Sunteți pe pagina 1din 139

Terapia in bolile

alergice

Diana Deleanu
2020
Nimic de declarat

“The good clinician treats the


disease, but the great clinician treats
the patient”

William Osler
Obiective
• Principii de terapie in bolile alergice

• Educarea, Evitarea, reducerea expunerii

• Clase terapeutice clasice

• Terapii biologice

• Imunoterapia specifica
• Terapii in cercetare (de viitor)
Obiective
• Principii de terapie in bolile alergice

• Educarea, Evitarea, reducerea expunerii



• Clase terapeutice clasice

• Terapii biologice

• Imunoterapia specifica
Subiecți din toate țările (20-
30%), din toate grupurile de
vârstă, etnice și socio-
economice suferă de alergii.

Astmul și rinita alergică (cea


mai frecventa alergie) sunt
probleme majore de
sănătate la nivel mondial.
Dermatita atopică
(eczemă atopică)
• Boală inflamatorie cronică recurentă, caracterizată prin
prurit cutanat intens, care apare adesea în familii în
care și alți membri au boli atopice

• Prevalență de 2-5% (aproximativ 15% la copii și adulții


tineri)

• Dermatita atopică este una dintre cele mai frecvente


boli alergice cutanate
Studii epidemiologice

Studii:

Studiul Internațional al Astmului și al Alergiilor în Copilărie (ISAAC)

Studiul asupra Sănătății Respiratorii a Comunității Europene (ECRHS)

-- au demonstrat că astmul este o afecțiune prevalentă în majoritatea țărilor

-- sugerează că peste 300 de milioane de persoane din întreaga lume suferă de astm

-- rinita alergică afectează aproximativ 400 de milioane de oameni

(Statistici ale Organizației Mondiale a Sănătății)


Politica sanitara
• Caracterul cronic al alergiilor justifică strategiile de
management pe termen lung, care necesită implicarea
pacienților, a specialiștilor în domeniul sănătății, dar și a
autorităților din cadrul guvernului.

• În ultimele decenii, o îmbunătățire substanțială a avut a


fost făcută în eficacitatea și siguranța farmacoterapiei
acestor patologii.

• Managementul bolilor folosind ghidurile practicii


medicinei bazate pe dovezi oferă rezultate mult mai bune
asupra diminuării simptomelor pacienților.
Principii terapeutice
• Diagnosticul (de boala, de etiologie, stadializare)
• Stil de viata: Educarea pacientului/familiei;
Evitarea, reducerea expunerii (diferite masuri)
• Terapii medicamentoase: grupe de medicamente
(mecanism patogenetic, simptomatic)- in functie
de severitate
• Terapia specifica: Imunoterapia cu alergen
• Profilaxia (primara, secundara, tertiara)
Tratamente in bolile alergice

Evitare

Imunoterapie

Anti-IgE

Blocanti-Mastocit

Antihistaminice

Anti-Inflamatorii, simptomatice Cortizon


Inhalt
Diagnosticul
• De boala: astm, rinita, dermatita atopica, alergie
alimentara, urticarie
• Mecansimul: immunologic – alergic (tip I Hs – prin
IgE; tipul IV – prin limfocite)
• Teste diagnostice specific:
 in vivo: teste cutanate prick, epicutanate, teste
de provocare
 in vitro: IgE spf, IgEspf fata de Alergeni
recombinati
Diagnosticul
• Identificarea alergenului ce induce
simptomatologie
Strategia de tratare a bolilor
alergice se bazează pe principiile
măsuri generale
Educarea de evitare a
contactului cu Farmacoterapie
pacienților
alergenul;

Imunoterapie
specifica

Farmacoterapia este elementul principal al tratamentului bolilor


alergice deoarece nu numai că ține simptomele sub control, ci și
îmbunătățește calitatea vieții
Imunoterapia specifica este singura adresata mecanismului alergiei
Obiective
• Principii de terapie in bolile alergice

• Educarea, Evitarea, reducerea expunerii

• Clase terapeutice clasice

• Terapii biologice

• Imunoterapia specifica
Educarea

• Despre boala: cum se produce,


agraveaza, cu ce poate fi controlata,
cind sa apeleze la servicii medicale

• Despre alergen: cum se evita, cum


se reduce expunerea
Educarea

• Despre boala: cum se produce,


agraveaza, cu ce poate fi controlata,
cind sa apeleze la servicii medicale

• Despre alergen: cum se evita, cum


se reduce expunerea
Mecanismul alergiei
mediate de IgE
Mecanismul alergiei:
Tinte de Interventie
ITS
Expunere
Omalizumab

Mediacatie de control,
de urgenta
ITS
Mecanismul exacerbarii
alergice
Factori ce influenteaza
alergiile
Evaluarea Factorilor de risc pentru
exacerbarea astmului
Factori de risc pentru exacerbare includ:
• Astm care a fost intubat
• Simptome de astm necontrolat
• Peste ≥1 exacerbare in ultimele 12 luni
• VEMS mic (masurarea functiei pulmonare la diagnostic si apoi la 3-6
luni – obtine cea mai buna evaluare si apoi periodic)
• Tehnica incorecta de inhalare si/sau aderenta scazuta
• Fumat
• Obezitate, sarcina, eozinofilie sanguina
Factori de risc pentru limitarea fluxului de aer includ:
• Fara tratament ICS, fumat, expunere profesionala, hipersecretie de
mucus, eozinofilie sanguina
Factori de risc pentru efectele secundare ale medicatiei:
• Steroizi orali frecvent, doze mari/potenti ICS, inhibitori P450

GINA 2015, Box 2-2B (4/4) © Global Initiative for Asthma


Terapia bolii
• Specifica bolii: de ex. ICS intranazali

• Adaptata severitatii: terapie biologica

• Medicatie de salvare: epinefrina, antihistaminice


Cind se prezinta la doctor
• Periodic – in functie de afectiune (3 luni, inainte
de sezon, la administrarea medicatiei biologice –
1-2 luni, etc)

• Urgenta: agravarea simptomelor, cind scorile (ACT,


USS7 se modifica etc)
Educarea

• Despre boala: cum se produce,


agraveaza, cu ce poate fi controlata,
cind sa apeleze la servicii medicale

• Despre alergen: cum se evita, cum


se reduce expunerea
ACARIENII
1967 Spieksma si Voohorst (in Olanda) - au aratat ca Der p este sursa majora de
alergen

Dermatophagoides pteronyssinus- Europa (numit de Trouessart, 1897)


Dermatophagoides farinae- America

clasa ARACHNIDA

subclasa ACARI ( + paianjeni si scorpioni)

Nu au ochi,
Nu musca
Lungime: 0.4 mm si
latime 0.25–0.32 mm .
Reducerea expunerii la praf
de casa
Exemple
Acarieni Gindaci

Controlul Sursei Inlocui mobila, patul – Pesticide


– IPM

Curatenia – Aer – Filtrarea Aer – Filtrarea Aer


(HEPA) (HEPA)
Curata – Rezervoare – Spalat – Curata suprafetele
– Aspira (HEPA) – Aspira (HEPA)
- Acaricide
- Huse protectoare
Reducerea acarienilor
Rinita Alergica
Tratament de Evitare/Protectie in interior
• Animale de companie:
– Renuntarea la animal sau tinerea afara din casa (dormitor )
– Locuinte fara covoare (dormitor)
– Pisicile produc mult alergen, care poate fi purtat pe haine (ciini mai
putin produc alergen)
– Spalarea animalelor o data pe sapt poate reduce alergenul. Sampoane
uscate (Allerpet) sunt disponibile pentru animalele de companie: se
indeparteaza alergenii de pe piele, din blana (sunt mai usor de
administrat in comparatie cu sampoanele umede).
Vaccinarea animalelor
Evitarea alergenilor alimentari
Obiective
• Principii de terapie in bolile alergice

• Educarea, Evitarea, reducerea expunerii

• Clase terapeutice clasice: Farmacoterapia

• Terapii biologice

• Imunoterapia specifica
Clase terapeutice
• Cromone
• Antihistaminice H1 nesedative
• Modificatori de Leucotriene
• Glucocorticosteroizi
• Inhibitorii Calcineurinei
• Terapii asociate: Bronhodilatatoare (beta-2-
agonisti, anticolinergice, inhibitori de
fosfodiesteraze); Vasoconstrictoare
Principii generale
• In trepte (bazat pe severitate)

• Topic

• Conform ghidurilor internationale

• Doze progresive
Consecințele socio- o creștere substanțială
bolile alergice sunt frecvent
economice și impactul directă și indirectă a
subtratate
alergiilor sunt subestimate cheltuielilor

Controlul simptomelor,
îmbunătățirea calității vieții tratament
și restabilirea funcției farmacologic
normale (sau aproape
normale) pot fi realizate prin
modern
Cele mai utilizate medicamente
pentru bolile alergice:
Anti-leucotriene
Antihistaminicele H1 Glucocorticosteroizi Decongestionante
(Modificatorii LT)

Bronhodilatatoare Cromone Anticolinergice Teofilina

Adrenalină Imunoterapia
Agenți biologici
(Epinefrină) alergen specifică
Rinita Alergica:
Tratament Medical
Cromone
OTC
• “Stabilizatori ai membranei mastocitului”
• Efect profilactic
Roger Altounyan
• Cromoglicat disodic – topic 1965

(ocular, nazal, bronsic) si o forma orala (mastocitoza,


alergii alimentare)
• Nedocromil – topic
Cromone
• Inhiba eliberarea mediatorilor chimici din mastocit
• Utilizat in trat si profilaxia astm alergic si cel indus
de efort (nu influenteaza criza declansata!)
• Posibil sa interfere cu transportul de calciu
stimulat de Antigen prin membrana mastocitului
• Bine tolerat, absorbit rapid (mai mult la nivel
pulmonar, decit oral)
• Nedocromilul mai eficient ca si cromolinul
Antihistaminice H1 nesedative
(generatia a doua)
-sunt medicamente care blochează histamina la nivelul receptorului H1
(antagoniști neutri sau agoniști inverși), descoperite in deceniul 4 sec XX.

-În ultimii 30 ani, cercetările farmacologice au dezvoltat noi compuși cu efect


Antihistaminicel
sedativ minim = antihistaminice H1 de generația a 2-a - spre deosebire de prima
generație de antihistaminice H1 care au avut efecte secundare semnificative:
e H1
- De tip sedative (ameteala, somnolenta, scaderea capacitatii de concentrare,
invatare etc)

-De tip anti-colinergice (efect negative la cei cu glaucom, adenom de prostata)


Istoric
• Histamina 1907
• Antihistaminicele 1933 - 1937
• Daniel Bovet
si Ann-Marie Staub
(thimoxietildietilamina)
• Premiul Nobel 1957
Antihistaminice H1 de Generatia a doua
(Ne-sedative)
• Acestea nu produc simptome neurologie (somnolenta, ameteala, scaderea
capacitatii de atentie), de tip colinergic: uscaciunea mucoaselor sau
obstructie urinara, cresterea presiunii intra-oculare.

• Nume de Brand: orale (1 cp/zi; se poate creste la 4cp/zi; sirop)


– Loratadine – la copii > 2 ani, OTC
– Desloratadine similar Claritinei (un metabolit)
– Cetirizine aprobat la sugari > 6 luni. OTC
– Levocetirizine – un izomer al cetirizinei
– Fexofenadine – OTC
– Bilastina
– Rupatadina – are si efecte anti-PAF

• Injectabile: Feniramin (Generatia a 1-a!!!)*

• Topice: nazale, oculare (Azelastina)


cutanate – dimetinden maleat - OTC
Medicatia antihistaminica H1

Evoluția tehnologică a redus apariția efectelor secundare majore: somnolența si


instalarea unei anumite forme de dependentă

 Generatia I: hidroxizinum, clorfeniramina, ketotifenum

 Generatia II: cetirizinum, loratadinum, levocabastinum


Antihistaminicele H1
 Antihistaminicele orale H1 s-au dovedit a
fi sigure și eficiente și la copiii mici.

 Cetirizina, în comparație cu placebo


-a întârziat sau, la unele cazuri, a prevenit
dezvoltarea astmului într-un subgrup de
sugari cu dermatită atopică și cu
sensibilizate la polenuri și, într-o măsură mai
mică, la acarienii din praful din casă.
Antihistaminicele H1

eficiente în tratamentul pentru toate simptomele


rinitei intermitente și nazale inclusiv obstrucția
persistente nazală

îmbunătățiri asupra
astmului:
simptomele oculare
-reducerea prezentărilor în
urgență și a spitalizărilor

îmbunătățiri la nivelul
funcției pulmonare la unii
pacienți
Antihistaminicele H1
Azelastina în doze mari poate
- sunt eficiente la locul lor de avea mai mare eficiență decât
administrare în reducerea anti-histaminicele orale, dar poate
Antihistaminicele intranazale H1
pruritului, strănutului, rinoreei și avea efecte adverse precum
congestiei nazale. somnolența ușoară sau gustul rău
la unii pacienți.

Glucocorticosteroizii intranazali
sunt semnificativ mai eficienți
Pot fi eficiente în termen de 20 de H1-antihistaminice topice decât antihistaminicele H1 orale
minute de la administrare. necesită dozare de două ori pe zi. sau topice pentru tratamentul
rinitei alergice și, în special,
pentru congestia nazală.

La nivel ocular, aceste


Anti-histaminicele H1 intranazale medicamente sunt eficiente în
nu par ameliorează simptomele ameliorarea simptomelor
oculare. alergice, de ex. Olopatadină,
Levocabaztina.
ALERGIILE ȘI TRATAMENTUL
ANTIHISTAMINIC
Cetirizina vs Fexofenadina
Cetirizina (10 mg/zi) este mai activa ca fexofenadina
(120 mg/zi) dupa 22-26 ore de la administrare1,2
Reduction in global symptom score from placebo
between 22 and 26 hours1

Indicatii:
Rate of reduction (%)

Rinita alergica la polen


Doza:
Cetirizina 10 mg/zi
Fexofenadina 120 mg/zi

P<0.0001
Ceterizine is more active than fexofenadine between 22 and 26 hrs after dosing.

Horak F, et al. 2010


Cetirizina/PSE vs Fexofenadina
• Combinatia Cetirizina/PSE actioneaza asupra congestiei
(obstructiei) nazale:
– AH1 Orale sunt considerate eficiente la 70-95% dintre bolnavi in
reducerea simptomelor de prurit, stranut si rinoree, dar mai
putin eficiente asupra obstructiei nazale1
– Decongestionatele (vasoconstrictoarele) Orale pot reduce
eficient obstructia nazala fara un impact asupra altor
simptome1,2
Cetirizina vs Fexofenadina
Reducerea obstructiei nazale
• Compararea intre cetirizina 10 mg/zi si
fexofenadina 120 mg/zi asupra congestiei nazale
Scores of the individual symptoms for major and total Evolution of the mean scores of nasal obstruction
symptom complex (mean +/- SD) (maximum score 4) during the total challenge session

There is no difference between both treatments in terms of relief from nasal obstruction.
Significant superiority of cetirizine and fexofenadine to placebo on days 1 and 2, 2–6 hrs post dose.
Cetirizine/PSE vs Fexofenadine
Reducerea obstructiei nazale
• Combinatia Cetirizina/PSE actioneaza asupra obstructiei nazale
– Cetirizina + pseudoefedrina SR este eficienta comparative cu
pseudoefedrina SR singura, dar a fost semnificativ mai eficienta
comparativ cu cetirizina singura (p < 0.001).
Study description:
Efficacy of cetirizine 5 mg plus pseudoephedrine sustained-
release (SR) 120mg in the relief of symptoms of seasonal
allergic rhinitis. 687 patients with pollen-associated allergic
rhinitis received cetirizine 5mg plus placebo (n = 231),
pseudoephedrine SR 120mg plus placebo (n = 226) or
cetirizine 5mg plus pseudoephedrine SR 120mg (n = 230)
twice daily for 2 weeks in a randomised, double-blind,
multicentre trial. Patients assessed five symptoms of allergic
rhinitis (nasal obstruction, rhinorrhoea, sneezing, nasal
pruritus and ocular pruritus) daily using a 4-point scale; 0 =
absent, 1 = mild, 2 = moderate and 3 = severe. Mean baseline
total symptom scores, as rated by patients, ranged from 1.92
to 1.99 in the three groups. Individual symptom scores
ranged from 1.68 to 2.29.[34] * p ≤ 0.01, ** p < 0.001 vs
cetirizine plus pseudoephedrine SR.

Wellington K, Jarvis B. Cetirizine/pseudoephedrine. Drugs. 2001;61(15):2231-2240.


Cetirizina vs Fexofenadina
Concluzii
Activitatea cetirizinei vs fexofenadina:
– Timpul de debut al actiunii este similar1
– Ceterizina este identica ca actiune cu fexofenadine in RAS5
– Ceterizina are o afinitate mai mare la receptorul H1 al histamine
comparativ cu fexofenadina3
– Cetirizina are o eficacitate mai mare, actioneaza mai rapid, este bine
tolerata, si are o calitate a vietii mai buna pentru populatia pediatrica,
adolescent si adulti cu RA severa si moderata3
– Incidenta somnolentei la adulti si adolescent tratati cu cetirizina a fost
semnificativ mai mica comparative cu tratamentul cu hidroxizina, si a
fost similara in general cu alte antihistaminice H1 de generatia a doua2
– Efectul sedative al cetirizinei a fost mai mare ca al fexofenadinei2
– Fexofenadina nu s-a asociat cu efecte adverse cardiace sau cognitive/
psihomotorii4
Concluzii
CET + PSE sau numai- CET vs Fexofenadine
Avantajul Cetirizinei sau a Cetirizine + pseudoefedrina vs
Fexofenadina:
• Cetirizina actioneaza mai eficient intre 22-26 ore de la adm.;
• Cetirizina actioneaza mai eficient ca Fexofenadina intre orele
5–12 dupa adm.:
– Cetirizina (10 mg) produce un efect mai mare la cei cu rinita
alergica la polen comparative cu fexofenadine (180 mg) la 12 ore
dupa adm., dar si intre 5- 12-ore de la adm.
• Fexofenadina singura are un efect decongestionant redus
• Efectul decongestionant este evident la PSE.
Antihistaminicele H1
Doze mai mari de antihistaminice (de
sunt eficiente și sigure ca prima linie de
4 ori doza din prospect) pot ajuta la
tratament în URTICARIE, controlând pruritul
controlul urticariei severe care nu
și eritemul.
răspunde la doze obișnuite

Antihistaminicele H1 debut
Acestea NU duc la dezvoltarea tahifilaxiei și rapid al acțiunii cu persistența
prezintă o largă fereastră terapeutică (de efectelor clinice timp de cel
exemplu, cetirizine, levocetirizine, fexofendină, puțin 24 de ore, deci aceste
bilastină). medicamente pot fi
administrate o dată pe zi.
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
Cetirizina inhibă mai rapid și cu un efect mai îndelungat erupția urticariană în
comparație cu desloratadina.
Esența dialogului cu pacienții în farmacie

Pentru cine este medicamentul ?


Care sunt simptomele?
De cat timp le aveți?
Măsuri luate ?
Luați și alte medicamente?

Dacă un pacient solicită un anumit produs:


Este pentru el?
A mai luat produsul înainte?
Orice alt medicament administrat pentru alte afectiuni? (Inclusiv
cele prescrise, OTC sau terapii alternative).
Modificatori ai leucotrienelor

• 2 grupe: blocarea sintezei (actiune pe enzima) si


blocarea receptorilor (actiune in periferie)
• Efect anti-inflamator: faza precoce si tardiva
• Efect asupra eozinofilelor (scade chemoatractia,
adeziunea, apoptoza)
• Indicatii: rinita, astm, urticarii, efect profilactic
(astm indus de efort)
ANTILEUCOTRIENELE
• Antagoniști ai receptorilor de
leucotriene sau anti-leucotrienele
• studiile efectuate pe pacienți cu rinită
alergică și astm, s-a constatat că
montelukast îmbunătățește
simptomele nazale și bronșice.
• utilizarea ß-agoniștilor cu durata
scurta actiune a fost redusă de
montelukast
• Rinita alergică -- antagoniștii
receptorilor de leucotriene sunt mai
eficace decât placebo, echivalent cu
anti-antihistaminicele orale H1 și
inferioare glucocorticosteroizilor
intranazali
ANTILEUCOTRIENELE
• Alternativă de tratament pentru
pacienții adulți cu ASTM
• Unii pacienți cu astm sensibil la
aspirină răspund bine la
modificatori de leucotriene.
• Utilizați ca terapie suplimentară și
poate reduce doza de GCS Inh
• Eficiente în gestionarea
pacienților care au si astm și rinită
• Siguri și bine tolerați, mai ales în
copii
Modificatori ai leucotrienelor

• Zileuton (4 x 600mg/zi) – inhiba enzima

• Montelukast, pranlukast, zafirlukast


• Administrare orala (cp: 1cp/zi) – blocheaza
receptorii
Corticosteroizi
• Beneficii:
– Cele mai eficiente medicamente anti-inflamatorii (rinita,
astm, dermatite).
– Nu au efect imediat (necesita citeva ore).

– De ex. in rinita: reduc inflamatia si productia de mucus.


Amelioreaza somnul la cei cu rinita persistenta, efect
pozitiv si la cei cu polipi nazali
Mecanism actiune al GCS
Glucocorticosteroizii
Glucocorticosteroizii intranazali

-Sunt cele mai eficiente medicamente antiinflamatorii


disponibile pentru tratamentul rinitei alergice și non-alergice
- Datorită mecanismului lor de acțiune - eficacitate apare după
7-8 ore de administrare
- Dar eficacitatea maximă poate necesita până la 2 săptămâni
pentru a se instala
- Sunt bine tolerați, iar efectele adverse sunt puține la număr,
ușoare în severitate și au aceeași incidență ca placebo.
Corticoizii intranazali
pentru
toate
simptomele
nazale

Cel mai eficient


tratament pentru sinuzită.
simptomele
oculare
rinita intermitentă
moderată și
persistentă polipoză
Corticosteroizi Nazali
• Triamcinolon. Aprobat pt copii > 6 ani, OTC!!!
• Mometazona furoat. Aprobat la copii > 3 ani.
• Fluticazona. Aprobat la copii > 4 ani.
• Budesonide. Aprobat la copii > 6 ani.
• Combinatii: Fluticazona + Azelastina

• 1-2 puf/zi!
Decongestionantele

o Tratamentul obstrucției nazale:


• Rinita alergică și non-alergică
o Eficiente pe termen scurt
o NU îmbunătățesc pruritul nazal,
strănutul sau rinoreea
o Efecte secundare
- sistemic: iritabilitate, amețeli,
dureri de cap, tremor, insomnia,
tahicardie și hipertensiune
arterială, dar si
- local: rinita medicamentoasa!!!
Ghidurile ARIA
Tratamentul rinitei alergice

Moderat
Uşor sever
Moderat persistent
sever persistent
intermitent
Uşor
intermitent Steroid intranazal
Cromone, local
Antihistaminice H1 de a doua generaţie, nesedative
Decongestionant intranazal (<10 zile) / decongestionant oral
Evitarea alergenilor şi substanţelor iritante
Imunoterapie
ARIA = Rinita alergică şi impactul acesteia în astm (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).
Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841. Bousquet et al. Allergy. 2003;58:192.
Glucocorticosteroizii

În astm, corticosteroizii
inhalatori (CSI) sunt CSI arată eficacitate
reducerea simptomelor
tratamentul de primă prin:
linie!!!

scăderea
îmbunătățirea calității îmbunătățirea funcției
hiperreactivității căilor
vieții plămânilor
aeriene

reducând frecvența și
controlul inflamației reducerea mortalității
severitatea
căilor respiratorii prin astm
exacerbărilor
Glucocorticosteroizii Inhalatori
• Cele mai eficiente medicamente de
control disponibile în prezent pentru
astm.
• Se pot asocia cu o altă clasă de
medicamente: beta agoniști cu acțiune
lungă (formoterol, salmeterol), ALT
(montelukast), anticolinergice
(tiotropium), AbMo (omalizumab,
mepolizumab, benralizumab). Această
strategie este preferată peste scăderea
dozei de glucocorticosteroizi inhalatori
si/sau orali pentru a evita efecte adverse
sistemice (diabet, deprimare imuna,
glaucom, osteoporoza etc).
• Au efecte secundare locale minime
(candodoza bucala, modificarea vocii),
Ciclesonida, • Nu au efecte asupra perturbării axei
hipotalamico-hipofizare-suprarenale (HPA)
Mometazona și niciun efect pe termen lung asupra
creșterii la copii.
GCS Inh
Ghidul GINA- 2019
Bronhodilatatoare

După legarea la receptorul β2-adrenergic

Adenilat ciclaza este stimulată de proteina


G

care transduce semnalul să crească


producerea de c-AMP

activând astfel protein-kinaza A pentru a


media relaxarea musculară netedă
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA-NC
Bronhodilatatoare
• Există două tipuri de Bronhodilatatoare:
beta-2 agoniști cu acțiune scurtă
(salbutamol) și agoniști cu acțiune lungă
(salmeterol, formoterol).
• B2 agoniști cu acțiune scurtă (SABA), cum
ar fi salbutamolul (albuterol)
• Ameliorarea rapidă a obstrucției bronșice
datorată contracției musculaturii netede a
căilor respiratorii
• Nu trebuie utilizați ca monoterapie în astm
• Tratamentul profilactic al
bronhoconstricției induse de efort!
Bronhodilatatoare
• LABA: Salmeterol și formoterol
asigură o durată similară a
bronhodilatării
• Formoterolul are insa un debut mai
rapid al acțiunii (minute)
• Terapia cu LABA provoacă mai
puține efecte sistemice (stimularea
cardiovasculară, tremor muscular și
hipokalemie)
• Combinațiile fixe disponibile
îmbunătățesc simptomele: scad
simptomele nocturn; îmbunătățesc
funcția pulmonară și reduc numărul
de exacerbări
GCS Inh – terapie combinatie
(+ BDLA)- fixa sau MART

• Salmeterol – 2 puf/zi

• Formoterol - 2 puf/zi + la nevoie


Budesonid + Formoterol de control și la nevoie
prelungeşte timpul până la prima exacerbare severă

15 SALM/FLU + BADSA (n=1123)


BUD/FORM de control + la nevoie
Pacienți cu exacerbări severe (%)

(n=1105)

p=0,0034
10

Reducere 33%
5

vs SALM/FLU + BADSA

0
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Zile de la randomizare
BADSA = β2-agonist cu durată scurtă de acţiune; SALM/FLU=salmeterol/fluticazonă; BUD/FORM=budesonidăformoterol

Adaptat după Kuna et al, Int J Clin Pract 2007;61(5):725-736


Anticolinergicele

Anticolinergicele inhalatorii NU sunt


recomandate pentru tratamentul pe termen
lung al astmului la copii

deși sunt utile pentru exacerbări atunci când


este adăugat un SABA

pot fi prescrise pentru a reduce rinoreea


apoasă
Glucocorticosteroizii
topici cutanati
Pentru eczeme, tratamentul
cu glucocorticosteroizi este
discutabil:

Foarte eficienți pe termen


scurt,

Inhibă repararea stratului


cornos și poate interfera cu
recuperarea pe termen lung
Corticosteroizi inhalatori (Astm)

• Beclometazona (Becotide)
• Fluticazona (Flixotide)
• Budesonide (Pulmicort)
• Mometazona (Asmanex)
• Ciclosonide (Alvesco)
• Combinatii: Fluticazona + Salmeterol (Seretide)
Budesonide + Formoterol (Symbicort)
Atopic dermatitis Guidelines
Consensus-based European guidelines
Consens International pentru
Tratamentul DA

Annals of Dermatology 2015


Unitatea deget – masura aplicarii
Zinc Code: UK/RET/0122/16b

GCS topici cutanati Date of Prep: November 2016

• O unitate deget (FTU)


– Cantitatea de ung sau crema
eliberata dintr-un tub cu un
diametru standard de5 mm
Age Face and Arm and Leg and Trunk Trunk (back including
neck hand foot (front) buttocks)
Adults 2.5 4 8 7 7
Children
3–6 months 1 1 1.5 1 1.5
1–2 years 1.5 1.5 2 2 3
One fingertip unit 3–5 years 1.5 2 3 3 3.5
6–10 years 2 2.5 4.5 3.5 5

Ensure patient is aware of the different FTUs required based on age and location of disease*

*Guidance regarding how TCS should be used will be provided by the prescribing physician, and patients should be reminded of these specific recommendations
NICE. Eczema – atopic. Clinical Knowledge Summaries 2015; http://cks.nice.org.uk/eczema-atopic. Accessed September 2016.
Efectele adverse ale GCS topici Zinc Code: UK/RET/0122/16b
Date of Prep: November 2016

- sunt rare -
‒ TCS pot produce efecteadverse locale si sistemice; cele Efecte adverse Locale 3–6
locale sunt mai frecvente1
• Subtierea pielii • Urticarie
‒ Teama de efectele adverse poate duce la lipsa • Riduri • Roseata
tratamentului2 • Uscaciune • Modificari de Pigmentatie
• Atrofie • Cresterea parului
‒ Factori ce favorizeaza efectele adverse sistemice:3–6 • Vergeturi • Dermatita de contac
• Vase de singe vizibile,* Alergica
‒ Potenta prepartului, bandaje oclusive, • Eritem • Psoriazis Pustular

durata expunerii, suprfata aplicarii,


Efecte adverse Sistemice 3–6
localizarea (de ex. Unde piele este subtire,
lezata), si virsta (copiii la risc crescut) • Supresia ax Hipotalamo-hipofizar
• Sindrom Cushing
‒ Trebuie utilizat cu precautiune la cei cu istoric de • Hipersensibilitate
• Infectii Oportunistice
hipersensibilitate la corticoizi3–6

Marea majoritate a pacientilor utilizeaza GCS topici cu potenta redusa, al caror risc de efecte secundare este f mic2

1. NICE. Psoriasis. Clinical Knowledge Summaries 2014; http://cks.nice.org.uk/psoriasis. Accessed September 2016; 2. Bewley A, et al. Br J Dermatol 2008; 158:917–920;
3. Cutivate cream. UK Summary of Product Characteristics, February 2014; 4. Betnovate cream. UK Summary of Product Characteristics, Sept 2013; 5. Dermovate cream.
UK Summary of Product Characteristics, Nov 2014; 6. Eumovate cream. UK Summary of Product Characteristics, March 2014.
Blocanti ai calcineurinei

• Terapii topice, imunosupresive


• Dermatita atopica
• A doua linie terapeutica
• Efect preventiv: previn eritem la utilizare proactiva (de
doua ori/sapt in zonele de risc): Tratament PRO-ACTIV
• Tacrolimus (FK506) – copii > 2 ani
• Pimecrolimus (SDZ ASM 981) – copii > 2 ani
Journal of the American Academy of Dermatology Volume 53,
Issue 1 Suppl (July 2005)

Topical calcineurin inhibitors complexing with macrophilin-12 and calcium-calmodulin to


block dephosphorylation of NF-AT by calcineurin, preventing translocation of NF-AT to
the nucleus.CaN, Calcineurin; MP-12, macrophilin-12;NF-ATc, nuclear factor of activated
T cells in the cytoplasm;NF-ATn, NF-AT in the nucleus; NF-κB,nuclear factor-kappa B;
TCI, topical calcineurin inhibitor.
Crisaborole

• Farmacologie:
• Inhibitor de Fosfodiestearza 4 (PDE-4) Topic (cut)
• Inhibarea PDE-4 duce la cresterea cAMP intracelular
• Mecanismul exact de actiune nu este complet
cunoscut, dar se crede ca reduce citokinele pro-
inflamatorii
• Se administreaza in Dermatita atopica moderata:
aplicatii zilnice de unguent 2%

.
Crisaborole
• Eficacitatea – Rezultate (trat 28 zile, de 2 ori/zi, vs
vehicol – dublu-orb)
• Curata/aproape a curatat cu ameliorare de ≥ 2-grade (obiectiv
primar)
• AD- copii-301: 32,8% vs 25,4.%, P = 0.038
• AD-adulti -302: 31,4% vs 18,0%, P < 0.001
• Ameliorarea pruritului (obiectiv secondar)
• Datele globale, zilele 8,15,22: P < 0.001; zi 29: P = 0.002
• Siguranta - Rezultate
• Loc Aplicare - durere (4,4% vs 1,2%)

Paller AS, et al. J Am Acad Dermatol. 2016;75:494-503.e4.


Alte Terapii
Există multe studii științifice publicate cu privire la
tratament bolilor alergice cu medicamente
imunomodulatoare!
• ciclosporină, dapsona, colchicină și altele
• Ciclosporina A are un efect direct și moderat asupra eliberarii
mediatorilor mastocitari. In DA severa, U cr spontana severa
• Aceste medicamente nu pot fi recomandate ca tratament standard!!

Incidență ridicată a efectelor adverse: hipertensiunea,


nefropatii și insuficiență, coagulopatii, retinopatii și
hiperlipidemie!
Adrenalina (Epinefrina)

Anafilaxia este o reacție alergică cu un potențial mortal, care are un debut rapid!

Toate cazurile de anafilaxia trebuie tratată ca o urgență!

Pacienţii care au reacții anafilactice trebuie tratate după ghidul ABCDE


(căi respiratorii, respirație, circulație, dizabilitate, expunere)

Adrenalina (epinefrină) este tratamentul de primă linie pentru


managementul anafilaxiei!
Tratament imediat cu adrenalină administrată
intramusculară este alegerea pentru pacienții care
se confruntă cu un episod de anafilaxie!

Auto-injectoarele de adrenalină sunt cea mai bună


alegere

Adrenalina
Persoane cu risc ridicat de anafilaxie trebuie să
poarte un auto-injector de adrenalină și să
(Epinefrina)
primească instruirea corespunzătoare pentru
utilizarea sa!

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY


Adrenalina (Epinefrina)

• Adrenalina administrată
intravenos trebuie
utilizată numai atunci
când pacientul este
monitorizat și doar în
unitățile specializate, de
către personal medical
autorizat!

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC-ND


Obiective
• Principii de terapie in bolile alergice

• Educarea, Evitarea, reducerea expunerii

• Clase terapeutice clasice

• Terapii biologice

• Imunoterapia specifica
• Terapii in cercetare (de viitor)
Agenți biologici
 Sunt deja implementați în practica
clinică
 Si mai mulți sunt la nivel de studii
clinice
• Noile abordări terapeutice includ:
• Agoniști ai toll-like receptorilor
• Blocanți ai citokinelor
• Antagoniști specifici ai
receptorilor unor citokine
• Antagoniști și modulatori ai
factorilor de transcripție
Terapii biologice
• Anticorpi Monoclonali

• Imunoterapia specifica cu alergen

• Medicina personalizata (de la fenotipuri spre


endotipuri)
Agenți biologici
• In prezent se folosesc în bolile alergice:

 OMALIZUMAB – anti IgE

 MEPOLIZUMAB, RESLIZUMAB (anti IL-5)


si BENRALIZUMAB – anti receptor alpha
al IL5: astmul eozinofilic

 DUPILUMAB – anti receptor alpha al


IL4: dermatita atopică și rinosinuzită cu
polipoză nazală, Astm bronsic
Anti IgE

Anti-IgE - Omalizumab autorizat până în


present (dar si Ligelizumab)
• Indicațiile actuale sunt:
 pentru pacienții cu astm alergic sever
care nu este controlat prin
glucocorticosteroizi inhalatori
 Urticarie cronică spontană
 Se folosește ca premedicație pentru
imunoterapiile specifice
 cazuri severe de rinită alergică
 Alte indicatii (ABPS, Churg-Strauss etc)
Anti IgE

• Diverse rapoarte au arătat rolul


benefic al omalizumab la pacientii cu
• Astm alergic si non alergic
• Rino-sinuzita cronică cu polipi nazali
• Alergie alimentară
• Dermatită atopică
• Facilitarea ITS pt a reduce efectele
secundare de tip anafilactic
• Urticarie cronica spontana
Efectul Omalizumab
Dozele de Omalizumab
Astm sever
– terapii biologice -

Autoinjector, sc

iv

Autoinjector, sc
Tratament bazat pe Fenotip
- Mepolizumab -
IL-5: citokina cheie pt Eozinofil
o Diferentierea
o Recrutarea
o Activarea
o Supravietuirea

• Cel mai bun Candidat:


o - Eozinofile crescute
o - 2 sau mai multe exacerbari/an
o - Doza mare de ICS

Fulkerson Nature Review Drug Discovery 2013


Benralizumab Reduce Eozinofilele
Benralizumab reduce Eo intr-un
mod diferit fata de alti anti-IL-5
liganzi (AbMo)
1. Se leaga cu specificitate inalta la IL-
5Rα de pe Eo si bazofile, apoi…
2. Se leaga cu afinitate crescuta la
receptorii Fc de pe celulele efectuare
imune prin afucosilat (de ex. lipsa de
reziduri de fucoza) de pe regiunea Fc
a benralizumab-ului
3. Aceasta duce la cresterea ADCC si
moartea Eo si a Bazofilelor via
apoptozei (moartea programata a
celulei) ADCC = citotoxicitatea mediata celular anticorp-dependenta;
Fc = fragment, cristalizabil (al imunoglobulinei);
IL-5Rα = Receptorul α al interleukinei-5

Kolbeck R, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(6):1344-1353.


Obiective
• Principii de terapie in bolile alergice

• Educarea, Evitarea, reducerea expunerii

• Clase terapeutice clasice


• Terapii biologice

• Imunoterapia specifica cu alergen

• Terapii in cercetare (de viitor)


Imunoterapia alergen specifică

• Imunoterapia specifică cu alergeni (AIT) este recunoscută ca fiind un tratament


eficient pentru alergiile respiratorii și alergia la venin de Himenoptere.

• Imunoterapia subcutanată (SCIT) reprezintă modalitatea standard de tratament,


dar și imunoterapia sublinguală (SLIT), este acceptată ca alternativă la injecții.

• SLIT este considerată mai sigură decât SCIT, iar utilizarea sa este deosebit de
avantajoasă la copii

• AIT, la pacienții selectați corect, reduce semnificativ simptomele alergice și


consumul de medicamente.
Existenta unui mecanism
mediat IgE
• Demonstrat – Anamnestic (expunere – simptome)

• Demonstrat – prezenta IgE specifice

◊ Testare cutanata
◊ Dozarea IgE specifice
◊ Teste de provocare
Bolile alergice – tratate cu ITS

• Rinita
• Conjunctivita
• Astmul cu rinita
• Astmul alergic
• Alergiile la veninuri de insecte
• Alergiile alimentare (Imunoterapia orala cu
aliment)
• Dermatita atopica ?
Indicatii –
Virsta, starea pacientilor
• Peste 5 ani (subcutanat)
• Peste 3 ani (sublingual)
• Un maxim – nu exista
• Nu initiere – in sarcina
• Se poate continua terapia de intretinere – in
sarcina
Imunoterapia alergen specifică
Mecanismele de acțiune
ale imunoterapiei
specifice sunt multiple
și complexe

rezultă într-o modificare


a răspunsurilor
imunologice la alergeni

Cu reducerea ulterioară a
reacției inflamatorii și
alergice
Imunoterapia alergen specifică

• Mecanismele de acțiune ale SCIT și SLIT


sunt similare

• SCIT și SLIT își pot menține efectele


benefice ani de la întreruperea
administrării.

• Indicațiile AIT, contraindicațiile, limitele


și aspectele practice sunt bine definite în
numeroase patologii
Imunoterapia alergen specifică

• Vaccinurile cu alergeni au fost fabricate


de mult timp prin extragere de alergeni
naturali (ex: culturile de acarieni și
granule de polen)

• Produsele înregistrate pe piață se


bazează pe extracte native sau extracte
de alergeni modificate chimic
• Cu toate acestea, administrarea acestor
alergeni poate provoca uneori
răspunsuri alergice de tip sistemic (f
rar).
Alergeni cu valoare dovedita in
studii controlate dublu orb

Polenuri
Pisica
Praful de casa

Putine date (dar


incurajatoare) pentru
ciine si mucegaiuri

Alimente (arahide,
lapte, ou, griu) PALFORZIA
Administration subcutanata a ITS
Sublinguala (SLIT)
(picaturi, spray, tablete)
Definitie
• OIT = Administrarea de aliment nativ/gatit in
cantitati progresiv crescinde pentru a induce
toleranta la acel aliment, la pacientii cu alergie
alimentara mediata IgE (implica inducerea
tolerantei prin mincarea unor cantitati mici )
Imunoterapia alergen
specifică
• Succesul AIT depinde de calitate și
compoziția sursei alergene
adecvate.
• În ultimii 25 ani, tehnicile de
inginerie genetică folosesc
substanțe chimice pentru
reconstituirea extractelor de
alergen (pastreaza imunogenitatea
nu si alergenicitatea produsului
natural).
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA-NC
Indicatia legata de durata
• 3-5 ani
• La anumiti alergeni : 8 ani (toata viata) -
hymenoptere
AIT cu alergeni modificati
AIT este asociate cu o toleranță
mesaje
îmbunătățită la contactul cu
alergenul,

cu scăderea inflamației alergice în


fază imediată și în fază tardivă.

În ciuda practicii sale clinice de un


secol, extractele de alergeni
mențin riscul de reacții alergice
mediate de IgE.
Complexitatea epitopului
extractelor naturale de alergen
poate fi recreat folosind
proteine ​recombinate – preparate
mult mai sigure.
Imunoterapia alergen specifică

• Un studiu a folosit alergen


major de mesteacăn
recombinant rBet v 1 pentru
tratarea pacienții alergici la
acest polen.
• Pacienții au fost comparați cu
alții la care tratamentul s-a
făcut cu extract natural
purificat Bet v 1
• S-a demonstrat că alergenul
recombinant a fost la fel de
eficient ca alergenul natural
purificat
Imunoterapia
alergen specifică

• Într-un alt studiu,


amestecul de cinci
alergeni recombinați la
polen de iarbă s-a
dovedit eficient în
reducerea simptomelor
și necesarului de
medicamente
Imunoterapia alergen specifică

În plus față de farmacoterapie, AIT induce modificări


persistente în răspunsul imun la alergeni.

Aceasta duce la un efect clinic de lungă durată după


întrerupere administrării și poate modifica evoluția
bolii

(prevenirea apariției astmului și a noilor sensibilizari)


Results from the 5-year SQ grass sublingual
immunotherapy tablet asthma prevention
(GAP) trial in children with grass pollen allergy
Erkka Valovirta, MD,a,b Thomas H. Petersen, MD,c Teresa Piotrowska, MD,d Mette K. Laursen, MSc,e Jens S. Andersen, MSc, PhD,e Helle F.
Sørensen, MSc, PhD,e and Rabih Klink, MD,f on behalf of the GAP investigators* Turku, Finland, Kolding and Hørsholm, Denmark, Białystok,
Poland, and Laon, France
JACI, 2017https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.06.014
Long-Lasting Efficacy of SLIT: Children with Asthma
DiRienzo et al Clin.Exp.Allergy. 2003
0.001 No asthma
0.001
n Asthma
40 NS 0.001 0.001

4
30
2 1 1

20 31 32
31
24
23 24
10
17
4 3
SLIT CTRL SLIT CTRL SLIT CTRL
BASELINE END SLIT 10 YEARS
Contraindicatiile AIT
• Inexistenta mecanismului alergic IgE mediat
• Complianta scazuta
• Astm cu FEV < 70%, necontrolat
• Boli comsumtive grave (neoplasm, boli autoimune)
• Boli cardiovasculare semnificative
• Sarcina, alaptarea
• Boli psihice
• Anumite trat (beta-blocante, IECA)
Profilaxia in Bolile Alergice
Probiotice
• Microorganisme vii care in anumite doze, au
efecte benefice la gazda prin ameliorarea balantei
microbiene.

1991 - Iichiroh
Ohhira a introdus
denumirea de
probiotice

Elie Metchnikoff
Flora Intestinala
Probiotice
Diferite tipuri utilizate
• Lactobacillus
• Bifidobacterium
• S. thermophilus
• Saccharomyces
• Propionibacterium
• Bacillus
• Enterococcus
• E. coli

Images courtesy of Prof. Lorenzo Morelli


Probiotice si Riscul Dermatitei Atopice
LGG compared to placebo by mothers in last
trimester of pregnancy and birth through 6 mo by infants

*
RR=0.64

* * CI (0.45-0.92)

RR=0.51 RR=0.57
CI (0.32-0.84) CI (0.33-0.97)

Adopted from:
Kalliomäki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079 *P<0.05
Kalliomäki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871
Kalliomäki M., et al. JACI 2007; 119:1019-21
Profilaxia alergiei la arahide
Oral Immunotherapy – LEAP Study

• Objective:
– Determine if early introduction
of peanut prevents peanut
allergy
Peanut allergy was 5• times
Methods: more likely to
develop in children avoiding
– High riskpeanuts
infants (severe
eczema +/- egg allergy) 4-11
months old
• Positive skin test (≤4mm wheal)
• Negative skin test
– Randomized into (2) groups for
5 yrs:
– Peanut consumption
– Avoidance
DuToit et al NEJM 2015
Oral Immunotherapy – LEAP Study
• Objective:
– Determine the effect of peanut
avoidance for 1 year after early
peanut consumption
Prevalence of peanut allergy did not
• Methods:
– High
increase in the high-risk group following
risk infants a
(severe eczema
+/- egg allergy) 4-11 months old
12-month period of peanut avoidance
• Positive skin test (≤4mm wheal)
• Negative skin test
– Randomized into (2) groups for 5
yrs:
– Peanut consumption
– Avoidance
– Peanut avoidance for 12mo
after 5yrs of ingestion
DuToit et al NEJM 2015
Viitorul terapiei alergiilor

Studiile
experimentale
continue sunt cruciale
pentru a fi dezvoltate

noi abordări de
tratament

și biomarkeri
specifici!!
Viitorul Terapeutic
- TGF-B
- Anti-IL-9
- Anti-IL-13
- Inhibitori ai citokinelor Th2
- Anti-inflamatoare Inhalatorii anti- neutrofile
- Noi clase de bronhodilatatoare (Ro 25-1553, inhibitori ai Rho kinazei)
- Blocanti ai mediatorilor inflamatori ai neutrofilului
- Masitinib – inhibitor al tirozin kinase ce blocheaza c-Kit
- Antagonisti ai receptorilor de Citokine
- Agonisti ai TLR 4 si 9
- Inhibitori ai Syk Kinazei
- Antagonisti ai GATA3
- etc
Mesaj de luat acasa
• Tratamentul afectiunilor alergice
este complex

• Trebuie adaptat la persoana,


boala, la conditiile sociale

• Strategiile terapeutice includ două


mari categorii: imunoterapia
alergen specifică (AIT) și terapii
nespecifice deleanudiana@yahoo.com
diana.deleanu@umfcluj.ro
Multumiri
IRGH

IRGH - Alergologie
• Adriana Muntean
• Irena Manea
• Corina Soran
• Marcela Parau
• Rezidentii
This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA

Va Mulțumesc!

S-ar putea să vă placă și