie mai frecventă la
bula se deplasează înainte (în protruzie) în edentaţi) în urm a ex tracţiilo r şi rotaţiei
întregime, făcând ca în poziţia de repaus cele mandibulei în sus şi înainte (fig. 1.5).

r
I Apofiza coronoidă capătă
! c rf\ forma de croşet (hook like)

Atrofia porţiunii anterioare


i a ramurii verticale mandibulare
i
j
j
Î
- e 120°-130'

Fig. 1 .5 - Deschiderea unghiului goniac la edentatul total: apofiza coronoidă capătă form ă de croşet
(hook like). Atrofia porţiunii anterioare a ramurii verticale mandibulare unghi de 110°, /2U°-/J03

1.5.2. M odificările mucoasei fixe şi La începutul acestui proces, crestele


mobile alveolare sunt acoperite de obicei cu o mu­
M ucoasa care acoperă atât crestele coasă de grosime şi consistenţă uniforme.
edentate maxilare şi mandibulare, cât şi bolta Evoluţia acestui ţesut poate fi urmă­
palatină (m ucoasa fixă) este supusă unor toarea:
modificări legate de existenţa în continuare a) Mucoasa nu urmează atrofia osoasă,
a procesului de atrofie osoasă. în consecinţa, deasupra crestei alveolare mult

13
atrofiate rămâne un strat de mucoasă ce poate (situaţie comparată cu aspectul tegumentelor
fi mobilizat, balansat ca o „creastă de cocoş“ unui om care a slăbit brusc) (fig. 1.6),

Fig. 1.6 - Mucoasa balanţă de pe creasta frontală („creastă de cocoţ")

Atitudinea terapeutică cea mai indicată In aceste zone mucoasa are o rezilienţă mare
este îndepărtarea chirurgicală a mucoasei (comprimabilitate reversibilă în sens verti­
respective. Atunci când acest lucru nu este cal). E a poate fi glisată orizontal.
posibil, se recom andă tehnici speciale de c) M ucoasa devine foarte subţire -
amprentare. deosebit de sensibilă (în special pe torusul
în aceste cazuri de atrofie şi resobţie maxilar, pe torusul mandibular sau chiar pe
osoasă accentuată, tuberculul piriform poate crestele edentate), suportând cu greu presiu­
fi acoperit cu o mucoasă ce se poate mobiliza nile.
în toate sensurile (nu suportă presiuni şi este d) Rugile palatine (3-7 perechi) devin
greu de amprentat corect). şterse, uneori se desfac în evantai, iar papila
b) M ucoasa fixă se îngroaşă. Creşte
bunoidă se apropie de muchia crestei fron­
stratul submucos între periost şi mucoasă. tale (fig. 1.7).

Fig, 1.7 - î n urma atrofiei se produce ştergerea rugilor palatine, iar pupila bunoidă se situează pe
mucoasa crestei

4
Inserţia frenului buzei superioare se proteze totale (hipotonia musculară pericli­
situează foarte aproape de papilă. Această tează închiderea externă a protezelor).
ştergere a rugilor se întâlneşte la pacienţii Relaxarea şi lăţirea limbii în urma dis­
vechi protezaţi cu proteze mobilizabile ce pariţiei arcadelor dentare duce la modifi­
acoperă bolta palatină. carea tonusului ei normal. Limba capătă, pe
e) La mandibulă, în cazurile de atrofie lângă rolul de a insaliva şi transporta bolul
foarte accentuată, m ucoasa fixă se reduce la alimentar, şi pe acela de a fărâmiţa alimen­
o simplă linie sau dispare com plet tele de consistenţă redusă.
f) în urm a resorbţiei osului alveolar, L im ba îşi regăseşte poziţii variate,
fundurile de sac vestibulare se apropie de venind în contact cu creasta edentată (muş­
muchia crestelor (în m od normal, la dentat chiul geniogîos ajunge frecvent să se insereze
fundurile de sac se găsesc la 5 mm distanţă în apropiere de muchia crestei edentate man-
de planul apexian al dinţilor). dibulare) şi cu mucoasa obrazului.
F renurile se po t situ a astfel foarte
aproape sau chiar pe muchia crestelor, nece­ 1.5.4. M odificările A.T.M.
sitând de cele mai multe ori exdzii chirurgicale. Prin dispariţia dinţilor naturali din zona
frontală şi laterală, m işcările m andibulei
1.5.3. M odificările m orfofuncţio-
devin mai libere, in această situaţie, pentru a
nale ale m u şch ilor aparatului dento- efectua o mişcare de propulsie sau de Iatera-
m axilar litaîe, mandubula nu mai trebuie să coboare,
La edentatul total m uşchii ridicători ci poate trece direct la aceste mişcări, Condilul
ai mandibulei se contractă mai m ult ca la tinde astfel să se deplaseze orizontal, provo­
dentat (necesitatea apropierii crestelor eden­ când presiuni asupra porţiunii anterioare a
tate antagoniste pentru efectuarea masticaţiei, tuberculului articular (aceste presiuni se trans­
mai ales înainte de protezare), producându-se mit prin intermediul meniscului).
astfel o scurtare a lor. Această modificare inte­ Cu timpul, aceste presiuni duc la re­
resează în sp ecial fascicu lu l vertical al sorbţia atât a părţii anterioare a meniscului
m aseterului şi fasciculele posterioare ale (se poate ajunge la perforarea lui), cât şi a
tem poralului. unei porţiuni din tuberculul articular care
M uşchii su p rah io id ien i su feră din îşi modifică în acest fel înclinarea iniţială.
aceleaşi m otive o întindere mai m are (Ia A ceste presiuni pe porţiunea ante­
edentatul total nepro tezat, şi poziţia de rioară a articulaţiei stau la baza apariţiei
repaus m andibular este mai apropiată de sindrom ului disfuncţional dureros al lui
m axilarul superior decât la dentat). Prin Costen.
atrofia osului alveolar muşchiul milohioi- în acelaşi timp, prin propierea cronică
dian se apropie de vârful crestei. a mandibulei de maxilar, capul condilului
Muşchii oro-faciali pot suferi o modi­ se deplasează d istal, în tin zâ n d capsula
ficare a tonusului normal, hi concordanţă cu articulară. Cu timpul, aceste deplasări anor­
procesul de îmbătrânire. Acest lucru afectează m ale fav o rizează la b iliz area m işcărilo r
serios posibilităţile de menţinere a viitoarelor condilului în articulaţie.

15
CAPITOLUL 2

CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL

P rin „câm p p ro te tic “ se în ţe le g e Creasta edentată rezultă din apofiza


teritoriul biologic pe care se aplică proteza maxilară {processus alveolaris) după extra­
mobilizabilă sau, cu alte cuvinte, totalitatea gerea dinţilor.
ţesuturilor care vin în contact cu proteza O altă com ponentă a osului maxilar
respectivă. este tuberozitatea maxilară (tuber maxilae),
In mod obişnuit, câmpul protetic edentat situată în regiunea posterioară a apofizelor
total este împărţit în două 2one caracteristice: alveolare; are, de asemenea, un rol foarte
zona de sprijin şi zona de succiune, im portant în m en ţin erea şi stab ilizarea
A) Zona de sprijin cuprinde crestele protezei totale.
alveolare şi tuberozităţile maxilare, bolta în sfârşit, bolta palatină rezultă din
palatină şi crestele edentate mandibulare unirea apofizelor palatine ale osului maxilar
(substratul osos) acoperite de o mucoasă fixă. (processus palatinus) situate în cele două
B) Zona de succiune cuprinde mu­ treimi anterioare ale bolţii, cu lamele ori­
coasa care vine în contact cu marginile zontale ale oaselor palatine situate în treimea
protezei. Această zonă este situată periferic posterioară a bolţii.
faţă de zona de sprijin. Pe linia mediană de-a lungul căreia se
Mucoasa respectivă este formată pe de unesc apofizele palatine simetrice poate fi
o parte din bandeleta pasiv mobilă, ce face situată o proeminenţă osoasă, numită torus
trecerea dintre mucoasa fixă şi mucoasa palatin (vizibilă la inspecţie sau doar pal­
mobilă, iar pe de altă parte din mucoasa pabilă).
m obilă, ce se ap lică pe faţa externă a Unirea apofizelor palatine maxilare cu
protezei, în vecinătatea marginilor. lamele orizontale ale oaselor palatine se face
prin sutura palato-maxîlară.
1 1 . CÂ M PU L PRO TETIC
Suprafaţa de sprijin maxilară poate
M A X ILA R
suporta presiuni masticatorii destul de mari.
A) Zona de sprijin are substratul osos După Nagle şi Sears (citaţi de Lejoyeux),
reprezentat de: crestele alveolare edentate; acest substrat osos este capabil să suporte o
tuberozităţile maxilare; bolta palatină. Cea presiune de 1,265-1,687 kg/cm2 (de altfel
mai mare parte a acestui substrat osos este suficientă pentru masticaţie la edentatul to­
formată din componente ale osului maxilar. tal) (fig. 2.1).

16
Sutura m ediană G oua incisvâ
mtermaxiaiö
(sediul torusuu palatin) Alveole dentare

Sufua pa lato
mcwlarä

Lama oazontdö Spina nazala Postenoară


a asului palatin

Fig. 2. L - Substratul osos al câmpului protetic maxim

De aceea trebuie evitată transmiterea La maxilarul superior, resorbţia este


unor presiuni prea mari prin intermediul centripetă. Există însă zone unde resorbţia
protezelor, presiuni ce pot provoca resorbţia este mult diminuată. Acestea sunt situate la
osoasă şi de multe ori biperplazia mucoasei nivelul inserţiei frenurilor (median şi bu­
acoperitoare. cale). Aceasta determină apariţia destul de
în evoluţia osului, după Leriche şi frecventă a unei suprafeţe osoase în formă
de pentagon (fig. 2.2).
Policard, orice modificare a vascularizării
lui prin ischem ie sau hiperem ie duce la
osteoliză. De aceea, o proteză instabilă sau
una care presează excesiv şi inegal câmpul
protetic duce frecvent la resorbţia osului.
Evoluţia osului este condiţionată şi de
interacţiunea proteză-câmp protetic, după
regulile stabilite de Jores. Astfel:
- o presiune continuă duce la resorbţie
osoasă;
- o presiune discontinuă, cu intervale Fig. 2.2. - Resorbţia osului alveolar, diminuată la
de repaus mai lungi, favorizează osteoge- nivelul inserţiei frenurilor, transformă suprafaţa
câmpului protetic maxilar într-un pentagon
neza;
- aceeaşi presiune discontinuă, sepa­
rată însă de intervale de repaus foarte scurte, Crestele edentate maxilare capătă în
favorizează resorbţia. decursul e v o lu ţie i lo r an u m ite fo rm e

17
caracteristice. Dacă la început sunt înalte, De obicei, crestele înalte retentive se
cu versantul vestibular retentiv, ulterior ele asociază cu o boltă adâncă (fig. 2.3), cele
se micşorează şi retentivitatea dispare, ver­ neutre se asociază cu o boltă de înălţime
santul vestibular devenind drept, fără nici o medie, iar cele neretentive cu o boltă plată
convexitate (creste neutre). Pe măsură ce
(fig. 2.4).
atrofia continuă, crestele alveolare capătă un
versant oblic îndreptat în jos şi către linia
mediană (creste neretentive).

Creste retentive, boitâ adânca

Creste neutre, baltă medie, torus prezent

C reste neretentive. c u atrofie m a rca ta , bortd plată

Fig. 23. - Câmp edentat total maxilar cu creste Fig. 2.4, -A p ecte ale profilului secţiunii
retentive ţi boltă adâncă transversale a bolţii palatine la edentatul total

Creasta edentată maxilara se termină Tuberozitatea retentivă se asociază de


în regiunea posterioară cu o proeminenţă cele mai multe ori şi cu un volum crescut.
numită tuberozitate {tubermaxilae). Aceasta Retentivitatea tuberozităţii poate exista
poate fi asemănătoare crestei edentate, adică în sens vesribulo-oral (pe o parte sau pe ambele
poate fi retentivă sau neutră, sau ştearsă, părţi ale maxilamlui) (fig. 2.5) şi în sens sagital
neretentivă. (fig. 2.6) sau chiar în ambele sensuri.

Tuberozitate retenflvo
pe o singură parte

Tuberozitate retentivâ
pe ambele părţi

Fig. 2.5. - Retentivitatea iubemutăţii văzută pe Fig. 2.6. - Tuberozitatea retentivă în sens sagital
secţiune transversală (distal) ţi procidentâ

18
Când volum ul ei crescu: face ca Al doilea tip, de formă longitudinală,
tuberozitatea să se apropie foarte mult de nu prea pronunţată, se găseşte în cele două
creasta edentată mandibulară sau de tuber­ treimi posterioare ale bolţii.
culul mandibular, vorbim de o tuberozitate Al treilea tip cuprinde cele două treimi
„procidentă". Atât în acest caz. cât şi în anterioare ale liniei mediane şi este destul
situaţiile în care tuberozitatea este foarte de bine reprezentat.
retentivă, împiedicând aplicarea uşoară a Al patrulea tip se în tin d e doar în
protezei pe câmpul protetic, se recomandă treimea anterioară a palatului.
remodelarea ei chirurgicală. In acest fel se Al cincilea tip se întinde de la gaura
obţine un spaţiu protetic pentru bazele celor palatină anterioară până Ia limita distală a
două proteze totale. palatului dur.
Aşa cum am amintit mai sus, pe linia După acest autor, numai în 1% dintre
m ediană a bolţii palatine se întâlneşte o cazuri, pe linia mediană se găseşte o depre­
proeminenţă osoasă numită torus palatin. Fiind siune,
acoperit cu o mucoasă subţire, sensibilă şi După Ene şi Popovici, la populaţia ţării
depăşind două zone cu rezilienţă mai crescută, noastre se întâlneşte foarte frecvent un torus
acoperirea intim ă a acestei form aţiuni situat în treimea mijlocie a bolţii palatine.
favorizează apariţia frecventă a leziunilor de Marginea posterioară a bolţii este for­
decubit şi producerea fracturării protezei mată din limita distală a lamelor orizontale
maxilare. In consecinţă, se recomandă întot­ ale oaselor palatine. Pe linia mediană această
deauna folierea modelului în această zonă. margine prezin tă o proem inenţă osoasă
Torusul maxilar mai are importanţă - spina nazală posterioară - acoperită de
protetică atunci când vine în contact sau
mucoasă şi care poate fi palpată. Proteza
intersectează linia de reflexie a vălului pa­ totală maxilară trebuie să se întindă până ia
latin. Aşa cum vom vedea, această linie
această margine, fără să o depăşească mai
(denumită „linia Ah“) este locul celei mai
mult de 1-1,5 mm.
importante închideri marginale a protezei
în zona anterioară a bolţii, în urma
superioare. Intersectarea torusului palatin
atrofiei maxilare, se poate ajunge la spina
prin polul său posterior cu această linie
nazală anterioară.
creează mari dificultăţi stomatologului în
încercarea de a obţine o etanşeizare a protezei Substratul mucos al câmpului prote­
la acest nivel. De aceea, pe mulţi autori i-a tic maxilar
interesat frecvenţa întinderii tenisului în Este constituit din mucoasa care aco­
această regiune, peră crestele edentate pe bolta palatină - deci
După Landa, există cinci variante de zona de sprijin - şi este denumit mucoasa fixă.
torus: Această mucoasă conţine:
Un prim tip este situat în treimea poste- a) un epiteliu de de tip pavimentos stra­
rioară a palatului, are o formă rotunjită, este tificat, care are:
palpabil şi poate atinge uneori dimensiunea - un strat bazai sau germ inativ cu
unei alune (şi chiar mai mare). celule turtite cu nucleu voluminos;

19
- corpul mucos al lui Malpighi, for­ senzitivă dependentă de trigemen se efec­
mat din mai multe straturi de celule polie­ tuează cu ajutorul terminaţiilor nervoase atât
drice; în corion, cât şi în epiteliu.
- un strat superficial de celule aplati­ Sensibilitatea mucoasei este remar­
zate. cabilă. Ea sesizează cu mare fineţe variaţia
b) corionul, ţesut conjunctiv ce con­ presiunilor, temperatura şi chimismul com­
ţine: puşilor şi substanţelor cu care mucoasa vine
- u n strat retículo-papilar cu prelungiri în contact.
care pătrund în epiteliu; U m ectarea perm anentă a mucoasei
- un ţesut conjunctiv mai bine repre­ realizată de secreţia grandulară asigură
zentat, care poate adera la periost, automenţinerea şi păstrarea ţesuturilor mu­
Corionul poate fi dens şi gros, aderent coasei bucale într-o stare fiziologică nor­
la periost, la nivelul rugilor palatine (regiune mală.
suport de presiuni pentru zdrobirea ali­ Din cauza variabilităţii grosimii stra­
mentelor cu ajutorul limbii). turilor m ucoase şi submucoase, zona de
Sub această mucoasă există ţesuturile sprijin maxilară are consistenţă sau „duri­
submucoase bogate în ţesut glandular şi tăţi“ anumite. Astfel:
adipos. L a maxilar ele sunt bine reprezentate • Pe crestele edentate şi pe tuberozităţi
în regiunea premolarilor (între sutura inter- există o adevărată fibrom ucoasă de tip
maxilară şi creasta edentată) sau a molarilor malpighian pavimentos, cu un strat comos
(tot pe palat, între tuberozitate şi linia me­ superficial. Acest strat comos bine dezvoltat
diană). se întâlneşte frecvent la pacienţii edentaţi
Existenţa stratului submucos permite care nu poartă proteze (Lejoyeux).
fibromucoasei să se deplaseze pe planurile • în caz că mucoasa nu urmează în
profunde. A ceasta are deci o rezilienţă evoluţia sa atrofia osoasă, deasupra crestei
crescută. alveolare (în special frontale) rămâne un strat
în regiunea premolarilor, de pe palat, de mucoască balanţă („creastă de cocoş“), ce
am intită mai sus, există un ţesut adipos pune mari probleme Ia amprentarea şi apoi la
(Lejoyeux), iar în regiunea molarilor, tot de stabilizarea protezei, necesitând de multe ori
pe palat, cunoscută sub numele de „zonele excizia chirurgicală preprotetică.
lui Schroder“, există ţesut glandular şi, de • Pe bolta palatină, în regiunea ante­
asemenea, adipos. rioară a rugilor palatine, corionul este dens,
Glandele salivare palatine existente în gros şi aderent la periost. în acest caz, fibro-
această regiune secretă o salivă bogată în mucoasa vascuîarizată dă senzaţia tactilă de
mucină, foarte necesară umectării protezei duritate.
totale. Această zonă poate fi comparată cu o De m ulte ori această stru ctu ră (şi
pernă hidraulică, amortizând o parte dintre consecinţă) o are toată mucoasa zonei de
presiunile transmise de proteză în acest loc. sprijin.
M ucoasa câm pului protetic maxilar • L a nivelul torusului palatin, dar
este de obicei bine vascuîarizată, iar inervada uneori Ia fel pe întreaga zonă de sprijin,

20
mucoasa este subţire, palidă şi foarte sensi­ mucoasă puţin aderentă la periost, care poate
bilă (suportă greu presiunile masticatorii). fi mobilizată de către medic sau prin mişcă­
Senzaţia tactilă este, de asemenea, de mare rile funcţionale ale pacientului (prin inter­
duritate, mediul formaţiunilor musculo-tendinoase
în ambele situaţii descrise vorbim de din apropiere).
câmp protetic „dur“, dar atitudinea protetică M ucoasa pasiv-m obilă are o lăţime
diferă, atât în ceea ce priveşte amprentarea, între 1 şi 3 mm şi este situată în apropierea
cât şi în privinţa adaptării protezei şi a prog­ fundurilor de sac vestibuläre, mai aproape
nosticului acestui tratament. de versantele crestelor edentate.
• Mucoasa are un strat considerabil de în profunzime, mucoasa acestei zone
ţesut submucos cu legătură slabă cu periostul. are ţesut submucos lax, care îi permite să
Aceasta determină o comprimabilitate cres­ alunece pe planul osos.
cută a mucoasei (rezilienţă mare), dar şi Cu cât această zonă este mai lată, cu
posibilitatea alunecării ei orizontale pe atât fenomenul de succiune se poate instala
substratul osos. mai uşor.
Aceste câmpuri deformabile „moi" se Mucoasa pasiv-m obilă face trecerea
datorează purtării îndelungate a unor proteze spre mucoasa mobilă intens vascularizată (se
incorecte (baze instabile sau cu mijloace delimitează clar prin coloraţie). Mucoasa
excepţionale de menţinere nepotrivite, ar­ mobilă tapetează restul cavităţii bucale,
cade dentare incorect concepute şi relaţii conţinând o m are can titate de ţesuturi
ocluzale necorespunzătoare. Aceste câmpuri submucoase, vase, nervi, formaţiuni muscu­
protetice „moi“ necesită tehnici speciale de lare sau ligamente. Aceste elemente mus­
amprentare (fig. 2.7). culo-tendinoase pot mobiliza mucoasa în
toate sensurile. Din punct de vedere al
tratamentului, mucoasa mobilă nu poate fi
acoperită niciodată de proteză (apar im­
portante leziuni de decubit), dar se poate
aplica pe faţa externă a protezei, perfectând
închiderea marginală.

2.2. CÂMPUL PROTETIC


MANDIBULAR

Fîg. 2.7 -M ucoasa de pe bolta palatină are un A) Zona de sprijin are un substrat osos
grad mare de rezilienţă. Pacientul poartă o proteză reprezentat de creasta edentată mandibulară,
instabilă. întotdeauna mult mai redusă decât creasta
edentată maxilară.
B. Zona de succiune sau zona de în­ Acest lucru se datorează unei atrofii
chidere m arginală este reprezentată de mai accentuate a osului alveolar mandibu­
m ucoasa p asiv -m o b ilă . A ceasta este o lar condiţionată de:

21
- o troficitate scăzută ca urmare a unei împreună cu marginea anterioară a ramurii
vascularizări mai reduse; ascendente triunghiul retromolar.
- pierderea timpurie a dinţilor maxila­ Creasta milohioidiană reprezintă, pen­
rului inferior (Ene, Popovici). tru majoritatea autorilor, limita până la care
Z ona de sprijin m andibulară este se poate întinde - în regiunea linguală -
delimitată vestibular de linia oblică externă proteza mandibulară. Acest lucru este argu­
- sediul inserţiei inferioare a muşchiului mentat de faptul că de cele mai multe ori
buccinator. această creastă este proeminentă, ascuţită,
în caz de atrofie accentuată a crestei sensibilă şi pe ea se inseră muşchi puternici
edentate, inserţia buccinatorului se apropie care pot mobiliza uşor proteza.
de creastă şi, astfel, între mucoasa şi periostul Deasupra liniei oblice interne, în drep­
care acoperă creasta, se pot găsi şi fibre mus­ tul premolarilor, se găsesc de multe ori două
culare. proeminenţe osoase rotunjite, situate sime­
Pe faţa internă a mandibulei, opusă tric, de mărimea unor boabe de mazăre (sau
liniei oblice externe, se găseşte linia oblică mai mari), acoperite cu o mucoasă subţire,
internă sau creasta milohioidiană. Această se n sib ili Uneori, proeminenţele pot fi de
linie este sediul inserţiei muşchilor milohioi- dimensiuni diferite. Câteodată poate exista
dian şi constrictor superior al faringelui o singură proeminenţă (fig. 2.8).
(fibrele se inseră perpendicular la periferia
câmpului protetic).
A tât linia oblică externă, cât şi cea
internă au un traiect descendent, dinspre
posterior către anterior. Linia oblică internă
coboară anterior în continuarea marginii
anterioare a ram urii ascendente până în
dreptul găurii mentomere.
în urma atrofiei accentuate a osului al­
veolar, această gaură mentonieră se poate situa Fig, 2.3 - Torusul mandibular situat in dreptul
chiar pe muchia crestei, necesitând despo­ premolarilor, deasupra linie milohioidiene
vărarea zonei de amprentare finală. Deasupra
acestei linii se găsesc inserţiile buccinatorului, Această formaţiune se numeşte torus
d ar dispoziţia lo r se situează paralel cu mandibular. Ea creează dificultăţi în prote-
periferia câmpului protetic şi nu împiedică zare (baza protezei care acoperă torusul pro­
extensia protezei în această regiune. voacă mereu leziuni de decubit); de aceea se
Linia oblică internă urcă spre poste­ recomandă preprotetic exereza ei chirurgi­
rior, plecând de la apofizele genii (situate pe c a l i Acest lucru este recomandabil, chiar
linia mediană, seidu al inserţiei muşchilor dacă de multe ori torusul se reface.
geniogloşi şi geniohioidieni), spre ramura Zona de sprijin mandibulară este deli­
ascendentă mandibulară. L a acest nivel pos­ mitată posterior de tuberculul mandibular,
terio r, lin ia o b lic ă internă delim itează formaţiune anatomică ce ia naştere în locul

22
trigonului retrom olar în urm a extracţiei - anterior se găseşte spaţiul lingual
molarului de minte (fig. 2.9), lateral, unde proteza se poate întinde uneori
mai jos de linia milohioidiană;
- şi mai anterior, de o parte şi de alta a
liniei mediane, se găseşte zona linguală cen­
trală.
Dar despre utilizarea acestor regiuni
vom vorbi la descrierea zonelor funcţionale.
Substratul mucos al zonei de sprijin man­
dibulare nu este atât de aderent ca la maxilar.
Din cauza atrofiei mai rapide şi mai
accentuate a osului alveolar mandibular,
Fig. 2.9 - Poziţia tuberculului piriform mucoasa poate deveni mobilă pe suprafaţa
periostală şi poate forma cute, bride longitu­
Acest tubercul are la început o poziţie dinale paralele cu creasta.
oarecum orizontală, cu un substrat osos Acestea se întâlnesc mai ales în zona
acoperit de o mucoasă groasă aderentă la molară a crestei edentate.
periost. în porţiunea lui superioară se inseră Prezenţa blidelor longitudinale obligă
ligamentul pterigomandibular. practicianul să folosească tehnici speciale de
Tuberculul piriform ia naştere ca for­ amprentare, care înlesnesc marginalizarea
maţiune distinctă prin atrofia mai redusă a acestor bride şi folosirea lor la închiderea
peretelui distal al alveolei molarului trei in- periferică.
fe rio r. în alte cazuri, osul alveolar se atrofiază
Pe măsura atrofiei osului alveolar din atât de mult, încât nu mai rămâne nimic din el,
im ediata vecinătate, tuberculul capătă o iar în locul crestei cu substrat ferm osos rămâne
poziţie oblică sau chiar verticală. Substratul doar o creastă mucoasă subţire şi balanţă.
său osos se reduce, iar mucoasa acoperitoare B) Zona de succiune
din fibroasă poate deveni moale şi balanţă. Câmpul protetic edentat total conţine
în orice situaţie, această zonă anato­ la periferie zona de succiune sau de închidere
mică trebuie acoperită de proteză. Limita marginală, zonă în care se face trecerea
până la care poate fi acoperit tuberculul este dintre mucoasa fixă şi cea mobilă. Această
treimea sa posterioară, deoarece în această „trecere" este reprezentată de m ucoasa
treime se inseră de obicei ligamentul pterigo­ pasiv-mobilă, tapetată cu un ţesut submucos
mandibular. care-i permite să fie mobilizată faţă de planul
Zona de sprijin mandibulară este deli­ osos subiacent. Această mobilizare poate fi
mitată lingual, plecând de la posterior către făcută la formaţiunile musculo-tendinoase
anterior, de următoarele regiuni anatomice: din vecinătate sau prin acţiunea de modelare
- în dreptul tuberculului piriform se funcţională executată de medic.
găseşte nişa linguală retromolară, folosită M ucoasa pasiv-m obilă la maxilarul
de unii autori pentru extensiunea protezei; inferior, situată pe versantele vestibuläre ale

23
crestelor edentate în apropierea fundului de periferia câmpului protetic (legătură anato­
sac vestibular, are o lăţime de 1-3 mm. mică şi funcţională).
Lăţimea mare a bandeletei de mucoasă După Costa, Ene şi Popovici, esenţial
pasiv-mobilă şi situarea ei cât mai aproape pentru stabilirea şi m enţinerea viitoarei
de fundul de sac favorizează apariţia suc- proteze este raportul dintre direcţia de inser­
ciunii. O lăţime redusă (o simplă linie) în­ ţie a fibrelor musculare şi marginea câm­
greunează mult reuşita închiderii marginale. pului protetic.
La m andibulă, d elim itarea dintre Există zone în care fibrele musculare
mucoasa fixă şi cea mobilă este de multe ori se inserează perpendicular (sau „direct“,
greu de făcut, în special lingual, creând după Schreinemafcers) pe periferia câmpului
dificultăţi în realizarea închiderii marginale. protetic. în această situaţie, este absolut
M ucoasa mobilă are un bogat ţesut necesar ca m arginea protezei să nu depă­
submucos, sub ea trecând nenumărate for­ şească această inserţie, altfel proteza va fi
maţiuni musculo-tendinoase. Ea acoperă restul mobilizată prin contracţia fibrelor muscu­
cavităţii bucale. Poate fi mobilizată în toate lare respective.
sensurile şi are rol în obţinerea închiderii Aceste zone sunt situate astfel:
- la maxilarul superior există limita
marginale externe, apiicandu-se pe faţa externă
posterioară a câmpului protetic (zona Ah),
a protezei. Din cauza mobilităţii şi a com­
unde se întâlneşte inserţia perpendiculară a
poziţiei, ea nu trebuie să fie acoperită de proteză
majorităţii muşchilor vălului palatin;
(apar leziuni de decubit grave şi se prejudiciază
- la mandibulă inserţia perpendiculară
menţinerea şi stabilitatea protezei).
a m uşchilor buzei inferioare şi mentalis
Pentru realizarea închiderii marginale
(m uşchiul bărbiei) se întâlneşte în zona
la proteza totală - atât de necesară menţinerii
vestibulară labiaîă (vestibulară centrală);
ei - este obligatorie cunoaşterea funcţionali­
- to t la m a n d ib u lă în tre a g a zonă
tăţii zonelor periferice ale câmpului protetic
periferică linguală conţine inserţia perpen­
- aşa-numitele zone funcţionale.'
diculară a muşchiului milohioidian (poste­
Acestea sunt dominate de prezenţa şi
rior şi lateral) şi a muşchiului genioglos (lin­
de acţiunea unor formaţiuni musculare deo­
gual central).
sebit de importante, care trebuie mai întâi
în tot restul periferiei câmpului pro­
cunoscute pentru a înţelege mai bine necesi­
tetic, musculatura are fibre paralel cu mar­
tatea nenumăratelor manevre de adaptare şi
ginea protezei şi poate participa eficient Ia
am prentare, m odalitatea de m ontare a
menţinerea protezei totale.
dinţilor, conformarea bazei protezei ete.
Aceşti muşchi fac parte din musculatura
oro-facială şi cunoaşterea lor este absolut
23. MUSCULATURA DIN
necesara pentru a înţelege rolul funcţionalităţii
VECINĂTATEA CÂMPULUI
lor în menţinerea şi stabilizarea protezei.
PROTETIC
M uşchii oro-faciali
în realizarea tratamentului protetic al în ordinea im portanţei lor în prote-
edentatului total, ne interesează formaţiunile zarea edentatului total, vom prezenta urmă­
m usculare care au o rela ţie d irectă cu torii muşchi oro-faciali:

24
1. Muşchiul buccinator este situat în nul retromolar până la primul molar infe­
partea laterală a cavităţii bucale în grosimea rior;
fiecărui obraz şi are următoarele inserţii: - posterior, inserţia oblică aproape
- superior, inserţie osoasă orizontală verticală pe ligamentul pterigomandibular.
de la nivelul tuberozităţii până în dreptul - anterior, fibrele buccinatorului se
molarului prim superior; fixează pe pielea comisurii formând nodul
- inferior, pe faţa externă a mandibulei, com isural ( modiolus ), loc d e inserţie şi
de-a lungul liniei oblice externe, de la trigo* pentru alţi muşchi ai mimicii (fig. 2.10).

Fibrele superioare ale buccinatrului se Muşchiul buccinator are fibre dispuse


în d re a p tă a n te ro -in fe rio r că tre buza paralel cu m a rg in ea p ro tez ei şi poate
inferioară, iar fibrele inferioare se îndreaptă contribui prin tonicitatea sa la menţinerea şi
an tero -su p erio r către buza superioară. la stabilizarea protezei
Inserarea acestor fibre se face la nivelul 2. Muşchiul orbicular al buzelor este
modiolusului. Atât fibrele superioare, cât şi situat în grosimea buzelor, având caracte­
cele inferioare ale buccinatorului participă risticile unui adevărat sfincter. Fibrele sale
la formarea muşchiului orbicular. Când gura sunt aproximativ paralele cu marginile pro­
este deschisă, muşchiul buccinator se com­ tezei, deoarece au o direcţie relativ orizon­
portă ca o perdea bine întinsă. Când gura tală.
este în c h isă , buccin ato ru l acoperit de în timpul contracţiei se aplică pe partea
mucoasa bucala formează în vestibulul su­ vestibulară a protezelor, în dreptul dinţilor
p e rio r un sp aţiu am pular, descris de fro n ta li. M u şc h iu l o rb ic u la r p erm ite
Eisenring, şi alt spaţiu asemănător în vesti­ prehensiunea alimentelor şi dirijează des­
bulul inferior, descris de Fish (punga jugu­ chiderea orificiului bucal în timpul func­
lară). ţiilor aparatului dento-maxilar. între orbicular

25
şi buccinator există o anum ită legătură 7. Muşchiul pătrat al buzei inferioare se
funcţională, datorită întrepătrunderii fibre­ inserează tot pe linia oblică externă, în relaţii
lor musculare. strânse cu triunghiularul buzei, iar cealaltă
3. Muşchiul marele zigomatic - „muş­ inserţie (superioară) se face în grosimea
chiul râsului“ - se inserează pe porţiunea segmentului buzei inferioare. Prin contracţia
postero-extemă a malarului şi în comisură. sa, se răsfrânge în afară buza inferioară.
In timpul contracţiei sale trage comisura în 8, M uşchiul bărbiei (mentalis) se
sus şi înapoi. inserează pe de o parte pe rebordul alveolar
4. Muşchiul micul zigomatic este situat în dreptul dinţilor frontali inferiori, iar pe
paralel, dar mai intern faţă de marele zigo­ de altă parte în tegumentul de pe proemi­
matic. Inserţia sa inferioară este situată în nenţa bărbiei. Acest muşchi limitează prin
buza superioară. Prin contracţia acestui inserţia sa superioară întinderea vestibulară
muşchi, faţa capătă o alură tristă. frontală a protezei inferioare.
5. Muşchiul canin se inserează supe­ Toţi muşchii oro-faciali descrişi au rol
rior în fosa canină şi inferior în comisură şi atât în menţinerea şi stabilizarea protezelor
buza inferioară. Prin contracţia sa poate totale, cât şi în delimitarea ariei de întindere
ridica buza inferioară (tristeţe) sau buza a marginilor protezei. Această delimitare se
su p erio ară (a g resiv itate) (L ejoyeux) face cu ajutorul m odelării funcţionale a
(fig. 2.11). marginilor lingurilor individuale şi apoi a
amprentei funcţionale.
Configurarea marginilor amprentei se
face prin mişcări funcţionale care pun în
acţiune şi muşchii oro-faciali (mişcări tipice,
test, ca: deschiderea mare a gurii, balansarea
mandibulei, râs forţat, ţuguierea buzelor,
răsfrângerea buzei inferioare, etc.) sau prin
mobilizarea, ratarea nodulului comisural de
către m edic (în m odiolus se inserează
buccinatorul, orbicularul, marele zigomatic,
caninul, triunghiularul şi pătratul buzei infe­
rioare). Inserţiile acestor muşchi se fac în
nodului com isural ca sp iţele unei roţi,
Ftg, 2.11 - Muşchiul canin se inserează în fosa
permiţând dintr-o dată, prin aceste mişcări
canină, in comisură şi buza inferioară
rotatorii, să se delimiteze foarte exact aria
de întindere a viitoarei proteze.
6. Muşchiul triunghiular al buzei în relaţia proteză-câmp protetic mai
inferioare are o inserţie pe linia oblică externă intervin şi alte formaţiuni musculare, care
şi alta în nodului comisural, iar prin con­ fac parte din următoarele grupe musculare:
tracţie coboară comisura şi exprimă dez­ - muşchii m obilizatori şi ai mandi­
gustul, bulei (ridicători, coborâtori şi propulsori);

26
- muşchii limbii; dacă marginile ei pătrund în teritoriul do­
- muşchii vălului palatin; minat de mobilitatea milohioidianului.
- muşchii faringelui. în consecinţă, de cele mai multe ori,
Muşchii ridicători proteza nu trebuie să depăşească spre lin-
Muşchiul maseter, prin fasciculul său gual linia oblică internă, iar atunci când o
superficial (care se inserează superior pe face trebuie să existe anumite situaţii favo­
marginea inferioară a arcadei zigomatice şi rabile.
inferior pe unghiul mandibulei), prin porţiu­ Dintre muşchii limbii (17 muşchi) ne
nea sa cea mai anterioară, poate veni în con­ interesează în special genioglosul, care se
tact cu marginea protezei mandibulare (fig. inserează pe apofizele genii şi se desfăşoară
2. 12). apoi ca într-un evantai în interiorul limbii.
Este un muşchi puternic, principal mobili­
zator al limbii, care dezvoltă o forţă consi­
derabilă, în special în zona de inserţie osoasă
(apofizele genii).
Există o strânsă interdependenţă func­
ţională în tre contracţia genioglosului şi
contracţia milohioidianului, de aceea jenarea
contracţiei unuia dintre muşchi (o lingură
prea lungă sau o proteză prea extinsă) atrage
după sine dificultăţi în contracţia celuilalt.
superficial O atenţie deosebită trebuie deci acor­
dată marginii linguale a limbii individuale
Fig. 2.12 - Muşchiul maseter
şi apoi a protezei în zona linguală centrală
pentru menajarea mobilităţii genioglosului.
Muşchiul temporal are două fascicule, Muşchii vălului palatin
superficial şi profund, care se unesc într-un Vălul palatin reprezintă limita până la
tendon ce înconjoară apofiza coronoidă a care trebuie să se întindă baza protezei totale
mandibulei şi se prelungesc pană latrigonul maxilare. El este constituit din grupuri muscu­
retromolar, unde pot veni în contact cu lare pereche acoperite de mucoasă. Vălul
marginea posterioară a protezei inferioare. palatin este o zonă a reflexelor de vomă şi
Dintre muşchii coborâtori ai mandi­ intervine în cursul degludţiei şi fonaţiei.
bulei, cel care vine în contact aproape per­ Muşchii vălului sunt în număr de cinci
manent cu marginile linguale ale protezei perechi. Dintre aceştia ne interesează:
este muşchiul milohioidian. El se inserează - muşchii ridicători şi tensori (perista-
pe linia oblică internă şi pe rafeul fibros filinul extern şi peristafilinul intern), care
median, întins de la osul hioid la simfiza modifică poziţia palatului moale în cursul
mentonieră. Inserţia perpendiculară a fibre­ emiterii vocalei „a“;
lor acestui muşchi pe periferia câmpului -m uşchii coborâtori ai vălului - gloso-
protetic poate duce la mobilizarea protezei. stafilin (palatoglos) şi faringostafilin-, care

27
permit delimitarea marginii posterioare a
amprentei (manevra Valsalva).
Toţi aceşti muşchi se inserează perpen­
dicular pe periferia câmpului protetic, de
aceea marginea lingurii individuale şi apoi
a protezei trebuie să se situeze foarte exact
la acest nivel, pentru a nu jena contracţia
muşchilor respectivi. In caz contrar, proteza
nu mai are o bună menţinere sau apar leziuni
de decubit
Muşchii faringelui Fig. 2.13 - Zonele funcţionate ale câmpului
protetic edentat maxilar
Dintre aceşti muşchi ne interesează
doar constrictorul superior, care, prin fasci­
Caracteristica principală a zonei vesti­
culul său milohioidian, poate veni în con­
buläre este aceea că musculatura aferentă
tact cu proteza mandibulară, în caz că aceasta
zonei respective are fibre orizontale favora­
este extinsă în spaţiul retromilohioidian (în
bile menţinerii şi stabilizării protezei prin
această situaţie apar frecvent instabilitatea
fenomenul de tonicitate musculară.
protezei şi dificultăţi în deglutiţie).
2.4.Î.L Spaţiul retrozigomatic (punga
Musculatura care înconjoară periferia
lui Eisenring) este delim itat posterior de
câmpului protetic, ale cărei particularităţi
şanţul pterigomaxilar şi anterior de apofiza
m orfofuncţionale le-am prezentat până
zigomatoalveolară.
acum, determină existenţa unor zone dis­
Acest spaţiu vestibular este determinat
tincte marginale, deosebit de importante
de existenţa muşchiului buccinator (inserţia
pentru realizarea unei amprentări corecte a
sa superioară). Pe secţiune, fundul de sac
câmpului protetic edentat total.
vestibular este patat de mucoasa mobilă, sub
Aceste porţiuni ale periferiei câmpului
care se găseşte ţesut conjunctiv lax şi apoi
protetic au fost denumite zone funcţionale.
fibrele muşchiului buccinator. Acest spaţiu
2.4. ZO N E L E FUN CŢIO NA LE ALE ampular se lărgeşte pe măsura atrofiei osului
CÂ M PU LU I PR O TETIC alveolar.
Punerea în evidenţă a pungii lui Ein-
2.4.1. senring se face în felul următor:
Zonele funcţionale ale câm pu­
lui p ro tetic m axilar superior Se deschide moderat gura, iar man­
Periferia câm pului protetic maxilar dibula va fi deviată în partea examinată.
are două regiuni sau zone distincte: Deplasând apoi mandibula în partea opusă,
- zona vestibulară; se poate aprecia cât de mult se reduce lăr­
- zona distală. gimea acestui spaţiu.
Zona vestibulară se împarte în: De fapt, modelarea funcţională a am­
- spaţiul retrozigomatic; prentei acestei zone se face prin balansarea
- spaţiul vestibular lateral; mandibulei într-o parte şi în alta, bineînţeles
- spaţiul vestibular labial (fig. 2.13). după deschiderea gurii.

28
Pentru realizarea unei bune menţineri reflexie a mucoasei) se face prin îndepăr­
a protezei în această zonă distală a câmpului tarea uşoară a buzei superioare, şi nu prin
protetic este necesar ca întreg spaţiul să fie tracţiuni energice.
ocupat de grosimea protezei. Grosimea lingurii individuale Ia acest
Din păcate, aspectul acestui spaţiu nivel şi, respectiv, a viitoarei proteze trebuie
rezultat după o am prentă statică nu mai să ţină seama de considerentele fizionomice
corespunde cu volumul său în timpul miş­ ale cazului respectiv. în această zonă frenul
cărilor funcţionale ale mandibulei. buzei superioare trebuie ocolit cu atenţie,
în timpul balansării mandibulei apo- pentru a nu mobiliza proteza. La acest nivel
fiza coro n o id ă a m andibulei ajunge în marginile protezei trebuie rotunjite şi bine
dreptul pungii Eisenring, m odificându-i netezite, evitându-se astfel producerea leziu­
lărgimea (mai ales când tuberozitatea este nilor de decubit.
foarte proeminentă vestibular). Sintetizând caracteristicile întregii
La unii pacienţi, balansarea mandibulei zone vestibulare de la maxilar, menţionăm:
este aproape im posibilă şi în acest caz - prezenţa musculaturii cu fibre ori­
modelarea spaţiului retrozigomatic se poate zontale care contribuie prin tonicitatea
face doar prin presarea şi rotafea zonei musculară Ia menţinerea şi la stabilizarea
tegumentare corespunzătoare acestui spaţiu.
protezei (închidere internă);
2.4.1.2. Spaţiul vestibular lateral
- existenţa unui fund de sac accesibil
Este situat mai anterior faţă de spaţiul
şi suficient de larg, unde se poate preciza şi
lui Eisenring. Este delimitat posterior de
lăţimea mucoasei pasiv mobile şi se poate
apofiza zigomato-alveolară şi anterior de
realiza o închidere m arginală corespun­
frenul bucal. Acest firen este pus în evidenţă
zătoare;
prin tracţiunea obrazului în afară şi trebuie
- prezenţa frenurilor buzei superioare
ocolit de m arginea lingurii, respectiv a
şi bucale laterale, care trebuie ocolite cu grijă
protezei (pentru a nu mobiliza proteza sau
pentru a se obţine o bună m enţinere şi
pentru a nu fi lezat de aceasta).
stabilizare a protezei în timpul funcţiilor şi
Acest spaţiu este de multe ori foarte
pentru a se evita apariţia leziunilor de decubit
redus (3-4 mm), iar m arginea închiderii
2.4.1.4, Zona distală, cunoscută şi sub
marginale face ca la acest nivel marginea
num ele de zonă de linie Ah, este lim ita
protezei să fie scurtată.
posterioare a câmpului protetic maxilar şi
2.4.1.3. S paţiul vestibular labial
reprezintă zona de reflexie a vălului palatin
(frontal sau anterior) este delimitat poste­
faţă de palatul dur.
rior de cele două frenuri bucale (drept şi
stâng) şi este împărţit de frenul buzei supe­ A ceastă lim ită p o ste rio ară este o
rioare în două porţiuni, nu întotdeauna sime­ „zonă“ atunci când lăţimea ei constituie o
trice. Creasta alveolară la acest nivel este bandă neuniformă de 2-5 mm sau o „linie“
acoperită de o mucoasă care, de cele mai când banda este foarte îngustă.
multe ori, glisează pe planul osos. Landa descrie trei poziţii ale vălului
Evidenţierea corectă a dimensiunilor palatin în repaus, cu deosebită importanţă
acestui spaţiu (pentru precizarea limitei de practică:

29
- o poziţie orizontală, care prelungeşte
aproape în acelaşi plan palatul dur; în acest caz
se întâlneşte o zonă Ah cu lăţim e de
2-5 mm ce cuprinde, foveele palatine şi conţine
o mucoasă rezilientă favorabilă realizării unei
bune şi mai facile închideri marginale;
- o zonă de înclinaţie oblică, în care
palatul moale cade ca o perdea dincolo de
marginea posterioară a lamelor orizontale Fig. 2.14 - Delimitarea şanţului retwtuberozitar
palatine. în acest caz, limita posterioară a
câmpului protetic se reduce la o simplă linie,
iar foveele palatine rămân situat posterior în acest loc se trasează cu creionul o linie
faţă de ea. închiderea marginală se face în curbă cu convexitatea posterioară. Se observă
această situaţie cu mare greutate, iar rezul­ apoi foveele palatine şi se desenează o linie
tatele sunt incerte; curbă, de asemenea, cu convexitatea poste­
- o zonă de înclinaţie medie (între cea rioară, imediat înapoia acestor fovee (fig. 2.15).
orizontală şi cea oblică), cu evidente avantaje Se unesc apoi între ele liniile deja trasate.
faţă de precedenta.
Deoarece închiderea marginală poste­
rioară reprezintă o condiţie esenţială pentru
m e n ţin erea p ro te z e i to ta le su p erio are
(„cheia“ menţinerii acestei proteze), deli­
mitarea zonei sau liniei Ah are o deosebită
importanţă.
La pronunţarea vocalei „a“ sau a feno­
menului „Ah“ intră în acţiune ridicătorii şi
tensorii vălului palatin, permiţând delimitarea
prin inspecţie a palatului dur de palatul moale.
Această manevră constituie un procedeu de
modelare funcţională a amprentei maxilare.
Delimitarea dorsală se poate face şi
prin manevra inversă, de coborâre a vălului
palatin (manevra Valsalva), şi în acest caz se
Ftg. 2.IS - Urnita posterioară este o acoladă sau
poate observa cu uşurinţă trecerea dintre o linie curbă având convexitatea spre anterior
palatul dur şi palatul moale.
O metodă foarte sigură de delimitare
De cele mai multe ori, această delimitare
a zonei di stal e este aceea care combină
grafică va corespunde cu situ aţia reală
palparea cu inspecţia. Se începe cu plasarea
anatomică. Pentru verificarea ei, după desenare
latului sondei imediat retrotuberozitat (fig.
se face şi manevra Valsalva, permiţând corec­
2.14).
tarea delimitărilor corespunzătoare.

30
Sintetizând caracteristile zonei distale, imaginară care trece înapoia feţei distale a
putem spune următoarele: molarului de 12 ani şi intersectează spre ves­
• Zona distală este sediul închiderii sau tibular linia oblică externă, iar spre lingual
îndiguirii posterioare, denumită de Green linia milohioidiană. Posterior, tuberculul
„posterior damming". este delimitat de inserţia ligamentului pteri-
• Această închidere marginală are rol fomaxilar. Zona tuberculului piriform este
esenţial în menţinerea protezei totale supe­ în esenţă atât o zonă de sprijin, cât şi o zonă
rioare, de aceea i se mai spune şi „cheia de închidere marginală, participând la stabi­
menţinerii protezei superioare“. lizarea şi la menţinerea protezei totale. Ime­
• Spre deosebire de zona vestibulară, diat după pierderea ultim ilor molari,
în zona distală există o slabă închidere margi­ tuberculul piriform are o poziţie orizontală
nală (chiar atunci când sunt condiţii favo­ pe care o poate menţine mult timp.
rabile), din cauza prezenţei m uşchilor
Tubercul piriform
vălului palatin, ce au fibre perpendiculare
pe periferia câmpului protetic şi care solicită
mereu această închidere. Zone linguală
laterala
• Etanşeizarea marginilor protezei se
face numai pe partea internă (între mucoasă Zona Fish
şi margini), lipsind închiderea externă.

2.4.2. Zonele funcţionale ale câznpu*


Zona vestibulară centrală
lui protetic mandibular
Acestea sunt, ca şi la maxilarul supe­ Fig, 2,16 - Zonele funcţionale mandibulare
rior, situate periferic faţă de suprafaţa de
sprijin, dar aceasta este mult mai redusă decât De cele mai multe ori, ta edentatul
la maxilarul superior. parţial terminal şi mai ales la edentatul to­
Musculatura existentă la periferia câm­ tal, pe măsura atrofiei crestei alveolare,
pului protetic are grupe musculare cu fibre poziţia tuberculului devine din ce în ce mai
inserate perpendicular pe această periferie verticală (fig. 2.17).
(atât pe toată întinderea zonele linguale, cât
şi frontal vestibular).
Zonele funcţionale mandibulare sunt
în număr de trei perechi (zona tuberculului
piriform, zona linguală laterală şi zona vesti-
bulară laterală) şi două impare (zona linguală
centrală şi zona vestibulară centrală sau
labială) (fig. 2.16).
2.4.2.1. Zona tuberculului piriform
ocupă de fapt regiunea molarului de minte
inferior. Este delimitată anterior de o linie

31
Mucoasa acoperitoare poate fi destul de linia im aginară ce trece înapoia feţei
de groasă, cu anumită duritate, dar atunci distale a molarului II inferior (amintită mai
când pierde legătura cu periostul devine sus), iar anterior de frenul bucal (format de
mobilă, nepeimiţând realizarea unei închi­ ligamentul muşchiului triunghiular). Aceas­
deri marginale corecte. tă zonă conţine punga jugală sau punga lui
Proteza mandibulară trebuie să aco­ Fish, spaţiu format între porţiunea inferioară
pere întotdeauna tuberculul. Numai în felul a buccinatrului şi creasta edentată. Acest
acesta se asigură menţinerea, sprijinul şi spaţiu destul de complezent permite frecvent
stabilizarea protezei mobile. De regulă, nu extinderea protezei în acest teritoriu.
tot tuberculul este accesibil, ci mai ales două 2.4.2.3. Zona vestibulară centrală
treimi anterioare, deoarece ligam entul
(labialâ) este dom inată pe de o parte de
prerigomandibular se inserează frecvent în
acţiunea muşchiului triunghiular, pătrat, al
treimea posterioară a tuberculului şi mobili­
buzei inferioare şi a muşchiului bărbiei (cu
zează uşor proteza dacă aceasta depăşeşte
inserţia perpendiculară pe periferia câm ­
zona de inserţie a ligam entului. U neori
pului protetic), care modifică esenţial mobi­
fibrele tendinoase din muşchiul temporal
litatea fundului de sac vestibular, iar pe de
ajung în zona tuberculului fie în ligamentul
altă parte de tonicitatea, uneori foarte mare,
pterigomandibular, fie paralel şi, împreună
a orbiculamlui buzelor.
cu fibrele din co n stricto ru l su p e rio r al
Acţiunea acestor muşchi este defavo­
faringelui, pot mobiliza proteza.
rabilă am prentării şi apoi m enţinerii şi
Tot în zona tuberculului piriform, şi
stabilităţii protezei, mai ales când se întâl­
anume în porţiunea vestibulară, Ia închiderea
neşte şi o atrofie marcată a crestei edentate.
gurii, pro teza poate veni în contact cu
marginea anterioară a muşchiului maseter Din păcate, această atrofie, chiar dispariţia
(de aceea se recom andă ca atât lingura crestei, face ca închiderea marginală să se
individuală, cât şi proteza să aibă o scobitură poată realiza numai în tre faţa externă a
la acest nivel). protezei şi mucoasa labialâ. Tot în această
Pe partea linguală a tuberculului, în zonă există, adesea frenul buzei inferioare.
porţiunea cea mai posterioară, se găsesc nişa El poate fi îndepărtat chirurgical pentru a
linguală retrom olară ce conţine m uşchii perm ite existenţa unei zone mai mari de
palatoglos şi constrictorul superior al farin- închidere marginală. Excizia chirurgicală se
gelui, care pot interfera cu proteza mandi­ recomandă a fi făcută după ce s-a confec­
bulară, creând dificultăţi în deglutiţie. De ţionat proteza, aceasta devenind un adevărat
aceea, extinderea protezei în această nişă nu conform ator care d irijează vindecarea,
este recomandată. Amprentarea, adaptarea stabilind o anum ită adândime a fundului
lingurii individuale şi testarea închiderii de sac.
marginale la nivelul tuberculului piriform 2 .4.2.4. Z ona lin g u a lă laterală
le vom prezenta la capitolul Amprentă. (dreaptă şi stângă) are ca limită posterioară
2.4.2.2, Zona vestibulară lateralălinia care trece prin faţa distală a molarului
(dreaptă şi stângă) este delimitată posterior II inferior, iar limita anterioară ajunge în

32
dreptul spaţiului dintre canin şi primul alveolare şi limbă este foarte strâmt, dar
premolar. destul de frecvent se întâlneşte o adâncitură
în această zonă existenţa inserţiei rotunjită în dreptul premolarilor, ce reali­
milohioidianului pe o creastă proeminentă zează o fosă linguală în care se poate întinde
face ca în tin d erea m arginii linguale a marginea protezei (se poate pune în evidenţă
protezei să se oprească la linia oblică internă. şi este perfect utilizabilă, atunci când fundul
A ceasta (creasta m ilohioidiană) are un de sac lingual se adânceşte la mişcarea de
traseu descendent, dinpre distal spre mezial, ridicare a limbii). Acest spaţiu dintre creastă
permiţând ca versantul lingual al protezei şi limbă se continuă cu o prelungire ori­
să fie mai lung spre mezial, constituind aşa- zontală sublinguală, în care se poate insinua
numitele „aripioare paralinguale“. Uneori, şi proteza prin aşa-numita „aripioară sublin­
spaţiul dintre versantul intern al crestei guală“ (fig. 2.18).

Fig. 2.18 - Aripioarele protetice para- fi sublinguale

Tot în această zonă proteza trebuie Pentru a asigura o bună menţinere a


uneori să se insinueze între creasta alveolară protezei mandibulare (deci o bună închidere
şi glanda sublinguală care hemiază peste marginală la acest nivel), marginea linguală
creastă. în felul acesta se obţine de multe ori a protezei trebuie să aibă un contact perma­
o închidere marginală externă. nent cu mucoasa planşeului bucal, atât în
2 .4 X 5 . Zona linguală centrală se repaus, cât şi în poziţia de protracţie a limbii.
întinde pe o distanţă de 3 cm (1,5 cm în stânga Acest lucru este de multe ori greu de
şi 1,5 cm în dreapta liniei mediane) şi este realizat şi face obiectul unor variate metode
dominată de acţiunea genioglosului, muşchi şi tehnici de amprentare.
foarte puternic, inserat perpendicular pe Schreinem akers recom andă ca am-
periferia câmpului protetic. prentarea funcţională a acestei zone să se
G enioglosul m odifică foarte m ult facă cerând pacientului să execute protracţia
nivelul fundului de sac lingual în timpul maximă a limbii.
diferitelor mişcări funcţionale ale limbii. De Şcoala de Protetică Dentară din Bucu­
aceea, trebuie .să se ţină seama de diferenţa reşti (Prof. dr. Ene, dr. Popovici), experi­
dintre adâncimea acestui fund de sac în mentând această metodă, ajunge Ia concluzia
repaus şi în protracţie. că ea asigură o bună închidere marginală

33
doar în situaţia în care există o poziţie care asigură menţinerea atât în repaus, cât şi
constantă anterioară a lim bii în repaus, în momentele de funcţionalitate a limbii.
deoarece forma şi poziţia fundului de sac De altfel, s-a observat că mişcarea de
lingual prezintă modificări minime între protracţie maximă a limbii recomandată de
poziţia de protracţie şi cea de repaus ale Schreinemakers are o semnificaţie funcţio­
limbii anterioare. nală redusă, fiind foarte rar efectuată de
Din păcate, situaţia se complică atunci pacienţi.
când limba ia constant în repaus o poziţie în această zonă lin g u a lă centrală,
posterioară. In această situaţie rămâne un realizarea unei închideri marginale corecte
spaţiu de 1,2-2,5 cm între vârful limbii şi are rol esenţial în m enţinerea, dar şi în
creastă. La o mişcare de protracţie, spaţiul stabilizarea protezei mandibulare. Marginea
se reduce foarte mult. lingurii individuale şi apoi a protezei trebuie
Pentru a asigura un contact permanent să fie mai groasă la acest nivel, pentru
între proteză şi mucoasa planşeului, atât în realizarea cu mai multă uşurinţă a închiderii
repaus, cât şi în poziţia de protracţie a limbii marginale şi pentru ca presiunile exercitate
(obiectiv esenţial al protezării) este necesară de genioglos să fie repartizate pe o suprafaţă
de această dată o modelare funcţională a mai mare (în felul acesta se evită şi leziunile
amprentei doar prin plim barea limbii pe de decubit).
mânerul lingurii individuale sau cel mult Datorită importanţei deosebite pe care
prin um ezirea cu lim ba a roşului buzei o are realizarea corectă a închiderii margi­
inferioare. nale la zona linguală centrală, această regiune
în acest fel, cu multă străduinţă, se este comparată ca importanţă cu zona Ah de
realizează o modelare a închiderii marginii Ia maxilarul superior.

34
CAPITOLUL 3

EXAM ENUL PACIENTULUI EDENTAT TOTAL

3.1. EXAMENUL CLINIC experimentat şi înţelegător (soră, asistentă


medicală).
La ora actuală, cei mai mulţi pacienţi M edicul stom atolog trebuie să fie
edentaţi total care solicită tratament protetic competent în înţelegerea şi comunicarea cu
depăşesc vârsta de 70 de ani, şi sunt de regulă pacienţii săi şi să ştie să găsească cea mai
protezaţi. Ei doresc însă confecţionarea unor bună cale pentru a îndepărta neliniştea şi
not proteze, deoarece cele vechi fie s-au anxietatea atât de frecvente la aceşti pacienţi
deteriorat, fie nu corespund dorinţelor lor (Bloomfield, Cinotti, Stringob),
de restaurare morfofuncţională. Solicitarea unui tratament protetic este
La aceşti pacienţi este deosebit de determinată de regulă de existenţa unor tul­
importantă examinarea atentă a vechilor burări funcţionale (masticatorii, fizionomice,
proteze. fonetice), dar rezolvarea lor este apreciată de
Mult mai rar se prezintă acum pacienţi multe ori foarte diferit, pe de o parte de spe­
edentaţi total neprotezaţi, care nu au purtat cialist, iar pe de altă parte de pacient.
nici un fel de proteză mobilizabilă şi care au P rin e x a m in a re a aten tă, m edicul
o mare neîncredere faţă de acest mod de stomatolog poate preciza dacă noile proteze
tratament protetic. Ei îl acceptă în cele din se vor menţine mai bine decât cele vechi, şi
urmă ca pe o fatalitate, rămânând însă mereu în ce măsură vor putea satisface cerinţele
suspicioşi. fizionom ice (de multe ori exagerate) ale
Examenul atent al câmpului protetic pacienţilor.
trebuie precedat în am bele cazuri de o Interviul va trebui să realizeze o an am -,
convorbire foarte atentă cu pacientul, de un neză cât mai exactă, să precizeze starea
interogatoriu sau mai bine zis de un interviu, generală de sănătate a pacientului, etiologia
din care se pot afla foarte multe despre şi istoricul pierderii dinţilor, evoluţia trata­
istoricul pierderii dinţilor, evoluţia trata­ mentului, experienţele anterioare personale
mentului şi dorinţele pacientului. sau chiar fam iliale în legătură cu trata­
De foarte mare importanţă este primul mentele stomatologice etc.
contact, care trebuie să asigure pacientul de în discuţiile preliminare şi ulterioare
seriozitatea şi bunele intenţii ale stomato­ cu pacientul, aprecierile legate de tratament
logului. Acest prim contact este bine să se vor trebui să fie prudente şi ferme, pentru a
realizeze prin in te rm ed iu l unui aju to r nu cre a ilu z ii false leg ate m ai ales de

35
menţinerea protezelor şi de restaurarea fizio­ verticale a etajului inferior al feţei), defor­
nomiei. mările profilului (atrofia diferită a crestelor
Examinarea exo- şi endobucală are ca alveolare ale celor două maximare).
scop strângerea datelor necesare stabilirii P alparea com p letează inspecţia şi
modalităţii şi chiar a detaliilor de tratament, poate preciza gradul de atrofie a ramurii
evoluţiei şi adaptării pieselor protetice şi în orizontale a mandibulei şi alte deformări
mare măsură şi conturării prognosticului osoase sau ale părţilor moi.
acestui tratament protetic. Tot palparea va putea preciza modul
Examenul exobucal se face mai întâi de deplasare a condililor la deschiderea şi
prin inspecţia masivului facial din faţă şi din
închiderea gurii (excursie uniformă sau în
profil.
salturi, amplă sau limitată, cu cracmente sau
Se pot constata astfel:
dureri) şi starea grupurilor ganglionare.
- tipul feţei (oval, triunghiular, pătrat,
Examenul endobucal stabileşte mai
trapezoidal), necesar alegerii dinţilor fron­
întâi dacă deschiderea gurii se face în limite
tali superiori;
normale (aproximativ 3 cm) sau este limitată
- conturul obrajilor (normali, turges-
(dificultăţi în amprentare).
cenţi, înfundaţi) ce pune probleme în adap­
Se cercetează cu ajutorul oglinzii toni-
tarea lingurii individuale, modelarea ver­
citatea orbicularului buzelor (interesează
santelor vestibuläre ale protezelor;
adaptarea lingurii individuale, adaptarea
- existenţa unor asim etrii, pareze
şabloanelor, montarea dinţilor frontali).
faciale (probleme în orientarea planului de
Se exam inează m ucoasa mobilă ce
ocluzie), modificări de contur prin pierdere
de substanţă, sau, dimpotrivă, prin hipertrofii acoperă obrajii (coloraţii normale sau parti­

şi hiperplazii (necesitatea unor intervenţii culare) şi se controlează bridele şi frenurile


chirurgicale), (direcţia de inserţie pentru adaptarea margi­
Se poate aprecia am ploarea m odi­ nilor lingurii, grosim ea şi inserţia lor în
ficărilor faciale caracteristice edentatului raport cu creasta alveolară şi eventualitatea
total ca: accentuarea şanţurilor peri- şi unor intervenţii chirurgicale proprotetice).
paralabiale, apariţia ragadelor comisurale, Examenul substratului osos începe cu
înfundarea buzelor (micşorarea dimensiunii cercetarea crestei edentate maxilare (fig. 3.1).

36
• O creastă m oderat retentivă va fi • Mucoasa palidă, subţire cu rezilienţă
favorabilă menţinerii şi stabilităţii protezei. foarte mică (câmp protetic „dur“) necesită
Va necesita am prentarea cu m ateriale ce am prentarea com presivă - cu m ateriale
devin elastice (alginate, elastomeri de sin­ termoplastice sau cu elastomeri de sinteză
teză). de consistenţă medie.
• O creastă foarte retentivă frontal ves- ■Mucoasa cu bride longitudinale va fi
tibular necesită corectare chirurgicală, dacă amprentată cu materiale care pot întinde
este asociată şi cu tuberozitate retentivă aceste bride spre periferia cîmpului protetic
distal. (materiale termoplastice).
• Creasta alveolară foarte sensibilă la • M ucoasa balanţă se îndepărtează
palpare va trebui despovărată (amprentă cu chirurgical, sau când nu este posibil, se
m ateriale de consistenţă redusă, lingura amprenteazăcu materiale bucoplastice. Zona
distanţată sau perforată). de închidere marginală se examinează ves-
• Tuberozităţile procidente necesită tibular şi distal.
corectare chirurgicală (pentru crearea spa­ • în zona frontală, un fren inserat
ţiului protetic). aproape de muchia crestei poate fi corectat
• B olta p alatin ă în form ă de „U “ chirurgical. în alte situaţii va fi ocolit cu
(proteza va avea adeziune, sprijin şi stabili­ atenţie atât de lingura individuală, cât şi de
tate mulţumitoare). proteza finită.
• B olta p alatin ă în form ă de „V “ • Bridele canine necesită, de asemenea,
(adeziune şi stabilitate reduse, sprijin defi­ răscroirea la nivelul lor.
citar). • Zona Eisenring se examinează cu
• Torus palatin proeminent (necesită gura uşor deschisă. Se apreciază lărgimea
foliere pentru prevenirea basulării protezei acestui spaţiu balansând mandibula într-o
şi a fracturării ei). parte şi în alta.
• Torus situat în treimea posterioare a • Z ona Ah. Se poate observa prin
b o lţii (p u n e p ro b lem e la în c h id erea inspecţie trecerea dintre palatul dur şi palatul
marginală la linia Ah). moale. Pentru siguranţă se apreciază la
Stratul mucos din zona de sprijin de la inspecţie palparea cu latul sondei şi manevra
m axim arul superior este exam inat prin Valsalva. Se trasează limita distală cu creion
inspecţie (coloraţie, delimitare) şi prin pal­ chimic. Aspectul vălului palatin (orizontal,
pare (aprecierea rezilienţei şi a sensibilităţii oblic) poate preciza dacă este zonă sau linie
mucoasei). Ah.
Aspectul diferit al mucoasei din zona Substratul osos mandibular este repre­
de sprijin determ ină alegerea tehnicii şi zentat de creasta alveolară, de multe ori
materialelor de amprentare, astfel: foarte redusă.
• Mucoasa de coloraţie normală, groa­ în caz că este bine reprezentată, poate
să, aderentă este capabilă să suporte presiuni fi:
masticatorii. Poate fi amprentată cu orice - retentivă (rar) vestibular frontal (ne­
material. cesită amprentă cu materiale ce devin elastice);

37
- sensibilă la palpare (amprentă de - anterioară, favorabilă, ce permite
despovărare). protracţia la modelarea marginii linguale a
• Torusul mandibular proeminent uni­ amprentei;
lateral sau bilateral necesita reducerea - posterioare, defavorabilă, ce necesită
chirurgicală. un modelaj marginal limitat la mişcarea de
• Torusul mandibular mai mic acoperit umezire a modelului între cele două butoane
cu mucoasă subţire sensibilă (amprentă de de presiune.
despovărare, folierea modelului). • Planşeul poate avea o inserţie joasă
• Creastă milohioidiană proeminentă şi o tonicitate mică (situaţie favorabilă).
ascuţită (lingura individuală şi proteza se * Inserţia înaltă asociată cu o tonicitate
opresc la acest nivel), mare creează dificultăţi în amprentare şi
• Creastă milohioidiană rotunjită (se împiedică extinderea protezei dincolo de
poate tatona o prelungire paralinguală). limita milohioidiană.
S u b stratu l m ucos în m ajo ritatea Examenul vechilor proteze se face atât
cazurilor are o rezilienţă crescută (amprentă în afara cavităţii bucale, cât şi aplicate pe
cu materiale fluide). câmpul protetic. A cesta oferă inform aţii
Dacă prezintă bride longitudinale, se despre materialul folosit Ia confecţionarea
recomandă amprentarea cu materiale termo- lor:
plastice pentru a le putea împinge la periferia - dacă a fost tolerat sau nu;
câmpului protetic. - despre aspectul bazei şi al marginilor
• Tuberculul piriform , indiferent de ca întindere, modelaj şi grosime.
poziţia sa, va fi acoperit (2/3 anterioare) de Este de m are im portanţă studierea
lingură, amprentă şi proteză. rapoartelor ocluzate între dinţii artificiali,
• Brídele laterale se ocolesc cu grijă de aspectul lor pe crestele alveolare, dacă păs­
lingura individuală şi de proteză. trează sau nu D.V.O.
• Frenul labial se poate secţiona după D acă v ech ile p ro teze au fo st bine
ce proteza este terminată. adaptate, multe elemente caracteristice pot
• P ungile jug ale (Fish) vor fi am- fi reproduse pe noile proteze.
prentate, pe cât posibil, la lăţimea lor reală. în primul rând, perm it folosirea ca
Cu mare atenţie sunt examinate limba linguri preliminare, creând de la început
şi planşeul: condiţii optime pentru amprentare.
• Limba poate fi voluminoasă, tonică Totuşi, în m ulte situ aţii, protezele
(dificultăţi în am prentare, ocupă spaţiul vechi nu corespund vederilor normal corecte
protetic, dar va contribui la m enţinerea de tratament şi,. în consecinţă, folosirea lor
protezei dacă se va putea plasa deasupra ca modele de urmat este inoportună.
versantelor ei externe linguale). Tot cu o cazia exam inării vechilor
• P oziţia lim bii se apreciază după proteze, se pot constata:
deschiderea gurii, pacientul având proteza - felul alimentaţiei (folosirea cuţitului,
veche aplicată în cavitatea bucală. E a poate consumul alimentelor dure, deprinderi ca­
fi: racteristice);

38
- existenţa unor obiceiuri vicioase; B. Gradul de retentivitate a crestelor
- m odalitatea de igienizare a pro­ edentate, tube ro zi taţii or, crestei milohioi-
tezelor. diene, apreciere necesară pentru:
în final, examenul pacientului poate - alegerea materialului din care se va
preciza dacă ne aflăm în faţa unui caz nor­ confecţiona lingura individuală;
mal cu elemente favorabile sau, dimpotrivă, - alegerea materialului de amprentare
în faţa unui caz dificil care ne va crea finală;
probleme în efectuarea tratamentului. - întinderea marginilor lingurii indi­
Oricare va fi situaţia, nu ne este permis viduale;
să refuzăm acest tratament, cu atât mai mult - modalitatea de inserţie a viitoarei
cu cât se ştie că răbdarea, luciditatea şi proteze;
perseverenţa fac posibil un succes chiar - eventualitatea unor intervenţii chi­
acolo unde este foarte puţin aşteptat. rurgicale proprotetice.
C. Poziţia tuberculului piriform -
3.2. EXAMINAREA MODELELOR CE
pentru precizarea întinderii distale a lingurii
REPREZINTĂ CÂMPUL PROTETIC
mandibulare.
EDENTAT TOTAL
D. Inserţia bridelor şi a trenurilor în
raport cu creasta edentată - pentru:
Exam enul pacientului edentat total
- efectuarea corectă a răscroiriîor lin­
trebuie completat şi cu analiza modelelor
gurilor individuale;
din gips ce rezultă atât din am prentarea
- eventuale corectări chirurgicale.
preliminară, cât şi din cea fin a li
Amprenta preliminară luată cu mate­ E. Aspectul reliefului mucos în zona
riale ce capătă elasticitate după priză (hidro- papilei bunoide şi a rugilor palatine - pentru
coloizi şi elastiomeri de sinteză) reproduce a aprecia:
cu m are fidelitate contururile zonei de - gradul de atrofie a crestei edentate
sp rijin şi perm ite co n fe cţio n area unor frontal m axilar şi m odificarea reliefului
modele pe care medicul poate observa unele mucos.
detalii care scapă examenului clinic şi de F. Valoarea unghiului dintre papila
care trebuie să se ţină seama în elaborarea incisivă şi extremităţile primelor rugi pala­
planului de tratament. tine (Frei, fig. 3.2).
Ce putem constata examinând aceste între papila incisivă şi extremităţile
modele; primelor rugi palatine se poate delimita un
A. întinderea zonelor de sprijinunghi
- cu valori diferite, de la caz la caz, care
apreciere necesară pentru: ne poate informa în privinţa aranjamentului
- alegerea unei alte linguri standard fostei arcade dentare naturale maxilare din
mai exacte; regiunea frontală.
- alegerea m aterialului din care se Un unghi de 90° ar corespunde unei
confecţionează lingura individuală; arcade înghesuite (fig. 3.3).
- prognosticarea realizării menţinerii, Aranjarea normală a frontalilor supe­
sprijinului şi stabilizării la viitoarea proteză. rior ar corespunde unui unghi obtuz.

39
Fig. 3.2.

în faţa unui unghi obtuz foarte deschis C. Gradul de rezilienţă a mucoasei fixe
ne putem gândi la existenţa în antecedente a (pentru a se stabili tipul de amprentă func­
unei diasteme (fig. 3.4 - a, b).
ţională, se precizează de asem enea prin
Ce nu se poate vedea cu certitudine pe
palpare în cavitatea bucală).
modelul preliminar?
Exam inarea relaţiilor anatomice ale
A. Adâncimea reală a fundurilor de sac
celor două modele edentate total se poate
şi zona mucoasei pasiv mobile.
face doar după determ inarea raporturilor
B. Existenţa sau inexistenţa torusului
maxilar (se poate decela cu precizie doar prin intermaxilare, cu ajutorul şabloanelor de
palpare în cavitatea'bucală). ocluzie.

Fig. 3.3. Fig. 3.4. a

40
în plan sagital se întâlneşte de obicei o
linie interalveolară oblică înclinată spre pos­
terior (fig. 3.5) mai ales când atrofia ac­
centuată a crestelor alveolare s-a produs într-o
perioadă lungă de timp sau mai rar, când
pacientul a prezentat o progenie.

< - iZO°

Fig. 3.4. b

De obicei, aceste relaţii se evidenţiază Mai rar, se întâlneşte o linie interal­


cu ajutorul m odelelor definitive, după veolară (fig. 3.6) atunci când edentaţia totală
ampreutarea finală funcţională, iar opera­ bimaxilară este de dată recentă şi a survenit
ţiunea reflectă uneori o grabă dăunătoare, pe maxilar cu dinţii frontali în ocluzie psali-
căci situaţia apărută îl obligă pe practician dodontă.
să reonenteze planul de ocluzie în regiunea
laterală sau să se întoarcă la o intervenţie
chirurgicală preprotetică.
Este vorba de obicei de situaţia clinică
în care o tuberozitate procidentă se plasează
cu polul său inferior foarte aproape de
creasta edentată mandibulară.
în acest caz, este necesar să se realizeze
o convergenţa între planul de ocluzie al
şabloanelor şi planul Iui Camper.
De aceea, ar fi binevenită în astfel de Foarte rar se întâlneşte o linie interal­
cazuri o determinare prealabilă a raportu­ veolară înclinată spre anterior (fig. 3.7.), când
rilor intermaxilare chiar cu modelele pre­ a existat un prognatism superior. De obicei,
liminare. cu trecerea timpului, atrofia crestelor alveo­
E x am in area m odelelor fix a te în lare duce la verticalizarea liniei interal­
ocluzator sau articulator poate evidenţia veolare.
direcţia liniei interalveolare în plan sagital în plan frontal, dacă se face o secţiune
sau frontal. transversală la nivelul molarilor, se întâlneşte

41
frecv en t o lin ie in te ra lv e o la ră o b lic a cipal de modelarea fizionomică a valurilor de
înclinată către linia m ediană şi se poate ocluzie de pe şabloane (acest lucru se va descrie
determ ina unghiul supero-intern dintre în detaliu la capitolul respectiv).
această linie interalveolară şi planul de
ocluzie. Dacă acest unghi este mai mic de 3 3 . EXAMENUL RADIOLOGIC AL
80° (fig. 3.8), montarea dinţilor laterali se EDENTATULUI TOTAL
face în relaţie inversă sau încrucişată.
Examinarea în edentaţia totală poate
şi trebuie să beneficieze în anumite condiţii
de aportul unor examene complementare:
examenul radiologie, examenul electromio-
grafic, mandibulo-kineziograma.

33.1. Examentul radiologie


D intre exam enele com plem entare,
examenul radiologie este cel mai abordabil.
El poate aduce completări preţioase în ceea
ce priveşte diagnosticul clinic. D atorită
Examinarea m odelelor definitive va informaţiilor culese prin examinarea radio-
permite precizarea zonelor de foliat: logică se poate hotărî dacă în afara confec­
- torus maxilar; ţionării propriu-zise a protezelor, se vor lua
- torus mandibular etc. şi a întinderii şi alte măsuri terapeutice sau dacă în decursul
zonei de gravare (la linia Ah). confecţionării protezelor vor exista aspecte
Montarea dinţilor, indiferent de caracte­ particulare ale manoperelor clinice şi/sau de
risticile modelelor, va trebui să ţină cont în prin­ laborator.

3.8.

Uneori, după inserarea unei proteze medicul în situaţia neplăcută de a descoperi


totale, pacientul acuză durere mereu în aceeaşi resturi radiculare rămase intraosos, un dinte
zonă. R etuşurile, uneori im portante, nu inclus pe cale să erupă sau o exostoză
ameliorează suferinţa. Examenul radiologie, nedecelabilă la examenul clinic. în aceste condiţii
făcut uneori chiar la sugestia pacientului, pune pacientul trebuie supus unei intervenţii

42
chirurgicale, iar proteza trebuie căptuşită sau
chiar refăcută.
De aceea este bine ca în unele situaţii,
când examenul clinic corect condus nu se
orientează suficient asupra unor amănunte
ale câmpului protetic, să recurgem la aju­
torul examenului radiologie care poate pune
un diagnostic de certitudine şi ne poate
orienta asupra planului de tratament. Fig. 3.10
Ortopantomografia dă o imagine de
ansamblu a câmpului protetic şi poate oferi
date despre structura osului în general sau Uneori, după instalarea edentaţiei totale,
în anumite zone (fig. 3.9). în maxilare pot rămâne dinţi incluşi. Aceşti dinţi
sunt, de obicei, molarul de minte inferior (fig.
3.11) şi caninul superior (fig. 3.12).

Fig. 3.9

Tuberozităţile maxilare pot fi volu­


minoase, dând o primă impresie favorabilă.
La un examen clinic atent, confirmat de cel
radiologie, se poate observa că tuberozităţile
nu conţin ţesut osos, ci un ţesut fibros, de-
plasabil, care nu va asigura un suport protetic
favorabil (fig. 3.10).
Este de dorit ca tuberozităţile fibroase,
voluminoase, deplasabile să se corecteze
chirurgical chiar dacă nu interferează cu
localizarea planului ocluzal. Fig. 3.12
Dacă tuberozitatea este dură, fermă la
palpare, iar examenul radiologie arată că este
alcătuită dintr-un strat subţire de ţesut fibros Sub efectul presiunilor exercitate de
care acoperă osul, tuberozitatea poate fi proteză, aceşti dinţi pot căpăta un potenţial
menţinută şi acoperită de proteză. eruptiv, provocând dureri şi/sau instabilitatea

43
protezei. Când se bănuieşte prezenţa unuui edentată rezultată este favorabilă protezării,
molar de minte inferior inclus este bine ca, odată cu o zonă mai mult sau mai puţin plană şi
confirmat diagnosticul, să se facă extracţia versante aproape verticale. Când creasta
înainte de protezare, având în vedere faptul că edentată are această formă, ea asigură un bun
aceşti dinţi sunt localizaţi pe o zonă extrem de suport pentru forţele verticale transmise prin
vulnerabilă a câmpului protetic mandibular. intermediul protezelor, fiind rezistentă şi
Modificarea care are loc în urma extracţiei va faţă de forţele orizontale (alunecare, derapaj,
schimba radical configuraţia zonei. rotaţie) care tind să deplaseze protezele pe
O proteză maxilară iniţial stabilă poate câmpul protetic.
începe să basculeze din cauza erupţiei unui
canin inclus. Se impune extracţia dintelui şi
căptuşirea protezei, iniţial cu un material cu
vâscozitate lent progresivă (GC Soft Liner)
până la vindecarea plăgii, apoi cu un acrilat
autopolimerizabil (GC Reline).
D upă inserţia protezelor pacientul
poate acuza o zonă dureroasă pe creastă,
durere care nu poate fi ex p licată prin
Fig. 3,13.
conformaţia feţei mucozale a protezei Ia
acest nivel şi nici prin deficienţele rapoar­
telor interdentare. Exam enul radiologie
poate evidenţia prezenţa unor resturi radi-
culare restante sub mucoasă. Aceste resturi
pot fi reprezentate de aşchii mici (fig. 3.13),
de fragmente mari radiculare (fig. 3.14) sau
de rădăcini întregi (fig. 3.15).
După extracţia dinţilor, în osul crestei
alveolare rămân nişte cavităţi (alveolele)
care au conţinut rădăcinile dinţilor, precum
şi creste osoase ascuţite în jurul fiecărei
alveole corespunzătoare marginii alveolare.
Cheagul care se formează în alveolă după
extracţie se organizează constituind matriţa
pentru apoziţia osoasă alveolară. A r fi foarte
bine daca osul de neoformaţie ar umple în
to ta litate alv eo lele, dar acest lucru se
întâmplă rar. Paralel cu apoziţia osoasă, în
interiorul alveolei marginea osoasă a alveolei Din păcate, la mulţi pacienţi apoziţia
se resoarbe, rotunjindu-se. Când aceste două osoasă în alveolele dinţilor extraşi nu este
fenom ene se produc echilibrat, creasta completă, iar marginile nu sunt întotdeauna
rotunjite, ceea ce creează dificultăţi atât este de obicei corectarea chirurgicală a acestor
medicului, cât şi pacientului. Prezenţa acestor exostoze şi căptuşirea protezei cu un material
exostoze de multe ori nu este decelată clinic. rezilient până la vindecare. în cazul unei
Mucoasa poate apărea perfect netedă şi de contraindicaţii majore a intervenţiei chirur­
culoare normală. Palparea cu degetul poate gicale se poate apela de la început la utilizarea
să nu localizeze zonele ascuţite, acestea fiind unui material rezilient cu utilizare îndelungată
descoperite numai la examenul radiologie (exemplu: MallopIastB). Exista şi posibilitatea
(fig. 3.16). ca, în timp, osul să sufere modificări care duc
la dispariţia zonelor ascuţite, cu dispariţia
consecutivă a durerii.
Examenul clinic poate decela o zonă
de bombare în bolta palatină, care prin
localizare şi consistenţă ne poate face să ne
gândim la un chist rezidual. Examenul ra­
diologie poate pune diagnosticul de certitu­
dine (fig. 3.17).

Fig. 3.15

Modelele de studiu montate în oclu-


zator pot evidenţia mărimea spaţiului exist­
De obicei, aceste exostoze sunt pre­ ent între cele două cre ste ed en tate în
zente în zona frontală a crestei edentate regiunea distală, între tuberozitatea maxilară
mandibulare unde au persistat ultimii dinţi şi tuberculul piriform . V aloarea acestui
pe arcade. spaţiu este importantă pentru ca micşorarea
Mucoasa care acoperă aceste exostoze va lui nu va permite confecţionarea protezelor
fi strivită între baza protezei şi os în timpul în cele mai bune condiţii. Tuberozităţile
masticaţiei şi ori de câte ori dinţii vin în con­ procidente necesită plasarea extremităţii
tact Oricât de bine sunt confecţionate protezele, distale a planului de ocluzie mai jos, renun­
din cauza durerii acuzate de pacient ele vor ţarea la montarea ultimului dinte sau, mai
necesita retuşuri repetate la acest nivel, ceea ce frecvent, scurtarea bazei protezei mandibu­
poate duce chiar la eşecul tratamentului. Soluţia lare faţă de conturul ei corect (fig. 3.18).

45
jenă în mişcările de închidere - deschidere
sau/şi lateralitate, cracm ente, crepitaţii),
suferinţă care nu dispare după măsuri tera­
peutice sim ple, cum ar fi în d e p ărtarea
vechilor proteze incorecte. Necesitatea unui
diagnostic precis al gradului de afectare a
ATM impune exam enul rad io lo g ie care
decelează aspectul modificat al structurilor
Fig. 3.18 articulare (fig. 3.20).

D acă spaţiul de Ia acest nivel este


insuficient, bazele protezelor se vor atinge
prematur, ceea ce poate provoca glisarea
protezelor, mai ales acelei mandibulare, spre
anterior. în această situaţie este posibilă şi
abrazarea în timp a bazelor cu perforarea
bazei p ro tez ei superioare şi afectarea
consecutivă a menţinerii.
în situaţiile extrem de rare, când pro­
tezele nu se pot executa fără corectarea
chirurgicală a tuberozităţilor voluminoase
cu substrat osos, trebuie evitată deschiderea Fig. 3.20
sinusului m axilar în cursul intervenţiei,
înaintea intervenţiei chirurgicale examenul
radiologie este obligatoriu, pentru a aprecia 3.3.2. T elerad io g rafia şi a n aliza
distanţa faţă de sinus (fig. 3.19). cefalometrica
Teleradiografia craniană realizează o
reprezentare echidimensională a scheletului
şi se efectuează în trei incidenţe; de profil,
de faţă şi axială.
Importanţa metodei teleradiografice în
diagnostic trebuie căutată înainte de toate în
„insuficienţa amănuntelor diagnostice“ ob­
ţinute prin celelalte metode. Faţă de acestea,
teleradiografia ne permite o „privire înăun­
Fig. 3.19 tru“; are rolul unei fotografii metrice, spaţiale.
Im portanţa m etodei este evidentă
Examenul radiologie al ATM poate fi îndeosebi în cazurile clinice complexe, de
necesar când examentul clinic decelează o limită, în care se apreciază diagnosticul; în rest,
suferinţă a articulaţiei (durere la palpare, ea uşurează doar şi confirmă diagnosticul clinic

46
făcut. Cu ajutorul teleradiografiei se poate Metoda radiografiei cefalometrice a
stabili un prognostic mai exact, un prognostic fost descrisă şi perfecţionată în primul rând
dinamic. de ortodonţi şi este folosită prin tradiţie mai
Teleradiografia ajută la îndrumarea ales în această specialitate a stomatologiei.
tratamentului, oferind relaţii asupra celui Skotnycky expune, în 1960, importanţa tele­
mai adecvat mod de tratament şi asupra radiografiei din punct de vedere protetic. El
eficacităţii tratamentului în timp. arată că prin teleradiogTafie se poate face o
în afara unor avantaje ce provin din evaluare anatomică a craniului visceral, o
legile fizicii (transformarea unor suprafeţe evaluare estetică a feţei şi se poate ajunge ia
punctiforme în suprafeţe întinse de umbră cunoaşterea profilului normal, ceea ce poate
şi penumbră în imaginea radiografiei), dato­ fi un ghid pentru reconstituirile pe care
rită cărora raporturile structurii osoase devin urmează să Ie efectueze.
mai confuze, mai greu de precizat, majo­ M etoda şcolii franceze de proteză
ritatea dezavantajelor acestei metode sunt totală, sintetizând m etodele propuse de
însă de altă natură; ele se datorează în primul Tweed, Ballard, Downs, Steiner, Ricketts şi
rând faptului că se observă mari diferenţe, Sassouni, oferă un cadru destul de precis al
după autori, în ceea ce priveşte felul de a modului de utilizare a examenului cefalo-
trata problemele teoretice ale acestui do­ metric la edentatul total.
meniu de cercetare. T eleradiografia de p ro fil perm ite
Lipsa unei concepţii unitare, nerespec- studiul comparativ al părţilor moi şi al infra­
tarea principiilor tehnicii (proiecţii greşite, structurii osoase. Teleradiografiile sagitale şi
poziţii incorecte ale capului), sau unele frontale pot fi făcute în ain tea oricărui
greşeli de inteipretare, în aparenţă neînsem­ tratament sau în cursul tratamentului, cu
nate, pot genera uneori greşeli mari.
şabloane de ocluzie, cu machetele protezelor
Chiar şi în cazul unor teleradiografii
sau cu protezele terminate. în prealabil,
executate conform principiilor stabilite,
suprafaţa mucozaiă a' piesei protetice şi
faptul că porţiunile simetrice ale feţei sunt
suprafaţa ocluzală trebuie făcute să fie ra-
situate la distanţe diferite atât faţă de placa
dioopace. Suprapunerea periodică a clişeelor
fotosensibilă, cât şi faţă de focarul genera­
permite evaluarea calităţii protezării sau
tor de raze Röntgen, face să rezulte o lipsă
eşecul acesteia. De asemenea, pot fi descope­
de suprapunere a celor două părţi ale feţei
rite cauzele eşecurilor.
care poate fi răspunzătoare de unele erori în
interpretare. Punctele, planurile şi unghiurile de
Lipsa unei experienţe anumite în acest referinţă utilizabile în protemrea totală
domeniu de cercetare face ca reperele sau D intre toate punctele, p lan u rile şi
metodele folosite în analiza radiográfica, care unghiurile de referinţă adoptate în orto-
sunt foarte num eroase şi com plexe, să donţie, numeroase sunt acelea care pot aduce
dezorienteze. Acesta este un motiv în plus care o contribuţie substanţială în tratam entul
nu a permis transformarea acestei metode de edentaţiei totale. Punctele frecvent utilizate
analiză cefalometrică într-o metodă de rutină. sunt următoarele (fig. 3.21,3.22):

47
Fig, 3.21 - Punctele de referinţă - clişeul frontal (după Lejoyeux)

- GI - Glabella sau punctul cel mai - Bo - punctul lui Bolton sau punctul
anterior al osului frontal; cel mai decliv al convavităţii posterioare a
- N * Nasion. Sutura dintre frontal şi condilului occipital;
oasele proprii ale nasului; - C - centrul condilului;
- S - centrul şeii turceşti; - R - mijlocul distantei care separă
- Po -P o rio n sau punctul cel mai înalt punctul S de planul Na Bo;
al conductului auditiv extern; - Ba - Basion sau punctul cel mai

.48
inferior al marginii anterioare al lui Foramen - Id - infradentale. Punctul cel mai
magnum; anterior al rebordului alveolar inferior;
- Ar - articulare sau punctul de inter­ - B - punctul cel mai decliv al profi­
secţie a proiecţiilor condiliene şi craniene; lului marginii anterioare a mandibulei;
- R 1 - punctul cel mai decliv al conca- - Pog - Pogonion. Punctul cel mai
vitaţii marginii anterioare a ramului des­ anterioer al simfizei mentoniere;
cendent; - d - Pogonionul cutanat;
- R2 - punctul cel m ai decliv al - Gn - Gnathion. Intersecţia mărginiri
incluziunii sigmoide; anterioare a mandibulei cu bisectoarea un­
- R3 - punctul opus lui R1 pe mar­
ghiului dintre planul mandibular şi planul
ginea posterioară a ramului ascendent;
facial;
- R4 - punctul opus lui R2 situat pe
- Mc - punctul cel mai inferior al
marginea bazilară;
simfizei mentoniere;
- Xi - centrul patrulaterului descris
- D - centrul simfizei;
de R1,R2, R3, R4;
- Go - Gonion;
- O r - punctul suborbitar sau cel mai
- M - Malare. Punctul median al seg­
decliv al marginii orbitare inferioare;
mentului proiecţiei malare limitat de apofiza
-A N S - vârful spinei nazale anterioare;
- PNS - vârful spinei nazale poste­ coronoidă;
rioare; - Mx - M axillare. Partea cea m a i.
- e - vârful nasului; declivă a concavităţii laterale a maxilarului
- A - punctul cel mai decliv al rebor- superior, între primul molar şi apofiza coro­
dului alveolar superior; noidă.
- Pr - Prosthion. Punctul cel mai an­ Planurile de referinţă pe clişeul de
terior al rebordului alveolar superior, profil sunt ilustrate în fig. 3.23.

Fig. 3.23 - Planurile de referinţă pe clişeul de profil (după Lejoyeux)

49
1. Planul lui Camper. - verificarea, după montarea dinţilor,
2. Planul de la Frankfurt cefalometric. a spaţiului liber de inocluzie fiziologică;
3. Planul lui Bolton, care uneşte Na- - confirmarea radiologică a unei relaţii
sion cu punctul Bolton. centrice corecte;
4. Planurile m andibulare: a. planul - studiul traietoriilor condiliene şi al
paralel la axul coipului mandibular şi tan­ poziţiilor mandibulare;
gent la punctele cele mai inferioare; b. planul - localizarea corectă a incisivului su­
care uneşte Gonion cu Gnathion; c. planul perior şi a incisivului inferior;
care uneşte Gonion cu mentonul.
- orientarea optimă a acestora;
5. Planul palatin, care uneşte spina
- lo c a liz a re a id e a lă a m o la rilo r
nazală anterioară cu spina nazală posterioară.
superiori şi inferiori în cele trei planuri ale
6. SBo sau planul care uneşte şaua
spaţiului;
turcească cu punctul lui Bolton.
- controlul periodic al valorii clinice
7. Planul SoNa unind punctul sfeno-
a protezelor totale.
occipital cu Nasion.
T ehnicile m oderne de interpretare
8. Planul SNa unind şaua turcească cu
includ prezenţa organică a calculatorului,
Nasion,
dând posibilitatea, ca într-un tim p foarte
9. Planul de ocluzie,
scurt, teleradiografia să fie prelucrată după
Indicaţiile cefalometriei in proteza o rice m eto d ă. T o to d a tă, ea p erm ite
totala (Lejoyeux) compararea cu uşurinţă a datelor proprii cu
Ele pot fi de ordin general şi în acest
cele existente în literatura de specialitate.
caz se adaugă elementelor de diagnostic sau
Prelucrarea datelor se face astfel rapid,
de ordin local specifice unei anumite faze
teleradiografia devenind un instrument de
din construcţia protezei.
lucru şi control.
Indicaţii generale:
D atorită com plexităţii tehnicilor de
- stabilirea cu certitudine că avem un
interpretare, se poate selecţiona cu ajutorul
caz de prognaţie sau retrognaţie mandi-
tehnicilor de calcul o serie de parametri cu
bulară;
valoare diagnostică crescută pentru fiecare
- evaluarea unghiului goniac;
- punerea în evidenţă a tuturor asime- caz în parte, eliminându-se astfel greşelile
triilor scheletice; de marcare a punctelor.
- aprecierea conturului părţilor moi; Analiza cu tehnica de calcul a datelor
- cunoaşterea comportamentului neu- radiografice permite şi realizarea unui model
romuscular al pacientului, cu ajutorul unui de previziune a evoluţiei postprotezare.
tratament logetronic al clişeului. A ceasta va influenţa în mod direct
Indicaţii specifice: tratamentul şi eficacitatea acestuia, putând
- orientarea planului protetic de oclu­ fi corelată şi cu date provenind din alte ana­
zie în cabinet şi laborator; lize ale aparatului dento-maxilar sau cu ana­
- determ inarea valorii etajului infe­ lize generale.
rior al feţei în raport cu restul feţei şi cu Clinica de Ortodonţie a Facultăţii de
craniul; Stomatologie din Bucureşti foloseşte un sistem

50
de analiză original românesc, sub denumirea aproximativ 10*12 minute, după care pre­
SAADI (Sistem de Analiză Digitală Automată lucrarea matematică a datelor, interpretarea
a Imaginii) (Stanciu şi Gheorghe). Metoda a şi stocarea informaţiei se fac automat.
fost preluată şi simplificată de Clinica de Folosind metoda automată în analiza
Protetică în scopul utilizării la edentatul total cefalom etrică, aceasta poate deveni un
(Păuna şi Stanciu, 1994). examen util şi accesibil în diagnosticul şi
Prelucrarea clasică a unei teleradio- prognosticul edentaţiei totale. Prin datele
grafii presupune un timp îndelungat, calcule furnizate din analiza teleradiografiei fiecă­
laborioase şi stocarea dificilă a datelor. rui caz, se poate constitui o bancă de date
Metoda automată cu ajutorul SAADI care pot fi interpretate cu ajutorul altor pro­
dă p o sibilitatea in tro d u cerii d atelo r în grame de analiză statistică.

51
CAPITOLUL 4

TRATAMENTUL EDENTAŢIEI TOTALE.


NOŢIUNI GENERALE

Edentaţia totală reprezintă una dintre asupra ţesuturilor de suport sunt cu totul
cele mai grave îmbolnăviri ale aparatului altele decât cele transmise de dinţii naturali.
dento-maxilar. Menţinerea, stabilizarea orizontală a prote­
Prin dispariţia tuturor dinţilor, homeo- zelor şi transmiterea echilibrată a presiunilor
stazia aparatului dento-maxilar este serios dezvoltate mai ales în tim pul masticaţiei
afectată, iar refacerea morfofuncţională prin îm bracă aspecte caracteristice legate de
tratament protetic necesită corelarea a nu­ morfologia câmpului protetic.
meroşi factori, care asigură în final succesul In funcţie de aspectele particulare ale
acestui tratament. acestui câmp, stabilite cu precizie la exa­
La ora actuală, tratamentul edentaţiei menul pacientului, se v o r alege tehnici
totale urmează trei direcţii principale: speciale de am prentare şi se vor monta
A. Realizarea de proteze totale mobi- judicios dinţii artificiali.
iizabile, menţinute, sprijinite şi stabilizate Obiectivele tratamentului protetic men­
pe crestele edentate maxilare sau mandi­ ţionat mai sus sunt următoarele:
bulare. 1. Reabilitarea funcţiilor aparatului
B. Realizarea de implante enedoosoase dento-maxilar perturbate prin edentaţie -
(osteointegrate, subperiostale) pe care se fi­ masticaţie, fizionomie, fonaţie, automen-
xează punţi totale. ţinere (principiile curativ şt homeostazic),
G Realizarea unor supraproteze mobi- 2. Asigurarea stabilităţii şi menţinerii
lizabile pe bonturile implantelor. protezei în tim pul desfăşurării funcţiilor
In acest capitol ne vom ocupa de stu­ aparatului dento-m axilar (principiul bio-
diul problemelor pe care le pune medicului mecanic),
stomatolog tratamentul „clasic“ cu ajutorul 3. Stimularea troficităţii ţesuturilor de
protezelor totale mobilizabile iară ajutorul suport şi evitarea producerii de leziuni din
implantelor. cauza presiunilor masticatorii, a contactului
A rcadele dentare artificiale de pe protezei cu părţile moi sau a modificării chi­
protezele mobilizabile nu se pot realiza iden­ mismului bucal (principiile profilactic şi
tic cu arcadele naturale. Ele nu se pot men­ biologic).
ţine în gură în aceleaşi condiţii ca arcadele Trebuie subliniat faptul că realizarea
naturale, iar presiunile pe care le transmit în totalitate a acestor obiective nu este deloc

52
uşoară şi depinde în mare măsură de starea montarea dinţilor pot restabili în mare măsură
de sănătate a pacientului. schema fizionomică a pacientului respectiv.
O dată obţinute aceste obiective se In oarecare măsură, şanţurile faciale
potenţează reciproc, ducând în final la accentuate de edentaţie pot fi estompate,
integrarea biologică a pieselor protetice. obţinându-se şi o oarecare plenitudine. Striu-
rile transversale ale buzei superioare (ade­
4.1, RESTABILIREA FUNCŢIILOR vărate „vergeturi“) nu pot fi corectate.
APARATULUI DENTO-MAXILAR
4.1.3. Funcţia fonetică, perturbată
4.1.1. Refacerea funcţiei masticaţorii
serios în urma edentării, nu se reface plenar,
se realizează abia în proporţie de maximum
dar tubul fonetic se adaptează rapid după
1/5 din capacitatea masticatorie a pacientului
aplicarea protezelor în cavitatea bucală, în
dental Motivele sunt următoarele:
special datorită reliefului dinţilor artificiali.
- dispariţia câmpului receptor paro*
Din păcate, din cauza bazei protezei,
dontal (reflexele parodonto-musculare dis­
vibraţiile sonore nu mai sunt receptate corect
părute în urm a edentării sunt înlocuite
şi nu mai sunt nici transmise la valoarea lor
treptat cu reflexele gingivo-musculare);
către celelalte cavităţi ale masivului facial.
- senescenţa provoacă o hipotonie a
Funcţia fonetică va fi îngreunată şi de
muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi un
instabilitatea protezei.
control neurogen d eficitar al dinam icii
mandibulare;
4.1.4. Funcţia de autom enţinere.
- instabilitatea protezei (m işcările
Restaurarea protetică a arcadelor dentare,
predominant verticale necesare menţinerii
asociată cu refacerea dimensiunii verticale
protezelor scad totuşi eficacitatea mastica­
normale a etajului inferior al feţei şi repo-
torie);
ziţionarea corectă a condililor în cavitatea
- sensibilitatea exagerată a receptorilor
glenoidă va crea condiţii optim e pentru
din mucoasa ce acoperă câmpul protetic
reechilibrarea activităţii musculare şi pentru
poate întrerupe reflex contracţia musculară,
menţinerea unei trofîcitaţi normale a ţesutu­
chiar când forţa dezvoltată este destul de
rilor aparatului dento-maxilar. Readaptarea
mică;
structurilor biologice la noile situaţii create
- relieful ocluzal necuspidat, moderat
înseamnă restabilirea homeostaziei sau a
cu sp id at şi în g u sta t m icşo rează aria
funcţiei de automenţinere (descrisă astfel de
funcţională masticatorie.
Prof. Costa).
Cu toată experienţa acestor impedi­
mente, restaurarea funcţiei masticatorii este 42, ASIGURAREA MENŢINERII,
o realitate, în majoritatea cazurilor pacienţii STABILITĂŢII ŞI SPRIJINULUI
reuşind să se alimenteze corespunzător. PROTEZEI ÎN CAVITATEA BUCALĂ

4.12. Refacerea funcţiei fmonomice De la început trebuie să specificăm că,


se obţine şi ea parţial. Forma, culoarea şi în limbajul stomatologic curent, folosirea

53
termenilor: „m enţinere“, „stabilizare“ şi accelerată a crestei edentate mandibulare, şi
„sprijin“ semnifică anumite acţiuni şi rezul­ aşa deficitare.
tate precise. b) Presiunile ocluzale dezvoltate mai
A. Menţinerea , în înţelesul nostru,
ales în timpul masticaţiei pot avea un efect
înseamnă contracararea sau frânarea forţelor stabilizator (contact cuspid-fosă) sau de
care tind să desprindă proteza de câmpul desprindere a protezei (contact cuspid-pantă
protetic. cuspidiană, ce duce la descompunerea forţei
. B. Stabilizarea semnifică împiedicarea verticale în forţe orizontale de dislocare).
sau frânarea tendinţelor de deplasare orizon­ Presiunie o cluzale m asticato rii au
tală a protezei. acţiune intermitentă, favorizând refacerea
C. Sprijinul însemnă modalitateacirculaţiei
de subiacente şi a metabolismului
transmitere a presiunilor ocluzale prin inter­ local.
mediul protezei asupra elementelor câmpu­ Conform legilor lui Jores, aceste pre­
lui protetic - cu alte cuvinte, împiedică sau siuni intermitente au efect stimulator asupra
diminuează efectele înfundării protezei în osului alveolar. Cele de lungă durată favo­
mucoasa fixă. rizează resorbţia şi atrofia osoasă (produc
Realizarea menţinerii, sprijinului şi ischemie locală şi, ulterior, efect osteoclas­
stabilizării înseamnă crearea unor condiţii tic).
de echilibru necesare protezei atât în timpul în realizarea efectului stimulativ sau
desfăşurării funcţiilor aparatului dentó- defavorabil al forţelor cu punct de plecare
maxilar, cât şi în repaus. ocluzal trebuie să se ţină cont şi de valoarea
Pentru a înţelege mai bine aceste lu­ acestor forţe.
cruri, este necesar să facem o scurtă apreciere Greutatea unei proteze totale nu depă­
a forţelor care acţionează asupra protezelor şeşte 15 g. La aceasta se adaugă o presiune
totale. de aproximativ 3 kg forţă produsă în timpul
1, Forţele verticale: masticaţiei. Această presiune nu afectează
a) gravitaţia; rezistenţa de suport a osului alveolar. Totuşi,
b) presiunile ocluzale; unii pacienţi d ezvoltă câteodată o forţă
c) tracţiunile formaţiunilor mobile; considerabilă. Ba este periculoasă, mai ales
d) acţiunea alimentelor lipicioase. în condiţiile în care acţiunea ei este foarte
a) Gravitaţia acţionează ca factorfrecventă
de - aproape continuă (bruxism ,
desprindere doar asupra protezei maxilare. dimensiune verticală supradimensionată).
Asupra celei mandibulare poate avea acţiune c) Tracţiunea formaţiunilor mobile de
de menţinere. la periferia câmpului protetic poate mobiliza
S-a încercat în trecut îngreunarea pro­ proteza totală în situaţiile în care marginile
tezei mandibulare (înglodarea unor alice de p ro tez ei nu re sp e c tă jo c u l ac esto r
plum b) p en tru a fav o riza m enţinerea. formaţiuni. P roteza trebuie să ocolească
Rezultatele nu au fost concludente. Protezele ligamentele pterigomandibulare şi pterigo-
astfel îngreunate au determinat atrofierea m axilare, frenurile bucale, fren u l buzei

54
superioare şi să nu depăşească (decât în Din păcate, acest lucru nu se poate
anumite condiţii bine stabilite) zonele de realiza întotdeauna, mai ales în situaţiile
inserţie a m usculaturii cu fibre perpen­ unde există creste alveolare foarte atrofiate,
diculare pe periferia câmpului protetic. în aceste cazuri proteza se poate deplasa fie
d) Acţiunea alimentelor lipicioase antero-posterior,
(în fie postero-anterior, în
special pastele făinoase) se materializează funcţie de predominarea acţiunii uneia sau
prin tracţiune asupra zonelor mai puţin alteia dintre grupele musculare menţionate.
stabile ale protezei. Alimentele lipicioase se De asemenea, se poate întâmpla şi în sens
prind în special de ultimii dinţi şi, uneori, latero-lateral.
concomitent pe ambele proteze (în cazul Deplasările protezelor provocate de
protezării mobile bimaxilare). forţele orizontale duc cu timpul la accen­
tuarea atrofiei crestelor, la inflamarea cro­
2. Forţele orizontale:
nică a mucoasei şi la crearea de pliuri mu­
a) componentele orizontale rezultate
coase balanţe.
prin descompunerea forţelor verticale;
A. Menţinerea protezei totale - adică
b) forţele dezvoltate de musculatura
frânarea desprinderii ei de pe câmpul pro­
periprotetică.
tetic - se realizează prin unele mijloace fizice:
a) Contactele cuspizilor cu versantele - adeziunea;
pantelor cuspidiene duc la descompunerea
- succiunea;
forţelor verticale în componente orizontale. - presiunea atmosferică;
Mărimea componentelor orizontale depinde şi prin două mijloace fiziologice care
de înclinarea acestor pante (dacă sunt mai pot favoriza folosirea cu succes a mijloa­
abrupte sau nu) şi de punctul de aplicare al celor fizice:
forţelor. - tonicitatea musculară;
C ontactul dento-m axilar în aceste - deglutiţia.
situaţii provoacă deplasarea laterală a pro­ Dintre mijloacele fizice, adeziunea este
tezei. cel mai frecvent folosită şi poate cel mai uşor
Dacă există un ax de sprijin (de exem­ de realizat, mai întâi printr-o procedură ce
plu, un torus palatin), proteza basculează în are ca scop reproducerea exactă a zonei de
jurul lui, înfundându-se în zonele reziliente sprijin a viitoarei proteze.
laterale. Acelaşi lucru se produce şi când Adeziunea este un fenomen complex,
dinţii laterali artificiali (molari şi premolari) caracterizat prin atracţia ce apare între
sunt montaţi în afara crestelor. moleculele diferite ale suprafeţelor unor
b) Când baza protezei şi dinţii articulari corpuri puse în contact.
mandibulari se găsesc într-o zonă neutră, de Energia de Ia suprafaţa unui solid este
echilibru, între cele două grupe musculare mai mare decât în interior. în acest interior
puternice de la periferia câmpului protetic distanţele dintre atomi sunt egale şi energia
(limba, pe de o parte, şi musculatura buzelor este minimă. L a suprafaţă energia este mai
şi obrajilor, pe de altă parte) statica protezei mare, pentru că atom ii exteriori nu sunt
este asigurată. atraşi în mod uniform în toate direcţiile.

55
Există o atracţie evidentă între atomii de Tensiunea superficială mai m are a
suprafaţă ai aceluiaşi corp, creându-se feno­ suprafeţei corpului solid este aceea care
menul cunoscut sub numele de tensiune favorizează întinderea salivei (deci ume-
superficială. zirea) pe întreaga suprafaţă, Există materiale
Când două suprafeţe solide diferite care nu permit întinderea unui film de lichid
sunt puse în contact, oricât de netede ar fi pe suprafaţă, ca de exemplu teflonul (polite-
ele, atracţia lor moleculară este neglijabilă trafluoroetilen).
(la examenul microscopic suprafeţele ma- Tot astfel unele suprafeţe solide pot fi

croscopic netede sunt în realitate rugoase şi „contaminate“ de alte lichide (cu tensiune
superficială crescută), împiedicând umec-
se întâlnesc în puţine puncte).
tarea. In această situaţie pot fi protezele
De aceea, pentru a apărea cu adevărat
dentare unse cu ulei sau pline de grăsime.
adeziunea, între cele două suprafeţe solide
Gradul de umectare a unei suprafeţe
trebuie să se interpună un strat subţire de
solide poate fi apreciat prin m ăsurarea
lichid. în cazul atracţiei dintre moleculele
unghiului de contact dintre lichid şi supra­
mucoasei fixe şi cele ale protezei, lichidul
faţa solidă. O umezire bună face să nu existe
este reprezentat de salivă. Acest strat şterge
nici un unghi între suprafaţa solidă şi cea
diferenţa dintre asperităţi, provocând atrac­
lichidă. O slabă contaminare duce la apariţia
ţia moleculară dintre mucoasă şi salivă, şi unui unghi de aproximativ 7°. Dacă întreaga
implicit, dintre salivă şi proteză. Deci pentru suprafaţă este interesată, unghiul poate
a putea apărea adeziunea, suprafeţele respec­ creşte la 45°, iar în cazul teflonului poate
tive trebuie să aibă proprietatea de umezire. ajunge la 112°(fig. 4.1).

umectare foarte bună suprafaţă slab contaminată


umectare incompletă

suprafaţă m ult contaminată suprafaţă de tefion cu slabă


um ectare redusă tensiune superficială
umectare foarte slabă

Ftg. 4.1. - Unghiul de contact dintre o suprafaţă solidă şi lichidul care o umectează

w56
Adeziunea mai este condiţionată de închiderea externă care favorizează apariţia
capilaritate, fenomen care permite atracţia succiunii. De aceea, în zonele vestibulare,
moleculară într-un strat subţire de salivă, fenomenul este mai uşor de realizat.
stabilind continuitatea dintre saliva cavităţii Nici în zona Ah, nici la nivelul tuber­
bucale şi filmul salivar de sub proteză. culului piriform nu există posibilităţi de a
In concluzie, adeziunea depinde de: realiza o închidere externă, de aceea succi­
- punerea în contact a două suprafeţe unea se obţine în aceste locuri după o foarte
solide foarte asemănătoare; atentă şi minuţioasă manevră de închidere
- existenţa unui strat subţire de lichid marginală, doar între proteză şi mucoasa
(salivă) între ele; subiacentă.
- aceste suprafeţe trebuie să aibă o Realizarea corectă a închiderii mar­
tensiune superficială suficient de mare, care ginale în aceste zone dificile are ca rezultat
să permită umectarea suprafeţelor;
obţinerea evidentă a succiunii pentru în­
- unghiul de contact dintre lichid şi
treaga proteză.
suprafaţa solidă trebuie să fie nul sau extrem
Zonele protetice de dificultate (zona
de mic.
Ah, zona tuberculului piriform, zona lin-
Adeziunea la proteza totală apare mai
guală centrală) se mai numesc şi „zone-
ales la pacienţii edentaţi total cu o boltă plată.
cheie“, datorită efectului pe care-1 realizează
Suprafeţele verticale m axilare nu favori­
închiderea marginală de Ia aceste nivele.
zează apariţia fenomenului de adeziune. La
Presiunea atmosferică acţionează atât
mandibulă, în majoritatea cazurilor există o
asupra protezei maxilare, cât şi asupra celei
mică suprafaţă de adeziune.
m andibulare. E a are c a efect aplicarea
Succiunea este cel mai eficient mijloc
constantă a pieselor protetice pe mucoasa
de menţinere a protezei totale. E a transformă
fixă, favorizând apariţia adeziunii şi suc­
proteza într-un fel de ventuză, sporindu-i
rezistenţa faţă de tracţiunile la care este supusă. ciunii.
A ceastă succiune este necesară în Dintre cele două mijloace fiziologice
timpul exercitării funcţiilor aparatului den- cu efect de menţinere a protezelor totale, cel
to-maxilar, în special în timpul masticaţiei. mai important este tonicitatea musculară.
Marginile protezei trebuie să realizeze Tonicitatea musculară acţionează ca
o aşa-numită închidere marginală de ventil. factor fiziologic de menţinere a protezelor
A cest lucru se p o a te o b ţin e ad ucând totale în situaţia în care proteza cu marginile
marginile protezei până la nivelul mucoasei şi baza ei, dar şi cu dinţii artificiali, va fi
pasiv mobile, sau mai bine zis, până la limita plasată într-o zonă de echilibru între mus­
maximă a câmpului protetic, care permite culatura oro-facială şi musculatura limbii.
jocul formaţiunilor mobile de la periferia Perm iţând contracţia neîngrădită a
acestui câmp şi favorizează aplicarea părţilor musculaturii, aceasta, în primul rând, nu ac­
moi pe zona exterioară marginală a protezei. ţionează în sensul desprinderii protezei.
Mucoasa obrajilor, buzelor şi limbii în al doilea rând, tonicitatea musculară
d ev in e un fel d e su p a p ă, p ro d u câ n d poate contribui la menţinerea protezei prin

57
contracţia simultană a două grupe musculare a) în ceea ce priveşte folosirea reten­
(limba şi buccinatorul), aplicând proteza tivităţilor anatomice, cuprinderea crestelor
prin zona de sprijin, deci favorizând apariţia edentate în întregime împiedică deplasarea
adeziunii şi a succiunii. sagitală şi transversală a protezei.
în al treilea rând, tonicitatea musculară Atunci când există retentivitaţi vesti­
poate contribui la menţinerea protezei prin buläre la maxilar sau retrotuberozitare şi ele
plasamentul atât al musculaturii oro-faciale pot fi folosite, se frânează în acelaşi timp şi
(cu fibre paralele cu marginile protezei), cât desprinderea.
şi al limbii, pe feţele externe ale protezei. în C restele înalte cu versante paralele
această situaţie, masa şi greutatea acestei între ele împiedică eficient deplasarea ori­
musculaturi contribuie la menţinerea pro­ zontală.
tezei. Tonicitatea musculară contribuie la L a mandibulă, stabilizarea este mai
producerea succiunii, permiţând realizarea greu de realizat pe seama folosirii retenti­
închiderii externe. Ea este deosebit de utilă vităţilor anatomice. R ar există creste eden­
p acien tu lu i d acă ac esta s-a ad a p ta t cu tate proeminente. întotdeauna trebuie plasată
protezele. De obicei, după un timp, prin proteza pe tuberculul piriform. în acest fel
atrofia câm pului protetic, se diminuează se obţine succiunea (închiderea marginală
adeziunea şi dispare succiunea. Proteza se la acest nivel), stabilizarea sagitală (împie­
va menţine pe câmpul protetic destul de pre­ dicarea deplasării spre distal) şi un sprijin
car în mod obiectiv, dar suficient pentru pa­ adecvat (se împiedică în mare măsură înfun-
cient, doar cu ajutorul tonicităţii musculare. darea extremităţii distale a protezei).
Deglutiţia Ia un edentat total protezat Din păcate, de multe ori, atât la maxi­
se repetă aproximativ de 150 de ori pe zi. în
larul superior, cât şi la mandibulă, creasta
timpul deglutiţiei proteza este aplicată pe
edentată se poate resorbi foarte mult, osul
câmpul protetic cu o presiune asemănătoare
alveolar fiind înlocuit cu un ţesut fibrös.
cu cea dezvoltată în timpul masticaţiei. în
Această creastă balanţă care rezultă se opune
acest fel se restabilesc adeziunea şi succiunea,
extrem de slab tendinţelor de deplasare
iar prin efectuarea deglutiţiei în R.C. aceasta
orizontală.
contribuie substanţial la stabilizarea pro­
b) La mandibulă, dispunerea arcadelor
tezei. Se urm ăreşte de fapt realizarea la
artificiale într-un teritoriu neutra situat între
edentatul total protezat a unei corespondenţe
cele două chingi musculare (linguală şi
între I.M. şi R.C.
vestibulară) evită acţiunea defavorabilă a
B. Stabilizarea protezei totale
musculaturii (în sensul deplasării protezei),
Frânarea acţiunii forţelor orizontale
în acelaşi scop versantul oral al bazei protezei
poate fi realizată prin:
trebuie să permită plasarea neforţată a limbii
a) folosirea retentivităţilor anatomice;
pe această suprafaţă externă. De asemenea,
b) dispunerea bazei protezei cu dinţii
în zona vestibulară, musculatura orbicula-
artificiali In zona de echilibru dintre grupele
rului buzei inferioare trebuie să se plaseze,
musculare (zona neutră);
tot neforţat, în unghiul diedru format între
c) realizarea unei coincidenţe între
baza protezei şi coletul incisivilor inferiori.
R.C. şi I.M.

-58
Dar despre aceste lucruri vom vorbi şi la dezvoltate în timpul masticaţiei. în acest fel
proba machetei. şi deplasările protezei sunt reduse, iar osul
c) A tât la proteza maxilară, cât şisubiacent
la nu suferă.
cea mandibulară, un rol foarte important în Mucoasa poate fi însă foarte subţire,
stabilizare îl are coincidenţa dintre R.C. şi sensibilă, slab vascularizată, E a acoperă de
I.M. la arcadele dentare artificiale. Acest foarte multe ori zonele proeminente osoase
lucru se datorează în primul rând aplicării ale câmpului protetic (toras maxilar, torus
repetate în aceeaşi poziţie a protezelor pe mandibular). Presiunile masticatorii sunt în
baza lor de sprijin, având drept consecinţă acest caz receptate în mod dureros (apare
apariţia adeziunii şi a succiunii şi transmi­ necesitatea amprentării cu despovărare şi,
terea fiziologică a presiunilor ocluzale, iar în final, folierea zonelor respective).
în al doilea rând realizării contactului cus- Când există o m ucoasă hiperplazică
pid-fosă pe dinţii artificiali, ce nu duce la deformabilă (în special la mandibulă), sunt
apariţia forţelor componente orizontale; favorizate deplasarea bazei protezei şi ta-
C. Sprijinul protezelor totale sarea mucoasei, iar creasta alveolară supusă
Sprijinul protezelor totale se realizează presiunilor anormale se resoarbe accelerat;
prin transm iterea presiunilor ocluzale pe în acest caz, amprentarea va trebui să nu
suprafaţa periosto-mucoasei şi, prin inter­ preseze ţesuturile de suport
mediul ei, asupra osului subiacent Distribuţia diferenţiată a presiunilor
Această zonă de sprijin nu este adaptată pe suprafaţa câmpului protetic, dorită atât
filogenetic să primească presiunile transmise de m ult reprezintă un deziderat un obiectiv
prin intermediul protezei (creasta edentată este al amprentării în primul rând, din păcate greu
considerată o „cicatrice“ postextracţională fără şi uneori imposibil de realizat.
receptorii parodontali atât de specializaţi în Ceea ce se poate face însă (în orice
analiza presiunilor ocluzale). situaţie) este dispersarea presiunilor pe o
Primul ţesut care suportă aceste pre­ suprafaţă cât m ai mare. în acest fel, cu­
siuni este mucoasa fixă. De multe ori, când prinderea în întregime a zonei de sprijin sub
este suficient de groasă, bine vascularizată, proteză micşorează valoarea presiunii pe
sănătoasă, se am ortizează şocurile care unitatea de suprafaţă, atenuând supraso­
re z u ltă d in c o n ta c te le d in tre creste, licitarea ţesuturilor de suport.

59
CAPITOLUL 5

AM PRENTAREA CÂM PULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

Amprentarea reprezintă faza clinică, 5.1. SCOPURILE AMPRENTĂRII


dar şi modalitatea cu ajutorul căreia se re­
produce imaginea in vitm a câmpului pro­ Scopurile amprentării sunt multiple.
tetic, aspectul suprafeţei ţesuturilor pe care Redând cât mai multe detalii ale câmpului
se va sprijini proteza şi cu care va veni protetic, am prenta va asigura sprijinul,
aceasta în contact la margini. Cu alte cuvinte, menţinerea şi stabilitatea protezei. Aceasta
amprenta este copia negativă a câmpului se va putea întinde pe o suprafaţă cât mai
mare, dar, în limite funcţionale, va putea
protetic după care tehnicianul realizează
beneficia de acţiunea stabilizatoare a muscu­
m odelul, elem entul de bază al tuturor
laturii care înconjoară câmpul protetic şi va
procedurilor tehnice care urmează.
perm ite d esfăşu rarea tu tu ro r fu n cţiilo r
Reproducerea cât mai exactă a detaliilor
aparatului dento-maxilar, favorizând, bine­
câmpului protetic - ca element constructiv
înţeles, şi automenţinerea ţesuturilor cu care
esenţial necesar confecţionării piesei protetice -
vine în contact.
a stat la baza dezvoltării im petuoase a
Dar realizarea acestor obiective nu este
materialelor şi tehnicilor de amprentare.
posibilă într-o singură etapă clinică, nece­
La un m om ent dat se susţinea că
sitând minimum două sau chiar mai multe
amprentarea este cea mai importantă etapă
faze de amprentare.
în înlănţuirea procedurilor clinice şi tehnice
în istoria proteticii dentare, amprenta
necesare realizării protezei.
pentru confecţionarea protezelor apare spre
Şcoala de Protetică Dentară din Bucu­
sfârşitul secolului al X V III-lea, când se
reşti, fără a susţine acest lucru (căci tot atât de
foloseau ceara de albine, gutaperca sau
importante ca amprentarea sunt şi înregis­
gipsul.
trarea şi realizarea unor relaţii oduzale cores­
Pe la 1850, CH . S tens inventează
punzătoare la dinţii artificiali) acordă o foarte
„stents-ul“, o masă termoplasticăce va revo­
mare im portanţă am prentării câm pului luţiona tehnicile de amprentare.
protetic edentat total, selectând în mod eclec­ în deceniul al doilea al secolului XX
tic, din marea varietate de tehnici descrise în apar hidrocoloidele reversibile şi abia după
literatură, pe acelea care corespund mai bine cel de-al doilea război mondial se încetă­
experienţei îndelungate a specialiştilor săi în ţenesc alginatele în practica obişnuită stoma­
obţinerea rezultatelor optime. tologică.

60
Totuşi, de multă vreme, practicienii cu de proteză se dispersează pe o suprafaţă cât
experienţă au fundamentat obiectivele unei mai m are, aten u ân d im p a c tu l lo r cu
amprente ideale. ţesuturile subiacente pe unitatea de suprafaţă.
Astfel în 1910, fraţii Greene formu­ Transmiterea uniform ă a presiunilor
lează principiile care vor sta la baza majori­ pe întreaga suprafaţă osoasă a zonei de spri­
tăţii tehnicilor de amprentare şi care sunt jin rămâne totuşi un deziderat ce nu a putut
valabile şi la ora actuală. Aceste principii fi obţinut, din cauza rezilienţei variate a
sunt următoarele: mucoasei acoperitoare.
- prin amprentare trebuie să se obţină Pentru această uniformizare s-au în­
o suprafaţă protetică întinsă la maximum, cercat amprente compresive care n-au S cu t
necesară asigurării sprijinului optim şi sta­ altceva d ec ât să d efo rm ez e o riz o n ta l
bilităţii protezei; mucoasa, producând dureri şi leziuni de
- să se determine înălţimea, forma şi decubit, ischemie, resorbţii şi atrofii osoase.
grosimea marginilor protezei, necesare apa­ Aceste metode n-au ţinut seama de faptul
riţiei închiderii marginale, respectării activi­ că mucoasa, conţinând peste 70% apă se
tăţilor musculare şi obţinerii unei bune men­ comportă ca un lichid închis într-un recipient,
ţineri; lichid care, conform principiului lui Pascal,
- sâ se asigure transmiterea armonioasă transmite presiunea primită în toate direcţiile
a presiunilor asupra ţesuturilor câmpului pro­ şi nu poate fi comprimat, ci numai deformat în
tetic. funcţie de rezistenţa pereţilor recipientului.
Realizarea acestor obiective este posi­ Procedeul de amprentă compresivă Ia
bilă prin folosirea a minimum două faze de edentatul total (va fi descris la am prenta
amprentare: am prenta preliminară şi am­ finală) este recomandat doar în aşa-numitele
prenta finală. câmpuri protetice dure cu mucoasa subţire,
Analizând mai atent obiectivele am- puţin deformabilă, pentru obţinerea unei mai
prentării în concordanţă cu cele prezentate bune închideri marginale.
mai sus, se pot prefigura câteva probleme în câmpuri protetice cu zone sensibile
care se cer rezolvate de către amprente: la presiune şi cu mucoasă foarte rezilientă
1. probleme de sprijin; (câmpuri protetice moi), amprenta va trebui
2. probleme de stabilitate; luată cu presiune minimă, folosind materiale
3. probleme de menţinere; cu vâscozitate redusă.
4. probleme fizionomice; Rezolvarea problemelor de sprijin nu
5. probleme de fonaţie. ţine numai de amprentă, ci şi de înregistrarea
relaţiilor intermaxilare, de montarea dinţilor
5.1.1. R e zolvarea p roblem elor şidede echilibrarea ocluzală.
sp rijin
Rezolvarea problemelor de sprijin şi 5.1.2. Rezolvarea problem elor de
transmitere a presiunilor ocluzale presupune stabilitate
amprentarea suprafeţei maxime accesibile Stabilizarea protezei înseam nă frâ­
a zonei de sprijin acoperite de mucoasa fixă. narea tendinţelor de deplasare orizontală a
în felul acesta presiunile ocluzale transmise protezei atât în sens sagitaî, cât şi transversal.

61
în acest scop trebuie reproduse cu fonetice), grosimea acestor margini şi mena­
exactitate toate detaliile şi retentivităţile jarea funcţionalităţii limbii, asigurarea men­
anatomice ale zonei de sprijin, iar amprenta ţinerii şi stabilităţii protezei contribuie la
să se situeze funcţional într*o zonă neutră, rezolvarea parţială a fonaţiei (contribuţia
de echilibru între chingile musculare care majoră o au aici aspectul arcadelor dentare
înconjoară câmpul protetic. artificiale şi montarea dinţilor).
Amprenta rezolvă doar parţial pro­
blemele de stabilitate, la ea contribuind şi 5.2. AMPRENTA PRELIM INARĂ
morfologia dinţilor, montarea lor, echili­
brarea ocluzală. A m prenta prelim inară are denum iri
mai vechi: amprentă anatomică (presupunea
5.1.3. Rezolvarea problemeleor de
o lipsă a modelării funcţionale), amprentă
menţinere
de orientare (în oarecine m ăsură imprecisă,
Adeziunea va depinde de exactitatea
fără prea multe detalii) sau denum iri mai
amprentei şi de întinderea suprafeţei plane
noi: tm prentă primară, mai ales în literatura
orizontale cu care va veni în contact proteza.
anglo-saxonă (primary impressiori). Recurgem
Succiunea va depinde de corectitudi­
nea închiderilor m arginale realizate de la folosirea acestui term en de am p ren tă
amprentă (întindere, grosime, respectarea preliminară, cu care ne-am obişnuit şi care
funcţionalităţii părţilor moi periproterice). reflectă (după Ene şi Popovici) o fază clinică
Tonicitatea musculară va funcţiona fa­ ce poate grupa m ai m u lte am p ren te şi
vorabil dacă amprenta se va întinde în limi­ legătura ei cu amprenta finală (încununarea
tele permise de acţiunea grupelor musculare, eforturilor acestei etape esenţiale în reali­
favorizând realizarea închiderii externe. zarea protezei). A m p ren ta p relim in ară
Rezolvarea problemelor de menţinere urmăreşte realizarea urm ătoarelor obiec­
ţine aproape în întregime de corectitudinea tive:
amprentelor. - copierea cu m aximum de exactitate
a suprafeţei zonei de sprijin;
5.1.4. Rezolvarea problem elor de - reproducerea cât mai precisă a pp_-
fizionomie
ziţiei funcţionale a'form aţiunilor mobile de
Grosimea marginilor amprentei, atât
laperiferia câmpului protetic (pentru deîi-
de necesară apariţiei succiunii, trebuie să
m iritarea cât mai fu n cţio n ală a viitoare
restabilească în acelaşi timp conturul nor­
poitam prente);
mal fizionomie al şanţurilor perinazale şi
*7 realizarea unei linguri individuale
peribucale. în consecinţă, pe lângă aportul
esenţial al montării dinţilor în restaurarea care necesităcât mai puţine m ânoperede
fizionomicâ, amprenta îşi are şi ea rolul ei adaptare.....
în rezolvarea parţială a acestei probleme. Amprenta preliminară este în măsură
să rezolve mai mult, parţial sau deloc unele
5.1.5. Rezolvarea problemelor fona* probleme discutate mai sus.
torii în ceea ce priveşte sprijinul protezei,
M odelarea funcţională a marginilor se consideră că reproducerea integrală exactă
amprentei (de m ulte ori chiar prin teste a zonei de sprijin cu m ateriale care nu

'62
deformează câmpul protetic va fi rezolvată postextracţionale etc. şi se suprimă, când este
integral de amprenta preliminară. posibil, purtarea protezelor defectuoase care
A m prentarea deform ată a zonei de traumatizează ţesuturile.
sprijin va fi transmisă şi ea la etapele ulte­ Tot aşa se poate efectua ca tratament
rioare. de condiţionare căptuşirea protezelor vechi
Dacă această rezolvare a sprijinului acceptabile cu materiale de vâcozitate lent
trebuie asigurată de la amprenta preliminară, progresivă, tip H idrocast, Viscogel, Coe
tot atât de adevărat este şi faptul că defini- Comfort etc.
tivarea sprijinului se poate face după adap­ I se explică pacientului scopul şi desfă­
tarea lingurii individuale la amprenta finală, şurarea tehnicii de ampientare alese.
ca în cazul amprentei compresive sau al ^Pentru prevenirea reflexului de .vomă
am prentelor de despovărare. A m prenta este in stn iiţsă cu p rin d ă cu amândouă mâi­
preliminară trebuie să rezolve parţial proble­ nile u n . g ^ şi să-l apropie de. piept,
mele de stabifiirire şi, tot parţial problemele _ controlându-şi singur înlăturarea reflexului
de menţinere (adeziunea) şi are un rol mai „de vomă.
redus în rezolvarea problemelor de fizio­ în caz că pacientul reacţionează greu
nomie şi fo n aţie.. ia aceste indicaţii (areactiv, scleroză avan­
Dacă ar fi să folosim doar prima am­ sată), un ajutor plasat în spatele Iui presează
prentă, rezu ltatele nu ar fi întotdeauna cu am bele m âini pe um erii pacientului,
satisfăcătoare, de aceea există posibilitatea obţinându-se acelaşi rezultat.
repetării amprentei preliminare într-o lingură Pacientul este apoi instruit să execute
„preliminară individualizată“, confecţionată anumite mişcări funcţionale pe care le va repeta
pe un model realizat după prima amprentă. în timpul amprentării, cum ar fi: deschiderea
în acest fel corectăm neşansa folosirii largă a gurii, mişcări variate ale limbii etc.
unei linguri standard necorespunzătoare.
Amprenta preliminară necesită urmă­ 5.2.2. A legerea şi verificarea Ungurii
toarele operaţiuni care se desfăşoară în sta n d a rd
cabinetul stomatologic: Se fac cu uşurinţă atunci când există
1. pregătirea amprentării; vechile proteze. Forma jgheabului lingurii
2. alegerea şi verificarea lingurii sţan- trebuie să corespundă mărimii şi conturului
daid; zonei de sprijin şi să tolereze între versantele
3. alegerea materialului de amprentă crestelor şi pereţii interiori ai Ungurii cu un
şi a tehnicii de amprentare; spaţiu de 3-5 mm (pentru grosimea mate­
4. proiectarea lingurii individuale: in­ rialului de amprentă).
dicaţii transmise laboratorului în vederea Lingurile standard sunt confecţionate
confecţionării portamprentei individuale. din metal, putând fi sterilizate. E le pot fi
netede sau cu elemente de retenţie, pot copia
5.2.1. P reg ătirea am prentării contururile câmpului protetic edentat total
începe după examinarea pacientului sau au un jgheab în form ă de casetă (sunt
dacă se co n sta tă v in d e ca re a p lă g ilo r utilizate şi la dentat).

63
Unele linguri pot avea o nervură de nu jeneze contracţia genioglosului şi nici a
retenţie aproape de margini, orificii sau chiar milohioidianuluj. Se va controla dacă, fiind
un fel de plasă pentru retenţionarea pe toată prea lungă, nu prinde în interiorul ei mucoasa
suprafaţa materialului de amprentă. obrazului sau planşeul.
Multe dintre lingurile standard mandi­
Probarea lingurii maxilare
bulare intersectează cu marginile lor lin­
După aprecierea prin inspecţie a mă­
guale liniile oblice interne, jenând contrac­
rimii lingurii în raport cu câmpul protetic,
ţia m ilohioidianului, Schreinem akers a
se introduce lingura în cavitatea bucală, mai
realizat nişte linguri standard numite Clan
întâi în partea dreaptă şi apoi în cea stângă.
Tray, care au marginea Iinguală mai scurtă
L ingura este ţinută de m âner cu m âna
spre distal şi mai lungă spre mezial, cores­
dreaptă, iar îndepărtarea comisurilor se face
punzătoare direcţiei liniei milohioidiene cu
cu mana stângă.
traiect descendent distomezial (fig. 5.1)
în cavitatea bucală se va aplica mai
Jn tâi a linguriijVretrp-
■^^ r o ^ iţa r, apoi, v o rJi^ u E rin se crestele
laterale, iar în final şi creasta frontală. Se
controlează dacă lingura ajunge în fundul
de sac vestibular.
Dacă lingura este prea îngustă, ea va
veni în contact cu creasta alveolară şi mar­
ginea ei va apărea prin materialul de am­
prentă (se poate lărgi cu ajutorul cleştelui
Fig. 5.1 - Lingura Clan Tray permite amprentarea
crampon). Dacă este prea scurtă, se poate
câmpului protetic manâibular în zona Iinguală
lungi cu benzi de ceară ,sau, mai bine^ cu până la nivelul inserţiei muşchiului milohioidian.
ste n jsja i^ e jT j lipit de lingură.
Dacă lingura este prea mare, ea devine
foarte neplăcută pentru pacient, provocând Aceste linguri sunt structurate pe gru­
dureri, senzaţie de vomă şi nu permite o am- pe antropologice, iar alegerea lor se face cu
prentare corectă (părţile moi ale cavităţii ajutorul unui compas. în afara .lingurilor
bucale pătrund în interiorul lingurii). standard_metalice se pot folosi şi linguri
standard din acrilat ţermopoîimerizabil sau
Probarea Ungurii mandibutare linguri din acrilat termoplastic.
Se verifică lungimea lingurii în raport Din păcate, faptul că de multe ori
cu întinderea antero-posterioară a crestei lingura standard şi câmpul protetic nu cores­
edentate. pund determină luarea unei amprente pre­
D u pă in tro d u cerea în cavitatea liminare imprecise.
bucală, se cere pacientului siă ridice. îimha. Pentru corectarea acestui Iucm se cere
Lingura trebuie să acopere 2/3 din tuberculul confecţionarea unei linguri preliminare în
piriform, să încadreze crestele edentater să laborator, din placă de b ază sau acrilat

64
autopolimerizabil, pe modelul realizat din creion chim ic pe a n ^ re n ta prelim in ară
turnarea primei amprente. limitele până la care se va întinde placa
Noua lingură va fi mult mai apropiată ’ lingurii p e viitorul model,
de dimensiunile câmpului protetic şi rezul­ In proiectarea aceste portamprente ne
tatul va fi mult mai bun. servim în mod obişnuit de două modele:
Tot pentru realizarea unei amprente
a) D elim itarea lingurii se face din
preliminare cât mai exacte, se poate folosi
aproape în aproape, comparând detaliile de
ca p ortam prenta vechea proteză (se va
amprentă cu situaţia din cavitatea bucală,
descrie metoda la tehnici de amprentare).
scopul principal fiind precizarea sediului
5.2.3. Alegerea m aterialului de am* mucoasei, pasiv mobile. Se însemnează pe
prentă şi a tehnicii de am prentare preli­ amprentă această lim ită marginală, com ­
m inară pletată cu ocolirea bridelor şi a trenurilor.
Aceasta depinde de mai mulţi factori, Delimitarea respectivă necesită o mare
între care menţionăm: experienţă, deoarece nu întotdeauna ima­
- existenţa crestelor edentate şi a tubero- ginea exactă a câmpului protetic poate fi
zităţilor retentive impune folosirea unui mate­ reprodusă pe amprenta preliminară.
rial care devine elastic (alginate, siliconi);
b) Schreinemakers stabileşte cu inge­
- existenţa unui câmp protetic cu mu­
niozitate o modalitate simplă de trasare a
coasă rezidentă, deformabilă, necesită un
lim itelor lingurii individuale cu rezultate
material cu vâscozitate mică (alginate, gips);
foarte bune în majoritatea cazurilor.
- prezenţa unui câmp protetic „dur“
cu mucoasă subţire nedeformabilă permite Pe amprenta de lajnaxijarul. superior
am prentarea cu m ateriale cu vâscozitate se însemnează mai întâi poziţia foreelor pala-
crescută de tip stents; Jirte şi se trasează înapoia lor ,o. linie curba cu
- necesitatea realizării unei linguri convexitate posterioarL Tot cu linii curbe
individuale d irecte, prin transform area cu convexitate posterioară se trasează şan­
amprentei prelim inare, im pune folosirea ţurile retrotuberozitare. Apoi, aceste trei linii
stents-ului sau a siliconilor chitoşi + siliconi curbe se unesc şi astfel se conturează limita
de consistenţă medie; posterioară Ah.
- posibilitatea folosirii vechilor pro­ Marginea vestibulară se trasează înce­
teze ca portamprentă cere utilizarea materia­ pând cu însemnarea fundului de sac vestibu-
lelor cu vâscozitate lent progresivă tip lar (pe amprentă este reprezentat de con-
Hjdrocast;
vexitatea maximă a marginilor vestibulare).
- existenţa câmpurilor protetice nor­
L im ita v estibulară a lingurii va fi
male, fără caracteristici particulare, dar care
situată la 1 mm distanţă spre interiorul lin­
solicită proceduri rapide şi com ode, ne
gurii.
determină să folosim alginatele.
Pe amprenta mandibulară se începe cu
5.2.4. Proiectarea lingurii individuale însemnarea liniei mediene în zona^linguali
T rasarea conturului Ungurii indivi­ centrală. Se marchează în continuare mar­
duale se face de obicei înseninând cu un ginea linguală a viitoarei linguri de o parte
şi de alta a liniei mediane, pe o distanţă totală m axim ă a m arg in ii am prentei în zona
de 3 cm. însemnarea se face pe convexitatea linguală centrală (fig. 5.2).

Fig. 5.2 - Trasarea limitelor lingurii individuale după Schreinemakers. Zona BAC - zona linguala
centrală. Din B şi C se trasează perpendiculare pe linia crestei (Bi şi Ci). Limita linguală a lingurii (B-D şi
C-E) va trebui să fie aproximativ paralelă cu linia crestei (Bi-D i şi Ci-Ei).

Din punctele de term inare a zonei cându-se materialul din care se va confecţiona
linguale centrale (B şi C) se duc două lingura (acrilat autopolimerizabil, placă de
perpendiculare pe muchia crestei edentate bază), contactul cu modelul preliminar (intim
(fundul jgheabului amprentei). sau la distanţă) şi aspectul şi poziţia mânerului
De la punctele de contact ale perpen­ şi a butoanelor de presiune.
dicularelor cu linia crestei (B* şi C ’) se
trasează direcţia crestei edentate până la
5.3. MATERIALE DE AMPRENTARE
tuberculul piriform.
UTILIZATE In TRATAMENTUL
Acum, tot de la punctele de terminare
EDENTAŢIEI TOTALE
a zonei linguale centrale (B şi C) se duc linii
La ora actuală, stomatologia şi în spe­
paralele către distal (linia punctată linguală).
cial p ro tetica dentară stau sub sem nul
Aceste linii traversează tuberculul lingual
dezvoltării şi diversificării extraordinare a
Ia unirea treim ii posterioare cu cele 2/3
materialelor utilizate în toate fazele de lucru.
anterioare ale tuberculului şi apoi se curbează
Dintre acestea, materialele de ampren­
către vestibular. în această regiune limita
tă au o semnificaţie aparte, căci fac obiectul
vestibulară a lingurii (tot linie punctată) se unei curse pentru perfecţiune între nume­
situează la 1 mm spre interiorul amprentei roase firme de prestigiu. Multe dintre aceste
faţă de convexitatea maximă a marginii ves- materiale sunt destinate amprentării eden-
tibulare a amprentei. taţiei totale. M area diversitate a câmpurilor
D upă ce se trasează aceste linii pe protetice explică, In parte, marea varietate a
amprentă, ea se trimite în laborator, specifi- materialelor de amprentare.

66
Din experienţa acumulată în protetica în încercarea de clasificare a acestor
dentară s-au sintetizat următoarele calităţi materiale s-au folosit mai multe criterii.
ale unui material de amprentă ideal: Astfel, Pogiolli, diferenţiază materia­
1) să fie plastic la o temperatură supor­ lele de amprentă după consistenţa pe care o
tată de cavitatea bucală (maximum 50° C); capătă la sfârşitul fazei de amprentare, Este,
2) plasticitatea să dispară relativ re­ de altfel, cea mai cunoscută clasificare. După
pede (2-3 minute reprezentând timpul de acest autor, materialele sunt:
priză), dar să poată fi întârziată la dorinţa - rigide (gips, polim etil-m etacrilat,
practicianului; Mucoseal);
3) să aibă miros, gust şi culoare agrea­ - semirigide (termoplastice - tip Stents,
bile; Kerr, etc., bucoplastice - tip Adheseal, Den-
4) să nu fie toxic sau iritant pentru tiplast etc., ceruri, pasta de oxid de zinc-
ţesuturile cavităţii bucale; eurogenol);
5) să reproducă fidel cele mai mici - elastice (hidrocoloizi reversibili şi
amănunte ale câmpului protetic; ireversibili, elastomeri de sinteză).
6) să poată fi îndepărtat cu uşurinţă Clasificarea lui Pogiolli înglobează în
din cavitatea bucală; grupa sem irigidelor un m are num ăr de
7) să aibă rezistenţă m ecanică su­ materiale foarte diferite ca structură, com­
ficientă pentru a nu se deteriora la îndepăr­ portament şi mod de utilizare, care nu se pot
tarea din cavitatea bucală; asocia într-o adevărată clasificare.
8) să prezinte stabilitate dimensională Reflectând asupra necesităţii diferen­
în condiţii de temperatură şi umiditate obiş­ ţierii m aterialelor necesare am prentării
nuite în cabinet, după am prentare şi în câmpului protetic edentat total, Ene şi Popo-
laborator, pentru un timp suficient turnării vici le clasifică după gradul de vâscozitate
modelului; pe care îl au în starea de plasticitate. Ele pot
9) să nu altereze materialele din care
avea o vâscozitate:
se confecţionează modelele;
1. redusă: gips, pastă de oxid de zinc-
10) să fie uşor de preparat în scopul
eugonol, alginate şi anumiţi elastomeri de
amprentării, folosind un minimum de echi­
sinteză fluizi;
pament;
2. m edie: m ateriale b u coplastice,
11) să aibă o perioadă de depozitare şi
elastomeri de sinteză cu consistenţă mijlocie;
distribuire adecvată posibilităţii cabinetelor;
3. crescută: m ase term oplastice tip
12) să prezinte un raport favorabil
Stents, Kerr, elastomeri de sinteză cu con­
între calitate şi preţ;
sistenţă crescută;
13) să nu fie afectate de umezeala
4. lent progresivă.
cavităţii bucale;
14) să poată fi dezinfectat fără a pierde Mai recent, mulţi autori nu se mai
celelalte calităţi. străduiesc să clasifice aceste materiale, Ei le
Din păcate, la ora actuală nu se găseşte discern în ordinea folosirii lor intensive.
un material de amprentă care să întrunească Astfel, se menţionează că cel mai frecvent
toate calităţile prezentate mai sus. utilizaţi sunt hidrocoloizii şi elastomerii de

67
sinteză, iar mai puţin utilizate sunt pastele Agar-Agar-ul, componenta principală
ZOE (de oxid de zinc-eugenol), materialele a acestor materiale, este extras din anumite
termoplastice şi gipsul. alge marine (din mările Japoniei) şi a fost
In scopul unei informări rapide şi cât de la început folosit în prepararea mediilor
mai practice, vom folosi şi noi această ultimă de cultură bacteriologică (geloza).
ordine de prezentare a materialelor de am­ Ca material de amprentă a fost folosit
prentă. mai întâi de către un dentist vienez, în am-
La ora actuală, cele mai utilizate ma­ prentarea defectelor craniene consecutive
teriale de amprentă sunt cele care rămân operaţiilor de neurochirurgie, în vederea
elastice după terminarea fazei de plasticitate corectării protetice a acestor defecte. Ulte­
(în care timp se poate amprenta câmpul rior a fost folosit şi în protetica dentară, în
protetic). activitatea clinică, dar mai ales în cea de
Din aceasta mare grupă de materiale laborator.
fac parte substanţe foarte diferite din punct Principalul co n stitu en t al hidroco-
de vedere chim ic, dar cu multe calităţi loizilor reversibili - Agar-Agar sau geloza -
asem ănătoare (din punct de vedere al este un ester sulfuric al unui polimer linear
interesului stomatologic). Pe zi ce trece, de galactoză. El se găseşte în proporţie de 8-
firmele producătoare pun în circulaţie noi 15% în aceste materiale de amprentă.
materiale, din ce în ce mi perfecţionate, care Materialul formează o soluţie coloi-
nu pot fi analizate în întregime; de aceea, dală în am estec cu apa, se lichefiază la
unele şcoli de stomatologie nu se mai stră­ temperatura de 60-70°C (după Skinner şi
duiesc să le înregistreze pe toate, îndrep- R. Phillips) sau 71-100°C (după Craig) şi se
tându-şi atenţia doar asupra caracteristicilor gelifîcă între 30 şi 50°C (depinde de con­
lor structurale şi de comportament. centraţia de Agar-Agar).
Din această grupă de materiale fac Vâscozitatea solului are o importanţă
parte h id ro co lo izii sau hidrocoloidele deosebită pentru amprente. Materialul lichefiat
(reversibili şi ireversibili) şi elastomerii de trebuie să fie destul de vâscos pentru a nu fugi
sinteză (polisulfidele, siliconii şi poliesterii). din lingură, când aceasta este răsturnată pentru
a fi introdusă în cavitatea bucală. Pe de altă
5.3.1, Hidrocoloidele parte, materialul trebuie să poată pătrunde prin
5.3.1 J . Hidrocoloidele reversibile orificiile de retenţie ale lingurii şi să copieze
Hidrocoloidele au revoluţionat cate­ cu precizie detaliile câmpului protedc. „Solul“
goric protetica dentară. Primele materiale simplu al gelozei este totuşi prea fluid şi pentru
de acest fel intrate în practica stomatologică a-1 densifica, se adaugă borax (prin reacţie se
au fost hidrocoloidele reversibile. Acestea transformă în borat) care creşte vâscozitatea şi
sunt alcătuite din geluri ce conţin apă. Odată rezistenţa gelului.
încălzite ele se lichefiază (trec în faza de Ca mod de utilizare a acestor materiale
„sol“), iar la răcire revin în starea de „gel“. se menţionează următoarele:
Deoarece procesul se poate repeta, gelurile Hidrocoloizii reversibili se găsesc în
de acest tip se numesc reversibile. comerţ în tuburi metalice sau din material

.68
plastic. A ceste tuburi se introduc în apă deformări din cauza apariţiei unor tensiuni
pentru 8-12 minute în vederea lichefierii. interne).
Dacă după aceasta materialul nu este folosit, D upă am prentare, m odelul trebuie
el poate fi (după geliftcare) din nou lichefiat turnat imediat, deoarece expunerea la aer
în apă clocotită (sunt necesare 2 4 minute în duce la pierderea apei din amprentă, însoţită
plus). Pe măsura reutilizărilor, gelul capătă de contracţii.
o consistenţă mai fermă. De aceea, nu se în cazuri excepţionale amprenta poate
recomandă mai mult de 4 reutilizări. fi păstrată învelită în şerveţele ude (un timp
foarte scurt) sau în mediu cu umiditate 100%
în procedura de preparare se menţio­
timp de o oră.
nează că tubul cu hidrocoloid scos din apă
Chiar după întărirea primară a gipsului,
clocotită va trebui scufundat în apă la 43-
modelul împreună cu amprenta se vor plasa
49°C pentru a fi răcit uniform.
într-o atmosferă umedă, pentru a preveni
Urmează deschiderea tubului şi um­
uscarea şi contracţia.
plerea portamprentei. Aceasta, la rândul ei,
Aceste materiale au următoarele ca­
va fi cufundată la 46°C timp de 2 minute şi
racteristici, conform specificaţiilor (ANSI-
apoi introdusă în cavitatea bucală.
ADA)*:
După lichefierea hidrocoloidului, acesta
- trebuie să se gelifice la temperaturi
poate fi menţinut (înainte de a fi utilizat) într-o între 37° şi 45°, după ce au fost ţinute 8
baie termostat la 63-66°C, minute în apă clocotită şi apoi în baie ter­
C hiar lingura um plută cu material mostat;
poate fi menţinută în baia termostat - la 46" C - au o deformare perm anentă (DP)
timp de 2 minute. în felul acesta se asigură o ceva mai mică decât alginatele;
temperatură acceptabilă pacientului şi se - rezistenţa lor la compresiune este de
obţine o consistenţă mai crescută a mate­ 8.000 g/cm3;
rialului. - rezistenţa la rupere, în jurul valorii
L ingura um plută cu m aterialul de de 700 g/cm2.
amprentare este aplicată pe câmpul protetic Am prenta cu hidrocoloid reversibil
şi aici urmează răcirea ei în vederea gelifi- trebuie spălată imediat de sânge şi salivă,
cării materialului. Răcirea se face de obicei care întârzie priza gipsului; de asemenea,
cu apă curentă, care circulă prin tuburile trebuie îndepărtat prin spălare şi exsudatu!
lingurii speciale. Apa nu trebuie să aibă o rezultat din sinereză.
temperatură mai mică de 13°C timp de mini­ Excesul de apă trebuie îndepărtat cu
mum 5 minute. O temperatură mai crescută un je t de aer (care să nu deshidrateze însă
necesită un timp de răcire mai lung, iar o materialul).
temperatură mai scăzută poate duce la o Aceste materiale dau amprente preli­
gelifîcare prea rapidă (cu producerea unor minare de bună calitate.

* American National Standards Institute - American Dental Association (ANS1-ADA)

69
5.3.1.2. Hidrocolozii ireversibili (al- Realizarea unui gel insolubil (la sfâr­
ginici) şitul operaţiunii de amprentare) se face cu
în timpul celui de-al doilea război ajutorul sulfatului de calciu (gips). Acesta
mondial, importul de gelozădin Japonia către reacţionează cu alg in atu l de N a sau K,
Europa, dar mai ales către S.U.A., a fost ducând la form area unui alg in at de Ca
întrerupt. Majoritatea rezervelor de geloză a (insolubil).
fost destinată pe de o parte bacteriologici, iar
Astfel. sulfatuL de C a poate fi numit
pe de altă parte industriei militare, pentru
„a^atorlsau..^eactorlm
confecţionarea băilor electrolitice necesare
şi el este înglobat ca atare (sulfat de calul
bateriilor pentru submarine.
dihidrat) în pulberea m aterialului de am­
încercările americanilor de a extrage
prentă.
geloza din mările accesibile, pline de alge
(Marea Sargaselor, de exemplu), nu au dat Din păcate, alginatul solubil (de Na
rezultate, în schimb a fost extras acidul al- sau K) poate reacţiona cu sulfatul de calciu
ginic, ale cărui săruri de sodiu şi potasiu foarte repede, ducând la întărirea (gelifi-
(solubile în apă) vor sta la baza viitoarelor carea) imediată a materialului. De aceea este
materiale de amprentă: hidrocoloizii irever­ nevoie de un „retardor“ sau „inhibitor“ care
sibili. să împiedice gelifierea materialului în tim­
La ora actuală, alginatele sunt foarte pul amestecării pulberii cu apa, al plasării
utilizate atât în edentaţia parţială întinsă, cât materialului în lingură, al aplicării în cavi­
şi în edentaţia totala. Aceste materiale capătă tatea bucală şi al modelării funcţionale.
la terminarea prizei o elasticitate foarte bună, A cest in h ib ito r (fo sfatu l triso d ic )
comparabilă cu a hidrocoloizilor reversibili. permite formarea mai rapidă a fosfatului de
In ceea ce priveşte compoziţia algina- calciu decât a alginatului de calciu. Cu alte
telor, m enţionăm că acidul alginic, cu cuvinte, în prezen ţa fosfatului trisodic,
greutate moleculară mare, este insolubil în
sulfatul de Ca reacţionează combinându-se
apă. Acidul poate trece uşor în ester cu grupe
cu acesta mai degrabă decât cu alginatul de
carboxil libere. Majoritatea sărurilor sale
Na sau K.
sunt insolubile în apă, cu excepţia sărurilor
în acest fel, reacţia sulfat de Ca-alginat
de sodiu, potasiu, amoniu şi magneziu.
solubil este împiedicată atâta timp cât există
In alginatele utilizate în stomatologie
încă în soluţie cea mai redusă cantitate de
sunt prezentate sărurile de sodiu şi potasiu.
Din punct de vedere chimic, un alginat inhibitor. în afară de fosfaţi, inhibitori mai
poate fi considerat un polimer linear al sării sunt şi oxalaţii şi carbonaţii de Na şi K.
de sodiu (sau potasiu) a acidului anhydro Când se epuizează cantitatea de fosfat
Beta, Alfa, manuronic (ac. alginic). trisodic, ionii de Ca încep să reacţioneze ca
După prepararea „solului11de alginate alginatul solubil pentru a produce alginatul
(prin amestecarea pulberii cu apă), acesta de Ca insolubil.
este pus în portamprentă şi apoi este introdus Reacţia este următoarea: Alginat de K
în cavitatea bucală. Aici se produce reacţia + Sulfat de Ca dihidrat —» Alginat de Ca
chimică de gelificare. (gel) + Sulfat de K .

-70
O formulă de hidrocoloid ireversibil, Timpul de spatulare pentru alginatul
după Skinner şi Phillips, este următoarea: cu priză normală este de aproximativ Îm i-
- alginat de K 12%; jaut, iar pentru alginatul cu priză rapidă de
- pământ de diatomee 74%; 45 de secunde.
- sulfat de Ca dihidrat 12%; Ca timp de lucru,, materialul cu priză
- fosfat trisodic 2%. normală are 4 minute (ANSI-ADA cere cel
După Craig şi colaboratorii, formula puţin 2 minute), iar cel cu priză rapidă 1,24-
ar fi: 2 minute (ANSI-ADA cere un timp de cel
- alginat de K 18%; puţin 1,25 minute).
C aS04 + 2H20 14%; Comparând toţi timpii de manipulare,
avem următoarea situaţie:
(Accelerator al gelificării).
• La alginatele cu priză normală, tim­
K2S 04, florurâ de K* silicaţi, boraţi 10%;
pul de preparare este de 1 minut. Rămân apoi
(Anulează efectul de inhibare a prizei
2-3,5 minute pentru amprentare (umplerea
gipsului de model produs de hidrocoloid).
lingurii se face foarte rapid). Timpul de priză
Na3P 0 4 2% .
este de 2-4,5 minute.
(întârzie timpul de gelificare a hidro-
* La alginatele cu priză rapidă timpul
coloidului.)
de preparare este de 45 secunde, timpul de
- pământ de diatomee, pulbere de si-
amprentare este de 30-75 secunde (bineîn­
licat 56%
ţeles, se umple lingura foarte repede). Tim­
(Rol în obţinerea unei anumite consis­
pul de priză este de 1-2 minute.
tenţe la prepararea şi elasticitatea după priză.)
Prelungirea timpului de priză la algi-
Glicoli în cantitate mică.
nate se poate face prin coborârea tempera­
(Elimină praful atât de nociv pentru
turii apei.
medic şi asistentă.) Totuşi, nu este recomandată o tempe­
Coloranţi şi aromatizanţi. ratură a apei mai mică de 18°C sau mai mare
(Creează aspect, gust şi miros plăcut.) de24°C.
în funcţie de cantitatea de „inhibitor11, Unii recomandă răcirea spatulei şi a
se realizează material cu priză rapidă sau bolului înainte de preparare.
normală. După Skinner şi Phillips, timpul optim
Pulberea de alginat este foarte fină şi de gelificare (măsurat de la începutul mala-
dezvoltă o cantitate mare de praf la prepa­ xajului şi până la terminarea formării gelu­
rare. lui) trebuie să fie situat între 3 şi 7 minute, la
Aceste particule pot fi acoperite cu o temperatură de 20°C.
glicol (înglobat în material, după formula O dată ce începe gelificarea, ea nu
descrisă mai sus), ce permite realizarea unui trebuie tulburată prin presiuni, tracţiuni etc„
alginat care nu face praf (dustîess producís). pentru că ruperea fibrelor de gel este irever­
Ca mod de preparare, se amestecă sibilă.
pulberea cu apă în proporţiile recomandate Este indicat, în măsura posibilului, ca
de firmele producătoare. amprenta să fie menţinută pe câmpul protetic

71
încă 2-3 minute după gelificare, pentru a Deformarea permanentă (D.P.): orice
creşte rezistenţa şi elasticitatea materialului. amprentă cu alginate este comprimată în
Insă menţinerea în gură mai mult de 3 minute zonele cu retentivitaţi, şi valoarea acestei
duce la deformări. com prim ări depinde de m ărim ea reten-
In ceea ce priveşte conservarea algi- tivităţilor şi de grosim ea materialului de
natelor se recom andă să nu se stocheze am prentă dintre câm p şi portam prentă.
materialul mai m ult de 1 an în cabinetul Deformarea scade prin reducerea procen­
stomatologic (într-un loc rece şi uscat). în tuală a comprimării şi prin micşorarea tim­
caz că materialul este păstrat în cutii metalice pului de comprimare şi a timpului de reve­
sau de plastic, după fiecare utilizare capacele nire din compresiune (la circa 8 minute).
acestora trebuie foarte bine închise, pentru Aceasta se asigură clinic prin obţinerea unei
a preveni „contaminarea" pulberii cu umi­
grosimi rezonabile a materialului de am­
ditate.
prentă, prin îndepărarea amprentei printr-o
Se recom andă, de asem enea, ca în
singură mişcare şi prin respectarea unui timp
momentul utilizării (mai ales când mate­
de 8 minute până la turnarea modelului.
rialul a fost stocat mai mult timp) să se agite
Grosimea gelului ireversibil (dar, de
cutia pentru dispersarea uniformă în pulbere
altfel, şi a celui reversibil) între portamprentă
a tuturor constituenţilor.
şî ţesuturi nu trebuie să fie mai mică de 3 mm,
în ceea ce priveşte structura gelului de
pentru a împiedica deformarea excesivă în
alginat, se consideră că are fibrele legate între
timpul scoaterii din cavitatea bucală.
ele o prin legături primare, şi nu prin forţe
Reproducerea suprafeţelor, deci preci­
intermoleculare, ca la hidrocoloizii rever­
sibili. Pe măsura gelificării, se formează în zia unui model este realizată destul de bine
material o reţea tridimensională. Structura de alginate, ea fiind ceva mai bună la hidro­
finală a materialului poate fi imaginată ca o coloizii reversibili.
reţea de fibrile de alginat de Ca, o oarecare Pentru obţinerea unui model cît mai
cantitate de sol de alginat de Na neintrat în precis, este necesară spălarea cât mai temei­
reacţie, un excedent de apă şi alte subproduse nică a am prentei în apă rece, urmată de
de reacţie chimică (Skinner şi Phillips). îndepărtarea excesului de apă pentru a nu se
Rezistenţa la compresiune a alginatului dilua gipsul.
nu trebuie să fie mai mică de 2000 g/cm2. Dacă modelul nu se toarnă imediat,
ANSI-ADA recomandă o rezistenţă mini­ amprenta trebuie din nou spălată înainte de
mală de 3.500 g/cm2. Rezistenţa scade uneori turnare pentru a elimina exsudatul rezultat
din cauza greşelilor de manipulare (mala­ din sinereză.
xare cu apă în cantitate prea mare sau prea După priza gipsului, modelul nu va fi
mică; malaxare redusă ca timp, ce duce la ţinut mult timp în amprentă, deoarece sul­
imposibilitatea dizolvării uniforme a consti­ fatul de Ca din gips extrage apa din alginat,
tuenţilor pulberii; malaxare prelungită, ce deteriorând modelul.
duce la dezagregarea gelului de alginat de A m prentele cu alginate - ca orice
Ca deja format). geluri, de altfel - pierd apa prin evaporare

-■72
la suprafaţa lor sau prin exsudarea unui fluid, Firma D e Trey are alginatele:
fenomen numit sinereză. în urma sinerezei, - Blueprint şi Zelgan Quick Mix.
lichidul pierdut poate avea pH alcalin sau Firma Caulk are alginatele:
acid (după compoziţia gelului). - Jeltrade cu priză normală şi Jeltrade
Prin pierderea apei amprentele se con­ Fast-Seting, cu priză rapidă.
tractă. Astfel, păstrate în aer, după 30 de minute Firma Lascod are un interesant alginat
acestea devin inexacte. Păstrând amprenta în numit Kromopan, care îşi virează culoarea
în funcţie de diversele momente ale trecerii
apă, ea se va „umfla“, gelul absorbind apa, şi
din starea de sol în cea de gel, indicând anu­
amprenta va fi, de asemenea, inexacţi
mite momente ale procesului (violet în tim­
Dacă modelul nu poate fi turnat ime­
pul preparării; roz când m aterialul va fi
diat, amprenta trebuie ţinută în atmosferă
introdus în lingură; alb când lingura va fi
cu umiditate relativă 100% (şervet umed).
introdusa în cavitatea bucală).
înainte de turnarea gipsului în am­
Fiim a Espe are alginatele:
prentă, aceasta trebuie dezinfectată pentru a
- Palget, cu variantele: Palgat PM4 şi
nu transmite virusurile hepatitei B, ale SIDA
Palgat Quick TM 4, care îşi modifică timpul
sau Herpes sim plex prin interm ediul de priză prin adăugare de Palgarapid (ac­
m odelului asupra tehnicianului. Această
celerator).
dezinfecţie se poate face cu soluţie 1% - Palgaflex (fără formare de praf, cu
hipoclorit de N a sau 2% glutaraldehidă gust mentolat) şi Palgaflex Quick (nu face
(amprentele vor fi ţinute în soluţie 10 până la praf, are priză rapidă şi gust mentolat).
30 de minute). Aceste substanţe nu modifică Firma Svedia Dental prezintă alginatul
exactitatea amprentei, dar, dacă apar unele Algi-X cu variantele Light A body pentru a
modificări, acestea nu sunt semnificative. fi introdus în seringă şi Heavy B body pentru
Se pare că alginatele sunt cele mai a fi aplicat în lingură.
utilizate materiale de amprentă preliminară, Firma cehă Spofa, foarte cunoscută la
atât la edentatul total, cât şi la cel cu edentaţie noi, a fabricat alginatul Elastic şi acum algi­
parţială întinsă. natul Ypeen.
Unul dintre cele mai vechi alginate a Industria rom ânească de m ateriale
fost Getz (american). Dintre cele mai cunos­ stomatologice a produs alginatul Algodent.
cute la ora actuală, menţionăm:
5.3.2. Elastomeri de sinteză
- X an ta lg in (B ay er), alginat fără
Se utilizează trei tipuri de elastomeri
plumb în compoziţia sa, foarte fin şi foarte
de sinteză: Polisulfide, Siliconi şi Polieteri.
elastic. Nu formează praf;
5 3 .2 .1 . Polisulfidele (polisulfuri,
- Xantalgin Quick, de culoare roz, cu
mercaptani sau thiokoli) încep să fie utilizate
gelificare rapidă;
în 1953.
- Xantalagin cu gelificare normală, de Denumirea de „thiokoli“ vine de la
culoare galbenă. firma Thiokol Chemical Corporation din
Tot firm a Bayer mai prezintă: Trenton, New Jersey.
- Alginoplast. Foarte elastic, lipsit de Aceste materiale de amprentare se pre­
praf, foarte fidel, rezistent la rupere. zintă în trei variante de consistenţe diferite:

73
- consistenţă redusă (se utilizează la (-SH) terminale şi laterale care sunt oxidate
amprenta de spălare); de accelerator şi legate între ele.
- consistenţă medie (regular); în urma reacţiei se produce o creştere
- consistenţă crescută (pentru portam- rapidă a greutăţii moleculare. Această reacţie
prentă). este uşor exotermă, cu o creştere a tempera­
Polisulfidele se livrează sub forma a turii de 3-4°C.
două paste în tuburi (bază + accelerator). în aproximativ 10-20 de minute mate­
Tubul cu pastă bază are după unii rialul capătă elasticitate, dar polimerizarea
autori (Craig şi colaboratorii) următoarele se desfăşoară în câteva ore. Polimerizarea
compoziţii: laterală reduce deformarea, care se produce
- polimer polisulfidic 85-89%; prin compresiune în timpul îndepărtării am­
- dioxid de titan, sulfat de Zn, carbonat
prentei din cavitatea bucală.
de Cu sau oxid de siliciu 16-18%.
Amprentele cu polisulfide prezintă, în
Tubul cu pastă accelerator conţine:
mare, următoarele avantaje:
- d io x id de Pb 60-98%;
- timp de lucru suficient pentru prac­
- dibutil sau dioctilftalat 30-35%;
tician;
- s u l f 3%;
- elasticitate bună;
- stearat de Mg şi deodorante 2%;
- reproducerea excelentă a detaliilor
D upă alţi autori (J.N. Nally, Landez
câmpului protetic;
etc.) baza este formată din:
- slabă variaţie dimensională.
- polisulfuri de cauciuc 80%;
Ca dezavantaje, menţionăm:
- oxid de zinc 5%;
- timp de priză prea lung;
- sulfat de calciu 15%.
Iar acceleratorul din; - miros neplăcut pentru pacient,
- peroxid de Pb 77%; Polisulfidele au ca produse comerciale
- sulf 4%; următoarele denumiri: Permlastic (Kerr),
- u le i de ricin 15%; Unilastic (Kerr), Coeflex (Coe), Neoflex
- alte substanţe 3%; (Surgident), Super Rubber (Bosworth).
De fapt ingredientele, ca şi compoziţia 53,2.2. Siliconii (polisiloxani) sunt
procentuală, pot varia de la un produs la altul. divizaţi în două subclase; de condensare şi
Cel mai comun ingredient activ din de adiţie (după tipul de polimerizare).
accelerator este dioxidul de Pb, dar se poate a) Siliconii de condensare au o bază şi
adăuga şi dioxidul de Mg. Datorită dioxi- un accelerator. Baza conţine un silicon cu
dului de Pb culoarea acestor materiale este greutate moleculară moderată sau mică; poli
maro închis sau gri brun. Pentru modificarea (dimetil) siloxan. Această substanţă prezintă
culorii se folosesc agenţi oxidanţi (prin grupări hidroxil (HO*) terminale reactive.
folosirea Cu(OH)2, materialele respective Masa siliconului („umplutura“) poate
de amprentă capătă culoarea verde). fi carbonat de Ca sau silice, în concentraţie
Polisulfidele au o greutate moleculară de 37-75%, direct proporţională cu consis­
de 2.000-4.000, având grupuri mercaptan tenţa materialului.

-74
Acceleratorul poate fi un lichid com­ Siliconii de condensare mai frecvent
pus dintr-o suspensie de octoat de staniu şi utilizaţi au ca avantaje:
alkil silicat sau sub form ă de pastă, prin - scăderea vâscozităţii prin creşterea
adăugarea unei mase de umplutură. frecvenţei spatulării;
Reacţia dintre bază şi accelerator duce - priză rapidă;
la realizarea unei reţele tridimensionale de - bună rezistenţă mecanică;
polimeri cu eliberarea de alcool etilic. Reac­ - nu au miros şi gust dezagreabil.
ţia este uşor exotermă (creşterea temperatu­ Ca dezavantaje, se constată:
rii sub 1°C). Acceleratorul se devalorizează - o schimbare dimensională importan­
în timp, deoarece octoatul de Sn se poate ta după priza materialelor,
oxida. - îmbătrânirea şi devalorizarea catali­
Siliconii de condensare sunt de obicei zatorului.
prezenţi într-o form ă fluidă şi una foarte Siliconii de adiţie au multiple avantaje
vâscoasă (dar există şi forme medii). în raport cu ceilalţi elastomeri (vor fi pre­
b) Siliconii de aâiţie sunt cunoscuţi sub zentate comparativ mai jos), însă au şi un
numele de vinilpolisiloxani. Ei pot prezenta dezavantaj redutabil: preţul încă foarte ri­
4 consecinţe (fluid, mediu, vâscos şi foarte dicat.
vâscos) şi sunt ca structură tot polisiloxani. Ca denumiri comerciale, la siliconii de
Pasta bază conţine polimeri cu greutate condensare întâlnim:
moleculară mijlocie spre mică, având între * Firma Detax Dental:

3 şi 10 grupări silane (-Ş i -H ) pentru fiecare - Silaplast - foarte vâscos;


- Silone - vâscozitate medie;
moleculă.
- Staseal - vâscozitate medie;
Acceleratorul conţine polimer cu gru­
- Silasoft N şi Silasoft S - fluide.
pări terminale vinii, la care se adaugă masa
* Firma Bayer:
de umplutură şi acod cloroplatinic. Reacţia
- Optosil - vâscozitate mare;
de polimerizare în acest caz este o reacţie
- Xantopren verde - vâscozitate medie;
io n ic ă de ad iţie . A pare în c ă o reacţie
- Xantopren albastru - fluid;
secundară între „H " eliberat sub formă de
- X antopren albastru L - poate fi
gaz, şi grupările „-OH“. împotriva acestei
folosit în injectarea cu seringa.
reacţii acţionează platin a sau paladium
* Firma Coltene:
prezente în material, care absorb hidrogenul.
- Coltoflax - foarte vâscos;
Siliconii sunt m ateriale hidrofobe.
- Coltexhard - medium, fine, exîrafine.
Unghiul de contact gips-silicon este mare,
* Firma Kettenbach:
ducând frecvent la realizarea unor modele
- Lastic 90 - fine, medium',
cu bule de aer. De aceea, unii fabricanţi
- Tewesil - fluid;
adaugă aşa-numiţii surfactanţi, care micşo­
- Sicoform - folosit în seringă.
rează acest unghi şi favorizează turnarea
* Firma Cavex Holland:
unor modele corecte (dar în acest caz devine
- Sil 21 - roşu, vâscozitate medie;
dificilă aderenţa soluţiilor pentru galvano-
- albastru, vâscozitate scăzută.
plastie).

75
Ca denumiri comerciale, la siliconii de Ca avantaje, polieterii prezintă:
adiţie amintim: - mare Fidelitate;
- President (Coltene), cu următoarele - deformare şi variaţie dimensională
vâscozităţi: putty, ligkî, regular şi heavy\ scăzută;
- Provii (Bayer), tot cu 4 vâscozităţi; - mare duritate după priză.
- Detaseal (Detax); Ca dezavantaje, se menţionează:
-G .C . Extrafine (G.C. Int. Corp) (este - timpul de lucru scurt;
un material hidrofil de polivinil siloxan); - sortimentele de polieteri au în majo­
- Permagum (Espe); ritatea cazurilor o vâscozitate unică.
- Reflect (Kerr); Ca materiale de amprentă cu anumite
- Reprosil HF (De Trey). denumiri comerciale, menţionăm, de la fir­
53.2.3, Polieterii ma Espe:
A treia mare grupă de elastomeri de - Impregum;
sinteză se prezintă tot ca bază şi accelerator - Permadyne;
în două tuburi. Materialul este de obicei de - Ramitec.
consistenţă medie sau sub două forme (fluidă în încercarea de a clasifica elasto­
şi vâscoasă). merele de sinteză după calităţi, vom preciza
Baza este reprezentată de un polieter com portamentul lor în anumite momente
cu grupuri term inale etilen-im inice sub legate de amprentare.
formă de inele. în bază mai intră un mate­ 1. Timpul de lucru. Cel mai mic timp îl
rial de umplutură (Silice) şi plastifianţi (gli- au polieterii, urmaţi de siliconi şi polisul-
coterftalat). fide. Timpii de lucru şi de priză sunt scurtaţi,
Pasta de catalizator conţine 2,5 diclor în general, de creşterea tem peraturii şi a
benzensulfonat. A tât bazei, cât şi catali­ umidităţii.
zatorului li se pot include coloranţi. 2. Vâscozitatea. Creşte cel mai repede
La amestecul bazei şi catalizatorului la siliconi şi la polieteri, pe măsura polimeri-
are loc o polimerizare cationică şi o des­ zării. Vâscozitatea iniţială a siliconilor este
chidere a inelelor iminice. în unna reacţiei, mai mică decât a celorlalte materiale, ceea
creşte temperatura cu aproximativ 4°C. După ce face ca amestecul să se desfăşoare mai
amestecarea substanţelor, creşte vâscozitatea uşor.
materialului. Spatularea completă şi riguroasă ini­
Polieterii pun la dispoziţie cel mai mic ţială este esenţială, deoarece unele porţiuni
timp de lucru dintre toate elastomerele. ale amestecului pot să nu conţină suficient
A mprentele cu polieteri nu trebuie accelerator pentru o bună polimerizare.
păstrate în apă, deoarece prin absorbţia apei Polimerizarea elastomerilor continuă
se modifică dimensional. De fapt, polieterii şi după îndepărtarea amprentei din cavitatea
au o deformare permanentă (D.P.) mai mică bucală.
decât siliconii de condensare. în tim p îşi îndepărtarea prea rapidă poate duce Ia
cresc şi duritatea, căpătând o flexibilitate d e fo rm ă ri p e rm a n e n te . M o d ific ările
destul de redusă. dimensionale de priză (mai ales la siliconii

76
de condensare şi la polisulfide) pot fi com­ polieterii (1-2%), siliconii de condensare (1-
p en sate p rin tr-o am prentă de spălare. 3%) şi polisulfidele (3-6%). Exactitatea am­
Siliconul vâscos îşi epuizează variaţiile vo­ prentei poate fi afectată de creşterea defor­
lumetrice, iar cel fluid în strat subţire suferă mării la îndepărtarea amprentei din cavitatea
o deformare neglijabilă. bucală.
3. Efectele frecvenţei de spatulare Revenirea elastică de la deformare se
asupra vâscozităţii se prezintă astfel: toate produce într-un anum it interval de timp.
materialele prezintă o scădere a vâscozităţii Respectarea acestui interval poate conduce
prin creşterea frecvenţei de spatulare. Efectul la creşterea exactităţii amprentei (acest lucru
este num it „fluidificare prin spatulare“ se întâmplă mai ales ia polisulfide). S-a con­
(skear tkinning) şi esté important pentru statat că, după 20-30 m inute, revenirea
materiale cu o singură vâscozitate (polieteri elastică este minimă, deci modelul trebuie
şi polisulfide). realizat după acest interval de timp.
4. Stabilirea dimensională la priză 6. Rezistenţa la compresiune o au în
Siliconii de condensare au cele mai primul rând siliconii de adiţie, urmaţi de po­
mari modificări (aproximativ 0,60%) prin lieteri, de siliconii de condensare şi de poli­
evaporarea produşilor secundari de reacţie sulfide (aceasta este şi ordinea descrescândă
volatilă. a rigidităţii).
Siliconii de adiţie au cele mai mici 7. Rezistenţa la tracţiune. Siliconii şi
modificări (aproximativ 0,15%), apoi polie- polieterii se deform ează cel mai puţin la
terii (0,20%) şi polisulfidele (0,40%). tracţiune.
A
In cazul siliconilor de adiţie se menţio­ 8. Duritatea este exam inată la 1,5
nează câteva particularităţi: minute-2 ore după scoaterea amprentei din
- unele sortimente eliberează hidrogen cavitatea bucală. Polisulfidele şi siliconii de
după polimerizare, ceea ce duce la apariţia adiţie nu-şi modifică semnificativ duritatea,
de bule pe modelul de gips (aceasta impune în schimb, siliconii de condensare, cei de
turnarea lui peste 1-2 ore); adiţie foarte vâscoşi şi polieterii capătă o
- pentru a elimina acest inconvenient, duritate mare şi o flexibilitate mică.
unii siliconi au în compoziţie Pd sau Pt, care 9. Rezistenţa la rupere. în general,
absorb hidrogenul; elastomerii de sinteză au o rezistenţă de
- sunt şi siliconi de adiţie hidrofili, care 2.000-4.000 g/cm.
permit turnarea unor modele perfecte de gips. 10. Fidelitatea reproducerii detaliilor.
In cazul polieterilor, aceştia permit Toate elastomerele, cu excepţia formelor
realizarea unor modele de gips sau galvanice foarte vâscoase, trebuie să poată reda un şanţ
fidele, cu condiţia ca amprenta să nu fie ţinuta în formă de „V“, lat de 0,02 mm (reproduc-
în apă (se modifica dimensional prin absorb­ tibil şi pe model).
ţia apei). 11. Flexibilitatea maximă o au polisul­
5. Deformarea permanentă fidele şi cea mai mică polieterii.
Valorile cele mai mici le au siliconii 12. HidrojUia elastomerilor de sinteză
de adiţie (0,05-0,50%). Urmează, în ordine, reglementează posibilitatea obţinerii unui

77
model perfect din gips extradur. Acest lucru oxidul de zinc şi eugenol. Se formează astfel o
este realizat de siliconii de adiţie hidrofili şi masă cu o anumită duritate, folosită atât în acte
de polieteri, în opoziţie cu siliconii de terapeutice odontale, cât şi în protetica dentară.
condensare şi cu cei de adiţie hidrofobi. O Acest material este folosit ca produs
poziţie intermediară între aceste două grupe de obturaţie provizorie, pansament chirur­
de materiale o au polisulfidele. gical, pentru obturaţia canalelor radiculare,
13. Dezinfectarea amprentelor fixarea provizorie a microprotezelor, ca ma­
Ca substanţe dezinfectante se reco­ terial de amprentare în edentaţia totală şi cu
mandă soluţia de glutaraldehidă 2%, gluta- anum ite tehnici, şi în edentaţia terminala.
raldehidâ cu fenol, clorhexidină, clorură de Pastele ZOE produc amprente destul de rigi­
benzal konium. de, cu un grad mare de fidelitate.
Modificările amprentelor astfel dezin­ La început au fost folosite în edentaţia
fectate au fost foarte mici la siliconii de adiţie totală la finisarea amprentelor luate cu masă
şi la polisulfide. Amprentele cu polieteri se term oplastică de tip stents (am prentă de
pot dezinfecta doar cu un spray clorurat.
spălare). Ulterior, au fost folosite în edentaţia
în edentaţia totală, elastom erii de
totală, ca material unic de amprentare finală
sinteză pot fî utilizaţi astfel:
funcţională, în linguri foarte bine adaptate,
1) Polisulfidele ca material de amprentă
confecţionate din acrilat sau placă de bază.
definitivă în linguri individuale (Schreine-
P rodusele Z O E o feră u rm ătoarele
makers foloseşte Permlastic, Kerr).
avantaje:
2) a. Siliconii de condensare cu vâs-
- aderă la suprafeţe uscate (din masă
cozitate mare se folosesc la amprenta preli­
termoplastică şi/sau răşini);
m inară, care poate fi tran sfo rm ată în
- au rezistenţă suficient de mare după
portamprentă individuală;
amprentare;
b. Siliconii de condensare cu vâsco-
- permit reinserţia amprentei în cavi­
zitate medie vor fi folosiţi la amprente com-
tatea bucală pentru corectură, fără a se
presive;
deform a;
c. Siliconii de condensare cu vâsco-
- au un timp de lucru suficient de lung
zitate redusă vor fi folosiţi la amprente fi­
nale în câmpuri protetice moi şi la amprente pentru modelarea funcţională a periferiei
de spălare (preliminare sau finale). amprentei;
3) Siliconii de adiţie pot fi folosiţi Ia - am p ren tarea u şo a ră a câm pului
aceleaşi amprente ca şi siliconii de conden­ protetic (fără a necesita presarea amprentei),
sare (rezultate mult mai bune). dar foarte exactă;
4) Polieterii pot fi folosiţi la amprente - stabilitate dimensională remarcabilă;
compresive. - nu necesită izolare înainte de turna­
rea modelului.
5 3 3 . Pastele de oxid de zinc-eugenol Structură şi compoziţie
(pastele ZOE) Pastele ZO E se prezintă de obicei în
Una dintre reacţiile chimice folosite două tuburi. Unui dintre tuburi conţine oxid
foarte mult în stomatologie este aceea dintre de zinc, uleiuri minerale inerte şi aditivi, iar

78
celălalt tub eugenol, accelerator şi aditivi (cu Dacă se amestecă pulberea cu ulei min­
sau fără material inert de umplutură). Ames­ eral, se obţine o pastă. La fel, lichidul, dacă se
tecând cele două paste (de obicei, pe hârtie amestecă împreună cu pământ cu diatomee
specială) în proporţiile indicate de fabricant, sau talc, se poate transforma tot în pastă.
consistenţa materialului de amprentă ajunge Mult timp, în Clinica de Protetică Den­
să fie fluidă sau m ai vâscoasă, până la tară din Bucureşti a fost folosită pasta de
consistenţa untoasă. Compoziţia tipică a oxid de zinc-eugenol cu următoarea for­
pastelor ZOE (după Craig) este următoarea: mulă:
Baza 1. Pasta A:
-Z n O 80%; - colofoniu 20 de părţi;
- eugenol 6 părţi,
- uleiuri inerte 15%.
2. Pasta B:
Acceleratorul:
- oxid de Zn 27 de părţi;
- eugenol sau ulei de garoafe 15%;
- lanolină 9 părţi;
- colofoniu şi alte uleiuri 65%;
- apă distilată o parte.
- masă de um plutură (Talc/Kaolin)
în momentul întrebuinţării se ames­
16%;
tecă 2 părţi pasta A cu o parte pastă B . Pentru
- Mg Cl2 accelerator 4%.
accelerarea prizei se adaugă clorură de Mg,
Colofoniul este un constituent impor­
acetat de Zn, acid acetic.
tant şi poate fi încorporat în tubul cu ZnO,
Reacţia de priză este următoarea: două
fie în cel cu eugenol, fie în amândouă. Colo­
m olecule de eugenol reacţionează cu o
foniul dă pastei coeziune, omogenitate şi
m oleculă de ZnO şi form ează un chelat,
permite demularea amprentei în apă caldă.
eugenolat de Zn.
El poate fi înlocuit şi cu alte răşini sau ceruri.
D acă oxidul de Zn este complet deshi­
M gC l, grăbeşte priza pastei ZOE. dratat înainte de a fi amestecat cu eugenol,
Aceasta este în mod normal destul de lentă, pasta nu mai face priză. A cest lucru de­
iar MgCl: o grăbeşte, făcând-o convenabilă m onstrează că prezenţa apei este absolut
pentru activitatea practică obişnuită. necesară reacţiei.
După Skinner, pasta de oxid de Zn-eu- ZnO trebuie să se găsească în pastă
genol este formată dintr-o pulbere şi un întotdeauna în exces.
lichid. Mai întâi se realizează o „matrice“ de
Pulberea conţine: eugenat de Zn amorf, care leagă ZnO în
-o x id deZ n 8 0 % ; reacţie.
- colofoniu 19%; Eugenolul poate fi înlocuit cu cloro-
- clorură de Mg 1%. timol, care evită senzaţia de arsură (sau
Lichidul conţine: usturime) şi mirosul caracteristic neagreat
- eugenol sau esenţă de garoafe 66%; de unii pacienţi.
- colofoniu 16%; Dozarea şi amestecul
- u le i de măsline 16%; D e regulă, fabricanţii recomandă ames­
- ulei de in, ulei mineral 6%. tecul a două volume egale din cele două paste.

79
Timpul de lucru variază între 2 şi 4,5 Aceste tipuri de gips dentar sunt iden­
minute, iar cel de priză între 2,5 şi 6 minute. tice din punct de vedere chimic (CaSo4 + lA
Spatularea se face timp de 30-40 de H20 ). Gipsul (CaS04 + 2H20 ) pierde apa
secunde până la obţinerea unui amestec uni­ prin încălzire şi se transformă în sulfat de
form. calciu semihidrat (CaS0 4+lA H20 ) sau ipsos.
în general, pastele ZOE au o priză Sulfatul de calciu dihidrat are structură
accelerată Ia temperaturi şi umiditate mărite. cristalină monoclinică. Prin încălzire la 110-
Dacă în timpul amestecului se adaugă 130°C se transformă în ipsos (CaS04 + Vi
o picătură de apă sau alcool, se grăbeşte priza. H20 ) cu structură cristalină ortorombică.
Dimpotrivă, uleiurile adăugate încetinesc Atunci când ipsosul este amestecat cu
priza. apă, are loc reacţia inversă şi sulfatul de
Pastele de oxid de zînc-eugenol au calciu semihidrat se transformă în sulfat de
după priză o contracţie foarte mică: 0,1% calciu dihidrat, conform reacţiei:
(ta 30 de minute dupăspatulare), modificare C a S 0 4 Vi H20 + 11/2 H20 ...C a S 0 4
ce rămâne constantă şi după 24 de ore.
2H20 + 399 cal.
D uritatea m aterialului variază între
Această reacţie are loc indiferent dacă
0,2 şi 2,5 mm (adâncimea la care pătrunde
gipsul este utilizat ca material de amprentă,
un ac standard în materialul întărit). Valori
material de model sau masă de ambalat.
mai mici de 0,5 mm există la pastele „dure“,
Gipsul de am prentă are ca rezultat
iar cele mai mari (0,9 mm) la cele „moi“.
amprente rigide foarte exacte. Folosit în
După turnarea modelului (amprenta
trecut şi în amprenta câmpurilor protetice
va trebui în prealabil spălată şi uscată şi nu
edentate parţial (a fost înlocuit astăzi cu ma­
trebuie izolată), denudarea se va face abia
teriale de amprentare ce devin elastice), este
după cel puţin o oră în apă caldă (60°C).
acum utilizat cu precădere în edentaţia
La ora actuală există multe sortimente
totală, în câmpuri protetice „moi“, care nu
de paste ZOE. Dintre cele mai cunoscute
trebuie deform ate în tim pul am prentării
m enţionăm : M om ax (Suedia), L uralite
(amprentă finală) şi ca material de amprentă
(Kerr), Cavex (Olanda), Impression Paste
preliminară.
(SS White şi De Trey), Repin (Spofa).
Pentru utilizarea ca material de am­
5.3.4* G ipsul ca m aterial de am ­ prentă, gipsului trebuie să i se reducă timpul
p renta de priză şi să i se controleze dilatarea. Sub­
M ajoritatea formelor de produse din stanţele care permit realizarea acestui lucru
gips sunt obţinute din gips mineral. Cele trei pot fi dizolvate în apa de amestec sau chiar
tipuri de gips utilizate în protetica dentară în pulbere.
sunt, conform clasificării ANSI-ADA nr. 25, Pentru accelerarea prizei şi reducerea
următoarele: dilatării la 0,66% se folosesc sulfatul de
- ipsos (gips normal - model plaster); potasiu, clorură de potasiu şi nitratul de
-g ip s dur pentru model (dentai stone); potasiu (sulfatul de potasiu realizează aşa-
- gips extradur. numita soluţie Fish).

1S0
Clorura de sodiu este cel mai cunoscut înainte de turnarea modelului ampren­
accelerator al prizei- Proporţia recomandată tele de gips pot fi dezinfectate cu soluţii
este de 2-3% . La 20% clorură de sodiu cunoscute timp de o oră.
întârzie priza prin aşa-num ita „otrăvire a Pentru a p utea sep ara m odelul de
nucleelor de cristalizare“ . amprentă, aceasta din urm ă trebuie izolată
Există şi substanţe care întârzie priza (deoarece ipsosul dizolvat din gipsul pentru
gipsului, ca bicarbonatul de sodiu, carbo­ model intră în porozităţile amprentei, făcând
narul de potasiu, cifratul de sodiu, alcoolul imposibilă demularea corectă). Izolarea se
şi mai ales boraxul, care reduce expansiunea face cu soluţii alcoolice de lacuri şi ceruri,
de priză. soluţii eterice de colofoniu etc.
în soluţia în care se amestecă gipsul se Dintre sortimentele de ipsos existente
mai pot adăuga coloranţi (albastrul de metil, în comerţ amintim:
eozină etc.), aromatizanţi, substanţe hidro- - ipsosul de Paris;
solubile care favorizează demularea şi răşini - G 77 (Odoncia);
naturale pentru a da coeziune materialului. - Protodont;
în privinţa raportului pulbere/apă se - Snow White (Kerr).
recomandă proporţia 100 g ipsos + 45 cc.
apă; spatularea recomandată este de 30 de 53.5. M ateriale termoplastice
secunde (maximum un minut). Spatularea Materialele termoplastice sunt mate­
are un efect direct asupra timpului de priză riale de amprentă utilizate de foarte multă
şi a dilatării consecutive. Creşterea gradului vreme. La ora actuală se folosesc mai multe
de spatulare (viteză şi timp) poate duce la adaptări marginale la lingurile individuale
scurtarea timpului de priză. ale protezei totale, la amprenta întregului
în m om entul în care pulberea este câmp protetic edentat total - după anumite
plasată în apă apare reacţia ce duce la for­ tehnici: ca portamprentă sau supraamprentă
marea unei mici cantităţi de sulfat de calciu la proteza fixă sau ca material de amprentare
dihidrat. în inele de cupru pentru confecţionarea unor
în timpul spatulării aceste cristale se anumite microproteze.
rup în cristale mai mici şi formează noi cen­ S e p rezintă sub form ă de plăcuţe,
tre de cristalizare. Creşterea gradului de batoane, cilindri etc. şi se plastifică pentru
spatulare determină formarea unui număr încălzire în apă sau la flacără. Plăcile de
mai m are de centre de cristalizare, deci masă termoplastică se pun într-un săculeţ
transformarea rapidă a sulfatului de calciu de tifon şi se introduc în apă la 70°C; în acest
hemihidrat în sulfat de calciu dihidrat. fel materialul nu se lipeşte de fundul vasului
Gipsul trebuie păstrat în vase închise cu apă încălzită.
ermetic (pericolul „contaminării“ cu umi­ D upă aplicarea în lingură şi apoi în
ditate). cavitatea bucală, aceste materiale de am­
Dacă această „contaminare“ este mică, prentă capătă prin răcire o semirigiditate
priza este accelerată, iar dacă este crescută, care duce la deformarea amprentei când se
priza devine întârziată. scoate din cavitatea bucală (în situaţia în care

81
câmpul protetic este retentiv). Temperatura degetele (după scoaterea lui din baia de apă)
masei termoplastice nu trebuie să depăşească pentru omogenizare şi pentru a-i da o formă
50°C în momentul introducerii în cavitatea corespunzătoare. M alaxarea timp de 1-3
bucală, pentru a evita arsurile mucoasei. minute poate să crească plasticitatea mate­
Masele termoplastcie nu amprentează rialului, însă după întărire deformarea lui
fidel suprafaţa mucoasei, şi nici detaliile ce
depăşeşte 6%, ceea ce nu este recomandabil.
ţin de dinţii restanţi.
O altă sursă de inexactitate o reprezintă
Com poziţia acestor materiale (după
contracţia termică la trecerea materialului
Craig), este în general, următoarea:
de la temperatura cavităţii bucale la cea a
- răşini (colofoniu) 30 de părţi;
camerei (în mod normal ea este de 0,3%).
- răşini de Copal 30 de părţi;
în com erţ se întâlnesc urm ătoarele
- ceară de Carbauba 10 părţi;
- acid stearic 5 părţi; sortimente de material termoplastic:
- talc 75 de părţi; - Impression compound (Kerr);
- coloranţi după preferinţe. - Xantigen negru (Bayer);
Coloranţii cei mai obişnuiţi sunt cei - Exact Compound (SS White);
roşii (mai sunt utilizaţi coloranţi negri şi - Spofa Dental (Spofa);
verzi). - Ceroform (Spofa).
După Bniner, compoziţia termoplas- în limbajul curent, se foloseşte pentru
tică ar fi următoarea: masa termoplastică de amprentă numele de
- răşini naturale (Colofoniu, Copal) Stents (după numele primului realizator).
37%; Pedro Saizar foloseşte la amprentarea
- acid stearic şi acizi graşi 18%; câmpului protetic edentat total o masă ter­
- talc 45%.
moplastică denumită Godiva.
M asele termoplastice au o conduc-
După Nally, materialele termoplastice
tibilitate term ică mică. Prin încălzire se
trebuie să aibă următoarele calităţi:
plastifică repede superficial, dar greu în
- să se plastifieze la 60-70°C;
profunzime. Prin încălzire la flacără se pot
- să nu fie lipicioase;
volatiliza unii compuşi sau chiar se pot arde.
- să se întărească după 2 minute.
Pentru rigidizarea amprentei răcirea
trebuie efectuată cu grijă, suficient timp ca Pentru a veni în sprijinul practicie­
materialul să se întărească şi în profunzime. nilor, firmele pun la dispoziţie sortimente
A m prentele şi adaptările făcute cu cu diferite temperaturi de plastifiere (ramo­
mase termoplastice se pot răci cu jet de apă, lim). Astfel, firma Kerr pune în comerţ:
dar nu mai rece de 16-18°C, pentru a nu pro­ - K en negru cu temperatura de ramo-
duce un disconfort pacientului şi pentru a lire 56-57°C;
nu provoca deformări ale amprentei. - K en roşu cu temperatura de ramolire
Atunci când plastifierea materialelor 55-56°C;
term oplastice se face în baie de apă, se - Kerr verde cu temperatura de ramo­
obişnuieşte să se malaxeze materialul cu lim 50-51°C.

82
5.3.6. M ateriale bucoplastice Materialele bucoplastice au calitatea
Sunt tot materiale termoplastice, dar de a amprenta câmpul protetic edentat cu
acestea devin plastice la temperatura cavităţii deform area m inimă a mucoasei. Aceste
bucale. materiale se plasează în lingură individuală
Sunt grupate de unii autori în categoria din acrilat,
cerurilor. înainte de a fi scoasă din gură, am­
In compoziţia lor intră: prenta cu materiale bucoplastice trebuie
- parafină şi răşină (60 de părţi); foarte bine răcită. Transportul la laborator
- c e resin ă (20 de p ărţi) (m ăreşte trebuie făcut în vase cu apă şi cuburi de
fluiditatea materialului); gheaţă. Modelul trebuie turnat imediat,
- sperm aceti (20 de părţi) (scade Avantajele acestor materiale sunt mul­
punctul de topire). tiple:
P rodusul este rigid la tem peratura -p erm it o amprentare funcţională fără
obişnuităacamerei. El se păstrează în vase mici grabă, cu menţiunea ca presiunile continue
metalice prevăzute cu mâner. Prin încălzirea asupra materialului timp de 5-10 minute
vasului la flacăra becului Bunsen sau a aunei determină o „fugă“ a lui din lingură;
lăm pi cu spirt, m aterialul se plastifică,
- permit amprentarea foarte fidelă a
permiţând aplicarea lui în lingura individuală
periferiei câmpului protetic;
prin pensulare. Acest material se întăreşte apoi
- nu se insinuează în toate detaliile
în lingură şi se introduce în această stare în
„mărunte“ ale mucoasei; în consecinţă, şi
cavitatea bucală. La temperatura de 35-37°C
proteza va avea o faţă mucozală netedă, to­
începe să se plastifice, amprentând câmpul
lerată de mucoasă, care va favoriza apariţia
protetic pe care este plasat.
fenomenelor de succiune şi adeziune;
Dintre aceste materiale cel mai cunos­
- amprenta poate fi reintrodusă în ca­
cut este Adheseal (verde şi roşu) folosit de
vitatea bucală şi corectată prin pensulare.
Herbst şi Devin la amprenta câmpului pro­
tetic edentat total.
5.3.7. Materiale de am prentă cu vâs-
La noi s-au mai utilizat: exemplu: 3-N
cozitate „lent progresivă“
Gold (Meist) şi Dentiplast (Spofa).
Materialele de amprentă cu vâscozitate
în C linica de Protetică Dentară din
„lent progresivă“ sau „cu priză întârziată“
Bucureşti s-a experim entat cu succes un
sunt materiale acrilice plastifiate, cu între­
material bucoplastic, numit Rezinoplast, şi
buinţări multiple la edentatul total. Ele pot
care conţine:
fi folosite:
- colofoniu 82 g;
- ca mijloc de „condiţionare“ a mu­
- shellack 5 g;
coasei de pe câmpul protetic, lezată de
- ceară de albine 7,5 g (coboară punc­
traumatisme sau infecţii, în vederea folosirii
tul de plasdfiere);
protezelor totale;
- oleum de parafină 7,5 g.
- pentru „condiţionarea“ ţesuturilor
Acest material se utilizează în acelaşi
câmpului protetic edentat total în vederea
m od ca celelalte m ateriale bucoplastice
adaptării cu o proteză imediată;
descrise mai sus.

83
- pentru căptuşirea temporară a prote­ Din această grupă de materiale men­
zelor instabile netolerate de pacient; ţionăm:
- pentru am prentarea funcţională - Hydro Cast (Kay See Dental MFG
postoperatorie sau tn ’cazul confecţionării Co.);
unor noi proteze totale (când vechile proteze - Visco-gel (De Trey);
totale deteriorate păstrează totuşi ocluzia - Coe Comfort (Coe);
echilibrată). Se prezintă sub form ă de - Fitt (Kerr) (fig. 5.3 şi 5.4.).
pulbere şi lichid uleios. Proporţia folosită
este: 3 g de pudră (copolimeri ai metacrila­
tului de metil) şi 2,22 ml de lichid (soluţie
de dibutilftalat).
Se malaxează timp de 30 secunde şi
apoi se acoperă suprafaţa internă a protezei
cu pasta rezultată din amestec (la 2-3 minute
de la începutul malaxării).
După ce se aplică în cavitatea bucală,
pacientul trebuie să închidă gura în ocluzie
normală (LM. şi R.C.). în această poziţie stă
2 minute. Apoi va mima masticaţia şi va
înghiţi lent timp de alte 2 minute. După 7-8
m inute de la în c ep u tu l m a lax ării se
controlează am prenta în afara cavităţii
bucale. Eventualele lipsuri se pot corecta prin
adăugări de material.
Această pastă de amprentare are pro­
prietatea de a rămâne mult timp plastică (se
întăreşte lent), iar consistenţa finală este
remitentă (cu un grad de elasticitate). Acest
lucru facilitează amprentarea cât mai func­
ţională a marginilor şi repoziţionarea ţesu­
turilor deplasate („condiţionarea“). După
24-48 d e ore se p o ate tu rn a m odelul
funcţional în vederea confecţionării unei
proteze. De fapt, faza „plastică“ se menţine
72 ore, după care urmează o fază „elastică“
ce poate dura 2-3 săptămâni.
Dacă, după turnarea modelului, am­
prenta (în vechea proteză) se scoate cu grijă,
proteza va putea fi folosită în continuare de
pacient până la realizarea noii piese protetice.
Fig. 5A
5.4. TEHNICI CURENTE DE 5.4.1. Amprenta prelim inară cu gips
AMPRENTARE PRELIMINARĂ Pentru mulţi autori, gipsul rămâne cel
mai bun material de amprentare preliminară
înm ulţirea fără precedent a m ate­ în edentaţia totală, în special când există
rialelor de amprentă a făcut ca şi tehnicile creste mobile şi ţesuturi fragile.
folosite la amprentarea preliminară să difere înainte de luarea amprentei, trebuie să
acum faţă de cele folosite mai dem ult. ne asigurăm colaborarea pacientului,
Diferenţe mari s-au realizat chiar de câţiva Capul va fi sprijinit pe tetieră în poziţie
ani. Este adevărat, însă, că tehnici chiar aproape verticală, iar toracele va fi protejat
foarte vechi şi-au păstrat valoarea iniţială, cu o baveta sau mai bine cu un şorţ din cau­
ciuc sau mai nou, din material plastic.
datorită preciziei pe care o realizează (am­
I se va explica pacientului că va trebui
prenta cu gips). Altele, destul de precise, dar
să respire liniştit pe naş, că gustul materialului
care necesită în realizare mult timp şi mai
de amprentă va fi uşor sărat şi că spre sfârşitul
multă minuţiozitate, au fost părăsite de mulţi
amprentării va apărea o senzaţie neobişnuită
practicieni (amprenta cu stents). în schimb de căldură. Amprenta, atât cea maxilară cât
a fost acceptată aproape de toţi amprenta cu şi cea mandibulară, provoacă o hipersali-
alg in ate (chiar d acă necesită tu rn area vaţie. Pentru a împiedica scurgerea salivei
imediată a modelului). pe gât şi torace se foloseşte o tăviţă renală
Din ce în ce mai m ult se folosesc aplicată sub bărbie. în ea se pot recolta şi
am prentele cu siliconi - „am prenta de fragmentele de gips desprinse de pe lingură.
spălare“ (chiar dacă este destul de scumpă) Portamprenta (lingura standard) este
şi tot destul de frecvent amprenta cu mate­ preferabil să fie din metal şi neperforată, dar
riale de priză întârziată (Hydrocast etc.) care să permită ajustarea ei cu un cleşte cram­
foloseşte cu precădere - fără a disfuncţiona pon. Va fi aleasă în aşa fel încât să corepundă
topografiei arcadei edentate (întindere, re­
pacientul - vechea proteză.
lief, adâncimea fundurilor de sac etc.).
Vom prezenta în ordinea frecvenţei de
Unii autori recomandă adăugarea pe
utilizare, cinci tehnici de am prentă care
maxilarele lingurii a unui rulou de ceară
reprezintă, de fapt, majoritatea procedeelor
moale. în orice caz, Ia lingura maxilară este
folosite pentru amprentarea preliminară a
necesară îndiguirea posterioară cu ceară
edentatului total:
pentru a împiedica împingerea gipsului în
1. amprenta preliminară cu gips; faringe şi înghiţirea lui.
2. amprenta preliminară cu alginate; Se recom andă de asemenea, distan­
3. amprenta preliminară cu siliconi; ţarea lingurii cu pene de ceară moale plasate
4. amprenta preliminară cu mase ter- perpendicular pe creste, două în regiunile
moplastice; laterale şi una frontală (mai ales la lingurile
5. amprenta preliminară cu materiale mandibulare) sau o pastilă de ceară în drep­
cu priză întârziată (cu vâscozitate lent pro­ tul mijlocului palatului (la lingura maxilară)
gresivă). (fig. 5.5).

85
Ftg. 5.5 - Distanţarea lingurilor cu ajutorul unor pene de ceară

Aceste pene distanţatoare servesc la Dacă malaxarea se face în vid, ames­


uşurarea punerii în poziţie a lingurii pe tecul de gips cu lichid este foarte omogen,
câmpul protetic, la obţinere unei grosimi dar trebuie folosit un lichid mai rece (5-6°C)
suficiente şi uniforme a stratului de gips din pentru a avea la dispoziţie un timp de lucru
amprentă şi la împiedicarea presării exa­ mai lung.
gerate şi necontrolate a m aterialului de în am prentarea cu gips a câmpului
amprentă pe crestele edentate. protetic edentat total există unele dife­
Prepararea pastei de gips se face în renţieri între cele două maxilare; de aceea,
felul urm ător se pune în bolul de cauciuc vom prezenta separat amprenta maxilarului
sau de m aterial p la stic o c a n tita te de superior şi pe cea a mandibulei.
aproximativ 50-60 cc de apă clocotită colo­
rată cu albastru de metilen sau eozină (pentru 5.4.1.1. Amprentarea maxilarului su­
a d iferenţia gipsul am prentei de cel al
perior
modelului) şi în care este dizolvat accele­ Se notează cu un creion chimic (după
ratorul (de obicei NaCl 2,5-3%). în bol se îndepărtarea salivei cu un rulou de vată)
adaugă apoi ipsos, prin presărare, până ce se limita posterioară a câmpului protetic (zona
absoarbe aproape în tre ag a cantitate de Ah). Evidenţierea ei se face de obicei cu
lichid. Bolul se clatină sau se vibrează pe ajutorul manevrei Valsalva.
maza vibratoare pentru ca gipsul să se disper­ După prepararea materialului, medicul
seze uniform şi pentru a se evacua bulele de va aplica repede gipsul cu spatula pe bolta
aer. p alatin ă (dacă este adâncă) şi latero-
în lipsa vibratorului, malaxarea gip­ tuberozitar pe am bele părţi. Gipsul va fi
sului se face cu spatula de gips prin mişcări introdus apoi, cu ajutorul asistentei, şi în
rotatorii în sensul acelor de ceasornic, ţinând lingură. în acest timp, medicul va avea grijă
spatula perm anent în contact cu pereţii să vibreze permanent lingura pentru a elimina
bolului. Malaxarea nu va depăşi un m inut eventualele bule de aer existente în amestec.
La această amestecare manuală temperatura Aplicarea lingurii pe câmpul protetic
lichidului va trebui să fie în ju r de 21°C. se va face dinspre posterior către anterior.

86
Marginea posterioară a lingurii se va pozi­ buzelor şi a obrajilor de suprafaţa externă a
ţiona retrotuberozitar la nivelul zonei Ah şi amprentei, asociată cu tracţiuni exercitate
apoi lingura va fi îm pinsă şi în regiunea pe mâner.
anterioară ca să cuprindă şi creasta frontală. Pe amprenta de gips se copiază uşor
în acest moment se verifică şi se reali­ liniile trasate cu creion chimic în cavitatea
zează centrarea lingurii, astfel încât mânerul bucală. Pe această amprentă se pot desena
ei să corespundă cu frenul buzei superioare. cu uşurinţă limitele viitoarei linguri indi­
Centrarea este de altfel dirijată şi de existenţa viduale.
penelor de ceară plasate în lingură.
5.4.1.2. Amprentarea mandibulei
Până în acest moment operatorul s-a
După prepararea gipsului şi umplerea
situat în faţa pacientului. Acum el poate
lin g u rii, se in tro d u c e g ip s cu ajutorul
să-şi schimbe poziţia, trecând în spatele
spatulei în spaţiile linguale laterale (care pot
acestuia şi ţinând în continuare cu degetele
fi retentive), apoi se aplică şi lingura pe
am p renta ap lica tă pe b olta p alatin ă.
câm pul protetic. Introducerea lingurii în
Schimbând alternativ mâna de susţinere a
cavitatea bucală este însoţită de ridicarea
am prentei, el poate efectua o m odelare
lim bii spre cerul gurii, pentru a se evita
funcţională a marginilor acesteia, rotind
plasarea lingurii pe limbă. Apoi se cere pa­
modiolusul sau executând presiuni şi masaje
cientului să modeleze funcţional marginea
pe obraji.
linguală a amprentei, mişcând limba dintr-un
în cazul unei bune colaborări cu pa­
obraz în altul şi m im ând um ezirea buzei
cientul, modelarea funcţională se poate face
şi de către pacient prin ţuguierea buzelor inferioare.
(„brigitare“ - pentru modelarea vestibulară, După întărirea gipsului şi după scoa­

frontală) şi prin balansarea într-o parte şi în terea am prentei din cavitatea bucală, pot
alta a mandibulei (pentru modelarea zonelor rămâne unele fragmente sublingual (dacă
latero-tuberozitare). zona respectivă este retentivă). Aceste frag­
P entru o b ţin e re a ce lo r m ai bune mente se scot cu ajutorul pensei, se spală şi
modelări funcţionale, gipsul trebuie să aibă se pun în tăviţa renală în vederea recon­
consistenţa „untului moale“. stituirii amprentei.
Capul pacientului va trebui înclinat Dificultăţi fi incorectitudini ale am­
uşor în jos, pentru a evita alunecarea gipsului prentei cu gips:
spre faringe. în eventualitatea că există - uneori amprenta cu gips este greu de
fragmente în exces, acestea vor fi îndepărtate su p o rtat de către p a c ie n ţi (g u st sărat,
din cavitatea bucală cu ajutorul oglinzii sau încălzirea mare a gipsului, rigiditate, gipsul
al pensei. întărit determină rănirea mucoasei la scoa­
Se aşteaptă apoi întărirea gipsului terea amprentei);
(semnalată prin apariţia şi intensificarea - aşa cum s-a mai spus, gipsul bun
reacţiei de căldură). pentru amprentă trebuie să aibă consistenţa
Scoaterea amprentei din cavitatea bu­ untului moale, deoarece gipsul prea fluid
cală se face după îndepărtarea succesivă a „fuge“ uşor din lingură sau este spălat de

87
salivă, iar gipsul prea vâscos se poate întări rupturile, lingurile mai scurte vor fi prelun­
foarte repede, neperm iţând o m odelare gite cu materiale termoplastice (stents etc.)
corectă a marginilor; lipite de lingura respectivă.
- când gipsul este folosit la ampren- Lingura trebuie să tolereze un anumit
tarea unui câmp retentiv, bucăţile rupte din spaţiu între pereţii ei interni şi suprafaţa
amprentă la scoaterea ei din cavitatea bucală crestelor edentate (aproximativ 3-5 mm)
vor trebui culese cu grijă pentru a putea fi pentru ca stratul de alginat să fie suficient
reconstituită (operaţiune de multe ori difi­ de gros, evitând astfel ruperea sau defor­
cilă şi incertă); marea Iui. Din acelaşi motiv se recomandă
- lipsurile mici (datorate unor bule de şi aici distanţarea lingurii de câmpul protetic
aer) din amprentă pot fi completate cu ceară cu ajutorul unor pene de ceară.
după întărirea finală şi apoi uscarea gipsului. Tehnica de amprentare (aplicarea lin­
Lipsurile mari obligă la repetarea amprentei.gurii pe câmpul protetic, modelarea func­
ţională etc,) este asemănătoare cu cea descri­
54.2. Amprenta prelim inară cu să
al-la amprenta cu gips.
ginate După terminarea modelării marginale,
La ora actuală, în întreaga lume, am­ lingura trebuie să fie susţinută de degetele
prentele preliminare cu alginate sunt cel mai medicului, fără ca aceasta să preseze în
frecvent utilizate. Precizia alginatelor şi. continuare până la întărirea materialului.
manipularea lor uşoară fac să fie preferate După terminarea prizei alginatului,
faţă de gips. amprenta este scoasă din cavitatea bucală
Alginatele sunt recomandate pentru tracţionând de mâner cu mâna dreaptă şi
guri cu salivă redusă sau când câmpul protetic rulând cu degetul arătător al mâinii stângi
are un relief retentiv. pe marginile vestibuläre ale amprentei.
La pacienţii cu salivă abundentă este Examinarea amprentei cu alginat se
indicată clătirea prealabilă cu preparate care face imediat, putându-se constata urm ă­
diminuează şi fluidifică saliva (de fapt, chiar toarele:
clătirea cu apă rece dim inuează secreţia - amprentarea asimetrică a câmpului
salivară). protetic, cu margini într-o parte prea subţiri
La pacienţii cu tendinţă de vomă, şi în alta prea groase, din cauza necentrării
timpul de priză relativ redus al alginatelor lingurii sau alegerii unei linguri necorespun­
recomandă de asemenea utilizarea lor. zătoare;
Ca portamprente pot fi folosite toate - neacoperirea cu alginat a tuturor
tipurile de linguri standard. Ele trebuie să zonelor, fie din cauza unui material prea
aibă însă un sistem de retenţionare a mate­ fluid, fie a unei presiuni exagerate şi a neu-
rialului de amprentă (orificii, nervuri sau tilizării penelor de distanţare;
chiar benzi adezive de leucoplast aplicate - margini subţiri balante de material
pe margini). nesusţinut (dacă acestea sunt situate în afara
Deoarece alginatul trebuie susţinut în zonei de sprijin, pot fi secţionate cu un bis­
lingură pentru a se evita deform ările şi turiu sau cu o foarfecă).

88
Lipsurile de regulă, cer repetarea am­ In final, grosimea marginilor trebuie
prentei. să aibă în medie 2-3 mm (aproximativ 3-
Mai nou, apariţia unor alginate perfec­ 4 mm la nivelul zonelor lui Einsenring şi 1-
ţionate permite o amprentă de spălare (se ia 3 mm în zonele sublinguale).
mai întâi o amprentă cu un alginat vâscos, Amprenta va trebui să aibă degajate şi
urmată de o amprentă cu un fluid). zonele de inserţie a blidelor şi frenurilor.
înainte de a fi trim isă la laborator, Amprenta va fi spălată şi uscată şi i se
amprenta va fi foarte bine spălată sub jet de va adăuga apoi pe margini un strat uniform
apă, pentru înlăturarea salivei uneori destul de silicon de consistenţă medie, cu priză lentă
de abundente de pe amprentă. Se trasează (de preferat cu ajutorul unei seringi),. Astfel
apoi pe ea limitele lingurii individuale. pregătită amprenta, se reaplică în cavitatea
Modelul va fi turnat imediat (dar nu bucală. Modelarea funcţională se va face de
mai devreme de 8 minute de la scoaterea din către pacient cu următoarele manevre:
cavitatea bucală) pentru a se evita apariţia în cazul amprentării maxilarului su­
deformărilor (din cauza evaporării apei şi a perior, modelarea marginii vestibuläre cere
sinerezei la care este supusă amprenta). mimarea râsului („rictusul clovnului1*) pen­
Alginatele permit în majoritatea cazurilor tru zona anterioară până Ia comisuri, apoi
luarea unei bune amprente preliminare (i se umflarea obrajilor şi balansarea mandibulei
reproşează totuşi o supraextindere a magi- la stânga şi la dreapta - pentru zonele Eisen-
nilor). ring. ^
în cazul amprentării maxilarului in­
5.4.3. Am prenta cn siliconi ferior, se recom andă acelaşi „rictus al
Este denumită de unii autori amprenta clovnului“ pentru modelarea marginii vesti­
„prefuncţională“ deoarece poate reda foarte buläre anterioare până la comisuri şt apoi
exact aspectul suprafeţei mucozale. umflarea obrajilor pentru zonele lui Fish.
La ora actuală siliconii sunt material Pentru modelarea marginii linguale a am­
de elecţie, această familie de produse carac- prentei, limba va trebui să facă următoarele
terizându-se printr-o gamă foarte mare de mişcări:
vâscozităţi.. - va fi trasă puternic înainte (mode­
în ceea ce priveşte tehnica de am- larea zonelor linguale posterioare);
prentare, se ia mai întâi o amprentă a între­ - se va plasa vârful limbii alternative
gului câmp protetic cu un silicon vâscos, într-o într-un obraz şi în altul (modelarea margi­
lingură standard neperforată. După priza nilor din dreptul liniilor milohioidiene);
materialului, amprenta se scoate din lingură. - se va împinge puternic cu limba pe
Se trasează pe siliconul întărit lim itele porţiunea linguală anterioară a amprentei
viitoarei linguri individuale şi apoi se reduce (modelarea în zonele sublinguale).
din grosimea marginilor prin tăiere, cu aju­ Manevrele funcţionale ale pacientului
torul unui bisturiu foarte bine ascuţit. Unii trebuie făcute energic şi eventual completate
autori recomandă chiar folosirea unor freze de medic prin ratări şi tracţiuni de modio-
de acrilat pentru netezirea suprafeţelor. ius.

89
După priza siliconului mediu se re­ recomandă pacientului să efectueze modelări
com andă o uşoară spaţiere, pe întreaga energice cu linba.
suprafaţă a amprentei, în grosime de I mm, După răcirea amprentei, scoaterea din
prin frezare cu ajutorul unei freze de acrilat. cavitatea bucală şi examinarea ei, se poate relua
Această frezare trebuie să se oprească la modelarea marginală prin încălzirea stents-ului

3 mm de margini. de la margini cu ajutorul flăcării unei lămpi


liliputane (Hanau) sau cu ajutorul flăcării de la
în am prentă se aplică apoi un strat
o lampă cu spirt dirijată de o pară de aer.
subţire de silicon fluid. După ce va fi aplicată
în final, prin încălziri şi modelări func­
în gură, pacientul va repeta manevrele func­
ţionale succesive şi supraadăugări, se poate
ţio n ale descrise m ai sus p ân ă la priza
obţine o amprentă foarte exactă, cu închidere
materialului.
marginală şi succiune.
Amprenta preliminară cu siliconi sea­ Amprenta este foarte laborioasă, ce­
mănă foarte m ult cu amprenta finală. Ea rând mult timp şi multă răbdare.
poate fi folosită foarte bine ca amprentă
definitivă în cazul unei protezări provizorii 5.4.5. Am prenta cu ajutorul mate­
sau când se urmăreşte o pregătire tisulară, rialelor cu priză întârziată (vâscozitate
în alte condiţii, după ce o astfel de amprentă lent progresivă)
se poate confecţiona o lingură individuală A pariţia acestor m ateriale a îm bu­
nătăţit mult tratamentul clasic al edentaţiei
care necesită foarte puţine procedee de
totale, datorită calităţilor lor deosebite, ce
adaptare.
permit o amprentare foarte exactă a câm­
5.4.4. A m p re n ta p re lim in a ră pului
cu protetic şi în acelaşi timp „condiţio­
nează“ ţesuturile moi pentru a putea fi apte
mase termoplastice (am prenta cu stents)
să suporte proteza mobilă.
Foloseşte aproximativ două plăci la
Am prenta prelim inară cu astfel de
maxilar şi una la mandibula Acestea se introduc
materiale poate avea următoarele indicaţii:
într-o pungă de tifon şi apoi în apă caldă la
- protezarea unui pacient purtător de
temperatura de 60-70°C. Când stents-ul a
proteză mobilă parţială imediat după extrac­
devenit plastic, se scoate din pungă, se mala­
ţia ultimilor dinţi;
xează în mână şi se aplică în lingura metalică
- existenţa unei proteze totale vechi
aleasă în prealabil (după Swenson, marginile
care poate fi recondiţionată şi folosită apoi
lingurii standard nu trebuie să ajungă în fundul ca rezervă. Se observă, deci, că portamprenta
de sac). Se introduce în cavitatea bucală şi se este întotdeauna o veche proteză, fie ea
apasă puternic pe câmpul protedc pentru ca parţială sau totală (fig. 5.6).
stents-ul din lingură să pătrundă în fundurile Aceste proteze vor fi pregătite astfel:
de sac. Apoi, prin tracţiuni energice pe modio- se completează cu acrilat autopolimerizat
lus şi masaje circulare pe obraji, se modelează zonele lipsă din proteză, astfel încât baza să
marginile vestibuläre ale amprentei. în zona acopere în întregim e zona de sprijin; se
Iinguală la am prenta m andibulară se îndepărtează stratul de acrilat infiltrat cu

90
grăsimi etc. din interiorul protezei, în gro- proteză, se aplică materialul respectiv (Visco
sime de aproximativ 1-2 mm, şi apoi, în Gel, Hydrocast etc.).

Fig. 5.6 - Proteză veche mandibulară căptuşită cu Hydrocast

Se aşteaptă să înceapă întărirea mate­ fluid, care definitivează înregistrarea tuturor


rialului şi apoi se introduce proteza în detaliilor mucoasei. Modelul trebuie turnat
cav itatea bucală. M odelarea m arginală imediat într-un gips cu priză accelerată, pen­
rezultă în urma mişcărilor funcţionale pe tru a permite înapoierea protezei pacientului
care le poate efectua pacientul, ca la orice în aceeaşi şedinţă.
amprentă funcţională (deschiderea mare a Pe modelul respectiv se poate confec­
gurii şi închiderea ei, balansarea mandibulei, ţiona o foarte bună proteză cu caracter de
umezirea cu limba a buzelor, mişcarea limbii provizorat sau o lingură individuală de mare
într-un obraz şi în altul, deglutiţia). precizie, care va avea nevoie de foarte puţine
Aceste mişcări trebuie repetate mereu, proceduri de adaptare,
până ce consistenţa materialului devine mai
fermă. Apoi proteza este scoasă din cavitatea 5.5. AM PRENTA FINALA
bucală şi este examinată amprenta (la 7-8
m inute de la începutul m alaxării m ate­ Amprenta finală reprezintă ultim a
rialului). reproducere clin ică a im aginii reale a
Părţile subţiri şi nesusţinute de mate­ câmpului protetic înainte de determinarea
rial vor fi tăiate cu un bisturiu sau cu un relaţiilor intermaxilare. Este denumită de
foarfece. în zonele în care transpare proteza mulţi autori amprentă funcţională, deoarece
prin material se va şlefui cu atenţie din acrilat majoritatea tehnicilor, dar nu toate, utilizează
şi se va reacoperi zona cu materialul cu priză pentru m odelarea m arginilor am prentei
întârziată. Pacientul trebuie să poarte 24,48, mişcări funcţionale ce mobilizează ţesuturile
sau 72 de ore proteza căptuşită cu acest ma­ moi de la periferia câmpului protetic. Dar
terial, pentru a se putea verifica ameliorările funcţională poate fi şi amprenta preliminări
aduse m enţinerii şi stabilităţii protezei. După alţi autori se numeşte amprentă
Pentru perfectarea am prentării se poate secundară, ce vine să perfecţioneze aspectele
aplica peste materialul descris un strat foarte în re g istra te de o am p re n tă p rim a ră

91
(preliminară). Fără a fi categoric împotriva b. exercitarea unei anumite presiuni
aceste denumiri, menţionăm totuşi că am­ asu p ra câm pului p ro tetic şi o anum ită
prentele preliminare pot fi mai multe pentru modelare funcţională marginală;
acelaşi câmp protetic, şi atunci amprenta c. în tre b u in ţare a u n u ia sau a mai
finală în nici un caz nu poate fi numită se­ m ultor materiale de amprentare.
cundară. D acă analizăm fiecare dintre aceste
Denumirea de amprentă finală defineşte condiţii, se pot constata următoarele:
totuşi cel mai bine procedeul prin care se • confecţionarea lingurii individuale
îmbină rezultatele obţinute la am prenta se face de obicei în laborator pe modelul
preliminară, cu completări şi finisări care duc preliminar, în limitele trasate de medic pe
la copierea cea mai exactă a câmpului protetic amprenta preliminară sau pe model;
şi care condiţionează o foarte bună menţinere • lingurile vor fi prevăzute cu un mâner
şi stabilizare a viitoarei proteze. anterior de mărimea unui incisiv, permiţând
Bineînţeles că, şi în ceea ce priveşte o manevrare uşoară şi o modelare funcţio­
amprenta finală, au apărut numeroase teh­ nală corespunzătoare;
nici legate de proprietăţile anumitor mate­ • la mandibulă lingura va avea două
riale de amprentare sau de apeetul atât de butoane de presiune situate aproximativ în
variat al câmpului protetic. Le vom prezenta dreptul prem olarilor (perm it 6 mai bună
pe cele mai cunoscute şi pe cele care au menţinere a lingurii pe câmpul protetic în
devenit metode clasice, ce pot fi folosite în timpul modelării funcţionale şi o transmi­
anumite situaţii clinice. tere uniformă a presiunilor digitale pe am­
bele hemiarcade edentate);
5.5.1. Obiectivele am prentei finale • contactul lingurilor cu modelul se
Cele mai importante au fost formu­ poate face în felul următor:
late încă din 1910 de către fraţii Green, rămâ­ - contact intim;
nând valabile şi acum. - distanţări în anumite zone;
Un prim obiectiv îl reprezintă obţine­ - distanţare în totalitate faţă de model.
rea unei înălţimi corecte a marginilor şi o • m aterialele preferate din care se
extindere maximă a plăcii, Al doilea obiec­ confecţionează lingurile individuale sunt
tiv preconizează repartizarea de presiuni acrilatele autopoliiherizabile (nu se defor­
egale asupra părţilor moi şi tari, iar al treilea mează în timpul şlefuirilor şi nici prin încăl­
impune respectarea libertăţii m işcărilor zirea unor m ateriale de am prentare). La
musculare şi realizarea închiderii marginale maxilar, pe câmpuri normale, se poate folosi
a protezei. şi placa de bază (se fracturează uşor şi se
Alegerea acestor obiective este urmă­ deformează prin încălzire).
rită de majoritatea tehnicilor de amprentare. Adaptarea lingurii individuale presu­
Pentru realizarea lor sunt necesare: pune:
a. confecţionarea şi adaptarea lingu­ • aducerea marginilor lingurii până la
rilor individuale ca portamprente (pentru un contact lejer cu mucoasa pasiv mobilă
amprentele finale); (când aceasta este moderat mobilizată);

92
• răscroirea inserţiilor tendinoase la niv A ceastă m etodă perm ite realizarea
• realizarea unei grosimi a marginilor unor proteze cu margini scurte şi subţiri, care
individuale care să corespundă lărgimii neglijează aportul tonicităţii musculare în
medii a fundului de sac mucozal. menţinerea protezei.
M odelarea m arginală a am prentei, Fiind rezervată doar unor practicieni
care va determina limitele, conturul şi gro­ cu o bogată experienţă în acest domeniu şi
sim ea m arginilor protezei, d iferă după având rezultate slabe în ceea ce priveşte
tehnicile de amprentare. în această privinţă menţinerea protezelor totale, metoda care
există două tipuri de tehnici: este puţin utilizată la ora a c tu a li
a. tehnica mucostatică; b. Tehnica mucodinamică
b. tehnica mucodinamică. A ceastă tehnică utilizează o lingură
a. Tehnica de amprentare mucostatică individuală care va fi adaptată în cavitatea
în această tehnică (recomandată de bucală, urmărindu-se întinderea marginilor
Granger, Page, Peutsch, Slack), amprenta până Ia lim ita dintre m ucoasa fixă şi cea
este luată şi apoi menţinută în cavitatea mobilă.
Criteriile după care se precizează întin­
bucală fără presiune (se recomandă insis­
derea marginilor pot fi: anatomofuncţionale
tent ca în tim pul am prentării să nu fie
(după cum recomandă Schreinemakers) sau
deformată mucoasa câmpului protetic), iar
mişcări test (cele mai cunoscute sunt cele
operatorul sau pacientul nu fac nici o mişcare
stabilite de Herbst).
de modelare funcţională.
Amprenta finală repetă de regulă miş­
Lingura funcţională va fi mult scurtată
cările funcţionale u tiliza te la adaptarea
şi va fi distanţată de zonele asupra cărora nu
lingurii individuale.
trebuie exercitată nici o presiune. Această
Tehnica mucodinamică utilizează pen­
protejare a zonelor respective (toras maxilar
tru amprentare (de fapt pentru finalizarea
sau mandibular, linia milohioidiană etc.) se
am prentării m arginale a lingurii şi apoi
face fie prin folierea lor pe modelul preli­
pentru amprenta finală) asocierea de mate­
minar, fie prin crearea de orificii în lingura
riale cu consistenţe diferite. De exemplu:
individuală în dreptul lor.
- material termoplastic Kerr sau stents
Modelarea marginală sau înregistrarea
pentru închidere m arginală + pastă ZOE
limitei de reflexie a mucoasei se lasă pe
pentru amprentă finală;
seama fluidităţii materialului de amprentare,
- S u b ro fix (m aterial bucoplastic)
asupra lui neexercitându-se nici o presiune. pentru închidere marginală + Adheseal 15
După confecţionarea protezei urmează verde, apoi A dheseal 15 roşu (bucopla-
o lungă perioadă de individualizare mar­ ticitate ¿ fe rită ) pentru amprenta finală în
ginală, prin retuşări care presupun din partea tehnica Herbst;
medicului o foarte mare experienţă. - Permlastic regular (thiocauciuc de
Materialul folosit la amprentare este consistenţă medie) + Permlaslic light bodied
aşa-numitul Mucoseal (un metacrilat, com­ (thiocauciuc cu consistenţă redusă) - tehnica
binat cu ulei de ricin şi alcool etilic). Schreinemakers.

93
M ajoritatea procedeelor de ampren- Tot orificii recomandă şi Costa să fie
tare recomandate la ora actuală se încadrează practicate în lingură, în d rep tu l tuturor
în această grupă a tehnicilor mucodinamice, zonelor anatomice sensibile,
care utilizează cu precădere modelarea func­ Pedro Saizar este de părere că toată
ţională a marginilor amprentei şi care au ca lingura individuală (în afară de unele puncte
rezultat proteze ce se menţin în principal cu de sprijin) trebuie să fie situată Ia distanţă
ajutorul succiunii. de câm pul p ro tetic, ia r L ejo y eu x cere
în ceea ce priveşte acţiunea amprentei folierea pe model a zonelor sensibile care ar
asupra substratului mucos al câmpului pro­ suporta greu presiunile şi în acest fel lingura
tetic, tehnicile de amprentare se pot împărţi individuală va fi distanţată doar în dreptul
în: acestor regiuni asupra cărora presiunea în
a. amprente compresive; timpul amprentării va fi mult atenuată.
b. amprente de despovărare. Presiunea din timpul amprentării con­
& Amprentele compresive exercită o diţionează calitatea reproducerii suprafeţei
anumită presiunea asupra mucoasei fixe, de sprijin şi influenţează deci sprijinul,
căutând să obţină la periferie un surplus stabilitatea şi adeziunea protezei totale.
mucozal necesar închiderii marginale. Sunt Succiunea datorată unei anumite gro­
indicate numai la aşa-numitele câmpuri pro­ sim i a m arg in ilo r v iito arei p ro tezei şi
plasam entului lo r (de m ulte ori atât de
tetice „dure“, cu mucoasă puţin rezilientă
sinuos), în raport cu inserţia mucoasei pasiv-
aderentă de periost.
m obile, este co ndiţionată de m odelarea
Compresarea unei mucoase cu rezi-
funcţională a marginilor amprentei.
lienţă mare este contraindicată deoarece
Tot de această modelare funcţională
duce la deformări în plan orizontal, leziuni
depinde în mare măsură şi apariţia tonicităţii
de decubit etc.
musculare, şi ea influenţează parţial fizio­
A m p ren ta co m p re siv ă fo lo se şte
nomia şi fonaţia.
materiale cu vâscozitate crescută (stents) sau
Modelările funcţionale marginale, ele­
medie (elastiomeri de sinteză).
mente caracteristice ale amprentelor muco­
b. Amprentele de despovărare sunt in­
dinamice, pot fi grupate în mai multe tipuri:
dicate pentru câmpurile protetice cu zone
a. m odelări (m işcări) efectuate de
sensibile, incapabile să suporte presiuni. Prin
medic;
diferite metode, aceste zone sunt protejate
b. modelări comandate de medic;
de acţiunea compresivă a materialelor de
c. modelări combinate;
amprentare.
d. modelări realizate prin mişcări func­
Astfel, unii autori (Penelton şi Stansbery) ţionale automatizate.
fac un orificiu de aproximativ 2 mm în centrul A ceste m odelări m arginale ale am­
lingurii individuale superioare. prentelor fac parte din arsenalul tehnicilor
Prin acest orificiu plasat aproximativ de amprentare descrise de diferiţi autori.
la nivelul torusului palatin poate să refuleze Aceste tehnici se împart în două mari cate­
pasta de amprentare şi, astfel, întreg câmpul gorii, care permit modelările funcţionale în
protetic să fie mai puţin compresat. două ipostaze:

94
A. tehnici de amprentare cu gura des­ Ca dezavantaje menţionăm:
chisă; - ştergerea materialului, deci extin­
B. tehnici de amprentare cu gura în­ derea minimă a marginilor, când materialul
chisă, de amprentă este prea fluid sau modelarea
a. Modelărilefuncţionale executateprea
de energică;
medic sunt foarte folosite. Ele sunt recoman­ - extinderea exagerată a marginilor,
date în special când se tratează: când materialul este vâscos şi modelarea prea
- pacienţi neinstruiţi sau incapabili să blândă;
modeleze funcţional marginile amprentei; - modelarea imprecisă la pungile buc-
- pacienţi la care tratamentul trebuie cinatorului (Eisenring şi Fish) la zona Ah şi
să se defâşoare cu rapiditate. în zonele linguale (în caz că pacientul nu
Intervenţia medicului este recoman­ poate face mişcări cu limba).
dată şi atunci când se folosesc materiale b. Mişcările comandate de medic sunt
vâscoase (stents sau Kerr) care nu se pot prezentate atât Ia amprentele „cu gura des­
modela uşor numai prin acţiunea pacientului. chisă“, cât şi la amprentele „cu gura închisă“.
Toate tehnicile de am prentare care Ele sunt aplicate pacienţilor care pot cola­
recomandă modelările efectuate numai de bora bine cu m edicul şi sunt instruiţi în
medic sunt tehnici „cu gura deschisă“. prealabil.
Modelarea marginală se realizează: Mişcările funcţionale comandate sunt,
- cu ajutorul trac ţiu n ilo r de b u za de fapt, următoarele:
inferioară pentru zona vestibulară centrală - deschiderea moderată a gurii;
(există pericolul ştergerii materialului de - deschiderea mare a gurii;
amprentă când mişcările sunt prea energice); - balansarea într-o parte şi în alta a
- prin tracţiuni şi rotaţii pe nodului mandibulei;
com isurii (modiolus) se modelează aproape - mimarea unui râs forţat;
întreaga zonă vestibulară laterală (aproape - m im area suptului sau a fluierării
toţi muşchii oro-faciali au relaţii prin fibre („brigitare“);
musculo-tendinoase cu acest nodul); - mişcările limbii (protracţie, ridicare,
- prin presiuni sau masaje pe obraz balansare, împingere).
pentru zonele Eisenring şi Fish; Cel care a sintetizat foarte bine aceste
- prin presiuni cu degetul pe materialul mişcări funcţionale comandate a fost Herbst.
de amprentă care depăşeşte posterior linia Ah; Aceste mişcări funcţionale (teste) stau la
- prin presiuni cu degetele, m asaje baza tehnicii personale de adaptare a lingurii
submandibular şi tingual de-a lungul liniei individuale şi amprentare funcţională despre
milohioidiene pentru marginea linguală a care va fi vorba mai târziu.
amprentei. Avantajele metodei constau în modela­
Ca avantaj principal al metodei men­ rea precisă a marginilor, foarte apropiată de
ţionăm: modelarea rapidă fără contribuţia jocul form aţiunilor musculare din timpul
pacientului, mai ales când materialul folosit efectuării funcţiilor aparatului dento-ma-
este vâscos. xilar.

95
Ca dezavantaje, menţionăm: modela­ reprezintă o caracteristică specifică omului
rea incorectă în cazul efectuării unor mişcări şi de aceea realizarea unor proteze care să
prea energice şi al nerespectării ordinii în permită efectuarea ei fără dificultăţi are cele
care trebuie sa se realizeze aceste mişcări. mai mari şanse de integrare biologică.
c. Neajunsurile semnalate se pot înlă­ Tot pentru modelarea automatizată a
tura în mare măsură combinând elementele marginilor amprentei se folosesc, la ora
caracteristice de la anéele metode descrise actuală, materiale cu priză lentă, întârziată,
mai sus. De fapt, această intenţie o are majo­ tip Hydrocast, Viscogel etc. care se introduc
într-o proteză cu arcade artificiale corecte.
ritatea practicienilor care combină modela­
Proteza astfel garnisită cu acest mate­
rea funcţionala personală a pacientului la
rial de amprentă (de fapt este şi un material
zona Ah, în zona vestibulară frontală, la
de „condiţionare") poate fi purtată 48-72 de
pungile buccinatorului şi în toată zona
ore, permiţând modelarea perfectă funcţională
linguală, cu modelări ale medicului efec­
a marginilor. După acest timp, în respectiva
tuate prin tracţiuni şi rotaţii pe modiolus.
proteză-amprentă se poate turna un model
d. Modelările automatizate ale margi­ care va servi la funcţionarea unei noi proteze.
nilor am prentei presupun purtarea ei în Strâns legate de aceste m etode de
cavitatea bucală, timp în care, sub influenţa modelare funcţională sunt şi tipurile de teh­
m işcărilor funcţionale ale p ărţilor moi nici amintite: „cu gura deschisă" şi „cu gura
periprotetice (în special în timpul fonaţiei), închisă“.
materialul de amprentă se modelează, prefi­ Cele mai num eroase am prente „cu
gurând contururile şi grosimea marginilor gura deschisă" permit o bună modelare func­
viitoarei proteze cât mai apropiate de aspec­ ţională, mai ales când com bină mişcările
tele care permit o funcţionalitate optimă. făcute de m edic cu cele co m an d ate şi
Aceasta metodă presupune ori exis­ efectuate de pacient.
tenţa unor portamprente - şabloane foarte Aceste amprente cu gura deschisă sunt
bine adaptate - ori a unor proteze confec­ recom an d ate de P ed ro S ai zar, H erb st
ţionate după alte metode. Hromatka ş.a., cu toate că li se impută lipsa
unei presiuni continue şi uniforme pe ambele
Aceste piese protetice - atât şabloa­
hemiarcade (prin schimbarea mâinilor ce se
nele, cât şi protezele - trebuie să aibă o bună
aplică pe lingura in d iv id u ală în tim pul
menţinere, o bună stabilitate şi o dimensiune
modelărilor marginale), ele au totuşi cea mai
verticală de ocluzie corect evaluată.
mare eficienţă.
Şabloanele de ocluzie vor fi garnisite
Amprentele „cu gura închisă" au ca
cu materiale bucoplastice şi apoi aplicate în
scop important amprentarea câmpului prote­
gură. Pacientul va vorbi, va citi un test, va
tic sub presiunea ocluzală a pacientului,
râde.
acţiune cu valoare foarte apropiată de cea
Această modelare fonetică propusă de dezvoltată în timpul masticaţiei.
Devin în 1958 aduce un element funcţional De aceea, portamprentele individuale
nou, deosebit de important pentru modelarea trebuie prevăzute cu valuri de ocluzie adaptate
m arginilor am prentei. F onaţia, se ştie, la o dimensiune verticală corespunzătoare.

96
Deci, determ inarea dim ensiunii verticale potrivite portamprente individuale. A fost
precedă am prentarea finală funcţională. prezentată de autor în lucarea sa Logica în
Amprenta sub presiune ocluzală poate fi luată proteza totală, o admirabilă sinteză a legă­
şi în vechi proteze, dar cu relief ocluzal turilor care trebuie să se facă în morfologia
corespunzător. aparatului dento-maxilar şi a procedeelor
în caz că există raporturi ocluzale practice, pentru a permite realizarea unor
corecte la protezele vechi care mai sunt pur­ proteze adecvate.
tate, se contraindică acest tip de amprentare, • Amprenta preliminară este luată în
deoarece reflexele ocluzale vicioase pot alte­ linguri standard create de autor şi cunoscute
ra amprentarea finală, presând necorespun­ sub denumirea de „Clan Tray“. Alegerea lor
zător asupra zonei de sprijin, se face cu ajutorul unui compas, care măsoară
Tehnicile „cu gura închisă“ sunt reco­ distanţa dintre tuberozităţi (pentru cele
mandate de Green, Schreinemakers ş.a., dar
maxilare) şi dintre tuberculii piriformi (pen­
au ca neajuns imposibilitatea unor mişcări
tru cele mandibulare).
funcţionale mai ample, în special ale limbii,
Ceea ce este caracteristic la lingurile
obţinându-se m argini mai lungi care pot
mandibulare de acest tip faţă de alte linguri
mobiliza viitoarea proteză. De aceea, aceste
standard este întinderea marginii linguale
amprente combină de multe ori deschiderea
strict până la linia milohioidiană, fără să o
gurii şi mişcările limbii cu amprentarea sub
depăşească în profunzime în zona posterioară
presiune ocluzală (Schreinemakers).
a câm pului protetic. Autorul recom andă
Marea varietate de tehnici de ampren­
acest lucru pentru a nu se jena contracţia
tare în edentaţia totală face dificilă cunoaş­
milohioidianului şi a genioglosului.
terea tuturor în ampnunţime. Unele s-au
Amprenta prelim inară foloseşte ca
impus cu autoritate, altele rămân doar ca
materiale de amprentă alginatele (nu trebuie
menţionare bibliografică. Multe tehnici de
amprentare, aproximativ 30, au fost descrise să se deformeze câmpul protetic).
în cartea prof. Ele L . : ,A m prenta în eden­ Precizarea marginilor lingurii indivi­
taţia totală“, care rămâne o lucrare de refe­ duale se face desenând pe amprenta preli­
rinţă în acest domeniu. minară în felul următor:
P entru inform area studenţilor şi a - marginea vestibulară se trasează cu
pacienţilor ne-am permis să selecţionăm din 1 mm mai scurtă decât a rezultat din am ­
această mare varietate doar pe acelea care prenta preliminară;
pot contribui la form area unei conduite . - marginea distală la maxilar va cores­
adecvate pentru am prentarea diferitelor punde cu linia Ah (aici, modelul va fi gravat
câmpuri protetice cu care se vor întâlni în pe distanţa de 2 mm în lăţime şi adâncime,
activitatea curentă. şanţ în care va intra materialul lingurii, reali­
zând o nervură);
5.5,2. Metode de am prentare - delimitarea marginii linguale a lin­
5.5,2.1. Metoda Schreinemakers gurii individuale mandibulare începe din
Vom începe cu prezentarea acestei zona centrală (1,5 cm la dreapta şi tot atâta
metode deoarece ea stă Ia baza celor mai la stânga liniei mediane).

97
Din punctele cele mai distale ale aces­ light bodied. Reintrodusă în cavitatea bucală,
tei zonei linguale centrale se trasează o linie se repetă toate mişcările funcţionale descrise
paralelă cu m uchia crestei reprodusă în mai sus.
amprentă. Aceste linii linguale se unesc cu Amprenta definitivă la maxilarul su­
cele trasate vestibulär la nivelul tuberculului perior se ia cu Permplastic light bodied în
piriform. felul următon după amprentaea definitivă a
Schreinemakers mai recomandă în- câm pului p ro tetic m an d ib u lar, acea stă
groşarea lingurii (să aibă aproximativ 3 mm) amprentă se reaplică în cavitatea bucală, apoi
în zona linguală centrală. Lingurile indivi­ se aplică şi lingura m axilară în care s-a
duale, atât cele maxilare, cât şi cele mandi­ introdus materialul am intit. Pacientul va
bulare vor fi prevăzute cu valuri de ocluzie strânge moderat pe valurile de ocluzie şi va
din ceară. ţuguia buzele.
Pentru amprentarea finală (care se va D upă în tă rire a m a teria lu lu i se va
efectua cu gura închisă) este necesară în controla amprenta şi eventual se va adăuga
prealabil determ inarea unei dimensiuni Perm plastic light bodied p en tru o nouă
verticale de ocluzie corecte, iar pacientul va amprentare funcţională.
fi instruit să închidă în relaţia centrică. Aprecierea metodei
Verificarea lingurii individuale infe­ 1. Trasarea lingurii individuale, ţinând
rioare urmăreşte întinderea marginii lin­ cont de morfologia câmpului protetic impri­
guale până la linia milohioidiană (se face mată în amprenta preliminară şi de morfo­
verificarea prin palpare cu degetul). Aceste logia tipică a musculaturii mobilizatoare a
margini trebuie să fie simetrice. m andibulei şi a m u şc h ilo r o ro -fac iali,
Amprenta definitivă se ia mai întâi la reprezintă o veritabilă inovaţie în ceea ce
mandibulă. în lingura inferioară se intro­ priveşte conceperea şi realizarea unei linguri
duce Perm plastic regular (polisulfid de individuale corecte.
consistenţă medie al firmei Kerr) şi apoi se in acelaşi tim p, trasa rea lim itelo r
aplică pe câmpul protetic. Imediat se aplică lingurii individuale num ai după a c e s te .
în cavitatea bucală şi lingura superioară, fără criterii, fără a confrunta datele obţinute de
material de amprentă. la amprenta preliminară cu variatele carac­
Pacientul este invitat să închidă gura, teristici individuale, conduce la nepotrivirea
să strângă uşor pe valurile de ocluzie şi să portamprentei cu câmpul protetic (mai ales
ţuguie buzele. Apoi, se va deschide gura şi când acesta este mult atrofiat).
se vor face câteva m işcări de protracţie 2 . M etoda susţine pe drept cuvânt
maximă a limbii. im portanţa închiderii m arginale la zona
în acest timp lingura va fi ţinută pe linguală centrală. Totuşi îngroşarea arbitrară
câmpul protetic de către medic. şi invariabilă de 3 mm a maiginii lingurii
După întărirea materialului, lingura individuale la acest nivel nu este întotdeauna
inferioară este scoasă din cavitatea bucală, favorabilă (de aceea această îngroşare ar
se retuşează zonele de suprapresiune şi se trebui să se facă prin tatonare în cavitatea
aplică pe întreaga suprafaţă Permplastic bucală cu materiale termoplastice).

98
3. Exercitarea de presiuni în timpul Adaptarea lingurii, procedeu foarte
amprentării pe suprafaţa câmpului protetic important, se face după următoarele mişcări
este lăsată ia latitudinea pacientului. Această test:
amprentă sub presiune ocluzală („cu gura 1. Deschiderea moderată a gurii. Des­
închisă“) se apropie foarte m ult de mo­ prinderea lingurii impune reducerea mar­
mentele de presiune produse în timpul func­ ginilor la nivelul premolarilor şi al primului
ţiilor aparatului dento-maxilar. Folosirea molar.
acestei m etode la pacienţii care poartă 2 . Deschiderea maximă a gurii. Des­
proteze vechi cu ocluzie incorectă atrage prinderea lingurii impune retuşarea margi­
după sine dezvoltarea unor presiuni distri­ nilor în regiunea celui de-al doilea molar şi
buite defectuos, cu efect traumatizant. degajarea ligamentului pterigomaxilar.
4. M işcarea de protracţie maximă a 3. Pacientul va mima un surâs forţat,
limbii în timpul amprentării este valabilă la îm pingerea m arginilor lingurii necesită
pacienţii care au „limbă anterioară“. Această retuşarea lor la nivelul primului molar şi al
m işcare nu poate fi recom andată Ia toţi premolarului doi.
pacienţii, deoarece poate duce la crearea unui 4. Mimarea fluieratului. Se intervine
versant lingual scurt, deci la o lipsă de la nivelul marginii frontale dintre cei doi
succiune a protezei mandibulare în repaus. canini superiori.
5. Menţinerea protezelor Ia maxilar şi 5. Pacientul tuşeşte. Dacă lingura se
mai ales la mandibulă se bazează, după acest desprinde, se retuşează la nivelul liniei Ah.
autor, în primul rând pe succiune, iar metoda închiderea marginală se completează
de amprentare, în majoritatea cazurilor, o în această zonă prin aplicarea unui rulou
realizează. Dar nu întotdeauna gravarea la încălzit de Subrofix (material bucoplastic).
linia Ah rezolvă problema închiderii distale După efectuarea acestor teste, în lin­
(mai ales când există o linie, şi nu o zonă Ah). gura individuală se aplică prin pensulare
A tât la maxilar, cât mai ales la mandi­ Adheseal 15 verde (cu o plasticitate mai
bulă, trebuie să se aibă în vedere aducerea redusă) în interiorul jgheabului lingurii,
marginilor lingurii până la limita de reflexie cuprinzând şi marginile în întregime.
a mucoasei (de aceea este nevoie de o atentă Astfel garnisită, lingura se aplică în
individualizare, obţinută prin adaptare mar­ cavitatea bucală fără a fi presată prea tare,
ginală, care modifică uneori limitele trasate apoi se repetă testele descrise mai sus.
iniţial). D upă răcire se v erifică în tin d erea
J.5.2.2. Tehnica Herbst materialului (dispariţia lui în anumite zone
Tehnică de amprentare finală „cu gura şi nemodelare care necesită retuşarea lingurii
d e s c h isă “ , fo lo se ş te ca m aterial de şi adăugarea de material).
amprentare ceruri bucoplastice. Amprenta Apoi se acoperă întreaga suprafaţă
preliminară maxilară se ia cu alginate, şi pe internă a lingurii cu Adheseal 15 roşu. Acest
modelul realizat se confecţionează o lingură m aterial are o p lasticitate m ai m are şi
individuală din două plăci pe bază suprapuse amprentează mai exact întreaga suprafaţă a
şi întărite cu sârmă. câmpului protetic.

99
Amprenta definitivă mandibulară ne­ Pentru amprentarea definitivă lingura
cesită o amprentă preliminară fără caracte­ se pensulează cu A dheseal 15, mai întâi
ristici speciale (luată de Herbst cu un mate­ verde şi apoi roşu, cum s-a descris mai sus.
rial termoplastic).
Aprecierea metodei
Pe modelul rezultat se confecţionează
1. Tehnica lui Herbst sintetizează cele
o lingură individuală tot din placă de bază
mai adecvate mişcări test care determină
ca la maxilar.
m odelarea funcţională m arginală a am ­
Adaptarea lingurii mandibulare se face
prentei. Ele trebuie reproduse însă în ordinea
după următoarele teste efectuate de pacient:
descrisă de autor, altfel rezultatul nu este
1. Gura este deschisă moderat şi apoi
larg. Dacă lingura se desprinde la deschi­ favorabil.
derea moderată se retuşează din marginea 2. Se foloseşte pentru prima dată ca
care vine în contact cu punga lui Fish. Dacă m aterial de am prentă un m aterial ceros
se desprinde la deschiderea mare a gurii, se bucoplastic, care îşi menţine plasticitatea
retuşează din marginea care vine în contact atât cât doreşte m edicul şi care perm ite
cu zona maseterină. corecturile prin adăugări succesive.
2. Se umezesc buzele. Retuşarea se va 3. A m prenta finală nu înregistrează
face Ia nivelul zonei linguale posterioare. m icile asp erită ţi, c o n fe rin d su prafeţei
3. Se aplică vârful limbii într-un obraz mucozale a protezei netezime şi luciu. Acest
şi în altul, pe faţa internă, înapoia comisurii. lucru o face bine tolerată de pacient, favo­
D eplasarea lingurii im pune retuşarea la
rizând apariţia adeziunii şi a succiunii. Mo­
nivelul zonelor linguale în dreptul glandelor
delul definitiv trebuie turnat imediat, altfel,
sublinguale.
prin deformare la căldură, amprenta devine
4. Se ridică vârful lim bii sub buza
o copie defetuoasă.
superioară spre nas. Desprinderea lingurii
necesită un retuş la nivelul trenului limbii şi 5.5.2.3. Tehnica Pedro Saizar
al zonei linguale centrale. Autorul recomandă trei tipuri de am­
5. Pacientul va mima fluieratul. Se re­ prentă funcţională:
duce din marginea vestibulară anterioară. a. amprenta funcţională cu stents;
6 . Se efectuează deglutiţia. îngreu- b. am prenta funcţionala cu pastă de
narea acestei m işcări necesită retuşarea
eugenat de Zn;
lingurii în porţiunea linguo-faringiană din
c. am prenta funcţională com binată
dreptul tuberculului piriform. De multe ori
(Stents + pastă de eugenat de zinc).
această mişcare are doar valoare de modelare
a. Amprenta funcţională cu stents.
marginală în timpul amprentei definitive.
Pedro Saizar foloseşte un material termo­
Pentru perfecţionarea închiderii mar­
ginale se adaugă şi pe lingura mandibulară, plastic asemănător stent-ului, numit Godi va.
în dreptul zonei linguale centrale (pe distanţa Amprenta preliminară foloseşte tot stent-ul
de 4-5 cm), un rulou de Subrofîx, care va fi c a m a te ria l d e am p ren tă, în scopul
modelat prin mişcări de protracţie a limbii, amprentării unei suprafeţe cât mai mari din
cu deplasare laterală într-o parte şi în alta. câmpul protetic.

■ 100
Lingura individuală se confecţionează După ce se realizează adaptarea lingurii
din acrilat autopolimerizabil. Pentru a per­ in d iv id u a le se p e rfe c te a z ă în c h id erea
m ite am prentarea finală funcţională cu marginală cu stents (Godiva), iar amprenta
stents, această lingură va fi distanţată de finală se ia cu pastă de oxid de zinc-eugenol,
model» deci şi de câmpul protetic, pe toată fiind modelată marginal cu ajutorul mişcă­
întinderea zonei de sprijin. rilor funcţionale amintite mai sus.
Contactul cu câm pul protetic va fi c. Amprenta funcţională combinată
menţinut doar la nivelul zonei de mucoasă este indicată în cazurile la care amprenta
pasiv-mobilă (zona de închidere marginală). luată doar cu stents nu este satisfăcătoare.
Pentru obţinerea acestui lucru, pe modelul Această metodă presupune realizarea unei
preliminar se aplică mai întâi o foaie de ceară amprente bază din stents, peste care se aplică
pe întreaga zonă de sprijin. Peste ea se aplică o glazură de pastă de oxid de zinc-eugenol
o foaie moale de acrilat autopolimerizabil, (este de fapt o amprentă de spălare), care
care vine în contact cu zona m arginală perfectează amprentarea atât a substratului
însemnată pe model. mucos al zonei de sprijin, cât şi a zonei
După întărirea acrilatului, lingura re­ marginale de succiune.
zultată se desprinde de pe model împreună Aprecierea tehnicii
cu foaia de ceară. Tot îm preună cu ea se 1. Amprenta lui Pedro Saizar face parte
adaptează în cavitatea bucală. din grupa celor luate „cu gura deschisă“.
Foaia de ceară se scoate din lingură 2. Autorul este partizanul modelărilor
abia după terminarea adaptării lingurii şi în funcţionale făcute de medic.
locul ei se introduce un strat uniform de 3. De fapt, în condiţiile folosirii stern­
stents înmuiat. ului ca material de amprentare, modelarea
Lingura aplicată pe câmpul protetic funcţională executată de medic este singura
trebuie să fie corect centrată, să preseze uni­ care poate da rezultate.
form mucoasa, iar materialul trebuie să acopere 4. M etoda poate da, de asemenea,
în întregime lingura şi să amprenteze, pe cât
rezultate în cazul câmpurilor protetice dure
posibil cât mai fidel, detaliile mucoasei.
ce necesită o amprentare compresiva (meto­
Apoi se îndepărtează excesul de stents de
dele a. şic.).
pe feţele exterioare ale lingurii şi prin încălziri
5. Amprenta cu stents este destul de
repetate, se modelează marginal prin mişcări de
laborioasă şi necesită o experienţă destul de
rotaţii ale nodulului com isural. Lingual,
îndelungată.
modelarea marginală se face prin mişcări de
6 . Modalitatea de confecţionare a lin­
protracţie a limbii şi prin ridicarea ei către palat
gurilor individuale din acrilat autopolime­
b. Amprenta funcţională cu pastă de
rizabil rămâne un procedeu de referinţă.
eugenat de zinc este recom andată pentru
situaţiile în care mucoasa nu trebuie defor­ 5.5.2.4. TehnicaY. Gilbert, M. Blandin
mată. Amprenta preliminară se ia cu alginate, R eprezin tă o tehnică m oderată de
iar lingura individuală (d in acrilat) se amprentare finală, care foloseşte ca mate­
confecţionează în contact intim cu modelul. riale de amprentare siliconii.

101
După o amprentare preliminară care La mandibulă, pe marginea vestibulară
stabileşte cu precizie limitele câmpului pro­ a lingurii, se aplică, de asemenea, un rulou
tetic, pe m odelele rezultate se confecţio­ de S ta S eal F (de 3 m m în reg iu n e a
nează linguri individuale care vor fi foarte anterioară, 4-5 mm în regiunea medie şi 6 -
atent adaptate în cavitatea bucală. în final, 7 mm în dreptul pungii lui Fish). Se aplică
ele vor trebui să fie stabilite pe câmpul apoi în cavitatea bucală şi se fac următoarele
protetic atât în repaus, cât şi la deplasările mişcări funcţionale:
buzelor, obrajilor şi limbii. - deschiderea mare a gurii;
Amprenta finală se ia cu siliconi, în - mimarea fluieratului sau suptului;
felul următor: - ridicarea şi depărtarea în afară a
Pe lingura maxilară se aplică un adeziv buzei inferioare.
specific şi apoi, pe margini, un silicon cu După priza com pletă a materialului,
vâscozitate medie (Sta Seal F). Ruloul de amprenta se scoate din cavitatea bucală şi se
silicon va fi în grosime de 3 mm în regiunea examinează, apoi se aplică silicon şi pe
anterioară, de 4-5 mm în regiunea medie şi marginea linguală. M odelarea funcţională a
de 7-10 mm în regiunea spaţiului lui Eiseming acestei m argini se face cu urm ătoarele
şi posterior. în interiorul lingurii se mai pla­ mişcări:
sează puţin silicon (ca un bob de năut) distilat - cu vârful limbii se împinge tare pe
la papila retroincisivă. baza mânerului lingurii (se modelează trei­
M odelările funcţionale sunt urm ă­ mea posterioară);
toarele: - se plimbă lim ba dintr-un obraz în
- deschiderea largă a gurii şi balansarea altul (se modelează treimea medie);
mandibulei; - cu vârful limbii se umezeşte margi­
- mimarea fluieratului; nea inferioară a buzei superioare şi apoi, tot
-coborâreabuzei superioare şi tracţiu­ cu vârful, se atinge regiunea posterioară a
nea ei în afară. palatului (se modelează treimea anterioară
Aceste mişcări se repetă până la întă­ - zona linguală centrală).
rirea materialului. La controlul amprentei, Modelarea continuă până la întărirea
modelarea marginală trebuie să fie perfectă. materialului.
Se perforează apoi lingura la nivelul Scoasă din gură, amprenta este contro­
papilei retroincisive şi se fac 4-5 orificii în lată, eventual corectată prin adăugări de
regiunea palatină medie şi posterioară. în material. Apoi, în amprenta uscată se intro­
lingură se aplică apoi peste tot un silicon duce siliconul fluid. Amprenta va fi funcţio-
fluid (de exemplu Xantopren albastru sau nalizată cu aceleaşi mişcări descrise mai sus.
violet) şi aceasta se introduce în cavitatea Aprecierea metodei
bucală. Se presează uşor pe câmpul protetic, 1. Modelarea marginală a siliconului
permiţând refularea excesului de material de consistenţă medie este mai avantajoasă
prin orificii. Apoi se repetă mişcările func­ faţă de materialele termoplastice (timpul de
ţionale descrise până la întărirea m ate­ modelaj la Sta Seal F este de 2-3 minute, iar
rialului. la Stents sau Kerr de câteva zeci de secunde).

102
2. M aterialele silic o n a te am intite Bucureşti, la care au activat numeroase cadre
amprentează foarte fidel detaliile câmpului didactice deosebit de valoroase.
protetic. Ce caracterizează această metodă?
3. Amprenta nu se deformează, învinge 5.5.3. Í . în primul rând, câteva p rin ­
retentivităţile şi se poate corecta. cipii trebuie respectate indiferent de situaţia
4. C ofrarea am p ren tei în v ederea clinică prezentată de pacient. Acestea sunt:
modelului definitiv se poate efectua mai 1. Efectuarea unui examen clinic foarte
uşor plasând lingura cu am prenta pe un atent pentru a se putea evidenţia atât ele­
suport de Optosil nepolimerizat. mentele favorabile, cât şi cele nefavorabile
ale câm pului protetic pentru menţinerea,
5.5 J . C oncepţia C linicii d e P ro te ­
stabilitatea şi sprijinul protezelor.
tică D entară d in B ucureşti în a m p re n ta -
2. Obţinerea menţinerii protezei totale
rea m axilarelor edentate to tal
ca obiectiv principal, în special prin folo­
Aşa cum s-a putut constata, nu există o
sirea succiunii.
m etodă de am prentare absolut perfectă,
3. Alegerea materialului de amprentare
infailibilă, de aceea şcoala de protetică
se v a face în co n co rd an ţă cu calităţile
dentară din Bucureşti nu s-a orientat către o
substratului mucos.
singură tehnică de amprentare. Din expe­
4. Rezultatul amprentării este condi­
rienţa acumulată în decursul timpului s-a
ţionat în primul rând de modelul de confec­
concretizat o concepţie de folosire a tuturor
ţionare şi de adaptare a lingurii individuale.
elem entelor câm pului pro tetic care pot
Analizând aceste principii, vom con­
contribui Ia m enţinerea şi la stabilizarea
stata următoarele:
optimă a protezei.
1. a) L a examenul clinic, se va urmări
Aceste date culese prin exam inarea
foarte atentă a câm p u lu i p ro te tic sunt mai întâi depistarea limitelor funcţionale ale
corelate cu caracteristicile materialelor de câmpului protetic, linia de reflexie a mu­
am prentare. R ezultă astfel o m etodă de coasei.
amprentare mucodinamică, metodă colec­ Inspecţia va fi asociată cu efectuarea
tivă de amprentare, care foloseşte ceea ce unor mişcări care mobilizează periferia câm­
este mai potrivit pentru fiecare caz în parte. pului protetic şi pun în evidenţă zona mucoa­
A ceastă concepţie stabilită şi apoi sei pasiv mobile.
concretizată de Prof. dr. Ene încă din 1970 a b) Examenul clinic al substratului osos
fost verificată cu acurateţe de specialişti va permite:
remarcabili, caDr. GabrielaDrâghicescu, Dr. - aprecierea gradului de atrofie a câm­
C. Popovici, Dr. E lisabeta Costa, Dr. N, pului protetic şi a posibilităţilor de menţinere
Atanasiade, Dr. Aneta Peligrad ş.a., care au şi stabilizare ale viitoarei proteze în general;
lucrat în acest dom eniu cu un adevărat - aprecierea zonelor osoase care pot fi
devotament. folosite pentru retenţia protezei (creste,
A ceastă concepţie în am prentarea boltă, tuberozităţi);
câmpului protetic edentat total capătă astfel - precizarea limitelor osoase ale bazei
pecetea întregii şcoli de protetică dentară din protezei (liniamilohioidiană, apofize genii);

103
- stabilizarea zonelor ce vor fi despo­ mediul cărora se poate exercita o anumită
vărate (torus maxilar, exostoze etc.); presiune.
- stabilirea zonelor care trebuie mode­ Când câmpul protetic este acoperit cu
late chirurgical (torus mandibular etc.). o mucoasă fixă slab aderentă la planul osos
c) A precierea calităţii mucoasei din subiacent, mobilizabilă în sens orizontal, se
zona de sprijin determină alegerea anumitor va alege un material cât mai fluid, care să nu
metode de amprentare (cu presiune sau fără, deform eze această m ucoasă. P resiu n ea
cu sau fără distanţarea lingurii) şi a anumitor folosită în timpul amprentării va trebuie să
materiale (cu vâscozitate crescută, medie, fie cât mai mică posibil. Materialele cele mai
fluidă). Perm ite şi un diagnostic asupra folosite vor fi pastele ZOE, gipsul, elasto-
menţinerii şi stabilităţii protezei totale. merii de sinteza fluizi.
2. Se cunoaşte faptul că factorul prin­ 4. Realizarea unei linguri corecte şi
cipal al menţinerii protezei totale îl repre­ apoi adaptarea ei perfectă sunt esenţiale
zintă succiunea. De aceea, se vor urniări cu pentru obţinerea unei proteze cu menţinere
co n sec v en ţă re a liz a re a un ei în ch id eri şi stabilitate optimă.
marginale cât mai perfecte, obţinută încă de Materialul de amprentare finală nu face
la am prentă, şi o etanşeizare a viitoarei decât să finalizeze copierea exactă a câm­
proteze atât între faţa ei internă şi mucoasa pului protetic. Din păcate, acest material de
pasiv mobilă, cît şi între faţa ei externă şi amprentare, când nu este folosit judicios,
mucoasa mobilă a fundurilor de sac. poate să falsifice impresiunea şi să compro­
Realizarea succiunii la proteza mandi- mită efortul depus.
bulară se obţine mai greu datorită marii S.5.3.2. C oncepţia n o astră de am ­
mobilităţi a mucoasei de la periferia câm­ prentare face urm ătoarele recom andări
pului protetic. Aceasta, totuşi, trebuie să se privind amprenta preliminară:
obţină măcar în anumite poziţii, care vor - succesul amprentării finale depinde
putea fi verificate cu anumite „teste de suc- în cea mai mare măsură de corectitudinea
ciune‘\ amprentării preliminare;
Aceste momente funcţionale vor fi - alegerea lingurii universale este con­
sesizate în curând de pacient, care le va diţionată de relieful osos şi trebuie să mena­
provoca prin anumite contracţii musculare, jeze un spaţiu de 3-5 mm între pereţii ei
reuşind de m ulte ori să perm anentizeze interni şi versantele c re stelo r edentate;
fenomenul de succiune. amprenta preliminară se ia de obicei cu al­
3. Analizând substratul mucos, se poate ginate (lingura poate avea perforaţii sau
alege m aterialul de am prentare cel mai devine retentiva pentru material cu ajutorul
adecvat. Acoperirea zonei de sprijin cu o unor benzi de leucoplast);
mucoasă dură aderentă (asociată cu o zonă - lingura universală („standard“) nu
de mucoasă pasiv mobilă foarte îngustă) trebuie să preseze exagerat anumite zone ale
recom andă folosirea unor m ateriale cu suprafeţei de sprijin (deformările rezultate
vâscozitate crescută (stents) sau m edie vor fi produse şi de către lingura indivi­
(siliconi de consistenţă medie) prin inter­ duală);

104
- lingura universală nu va trebui să fie preliminară, pe modelul rezultat se poate
mai largă de 5 mm, deoarece astfel va confecţiona o lingură individuală care va fi
modifica limita de reflexie a mucoasei; folosită însă ca lingură preliminară permi­
- o lingură universală prea scurtă va ţând luarea unei noi amprente preliminare,
putea fi prelungită cu Stents, Kerr, placă de de astă dată mult mai exacte. Pe modelul care
bază sau acrilat autopolimerizabil; va rezulta va fi confecţionată acum lingura
- pentru a limita înfundarea lingurii individuală necesară amprentării finale.
(mai ales când are margini mai lungi) şi 5,5.3.3. Recomandări privind confec­
pentru a putea fî poziţionată cu uşurinţă, se ţionarea Ungurii individuale
recomandă plasarea unor distanţatoare din 1. Trasarea limitelor lingurii individuale
ceară moale în interiorul lingurii; trebuie făcută de către medic pe amprenta
- se va evita jenarea contracţiei genio- preliminară (el singur poate preciza corect
glosului sau m ilohioidianului de către aceste lim ite, conform ând am prenta cu
m arginea linguală a lingurii universale; detaliile reale ale câmpului protetic).
homotropia dintre aceşti muşchi face ca o 2. Lingura individuală poate fi confec­
jenă asupra unui dintre ei să atragă după sine ţionată din acrilat autopolimerizabil în toate
o jenă şi tn contracţia celuilalt, ceea ce va cazurile (perm ite adăugarea de m aterial
duce la o am prentare inexactă a zonelor termoplastic, pentru închideri marginale şi
linguale; este rezistentă, de aceea se recomandă mai
- în imposibilitatea alegerii unei lin­ ales Ia mandibulă).
3. Din motive economice şi când nu se
guri standard corespunzătoare, se poate lua
folosesc m ateriale term oplastice pentru
mai întâi o amprentă preliminară sau, mai
amprenta finală la maxilar, se utilizează şi
recent, cu silicon chit, într-o lingură stan­
placa de bază.
dard ceva mai mare. Apoi, amprenta este
4. Lingura individuală va trebui să vină
scoasă din lingură şi fasonată marginal prin
în contact intim cu întreaga suprafaţă a
tăiere cu un bisturiu ascuţit sau cu freza de
câmpului protetic (deoarece se urmăreşte
acrilat până ce aceste m argini capătă o
realizarea succiunii).
grosime de 3-5 mm. Repetarea amprentei 5. în cazul folosirii stents-ului ca ma­
preliminare se va face după adăugarea în terial de amprenta finală, lingura va trebui
interiorul ei de pastă ZOE sau gips (în cazul distanţată (tehnica Pedro Saizar).
folosirii stent-ului) şi de silicon fluid (în 6 . Această distanţare se recomandă şi
cazul folosirii în prealabil a siliconului chit); când există zone acoperite cu mucoasă subţire
- amprenta preliminară se poate lua şi şi sensibilă (se poate realiza prin folierea mode­
în protezele mai vechi readaptate marginal; lului la acest nivel, prin radierea unui strat din
cea mai bună am prentă în acest caz se faţa mucozală a amprentei preliminare, prin
efectuează cu materiale cu vâscozitate lent şlefuirea lingurii în această zonă).
progresivă (Kerr, Fitt, Vîsco Gel etc.) care Prin perforarea Ungurii în dreptul
condiţionează în prealabil câmpul protetic; zonelor sensibile care trebuie despovărate
- în cazul utilizării unei linguri univer­ se obţine refluarea materialului în exces şi
sale necorespunzătoare, după am prenta se evită presarea şi deformarea mucoasei.

105
7. Mânerul lingurii individuale trebuie
superioare. La lingura mandibulară mânerul
sa aibă formă, poziţie şi dimensiuni care să va trebui, de asemenea, să fie plasat pe linia
nu împiedice acţiunea muşchilor orbiculari mediană, iar înclinarea lui vestibulo-orală
şi ai limbii. să corespundă poziţiei frontalilor inferiori
La lingura superioara mânerul trebuie (pentru a nu îm pinge buza inferioară şi
plasat pe linia mediană şi va trebui să fie ver­ pentru a nu îm piedica m işcările lim bii)
tical pentru a nu împiedica mişcările buzei (fig. 5.7).

8. Lingura mandibulară va fi prevăzută poate presa co rect cu d eg etele (se pot


lateral cu nişte butoni de presiune situaţi în deforma marginile amprentei sau se pot trage
dreptul premolarilor. Când creasta este foar- în afară părţile moi) (fig* 5.8).
te concavă, în lipsa butoni lor, lingura nu se

Fig. 5.8

5.5.34. Adaptarea lingurii individuale De obicei, se începe cu limita distală


N ecesită mai întâi efectuarea unui la m axilarul superior. A ceasta se poate
minuţios examen clinic, pentru precizarea preciza însemnând mai întâi şanţurile pteri-
limitei de reflexie a mucoasei în vederea gomaxilare retrotuberozitare cu un creion
întinderii precise a lingurii individuale. chimic. Uneori, sim pla inspecţie nu este

106
suficientă; este nevoie de palparea lor cu
latul sondei. Aceste şanţuri apar ca nişte
curbe cu convexitate posterioarl
Pe linia mediană se precizează poziţia
foveelor palatine. Limita posterioare a câm­
pului protetic se însemnează de obicei imediat
înapoia acestor fovee. Se realizează astfel o
curbă sau acoladă (de cele mai multe ori cu
convexitate către anterior), care uneşte curbele
ce reprezintă şanţurile pterigomaxilare cu linia
ce ocoleşte foveele palatine (fig. 5.9).
Fig. 5.9. - Delimitarea zonei Ah
Această însemnare cu creionul chimic
sau cu un dermatograf special pe mucoasă
va fi verificată fie prin manevra Valsalva, Se urmăreşte apoi evidenţierea spaţiu­
fie prin pronunţarea fonomenului „Ah", lui lui Eisenring (spaţiul retrozigomatic).
care mobilizează mucoasa palatului moale Inspectarea lui se face cel mai bine atunci
şi arată foarte bine limita până la care se când lingura este semideschisă, se poate
poate întinde lingura. controla prin palpare cu pulpa degetului (aşa
Această delimitare va fi transpusă pe
cum recomandă Gilbert şi Blandin).
model şi la acest nivel se va putea radia din
Se poate corecta acest lucru prin încăl­
gips un şanţ de aproximativ 2 mm adâncime,
zire sau şlefuire, astfel încâtjn final marginea
3-4 mm lăţime, în care va intra apoi prin
lingurii să nu se îndepărteze de versantul
încălzire material termoplastic din însăşi
vestibular (fig. 5.10).
compoziţia lingurii (în caz că este confec­
ţionată din placă de bază) sau din stents sau Lăţimea lingurii trebuie să corespundă
Kerr, care se va lipi pe lingura din acrilat şi Ia acest nivel cu lărgim ea spaţiului lui
se va modela apoi în gură. Eisenring.

Controlul prin pâlpâie a marginii


vestibuläre a lingurii

Marginea lingurii corect adaptată


Fig. 5.10. - Controlul prin palpare a marginii vestibuläre a lingurii. Marginea lingurii corect adoptată

107
A cest lucru se co ntrolează cerând în ceea ce priveşte întinderea şi adap­
pacientului ca, deschizând uşor gura, să tarea lingurii individuale mandibulare, se
balanseze mandibula de la stânga la dreapta începe cu zona tuberculului piriform.
şi invers. Această mişcare deplasează apofiza închiderea şi deschiderea gurii pun în
coronoidă dinapoi înainte şi din afară înăun­ evidenţă inserţia ligamentului pterigoman-
tru, limitând astfel spaţiul acesta retrozigo- dibular (se reduce din porţiunea distală a
matic. lingurii în cazul mobilizării ei la deschiderea
împiedicarea mişcării apofizei coro- mare a gurii).
noide duce la m obilizarea lingurii şi, în în regiunea vestibulară a tuberculului
consecinţă, trebuie remodelată grosimea ei se va pune în evidenţă maseterul (marginea
Ia acest nivel. anterioară) punând pacientul să închidă încet
Mergând către anterior, lingura trebuie gura, în timp ce medicul se va opune acestei
să ocolească apofiza zigomato-alveolară şi m işcări cu degetele aplicate pe creastă.
apoi frenul bucal superior. Ajungând în spa­ Maseterul se contractă astfel mai puternic şi
ţiul labial superior se va ocoli cu grijă frenul este pus în evidenţă prin deformarea fun­
buzei superioare, iar lim ita de reflexie a dului de sac.
mucoasei se poate constata printr-o uşoară în zona linguală a tuberculului piri­
îndepărtare orizontală şi în jos a buzei supe­ form limita lingurii nu trebuie să depăşească
rioare (este contraindicată tracţiunea puter­ linia oblică internă, în caz că a depăşit-o la
nică). mişcările de protracţie a limbii sau în deglu-
Perfectarea adaptării se va face utili­ tiţie pacientul simte această margine ca ceva
zând apoi testele lui Herbst. jenant şi de cele mai multe ori va trebui
In final, lingura trebuie să se menţină redusă prin şlefuire.
pe câmpul protetic şi să nu poată fi îndepăr­ Revenind în regiunea vestibulară, se
tată la mişcările moderate ale obrajilor sau va examina punga jugală (punga lui Fish)
buzelor, făcute de pacient. punând pacientul să deschidă uşor gura şi
Verificarea succiunii la lingura indivi­ apoi tracţionând de obraz moderat şi în sens
duală maxilară se face în felul următor: orizontal.
1. Tracţiuni oro-vestibulare pe mâner în zona labială se recomandă o uşoară
(se probează închiderea distală la zona Ah). răsfrângere a buzei pentru punerea în evi­
2 . încercarea de desprindere a lingurii denţă a fundului de sac (tracţiunea orizon­
tracţionând din aproape în aproape cu pulpa tală a buzei falsifică imaginea acestui spaţiu).
degetului de marginea vestibulară a lingurii Zona linguală laterală se întinde de
(se verifică realizarea închiderii interne obicei în profunzime până la linia oblică
marginale vestibulare). internă (care poate fi decelată prin palpare) şi
3. Se tracţionează vertical de mâner, modelările funcţionale se fac în această zonă
obrajii fiind aplicaţi pe versantele exterioare prin mişcările limbii dintr-un obraz în altul.
ale lin g u rii (se e v id en ţiaz ă în c h id erea Când glanda sublinguală hemiază peste
marginală externa sau închiderea „totală“ şi creastă, se urmăreşte ca versantul lingual al
în acelaşi timp şi existenţa adeziunii). lingurii să pătrundă sub glandă.

- 108
în zona linguală centrală m arginea va fi verificată prin mişcările moderate ale
lingurii va trebui să atingă mucoasa plan- limbii descrise mai sus.
şeului în poziţia de repaus a limbii. Pentru Se mai poate face o apreciere a lungi­
realizarea acestui lucru modelarea marginală mii versantelor linguale ale lingurii (de
a acest nivel va trebui făcută prin mişcări obicei sunt simetric egale).
moderate ale limbii, de umezire a roşului
E fectuarea închiderii m arginale în
buzei sau chiar mai puţin, de palpare sau
zonele „cheie“ mandibulare (fig. 5.11).
umezire doar a mânerului. La aceste mişcări
Se începe întotdeauna cu zona tuber­
lingura nu va trebui să fie mobilizată.
culului piriform, care poate avea şi ea anu­
Adaptarea Ungurii mandibulare va fi
verificată apoi prin aplicarea testelor lui mite caracteristici morfologice ce determină
Herbst. Adaptarea în zona linguală centrală o conduită diferenţiată.

în zona centrală a tuberculului aceasta Se ramoleşte la flacără şi se aplică apoi


se prezintă ca un câmp protetic dur, iar în­ lingura în cavitatea bucală (este necesară o
chiderea m arginală se va face prin com ­ atenţie deosebită pentru ca materialul să nn
presiune. frigă pacientul).
în zona vestibulară modelarea intere­ Se presează uniform am bele zone
sează buccinatorul şi maseterul, iar în zona tuberculiene (amprenta de compresie) şi în
linguală existenţa frecventă a unei bride acelaşi timp pacientul va deschide la maxi­
longitudinale de m ucoasă ne o bligă să mum şi va închide de câteva ori gura (se
aplicăm un procedeu de împingere a ei către modelează zona ce vine în contact cu liga­
periferia câmpului protetic. mentul pterigomandibular).
Realizarea închiderii marginale decurge Se scoate apoi lingura din cavitatea
în felul următor: bucală şi se încălzeşte materialul doar pe o
Se aplică pe faţa mucozală a lingurii, parte (dreaptă sau stângă) în regiunea vesti­
în zona tuberculului piriform, un strat de bulară.
material termoplastic (Keir, Stents, etc.) în Reaplicată în cavitatea bucală, se cere
grosime de 1-2 mm. pacientului să deschidă din nou gura la

109
maximum (acţionează modelarea buccina- are o poziţie anterioară. D acă are însă o
torului) şi apoi să o închidă, în tim p ce poziţie posterioară, plimbarea limbii trebuie
medicul se va opune acestei mişcări (în felul să se facă pe o arie situată imediat posterior
acesta se modelează zona ce vine în contact de mâner.
cu maseterul). A treia zonă de închidere marginală
Pentru m odelarea linguală se ramo­ este cea vestibulară frontală sau labială, greu
leşte termoplastic la ambii tuberculi (doar de apreciat ca limite doar prin inspecţie. La
în zona linguală), se reaplică lingura în acest nivel fundul de sac este de obicei îngust,
cavitatea bucală şi pacientul va efectua miş­ cum va trebui să fie şi marginea lingurii. Ea
cări protracţie a limbii şi de deglutiţie. va trebui scurtată pentru a avea stabilitate la
Orice modelare descrisă se încheie cu mişcarea de răsfrângere a buzei şi vor trebui
răcirea materialului termoplastic cu ajutorul degajate brídele vestibuläre laterale prin
spray-ului de la unit. şlefuirea în marginea lingurii cam în dreptul
premolarilor, permiţând obţinerea stabili­
Dacă stent-ul sau Kerr-ul apar incom­
tăţii şi Ia mişcarea de fluierat (recomandată
p let m odelate, fie m aterialul nu a fost
de Herbst).
suficient de bine încălzit, fie mai trebuie
Apoi se adaugă pe marginea vestibu­
adăugat.
lară centrală a lingurii un strat subţire (1 mm
în caz că m o d e larea m a terialu lu i
grosime) de material termoplastic.
termoplastic va fi ştearsă de la locul res­
M odelarea se face prin mişcarea de
pectiv, înseamnă că lingura este prea proe­
deschiere largă a gurii şi prin masaje prin
minentă şi necesită şlefuire.
intermediul tegumentelor acestei margini.
în unele situaţii, tuberculul piriform
Fără îndoială, se pot face închideri
este acoperit cu o mucoasă mobilă (în toate
marginale şi în celelale zone ale lingurii, ca
sensurile). în acest caz se va renunţa la
o perfectare a închiderii marginale realizate
închiderea marginală. la zonele descrise mai sus. în acest caz se
A doua zonă unde va trebui perfectată preferă folosirea unui material cu tempe­
închiderea m arginală este zona linguală ratură de ramolire mai scăzută, pentru a nu
centrală, dom inată de m obilitatea genio- se modifica închiderea marginală obţinută
glosului şi a forţelor care se exercită pe mar­ prin procedeele descrise, la cele trei zone
ginea lingurii. De aceea se recomandă de la cheie.
început ca în acest loc lingura să aibă o Verificarea realizării închiderii margi­
grosime de 2-3 mm (Schreinemakers). Se nale la lingura mandibulară se face prin patru
lipeşte un strat de material termoplastic (un teste, prin patru tipuri de presiuni - tracţiuni
rulou) în această zonă a lingurii, se ramoleşte exercitate la nivelul m ânerului lingurii
la flacără şi se aplică în cavitatea bucală. individuale.
Modelarea m arginală se face de către un Testul 1 verifică închiderea marginală
pacient prin um ezirea repetată a buzei Ia nivelul tuberculului piriform, presând pe
inferioare de la o comisură la alta. Această mâner în sens oro-vestibular. în caz că s-a
modelare este perfect valabilă în caz că limba realizat o bună închidere marginală la nivelul

uo
tuberculului, în urma acestei presiuni lin­ lingurii, iar revenirea ţesuturilor împinse
gura se va desprinde greu şi cu un zgomot declanşează fenomenul de succiune).
caracteristic.
5.5.5.5. Recomandări privind am ­
Testul 2 verifică realizarea închiderii
prenta finală
marginale în zona iinguală centrală şi se
O adaptare conştiincioasă a lingurii
efectuează presând pe mânerul lingurii în
individuale face ca amprenta finală să fie
sens vestibulo-oral. Verificarea se face atât
foarte aproape de perfecţiune. în aceste cazuri
în poziţia de repaus a limbii, cât şi în pro-
materialul de amprentare are rolul doar de a
tracţie moderată.
finisa adaptarea lingurii individuale.
Obţinerea unei bune închideri m ar­
în consecinţă, acest material trebuie să
ginale presupune apariţia succiunii atât în
aibă o grosime redusă (1,5 mm) şi să acopere
poziţia de repaus a limbii, cât şi în cea de
întreaga suprafaţă mucozală a lingurii.
protracţie şi este mai sigură atunci când şi
Materialele de amprentare pe care le
testul nr. 1 este pozitiv.
recomandăm la ora actuală sunt pastele ZOE
Testul 3 verifică închiderea marginală
şi elastom erii de sinteză pentru maxilar,
totală - de ansamblu - a lingurii. Pentru a
pastele Zoe, elastomerii de sinteză şi mate­
putea fi pus în practică se perforează mânerul
rialele bucoplastice pentru mandibulă.
lingurii cu o freză în sens vestibulo-oral,
în scopul am p ren tării câm p u rilo r
obţinându-se un orificiu în care se poate in­
protetice dure se folosesc acum siliconi de
troduce sonda bucală.
consistenţă medie şi, mai rar, paste termo-
Se încearcă testul 2 şi apoi se trage
plastice de tip stents.
vertical lingura. Realizarea unei bune în­
Amprenta finală are trei etape, fiecare
chideri m arginale face ca lingura sa se
cu un anumit obiectiv.
desprindă foarte greu la acest test.
în prima etapă (poate fi denumită şi
Testul 4 verifică realizarea închiderii timpul I) se urmăreşte realizarea sprijinului
marginale la zona vestibulară frontală. Dacă
şi adeziunii. Acestea se obţin prin centrarea
la încercarea testului 3 apare succiune, se lingurii şi aplicarea ei pe câmput protetic cu
îndepărtează uşor buza inferioară. în caz că presiune m o d erată in te rc a la tă cu m ici
fenomenul de succiune nu dispare, înseamnă perioade de relaxare.
că s-a realizat o închidere marginală bună Etapa a doua (timpul II) urmăreşte
între faţa mucozală a lingurii şi periferia realizarea închiderii marginale şi de aceea
câmpului protetic (închiderea internă). se mobilizează prin mişcări funcţionale (ca
Daca succiunea dispare, înseamnă că la adaptarea lingurii individuale) periferia
s-a realizat doar închiderea marginală între câmpului protetic.
mucoasa labială şi faţa externă lingurii. Etapa a treia (timpul III) urmăreşte
Trebuie subliniat faptul că aplicarea obţinerea tonicităţii musculare favorabile şi
acestor teste trebuie făcută doar în ordinea rezolvarea problem elor de fizionom ie şi
descrisă şi după fiecare test lingura va fi fonaţie. Este strâns legată de etapa precedentă
apăsată pe câm pul p rotetic (se exprim ă şi presupune efectu area de m işcări ale
excesul de salivă, se înfundă m arginile părţilor moi executate de medic (rotaţii,

lll
masaje), urmărindu-se cu atenţie grosimea aparat numit Myo-Monitor, care realizează
marginilor amprentei. aceste stimulări neurale prin generarea unor
Controlul amprentei finale începe cu impulsuri electrice repetitive bilateral cu
verificarea rezultatelor etapei a treia (aspec­ durată de 500 ms la interval de 1,5 s.
tul fizionomie, probe fonetice), apoi prin Stimularea electrică neurală transcu-
cele obţinute în etapa a doua (aspectul tanată (T.E.N.S. - Transcutaneous Electrical
materialului de amprentare de pe marginile Neural Stimulation) permite relaxarea mus­
lingurii, necesitând amprentări sau remo- culară şi poate produce şi contracţii mus­
delări, secţionarea prelungirilor, surplusu­ culare iz o to n ic e c o o rd o n a te p e n tru a
rilor materialului ajunse dincolo de limita mobiliza mandibula din poziţia de repaus
linguală a amprentei mandibulare). pe o traiectorie izotonică prin spaţiul intero-
Controlul primei etape presupune ve- cluzal spre o poziţie orientată neuromuscu­
rific a re a am p re n tării zonei de sprijin lar în spaţiu.
(completarea micilor lipsuri, retuşarea lin­ Se cunoaşte faptul că pentru a determina
gurii descoperite sau refacerea amprentei). relaţia centrică la pacienţi, trebuie să existe
Amprenta finală va trebui trimisă re­ participarea lor voluntară la această poziţionare
pede în laborator în vederea turnării mode­ şi să se manipuleze cu îndemânare mandibula,
lului definitiv. deoarece relaţia respectivă este limitată în sens
înainte de a ajunge în laboratori va posterior de structuri ligamentare.
trebui sterilizată de regulă în soluţie de Cu ajutorul stimulării electrice neurale
glutaraldehidă 2 % pentru a se evita trans­ transcu tan ate se o b ţin e o n o u ă p o ziţie
m iterea u n o r m aladii pe această cale
antero-posterioară a mandibulei, când muş­
(hepatită epidemică, SIDA etc.).
chii mandibulari sunt în stare de echilibru
fiziologic şi nu p rezin tă nici un spasm.
5.6, AMPRENTA
Relaţia mandibulo-maxilară în această stare
NEURO M USCU LA RĂ
de echilibru se numeşte relaţie miocentrică
LA EDENTATUL TOTAL
(R.M.C.) şi este astfel definită obiectiv, ne­
în tehnicile de amprentă funcţională a putând fi influenţată de practician sau de
e d e n ta tu lu i to ta l un loc ap a rte îl are pacient, deoarece este o poziţie orientată
„amprenta miofuncţională“ imaginată de neuromuscular cu ajutorul Myo-M onitor-
Jankelson, destul de cunoscută şi aplicată de ului.
specialişti cu rezultate remarcabile în reali­ P o ziţia m io cen trică este o p o ziţie
zarea protezelor totale. anterioară atât faţă de R.C., cât şi faţă de
Amprenta neuromusculară reprezintă poziţia de I.M., iar contactul dentar în poziţie
o parte componentă a conceptului ocluzal miocentrică apare de obicei anterior faţă de
neuromuscular elaborat de Jankelson, care contactul dentar în R.C.
adaptează tehnica stimulării electrice neu­ Tot stim ulare electrică stă Ia baza
rale transcutanate la condiţiile anatomice şi tehnicii de amprentare neuromusculară de
fu ncţio n ale b ila te ra le ale m usculaturii care vrem să ne o cu p ăm . C u aju to ru l
aparatului dento-muscular, cu ajutorul unui aceluiaşi aparat M yo-M onitor se activează

-112
contracţiile musculare, amprentându-se re­ frecvenţă astfel monitorizaţi încât să determine
flex ţesuturile de sprijin şi zona de succiune o valoare constantă de mişcare a mandibulei.
şi se obţine o modelare marginală de mare Stimulii electrici acţionează direct asupra
fineţe şi foarte funcţională. filetelor nervoase ale nervilor trigemen şi facial,
Aparatul utilizat, Myo-Monitoiul, elibe­ principalii nervi m otori ai m usculaturii
rează stimuli electrici de durata, amplitudine şi aparatului dento-maxilar (fig. 5.12, tabelul 1).

Tabelul I
Muşchii inervaţi de ramurile motorii ale n. mandibular şi n. facial

Nervul m andibular (V/3) Nervul facial (VII)


M. m aseter M. nasalis (pars transversa şi pars al ari s)
M. tem poralis M . zygom aticus m inor
M. pterygoideus m edialis M. levator labii superioris ataque naşi
M . pterygoideus lateralis M. depresor septi
M. tensor veli palatini M. levator anguli oris
M . m ylohyoideus M. orbicularis oris
M. digastricus (ventor anterior) M depressor anguli oris
M. mentalis
M. depressor labii inferioris
M. buccinator
M. zygom aticus m aior
M. transversus menti
M. rigorius
M. digastricus (ventor posterior)
M. platusma
M. stylohyoideus

113
Myo-Monitor-uI este compas din două circuite: un circuit TEST şi un circuit PULS
(fig. 5.13),

Fig. 5.13 - Trusa Myo-Monitor-ului

C ircuitul T E S T produce un curent


continuu de 1VTcu intensitate de 0-100 mA,
care traversează electrozii plasaţi bilateral
în dreptul incizurii sigmoide a ramului man-
dibular.
Acest circuit permite verificarea legă­
turilor electrice fără să inducă şi contracţii
musculare.
Circuitul PULS eliberează stimuli cu
durată de aproximativ 500 p s Ia intervale de
1,5 s la nivelul electrozilor drept şi stâng.
Intervalul de U ş permite mandibulei să se
întoarcă în poziţia de repaus. Fiecare stimul
Fig. 5.14 - Myo-Monitor-ul J3
eliberat de Myo-M onitor este astfel reglat
încât să producă o valoare constantă de
mişcare a mandibulei în timpul închiderii înainte de utilizarea M yo-M onitor-
(0,2 mm). Aceşti stimuli au caracteristici ului pacientul va fi pregătit psihic (va fi asi­
similare celor produşi de sistemul nervos, şi gurat de lipsa de nocivitate a stimulilor elec­
muşchii pot răspunde fără să obosească trici).
Circuitul PULS permite obţinerea po­ Fiecare electrod, cu destinaţie precisă,
ziţiei de Postură, a R M .G şi D.V. Trusa Myo- va fi aplicat după degresarea tegumentului
M onitor conţine neurostimulatorul Myo- şi după introducerea unei mici cantităţi de
Monitor, cablurile de legătură între aparat şi gel electrolitic între electrod şi piele (este
electrozi, seturi a câte trei electrozi (dreapta, bine ca electrodul să nu fie plasat pe fire de
stânga şi ceafa), gel electrolitic, acrilat păr).

114
După prinderea fiecărui electrod de efectuată de medic prin masarea obrajilor
aparat prin cablu aferent se controlează peste lingura universală.
corectitudinea legăturilor prin circuitul Pentru amprentarea câmpului protetic
TEST şi apoi se trece pe circuitul PULS pen­ maxilar superior se îndiguieşte posterior
tru a obţine prin stimulare electrică contracţii lingura universală cu un rulou de ceară moale
musculare electrice la fiecare mişcare a şi se încarcă lingura cu alginat tot de consis­
mandibulei (fig. 5.15). tenţă mai fermă numai în jgheabul extern al
lingurii, lăsând goală porţiunea ei palatinală.
în timpul amprentării, materialul va
ocupa şi porţiunea centrală a lingurii şi nu
va curge spre gâtul pacientului.
Amprenta preliminară mandibularâ va
trebui să precizeze clar reflectarea musculaturii
labiale, creasta oblică externă, reflectarea
muşchiului buccinator, întreaga regiune a
tuberculului piriform şi zona sublinguall
Amprenta prelim inară maxilară tre­
buie să delimiteze în mod clar şanţul ves-
Fig. 5.15 - Aplicarea electrozilor tibular, rafeul pterigomaxilar şi regiunea Ah.
Modelele preliminare trebuie turnate
din gips de laborator cu priză rapidă (se poate
Se stabileşte apoi nivelul PRAG la care
accelera priza cu sulfat de potasiu 25%).
apare prima ridicare a mandibulei şi care
Modelul mandibular trebuie să conţină
diferă de la individ la individ.
vârful crestei oblice externe (începe exact
Myo-Monitorul poate fi utilizat pentru
înaintea tuberculului), tuberculul piriform
următoarele proceduri:
bine reprezentat (el are o porţiune vestibu-
- obţinerea relaxării musculare;
Iară de susţinere şi o porţiune linguală moale,
- determinarea şi înregistrarea R.I.M.;
deformabilă, iară rol de susţinere), creasta
- facilitatea echilibrării ocluzale şi
ceea ce ne interesează în acest capitol, am- edentată în întregime şi să reflecte muscu­
prentarea funcţională în edentaţia totală. latura labială în mare măsură.
Tehnica de amprentare presupune mai Modelul preliminar superior va trebui
întâi o amprentă preliminară. Ea începe cu să conţină imaginea fundului de sac vestibu-
înregistrarea câmpului protetic mandibular. lar, a zonei de sprijin şi a zonei posterioare
Se probează o lingură universală corespun­ palatinale. Lingurile individuale se confec­
zătoare şi amprenta se ia cu un alginat de ţionează din acrilat auto- sau fotopolimeri-
consistenţă mai fermă. zabil, după m etodele obişnuite, dar vor
Pacientul va ridica la început limba trebui respectate şi următoarele cerinţe:
pentru a permite amprentarea fundului de - înainte de confecţionarea lingurilor
sac lingual, iar modelarea vestibulară va fi se vor lubrifia modelele cu vaselină;

115
- acrilatul pentru lingură va trebui să mandibulară etapa I) şi pacientul va trebui
fie alb pentru a contrasta cu materialul de neurostimulat cel puţin 45 de minute.
am prentă funcţională care avea culoarea înainte de realizarea procedurilor de
albastru safir Myo-Print (Myo-Tronics Re­ am prentare, p en tru fiec are im puls din
search, Inc., Seattle, W.a) şi este un acrilat perioada de neurostim ulare, mandibula
autopolimerizabil cu priză lentă (fig. 5.16). trebuie să se ridice cu aproximativ 0,5-1 mm.
Trebuie precizat faptul că pragul clinic nu
constituie o constantă în timpul neurostimu-
lărilor preliminare.
Pe măsura ce musculatura pacientului
se relaxează, pragul devine mai scăzut.
De aceea este important să se urmă­
rească pacientul la fiecare 10 minute, pentru
a se determina noul prag şi pentru a regla
amplitudinea.
Astfel, dacă un pacient are pragul ini­
Fig, 5.16 - Acrilaiul autopolimerizabil Myo-Print ţial egal cu 4, se consideră că pentru am­
prenta funcţională este necesară am pli­
- p e model se deretentivizează cu ceară tudinea compusă din: pragul clinic + 50%,
zonele retentive; deci 6 .
- lingurile individuale vor acoperi Totuşi, dacă pragul este 3, după 45 de
complet suprafaţa modelelelor care repre­ minute de neurostimulare s-a constatat că
zintă câm pul protetic; se confecţionează nivelul de contracţie musculară apare foarte
mânere de dimensiunea a doi incisivi cen­ bine Ia 4,5.
trali superiori cu feţele laterale concave şi în consecinţă, s-a considerat că am­
vor fi plasate pe linia m edio-sagitală în prenta funcţională luată cu M yo-Print în
poziţie verticală; această etapă I va utiliza amplitudinea 4,5.
- pentru lingura mandibulară se con­ Materialul de amprentare (Myo-Print)
fecţionează butoni de presiune prin aplicarea se amestecă în proporţie de 2 părţi pudră,
u n o r sfere m ici d in a c rila t în d rep tu l 1 parte lichid.
premolarilor, 2 de fiecare parte; La început consistenţa va fi granulară,
- pe lingura maxilară se plasează un apoi în 1 Vi minute, se va transforma într-un
buton de presiune în centrul palatului; gel. în această fază materialul se introduce
- butonii de presiune se adâncesc peste tot în lingură, iar când capătă consis­
printr-o uşoară apăsare cu degetul pentru a tenţa unui chit moale se aplică în cavitatea
obţine spaţiul de plasare ulterioară a dege­ bucală. în prealabil M yo-M onitor-uI se
telor. dezactivează, trecându-1 pe Test.
înainte de am prentarea finală se va Se cere pacientului să relaxeze uşor
proceda la adaptarea lingurii individuale limba şi se trece Myo-Monitor-ul de la TEST
m andibulare (am p ren ta m iofuncţională pe PULS, pentru a produce contracţiile

116
musculare ce vor lua în mod automat am­ cavitatea bucală) se retuşează şi se şlefuiesc
prenta ţesuturilor de susţinere şi pentru a zonele albe de pa lingura mandibulară care
modela şi zona marginală. se observă prin materialul Myo-Print.
Se urmăreşte amplitudinea la Prag + Se reduc de asemenea şi marginile prea
50%. lungi care se observă tot prin transparenţa
Pentru procedeul de amprentare, pa­ materialului de amprentare.
cientul va trebui să stea aşezat confortabil în Pentru faza a Il-a se amestecă Myo-
poziţie dreaptă. Amprenta va trebui pulsată Print în proporţie de 2 părţi pudră şi 1 parte
aproximativ 3 m inute şi apoi scoasă din lichid şi se a p lic i
cavitatea bucală. Când a atins stadiul de chit moale se
în timpul acestor pulsaţii lingura va fi comută Myo-Monitor-ul pe TEST şi se in­
menţinută pe câmpul protetic cu ajutorul tro d u ce lin g u ra în c a v ita te a b u c a lă ,;
degetelor poziţionate pe butoanele de pre­ apăsându-se ferm pe ţesuturi, exact în pozi­
siune. ţia din etapa I.
141 Se rid ică am plitudinea la PRAG +
Când m aterialul cap ătă consistenţa
50%,"declanşând contracţia muşchilor, care
cauciucului, amprenta va fi scoasă din ¿ură,
vor modela automat întreaga am prenti
i se va îndepărta rapid surplusul de material
Prin degetele aplicate pe butonii de
şi se va lăsa p e masa de lucru pentru polime-
presiune se va simţi repetat această con­
rizare.
tracţie, materializată prin ridicarea ritmică
Adaptarea lingurii individuale maxi­
a mandibulei.
lare (am prenta m iofuncţională m axilară
D upă 4 m inute de la in tro d u cere
etapa I) urm ează acelaşi procedeu ca la
amprenta se poate scoate din gură, se înde­
mandibulă. D upă fixarea am plitudinii la
părtează excesul de material cu un bisturiu
PRAG + 50% sub influenţa Myo-Monitor-
încălzit şi se lasă pe m asă pentru terminarea
ului presiunea mandibulei de ridicare con­
polimerizării.
tra degetelor medicului la intervale de 1,5 s
Amprenta funcţională maxilară etapa
va am p re n ta a u to m a t câ m p u l p ro tetic
a Il-a, urmează aceleaşi reguli ca la mandi­
maxilar. bulă:
Toţi muşchii de la periferia câmpului
- reducerea zonelor de presiune exce­
protetic m axilar care înconjură zona vii- ■ sivă observate prin materialul de amprentare;
toarei proteze se vor contracta sim ultan - îndepărtarea zonelor prea extinse;
pentru a modela marginile până la forma -efectu aread e orificii de despovărare
lor cea mai adecvată menţinerii şi confor­ în lingură (ceva în plus faţă de mandibulă);
tului - aproximativ 3 minute. -M yo-Print-ul se am estecăm propor­
Apoi amprenta este scoasă din gură şi ţie de 2 l a i ;
lăsată să se polimerizeze. - aplicarea gelului în lingură;
A m prenta m iofuncţională mandibu- - com utarea M y o -M o n ito ru lu i pe
lară - Etapa a Ii-a TEST,
După întărirea materialului de ampren­ - aplicarea fermă a lingurii în cavitatea
tă din etapa I (4-5 minute de la scoaterea din bucală;

117
- se activează circuitul PULS şi se După ce s-a întărit amprenta maxilară,
ridică apoi amplitudinea la PRAG + 50%; ea se va introduce în cavitatea bucală pentru
- se reţine amprenta cu degetul plasat a se verifica menţinerea (fig. 5.17).
pe butonul central palatinal şi se observă La încercarea de basculare sagitală,
e v a c u a re a su rp lu su lu i de m a te ria l de dacă amprenta se desprinde prea uşor,se va
face un al treilea amestec pe Myo-Print (21/3
amprentare prin orificiile lingurii;
- ridicarea ritmică a mandibulei la 1,5 s părţi pulbere la 1 parte lichid) şi se va aplica
va modela automat amprenta maxilară; peste amprenta maxilară pe o lăţime de 4-
- după 4 minute se scoate amprenta 5 mm în zona Ah. Myo-Monitor-ul se reglea­
din cavitatea b u c a li ză obişnuit: TEST - PULS - PRAG + 50%.

Fig. 5 ,1 7 -Am prenta neuromuscularămaxilară Fig. 5.18. - Cofrarea amprentei neummusculare


(etapa a îl-a) maxilare

Fig. 5.19 Fig. 5.20

Amprentele funcţionale astfel obţinute confecţiona apoi şabloanele de ocluzie (fig.


vor trebui cofrate pentru realizarea mode­ 5.18; 5.19; 5.20; 5.21; 5.22; 5.23).
lelor funcţionale definitive pe care se vor

118
Fig. 5.23

119
CAPITOLUL 6
DETERM INAREA RELAŢIILOR INTERM AXILARE

La edentatul total bimaxilar, prin pier­ date extrem de utile pentru determinarea
derea tuturor dinţilor dispar* majoritatea relaţiilor mtermaxilareîn vederea confecţio­
elem entelor existente încă la edentatul nării noilor proteze.
parţial, care ne pot ajuta la poziţionarea mo­ Din păcate, la foarte mulţi pacienţi nu
delelor funcţionale definitive. dispunem de date preextracţionale sau de
în urma efortului de amprentare, une­ proteze vechi corect confecţionate şi, de
ori considerabil, rezultă două modele care aceea, pentru determinarea relaţiilor inter-
reproduc imaginea câmpului protetic. Dar, maxilare, aceste date trebuie depistate de
pentru situarea lor în relaţia absolut asemă­ către practician prin examenul atent al res­
nătoare cu cea existentă la pacientul respectiv, pectivilor pacienţi.
urmează o nouă etapă clinică deosebit de La edentatul total rămâne din fericire
importantă numită „determinarea relaţiilor un reper care nu se m odifică în decursul
jD tenn& ikffi“. vieţii:_relaţia centrică (R.C.). Această relaţie
Pentru stabilirea lor cu mai multă uşu­ intermaxilară este definită de majoritatea
rinţă este necesară prelevarea unor date autorilor ca poziţie unică şi reproductibilă a
preextracţionale ca: mandibulei faţă de maxilar, în care condilii
- dim ensiunea verticală de ocluzie mandibulari sunt situaţi în cavitatea glenoidă
măsurată în milimetri menţinută de ultimele în poziţia cea mai înaltă, cea mai posterioară
unităţi masticatorii; şi neforţatăd in c a r e s e pot efectua toate
- memorizarea formei, mărimii, cu­ deplasărilejnaxime ale mandibulei.
lorii şi poziţiei ultimilor dinţi (în special Din păcate, subiectul relaţiei centrice
frontali); este unul dintre cele mai controversate din
- aspectul ocluziei în regiunea frontală istoria stomatologiei.
(psalidodontă, cap la cap, inversă). Prof. S, Snadhaus şi Dr. R. Samoian,
Din faza de edentaţie parţială protezată în cartea Sistemul N.O.R., descriind „anarhia
se păstrează datele care pot preciza aspectul în vocabularul u tiliz a t“ în ocluzologie,
viitorilor dinţi artificiali, montarea lor în oclu- enum eră şapte sin o n im e p en tru rela ţia
zator şi dimensiunea verticală de ocluzie. centrică, 25 pentru ocluzia de intercuspidare
De la vechile proteze totale ale pacien­ maximă, 18 pentru mişcarea de lateralitate
ţilor în tratament se pot|>reIua, de asemenea, etc.

120
N ici definiţia am intită mai înainte aplicate pe modele definitive sunt aduse în
pentru relaţia centrică nu a rămas aceeaşi. cabinet unde medicul, prin procedeele de
De fiecare dată când s-a publicat Voca­ modelare a bazelor şi valurilor de ocluzie şi
bularul termenilor protetici {la fiecare 6 ani) prin poziţionarea lor anumită în cavitatea
în Journal o f Prosthetic Dentistry, definiţia bucală, stabileşte situaţia optimă în care se
R.C. a fost schimbată (A. Keshvad). vor monta apoi în laborator dinţii artificiali.
în 1994 ea a fost astfel configurată: Toată această etapă poartă denumirea
„Relaţia mandibulei cu maxilarul superior, în de determinare a relaţiilor intermaxilare. în
care condîlii se găsesc în cavitatea glenoidă literatura mai veche de specialitate se numea
în poziţia cea mai înaltă şi mijlocie“ (Ash). „determinarea ocluziei“. Ea reprezintă o fază

Poziţia poate fi determinată clinic atunci de importanţă capitală în cadrul tratamentului


când condilii se află în poziţia cea mai înaltă în protetic şi cuprinde următoarele operaţiuni:
1. verificarea şabloanelor de ocluzie:
cavitatea glenoidă şi pe panta distală a
2 . determinarea curburii vestibuläre a
tuberculului articular - poziţie din care
şablonului superior,
mandibula se poate roti până la 25 mm în junii
3.jţa b ilire a nivelului direcţiei pla­
unei axe terminale fixe.
nului de ocluzie în regiunea ffontalä şi late-
P o z iţio n a re a m andibulei în R.C.
raia;
presupune existenţa în acelaşi timp a unei
4. determinarea dimensiunii verticale
dimensiuni verticale optime a etajului infe­
a etajului inferior al feţei;^
rior al feţei.
5. determinarea şunregistrarea relaţiei
Depistarea poziţiei de relaţie centrică
^cenţrice;^
şi a dimensiunii verticale de ocluzie (D. V.O.)
6 . stabilirea .indicaţiilor necesare ale­
este esenţială pentru poziţionarea în cabinet
gerii şi montării dinţilor artificiali (confec­
şi apoi în laborator a celor două modele func­
ţionării machetelor).
ţionale în vederea montării dinţilor artifi­
ciali. Acest lucru se realizează cu ajutorul 6.1. VERIFICAREA ŞABLOANELOR
şabloanelor de ocluzie. DE OCLUZIE
Şabltinul de ocluzie
Reprezintă, de fapt, controlarea con­
Este o piesă protetică auxiliară, com­
fecţionării lor corecte.
pusă dintr-o bază confecţionată din mate­ a. Baza şablonului, realizată la noi în
rial termoplastic (placa de bază) sau acrilat, m ajoritatea cazurilor d in plăci de bază,
care copiază cu exactitate suprafaţa muco- trebuie să fie:
zală a modelului. - rigidă si nedeform abilă la tempe­
Pe suprafaţa externă a acestei baze este ratura cavităţii bucale; acest lucru este mai
lipit un val de ceară ce prefigurează arcada bine realizat de bazele acrilice (acrilat auto-
artificiala. polimerizabil sau fotopolimerizabil);
în cazul elementului total bimaxiîar - adaptată perfect pe model. în acest fel
al celor două şabloane (superior şi inferior) se obţine o adeziune şi, de multe ori, succiune.

121
D acă modelul prezintă retentivitate, Bordurile de ocluzie din stents pot fi
adaptarea bazei trebuie făcută astfel încât să folosite pe bazele dure confecţionate din
permită scoaterea şi repunerea şablonului cu acrilat Valul de ocluzie superior trebuie să
uşurinţă pe model, fără a -1 deteriora. aibă anumite dimensiuni: în zona incisivilor
Marginile bazei şablonului trebuie să o lăţime de 5-6 mm şi o înălţim e de 10 mm,
pătrundă în fundurile de sac (cu atenţie în iar în zona m olarilor o înălţim e de 6 mm şi o
zonele retentive), permiţând în zona frontală lăţim e de 8 m m (ac este d im en siu n i se
conturarea fizionomică a buzei. apropie de cele ale dinţilor din zonele respec­
b. Bordurile sau valurile de ocluzie vor tive). M ontarea valului de ocluzie pe bază
fi confecţionate dintr-o ceară roz mai dură .fiebuie J ă f l t M c .t . pe -creasţă..mje.gmriea.
(Sure Set - ceară de ocluzie), albă sau ivory. J a ţ ^ ă ^ j n / ^ u n e a frontală ţrgfeuje situat
Aceste două tipuri de ceară din urmă permit ^anterior p ep ap ilajn cm (bunpidă). în acest
o mai corectă vizualizare a nivelului planului fel valul de ocluzie corespunde cu poziţia şi
de ocluzie. cu volumul dinţilor frontali (fig. 6 . 1).

Fig. 6,1 - Dimensiunile valului de ocluzie al şablonului superior

JPentru a evita interferenţele, dintre Pentru aceleaşi raţiuni ca şi la şablo­


valurile de ocluzie superior şi inferior în nul superior, valul de ocluzie se opreşte la
regiunea distală, acestea se vor opri la 1,5 cm
1,5 cm anterior de tuberculul pirifoim.
anterior de tuberoaţăţi.
Şablonul inferior va avea baza întinsă
începe cu cel superiof. verificându-se men­
în limitele câmpului protetic, care va fi aco­
ţinerea şi stabilitatea lui pe câmpul protetic.
perit de proteză, iar valul de oduzie-Ya fi
montat pe mijlocul crestei, având nivelul Mai întâi însă va fi verificată faţa inte­
feţei ocluzale pe un plan orizontal ce pleacă rioară a şabloanelor, pentru a sesiza even­
de la limita inferioară a treimii superioare a tualele asperităţi care pot je n a m ucoasa
tuberculului piriform (fig. 6 .2 ) până la mar­ (durerile pe care le-ar putea provoca falsi­
ginea superioară a buzei inferioare. fică înregistrarea rapoartelor intermaxilare).

122
nivelul valului de

Fig. 6.2. - Raporturile şablonului inferior cu tubercululpiriform şi buza inferioară.

După aplicarea şablonului în cavitatea baza şablonului intim se distanţează frecvent


bucală, înainte de a face altceva, se contro­ de model în zona posterioară.
lează dacă nu cum va apare bascularea .în. Refacerea contactului intim se face fie
m edian. Aceasta se poate datora prin încălzirea lim itată la această zonă a
unei borduri de ceară m ontate în afara plăcii, fie p r in adâugarea d e jn a s ă J e n no-
crestelor sau unui model deformat şi mai plasrică (Stents sau K en ) . cândfiazaşablo-
poate apărea când există un torus palatin
proem inent, ia r m ucoasa de pe câmpul Plastifierea materialelor termopîastice
protetic este foarte rezilientă. se face cu ajutorul lăm pii H anau sau cu
Testarea acestei mişcări de basculare lampa de spirt, acărei flacără poate fi dirijată
se face apăsând alternativ pe suprafaţa de un suflător de aer cu pară.
ocluzală a valurilor de ocluzie, în dreptul După înmuiere se aplică un rulou sub­
premolarilor. Corectura se poate face în cabi­ ţire de stents de-a lungul marginii poste­
net sau mai bine în laborator, foliind torusul rioare interne a şablonului superior. Se mai
pe model şi reaplicând prin încălzire baza încălzeşte cu flacăra lăm pii H anau acest
din masă termoplastică sau creând un spaţiu rulou, se trece repede şablonul în apă la 60*0
pentru torus prin şlefuire în baza din acrilat şi apoi se aplică în gură, apăsându-se în sus
şi remontând corect valurile de ceara. Dete­ şi înapoi. Se lasă în gură în această poziţie
riorarea m odelului obligă la reluarea fazei aproximativ 2 minute, apoi se scoate şi se
de amprentarev introduce în apă rece (Neill).
Menţinerea este asigurată în principal Pentru a evidenţia mai bine realizarea
prin adeziune (condiţionată de copierea contactului bazei şablonului cu mucoasa, ar
exactă a suprafeţei modelulului).
A

In v ed e rea u n o r determ inări m ai Altă metoda de îmbunătăţire a menţi­


laborioase, existenţa succiunii la şabloane nerii şablonului recomandă căptuşirea lui pe
este deosebit de importantă şi de aceea se model cu pastă ZOE sau, şi mai bine, cu paste
recomandă realizarea închiderii marginale siliconate.
- î n special la z o q a fth. Toate operaţiunile
yT frm m w p' n r tm i*
efectuate în cavi-
»i imn wm i1-»*r***'Hrs*>:
i ji

Din cauza contracţiei atât a plăcii de tatea bucală n u trebuie s ă depăşească 2


i im iM w m ^rm m q atT " r m firrBimmrr^r^ii ihm ip i in* — h i m ^ w mni m
bază, cât şi a acrilatului autopolimerizabil,

123
atât a bazelor (când sunt confecţionate din inferiori nu depăşesc anterior pe cei superiori
placă de bază), cât şi a valurilor de ceară. (excepţie în cazul progeniei adevărate).
Modelarea cu spatula încălzită a bor­ A cest lucru este verificat şi la edentat,
durilor de ocluzie trebuie să se facă ţinând punându -1 să vorbească având şabloanele în
şabloanele aplicate pe modele. Acelaşi lucru cavitatea bucală. Examinându-1 din profil,
este obligatoriu şi la răcirea lor. . se poate observa excursia şablonului infe­
rior faţă de cel superior şi se pot face corec­
6 2 , D E TER M IN A R EA CURBURII turile necesare până ce criteriul fizionomie
V ESTIBU LÄ R E A ŞABLONULUI se armonizează cu cel fonetic.
S U P E R IO R
6.3. STABILIREA NIV ELU LU I ŞI A
Se realizează prin modelarea zonei D IR E C Ţ IE I PLANULUI D E O CLU ZIE
vestibuläre a valului de ocluzie superior, având
ca scop delim itarea ariei de întindere a înainte de a trece la descrierea acestei
suprafeţei vestibuläre a dinţilor frontali su­ etape clinice, reamintim definirea planului
periori. de ocluzie de la dentat ca fiind un plan on­
dulat pe care se întâlnesc în M.I. dinţii celor
Acest lucru este absolut necesar teh­
două arcade, care variază de ţa individ la
nicianului dentar, care va putea monta dinţii
individ, şi în cursul vieţii la acelaşi individ
viitoarei machete în limitele arcului de cerc
prin abraziune, extracţii dentare, migrări şi
descris de valul de ocluzie.
lucrări protetice.
De mare im portanţă fîzionomică şi
- A cest plan, ale cărui ondulaţii sunt
fonetică,iace^ţâacţiune de modelare începe
realizate de supraocluzia frontală şi de cuspi-
la nivelul m arginii bazei şablonului care
darea dinţilor laterali, are trei curbe carac­
jn trg
teristice:
în caz că marginea este prea groasă, ea
- curba incizală (în plan transversal al
poate întinde şi ridica buza inferioară afec­
dinţilor frontali superiori);
tând fizionomia. în acest caz, cu o freză de -^curbaJSpee (în plan sagital);
acrilat, se poate reduce din grosimea bazei. - curba_lui Wilspn fin plan transversal
Apoi, cu spatula, se radiază din valul la nivelul dinţilor laterali).
de ceară. Prin radierea sau prin adăugarea Pentru stabilirea relaţiilor interma-
de ceară se stabileşte la un moment dat xilare,^ esţ^ p ]an ,a,ţât de accidenţaţ a fost
conturul cel mai adecvat al buzei superioare. transformat în tr=un plan neted care inter­
A sp ec tu l fizionom ie plăcut obţinut prin sectează curburile existente, de fapt un plan
plenitudinea facială se examinează atât din im aginar care uneşte m arginea liberă a
faţă, cât şi din profil şi pentru verificarea lui incisivilor superiori cu vârfurile cuspizilor
se poate apela deseori la părerea pacientului. distolinguali ai molarilor de 12 ani. Denumit
Realizarea curburii vestibuläre a şablo­ plan de orientare protetică, el se găseşte în
nului superior are şi un determinant fonetic. relaţii precise cu anumite repere cranio-fa-
Se ştie că la ţdentat, în timpul propulsiei ciale care servesc la determinarea planului
mandibulare efectuate în fonaţie, incisivii protetic şi la edentatul total.

124
în mod obişnuit, pentru stabilirea planului de ocluzie trebuie să se facă după
nivelului şi a direcţiei planului de orientare altă linie orizontală accesibilă.
protetică (Hanau îl numeşte plan de orien­ Dacă în această situaţie de asimetrie a
tare ocluzională), Ia edentatul total se acţio­ poziţiei ochilor faţă de planul orizontal se ia ca
nează întâi în regiunea fro^talăşT a p o iîn reper linia bipupilară, planul de ocluzie va crea
cea laterală. senzaţia de „atâmare“ la deschiderea gurii.
Se defineşte „nivel“ al planului de Din motive fizionomice, suntem uneori
ocluzie porţiunea vizib ilă din valul de nevoiţi sa ridicăm planul de ocluzie pe partea
ocluzie la deschiderea uşoară a gurii sau la o unde buza descoperă mai mult bordura de ceară
fo n aţie m inim ă. A ce astă v iz ib ilitate a (în caz de pareze sau cicatrice care micşorează
bordurii de ceară prefigurează vizibilitatea mobilitatea buzei superioare). Este cazul să
arcadei frontale artificiale. menţionăm că acest plan drept realizat la
Acest nivel nu are o dimensiune egală Şabloane se transformă lamachetă într-un plan
pentru toţi pacienţii, ci variază în funcţie de cuib, în funcţie de ceiinţele~fizîonomice (des?
vârstă, de sex şi, uneori, de structura p sih ici pre care o să vorbim la capitoiufrespectiv); ei
Realizarea unui nivel de 1-2 mm indi­ p r e z i n t ă Însălnedîa valorilor de la care pot
ferent de situaţia clinică este o greşeală, pleca toate modificările necesare.
deoarece această vizibilitate este carac­ Orientarea planului de ocluzie în re-
teristică tinerilor şi, de aceea, stabilirea gjune£|ateralăieste făcută de cei mai mulţi
nivelului trebuie făcută cu m ultă atenţie, autori în raport cu planul de referinţă al lui
com parând rezultatul nostru cu acela al Peter Camper.ce este situat între spina nazală
vechilor proteze, fotografii etc. jn te rio a ră ji^ c e n tru l conductului auditiv
Pentru a obţine o im presie cât mai extern. Acest plan, explicat şi popularizat de
apropiată de realitate, vizibilitatea valului Broomel, Snow şi Kurt, este cel mai mult
de ocluzie poate fi ajutată de culoare; de folosit în practica obişnuită.
aceea, se recomandă confecţionarea bordurii Foarte apropiat de planul lui Camper, cu
din regiunea frontală din ceară alb-gălbuie .care aproape se confundă, este planul Ala=Tra-
iaoroniată
Tir1- ^
de..... culoarea
mriM
dinţilor!. jju ş (Andersen), ce prelungeşte 9 tyrie tangentă
La şablonul inferipr^flivelul planului ia aripa nasului până la mijlocul tmgusului.
de ocluzie nu trebuie să depăşească marginea Unii autori recomandă şi alte criterii
liberă a buzei inferioare. A tât la şablonul pentru orientarea planului de ocluzie. Gypsi
inferior, cât şi la cel superior, nivelul încă recomandă ca acest plan să fie paralel cu
poate fi modificat dacă nu permite o D.V.O. curbura crestei inferioare. Sears îl apropie
corectă - element esenţial în determinarea de creasta cea mai resorbită, iar Bonwill îl
relaţiilor intermaxilare. situează la egală distanţă atât de creasta
O rien tarea p la n u lu i d e ocluzie în maxilară, cât şi de cea mandibulară.
reg iu n e^ fro n tali) trebuie să realizeze un în m od practic, stab ilirea direcţiei
paralelism cu linia bipupilară, atunci când planului de ocluzie se face cu ajutorul a două
simetria facială plasează ochii pe aceeaşi rigle drepte. Una se plasează la nivelul pla­
linie orizontală. în caz contrar, orientarea nului de referinţă (linia bipupilară, planul

125
lui Camper), iar cealaltă pe suprafaţa oclu- Foarte mult folosit este planul Iui Fox,
zală a valului de ocluzie. care permite o vizualizare globală a orien-
Paralelismul se obţine acţionând asu- tării planului de ocluzie atât în regiunea
pra bordurii de ceară (radare cu spatula, laterală, cât şi în cea frontală. în cazul uti-
încălzirea suprafeţei întregii borduri cu un lizării lui materializarea planului de refe-
şpaclu încălzit, răzuirea suprafeţei valului rinţă se face fie cu o riglă metalică perfect
■-N
pe o foaie de şmirghel etc.), dreaptă (linia bipupilară, planul lui Camper),
în final, întreaga suprafaţă a valului fie chiar trasând o linie pe tegum ent cu
de ceară trebuie să se poată plasa uniform pe creionul dermatograf de la punctul subnazal
o suprafaţă perfect plană. la tragus (fig. 6.3).

Fig. 6.3 - Planul lui Fox utilizat pentru orientarea planului ¿le ocluzie

La majoritatea cazurilor relaţia dintre apărea şi o divergenţă între cele două planuri
planul lui Camper şi planul ocluzal este de mergând spre distal.
strict paralelism. Dar, uneori, poate exista şi Aceste abateri de la paralelism permit
o convergenţă spre distal, mai ales când o dimensionare aproximativ egală a dinţilor
spaţiul p ro tetic d intre cele două creste laterali la cele două maxilare şi o înşiruire
’antagoniste Se micşorează spre posterio? normală pe crestele edentate.
ttu b e ro ată ţi jMrpctdente)^ Orientarea planului de ocluzie în raport
în cazu ri fo arte rare de p rogenie cu planul lui Camper va trebui să ţină cont şi
adevărată, această distanţă fiind mărită, poate de profilul pacientului (fig. 6,4).

Paralel Convergent Divergent


spre distal spre distal

Fig. 6.4 - Orientareapianului ¿Ieocluzie în raport cu planul lui Camper

426
H e r e gulă, bordura inferioară se adap- dimensiunii optime a etajului inferior, ce
jea^dupJ^ontin^lşidO T ^^ este caracteristică relaţiei centrice.
j a p e n o p ^ darea,uu,Irebuiej& depăşească j\ceasţăD ,V ,Q , se poate obţine cel mai
jttm qddm D .V R ., scăzând valoarea spaţiului
tobercuUlQ^^mfcarni-şimarginea. lib e ria , de inpcluae fiziologicâ...
buzei inferioare. Pentru mai buna înţelegere a proble­
D efinitivarea orientării planului de mei este însă necesar să analizăm fiecare ele­
ocluzie se face după determinarea D.V.O. ment în parte.

6.4. DETERMINAREA DIMENSIUNII 64.1. Poziţia de repaus sau de postară


VERTICALE A ETAJULUI Poziţia de repaus sau de postură a
INFERIORAL FEŢEI mandibulei poate fi definită ca poziţia re­
flexă a mandibulei, căreia fi corespunde o
Dimensiunea verticală a etajului infe­ anumită înălţime a etajului inferior al feţei
rior al feţei reprezinţi distanţa dintre cele şi este produsă şi menţinută de un echilibru
două puncte limită ale acestui etaj: nasion şi funcţional masticator ce are ca efect şi o
gnathion. E a variază ca valoare în timpul
distanţare a dinţilor inferiori faţă de cei su­
mişcărilor mandibulei, dar, din multitudinea
periori.
de dimensiuini, în tratamentul protetic al
S-a afirmat că fiind total dependentă
edentatului total bim axilar ne interesează
de musculatură, dimensiunea verticală de
doar două: dimensiunea verticală de repaus
repaus rămâne constantă chiar după pier­
(D. V R .) ş ijjn S iu n e a ^ e iîic a lă d e .o c liiz ie
derea dinţilor. Din păcate nu este aşa. De cele
(D.V.O.). Se ştie că la edentat separarea
mai m ulte ori m andibula se apropie de
dintre maxilare este determinată tn princi­
maxilar la edentatul total, cu alte cuvinte
pal de poziţia de erupţie a dinţilor. Dinţii
D.V.R. se micşorează după-pietdera dinţilor
antagonişfi se apropie şi vin în contact prin
naturali (Neill).
contracţia muşchilor ridicători, dar această
Unele cercetări efectuate (şi în Clinica
poziţie nu poate fi menţinută prea m u lt
de P rotetică D entară d in B ucureşti) au
în cea mai mare parte a timpului muş­
demonstrat că poziţia de repaus suferă va­
chii sunt parţial relaxaţi, iar mandibula este
riaţii la acelaşi individ, chiar la intervale
situată în poziţia de repaus, de fapt o poziţie
scurte de determinare.
de echilibru între muşchii ridicători, pe de o
Cu toate acestea, majoritatea autorilor
parte, şi cei coborâtori, pe de altă parte.
caută să o stabilească şi o folosesc cu predi­
Când m andibula este în repaus, la
lecţie la determinarea D.V.O.
dentat există o uşoară distanţare între dinţii
După diferiţi autori, poziţia de repaus
antagonişti, rezultând u n spaţiu de inocluzie
a mandibulei se poate constata astfel:
fiziologică {freewav svaceX de aproximativ
y r m m , m ă su ra t în zona prem olarilor 6.4.L1. Antropometric
(T hom pson)... ~ a. Se consideră că distanţa dintre co-
în tra ta m e n tu l e d e n ta ţie i to ta le , misura buzelor şi unghinl extern al ochiului
determ inarea D.V.O. reprezintă stabilirea este egală cu distanţa subnazal-gnathkm

127
(procedeu im a g in a t şi reco m an d at de depărtate şi deci să prezinte o D.V.R. mai
Willis). mare) (Neill).
b. Utilizaea „numărului de aur“ 5/3
te
(Appenrodt): un raport constant între di­
Din cauza dificultăţilor şi a incertitu­
mensiunea etajului inferior cu gura târg
dinilor existente la determinarea D.V.O. Ia
deschisă (5) şi dim ensiunea poziţiei de
edentatul total bimaxilar neprotezat, mulţi
repaus (3). A ceastă m etodă foloseşte un
autori s-au preocupat să găsească unele
compas special.
modalităţi de păstrare a datelor precise legate
' 6.4J X Funcţiona i de această dimensiune de dinainte de pier­
a. După pronunţarea repetată a fone­ derea dinţilor.
mului ,> 1“, mandibula ia poziţia de repaus. - S ilv erm an p ro p u n e ta tu a re a pe
b. De asemenea, după deglutiţie, man­ mucoasa fixă din zona frontală, la maxilarul
dibula revine la poziţia de repaus. superior şi la m andibulă a două puncte
c. Pacientul va avea aspectul de individ colorate cu tuş de China sau cu pulbere de
distrat, impasibil (Pedro Saizar), tantal şi m ăsurarea distanţei dintre ele în
poziţia de D.V.O. şi R.C., pe care o înre­
d. Existenţa între valurile de ceară ale
gistrează într-o fişă; aceste tatuări ar rezista
şabloanelor a spaţiului cu dimensiunea de
un deceniu şi ar putea să rămână ca repere
2-3 mm (Thompson, Benner, Brodie).
im portante de m ăsurare dacă s-ar păstra
£.4.1.3. Electromioqrafic consemnarea dimensiunii într-un sistem de
Când mandibula se găseşte în poziţia înregistrare şi informare corespunzător.
de repaus, se înregistrează un minimum de - Swenson recomandă confecţionarea
activitate electrică a muşchilor masticatori. unei n-^gţ) din jc rilq t ram ar putea păstra
Pentru determinarea D.V.R. în activi­ toate dimensiunile faciale.
tatea curentă clinică este necesar sa se înde­ - Sears recom andă confecţionarea
plinească următoarele condiţii: unui profij (din acrilat sau din metal) care
are acelaşi rol ca şi masca.
- pacientul va sta în fotoliu drept, cu
- Protezarea imediată permite înregis­
capul nesprijinit;
trarea D.V.O. înainte de extracţia ultimilor
- va trebui să fie liniştit, relaxat;
dinţi şi transferul la noile proteze.
- nu va purta protezele vechi care au
- V echile p ro teze m o b ilizab ile cu
instalat reflexe eronate;
arcadele artificiale corect confecţionate pot
- va fi combătută tendinţa de propulsie
conserva D.V.O., ce va fi folosită în noul
cu exerciţii care obosesc musculatura (repe­
tratament protetic.
tarea unor propulsii extreme);
L a determ inarea D.V.O,, de foarte
- determinarea D.V.R. trebuie să se multe ori lipsesc toate înlesnirile menţionate
realizeze numai cu şablonul superior Tn gură m ai sus. L a aceste cazuri determ inarea
"(când ambele şabloane" su n tlT cav U atea D.V.OjSe face prin:
bucală, este foarte posibil ca pacientul să (X jScădam valorii spaţiului dg jn g -
adopte o poziţie cu bordurile de ocluzie mult cîuzie din D. VR. M ai întâi, este necesară

128
stabilirea D.V.R. Aceasta poate fi apreciată mai mare, decât spaţiul de inpctuzie^fizio-
fie cu oclu 2 omeţrul Willis plasat între gnath- logică (pentru că punctele, faciale sunt mai.
ion şi punctul subnazal (fig. 6.5), fie prin distanţate decât, cele intraorale)^ în cazul
marcarea a două puncte pe vârful nasului şi edentatului total, D.V.O. va fi mai mică cu
pe bărbie (plasate pe mici fragmente de aproximativ 4 mm faţă de D.V.R. Aceasta va
leucoplast lipite pe tegumente), care sunt asigura însă prezenţa unui spaţiu de ino-
măsurate cu un compas (fig. 6 .6 ). cluzie fiziologică de 2 mm în zona premo-
larilor la protezele finite. , * -r " C *"" ' ' '
f n j^ifirm m n.rpa DV.O Se poate face
şi c u a ju io S l spaţiului minim de vorbire
descris de Silverman. După stabilirea D.V.R.
se aplică am bele şabloane în gură şi se
verifică existenţa spaţiului liber de inocluzie
fiziologică. Apoi, se cere pacientului să
pronunţe cuvin te term in ate cu „S“ , D e
exemplu, „pas cu pag“, j^mai sus 1t, .^nxaiJ.Q.s"'*
La pronunţia acestor cuvinte terminate în
Fig. 6.5 - Oduzometrul WUlis şi utilizarea lui ia
determinarea D.V.O. „S“ se poate măsura valoarea spaţiului de
vorbire între valurile de ocluzie. Se consi­
deră că D.V.O. este în aceste condiţii mai
mică, mai redusă, cu valoarea în milimetri a
spaţiului minim de vorbire.
{C^Testul îsmail. Pe şablonul inferior
se plasează în loc de bordura de ocluzie trei
piram ide de c e a ră fo arte m oale. D upă
determinarea D. VR. se pune pacientul să facă
o deglutiţie. Piramidele de ceară se vor turti,
devenind corespunzătoare D.V.O. în această
situaţie se solidarizează şabloanele.
D intre to a te m etodele descrise de
determinare a D.V.O., nici una nu este foarte
precisă şi de aceea trebuie coordonate 2-3
metode, iar în caz de nesiguranţă va trebui
Fig. 6.6 - Măsurarea D.V.O. cu ajutorul
compasului să alegem o D.V.O. mai mică, mult mai bine
tolerată de A.T.M. şi musculatură.

Din această dimensiune exprimată în 6.4.3. C onsecinţele ero rilo r în d eter­


milimetri se scad aproximativ 3 mm şi se m inarea D.V.O.
obţine D.V.O. 6 J J J . C ea m ai gravă greşeală în
$-a_cpnstatat că D .y.O,„va,Jî întot­ determinarea D,y.O. este supraevaluarea,
deauna mai mică decât D,V.R. cu o valoare cauzată de regulă de neglijenţa şi de graba

129
practicianului. Dacă această eroare nu este C onstatarea acestei subevaluări se
sezizată la proba machetelor, se poate ajunge poate face tot la proba machetelor şi corec­
la confecţionarea unor proteze care vor trau­ tarea va fi posibilă numai cu concursul labo­
matiza continuu mucoasa din zona de sprijin ratorului.
şi vor provoca atrofia accelerată a substras- Mai întotdeauna pacienţii (mai precis
tului osos. pacientele) vor fi nemulţumite de aspectul
Semnele acestei supraevaluări sunt fizionomie deficitar. Redimensionarea tre­
următoarele: buie făcută însă cu deosebită grijă şi cu nu
A t - aspectul neplăcut din cauza vizibi­ mai mult de 1-2 mm, pentru a permite ţesu­
lităţii exagerate.a dinţilor; buzele nu reuşesc turilor aparatului dento-maxilar să se aco­
să acopere dinţii decât cu efort; modeze cu uşurinţă.
- facies crispat însoţit de aşa-numitul
^ o m o tj^ c ^ ta g n e te ^1- d i nţii fiind aproape 6.5. DETERMINAREA ŞI
permanent în contact; ÎNREGISTRAREA RELAŢIEI
3 , - tendinţa aproape permanentă a pa-
CENTRICE
cientylui de.astrânge dinţii pentru a învinge
Aşa cum am menţionat la începutul
dimensiunea verticală prea mare;
capitolului, relaţia centrică rămâne singurul
A î n caz că pacientul se străduieşte să
reper nem odificat în cursul vieţii indivi-
poarte protezele (ceea ce, din fericire, este
duale^pozifia unică şi reproductibilă a man­
un caz destul de rar întâlnit), apare o oboseală
dibulei faţă de maxilarul superior, poziţie
permanentă a musculaturii,
ce poate fi înregistrată constant.
Corectarea supraevaluării D.V.O. la
Ligamentele laterale ale A.T.M. limi­
faza de m achetă necesită o verificare a tează deplasarea posterioară a condililor şi
şabloanelor (acestea vor fi păstrate în labo­
când ambii condili sunt retrudaţi în cavita­
rator). Remontarea dinţilor se va face numai
tea glenoidă, mandibula poate fi localizată
de către tehnician. şi în plan lateral. Prin fixarea mandibulei în
6.4.3.2. Determinarea unei D.V.O. mai
plan orizontal şi determinarea D.V.O. se
reduse decât normal (subevaluare) atrage stabileşte o relaţie tridimensională între ma­
după sine permanentizarea m odificărilor xilar şi mandibulă, care este de fapt relaţia
fizionomice întâlnite la edentatul total. Sem­ centrică.
nele acestei subevaluări sunt următoarele: Pentru determ inarea clinică a R.C.
£ „ - accentuarea şanţurilor peri- şi para- pacientul trebuie pregătit în prealabil. Unele
labiale cu apariţia frecventă a zăbâîuţei (per- dintre aceste exigenţe au fost amintite şi la
îeche) la comisurile buzelor; faza determinării D.V.O.
<2 . -^rib iiita tea re d u săa ro şu lu iiiu zelo ^ Astfel, pacientul va trebui să fie relaxat,
■ - aspect îmbătrânit^ capabil de a înţelege şi răspunde la indicaţiile
?*, -~cu toate că A.T.M, şi musculatura medicului.
tolerează o diminuare a D.V.O., se constată Se va încerca ştergerea reflexelor de­
totuşi o obosealăjn masticaţie prin supra­ terminate de protezele vechi, instabile, cu
solicitarea muşchilor ridicători. R.M.I. incorecte, prin nepurtarea protezelor...

130
cu cel puţin 2 zile înainte de această deler- ^rior(în treimea palatină posterioarâ). Această
'nurTare.'" ^ poziţionare trebuie verificată de câteva ori,
Tot cu câteva zile înainte se va căuta deoarece în anumite cazuri (bila plasată prea
înlăturarea tendinţei de propulsie mandibu- posterior, limba scurtă etc.), mandibula este
lară, învăţând pacientul să obosească muscu­ ridicată şi propulsată (fig. 6.7).
latura prin exerciţii (propulsii extreme şi
repetate).
Pentru determinarea R.C. se proce­
dează în felul următor: se aplică pe câmpul
protetic mai întâi şablonul interior şi apoi
cel superior. Pacientul este rugat să închidă
gura (şi să accepte dirijarea) într-o poziţie
cât mai distalizată a mandibulei. De"cele mai
multe ori această conducere unimanuală a
mandibulei reuşeşte.
Medicul cere pacientului „să lase moa­ Fig, 6,7 - Plasarea bilei de ceară pe baza
le mandibula“ şi face apoi, cu o singură mână şablonului în vederea realizării homotmpiei
linguo-mandibulare
(cu care susţine maxilarul inferior), mişcări
repetate, incomplete, de închidere şi deschi­
dere a gurii. La un moment dat, când simte
6.5.1.2. Memoria tisulară se bazează
„o adevărată relaxare ligam entară, cu o
pe aceeaşi acţiune de poziţionare posterioarâ
mişcare mai puternică îm pinge în sus şi
a mandibulei cu ajutorul limbii. Cuj^gjinda
înapoi m andibula, apropiind cele două
dentară se atinge u şo r^ălu j palatin sau lueta
şabloane. în acest fel ele se situează în R.C,
şi se provoacă o uşoară senzaţie de .vomă.
Din păcate, această poziţionare nu este
cerem pacientului, să îndrepte*vârful
întotdeauna u şor de obţinut. J ^ a ju u lţi..
căţre_ zona atinsă cu oglinda. Orga­
pacienţi tendinţa de Închidere în propulsie
nismul memorizează exact zona („memoria
există mereu, depăşind^voinţa şipuţs& aior„
tisulară“) şi, în consecinţă, putem vedea
de înţelegere.
vârful limbii îndreptându-se fără dificultate
6.5.1. Conducerea mandibulei în R.C. către ea. în acelaşi timp, trage înapoi şi man­
Pentru a o favoriza, există următoarele dibula.
metode: 6.5.1.3. Deglutiţia poziţionează de
obicei mandibula către posterior. De aceea,
6,5.î . î . Homotropia lingiio-mandi-
înainte de determinarea R.C. se poate cere
bulară
pacientului săm ghiţă o m Otate m icădeapă
îndreptarea vârfului limbii către pos­
terior antrenează o poziţionare retrasă a man­ (o liguriţă) sau se poate perfora valul de
dibulei. Practic, aceasta se obţine cerând ocluzie inferior prin care se introduce un
pacientului să atingă c i ijâ rful limbii oJâÎă pai de supt, cu ajutorul căruia se înghite o
de ceară lipită de faţa orală a şablonului supg- cantitate de lichid preparat în prealabil.

131
Realizarea acestei înregistrări se face la apro­ 6.5.2. Modalităţi clinice de înregis­
ximativ 5-10 înghiţituri. trare a R.C,

6.5.2.1. Tehnica descrisa de Neill


6.5.1.4. R eflexu l molar; se aşază
L a b o rd u ra su p e rio a ră la nivelul
degetele arătătoare pe suprafaţa bordurilor
suprafeţei ociuzale, în zona premolarilor, de
de ceară ale şablonului superior în dreptul
ambele părţi se fac două crestături în formă
molarilor şi se cere pacientului să închidă
de „V“. Pe bordura inferioară se fac patru
gura. Se trezeşte astfel vechiul reflex molar,
secţiuni în formă de „V“ de fiecare parte, tot
şi pacientul, în dorinţa de a evita „muşcarea“
degetelor medicului, poziţionează posterior la nivelul premolarilor.
mandibula. Se în călzeşte o fo iţă de ceară de
modelat la flacăra unei lămpi de spirt şi se
6 .5 .L 5 . M em oria ocluzală: în aplică pe şablonul inferior la nivelul crestă­
prezenţa molarilor, dar şi a dinţilor artificiali turilor. Acesta se introduce apoi în cavitatea
laterali, pacientul închide gura în R.C. De bucală, şi pacientul este invitat să apropie
aceea, unele metode plasează câte un molar maxilarele, cu mandibula în cea mai retru-
bilateral pe un val de ocluzie, având ca an­ dată poziţie.
tagonist o zona de ceară moale. Cerând Se răcesc apoi şabloanele şi se scot din
pacientului să închidă gura, el plasează cu gură pentru verificare. Foiţa de ceară va
uşurinţă mandibula în R.C. trebui să rămână pe şablonul inferior.
R eaplicând şabloanele în gură, se
6.5.1.6. Obosealapterigoidienilor ex­ verifică poziţionarea mandibulei în R.C.
terni; pentru a evita riscul propuliei şi pentru
6.52.2 . Tehnica obişnuită recoman­
a poziţiona mandibula în R.C., prin anumite
dată de mai muUi autori
exerciţii se folosesc pterigoidienii externi
In mod curent, după term inarea po­
(propulsia exagerată a mandibulei timp de
ziţiei de R.C., pe cele două valuri de ocluzie
45-60 de secunde este urmată de întoarcerea
care vin în contact se trasează trei liniL
mandibulei în R.C.).
verticale_(doiiă.]at£ial£ 4 uma.mediariă). Se
răcesc şabloanele, şi apoi pacientul este rugat
6.5.1.7. „M om entul psihologie“: de
multe ori, în pofida tuturor eforturilor de a să închidă din nou în poziţia de R.C. Cores­
poziţiona mandibula spre posterior, pacien­ pondenţa lin iilo r după câtev a încercări
tul se opune involuntar, închizând mereu demonstrează corectitudinea înregistrării.
gura cu mandibula în propulsie. îi cerem Verificarea poziţionării mandibulei în
atunci „şă aducă maxilarul superior înainC - R.C. se mai poate face în felul următor:
în acest moment ne satisface dorinţa, închi­ - contracţia sim etrică a muşchiului
zând gura cu mandibula în R.C. temporal apare la sfârşitul mişcării de ridi­
care a mandibulei, iar acest lucru se percepe
6.5.1.8. Dawson poziţionează mandibu­ palpând bilateral zona temporală;
la cu amândouă mâinile în R.C., pacientul fiind - contracţia sim etrică af muşchiului
plasat cu capul pe spate, în decubit dorsal, tem poral apare la sfârşitu l m işcării de

132
ridriareafriandibulei; acest lucru se percepe
pâlpândbilateral zona temporală;
- în R.C. condilii mandibulei nu se
^palpează; ™
- închiderea gurii se face mereu în
aceeaşi poziţie retrudată.
în acest moment şabloanele vor fi fi­
xate între ele cu clame de la aparatul de " Fig. 6.9 - Derapajul lateral al şabloanelor
capsat, încălzite la flacără şi apoi înfipte în
valurile de ceară. Şabloanele vor fi bine fi­
xate între ele şi va trebui să nu se atingă îa 6S3.2. Necorespondenţa între valu­
extremitatea lor distală. rile de ocluzie ale celor două şabloane
Făcând abstracţie de incorectitudinea
6.5.3. Dificultăţi în poziţionarea şa­ montării valurilor de ocluzie (care trebuie
bloanelor în vederea determ inării R.C. observată 1a verificarea şabloanelor), cele
două borduri se pot întâlni doar în anumite
6.5.3. L Derapajul anterior sau ante-
zone ale întinderii lor. Acest lucru se dato­
ro-lateralal şablonului inferior se datorea­
rează atrofiei diferenţiate a celor două creste
ză unui contact iniţial între cele două borduri
edentate maxilare şi mandibulare.
antagoniste - distal în regiunea laterală
Arcul maxilar fiind mai mic, de multe
(fig- 6 .8 ). ori cele două borduri nu se pot întâlni în
regiunea frontală. Ca remediere, trebuie să
se realizeze contact cel puţin în regiunile
laterale bilateral,
în regiunea frontală ne vom strădui să
realizăm, pe cât posibil, un contact cap la
cap între două borduri.

6.5.4. înregistrarea grafică a R.C.


Fig. 6,8 - Corectarea derapajului anterior
Dificultăţile clinice deja menţionate în-
ceea ce priveşte determinarea şi înregistrarea
Ca rem ediere se recom andă secţio­ poziţiei de R.C. i-au făcut pe mulţi autori să
narea şi reducerea distală a valului inferior. imagineze modalităţi şi dispozitive de înre­
Când derapajul se produce numai lateral, gistrare grafică a acestei poziţii. în mare, ele
înseamnă că cele două şabloane se întâlnesc sunt de două feluri: extraorale şi intraorale.
iniţial pe partea opusă derapajului. Reme­ Cele extraorale, mai vechi (GYS),
dierea se obţine prin reducerea din valul de conţin o plăcuţă situată în afara gurii, ataşată
ocluzie pe partea de contact unilateral, până la regiunea frontală a şablonului inferior.
ce se obţine un contact uniform pe întreaga Plăcuţa este acoperita cu negru de fum sau
suprafaţă a valurilor de ocluzie (fig. 6.9). cu o ceară moale colorată. Pe ea acţionează

133
un ac înscriitor, tot extraoral, ataşat Ia şablo­ limbii mai mult către posterior, ceea ce fa­
nul superior. Contactul dintre ac şi plăcuţă vorizează şi retrudarea mandibulei.
se face laD.V.O. stabilită în prealabil. Punând După alţii se înregistrează doar ocluzia
pacientul să facă repetate mişcări de propul­ de obişnuinţă, care poate să corespundă sau
sie şi lateralitate stângă şi dreaptă, se obţine nu relaţiei centrice.
un unghi cu deschidere posterioară al cărui întrucât Ia ora actuală dispozitivele in­
vârf corespunde cu poziţia de R.C. („unghiul traorale sunt destul de simple şi uşor de pro­
gotic“) (fig. 6 . 10 ). curat, mulţi autori le recom and!
După o determinare a R.C. prin metode
clinice, modelele cu şabloanele respective
sunt montate provizoriu. în articulator (şa­
bloanele trebuie să aibă bazele confecţionate
din acrilat). Pe baza şablonului inferior se
montează de obicei plăcuţa garnisită cu un
strat subţire de ceară albastră de modelat. Pe
baza şablonului superior, în interiorul arcului
bordurii de ocluzie se ataşează cu ajutorul
Fig. 6.10 - Aspectul unghiului (arcului) gotic unei cantităţi de stents acul înscriitor.
înregistrat pe plăcuţa mandibula 'ră
Pacientul este instruit să apropie maxi­
larele până când acul înscriitor exercită o
Critica acestei metode menţionează că: uşoară presiune asupra plăcuţei şi apoi se
- şabloanele, având greutate în afara deplasează de mai multe ori mandibula la
cavităţii bucale (în afara poligonului de sus­ dreapta, Ia stânga şi înainte.
ţinere), se pot destabiliza; Pe plăcuţa de pe şablonul antagonist
- mişcările ample pe care Ie face pa­ se va desena din ce în ce mai clar unghiul
cientul diferă de cele efectuate în timpul gotic cu vârful înainte, având cele două braţe
masticaţiei; laterale orientate spre cavitatea orală. Când
- vârful unghiului gotic nu ar cores­ el devine bine conturat, se întrerupe mişca­
punde R.C., ci unei poziţii anterioare. rea, se scot şabloanele din gură şi pe plăcuţă
Dispozitivele intraorale sunt cel mai se fixează cu ceară un dist ce are în centu un
mult utilizate la ora actuală. Sunt mai stabile orificiu. Acest orificiu trebuie plasat strict
decât cele extraorale, cu condiţia ca acul în vârful unghiului gotic.
înscriitor şi plăcuţa de înregistrare să fie Se reintroduc apoi şabloanele în gură şi
aproximativ în centrul bazei şabloanelor. pacientul este sfătuit să mişte din nou man­
Acul în sc riito r se plasează fie pe dibula până ce acul înscriitor intră în orificiul
şablonul superior (P-edro Saizar), fie pe discului. In acel moment se întrerupe mişcarea,
şablonul inferior (Neill). cerându-i-se pacientului să rămână nemişcat
Autorii menţionează că folosind acest cu cele două şabloane în contact
dispozitiv se înregistrează poziţia de R.C., Pentru fixarea şabloanelor în această
acest lucru fiind condiţionat şi de împingerea poziţie, se injectează cu seringa materialul

134
de amprentare între plăcuţa de înregistrare, nisită cu ceară albastră pe şablonul superior,
acul înscriitor şi şabloane: unghiul desenat va avea vârful către cavita­
După întărirea materialului, şabloanele tea orală şi braţele laterale spre în afară. De
astfel solidarizate împreună cu modelele sunt fapt, acest unghi nu va mai avea forma unui
trimise în laborator pentru montarea finală. „arc gotic“ ci mai degrabă aceea a unui
Dacă acul înscriitor va fi plasat pe şa­ „pescăruş" în zbor (Bergstrom) sau a a unui
blonul inferior, iar plăcuţa orizontală gar­ „vârf de săgeată“ (Sears) (fig. 6.11.).

A R C G O T IC PESCĂRUŞ ÎN ZBOR
t

Vârful de săgeată sau


pe plăcuţa m andibulară pescăruşul înscris pe
plăcuţa maxilar!

Fig. 6.11

6.5.5. Consecinţele erorilor în înre­


oboseală musculară etc., făcând de multe ori
gistrarea R.C. imposibilă purtarea protezelor sau m odi­
Acestea pot fi: ficând total defavorabil „engnuna de mas­
- diferenţe de câteva zecimi de mili­ ticaţie“;
metri între poziţia în care au fost solidarizate - contactul între cele două valuri de
şabloanele şi adevărata R.C. - provoacă la ocluzie în R.C. nu este întotdeauna corect.
protezele finite frecvente momente de insta­ Ele se pot lipi de suprafaţa de contact
bilitate, din cauza unei I.M. nesigure; ocluzal şi unul dintre şabloane se poate
- diferenţa mai mare de 1 mm duce la desprinde insesizabil de pe câmpul protetic.
instabilitate permanentă. La proba machetei va apărea întot­
în ambele situaţii deplasările prote­ deauna „proba spatulei pozitivă“ . Pentru
zelor vor provoca leziuni mucoase, dureri, evitarea acestei situaţii, după term inarea

135
poziţiei de R.C. şi înainte de fixarea şabloa­ trasează o linie dreaptă de la glabelă la valul
nelor cu clame, se va încerca proba spatulei. de ceară superioi^ tangenm la marginea
în caz că apare distanţarea dintre borduri, se exterioară a aripii nasului, acolo unde această
va aplica un strat de ceară pe valul inferior linie întâlneşte planul de ocluzie se ridică o
şi se va relua poziţionarea în R.C. Valurile verticală care reprezintă linia caninului
de ocluzie se vor fixa cu clame abia după ce (fig. 6 . 12 ).
proba spatulei se negativează.

6.6.
STABILIREA INDICAŢIILOR
NECESARE ALEGERII ŞI
MONTĂRII DINŢILOR ARTIFICIALI

Aşa cum am menţionat mai sus, veri­


ficarea stabilirii poziţiei de R.C. se poate face
trasând pe valurile de ocluzie trei linii în
profunzime de pe şablonul superior pe cel Fig. 6.12 - Trasarea reperelor pe şabloane
inferior, atunci când valurile sunt în con­ i
tact.
Punând apoi pacientul să deschidă gura în fişa de laborator care se trimite
şi să închidă din nou, verificăm menţinerea tehnicianului îm preună cu şabloanele de
continuităţii liniilor respective, ceea ce ocluzie se specifică: forma si culoarea din-
denotă că am stabilit corect poziţia de R.C. ţilor, gradul de jupiapciuzie^frontală (psali-
Aceste linii trasate adânc în valurile dodontă, cap la cap, inversă), aspectul
de ocluzie vor servi şi ca repere necesare ocluziei în zona la terală (psalidodontă,
tehnicianului dentar pentru montarea din­ InveisăLŢeÎÎefiil ocluzal al dinţilor laterali,
ţilor. Ele sunt următoarele: gradul de inocluzie sagitalăjfltrecpje două
a) Linia mediană trebuie să coiespundă frongle, montări atipice (încălecări,
Jiniei.mediane aJeţeLşi de obicei mijlocului torsionări, treme, diastemă etc.).
filtrului nazal (nu corespunde întotdeauna F orm a se stab ileşte corespunzător
cu firenul buzei superioare). Uneori, medicul conţinutului feţei, iar culoarea în funcţie de
nu reuşeşte să traseze strict linia mediană. vârstă şi, mai ales, de dorinţa pacientului.
Va trebui s-o traseze însă perfect vertical. A legerea garniturii de dinţi prefa­
b) Linia surâsului reprezintă un_reper bricaţi va fi făcută de medic şi de tehnician,
pentnLdelimitarea înălţimi i„dinţilorirontali şi nu de pacient (acesta nu va alege garnitura
superiori şi se trasează pe bordura de ceară potrivită şi nu va fi niciodată sigur că a ales-o
superioară în regiunea frontală, razantă la pe cea mai bună).
buza superioară când pacientul surâde (sau Supraocluzia frontală se stabileşte pe
mai bine când mimează râsul). baza datelor de la vechile proteze şi de la
c) Liniile caninilor cuprind între ele .poziţia mai coborâtă a nivelului planului de
lăţimea grupului frontal superior. Dacă se ocluzie.

136
Situaţia planului ocluzal la jumătatea şi încălcarea incisivilor laterali peste cei
fantei orale poate fi o indicaţie pentru o centrali creează o notă de feminitate. Di­
supraoduzie frontală de 0,5-1,5 mm. Orice astema este ceruta de mulţi pacienţi care au
mărime a supraocluziei va fi strâns corelată avut-o (de fapt, nu este recomandată deoa­
cu cerinţele fizionomice, fonetice şi cu ino- rece slăbeşte rezistenţa piesei protetice). La
cluzia sagitală. fel şi tremele, care nu vor fi realizate bila­
Aspectul feţelor ocluzale ale dinţilor teral.
laterali presupune la edentatul total o cuspi- Toate aceste particularităţi vor face
dare moderată, caracteristică, de altfel, şi obiectul capitolului care se ocupă cu alegerea
garniturilor de dinţi. şi montarea dinţilor.
Inocluzia sagitală în regiunea frontală Modelele definitive, împreună cu şa­
se stabileşte după un exerciţiu fonetic în care bloanele de ocluzie solidarizate (în regiunea
se apreciază gradul de propulsie mandibulari posterioară nu vor trebui să se atingă nici
Valoarea dimensională a acestei propulsii se modelele, şi nici şabloanele), vor fi trimise
atribuie şi spaţiului de inocluzie sagitală. la laborator. Aici tehnicianul le montează în
în sfârşit, pe fişa de laborator se pot ocluzor sau în articulator şi trece la confec­
cere şi unele aspecte particulare. Torsionarea ţionarea machetelor.

137
CAPITOLUL?

ASPECTE CARACTERISTICE ALE M IŞCĂ R ILO R


M ANDIBULARE LA EDENTATUL TOTAL

Mandibula poate efectua mişcări deo­ o parte a capului. A ria mişcărilor mandibu­
sebit de complexe, ceea ce face dificil studiul lare în plan sagital este determ inată de:
acestora. Mişcarea principală care acompa­ incisivi, ocluzia în zona distalä, A.T.M.,
niază m asticaţia este mai m ult decât o discul intraarticular, muşchi şi ligamente.
ridicare şi o coborâre ritmică. D e aceea, Dintre poziţiile pe care le realizează
mişcările mandibulare trebuie urmărite în mandibula pe parcursul ciclului de mişcări,
cele trei planuri: sagital, frontal şi orizontal. poziţia de I.M. este una dintre cele mai im-
A
Mandibula poate să deplaseze aproxi­ portante. In această poziţie dinţii realizează
m ativ 10 mm spre lateral desch id erea maximum de contacte, De regulă, mandibula
maximă este în ju r de 50-60 mm, propulsia este co n d u să în ac ea stă p o z iţie prin
de aproximativ 9 mm, iar retruzia de 1 mm. intermediul pantelor cuspidiene. I.M. este
Aceste limite au fost descrise de Posselt în de obicei punctul final al masticaţiei la
1952 şi sunt cunoscute sub numele de mişcări majoritatea indivizilor (fig. 7.1), precum şi
limită ale mandibulei. Cu alte cuvinte, miş­ poziţia de Ia care începe deglutiţia.
cările limită cuprind poziţiile extreme pe E ste o poziţie dentară lim ită, care
care le poate lua mandibula în mişcare. Aceste rezultă după o lungă perioadă de creştere şi
poziţii se consideră a fi în general stabile şi dezvoltare, precum şi de adaptare.
reproductibile, excepţie făcând diferite stări E a poate fi modificată prin alterarea
patologice.
morfologiei sau a poziţiei dinţilor ca urmare
a restaurărilor protetice sau a tratamentelor
7.1. MIŞCĂRILE-LEVUTĂ ÎN PLAN
ortodontice.
SAGITAL LADENTAT
Din poziţia de I.M. mandibula se poate
Conform schem ei lui Posselt, aria deplasa şi mai distal cu dinţii în contact.
mişcărilor limită în plan sagital corespunde Dinţii frontali de regulă se separă, iar punc­
unei deplasări maxime verticale şi antero- tul interincisiv se deplasează fie spre inte­
posterioare a punctului interincisiv man­ rior şi posterior, fie numai spre posterior fără
dibular faţă de dinţii maxilari. Această dia­ coborâre. Aproximativ 90% din populaţie
gramă se obţine prin înregistrarea mişcării prezintă o astfel de diagram ă a mişcării
punctului interincisiv pe un ecran plasat de mandibulare (Posselt, 1952).

138
Pnpulsia maximă
Repaus
m a n d ib u h r l \ -închiderea în A x a
C u r b a ____\ ---- \ \ Bofam a T e rm in a »
o c lu z ie i \ \ ] (A B J J
h a b itu o le \ \ ^ S e g m e n t u l de
tra n sla ţie a
m iş c ă rii de
deschidere
schiderea m axim ă
octivd
Fig. 7.1 - Mişcările mandibulare limită în plan sagital

Dacă mandibula este împinsă şi mai 1952) condilul efectuează şi o mişcare de


p o ste rio r şi mai su p e rio r în A.B.T., translaţie pe panta articulari
structurile A.T.M. se opun acestei mişcări, Faptul că mandibula nu poate coborî
în mod normal, ligamentele drepte şi stângi numai printr-o rotaţie pură pe tot parcursul
ale A.T.M. limitează această mişcare spre mişcării este o necesitate adaptativă la poziţia
distal. Grosimea m arginii posterioare a ortostatică. Deci, limita posterioară a diagra­
discului articu lar poate ju c a un rol în mei lui Posselt este o combinaţie între rotaţia
determ inarea limitei m işcării condilului pură şi translaţie.
spre posterior. Unii autori au introdus pentru Deschiderea maximă activă la un adult
această poziţie termenul de R.C., deşi s-au sănătos de 2 0 de ani este de 6 8,6 mm pentru
utilizat mai multe tipuri de definire a R.C. bărbaţi şi 53,3 mm pentru femei (Agerberg,
Prin termenul poziţie de contact retru- 1974), cu valori mai mici pentru vârstele
ziv (P.C.R.) denumim poziţia mandibulei extreme.
când condilii sunt în R.C. şi se evidenţiază Arcul mişcării protruzive la închiderea
contacte dentare iniţiale. Diferenţa dintre gurii din deschidere maximă este limitat de
P.C.R. şi I.M. este de aproximativ 0,5-1,5 mm ligamente şi muşchi şi este un arc rotunjit,
şi este denumită alunecare în centric (long datorită condililor rămaşi într-o poziţie de
centric). translaţie.
Când condilii sunt menţinuţi în această Porţiunea ce mai superioară a mişcării
poziţie terminală de R.C, sau P.C.R. şi gura este condiţionată de contactele dentare.
este deschisă pe distanţa de 15-20 mm, Propulsia mandibulei din I.M. cu dinţii
primul segment al diagram ei lui Posselt în contact uşor se produce prin alunecarea
corespunde unei mişcări de rotaţie pură a m arginii incisivilor inferiori de-a lungul
condilului în cavitatea glenoidă. pantei palatinale a celor superiori. Acesta
Pe măsură ce mandibula continuă să constituie ghidajul anterior, iar panta de
coboare, pe aproximativ 19 mm distanţă între ghidaj depinde de mărimea supraocluziei şi
molarii maxilari şi mandibulari (Posselt, a oveqet-ului. Ca rezultat cel mai târziu când

139
mandibula a ajuns în propulsie cap la cap, Când m andibula este m obilizată la
trebuie să se producă dezocluzia dinţilor stânga sau la dreapta cu dinţii
posteriori. în contact uşor, pantele dinţilor de pe
Din poziţia de propulsie cap la cap, partea lucrătoare (adesea caninii) conduc
avansarea mandibulei va produce o supra- mandibula lateral şi inferior.
ocluzie inversă. Amplitudinea mişcării pro- Supraocluzia dinţilor determină panta
truzive este în medie de 9 mm (Agerberg, de deplasare spre inferior. Trebuie să mai
1974). reţinem că amplitudinea maximă a deschi­
Reamintim că diferitele faze ale miş­ derii verticale şi laterale se diferenţiază de
cărilor mandibulare sunt limitate de diferite la individ la individ, fiind condiţionată de
structuri. Lim ita superioară este dată de ţesuturile articulare, muşchi şi ligamente
contactele interdentare. Restul mişcărilor (fig. 7.2,7.3,7.4).
sunt limitate de ţesuturile articulare şi de
ligamente.
T raiectoria diagram ei habitúale se
obţine prin înregistrarea traiectoriei incisi­
vilor central inferior, în deplasarea de la
deschiderea maximă prin zona de repaus
mandibular până la ocluzia de I.M. Traiec­
to ria este o com binaţie între rotaţia şi
translaţia condiliană. Deoarece nu este o
mişcare limită ea nu este reproductibilă, dar
exprimă starea de postură a capului. O data
cu înclinarea anterioară a capului, arcul de
închidere se va deplasa de asemenea spre
anterior şi, în consecinţă, primele contacte Fig. 7 .2 - Pacient cu relief ocluzal relativ abrupt
interdentare se m odifică înainte de pro­
ducerea I.M. (Mohl, 1984). Aceste contacte
sunt datorate influenţelor gravitaţionale şi
răspunsurilor musculare asociate la efectele
gravitaţionale.

7.2. MIŞCĂRILE-LIMITĂ ÎN PLAN


FRONTAL

Examinarea mişcărilor mandibulare în


plan frontal arată că porţiunea superioară a
diagramei este determinată tot de dinţi. Din
această cauză ea depinde de anatomia supra­
feţelor dentare, de tipul ocluziei şi de gradul Fig. 7.3 - Traseu mai obişnuit cu deschidere
de uzură ocluzală. verticală mai limitată

140
mişcări laterale şi antero-posterioare ale
mandibulei. Aceste înregistrări pot fi efec­
tuate intra- sau extrabucal cu ajutorul panto-
grafului (fig. 7.5).
înregistrările încep de regulă cu man­
dibula în poziţia de R.C. Punctul incizal se
deplează lateral (stânga) şi anterior, în timp
ce condilul din dreapta face o translaţie
anterioară şi înăuntru. Arcul mişcării laterale
drepte se obţine prin deplasarea punctului
incizal spre dreapta şi anterior, în timp ce
condilul stâng face o translaţie anterioară şi
Fig. 7.4 - Traseu obţinut de la un bruxoman cu
uzură dentară severă linguală.
înregistrarea propulsiei se obţine prin
împingerea mandibulei strict anterior, iar cei
Din examinarea diagramelor se remar­ doi condili vor efectua o mişcare de traslaţie
că faptul că mişcările laterale sunt mai reduse la nivelul pantei tuberculului articular.
pe măsură ce gura este mai larg deschisă. Din diagramă rezultă şi faptul că I.M.
este anterior cu 1 mm faţa de punctele A.B.T.
I X M IŞCĂRILE-LIM UĂ ÎN PLAN (axa balama terminală).
ORIZONTAL Ca şi în cazul mişcărilor în celelalte
planuri, există mari diferenţe individuale şi
Mişcările limită în plan orizontal pot în cazul arcului gotic. Aceste diferenţe ţin de
fi vizualizate dacă ne imaginăm că privim caracteristicile individuale cu privire la mă­
capul de sus în jos. rimea şi la forma condilului şi ale fosei glenoi-
Traseul arcului gotic al lui Gysi (1910) de, precum şi de caracteristicile musculaturii
în reg istrat în ac est plan dem onstrează şi ligamentelor (Mongini şi Capurso, 1982).

Fig. 7.5 - Linia a-b reprezintă arcul deplasării mandibulei spre stânga. Linia a-c se obţine cu ocazia
propulsiei mandibulare. Linia a-d reprezintă lateraiitatea dreapta (după Mohl şi colab., 1988)

141
Mişcarea Bennett între unghiul Bennett şi mişcarea Bennett.
Din cele arătate mai înainte, rezultă că Dacă componenta laterală survine devreme
mişcările condililor în cadrul cinematicii cu ocazia mişcării este denumită imediată
mandibulare constau în rotaţie şi translaţie. sau timpurie, iar dacă survine gradat, este
Totuşi, cu ocazia lateralităţii se remarcă şi denum ită progresivă. D irec ţia m işcării
alte mişcări. Când mandibula se deplasează Bennett depinde de structurile articulare şi
spre dreapta, se remarcă o mişcare laterală de contracţia pterigoidianului lateral, a cărui
şi anterioară a condilului stâng, pe când origine este medială şi anterioară faţă de
condilul drept se mişcă în afară (la dreapta) inserţie, ceea ce justifică mişcarea laterală şi
şi uneori spre posterior. Deplasarea laterală anterioară. Amplitudinea mişcării de late­
este cunoscută sub numele de mişcare Bennett ralitate în pian orizontal este în ju r de
şi se defineşte ca o mişcare corporală a 0. 75 mm, dar 80 % dintre pacienţi au miş­
mandibulei spre partea lucrătoare în timpul carea Bennett până la 1,5 mm (Lundeen şi
mişcării de lateralitate. colab., 1978).
M işcarea se produce din cauza in­
fluenţei restrictive a ligamentului temporo­ 7.4. MIŞCĂRILE FUNCŢIONALE
mandibular al condilului lucrător şi, într-o
Cu excepţia unei zone în vecinătatea
oarecare măsură, din cauza peretelui median
1. M., mişcările limită sunt rar utilizate. Aria
al fosei glenoide de pe partea nelucrătoare
(fig. 7.6). mişcărilor funcţionale este mai redusă decât
aria mişcărilor limită.
Fron tal în timpul vorbirii se utilizează mai
puţine mişcări verticale şi'laterale decât în
RC actul masticator. Deşi I.M. este de regulă
utilizată cu ocazia masticaţiei, contactele
ocluzale nu se întâlnesc pe parcursul vorbirii.
Majoritatea indivizilor realizează de-
glutiţia în I.M. prin contracţia ridicătorilor
mandibulari (fig. 7.7).

Fig. 7 .6 - Mişcările funcţionale ale mandibulei


comparativ cu mişcârile-lîmită

Unghiul format între panta de depla­


sare anterioară şi m edială a condilului
nelucrător şi o mişcare strict protruzivă este
cunoscut sub numele de unghiul Bennett sau
Fig. 7.7 - Mişcările funcţionale ale mandibulei
angulaţia condiliană. Există o relaţie directă comparativ cu mişcările-Umită

142
Când nu facem masticaţie, deglutiţie menţin dinţii dintr-un contact, iar mandibula
sau vorbire, mandibula este menţinută în este deplasată în direcţii multiple, laterale şi
poziţia de repaus, cu guraîntredeschisă 1-3 mm propulsive, se obţine o hartă topografică a
şi cu propulsie de aproximativ 2 mm din poziţiilor mandibulare în plan vertical pe
R.C. Iniţial s-a crezut că muşchii care pozi­ lângă diferite poziţii de la cap la cap (mai
ţionează astfel mandibula sunt în repaus. precis, de dinte pe dinte). în poziţia de I.M.,
Astăzi cunoaştem că atunci când muşchii pe lângă care dinţii angrenează cel mai bine,
sunt cu adevărat relaxaţi, mandibula coboară se remarcă un vârf al înregistrării. In această
până la aproximativ 8 mm. Pentru ridicarea poziţie mandibula se plasează la nivelul cel
mandibulei până la poziţia de repaus (sau de mai înalt faţă de maxilar, datorită potrivirii
postură) este necesară contracţia uşoară a cuspizilor în fósetele antagoniştilor, iar
temporalului, a maseterului şi probabil a pte- pantele cuspidiene sunt cele care ghidează
rigoidianului intern. mandibula din I.M. în ciclul masticator.
Poziţia de deschidere a gurii de până Masticaţia se poate efectua unilateral,
la 8 mm, cu musculatura relaxată la maxi­ bilateral sau bilateral alternativ (Dubner,
mum, corespunde poziţiei de repaus electro- 1978). Pacienţii mestecă, de regulă, pe partea
miografice, pe care trebuie să o deosebim cu majoritatea dinţilor în contact în mişcările
de poziţia de repaus clinică (Rugh şi Drago, de lateralitate (Bates, 1975), aceasta fiind
1989). denunmită partea preferată. Masticaţia unila­
Poziţia de repaus este importantă prin terală preferenţială a fost recent asociată cu
utilizarea ei ca punct de referinţă în stabilirea creşterea sensibilităţii fusurilor musculare pe
D.V.O. partea preferată (Hoogmartems, 1980).
Din păcate, ambele poziţii - de postură La pacienţii cu ocluzie foarte asemă­
şi electromiografică - variază de la pacient nătoare pe ambele părţi, se remarcă tendinţa
la pacient şi chiar la acelaşi pacient. Factori alternării bolului de pe o parte pe alta (masti­
ca exerciţiile fizice, durerea, vârsta, pier­ caţie bilateral alternativă). Unii pacienţi
derea dinţilor, utilizarea drogurilor, tensiu­ mestecă în acelaşi timp pe ambele părţi,
nile emoţionale şi poziţia capului influen­ fenomen caracteristic purtătorilor de proteze
ţează poziţia de repaus mandibular (Mohl, totale.
1984; Rugh şi Johnson, 1984). M işcările m andibulare la edentatul
în poziţie ridicată, m andibula este total nu sunt aceleaşi cu cele alte dentatului;
menţinută în poziţie de repaus (1 până Ia de aceea, se impune clarificarea câtorva lu­
3 mm), graţie contracţiei uşoare a ridicăto­ cruri. S-a văzut că la dentat mai puţin de
rilo r m andibulari. Termenul de distanţă 10 % dintre m işcările m andibulare sunt
interocluzaJă sau free way space se referă Ia destinate ciclului m asticator, ia r dintre
spaţiul dintre dinţii maxilari şi mandibulari acestea numai o parte infimă sunt mişcările
cu mandibula în poziţie de repaus. cu contacte dinte pe dinte. în rest, contactele
Un interes aparte în protetica restau­ se realizează numai prin intermediul bolului
rativa îl ocupă ceea ce a fost denum ită alimentar, iar suprafeţele ocluzale sunt cu
interfaţă ocluzală (Storey, 1975). Dacă se atât mai apropiate cu cât bolul este mai mic.

143
Cu ajutorul telem etrie! radio (citat modificate din cauza pierderii unui mare
după Prof. Dr. Ene) s-a dem onstrat că la num ăr de im pulsuri proprioceptive şi a
dentat, în decurs de 24 ore, doar 18 minute apariţiei impulsurilor cu punct de plecare
remarcăm contacte dinte pe dinte, iar dintre periostal şi mucozal.
acestea majoritatea în deglutiţie. în cadrul Aceste modificări duc la tulburarea
ciclului m asticator autom atizat, putem mecanismului de reglare a contracţiilor mus­
desprinde: culare automatizate caracteristice engramei
- mişcări mandibulare fără contacte individuale.
dento-dentare; Deoarece edentaţia totală se instalează
- mişcări mandibulare automatizate cu treptat, engrama mişcărilor automatizate va
contacte dento-dentare, din care funcţional păstra rudimente, condiţionate de ultimii
majoritatea însoţesc deglutiţia şi numai ac­ dinţi pierduţi de pe arcade,
cidental masticaţia; întrucât la majoritatea pacienţilor ul­
- mişcări extreme care sunt rar utili­ timii dinţi care se pierd sunt frontali, se
zate atât la edentat, cât mai ales la edentatul remarcă frecvente propulsii în plan sagital
protezat. pentru realizarea unui rudim ent de mas­
Atât mişcările mandibulare fără con­ ticaţie. D in această cauză este greu de
tacte interdentare, cât şi cele cu contacte in- apreciat ce a mai rămas din vechea engrama
terdentare se fac, majoritatea, în sens verti­ din perioada de dentat. Dat fiind faptul că
cal şi numai foarte puţine în sens orizontal. diferitele engrame fixate în S.N.C. sunt îhtr-o
C om ponentele aproape orizontale permanentă schimbare, este de presupus că
apar mai mult spre sfârşitul ciclului mas­ şi engrama m işcărilor mandibulare suferă
ticator, când dinţii sunt aproape de poziţia aceeaşi evoluţie, întrucât, ajuns în faza de
I.M. edentaţie totală, individul m ai păstrează
De altfel, Jankelson (citat după prof. puţine elemente ale engramei din perioada
Ene) afirmă că fărâmiţarea alimentelor la de dentat
edentatul total se face cu mişcări mandibu­ Pe baza celor prezentate putem conclu­
lare în sens vertical, chiar şi atunci când, ziona că prin interm ediul capacităţii de
dentat fiind, avea componente orizontale ale adaptare a sistem ului neurom uscular se
mişcărilor mandibulare. creează noi reflexe care vor constitui garan­
O dată cu instalarea edentaţiei totale ţia adaptării pacientului la noua situaţie de
dispare ghidajul anterior, care nici nu se re­ protezat. Aceasta cu condiţia ca protezele să
face prin protezare, dat fiind pericolul insta­ fie corect executate, atât în ceea ce priveşte
bilităţii protezelor totale. bazele, cât şi la montarea dinţilor şi a rela­
Rămâne practic nemodificat determi­ ţiilor ocluzale.
nantul posterior şi, legat de acesta, R.C., aşa Deci, anvelopa mişcărilor funcţionale
cum am arătat în paginile anterioare cu im­ la edentat este m ult redusă faţă de aria
plicaţiile asupra determinării D.V.O. şi D. V,R. mişcărilor maxime şi chiar faţa de edentat.
Determinantul muscular păstrează re­ în al doilea rând, majoritatea pacien­
flexele autom atizate de bază, deşi m ult ţilor edentaţi păstrează, pe lângă engrama

144
mişcărilor de bază, frecvente propulsii în ce duce în final la deteriorarea câmpului
plan sagital, iar fărâmiţarea alimentelor la protetic şi împiedică desfăşurarea automa­
pacienţii edentaţi total se face prin mişcări tizată a ciclului masticator.
predominant verticale. Poziţia dinţilor artificiali în raport cu
Mişcările mandibulare ale edentatului buzele şi limba poate antrena tulburări ale
total sunt influenţate în mare măsură de mişcărilor, mandibulare, prin tendinţe repe­
relaţiile intermaxilare. D.V.O. supradimen­ tate de strângere a arcadelor dentare cu sco­
sionata prin ciocnirea precoce a dinţilor şi pul stabilizării protezelor.
contracţiile perm anente ale musculaturii Diferenţele dintre R.C. şi I.M. alterea­
ridicătoare produc în final atrofia extremă a ză cinematica mandibulară direct proporţio­
câmpului protetic. nal cu mărirea diferenţei.
Deşi mai bine tolerată, supraevaluarea Stabilitatea generală a protezelor pro­
moderată produce aceeaşi atrofie, dar de voacă modificări ale mişcărilor mandibu­
grade corespunzătoare. Ambele situaţii se lare de grade diferite şi astfel tulbură pro­
însoţesc de spaţiu minim de vorbire, mic­ cesul de adaptare a pacientului la noile
şorat până la dispariţie. proteze.
Scăderea D.V.O. este mult mai bine Pe baza celor prezentate putem afirma
tolerată de musculatură, deşi parafuncţia că edentatul total îşi organizează cicluri
interpunerii limbii între arcadele dentare m asticatorii de am plitudine m oderată şi
vine să compenseze creşterea de peste 3 mm numai în sens vertical.
a spaţiului de vorbire. Când protezele au o bună stabilitate,
Lipsa de coincidenţă între R.C. şi I.M., iar în ultima fază a ciclului masticator apare
materializată prin intermediul arcadei arti­ tendinţa la mişcări orizontale în sens trans­
ficiale, generează cele mai grave tulburări versal, trebuie să suspectăm un bruxism,
ale cinematicii mandibulare. Când tendinţa la mişcările orizontale
Din cauza ocluziei nesigure, pacientul este în sens anterior şi se manifestă numai
caută poziţii mai sigure între cele două după realizarea contactelor în R.C,, se sem-
repere, iar ca urmare fie deviază mandibula nalizează'necesitatea unei libertăţi între R.C.
de la ciclul de masticaţie normală, fie duce şiLM .
la deplasarea protezei pe câmpul protetic cu R ealizarea acestei arii de toleranţă
deteriorarea lui. reprezintă singura justificare a utilizării unui
Instabilitatea protezelor determ ină articulator adaptabil, care prin raporturile
contracţii musculare cu scop stabilizator, la cuspid-fosă realizate permite această liber­
care contribuie şi instabilitatea ocluziei, ceea tate de mişcare.

145
CAPITOLUL 8

ARTICULATOARELE

Articulatorul este un dispozitiv meca­ Knogh-Poulsen, „cel mai bun articulator este
nic construit pentru a simula raportul dintre cavitatea bucală cu A.T.M. a pacientului“.
arcadele dentare, maxilare şi mandibulare, D acă luăm în considerare şi d eza­
în relaţie centrică (R.C.) şi în mişcările de vantajele inerente utilizării oricărui tip de
propulsie şi lateralitate. articulator cu scop diagnostic, observăm că
Articulatorul este „un instrument de m ontarea m odelelor în tr-u n articu lato r
diagnostic şi tratam ent conceput pentru a Dentatus sau Hanau prevăzut cu arc facial
transform a şi analiza, în afa ra cavităţii corespunzător ne furnizează majoritatea in­
bucale, relaţiile statice şi dinamice dintre formaţiilor ce pot fi obţinute după un astfel
mandibulă şi maxilar, în vederea corectării de studiu.
dizarmoniilor ocluzale interarcadice, a trata­
Mai mult, erorile inevitabile legate de
mentului ortodontic, a conceperii şi realiză­
utilizarea acestui tip de articulatoare se
rii tratamentului preprotetic, protetic şi post-
plasează în limitele adaptării A.T.M. a muscu­
protetic al edentaţiei parţiale sau totale“.
laturii şi a parodonţiului.
(Lejoyeux, 1976)
Experienţa clinică dem onstrează că
Acestea variază de la cele care produc
articulatoarele mai complicate trebuie re­
o simplă mişcare de balama (ocludator sau,
zervate pentru cercetare şi, eventual, pentru
impropriu, ocluzator), până la articulatoarele
pacienţii cu o capacitate adaptivă redusă faţă
adaptabile, extrem de complicate.
de tulburările - chiar şi minore - de la ni­
Deşi au fost confecţionate articulatoare
velul A.D.M.
extrem de sofisticate, din păcate nici unele
înainte de prezentarea diferitelor gru­
nu pot reproduce cu exactitate m işcările
mandibulare complexe, particulare fiecărui pe de articulatoare, trebuie precizat faptul
individ. că articulatoarele diferă şi în funcţie de
Cu tot volum ul de muncă pe care-1 modul în care este concepută partea ce imită
reclamă astfel de articulatoare, informaţiile condilul mandibular, şi anume: când aceasta
furnizate nu sunt nici mai bogate şi nici mai este solidară cu ramura inferioară, articu­
exacte decât cele obţinute cu alte instru­ latoarele sunt tip Arcan, iar când este solidară
mente, direct în cavitatea bucală. De aici cu ramura superioară, articulatoarele sunt
expresia păstrată d e la regretatul W illy de tip non-Arcon.

146
Clasificare

Articulatorul este un dispozitiv mecanic


care permite efectuarea analizei ocluzale şi a
restaurărilor protetice în condiţii cât mai
apropiate de cele din cavitatea bucală, la care
se pot descrie următoarele componente:
- două braţe, superior şi inferior;
- două ghidaje condiliene;
- un ghidaj incisiv;
- un sistem pentru orientarea planului
de ocluzie;
- un sistem pentru păstrarea rapoar­
Fig. 8.1 - Instrument Co-Relator
telor mandibulo-craniene;
- un sistem pentru fixarea modelelor.
Din dorinţa de a face cunoscute princi­
palele dispozitive m ecanice capabile să
primească modele, prezentăm o clasificare
propusă de Celenza (1972) şi modificată de
Lejoyeux (1976) în care s-au inserat ulti­
mele instrumente produse la noi în ţară şi în
Europa. Această clasificare este structurată
în clase şi subdiviziuni, în funcţie de teoria
constructivă şi de posibilităţile de progra­
mare a instrumentului.

CLASA I. Conceptul elementar


Instrumente simple care pot accepta o
singură înregistrare statică.
Subdiviziunea A. M işcarea verticală
posibilă, dar numai pentru a facilita manipu­
larea. Ex.: Co-Relator (Denator Corp.), (fig.
8.1 şi 8.2) Verticulator (Jelenko Pennwalt).
Subdiviziunea B. M işcare verticală
posibilă raportată la A.T.M. Ex.: Ocludatorul,
Centric Relator (Denar Corp.) (fig. 8.3) sau
ocluzorul produs de I.T.M. Bucureşti.
Instrumentele din clasa I sunt utile
pentru restaurări în ocluzie centrică (încrus­
taţii, coroane şi punţi) şi au caracteristice
opritorii şi blocajele în poziţia de montare. Fig. S.i - Centric Relator

147
CLASA II. Conceptul geometric şi
fiziologic
Instrumente cane permit atât mişcarea
orizontală» cât şi mişcarea verticală, dar nu
orientează m işcarea faţă de traiectoriile
condiliene.
Subdiviziunea A . Mişcarea excentrică
nu este raportată la mişcarea mandibulară a
pacientului. Ex.: articulatorul Gysi Simplex
(fig. 8.4), articulatorul Galetti, ocludatorul Fig. 8.6 -Articulatorul Shofu Handy î l
Bio Kop (Ivoclar) (fig. 8.5), ocludatorul
Bissoni (Dentaurum). Subdiviziunea C. Mişcare excentrică
determinată de pacient, aplicându-se meto­
de de gravare. Ex.: Gnathic Relator (Gnathic
Relator Co.) (fig. 8.7).

Fig. 8.4 - Articulatorul Gysi Simplex

Fig. 8.7 - Dispozitivul Gnathic Relator

Aceste instrumente sunt utile pentru


montarea modelelor în relaţie centrică, dar
nu oferă nici un avantaj pentru că permit
mişcări excentrice, întrucât acestea, nefiind
înregistrate, nu sunt exacte. Face excepţie
instrumentul din subdiviziunea C.

Fig. 8.5 -Articuiatrul Bio Kop CLASA III. Articulatoare semiadapta-


bile
Subdiviziunea B. Mişcarea excentrică S unt in stru m e n te care sim u lează
permisă se bazează pe teoria mişcării arbi­ traiectoriile condiliene prin utilizarea me­
trare. Ex.: articulatorul Shofu H andy II diilor sau a echivalenţilor mecanici pentru
(Shofu Dental Corp) (fig. 8 .6 ), articulatorul întreaga mişcare sau numai pentru o parte
mediu (I.T.M.). a ei.

148
Subdiviziunea A. Instrum ente care
acceptă înregistrări statice de propulsie şi
utilizează echivalenţi pentru restul mişcării.
w
Ex.: Hanau Arcon H2 Model 96 (Teledyne
Hanau) (fig. 8 .8 ),

Fig. 8.9 a - Dentatus! Model ARL

Fig. 8.8 - Articulatoriii Hanau Arcon H2

Dentatus Model ARL (Dentatus) (fig.


8.9). Dentatus Model ARO (Dentatus) (fig.
8.9 b), Condylator Type Simplex Model 6
(Condylator Service) (fig. 8.9 c).
Subdiviziunea B. Instrum ente care
acceptă înregistrări statice de propulsie şi
de lateralitate şi utilizează echivalenţi pentru
restul mişcării. Ex.: Mark n (Denar Corp)
(fig, 8.10), Gnathomaric D G 100 (Denar
Corp.) (fig. 8.11), Anamark (Denar Corp.)
(fig, 8.12), Whip Mix (Whip Mix Corp) (fig.
8.13), Sim ulator (A derer Co.), Panadent Fig. 8.9 b - Dentatus Model ARO
Model PCH (Panadent Corp.) (fig. 8.14),
Hanau M odel 130-22 (Teledyne Hanau),
Subdiviziunea A . Form a cam erelor
Teledyne System 154 (Teledyne Hanau), care prezintă pantele condiliene se realizează
instrum entul fosă m ecanică TM J (TM J prin înregistrări gravate de pacient. Ex,: in­
Intrum ent Co.), C ondylator Type Vario strumentul stereografic TMJ (TMJ Instru­
M odel 6 (C ondylator S ervice), SAM 2 m ent C o.) (fig. 8 ,1 7 ), A rtex Type AV
(SA M P ra zisio n s-tec h n ik ) (fig. 8.15), (Girrbach Dentăl).
articulatorul FAG Model B2M (fig. 8.16). Subdiviziunea B. Instrumente care au
CLASA IV. Articulatoare adaptabile pante condiliene ce pot fi reglate unghiular
Instrumente .care acceptă înregistrări şi individualizat, fie prin alegere dintr-o
dinamice tridimensionale şi permit orien­ varietate de cuibe sau prin modificare, fie
tarea modelelor faţă de A.T.M. prin am bele. E x.: S tu art G nath o lo g ic

149
Computer (Stuart Instrument Co.), Denar
Model 5A (Denar Corp.) (fig. 8.18), Denar
Model SE (Denar Corp.), Cyberhoby Ar­
ticulator (M onta Corp.) (fig. 8.19).

Fig. 8.11 - Articulatorul Gnathomatk

fig. 8.9 c - Condylatr type Simplex Model 6 Fig. 8.12 - Articulatorul A m m ark

Fig. 8.10-Markil

Aceste articulatoare sunt utile pentru


reabilitările complexe şi ca mijloc de învăţă­
mânt în analize ocluzale pentru avansaţi,
având ca principale caracteristici: mecanis­
mul de blocare centricâ, platoul de ghidaj
incisiv adaptabil, montarea stabilă şi tehno­
logia de rând. Fig. 8.14 - Panadent model PCH

150
Fig. 8.18 - Articulator Denar 5A

Fig. 8 J 9 -Articulator Cyberhoby

Fig. 8.16 - Articulator FAG, Model B2M


Din mulţimea acestor articulatoare,
explicată prin com plexitatea articulaţiei
temporo-mandibulare şi prin dificultatea de
a reproduce diferitele m işcări ale mandi­
bulei, trebuie să selecţionăm şi să utilizăm
un instrument practic, capabil să ne ajute în
obţinerea rezultatului dorit pentru fiecare
pacient în parte.

Reabilitarea orală a edentatului to­


tal bimaxilar
Practicianul care utilizează articula­
torul ca instrument capabil să primească
modele în vederea realizării unei reabilitări
orale este pus în situaţia de a parcurge patru
Fig. 8 .1 7 - Instrument stereograme TMJ etape esenţiale:

151
- localizarea şi transferul axei balama; Clinica de Protetică Dentară din Bucu­
- determinarea şi transferul relaţiei reşti consideră că mişcările mandibulare ale
intermaxilare; edentatului total protezat sunt predominant
- înregistrarea şi transferul traiec­ verticale, iar ocludatorul, fiind singurul in­
toriilor condiliene; strument care permite numai aceste mişcări,
- programarea ghidajului incisiv. se indică a fi utilizat în continuare pentru
în funcţie de posibilităţile clinice şi
realizarea protezelor totale, datorită preţului
tehnice de a parcurge aceste etape, practicia­
redus şi uşurinţei deosebite de utilizare.
nul se găseşte în situaţia de a alege una dintre
Pentru a face mai bine înţelese articu­
următoarele variante:
latoarele, prezentam în continuare articula­
- localizare arbitrară a axei balama cu
torul Dentatus, care a fost foarte mult timp
utilizare la un articulator parţial adaptabil a
utilizat la noi în ultim ii ani, construit în
traiectoriilor condiliene de lateralitate de
Suedia la Beyron, în anul 1944, sub cele două
valoare medie;
forme - ARH şi ARL - ca o replică a articu­
- localizare arbitrară sau grafică a axei
balama cu utilizare la un articulator parţial latorului Hanau, care nu a mai fost achizi­
adaptabil a traiectoriilor reale condiliene de ţionat în Europa din timpul celui de-al doilea
propulsie şi de lateralitate; război mondial.
- localizare pantografică a axei balama Acesta aparţine categoriei de articu­
cu utilizare la un articulator total adaptabil latoare non-Arcon şi este parţial reglabil.
a traiectoriilor reale condiliene de propulsie Din această cauza sfera condiliană se mişcă
şi de lateralitate. invers faţă de condilii mandibulari.
Scopul realizării orale trebuie să fie Mişcarea înainte - în jos şi înăuntru a
fixat pentru fiecare caz clinic în parte, iar în condilului pasiv corespunde unei mişcări
privinţa alegerii mijloacelor instrumentale înapoi - în sus în sfera condiliană a articula­
trebuie să procedăm cât mai simplu posibil. torului Dentatus.
După Dawson (1974), instrumentele care nu Articulatorul Dentatus se compune
pot primi un arc facial nu au nici o valoare (după Bauer şi Gutowski) din (fig. 8.20):
pentru reabilitarea orală sau analiza ocluzală. 1. Placa bazei părţii inferioare a articu­
Pentru a avea condiţii optime de lucru latorului (K).
în faza de determinare şi transfer a relaţiilor 2. Şurub de fixare pentru plăcuţa inci­
intermaxilare se preferă înlocuirea bazei sivă. Prin deşurubarea lui, plăcuţa incisivă
şabloanelor din materiale clasice (placă de
poate fi sagital basculată (T).
bază sau acrilat autopolimerizabil) cu baza
3. Şuruburile de ajustare pentru bascu­
definitivă a viitoarei proteze din acrilat ter-
larea orizontală a plăcuţei incisive (U).
mopolimerizabil. Pe această bază se reali­
4. Plăcuţa incisivă poate fi basculată
zează pentru maxilar valul de ocluzie din
orizontal şi sagital (S).
ceară dură (Moyco sau Sure-Set), iar pentru
5. Dispozitivul de înşurubare pentru
mandibulă trei piram ide din ceară moale
placa de montare a modelului inferior (fig.
(când se utilizează tehnica lui Ismail), sau
8.21) (L).
valul de ocluzie clasic.

152
condilian, reglându-se astfel unghiul lui
Benentt (Y).
9. Carcasele condiliene. Acestea sunt
prevăzute cu gradaţii pe care se poate citi
înclinarea traiectoriei condiliene (D).
10. Cele două discuri condiliene care
conduc mişcarea sferelor condiliene. Discu­
rile se pot roti în carcasele condiliene.
11. Şuruburi de fixare, cu care se fi­
xează discurile condiliene şi, astfel, înclina­
rea traiectoriei (B).
12. Şuruburi de blocare, cu care se
fixează sferele condiliene în poziţia lor de
bază. Partea superioară a articulatorului
Fig. 8.20 - Articulatorul Dentatus poate fi deschisă în această situaţie doar
printr-o pură mişcare de rotaţie (E).
13. Bilateral, două rotiţe rondel pentru
şuruburile stop ale sferelor condiliene (C).
• Dacă ambele rotiţe sunt învârtite până la
capăt în sensul acelor de ceasornic (se simte
blocarea lor), şurubul stop al sferelor con­
diliene este în poziţia lui de bază. în reglarea
de b ază a articu lato ru lu i, am bele sfere
condiliene se află aplicate pe extremităţile
şuruburilor stop. D acă ro tiţa m ică este
acţionată contrar acelor de ceasornic, sfera
condiliană este deplasată spre anterior.
14. Partea superioară a articulatorului
Fig. 8.2] - Dispozitiv de înşurubare pentru placa legat peste sferele condiliene (H).
de montare a modelului inferior
15. A xa in te rco n d ilian ă legată cu
partea inferioară a articulatorului.
6. Şuruburi de fixare a carcasei condi­ 16. Extensiile axei intercondiliene,
liene, plasate pe partea inferioară a articu­ care pot fi trase în afară. Aceste extensii se
latorului, caracasă care poate fi rotită înjurai află într-o scobitură orizontală a axei inter­
axei verticale (unghiul lui Bennett) (G). condiliene. Extremităţile extensiilor sunt sub
7. Cei doi stâlpi condilieni. Pe aceşti forma unei plăcuţe rotunde şi au în mijloc
stâlpi se află gradaţii pentru reglarea unghiu­ m arcaje care reprezintă centrul axei de
lui Bennett (F). rotaţie a articulatorului (A).
8. Sprijinul carcasei condiliene. Acesta 17. Dispozitivul de înşurubare pentru
şi carcasa condiliană pot fi rotite în stâlpul placa de montare a modelului superior (L).

153
18. Planul de referinţă orbitală şi şuru­ craniene, respectiv a modelului superior faţă
bul ei de fixare (M). de axa balama a articulatorului (fig. 8.22 a).
19. 0 bară lungă şi scurtă de sprijin.
Aceasta se înşurubează în partea superioară
a articulatorului şi se va sprijini pe aceasta
când se deschide (V).
20. Ţinta ocluzală care posedă la partea
ei superioară o calibrare milimetrică şi care
va fi fixată cu un şurub de blocare. Se sprijină
Ia extremitatea ei pe plăcuţa incizală când
articulatorul este închis (R).

Montarea modelelor în articulator


. în vederea montării modelelor în ar­ Prin intermediul arcului facial se trans­
ticulator, este necesar să determinăm câteva feră următoarele repere:
repere şi poziţii de bază. Astfel, pentru mon­ - axa balama terminală;
tarea modelului superior se cer determinarea - distanţa de la punctul interincisiv
şi înregistrarea A.B.T., urmate de transfera­ maxilar până la A.B.T.;
rea ei pe articulator, cu ajutorul arcului facial. - planul infraorbitar.
Modelul inferior se montează în conti­ Reiese deci că modelul superior va fi
nuare, după determinarea şi înregistrarea R.C. montat în articulator exact în poziţia în care
Localizarea şi determinarea A.B.T. se se află maxilarul superior faţă de A.B.T. a
obţin prin palparea condililor, ceea ce evi­ pacientului. Vom reveni în final asupra teh­
dent, impune un ridicat grad de aproximaţie. nicii de determ inare şi de înregistrare a
în cadrul m etodei statistice, unele A.B.T. cu ajutorul localizatorului imaginat
dispozitive imaginate de Guichet, precum de Lauritzen.
şi de Richey, ne ajută la evidenţierea unui După montarea modelului superior, se
punct ia aproximativ 13 mm pe linia tragus- continuă cu determinrea şi înregistrarea R.C.
unghiul intern al globului ocular. Cu ajutorul faţă de care se montează modelul inferior
arcului facial prevăzut cu olive, introduse (fig. 8.22 b).
în conductul auditiv extern, pe lângă deter­ Trebuie să arătăm că este imperios
minarea A.B.T. se asigură şi transferul ei pe necesar să obţinem două determ inări şi
articulator. înregistrări de R.C. supeipozabile pentru a
L auritzen a im aginat un arc facial putea utiliza R.C. lâ m ontarea modelului
numit localizatorul A.B.T. (tip Almore), cu inferior. în plus, se vorrespecta câteva detalii
ajutorul căruia se pot determina cu precizie de tehnică pentru determinarea, dar mai ales
punctele corespunzătoare A.B.T. la nivelul pentru înregistrarea R.C.
tegumentelor. Apoi, cu un arc facial de trans­ Conceptului - propus de şcoala gnato-
fer, propriu fiecărui articulator, se transferă logică - de poziţie cea mai înaltă, cea mai
poziţia maxilarului superior faţă de reperele posterioară şi neforţată în care s-au realizat

154
reabilitări orale, care nu au fost întotdeauna natâ): sistemul Richey (fig. 8.23) şi rigleta
suportate de pacienţi i se opune şcoala Guichet (localizare auriculară) (fig. 8.24).
funcţionalistă. Aceasta propune conceptul
de poziţie fiziologică, după care R.C. este
poziţia mandibulo-craniană fiziologică de
referinţă care se obţine prin conducerea atât
a condililor, cât şi a discurilor înspre ver­
santul posterior al tuberculului articular,
până când condilii sunt situaţi într-o poziţie
acceptabilă, perm isă de discuri. Poziţia de
R.C. este deci perm isă de discuri, nu de
ligamentele şi de muşchii pacientului.

Fig. 8.23 - Metoda de localizare arbitrară cu


sistemul Richey

Fig, $.22 b - Montarea modelului inferior

De îndată ce se obţine montarea celor


două modele, urmează programarea articu­
latorului, pentru mişcarea de propulsie şi de
lateralitate!

Determinarea şi înregistrarea axei-


balama terminale

D eterm inarea acestei m işcări axiale


Fig. 8.24 - Metoda de localizare arbitrară cu
terminale se poate realiza prin mai multe rigleta Guichet
metode:
- m etoda prin palpare; - metoda grafică (localizator de axă-
- m etoda arbitrară (localizare cuta- balama Lauritzen) (fig. 8.25).

155
Fig. 8.25 - Metoda de localizare grafică

- m etoda gnatologică (pantograf) produce mişcările reale ale mandibulei în cursul


(fig. 8-26). masticaţiei, a realizat, după mai mulţi ani de
Când relaţia centrică este înregistrată cercetări, un articulator denumit N.OJR. (New
Ia o dimensiune verticală crescută, metoda Oral Relator), care permite şi foloseşte înre­
de localizare grafică este indispensabilă gistrarea tridimensională a mişcărilor funcţio­
(Dawson, 1974). nale mandibulare la o dimensiune verticală
Praf. S. Sandhaus din Laussane, consta­ cunoscuta şi poate fi folosit la realizarea pieselor
tând nepuţinţa articulatoarelor actuale de a re­ protetice în edentaţia parţială şi totală.

156
CAPITOLUL 9
ALEGEREA ŞI MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI

9.1. ALEGEREA DINŢILOR superior, iar lăţimea incisivului central su­


FRONTALI perior reprezintă 1/4 in această distanţă.
Lăţimea incisivului central = lăţimea incisi­
în alegerea dinţilor frontali, medicul vului lateral + 1/2 din lăţimea caninului.
trebuie să ţină seama de mai multe elemente: Alţi autori raportează lăţimea fron­
L mărime ; talilor la lăţimea feţei; lăţimea incisivului
2. formă; lateral = 1/22 din lăţimea feţei. Lăţimea ca­
3. culoare; ninului = 1/19 din lăţimea feţei.
4. material. Practic, lăţimea totală acelor şase dinţi
frontali superiori este de obicei egală cu dis­
9.1.1. Mărimea dinţilor frontali tanţa dintre cele două linii ale caninilor tra­
Lee raportează lăţimea frontalilor su­
sate pe bordurile de ocluzie. Se măsoară
periori la lăţimea nasului (fig. 9.1).
distanţa cu o riglă flexibilă (fig. 9.2 a), apoi
se alege o garnitură corespunzătoare ca di­
mensiune (fig. 9.2 b).

Distanţa care separă feţele externe ale


celor două aripi ale nasului corespunde celei
Fig. 9.1 a, b - Evaluarea distanţei ce separă feţele
care separă vârful cuspizilor celor doi canini
distale d e caninilor (exemplu: 4,6 cm)

157
Dacă se vor realiza montări atipice se leagă înălţimea incisivului central de înăl­
vor alege: ţimea feţei, apreciind că acest raport ar fi
- dinţi mai laţi, dacă se va realiza o de 1/20.
montare cu dinţi înghesuiţi; Practic, se alege întâi înălţim ea incisi­
- dinţi mai înguşti, dacă se va realiza o vului central superior. Incisivul central su­
montare cu diastemă şi treme. perior trebuie să aibă m uchia incizală la
Suma diametrelor celor şase frontali nivelul planului de orientare protetică şi
inferiori este egală cu 4/5 din suma diame­ coletul la nivelul „liniei surâsului“.
trelor dinţilor superiori, astfel încât, în mo­ „Linia surâsului“ este linia până la care
mentul montării, versatul mezial al caninu­ se ridică marginea liberă a buzei superioare
lui superior să angreneze cu versantul distal când bolnavul râde. Dar această excursie a
al cuspidului caninului inferior. buzei este extrem de variabilă şi din acest
înălţimea dinţilor frontali superiori motiv derutantă. în p ractică p ot apărea
este aleasă în funcţie de mai mulţi factori, situaţii speciale:
care influenţează gradul de vizibilitate a • este posibil ca între planul de ocluzie
dinţilor: vârsta pacientului, lungimea buzei al şablonului şi „linia surâsului“ să fie numai
superioare şi gradul ei de mobilitate, gradul 3-4 mm;
de supraocluzie pe care l-a avut pacientul - dacă acest fapt se datorează excursiei
când era dentat. limitate a buzei, coletul dinţilor trebuie plasat
Vârsta. O dată cu înaintarea în vârstă, la 3-4 mm deasupra marginii libere a buzei
dinţii devin mai scurţi prin uzură. Totodată, superioare în timpul surâsului;
tonusul buzei superioare scade cu vârsta, - dacă dimensiunea verticală e subeva­
buza acoperind mai mult dinţii. La persoa­ luată, se va redetermina D. V.O.
nele tinere, când buza este relaxată, se pot • există o distanţă foarte mare între
vedea 2-3 mm din porţiunea incizală a planul de ocluzie şi „linia surâsului“. Trebuie
incisivului central, în timp ce la persoanele stabilit dacă:
mai în vârstă se poate vedea cel mult 1 mm - pacientul avea dinţii foarte lungi;
sau dinţii pot fi acoperiţi complet de buză. - există o vizibilitate mare a gingiei în
Desigur, există largi variaţii individuale în timpul surâsului;
această privinţă. - D.V.O. nu este supraevaluată. în
Lungimea buzei superioare. Când această situaţie se va corecta D.V.O.
pacientul are buza superioară scurtă, este O soluţie foarte bună pentim a verifica
posibil să se vadă jum ătate din înălţimea alegerea corectă a dimensiunii incisivilor
centralului superior atunci când buza e centrali este montarea acestora pe bordura
relaxată. O buză lungă poate acoperi dinţii în de ocluzie a şablonului superior şi aprecierea
totalitate, chiar atunci când pacientul este tânăr. aspectului în colaborare cu pacientul.
Supraocluzia. în ocluzie adâncă aco­ înălţimea frontalilor inferiori se alege
perită dinţii superiori vor fi mai vizibili. în concordanţă cu cea a frontalilor superiori.
Şi în privinţa înălţimii incisivului cen­ De regulă, când dimensiunile dinţilor
tral s-au făcut diverse măsurători. Berry au fost bine alese, este valabilă formula:

158
Lungim ea feţei Lungim ea d inţilor

Lăţim ea feţei Lăţim ea dinţilor

9.1.2. F o rm a dinţilor frontali nu se Williams a clasificat forma feţei în pă­


supune nici unei reguli matematice, dar exis­ trată, ovoidală şi ascuţită {fig. 9.4.).
tă corelaţii între faţă şi dinţi: o armonie den- Astăzi se ştie că aceste corelaţii sunt destul
to-facială. de rare. Totuşi, aplicarea metodei lui Williams
încă din 1911, Williams a arătat că duce la rezultate estetice satisfăcătoare.
forma incisivului central superior corespun­ Muzi (1959) introduce noţiunea de
de cu conturul răsturnat al feţei (fig. 9.3). armonie dento-somato-facială, arătând că
forma incisivilor este corelată şi cu forma
generală a corpului (fig. 9.5).
în concepţia lui, indivizii m ici de
statură au dinţi mai scurţi şi mai laţi, în timp
ce indivizii înalţi cu dinţi lungi şi dreptun­
ghiulari.
Lejoyeux consideră că forma dinţilor
anteriori este influenţată constant de mai
mulţi factori: arhitectura facială osoasă,
conturul părţilor moi, sexul, vârsta, tipul
constituţional şi personalitatea pacientului.
Grant şi Johnson sunt de părere că
Fig. 9.3 - Suprapunerea pe conturul feţei a vârsta, sexul şi personalitatea sunt factori
conturului inversat şi mărit al incisivului central decisivi în alegerea formei dinţilor.

159
Fig. 9.7. - Formele feminine mai blânde şi mai
Fig. 9.5 -Armonia dintre constituţia corpului şi rotunjite (după Frush şi Fisher).
forma dinţilor

în plan sagital profilul pacientului are,


Cu cât pacientul este mai vârstnic,
de asemenea, influenţa asupra incisivului cen­
muchia incizală, prin uzură, devine mai
tral. Unei frunţi bombate, unor obraji rotunzi
groasă şi dintele pare mai robust. La femei
trebuie să le corespundă dinţi cu contur
dinţii au linii mai blânde şi mai rotunjite,
asemănător; unei frunţi plate şi unor obraji
formele feminine fiind înscrise într-o sferă
scobiţi le corespund dinţi plaţi (fig. 9.8).
(fig. 9.6).
Corelaţia cea mai dificilă este cea cu
personalitatea pacientului, întrucât alegerea
dinţilor are un impact foarte mare asupra
aspectului său fizic în surâs şi în vorbire.
Fiecare dintre noi are o imagine despre pro­
pria persoană care trebuie menţinută sau
ameliorată, în nici un caz deteriorată.
Frush şi Fisher, autori care s-au ocupat
în mod special de dentogenie, clasifică per­
sonalităţile în trei categorii:
- viguroşii, cu incisivii centrali foarte
Fig. 9.6 - Formele masculine rigide şi robuste aparenţi, cu alura robustă şi primitivă;
(după Frush şi Fischer)
- delicaţii, cu incisivi centrali gracili,
fragili şi şterşi;
- intermediarii, constituind majorita­
D inţii m asculini trebuie să confere tea, cu dinţii agreabili, robuşti în mod mo­
forţă, vigoare, o oarecare aparenţă de rigi­ derat, sănătoşi şi plăcuţi.
ditate, form ele m asculine fiind înscrise Se consideră că incisivul central prezintă
înîr-un cub (fig, 9.7). partea concretă a personalităţii, în timp ce forma
Cu vârsta, însă, noţiunea de sex se incisivului lateral conferă partea sa abstractă
estompează (Lejoyeux), femeia tinde să se Cu cât pacientul este mai viguros, mai aspru,
virilizeze, iar bărbatul tinde să aibă trăsături mai dur, cu atât incisivul lateral seamănă cu cel
mai puţin ferme. central şi este dominat de acesta din urmă. Cu

idO
cât pacientul este mai evoluat, mai intelectua- are o formă mai plăcută, care atenuează im­
lizat sau mai efeminat, cu atât incisivul lateral presia creată de incisivul central.

Fig. 9 .8 - Influenţa profilului pacientului asupra profilului incisivului central

Forma caninului trebuie de asemenea c. Gradul de saturaţie este dat de can­


să fie luată în considerare. Caninul este titatea de culoare care intră pe unitatea de
ascuţit Ia tineri, la viguroşi, la agresivi; este suprafaţă. Un dinte este mai saturat la colet
pătrat la pacienţii robuşti, în vârstă; este faţă de treimea incizală.
rotunjit la femei, la persoanele blânde. d. Transluciditatea, datorată smalţului,
9.13. Culoarea dinţilor frontali este mai evidentă spre muchiile incizale.
Alegerea culorii se face în funcţie de
constituie factorul cel mai im portant în
alegerea dinţilor, deoarece armonia culorii numeroşi factori:
Vârsta. Cu cât pacientul este mai în
este mai importantă decât cea a formelor.
vârstă, cu atât dintele este mai galben, mai
Culoarea dinţilor este dom inată de
puţin luminos, mai saturat, mai puţin trans­
patru elemente importante: a. culoarea de
parent. Acest fapt se datorează în primul rând
bază; b. strălucirea şi luminozitatea; c. gradul
uzurii, mai ales a marginii incizale transpa­
de saturaţie; d. transluciditatea.
rente. De acest fapt trebuie să se ţină seama
cl Culoarea de bază este galbenul (cu­
atunci când este necesar să m odificăm
loarea dentinei), la care se adaugă nuanţe de lungimea dinţilor frontali artificiali:
cenuşiu, albastru, roz. * dacă pacientul este tânăr, se va redu­
b. Strălucirea este dată de variaţia de ce din porţiunea de la colet, lăsând margi­
lum inozitate sau întunecim e a dintelui, nea incizală translucidă intactă;
impusă de culorile alb şi negru. Cu cât dintele • dacă pacientul este vârstnic, se va
este mai deschis, conţine mai mult alb; cu cât reduxce din marginea incizală, făcând dintele
este mai închis, are mai mult negru. mai saturat (fig. 9.9).

Fig. 9.9 - Modificarea dinţilor artificiali înfimcţie de vârsta pacientului

161
Sexul. Dinţii sunt mai deschişi la femei în concluzie, alegerea dinţilor frontali
decât la bărbaţi. presupune asigurarea unei arm onii între
Personalitatea. La pacienţii delicaţi, mărimea, forma şi culoarea acestora şi toate
culoarea este mai deschisă, la cei viguroşi elementele cadrului în care vor funcţiona şi
este mai închisă. care sunt: sexul, vârsta, personalitatea, tipul
Cadrul cu care dinţii urmează să se constituţional, form a feţei şi poziţia dinţilor
armonizeze: carnaţia, culoarea ochilor, cu­ faţă de buze.
loarea părului.
Culoarea dinţilor omologi este iden­ 9.1.4. M aterialul
tică, cea a celor vecini diferă. Dinţii artificiali sunt confecţionaţi din
în funcţie de culoarea incisivului cen­ porţelan sau din acrilat. Fabricile producă­
tral superior, odată aleasă, incisivul lateral toare realizează garnituri din dinţi de mări­
va fi mai deschis, iar caninul mai închis decât me, forme şi culori extrem de diferite, astfel
centralul. Primul premolar va avea aceeaşi încât practicianul are o largă libertate de
culoare cu incisivul central, continuând alegere (fig. 9.10).
armonios grupul frontalilor. A tât p o rţelan u l c â t şi ac rilatu l au
Lejoyeux recomandă ca alegerea dinţilor avantaje şi dezavantaje, ilustrate în tabelul I.
frontali să se facă în următoarele condiţii: Din punctele de vedere estetic şi func­
- se va stabili culoarea la lumina zilei, ţional atât dinţii din porţelan cât şi cei din
în orele de luminozitate maximă; excepţie acrilat pot fi consideraţi la fel de buni pentru
fac situaţiile când pacientul este actor de înlocuirea dinţilor frontali.
cinema sau televiziune, când ne vom plasa
în condiţii apropiate de cele în care acesta
îşi exercită profesiunea;
- se aşază bolnavul în faţa ferestrei,
care nu trebuie să fie expusă spre sud, pentru
a avea lumina difuză;
- se umezeşte cheia de culori; dacă se
folosesc pentru alegerea culorii dinţii extraşi
ai pacientului, aceştia trebuie, de asemenea, Fig. 9.10 a - Garnituri de dinţi artificiali de
umeziţi; diferite mărimi, forme ţi culori
- se privesc dinţii 5-10 secunde, apoi
privirea trebuie să alunece către faţa pacien­
tului, reconstituind mintal efectul estetic. Nu
trebuie să cedăm dorinţei pacienţilor care
vor dinţi ca în tinereţe, deschişi la culoare,
care atrag atenţia asupra protezei prin as­
pectul nenatural;
- cea mai bună verificare este mon­
tarea celor şase frontali pe şablonul de oclu­ Fig. 9.10 b - Garnituri de dinţi artificiali de
zie superior. diferite mărimi, forme ţi culori

162
■- \ ■
% \ Jib;

Fig. 9.10 c - Garnituri de dînfi artificiali de Fig. 9.10 g - Garnituri de dinţi artificiali de
diferite mărimi, forme ţ i culori diferite mărimi, forme ţ i culori

Fig. 9.10 d -G arnituri de dinţi artificiali de Fig. 9.10 h - Garnituri âe dinţi artificiali de
diferite mărimi, forme ţ i culori diferite mărimi, form e şi cubri

Ftg. 9.10 e - Garnituri de dinţi artificiali de Fig. 9.10 i - Garnituri de dinţi artificiali de diferite
diferite mărimi, forme şi culori mărimi, forme şi culori

Fig. 9.10 f-G a rn itu ri de dinţi artificmli de diferite


mărimi, form e şi culori

163
Fig, 9.10 k - Garnituri de dinţi artificiali de Fig. 9 .1 0 1 - Garnituri de dinfi artificiali de diferite
diferite mărimi, forme şi culori mărimi, forme şi culori

Atât porţelanul, cât şi acrilatul au avan- acrilat pot fi consideraţi la fel de buni pentru
taje şi dezavantaje, ilustrate în tabelul I. înlocuirea dinţilor frontali.
Din punctele de vedere estetic şi func­
ţional, atât dinţii din porţelan, cât şi cei din

Tabelul I
Avantajele şi dezavantajele dinţilor din acrilat şi porţelan (Grant şi Johnson)

P ro p rie tă ţi A c rila t P o rţe la n


U z u ra în tim p - p o a te fi r a p id ă - fo a r te le n tă
F ra g ilita te - d u r, d a r n u - f ra g il, p o a te c r ă p a
c ra p ă
U ş u rin ţa - u ş o r d e fre z a t - m a i g re u d e f re z a t
p re lu c ră rii şi re lu s tm it şi re lu s tru it
D e n s ita te - 1 , 1 8 g /m 3 - 2 ,3 5 g /c m 3
E s te tic ă - p o a te fi - p o a te fi e x c e le n tă
e x c e le n tă
U ş u r in ţă în - uşo r de - uşor de
m o d ific a re in d iv id u a liz a t in d iv id u a liz a t
Z g o m o t în tim p u l - su n e t d isc re t la - s u n e t a s c u ţit la
u tiliz ă rii c o n ta c t c o n ta c t
d in te /d in te
R e te n ţia în b a z a - re te n ţie p rin - n u m a i re te n ţie
p ro te z e i le g ă tu ra c h im ic ă m e c a n ic ă
c e p o a te fi
s u p lim e n ta tă şi
p rin re te n ţie
m e c a n ic ă
T ra n s m ite r e a - se c o n s id e ră c ă - se c o n s id e ră c ă
fo rţe lo r o c lu z a le tra n s m it fo rţe tr a n s m it to a te f o rţe le
re d u s e

164
9.2. ALEGEREA DINŢILOR nivelul primului molar, se renunţă la mon­
LATERALI tarea celui de-al doilea molar. Dacă se mon­
tează un dinte pe această porţiune distală net
In alegerea dinţilor laterali se va ţine ascendentă, p ro tez a m a n d ib u la ră are
seama de următoarele elemente: tendinţa să alunece spre anterior. Proteza
1 . mărimea; maxilară poate avea m ontaţi toţi dinţii,
2 . forma; deoarece nu apar tulburări funcţionale.
3. culoarea; b. Dimensiunea ocluzo-gingivală.
4. m aterialul Primul premolar trebuie să se armonizeze
ca înălţime cu caninul. Când se lucrează cu
9.2.1. M ărim ea dinţilor laterali
dinţii de fabrică, odată aleasă înălţim ea
Alegerea dinţilor laterali se face în
premolarilor practic se aleg şi molarii.
funcţie de spaţiul disponibil definit de trei
Teoretic, înălţimea dinţilor posteriori
dimensiuni:
trebuie să fie egală cu jum ătatea distanţei
a. dimensiunea mezio-distalăţ;
dintre cele două creste din care se scade gro­
b. dimensiunea ocluzo-gingivală;
simea bazei protezei (2-4 mm) (fig. 9.12).
c. dimensiunea vestibulo-linguală.

a. Dimensiunea mezio-distală. Cei doi


premolari şi cei doi molari trebuie să se
încadreze în spaţiul dintre faţa distală a
caninului şi limita anterioară a tuberozităţii
maxilare (la maxilar), respectiv a tubercu­
lului piriform (la mandibulă), deoarece nu
se montează dinţi pe aceste formaţiuni ana­
tomice (fig. 9.11),
Fig. 9.12 - Dimensiunea ocluzo-gingivală a
dinţilor laterali

Acest lucru nu este valabil Ia edentaţiile


foarte vechi cu atrofie extrem de mare, unde
baza protezei va fi mult mai groasă, substi­
tuind lipsa osului.
c. Dimensiunea vestibulo-linguală va
fi aleasă în funcţie de caracteristicile ţesu­
Fig. 9.11 - Dimensiunea mezio-disială a celor tului de suport, în special de lăţimea crestei
patru dinţi laterali inferiori
edentate mandibulare (creastă lată - dinţi
mai laţi; creasta îngustă - dinţi mai înguşti).
Atunci când creasta mandibulară este în general, se aleg dinţi mai înguşti decât cei
foarte oblică în porţiunea posterioară din naturali pentru a mări spaţiul funcţionai al
cauza unui grad foarte mare de atrofie la limbii şi pentru a reduce presiunile pe care

165
le suportă crestele edentate. Lăţimea dinţilor 9.2 .1 F o rm a d in ţilo r laterali
laterali trebuie aleasă în aşa fel încât în mo­ Elementul esenţial este alegerea mor­
mentul montării lor să poată fi respectate fologiei ocluzale a dinţilor artificiali. Din
regulile: acest punct de vedere, dinţii artificiali se gru­
- faţa linguală a dinţilor laterali nu tre­ pează în două clase principale:
buie sa depăşească verticala ridicată de pe - dinţi posteriori anatoformi - au cus-
linia oblică internă (fîg, 9.13), pizi cu forme asemănătoare dinţilor naturali
cu pante cuspidiene de 20-30° (fig. 9.15 a, b,
c, d, e);

Fig. 9.13 - Verticala ridicată de pe iinia oblică


internă nu trebuie să depăşească faţa linguală a
dinţilor laterali Fig. 9.15. a - Garnituri de dinţi posteriori
anatoformi

- faţa linguală a dinţilor laterali nu trebuie


să depăşească o Iinie'care uneşte faţa meziaiă a
caninului cu faţa linguală a tuberculului piri­
form (regula lui Pound) (fig. 9.14).

Fig. 9.15. b - Garnituri de dinţiposteriori


anatoformi

- dinţi posteriori funcţionali (neana­


tomici) - cu faţa ocluzală plană, deci cu pante
cuspidiene de 0°. A cest tip de dinţi prezintă
şanţuri sub nivelul tablei ocluzale plate.
Astfel de dinţi fără cuspizi au fost imaginaţi
de mai mulţi autori (Sears, Ackerman).

166
1. pacienţi tineri edentaţi prematur şi
pacienţi cu creste edentate proem inente,
acoperite cu mucoasă sănătoasă şi aderentă;
2 . vechi purtători de proteze cu dinţi
cuspidaţi;
3. predominanţa mişcărilor de masti­
caţie verticale;
4. condili mandibulari alungiţi situaţi
Fig. 9.15 c - Garnituri de dinţi posteriori într-o cavitate glenoidă profundă;
anatoformi 5. înregistrarea relaţiei centrice obţi­
nute fără dificultăţi, ceea ce se traduce
printr-un arc gotic bine trasat, cu contur net
şi foarte precis;
6 . evidenţierea, după montarea în ar­
ticular a modelelor, a unor rapoarte favo­
rabile între crestele edentate, adică: creste
paralele între ele şi paralele cu planul de
ocluzie, de dimensiuni aproximativ egale şi
cu raport interalveolar normal.
Dinţii posteriori anatoformi sunt con­
Fig. 9.15 d - Garnituri de dinţi posteriori
traindicaţi:
anatoformi 1. la pacienţi vârstnici şi/sau cu creste
foarte atrofiate;
2 . la pacienţii care au avut abraziune
mare şi la dinţii naturali sau la pacienţii care
au purtat proteze cu relief ocluzal şters;
3. la pacienţii care fac m işcări de
masticaţie predominant orizontale;
4. când cavitatea glenoidă este foarte
plată;
5. în situaţiile de determinare dificilă
aR.C.;
6 . când rapoartele dintre crestele eden­
Fig. 9.15 e - Garnituri de dinţi posteriori tate sunt nesatisfăcătoare; linie interalveo-
anatoformi
lară foarte oblică; prognaţii mandibulare,
micrognaţii.
în aceste condiţii vor fi preferaţi dinţii
fără cuspizi, care, la rândul lor, prezintă deza­
Dinţii posteriori anatoformi pot fi uti­ vantaje (Ene şi Popovici, 1988):
lizaţi, după Lejoyeux, în următoarele situaţii - libertatea m are oferită mandibulei
clinice: în toate direcţiile este o invitaţie la bruxism;

167
- lipsa cuspizilor favorizează progli- Dinţii Isosit au o parte centrală din
sarea mandibulei şi crearea unei false prog- răşină acrilică normală, care permite legătura
naţii, greu de corectat într-o nouă protezare; cu baza protezei, şi o cochilie din compozit.
- eficacitatea masticatorie este mult D inţii B iostabil au în com ponenţă
redusă. I.P.N. (Interpenetrating Polymer Networks).
Materialul are un acrilat m odificat La acri-
9.23. C oloarea d in ţilo r laterali latul obişnuit legătura dintre lanţurile ma-
Culoarea dinţilor laterali trebuie să fie cromoleculare (numită efect de cross-link­
aceeaşi cu cea aleasă pentru dinţii frontali.
ing) se face numai la nivelul lanţurilor prin­
cipale, în timp ce la I.P.N. legăturile se fac şi
9.2.4. M a te ria lu l
pe lanţurile secundare, ceea ce conferă
Medicul trebuie să aleagă între dinţii
m aterialului o structură tridim ensională
din acrilat şi cei din porţelan. Dinţii din acri-
foarte rigidă. I.P.N. este o structură extrem
lat vor fi preferaţi în următoarele situaţii:
de originală care, pe lângă metacrilat, con­
- când spaţiul dintre cele două creste
ţine o multitudine de agenţi de legătură şi
edentate este redus;
prepolimerizare.
- când pacientul este vechi purtător de
Mariani şi Sarrochi (1986) sunt de pă­
proteze cu dinţi artificiali din acrilat;
rere că aceste materiale mai prezintă nume­
- când ţesuturile de suport sunt depla-
roase avantaje:
sabile (câmp protetic moale);
- o mare stabilitate a D, V.O.;
- când relaţia centrică a fost obţinută
- o mare stabilitate a rapoartelor den-
greu şi se preconizează o echilibrare ocluzală
to-dentare iniţiale;
laborioasă în faza de inserare a protezelor în
- eficacitate masticatorie mare;
cavitatea bucală.
- igienă protetică perfectă;
O soluţie realistă care să satisfacă atât
- absenţa zgomotului în masticaţie şi
cerinţele fizionomice, cât şi pe cele de echi­
deglutiţie;
librare ocluzală este aceea de a alege dinţi
- scade traumatismul la nivelul mu­
din porţelan pentru m axilar şi dinţi din
coasei în comparaţie cu dinţii din porţelan;
acrilat de culoare şi formă corespunzătoare
- com patibilitate perfectă cu anta-
pentru mandibulă.
goniştii, indiferent dacă aceştia sunt dinţi
întrucât atât dinţii din acrilat, cât şi cei
naturali, din aur sau porţelan;
din porţelan au avantaje şi dezavantaje,
- relustruirea perfectă după şlefuirea
cercetările pentru găsirea unor noi materiale
de echilibrare;
au continuat. Astfel, au apărut pe piaţă dinţi
- legătura perfectă cu baza protezei.
Orthosit (Ivoclar, 1972), şi dinţi Biostabil
în ceea ce p riv eşte d ezavantajele
(De Trey, 1984).
acestea se referă mai ales la dinţii din Isosit.
Dinţii Orthosit au în componenţa lor
Când sunt necesare şlefuiri importante, se
un material compozit - Isosit - un polimer
îndepărtează întreaga cochilie din Isosit şi
cu g reutate m oleculară m are de uretan
dimetacrilat, conţinând 27% din greutate se ajunge Ia miezul dintelui, care, fiind din
acid siiicic. acrilat, nu mai are aceleaşi proprietăţi.

168
Un alt dezavantaj îl constituie preţul soclurile modelelor, un băţ în regiunea fron­
mare, comparativ cu cel al dinţilor din acrilat tală şi câte un băţ în fiecare regiune laterală.

9,3. FIZ A R E A M O D E L E L O R ÎN 9.3.2. G hipsarea m odelelor în oclu­


OCLUZOR zor
Trebuie să respecte o serie de reguli:
Deşi este unul dintre cele mai vechi - axul median al celor două modele
articulatoare cunoscute, ocluzorul, creat în trebuie să coincidă cu axul median al oclu-
1840 de către James Cameron, este folosit şi zorului;
astăzi în numeroase laboratoare. Ocluzorul - axul median al modelelor trebuie să
reproduce numai raportul static spaţial din­ fie perpendicular pe axa de rotaţie a oclu-
tre modelul superior şi cel inferior, conser­ zoralui;
vând poziţia de relaţie centrică şi dimen­ - planul de orientare ocluzală al şa­
siunea verticală de ocluzie. bloanelor trebuie să fie paralel cu planul
orizontal reprezentat de suprafaţa mesei;
9.3.1. P re g ă tire a m odelelor in vede­
- planul de orientare ocluzală trebuie
re a fixării in o d u z o r
să fie la nivelul reperului care indică planul
- se controlează înălţim ea soclurilor
de ocluzie al instrumentului;
modelelor, care nu trebuie să depăşească
- distanţa dintre punctul interincisiv
1,5 cm; şi axul de rotaţie al ocluzorului trebuie să
- pe socluri se fac retenţii sub forma
fie de 10,5 cm; această distanţă este preluată
unor şanţuri perpendiculare unele pe altele
prin tradiţie din teoria sferei a lui Monson,
(fig. 9.16). conform căreia dinţii mandibulari se mişcă
pe suprafaţa unei sfere cu raza de 10,5 cm;
h— - se ghipsează întâi modelul inferior
iP şi apoi cel superior;
- se fixează şurubul în contact cu braţul
superior al ocluzorului apoi se fixează con-
trapiuliţa.
P entru mai m are siguranţă contra-
piuliţa este fixată cu ceară de lipit sau placă
de bază.
în timpul manoperelor de realizare a
arcadelor artificiale care vor urma, se inter­
Fig. 9.16 - Modelele pregătite pentru jixarea în zice cu desăvârşire m odificarea poziţiei
ocluzor şurubului. Având în vedere că axa de rotaţie
a ocluzorului nu are nici o legătură cu axa
- com plexul m odele-şabloane este balama reală a pacientului, ridicarea sau
fixat pentru mai multă siguranţă cu ajutorul coborârea şurubului modifică datele culese
unor beţe de c h ib rit lip ite cu ceară de în tim pul m anoperelor de determ inare a

169
relaţiilor intermaxilare şi compromit faza materializează planul de ocluzie. Metoda,
de realizare a machetelor. aparţinând lui Pedro Saizar, va fi descrisă Ia
tehnica de montare folosită de acesta.
9.3.3. Transferul liniilor de referinţă
D upă în d ep ărtarea şab lo an elo r de
de pe şabloane pe modele
- linia mediană este prelungită de la ocluzie de pe modele, mai sunt trasate nişte
nivelul bordurii de ocluzie pe soclul mode­ linii de referinţă pentru a facilita montarea
lului superior şi pe soclul modelului infe­ dinţilor:
rior; - m ijlocul crestelor alveolare este
- liniile caninilor sunt prelungite pe materializat prin linii care se trasează în
soclu] modelului superior; zonele laterale Ia maxilar, în zona frontală şi
- linia surâsului se transferă trasând
în zonele laterale la mandibulă. Astfel:
două linii orizontale paralele cu soclul
• la maxilar se trasează linii, pe dreapta
modelului superior; distanţa dintre cele două
şi pe stânga, care unesc mijlocul crestei în
linii trebuie să fie egala cu distanţa dintre
planul de orientare ocluzală şi linia surâsului, zona caninului cu mijlocul crestei în zona
trasată pe şablonul de ocluzie superior; tuberozităţii maxilare. Liniile se prelungesc
- direcţia planului de orientare oclu­ anterior şi posterior pe soclul modelului
zală este materializată printr-o linie paralelă astfel încât să fie vizibile după ce va fi apli­
cu acesta, tra sa tă p e soclul m odelului cata ceara bazei machetei;
supeior; distanţa dintre planul de orientare • la mandibulă liniile unesc lateral, pe
ocluzală şi această linie, măsurată în mili­ dreapta şi pe stânga, mijlocul crestei în zona
metri, se notează pe model pe linia mediană
caninului cu mijlocul crestei în zona tu­
şi se consemnează în fişa de laborator;
berculului piriform ; în zona frontală se
- curbura vestibulară a şablonului su­
trasează o linie care uneşte cele două puncte
perior poate fi transferată prin mai multe
metode, dintre care menţionăm două: ce reprezintă m ijlocul crestei în dreptul
* prin realizarea unei „chei vestibuläre'* caninilor. Liniile se prelungesc pe soclul mo­
din ghips sau chit siliconic; această metodă delului;
presupune amprentarea feţei vestibuläre a - linia curburii crestei edentate mandi­
şablonului de ocluzie şi a soclului modelului bulare în regiunea laterală - se trasează o
superior, astfel încât cheia să poată fi repusă linie paralelă cu muchia crestei pe soclul
în aceeaşi poziţie ori de câte ori este nevoie;
modelului inferior.
după îndepărtarea şabloanelor de ocluzie de
înainte de aplicarea cerii pentru baza
pe modele, dinţii frontali superiori vor fi
machetei, se poate face folierea modelelor
montaţi cu feţele vestibuläre în raport cu faţa
internă a cheii vestibuläre; metoda, fiind în zonele unde aceasta este necesară. întrucât
greoaie, este rar folosită; această manoperă se execută de obicei după
• prin transferul curburii vestibuläre a proba machetei în cavitatea bucală, va fi des­
şablonului superior pe o plăcuţă metalică care crisă în capitolul respectiv,

170
9.4. TEHNICI DE MONTARE A - Incisivii inferiori cu axele verticale
DINŢILORARTIFICIALI paralele şi marginile incizale în general la
acelaşi nivel (fig. 9.19).
9.4.1. Tehnica Gysi
Alfred Gysi foloseşte dinţii anatoformi
cu pante cuspidiene între 20° şi 40° şi un
articulator adaptabil sau semiadaptabil (Gysi
Trubyte).

9.4.L L Montarea normala


Montarea se face respectând o serie de Fig. 9.19. - Incisivii inferiori cu axele pândele

reguli generale:
- Feţele vestibulare ale dinţilor fron­
tali superiori trebuie să se înscrie exact în - Incisivii inferiori se montează cu
curba vestibulară a şablonului (fig. 9.17). marginea incizală înclinată către vestibular,
dar fără să iasă în afara perim etrului de
sprijin oferit de creasta edentată (fig. 9.20).

Fig. 9 .1 7 .- Feţele vestibulare ale frontalilor


superiori se înscriu în curba vestibulară a
şablonului de ocluzie.

Din raţiuni fizionomice, dinţii frontali su­


periori pot fi montaţi în afara crestei.
- Marginea incizală a frontalilor su­
periori trebuie să corespundă planului de
orientare protetică (fig. 9.18). - De câte ori este posibil, în regiunea
frontală se realizează o supraocluzie de
1-2 mm şi o inocluzie sagitală (fig. 9.21).
Montarea dinţilor frontali în laborator
este deci o montare standard, care va fi
individualizată la proba machetelor în cavi­
tatea bucală, în funcţie de sugestiile şi exi­
genţele fizionomice ale pacientului.
Abateri de la montarea standard pot fi
impuse din raţiuni fiziologice în ceea ce pri­
Fig. 9,18. - Marginea incizală a fiontalibr
superiori corespunde planului de orientare. veşte realizarea ocluziei în regiunea frontali

171
în situaţia unui pacient care în fonaţie face o
propulsie mare, inocluzia sagitală standard
ar duce la ciocnirea dinţilor în regiunea
frontală, ceea ce ar periclita stabilitatea
protezelor şi ar împiedica pacientul să se
obişnuiască cu ele. în aceste situaţii se reco­
mandă realizarea unei inocluzii sagitale
mari, de 5-6 mm, corelată cu amplitudinea
propulsiei în fonaţie.

Rigla permite măsurarea distanţei din­


tre crestele alveolare şi înclinarea axei inter-
alveolare faţă de verticală. Montarea se face
cu ajutorul unor prisme de angulaţie dife­
rită aşezate pe o plăcuţă de ocluzie mobilă
(fig. 9.24).

fîg. 9 .2 / - Supraoduzia minimă şi inocluzia


sagitală

Dinţii laterali sunt montaţi pe mijlocul


crestei alveolare. M ontarea norm ală se
realizează atunci când axa interalveolara face
cu planul orizontal de orientare un unghi
supero-intem de 80-90°, deci cu axul verti­
Fig. 9.24- Prismele iui Gysi
cal un unghi de 0-10° (fig. 9.22).

Fiecare dinte articulează câte doi dinţin


antagonişti formând unităţi de masticaţie
(fig. 9.25).
Excepţie fac incisivul central inferior
şi ultimul molar superior, care articulează
Fig. 9.22 - Unghiul dintre axa interalveolară şi cu un singur antagonist.
planul orizontal
în sens vestibulo-oral, dinţii superiori
depăşesc spre vestibular dinţii inferiori cu o
Fiecare dinte lateral se montează în jumătate de cuspid, realizându-se o treaptă
raport cu axa interalveolara, măsurată cu o care previne insinuarea m ucoasei jugale
riglă special concepută (fig. 9.23). între arcade (fig. 9.26 a, b, c).

172'
primului molar inferior articulează în foseta
dintre cuspidul vestibular al premolarului
H superior şi cuspidul mezio-vestibular al
molarului I superior (fig. 9.27).
Pentru fiecare dinte există reguli indi­
viduale de montare (fig. 9.28 a, b, c) care
precizează:
- orientarea faţă de planul de ocluzie;
- direcţia axului longitudinal în sens
vestibulo-oral;
- direcţia axului longitudinal în sens
Fig. 9.25 - Unităţile de masticaţie mezio-distal.
Prin respectarea tuturor acestor reguli
arcad ele artificiale p re z in tă cele două
în zona laterală se realizează I.M. îh R.C. curburi de ocluzie:
în tehnica lui Gysi se montează mai - curba sagitală de ocluzie (Spee);
întâi dinţii superiori, începând cu incisivii - curba transversală (Wilson).
centrali şi terminând cu molarii secunzi, după In mişcarea de propulsie a mandibulei
care se trece la arcada inferioară, începându-se pentru secţionarea alim entelor trebuie să
montarea cu primul molar inferior. în montarea existe contacte echilibrate la nivelul mola­
norm ală, cusp id u l m ezio -v estib u lar al rilor (fig. 9.29).

Fig 9.26 - Montarea dinţilor laterali - vedere în secţiune frontală: a -montare greşită; b - mucoasa
‘ jugală insihuată intre arcade; c - montarea corectă

173
Fig. 9,27 - Raportul de ocluzie la nivelul prim ilor m olari

Fig. 9.28 c - Montarea individuală a fiecărui dinte {după Sangiuolo)

Pentru a obţine aceste contacte este gradul de supraocluzie frontală, curba sagi-
necesar să fie corelate următoarele elemente: tală de ocluzie şi înălţimea cuspizilor.

174 '
contact între cuspizii vestibulari ai molarilor
superiori şi cuspizii vestibulari ai molarilor
inferiori şi între cuspizii palatinali superiori
şi cei linguali inferiori, pe partea opusă a
arcadei (partea de balans) să existe contact
între cuspizii vestibulari inferiori şi cei pala­
tinali superiori (fig. 9.31).
Fig, 9.29 - Contactele de propulsie la nivelul
molarilor

în timpul mişcării de propulsie trebuie


să existe un contact permanent între ver­
santele meziale ale cuspizilor inferiori şi ver­
santele d istale ale cuspizilor superiori
(fig. 9.30).
Fig. 9.31 - Contactele în lateralitate

în edentaţia totală bim axilară sunt


numeroase situaţiile în care nu se poate rea­
liza o montare normală. Pentru aceste situaţii,
Gysi recomandă următoarele soluţii:

9,4J J . M ontarea laterală inversă


Fig. 9.30 - Faţetele de articulare în propulsie (ocluzia inversă)
Gysi recom andă m ontarea dinţilor
în mişcarea de lateralitate curba trans­ laterali în ocluzie inversă atunci când axa
versală de ocluzie trebuie astfel realizată interalveolara face cu planul orizontal un unghi
încât atunci când pe partea activă există de orientare mai mic de 80° (fig. 9.32 a şi b).

Fig. 9.32 a, b - Axa interalveolară formează cu planul orizontal un unghi mai mic de 80°

175
Pentru a respecta principiul de montare Ocluzie inversă se poate realiza uni­
pe utilajul crestei a dinţilor laterali, în aceste lateral sau bilateral. în unele situaţii poate fi
cazuri cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali însoţită şi de o montare inversă sau frontală
se montează în afara cuspizilor vestibulari (ocluzia inversă totală).
superiori. Cu dinţii anatoformi ocluzia inversă se
poate realiza în trei feluri (fig. 9.33 a, b, c).

Fig. 9.33 a, b, c - Montarea laterală inversă

a. dinţii laterali superiori din dreapta supraociuzie mare şi o inocluzie sagitală


se montează în partea stângă inferioară şi mare. Uneori se poate încerca realizarea unui
invers (montare încrucişată). Se suprimă de contact al incisivilor inferiori cu un platou
obicei prim ul prem olar la proteza supe­ retroincizal superior.
rioara, deoarece nu mai are loc. în regiunea laterală primul molar in­
b. dinţii laterali superiori din dreapta se ferior se montează în distopoziţie. Se poate
montează inferior în dreapta, cei superiori monta primul molar şi în angrenaj normal,
stânga se montează inferior stânga. Dinţii ar în această situaţie se suprimă premolarul
inferiori se montează superior în aceeaşi parte. H inferior, care nu mai are loc.
c. dinţii laterali inferiori se montează
9.4.1 A. Ocluzia mezializată (fig. 9.35)
pe cadranul lor, dar în ocluzie inversă, adică
Este utilizată la pacienţii care au avut
cuspizii vestibulari inferiori vin în afara
în perioada de dentat o anomalie de clasa III
cuspizilor superiori. Este varianta folosită
Angle, prognaţie mandibulară.
de obicei în laboratorul de tehnică dentară.
La aceşti pacienţi se încearcă montarea
9,4.1.3. Ocluzia distalizată (fig. 9.34). cap la cap în regiunea frontală, dacă este
Este utilizată Ia pacienţii care au avut posibil. Se realizează o ocluzie inversă fron­
în perioada de dentat o anomalie clasa II tală daca pacientul o doreşte sau dacă rapor­
A n g le, p ro g n a ţie m a x ila ră . L a aceşti tul dintre cele două creste edentate în regiu­
pacienţi se realizează în regiunea frontală o nea frontală o impune.

176
Fig. 9.34 - Ocluzia dislalizată

Fig. 9.35 - Ocluzia m etalizată

în regiunea laterală, molarul prim in­ * se corelează traiectoriile condiiiene


ferior se montează în angrenaj mezializat cu înălţimea cuspizilor, curbele de ocluzie
sau în angrenaj normal, cu un spaţiu de com­ şi supraocluzia fro n tali
Se obţin astfel contacte interdentare
pensare între primul premolar şi canin.
multiple, cu rol în asigurarea echilibrului
Teoria de montare a lui Gysi (ocluzia
protezelor la mişcări excentrice, dar aceste
echilibrat balansată) se bazează pe următoa­ contace sunt operaţionale numai atâta timp
rele idei: cât arcadele artificiale funcţionează în goi,
- masticaţia se face prin mişcări cen- dinte pe dinte.
trice şi excentrice; Observaţii critice (Ene şi colab., 1982):
- în mişcările excentrice (propulsie şi - în timpul masticaţiei, o dată cu inter­
lateralitate) trebuie să existe contacte inter­ punerea între arcade a fragm entelor ali­
mentare, aceste contacte devin inoperante.
dentare atât pe partea activă, cât şi pe partea
- la edentatul total protezat dinamica
de balans. în acest scop:
mandibulei este redusă în amplitudine şi pre­
• se înregistrează mişcările extreme ale dominant verticală. Mişcările extreme, re-
mandibulei în propulsie şi lateralitate; productibile, folosite pentru programarea
• se transferă pe un articulator cel puţin articulatorului sunt nefuncţionale. Bazele
semiadaptabil traiectoriile condiliene; protezelor sunt astfel realizate încât să

177
corespundă cu poziţia fundurilor de sac la Realizarea echilibrului de balans este
m işcări m oderate ale m andibulei; orice utilă la pacienţii cu bruxism, care fac con­
mişcare mai amplă face ca musculatura de tacte interdentare directe mult mai frecvent.
L a majoritatea pacienţilor este sufi­
îa periferia câmpului protetic să interfereze
cientă montarea în ocluzor, aplicând regulile
cu marginile protezelor şi să le desprindă de
de montare ale lui Gysi, care se referă la
pe câmp. Pacientul edentat total selectează
raportul static mandibulo-maxilar, deci la
din necesitate mişcările, eliminându-le pe realizarea I.M. în R.C, Protezele vor fi, de
cele care instabilizează proteza, respectiv pe asemenea, echilibrate numai în centric.
cele orizontale.
Pacientul edentat total protezat nu are 9.4.2. Tehnica Pedro Saizar
de obicei nevoie pentru mişcările automa­ în timp ce Gysi folosea o plăcuţă de
tizate de o deschidere mare a gurii, la nivel ocluzie mobilă, Pedro Saizar foloseşte o
plăcuţă de ocluzie fixată pe faţa ocluzală a
articular executând o rotaţie pură a condi-
bordurii de ocluzie a şablonului inferior.
lilor. Dacă I.M. este realizat în R.C. edentatul
Plăcuţa este confecţionată din tablă
total reuşeşte să-şi autom atizeze ciclul groasă de 1 mm, are formă de „U“ sau de
masticator şi la fiecare deglutiţie protezele semicerc şi circumscrie ca mărime arcada
sunt presate pe câmpul protetic. dentară (fig. 9.36 a, b, c).

Fig. 9 J 6 b - Plăcuţa lui Pedro Saizar

m
Fixarea plăcuţei se face în felul urmă­ Pe model se adaptează o folie de ceară
tor: care reprezintă m acheta bazei. Dinţii se
- după ghipsarea modelelor în ocluzor montează ţinând seama de reperele de pe
şi fixarea şurubului se scot clam ele de plăcuţă şi de pe soclul modelului.
solidarizare a şabloanelor; Dinţii laterali superiori se montează
- plăcuţa este aplicată pe suprafaţa pe mijlocul crestelor.
ocluzală a şablonului superior în aşa fel încât Atât pentru dinţii frontali, cât şi pentru
plăcuţa să depăşească bordura cu 5 mm; dinţii laterali se respectă regulile individuale
plăcuţa este fixată provizoriu în trei puncte de montare ale lui Gysi.
cu ceară de lipit; D upă m ontarea dinţilor arcadei su­
- bordura de ocluzie inferioară este perioare, şablonul inferior este îndepărtat de
ramolită uniform cu o spatulă încălzită; pe m odel în locul lui se adaptează o folie de
- se închide ocluzorul până când şuru­ ceară pe care vor fi montaţi dinţii arcadei
bul vine în contact cu braţul superior al inferioare.
ocluzorului, înfundând plăcuţa de ocluzie Tehnica lui Pedro Saizar este mai sim­
în bordura de ocluzie plastifiată a şablonului plă şi mai rapidă decât tehnica Gysi, motiv
inferior; pentru care este preferată în laboratoarele
- plăcuţa este fixată cu ceară de lipit, de tehnică dentară.
pe toată circumferinţa, de bordura de ocluzie
inferioară; 9.4.3. Tehnica de m ontare în zona
- se desprind punctele de lipire provi­ neutrală
zorie de şablonul superior. Dinţii naturali erup în culoarul de forţe
O dată fixată plăcuţa care materiali­ creat de muşchii limbii pe interior şi muşchii
zează planul de orientare ocluzală, pe ea sunt oro-faciali pe exterior.
preluate, prin trasarea cu creionul, o serie de Dinţii artificiali trebuie montaţi de ase­
repere de pe şablonul superior: menea în acest culoar, unde forţele se neu­
- curbura vestibulară; tralizează reciproc, atât în situaţiile în care
- linia mediană; i cele două chingi îşi păstrează tonicitatea
- linia caninilor normală (fig. 9.37 a şi b), cât mai ales în
A ceste repere uşurează m ult mano­ situaţiile de dezechilibru între cele două
perele de montare a dinţilor frontali superiori. chingi.
Şablonul de ocluzie superior este în­ Tehnica se aplică mai ales pentru mon­
depărtat de pe model. tarea frontalilor inferiori:
Pe modelul superior se trasează; - dinţii frontali inferiori se montează
- pe soclu, în regiunea anterioară două lingualizat când orbicularul buzei inferioare
linii paralele la distanţa care corespunde pe este puternic şi limba este mică sau în poziţie
şabloane distanţei dintre planul de ocluzie posterioară;
şi linia surâsului; ”, - dinţii frontali inferiori se montează
- liniile care marchează mijlocul cres­ vestibularizat când orbicularul este hipoton
telor în regiunea laterală. şi limba are tonicitate şi/sau volum mare.

179
Determinarea zonei neutrale se face (Săbăduş Iuliana, 1983), ceară+ oxid de zinc-
prin tehnici speciale de amprentare. Pe baza eugenol.
şablonului sau pe baza definitivă a protezei în laborator se confecţionează chei
se montează valuri de ocluzie din materiale - vestibuläre şi orale - din ghips sau din
modelabile la nivelul cavităţii bucale prin material siliconat. După îndepărtarea valului
acţiunea musculaturii: Kerr + pastă de oxid de ocluzie modelat şi repoziţionarea cheilor,
de zinc-eugenol (Schiesser, 1964), acrilat dinţii artificiali se montează în spaţiul deli­
autopolim erizabil + material bucoplastic mitat de chei (fig. 9.38 a, b, c, d).

Fig. 9.S8 a, b, c, d-M ontarea dinţilor în spaţiul delimitat âe chei

■180
Tehnica montării în spaţiul neutral, 9J.4.2. Tehnica Ackerman (fig. 9.39)
deşi com plicată, are indicaţii majore în Prin studii pe pacienţii dentaţi, autorul
a ajuns ia următoarele concluzii:
cazurile de atrofie marcată, în care toni-
- în procesul de abraziune a cuspizilor,
citatea musculară va avea un rol important
feţele ocluzale ale molarilor inferiori pre­
în menţinerea şi stabilitatea protezelor, în
zintă m odificări de direcţie pe care le-a
special a celei mandibulare. numit „pas helicoidaT;
- d ato rită acesto r m odificări apar
9.4.4. Alte tehnici de montare contactele dento-dentare multiple în I.M.,
9.4.4.1. Tehnica Hanau care este coincidenţă cu R.C.;
Pleacă de la ideea că articularea echi­ - în propulsie şi lateralitate între dinţii
celor două arcade apare un spaţiu pe care
librată şi valoarea funcţională a unei proteze
l-a numit „vad intercalat“, cu rol în triturarea
totale depind de armonia existentă între cinci
alimentelor.
factori, care alcătuiesc quintetul Hanau:
L a arcadele artificiale această morfo­
- înclinarea pantei condiliene; logie nu poate fi reprodusă din raţiuni de
- profunzimea curbei de compensaţie menţinere şi stabilitate.
a lui Spee; L a arcad ele a rtific ia le A ckerm an
- înclinarea planului protetic de orien­ formulează principiul helicoîdal modificat:
tare în raport cu orizontala articulatorului; premolarii şi molarii inferiori sunt înclinaţi
- înclinarea traiectoriei incisive deter­ spre lingual pentru a oferi stabilitate ma­
ximă, iar incisivii şi caninii inferiori sunt
minată de plăcuţa incizată a articulatorului;
orientaţi spre vestibularîn scop fizionomie.
- înălţimea cuspizilor şi angulaţia pan­
Pasul torsiunii helicoidale este situat între
telor cuspidiene.
canini şi primii premolari.
Montarea se realizează cu dinţi anato-
9.4.43. Tehnica Sears
formi folosind un articulator Hanau adap­
Are la bază teoria ocluziei monoplan,
tabil.
care porneşte de la ideea că planurile în­
clinate sunt generatoare de forţe orizontale.
Se renunţa la feţele ocluzale cuspidate şi la
curbele de ocluzie.
Dinţii artificiali au suprafeţe de oclu­
zie plane, la care funcţia de triturare este
preluată de creste şi fosete (fig. 9.40).
Suprafeţele ocluzale trebuie să asigure
în primul rând stabilitatea protezei şi în al
doilea rând eficacitatea masticatorie.
G arniturile de d inţi Sears prezintă
patru categorii funcţionale de unităţi:
Fig. 9.S9 - Montajul helkoidal al lui Ackerman - unităţi incizale - au rol în fiziono­
(după Sangiuolo)
mie, fonaţie şi secţionarea alimentelor, se

181
montează primele şi intră în contact numai şi propulsie; suprafeţele acestor unităţi se
când mandibula este în propulsie; montează în raport cu traiectoriile condiliene;
- unităţi subocluzale - constituite din
mici suprafeţe din jum ătatea vestibulară a
feţelor ocluzale ale dinţilor laterali, intră în
contact în anumite mişcări ale mandibulei.
Montarea se face în ociuzor.

9.5. GINGIA ARTIFICIALĂ

D ispariţia dinţilor este însoţită de o


involuţie a ţesuturilor mucoase, submucoase
şi osoase în sensul unei atrofii ireversibile.
- unităţi ocluzale triturate - sunt pre­ A nsam blul acestor fenom ene se traduce
zentate la nivelul feţelor ocluzale ale mola­ printr-o alterare a aspectului estetic al pa­
rilor şi premolarilor; au rolul de a fărâmiţa cientului şi prin alterarea funcţiilor apara­
alimentele prin jumătăţile vestibulare care tului dento-maxilar. G ingia artificială are
prezintă fosete şi creste; jumătăţile orale roluri multiple în restaurarea protetică:
perfect plane au rol în stabilitatea prote­
zelor; 9.5.1. Rolul anatom ic şi fiziologic
- unităţi echilibrante - au rolul de a Anatomic, gingia artificială trebuie să
contrabalansa forţele orizontale dezechi- în locuiasă toate pierd erile de substanţă
librante, care apar la mişcările de lateralitate osoasă (fig. 9.41 a, b).

Fig* 9.41 a - Gingia artificială compensează pierderea de os (după Beresin şi Schiesser): a. la maxilar

182
Fiziologic, gingia artificiala are rolul 9.5.2. Rolul estetic
de a menţine formaţiunile de la periferia Intervine prin volum, modelaj şi cu­
câm pului p rotetic (m uşchi, ligam ente, loare.
glande) în poziţia lor iniţială. Volumul gingiei artificiale trebuie să
Prin aceste două roluri, gingia artifi­ redea un c o n tu r arm o n io s b u zelo r, să
cială redă aspectul normal al etajului infe­ estompeze şanţurile în concordanţă cu vârsta
rior al feţei. pacientului, să ofere muşchilor condiţii opti­
Housset citat de Lejoyeux, arată că me de acţiune.
gingia artificială are un rol foarte important Modelajul se referăm special Ia porţiu­
în protezarea imediată sau provizorie, unde nea care vine în contact cu dinţii artificiali
impune reorganizarea funcţională a osului,
mai vizibili. M ajoritatea autorilor sunt de
favorizând osteogeneza şi organizarea raţio­
părere că papilele interdentare trebuie mode­
nală a trabeculelor osoase.
late convex atât la pacienţii tineri (unde
Ene şi colab. recomandă modelarea
modelajul este concordant cu vârsta), cât şi
concavă a feţelor orale ale celor două proteze
la p a c ie n ţii v â rstn ic i (u n d e re tra c ţia
pentru a respecta spaţiul funcţional aJ limbii
gingivală ar impune un modelaj concav),
şi modelarea convexă a feţelor vestibulare
deoarece acest modelaj previne depunerea
pentru a semăna cu fostele procese alveolare
tartrului şi a alimentelor. Alţi autori pledează
(fig. 9,42),
pentru un modelaj concordant cu vârsta, care
să imite o parodontopatie de involuţie, jus-
tificându-şi opţiunea prin efectul estetic re­
marcabil (fig. 9.43 a şi b).
Culoarea trebuie să fie în armonie cu
cea a mucoasei din jur. Culoarea poate fi mai
închisă la bărbaţi şi mai deschisă la femei.
Culoarea poate fi uşor mai deschisă în jurul
coletelor dentare şi mai închisă în şanţurile
interradiculare (fig. 9.44 a, b, c).
Acrilatele care au m structură vinişoare
dau un aspect estetic deosebit /•'-...
în situaţiile în care se impune folosirea
unui acrilat transparent (în stom atopatii
Fig. 9.42 - Modelarea feţelor protezei
mandibulare
protetice), realizarea în totalitate a bazei din
acest acrilat dă un aspect artificial, lipsit de
viaţă. De aceea este bine ca în porţiunile
Autorii germani recomandă crearea vestibulare vizibile să fie utilizat totuşi un
unor şanţuri pe feţele vestibulare care ar oferi acrilat roz, care să se piardă treptat în cel
condiţii mai bune de sprijin musculaturii. transparent.

183
Fig. 9.44 a - Culoarea gingiei artificiale

184
CAPITOLUL 10

PROBA M ACHETELOR

Proba machetelor este prima etapă de - pe modele să fie trasate următoarele


tratament, în care pacientul ia act de mate­ linii de referinţă:
rializarea datelor culese în etapele anterioare, ■ linia mediană;
iar medicul nu poate controla corectitudinea ' • linia caninilor,
manoperelor şi a execuţiei de laborator. • linia planului de ocluzie;
Este totodată o etapă în care se pot re­ • linia surâsului;
media greşelile fazelor anterioare, dacă sunt • mijlocul crestelor;
depistate în acest moment. • curbura sagitală.
Tehnicianul va trimite în cabinet ma­ Se scot machetele de pe modele şi se
chetele aşezate pe m odelele funcţionale repun şabloanele pentru a verifica dacă da­
montate în ocluzor sau în articulator, şabloa­ tele transm ise prin şabloane au fost res­
nele de ocluzie şi fişa de laborator. pectate.

10.1. CONTROLUL EXTRABUCAL 10.1.2. Controlul propriu-zis al ma­


AL M ACHETELOR chetelor
a. Controlul arcadelor artificiale:
Se face în absenţa pacientului, pentru - dinţii trebuie să respecte culoarea şi
a controla corectitudinea realizării în labo­ forma notate în fişă;
rator a machetelor, conform indicaţiilor date - linia mediană interincisivă trebuie
prin şabloane şi prin fişa de laborator să corespundă cu cea de pe model (fig. 10 . 1);

C ontrolul m achetelor realizate pe


ocluzor

10.1.1. C ontrolul ocluzorului şi al


modelelor
- ocluzorul să nu aibă nici un fel de
joc în balama;
- contrapiuliţa să fie fixată;
- planul median al celor două modele Fig. 10.1 - Linia mediană interincisivă trebuie să
să coincidă cu planul median al ocluzorului; fie în continuarea liniei mediane a modelului

185
- cei 6 dinţi frontali trebuie să ocupe - curbura incizală trebuie să respecte
spaţiul dintre cele două linii ale caninilor; indicaţia dată în fişă (cu convexitate în jos,
- curbura realizată de cei 6 frontali tre- dreaptă) (fig. 10.2 a, b);
buie să fie simetrică; - dinţii trebuie să realizeze unităţi mas-
- înălţimea frontalilor trebuie să se încă- ticatorii de câte trei dinţi (din raţiuni estetice,
dreze între planul de ocluzie şi linia surâsului; nu mecanice) (fig. 10 ,3 );

Fig. 10.2 a - Curbura incizală cu convexitatea în jos; b - Linia incizală dreaptă

Fig. 10.3 - Unităţile maslicatorii din regiunea laterală

- dinţii laterali să nu fie montaţi pe


tuberozitate sau pe tuberculul piriform; distal,
fiecare machetă trebuie să aibă o porţiune de
minimum 1 cm neacoperită de dinţi;
- dinţii laterali trebuie să fie montaţi pe
mijlocul crestei - linia imaginară care trece
mezio-distal prin mijlocul feţelor ocluzale ale
dinţilor laterali trebuie să se continue cu linia
ce reprezintă mijlocul crestelor, trasată pe
soclul modelelor (fig. 10.4).
Fig. 10.4 - Dinţii laterali montaţi pe mijlocul crestei
- dinţii laterali să respecte regula lui
Pound (fig. 10.5).
- direcţia curburii sagitale să fie para­ - supraocluzia frontală şi inocluzia
lelă cu curbura crestei mandibulare; sagitală să respecte indicaţiile date pe fişa
- în regiunea laterală montarea dinţilor de laborator (fig. 10.7).
(norm ală sau inversă) să respecte axul - cuspidarea dinţilor laterali să respec­
interalveolar (fig. 10.6 a şi b); te indicaţia din fişa de laborator.

186
• să cuprindă şanţurile pterigomaxilare
şi restul zonei de închidere palatinală poste*
rioară.
- papilele interdentare să fie modelate
convex (fig. 10.8).
- versantele vestibuläre ale machetelor
să fie modelate convex;
- versantul lingual al machetei infe­
rioare să fie modelat concav.
Ceara este bine să aibă o culoare cât
mai apropiată de culoarea naturală a gingiei,
pentru a crea pacientului o impresie favora­
bilă şi pentru a nu denatura unele observaţii
b. Controlul bazelor din ceară
care se vor face la controlul intrabucal al
- trebuie să respecte limitele funcţio­
machetelor.
nale ale câmpului protetic:
D acă se consideră că sunt necesare
• să intre până în fundurile de sale ale
modificări ale machetelor, acestea vor fi
modelelor funcţionale;
făcute înainte de venirea pacientului, pentru
• să acopere 2/3 anterioare ale tubercu­
a nu crea suspiciuni cu privire la corectitu­
lului piriform;
dinea tratamentului.

Fig. 10.6 a, b - Montarea dinţilor laterali pe mijlocul crestei şi Ftg. 10.7 - Superocluziafrontală şi
axul inleralveolar (după Sangiuolo) inocluzia sagitală

187
-M enţinerea machetei superioare este
fără îndoială mai mică decât a protezei fi­
nite, deoarece succiunea este deficitară prin
absenţa închiderii palatinale posterioare. Se
consideră că macheta trebuie să aibă o men­
ţinere minimă: să stea pe câmp atunci când
Fig. 10.8 - Papileie modelate convex: pacientul deschide gura. Dacă acest dezi­
a. incorect; b. corect. derat nu este îndeplinit, fazele ulterioare ale
probei machetelor vor fi mult îngreunate de
tendinţa de dislocare a machetei superioare.
10*2. CONTROLUL INTRABUCAL
- Stabilitatea machetei superioare se
AL MACHETELOR
verifică prin apăsări alternative dreapta- stân­
ga pe feţele ocluzale ale premolarilor şi mola-
Este bine să fie făcut în prezenţa teh­
rilor. D acă apar ten d in ţe de basculare,
nicianului şi, dacă este cazul, în prezenţa unei
înseamnă că dinţii laterali au fost montaţi în
persoane din anturajul pacientului. Con­
afara crestei, deci vor fi remontaţi.
trolul intrabucal al machetelor, având mul­
h- Controlul machetei inferioare
tiple obiective de atins, presupune mai multe
- Controlul extinderii bazei machetei
etape care trebuie parcurse în mod obliga­
mandibulare se face cu gura întredeschisă,
toriu.
pentru a nu pune în tensiune musculatura de
Pentru a evita deformarea machetelor
la periferie. După ce macheta este aşezată pe
se vor lua unele precauţii. Machetele aşezate
câmp se controlează lungimea marginilor
pe modele se răcesc cu un je t de apă. Pacien­
tul clăteşte gura cu apă rece. Controlul se va prin inspecţie pe palpare. Dacă se bănuieşte
o supraextensie pe o anumita zonă, se poate
face minuţios, dar la fiecare 2 minute mache­
tele spălate de salivă şi repuse pe modele folosi pentru verificare testul lui Herbst pen­
vor fi răcite din nou, iar pacientul se va clăti tru zona respectivă. Dacă macheta este mobi­
din nou cu apă rece. lizată, se va radia din ceară atât cât se considera
necesar.
10*2.1. Controlul extinderii, menţi­ - Menţinerea machetei mandibulare
nerii şi stabilităţii este mai greu de verificat, în această fază
a. Controlul machetei superioare rolul principal jucându-1 gravitaţia. Totuşi,
- Baza machetei superioare trebuie să poziţia anterioară a lim bii poate avea o
aibă o lungime şi o grosime concordante cu contribuţie semnificativă în menţinere.
cele ale fundurilor de sac şi trebuie să oco­ Când pacientul are limbă posterioară
lească frenul buzei superioare şi bridele. La este bine să ne gândim şi Ia reeducarea
mişcările funcţionale ale buzelor şi obrajilor funcţională a acestuia. O metodă extrem de
baza machetei nu trebuie să fie dislocată. simpla şi de eficientă este adăugarea unei
- Baza machetei superioare trebuie să emisfere de ceară cu diametrul de 3 4 mm
se extindă posterior, cuprinzând întreaga pe linia mediană la nivelul coletului incisi­
zonă de închidere palatină posterioarl vilor centrali inferiori. Această emisferă va

188
apărea după polimerizare pe proteza finită Roşul buzelor trebuie să aibă un as­
şi va incita pacientul să ţină limba într-o pect acceptabil.
poziţie anterioară favorabilă menţinerii. Dacă în relaţia centrică buzele sunt
După câteva săptămâni, plusul de acrilat se răsfrânte şi proeminente sau roşul buzelor
îndepărtează prin frezare şi proteza este este diminuat, înseam nă că dim ensiunea
relustruită. verticală de ocluzie (D. V.O.) este prea mică.
Stabilitatea se verifică prin presiuni Dacă buzele nu se ating, înseamnă că D. V.O.
alternative la nivelul premolarilor inferiori. este prea mare.
Dacă apare bascularea, dinţii laterali vor fi Din profil:
remontaţi. Buza superioară trebuie să fie ceva mai
Atunci când menţinerea machetei su­ proeminentă decât buza inferioara la pacien­
perioare este deficitară, este bine ca la urmă­ ţii la care în regiunea frontală s-a realizat
toarele faze ale controlului, care presupun montarea cel mai des folosită - cu supra-
prezenţa am belor m achete în gură, să se ocluzie frontală. Dacă montarea s-a făcut cap
introducă întâi macheta mandibulară şi apoi la cap, buzele trebuie să fie acelaşi plan,
cea maxilară. D acă se procedează invers, în mod excepţional, buza inferioară
exista riscul ca în timp ce medicul inserează este mai proeminentă când situaţia clinică a
m acheta m andibulară, m acheta m axilară impus o montare frontală inversă (prognaţie
aflată dejaîn gură să cadă, ceea ce produce o
mandibulară).
impresie negativă pacientului, chiar dacă i
Marginea vestibulară a machetei supe­
se explică faptul că în această fază menţi­
rioare să nu bombeze prea mult sub pragul
nerea nu este optimă.
narinar realizând o treaptă, ceea ce conferă
un aspect neplăcut buzei superioare. Dacă
10.2.2. Controlul estetic
ceara este suficient de groasă, se va radia până
în acest scop cele două machete sunt
inserate în cavitatea bucală şi se observă ia obţinerea efectului dorit. Dacă ceara ar
aspectul facial al pacientului din faţă şi din rămâne exagerat de subţire, este prefarabil ca
profil. Examinarea se face cu gura închisă şi modificarea să se facă pe proteza finită. în
cu gura semideschisă. acest scop se va indica pe fişa tehnicianului să
Atunci când pacientul este examinat subţieze porţiunea vestibulară a protezei în
cu gura închisa, se au în vedere următoarele limitele rezistenţei acrilatului.
aspecte: D acă nici în aceste condiţii nu se
Din faţă: estimează că s-ar obţine un aspect fizionomie
Machetele trebuie să ofere un suport acceptabil, înseam nă că situaţia clinică
corespunzător buzelor şi obrajilor. Şanţurile (creasta v estibulară p roem inentă) a r fi
nazolabiale şi paralabiale trebuie să prezinte impus o corecţie chirurgicală înainte de
adâncituri m ai şterse decât înainte, dar începerea tratamentului protetic.
corespunzătoare vârstei bolnavului. Când pacientul este examinat cu gura
Buza superioară trebuie să fie simetrică întredeschisă, trebuie luate în considerare
în ceea ce priveşte plenitudinea ei. următoarele aspecte:

189
- linia m ediană interincisivă supe­ armonia feţei şi să fie aproximativ paralelă
rioară trebuie să se suprapună pe planul cu marginea libera a buzei inferioare (fig.
medio-sagital al feţei; 10.9).
- lăţimea celor 6 frontali superiori să - în surâs vizibilitatea dinţilor frontali
se încadreze între cele două comisuri bucale; să fie în raport cu vârsta, iar între feţele vesti­
- curbura vestibularâ să fie simetrică; buläre ale premolarilor şi obraji să existe un
- curbura incizală să se încadreze în spaţiu - coridorul bucal (fig. 10.10);

Fig. 10.9 a,b~ Curbura incimlă paralelă cu buza inferioară

Fig. 10.10 ~ Coridorul bucal

- faţa ocluzală a dinţilor laterali supe­ ment medicul să stea în spatele pacientului,
riori nu trebuie să fie prea vizibilă (planul pentru a vedea amândoi în oglindă acelaşi
de ocluzie „să nu atârne“); lucru şi pentru evitarea neînţelegerilor.
- garnitura de dinţi aleasă să se potri­ T rebuie să se ţin ă seam a de toate
vească din punct de vedere al formei, mări­ observaţiile juste ale pacientului, pentru a
m ii şi culorii atât cu faţa pacientului (armo­ obţine un efect estetic cât mai bun, ceea ce
nie dento-facială), cât şi cu aspectul somatic va contribui substanţial la integrarea protezei
general (armonie dento-somato-facială). de către pacient.
D upă ce m edicul exam inează toate Mulţi pacienţi doresc Ia proteză dinţi
aceste aspecte, este rândul pacientului să-şi perfect aliniaţi, chiar dacă nu i-au avut aşa
exprime opinia. în acest scop va fi folosită o în realitate.
oglindă suficient de mare pentru ca pacientul Dacă în laborator s-a realizat, la cererea
să se poată studia. Ideal este ca în acest mo­ pacientului, o m ontare individualizată în

190
urma unor indicaţii (fotografii, modele de - încălecarea centralului peste lateral
studiu din faza de dentat), în această fază se aspreşte puţin expresia fizionomică şi dă un
fac doar mici modificări de poziţii. aspect mai voluminos (fig. 10.12);
Dacă tehnicianul a realizat o montare
standard, în cabinet trebuie făcută o „ani­
mare“. Această operaţie nu este deloc simplă
şi poate fi făcută numai de către un medic cu
m ultă experienţă sau de către tehnician.
La bolnavii care nu ştiu exact ce vor,
montarea trebuie tatonată. Frush şi Fisher,
care au făcut o serie de studii privitoare la
dentogenie, recomandă următoarele:
- anom aliile în poziţionarea dinţilor Fig. 10.12 - încălecarea centralului peste lateral -
nu trebuie reproduse sim etric pe ambele
aspect voluntar
hemiarcade;
- diastemele şi. tremele realizează de - încălecarea lateralului peste central
cele mai multe ori un aspect neplăcut; de conferă un aspect de feminitate (fig. 10.13);
asem enea, im pietează asupra rezistenţei
mecanice a protezei;
- poziţia, forma şi culoarea incisivului
central dom ină fizionom ie ceilalţi dinţi
frontali, lateralul accentuează sau maschează
expresia centralului;
- rotaţia incisivului central sau a late­
ralului, pentru a i se vedea cât mai mult faţa
mezială, este recomandată în special pentru
femei (fig, 10.11).
Fig. 10.13 - încălecarea lateralului peste central -
aspect defeminitate

- vestibularizarea caninului aspreşte


expresia şi conferă un aspect de agresivitate;
- coborârea celor doi incisivi centrali
imprimă o notă veselă, simpatică;
- curbura incizală este mai accentuată
la femei şi mai aproape de linia dreaptă la
bărbaţi;
- linia coletului nu trebuie plasată la
acelaşi nivel, coletul centralului superior
este mai sus decât al lateralului, iar cel al

191
caninului mai sus decât al centralului. Pre- Dacă efectul estetic este corespunzător,
molarii sunt într-o situaţie intermediara între este posibil ca pacientul sa fi avut spaţiu
coletul caninului şi centralului (fig. 10.14). minim de vorbire mai mare şi în perioada
de dentat.
Este recomandată utilizarea testului
Bechman-Ismail, adaptat acestei faze. Pe
suprafaţa ocluzală a dinţilor laterali inferiori
se picură ceară moale şi pacientul este invitat
să citească un text scurt care îl obligă să facă
câteva deglutiţti normale. în urma testului
pot apărea trei situaţii:
- ceara nu poartă urmele dinţilor anta-
10.23. Controlul componentei ver­
gonişti, ceea ce semnifică existenţa unui
ticale a relaţiilor intermaxilare
spaţiu de inocluzie prea mare şi, implicit, o
Teoretic, pentru controlul D.V.O. la
D.V.O. prea mică; se reia faza de determinare
proba machetei pot fi utilizate toate metodele
a ocluziei sau se interpune o şuviţă de ceară
descrise la determinarea relaţiilor interma­
între arcade şi se reînregistrează relaţia
xilare.
centrică (R.C.) Ia noua D.V.O.;
Practic, Ia p roba m achetelor prim a
- ceara poartă vizibil semne de impri­
corelaţie trebuie făcută cu aspectul fizio­
mare a cuspiziîor antagoniştilor, ceea ce
nomie.
semnifică o D.V.O. corectă;
Dacă D. V.O. este mărită:
- ceara a fost îndepărtată de la nivelul
- pacientul are un facies crispat;
contactelor cu antagoniştii, ceea ce înseamnă
- buzele nu intră în contact sau intră în
contact cu efort; că spaţiul de inocluzie este prea mic şi D.V.O.
- dinţii sunt prea vizibili. prea mare. în această situaţie se reia deter­
D acăD. V.O. este micşorată: minarea D.V.O. cu ajutorul şabloanelor.
- aspectul feţei este îmbătrânit;
10.2.4. Controlul componenţei ori­
- şanţurile peribucale sunt accentuate;
zontale a relaţiilor intermaxilare
- roşul buzelor este diminuat.
Dacă machetele se menţin pe câmpul 10X 4.1. Controlul după montare în
protetic poate fi utilizat testul Iui Silverman, ocluzor
folosind cuvinte care conţin litera „S‘\ de A m bele m achete fiin d inserate în
exemplu „Mississippi“. Dinţii trebuie să se cavitatea bucală, pacientul este instruit să
apropie fără să se ciocnească între ei. închidă gura cu dinţii laterali în contact şi
D acă dinţii se ciocnesc între ei, D.V.O. mandibula în poziţia retrudată.
este prea mare. în această poziţie se observă angrenajul
Dacă între dinţi rămâne un spaţiu mare, dinţilor laterali. D inţii trebuie să fie în
este posibil ca D.V.O. să fie m ică dacă şi as­ intercuspidare maximă, identică cu cea a
pectul estetic înclină spre această constatare. machetelor examinate pe ocluzor. Dacă acest

192
deziderat este îndeplinit, înseamnă că angre­ superior este desprins din ocluzor (în vede­
najul arcadelor este corect, cu I.M. în R.C. rea reghipsării în noua relaţie) şi ansamblul
Acest angrenaj poate fi real (când bazele ocluzor-modele-machete-pană de ceară este
machetelor sunt bine aplicate pe suprafeţele trimis în laborator în vederea remontării.
de sprijin) sau fals (când bazele sunt la Când proba spatulei este pozitivă bi­
distanţă de suprafeţele de sprijin). lateral, cea mai realistă soluţie este « d eter­
Pentru a diferenţia aceste două situaţii, minarea relaţiilor intermaxilare cu ajutorul
se foloseşte proba spatulei: se încearcă intro­ şabloanelor de ocluzie. M odelul superior
ducerea unei spatule între dinţii din zonele este desprins din ocluzor şi ansamblul oclu-
laterale, întâi pe o parte, apoi pe cealaltă. zor-modele-şabloane este trimis la laborator
în cazul în care spatula poate fi intro­ în vederea remontării.
dusă - „proba spatulei pozitivă“ - înseamnă în privinţa raporturilor mandibulo-
că relaţiile intermaxilare nu au fost corect maxilare în planul orizontal, de regulă pot
determinate, deci angrenajul este fals şi tre­ apărea 3 situaţii:
buie refăcut. , 1. Situaţia ideală- coincidenţă între I.M.
Când proba spatulei este pozitivă uni­ şi R.C. (fig. 10.15). Pacientul închide gura
lateral, spaţiul dintre arcade poate fi am- singur sau este dirijat către poziţia retrudată a
prentat cu o pană de ceară moale. Modelul mandibulei, în care dinţii laterali vin simultan.

Fig. 10.15 - Coincidenţa dintre IM . şi R.C.

2. Nu există o coincidenţă perfectă, - perfectarea relaţiilor ocluzale se face


diferenţa fiind în ju r de 1 mm. în această la machete prin şlefuiri selective, după ce
situaţie se poate opta pentru una dintre obstacolele au fost identificate cu hârtie de
următoarele soluţii: articulaţie sau ceară de ocluzie;
- perfectarea relaţiilor ocluzale se - machetele pot fi ţinute în gură un
poate face pe protezele finite; timp ceva mai îndelungat şi prin înmuierea

193
cerii au loc mici repoziţionări ale dinţilor, mişcare mandibulară de lateralitate stângă
discrepanţele dintre I.M. şi R.C. fiind corec­ nu prea exagerată, ci numai atât cât este
tate, Este o metodă destul de riscantă, pe care necesar ca dinţii antagonişti de pe partea
nu o recomandăm, activă (stânga) să vină în contact între ei prin
3. între IM . şi R.C. diferenţa este cuspizii
fla­ omologi. Se va încerca să se intro­
grantă. Se impune o nouă determ inare a ducă spatula în partea dreaptă, tot la nivelul
relaţiilor intermaxilare. m olarilor interiori; dacă introducerea nu
10.2,4,2 . Controlul după montareaeste
în posibilă, angrenajul este bun şi în această
articulator poziţie ocluzală. D acă spatula poate fi
Presupune controlul angrenajului şi în introdusă, atunci prin manopera amintită
poziţii excentrice: propulsie şi lateralitate. anterior se m odifică corespunzător încli­
în propulsie trebuie să existe contacte narea m olarilor (se accentuează curbura
şi la nivelul ultimilor dinţi - proba spatulei transversală). Se repetă această operaţie şi
negativă în propulsie. Dacă însă nu există o pe partea stângă, pacientul fiind invitat să
concordanţă între panta tuberculului articu-* ţină mandibula în poziţie de ocluzie de late­
Iar, curba de compensaţie sagitală şi gradul ralitate dreaptă.
de supraocluzie frontală, acest deziderat
poate să nu fie îndeplinit. 10.2.5. Controlul fonetic
De exemplu, dacă supraocluzia este Controlul fonetic poate fi făcut numai
accen tu ată, ia r p ro fu n z im e a curbei de în condiţiile în care machetele protezelor se
compensaţie este insuficientă faţă de pantele menţin pe câmpul protetic.
tuberculiene, spatula va putea fi introdusă
Trebuie co ntrolat dacă se respectă
uşor între arcade pe o parte sau pe ambele
libertatea mandibulei în propulsia de fonaţie.
părţi. în acest caz este necesar ca ultimul
Propulsia în fonaţie fiind o mişcare automa­
molar inferior de pe partea respectivă sau
tizată, deci care nu poate fi corectată volun­
de pe ambele părţi să fie ridicat până ce vine
tar, nu trebuie să fie împiedicată de prezenţa
în contact cu primul molar superior. în acest
protezelor. Dacă la montarea dinţilor supra­
scop se scot machetele din gură şi se aşează
ocluzia frontală şi înocluzia sagitală au fost
pe modele, cu articulatorul deschis; apoi se
corelate corespunzător, în timp ce pacientul
va înfunda cu atenţie molarul II superior şi
se va ridica cel inferior până ce în poziţie de numără de la 55 la 65 dinţii frontali inferiori
I.M. se realizează un angrenaj perfect. Aceste nu trebuie să atingă faţa palatinală a fron­
operaţii trebuie făcute de medicul stoma­ talilor superiori.
tolog şi în prezenţa pacientului, pentru ca Muchiile incizale ale incisivilor infe­
modificările să poată fi verificate din nou în riori trebuie să ajungă cel mult cap Ia cap cu
gură. muchiile incizale ale incisivilor superiori.
Se va trece apoi la controlul angre­ La controlul fonetic pot apărea urmă­
najului în poziţia de ocluzie de lateralitate toarele situaţii:
dreaptă sau stângă (corectitudinea curburii - fonemul „S“ are o emisiunea şuierată:
transversale). Pacientul este invitat să facă o între vârful limbii şi regiunea retroindsivă e

194
un spaţiu prea mare (frontalii superiori sunt în regiunea posterioară. în timpul probei
prea vestibularizaţi sau frontalii inferiori machetei pot fi necesare unele modificări
prea lingualizaţi); minore, care pot fi făcute In cabinet de către
- fonemul „S“ are o emisiunea ca un medic sau cu concursul tehnicianului.
zâzâit: între vârful limbii şi regiunea retro- Atunci când sunt necesare modificări
incisivă e un spaţiu prea mic (frontali supe­ importante, machetele vor fi retumate labo­
riori oralizaţi); ratorului pentru remontare cu indicaţii pre­
- fonemul „V “ seamănă cu „F“: dinţii cise pe fişă sau/şi însemnate pe model.
superiori sunt prea scurţi; Situaţiile care pretind remontarea din­
- fonemul „ F ‘ seamănă cu „V“: dinţii ţilor sunt următoarele:
superiori sunt prea lungi. 1 . alegerea unei garnituri de dinţi ne­
D acă lungim ea dinţilor frontali supe­ corespunzătoare din punct de vedere al
riori şi plasarea lor în sens vestibulo-oral e formei, culorii şi/sau dimensiunii dinţilor;
corectă, pronunţia lui „F“ şi „V“ este dis­ 2 . neconcordanţa dintre linia interin-
tinctă. în timpul pronunţiei acestor foneme cisivă superioară şi linia mediană a feţei;
m uchia in c iz a lă a fro n ta lilo r superiori medicul va trasa cu creionul pe incisiv pozi­
trebuie să atingă uşor buza inferioară (fig. ţia nouă, corectă a liniei mediane şi, după
10.16). aşezarea machetei pe model, va prelungi
această linie trasată pe model;
3. montarea dinţilor frontali superiori
pe o curbură vestibulară necorespunzătoare
(prea anterior sau prea posterior);
4. montarea dinţilor laterali în afara
crestelor;
5. rapoarte mandibulo-maxilare neco-
respunzâtoare. Se desprind m odelele din
ocluzor şi se redetermină dimensiunea verti­
cală şi relaţia centrică, cu ajutorul şabloa­
nelor de ocluzie.
După refacerea montării, se face o nouă
Fig. 10,16. -L a p ro n u n ţia lui „F" şi „V41 muchia probă a machetei, respectând toate regulile
incitată a frontalilor superiori atinge uşor buza enunţate anterior.
inferioară.

10.3. DATE TRANSMISE


- fonemul „T“ se aude ca „D“: dinţii LABORATORULUI ÎN VEDEREA
superiori oralizaţi; TRANSFORMĂRII MACHETEI ÎN
- fonemul „D“ se aude ca „T“: dinţii PROTEZĂ FINITĂ
superiori vestibularizaţi sau proteza este
prea groasă în zona rugilor palatine; înainte de a trimite machetele Ia labe-
- fonemul „K“ este alterat: macheta rator pentru terminare, medicul trebuie să
superioară este prea extinsă sau prea groasă transmită laboratorului o serie de date, unele

195
prin intermediul modelelor, altele pe fişa de Se determ ină lim ita anterioară care
laborator. corespunde liniei de flexie a vălului, invitând
pacientul să sufle pe nas cu nările pensate sau
103.1. Pe model se transm it urmă< să pronunţe scurt şi viguros „Ah“ (Silverman).
toarele: Această limită este materializată cu creionul
1 . form a şi profunzim ea zonei de cu anilină, apoi, în acelaşi fel ca şi limita
închidere palatinală posterioară; posterioară, este trasată pe model cu ajutorai
2 . zonele de despovărare; bazei machetei (fig. 10.18).
3. zonele retentive care pot crea pro­
bleme la inserţia protezei.
10.3.1.1. Pentru realizarea închiderii
palatinale posterioare, se realizează gravarea
modelului. Gravarea va fi făcută de medic
în prezenţa pacientului. în nici un caz nu va
fi lăsată la latitudinea tehnicialului.
în acest scop, şanţurile pterigomaxilare
sunt reperate în gură şi marcate cu creionul Fig. 10.18 - Zona de închidere palatinală
de anilină. Pacientul este pus să pronunţe posterioară desenată pe model

„A h-uri“ clare şi prelungite (Silverman)


pentru a determina şi marca lim ită poste­
rioară care va fi unită cu şanţurile pterigo­ Forma închiderii fiind trasată pe mo­
maxilare. d el, treb u ie s ta b ilită p ro fu n z im e a sa.
Macheta este aplicată pe bolta palatină, Profunzimea gravării trebuie să fie egală cu
pacientul scoate limba (vălul este atunci în 2/3 din depresibilitatea ţesuturilor.
poziţie joasă) şi linia trasată anterior cu E a variază totodată şi în funcţie de
creionul de anilină este reprodusă pe faţa înclinarea vălului; profunzim ea este mai
mucozală a machetei. Se scurtează ceara la mare pentru vălurile verticale în perdea,
această linie, se repune macheta pe model şi, medie pentru vălurile intermediare şi cea mai
cu ajutorul unei spatule, se gravează limita mică pentru vălurile orizontale.
posterioară pe ghipsul modelului (fig. 10.17). Profunzim ea m aximă se situează la
nivelul limitei posterioare palatinale poste­
rioare pentru a scădea progresiv, până la
dispariţie, la nivelul limitei anterioare (fig.
10.19).

Fig. 10.17 - Limita posterioară a gravării


la zona Ah

196
Gravarea se face cu ajutorul unui bis­ palatin, torusul mandibular, papila incisivă,
turiu mic sau cu un excavator bine ascuţit exostozele, gaura mentonieră, crestele milo-
închiderea palatinala posterioară trebuie să hioidiene ascuţite (când situaţia clinică im­
fie groasă şi rotunjită, suficient de com- pune ca acestea să fie acoperite de proteză).
presivă pentru a fi etanşă în funcţie, fără să Medicul trebuie să stabilească locali­
depăşească elasticitatea ţesuturilor. Cu cât zarea şi grosimea zonei de despovărare, care
ceara are culoare mai deschisă sau transpa­ poate varia de la 0,25 mm la 1 mm. Localiza­
renţă mai mare, cu atât manoperele sunt mai rea va fi stabilită prin desenarea zonei res­
uşor de realizat. pective pe model.
10.3.L2. Zonele de despovărare sunt Grosimea poate fi transmisă labora­
zonele unde baza protezei nu trebuie să vină torului prin haşurare pe model (existând o
în contact intim cu mucoasa. Aceste zone de convenţie între m edic şi tehnician) (fig.
regulă sunt: sutura intermaxilară, torusul 10 .2 0 ) sau prin notarea pe fişa de laborator.

jfrnm
Fig. 10.20 - Marcarea zonelor de faliere

O menţiune specială trebuie făcută în apreciat intraoral dacă sunt implicate ţesuturi
c.eea ce priveşte folierea tenisului palatin. moi sau dure (osoase).
Gradul de M e r e trebuire corelat cu dife­ Când porţiunile retentive sunt în veci­
nătatea ţesuturilor moi, acestea de cele mai
renţa dintre rezilienţa mucoasei de pe cres­
multe ori permit, prin depresibi 1itatea lor,
tele edentate şi rezilienţa m ucoasei care
in se rţia pro tezei. P roblem e speciale la
acoperă torusul, astfel încât sub presiunile
inserţie apar atunci când retentivitatea are
funcţionale proteza să se înfunde uniform substrat osos. Când retentivitatea este unila­
dreapta-stânga. Dacă folierea pe toras este terală (de exemplu, tuberozitatea dreaptă
mică şi rezilienţa pe creste este mare, proteza retentivă vestibular asociată cu tuberozitatea
basculează. stângă neretentivă vestibular), axul de in­
serţie al protezei poate fi tatonat.
10.3.L3. Zonele retentive care pot
în situaţia în care retentivităţile osoase
crea problem e la inserţia protezei sunt bilaterale sau multiple şi depăşesc 1 mm,
Modelul superior şi cel inferior trebuie Grafit şi Johnson propun următoarele soluţii:
examinate pentru a decela zonele retentive 1. Din retentivitatea existentă se va păstra
care pot împiedica inserţia protezelor. Când doar 1 mm pentru a ajuta menţinerea protezei,
se constată prezenţa retentivităţilor, trebuie restul retentivităţii fiind desfiinţat pe model

197
prin adăugare de ghips. Marginea protezei se 3. Marginile protezei care depăşesc re-
va termica în fundul de sac (fig. 10.21 a). tentivităţile vor fi realizate din material re-
• 2. Marginea protezei va fi extinsă numai
zilient (fig. 10.21 c).
până la lim ita unde retentivitatea este de
1 mm pe o parte, pe cealaltă parte extinderea Nici una dintre cele trei soluţii nu dă
fiind până la fundul de sac (fig. 10.21 b). un rezultat ideal.

Fig, 10.21 a - Desfiinţarea pe model a retentivităfii care depăşeşte 1 mm


Fig. 10.21 b - Marginea protezei extinsă până la limita unde retentivitatea este de 1 mm pe o parte.
Pe cealaltă parte, extindere până înfundai de joc
Fig. 10.21 c - M arginile protezei care depăşesc retentivilăţile realizate din m aterial rezilient

10.3.2. Prin fişa de laborator se trans­ 10.3,2.2. D etalii asupra localizării fi


mit următoarele: grosim ii zonelor de foliere, care comple­
10.3,2,1. tează desenul de pe model.
M aterialul din care se va rea­
liza baza protezei: 103,2.3. Anumite modificări d e supra­
- acrilat termopolimerizabil roz sau feţelor lustruite ale protezei, de exemplu,
transparent sau o combinaţie a lor; mărimea grosimii bazei în unde zone unde se
- acrilat termopolimerizabil în com­ presupune că va fi necesar să se reducă dinspre
binaţie cu materiale reziliente; suprafaţa mucozală a protezei în momentul
- acrilat termopolimerizabil în com­ inserţiei acesteia, din cauză că există zone re­
binaţie cu fibre de sticlă, fibră de carbon, tentive şi prin această reducere ar exista riscul
plasă metalică. ca proteza să devină prea subţire.

198
CAPITOLUL 11

APLICAREA ŞI ADAPTAREA PROTEZELOR TOTALE

Aplicarea protezelor în cavitatea bu­ protezelor, plusuri, uriñe de ghips sau plumb,
cală reprezintă în multe cazuri finalizarea dacăs-au conformat papileleinterdentare, dacă
activităţii laborioase desfăşurate pentru res­ proteza a fost bine lustruită pe faţa externă);
taurarea protetică a edentatului total. - inspectarea şi palparea feţelor muco-
Atunci când toate fazele clinice şi de zale ale protezelor pentru a descoperi even­
laborator descrise au fost corect efectuate, tuale asperităţi, muchii sau margini ascuţite
şi această etapă a tratamentului decurge fără care vor provoca dureri şi leziuni şi şlefuirea
impedimente. lo r cu pietre ad ecv ate (ch ia r d acă ele
Vorbind despre tratam ent protetic în corespund cu relieful câmpului protetic);
termen mai larg, nu putem considera acest - limita posterioară a protezei maxi­
moment drept terminarea lui. lare va trebui să se termine pierdut în grosime
Aplicarea protezelor este condiţionată (o margine prea groasă creează senzaţia de
de adaptarea mecanică a pieselor protetice distanţare a protezei de mucoasă);
- care se efectuează în aceeaşi şedinţă - şi - protezele vor trebui să fie curăţate şi
este urmată de adaptarea biologică ce se poate să nu fie unse cu ulei, de aceea vor fi spălate
întinde pe o perioadă mai lungă de timp. în minuţios.
momentul acomodării pacientului cu noile Controlul protezelor (după aducerea
piese protetice, putem vorbi de transforma­ lor din laborator) trebuie făcut înainte de
rea lor în proteze. Restaurarea morfofunc- sosirea pacientului, pentru a nu-i crea suspi­
ţională eficientă determină, în multe cazuri, ciuni privind corecta lor confecţionare.
„integrarea“ lor în organism când protezele Până la aplicarea în cavitatea bucală,
se comportă ca părţi componente ale corpu­ piesele protetice vor fi ţinute într-un vas cu
lui uman, nemaifiind sesizate de pacient ca apă (se păstrează umiditatea de imbibiţie şi
elemente alogene. se dizolvă eventuale urme de monomer).
Aplicarea protezelor în cavitatea bu­ înainte de aplicarea pieselor protetice
cală este precedată de controlul lor extra- în cavitatea bucală se va explica pacientului
bucal. Acesta constă în: că tratamentul nu se va încheia în şedinţa
- verificarea poziţionării corecte a respectivă, deoarece în procesul acomodării
dinţilor; sale cu piesele protetice pot apărea leziuni,
- verificarea polimerizării şi prelucrării dureri şi alte neajunsuri, care necesită inter­
pieselor protetice (bule de aerîngjobate în baza venţia medicului.

199
Este bine cat demonstrativ, în faţa pa­ C. A precierea m enţinerii începe cu
cientului, să se facă o nouă spălare a prote­ poziţia de repaus. D esprinderea protezei
zelor. presupune:
După aplicarea protezei totale în cavi­ - existenţa unor margini vestibulare
tatea bucală, se urmăresc obiectivele: prea lungi sau prea groase;
A. aprecierea exactă a porţiunilor ce - montarea dinţilor frontali prea ves-
declanşează dureri, delimitarea şi corectarea tibular (trebuia controlată la proba mache­
lor; tei);
B. controlul stabilităţii; - nedegajarea frenurilor bucale sau
C. controlul menţinerii; lingual.
D. controlul fizionomiei şi al fonaţiei; Se aplică apoi teste de succiune:
E. echilibrarea ocluzalâ. - presiunea veştibulo-orală pe faţa
M ai întâi se aplică proteza mandi- vestibulară a incisivilor inferiori (controlul
bulară, deoarece nu declanşează reflexul de închiderii în zona linguală centrală);
vomă. - tracţiunea oro-vestibulară pe faţa
Având un volum mai m ic decât cea linguală tot a incisivilor inferiori (controlul
maxilară, nu creează de la început o impresie închiderii în tuberculul piriform);
nefavorabilă (Lejoyeux). - tracţiunea în sens vertical tot la ni­
A. L a aplicarea acestei proteze pot velul incisivilor (se apreciază închiderea
apărea unele dureri provocate de asperităţi vestibulară totală).
neînlăturate în prealabil sau în contactul cu D. Cu toate că efectul fizionomie a fost
anumite zone de mucoasă sensibilă chiar la testat la proba machetei, acum pacientul
presiuni destul de mici (torus mandibular, poate vedea mai clar conturul buzei infe­
creasta milodiodiană). rioare, forma, culoarea şi poziţia dinţilor in­
Cu ajutorul pacientului se precizează feriori.
zonele dureroase, se însemnează cu creionul După închiderea acestui control se
chimic şi, în locurile corespunzătoare de pe scoate proteza inferioară şi se aplică cea
proteză, se fac retuşurile necesare. superioara.
Nu se poate trece mai departe cu con­ în cazul existenţei unor zone retentive
trolul şi adaptarea mecanică a protezei dacă (tuberozitate, creastă alveolară), proteza se
persistă durerile care se declanşează la va aplica întâi pe aceste zone şi apoi pe
aplicarea ei. celelalte.
B. Se controlează stabilirea prin pre­ A. Pot apărea dureri la aplicarea pro­
siuni digitale alternative pe feţele ocluzale tezei dacă nu se respectă acest sens de
ale dinţilor. introducere sau dacă nu s-au îndepărtat
A pariţia basculării transversale este porţiunile mucozale prea ascuţite.
determinată de montarea dinţilor laterali îh . Unii pacienţi prezintă o senzaţie de
afara crestei, de eventuale atrofii accentuate vomă. Aceasta apare mai ales la pacienţii
ale osului alveolar sau de rezilienţa crescută protezaţi pentru prima dată. Cu puţină voin­
a mucoasei fixe. ţă, această senzaţie dezagreabilă va fi învinsă

200
Dacă proteza se va termina distal foarte La deschiderea bruscă şi maximă a
exact la linia Ah, prin comprimarea termi­ gurii, desprinderea protezei poate fi pro­
naţiilor nervoase de sub linia de flexiune a vocată de ligamentul pterigomaxilar şi de
vălului se va înlătura de obicei tendinţa de modificarea fundului de sac vestibular tot
vomă. în zonele laterale (corectarea se face, de ase­
Nu recomandăm folosirea anestezi­ menea, prin degajarea, subţierea şi, eventual,
celor de contact, care îngreunează deglutiţia scurtarea cu multă atenţie a marginilor).
şi împiedică instalarea unor reflexe normale Succiunea se controlează în felul ur­
de adaptare. mător:
O metodă recomandată de autori (şi - închiderea distală (la linia Ah) se
descrisă la amprentarea câmpului protetic) verifică presând cu degetul aplicat pe trei­
constă în lăsarea forţată în jos a umerilor mea incizală a feţei palatinale a incisivilor,
sau tragerea genunchiului flectat cu amân­ în sens oro-vestibular;
două mâinile către piept, care diminează -în ch id erea marginală vestibulară va
considerabil senzaţia de vomă pe care acum fi evidenţiată prin tracţiuni cu pulpa dege­
pacientul o poate controla. tului din aproape în aproape, pe marginea
B. Controlul stabilităţii se face prin vestibulară a protezei. D esprinderea cu
presiuni digitale pe faţa ocluzală a dinţilor uşurinţă la aceste manevre arată locul unde
laterali. Apariţia basculării transversale se proteza nu are o închidere marginală bună,
datorează: care însă poate fi corectată prin căptuşii!
- montării dinţilor laterali în afara marginale, cu acrilat autopolimerizabil,
crestei (greşeală ce trebuia sesizată la proba D. După controlarea stabilităţii şi men­
machetei); ţinerii protezei superioare, soseşte momen­
- necorespondenţei între suprafaţa tul im portant al v erificării fizionom iei.
mucozală a protezei şi suprafaţa crestelor Acum pacientul poate aprecia forma, culoa­
edentate (erori de amprentare, atrofia exa­ rea şi vizibilitatea dinţilor, va examina con­
gerată a crestei alveolare, existenţa unei turul părţilor moi şi v a efectua prime probe
nucoase fixe foarte reziliente); fonetice.
- nefolierii torusului palatin (reco­ Desigur, aceste lucruri au fost veri­
mandata de altfel după proba machetei). ficate încă de la proba machetelor şi, cu toate
C. A precierea m enţinerii începe cu că este puţin probabil să survină modificări
poziţia de deschidere uşoară a gurii. Proteza în poziţionarea dinţilor, controlul final şi
se poate desprinde fie din cauza tensiunii acceptarea protezei de către pacient au loc
părţilor moi periprotetice (necesită dega­ abia acum.
jarea imnului buzei superioare, a frenurilor Urmează apoi reintroducerea protezei
laterale sau subţierea şi scurtarea cu mare inferioare şi controlul simultan al celor două
atenţie a marginilor de la nivelul zonelui lui proteze. Acum intervine, ca element esenţial,
Eisenring), fie din cauza neinstalării ade­ controlul contactelor dento-dentare, al rela­
ziunii (xerostomie, necorespondenţa între ţiilor de ocluzie.
suprafaţa câmpului protetic şi faţa internă a Conducând mandibula pentru a fi po­
protezei). ziţio n ată în R.C. se obţin de m ulte ori

201
contacte m ultiple, sim ultane şi stabile. şlefuiri mici, până la realizarea unui contact
Coincidenţa I.M. cu R.C. este, în majoritatea maxim în R.C.
cazurilor, apreciată pozitv de pacient. El Această intercuspidare maximă are un
simte astfel un anumit confort şi siguranţă rol de stabilizare a protezelor şi de dispersare
în purtarea protezelor. sim ultană şi arm onioasă a presiunilor pe
Contactul intim al celor două arcade întregul câmp protetic.
artificiale antagoniste se verifică şi cu hârtie Intercuspidarea m axim ă are de ase­
de articulaţie, şi cu proba spatulei. menea rolul de a restabili adeziunea şi suc-
Uneori însă pot apărea contacte pre­ ciunea - reaplicând protezele pe câmpul
mature, care împiedică intercuspidarea ma­ protetic.
ximă şi care pot fi decelate cu aceeaşi hârtie
în timpul adaptării ocluzale pot apărea
de articulaţie, cu ceruri indicatoare, sau pot noi contacte premature, care trebuie şi ele
fi localizate chiar de către pacient.
înlăturate. Şlefuirea trebuie pe cât posibil să
Din această poziţie în care se înre­
protejeze cuspizii pentru conservarea unui
gistrează contactul prematur, proteza este
relief propice triturării alimentelor şi pentru
deviată anterior spre linia mediană sau în
a nu afecta dimensiunea verticală (de aceea
afară.
se va şlefui din fosete),
In caz că devierea este rectilinie, sa-
în caz că montarea dinţilor artificiali
gitală, spre anterior şi are o dimensiune de
s-a făcut în articulator, rea liza rea unor
până la 1 mm şlefuirea contactului se face
contacte ech ilib rat balansate trebuie să
după tehnica MUDL (M ezial Vpper Distal
accepte, după Lejoyeux, următoarele consi­
Lower = versantele m eziale superior şi
derente:
distale inferior).
* în vederea suprim ării contactelor
Dacă devierea protezei este oblică spre
premature înK C ., este necesar să se respecte
limbă (linia mediană), şlefuirea zonei de
următoarele legi;
contact se face după tehnica LUBL ( lingăul
I. Cuspizii palatinali superiori şi cei
superior, vestibuiar inferior).
vestibulari inferiori (cuspizi activi) vor
în sfârşit, atunci când există un con­
trebui prezervaţi.
tact prem atur care deviază mandibula în
II. Cuspizii cu valoare secundară sunt
afară, spre obraz, şlefuirea lui se va face după
tehnica BULL (vestibuiar superior, lingual cuspizii vestibulari superiori şi cei linguali
inferior). inferiori.
Aceste procedee sunt valabile în cazul DL Nici un cuspid activ nu va fi redus
montării norm ale (cu supraocluzie supe­ decât în cursul unei mişcări de diducţie; el
rioară) a dinţilor laterali. va jena contactul bicuspidian al părţii opuse.
în cazul m ontării inverse laterale, * în vederea suprim ării contactelor
şlefuirea se va face după răsturnarea prote­ premature în propulsie se va utiliza tehnica
zelor, ca şi cum proteza inferioară ar fi Dumi (corectarea interesează versantele
maxilară şi cea superioară mandibularâ. distale ale cuspizilor vestibulari superiori şi
Toate şlefuirile selective - ca şi la versantele meziale ale cuspizilor linguali
dentat - trebuie făcute cu multă răbdare, cu inferiori).

202
* Orice corectare ocluzală care constă un pacient de 75 de ani cu o vârstă biologică
în suprim area unui contact prem atur în de 65 de ani, dar cu o vârstă psihologică de
cursul mişcărilor de lateralitate trebuie să se 40 sau 45 de ani.
efectueze totdeauna doar în detrim entul Acest pacient acceptă cu greutate nişte
cuspizilor vestibuiari superiori sau linguali proteze cu care nu reuşeşte să mestece la fel
inferiori. de suficient ca şi cu dinţii naturali sau să
Echilibrarea ocluzală nu se limitează arate la fel ca în tinereţe.
numai la prima şedinţă. Ea va continua şi în Tot aşa, pot exista pacienţi de 65 de ani
zilele următoare după introducerea pieselor cu o vârstă biologică identică, dar cu o vârstă
protetice în circuitul funcţional. psihologică mai avansată, de 70 sau 75 de
• Controlul fizionomie al celor două ani. La aceştia purtarea şi întreţinerea prote­
proteze existente îm preună în cavitatea zelor vor fi foarte dificile din cauza com­
bucală se face acum cel mai bine. portam entului dispus la scepticism şi la
Pacienţii constată astfel mult mai uşor renunţare.
Tot Silverman consideră că pacientul
eventualele modificări ale conturului facial,
ideal pentru acceptarea protezării trebuie să
culoarea, form a şi aranjam entul dinţilor
aibă o vârstă biologică apropiată de cea
artificiali.
cronologică (± 5 ani) şi o vârstă psihologică
în acelaşi timp ei verifică şi funcţia
în raport cu cea cronologică de ± 10 ani.
fo n etici La început moderat alterată, aproa­
D ific u lta te a a d a p tă rii p a c ie n ţilo r
pe la toţi pacienţii, se îmbunătăţeşte treptat,
vârstnici la noile situaţii create de proteze
datorită extraordinarei capacităţi de adaptare
rezidă în faptul că sistemul nervos central la
a tubului fonetic.
aceşti pacienţi a suferit anumite modificări,
Adaptarea mecanică efectuată în pri­
scăderi şi regresiuni, în metabolismul celular
ma şedinţă creează premisele pentru adap­
cerebral, cu alterarea unor funcţii. Foarte
tarea biologică. A ceasta se face în timp,
semnificative sunt reacţiile motorii de răs­
condiţionată în prim ul rând de acceptarea
puns - mult reduse - şi dificultatea realiză­
psihică a protezelor şi se întăreşte pe măsură rii unor noi căi motorii.
ce ele contribuie la resturarea funcţiilor afec­ Acest proces de acceptare psihică şi
tate de edentaţie - masticaţia, fizionomia şi adaptare biologică este strâns legat în foarte
fonaţia. multe cazuri de starea emoţională a pacien­
Pentru a înţelege această acceptare ţilor respectivi.
psihică, m edicul stom atolog trebuie să P ierderea sau lip sa u n o r persoane
cunoască particularităţile psihologice ale foarte apropiate, m odificarea poziţiei şi
pacientului edentat total - în marea majo­ rolului în familie (devin dependenţi de co­
ritate a cazurilor pacient în vârstă, supus pii) sau în societate (pensionarea) pot pro­
procesului de îmbătrânire. voca apariţia sim ptom elor de anxietate,
S ilverm an co n sid eră vârsta ca un depresiune psihică şi preocupare exagerată
fenomen tridimensional, în care există o per­ pentru aspectul exterior.
manentă interacţiune între vârsta cronolo­ La foarte mulţi pacienţi purtarea pro­
gică şi cea psihologici Poate exista astfel, te z e lo r to ta le c re eaz ă stă ri de sp irit

203
contradictorii (Popovici). Pe de o parte Ie respectiv obligat să-i continue tratamentul,
displace purtarea protezelor, iar pe de altă fie pentru a se putea adresa unui alt prac­
parte doresc cu ardoare să le fie repede con­ tician).
fecţionate în speranţa restaurării grabnice a A daptarea biologică presupune şi o
funcţiilor alterate de edentaţie. Aceşti pa­ anumită toleranţă tisulară. Contactul bazei
cienţi sunt de altfel şi cei mai pretenţioşi, rigide a protezei cu mucoasa câmpului pro­
cerând de la piesele protetice imposibilul. tetic poate provoca răniri, care în lipsa inter­
In foarte multe cazuri, rolul psiholo­ venţiei m edicului (datorită uneori dimi­
gic al medicului stomatolog capătă o deose­ nuării sensibilităţii dureroase), se pot infecta
bită im portanţi şi ulcera.
Fără a avea posibilitatea de a avea în Pentru a sesiza aceste aspecte, medicul
ajutor în permanenţă un internist sau un stomatolog trebuie să cheme la control pa­
psihiatru, el trebuie să rezolve probleme care cienţii la 24-48 ore după aplicarea pro­
sunt în aparenţă doar de domeniul stoma­ tezelor.
tologiei. Evidenţierea leziunilor se poate face
în realitate ele reprezintă reacţii ale doar după purtarea permanentă a protezelor.
întregului organism al pacientului. Evidenţierea leziunilor se poate face
doar după purtarea permanentă a protezelor.
Acceptarea psihică de către pacient a
Pacientul trebuie sfătuit să folosească
protezelor este condiţionată în primul rând
protezele, să tolereze eventualele dureri şi
de încrederea pe care o are în medicul stoma­
să se prezinte imediat la control.
tolog (sentimentul de frică prezent aproape
însem narea zonelor lezate cu creion
întotdeauna face loc celui de încredere - sau
chimic sau dermatograf special este trans­
chiar de amiciţie şi siguranţă).
pusă apoi pe baza protezei.
Pentru neadaptarea la protezele totale
Aceste locuri vor fi retuşate cu pietre
sunt incriminate:
montate şi apoi netezite cü polipant.
- slaba comunicare dintre medicul sto­
Leziunile apar în special în anumite
matolog şi pacient;
zone: la maxilaral superior, la: zona Ah (când
- existenţa unor experienţe stomato­
gravarea a creat o nervura ascuţită), vestibu­
logice negative ale pacientului, care sunt
lär la nivelul tuberozităţilor sau crestei eden­
transferate acum proteticianului;
tate retentive, la nivelul frenului buzei supe­
- pretenţiile nerealiste absurde ale pa­ rioare sau al trenurilor laterale. La mandibulă
cientului (dorinţa de înfrumuseţare, dispari­ la: creasta milohioidiană, la zona linguală
ţia ridurilor, tonifierea părţilor moi - la fe­ centrală (dacă proteza se insinuează prea
mei; eficacitatea masticatorie asemănătoare m ult în fundul de sac), la nivelul torusului
dinţilor naturali - Ia bărbaţi); m andib u lar (în to td eau n a aco p erit cu o
- anxietatea deosebită a pacientului, mucoască subţire sensibilă), al tuberculului
care -1 face să nu accepte schimbări în planul piriform (mucoasă acoperitoare rezilientă
protetic şi să nu tolereze cele mai mici dureri; deplasabilă), la nivelul zonelor retentive ale
- dorinţa de eşec (fie pentru a fi în crestelor edentate, la nivelul bridelor vesti­
continuare mult timp în relaţie cu medicul buläre laterale.

204
După retuş area porţiunilor traum a­ Tot Vinton, Grieder şi Cinotti recoman­
tizante, leziunile se vindecă imediat fără alt dă acestor pacienţi respectarea a două reguli
tratament (tn aproximativ 6 ore leziunea esenţiale, şi anume:
devine foarte puţin vizibilă). 1. Mesele vor fi reduse ca volum şi
în ceea ce priveşte adaptarea funcţio­ dese, fiind mai bine tolerate decât cele co­
nală, restaurarea masticatorie întâmpină de pioase.
Ia început multe dificultăţi. La pacientul 2. Masticaţia perfectă este necesară şi
edentat total sistem ul digestiv prezintă indispensabilă unei bune digestii.
schimbări care sunt asociate bătrâneţii. Papi- Pentru ca ţesuturile să se obişnuiască
lele g ustative sunt m odificate şi chiar sa suporte presiunea exercitată de proteze
distruse, scad secreţiile glandulare, activita­ sub acţiunea forţelor masticatorii, în primele
tea enzimatică, cantitatea şi producţia de zile după protezare pacientul trebuie să
acid clorhidric din sucul gastric. mănânce alim ente de consistenţă redusă,
Din cauza scăderii generale a elastici­ mărind treptat consistenţa lor.
tăţii ţesuturilor se modifică şi puterea de E xistă m ulţi pacienţi edentaţi total
contracţie a întregului tract gastrointestinal. protezaţi care vor să folosească arcadele
Ateroscleroza şi insuficienţa cardiacă artificiale în aceeaşi m anieră ca şi dinţii
prezente deseori, duc la scăderea fluxului naturali. Ei au pretenţia să secţioneze ali­
de sânge necesar tractului digestiv. Acestea, mentele cu dinţii frontali.
asociate cu o atrofie a pereţilor intestinali şi Exista această posibilitate la protezele
cu o scădere a producţiei enzimatice, duc la cu o foarte bună m enţinere, aşezate pe
malabsorbţie (Vinton, Grieder şi Cinotti). câmpuri protetice bine conformate cu fron­
îmbătrânirea se caracterizează şi prin talii superiori montaţi pe creastă sau foarte
scăderea reactivităţii şi a forţei pacientului. puţin în afara ei.
în lipsa unei activităţi fizice susţinute M uşcarea mărului, atât de dorită de
se micşorează apetitul şi nevoile calorice ale pacienţi, trebuie urmată de împingerea mă­
individului. Aceşti pacienţi în vârstă tind să rului spre gură (la dentat acţiunea este in­
consume în cantitate mai mare hidraţi de car­ versă: m uşcarea m ărului este urm ată de
bon (mai uşor de mestecat şi mai potriviţi tragerea lui spre înafară).
apetitului lor diminuat), neglijând proteinele Din păcate, secţionarea alimentelor cu
şi laptele cu derivatele lui (de multe ori şi din incisivii duce frecvent la bascularea şi des­
lipsa posibilităţilor materiale de procurare). prinderea dinspre distal a protezei supe­
Această dietă deficitară, săracă în prin­ rioare, cu desfiinţarea treptată a închiderii
cipii alimentare esenţiale, duce la anemie, la linia Ah şi la resorbţia rapidă a crestei
deshidratare, osteoporoza şi scăderea rezis­ alveolare frontale.
tenţei la infecţii. D e aceea se recom andă secţionarea
De aceea, stomatologul trebuie să ştie alimentelor cu cuţitul în bucăţi mici şi plasa­
să indice pacienţilor protezaţi alimentele pe rea lor în dreptul premolarilor.
care trebuie să le consume şi modalitatea M ulţi pacienţi reclam ă deplasarea şi
practică de a efectua masticaţia. bascularea protezelor când folosesc dinţii

205
laterali. Acest lucru se datorează de cele mai Tot în prim ele zile consumarea ali­
multe ori mestecării unor fragmente prea m entelor se face cu dificultate din cauza
voluminoase. alterării gustului (atât din cauza modificării
în prim ele zile după aplicarea pro­ sau dispariţiei papilelor gustative, cât şi din
tezelor, pacienţii pot avea o chinuitoare cauza acoperirii lor de către placa protezei).
senzaţie de vomă. Cauzele acestui fenomen Simţul gustativ reapare într-o săptămână
pot fi atât somatogene, cât şi psihogene sau cel mult două, fiind ajutat de consumarea
(Krol). Se pare că protezele cu o dimensiune cu predilecţie a mâncărurilor sau a băuturilor
verticală prea înaltă care reduc distanţa calde, cu aroma şi miros mai uşor sesizabile.
interocluzală sub limite fiziologice, pot pro­ Refacerea funcţiei fizionomice repre­
duce frecvent reflexul de vomă (dacă sen­ zintă unul dintre cei mai importanţi factori
zaţia aceasta persistă prea mult, întotdeauna care influenţează adaptarea b iologică a
trebuie verificată şi corectată D.V.O.). protezei totale.
Senzaţia de vomă mai apare şi dacă îmbunătăţirea conturului buzelor şi al
proteza nu se întinde strict până la linia Ah obrajilor, estomparea şanţurilor peribucale,
(ea poate apărea atât la protezele extinse refacerea dimensiunii verticale, în special
dincolo de această linie, cât şi la cele mai în timpul masticaţiei, vizibilitatea plăcută a
scurte). S-a constatat că aducerea marginii dinţilor, cât mai apropiată de schema ideală
distalepe linia de reflexie a palatului face să pe care o are în minte pacientul, creează tot
dispară această senzaţie. atâtea premise de adaptare biologică.

Fig, ÎL] - Edentată total bimaxilar. Se observă Fig. î l . 2 - Edentată total bimaxUar. După
fafundarea buzei superioare, cu accentuarea aplicarea protezebr se constată o normalizare a
cutelor raâîare perUabide. reliefidui buzei superioare; cu estomparea cutelor
radare perilabiale,

De regulă, refacerea fizionomică este persoane apropiate sau importante pentru el


bine conturată încă de la proba machetelor. fac să apară nemulţumiri şi chiar respingeri
Din păcate, alterarea memoriei pacientului ale pieselor protetice când totul este gata.
în vârstă, inconsecvenţa în păreri, influen­ Aceste eşecuri în adaptate pot fi evitate
ţarea negativă la care este supus de către d o ar cu m u ltă ră b d a re d in p a rte a

206
stomatologului, înarmat cu o mare puterer elim ină cu u şu rin ţă o placă bacteriană
de convingere şi calmare. (matrice) tânără - ce are mai puţin de 12 ore.
Aşa cum am mai spus, refacerea func­ La ora actuală există însă şi alte metode
ţiei fonetice se instalează destul de rapid dacă de întreţinere a stării de igienă a protezelor.
au fost respectate cerinţele ideale de montare Se încearcă astfel dizolvarea părţii anor­
(pentru cazul respectiv) a dinţilor artificiali. ganice a tartrului şi apoi solubilizarea ma­
Un exerciţiu fonetic uşor de realizat (citirea tricei organice.
cu glas tare şi corectarea pronunţiei), favori­ Pentru curăţarea cu mai multă uşu­
zează acomodarea rapidă cu piesele pro­ rinţă, cu efort minim a protezelor şi chiar
tetice. pentru dezinfectarea lor (recomandată în
în finalul prim ei zile de adaptare a special la pacienţii bolnavi, neputincioşi sau
protezelor, pacientul trebuie instruit cum să foarte în vârstă) există acum mai m ulte
întreţină starea de igienă a acestor proteze. metode ce comercializează patru tipuri de
Spălarea lor cu apă şi săpun cu ajutorul substanţe:
periei de unghii va fi demonstrată pacien­ a. enzime;
tului înainte de aplicarea lor în cavitatea b. acizi diluaţi;
bucală. c. hipocloriţi alcalini;
Mulţi pacienţi nu ştiu că folosirea pastei d. peroxizi alcalini.
de dinţi nu este indicată la proteze. Neavizaţi, a. Soluţia Mc. Collum conţine: lipază,
pacienţii vor fi dezorientaţi şi în ultim ă tripsină, amilază, celuloză, EDTA. Dizolvă
instanţă vor neglija igienizarea protezelor. m ucina, saponifică acizii graşi, dizolvă
în special în zonele retentive ale supra­ calcificările, elimină substanţele odorifere,
feţelor laterale ale protezelor resturile ali­ are şi acţiune bactericidă şi fungicidă.
mentare neeliminate prin periaj vor constitui Soluţia Budtz, Iorgensen, Kelstrup
o bază organică a plăcii tartrice ce se depune conţine protează (alcalază) citrat de Na,
pe proteze. bicarbonat de Na etc. Previne form area
A nalizată în am ănunţim e, această plăcii organice introducând zilnic protezele
„matrice“ organică (15-30%) va conţine: 15 minute într-o soluţie de 150 ml apă la
glicoproteine, mucoproteine, acizi graşi ne­ 50°C.
saturaţi şi zaharuri. b. Acizii utilizaţi sunt: acid clorhidric
Pe acest suport organic se depun mi­ 5%, acid fosforic 15%; în lipsa acestora,
croorganisme şi coloranţi (alimentari, taba­ acidul acetic (oţet). Se comercializează astfel
gici etc.) şi apoi săruri calcice, fosfaţi, car­ Steradent (acid clorhidric 5% pH 1,05) sau
bonaţi de origine salivară (Grimonster şi Braun Instadent (acid fosforic 7,6% clorură
Brogniez). de benzal konium 2,5% pH ± 1,5).
Tartrul care se depune pe proteze va Protezele ţinute aproximativ 5 minute
rezulta din pietrificarea completă a matricei în aceste soluţii permit dizolvarea tartrului.
organice. c. H ipo clo riţii alcalini au acţiune
Pentru a evita această depunere tartrică bactericidă şi dizolvă matricea organică a
cea mai simplă m etodă este periajul, care plăcii dentare prin acţiunea ionilor CI şi CIO

207
eliberaţi în soluţie. Dintre aceste substanţe eliberat din tartru (sub acţiunea acidului cit­
este cunoscută Apa lui Javel. ric sau a EDTA) şi produce C 0 3.
d. La ora actuală cel mai folosiţi sunt A ceste su b stan ţe su n t fo arte m ult
peroxizii alcalini. Se prezintă în comerţ sub folosite la ora actuală. Dezavantajul constă
formă de pudre sau mai ales comprimate. în preţul încă destul de ridicat. D e aceea,
Amestecate cu apa, elimină oxigen în soluţie spălarea clasică a protezelor după fiecare
efervescentă, curăţând şi dezinfectând prote­
masă, cu apă şi săpun, rămâne o metodă
zele. Se recomandă o introducere zilnică
infailibilă şi la îndemâna tuturor.
după mese în soluţie uşor încălzită (50°C)
După indicaţiile de igienizare, pacien­
pe durata a 15 minute.
tului i se recomandă încă o data revenirea la
Dintre aceste substanţe, cele mai cu­
control pentru retuşarea porţiunilor care
noscute sunt: Polident, Deterdent şi mai ales
Corega Tabs, rănesc mucoasa şi i se atrage atenţia că pro­

în compoziţia tabletelor de Corega tezele pot fi mobilizate la mişcările bruşte,


Tabs intră perborat de Na, monopersuflat de ample, necontrolate (căscat, tuşit, strănut
K, bicarbonat de Na, acid citric, parfumuri etc.) şi că în decursul timpului menţinerea şi
şi chiar enzime (alcalază). stabilitatea lor vor suferi prin modificarea
Oxigenul eliberat se dizolvă o parte în câmpului protetic, necesitând recondiţio-
soluţie, iar o parte se ombină cu carbonatul narea (căptuşirea).

208
CAPITOLUL 12

EDENTAŢIA TOTALĂ U N M A X IL A R Ă

Foarte frecvent, apariţia edentaţiei neconvenabil, rezultat al modificării poziţiei


totale interesează un singur maxilar, eviden­ dinţilor naturali antagonişti sau al unor
ţiind o evoluţie firească a edentatelor parţia­ tratamente protetice necorespunzătoare dar
le tratate cu proteze mobilizabile.' cu care pacientul s-a obişnuit (fig. 12 .2 ),
în acest caz viitoarea proteză totală
unimaxilară va avea ca antagonist un maxi­
lar edentat parţial, restaurat sau m i tot cu o
proteză m obilizabill
în alte cazuri edentaţia totală are ca
antagonist o arcadă integra sau una restaurată
(fig. 12 -1). f

Fîg. 12.2 - Edentaţie totală maxilară având în


arcada antagonistă m plan de ocluzie denivelat

Intervenţiile de corectare a acestor lu­


cruri nu sunt întotdeauna înţelese şi acceptate
de către pacient, cu atât mai mult cu cât aceste
intervenţii sunt deseori foarte laborioase şi
Fig. ¡2.} - Edentafie totală m axihră având ca cer un timp destul de lung de executare.
antagonist o arcadă cu restaurări protetice fixe
Indiferent care ar fi maxilarul edentat
total, ordinea efectuării tratamentului prote­
tic presupune mai întâi:
în ambele situaţii restaurarea protetică a
- ampren tarea preliminară a edentaţiei
edentaţiei totale devine o problemă foarte di­
ficilă, necesitând de mai multe ori ample inter­ totale şi confecţionarea unui şablon de oclu­
venţii preprotetice şi chiar mai multe protezări. zie;
Principalul impediment este reprezen­ - amprentarea arcadei antagoniste şi
tat de ex iste n ţa unui plan de o clu zie confecţionarea unui model de studiu;

209
- determinarea R.I.M. şi poziţionarea - extracţii (dinţii foarte m ult extruzaţi
celor două metode în ocluzor sau m articulator. şi c - când migrarea dinţilor se asociază şi cu
Examinarea situaţiei se poate face în aceea a procesului alveolar se pot face coro-
acest caz destul de precis şi se poate demon­ noplastii (cu gingivectomie sau gingivoal-
stra şi pacientului utilitatea intervenţiilor la veoloplastie) (fig. 12.4).
nivelul dinţilor restanţi.
Stabilirea timpului şi ordinii interven­
ţiilor preprotetice presupune o foarte atentă
examinare a dinţilor antagonişti restanţi.
1. Se pot corecta frecvent
- alinieri incorecte ale dinţilor;
- extruzii;
- egresiuni;
- înclinări;
- înghesuiţi care denivelează planul
de ocluzie de la o curbă lejeră la una ac-r Fig. Î2 .4 - La acelaşi pacient, după extracţia
centuată - consecinţa migrării dinţilor către dinţilor nerecuperabili, se stabileşte nivelul
planului de ocluzie ia arcada inferioară
zonele edentate (fig. 12.3).

Bineînţeles, majoritatea acestor inter­


venţii presupune dev italizarea corectă a
dinţilor.
2. Exam inarea suprafeţelor ocluzale
pune în evidenţă:
A. Cuspizi bine conturaţi sau, dimpo­
trivă, cu diferite grade de abraziune care
determină, ştergerea curburii vestibulo-lin-
Fig. 12.3 guale. L a pacientul cu cuspizi bine conturaţi,
neabrazaţi, putem fi siguri că avem de-a face
cu un individ care are o masticaţie de tocare
Uneori dinţii laterali în grupe (premo- cu mişcări predominant verticale. O îndul­
lari sau molari) şi în bloc pot migra vertical, cire a cuspizilor foarte ascuţiţi ar favoriza
depăşind cu mult planul de ocluzie. stabilitatea viitoarei proteze totale antago­
Ca intervenţii corectoare, menţionăm: niste (în eventualitatea existenţei şi a miş­
- modelări uşoare coronare practicate cărilor de lateralitate).
doar în smalţ; B . Cuspizi abrazaţi sau foarte abrazaţi
- decuspidări; ce denotă o masticaţie de frecare, cu even­
- amputaţii coronare (urmate de aco­ tuale forţe m asticatorii mari, alimente de
perirea cu coroane de înveliş a bonturilor consistenţă dură şi, posibil, existenţa bruxis-
rezultate); mu lui. L a aceşti pacienţi m enţinerea şi

210
stabilitatea viitoarei proteze totale vor fi gliseze mereu mandibula şi s-o apropie de
frecvent compromise, maxilar, iar limba se lăţeşte şi ţesuturile de
în aceste cazuri va trebui realizată o la periferia câmpului protetic edentat se in-
refacere morfologică a suprafeţei ocluzale vaginează.
a dinţilor restanţi prin modelări coronare şi Se creează astfel impresia unei reduceri
coronare de înveliş. considerabile a spaţiului protetic.
3. Ne interesează raportul dintre dinţi O mare dificultate apare la stabilirea
şi arcada edentată în regiunea laterală. relaţiilor intermaxilare. Refacerea dimen­
Adesea există discrepanţe între mărimea siunii verticale ar trebui să se realizeze trep­
arcului m axilar (atrofie centripetă) şi a tat, ceea ce presupune o protezare tranzitorie.
arcului mandibular (atrofie centrifugă). D e asem enea, d eterm inarea poziţiei de
în acest caz este bine să se facă o relaţie centrică este îngreunată de lipsa
montare încrucişată (crvss bite). Dinţii pos­ stopurilor ocluzale şi de tendinţa permanentă
teriori ai protezei să fie astfel montaţi încât a pacientului la ridicarea şi proglisarea
perim etrul lor să fie situat în interiorul mandibulei (fig. 12.5).
perimetrului bazei protezei (Yourkstas).
4. Pentru menţinerea stabilităţii pro­
tezei totale contează numărul şi poziţia din­
ţilor antagonişti.
Modelele celor două maxilare montate
în ocluzor pot evidenţia şi relaţiile crestelor
osoase edentate şi tuberozităţilor în raport
cu câmpul protetic antagonist, stabilind
necesitatea unor intervenţii chirurgicale de
remodelare osoasă.
De obicei edentaţia totală unimaxilară
se întâlneşte la pacienţi relativ mai tineri, cu
un alt potenţial biologic faţă de cel al eden­ Fîg. 12.5 - Edentaţie totală maxilartL Mandibula
taţilor total bimaxilari. Aceasta presupune se plasează permanent în propulsie.
existenţa unor creste edentate m ai bine
conformate, deci un câmp protetic mai bun
şi posibilitatea instalării mai rapide a re­ în privinţa realizării protezelor totale
flexelor de adaptare la proteza mobilizabilă. unice diferenţiat pe maxilare, putem spune
Totuşi, rezultatul tratamentului pro­ următoarele:
tetic nu este cel aşteptat, deoarece câmpul L a maxilarul superior edentat total,
protetic suferă unele modificări morfologice proteza mobilizabilă întâlneşte condiţii mai
şi funcţionale defavorabile. favorabile decât la mandibulă, deoarece are
Astfel, necesitatea alimentării (timpul o suprafaţă de menţinere, sprijin şi stabili­
scurs de la edentare până la protezare este zare mai mare şi nu necesită reeducarea
destul de lung) face ca pacientul să pro- limbii.

211
S tabilitatea protezei superioare în neutral pentru montarea corectă a dinţilor
timpul masticaţiei este aproape direct pro­ frontali.
porţională cu numărul dinţilor restanţi pos­ Succesul funcţional al protezei uni-
teriori de la mandibulă. maxilare care este de obicei asigurat de o
Când lipsesc numai molarii mandi- ocluzie fără contacte prem ature, fără de­
bulari (edentaţie termino-terminală redusă rapaje, cu contacte simultane bilaterale, egal
mandibulară) este de multe ori posibil să se repartizate pe elem entele ocluzale poste­
confecţioneze doar proteza totală maxilară, rioare cu o multitudine de puncte de contat
care va avea suficientă utilitate funcţională. (Yourkstas).
Când edentaţia term ino-term inală
Din nefericire, în majoritatea cazurilor
mandibulară este întinsă (lipsesc molarii şi
restaurarea protetică morfofuncţională este
premolarii) restaurarea protetică mandibu­
foarte greu de realizat.
lară este absolut necesari
Contracţiile musculare mai puternice
P entru buna stabilizare a protezei
decât la edentatul total bimaxilar pot duce
totale maxilare şi pentru a împiedica desfiin­
frecvent la o atrofiere rapidă a câmpului
ţarea închiderii ei distale, protezele mobilizabile
protetic maxilar sau mandibular edentat total
(totală maxilară şi parţială mandibulară) vor fi
cu modificarea D.V. şi fracturarea protezei.
purtate numai unpreună atât ziua, cât şi noaptea.
De aceea, de multe ori, protezele uni-
La mandibula edetată total este extrem
de greu să se precizeze o proteză eficientă maxilare trebuie întărite cu fibre de sticlă
atunci când la maxilarul superior există o sau pot avea bază metalică.
arcadă integră cu dinţi naturali. Multitudinea de dificultăţi în realizare,
De foarte multe ori creasta edentată frecvenţa leziunilor de decubit şi insatis­
mandibulară este mult atrofiată (frecvent în facţia deseori manifestată de pacient fac pe
asemenea cazuri, etiologia edentaţiei este mulţi autori să considere că restaurarea pro­
parodontală). tetică a edentaţiei totale unimaxilare este una
întotdeauna la acest tip de proteză dintre cele mai grele probleme ale proteticii
trebuie să se acorde mare atenţie spaţiului dentare.
CA PITO LU L 13

RECO NDIŢIO NARILEPRO rEZELO RTO TALE

Piesele protetice mobilizabile aplicate igienizării etc., mai ales la pacienţii foarte
în cavitatea bucală intră foarte repede în în vârstă, neputincioşi;
circuitul funcţional al aparatului dento-ma- - existenţa unui torus palatin foarte
xilar, fiind supuse diferitelor solicitări meca­ proeminent (în urma atrofiei crestelor, toru-
nice din timpul masticaţiei, dar în acelaşi sul rămâne ca un ax de balans);
timp acţionează şi ele asupra câmpului pro­ - fracturarea protezei inferioare se poate
tetic, producând după un timp mai mult sau produce în dreptul unui torus mandibular,
mai puţin îndelungat remanieri ale substra­ dacă ea a fost subţiată la acest nivel în urma
tului osos - atrofia acestuia - ce au drept unor retuşuri repetate;
consecinţă instabilizarea protezelor - montarea dinţilor frontali superiori
Aceste piese protetice mobilizabile pot cu diastemă interincisivă (această solicitare
suferi fracturări ale bazei, ale marginilor sau fizionomică duce la slăbirea rezistenţei pro­
ale dinţilor artificiali, iar în urma modificării
tezei);
în timp a câmpului protetic pot apărea nepo­
- masticaţie viguroasă dezvoltată de o
triviri evidente între suprafaţa zonei de sprijin
musculatură deosebit de puternică (uneori
şi suprafaţa internă a protezei, ceea ce afectea­
şi masticarea unor alimente de consistenţă
ză serios menţinerea şi stabilitatea ei.
ridicată);
în aceste situaţii se impun refacerea
- existenţa parafuncţiilor (bruxism);
integrităţii protezelor şi restabilirea contac­
- existenţa unei arcade antagoniste
tului intim cu suprafaţa câmpului protetic.
integre sau cu lucrări protetice fixe (proteza
Aceste recondiţionări presupun urmă­
fracturată este mai frecvent cea superioară);
toarele manopere:
- când arcada antagonistă, ce prezintă
A, reparaţia protezei fracturate (bază,
margini sau dinţi); şi o proteză parţială, capătă un plan de ocluzie
B. căptuşirea marginală sau totală a denivelar - în urma înfundării acestei pro­
protezei; teze;
A. Cauzele fracturării protezei totale - atrofia inegală a câmpului protetic
(corect confecţionate) sunt: face ca nepotrivirea dintre suprafeţe (câmp
- căderea pe suprafaţele dure (ciment, protetic-proteză) să ducă la bascularea pro­
gresie etc.) din cauza neatenţiei, în timpul tezei, solicitarea asimetrică şi fracturarea ei.

213
Refacerea protezei, efectuată după - ameliorarea menţinerii prin prelun­
tehnici simple în laborator (sau chiar în cabi­ girea marginilor până la limitele normale,
net), este indicată numai când fragmentele la o proteză subextinsă.
protezei se potrivesc perfect. Obiectivele căptuşim totale sunt:
B. Căptuşirea protezelor mobilizabile - optimizarea menţinerii unei proteze
capătă în literatura de specialitate mai multe corect confecţionate, la care câmpul protetic
denumiri. în literatura anglo-saxonă se vehi­ a suferit în timp o atrofie ce a dus la dispariţia
culează termenii:
adeziunii şi succiunii;
- „relining“, pentru căptuşirea obiş­
- condiţionarea ţesuturilor incapabile
nuită a protezei, marginală (parţială) sau
să suporte presiunile şi solicitările protetice,
totală prin adăugarea unui nou material
cu ajutorul unor m ateriale cu vâscozitate
acrilic peste cel al bazei protezei.
lent progresivă;
- „rebasing“, pentru refacerea totală a
- îmbunătăţirea menţinerii şi stabili­
bazei protezei, menţinând de la proteză doar
tăţii unor proteze vechi reparate.
arcada dentară artificială.
în literatura franceză, termenul „reba- încercarea unor practicieni de a înlă­
sage“ se referă la căptuşirea protezei prin tura ocluzia - chiar foarte puţin - prin căp-
adăugare de material, iar refacerea totală a tuşire este în majoritatea cazurilor o opera­
bazei („rebasing“ anglo-saxon) capătă denu­ ţiune riscantă, foarte greu de controlat şi de
mirea de „refection“. aceea nu o recomandăm.
în literatura română, termenii „căptu- Contraindicaţiile căptuşirii sunt:
şiie“ şi „rebazare“ se confundă la un mo­ - D.V. supraevaluată;
ment dat. - existenţa dinţilor laterali montaţi în
Adevărata semnificaţie a rebazării: afara crestei;
refacerea completă a bazei, păstrând dinţii - ocluzie dezechilibrată imposibil de
de la vechea proteză, este foarte rar îndepli­ corectat;
nită (dinţii artificiali se deterioarează tot atât -p ro te ze cu multiple reparaţii, cu baza
de repede şi uneori chiar mai repede decât deteriorată şi impregnată;
baza şi nu merită a fi remontaţi pe o bază
- instabilitatea protezelor pe ambele
complet nouă).
maxilare;
Căptuşirea protezei totale efectuată în
-căptuşirea este, de asemenea, contra­
mod curent poate fi:
indicată pe câmpul cu stomatopatii (cel puţin
- parţială (doar marginală, ce reface
succiunea prin adăugare de m aterial la până la vindecarea lor).
zonele de închidere m arginală deficitare M odalităţi de căptuşire
(zona Ah, zonele vestibuläre etc.); A. căptuşiri cu caracter rigid;
- totală, interesând întreaga faţă inter­ B. căptuşiri reziliente (temporare şi de­
nă mucozală a protezei (inclusiv marginile). finitive).
Obiectivele căptuşirii parţiale sunt: Că procedeu de realizare căptuşirea poate
- îmbunătăţirea menţinerii prin refa­ fi realizată doar hr cabinet (căptuşire directă)
cerea închiderii marginale pierdute (prin sau printr-o dublă activitate, atât în cabinet, cât
prelucrarea neatentă sau suprasolicitare); şi m laborator (căptuşire indirectă).

214
A. Ca materiale utilizate, ia căptuşirile Godeul trebuie aşezat pe o masă vi­
rigide se folosesc acrilatele autopolimeri- bratoare, care uniformizează acrilatul şi îl
zabile (Duracryl, Ortocryl, Paladur, Major face mai dens.
Resin System Reline etc.). De multe ori medicul este dornic să
Acrilatele termopolimerizabile se în­ aibă la dispoziţie un timp mai lung pentru
trebuinţează mult mai puţin, deoarece nu se modelarea marginală. In acest caz, după ce
pot evita distorsiunile din interiorul protezei pasta de acrilat a ajuns la consistenţa smân­
ce rezultă în urma tratamentului termic (fier­
tânii fluide, se spatulează energic (în sensul
berii) necesar întăririi acrilatului.
acelor de ceasornic şi fără a retrage spatula
Astfel, acrilatele autopolimerizabile se
din godeu). Se aşteaptă apoi ca pasta să
întrebuinţează atât la căptuşirile directe, cât
ajungă la consistenţa mierii de albine şi se
şi la cele indirecte.
adaugă din nou monomer. Spatulându-se,
a) Căptuşirea directă, utilizată destul
amestecul va ajunge din nou la consistenţa
de frecvent, presupune acoperirea bazei şi a
mierii de albine, când se va aplica în cavitatea
m a rg in ilo r cu un nou strat de acrilat
autopolimerizabil. Pentru ca acesta să adere bucală.
inseparabil la corpul protezei trebuie să se înainte de introducerea în gură a pro­
realizeze o legătură chimică. Ea nu se poate tezei cu acrilatul autopolimerizabil, mucoasa
obţine decât după îndepărtarea prealabilă a câmpului protetic trebuie vaselinată uşor,
stratului superficial acrilic de pe faţa muco- pentru a se dim inua acţiu n ea iritan tă a
zală a protezei, care de regulă este impregnat monomerului asupra câmpului protetic.
cu grăsimi, celule epiteliale, depozite tartrice O dată aplicată pe câm pul protetic,
etc, şi reprezintă de fapt un strat izolator, proteza este ţinută cu o mână, în timp ce cu
îndepărtarea lui se face prin frezare (cu freze cealaltă operatorul efectuează modelarea
de acrilat) într-o grosime pe cât posibil, marginală, mobilizând părţile moi (are cum
uniformă, de peste 1 mm. la dispoziţie un timp de 5-6 minute).
F eţele laterale ale dinţilor şi faţa După modelarea marginală, pacientul
externă a protezei se acoperă apoi cu fâşii de
va închide gura în intercuspidare maximă şi
leucoplast pentru a împiedica lipirea acri­
va presa cele două maxilare. Modelarea mar­
latului roz de aceste zone.
ginală va fi com pletată şi cu m işcările
Acrilatul autopolimerizabil se prepară
funcţionale ale pacientului.
într-un godeu de sticlă sau porţelan în care
Proteza este ţinută în cavitatea bucală
se introduce pulberea (polimerul), peste care
până la întărirea acrilatului. Dacă senzaţia de
se picură lichidul (monomerul).
usturime este foarte puternică, pacientul poate
D eoarece în tre particulele de p raf
există bule de aer, acestea pot fi antrenate în clăti gura de câteva ori (fără a scoate proteza).
amestec prin curgerea monomerului, ducând De obicei, creşterea temperaturii Ga întărirea
la apariţia unui acrilat nou poros. De aceea, acrilatului) produce o senzaţie greu de su­
unii autori recomandă introducerea mai întâi portat în acest caz se poate îndepărta proteza,
a monomerului în godeu, peste care se pre­ pacientul va clăti gura, iar proteza va fi repede
sară polimer. reaplicată în cavitatea bucală.

215
D upă priza com pletă a acrilatului, P rocedeul în cep e cu în d ep ărtarea
proteza va fi scoasă din gura, spălată, i se vor detritusurilor şi a zonelor impregnate din
îndepărta benzile de leucoplast şi apoi va fi proteză şi gamisirea ei cu materialul de am­
prelucrată, îndepărtându-se surplusurile. prentă cel mai adecvat. După aplicarea protezei
Dacă proteza prelucrată şi netezită va în gură, se va proceda la modelarea funcţională
fi ap licată im ediat în gură, m edicul şi cu gura deschisă şi cu gura închisă, urmărind
pacientul vor avea o imagine dezolantă. Pro­ poziţionarea ei corectă în IM . şi R.C.
teza va avea menţinere deosebit de precară. După priza materialului proteza va fi
Explicaţia constă în faptul că în urma căp- controlată şi eventual se va adăuga material
tuşirii, sub acţiunea temperaturii ridicate şi de amprentare în zonele nemodelate corect.
a chimismului deosebit de iritant, mucoasa Apoi va fi trim isă în laborator. Aici va fi
ce acoperă câmpul protetic se inflamează, căptuşită cu acrilat autopolimerizabil şi acest
hiperplaziindu-se uşor. în acest fel proteza lucru se va putea obţine prin următoarele
găseşte un teren total modificat şi deci neco­ procedee:
respunzător. Turnarea modelului, ambalarea pro -
De aceea este bine să se recomande tezei
nepurtarea protezei până a doua zi şi umec- D upă tu rn area m odelului, se în d e­
tarea repetată a mucoasei cu lichide protec­ părtează materialul de am prentă din proteză,
toare (de exemplu cu ceai de muşeţel). lăsând pe loc câteva insule de material pentru
A doua zi va căpăta m enţinerea şi a permite repoziţionarea corectă a protezei.
stabilitatea mult aşteptate. Se ambalează apoi proteza în chiuvetă şi în
In cazul căptuşirii directe menţionăm continuare se îndepărtează şi insulele de
şi acea m etodă care perm ite refacerea material de amprentare. în locul unde a fost
închiderii marginale prin adăugarea unui întregul material de am prentă se îndeasă
rulou de acrilat autopolimerizabil într-o acrilatul autopolim erizabil, după care se
zonă limitată a protezei. strânge chiuveta.
Prin modelare funcţională această zonă Turnarea modelului şi polimerizarea
poate căpăta un contur tolerat de părţile moi, acrilatului în H ydm flask
obţinându-se în acest timp şi o îmbunătăţire Această metodă se bazează pe posi­
a succiunii. bilitatea polim erizării acrilatului sub pre­
b) Căptuşirea indirectă este metoda siune uniformă, dezvoltată într-un recipi­
prin care proteza capătă un nou strat inte­ ent umplut cu apă, conform principiului lui
rior tot din acrilat autopolimerizabil, de Pascal.
această dată cu contribuţia substanţială a Recipientul este un cilindru metalice
laboratorului. ce se poate închide etanş, prevăzut cu un
In acest caz proteza devine o port- manometru (fig. 13.1).
amprentă în care se introduce un material în acest recipient se aşează modelul cu
foarte precis de amprentare (pastă ZOE, proteza între care se găseşte acrilatul auto­
siliconi etc.) care după întărire va fi înlocuit polimerizabil şi deasupra se toarnă apă la
în laborator cu acrilat autopolimerizabil. temperatura de 40°C.

216
form principiului lui P ascal, în această
situaţie orice corp cufundat în lichid pri­
meşte o presiune egală şi perpendiculară în
orice punct al suprafeţei sale.
Pentru a realiza această căptuşire,
amprenta va fi cofrată şi apoi se vor îndepărta
porţiuni din materialul de amprentare din
dreptul zonelor ce vor trebui în mod normal
despovărate (torus palatin, emergenţa pache­
telor vasculonervoase palatine posterioare,
torus mandibular, creastă m ilohioidiahă,
Fig. 13.1 - Recipient cilindric metalic prevăzut cu etc.) (fig. 13,2).
manometru (Hydrvflask)
Aceste zone lipsite de material de am­
prentare vor servi la «poziţionarea protezei
După umplerea completă a recipien­ pe model, după îndepărtarea întregului ma­
tului şi închiderea etanşă cu capacul, acest terial de amprente (fig. 13.3).
cilindru este aşezat sub o presă de laborator Turnarea modelului şi montarea pro­
care va dezvolta o presiune de 3,515 km/ tezei în articulator (ocluzor) sau duplicator
cm 2 timp de 4 minute (J. Lejoyeux). Con­ (presă mobilă).

Fig, 13.2 - îndepărtarea materialului de amprentare din zonele ce vor trebui despovărate

Ftg. 13.3 a - Zonele A ţ i B lipsite de materialul de amprentare vor permite reaşezarea corectă a protezei
p e model după îndepărtarea întregului material de amprentare (după J. Lejoyewc).
Fig. 13.3 b - M aterialul acrilic autopolimerizpbil umple spafiul rămas liber după îndepărtarea
materialului de amprentare (după J. Lejoyeux).

217
Tehnica destul de sim plă necesită şi aceste piese vor fi montate în articulator,
turnarea modelului în proteză şi apoi a unui ocluzor sau mai bine într-o presă cu şuruburi
model antagonist reprezentând arcada opusă.
numită şi duplicator Borel) (fig. 13.4, 13.5,
Proteza aplicată pe model va veni în con­
13.6).
tact ocluzat corect cu arcada de gips antagonistă

Ftg. 13,4 - Montarea în articulator a protezei ce va f i căptuşită. D uplicator B orel

Fig. 13.5 Kg. 13.6 - Proteza ce va trebui căptuşită, montată


în duplicator, vine tn contat cu modelul antagonist.

Polimerizarea acrilatului introdus în limerizabil. Apoi se va strânge la loc chiu­


interiorul protezei se va face de asemenea veta, punându-se sub presă.
sub presiune, fără a mai fi nevoie de contri­ După polimerizare urmează scoaterea
buţia expresă a laboratorului. protezei (tehnicianul trebuie să aibă grijă să
Ambalarea protezei fără a se turna în nu existe ietentivităţi care împiedică această
prealabil un model. manoperă), prelucrarea şi lustruirea ei.
Proteza cu materialul de amprentare B» Căptuşirea eu m ateriale reziliente
va fi ambalată în chiuvetă. După deschiderea poate fi: a) temporară sau b) d efin itiv i
chiuvetei se îndepărtează materialul de am­ a) C ei temporară este de obicei efec­
prentare şi se va înlocui cu acrilatul autopo- tuată atunci când se urmăreşte „condiţionarea“

218
câmpului protetic cu ajutorul materialelor cu A m prentarea fu n cţio n ală cea mai
vâscozitate lent progresivi eficientă devine cea fonetică (pacientul va citi
A ceastă „condiţionare" presupune un text oarecare). Condiţionarea se va întinde
adaptarea ţesuturilor la o nouă situaţie bio­ pe o perioadă de48-72 ore. Contribuie la aceas­
logică într-un timp relativ scurt Cu ajutorul tă condiţionare şi amprentarea funcţională -
acestor materiale se realizează o relaxare a masticaţia, deglutiţia şi dinamica fizionomiei
ţesuturilor, o ştergere a reflexelor dobândite Treptat, materialul devine elastic (elas­
care se opun acomodării cu proteza şi în ticitatea poate dura 1-2 săptămâni), dar după
acelaşi timp o amprentare foarte funcţionali acest timp devine granulos şi iritant pentru
A ceste m ateriale num ite reziliente sau mucoasă.
răşinoase de amprentare (Lejoyeux) sau cu înainte de a-şi pierde elasticitatea,
vâscozitate lent progresivă (Ene, Popovici) materialul trebuie înlocuit cu acrilat autopo-
sunt com puse d in tr-u n co p o lim er de lim erizabil prin una dintre m etodele de
metacrilat de metil şi acrilat de etil (praf) căptuşite indirectă descrise. Dintre aceste
care se combină cu un lichid cleios, o soluţie materiale cu vâscozitate lent progresivă
alcoolică de dibutilflalat. cităm: Hydro Cast, Coe Comfort, Keir Fitt,
După amestecare, înainte de a deveni Soft Qryl, Viscogel (fig. 13.8, fig. 13.9).
lipicios, materialul se aplică în interiorul
protezei (2-3 minute). Urmează apoi o fază
chim ică în care materialul devine foarte
aderent (3 minute) şi greu de manipulat. Ea
este urmată însă destul de repede de o aşa-
numită fază plastică activă când proteza
poate fi introdusă în cavitatea bucală.
Materialul are la început o vâscozitate
mare, care însă descreşte treptat, modelând
ţesuturile. Acestea se relaxează şi permit o
amprentare facilă a unor zone şi detalii care
nu pot fi puse în evidenţă cu alte materiale
(fig. 13.7). ‘

Fig. 13.8

b. Căptuşirea definitivă cu materiale


reziliente
Este indicată la pacienţii a căror mu­
coasă nu tolerează în nici un chip contactul
Fig. 13.7 cu o suprafaţă p ro tetică dură (m ucoasă

219
balanţă, hiperem iată, creste „în lam ă de sensibil, proteze totale unimaxilare care au
cu ţit", torus m andibular p roem inent şi ca antagonişti arcade naturale integre etc.).

Fig. ] 1 9

A ceastă căptuşire poate fi directă, Din păcate, slaba lor rezistenţă le face
folosind materiale de genul Şimpa (Ketten- greu de prelucrat şi de netezit. în plus, aceste
bach) sau Mollosil (Detax) şi indirectă, folo­ materiale păstrează un grad de porozitate
sind Plastupalasts, Silasti 390, MolloplastB etc. care favorizează dezvolarea în proteză a
Aceste materiale aderă de baza acrilică coloniilor de Candida albicans.
a protezei cu ajutorul unor adezivi şi capătă Totuşi, respectarea unei igiene riguroase
o consistenţă elastică, amortizând în mare (şi aceste materiale o perm it) îm piedică
măsură presiunile care se transmit asupra deteriorarea protezelor şi asigură folosirea lor
câmpului protetic. normală, de foarte multe ori cu mare eficienţă.

220
CA PITO LU L 14

UTILIZAREA IM PLANTURILOR ÎN RESTAURAREA


EDENTAŢEEI TOTALE

Nici un domeniu al chirurgiei prepro- capacitatea de a înţelege şi respecta recoman­


tetice nu prezintă un potenţial de dezvoltare dările medicului stomatolog, fondul psiholo­
atât de mare ca acela al implantologiei orale. gic, motivarea şi speranţele pacientului legate
Prin modificările fundamentale de la începutul de implanto-proteză (Parr, 1993).
anilor 1980, implantologia orală a determinat 14.1.2. Indicaţiile totale sunt legate atât
schimbări notabile în planul de tratament de condiţiile anatomice locale existente
preprotetic şi protetic pentru restaurarea necesare pentru implanturi: oferta osului
restant, absenţa cicatricelo r la n iv elu l
edentaţiei totale uni- şi/sau bimaxilare.
fundurilor de sac şi absenţa stomatopatiilor
14.1. IN D IC A Ţ IIL E U TILIZĂ R II protetice, cât şi de condiţiile locale necesare
pentru protezare: distanţa şi relaţia dintre
IM PL A N T U R IL O R ÎN
crestele edentate şi imposibilitatea adaptării
REABILITAREA PR O TETIC Ă A
pacientului cu proteza totală clasică.
ED EN TA ŢIEI TOTALE
14.2. CONTRAINDIC A Ţ IIL E
înainte de a concepe planul de tra­
U T IL IZ Ă R II IM PLA N TU R ILO R ÎN
tament, pentru a restaura protetic orice
REABILITAREA PRO TETICĂ A
edentaţie totală cu ajutorul implanturilor
EDENTAŢIEI TOTALE
dentare trebuie evaluate limitele medicale
şi fizice ale pacientului. Contraindicaţiile utilizării implantu­
Utilizarea implanturilor în restaurarea rilor în reabilitarea protetică a edentaţiei
edentaţiei totale este condiţionată de actul totale se grupează în contraindicaţii generale
chirurgical preprotetic şi de indicaţiile pro­ şi totale.
tetice. Condiţiile generale şi totale anatomice
ale pacientului edentat total constituie limite 14.2.1. C ontraindicaţii generale
pentru utilizarea protezării neconvenţionale La rândul lor, contraindicaţiile gene­
rale se pot clasifica în absolute, discutabile
cu ajutorul implanturilor dentare.
şi temporare.
14.1.1. Indicaţii generale Î4.2.1.L ContraîndkaţU absolute
Indicaţiile generale sunt condiţionate de Este contraindicată utilizarea implan­
starea de sănătate globală a pacientului şi de o turilor la pacienţii edentaţi total care prezintă
serie de alţi factori fizici: vârsta, dexteritatea, tare organice:

221
- boli cardiovasculare majore (insufi­ oţelul inoxidabil, aliajul de crom-cobalt -
cienţă coronariană, cardiopatie valvulară, vitalliumul chirurgical.
hipertensiune necompensată); B iom aterialele n em etalice cel mai
- boli de nutriţie (diabet); frecvent utilizate sunt: ceramica aluminoasă,
- boli renale cronice (uremie, insufi­ hidroxi apari ta, fosfatul tricalcic, vitrocera-
cienţă renală cronică); mice, polietena, dacronul, răşinile policar-
- boli infecto-contagioase acute (hepa­ bonate şi polimerii armaţi.
tită acută, reumatism articular acut);
14.4. Tipuri de implanturi orale utili­
- boli sanguine (leucemie acută, leuco-
zate pentru reabilitarea edentatului total
ze, agranulocitoze, hemofilie);
Implanturile aloplastice cel mai des
- boli endocrine (hilerpituitarism , utilizate se grupează în două categorii;
acromegalie, boala Cushing, boala Paget sau - implanturi juxtaosoase;
osteita deformantă, hipo- şi hipertiroidism, - implanturi endoosoase.
hiperparatiroidism, hipovitaminoze A, C, D Din categoria im p lan tu rilo r ju x ta ­
şiK ). osoase fac parte: implanturile submucoase
- tumori maligne; şi implanturile subperiostale.
- tumori binigne osoase; Categoria im planturilor endoosoase
- boli degenerative (boala Parkinson, este reprezentată de: im p lan tu l-ac, im-
nevrita nervului facial, nevralgia nervului plantul-şurub, implantul cilindric, implan-
îrigemen). tul-rădăcină şi implantul lamă.
Alegerea tipului de implant se va face
1 4 X 1 X Contraindicaţii discutabile atât după oferta psului restant, în funcţie de
Sunt afecţiuni clinice generale în care calitatea şi cantitatea acestuia, cât şi după
contraindicaţia este discutabilă: lues, SIDA, distanţa şi raporturile intercreste care stabi­
hepatită cronică, alergie la anestezice şi răşini lesc modalitatea de protezare d efin itiv i
acrilice, psiho-nevroze.
14.5, Diagnosticul
14X 1,3. Contraindicaţii temporare
în această fază trebuie să se obţină cât
Este contraindicată temporar utilizarea
mai multe informaţii despre pacient.
implanturilor la subiecţi cu igienă corporală
Oricare ar fi tipul de implant care se
orală proastă şi afecţiuni sinusale.
impune a fi utilizat, este obligatorie o serie
de examene clinice, radiologice şi protetice
14.3. M ateriale utilizate pentru im*
care vor confirma indicaţia de implant şi tipul
planturile orale
de restaurare p rotetici
M aterialele utilizate pentru implan­ A ceste elem ente de diagnostic cu­
turile aloplastice sunt numite biomateriale prind: exam enul constantelor biologice,
>i se pot grupa în două categorii: examenul calităţii mucoasei bucale, analiza
- materiale metalice; metodelor de studiu montate în articulator,
- materiale nemetalice. analiza examenelor radiografice, examenul
Dintre biomaterialele metalice se pot clinic ai ocluziei ia prezentare şi specificarea
aminti; titanul pur, aliajul de titan, tantalul, motivului de solicitare a implanto-protezei.

222
14.5.1. Examenul constantelor biolo­ ţionează din acrilat transparent un ghid pe
gice care proteticianul fixează cu cianoacrilat bile
Numai după o analiză atentă a exa­ metalice în locurile adecvate pentru plasarea
menelor constantelor biologice (hemato- implanturilor.
grama completă, sumar de urină, inclusiv Examenele radiografice utilizate pen­
glicozurie, tim p de sângerare, tim p de tru evaluarea radiologică a edentatului total
coagulare, timpul de tromboplastină - Quick, sunt: radiografia panoram ică, teleradio-
timp de protrombină, glicemia VSH lh/2h, giafia de profil şi tomografia computerizată.
tensiunea arterială) se poate stabili dacă starea Cu ajutorul acestora se apreciază înălţimea
globală de sănătate a edentatului total permite şi lăţimea osoasă disponibile, obstacolele
aplicarea tratamentului preprotetic implantar. anatomice, grosim ea corticalelor osoase,
densitatea osului spongios şi axul de inserţie
14.5.2. Examenul calităţii mucoasei al implanturilor.
bucale
14.5.5. Examenul clinic al ocluziei
Evaluarea grosimii mucoasei bucale
Iniţial, examenul clinic se realizează
permite aprecierea indirectă a rezervei osoa­
cu protezele existente la prezentare. Pentru
se disponibile. O mucoasă flotantă în jurul
o evaluare reală a ocluziei se recomandă
implantului conferă un prognostic defavo­
confecţionarea unei proteze totale tranzi­
rabil acestuia, impunând intervenţii chirur­
torii, pe care pacientul o va purta un timp
gicale preprotetice ca: grefe gingivale sau
spre a se verifica dacă este acceptabilă din
plastia vestibulului. Prin aceste intervenţii
punct de vedere estetic, fonetic, al dimen­
chirurgicale se obţine o bandă de gingie
siunii verticale şi al relaţiei centrice.
keratmizată favorabilă pentru zona de emer­
Realizarea machetei în ceară cu dinţi şi
genţă a implantelor.
proba acesteia constituie o parte distinctă şi
14.5.3. Analiza modelelor de studiu obligatorie pentru precizarea diagnosticului,
montate în articulator chiar dacă refacerea esteticii nu reprezintă
Se utilizează m odele de studiu ale singurul obiect al reabilitării. Dacă restaurarea
arcadelor dentare complet edentate care se definitivă nu este proiectată în prealabil,
montează cu ajutorul arcului facial într-un proteza finală poate să nu corespundă rezul­
articulator sem iadaptabil. Un diagnostic tatului dorit de medic sau de pacient. în acest
corect va identifica planul de ocluzie şi poziţia mod se vizualizează rezultatul final şi opţiu­
dinţilor, precizând şi localizarea implantu­ nea de tratament. Confecţionarea protezei
rilor. Un diagnostic corect permite proteti- tranzitorii p reim p lan tare co n stitu ie un
cianului să realizeze un ghid chirurgical care exerciţiu şi o bună metodă de comunicare cu
îl va ajuta în localizarea adecvată a implan­ laboratorul de tehnică dentară în vederea
turilor. realizării protezei definitive.

14.5.4. Analiza examenelor radio- 14.6. Etapa de protezare tranzitorie


grafice preimplantară
Pentru ca examenele radiografice să Protocolul de reabilitare protetică cu
conducă la un diagnostic corect se confec­ ajutorul im planturilor orale la pacientul

223
edentat total trebuie să permită confecţio­ După calitatea osoasă, Lekholm şi Zarb
narea unei restaurări protetice simple, care (1985) clasifică oasele maxilare în patru
se poate igieniza şi repara, iar în situaţia tipuri (fig. 14.1):
pierderii implanturilor să permită o prote-
zare clasică (Parr, 1993).
Cerinţele estetice influenţate de dis-
trucţia osoasă, de necesitatea unui suport
facial adecvat, de mărimea dinţilor, poziţia
şi angulaţia acestora vor dicta tipul de pro­
teză care trebuie aleasă. t t
Toate sistemele de reabilitare orală cu
ajutorul implanturilor cuprind de obicei trei
tipuri de com ponente: chirurgicale, de
laborator şi protetice.
Com ponentele de laborator includ:
bonturi de transfer, analogi ai implanturilor
şi bonturi din ceară pentru suprastructura
protetică. Acestea sunt menite să faciliteze 3 4

procedeele de laborator, făcându-le mai


Fig. 14J - Clasificarea calităţii osoase: tipul l,
corecte şi mai eficiente. tipul 2, tipul 3, tipul 4 (după Lekholm şi
Componentele protetice includ siste­ Zarb, 1985)
me speciale de menţinere, sprijin şi stabi­
lizare care uşurează fixarea protezei pe im­
planturi.
1 . os compact omogen predominant;
Necunoaşterea limitelor corespunză­
2 . os compact lat care circumscrie o
toare disponibile ar putea sa afecteze faza spongioasă densă;
de laborator, putându-se ajunge Ia situaţii 3. os cortical subţire cu spongioasă
funcţionale sau estetice nefuncţionale sau densă;
estetice necorespunzătoare, neacceptabile 4. os cortical subţire cu spongioasă
pentru pacienţi. aerisită.
Deşi laboratorul furnizează majori­ Oferta osului restant în edentaţia totală,
tatea acestor com ponente, proteticianul în funcţie de parametrii care o caraterizează
trebuie să ia în considerare numeroşi factori din punct de vedere cantitativ (înălţimea,
înainte de a alege un sistem pentru o anumită lăţimea, şi Iungimrea cretei alveolare), se
restaurare protetică. clasifică în patru grupe: A, B, C, D. Această
ofertă osoasă cantitativă stabileşte şi varianta
14.7. Alegerea tipului de implant de terapie implantară pe care trebuie să o
Oferta osului restant în edentaţia totală adoptăm pentru cazul dat (Misch, Judy,
se clasifică după calitate şi cantitate. 1987). 7

224'
Grupa A - O ferta osoasă restantă turilor endoosoase, în timp ce la mandibulă
existentă la cele două maxilare face posibilă se pot insera numai în zona frontală implan­
inserarea oricărui tip de implant. turi cilindrice şi implanturi-şurab de dimen­
Grupa B - O ferta osoasă restantă siuni reduse.
existentă la cele două maxilare conferă un Grupa D - Oferta osoasă existentă la
prognostic mai rezervat decât grupa A. Se cele două maxilare contraindică utilizarea
indică inserarea implanturilor cilindrice şi implanturilor endoosoase.
a implanturilor-şurub şi se recomandă creşte­ în funcţie numai de înălţimea şi de
rea suprafeţei de contact dintre implant şi os lăţimea crestei* Bellavia (1991) clasifică şi
prin inserarea mai multor implante. stabileşte tipurile de implanturi care se pot
Grupa C - Oferta osoasă existentă la utiliza pentru reabilitarea edentaţiei totale
maxilar nu face posibilă inserarea implan­ astfel (fig. 14.2):

1 < 1 2 mm.
— < B nan.

Fig. 14.2 a , b , c - Clasificarea tipurilor de implanturi după înălţimea şi lăţimea crestei (după Bellavia, 1991)

- implanturi endoosoase de profunzime; 14.7.1. Alegerea tipului de implant


- implanturi endoosoase de extindere; pentru maxilar
- im planturi mixte; de extindere şi Pentru maxilarul edentat total, o pro­
profunzime; teză confecţionată corect reprezintă soluţia
- implanturi subperiostale. protetică de elecţie. Totuşi, se indică

225
implanturi pentru maxilar numai pentru Rata de succes a acestui tip de implant
pacienţii care nu se pot adapta cu o proteză este mult mai redusă la osul maxilar decât
totală clasică din considerente fizice, anato­ atunci când se aplică la mandibulă.
mice sau psihologice. Utilizarea im planturilor endoosoase
pentru m axilar necesită o evaluare diag­
nostică preoperatorie atentă, iar examenul
modelelor de studiu şi radiografiile trebuie
să contureze o hartă tridimensională a osului
disponibil. M ărimea şi localizarea sinusului
m axilar şi a planşeului nazal constituie
limite clare în plasarea implanturilor endo­
\
osoase la m axilar. Cu to ate c ă au fost
concepute metode de înălţare a crestei osoase
m axilare înainte de plasarea implantului
endoosos, se recom andă ca acestea să se
r' utilizeze cu m ultă precauţie (Kahnberg,
| Nystrom şi col. 1989). S-au descris şi perfec­
ţionat tehnici pentru ridicarea planşeului
nazal şi înălţarea planşeului sinusului maxi­
lar, procedeu de pionierat în implantologia
orală, care numai după studii longitudinale
se poate utiliza şi în practica medicală cu­
rentă (Jensen, Simonsen şi col. 1989).
Fig. 14.2 d - Clasificarea tipurilor de implanturi Utilizarea implanturilor-lam ă multi­
după înălţimea şi lăţimea crestei ple constituie una dintre metodele cu cele
(după Bellavia, 1991)
mai mici şanse de reuşită pentru maxilar, din
cauza calităţii osoase a acestuia (Farr, 1993).
Osul maxilar de consistenţă spongioasă
şi prezenţa anatomică a sinusului maxilar 14.7.2. Alegerea tipului de im plant
fac ca utilizarea implanturilor pentru maxi­ pentru m andibulă
lar să fie riscantă. Rata de supravieţuire a A plicabilitatea cea mai crescută a
implanturilor la maxilar în regiunea poste- implanturilor orale este la arcada mandi-
rioară este semnificativ mai redusă com­ bulară edentată.
parativ cu celelalte regiuni ale cavităţii orale D iagnosticul pentru im plantul sub-
(van Steenberge, 1989; Jensen, 1989). periostal necesită un examen atent al radio­
Implanturile subperiostale pentru ma­ grafiilor, al modelelor diagnostice şi al rela­
xilar au fost descrise şi confecţionate la ţiilor intermaxilare. Toate regiunile critice
îmceputul anilor 1950. Tehnicile chirurgi­ pentru acest tip de implant (crestele oblice
cale şi protetice care au fost dezvoltate pentru externe, suprafeţele laterale ale ramurilor
implanturile subperiostale au rămas în cea mandibulare, crestele milohioidiene, fora-
mai mare parte nemodificate. m enul m e n to n ie r, tu b e rc u lii gen ien i,

- 226
suprafeţele anterioară şi superioară ale masă de ambalat. Materialul utilizat pentru
simfizei mandibulare) trebuie palpate şi confecţionarea scheletului subperiostal este
evaluate cu atenţie şi minuţiozitate. Se indică vitalliumul chirurgical sau aliaje de tantal sau
utilizarea implantului subperiostal cu precă­ titanium, Cea de-a doua etapă se desfăşoară
dere în atrofia severă mandibularăcu desco­ după o perioadă de 24 ore p ână la 4-6
perirea nervului mentonier şi în neadaptarea săptămâni când, după incizia şi decolarea
la o proteză totală instabilă din cauza lipsei micoperiostului, se aplică scheletul subpe­
suportului osos. Se contraindică aplicarea riostal şi se practică o sutură minuţioasă şi
im plantului subperiostal în următoarele completă pentru a preveni com plicaţiile
situaţii clinice: patologie osoasă, extracţii postoperatorii. Ultima fază a acestei etape
recente, spine osoase la nivelul crestelor. Se constă în inserarea piesei protetice şi în
preferă ca aplicarea acestui tip de implant să echilibrarea ocluzală prin şlefuire selectivă.
se facă în condiţii de spitalizare pentru o mai în metoda modernă, modelul se reali­
bună monitorizare a pacientului. zează cu ajutorul tomografiei computerizate
După metoda clasică, aplicarea implan­ şi al tehnicilor digitale cuplate cu o tehno­
tului subperiostal se desfăşoară în două etape logie mecanică tridim ensională denumită
chirurgicale. în prima etapă se expune şi se CAD/CAM, eliminându-se astfel necesitatea
amprentează regiunea osoasă pe care se va primei etape chirurgicale. Pe modelul realizat
aşeza substructura. Se toarnă două modele, prin tehnica CAD/CAM se confecţionează un
unul din ghips extradur şi altul din masă de schelet mecanic subperiostal conceput din trei
am balat. După conceperea scheletului porţiuni (design tripodal), care, pentru o mai
subperiostal pe modelul din ghips, se trece la bună toleranţă, se poate acoperi cu hidro*
realizarea machetei din ceară pe modelul din xiapatitâ (fig. 14.3 a, b, c, d).

Fig. 14.3 a - Model mandîbular din plastic Fig, 14.3 b - Implant subperiostal realizat prin
realizat prin tehnica CAD/CAM după tehnica CAD/CAM
computertom ografia pacientului

227
Fig. 143 c - Ortopantomograma pacientului cu Fig. 143 d - Supraproteza totală inferioară eu
implant subperiostal redim í prin tehnica CAD/CAM călăreţi

Pentru implanturile endoosoase man­ supraproteză se fixează pe implanturi prin


dibulare se utilizează diferite forme, modele şuruburi, pe care proteticianul le poate
- şi materiale. Regiunea anterioară este zona demonta sau înlocui în situaţia în care apar
cea mai sigură pentru plasarea implanturilor accidente la nivelul acesteia. Atât proteza
endoosoase cu şanse de mare succes pentru mobilizabilă, îm preună cu elementele de
o perioadă m are de timp. D in arsenalul cuplare, cât şi componenţa conjunctă trebuie
componentelor protetice se pune accentul să fie igienizate corespunzător.
pe sistemele speciale de menţinere, sprijin în cazurile de resorbţie severă, mă­
şi stabilizare care permit practicianului un rimea exagerata a spaţiului până la nivelul
plan de tratament complex şi flexibil. planului de ocluzie impune realizarea unor
Protezarea standard nu mai este repre­ dinţi foarte lungi, care pot crea probleme
zentată doar de o punte totală auno-ceramică fonetice.
cimentată. Lungimea extensiei distale din spatele
Proteticianul şi pacientul trebuie să ultimului implant şi reducerea la minimum a
aleagă împreună dintre numeroasele posi­ forţelor laterale constuie pentru restaurarea
bilităţi terapeutice existente şi să decidă protetică fixă consideraţii ocluzale importante.
asupra soluţiei cele mai sigure. în cazul implanturilor endoosoase re­
întotdeauna trebuie să existe şi un tra­ duse ca număr sau mai scurte se optează
tament alternativ care trebuie să pregătească pentru imobilizarea acestora dintr-o bară pe
pacientul pentru un eventual eşec. care se plasează o supraproteză împreună cu
în situaţia în care pacientul solicită o sistemul său de cuplare. Sistemul de cuplare
restaurare fixă, trebuie să existe un spaţiu cu bară permite rotaţia în timpul funcţio­
între creste corespunzător pentru aplicarea nării, asigură retenţia, stabilitatea şi rigi­
a cel puţin patru implanturi endoosoase care ditatea supraprotezei. Bara se localizează de
se plasează în regiunea anterioară. preferinţă uşor lingual faţă de creastă, pentru
Componenţa conjunctă (fig. 14.4) din a permite proiectarea corespunzătoare a
cadrul complexului componentă conjunctă/ supraprotezei şi plasarea dinţilor. Bara se

-228
poziţionează la distanţă de creastă pentru a două creste, permiţând o rotaţie nelimitata.
favoriza igiena orală. Când acest lucru nu este posibil, bara se
Forma pătrată a arcadei va permite ca plasează perpendicular pe o linie care împarte
bara să fie plasată perpendicular faţă de cele în două unghiul format de cele doua creste.

Fig. 14.4 - Componenţa conjunctă şi suprapmteza ă: a - Proba componenţei conjuncte aplicate la


maxilar; b - Componenţa conjunctăpe mo r suprapmteza totală - vedere mucozolă

în situaţia arcadelor foarte îngustate ratoarele de tehnică dentară oferă o mare


sau atunci când implanturile nu se pot plasa diversitate şi varietate de sisteme, permiţând
adecvat pentru o bară se recomandă utili­ proteticianului o mare flexibilitate în alege­
zarea sistemelor speciale individuale (siste­ rea acestor sisteme.
me tip capsă, telescop şi micromagneţi).
în toate cazurile de sprijin implant- 14.8. FA ZELE C LIN IC E (F.C.) ŞI DE
ţesut, baza supraprotezei se extinde utilizând LABORATOR ( F i .)
ALE REA BILITĂ RII PR O TETIC E A
Ia maximum suportul tisular pentru a îm ­
EDENTATULUI TOTAL CU
piedica supraîncărcarea implantelor.
A JU TO RU L IM PLA N TU RILO R
O RA LE

1. F.C. Examenul clinic şi culegerea


de informaţii despre grosimea stratului mu­
cos şi calitatea substratului osos.
Amprenta preliminară.
2. F.L. Confecţionarea modelului de
studiu şi diagnostic.
3. F.C. Proba şi adaptarea lingurii
individuale. Amprenta funcţională.
4. F.L. Confecţionarea modelului func­
Atât producătorii de sisteme speciale ţional şi a şablonului de ocluzie. Confecţio­
de menţinere, sprijin şi stabilizare, cât şi labo­ narea ghidului radiologic/chirurgical.

229
5. F.C. Determinarea nivelului planului 15. F.C. Montarea hornurilor de vin­
de ocluzie şi orientarea modelului maxilar decare în implanturile endoosoase după 4-6
cu ajutorul arcului facial de transfer. luni la maxilar şi după 3-4 luni la mandibulă.
Determinarea dimensiunii verticale de Montarea bonturilor protetice pe im­
ocluzie. plantul subperiostal după 10 zile.
Determinarea şi înregistrarea relaţiei 16. F.C. Montarea bonturilor protetice
centrice şi a poziţiilor excentrice. şi/sau a elementelor de stabilizare după 10
Stabilirea indicaţiilor pentru alegerea zile.
şi montarea dinţilor artificiali.
Amprenta preliminară.
6 . F.L. Montarea modelului maxilar în
17-26. Se reiau fazele clinice şi de la­
articulatorul semiadaptabil. Montarea mode­
borator de la 1 la 10 .
lului m andibular cu ajutorul înregistrării
27. F.L. Confecţionarea protezei de­
relaţiei centrice.
finitive stabilizată prin implanturi.
7. F.C. Verificarea corectitudinii mon­
C onfecţionarea com ponentei con­
tării modelului mandibular.
juncte.
Programarea articulatorului.
28. F.C. Proba şi adaptarea protezei
Alegerea tipului de protezare defini­
tivă. definitive stabilizate prin implanturi.

8 . F.L. Confecţionarea machetei în


Fixarea componentei conjuncte.
ceară cu dinţi artificiali. Aplicarea protezei definitive.
9. F.C. Controlul extrabucal al mache­ Fixarea protezei definitive stabilizate
tei cu dinţi artificiali. prin implanturi.
Proba intrabucală a machetei cu dinţi
14.9. PROTEZAREA DEFINITIVĂ
artificiali.
Alegerea elementelor de stabilizare.
Etapa finală de protezare a edentatului
10. F.L Confecţionarea protezei tran­
total cu ajutorul implanturilor este numită
zitorii preimplantare.
protezare definitivă. în această etapă opţiu­
11. F.C. Controlul extrabucal al pro­
nea pentru felul protezării se realizează în
tezei totale tranzitorii.
funcţie de:
Proba şi adaptarea protezei totale tran­
zitorii după o săptămână. - datele obţinute în cadrul etapei de

12. F.C. Alegerea tipului şi a dimen­ protezare tranzitorie;


siunii implanturilor endoosoase. - tipul, numărul şi dispunerea implan­
Aplicarea implanturilor endoosoase. turilor;
A m prenta osoasă pentru im plantul - concepţia protetică;
subperiostal. - posibilităţile tehnice de confecţio­
13. F.L. Confecţionarea implantului sub­ nare.
periostal. Evaluând oferta osului restant, calita­
14. F.C. Aplicarea implantului sub­ tiv şi cantitativ, Misch (1990) descrie cinci
periostal după 4-6 săptămâni. posibilităţi de protezare în implantologie:

230
L proteză fixă: înlocuieşte numai co­ - componentă conjunctă;
roana dentară, având aspectul unui dinte - componentă adjunctă (supraproteza
natural; totală).
2 . proteză fixă: înlocuieşte coroana
14.9.2.1. Componenta conjunctă
dentară şi o porţiune din rădăcină, având Componenta conjunctă se fixează pe
aspectul de coroană clinică alungită; implanturi prin înşurubare şi se poate pre­
3. proteză fixă: înlocuieşte coroanele zenta în mai multe forme:
dentare, o porţiune din rădăcină şi ţesutul - bară unică, dublă sau triplă;
gingival din zonele edentate; - bonturi metalice sferice;
4. proteză mobilă: se sprijină numai - bonturi metalice conice;
pe implanturi; - bonturi metalice magnetice.
5. proteză mobilă: se sprijină pe im­
14.9.2.2. Supraproteza
planturi şi pe ţesuturile moi.
Componenta adjunctă este denumită
Pentru simplificare, în scop didactic,
supraproteză, se fixează şi se desprinde de
noi clasificăm posibilităţile de reabilitare a
pe componenta conjunctă, prezentându-se
edentatului total cu ajutorul implanturilor în:
sub o formă specială de proteză totală care
- punte totală;
conţine elemente de prindere de componenta
- supraproteză totală pe componentă
conjunctă:
conjunctă.
- călăreţi;

14.9.1. Puntea totală - capse;

Componenţa metalică a punţii totale - coroane secundare;


se poate acoperi cu diferite materiale fizio- - micromagneţi.
nomice (acrilat, compozit, ceramică). 14.9.2.3. Supraproteza stabilizată pe
Descrierea amănunţită a acestei moda­ implanturi şi sistem bară cu călăreţi (sistem
lităţi de protezare face obiectul cursului de Dolderj.
proteză fixă. Totuşi, trebuie precizat faptul că L a pacienţii la care oferta osoasă este
fixarea acestei proteze se poate face prin favorabilă plasării implanturilor la distanţă
cimentare sau prin înşurubare. Ultima variantă şi igiena orală se realizează satisfăcător, se
oferă posibilitatea de a interveni asupra preferă stabilizarea supraprotezei prin siste­
restaurării pentru reparaţii în eventualitatea me de bară cu călăreţi şi sisteme de capse.
pierderii unuia dintre stâlpii implantări. în situaţia în care în zona canină se
plasează bilateral câte un implant endoosos,
14.9.2. Supraproteză totală pe com­ implanturile se unesc printr-o bară mică, iar
ponentă conjunctă supraproteza confecţionată realizează un
Supraproteza totală pe conponentă sistem articulat.
conjunctă reprezintă o posibilitate de pro­ Când oferta osoasă din zona inter-
tezare definitivă care se confecţionează din mentonieră permite plasarea a 4-6 implan­
două părţi: turi endoosoase, implanturile se unesc prin

231
trei sau cinci bare, iar sup raproteza se
ancorează rigid (fig. 14,5,14.6 a, b, c).

Fig. 14.6 a - Caz clinic la care cele 6 implanturi


Bonefit sunt unite cu cinci bare

Fig. 14.5 - Supropmteza stabilizată pe implanturi -


sistem bara cu călăreţi

Fig. 14.6 b - Supraproteza totală inferioară,


componentă conjunctă ţ i călăreţi (vedere
14.9.2.4. Supraproteza stabilizată pe
mucozală)
implanturi şi sistem de capse
în situaţia în care se utilizează sisteme
de capse, în implanturi se fixează bonturi
metalice sferice.
Matricea este confecţionată din metal
sau teflon şi se fixează în baza supraprotezei
cu a c rila t autopolim erizabil, P entru a
suplimenta retenţia sistemului de capse,
m atricea poate prezenta un O -ring din
cauciuc (fig. 14.7 a, b, c).

14.9.2.5. Supraproteza stabilizată pe


Fig. 14.6 c - Supraproteza totală inferioară cu
implanturi şi sistem de telescopare
călăreţi şi sistem special de blocare
La pacienţii la care oferta osoasă nu
este favorabilă implanturile se plasează unul
lângă celălalt şi, în situatiaîn care igiena orală în implanturi se fixează câte un bont
lasă de dorit, se indică utilizarea sistemelor metalic conic. Când plasarea implanturilor
de telescoape sau a sistemelor magnetice. endoosoase nu este paralelă şi numărul

232
acestora depăşeşte doi, se impune frezarea 14.9.2.6. Supraprotem stabilizată, pe
corectiva a bonturilor în laboratorul de implanturi şi sisteme magnetice
tehnică dentară cu ajutorul izoparalelo- Cele mai cunoscute implanturi endo-
metrului cu turbină. osoase care primesc sisteme magnetice sunt
Peste bonturi se confecţionează coroa­ implanturile şurub produse de firma Dyna
nele secundare care nu sunt solidare cu sche­ (Olanda). Implanturile Dyna sunt confec­
letul metalic al supraprotezei. ţionate din titan, sunt acoperite cu hidro-
xiapatită şi au un diametru de 3 mm şi o
lungime de 8 şi 10 mm.
Un sistem m agnetic este form at
dintr-un bont metalic din aliaj magnetic
(keeper) şi un magnet permanent din pământuri
rare (neodiniu-fier-bor). Sistemul diferă de cel
utilizat la protezele totale care folosesc foiţele
de respingere dintre magneţii plasaţi în baza
protezelor maxilară şi mandibulară.
Avantaje:
- magneţii sunt mici şi au o forţă de
atracţie de 20-50 de ori mai mare decât
magneţii care se utilizează în proteza totală;
-teh n ica magnetică este foarte simplă,
deoarece paralelismul implanturilor sau al
crestelor nu este obligatoriu;
- magneţii se autofixează şi nu prezintă
părţi mobile care se pot uza sau rupe în timpul
funcţionării;
- magneţii au un design antistres care
plasează sarcina verticală favorabil, dar şi
sarcini laterale reduse;
- igiena orală şi igienizarea protezei
se realizează fără dificultate.
Dezavantaje:
- sistemele magnetice conţin fier şi
sunt supuse coroziunii;
- magneţii sunt relativ moi şi se uzează
în timpul fiincţionării, deschizându-se spa­
ţiul dintre magneţi şi micşorându-se retenţia;
- se pot găsi produse de uzură şi coro­
ziune pe baza supraprotezei şi pe implant,
dar acestea nu constituie un pericol pentru
Fig. 14.7 c - Suprapmteza totală inferioară cu
capse (vedere modernă) sănătatea pacientului.

233
Pentru a preveni aceste dezavantaje, fi acesta, este principiul de bază a! medicinei:
fabricanţii acoperă magneţii cu o peliculă „Primum non nocere“.
din diferite materiale pentru a-i izola de Din cazuistica C linicii de Protetică
mediul oral. Această procedură limitează Dentară din Bucureşti din ultimii 30 de ani,
forţa retentivă a magnetului, micşorându-i din care am selecţionat 125 de pacienţi care
forţa în progresie geometrică, pe măsură ce au prezentat edentaţie to tală uni- şi/sau
creşte distanţa deschiderii. bimaxilară protezată cu restaurări mobile
Din cauza uzurii şi a scăderii retenţiei sau fixe pe diferite tipuri de implanturi (im­
se impune înlocuirea magneţilor la 3-4 ani. plant ac Scialom, implant ac Pruin, implant-
Se pot confecţiona şi bare curbe din şurub H einrich, im p lan t D yna, im plant
aliaje magnetice care se toarnă pe sistemele Bonefit, implant-lamă Heinrich, implant-
speciale ale implantului. lamâ Linkow şi implant subperiostal), se pot
Magneţii sunt fixaţi intraoral, în baza desprinde următoarele concluzii:
supraprotezei cu acrilat autopolimerizabil. 1. Evaluarea critică a num eroaselor
materiale şi metode implantare existente ne
14.10. AVANTAJELE ŞI
determină să afirmăm că nu există un im­
DEZAVANTAJELE PROTEZĂRH
plant universal recomandabil pentru restau­
EDENTATULUI TOTAL CU
rarea edentaţiei totale cu ajutorul implan­
AJUTORUL IMPLANTURILOR
turilor.
ORALE
2. A legerea tipului de im plant este
în cazul pacienţilor fără contacte condiţionată de o multitudine de factori:
dento-dentare care necesită un tratament - vecinătatea cu elem entele anato­
protetic complex prin proteză mobilizabilă mice;
ancorată prin diferite elemente speciale - grosimea crestei osoase, capabilă sau
(bară cu călăreţi, capse, m icrom agneţi, nu să suporte deteriorarea osoasă provocată
telescoape) sau prin punte totală (metalo- prin aplicarea implantului;
acrilică sau metalo-ceramică) se aplică o - puterea de rezistenţă a implantului
proteză tranzitorie pe o perioadă de mini­ faţă de forţe din direcţii diferite;
mum 6-8 luni pentru a verifica dimensiunea - structura osului şi gradul de rema­
verticală de ocluzie şi cinematica contac­ niere după extracţiile anterioare.
telor dento-dentare. 3. Rata de succes a implantoprotezei
în caz de eşec, trebuie să avem pre­ în restaurarea edentaţiei totale depinde de:
gătita încă de la început varianta clasică de - selectarea judicioasă a pacienţilor;
proteză cu care pacientul să fie de acord. - selectarea tipului de implant;
Aşa cum ştim, există mijloace tera­ - utilizarea unei tehnici chirurgicale
peutice care pot înlocui folosirea implan­ corecte;
turilor şi de aceea trebuie cântărite avantajele - respectarea regulilor de confecţio­
şi dezavantajele pe care le prezintă una sau nare a diferitelor restaurări protetice pe
alta dintre metode şi aleasă aceea cu calităţi im planturi (proteză fixă, supraproteză şi
superioare. Principiul care trebuie să ne proteză com pozită) din punct de vedere
conducă în indicaţia de tratament, oricare ar mecanic şi al funcţiei ocluzale;

234
- remedierea observaţiilor constatate în 6 . Nu se recomandă utilizarea implan­
etapa de protezare tranzitorie preimplantară. turilor dacă metodele clasice de reabilitare
4. Proiectarea suprastructurii protetice protetică conferă o utilizare optimă a stării
trebuie să ţină cont de o multitudine de fac­ de edentaţie totală.
tori: 7. Supraproteza pe implanturi se reco­
- posibilităţile tehnice ale laborato­ mandă cu predilecţie în edentaţi a totală
rului de tehnică dentară; mandibulară cu un câmp protetic deficitar,
- alegerea unui aliaj metalic care nu pe care nu se poate realiza o proteză totală
prezintă un potenţial de electrod superior clasică care poate restaura corespunzător
titanului, pentru a preveni fenomenele de Ap.D.M.
bimetalism şi eroziune; 8 . Garanţia succesului în timp a im-
- condiţiile materiale ale pacientului. plantoprotezei este dată de:
5. Implantoproteza conferă o mai mare - igiena orală corectă a bonturilor pro­
uşurinţă găsirii unei scheme oduzale corecte tetice şi a protezei în sine;
şi menţinerii ei în timp. - controlul periodica! ocluziei;

235
CAPITOLUL 15

M ODALITĂŢI TEHNICE DE CONFECŢIONAREA


PROTEZEI FINITE

Bazele protezelor totale pot fi realizate Cu toate avantajele, este bine să fie
din diferite materiale: acrilate termopoli- subliniate şi câteva dintre inconvenientele
merizabile sau autopolimerizabile, aur, alu­ pe care le prezintă această categorie de
miniu (Ieremia), crom-cobalt (Boucher), materiale şi anume:
oţeluri inoxidabile. Recent au fost introduse - acrilatele suferă modificări volume­
pe piaţă compozitele fotopolimerizabile, trice atât Ia polimerizare, cât şi prin imbibiţia
cu lichidul bucal; ca urmare, va apărea o
15.1. PROTEZELE CU BAZE DIN
neconcordanţă mai mică sau mai mare între
ACRILAT TERM OPOLIM ERIZABIL proteză şi câmpul protetic. De asemenea, apar
modificări la nivelul ocluziei în sens verti­
Transform area machetei în proteză
cal, transversal şi sagital;
presupune o serie de operaţiuni de laborator
- conductibilitatea termică este mai
succesive dintre care un moment foarte im­
scăzută faţa de cea a bazelor metalice;
portant îl reprezintă polimerizarea acrila-
tului. - asigurarea rezistenţei la încovoiere
se face mărind grosimea bazei protezei, ceea
M etacrilatul de metil, descoperit în
1843 şi sintetizat în cantităţi mai mari în 1928, ce presupune o mai mare reducere a spaţiului
a fost introdus în 1935 în practica stoma pentru limbă şi, în consecinţă, un disconfort
tologicl Acesta s-a impus treptat, astfel încât pentru pacient;
astăzi a devenit materialul cel mai des între­ - posibilă acţiune toxică directă asu­
buinţat pentru bazele protezelor mobile. pra ţesuturilor atât prin diferitele compo­
Folosirea acrilatelor termopolimeri- nente din structura chimică a acrilatului
zabile pentru bazele protezelor prezintă o (monomer, colorant), cât şi prin faptul că
serie de avantaje ca: oferă în microporii masei acrilice un bun
- tehnologie de lab o rato r relativ mediu de cultură pentru flora microbiană
simplă; bucală;
- rezistenţă bună la compresiuni; - în timp, acrilatul suferă un fenomen
- preţ redus; de îmbrătrânire (Staegemann), manifestat
-posibilităţi de reparare sau căptuşire prin alterarea structurii sale printr-un proces
cu materiale din aceeaşi categorie (acrilate de rupere a lanţurilor moleculare, în speţă
autopolimerizabile). oxidare - hidroliză, saponificare - ce are

236
drept consecinţă o diminuare a calităţilor Termopolimerizarea se poate face atât
mecanice iniţiale, modificarea coloraţiei etc. în mediu umed (apă), cât şi în mediu uscat
Acrilatele termopolimerizabile care se (act cald).
folosesc pentru confecţionarea bazei pro­ în funcţie de durata regimului de poli-
tezei se prezintă sub form a unei pulberi merizare se descriu trei moduri de polime-
transparente sau în variate nuanţe de roz rizare a maselor acrilice: rapid, mediu şi lent,
(polimer) şi a unui lichid (monomer). Dintre Polimerizarea rapidă ecurge în 30-45 de mi­
formele de prezentare comercială menţio­ nute, cea medie în 2-3 ore, iar cea lentă între
năm: R om acril (R om ânia), Superacryl 20 şi 30 de ore.
(Spofa - Cehia) (fig. 15.1), Paladon (Kulzer Polimerizarea se poate face sub pre­
- Germania), Acrjvan (Vanini Dental Indus- siune redusă, sub presiune progresivă sau sub
try -Ita lia ) (fig. 15.2). presiune crescută.
în general, în laboratorul de tehnică
dentară se foloseşte polimerizarea de durată
medie.
Firma Spofa recomandă pentru produ­
sul ei - Superacryl - următorul regim de
polimerizare: chiuveta se introduce în apă
rece şi temperatura se ridică la 60°C în decurs
de 30 de minute. Această temperatură se
menţine constantă timp de 60 de minute. Se
creşte temperatura la 100°C în decurs de 30
de minute. Se menţine temperatura la 100°C
timp de 30 de minute.
Durata totală a polimerizării este de
două ore şi jumătate. Răcirea se face lent şi
abia după alte 30 de minute se poate pune
chiuveta în apă rece (fig. 15.3).
în tot timpul polimerizării, chiuveta
este menţionată într-un cadru metalice cu
şurub denumit ring.
E xistă şi aparatură specială pentru
polimerizarea acrilatelor, aparatură ce folo­
seşte un releu de timp şi de temperatură, care
permite programarea întregii operaţiuni şi
nu necesită o supraveghere permanentă din
partea te h n ician u lu i d en tar (exem plu:
aparatul Polipol al firmei Reco Dental -
Germania.

Ftg. 15.2

237
Fîg. 15.3 - Graficul tmp/temperatură la polimerizarea medie

15.2. PROTEZELE CU BAZE DIN siuni: small (mică), medium (medie), large
ACRILAT FOTOPOLEVDERIZABIL (mare) şi extradarge (foarte mare). Supra­
feţele ocluzale sunt neanatomice, plate. Acest
Având în vedere dezavantajele reali­
tip de arcadă nu poate rezolva diversitatea
zării bazelor din acrilat termopolimerizabil
cazurilor clinice, ceea ce reprezintă un in­
(tim p lung de execuţie, variaţii dim en­
convenient major.
sionale, dificultăţi tehnice), în ultimii ani
s-a încercat obţinerea unei noi tehnologii ba­ 3. Un articulator neanatomic foarte
zată pe alt material. simplificat, cu pantele condiliene Ia 30° şi un­
în 1984, Dentsply Int. (New York) a ghiul Bennet Ia 15°.
prezentat sistemul Triad, bazat pe utilizarea 4. O serie de instrumente şi materiale
compozitelor fotopolimerizabile ca fiind o anexe:
revoluţie în realizarea protezelor totale. - o riglă de poziţionare a dinţilor care’
în 1986, M ariani şi Sanchez consi­ permite poziţionarea blocului incisivo-ca-
derau sistemul ca fiind totuşi la înălţimea nin superior;
aşteptărilor şi îl considerau utilizabil doar - o soluţie de izolare a modelelor;
pentru protezarea imediată. - un lac care permite polimerizarea
Pentru sistemul Triad firma Dentspy a
materialului în contact cu modelul de ghips;
conceput o serie de materiale noi:
- un agent de legătură între diferitele
1 . 0 răşină complet nouă, care polime-
straturi de material, pe de o parte şi între
rizează la lumina zilei în câteva minute,
bază şi dinţi, pe de altă parte;
numită V.L.C. (Visible Light Cure). Răşina
este prezentată în pungi de material plastic 5. Un fotopolimerizator la lumina zilei.
negru care nu Iasă să treacă razele luminoase. Tehnica comportă, în principiu, urmă­
Are o grosime de 2 mm. torii timpi operatori:
2. Dinţi sub formă de blocuri de arcadă - amprenta preliminară cu alginat;
com pletă premontaţi, de diferite dim en­ - amprenta funcţională;

238
- determ inarea relaţiilor intermaxi- - Modelul superior cu proteza finită
lare; este remontat în articulator. Se scoate masa
- montarea modelelor în articulator; de m ontaj şi arcada m andibulară este
- alegerea arcadei artificiale în con­ montată în funcţie de cea maxilară. Modelul
cordanţă cu dimensiunile modelului maxilar, m andibular fiind m ontat în articulator,
în acest scop se măsoară cele trei laturi ale arcada artificială este solidarizată cu ba2 a
triunghiului form at de papila incisivă şi protezei. Unirea definitivă a arcadei de bază
şanţurile pterigomaxilare şi se face suma în se face în fotopolimerizator, după desprin­
milimetri. Alegerea se face în funcţie de derea modelului mandibular din articulator.
valoarea acestei sume, după cum urmează: - Gingia artificială este modelată şi se
134-143 mm - mică (small); repetă procesul de fotopolimerizare.
144-153 mm - medie (medium); - Cele două modele sunt remontate în
153-162 mm - mare (large); articulator pentru echilibrarea ocluzală fi­
163-172 mm - foarte mare (extaz* nală.
large). - După ce s-au făcut ultimele retuşuri,
- Arcada artificială este fixată pe masa protezele sunt acoperite cu lac pe toate
de montare a articulatorului. Nu se face suprafeţele şi se realizează fotopolimerizarea
proba machetei decât în condiţii speciale, finală, după care sunt lustruite.
fixând provizoriu arcada artificială pe baza - Protezele sunt aplicate în cavitatea
deja polimerizată. bucală, verificând relaţiile ocluzale.
- Modelele sunt îndepărtate din articu­ Considerând că proteze nu pot avea
lator şi se realizează bazele din răşină decât rol de proteze provizorii, Mariani şi
fotopolimerizabilă. Sanchez recomandă căptuşirea lor cu un ma­
- Modelul maxilar e repus în articula­ terial cu vâscozitate lent progresivă (Hydro-
tor şi arcada artificială este solidarizată de cast), înlocuit la 8 -10 zile.
baza protezei în trei puncte cu răşină. Mo­ în măsura în care compozitele fotopo-
delul este apoi îndepărtat din articulator şi tim erizabile vor fi adaptate la tehnicile
arcada dentară este definitiv fixată de bază convenţionale, există posibilitatea utilizării
prin fotopolimerizare. lor pe scară mai largă.

239
CAPITOLUL 16

STOMATOPATIILE PROTETICE LA EDENTATUL TOTAL

Starea de sănătate a mucoasei în relaţia ceea ce duce la scăderea posibilităţilor de


proteză - câmp protetic reprezintă o pro­ apărare şi adaptare.
blemă care depinde în principal de doi
factori: pe de o parte, proteza care stabileşte 16.1.2. Factorii locali care a r putea
un contact de lungă durată şi acoperă zone contribui la a p a riţia unei stom atopatii
întinse de mucoasă prin intermediul cărora includ:
se transmit presiuni pentru care mucoasa nu 1 . autorcurăţirea, care se diminează
este adaptată filogenetic; pe de alta parte, atât prin acoperirea câmpului protetic, cât şi
particularităţile terenului adiacent protezei. prin scăderea fluxului salivar, din cauza atro­
Din interferenţa acestor doi factori pot fiei glandelor salivare;
rezulta afecţiunie ale mucoasei bucale, care, 2 . creşterea temperaturii locale sub
pentru a fi etichetate drept stomatopatii placa acrilică;
protetice, trebuie să poată fi puse în legătură 3. m icroporozităţile acrilatului care
cauzală cu proteza şi, eventual, chiar demon­ oferă condiţii optime de dezvoltare a ger­
strată legătura de la cauză la efect. menilor;
4. igiena necorespunzătoare a piese
16.1. ETIOLOGIA protetice;
STOMATOPATELOR PROTETICE 5. imperfecţiunile de execuţie a protezei;
6 . purtarea timp îndelungat a unor
Pot fi incriminaţi atât factori generali, proteze necorespunzătoare;
cât şi factori locali. 7. cauzele ocluzale care pot interveni
printr-un mecanism de instabilizare a prote­
16.1.1. Factorii generali care trebuie
zei (microtraumatisme) sau prin suprasolici­
luaţi ui consideraţie sunt:
tarea câmpului protetic subiacent, din cauza
1. Bolile generale care ar crea premise
forţelor necorespunzătoare ca mărime, di­
pentru apariţia unor stomatopatii sunt: dia­
recţie sau durată.
betul zaharat, arterioscleroza, bolile vascu­
lare, hematopatiile, insuficienţa renală cro­ 16.2. TEO RII ETIOPATOGENICE
nică etc.
2 . înaintarea în vârstă diminuează atât Modul de interdependenţă dintre fac­
reactivitatea generală, cât şi pe cea locală, torii generali şi locali poate fi extrem de

240
diferit, motiv pentru care nu există un con­ dată fiind complexitatea reaţiilor mucozale
sens în privinţa etiopatogeniei stomato- ce pot avea legătură cu tratamentul protetic,
paliilor protetice. Ieremia şi colab. (1981) este greu să se facă diferenţa între o iritaţie
citează mai multe teorii, dintre care menţio­ locală mecanică şi o reacţie alergică, chiar
năm următoarele: dacă s-au făcut teste de alergie (teste de con­
16.2.1. T eoria m ecano-traum atică tact), El nu a găsit decât un singur caz de
susţine că inflamaţia cronica a mucoasei alergie veritabilă Ia acrilat în cele 248 de
purtătorilor de proteze s-ar datora traumelor cazuri pe care le-a studiat.
provocate de protezele provocate şi adaptate 16.23. Teoria fragilităţii capilare in­
necorespunzător. criminează factorul vascular modificat sub
16.2.2. Teoria bacteriotoxică susţine acţiunea factorilor locali şi generali.
că stomatopatiile sunt declanşate de deze­ 16.2.6. T eoria in te rd ep en d e n ţe i şi
chilibrul intervenit în microbiocenoza bu­ fctercandiţfonării factorilor (Ieremia, 1981)
cală la purtătorii de proteze acrilice; majo­ argumentează că patogenia stomatopatiilor
ritatea autorilor corelează acest dezechilibru protetice se poate datora mai multor factori
cu existenţa porozităţilor din acrilat, care ce acţionează concomitent şi ca atare este
oferă condiţii optime de dezvoltare pentru deosebit de complexă.
germeni, mai ales când se produce şi degra­
163 . F O R M E L E C LIN IC E
darea acrilatului.
WaJker şi colab. (1982) accentuează
Formele clinice ale stom atopatiilor
rolul patogen al Candidei aibicans în etio­
protetice fiind extrem de variate, s-au încercat
logia stomatopatiilor protetice. Atât numărul
diferite criterii ui vederea sistematizării lor.
de colonii crescut al acestor levuri, titrul
în C linica de Protetică D entară din
ridicat al anticorpilor serici anti-Candida ai­
Bucureşti, Ene., Ioniţă şi colab., au propus
bicans, cât şi răspunsul favorabil la terapia
încă din 1973 o clasificare a stomatopatiilor
specifică anti-Candida sunt dovezi clare ale
protetice care ţine seama de un ansamblu de
acestei etiologii în unde cazuri.
factori determinanţi şi favorizanţi ce pot
16.23. Teoria chimicotoxică conside­
duce la apariţia unei astfel de afectări şi iau
ră că anumite elemente chimice sau substanţe
în considerare atât aspectul anatomoclinic
din materialul acrilic ar avea un rol toxic al leziunii, cât şi momentul apariţiei în raport
asupra structurilor cavităţii bucale, In primul cu durata purtării protezei. în primul rând,
rând este incriminat monomerul acrilic, apoi stomatopatiile au fost clasificate în funcţie
coloranţii etc., dar aceste aspecte nu sunt încă de momentul apariţiei semnelor clinice faţă
suficient elucidate. de momentul aplicării protezei. Din acest
16.2.4. T eoria a le rg ic ă , destul punct
de de vedere, al debutului manifestărilor
disputată în literatura de specialitate, susţine clinice, se poate vorbi despre reacţii imediate
că mucoasă bucală răspunde'uneori printr-o şi, respectiv, tardive .
reacţie de hipersensibilitate faţă de compo­ In al doilea rând, clasificarea ţine seama
nentele acrilatului (monomer, colorant). de topografia leziunilor, respectiv dacă aces­
Referitor la aceasta, Nyquist subliniază că. tea sunt localizate la periferie, în interiorul

241
bazei sau pe întreaga suprafaţă a teritoriului profunzimea şi de întinderea leziunii, dar
de sub p rete zi Aplicarea acestui al doilea mai ales în funcţie de pragul de percepţie a
criteriu a condus la o subdivizare a reacţiilor durerii şi de tipul de activitate neurovege-
mucoasei în marginale, bazate şi totale. tativă a pacientului. Durerea este însoţită de
Ţinând seama totodată de agentul gene* tulburări funcţionale masticatorii, fonatorii,
rator sau favorizant şi mecanismul de ac­ de deglutiţie şi uneori de sialoree. Adenopa-
ţiune precum şi de tipul de regiune clinică tia poate fi prezentă când leziunea se supra-
afectat! a rezultat următoarea sistematizare: infectează.
î. Reacţii imediate: Eroziunile pot apărea în orice zonă de
- marginale: la marginea protezei, dar mai frecvent cu
- eroziuni in situ ; următoarele localizări:
- eroziuni la inserţia protezei; - linia oblică internă, mai ales în zona
-bazale: ei posterioară, din cauza dificultăţilor de
- eroziuni in situ; delimitare exactă a limitei câmpului protetic
- totale: la acest nivel;
- alergice şi cuimicotoxice. - în dreptul frenurilor şi blidelor nede­
2. Reacţii tardive: gajate;
- marginale: - în dreptul crestei zigomato-alveo-
-ulceraţii de decubit; lare;
- hiperplazii; - la zona Ah din cauza gravării exage­
-bazale: rate.
- leziuni critemo-congestive; Tratamentul constă în depistarea le­
- ulceraţii bazale tardive; ziunilor, contrareperarea lor topografică pe
- hipertrofii şi hiperplazii; proteză şi reducerea din proteză la acel nivel,
- totale: urmată de lustruire (dacă este cazul). Această
- ce reflectă boli generale; tehnică este departe de a fi perfectă, în sensul
- iritaţii chimicotoxice; că reducerea din acrilat nu se face cu destulă
-irita ţii traumatice; precizie, datorită faptului că ulceraţia este
- alergii; însoţită şi de fenomene congestive perilezio-
- tulburări vasculare. nale, c e ea ce u n eo ri îl d eterm in ă pe
practician să reducă din marginea protezei
163.1. Reacţii imediate mai mult decât este necesar. Mai trebuie spus
Î6 .3 .Î.L Marginale. Eroziunile in situ că utilizarea creionului de anilină pentru
sunt provocate de conformarea improprie a rep e ra re a le ziu n ilo r nu este lip sită de
marginilor protezei, consecinţă a greşelilor nocivitate: anilina, fiind un toxic celular,
de amprentare sau a unei tehnologii necores­ în g reu n e az ă v in d ecarea. D e aceea se
punzătoare în laborator. C linic, ele se recomandă atât marcarea zonei perilezio-
prezintă ca zone congestive limitate, însoţite nale (şi nu a u lceraţiei în sine), câ t şi
sau nu de ulceraţii. Durerea variază de la îndepărarea riguroasă a urmelor de anilină
jenă până la durere violentă, în funcţie de de pe m ucoasă, odată retuşul term inat.

242
Proteza se lustruieşte apoi perfect. Se 16.3.2. Reacţiile tard iv e (fig. 16.1 a,
asociază şi un tratam ent antiinflam ator b, c)
(aplicare de Plak-out Gel - clorhexidină
digluconat 0,2 %).
16.3.1.2. Bazale - reacţiile imediate
bazale sunt consecutive unei realizări ina­
decvate a feţei interne a protezei (porozităţi,
rugozităţi tranşante la lim ita zonelor de
foliere etc.) sau configuraţiei neregulate a
câmpului protetic (exostoze). Se manifestă
clinic prin eroziuni cu caracter traumatic ale
mucoasei de sub baza protezei. Tratamentul
este identic cu cel al leziunilor marginale. Fig. 16,1 a -D iferite form e clinice de leziuni
tardive '
16.3.L 3. Totale - se declanşează
datorită structurii chimice a protezelor. Se
pare că această reacţie este mai puţin şi în
mod excepţional un răspuns alergic, şi mai
degrabă un răspuns la agentul care acţio­
nează direct chimicotoxic. Apar mai ales
după căp tu şire a p ro tez elo r cu ac rilat
autopolimerizabil prin metoda directă şi sunt
incriminaţi în special doi factori: pe de o
parte, excesul de monomer liber şi pe de altă
parte temperatura degajată în timpul reacţiei
exoterme de priză a acrilatului. Clinic se
manifestă prin hiperemia întregului câmp
protetic, uneori şi a mucoasei jugale, labiale
şi chiar a comisurilor. Pacienţii se plâng de
dureri vii de tip arsură. Excepţionale, ma­
nifestările de tip alergic pot îmbrăca un ta­
blou de veritabil şoc anafilactic. Tratamentul
constă în suprimarea imediată a protezei.
Local se recomandă spălături cu soluţii
antiseptice slabe (cloramină 3%, perman-
ganat de potasiu 1%, colutorii cu fenergan
Fig. 16.1. b ,c - D iferite form e clinice de leziuni
100 mg şi glicerină 30 g). Pe cale generală tardive
se pot administra antihistaminice dacă se
bănuieşte o reacţie alergică, tranchilizante,
vitaminoterapie etc. în principiu se vor evita 16.3.2.1. M arginale. Ulceraţiile de
căptuşirile directe şi, în consecinţă, se va decubit se datorează atrofiei câmpului pro­
prefera metoda indirectă. tetic şi înfundării consecutive a protezelor

243
purtate timp îndelungat Se manifestă clinic diagnostic diferenţial cu leziunile maligne
prin ulceraţii însoţite sau nu de edem care se care pot apărea la nivelul mucoasei bucale.
pot suprainfecta, moment în care poate apărea Buîket a alcătuit un tablou comparativ
şi adenopaiia. Spre deosebire de cele imediate, al semnelor clinice prin care se diferenţiază
ulceraţiile marginale tardive pot fi acoperite cele două tipuri de leziuni:
de false membrane. Este necesar să se facă un

Leziuni de decubit Leziuni maligne


1. T um efacţia tinde s ă fie 1. C onsistenţă dură, m arginile
edem atoasă sau ferm ă, când este m ai indurate,
veche,
2. M ai frecvent în zona canină la 2. L ocalizare la orice nivel.
m axilar şi în regiunea anterioară la
m andibulă.
3. F ără m iros fetid. 3. H alenă fetidă prezentă.
4. F lo ră m icrobiana m od erată 4. F lo ră m icrobiană abundentă.
5. A denopatie m oderată şi 5. A denopatie relativ constantă, ch iar
inconstantă. dură.
6. A bsenta diskeratozei,____________ 6. F recvent diskeratoză.

în cazul în care prin examen clinic protezei şi igienei necorespunzătoare, cât şi


există suspiciunea unei leziuni maligne, este imperfecţiunilor de ordin ocluzal. Pacientul
imperios necesar să se recurgă la examene va fi instruit cum să întreţină igiena corectă
complementare (citodiagnostic, biopsie etc.). a protezei, iar relaţiile ocluzale vor fi per­
Hiperplaziile marginale se datorează fectate.
acţiunii iritative în timp a marginilor pro­ Ulceraţiile bazale tardive se datorează
tezei. Se manifestă prin forme anatomopa- mai ales unor dizarmonii ocluzale sau mar­
tologice diferite: papiloame, epulide sau gini iritante rezultate din folieri, linii ameri­
chiar epitelioame. cane sau cameră de vid.
Semnele obiective în general lipsesc. H ipertrofiile.şi hiperplaziile bazale
La examenul obiectiv al fundurilor de sac se tardive cele mai frecvente sunt hiperplaziile
observă formaţiuni tumorale alungite în for­ papilare ale palatului, datorate aspiraţiei
mă de burelet cu localizare variată. Trata­ provocate de o cameră de vid. Aceste leziuni
mentul constă în excizia formaţiunii tumo­ îmbracă uneori forme clinice ce pretind
rale urmată de biopsie şi de modificarea intervenţii chirurgicale.
protezei în zona respectivă (scurtarea margi­ 163.2.3. Totale. Reacţiile tardive totale
nilor prea lungi sau tranşante şi căptuşirea din cauza bolilor generale apar în general în:
parţială). - avitaminoze, mai ales în cele din
16.3.2.2. Bazale. Leziunile eritemato- grupa B;
congestive se datorează atât porozităţilor - anemii;

244
-d ia b e t; citar, în afară de conceperea şi de executarea
- afecţiuni hepatice (hepatită cronică ireproşabilă a protezei, este indicat să se
şi ciroză hepatică); instituie un tratament profilactic care constă
- afecţiuni renale cronice. în: tratamentul afecţiunilor generale, vita-
Leziunile tardive chimico-toxice pot minoterapie (A, B, C), eliminarea alimen­
fi datorate detergenţilor folosiţi pentru telor picante, iritante, stabilirea indicaţiilor
igienizarea protezei, utilizării cronice a privind igiena sistematică a protezei, convin­
adezivilor în vederea ameliorării menţinerii gerea pacientului că este necesar să se
protezei etc. Tabloul clinic nu este alarmant, prezinte periodic la control.
dar are un caracter trenant. Tratamentul afecţiunilor generale care
Stomatopatiile protetice tardive cu ca­ predispun la stomatopatii protetice este de
racter alergic sunt greu de diagnosticat. Se competenţa medicului de medicină generală
consideră că diagnosticul este pozitiv când apar în cazul unei stomatopatii protetice,
şi leziuni de vecinătate sau cutanate, când testul medicul stomatolog va trebui să acţioneze
de contact este pozitiv şi eozinofilia prezentă etiologic în funcţie de formele anatomo-
Stomatopatiile tardive traumatice se clinice descrise pentru a elimina toţi factorii
datorează dispersării neraţionale a forţelor iritativi, traumatici etc. ce sunt imputabili
pe câmpul protetic, ca o consecinţă a imper­ execuţiei protezelor şi modificărilor sur­
fecţiunilor bazale, dar mai ales a celor de venite în timp, atât la nivelul bazei prote­
natură ocluzală, care conduc la traumatisme zelor, marginilor lor, cât şi la nivelul ocluzal.
de mică intensitate, dar cronice, ce determină De o deosebită importanţă în succesul tera­
fricţiuni între faţa mucozală a protezei şi peutic - după îndepărtarea factorilor cauzali -
câmpul protetic; leziunile apar de regulă la sunt rigurozitatea şi ritm icitatea igienei
distanţă de sediul contactului prematur şi la protezei (altfel existând riscul reinfectării
prima vedere par inexplicabile. Echilibrarea mucoasei via proteză, datorită supravieţuirii
o clu zală corectă - mai ales realizarea microorganismelor în porii răşinii), alter­
coincidenţei între I.M. şi R.C. - face să narea unor pauze în purtarea protezelor şi,
dispară leziunile. uneori, şi un tratament medicamentos sta­
în cazul tuturor situaţiilor când se face bilit în colaborare cu medicul dermatolog,
o protezare mobilizabilă pe un teren defi­ mai ales pentru cazurile rebele la tratament.

245
BIBLIO GRA FIE SELECTIVĂ

1. AGERBERG, CARLSSON, G.E., Late results o f treatment o f functioned disorders o f the


masticatory system , J. Oral, Rehabit, 1974,1:309-316.
2 . ANATASIADE N., M M AELA PĂUNA, MARIA RUSU, ELENA PREOTEASA, OLGA
BOBOC, C. POPOVICI, ANETA PELIGRAD, Metode de obţinere a protezelor totale cu
suprafeţe externe automodelate funcţional Stomatologia, 1989,2:123-148.
3. BAUER A., GUTOWSKI A., Gnathologie. Einführung in Theorie und Praxis, Die
Quintessenz, 1975, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio.
4. BELLAVIA C. Atlante di implantologia combinata subperiostea ed endossea, Ed. Ma­
son, Milano, Parigi, Barcelona, Messio, 1989.
5. BELLAVIA C , Atlante di implantologia. Ed. Masson S .p A Milano 1991.
6. BOREL J.C., SCHÏÏTLY J., EXBRAYAT J., Manuel de prothèse partielle amoviblè. Ed.
Masson, 1983.
7. BOUCHER O. G , Swensonÿs complete denture, The C.V. Mosby Comp., Saint-Louis,
1970.
8 . BR A N E M A R K P.I.,etal.,7ïssnes-infegm iedprpi/has«. Quintessence, Chicago, 1985,
211-232.
9. BRATU D., MICK M., ROMÂNU M., DIANA BOLOŞ, Opţiuniprotetice in implantologia
orală (Nota 1), Stomatologia 1995,1-2; 25-37.
10. BURLUIB., Gnatologie clinică, Junimea Iaşi, 1979.
11. CELENZA F., An Analysis o f Articulators, Den. Clin. North Am, 1979,23.2.
12. CHAREAU M. et. colab., Orthopédie dento-faciale. Tome L, Bases fondamentales, Ed,
J. Prelat, Paris 1975.
13. G N O m W., GRŒDER A., SPRINGOB K., Applied psychology in dentistry. The C.V
MOSBY Comp, 1972.
14. COSTA E. Raţionamentul medical tn practica stomatologică, Ed. Medicală, Bucureşti,
1970.
15. COSTA E , ENE L., DUMTTRESCU S., Protetică dentară, Ed. Medicală, Bucureşti, 1975.
16. CRAIG R.G., Restorative dental materials, The C.V. Mosby Comp., 1989.
17. CRANINA N. et. al., Reconstruction o f the edentulous mandible with a lower border
graft and subperiosteal implant, J. Oral Maxillofac. Surg, 1988,46; 264-268.

246
18. CRANIN A.N., KLEIN M., SIMONS A ., Atlas o f Oral Implantology, Thieme Medical
Publishers, Inc., New York, 1993.
19. DONCIU V., DAVID D., PĂTRAŞCUL, ŞERB H , IRINA DONCIU, Proteza totală. Ed.
Didactică şi Pedagogică R.A., Bucureşti, 1994.
20. DUPAS P.H., Les Articulateurs semi-adaptables. Comment? Pouqoui? Quand?Eá\úon
Cdp., Velizy, 1996.
21. ENE L-, Amprenta în edentaţia totală. Ed. Medicală, Bucureşti, 1970.
22. ENE L., E JE C , CONSTANTINESCU M.V., Relaţia céntrica. Stomatologa, 1978,2.97-104.
23. ENE L , SAVA D., BODNAR V., Consideraţii asupra unor aspecte ale interrelaţiilor
ocluzie - mişcări mandibulare, Stomatologia, 1979,2; 117-128.
24. ENE L., Probleme de gnathologie pour les implants en stomatologie, Acta Stomatol.
Intemationalia, 1980,1.2; 10-22.
25. ENE L„ SAVA D., CONSTANTINESCU M.V., Montarea modelelor în articulator.
Reglarea articulatorului, Stomatologia, 1980,1: 37-50.
26. ENE L., POPOVICIC., Necesitatea coincidenţei dintre relaţia céntrica şi intercuspidarea
maximă în protejarea edentatului total. Stomatologia, 1981,2:101-104.
27. ENE L. Ocluzia funcţională, Stomatologia, 1982,4:271-280,
28. ENE L., POPOVICI C„ Mişcările mandibulare la edentatul total, Stomatologia, 1982,
29,3:179-196.
29. ENE L , POPOVICI C., Edentaţia totală ~ clinică şi tratament, Curs pentru studenţi
Litografia I.M .E, Bucureşti, 1988.
30. FAGAN M.J. et al., Implant prosthodontics, Year Book Medical Publishers, Chicago,
1990,38-58; 123-136,
31. GEERING A.H., KEINDERT M., KELSEY CH,, Complete Denture and Overdentura
Prosthetics, 1993.
32. GRANT A., JOHNSON W., Removable Denture Protshodontics, Churchill Livingstone,
1992.
33. Mac GREGOR A.R., Fenn. Ldelow and Gimson's, Clinical Dental Protsthetics, 3nd, rd.,
Butterworht & Co. Ltd., 1989,120-136.
34. HERTWELL C.M., RAHN A., O. Syllabus o f complete dentures, 3rd Ed., Lea & Febinger
Publishers, Philadelphia, 1980.
35. HOBO S. et. ah, Osseointegration and occlusal rehabilitation. Quintessence, Tokyo,
1990, 323-326.
36. HUBERMAN M.N. Conception d'une prothese totale. Evolution de la technologies
Rev. Fr. d Odonoto-Stomatol, 1969,4; 443.
37. HUDIS M.M, Dental Labomtury Prosthodontics, W.B. Saunders Comp., 1977.
38. HUTU EM., PETRUŢA ALEXE, Metoda clinică de înregistrare a ocluziei centrice la
edentatul total, Stomatologia, 4,1970.
39. HUTU EM., PĂUNA MIHAELA, CONSTANTINESCU M.V, BODNAR V, Edentaţia
totala, Ed. a D-a, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998.

247
40. IEREM A L., MOCANU-BARDAC VENERA, CSEH Z., Tehnici dentare speciale de
protezare totală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1981.
41. ION1ŢĂ S., Contribuţii la studiul stomatopatiilor cu referire la participarea fragilităţii
capilare. Teză de doctorat. I.M.F. Bucureşti, 1974.
42. ISPIRESCU M., RÂNDAŞU L, LE U C U ŢIA I, Consideraţiuni asupra poziţiei de repaus
a mandibulei şi a spaţiului de inocluzie ca metodă de determinare a dimensiunilor verticale
la edentatul total. Stomatologia, 1969,16,4; 321-329.
43. ISPIRESCU M., PERIA I., LEUCUŢIA I., Tehnica executării protezelor mobile, Ed,
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1973.
44. JANKELSON B., JANKELSON R., Neuromuscular Clinical Technique fo r Maximum
Functional and Aesthetic Rehabilitation o f the Edentulous Patient, Educational Textbooks,
Myotronics Research, Inc, Seattle, 1994.
45. KRORBER K., Zaknarztliche Prothetick, G. Thiemen, 1985.
46. LAMB D. J., Problems and Solutions in Complete Denture Prosthodontics, Quintessence
Publishing Co. Inc., 1993.
47. LANG B.R., KELSEY CH. C , InternationalPm thodontic Workshop in Complete Den­
ture Occlusion, University O f Michigan, Ann Arbor, 1972.
48. LEJO Y EU X I, Technique de l 'enregistrement de la relation intermaxillaire, Rev. Franc.
D’Odonto-Stomatol 1968,15, 2; 169-178.
49. LEJOYEUX J., Prothèse complete, Troisième edition, Tome n , Ed. Maloine, Paris, 1976,
94-95,101-104,273-329.
30. LEJOYEUX J., Traitement de 1‘edentation total - cours de quatrième année, Ed. Maloine,
Paris, 1976.
51. LEJOYEUX R., LEJOYEUX J. Implantologie et apprentissage d ’un edente total senes­
cent, Clinic Odontologia, 1990; 1; 21-28.
52. LINKOW L.I., M axillar implants. A Dynamic Aproach to Oral Implantology, Glarus
Publishing of Connecticut, Inc., 1977.
53. MARIANI R, SANCHEZ M., Essai d ’un materielphotopolumerisable pour la realisa­
tion des bases de prothèse complete, Act. Odonto-Stomatol, 1986,155; 485497.
54. M ERSEL A ., ZELTSER C H ., L ’edente total m andibulaire. C onsiderations
biomorphologiques et applications cliniques, Clinic Odontologia, 1991, 3; 227-233.
55. MICHEL R, Les impératifs d ’occluzion en prothèse totale, Rev. Belge Med. Dent., 1974,
29,4; 443452.
56. MIHAI A., CARABELA M., ILEANA OLTEANU, IORGULESCU D., SABINA ENE,
Implante endoosoase osteointegrate in stomatologie, Ed. Sylvi, Bucureşti, 1995.
57. MOHL N.D., ZARB G. A., CARLSSON G.E., RUGH J.D.A., Textbook o f Occlusion.
Quintessence, Chicago, London, Berlin, Sao Paolo, Tokyo, Hong Kong, 1988; 19-23, 62-
67; 129-140,143-147.
58. MORSTAD A.T. PETERSEN A.D., Postinsertion denture problems, J. Prosthet, Dent.,
1968, 19,2-128-132.

248
59. NEILL D J., GLAYSHER, J.K.L., Identifying the denture space, J, Oral Rehabil., 1982,9,
259.
60. NEILL D J., NAIRN R.L, Complete denture prosthetics, 3rd Ed., Wright, 1990, PSG,
London.
61. POPOVICIC., OLEANU P , Importanţa relaţiei centrice în tratamentul edentatului
total Greşelifrecvente. Repercusiuni, U.S.S ,M. Bucureşti, apr. 1981.
62. POSSELT U. Physiology o f occlusion and rehabilitation, 2nd Ed., E. A. Davis. Co.,
Philadelphia, 1958,
63. POSTOLACHI I., CHIRIAC E., BIRSA G., COJOCARU M., COJUHARIN N.,
SEPTELICII., GUTUTUI Y , B ANUH B., GAMUREAC V., Protetică dentară, Ed. Ştiinţifică,
Chişinău, 1993.
64. POUND E., Let's be your guide, I. Prosther Dent., 1977,5; 482-498.
65. PREISKEL W.S., Some observation on the postural position o f the mandible, J. Prosthet
D ent, 1965,15,4; 625-633.
66. PRELIPCEANU FELICIA, MARIA NEGUCIOIU, DAJNUKATE, Concepţii şi metode,
bifuncţionale în protejarea edentaţiei totale, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
67. RAHN A. O., JEARTWELL C.M., Textbook o f complete dentures, 5th ed., Lea & Febiger.
Philadelphia, London, 1993.
68. RÂNDAŞUI., ISPIRESCU M., Consideraţii în legătură cu spaţiul funcţional util al
limbii în terapia edentatului total, Stomatologia, 1972,4; 325-330.
69. RÂNDAŞU I., Tehnologia protezelor dentare. Ed. Medicală, Bucureşti, 1983.
70. RÂNDAŞU I. DONCIU V, ŞERB H., DAVID D., BLĂNARU D., Materiale folosite în
tehnologia protezelor dentare, I.M.F. Bucureşti, 1985.
71. RÂNDAŞU I., Proteze dentare, voi. 2,Ed. Medicală, Bucureşti,1993; 140,130-131,207.
72. ROSE L , Internal medicine in dental practice, 2nd ed., The C.V. Mosby Co., St. Louis,
1989.
73. RUGH J.D., DRAGO C J ., Vertical dimension. A study o f clinical rest position and jaw
muscle action, J. Prosthet. Dent., 1981,45; 670-675.
74. SANGIUOLO R., MARIANIP., MICHEL J.F., SANCHEZ M., Les édentations totales
bimaxillaires, Ed. J. Prelat, Paris, 1980.
75. SĂBĂDUŞIULIANA, Proteza totală-ştiinţă, artă şi tehnică. Ed. Dacia, Cluj-Napoca,
1995.
76. SANDHAUS S , SAMOIAN R., Le Système N.O.R., Grenoble, 1989.
77. SCHILLINGBURG et al., Fundamentals offidexprosthoontics, 2nd ed., Quintessence,
Chicago, 1981.
78. SCHOENDORF R., ALLEGRE O., EDOUARD G., JAUDOIN R, RAVOUNA A.,
SILVERSTER P., Quatre méthodes d'empreinte primaire de prothèse adjointe totale, Rev.
d’Odonto-S tomatol. 1991, 20,1.
79. SCHREINEMAKERS J., La logique en prothèse complete, Ed. G.J. & THOLEN N.V.,
Utrecht, 1968.

249
80. SCHANY J.J., Complete denture proshodontics, McGraw-Hill Book Comp., A.
Blackinston Publication, 974; 211-239,
81. SILVERMAN S.I. Vertical dimension record. A three dimensional phenomenon, J. Prosthet
Dent., 1985,53,4,420-425; 573-577.
82. SKINNER E., PHILLIPS W., Science o f Dental Materials, W.B, Saunders Comp., 1982.
83. SPRIGG R.H, Diagnostic procedures using the patient's existing dentures, J. Prosthet
Dent., 1983,49,2,153-161.
84. STOERY A . T Physiology o f occlusion, p. 38-56. In: Rowe N.H. (Ed. Proc.): Symposyum
on occlusion: Research in Form and Function, Ann Arbor University of Michigan, 1975.
85. WILSON H., Mc.LEAN J . , BROWN D., Dental Materials and their clinical applica­
tions, B.D.J. 1988.
86. YOURKSTAS A., The single denture, Clinical Dentistry, vol. 5, cap. 16, p. 1-16.

:'250
: Ş

CUPRINS

Capitolul 1- Edentaţia totală - aspecte generale (Prof. dr. Em. H u tu ).......................... 7


C apitolul^}- Câmpul protetic edentat total (Prof, dr. Em. H utu)..................................¡6 î "7 "Sf ţ
C a p ito lu lp -E x am en u l pacientului edentat total (Prof. dr. Em. Hutu, j j - 4 $
Conf. dr., Mihaela Păuna, dr. Ana-Maria Ţ ân c u )............................................................... 35
3.1. Examenul clinic (Prof. dr. Em. H u tu )...................................................... 35
3.2. Examenul modelelor (Prof. dr. Em. Hutu, dr. Ana-Maria Ţ ân c u )...................... 39
3.3. Examenul radiologie (Conf. dr. Mihaela P ăuna)....................................................... 42
Capitolul 4 - Tratamentul edentatului total - noţiuni generale
(Prof. dr. Em. H u tu )........................................... ....................................................................52
C a p ito lu lA m p r e n ta r e a câmpului protetic edentat total ®° - C ? V f - ■ ' «1 f
(Prof. dr. Em. Hutu, dr. M.V. Constantinescu)................................................................... 60
C ap ito lu l^ )- Determinarea relaţiilor intermaxilare (Prof. dr. Em. H u tu ).................120 j j
Capitolul 7 - Aspecte caracteristice ale mişcărilor mandibulare
la edentatul total (Conf. dr. V. B o d n ar).................. .......................................................... 138
Capitolul 8 - Articulatoarele (dr. M.V, Constantinescu, conf. dr. V. B odnar)............ 146
Capitolul 9 - Alegerea şi montarea dinţilor artificiali (dr. Mihaela P ău n a)................ 157
Capitolul 1 0 /- Proba machetelor (dr. Mihalea P ăuna)....................................................185
C a p ito l u l® - Aplicarea şi adaptarea protezelor totale (Prof. dr. Em. H utu)............ 199 2 2 3 - 2
Capitolul 12 - Edentaţia totală unimaxilară (Prof. dr. Em H u tu )............................... 209
C a p ito lu Ţ ® - Recondiţionarea protezelor totale (Prof. dr. Em H u tu )...................... 213 -Z ^ ~ J
Capitolul 14 - Utilizarea implanturilor în tratamentul edentaţiei
totale (dr. M.V. Constantinescu)...........................................................................................221
Capitolul 15 - Modalităţi tehnice de confecţionare a protezei finite
(dr. Mihaela P ăuna)................................................................................................................236
C a p ito lu l^ ® - Stomatopatiile protetice la edentatul total
(dr. Mihaela P ăuna)............................................................................. 240
Bibliografie selectivă............................................................................................................246

251