INTERVIU CLINIC - FORMULARUL PENTRU PĂRINŢI

Numele copilului ____________________ Persoana care furnizează informaţii ______________

Relaţia cu copilul: (încercuiţi una dintre variante) Mama Tata Alta __________
Nr. Fişă ________ Intervievator ___________________________ Data evaluării _______________
Data naşterii copilului _______________________Vârsta: Ani _______________ Luni __________
Cine trimite copilul la evaluare _______________________________ (exemplu: şcoală, medic, etc).
Dacă persoana care a trimis copilul spre evaluare doreşte o copie a fişei. DA NU
Diagnostice clinice: (Se va completa după evaluare)
1. _________________________ 2. _________________________ 3. _______________________

Recomandări clinice: (vor fi trecute pe scurt după evaluare)

1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________________
10. ______________________________________________________________________________

INFORMAŢII LEGALE

(Intervievator: La începutul interviului, asiguraţi-vă că aţi trecut în revistă informaţiile privind

aspecte ale legislaţiei în vigoare.)

1
 STRUCTURA FAMILIEI
Acest copil este:
Copilul dvs. biologic _____________ Adoptat _____________ În îngrijirea dvs. _______________
Cu care dintre părinţi locuieşte copilul?
Cu ambii ___________ Doar cu mama ___________ Doar cu tata ___________ Cu nici unul
dintrepărinţi ___________ Copilul locuieşte cu bunicii ___________ Este în grija altora
______________

Este copilul legal în custodia dvs? DA NU (Intervievator: Dacă NU, stabiliţi dacă din punct de
vedere legal evaluarea poate continua sau nu).

Locuieşte vreun alt adult în locuinţă? DA NU Dacă DA, cine? ___________________

Câţi copii sunt în familie? ______________ Câţi dintre aceştia locuiesc încă acasă? _____________

PREOCUPĂRILE PĂRINŢILOR LEGATE DE PROBLEMELE COPILULUI -

MOTIVUL EVALUĂRII

Care a fost motivul pentru care aţi adus copilul la evaluare? (Organizaţi răspunsurile părinţilor
în categoriile sugerate mai jos, întrebând părinţii despre: (1) detalii specifice ale fiecărei îngrijorări,
(2) când a început, (3) cât de des apar şi cât sunt de severe şi (4) cum au încercat până acum să
rezolve problema).

Probleme de management al comportamentelor de acasă:

Probleme de reactivitate emoţională de acasă:

Întârzieri în dezvoltare: (dacă există, ar fi bine să treceţi în revistă împreună cu părinţii criteriile de
diagnostic pentru retardul mental sau alte tulburări specifice de dezvoltare, cum ar fi tulburările de
învăţare).

Probleme de management al comportamentului şcolar:

2
Performanţă şcolară sau probleme de învăţare:

Probleme de reactivitate emoţională la şcoală:

Probleme de interacţiune socială cu prietenii/colegii:

Comportamente în comunitate (în afara casei şi şcolii):

Alte probleme:

De ce aţi cerut evaluarea copilului tocmai acum?

3
Ce fel de ajutor sau tratament speraţi să primiţi în urma acestei evaluări?

Acum că aţi spus care sunt problemele majore ale copilului dumneavoastră care v-au făcut să veniţi
la specialişti şi ce speraţi în urma evaluării, vor trebui discutate împreună cu dumneavoastră o serie
de probleme ale copilului. Acest lucru este necesar pentru formarea unei imagini cât mai complete a
nivelului de adaptare a copilului dumneavoastră. În cele ce urmează, vă voi pune o serie de întrebări
care vizează domenii relevante de dezvoltare a unui copil. Trebuie să spuneţi dacă aţi observat ceva
neobişnuit, anormal, atipic sau chiar bizar în funcţionarea copilului dumneavoastră în aceste
domenii. Să începem cu:

Dezvoltarea senzorială (probleme de vedere, auz, simţ tactil sau miros; reacţii anormale la
stimulare senzorială; halucinaţii etc):

Dezvoltarea motrică (coordonare, ţinută, echilibru, postură, mişcări, gesturi, ticuri, obiceiuri
nervoase, manierisme etc):

Dezvoltarea limbajului (întârzieri, probleme de comprehensiune, dificultăţi de vorbire):

Dezvoltarea emoţională (reacţii exagerate, schimbări bruşte de dispoziţie, dispoziţii extreme,

impredictibile, stări emoţionale ciudate, frici sau stări de anxietate neobişnuite etc):

Gândirea (idei ciudate, preocupării bizare sau fixaţii, fantezii neobişnuite, vorbeşte într-un stil care
reflectă gânduri incomplete sau incoerente, delir):

4
Comportament social (agresiv, respins, se bate cu alţii, retras, ruşinos, anxios în preajma altor
persoane, nu vorbeşte în prezenţa altor persoane, distant sau nu exprimă dorinţa de a se apropia de
prieteni/colegi, de alţi copii etc):

Abilităţi intelectuale/academice (întârzieri în dezvoltarea mentală generală, probleme de memorie,

întârzieri specifice în citire, matematică, scris sau alte arii şcolare):

EVALUAREA COPILULUI ŞI ISTORICUL INTERVENŢIEI

A fost copilul evaluat anterior pentru probleme de dezvoltare, comportamentale sau deînvăţare?
(Încercuiţi una). DA NU
Dacă da, cine a făcut evaluarea, ce tip de evaluare s-a folosit şi ce vi s-a spus în legătură de
rezultatele evaluării?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A beneficiat copilul dvs. de intervenţie de natură psihologică sau psihiatrică?
(Încercuiţi una) DA NU
Dacă da, ce tip de tratament a primit şi pentru ce durată de timp?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Cine i-a administrat tratamentul? ______________________________________________________
A primit vreodată copilul dumneavoastră orice fel de medicamente pentru problemele sale
comportamentale sau emoţionale (Încercuiţi una) DA NU
Dacă da, ce tip de medicament a primit, în ce dozaj şi pentru ce perioadă de timp?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ISTORIC ŞCOLAR

(Intervievator: Pentru fiecare clasă pe care a parcurs-o copilul, începând cu perioada preşcolară,
întrebaţi părinţii despre grădiniţa/şcoala pe care a frecventat-o copilul şi dacă a avut orice tip de
probleme comportamentale sau de învăţare în anul respectiv; dacă da, treceţi-le pe scurt în spaţiul
de mai jos.)
_________________________________________________________________________________

5
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

A primit vreodată copilul orice ajutor/serviciu de educaţie specială? (Încercuiţi una) DA NU

Dacă da, ce tip de servicii/ajutor a primit şi în ce clasă?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PUNCTELE TARI ALE COPILULUI

(din punct de vedere psihologic sau social)

Îmi dau seama că v-am pus deja foarte multe întrebări legate de problemele pe care le aveţi cu
copilul dumneavoastră. Dar este foarte important să aflu şi despre punctele psihologice şi sociale
forte ale copilului dumneavoastră. Vă rog, deci, să îmi spuneţi dacă are copilul dumneavoastră vreo
abilitate sau face ceva în care este deosebit de bun. De exemplu, are vreun hobby sau practică vreun
sport care îi place foarte mult şi pe care îl face foarte bine, care sunt subiectele sale preferate la
şcoală, în ce tipuri de activităţi sau jocuri se face remarcat? Cu alte cuvinte, vă rog să îmi spuneţi
care credeţi că sunt punctele forte ale copilului dumneavoastră.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ISTORICUL FAMILIEI

(Intervievator: După trecerea în revista a punctelor forte (psihologice şi sociale) ale copilului,
treceţi în revista. împreună cu părintele istoricul de familie privind problemele psihiatrice şi de
învăţare din cadrul familiei, utilizând următoarele trei formulare. Un formular vizează familia din
partea mamei, al doilea familia din partea tatălui şi al treilea vizează fraţii copilului evaluat.
Informaţi părinţii că, pentru a înţelege problemele comportamentale ale copilului, este foarte
important să aflaţi despre posibilele probleme psihice, emoţionale şi de dezvoltare pe care rudele
biologice ale copilului le pot de asemenea avea. Multe dintre tulburări pot să apară în familie şi pot
influenţa apariţia problemei la copil. Începeţi cu familia din partea mamei, treceţi în revistă rudele
acesteia şi bifaţi dacă acestea prezintă una dintre tulburările listate în coloana stângă a

6
formularului. Dacă da, treceţi un X în căsuţa matricei care reprezintă membrul corespunzător al
familiei. Faceţi acelaşi lucru pentru familia din partea tatălui şi pentru fraţii copilului).

Familia din partea mamei

Frați
Dvs. Mamă Tată Frate Frate Soră Soră Total
Probleme de agresivitate,
devianţă sau comportamente
opoziţioniste asemănătoare cu
cele ale copilului
Probleme de atenţie, activitate
şi control al impulsului
asemănătoare cu cele ale
copilului
Tulburări/ probleme de învăţare
Neabsolvirea liceului
Retard mental
Psihoză sau schizofrenie
Depresie care a durat mai mult
de 2 săptămâni
Tulburare de anxietate care a
produs deteriorări în adaptare
Ticuri sau
Tulburarea Tourette
Abuz de alcool
Abuz de substanţe
Comportament antisocial
(atacuri, furturi etc.)
Arestări
Abuz fizic
Abuz sexual

Familia din partea tatălui

Frați
Dvs. Mamă Tată Frate Frate Soră Soră Total
Probleme de agresivitate,
devianţă sau comportamente
opoziţioniste asemănătoare cu
cele ale copilului
Probleme de atenţie, activitate
şi control al impulsului
asemănătoare cu cele ale
copilului
Tulburări/ probleme de învăţare

7
Neabsolvirea liceului
Retard mental
Psihoză sau schizofrenie
Depresie care a durat mai mult
de 2 săptămâni
Tulburare de anxietate care a
produs deteriorări în adaptare
Ticuri sau
Tulburarea Tourette
Abuz de alcool
Abuz de substanţe
Comportament antisocial
(atacuri, furturi etc.)
Arestări
Abuz fizic
Abuz sexual

Fraţii

Frați
Dvs. Mamă Tată Frate Frate Soră Soră Total
Probleme de agresivitate,
devianţă sau comportamente
opoziţioniste asemănătoare cu
cele ale copilului
Probleme de atenţie, activitate
şi control al impulsului
asemănătoare cu cele ale
copilului
Tulburări/ probleme de învăţare
Neabsolvirea liceului
Retard mental
Psihoză sau schizofrenie
Depresie care a durat mai mult
de 2 săptămâni
Tulburare de anxietate care a
produs deteriorări în adaptare
Ticuri sau
Tulburarea Tourette
Abuz de alcool
Abuz de substanţe
Comportament antisocial
(atacuri, furturi etc.)
Arestări
Abuz fizic
Abuz sexual

8
9