STANDARD FIRE AND SPECIAL PERILS POLICY SCHEDULE CUM TAX INVOICE

Intermediary Name: INDIAN OVERSEAS BANK
Intermediary Code: 200471025418 Phone No.: 44‐28191102 E‐mail: healthcare@iobnet.co.in Sub Code: 271901
Policy No: 2122/61755485/00/000 Policy Type: New Business Branch Name: VIRAR
Invoice No: 2720PR0000108972 Manual Covernote Number: NA Loan Account no. 190103464000016

Policy/Invoice Issued Date 28/08/2020 Premium 2,000.00

Name of the Insured
Insured Id
Proposer Address/Place of
Supply
Hypothecation (if any)
Period of Insurance
Total Amount Payable (in
words)
Policy Issuance Office
DIPAK MASA KAMBLE AND SHITAL DIPAK
Terrorism Premium 0.00
KAMBLE
Premium inc.Terrorism
100818877237 2,000.00
Premium
FLAT NO 102 E‐WING 1ST FLOOR PADMAN
NAGAR CHS LTD , AGASHI VILLAGE VIRAR WEST
PALGHAR , PALGHAR , PALGHAR ,
MAHARASHTRA(27) PIN ‐ 401301 ,Tel No ‐
,Mobile No ‐ 9960001668 Email ‐ ,GSTIN ‐
,AADHAR CARD NO ‐ ,PAN CARD NO ‐ 
INDIAN OVERSEAS BANK:VIRAR CGST(9%) 180
From : 00:00 of 24/08/2020 To : 23:59 of
SGST(9%) 180
23/08/2025
Rupees Two Thousand Three Hundred Sixty
Total Amount Payable 2,360.00
Only
BORIVALI BRANCH OFFICE OFFICE NO. 211, 2ND FLOOR, HARI OM PLAZA, M. G. ROAD, BORIVALI (E), MUMBAI , PIN ‐ 400066 ,
MAHARASHTRA(27) , GSTIN ‐ 27AAACU8917F1Z6

The property insured is situated at:

Location Code Location Description
1039184095 FLAT NO 102 E‐WING 1ST FLOOR PADMAN NAGAR CHS LTD AGASHI VILLAGE VIRAR WEST PALGHAR PALGHAR PALGHAR MAHARASHTRA PIN ‐ 401301

Gross Sum Insured (Location wise sum insured as per annexure attached)
LOCATIONNO RISK Risk Description SI
1039184095 Building Including Plinth and Foundation RESIDENTIAL FLAT 2000000

Add on Covers(Details as shown in attached annexure): EARTHQUAKE
Policy is subject to Warranties: As Mentioned Within
Policy subject to the following Special condition(s):
AS MENTIONED
Clauses/Endorsements attached to the policy: Agreed Bank Clause
Sr.No. Clause Description
1 AGREED BANK CLAUSE
2 DESIGNATION OF PROPERTY
3 LOCAL AUTHORITY CLAUSE
4 EARTHQUAKE FIRE AND SHOCK ENDORSEMENT
5 ARCHITECTS, SURVEYORS AND CONSULTING ENGINEERS FEE¿S (UPTO 3% OF THE CLAIM AMOUNT)
6 REMOVAL OF DEBRIS CLAUSE (Upto 1% of the claim amount)
7 Reinstatement value clause (Only for BMA)
8 STFI INCLUDE CLAUSE

Excess / Deductibles:
1. NON AOG Perils AND AOG Perils: 5% of claim amount subject to Min of Rs 10000/‐EEL

IN WITNESS WHEREOF the undersigned being duly authorised by and on behalf of the company has/have here onto set his/their hands

Collection No 2012357690 Dated 28/08/2020

Examined By: Underwriter:

For Universal Sompo General Insurance Co.Ltd.
Excess / Deductibles:
1. NON AOG Perils AND AOG Perils: 5% of claim amount subject to Min of Rs 10000/‐EEL

IN WITNESS WHEREOF the undersigned being duly authorised by and on behalf of the company has/have here onto set his/their hands

Collection No 2012357690 Dated 28/08/2020

Examined By: Underwriter:

For Universal Sompo General Insurance Co.Ltd.

Authorized Signatory

Consolidated stamp duty   paid towards Insurance policy stamp vide receipt no. CSD/313/2020/573/2020   dated 05/02/2020  of General Stamp Office Mumbai.

Disclaimer: This Policy is null and void ab initio, if the cheque/any valid negotiable Instrument as receipted by this company via this receipt is dishonoured by the
bank. Issuance of the receipt is not a proof of risk acceptance.
IN WITNESS WHEREOF this Policy has been signed at Mumbai in lieu of e‐covernote No. NA

GSTIN No : 27AAACU8917F1Z6 
USGI IRDA Registration No. 134 
SAC Code :997137

IRDAI UIN NO:­ IRDAN134RP0001V01200708

SP Name­SP Code:­

Resolving Issues
Please read your Policy & Policy Schedule: 
The Policy & Policy schedule set out the terms of your contract with us. Please read this carefully to ensure that the cover meets your needs. 

Claim Disclaimer 
In the unfortunate event of any claim under the policy, please intimate IMMEDIATELY to our Call Centre at Toll Free Numbers: 1800‐267‐4030 / 1800‐00‐5142,
Chargeable Numbers: 022 – 39635200 or Email at contactclaims@universalsompo.com. Please note that no delay should be allowed to occur in notifying a claim on
the policy as the same may prejudice liability. 

N.B. The benefits provided under the policy and/or terms and conditions of the policy including premium rates may be subject to change on renewal, with prior
approval from IRDAI.

In Case of any discrepancy, complaint or grievance, please feel free to contact us within 15 days of recepit of the policy. 
Address: Universal Sompo General Insurance Co.Ltd. Express IT Park, Plot No. EL‐94, T.T.C. Industrial Area, M.I.D.C.,Mahape,Navi Mumbai ‐400710 

Local No: 022 ‐ 28900857/58 HO No: 02229211800 GRO No: 022‐39171375

Toll Free Numbers: 1800‐200‐4030 
Website: www.universalsompo.com
Landline Numbers: +91‐22‐39133700 (Local Charges Apply) 
E‐mail Address: contactus@universalsompo.com. Fax Numbers: 022‐39171419 
Note: Please include your policy number for any communication with us
Universal Sompo General Insurance Co.Ltd. shall abide by Insurance Regulatory and Development Authority (Protection of Policyholder’s Interests) Regulations
2017. Under this regulation and with an objective to provide a forum to Personal Lines policy holders for resolution of claims related complaints, Insurance
Ombudsman has been constituted under the aegis of Governing Body of Insurance Council. For further Information you could refer
www.irdaindia.org/ins_ombusman.htm.

ATTACHED TO AND FORMING PART OF POLICY NO.  2122/61755485/00/000
LOCATION WISE SUM INSURED BREAKUP:
LOCCODE OCCUPANCY STOCK_SI OTHERS_SI BUILDING_SI
1039184095 Dwelling ‐ Individual House 0 0 2000000
Total Sum Insured : Rs.  2,000,000.00

ADD ON COVERS OPTED FOR: 
Sr. No. Add On Cover Location Code Sum Insured (in Rs.)
1 Earthquake 1039184095 2,000,000