Colecţia Monografii medicale

© T oate d rep tu rile asupra acestei ed iţii s u n t re z e rv a te

E D IT U R II N A Ţ IO N A L .

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

H U TU ,EM ILIA N
E dentaţia totală/Emilian Hutu, Mihaela Păuna, |Vasile Bodnar,[Marian Vladimir
Constantinescu, Ana Maria Ţâncu
Bucureşti: Naţional, 2005
252 p,: 17 x 24 cm. (Colecţia monografii medicale)
ISBN 973-659-122-0

Redactor-şef: Violeta Botzea

Redactor. Alexandru Giurgea
Nicoleta Radu
Tehnoredactare: Anne Marie Olănescu
Coperta: DorelMelinte

ISBN 973-659-122-0
 Prof. dr. E m ilian Hutu
Prof. dr. M ihaela Păuna C onf. dr. V asile B odnar
C onf. dr. M arian V ladim ir C onstantinescu
Dr. A na M an a Ţâncu

EDKNTAŢIA TOTALĂ

• d I t u r a

A NAŢIONAL
2005
 Colecfia Monografii medicale

© Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate

ED ITU R II N A ŢIO N A L.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

HU TU ,EM ILIA N
E dentaţia totală/Emilian Hutu, Mihaela Păuna, (Vasile BodparJ Marian Vladimir
Constantinescu, Ana M ana Ţâncu
Bucureşti: Naţional, 2005
252 p.: 17 x 24 cm. (Colecţia monografii medicale)
ISBN 973-659-122-0

Redactor-şef: Moleta Borzea

Redactor: Alexandru Giurgea
Nicoleta Radu
Tehnoredactare: Anne Marie Olănescu
Coperta: DorelMelinte

ISBN 973-659-122-0
 Prof. dr. E m ilian H utu
Prof. dr. M ihaela Păuna C onf. dr. V asile B od n ar
C onf. dr. M arian V ladim ir C onstantinescu
Dr. A na M aria Ţ âncu

EDENTAŢIA TOTALĂ

• d I t u r a

A NAŢIONAL
2005
A utori:

1. Prof. dr. Em itían H u tu - Şef Catedră Discipline Stomatologice, Facultatea de Medicină

Dentară a Universităţii „Titu Maiorescu", Bucureşti
2. Prof. dr. M ihaela P ă u n a - Şef Catedra de Protetică Dentară Mobilă, Facultatea de
Medicină Dentară, U.M.F. „Carol Davila“, Bucureşti
3 . [Conf. dr. Vasile B o d n a r|- Catedra de Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie, U.M.F.
„Carol Davila“, Bucureşti
4. Conf. dr. M arian V ladim ir C onstantinescu - Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F.
„Carol Davila“, Bucureşti ^
5. Dr. A na M a n a Ţ âhcu - Asistent universitar, Catedra de Protetică Dentară Mobilă,
U.M.F. „Carol Davila“, Bucureşti
 Cuvânt înainte

Edentaţia totală este unul dintre semnele cele mai pregnante ale îmbătrânirii.
în lumea animalelor, apariţia ei determină destul de repede m oartea fiinţei respective.
Pentru om , m ultă vrem e a reprezentat o fatalitate, afectând nu numai indivizii de
vârsta a treia, ci chiar m ulţi oameni încă tineri.
Im pactul apariţiei edentaţiei totale asupra fiziologiei norm ale a om ului şi asupra
vieţii sociale este deosebit de puternic, favorizând apariţia sau am plificarea a numeroase
boli şi afectând cu prisosinţă relaţiile interumane pe multiple planuri.
L a ora actuală, edentaţia totală este m ult mai rara, datorită succeselor tratamentelor
odontale, parodontale şi protetice. Cu toate acestea, ea reprezintă şi acum o boală cu mare
răspândire în m asă, care necesită un rapid şi eficient tratament protetic.
D eoarece afectează persoanele în vârstă cu posibilităţi m ateriale reduse, în ţările
civilizate în care se respectă dim ensiunea medicală a stom atologiei costul tratamentului
protetic este suportat de casele de asigurări.
Edentaţia totală trebuie cunoscută în am ănunţim e de studenţii şi de tinerii medici
stomatologi, de aceea colectivul care a scris această carte se adresează în prim ul rând lo r
Ideea realizării unei monografii despre edentaţia totală şi-a dem onstrat cu prisosinţă
utilitatea.
Fără a fi exhaustivă, cartea caută să informeze tânărul cititor în legătură cu datele
esenţiale ale problem ei, în concordanţă cu lucrările recent apărute în lum ea medicală.
în acest fel se continuă şi se perfecţionează o veche tradiţie a Şcolii de Protetică
Dentară din Bucureşti, care a avut şi în acest domeniu iluştri reprezentanţi şi ai cărei foşti
studenţi au dem onstrat cu cinste în multe ţări ale lumii stăpânirea unei bogate pregătiri
teoretice şi practice. A ceastă pregătire a avut loc pe băncile facultăţii şi în cabinetele acesteia,
unde au participat cu com petenţă la efectuarea tratamentelor protetice la pacienţii edentaţi
total.
D e aceea, am găsit ca fiind excelentă ideea Prof. dr. G ănuţă de a fi realizată o
enciclopedie stom atologică în care să fie inclusă şi edentaţia totală.
Această enciclopedie va fi editată de admirabilii specialişti ai Editurii Naţional. Pentru
corectituduinea şi înaltul lor profesionalism , le rămânem recunoscători şi suntem dornici
de a colabora şi în viitor.

Prof. dr. Em ilian Hutu

 „Natura nu face nimic incorect.
Orice formă frumoasă sau urâtă îşi are cauza ei;
şi, din câte fiinţe există, nici una m ăcar nu e aşa cum n-ar trebui să fie.“

Diderot
 CAPITOLUL 1
E D EN T A Ţ IA TOTALĂ - A SPE C T E G E N ER A L E
1.1. D EFIN IŢIE
Prin ed en taţie to ta lă bim axilară se
înţelege absenţa tuturor dinţilor din cavitatea
bucală, fenomen produs după erupţia lor.
E dentaţia totală poate fi însă şi uni-
m a x ilari A bsenţa dinţilor de pe maxilarul
superior se numeşte edentaţie totală maxilară,
iar absenţa doar a celor de pe maxilarul infe­
rior se numeşte edentaţie totală mandibulară.
1.2. E T IO L O G IE
E dentaţia totală poate fi congenitală
(ra r) sau d o b â n d ită . C e a c o n g e n ita lă
- numită anodonţie totală - apare din cauza
lipsei tuturor m ugurilor dentari, situaţie, din
fericire, destul de r a r i D eoarece anodonţia
totală se asociază şi cu o dezvoltare insu­
ficientă a maxilarelor, restaurarea protetică
devine foarte dificilă.
1.2.1. î n etiologia edentaţiei totale
dobândite se m enţionează:
- com plicaţiile cariei dentare;
- parodontopatiile m arginale cronice;
- tumorile cavităţii bucale (în măsura
în care interesează maxilarele);
- traum atism ele care im plică num e­
roase extracţii;
- tratam ente incorecte ale edentatului
parţial.
Factorul iatrogenic declanşează, de
obicei, îm bolnăviri p arodontale la dinţii
restanţi în edentaţia parţială fie prin supra­
solicitări ocluzate (utilizarea unor micropro-
teze incorecte, plan de ocluzie denivelat ete,),
fie prin utilizarea unor elem ente de men­
ţinere, sprijin şi stabilizare a protezelor mo­
bile, total neadecvate.
Frecvenţa edentaţiei totale este, la ora
actuală, m ai m are la femei şi Ia populaţia
din mediul urban. A nalizând pe grupe de
vârstă, edentaţia totală este acum mai puţin
întâlnită între 60 şi 69 ani; este mai frecventă
după 70 de ani şi foarte frecventă după 75
de ani (vârsta a IV-a sau grupa „Old old“).
1.2.2. Cauze favorîzante:
- diabetul (determină apariţia îmbolnă­
virilor parodontale şi agravează evoluţia lor);
- osteoporoza generalizată (condiţio­
nează o slabă implantare a dinţilor);
- osteomalacia;
- ra h itism u l (slab ă m in eralizare a
oaselor maxilare).
1.3. SIM PTOM ATOLOGIE
Edentaţia totală agravează tulburările
funcţio n ale m a stic ato rii, fizio n o m ice şi
fonetice, apărute de obicei după instalarea
edentaţiei parţiale întinse. .
 13.1. T blburări m asticatorii 1.3. Î S La anumiţi pacienţi edenta
1.3.1 J . De obicei, la pacienţii vechi
total cu creste moderat atrofiate, masticaţia
purtători de proteze parţiale mobilizabile, se efectuează mulţumitor, chiar în absenţa
transformarea edentaţiei parţiale în edentaţie protezelor (de multe ori este utilizată doar o
totală nu provoacă tulburări masticatorii singură proteză - m ai ales cea maxilară).
decât în măsura în care vechile proteze nu se
pot repara sau, chiar reparate, au o mare 1.3.2. Tulburări fizionomice
instabilitate. 1.3.2.1, Edentaţia totală produsă rapid
î .3,1,2. Tulburări masticatorii foarte declanşează o gravă tulburare fizionomică, prin
importante apar la pacienţii la care edentaţia modificarea părţilor moi ale feţei, cu adâncirea
totală a rezultat în urma unor punţi întinse şanţurilor peribucale, dispariţia roşului buzelor,
asociate cu extracţii multiple (dinţi fracturaţi, etc. determ inând ap ariţia tu lb u răto are a
dinţi cu leziuni periapicale cronice, mobili imaginii pregnante de îmbătrânire.
etc.). De obicei, în aceste situaţii se realizează Efectul şocant poate fi prevenit doar
o protezare im ediată, dar tu lburările printr-o protezare im ediată bine condusă,
masticatorii apar şi în acest caz. care corectează impactul negativ cu psihicul
1.3.1.3. pacientului, m ăcar în tim pul desfăşurării
Tulburările masticatorii sunt
prezente la pacienţii edentaţi total nepro- relaţiilor sociale.
tezaţi. Imposibilitatea triturării alimentelor 1.3.2.2, în cazul intalării lente a eden­
îi obligă să consume numai alimente moi, taţiei totale, transformarea pacientului edentat
efectul nutritiv al acestora scăzând conside­ pazţiâl (mai ales subtotal) protezat în edentat
rabil. în această situaţie apar frecvent total nu provoacă tu lb u rări fizionom ice
îmbolnăviri gastrointestinale, cu slăbirea notabile, doar dacă ultimii dinţi au fost frontali.
consecutivă a organism ului. A fectarea 1.3.2.3, In multe situaţii, la pacienţii
tubului digestiv este provocată şi de trau- edentaţi parţial protezaţi cu rezultate slabe
matizarea cronică a mucoasei gastrice de fizionomice, transformarea lor în edentaţi
către fragm entele alim entare insuficient total şi protezarea consecutivă înlătură radi­
fărâmiţate şi insalivate, ceea ce duce la o cal tu lb u ră rile fiz io n o m ic e (d a to rită
hipersecreţie gastrică şi la o creştere a moti- calităţilor noii protezări).
lităţii stomacale.
1.3.1 A Dificultăţi masticatorii apar la 1.33. TUlburări fonetice
edentatul total protezat, din cauza menţinerii î.3.3.1. A bsenţia unui singur dinte
şi stabilităţii deficitare a protezelor (de la frontal produce serioase dificultăţi fonetice,
începutul protezării sau pe măsura atrofiei în mare măsură acest lucru este produs şi de
câmpului protetic), şi din cauza aspectului absen ţa p rem o larilo r. Tubul fo n etic se
necorespunzător al suprafeţei ocluzate a adaptează însă la aceste modificări, pacientul
dinţilor artificiali (suprafaţă fără relief reuşind cu timpul să se obişnuiască şi cu noua
cuspidian sau care nu perm ite contacte situaţie morfologică a arcadelor dentare.
dento-dentare corecte, ducând şi la instabi- 1.3.3.2. Absenţa tuturor dinţilor, insta­
lizarea protezelor). lată în m od lent, are aceeaşi evoluţie. Chiar

8
d acă an tu rajul sesizează m odificări în
pronunţia cuvintelor, pacientul nu le mai
observă sau nu le dă importanţă.
1.3.3.3.
Instalarea rapidă a edentaţiei
totale afectează grav şi fonaţia, împiedicând
pacientul să-şi continue activitatea normală
în so c ie ta te (p ro te za re a im ediată face
posibilă prevenirea acestei situaţii).
13.4. Ihlburări psihice
Infirmitatea creată de tulburările masti-
catorii, fizionomice şi fonetice poate afecta şi
starea sistemului nervos central. Astfel, apar
dereglări în com portam entul norm al al
pacientului şi dificultăţi în realizarea trata­
mentului adecvat al edentaţiei totale.
1.4. EVOLUŢIA
EDENTAŢIEI TOTALE
După apariţia edentaţiei totale, aceasta
evoluează în timp, pe de o parte în sensul
producerii unor modificări morfofimcţionale
la nivelul aparatului dentomaxilar, iar pe de
altă parte în sensul agravării simptomatologiei
descrise, ducând la apariţia unor adevărate
complicaţii digestive, psihice şi articulare.
Fireşte, evoluţia defavorabilă poate fi
oprită sau întârziată prin aplicarea rapidă a
tratamentului protetic optim. Dar, chîarm aceste
condiţii, apariţia edentaţiei totale la pacientul în
vârstă face ca aceasta să evolueze în strânsă
legătură cu procesul de îmbătrânire la care este
supus organismul pacientului respectiv.
1.5. MODIFICĂRILE
MORFOFUNCŢIONALE ALE
APARATULUI DENTO-MAXILAR
în edentata totală se constată apariţia
unor m ultiple modificări morfologice, cu
repercusiuni funcţionale la nivelul oaselor
maxilare, îh mucoasa bucală, A.T.M., muşchii
aparatului dento-maxilar, limbă, în strânsă
corelaţie cu m o d ificările elem en telo r
fiziologice de reglare şi coordonare neuromus-
culară caracteristice senescenţei. A ceste
modificări trebuie binecunoscute, deoarece pot
influenţa considerabil tratamentul protetic.
1.5.1. MaxOarele
D upă ex tra cţia d in ţilo r se pro d u c
resorbţia şi atrofia proceselor alveolare şi,
în timp, uneori chiar ale oaselor maxilare.
Im ed iat d u p ă e x tra c ţie , c o a g u lu l
sanguin se formează în interiorul alveolei,
apoi epiteliul bucal închide această cavitate
postextracţională. In acest tim p osul álveo-;
lar se organizează, suferind am ple modi­
ficări structurale. Aceste modificări se pot
întinde pe o perioadă de 9 până la 12 luni
din momentul ex tracţiei (Lam m ie). D ar
acest proces de restructurare nu se opreşte
după trecerea acestui timp, ci continuă, dar
într-un ritm mult încetinit.
Dinamica restructurării osoase post-
extracţionale a fost îndelung cercetată de
numeroşi autori. La ora actuală, în această
problemă se disting următoarele concluzii:
a) diminuarea masei osoase, la un an
după extracţie, se sumează 2-3 mm pentru
maxilarul superior şi 4-5 mm pentru man­
dibulă (imediat după extracţie se produce
un proces ireversibil foarte rapid de resorbţie
alveolară);
b) continuarea resorbţiei produce o
pierdere osoasă alveolară de aproxim ativ
0,5 mm pe an la mandibulă şi mai puţin la
maxilar,
c) la aproximativ 2 ani de la extracţiile
efectuate la maxilarul superior şi la 7 ani de
la cele de la mandibulă, resorbţia osoasă se
încetineşte foarte m ult, urm ând o lungă
9
 perioadă de stabilizare în care pierderea
osoasă este doar de 0,1-0,2 mm pe an;
- i:
d) făcând o comparaţie între cele două
rl
oase maxilare, resorbţia de la mandibulă este
în total de 4 ori mai mare decât cea de la
maxilarul superior;
e) refacerea osoasă după extracţie se
realizează prin um plerea p ro g re siv ă a
alveolelor cu os identic cu cel al corticalelor
vestibulară şi linguală; totuşi, acest os este
mai puţin dens decât Ia nivelul corticalelor;
f) gradul şi evoluţia resorbţiei şi atrofiei
depind în mare măsură de cauza pierderii dinţilor,
de ordinea cronologică a extracţiilor, de modul
în care s-a efectuat intervenţia chirurgicală şi,
fireşte, de momentul şi calitatea ptotezării.
In cazul în care edentaţia a fost provocată
de parodontopatii (tendinţă spre distrofie),
resorbţia osoasă devine mult mai importantă
decât atunci când edentaţia a avut ca agent
cauzal caria dentară cu complicaţiile ei. Atrofia
crestelor alveolare este mai accentuată în
zonele unde dinţii au fost extraşi de mai mult
timp. Extracţia dentară fără sacrificiu de
substanţă osoasă sau cu regularizare parci­
monioasă de creastă alveolară însoţită de
sutură şi vindecare rapidă permite realizarea
1
•-S unei creste alveolare de înălţime corespun­
j zătoare, cu contur neted, regulat. Realizarea
A TR O F IE S IM E T R IC A
Fig. 1,1. -A trofie simetrică, atrofie asimetrică a maxilarului
10
unei protezări corecte imediate dirijează, de
asem enea, ev o lu ţia fav o rab ilă a crestei
alveolare;
g) după unii autori, există o relaţie
certă între m orfologia facială (lungim ea
feţei) şi înălţim ea crestei edentate (Tallgren)
şi, de asemenea, între lungimea mandibulei
şi în ălţim ea crestei edentate respective.
Astfel, la pacienţii brahicefali cu mandibulă
lungă şi ocluzie adâncă {deep bite), resorbţia
osoasă va fi mai im portantă în regiunea
posterioară maxilară şi mandibulară. Spre
deosebire de aceştia, la pacienţii dolicocefali
cu înălţime facială mai mare, o mandibulă
relativ scurtă şi ocluzie deschisă (open bite),
reso rb ţia o so a să e s te m u lt m ai red u să
(Ingevall, Thilander). A cest lucru s-ar datora,
printre altele, predominanţei acţiunii mus­
culare în regiunea anterioară la brahicefali;
h) atrofia maxilarelor poate fi;
- sim etrică (în cazul în care pierderea
dinţilor de pe ambele hemiarcade s-a produs
concomitent sau'la scurt interval de timp);
- asimetrică (pierderea dinţilor de pe
cele două hemiarcade a fost distanţată printr-o
bună perioadă de timp - pacientul a avut mult
timp o edentaţie terminală unilaterală întinsă
- clasa a H-a Kennedy) (fig. U .);
 i) atrofia maxilarului superior este de j)
obicei centripetă. Resorbţia osului alveolar
maxilar urmează direcţia axelor înclinate ale
dinţilor superiori (aceste axe au convergenţă
apicală). în consecinţă, pe măsura atrofierii
osului, circumferinţa crestei edentate maxi­
lare se micşorează;
Fig. 1.2. -A tw ß a crestelor edentate; centrifugă la mandibulă, centripetă la maxilarul superior
k) maxilarul superior se atrofiază mai
lent decât mandibula, dar, în anumite cazuri
nefericite, se ajunge destul de repede la atro­
fii destul de importante (în regiunea ante­
rioară câmpul protetic ajunge la spina nazală
anterioară, cavitatea bucală fiind despărţită
de cea nazală doar printr-o lam ă osoasă
subţire). De regulă, atrofia maxilarului su­
perior conduce la apariţia anumitor varietăţi
de câmp protetic.
Oasificarea cea mai realistă a făcut-o
în acest sens Sangiuoh:
- în clasa I, substratul osos este puţin
atro fia t, c re stele ed entate fiind înalte,
rotunjite, tuberozităţile bine reprezentate,
bolta adâncă, fără torus;
- în clasa a D-a se evidenţiază creste
edentate şi tuberozităţi cu atrofie medie.
Bolta palatină este de adâncime medie, cu
torus palatin prezent;
- în clasa a m -a crestele edentate şi
tuberozităţile sunt mult atrofiate, iar bolta
palatină devine plată;
atrofia mandibulei este centrifugă.
Resorbţia crestelor alveolare urmează, de
asemenea, înclinaţia axelor dinţilor infe­
riori. Aceştia au însă o divergenţă apicală,
şi, în consecinţă, pe măsura atrofierii, arcul
crestelor alveolare mandibulare se deschide.
A ceastă lărgire a arcului m andibular se
explică şi prin apoziţia osoasă pe cortexul
vestibulär mandibular (fig. 1,2.);
1) m andibula se atrofiază m ult mai
rapid decât maxilarul superior. Frecvenţa
apariţiei unui câm p protetic deficitar i-a
făcut pe diverşi autori să studieze în amă­
nunţime acest proces, să realizeze clasificări
ale crestelor edentate total mandibulare, cu
multe aplicaţii practice (oportunitatea diferi­
telor m odalităţi de tratam ent, evaluarea
rezultatelor pozitive şi a eşecurilor etc.).
C /asi/x ca re a lu i A tw ood d istin g e
6 categorii de creste edentate;
l. Starea osului alveolar înainte de
extracţii.
II. C reasta ed e n ta tă im e d ia t după
extracţii.
m . Creasta înaltă şi regulată.
IV. Creasta înaltă, dar subţire (Knife
Edge).
V. Creasta mai redusă, dar rotunjită.
VI. Creasta absentă deoarece absorbţia
a atins chiar osul bazai (fig. 1.3.). ± ■
11
 K n ife E dge

1 2 3 4 5 6

Fig. 1.3. - Clasificarea Attwood

C lasificarea lui M ercier prezin tă - grupa a IlI-a - creastă alveolară

4 grupe distincte considerate mai frecvente:
- grupa I - creastă normală şi sănă­
toasă, dar cu ffenurile inserate aproape de
muchia crestei;
- grupa a Iî-a - creastă ascuţită ca o
lamă, foarte dureroasă la presiunile mastica-
torii (Painful Ridge J;
resorbită total (proteza va fi aşezată doar pe
osul bazai);
- grupa a IV-a - resorbţia interesează
şi o parte a osului bazai (Negative Ridge)
(fig. 1.4.).

Painful Ridge

N e g a tiv e R id g e

i
1 2 3 4
I Fig. 1.4. - Clasificarea Mercier

Clasificarea lui Sangiuolo: Luând în considerare şi starea generală

- clasa I - creastă de înălţime egală sau
mai mare de 10 mm, cu inserţiejoasăa imnurilor,
tuberculi piriformi duri şi bine formaţi;
- clasa a I i-a —creste cu aceleaşi carac­
tere ca la clasa I, dar cu aspect hiperplazic;
- clasa a IEI-a - creste cu atrofiate plate
cu hiperplazie de planşeu;
- clasa a IV-a - creste negative.
a pacienţilor în vârstă, Mersei face urmă­
toarea clasificare:
- g ru p a 1 - cre ste m ult reso rb ite
(0-5 mm), cu inserţie înaltă a frenurilor, limbă
hipertrofică la pacienţi cu tulburări sistemice;
- grupa 2 - creastă destui de atrofiată,
± 5 mm, inserţie jo asă a frenurilor, limbă

12
 normală tot !a pacienţi cu tulburări siste-
mice;
- grupa 3 - creste destul de resorbite
la pacienţi cu stare generală bună, dar cu
parafuncţii;
- grupa 4 - creste cu înălţime între 5 şi
10 mm, organe periferice fără interferenţe,
la pacient ideal foarte puţin îmbătrânit.
D uplacest autor, grupele l şi 2 cuprind
78% dintre pacienţi.
în urma apariţiei edentaţiei totale, se
produce o lărgire în sens orizontal a corpului
mandibulei. A ceastă lărgire se explică prin
restructurarea şi apoziţia osoasă pe cortexul
vestibular.
Creasta alveolară din regiunea ante­
rioară se resoarbe lingual şi sagital, Mandi­
bula se deplasează înainte (în protruzie) în
întregime, făcând ca în poziţia de repaus cele
două maxilare să fie mai apropiate decât în
dentat.
De foarte m ulte ori, m asticaţia fără
proteze îl obligă pe edentatul total să apropie
m ult creasta alv eo lară m an d ib u lară de
creasta m axilar! Prin repetare de lungă du­
rată, pacientul se obişnuieşte cu această
poziţie predominant propulsivă, Mandibula
îşi schim bă înfăţişarea atât prin apoziţia
osoasă bazală, cît şi prin resorbţia din regiu­
nea anterioară a ramurii verticale.
U nghiul goniac se deschide, apro-
piindu-se de valoarea de 120-130°, iar apo-
fiza coronoidă capătă progresiv forma unui
cârlig (hook like). Acest lucru se pare că este
provocat de m odificările fiziologice ale
temporalului (contracţie mai frecventă la
edentaţi) în urm a ex tracţiilo r şi rotaţiei
mandibulei în sus şi înainte (fig. 1.5).

r
I Apofiza coronoidă capătă
! c rf\ forma de croşet (hook like)

Atrofia porţiunii anterioare

i a ramurii verticale mandibulare
i
j
j
Î
- e 120°-130'

Fig. 1 .5 - Deschiderea unghiului goniac la edentatul total: apofiza coronoidă capătă form ă de croşet
(hook like). Atrofia porţiunii anterioare a ramurii verticale mandibulare unghi de 110°, /2U°-/J03

1.5.2. M odificările mucoasei fixe şi La începutul acestui proces, crestele

mobile
M ucoasa care acoperă atât crestele
edentate maxilare şi mandibulare, cât şi bolta
palatină (m ucoasa fixă) este supusă unor
modificări legate de existenţa în continuare
a procesului de atrofie osoasă.
alveolare sunt acoperite de obicei cu o mu­
coasă de grosime şi consistenţă uniforme.
Evoluţia acestui ţesut poate fi urmă­
toarea:
a) Mucoasa nu urmează atrofia osoasă,
în consecinţa, deasupra crestei alveolare mult

13
 atrofiate rămâne un strat de mucoasă ce poate (situaţie comparată cu aspectul tegumentelor
fi mobilizat, balansat ca o „creastă de cocoş“ unui om care a slăbit brusc) (fig. 1.6),

Fig. 1.6 - Mucoasa balanţă de pe creasta frontală („creastă de cocoţ")

Atitudinea terapeutică cea mai indicată
este îndepărtarea chirurgicală a mucoasei
respective. Atunci când acest lucru nu este
posibil, se recom andă tehnici speciale de
amprentare.
în aceste cazuri de atrofie şi resobţie
osoasă accentuată, tuberculul piriform poate
fi acoperit cu o mucoasă ce se poate mobiliza
în toate sensurile (nu suportă presiuni şi este
greu de amprentat corect).
b) M ucoasa fixă se îngroaşă. Creşte
bunoidă se apropie de muchia crestei fron­
stratul submucos între periost şi mucoasă.
In aceste zone mucoasa are o rezilienţă mare
(comprimabilitate reversibilă în sens verti­
cal). E a poate fi glisată orizontal.
c) M ucoasa devine foarte subţire -
deosebit de sensibilă (în special pe torusul
maxilar, pe torusul mandibular sau chiar pe
crestele edentate), suportând cu greu presiu­
nile.
d) Rugile palatine (3-7 perechi) devin
şterse, uneori se desfac în evantai, iar papila
tale (fig. 1.7).

Fig, 1.7 - î n urma atrofiei se produce ştergerea rugilor palatine, iar pupila bunoidă se situează pe
mucoasa crestei

4
 Inserţia frenului buzei superioare se
situează foarte aproape de papilă. Această
ştergere a rugilor se întâlneşte la pacienţii
vechi protezaţi cu proteze mobilizabile ce
acoperă bolta palatină.
e) La mandibulă, în cazurile de atrofie
foarte accentuată, m ucoasa fixă se reduce la
o simplă linie sau dispare com plet
f) în urm a resorbţiei osului alveolar,
fundurile de sac vestibulare se apropie de
muchia crestelor (în m od normal, la dentat
fundurile de sac se găsesc la 5 mm distanţă
de planul apexian al dinţilor).
F renurile se po t situ a astfel foarte
aproape sau chiar pe muchia crestelor, nece­
sitând de cele mai multe ori exdzii chirurgicale.
1.5.3. M odificările m orfofuncţio-
devin mai libere, in această situaţie, pentru a
nale ale m u şch ilor aparatului dento- efectua o mişcare de propulsie sau de Iatera-
m axilar litaîe, mandubula nu mai trebuie să coboare,
La edentatul total m uşchii ridicători
ai mandibulei se contractă mai m ult ca la
dentat (necesitatea apropierii crestelor eden­
tate antagoniste pentru efectuarea masticaţiei,
mai ales înainte de protezare), producându-se
astfel o scurtare a lor. Această modificare inte­
resează în sp ecial fascicu lu l vertical al
m aseterului şi fasciculele posterioare ale
tem poralului.
M uşchii su p rah io id ien i su feră din
aceleaşi m otive o întindere mai m are (Ia
edentatul total nepro tezat, şi poziţia de
repaus m andibular este mai apropiată de
m axilarul superior decât la dentat). Prin
atrofia osului alveolar muşchiul milohioi-
dian se apropie de vârful crestei.
Muşchii oro-faciali pot suferi o modi­
ficare a tonusului normal, hi concordanţă cu
procesul de îmbătrânire. Acest lucru afectează
serios posibilităţile de menţinere a viitoarelor
proteze totale (hipotonia musculară pericli­
tează închiderea externă a protezelor).
Relaxarea şi lăţirea limbii în urma dis­
pariţiei arcadelor dentare duce la modifi­
carea tonusului ei normal. Limba capătă, pe
lângă rolul de a insaliva şi transporta bolul
alimentar, şi pe acela de a fărâmiţa alimen­
tele de consistenţă redusă.
L im ba îşi regăseşte poziţii variate,
venind în contact cu creasta edentată (muş­
chiul geniogîos ajunge frecvent să se insereze
în apropiere de muchia crestei edentate man-
dibulare) şi cu mucoasa obrazului.
1.5.4. M odificările A.T.M.
Prin dispariţia dinţilor naturali din zona
frontală şi laterală, m işcările m andibulei
ci poate trece direct la aceste mişcări, Condilul
tinde astfel să se deplaseze orizontal, provo­
când presiuni asupra porţiunii anterioare a
tuberculului articular (aceste presiuni se trans­
mit prin intermediul meniscului).
Cu timpul, aceste presiuni duc la re­
sorbţia atât a părţii anterioare a meniscului
(se poate ajunge la perforarea lui), cât şi a
unei porţiuni din tuberculul articular care
îşi modifică în acest fel înclinarea iniţială.
A ceste presiuni pe porţiunea ante­
rioară a articulaţiei stau la baza apariţiei
sindrom ului disfuncţional dureros al lui
Costen.
în acelaşi timp, prin propierea cronică
a mandibulei de maxilar, capul condilului
se deplasează d istal, în tin zâ n d capsula
articulară. Cu timpul, aceste deplasări anor­
m ale fav o rizează la b iliz area m işcărilo r
condilului în articulaţie.
15
 CAPITOLUL 2
CÂMPUL PROTETIC EDENTAT TOTAL
P rin „câm p p ro te tic “ se în ţe le g e
teritoriul biologic pe care se aplică proteza
mobilizabilă sau, cu alte cuvinte, totalitatea
ţesuturilor care vin în contact cu proteza
respectivă.
In mod obişnuit, câmpul protetic edentat
total este împărţit în două 2one caracteristice:
zona de sprijin şi zona de succiune,
A) Zona de sprijin cuprinde crestele
alveolare şi tuberozităţile maxilare, bolta
palatină şi crestele edentate mandibulare
(substratul osos) acoperite de o mucoasă fixă.
B) Zona de succiune cuprinde mu­
coasa care vine în contact cu marginile
protezei. Această zonă este situată periferic
faţă de zona de sprijin.
Mucoasa respectivă este formată pe de
o parte din bandeleta pasiv mobilă, ce face
trecerea dintre mucoasa fixă şi mucoasa
mobilă, iar pe de altă parte din mucoasa
m obilă, ce se ap lică pe faţa externă a
protezei, în vecinătatea marginilor.
1 1 . CÂ M PU L PRO TETIC
M A X ILA R
A) Zona de sprijin are substratul osos
reprezentat de: crestele alveolare edentate;
tuberozităţile maxilare; bolta palatină. Cea
mai mare parte a acestui substrat osos este
formată din componente ale osului maxilar.
16
Creasta edentată rezultă din apofiza
maxilară {processus alveolaris) după extra­
gerea dinţilor.
O altă com ponentă a osului maxilar
este tuberozitatea maxilară (tuber maxilae),
situată în regiunea posterioară a apofizelor
alveolare; are, de asemenea, un rol foarte
im portant în m en ţin erea şi stab ilizarea
protezei totale.
în sfârşit, bolta palatină rezultă din
unirea apofizelor palatine ale osului maxilar
(processus palatinus) situate în cele două
treimi anterioare ale bolţii, cu lamele ori­
zontale ale oaselor palatine situate în treimea
posterioară a bolţii.
Pe linia mediană de-a lungul căreia se
unesc apofizele palatine simetrice poate fi
situată o proeminenţă osoasă, numită torus
palatin (vizibilă la inspecţie sau doar pal­
pabilă).
Unirea apofizelor palatine maxilare cu
lamele orizontale ale oaselor palatine se face
prin sutura palato-maxîlară.
Suprafaţa de sprijin maxilară poate
suporta presiuni masticatorii destul de mari.
După Nagle şi Sears (citaţi de Lejoyeux),
acest substrat osos este capabil să suporte o
presiune de 1,265-1,687 kg/cm2 (de altfel
suficientă pentru masticaţie la edentatul to­
tal) (fig. 2.1).
 Sutura m ediană G oua incisvâ
mtermaxiaiö
(sediul torusuu palatin) Alveole dentare

Sufua pa lato
mcwlarä

Lama oazontdö Spina nazala Postenoară

a asului palatin

Fig. 2. L - Substratul osos al câmpului protetic maxim

De aceea trebuie evitată transmiterea La maxilarul superior, resorbţia este

unor presiuni prea mari prin intermediul centripetă. Există însă zone unde resorbţia
protezelor, presiuni ce pot provoca resorbţia este mult diminuată. Acestea sunt situate la
osoasă şi de multe ori biperplazia mucoasei nivelul inserţiei frenurilor (median şi bu­
acoperitoare. cale). Aceasta determină apariţia destul de
în evoluţia osului, după Leriche şi frecventă a unei suprafeţe osoase în formă
de pentagon (fig. 2.2).
Policard, orice modificare a vascularizării
lui prin ischem ie sau hiperem ie duce la
osteoliză. De aceea, o proteză instabilă sau
una care presează excesiv şi inegal câmpul
protetic duce frecvent la resorbţia osului.
Evoluţia osului este condiţionată şi de
interacţiunea proteză-câmp protetic, după
regulile stabilite de Jores. Astfel:
- o presiune continuă duce la resorbţie
osoasă;
- o presiune discontinuă, cu intervale Fig. 2.2. - Resorbţia osului alveolar, diminuată la
de repaus mai lungi, favorizează osteoge- nivelul inserţiei frenurilor, transformă suprafaţa
câmpului protetic maxilar într-un pentagon
neza;
- aceeaşi presiune discontinuă, sepa­
rată însă de intervale de repaus foarte scurte, Crestele edentate maxilare capătă în
favorizează resorbţia. decursul e v o lu ţie i lo r an u m ite fo rm e

17
caracteristice. Dacă la început sunt înalte,
cu versantul vestibular retentiv, ulterior ele
se micşorează şi retentivitatea dispare, ver­
santul vestibular devenind drept, fără nici o
convexitate (creste neutre). Pe măsură ce
atrofia continuă, crestele alveolare capătă un
versant oblic îndreptat în jos şi către linia
mediană (creste neretentive).
Fig. 23. - Câmp edentat total maxilar cu creste
retentive ţi boltă adâncă
Creasta edentată maxilara se termină
în regiunea posterioară cu o proeminenţă
numită tuberozitate {tubermaxilae). Aceasta
poate fi asemănătoare crestei edentate, adică
poate fi retentivă sau neutră, sau ştearsă,
neretentivă.
Tuberozitate retenflvo
pe o singură parte
Tuberozitate retentivâ
pe ambele părţi
Fig. 2.5. - Retentivitatea iubemutăţii văzută pe
secţiune transversală
18
De obicei, crestele înalte retentive se
asociază cu o boltă adâncă (fig. 2.3), cele
neutre se asociază cu o boltă de înălţime
medie, iar cele neretentive cu o boltă plată
(fig. 2.4).
Creste retentive, boitâ adânca
Creste neutre, baltă medie, torus prezent
C reste neretentive. c u atrofie m a rca ta , bortd plată
Fig. 2.4, -A p ecte ale profilului secţiunii
transversale a bolţii palatine la edentatul total
Tuberozitatea retentivă se asociază de
cele mai multe ori şi cu un volum crescut.
Retentivitatea tuberozităţii poate exista
în sens vesribulo-oral (pe o parte sau pe ambele
părţi ale maxilamlui) (fig. 2.5) şi în sens sagital
(fig. 2.6) sau chiar în ambele sensuri.
Fig. 2.6. - Tuberozitatea retentivă în sens sagital
(distal) ţi procidentâ
 Când volum ul ei crescu: face ca
tuberozitatea să se apropie foarte mult de
creasta edentată mandibulară sau de tuber­
culul mandibular, vorbim de o tuberozitate
„procidentă". Atât în acest caz. cât şi în
situaţiile în care tuberozitatea este foarte
retentivă, împiedicând aplicarea uşoară a
protezei pe câmpul protetic, se recomandă
remodelarea ei chirurgicală. In acest fel se
obţine un spaţiu protetic pentru bazele celor
două proteze totale.
Aşa cum am amintit mai sus, pe linia
m ediană a bolţii palatine se întâlneşte o
proeminenţă osoasă numită torus palatin. Fiind
acoperit cu o mucoasă subţire, sensibilă şi
depăşind două zone cu rezilienţă mai crescută,
acoperirea intim ă a acestei form aţiuni
favorizează apariţia frecventă a leziunilor de
decubit şi producerea fracturării protezei
maxilare. In consecinţă, se recomandă întot­
deauna folierea modelului în această zonă.
Torusul maxilar mai are importanţă
protetică atunci când vine în contact sau
intersectează linia de reflexie a vălului pa­
latin. Aşa cum vom vedea, această linie
(denumită „linia Ah“) este locul celei mai
importante închideri marginale a protezei
superioare. Intersectarea torusului palatin
prin polul său posterior cu această linie
creează mari dificultăţi stomatologului în
încercarea de a obţine o etanşeizare a protezei
la acest nivel. De aceea, pe mulţi autori i-a
interesat frecvenţa întinderii tenisului în
această regiune,
După Landa, există cinci variante de
torus:
Un prim tip este situat în treimea poste-
rioară a palatului, are o formă rotunjită, este
palpabil şi poate atinge uneori dimensiunea
unei alune (şi chiar mai mare).
Al doilea tip, de formă longitudinală,
nu prea pronunţată, se găseşte în cele două
treimi posterioare ale bolţii.
Al treilea tip cuprinde cele două treimi
anterioare ale liniei mediane şi este destul
de bine reprezentat.
Al patrulea tip se în tin d e doar în
treimea anterioară a palatului.
Al cincilea tip se întinde de la gaura
palatină anterioară până Ia limita distală a
palatului dur.
După acest autor, numai în 1% dintre
cazuri, pe linia mediană se găseşte o depre­
siune,
După Ene şi Popovici, la populaţia ţării
noastre se întâlneşte foarte frecvent un torus
situat în treimea mijlocie a bolţii palatine.
Marginea posterioară a bolţii este for­
mată din limita distală a lamelor orizontale
ale oaselor palatine. Pe linia mediană această
margine prezin tă o proem inenţă osoasă
- spina nazală posterioară - acoperită de
mucoasă şi care poate fi palpată. Proteza
totală maxilară trebuie să se întindă până ia
această margine, fără să o depăşească mai
mult de 1-1,5 mm.
în zona anterioară a bolţii, în urma
atrofiei maxilare, se poate ajunge la spina
nazală anterioară.
Substratul mucos al câmpului prote­
tic maxilar
Este constituit din mucoasa care aco­
peră crestele edentate pe bolta palatină - deci
zona de sprijin - şi este denumit mucoasa fixă.
Această mucoasă conţine:
a) un epiteliu de de tip pavimentos stra­
tificat, care are:
- un strat bazai sau germ inativ cu
celule turtite cu nucleu voluminos;
19
 - corpul mucos al lui Malpighi, for­
mat din mai multe straturi de celule polie­
drice;
- un strat superficial de celule aplati­
zate.
b) corionul, ţesut conjunctiv ce con­
ţine:
- u n strat retículo-papilar cu prelungiri
care pătrund în epiteliu;
- un ţesut conjunctiv mai bine repre­
zentat, care poate adera la periost,
Corionul poate fi dens şi gros, aderent
la periost, la nivelul rugilor palatine (regiune
suport de presiuni pentru zdrobirea ali­
mentelor cu ajutorul limbii).
Sub această mucoasă există ţesuturile
submucoase bogate în ţesut glandular şi
adipos. L a maxilar ele sunt bine reprezentate
în regiunea premolarilor (între sutura inter-
maxilară şi creasta edentată) sau a molarilor
(tot pe palat, între tuberozitate şi linia me­
diană).
Existenţa stratului submucos permite
fibromucoasei să se deplaseze pe planurile
profunde. A ceasta are deci o rezilienţă
crescută.
în regiunea premolarilor, de pe palat,
am intită mai sus, există un ţesut adipos
(Lejoyeux), iar în regiunea molarilor, tot de
pe palat, cunoscută sub numele de „zonele
lui Schroder“, există ţesut glandular şi, de
asemenea, adipos.
Glandele salivare palatine existente în
această regiune secretă o salivă bogată în
mucină, foarte necesară umectării protezei
totale. Această zonă poate fi comparată cu o
pernă hidraulică, amortizând o parte dintre
presiunile transmise de proteză în acest loc.
M ucoasa câm pului protetic maxilar
este de obicei bine vascuîarizată, iar inervada
20
senzitivă dependentă de trigemen se efec­
tuează cu ajutorul terminaţiilor nervoase atât
în corion, cât şi în epiteliu.
Sensibilitatea mucoasei este remar­
cabilă. Ea sesizează cu mare fineţe variaţia
presiunilor, temperatura şi chimismul com­
puşilor şi substanţelor cu care mucoasa vine
în contact.
U m ectarea perm anentă a mucoasei
realizată de secreţia grandulară asigură
automenţinerea şi păstrarea ţesuturilor mu­
coasei bucale într-o stare fiziologică nor­
mală.
Din cauza variabilităţii grosimii stra­
turilor m ucoase şi submucoase, zona de
sprijin maxilară are consistenţă sau „duri­
tăţi“ anumite. Astfel:
• Pe crestele edentate şi pe tuberozităţi
există o adevărată fibrom ucoasă de tip
malpighian pavimentos, cu un strat comos
superficial. Acest strat comos bine dezvoltat
se întâlneşte frecvent la pacienţii edentaţi
care nu poartă proteze (Lejoyeux).
• în caz că mucoasa nu urmează în
evoluţia sa atrofia osoasă, deasupra crestei
alveolare (în special frontale) rămâne un strat
de mucoască balanţă („creastă de cocoş“), ce
pune mari probleme Ia amprentarea şi apoi la
stabilizarea protezei, necesitând de multe ori
excizia chirurgicală preprotetică.
• Pe bolta palatină, în regiunea ante­
rioară a rugilor palatine, corionul este dens,
gros şi aderent la periost. în acest caz, fibro-
mucoasa vascuîarizată dă senzaţia tactilă de
duritate.
De m ulte ori această stru ctu ră (şi
consecinţă) o are toată mucoasa zonei de
sprijin.
• L a nivelul torusului palatin, dar
uneori Ia fel pe întreaga zonă de sprijin,
mucoasa este subţire, palidă şi foarte sensi­
bilă (suportă greu presiunile masticatorii).
Senzaţia tactilă este, de asemenea, de mare
duritate,
în ambele situaţii descrise vorbim de
câmp protetic „dur“, dar atitudinea protetică
diferă, atât în ceea ce priveşte amprentarea,
cât şi în privinţa adaptării protezei şi a prog­
nosticului acestui tratament.
• Mucoasa are un strat considerabil de
ţesut submucos cu legătură slabă cu periostul.
Aceasta determină o comprimabilitate cres­
cută a mucoasei (rezilienţă mare), dar şi
posibilitatea alunecării ei orizontale pe
substratul osos.
Aceste câmpuri deformabile „moi" se
datorează purtării îndelungate a unor proteze
incorecte (baze instabile sau cu mijloace
excepţionale de menţinere nepotrivite, ar­
cade dentare incorect concepute şi relaţii
ocluzale necorespunzătoare. Aceste câmpuri
protetice „moi“ necesită tehnici speciale de
amprentare (fig. 2.7).
Fîg. 2.7 -M ucoasa de pe bolta palatină are un
grad mare de rezilienţă. Pacientul poartă o proteză
instabilă.
B. Zona de succiune sau zona de în­
chidere m arginală este reprezentată de
m ucoasa p asiv -m o b ilă . A ceasta este o
mucoasă puţin aderentă la periost, care poate
fi mobilizată de către medic sau prin mişcă­
rile funcţionale ale pacientului (prin inter­
mediul formaţiunilor musculo-tendinoase
din apropiere).
M ucoasa pasiv-m obilă are o lăţime
între 1 şi 3 mm şi este situată în apropierea
fundurilor de sac vestibuläre, mai aproape
de versantele crestelor edentate.
în profunzime, mucoasa acestei zone
are ţesut submucos lax, care îi permite să
alunece pe planul osos.
Cu cât această zonă este mai lată, cu
atât fenomenul de succiune se poate instala
mai uşor.
Mucoasa pasiv-m obilă face trecerea
spre mucoasa mobilă intens vascularizată (se
delimitează clar prin coloraţie). Mucoasa
mobilă tapetează restul cavităţii bucale,
conţinând o m are can titate de ţesuturi
submucoase, vase, nervi, formaţiuni muscu­
lare sau ligamente. Aceste elemente mus­
culo-tendinoase pot mobiliza mucoasa în
toate sensurile. Din punct de vedere al
tratamentului, mucoasa mobilă nu poate fi
acoperită niciodată de proteză (apar im­
portante leziuni de decubit), dar se poate
aplica pe faţa externă a protezei, perfectând
închiderea marginală.
2.2. CÂMPUL PROTETIC
MANDIBULAR
A) Zona de sprijin are un substrat osos
reprezentat de creasta edentată mandibulară,
întotdeauna mult mai redusă decât creasta
edentată maxilară.
Acest lucru se datorează unei atrofii
mai accentuate a osului alveolar mandibu­
lar condiţionată de:
21
 - o troficitate scăzută ca urmare a unei
vascularizări mai reduse;
- pierderea timpurie a dinţilor maxila­
rului inferior (Ene, Popovici).
Z ona de sprijin m andibulară este
delimitată vestibular de linia oblică externă
- sediul inserţiei inferioare a muşchiului
buccinator.
în caz de atrofie accentuată a crestei
edentate, inserţia buccinatorului se apropie
de creastă şi, astfel, între mucoasa şi periostul
care acoperă creasta, se pot găsi şi fibre mus­
culare.
Pe faţa internă a mandibulei, opusă
liniei oblice externe, se găseşte linia oblică
internă sau creasta milohioidiană. Această
linie este sediul inserţiei muşchilor milohioi-
dian şi constrictor superior al faringelui
(fibrele se inseră perpendicular la periferia
câmpului protetic).
A tât linia oblică externă, cât şi cea
internă au un traiect descendent, dinspre
posterior către anterior. Linia oblică internă
coboară anterior în continuarea marginii
anterioare a ram urii ascendente până în
dreptul găurii mentomere.
în urma atrofiei accentuate a osului al­
veolar, această gaură mentonieră se poate situa
chiar pe muchia crestei, necesitând despo­
vărarea zonei de amprentare finală. Deasupra
acestei linii se găsesc inserţiile buccinatorului,
d ar dispoziţia lo r se situează paralel cu
periferia câmpului protetic şi nu împiedică
extensia protezei în această regiune.
Linia oblică internă urcă spre poste­
rior, plecând de la apofizele genii (situate pe
linia mediană, seidu al inserţiei muşchilor
geniogloşi şi geniohioidieni), spre ramura
ascendentă mandibulară. L a acest nivel pos­
terio r, lin ia o b lic ă internă delim itează
22
împreună cu marginea anterioară a ramurii
ascendente triunghiul retromolar.
Creasta milohioidiană reprezintă, pen­
tru majoritatea autorilor, limita până la care
se poate întinde - în regiunea linguală -
proteza mandibulară. Acest lucru este argu­
mentat de faptul că de cele mai multe ori
această creastă este proeminentă, ascuţită,
sensibilă şi pe ea se inseră muşchi puternici
care pot mobiliza uşor proteza.
Deasupra liniei oblice interne, în drep­
tul premolarilor, se găsesc de multe ori două
proeminenţe osoase rotunjite, situate sime­
tric, de mărimea unor boabe de mazăre (sau
mai mari), acoperite cu o mucoasă subţire,
se n sib ili Uneori, proeminenţele pot fi de
dimensiuni diferite. Câteodată poate exista
o singură proeminenţă (fig. 2.8).
Fig, 2.3 - Torusul mandibular situat in dreptul
premolarilor, deasupra linie milohioidiene
Această formaţiune se numeşte torus
mandibular. Ea creează dificultăţi în prote-
zare (baza protezei care acoperă torusul pro­
voacă mereu leziuni de decubit); de aceea se
recomandă preprotetic exereza ei chirurgi­
c a l i Acest lucru este recomandabil, chiar
dacă de multe ori torusul se reface.
Zona de sprijin mandibulară este deli­
mitată posterior de tuberculul mandibular,
formaţiune anatomică ce ia naştere în locul
 trigonului retrom olar în urm a extracţiei
molarului de minte (fig. 2.9),
Fig. 2.9 - Poziţia tuberculului piriform
Acest tubercul are la început o poziţie
oarecum orizontală, cu un substrat osos
acoperit de o mucoasă groasă aderentă la
periost. în porţiunea lui superioară se inseră
ligamentul pterigomandibular.
Tuberculul piriform ia naştere ca for­
maţiune distinctă prin atrofia mai redusă a
peretelui distal al alveolei molarului trei in-
fe rio r.
Pe măsura atrofiei osului alveolar din
im ediata vecinătate, tuberculul capătă o
poziţie oblică sau chiar verticală. Substratul
său osos se reduce, iar mucoasa acoperitoare
din fibroasă poate deveni moale şi balanţă.
în orice situaţie, această zonă anato­
mică trebuie acoperită de proteză. Limita
până la care poate fi acoperit tuberculul este
treimea sa posterioară, deoarece în această
treime se inseră de obicei ligamentul pterigo­
mandibular.
Zona de sprijin mandibulară este deli­
mitată lingual, plecând de la posterior către
anterior, de următoarele regiuni anatomice:
- în dreptul tuberculului piriform se
găseşte nişa linguală retromolară, folosită
de unii autori pentru extensiunea protezei;
- anterior se găseşte spaţiul lingual
lateral, unde proteza se poate întinde uneori
mai jos de linia milohioidiană;
- şi mai anterior, de o parte şi de alta a
liniei mediane, se găseşte zona linguală cen­
trală.
Dar despre utilizarea acestor regiuni
vom vorbi la descrierea zonelor funcţionale.
Substratul mucos al zonei de sprijin man­
dibulare nu este atât de aderent ca la maxilar.
Din cauza atrofiei mai rapide şi mai
accentuate a osului alveolar mandibular,
mucoasa poate deveni mobilă pe suprafaţa
periostală şi poate forma cute, bride longitu­
dinale paralele cu creasta.
Acestea se întâlnesc mai ales în zona
molară a crestei edentate.
Prezenţa blidelor longitudinale obligă
practicianul să folosească tehnici speciale de
amprentare, care înlesnesc marginalizarea
acestor bride şi folosirea lor la închiderea
periferică.
în alte cazuri, osul alveolar se atrofiază
atât de mult, încât nu mai rămâne nimic din el,
iar în locul crestei cu substrat ferm osos rămâne
doar o creastă mucoasă subţire şi balanţă.
B) Zona de succiune
Câmpul protetic edentat total conţine
la periferie zona de succiune sau de închidere
marginală, zonă în care se face trecerea
dintre mucoasa fixă şi cea mobilă. Această
„trecere" este reprezentată de m ucoasa
pasiv-mobilă, tapetată cu un ţesut submucos
care-i permite să fie mobilizată faţă de planul
osos subiacent. Această mobilizare poate fi
făcută la formaţiunile musculo-tendinoase
din vecinătate sau prin acţiunea de modelare
funcţională executată de medic.
M ucoasa pasiv-m obilă la maxilarul
inferior, situată pe versantele vestibuläre ale
23
crestelor edentate în apropierea fundului de
sac vestibular, are o lăţime de 1-3 mm.
Lăţimea mare a bandeletei de mucoasă
pasiv-mobilă şi situarea ei cât mai aproape
de fundul de sac favorizează apariţia suc-
ciunii. O lăţime redusă (o simplă linie) în­
greunează mult reuşita închiderii marginale.
La m andibulă, d elim itarea dintre
mucoasa fixă şi cea mobilă este de multe ori
greu de făcut, în special lingual, creând
dificultăţi în realizarea închiderii marginale.
M ucoasa mobilă are un bogat ţesut
submucos, sub ea trecând nenumărate for­
maţiuni musculo-tendinoase. Ea acoperă restul
cavităţii bucale. Poate fi mobilizată în toate
sensurile şi are rol în obţinerea închiderii
marginale externe, apiicandu-se pe faţa externă
a protezei. Din cauza mobilităţii şi a com­
poziţiei, ea nu trebuie să fie acoperită de proteză
(apar leziuni de decubit grave şi se prejudiciază
menţinerea şi stabilitatea protezei).
Pentru realizarea închiderii marginale
la proteza totală - atât de necesară menţinerii
ei - este obligatorie cunoaşterea funcţionali­
tăţii zonelor periferice ale câmpului protetic
- aşa-numitele zone funcţionale.'
Acestea sunt dominate de prezenţa şi
de acţiunea unor formaţiuni musculare deo­
sebit de importante, care trebuie mai întâi
cunoscute pentru a înţelege mai bine necesi­
tatea nenumăratelor manevre de adaptare şi
am prentare, m odalitatea de m ontare a
dinţilor, conformarea bazei protezei ete.
23. MUSCULATURA DIN
VECINĂTATEA CÂMPULUI
PROTETIC
în realizarea tratamentului protetic al
edentatului total, ne interesează formaţiunile
m usculare care au o rela ţie d irectă cu
24
periferia câmpului protetic (legătură anato­
mică şi funcţională).
După Costa, Ene şi Popovici, esenţial
pentru stabilirea şi m enţinerea viitoarei
proteze este raportul dintre direcţia de inser­
ţie a fibrelor musculare şi marginea câm­
pului protetic.
Există zone în care fibrele musculare
se inserează perpendicular (sau „direct“,
după Schreinemafcers) pe periferia câmpului
protetic. în această situaţie, este absolut
necesar ca m arginea protezei să nu depă­
şească această inserţie, altfel proteza va fi
mobilizată prin contracţia fibrelor muscu­
lare respective.
Aceste zone sunt situate astfel:
- la maxilarul superior există limita
posterioară a câmpului protetic (zona Ah),
unde se întâlneşte inserţia perpendiculară a
majorităţii muşchilor vălului palatin;
- la mandibulă inserţia perpendiculară
a m uşchilor buzei inferioare şi mentalis
(m uşchiul bărbiei) se întâlneşte în zona
vestibulară labiaîă (vestibulară centrală);
- to t la m a n d ib u lă în tre a g a zonă
periferică linguală conţine inserţia perpen­
diculară a muşchiului milohioidian (poste­
rior şi lateral) şi a muşchiului genioglos (lin­
gual central).
în tot restul periferiei câmpului pro­
tetic, musculatura are fibre paralel cu mar­
ginea protezei şi poate participa eficient Ia
menţinerea protezei totale.
Aceşti muşchi fac parte din musculatura
oro-facială şi cunoaşterea lor este absolut
necesara pentru a înţelege rolul funcţionalităţii
lor în menţinerea şi stabilizarea protezei.
M uşchii oro-faciali
în ordinea im portanţei lor în prote-
zarea edentatului total, vom prezenta urmă­
torii muşchi oro-faciali:
 1. Muşchiul buccinator este situat în
partea laterală a cavităţii bucale în grosimea
fiecărui obraz şi are următoarele inserţii:
- superior, inserţie osoasă orizontală
de la nivelul tuberozităţii până în dreptul
molarului prim superior;
- inferior, pe faţa externă a mandibulei,
de-a lungul liniei oblice externe, de la trigo*
Fibrele superioare ale buccinatrului se
în d re a p tă a n te ro -in fe rio r că tre buza
inferioară, iar fibrele inferioare se îndreaptă
an tero -su p erio r către buza superioară.
Inserarea acestor fibre se face la nivelul
modiolusului. Atât fibrele superioare, cât şi
cele inferioare ale buccinatorului participă
la formarea muşchiului orbicular. Când gura
este deschisă, muşchiul buccinator se com­
portă ca o perdea bine întinsă. Când gura
este în c h isă , buccin ato ru l acoperit de
mucoasa bucala formează în vestibulul su­
p e rio r un sp aţiu am pular, descris de
Eisenring, şi alt spaţiu asemănător în vesti­
bulul inferior, descris de Fish (punga jugu­
lară).
nul retromolar până la primul molar infe­
rior;
- posterior, inserţia oblică aproape
verticală pe ligamentul pterigomandibular.
- anterior, fibrele buccinatorului se
fixează pe pielea comisurii formând nodul
com isural ( modiolus ), loc d e inserţie şi
pentru alţi muşchi ai mimicii (fig. 2.10).
Muşchiul buccinator are fibre dispuse
paralel cu m a rg in ea p ro tez ei şi poate
contribui prin tonicitatea sa la menţinerea şi
la stabilizarea protezei
2. Muşchiul orbicular al buzelor este
situat în grosimea buzelor, având caracte­
risticile unui adevărat sfincter. Fibrele sale
sunt aproximativ paralele cu marginile pro­
tezei, deoarece au o direcţie relativ orizon­
tală.
în timpul contracţiei se aplică pe partea
vestibulară a protezelor, în dreptul dinţilor
fro n ta li. M u şc h iu l o rb ic u la r p erm ite
prehensiunea alimentelor şi dirijează des­
chiderea orificiului bucal în timpul func­
ţiilor aparatului dento-maxilar. între orbicular
25
 şi buccinator există o anum ită legătură
funcţională, datorită întrepătrunderii fibre­
lor musculare.
3. Muşchiul marele zigomatic - „muş­
chiul râsului“ - se inserează pe porţiunea
postero-extemă a malarului şi în comisură.
In timpul contracţiei sale trage comisura în
sus şi înapoi.
4. Muşchiul micul zigomatic este situat
paralel, dar mai intern faţă de marele zigo­
matic. Inserţia sa inferioară este situată în
buza superioară. Prin contracţia acestui
muşchi, faţa capătă o alură tristă.
5. Muşchiul canin se inserează supe­
rior în fosa canină şi inferior în comisură şi
buza inferioară. Prin contracţia sa poate
ridica buza inferioară (tristeţe) sau buza
su p erio ară (a g resiv itate) (L ejoyeux)
(fig. 2.11).
Ftg, 2.11 - Muşchiul canin se inserează în fosa
canină, in comisură şi buza inferioară
6. Muşchiul triunghiular al buzei în relaţia proteză-câmp protetic mai
inferioare are o inserţie pe linia oblică externă intervin şi alte formaţiuni musculare, care
şi alta în nodului comisural, iar prin con­
tracţie coboară comisura şi exprimă dez­
gustul,
26
7. Muşchiul pătrat al buzei inferioare se
inserează tot pe linia oblică externă, în relaţii
strânse cu triunghiularul buzei, iar cealaltă
inserţie (superioară) se face în grosimea
segmentului buzei inferioare. Prin contracţia
sa, se răsfrânge în afară buza inferioară.
8, M uşchiul bărbiei (mentalis) se
inserează pe de o parte pe rebordul alveolar
în dreptul dinţilor frontali inferiori, iar pe
de altă parte în tegumentul de pe proemi­
nenţa bărbiei. Acest muşchi limitează prin
inserţia sa superioară întinderea vestibulară
frontală a protezei inferioare.
Toţi muşchii oro-faciali descrişi au rol
atât în menţinerea şi stabilizarea protezelor
totale, cât şi în delimitarea ariei de întindere
a marginilor protezei. Această delimitare se
face cu ajutorul m odelării funcţionale a
marginilor lingurilor individuale şi apoi a
amprentei funcţionale.
Configurarea marginilor amprentei se
face prin mişcări funcţionale care pun în
acţiune şi muşchii oro-faciali (mişcări tipice,
test, ca: deschiderea mare a gurii, balansarea
mandibulei, râs forţat, ţuguierea buzelor,
răsfrângerea buzei inferioare, etc.) sau prin
mobilizarea, ratarea nodulului comisural de
către m edic (în m odiolus se inserează
buccinatorul, orbicularul, marele zigomatic,
caninul, triunghiularul şi pătratul buzei infe­
rioare). Inserţiile acestor muşchi se fac în
nodului com isural ca sp iţele unei roţi,
permiţând dintr-o dată, prin aceste mişcări
rotatorii, să se delimiteze foarte exact aria
de întindere a viitoarei proteze.
fac parte din următoarele grupe musculare:
- muşchii m obilizatori şi ai mandi­
bulei (ridicători, coborâtori şi propulsori);
 - muşchii limbii;
- muşchii vălului palatin;
- muşchii faringelui.
Muşchii ridicători
Muşchiul maseter, prin fasciculul său
superficial (care se inserează superior pe
marginea inferioară a arcadei zigomatice şi
inferior pe unghiul mandibulei), prin porţiu­
nea sa cea mai anterioară, poate veni în con­
tact cu marginea protezei mandibulare (fig.
2. 12).
superficial
Fig. 2.12 - Muşchiul maseter
Muşchiul temporal are două fascicule,
superficial şi profund, care se unesc într-un
tendon ce înconjoară apofiza coronoidă a
mandibulei şi se prelungesc pană latrigonul
retromolar, unde pot veni în contact cu
marginea posterioară a protezei inferioare.
Dintre muşchii coborâtori ai mandi­
bulei, cel care vine în contact aproape per­
manent cu marginile linguale ale protezei
este muşchiul milohioidian. El se inserează
pe linia oblică internă şi pe rafeul fibros
median, întins de la osul hioid la simfiza
mentonieră. Inserţia perpendiculară a fibre­
lor acestui muşchi pe periferia câmpului
protetic poate duce la mobilizarea protezei.
dacă marginile ei pătrund în teritoriul do­
minat de mobilitatea milohioidianului.
în consecinţă, de cele mai multe ori,
proteza nu trebuie să depăşească spre lin-
gual linia oblică internă, iar atunci când o
face trebuie să existe anumite situaţii favo­
rabile.
Dintre muşchii limbii (17 muşchi) ne
interesează în special genioglosul, care se
inserează pe apofizele genii şi se desfăşoară
apoi ca într-un evantai în interiorul limbii.
Este un muşchi puternic, principal mobili­
zator al limbii, care dezvoltă o forţă consi­
derabilă, în special în zona de inserţie osoasă
(apofizele genii).
Există o strânsă interdependenţă func­
ţională în tre contracţia genioglosului şi
contracţia milohioidianului, de aceea jenarea
contracţiei unuia dintre muşchi (o lingură
prea lungă sau o proteză prea extinsă) atrage
după sine dificultăţi în contracţia celuilalt.
O atenţie deosebită trebuie deci acor­
dată marginii linguale a limbii individuale
şi apoi a protezei în zona linguală centrală
pentru menajarea mobilităţii genioglosului.
Muşchii vălului palatin
Vălul palatin reprezintă limita până la
care trebuie să se întindă baza protezei totale
maxilare. El este constituit din grupuri muscu­
lare pereche acoperite de mucoasă. Vălul
palatin este o zonă a reflexelor de vomă şi
intervine în cursul degludţiei şi fonaţiei.
Muşchii vălului sunt în număr de cinci
perechi. Dintre aceştia ne interesează:
- muşchii ridicători şi tensori (perista-
filinul extern şi peristafilinul intern), care
modifică poziţia palatului moale în cursul
emiterii vocalei „a“;
-m uşchii coborâtori ai vălului - gloso-
stafilin (palatoglos) şi faringostafilin-, care
27
permit delimitarea marginii posterioare a
amprentei (manevra Valsalva).
Toţi aceşti muşchi se inserează perpen­
dicular pe periferia câmpului protetic, de
aceea marginea lingurii individuale şi apoi
a protezei trebuie să se situeze foarte exact
la acest nivel, pentru a nu jena contracţia
muşchilor respectivi. In caz contrar, proteza
nu mai are o bună menţinere sau apar leziuni
de decubit
Muşchii faringelui Fig. 2.13 - Zonele funcţionate ale câmpului
protetic edentat maxilar
Dintre aceşti muşchi ne interesează
doar constrictorul superior, care, prin fasci­
Caracteristica principală a zonei vesti­
culul său milohioidian, poate veni în con­
buläre este aceea că musculatura aferentă
tact cu proteza mandibulară, în caz că aceasta
zonei respective are fibre orizontale favora­
este extinsă în spaţiul retromilohioidian (în
bile menţinerii şi stabilizării protezei prin
această situaţie apar frecvent instabilitatea
fenomenul de tonicitate musculară.
protezei şi dificultăţi în deglutiţie).
2.4.Î.L Spaţiul retrozigomatic (punga
Musculatura care înconjoară periferia
lui Eisenring) este delim itat posterior de
câmpului protetic, ale cărei particularităţi
şanţul pterigomaxilar şi anterior de apofiza
m orfofuncţionale le-am prezentat până
zigomatoalveolară.
acum, determină existenţa unor zone dis­
Acest spaţiu vestibular este determinat
tincte marginale, deosebit de importante
de existenţa muşchiului buccinator (inserţia
pentru realizarea unei amprentări corecte a
sa superioară). Pe secţiune, fundul de sac
câmpului protetic edentat total.
vestibular este patat de mucoasa mobilă, sub
Aceste porţiuni ale periferiei câmpului
care se găseşte ţesut conjunctiv lax şi apoi
protetic au fost denumite zone funcţionale.
fibrele muşchiului buccinator. Acest spaţiu
2.4. ZO N E L E FUN CŢIO NA LE ALE ampular se lărgeşte pe măsura atrofiei osului
CÂ M PU LU I PR O TETIC alveolar.
Punerea în evidenţă a pungii lui Ein-
2.4.1. senring se face în felul următor:
Zonele funcţionale ale câm pu­
lui p ro tetic m axilar superior Se deschide moderat gura, iar man­
Periferia câm pului protetic maxilar dibula va fi deviată în partea examinată.
are două regiuni sau zone distincte: Deplasând apoi mandibula în partea opusă,
- zona vestibulară; se poate aprecia cât de mult se reduce lăr­
- zona distală. gimea acestui spaţiu.
Zona vestibulară se împarte în: De fapt, modelarea funcţională a am­
- spaţiul retrozigomatic; prentei acestei zone se face prin balansarea
- spaţiul vestibular lateral; mandibulei într-o parte şi în alta, bineînţeles
- spaţiul vestibular labial (fig. 2.13). după deschiderea gurii.

28
 Pentru realizarea unei bune menţineri
a protezei în această zonă distală a câmpului
protetic este necesar ca întreg spaţiul să fie
ocupat de grosimea protezei.
Din păcate, aspectul acestui spaţiu
rezultat după o am prentă statică nu mai
corespunde cu volumul său în timpul miş­
cărilor funcţionale ale mandibulei.
în timpul balansării mandibulei apo-
fiza coro n o id ă a m andibulei ajunge în
dreptul pungii Eisenring, m odificându-i
lărgimea (mai ales când tuberozitatea este
foarte proeminentă vestibular).
La unii pacienţi, balansarea mandibulei
este aproape im posibilă şi în acest caz
modelarea spaţiului retrozigomatic se poate
face doar prin presarea şi rotafea zonei
tegumentare corespunzătoare acestui spaţiu.
2.4.1.2. Spaţiul vestibular lateral
Este situat mai anterior faţă de spaţiul
lui Eisenring. Este delimitat posterior de
apofiza zigomato-alveolară şi anterior de
frenul bucal. Acest firen este pus în evidenţă
prin tracţiunea obrazului în afară şi trebuie
ocolit de m arginea lingurii, respectiv a
protezei (pentru a nu mobiliza proteza sau
pentru a nu fi lezat de aceasta).
Acest spaţiu este de multe ori foarte
redus (3-4 mm), iar m arginea închiderii
marginale face ca la acest nivel marginea
protezei să fie scurtată.
2.4.1.3. S paţiul vestibular labial
(frontal sau anterior) este delimitat poste­
rior de cele două frenuri bucale (drept şi
stâng) şi este împărţit de frenul buzei supe­
rioare în două porţiuni, nu întotdeauna sime­
trice. Creasta alveolară la acest nivel este
acoperită de o mucoasă care, de cele mai
multe ori, glisează pe planul osos.
Evidenţierea corectă a dimensiunilor
acestui spaţiu (pentru precizarea limitei de
reflexie a mucoasei) se face prin îndepăr­
tarea uşoară a buzei superioare, şi nu prin
tracţiuni energice.
Grosimea lingurii individuale Ia acest
nivel şi, respectiv, a viitoarei proteze trebuie
să ţină seama de considerentele fizionomice
ale cazului respectiv. în această zonă frenul
buzei superioare trebuie ocolit cu atenţie,
pentru a nu mobiliza proteza. La acest nivel
marginile protezei trebuie rotunjite şi bine
netezite, evitându-se astfel producerea leziu­
nilor de decubit.
Sintetizând caracteristicile întregii
zone vestibulare de la maxilar, menţionăm:
- prezenţa musculaturii cu fibre ori­
zontale care contribuie prin tonicitatea
musculară Ia menţinerea şi la stabilizarea
protezei (închidere internă);
- existenţa unui fund de sac accesibil
şi suficient de larg, unde se poate preciza şi
lăţimea mucoasei pasiv mobile şi se poate
realiza o închidere m arginală corespun­
zătoare;
- prezenţa frenurilor buzei superioare
şi bucale laterale, care trebuie ocolite cu grijă
pentru a se obţine o bună m enţinere şi
stabilizare a protezei în timpul funcţiilor şi
pentru a se evita apariţia leziunilor de decubit
2.4.1.4, Zona distală, cunoscută şi sub
num ele de zonă de linie Ah, este lim ita
posterioare a câmpului protetic maxilar şi
reprezintă zona de reflexie a vălului palatin
faţă de palatul dur.
A ceastă lim ită p o ste rio ară este o
„zonă“ atunci când lăţimea ei constituie o
bandă neuniformă de 2-5 mm sau o „linie“
când banda este foarte îngustă.
Landa descrie trei poziţii ale vălului
palatin în repaus, cu deosebită importanţă
practică:
29
 - o poziţie orizontală, care prelungeşte
aproape în acelaşi plan palatul dur; în acest caz
se întâlneşte o zonă Ah cu lăţim e de
2-5 mm ce cuprinde, foveele palatine şi conţine
o mucoasă rezilientă favorabilă realizării unei
bune şi mai facile închideri marginale;
- o zonă de înclinaţie oblică, în care
palatul moale cade ca o perdea dincolo de
marginea posterioară a lamelor orizontale Fig. 2.14 - Delimitarea şanţului retwtuberozitar
palatine. în acest caz, limita posterioară a
câmpului protetic se reduce la o simplă linie,
iar foveele palatine rămân situat posterior în acest loc se trasează cu creionul o linie
faţă de ea. închiderea marginală se face în curbă cu convexitatea posterioară. Se observă
această situaţie cu mare greutate, iar rezul­ apoi foveele palatine şi se desenează o linie
tatele sunt incerte; curbă, de asemenea, cu convexitatea poste­
- o zonă de înclinaţie medie (între cea rioară, imediat înapoia acestor fovee (fig. 2.15).
orizontală şi cea oblică), cu evidente avantaje Se unesc apoi între ele liniile deja trasate.
faţă de precedenta.
Deoarece închiderea marginală poste­
rioară reprezintă o condiţie esenţială pentru
m e n ţin erea p ro te z e i to ta le su p erio are
(„cheia“ menţinerii acestei proteze), deli­
mitarea zonei sau liniei Ah are o deosebită
importanţă.
La pronunţarea vocalei „a“ sau a feno­
menului „Ah“ intră în acţiune ridicătorii şi
tensorii vălului palatin, permiţând delimitarea
prin inspecţie a palatului dur de palatul moale.
Această manevră constituie un procedeu de
modelare funcţională a amprentei maxilare.
Delimitarea dorsală se poate face şi
prin manevra inversă, de coborâre a vălului
palatin (manevra Valsalva), şi în acest caz se
Ftg. 2.IS - Urnita posterioară este o acoladă sau
poate observa cu uşurinţă trecerea dintre o linie curbă având convexitatea spre anterior
palatul dur şi palatul moale.
O metodă foarte sigură de delimitare
De cele mai multe ori, această delimitare
a zonei di stal e este aceea care combină
grafică va corespunde cu situ aţia reală
palparea cu inspecţia. Se începe cu plasarea
anatomică. Pentru verificarea ei, după desenare
latului sondei imediat retrotuberozitat (fig.
se face şi manevra Valsalva, permiţând corec­
2.14).
tarea delimitărilor corespunzătoare.

30
 Sintetizând caracteristile zonei distale,
putem spune următoarele:
• Zona distală este sediul închiderii sau
îndiguirii posterioare, denumită de Green
„posterior damming".
• Această închidere marginală are rol
esenţial în menţinerea protezei totale supe­
rioare, de aceea i se mai spune şi „cheia
menţinerii protezei superioare“.
• Spre deosebire de zona vestibulară,
în zona distală există o slabă închidere margi­
nală (chiar atunci când sunt condiţii favo­
rabile), din cauza prezenţei m uşchilor
vălului palatin, ce au fibre perpendiculare
pe periferia câmpului protetic şi care solicită
mereu această închidere.
• Etanşeizarea marginilor protezei se
face numai pe partea internă (între mucoasă
şi margini), lipsind închiderea externă.
imaginară care trece înapoia feţei distale a
molarului de 12 ani şi intersectează spre ves­
tibular linia oblică externă, iar spre lingual
linia milohioidiană. Posterior, tuberculul
este delimitat de inserţia ligamentului pteri-
fomaxilar. Zona tuberculului piriform este
în esenţă atât o zonă de sprijin, cât şi o zonă
de închidere marginală, participând la stabi­
lizarea şi la menţinerea protezei totale. Ime­
diat după pierderea ultim ilor molari,
tuberculul piriform are o poziţie orizontală
pe care o poate menţine mult timp.
Tubercul piriform
Zone linguală
laterala
Zona Fish

2.4.2. Zonele funcţionale ale câznpu*

Zona vestibulară centrală
lui protetic mandibular
Acestea sunt, ca şi la maxilarul supe­ Fig, 2,16 - Zonele funcţionale mandibulare
rior, situate periferic faţă de suprafaţa de
sprijin, dar aceasta este mult mai redusă decât De cele mai multe ori, ta edentatul
la maxilarul superior. parţial terminal şi mai ales la edentatul to­
Musculatura existentă la periferia câm­ tal, pe măsura atrofiei crestei alveolare,
pului protetic are grupe musculare cu fibre poziţia tuberculului devine din ce în ce mai
inserate perpendicular pe această periferie verticală (fig. 2.17).
(atât pe toată întinderea zonele linguale, cât
şi frontal vestibular).
Zonele funcţionale mandibulare sunt
în număr de trei perechi (zona tuberculului
piriform, zona linguală laterală şi zona vesti-
bulară laterală) şi două impare (zona linguală
centrală şi zona vestibulară centrală sau
labială) (fig. 2.16).
2.4.2.1. Zona tuberculului piriform
ocupă de fapt regiunea molarului de minte
inferior. Este delimitată anterior de o linie

31
 Mucoasa acoperitoare poate fi destul
de groasă, cu anumită duritate, dar atunci
când pierde legătura cu periostul devine
mobilă, nepeimiţând realizarea unei închi­
deri marginale corecte.
Proteza mandibulară trebuie să aco­
pere întotdeauna tuberculul. Numai în felul
acesta se asigură menţinerea, sprijinul şi
stabilizarea protezei mobile. De regulă, nu
tot tuberculul este accesibil, ci mai ales două
treimi anterioare, deoarece ligam entul
prerigomandibular se inserează frecvent în
treimea posterioară a tuberculului şi mobili­
zează uşor proteza dacă aceasta depăşeşte
zona de inserţie a ligam entului. U neori
fibrele tendinoase din muşchiul temporal
ajung în zona tuberculului fie în ligamentul
pterigomandibular, fie paralel şi, împreună
cu fibrele din co n stricto ru l su p e rio r al
faringelui, pot mobiliza proteza.
Tot în zona tuberculului piriform, şi
anume în porţiunea vestibulară, Ia închiderea
gurii, pro teza poate veni în contact cu
marginea anterioară a muşchiului maseter
(de aceea se recom andă ca atât lingura
individuală, cât şi proteza să aibă o scobitură
la acest nivel).
Pe partea linguală a tuberculului, în
porţiunea cea mai posterioară, se găsesc nişa
linguală retrom olară ce conţine m uşchii
palatoglos şi constrictorul superior al farin-
gelui, care pot interfera cu proteza mandi­
bulară, creând dificultăţi în deglutiţie. De
aceea, extinderea protezei în această nişă nu
este recomandată. Amprentarea, adaptarea
lingurii individuale şi testarea închiderii
marginale la nivelul tuberculului piriform
le vom prezenta la capitolul Amprentă. (dreaptă şi stângă) are ca limită posterioară
2.4.2.2, Zona vestibulară lateralălinia care trece prin faţa distală a molarului
(dreaptă şi stângă) este delimitată posterior II inferior, iar limita anterioară ajunge în
32
de linia im aginară ce trece înapoia feţei
distale a molarului II inferior (amintită mai
sus), iar anterior de frenul bucal (format de
ligamentul muşchiului triunghiular). Aceas­
tă zonă conţine punga jugală sau punga lui
Fish, spaţiu format între porţiunea inferioară
a buccinatrului şi creasta edentată. Acest
spaţiu destul de complezent permite frecvent
extinderea protezei în acest teritoriu.
2.4.2.3. Zona vestibulară centrală
(labialâ) este dom inată pe de o parte de
acţiunea muşchiului triunghiular, pătrat, al
buzei inferioare şi a muşchiului bărbiei (cu
inserţia perpendiculară pe periferia câm ­
pului protetic), care modifică esenţial mobi­
litatea fundului de sac vestibular, iar pe de
altă parte de tonicitatea, uneori foarte mare,
a orbiculamlui buzelor.
Acţiunea acestor muşchi este defavo­
rabilă am prentării şi apoi m enţinerii şi
stabilităţii protezei, mai ales când se întâl­
neşte şi o atrofie marcată a crestei edentate.
Din păcate, această atrofie, chiar dispariţia
crestei, face ca închiderea marginală să se
poată realiza numai în tre faţa externă a
protezei şi mucoasa labialâ. Tot în această
zonă există, adesea frenul buzei inferioare.
El poate fi îndepărtat chirurgical pentru a
perm ite existenţa unei zone mai mari de
închidere marginală. Excizia chirurgicală se
recomandă a fi făcută după ce s-a confec­
ţionat proteza, aceasta devenind un adevărat
conform ator care d irijează vindecarea,
stabilind o anum ită adândime a fundului
de sac.
2 .4.2.4. Z ona lin g u a lă laterală
dreptul spaţiului dintre canin şi primul
premolar.
în această zonă existenţa inserţiei
milohioidianului pe o creastă proeminentă
face ca în tin d erea m arginii linguale a
protezei să se oprească la linia oblică internă.
A ceasta (creasta m ilohioidiană) are un
traseu descendent, dinpre distal spre mezial,
permiţând ca versantul lingual al protezei
să fie mai lung spre mezial, constituind aşa-
numitele „aripioare paralinguale“. Uneori,
spaţiul dintre versantul intern al crestei
Fig. 2.18 - Aripioarele protetice para- fi sublinguale
Tot în această zonă proteza trebuie
uneori să se insinueze între creasta alveolară
şi glanda sublinguală care hemiază peste
creastă. în felul acesta se obţine de multe ori
o închidere marginală externă.
2 .4 X 5 . Zona linguală centrală se
întinde pe o distanţă de 3 cm (1,5 cm în stânga
şi 1,5 cm în dreapta liniei mediane) şi este
dominată de acţiunea genioglosului, muşchi
foarte puternic, inserat perpendicular pe
periferia câmpului protetic.
G enioglosul m odifică foarte m ult
nivelul fundului de sac lingual în timpul
diferitelor mişcări funcţionale ale limbii. De
aceea, trebuie .să se ţină seama de diferenţa
dintre adâncimea acestui fund de sac în
repaus şi în protracţie.
alveolare şi limbă este foarte strâmt, dar
destul de frecvent se întâlneşte o adâncitură
rotunjită în dreptul premolarilor, ce reali­
zează o fosă linguală în care se poate întinde
marginea protezei (se poate pune în evidenţă
şi este perfect utilizabilă, atunci când fundul
de sac lingual se adânceşte la mişcarea de
ridicare a limbii). Acest spaţiu dintre creastă
şi limbă se continuă cu o prelungire ori­
zontală sublinguală, în care se poate insinua
şi proteza prin aşa-numita „aripioară sublin­
guală“ (fig. 2.18).
Pentru a asigura o bună menţinere a
protezei mandibulare (deci o bună închidere
marginală la acest nivel), marginea linguală
a protezei trebuie să aibă un contact perma­
nent cu mucoasa planşeului bucal, atât în
repaus, cât şi în poziţia de protracţie a limbii.
Acest lucru este de multe ori greu de
realizat şi face obiectul unor variate metode
şi tehnici de amprentare.
Schreinem akers recom andă ca am-
prentarea funcţională a acestei zone să se
facă cerând pacientului să execute protracţia
maximă a limbii.
Şcoala de Protetică Dentară din Bucu­
reşti (Prof. dr. Ene, dr. Popovici), experi­
mentând această metodă, ajunge Ia concluzia
că ea asigură o bună închidere marginală
33
 doar în situaţia în care există o poziţie
constantă anterioară a lim bii în repaus,
deoarece forma şi poziţia fundului de sac
lingual prezintă modificări minime între
poziţia de protracţie şi cea de repaus ale
limbii anterioare.
Din păcate, situaţia se complică atunci
când limba ia constant în repaus o poziţie
posterioară. In această situaţie rămâne un
spaţiu de 1,2-2,5 cm între vârful limbii şi
creastă. La o mişcare de protracţie, spaţiul
se reduce foarte mult.
Pentru a asigura un contact permanent
între proteză şi mucoasa planşeului, atât în
repaus, cât şi în poziţia de protracţie a limbii
(obiectiv esenţial al protezării) este necesară
de această dată o modelare funcţională a
amprentei doar prin plim barea limbii pe
mânerul lingurii individuale sau cel mult
prin um ezirea cu lim ba a roşului buzei
inferioare.
în acest fel, cu multă străduinţă, se
realizează o modelare a închiderii marginii
34
care asigură menţinerea atât în repaus, cât şi
în momentele de funcţionalitate a limbii.
De altfel, s-a observat că mişcarea de
protracţie maximă a limbii recomandată de
Schreinemakers are o semnificaţie funcţio­
nală redusă, fiind foarte rar efectuată de
pacienţi.
în această zonă lin g u a lă centrală,
realizarea unei închideri marginale corecte
are rol esenţial în m enţinerea, dar şi în
stabilizarea protezei mandibulare. Marginea
lingurii individuale şi apoi a protezei trebuie
să fie mai groasă la acest nivel, pentru
realizarea cu mai multă uşurinţă a închiderii
marginale şi pentru ca presiunile exercitate
de genioglos să fie repartizate pe o suprafaţă
mai mare (în felul acesta se evită şi leziunile
de decubit).
Datorită importanţei deosebite pe care
o are realizarea corectă a închiderii margi­
nale la zona linguală centrală, această regiune
este comparată ca importanţă cu zona Ah de
Ia maxilarul superior.
 CAPITOLUL 3
EXAM ENUL PACIENTULUI EDENTAT TOTAL
3.1. EXAMENUL CLINIC
La ora actuală, cei mai mulţi pacienţi
edentaţi total care solicită tratament protetic
depăşesc vârsta de 70 de ani, şi sunt de regulă
protezaţi. Ei doresc însă confecţionarea unor
not proteze, deoarece cele vechi fie s-au
deteriorat, fie nu corespund dorinţelor lor
de restaurare morfofuncţională.
La aceşti pacienţi este deosebit de
importantă examinarea atentă a vechilor
proteze.
Mult mai rar se prezintă acum pacienţi
edentaţi total neprotezaţi, care nu au purtat
nici un fel de proteză mobilizabilă şi care au
o mare neîncredere faţă de acest mod de
tratament protetic. Ei îl acceptă în cele din
urmă ca pe o fatalitate, rămânând însă mereu
suspicioşi.
Examenul atent al câmpului protetic
trebuie precedat în am bele cazuri de o
convorbire foarte atentă cu pacientul, de un
interogatoriu sau mai bine zis de un interviu,
din care se pot afla foarte multe despre
istoricul pierderii dinţilor, evoluţia trata­
mentului şi dorinţele pacientului.
De foarte mare importanţă este primul
contact, care trebuie să asigure pacientul de
seriozitatea şi bunele intenţii ale stomato­
logului. Acest prim contact este bine să se
realizeze prin in te rm ed iu l unui aju to r
experimentat şi înţelegător (soră, asistentă
medicală).
M edicul stom atolog trebuie să fie
competent în înţelegerea şi comunicarea cu
pacienţii săi şi să ştie să găsească cea mai
bună cale pentru a îndepărta neliniştea şi
anxietatea atât de frecvente la aceşti pacienţi
(Bloomfield, Cinotti, Stringob),
Solicitarea unui tratament protetic este
determinată de regulă de existenţa unor tul­
burări funcţionale (masticatorii, fizionomice,
fonetice), dar rezolvarea lor este apreciată de
multe ori foarte diferit, pe de o parte de spe­
cialist, iar pe de altă parte de pacient.
P rin e x a m in a re a aten tă, m edicul
stomatolog poate preciza dacă noile proteze
se vor menţine mai bine decât cele vechi, şi
în ce măsură vor putea satisface cerinţele
fizionom ice (de multe ori exagerate) ale
pacienţilor.
Interviul va trebui să realizeze o an am -,
neză cât mai exactă, să precizeze starea
generală de sănătate a pacientului, etiologia
şi istoricul pierderii dinţilor, evoluţia trata­
mentului, experienţele anterioare personale
sau chiar fam iliale în legătură cu trata­
mentele stomatologice etc.
în discuţiile preliminare şi ulterioare
cu pacientul, aprecierile legate de tratament
vor trebui să fie prudente şi ferme, pentru a
nu cre a ilu z ii false leg ate m ai ales de
35
 menţinerea protezelor şi de restaurarea fizio­
nomiei.
Examinarea exo- şi endobucală are ca
scop strângerea datelor necesare stabilirii
modalităţii şi chiar a detaliilor de tratament,
evoluţiei şi adaptării pieselor protetice şi în
mare măsură şi conturării prognosticului
acestui tratament protetic.
Examenul exobucal se face mai întâi
prin inspecţia masivului facial din faţă şi din
profil.
Se pot constata astfel:
- tipul feţei (oval, triunghiular, pătrat,
trapezoidal), necesar alegerii dinţilor fron­
tali superiori;
- conturul obrajilor (normali, turges-
cenţi, înfundaţi) ce pune probleme în adap­
tarea lingurii individuale, modelarea ver­
santelor vestibuläre ale protezelor;
- existenţa unor asim etrii, pareze
faciale (probleme în orientarea planului de
ocluzie), modificări de contur prin pierdere
de substanţă, sau, dimpotrivă, prin hipertrofii
şi hiperplazii (necesitatea unor intervenţii
chirurgicale),
Se poate aprecia am ploarea m odi­
ficărilor faciale caracteristice edentatului
total ca: accentuarea şanţurilor peri- şi
paralabiale, apariţia ragadelor comisurale,
înfundarea buzelor (micşorarea dimensiunii
36
verticale a etajului inferior al feţei), defor­
mările profilului (atrofia diferită a crestelor
alveolare ale celor două maximare).
P alparea com p letează inspecţia şi
poate preciza gradul de atrofie a ramurii
orizontale a mandibulei şi alte deformări
osoase sau ale părţilor moi.
Tot palparea va putea preciza modul
de deplasare a condililor la deschiderea şi
închiderea gurii (excursie uniformă sau în
salturi, amplă sau limitată, cu cracmente sau
dureri) şi starea grupurilor ganglionare.
Examenul endobucal stabileşte mai
întâi dacă deschiderea gurii se face în limite
normale (aproximativ 3 cm) sau este limitată
(dificultăţi în amprentare).
Se cercetează cu ajutorul oglinzii toni-
citatea orbicularului buzelor (interesează
adaptarea lingurii individuale, adaptarea
şabloanelor, montarea dinţilor frontali).
Se exam inează m ucoasa mobilă ce
acoperă obrajii (coloraţii normale sau parti­
culare) şi se controlează bridele şi frenurile
(direcţia de inserţie pentru adaptarea margi­
nilor lingurii, grosim ea şi inserţia lor în
raport cu creasta alveolară şi eventualitatea
unor intervenţii chirurgicale proprotetice).
Examenul substratului osos începe cu
cercetarea crestei edentate maxilare (fig. 3.1).
 • O creastă m oderat retentivă va fi
favorabilă menţinerii şi stabilităţii protezei.
Va necesita am prentarea cu m ateriale ce
devin elastice (alginate, elastomeri de sin­
teză).
• O creastă foarte retentivă frontal ves-
tibular necesită corectare chirurgicală, dacă
este asociată şi cu tuberozitate retentivă
distal.
• Creasta alveolară foarte sensibilă la
palpare va trebui despovărată (amprentă cu
m ateriale de consistenţă redusă, lingura
distanţată sau perforată).
• Tuberozităţile procidente necesită
corectare chirurgicală (pentru crearea spa­
ţiului protetic).
• B olta p alatin ă în form ă de „U “
(proteza va avea adeziune, sprijin şi stabili­
tate mulţumitoare).
• B olta p alatin ă în form ă de „V “
(adeziune şi stabilitate reduse, sprijin defi­
citar).
• Torus palatin proeminent (necesită
foliere pentru prevenirea basulării protezei
şi a fracturării ei).
• Torus situat în treimea posterioare a
b o lţii (p u n e p ro b lem e la în c h id erea
marginală la linia Ah).
Stratul mucos din zona de sprijin de la
m axim arul superior este exam inat prin
inspecţie (coloraţie, delimitare) şi prin pal­
pare (aprecierea rezilienţei şi a sensibilităţii
mucoasei).
Aspectul diferit al mucoasei din zona
de sprijin determ ină alegerea tehnicii şi
materialelor de amprentare, astfel:
• Mucoasa de coloraţie normală, groa­
să, aderentă este capabilă să suporte presiuni
masticatorii. Poate fi amprentată cu orice
material.
• Mucoasa palidă, subţire cu rezilienţă
foarte mică (câmp protetic „dur“) necesită
am prentarea com presivă - cu m ateriale
termoplastice sau cu elastomeri de sinteză
de consistenţă medie.
■Mucoasa cu bride longitudinale va fi
amprentată cu materiale care pot întinde
aceste bride spre periferia cîmpului protetic
(materiale termoplastice).
• M ucoasa balanţă se îndepărtează
chirurgical, sau când nu este posibil, se
amprenteazăcu materiale bucoplastice. Zona
de închidere marginală se examinează ves-
tibular şi distal.
• în zona frontală, un fren inserat
aproape de muchia crestei poate fi corectat
chirurgical. în alte situaţii va fi ocolit cu
atenţie atât de lingura individuală, cât şi de
proteza finită.
• Bridele canine necesită, de asemenea,
răscroirea la nivelul lor.
• Zona Eisenring se examinează cu
gura uşor deschisă. Se apreciază lărgimea
acestui spaţiu balansând mandibula într-o
parte şi în alta.
• Z ona Ah. Se poate observa prin
inspecţie trecerea dintre palatul dur şi palatul
moale. Pentru siguranţă se apreciază la
inspecţie palparea cu latul sondei şi manevra
Valsalva. Se trasează limita distală cu creion
chimic. Aspectul vălului palatin (orizontal,
oblic) poate preciza dacă este zonă sau linie
Ah.
Substratul osos mandibular este repre­
zentat de creasta alveolară, de multe ori
foarte redusă.
în caz că este bine reprezentată, poate
fi:
- retentivă (rar) vestibular frontal (ne­
cesită amprentă cu materiale ce devin elastice);
37
 - sensibilă la palpare (amprentă de
despovărare).
• Torusul mandibular proeminent uni­
lateral sau bilateral necesita reducerea
chirurgicală.
• Torusul mandibular mai mic acoperit
cu mucoasă subţire sensibilă (amprentă de
despovărare, folierea modelului).
• Creastă milohioidiană proeminentă
ascuţită (lingura individuală şi proteza se
opresc la acest nivel),
• Creastă milohioidiană rotunjită (se
poate tatona o prelungire paralinguală).
S u b stratu l m ucos în m ajo ritatea
cazurilor are o rezilienţă crescută (amprentă
cu materiale fluide).
Dacă prezintă bride longitudinale, se
recomandă amprentarea cu materiale termo-
plastice pentru a le putea împinge la periferia
câmpului protetic.
• Tuberculul piriform , indiferent de
poziţia sa, va fi acoperit (2/3 anterioare) de
lingură, amprentă şi proteză.
• Brídele laterale se ocolesc cu grijă de
lingura individuală şi de proteză.
• Frenul labial se poate secţiona după
ce proteza este terminată.
• P ungile jug ale (Fish) vor fi am-
prentate, pe cât posibil, la lăţimea lor reală.
Cu mare atenţie sunt examinate limba
şi planşeul:
• Limba poate fi voluminoasă, tonică
(dificultăţi în am prentare, ocupă spaţiul
protetic, dar va contribui la m enţinerea
protezei dacă se va putea plasa deasupra
versantelor ei externe linguale).
• P oziţia lim bii se apreciază după
deschiderea gurii, pacientul având proteza
veche aplicată în cavitatea bucală. E a poate
fi:
38
- anterioară, favorabilă, ce permite
protracţia la modelarea marginii linguale a
amprentei;
- posterioare, defavorabilă, ce necesită
un modelaj marginal limitat la mişcarea de
umezire a modelului între cele două butoane
de presiune.
• Planşeul poate avea o inserţie joasă
şi o tonicitate mică (situaţie favorabilă).
* Inserţia înaltă asociată cu o tonicitate
mare creează dificultăţi în amprentare şi
împiedică extinderea protezei dincolo de
limita milohioidiană.
Examenul vechilor proteze se face atât
în afara cavităţii bucale, cât şi aplicate pe
câmpul protetic. A cesta oferă inform aţii
despre materialul folosit Ia confecţionarea
lor:
- dacă a fost tolerat sau nu;
- despre aspectul bazei şi al marginilor
ca întindere, modelaj şi grosime.
Este de m are im portanţă studierea
rapoartelor ocluzate între dinţii artificiali,
aspectul lor pe crestele alveolare, dacă păs­
trează sau nu D.V.O.
D acă v ech ile p ro teze au fo st bine
adaptate, multe elemente caracteristice pot
fi reproduse pe noile proteze.
în primul rând, perm it folosirea ca
linguri preliminare, creând de la început
condiţii optime pentru amprentare.
Totuşi, în m ulte situ aţii, protezele
vechi nu corespund vederilor normal corecte
de tratament şi,. în consecinţă, folosirea lor
ca modele de urmat este inoportună.
Tot cu o cazia exam inării vechilor
proteze, se pot constata:
- felul alimentaţiei (folosirea cuţitului,
consumul alimentelor dure, deprinderi ca­
racteristice);
 - existenţa unor obiceiuri vicioase;
- m odalitatea de igienizare a pro­
tezelor.
în final, examenul pacientului poate
preciza dacă ne aflăm în faţa unui caz nor­
mal cu elemente favorabile sau, dimpotrivă,
în faţa unui caz dificil care ne va crea
probleme în efectuarea tratamentului.
Oricare va fi situaţia, nu ne este permis
să refuzăm acest tratament, cu atât mai mult
cu cât se ştie că răbdarea, luciditatea şi
perseverenţa fac posibil un succes chiar
acolo unde este foarte puţin aşteptat.
3.2. EXAMINAREA MODELELOR CE
REPREZINTĂ CÂMPUL PROTETIC
EDENTAT TOTAL
Exam enul pacientului edentat total
trebuie completat şi cu analiza modelelor
din gips ce rezultă atât din am prentarea
preliminară, cât şi din cea fin a li
Amprenta preliminară luată cu mate­
riale ce capătă elasticitate după priză (hidro-
coloizi şi elastiomeri de sinteză) reproduce
cu m are fidelitate contururile zonei de
sp rijin şi perm ite co n fe cţio n area unor
modele pe care medicul poate observa unele
detalii care scapă examenului clinic şi de
care trebuie să se ţină seama în elaborarea
planului de tratament.
Ce putem constata examinând aceste între papila incisivă şi extremităţile
modele; primelor rugi palatine se poate delimita un
A. întinderea zonelor de sprijinunghi
- cu valori diferite, de la caz la caz, care
apreciere necesară pentru: ne poate informa în privinţa aranjamentului
- alegerea unei alte linguri standard
mai exacte;
- alegerea m aterialului din care se
confecţionează lingura individuală;
- prognosticarea realizării menţinerii,
sprijinului şi stabilizării la viitoarea proteză.
B. Gradul de retentivitate a crestelor
edentate, tube ro zi taţii or, crestei milohioi-
diene, apreciere necesară pentru:
- alegerea materialului din care se va
confecţiona lingura individuală;
- alegerea materialului de amprentare
finală;
- întinderea marginilor lingurii indi­
viduale;
- modalitatea de inserţie a viitoarei
proteze;
- eventualitatea unor intervenţii chi­
rurgicale proprotetice.
C. Poziţia tuberculului piriform -
pentru precizarea întinderii distale a lingurii
mandibulare.
D. Inserţia bridelor şi a trenurilor în
raport cu creasta edentată - pentru:
- efectuarea corectă a răscroiriîor lin­
gurilor individuale;
- eventuale corectări chirurgicale.
E. Aspectul reliefului mucos în zona
papilei bunoide şi a rugilor palatine - pentru
a aprecia:
- gradul de atrofie a crestei edentate
frontal m axilar şi m odificarea reliefului
mucos.
F. Valoarea unghiului dintre papila
incisivă şi extremităţile primelor rugi pala­
tine (Frei, fig. 3.2).
fostei arcade dentare naturale maxilare din
regiunea frontală.
Un unghi de 90° ar corespunde unei
arcade înghesuite (fig. 3.3).
Aranjarea normală a frontalilor supe­
rior ar corespunde unui unghi obtuz.
39
 Fig. 3.2.

în faţa unui unghi obtuz foarte deschis
ne putem gândi la existenţa în antecedente a
unei diasteme (fig. 3.4 - a, b).
Ce nu se poate vedea cu certitudine pe
modelul preliminar?
A. Adâncimea reală a fundurilor de sac
şi zona mucoasei pasiv mobile.
B. Existenţa sau inexistenţa torusului
maxilar (se poate decela cu precizie doar prin
palpare în cavitatea'bucală).
C. Gradul de rezilienţă a mucoasei fixe
(pentru a se stabili tipul de amprentă func­
ţională, se precizează de asem enea prin
palpare în cavitatea bucală).
Exam inarea relaţiilor anatomice ale
celor două modele edentate total se poate
face doar după determ inarea raporturilor
intermaxilare, cu ajutorul şabloanelor de
ocluzie.

Fig. 3.3. Fig. 3.4. a

40
 în plan sagital se întâlneşte de obicei o
linie interalveolară oblică înclinată spre pos­
terior (fig. 3.5) mai ales când atrofia ac­
centuată a crestelor alveolare s-a produs într-o
perioadă lungă de timp sau mai rar, când
pacientul a prezentat o progenie.

< - iZO°

Fig. 3.4. b

De obicei, aceste relaţii se evidenţiază Mai rar, se întâlneşte o linie interal­

cu ajutorul m odelelor definitive, după veolară (fig. 3.6) atunci când edentaţia totală
ampreutarea finală funcţională, iar opera­ bimaxilară este de dată recentă şi a survenit
ţiunea reflectă uneori o grabă dăunătoare, pe maxilar cu dinţii frontali în ocluzie psali-
căci situaţia apărută îl obligă pe practician dodontă.
să reonenteze planul de ocluzie în regiunea
laterală sau să se întoarcă la o intervenţie
chirurgicală preprotetică.
Este vorba de obicei de situaţia clinică
în care o tuberozitate procidentă se plasează
cu polul său inferior foarte aproape de
creasta edentată mandibulară.
în acest caz, este necesar să se realizeze
o convergenţa între planul de ocluzie al
şabloanelor şi planul Iui Camper.
De aceea, ar fi binevenită în astfel de Foarte rar se întâlneşte o linie interal­
cazuri o determinare prealabilă a raportu­ veolară înclinată spre anterior (fig. 3.7.), când
rilor intermaxilare chiar cu modelele pre­ a existat un prognatism superior. De obicei,
liminare. cu trecerea timpului, atrofia crestelor alveo­
E x am in area m odelelor fix a te în lare duce la verticalizarea liniei interal­
ocluzator sau articulator poate evidenţia veolare.
direcţia liniei interalveolare în plan sagital în plan frontal, dacă se face o secţiune
sau frontal. transversală la nivelul molarilor, se întâlneşte

41
 frecv en t o lin ie in te ra lv e o la ră o b lic a
înclinată către linia m ediană şi se poate
determ ina unghiul supero-intern dintre
această linie interalveolară şi planul de
ocluzie. Dacă acest unghi este mai mic de
80° (fig. 3.8), montarea dinţilor laterali se
face în relaţie inversă sau încrucişată.
Examinarea m odelelor definitive va
permite precizarea zonelor de foliat:
- torus maxilar;
- torus mandibular etc. şi a întinderii
zonei de gravare (la linia Ah).
Montarea dinţilor, indiferent de caracte­
risticile modelelor, va trebui să ţină cont în prin­
3.8.
Uneori, după inserarea unei proteze
totale, pacientul acuză durere mereu în aceeaşi
zonă. R etuşurile, uneori im portante, nu
ameliorează suferinţa. Examenul radiologie,
făcut uneori chiar la sugestia pacientului, pune
42
cipal de modelarea fizionomică a valurilor de
ocluzie de pe şabloane (acest lucru se va descrie
în detaliu la capitolul respectiv).
3 3 . EXAMENUL RADIOLOGIC AL
EDENTATULUI TOTAL
Examinarea în edentaţia totală poate
şi trebuie să beneficieze în anumite condiţii
de aportul unor examene complementare:
examenul radiologie, examenul electromio-
grafic, mandibulo-kineziograma.
33.1. Examentul radiologie
D intre exam enele com plem entare,
examenul radiologie este cel mai abordabil.
El poate aduce completări preţioase în ceea
ce priveşte diagnosticul clinic. D atorită
informaţiilor culese prin examinarea radio-
logică se poate hotărî dacă în afara confec­
ţionării propriu-zise a protezelor, se vor lua
şi alte măsuri terapeutice sau dacă în decursul
confecţionării protezelor vor exista aspecte
particulare ale manoperelor clinice şi/sau de
laborator.
medicul în situaţia neplăcută de a descoperi
resturi radiculare rămase intraosos, un dinte
inclus pe cale să erupă sau o exostoză
nedecelabilă la examenul clinic. în aceste condiţii
pacientul trebuie supus unei intervenţii
chirurgicale, iar proteza trebuie căptuşită sau
chiar refăcută.
De aceea este bine ca în unele situaţii,
când examenul clinic corect condus nu se
orientează suficient asupra unor amănunte
ale câmpului protetic, să recurgem la aju­
torul examenului radiologie care poate pune
un diagnostic de certitudine şi ne poate
orienta asupra planului de tratament. Fig. 3.10
Ortopantomografia dă o imagine de
ansamblu a câmpului protetic şi poate oferi
date despre structura osului în general sau Uneori, după instalarea edentaţiei totale,
în anumite zone (fig. 3.9). în maxilare pot rămâne dinţi incluşi. Aceşti dinţi
sunt, de obicei, molarul de minte inferior (fig.
3.11) şi caninul superior (fig. 3.12).

Fig. 3.9

Tuberozităţile maxilare pot fi volu­

minoase, dând o primă impresie favorabilă.
La un examen clinic atent, confirmat de cel
radiologie, se poate observa că tuberozităţile
nu conţin ţesut osos, ci un ţesut fibros, de-
plasabil, care nu va asigura un suport protetic
favorabil (fig. 3.10).
Este de dorit ca tuberozităţile fibroase,
voluminoase, deplasabile să se corecteze
chirurgical chiar dacă nu interferează cu
localizarea planului ocluzal. Fig. 3.12
Dacă tuberozitatea este dură, fermă la
palpare, iar examenul radiologie arată că este
alcătuită dintr-un strat subţire de ţesut fibros Sub efectul presiunilor exercitate de
care acoperă osul, tuberozitatea poate fi proteză, aceşti dinţi pot căpăta un potenţial
menţinută şi acoperită de proteză. eruptiv, provocând dureri şi/sau instabilitatea

43
protezei. Când se bănuieşte prezenţa unuui edentată rezultată este favorabilă protezării,
molar de minte inferior inclus este bine ca, odată cu o zonă mai mult sau mai puţin plană şi
confirmat diagnosticul, să se facă extracţia versante aproape verticale. Când creasta
înainte de protezare, având în vedere faptul că edentată are această formă, ea asigură un bun
aceşti dinţi sunt localizaţi pe o zonă extrem de suport pentru forţele verticale transmise prin
vulnerabilă a câmpului protetic mandibular. intermediul protezelor, fiind rezistentă şi
Modificarea care are loc în urma extracţiei va faţă de forţele orizontale (alunecare, derapaj,
schimba radical configuraţia zonei. rotaţie) care tind să deplaseze protezele pe
O proteză maxilară iniţial stabilă poate câmpul protetic.
începe să basculeze din cauza erupţiei unui
canin inclus. Se impune extracţia dintelui şi
căptuşirea protezei, iniţial cu un material cu
vâscozitate lent progresivă (GC Soft Liner)
până la vindecarea plăgii, apoi cu un acrilat
autopolimerizabil (GC Reline).
D upă inserţia protezelor pacientul
poate acuza o zonă dureroasă pe creastă,
durere care nu poate fi ex p licată prin
Fig. 3,13.
conformaţia feţei mucozale a protezei Ia
acest nivel şi nici prin deficienţele rapoar­
telor interdentare. Exam enul radiologie
poate evidenţia prezenţa unor resturi radi-
culare restante sub mucoasă. Aceste resturi
pot fi reprezentate de aşchii mici (fig. 3.13),
de fragmente mari radiculare (fig. 3.14) sau
de rădăcini întregi (fig. 3.15).
După extracţia dinţilor, în osul crestei
alveolare rămân nişte cavităţi (alveolele)
care au conţinut rădăcinile dinţilor, precum
şi creste osoase ascuţite în jurul fiecărei
alveole corespunzătoare marginii alveolare.
Cheagul care se formează în alveolă după
extracţie se organizează constituind matriţa
pentru apoziţia osoasă alveolară. A r fi foarte
bine daca osul de neoformaţie ar umple în
to ta litate alv eo lele, dar acest lucru se
întâmplă rar. Paralel cu apoziţia osoasă, în
interiorul alveolei marginea osoasă a alveolei Din păcate, la mulţi pacienţi apoziţia
se resoarbe, rotunjindu-se. Când aceste două osoasă în alveolele dinţilor extraşi nu este
fenom ene se produc echilibrat, creasta completă, iar marginile nu sunt întotdeauna
rotunjite, ceea ce creează dificultăţi atât
medicului, cât şi pacientului. Prezenţa acestor
exostoze de multe ori nu este decelată clinic.
Mucoasa poate apărea perfect netedă şi de
culoare normală. Palparea cu degetul poate
să nu localizeze zonele ascuţite, acestea fiind
descoperite numai la examenul radiologie
(fig. 3.16).
Fig. 3.15
De obicei, aceste exostoze sunt pre­
zente în zona frontală a crestei edentate
mandibulare unde au persistat ultimii dinţi
pe arcade.
Mucoasa care acoperă aceste exostoze va
fi strivită între baza protezei şi os în timpul
masticaţiei şi ori de câte ori dinţii vin în con­
tact Oricât de bine sunt confecţionate protezele,
din cauza durerii acuzate de pacient ele vor
necesita retuşuri repetate la acest nivel, ceea ce
poate duce chiar la eşecul tratamentului. Soluţia
este de obicei corectarea chirurgicală a acestor
exostoze şi căptuşirea protezei cu un material
rezilient până la vindecare. în cazul unei
contraindicaţii majore a intervenţiei chirur­
gicale se poate apela de la început la utilizarea
unui material rezilient cu utilizare îndelungată
(exemplu: MallopIastB). Exista şi posibilitatea
ca, în timp, osul să sufere modificări care duc
la dispariţia zonelor ascuţite, cu dispariţia
consecutivă a durerii.
Examenul clinic poate decela o zonă
de bombare în bolta palatină, care prin
localizare şi consistenţă ne poate face să ne
gândim la un chist rezidual. Examenul ra­
diologie poate pune diagnosticul de certitu­
dine (fig. 3.17).
Modelele de studiu montate în oclu-
zator pot evidenţia mărimea spaţiului exist­
ent între cele două cre ste ed en tate în
regiunea distală, între tuberozitatea maxilară
şi tuberculul piriform . V aloarea acestui
spaţiu este importantă pentru ca micşorarea
lui nu va permite confecţionarea protezelor
în cele mai bune condiţii. Tuberozităţile
procidente necesită plasarea extremităţii
distale a planului de ocluzie mai jos, renun­
ţarea la montarea ultimului dinte sau, mai
frecvent, scurtarea bazei protezei mandibu­
lare faţă de conturul ei corect (fig. 3.18).
45
 jenă în mişcările de închidere - deschidere
sau/şi lateralitate, cracm ente, crepitaţii),
suferinţă care nu dispare după măsuri tera­
peutice sim ple, cum ar fi în d e p ărtarea
vechilor proteze incorecte. Necesitatea unui
diagnostic precis al gradului de afectare a
ATM impune exam enul rad io lo g ie care
decelează aspectul modificat al structurilor
Fig. 3.18 articulare (fig. 3.20).

D acă spaţiul de Ia acest nivel este

insuficient, bazele protezelor se vor atinge
prematur, ceea ce poate provoca glisarea
protezelor, mai ales acelei mandibulare, spre
anterior. în această situaţie este posibilă şi
abrazarea în timp a bazelor cu perforarea
bazei p ro tez ei superioare şi afectarea
consecutivă a menţinerii.
în situaţiile extrem de rare, când pro­
tezele nu se pot executa fără corectarea
chirurgicală a tuberozităţilor voluminoase
cu substrat osos, trebuie evitată deschiderea Fig. 3.20
sinusului m axilar în cursul intervenţiei,
înaintea intervenţiei chirurgicale examenul
radiologie este obligatoriu, pentru a aprecia 3.3.2. T elerad io g rafia şi a n aliza
distanţa faţă de sinus (fig. 3.19). cefalometrica
Teleradiografia craniană realizează o
reprezentare echidimensională a scheletului
şi se efectuează în trei incidenţe; de profil,
de faţă şi axială.
Importanţa metodei teleradiografice în
diagnostic trebuie căutată înainte de toate în
„insuficienţa amănuntelor diagnostice“ ob­
ţinute prin celelalte metode. Faţă de acestea,
teleradiografia ne permite o „privire înăun­
Fig. 3.19 tru“; are rolul unei fotografii metrice, spaţiale.
Im portanţa m etodei este evidentă
Examenul radiologie al ATM poate fi îndeosebi în cazurile clinice complexe, de
necesar când examentul clinic decelează o limită, în care se apreciază diagnosticul; în rest,
suferinţă a articulaţiei (durere la palpare, ea uşurează doar şi confirmă diagnosticul clinic

46
făcut. Cu ajutorul teleradiografiei se poate
stabili un prognostic mai exact, un prognostic
dinamic.
Teleradiografia ajută la îndrumarea
tratamentului, oferind relaţii asupra celui
mai adecvat mod de tratament şi asupra
eficacităţii tratamentului în timp.
în afara unor avantaje ce provin din
legile fizicii (transformarea unor suprafeţe
punctiforme în suprafeţe întinse de umbră
şi penumbră în imaginea radiografiei), dato­
rită cărora raporturile structurii osoase devin
mai confuze, mai greu de precizat, majo­
ritatea dezavantajelor acestei metode sunt
însă de altă natură; ele se datorează în primul
rând faptului că se observă mari diferenţe,
după autori, în ceea ce priveşte felul de a
trata problemele teoretice ale acestui do­
meniu de cercetare.
Lipsa unei concepţii unitare, nerespec-
tarea principiilor tehnicii (proiecţii greşite,
poziţii incorecte ale capului), sau unele
greşeli de inteipretare, în aparenţă neînsem­
nate, pot genera uneori greşeli mari.
Chiar şi în cazul unor teleradiografii
executate conform principiilor stabilite,
faptul că porţiunile simetrice ale feţei sunt
situate la distanţe diferite atât faţă de placa
fotosensibilă, cât şi faţă de focarul genera­
tor de raze Röntgen, face să rezulte o lipsă
de suprapunere a celor două părţi ale feţei
care poate fi răspunzătoare de unele erori în
interpretare.
Lipsa unei experienţe anumite în acest
domeniu de cercetare face ca reperele sau
metodele folosite în analiza radiográfica, care
sunt foarte num eroase şi com plexe, să
dezorienteze. Acesta este un motiv în plus care
nu a permis transformarea acestei metode de
analiză cefalometrică într-o metodă de rutină.
Metoda radiografiei cefalometrice a
fost descrisă şi perfecţionată în primul rând
de ortodonţi şi este folosită prin tradiţie mai
ales în această specialitate a stomatologiei.
Skotnycky expune, în 1960, importanţa tele­
radiografiei din punct de vedere protetic. El
arată că prin teleradiogTafie se poate face o
evaluare anatomică a craniului visceral, o
evaluare estetică a feţei şi se poate ajunge ia
cunoaşterea profilului normal, ceea ce poate
fi un ghid pentru reconstituirile pe care
urmează să Ie efectueze.
M etoda şcolii franceze de proteză
totală, sintetizând m etodele propuse de
Tweed, Ballard, Downs, Steiner, Ricketts şi
Sassouni, oferă un cadru destul de precis al
modului de utilizare a examenului cefalo-
metric la edentatul total.
T eleradiografia de p ro fil perm ite
studiul comparativ al părţilor moi şi al infra­
structurii osoase. Teleradiografiile sagitale şi
frontale pot fi făcute în ain tea oricărui
tratament sau în cursul tratamentului, cu
şabloane de ocluzie, cu machetele protezelor
sau cu protezele terminate. în prealabil,
suprafaţa mucozaiă a' piesei protetice şi
suprafaţa ocluzală trebuie făcute să fie ra-
dioopace. Suprapunerea periodică a clişeelor
permite evaluarea calităţii protezării sau
eşecul acesteia. De asemenea, pot fi descope­
rite cauzele eşecurilor.
Punctele, planurile şi unghiurile de
referinţă utilizabile în protemrea totală
D intre toate punctele, p lan u rile şi
unghiurile de referinţă adoptate în orto-
donţie, numeroase sunt acelea care pot aduce
o contribuţie substanţială în tratam entul
edentaţiei totale. Punctele frecvent utilizate
sunt următoarele (fig. 3.21,3.22):
47
 Fig, 3.21 - Punctele de referinţă - clişeul frontal (după Lejoyeux)

- GI - Glabella sau punctul cel mai
anterior al osului frontal;
- N * Nasion. Sutura dintre frontal şi
oasele proprii ale nasului;
- S - centrul şeii turceşti;
- Po -P o rio n sau punctul cel mai înalt
al conductului auditiv extern;
- Bo - punctul lui Bolton sau punctul
cel mai decliv al convavităţii posterioare a
condilului occipital;
- C - centrul condilului;
- R - mijlocul distantei care separă
punctul S de planul Na Bo;
- Ba - Basion sau punctul cel mai

.48
inferior al marginii anterioare al lui Foramen
magnum;
- Ar - articulare sau punctul de inter­
secţie a proiecţiilor condiliene şi craniene;
- R 1 - punctul cel mai decliv al conca-
vitaţii marginii anterioare a ramului des­
cendent;
- R2 - punctul cel m ai decliv al
incluziunii sigmoide;
- R3 - punctul opus lui R1 pe mar­
ginea posterioară a ramului ascendent;
- R4 - punctul opus lui R2 situat pe
marginea bazilară;
- Xi - centrul patrulaterului descris
de R1,R2, R3, R4;
- O r - punctul suborbitar sau cel mai
decliv al marginii orbitare inferioare;
-A N S - vârful spinei nazale anterioare;
- PNS - vârful spinei nazale poste­
rioare;
- e - vârful nasului;
- A - punctul cel mai decliv al rebor-
dului alveolar superior;
- Pr - Prosthion. Punctul cel mai an­
terior al rebordului alveolar superior,
Fig. 3.23 - Planurile de referinţă pe clişeul de profil (după Lejoyeux)
- Id - infradentale. Punctul cel mai
anterior al rebordului alveolar inferior;
- B - punctul cel mai decliv al profi­
lului marginii anterioare a mandibulei;
- Pog - Pogonion. Punctul cel mai
anterioer al simfizei mentoniere;
- d - Pogonionul cutanat;
- Gn - Gnathion. Intersecţia mărginiri
anterioare a mandibulei cu bisectoarea un­
ghiului dintre planul mandibular şi planul
facial;
- Mc - punctul cel mai inferior al
simfizei mentoniere;
- D - centrul simfizei;
- Go - Gonion;
- M - Malare. Punctul median al seg­
mentului proiecţiei malare limitat de apofiza
coronoidă;
- Mx - M axillare. Partea cea m a i.
declivă a concavităţii laterale a maxilarului
superior, între primul molar şi apofiza coro­
noidă.
Planurile de referinţă pe clişeul de
profil sunt ilustrate în fig. 3.23.
49
 1. Planul lui Camper.
2. Planul de la Frankfurt cefalometric.
3. Planul lui Bolton, care uneşte Na-
sion cu punctul Bolton.
4. Planurile m andibulare: a. planul
paralel la axul coipului mandibular şi tan­
gent la punctele cele mai inferioare; b. planul
care uneşte Gonion cu Gnathion; c. planul
care uneşte Gonion cu mentonul.
5. Planul palatin, care uneşte spina
nazală anterioară cu spina nazală posterioară.
6. SBo sau planul care uneşte şaua
turcească cu punctul lui Bolton.
7. Planul SoNa unind punctul sfeno-
occipital cu Nasion.
8. Planul SNa unind şaua turcească cu
Nasion,
9. Planul de ocluzie,
Indicaţiile cefalometriei in proteza
totala (Lejoyeux)
Ele pot fi de ordin general şi în acest
caz se adaugă elementelor de diagnostic sau
de ordin local specifice unei anumite faze
din construcţia protezei.
Indicaţii generale:
- stabilirea cu certitudine că avem un
caz de prognaţie sau retrognaţie mandi-
bulară;
- evaluarea unghiului goniac;
- punerea în evidenţă a tuturor asime-
triilor scheletice;
- aprecierea conturului părţilor moi;
- cunoaşterea comportamentului neu-
romuscular al pacientului, cu ajutorul unui
tratament logetronic al clişeului.
Indicaţii specifice:
- orientarea planului protetic de oclu­
zie în cabinet şi laborator;
- determ inarea valorii etajului infe­
rior al feţei în raport cu restul feţei şi cu
craniul;
50
- verificarea, după montarea dinţilor,
a spaţiului liber de inocluzie fiziologică;
- confirmarea radiologică a unei relaţii
centrice corecte;
- studiul traietoriilor condiliene şi al
poziţiilor mandibulare;
- localizarea corectă a incisivului su­
perior şi a incisivului inferior;
- orientarea optimă a acestora;
- lo c a liz a re a id e a lă a m o la rilo r
superiori şi inferiori în cele trei planuri ale
spaţiului;
- controlul periodic al valorii clinice
a protezelor totale.
T ehnicile m oderne de interpretare
includ prezenţa organică a calculatorului,
dând posibilitatea, ca într-un tim p foarte
scurt, teleradiografia să fie prelucrată după
o rice m eto d ă. T o to d a tă, ea p erm ite
compararea cu uşurinţă a datelor proprii cu
cele existente în literatura de specialitate.
Prelucrarea datelor se face astfel rapid,
teleradiografia devenind un instrument de
lucru şi control.
D atorită com plexităţii tehnicilor de
interpretare, se poate selecţiona cu ajutorul
tehnicilor de calcul o serie de parametri cu
valoare diagnostică crescută pentru fiecare
caz în parte, eliminându-se astfel greşelile
de marcare a punctelor.
Analiza cu tehnica de calcul a datelor
radiografice permite şi realizarea unui model
de previziune a evoluţiei postprotezare.
A ceasta va influenţa în mod direct
tratamentul şi eficacitatea acestuia, putând
fi corelată şi cu date provenind din alte ana­
lize ale aparatului dento-maxilar sau cu ana­
lize generale.
Clinica de Ortodonţie a Facultăţii de
Stomatologie din Bucureşti foloseşte un sistem
de analiză original românesc, sub denumirea
SAADI (Sistem de Analiză Digitală Automată
a Imaginii) (Stanciu şi Gheorghe). Metoda a
fost preluată şi simplificată de Clinica de
Protetică în scopul utilizării la edentatul total
(Păuna şi Stanciu, 1994).
Prelucrarea clasică a unei teleradio-
grafii presupune un timp îndelungat, calcule
laborioase şi stocarea dificilă a datelor.
Metoda automată cu ajutorul SAADI
dă p o sibilitatea in tro d u cerii d atelo r în
aproximativ 10*12 minute, după care pre­
lucrarea matematică a datelor, interpretarea
şi stocarea informaţiei se fac automat.
Folosind metoda automată în analiza
cefalom etrică, aceasta poate deveni un
examen util şi accesibil în diagnosticul şi
prognosticul edentaţiei totale. Prin datele
furnizate din analiza teleradiografiei fiecă­
rui caz, se poate constitui o bancă de date
care pot fi interpretate cu ajutorul altor pro­
grame de analiză statistică.
51
 CAPITOLUL 4
TRATAMENTUL EDENTAŢIEI TOTALE.
NOŢIUNI GENERALE
Edentaţia totală reprezintă una dintre
cele mai grave îmbolnăviri ale aparatului
dento-maxilar.
Prin dispariţia tuturor dinţilor, homeo-
stazia aparatului dento-maxilar este serios
afectată, iar refacerea morfofuncţională prin
tratament protetic necesită corelarea a nu­
meroşi factori, care asigură în final succesul
acestui tratament.
La ora actuală, tratamentul edentaţiei
totale urmează trei direcţii principale:
A. Realizarea de proteze totale mobi-
iizabile, menţinute, sprijinite şi stabilizate
pe crestele edentate maxilare sau mandi­
bulare.
B. Realizarea de implante enedoosoase
(osteointegrate, subperiostale) pe care se fi­
xează punţi totale.
G Realizarea unor supraproteze mobi-
lizabile pe bonturile implantelor.
In acest capitol ne vom ocupa de stu­
diul problemelor pe care le pune medicului
stomatolog tratamentul „clasic“ cu ajutorul
protezelor totale mobilizabile iară ajutorul
implantelor.
A rcadele dentare artificiale de pe
protezele mobilizabile nu se pot realiza iden­
tic cu arcadele naturale. Ele nu se pot men­
ţine în gură în aceleaşi condiţii ca arcadele
naturale, iar presiunile pe care le transmit
52
asupra ţesuturilor de suport sunt cu totul
altele decât cele transmise de dinţii naturali.
Menţinerea, stabilizarea orizontală a prote­
zelor şi transmiterea echilibrată a presiunilor
dezvoltate mai ales în tim pul masticaţiei
îm bracă aspecte caracteristice legate de
morfologia câmpului protetic.
In funcţie de aspectele particulare ale
acestui câmp, stabilite cu precizie la exa­
menul pacientului, se v o r alege tehnici
speciale de am prentare şi se vor monta
judicios dinţii artificiali.
Obiectivele tratamentului protetic men­
ţionat mai sus sunt următoarele:
1. Reabilitarea funcţiilor aparatului
dento-maxilar perturbate prin edentaţie -
masticaţie, fizionomie, fonaţie, automen-
ţinere (principiile curativ şt homeostazic),
2. Asigurarea stabilităţii şi menţinerii
protezei în tim pul desfăşurării funcţiilor
aparatului dento-m axilar (principiul bio-
mecanic),
3. Stimularea troficităţii ţesuturilor de
suport şi evitarea producerii de leziuni din
cauza presiunilor masticatorii, a contactului
protezei cu părţile moi sau a modificării chi­
mismului bucal (principiile profilactic şi
biologic).
Trebuie subliniat faptul că realizarea
în totalitate a acestor obiective nu este deloc
uşoară şi depinde în mare măsură de starea montarea dinţilor pot restabili în mare măsură
de sănătate a pacientului. schema fizionomică a pacientului respectiv.
O dată obţinute aceste obiective se In oarecare măsură, şanţurile faciale
potenţează reciproc, ducând în final la accentuate de edentaţie pot fi estompate,
integrarea biologică a pieselor protetice. obţinându-se şi o oarecare plenitudine. Striu-
rile transversale ale buzei superioare (ade­
4.1, RESTABILIREA FUNCŢIILOR vărate „vergeturi“) nu pot fi corectate.
APARATULUI DENTO-MAXILAR
4.1.3. Funcţia fonetică, perturbată
4.1.1. Refacerea funcţiei masticaţorii
serios în urma edentării, nu se reface plenar,
se realizează abia în proporţie de maximum
dar tubul fonetic se adaptează rapid după
1/5 din capacitatea masticatorie a pacientului
aplicarea protezelor în cavitatea bucală, în
dental Motivele sunt următoarele:
special datorită reliefului dinţilor artificiali.
- dispariţia câmpului receptor paro*
Din păcate, din cauza bazei protezei,
dontal (reflexele parodonto-musculare dis­
vibraţiile sonore nu mai sunt receptate corect
părute în urm a edentării sunt înlocuite
şi nu mai sunt nici transmise la valoarea lor
treptat cu reflexele gingivo-musculare);
către celelalte cavităţi ale masivului facial.
- senescenţa provoacă o hipotonie a
Funcţia fonetică va fi îngreunată şi de
muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi un
instabilitatea protezei.
control neurogen d eficitar al dinam icii
mandibulare;
4.1.4. Funcţia de autom enţinere.
- instabilitatea protezei (m işcările
Restaurarea protetică a arcadelor dentare,
predominant verticale necesare menţinerii
asociată cu refacerea dimensiunii verticale
protezelor scad totuşi eficacitatea mastica­
normale a etajului inferior al feţei şi repo-
torie);
ziţionarea corectă a condililor în cavitatea
- sensibilitatea exagerată a receptorilor
glenoidă va crea condiţii optim e pentru
din mucoasa ce acoperă câmpul protetic
reechilibrarea activităţii musculare şi pentru
poate întrerupe reflex contracţia musculară,
menţinerea unei trofîcitaţi normale a ţesutu­
chiar când forţa dezvoltată este destul de
rilor aparatului dento-maxilar. Readaptarea
mică;
structurilor biologice la noile situaţii create
- relieful ocluzal necuspidat, moderat
înseamnă restabilirea homeostaziei sau a
cu sp id at şi în g u sta t m icşo rează aria
funcţiei de automenţinere (descrisă astfel de
funcţională masticatorie.
Prof. Costa).
Cu toată experienţa acestor impedi­
mente, restaurarea funcţiei masticatorii este 42, ASIGURAREA MENŢINERII,
o realitate, în majoritatea cazurilor pacienţii STABILITĂŢII ŞI SPRIJINULUI
reuşind să se alimenteze corespunzător. PROTEZEI ÎN CAVITATEA BUCALĂ

4.12. Refacerea funcţiei fmonomice De la început trebuie să specificăm că,

se obţine şi ea parţial. Forma, culoarea şi în limbajul stomatologic curent, folosirea

53
 termenilor: „m enţinere“, „stabilizare“ şi accelerată a crestei edentate mandibulare, şi
„sprijin“ semnifică anumite acţiuni şi rezul­ aşa deficitare.
tate precise. b) Presiunile ocluzale dezvoltate mai
A. Menţinerea , în înţelesul nostru,
ales în timpul masticaţiei pot avea un efect
înseamnă contracararea sau frânarea forţelor stabilizator (contact cuspid-fosă) sau de
care tind să desprindă proteza de câmpul desprindere a protezei (contact cuspid-pantă
protetic. cuspidiană, ce duce la descompunerea forţei
. B. Stabilizarea semnifică împiedicarea verticale în forţe orizontale de dislocare).
sau frânarea tendinţelor de deplasare orizon­ Presiunie o cluzale m asticato rii au
tală a protezei. acţiune intermitentă, favorizând refacerea
C. Sprijinul însemnă modalitateacirculaţiei
de subiacente şi a metabolismului
transmitere a presiunilor ocluzale prin inter­ local.
mediul protezei asupra elementelor câmpu­ Conform legilor lui Jores, aceste pre­
lui protetic - cu alte cuvinte, împiedică sau siuni intermitente au efect stimulator asupra
diminuează efectele înfundării protezei în osului alveolar. Cele de lungă durată favo­
mucoasa fixă. rizează resorbţia şi atrofia osoasă (produc
Realizarea menţinerii, sprijinului şi ischemie locală şi, ulterior, efect osteoclas­
stabilizării înseamnă crearea unor condiţii tic).
de echilibru necesare protezei atât în timpul în realizarea efectului stimulativ sau
desfăşurării funcţiilor aparatului dentó- defavorabil al forţelor cu punct de plecare
maxilar, cât şi în repaus. ocluzal trebuie să se ţină cont şi de valoarea
Pentru a înţelege mai bine aceste lu­ acestor forţe.
cruri, este necesar să facem o scurtă apreciere Greutatea unei proteze totale nu depă­
a forţelor care acţionează asupra protezelor şeşte 15 g. La aceasta se adaugă o presiune
totale. de aproximativ 3 kg forţă produsă în timpul
1, Forţele verticale: masticaţiei. Această presiune nu afectează
a) gravitaţia; rezistenţa de suport a osului alveolar. Totuşi,
b) presiunile ocluzale; unii pacienţi d ezvoltă câteodată o forţă
c) tracţiunile formaţiunilor mobile; considerabilă. Ba este periculoasă, mai ales
d) acţiunea alimentelor lipicioase. în condiţiile în care acţiunea ei este foarte
a) Gravitaţia acţionează ca factorfrecventă
de - aproape continuă (bruxism ,
desprindere doar asupra protezei maxilare. dimensiune verticală supradimensionată).
Asupra celei mandibulare poate avea acţiune c) Tracţiunea formaţiunilor mobile de
de menţinere. la periferia câmpului protetic poate mobiliza
S-a încercat în trecut îngreunarea pro­ proteza totală în situaţiile în care marginile
tezei mandibulare (înglodarea unor alice de p ro tez ei nu re sp e c tă jo c u l ac esto r
plum b) p en tru a fav o riza m enţinerea. formaţiuni. P roteza trebuie să ocolească
Rezultatele nu au fost concludente. Protezele ligamentele pterigomandibulare şi pterigo-
astfel îngreunate au determinat atrofierea m axilare, frenurile bucale, fren u l buzei

54
superioare şi să nu depăşească (decât în
anumite condiţii bine stabilite) zonele de
inserţie a m usculaturii cu fibre perpen­ unde există creste alveolare foarte atrofiate,
diculare pe periferia câmpului protetic. în aceste cazuri proteza se poate deplasa fie
d) Acţiunea alimentelor lipicioase antero-posterior,
(în
special pastele făinoase) se materializează funcţie de predominarea acţiunii uneia sau
prin tracţiune asupra zonelor mai puţin
stabile ale protezei. Alimentele lipicioase se
prind în special de ultimii dinţi şi, uneori,
concomitent pe ambele proteze (în cazul
protezării mobile bimaxilare).
2. Forţele orizontale:
a) componentele orizontale rezultate
prin descompunerea forţelor verticale;
b) forţele dezvoltate de musculatura
periprotetică.
a) Contactele cuspizilor cu versantele
pantelor cuspidiene duc la descompunerea
forţelor verticale în componente orizontale.
Mărimea componentelor orizontale depinde
de înclinarea acestor pante (dacă sunt mai
abrupte sau nu) şi de punctul de aplicare al
forţelor.
C ontactul dento-m axilar în aceste
situaţii provoacă deplasarea laterală a pro­
tezei.
Dacă există un ax de sprijin (de exem­
plu, un torus palatin), proteza basculează în
jurul lui, înfundându-se în zonele reziliente
laterale. Acelaşi lucru se produce şi când
dinţii laterali artificiali (molari şi premolari)
sunt montaţi în afara crestelor.
b) Când baza protezei şi dinţii articulari
mandibulari se găsesc într-o zonă neutră, de
echilibru, între cele două grupe musculare
puternice de la periferia câmpului protetic
(limba, pe de o parte, şi musculatura buzelor
şi obrajilor, pe de altă parte) statica protezei
este asigurată.
Din păcate, acest lucru nu se poate
realiza întotdeauna, mai ales în situaţiile
fie postero-anterior, în
alteia dintre grupele musculare menţionate.
De asemenea, se poate întâmpla şi în sens
latero-lateral.
Deplasările protezelor provocate de
forţele orizontale duc cu timpul la accen­
tuarea atrofiei crestelor, la inflamarea cro­
nică a mucoasei şi la crearea de pliuri mu­
coase balanţe.
A. Menţinerea protezei totale - adică
frânarea desprinderii ei de pe câmpul pro­
tetic - se realizează prin unele mijloace fizice:
- adeziunea;
- succiunea;
- presiunea atmosferică;
şi prin două mijloace fiziologice care
pot favoriza folosirea cu succes a mijloa­
celor fizice:
- tonicitatea musculară;
- deglutiţia.
Dintre mijloacele fizice, adeziunea este
cel mai frecvent folosită şi poate cel mai uşor
de realizat, mai întâi printr-o procedură ce
are ca scop reproducerea exactă a zonei de
sprijin a viitoarei proteze.
Adeziunea este un fenomen complex,
caracterizat prin atracţia ce apare între
moleculele diferite ale suprafeţelor unor
corpuri puse în contact.
Energia de Ia suprafaţa unui solid este
mai mare decât în interior. în acest interior
distanţele dintre atomi sunt egale şi energia
este minimă. L a suprafaţă energia este mai
mare, pentru că atom ii exteriori nu sunt
atraşi în mod uniform în toate direcţiile.
55
 Există o atracţie evidentă între atomii de
suprafaţă ai aceluiaşi corp, creându-se feno­
menul cunoscut sub numele de tensiune
superficială.
Când două suprafeţe solide diferite
sunt puse în contact, oricât de netede ar fi
ele, atracţia lor moleculară este neglijabilă
(la examenul microscopic suprafeţele ma-
croscopic netede sunt în realitate rugoase şi
se întâlnesc în puţine puncte).
De aceea, pentru a apărea cu adevărat
adeziunea, între cele două suprafeţe solide
trebuie să se interpună un strat subţire de
lichid. în cazul atracţiei dintre moleculele
mucoasei fixe şi cele ale protezei, lichidul
este reprezentat de salivă. Acest strat şterge
diferenţa dintre asperităţi, provocând atrac­
ţia moleculară dintre mucoasă şi salivă, şi
implicit, dintre salivă şi proteză. Deci pentru
a putea apărea adeziunea, suprafeţele respec­
tive trebuie să aibă proprietatea de umezire.
umectare foarte bună
suprafaţă m ult contaminată
um ectare redusă
Ftg. 4.1. - Unghiul de contact dintre o suprafaţă solidă şi lichidul care o umectează
w56
Tensiunea superficială mai m are a
suprafeţei corpului solid este aceea care
favorizează întinderea salivei (deci ume-
zirea) pe întreaga suprafaţă, Există materiale
care nu permit întinderea unui film de lichid
pe suprafaţă, ca de exemplu teflonul (polite-
trafluoroetilen).
Tot astfel unele suprafeţe solide pot fi
„contaminate“ de alte lichide (cu tensiune
superficială crescută), împiedicând umec-
tarea. In această situaţie pot fi protezele
dentare unse cu ulei sau pline de grăsime.
Gradul de umectare a unei suprafeţe
solide poate fi apreciat prin m ăsurarea
unghiului de contact dintre lichid şi supra­
faţa solidă. O umezire bună face să nu existe
nici un unghi între suprafaţa solidă şi cea
lichidă. O slabă contaminare duce la apariţia
unui unghi de aproximativ 7°. Dacă întreaga
suprafaţă este interesată, unghiul poate
creşte la 45°, iar în cazul teflonului poate
ajunge la 112°(fig. 4.1).
suprafaţă slab contaminată
umectare incompletă
suprafaţă de tefion cu slabă
tensiune superficială
umectare foarte slabă
 Adeziunea mai este condiţionată de
capilaritate, fenomen care permite atracţia
moleculară într-un strat subţire de salivă,
stabilind continuitatea dintre saliva cavităţii
bucale şi filmul salivar de sub proteză.
In concluzie, adeziunea depinde de:
- punerea în contact a două suprafeţe
solide foarte asemănătoare;
- existenţa unui strat subţire de lichid
(salivă) între ele;
- aceste suprafeţe trebuie să aibă o
tensiune superficială suficient de mare, care
să permită umectarea suprafeţelor;
- unghiul de contact dintre lichid şi
suprafaţa solidă trebuie să fie nul sau extrem
de mic.
Adeziunea la proteza totală apare mai
ales la pacienţii edentaţi total cu o boltă plată.
Suprafeţele verticale m axilare nu favori­
zează apariţia fenomenului de adeziune. La
mandibulă, în majoritatea cazurilor există o
mică suprafaţă de adeziune.
Succiunea este cel mai eficient mijloc
de menţinere a protezei totale. E a transformă
proteza într-un fel de ventuză, sporindu-i
rezistenţa faţă de tracţiunile la care este supusă.
A ceastă succiune este necesară în
timpul exercitării funcţiilor aparatului den-
to-maxilar, în special în timpul masticaţiei.
Marginile protezei trebuie să realizeze
o aşa-numită închidere marginală de ventil.
A cest lucru se p o a te o b ţin e ad ucând
marginile protezei până la nivelul mucoasei
pasiv mobile, sau mai bine zis, până la limita
maximă a câmpului protetic, care permite
jocul formaţiunilor mobile de la periferia
acestui câmp şi favorizează aplicarea părţilor
moi pe zona exterioară marginală a protezei.
Mucoasa obrajilor, buzelor şi limbii
d ev in e un fel d e su p a p ă, p ro d u câ n d
închiderea externă care favorizează apariţia
succiunii. De aceea, în zonele vestibulare,
fenomenul este mai uşor de realizat.
Nici în zona Ah, nici la nivelul tuber­
culului piriform nu există posibilităţi de a
realiza o închidere externă, de aceea succi­
unea se obţine în aceste locuri după o foarte
atentă şi minuţioasă manevră de închidere
marginală, doar între proteză şi mucoasa
subiacentă.
Realizarea corectă a închiderii mar­
ginale în aceste zone dificile are ca rezultat
obţinerea evidentă a succiunii pentru în­
treaga proteză.
Zonele protetice de dificultate (zona
Ah, zona tuberculului piriform, zona lin-
guală centrală) se mai numesc şi „zone-
cheie“, datorită efectului pe care-1 realizează
închiderea marginală de Ia aceste nivele.
Presiunea atmosferică acţionează atât
asupra protezei maxilare, cât şi asupra celei
m andibulare. E a are c a efect aplicarea
constantă a pieselor protetice pe mucoasa
fixă, favorizând apariţia adeziunii şi suc­
ciunii.
Dintre cele două mijloace fiziologice
cu efect de menţinere a protezelor totale, cel
mai important este tonicitatea musculară.
Tonicitatea musculară acţionează ca
factor fiziologic de menţinere a protezelor
totale în situaţia în care proteza cu marginile
şi baza ei, dar şi cu dinţii artificiali, va fi
plasată într-o zonă de echilibru între mus­
culatura oro-facială şi musculatura limbii.
Perm iţând contracţia neîngrădită a
musculaturii, aceasta, în primul rând, nu ac­
ţionează în sensul desprinderii protezei.
în al doilea rând, tonicitatea musculară
poate contribui la menţinerea protezei prin
57
 contracţia simultană a două grupe musculare
(limba şi buccinatorul), aplicând proteza
prin zona de sprijin, deci favorizând apariţia
adeziunii şi a succiunii.
în al treilea rând, tonicitatea musculară
poate contribui la menţinerea protezei prin
plasamentul atât al musculaturii oro-faciale
(cu fibre paralele cu marginile protezei), cât
şi al limbii, pe feţele externe ale protezei. în
această situaţie, masa şi greutatea acestei
musculaturi contribuie la menţinerea pro­
tezei. Tonicitatea musculară contribuie la
producerea succiunii, permiţând realizarea
închiderii externe. Ea este deosebit de utilă
p acien tu lu i d acă ac esta s-a ad a p ta t cu
protezele. De obicei, după un timp, prin
atrofia câm pului protetic, se diminuează
adeziunea şi dispare succiunea. Proteza se
va menţine pe câmpul protetic destul de pre­
car în mod obiectiv, dar suficient pentru pa­
cient, doar cu ajutorul tonicităţii musculare.
Deglutiţia Ia un edentat total protezat
se repetă aproximativ de 150 de ori pe zi. în
timpul deglutiţiei proteza este aplicată pe
câmpul protetic cu o presiune asemănătoare
cu cea dezvoltată în timpul masticaţiei. în
acest fel se restabilesc adeziunea şi succiunea,
iar prin efectuarea deglutiţiei în R.C. aceasta
contribuie substanţial la stabilizarea pro­
tezei. Se urm ăreşte de fapt realizarea la
edentatul total protezat a unei corespondenţe
între I.M. şi R.C.
B. Stabilizarea protezei totale
Frânarea acţiunii forţelor orizontale
poate fi realizată prin:
a) folosirea retentivităţilor anatomice;
b) dispunerea bazei protezei cu dinţii
artificiali In zona de echilibru dintre grupele
musculare (zona neutră);
c) realizarea unei coincidenţe între
R.C. şi I.M.
-58
a) în ceea ce priveşte folosirea reten­
tivităţilor anatomice, cuprinderea crestelor
edentate în întregime împiedică deplasarea
sagitală şi transversală a protezei.
Atunci când există retentivitaţi vesti­
buläre la maxilar sau retrotuberozitare şi ele
pot fi folosite, se frânează în acelaşi timp şi
desprinderea.
C restele înalte cu versante paralele
între ele împiedică eficient deplasarea ori­
zontală.
L a mandibulă, stabilizarea este mai
greu de realizat pe seama folosirii retenti­
vităţilor anatomice. R ar există creste eden­
tate proeminente. întotdeauna trebuie plasată
proteza pe tuberculul piriform. în acest fel
se obţine succiunea (închiderea marginală
la acest nivel), stabilizarea sagitală (împie­
dicarea deplasării spre distal) şi un sprijin
adecvat (se împiedică în mare măsură înfun-
darea extremităţii distale a protezei).
Din păcate, de multe ori, atât la maxi­
larul superior, cât şi la mandibulă, creasta
edentată se poate resorbi foarte mult, osul
alveolar fiind înlocuit cu un ţesut fibrös.
Această creastă balanţă care rezultă se opune
extrem de slab tendinţelor de deplasare
orizontală.
b) La mandibulă, dispunerea arcadelor
artificiale într-un teritoriu neutra situat între
cele două chingi musculare (linguală şi
vestibulară) evită acţiunea defavorabilă a
musculaturii (în sensul deplasării protezei),
în acelaşi scop versantul oral al bazei protezei
trebuie să permită plasarea neforţată a limbii
pe această suprafaţă externă. De asemenea,
în zona vestibulară, musculatura orbicula-
rului buzei inferioare trebuie să se plaseze,
tot neforţat, în unghiul diedru format între
baza protezei şi coletul incisivilor inferiori.
Dar despre aceste lucruri vom vorbi şi la
proba machetei.
c) A tât la proteza maxilară, cât şisubiacent
cea mandibulară, un rol foarte important în
stabilizare îl are coincidenţa dintre R.C. şi
I.M. la arcadele dentare artificiale. Acest
lucru se datorează în primul rând aplicării
repetate în aceeaşi poziţie a protezelor pe
baza lor de sprijin, având drept consecinţă
apariţia adeziunii şi a succiunii şi transmi­
terea fiziologică a presiunilor ocluzale, iar
în al doilea rând realizării contactului cus-
pid-fosă pe dinţii artificiali, ce nu duce la
apariţia forţelor componente orizontale;
C. Sprijinul protezelor totale
Sprijinul protezelor totale se realizează
prin transm iterea presiunilor ocluzale pe
suprafaţa periosto-mucoasei şi, prin inter­
mediul ei, asupra osului subiacent
Această zonă de sprijin nu este adaptată
filogenetic să primească presiunile transmise
prin intermediul protezei (creasta edentată este
considerată o „cicatrice“ postextracţională fără
receptorii parodontali atât de specializaţi în
analiza presiunilor ocluzale).
Primul ţesut care suportă aceste pre­
siuni este mucoasa fixă. De multe ori, când
este suficient de groasă, bine vascularizată,
sănătoasă, se am ortizează şocurile care
re z u ltă d in c o n ta c te le d in tre creste,
dezvoltate în timpul masticaţiei. în acest fel
şi deplasările protezei sunt reduse, iar osul
la nu suferă.
Mucoasa poate fi însă foarte subţire,
sensibilă, slab vascularizată, E a acoperă de
foarte multe ori zonele proeminente osoase
ale câmpului protetic (toras maxilar, torus
mandibular). Presiunile masticatorii sunt în
acest caz receptate în mod dureros (apare
necesitatea amprentării cu despovărare şi,
în final, folierea zonelor respective).
Când există o m ucoasă hiperplazică
deformabilă (în special la mandibulă), sunt
favorizate deplasarea bazei protezei şi ta-
sarea mucoasei, iar creasta alveolară supusă
presiunilor anormale se resoarbe accelerat;
în acest caz, amprentarea va trebui să nu
preseze ţesuturile de suport
Distribuţia diferenţiată a presiunilor
pe suprafaţa câmpului protetic, dorită atât
de m ult reprezintă un deziderat un obiectiv
al amprentării în primul rând, din păcate greu
şi uneori imposibil de realizat.
Ceea ce se poate face însă (în orice
situaţie) este dispersarea presiunilor pe o
suprafaţă cât m ai mare. în acest fel, cu­
prinderea în întregime a zonei de sprijin sub
proteză micşorează valoarea presiunii pe
unitatea de suprafaţă, atenuând supraso­
licitarea ţesuturilor de suport.
59
 CAPITOLUL 5

AM PRENTAREA CÂM PULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL

Amprentarea reprezintă faza clinică, 5.1. SCOPURILE AMPRENTĂRII

dar şi modalitatea cu ajutorul căreia se re­
produce imaginea in vitm a câmpului pro­
tetic, aspectul suprafeţei ţesuturilor pe care
se va sprijini proteza şi cu care va veni
aceasta în contact la margini. Cu alte cuvinte,
amprenta este copia negativă a câmpului
protetic după care tehnicianul realizează
m odelul, elem entul de bază al tuturor
procedurilor tehnice care urmează.
Reproducerea cât mai exactă a detaliilor
câmpului protetic - ca element constructiv
esenţial necesar confecţionării piesei protetice -
a stat la baza dezvoltării im petuoase a
materialelor şi tehnicilor de amprentare.
La un m om ent dat se susţinea că
amprentarea este cea mai importantă etapă
în înlănţuirea procedurilor clinice şi tehnice
necesare realizării protezei.
Şcoala de Protetică Dentară din Bucu­
reşti, fără a susţine acest lucru (căci tot atât de
importante ca amprentarea sunt şi înregis­
trarea şi realizarea unor relaţii oduzale cores­
punzătoare la dinţii artificiali) acordă o foarte
mare im portanţă am prentării câm pului
protetic edentat total, selectând în mod eclec­
tic, din marea varietate de tehnici descrise în
literatură, pe acelea care corespund mai bine
experienţei îndelungate a specialiştilor săi în
obţinerea rezultatelor optime.
Scopurile amprentării sunt multiple.
Redând cât mai multe detalii ale câmpului
protetic, am prenta va asigura sprijinul,
menţinerea şi stabilitatea protezei. Aceasta
se va putea întinde pe o suprafaţă cât mai
mare, dar, în limite funcţionale, va putea
beneficia de acţiunea stabilizatoare a muscu­
laturii care înconjoară câmpul protetic şi va
perm ite d esfăşu rarea tu tu ro r fu n cţiilo r
aparatului dento-maxilar, favorizând, bine­
înţeles, şi automenţinerea ţesuturilor cu care
vine în contact.
Dar realizarea acestor obiective nu este
posibilă într-o singură etapă clinică, nece­
sitând minimum două sau chiar mai multe
faze de amprentare.
în istoria proteticii dentare, amprenta
pentru confecţionarea protezelor apare spre
sfârşitul secolului al X V III-lea, când se
foloseau ceara de albine, gutaperca sau
gipsul.
Pe la 1850, CH . S tens inventează
„stents-ul“, o masă termoplasticăce va revo­
luţiona tehnicile de amprentare.
în deceniul al doilea al secolului XX
apar hidrocoloidele reversibile şi abia după
cel de-al doilea război mondial se încetă­
ţenesc alginatele în practica obişnuită stoma­
tologică.

60
 Totuşi, de multă vreme, practicienii cu
experienţă au fundamentat obiectivele unei
amprente ideale.
Astfel în 1910, fraţii Greene formu­
lează principiile care vor sta la baza majori­
tăţii tehnicilor de amprentare şi care sunt
valabile şi la ora actuală. Aceste principii
sunt următoarele:
- prin amprentare trebuie să se obţină
o suprafaţă protetică întinsă la maximum,
necesară asigurării sprijinului optim şi sta­
bilităţii protezei;
- să se determine înălţimea, forma şi
grosimea marginilor protezei, necesare apa­
riţiei închiderii marginale, respectării activi­
tăţilor musculare şi obţinerii unei bune men­
ţineri;
- sâ se asigure transmiterea armonioasă
a presiunilor asupra ţesuturilor câmpului pro­
tetic.
Realizarea acestor obiective este posi­
bilă prin folosirea a minimum două faze de
amprentare: am prenta preliminară şi am­
prenta finală.
Analizând mai atent obiectivele am-
prentării în concordanţă cu cele prezentate
mai sus, se pot prefigura câteva probleme
care se cer rezolvate de către amprente:
1. probleme de sprijin;
2. probleme de stabilitate;
3. probleme de menţinere;
4. probleme fizionomice;
5. probleme de fonaţie.
5.1.1. R e zolvarea p roblem elor şidede echilibrarea ocluzală.
sp rijin
Rezolvarea problemelor de sprijin şi
transmitere a presiunilor ocluzale presupune
amprentarea suprafeţei maxime accesibile
a zonei de sprijin acoperite de mucoasa fixă.
în felul acesta presiunile ocluzale transmise
de proteză se dispersează pe o suprafaţă cât
mai m are, aten u ân d im p a c tu l lo r cu
ţesuturile subiacente pe unitatea de suprafaţă.
Transmiterea uniform ă a presiunilor
pe întreaga suprafaţă osoasă a zonei de spri­
jin rămâne totuşi un deziderat ce nu a putut
fi obţinut, din cauza rezilienţei variate a
mucoasei acoperitoare.
Pentru această uniformizare s-au în­
cercat amprente compresive care n-au S cu t
altceva d ec ât să d efo rm ez e o riz o n ta l
mucoasa, producând dureri şi leziuni de
decubit, ischemie, resorbţii şi atrofii osoase.
Aceste metode n-au ţinut seama de faptul
că mucoasa, conţinând peste 70% apă se
comportă ca un lichid închis într-un recipient,
lichid care, conform principiului lui Pascal,
transmite presiunea primită în toate direcţiile
şi nu poate fi comprimat, ci numai deformat în
funcţie de rezistenţa pereţilor recipientului.
Procedeul de amprentă compresivă Ia
edentatul total (va fi descris la am prenta
finală) este recomandat doar în aşa-numitele
câmpuri protetice dure cu mucoasa subţire,
puţin deformabilă, pentru obţinerea unei mai
bune închideri marginale.
în câmpuri protetice cu zone sensibile
la presiune şi cu mucoasă foarte rezilientă
(câmpuri protetice moi), amprenta va trebui
luată cu presiune minimă, folosind materiale
cu vâscozitate redusă.
Rezolvarea problemelor de sprijin nu
ţine numai de amprentă, ci şi de înregistrarea
relaţiilor intermaxilare, de montarea dinţilor
5.1.2. Rezolvarea problem elor de
stabilitate
Stabilizarea protezei înseam nă frâ­
narea tendinţelor de deplasare orizontală a
protezei atât în sens sagitaî, cât şi transversal.
61
 în acest scop trebuie reproduse cu
exactitate toate detaliile şi retentivităţile
anatomice ale zonei de sprijin, iar amprenta
să se situeze funcţional într*o zonă neutră,
de echilibru între chingile musculare care
înconjoară câmpul protetic.
Amprenta rezolvă doar parţial pro­
blemele de stabilitate, la ea contribuind şi
morfologia dinţilor, montarea lor, echili­
brarea ocluzală.
5.1.3. Rezolvarea problemeleor de
menţinere
Adeziunea va depinde de exactitatea
amprentei şi de întinderea suprafeţei plane
orizontale cu care va veni în contact proteza.
Succiunea va depinde de corectitudi­
nea închiderilor m arginale realizate de
amprentă (întindere, grosime, respectarea
funcţionalităţii părţilor moi periproterice).
Tonicitatea musculară va funcţiona fa­
vorabil dacă amprenta se va întinde în limi­
tele permise de acţiunea grupelor musculare,
favorizând realizarea închiderii externe.
Rezolvarea problemelor de menţinere
ţine aproape în întregime de corectitudinea
amprentelor.
5.1.4. Rezolvarea problem elor de
fizionomie
Grosimea marginilor amprentei, atât
de necesară apariţiei succiunii, trebuie să
restabilească în acelaşi timp conturul nor­
mal fizionomie al şanţurilor perinazale şi
peribucale. în consecinţă, pe lângă aportul
esenţial al montării dinţilor în restaurarea
fizionomicâ, amprenta îşi are şi ea rolul ei
în rezolvarea parţială a acestei probleme.
5.1.5. Rezolvarea problemelor fona*
torii
M odelarea funcţională a marginilor
amprentei (de m ulte ori chiar prin teste
'62
fonetice), grosimea acestor margini şi mena­
jarea funcţionalităţii limbii, asigurarea men­
ţinerii şi stabilităţii protezei contribuie la
rezolvarea parţială a fonaţiei (contribuţia
majoră o au aici aspectul arcadelor dentare
artificiale şi montarea dinţilor).
5.2. AMPRENTA PRELIM INARĂ
A m prenta prelim inară are denum iri
mai vechi: amprentă anatomică (presupunea
o lipsă a modelării funcţionale), amprentă
de orientare (în oarecine m ăsură imprecisă,
fără prea multe detalii) sau denum iri mai
noi: tm prentă primară, mai ales în literatura
anglo-saxonă (primary impressiori). Recurgem
la folosirea acestui term en de am p ren tă
preliminară, cu care ne-am obişnuit şi care
reflectă (după Ene şi Popovici) o fază clinică
ce poate grupa m ai m u lte am p ren te şi
legătura ei cu amprenta finală (încununarea
eforturilor acestei etape esenţiale în reali­
zarea protezei). A m p ren ta p relim in ară
urmăreşte realizarea urm ătoarelor obiec­
tive:
- copierea cu m aximum de exactitate
a suprafeţei zonei de sprijin;
- reproducerea cât mai precisă a pp_-
ziţiei funcţionale a'form aţiunilor mobile de
laperiferia câmpului protetic (pentru deîi-
m iritarea cât mai fu n cţio n ală a viitoare
poitam prente);
*7 realizarea unei linguri individuale
care necesităcât mai puţine m ânoperede
adaptare.....
Amprenta preliminară este în măsură
să rezolve mai mult, parţial sau deloc unele
probleme discutate mai sus.
în ceea ce priveşte sprijinul protezei,
se consideră că reproducerea integrală exactă
a zonei de sprijin cu m ateriale care nu
deformează câmpul protetic va fi rezolvată
integral de amprenta preliminară.
A m prentarea deform ată a zonei de
sprijin va fi transmisă şi ea la etapele ulte­
rioare.
Dacă această rezolvare a sprijinului
trebuie asigurată de la amprenta preliminară,
tot atât de adevărat este şi faptul că defini-
tivarea sprijinului se poate face după adap­
tarea lingurii individuale la amprenta finală,
ca în cazul amprentei compresive sau al
am prentelor de despovărare. A m prenta
preliminară trebuie să rezolve parţial proble­
mele de stabifiirire şi, tot parţial problemele _ controlându-şi singur înlăturarea reflexului
de menţinere (adeziunea) şi are un rol mai
redus în rezolvarea problemelor de fizio­
nomie şi fo n aţie..
Dacă ar fi să folosim doar prima am­
prentă, rezu ltatele nu ar fi întotdeauna
satisfăcătoare, de aceea există posibilitatea
repetării amprentei preliminare într-o lingură
„preliminară individualizată“, confecţionată
pe un model realizat după prima amprentă.
în acest fel corectăm neşansa folosirii
unei linguri standard necorespunzătoare.
Amprenta preliminară necesită urmă­
toarele operaţiuni care se desfăşoară în
cabinetul stomatologic:
1. pregătirea amprentării;
2. alegerea şi verificarea lingurii sţan-
daid;
3. alegerea materialului de amprentă
şi a tehnicii de amprentare;
4. proiectarea lingurii individuale: in­
dicaţii transmise laboratorului în vederea
confecţionării portamprentei individuale.
5.2.1. P reg ătirea am prentării
începe după examinarea pacientului
dacă se co n sta tă v in d e ca re a p lă g ilo r
postextracţionale etc. şi se suprimă, când este
posibil, purtarea protezelor defectuoase care
traumatizează ţesuturile.
Tot aşa se poate efectua ca tratament
de condiţionare căptuşirea protezelor vechi
acceptabile cu materiale de vâcozitate lent
progresivă, tip H idrocast, Viscogel, Coe
Comfort etc.
I se explică pacientului scopul şi desfă­
şurarea tehnicii de ampientare alese.
^Pentru prevenirea reflexului de .vomă
este in stn iiţsă cu p rin d ă cu amândouă mâi­
nile u n . g ^ şi să-l apropie de. piept,
„de vomă.
în caz că pacientul reacţionează greu
ia aceste indicaţii (areactiv, scleroză avan­
sată), un ajutor plasat în spatele Iui presează
cu am bele m âini pe um erii pacientului,
obţinându-se acelaşi rezultat.
Pacientul este apoi instruit să execute
anumite mişcări funcţionale pe care le va repeta
în timpul amprentării, cum ar fi: deschiderea
largă a gurii, mişcări variate ale limbii etc.
5.2.2. A legerea şi verificarea Ungurii
sta n d a rd
Se fac cu uşurinţă atunci când există
vechile proteze. Forma jgheabului lingurii
trebuie să corespundă mărimii şi conturului
zonei de sprijin şi să tolereze între versantele
crestelor şi pereţii interiori ai Ungurii cu un
spaţiu de 3-5 mm (pentru grosimea mate­
rialului de amprentă).
Lingurile standard sunt confecţionate
din metal, putând fi sterilizate. E le pot fi
netede sau cu elemente de retenţie, pot copia
contururile câmpului protetic edentat total
sau au un jgheab în form ă de casetă (sunt
utilizate şi la dentat).
63
 Unele linguri pot avea o nervură de nu jeneze contracţia genioglosului şi nici a
retenţie aproape de margini, orificii sau chiar milohioidianuluj. Se va controla dacă, fiind
un fel de plasă pentru retenţionarea pe toată prea lungă, nu prinde în interiorul ei mucoasa
suprafaţa materialului de amprentă. obrazului sau planşeul.
Multe dintre lingurile standard mandi­
Probarea lingurii maxilare
bulare intersectează cu marginile lor lin­
După aprecierea prin inspecţie a mă­
guale liniile oblice interne, jenând contrac­
rimii lingurii în raport cu câmpul protetic,
ţia m ilohioidianului, Schreinem akers a
se introduce lingura în cavitatea bucală, mai
realizat nişte linguri standard numite Clan
întâi în partea dreaptă şi apoi în cea stângă.
Tray, care au marginea Iinguală mai scurtă
L ingura este ţinută de m âner cu m âna
spre distal şi mai lungă spre mezial, cores­
dreaptă, iar îndepărtarea comisurilor se face
punzătoare direcţiei liniei milohioidiene cu
cu mana stângă.
traiect descendent distomezial (fig. 5.1)
în cavitatea bucală se va aplica mai
Jn tâi a linguriijVretrp-
■^^ r o ^ iţa r, apoi, v o rJi^ u E rin se crestele
laterale, iar în final şi creasta frontală. Se
controlează dacă lingura ajunge în fundul
de sac vestibular.
Dacă lingura este prea îngustă, ea va
veni în contact cu creasta alveolară şi mar­
ginea ei va apărea prin materialul de am­
prentă (se poate lărgi cu ajutorul cleştelui
Fig. 5.1 - Lingura Clan Tray permite amprentarea
crampon). Dacă este prea scurtă, se poate
câmpului protetic manâibular în zona Iinguală
lungi cu benzi de ceară ,sau, mai bine^ cu până la nivelul inserţiei muşchiului milohioidian.
ste n jsja i^ e jT j lipit de lingură.
Dacă lingura este prea mare, ea devine
foarte neplăcută pentru pacient, provocând Aceste linguri sunt structurate pe gru­
dureri, senzaţie de vomă şi nu permite o am- pe antropologice, iar alegerea lor se face cu
prentare corectă (părţile moi ale cavităţii ajutorul unui compas. în afara .lingurilor
bucale pătrund în interiorul lingurii). standard_metalice se pot folosi şi linguri
standard din acrilat ţermopoîimerizabil sau
Probarea Ungurii mandibutare linguri din acrilat termoplastic.
Se verifică lungimea lingurii în raport Din păcate, faptul că de multe ori
cu întinderea antero-posterioară a crestei lingura standard şi câmpul protetic nu cores­
edentate. pund determină luarea unei amprente pre­
D u pă in tro d u cerea în cavitatea liminare imprecise.
bucală, se cere pacientului siă ridice. îimha. Pentru corectarea acestui Iucm se cere
Lingura trebuie să acopere 2/3 din tuberculul confecţionarea unei linguri preliminare în
piriform, să încadreze crestele edentater să laborator, din placă de b ază sau acrilat

64
autopolimerizabil, pe modelul realizat din
turnarea primei amprente.
Noua lingură va fi mult mai apropiată
de dimensiunile câmpului protetic şi rezul­
tatul va fi mult mai bun.
Tot pentru realizarea unei amprente
preliminare cât mai exacte, se poate folosi
ca p ortam prenta vechea proteză (se va
descrie metoda la tehnici de amprentare).
5.2.3. Alegerea m aterialului de am*
prentă şi a tehnicii de am prentare preli­
m inară
Aceasta depinde de mai mulţi factori,
între care menţionăm:
- existenţa crestelor edentate şi a tubero- ginea exactă a câmpului protetic poate fi
zităţilor retentive impune folosirea unui mate­
rial care devine elastic (alginate, siliconi);
- existenţa unui câmp protetic cu mu­
coasă rezidentă, deformabilă, necesită un
material cu vâscozitate mică (alginate, gips);
- prezenţa unui câmp protetic „dur“
cu mucoasă subţire nedeformabilă permite
am prentarea cu m ateriale cu vâscozitate
crescută de tip stents;
- necesitatea realizării unei linguri
individuale d irecte, prin transform area
amprentei prelim inare, im pune folosirea
stents-ului sau a siliconilor chitoşi + siliconi
de consistenţă medie;
- posibilitatea folosirii vechilor pro­
teze ca portamprentă cere utilizarea materia­
lelor cu vâscozitate lent progresivă tip
Hjdrocast;
- existenţa câmpurilor protetice nor­
male, fără caracteristici particulare, dar care
solicită proceduri rapide şi com ode, ne
determină să folosim alginatele.
5.2.4. Proiectarea lingurii individuale
T rasarea conturului Ungurii indivi­
duale se face de obicei înseninând cu un
creion chim ic pe a n ^ re n ta prelim in ară
limitele până la care se va întinde placa
’ lingurii p e viitorul model,
In proiectarea aceste portamprente ne
servim în mod obişnuit de două modele:
a) D elim itarea lingurii se face din
aproape în aproape, comparând detaliile de
amprentă cu situaţia din cavitatea bucală,
scopul principal fiind precizarea sediului
mucoasei, pasiv mobile. Se însemnează pe
amprentă această lim ită marginală, com ­
pletată cu ocolirea bridelor şi a trenurilor.
Delimitarea respectivă necesită o mare
experienţă, deoarece nu întotdeauna ima­
reprodusă pe amprenta preliminară.
b) Schreinemakers stabileşte cu inge­
niozitate o modalitate simplă de trasare a
lim itelor lingurii individuale cu rezultate
foarte bune în majoritatea cazurilor.
Pe amprenta de lajnaxijarul. superior
se însemnează mai întâi poziţia foreelor pala-
Jirte şi se trasează înapoia lor ,o. linie curba cu
convexitate posterioarL Tot cu linii curbe
cu convexitate posterioară se trasează şan­
ţurile retrotuberozitare. Apoi, aceste trei linii
curbe se unesc şi astfel se conturează limita
posterioară Ah.
Marginea vestibulară se trasează înce­
pând cu însemnarea fundului de sac vestibu-
lar (pe amprentă este reprezentat de con-
vexitatea maximă a marginilor vestibulare).
L im ita v estibulară a lingurii va fi
situată la 1 mm distanţă spre interiorul lin­
gurii.
Pe amprenta mandibulară se începe cu
însemnarea liniei mediene în zona^linguali
centrală. Se marchează în continuare mar­
ginea linguală a viitoarei linguri de o parte
 şi de alta a liniei mediane, pe o distanţă totală
de 3 cm. însemnarea se face pe convexitatea
Fig. 5.2 - Trasarea limitelor lingurii individuale după Schreinemakers. Zona BAC - zona linguala
centrală. Din B şi C se trasează perpendiculare pe linia crestei (Bi şi Ci). Limita linguală a lingurii (B-D şi
C-E) va trebui să fie aproximativ paralelă cu linia crestei (Bi-D i şi Ci-Ei).
Din punctele de term inare a zonei
linguale centrale (B şi C) se duc două
perpendiculare pe muchia crestei edentate
(fundul jgheabului amprentei).
De la punctele de contact ale perpen­
dicularelor cu linia crestei (B* şi C ’) se
trasează direcţia crestei edentate până la
tuberculul piriform.
Acum, tot de la punctele de terminare
a zonei linguale centrale (B şi C) se duc linii
paralele către distal (linia punctată linguală).
Aceste linii traversează tuberculul lingual
Ia unirea treim ii posterioare cu cele 2/3
anterioare ale tuberculului şi apoi se curbează
către vestibular. în această regiune limita
vestibulară a lingurii (tot linie punctată) se
situează la 1 mm spre interiorul amprentei
faţă de convexitatea maximă a marginii ves-
tibulare a amprentei.
D upă ce se trasează aceste linii pe
amprentă, ea se trimite în laborator, specifi-
66
m axim ă a m arg in ii am prentei în zona
linguală centrală (fig. 5.2).
cându-se materialul din care se va confecţiona
lingura (acrilat autopolimerizabil, placă de
bază), contactul cu modelul preliminar (intim
sau la distanţă) şi aspectul şi poziţia mânerului
şi a butoanelor de presiune.
5.3. MATERIALE DE AMPRENTARE
UTILIZATE In TRATAMENTUL
EDENTAŢIEI TOTALE
La ora actuală, stomatologia şi în spe­
cial p ro tetica dentară stau sub sem nul
dezvoltării şi diversificării extraordinare a
materialelor utilizate în toate fazele de lucru.
Dintre acestea, materialele de ampren­
tă au o semnificaţie aparte, căci fac obiectul
unei curse pentru perfecţiune între nume­
roase firme de prestigiu. Multe dintre aceste
materiale sunt destinate amprentării eden-
taţiei totale. M area diversitate a câmpurilor
protetice explică, In parte, marea varietate a
materialelor de amprentare.
 Din experienţa acumulată în protetica
dentară s-au sintetizat următoarele calităţi
ale unui material de amprentă ideal:
1) să fie plastic la o temperatură supor­
tată de cavitatea bucală (maximum 50° C);
2) plasticitatea să dispară relativ re­
pede (2-3 minute reprezentând timpul de
priză), dar să poată fi întârziată la dorinţa
practicianului;
3) să aibă miros, gust şi culoare agrea­
bile;
4) să nu fie toxic sau iritant pentru
ţesuturile cavităţii bucale;
5) să reproducă fidel cele mai mici
amănunte ale câmpului protetic;
6) să poată fi îndepărtat cu uşurinţă
din cavitatea bucală;
7) să aibă rezistenţă m ecanică su­
ficientă pentru a nu se deteriora la îndepăr­
tarea din cavitatea bucală;
8) să prezinte stabilitate dimensională
în condiţii de temperatură şi umiditate obiş­
nuite în cabinet, după am prentare şi în
laborator, pentru un timp suficient turnării
modelului;
9) să nu altereze materialele din care
se confecţionează modelele;
10) să fie uşor de preparat în scopul
amprentării, folosind un minimum de echi­
pament;
11) să aibă o perioadă de depozitare şi
distribuire adecvată posibilităţii cabinetelor;
12) să prezinte un raport favorabil
între calitate şi preţ;
13) să nu fie afectate de umezeala
cavităţii bucale;
14) să poată fi dezinfectat fără a pierde
celelalte calităţi.
Din păcate, la ora actuală nu se găseşte
un material de amprentă care să întrunească
toate calităţile prezentate mai sus.
în încercarea de clasificare a acestor
materiale s-au folosit mai multe criterii.
Astfel, Pogiolli, diferenţiază materia­
lele de amprentă după consistenţa pe care o
capătă la sfârşitul fazei de amprentare, Este,
de altfel, cea mai cunoscută clasificare. După
acest autor, materialele sunt:
- rigide (gips, polim etil-m etacrilat,
Mucoseal);
- semirigide (termoplastice - tip Stents,
Kerr, etc., bucoplastice - tip Adheseal, Den-
tiplast etc., ceruri, pasta de oxid de zinc-
eurogenol);
- elastice (hidrocoloizi reversibili şi
ireversibili, elastomeri de sinteză).
Clasificarea lui Pogiolli înglobează în
grupa sem irigidelor un m are num ăr de
materiale foarte diferite ca structură, com­
portament şi mod de utilizare, care nu se pot
asocia într-o adevărată clasificare.
Reflectând asupra necesităţii diferen­
ţierii m aterialelor necesare am prentării
câmpului protetic edentat total, Ene şi Popo-
vici le clasifică după gradul de vâscozitate
pe care îl au în starea de plasticitate. Ele pot
avea o vâscozitate:
1. redusă: gips, pastă de oxid de zinc-
eugonol, alginate şi anumiţi elastomeri de
sinteză fluizi;
2. m edie: m ateriale b u coplastice,
elastomeri de sinteză cu consistenţă mijlocie;
3. crescută: m ase term oplastice tip
Stents, Kerr, elastomeri de sinteză cu con­
sistenţă crescută;
4. lent progresivă.
Mai recent, mulţi autori nu se mai
străduiesc să clasifice aceste materiale, Ei le
discern în ordinea folosirii lor intensive.
Astfel, se menţionează că cel mai frecvent
utilizaţi sunt hidrocoloizii şi elastomerii de
67
 sinteză, iar mai puţin utilizate sunt pastele
ZOE (de oxid de zinc-eugenol), materialele
termoplastice şi gipsul.
In scopul unei informări rapide şi cât
mai practice, vom folosi şi noi această ultimă
ordine de prezentare a materialelor de am­
prentă.
La ora actuală, cele mai utilizate ma­
teriale de amprentă sunt cele care rămân
elastice după terminarea fazei de plasticitate
(în care timp se poate amprenta câmpul
protetic).
Din aceasta mare grupă de materiale
fac parte substanţe foarte diferite din punct
de vedere chim ic, dar cu multe calităţi
asem ănătoare (din punct de vedere al
interesului stomatologic). Pe zi ce trece,
firmele producătoare pun în circulaţie noi
materiale, din ce în ce mi perfecţionate, care
nu pot fi analizate în întregime; de aceea,
unele şcoli de stomatologie nu se mai stră­
duiesc să le înregistreze pe toate, îndrep-
tându-şi atenţia doar asupra caracteristicilor
lor structurale şi de comportament.
Din această grupă de materiale fac
parte h id ro co lo izii sau hidrocoloidele
(reversibili şi ireversibili) şi elastomerii de
sinteză (polisulfidele, siliconii şi poliesterii).
5.3.1, Hidrocoloidele
5.3.1 J . Hidrocoloidele reversibile
Hidrocoloidele au revoluţionat cate­
goric protetica dentară. Primele materiale
de acest fel intrate în practica stomatologică
au fost hidrocoloidele reversibile. Acestea
sunt alcătuite din geluri ce conţin apă. Odată
încălzite ele se lichefiază (trec în faza de
„sol“), iar la răcire revin în starea de „gel“.
Deoarece procesul se poate repeta, gelurile
de acest tip se numesc reversibile.
.68
Agar-Agar-ul, componenta principală
a acestor materiale, este extras din anumite
alge marine (din mările Japoniei) şi a fost
de la început folosit în prepararea mediilor
de cultură bacteriologică (geloza).
Ca material de amprentă a fost folosit
mai întâi de către un dentist vienez, în am-
prentarea defectelor craniene consecutive
operaţiilor de neurochirurgie, în vederea
corectării protetice a acestor defecte. Ulte­
rior a fost folosit şi în protetica dentară, în
activitatea clinică, dar mai ales în cea de
laborator.
Principalul co n stitu en t al hidroco-
loizilor reversibili - Agar-Agar sau geloza -
este un ester sulfuric al unui polimer linear
de galactoză. El se găseşte în proporţie de 8-
15% în aceste materiale de amprentă.
Materialul formează o soluţie coloi-
dală în am estec cu apa, se lichefiază la
temperatura de 60-70°C (după Skinner şi
R. Phillips) sau 71-100°C (după Craig) şi se
gelifîcă între 30 şi 50°C (depinde de con­
centraţia de Agar-Agar).
Vâscozitatea solului are o importanţă
deosebită pentru amprente. Materialul lichefiat
trebuie să fie destul de vâscos pentru a nu fugi
din lingură, când aceasta este răsturnată pentru
a fi introdusă în cavitatea bucală. Pe de altă
parte, materialul trebuie să poată pătrunde prin
orificiile de retenţie ale lingurii şi să copieze
cu precizie detaliile câmpului protedc. „Solul“
simplu al gelozei este totuşi prea fluid şi pentru
a-1 densifica, se adaugă borax (prin reacţie se
transformă în borat) care creşte vâscozitatea şi
rezistenţa gelului.
Ca mod de utilizare a acestor materiale
se menţionează următoarele:
Hidrocoloizii reversibili se găsesc în
comerţ în tuburi metalice sau din material
plastic. A ceste tuburi se introduc în apă
pentru 8-12 minute în vederea lichefierii.
Dacă după aceasta materialul nu este folosit,
el poate fi (după geliftcare) din nou lichefiat
în apă clocotită (sunt necesare 2 4 minute în
plus). Pe măsura reutilizărilor, gelul capătă
o consistenţă mai fermă. De aceea, nu se
recomandă mai mult de 4 reutilizări.
în procedura de preparare se menţio­
nează că tubul cu hidrocoloid scos din apă
clocotită va trebui scufundat în apă la 43-
49°C pentru a fi răcit uniform.
Urmează deschiderea tubului şi um­
plerea portamprentei. Aceasta, la rândul ei,
va fi cufundată la 46°C timp de 2 minute şi
apoi introdusă în cavitatea bucală.
După lichefierea hidrocoloidului, acesta
poate fi menţinut (înainte de a fi utilizat) într-o
baie termostat la 63-66°C,
C hiar lingura um plută cu material
poate fi menţinută în baia termostat - la 46" C
timp de 2 minute. în felul acesta se asigură o
temperatură acceptabilă pacientului şi se
obţine o consistenţă mai crescută a mate­
rialului.
L ingura um plută cu m aterialul de
amprentare este aplicată pe câmpul protetic
şi aici urmează răcirea ei în vederea gelifi-
cării materialului. Răcirea se face de obicei
cu apă curentă, care circulă prin tuburile
lingurii speciale. Apa nu trebuie să aibă o
temperatură mai mică de 13°C timp de mini­
mum 5 minute. O temperatură mai crescută
necesită un timp de răcire mai lung, iar o
temperatură mai scăzută poate duce la o
gelifîcare prea rapidă (cu producerea unor
* American National Standards Institute - American Dental Association (ANS1-ADA)
deformări din cauza apariţiei unor tensiuni
interne).
D upă am prentare, m odelul trebuie
turnat imediat, deoarece expunerea la aer
duce la pierderea apei din amprentă, însoţită
de contracţii.
în cazuri excepţionale amprenta poate
fi păstrată învelită în şerveţele ude (un timp
foarte scurt) sau în mediu cu umiditate 100%
timp de o oră.
Chiar după întărirea primară a gipsului,
modelul împreună cu amprenta se vor plasa
într-o atmosferă umedă, pentru a preveni
uscarea şi contracţia.
Aceste materiale au următoarele ca­
racteristici, conform specificaţiilor (ANSI-
ADA)*:
- trebuie să se gelifice la temperaturi
între 37° şi 45°, după ce au fost ţinute 8
minute în apă clocotită şi apoi în baie ter­
mostat;
- au o deformare perm anentă (DP)
ceva mai mică decât alginatele;
- rezistenţa lor la compresiune este de
8.000 g/cm3;
- rezistenţa la rupere, în jurul valorii
de 700 g/cm2.
Am prenta cu hidrocoloid reversibil
trebuie spălată imediat de sânge şi salivă,
care întârzie priza gipsului; de asemenea,
trebuie îndepărtat prin spălare şi exsudatu!
rezultat din sinereză.
Excesul de apă trebuie îndepărtat cu
un je t de aer (care să nu deshidrateze însă
materialul).
Aceste materiale dau amprente preli­
minare de bună calitate.
69
 5.3.1.2. Hidrocolozii ireversibili (al-
ginici)
în timpul celui de-al doilea război
mondial, importul de gelozădin Japonia către
Europa, dar mai ales către S.U.A., a fost
întrerupt. Majoritatea rezervelor de geloză a
fost destinată pe de o parte bacteriologici, iar
pe de altă parte industriei militare, pentru
confecţionarea băilor electrolitice necesare
bateriilor pentru submarine.
încercările americanilor de a extrage
geloza din mările accesibile, pline de alge
(Marea Sargaselor, de exemplu), nu au dat
rezultate, în schimb a fost extras acidul al-
ginic, ale cărui săruri de sodiu şi potasiu
(solubile în apă) vor sta la baza viitoarelor
materiale de amprentă: hidrocoloizii irever­
sibili.
La ora actuală, alginatele sunt foarte
utilizate atât în edentaţia parţială întinsă, cât
şi în edentaţia totala. Aceste materiale capătă
la terminarea prizei o elasticitate foarte bună,
comparabilă cu a hidrocoloizilor reversibili.
In ceea ce priveşte compoziţia algina-
telor, m enţionăm că acidul alginic, cu
greutate moleculară mare, este insolubil în
apă. Acidul poate trece uşor în ester cu grupe
carboxil libere. Majoritatea sărurilor sale
sunt insolubile în apă, cu excepţia sărurilor
de sodiu, potasiu, amoniu şi magneziu.
In alginatele utilizate în stomatologie
sunt prezentate sărurile de sodiu şi potasiu.
Din punct de vedere chimic, un alginat
poate fi considerat un polimer linear al sării
de sodiu (sau potasiu) a acidului anhydro
Beta, Alfa, manuronic (ac. alginic).
După prepararea „solului11de alginate
(prin amestecarea pulberii cu apă), acesta
este pus în portamprentă şi apoi este introdus
în cavitatea bucală. Aici se produce reacţia
chimică de gelificare.
-70
Realizarea unui gel insolubil (la sfâr­
şitul operaţiunii de amprentare) se face cu
ajutorul sulfatului de calciu (gips). Acesta
reacţionează cu alg in atu l de N a sau K,
ducând la form area unui alg in at de Ca
(insolubil).
Astfel. sulfatuL de C a poate fi numit
„a^atorlsau..^eactorlm
şi el este înglobat ca atare (sulfat de calul
dihidrat) în pulberea m aterialului de am­
prentă.
Din păcate, alginatul solubil (de Na
sau K) poate reacţiona cu sulfatul de calciu
foarte repede, ducând la întărirea (gelifi-
carea) imediată a materialului. De aceea este
nevoie de un „retardor“ sau „inhibitor“ care
să împiedice gelifierea materialului în tim­
pul amestecării pulberii cu apa, al plasării
materialului în lingură, al aplicării în cavi­
tatea bucală şi al modelării funcţionale.
A cest in h ib ito r (fo sfatu l triso d ic )
permite formarea mai rapidă a fosfatului de
calciu decât a alginatului de calciu. Cu alte
cuvinte, în prezen ţa fosfatului trisodic,
sulfatul de Ca reacţionează combinându-se
cu acesta mai degrabă decât cu alginatul de
Na sau K.
în acest fel, reacţia sulfat de Ca-alginat
solubil este împiedicată atâta timp cât există
încă în soluţie cea mai redusă cantitate de
inhibitor. în afară de fosfaţi, inhibitori mai
sunt şi oxalaţii şi carbonaţii de Na şi K.
Când se epuizează cantitatea de fosfat
trisodic, ionii de Ca încep să reacţioneze ca
alginatul solubil pentru a produce alginatul
de Ca insolubil.
Reacţia este următoarea: Alginat de K
+ Sulfat de Ca dihidrat —» Alginat de Ca
(gel) + Sulfat de K .
 O formulă de hidrocoloid ireversibil,
după Skinner şi Phillips, este următoarea:
- alginat de K 12%;
- pământ de diatomee 74%;
- sulfat de Ca dihidrat 12%;
- fosfat trisodic 2%.
După Craig şi colaboratorii, formula
ar fi:
- alginat de K 18%;
C aS04 + 2H20 14%;
(Accelerator al gelificării).
K2S 04, florurâ de K* silicaţi, boraţi 10%;
(Anulează efectul de inhibare a prizei
gipsului de model produs de hidrocoloid).
Na3P 0 4 2% .
(întârzie timpul de gelificare a hidro-
coloidului.)
- pământ de diatomee, pulbere de si-
licat 56%
(Rol în obţinerea unei anumite consis­
tenţe la prepararea şi elasticitatea după priză.)
Glicoli în cantitate mică.
(Elimină praful atât de nociv pentru
medic şi asistentă.)
Coloranţi şi aromatizanţi.
(Creează aspect, gust şi miros plăcut.)
în funcţie de cantitatea de „inhibitor11,
se realizează material cu priză rapidă sau
normală.
Pulberea de alginat este foarte fină şi
dezvoltă o cantitate mare de praf la prepa­
rare.
Aceste particule pot fi acoperite cu
glicol (înglobat în material, după formula
descrisă mai sus), ce permite realizarea unui
alginat care nu face praf (dustîess producís).
Ca mod de preparare, se amestecă
pulberea cu apă în proporţiile recomandate
de firmele producătoare.
Timpul de spatulare pentru alginatul
cu priză normală este de aproximativ Îm i-
jaut, iar pentru alginatul cu priză rapidă de
45 de secunde.
Ca timp de lucru,, materialul cu priză
normală are 4 minute (ANSI-ADA cere cel
puţin 2 minute), iar cel cu priză rapidă 1,24-
2 minute (ANSI-ADA cere un timp de cel
puţin 1,25 minute).
Comparând toţi timpii de manipulare,
avem următoarea situaţie:
• La alginatele cu priză normală, tim­
pul de preparare este de 1 minut. Rămân apoi
2-3,5 minute pentru amprentare (umplerea
lingurii se face foarte rapid). Timpul de priză
este de 2-4,5 minute.
* La alginatele cu priză rapidă timpul
de preparare este de 45 secunde, timpul de
amprentare este de 30-75 secunde (bineîn­
ţeles, se umple lingura foarte repede). Tim­
pul de priză este de 1-2 minute.
Prelungirea timpului de priză la algi-
nate se poate face prin coborârea tempera­
turii apei.
Totuşi, nu este recomandată o tempe­
ratură a apei mai mică de 18°C sau mai mare
de24°C.
Unii recomandă răcirea spatulei şi a
bolului înainte de preparare.
După Skinner şi Phillips, timpul optim
de gelificare (măsurat de la începutul mala-
xajului şi până la terminarea formării gelu­
lui) trebuie să fie situat între 3 şi 7 minute, la
o temperatură de 20°C.
O dată ce începe gelificarea, ea nu
trebuie tulburată prin presiuni, tracţiuni etc„
pentru că ruperea fibrelor de gel este irever­
sibilă.
Este indicat, în măsura posibilului, ca
amprenta să fie menţinută pe câmpul protetic
71
 încă 2-3 minute după gelificare, pentru a
creşte rezistenţa şi elasticitatea materialului.
Insă menţinerea în gură mai mult de 3 minute
duce la deformări.
In ceea ce priveşte conservarea algi-
natelor se recom andă să nu se stocheze
materialul mai m ult de 1 an în cabinetul
stomatologic (într-un loc rece şi uscat). în
caz că materialul este păstrat în cutii metalice
sau de plastic, după fiecare utilizare capacele
acestora trebuie foarte bine închise, pentru
a preveni „contaminarea" pulberii cu umi­
ditate.
Se recom andă, de asem enea, ca în
momentul utilizării (mai ales când mate­
rialul a fost stocat mai mult timp) să se agite
cutia pentru dispersarea uniformă în pulbere
a tuturor constituenţilor.
în ceea ce priveşte structura gelului de
alginat, se consideră că are fibrele legate între
ele o prin legături primare, şi nu prin forţe
intermoleculare, ca la hidrocoloizii rever­
sibili. Pe măsura gelificării, se formează în
material o reţea tridimensională. Structura
finală a materialului poate fi imaginată ca o
reţea de fibrile de alginat de Ca, o oarecare
cantitate de sol de alginat de Na neintrat în
reacţie, un excedent de apă şi alte subproduse
de reacţie chimică (Skinner şi Phillips).
Rezistenţa la compresiune a alginatului
nu trebuie să fie mai mică de 2000 g/cm2.
ANSI-ADA recomandă o rezistenţă mini­
mală de 3.500 g/cm2. Rezistenţa scade uneori
din cauza greşelilor de manipulare (mala­
xare cu apă în cantitate prea mare sau prea
mică; malaxare redusă ca timp, ce duce la
imposibilitatea dizolvării uniforme a consti­
tuenţilor pulberii; malaxare prelungită, ce
duce la dezagregarea gelului de alginat de
Ca deja format).
-■72
Deformarea permanentă (D.P.): orice
amprentă cu alginate este comprimată în
zonele cu retentivitaţi, şi valoarea acestei
com prim ări depinde de m ărim ea reten-
tivităţilor şi de grosim ea materialului de
am prentă dintre câm p şi portam prentă.
Deformarea scade prin reducerea procen­
tuală a comprimării şi prin micşorarea tim­
pului de comprimare şi a timpului de reve­
nire din compresiune (la circa 8 minute).
Aceasta se asigură clinic prin obţinerea unei
grosimi rezonabile a materialului de am­
prentă, prin îndepărarea amprentei printr-o
singură mişcare şi prin respectarea unui timp
de 8 minute până la turnarea modelului.
Grosimea gelului ireversibil (dar, de
altfel, şi a celui reversibil) între portamprentă
şî ţesuturi nu trebuie să fie mai mică de 3 mm,
pentru a împiedica deformarea excesivă în
timpul scoaterii din cavitatea bucală.
Reproducerea suprafeţelor, deci preci­
zia unui model este realizată destul de bine
de alginate, ea fiind ceva mai bună la hidro­
coloizii reversibili.
Pentru obţinerea unui model cît mai
precis, este necesară spălarea cât mai temei­
nică a am prentei în apă rece, urmată de
îndepărtarea excesului de apă pentru a nu se
dilua gipsul.
Dacă modelul nu se toarnă imediat,
amprenta trebuie din nou spălată înainte de
turnare pentru a elimina exsudatul rezultat
din sinereză.
După priza gipsului, modelul nu va fi
ţinut mult timp în amprentă, deoarece sul­
fatul de Ca din gips extrage apa din alginat,
deteriorând modelul.
A m prentele cu alginate - ca orice
geluri, de altfel - pierd apa prin evaporare
la suprafaţa lor sau prin exsudarea unui fluid,
fenomen numit sinereză. în urma sinerezei,
lichidul pierdut poate avea pH alcalin sau
acid (după compoziţia gelului).
Prin pierderea apei amprentele se con­
tractă. Astfel, păstrate în aer, după 30 de minute
acestea devin inexacte. Păstrând amprenta în
apă, ea se va „umfla“, gelul absorbind apa, şi
amprenta va fi, de asemenea, inexacţi
Dacă modelul nu poate fi turnat ime­
diat, amprenta trebuie ţinută în atmosferă
cu umiditate relativă 100% (şervet umed).
înainte de turnarea gipsului în am­
prentă, aceasta trebuie dezinfectată pentru a
nu transmite virusurile hepatitei B, ale SIDA
sau Herpes sim plex prin interm ediul
m odelului asupra tehnicianului. Această
dezinfecţie se poate face cu soluţie 1%
hipoclorit de N a sau 2% glutaraldehidă
(amprentele vor fi ţinute în soluţie 10 până la
30 de minute). Aceste substanţe nu modifică
exactitatea amprentei, dar, dacă apar unele
modificări, acestea nu sunt semnificative.
Se pare că alginatele sunt cele mai
utilizate materiale de amprentă preliminară,
atât la edentatul total, cât şi la cel cu edentaţie
parţială întinsă.
Unul dintre cele mai vechi alginate a
fost Getz (american). Dintre cele mai cunos­
cute la ora actuală, menţionăm:
- X an ta lg in (B ay er), alginat fără
plumb în compoziţia sa, foarte fin şi foarte
elastic. Nu formează praf;
- Xantalgin Quick, de culoare roz, cu
gelificare rapidă;
- Xantalagin cu gelificare normală, de
culoare galbenă.
Tot firm a Bayer mai prezintă:
- Alginoplast. Foarte elastic, lipsit de
praf, foarte fidel, rezistent la rupere.
Firma D e Trey are alginatele:
- Blueprint şi Zelgan Quick Mix.
Firma Caulk are alginatele:
- Jeltrade cu priză normală şi Jeltrade
Fast-Seting, cu priză rapidă.
Firma Lascod are un interesant alginat
numit Kromopan, care îşi virează culoarea
în funcţie de diversele momente ale trecerii
din starea de sol în cea de gel, indicând anu­
mite momente ale procesului (violet în tim­
pul preparării; roz când m aterialul va fi
introdus în lingură; alb când lingura va fi
introdusa în cavitatea bucală).
Fiim a Espe are alginatele:
- Palget, cu variantele: Palgat PM4 şi
Palgat Quick TM 4, care îşi modifică timpul
de priză prin adăugare de Palgarapid (ac­
celerator).
- Palgaflex (fără formare de praf, cu
gust mentolat) şi Palgaflex Quick (nu face
praf, are priză rapidă şi gust mentolat).
Firma Svedia Dental prezintă alginatul
Algi-X cu variantele Light A body pentru a
fi introdus în seringă şi Heavy B body pentru
a fi aplicat în lingură.
Firma cehă Spofa, foarte cunoscută la
noi, a fabricat alginatul Elastic şi acum algi­
natul Ypeen.
Industria rom ânească de m ateriale
stomatologice a produs alginatul Algodent.
5.3.2. Elastomeri de sinteză
Se utilizează trei tipuri de elastomeri
de sinteză: Polisulfide, Siliconi şi Polieteri.
5 3 .2 .1 . Polisulfidele (polisulfuri,
mercaptani sau thiokoli) încep să fie utilizate
în 1953.
Denumirea de „thiokoli“ vine de la
firma Thiokol Chemical Corporation din
Trenton, New Jersey.
Aceste materiale de amprentare se pre­
zintă în trei variante de consistenţe diferite:
73
 - consistenţă redusă (se utilizează la
amprenta de spălare);
- consistenţă medie (regular);
- consistenţă crescută (pentru portam-
prentă).
Polisulfidele se livrează sub forma a
două paste în tuburi (bază + accelerator).
Tubul cu pastă bază are după unii
autori (Craig şi colaboratorii) următoarele
compoziţii:
- polimer polisulfidic 85-89%;
- dioxid de titan, sulfat de Zn, carbonat
de Cu sau oxid de siliciu 16-18%.
Tubul cu pastă accelerator conţine:
- d io x id de Pb 60-98%;
- dibutil sau dioctilftalat 30-35%;
- s u l f 3%;
- stearat de Mg şi deodorante 2%;
D upă alţi autori (J.N. Nally, Landez
etc.) baza este formată din:
- polisulfuri de cauciuc 80%;
- oxid de zinc 5%;
- sulfat de calciu 15%.
Iar acceleratorul din;
- peroxid de Pb 77%;
- sulf 4%;
- u le i de ricin 15%;
- alte substanţe 3%;
De fapt ingredientele, ca şi compoziţia
procentuală, pot varia de la un produs la altul.
Cel mai comun ingredient activ din
accelerator este dioxidul de Pb, dar se poate
adăuga şi dioxidul de Mg. Datorită dioxi-
dului de Pb culoarea acestor materiale este
maro închis sau gri brun. Pentru modificarea
culorii se folosesc agenţi oxidanţi (prin
folosirea Cu(OH)2, materialele respective
de amprentă capătă culoarea verde).
Polisulfidele au o greutate moleculară
de 2.000-4.000, având grupuri mercaptan
-74
(-SH) terminale şi laterale care sunt oxidate
de accelerator şi legate între ele.
în urma reacţiei se produce o creştere
rapidă a greutăţii moleculare. Această reacţie
este uşor exotermă, cu o creştere a tempera­
turii de 3-4°C.
în aproximativ 10-20 de minute mate­
rialul capătă elasticitate, dar polimerizarea
se desfăşoară în câteva ore. Polimerizarea
laterală reduce deformarea, care se produce
prin compresiune în timpul îndepărtării am­
prentei din cavitatea bucală.
Amprentele cu polisulfide prezintă, în
mare, următoarele avantaje:
- timp de lucru suficient pentru prac­
tician;
- elasticitate bună;
- reproducerea excelentă a detaliilor
câmpului protetic;
- slabă variaţie dimensională.
Ca dezavantaje, menţionăm:
- timp de priză prea lung;
- miros neplăcut pentru pacient,
Polisulfidele au ca produse comerciale
următoarele denumiri: Permlastic (Kerr),
Unilastic (Kerr), Coeflex (Coe), Neoflex
(Surgident), Super Rubber (Bosworth).
53,2.2. Siliconii (polisiloxani) sunt
divizaţi în două subclase; de condensare şi
de adiţie (după tipul de polimerizare).
a) Siliconii de condensare au o bază şi
un accelerator. Baza conţine un silicon cu
greutate moleculară moderată sau mică; poli
(dimetil) siloxan. Această substanţă prezintă
grupări hidroxil (HO*) terminale reactive.
Masa siliconului („umplutura“) poate
fi carbonat de Ca sau silice, în concentraţie
de 37-75%, direct proporţională cu consis­
tenţa materialului.
 Acceleratorul poate fi un lichid com­
pus dintr-o suspensie de octoat de staniu şi
alkil silicat sau sub form ă de pastă, prin
adăugarea unei mase de umplutură.
Reacţia dintre bază şi accelerator duce
la realizarea unei reţele tridimensionale de
polimeri cu eliberarea de alcool etilic. Reac­
ţia este uşor exotermă (creşterea temperatu­
rii sub 1°C). Acceleratorul se devalorizează
în timp, deoarece octoatul de Sn se poate
oxida.
Siliconii de condensare sunt de obicei
prezenţi într-o form ă fluidă şi una foarte
vâscoasă (dar există şi forme medii).
b) Siliconii de aâiţie sunt cunoscuţi sub
numele de vinilpolisiloxani. Ei pot prezenta
4 consecinţe (fluid, mediu, vâscos şi foarte
vâscos) şi sunt ca structură tot polisiloxani.
Pasta bază conţine polimeri cu greutate
moleculară mijlocie spre mică, având între
3 şi 10 grupări silane (-Ş i -H ) pentru fiecare
moleculă.
Acceleratorul conţine polimer cu gru­
pări terminale vinii, la care se adaugă masa
de umplutură şi acod cloroplatinic. Reacţia
de polimerizare în acest caz este o reacţie
io n ic ă de ad iţie . A pare în c ă o reacţie
secundară între „H " eliberat sub formă de
gaz, şi grupările „-OH“. împotriva acestei
reacţii acţionează platin a sau paladium
prezente în material, care absorb hidrogenul.
Siliconii sunt m ateriale hidrofobe.
Unghiul de contact gips-silicon este mare,
ducând frecvent la realizarea unor modele
cu bule de aer. De aceea, unii fabricanţi
adaugă aşa-numiţii surfactanţi, care micşo­
rează acest unghi şi favorizează turnarea
unor modele corecte (dar în acest caz devine
dificilă aderenţa soluţiilor pentru galvano-
plastie).
Siliconii de condensare mai frecvent
utilizaţi au ca avantaje:
- scăderea vâscozităţii prin creşterea
frecvenţei spatulării;
- priză rapidă;
- bună rezistenţă mecanică;
- nu au miros şi gust dezagreabil.
Ca dezavantaje, se constată:
- o schimbare dimensională importan­
ta după priza materialelor,
- îmbătrânirea şi devalorizarea catali­
zatorului.
Siliconii de adiţie au multiple avantaje
în raport cu ceilalţi elastomeri (vor fi pre­
zentate comparativ mai jos), însă au şi un
dezavantaj redutabil: preţul încă foarte ri­
dicat.
Ca denumiri comerciale, la siliconii de
condensare întâlnim:
* Firma Detax Dental:
- Silaplast - foarte vâscos;
- Silone - vâscozitate medie;
- Staseal - vâscozitate medie;
- Silasoft N şi Silasoft S - fluide.
* Firma Bayer:
- Optosil - vâscozitate mare;
- Xantopren verde - vâscozitate medie;
- Xantopren albastru - fluid;
- X antopren albastru L - poate fi
folosit în injectarea cu seringa.
* Firma Coltene:
- Coltoflax - foarte vâscos;
- Coltexhard - medium, fine, exîrafine.
* Firma Kettenbach:
- Lastic 90 - fine, medium',
- Tewesil - fluid;
- Sicoform - folosit în seringă.
* Firma Cavex Holland:
- Sil 21 - roşu, vâscozitate medie;
- albastru, vâscozitate scăzută.
75
 Ca denumiri comerciale, la siliconii de
adiţie amintim:
- President (Coltene), cu următoarele
vâscozităţi: putty, ligkî, regular şi heavy\
- Provii (Bayer), tot cu 4 vâscozităţi;
- Detaseal (Detax);
-G .C . Extrafine (G.C. Int. Corp) (este
un material hidrofil de polivinil siloxan);
- Permagum (Espe);
- Reflect (Kerr);
- Reprosil HF (De Trey).
53.2.3, Polieterii
A treia mare grupă de elastomeri de
sinteză se prezintă tot ca bază şi accelerator
în două tuburi. Materialul este de obicei de
consistenţă medie sau sub două forme (fluidă
şi vâscoasă).
Baza este reprezentată de un polieter
cu grupuri term inale etilen-im inice sub
formă de inele. în bază mai intră un mate­
rial de umplutură (Silice) şi plastifianţi (gli-
coterftalat).
Pasta de catalizator conţine 2,5 diclor
benzensulfonat. A tât bazei, cât şi catali­
zatorului li se pot include coloranţi.
La amestecul bazei şi catalizatorului
are loc o polimerizare cationică şi o des­
chidere a inelelor iminice. în unna reacţiei,
creşte temperatura cu aproximativ 4°C. După
amestecarea substanţelor, creşte vâscozitatea
materialului.
Polieterii pun la dispoziţie cel mai mic
timp de lucru dintre toate elastomerele.
A mprentele cu polieteri nu trebuie
păstrate în apă, deoarece prin absorbţia apei
se modifică dimensional. De fapt, polieterii
au o deformare permanentă (D.P.) mai mică
decât siliconii de condensare. în tim p îşi
cresc şi duritatea, căpătând o flexibilitate
destul de redusă.
76
Ca avantaje, polieterii prezintă:
- mare Fidelitate;
- deformare şi variaţie dimensională
scăzută;
- mare duritate după priză.
Ca dezavantaje, se menţionează:
- timpul de lucru scurt;
- sortimentele de polieteri au în majo­
ritatea cazurilor o vâscozitate unică.
Ca materiale de amprentă cu anumite
denumiri comerciale, menţionăm, de la fir­
ma Espe:
- Impregum;
- Permadyne;
- Ramitec.
în încercarea de a clasifica elasto­
merele de sinteză după calităţi, vom preciza
com portamentul lor în anumite momente
legate de amprentare.
1. Timpul de lucru. Cel mai mic timp îl
au polieterii, urmaţi de siliconi şi polisul-
fide. Timpii de lucru şi de priză sunt scurtaţi,
în general, de creşterea tem peraturii şi a
umidităţii.
2. Vâscozitatea. Creşte cel mai repede
la siliconi şi la polieteri, pe măsura polimeri-
zării. Vâscozitatea iniţială a siliconilor este
mai mică decât a celorlalte materiale, ceea
ce face ca amestecul să se desfăşoare mai
uşor.
Spatularea completă şi riguroasă ini­
ţială este esenţială, deoarece unele porţiuni
ale amestecului pot să nu conţină suficient
accelerator pentru o bună polimerizare.
Polimerizarea elastomerilor continuă
şi după îndepărtarea amprentei din cavitatea
bucală.
îndepărtarea prea rapidă poate duce Ia
d e fo rm ă ri p e rm a n e n te . M o d ific ările
dimensionale de priză (mai ales la siliconii
de condensare şi la polisulfide) pot fi com­
p en sate p rin tr-o am prentă de spălare.
Siliconul vâscos îşi epuizează variaţiile vo­
lumetrice, iar cel fluid în strat subţire suferă
o deformare neglijabilă.
3. Efectele frecvenţei de spatulare
asupra vâscozităţii se prezintă astfel: toate
materialele prezintă o scădere a vâscozităţii
prin creşterea frecvenţei de spatulare. Efectul
este num it „fluidificare prin spatulare“
(skear tkinning) şi esté important pentru
materiale cu o singură vâscozitate (polieteri
şi polisulfide).
4. Stabilirea dimensională la priză
Siliconii de condensare au cele mai
mari modificări (aproximativ 0,60%) prin
evaporarea produşilor secundari de reacţie
volatilă.
Siliconii de adiţie au cele mai mici
modificări (aproximativ 0,15%), apoi polie-
terii (0,20%) şi polisulfidele (0,40%).
A
In cazul siliconilor de adiţie se menţio­
nează câteva particularităţi:
- unele sortimente eliberează hidrogen
după polimerizare, ceea ce duce la apariţia
de bule pe modelul de gips (aceasta impune
turnarea lui peste 1-2 ore);
- pentru a elimina acest inconvenient,
unii siliconi au în compoziţie Pd sau Pt, care
absorb hidrogenul;
- sunt şi siliconi de adiţie hidrofili, care
permit turnarea unor modele perfecte de gips.
In cazul polieterilor, aceştia permit
realizarea unor modele de gips sau galvanice
fidele, cu condiţia ca amprenta să nu fie ţinuta
în apă (se modifica dimensional prin absorb­
ţia apei).
5. Deformarea permanentă
Valorile cele mai mici le au siliconii
de adiţie (0,05-0,50%). Urmează, în ordine,
polieterii (1-2%), siliconii de condensare (1-
3%) şi polisulfidele (3-6%). Exactitatea am­
prentei poate fi afectată de creşterea defor­
mării la îndepărtarea amprentei din cavitatea
bucală.
Revenirea elastică de la deformare se
produce într-un anum it interval de timp.
Respectarea acestui interval poate conduce
la creşterea exactităţii amprentei (acest lucru
se întâmplă mai ales ia polisulfide). S-a con­
statat că, după 20-30 m inute, revenirea
elastică este minimă, deci modelul trebuie
realizat după acest interval de timp.
6. Rezistenţa la compresiune o au în
primul rând siliconii de adiţie, urmaţi de po­
lieteri, de siliconii de condensare şi de poli­
sulfide (aceasta este şi ordinea descrescândă
a rigidităţii).
7. Rezistenţa la tracţiune. Siliconii şi
polieterii se deform ează cel mai puţin la
tracţiune.
8. Duritatea este exam inată la 1,5
minute-2 ore după scoaterea amprentei din
cavitatea bucală. Polisulfidele şi siliconii de
adiţie nu-şi modifică semnificativ duritatea,
în schimb, siliconii de condensare, cei de
adiţie foarte vâscoşi şi polieterii capătă o
duritate mare şi o flexibilitate mică.
9. Rezistenţa la rupere. în general,
elastomerii de sinteză au o rezistenţă de
2.000-4.000 g/cm.
10. Fidelitatea reproducerii detaliilor.
Toate elastomerele, cu excepţia formelor
foarte vâscoase, trebuie să poată reda un şanţ
în formă de „V“, lat de 0,02 mm (reproduc-
tibil şi pe model).
11. Flexibilitatea maximă o au polisul­
fidele şi cea mai mică polieterii.
12. HidrojUia elastomerilor de sinteză
reglementează posibilitatea obţinerii unui
77
model perfect din gips extradur. Acest lucru
este realizat de siliconii de adiţie hidrofili şi
de polieteri, în opoziţie cu siliconii de
condensare şi cu cei de adiţie hidrofobi. O
poziţie intermediară între aceste două grupe
de materiale o au polisulfidele.
13. Dezinfectarea amprentelor
Ca substanţe dezinfectante se reco­
mandă soluţia de glutaraldehidă 2%, gluta-
raldehidâ cu fenol, clorhexidină, clorură de
benzal konium.
Modificările amprentelor astfel dezin­
fectate au fost foarte mici la siliconii de adiţie
şi la polisulfide. Amprentele cu polieteri se
pot dezinfecta doar cu un spray clorurat.
în edentaţia totală, elastom erii de
sinteză pot fî utilizaţi astfel:
1) Polisulfidele ca material de amprentă
definitivă în linguri individuale (Schreine-
makers foloseşte Permlastic, Kerr).
2) a. Siliconii de condensare cu vâs-
cozitate mare se folosesc la amprenta preli­
m inară, care poate fi tran sfo rm ată în
portamprentă individuală;
b. Siliconii de condensare cu vâsco-
zitate medie vor fi folosiţi la amprente com-
presive;
c. Siliconii de condensare cu vâsco-
zitate redusă vor fi folosiţi la amprente fi­
nale în câmpuri protetice moi şi la amprente
de spălare (preliminare sau finale).
3) Siliconii de adiţie pot fi folosiţi Ia
aceleaşi amprente ca şi siliconii de conden­
sare (rezultate mult mai bune).
4) Polieterii pot fi folosiţi la amprente
compresive.
5 3 3 . Pastele de oxid de zinc-eugenol
(pastele ZOE)
Una dintre reacţiile chimice folosite
foarte mult în stomatologie este aceea dintre
78
oxidul de zinc şi eugenol. Se formează astfel o
masă cu o anumită duritate, folosită atât în acte
terapeutice odontale, cât şi în protetica dentară.
Acest material este folosit ca produs
de obturaţie provizorie, pansament chirur­
gical, pentru obturaţia canalelor radiculare,
fixarea provizorie a microprotezelor, ca ma­
terial de amprentare în edentaţia totală şi cu
anum ite tehnici, şi în edentaţia terminala.
Pastele ZOE produc amprente destul de rigi­
de, cu un grad mare de fidelitate.
La început au fost folosite în edentaţia
totală la finisarea amprentelor luate cu masă
term oplastică de tip stents (am prentă de
spălare). Ulterior, au fost folosite în edentaţia
totală, ca material unic de amprentare finală
funcţională, în linguri foarte bine adaptate,
confecţionate din acrilat sau placă de bază.
P rodusele Z O E o feră u rm ătoarele
avantaje:
- aderă la suprafeţe uscate (din masă
termoplastică şi/sau răşini);
- au rezistenţă suficient de mare după
amprentare;
- permit reinserţia amprentei în cavi­
tatea bucală pentru corectură, fără a se
deform a;
- au un timp de lucru suficient de lung
pentru modelarea funcţională a periferiei
amprentei;
- am p ren tarea u şo a ră a câm pului
protetic (fără a necesita presarea amprentei),
dar foarte exactă;
- stabilitate dimensională remarcabilă;
- nu necesită izolare înainte de turna­
rea modelului.
Structură şi compoziţie
Pastele ZO E se prezintă de obicei în
două tuburi. Unui dintre tuburi conţine oxid
de zinc, uleiuri minerale inerte şi aditivi, iar
celălalt tub eugenol, accelerator şi aditivi (cu
sau fără material inert de umplutură). Ames­
tecând cele două paste (de obicei, pe hârtie
specială) în proporţiile indicate de fabricant,
consistenţa materialului de amprentă ajunge
să fie fluidă sau m ai vâscoasă, până la
consistenţa untoasă. Compoziţia tipică a
pastelor ZOE (după Craig) este următoarea:
Baza
-Z n O 80%;
- uleiuri inerte 15%.
Acceleratorul:
- eugenol sau ulei de garoafe 15%;
- colofoniu şi alte uleiuri 65%;
- masă de um plutură (Talc/Kaolin)
16%;
- Mg Cl2 accelerator 4%.
Colofoniul este un constituent impor­
tant şi poate fi încorporat în tubul cu ZnO,
fie în cel cu eugenol, fie în amândouă. Colo­
foniul dă pastei coeziune, omogenitate şi
permite demularea amprentei în apă caldă.
El poate fi înlocuit şi cu alte răşini sau ceruri.
M gC l, grăbeşte priza pastei ZOE.
Aceasta este în mod normal destul de lentă,
iar MgCl: o grăbeşte, făcând-o convenabilă
pentru activitatea practică obişnuită.
După Skinner, pasta de oxid de Zn-eu-
genol este formată dintr-o pulbere şi un
lichid.
Pulberea conţine:
-o x id deZ n 8 0 % ;
- colofoniu 19%;
- clorură de Mg 1%.
Lichidul conţine:
- eugenol sau esenţă de garoafe 66%;
- colofoniu 16%;
- u le i de măsline 16%;
- ulei de in, ulei mineral 6%.
Dacă se amestecă pulberea cu ulei min­
eral, se obţine o pastă. La fel, lichidul, dacă se
amestecă împreună cu pământ cu diatomee
sau talc, se poate transforma tot în pastă.
Mult timp, în Clinica de Protetică Den­
tară din Bucureşti a fost folosită pasta de
oxid de zinc-eugenol cu următoarea for­
mulă:
1. Pasta A:
- colofoniu 20 de părţi;
- eugenol 6 părţi,
2. Pasta B:
- oxid de Zn 27 de părţi;
- lanolină 9 părţi;
- apă distilată o parte.
în momentul întrebuinţării se ames­
tecă 2 părţi pasta A cu o parte pastă B . Pentru
accelerarea prizei se adaugă clorură de Mg,
acetat de Zn, acid acetic.
Reacţia de priză este următoarea: două
m olecule de eugenol reacţionează cu o
m oleculă de ZnO şi form ează un chelat,
eugenolat de Zn.
D acă oxidul de Zn este complet deshi­
dratat înainte de a fi amestecat cu eugenol,
pasta nu mai face priză. A cest lucru de­
m onstrează că prezenţa apei este absolut
necesară reacţiei.
ZnO trebuie să se găsească în pastă
întotdeauna în exces.
Mai întâi se realizează o „matrice“ de
eugenat de Zn amorf, care leagă ZnO în
reacţie.
Eugenolul poate fi înlocuit cu cloro-
timol, care evită senzaţia de arsură (sau
usturime) şi mirosul caracteristic neagreat
de unii pacienţi.
Dozarea şi amestecul
D e regulă, fabricanţii recomandă ames­
tecul a două volume egale din cele două paste.
79
 Timpul de lucru variază între 2 şi 4,5
minute, iar cel de priză între 2,5 şi 6 minute.
Spatularea se face timp de 30-40 de
secunde până la obţinerea unui amestec uni­
form.
în general, pastele ZOE au o priză
accelerată Ia temperaturi şi umiditate mărite.
Dacă în timpul amestecului se adaugă
o picătură de apă sau alcool, se grăbeşte priza.
Dimpotrivă, uleiurile adăugate încetinesc
priza.
Pastele de oxid de zînc-eugenol au
după priză o contracţie foarte mică: 0,1%
(ta 30 de minute dupăspatulare), modificare
ce rămâne constantă şi după 24 de ore.
D uritatea m aterialului variază între
0,2 şi 2,5 mm (adâncimea la care pătrunde
un ac standard în materialul întărit). Valori
mai mici de 0,5 mm există la pastele „dure“,
iar cele mai mari (0,9 mm) la cele „moi“.
După turnarea modelului (amprenta
va trebui în prealabil spălată şi uscată şi nu
trebuie izolată), denudarea se va face abia
după cel puţin o oră în apă caldă (60°C).
La ora actuală există multe sortimente
de paste ZOE. Dintre cele mai cunoscute
m enţionăm : M om ax (Suedia), L uralite
(Kerr), Cavex (Olanda), Impression Paste
(SS White şi De Trey), Repin (Spofa).
5.3.4* G ipsul ca m aterial de am ­
p renta
M ajoritatea formelor de produse din
gips sunt obţinute din gips mineral. Cele trei
tipuri de gips utilizate în protetica dentară
sunt, conform clasificării ANSI-ADA nr. 25,
următoarele:
- ipsos (gips normal - model plaster);
-g ip s dur pentru model (dentai stone);
- gips extradur.
1S0
Aceste tipuri de gips dentar sunt iden­
tice din punct de vedere chimic (CaSo4 + lA
H20 ). Gipsul (CaS04 + 2H20 ) pierde apa
prin încălzire şi se transformă în sulfat de
calciu semihidrat (CaS0 4+lA H20 ) sau ipsos.
Sulfatul de calciu dihidrat are structură
cristalină monoclinică. Prin încălzire la 110-
130°C se transformă în ipsos (CaS04 + Vi
H20 ) cu structură cristalină ortorombică.
Atunci când ipsosul este amestecat cu
apă, are loc reacţia inversă şi sulfatul de
calciu semihidrat se transformă în sulfat de
calciu dihidrat, conform reacţiei:
C a S 0 4 Vi H20 + 11/2 H20 ...C a S 0 4
2H20 + 399 cal.
Această reacţie are loc indiferent dacă
gipsul este utilizat ca material de amprentă,
material de model sau masă de ambalat.
Gipsul de am prentă are ca rezultat
amprente rigide foarte exacte. Folosit în
trecut şi în amprenta câmpurilor protetice
edentate parţial (a fost înlocuit astăzi cu ma­
teriale de amprentare ce devin elastice), este
acum utilizat cu precădere în edentaţia
totală, în câmpuri protetice „moi“, care nu
trebuie deform ate în tim pul am prentării
(amprentă finală) şi ca material de amprentă
preliminară.
Pentru utilizarea ca material de am­
prentă, gipsului trebuie să i se reducă timpul
de priză şi să i se controleze dilatarea. Sub­
stanţele care permit realizarea acestui lucru
pot fi dizolvate în apa de amestec sau chiar
în pulbere.
Pentru accelerarea prizei şi reducerea
dilatării la 0,66% se folosesc sulfatul de
potasiu, clorură de potasiu şi nitratul de
potasiu (sulfatul de potasiu realizează aşa-
numita soluţie Fish).
 Clorura de sodiu este cel mai cunoscut
accelerator al prizei- Proporţia recomandată
este de 2-3% . La 20% clorură de sodiu
întârzie priza prin aşa-num ita „otrăvire a
nucleelor de cristalizare“ .
Există şi substanţe care întârzie priza
gipsului, ca bicarbonatul de sodiu, carbo­
narul de potasiu, cifratul de sodiu, alcoolul
şi mai ales boraxul, care reduce expansiunea
de priză.
în soluţia în care se amestecă gipsul se
mai pot adăuga coloranţi (albastrul de metil,
eozină etc.), aromatizanţi, substanţe hidro-
solubile care favorizează demularea şi răşini
naturale pentru a da coeziune materialului.
în privinţa raportului pulbere/apă se
recomandă proporţia 100 g ipsos + 45 cc.
apă; spatularea recomandată este de 30 de
secunde (maximum un minut). Spatularea
are un efect direct asupra timpului de priză
şi a dilatării consecutive. Creşterea gradului
de spatulare (viteză şi timp) poate duce la
scurtarea timpului de priză.
în m om entul în care pulberea este
plasată în apă apare reacţia ce duce la for­
marea unei mici cantităţi de sulfat de calciu
dihidrat.
în timpul spatulării aceste cristale se
rup în cristale mai mici şi formează noi cen­
tre de cristalizare. Creşterea gradului de
spatulare determină formarea unui număr
mai m are de centre de cristalizare, deci
transformarea rapidă a sulfatului de calciu
hemihidrat în sulfat de calciu dihidrat.
Gipsul trebuie păstrat în vase închise
ermetic (pericolul „contaminării“ cu umi­
ditate).
Dacă această „contaminare“ este mică,
priza este accelerată, iar dacă este crescută,
priza devine întârziată.
înainte de turnarea modelului ampren­
tele de gips pot fi dezinfectate cu soluţii
cunoscute timp de o oră.
Pentru a p utea sep ara m odelul de
amprentă, aceasta din urm ă trebuie izolată
(deoarece ipsosul dizolvat din gipsul pentru
model intră în porozităţile amprentei, făcând
imposibilă demularea corectă). Izolarea se
face cu soluţii alcoolice de lacuri şi ceruri,
soluţii eterice de colofoniu etc.
Dintre sortimentele de ipsos existente
în comerţ amintim:
- ipsosul de Paris;
- G 77 (Odoncia);
- Protodont;
- Snow White (Kerr).
53.5. M ateriale termoplastice
Materialele termoplastice sunt mate­
riale de amprentă utilizate de foarte multă
vreme. La ora actuală se folosesc mai multe
adaptări marginale la lingurile individuale
ale protezei totale, la amprenta întregului
câmp protetic edentat total - după anumite
tehnici: ca portamprentă sau supraamprentă
la proteza fixă sau ca material de amprentare
în inele de cupru pentru confecţionarea unor
anumite microproteze.
S e p rezintă sub form ă de plăcuţe,
batoane, cilindri etc. şi se plastifică pentru
încălzire în apă sau la flacără. Plăcile de
masă termoplastică se pun într-un săculeţ
de tifon şi se introduc în apă la 70°C; în acest
fel materialul nu se lipeşte de fundul vasului
cu apă încălzită.
D upă aplicarea în lingură şi apoi în
cavitatea bucală, aceste materiale de am­
prentă capătă prin răcire o semirigiditate
care duce la deformarea amprentei când se
scoate din cavitatea bucală (în situaţia în care
81
 câmpul protetic este retentiv). Temperatura
masei termoplastice nu trebuie să depăşească
50°C în momentul introducerii în cavitatea
bucală, pentru a evita arsurile mucoasei.
Masele termoplastcie nu amprentează
fidel suprafaţa mucoasei, şi nici detaliile ce
ţin de dinţii restanţi.
Com poziţia acestor materiale (după
Craig), este în general, următoarea:
- răşini (colofoniu) 30 de părţi;
- răşini de Copal 30 de părţi;
- ceară de Carbauba 10 părţi;
- acid stearic 5 părţi;
- talc 75 de părţi;
- coloranţi după preferinţe.
Coloranţii cei mai obişnuiţi sunt cei
roşii (mai sunt utilizaţi coloranţi negri şi
verzi).
După Bniner, compoziţia termoplas-
tică ar fi următoarea:
- răşini naturale (Colofoniu, Copal)
37%;
- acid stearic şi acizi graşi 18%;
- talc 45%.
M asele termoplastice au o conduc-
tibilitate term ică mică. Prin încălzire se
plastifică repede superficial, dar greu în
profunzime. Prin încălzire la flacără se pot
volatiliza unii compuşi sau chiar se pot arde.
Pentru rigidizarea amprentei răcirea
trebuie efectuată cu grijă, suficient timp ca
materialul să se întărească şi în profunzime.
A m prentele şi adaptările făcute cu
mase termoplastice se pot răci cu jet de apă,
dar nu mai rece de 16-18°C, pentru a nu pro­
duce un disconfort pacientului şi pentru a
nu provoca deformări ale amprentei.
Atunci când plastifierea materialelor
term oplastice se face în baie de apă, se
obişnuieşte să se malaxeze materialul cu
82
degetele (după scoaterea lui din baia de apă)
pentru omogenizare şi pentru a-i da o formă
corespunzătoare. M alaxarea timp de 1-3
minute poate să crească plasticitatea mate­
rialului, însă după întărire deformarea lui
depăşeşte 6%, ceea ce nu este recomandabil.
O altă sursă de inexactitate o reprezintă
contracţia termică la trecerea materialului
de la temperatura cavităţii bucale la cea a
camerei (în mod normal ea este de 0,3%).
în com erţ se întâlnesc urm ătoarele
sortimente de material termoplastic:
- Impression compound (Kerr);
- Xantigen negru (Bayer);
- Exact Compound (SS White);
- Spofa Dental (Spofa);
- Ceroform (Spofa).
în limbajul curent, se foloseşte pentru
masa termoplastică de amprentă numele de
Stents (după numele primului realizator).
Pedro Saizar foloseşte la amprentarea
câmpului protetic edentat total o masă ter­
moplastică denumită Godiva.
După Nally, materialele termoplastice
trebuie să aibă următoarele calităţi:
- să se plastifieze la 60-70°C;
- să nu fie lipicioase;
- să se întărească după 2 minute.
Pentru a veni în sprijinul practicie­
nilor, firmele pun la dispoziţie sortimente
cu diferite temperaturi de plastifiere (ramo­
lim). Astfel, firma Kerr pune în comerţ:
- K en negru cu temperatura de ramo-
lire 56-57°C;
- K en roşu cu temperatura de ramolire
55-56°C;
- Kerr verde cu temperatura de ramo­
lim 50-51°C.
 5.3.6. M ateriale bucoplastice
Sunt tot materiale termoplastice, dar
acestea devin plastice la temperatura cavităţii
bucale.
Sunt grupate de unii autori în categoria
cerurilor.
In compoziţia lor intră:
- parafină şi răşină (60 de părţi);
- c e resin ă (20 de p ărţi) (m ăreşte
fluiditatea materialului);
- sperm aceti (20 de părţi) (scade
punctul de topire).
P rodusul este rigid la tem peratura
obişnuităacamerei. El se păstrează în vase mici
metalice prevăzute cu mâner. Prin încălzirea
vasului la flacăra becului Bunsen sau a aunei
lăm pi cu spirt, m aterialul se plastifică,
permiţând aplicarea lui în lingura individuală
prin pensulare. Acest material se întăreşte apoi
în lingură şi se introduce în această stare în
cavitatea bucală. La temperatura de 35-37°C
începe să se plastifice, amprentând câmpul
protetic pe care este plasat.
Dintre aceste materiale cel mai cunos­
cut este Adheseal (verde şi roşu) folosit de
Herbst şi Devin la amprenta câmpului pro­
tetic edentat total.
La noi s-au mai utilizat: exemplu: 3-N
Gold (Meist) şi Dentiplast (Spofa).
în C linica de Protetică Dentară din
Bucureşti s-a experim entat cu succes un
material bucoplastic, numit Rezinoplast, şi
care conţine:
- colofoniu 82 g;
- shellack 5 g;
- ceară de albine 7,5 g (coboară punc­
tul de plasdfiere);
- oleum de parafină 7,5 g.
Acest material se utilizează în acelaşi
m od ca celelalte m ateriale bucoplastice
descrise mai sus.
Materialele bucoplastice au calitatea
de a amprenta câmpul protetic edentat cu
deform area m inimă a mucoasei. Aceste
materiale se plasează în lingură individuală
din acrilat,
înainte de a fi scoasă din gură, am­
prenta cu materiale bucoplastice trebuie
foarte bine răcită. Transportul la laborator
trebuie făcut în vase cu apă şi cuburi de
gheaţă. Modelul trebuie turnat imediat,
Avantajele acestor materiale sunt mul­
tiple:
-p erm it o amprentare funcţională fără
grabă, cu menţiunea ca presiunile continue
asupra materialului timp de 5-10 minute
determină o „fugă“ a lui din lingură;
- permit amprentarea foarte fidelă a
periferiei câmpului protetic;
- nu se insinuează în toate detaliile
„mărunte“ ale mucoasei; în consecinţă, şi
proteza va avea o faţă mucozală netedă, to­
lerată de mucoasă, care va favoriza apariţia
fenomenelor de succiune şi adeziune;
- amprenta poate fi reintrodusă în ca­
vitatea bucală şi corectată prin pensulare.
5.3.7. Materiale de am prentă cu vâs-
cozitate „lent progresivă“
Materialele de amprentă cu vâscozitate
„lent progresivă“ sau „cu priză întârziată“
sunt materiale acrilice plastifiate, cu între­
buinţări multiple la edentatul total. Ele pot
fi folosite:
- ca mijloc de „condiţionare“ a mu­
coasei de pe câmpul protetic, lezată de
traumatisme sau infecţii, în vederea folosirii
protezelor totale;
- pentru „condiţionarea“ ţesuturilor
câmpului protetic edentat total în vederea
adaptării cu o proteză imediată;
83
 - pentru căptuşirea temporară a prote­ Din această grupă de materiale men­
zelor instabile netolerate de pacient; ţionăm:
- pentru am prentarea funcţională - Hydro Cast (Kay See Dental MFG
postoperatorie sau tn ’cazul confecţionării Co.);
unor noi proteze totale (când vechile proteze - Visco-gel (De Trey);
totale deteriorate păstrează totuşi ocluzia - Coe Comfort (Coe);
echilibrată). Se prezintă sub form ă de - Fitt (Kerr) (fig. 5.3 şi 5.4.).
pulbere şi lichid uleios. Proporţia folosită
este: 3 g de pudră (copolimeri ai metacrila­
tului de metil) şi 2,22 ml de lichid (soluţie
de dibutilftalat).
Se malaxează timp de 30 secunde şi
apoi se acoperă suprafaţa internă a protezei
cu pasta rezultată din amestec (la 2-3 minute
de la începutul malaxării).
După ce se aplică în cavitatea bucală,
pacientul trebuie să închidă gura în ocluzie
normală (LM. şi R.C.). în această poziţie stă
2 minute. Apoi va mima masticaţia şi va
înghiţi lent timp de alte 2 minute. După 7-8
m inute de la în c ep u tu l m a lax ării se
controlează am prenta în afara cavităţii
bucale. Eventualele lipsuri se pot corecta prin
adăugări de material.
Această pastă de amprentare are pro­
prietatea de a rămâne mult timp plastică (se
întăreşte lent), iar consistenţa finală este
remitentă (cu un grad de elasticitate). Acest
lucru facilitează amprentarea cât mai func­
ţională a marginilor şi repoziţionarea ţesu­
turilor deplasate („condiţionarea“). După
24-48 d e ore se p o ate tu rn a m odelul
funcţional în vederea confecţionării unei
proteze. De fapt, faza „plastică“ se menţine
72 ore, după care urmează o fază „elastică“
ce poate dura 2-3 săptămâni.
Dacă, după turnarea modelului, am­
prenta (în vechea proteză) se scoate cu grijă,
proteza va putea fi folosită în continuare de
pacient până la realizarea noii piese protetice.
Fig. 5A
 5.4. TEHNICI CURENTE DE
AMPRENTARE PRELIMINARĂ
înm ulţirea fără precedent a m ate­
rialelor de amprentă a făcut ca şi tehnicile
folosite la amprentarea preliminară să difere
acum faţă de cele folosite mai dem ult.
Diferenţe mari s-au realizat chiar de câţiva
ani. Este adevărat, însă, că tehnici chiar
foarte vechi şi-au păstrat valoarea iniţială,
datorită preciziei pe care o realizează (am­
prenta cu gips). Altele, destul de precise, dar
care necesită în realizare mult timp şi mai
multă minuţiozitate, au fost părăsite de mulţi
practicieni (amprenta cu stents). în schimb
a fost acceptată aproape de toţi amprenta cu
alg in ate (chiar d acă necesită tu rn area
imediată a modelului).
Din ce în ce mai m ult se folosesc
am prentele cu siliconi - „am prenta de
spălare“ (chiar dacă este destul de scumpă)
şi tot destul de frecvent amprenta cu mate­
riale de priză întârziată (Hydrocast etc.) care
foloseşte cu precădere - fără a disfuncţiona
pacientul - vechea proteză.
Vom prezenta în ordinea frecvenţei de
utilizare, cinci tehnici de am prentă care
reprezintă, de fapt, majoritatea procedeelor
folosite pentru amprentarea preliminară a
edentatului total:
1. amprenta preliminară cu gips;
2. amprenta preliminară cu alginate;
3. amprenta preliminară cu siliconi;
4. amprenta preliminară cu mase ter-
moplastice;
5. amprenta preliminară cu materiale
cu priză întârziată (cu vâscozitate lent pro­
gresivă).
5.4.1. Amprenta prelim inară cu gips
Pentru mulţi autori, gipsul rămâne cel
mai bun material de amprentare preliminară
în edentaţia totală, în special când există
creste mobile şi ţesuturi fragile.
înainte de luarea amprentei, trebuie să
ne asigurăm colaborarea pacientului,
Capul va fi sprijinit pe tetieră în poziţie
aproape verticală, iar toracele va fi protejat
cu o baveta sau mai bine cu un şorţ din cau­
ciuc sau mai nou, din material plastic.
I se va explica pacientului că va trebui
să respire liniştit pe naş, că gustul materialului
de amprentă va fi uşor sărat şi că spre sfârşitul
amprentării va apărea o senzaţie neobişnuită
de căldură. Amprenta, atât cea maxilară cât
şi cea mandibulară, provoacă o hipersali-
vaţie. Pentru a împiedica scurgerea salivei
pe gât şi torace se foloseşte o tăviţă renală
aplicată sub bărbie. în ea se pot recolta şi
fragmentele de gips desprinse de pe lingură.
Portamprenta (lingura standard) este
preferabil să fie din metal şi neperforată, dar
să permită ajustarea ei cu un cleşte cram­
pon. Va fi aleasă în aşa fel încât să corepundă
topografiei arcadei edentate (întindere, re­
lief, adâncimea fundurilor de sac etc.).
Unii autori recomandă adăugarea pe
maxilarele lingurii a unui rulou de ceară
moale. în orice caz, Ia lingura maxilară este
necesară îndiguirea posterioară cu ceară
pentru a împiedica împingerea gipsului în
faringe şi înghiţirea lui.
Se recom andă de asemenea, distan­
ţarea lingurii cu pene de ceară moale plasate
perpendicular pe creste, două în regiunile
laterale şi una frontală (mai ales la lingurile
mandibulare) sau o pastilă de ceară în drep­
tul mijlocului palatului (la lingura maxilară)
(fig. 5.5).
85
 Ftg. 5.5 - Distanţarea lingurilor cu ajutorul unor pene de ceară
Aceste pene distanţatoare servesc la
uşurarea punerii în poziţie a lingurii pe
câmpul protetic, la obţinere unei grosimi
suficiente şi uniforme a stratului de gips din
amprentă şi la împiedicarea presării exa­
gerate şi necontrolate a m aterialului de
amprentă pe crestele edentate.
Prepararea pastei de gips se face în
felul urm ător se pune în bolul de cauciuc
sau de m aterial p la stic o c a n tita te de
aproximativ 50-60 cc de apă clocotită colo­
rată cu albastru de metilen sau eozină (pentru
a d iferenţia gipsul am prentei de cel al
modelului) şi în care este dizolvat accele­
ratorul (de obicei NaCl 2,5-3%). în bol se
adaugă apoi ipsos, prin presărare, până ce se
absoarbe aproape în tre ag a cantitate de
lichid. Bolul se clatină sau se vibrează pe
maza vibratoare pentru ca gipsul să se disper­
seze uniform şi pentru a se evacua bulele de
aer.
în lipsa vibratorului, malaxarea gip­
sului se face cu spatula de gips prin mişcări
rotatorii în sensul acelor de ceasornic, ţinând
spatula perm anent în contact cu pereţii
bolului. Malaxarea nu va depăşi un m inut
La această amestecare manuală temperatura
lichidului va trebui să fie în ju r de 21°C.
86
Dacă malaxarea se face în vid, ames­
tecul de gips cu lichid este foarte omogen,
dar trebuie folosit un lichid mai rece (5-6°C)
pentru a avea la dispoziţie un timp de lucru
mai lung.
în am prentarea cu gips a câmpului
protetic edentat total există unele dife­
renţieri între cele două maxilare; de aceea,
vom prezenta separat amprenta maxilarului
superior şi pe cea a mandibulei.
5.4.1.1. Amprentarea maxilarului su­
perior
Se notează cu un creion chimic (după
îndepărtarea salivei cu un rulou de vată)
limita posterioară a câmpului protetic (zona
Ah). Evidenţierea ei se face de obicei cu
ajutorul manevrei Valsalva.
După prepararea materialului, medicul
va aplica repede gipsul cu spatula pe bolta
p alatin ă (dacă este adâncă) şi latero-
tuberozitar pe am bele părţi. Gipsul va fi
introdus apoi, cu ajutorul asistentei, şi în
lingură. în acest timp, medicul va avea grijă
să vibreze permanent lingura pentru a elimina
eventualele bule de aer existente în amestec.
Aplicarea lingurii pe câmpul protetic
se va face dinspre posterior către anterior.
Marginea posterioară a lingurii se va pozi­
ţiona retrotuberozitar la nivelul zonei Ah şi
apoi lingura va fi îm pinsă şi în regiunea
anterioară ca să cuprindă şi creasta frontală.
în acest moment se verifică şi se reali­
zează centrarea lingurii, astfel încât mânerul
ei să corespundă cu frenul buzei superioare.
Centrarea este de altfel dirijată şi de existenţa
penelor de ceară plasate în lingură.
Până în acest moment operatorul s-a
situat în faţa pacientului. Acum el poate
să-şi schimbe poziţia, trecând în spatele
acestuia şi ţinând în continuare cu degetele
am p renta ap lica tă pe b olta p alatin ă.
Schimbând alternativ mâna de susţinere a
am prentei, el poate efectua o m odelare
funcţională a marginilor acesteia, rotind
modiolusul sau executând presiuni şi masaje
pe obraji.
în cazul unei bune colaborări cu pa­
cientul, modelarea funcţională se poate face
şi de către pacient prin ţuguierea buzelor
(„brigitare“ - pentru modelarea vestibulară,
frontală) şi prin balansarea într-o parte şi în
alta a mandibulei (pentru modelarea zonelor
latero-tuberozitare).
P entru o b ţin e re a ce lo r m ai bune
modelări funcţionale, gipsul trebuie să aibă
consistenţa „untului moale“.
Capul pacientului va trebui înclinat
uşor în jos, pentru a evita alunecarea gipsului
spre faringe. în eventualitatea că există
fragmente în exces, acestea vor fi îndepărtate
din cavitatea bucală cu ajutorul oglinzii sau
al pensei.
Se aşteaptă apoi întărirea gipsului
(semnalată prin apariţia şi intensificarea
reacţiei de căldură).
Scoaterea amprentei din cavitatea bu­
cală se face după îndepărtarea succesivă a
buzelor şi a obrajilor de suprafaţa externă a
amprentei, asociată cu tracţiuni exercitate
pe mâner.
Pe amprenta de gips se copiază uşor
liniile trasate cu creion chimic în cavitatea
bucală. Pe această amprentă se pot desena
cu uşurinţă limitele viitoarei linguri indi­
viduale.
5.4.1.2. Amprentarea mandibulei
După prepararea gipsului şi umplerea
lin g u rii, se in tro d u c e g ip s cu ajutorul
spatulei în spaţiile linguale laterale (care pot
fi retentive), apoi se aplică şi lingura pe
câm pul protetic. Introducerea lingurii în
cavitatea bucală este însoţită de ridicarea
lim bii spre cerul gurii, pentru a se evita
plasarea lingurii pe limbă. Apoi se cere pa­
cientului să modeleze funcţional marginea
linguală a amprentei, mişcând limba dintr-un
obraz în altul şi m im ând um ezirea buzei
inferioare.
După întărirea gipsului şi după scoa­
terea am prentei din cavitatea bucală, pot
rămâne unele fragmente sublingual (dacă
zona respectivă este retentivă). Aceste frag­
mente se scot cu ajutorul pensei, se spală şi
se pun în tăviţa renală în vederea recon­
stituirii amprentei.
Dificultăţi fi incorectitudini ale am­
prentei cu gips:
- uneori amprenta cu gips este greu de
su p o rtat de către p a c ie n ţi (g u st sărat,
încălzirea mare a gipsului, rigiditate, gipsul
întărit determină rănirea mucoasei la scoa­
terea amprentei);
- aşa cum s-a mai spus, gipsul bun
pentru amprentă trebuie să aibă consistenţa
untului moale, deoarece gipsul prea fluid
„fuge“ uşor din lingură sau este spălat de
87
salivă, iar gipsul prea vâscos se poate întări
foarte repede, neperm iţând o m odelare
corectă a marginilor;
- când gipsul este folosit la ampren-
tarea unui câmp retentiv, bucăţile rupte din
amprentă la scoaterea ei din cavitatea bucală
vor trebui culese cu grijă pentru a putea fi
reconstituită (operaţiune de multe ori difi­
cilă şi incertă);
- lipsurile mici (datorate unor bule de
aer) din amprentă pot fi completate cu ceară
după întărirea finală şi apoi uscarea gipsului.
Lipsurile mari obligă la repetarea amprentei.gurii pe câmpul protetic, modelarea func­
ţională etc,) este asemănătoare cu cea descri­
54.2. Amprenta prelim inară cu să
al-la amprenta cu gips.
ginate
La ora actuală, în întreaga lume, am­
prentele preliminare cu alginate sunt cel mai
frecvent utilizate. Precizia alginatelor şi.
manipularea lor uşoară fac să fie preferate
faţă de gips.
Alginatele sunt recomandate pentru
guri cu salivă redusă sau când câmpul protetic
are un relief retentiv.
La pacienţii cu salivă abundentă este
indicată clătirea prealabilă cu preparate care
diminuează şi fluidifică saliva (de fapt, chiar
clătirea cu apă rece dim inuează secreţia
salivară).
La pacienţii cu tendinţă de vomă,
timpul de priză relativ redus al alginatelor
recomandă de asemenea utilizarea lor.
Ca portamprente pot fi folosite toate
tipurile de linguri standard. Ele trebuie să
aibă însă un sistem de retenţionare a mate­
rialului de amprentă (orificii, nervuri sau
chiar benzi adezive de leucoplast aplicate
pe margini).
Deoarece alginatul trebuie susţinut în
lingură pentru a se evita deform ările şi
88
rupturile, lingurile mai scurte vor fi prelun­
gite cu materiale termoplastice (stents etc.)
lipite de lingura respectivă.
Lingura trebuie să tolereze un anumit
spaţiu între pereţii ei interni şi suprafaţa
crestelor edentate (aproximativ 3-5 mm)
pentru ca stratul de alginat să fie suficient
de gros, evitând astfel ruperea sau defor­
marea Iui. Din acelaşi motiv se recomandă
şi aici distanţarea lingurii de câmpul protetic
cu ajutorul unor pene de ceară.
Tehnica de amprentare (aplicarea lin­
După terminarea modelării marginale,
lingura trebuie să fie susţinută de degetele
medicului, fără ca aceasta să preseze în
continuare până la întărirea materialului.
După terminarea prizei alginatului,
amprenta este scoasă din cavitatea bucală
tracţionând de mâner cu mâna dreaptă şi
rulând cu degetul arătător al mâinii stângi
pe marginile vestibuläre ale amprentei.
Examinarea amprentei cu alginat se
face imediat, putându-se constata urm ă­
toarele:
- amprentarea asimetrică a câmpului
protetic, cu margini într-o parte prea subţiri
şi în alta prea groase, din cauza necentrării
lingurii sau alegerii unei linguri necorespun­
zătoare;
- neacoperirea cu alginat a tuturor
zonelor, fie din cauza unui material prea
fluid, fie a unei presiuni exagerate şi a neu-
tilizării penelor de distanţare;
- margini subţiri balante de material
nesusţinut (dacă acestea sunt situate în afara
zonei de sprijin, pot fi secţionate cu un bis­
turiu sau cu o foarfecă).
 Lipsurile de regulă, cer repetarea am­
prentei.
Mai nou, apariţia unor alginate perfec­
ţionate permite o amprentă de spălare (se ia
mai întâi o amprentă cu un alginat vâscos,
urmată de o amprentă cu un fluid).
înainte de a fi trim isă la laborator,
amprenta va fi foarte bine spălată sub jet de
apă, pentru înlăturarea salivei uneori destul
de abundente de pe amprentă. Se trasează
apoi pe ea limitele lingurii individuale.
Modelul va fi turnat imediat (dar nu
mai devreme de 8 minute de la scoaterea din
cavitatea bucală) pentru a se evita apariţia
deformărilor (din cauza evaporării apei şi a
sinerezei la care este supusă amprenta).
Alginatele permit în majoritatea cazurilor
luarea unei bune amprente preliminare (i se
reproşează totuşi o supraextindere a magi-
nilor).
5.4.3. Am prenta cn siliconi
Este denumită de unii autori amprenta
„prefuncţională“ deoarece poate reda foarte
exact aspectul suprafeţei mucozale.
La ora actuală siliconii sunt material
de elecţie, această familie de produse carac-
terizându-se printr-o gamă foarte mare de
vâscozităţi..
în ceea ce priveşte tehnica de am-
prentare, se ia mai întâi o amprentă a între­
gului câmp protetic cu un silicon vâscos, într-o
lingură standard neperforată. După priza
materialului, amprenta se scoate din lingură.
Se trasează pe siliconul întărit lim itele
viitoarei linguri individuale şi apoi se reduce
din grosimea marginilor prin tăiere, cu aju­
torul unui bisturiu foarte bine ascuţit. Unii
autori recomandă chiar folosirea unor freze
de acrilat pentru netezirea suprafeţelor.
In final, grosimea marginilor trebuie
să aibă în medie 2-3 mm (aproximativ 3-
4 mm la nivelul zonelor lui Einsenring şi 1-
3 mm în zonele sublinguale).
Amprenta va trebui să aibă degajate şi
zonele de inserţie a blidelor şi frenurilor.
Amprenta va fi spălată şi uscată şi i se
va adăuga apoi pe margini un strat uniform
de silicon de consistenţă medie, cu priză lentă
(de preferat cu ajutorul unei seringi),. Astfel
pregătită amprenta, se reaplică în cavitatea
bucală. Modelarea funcţională se va face de
către pacient cu următoarele manevre:
în cazul amprentării maxilarului su­
perior, modelarea marginii vestibuläre cere
mimarea râsului („rictusul clovnului1*) pen­
tru zona anterioară până Ia comisuri, apoi
umflarea obrajilor şi balansarea mandibulei
la stânga şi la dreapta - pentru zonele Eisen-
ring. ^
în cazul amprentării maxilarului in­
ferior, se recom andă acelaşi „rictus al
clovnului“ pentru modelarea marginii vesti­
buläre anterioare până la comisuri şt apoi
umflarea obrajilor pentru zonele lui Fish.
Pentru modelarea marginii linguale a am­
prentei, limba va trebui să facă următoarele
mişcări:
- va fi trasă puternic înainte (mode­
larea zonelor linguale posterioare);
- se va plasa vârful limbii alternative
într-un obraz şi în altul (modelarea margi­
nilor din dreptul liniilor milohioidiene);
- se va împinge puternic cu limba pe
porţiunea linguală anterioară a amprentei
(modelarea în zonele sublinguale).
Manevrele funcţionale ale pacientului
trebuie făcute energic şi eventual completate
de medic prin ratări şi tracţiuni de modio-
ius.
89
 După priza siliconului mediu se re­
com andă o uşoară spaţiere, pe întreaga
suprafaţă a amprentei, în grosime de I mm,
prin frezare cu ajutorul unei freze de acrilat.
Această frezare trebuie să se oprească la
3 mm de margini.
în am prentă se aplică apoi un strat
subţire de silicon fluid. După ce va fi aplicată
în gură, pacientul va repeta manevrele func­
ţio n ale descrise m ai sus p ân ă la priza
materialului.
Amprenta preliminară cu siliconi sea­
mănă foarte m ult cu amprenta finală. Ea
poate fi folosită foarte bine ca amprentă
definitivă în cazul unei protezări provizorii
sau când se urmăreşte o pregătire tisulară,
în alte condiţii, după ce o astfel de amprentă
se poate confecţiona o lingură individuală
care necesită foarte puţine procedee de
adaptare.
5.4.4. A m p re n ta p re lim in a ră pului
mase termoplastice (am prenta cu stents)
Foloseşte aproximativ două plăci la
maxilar şi una la mandibula Acestea se introduc
într-o pungă de tifon şi apoi în apă caldă la
temperatura de 60-70°C. Când stents-ul a
devenit plastic, se scoate din pungă, se mala­
xează în mână şi se aplică în lingura metalică
aleasă în prealabil (după Swenson, marginile
lingurii standard nu trebuie să ajungă în fundul
de sac). Se introduce în cavitatea bucală şi se
apasă puternic pe câmpul protedc pentru ca
stents-ul din lingură să pătrundă în fundurile
de sac. Apoi, prin tracţiuni energice pe modio-
lus şi masaje circulare pe obraji, se modelează
marginile vestibuläre ale amprentei. în zona
Iinguală la am prenta m andibulară se
90
recomandă pacientului să efectueze modelări
energice cu linba.
După răcirea amprentei, scoaterea din
cavitatea bucală şi examinarea ei, se poate relua
modelarea marginală prin încălzirea stents-ului
de la margini cu ajutorul flăcării unei lămpi
liliputane (Hanau) sau cu ajutorul flăcării de la
o lampă cu spirt dirijată de o pară de aer.
în final, prin încălziri şi modelări func­
ţionale succesive şi supraadăugări, se poate
obţine o amprentă foarte exactă, cu închidere
marginală şi succiune.
Amprenta este foarte laborioasă, ce­
rând mult timp şi multă răbdare.
5.4.5. Am prenta cu ajutorul mate­
rialelor cu priză întârziată (vâscozitate
lent progresivă)
A pariţia acestor m ateriale a îm bu­
nătăţit mult tratamentul clasic al edentaţiei
totale, datorită calităţilor lor deosebite, ce
permit o amprentare foarte exactă a câm­
cu protetic şi în acelaşi timp „condiţio­
nează“ ţesuturile moi pentru a putea fi apte
să suporte proteza mobilă.
Am prenta prelim inară cu astfel de
materiale poate avea următoarele indicaţii:
- protezarea unui pacient purtător de
proteză mobilă parţială imediat după extrac­
ţia ultimilor dinţi;
- existenţa unei proteze totale vechi
care poate fi recondiţionată şi folosită apoi
ca rezervă. Se observă, deci, că portamprenta
este întotdeauna o veche proteză, fie ea
parţială sau totală (fig. 5.6).
Aceste proteze vor fi pregătite astfel:
se completează cu acrilat autopolimerizat
zonele lipsă din proteză, astfel încât baza să
acopere în întregim e zona de sprijin; se
îndepărtează stratul de acrilat infiltrat cu
grăsimi etc. din interiorul protezei, în gro-
sime de aproximativ 1-2 mm, şi apoi, în
Fig. 5.6 - Proteză veche mandibulară căptuşită cu Hydrocast
Se aşteaptă să înceapă întărirea mate­
rialului şi apoi se introduce proteza în
cav itatea bucală. M odelarea m arginală
rezultă în urma mişcărilor funcţionale pe
care le poate efectua pacientul, ca la orice
amprentă funcţională (deschiderea mare a
gurii şi închiderea ei, balansarea mandibulei,
umezirea cu limba a buzelor, mişcarea limbii
într-un obraz şi în altul, deglutiţia).
Aceste mişcări trebuie repetate mereu,
până ce consistenţa materialului devine mai
fermă. Apoi proteza este scoasă din cavitatea
bucală şi este examinată amprenta (la 7-8
m inute de la începutul m alaxării m ate­
rialului).
Părţile subţiri şi nesusţinute de mate­
rial vor fi tăiate cu un bisturiu sau cu un
foarfece. în zonele în care transpare proteza
prin material se va şlefui cu atenţie din acrilat
şi se va reacoperi zona cu materialul cu priză
întârziată. Pacientul trebuie să poarte 24,48,
sau 72 de ore proteza căptuşită cu acest ma­
terial, pentru a se putea verifica ameliorările
aduse m enţinerii şi stabilităţii protezei.
Pentru perfectarea am prentării se poate
aplica peste materialul descris un strat foarte
proteză, se aplică materialul respectiv (Visco
Gel, Hydrocast etc.).
fluid, care definitivează înregistrarea tuturor
detaliilor mucoasei. Modelul trebuie turnat
imediat într-un gips cu priză accelerată, pen­
tru a permite înapoierea protezei pacientului
în aceeaşi şedinţă.
Pe modelul respectiv se poate confec­
ţiona o foarte bună proteză cu caracter de
provizorat sau o lingură individuală de mare
precizie, care va avea nevoie de foarte puţine
proceduri de adaptare,
5.5. AM PRENTA FINALA
Amprenta finală reprezintă ultim a
reproducere clin ică a im aginii reale a
câmpului protetic înainte de determinarea
relaţiilor intermaxilare. Este denumită de
mulţi autori amprentă funcţională, deoarece
majoritatea tehnicilor, dar nu toate, utilizează
pentru m odelarea m arginilor am prentei
mişcări funcţionale ce mobilizează ţesuturile
moi de la periferia câmpului protetic. Dar
funcţională poate fi şi amprenta preliminări
După alţi autori se numeşte amprentă
secundară, ce vine să perfecţioneze aspectele
în re g istra te de o am p re n tă p rim a ră
91
(preliminară). Fără a fi categoric împotriva
aceste denumiri, menţionăm totuşi că am­
prentele preliminare pot fi mai multe pentru
acelaşi câmp protetic, şi atunci amprenta
finală în nici un caz nu poate fi numită se­
cundară.
Denumirea de amprentă finală defineşte
totuşi cel mai bine procedeul prin care se
îmbină rezultatele obţinute la am prenta
preliminară, cu completări şi finisări care duc
la copierea cea mai exactă a câmpului protetic
şi care condiţionează o foarte bună menţinere
şi stabilizare a viitoarei proteze.
Bineînţeles că, şi în ceea ce priveşte
amprenta finală, au apărut numeroase teh­
nici legate de proprietăţile anumitor mate­
riale de amprentare sau de apeetul atât de
variat al câmpului protetic. Le vom prezenta
pe cele mai cunoscute şi pe cele care au
devenit metode clasice, ce pot fi folosite în
anumite situaţii clinice.
5.5.1. Obiectivele am prentei finale
Cele mai importante au fost formu­
late încă din 1910 de către fraţii Green, rămâ­
nând valabile şi acum.
Un prim obiectiv îl reprezintă obţine­
rea unei înălţimi corecte a marginilor şi o
extindere maximă a plăcii, Al doilea obiec­
tiv preconizează repartizarea de presiuni
egale asupra părţilor moi şi tari, iar al treilea
impune respectarea libertăţii m işcărilor
musculare şi realizarea închiderii marginale
a protezei.
Alegerea acestor obiective este urmă­
rită de majoritatea tehnicilor de amprentare.
Pentru realizarea lor sunt necesare: pune:
a. confecţionarea şi adaptarea lingu­ • aducerea marginilor lingurii până la
rilor individuale ca portamprente (pentru un contact lejer cu mucoasa pasiv mobilă
amprentele finale);
92
b. exercitarea unei anumite presiuni
asu p ra câm pului p ro tetic şi o anum ită
modelare funcţională marginală;
c. în tre b u in ţare a u n u ia sau a mai
m ultor materiale de amprentare.
D acă analizăm fiecare dintre aceste
condiţii, se pot constata următoarele:
• confecţionarea lingurii individuale
se face de obicei în laborator pe modelul
preliminar, în limitele trasate de medic pe
amprenta preliminară sau pe model;
• lingurile vor fi prevăzute cu un mâner
anterior de mărimea unui incisiv, permiţând
o manevrare uşoară şi o modelare funcţio­
nală corespunzătoare;
• la mandibulă lingura va avea două
butoane de presiune situate aproximativ în
dreptul prem olarilor (perm it 6 mai bună
menţinere a lingurii pe câmpul protetic în
timpul modelării funcţionale şi o transmi­
tere uniformă a presiunilor digitale pe am­
bele hemiarcade edentate);
• contactul lingurilor cu modelul se
poate face în felul următor:
- contact intim;
- distanţări în anumite zone;
- distanţare în totalitate faţă de model.
• m aterialele preferate din care se
confecţionează lingurile individuale sunt
acrilatele autopoliiherizabile (nu se defor­
mează în timpul şlefuirilor şi nici prin încăl­
zirea unor m ateriale de am prentare). La
maxilar, pe câmpuri normale, se poate folosi
şi placa de bază (se fracturează uşor şi se
deformează prin încălzire).
Adaptarea lingurii individuale presu­
(când aceasta este moderat mobilizată);
 • răscroirea inserţiilor tendinoase la niv
• realizarea unei grosimi a marginilor
individuale care să corespundă lărgimii
medii a fundului de sac mucozal.
M odelarea m arginală a am prentei,
care va determina limitele, conturul şi gro­
sim ea m arginilor protezei, d iferă după
tehnicile de amprentare. în această privinţă
există două tipuri de tehnici:
a. tehnica mucostatică;
b. tehnica mucodinamică.
a. Tehnica de amprentare mucostatică individuală care va fi adaptată în cavitatea
în această tehnică (recomandată de
Granger, Page, Peutsch, Slack), amprenta
este luată şi apoi menţinută în cavitatea
bucală fără presiune (se recomandă insis­
tent ca în tim pul am prentării să nu fie
deformată mucoasa câmpului protetic), iar
operatorul sau pacientul nu fac nici o mişcare
de modelare funcţională.
Lingura funcţională va fi mult scurtată
şi va fi distanţată de zonele asupra cărora nu
trebuie exercitată nici o presiune. Această
protejare a zonelor respective (toras maxilar
sau mandibular, linia milohioidiană etc.) se
face fie prin folierea lor pe modelul preli­
minar, fie prin crearea de orificii în lingura
individuală în dreptul lor.
Modelarea marginală sau înregistrarea
limitei de reflexie a mucoasei se lasă pe
seama fluidităţii materialului de amprentare,
asupra lui neexercitându-se nici o presiune.
După confecţionarea protezei urmează
o lungă perioadă de individualizare mar­
ginală, prin retuşări care presupun din partea
medicului o foarte mare experienţă.
Materialul folosit la amprentare este
aşa-numitul Mucoseal (un metacrilat, com­
binat cu ulei de ricin şi alcool etilic).
A ceastă m etodă perm ite realizarea
unor proteze cu margini scurte şi subţiri, care
neglijează aportul tonicităţii musculare în
menţinerea protezei.
Fiind rezervată doar unor practicieni
cu o bogată experienţă în acest domeniu şi
având rezultate slabe în ceea ce priveşte
menţinerea protezelor totale, metoda care
este puţin utilizată la ora a c tu a li
b. Tehnica mucodinamică
A ceastă tehnică utilizează o lingură
bucală, urmărindu-se întinderea marginilor
până Ia lim ita dintre m ucoasa fixă şi cea
mobilă.
Criteriile după care se precizează întin­
derea marginilor pot fi: anatomofuncţionale
(după cum recomandă Schreinemakers) sau
mişcări test (cele mai cunoscute sunt cele
stabilite de Herbst).
Amprenta finală repetă de regulă miş­
cările funcţionale u tiliza te la adaptarea
lingurii individuale.
Tehnica mucodinamică utilizează pen­
tru amprentare (de fapt pentru finalizarea
am prentării m arginale a lingurii şi apoi
pentru amprenta finală) asocierea de mate­
riale cu consistenţe diferite. De exemplu:
- material termoplastic Kerr sau stents
pentru închidere m arginală + pastă ZOE
pentru amprentă finală;
- S u b ro fix (m aterial bucoplastic)
pentru închidere marginală + Adheseal 15
verde, apoi A dheseal 15 roşu (bucopla-
ticitate ¿ fe rită ) pentru amprenta finală în
tehnica Herbst;
- Permlastic regular (thiocauciuc de
consistenţă medie) + Permlaslic light bodied
(thiocauciuc cu consistenţă redusă) - tehnica
Schreinemakers.
93
 M ajoritatea procedeelor de ampren-
tare recomandate la ora actuală se încadrează
în această grupă a tehnicilor mucodinamice,
care utilizează cu precădere modelarea func­
ţională a marginilor amprentei şi care au ca
rezultat proteze ce se menţin în principal cu
ajutorul succiunii.
în ceea ce priveşte acţiunea amprentei
asupra substratului mucos al câmpului pro­
tetic, tehnicile de amprentare se pot împărţi
în:
a. amprente compresive;
b. amprente de despovărare.
& Amprentele compresive exercită o
anumită presiunea asupra mucoasei fixe,
căutând să obţină la periferie un surplus
mucozal necesar închiderii marginale. Sunt
indicate numai la aşa-numitele câmpuri pro­
tetice „dure“, cu mucoasă puţin rezilientă
aderentă de periost.
Compresarea unei mucoase cu rezi-
lienţă mare este contraindicată deoarece
duce la deformări în plan orizontal, leziuni
de decubit etc.
A m p ren ta co m p re siv ă fo lo se şte
materiale cu vâscozitate crescută (stents) sau
medie (elastiomeri de sinteză).
b. Amprentele de despovărare sunt in­
dicate pentru câmpurile protetice cu zone
sensibile, incapabile să suporte presiuni. Prin
diferite metode, aceste zone sunt protejate
de acţiunea compresivă a materialelor de
amprentare.
Astfel, unii autori (Penelton şi Stansbery) ţionale automatizate.
fac un orificiu de aproximativ 2 mm în centrul
lingurii individuale superioare.
Prin acest orificiu plasat aproximativ
la nivelul torusului palatin poate să refuleze
pasta de amprentare şi, astfel, întreg câmpul
protetic să fie mai puţin compresat.
94
Tot orificii recomandă şi Costa să fie
practicate în lingură, în d rep tu l tuturor
zonelor anatomice sensibile,
Pedro Saizar este de părere că toată
lingura individuală (în afară de unele puncte
de sprijin) trebuie să fie situată Ia distanţă
de câm pul p ro tetic, ia r L ejo y eu x cere
folierea pe model a zonelor sensibile care ar
suporta greu presiunile şi în acest fel lingura
individuală va fi distanţată doar în dreptul
acestor regiuni asupra cărora presiunea în
timpul amprentării va fi mult atenuată.
Presiunea din timpul amprentării con­
diţionează calitatea reproducerii suprafeţei
de sprijin şi influenţează deci sprijinul,
stabilitatea şi adeziunea protezei totale.
Succiunea datorată unei anumite gro­
sim i a m arg in ilo r v iito arei p ro tezei şi
plasam entului lo r (de m ulte ori atât de
sinuos), în raport cu inserţia mucoasei pasiv-
m obile, este co ndiţionată de m odelarea
funcţională a marginilor amprentei.
Tot de această modelare funcţională
depinde în mare măsură şi apariţia tonicităţii
musculare, şi ea influenţează parţial fizio­
nomia şi fonaţia.
Modelările funcţionale marginale, ele­
mente caracteristice ale amprentelor muco­
dinamice, pot fi grupate în mai multe tipuri:
a. m odelări (m işcări) efectuate de
medic;
b. modelări comandate de medic;
c. modelări combinate;
d. modelări realizate prin mişcări func­
A ceste m odelări m arginale ale am­
prentelor fac parte din arsenalul tehnicilor
de amprentare descrise de diferiţi autori.
Aceste tehnici se împart în două mari cate­
gorii, care permit modelările funcţionale în
două ipostaze:
 A. tehnici de amprentare cu gura des­
chisă;
B. tehnici de amprentare cu gura în­
chisă,
a. Modelărilefuncţionale executateprea
de energică;
medic sunt foarte folosite. Ele sunt recoman­
date în special când se tratează:
- pacienţi neinstruiţi sau incapabili să
modeleze funcţional marginile amprentei;
- pacienţi la care tratamentul trebuie
să se defâşoare cu rapiditate.
Intervenţia medicului este recoman­
dată şi atunci când se folosesc materiale
vâscoase (stents sau Kerr) care nu se pot
modela uşor numai prin acţiunea pacientului.
Toate tehnicile de am prentare care
recomandă modelările efectuate numai de
medic sunt tehnici „cu gura deschisă“.
Modelarea marginală se realizează:
- cu ajutorul trac ţiu n ilo r de b u za
inferioară pentru zona vestibulară centrală
(există pericolul ştergerii materialului de
amprentă când mişcările sunt prea energice);
- prin tracţiuni şi rotaţii pe nodului
com isurii (modiolus) se modelează aproape
întreaga zonă vestibulară laterală (aproape
toţi muşchii oro-faciali au relaţii prin fibre
musculo-tendinoase cu acest nodul);
- prin presiuni sau masaje pe obraz
pentru zonele Eisenring şi Fish;
- prin presiuni cu degetul pe materialul
de amprentă care depăşeşte posterior linia Ah;
- prin presiuni cu degetele, m asaje
submandibular şi tingual de-a lungul liniei
milohioidiene pentru marginea linguală a
amprentei.
Ca avantaj principal al metodei men­
ţionăm: modelarea rapidă fără contribuţia
pacientului, mai ales când materialul folosit
este vâscos.
Ca dezavantaje menţionăm:
- ştergerea materialului, deci extin­
derea minimă a marginilor, când materialul
de amprentă este prea fluid sau modelarea
- extinderea exagerată a marginilor,
când materialul este vâscos şi modelarea prea
blândă;
- modelarea imprecisă la pungile buc-
cinatorului (Eisenring şi Fish) la zona Ah şi
în zonele linguale (în caz că pacientul nu
poate face mişcări cu limba).
b. Mişcările comandate de medic sunt
prezentate atât Ia amprentele „cu gura des­
chisă“, cât şi la amprentele „cu gura închisă“.
Ele sunt aplicate pacienţilor care pot cola­
bora bine cu m edicul şi sunt instruiţi în
prealabil.
Mişcările funcţionale comandate sunt,
de fapt, următoarele:
- deschiderea moderată a gurii;
- deschiderea mare a gurii;
- balansarea într-o parte şi în alta a
mandibulei;
- mimarea unui râs forţat;
- m im area suptului sau a fluierării
(„brigitare“);
- mişcările limbii (protracţie, ridicare,
balansare, împingere).
Cel care a sintetizat foarte bine aceste
mişcări funcţionale comandate a fost Herbst.
Aceste mişcări funcţionale (teste) stau la
baza tehnicii personale de adaptare a lingurii
individuale şi amprentare funcţională despre
care va fi vorba mai târziu.
Avantajele metodei constau în modela­
rea precisă a marginilor, foarte apropiată de
jocul form aţiunilor musculare din timpul
efectuării funcţiilor aparatului dento-ma-
xilar.
95
 Ca dezavantaje, menţionăm: modela­
rea incorectă în cazul efectuării unor mişcări
prea energice şi al nerespectării ordinii în
care trebuie sa se realizeze aceste mişcări.
c. Neajunsurile semnalate se pot înlă­
tura în mare măsură combinând elementele
caracteristice de la anéele metode descrise
mai sus. De fapt, această intenţie o are majo­
ritatea practicienilor care combină modela­
rea funcţionala personală a pacientului la
zona Ah, în zona vestibulară frontală, la
pungile buccinatorului şi în toată zona
linguală, cu modelări ale medicului efec­
tuate prin tracţiuni şi rotaţii pe modiolus.
d. Modelările automatizate ale margi­
nilor am prentei presupun purtarea ei în
cavitatea bucală, timp în care, sub influenţa
m işcărilor funcţionale ale p ărţilor moi
periprotetice (în special în timpul fonaţiei),
materialul de amprentă se modelează, prefi­
gurând contururile şi grosimea marginilor
viitoarei proteze cât mai apropiate de aspec­
tele care permit o funcţionalitate optimă.
Aceasta metodă presupune ori exis­
tenţa unor portamprente - şabloane foarte
bine adaptate - ori a unor proteze confec­
ţionate după alte metode.
Aceste piese protetice - atât şabloa­
nele, cât şi protezele - trebuie să aibă o bună
menţinere, o bună stabilitate şi o dimensiune
verticală de ocluzie corect evaluată.
Şabloanele de ocluzie vor fi garnisite
cu materiale bucoplastice şi apoi aplicate în
gură. Pacientul va vorbi, va citi un test, va
râde.
Această modelare fonetică propusă de
Devin în 1958 aduce un element funcţional
nou, deosebit de important pentru modelarea
m arginilor am prentei. F onaţia, se ştie,
96
reprezintă o caracteristică specifică omului
şi de aceea realizarea unor proteze care să
permită efectuarea ei fără dificultăţi are cele
mai mari şanse de integrare biologică.
Tot pentru modelarea automatizată a
marginilor amprentei se folosesc, la ora
actuală, materiale cu priză lentă, întârziată,
tip Hydrocast, Viscogel etc. care se introduc
într-o proteză cu arcade artificiale corecte.
Proteza astfel garnisită cu acest mate­
rial de amprentă (de fapt este şi un material
de „condiţionare") poate fi purtată 48-72 de
ore, permiţând modelarea perfectă funcţională
a marginilor. După acest timp, în respectiva
proteză-amprentă se poate turna un model
care va servi la funcţionarea unei noi proteze.
Strâns legate de aceste m etode de
modelare funcţională sunt şi tipurile de teh­
nici amintite: „cu gura deschisă" şi „cu gura
închisă“.
Cele mai num eroase am prente „cu
gura deschisă" permit o bună modelare func­
ţională, mai ales când com bină mişcările
făcute de m edic cu cele co m an d ate şi
efectuate de pacient.
Aceste amprente cu gura deschisă sunt
recom an d ate de P ed ro S ai zar, H erb st
Hromatka ş.a., cu toate că li se impută lipsa
unei presiuni continue şi uniforme pe ambele
hemiarcade (prin schimbarea mâinilor ce se
aplică pe lingura in d iv id u ală în tim pul
modelărilor marginale), ele au totuşi cea mai
mare eficienţă.
Amprentele „cu gura închisă" au ca
scop important amprentarea câmpului prote­
tic sub presiunea ocluzală a pacientului,
acţiune cu valoare foarte apropiată de cea
dezvoltată în timpul masticaţiei.
De aceea, portamprentele individuale
trebuie prevăzute cu valuri de ocluzie adaptate
la o dimensiune verticală corespunzătoare.
Deci, determ inarea dim ensiunii verticale
precedă am prentarea finală funcţională.
Amprenta sub presiune ocluzală poate fi luată
şi în vechi proteze, dar cu relief ocluzal
corespunzător.
în caz că există raporturi ocluzale
corecte la protezele vechi care mai sunt pur­
tate, se contraindică acest tip de amprentare,
deoarece reflexele ocluzale vicioase pot alte­
ra amprentarea finală, presând necorespun­
zător asupra zonei de sprijin,
Tehnicile „cu gura închisă“ sunt reco­
mandate de Green, Schreinemakers ş.a., dar
au ca neajuns imposibilitatea unor mişcări
funcţionale mai ample, în special ale limbii,
obţinându-se m argini mai lungi care pot
mobiliza viitoarea proteză. De aceea, aceste
amprente combină de multe ori deschiderea
gurii şi mişcările limbii cu amprentarea sub
presiune ocluzală (Schreinemakers).
Marea varietate de tehnici de ampren­
tare în edentaţia totală face dificilă cunoaş­
terea tuturor în ampnunţime. Unele s-au
impus cu autoritate, altele rămân doar ca
menţionare bibliografică. Multe tehnici de
amprentare, aproximativ 30, au fost descrise
în cartea prof. Ele L . : ,A m prenta în eden­
taţia totală“, care rămâne o lucrare de refe­
rinţă în acest domeniu.
P entru inform area studenţilor şi a
pacienţilor ne-am permis să selecţionăm din
această mare varietate doar pe acelea care
pot contribui la form area unei conduite
adecvate pentru am prentarea diferitelor
câmpuri protetice cu care se vor întâlni în
activitatea curentă.
5.5,2. Metode de am prentare
5.5,2.1. Metoda Schreinemakers
Vom începe cu prezentarea acestei
metode deoarece ea stă Ia baza celor mai
potrivite portamprente individuale. A fost
prezentată de autor în lucarea sa Logica în
proteza totală, o admirabilă sinteză a legă­
turilor care trebuie să se facă în morfologia
aparatului dento-maxilar şi a procedeelor
practice, pentru a permite realizarea unor
proteze adecvate.
• Amprenta preliminară este luată în
linguri standard create de autor şi cunoscute
sub denumirea de „Clan Tray“. Alegerea lor
se face cu ajutorul unui compas, care măsoară
distanţa dintre tuberozităţi (pentru cele
maxilare) şi dintre tuberculii piriformi (pen­
tru cele mandibulare).
Ceea ce este caracteristic la lingurile
mandibulare de acest tip faţă de alte linguri
standard este întinderea marginii linguale
strict până la linia milohioidiană, fără să o
depăşească în profunzime în zona posterioară
a câm pului protetic. Autorul recom andă
acest lucru pentru a nu se jena contracţia
milohioidianului şi a genioglosului.
Amprenta prelim inară foloseşte ca
materiale de amprentă alginatele (nu trebuie
să se deformeze câmpul protetic).
Precizarea marginilor lingurii indivi­
duale se face desenând pe amprenta preli­
minară în felul următor:
- marginea vestibulară se trasează cu
1 mm mai scurtă decât a rezultat din am ­
prenta preliminară;
. - marginea distală la maxilar va cores­
punde cu linia Ah (aici, modelul va fi gravat
pe distanţa de 2 mm în lăţime şi adâncime,
şanţ în care va intra materialul lingurii, reali­
zând o nervură);
- delimitarea marginii linguale a lin­
gurii individuale mandibulare începe din
zona centrală (1,5 cm la dreapta şi tot atâta
la stânga liniei mediane).
97
 Din punctele cele mai distale ale aces­
tei zonei linguale centrale se trasează o linie
paralelă cu m uchia crestei reprodusă în
amprentă. Aceste linii linguale se unesc cu
cele trasate vestibulär la nivelul tuberculului
piriform.
Schreinemakers mai recomandă în-
groşarea lingurii (să aibă aproximativ 3 mm)
în zona linguală centrală. Lingurile indivi­
duale, atât cele maxilare, cât şi cele mandi­
bulare vor fi prevăzute cu valuri de ocluzie
din ceară.
Pentru amprentarea finală (care se va
efectua cu gura închisă) este necesară în
prealabil determ inarea unei dimensiuni
verticale de ocluzie corecte, iar pacientul va
fi instruit să închidă în relaţia centrică.
Verificarea lingurii individuale infe­
rioare urmăreşte întinderea marginii lin­
guale până la linia milohioidiană (se face
verificarea prin palpare cu degetul). Aceste
margini trebuie să fie simetrice.
Amprenta definitivă se ia mai întâi la
mandibulă. în lingura inferioară se intro­
duce Perm plastic regular (polisulfid de
consistenţă medie al firmei Kerr) şi apoi se
aplică pe câmpul protetic. Imediat se aplică
în cavitatea bucală şi lingura superioară, fără
material de amprentă.
Pacientul este invitat să închidă gura,
să strângă uşor pe valurile de ocluzie şi să
ţuguie buzele. Apoi, se va deschide gura şi
se vor face câteva m işcări de protracţie
maximă a limbii.
în acest timp lingura va fi ţinută pe
câmpul protetic de către medic.
După întărirea materialului, lingura
inferioară este scoasă din cavitatea bucală,
se retuşează zonele de suprapresiune şi se
aplică pe întreaga suprafaţă Permplastic
98
light bodied. Reintrodusă în cavitatea bucală,
se repetă toate mişcările funcţionale descrise
mai sus.
Amprenta definitivă la maxilarul su­
perior se ia cu Permplastic light bodied în
felul următon după amprentaea definitivă a
câm pului p ro tetic m an d ib u lar, acea stă
amprentă se reaplică în cavitatea bucală, apoi
se aplică şi lingura m axilară în care s-a
introdus materialul am intit. Pacientul va
strânge moderat pe valurile de ocluzie şi va
ţuguia buzele.
D upă în tă rire a m a teria lu lu i se va
controla amprenta şi eventual se va adăuga
Perm plastic light bodied p en tru o nouă
amprentare funcţională.
Aprecierea metodei
1. Trasarea lingurii individuale, ţinând
cont de morfologia câmpului protetic impri­
mată în amprenta preliminară şi de morfo­
logia tipică a musculaturii mobilizatoare a
m andibulei şi a m u şc h ilo r o ro -fac iali,
reprezintă o veritabilă inovaţie în ceea ce
priveşte conceperea şi realizarea unei linguri
individuale corecte.
in acelaşi tim p, trasa rea lim itelo r
lingurii individuale num ai după a c e s te .
criterii, fără a confrunta datele obţinute de
la amprenta preliminară cu variatele carac­
teristici individuale, conduce la nepotrivirea
portamprentei cu câmpul protetic (mai ales
când acesta este mult atrofiat).
2 . M etoda susţine pe drept cuvânt
im portanţa închiderii m arginale la zona
linguală centrală. Totuşi îngroşarea arbitrară
şi invariabilă de 3 mm a maiginii lingurii
individuale la acest nivel nu este întotdeauna
favorabilă (de aceea această îngroşare ar
trebui să se facă prin tatonare în cavitatea
bucală cu materiale termoplastice).
 3. Exercitarea de presiuni în timpul
amprentării pe suprafaţa câmpului protetic
este lăsată ia latitudinea pacientului. Această
amprentă sub presiune ocluzală („cu gura
închisă“) se apropie foarte m ult de mo­
mentele de presiune produse în timpul func­
ţiilor aparatului dento-maxilar. Folosirea
acestei m etode la pacienţii care poartă
proteze vechi cu ocluzie incorectă atrage
după sine dezvoltarea unor presiuni distri­
buite defectuos, cu efect traumatizant.
4. M işcarea de protracţie maximă a
limbii în timpul amprentării este valabilă la
pacienţii care au „limbă anterioară“. Această
m işcare nu poate fi recom andată Ia toţi
pacienţii, deoarece poate duce la crearea unui
versant lingual scurt, deci la o lipsă de
succiune a protezei mandibulare în repaus.
5. Menţinerea protezelor Ia maxilar şi
mai ales la mandibulă se bazează, după acest
autor, în primul rând pe succiune, iar metoda
de amprentare, în majoritatea cazurilor, o
realizează. Dar nu întotdeauna gravarea la
linia Ah rezolvă problema închiderii distale
(mai ales când există o linie, şi nu o zonă Ah).
A tât la maxilar, cât mai ales la mandi­
bulă, trebuie să se aibă în vedere aducerea
marginilor lingurii până la limita de reflexie
a mucoasei (de aceea este nevoie de o atentă
individualizare, obţinută prin adaptare mar­
ginală, care modifică uneori limitele trasate
iniţial).
J.5.2.2. Tehnica Herbst
Tehnică de amprentare finală „cu gura
d e s c h isă “ , fo lo se ş te ca m aterial de
amprentare ceruri bucoplastice. Amprenta
preliminară maxilară se ia cu alginate, şi pe
modelul realizat se confecţionează o lingură
individuală din două plăci pe bază suprapuse
şi întărite cu sârmă.
Adaptarea lingurii, procedeu foarte
important, se face după următoarele mişcări
test:
1. Deschiderea moderată a gurii. Des­
prinderea lingurii impune reducerea mar­
ginilor la nivelul premolarilor şi al primului
molar.
2 . Deschiderea maximă a gurii. Des­
prinderea lingurii impune retuşarea margi­
nilor în regiunea celui de-al doilea molar şi
degajarea ligamentului pterigomaxilar.
3. Pacientul va mima un surâs forţat,
îm pingerea m arginilor lingurii necesită
retuşarea lor la nivelul primului molar şi al
premolarului doi.
4. Mimarea fluieratului. Se intervine
la nivelul marginii frontale dintre cei doi
canini superiori.
5. Pacientul tuşeşte. Dacă lingura se
desprinde, se retuşează la nivelul liniei Ah.
închiderea marginală se completează
în această zonă prin aplicarea unui rulou
încălzit de Subrofix (material bucoplastic).
După efectuarea acestor teste, în lin­
gura individuală se aplică prin pensulare
Adheseal 15 verde (cu o plasticitate mai
redusă) în interiorul jgheabului lingurii,
cuprinzând şi marginile în întregime.
Astfel garnisită, lingura se aplică în
cavitatea bucală fără a fi presată prea tare,
apoi se repetă testele descrise mai sus.
D upă răcire se v erifică în tin d erea
materialului (dispariţia lui în anumite zone
şi nemodelare care necesită retuşarea lingurii
şi adăugarea de material).
Apoi se acoperă întreaga suprafaţă
internă a lingurii cu Adheseal 15 roşu. Acest
m aterial are o p lasticitate m ai m are şi
amprentează mai exact întreaga suprafaţă a
câmpului protetic.
99
 Amprenta definitivă mandibulară ne­
cesită o amprentă preliminară fără caracte­
ristici speciale (luată de Herbst cu un mate­
rial termoplastic).
Pe modelul rezultat se confecţionează
o lingură individuală tot din placă de bază
ca la maxilar.
Adaptarea lingurii mandibulare se face
după următoarele teste efectuate de pacient:
1. Gura este deschisă moderat şi apoi
larg. Dacă lingura se desprinde la deschi­
derea moderată se retuşează din marginea
care vine în contact cu punga lui Fish. Dacă
se desprinde la deschiderea mare a gurii, se
retuşează din marginea care vine în contact
cu zona maseterină.
2. Se umezesc buzele. Retuşarea se va
face Ia nivelul zonei linguale posterioare.
3. Se aplică vârful limbii într-un obraz
şi în altul, pe faţa internă, înapoia comisurii.
D eplasarea lingurii im pune retuşarea la
nivelul zonelor linguale în dreptul glandelor
sublinguale.
4. Se ridică vârful lim bii sub buza
superioară spre nas. Desprinderea lingurii
necesită un retuş la nivelul trenului limbii şi
al zonei linguale centrale.
5. Pacientul va mima fluieratul. Se re­
duce din marginea vestibulară anterioară.
6 . Se efectuează deglutiţia. îngreu-
narea acestei m işcări necesită retuşarea
lingurii în porţiunea linguo-faringiană din
dreptul tuberculului piriform. De multe ori
această mişcare are doar valoare de modelare
marginală în timpul amprentei definitive.
Pentru perfecţionarea închiderii mar­
ginale se adaugă şi pe lingura mandibulară,
în dreptul zonei linguale centrale (pe distanţa
de 4-5 cm), un rulou de Subrofîx, care va fi
modelat prin mişcări de protracţie a limbii,
cu deplasare laterală într-o parte şi în alta.
■ 100
Pentru amprentarea definitivă lingura
se pensulează cu A dheseal 15, mai întâi
verde şi apoi roşu, cum s-a descris mai sus.
Aprecierea metodei
1. Tehnica lui Herbst sintetizează cele
mai adecvate mişcări test care determină
m odelarea funcţională m arginală a am ­
prentei. Ele trebuie reproduse însă în ordinea
descrisă de autor, altfel rezultatul nu este
favorabil.
2. Se foloseşte pentru prima dată ca
m aterial de am prentă un m aterial ceros
bucoplastic, care îşi menţine plasticitatea
atât cât doreşte m edicul şi care perm ite
corecturile prin adăugări succesive.
3. A m prenta finală nu înregistrează
m icile asp erită ţi, c o n fe rin d su prafeţei
mucozale a protezei netezime şi luciu. Acest
lucru o face bine tolerată de pacient, favo­
rizând apariţia adeziunii şi a succiunii. Mo­
delul definitiv trebuie turnat imediat, altfel,
prin deformare la căldură, amprenta devine
o copie defetuoasă.
5.5.2.3. Tehnica Pedro Saizar
Autorul recomandă trei tipuri de am­
prentă funcţională:
a. amprenta funcţională cu stents;
b. am prenta funcţionala cu pastă de
eugenat de Zn;
c. am prenta funcţională com binată
(Stents + pastă de eugenat de zinc).
a. Amprenta funcţională cu stents.
Pedro Saizar foloseşte un material termo­
plastic asemănător stent-ului, numit Godi va.
Amprenta preliminară foloseşte tot stent-ul
c a m a te ria l d e am p ren tă, în scopul
amprentării unei suprafeţe cât mai mari din
câmpul protetic.
 Lingura individuală se confecţionează
din acrilat autopolimerizabil. Pentru a per­
m ite am prentarea finală funcţională cu
stents, această lingură va fi distanţată de
model» deci şi de câmpul protetic, pe toată
întinderea zonei de sprijin.
Contactul cu câm pul protetic va fi
menţinut doar la nivelul zonei de mucoasă
pasiv-mobilă (zona de închidere marginală).
Pentru obţinerea acestui lucru, pe modelul
preliminar se aplică mai întâi o foaie de ceară
pe întreaga zonă de sprijin. Peste ea se aplică
o foaie moale de acrilat autopolimerizabil,
care vine în contact cu zona m arginală
însemnată pe model.
După întărirea acrilatului, lingura re­
zultată se desprinde de pe model împreună
cu foaia de ceară. Tot îm preună cu ea se
adaptează în cavitatea bucală.
Foaia de ceară se scoate din lingură
abia după terminarea adaptării lingurii şi în
locul ei se introduce un strat uniform de
stents înmuiat.
Lingura aplicată pe câmpul protetic
trebuie să fie corect centrată, să preseze uni­
form mucoasa, iar materialul trebuie să acopere
în întregime lingura şi să amprenteze, pe cât
posibil cât mai fidel, detaliile mucoasei.
Apoi se îndepărtează excesul de stents de
pe feţele exterioare ale lingurii şi prin încălziri
repetate, se modelează marginal prin mişcări de
rotaţii ale nodulului com isural. Lingual,
modelarea marginală se face prin mişcări de
protracţie a limbii şi prin ridicarea ei către palat
b. Amprenta funcţională cu pastă de
eugenat de zinc este recom andată pentru
situaţiile în care mucoasa nu trebuie defor­
mată. Amprenta preliminară se ia cu alginate,
iar lingura individuală (d in acrilat) se
confecţionează în contact intim cu modelul.
După ce se realizează adaptarea lingurii
in d iv id u a le se p e rfe c te a z ă în c h id erea
marginală cu stents (Godiva), iar amprenta
finală se ia cu pastă de oxid de zinc-eugenol,
fiind modelată marginal cu ajutorul mişcă­
rilor funcţionale amintite mai sus.
c. Amprenta funcţională combinată
este indicată în cazurile la care amprenta
luată doar cu stents nu este satisfăcătoare.
Această metodă presupune realizarea unei
amprente bază din stents, peste care se aplică
o glazură de pastă de oxid de zinc-eugenol
(este de fapt o amprentă de spălare), care
perfectează amprentarea atât a substratului
mucos al zonei de sprijin, cât şi a zonei
marginale de succiune.
Aprecierea tehnicii
1. Amprenta lui Pedro Saizar face parte
din grupa celor luate „cu gura deschisă“.
2. Autorul este partizanul modelărilor
funcţionale făcute de medic.
3. De fapt, în condiţiile folosirii stern­
ului ca material de amprentare, modelarea
funcţională executată de medic este singura
care poate da rezultate.
4. M etoda poate da, de asemenea,
rezultate în cazul câmpurilor protetice dure
ce necesită o amprentare compresiva (meto­
dele a. şic.).
5. Amprenta cu stents este destul de
laborioasă şi necesită o experienţă destul de
îndelungată.
6 . Modalitatea de confecţionare a lin­
gurilor individuale din acrilat autopolime­
rizabil rămâne un procedeu de referinţă.
5.5.2.4. TehnicaY. Gilbert, M. Blandin
R eprezin tă o tehnică m oderată de
amprentare finală, care foloseşte ca mate­
riale de amprentare siliconii.
101
 După o amprentare preliminară care
stabileşte cu precizie limitele câmpului pro­
tetic, pe m odelele rezultate se confecţio­
nează linguri individuale care vor fi foarte
atent adaptate în cavitatea bucală. în final,
ele vor trebui să fie stabilite pe câmpul
protetic atât în repaus, cât şi la deplasările
buzelor, obrajilor şi limbii.
Amprenta finală se ia cu siliconi, în
felul următor:
Pe lingura maxilară se aplică un adeziv
specific şi apoi, pe margini, un silicon cu
vâscozitate medie (Sta Seal F). Ruloul de
silicon va fi în grosime de 3 mm în regiunea
anterioară, de 4-5 mm în regiunea medie şi
de 7-10 mm în regiunea spaţiului lui Eiseming
şi posterior. în interiorul lingurii se mai pla­
sează puţin silicon (ca un bob de năut) distilat
la papila retroincisivă.
M odelările funcţionale sunt urm ă­
toarele:
- deschiderea largă a gurii şi balansarea
mandibulei;
- mimarea fluieratului;
-coborâreabuzei superioare şi tracţiu­
nea ei în afară.
Aceste mişcări se repetă până la întă­
rirea materialului. La controlul amprentei,
modelarea marginală trebuie să fie perfectă.
Se perforează apoi lingura la nivelul
papilei retroincisive şi se fac 4-5 orificii în
regiunea palatină medie şi posterioară. în
lingură se aplică apoi peste tot un silicon
fluid (de exemplu Xantopren albastru sau
violet) şi aceasta se introduce în cavitatea
bucală. Se presează uşor pe câmpul protetic,
permiţând refularea excesului de material
prin orificii. Apoi se repetă mişcările func­
ţionale descrise până la întărirea m ate­
rialului.
102
La mandibulă, pe marginea vestibulară
a lingurii, se aplică, de asemenea, un rulou
de S ta S eal F (de 3 m m în reg iu n e a
anterioară, 4-5 mm în regiunea medie şi 6 -
7 mm în dreptul pungii lui Fish). Se aplică
apoi în cavitatea bucală şi se fac următoarele
mişcări funcţionale:
- deschiderea mare a gurii;
- mimarea fluieratului sau suptului;
- ridicarea şi depărtarea în afară a
buzei inferioare.
După priza com pletă a materialului,
amprenta se scoate din cavitatea bucală şi se
examinează, apoi se aplică silicon şi pe
marginea linguală. M odelarea funcţională a
acestei m argini se face cu urm ătoarele
mişcări:
- cu vârful limbii se împinge tare pe
baza mânerului lingurii (se modelează trei­
mea posterioară);
- se plimbă lim ba dintr-un obraz în
altul (se modelează treimea medie);
- cu vârful limbii se umezeşte margi­
nea inferioară a buzei superioare şi apoi, tot
cu vârful, se atinge regiunea posterioară a
palatului (se modelează treimea anterioară
- zona linguală centrală).
Modelarea continuă până la întărirea
materialului.
Scoasă din gură, amprenta este contro­
lată, eventual corectată prin adăugări de
material. Apoi, în amprenta uscată se intro­
duce siliconul fluid. Amprenta va fi funcţio-
nalizată cu aceleaşi mişcări descrise mai sus.
Aprecierea metodei
1. Modelarea marginală a siliconului
de consistenţă medie este mai avantajoasă
faţă de materialele termoplastice (timpul de
modelaj la Sta Seal F este de 2-3 minute, iar
la Stents sau Kerr de câteva zeci de secunde).
 2. M aterialele silic o n a te am intite
amprentează foarte fidel detaliile câmpului
protetic.
3. Amprenta nu se deformează, învinge
retentivităţile şi se poate corecta.
4. C ofrarea am p ren tei în v ederea
modelului definitiv se poate efectua mai
uşor plasând lingura cu am prenta pe un
suport de Optosil nepolimerizat.
5.5 J . C oncepţia C linicii d e P ro te ­
tică D entară d in B ucureşti în a m p re n ta -
rea m axilarelor edentate to tal
Aşa cum s-a putut constata, nu există o
m etodă de am prentare absolut perfectă,
infailibilă, de aceea şcoala de protetică
dentară din Bucureşti nu s-a orientat către o
singură tehnică de amprentare. Din expe­
rienţa acumulată în decursul timpului s-a
concretizat o concepţie de folosire a tuturor
elem entelor câm pului pro tetic care pot
contribui Ia m enţinerea şi la stabilizarea
optimă a protezei.
Aceste date culese prin exam inarea
foarte atentă a câm p u lu i p ro te tic sunt
corelate cu caracteristicile materialelor de
am prentare. R ezultă astfel o m etodă de
amprentare mucodinamică, metodă colec­
tivă de amprentare, care foloseşte ceea ce
este mai potrivit pentru fiecare caz în parte.
A ceastă concepţie stabilită şi apoi
concretizată de Prof. dr. Ene încă din 1970 a
fost verificată cu acurateţe de specialişti
remarcabili, caDr. GabrielaDrâghicescu, Dr.
C. Popovici, Dr. E lisabeta Costa, Dr. N,
Atanasiade, Dr. Aneta Peligrad ş.a., care au
lucrat în acest dom eniu cu un adevărat
devotament.
A ceastă concepţie în am prentarea
câmpului protetic edentat total capătă astfel
pecetea întregii şcoli de protetică dentară din
Bucureşti, la care au activat numeroase cadre
didactice deosebit de valoroase.
Ce caracterizează această metodă?
5.5.3. Í . în primul rând, câteva p rin ­
cipii trebuie respectate indiferent de situaţia
clinică prezentată de pacient. Acestea sunt:
1. Efectuarea unui examen clinic foarte
atent pentru a se putea evidenţia atât ele­
mentele favorabile, cât şi cele nefavorabile
ale câm pului protetic pentru menţinerea,
stabilitatea şi sprijinul protezelor.
2. Obţinerea menţinerii protezei totale
ca obiectiv principal, în special prin folo­
sirea succiunii.
3. Alegerea materialului de amprentare
se v a face în co n co rd an ţă cu calităţile
substratului mucos.
4. Rezultatul amprentării este condi­
ţionat în primul rând de modelul de confec­
ţionare şi de adaptare a lingurii individuale.
Analizând aceste principii, vom con­
stata următoarele:
1. a) L a examenul clinic, se va urmări
mai întâi depistarea limitelor funcţionale ale
câmpului protetic, linia de reflexie a mu­
coasei.
Inspecţia va fi asociată cu efectuarea
unor mişcări care mobilizează periferia câm­
pului protetic şi pun în evidenţă zona mucoa­
sei pasiv mobile.
b) Examenul clinic al substratului osos
va permite:
- aprecierea gradului de atrofie a câm­
pului protetic şi a posibilităţilor de menţinere
şi stabilizare ale viitoarei proteze în general;
- aprecierea zonelor osoase care pot fi
folosite pentru retenţia protezei (creste,
boltă, tuberozităţi);
- precizarea limitelor osoase ale bazei
protezei (liniamilohioidiană, apofize genii);
103
 - stabilizarea zonelor ce vor fi despo­
vărate (torus maxilar, exostoze etc.);
- stabilirea zonelor care trebuie mode­
late chirurgical (torus mandibular etc.).
c) A precierea calităţii mucoasei din
zona de sprijin determină alegerea anumitor
metode de amprentare (cu presiune sau fără,
cu sau fără distanţarea lingurii) şi a anumitor
materiale (cu vâscozitate crescută, medie,
fluidă). Perm ite şi un diagnostic asupra
menţinerii şi stabilităţii protezei totale.
2. Se cunoaşte faptul că factorul prin­
cipal al menţinerii protezei totale îl repre­
zintă succiunea. De aceea, se vor urniări cu
co n sec v en ţă re a liz a re a un ei în ch id eri
marginale cât mai perfecte, obţinută încă de
la am prentă, şi o etanşeizare a viitoarei
proteze atât între faţa ei internă şi mucoasa
pasiv mobilă, cît şi între faţa ei externă şi
mucoasa mobilă a fundurilor de sac.
Realizarea succiunii la proteza mandi-
bulară se obţine mai greu datorită marii
mobilităţi a mucoasei de la periferia câm­
pului protetic. Aceasta, totuşi, trebuie să se
obţină măcar în anumite poziţii, care vor
putea fi verificate cu anumite „teste de suc-
ciune‘\
Aceste momente funcţionale vor fi
sesizate în curând de pacient, care le va
provoca prin anumite contracţii musculare,
reuşind de m ulte ori să perm anentizeze
fenomenul de succiune.
3. Analizând substratul mucos, se poate
alege m aterialul de am prentare cel mai
adecvat. Acoperirea zonei de sprijin cu o
mucoasă dură aderentă (asociată cu o zonă
de mucoasă pasiv mobilă foarte îngustă)
recom andă folosirea unor m ateriale cu
vâscozitate crescută (stents) sau m edie
(siliconi de consistenţă medie) prin inter­
104
mediul cărora se poate exercita o anumită
presiune.
Când câmpul protetic este acoperit cu
o mucoasă fixă slab aderentă la planul osos
subiacent, mobilizabilă în sens orizontal, se
va alege un material cât mai fluid, care să nu
deform eze această m ucoasă. P resiu n ea
folosită în timpul amprentării va trebuie să
fie cât mai mică posibil. Materialele cele mai
folosite vor fi pastele ZOE, gipsul, elasto-
merii de sinteza fluizi.
4. Realizarea unei linguri corecte şi
apoi adaptarea ei perfectă sunt esenţiale
pentru obţinerea unei proteze cu menţinere
şi stabilitate optimă.
Materialul de amprentare finală nu face
decât să finalizeze copierea exactă a câm­
pului protetic. Din păcate, acest material de
amprentare, când nu este folosit judicios,
poate să falsifice impresiunea şi să compro­
mită efortul depus.
S.5.3.2. C oncepţia n o astră de am ­
prentare face urm ătoarele recom andări
privind amprenta preliminară:
- succesul amprentării finale depinde
în cea mai mare măsură de corectitudinea
amprentării preliminare;
- alegerea lingurii universale este con­
diţionată de relieful osos şi trebuie să mena­
jeze un spaţiu de 3-5 mm între pereţii ei
interni şi versantele c re stelo r edentate;
amprenta preliminară se ia de obicei cu al­
ginate (lingura poate avea perforaţii sau
devine retentiva pentru material cu ajutorul
unor benzi de leucoplast);
- lingura universală („standard“) nu
trebuie să preseze exagerat anumite zone ale
suprafeţei de sprijin (deformările rezultate
vor fi produse şi de către lingura indivi­
duală);
 - lingura universală nu va trebui să fie
mai largă de 5 mm, deoarece astfel va
modifica limita de reflexie a mucoasei;
- o lingură universală prea scurtă va
putea fi prelungită cu Stents, Kerr, placă de
bază sau acrilat autopolimerizabil;
- pentru a limita înfundarea lingurii
(mai ales când are margini mai lungi) şi
pentru a putea fî poziţionată cu uşurinţă, se
recomandă plasarea unor distanţatoare din
ceară moale în interiorul lingurii;
- se va evita jenarea contracţiei genio-
glosului sau m ilohioidianului de către
m arginea linguală a lingurii universale;
homotropia dintre aceşti muşchi face ca o
jenă asupra unui dintre ei să atragă după sine
o jenă şi tn contracţia celuilalt, ceea ce va
duce la o am prentare inexactă a zonelor
linguale;
- în imposibilitatea alegerii unei lin­
guri standard corespunzătoare, se poate lua
mai întâi o amprentă preliminară sau, mai
recent, cu silicon chit, într-o lingură stan­
dard ceva mai mare. Apoi, amprenta este
scoasă din lingură şi fasonată marginal prin
tăiere cu un bisturiu ascuţit sau cu freza de
acrilat până ce aceste m argini capătă o
grosime de 3-5 mm. Repetarea amprentei
preliminare se va face după adăugarea în
interiorul ei de pastă ZOE sau gips (în cazul
folosirii stent-ului) şi de silicon fluid (în
cazul folosirii în prealabil a siliconului chit);
- amprenta preliminară se poate lua şi
în protezele mai vechi readaptate marginal;
cea mai bună am prentă în acest caz se
efectuează cu materiale cu vâscozitate lent
progresivă (Kerr, Fitt, Vîsco Gel etc.) care
condiţionează în prealabil câmpul protetic;
- în cazul utilizării unei linguri univer­
sale necorespunzătoare, după am prenta
preliminară, pe modelul rezultat se poate
confecţiona o lingură individuală care va fi
folosită însă ca lingură preliminară permi­
ţând luarea unei noi amprente preliminare,
de astă dată mult mai exacte. Pe modelul care
va rezulta va fi confecţionată acum lingura
individuală necesară amprentării finale.
5,5.3.3. Recomandări privind confec­
ţionarea Ungurii individuale
1. Trasarea limitelor lingurii individuale
trebuie făcută de către medic pe amprenta
preliminară (el singur poate preciza corect
aceste lim ite, conform ând am prenta cu
detaliile reale ale câmpului protetic).
2. Lingura individuală poate fi confec­
ţionată din acrilat autopolimerizabil în toate
cazurile (perm ite adăugarea de m aterial
termoplastic, pentru închideri marginale şi
este rezistentă, de aceea se recomandă mai
ales Ia mandibulă).
3. Din motive economice şi când nu se
folosesc m ateriale term oplastice pentru
amprenta finală la maxilar, se utilizează şi
placa de bază.
4. Lingura individuală va trebui să vină
în contact intim cu întreaga suprafaţă a
câmpului protetic (deoarece se urmăreşte
realizarea succiunii).
5. în cazul folosirii stents-ului ca ma­
terial de amprenta finală, lingura va trebui
distanţată (tehnica Pedro Saizar).
6 . Această distanţare se recomandă şi
când există zone acoperite cu mucoasă subţire
şi sensibilă (se poate realiza prin folierea mode­
lului la acest nivel, prin radierea unui strat din
faţa mucozală a amprentei preliminare, prin
şlefuirea lingurii în această zonă).
Prin perforarea Ungurii în dreptul
zonelor sensibile care trebuie despovărate
se obţine refluarea materialului în exces şi
se evită presarea şi deformarea mucoasei.
105
 7. Mânerul lingurii individuale trebuie
superioare. La lingura mandibulară mânerul
sa aibă formă, poziţie şi dimensiuni care să va trebui, de asemenea, să fie plasat pe linia
nu împiedice acţiunea muşchilor orbiculari mediană, iar înclinarea lui vestibulo-orală
şi ai limbii. să corespundă poziţiei frontalilor inferiori
La lingura superioara mânerul trebuie (pentru a nu îm pinge buza inferioară şi
plasat pe linia mediană şi va trebui să fie ver­ pentru a nu îm piedica m işcările lim bii)
tical pentru a nu împiedica mişcările buzei (fig. 5.7).

8. Lingura mandibulară va fi prevăzută poate presa co rect cu d eg etele (se pot

lateral cu nişte butoni de presiune situaţi în deforma marginile amprentei sau se pot trage
dreptul premolarilor. Când creasta este foar- în afară părţile moi) (fig* 5.8).
te concavă, în lipsa butoni lor, lingura nu se

Fig. 5.8

5.5.34. Adaptarea lingurii individuale De obicei, se începe cu limita distală

N ecesită mai întâi efectuarea unui la m axilarul superior. A ceasta se poate
minuţios examen clinic, pentru precizarea preciza însemnând mai întâi şanţurile pteri-
limitei de reflexie a mucoasei în vederea gomaxilare retrotuberozitare cu un creion
întinderii precise a lingurii individuale. chimic. Uneori, sim pla inspecţie nu este

106
suficientă; este nevoie de palparea lor cu
latul sondei. Aceste şanţuri apar ca nişte
curbe cu convexitate posterioarl
Pe linia mediană se precizează poziţia
foveelor palatine. Limita posterioare a câm­
pului protetic se însemnează de obicei imediat
înapoia acestor fovee. Se realizează astfel o
curbă sau acoladă (de cele mai multe ori cu
convexitate către anterior), care uneşte curbele
ce reprezintă şanţurile pterigomaxilare cu linia
ce ocoleşte foveele palatine (fig. 5.9).
Fig. 5.9. - Delimitarea zonei Ah
Această însemnare cu creionul chimic
sau cu un dermatograf special pe mucoasă
va fi verificată fie prin manevra Valsalva, Se urmăreşte apoi evidenţierea spaţiu­
fie prin pronunţarea fonomenului „Ah", lui lui Eisenring (spaţiul retrozigomatic).
care mobilizează mucoasa palatului moale Inspectarea lui se face cel mai bine atunci
şi arată foarte bine limita până la care se când lingura este semideschisă, se poate
poate întinde lingura. controla prin palpare cu pulpa degetului (aşa
Această delimitare va fi transpusă pe
cum recomandă Gilbert şi Blandin).
model şi la acest nivel se va putea radia din
Se poate corecta acest lucru prin încăl­
gips un şanţ de aproximativ 2 mm adâncime,
zire sau şlefuire, astfel încâtjn final marginea
3-4 mm lăţime, în care va intra apoi prin
lingurii să nu se îndepărteze de versantul
încălzire material termoplastic din însăşi
vestibular (fig. 5.10).
compoziţia lingurii (în caz că este confec­
ţionată din placă de bază) sau din stents sau Lăţimea lingurii trebuie să corespundă
Kerr, care se va lipi pe lingura din acrilat şi Ia acest nivel cu lărgim ea spaţiului lui
se va modela apoi în gură. Eisenring.

Controlul prin pâlpâie a marginii

vestibuläre a lingurii

Marginea lingurii corect adaptată

Fig. 5.10. - Controlul prin palpare a marginii vestibuläre a lingurii. Marginea lingurii corect adoptată

107
 A cest lucru se co ntrolează cerând
pacientului ca, deschizând uşor gura, să
balanseze mandibula de la stânga la dreapta
şi invers. Această mişcare deplasează apofiza
coronoidă dinapoi înainte şi din afară înăun­
tru, limitând astfel spaţiul acesta retrozigo-
matic.
împiedicarea mişcării apofizei coro-
noide duce la m obilizarea lingurii şi, în
consecinţă, trebuie remodelată grosimea ei
Ia acest nivel.
Mergând către anterior, lingura trebuie
să ocolească apofiza zigomato-alveolară şi
apoi frenul bucal superior. Ajungând în spa­
ţiul labial superior se va ocoli cu grijă frenul
buzei superioare, iar lim ita de reflexie a
mucoasei se poate constata printr-o uşoară
îndepărtare orizontală şi în jos a buzei supe­
rioare (este contraindicată tracţiunea puter­
nică).
Perfectarea adaptării se va face utili­
zând apoi testele lui Herbst.
In final, lingura trebuie să se menţină
pe câmpul protetic şi să nu poată fi îndepăr­
tată la mişcările moderate ale obrajilor sau
buzelor, făcute de pacient.
Verificarea succiunii la lingura indivi­
duală maxilară se face în felul următor:
1. Tracţiuni oro-vestibulare pe mâner
(se probează închiderea distală la zona Ah).
2 . încercarea de desprindere a lingurii
tracţionând din aproape în aproape cu pulpa
degetului de marginea vestibulară a lingurii
(se verifică realizarea închiderii interne
marginale vestibulare).
3. Se tracţionează vertical de mâner,
obrajii fiind aplicaţi pe versantele exterioare
ale lin g u rii (se e v id en ţiaz ă în c h id erea
marginală externa sau închiderea „totală“ şi
în acelaşi timp şi existenţa adeziunii).
- 108
în ceea ce priveşte întinderea şi adap­
tarea lingurii individuale mandibulare, se
începe cu zona tuberculului piriform.
închiderea şi deschiderea gurii pun în
evidenţă inserţia ligamentului pterigoman-
dibular (se reduce din porţiunea distală a
lingurii în cazul mobilizării ei la deschiderea
mare a gurii).
în regiunea vestibulară a tuberculului
se va pune în evidenţă maseterul (marginea
anterioară) punând pacientul să închidă încet
gura, în timp ce medicul se va opune acestei
m işcări cu degetele aplicate pe creastă.
Maseterul se contractă astfel mai puternic şi
este pus în evidenţă prin deformarea fun­
dului de sac.
în zona linguală a tuberculului piri­
form limita lingurii nu trebuie să depăşească
linia oblică internă, în caz că a depăşit-o la
mişcările de protracţie a limbii sau în deglu-
tiţie pacientul simte această margine ca ceva
jenant şi de cele mai multe ori va trebui
redusă prin şlefuire.
Revenind în regiunea vestibulară, se
va examina punga jugală (punga lui Fish)
punând pacientul să deschidă uşor gura şi
apoi tracţionând de obraz moderat şi în sens
orizontal.
în zona labială se recomandă o uşoară
răsfrângere a buzei pentru punerea în evi­
denţă a fundului de sac (tracţiunea orizon­
tală a buzei falsifică imaginea acestui spaţiu).
Zona linguală laterală se întinde de
obicei în profunzime până la linia oblică
internă (care poate fi decelată prin palpare) şi
modelările funcţionale se fac în această zonă
prin mişcările limbii dintr-un obraz în altul.
Când glanda sublinguală hemiază peste
creastă, se urmăreşte ca versantul lingual al
lingurii să pătrundă sub glandă.
 în zona linguală centrală m arginea
lingurii va trebui să atingă mucoasa plan-
şeului în poziţia de repaus a limbii. Pentru
realizarea acestui lucru modelarea marginală
a acest nivel va trebui făcută prin mişcări
moderate ale limbii, de umezire a roşului
buzei sau chiar mai puţin, de palpare sau
umezire doar a mânerului. La aceste mişcări
lingura nu va trebui să fie mobilizată.
Adaptarea Ungurii mandibulare va fi
verificată apoi prin aplicarea testelor lui
Herbst. Adaptarea în zona linguală centrală
în zona centrală a tuberculului aceasta
se prezintă ca un câmp protetic dur, iar în­
chiderea m arginală se va face prin com ­
presiune.
în zona vestibulară modelarea intere­
sează buccinatorul şi maseterul, iar în zona
linguală existenţa frecventă a unei bride
longitudinale de m ucoasă ne o bligă să
aplicăm un procedeu de împingere a ei către
periferia câmpului protetic.
Realizarea închiderii marginale decurge
în felul următor:
Se aplică pe faţa mucozală a lingurii,
în zona tuberculului piriform, un strat de
material termoplastic (Keir, Stents, etc.) în
grosime de 1-2 mm.
va fi verificată prin mişcările moderate ale
limbii descrise mai sus.
Se mai poate face o apreciere a lungi­
mii versantelor linguale ale lingurii (de
obicei sunt simetric egale).
E fectuarea închiderii m arginale în
zonele „cheie“ mandibulare (fig. 5.11).
Se începe întotdeauna cu zona tuber­
culului piriform, care poate avea şi ea anu­
mite caracteristici morfologice ce determină
o conduită diferenţiată.
Se ramoleşte la flacără şi se aplică apoi
lingura în cavitatea bucală (este necesară o
atenţie deosebită pentru ca materialul să nn
frigă pacientul).
Se presează uniform am bele zone
tuberculiene (amprenta de compresie) şi în
acelaşi timp pacientul va deschide la maxi­
mum şi va închide de câteva ori gura (se
modelează zona ce vine în contact cu liga­
mentul pterigomandibular).
Se scoate apoi lingura din cavitatea
bucală şi se încălzeşte materialul doar pe o
parte (dreaptă sau stângă) în regiunea vesti­
bulară.
Reaplicată în cavitatea bucală, se cere
pacientului să deschidă din nou gura la
109
 maximum (acţionează modelarea buccina-
torului) şi apoi să o închidă, în tim p ce
medicul se va opune acestei mişcări (în felul
acesta se modelează zona ce vine în contact
cu maseterul).
Pentru m odelarea linguală se ramo­
leşte termoplastic la ambii tuberculi (doar
în zona linguală), se reaplică lingura în
cavitatea bucală şi pacientul va efectua miş­
cări protracţie a limbii şi de deglutiţie.
Orice modelare descrisă se încheie cu
răcirea materialului termoplastic cu ajutorul
spray-ului de la unit.
Dacă stent-ul sau Kerr-ul apar incom­
p let m odelate, fie m aterialul nu a fost
suficient de bine încălzit, fie mai trebuie
adăugat.
în caz că m o d e larea m a terialu lu i
termoplastic va fi ştearsă de la locul res­
pectiv, înseamnă că lingura este prea proe­
minentă şi necesită şlefuire.
în unele situaţii, tuberculul piriform
este acoperit cu o mucoasă mobilă (în toate
sensurile). în acest caz se va renunţa la
închiderea marginală.
A doua zonă unde va trebui perfectată
închiderea m arginală este zona linguală
centrală, dom inată de m obilitatea genio-
glosului şi a forţelor care se exercită pe mar­
ginea lingurii. De aceea se recomandă de la
început ca în acest loc lingura să aibă o
grosime de 2-3 mm (Schreinemakers). Se
lipeşte un strat de material termoplastic (un
rulou) în această zonă a lingurii, se ramoleşte
la flacără şi se aplică în cavitatea bucală.
Modelarea m arginală se face de către un
pacient prin um ezirea repetată a buzei
inferioare de la o comisură la alta. Această
modelare este perfect valabilă în caz că limba
uo
are o poziţie anterioară. D acă are însă o
poziţie posterioară, plimbarea limbii trebuie
să se facă pe o arie situată imediat posterior
de mâner.
A treia zonă de închidere marginală
este cea vestibulară frontală sau labială, greu
de apreciat ca limite doar prin inspecţie. La
acest nivel fundul de sac este de obicei îngust,
cum va trebui să fie şi marginea lingurii. Ea
va trebui scurtată pentru a avea stabilitate la
mişcarea de răsfrângere a buzei şi vor trebui
degajate brídele vestibuläre laterale prin
şlefuirea în marginea lingurii cam în dreptul
premolarilor, permiţând obţinerea stabili­
tăţii şi Ia mişcarea de fluierat (recomandată
de Herbst).
Apoi se adaugă pe marginea vestibu­
lară centrală a lingurii un strat subţire (1 mm
grosime) de material termoplastic.
M odelarea se face prin mişcarea de
deschiere largă a gurii şi prin masaje prin
intermediul tegumentelor acestei margini.
Fără îndoială, se pot face închideri
marginale şi în celelale zone ale lingurii, ca
o perfectare a închiderii marginale realizate
la zonele descrise mai sus. în acest caz se
preferă folosirea unui material cu tempe­
ratură de ramolire mai scăzută, pentru a nu
se modifica închiderea marginală obţinută
prin procedeele descrise, la cele trei zone
cheie.
Verificarea realizării închiderii margi­
nale la lingura mandibulară se face prin patru
teste, prin patru tipuri de presiuni - tracţiuni
exercitate la nivelul m ânerului lingurii
individuale.
Testul 1 verifică închiderea marginală
Ia nivelul tuberculului piriform, presând pe
mâner în sens oro-vestibular. în caz că s-a
realizat o bună închidere marginală la nivelul
tuberculului, în urma acestei presiuni lin­
gura se va desprinde greu şi cu un zgomot
caracteristic.
Testul 2 verifică realizarea închiderii
marginale în zona iinguală centrală şi se
efectuează presând pe mânerul lingurii în
sens vestibulo-oral. Verificarea se face atât
în poziţia de repaus a limbii, cât şi în pro-
tracţie moderată.
Obţinerea unei bune închideri m ar­
ginale presupune apariţia succiunii atât în
poziţia de repaus a limbii, cât şi în cea de
protracţie şi este mai sigură atunci când şi
testul nr. 1 este pozitiv.
Testul 3 verifică închiderea marginală
totală - de ansamblu - a lingurii. Pentru a
putea fi pus în practică se perforează mânerul
lingurii cu o freză în sens vestibulo-oral,
obţinându-se un orificiu în care se poate in­
troduce sonda bucală.
Se încearcă testul 2 şi apoi se trage
vertical lingura. Realizarea unei bune în­
chideri m arginale face ca lingura sa se
desprindă foarte greu la acest test.
Testul 4 verifică realizarea închiderii
marginale la zona vestibulară frontală. Dacă
la încercarea testului 3 apare succiune, se
îndepărtează uşor buza inferioară. în caz că
fenomenul de succiune nu dispare, înseamnă
că s-a realizat o închidere marginală bună
între faţa mucozală a lingurii şi periferia
câmpului protetic (închiderea internă).
Daca succiunea dispare, înseamnă că
s-a realizat doar închiderea marginală între
mucoasa labială şi faţa externă lingurii.
Trebuie subliniat faptul că aplicarea
acestor teste trebuie făcută doar în ordinea
descrisă şi după fiecare test lingura va fi
apăsată pe câm pul p rotetic (se exprim ă
excesul de salivă, se înfundă m arginile
lingurii, iar revenirea ţesuturilor împinse
declanşează fenomenul de succiune).
5.5.5.5. Recomandări privind am ­
prenta finală
O adaptare conştiincioasă a lingurii
individuale face ca amprenta finală să fie
foarte aproape de perfecţiune. în aceste cazuri
materialul de amprentare are rolul doar de a
finisa adaptarea lingurii individuale.
în consecinţă, acest material trebuie să
aibă o grosime redusă (1,5 mm) şi să acopere
întreaga suprafaţă mucozală a lingurii.
Materialele de amprentare pe care le
recomandăm la ora actuală sunt pastele ZOE
şi elastom erii de sinteză pentru maxilar,
pastele Zoe, elastomerii de sinteză şi mate­
rialele bucoplastice pentru mandibulă.
în scopul am p ren tării câm p u rilo r
protetice dure se folosesc acum siliconi de
consistenţă medie şi, mai rar, paste termo-
plastice de tip stents.
Amprenta finală are trei etape, fiecare
cu un anumit obiectiv.
în prima etapă (poate fi denumită şi
timpul I) se urmăreşte realizarea sprijinului
şi adeziunii. Acestea se obţin prin centrarea
lingurii şi aplicarea ei pe câmput protetic cu
presiune m o d erată in te rc a la tă cu m ici
perioade de relaxare.
Etapa a doua (timpul II) urmăreşte
realizarea închiderii marginale şi de aceea
se mobilizează prin mişcări funcţionale (ca
la adaptarea lingurii individuale) periferia
câmpului protetic.
Etapa a treia (timpul III) urmăreşte
obţinerea tonicităţii musculare favorabile şi
rezolvarea problem elor de fizionom ie şi
fonaţie. Este strâns legată de etapa precedentă
şi presupune efectu area de m işcări ale
părţilor moi executate de medic (rotaţii,
lll
 masaje), urmărindu-se cu atenţie grosimea
marginilor amprentei.
Controlul amprentei finale începe cu
verificarea rezultatelor etapei a treia (aspec­
tul fizionomie, probe fonetice), apoi prin
cele obţinute în etapa a doua (aspectul
materialului de amprentare de pe marginile
lingurii, necesitând amprentări sau remo-
delări, secţionarea prelungirilor, surplusu­
rilor materialului ajunse dincolo de limita
linguală a amprentei mandibulare).
Controlul primei etape presupune ve-
rific a re a am p re n tării zonei de sprijin
(completarea micilor lipsuri, retuşarea lin­
gurii descoperite sau refacerea amprentei).
Amprenta finală va trebui trimisă re­
pede în laborator în vederea turnării mode­
lului definitiv.
înainte de a ajunge în laboratori va
trebui sterilizată de regulă în soluţie de
glutaraldehidă 2 % pentru a se evita trans­
m iterea u n o r m aladii pe această cale
(hepatită epidemică, SIDA etc.).
5.6, AMPRENTA
NEURO M USCU LA RĂ
LA EDENTATUL TOTAL
în tehnicile de amprentă funcţională a
e d e n ta tu lu i to ta l un loc ap a rte îl are
„amprenta miofuncţională“ imaginată de
Jankelson, destul de cunoscută şi aplicată de
specialişti cu rezultate remarcabile în reali­
zarea protezelor totale.
Amprenta neuromusculară reprezintă
o parte componentă a conceptului ocluzal
neuromuscular elaborat de Jankelson, care
adaptează tehnica stimulării electrice neu­
rale transcutanate la condiţiile anatomice şi
fu ncţio n ale b ila te ra le ale m usculaturii
aparatului dento-muscular, cu ajutorul unui
-112
aparat numit Myo-Monitor, care realizează
aceste stimulări neurale prin generarea unor
impulsuri electrice repetitive bilateral cu
durată de 500 ms la interval de 1,5 s.
Stimularea electrică neurală transcu-
tanată (T.E.N.S. - Transcutaneous Electrical
Neural Stimulation) permite relaxarea mus­
culară şi poate produce şi contracţii mus­
culare iz o to n ic e c o o rd o n a te p e n tru a
mobiliza mandibula din poziţia de repaus
pe o traiectorie izotonică prin spaţiul intero-
cluzal spre o poziţie orientată neuromuscu­
lar în spaţiu.
Se cunoaşte faptul că pentru a determina
relaţia centrică la pacienţi, trebuie să existe
participarea lor voluntară la această poziţionare
şi să se manipuleze cu îndemânare mandibula,
deoarece relaţia respectivă este limitată în sens
posterior de structuri ligamentare.
Cu ajutorul stimulării electrice neurale
transcu tan ate se o b ţin e o n o u ă p o ziţie
antero-posterioară a mandibulei, când muş­
chii mandibulari sunt în stare de echilibru
fiziologic şi nu p rezin tă nici un spasm.
Relaţia mandibulo-maxilară în această stare
de echilibru se numeşte relaţie miocentrică
(R.M.C.) şi este astfel definită obiectiv, ne­
putând fi influenţată de practician sau de
pacient, deoarece este o poziţie orientată
neuromuscular cu ajutorul Myo-M onitor-
ului.
P o ziţia m io cen trică este o p o ziţie
anterioară atât faţă de R.C., cât şi faţă de
poziţia de I.M., iar contactul dentar în poziţie
miocentrică apare de obicei anterior faţă de
contactul dentar în R.C.
Tot stim ulare electrică stă Ia baza
tehnicii de amprentare neuromusculară de
care vrem să ne o cu p ăm . C u aju to ru l
aceluiaşi aparat M yo-M onitor se activează
contracţiile musculare, amprentându-se re­
flex ţesuturile de sprijin şi zona de succiune
şi se obţine o modelare marginală de mare
fineţe şi foarte funcţională.
Aparatul utilizat, Myo-Monitoiul, elibe­
rează stimuli electrici de durata, amplitudine şi
frecvenţă astfel monitorizaţi încât să determine
o valoare constantă de mişcare a mandibulei.
Stimulii electrici acţionează direct asupra
filetelor nervoase ale nervilor trigemen şi facial,
principalii nervi m otori ai m usculaturii
aparatului dento-maxilar (fig. 5.12, tabelul 1).

Tabelul I
Muşchii inervaţi de ramurile motorii ale n. mandibular şi n. facial

Nervul m andibular (V/3) Nervul facial (VII)

M. m aseter
M. tem poralis
M. pterygoideus m edialis
M . pterygoideus lateralis
M. tensor veli palatini
M . m ylohyoideus
M. digastricus (ventor anterior)
M. nasalis (pars transversa şi pars al ari s)
M . zygom aticus m inor
M. levator labii superioris ataque naşi
M. depresor septi
M. levator anguli oris
M. orbicularis oris
M depressor anguli oris
M. mentalis
M. depressor labii inferioris
M. buccinator
M. zygom aticus m aior
M. transversus menti
M. rigorius
M. digastricus (ventor posterior)
M. platusma
M. stylohyoideus

113
 Myo-Monitor-uI este compas din două circuite: un circuit TEST şi un circuit PULS
(fig. 5.13),

Fig. 5.13 - Trusa Myo-Monitor-ului

C ircuitul T E S T produce un curent

continuu de 1VTcu intensitate de 0-100 mA,
care traversează electrozii plasaţi bilateral
în dreptul incizurii sigmoide a ramului man-
dibular.
Acest circuit permite verificarea legă­
turilor electrice fără să inducă şi contracţii
musculare.
Circuitul PULS eliberează stimuli cu
durată de aproximativ 500 p s Ia intervale de
1,5 s la nivelul electrozilor drept şi stâng.
Intervalul de U ş permite mandibulei să se
întoarcă în poziţia de repaus. Fiecare stimul
Fig. 5.14 - Myo-Monitor-ul J3
eliberat de Myo-M onitor este astfel reglat
încât să producă o valoare constantă de
mişcare a mandibulei în timpul închiderii înainte de utilizarea M yo-M onitor-
(0,2 mm). Aceşti stimuli au caracteristici ului pacientul va fi pregătit psihic (va fi asi­
similare celor produşi de sistemul nervos, şi gurat de lipsa de nocivitate a stimulilor elec­
muşchii pot răspunde fără să obosească trici).
Circuitul PULS permite obţinerea po­ Fiecare electrod, cu destinaţie precisă,
ziţiei de Postură, a R M .G şi D.V. Trusa Myo- va fi aplicat după degresarea tegumentului
M onitor conţine neurostimulatorul Myo- şi după introducerea unei mici cantităţi de
Monitor, cablurile de legătură între aparat şi gel electrolitic între electrod şi piele (este
electrozi, seturi a câte trei electrozi (dreapta, bine ca electrodul să nu fie plasat pe fire de
stânga şi ceafa), gel electrolitic, acrilat păr).

114
 După prinderea fiecărui electrod de
aparat prin cablu aferent se controlează
corectitudinea legăturilor prin circuitul
TEST şi apoi se trece pe circuitul PULS pen­
tru a obţine prin stimulare electrică contracţii
musculare electrice la fiecare mişcare a
mandibulei (fig. 5.15).
Fig. 5.15 - Aplicarea electrozilor
Se stabileşte apoi nivelul PRAG la care
apare prima ridicare a mandibulei şi care
diferă de la individ la individ.
Myo-Monitorul poate fi utilizat pentru
următoarele proceduri:
- obţinerea relaxării musculare;
- determinarea şi înregistrarea R.I.M.;
- facilitatea echilibrării ocluzale şi
ceea ce ne interesează în acest capitol, am-
prentarea funcţională în edentaţia totală.
Tehnica de amprentare presupune mai
întâi o amprentă preliminară. Ea începe cu
înregistrarea câmpului protetic mandibular.
Se probează o lingură universală corespun­
zătoare şi amprenta se ia cu un alginat de
consistenţă mai fermă.
Pacientul va ridica la început limba
pentru a permite amprentarea fundului de
sac lingual, iar modelarea vestibulară va fi
efectuată de medic prin masarea obrajilor
peste lingura universală.
Pentru amprentarea câmpului protetic
maxilar superior se îndiguieşte posterior
lingura universală cu un rulou de ceară moale
şi se încarcă lingura cu alginat tot de consis­
tenţă mai fermă numai în jgheabul extern al
lingurii, lăsând goală porţiunea ei palatinală.
în timpul amprentării, materialul va
ocupa şi porţiunea centrală a lingurii şi nu
va curge spre gâtul pacientului.
Amprenta preliminară mandibularâ va
trebui să precizeze clar reflectarea musculaturii
labiale, creasta oblică externă, reflectarea
muşchiului buccinator, întreaga regiune a
tuberculului piriform şi zona sublinguall
Amprenta prelim inară maxilară tre­
buie să delimiteze în mod clar şanţul ves-
tibular, rafeul pterigomaxilar şi regiunea Ah.
Modelele preliminare trebuie turnate
din gips de laborator cu priză rapidă (se poate
accelera priza cu sulfat de potasiu 25%).
Modelul mandibular trebuie să conţină
vârful crestei oblice externe (începe exact
înaintea tuberculului), tuberculul piriform
bine reprezentat (el are o porţiune vestibu-
Iară de susţinere şi o porţiune linguală moale,
deformabilă, iară rol de susţinere), creasta
edentată în întregime şi să reflecte muscu­
latura labială în mare măsură.
Modelul preliminar superior va trebui
să conţină imaginea fundului de sac vestibu-
lar, a zonei de sprijin şi a zonei posterioare
palatinale. Lingurile individuale se confec­
ţionează din acrilat auto- sau fotopolimeri-
zabil, după m etodele obişnuite, dar vor
trebui respectate şi următoarele cerinţe:
- înainte de confecţionarea lingurilor
se vor lubrifia modelele cu vaselină;
115
 - acrilatul pentru lingură va trebui să
fie alb pentru a contrasta cu materialul de
am prentă funcţională care avea culoarea
albastru safir Myo-Print (Myo-Tronics Re­
search, Inc., Seattle, W.a) şi este un acrilat
autopolimerizabil cu priză lentă (fig. 5.16).
Fig, 5.16 - Acrilaiul autopolimerizabil Myo-Print
- p e model se deretentivizează cu ceară
zonele retentive;
- lingurile individuale vor acoperi
complet suprafaţa modelelelor care repre­
zintă câm pul protetic; se confecţionează
mânere de dimensiunea a doi incisivi cen­
trali superiori cu feţele laterale concave şi
vor fi plasate pe linia m edio-sagitală în
poziţie verticală;
- pentru lingura mandibulară se con­
fecţionează butoni de presiune prin aplicarea
u n o r sfere m ici d in a c rila t în d rep tu l
premolarilor, 2 de fiecare parte;
- pe lingura maxilară se plasează un
buton de presiune în centrul palatului;
- butonii de presiune se adâncesc
printr-o uşoară apăsare cu degetul pentru a
obţine spaţiul de plasare ulterioară a dege­
telor.
înainte de am prentarea finală se va
proceda la adaptarea lingurii individuale
m andibulare (am p ren ta m iofuncţională
116
mandibulară etapa I) şi pacientul va trebui
neurostimulat cel puţin 45 de minute.
înainte de realizarea procedurilor de
am prentare, p en tru fiec are im puls din
perioada de neurostim ulare, mandibula
trebuie să se ridice cu aproximativ 0,5-1 mm.
Trebuie precizat faptul că pragul clinic nu
constituie o constantă în timpul neurostimu-
lărilor preliminare.
Pe măsura ce musculatura pacientului
se relaxează, pragul devine mai scăzut.
De aceea este important să se urmă­
rească pacientul la fiecare 10 minute, pentru
a se determina noul prag şi pentru a regla
amplitudinea.
Astfel, dacă un pacient are pragul ini­
ţial egal cu 4, se consideră că pentru am­
prenta funcţională este necesară am pli­
tudinea compusă din: pragul clinic + 50%,
deci 6 .
Totuşi, dacă pragul este 3, după 45 de
minute de neurostimulare s-a constatat că
nivelul de contracţie musculară apare foarte
bine Ia 4,5.
în consecinţă, s-a considerat că am­
prenta funcţională luată cu M yo-Print în
această etapă I va utiliza amplitudinea 4,5.
Materialul de amprentare (Myo-Print)
se amestecă în proporţie de 2 părţi pudră,
1 parte lichid.
La început consistenţa va fi granulară,
apoi în 1 Vi minute, se va transforma într-un
gel. în această fază materialul se introduce
peste tot în lingură, iar când capătă consis­
tenţa unui chit moale se aplică în cavitatea
bucală. în prealabil M yo-M onitor-uI se
dezactivează, trecându-1 pe Test.
Se cere pacientului să relaxeze uşor
limba şi se trece Myo-Monitor-ul de la TEST
pe PULS, pentru a produce contracţiile
musculare ce vor lua în mod automat am­
prenta ţesuturilor de susţinere şi pentru a
modela şi zona marginală.
Se urmăreşte amplitudinea la Prag +
50%.
Pentru procedeul de amprentare, pa­
cientul va trebui să stea aşezat confortabil în
poziţie dreaptă. Amprenta va trebui pulsată
aproximativ 3 m inute şi apoi scoasă din
cavitatea bucală.
în timpul acestor pulsaţii lingura va fi
menţinută pe câmpul protetic cu ajutorul
degetelor poziţionate pe butoanele de pre­
siune.
Când m aterialul cap ătă consistenţa
cauciucului, amprenta va fi scoasă din ¿ură,
i se va îndepărta rapid surplusul de material
şi se va lăsa p e masa de lucru pentru polime-
rizare.
Adaptarea lingurii individuale maxi­
lare (am prenta m iofuncţională m axilară
etapa I) urm ează acelaşi procedeu ca la
mandibulă. D upă fixarea am plitudinii la
PRAG + 50% sub influenţa Myo-Monitor-
ului presiunea mandibulei de ridicare con­
tra degetelor medicului la intervale de 1,5 s
va am p re n ta a u to m a t câ m p u l p ro tetic
a Il-a, urmează aceleaşi reguli ca la mandi­
maxilar. bulă:
Toţi muşchii de la periferia câmpului
protetic m axilar care înconjură zona vii- ■ sivă observate prin materialul de amprentare;
toarei proteze se vor contracta sim ultan
pentru a modela marginile până la forma
lor cea mai adecvată menţinerii şi confor­ în lingură (ceva în plus faţă de mandibulă);
tului - aproximativ 3 minute.
Apoi amprenta este scoasă din gură şi
lăsată să se polimerizeze.
A m prenta m iofuncţională mandibu-
lară - Etapa a Ii-a
După întărirea materialului de ampren­
tă din etapa I (4-5 minute de la scoaterea din
cavitatea bucală) se retuşează şi se şlefuiesc
zonele albe de pa lingura mandibulară care
se observă prin materialul Myo-Print.
Se reduc de asemenea şi marginile prea
lungi care se observă tot prin transparenţa
materialului de amprentare.
Pentru faza a Il-a se amestecă Myo-
Print în proporţie de 2 părţi pudră şi 1 parte
lichid şi se a p lic i
Când a atins stadiul de chit moale se
comută Myo-Monitor-ul pe TEST şi se in­
tro d u ce lin g u ra în c a v ita te a b u c a lă ,;
apăsându-se ferm pe ţesuturi, exact în pozi­
ţia din etapa I.
141 Se rid ică am plitudinea la PRAG +
50%,"declanşând contracţia muşchilor, care
vor modela automat întreaga am prenti
Prin degetele aplicate pe butonii de
presiune se va simţi repetat această con­
tracţie, materializată prin ridicarea ritmică
a mandibulei.
D upă 4 m inute de la in tro d u cere
amprenta se poate scoate din gură, se înde­
părtează excesul de material cu un bisturiu
încălzit şi se lasă pe m asă pentru terminarea
polimerizării.
Amprenta funcţională maxilară etapa
- reducerea zonelor de presiune exce­
- îndepărtarea zonelor prea extinse;
-efectu aread e orificii de despovărare
-M yo-Print-ul se am estecăm propor­
ţie de 2 l a i ;
- aplicarea gelului în lingură;
- com utarea M y o -M o n ito ru lu i pe
TEST,
- aplicarea fermă a lingurii în cavitatea
bucală;
117
 - se activează circuitul PULS şi se
ridică apoi amplitudinea la PRAG + 50%;
- se reţine amprenta cu degetul plasat
pe butonul central palatinal şi se observă
e v a c u a re a su rp lu su lu i de m a te ria l de
amprentare prin orificiile lingurii;
- ridicarea ritmică a mandibulei la 1,5 s
va modela automat amprenta maxilară;
- după 4 minute se scoate amprenta
din cavitatea b u c a li
Fig. 5 ,1 7 -Am prenta neuromuscularămaxilară
(etapa a îl-a)
Fig. 5.19
Amprentele funcţionale astfel obţinute
vor trebui cofrate pentru realizarea mode­
lelor funcţionale definitive pe care se vor
118
După ce s-a întărit amprenta maxilară,
ea se va introduce în cavitatea bucală pentru
a se verifica menţinerea (fig. 5.17).
La încercarea de basculare sagitală,
dacă amprenta se desprinde prea uşor,se va
face un al treilea amestec pe Myo-Print (21/3
părţi pulbere la 1 parte lichid) şi se va aplica
peste amprenta maxilară pe o lăţime de 4-
5 mm în zona Ah. Myo-Monitor-ul se reglea­
ză obişnuit: TEST - PULS - PRAG + 50%.
Fig. 5.18. - Cofrarea amprentei neummusculare
maxilare
Fig. 5.20
confecţiona apoi şabloanele de ocluzie (fig.
5.18; 5.19; 5.20; 5.21; 5.22; 5.23).
Fig. 5.23

119
 CAPITOLUL 6
DETERM INAREA RELAŢIILOR INTERM AXILARE
La edentatul total bimaxilar, prin pier­
derea tuturor dinţilor dispar* majoritatea
elem entelor existente încă la edentatul
parţial, care ne pot ajuta la poziţionarea mo­
delelor funcţionale definitive.
în urma efortului de amprentare, une­
ori considerabil, rezultă două modele care
reproduc imaginea câmpului protetic. Dar,
pentru situarea lor în relaţia absolut asemă­
nătoare cu cea existentă la pacientul respectiv,
urmează o nouă etapă clinică deosebit de
importantă numită „determinarea relaţiilor
jD tenn& ikffi“.
Pentru stabilirea lor cu mai multă uşu­
rinţă este necesară prelevarea unor date
preextracţionale ca:
- dim ensiunea verticală de ocluzie
măsurată în milimetri menţinută de ultimele
unităţi masticatorii;
- memorizarea formei, mărimii, cu­
lorii şi poziţiei ultimilor dinţi (în special
frontali);
- aspectul ocluziei în regiunea frontală
(psalidodontă, cap la cap, inversă).
Din faza de edentaţie parţială protezată
se păstrează datele care pot preciza aspectul
viitorilor dinţi artificiali, montarea lor în oclu-
zator şi dimensiunea verticală de ocluzie.
De la vechile proteze totale ale pacien­
ţilor în tratament se pot|>reIua, de asemenea,
120
date extrem de utile pentru determinarea
relaţiilor mtermaxilareîn vederea confecţio­
nării noilor proteze.
Din păcate, la foarte mulţi pacienţi nu
dispunem de date preextracţionale sau de
proteze vechi corect confecţionate şi, de
aceea, pentru determinarea relaţiilor inter-
maxilare, aceste date trebuie depistate de
către practician prin examenul atent al res­
pectivilor pacienţi.
La edentatul total rămâne din fericire
un reper care nu se m odifică în decursul
vieţii:_relaţia centrică (R.C.). Această relaţie
intermaxilară este definită de majoritatea
autorilor ca poziţie unică şi reproductibilă a
mandibulei faţă de maxilar, în care condilii
mandibulari sunt situaţi în cavitatea glenoidă
în poziţia cea mai înaltă, cea mai posterioară
şi neforţatăd in c a r e s e pot efectua toate
deplasărilejnaxime ale mandibulei.
Din păcate, subiectul relaţiei centrice
este unul dintre cele mai controversate din
istoria stomatologiei.
Prof. S, Snadhaus şi Dr. R. Samoian,
în cartea Sistemul N.O.R., descriind „anarhia
în vocabularul u tiliz a t“ în ocluzologie,
enum eră şapte sin o n im e p en tru rela ţia
centrică, 25 pentru ocluzia de intercuspidare
maximă, 18 pentru mişcarea de lateralitate
etc.
 N ici definiţia am intită mai înainte
pentru relaţia centrică nu a rămas aceeaşi.
De fiecare dată când s-a publicat Voca­
bularul termenilor protetici {la fiecare 6 ani)
în Journal o f Prosthetic Dentistry, definiţia
R.C. a fost schimbată (A. Keshvad).
în 1994 ea a fost astfel configurată:
„Relaţia mandibulei cu maxilarul superior, în
care condîlii se găsesc în cavitatea glenoidă
în poziţia cea mai înaltă şi mijlocie“ (Ash).
Poziţia poate fi determinată clinic atunci
când condilii se află în poziţia cea mai înaltă în
cavitatea glenoidă şi pe panta distală a
tuberculului articular - poziţie din care
mandibula se poate roti până la 25 mm în junii
unei axe terminale fixe.
P o z iţio n a re a m andibulei în R.C.
presupune existenţa în acelaşi timp a unei
dimensiuni verticale optime a etajului infe­
rior al feţei.
Depistarea poziţiei de relaţie centrică
^cenţrice;^
şi a dimensiunii verticale de ocluzie (D. V.O.)
este esenţială pentru poziţionarea în cabinet
şi apoi în laborator a celor două modele func­
ţionale în vederea montării dinţilor artifi­
ciali. Acest lucru se realizează cu ajutorul
şabloanelor de ocluzie.
Şabltinul de ocluzie
Este o piesă protetică auxiliară, com­
pusă dintr-o bază confecţionată din mate­
rial termoplastic (placa de bază) sau acrilat,
care copiază cu exactitate suprafaţa muco-
zală a modelului.
Pe suprafaţa externă a acestei baze este
lipit un val de ceară ce prefigurează arcada
artificiala.
în cazul elementului total bimaxiîar
al celor două şabloane (superior şi inferior)
aplicate pe modele definitive sunt aduse în
cabinet unde medicul, prin procedeele de
modelare a bazelor şi valurilor de ocluzie şi
prin poziţionarea lor anumită în cavitatea
bucală, stabileşte situaţia optimă în care se
vor monta apoi în laborator dinţii artificiali.
Toată această etapă poartă denumirea
de determinare a relaţiilor intermaxilare. în
literatura mai veche de specialitate se numea
„determinarea ocluziei“. Ea reprezintă o fază
de importanţă capitală în cadrul tratamentului
protetic şi cuprinde următoarele operaţiuni:
1. verificarea şabloanelor de ocluzie:
2 . determinarea curburii vestibuläre a
şablonului superior,
3.jţa b ilire a nivelului direcţiei pla­
nului de ocluzie în regiunea ffontalä şi late-
raia;
4. determinarea dimensiunii verticale
a etajului inferior al feţei;^
5. determinarea şunregistrarea relaţiei
6 . stabilirea .indicaţiilor necesare ale­
gerii şi montării dinţilor artificiali (confec­
ţionării machetelor).
6.1. VERIFICAREA ŞABLOANELOR
DE OCLUZIE
Reprezintă, de fapt, controlarea con­
fecţionării lor corecte.
a. Baza şablonului, realizată la noi în
m ajoritatea cazurilor d in plăci de bază,
trebuie să fie:
- rigidă si nedeform abilă la tempe­
ratura cavităţii bucale; acest lucru este mai
bine realizat de bazele acrilice (acrilat auto-
polimerizabil sau fotopolimerizabil);
- adaptată perfect pe model. în acest fel
se obţine o adeziune şi, de multe ori, succiune.
121
 D acă modelul prezintă retentivitate,
adaptarea bazei trebuie făcută astfel încât să
permită scoaterea şi repunerea şablonului cu
uşurinţă pe model, fără a -1 deteriora.
Marginile bazei şablonului trebuie să
pătrundă în fundurile de sac (cu atenţie în
zonele retentive), permiţând în zona frontală
conturarea fizionomică a buzei.
b. Bordurile sau valurile de ocluzie vor
fi confecţionate dintr-o ceară roz mai dură
(Sure Set - ceară de ocluzie), albă sau ivory.
Aceste două tipuri de ceară din urmă permit
o mai corectă vizualizare a nivelului planului
de ocluzie.
Fig. 6,1 - Dimensiunile valului de ocluzie al şablonului superior
JPentru a evita interferenţele, dintre
valurile de ocluzie superior şi inferior în
regiunea distală, acestea se vor opri la 1,5 cm
anterior de tuberoaţăţi.
Şablonul inferior va avea baza întinsă
în limitele câmpului protetic, care va fi aco­
perit de proteză, iar valul de oduzie-Ya fi
montat pe mijlocul crestei, având nivelul
feţei ocluzale pe un plan orizontal ce pleacă
de la limita inferioară a treimii superioare a
tuberculului piriform (fig. 6 .2 ) până la mar­
ginea superioară a buzei inferioare.
122
Bordurile de ocluzie din stents pot fi
folosite pe bazele dure confecţionate din
acrilat Valul de ocluzie superior trebuie să
aibă anumite dimensiuni: în zona incisivilor
o lăţime de 5-6 mm şi o înălţim e de 10 mm,
iar în zona m olarilor o înălţim e de 6 mm şi o
lăţim e de 8 m m (ac este d im en siu n i se
apropie de cele ale dinţilor din zonele respec­
tive). M ontarea valului de ocluzie pe bază
.fiebuie J ă f l t M c .t . pe -creasţă..mje.gmriea.
J a ţ ^ ă ^ j n / ^ u n e a frontală ţrgfeuje situat
^anterior p ep ap ilajn cm (bunpidă). în acest
fel valul de ocluzie corespunde cu poziţia şi
cu volumul dinţilor frontali (fig. 6 . 1).
Pentru aceleaşi raţiuni ca şi la şablo­
nul superior, valul de ocluzie se opreşte la
1,5 cm anterior de tuberculul pirifoim.
începe cu cel superiof. verificându-se men­
ţinerea şi stabilitatea lui pe câmpul protetic.
Mai întâi însă va fi verificată faţa inte­
rioară a şabloanelor, pentru a sesiza even­
tualele asperităţi care pot je n a m ucoasa
(durerile pe care le-ar putea provoca falsi­
fică înregistrarea rapoartelor intermaxilare).

Fig. 6.2. - Raporturile şablonului inferior cu tubercululpiriform şi buza inferioară.
După aplicarea şablonului în cavitatea
bucală, înainte de a face altceva, se contro­
lează dacă nu cum va apare bascularea .în.
m edian. Aceasta se poate datora
unei borduri de ceară m ontate în afara
crestelor sau unui model deformat şi mai
poate apărea când există un torus palatin
proem inent, ia r m ucoasa de pe câmpul
protetic este foarte rezilientă.
Testarea acestei mişcări de basculare
se face apăsând alternativ pe suprafaţa
ocluzală a valurilor de ocluzie, în dreptul
premolarilor. Corectura se poate face în cabi­
net sau mai bine în laborator, foliind torusul
pe model şi reaplicând prin încălzire baza
din masă termoplastică sau creând un spaţiu
pentru torus prin şlefuire în baza din acrilat
şi remontând corect valurile de ceara. Dete­
riorarea m odelului obligă la reluarea fazei
de amprentarev
Menţinerea este asigurată în principal
prin adeziune (condiţionată de copierea
exactă a suprafeţei modelulului).
A
In v ed e rea u n o r determ inări m ai
laborioase, existenţa succiunii la şabloane
este deosebit de importantă şi de aceea se
recomandă realizarea închiderii marginale
- î n special la z o q a fth.
Din cauza contracţiei atât a plăcii de
bază, cât şi a acrilatului autopolimerizabil,
nivelul valului de
baza şablonului intim se distanţează frecvent
de model în zona posterioară.
Refacerea contactului intim se face fie
prin încălzirea lim itată la această zonă a
plăcii, fie p r in adâugarea d e jn a s ă J e n no-
plasrică (Stents sau K en ) . cândfiazaşablo-
Plastifierea materialelor termopîastice
se face cu ajutorul lăm pii H anau sau cu
lampa de spirt, acărei flacără poate fi dirijată
de un suflător de aer cu pară.
După înmuiere se aplică un rulou sub­
ţire de stents de-a lungul marginii poste­
rioare interne a şablonului superior. Se mai
încălzeşte cu flacăra lăm pii H anau acest
rulou, se trece repede şablonul în apă la 60*0
şi apoi se aplică în gură, apăsându-se în sus
şi înapoi. Se lasă în gură în această poziţie
aproximativ 2 minute, apoi se scoate şi se
introduce în apă rece (Neill).
Pentru a evidenţia mai bine realizarea
contactului bazei şablonului cu mucoasa, ar
Altă metoda de îmbunătăţire a menţi­
nerii şablonului recomandă căptuşirea lui pe
model cu pastă ZOE sau, şi mai bine, cu paste
siliconate.
Toate operaţiunile
yT frm m w p' n r tm i*
efectuate în cavi-
»i imn wm i1-»*r***'Hrs*>:
i ji
tatea bucală n u trebuie s ă depăşească 2
i im iM w m ^rm m q atT " r m firrBimmrr^r^ii ihm ip i in* — h i m ^ w mni m
123
 atât a bazelor (când sunt confecţionate din
placă de bază), cât şi a valurilor de ceară.
Modelarea cu spatula încălzită a bor­
durilor de ocluzie trebuie să se facă ţinând
şabloanele aplicate pe modele. Acelaşi lucru
este obligatoriu şi la răcirea lor. .
6 2 , D E TER M IN A R EA CURBURII
V ESTIBU LÄ R E A ŞABLONULUI
S U P E R IO R
Se realizează prin modelarea zonei
vestibuläre a valului de ocluzie superior, având
ca scop delim itarea ariei de întindere a
suprafeţei vestibuläre a dinţilor frontali su­
periori.
Acest lucru este absolut necesar teh­
nicianului dentar, care va putea monta dinţii
viitoarei machete în limitele arcului de cerc
descris de valul de ocluzie.
De mare im portanţă fîzionomică şi
fonetică,iace^ţâacţiune de modelare începe
la nivelul m arginii bazei şablonului care
jn trg
în caz că marginea este prea groasă, ea
poate întinde şi ridica buza inferioară afec­
tând fizionomia. în acest caz, cu o freză de
acrilat, se poate reduce din grosimea bazei.
Apoi, cu spatula, se radiază din valul
de ceară. Prin radierea sau prin adăugarea
de ceară se stabileşte la un moment dat
conturul cel mai adecvat al buzei superioare.
A sp ec tu l fizionom ie plăcut obţinut prin
plenitudinea facială se examinează atât din
faţă, cât şi din profil şi pentru verificarea lui
se poate apela deseori la părerea pacientului.
Realizarea curburii vestibuläre a şablo­
nului superior are şi un determinant fonetic.
Se ştie că la ţdentat, în timpul propulsiei
mandibulare efectuate în fonaţie, incisivii
124
inferiori nu depăşesc anterior pe cei superiori
(excepţie în cazul progeniei adevărate).
A cest lucru este verificat şi la edentat,
punându -1 să vorbească având şabloanele în
cavitatea bucală. Examinându-1 din profil,
se poate observa excursia şablonului infe­
rior faţă de cel superior şi se pot face corec­
turile necesare până ce criteriul fizionomie
se armonizează cu cel fonetic.
6.3. STABILIREA NIV ELU LU I ŞI A
D IR E C Ţ IE I PLANULUI D E O CLU ZIE
înainte de a trece la descrierea acestei
etape clinice, reamintim definirea planului
de ocluzie de la dentat ca fiind un plan on­
dulat pe care se întâlnesc în M.I. dinţii celor
două arcade, care variază de ţa individ la
individ, şi în cursul vieţii la acelaşi individ
prin abraziune, extracţii dentare, migrări şi
lucrări protetice.
- A cest plan, ale cărui ondulaţii sunt
realizate de supraocluzia frontală şi de cuspi-
darea dinţilor laterali, are trei curbe carac­
teristice:
- curba incizală (în plan transversal al
dinţilor frontali superiori);
-^curbaJSpee (în plan sagital);
- curba_lui Wilspn fin plan transversal
la nivelul dinţilor laterali).
Pentru stabilirea relaţiilor interma-
xilare,^ esţ^ p ]an ,a,ţât de accidenţaţ a fost
transformat în tr=un plan neted care inter­
sectează curburile existente, de fapt un plan
im aginar care uneşte m arginea liberă a
incisivilor superiori cu vârfurile cuspizilor
distolinguali ai molarilor de 12 ani. Denumit
plan de orientare protetică, el se găseşte în
relaţii precise cu anumite repere cranio-fa-
ciale care servesc la determinarea planului
protetic şi la edentatul total.
 în mod obişnuit, pentru stabilirea
nivelului şi a direcţiei planului de orientare
protetică (Hanau îl numeşte plan de orien­
tare ocluzională), Ia edentatul total se acţio­
nează întâi în regiunea fro^talăşT a p o iîn
cea laterală.
Se defineşte „nivel“ al planului de
ocluzie porţiunea vizib ilă din valul de
ocluzie la deschiderea uşoară a gurii sau la o
fo n aţie m inim ă. A ce astă v iz ib ilitate a
bordurii de ceară prefigurează vizibilitatea
arcadei frontale artificiale.
Acest nivel nu are o dimensiune egală
pentru toţi pacienţii, ci variază în funcţie de
vârstă, de sex şi, uneori, de structura p sih ici
Realizarea unui nivel de 1-2 mm indi­
ferent de situaţia clinică este o greşeală,
deoarece această vizibilitate este carac­
teristică tinerilor şi, de aceea, stabilirea
nivelului trebuie făcută cu m ultă atenţie,
com parând rezultatul nostru cu acela al
vechilor proteze, fotografii etc.
Pentru a obţine o im presie cât mai
apropiată de realitate, vizibilitatea valului
de ocluzie poate fi ajutată de culoare; de
aceea, se recomandă confecţionarea bordurii
din regiunea frontală din ceară alb-gălbuie
iaoroniată
Tir1- ^
de..... culoarea
mriM
dinţilor!.
La şablonul inferipr^flivelul planului
de ocluzie nu trebuie să depăşească marginea
liberă a buzei inferioare. A tât la şablonul
inferior, cât şi la cel superior, nivelul încă
poate fi modificat dacă nu permite o D.V.O.
corectă - element esenţial în determinarea
relaţiilor intermaxilare.
O rien tarea p la n u lu i d e ocluzie în
reg iu n e^ fro n tali) trebuie să realizeze un
paralelism cu linia bipupilară, atunci când
simetria facială plasează ochii pe aceeaşi
linie orizontală. în caz contrar, orientarea
planului de ocluzie trebuie să se facă după
altă linie orizontală accesibilă.
Dacă în această situaţie de asimetrie a
poziţiei ochilor faţă de planul orizontal se ia ca
reper linia bipupilară, planul de ocluzie va crea
senzaţia de „atâmare“ la deschiderea gurii.
Din motive fizionomice, suntem uneori
nevoiţi sa ridicăm planul de ocluzie pe partea
unde buza descoperă mai mult bordura de ceară
(în caz de pareze sau cicatrice care micşorează
mobilitatea buzei superioare). Este cazul să
menţionăm că acest plan drept realizat la
Şabloane se transformă lamachetă într-un plan
cuib, în funcţie de ceiinţele~fizîonomice (des?
pre care o să vorbim la capitoiufrespectiv); ei
p r e z i n t ă Însălnedîa valorilor de la care pot
pleca toate modificările necesare.
Orientarea planului de ocluzie în re-
gjune£|ateralăieste făcută de cei mai mulţi
autori în raport cu planul de referinţă al lui
Peter Camper.ce este situat între spina nazală
jn te rio a ră ji^ c e n tru l conductului auditiv
extern. Acest plan, explicat şi popularizat de
Broomel, Snow şi Kurt, este cel mai mult
folosit în practica obişnuită.
Foarte apropiat de planul lui Camper, cu
.care aproape se confundă, este planul Ala=Tra-
jju ş (Andersen), ce prelungeşte 9 tyrie tangentă
ia aripa nasului până la mijlocul tmgusului.
Unii autori recomandă şi alte criterii
pentru orientarea planului de ocluzie. Gypsi
recomandă ca acest plan să fie paralel cu
curbura crestei inferioare. Sears îl apropie
de creasta cea mai resorbită, iar Bonwill îl
situează la egală distanţă atât de creasta
maxilară, cât şi de cea mandibulară.
în m od practic, stab ilirea direcţiei
planului de ocluzie se face cu ajutorul a două
rigle drepte. Una se plasează la nivelul pla­
nului de referinţă (linia bipupilară, planul
125
 lui Camper), iar cealaltă pe suprafaţa oclu-
zală a valului de ocluzie.
Paralelismul se obţine acţionând asu-
pra bordurii de ceară (radare cu spatula,
încălzirea suprafeţei întregii borduri cu un
şpaclu încălzit, răzuirea suprafeţei valului
pe o foaie de şmirghel etc.),
în final, întreaga suprafaţă a valului
de ceară trebuie să se poată plasa uniform pe
o suprafaţă perfect plană.
Foarte mult folosit este planul Iui Fox,
care permite o vizualizare globală a orien-
tării planului de ocluzie atât în regiunea
laterală, cât şi în cea frontală. în cazul uti-
lizării lui materializarea planului de refe-
rinţă se face fie cu o riglă metalică perfect
■-N
dreaptă (linia bipupilară, planul lui Camper),
fie chiar trasând o linie pe tegum ent cu
creionul dermatograf de la punctul subnazal
la tragus (fig. 6.3).

Fig. 6.3 - Planul lui Fox utilizat pentru orientarea planului ¿le ocluzie

La majoritatea cazurilor relaţia dintre
planul lui Camper şi planul ocluzal este de
strict paralelism. Dar, uneori, poate exista şi
o convergenţă spre distal, mai ales când
spaţiul p ro tetic d intre cele două creste
’antagoniste Se micşorează spre posterio?
ttu b e ro ată ţi jMrpctdente)^
în cazu ri fo arte rare de p rogenie
adevărată, această distanţă fiind mărită, poate
apărea şi o divergenţă între cele două planuri
mergând spre distal.
Aceste abateri de la paralelism permit
o dimensionare aproximativ egală a dinţilor
laterali la cele două maxilare şi o înşiruire
normală pe crestele edentate.
Orientarea planului de ocluzie în raport
cu planul lui Camper va trebui să ţină cont şi
de profilul pacientului (fig. 6,4).

Paralel Convergent Divergent

spre distal spre distal

Fig. 6.4 - Orientareapianului ¿Ieocluzie în raport cu planul lui Camper

426
 H e r e gulă, bordura inferioară se adap- dimensiunii optime a etajului inferior, ce
jea^dupJ^ontin^lşidO T ^^ este caracteristică relaţiei centrice.
j a p e n o p ^ darea,uu,Irebuiej& depăşească j\ceasţăD ,V ,Q , se poate obţine cel mai
jttm qddm D .V R ., scăzând valoarea spaţiului
tobercuUlQ^^mfcarni-şimarginea. lib e ria , de inpcluae fiziologicâ...
buzei inferioare. Pentru mai buna înţelegere a proble­
D efinitivarea orientării planului de mei este însă necesar să analizăm fiecare ele­
ocluzie se face după determinarea D.V.O. ment în parte.

6.4. DETERMINAREA DIMENSIUNII 64.1. Poziţia de repaus sau de postară

VERTICALE A ETAJULUI Poziţia de repaus sau de postură a
INFERIORAL FEŢEI mandibulei poate fi definită ca poziţia re­
flexă a mandibulei, căreia fi corespunde o
Dimensiunea verticală a etajului infe­ anumită înălţime a etajului inferior al feţei
rior al feţei reprezinţi distanţa dintre cele şi este produsă şi menţinută de un echilibru
două puncte limită ale acestui etaj: nasion şi funcţional masticator ce are ca efect şi o
gnathion. E a variază ca valoare în timpul
distanţare a dinţilor inferiori faţă de cei su­
mişcărilor mandibulei, dar, din multitudinea
periori.
de dimensiuini, în tratamentul protetic al
S-a afirmat că fiind total dependentă
edentatului total bim axilar ne interesează
de musculatură, dimensiunea verticală de
doar două: dimensiunea verticală de repaus
repaus rămâne constantă chiar după pier­
(D. V R .) ş ijjn S iu n e a ^ e iîic a lă d e .o c liiz ie
derea dinţilor. Din păcate nu este aşa. De cele
(D.V.O.). Se ştie că la edentat separarea
mai m ulte ori m andibula se apropie de
dintre maxilare este determinată tn princi­
maxilar la edentatul total, cu alte cuvinte
pal de poziţia de erupţie a dinţilor. Dinţii
D.V.R. se micşorează după-pietdera dinţilor
antagonişfi se apropie şi vin în contact prin
naturali (Neill).
contracţia muşchilor ridicători, dar această
Unele cercetări efectuate (şi în Clinica
poziţie nu poate fi menţinută prea m u lt
de P rotetică D entară d in B ucureşti) au
în cea mai mare parte a timpului muş­
demonstrat că poziţia de repaus suferă va­
chii sunt parţial relaxaţi, iar mandibula este
riaţii la acelaşi individ, chiar la intervale
situată în poziţia de repaus, de fapt o poziţie
scurte de determinare.
de echilibru între muşchii ridicători, pe de o
Cu toate acestea, majoritatea autorilor
parte, şi cei coborâtori, pe de altă parte.
caută să o stabilească şi o folosesc cu predi­
Când m andibula este în repaus, la
lecţie la determinarea D.V.O.
dentat există o uşoară distanţare între dinţii
După diferiţi autori, poziţia de repaus
antagonişti, rezultând u n spaţiu de inocluzie
a mandibulei se poate constata astfel:
fiziologică {freewav svaceX de aproximativ
y r m m , m ă su ra t în zona prem olarilor 6.4.L1. Antropometric
(T hom pson)... ~ a. Se consideră că distanţa dintre co-
în tra ta m e n tu l e d e n ta ţie i to ta le , misura buzelor şi unghinl extern al ochiului
determ inarea D.V.O. reprezintă stabilirea este egală cu distanţa subnazal-gnathkm

127
 (procedeu im a g in a t şi reco m an d at de
Willis).
b. Utilizaea „numărului de aur“ 5/3
(Appenrodt): un raport constant între di­
mensiunea etajului inferior cu gura târg
deschisă (5) şi dim ensiunea poziţiei de
repaus (3). A ceastă m etodă foloseşte un
compas special.
' 6.4J X Funcţiona i
a. După pronunţarea repetată a fone­
mului ,> 1“, mandibula ia poziţia de repaus.
b. De asemenea, după deglutiţie, man­
dibula revine la poziţia de repaus.
c. Pacientul va avea aspectul de individ
distrat, impasibil (Pedro Saizar),
d. Existenţa între valurile de ceară ale
şabloanelor a spaţiului cu dimensiunea de
2-3 mm (Thompson, Benner, Brodie).
£.4.1.3. Electromioqrafic
Când mandibula se găseşte în poziţia
de repaus, se înregistrează un minimum de
activitate electrică a muşchilor masticatori.
Pentru determinarea D.V.R. în activi­
tatea curentă clinică este necesar sa se înde­
plinească următoarele condiţii:
- pacientul va sta în fotoliu drept, cu
capul nesprijinit;
- va trebui să fie liniştit, relaxat;
- nu va purta protezele vechi care au
instalat reflexe eronate;
- va fi combătută tendinţa de propulsie
cu exerciţii care obosesc musculatura (repe­
tarea unor propulsii extreme);
- determinarea D.V.R. trebuie să se
realizeze numai cu şablonul superior Tn gură
"(când ambele şabloane" su n tlT cav U atea
bucală, este foarte posibil ca pacientul să
adopte o poziţie cu bordurile de ocluzie mult
128
depărtate şi deci să prezinte o D.V.R. mai
mare) (Neill).
te
Din cauza dificultăţilor şi a incertitu­
dinilor existente la determinarea D.V.O. Ia
edentatul total bimaxilar neprotezat, mulţi
autori s-au preocupat să găsească unele
modalităţi de păstrare a datelor precise legate
de această dimensiune de dinainte de pier­
derea dinţilor.
- S ilv erm an p ro p u n e ta tu a re a pe
mucoasa fixă din zona frontală, la maxilarul
superior şi la m andibulă a două puncte
colorate cu tuş de China sau cu pulbere de
tantal şi m ăsurarea distanţei dintre ele în
poziţia de D.V.O. şi R.C., pe care o înre­
gistrează într-o fişă; aceste tatuări ar rezista
un deceniu şi ar putea să rămână ca repere
im portante de m ăsurare dacă s-ar păstra
consemnarea dimensiunii într-un sistem de
înregistrare şi informare corespunzător.
- Swenson recomandă confecţionarea
unei n-^gţ) din jc rilq t ram ar putea păstra
toate dimensiunile faciale.
- Sears recom andă confecţionarea
unui profij (din acrilat sau din metal) care
are acelaşi rol ca şi masca.
- Protezarea imediată permite înregis­
trarea D.V.O. înainte de extracţia ultimilor
dinţi şi transferul la noile proteze.
- V echile p ro teze m o b ilizab ile cu
arcadele artificiale corect confecţionate pot
conserva D.V.O., ce va fi folosită în noul
tratament protetic.
L a determ inarea D.V.O,, de foarte
multe ori lipsesc toate înlesnirile menţionate
m ai sus. L a aceste cazuri determ inarea
D.V.OjSe face prin:
(X jScădam valorii spaţiului dg jn g -
cîuzie din D. VR. M ai întâi, este necesară
stabilirea D.V.R. Aceasta poate fi apreciată
fie cu oclu 2 omeţrul Willis plasat între gnath-
ion şi punctul subnazal (fig. 6.5), fie prin
marcarea a două puncte pe vârful nasului şi
pe bărbie (plasate pe mici fragmente de
leucoplast lipite pe tegumente), care sunt
măsurate cu un compas (fig. 6 .6 ).
Fig. 6.5 - Oduzometrul WUlis şi utilizarea lui ia
determinarea D.V.O.
Fig. 6.6 - Măsurarea D.V.O. cu ajutorul
compasului
Din această dimensiune exprimată în
milimetri se scad aproximativ 3 mm şi se
obţine D.V.O.
$-a_cpnstatat că D .y.O,„va,Jî întot­
deauna mai mică decât D,V.R. cu o valoare
mai mare, decât spaţiul de inpctuzie^fizio-
logică (pentru că punctele, faciale sunt mai.
distanţate decât, cele intraorale)^ în cazul
edentatului total, D.V.O. va fi mai mică cu
aproximativ 4 mm faţă de D.V.R. Aceasta va
asigura însă prezenţa unui spaţiu de ino-
cluzie fiziologică de 2 mm în zona premo-
larilor la protezele finite. , * -r " C *"" ' ' '
f n j^ifirm m n.rpa DV.O Se poate face
şi c u a ju io S l spaţiului minim de vorbire
descris de Silverman. După stabilirea D.V.R.
se aplică am bele şabloane în gură şi se
verifică existenţa spaţiului liber de inocluzie
fiziologică. Apoi, se cere pacientului să
pronunţe cuvin te term in ate cu „S“ , D e
exemplu, „pas cu pag“, j^mai sus 1t, .^nxaiJ.Q.s"'*
La pronunţia acestor cuvinte terminate în
„S“ se poate măsura valoarea spaţiului de
vorbire între valurile de ocluzie. Se consi­
deră că D.V.O. este în aceste condiţii mai
mică, mai redusă, cu valoarea în milimetri a
spaţiului minim de vorbire.
{C^Testul îsmail. Pe şablonul inferior
se plasează în loc de bordura de ocluzie trei
piram ide de c e a ră fo arte m oale. D upă
determinarea D. VR. se pune pacientul să facă
o deglutiţie. Piramidele de ceară se vor turti,
devenind corespunzătoare D.V.O. în această
situaţie se solidarizează şabloanele.
D intre to a te m etodele descrise de
determinare a D.V.O., nici una nu este foarte
precisă şi de aceea trebuie coordonate 2-3
metode, iar în caz de nesiguranţă va trebui
să alegem o D.V.O. mai mică, mult mai bine
tolerată de A.T.M. şi musculatură.
6.4.3. C onsecinţele ero rilo r în d eter­
m inarea D.V.O.
6 J J J . C ea m ai gravă greşeală în
determinarea D,y.O. este supraevaluarea,
cauzată de regulă de neglijenţa şi de graba
129
practicianului. Dacă această eroare nu este C onstatarea acestei subevaluări se
sezizată la proba machetelor, se poate ajunge poate face tot la proba machetelor şi corec­
la confecţionarea unor proteze care vor trau­ tarea va fi posibilă numai cu concursul labo­
matiza continuu mucoasa din zona de sprijin ratorului.
şi vor provoca atrofia accelerată a substras- Mai întotdeauna pacienţii (mai precis
tului osos. pacientele) vor fi nemulţumite de aspectul
Semnele acestei supraevaluări sunt fizionomie deficitar. Redimensionarea tre­
următoarele: buie făcută însă cu deosebită grijă şi cu nu
A t - aspectul neplăcut din cauza vizibi­ mai mult de 1-2 mm, pentru a permite ţesu­
lităţii exagerate.a dinţilor; buzele nu reuşesc turilor aparatului dento-maxilar să se aco­
să acopere dinţii decât cu efort; modeze cu uşurinţă.
- facies crispat însoţit de aşa-numitul
^ o m o tj^ c ^ ta g n e te ^1- d i nţii fiind aproape 6.5. DETERMINAREA ŞI
permanent în contact; ÎNREGISTRAREA RELAŢIEI
3 , - tendinţa aproape permanentă a pa-
CENTRICE
cientylui de.astrânge dinţii pentru a învinge
Aşa cum am menţionat la începutul
dimensiunea verticală prea mare;
capitolului, relaţia centrică rămâne singurul
A î n caz că pacientul se străduieşte să
reper nem odificat în cursul vieţii indivi-
poarte protezele (ceea ce, din fericire, este
duale^pozifia unică şi reproductibilă a man­
un caz destul de rar întâlnit), apare o oboseală
dibulei faţă de maxilarul superior, poziţie
permanentă a musculaturii,
ce poate fi înregistrată constant.
Corectarea supraevaluării D.V.O. la
Ligamentele laterale ale A.T.M. limi­
faza de m achetă necesită o verificare a tează deplasarea posterioară a condililor şi
şabloanelor (acestea vor fi păstrate în labo­
când ambii condili sunt retrudaţi în cavita­
rator). Remontarea dinţilor se va face numai
tea glenoidă, mandibula poate fi localizată
de către tehnician. şi în plan lateral. Prin fixarea mandibulei în
6.4.3.2. Determinarea unei D.V.O. mai
plan orizontal şi determinarea D.V.O. se
reduse decât normal (subevaluare) atrage stabileşte o relaţie tridimensională între ma­
după sine permanentizarea m odificărilor xilar şi mandibulă, care este de fapt relaţia
fizionomice întâlnite la edentatul total. Sem­ centrică.
nele acestei subevaluări sunt următoarele: Pentru determ inarea clinică a R.C.
£ „ - accentuarea şanţurilor peri- şi para- pacientul trebuie pregătit în prealabil. Unele
labiale cu apariţia frecventă a zăbâîuţei (per- dintre aceste exigenţe au fost amintite şi la
îeche) la comisurile buzelor; faza determinării D.V.O.
<2 . -^rib iiita tea re d u săa ro şu lu iiiu zelo ^ Astfel, pacientul va trebui să fie relaxat,
■ - aspect îmbătrânit^ capabil de a înţelege şi răspunde la indicaţiile
?*, -~cu toate că A.T.M, şi musculatura medicului.
tolerează o diminuare a D.V.O., se constată Se va încerca ştergerea reflexelor de­
totuşi o obosealăjn masticaţie prin supra­ terminate de protezele vechi, instabile, cu
solicitarea muşchilor ridicători. R.M.I. incorecte, prin nepurtarea protezelor...

130
cu cel puţin 2 zile înainte de această deler- ^rior(în treimea palatină posterioarâ). Această
'nurTare.'" ^ poziţionare trebuie verificată de câteva ori,
Tot cu câteva zile înainte se va căuta deoarece în anumite cazuri (bila plasată prea
înlăturarea tendinţei de propulsie mandibu- posterior, limba scurtă etc.), mandibula este
lară, învăţând pacientul să obosească muscu­ ridicată şi propulsată (fig. 6.7).
latura prin exerciţii (propulsii extreme şi
repetate).
Pentru determinarea R.C. se proce­
dează în felul următor: se aplică pe câmpul
protetic mai întâi şablonul interior şi apoi
cel superior. Pacientul este rugat să închidă
gura (şi să accepte dirijarea) într-o poziţie
cât mai distalizată a mandibulei. De"cele mai
multe ori această conducere unimanuală a
mandibulei reuşeşte.
Medicul cere pacientului „să lase moa­ Fig, 6,7 - Plasarea bilei de ceară pe baza
le mandibula“ şi face apoi, cu o singură mână şablonului în vederea realizării homotmpiei
linguo-mandibulare
(cu care susţine maxilarul inferior), mişcări
repetate, incomplete, de închidere şi deschi­
dere a gurii. La un moment dat, când simte
6.5.1.2. Memoria tisulară se bazează
„o adevărată relaxare ligam entară, cu o
pe aceeaşi acţiune de poziţionare posterioarâ
mişcare mai puternică îm pinge în sus şi
a mandibulei cu ajutorul limbii. Cuj^gjinda
înapoi m andibula, apropiind cele două
dentară se atinge u şo r^ălu j palatin sau lueta
şabloane. în acest fel ele se situează în R.C,
şi se provoacă o uşoară senzaţie de .vomă.
Din păcate, această poziţionare nu este
cerem pacientului, să îndrepte*vârful
întotdeauna u şor de obţinut. J ^ a ju u lţi..
căţre_ zona atinsă cu oglinda. Orga­
pacienţi tendinţa de Închidere în propulsie
nismul memorizează exact zona („memoria
există mereu, depăşind^voinţa şipuţs& aior„
tisulară“) şi, în consecinţă, putem vedea
de înţelegere.
vârful limbii îndreptându-se fără dificultate
6.5.1. Conducerea mandibulei în R.C. către ea. în acelaşi timp, trage înapoi şi man­
Pentru a o favoriza, există următoarele dibula.
metode: 6.5.1.3. Deglutiţia poziţionează de
obicei mandibula către posterior. De aceea,
6,5.î . î . Homotropia lingiio-mandi-
înainte de determinarea R.C. se poate cere
bulară
pacientului săm ghiţă o m Otate m icădeapă
îndreptarea vârfului limbii către pos­
terior antrenează o poziţionare retrasă a man­ (o liguriţă) sau se poate perfora valul de
dibulei. Practic, aceasta se obţine cerând ocluzie inferior prin care se introduce un
pacientului să atingă c i ijâ rful limbii oJâÎă pai de supt, cu ajutorul căruia se înghite o
de ceară lipită de faţa orală a şablonului supg- cantitate de lichid preparat în prealabil.

131
 Realizarea acestei înregistrări se face la apro­
ximativ 5-10 înghiţituri.
6.5.1.4. R eflexu l molar; se aşază
degetele arătătoare pe suprafaţa bordurilor
de ceară ale şablonului superior în dreptul
molarilor şi se cere pacientului să închidă
gura. Se trezeşte astfel vechiul reflex molar,
şi pacientul, în dorinţa de a evita „muşcarea“
degetelor medicului, poziţionează posterior
mandibula.
6 .5 .L 5 . M em oria ocluzală: în
prezenţa molarilor, dar şi a dinţilor artificiali
laterali, pacientul închide gura în R.C. De
aceea, unele metode plasează câte un molar
bilateral pe un val de ocluzie, având ca an­
tagonist o zona de ceară moale. Cerând
pacientului să închidă gura, el plasează cu
uşurinţă mandibula în R.C.
6.5.1.6. Obosealapterigoidienilor ex­
terni; pentru a evita riscul propuliei şi pentru
a poziţiona mandibula în R.C., prin anumite
exerciţii se folosesc pterigoidienii externi
(propulsia exagerată a mandibulei timp de
45-60 de secunde este urmată de întoarcerea
mandibulei în R.C.).
6.5.1.7. „M om entul psihologie“: de
multe ori, în pofida tuturor eforturilor de a
poziţiona mandibula spre posterior, pacien­
tul se opune involuntar, închizând mereu
gura cu mandibula în propulsie. îi cerem
atunci „şă aducă maxilarul superior înainC -
în acest moment ne satisface dorinţa, închi­
zând gura cu mandibula în R.C.
6.5.1.8. Dawson poziţionează mandibu­
la cu amândouă mâinile în R.C., pacientul fiind
plasat cu capul pe spate, în decubit dorsal,
132
6.5.2. Modalităţi clinice de înregis­
trare a R.C,
6.5.2.1. Tehnica descrisa de Neill
L a b o rd u ra su p e rio a ră la nivelul
suprafeţei ociuzale, în zona premolarilor, de
ambele părţi se fac două crestături în formă
de „V“. Pe bordura inferioară se fac patru
secţiuni în formă de „V“ de fiecare parte, tot
la nivelul premolarilor.
Se în călzeşte o fo iţă de ceară de
modelat la flacăra unei lămpi de spirt şi se
aplică pe şablonul inferior la nivelul crestă­
turilor. Acesta se introduce apoi în cavitatea
bucală, şi pacientul este invitat să apropie
maxilarele, cu mandibula în cea mai retru-
dată poziţie.
Se răcesc apoi şabloanele şi se scot din
gură pentru verificare. Foiţa de ceară va
trebui să rămână pe şablonul inferior.
R eaplicând şabloanele în gură, se
verifică poziţionarea mandibulei în R.C.
6.52.2 . Tehnica obişnuită recoman­
dată de mai muUi autori
In mod curent, după term inarea po­
ziţiei de R.C., pe cele două valuri de ocluzie
care vin în contact se trasează trei liniL
verticale_(doiiă.]at£ial£ 4 uma.mediariă). Se
răcesc şabloanele, şi apoi pacientul este rugat
să închidă din nou în poziţia de R.C. Cores­
pondenţa lin iilo r după câtev a încercări
demonstrează corectitudinea înregistrării.
Verificarea poziţionării mandibulei în
R.C. se mai poate face în felul următor:
- contracţia sim etrică a muşchiului
temporal apare la sfârşitul mişcării de ridi­
care a mandibulei, iar acest lucru se percepe
palpând bilateral zona temporală;
- contracţia sim etrică af muşchiului
tem poral apare la sfârşitu l m işcării de
ridriareafriandibulei; acest lucru se percepe
pâlpândbilateral zona temporală;
- în R.C. condilii mandibulei nu
^palpează; ™
- închiderea gurii se face mereu
aceeaşi poziţie retrudată.
în acest moment şabloanele vor fi
xate între ele cu clame de la aparatul
capsat, încălzite la flacără şi apoi înfipte în
valurile de ceară. Şabloanele vor fi bine fi­
xate între ele şi va trebui să nu se atingă îa
extremitatea lor distală.
6.5.3. Dificultăţi în poziţionarea şa­
bloanelor în vederea determ inării R.C.
6.5.3. L Derapajul anterior sau ante-
zone ale întinderii lor. Acest lucru se dato­
ro-lateralal şablonului inferior se datorea­
ză unui contact iniţial între cele două borduri
antagoniste - distal în regiunea laterală
(fig- 6 .8 ).
Fig. 6,8 - Corectarea derapajului anterior
Ca rem ediere se recom andă secţio­
narea şi reducerea distală a valului inferior.
Când derapajul se produce numai lateral,
înseamnă că cele două şabloane se întâlnesc
iniţial pe partea opusă derapajului. Reme­
dierea se obţine prin reducerea din valul de
ocluzie pe partea de contact unilateral, până
ce se obţine un contact uniform pe întreaga
suprafaţă a valurilor de ocluzie (fig. 6.9).
se
în
fi­
de " Fig. 6.9 - Derapajul lateral al şabloanelor
6S3.2. Necorespondenţa între valu­
rile de ocluzie ale celor două şabloane
Făcând abstracţie de incorectitudinea
montării valurilor de ocluzie (care trebuie
observată 1a verificarea şabloanelor), cele
două borduri se pot întâlni doar în anumite
rează atrofiei diferenţiate a celor două creste
edentate maxilare şi mandibulare.
Arcul maxilar fiind mai mic, de multe
ori cele două borduri nu se pot întâlni în
regiunea frontală. Ca remediere, trebuie să
se realizeze contact cel puţin în regiunile
laterale bilateral,
în regiunea frontală ne vom strădui să
realizăm, pe cât posibil, un contact cap la
cap între două borduri.
6.5.4. înregistrarea grafică a R.C.
Dificultăţile clinice deja menţionate în-
ceea ce priveşte determinarea şi înregistrarea
poziţiei de R.C. i-au făcut pe mulţi autori să
imagineze modalităţi şi dispozitive de înre­
gistrare grafică a acestei poziţii. în mare, ele
sunt de două feluri: extraorale şi intraorale.
Cele extraorale, mai vechi (GYS),
conţin o plăcuţă situată în afara gurii, ataşată
la regiunea frontală a şablonului inferior.
Plăcuţa este acoperita cu negru de fum sau
cu o ceară moale colorată. Pe ea acţionează
133
 un ac înscriitor, tot extraoral, ataşat Ia şablo­
nul superior. Contactul dintre ac şi plăcuţă
se face laD.V.O. stabilită în prealabil. Punând
pacientul să facă repetate mişcări de propul­
sie şi lateralitate stângă şi dreaptă, se obţine
un unghi cu deschidere posterioară al cărui
vârf corespunde cu poziţia de R.C. („unghiul
gotic“) (fig. 6 . 10 ).
Fig. 6.10 - Aspectul unghiului (arcului) gotic
înregistrat pe plăcuţa mandibula 'ră
Critica acestei metode menţionează că:
- şabloanele, având greutate în afara
cavităţii bucale (în afara poligonului de sus­
ţinere), se pot destabiliza;
- mişcările ample pe care Ie face pa­
cientul diferă de cele efectuate în timpul
masticaţiei;
- vârful unghiului gotic nu ar cores­
punde R.C., ci unei poziţii anterioare.
Dispozitivele intraorale sunt cel mai
mult utilizate la ora actuală. Sunt mai stabile
decât cele extraorale, cu condiţia ca acul
înscriitor şi plăcuţa de înregistrare să fie
aproximativ în centrul bazei şabloanelor.
Acul în sc riito r se plasează fie pe
şablonul superior (P-edro Saizar), fie pe
şablonul inferior (Neill).
Autorii menţionează că folosind acest
dispozitiv se înregistrează poziţia de R.C.,
acest lucru fiind condiţionat şi de împingerea
134
limbii mai mult către posterior, ceea ce fa­
vorizează şi retrudarea mandibulei.
După alţii se înregistrează doar ocluzia
de obişnuinţă, care poate să corespundă sau
nu relaţiei centrice.
întrucât Ia ora actuală dispozitivele in­
traorale sunt destul de simple şi uşor de pro­
curat, mulţi autori le recom and!
După o determinare a R.C. prin metode
clinice, modelele cu şabloanele respective
sunt montate provizoriu. în articulator (şa­
bloanele trebuie să aibă bazele confecţionate
din acrilat). Pe baza şablonului inferior se
montează de obicei plăcuţa garnisită cu un
strat subţire de ceară albastră de modelat. Pe
baza şablonului superior, în interiorul arcului
bordurii de ocluzie se ataşează cu ajutorul
unei cantităţi de stents acul înscriitor.
Pacientul este instruit să apropie maxi­
larele până când acul înscriitor exercită o
uşoară presiune asupra plăcuţei şi apoi se
deplasează de mai multe ori mandibula la
dreapta, Ia stânga şi înainte.
Pe plăcuţa de pe şablonul antagonist
se va desena din ce în ce mai clar unghiul
gotic cu vârful înainte, având cele două braţe
laterale orientate spre cavitatea orală. Când
el devine bine conturat, se întrerupe mişca­
rea, se scot şabloanele din gură şi pe plăcuţă
se fixează cu ceară un dist ce are în centu un
orificiu. Acest orificiu trebuie plasat strict
în vârful unghiului gotic.
Se reintroduc apoi şabloanele în gură şi
pacientul este sfătuit să mişte din nou man­
dibula până ce acul înscriitor intră în orificiul
discului. In acel moment se întrerupe mişcarea,
cerându-i-se pacientului să rămână nemişcat
cu cele două şabloane în contact
Pentru fixarea şabloanelor în această
poziţie, se injectează cu seringa materialul
de amprentare între plăcuţa de înregistrare,
acul înscriitor şi şabloane:
După întărirea materialului, şabloanele
astfel solidarizate împreună cu modelele sunt
trimise în laborator pentru montarea finală.
Dacă acul înscriitor va fi plasat pe şa­
blonul inferior, iar plăcuţa orizontală gar­
A R C G O T IC
t
pe plăcuţa m andibulară
Fig. 6.11
6.5.5. Consecinţele erorilor în înre­
oboseală musculară etc., făcând de multe ori
gistrarea R.C.
Acestea pot fi:
- diferenţe de câteva zecimi de mili­
metri între poziţia în care au fost solidarizate
şabloanele şi adevărata R.C. - provoacă la
protezele finite frecvente momente de insta­
bilitate, din cauza unei I.M. nesigure;
- diferenţa mai mare de 1 mm duce la
instabilitate permanentă.
în ambele situaţii deplasările prote­
zelor vor provoca leziuni mucoase, dureri,
nisită cu ceară albastră pe şablonul superior,
unghiul desenat va avea vârful către cavita­
tea orală şi braţele laterale spre în afară. De
fapt, acest unghi nu va mai avea forma unui
„arc gotic“ ci mai degrabă aceea a unui
„pescăruş" în zbor (Bergstrom) sau a a unui
„vârf de săgeată“ (Sears) (fig. 6.11.).
PESCĂRUŞ ÎN ZBOR
Vârful de săgeată sau
pescăruşul înscris pe
plăcuţa maxilar!
imposibilă purtarea protezelor sau m odi­
ficând total defavorabil „engnuna de mas­
ticaţie“;
- contactul între cele două valuri de
ocluzie în R.C. nu este întotdeauna corect.
Ele se pot lipi de suprafaţa de contact
ocluzal şi unul dintre şabloane se poate
desprinde insesizabil de pe câmpul protetic.
La proba machetei va apărea întot­
deauna „proba spatulei pozitivă“ . Pentru
evitarea acestei situaţii, după term inarea
135
 poziţiei de R.C. şi înainte de fixarea şabloa­
nelor cu clame, se va încerca proba spatulei.
în caz că apare distanţarea dintre borduri, se
va aplica un strat de ceară pe valul inferior
şi se va relua poziţionarea în R.C. Valurile
de ocluzie se vor fixa cu clame abia după ce
proba spatulei se negativează.
6.6.
STABILIREA INDICAŢIILOR
NECESARE ALEGERII ŞI
MONTĂRII DINŢILOR ARTIFICIALI
Aşa cum am menţionat mai sus, veri­
ficarea stabilirii poziţiei de R.C. se poate face
trasând pe valurile de ocluzie trei linii în
profunzime de pe şablonul superior pe cel
inferior, atunci când valurile sunt în con­
tact.
Punând apoi pacientul să deschidă gura
şi să închidă din nou, verificăm menţinerea
continuităţii liniilor respective, ceea ce
denotă că am stabilit corect poziţia de R.C.
Aceste linii trasate adânc în valurile
de ocluzie vor servi şi ca repere necesare
tehnicianului dentar pentru montarea din­
ţilor. Ele sunt următoarele:
a) Linia mediană trebuie să coiespundă
Jiniei.mediane aJeţeLşi de obicei mijlocului
filtrului nazal (nu corespunde întotdeauna
cu firenul buzei superioare). Uneori, medicul
nu reuşeşte să traseze strict linia mediană.
Va trebui s-o traseze însă perfect vertical.
b) Linia surâsului reprezintă un_reper
pentnLdelimitarea înălţimi i„dinţilorirontali
superiori şi se trasează pe bordura de ceară
superioară în regiunea frontală, razantă la
buza superioară când pacientul surâde (sau
mai bine când mimează râsul).
c) Liniile caninilor cuprind între ele
lăţimea grupului frontal superior. Dacă se
136
trasează o linie dreaptă de la glabelă la valul
de ceară superioi^ tangenm la marginea
exterioară a aripii nasului, acolo unde această
linie întâlneşte planul de ocluzie se ridică o
verticală care reprezintă linia caninului
(fig. 6 . 12 ).
Fig. 6.12 - Trasarea reperelor pe şabloane
i
în fişa de laborator care se trimite
tehnicianului îm preună cu şabloanele de
ocluzie se specifică: forma si culoarea din-
ţilor, gradul de jupiapciuzie^frontală (psali-
dodontă, cap la cap, inversă), aspectul
ocluziei în zona la terală (psalidodontă,
InveisăLŢeÎÎefiil ocluzal al dinţilor laterali,
gradul de inocluzie sagitalăjfltrecpje două
frongle, montări atipice (încălecări,
torsionări, treme, diastemă etc.).
F orm a se stab ileşte corespunzător
conţinutului feţei, iar culoarea în funcţie de
vârstă şi, mai ales, de dorinţa pacientului.
A legerea garniturii de dinţi prefa­
bricaţi va fi făcută de medic şi de tehnician,
şi nu de pacient (acesta nu va alege garnitura
potrivită şi nu va fi niciodată sigur că a ales-o
pe cea mai bună).
Supraocluzia frontală se stabileşte pe
baza datelor de la vechile proteze şi de la
.poziţia mai coborâtă a nivelului planului de
ocluzie.
 Situaţia planului ocluzal la jumătatea
fantei orale poate fi o indicaţie pentru o
supraoduzie frontală de 0,5-1,5 mm. Orice
mărime a supraocluziei va fi strâns corelată
cu cerinţele fizionomice, fonetice şi cu ino-
cluzia sagitală.
Aspectul feţelor ocluzale ale dinţilor
laterali presupune la edentatul total o cuspi-
dare moderată, caracteristică, de altfel, şi
garniturilor de dinţi.
Inocluzia sagitală în regiunea frontală
se stabileşte după un exerciţiu fonetic în care
se apreciază gradul de propulsie mandibulari
Valoarea dimensională a acestei propulsii se
atribuie şi spaţiului de inocluzie sagitală.
în sfârşit, pe fişa de laborator se pot
cere şi unele aspecte particulare. Torsionarea
şi încălcarea incisivilor laterali peste cei
centrali creează o notă de feminitate. Di­
astema este ceruta de mulţi pacienţi care au
avut-o (de fapt, nu este recomandată deoa­
rece slăbeşte rezistenţa piesei protetice). La
fel şi tremele, care nu vor fi realizate bila­
teral.
Toate aceste particularităţi vor face
obiectul capitolului care se ocupă cu alegerea
şi montarea dinţilor.
Modelele definitive, împreună cu şa­
bloanele de ocluzie solidarizate (în regiunea
posterioară nu vor trebui să se atingă nici
modelele, şi nici şabloanele), vor fi trimise
la laborator. Aici tehnicianul le montează în
ocluzor sau în articulator şi trece la confec­
ţionarea machetelor.
137
 CAPITOLUL?
ASPECTE CARACTERISTICE ALE M IŞCĂ R ILO R
M ANDIBULARE LA EDENTATUL TOTAL
Mandibula poate efectua mişcări deo­
sebit de complexe, ceea ce face dificil studiul
acestora. Mişcarea principală care acompa­
niază m asticaţia este mai m ult decât o
ridicare şi o coborâre ritmică. D e aceea,
mişcările mandibulare trebuie urmărite în
cele trei planuri: sagital, frontal şi orizontal.
Mandibula poate să deplaseze aproxi­
m ativ 10 mm spre lateral desch id erea
maximă este în ju r de 50-60 mm, propulsia
de aproximativ 9 mm, iar retruzia de 1 mm.
Aceste limite au fost descrise de Posselt în
1952 şi sunt cunoscute sub numele de mişcări
limită ale mandibulei. Cu alte cuvinte, miş­
cările limită cuprind poziţiile extreme pe
care le poate lua mandibula în mişcare. Aceste
poziţii se consideră a fi în general stabile şi
reproductibile, excepţie făcând diferite stări
patologice.
7.1. MIŞCĂRILE-LEVUTĂ ÎN PLAN
SAGITAL LADENTAT
Conform schem ei lui Posselt, aria
mişcărilor limită în plan sagital corespunde
unei deplasări maxime verticale şi antero-
posterioare a punctului interincisiv man­
dibular faţă de dinţii maxilari. Această dia­
gramă se obţine prin înregistrarea mişcării
punctului interincisiv pe un ecran plasat de
138
o parte a capului. A ria mişcărilor mandibu­
lare în plan sagital este determ inată de:
incisivi, ocluzia în zona distalä, A.T.M.,
discul intraarticular, muşchi şi ligamente.
Dintre poziţiile pe care le realizează
mandibula pe parcursul ciclului de mişcări,
poziţia de I.M. este una dintre cele mai im-
A
portante. In această poziţie dinţii realizează
maximum de contacte, De regulă, mandibula
este co n d u să în ac ea stă p o z iţie prin
intermediul pantelor cuspidiene. I.M. este
de obicei punctul final al masticaţiei la
majoritatea indivizilor (fig. 7.1), precum şi
poziţia de Ia care începe deglutiţia.
E ste o poziţie dentară lim ită, care
rezultă după o lungă perioadă de creştere şi
dezvoltare, precum şi de adaptare.
E a poate fi modificată prin alterarea
morfologiei sau a poziţiei dinţilor ca urmare
a restaurărilor protetice sau a tratamentelor
ortodontice.
Din poziţia de I.M. mandibula se poate
deplasa şi mai distal cu dinţii în contact.
Dinţii frontali de regulă se separă, iar punc­
tul interincisiv se deplasează fie spre inte­
rior şi posterior, fie numai spre posterior fără
coborâre. Aproximativ 90% din populaţie
prezintă o astfel de diagram ă a mişcării
mandibulare (Posselt, 1952).
 Pnpulsia maximă
Repaus
m a n d ib u h r l \
C u r b a ____\ ---- \ \
o c lu z ie i \ \ ]
h a b itu o le \ \ ^ S e g m e n t u l de
Fig. 7.1 - Mişcările mandibulare limită în plan sagital
Dacă mandibula este împinsă şi mai
p o ste rio r şi mai su p e rio r în A.B.T.,
structurile A.T.M. se opun acestei mişcări,
în mod normal, ligamentele drepte şi stângi
ale A.T.M. limitează această mişcare spre
distal. Grosimea m arginii posterioare a
discului articu lar poate ju c a un rol în
determ inarea limitei m işcării condilului
spre posterior. Unii autori au introdus pentru
această poziţie termenul de R.C., deşi s-au
utilizat mai multe tipuri de definire a R.C.
Prin termenul poziţie de contact retru-
ziv (P.C.R.) denumim poziţia mandibulei
când condilii sunt în R.C. şi se evidenţiază
contacte dentare iniţiale. Diferenţa dintre
P.C.R. şi I.M. este de aproximativ 0,5-1,5 mm
şi este denumită alunecare în centric (long
centric).
Când condilii sunt menţinuţi în această
poziţie terminală de R.C, sau P.C.R. şi gura
este deschisă pe distanţa de 15-20 mm,
primul segment al diagram ei lui Posselt
corespunde unei mişcări de rotaţie pură a
condilului în cavitatea glenoidă.
Pe măsură ce mandibula continuă să
coboare, pe aproximativ 19 mm distanţă între
molarii maxilari şi mandibulari (Posselt,
-închiderea în A x a
Bofam a T e rm in a »
(A B J J
tra n sla ţie a
m iş c ă rii de
deschidere
schiderea m axim ă
octivd
1952) condilul efectuează şi o mişcare de
translaţie pe panta articulari
Faptul că mandibula nu poate coborî
numai printr-o rotaţie pură pe tot parcursul
mişcării este o necesitate adaptativă la poziţia
ortostatică. Deci, limita posterioară a diagra­
mei lui Posselt este o combinaţie între rotaţia
pură şi translaţie.
Deschiderea maximă activă la un adult
sănătos de 2 0 de ani este de 6 8,6 mm pentru
bărbaţi şi 53,3 mm pentru femei (Agerberg,
1974), cu valori mai mici pentru vârstele
extreme.
Arcul mişcării protruzive la închiderea
gurii din deschidere maximă este limitat de
ligamente şi muşchi şi este un arc rotunjit,
datorită condililor rămaşi într-o poziţie de
translaţie.
Porţiunea ce mai superioară a mişcării
este condiţionată de contactele dentare.
Propulsia mandibulei din I.M. cu dinţii
în contact uşor se produce prin alunecarea
m arginii incisivilor inferiori de-a lungul
pantei palatinale a celor superiori. Acesta
constituie ghidajul anterior, iar panta de
ghidaj depinde de mărimea supraocluziei şi
a oveqet-ului. Ca rezultat cel mai târziu când
139
 mandibula a ajuns în propulsie cap la cap, Când m andibula este m obilizată la
trebuie să se producă dezocluzia dinţilor stânga sau la dreapta cu dinţii
posteriori. în contact uşor, pantele dinţilor de pe
Din poziţia de propulsie cap la cap, partea lucrătoare (adesea caninii) conduc
avansarea mandibulei va produce o supra- mandibula lateral şi inferior.
ocluzie inversă. Amplitudinea mişcării pro- Supraocluzia dinţilor determină panta
truzive este în medie de 9 mm (Agerberg, de deplasare spre inferior. Trebuie să mai
1974). reţinem că amplitudinea maximă a deschi­
Reamintim că diferitele faze ale miş­ derii verticale şi laterale se diferenţiază de
cărilor mandibulare sunt limitate de diferite la individ la individ, fiind condiţionată de
structuri. Lim ita superioară este dată de ţesuturile articulare, muşchi şi ligamente
contactele interdentare. Restul mişcărilor (fig. 7.2,7.3,7.4).
sunt limitate de ţesuturile articulare şi de
ligamente.
T raiectoria diagram ei habitúale se
obţine prin înregistrarea traiectoriei incisi­
vilor central inferior, în deplasarea de la
deschiderea maximă prin zona de repaus
mandibular până la ocluzia de I.M. Traiec­
to ria este o com binaţie între rotaţia şi
translaţia condiliană. Deoarece nu este o
mişcare limită ea nu este reproductibilă, dar
exprimă starea de postură a capului. O data
cu înclinarea anterioară a capului, arcul de
închidere se va deplasa de asemenea spre
anterior şi, în consecinţă, primele contacte Fig. 7 .2 - Pacient cu relief ocluzal relativ abrupt
interdentare se m odifică înainte de pro­
ducerea I.M. (Mohl, 1984). Aceste contacte
sunt datorate influenţelor gravitaţionale şi
răspunsurilor musculare asociate la efectele
gravitaţionale.

7.2. MIŞCĂRILE-LIMITĂ ÎN PLAN

FRONTAL

Examinarea mişcărilor mandibulare în

plan frontal arată că porţiunea superioară a
diagramei este determinată tot de dinţi. Din
această cauză ea depinde de anatomia supra­
feţelor dentare, de tipul ocluziei şi de gradul Fig. 7.3 - Traseu mai obişnuit cu deschidere
de uzură ocluzală. verticală mai limitată

140
 mişcări laterale şi antero-posterioare ale
mandibulei. Aceste înregistrări pot fi efec­
tuate intra- sau extrabucal cu ajutorul panto-
grafului (fig. 7.5).
înregistrările încep de regulă cu man­
dibula în poziţia de R.C. Punctul incizal se
deplează lateral (stânga) şi anterior, în timp
ce condilul din dreapta face o translaţie
anterioară şi înăuntru. Arcul mişcării laterale
drepte se obţine prin deplasarea punctului
incizal spre dreapta şi anterior, în timp ce
condilul stâng face o translaţie anterioară şi
Fig. 7.4 - Traseu obţinut de la un bruxoman cu
uzură dentară severă linguală.
înregistrarea propulsiei se obţine prin
împingerea mandibulei strict anterior, iar cei
Din examinarea diagramelor se remar­ doi condili vor efectua o mişcare de traslaţie
că faptul că mişcările laterale sunt mai reduse la nivelul pantei tuberculului articular.
pe măsură ce gura este mai larg deschisă. Din diagramă rezultă şi faptul că I.M.
este anterior cu 1 mm faţa de punctele A.B.T.
I X M IŞCĂRILE-LIM UĂ ÎN PLAN (axa balama terminală).
ORIZONTAL Ca şi în cazul mişcărilor în celelalte
planuri, există mari diferenţe individuale şi
Mişcările limită în plan orizontal pot în cazul arcului gotic. Aceste diferenţe ţin de
fi vizualizate dacă ne imaginăm că privim caracteristicile individuale cu privire la mă­
capul de sus în jos. rimea şi la forma condilului şi ale fosei glenoi-
Traseul arcului gotic al lui Gysi (1910) de, precum şi de caracteristicile musculaturii
în reg istrat în ac est plan dem onstrează şi ligamentelor (Mongini şi Capurso, 1982).

Fig. 7.5 - Linia a-b reprezintă arcul deplasării mandibulei spre stânga. Linia a-c se obţine cu ocazia
propulsiei mandibulare. Linia a-d reprezintă lateraiitatea dreapta (după Mohl şi colab., 1988)

141
 Mişcarea Bennett
Din cele arătate mai înainte, rezultă că
mişcările condililor în cadrul cinematicii
mandibulare constau în rotaţie şi translaţie.
Totuşi, cu ocazia lateralităţii se remarcă şi
alte mişcări. Când mandibula se deplasează
spre dreapta, se remarcă o mişcare laterală
şi anterioară a condilului stâng, pe când
condilul drept se mişcă în afară (la dreapta)
şi uneori spre posterior. Deplasarea laterală
este cunoscută sub numele de mişcare Bennett
şi se defineşte ca o mişcare corporală a
mandibulei spre partea lucrătoare în timpul
mişcării de lateralitate.
M işcarea se produce din cauza in­
fluenţei restrictive a ligamentului temporo­
mandibular al condilului lucrător şi, într-o
oarecare măsură, din cauza peretelui median
al fosei glenoide de pe partea nelucrătoare
(fig. 7.6).
Fron tal
RC
Fig. 7 .6 - Mişcările funcţionale ale mandibulei
comparativ cu mişcârile-lîmită
Unghiul format între panta de depla­
sare anterioară şi m edială a condilului
nelucrător şi o mişcare strict protruzivă este
cunoscut sub numele de unghiul Bennett sau
angulaţia condiliană. Există o relaţie directă
142
între unghiul Bennett şi mişcarea Bennett.
Dacă componenta laterală survine devreme
cu ocazia mişcării este denumită imediată
sau timpurie, iar dacă survine gradat, este
denum ită progresivă. D irec ţia m işcării
Bennett depinde de structurile articulare şi
de contracţia pterigoidianului lateral, a cărui
origine este medială şi anterioară faţă de
inserţie, ceea ce justifică mişcarea laterală şi
anterioară. Amplitudinea mişcării de late­
ralitate în pian orizontal este în ju r de
0. 75 mm, dar 80 % dintre pacienţi au miş­
carea Bennett până la 1,5 mm (Lundeen şi
colab., 1978).
7.4. MIŞCĂRILE FUNCŢIONALE
Cu excepţia unei zone în vecinătatea
1. M., mişcările limită sunt rar utilizate. Aria
mişcărilor funcţionale este mai redusă decât
aria mişcărilor limită.
în timpul vorbirii se utilizează mai
puţine mişcări verticale şi'laterale decât în
actul masticator. Deşi I.M. este de regulă
utilizată cu ocazia masticaţiei, contactele
ocluzale nu se întâlnesc pe parcursul vorbirii.
Majoritatea indivizilor realizează de-
glutiţia în I.M. prin contracţia ridicătorilor
mandibulari (fig. 7.7).
Fig. 7.7 - Mişcările funcţionale ale mandibulei
comparativ cu mişcările-Umită
 Când nu facem masticaţie, deglutiţie
sau vorbire, mandibula este menţinută în
poziţia de repaus, cu guraîntredeschisă 1-3 mm
şi cu propulsie de aproximativ 2 mm din
R.C. Iniţial s-a crezut că muşchii care pozi­
ţionează astfel mandibula sunt în repaus.
Astăzi cunoaştem că atunci când muşchii
sunt cu adevărat relaxaţi, mandibula coboară
până la aproximativ 8 mm. Pentru ridicarea
mandibulei până la poziţia de repaus (sau de
postură) este necesară contracţia uşoară a
temporalului, a maseterului şi probabil a pte-
rigoidianului intern.
Poziţia de deschidere a gurii de până
la 8 mm, cu musculatura relaxată la maxi­
mum, corespunde poziţiei de repaus electro-
miografice, pe care trebuie să o deosebim
de poziţia de repaus clinică (Rugh şi Drago,
1989).
Poziţia de repaus este importantă prin
utilizarea ei ca punct de referinţă în stabilirea
D.V.O.
Din păcate, ambele poziţii - de postură
şi electromiografică - variază de la pacient
la pacient şi chiar la acelaşi pacient. Factori
ca exerciţiile fizice, durerea, vârsta, pier­
derea dinţilor, utilizarea drogurilor, tensiu­
nile emoţionale şi poziţia capului influen­
ţează poziţia de repaus mandibular (Mohl,
1984; Rugh şi Johnson, 1984).
în poziţie ridicată, m andibula este
menţinută în poziţie de repaus (1 până Ia
3 mm), graţie contracţiei uşoare a ridicăto­
rilo r m andibulari. Termenul de distanţă
interocluzaJă sau free way space se referă Ia
spaţiul dintre dinţii maxilari şi mandibulari
cu mandibula în poziţie de repaus.
Un interes aparte în protetica restau­
rativa îl ocupă ceea ce a fost denum ită
interfaţă ocluzală (Storey, 1975). Dacă se
menţin dinţii dintr-un contact, iar mandibula
este deplasată în direcţii multiple, laterale şi
propulsive, se obţine o hartă topografică a
poziţiilor mandibulare în plan vertical pe
lângă diferite poziţii de la cap la cap (mai
precis, de dinte pe dinte). în poziţia de I.M.,
pe lângă care dinţii angrenează cel mai bine,
se remarcă un vârf al înregistrării. In această
poziţie mandibula se plasează la nivelul cel
mai înalt faţă de maxilar, datorită potrivirii
cuspizilor în fósetele antagoniştilor, iar
pantele cuspidiene sunt cele care ghidează
mandibula din I.M. în ciclul masticator.
Masticaţia se poate efectua unilateral,
bilateral sau bilateral alternativ (Dubner,
1978). Pacienţii mestecă, de regulă, pe partea
cu majoritatea dinţilor în contact în mişcările
de lateralitate (Bates, 1975), aceasta fiind
denunmită partea preferată. Masticaţia unila­
terală preferenţială a fost recent asociată cu
creşterea sensibilităţii fusurilor musculare pe
partea preferată (Hoogmartems, 1980).
La pacienţii cu ocluzie foarte asemă­
nătoare pe ambele părţi, se remarcă tendinţa
alternării bolului de pe o parte pe alta (masti­
caţie bilateral alternativă). Unii pacienţi
mestecă în acelaşi timp pe ambele părţi,
fenomen caracteristic purtătorilor de proteze
totale.
M işcările m andibulare la edentatul
total nu sunt aceleaşi cu cele alte dentatului;
de aceea, se impune clarificarea câtorva lu­
cruri. S-a văzut că la dentat mai puţin de
10 % dintre m işcările m andibulare sunt
destinate ciclului m asticator, ia r dintre
acestea numai o parte infimă sunt mişcările
cu contacte dinte pe dinte. în rest, contactele
se realizează numai prin intermediul bolului
alimentar, iar suprafeţele ocluzale sunt cu
atât mai apropiate cu cât bolul este mai mic.
143
 Cu ajutorul telem etrie! radio (citat
după Prof. Dr. Ene) s-a dem onstrat că la
dentat, în decurs de 24 ore, doar 18 minute
remarcăm contacte dinte pe dinte, iar dintre
acestea majoritatea în deglutiţie. în cadrul
ciclului m asticator autom atizat, putem
desprinde:
- mişcări mandibulare fără contacte
dento-dentare;
- mişcări mandibulare automatizate cu
contacte dento-dentare, din care funcţional
majoritatea însoţesc deglutiţia şi numai ac­
cidental masticaţia;
- mişcări extreme care sunt rar utili­
zate atât la edentat, cât mai ales la edentatul
protezat.
Atât mişcările mandibulare fără con­
tacte interdentare, cât şi cele cu contacte in-
terdentare se fac, majoritatea, în sens verti­
cal şi numai foarte puţine în sens orizontal.
C om ponentele aproape orizontale
apar mai mult spre sfârşitul ciclului mas­
ticator, când dinţii sunt aproape de poziţia
I.M.
De altfel, Jankelson (citat după prof.
Ene) afirmă că fărâmiţarea alimentelor la
edentatul total se face cu mişcări mandibu­
lare în sens vertical, chiar şi atunci când,
dentat fiind, avea componente orizontale ale
mişcărilor mandibulare.
O dată cu instalarea edentaţiei totale
dispare ghidajul anterior, care nici nu se re­
face prin protezare, dat fiind pericolul insta­
bilităţii protezelor totale.
Rămâne practic nemodificat determi­
nantul posterior şi, legat de acesta, R.C., aşa
cum am arătat în paginile anterioare cu im­
plicaţiile asupra determinării D.V.O. şi D. V,R.
Determinantul muscular păstrează re­
flexele autom atizate de bază, deşi m ult
144
modificate din cauza pierderii unui mare
num ăr de im pulsuri proprioceptive şi a
apariţiei impulsurilor cu punct de plecare
periostal şi mucozal.
Aceste modificări duc la tulburarea
mecanismului de reglare a contracţiilor mus­
culare automatizate caracteristice engramei
individuale.
Deoarece edentaţia totală se instalează
treptat, engrama mişcărilor automatizate va
păstra rudimente, condiţionate de ultimii
dinţi pierduţi de pe arcade,
întrucât la majoritatea pacienţilor ul­
timii dinţi care se pierd sunt frontali, se
remarcă frecvente propulsii în plan sagital
pentru realizarea unui rudim ent de mas­
ticaţie. D in această cauză este greu de
apreciat ce a mai rămas din vechea engrama
din perioada de dentat. Dat fiind faptul că
diferitele engrame fixate în S.N.C. sunt îhtr-o
permanentă schimbare, este de presupus că
şi engrama m işcărilor mandibulare suferă
aceeaşi evoluţie, întrucât, ajuns în faza de
edentaţie totală, individul m ai păstrează
puţine elemente ale engramei din perioada
de dentat
Pe baza celor prezentate putem conclu­
ziona că prin interm ediul capacităţii de
adaptare a sistem ului neurom uscular se
creează noi reflexe care vor constitui garan­
ţia adaptării pacientului la noua situaţie de
protezat. Aceasta cu condiţia ca protezele să
fie corect executate, atât în ceea ce priveşte
bazele, cât şi la montarea dinţilor şi a rela­
ţiilor ocluzale.
Deci, anvelopa mişcărilor funcţionale
la edentat este m ult redusă faţă de aria
mişcărilor maxime şi chiar faţa de edentat.
în al doilea rând, majoritatea pacien­
ţilor edentaţi păstrează, pe lângă engrama
mişcărilor de bază, frecvente propulsii în
plan sagital, iar fărâmiţarea alimentelor la
pacienţii edentaţi total se face prin mişcări
predominant verticale.
Mişcările mandibulare ale edentatului
total sunt influenţate în mare măsură de
relaţiile intermaxilare. D.V.O. supradimen­
sionata prin ciocnirea precoce a dinţilor şi
contracţiile perm anente ale musculaturii
ridicătoare produc în final atrofia extremă a
câmpului protetic.
Deşi mai bine tolerată, supraevaluarea
moderată produce aceeaşi atrofie, dar de
grade corespunzătoare. Ambele situaţii se
însoţesc de spaţiu minim de vorbire, mic­
şorat până la dispariţie.
Scăderea D.V.O. este mult mai bine
tolerată de musculatură, deşi parafuncţia
interpunerii limbii între arcadele dentare
vine să compenseze creşterea de peste 3 mm
a spaţiului de vorbire.
Lipsa de coincidenţă între R.C. şi I.M.,
materializată prin intermediul arcadei arti­
ficiale, generează cele mai grave tulburări
ale cinematicii mandibulare.
Din cauza ocluziei nesigure, pacientul
caută poziţii mai sigure între cele două
repere, iar ca urmare fie deviază mandibula
de la ciclul de masticaţie normală, fie duce
la deplasarea protezei pe câmpul protetic cu
deteriorarea lui.
Instabilitatea protezelor determ ină
contracţii musculare cu scop stabilizator, la
care contribuie şi instabilitatea ocluziei, ceea
ce duce în final la deteriorarea câmpului
protetic şi împiedică desfăşurarea automa­
tizată a ciclului masticator.
Poziţia dinţilor artificiali în raport cu
buzele şi limba poate antrena tulburări ale
mişcărilor, mandibulare, prin tendinţe repe­
tate de strângere a arcadelor dentare cu sco­
pul stabilizării protezelor.
Diferenţele dintre R.C. şi I.M. alterea­
ză cinematica mandibulară direct proporţio­
nal cu mărirea diferenţei.
Stabilitatea generală a protezelor pro­
voacă modificări ale mişcărilor mandibu­
lare de grade diferite şi astfel tulbură pro­
cesul de adaptare a pacientului la noile
proteze.
Pe baza celor prezentate putem afirma
că edentatul total îşi organizează cicluri
m asticatorii de am plitudine m oderată şi
numai în sens vertical.
Când protezele au o bună stabilitate,
iar în ultima fază a ciclului masticator apare
tendinţa la mişcări orizontale în sens trans­
versal, trebuie să suspectăm un bruxism,
Când tendinţa la mişcările orizontale
este în sens anterior şi se manifestă numai
după realizarea contactelor în R.C,, se sem-
nalizează'necesitatea unei libertăţi între R.C.
şiLM .
R ealizarea acestei arii de toleranţă
reprezintă singura justificare a utilizării unui
articulator adaptabil, care prin raporturile
cuspid-fosă realizate permite această liber­
tate de mişcare.
145
 CAPITOLUL 8
ARTICULATOARELE
Articulatorul este un dispozitiv meca­
nic construit pentru a simula raportul dintre
arcadele dentare, maxilare şi mandibulare,
în relaţie centrică (R.C.) şi în mişcările de
propulsie şi lateralitate.
Articulatorul este „un instrument de
diagnostic şi tratam ent conceput pentru a
transform a şi analiza, în afa ra cavităţii
bucale, relaţiile statice şi dinamice dintre
mandibulă şi maxilar, în vederea corectării
dizarmoniilor ocluzale interarcadice, a trata­
mentului ortodontic, a conceperii şi realiză­
rii tratamentului preprotetic, protetic şi post-
protetic al edentaţiei parţiale sau totale“.
(Lejoyeux, 1976)
Acestea variază de la cele care produc
o simplă mişcare de balama (ocludator sau,
impropriu, ocluzator), până la articulatoarele
adaptabile, extrem de complicate.
Deşi au fost confecţionate articulatoare
extrem de sofisticate, din păcate nici unele
nu pot reproduce cu exactitate m işcările
mandibulare complexe, particulare fiecărui
individ.
Cu tot volum ul de muncă pe care-1
reclamă astfel de articulatoare, informaţiile
furnizate nu sunt nici mai bogate şi nici mai
exacte decât cele obţinute cu alte instru­
mente, direct în cavitatea bucală. De aici
expresia păstrată d e la regretatul W illy
146
Knogh-Poulsen, „cel mai bun articulator este
cavitatea bucală cu A.T.M. a pacientului“.
D acă luăm în considerare şi d eza­
vantajele inerente utilizării oricărui tip de
articulator cu scop diagnostic, observăm că
m ontarea m odelelor în tr-u n articu lato r
Dentatus sau Hanau prevăzut cu arc facial
corespunzător ne furnizează majoritatea in­
formaţiilor ce pot fi obţinute după un astfel
de studiu.
Mai mult, erorile inevitabile legate de
utilizarea acestui tip de articulatoare se
plasează în limitele adaptării A.T.M. a muscu­
laturii şi a parodonţiului.
Experienţa clinică dem onstrează că
articulatoarele mai complicate trebuie re­
zervate pentru cercetare şi, eventual, pentru
pacienţii cu o capacitate adaptivă redusă faţă
de tulburările - chiar şi minore - de la ni­
velul A.D.M.
înainte de prezentarea diferitelor gru­
pe de articulatoare, trebuie precizat faptul
că articulatoarele diferă şi în funcţie de
modul în care este concepută partea ce imită
condilul mandibular, şi anume: când aceasta
este solidară cu ramura inferioară, articu­
latoarele sunt tip Arcan, iar când este solidară
cu ramura superioară, articulatoarele sunt
de tip non-Arcon.
 Clasificare

Articulatorul este un dispozitiv mecanic

care permite efectuarea analizei ocluzale şi a
restaurărilor protetice în condiţii cât mai
apropiate de cele din cavitatea bucală, la care
se pot descrie următoarele componente:
- două braţe, superior şi inferior;
- două ghidaje condiliene;
- un ghidaj incisiv;
- un sistem pentru orientarea planului
de ocluzie;
- un sistem pentru păstrarea rapoar­
Fig. 8.1 - Instrument Co-Relator
telor mandibulo-craniene;
- un sistem pentru fixarea modelelor.
Din dorinţa de a face cunoscute princi­
palele dispozitive m ecanice capabile să
primească modele, prezentăm o clasificare
propusă de Celenza (1972) şi modificată de
Lejoyeux (1976) în care s-au inserat ulti­
mele instrumente produse la noi în ţară şi în
Europa. Această clasificare este structurată
în clase şi subdiviziuni, în funcţie de teoria
constructivă şi de posibilităţile de progra­
mare a instrumentului.

CLASA I. Conceptul elementar

Instrumente simple care pot accepta o
singură înregistrare statică.
Subdiviziunea A. M işcarea verticală
posibilă, dar numai pentru a facilita manipu­
larea. Ex.: Co-Relator (Denator Corp.), (fig.
8.1 şi 8.2) Verticulator (Jelenko Pennwalt).
Subdiviziunea B. M işcare verticală
posibilă raportată la A.T.M. Ex.: Ocludatorul,
Centric Relator (Denar Corp.) (fig. 8.3) sau
ocluzorul produs de I.T.M. Bucureşti.
Instrumentele din clasa I sunt utile
pentru restaurări în ocluzie centrică (încrus­
taţii, coroane şi punţi) şi au caracteristice
opritorii şi blocajele în poziţia de montare. Fig. S.i - Centric Relator

147
 CLASA II. Conceptul geometric şi
fiziologic
Instrumente cane permit atât mişcarea
orizontală» cât şi mişcarea verticală, dar nu
orientează m işcarea faţă de traiectoriile
condiliene.
Subdiviziunea A . Mişcarea excentrică
nu este raportată la mişcarea mandibulară a
pacientului. Ex.: articulatorul Gysi Simplex
(fig. 8.4), articulatorul Galetti, ocludatorul
Bio Kop (Ivoclar) (fig. 8.5), ocludatorul
Bissoni (Dentaurum).
Fig. 8.4 - Articulatorul Gysi Simplex
Fig. 8.5 -Articuiatrul Bio Kop
Subdiviziunea B. Mişcarea excentrică
permisă se bazează pe teoria mişcării arbi­
trare. Ex.: articulatorul Shofu H andy II
(Shofu Dental Corp) (fig. 8 .6 ), articulatorul
mediu (I.T.M.).
148
Fig. 8.6 -Articulatorul Shofu Handy î l
Subdiviziunea C. Mişcare excentrică
determinată de pacient, aplicându-se meto­
de de gravare. Ex.: Gnathic Relator (Gnathic
Relator Co.) (fig. 8.7).
Fig. 8.7 - Dispozitivul Gnathic Relator
Aceste instrumente sunt utile pentru
montarea modelelor în relaţie centrică, dar
nu oferă nici un avantaj pentru că permit
mişcări excentrice, întrucât acestea, nefiind
înregistrate, nu sunt exacte. Face excepţie
instrumentul din subdiviziunea C.
CLASA III. Articulatoare semiadapta-
bile
S unt in stru m e n te care sim u lează
traiectoriile condiliene prin utilizarea me­
diilor sau a echivalenţilor mecanici pentru
întreaga mişcare sau numai pentru o parte
a ei.
 Subdiviziunea A. Instrum ente care
acceptă înregistrări statice de propulsie şi
utilizează echivalenţi pentru restul mişcării.
w
Ex.: Hanau Arcon H2 Model 96 (Teledyne
Hanau) (fig. 8 .8 ),

Fig. 8.9 a - Dentatus! Model ARL

Fig. 8.8 - Articulatoriii Hanau Arcon H2

Dentatus Model ARL (Dentatus) (fig.

8.9). Dentatus Model ARO (Dentatus) (fig.
8.9 b), Condylator Type Simplex Model 6
(Condylator Service) (fig. 8.9 c).
Subdiviziunea B. Instrum ente care
acceptă înregistrări statice de propulsie şi
de lateralitate şi utilizează echivalenţi pentru
restul mişcării. Ex.: Mark n (Denar Corp)
(fig, 8.10), Gnathomaric D G 100 (Denar
Corp.) (fig. 8.11), Anamark (Denar Corp.)
(fig, 8.12), Whip Mix (Whip Mix Corp) (fig.
8.13), Sim ulator (A derer Co.), Panadent Fig. 8.9 b - Dentatus Model ARO
Model PCH (Panadent Corp.) (fig. 8.14),
Hanau M odel 130-22 (Teledyne Hanau),
Subdiviziunea A . Form a cam erelor
Teledyne System 154 (Teledyne Hanau), care prezintă pantele condiliene se realizează
instrum entul fosă m ecanică TM J (TM J prin înregistrări gravate de pacient. Ex,: in­
Intrum ent Co.), C ondylator Type Vario strumentul stereografic TMJ (TMJ Instru­
M odel 6 (C ondylator S ervice), SAM 2 m ent C o.) (fig. 8 ,1 7 ), A rtex Type AV
(SA M P ra zisio n s-tec h n ik ) (fig. 8.15), (Girrbach Dentăl).
articulatorul FAG Model B2M (fig. 8.16). Subdiviziunea B. Instrumente care au
CLASA IV. Articulatoare adaptabile pante condiliene ce pot fi reglate unghiular
Instrumente .care acceptă înregistrări şi individualizat, fie prin alegere dintr-o
dinamice tridimensionale şi permit orien­ varietate de cuibe sau prin modificare, fie
tarea modelelor faţă de A.T.M. prin am bele. E x.: S tu art G nath o lo g ic

149
 Computer (Stuart Instrument Co.), Denar
Model 5A (Denar Corp.) (fig. 8.18), Denar
Model SE (Denar Corp.), Cyberhoby Ar­
ticulator (M onta Corp.) (fig. 8.19).

Fig. 8.11 - Articulatorul Gnathomatk

fig. 8.9 c - Condylatr type Simplex Model 6 Fig. 8.12 - Articulatorul A m m ark

Fig. 8.10-Markil

Aceste articulatoare sunt utile pentru

reabilitările complexe şi ca mijloc de învăţă­
mânt în analize ocluzale pentru avansaţi,
având ca principale caracteristici: mecanis­
mul de blocare centricâ, platoul de ghidaj
incisiv adaptabil, montarea stabilă şi tehno­
logia de rând. Fig. 8.14 - Panadent model PCH

150

Fig. 8.16 - Articulator FAG, Model B2M
Fig. 8 .1 7 - Instrument stereograme TMJ
Fig. 8.18 - Articulator Denar 5A
Fig. 8 J 9 -Articulator Cyberhoby
Din mulţimea acestor articulatoare,
explicată prin com plexitatea articulaţiei
temporo-mandibulare şi prin dificultatea de
a reproduce diferitele m işcări ale mandi­
bulei, trebuie să selecţionăm şi să utilizăm
un instrument practic, capabil să ne ajute în
obţinerea rezultatului dorit pentru fiecare
pacient în parte.
Reabilitarea orală a edentatului to­
tal bimaxilar
Practicianul care utilizează articula­
torul ca instrument capabil să primească
modele în vederea realizării unei reabilitări
orale este pus în situaţia de a parcurge patru
etape esenţiale:
151
 - localizarea şi transferul axei balama;
- determinarea şi transferul relaţiei
intermaxilare;
- înregistrarea şi transferul traiec­
toriilor condiliene;
- programarea ghidajului incisiv.
în funcţie de posibilităţile clinice şi
tehnice de a parcurge aceste etape, practicia­
nul se găseşte în situaţia de a alege una dintre
următoarele variante:
- localizare arbitrară a axei balama cu
utilizare la un articulator parţial adaptabil a
traiectoriilor condiliene de lateralitate de
valoare medie;
- localizare arbitrară sau grafică a axei
balama cu utilizare la un articulator parţial
adaptabil a traiectoriilor reale condiliene de
propulsie şi de lateralitate;
- localizare pantografică a axei balama
cu utilizare la un articulator total adaptabil
a traiectoriilor reale condiliene de propulsie
şi de lateralitate.
Scopul realizării orale trebuie să fie
fixat pentru fiecare caz clinic în parte, iar în
privinţa alegerii mijloacelor instrumentale
trebuie să procedăm cât mai simplu posibil.
După Dawson (1974), instrumentele care nu
pot primi un arc facial nu au nici o valoare
pentru reabilitarea orală sau analiza ocluzală.
Pentru a avea condiţii optime de lucru
în faza de determinare şi transfer a relaţiilor
intermaxilare se preferă înlocuirea bazei
şabloanelor din materiale clasice (placă de
bază sau acrilat autopolimerizabil) cu baza
definitivă a viitoarei proteze din acrilat ter-
mopolimerizabil. Pe această bază se reali­
zează pentru maxilar valul de ocluzie din
ceară dură (Moyco sau Sure-Set), iar pentru
mandibulă trei piram ide din ceară moale
(când se utilizează tehnica lui Ismail), sau
valul de ocluzie clasic.
152
Clinica de Protetică Dentară din Bucu­
reşti consideră că mişcările mandibulare ale
edentatului total protezat sunt predominant
verticale, iar ocludatorul, fiind singurul in­
strument care permite numai aceste mişcări,
se indică a fi utilizat în continuare pentru
realizarea protezelor totale, datorită preţului
redus şi uşurinţei deosebite de utilizare.
Pentru a face mai bine înţelese articu­
latoarele, prezentam în continuare articula­
torul Dentatus, care a fost foarte mult timp
utilizat la noi în ultim ii ani, construit în
Suedia la Beyron, în anul 1944, sub cele două
forme - ARH şi ARL - ca o replică a articu­
latorului Hanau, care nu a mai fost achizi­
ţionat în Europa din timpul celui de-al doilea
război mondial.
Acesta aparţine categoriei de articu­
latoare non-Arcon şi este parţial reglabil.
Din această cauza sfera condiliană se mişcă
invers faţă de condilii mandibulari.
Mişcarea înainte - în jos şi înăuntru a
condilului pasiv corespunde unei mişcări
înapoi - în sus în sfera condiliană a articula­
torului Dentatus.
Articulatorul Dentatus se compune
(după Bauer şi Gutowski) din (fig. 8.20):
1. Placa bazei părţii inferioare a articu­
latorului (K).
2. Şurub de fixare pentru plăcuţa inci­
sivă. Prin deşurubarea lui, plăcuţa incisivă
poate fi sagital basculată (T).
3. Şuruburile de ajustare pentru bascu­
larea orizontală a plăcuţei incisive (U).
4. Plăcuţa incisivă poate fi basculată
orizontal şi sagital (S).
5. Dispozitivul de înşurubare pentru
placa de montare a modelului inferior (fig.
8.21) (L).

Benentt (Y).
prevăzute cu gradaţii pe care se poate citi
înclinarea traiectoriei condiliene (D).
Fig. 8.20 - Articulatorul Dentatus
• Dacă ambele rotiţe sunt învârtite până la
Fig. 8.2] - Dispozitiv de înşurubare pentru placa
de montare a modelului inferior
6. Şuruburi de fixare a carcasei condi­
liene, plasate pe partea inferioară a articu­
latorului, caracasă care poate fi rotită înjurai
axei verticale (unghiul lui Bennett) (G).
7. Cei doi stâlpi condilieni. Pe aceşti
stâlpi se află gradaţii pentru reglarea unghiu­
lui Bennett (F).
8. Sprijinul carcasei condiliene. Acesta
şi carcasa condiliană pot fi rotite în stâlpul
condilian, reglându-se astfel unghiul lui
9. Carcasele condiliene. Acestea sunt
10. Cele două discuri condiliene care
conduc mişcarea sferelor condiliene. Discu­
rile se pot roti în carcasele condiliene.
11. Şuruburi de fixare, cu care se fi­
xează discurile condiliene şi, astfel, înclina­
rea traiectoriei (B).
12. Şuruburi de blocare, cu care se
fixează sferele condiliene în poziţia lor de
bază. Partea superioară a articulatorului
poate fi deschisă în această situaţie doar
printr-o pură mişcare de rotaţie (E).
13. Bilateral, două rotiţe rondel pentru
şuruburile stop ale sferelor condiliene (C).
capăt în sensul acelor de ceasornic (se simte
blocarea lor), şurubul stop al sferelor con­
diliene este în poziţia lui de bază. în reglarea
de b ază a articu lato ru lu i, am bele sfere
condiliene se află aplicate pe extremităţile
şuruburilor stop. D acă ro tiţa m ică este
acţionată contrar acelor de ceasornic, sfera
condiliană este deplasată spre anterior.
14. Partea superioară a articulatorului
legat peste sferele condiliene (H).
15. A xa in te rco n d ilian ă legată cu
partea inferioară a articulatorului.
16. Extensiile axei intercondiliene,
care pot fi trase în afară. Aceste extensii se
află într-o scobitură orizontală a axei inter­
condiliene. Extremităţile extensiilor sunt sub
forma unei plăcuţe rotunde şi au în mijloc
m arcaje care reprezintă centrul axei de
rotaţie a articulatorului (A).
17. Dispozitivul de înşurubare pentru
placa de montare a modelului superior (L).
153
 18. Planul de referinţă orbitală şi şuru­
bul ei de fixare (M).
19. 0 bară lungă şi scurtă de sprijin.
Aceasta se înşurubează în partea superioară
a articulatorului şi se va sprijini pe aceasta
când se deschide (V).
20. Ţinta ocluzală care posedă la partea
ei superioară o calibrare milimetrică şi care
va fi fixată cu un şurub de blocare. Se sprijină
Ia extremitatea ei pe plăcuţa incizală când
articulatorul este închis (R).
Montarea modelelor în articulator
. în vederea montării modelelor în ar­
ticulator, este necesar să determinăm câteva
repere şi poziţii de bază. Astfel, pentru mon­
tarea modelului superior se cer determinarea
şi înregistrarea A.B.T., urmate de transfera­
rea ei pe articulator, cu ajutorul arcului facial.
Modelul inferior se montează în conti­
nuare, după determinarea şi înregistrarea R.C.
Localizarea şi determinarea A.B.T. se
obţin prin palparea condililor, ceea ce evi­
dent, impune un ridicat grad de aproximaţie.
în cadrul m etodei statistice, unele
dispozitive imaginate de Guichet, precum
şi de Richey, ne ajută la evidenţierea unui
punct ia aproximativ 13 mm pe linia tragus-
unghiul intern al globului ocular. Cu ajutorul
arcului facial prevăzut cu olive, introduse
în conductul auditiv extern, pe lângă deter­
minarea A.B.T. se asigură şi transferul ei pe
articulator.
L auritzen a im aginat un arc facial
numit localizatorul A.B.T. (tip Almore), cu
ajutorul căruia se pot determina cu precizie
punctele corespunzătoare A.B.T. la nivelul
tegumentelor. Apoi, cu un arc facial de trans­
fer, propriu fiecărui articulator, se transferă
poziţia maxilarului superior faţă de reperele
154
craniene, respectiv a modelului superior faţă
de axa balama a articulatorului (fig. 8.22 a).
Prin intermediul arcului facial se trans­
feră următoarele repere:
- axa balama terminală;
- distanţa de la punctul interincisiv
maxilar până la A.B.T.;
- planul infraorbitar.
Reiese deci că modelul superior va fi
montat în articulator exact în poziţia în care
se află maxilarul superior faţă de A.B.T. a
pacientului. Vom reveni în final asupra teh­
nicii de determ inare şi de înregistrare a
A.B.T. cu ajutorul localizatorului imaginat
de Lauritzen.
După montarea modelului superior, se
continuă cu determinrea şi înregistrarea R.C.
faţă de care se montează modelul inferior
(fig. 8.22 b).
Trebuie să arătăm că este imperios
necesar să obţinem două determ inări şi
înregistrări de R.C. supeipozabile pentru a
putea utiliza R.C. lâ m ontarea modelului
inferior. în plus, se vorrespecta câteva detalii
de tehnică pentru determinarea, dar mai ales
pentru înregistrarea R.C.
Conceptului - propus de şcoala gnato-
logică - de poziţie cea mai înaltă, cea mai
posterioară şi neforţată în care s-au realizat
reabilitări orale, care nu au fost întotdeauna natâ): sistemul Richey (fig. 8.23) şi rigleta
suportate de pacienţi i se opune şcoala Guichet (localizare auriculară) (fig. 8.24).
funcţionalistă. Aceasta propune conceptul
de poziţie fiziologică, după care R.C. este
poziţia mandibulo-craniană fiziologică de
referinţă care se obţine prin conducerea atât
a condililor, cât şi a discurilor înspre ver­
santul posterior al tuberculului articular,
până când condilii sunt situaţi într-o poziţie
acceptabilă, perm isă de discuri. Poziţia de
R.C. este deci perm isă de discuri, nu de
ligamentele şi de muşchii pacientului.

Fig. 8.23 - Metoda de localizare arbitrară cu

sistemul Richey

Fig, $.22 b - Montarea modelului inferior

De îndată ce se obţine montarea celor

două modele, urmează programarea articu­
latorului, pentru mişcarea de propulsie şi de
lateralitate!

Determinarea şi înregistrarea axei-

balama terminale

D eterm inarea acestei m işcări axiale

terminale se poate realiza prin mai multe
metode:
- m etoda prin palpare;
- m etoda arbitrară (localizare cuta-
Fig. 8.24 - Metoda de localizare arbitrară cu
rigleta Guichet
- metoda grafică (localizator de axă-
balama Lauritzen) (fig. 8.25).

155
 Fig. 8.25 - Metoda de localizare grafică
- m etoda gnatologică (pantograf)
(fig. 8-26).
Când relaţia centrică este înregistrată
Ia o dimensiune verticală crescută, metoda
de localizare grafică este indispensabilă
(Dawson, 1974).
Praf. S. Sandhaus din Laussane, consta­
tând nepuţinţa articulatoarelor actuale de a re­
156
produce mişcările reale ale mandibulei în cursul
masticaţiei, a realizat, după mai mulţi ani de
cercetări, un articulator denumit N.OJR. (New
Oral Relator), care permite şi foloseşte înre­
gistrarea tridimensională a mişcărilor funcţio­
nale mandibulare la o dimensiune verticală
cunoscuta şi poate fi folosit la realizarea pieselor
protetice în edentaţia parţială şi totală.
 CAPITOLUL 9
ALEGEREA ŞI MONTAREA DINŢILOR ARTIFICIALI
9.1. ALEGEREA DINŢILOR
FRONTALI
în alegerea dinţilor frontali, medicul
trebuie să ţină seama de mai multe elemente:
L mărime ;
2. formă;
3. culoare;
4. material.
9.1.1. Mărimea dinţilor frontali
Lee raportează lăţimea frontalilor su­
periori la lăţimea nasului (fig. 9.1).
Distanţa care separă feţele externe ale
celor două aripi ale nasului corespunde celei
care separă vârful cuspizilor celor doi canini
superior, iar lăţimea incisivului central su­
perior reprezintă 1/4 in această distanţă.
Lăţimea incisivului central = lăţimea incisi­
vului lateral + 1/2 din lăţimea caninului.
Alţi autori raportează lăţimea fron­
talilor la lăţimea feţei; lăţimea incisivului
lateral = 1/22 din lăţimea feţei. Lăţimea ca­
ninului = 1/19 din lăţimea feţei.
Practic, lăţimea totală acelor şase dinţi
frontali superiori este de obicei egală cu dis­
tanţa dintre cele două linii ale caninilor tra­
sate pe bordurile de ocluzie. Se măsoară
distanţa cu o riglă flexibilă (fig. 9.2 a), apoi
se alege o garnitură corespunzătoare ca di­
mensiune (fig. 9.2 b).
Fig. 9.1 a, b - Evaluarea distanţei ce separă feţele
distale d e caninilor (exemplu: 4,6 cm)
157
 Dacă se vor realiza montări atipice se
vor alege:
- dinţi mai laţi, dacă se va realiza o
montare cu dinţi înghesuiţi;
- dinţi mai înguşti, dacă se va realiza o
montare cu diastemă şi treme.
Suma diametrelor celor şase frontali
inferiori este egală cu 4/5 din suma diame­
trelor dinţilor superiori, astfel încât, în mo­
mentul montării, versatul mezial al caninu­
lui superior să angreneze cu versantul distal
al cuspidului caninului inferior.
înălţimea dinţilor frontali superiori
este aleasă în funcţie de mai mulţi factori,
care influenţează gradul de vizibilitate a
dinţilor: vârsta pacientului, lungimea buzei
superioare şi gradul ei de mobilitate, gradul
de supraocluzie pe care l-a avut pacientul
când era dentat.
Vârsta. O dată cu înaintarea în vârstă,
dinţii devin mai scurţi prin uzură. Totodată,
tonusul buzei superioare scade cu vârsta,
buza acoperind mai mult dinţii. La persoa­
nele tinere, când buza este relaxată, se pot
vedea 2-3 mm din porţiunea incizală a
incisivului central, în timp ce la persoanele
mai în vârstă se poate vedea cel mult 1 mm
sau dinţii pot fi acoperiţi complet de buză.
Desigur, există largi variaţii individuale în
această privinţă.
Lungimea buzei superioare. Când
pacientul are buza superioară scurtă, este
posibil să se vadă jum ătate din înălţimea
centralului superior atunci când buza e
relaxată. O buză lungă poate acoperi dinţii în
totalitate, chiar atunci când pacientul este tânăr.
Supraocluzia. în ocluzie adâncă aco­
perită dinţii superiori vor fi mai vizibili.
Şi în privinţa înălţimii incisivului cen­
tral s-au făcut diverse măsurători. Berry
158
leagă înălţimea incisivului central de înăl­
ţimea feţei, apreciind că acest raport ar fi
de 1/20.
Practic, se alege întâi înălţim ea incisi­
vului central superior. Incisivul central su­
perior trebuie să aibă m uchia incizală la
nivelul planului de orientare protetică şi
coletul la nivelul „liniei surâsului“.
„Linia surâsului“ este linia până la care
se ridică marginea liberă a buzei superioare
când bolnavul râde. Dar această excursie a
buzei este extrem de variabilă şi din acest
motiv derutantă. în p ractică p ot apărea
situaţii speciale:
• este posibil ca între planul de ocluzie
al şablonului şi „linia surâsului“ să fie numai
3-4 mm;
- dacă acest fapt se datorează excursiei
limitate a buzei, coletul dinţilor trebuie plasat
la 3-4 mm deasupra marginii libere a buzei
superioare în timpul surâsului;
- dacă dimensiunea verticală e subeva­
luată, se va redetermina D. V.O.
• există o distanţă foarte mare între
planul de ocluzie şi „linia surâsului“. Trebuie
stabilit dacă:
- pacientul avea dinţii foarte lungi;
- există o vizibilitate mare a gingiei în
timpul surâsului;
- D.V.O. nu este supraevaluată. în
această situaţie se va corecta D.V.O.
O soluţie foarte bună pentim a verifica
alegerea corectă a dimensiunii incisivilor
centrali este montarea acestora pe bordura
de ocluzie a şablonului superior şi aprecierea
aspectului în colaborare cu pacientul.
înălţimea frontalilor inferiori se alege
în concordanţă cu cea a frontalilor superiori.
De regulă, când dimensiunile dinţilor
au fost bine alese, este valabilă formula:
 Lungim ea feţei
Lăţim ea feţei
9.1.2. F o rm a dinţilor frontali nu se
supune nici unei reguli matematice, dar exis­
tă corelaţii între faţă şi dinţi: o armonie den-
to-facială.
încă din 1911, Williams a arătat că
forma incisivului central superior corespun­
de cu conturul răsturnat al feţei (fig. 9.3).
Fig. 9.3 - Suprapunerea pe conturul feţei a
conturului inversat şi mărit al incisivului central
Lungim ea d inţilor
Lăţim ea dinţilor
Williams a clasificat forma feţei în pă­
trată, ovoidală şi ascuţită {fig. 9.4.).
Astăzi se ştie că aceste corelaţii sunt destul
de rare. Totuşi, aplicarea metodei lui Williams
duce la rezultate estetice satisfăcătoare.
Muzi (1959) introduce noţiunea de
armonie dento-somato-facială, arătând că
forma incisivilor este corelată şi cu forma
generală a corpului (fig. 9.5).
în concepţia lui, indivizii m ici de
statură au dinţi mai scurţi şi mai laţi, în timp
ce indivizii înalţi cu dinţi lungi şi dreptun­
ghiulari.
Lejoyeux consideră că forma dinţilor
anteriori este influenţată constant de mai
mulţi factori: arhitectura facială osoasă,
conturul părţilor moi, sexul, vârsta, tipul
constituţional şi personalitatea pacientului.
Grant şi Johnson sunt de părere că
vârsta, sexul şi personalitatea sunt factori
decisivi în alegerea formei dinţilor.
159

Fig. 9.5 -Armonia dintre constituţia corpului şi
forma dinţilor
Cu cât pacientul este mai vârstnic,
muchia incizală, prin uzură, devine mai
groasă şi dintele pare mai robust. La femei
dinţii au linii mai blânde şi mai rotunjite,
formele feminine fiind înscrise într-o sferă
(fig. 9.6).
Fig. 9.6 - Formele masculine rigide şi robuste
(după Frush şi Fischer)
D inţii m asculini trebuie să confere
forţă, vigoare, o oarecare aparenţă de rigi­
ditate, form ele m asculine fiind înscrise
înîr-un cub (fig, 9.7).
Cu vârsta, însă, noţiunea de sex se
estompează (Lejoyeux), femeia tinde să se
virilizeze, iar bărbatul tinde să aibă trăsături
mai puţin ferme.
idO
Fig. 9.7. - Formele feminine mai blânde şi mai
rotunjite (după Frush şi Fisher).
în plan sagital profilul pacientului are,
de asemenea, influenţa asupra incisivului cen­
tral. Unei frunţi bombate, unor obraji rotunzi
trebuie să le corespundă dinţi cu contur
asemănător; unei frunţi plate şi unor obraji
scobiţi le corespund dinţi plaţi (fig. 9.8).
Corelaţia cea mai dificilă este cea cu
personalitatea pacientului, întrucât alegerea
dinţilor are un impact foarte mare asupra
aspectului său fizic în surâs şi în vorbire.
Fiecare dintre noi are o imagine despre pro­
pria persoană care trebuie menţinută sau
ameliorată, în nici un caz deteriorată.
Frush şi Fisher, autori care s-au ocupat
în mod special de dentogenie, clasifică per­
sonalităţile în trei categorii:
- viguroşii, cu incisivii centrali foarte
aparenţi, cu alura robustă şi primitivă;
- delicaţii, cu incisivi centrali gracili,
fragili şi şterşi;
- intermediarii, constituind majorita­
tea, cu dinţii agreabili, robuşti în mod mo­
derat, sănătoşi şi plăcuţi.
Se consideră că incisivul central prezintă
partea concretă a personalităţii, în timp ce forma
incisivului lateral conferă partea sa abstractă
Cu cât pacientul este mai viguros, mai aspru,
mai dur, cu atât incisivul lateral seamănă cu cel
central şi este dominat de acesta din urmă. Cu
cât pacientul este mai evoluat, mai intelectua-
lizat sau mai efeminat, cu atât incisivul lateral
Fig. 9 .8 - Influenţa profilului pacientului asupra profilului incisivului central
Forma caninului trebuie de asemenea
să fie luată în considerare. Caninul este
ascuţit Ia tineri, la viguroşi, la agresivi; este
pătrat la pacienţii robuşti, în vârstă; este
rotunjit la femei, la persoanele blânde.
9.13. Culoarea dinţilor frontali
constituie factorul cel mai im portant în
alegerea dinţilor, deoarece armonia culorii
este mai importantă decât cea a formelor.
Culoarea dinţilor este dom inată de
patru elemente importante: a. culoarea de
bază; b. strălucirea şi luminozitatea; c. gradul
de saturaţie; d. transluciditatea.
cl Culoarea de bază este galbenul (cu­
loarea dentinei), la care se adaugă nuanţe de
cenuşiu, albastru, roz.
b. Strălucirea este dată de variaţia de
lum inozitate sau întunecim e a dintelui,
impusă de culorile alb şi negru. Cu cât dintele
este mai deschis, conţine mai mult alb; cu cât
este mai închis, are mai mult negru.
Fig. 9.9 - Modificarea dinţilor artificiali înfimcţie de vârsta pacientului
are o formă mai plăcută, care atenuează im­
presia creată de incisivul central.
c. Gradul de saturaţie este dat de can­
titatea de culoare care intră pe unitatea de
suprafaţă. Un dinte este mai saturat la colet
faţă de treimea incizală.
d. Transluciditatea, datorată smalţului,
este mai evidentă spre muchiile incizale.
Alegerea culorii se face în funcţie de
numeroşi factori:
Vârsta. Cu cât pacientul este mai în
vârstă, cu atât dintele este mai galben, mai
puţin luminos, mai saturat, mai puţin trans­
parent. Acest fapt se datorează în primul rând
uzurii, mai ales a marginii incizale transpa­
rente. De acest fapt trebuie să se ţină seama
atunci când este necesar să m odificăm
lungimea dinţilor frontali artificiali:
* dacă pacientul este tânăr, se va redu­
ce din porţiunea de la colet, lăsând margi­
nea incizală translucidă intactă;
• dacă pacientul este vârstnic, se va
reduxce din marginea incizală, făcând dintele
mai saturat (fig. 9.9).
161
 Sexul. Dinţii sunt mai deschişi la femei în concluzie, alegerea dinţilor frontali
decât la bărbaţi. presupune asigurarea unei arm onii între
Personalitatea. La pacienţii delicaţi, mărimea, forma şi culoarea acestora şi toate
culoarea este mai deschisă, la cei viguroşi elementele cadrului în care vor funcţiona şi
este mai închisă. care sunt: sexul, vârsta, personalitatea, tipul
Cadrul cu care dinţii urmează să se constituţional, form a feţei şi poziţia dinţilor
armonizeze: carnaţia, culoarea ochilor, cu­ faţă de buze.
loarea părului.
Culoarea dinţilor omologi este iden­ 9.1.4. M aterialul
tică, cea a celor vecini diferă. Dinţii artificiali sunt confecţionaţi din
în funcţie de culoarea incisivului cen­ porţelan sau din acrilat. Fabricile producă­
tral superior, odată aleasă, incisivul lateral toare realizează garnituri din dinţi de mări­
va fi mai deschis, iar caninul mai închis decât me, forme şi culori extrem de diferite, astfel
centralul. Primul premolar va avea aceeaşi încât practicianul are o largă libertate de
culoare cu incisivul central, continuând alegere (fig. 9.10).
armonios grupul frontalilor. A tât p o rţelan u l c â t şi ac rilatu l au
Lejoyeux recomandă ca alegerea dinţilor avantaje şi dezavantaje, ilustrate în tabelul I.
frontali să se facă în următoarele condiţii: Din punctele de vedere estetic şi func­
- se va stabili culoarea la lumina zilei, ţional atât dinţii din porţelan cât şi cei din
în orele de luminozitate maximă; excepţie acrilat pot fi consideraţi la fel de buni pentru
fac situaţiile când pacientul este actor de înlocuirea dinţilor frontali.
cinema sau televiziune, când ne vom plasa
în condiţii apropiate de cele în care acesta
îşi exercită profesiunea;
- se aşază bolnavul în faţa ferestrei,
care nu trebuie să fie expusă spre sud, pentru
a avea lumina difuză;
- se umezeşte cheia de culori; dacă se
folosesc pentru alegerea culorii dinţii extraşi
ai pacientului, aceştia trebuie, de asemenea, Fig. 9.10 a - Garnituri de dinţi artificiali de
umeziţi; diferite mărimi, forme ţi culori
- se privesc dinţii 5-10 secunde, apoi
privirea trebuie să alunece către faţa pacien­
tului, reconstituind mintal efectul estetic. Nu
trebuie să cedăm dorinţei pacienţilor care
vor dinţi ca în tinereţe, deschişi la culoare,
care atrag atenţia asupra protezei prin as­
pectul nenatural;
- cea mai bună verificare este mon­
tarea celor şase frontali pe şablonul de oclu­ Fig. 9.10 b - Garnituri de dinţi artificiali de
zie superior. diferite mărimi, forme ţi culori

162
 ■- \ ■
% \ Jib;

Fig. 9.10 c - Garnituri de dînfi artificiali de Fig. 9.10 g - Garnituri de dinţi artificiali de
diferite mărimi, forme ţ i culori diferite mărimi, forme ţ i culori

Fig. 9.10 d -G arnituri de dinţi artificiali de Fig. 9.10 h - Garnituri âe dinţi artificiali de
diferite mărimi, forme ţ i culori diferite mărimi, form e şi cubri

Ftg. 9.10 e - Garnituri de dinţi artificiali de Fig. 9.10 i - Garnituri de dinţi artificiali de diferite
diferite mărimi, forme şi culori mărimi, forme şi culori

Fig. 9.10 f-G a rn itu ri de dinţi artificmli de diferite

mărimi, form e şi culori

163
 Fig, 9.10 k - Garnituri de dinţi artificiali de Fig. 9 .1 0 1 - Garnituri de dinfi artificiali de diferite
diferite mărimi, forme şi culori mărimi, forme şi culori

Atât porţelanul, cât şi acrilatul au avan- acrilat pot fi consideraţi la fel de buni pentru
taje şi dezavantaje, ilustrate în tabelul I. înlocuirea dinţilor frontali.
Din punctele de vedere estetic şi func­
ţional, atât dinţii din porţelan, cât şi cei din

Tabelul I
Avantajele şi dezavantajele dinţilor din acrilat şi porţelan (Grant şi Johnson)

P ro p rie tă ţi A c rila t P o rţe la n

U z u ra în tim p
F ra g ilita te
U ş u rin ţa
p re lu c ră rii
D e n s ita te
E s te tic ă
U ş u r in ţă în
m o d ific a re
Z g o m o t în tim p u l
u tiliz ă rii
R e te n ţia în b a z a
p ro te z e i
T ra n s m ite r e a
fo rţe lo r o c lu z a le
- p o a te fi r a p id ă - fo a r te le n tă
- d u r, d a r n u - f ra g il, p o a te c r ă p a
c ra p ă
- u ş o r d e fre z a t - m a i g re u d e f re z a t
şi re lu s tm it şi re lu s tru it
- 1 , 1 8 g /m 3 - 2 ,3 5 g /c m 3
- p o a te fi - p o a te fi e x c e le n tă
e x c e le n tă
- uşo r de - uşor de
in d iv id u a liz a t in d iv id u a liz a t
- su n e t d isc re t la - s u n e t a s c u ţit la
c o n ta c t c o n ta c t
d in te /d in te
- re te n ţie p rin - n u m a i re te n ţie
le g ă tu ra c h im ic ă m e c a n ic ă
c e p o a te fi
s u p lim e n ta tă şi
p rin re te n ţie
m e c a n ic ă
- se c o n s id e ră c ă - se c o n s id e ră c ă
tra n s m it fo rţe tr a n s m it to a te f o rţe le
re d u s e

164
 9.2. ALEGEREA DINŢILOR
LATERALI
In alegerea dinţilor laterali se va ţine
seama de următoarele elemente:
1 . mărimea;
2 . forma;
3. culoarea;
4. m aterialul
9.2.1. M ărim ea dinţilor laterali
Alegerea dinţilor laterali se face în
funcţie de spaţiul disponibil definit de trei
dimensiuni:
a. dimensiunea mezio-distalăţ;
b. dimensiunea ocluzo-gingivală;
c. dimensiunea vestibulo-linguală.
a. Dimensiunea mezio-distală. Cei doi
premolari şi cei doi molari trebuie să se
încadreze în spaţiul dintre faţa distală a
caninului şi limita anterioară a tuberozităţii
maxilare (la maxilar), respectiv a tubercu­
lului piriform (la mandibulă), deoarece nu
se montează dinţi pe aceste formaţiuni ana­
tomice (fig. 9.11),
Fig. 9.11 - Dimensiunea mezio-disială a celor
patru dinţi laterali inferiori
Atunci când creasta mandibulară este
foarte oblică în porţiunea posterioară din
cauza unui grad foarte mare de atrofie la
nivelul primului molar, se renunţă la mon­
tarea celui de-al doilea molar. Dacă se mon­
tează un dinte pe această porţiune distală net
ascendentă, p ro tez a m a n d ib u la ră are
tendinţa să alunece spre anterior. Proteza
maxilară poate avea m ontaţi toţi dinţii,
deoarece nu apar tulburări funcţionale.
b. Dimensiunea ocluzo-gingivală.
Primul premolar trebuie să se armonizeze
ca înălţime cu caninul. Când se lucrează cu
dinţii de fabrică, odată aleasă înălţim ea
premolarilor practic se aleg şi molarii.
Teoretic, înălţimea dinţilor posteriori
trebuie să fie egală cu jum ătatea distanţei
dintre cele două creste din care se scade gro­
simea bazei protezei (2-4 mm) (fig. 9.12).
Fig. 9.12 - Dimensiunea ocluzo-gingivală a
dinţilor laterali
Acest lucru nu este valabil Ia edentaţiile
foarte vechi cu atrofie extrem de mare, unde
baza protezei va fi mult mai groasă, substi­
tuind lipsa osului.
c. Dimensiunea vestibulo-linguală va
fi aleasă în funcţie de caracteristicile ţesu­
tului de suport, în special de lăţimea crestei
edentate mandibulare (creastă lată - dinţi
mai laţi; creasta îngustă - dinţi mai înguşti).
în general, se aleg dinţi mai înguşti decât cei
naturali pentru a mări spaţiul funcţionai al
limbii şi pentru a reduce presiunile pe care
165
 le suportă crestele edentate. Lăţimea dinţilor
laterali trebuie aleasă în aşa fel încât în mo­
mentul montării lor să poată fi respectate
regulile:
- faţa linguală a dinţilor laterali nu tre­
buie sa depăşească verticala ridicată de pe
linia oblică internă (fîg, 9.13),
9.2 .1 F o rm a d in ţilo r laterali
Elementul esenţial este alegerea mor­
fologiei ocluzale a dinţilor artificiali. Din
acest punct de vedere, dinţii artificiali se gru­
pează în două clase principale:
- dinţi posteriori anatoformi - au cus-
pizi cu forme asemănătoare dinţilor naturali
cu pante cuspidiene de 20-30° (fig. 9.15 a, b,
c, d, e);

Fig. 9.13 - Verticala ridicată de pe iinia oblică

internă nu trebuie să depăşească faţa linguală a
dinţilor laterali Fig. 9.15. a - Garnituri de dinţi posteriori
anatoformi

- faţa linguală a dinţilor laterali nu trebuie

să depăşească o Iinie'care uneşte faţa meziaiă a
caninului cu faţa linguală a tuberculului piri­
form (regula lui Pound) (fig. 9.14).

Fig. 9.15. b - Garnituri de dinţiposteriori

anatoformi

- dinţi posteriori funcţionali (neana­

tomici) - cu faţa ocluzală plană, deci cu pante
cuspidiene de 0°. A cest tip de dinţi prezintă
şanţuri sub nivelul tablei ocluzale plate.
Astfel de dinţi fără cuspizi au fost imaginaţi
de mai mulţi autori (Sears, Ackerman).

166

Fig. 9.15 c - Garnituri de dinţi posteriori
anatoformi
Fig. 9.15 d - Garnituri de dinţi posteriori
anatoformi
Fig. 9.15 e - Garnituri de dinţi posteriori
anatoformi
Dinţii posteriori anatoformi pot fi uti­
lizaţi, după Lejoyeux, în următoarele situaţii
clinice:
1. pacienţi tineri edentaţi prematur şi
pacienţi cu creste edentate proem inente,
acoperite cu mucoasă sănătoasă şi aderentă;
2 . vechi purtători de proteze cu dinţi
cuspidaţi;
3. predominanţa mişcărilor de masti­
caţie verticale;
4. condili mandibulari alungiţi situaţi
într-o cavitate glenoidă profundă;
5. înregistrarea relaţiei centrice obţi­
nute fără dificultăţi, ceea ce se traduce
printr-un arc gotic bine trasat, cu contur net
şi foarte precis;
6 . evidenţierea, după montarea în ar­
ticular a modelelor, a unor rapoarte favo­
rabile între crestele edentate, adică: creste
paralele între ele şi paralele cu planul de
ocluzie, de dimensiuni aproximativ egale şi
cu raport interalveolar normal.
Dinţii posteriori anatoformi sunt con­
traindicaţi:
1. la pacienţi vârstnici şi/sau cu creste
foarte atrofiate;
2 . la pacienţii care au avut abraziune
mare şi la dinţii naturali sau la pacienţii care
au purtat proteze cu relief ocluzal şters;
3. la pacienţii care fac m işcări de
masticaţie predominant orizontale;
4. când cavitatea glenoidă este foarte
plată;
5. în situaţiile de determinare dificilă
aR.C.;
6 . când rapoartele dintre crestele eden­
tate sunt nesatisfăcătoare; linie interalveo-
lară foarte oblică; prognaţii mandibulare,
micrognaţii.
în aceste condiţii vor fi preferaţi dinţii
fără cuspizi, care, la rândul lor, prezintă deza­
vantaje (Ene şi Popovici, 1988):
- libertatea m are oferită mandibulei
în toate direcţiile este o invitaţie la bruxism;
167
 - lipsa cuspizilor favorizează progli- Dinţii Isosit au o parte centrală din
sarea mandibulei şi crearea unei false prog- răşină acrilică normală, care permite legătura
naţii, greu de corectat într-o nouă protezare; cu baza protezei, şi o cochilie din compozit.
- eficacitatea masticatorie este mult D inţii B iostabil au în com ponenţă
redusă. I.P.N. (Interpenetrating Polymer Networks).
Materialul are un acrilat m odificat La acri-
9.23. C oloarea d in ţilo r laterali latul obişnuit legătura dintre lanţurile ma-
Culoarea dinţilor laterali trebuie să fie cromoleculare (numită efect de cross-link­
aceeaşi cu cea aleasă pentru dinţii frontali.
ing) se face numai la nivelul lanţurilor prin­
cipale, în timp ce la I.P.N. legăturile se fac şi
9.2.4. M a te ria lu l
pe lanţurile secundare, ceea ce conferă
Medicul trebuie să aleagă între dinţii
m aterialului o structură tridim ensională
din acrilat şi cei din porţelan. Dinţii din acri-
foarte rigidă. I.P.N. este o structură extrem
lat vor fi preferaţi în următoarele situaţii:
de originală care, pe lângă metacrilat, con­
- când spaţiul dintre cele două creste
ţine o multitudine de agenţi de legătură şi
edentate este redus;
prepolimerizare.
- când pacientul este vechi purtător de
Mariani şi Sarrochi (1986) sunt de pă­
proteze cu dinţi artificiali din acrilat;
rere că aceste materiale mai prezintă nume­
- când ţesuturile de suport sunt depla-
roase avantaje:
sabile (câmp protetic moale);
- o mare stabilitate a D, V.O.;
- când relaţia centrică a fost obţinută
- o mare stabilitate a rapoartelor den-
greu şi se preconizează o echilibrare ocluzală
to-dentare iniţiale;
laborioasă în faza de inserare a protezelor în
- eficacitate masticatorie mare;
cavitatea bucală.
- igienă protetică perfectă;
O soluţie realistă care să satisfacă atât
- absenţa zgomotului în masticaţie şi
cerinţele fizionomice, cât şi pe cele de echi­
deglutiţie;
librare ocluzală este aceea de a alege dinţi
- scade traumatismul la nivelul mu­
din porţelan pentru m axilar şi dinţi din
coasei în comparaţie cu dinţii din porţelan;
acrilat de culoare şi formă corespunzătoare
- com patibilitate perfectă cu anta-
pentru mandibulă.
goniştii, indiferent dacă aceştia sunt dinţi
întrucât atât dinţii din acrilat, cât şi cei
naturali, din aur sau porţelan;
din porţelan au avantaje şi dezavantaje,
- relustruirea perfectă după şlefuirea
cercetările pentru găsirea unor noi materiale
de echilibrare;
au continuat. Astfel, au apărut pe piaţă dinţi
- legătura perfectă cu baza protezei.
Orthosit (Ivoclar, 1972), şi dinţi Biostabil
în ceea ce p riv eşte d ezavantajele
(De Trey, 1984).
acestea se referă mai ales la dinţii din Isosit.
Dinţii Orthosit au în componenţa lor
Când sunt necesare şlefuiri importante, se
un material compozit - Isosit - un polimer
îndepărtează întreaga cochilie din Isosit şi
cu g reutate m oleculară m are de uretan
dimetacrilat, conţinând 27% din greutate se ajunge Ia miezul dintelui, care, fiind din
acid siiicic. acrilat, nu mai are aceleaşi proprietăţi.

168
 Un alt dezavantaj îl constituie preţul
mare, comparativ cu cel al dinţilor din acrilat
9,3. FIZ A R E A M O D E L E L O R ÎN
OCLUZOR
Deşi este unul dintre cele mai vechi
articulatoare cunoscute, ocluzorul, creat în
1840 de către James Cameron, este folosit şi
astăzi în numeroase laboratoare. Ocluzorul
reproduce numai raportul static spaţial din­
tre modelul superior şi cel inferior, conser­
vând poziţia de relaţie centrică şi dimen­
siunea verticală de ocluzie.
9.3.1. P re g ă tire a m odelelor in vede­
re a fixării in o d u z o r
- se controlează înălţim ea soclurilor
modelelor, care nu trebuie să depăşească
1,5 cm;
- pe socluri se fac retenţii sub forma
unor şanţuri perpendiculare unele pe altele
(fig. 9.16).
h—
iP
Fig. 9.16 - Modelele pregătite pentru jixarea în
ocluzor
- com plexul m odele-şabloane este
fixat pentru mai multă siguranţă cu ajutorul
unor beţe de c h ib rit lip ite cu ceară de
soclurile modelelor, un băţ în regiunea fron­
tală şi câte un băţ în fiecare regiune laterală.
9.3.2. G hipsarea m odelelor în oclu­
zor
Trebuie să respecte o serie de reguli:
- axul median al celor două modele
trebuie să coincidă cu axul median al oclu-
zorului;
- axul median al modelelor trebuie să
fie perpendicular pe axa de rotaţie a oclu-
zoralui;
- planul de orientare ocluzală al şa­
bloanelor trebuie să fie paralel cu planul
orizontal reprezentat de suprafaţa mesei;
- planul de orientare ocluzală trebuie
să fie la nivelul reperului care indică planul
de ocluzie al instrumentului;
- distanţa dintre punctul interincisiv
şi axul de rotaţie al ocluzorului trebuie să
fie de 10,5 cm; această distanţă este preluată
prin tradiţie din teoria sferei a lui Monson,
conform căreia dinţii mandibulari se mişcă
pe suprafaţa unei sfere cu raza de 10,5 cm;
- se ghipsează întâi modelul inferior
şi apoi cel superior;
- se fixează şurubul în contact cu braţul
superior al ocluzorului apoi se fixează con-
trapiuliţa.
P entru mai m are siguranţă contra-
piuliţa este fixată cu ceară de lipit sau placă
de bază.
în timpul manoperelor de realizare a
arcadelor artificiale care vor urma, se inter­
zice cu desăvârşire m odificarea poziţiei
şurubului. Având în vedere că axa de rotaţie
a ocluzorului nu are nici o legătură cu axa
balama reală a pacientului, ridicarea sau
coborârea şurubului modifică datele culese
în tim pul m anoperelor de determ inare a
169
 relaţiilor intermaxilare şi compromit faza
de realizare a machetelor.
9.3.3. Transferul liniilor de referinţă
D upă în d ep ărtarea şab lo an elo r de
de pe şabloane pe modele
- linia mediană este prelungită de la
nivelul bordurii de ocluzie pe soclul mode­
lului superior şi pe soclul modelului infe­
rior;
- liniile caninilor sunt prelungite pe
soclu] modelului superior;
- linia surâsului se transferă trasând
două linii orizontale paralele cu soclul
modelului superior; distanţa dintre cele două
linii trebuie să fie egala cu distanţa dintre
planul de orientare ocluzală şi linia surâsului,
trasată pe şablonul de ocluzie superior;
- direcţia planului de orientare oclu­
zală este materializată printr-o linie paralelă
cu acesta, tra sa tă p e soclul m odelului
supeior; distanţa dintre planul de orientare
ocluzală şi această linie, măsurată în mili­
metri, se notează pe model pe linia mediană
şi se consemnează în fişa de laborator;
- curbura vestibulară a şablonului su­
perior poate fi transferată prin mai multe
metode, dintre care menţionăm două:
* prin realizarea unei „chei vestibuläre'*
din ghips sau chit siliconic; această metodă
presupune amprentarea feţei vestibuläre a
şablonului de ocluzie şi a soclului modelului
superior, astfel încât cheia să poată fi repusă
în aceeaşi poziţie ori de câte ori este nevoie;
după îndepărtarea şabloanelor de ocluzie de
pe modele, dinţii frontali superiori vor fi
montaţi cu feţele vestibuläre în raport cu faţa
internă a cheii vestibuläre; metoda, fiind
greoaie, este rar folosită;
• prin transferul curburii vestibuläre a
şablonului superior pe o plăcuţă metalică care
170
materializează planul de ocluzie. Metoda,
aparţinând lui Pedro Saizar, va fi descrisă Ia
tehnica de montare folosită de acesta.
ocluzie de pe modele, mai sunt trasate nişte
linii de referinţă pentru a facilita montarea
dinţilor:
- m ijlocul crestelor alveolare este
materializat prin linii care se trasează în
zonele laterale Ia maxilar, în zona frontală şi
în zonele laterale la mandibulă. Astfel:
• la maxilar se trasează linii, pe dreapta
şi pe stânga, care unesc mijlocul crestei în
zona caninului cu mijlocul crestei în zona
tuberozităţii maxilare. Liniile se prelungesc
anterior şi posterior pe soclul modelului
astfel încât să fie vizibile după ce va fi apli­
cata ceara bazei machetei;
• la mandibulă liniile unesc lateral, pe
dreapta şi pe stânga, mijlocul crestei în zona
caninului cu mijlocul crestei în zona tu­
berculului piriform ; în zona frontală se
trasează o linie care uneşte cele două puncte
ce reprezintă m ijlocul crestei în dreptul
caninilor. Liniile se prelungesc pe soclul mo­
delului;
- linia curburii crestei edentate mandi­
bulare în regiunea laterală - se trasează o
linie paralelă cu muchia crestei pe soclul
modelului inferior.
înainte de aplicarea cerii pentru baza
machetei, se poate face folierea modelelor
în zonele unde aceasta este necesară. întrucât
această manoperă se execută de obicei după
proba machetei în cavitatea bucală, va fi des­
crisă în capitolul respectiv,
 9.4. TEHNICI DE MONTARE A - Incisivii inferiori cu axele verticale
DINŢILORARTIFICIALI paralele şi marginile incizale în general la
acelaşi nivel (fig. 9.19).
9.4.1. Tehnica Gysi
Alfred Gysi foloseşte dinţii anatoformi
cu pante cuspidiene între 20° şi 40° şi un
articulator adaptabil sau semiadaptabil (Gysi
Trubyte).

9.4.L L Montarea normala

Montarea se face respectând o serie de Fig. 9.19. - Incisivii inferiori cu axele pândele

reguli generale:
- Feţele vestibulare ale dinţilor fron­
tali superiori trebuie să se înscrie exact în
curba vestibulară a şablonului (fig. 9.17).
- Incisivii inferiori se montează cu
marginea incizală înclinată către vestibular,
dar fără să iasă în afara perim etrului de
sprijin oferit de creasta edentată (fig. 9.20).

Fig. 9 .1 7 .- Feţele vestibulare ale frontalilor

superiori se înscriu în curba vestibulară a
şablonului de ocluzie.

Din raţiuni fizionomice, dinţii frontali su­

periori pot fi montaţi în afara crestei.
- Marginea incizală a frontalilor su­
periori trebuie să corespundă planului de
orientare protetică (fig. 9.18).
Fig. 9,18. - Marginea incizală a fiontalibr
superiori corespunde planului de orientare.
- De câte ori este posibil, în regiunea
frontală se realizează o supraocluzie de
1-2 mm şi o inocluzie sagitală (fig. 9.21).
Montarea dinţilor frontali în laborator
este deci o montare standard, care va fi
individualizată la proba machetelor în cavi­
tatea bucală, în funcţie de sugestiile şi exi­
genţele fizionomice ale pacientului.
Abateri de la montarea standard pot fi
impuse din raţiuni fiziologice în ceea ce pri­
veşte realizarea ocluziei în regiunea frontali

171
 în situaţia unui pacient care în fonaţie face o
propulsie mare, inocluzia sagitală standard
ar duce la ciocnirea dinţilor în regiunea
frontală, ceea ce ar periclita stabilitatea
protezelor şi ar împiedica pacientul să se
obişnuiască cu ele. în aceste situaţii se reco­
mandă realizarea unei inocluzii sagitale
mari, de 5-6 mm, corelată cu amplitudinea
propulsiei în fonaţie.

Rigla permite măsurarea distanţei din­

tre crestele alveolare şi înclinarea axei inter-
alveolare faţă de verticală. Montarea se face
cu ajutorul unor prisme de angulaţie dife­
rită aşezate pe o plăcuţă de ocluzie mobilă
(fig. 9.24).

fîg. 9 .2 / - Supraoduzia minimă şi inocluzia

sagitală

Dinţii laterali sunt montaţi pe mijlocul

crestei alveolare. M ontarea norm ală se
realizează atunci când axa interalveolara face
cu planul orizontal de orientare un unghi
supero-intem de 80-90°, deci cu axul verti­
Fig. 9.24- Prismele iui Gysi
cal un unghi de 0-10° (fig. 9.22).

Fiecare dinte articulează câte doi dinţin

Fig. 9.22 - Unghiul dintre axa interalveolară şi
planul orizontal
Fiecare dinte lateral se montează în
raport cu axa interalveolara, măsurată cu o
riglă special concepută (fig. 9.23).
antagonişti formând unităţi de masticaţie
(fig. 9.25).
Excepţie fac incisivul central inferior
şi ultimul molar superior, care articulează
cu un singur antagonist.
în sens vestibulo-oral, dinţii superiori
depăşesc spre vestibular dinţii inferiori cu o
jumătate de cuspid, realizându-se o treaptă
care previne insinuarea m ucoasei jugale
între arcade (fig. 9.26 a, b, c).

172'
 primului molar inferior articulează în foseta
dintre cuspidul vestibular al premolarului
H superior şi cuspidul mezio-vestibular al
molarului I superior (fig. 9.27).
Pentru fiecare dinte există reguli indi­
viduale de montare (fig. 9.28 a, b, c) care
precizează:
- orientarea faţă de planul de ocluzie;
- direcţia axului longitudinal în sens
vestibulo-oral;
- direcţia axului longitudinal în sens
Fig. 9.25 - Unităţile de masticaţie mezio-distal.
Prin respectarea tuturor acestor reguli
arcad ele artificiale p re z in tă cele două
în zona laterală se realizează I.M. îh R.C. curburi de ocluzie:
în tehnica lui Gysi se montează mai - curba sagitală de ocluzie (Spee);
întâi dinţii superiori, începând cu incisivii - curba transversală (Wilson).
centrali şi terminând cu molarii secunzi, după In mişcarea de propulsie a mandibulei
care se trece la arcada inferioară, începându-se pentru secţionarea alim entelor trebuie să
montarea cu primul molar inferior. în montarea existe contacte echilibrate la nivelul mola­
norm ală, cusp id u l m ezio -v estib u lar al rilor (fig. 9.29).

Fig 9.26 - Montarea dinţilor laterali - vedere în secţiune frontală: a -montare greşită; b - mucoasa
‘ jugală insihuată intre arcade; c - montarea corectă

173
 Fig. 9,27 - Raportul de ocluzie la nivelul prim ilor m olari

Fig. 9.28 c - Montarea individuală a fiecărui dinte {după Sangiuolo)

Pentru a obţine aceste contacte este gradul de supraocluzie frontală, curba sagi-
necesar să fie corelate următoarele elemente: tală de ocluzie şi înălţimea cuspizilor.

174 '

Fig, 9.29 - Contactele de propulsie la nivelul
molarilor
în timpul mişcării de propulsie trebuie
să existe un contact permanent între ver­
santele meziale ale cuspizilor inferiori şi ver­
santele d istale ale cuspizilor superiori
(fig. 9.30).
Fig. 9.30 - Faţetele de articulare în propulsie
în mişcarea de lateralitate curba trans­
versală de ocluzie trebuie astfel realizată
încât atunci când pe partea activă există
Fig. 9.32 a, b - Axa interalveolară formează cu planul orizontal un unghi mai mic de 80°
contact între cuspizii vestibulari ai molarilor
superiori şi cuspizii vestibulari ai molarilor
inferiori şi între cuspizii palatinali superiori
şi cei linguali inferiori, pe partea opusă a
arcadei (partea de balans) să existe contact
între cuspizii vestibulari inferiori şi cei pala­
tinali superiori (fig. 9.31).
Fig. 9.31 - Contactele în lateralitate
în edentaţia totală bim axilară sunt
numeroase situaţiile în care nu se poate rea­
liza o montare normală. Pentru aceste situaţii,
Gysi recomandă următoarele soluţii:
9,4J J . M ontarea laterală inversă
(ocluzia inversă)
Gysi recom andă m ontarea dinţilor
laterali în ocluzie inversă atunci când axa
interalveolara face cu planul orizontal un unghi
de orientare mai mic de 80° (fig. 9.32 a şi b).
175
 Pentru a respecta principiul de montare
pe utilajul crestei a dinţilor laterali, în aceste
cazuri cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali
se montează în afara cuspizilor vestibulari
superiori.
Fig. 9.33 a, b, c - Montarea laterală inversă
a. dinţii laterali superiori din dreapta
se montează în partea stângă inferioară şi
invers (montare încrucişată). Se suprimă de
obicei prim ul prem olar la proteza supe­
rioara, deoarece nu mai are loc.
b. dinţii laterali superiori din dreapta se
montează inferior în dreapta, cei superiori
stânga se montează inferior stânga. Dinţii
inferiori se montează superior în aceeaşi parte.
c. dinţii laterali inferiori se montează
pe cadranul lor, dar în ocluzie inversă, adică
cuspizii vestibulari inferiori vin în afara
cuspizilor superiori. Este varianta folosită
de obicei în laboratorul de tehnică dentară.
9,4.1.3. Ocluzia distalizată (fig. 9.34).
Este utilizată Ia pacienţii care au avut
în perioada de dentat o anomalie clasa II
A n g le, p ro g n a ţie m a x ila ră . L a aceşti
pacienţi se realizează în regiunea frontală o
176
Ocluzie inversă se poate realiza uni­
lateral sau bilateral. în unele situaţii poate fi
însoţită şi de o montare inversă sau frontală
(ocluzia inversă totală).
Cu dinţii anatoformi ocluzia inversă se
poate realiza în trei feluri (fig. 9.33 a, b, c).
supraociuzie mare şi o inocluzie sagitală
mare. Uneori se poate încerca realizarea unui
contact al incisivilor inferiori cu un platou
retroincizal superior.
în regiunea laterală primul molar in­
ferior se montează în distopoziţie. Se poate
monta primul molar şi în angrenaj normal,
ar în această situaţie se suprimă premolarul
H inferior, care nu mai are loc.
9.4.1 A. Ocluzia mezializată (fig. 9.35)
Este utilizată la pacienţii care au avut
în perioada de dentat o anomalie de clasa III
Angle, prognaţie mandibulară.
La aceşti pacienţi se încearcă montarea
cap la cap în regiunea frontală, dacă este
posibil. Se realizează o ocluzie inversă fron­
tală daca pacientul o doreşte sau dacă rapor­
tul dintre cele două creste edentate în regiu­
nea frontală o impune.
 Fig. 9.34 - Ocluzia dislalizată
Fig. 9.35 - Ocluzia m etalizată
în regiunea laterală, molarul prim in­
ferior se montează în angrenaj mezializat
sau în angrenaj normal, cu un spaţiu de com­
pensare între primul premolar şi canin.
Teoria de montare a lui Gysi (ocluzia
echilibrat balansată) se bazează pe următoa­
rele idei:
- masticaţia se face prin mişcări cen-
trice şi excentrice;
- în mişcările excentrice (propulsie şi
lateralitate) trebuie să existe contacte inter­
dentare atât pe partea activă, cât şi pe partea
de balans. în acest scop:
• se înregistrează mişcările extreme ale
mandibulei în propulsie şi lateralitate;
• se transferă pe un articulator cel puţin
semiadaptabil traiectoriile condiliene;
* se corelează traiectoriile condiiiene
cu înălţimea cuspizilor, curbele de ocluzie
şi supraocluzia fro n tali
Se obţin astfel contacte interdentare
multiple, cu rol în asigurarea echilibrului
protezelor la mişcări excentrice, dar aceste
contace sunt operaţionale numai atâta timp
cât arcadele artificiale funcţionează în goi,
dinte pe dinte.
Observaţii critice (Ene şi colab., 1982):
- în timpul masticaţiei, o dată cu inter­
punerea între arcade a fragm entelor ali­
mentare, aceste contacte devin inoperante.
- la edentatul total protezat dinamica
mandibulei este redusă în amplitudine şi pre­
dominant verticală. Mişcările extreme, re-
productibile, folosite pentru programarea
articulatorului sunt nefuncţionale. Bazele
protezelor sunt astfel realizate încât să
177
corespundă cu poziţia fundurilor de sac la
m işcări m oderate ale m andibulei; orice
mişcare mai amplă face ca musculatura de
îa periferia câmpului protetic să interfereze
cu marginile protezelor şi să le desprindă de
pe câmp. Pacientul edentat total selectează
din necesitate mişcările, eliminându-le pe
cele care instabilizează proteza, respectiv pe
cele orizontale.
Pacientul edentat total protezat nu are
de obicei nevoie pentru mişcările automa­
tizate de o deschidere mare a gurii, la nivel
articular executând o rotaţie pură a condi-
lilor. Dacă I.M. este realizat în R.C. edentatul
total reuşeşte să-şi autom atizeze ciclul
masticator şi la fiecare deglutiţie protezele
sunt presate pe câmpul protetic.
Fig. 9 J 6 b - Plăcuţa lui Pedro Saizar
m
Realizarea echilibrului de balans este
utilă la pacienţii cu bruxism, care fac con­
tacte interdentare directe mult mai frecvent.
L a majoritatea pacienţilor este sufi­
cientă montarea în ocluzor, aplicând regulile
de montare ale lui Gysi, care se referă la
raportul static mandibulo-maxilar, deci la
realizarea I.M. în R.C, Protezele vor fi, de
asemenea, echilibrate numai în centric.
9.4.2. Tehnica Pedro Saizar
în timp ce Gysi folosea o plăcuţă de
ocluzie mobilă, Pedro Saizar foloseşte o
plăcuţă de ocluzie fixată pe faţa ocluzală a
bordurii de ocluzie a şablonului inferior.
Plăcuţa este confecţionată din tablă
groasă de 1 mm, are formă de „U“ sau de
semicerc şi circumscrie ca mărime arcada
dentară (fig. 9.36 a, b, c).
 Fixarea plăcuţei se face în felul urmă­
tor:
- după ghipsarea modelelor în ocluzor
şi fixarea şurubului se scot clam ele de
solidarizare a şabloanelor;
- plăcuţa este aplicată pe suprafaţa
ocluzală a şablonului superior în aşa fel încât
plăcuţa să depăşească bordura cu 5 mm;
plăcuţa este fixată provizoriu în trei puncte
cu ceară de lipit;
- bordura de ocluzie inferioară este
ramolită uniform cu o spatulă încălzită;
- se închide ocluzorul până când şuru­
bul vine în contact cu braţul superior al
ocluzorului, înfundând plăcuţa de ocluzie
în bordura de ocluzie plastifiată a şablonului
inferior;
- plăcuţa este fixată cu ceară de lipit,
pe toată circumferinţa, de bordura de ocluzie
inferioară;
- se desprind punctele de lipire provi­
zorie de şablonul superior.
O dată fixată plăcuţa care materiali­
zează planul de orientare ocluzală, pe ea sunt
preluate, prin trasarea cu creionul, o serie de
repere de pe şablonul superior:
- curbura vestibulară;
- linia mediană; i cele două chingi îşi păstrează tonicitatea
- linia caninilor
A ceste repere uşurează m ult mano­
perele de montare a dinţilor frontali superiori.
Şablonul de ocluzie superior este în­
depărtat de pe model.
Pe modelul superior se trasează;
- pe soclu, în regiunea anterioară două
linii paralele la distanţa care corespunde pe
şabloane distanţei dintre planul de ocluzie
şi linia surâsului; ”,
- liniile care marchează mijlocul cres­
telor în regiunea laterală.
Pe model se adaptează o folie de ceară
care reprezintă m acheta bazei. Dinţii se
montează ţinând seama de reperele de pe
plăcuţă şi de pe soclul modelului.
Dinţii laterali superiori se montează
pe mijlocul crestelor.
Atât pentru dinţii frontali, cât şi pentru
dinţii laterali se respectă regulile individuale
de montare ale lui Gysi.
D upă m ontarea dinţilor arcadei su­
perioare, şablonul inferior este îndepărtat de
pe m odel în locul lui se adaptează o folie de
ceară pe care vor fi montaţi dinţii arcadei
inferioare.
Tehnica lui Pedro Saizar este mai sim­
plă şi mai rapidă decât tehnica Gysi, motiv
pentru care este preferată în laboratoarele
de tehnică dentară.
9.4.3. Tehnica de m ontare în zona
neutrală
Dinţii naturali erup în culoarul de forţe
creat de muşchii limbii pe interior şi muşchii
oro-faciali pe exterior.
Dinţii artificiali trebuie montaţi de ase­
menea în acest culoar, unde forţele se neu­
tralizează reciproc, atât în situaţiile în care
normală (fig. 9.37 a şi b), cât mai ales în
situaţiile de dezechilibru între cele două
chingi.
Tehnica se aplică mai ales pentru mon­
tarea frontalilor inferiori:
- dinţii frontali inferiori se montează
lingualizat când orbicularul buzei inferioare
este puternic şi limba este mică sau în poziţie
posterioară;
- dinţii frontali inferiori se montează
vestibularizat când orbicularul este hipoton
şi limba are tonicitate şi/sau volum mare.
179
 Determinarea zonei neutrale se face
prin tehnici speciale de amprentare. Pe baza
şablonului sau pe baza definitivă a protezei
se montează valuri de ocluzie din materiale
modelabile la nivelul cavităţii bucale prin
acţiunea musculaturii: Kerr + pastă de oxid
de zinc-eugenol (Schiesser, 1964), acrilat
autopolim erizabil + material bucoplastic
Fig. 9.S8 a, b, c, d-M ontarea dinţilor în spaţiul delimitat âe chei
■180
(Săbăduş Iuliana, 1983), ceară+ oxid de zinc-
eugenol.
în laborator se confecţionează chei
- vestibuläre şi orale - din ghips sau din
material siliconat. După îndepărtarea valului
de ocluzie modelat şi repoziţionarea cheilor,
dinţii artificiali se montează în spaţiul deli­
mitat de chei (fig. 9.38 a, b, c, d).
 Tehnica montării în spaţiul neutral,
deşi com plicată, are indicaţii majore în
cazurile de atrofie marcată, în care toni-
citatea musculară va avea un rol important
în menţinerea şi stabilitatea protezelor, în
special a celei mandibulare.
9.4.4. Alte tehnici de montare
9.4.4.1. Tehnica Hanau
Pleacă de la ideea că articularea echi­
librată şi valoarea funcţională a unei proteze
totale depind de armonia existentă între cinci
factori, care alcătuiesc quintetul Hanau:
- înclinarea pantei condiliene;
- profunzimea curbei de compensaţie
a lui Spee;
- înclinarea planului protetic de orien­
tare în raport cu orizontala articulatorului;
- înclinarea traiectoriei incisive deter­
minată de plăcuţa incizată a articulatorului;
- înălţimea cuspizilor şi angulaţia pan­
telor cuspidiene.
Montarea se realizează cu dinţi anato-
formi folosind un articulator Hanau adap­
tabil.
Fig. 9.S9 - Montajul helkoidal al lui Ackerman
(după Sangiuolo)
9J.4.2. Tehnica Ackerman (fig. 9.39)
Prin studii pe pacienţii dentaţi, autorul
a ajuns ia următoarele concluzii:
- în procesul de abraziune a cuspizilor,
feţele ocluzale ale molarilor inferiori pre­
zintă m odificări de direcţie pe care le-a
numit „pas helicoidaT;
- d ato rită acesto r m odificări apar
contactele dento-dentare multiple în I.M.,
care este coincidenţă cu R.C.;
- în propulsie şi lateralitate între dinţii
celor două arcade apare un spaţiu pe care
l-a numit „vad intercalat“, cu rol în triturarea
alimentelor.
L a arcadele artificiale această morfo­
logie nu poate fi reprodusă din raţiuni de
menţinere şi stabilitate.
L a arcad ele a rtific ia le A ckerm an
formulează principiul helicoîdal modificat:
premolarii şi molarii inferiori sunt înclinaţi
spre lingual pentru a oferi stabilitate ma­
ximă, iar incisivii şi caninii inferiori sunt
orientaţi spre vestibularîn scop fizionomie.
Pasul torsiunii helicoidale este situat între
canini şi primii premolari.
9.4.43. Tehnica Sears
Are la bază teoria ocluziei monoplan,
care porneşte de la ideea că planurile în­
clinate sunt generatoare de forţe orizontale.
Se renunţa la feţele ocluzale cuspidate şi la
curbele de ocluzie.
Dinţii artificiali au suprafeţe de oclu­
zie plane, la care funcţia de triturare este
preluată de creste şi fosete (fig. 9.40).
Suprafeţele ocluzale trebuie să asigure
în primul rând stabilitatea protezei şi în al
doilea rând eficacitatea masticatorie.
G arniturile de d inţi Sears prezintă
patru categorii funcţionale de unităţi:
- unităţi incizale - au rol în fiziono­
mie, fonaţie şi secţionarea alimentelor, se
181
 montează primele şi intră în contact numai
când mandibula este în propulsie;
- unităţi ocluzale triturate - sunt pre­
zentate la nivelul feţelor ocluzale ale mola­
rilor şi premolarilor; au rolul de a fărâmiţa
alimentele prin jumătăţile vestibulare care
prezintă fosete şi creste; jumătăţile orale
perfect plane au rol în stabilitatea prote­
zelor;
- unităţi echilibrante - au rolul de a
contrabalansa forţele orizontale dezechi-
librante, care apar la mişcările de lateralitate
Fig* 9.41 a - Gingia artificială compensează pierderea de os (după Beresin şi Schiesser): a. la maxilar
182
şi propulsie; suprafeţele acestor unităţi se
montează în raport cu traiectoriile condiliene;
- unităţi subocluzale - constituite din
mici suprafeţe din jum ătatea vestibulară a
feţelor ocluzale ale dinţilor laterali, intră în
contact în anumite mişcări ale mandibulei.
Montarea se face în ociuzor.
9.5. GINGIA ARTIFICIALĂ
D ispariţia dinţilor este însoţită de o
involuţie a ţesuturilor mucoase, submucoase
şi osoase în sensul unei atrofii ireversibile.
A nsam blul acestor fenom ene se traduce
printr-o alterare a aspectului estetic al pa­
cientului şi prin alterarea funcţiilor apara­
tului dento-maxilar. G ingia artificială are
roluri multiple în restaurarea protetică:
9.5.1. Rolul anatom ic şi fiziologic
Anatomic, gingia artificială trebuie să
în locuiasă toate pierd erile de substanţă
osoasă (fig. 9.41 a, b).
 Fiziologic, gingia artificiala are rolul
de a menţine formaţiunile de la periferia
câm pului p rotetic (m uşchi, ligam ente,
glande) în poziţia lor iniţială.
Prin aceste două roluri, gingia artifi­
cială redă aspectul normal al etajului infe­
rior al feţei.
Housset citat de Lejoyeux, arată că
gingia artificială are un rol foarte important
în protezarea imediată sau provizorie, unde
impune reorganizarea funcţională a osului,
favorizând osteogeneza şi organizarea raţio­
nală a trabeculelor osoase.
Ene şi colab. recomandă modelarea
concavă a feţelor orale ale celor două proteze
pentru a respecta spaţiul funcţional aJ limbii
şi modelarea convexă a feţelor vestibulare
pentru a semăna cu fostele procese alveolare
(fig. 9,42),
Fig. 9.42 - Modelarea feţelor protezei
mandibulare
Autorii germani recomandă crearea
unor şanţuri pe feţele vestibulare care ar oferi
condiţii mai bune de sprijin musculaturii.
9.5.2. Rolul estetic
Intervine prin volum, modelaj şi cu­
loare.
Volumul gingiei artificiale trebuie să
redea un c o n tu r arm o n io s b u zelo r, să
estompeze şanţurile în concordanţă cu vârsta
pacientului, să ofere muşchilor condiţii opti­
me de acţiune.
Modelajul se referăm special Ia porţiu­
nea care vine în contact cu dinţii artificiali
mai vizibili. M ajoritatea autorilor sunt de
părere că papilele interdentare trebuie mode­
late convex atât la pacienţii tineri (unde
modelajul este concordant cu vârsta), cât şi
la p a c ie n ţii v â rstn ic i (u n d e re tra c ţia
gingivală ar impune un modelaj concav),
deoarece acest modelaj previne depunerea
tartrului şi a alimentelor. Alţi autori pledează
pentru un modelaj concordant cu vârsta, care
să imite o parodontopatie de involuţie, jus-
tificându-şi opţiunea prin efectul estetic re­
marcabil (fig. 9.43 a şi b).
Culoarea trebuie să fie în armonie cu
cea a mucoasei din jur. Culoarea poate fi mai
închisă la bărbaţi şi mai deschisă la femei.
Culoarea poate fi uşor mai deschisă în jurul
coletelor dentare şi mai închisă în şanţurile
interradiculare (fig. 9.44 a, b, c).
Acrilatele care au m structură vinişoare
dau un aspect estetic deosebit /•'-...
în situaţiile în care se impune folosirea
unui acrilat transparent (în stom atopatii
protetice), realizarea în totalitate a bazei din
acest acrilat dă un aspect artificial, lipsit de
viaţă. De aceea este bine ca în porţiunile
vestibulare vizibile să fie utilizat totuşi un
acrilat roz, care să se piardă treptat în cel
transparent.
183
 Fig. 9.44 a - Culoarea gingiei artificiale

184
 CAPITOLUL 10
PROBA M ACHETELOR
Proba machetelor este prima etapă de
tratament, în care pacientul ia act de mate­
rializarea datelor culese în etapele anterioare,
iar medicul nu poate controla corectitudinea
manoperelor şi a execuţiei de laborator.
Este totodată o etapă în care se pot re­
media greşelile fazelor anterioare, dacă sunt
depistate în acest moment.
Tehnicianul va trimite în cabinet ma­
chetele aşezate pe m odelele funcţionale
montate în ocluzor sau în articulator, şabloa­
nele de ocluzie şi fişa de laborator.
10.1. CONTROLUL EXTRABUCAL
AL M ACHETELOR
Se face în absenţa pacientului, pentru
a controla corectitudinea realizării în labo­
rator a machetelor, conform indicaţiilor date
prin şabloane şi prin fişa de laborator
C ontrolul m achetelor realizate pe
ocluzor
10.1.1. C ontrolul ocluzorului şi al
modelelor
- ocluzorul să nu aibă nici un fel de
joc în balama;
- contrapiuliţa să fie fixată;
- planul median al celor două modele
să coincidă cu planul median al ocluzorului;
- pe modele să fie trasate următoarele
linii de referinţă:
■ linia mediană;
' • linia caninilor,
• linia planului de ocluzie;
• linia surâsului;
• mijlocul crestelor;
• curbura sagitală.
Se scot machetele de pe modele şi se
repun şabloanele pentru a verifica dacă da­
tele transm ise prin şabloane au fost res­
pectate.
10.1.2. Controlul propriu-zis al ma­
chetelor
a. Controlul arcadelor artificiale:
- dinţii trebuie să respecte culoarea şi
forma notate în fişă;
- linia mediană interincisivă trebuie
să corespundă cu cea de pe model (fig. 10 . 1);
Fig. 10.1 - Linia mediană interincisivă trebuie să
fie în continuarea liniei mediane a modelului
185
 - cei 6 dinţi frontali trebuie să ocupe
spaţiul dintre cele două linii ale caninilor;
- curbura realizată de cei 6 frontali tre-
buie să fie simetrică;
- înălţimea frontalilor trebuie să se încă-
dreze între planul de ocluzie şi linia surâsului;
- curbura incizală trebuie să respecte
indicaţia dată în fişă (cu convexitate în jos,
dreaptă) (fig. 10.2 a, b);
- dinţii trebuie să realizeze unităţi mas-
ticatorii de câte trei dinţi (din raţiuni estetice,
nu mecanice) (fig. 10 ,3 );

Fig. 10.2 a - Curbura incizală cu convexitatea în jos; b - Linia incizală dreaptă

Fig. 10.3 - Unităţile maslicatorii din regiunea laterală

- dinţii laterali să nu fie montaţi pe

tuberozitate sau pe tuberculul piriform; distal,
fiecare machetă trebuie să aibă o porţiune de
minimum 1 cm neacoperită de dinţi;
- dinţii laterali trebuie să fie montaţi pe
mijlocul crestei - linia imaginară care trece
mezio-distal prin mijlocul feţelor ocluzale ale
dinţilor laterali trebuie să se continue cu linia
ce reprezintă mijlocul crestelor, trasată pe
soclul modelelor (fig. 10.4).
Fig. 10.4 - Dinţii laterali montaţi pe mijlocul crestei
- dinţii laterali să respecte regula lui
Pound (fig. 10.5).
- direcţia curburii sagitale să fie para­ - supraocluzia frontală şi inocluzia
lelă cu curbura crestei mandibulare; sagitală să respecte indicaţiile date pe fişa
- în regiunea laterală montarea dinţilor de laborator (fig. 10.7).
(norm ală sau inversă) să respecte axul - cuspidarea dinţilor laterali să respec­
interalveolar (fig. 10.6 a şi b); te indicaţia din fişa de laborator.

186
 • să cuprindă şanţurile pterigomaxilare
şi restul zonei de închidere palatinală poste*
rioară.
- papilele interdentare să fie modelate
convex (fig. 10.8).
- versantele vestibuläre ale machetelor
să fie modelate convex;
- versantul lingual al machetei infe­
rioare să fie modelat concav.
Ceara este bine să aibă o culoare cât
mai apropiată de culoarea naturală a gingiei,
pentru a crea pacientului o impresie favora­
bilă şi pentru a nu denatura unele observaţii
b. Controlul bazelor din ceară
care se vor face la controlul intrabucal al
- trebuie să respecte limitele funcţio­
machetelor.
nale ale câmpului protetic:
D acă se consideră că sunt necesare
• să intre până în fundurile de sale ale
modificări ale machetelor, acestea vor fi
modelelor funcţionale;
făcute înainte de venirea pacientului, pentru
• să acopere 2/3 anterioare ale tubercu­
a nu crea suspiciuni cu privire la corectitu­
lului piriform;
dinea tratamentului.

Fig. 10.6 a, b - Montarea dinţilor laterali pe mijlocul crestei şi Ftg. 10.7 - Superocluziafrontală şi
axul inleralveolar (după Sangiuolo) inocluzia sagitală

187

Fig. 10.8 - Papileie modelate convex:
a. incorect; b. corect.
10*2. CONTROLUL INTRABUCAL
AL MACHETELOR
Este bine să fie făcut în prezenţa teh­
nicianului şi, dacă este cazul, în prezenţa unei
persoane din anturajul pacientului. Con­
trolul intrabucal al machetelor, având mul­
tiple obiective de atins, presupune mai multe
etape care trebuie parcurse în mod obliga­
toriu.
Pentru a evita deformarea machetelor
se vor lua unele precauţii. Machetele aşezate
pe modele se răcesc cu un je t de apă. Pacien­
tul clăteşte gura cu apă rece. Controlul se va
face minuţios, dar la fiecare 2 minute mache­
tele spălate de salivă şi repuse pe modele
vor fi răcite din nou, iar pacientul se va clăti
din nou cu apă rece.
10*2.1. Controlul extinderii, menţi­
nerii şi stabilităţii
a. Controlul machetei superioare
- Baza machetei superioare trebuie să
aibă o lungime şi o grosime concordante cu
cele ale fundurilor de sac şi trebuie să oco­
lească frenul buzei superioare şi bridele. La
mişcările funcţionale ale buzelor şi obrajilor
baza machetei nu trebuie să fie dislocată.
- Baza machetei superioare trebuie să
se extindă posterior, cuprinzând întreaga
zonă de închidere palatină posterioarl
188
-M enţinerea machetei superioare este
fără îndoială mai mică decât a protezei fi­
nite, deoarece succiunea este deficitară prin
absenţa închiderii palatinale posterioare. Se
consideră că macheta trebuie să aibă o men­
ţinere minimă: să stea pe câmp atunci când
pacientul deschide gura. Dacă acest dezi­
derat nu este îndeplinit, fazele ulterioare ale
probei machetelor vor fi mult îngreunate de
tendinţa de dislocare a machetei superioare.
- Stabilitatea machetei superioare se
verifică prin apăsări alternative dreapta- stân­
ga pe feţele ocluzale ale premolarilor şi mola-
rilor. D acă apar ten d in ţe de basculare,
înseamnă că dinţii laterali au fost montaţi în
afara crestei, deci vor fi remontaţi.
h- Controlul machetei inferioare
- Controlul extinderii bazei machetei
mandibulare se face cu gura întredeschisă,
pentru a nu pune în tensiune musculatura de
la periferie. După ce macheta este aşezată pe
câmp se controlează lungimea marginilor
prin inspecţie pe palpare. Dacă se bănuieşte
o supraextensie pe o anumita zonă, se poate
folosi pentru verificare testul lui Herbst pen­
tru zona respectivă. Dacă macheta este mobi­
lizată, se va radia din ceară atât cât se considera
necesar.
- Menţinerea machetei mandibulare
este mai greu de verificat, în această fază
rolul principal jucându-1 gravitaţia. Totuşi,
poziţia anterioară a lim bii poate avea o
contribuţie semnificativă în menţinere.
Când pacientul are limbă posterioară
este bine să ne gândim şi Ia reeducarea
funcţională a acestuia. O metodă extrem de
simpla şi de eficientă este adăugarea unei
emisfere de ceară cu diametrul de 3 4 mm
pe linia mediană la nivelul coletului incisi­
vilor centrali inferiori. Această emisferă va
apărea după polimerizare pe proteza finită
şi va incita pacientul să ţină limba într-o
poziţie anterioară favorabilă menţinerii.
După câteva săptămâni, plusul de acrilat se
îndepărtează prin frezare şi proteza este
relustruită.
Stabilitatea se verifică prin presiuni
alternative la nivelul premolarilor inferiori.
Dacă apare bascularea, dinţii laterali vor fi
remontaţi.
Atunci când menţinerea machetei su­
perioare este deficitară, este bine ca la urmă­
toarele faze ale controlului, care presupun
prezenţa am belor m achete în gură, să se
introducă întâi macheta mandibulară şi apoi
cea maxilară. D acă se procedează invers,
exista riscul ca în timp ce medicul inserează
m acheta m andibulară, m acheta m axilară
aflată dejaîn gură să cadă, ceea ce produce o
impresie negativă pacientului, chiar dacă i
se explică faptul că în această fază menţi­
nerea nu este optimă.
10.2.2. Controlul estetic
în acest scop cele două machete sunt
inserate în cavitatea bucală şi se observă
aspectul facial al pacientului din faţă şi din
profil. Examinarea se face cu gura închisă şi
cu gura semideschisă.
Atunci când pacientul este examinat
cu gura închisa, se au în vedere următoarele
aspecte:
Din faţă:
Machetele trebuie să ofere un suport
corespunzător buzelor şi obrajilor. Şanţurile
nazolabiale şi paralabiale trebuie să prezinte
adâncituri m ai şterse decât înainte, dar
corespunzătoare vârstei bolnavului.
Buza superioară trebuie să fie simetrică
în ceea ce priveşte plenitudinea ei.
Roşul buzelor trebuie să aibă un as­
pect acceptabil.
Dacă în relaţia centrică buzele sunt
răsfrânte şi proeminente sau roşul buzelor
este diminuat, înseam nă că dim ensiunea
verticală de ocluzie (D. V.O.) este prea mică.
Dacă buzele nu se ating, înseamnă că D. V.O.
este prea mare.
Din profil:
Buza superioară trebuie să fie ceva mai
proeminentă decât buza inferioara la pacien­
ţii la care în regiunea frontală s-a realizat
montarea cel mai des folosită - cu supra-
ocluzie frontală. Dacă montarea s-a făcut cap
la cap, buzele trebuie să fie acelaşi plan,
în mod excepţional, buza inferioară
este mai proeminentă când situaţia clinică a
impus o montare frontală inversă (prognaţie
mandibulară).
Marginea vestibulară a machetei supe­
rioare să nu bombeze prea mult sub pragul
narinar realizând o treaptă, ceea ce conferă
un aspect neplăcut buzei superioare. Dacă
ceara este suficient de groasă, se va radia până
ia obţinerea efectului dorit. Dacă ceara ar
rămâne exagerat de subţire, este prefarabil ca
modificarea să se facă pe proteza finită. în
acest scop se va indica pe fişa tehnicianului să
subţieze porţiunea vestibulară a protezei în
limitele rezistenţei acrilatului.
D acă nici în aceste condiţii nu se
estimează că s-ar obţine un aspect fizionomie
acceptabil, înseam nă că situaţia clinică
(creasta v estibulară p roem inentă) a r fi
impus o corecţie chirurgicală înainte de
începerea tratamentului protetic.
Când pacientul este examinat cu gura
întredeschisă, trebuie luate în considerare
următoarele aspecte:
189
 - linia m ediană interincisivă supe­
rioară trebuie să se suprapună pe planul
medio-sagital al feţei;
- lăţimea celor 6 frontali superiori să
se încadreze între cele două comisuri bucale;
- curbura vestibularâ să fie simetrică;
- curbura incizală să se încadreze în
Fig. 10.9 a,b~ Curbura incimlă paralelă cu buza inferioară
Fig. 10.10 ~ Coridorul bucal
- faţa ocluzală a dinţilor laterali supe­
riori nu trebuie să fie prea vizibilă (planul
de ocluzie „să nu atârne“);
- garnitura de dinţi aleasă să se potri­
vească din punct de vedere al formei, mări­
m ii şi culorii atât cu faţa pacientului (armo­
nie dento-facială), cât şi cu aspectul somatic
general (armonie dento-somato-facială).
D upă ce m edicul exam inează toate
aceste aspecte, este rândul pacientului să-şi
exprime opinia. în acest scop va fi folosită o
oglindă suficient de mare pentru ca pacientul
să se poată studia. Ideal este ca în acest mo­
190
armonia feţei şi să fie aproximativ paralelă
cu marginea libera a buzei inferioare (fig.
10.9).
- în surâs vizibilitatea dinţilor frontali
să fie în raport cu vârsta, iar între feţele vesti­
buläre ale premolarilor şi obraji să existe un
spaţiu - coridorul bucal (fig. 10.10);
ment medicul să stea în spatele pacientului,
pentru a vedea amândoi în oglindă acelaşi
lucru şi pentru evitarea neînţelegerilor.
T rebuie să se ţin ă seam a de toate
observaţiile juste ale pacientului, pentru a
obţine un efect estetic cât mai bun, ceea ce
va contribui substanţial la integrarea protezei
de către pacient.
Mulţi pacienţi doresc Ia proteză dinţi
perfect aliniaţi, chiar dacă nu i-au avut aşa
în realitate.
Dacă în laborator s-a realizat, la cererea
pacientului, o m ontare individualizată în
urma unor indicaţii (fotografii, modele de - încălecarea centralului peste lateral
studiu din faza de dentat), în această fază se aspreşte puţin expresia fizionomică şi dă un
fac doar mici modificări de poziţii. aspect mai voluminos (fig. 10.12);
Dacă tehnicianul a realizat o montare
standard, în cabinet trebuie făcută o „ani­
mare“. Această operaţie nu este deloc simplă
şi poate fi făcută numai de către un medic cu
m ultă experienţă sau de către tehnician.
La bolnavii care nu ştiu exact ce vor,
montarea trebuie tatonată. Frush şi Fisher,
care au făcut o serie de studii privitoare la
dentogenie, recomandă următoarele:
- anom aliile în poziţionarea dinţilor Fig. 10.12 - încălecarea centralului peste lateral -
nu trebuie reproduse sim etric pe ambele
aspect voluntar
hemiarcade;
- diastemele şi. tremele realizează de - încălecarea lateralului peste central
cele mai multe ori un aspect neplăcut; de conferă un aspect de feminitate (fig. 10.13);
asem enea, im pietează asupra rezistenţei
mecanice a protezei;
- poziţia, forma şi culoarea incisivului
central dom ină fizionom ie ceilalţi dinţi
frontali, lateralul accentuează sau maschează
expresia centralului;
- rotaţia incisivului central sau a late­
ralului, pentru a i se vedea cât mai mult faţa
mezială, este recomandată în special pentru
femei (fig, 10.11).
Fig. 10.13 - încălecarea lateralului peste central -
aspect defeminitate

- vestibularizarea caninului aspreşte

expresia şi conferă un aspect de agresivitate;
- coborârea celor doi incisivi centrali
imprimă o notă veselă, simpatică;
- curbura incizală este mai accentuată
la femei şi mai aproape de linia dreaptă la
bărbaţi;
- linia coletului nu trebuie plasată la
acelaşi nivel, coletul centralului superior
este mai sus decât al lateralului, iar cel al

191
 caninului mai sus decât al centralului. Pre-
molarii sunt într-o situaţie intermediara între
coletul caninului şi centralului (fig. 10.14).
10.23. Controlul componentei ver­
gonişti,
ticale a relaţiilor intermaxilare
Teoretic, pentru controlul D.V.O. la
proba machetei pot fi utilizate toate metodele
descrise la determinarea relaţiilor interma­
xilare.
Practic, Ia p roba m achetelor prim a
corelaţie trebuie făcută cu aspectul fizio­
nomie.
Dacă D. V.O. este mărită:
- pacientul are un facies crispat;
- buzele nu intră în contact sau intră în
contact cu efort;
- dinţii sunt prea vizibili.
D acăD. V.O. este micşorată:
- aspectul feţei este îmbătrânit;
- şanţurile peribucale sunt accentuate;
- roşul buzelor este diminuat.
Dacă machetele se menţin pe câmpul
protetic poate fi utilizat testul Iui Silverman,
folosind cuvinte care conţin litera „S‘\ de
exemplu „Mississippi“. Dinţii trebuie să se
apropie fără să se ciocnească între ei.
D acă dinţii se ciocnesc între ei, D.V.O.
este prea mare.
Dacă între dinţi rămâne un spaţiu mare,
este posibil ca D.V.O. să fie m ică dacă şi as­
pectul estetic înclină spre această constatare.
192
Dacă efectul estetic este corespunzător,
este posibil ca pacientul sa fi avut spaţiu
minim de vorbire mai mare şi în perioada
de dentat.
Este recomandată utilizarea testului
Bechman-Ismail, adaptat acestei faze. Pe
suprafaţa ocluzală a dinţilor laterali inferiori
se picură ceară moale şi pacientul este invitat
să citească un text scurt care îl obligă să facă
câteva deglutiţti normale. în urma testului
pot apărea trei situaţii:
- ceara nu poartă urmele dinţilor anta-
ceea ce semnifică existenţa unui
spaţiu de inocluzie prea mare şi, implicit, o
D.V.O. prea mică; se reia faza de determinare
a ocluziei sau se interpune o şuviţă de ceară
între arcade şi se reînregistrează relaţia
centrică (R.C.) Ia noua D.V.O.;
- ceara poartă vizibil semne de impri­
mare a cuspiziîor antagoniştilor, ceea ce
semnifică o D.V.O. corectă;
- ceara a fost îndepărtată de la nivelul
contactelor cu antagoniştii, ceea ce înseamnă
că spaţiul de inocluzie este prea mic şi D.V.O.
prea mare. în această situaţie se reia deter­
minarea D.V.O. cu ajutorul şabloanelor.
10.2.4. Controlul componenţei ori­
zontale a relaţiilor intermaxilare
10X 4.1. Controlul după montare în
ocluzor
A m bele m achete fiin d inserate în
cavitatea bucală, pacientul este instruit să
închidă gura cu dinţii laterali în contact şi
mandibula în poziţia retrudată.
în această poziţie se observă angrenajul
dinţilor laterali. D inţii trebuie să fie în
intercuspidare maximă, identică cu cea a
machetelor examinate pe ocluzor. Dacă acest
deziderat este îndeplinit, înseamnă că angre­
najul arcadelor este corect, cu I.M. în R.C.
Acest angrenaj poate fi real (când bazele
machetelor sunt bine aplicate pe suprafeţele
de sprijin) sau fals (când bazele sunt la
distanţă de suprafeţele de sprijin).
Pentru a diferenţia aceste două situaţii,
se foloseşte proba spatulei: se încearcă intro­
ducerea unei spatule între dinţii din zonele
laterale, întâi pe o parte, apoi pe cealaltă.
în cazul în care spatula poate fi intro­
dusă - „proba spatulei pozitivă“ - înseamnă
că relaţiile intermaxilare nu au fost corect
determinate, deci angrenajul este fals şi tre­
buie refăcut.
Când proba spatulei este pozitivă uni­
lateral, spaţiul dintre arcade poate fi am-
prentat cu o pană de ceară moale. Modelul
Fig. 10.15 - Coincidenţa dintre IM . şi R.C.
2. Nu există o coincidenţă perfectă,
diferenţa fiind în ju r de 1 mm. în această
situaţie se poate opta pentru una dintre
următoarele soluţii:
- perfectarea relaţiilor ocluzale se
poate face pe protezele finite;
superior este desprins din ocluzor (în vede­
rea reghipsării în noua relaţie) şi ansamblul
ocluzor-modele-machete-pană de ceară este
trimis în laborator în vederea remontării.
Când proba spatulei este pozitivă bi­
lateral, cea mai realistă soluţie este « d eter­
minarea relaţiilor intermaxilare cu ajutorul
şabloanelor de ocluzie. M odelul superior
este desprins din ocluzor şi ansamblul oclu-
zor-modele-şabloane este trimis la laborator
în vederea remontării.
în privinţa raporturilor mandibulo-
maxilare în planul orizontal, de regulă pot
apărea 3 situaţii:
, 1. Situaţia ideală- coincidenţă între I.M.
şi R.C. (fig. 10.15). Pacientul închide gura
singur sau este dirijat către poziţia retrudată a
mandibulei, în care dinţii laterali vin simultan.
- perfectarea relaţiilor ocluzale se face
la machete prin şlefuiri selective, după ce
obstacolele au fost identificate cu hârtie de
articulaţie sau ceară de ocluzie;
- machetele pot fi ţinute în gură un
timp ceva mai îndelungat şi prin înmuierea
193
cerii au loc mici repoziţionări ale dinţilor,
discrepanţele dintre I.M. şi R.C. fiind corec­
tate, Este o metodă destul de riscantă, pe care
nu o recomandăm, activă (stânga) să vină în contact între ei prin
3. între IM . şi R.C. diferenţa este cuspizii
fla­
grantă. Se impune o nouă determ inare a
relaţiilor intermaxilare.
10.2,4,2 . Controlul după montareaeste
în posibilă, angrenajul este bun şi în această
articulator
Presupune controlul angrenajului şi în
poziţii excentrice: propulsie şi lateralitate.
în propulsie trebuie să existe contacte
şi la nivelul ultimilor dinţi - proba spatulei
negativă în propulsie. Dacă însă nu există o
concordanţă între panta tuberculului articu-*
Iar, curba de compensaţie sagitală şi gradul
de supraocluzie frontală, acest deziderat
poate să nu fie îndeplinit.
De exemplu, dacă supraocluzia este
accen tu ată, ia r p ro fu n z im e a curbei de
compensaţie este insuficientă faţă de pantele
tuberculiene, spatula va putea fi introdusă
uşor între arcade pe o parte sau pe ambele
părţi. în acest caz este necesar ca ultimul
molar inferior de pe partea respectivă sau
de pe ambele părţi să fie ridicat până ce vine
în contact cu primul molar superior. în acest
scop se scot machetele din gură şi se aşează
pe modele, cu articulatorul deschis; apoi se
va înfunda cu atenţie molarul II superior şi
se va ridica cel inferior până ce în poziţie de
I.M. se realizează un angrenaj perfect. Aceste
operaţii trebuie făcute de medicul stoma­
tolog şi în prezenţa pacientului, pentru ca
modificările să poată fi verificate din nou în
gură.
Se va trece apoi la controlul angre­
najului în poziţia de ocluzie de lateralitate
dreaptă sau stângă (corectitudinea curburii
transversale). Pacientul este invitat să facă o
194
mişcare mandibulară de lateralitate stângă
nu prea exagerată, ci numai atât cât este
necesar ca dinţii antagonişti de pe partea
omologi. Se va încerca să se intro­
ducă spatula în partea dreaptă, tot la nivelul
m olarilor interiori; dacă introducerea nu
poziţie ocluzală. D acă spatula poate fi
introdusă, atunci prin manopera amintită
anterior se m odifică corespunzător încli­
narea m olarilor (se accentuează curbura
transversală). Se repetă această operaţie şi
pe partea stângă, pacientul fiind invitat să
ţină mandibula în poziţie de ocluzie de late­
ralitate dreaptă.
10.2.5. Controlul fonetic
Controlul fonetic poate fi făcut numai
în condiţiile în care machetele protezelor se
menţin pe câmpul protetic.
Trebuie co ntrolat dacă se respectă
libertatea mandibulei în propulsia de fonaţie.
Propulsia în fonaţie fiind o mişcare automa­
tizată, deci care nu poate fi corectată volun­
tar, nu trebuie să fie împiedicată de prezenţa
protezelor. Dacă la montarea dinţilor supra­
ocluzia frontală şi înocluzia sagitală au fost
corelate corespunzător, în timp ce pacientul
numără de la 55 la 65 dinţii frontali inferiori
nu trebuie să atingă faţa palatinală a fron­
talilor superiori.
Muchiile incizale ale incisivilor infe­
riori trebuie să ajungă cel mult cap Ia cap cu
muchiile incizale ale incisivilor superiori.
La controlul fonetic pot apărea urmă­
toarele situaţii:
- fonemul „S“ are o emisiunea şuierată:
între vârful limbii şi regiunea retroindsivă e
un spaţiu prea mare (frontalii superiori sunt
prea vestibularizaţi sau frontalii inferiori
prea lingualizaţi);
- fonemul „S“ are o emisiunea ca un
zâzâit: între vârful limbii şi regiunea retro-
incisivă e un spaţiu prea mic (frontali supe­
riori oralizaţi);
- fonemul „V “ seamănă cu „F“: dinţii
superiori sunt prea scurţi;
- fonemul „ F ‘ seamănă cu „V“: dinţii
superiori sunt prea lungi.
D acă lungim ea dinţilor frontali supe­
riori şi plasarea lor în sens vestibulo-oral e
corectă, pronunţia lui „F“ şi „V“ este dis­
tinctă. în timpul pronunţiei acestor foneme
m uchia in c iz a lă a fro n ta lilo r superiori
trebuie să atingă uşor buza inferioară (fig.
10.16).
Fig. 10,16. -L a p ro n u n ţia lui „F" şi „V41 muchia
incitată a frontalilor superiori atinge uşor buza
inferioară.
- fonemul „T“ se aude ca „D“: dinţii
superiori oralizaţi;
- fonemul „D“ se aude ca „T“: dinţii
superiori vestibularizaţi sau proteza este
prea groasă în zona rugilor palatine;
- fonemul „K“ este alterat: macheta
superioară este prea extinsă sau prea groasă
în regiunea posterioară. în timpul probei
machetei pot fi necesare unele modificări
minore, care pot fi făcute In cabinet de către
medic sau cu concursul tehnicianului.
Atunci când sunt necesare modificări
importante, machetele vor fi retumate labo­
ratorului pentru remontare cu indicaţii pre­
cise pe fişă sau/şi însemnate pe model.
Situaţiile care pretind remontarea din­
ţilor sunt următoarele:
1 . alegerea unei garnituri de dinţi ne­
corespunzătoare din punct de vedere al
formei, culorii şi/sau dimensiunii dinţilor;
2 . neconcordanţa dintre linia interin-
cisivă superioară şi linia mediană a feţei;
medicul va trasa cu creionul pe incisiv pozi­
ţia nouă, corectă a liniei mediane şi, după
aşezarea machetei pe model, va prelungi
această linie trasată pe model;
3. montarea dinţilor frontali superiori
pe o curbură vestibulară necorespunzătoare
(prea anterior sau prea posterior);
4. montarea dinţilor laterali în afara
crestelor;
5. rapoarte mandibulo-maxilare neco-
respunzâtoare. Se desprind m odelele din
ocluzor şi se redetermină dimensiunea verti­
cală şi relaţia centrică, cu ajutorul şabloa­
nelor de ocluzie.
După refacerea montării, se face o nouă
probă a machetei, respectând toate regulile
enunţate anterior.
10.3. DATE TRANSMISE
LABORATORULUI ÎN VEDEREA
TRANSFORMĂRII MACHETEI ÎN
PROTEZĂ FINITĂ
înainte de a trimite machetele Ia labe-
rator pentru terminare, medicul trebuie să
transmită laboratorului o serie de date, unele
195
prin intermediul modelelor, altele pe fişa de
laborator.
103.1. Pe model se transm it urmă<
toarele:
1 . form a şi profunzim ea zonei de
închidere palatinală posterioară;
2 . zonele de despovărare;
3. zonele retentive care pot crea pro­
bleme la inserţia protezei.
10.3.1.1. Pentru realizarea închiderii
palatinale posterioare, se realizează gravarea
modelului. Gravarea va fi făcută de medic
în prezenţa pacientului. în nici un caz nu va
fi lăsată la latitudinea tehnicialului.
în acest scop, şanţurile pterigomaxilare
sunt reperate în gură şi marcate cu creionul
de anilină. Pacientul este pus să pronunţe
„A h-uri“ clare şi prelungite (Silverman)
pentru a determina şi marca lim ită poste­
rioară care va fi unită cu şanţurile pterigo­
maxilare.
Macheta este aplicată pe bolta palatină,
pacientul scoate limba (vălul este atunci în
poziţie joasă) şi linia trasată anterior cu
creionul de anilină este reprodusă pe faţa
mucozală a machetei. Se scurtează ceara la
această linie, se repune macheta pe model şi,
cu ajutorul unei spatule, se gravează limita
posterioară pe ghipsul modelului (fig. 10.17).
Fig. 10.17 - Limita posterioară a gravării
la zona Ah
196
Se determ ină lim ita anterioară care
corespunde liniei de flexie a vălului, invitând
pacientul să sufle pe nas cu nările pensate sau
să pronunţe scurt şi viguros „Ah“ (Silverman).
Această limită este materializată cu creionul
cu anilină, apoi, în acelaşi fel ca şi limita
posterioară, este trasată pe model cu ajutorai
bazei machetei (fig. 10.18).
Fig. 10.18 - Zona de închidere palatinală
posterioară desenată pe model
Forma închiderii fiind trasată pe mo­
d el, treb u ie s ta b ilită p ro fu n z im e a sa.
Profunzimea gravării trebuie să fie egală cu
2/3 din depresibilitatea ţesuturilor.
E a variază totodată şi în funcţie de
înclinarea vălului; profunzim ea este mai
mare pentru vălurile verticale în perdea,
medie pentru vălurile intermediare şi cea mai
mică pentru vălurile orizontale.
Profunzim ea m aximă se situează la
nivelul limitei posterioare palatinale poste­
rioare pentru a scădea progresiv, până la
dispariţie, la nivelul limitei anterioare (fig.
10.19).
 Gravarea se face cu ajutorul unui bis­
turiu mic sau cu un excavator bine ascuţit
închiderea palatinala posterioară trebuie să
fie groasă şi rotunjită, suficient de com-
presivă pentru a fi etanşă în funcţie, fără să
depăşească elasticitatea ţesuturilor. Cu cât
ceara are culoare mai deschisă sau transpa­
renţă mai mare, cu atât manoperele sunt mai
uşor de realizat.
10.3.L2. Zonele de despovărare sunt
zonele unde baza protezei nu trebuie să vină
în contact intim cu mucoasa. Aceste zone de
regulă sunt: sutura intermaxilară, torusul
Fig. 10.20 - Marcarea zonelor de faliere
O menţiune specială trebuie făcută în
c.eea ce priveşte folierea tenisului palatin.
Gradul de M e r e trebuire corelat cu dife­
renţa dintre rezilienţa mucoasei de pe cres­
tele edentate şi rezilienţa m ucoasei care
acoperă torusul, astfel încât sub presiunile
funcţionale proteza să se înfunde uniform
dreapta-stânga. Dacă folierea pe toras este
mică şi rezilienţa pe creste este mare, proteza
basculează.
10.3.L3. Zonele retentive care pot
crea problem e la inserţia protezei
Modelul superior şi cel inferior trebuie
examinate pentru a decela zonele retentive
care pot împiedica inserţia protezelor. Când
se constată prezenţa retentivităţilor, trebuie
palatin, torusul mandibular, papila incisivă,
exostozele, gaura mentonieră, crestele milo-
hioidiene ascuţite (când situaţia clinică im­
pune ca acestea să fie acoperite de proteză).
Medicul trebuie să stabilească locali­
zarea şi grosimea zonei de despovărare, care
poate varia de la 0,25 mm la 1 mm. Localiza­
rea va fi stabilită prin desenarea zonei res­
pective pe model.
Grosimea poate fi transmisă labora­
torului prin haşurare pe model (existând o
convenţie între m edic şi tehnician) (fig.
10 .2 0 ) sau prin notarea pe fişa de laborator.
jfrnm
apreciat intraoral dacă sunt implicate ţesuturi
moi sau dure (osoase).
Când porţiunile retentive sunt în veci­
nătatea ţesuturilor moi, acestea de cele mai
multe ori permit, prin depresibi 1itatea lor,
in se rţia pro tezei. P roblem e speciale la
inserţie apar atunci când retentivitatea are
substrat osos. Când retentivitatea este unila­
terală (de exemplu, tuberozitatea dreaptă
retentivă vestibular asociată cu tuberozitatea
stângă neretentivă vestibular), axul de in­
serţie al protezei poate fi tatonat.
în situaţia în care retentivităţile osoase
sunt bilaterale sau multiple şi depăşesc 1 mm,
Grafit şi Johnson propun următoarele soluţii:
1. Din retentivitatea existentă se va păstra
doar 1 mm pentru a ajuta menţinerea protezei,
restul retentivităţii fiind desfiinţat pe model
197
 prin adăugare de ghips. Marginea protezei se
va termica în fundul de sac (fig. 10.21 a).
• 2. Marginea protezei va fi extinsă numai
până la lim ita unde retentivitatea este de
1 mm pe o parte, pe cealaltă parte extinderea
fiind până la fundul de sac (fig. 10.21 b).
3. Marginile protezei care depăşesc re-
tentivităţile vor fi realizate din material re-
zilient (fig. 10.21 c).
Nici una dintre cele trei soluţii nu dă
un rezultat ideal.

Fig, 10.21 a - Desfiinţarea pe model a retentivităfii care depăşeşte 1 mm

Fig. 10.21 b - Marginea protezei extinsă până la limita unde retentivitatea este de 1 mm pe o parte.
Pe cealaltă parte, extindere până înfundai de joc
Fig. 10.21 c - M arginile protezei care depăşesc retentivilăţile realizate din m aterial rezilient

10.3.2. Prin fişa de laborator se trans­ 10.3,2.2. D etalii asupra localizării fi

mit următoarele:
10.3,2,1.
M aterialul din care se va rea­
liza baza protezei:
- acrilat termopolimerizabil roz sau
transparent sau o combinaţie a lor;
- acrilat termopolimerizabil în com­
binaţie cu materiale reziliente;
- acrilat termopolimerizabil în com­
binaţie cu fibre de sticlă, fibră de carbon,
plasă metalică.
grosim ii zonelor de foliere, care comple­
tează desenul de pe model.
103,2.3. Anumite modificări d e supra­
feţelor lustruite ale protezei, de exemplu,
mărimea grosimii bazei în unde zone unde se
presupune că va fi necesar să se reducă dinspre
suprafaţa mucozală a protezei în momentul
inserţiei acesteia, din cauză că există zone re­
tentive şi prin această reducere ar exista riscul
ca proteza să devină prea subţire.

198
 CAPITOLUL 11
APLICAREA ŞI ADAPTAREA PROTEZELOR TOTALE
Aplicarea protezelor în cavitatea bu­
cală reprezintă în multe cazuri finalizarea
activităţii laborioase desfăşurate pentru res­
taurarea protetică a edentatului total.
Atunci când toate fazele clinice şi de
laborator descrise au fost corect efectuate,
şi această etapă a tratamentului decurge fără
impedimente.
Vorbind despre tratam ent protetic în
termen mai larg, nu putem considera acest
moment drept terminarea lui.
Aplicarea protezelor este condiţionată
de adaptarea mecanică a pieselor protetice
- care se efectuează în aceeaşi şedinţă - şi
este urmată de adaptarea biologică ce se poate
întinde pe o perioadă mai lungă de timp. în
momentul acomodării pacientului cu noile
piese protetice, putem vorbi de transforma­
rea lor în proteze. Restaurarea morfofunc-
ţională eficientă determină, în multe cazuri,
„integrarea“ lor în organism când protezele
se comportă ca părţi componente ale corpu­
lui uman, nemaifiind sesizate de pacient ca
elemente alogene.
Aplicarea protezelor în cavitatea bu­
cală este precedată de controlul lor extra-
bucal. Acesta constă în:
- verificarea poziţionării corecte a
dinţilor;
- verificarea polimerizării şi prelucrării
pieselor protetice (bule de aerîngjobate în baza
protezelor, plusuri, uriñe de ghips sau plumb,
dacăs-au conformat papileleinterdentare, dacă
proteza a fost bine lustruită pe faţa externă);
- inspectarea şi palparea feţelor muco-
zale ale protezelor pentru a descoperi even­
tuale asperităţi, muchii sau margini ascuţite
care vor provoca dureri şi leziuni şi şlefuirea
lo r cu pietre ad ecv ate (ch ia r d acă ele
corespund cu relieful câmpului protetic);
- limita posterioară a protezei maxi­
lare va trebui să se termine pierdut în grosime
(o margine prea groasă creează senzaţia de
distanţare a protezei de mucoasă);
- protezele vor trebui să fie curăţate şi
să nu fie unse cu ulei, de aceea vor fi spălate
minuţios.
Controlul protezelor (după aducerea
lor din laborator) trebuie făcut înainte de
sosirea pacientului, pentru a nu-i crea suspi­
ciuni privind corecta lor confecţionare.
Până la aplicarea în cavitatea bucală,
piesele protetice vor fi ţinute într-un vas cu
apă (se păstrează umiditatea de imbibiţie şi
se dizolvă eventuale urme de monomer).
înainte de aplicarea pieselor protetice
în cavitatea bucală se va explica pacientului
că tratamentul nu se va încheia în şedinţa
respectivă, deoarece în procesul acomodării
sale cu piesele protetice pot apărea leziuni,
dureri şi alte neajunsuri, care necesită inter­
venţia medicului.
199
 Este bine cat demonstrativ, în faţa pa­
cientului, să se facă o nouă spălare a prote­
zelor.
După aplicarea protezei totale în cavi­
tatea bucală, se urmăresc obiectivele:
A. aprecierea exactă a porţiunilor ce
declanşează dureri, delimitarea şi corectarea
lor;
B. controlul stabilităţii;
C. controlul menţinerii;
D. controlul fizionomiei şi al fonaţiei;
E. echilibrarea ocluzalâ.
M ai întâi se aplică proteza mandi-
bulară, deoarece nu declanşează reflexul de
vomă.
Având un volum mai m ic decât cea
maxilară, nu creează de la început o impresie
nefavorabilă (Lejoyeux).
A. L a aplicarea acestei proteze pot
apărea unele dureri provocate de asperităţi
neînlăturate în prealabil sau în contactul cu
anumite zone de mucoasă sensibilă chiar la
presiuni destul de mici (torus mandibular,
creasta milodiodiană).
Cu ajutorul pacientului se precizează
zonele dureroase, se însemnează cu creionul
chimic şi, în locurile corespunzătoare de pe
proteză, se fac retuşurile necesare.
Nu se poate trece mai departe cu con­
trolul şi adaptarea mecanică a protezei dacă
persistă durerile care se declanşează la
aplicarea ei.
B. Se controlează stabilirea prin pre­
siuni digitale alternative pe feţele ocluzale
ale dinţilor.
A pariţia basculării transversale este
determinată de montarea dinţilor laterali îh
afara crestei, de eventuale atrofii accentuate
ale osului alveolar sau de rezilienţa crescută
a mucoasei fixe.
200
C. A precierea m enţinerii începe cu
poziţia de repaus. D esprinderea protezei
presupune:
- existenţa unor margini vestibulare
prea lungi sau prea groase;
- montarea dinţilor frontali prea ves-
tibular (trebuia controlată la proba mache­
tei);
- nedegajarea frenurilor bucale sau
lingual.
Se aplică apoi teste de succiune:
- presiunea veştibulo-orală pe faţa
vestibulară a incisivilor inferiori (controlul
închiderii în zona linguală centrală);
- tracţiunea oro-vestibulară pe faţa
linguală tot a incisivilor inferiori (controlul
închiderii în tuberculul piriform);
- tracţiunea în sens vertical tot la ni­
velul incisivilor (se apreciază închiderea
vestibulară totală).
D. Cu toate că efectul fizionomie a fost
testat la proba machetei, acum pacientul
poate vedea mai clar conturul buzei infe­
rioare, forma, culoarea şi poziţia dinţilor in­
feriori.
După închiderea acestui control se
scoate proteza inferioară şi se aplică cea
superioara.
în cazul existenţei unor zone retentive
(tuberozitate, creastă alveolară), proteza se
va aplica întâi pe aceste zone şi apoi pe
celelalte.
A. Pot apărea dureri la aplicarea pro­
tezei dacă nu se respectă acest sens de
introducere sau dacă nu s-au îndepărtat
porţiunile mucozale prea ascuţite.
. Unii pacienţi prezintă o senzaţie de
vomă. Aceasta apare mai ales la pacienţii
protezaţi pentru prima dată. Cu puţină voin­
ţă, această senzaţie dezagreabilă va fi învinsă
 Dacă proteza se va termina distal foarte
exact la linia Ah, prin comprimarea termi­
naţiilor nervoase de sub linia de flexiune a
vălului se va înlătura de obicei tendinţa de
vomă.
Nu recomandăm folosirea anestezi­
celor de contact, care îngreunează deglutiţia
şi împiedică instalarea unor reflexe normale
de adaptare.
O metodă recomandată de autori (şi
descrisă la amprentarea câmpului protetic)
constă în lăsarea forţată în jos a umerilor
sau tragerea genunchiului flectat cu amân­
două mâinile către piept, care diminează
considerabil senzaţia de vomă pe care acum
pacientul o poate controla.
B. Controlul stabilităţii se face prin
presiuni digitale pe faţa ocluzală a dinţilor
laterali. Apariţia basculării transversale se
datorează:
- montării dinţilor laterali în afara
crestei (greşeală ce trebuia sesizată la proba
machetei);
- necorespondenţei între suprafaţa
mucozală a protezei şi suprafaţa crestelor
edentate (erori de amprentare, atrofia exa­
gerată a crestei alveolare, existenţa unei
nucoase fixe foarte reziliente);
- nefolierii torusului palatin (reco­
mandata de altfel după proba machetei).
C. A precierea m enţinerii începe cu
poziţia de deschidere uşoară a gurii. Proteza
se poate desprinde fie din cauza tensiunii
părţilor moi periprotetice (necesită dega­
jarea imnului buzei superioare, a frenurilor
laterale sau subţierea şi scurtarea cu mare
atenţie a marginilor de la nivelul zonelui lui
Eisenring), fie din cauza neinstalării ade­
ziunii (xerostomie, necorespondenţa între
suprafaţa câmpului protetic şi faţa internă a
protezei).
La deschiderea bruscă şi maximă a
gurii, desprinderea protezei poate fi pro­
vocată de ligamentul pterigomaxilar şi de
modificarea fundului de sac vestibular tot
în zonele laterale (corectarea se face, de ase­
menea, prin degajarea, subţierea şi, eventual,
scurtarea cu multă atenţie a marginilor).
Succiunea se controlează în felul ur­
mător:
- închiderea distală (la linia Ah) se
verifică presând cu degetul aplicat pe trei­
mea incizală a feţei palatinale a incisivilor,
în sens oro-vestibular;
-în ch id erea marginală vestibulară va
fi evidenţiată prin tracţiuni cu pulpa dege­
tului din aproape în aproape, pe marginea
vestibulară a protezei. D esprinderea cu
uşurinţă la aceste manevre arată locul unde
proteza nu are o închidere marginală bună,
care însă poate fi corectată prin căptuşii!
marginale, cu acrilat autopolimerizabil,
D. După controlarea stabilităţii şi men­
ţinerii protezei superioare, soseşte momen­
tul im portant al v erificării fizionom iei.
Acum pacientul poate aprecia forma, culoa­
rea şi vizibilitatea dinţilor, va examina con­
turul părţilor moi şi v a efectua prime probe
fonetice.
Desigur, aceste lucruri au fost veri­
ficate încă de la proba machetelor şi, cu toate
că este puţin probabil să survină modificări
în poziţionarea dinţilor, controlul final şi
acceptarea protezei de către pacient au loc
abia acum.
Urmează apoi reintroducerea protezei
inferioare şi controlul simultan al celor două
proteze. Acum intervine, ca element esenţial,
controlul contactelor dento-dentare, al rela­
ţiilor de ocluzie.
Conducând mandibula pentru a fi po­
ziţio n ată în R.C. se obţin de m ulte ori
201
 contacte m ultiple, sim ultane şi stabile.
Coincidenţa I.M. cu R.C. este, în majoritatea
cazurilor, apreciată pozitv de pacient. El
simte astfel un anumit confort şi siguranţă
în purtarea protezelor.
Contactul intim al celor două arcade
artificiale antagoniste se verifică şi cu hârtie
de articulaţie, şi cu proba spatulei.
Uneori însă pot apărea contacte pre­
mature, care împiedică intercuspidarea ma­
ximă şi care pot fi decelate cu aceeaşi hârtie
de articulaţie, cu ceruri indicatoare, sau pot
fi localizate chiar de către pacient.
Din această poziţie în care se înre­
gistrează contactul prematur, proteza este
deviată anterior spre linia mediană sau în
afară.
In caz că devierea este rectilinie, sa-
gitală, spre anterior şi are o dimensiune de
până la 1 mm şlefuirea contactului se face
după tehnica MUDL (M ezial Vpper Distal
Lower = versantele m eziale superior şi
distale inferior).
Dacă devierea protezei este oblică spre
limbă (linia mediană), şlefuirea zonei de
contact se face după tehnica LUBL ( lingăul
superior, vestibuiar inferior).
în sfârşit, atunci când există un con­
tact prem atur care deviază mandibula în
afară, spre obraz, şlefuirea lui se va face după
tehnica BULL (vestibuiar superior, lingual
inferior).
Aceste procedee sunt valabile în cazul
montării norm ale (cu supraocluzie supe­
rioară) a dinţilor laterali.
în cazul m ontării inverse laterale,
şlefuirea se va face după răsturnarea prote­
zelor, ca şi cum proteza inferioară ar fi
maxilară şi cea superioară mandibularâ.
Toate şlefuirile selective - ca şi la
dentat - trebuie făcute cu multă răbdare, cu
202
şlefuiri mici, până la realizarea unui contact
maxim în R.C.
Această intercuspidare maximă are un
rol de stabilizare a protezelor şi de dispersare
sim ultană şi arm onioasă a presiunilor pe
întregul câmp protetic.
Intercuspidarea m axim ă are de ase­
menea rolul de a restabili adeziunea şi suc-
ciunea - reaplicând protezele pe câmpul
protetic.
în timpul adaptării ocluzale pot apărea
noi contacte premature, care trebuie şi ele
înlăturate. Şlefuirea trebuie pe cât posibil să
protejeze cuspizii pentru conservarea unui
relief propice triturării alimentelor şi pentru
a nu afecta dimensiunea verticală (de aceea
se va şlefui din fosete),
în caz că montarea dinţilor artificiali
s-a făcut în articulator, rea liza rea unor
contacte ech ilib rat balansate trebuie să
accepte, după Lejoyeux, următoarele consi­
derente:
* în vederea suprim ării contactelor
premature înK C ., este necesar să se respecte
următoarele legi;
I. Cuspizii palatinali superiori şi cei
vestibulari inferiori (cuspizi activi) vor
trebui prezervaţi.
II. Cuspizii cu valoare secundară sunt
cuspizii vestibulari superiori şi cei linguali
inferiori.
DL Nici un cuspid activ nu va fi redus
decât în cursul unei mişcări de diducţie; el
va jena contactul bicuspidian al părţii opuse.
* în vederea suprim ării contactelor
premature în propulsie se va utiliza tehnica
Dumi (corectarea interesează versantele
distale ale cuspizilor vestibulari superiori şi
versantele meziale ale cuspizilor linguali
inferiori).
 * Orice corectare ocluzală care constă
în suprim area unui contact prem atur în
cursul mişcărilor de lateralitate trebuie să se
efectueze totdeauna doar în detrim entul
cuspizilor vestibuiari superiori sau linguali
inferiori.
Echilibrarea ocluzală nu se limitează
numai la prima şedinţă. Ea va continua şi în
zilele următoare după introducerea pieselor
protetice în circuitul funcţional.
• Controlul fizionomie al celor două
proteze existente îm preună în cavitatea
bucală se face acum cel mai bine.
Pacienţii constată astfel mult mai uşor
eventualele modificări ale conturului facial,
culoarea, form a şi aranjam entul dinţilor
artificiali.
în acelaşi timp ei verifică şi funcţia
fo n etici La început moderat alterată, aproa­
pe la toţi pacienţii, se îmbunătăţeşte treptat,
datorită extraordinarei capacităţi de adaptare
a tubului fonetic.
Adaptarea mecanică efectuată în pri­
ma şedinţă creează premisele pentru adap­
tarea biologică. A ceasta se face în timp,
condiţionată în prim ul rând de acceptarea
psihică a protezelor şi se întăreşte pe măsură
ce ele contribuie la resturarea funcţiilor afec­
tate de edentaţie - masticaţia, fizionomia şi
fonaţia.
Pentru a înţelege această acceptare
psihică, m edicul stom atolog trebuie să
cunoască particularităţile psihologice ale
pacientului edentat total - în marea majo­
ritate a cazurilor pacient în vârstă, supus
procesului de îmbătrânire.
S ilverm an co n sid eră vârsta ca un
fenomen tridimensional, în care există o per­
manentă interacţiune între vârsta cronolo­
gică şi cea psihologici Poate exista astfel,
un pacient de 75 de ani cu o vârstă biologică
de 65 de ani, dar cu o vârstă psihologică de
40 sau 45 de ani.
Acest pacient acceptă cu greutate nişte
proteze cu care nu reuşeşte să mestece la fel
de suficient ca şi cu dinţii naturali sau să
arate la fel ca în tinereţe.
Tot aşa, pot exista pacienţi de 65 de ani
cu o vârstă biologică identică, dar cu o vârstă
psihologică mai avansată, de 70 sau 75 de
ani. La aceştia purtarea şi întreţinerea prote­
zelor vor fi foarte dificile din cauza com­
portam entului dispus la scepticism şi la
renunţare.
Tot Silverman consideră că pacientul
ideal pentru acceptarea protezării trebuie să
aibă o vârstă biologică apropiată de cea
cronologică (± 5 ani) şi o vârstă psihologică
în raport cu cea cronologică de ± 10 ani.
D ific u lta te a a d a p tă rii p a c ie n ţilo r
vârstnici la noile situaţii create de proteze
rezidă în faptul că sistemul nervos central la
aceşti pacienţi a suferit anumite modificări,
scăderi şi regresiuni, în metabolismul celular
cerebral, cu alterarea unor funcţii. Foarte
semnificative sunt reacţiile motorii de răs­
puns - mult reduse - şi dificultatea realiză­
rii unor noi căi motorii.
Acest proces de acceptare psihică şi
adaptare biologică este strâns legat în foarte
multe cazuri de starea emoţională a pacien­
ţilor respectivi.
P ierderea sau lip sa u n o r persoane
foarte apropiate, m odificarea poziţiei şi
rolului în familie (devin dependenţi de co­
pii) sau în societate (pensionarea) pot pro­
voca apariţia sim ptom elor de anxietate,
depresiune psihică şi preocupare exagerată
pentru aspectul exterior.
La foarte mulţi pacienţi purtarea pro­
te z e lo r to ta le c re eaz ă stă ri de sp irit
203
contradictorii (Popovici). Pe de o parte Ie
displace purtarea protezelor, iar pe de altă
parte doresc cu ardoare să le fie repede con­
fecţionate în speranţa restaurării grabnice a
funcţiilor alterate de edentaţie. Aceşti pa­
cienţi sunt de altfel şi cei mai pretenţioşi,
cerând de la piesele protetice imposibilul.
In foarte multe cazuri, rolul psiholo­
gic al medicului stomatolog capătă o deose­
bită im portanţi
Fără a avea posibilitatea de a avea în
ajutor în permanenţă un internist sau un
psihiatru, el trebuie să rezolve probleme care
sunt în aparenţă doar de domeniul stoma­
tologiei.
în realitate ele reprezintă reacţii ale
întregului organism al pacientului.
Acceptarea psihică de către pacient a
protezelor este condiţionată în primul rând
de încrederea pe care o are în medicul stoma­
tolog (sentimentul de frică prezent aproape
întotdeauna face loc celui de încredere - sau
chiar de amiciţie şi siguranţă).
Pentru neadaptarea la protezele totale
sunt incriminate:
- slaba comunicare dintre medicul sto­
matolog şi pacient;
- existenţa unor experienţe stomato­
logice negative ale pacientului, care sunt
transferate acum proteticianului;
- pretenţiile nerealiste absurde ale pa­
cientului (dorinţa de înfrumuseţare, dispari­
ţia ridurilor, tonifierea părţilor moi - la fe­
mei; eficacitatea masticatorie asemănătoare
dinţilor naturali - Ia bărbaţi);
- anxietatea deosebită a pacientului,
care -1 face să nu accepte schimbări în planul
protetic şi să nu tolereze cele mai mici dureri;
- dorinţa de eşec (fie pentru a fi în
continuare mult timp în relaţie cu medicul
204
respectiv obligat să-i continue tratamentul,
fie pentru a se putea adresa unui alt prac­
tician).
A daptarea biologică presupune şi o
anumită toleranţă tisulară. Contactul bazei
rigide a protezei cu mucoasa câmpului pro­
tetic poate provoca răniri, care în lipsa inter­
venţiei m edicului (datorită uneori dimi­
nuării sensibilităţii dureroase), se pot infecta
şi ulcera.
Pentru a sesiza aceste aspecte, medicul
stomatolog trebuie să cheme la control pa­
cienţii la 24-48 ore după aplicarea pro­
tezelor.
Evidenţierea leziunilor se poate face
doar după purtarea permanentă a protezelor.
Evidenţierea leziunilor se poate face
doar după purtarea permanentă a protezelor.
Pacientul trebuie sfătuit să folosească
protezele, să tolereze eventualele dureri şi
să se prezinte imediat la control.
însem narea zonelor lezate cu creion
chimic sau dermatograf special este trans­
pusă apoi pe baza protezei.
Aceste locuri vor fi retuşate cu pietre
montate şi apoi netezite cü polipant.
Leziunile apar în special în anumite
zone: la maxilaral superior, la: zona Ah (când
gravarea a creat o nervura ascuţită), vestibu­
lär la nivelul tuberozităţilor sau crestei eden­
tate retentive, la nivelul frenului buzei supe­
rioare sau al trenurilor laterale. La mandibulă
la: creasta milohioidiană, la zona linguală
centrală (dacă proteza se insinuează prea
m ult în fundul de sac), la nivelul torusului
m andib u lar (în to td eau n a aco p erit cu o
mucoască subţire sensibilă), al tuberculului
piriform (mucoasă acoperitoare rezilientă
deplasabilă), la nivelul zonelor retentive ale
crestelor edentate, la nivelul bridelor vesti­
buläre laterale.
 După retuş area porţiunilor traum a­
tizante, leziunile se vindecă imediat fără alt
tratament (tn aproximativ 6 ore leziunea
devine foarte puţin vizibilă).
în ceea ce priveşte adaptarea funcţio­
nală, restaurarea masticatorie întâmpină de
Ia început multe dificultăţi. La pacientul
edentat total sistem ul digestiv prezintă
schimbări care sunt asociate bătrâneţii. Papi-
lele g ustative sunt m odificate şi chiar
distruse, scad secreţiile glandulare, activita­
tea enzimatică, cantitatea şi producţia de
acid clorhidric din sucul gastric.
Din cauza scăderii generale a elastici­
tăţii ţesuturilor se modifică şi puterea de
contracţie a întregului tract gastrointestinal.
Ateroscleroza şi insuficienţa cardiacă
prezente deseori, duc la scăderea fluxului
de sânge necesar tractului digestiv. Acestea,
asociate cu o atrofie a pereţilor intestinali şi
cu o scădere a producţiei enzimatice, duc la
malabsorbţie (Vinton, Grieder şi Cinotti).
îmbătrânirea se caracterizează şi prin
scăderea reactivităţii şi a forţei pacientului.
în lipsa unei activităţi fizice susţinute
se micşorează apetitul şi nevoile calorice ale
individului. Aceşti pacienţi în vârstă tind să
consume în cantitate mai mare hidraţi de car­
bon (mai uşor de mestecat şi mai potriviţi
apetitului lor diminuat), neglijând proteinele
şi laptele cu derivatele lui (de multe ori şi din
lipsa posibilităţilor materiale de procurare).
Această dietă deficitară, săracă în prin­
cipii alimentare esenţiale, duce la anemie,
deshidratare, osteoporoza şi scăderea rezis­
tenţei la infecţii.
De aceea, stomatologul trebuie să ştie
să indice pacienţilor protezaţi alimentele pe
care trebuie să le consume şi modalitatea
practică de a efectua masticaţia.
Tot Vinton, Grieder şi Cinotti recoman­
dă acestor pacienţi respectarea a două reguli
esenţiale, şi anume:
1. Mesele vor fi reduse ca volum şi
dese, fiind mai bine tolerate decât cele co­
pioase.
2. Masticaţia perfectă este necesară şi
indispensabilă unei bune digestii.
Pentru ca ţesuturile să se obişnuiască
sa suporte presiunea exercitată de proteze
sub acţiunea forţelor masticatorii, în primele
zile după protezare pacientul trebuie să
mănânce alim ente de consistenţă redusă,
mărind treptat consistenţa lor.
E xistă m ulţi pacienţi edentaţi total
protezaţi care vor să folosească arcadele
artificiale în aceeaşi m anieră ca şi dinţii
naturali. Ei au pretenţia să secţioneze ali­
mentele cu dinţii frontali.
Exista această posibilitate la protezele
cu o foarte bună m enţinere, aşezate pe
câmpuri protetice bine conformate cu fron­
talii superiori montaţi pe creastă sau foarte
puţin în afara ei.
M uşcarea mărului, atât de dorită de
pacienţi, trebuie urmată de împingerea mă­
rului spre gură (la dentat acţiunea este in­
versă: m uşcarea m ărului este urm ată de
tragerea lui spre înafară).
Din păcate, secţionarea alimentelor cu
incisivii duce frecvent la bascularea şi des­
prinderea dinspre distal a protezei supe­
rioare, cu desfiinţarea treptată a închiderii
la linia Ah şi la resorbţia rapidă a crestei
alveolare frontale.
D e aceea se recom andă secţionarea
alimentelor cu cuţitul în bucăţi mici şi plasa­
rea lor în dreptul premolarilor.
M ulţi pacienţi reclam ă deplasarea şi
bascularea protezelor când folosesc dinţii
205
 laterali. Acest lucru se datorează de cele mai
multe ori mestecării unor fragmente prea
voluminoase.
în prim ele zile după aplicarea pro­
tezelor, pacienţii pot avea o chinuitoare
senzaţie de vomă. Cauzele acestui fenomen
pot fi atât somatogene, cât şi psihogene
(Krol). Se pare că protezele cu o dimensiune
verticală prea înaltă care reduc distanţa
interocluzală sub limite fiziologice, pot pro­
duce frecvent reflexul de vomă (dacă sen­
zaţia aceasta persistă prea mult, întotdeauna
trebuie verificată şi corectată D.V.O.).
Senzaţia de vomă mai apare şi dacă
proteza nu se întinde strict până la linia Ah
(ea poate apărea atât la protezele extinse
dincolo de această linie, cât şi la cele mai
scurte). S-a constatat că aducerea marginii
distalepe linia de reflexie a palatului face să
dispară această senzaţie.
Fig, ÎL] - Edentată total bimaxilar. Se observă
fafundarea buzei superioare, cu accentuarea
cutelor raâîare perUabide.
De regulă, refacerea fizionomică este
bine conturată încă de la proba machetelor.
Din păcate, alterarea memoriei pacientului
în vârstă, inconsecvenţa în păreri, influen­
ţarea negativă la care este supus de către
206
Tot în prim ele zile consumarea ali­
m entelor se face cu dificultate din cauza
alterării gustului (atât din cauza modificării
sau dispariţiei papilelor gustative, cât şi din
cauza acoperirii lor de către placa protezei).
Simţul gustativ reapare într-o săptămână
sau cel mult două, fiind ajutat de consumarea
cu predilecţie a mâncărurilor sau a băuturilor
calde, cu aroma şi miros mai uşor sesizabile.
Refacerea funcţiei fizionomice repre­
zintă unul dintre cei mai importanţi factori
care influenţează adaptarea b iologică a
protezei totale.
îmbunătăţirea conturului buzelor şi al
obrajilor, estomparea şanţurilor peribucale,
refacerea dimensiunii verticale, în special
în timpul masticaţiei, vizibilitatea plăcută a
dinţilor, cât mai apropiată de schema ideală
pe care o are în minte pacientul, creează tot
atâtea premise de adaptare biologică.
Fig. î l . 2 - Edentată total bimaxUar. După
aplicarea protezebr se constată o normalizare a
reliefidui buzei superioare; cu estomparea cutelor
radare perilabiale,
persoane apropiate sau importante pentru el
fac să apară nemulţumiri şi chiar respingeri
ale pieselor protetice când totul este gata.
Aceste eşecuri în adaptate pot fi evitate
d o ar cu m u ltă ră b d a re d in p a rte a
stomatologului, înarmat cu o mare puterer
de convingere şi calmare.
Aşa cum am mai spus, refacerea func­
ţiei fonetice se instalează destul de rapid dacă
au fost respectate cerinţele ideale de montare
(pentru cazul respectiv) a dinţilor artificiali.
Un exerciţiu fonetic uşor de realizat (citirea
cu glas tare şi corectarea pronunţiei), favori­
zează acomodarea rapidă cu piesele pro­
tetice.
în finalul prim ei zile de adaptare a
protezelor, pacientul trebuie instruit cum să
întreţină starea de igienă a acestor proteze.
Spălarea lor cu apă şi săpun cu ajutorul
periei de unghii va fi demonstrată pacien­
tului înainte de aplicarea lor în cavitatea
bucală.
Mulţi pacienţi nu ştiu că folosirea pastei
de dinţi nu este indicată la proteze. Neavizaţi,
pacienţii vor fi dezorientaţi şi în ultim ă
instanţă vor neglija igienizarea protezelor.
în special în zonele retentive ale supra­
feţelor laterale ale protezelor resturile ali­
mentare neeliminate prin periaj vor constitui
o bază organică a plăcii tartrice ce se depune
pe proteze.
A nalizată în am ănunţim e, această
„matrice“ organică (15-30%) va conţine:
glicoproteine, mucoproteine, acizi graşi ne­
saturaţi şi zaharuri.
Pe acest suport organic se depun mi­
croorganisme şi coloranţi (alimentari, taba­
gici etc.) şi apoi săruri calcice, fosfaţi, car­
bonaţi de origine salivară (Grimonster şi
Brogniez).
Tartrul care se depune pe proteze va
rezulta din pietrificarea completă a matricei
organice.
Pentru a evita această depunere tartrică
cea mai simplă m etodă este periajul, care
elim ină cu u şu rin ţă o placă bacteriană
(matrice) tânără - ce are mai puţin de 12 ore.
La ora actuală există însă şi alte metode
de întreţinere a stării de igienă a protezelor.
Se încearcă astfel dizolvarea părţii anor­
ganice a tartrului şi apoi solubilizarea ma­
tricei organice.
Pentru curăţarea cu mai multă uşu­
rinţă, cu efort minim a protezelor şi chiar
pentru dezinfectarea lor (recomandată în
special la pacienţii bolnavi, neputincioşi sau
foarte în vârstă) există acum mai m ulte
metode ce comercializează patru tipuri de
substanţe:
a. enzime;
b. acizi diluaţi;
c. hipocloriţi alcalini;
d. peroxizi alcalini.
a. Soluţia Mc. Collum conţine: lipază,
tripsină, amilază, celuloză, EDTA. Dizolvă
m ucina, saponifică acizii graşi, dizolvă
calcificările, elimină substanţele odorifere,
are şi acţiune bactericidă şi fungicidă.
Soluţia Budtz, Iorgensen, Kelstrup
conţine protează (alcalază) citrat de Na,
bicarbonat de Na etc. Previne form area
plăcii organice introducând zilnic protezele
15 minute într-o soluţie de 150 ml apă la
50°C.
b. Acizii utilizaţi sunt: acid clorhidric
5%, acid fosforic 15%; în lipsa acestora,
acidul acetic (oţet). Se comercializează astfel
Steradent (acid clorhidric 5% pH 1,05) sau
Braun Instadent (acid fosforic 7,6% clorură
de benzal konium 2,5% pH ± 1,5).
Protezele ţinute aproximativ 5 minute
în aceste soluţii permit dizolvarea tartrului.
c. H ipo clo riţii alcalini au acţiune
bactericidă şi dizolvă matricea organică a
plăcii dentare prin acţiunea ionilor CI şi CIO
207
 eliberaţi în soluţie. Dintre aceste substanţe
este cunoscută Apa lui Javel.
d. La ora actuală cel mai folosiţi
peroxizii alcalini. Se prezintă în comerţ sub
formă de pudre sau mai ales comprimate.
Amestecate cu apa, elimină oxigen în soluţie
efervescentă, curăţând şi dezinfectând prote­
zele. Se recomandă o introducere zilnică
după mese în soluţie uşor încălzită (50°C)
pe durata a 15 minute.
Dintre aceste substanţe, cele mai cu­
noscute sunt: Polident, Deterdent şi mai ales
Corega Tabs,
în compoziţia tabletelor de Corega
Tabs intră perborat de Na, monopersuflat de
K, bicarbonat de Na, acid citric, parfumuri
şi chiar enzime (alcalază).
Oxigenul eliberat se dizolvă o parte în
soluţie, iar o parte se ombină cu carbonatul
208
eliberat din tartru (sub acţiunea acidului cit­
ric sau a EDTA) şi produce C 0 3.
sunt A ceste su b stan ţe su n t fo arte m ult
folosite la ora actuală. Dezavantajul constă
în preţul încă destul de ridicat. D e aceea,
spălarea clasică a protezelor după fiecare
masă, cu apă şi săpun, rămâne o metodă
infailibilă şi la îndemâna tuturor.
După indicaţiile de igienizare, pacien­
tului i se recomandă încă o data revenirea la
control pentru retuşarea porţiunilor care
rănesc mucoasa şi i se atrage atenţia că pro­
tezele pot fi mobilizate la mişcările bruşte,
ample, necontrolate (căscat, tuşit, strănut
etc.) şi că în decursul timpului menţinerea şi
stabilitatea lor vor suferi prin modificarea
câmpului protetic, necesitând recondiţio-
narea (căptuşirea).
 CAPITOLUL 12
EDENTAŢIA TOTALĂ U N M A X IL A R Ă
Foarte frecvent, apariţia edentaţiei
totale interesează un singur maxilar, eviden­
ţiind o evoluţie firească a edentatelor parţia­
le tratate cu proteze mobilizabile.'
în acest caz viitoarea proteză totală
unimaxilară va avea ca antagonist un maxi­
lar edentat parţial, restaurat sau m i tot cu o
proteză m obilizabill
în alte cazuri edentaţia totală are ca
antagonist o arcadă integra sau una restaurată
(fig. 12 -1). f
Fig. ¡2.} - Edentafie totală m axihră având ca
antagonist o arcadă cu restaurări protetice fixe
în ambele situaţii restaurarea protetică a
edentaţiei totale devine o problemă foarte di­
ficilă, necesitând de mai multe ori ample inter­
venţii preprotetice şi chiar mai multe protezări.
Principalul impediment este reprezen­
tat de ex iste n ţa unui plan de o clu zie
neconvenabil, rezultat al modificării poziţiei
dinţilor naturali antagonişti sau al unor
tratamente protetice necorespunzătoare dar
cu care pacientul s-a obişnuit (fig. 12 .2 ),
Fîg. 12.2 - Edentaţie totală maxilară având în
arcada antagonistă m plan de ocluzie denivelat
Intervenţiile de corectare a acestor lu­
cruri nu sunt întotdeauna înţelese şi acceptate
de către pacient, cu atât mai mult cu cât aceste
intervenţii sunt deseori foarte laborioase şi
cer un timp destul de lung de executare.
Indiferent care ar fi maxilarul edentat
total, ordinea efectuării tratamentului prote­
tic presupune mai întâi:
- ampren tarea preliminară a edentaţiei
totale şi confecţionarea unui şablon de oclu­
zie;
- amprentarea arcadei antagoniste şi
confecţionarea unui model de studiu;
209
 - determinarea R.I.M. şi poziţionarea
celor două metode în ocluzor sau m articulator.
Examinarea situaţiei se poate face în
acest caz destul de precis şi se poate demon­
stra şi pacientului utilitatea intervenţiilor la
nivelul dinţilor restanţi.
Stabilirea timpului şi ordinii interven­
ţiilor preprotetice presupune o foarte atentă
examinare a dinţilor antagonişti restanţi.
1. Se pot corecta frecvent
- alinieri incorecte ale dinţilor;
- extruzii;
- egresiuni;
- înclinări;
- înghesuiţi care denivelează planul
de ocluzie de la o curbă lejeră la una ac-r
centuată - consecinţa migrării dinţilor către
zonele edentate (fig. 12.3).
Fig. 12.3
Uneori dinţii laterali în grupe (premo-
lari sau molari) şi în bloc pot migra vertical,
depăşind cu mult planul de ocluzie.
Ca intervenţii corectoare, menţionăm:
- modelări uşoare coronare practicate
doar în smalţ;
- decuspidări;
- amputaţii coronare (urmate de aco­
perirea cu coroane de înveliş a bonturilor
rezultate);
210
- extracţii (dinţii foarte m ult extruzaţi
şi c - când migrarea dinţilor se asociază şi cu
aceea a procesului alveolar se pot face coro-
noplastii (cu gingivectomie sau gingivoal-
veoloplastie) (fig. 12.4).
Fig. Î2 .4 - La acelaşi pacient, după extracţia
dinţilor nerecuperabili, se stabileşte nivelul
planului de ocluzie ia arcada inferioară
Bineînţeles, majoritatea acestor inter­
venţii presupune dev italizarea corectă a
dinţilor.
2. Exam inarea suprafeţelor ocluzale
pune în evidenţă:
A. Cuspizi bine conturaţi sau, dimpo­
trivă, cu diferite grade de abraziune care
determină, ştergerea curburii vestibulo-lin-
guale. L a pacientul cu cuspizi bine conturaţi,
neabrazaţi, putem fi siguri că avem de-a face
cu un individ care are o masticaţie de tocare
cu mişcări predominant verticale. O îndul­
cire a cuspizilor foarte ascuţiţi ar favoriza
stabilitatea viitoarei proteze totale antago­
niste (în eventualitatea existenţei şi a miş­
cărilor de lateralitate).
B . Cuspizi abrazaţi sau foarte abrazaţi
ce denotă o masticaţie de frecare, cu even­
tuale forţe m asticatorii mari, alimente de
consistenţă dură şi, posibil, existenţa bruxis-
mu lui. L a aceşti pacienţi m enţinerea şi
stabilitatea viitoarei proteze totale vor fi
frecvent compromise,
în aceste cazuri va trebui realizată o
refacere morfologică a suprafeţei ocluzale
a dinţilor restanţi prin modelări coronare şi
coronare de înveliş.
3. Ne interesează raportul dintre dinţi
şi arcada edentată în regiunea laterală.
Adesea există discrepanţe între mărimea
arcului m axilar (atrofie centripetă) şi a
arcului mandibular (atrofie centrifugă).
în acest caz este bine să se facă o
montare încrucişată (crvss bite). Dinţii pos­
teriori ai protezei să fie astfel montaţi încât
perim etrul lor să fie situat în interiorul
perimetrului bazei protezei (Yourkstas).
4. Pentru menţinerea stabilităţii pro­
tezei totale contează numărul şi poziţia din­
ţilor antagonişti.
Modelele celor două maxilare montate
în ocluzor pot evidenţia şi relaţiile crestelor
osoase edentate şi tuberozităţilor în raport
cu câmpul protetic antagonist, stabilind
necesitatea unor intervenţii chirurgicale de
remodelare osoasă.
De obicei edentaţia totală unimaxilară
se întâlneşte la pacienţi relativ mai tineri, cu
un alt potenţial biologic faţă de cel al eden­
taţilor total bimaxilari. Aceasta presupune
existenţa unor creste edentate m ai bine
conformate, deci un câmp protetic mai bun
şi posibilitatea instalării mai rapide a re­
flexelor de adaptare la proteza mobilizabilă.
Totuşi, rezultatul tratamentului pro­
tetic nu este cel aşteptat, deoarece câmpul
protetic suferă unele modificări morfologice
şi funcţionale defavorabile.
Astfel, necesitatea alimentării (timpul
scurs de la edentare până la protezare este
destul de lung) face ca pacientul să pro-
gliseze mereu mandibula şi s-o apropie de
maxilar, iar limba se lăţeşte şi ţesuturile de
la periferia câmpului protetic edentat se in-
vaginează.
Se creează astfel impresia unei reduceri
considerabile a spaţiului protetic.
O mare dificultate apare la stabilirea
relaţiilor intermaxilare. Refacerea dimen­
siunii verticale ar trebui să se realizeze trep­
tat, ceea ce presupune o protezare tranzitorie.
D e asem enea, d eterm inarea poziţiei de
relaţie centrică este îngreunată de lipsa
stopurilor ocluzale şi de tendinţa permanentă
a pacientului la ridicarea şi proglisarea
mandibulei (fig. 12.5).
Fîg. 12.5 - Edentaţie totală maxilartL Mandibula
se plasează permanent în propulsie.
în privinţa realizării protezelor totale
unice diferenţiat pe maxilare, putem spune
următoarele:
L a maxilarul superior edentat total,
proteza mobilizabilă întâlneşte condiţii mai
favorabile decât la mandibulă, deoarece are
o suprafaţă de menţinere, sprijin şi stabili­
zare mai mare şi nu necesită reeducarea
limbii.
211
 S tabilitatea protezei superioare în
timpul masticaţiei este aproape direct pro­
porţională cu numărul dinţilor restanţi pos­
teriori de la mandibulă.
Când lipsesc numai molarii mandi-
bulari (edentaţie termino-terminală redusă
mandibulară) este de multe ori posibil să se
confecţioneze doar proteza totală maxilară,
care va avea suficientă utilitate funcţională.
Când edentaţia term ino-term inală
mandibulară este întinsă (lipsesc molarii şi
premolarii) restaurarea protetică mandibu­
lară este absolut necesari
P entru buna stabilizare a protezei
totale maxilare şi pentru a împiedica desfiin­
ţarea închiderii ei distale, protezele mobilizabile
(totală maxilară şi parţială mandibulară) vor fi
purtate numai unpreună atât ziua, cât şi noaptea.
La mandibula edetată total este extrem
de greu să se precizeze o proteză eficientă
atunci când la maxilarul superior există o
arcadă integră cu dinţi naturali.
De foarte multe ori creasta edentată
mandibulară este mult atrofiată (frecvent în
asemenea cazuri, etiologia edentaţiei este
parodontală).
întotdeauna la acest tip de proteză
trebuie să se acorde mare atenţie spaţiului
neutral pentru montarea corectă a dinţilor
frontali.
Succesul funcţional al protezei uni-
maxilare care este de obicei asigurat de o
ocluzie fără contacte prem ature, fără de­
rapaje, cu contacte simultane bilaterale, egal
repartizate pe elem entele ocluzale poste­
rioare cu o multitudine de puncte de contat
(Yourkstas).
Din nefericire, în majoritatea cazurilor
restaurarea protetică morfofuncţională este
foarte greu de realizat.
Contracţiile musculare mai puternice
decât la edentatul total bimaxilar pot duce
frecvent la o atrofiere rapidă a câmpului
protetic maxilar sau mandibular edentat total
cu modificarea D.V. şi fracturarea protezei.
De aceea, de multe ori, protezele uni-
maxilare trebuie întărite cu fibre de sticlă
sau pot avea bază metalică.
Multitudinea de dificultăţi în realizare,
frecvenţa leziunilor de decubit şi insatis­
facţia deseori manifestată de pacient fac pe
mulţi autori să considere că restaurarea pro­
tetică a edentaţiei totale unimaxilare este una
dintre cele mai grele probleme ale proteticii
dentare.
 CA PITO LU L 13
RECO NDIŢIO NARILEPRO rEZELO RTO TALE
Piesele protetice mobilizabile aplicate
în cavitatea bucală intră foarte repede în
circuitul funcţional al aparatului dento-ma-
xilar, fiind supuse diferitelor solicitări meca­
nice din timpul masticaţiei, dar în acelaşi
timp acţionează şi ele asupra câmpului pro­
tetic, producând după un timp mai mult sau
mai puţin îndelungat remanieri ale substra­
tului osos - atrofia acestuia - ce au drept
consecinţă instabilizarea protezelor
Aceste piese protetice mobilizabile pot
suferi fracturări ale bazei, ale marginilor sau
ale dinţilor artificiali, iar în urma modificării
în timp a câmpului protetic pot apărea nepo­
triviri evidente între suprafaţa zonei de sprijin
şi suprafaţa internă a protezei, ceea ce afectea­
ză serios menţinerea şi stabilitatea ei.
în aceste situaţii se impun refacerea
integrităţii protezelor şi restabilirea contac­
tului intim cu suprafaţa câmpului protetic.
Aceste recondiţionări presupun urmă­
toarele manopere:
A, reparaţia protezei fracturate (bază,
margini sau dinţi);
B. căptuşirea marginală sau totală a
protezei;
A. Cauzele fracturării protezei totale
(corect confecţionate) sunt:
- căderea pe suprafaţele dure (ciment,
gresie etc.) din cauza neatenţiei, în timpul
igienizării etc., mai ales la pacienţii foarte
în vârstă, neputincioşi;
- existenţa unui torus palatin foarte
proeminent (în urma atrofiei crestelor, toru-
sul rămâne ca un ax de balans);
- fracturarea protezei inferioare se poate
produce în dreptul unui torus mandibular,
dacă ea a fost subţiată la acest nivel în urma
unor retuşuri repetate;
- montarea dinţilor frontali superiori
cu diastemă interincisivă (această solicitare
fizionomică duce la slăbirea rezistenţei pro­
tezei);
- masticaţie viguroasă dezvoltată de o
musculatură deosebit de puternică (uneori
şi masticarea unor alimente de consistenţă
ridicată);
- existenţa parafuncţiilor (bruxism);
- existenţa unei arcade antagoniste
integre sau cu lucrări protetice fixe (proteza
fracturată este mai frecvent cea superioară);
- când arcada antagonistă, ce prezintă
şi o proteză parţială, capătă un plan de ocluzie
denivelar - în urma înfundării acestei pro­
teze;
- atrofia inegală a câmpului protetic
face ca nepotrivirea dintre suprafeţe (câmp
protetic-proteză) să ducă la bascularea pro­
tezei, solicitarea asimetrică şi fracturarea ei.
213
 Refacerea protezei, efectuată după
tehnici simple în laborator (sau chiar în cabi­
net), este indicată numai când fragmentele
protezei se potrivesc perfect.
B. Căptuşirea protezelor mobilizabile
capătă în literatura de specialitate mai multe
denumiri. în literatura anglo-saxonă se vehi­
culează termenii:
- „relining“, pentru căptuşirea obiş­
nuită a protezei, marginală (parţială) sau
totală prin adăugarea unui nou material
acrilic peste cel al bazei protezei.
- „rebasing“, pentru refacerea totală a
bazei protezei, menţinând de la proteză doar
arcada dentară artificială.
în literatura franceză, termenul „reba-
sage“ se referă la căptuşirea protezei prin
adăugare de material, iar refacerea totală a
bazei („rebasing“ anglo-saxon) capătă denu­
mirea de „refection“.
în literatura română, termenii „căptu-
şiie“ şi „rebazare“ se confundă la un mo­
ment dat.
Adevărata semnificaţie a rebazării:
refacerea completă a bazei, păstrând dinţii
de la vechea proteză, este foarte rar îndepli­
nită (dinţii artificiali se deterioarează tot atât
de repede şi uneori chiar mai repede decât
baza şi nu merită a fi remontaţi pe o bază
complet nouă).
Căptuşirea protezei totale efectuată în
mod curent poate fi:
- parţială (doar marginală, ce reface
succiunea prin adăugare de m aterial la
zonele de închidere m arginală deficitare
(zona Ah, zonele vestibuläre etc.);
- totală, interesând întreaga faţă inter­
nă mucozală a protezei (inclusiv marginile).
Obiectivele căptuşirii parţiale sunt:
- îmbunătăţirea menţinerii prin refa­
cerea închiderii marginale pierdute (prin
prelucrarea neatentă sau suprasolicitare);
214
- ameliorarea menţinerii prin prelun­
girea marginilor până la limitele normale,
la o proteză subextinsă.
Obiectivele căptuşim totale sunt:
- optimizarea menţinerii unei proteze
corect confecţionate, la care câmpul protetic
a suferit în timp o atrofie ce a dus la dispariţia
adeziunii şi succiunii;
- condiţionarea ţesuturilor incapabile
să suporte presiunile şi solicitările protetice,
cu ajutorul unor m ateriale cu vâscozitate
lent progresivă;
- îmbunătăţirea menţinerii şi stabili­
tăţii unor proteze vechi reparate.
încercarea unor practicieni de a înlă­
tura ocluzia - chiar foarte puţin - prin căp-
tuşire este în majoritatea cazurilor o opera­
ţiune riscantă, foarte greu de controlat şi de
aceea nu o recomandăm.
Contraindicaţiile căptuşirii sunt:
- D.V. supraevaluată;
- existenţa dinţilor laterali montaţi în
afara crestei;
- ocluzie dezechilibrată imposibil de
corectat;
-p ro te ze cu multiple reparaţii, cu baza
deteriorată şi impregnată;
- instabilitatea protezelor pe ambele
maxilare;
-căptuşirea este, de asemenea, contra­
indicată pe câmpul cu stomatopatii (cel puţin
până la vindecarea lor).
M odalităţi de căptuşire
A. căptuşiri cu caracter rigid;
B. căptuşiri reziliente (temporare şi de­
finitive).
Că procedeu de realizare căptuşirea poate
fi realizată doar hr cabinet (căptuşire directă)
sau printr-o dublă activitate, atât în cabinet, cât
şi m laborator (căptuşire indirectă).
 A. Ca materiale utilizate, ia căptuşirile
rigide se folosesc acrilatele autopolimeri-
zabile (Duracryl, Ortocryl, Paladur, Major
Resin System Reline etc.).
Acrilatele termopolimerizabile se în­
trebuinţează mult mai puţin, deoarece nu se
pot evita distorsiunile din interiorul protezei
ce rezultă în urma tratamentului termic (fier­
berii) necesar întăririi acrilatului.
Astfel, acrilatele autopolimerizabile se
întrebuinţează atât la căptuşirile directe, cât
şi la cele indirecte.
a) Căptuşirea directă, utilizată destul
de frecvent, presupune acoperirea bazei şi a
m a rg in ilo r cu un nou strat de acrilat
autopolimerizabil. Pentru ca acesta să adere
inseparabil la corpul protezei trebuie să se
realizeze o legătură chimică. Ea nu se poate
obţine decât după îndepărtarea prealabilă a
stratului superficial acrilic de pe faţa muco-
zală a protezei, care de regulă este impregnat
cu grăsimi, celule epiteliale, depozite tartrice
etc, şi reprezintă de fapt un strat izolator,
îndepărtarea lui se face prin frezare (cu freze
de acrilat) într-o grosime pe cât posibil,
uniformă, de peste 1 mm.
F eţele laterale ale dinţilor şi faţa
externă a protezei se acoperă apoi cu fâşii de
leucoplast pentru a împiedica lipirea acri­
latului roz de aceste zone.
Acrilatul autopolimerizabil se prepară
într-un godeu de sticlă sau porţelan în care
se introduce pulberea (polimerul), peste care
se picură lichidul (monomerul).
D eoarece în tre particulele de p raf
există bule de aer, acestea pot fi antrenate în
amestec prin curgerea monomerului, ducând
la apariţia unui acrilat nou poros. De aceea,
unii autori recomandă introducerea mai întâi
a monomerului în godeu, peste care se pre­
sară polimer.
Godeul trebuie aşezat pe o masă vi­
bratoare, care uniformizează acrilatul şi îl
face mai dens.
De multe ori medicul este dornic să
aibă la dispoziţie un timp mai lung pentru
modelarea marginală. In acest caz, după ce
pasta de acrilat a ajuns la consistenţa smân­
tânii fluide, se spatulează energic (în sensul
acelor de ceasornic şi fără a retrage spatula
din godeu). Se aşteaptă apoi ca pasta să
ajungă la consistenţa mierii de albine şi se
adaugă din nou monomer. Spatulându-se,
amestecul va ajunge din nou la consistenţa
mierii de albine, când se va aplica în cavitatea
bucală.
înainte de introducerea în gură a pro­
tezei cu acrilatul autopolimerizabil, mucoasa
câmpului protetic trebuie vaselinată uşor,
pentru a se dim inua acţiu n ea iritan tă a
monomerului asupra câmpului protetic.
O dată aplicată pe câm pul protetic,
proteza este ţinută cu o mână, în timp ce cu
cealaltă operatorul efectuează modelarea
marginală, mobilizând părţile moi (are cum
la dispoziţie un timp de 5-6 minute).
După modelarea marginală, pacientul
va închide gura în intercuspidare maximă şi
va presa cele două maxilare. Modelarea mar­
ginală va fi com pletată şi cu m işcările
funcţionale ale pacientului.
Proteza este ţinută în cavitatea bucală
până la întărirea acrilatului. Dacă senzaţia de
usturime este foarte puternică, pacientul poate
clăti gura de câteva ori (fără a scoate proteza).
De obicei, creşterea temperaturii Ga întărirea
acrilatului) produce o senzaţie greu de su­
portat în acest caz se poate îndepărta proteza,
pacientul va clăti gura, iar proteza va fi repede
reaplicată în cavitatea bucală.
215
 D upă priza com pletă a acrilatului,
proteza va fi scoasă din gura, spălată, i se vor
îndepărta benzile de leucoplast şi apoi va fi
prelucrată, îndepărtându-se surplusurile.
Dacă proteza prelucrată şi netezită va
fi ap licată im ediat în gură, m edicul şi
pacientul vor avea o imagine dezolantă. Pro­
teza va avea menţinere deosebit de precară.
Explicaţia constă în faptul că în urma căp-
tuşirii, sub acţiunea temperaturii ridicate şi
a chimismului deosebit de iritant, mucoasa
ce acoperă câmpul protetic se inflamează,
hiperplaziindu-se uşor. în acest fel proteza
găseşte un teren total modificat şi deci neco­
respunzător.
De aceea este bine să se recomande
nepurtarea protezei până a doua zi şi umec-
tarea repetată a mucoasei cu lichide protec­
toare (de exemplu cu ceai de muşeţel).
A doua zi va căpăta m enţinerea şi
stabilitatea mult aşteptate.
In cazul căptuşirii directe menţionăm
şi acea m etodă care perm ite refacerea
închiderii marginale prin adăugarea unui
rulou de acrilat autopolimerizabil într-o
zonă limitată a protezei.
Prin modelare funcţională această zonă
poate căpăta un contur tolerat de părţile moi,
obţinându-se în acest timp şi o îmbunătăţire
a succiunii.
b) Căptuşirea indirectă este metoda
prin care proteza capătă un nou strat inte­
rior tot din acrilat autopolimerizabil, de
această dată cu contribuţia substanţială a
laboratorului.
In acest caz proteza devine o port-
amprentă în care se introduce un material
foarte precis de amprentare (pastă ZOE,
siliconi etc.) care după întărire va fi înlocuit
în laborator cu acrilat autopolimerizabil.
216
P rocedeul în cep e cu în d ep ărtarea
detritusurilor şi a zonelor impregnate din
proteză şi gamisirea ei cu materialul de am­
prentă cel mai adecvat. După aplicarea protezei
în gură, se va proceda la modelarea funcţională
cu gura deschisă şi cu gura închisă, urmărind
poziţionarea ei corectă în IM . şi R.C.
După priza materialului proteza va fi
controlată şi eventual se va adăuga material
de amprentare în zonele nemodelate corect.
Apoi va fi trim isă în laborator. Aici va fi
căptuşită cu acrilat autopolimerizabil şi acest
lucru se va putea obţine prin următoarele
procedee:
Turnarea modelului, ambalarea pro -
tezei
D upă tu rn area m odelului, se în d e­
părtează materialul de am prentă din proteză,
lăsând pe loc câteva insule de material pentru
a permite repoziţionarea corectă a protezei.
Se ambalează apoi proteza în chiuvetă şi în
continuare se îndepărtează şi insulele de
material de amprentare. în locul unde a fost
întregul material de am prentă se îndeasă
acrilatul autopolim erizabil, după care se
strânge chiuveta.
Turnarea modelului şi polimerizarea
acrilatului în H ydm flask
Această metodă se bazează pe posi­
bilitatea polim erizării acrilatului sub pre­
siune uniformă, dezvoltată într-un recipi­
ent umplut cu apă, conform principiului lui
Pascal.
Recipientul este un cilindru metalice
ce se poate închide etanş, prevăzut cu un
manometru (fig. 13.1).
în acest recipient se aşează modelul cu
proteza între care se găseşte acrilatul auto­
polimerizabil şi deasupra se toarnă apă la
temperatura de 40°C.

Fig. 13.1 - Recipient cilindric metalic prevăzut cu
manometru (Hydrvflask)
După umplerea completă a recipien­
tului şi închiderea etanşă cu capacul, acest
cilindru este aşezat sub o presă de laborator
care va dezvolta o presiune de 3,515 km/
cm 2 timp de 4 minute (J. Lejoyeux). Con­
form principiului lui P ascal, în această
situaţie orice corp cufundat în lichid pri­
meşte o presiune egală şi perpendiculară în
orice punct al suprafeţei sale.
Pentru a realiza această căptuşire,
amprenta va fi cofrată şi apoi se vor îndepărta
porţiuni din materialul de amprentare din
dreptul zonelor ce vor trebui în mod normal
despovărate (torus palatin, emergenţa pache­
telor vasculonervoase palatine posterioare,
torus mandibular, creastă m ilohioidiahă,
etc.) (fig. 13,2).
Aceste zone lipsite de material de am­
prentare vor servi la «poziţionarea protezei
pe model, după îndepărtarea întregului ma­
terial de amprente (fig. 13.3).
Turnarea modelului şi montarea pro­
tezei în articulator (ocluzor) sau duplicator
(presă mobilă).

Fig, 13.2 - îndepărtarea materialului de amprentare din zonele ce vor trebui despovărate

Ftg. 13.3 a - Zonele A ţ i B lipsite de materialul de amprentare vor permite reaşezarea corectă a protezei
p e model după îndepărtarea întregului material de amprentare (după J. Lejoyewc).
Fig. 13.3 b - M aterialul acrilic autopolimerizpbil umple spafiul rămas liber după îndepărtarea
materialului de amprentare (după J. Lejoyeux).

217
 Tehnica destul de sim plă necesită
turnarea modelului în proteză şi apoi a unui
model antagonist reprezentând arcada opusă.
Proteza aplicată pe model va veni în con­
tact ocluzat corect cu arcada de gips antagonistă
Ftg. 13,4 - Montarea în articulator a protezei ce va f i căptuşită. D uplicator B orel
Fig. 13.5
Polimerizarea acrilatului introdus în
interiorul protezei se va face de asemenea
sub presiune, fără a mai fi nevoie de contri­
buţia expresă a laboratorului.
Ambalarea protezei fără a se turna în
prealabil un model.
Proteza cu materialul de amprentare
va fi ambalată în chiuvetă. După deschiderea
chiuvetei se îndepărtează materialul de am­
prentare şi se va înlocui cu acrilatul autopo-
218
şi aceste piese vor fi montate în articulator,
ocluzor sau mai bine într-o presă cu şuruburi
numită şi duplicator Borel) (fig. 13.4, 13.5,
13.6).
Kg. 13.6 - Proteza ce va trebui căptuşită, montată
în duplicator, vine tn contat cu modelul antagonist.
limerizabil. Apoi se va strânge la loc chiu­
veta, punându-se sub presă.
După polimerizare urmează scoaterea
protezei (tehnicianul trebuie să aibă grijă să
nu existe ietentivităţi care împiedică această
manoperă), prelucrarea şi lustruirea ei.
B» Căptuşirea eu m ateriale reziliente
poate fi: a) temporară sau b) d efin itiv i
a) C ei temporară este de obicei efec­
tuată atunci când se urmăreşte „condiţionarea“
câmpului protetic cu ajutorul materialelor cu A m prentarea fu n cţio n ală cea mai
vâscozitate lent progresivi eficientă devine cea fonetică (pacientul va citi
A ceastă „condiţionare" presupune un text oarecare). Condiţionarea se va întinde
adaptarea ţesuturilor la o nouă situaţie bio­ pe o perioadă de48-72 ore. Contribuie la aceas­
logică într-un timp relativ scurt Cu ajutorul tă condiţionare şi amprentarea funcţională -
acestor materiale se realizează o relaxare a masticaţia, deglutiţia şi dinamica fizionomiei
ţesuturilor, o ştergere a reflexelor dobândite Treptat, materialul devine elastic (elas­
care se opun acomodării cu proteza şi în ticitatea poate dura 1-2 săptămâni), dar după
acelaşi timp o amprentare foarte funcţionali acest timp devine granulos şi iritant pentru
A ceste m ateriale num ite reziliente sau mucoasă.
răşinoase de amprentare (Lejoyeux) sau cu înainte de a-şi pierde elasticitatea,
vâscozitate lent progresivă (Ene, Popovici) materialul trebuie înlocuit cu acrilat autopo-
sunt com puse d in tr-u n co p o lim er de lim erizabil prin una dintre m etodele de
metacrilat de metil şi acrilat de etil (praf) căptuşite indirectă descrise. Dintre aceste
care se combină cu un lichid cleios, o soluţie materiale cu vâscozitate lent progresivă
alcoolică de dibutilflalat. cităm: Hydro Cast, Coe Comfort, Keir Fitt,
După amestecare, înainte de a deveni Soft Qryl, Viscogel (fig. 13.8, fig. 13.9).
lipicios, materialul se aplică în interiorul
protezei (2-3 minute). Urmează apoi o fază
chim ică în care materialul devine foarte
aderent (3 minute) şi greu de manipulat. Ea
este urmată însă destul de repede de o aşa-
numită fază plastică activă când proteza
poate fi introdusă în cavitatea bucală.
Materialul are la început o vâscozitate
mare, care însă descreşte treptat, modelând
ţesuturile. Acestea se relaxează şi permit o
amprentare facilă a unor zone şi detalii care
nu pot fi puse în evidenţă cu alte materiale
(fig. 13.7). ‘

Fig. 13.8

b. Căptuşirea definitivă cu materiale

reziliente
Este indicată la pacienţii a căror mu­
coasă nu tolerează în nici un chip contactul
Fig. 13.7 cu o suprafaţă p ro tetică dură (m ucoasă

219
 balanţă, hiperem iată, creste „în lam ă de
cu ţit", torus m andibular p roem inent şi
Fig. ] 1 9
A ceastă căptuşire poate fi directă,
folosind materiale de genul Şimpa (Ketten-
bach) sau Mollosil (Detax) şi indirectă, folo­
sind Plastupalasts, Silasti 390, MolloplastB etc.
Aceste materiale aderă de baza acrilică
a protezei cu ajutorul unor adezivi şi capătă
o consistenţă elastică, amortizând în mare
măsură presiunile care se transmit asupra
câmpului protetic.
220
sensibil, proteze totale unimaxilare care au
ca antagonişti arcade naturale integre etc.).
Din păcate, slaba lor rezistenţă le face
greu de prelucrat şi de netezit. în plus, aceste
materiale păstrează un grad de porozitate
care favorizează dezvolarea în proteză a
coloniilor de Candida albicans.
Totuşi, respectarea unei igiene riguroase
(şi aceste materiale o perm it) îm piedică
deteriorarea protezelor şi asigură folosirea lor
normală, de foarte multe ori cu mare eficienţă.
 CA PITO LU L 14
UTILIZAREA IM PLANTURILOR ÎN RESTAURAREA
EDENTAŢEEI TOTALE
Nici un domeniu al chirurgiei prepro-
tetice nu prezintă un potenţial de dezvoltare
atât de mare ca acela al implantologiei orale.
Prin modificările fundamentale de la începutul
anilor 1980, implantologia orală a determinat
schimbări notabile în planul de tratament
preprotetic şi protetic pentru restaurarea
edentaţiei totale uni- şi/sau bimaxilare.
14.1. IN D IC A Ţ IIL E U TILIZĂ R II
IM PL A N T U R IL O R ÎN
REABILITAREA PR O TETIC Ă A
ED EN TA ŢIEI TOTALE
înainte de a concepe planul de tra­
tament, pentru a restaura protetic orice
edentaţie totală cu ajutorul implanturilor
dentare trebuie evaluate limitele medicale
şi fizice ale pacientului.
Utilizarea implanturilor în restaurarea
edentaţiei totale este condiţionată de actul
chirurgical preprotetic şi de indicaţiile pro­
tetice. Condiţiile generale şi totale anatomice
ale pacientului edentat total constituie limite
pentru utilizarea protezării neconvenţionale
cu ajutorul implanturilor dentare.
14.1.1. Indicaţii generale
Indicaţiile generale sunt condiţionate de
starea de sănătate globală a pacientului şi de o
serie de alţi factori fizici: vârsta, dexteritatea,
capacitatea de a înţelege şi respecta recoman­
dările medicului stomatolog, fondul psiholo­
gic, motivarea şi speranţele pacientului legate
de implanto-proteză (Parr, 1993).
14.1.2. Indicaţiile totale sunt legate atât
de condiţiile anatomice locale existente
necesare pentru implanturi: oferta osului
restant, absenţa cicatricelo r la n iv elu l
fundurilor de sac şi absenţa stomatopatiilor
protetice, cât şi de condiţiile locale necesare
pentru protezare: distanţa şi relaţia dintre
crestele edentate şi imposibilitatea adaptării
pacientului cu proteza totală clasică.
14.2. CONTRAINDIC A Ţ IIL E
U T IL IZ Ă R II IM PLA N TU R ILO R ÎN
REABILITAREA PRO TETICĂ A
EDENTAŢIEI TOTALE
Contraindicaţiile utilizării implantu­
rilor în reabilitarea protetică a edentaţiei
totale se grupează în contraindicaţii generale
şi totale.
14.2.1. C ontraindicaţii generale
La rândul lor, contraindicaţiile gene­
rale se pot clasifica în absolute, discutabile
şi temporare.
Î4.2.1.L ContraîndkaţU absolute
Este contraindicată utilizarea implan­
turilor la pacienţii edentaţi total care prezintă
tare organice:
221
 - boli cardiovasculare majore (insufi­ oţelul inoxidabil, aliajul de crom-cobalt -
cienţă coronariană, cardiopatie valvulară, vitalliumul chirurgical.
hipertensiune necompensată); B iom aterialele n em etalice cel mai
- boli de nutriţie (diabet); frecvent utilizate sunt: ceramica aluminoasă,
- boli renale cronice (uremie, insufi­ hidroxi apari ta, fosfatul tricalcic, vitrocera-
cienţă renală cronică); mice, polietena, dacronul, răşinile policar-
- boli infecto-contagioase acute (hepa­ bonate şi polimerii armaţi.
tită acută, reumatism articular acut);
14.4. Tipuri de implanturi orale utili­
- boli sanguine (leucemie acută, leuco-
zate pentru reabilitarea edentatului total
ze, agranulocitoze, hemofilie);
Implanturile aloplastice cel mai des
- boli endocrine (hilerpituitarism , utilizate se grupează în două categorii;
acromegalie, boala Cushing, boala Paget sau - implanturi juxtaosoase;
osteita deformantă, hipo- şi hipertiroidism, - implanturi endoosoase.
hiperparatiroidism, hipovitaminoze A, C, D Din categoria im p lan tu rilo r ju x ta ­
şiK ). osoase fac parte: implanturile submucoase
- tumori maligne; şi implanturile subperiostale.
- tumori binigne osoase; Categoria im planturilor endoosoase
- boli degenerative (boala Parkinson, este reprezentată de: im p lan tu l-ac, im-
nevrita nervului facial, nevralgia nervului plantul-şurub, implantul cilindric, implan-
îrigemen). tul-rădăcină şi implantul lamă.
Alegerea tipului de implant se va face
1 4 X 1 X Contraindicaţii discutabile atât după oferta psului restant, în funcţie de
Sunt afecţiuni clinice generale în care calitatea şi cantitatea acestuia, cât şi după
contraindicaţia este discutabilă: lues, SIDA, distanţa şi raporturile intercreste care stabi­
hepatită cronică, alergie la anestezice şi răşini lesc modalitatea de protezare d efin itiv i
acrilice, psiho-nevroze.
14.5, Diagnosticul
14X 1,3. Contraindicaţii temporare
în această fază trebuie să se obţină cât
Este contraindicată temporar utilizarea
mai multe informaţii despre pacient.
implanturilor la subiecţi cu igienă corporală
Oricare ar fi tipul de implant care se
orală proastă şi afecţiuni sinusale.
impune a fi utilizat, este obligatorie o serie
de examene clinice, radiologice şi protetice
14.3. M ateriale utilizate pentru im*
care vor confirma indicaţia de implant şi tipul
planturile orale
de restaurare p rotetici
M aterialele utilizate pentru implan­ A ceste elem ente de diagnostic cu­
turile aloplastice sunt numite biomateriale prind: exam enul constantelor biologice,
>i se pot grupa în două categorii: examenul calităţii mucoasei bucale, analiza
- materiale metalice; metodelor de studiu montate în articulator,
- materiale nemetalice. analiza examenelor radiografice, examenul
Dintre biomaterialele metalice se pot clinic ai ocluziei ia prezentare şi specificarea
aminti; titanul pur, aliajul de titan, tantalul, motivului de solicitare a implanto-protezei.

222
 14.5.1. Examenul constantelor biolo­
gice
Numai după o analiză atentă a exa­
menelor constantelor biologice (hemato-
grama completă, sumar de urină, inclusiv
glicozurie, tim p de sângerare, tim p de
coagulare, timpul de tromboplastină - Quick,
timp de protrombină, glicemia VSH lh/2h,
tensiunea arterială) se poate stabili dacă starea
globală de sănătate a edentatului total permite
aplicarea tratamentului preprotetic implantar.
14.5.2. Examenul calităţii mucoasei
bucale
Evaluarea grosimii mucoasei bucale
permite aprecierea indirectă a rezervei osoa­
se disponibile. O mucoasă flotantă în jurul
implantului conferă un prognostic defavo­
rabil acestuia, impunând intervenţii chirur­
gicale preprotetice ca: grefe gingivale sau
plastia vestibulului. Prin aceste intervenţii
chirurgicale se obţine o bandă de gingie
keratmizată favorabilă pentru zona de emer­
genţă a implantelor.
14.5.3. Analiza modelelor de studiu
montate în articulator
Se utilizează m odele de studiu ale
arcadelor dentare complet edentate care se
montează cu ajutorul arcului facial într-un
articulator sem iadaptabil. Un diagnostic
corect va identifica planul de ocluzie şi poziţia
dinţilor, precizând şi localizarea implantu­
rilor. Un diagnostic corect permite proteti-
cianului să realizeze un ghid chirurgical care
îl va ajuta în localizarea adecvată a implan­
turilor.
14.5.4. Analiza examenelor radio-
grafice
Pentru ca examenele radiografice să
conducă la un diagnostic corect se confec­
ţionează din acrilat transparent un ghid pe
care proteticianul fixează cu cianoacrilat bile
metalice în locurile adecvate pentru plasarea
implanturilor.
Examenele radiografice utilizate pen­
tru evaluarea radiologică a edentatului total
sunt: radiografia panoram ică, teleradio-
giafia de profil şi tomografia computerizată.
Cu ajutorul acestora se apreciază înălţimea
şi lăţimea osoasă disponibile, obstacolele
anatomice, grosim ea corticalelor osoase,
densitatea osului spongios şi axul de inserţie
al implanturilor.
14.5.5. Examenul clinic al ocluziei
Iniţial, examenul clinic se realizează
cu protezele existente la prezentare. Pentru
o evaluare reală a ocluziei se recomandă
confecţionarea unei proteze totale tranzi­
torii, pe care pacientul o va purta un timp
spre a se verifica dacă este acceptabilă din
punct de vedere estetic, fonetic, al dimen­
siunii verticale şi al relaţiei centrice.
Realizarea machetei în ceară cu dinţi şi
proba acesteia constituie o parte distinctă şi
obligatorie pentru precizarea diagnosticului,
chiar dacă refacerea esteticii nu reprezintă
singurul obiect al reabilitării. Dacă restaurarea
definitivă nu este proiectată în prealabil,
proteza finală poate să nu corespundă rezul­
tatului dorit de medic sau de pacient. în acest
mod se vizualizează rezultatul final şi opţiu­
nea de tratament. Confecţionarea protezei
tranzitorii p reim p lan tare co n stitu ie un
exerciţiu şi o bună metodă de comunicare cu
laboratorul de tehnică dentară în vederea
realizării protezei definitive.
14.6. Etapa de protezare tranzitorie
preimplantară
Protocolul de reabilitare protetică cu
ajutorul im planturilor orale la pacientul
223
 edentat total trebuie să permită confecţio­ După calitatea osoasă, Lekholm şi Zarb
narea unei restaurări protetice simple, care (1985) clasifică oasele maxilare în patru
se poate igieniza şi repara, iar în situaţia tipuri (fig. 14.1):
pierderii implanturilor să permită o prote-
zare clasică (Parr, 1993).
Cerinţele estetice influenţate de dis-
trucţia osoasă, de necesitatea unui suport
facial adecvat, de mărimea dinţilor, poziţia
şi angulaţia acestora vor dicta tipul de pro­
teză care trebuie aleasă. t t
Toate sistemele de reabilitare orală cu
ajutorul implanturilor cuprind de obicei trei
tipuri de com ponente: chirurgicale, de
laborator şi protetice.
Com ponentele de laborator includ:
bonturi de transfer, analogi ai implanturilor
şi bonturi din ceară pentru suprastructura
protetică. Acestea sunt menite să faciliteze 3 4

procedeele de laborator, făcându-le mai

corecte şi mai eficiente.
Componentele protetice includ siste­
me speciale de menţinere, sprijin şi stabi­
lizare care uşurează fixarea protezei pe im­
planturi.
Necunoaşterea limitelor corespunză­
toare disponibile ar putea sa afecteze faza
de laborator, putându-se ajunge Ia situaţii
funcţionale sau estetice nefuncţionale sau
estetice necorespunzătoare, neacceptabile
pentru pacienţi.
Deşi laboratorul furnizează majori­
tatea acestor com ponente, proteticianul
trebuie să ia în considerare numeroşi factori
înainte de a alege un sistem pentru o anumită
restaurare protetică.
14.7. Alegerea tipului de implant
Oferta osului restant în edentaţia totală
se clasifică după calitate şi cantitate.
Fig. 14J - Clasificarea calităţii osoase: tipul l,
tipul 2, tipul 3, tipul 4 (după Lekholm şi
Zarb, 1985)
1 . os compact omogen predominant;
2 . os compact lat care circumscrie o
spongioasă densă;
3. os cortical subţire cu spongioasă
densă;
4. os cortical subţire cu spongioasă
aerisită.
Oferta osului restant în edentaţia totală,
în funcţie de parametrii care o caraterizează
din punct de vedere cantitativ (înălţimea,
lăţimea, şi Iungimrea cretei alveolare), se
clasifică în patru grupe: A, B, C, D. Această
ofertă osoasă cantitativă stabileşte şi varianta
de terapie implantară pe care trebuie să o
adoptăm pentru cazul dat (Misch, Judy,
1987). 7

224'
 Grupa A - O ferta osoasă restantă
existentă la cele două maxilare face posibilă
inserarea oricărui tip de implant.
Grupa B - O ferta osoasă restantă
existentă la cele două maxilare conferă un
prognostic mai rezervat decât grupa A. Se
indică inserarea implanturilor cilindrice şi
a implanturilor-şurub şi se recomandă creşte­
rea suprafeţei de contact dintre implant şi os
prin inserarea mai multor implante.
Grupa C - Oferta osoasă existentă la
maxilar nu face posibilă inserarea implan­
Fig. 14.2 a , b , c - Clasificarea tipurilor de implanturi după înălţimea şi lăţimea crestei (după Bellavia, 1991)
- implanturi endoosoase de profunzime;
- implanturi endoosoase de extindere;
- im planturi mixte; de extindere şi
profunzime;
- implanturi subperiostale.
turilor endoosoase, în timp ce la mandibulă
se pot insera numai în zona frontală implan­
turi cilindrice şi implanturi-şurab de dimen­
siuni reduse.
Grupa D - Oferta osoasă existentă la
cele două maxilare contraindică utilizarea
implanturilor endoosoase.
în funcţie numai de înălţimea şi de
lăţimea crestei* Bellavia (1991) clasifică şi
stabileşte tipurile de implanturi care se pot
utiliza pentru reabilitarea edentaţiei totale
astfel (fig. 14.2):
1 < 1 2 mm.
— < B nan.
14.7.1. Alegerea tipului de implant
pentru maxilar
Pentru maxilarul edentat total, o pro­
teză confecţionată corect reprezintă soluţia
protetică de elecţie. Totuşi, se indică
225
 implanturi pentru maxilar numai pentru
pacienţii care nu se pot adapta cu o proteză
totală clasică din considerente fizice, anato­
mice sau psihologice.
\
r'
| Nystrom şi col. 1989). S-au descris şi perfec­
Fig. 14.2 d - Clasificarea tipurilor de implanturi
după înălţimea şi lăţimea crestei
(după Bellavia, 1991)
Osul maxilar de consistenţă spongioasă
şi prezenţa anatomică a sinusului maxilar
fac ca utilizarea implanturilor pentru maxi­
lar să fie riscantă. Rata de supravieţuire a
implanturilor la maxilar în regiunea poste-
rioară este semnificativ mai redusă com­
parativ cu celelalte regiuni ale cavităţii orale
(van Steenberge, 1989; Jensen, 1989).
Implanturile subperiostale pentru ma­
xilar au fost descrise şi confecţionate la
îmceputul anilor 1950. Tehnicile chirurgi­
cale şi protetice care au fost dezvoltate pentru
implanturile subperiostale au rămas în cea
mai mare parte nemodificate.
- 226
Rata de succes a acestui tip de implant
este mult mai redusă la osul maxilar decât
atunci când se aplică la mandibulă.
Utilizarea im planturilor endoosoase
pentru m axilar necesită o evaluare diag­
nostică preoperatorie atentă, iar examenul
modelelor de studiu şi radiografiile trebuie
să contureze o hartă tridimensională a osului
disponibil. M ărimea şi localizarea sinusului
m axilar şi a planşeului nazal constituie
limite clare în plasarea implanturilor endo­
osoase la m axilar. Cu to ate c ă au fost
concepute metode de înălţare a crestei osoase
m axilare înainte de plasarea implantului
endoosos, se recom andă ca acestea să se
utilizeze cu m ultă precauţie (Kahnberg,
ţionat tehnici pentru ridicarea planşeului
nazal şi înălţarea planşeului sinusului maxi­
lar, procedeu de pionierat în implantologia
orală, care numai după studii longitudinale
se poate utiliza şi în practica medicală cu­
rentă (Jensen, Simonsen şi col. 1989).
Utilizarea implanturilor-lam ă multi­
ple constituie una dintre metodele cu cele
mai mici şanse de reuşită pentru maxilar, din
cauza calităţii osoase a acestuia (Farr, 1993).
14.7.2. Alegerea tipului de im plant
pentru m andibulă
A plicabilitatea cea mai crescută a
implanturilor orale este la arcada mandi-
bulară edentată.
D iagnosticul pentru im plantul sub-
periostal necesită un examen atent al radio­
grafiilor, al modelelor diagnostice şi al rela­
ţiilor intermaxilare. Toate regiunile critice
pentru acest tip de implant (crestele oblice
externe, suprafeţele laterale ale ramurilor
mandibulare, crestele milohioidiene, fora-
m enul m e n to n ie r, tu b e rc u lii gen ien i,
suprafeţele anterioară şi superioară ale
simfizei mandibulare) trebuie palpate şi
evaluate cu atenţie şi minuţiozitate. Se indică
utilizarea implantului subperiostal cu precă­
dere în atrofia severă mandibularăcu desco­
perirea nervului mentonier şi în neadaptarea
la o proteză totală instabilă din cauza lipsei
suportului osos. Se contraindică aplicarea
im plantului subperiostal în următoarele
situaţii clinice: patologie osoasă, extracţii
recente, spine osoase la nivelul crestelor. Se
preferă ca aplicarea acestui tip de implant să
se facă în condiţii de spitalizare pentru o mai
bună monitorizare a pacientului.
După metoda clasică, aplicarea implan­
tului subperiostal se desfăşoară în două etape
chirurgicale. în prima etapă se expune şi se
amprentează regiunea osoasă pe care se va
aşeza substructura. Se toarnă două modele,
unul din ghips extradur şi altul din masă de
am balat. După conceperea scheletului
subperiostal pe modelul din ghips, se trece la
realizarea machetei din ceară pe modelul din
Fig. 14.3 a - Model mandîbular din plastic
realizat prin tehnica CAD/CAM după
computertom ografia pacientului
masă de ambalat. Materialul utilizat pentru
confecţionarea scheletului subperiostal este
vitalliumul chirurgical sau aliaje de tantal sau
titanium, Cea de-a doua etapă se desfăşoară
după o perioadă de 24 ore p ână la 4-6
săptămâni când, după incizia şi decolarea
micoperiostului, se aplică scheletul subpe­
riostal şi se practică o sutură minuţioasă şi
completă pentru a preveni com plicaţiile
postoperatorii. Ultima fază a acestei etape
constă în inserarea piesei protetice şi în
echilibrarea ocluzală prin şlefuire selectivă.
în metoda modernă, modelul se reali­
zează cu ajutorul tomografiei computerizate
şi al tehnicilor digitale cuplate cu o tehno­
logie mecanică tridim ensională denumită
CAD/CAM, eliminându-se astfel necesitatea
primei etape chirurgicale. Pe modelul realizat
prin tehnica CAD/CAM se confecţionează un
schelet mecanic subperiostal conceput din trei
porţiuni (design tripodal), care, pentru o mai
bună toleranţă, se poate acoperi cu hidro*
xiapatitâ (fig. 14.3 a, b, c, d).
Fig, 14.3 b - Implant subperiostal realizat prin
tehnica CAD/CAM
227
 Fig. 143 c - Ortopantomograma pacientului cu
implant subperiostal redim í prin tehnica CAD/CAM
Pentru implanturile endoosoase man­
dibulare se utilizează diferite forme, modele
- şi materiale. Regiunea anterioară este zona
cea mai sigură pentru plasarea implanturilor
endoosoase cu şanse de mare succes pentru
o perioadă m are de timp. D in arsenalul
componentelor protetice se pune accentul
pe sistemele speciale de menţinere, sprijin
şi stabilizare care permit practicianului un
plan de tratament complex şi flexibil.
Protezarea standard nu mai este repre­
zentată doar de o punte totală auno-ceramică
cimentată.
Proteticianul şi pacientul trebuie să
aleagă împreună dintre numeroasele posi­
bilităţi terapeutice existente şi să decidă
asupra soluţiei cele mai sigure.
întotdeauna trebuie să existe şi un tra­
tament alternativ care trebuie să pregătească
pacientul pentru un eventual eşec.
în situaţia în care pacientul solicită o
restaurare fixă, trebuie să existe un spaţiu
între creste corespunzător pentru aplicarea
a cel puţin patru implanturi endoosoase care
se plasează în regiunea anterioară.
Componenţa conjunctă (fig. 14.4) din
cadrul complexului componentă conjunctă/
-228
Fig. 143 d - Supraproteza totală inferioară eu
călăreţi
supraproteză se fixează pe implanturi prin
şuruburi, pe care proteticianul le poate
demonta sau înlocui în situaţia în care apar
accidente la nivelul acesteia. Atât proteza
mobilizabilă, îm preună cu elementele de
cuplare, cât şi componenţa conjunctă trebuie
să fie igienizate corespunzător.
în cazurile de resorbţie severă, mă­
rimea exagerata a spaţiului până la nivelul
planului de ocluzie impune realizarea unor
dinţi foarte lungi, care pot crea probleme
fonetice.
Lungimea extensiei distale din spatele
ultimului implant şi reducerea la minimum a
forţelor laterale constuie pentru restaurarea
protetică fixă consideraţii ocluzale importante.
în cazul implanturilor endoosoase re­
duse ca număr sau mai scurte se optează
pentru imobilizarea acestora dintr-o bară pe
care se plasează o supraproteză împreună cu
sistemul său de cuplare. Sistemul de cuplare
cu bară permite rotaţia în timpul funcţio­
nării, asigură retenţia, stabilitatea şi rigi­
ditatea supraprotezei. Bara se localizează de
preferinţă uşor lingual faţă de creastă, pentru
a permite proiectarea corespunzătoare a
supraprotezei şi plasarea dinţilor. Bara se
poziţionează la distanţă de creastă pentru a
favoriza igiena orală.
Forma pătrată a arcadei va permite ca
bara să fie plasată perpendicular faţă de cele
Fig. 14.4 - Componenţa conjunctă şi suprapmteza
maxilar; b - Componenţa conjunctăpe mo
în situaţia arcadelor foarte îngustate
sau atunci când implanturile nu se pot plasa
adecvat pentru o bară se recomandă utili­
zarea sistemelor speciale individuale (siste­
me tip capsă, telescop şi micromagneţi).
în toate cazurile de sprijin implant-
ţesut, baza supraprotezei se extinde utilizând
Ia maximum suportul tisular pentru a îm ­
piedica supraîncărcarea implantelor.
Atât producătorii de sisteme speciale
de menţinere, sprijin şi stabilizare, cât şi labo­
două creste, permiţând o rotaţie nelimitata.
Când acest lucru nu este posibil, bara se
plasează perpendicular pe o linie care împarte
în două unghiul format de cele doua creste.
ă: a - Proba componenţei conjuncte aplicate la
r suprapmteza totală - vedere mucozolă
ratoarele de tehnică dentară oferă o mare
diversitate şi varietate de sisteme, permiţând
proteticianului o mare flexibilitate în alege­
rea acestor sisteme.
14.8. FA ZELE C LIN IC E (F.C.) ŞI DE
LABORATOR ( F i .)
ALE REA BILITĂ RII PR O TETIC E A
EDENTATULUI TOTAL CU
A JU TO RU L IM PLA N TU RILO R
O RA LE
1. F.C. Examenul clinic şi culegerea
de informaţii despre grosimea stratului mu­
cos şi calitatea substratului osos.
Amprenta preliminară.
2. F.L. Confecţionarea modelului de
studiu şi diagnostic.
3. F.C. Proba şi adaptarea lingurii
individuale. Amprenta funcţională.
4. F.L. Confecţionarea modelului func­
ţional şi a şablonului de ocluzie. Confecţio­
narea ghidului radiologic/chirurgical.
229
 5. F.C. Determinarea nivelului planului
de ocluzie şi orientarea modelului maxilar
cu ajutorul arcului facial de transfer.
Determinarea dimensiunii verticale de
ocluzie.
Determinarea şi înregistrarea relaţiei
centrice şi a poziţiilor excentrice.
Stabilirea indicaţiilor pentru alegerea
şi montarea dinţilor artificiali.
6 . F.L. Montarea modelului maxilar în
articulatorul semiadaptabil. Montarea mode­
lului m andibular cu ajutorul înregistrării
relaţiei centrice.
7. F.C. Verificarea corectitudinii mon­
tării modelului mandibular.
Programarea articulatorului.
Alegerea tipului de protezare defini­
tivă.
8 . F.L. Confecţionarea machetei în
ceară cu dinţi artificiali.
9. F.C. Controlul extrabucal al mache­
tei cu dinţi artificiali.
Proba intrabucală a machetei cu dinţi
artificiali.
Alegerea elementelor de stabilizare.
10. F.L Confecţionarea protezei tran­
zitorii preimplantare.
11. F.C. Controlul extrabucal al pro­
tezei totale tranzitorii.
Proba şi adaptarea protezei totale tran­
zitorii după o săptămână.
12. F.C. Alegerea tipului şi a dimen­
siunii implanturilor endoosoase.
Aplicarea implanturilor endoosoase.
A m prenta osoasă pentru im plantul
subperiostal.
13. F.L. Confecţionarea implantului sub­
periostal.
14. F.C. Aplicarea implantului sub­
periostal după 4-6 săptămâni.
230
15. F.C. Montarea hornurilor de vin­
decare în implanturile endoosoase după 4-6
luni la maxilar şi după 3-4 luni la mandibulă.
Montarea bonturilor protetice pe im­
plantul subperiostal după 10 zile.
16. F.C. Montarea bonturilor protetice
şi/sau a elementelor de stabilizare după 10
zile.
Amprenta preliminară.
17-26. Se reiau fazele clinice şi de la­
borator de la 1 la 10 .
27. F.L. Confecţionarea protezei de­
finitive stabilizată prin implanturi.
C onfecţionarea com ponentei con­
juncte.
28. F.C. Proba şi adaptarea protezei
definitive stabilizate prin implanturi.
Fixarea componentei conjuncte.
Aplicarea protezei definitive.
Fixarea protezei definitive stabilizate
prin implanturi.
14.9. PROTEZAREA DEFINITIVĂ
Etapa finală de protezare a edentatului
total cu ajutorul implanturilor este numită
protezare definitivă. în această etapă opţiu­
nea pentru felul protezării se realizează în
funcţie de:
- datele obţinute în cadrul etapei de
protezare tranzitorie;
- tipul, numărul şi dispunerea implan­
turilor;
- concepţia protetică;
- posibilităţile tehnice de confecţio­
nare.
Evaluând oferta osului restant, calita­
tiv şi cantitativ, Misch (1990) descrie cinci
posibilităţi de protezare în implantologie:
 L proteză fixă: înlocuieşte numai co­
roana dentară, având aspectul unui dinte
natural;
2 . proteză fixă: înlocuieşte coroana
dentară şi o porţiune din rădăcină, având
aspectul de coroană clinică alungită;
3. proteză fixă: înlocuieşte coroanele
dentare, o porţiune din rădăcină şi ţesutul
gingival din zonele edentate;
4. proteză mobilă: se sprijină numai
pe implanturi;
5. proteză mobilă: se sprijină pe im­
planturi şi pe ţesuturile moi.
Pentru simplificare, în scop didactic,
noi clasificăm posibilităţile de reabilitare a
edentatului total cu ajutorul implanturilor în:
- punte totală;
- supraproteză totală pe componentă
conjunctă.
14.9.1. Puntea totală
Componenţa metalică a punţii totale
se poate acoperi cu diferite materiale fizio-
nomice (acrilat, compozit, ceramică).
Descrierea amănunţită a acestei moda­
lităţi de protezare face obiectul cursului de
proteză fixă. Totuşi, trebuie precizat faptul că
fixarea acestei proteze se poate face prin
cimentare sau prin înşurubare. Ultima variantă
oferă posibilitatea de a interveni asupra
restaurării pentru reparaţii în eventualitatea
pierderii unuia dintre stâlpii implantări.
14.9.2. Supraproteză totală pe com­
ponentă conjunctă
Supraproteza totală pe conponentă
conjunctă reprezintă o posibilitate de pro­
tezare definitivă care se confecţionează din
două părţi:
- componentă conjunctă;
- componentă adjunctă (supraproteza
totală).
14.9.2.1. Componenta conjunctă
Componenta conjunctă se fixează pe
implanturi prin înşurubare şi se poate pre­
zenta în mai multe forme:
- bară unică, dublă sau triplă;
- bonturi metalice sferice;
- bonturi metalice conice;
- bonturi metalice magnetice.
14.9.2.2. Supraproteza
Componenta adjunctă este denumită
supraproteză, se fixează şi se desprinde de
pe componenta conjunctă, prezentându-se
sub o formă specială de proteză totală care
conţine elemente de prindere de componenta
conjunctă:
- călăreţi;
- capse;
- coroane secundare;
- micromagneţi.
14.9.2.3. Supraproteza stabilizată pe
implanturi şi sistem bară cu călăreţi (sistem
Dolderj.
L a pacienţii la care oferta osoasă este
favorabilă plasării implanturilor la distanţă
şi igiena orală se realizează satisfăcător, se
preferă stabilizarea supraprotezei prin siste­
me de bară cu călăreţi şi sisteme de capse.
în situaţia în care în zona canină se
plasează bilateral câte un implant endoosos,
implanturile se unesc printr-o bară mică, iar
supraproteza confecţionată realizează un
sistem articulat.
Când oferta osoasă din zona inter-
mentonieră permite plasarea a 4-6 implan­
turi endoosoase, implanturile se unesc prin
231
 trei sau cinci bare, iar sup raproteza se
ancorează rigid (fig. 14,5,14.6 a, b, c).

Fig. 14.6 a - Caz clinic la care cele 6 implanturi

Bonefit sunt unite cu cinci bare

Fig. 14.5 - Supropmteza stabilizată pe implanturi -

sistem bara cu călăreţi

Fig. 14.6 b - Supraproteza totală inferioară,

componentă conjunctă ţ i călăreţi (vedere
14.9.2.4. Supraproteza stabilizată pe
mucozală)
implanturi şi sistem de capse
în situaţia în care se utilizează sisteme
de capse, în implanturi se fixează bonturi
metalice sferice.
Matricea este confecţionată din metal
sau teflon şi se fixează în baza supraprotezei
cu a c rila t autopolim erizabil, P entru a
suplimenta retenţia sistemului de capse,
m atricea poate prezenta un O -ring din
cauciuc (fig. 14.7 a, b, c).

14.9.2.5. Supraproteza stabilizată pe

implanturi şi sistem de telescopare
La pacienţii la care oferta osoasă nu
este favorabilă implanturile se plasează unul
lângă celălalt şi, în situatiaîn care igiena orală
lasă de dorit, se indică utilizarea sistemelor
de telescoape sau a sistemelor magnetice.
Fig. 14.6 c - Supraproteza totală inferioară cu
călăreţi şi sistem special de blocare
în implanturi se fixează câte un bont
metalic conic. Când plasarea implanturilor
endoosoase nu este paralelă şi numărul

232
acestora depăşeşte doi, se impune frezarea
corectiva a bonturilor în laboratorul de
tehnică dentară cu ajutorul izoparalelo-
metrului cu turbină.
Peste bonturi se confecţionează coroa­
nele secundare care nu sunt solidare cu sche­
letul metalic al supraprotezei.
Fig. 14.7 c - Suprapmteza totală inferioară cu
capse (vedere modernă)
14.9.2.6. Supraprotem stabilizată, pe
implanturi şi sisteme magnetice
Cele mai cunoscute implanturi endo-
osoase care primesc sisteme magnetice sunt
implanturile şurub produse de firma Dyna
(Olanda). Implanturile Dyna sunt confec­
ţionate din titan, sunt acoperite cu hidro-
xiapatită şi au un diametru de 3 mm şi o
lungime de 8 şi 10 mm.
Un sistem m agnetic este form at
dintr-un bont metalic din aliaj magnetic
(keeper) şi un magnet permanent din pământuri
rare (neodiniu-fier-bor). Sistemul diferă de cel
utilizat la protezele totale care folosesc foiţele
de respingere dintre magneţii plasaţi în baza
protezelor maxilară şi mandibulară.
Avantaje:
- magneţii sunt mici şi au o forţă de
atracţie de 20-50 de ori mai mare decât
magneţii care se utilizează în proteza totală;
-teh n ica magnetică este foarte simplă,
deoarece paralelismul implanturilor sau al
crestelor nu este obligatoriu;
- magneţii se autofixează şi nu prezintă
părţi mobile care se pot uza sau rupe în timpul
funcţionării;
- magneţii au un design antistres care
plasează sarcina verticală favorabil, dar şi
sarcini laterale reduse;
- igiena orală şi igienizarea protezei
se realizează fără dificultate.
Dezavantaje:
- sistemele magnetice conţin fier şi
sunt supuse coroziunii;
- magneţii sunt relativ moi şi se uzează
în timpul fiincţionării, deschizându-se spa­
ţiul dintre magneţi şi micşorându-se retenţia;
- se pot găsi produse de uzură şi coro­
ziune pe baza supraprotezei şi pe implant,
dar acestea nu constituie un pericol pentru
sănătatea pacientului.
233
 Pentru a preveni aceste dezavantaje,
fabricanţii acoperă magneţii cu o peliculă
din diferite materiale pentru a-i izola de
mediul oral. Această procedură limitează
forţa retentivă a magnetului, micşorându-i
forţa în progresie geometrică, pe măsură ce
creşte distanţa deschiderii.
Din cauza uzurii şi a scăderii retenţiei
se impune înlocuirea magneţilor la 3-4 ani.
Se pot confecţiona şi bare curbe din
aliaje magnetice care se toarnă pe sistemele
speciale ale implantului.
Magneţii sunt fixaţi intraoral, în baza
supraprotezei cu acrilat autopolimerizabil.
14.10. AVANTAJELE ŞI
DEZAVANTAJELE PROTEZĂRH
EDENTATULUI TOTAL CU
AJUTORUL IMPLANTURILOR
ORALE
în cazul pacienţilor fără contacte
dento-dentare care necesită un tratament
protetic complex prin proteză mobilizabilă
ancorată prin diferite elemente speciale
(bară cu călăreţi, capse, m icrom agneţi,
telescoape) sau prin punte totală (metalo-
acrilică sau metalo-ceramică) se aplică o
proteză tranzitorie pe o perioadă de mini­
mum 6-8 luni pentru a verifica dimensiunea
verticală de ocluzie şi cinematica contac­
telor dento-dentare.
în caz de eşec, trebuie să avem pre­
gătita încă de la început varianta clasică de
proteză cu care pacientul să fie de acord.
Aşa cum ştim, există mijloace tera­
peutice care pot înlocui folosirea implan­
turilor şi de aceea trebuie cântărite avantajele
şi dezavantajele pe care le prezintă una sau
alta dintre metode şi aleasă aceea cu calităţi
superioare. Principiul care trebuie să ne
conducă în indicaţia de tratament, oricare ar
234
fi acesta, este principiul de bază a! medicinei:
„Primum non nocere“.
Din cazuistica C linicii de Protetică
Dentară din Bucureşti din ultimii 30 de ani,
din care am selecţionat 125 de pacienţi care
au prezentat edentaţie to tală uni- şi/sau
bimaxilară protezată cu restaurări mobile
sau fixe pe diferite tipuri de implanturi (im­
plant ac Scialom, implant ac Pruin, implant-
şurub H einrich, im p lan t D yna, im plant
Bonefit, implant-lamă Heinrich, implant-
lamâ Linkow şi implant subperiostal), se pot
desprinde următoarele concluzii:
1. Evaluarea critică a num eroaselor
materiale şi metode implantare existente ne
determină să afirmăm că nu există un im­
plant universal recomandabil pentru restau­
rarea edentaţiei totale cu ajutorul implan­
turilor.
2. A legerea tipului de im plant este
condiţionată de o multitudine de factori:
- vecinătatea cu elem entele anato­
mice;
- grosimea crestei osoase, capabilă sau
nu să suporte deteriorarea osoasă provocată
prin aplicarea implantului;
- puterea de rezistenţă a implantului
faţă de forţe din direcţii diferite;
- structura osului şi gradul de rema­
niere după extracţiile anterioare.
3. Rata de succes a implantoprotezei
în restaurarea edentaţiei totale depinde de:
- selectarea judicioasă a pacienţilor;
- selectarea tipului de implant;
- utilizarea unei tehnici chirurgicale
corecte;
- respectarea regulilor de confecţio­
nare a diferitelor restaurări protetice pe
im planturi (proteză fixă, supraproteză şi
proteză com pozită) din punct de vedere
mecanic şi al funcţiei ocluzale;
 - remedierea observaţiilor constatate în
etapa de protezare tranzitorie preimplantară.
4. Proiectarea suprastructurii protetice
trebuie să ţină cont de o multitudine de fac­
tori:
- posibilităţile tehnice ale laborato­
rului de tehnică dentară;
- alegerea unui aliaj metalic care nu
prezintă un potenţial de electrod superior
titanului, pentru a preveni fenomenele de
bimetalism şi eroziune;
- condiţiile materiale ale pacientului.
5. Implantoproteza conferă o mai mare
uşurinţă găsirii unei scheme oduzale corecte
şi menţinerii ei în timp.
6 . Nu se recomandă utilizarea implan­
turilor dacă metodele clasice de reabilitare
protetică conferă o utilizare optimă a stării
de edentaţie totală.
7. Supraproteza pe implanturi se reco­
mandă cu predilecţie în edentaţi a totală
mandibulară cu un câmp protetic deficitar,
pe care nu se poate realiza o proteză totală
clasică care poate restaura corespunzător
Ap.D.M.
8 . Garanţia succesului în timp a im-
plantoprotezei este dată de:
- igiena orală corectă a bonturilor pro­
tetice şi a protezei în sine;
- controlul periodica! ocluziei;
235
 CAPITOLUL 15
M ODALITĂŢI TEHNICE DE CONFECŢIONAREA
PROTEZEI FINITE
Bazele protezelor totale pot fi realizate
din diferite materiale: acrilate termopoli-
merizabile sau autopolimerizabile, aur, alu­
miniu (Ieremia), crom-cobalt (Boucher),
oţeluri inoxidabile. Recent au fost introduse
pe piaţă compozitele fotopolimerizabile,
15.1. PROTEZELE CU BAZE DIN
ACRILAT TERM OPOLIM ERIZABIL
Transform area machetei în proteză
presupune o serie de operaţiuni de laborator
succesive dintre care un moment foarte im­
portant îl reprezintă polimerizarea acrila-
tului.
M etacrilatul de metil, descoperit în
1843 şi sintetizat în cantităţi mai mari în 1928,
a fost introdus în 1935 în practica stoma
tologicl Acesta s-a impus treptat, astfel încât
astăzi a devenit materialul cel mai des între­
buinţat pentru bazele protezelor mobile.
Folosirea acrilatelor termopolimeri-
zabile pentru bazele protezelor prezintă o
serie de avantaje ca:
- tehnologie de lab o rato r relativ
simplă;
- rezistenţă bună la compresiuni;
- preţ redus;
-posibilităţi de reparare sau căptuşire
cu materiale din aceeaşi categorie (acrilate
autopolimerizabile).
236
Cu toate avantajele, este bine să fie
subliniate şi câteva dintre inconvenientele
pe care le prezintă această categorie de
materiale şi anume:
- acrilatele suferă modificări volume­
trice atât Ia polimerizare, cât şi prin imbibiţia
cu lichidul bucal; ca urmare, va apărea o
neconcordanţă mai mică sau mai mare între
proteză şi câmpul protetic. De asemenea, apar
modificări la nivelul ocluziei în sens verti­
cal, transversal şi sagital;
- conductibilitatea termică este mai
scăzută faţa de cea a bazelor metalice;
- asigurarea rezistenţei la încovoiere
se face mărind grosimea bazei protezei, ceea
ce presupune o mai mare reducere a spaţiului
pentru limbă şi, în consecinţă, un disconfort
pentru pacient;
- posibilă acţiune toxică directă asu­
pra ţesuturilor atât prin diferitele compo­
nente din structura chimică a acrilatului
(monomer, colorant), cât şi prin faptul că
oferă în microporii masei acrilice un bun
mediu de cultură pentru flora microbiană
bucală;
- în timp, acrilatul suferă un fenomen
de îmbrătrânire (Staegemann), manifestat
prin alterarea structurii sale printr-un proces
de rupere a lanţurilor moleculare, în speţă
oxidare - hidroliză, saponificare - ce are
drept consecinţă o diminuare a calităţilor
mecanice iniţiale, modificarea coloraţiei etc.
Acrilatele termopolimerizabile care se
folosesc pentru confecţionarea bazei pro­
tezei se prezintă sub form a unei pulberi
transparente sau în variate nuanţe de roz
(polimer) şi a unui lichid (monomer). Dintre
formele de prezentare comercială menţio­
năm: R om acril (R om ânia), Superacryl
(Spofa - Cehia) (fig. 15.1), Paladon (Kulzer
- Germania), Acrjvan (Vanini Dental Indus-
try -Ita lia ) (fig. 15.2).
Ftg. 15.2
Termopolimerizarea se poate face atât
în mediu umed (apă), cât şi în mediu uscat
(act cald).
în funcţie de durata regimului de poli-
merizare se descriu trei moduri de polime-
rizare a maselor acrilice: rapid, mediu şi lent,
Polimerizarea rapidă ecurge în 30-45 de mi­
nute, cea medie în 2-3 ore, iar cea lentă între
20 şi 30 de ore.
Polimerizarea se poate face sub pre­
siune redusă, sub presiune progresivă sau sub
presiune crescută.
în general, în laboratorul de tehnică
dentară se foloseşte polimerizarea de durată
medie.
Firma Spofa recomandă pentru produ­
sul ei - Superacryl - următorul regim de
polimerizare: chiuveta se introduce în apă
rece şi temperatura se ridică la 60°C în decurs
de 30 de minute. Această temperatură se
menţine constantă timp de 60 de minute. Se
creşte temperatura la 100°C în decurs de 30
de minute. Se menţine temperatura la 100°C
timp de 30 de minute.
Durata totală a polimerizării este de
două ore şi jumătate. Răcirea se face lent şi
abia după alte 30 de minute se poate pune
chiuveta în apă rece (fig. 15.3).
în tot timpul polimerizării, chiuveta
este menţionată într-un cadru metalice cu
şurub denumit ring.
E xistă şi aparatură specială pentru
polimerizarea acrilatelor, aparatură ce folo­
seşte un releu de timp şi de temperatură, care
permite programarea întregii operaţiuni şi
nu necesită o supraveghere permanentă din
partea te h n ician u lu i d en tar (exem plu:
aparatul Polipol al firmei Reco Dental -
Germania.
237
 Fîg. 15.3 - Graficul tmp/temperatură la polimerizarea medie
15.2. PROTEZELE CU BAZE DIN
ACRILAT FOTOPOLEVDERIZABIL
Având în vedere dezavantajele reali­
zării bazelor din acrilat termopolimerizabil
(tim p lung de execuţie, variaţii dim en­
sionale, dificultăţi tehnice), în ultimii ani
s-a încercat obţinerea unei noi tehnologii ba­
zată pe alt material.
în 1984, Dentsply Int. (New York) a
prezentat sistemul Triad, bazat pe utilizarea
compozitelor fotopolimerizabile ca fiind o
revoluţie în realizarea protezelor totale.
în 1986, M ariani şi Sanchez consi­
derau sistemul ca fiind totuşi la înălţimea
aşteptărilor şi îl considerau utilizabil doar
pentru protezarea imediată.
Pentru sistemul Triad firma Dentspy a
conceput o serie de materiale noi:
1 . 0 răşină complet nouă, care polime-
rizează la lumina zilei în câteva minute,
numită V.L.C. (Visible Light Cure). Răşina
este prezentată în pungi de material plastic
negru care nu Iasă să treacă razele luminoase.
Are o grosime de 2 mm.
2. Dinţi sub formă de blocuri de arcadă - amprenta preliminară cu alginat;
com pletă premontaţi, de diferite dim en­
238
siuni: small (mică), medium (medie), large
(mare) şi extradarge (foarte mare). Supra­
feţele ocluzale sunt neanatomice, plate. Acest
tip de arcadă nu poate rezolva diversitatea
cazurilor clinice, ceea ce reprezintă un in­
convenient major.
3. Un articulator neanatomic foarte
simplificat, cu pantele condiliene Ia 30° şi un­
ghiul Bennet Ia 15°.
4. O serie de instrumente şi materiale
anexe:
- o riglă de poziţionare a dinţilor care’
permite poziţionarea blocului incisivo-ca-
nin superior;
- o soluţie de izolare a modelelor;
- un lac care permite polimerizarea
materialului în contact cu modelul de ghips;
- un agent de legătură între diferitele
straturi de material, pe de o parte şi între
bază şi dinţi, pe de altă parte;
5. Un fotopolimerizator la lumina zilei.
Tehnica comportă, în principiu, urmă­
torii timpi operatori:
- amprenta funcţională;
 - determ inarea relaţiilor intermaxi-
lare;
- montarea modelelor în articulator;
- alegerea arcadei artificiale în con­
cordanţă cu dimensiunile modelului maxilar,
în acest scop se măsoară cele trei laturi ale
triunghiului form at de papila incisivă şi
şanţurile pterigomaxilare şi se face suma în
milimetri. Alegerea se face în funcţie de
valoarea acestei sume, după cum urmează:
134-143 mm - mică (small);
144-153 mm - medie (medium);
153-162 mm - mare (large);
163-172 mm - foarte mare (extaz*
large).
- Arcada artificială este fixată pe masa
de montare a articulatorului. Nu se face
proba machetei decât în condiţii speciale,
fixând provizoriu arcada artificială pe baza
deja polimerizată.
- Modelele sunt îndepărtate din articu­
lator şi se realizează bazele din răşină
fotopolimerizabilă.
- Modelul maxilar e repus în articula­
tor şi arcada artificială este solidarizată de
baza protezei în trei puncte cu răşină. Mo­
delul este apoi îndepărtat din articulator şi
arcada dentară este definitiv fixată de bază
prin fotopolimerizare.
- Modelul superior cu proteza finită
este remontat în articulator. Se scoate masa
de m ontaj şi arcada m andibulară este
montată în funcţie de cea maxilară. Modelul
m andibular fiind m ontat în articulator,
arcada artificială este solidarizată cu ba2 a
protezei. Unirea definitivă a arcadei de bază
se face în fotopolimerizator, după desprin­
derea modelului mandibular din articulator.
- Gingia artificială este modelată şi se
repetă procesul de fotopolimerizare.
- Cele două modele sunt remontate în
articulator pentru echilibrarea ocluzală fi­
nală.
- După ce s-au făcut ultimele retuşuri,
protezele sunt acoperite cu lac pe toate
suprafeţele şi se realizează fotopolimerizarea
finală, după care sunt lustruite.
- Protezele sunt aplicate în cavitatea
bucală, verificând relaţiile ocluzale.
Considerând că proteze nu pot avea
decât rol de proteze provizorii, Mariani şi
Sanchez recomandă căptuşirea lor cu un ma­
terial cu vâscozitate lent progresivă (Hydro-
cast), înlocuit la 8 -10 zile.
în măsura în care compozitele fotopo-
tim erizabile vor fi adaptate la tehnicile
convenţionale, există posibilitatea utilizării
lor pe scară mai largă.
239
 CAPITOLUL 16

STOMATOPATIILE PROTETICE LA EDENTATUL TOTAL

Starea de sănătate a mucoasei în relaţia ceea ce duce la scăderea posibilităţilor de

proteză - câmp protetic reprezintă o pro­ apărare şi adaptare.
blemă care depinde în principal de doi
factori: pe de o parte, proteza care stabileşte 16.1.2. Factorii locali care a r putea
un contact de lungă durată şi acoperă zone contribui la a p a riţia unei stom atopatii
întinse de mucoasă prin intermediul cărora includ:
se transmit presiuni pentru care mucoasa nu 1 . autorcurăţirea, care se diminează
este adaptată filogenetic; pe de alta parte, atât prin acoperirea câmpului protetic, cât şi
particularităţile terenului adiacent protezei. prin scăderea fluxului salivar, din cauza atro­
Din interferenţa acestor doi factori pot fiei glandelor salivare;
rezulta afecţiunie ale mucoasei bucale, care, 2 . creşterea temperaturii locale sub
pentru a fi etichetate drept stomatopatii placa acrilică;
protetice, trebuie să poată fi puse în legătură 3. m icroporozităţile acrilatului care
cauzală cu proteza şi, eventual, chiar demon­ oferă condiţii optime de dezvoltare a ger­
strată legătura de la cauză la efect. menilor;
4. igiena necorespunzătoare a piese
16.1. ETIOLOGIA protetice;
STOMATOPATELOR PROTETICE 5. imperfecţiunile de execuţie a protezei;
6 . purtarea timp îndelungat a unor
Pot fi incriminaţi atât factori generali, proteze necorespunzătoare;
cât şi factori locali. 7. cauzele ocluzale care pot interveni
printr-un mecanism de instabilizare a prote­
16.1.1. Factorii generali care trebuie
zei (microtraumatisme) sau prin suprasolici­
luaţi ui consideraţie sunt:
tarea câmpului protetic subiacent, din cauza
1. Bolile generale care ar crea premise
forţelor necorespunzătoare ca mărime, di­
pentru apariţia unor stomatopatii sunt: dia­
recţie sau durată.
betul zaharat, arterioscleroza, bolile vascu­
lare, hematopatiile, insuficienţa renală cro­ 16.2. TEO RII ETIOPATOGENICE
nică etc.
2 . înaintarea în vârstă diminuează atât Modul de interdependenţă dintre fac­
reactivitatea generală, cât şi pe cea locală, torii generali şi locali poate fi extrem de

240
diferit, motiv pentru care nu există un con­
sens în privinţa etiopatogeniei stomato-
paliilor protetice. Ieremia şi colab. (1981)
citează mai multe teorii, dintre care menţio­
năm următoarele:
16.2.1. T eoria m ecano-traum atică
susţine că inflamaţia cronica a mucoasei
purtătorilor de proteze s-ar datora traumelor
provocate de protezele provocate şi adaptate
necorespunzător.
16.2.2. Teoria bacteriotoxică susţine
că stomatopatiile sunt declanşate de deze­
chilibrul intervenit în microbiocenoza bu­
cală la purtătorii de proteze acrilice; majo­
ritatea autorilor corelează acest dezechilibru
cu existenţa porozităţilor din acrilat, care
oferă condiţii optime de dezvoltare pentru
germeni, mai ales când se produce şi degra­
darea acrilatului.
WaJker şi colab. (1982) accentuează
rolul patogen al Candidei aibicans în etio­
logia stomatopatiilor protetice. Atât numărul
de colonii crescut al acestor levuri, titrul
ridicat al anticorpilor serici anti-Candida ai­
bicans, cât şi răspunsul favorabil la terapia
specifică anti-Candida sunt dovezi clare ale
acestei etiologii în unde cazuri.
16.23. Teoria chimicotoxică conside­
ră că anumite elemente chimice sau substanţe
din materialul acrilic ar avea un rol toxic
asupra structurilor cavităţii bucale, In primul
rând este incriminat monomerul acrilic, apoi
coloranţii etc., dar aceste aspecte nu sunt încă de momentul apariţiei semnelor clinice faţă
suficient elucidate.
16.2.4. T eoria a le rg ic ă , destul punct
disputată în literatura de specialitate, susţine
că mucoasă bucală răspunde'uneori printr-o
reacţie de hipersensibilitate faţă de compo­
nentele acrilatului (monomer, colorant).
Referitor la aceasta, Nyquist subliniază că.
dată fiind complexitatea reaţiilor mucozale
ce pot avea legătură cu tratamentul protetic,
este greu să se facă diferenţa între o iritaţie
locală mecanică şi o reacţie alergică, chiar
dacă s-au făcut teste de alergie (teste de con­
tact), El nu a găsit decât un singur caz de
alergie veritabilă Ia acrilat în cele 248 de
cazuri pe care le-a studiat.
16.23. Teoria fragilităţii capilare in­
criminează factorul vascular modificat sub
acţiunea factorilor locali şi generali.
16.2.6. T eoria in te rd ep en d e n ţe i şi
fctercandiţfonării factorilor (Ieremia, 1981)
argumentează că patogenia stomatopatiilor
protetice se poate datora mai multor factori
ce acţionează concomitent şi ca atare este
deosebit de complexă.
163 . F O R M E L E C LIN IC E
Formele clinice ale stom atopatiilor
protetice fiind extrem de variate, s-au încercat
diferite criterii ui vederea sistematizării lor.
în C linica de Protetică D entară din
Bucureşti, Ene., Ioniţă şi colab., au propus
încă din 1973 o clasificare a stomatopatiilor
protetice care ţine seama de un ansamblu de
factori determinanţi şi favorizanţi ce pot
duce la apariţia unei astfel de afectări şi iau
în considerare atât aspectul anatomoclinic
al leziunii, cât şi momentul apariţiei în raport
cu durata purtării protezei. în primul rând,
stomatopatiile au fost clasificate în funcţie
de momentul aplicării protezei. Din acest
de de vedere, al debutului manifestărilor
clinice, se poate vorbi despre reacţii imediate
şi, respectiv, tardive .
In al doilea rând, clasificarea ţine seama
de topografia leziunilor, respectiv dacă aces­
tea sunt localizate la periferie, în interiorul
241
 bazei sau pe întreaga suprafaţă a teritoriului
de sub p rete zi Aplicarea acestui al doilea
criteriu a condus la o subdivizare a reacţiilor
mucoasei în marginale, bazate şi totale.
Ţinând seama totodată de agentul gene*
rator sau favorizant şi mecanismul de ac­
ţiune precum şi de tipul de regiune clinică
afectat! a rezultat următoarea sistematizare:
î. Reacţii imediate:
- marginale:
- eroziuni in situ ;
- eroziuni la inserţia protezei;
-bazale:
- eroziuni in situ;
- totale:
- alergice şi cuimicotoxice.
2. Reacţii tardive:
- marginale:
-ulceraţii de decubit;
- hiperplazii;
-bazale:
- leziuni critemo-congestive;
- ulceraţii bazale tardive;
- hipertrofii şi hiperplazii;
- totale:
- ce reflectă boli generale;
- iritaţii chimicotoxice;
-irita ţii traumatice;
- alergii;
- tulburări vasculare.
163.1. Reacţii imediate
Î6 .3 .Î.L Marginale. Eroziunile in situ
sunt provocate de conformarea improprie a
marginilor protezei, consecinţă a greşelilor
de amprentare sau a unei tehnologii necores­
punzătoare în laborator. C linic, ele se
prezintă ca zone congestive limitate, însoţite
sau nu de ulceraţii. Durerea variază de la
jenă până la durere violentă, în funcţie de
242
profunzimea şi de întinderea leziunii, dar
mai ales în funcţie de pragul de percepţie a
durerii şi de tipul de activitate neurovege-
tativă a pacientului. Durerea este însoţită de
tulburări funcţionale masticatorii, fonatorii,
de deglutiţie şi uneori de sialoree. Adenopa-
tia poate fi prezentă când leziunea se supra-
infectează.
Eroziunile pot apărea în orice zonă de
la marginea protezei, dar mai frecvent cu
următoarele localizări:
- linia oblică internă, mai ales în zona
ei posterioară, din cauza dificultăţilor de
delimitare exactă a limitei câmpului protetic
la acest nivel;
- în dreptul frenurilor şi blidelor nede­
gajate;
- în dreptul crestei zigomato-alveo-
lare;
- la zona Ah din cauza gravării exage­
rate.
Tratamentul constă în depistarea le­
ziunilor, contrareperarea lor topografică pe
proteză şi reducerea din proteză la acel nivel,
urmată de lustruire (dacă este cazul). Această
tehnică este departe de a fi perfectă, în sensul
că reducerea din acrilat nu se face cu destulă
precizie, datorită faptului că ulceraţia este
însoţită şi de fenomene congestive perilezio-
nale, c e ea ce u n eo ri îl d eterm in ă pe
practician să reducă din marginea protezei
mai mult decât este necesar. Mai trebuie spus
că utilizarea creionului de anilină pentru
rep e ra re a le ziu n ilo r nu este lip sită de
nocivitate: anilina, fiind un toxic celular,
în g reu n e az ă v in d ecarea. D e aceea se
recomandă atât marcarea zonei perilezio-
nale (şi nu a u lceraţiei în sine), câ t şi
îndepărarea riguroasă a urmelor de anilină
de pe m ucoasă, odată retuşul term inat.
Proteza se lustruieşte apoi perfect. Se 16.3.2. Reacţiile tard iv e (fig. 16.1 a,
asociază şi un tratam ent antiinflam ator b, c)
(aplicare de Plak-out Gel - clorhexidină
digluconat 0,2 %).
16.3.1.2. Bazale - reacţiile imediate
bazale sunt consecutive unei realizări ina­
decvate a feţei interne a protezei (porozităţi,
rugozităţi tranşante la lim ita zonelor de
foliere etc.) sau configuraţiei neregulate a
câmpului protetic (exostoze). Se manifestă
clinic prin eroziuni cu caracter traumatic ale
mucoasei de sub baza protezei. Tratamentul
este identic cu cel al leziunilor marginale. Fig. 16,1 a -D iferite form e clinice de leziuni
tardive '
16.3.L 3. Totale - se declanşează
datorită structurii chimice a protezelor. Se
pare că această reacţie este mai puţin şi în
mod excepţional un răspuns alergic, şi mai
degrabă un răspuns la agentul care acţio­
nează direct chimicotoxic. Apar mai ales
după căp tu şire a p ro tez elo r cu ac rilat
autopolimerizabil prin metoda directă şi sunt
incriminaţi în special doi factori: pe de o
parte, excesul de monomer liber şi pe de altă
parte temperatura degajată în timpul reacţiei
exoterme de priză a acrilatului. Clinic se
manifestă prin hiperemia întregului câmp
protetic, uneori şi a mucoasei jugale, labiale
şi chiar a comisurilor. Pacienţii se plâng de
dureri vii de tip arsură. Excepţionale, ma­
nifestările de tip alergic pot îmbrăca un ta­
blou de veritabil şoc anafilactic. Tratamentul
constă în suprimarea imediată a protezei.
Local se recomandă spălături cu soluţii
antiseptice slabe (cloramină 3%, perman-
ganat de potasiu 1%, colutorii cu fenergan
Fig. 16.1. b ,c - D iferite form e clinice de leziuni
100 mg şi glicerină 30 g). Pe cale generală tardive
se pot administra antihistaminice dacă se
bănuieşte o reacţie alergică, tranchilizante,
vitaminoterapie etc. în principiu se vor evita 16.3.2.1. M arginale. Ulceraţiile de
căptuşirile directe şi, în consecinţă, se va decubit se datorează atrofiei câmpului pro­
prefera metoda indirectă. tetic şi înfundării consecutive a protezelor

243
purtate timp îndelungat Se manifestă clinic
prin ulceraţii însoţite sau nu de edem care se
pot suprainfecta, moment în care poate apărea
şi adenopaiia. Spre deosebire de cele imediate,
ulceraţiile marginale tardive pot fi acoperite
de false membrane. Este necesar să se facă un
Leziuni de decubit
1. T um efacţia tinde s ă fie
edem atoasă sau ferm ă, când este m ai
veche,
2. M ai frecvent în zona canină la
m axilar şi în regiunea anterioară la
m andibulă.
3. F ără m iros fetid.
4. F lo ră m icrobiana m od erată
5. A denopatie m oderată şi
inconstantă.
6. A bsenta diskeratozei,____________
în cazul în care prin examen clinic
există suspiciunea unei leziuni maligne, este
imperios necesar să se recurgă la examene
complementare (citodiagnostic, biopsie etc.).
Hiperplaziile marginale se datorează
acţiunii iritative în timp a marginilor pro­
tezei. Se manifestă prin forme anatomopa-
tologice diferite: papiloame, epulide sau
chiar epitelioame.
Semnele obiective în general lipsesc.
La examenul obiectiv al fundurilor de sac se
observă formaţiuni tumorale alungite în for­
mă de burelet cu localizare variată. Trata­
mentul constă în excizia formaţiunii tumo­
rale urmată de biopsie şi de modificarea
protezei în zona respectivă (scurtarea margi­
nilor prea lungi sau tranşante şi căptuşirea
parţială).
16.3.2.2. Bazale. Leziunile eritemato-
congestive se datorează atât porozităţilor
244
diagnostic diferenţial cu leziunile maligne
care pot apărea la nivelul mucoasei bucale.
Buîket a alcătuit un tablou comparativ
al semnelor clinice prin care se diferenţiază
cele două tipuri de leziuni:
Leziuni maligne
1. C onsistenţă dură, m arginile
indurate,
2. L ocalizare la orice nivel.
3. H alenă fetidă prezentă.
4. F lo ră m icrobiană abundentă.
5. A denopatie relativ constantă, ch iar
dură.
6. F recvent diskeratoză.
protezei şi igienei necorespunzătoare, cât şi
imperfecţiunilor de ordin ocluzal. Pacientul
va fi instruit cum să întreţină igiena corectă
a protezei, iar relaţiile ocluzale vor fi per­
fectate.
Ulceraţiile bazale tardive se datorează
mai ales unor dizarmonii ocluzale sau mar­
gini iritante rezultate din folieri, linii ameri­
cane sau cameră de vid.
H ipertrofiile.şi hiperplaziile bazale
tardive cele mai frecvente sunt hiperplaziile
papilare ale palatului, datorate aspiraţiei
provocate de o cameră de vid. Aceste leziuni
îmbracă uneori forme clinice ce pretind
intervenţii chirurgicale.
163.2.3. Totale. Reacţiile tardive totale
din cauza bolilor generale apar în general în:
- avitaminoze, mai ales în cele din
grupa B;
- anemii;
 -d ia b e t;
- afecţiuni hepatice (hepatită cronică
şi ciroză hepatică);
- afecţiuni renale cronice.
Leziunile tardive chimico-toxice pot
fi datorate detergenţilor folosiţi pentru
igienizarea protezei, utilizării cronice a
adezivilor în vederea ameliorării menţinerii
protezei etc. Tabloul clinic nu este alarmant,
dar are un caracter trenant.
Stomatopatiile protetice tardive cu ca­
racter alergic sunt greu de diagnosticat. Se
consideră că diagnosticul este pozitiv când apar
şi leziuni de vecinătate sau cutanate, când testul
de contact este pozitiv şi eozinofilia prezentă
Stomatopatiile tardive traumatice se
datorează dispersării neraţionale a forţelor
pe câmpul protetic, ca o consecinţă a imper­
fecţiunilor bazale, dar mai ales a celor de
natură ocluzală, care conduc la traumatisme
de mică intensitate, dar cronice, ce determină
fricţiuni între faţa mucozală a protezei şi
câmpul protetic; leziunile apar de regulă la
distanţă de sediul contactului prematur şi la
prima vedere par inexplicabile. Echilibrarea
o clu zală corectă - mai ales realizarea
coincidenţei între I.M. şi R.C. - face să
dispară leziunile.
în cazul tuturor situaţiilor când se face
o protezare mobilizabilă pe un teren defi­
citar, în afară de conceperea şi de executarea
ireproşabilă a protezei, este indicat să se
instituie un tratament profilactic care constă
în: tratamentul afecţiunilor generale, vita-
minoterapie (A, B, C), eliminarea alimen­
telor picante, iritante, stabilirea indicaţiilor
privind igiena sistematică a protezei, convin­
gerea pacientului că este necesar să se
prezinte periodic la control.
Tratamentul afecţiunilor generale care
predispun la stomatopatii protetice este de
competenţa medicului de medicină generală
în cazul unei stomatopatii protetice,
medicul stomatolog va trebui să acţioneze
etiologic în funcţie de formele anatomo-
clinice descrise pentru a elimina toţi factorii
iritativi, traumatici etc. ce sunt imputabili
execuţiei protezelor şi modificărilor sur­
venite în timp, atât la nivelul bazei prote­
zelor, marginilor lor, cât şi la nivelul ocluzal.
De o deosebită importanţă în succesul tera­
peutic - după îndepărtarea factorilor cauzali -
sunt rigurozitatea şi ritm icitatea igienei
protezei (altfel existând riscul reinfectării
mucoasei via proteză, datorită supravieţuirii
microorganismelor în porii răşinii), alter­
narea unor pauze în purtarea protezelor şi,
uneori, şi un tratament medicamentos sta­
bilit în colaborare cu medicul dermatolog,
mai ales pentru cazurile rebele la tratament.
245
 BIBLIO GRA FIE SELECTIVĂ

1. AGERBERG, CARLSSON, G.E., Late results o f treatment o f functioned disorders o f the

masticatory system , J. Oral, Rehabit, 1974,1:309-316.
2 . ANATASIADE N., M M AELA PĂUNA, MARIA RUSU, ELENA PREOTEASA, OLGA
BOBOC, C. POPOVICI, ANETA PELIGRAD, Metode de obţinere a protezelor totale cu
suprafeţe externe automodelate funcţional Stomatologia, 1989,2:123-148.
3. BAUER A., GUTOWSKI A., Gnathologie. Einführung in Theorie und Praxis, Die
Quintessenz, 1975, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio.
4. BELLAVIA C. Atlante di implantologia combinata subperiostea ed endossea, Ed. Ma­
son, Milano, Parigi, Barcelona, Messio, 1989.
5. BELLAVIA C , Atlante di implantologia. Ed. Masson S .p A Milano 1991.
6. BOREL J.C., SCHÏÏTLY J., EXBRAYAT J., Manuel de prothèse partielle amoviblè. Ed.
Masson, 1983.
7. BOUCHER O. G , Swensonÿs complete denture, The C.V. Mosby Comp., Saint-Louis,
1970.
8 . BR A N E M A R K P.I.,etal.,7ïssnes-infegm iedprpi/has«. Quintessence, Chicago, 1985,
211-232.
9. BRATU D., MICK M., ROMÂNU M., DIANA BOLOŞ, Opţiuniprotetice in implantologia
orală (Nota 1), Stomatologia 1995,1-2; 25-37.
10. BURLUIB., Gnatologie clinică, Junimea Iaşi, 1979.
11. CELENZA F., An Analysis o f Articulators, Den. Clin. North Am, 1979,23.2.
12. CHAREAU M. et. colab., Orthopédie dento-faciale. Tome L, Bases fondamentales, Ed,
J. Prelat, Paris 1975.
13. G N O m W., GRŒDER A., SPRINGOB K., Applied psychology in dentistry. The C.V
MOSBY Comp, 1972.
14. COSTA E. Raţionamentul medical tn practica stomatologică, Ed. Medicală, Bucureşti,
1970.
15. COSTA E , ENE L., DUMTTRESCU S., Protetică dentară, Ed. Medicală, Bucureşti, 1975.
16. CRAIG R.G., Restorative dental materials, The C.V. Mosby Comp., 1989.
17. CRANINA N. et. al., Reconstruction o f the edentulous mandible with a lower border
graft and subperiosteal implant, J. Oral Maxillofac. Surg, 1988,46; 264-268.

246
18. CRANIN A.N., KLEIN M., SIMONS A ., Atlas o f Oral Implantology, Thieme Medical
Publishers, Inc., New York, 1993.
19. DONCIU V., DAVID D., PĂTRAŞCUL, ŞERB H , IRINA DONCIU, Proteza totală. Ed.
Didactică şi Pedagogică R.A., Bucureşti, 1994.
20. DUPAS P.H., Les Articulateurs semi-adaptables. Comment? Pouqoui? Quand?Eá\úon
Cdp., Velizy, 1996.
21. ENE L-, Amprenta în edentaţia totală. Ed. Medicală, Bucureşti, 1970.
22. ENE L., E JE C , CONSTANTINESCU M.V., Relaţia céntrica. Stomatologa, 1978,2.97-104.
23. ENE L , SAVA D., BODNAR V., Consideraţii asupra unor aspecte ale interrelaţiilor
ocluzie - mişcări mandibulare, Stomatologia, 1979,2; 117-128.
24. ENE L., Probleme de gnathologie pour les implants en stomatologie, Acta Stomatol.
Intemationalia, 1980,1.2; 10-22.
25. ENE L„ SAVA D., CONSTANTINESCU M.V., Montarea modelelor în articulator.
Reglarea articulatorului, Stomatologia, 1980,1: 37-50.
26. ENE L., POPOVICIC., Necesitatea coincidenţei dintre relaţia céntrica şi intercuspidarea
maximă în protejarea edentatului total. Stomatologia, 1981,2:101-104.
27. ENE L. Ocluzia funcţională, Stomatologia, 1982,4:271-280,
28. ENE L., POPOVICI C„ Mişcările mandibulare la edentatul total, Stomatologia, 1982,
29,3:179-196.
29. ENE L , POPOVICI C., Edentaţia totală ~ clinică şi tratament, Curs pentru studenţi
Litografia I.M .E, Bucureşti, 1988.
30. FAGAN M.J. et al., Implant prosthodontics, Year Book Medical Publishers, Chicago,
1990,38-58; 123-136,
31. GEERING A.H., KEINDERT M., KELSEY CH,, Complete Denture and Overdentura
Prosthetics, 1993.
32. GRANT A., JOHNSON W., Removable Denture Protshodontics, Churchill Livingstone,
1992.
33. Mac GREGOR A.R., Fenn. Ldelow and Gimson's, Clinical Dental Protsthetics, 3nd, rd.,
Butterworht & Co. Ltd., 1989,120-136.
34. HERTWELL C.M., RAHN A., O. Syllabus o f complete dentures, 3rd Ed., Lea & Febinger
Publishers, Philadelphia, 1980.
35. HOBO S. et. ah, Osseointegration and occlusal rehabilitation. Quintessence, Tokyo,
1990, 323-326.
36. HUBERMAN M.N. Conception d'une prothese totale. Evolution de la technologies
Rev. Fr. d Odonoto-Stomatol, 1969,4; 443.
37. HUDIS M.M, Dental Labomtury Prosthodontics, W.B. Saunders Comp., 1977.
38. HUTU EM., PETRUŢA ALEXE, Metoda clinică de înregistrare a ocluziei centrice la
edentatul total, Stomatologia, 4,1970.
39. HUTU EM., PĂUNA MIHAELA, CONSTANTINESCU M.V, BODNAR V, Edentaţia
totala, Ed. a D-a, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998.

247
40. IEREM A L., MOCANU-BARDAC VENERA, CSEH Z., Tehnici dentare speciale de
protezare totală, Ed. Medicală, Bucureşti, 1981.
41. ION1ŢĂ S., Contribuţii la studiul stomatopatiilor cu referire la participarea fragilităţii
capilare. Teză de doctorat. I.M.F. Bucureşti, 1974.
42. ISPIRESCU M., RÂNDAŞU L, LE U C U ŢIA I, Consideraţiuni asupra poziţiei de repaus
a mandibulei şi a spaţiului de inocluzie ca metodă de determinare a dimensiunilor verticale
la edentatul total. Stomatologia, 1969,16,4; 321-329.
43. ISPIRESCU M., PERIA I., LEUCUŢIA I., Tehnica executării protezelor mobile, Ed,
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1973.
44. JANKELSON B., JANKELSON R., Neuromuscular Clinical Technique fo r Maximum
Functional and Aesthetic Rehabilitation o f the Edentulous Patient, Educational Textbooks,
Myotronics Research, Inc, Seattle, 1994.
45. KRORBER K., Zaknarztliche Prothetick, G. Thiemen, 1985.
46. LAMB D. J., Problems and Solutions in Complete Denture Prosthodontics, Quintessence
Publishing Co. Inc., 1993.
47. LANG B.R., KELSEY CH. C , InternationalPm thodontic Workshop in Complete Den­
ture Occlusion, University O f Michigan, Ann Arbor, 1972.
48. LEJO Y EU X I, Technique de l 'enregistrement de la relation intermaxillaire, Rev. Franc.
D’Odonto-Stomatol 1968,15, 2; 169-178.
49. LEJOYEUX J., Prothèse complete, Troisième edition, Tome n , Ed. Maloine, Paris, 1976,
94-95,101-104,273-329.
30. LEJOYEUX J., Traitement de 1‘edentation total - cours de quatrième année, Ed. Maloine,
Paris, 1976.
51. LEJOYEUX R., LEJOYEUX J. Implantologie et apprentissage d ’un edente total senes­
cent, Clinic Odontologia, 1990; 1; 21-28.
52. LINKOW L.I., M axillar implants. A Dynamic Aproach to Oral Implantology, Glarus
Publishing of Connecticut, Inc., 1977.
53. MARIANI R, SANCHEZ M., Essai d ’un materielphotopolumerisable pour la realisa­
tion des bases de prothèse complete, Act. Odonto-Stomatol, 1986,155; 485497.
54. M ERSEL A ., ZELTSER C H ., L ’edente total m andibulaire. C onsiderations
biomorphologiques et applications cliniques, Clinic Odontologia, 1991, 3; 227-233.
55. MICHEL R, Les impératifs d ’occluzion en prothèse totale, Rev. Belge Med. Dent., 1974,
29,4; 443452.
56. MIHAI A., CARABELA M., ILEANA OLTEANU, IORGULESCU D., SABINA ENE,
Implante endoosoase osteointegrate in stomatologie, Ed. Sylvi, Bucureşti, 1995.
57. MOHL N.D., ZARB G. A., CARLSSON G.E., RUGH J.D.A., Textbook o f Occlusion.
Quintessence, Chicago, London, Berlin, Sao Paolo, Tokyo, Hong Kong, 1988; 19-23, 62-
67; 129-140,143-147.
58. MORSTAD A.T. PETERSEN A.D., Postinsertion denture problems, J. Prosthet, Dent.,
1968, 19,2-128-132.

248
59. NEILL D J., GLAYSHER, J.K.L., Identifying the denture space, J, Oral Rehabil., 1982,9,
259.
60. NEILL D J., NAIRN R.L, Complete denture prosthetics, 3rd Ed., Wright, 1990, PSG,
London.
61. POPOVICIC., OLEANU P , Importanţa relaţiei centrice în tratamentul edentatului
total Greşelifrecvente. Repercusiuni, U.S.S ,M. Bucureşti, apr. 1981.
62. POSSELT U. Physiology o f occlusion and rehabilitation, 2nd Ed., E. A. Davis. Co.,
Philadelphia, 1958,
63. POSTOLACHI I., CHIRIAC E., BIRSA G., COJOCARU M., COJUHARIN N.,
SEPTELICII., GUTUTUI Y , B ANUH B., GAMUREAC V., Protetică dentară, Ed. Ştiinţifică,
Chişinău, 1993.
64. POUND E., Let's be your guide, I. Prosther Dent., 1977,5; 482-498.
65. PREISKEL W.S., Some observation on the postural position o f the mandible, J. Prosthet
D ent, 1965,15,4; 625-633.
66. PRELIPCEANU FELICIA, MARIA NEGUCIOIU, DAJNUKATE, Concepţii şi metode,
bifuncţionale în protejarea edentaţiei totale, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1986.
67. RAHN A. O., JEARTWELL C.M., Textbook o f complete dentures, 5th ed., Lea & Febiger.
Philadelphia, London, 1993.
68. RÂNDAŞUI., ISPIRESCU M., Consideraţii în legătură cu spaţiul funcţional util al
limbii în terapia edentatului total, Stomatologia, 1972,4; 325-330.
69. RÂNDAŞU I., Tehnologia protezelor dentare. Ed. Medicală, Bucureşti, 1983.
70. RÂNDAŞU I. DONCIU V, ŞERB H., DAVID D., BLĂNARU D., Materiale folosite în
tehnologia protezelor dentare, I.M.F. Bucureşti, 1985.
71. RÂNDAŞU I., Proteze dentare, voi. 2,Ed. Medicală, Bucureşti,1993; 140,130-131,207.
72. ROSE L , Internal medicine in dental practice, 2nd ed., The C.V. Mosby Co., St. Louis,
1989.
73. RUGH J.D., DRAGO C J ., Vertical dimension. A study o f clinical rest position and jaw
muscle action, J. Prosthet. Dent., 1981,45; 670-675.
74. SANGIUOLO R., MARIANIP., MICHEL J.F., SANCHEZ M., Les édentations totales
bimaxillaires, Ed. J. Prelat, Paris, 1980.
75. SĂBĂDUŞIULIANA, Proteza totală-ştiinţă, artă şi tehnică. Ed. Dacia, Cluj-Napoca,
1995.
76. SANDHAUS S , SAMOIAN R., Le Système N.O.R., Grenoble, 1989.
77. SCHILLINGBURG et al., Fundamentals offidexprosthoontics, 2nd ed., Quintessence,
Chicago, 1981.
78. SCHOENDORF R., ALLEGRE O., EDOUARD G., JAUDOIN R, RAVOUNA A.,
SILVERSTER P., Quatre méthodes d'empreinte primaire de prothèse adjointe totale, Rev.
d’Odonto-S tomatol. 1991, 20,1.
79. SCHREINEMAKERS J., La logique en prothèse complete, Ed. G.J. & THOLEN N.V.,
Utrecht, 1968.

249
 80. SCHANY J.J., Complete denture proshodontics, McGraw-Hill Book Comp., A.
Blackinston Publication, 974; 211-239,
81. SILVERMAN S.I. Vertical dimension record. A three dimensional phenomenon, J. Prosthet
Dent., 1985,53,4,420-425; 573-577.
82. SKINNER E., PHILLIPS W., Science o f Dental Materials, W.B, Saunders Comp., 1982.
83. SPRIGG R.H, Diagnostic procedures using the patient's existing dentures, J. Prosthet
Dent., 1983,49,2,153-161.
84. STOERY A . T Physiology o f occlusion, p. 38-56. In: Rowe N.H. (Ed. Proc.): Symposyum
on occlusion: Research in Form and Function, Ann Arbor University of Michigan, 1975.
85. WILSON H., Mc.LEAN J . , BROWN D., Dental Materials and their clinical applica­
tions, B.D.J. 1988.
86. YOURKSTAS A., The single denture, Clinical Dentistry, vol. 5, cap. 16, p. 1-16.

:'250
 : Ş

CUPRINS

Capitolul 1- Edentaţia totală - aspecte generale (Prof. dr. Em. H u tu ).......................... 7

C apitolul^}- Câmpul protetic edentat total (Prof, dr. Em. H utu)..................................¡6 î "7 "Sf ţ
C a p ito lu lp -E x am en u l pacientului edentat total (Prof. dr. Em. Hutu, j j - 4 $
Conf. dr., Mihaela Păuna, dr. Ana-Maria Ţ ân c u )............................................................... 35
3.1. Examenul clinic (Prof. dr. Em. H u tu )...................................................... 35
3.2. Examenul modelelor (Prof. dr. Em. Hutu, dr. Ana-Maria Ţ ân c u )...................... 39
3.3. Examenul radiologie (Conf. dr. Mihaela P ăuna)....................................................... 42
Capitolul 4 - Tratamentul edentatului total - noţiuni generale
(Prof. dr. Em. H u tu )........................................... ....................................................................52
C a p ito lu lA m p r e n ta r e a câmpului protetic edentat total ®° - C ? V f - ■ ' «1 f
(Prof. dr. Em. Hutu, dr. M.V. Constantinescu)................................................................... 60
C ap ito lu l^ )- Determinarea relaţiilor intermaxilare (Prof. dr. Em. H u tu ).................120 j j
Capitolul 7 - Aspecte caracteristice ale mişcărilor mandibulare
la edentatul total (Conf. dr. V. B o d n ar).................. .......................................................... 138
Capitolul 8 - Articulatoarele (dr. M.V, Constantinescu, conf. dr. V. B odnar)............ 146
Capitolul 9 - Alegerea şi montarea dinţilor artificiali (dr. Mihaela P ău n a)................ 157
Capitolul 1 0 /- Proba machetelor (dr. Mihalea P ăuna)....................................................185
C a p ito l u l® - Aplicarea şi adaptarea protezelor totale (Prof. dr. Em. H utu)............ 199 2 2 3 - 2
Capitolul 12 - Edentaţia totală unimaxilară (Prof. dr. Em H u tu )............................... 209
C a p ito lu Ţ ® - Recondiţionarea protezelor totale (Prof. dr. Em H u tu )...................... 213 -Z ^ ~ J
Capitolul 14 - Utilizarea implanturilor în tratamentul edentaţiei
totale (dr. M.V. Constantinescu)...........................................................................................221
Capitolul 15 - Modalităţi tehnice de confecţionare a protezei finite
(dr. Mihaela P ăuna)................................................................................................................236
C a p ito lu l^ ® - Stomatopatiile protetice la edentatul total
(dr. Mihaela P ăuna)............................................................................. 240
Bibliografie selectivă............................................................................................................246

251