Sunteți pe pagina 1din 1

Catre DR.

TOTH PRAXIS SRL


CUI 35415230,
SEMLAC, NR. 649. JUD ARAD

Subsemnatul/a .............................................................identificat
cu ................................, parinte/tutore/reprezentant legal al
copilului ........................................................................., in varsta
de ...............nascut in data de ......................................,
CNP: .............................................solicit administrarea celor 2 / 3 doze
de Gardasil 9 , potrivit programului national de sanatate publica .

Data Semnatura

S-ar putea să vă placă și