Retentia de placenta si placenta accreta

Se suspecteaza o placenta aderenta in cazul in care placenta nu s-a delivrat la 30 de minute de la nastere
intr-o delivrenta dirijata sau dupa o ora intr-o delivrenta fiziologica. Trebuie avut grija deoarece sangele
se poate acumula in spatele placentei ducand la o hemoragie oculta semnificativa. Atentie la uterul inalt,
plin de sange!

Conduita in cazul unei retentii de placenta

- linie venoasa, HLG, sange izogruo,izoRh

- daca a fost fiziologica, se trece la dirijata
- administrati ergometica sau oxitocina
- incercati tractiunea controlata a cordonului ombilical
- daca oxitocina nu are efect in 30 minute, transferati pacienta in sala de operatii si sub anestezie
regionala se va extrage placenta manual
- trebuie administrate intraoperator antibiotice in scop profilactic
- utilizarea a 40 u.i. i.v. pentru a sustine delivrenta dirijata a placentei este controversata.
Ghidurile NICE nu recomanda folosirea oxitocinei inainte de delivrenta

Placenta accreta, increta, percreta

Placentatia anormala apare in aproximativ 1/7000 de sarcini dar este mai des intalnite la gravidele cu
istoric de nastere prin OC. In mod normal placenta este separata de miometru prin decidua bazalis. In
cazul unor anomalii deciduale, vilozitatile pot invada peretele uterin in profunzime. Sunt 3 tipuri dar in
general se foloseste termenul de accreta.

- placenta accreta: vilozitatile trofoblastice sunt atasate miometrului

- placenta increta: vilozitatile trofoblastice invadeaza >50% din structura miometrului
- placenta percreta: vilozitatile trofoblastice strabat grosimea miometrului, ajung la seroasa si
posibil invadeaza structurile adiacente (vezica urinara sau intestin).

Factorii de risc pentru placenta accreta:

- interventie chirurgicala la nivel uterin: OC sau miomectomie

- terminarea chirurgicala repetata a sarcinii

Conduita in placenta accreta dupa nastere

- cu sangerare abundenta:
transfuzie sanguina
hemostaza cu balonas (ex. RUSCH, in Romania se foloseste balonul Bakri)
- daca sangerarea este minima, o optiune este lasarea placentei in situ cu monitorizare atenta

Cum sa efectuati extractia manuala de placenta

- o mana este plasata pe abdomen pentru a sustine uterul (reduce riscul de perforare)
 - cu cealalta mana se patrunde incet in cavitatea uterin
- cu degetele se localizeaza planul de clivaj dintre placenta si peretele uterin si se separa usor
- placenta trebuie extrasa intr-o singura bucata si inspectata pentru a ne asigura ca este intreaga
- ulterior se controleaza manual cavitatea uterina pentru a confirma absenta resturilor placentare
- perfuzia cu oxitocina se continua 4 ore profilactic
- se administreaza antibioterapie i.v., monitorizarea materna pentru sangerare sau infectie prin
observarea sangerarii vaginale, inaltimea fundului uterin, modificari ale pulsului, TA, temp,
diureza si concentratia Hb.

Hemoragia in pospartum (HPP)

- HPP primara: pierderea a 500 ml de sange sau mai mult de la nivelul tractului genital in primele
24 de ore de la nastere
- HPP secundara : pierderea excesiva de sange dupa 24 de ore de la nastere si pana la 6
saptamani postpartum
- cauza majora de mortalitate si morbiditate materna: global > 125000 femei decedate in urma
HPP in fiecare an
- cauza majora de deces matern in Regatul Unit (frecvent post nastere prin OC)
- incidenta de 2-11% in Regatul Unit
- in caz de valori scazute ale IMC sau Hb, pierderea sub 500 ml de sange determina o perturbare a
echilibrului hemodinamic ce necesita un tratament urgent si adecvat

Cauze de HPP:

- atonie uterina
- trauma de tract genital
- anomalii de coagulare
- placenta marita
- localizarea anormala a placentei
- placenta aderenta
- inversiune uterina
- ruptura uterina

Atonia uterina (90%)

Cauzata de esecul uterului de a se contracta eficient dupa delivrenta. Poate fi urmarea mai multor
factori:

- uter supradestins in sarcina gemelara sau polihidramnios, travaliu prelungit, infectii, resturi
tisulare intrauterine, esecul conduitei active in periodul III al travaliului sau rar din cauza
decolarii de placenta (sangerare difuza in interiorul musculaturii uterine ce impiedica
contractiile)
 Leziunile de trac genital (7%)

Sfasieri, epiziotomie, laceratii ale colului uterin si ruptura uterina

Anomalii de coagulare

Preeclampsia toxica severa, decolarea de placenta si sepsisul pot contribui la HPP. Bolile autoimune,
bolile hepatice si anomaliile de coagulare congenitale sau dobandite sunt cauze rare. In unele cazuri
gravidele pot urma tratament cu heparina, anticoagulant ce poate determina sangerare excesiva.

Localizarea anormala a placentei

Placenta praevia, accreta si percreta se asociaza cu HPP. Planificarea in prealabil a nasterii este
necesara pentru evitarea mortalitatii si morbiditatii.

Inversiunea si ruptura uterina

Reprezinta cauze rare de sangerare excesiva. Pentru conduita vezi Hemoragia masiva de cauza
obstetricala, managementul medical, pag 386.

Factori de risc antenatali pentru HPP

- antecedente de HPP
- antecedente de retentie de placenta
- valoarea Hb materne ≤8,5 g/dL la debutul travaliului
- IMC crescut
- patrupara sau mai mare
- hemoragie antepartum
- supradistensie uterina (sarcina multipla sau polihidramnios)
- anomalii uterine
- placenta jos inserata
- varsta materna >35 ani

Prezenta oricarui factor de risc pentru HPP trebuie sa va faca sa recomandati femeii sa nasca intr-o
sectie de obstetrica (cu posibilitate de transfuzie de sange si conduita chirurgicala a HPP)

Factori intrapartum de risc pentru HPP

- inductia travaliului
- travaliu prelungit
- administrare de oxitocina
- travaliu precipitat
- nastere instrumentala pe cale vaginala
- OC
 Fibroamele in sarcina
- incidenta in sarcina variaza de la 0,1%-3,9%
- poate fi mai mare la pacientele>35 ani, primipare si cele de origine afro-caraibeana
- ecografia este de obicei folosita pentru diagnostic dar fibroamele pot fi confundate cu tumori
ovariene solide sau cu alte tumori
- numai 42% dintre fibroamele din timpul sarcinii sunt detectate clinic

Efectele sarcinii asupra fibroamelor:

Indiferent daca fibroamele cresc, scad sau raman la fel dupa sarcina, subiectul ramane controversat

Efectele fibroamelor asupra sarcinii:

Durerea

- degenerare rosie (necrobioza)

- torsionarea unui fibrom pediculat
- impactarea fibromului
- durerea poate fi suficient de severa pentru a necesita morfina prin analgezie controlata de
pacienta

Trimestrele I si II

- riscul de avort spontan poate fi crescut. Miomectomia preconceptionala pare sa imbunatateasca

probabilitatea succesului unei sarcini la o pacienta cu avort spontan repetat, mai ales atunci
cand nu s-a gasit o alta cauza
- poate creste riscul de avort in trimestrul II
- proceduri invazive cum ar fi amniocenteza si biopsia de trofoblast pot fi dificile din punct de
vedere tehnic

Trimestrul III

- creste riscul de travaliu prematur (rata raportata pana la 22%)

- insertia placentei pe fibrom este un factor de risc major pentru dezlipirea prematura de placenta
- este incert daca fibromul este asociat cu RCIU
- fibroamele mari pot exercita presiune asupra fatului, cauzand deformari ale membrelor,
torticolis congenital si deformari ale capului (sindromul de compresie fetala)
- complicatiile foarte rare includ: coagularea intravasculara diseminata, hemoperitoneu spontan,
inversiunea uterina, incarcerarea uterului, insuficienta renala acuta si retentie urinara

Nasterea
 - incidenta OC este dubla din cauza malformatiilor, travaliului distocic si probei de travaliu
negative, acestea fiind mai frecvente mai ales cand fibroamele sunt localizate in segmentul
uterin inferior
- creste riscul de HPP
- incidenta crescuta a retentiei placentare (poate fi urmarea fibroamelor localizate in segmentul
inferior care obstructioneaza delivrenta placentei)

Conduita terapeutica a fibroamelor in timpul sarcinii

- conduita conservatoare: - tratamentul simptomatic al durerii si monitorizarea fatului
- procedurile chirurgicale pentru fibroame in timpul sarcinii prezinta risc de hemoragie
semnificativa, prin urmare miomectomia nu se efectueaza in timpul sarcinii
- miometomia in timpul operatiei cezariene este de asemenea de evitat deoarece duce la o
morbiditate crescuta prin hemoragie, rareori poate fi necesar sa se excizeze un fibrom pentru a
avea acces la fat sau pentru a facilita histerorafia.

Tulburarile menstruale: amenoreea

Amenoreea primara este lipsa menstruatiei la varsta de 16 ani, in prezenta caracteristicilor sexuale
secundare sau la varsta de 14 ani in absenta lor

- amenoreea secundara: absenta menstruatiei timp de 6 luni

Diagnostic

Istoric: accent pe

- activitatea sexuala, riscul de sarcina si tipul de contraceptie utilizat

- galactoree sau simptome androgenice (crestere in greutate, acnee, hirsutism)
- simptomele menopauzei (transpiratii nocturne, bufeuri)
- operatii anterioare ale tractului genital (instrumentatie intrauterina sau LLETZ)
- probleme legate de alimentatie sau antrenamente in exces
- utilizarea de droguri (in special antagonisti de dopamina pentru afectiuni psihiatrice)

Examinare:

- IMC<17 sau >30, hirsutism, caracteristici sexuale secundare (stadializarea TANNER)

- stigmatele endocrinopatiilor (incluzand tiroida) sau sindromul TURNER
- dovezi de virilizare(voce profunda, calvitie masculina, clitoromegalie)
- abdominala: mase datorate tumorilor sau obstructiei tractului genital
- pelvina: himen imperforat, seot vaginal care se termina in orb, absenta cervixului si a uterului

Conduita:

Trebuie sa fie ghidata de diagnosticul si dorintele de fertilitate. Optiunile includ:

 - tratati toate cauzele inclusiv obtinerea unui IMC normal
- cabergolina sau operatie chirurgicala in hiperprolactinemie
- sangerari de intrerupere ciclica (COC pentru SPOC)
- TSH pentru insuficienta ovariana prematura
- reducerea obstructiei tractului genital: dilatare cervicala, rezectie histeroscopica, incizia
himenului
- tratament specific pentru endocrinopatii si tumori
- anomaliile congenitale majore, sindromul de nesensibilizare androgenica (AIS), etc vor fi
gestionate de echipe multidisciplinare in centre specializate.

Cauze frecvente ale amenoreei

Cauze fiziologice

- sarcina
- alaptarea
- menopauza

Cauze iatrogene

- contraceptive progestogene: Depo-provera, Mirena IUD, Nexplanon, pilula progestativa

- progestageni terapeutici, utilizarea continua a COC, analogi de GN-RH, rareori danazol

Investigatii pentru amenoree

- test de sarcina
- FSh/LH: crescute in IOP, scad in cauze hipotalamice (nu sunt utile in SOPC)
- testosteron si SHBG: cele mai utile pentru SOPC
- prolactina: mereu testata
- teste functionale tiroidiene
- ecografia pelvina: poate defini structuri anatomice, anomalii congenitale, sindromul Asherman,
hematometria si morfologia SOPC; poate indica activitate fiziologica sau atrofie endometriala in
IOP
- cariotip daca uterul este absent sau in suspiciune de sindrom Turner
- teste specifice pentru endocrinopatii in suspiciuni clinice

Cauze patologice ale amenoreei

Hipotalamice

- functionale: stres, anorexie, antrenamente excesive, sarcina psihogena (pseudocyesis)

- nefunctionala: leziune inlocuitoare de spatiu, interventie chirurgicala, radioterapie, sindrom
KALLMAN (deficienta primara de GN-RH)

Hipofizare anterioare
 - micro sau macroadenom (prolactinom) sau alte leziuni inlocuitoare de spatiu
- interventie chirurgicala
- sindromul SHEEHAN (insuficienta hipofizara postpartum)

Ovariene

- SOPC
- IOP
- sindromul ovarului rezistent
- disgenezii ovariene, in special in sdr. Turner (45XO)

Obstructia fluxului tractului genital

- himen imperforat
- sept vaginal transversal
- stenoza cervicala
- sindrom Asherman (aderenta iatrogene intrauterine)

Agenezia ductului uterin si Mullerian: sporadica sau asociata AIS

Endocrinopatii

- hiperprolactinemie
- sindrom Cushing
- hipo sau hipertiroidism sever
- hiperplazia adrenala congenitala CAH

Tumorile secretante de estrogeni sau androgeni: de obicei ovariene sau suprarenala, de ex. tumori ale
celulelor granuloase-tecale si gynandroblastom.