ACREDITACION Y

PAMEC 2019
 ACUERDOS

 Celulares en modo silencioso o

apagados.
 Contestar afuera.
 Tratar de no conversar sobre temas
ajenos a la presentación.
 Alzar la mano para preguntar.
 Actitud positiva
 Tratar de estar presente en toda la
presentación.
 PARTICIPAR…..
REFLEXION
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO

SOGC ( Sistema
Obligatorio de
Garantía de Calidad
en Salud)

SGC ( Sistema de MIPG (Modelo

Gestión de Calidad Integrado de
ISO 9001) Planeación y Gestión
COMPONENTES DEL SOCG
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA
DE CALIDAD
MODELOS DE GESTION
 SISTEMA UNICO DE ACREDITACION

DEFINICION:
Entiéndase como Sistema Único de
Acreditación en Salud, el conjunto de
procesos, procedimientos y herramientas
de implementación voluntaria y periódica
por parte de las IPS, los cuales están
destinados a comprobar el cumplimiento
gradual de niveles de calidad superiores a
los requisitos mínimos obligatorios, para
la atención en salud, bajo la dirección del
Estado y la inspección, vigilancia y control
de la Superintendencia Nacional de Salud.
DEFINICIONES SUA
 BENEFICIOS DE LA ACREDITACION EN
SALUD

 Garantizar a los usuarios un servicio de salud en

condiciones de calidad, humanización, y efectividad, lo
cual redunda en la mejoría de las condiciones de vida y
salud de los usuarios que atienden, promocionando el auto
cuidado.
 Generar confianza entre los clientes sobre los resultados
que se alcancen con los procesos asistenciales y
administrativos.
 Garantizar Servicios de salud que cumplen con las
características del Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad de la Atención en Salud, tales como oportunidad,
accesibilidad, seguridad, pertinencia, continuidad,
coordinación, efectividad, información, competencia.
 Reconocimiento público en el ámbito de la salud por haber
iniciado un proceso de mejoramiento continuo hacia la
excelencia.
 Imagen y credibilidad ante los usuarios y la comunidad en
general.
 BENEFICIOS DE LA ACREDITACION EN
SALUD

 Aportes significativos al desarrollo de un sector vital para

la sociedad, de acuerdo con sus objetivos en materia de
responsabilidad social.
 Reducir los costos de la no calidad.
 Promover la libertad de elección como eje de la
competencia por calidad en el sistema de salud.
 Ser más competitivos y abrir nuevas posibilidades, por
ejemplo exportar servicios.
 Promover una mayor participación del usuario en las
decisiones que lo afecten.
 Basar las relaciones de toda la institución en principios y
valores.
 Formar líderes en el Mejoramiento Continuo de la Calidad
 Transformar la cultura Organizacional
 Comparar y ser referente para la adopción de mejores
prácticas
 Acceso a Incentivos específicos para la calidad superior
ATRIBUTOS DE HABILITACION
ATRIBUTOS DE ACREDITACION
PLAN DE GESTION GERENCIAL
MANUAL DE ACREDITACION
 EJES DE ACREDITACION
MEJORAMIENTO CONTINUO
ATENCION CENTRADA EN EL USUARIO

GESTION HUMANIZACI GESTIÓN GESTION

CLINICA ÓN DE LA DEL
EXCELENTE DE LA TECNOLOGÍA RIESGO
Y SEGURA ATENCIÓN EN
SALUD

PROCESO DE TRANSFORMACION CULTURAL PERMANENTE

RESPONSABILIDAD SOCIAL
PASOS CLAVES PARA LA
ACREDITACION
METODOLOGIA EVALUABLE
EVALUACION SEGÚN MANUAL 3.1
 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD EN SALUD - PAMEC

SEGURIDAD GESTION DE
DEL PACIENTE INDICADORES

PAMEC

GESTION DE SISTEMA UNICO

DE RIESGOS DE
ACREDITACION
CICLOS DE ACREDITACION
PAMEC
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AUTOEVALUCION
CUALITATIVA
RUTA DE ATENCION
REFLEXION
MODELO DE MEJORAMIENTO
CONTINUO
 GRUPOS DE ESTANDARES
DIRECCIONAMIENTO GERENCIA
76 AL 88 89 AL 103

ATENCION AL CLIENTE AMBULATORIO Y HOSPITALARIO

1 AL 75

AMBIENTE FISICO GESTION TECNOLOGIA

121 AL 131 132 AL 141

TALENTO HUMANO GERENCIA DE

104 AL 120 INFORMACION 142 AL 155

MEJORAMIENTO 156 AL 160

INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES ASISTENCIALES
• Que durante su atención a los pacientes le sean respetados sus
derechos.
• Que conozcan cuales son los deberes que tienen en condición de
usuarios.
• Que los pacientes reciban la atención que la institución ofrece, sin
discriminación , en un tiempo razonable, sin interrupciones y de
acuerdo con su condición o enfermedad.
• Que la atención del paciente y su familia se realice de manera
congruente con las características socioculturales individuales y
consulte sus necesidades y expectativas sobre la atención.
• Que cada paciente reciba atención, cuidado y tratamiento de acuerdo
con sus condiciones especificas de salud.
• Que el plan de cuidado y tratamiento sea recibido por el paciente bajo
condiciones de seguridad, respecto a sus derechos, de manera
informada, con acciones de educación sobre su enfermedad y con el
propósito de obtener los resultados esperados de la atención.
INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES ASISTENCIALES
• Que se evalúe la implementación del plan de cuidado y
tratamiento para que el paciente obtenga los resultados
esperados en la atención
• Que el paciente reciba una adecuada finalización del
tratamiento y un plan de cuidados posterior al egreso.
• Que al paciente que requiere ser referido, se le garanticen las
condiciones para la continuidad de atención en el lugar de
referencia y si es necesario, el regreso a la institución.
• Que el paciente se beneficie de las acciones de mejoramiento
de los procesos de cuidado y tratamiento.
INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES DIRECCIONAMIENTO
• Que la organización esté alineada con el direccionamiento
estratégico, para el logro de los resultados institucionales esperados,
en un enfoque de gestión centrado en el cliente y de mejoramiento
continuo de la calidad. Para el efecto, la organización cuenta con
procesos para:
• La lectura del entorno.
• La formulación y revisión periódica del direccionamiento
estratégico.
• La construcción de un plan de direccionamiento estratégico.
• La comunicación, difusión y orientación del personal.
• La sustentación de la gestión del personal ante la junta.
• El seguimiento y evaluación del direccionamiento estratégico y del plan
estratégico.
• La evaluación integral de la gestión en salud
INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES DIRECCIONAMIENTO
Esto incluye:
• El énfasis en los siguientes ejes: gestión centrada en el cliente y de mejoramiento
continuo, la seguridad del paciente, la humanización de la atención, la gestión de la
tecnología, el enfoque de riesgos orientados a la transformación cultural de largo plazo
y la responsabilidad social.
• La incorporación de la normatividad relevante, los aspectos éticos, las necesidades del
usuario y su familia, las necesidades de los trabajadores, la relación con la
comunidad a la que sirve y la interacción con otras organizaciones en el desarrollo
de un medio ambiente saludable.
• La política para promover, proteger y mejorar la salud de la población en el ámbito de los
servicios que brinda y en colaboración con las organizaciones y comunidades
relevantes.
• La articulación del direccionamiento estratégico con los procesos de las unidades
funcionales.
• La educación continua de la junta directiva.
• La viabilidad financiera para la ejecución de los planes.
• El direccionamiento estratégico central cuando existen sedes organizadas en red.
• La conformación interdisciplinaria de los equipos de autoevaluación de estándares de
acreditación.
• La sostenibilidad de la cultura de calidad, del mejoramiento continuo y el
mantenimiento de los requisitos de entrada a la acreditación definidos por el
organismo de acreditación
 INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES GERENCIA
Que los procesos organizacionales lleven a la operación los lineamientos
estratégicos orientados hacia el logro de los resultados institucionales
esperados, con el enfoque de gestión centrada en el cliente y de mejoramiento
continuo de la calidad. Para tal efecto, la organización cuenta con procesos de:
• Identificación de los clientes internos y externos de los procesos y de sus
necesidades.
• Definición y monitorización de metas y objetivos por unidad funcional, alineados
con las metas y los objetivos institucionales.
• Identificación y cumplimiento de los requisitos de entrada al proceso de
acreditación.
• Asignación de recursos f físicos, financieros y de talento humano para las labores
de mejoramiento.
• La protección de los recursos.
• Si la organización delega servicios, procesos para definir, acordar y monitorizar
criterios de alineación entre el servicio delegado, los lineamientos y las
políticas institucionales y los estándares de acreditación que apliquen, así
como el mejoramiento de los servicios delegados.
• Esto incluye estrategias y acciones de la alta gerencia para apoyar con recursos
y acompañar a los niveles operativos en las actividades de mejoramiento de
procesos, un enfoque de autocontrol de los responsables de los procesos, el
cumplimiento y el respeto de los deberes y los derechos de los pacientes.
INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES TALENTO HUMANO
• Que el talento humano mejore sus competencias y desempeño en
relación con las metas y los objetivos institucionales, particularmente en
la atención de usuarios. Para ello, la organización cuenta con
procesos de:
• Identificación y respuesta efectivas a las necesidades del talento
humano.
• Planeación del talento humano institucional.
• Desarrollo de estrategias para promover la seguridad del paciente, la
humanización de la atención y el enfoque de riesgo.
• Educación continuada.
• Evaluación competencias y desempeño.
• Mejoramiento de la salud ocupacional y seguridad industrial.
• Evaluación sistemática de la satisfacción del cliente interno.
• Desarrollo de la transformación cultural.
INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES AMBIENTE FÍSICO
• Que los procesos institucionales, y en particular los de atención del
paciente, cuenten con los recursos físicos, tecnológicos y de
infraestructura y con las características técnicas que respondan a las
necesidades. En especial que las condiciones del ambiente físico
garanticen la protección en un ambiente humanizado a los usuarios y
los colaboradores. Para ello, la organización cuenta con procesos de:

• Gestión de insumos y suministros.

• Gestión de la infraestructura física.
• Gestión ambiental.
• Plan de emergencias y desastres internos y externos.
• Seguridad industrial y salud ocupacional.

Esto incluye el manejo seguro del ambiente físico, con enfoque de riesgo,
consistente con el direccionamiento estratégico, y la promoción de una
cultura institucional para el buen manejo del ambiente físico
 INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES TECNOLOGÍA
• Que los procesos institucionales, y en particular los de atención del
paciente, cuenten con el respaldo de una gestión tecnológica, orientada
a la eficiencia, la efectividad y la seguridad, en un marco de aplicación
sensible a las necesidades de los usuarios y los colaboradores. Para tal
efecto, la organización cuenta con procesos de:

• Gestión de equipos biomédicos.

• Gestión de medicamentos y dispositivos médicos.
• Mejoramiento de la gestión de tecno vigilancia y fármaco vigilancia.
• Incorporación de nuevas tecnologías.
• Gestión de tecnologías de la información.
• Gestión de tecnologías de soporte.

Esto incluye el manejo seguro de la tecnología, con enfoque de riesgo, la

consistencia con el direccionamiento estratégico y la promoción de
cultura institucional para el buen manejo de la tecnología
INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES INFORMACIÓN
• Que los procesos institucionales cuenten con la información
necesaria para la toma de decisiones basada en hechos y datos.
• La implementación de estrategias y mecanismos para garantizar
la seguridad y confidencialidad de la información, los sistemas de
evaluación y mejoramiento de la gerencia de la información, las políticas y
estrategias para el uso de nuevas tecnologías para el manejo de la
información, las políticas y las estrategias en el manejo de registros clínicos
del paciente de manera que estén disponibles para los equipos de salud
responsables de la atención, la unificación centralizada en las instituciones
organizadas en red y, la definición de planes de contingencia en caso
de fallas en sistemas primarios, entre otros.
• Que la información a que se refiere esta sección incluya todos los
procesos organizacionales, las necesidades del usuario, su familia y la
comunidad.
• Que la organización obtenga cada vez mejores resultados en el
desempeño de la gestión de información. Para esto, la organización
desarrolla un plan para la gerencia de la información, de manera sistemática
con fundamento en el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad.
• Que sea útil en el proceso de información y en la investigación.
INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES INFORMACIÓN
Para este fin, la organización requiere de procesos para:
• Identificación y respuesta efectiva a las necesidades de información.
• Planificación de la gerencia de la información.
• Gestión de los datos y realización de minería de datos.
• Estandarización de la información.
• Desarrollo y gestión de registros clínicos.
• Tablero de mando integral institucional.
• Análisis de la información y toma de decisiones.
• Análisis de causas de las brechas observadas frente a lo esperado.
• Uso seguro y confiable de la tecnología.
INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES INFORMACIÓN
Para este fin, la organización requiere de procesos para:
• Soporte tecnológico, redes y licencias para el sistema de información.
• Implementación basada en prioridades.
• Almacenamiento, conservación y depuración de la información.
• Uso de la información para la toma de decisiones.
• Políticas de confidencialidad y respeto en la difusión de información.
• Evaluación de la veracidad y transparencia de la información.
• Análisis y evaluación de riesgos de la información.
• Apoyo de la dirección al proceso de información.
• Costos del sistema de información y proyecciones.
• Controles de la información y selección de los mismos.
• Sistemas de comunicación organizacionales y efectividad de los mismos
INTENCIONALIDAD ESTÁNDARES MEJORAMIENTO
• Que la institución tenga un proceso de calidad que genere resultados centrados
en el paciente, tanto en la dimensión técnica como en la interpersonal de la
atención, superando la simple documentación de procesos.
• Que el proceso de calidad de la institución integre de manera sistémica a
las diferentes áreas de la organización para que los procesos de calidad que
se desarrollen sean efectivos y eficientes.
• Que los procesos de calidad estén íntimamente integrados en los procesos
organizacionales y que el mejoramiento organizacional se transforme en cultura
de calidad en la organización.
• Que los procesos de mejora de la calidad sean sostenibles en el tiempo.
• Que los procesos de mejora de la calidad general produzcan aprendizaje
que sea útil tanto para la organización como para el sistema en general.
 CLASES DE AUTOEVALUCION
 Evaluación cualitativa: Incluye la
definición de fortalezas y oportunidades
de mejora para cada estándar, teniendo
en cuenta el grado de cumplimiento de las
dimensiones de enfoque, implementación
y resultados.
 Evaluación cuantitativa: Incluye la
asignación numérica del grado de avance
en la implementación de las dimensiones
de enfoque, implementación y resultados
de acuerdo con la escala de calificación
que se detalla a continuación.
 DIMENSIONES DE LA EVALUACION

 Enfoque: Hace referencia a las directrices,

métodos y procesos que en forma sistémica
metódica utiliza la institución para ejecutar y
lograr el propósito solicitado en cada estándar y
la forma en que se evalúa y mejora.
 Implementación: Hace referencia al despliegue
y aplicación del enfoque, a su alcance y
extensión a los procesos de la entidad que
aplique y a los clientes o usuarios internos o
externos.
 Resultados: Hacer referencia a los logros y
efectos alcanzados con la aplicación de los
enfoques.
 CICLO DE MEJORA

P Enfoque

MEJORAMIENTO Dimensiones
A CONTINUO H SUA

Resultado Implementación
V
AUTOEVALUCION CUALITATIVA
FORTALEZAS
 TIPS DE LA AUTOEVALUACION
CUALITATIVA

 Toda Fortaleza debe tener una evidencia o

soporte.
 Las fortalezas deben tener una ruta logica
de crecimiento, primero un enfoque, luego
una implementacion y por ultimo un
resultado.
 Si no se cuenta con alguna de las
dimensiones en las fortalezas, se cuenta
con una debilidad y por consiguiente se
pueden generar oportunidades de mejora.
 Si no hay fortalezas, hay oportunidades.
 Toda oportunidad significa acción por lo
cual siempre debe incluir un verbo.
 COMO HACER LA AUTOEVALUACION
CUALITATIVA

1. Identifica tu grupo PAMEC

2. Lee el estándar y entiéndelo.
3. Lee el criterio y entiéndelo.
4. identifica si necesitas involucrar otro
compañero de trabajo para analizar el
estándar.
5. Registra las fortalezas de enfoque,
implementación y resultado, si las hay.
6. Registra las evidencias de las fortalezas.
7. Registra las oportunidades de mejora de
enfoque, implementación y resultado.
AUTOEVALUCION
CUANTITATIVA
 DIMENSIONES DE LA EVALUACION

 Enfoque: Hace referencia a las directrices,

métodos y procesos que en forma sistémica
metódica utiliza la institución para ejecutar y
lograr el propósito solicitado en cada estándar y
la forma en que se evalúa y mejora.
 Implementación: Hace referencia al despliegue
y aplicación del enfoque, a su alcance y
extensión a los procesos de la entidad que
aplique y a los clientes o usuarios internos o
externos.
 Resultados: Hacer referencia a los logros y
efectos alcanzados con la aplicación de los
enfoques.
 VARIABLES DEL ENFOQUE
 Enfoque Sistémico: Ejercicio de aplicación
disciplinado que abarca todos los procesos y el
contenido del estándar; que hace una visión de
conjunto de la institución; que contempla un
ciclo PHVA.
 Enfoque Proactivo: Grado en el que enfoque
es preventivo y se adelanta a la ocurrencia del
problema de calidad, a partir de la gestión del
riesgo.
 Enfoque evaluado y mejorado: forma en que
se evalúa y mejora el enfoque y su asimilación.
 VARIABLES DE LA IMPLEMENTACION

 Despliegue en la Institución: Grado en que se

ha implementado el enfoque y es consistente en
los distintos servicios o procesos de la
organización.
 Apropiación por el cliente interno y/o
externo: Grado en que el cliente del despliegue
( cliente interno y/o externo) entiende y aplica el
enfoque , según la naturaleza y propósitos del
estándar.
 VARIABLES DE RESULTADO

 Pertinencia: Grado en que los resultados (

hechos, datos e indicadores) se relacionan con
los criterios y requisitos del estándar evaluado.
 Consistencia: Relación de los resultados como
producto de la implementación del enfoque
 Avance de la Medición: Grado en que la
medición responde a una práctica sistémica de
la organización en un período de tiempo que le
permita su consolidación y existen indicadores
definidos para la medición del estándar
evaluado, calidad y pertinencia de los mismos.
 VARIABLES DE RESULTADO

 Tendencia: Desempeño de los indicadores en

el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos
muestran una mejoría general a lo largo del
tiempo.
 Comparación: Grado en que los resultados son
comparados con referentes nacionales e
internacionales y la calidad de los mismos
 TABLA DE VARIABLES 1
ESCALA DE CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN EN SALUD - AUTOEVALUACION CUANTITATIVA

té má
í
ó rá má ó
má
á á á ó
ó
ó á
á é á rí
á á
ó
ó é vé
é
á é

ó
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ó ó ó
ó
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ó ó ó ó
ó
ó

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ó
ú vá
á
ó ó
rí ó

Ó
ó
ó
í
ó á má
ó

ó ó
á
rí
é
ú mí

á
 TABLA DE VARIABLES 2
rí

ñ
á
á á á
á

rí
ó
ó
ví ó ó
ó
ó má
ó

ó
ó
rá
é ó ñ
ó é í
rí ñ ó
rí ó
ó ó
ó
á á
ó ó ó
á
ó

rí

ñ
ó
á
má
rí

ó
Comparación: ó
í
rá
rá ó
ó ó
ó é crí
ó
á
á
ó
 EJEMPLO CALIFICACION

ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADO

Apropiació

ón
ó ó

1,6 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1

ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADO

Apropiació

ón
ó ó

1,4 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1
 EJEMPLO CALIFICACION

ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADO

Apropiació

ón
ó ó

2 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1

ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADO

Apropiació

ón
ó ó

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
 COMO HACER LA AUTOEVALUCION
CUANTITATIVA

1. Lee el estándar y sus criterios

2. En la hoja de calificación identifica las
dimensiones de enfoque, implementación y
resultado.
3. Identifica y lee cada una de las variables.
4. A cada variable asigna una calificación de 1
a 5 según la tabla.
5. Registra la calificación de cada variable en
el archivo.
6. Recuerda que las fortalezas generan
calificación alta, sin fortalezas la calificación
es baja.
RANGO DE CALIFICACION DE
ESTANDARES
CALIFICACION PARA OTORGAMENTO
FACTORES CLAVES DE EXITO
FRASES CELEBRES